Pelvioperitonitis. Akutna uzlazna gonoreja
40. Pelvioperitonitis. Klinika, dijagnoza, liječenje.
Pelvioperitonitis - upala peritoneuma zdjelice - razvija se sekundarno nakon oštećenja maternice, jajovoda i jajnika. Pretežni put prodiranja mikroorganizama u peritonealnu šupljinu je jajovod. Osim toga, infekcija se može pojaviti limfogenim i hematogenim putem, kao i kontaktom (na primjer, s upalom slijepog crijeva).
Naglasak:
serozno-vlaknasti
gnojni pelvioperitonitis.
Prvi od njih ima povoljniji tijek i teži ograničiti proces na zdjelicu. Ovo je olakšano razvojem adhezija između parijetalnih slojeva peritoneuma zdjelice, maternice, dodataka maternice, kao i omentuma, petlji tankog crijeva, sigmoidnog debelog crijeva i mjehura. S gnojnim pelvioperitonitisom, razgraničenje procesa događa se mnogo sporije i popraćeno je protokom gnoja u Douglasovu vrećicu i stvaranjem Douglasovih apscesa.
Klinička slika je tipična za akutnu upalu: febrilna temperatura, jaka bol u donjem dijelu trbuha, nadutost, zaštitna napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida s gnojnim pelvioperitonitisom, zabilježen je pozitivan Ščetkin-Blumbergov simptom. Intestinalna peristaltika je oslabljena, može doći do zadržavanja stolice i plinova, jezik je suh, bilježe se mučnina i povraćanje. U krvi, ESR je oštro ubrzan, izražena je visoka leukocitoza s neutrofilnim pomakom ulijevo. Stanje bolesnika je teško, ali pravilnim i potpunim liječenjem dolazi do značajnog poboljšanja unutar 1-2 dana.
Dijagnostika
Ginekološkim pregledom u prvim danima bolesti uočava se samo ukočenost i bol u stražnjem forniksu, gdje se zatim javlja protruzija zbog nakupljanja eksudata. Važna je punkcija stražnjeg forniksa, bakteriološki pregled punktata i ultrazvučni pregled.
Liječenje je samo u bolničkom okruženju. Pacijentu se propisuje strogi odmor u krevetu, mirovanje, hladnoća na donjem dijelu trbuha, antibiotici širokog spektra ili fluorokinolonski lijekovi u kombinaciji s metronidazolom. Infuziono-detoksikacijska terapija provodi se u volumenu koji odgovara težini stanja bolesnika. Kada se formira Douglasov apsces, indicirano je pražnjenje punkcijom ili kolpotomijom, nakon čega slijedi uvođenje antibiotika u šupljinu. Prognoza je u većini slučajeva povoljna.
41. Bakterijska vaginoza. Klinika, dijagnoza, liječenje.ovo je klin. sindrom uzrokovan zamjenom laktobacila u vaginalnoj flori oportunističkim anaerobnim mikroorganizmima. Klinički s-we nije specifičan. Tegobe: obilan, homogen, kremasto sivi vaginalni iscjedak koji se lijepi za stijenke rodnice i ima neugodan miris po ribi. Mogući su svrbež, peckanje u vagini i nelagoda tijekom spolnog odnosa. Dijagnostika. kriteriji: specifičan iscjedak iz rodnice; otkrivanje "ključnih stanica" u vaginalnom brisu; pH vaginalnog sadržaja iznad 4,5; pozitivan amin test. “Ključne stanice” se identificiraju mikroskopijom vaginalnih razmaza obojenih po Gramu; izgledaju kao ispuhane epitelne stanice, na čiju su površinu pričvršćeni mikroorganizmi karakteristični za BV. U zdravih žena, "ključne stanice" nisu otkrivene. Osim toga, tipični bakterioskopski znakovi bolesti su mali broj leukocita u vidnom polju, smanjenje broja ili odsutnost Doderleinovih štapića. Kiselost vaginalnog sadržaja (pH) određuje se indikatorskim papirićima ili raznim pH metrima. Aminski test uključuje dodavanje nekoliko kapi 10% otopine kalijevog hidroksida u vaginalni iscjedak na stakalcu, nakon čega se javlja tipičan miris pokvarene ribe. Dijagnoza BV može se postaviti ako su prisutna 3 od navedenih kriterija. Dijagnostika BV nadopunjuje se bakteriološkom metodom istraživanja s određivanjem kvalitativnog i kvantitativnog sastava vaginalne mikroflore. Detekcija Gardnerella vaginalis različitim metodama nema dijagnostički značaj, jer je prisutna u vaginalnom sekretu u 60% zdravih žena. Liječenje seksualnog partnera.-muškarci u svrhu prevencije relapsa BV kod žena je neprikladna. Međutim, kod muškaraca se ne može isključiti uretritis, koji zahtijeva pregled i, ako je potrebno, liječenje. Koristiti
Kondomi nisu potrebni tijekom liječenja. Preporučeni režimi: ornidazol 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5 dana; Metronidazol 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.
Nakon terapije antibioticima indicirano je vraćanje na normalne razine. vaginalna mikrobiocenoza uz pomoć eubiotika - lactobacterin, bifidum-bacterin, acylact, itd. Također vitamini, biogeni stimulansi usmjereni na povećanje ukupne otpornosti tijela. Za imunoterapiju i imunoprofilaksu BV-a stvoreno je cjepivo Solco Trichovac koje se sastoji od posebnih sojeva laktobacila. Propisuje se prema sljedećoj shemi: 3 injekcije od 0,5 ml s intervalom od 2 tjedna. Revakcinacija (jednokratna injekcija 0,5 ml cjepiva) provodi se nakon godinu dana. Kriterij za izlječenje trebala bi biti normalizacija vaginalne mikroflore. Trajno ponavljanje bolesti zahtijeva traženje i uklanjanje patogenih čimbenika. Pritužbe na svrbež, peckanje u vagini, sirast iscjedak iz genitalnog trakta. Svrbež i peckanje se pojačavaju nakon vodenih postupaka, spolnog odnosa ili tijekom spavanja. Uključivanje urinarnog trakta u proces dovodi do disuričnih poremećaja. Dijagnostika temelji se na tegobama, anamnezi (uvjeti za pojavu) i rezultatima ginekološkog pregleda. U akutnom razdoblju bolesti, koža vanjskih genitalija je sekundarno uključena u upalni proces, formiraju se vezikule, otvaraju se i ostavljaju erozije. Pregledom rodnice i vaginalnog dijela grlića maternice spekulumom otkrivaju se hiperemija, otok, bijele ili sivo-bijele siraste naslage na stijenkama rodnice. Kolposkopski znakovi nakon bojenja Lugolovom otopinom uključuju male točkaste inkluzije u obliku "griza" s izraženim vaskularnim uzorkom. U kroničnoj kandidijazi prevladavaju sekundarni elementi upale - infiltracija tkiva, sklerotične i atrofične promjene. Najinformativnija mikrobiološka studija. Mikroskopija vaginalnog razmaza obojenog po Gramu otkriva spore i pseudomicelije gljivice. Dobar dodatak mikroskopiji je kulturalna metoda - inokulacija vaginalnog sadržaja na umjetninu. hranjivi medij (Sabouraudov medij, 5% krvni agar). Kulturalnim ispitivanjem utvrđuje se vrsta ribe, kao i njihova osjetljivost na antimikotike. Dodatne metode za vaginalnu kandidijazu uključuju ispitivanje crijevne mikrobiocenoze, pretrage na spolno prenosive infekcije i analizu glikemijskog profila s opterećenjem. Liječenje treba biti sveobuhvatan, s utjecajem na uzročnika bolesti i s uklanjanjem predisponirajućih čimbenika. Preporuča se ne uzimati oralne kontraceptive, antibiotike, glukokortikosteroide, citostatike i provesti medikamentoznu korekciju dijabetes melitusa. Tijekom razdoblja liječenja i kliničkog promatranja preporučuje se uporaba kondoma. Za liječenje akutnih oblika, u prvoj fazi, koristi se lokalno liječenje: ekonazol 150 mg u vaginalnim čepićima 1 puta dnevno tijekom 3 dana; izokonazol 600 mg u vaginalnim kuglicama jednom prije spavanja; terzhinan (kombinirani lijek) u vaginalnim tabletama - 1 tableta dnevno prije spavanja 20 dana; Macmiror kompleks (kombinirani lijek) - 1 čepić prije spavanja 8 dana ili 2-3 g kreme pomoću aplikatora 1 puta dnevno 8 dana. Za kroničnu urogenitalnu kandidijazu, uz lokalno liječenje, koriste se sustavni lijekovi: flukonazol 150 mg oralno jednom prije spavanja; itrakonazol 200 mg oralno 2 puta u razmaku od 12 sati, ukupno 2 puta ili 200 mg oralno 1 puta dnevno tijekom 3 dana; ciklopiroks olamin 1 čepić prije spavanja 6 dana ili 3 g kreme pomoću aplikatora 1 puta dnevno 3-6 dana. Osim toga, moguća je intravaginalna primjena antiseptika polivinilpirolidon-joda, 1 čepić. U trudnica se lokalna terapija ne koristi duže od 7 dana, prednost se daje natamicinu ("Pimafucin"). U djece se koriste niskotoksični lijekovi; flukonazol; McMiror; ciklopiroks olamin; terzhinan. Posebni dodaci na tubama omogućuju nanošenje kreme bez oštećenja himena. U drugom stupnju liječenja korigira se poremećena mikrobiocenoza rodnice.
43. Trihomonijaza. Etiologija, klinička slika, dijagnoza, liječenje, prevencija. najčešća zarazna bolest, spolno prenosiva, a zahvaća 60-70% spolno aktivnih žena. Etiologija. Uzročnik trihomonijaze je Trichomonas vaginalis. Trichomonas su često pratioci drugih spolno prenosivih infekcija (gonoreja, klamidija, virusne infekcije i dr.) i/ili uzročnici upala spolnih organa (kvasnice, mikoplazme, ureaplazme). Trihomonijaza se smatra miješanom protozojsko-bakterijskom infekcijom. Trichomonas može smanjiti pokretljivost spermija, što postaje jedan od uzroka neplodnosti. Glavni put infekcije je seksualni. Zaraznost uzročnika se približava 100%. Kućni put infekcije ne može se isključiti, osobito kod djevojčica, pri korištenju zajedničke posteljine, postelje, kao i intranatalno tijekom prolaska fetusa kroz zaraženi porođajni kanal majke. Trichomonas se uglavnom nalazi u vagini, ali može zahvatiti cervikalni kanal, uretru, mjehur, izvodne kanale velikih žlijezda predvorja vagine, a može prodrijeti kroz maternicu i jajovode čak i u trbušnu šupljinu, noseći patogenu mikrofloru na njegovoj površini ne razvija se imunitet nakon preboljele trihomonijaze. Klinika. Razdoblje inkubacije je od 3-5 do 30 dana. S akutnom i subakutnom trihomonijazom pacijenti se žale na svrbež i peckanje u vagini, obilni pjenasti iscjedak iz genitalnog trakta sivo-žute boje. Pjenasti iscjedak povezan je s prisutnošću bakterija koje stvaraju plinove u vagini. Oštećenje uretre uzrokuje bol pri mokrenju U torpidnim i kroničnim bolestima, tegobe nisu izražene ili ih nema. Dijagnostika. pažljivo prikupljena anamneza (kontakti s pacijentima s trihomonijazom) i podaci pregleda. Ginekološkim pregledom nalazi se hiperemija, otok sluznice rodnice i vaginalnog dijela vrata maternice, pjenasto gnojna leukoreja na stijenkama rodnice. Kolposkopija otkriva petehijalna krvarenja i erozije cerviksa. U subakutnom obliku bolesti, znakovi upale su slabo izraženi, u kroničnom obliku praktički su odsutni. Mikroskopiranje nativnih i obojenih vaginalnih razmaza otkriva uzročnika. U nekim slučajevima patološki materijal se inokulira na umjetne hranjive medije i fluorescentnu mikroskopiju. Posljednjih godina PCR se sve više koristi za dijagnosticiranje trihomonijaze. 1 tjedan prije uzimanja materijala pacijenti ne smiju koristiti anticistične lijekove, a ne smiju se provoditi lokalni zahvati. Liječenje se provodi kod oba spolna partnera (supružnika), čak i ako je Trichomonas pronađen samo kod jednog od njih. Za vrijeme trajanja terapije i naknadne kontrole zabranjena je seksualna aktivnost ili se preporučuje korištenje kondoma. Nosači Trichomonasa također bi trebali biti uključeni u liječenje. Liječenje nekomplicirana urogenitalna trihomonijaza: ornidazol 1,5 g oralno jednom prije spavanja; Tinidazol 2,0 g oralno jednom prije spavanja. Liječenje komplicirane urogenitalne trihomonijaze (upalni proces zdjeličnih organa) provodi se u bolnici. Propisano: ornidazol 500 mg oralno svakih 12 sati tijekom 10 dana. Istodobno s ovim lijekovima moguće je koristiti anticistične i protuupalne lijekove lokalnog djelovanja: metronidazol 500 mg (vaginalna tableta) 1 puta dnevno tijekom 6 dana; Macmiror kompleks (kombinirani lijek u čepićima i u obliku kreme): 1 čepić prije spavanja u rodnici 8 dana ili 2-3 g kreme pomoću aplikatora 1 puta dnevno 8 dana. Kao dodatak glavnoj terapiji, možete koristiti antiseptik polivinilpirolidon-jod (Betadin) intravaginalno, 1 čepić 2 puta dnevno tijekom 7 dana za nekompliciranu trihomonijazu ili 1 čepić noću 14 dana za kompliciranu trihomonijazu. Liječenje trudnica počinje najranije u drugom tromjesečju trudnoće. Prepisati ornidazol 11,5 g oralno jednom prije spavanja. Kriteriji za izlječenje trihomonijaze su nestanak kliničkih manifestacija i odsutnost trihomonasa u genitalnom traktu i mokraći. Prevencija trihomonijaze svodi se na pravovremeno prepoznavanje i liječenje oboljelih i nositelja trihomonijaze, održavanje osobne higijene i isključivanje povremenih spolnih odnosa.
44. Gonoreja. Etiologija, podjela prema lokalizaciji i kliničkom tijeku, dijagnoza. zarazna bolest uzrokovana gonokokom (Neisseria gonorrhoeae), prvenstveno zahvaća genitourinarne organe. Preboljela gonoreja često postaje uzrok ženske i muške neplodnosti. Etiologija i patogeneza. Gonococcus je upareni kok u obliku graha (diplococcus), koji nije obojen po Gramu, nalazi se nužno intracelularno (u citoplazmi leukocita), vrlo osjetljiv na čimbenike okoliša: umiru na temperaturama iznad 55 ° C, kada se osuše, tretiraju se antiseptičkim otopinama , pod utjecajem izravnih sunčevih zraka; ostaje održiv u svježem gnoju dok se ne osuši. U tom smislu, zaraznost infekcije za žene je 50-70%, za muškarce - 25-50%. , krpe za pranje), uglavnom kod djevojčica ostaje kontroverzna mogućnost intrauterine infekcije.
Gonokoki prvenstveno zahvaćaju dijelove genitourinarnog sustava obložene stupastim epitelom - sluznicu cervikalnog kanala, jajovode, uretru, parauretralne i velike vestibularne žlijezde. S genitalno-oralnim kontaktima mogu se razviti gonorealni faringitis, tonzilitis i stomatitis, s genitalno-analnim kontaktima - gonorealni proktitis. Kada infekcija uđe u sluznicu očiju, uključujući i kada fetus prolazi kroz zaraženi rodni kanal, pojavljuju se znakovi gonorealnog konjunktivitisa. Stijenka rodnice, prekrivena slojevitim pločastim epitelom, otporna je na gonokoknu infekciju. Međutim, ako se epitel stanji ili olabavi, može se razviti gonorealni vaginitis (tijekom trudnoće, kod djevojčica i žena u postmenopauzi). Gonorejska infekcija se češće širi po dužini (kanalikularno) od donjih dijelova genitourinarnog sustava do gornjih. Ponekad gonokoki uđu u krvotok (obično uginu zbog baktericidnih svojstava seruma), što dovodi do generalizacije infekcije i pojave ekstragenitalnih lezija, prvenstveno oštećenja zglobova.
Klasifikacija. gonokokna infekcija donjih dijelova genitourinarnog sustava bez apscesa periuretralnih i pomoćnih žlijezda; gonokokna infekcija donjih dijelova genitourinarnog sustava s stvaranjem apscesa periuretralnih i pomoćnih žlijezda; gonokokni pelvioperitonitis i druge gonokokne infekcije genitourinarnih organa; gonokokna infekcija oka; gonokokna infekcija mišićno-koštanog sustava; gonokokni faringitis; gonokokna infekcija anorektalnog područja; druge gonokokne infekcije.
Prema kliničkom tijeku: akutna, subakutna, torpidna (oligosimptomatska ili asimptomatska s oskudnim eksudatom u kojem se nalaze gonokoki) i kronična gonoreja (trajanje dulje od 2 mjeseca ili nepoznatog trajanja). Kronična gonoreja može se javiti s egzacerbacijama. Dijagnostika. bakterioskopski i bakteriološki, usmjereni na identifikaciju patogena. Materijal za bakterioskopski pregled nanosi se na dva stakalca u tankom sloju. Nakon sušenja i fiksacije preparati se boje metilenskim modrilom (prvo staklo) i boje po Gramu (drugo staklo). Goococcus se identificira sparivanjem, intracelularnom lokacijom i gram-negativnošću. Zbog velike varijabilnosti pod utjecajem okoline, gonokok se ne može uvijek otkriti bakterioskopijom. Za identifikaciju izbrisanih i asimptomatskih oblika gonoreje, kao i infekcija kod djece i trudnica, bakteriološka metoda je prikladnija. Materijal se cijepi na umjetne hranjive podloge. Kada je materijal kontaminiran popratnom florom, izolacija gonokoka je otežana, pa se koriste selektivne podloge s dodatkom antibiotika. U slučaju nemogućnosti sjetve, materijal se odmah stavlja u transportni medij. Kulture uzgojene na hranjivoj podlozi podvrgavaju se mikroskopiranju, određuju se njihova svojstva i osjetljivost na antibiotike. Ostale metode laboratorijske dijagnostike gonoreje (imunofluorescencija, enzimski imunotest, DNA dijagnostika) rijetko se koriste.
45. Gonoreja. Metode provokacije. Liječenje. Kriteriji za izlječenje. Liječenje. Spolni partneri podliježu liječenju ako se bakterioskopskim ili kulturološkim metodama otkriju gonokoki. Glavno mjesto pripada antibiotskoj terapiji, pri čemu treba voditi računa o rastu sojeva gonokoka rezistentnih na antibiotike. Liječenje se propisuje uzimajući u obzir oblik bolesti, lokalizaciju upalnog procesa, komplikacije, istodobnu infekciju i osjetljivost patogena na antibiotike. Etiotropno liječenje svježe gonoreje donjih dijelova genitourinarnog sustava bez komplikacija sastoji se u propisivanju jednog od sljedećih antibiotika: ceftriakson (Rocephin) 250 mg intramuskularno jednom; azitromicin 2 g oralno jednom; ciprofloksacin 500 mg oralno jednom; cefiksim 400 mg oralno jednom; Spektinomicin 2 g intramuskularno jednom. Fluorokinoloni su kontraindicirani kod djece i adolescenata mlađih od 14 godina, trudnica i dojilja. Za etiotropno liječenje gonoreje donjih dijelova genitourinarnog sustava s komplikacijama i gonoreje gornjih dijelova i zdjeličnih organa: ceftriakson 1 g intramuskularno ili intravenozno svakih 24 sata 7 dana; spektinomicin 2,0 g intramuskularno svakih 12 sati tijekom 7 dana. Terapiju ovim lijekovima treba provoditi najmanje 48 sati nakon nestanka kliničkih simptoma. Nakon nestanka akutnih simptoma upalnog procesa, liječenje se može nastaviti sljedećim lijekovima: ciprofloksacin 500 mg oralno svakih 12 sati; ofloxacin 400 mg oralno svakih 12 sati Alkohol i seksualni kontakt su isključeni tijekom liječenja. Preporučljivo je koristiti kondom.
U slučajevima torpidnog ili kroničnog tijeka bolesti, u nedostatku simptoma, preporučuje se antibiotsko liječenje nadopuniti imunoterapijom, fizioterapijom i lokalnom terapijom. Lokalna terapija: ukapavanje lijekova (2% otopina protargola, 0,5% otopina srebrnog nitrata) u mokraćnu cijev, rodnicu, mikroklizmi s infuzijom kamilice (žlica na čašu vode). Fizioterapija se koristi u odsutnosti akutnog upalnog procesa u obliku UHF terapije, magnetske terapije, induktotermije, elektroforeze i fonoforeze ljekovitih tvari, laserske terapije, ultraljubičastih zraka. Imunoterapija gonoreje se dijeli na specifičnu (gonokokno cjepivo) i nespecifičnu (pirogenal, prodigiozan, utohemoterapija). Imunoterapija se provodi ili nakon što su se akutni fenomeni smirili u pozadini tekuće antibiotske terapije ili prije početka antibiotskog liječenja u subakutnim, torpidnim ili kroničnim slučajevima. Općenito, uporaba imunomodulatornih lijekova za gonoreju trenutno je ograničena i treba biti strogo opravdana.
Kriteriji izliječeni™ se koristi za određivanje učinkovitosti terapije. (7-10 dana nakon završetka terapije) nestanak simptoma bolesti i eliminacija gonokoka iz uretre, cervikalnog kanala i rektuma prema podacima bakterioskopije. Moguće je provesti kombiniranu provokaciju, u kojoj se brisevi uzimaju nakon 24, 48 i 72 sata, a sekret se kultivira nakon 2 ili 3 dana. provokacija Dijele se na fiziološke (menstruacija), kemijske (podmazivanje uretre 1-2% otopinom srebrnog nitrata, cervikalnog kanala 2-5% otopinom srebrnog nitrata), biološke (intramuskularna primjena gonovakcine u dozi od 500 g). milijuna mikrobnih tjelešaca), fizički (induktotermija), ali mentalni (začinjena, slana hrana, alkohol). Kombinirana provokacija je kombinacija svih vrsta provokacija. Druga kontrolna studija provodi se na dane sljedeće menstruacije. Sastoji se od bakterioskopije iscjetka iz uretre, cervikalnog kanala i rektuma, uzetog 3 puta u razmaku od 24 sata. Pri trećem kontrolnom pregledu (nakon završetka menstruacije) radi se kombinirana provokacija, nakon čega se radi bakterioskopija. (nakon 24, 48 i 72 sata) i bakteriološki (nakon 2 ili 3 dana) pretraga. Ako gonokoka nema, pacijent se briše iz evidencije.
46. Značajke tijeka gonoreje kod djevojčica tijekom trudnoće i postporođajnog razdoblja. djevojke: Infekcija djece obično se događa izvanseksualnim kontaktom. Izvor zaraze su najčešće roditelji, rođaci ili druge osobe koje njeguju dijete. Prilično je rijetko da se infekcija dogodi seksualnim kontaktom tijekom pokušaja silovanja. Djevojčice od 13-15 godina imaju veću vjerojatnost da će se zaraziti gonorejom putem seksualnog kontakta. Posljednjih godina bilježi se porast gonoreje među adolescentima. U izoliranim slučajevima djevojčice se mogu zaraziti tijekom poroda prilikom prolaska kroz zaraženi porođajni kanal. Izuzetno je rijetko da se gonokokna infekcija može prenijeti na fetus hematogenim putem i kroz placentu. Trajanje razdoblja inkubacije je do 3 dana. U 100% slučajeva zahvaćeni su rodnica i vestibulum, a nešto rjeđe uretra i rektum. Bartholinijeve žlijezde su vrlo rijetko zahvaćene. Maternica i dodaci, u pravilu, nisu uključeni u proces, što se, očito, može objasniti tijesnim zatvaranjem cervikalnog kanala. Kliničke manifestacije: kod akutnog vulvovaginitisa, koža velikih i malih usana, sluznica vestibula su natečene, hiperemične, prekrivene gnojnim sluzavim iscjetkom koji teče iz vagine; klitoris i himen su natečeni. Na rubovima velikih i malih usana, perineuma i susjednih površina bedara stvara se gnojni iscjedak u obliku krusta. Gnojni iscjedak nakuplja se u stražnjem vaginalnom forniksu i slijeva se na vulvu. Uglavnom je zahvaćena prednja trećina uretre: usne su joj natečene i hiperemične. Ako sondom ili žlicom pritisnete mokraćnu cijev iz rodnice, iz vanjskog otvora pojavljuje se gnojni iscjedak. U većini slučajeva nema pritužbi. Ponekad postoji slaba bol pri mokrenju; rektum je zahvaćen u području vanjskog sfinktera i 3 cm iznad njega. Nabori vanjskog sfinktera su natečeni, hiperemični, a ponekad između njih postoje pukotine, prekrivene gnojnim iscjetkom. Pacijenti su zabrinuti zbog svrbeža, tenezma i boli tijekom pražnjenja crijeva.
Pregled djeteta i uzimanje briseva za mikroskopski pregled treba biti bezbolan. Nakon brisanja vulve suhim sterilnim tupferom, najprije tupom žlicom ili žljebastom sondom uzeti iscjedak iz područja stražnjeg svoda rodnice, a zatim iz mokraćne cijevi. Nakon toga se materijal dobiven iz ovih organa paralelno nanosi na dva stakla. U nedostatku gonokoka provodi se kemijska provokacija: 2 ml 2% otopine srebrnog nitrata ili 1% Lugolove otopine u glicerinu ubrizgava se u vaginu kroz gumeni kateter; Lugolova otopina ukapava se u mokraćnu cijev kapaljkom za oči. Djevojčicama starijim od 3 godine istovremeno se intramuskularno ubrizgava gonokokno cjepivo (150-200 milijuna mt), nakon 24 i 48 sati uzima se materijal iz uretre, vagine i rektuma za briseve, a nakon 72 sata - za briseve i kulture. Trudna : dovodi do ozbiljnih posljedica i za majku i za dijete. Samo 30% trudnica s gonorejom žali se na pojavu leukoreje, disurije, bolova u donjem dijelu trbuha, kod većine ti simptomi brzo nestaju i ne obraćaju se liječniku. Kod akutnog endometritisa, kao rezultat žarišnog razvoja gonorealnog procesa, može doći do začeća, ali naknadno, kao rezultat pojave decidualnog endometritisa, dolazi do pobačaja u ranoj fazi trudnoće. Kada su zaraženi gonorejom nakon četiri mjeseca trudnoće, gonokoki koji prodiru u maternicu nailaze na prepreku i ne dolazi do prekida trudnoće. Međutim, gonoreja koja nije prepoznata na vrijeme prepuna je ozbiljnih postporođajnih komplikacija - dolazi do infekcije maternice i njezinih dodataka. Jedan pregled na gonoreju kod trudnica je neučinkovit. Ponovljenim pregledima povećava se postotak otkrivanja bolesti. Trudnica se ispituje na gonoreju 2 puta (u prvoj i drugoj polovici trudnoće). Ako postoje indikacije (upalne pojave u genitourinarnim organima, leukoreja, poremećaj mokrenja, urološke bolesti muža), tada se trudnica mora pregledati više puta. U slučajevima kada se gonokok ne može otkriti, a klinička povijest ili povijest upućuju na gonoreju, potrebno je profilaktičko liječenje antibioticima. Trudnice sa sumnjom na kroničnu gonoreju podvrgavaju se sljedećoj provokaciji: uretra se podmazuje 1% otopinom srebrnog nitrata ili 2,5% otopinom protorgola, cerviks izvana, a rektum 3-4 cm iznad sfinktera 1. % otopina nitrata srebra ili Lugolova otopina. Intramuskularno se ubrizgava 5 ml autologne krvi i gonovakcina s 200 milijuna mt ili samo gonovakcina. U slučaju komplicirane anamneze i bilo kakvih odstupanja tijekom trenutne trudnoće, provokacije su kontraindicirane. Tijek gonoreje uvelike ovisi o tome kada se infekcija dogodila – prije ili tijekom trudnoće. Ako se infekcija dogodi prije trudnoće, tada je u velikoj većini pacijenata bolest kronična, izbrisana i popraćena blagim mukopurulentnim iscjetkom iz cerviksa. Četvrtina pacijenata doživljava pogoršanje patološkog procesa tijekom trudnoće. Ako se infekcija dogodi tijekom trudnoće, tada u većini slučajeva postoje izraženi upalni fenomeni iz zahvaćenih područja. Gonoreja je posebno akutna kada se zarazi u drugoj polovici trudnoće. Mukopurulentni iscjedak postaje vrlo obilan. Gonoreja u žena nakon poroda Mnogo je lakše dijagnosticirati nego kod trudnica, budući da je lochia povoljno okruženje za gonococcus. Gonokok prodire u šupljinu maternice ranije od drugih mikroorganizama, pa se već 3-4. dan nakon rođenja u lohijama može naći čista kultura gonokoka. Kod pregleda rodilja u prvim danima nakon poroda potrebno je uzeti iscjedak iz uretre, rektuma i rodnice (lohije). Nakon 5-7 dana, osim ovih lezija, treba pregledati i grlić maternice. Klinika u postporođajnom razdoblju: Neki ljudi dožive samo jedan ili dva porasta tjelesne temperature unutar 38 stupnjeva C. Mnoge žene nakon poroda razviju endometritis. Blagi tijek i odsutnost teških komplikacija nakon poroda objašnjava se činjenicom da se gonokoki uklanjaju iz šupljine maternice zajedno s obilnim lohijama. S blagim, torpidnim tijekom, gonoreja u žena nakon poroda može ostati neprepoznata. Takva uspavana infekcija prodire u jajovode nakon dužeg vremena, primjerice tijekom prve menstruacije. Teže komplikacije u postporođajnom razdoblju razvijaju se kod žena koje se zaraze gonorejom u drugoj polovici trudnoće. U rodilištima, sljedeći kontingenti žena nakon poroda podliježu obveznom pregledu za gonoreju: oni s upalnim procesima u genitalnim organima; sa smeđe-gnojnim lohijama; s povećanjem tjelesne temperature nepoznate etiologije; slobodnih i neudanih žena.
48. Virusne bolesti ženskih spolnih organa. Klinika, dijagnoza, liječenje. Razlikuju se prva epizoda bolesti i recidivi, kao i tipični tijek infekcije (s herpetičkim osipima), atipični (bez osipa) i nositeljstvo virusa. Klinika. Razdoblje inkubacije je 3-9 dana. Prva epizoda bolesti je intenzivnija od kasnijih recidiva. Nakon kratkog prodromalnog razdoblja, uz lokalni svrbež i hiperesteziju, razvija se klinička slika. Tipični tijek genitalnog herpesa popraćen je ekstragenitalnim simptomima (viremija, intoksikacija) i genitalnim (lokalne manifestacije bolesti) znakovima. Ekstragenitalni simptomi uključuju glavobolju, vrućicu, zimicu, mialgiju, mučninu i malaksalost. Obično nestaju pojavom mjehurastih osipa na perineumu, koži vanjskog spolovila, u rodnici i na vratu maternice. Vezikule veličine 2-3 mm okružene su područjem hiperemične, edematozne sluznice. Nakon 2-3 dana postojanja otvaraju se stvaranjem ulkusa prekrivenih sivkasto-žutom gnojnom prevlakom (zbog sekundarne infekcije). Žale se na bol, svrbež, peckanje na mjestu lezije, težinu u donjem dijelu trbuha, disuriju. S teškim manifestacijama bolesti bilježe se niska temperatura, glavobolja i periferni limfni čvorovi. Akutno razdoblje herpetičke infekcije traje 8-10 dana, nakon čega vidljivi simptomi nestaju. Atipični oblici bolesti imaju blagi tijek bez herpetičkih erupcija i popraćeni su oštećenjem ne samo kože i sluznice, već i unutarnjih genitalnih organa. Pritužbe na svrbež i peckanje u zahvaćenom području, leukoreja koja ne reagira na antibiotsku terapiju, rekurentne erozije i leukoplakija cerviksa, rekurentni pobačaji, neplodnost. Herpes gornjeg genitalnog trakta popraćen je simptomima nespecifične upale. Pacijente muči periodična bol u donjem dijelu trbuha; konvencionalna terapija ne daje željeni učinak. U svim oblicima bolesti živčani sustav pati, što se manifestira neuropsihičkim poremećajima - pospanost, razdražljivost, loš san, depresivno raspoloženje, smanjena učinkovitost. Učestalost relapsa ovisi o imunobiološkoj rezistenciji makroorganizma i kreće se od jednom u 2-3 godine do jednom mjesečno. Dijagnostika na temelju povijesti bolesti, pritužbi i podataka objektivnog pregleda. Vezikularni osip ima karakteristične simptome. Međutim, potrebno je razlikovati čireve nakon otvaranja herpetičkih vezikula od sifilitičkih čireva, koji su gusti, bezbolni, glatkih rubova. Dijagnosticiranje atipičnih oblika genitalnog herpesa izuzetno je teško. Koriste se vrlo osjetljive i specifične laboratorijske dijagnostičke metode: kultiviranje virusa na staničnoj kulturi pilećeg embrija („zlatni standard“) ili identifikacija virusnog antigena metodama enzimskog imunoanalize, imunofluorescencije, metode imunoperoksidaze i lančane reakcije polimerazom (PCR) . Materijal za studiju je iscjedak iz herpetičkih vezikula, vagine, cervikalnog kanala i uretre. Jednostavno određivanje antitijela u krvnom serumu na virus nije točan dijagnostički kriterij, jer odražava samo HSV infekciju, uključujući ne samo genitalnu infekciju. Četverostruko povećanje titra specifičnih IgG u uparenim serumima bolesnika s intervalom od 10-12 dana, kao i otkrivanje IgM, imaju dijagnostičku vrijednost tijekom prve epizode bolesti. Dijagnoza postavljena samo na temelju seroloških pretraga može biti pogrešna. Liječenje. Spolne partnere oboljelih treba pregledati na HSV, a ako postoje klinički znakovi infekcije, liječiti. Dok manifestacije bolesti ne nestanu, potrebno je suzdržati se od spolnog odnosa ili koristiti kondome. Budući da trenutno ne postoje metode za uklanjanje HSV-a iz tijela, cilj liječenja je suzbijanje replikacije virusa tijekom pogoršanja bolesti i stvaranje stabilnog imuniteta kako bi se spriječili recidivi. Režimi antivirusnog liječenja za prvu kliničku epizodu: aciklovir 200 mg oralno 5 puta dnevno tijekom 5-10 dana; valaciklovir 500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 5-10 dana. Ako se bolest vrati, aciklovir ili valaciklovir se propisuju prema istim režimima, ali u trajanju od 10 dana. Integrirani pristup uključuje primjenu nespecifične (T-aktivin, timalin, timogen, mijelopid prema standardnim režimima) i specifične (antiherpetički gama globulin, herpetičko cjepivo) imunoterapije. Korekcija poremećaja u interferonskom sustavu kao glavnoj barijeri unošenju virusnih infekcija u organizam. Dobar učinak imaju induktori sinteze endogenog interferona: poludan u obliku aplikacija na zahvaćene sluznice; cikloferon 0,25 g intramuskularno ili 0,3-0,6 g oralno u danima 1-2-4-6-8-11-14-17-20-23; neovir 250 mg intramuskularno svakih 48 sati, 5-7 injekcija; amiksin 250 mg jednom dnevno tijekom 2 dana, zatim 125 mg svaki drugi dan tijekom 3-4 tjedna. Kao nadomjesna terapija koriste se pripravci interferona - viferon u rektalnim čepićima, reaferon intramuskularno, itd. Osim toga, preporuča se lokalna uporaba antiseptika kako bi se spriječila sekundarna gnojna infekcija. Kako bi se spriječili recidivi, koriste se herpetičko cjepivo, imunološki lijekovi, interferonogeni, kao i: aciklovir 400 mg oralno 2 puta dnevno; valaciklovir 500 mg jednom dnevno; glicirizinske kiseline 2 puta dnevno ujutro na kožu vulve i intravaginalno 8-10 dana prije početka menstruacije. Trajanje liječenja je individualno. Liječenje trudnica je obavezno prema navedenim režimima. Carski rez kao profilaksa neonatalnog herpesa indiciran je samo za herpetičke erupcije na genitalijama ili tijekom prve kliničke epizode kod majke tijekom posljednjeg mjeseca prije rođenja. U drugim slučajevima moguć je porođaj prirodnim porođajnim kanalom. Kriteriji učinkovitosti liječenja su nestanak kliničkih manifestacija bolesti (relaps) i pozitivna dinamika u titru specifičnih protutijela.
49. Tuberkuloza ženskih spolnih organa. Etiologija. Klinika, dijagnostika. Liječenje, prognoza. Zarazna bolest uzrokovana mikobakterijama razvija se sekundarno kao posljedica unošenja infekcije iz primarne lezije (obično iz pluća, rjeđe iz crijeva). Etiologija i patogeneza. Iz primarnog žarišta, smanjenjem imunološke otpornosti organizma (kronične infekcije, stres, pothranjenost itd.), mikobakterije ulaze u genitalije. Infekcija se širi hematogenim putem, najčešće primarnom diseminacijom u djetinjstvu ili pubertetu. S tuberkuloznim lezijama peritoneuma, patogen ulazi u jajovode limfogeno ili kontaktom. Izravna infekcija spolnim kontaktom s partnerom s genitalnom tuberkulozom moguća je samo teoretski, budući da je slojeviti pločasti epitel vulve, vagine i vaginalnog dijela vrata maternice otporan na mikobakterije. U strukturi genitalne tuberkuloze, prvo mjesto zauzima oštećenje jajovoda (90-100%), drugo - endometrija). Tuberkuloza jajnika i grlića maternice je rjeđa), tuberkuloza vagine i vanjskih genitalija se vrlo rijetko razvija u lezijama i proliferacija tkivnih elemenata. Tuberkuloza jajovoda često završava njihovom obliteracijom, eksudativno-proliferativni procesi mogu dovesti do stvaranja piosalpinksa, a kada je mišićni sloj jajovoda uključen u određeni proliferativni proces, u njemu se stvaraju tuberkuli (tuberkuli), koji naziva se nodozna upala. Kod tuberkuloznog endometritisa također prevladavaju produktivne promjene - tuberkulozni brežuljci, kazeozna nekroza pojedinih područja. Tuberkuloza dodataka maternice često je popraćena zahvaćanjem peritoneuma s ascitesom, crijevnih petlji s stvaranjem priraslica, au nekim slučajevima i fistula. Genitalna tuberkuloza često se kombinira s oštećenjem mokraćnog sustava. Klinička slika. Obolijevaju žene u dobi od 20-30 godina. Smanjenje generativne funkcije (neplodnost) je glavni, a ponekad i jedini simptom bolesti. Uzroci neplodnosti, često primarni, uključuju endokrine poremećaje, lezije jajovoda i endometrija. Menstrualna funkcija je poremećena: amenoreja), oligomenoreja, neredovite menstruacije, algomenoreja, rjeđe menoragija i metroragija; povezan s oštećenjem parenhima jajnika, endometrija, kao i opijenosti tuberkulozom. Kronična bolest s prevlašću eksudacije uzrokuje nisku temperaturu i mučnu, bolnu bol u donjem dijelu trbuha zbog priraslica u zdjelici, oštećenja živčanih završetaka, vaskularne skleroze i hipoksije tkiva unutarnjih genitalnih organa. Znakovi intoksikacije tuberkulozom (slabost, periodična groznica, noćno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine) povezani s razvojem eksudativnih ili kazeoznih promjena u unutarnjim genitalijama. U mladih bolesnika genitalna tuberkuloza može započeti znakovima "akutnog abdomena", što često dovodi do kirurških intervencija zbog sumnje na akutni apendicitis, izvanmaternične trudnoće ili apopleksije jajnika. Dijagnostika. teško. Važna je etiologija i anamneza koja ukazuje na kontakt bolesnika s tuberkuloznim bolesnikom, preležanu upalu pluća, pleuritis, bronhoadenitis. promatranje u dispanzeru protiv tuberkuloze. Od velike pomoći mogu biti podaci iz anamneze: pojava upalnog procesa u privjescima maternice u mladih pacijentica koje nisu bile spolno aktivne, osobito u kombinaciji s amenorejom i dugotrajnom subfebrilnošću. Ginekološki pregled ponekad otkriva akutno, subakutno ili kronično upalno oštećenje privjesaka maternice, najizraženije kada prevladavaju proliferativni ili kazeozni procesi, znakovi priraslica u zdjelici s pomakom maternice. Međutim, podaci ginekološkog pregleda obično su nespecifični, za razjašnjenje dijagnoze koriste se tuberkulinske pretrage. Supkutano se ubrizgava 20 ili 50 TU tuberkulina i procjenjuju se reakcije. Opća reakcija očituje se povećanjem tjelesne temperature (za više od 0,5 °C), uključujući u području vrata maternice (cervikalna elektrotermometrija), povećanjem broja otkucaja srca (više od 100 u minuti), brojem trakastih neutrofila, monocita, promjenama u broju limfocita, ESR . Da bi se procijenila opća reakcija, određuju se razine haptoglobina i malondialdehida u krvi, te se provodi NBT test (s nitratno plavim tetrazolijem) za utvrđivanje funkcionalnog stanja neutrofilnih leukocita. Žarišna reakcija izražava se pojavom ili pojačavanjem boli u donjem dijelu trbuha, oticanjem i bolom pri palpaciji dodataka maternice. Tuberkulinske pretrage su kontraindicirane kod aktivne tuberkuloze, dijabetes melitusa, teškog poremećaja funkcije jetre i bubrega. Mikrobiološke metode ostaju najpreciznije dijagnostičke metode koje omogućuju otkrivanje mikobakterija u tkivima. Pregledavaju se iscjedak iz genitalnog trakta, menstrualna krv, strugotine ili ispiranja endometrija iz šupljine maternice, sadržaj upalnih žarišta itd. Materijal se inokulira na posebne umjetne hranjive podloge najmanje 3 puta. Međutim, stopa inokulacije mikobakterija je niska, što se objašnjava osobitostima procesa tuberkuloze. Vrlo osjetljiva i specifična metoda za identifikaciju uzročnika je lančana reakcija polimerazom (PCR), koja omogućuje određivanje dijelova DNA karakterističnih za Mycobacterium tuberculosis. Međutim, ispitni materijal može sadržavati PCR inhibitore, što dovodi do lažno negativnih rezultata. Laparoskopija nam omogućuje identificiranje specifičnih promjena u zdjeličnim organima - priraslice, tuberkulozne tuberkuloze na visceralnom peritoneumu koji prekrivaju maternicu i jajovode, kazeozne žarišta u kombinaciji s upalnim promjenama u dodacima. Osim toga, tijekom laparoskopije možete uzeti materijal za bakteriološki i histološki pregled, a također, ako je potrebno, izvršiti kiruršku korekciju: lizu priraslica, vraćanje prohodnosti jajovoda itd. Histološki pregled tkiva dobivenog biopsijom, odvojeno dijagnostička kiretaža (najbolje 2-3 dana prije menstruacije), otkriva znakove tuberkuloznih lezija - perivaskularne infiltrate, tuberkulozne tuberkuloze sa znakovima fibroze ili kazeoznog raspadanja. Također se koristi citološka metoda za proučavanje aspirata iz šupljine maternice i razmaza iz cerviksa, koja otkriva Langhansove divovske stanice specifične za tuberkulozu. Histerosalpinografija: X-zrake otkrivaju pomak tijela maternice zbog priraslica, intrauterine sinehije, obliteraciju šupljine maternice, neravne konture jajovoda sa zatvorenim fimbrijalnim dijelovima, proširenje distalnih dijelova jajovoda u obliku bulbusa, izraženo promjene u jajovodima, cistične dilatacije ili divertikule, rigidnost jajovoda (nedostatak peristaltike), kalcifikacije. Pregledna radiografija zdjeličnih organa otkriva patološke sjene - kalcifikate u jajovodima, jajnicima, limfnim čvorovima, žarišta kazeoznog raspadanja. Kako bi se izbjeglo pogoršanje tuberkuloznog procesa, histerosalpingografija se izvodi u nedostatku znakova akutne i subakutne upale (groznica, bol pri palpaciji dodataka maternice, III-IV stupanj čistoće razmaza iz vagine i cervikalnog kanala). Dijagnostika je dopunjena ultrazvučnim pregledom zdjeličnih organa. Međutim, interpretacija dobivenih podataka vrlo je teška i dostupna je samo specijalistu iz područja genitalne tuberkuloze. Ostale dijagnostičke metode su od manjeg značaja - serološke, imunološke i metode flotacije. Ponekad se dijagnoza tuberkuloznih lezija unutarnjih genitalija postavlja tijekom transekcije za sumnjive formacije koje zauzimaju prostor u području dodataka maternice. Liječenje u antituberkuloznim bolnicama. Terapija treba uključivati kemoterapiju, sredstva za jačanje obrambenih snaga organizma (odmor, pravilna prehrana, vitamini), fizioterapiju i kirurško liječenje prema indikacijama. Liječenje se temelji na kemoterapiji s najmanje 3 lijeka. Kemoterapija se odabire pojedinačno, uzimajući u obzir oblik bolesti, podnošljivost lijeka i mogući razvoj rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove. Nepravilno liječenje TBC-a uzrokuje više štete nego koristi jer pretvara lako izlječive oblike bolesti u TBC koji je teško liječiti otporan na lijekove. Lijekovi prve (glavne) linije uključuju rifampicin 450-600 mg/dan), streptomicin 0,5-1 g/dan), izoniazid 300 mg/dan), pirazinamid A 5-2 g/dan), etambutol A5- 30 mg/dan. kg dnevno). Lijekovi druge linije (rezervni) su aminoglikozidi - kanamicin, fluorokinoloni - lomefloksacin, ofloksacin. Tijek liječenja je od 6 do 24. Preporučljivo je uključiti u kompleks liječenja antioksidanse (tokoferol acetat, natrijev tiosulfat), imunomodulatore (ronkoleukin, metiluracil, levamisol), specifičan lijek tuberulin, vitamine gr. B, askorbinska kiselina. Kirurško liječenje samo ako je indicirano (tuboovarijalne upalne tvorbe, stvaranje fistula, disfunkcija zdjeličnih organa povezana s izraženim cikatricijalnim promjenama). Operacija ne dovodi do izlječenja, jer tuberkulozna infekcija postoji. Nakon toga treba nastaviti s kemoterapijom. Klinički oblici bolesti u nekim situacijama zahtijevaju simptomatsko liječenje i korekciju menstrualne disfunkcije. Fizioterapija se propisuje nakon povlačenja akutnih pojava u obliku hidrokortizonske fonoforeze, sinusoidnih struja i amplipulseterapije. Prevencija. Specifična prevencija tuberkuloze počinje u prvim danima života BCG cjepivom. Revakcinacija se provodi u dobi od 7, 12, 17 godina pod kontrolom Mantouxove reakcije; izolacija bolesnika s aktivnom tuberkulozom. Nespecifična prevencija podrazumijeva provođenje općih zdravstvenih mjera, povećanje otpornosti organizma te poboljšanje uvjeta života i rada.
50. Osnovni principi liječenja akutnih upalnih bolesti genitalija. Provodi se u bolnici. Koriste se penicilinski antibiotici, cefalosporini, fluorohipoloni, aminoglikozidi, linkozamini, makrolidi, tetraciklini. Antibiotici penicilinske skupine (oksacilin, ampicilin, amoksicilin) smatraju se najmanje toksičnim i aktivni su protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih anaeroba. Međutim, mnogi mikroorganizmi su razvili rezistenciju na penipiline kao rezultat sinteze β-laktamaza koje razaraju β-laktamski prsten penicilina. U tom smislu, kombinacije penicilina s inhibitorima C-laktamaza (penicilini zaštićeni inhibitorima) - amoksicilin/. klavulanat, tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam, amp i cilin/sulbaktam također su niskotoksični i učinkoviti protiv mnogih uzročnika upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa, ali su neaktivni ili neaktivni protiv enterokoka, stafilokoka rezistentnog na meticilin, klamidija, mikoplazme i neki anaerobi, posebno komplicirani, koriste cefalosporine treće generacije (ceftriakson, cefoperazon).Fluorokinolonski antibiotici imaju široki spektar antimikrobnog djelovanja.Najučinkovitiji su protiv gram-negativnih bakterija, manje aktivan protiv stafilokoka i slabo djeluje na anaerobe. Najčešće korišteni lijekovi su ciprofloksacin i ofloksacin. Antibiotici iz ostalih skupina su genttaminin, netilmicin, amikacin (aminoglikozidi), linkomicin, klindamicin (linkozamini), spiramicin, azitromicin, eritromicin (makrolidi), doksiciklin (tetraciklini). Mogućnost sudjelovanja gonokoka i klamidije u akutnom upalnom procesu unutarnjih spolnih organa upućuje na kombinaciju antibiotika koji su učinkoviti protiv ovih mikroorganizama. Preporučljivo je kombinirati antibiotike s derivatima nitroimidazola (metronidazol), koji su vrlo aktivni u liječenju anaerobnih infekcija. Stoga, za liječenje akutnih upalnih bolesti unutarnjih genitalnih organa, poželjne su kombinacije penicilina zaštićenih inhibitorima s doksiciklinom ili makrolidima; Cefalosporini III generacije s doksiciklinom ili makrolidima i metronidazolom; linkozamini s aminoglikozidima i doksiciklinom ili makrolidi. U slučaju izraženog upalnog procesa, antibakterijski lijekovi počinju se davati parenteralno i nastavljaju se do 24-48 sati nakon kliničkog poboljšanja (tjelesna temperatura ne viša od 37,5 ° C, leukocitoza u perifernoj krvi ne više od 10109/l) s prijelaz na oralnu primjenu. Za komplicirane oblike akutnih upalnih procesa unutarnjih spolnih organa mogu se propisati karbapenemski antibiotici - imipenem ili meropenem s najširim spektrom antimikrobnog djelovanja među C-laktamskim antibioticima (gram-pozitivni i gram-negativni aerobi, anaerobi). Ukupno trajanje antibakterijske terapije je 7-14 dana. Prema Europskim smjernicama o upalnim bolestima zdjelice i perihepatitisu B001), dostupni su sljedeći režimi bolničkog liječenja: cefoksitin 2 g IV 4 puta dnevno (ili cefotetan 2 g IV 2 puta dnevno) + doksiciklin 100 mg IV / 2 puta dnevno dan (može se primijeniti oralno), zatim doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno + metronidazol 400 mg oralno 2 puta dnevno - 14 dana; klindamicin 900 mg IV 3 puta na dan + gentamicin IV (prva udarna doza 2 mg/kg, zatim 1,5 mg/kg 3 puta na dan, moguće u jednoj dozi), zatim ili klindamicin 450 mg oralno 4 puta na dan ili doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno + metronidazol 400 mg oralno 2 puta dnevno - 14 dana. Pacijenticu treba strogo savjetovati da se suzdrži od nezaštićenog spolnog odnosa dok ona i njezini partneri ne završe cijeli tijek liječenja i praćenja. U slučaju teške opće reakcije i intoksikacije, propisuje se infuzijska terapija u svrhu detoksikacije, poboljšanja reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, uklanjanja poremećaja elektrolita (izotonične otopine natrijevog klorida i glukoze, disola, trisola), obnavljanja acidobazne ravnoteže. ravnoteža, otopina natrijevog bikarbonata), otklanjanje disproteinemije (plazma, otopina albumina). Infuzijska terapija, smanjujući viskoznost krvi, poboljšava dopremu antibiotika do mjesta upale i povećava učinkovitost antibakterijske terapije. Upalni proces uzrokuje povećanu osjetljivost na proizvode propadanja tkiva i antigene mikrobnih stanica. U tom smislu, kako bi se hiposenzibiliziralo tijelo, potrebno je koristiti antihistaminike. Osim toga, antihistaminici smanjuju odgovor tijela na histamin, ublažavaju spazam glatke muskulature i djeluju protuupalno, smanjujući propusnost kapilara. Nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin, voltaren, ibuprofen, piroksikam) učinkovito smanjuju simptome upale (bol, oteklina). Za korekciju oslabljenog imuniteta, interferonskog statusa i povećanja nespecifične otpornosti organizma potrebno je koristiti gamaglobulin, interferon, stimulatore endogene sinteze interferona (cikloferon, neovir), vitamine C, E, skupinu B i adaptogene. Reinfuzija krvi ozračene ultraljubičastim zrakama iznimno je učinkovita, neovisno o etiologiji upale. Provodi se izvantjelesno ultraljubičasto zračenje vlastite krvi bolesnika, a zatim njezina reinfuzija. Postupak ima višestruko djelovanje: otklanja hemoreološke i koagulacijske poremećaje, potiče zasićenje hemoglobina kisikom, povećava broj crvenih krvnih stanica, detoksificira tijelo, aktivira imunološki sustav, povećava nespecifičnu otpornost, djeluje baktericidno i virocidno. U akutnoj fazi upalnog procesa može se propisati fizioterapija - UHF struje u hipogastrično područje, a zatim, kada se znakovi upale povuku, elektroforeza kalijevog jodida, bakra, cinka, magnezija, fonoforeza hidrokortizona, izmjenična magnetska polja; kao lokalni apsorbirajući postupci (mikroklizmi s kamilicom, tamponi s balzamskim linimentom prema Višnevskom u vaginu).
– lokalna infektivna i upalna lezija seroznog pokrova (peritoneuma) zdjelice. Razvoj pelvioperitonitisa očituje se visokom temperaturom s zimicom, intoksikacijom, jakim bolovima u trbuhu, nadutošću i napetošću mišića trbušnog zida. Dijagnostika pelvioperitonitisa uključuje ginekološki pregled, ultrazvuk, laparoskopiju i pregled pozadine. Terapija pelvioperitonitisa zahtijeva imenovanje masivne antimikrobne, infuzijske terapije, UVOC, imunokorekcije i terapeutskih punkcija. Za gnojni pelvioperitonitis indicirana je kolpotomija, laparoskopija i drenaža zdjelične šupljine.
Opće informacije
Karakterizira ga lokalna upalna reakcija u zdjelici: poremećaj mikrocirkulacije, povećana vaskularna propusnost, izlazak fibrinogena, albumina i leukocita izvan vaskularnog korita te stvaranje seroznog ili gnojnog izljeva. U zahvaćenom području nakupljaju se histamin, serotonin, organske kiseline, povećava se koncentracija hidroksilnih i vodikovih iona. Peritonealni endotel prolazi kroz distrofične promjene. Zbog akutne upale nastaju priraslice između peritoneuma, zdjeličnih organa, crijevnih petlji, omentuma i mjehura.
Tijek pelvioperitonitisa može biti popraćen nakupljanjem eksudata u uterorektalnom prostoru s formiranjem Douglasovog apscesa, čiji proboj u slobodnu trbušnu šupljinu dovodi do razvoja difuznog peritonitisa. Pelvioperitonitis uzrokuju Escherichia coli, stafilokok, gonokok, klamidija, mikoplazma, virusi, anaerobi, a češće mikrobne asocijacije - u potonjem slučaju njegov tijek postaje teži.
Klasifikacija pelvioperitonitisa
Za identifikaciju mikrobnih uzročnika provodi se bakteriološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala te ELISA dijagnostika. Međutim, budući da vaginalna mikroflora ne mora odražavati procese koji se odvijaju u zdjelici, u slučaju pelvioperitonitisa opravdana je dijagnostička laparoskopija ili punkcija kroz stražnji vaginalni forniks radi prikupljanja eksudata.
Liječenje pelvioperitonitisa
U prehospitalnom stadiju, dok se ne postavi dijagnoza pelvioperitonitisa, kontraindicirana je primjena lijekova protiv bolova; Kao mjera za ublažavanje stanja dopušteno je samo nanošenje leda na donji dio trbuha. Terapija pelvioperitonitisa je složena, usmjerena na suzbijanje infektivnog procesa, ublažavanje simptoma boli i intoksikacije. Operacija se izvodi prema indikacijama.
U akutnom razdoblju pelvioperitonitisa preporučuje se mirovanje, mirovanje, položaj u krevetu s podignutim uzglavljem i hladnoća na trbuhu. Uzimajući u obzir utvrđenu mikrobnu floru, indicirani su antibiotici iz skupine polusintetskih penicilina (amoksicilin, oksacilin), cefalosporina (cefazolin, cefotaksim), fluorokinolona (ciprofloksacin), makrolida, aminoglikozida, tetraciklina, imidazola (metronidazol) i dr. Detoksikacija infuzijska terapija, primjena plazme i plazma ekspandera, proteinski hidrolizati.
Tijek terapije lijekovima za pelvioperitonitis uključuje antihistaminike, lijekove protiv bolova i protuupalne lijekove te vitamine. Za obnovu biocenoze vagine propisuju se pripravci lakto- i bifiduma. Dobar učinak kod pelvioperitonitisa postiže se ultraljubičastim zračenjem krvi (UFOI). Nakon povlačenja akutnih simptoma pelvioperitonitisa, provodi se fizioterapija.
Gonorealni pelvioperitonitis može nastati kao nastavak salpingooforitisa. Upalni proces peritoneuma zdjelice karakteriziraju izražene eksudativne manifestacije s naknadnim razvojem proizvodnih procesa. U tom smislu, gonorejni proces obično se brzo ograničava na zdjelicu, što je pospješeno stvaranjem priraslica između spolnih organa, crijeva i omentuma zbog intenzivnog stvaranja fibrina pod utjecajem gonokoknog toksina. Kod pelvioperitonitisa može doći do nakupljanja eksudata u utero-rektalnom prostoru, ponekad eksudat postaje gnojan (sekundarna infekcija). Gonorealni difuzni peritonitis je rijedak. Klinička slika gonorealnog pelvioperitonitisa razlikuje se od septičkog u jakoj boli pri palpaciji trbušne stijenke i umjerenim manifestacijama intoksikacije.
Tijekom trudnoće moguća je infekcija gonorejom ili recidiv kroničnog procesa. Uz svježu gonoreju, patološki proces obično je lokaliziran u donjim genitalnim organima. Javljaju se vulvovaginitis, uretritis i endocervicitis. Ove se bolesti javljaju s izraženim kliničkim simptomima, što je povezano s promjenama svojstvenim trudnoći u genitalnim organima i glavnim sustavima. Uzlazna gonoreja se rijetko promatra, samo u prvim mjesecima trudnoće, kada oplođeno jaje još ne ispunjava cijelu šupljinu maternice.
U postporođajnom razdoblju gonoreja donjih spolnih organa često postaje uzlazna. To je zbog niza razloga: povoljnog okruženja za razvoj gonokoka (krvne lohije, njihova alkalna reakcija), širokog lumena unutarnjeg ždrijela cervikalnog kanala i općih promjena karakterističnih za postporođajno razdoblje. Gonorejska infekcija u postporođajnom razdoblju obično se manifestira u obliku blagog endometritisa, karakteriziranog pojavom obilnog gnojnog, mukopurulentnog iscjetka (2-3. dana nakon rođenja); spora involucija i osjetljivost maternice, relativno kasno povećanje tjelesne temperature (6.-8. dan nakon rođenja), a često i pojava sekundarnog vulvitisa. Moguće je da se gonorejni proces proširi na dodatke maternice, što je popraćeno značajnim porastom tjelesne temperature, intenzivnom boli u donjem dijelu trbuha i znakovima iritacije peritoneuma. Gonorealni salpingooforitis obično počinje 2. tjedna nakon rođenja.
Gonoreja je rijetka kod djevojčica; infekcija je obično uzrokovana kućnim infekcijama. Lokalizacija gonoreje uglavnom je ograničena na vulvu i uretru. Rjeđe se javljaju kolpitis i endocervicitis. Gonoreja gornjih genitalija je rijetka kod djevojčica. Kliničke manifestacije gonoreje kod djevojčica ne razlikuju se osobito od simptoma ove bolesti kod odraslih. Primjećuju se upalni procesi s izraženim kliničkim znakovima (dizurični fenomeni, bol, hiperemija, oteklina, patološki iscjedak, opći poremećaji itd.) i torpidni oblici gonoreje.
Dijagnostika. Prepoznavanje gonoreje temelji se na anamnezi (spolni odnosi, vrijeme nastanka tegoba, njihova priroda itd.), objektivnom pregledu i korištenju laboratorijskih metoda.
Rezultati kliničke studije koriste se kao kriterij za dijagnozu, ali pretpostavljeni, budući da simptomi upalnih procesa kod gonoreje nisu specifični. Međutim, bolest gonoreja može se dijagnosticirati sa značajnim stupnjem sigurnosti na temelju niza kliničkih manifestacija bolesti: 1) uretritis, osobito u kombinaciji s obostranom upalom velikih vestibularnih žlijezda ili njihovih izvodnih kanala (kanalikulitis). Potonji se klinički očituje hiperemijom oko vanjskog otvora kanalića koji se nalazi u utoru između himena (ili njegovih dijelova) i donjeg dijela malih usana;
2) endocervicitis kod žena s primarnom neplodnošću koje nisu imale nikakve dijagnostičke ili druge intervencije koje stvaraju ozljede vrata maternice, „ulazna vrata“ za nespecifičnu infekciju (gonokok zahvaća intaktnu sluznicu);
3) bilateralni salpingooforitis kod žena koje nisu imale pobačaj, porođaj ili intrauterinu manipulaciju (dijagnostička kiretaža, sondiranje maternice), osobito u kombinaciji s endocervicitisom i uretritisom.
Dijagnoza gonoreje je potvrđena ako postoje pozitivni rezultati laboratorijskih dijagnostičkih metoda. Najčešće su bakterioskopske, kulturalne i serološke metode. Glavni je bakterioskopski. U bakterioskopskoj dijagnozi, glavni znakovi gonokoka su oblik gonokoka, gram-negativno bojenje i intracelularni položaj.
Ako postoje odgovarajući anamnetički i klinički znakovi gonoreje, ali negativni rezultati bakterioskopske pretrage, koristi se kulturalna metoda za identifikaciju gonokoka. Kulturom se gonokoki otkrivaju 1,5-2 puta češće nego bakterioskopskim pregledom [Turanova E.N., 1983].
Prije uzimanja materijala za kulturu isključite uporabu antibiotika, sulfonamidnih lijekova (uzimajući u obzir vrijeme njihovog uklanjanja iz tijela) i lokalnih dezinficijensa. Materijal za sjetvu uzima se dugom pincetom iz cervikalnog kanala (iznad vanjskog ušća), iz uretre i drugih žarišta - petljom. Kolonije uzgojene na hranjivim podlogama identificiraju se po izgledu, boje po Gramu i pregledaju mikroskopski.
Serološka reakcija (Bordet-Jangou reakcija) nema praktičnog značaja u dijagnostici gonoreje. Može biti negativan u slučaju nekomplicirane gonoreje donjih spolnih organa iu prisutnosti zatvorenih žarišta infekcije u gornjim dijelovima.
Metode provokacije. Zbog poteškoća u otkrivanju gonokoka u kroničnom stadiju bolesti, za njihovu identifikaciju koriste se različite metode provokacije. Njihov princip se temelji na iritaciji tkiva, što pojačava sekreciju i "ispiru" gonokoke iz dubine žlijezdanih kanala.
Kemijska metoda: podmazivanje uretre do dubine od 1-2 cm s 1-2% otopinom srebrnog nitrata, sluznice cervikalnog kanala - s 2-5% otopinom srebrnog nitrata do dubine od 1-1,5 cm.
Biološka metoda: intramuskularna primjena gonovakcine s 500 ml mikrobnih tjelešaca ili gonovakcine istovremeno s pirogenalom (200 minimalnih pirogenih doza - MID). U bolničkim uvjetima gonovakcinu je moguće primijeniti pod sluznicu cervikalnog kanala i uretre (100 milijuna mikrobnih tjelešaca).
Toplinska metoda: dijatermija (uzastopno 30-40-50 minuta) ili induktotermija (po 15-20 minuta) provodi se dnevno tijekom 3 dana; Iscjedak za pregled uzima se svaki dan 1 sat nakon zagrijavanja.
Fiziološka metoda: brisevi se uzimaju tijekom menstruacije.
Kombinirana provokacija: kemijska, biološka i toplinska provokacija se provode unutar jednog dana. Brisevi se uzimaju sa svih lezija nakon 24, 48 i 72 sata, kulture - nakon 72 sata.
Dijagnostika gonoreje od iznimne je važnosti za pravilan izbor metoda liječenja i sprječavanje širenja ove spolno prenosive bolesti.
Gonoreja je upalna bolest koja prvenstveno zahvaća genitourinarni sustav. Uzročnik je gonokok. Put prijenosa je dominantno spolni (nespolni prijenos događa se uglavnom kod djece kada s bolesnom majkom dijele donje rublje, ručnik i sl.).Gonokok je gram-negativni diplokok, smješten intracelularno (obično unutar leukocita i makrofaga), a izrazito je nestabilan u vanjskom okruženju. Često se gonokoki mogu naći unutar Trichomonas, što dovodi do perzistentne infekcije kada se liječi penicilinskim antibioticima. Gonococcus inficira sluznice genitourinarnih organa, prekrivenih jednoslojnim stupastim epitelom. Obično su to sluznice cervikalnog kanala, endometrija i jajovoda.
Često su zahvaćeni izvodni kanali velikih vestibularnih žlijezda, parauretralni kanali i uretra.
Višeslojni pločasti epitel rodnice zahvaćen je samo u posebnim uvjetima - u trudnoći (otpuštanje sluznice), u djetinjstvu (nježni ne-keratinizirajući epitel) i starijoj dobi (atrofija, povećana ranjivost). Da bi se bolest pojavila, nije potrebna povreda integriteta epitelnih pokrova.
Ne postoji imunitet na gonoreju. Odrasli se zaraze gonorejom spolnim odnosom. Najčešće je prvenstveno zahvaćen endocerviks, a nešto rjeđe uretra. Oštećenje parauretralnih prolaza i velike žlijezde vestibula je sekundarno. Gonoreja se opaža uglavnom kod mladih žena od 20-35 godina. Razdoblje inkubacije obično traje 3-7 dana, rjeđe - 10-15 dana, što ovisi o stanju makro- i mikroorganizama.
Oblici gonoreje:
Postoje 2 oblika gonoreje - svježa (do 2 mjeseca) i kronična.Svježa gonoreja se dijeli na akutnu, subakutnu i torpidnu. Gonoreja s niskim simptomima smatra se svježom torpidnom gonorejom, kada se gonokoki otkriju u nedostatku pritužbi. Subakutni oblik svježe gonoreje je bolest koja se pojavila prije ne više od 2 tjedna i karakterizirana je blagim kliničkim simptomima.
Kronična gonoreja se smatra usporenim upalnim procesom koji traje više od 2 mjeseca ili bolešću nepoznatog početka. Prema stupnju lokalizacije procesa, gonoreja se razlikuje u donjem dijelu ženskih spolnih organa i uzlazno, šireći se na gornji dio genitalnih organa. Gonoreja donjih spolnih organa javlja se kao lokalni proces, dok uzlazna gonoreja uzrokuje izražene promjene u imunološkom, endokrinom i hematopoetskom reproduktivnom sustavu.
Gonoreja donjih genitalija:
Gonorejni endocervicitis karakterizira svježa gonoreja s izraženom upalnom reakcijom (edem, hiperemija), obilnim mukopurulentnim iscjetkom.Ponekad se pacijenti žale na tupu bol u donjem dijelu trbuha. U kroničnom stadiju, upala nije izražena; postoje pritužbe na umjerenu leukoreju. Ponekad postoji hipertrofija i otvrdnuće cerviksa (cervicitcervicitis), njegov vaginalni dio često je prekriven erozijom (pseudoerozija), što je pospješeno maceracijom i deskvamacijom epitela kao rezultat patološkog cervikalnog iscjetka.
Gonorejna infekcija velikih žlijezda predvorja rodnice počinje epitelom ušća i kanalića (canaliculitiscanaliculitis). Tada nastaju infiltrati, često s tendencijom naknadne opstrukcije lumena. To dovodi do stvaranja cista sa mukozno-seroznim sadržajem. Često ciste supuriraju (pseudoapsces), a kada je kapsula žlijezde uništena, infekcija se širi na okolna tkiva (pravi apsces apsces). Pravi ili pseudoapsces popraćen je simptomima tipičnim za gnojne procese (bol, vrućica, leukocitoza, ubrzani ESR).
S gonorejskom infekcijom donjih genitalnih organa, proktitis se može razviti kao posljedica ulaska gnoja i gonokoka u perianalno područje i rektalnu sluznicu. U početnoj fazi proktitisa može doći do pritužbi na bol u analnom području, peckanje, pukotine i tenezme. U kroničnom stadiju obično nema nikakvih pritužbi.
S gonorejnim vulvovaginitisom, kolpitisom (tijekom trudnoće, u djetinjstvu i starosti), klinika i simptomi se ne razlikuju od onih s nespecifičnim procesom.
Uzlazna gonoreja:
Širenje gonoreje na sluznicu maternice i jajovoda, kao i na jajnike i peritoneum zdjelice događa se izravnim prijenosom i kroz limfni put. Čimbenici koji doprinose ovom procesu su pobačaj, porod, intrauterine i intracervikalne manipulacije. Simptomi gonorealnog endometritisa u potpunosti odgovaraju kliničkoj slici nespecifičnog endometritisa.Gonorealni salpingitis nastaje kada gonokoki prolaze kanalikularnim putem nakon prethodnog endometritisa. Obično je lezija bilateralna, kliniku karakterizira akutni početak. Bolesnice se žale na bolove koji se pojačavaju palpacijom trbuha i vaginalnim pregledom te na pogoršanje općeg stanja. Mogu postojati disurični poremećaji i drugi simptomi karakteristični za salpingitis. U kroničnom stadiju ti se fenomeni povlače, ali s pogoršanjem procesa svi se znakovi ponovno pojavljuju.
U prisutnosti gonorealnog salpingitisa, cijevi su otečene, zadebljane, iz njih teče gnojni eksudat, koji kada uđe u peritoneum uzrokuje pelvioperitonitis, perisalpingitis i periooforitis, što kasnije dovodi do spajanja jajovoda i okolnih tkiva - adhezijski proces. U kroničnom stadiju, adhezije tvore cicatricialno suženje i potpuno zatvaranje lumena trbušnog ruba cijevi. Priraslice se razvijaju i iznutra, što u konačnici remeti funkciju jajovoda i dovodi do neplodnosti.
Gonorealni ooforitis nastaje kada gonokoki uđu u jajnik s eksudatom. Prvo se infekcija lokalizira na membranama i susjednom peritoneumu, zatim gonokoki ulaze u folikul odmah nakon ovulacije ili u žuto tijelo. Nastaju apscesi, a kada se unište, infekcija ulazi u stromu organa. Klinički tijek salpingooforitisa malo se razlikuje od nespecifičnog procesa. Akutni stadij obilježen je bolovima u donjem dijelu trbuha i sakralnom području, povišenom temperaturom, upalnom slikom krvi i mogućim dizuričkim poremećajima.
Pri palpaciji abdomena bol se pojačava, primjećuje se zaštitna napetost mišića. Bimanuelnim pregledom otkriva se povećanje, bolnost i ograničena pokretljivost dodataka maternice. U kroničnom stadiju nema akutnih tegoba. Identificiraju se gusti, ograničene pokretljivosti, bolni dodaci. Relapsi su tipični.
Međutim, trenutno se nastavlja povećavati broj izbrisanih i asimptomatskih oblika gonorealnog salpingooforitisa i endometritisa. Bez izražene kliničke slike mogu se pojaviti priraslice u jajovodima i okolnom peritoneumu.
Gonorealni pelvioperitonorealni pelvioperitonitis karakterizira izražen eksudativni proces i naknadno stvaranje priraslica. Stoga je gonorejni proces obično ograničen na peritoneum zdjelice. Gonokokni toksin uzrokuje pojačano lučenje fibrina, koji "lijepi" organe zdjelice i slojeve peritoneuma. Gonorealni difuzni peritonitis je rijedak. Klinika gonorealnog pelvioperitonitisa razlikuje se od nespecifičnog septičkog procesa u tome što je, uz jaku bol pri palpaciji, razina intoksikacije prilično umjerena.
Tijekom trudnoće moguća je infekcija svježom gonorejom ili recidiv kronične gonoreje. Obično je proces ograničen na donji genitalni trakt. U postporođajnom razdoblju često prelazi u uzlazni oblik. U ovom slučaju primjećuje se blagi postporođajni endometritis s obilnim mukopurulentnim iscjetkom 2-3 dana i sporom involucijom maternice. Kada se proširi na jajnike i jajovode, proces uzrokuje izraženu upalnu reakciju, koja obično počinje 2 tjedna nakon rođenja.
Gonoreja je rijetka kod djevojčica; infekcija se javlja kućnim putem. Lokalizacija - vulve i uretre. Rjeđe se mogu razviti kolpitis i endocervicitis. Klinička slika se ne razlikuje od gonoreje u odraslih. Primjećuju se i izraženi upalni fenomeni (bol, oteklina, hiperemija, patološki iscjedak, disurični fenomeni) i torpidni tijek.
Dijagnoza gonoreje:
Dijagnoza se postavlja na temelju podataka iz anamneze, kliničkih i laboratorijskih pretraga. Tijekom pregleda u primarno neplodne žene otkrivaju se uretritis, endocervicitis i bilateralni salpingooforitis. Međutim, bez bakterioloških i bakterioskopskih metoda (kulture i brisevi iz uretre, rodnice, cervikalnog kanala, rektuma) dijagnoza se ne smatra valjanom. U kroničnom stadiju indicirana je provokacija (pirogenal, gonovakcina, fizioterapija, začinjena hrana).Bakteriološko istraživanje provodi se 3. dana nakon provokacije. Kulture i briseve možete uzimati tijekom menstruacije, što je samo po sebi provokacija. Kada se odredi bakterioskopija razmaza, uglavnom je gonokok upareni gram-negativni kok koji se nalazi intracelularno. Ako u razmazu nema koka, pokušavaju ih izolirati u kulturi kada se siju na hranjivim medijima. Serološke reakcije na gonoreju nisu vrlo specifične.
Liječenje gonoreje:
Glavni smjer liječenja je eliminacija patogena (antibiotici iz skupine penicilina i cefalosporina, makrolidi u različitim dozama ovisno o stadiju, lokalizaciji i težini procesa). Za povećanje imunološke reaktivnosti koristi se gonovakcina (200-300 milijuna mikrobnih tijela intramuskularno nakon 2-3 dana). Tečajne doze antibiotika trebale bi biti 2 puta manje za gonoreju donjih genitalnih organa nego za uzlaznu gonoreju.Trajanje liječenja gonoreje je 5-7 dana. Ako ne podnosite antibiotike, mogu se koristiti sulfonamidi. Gonovakcina je kontraindicirana u slučaju aktivne tuberkuloze, hipertenzije, srčanih mana, teških bolesti jetre i bubrega, alergija, teške anemije i trudnoće. Lokalno liječenje gonoreje donjih spolnih organa nužno se koristi u slučaju netolerancije na antibiotike, u bolesnika sa svježom torpidnom i kroničnom gonorejom. U akutnim slučajevima lokalno liječenje je ograničeno i mora se provoditi vrlo pažljivo. Uretra se ispere otopinom kalijevog permanganata 1:10 000, naizmjenično s 1-2% protargolom.
Za vulvitis i praurethritis preporučuju se tople sjedeće kupke s odvarom kamilice i nevena. Kada se velika žlijezda predvorja supurira, otvara se apsces. U akutnim ili subakutnim razdobljima endocervicitisa indicirane su vaginalne kupke i supozitoriji s protargolom ili kolargolom, intracervikalno podmazivanje Lugolovom otopinom naizmjenično s 2-3% otopinom srebrnog nitrata. Za proktitis se propisuju mikroklizmi s protargolom, supozitoriji s belladonna i gašenje pukotina s 3-5% otopinom srebrnog nitrata.
Kriteriji za izlječenje gonoreje:
Za praćenje izlječenja uzimaju se brisevi od žene odmah nakon završetka liječenja. U nedostatku gonokoka, tjedan dana kasnije započinju provokaciju pomoću jedne od metoda. Nakon provokacije, nakon 24, 48, 72 sata, uzima se iscjedak iz svih lezija. Ako se gonokok ne otkrije nakon provokacije, ponovljeni pregledi se ponavljaju unutar 2-3 mjeseca. Ako su rezultati povoljni, nakon 3 mjeseca žena se smatra izliječenom i briše se s dispanzerske evidencije.Prevencija gonoreje:
Prevencija gonoreje sastoji se u edukativnom radu sa ženama, posebice mladim ženama, te preporuci barijerskih metoda kontracepcije.– specifična infekcija uzrokovana gram-negativnim mikroorganizmom Neisseria gonorrhoeae koja zahvaća sluznicu genitourinarnog trakta, rektuma, usne šupljine i ždrijela. Genitourinarni oblik očituje se gnojnim iscjetkom iz rodnice neugodna mirisa, disurijom, mučnim bolovima u trbuhu, svrbežom i bolovima u vanjskom spolovilu, ali može biti i asimptomatski. Metode dijagnosticiranja gonoreje u žena uključuju pregled na stolici i laboratorijske pretrage (mikroskopija razmaza, kultura sekreta, PCR, PIF). Etiotropna antibiotska terapija provodi se cefalosporinima, penicilinima i fluorokinolonima.
Opće informacije
Gonoreja u žena je spolno prenosiva bolest koja se može javiti u urogenitalnom (gonorejni uretritis, cervicitis, bartolinitis) i ekstragenitalnom obliku (gonorejni proktitis, stomatitis, faringitis, blenoreja). U pogledu prevalencije, SPI su na drugom mjestu nakon klamidije i često se otkrivaju istodobno s njom. Većina slučajeva gonoreje dijagnosticira se kod žena u dobi od 15 do 29 godina. Kod jednog jedinog nezaštićenog seksualnog kontakta s partnerom koji ima gonoreju, rizik od infekcije je 60-90%. Visok stupanj infektivnosti, pojava sojeva gonokoka otpornih na poznate antibiotike, štetni učinak na reproduktivnu funkciju - ovi i drugi čimbenici čine prevenciju gonoreje prioritetnim zadatkom venereologije i ginekologije.
Uzroci gonoreje kod žena
Uzročnik gonoreje, Neisseria gonorrhoeae, je gram-negativni aerobni diplokok u obliku graha. Uzročnik je vrlo otporan unutar ljudskog tijela i brzo umire u vanjskom okruženju. Čimbenici patogenosti gonokoka su: kapsula s antifagocitnim djelovanjem; resice, uz pomoć kojih se bakterija pričvršćuje na epitel; endotoksin koji luči stanična stijenka; membranski proteini s izraženim antigenskim svojstvima.
Uz pomoć površinskih proteina, gonokoki se pričvršćuju na stanice epitela u stupu, uzrokujući njihovu smrt i deskvamaciju. Fagocitiraju ih polinuklearni neutrofili, unutar kojih zadržavaju vitalnost i sposobnost reprodukcije. Tipično, gonokoki iniciraju specifičnu lokalnu upalu, ali kada uđu u krvotok mogu izazvati diseminiranu gonokoknu infekciju. Često se gonoreja kod žena javlja u obliku mješovite infekcije: gonoreja-klamidija, gonoreja-trihomonijaka, gonoreja-mikoplazma, gonoreja-kandidijaza.
Prevladavajući put infekcije je spolni, infekcija je moguća nezaštićenim vaginalnim, oralno-genitalnim ili analno-genitalnim kontaktom. Često se susreću multifokalne lezije više organa. Neseksualni put infekcije može se dogoditi tijekom poroda dok dijete prolazi kroz rodni kanal. Infekcija u kućanstvu izuzetno je rijetka - uglavnom kroz bliski kontakt djeteta s majkom koja ima gonoreju (na primjer, u slučaju dijeljenja kreveta, ručnika, higijenskih potrepština itd.).
Čimbenici koji pridonose visokoj prevalenciji gonoreje među ženama su niska razina opće kulture, rani početak spolne aktivnosti, brojni seksualni odnosi, zanemarivanje barijerskih metoda kontracepcije i spermicida pri povremenim spolnim odnosima te prostitucija. Porast infekcije pogoduju porođaj, intrauterini zahvati (sondiranje šupljine maternice, pobačaj, RDV), menstruacija i loša intimna higijena.
Klasifikacija gonoreje kod žena
Ovisno o trajanju bolesti razlikujemo svježu (traje do 2 mjeseca) i kroničnu (traje preko 2 mjeseca) gonoreju u žena. Uzimajući u obzir težinu simptoma, svježi oblik može imati akutni, subakutni ili torpidni tijek. Kronična infekcija je u pravilu asimptomatska, s povremenim egzacerbacijama. U nedostatku specifičnih lokalnih manifestacija, ali je patogen izoliran u strugotinama sa sluznice, govore o latentnoj infekciji ili gonokoknom prijevozu.
Postoje genitalni i ekstragenitalni oblici gonoreje u žena. Prema principu lokalizacije razlikuju se gonoreja donjih dijelova genitourinarnog trakta (uretritis, paraurethritis, vestibulitis, bartholinitis, cervicitis) i gonoreja zdjeličnih organa (endometritis, salpingitis, adneksitis, pelvioperitonitis). Tijek gonoreje u žena može biti nekompliciran ili kompliciran.
Simptomi gonoreje kod žena
Gonoreja donjeg genitourinarnog trakta
Razdoblje inkubacije za lezije donjeg genitourinarnog trakta je u prosjeku 5-10 dana (s uzlaznom, diseminiranom gonorejom i estrogenim oblicima može se povećati). U gotovo polovice zaraženih žena gonoreja je asimptomatska ili s minimalnim simptomima. Lokalne manifestacije ovise o pretežnom oštećenju jednog ili drugog organa, međutim, gonoreja kod žena često se javlja u mješovitom obliku. Klasični znakovi bolesti su pojava obilnog bijelog ili žućkastog iscjetka iz rodnice neugodnog mirisa. Ovaj simptom žena često smatra manifestacijom nespecifičnog vaginitisa ili drozda, pa se pokušava samostalno liječiti infekciju, brišući pravu kliničku sliku.
Gonorhealni uretritis. Oštećenje urinarnog trakta očituje se učestalim mokrenjem praćenim osjećajem žarenja i peckanja, nuždom i osjećajem nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Nakon pregleda, vanjski otvor uretre je natečen i hiperemičan, bolan na palpaciju; kada se pritisne, iz njega se pojavljuje gnojni iscjedak. Komplikacije gonorealnog uretritisa s uzlaznim širenjem infekcije mogu uključivati cistitis i pijelonefritis.
Gonorrhealni bartholinitis. Bartholinijeve žlijezde kod gonoreje kod žena zahvaćene su sekundarno zbog istjecanja gnoja iz mokraćne cijevi ili vrata maternice. Kada je izvodni kanal blokiran, žlijezde se upale, povećavaju se i postaju oštro bolne - formira se apsces Bartholinijeve žlijezde. U uznapredovalim slučajevima, apsces se može spontano otvoriti uz stvaranje nezacjeljujućih fistula, iz kojih stalno teče gnoj.
Uzlazna gonoreja
Gonorejski endometritis. Ovaj klinički oblik gonoreje u žena javlja se tekućim gnojno-seroznim ili krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta, tupom boli u donjem dijelu trbuha i leđima te subfebrilnošću. Kao posljedica poremećaja u proliferativnoj i sekretornoj transformaciji endometrija mogu se uočiti menstrualni poremećaji kao što je hiperpolimenoreja; ponekad dolazi do acikličkog krvarenja iz maternice. Kada se gnojni sadržaj zadrži u šupljini maternice, razvija se klinička slika piometre.
Gonorealni salpingitis i salpingooforitis. Razvija se kada su zahvaćeni jajovodi i jajnici, a često je bilateralna. Akutna faza gonoreje kod žena manifestira se groznicom i zimicom, bolnim (ponekad grčevitim) bolovima u donjem dijelu trbuha. Kada su oba kraja jajovoda (uterini i ampularni) zapečaćena, moguć je nastanak hidrosalpinksa, a zatim piosalpinksa, a ako upala prijeđe na jajnik, piovara, tuboovarijskog apscesa. Na pozadini opsežnog upalnog procesa u zdjelici nastaje izražen adhezivni proces.
Gonorealni pelvioperitonitis. Ovaj oblik gonoreje kod žena nastaje širenjem infekcije iz jajovoda na peritoneum zdjelice. Pelvioperitonitis gonokokne etiologije manifestira se nasilno: javlja se oštra bol u donjem dijelu trbuha s zračenjem u epigastrij i mezogastrij, simptomi mišićne zaštite. Temperatura brzo raste do febrilnih razina, primjećuju se povraćanje, plinovi i zadržavanje stolice. Peritonitis se rijetko razvija, jer brzo stvaranje adhezija ograničava upalni proces od trbušne šupljine.
Komplikacije gonoreje u žena
Opasnost od gonoreje leži ne samo u visokom stupnju zaraznosti i raznolikosti kliničkih oblika, već iu čestom razvoju komplikacija, kako kod same žene tako i kod potomstva. Dakle, gonorrhealni endometritis često uzrokuje neplodnost maternice kod žena, a gonorejni salpingitis i salpingoophoritis - neplodnost u jajovodima i izvanmaternične trudnoće.
Gonoreja kod trudnica može izazvati spontani pobačaj i prijevremeni porod; izazvati intrauterini zastoj u rastu i antenatalnu smrt fetusa, intrauterinu infekciju fetusa s razvojem gonoblennoreje, otitis, gonokoknu sepsu novorođenčeta; postpartalne gnojno-septičke komplikacije u porodilje.
Uz diseminiranu gonokoknu infekciju mogu se pojaviti kožne lezije, gonorealni tenosinovitis, artritis, hepatitis, mioperikarditis, endokarditis, meningitis, upala pluća, osteomijelitis i sepsa. Asimptomatska gonoreja kod žena ne jamči odsutnost komplikacija.
Dijagnoza gonoreje kod žena
Genitalne oblike gonoreje kod žena obično dijagnosticira ginekolog ili venerolog; ekstragenitalne oblike može otkriti stomatolog, otorinolaringolog, oftalmolog ili proktolog. Povijest, u pravilu, sadrži naznake slučajnog spolnog odnosa ili višestrukih seksualnih kontakata. U tipičnim slučajevima, pregled na stolici otkriva protok vrpčastog mukopurulentnog iscjetka iz vanjskog otvora vrata maternice, znakove vulvovaginitisa. Tijekom vaginalnog pregleda može se napipati blago povećana, bolna maternica, konglomerat jajovoda i jajnika spojenih zajedno.
Za potvrdu dijagnoze uzima se materijal iz vagine, cervikalnog kanala, uretre, rektuma, usne šupljine, konjunktive (ovisno o mjestu primarne lezije). Laboratorijske dijagnostičke pretrage uključuju mikroskopiranje razmaza s bojanjem po Gramu, kulturu iscjetka na gonokoke, pregled strugotina PCR i PIF. Serološki testovi (RIF, ELISA, RSK) ne dopuštaju razlikovanje prethodno preboljene i trenutne gonoreje u žena, stoga obično ne igraju odlučujuću ulogu u dijagnozi.
Ako se sumnja na latentnu ili kroničnu gonoreju u žena, kada uzročnik nije identificiran strugotinama, koriste se različite metode provokacije: kemijska (podmazivanje uretre i cervikalnog kanala otopinom protargola), mehanička (uretralna masaža), biološka (intramuskularna primjena). pirogenala ili gonovaccina), toplinska (provođenje fizikalnih postupaka - ozokeritoterapija, parafinska terapija, UHF, itd.), prehrambena (konzumacija začinjene, slane hrane, alkohola), fiziološka (menstruacija). Nakon provokacije, biološki materijal se prikuplja tri puta: nakon 24, 48, 72 sata.
Liječenje i prevencija gonoreje u žena
Pri propisivanju terapije uzimaju se u obzir oblik, mjesto, ozbiljnost manifestacija gonoreje u žena, prisutnost popratnih infekcija i komplikacija. Osnova terapije je tijek antibiotske terapije s lijekovima serije penicilina, cefalosporina i fluorokinolona. Kada se gonoreja kombinira s klamidijom ili trihomonijazom, terapiji se dodaje metronidazol ili doksiciklin.
Za svježu gonoreju u žena, koja se javlja s oštećenjem donjih dijelova genitourinarnog trakta, dovoljna je jedna doza ili primjena antibiotika (ceftriakson, azitromicin, ciprofloksacin, cefiksim). Tijek liječenja uzlazne gonoreje ili mješovite infekcije produljuje se na 7-10 dana. Liječenje kronične gonoreje u žena uključuje stimulanse imuniteta, autohemoterapiju i primjenu cjepiva protiv gonokoka. Lokalno liječenje uključuje pranje uretre 0,5% otopinom srebrovog nitrata, pranje vagine antisepticima (otopine kalijevog permanganata, klorheksidina, miramistina). Obvezna mjera je liječenje spolnog partnera. Nakon što se upalni proces smiri, propisuju se fizioterapeutski postupci (UVR, elektroforeza, UHF).
Za komplicirane oblike gonoreje u žena (tubo-ovarijski apsces, pyosalpinx, itd.) Indicirano je kirurško liječenje - uklanjanje dodataka. U slučaju razvoja pelvioperitonitisa potrebna je laparotomija za sanaciju trbušne šupljine. U slučaju akutnog gnojnog procesa u području Bartholinijeve žlijezde, apsces se otvori, rana ispere i drenira.
Prilikom identificiranja žene s gonorejom potrebno je pregledati članove obitelji ili spolne partnere. U svrhu osobne prevencije preporuča se korištenje kondoma tijekom povremenih seksualnih kontakata. Nakon nezaštićenog spolnog odnosa, trebate kontaktirati medicinsku ustanovu što je prije moguće radi hitne prevencije SPI. Probir na gonoreju obavezan je dio programa vođenja trudnoće i godišnjeg ginekološkog pregleda žena. Važnu ulogu u prevenciji gonoreje ima zdravstveni odgoj.
