Simptomi i znakovi rupture maternice. Prijeteća ruptura maternice, uzroci, klinika, dijagnoza, opstetrička taktika

Ruptura maternice jedna je od najtežih porodničkih komplikacija i nalazi se na 7-8 mjestu uzroka maternalne smrtnosti. Unatoč značajnom napretku medicine, ruptura maternice još uvijek nije izgubila na važnosti. Danas je učestalost ove patologije 0,1 – 0,5%.

Rupture maternice i njihova klasifikacija

Ruptura maternice je kršenje cjelovitosti njezinih zidova. Postoje spontani (spontani) raskid i nasilni. U cijelom svijetu koristi se Persianinova klasifikacija rupture maternice:

A. Po vremenu nastanka:

1. ruptura tijekom trudnoće;
2. puknuće tijekom poroda.

B. Prema patogenetskim karakteristikama:

1. spontana ruptura maternice:
   1. mehanički - u prisutnosti mehaničke prepreke rođenju fetusa;
   2. histopatski - s patološkim promjenama u zidu maternice;
   3. mehanohistokemijski – kombinacija mehaničke opstrukcije i promjena stijenke.
2. nasilna ruptura maternice:
   1. traumatski (gruba intervencija tijekom poroda u odsutnosti hiperekstenzije donjeg segmenta ili slučajne ozljede);
   2. mješoviti (vanjski utjecaj u prisutnosti hiperekstenzije donjeg segmenta).

B. Prema kliničkom tijeku:

1. prijeteća ruptura;
2. početak rupture;
3. završena pauza.

D. Po prirodi štete:

1. pukotina (poderotina);
2. nepotpuna ruptura (ne prodire u trbušnu šupljinu);
3. potpuna ruptura (prodor u trbušnu šupljinu).

D. Prema lokalizaciji:

1. ruptura fundusa maternice;
2. ruptura tijela maternice;
3. ruptura donjeg segmenta;
4. odvajanje maternice od forniksa.

Uzroci rupture maternice

Dva su čimbenika uključena u pojavu ruptura maternice. To su patološke promjene na stijenci maternice i mehaničke prepreke. Najčešće, ruptura maternice ima kombiniranu prirodu podrijetla. No, ne treba zaboraviti ni nasilne čimbenike, od kojih su većina jatrogeni. Uzroci rupture maternice uključuju:

• funkcionalne prepreke tijekom prolaska fetusa kroz rodni kanal (klinički uska zdjelica, nekoordinacija rada, cervikalna distocija i drugi);
• mehaničke prepreke (neusklađenost glave fetusa i veličine male zdjelice: veliki plod, anatomski uska zdjelica; miomi maternice, osobito u donjem segmentu, abnormalni razvoj maternice, spolni infantilizam);
• strukturne promjene u miometriju (ožiljak na maternici nakon miomektomije ili perforacije, brojne i kiretaže šupljine maternice, upalni procesi maternice, komplicirani porod, veliki broj poroda u anamnezi);
• opstetrička pomagala (rotacija na nozi, primjena opstetričkih pinceta, vakuum ekstraktor, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice itd.);
• ozljede abdomena;
• nepotrebna stimulacija oksitocinom i prostaglandinima.

Klinička slika rupture maternice

Prijeti ruptura maternice

Prijeteće pucanje maternice karakterizirano je snažnim trudovima ili, naprotiv, slabim i neučinkovitim kontrakcijama. Rodilja je nemirna, juri i vrišti od boli. Javlja se oštra bol pri palpaciji donjeg segmenta, napetost i osjetljivost okruglih ligamenata maternice. Maternica poprima oblik “pješčanog sata” zbog pomaka kontrakcijskog prstena do razine ili iznad pupka, dok je plod u donjem segmentu. Također nema napredovanja glave fetusa, kada se zabije u ulaz u zdjelicu, palpira se veliki porođajni tumor. Prednja usna vrata maternice je uklještena i otečena, karakteristično je oticanje rodnice i vanjskog spolovila. Primjećuju se učestalo mokrenje i znakovi intrauterine hipoksije fetusa.

Opisana slika prijeteće rupture maternice tipična je tijekom dugotrajnog promatranja rodilje uz nepravilno vođenje poroda. Ali danas su manifestacije prijetnje rupture maternice prigušenije, što je povezano s širokom upotrebom lijekova protiv bolova.

Dovršena ruptura maternice

Kod puknuća maternice pacijentica osjeća iznenadnu oštru bol u trbuhu u visini kontrakcije. Bolovi mogu biti u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, što se često smatra trudovima. Tada prestaju kontrakcije, mijenja se oblik maternice, a dijelovi ploda se pipaju neposredno ispod kože trbuha (plod izlazi, ponekad zajedno s posteljicom, u trbušnu šupljinu). Stanje majke se naglo pogoršava i postaje ozbiljno. Puls je čest, slabog punjenja (končast), krvni tlak progresivno pada. Može doći do blagog krvarenja iz vagine. Zbog oštećenja krvnih žila maternice i posteljice dolazi do nakupljanja krvi u trbušnoj šupljini, pojave znakova nadraženosti peritoneuma i urina pomiješanog s krvlju. Fetalni otkucaji srca se ne čuju kao rezultat njegove smrti unutar nekoliko minuta nakon puknuća. Pri palpaciji maternice primjećuje se oštra bol, oblik maternice ne odgovara normi. Javljaju se znakovi hemoragičnog šoka. Postoji nadutost i pareza crijeva, žena zauzima prisilni položaj, svaki pokret uzrokuje bol.

Liječenje rupture maternice

Ruptura maternice, bez obzira na stadij, je hitan slučaj. Liječenje je samo kirurško. Ako prijeti ruptura maternice, potrebno je na licu mjesta zaustaviti trudove uz pomoć intravenske anestezije i mehaničke ventilacije, dok se porodilja ne pripremi. Bolesnici nisu transportabilni i operiraju se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj su smješteni. Tijekom carskog reza nakon rođenja fetusa maternica se uklanja iz zdjelice radi revizije.

U slučaju linearnih ruptura maternice, malog bezvodnog razmaka i odsutnosti infekcije, mogu se zašiti uz obaveznu drenažu trbušne šupljine.

U slučaju potpune rupture maternice sa značajnim oštećenjem rubova rane ili prisutnosti retroperitonealnog hematoma, izraženog infektivnog procesa i oštećenih arterija maternice, opseg operacije se proširuje na uklanjanje maternice (supravaginalna amputacija). , ekstirpacija, podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija). Trbušnu šupljinu potrebno je drenirati, au postoperativnom razdoblju kroz drenažu se daju otopine antibiotika.

Istodobno se provodi terapija protiv šoka i nadoknađuje gubitak krvi (transfuzija plazme, crvenih krvnih stanica, otopina dekstrana).

Rupture maternice javljaju se u 0,1-0,5% svih poroda, ali ovo stanje ugrožava život majke i fetusa i može uzrokovati smrt. Razina moderne medicine omogućuje nam predviđanje i smanjenje vjerojatnosti komplikacija, ali to ne mijenja statistiku. Objašnjenje leži u razlozima predispozicije za rupturu maternice tijekom poroda.

Čimbenici rizika i glavni uzroci

Postoji nekoliko teorija koje pokušavaju objasniti nastanak ozljede. Utemeljitelj jedne od njih je Bandl, koji je povezivao patologiju s mehaničkim uzrocima. Proces je opisao kao prenaprezanje donjeg segmenta maternice do kojeg dolazi zbog veličine ploda, a istovremeno uske zdjelice rodilje. Ali teorija nije mogla objasniti zašto dolazi do ozljeda kada se malo dijete rodi.

Ovu su teoriju nadopunila istraživanja Ya.F.Verbova, koji je smatrao da su za nastanak defekta stijenke nužna patološki promijenjena tkiva. Stanje se javlja u pozadini kroničnog endometritisa, nakon ponovljenih pobačaja i kiretaža, endometrioze ili ožiljnih promjena.

Trenutno su uzroci rupture maternice značajno prošireni. Smatra se da histološke promjene u stijenci predisponiraju nastanak defekta, a mehaničke ili nasilne radnje pokreću proces.

Histološki uzroci uključuju sljedeće:

• nakon operacija (carski rez, plastična kirurgija kongenitalnih anomalija, uklanjanje miomatoznog čvora, perforacija);
• kronični upalni proces;
• čvrsto pričvršćivanje posteljice;
• distrofične promjene nakon česte kiretaže;
• infantilizam i kongenitalne razvojne anomalije;
• biokemijske promjene tijekom dugotrajnog poroda.

Defekt se može formirati ne samo na mjestu ožiljka ili promijenjenog zida, ozljeda se javlja u području rudimentarnog roga. U ovom slučaju, ruptura se javlja u 16-20 tjedana trudnoće, pod uvjetom da je fetus pričvršćen u području rudimentarnog roga. Kliničke manifestacije patologije nalikuju tubarnom pobačaju.

Mehanički uzroci kombiniraju slučajeve koji dovode do neslaganja između veličine fetusa i zdjelice žene:

• klinički ili anatomski uska zdjelica;
• hidrocefalus;
• frontalna prezentacija ili posteriorni pogled na lice;
• kršenje umetanja glave;
• poprečni ili kosi položaj fetusa;
• tumori miometrija;
• rodni kanal s cicatricijalnim promjenama;
• tumori ili deformacije kostiju u zdjelici.

Pojava komplikacija ponekad je izazvana nasilnim radnjama, koje su rezultat nepravilnog korištenja kirurških ili opstetričkih manipulacija:

• primjena opstetričkih pinceta;
• Kristellerov manevar;
• ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice;
• unutarnja rotacija;
• uklanjanje glave Morisseau-Levret;
• otpuštanje zabačenih ruku unatrag tijekom prezentacije stražnjice;
• operacije uništavanja voća.

Nasilni uzroci uključuju slučajne ozljede koje se mogu dogoditi izvan poroda.

Značajke mehanizma

Diskoordinirani porođaj postaje jedan od čestih uzroka komplikacija. Stanje se razvija kao posljedica stimulacije rada, za koju nema indikacija, ili zbog individualnih karakteristika tijela (pročitajte o indikacijama i kontraindikacijama za stimulaciju rada). To uključuje neravnotežu u autonomnom živčanom sustavu s prevlašću utjecaja parasimpatičkog odjela. Takva se ruptura javlja tijekom poroda na pozadini povećanog tonusa miometrija. Kod stimulacije kontrakcije postaju sve češće i ne slabe.

Tlak u maternici se naglo mijenja, umjesto postupnog odstupanja mišićnih vlakana, ona se naglo istežu. U prisutnosti patoloških promjena nastaje pukotina.

Ruptura koja nastaje prvenstveno zbog mehaničke opstrukcije odvija se drugim mehanizmom. Fetus se ne može kretati duž rodnog kanala, pa se miometrij pomiče prema dnu, a donji segment postaje napet. Bebina glava pritišće vrat na kosti zdjelice, što uzrokuje stagnaciju krvi i oticanje. Minimalna debljina stijenke maternice s vjerojatnošću rupture u ovom stanju je nekoliko milimetara. Kada se tkiva više ne mogu istezati, počinje sljedeći proces:

• ruptura zidova krvnih žila;
• stvaranje hematoma;
• stvaranje pukotina;
• zaključno dolazi do nepotpune ili potpune rupture maternice.

Mehanizam prisilne rupture tijekom poroda povezan je s dodatnim utjecajem na maternicu, koja je već u kritičnom stanju. Prenaprezanje donjeg segmenta kod klinički uske zdjelice i pritisak na fundus maternice dovest će do povećane napetosti tkiva i pojave defekta.

Općenito je prihvaćeno da zdravi miometrij nije osjetljiv na rupturu. Ako zdrava žena doživi odstupanje između veličine glave fetusa i porođajnog kanala, tada će trudovi normalno prestati. Patološki promijenjena tkiva nakon pobačaja, kiretaže, upale karakteriziraju prisutnost vezivnog tkiva i poremećena opskrba krvlju. Histološke promjene nastaju na staničnoj razini, pa ih je ponekad nemoguće uočiti pregledom.

Tako modificirana stijenka može se rastezati tijekom trudnoće, može izdržati kontrakcije tijekom normalnog poroda, ali nije u stanju podnijeti dodatno opterećenje.

Nakon bilo kakve operacije na unutarnjim spolnim organima, koja je bila popraćena rezom u zidu, neke od mišićnih stanica uz rub rane umiru. U trenutku cijeljenja površina rane je ispunjena novim miocitima i vezivnim tkivom, ali se struktura ne oporavlja. Ako nakon formiranja ožiljka nije prošlo dovoljno vremena, a došlo je do trudnoće, tada inferiornost njegovog tkiva može uzrokovati rupturu maternice duž ožiljka.

Mogućnosti za traumu rođenja

Postoji nekoliko različitih opcija za rupturu maternice, koje čine temelj različitih pristupa klasifikaciji patološkog stanja. Na temelju značajki mehanizma formiranja razlikuju se:

• spontano - nastaje bez vanjskog utjecaja zbog patoloških promjena u zidu i smetnji u radu;
• nasilno - ​​tijekom opstetričkih manipulacija i operacija.

Klinički tijek određuje stadij:

• prijeteći;
• početak;
• ostvareno.

Priroda oštećenja može varirati:

1. Fisura je mala pukotina u dijelu stijenke maternice.
2. Nepotpuna ruptura je pojava defekta samo na sluznici i mišićnoj membrani. Vanjska seroza ostaje netaknuta. Ova vrsta oštećenja najčešće se opaža na bočnim površinama donjeg segmenta ili duž rebra maternice. Ozljeda je popraćena unutarnjim krvarenjem uz stvaranje ogromnog hematoma između ligamenata maternice.
3. Potpuni defekt je najčešći. Karakterizira ga oštećenje svih slojeva zida.

Rupture maternice: Sl. 1 - duž ožiljka nakon carskog reza; riža. 2 - nepotpuna, u donjem segmentu s razvojem hematoma

Najčešće se razderotina javlja u donjem segmentu. Ovo područje se tijekom poroda najviše stanji. Ali moguća je i druga lokalizacija:

• u dan maternice;
• duž bočnih zidova;
• u tijelu;
• odvajanje maternice od vaginalnih svodova.

Ruptura maternice je stanje koje je povezano s razdobljem trudnoće. Stoga se uzroci rupture izvan trudnoće ne mogu razmatrati s ove točke gledišta. Povrede cjelovitosti zida kod žena koje nisu trudne često se nazivaju perforacijom.

Kliničke manifestacije različitih faza procesa

Znakovi rupture maternice su različiti i ovise o stadiju procesa. Za kliničke manifestacije važan je mehanizam i vrijeme nastanka ozljede. Ponekad su kod izraženih promjena na stijenci simptomi u početnoj fazi minimalni, dolazi do postupnog širenja tkiva, što je teško dijagnosticirati.

Prijeteći

U prisustvu nekompetentnog ožiljka ili upalnih promjena tkiva, može se pojaviti nakon 30 tjedana trudnoće. Rastezanje miometrija doseže svoj maksimum u tom razdoblju. Žena ima sljedeće simptome:

• zračenje boli u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa, koje se ne mogu jasno lokalizirati;
• smanjen krvni tlak;
• oskudno krvarenje iz genitalnog trakta;
• smanjenje fetalnih vitalnih znakova.

Tijekom poroda, prijeteća ruptura manifestira se drugim simptomima:

• brza radna aktivnost;
• hiperekstenzija donjeg segmenta i promjena oblika trbuha;
• oštra bol pri dodirivanju maternice;
• jako oticanje vagine i oticanje genitalija;
• kontinuirano istjecanje amnionske tekućine.

Simptomi porođajne traume mogu biti prigušeniji zbog česte uporabe lijekova protiv bolova.

Započelo

Sljedeću fazu karakteriziraju svi gore navedeni simptomi, ali se mogu promatrati u različitim kombinacijama i bit će izraženiji.

Kontrakcije postaju jako bolne i ponekad su popraćene konvulzijama. Oštar bol u trbuhu u području maternice traje i nakon kontrakcija. Stanje žene je uzbuđeno, zjenice su proširene, javlja se osjećaj straha. Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta je oskudan, može doći do zastoja mokraće ili krvi u mokraći. Glava fetusa prestaje se kretati duž porođajnog kanala, a iznad maternice se pojavljuje vidljivo izbočenje.

Stanje fetusa se pogoršava. Može postati pretjerano aktivan. Prema podacima CTG-a, broj otkucaja srca se usporava ili ubrzava, a zvukovi postaju prigušeni. Ako se pomoć ne pruži u ovoj fazi, u 80% slučajeva dolazi do fetalne smrti.

Ostvareno

Simptomi incidenta odgovaraju kliničkim znakovima masivnog krvarenja. Ali prvo postoji oštra bol u trbuhu. Žena se može osjećati kao da je nešto puklo iznutra. Kontrakcije naglo prestaju, a plod splasne i ugine. Mijenja se oblik trbuha, a pod kožom se osjećaju dijelovi fetalnog tijela. Stanje žene je teško, prevladavaju znakovi krvarenja:

• smanjen krvni tlak;
• blijeda koža;
• suha usta;
• slabost, gubitak svijesti;
• tahikardija;
• puls je teško opipati.

Povećava se krvarenje iz genitalnog trakta. Maternica poprima nepravilan oblik i pomiče se prema gore. Puknuće duž ožiljka daje ispupčenu konfiguraciju, a uz prednju stijenku pojavljuje se izbočina. Kada je ruptura nepotpuna i formira se hematom, on se palpira kao tvorba koja zauzima prostor i koja je uz lateralnu površinu.

Ako se suza dogodila tijekom razdoblja izbacivanja fetusa, dijete može ostati živo i nema znakova gladovanja kisikom. Ali odmah nakon rođenja, stanje majke se naglo pogoršava, počinje masivno krvarenje i pojavljuju se znakovi hemoragičnog šoka.

Dijagnostičke tehnike

Čak i tijekom razdoblja trudnoće, trudnice se pregledavaju i dodjeljuju u skupinu s rizikom od anomalija rada. Povijest pobačaja, kroničnog endometritisa, prethodnog poroda carskim rezom ili operacije povećava šanse za ozljedu.

Mora se procijeniti stanje ožiljka. Vaginalni porod nakon prvog carskog reza nije kontraindiciran, ali najčešće u postsovjetskim zemljama preferiraju drugi carski rez.

je patološko stanje koje je karakterizirano kršenjem integriteta zidova maternice tijekom rada. Glavne kliničke manifestacije uključuju oštro bolne, pojačane kontrakcije, poteškoće s mokrenjem, znakove gubitka krvi i erektilnu ili torpidnu fazu šoka. Dijagnoza ruptura maternice temelji se na preliminarnom prikupljanju anamneze i identifikaciji karakterističnih simptoma, a po potrebi i ultrazvučnim podacima. Terapijska taktika sastoji se od poroda carskim rezom, središnje laparotomije ili operacija uništavanja fetusa sa zaustavljanjem krvarenja, šivanjem rupture ili ekstirpacijom maternice u budućnosti.

Liječenje rupture maternice

Terapeutska taktika za rupturu maternice svodi se na najbržu moguću isporuku i zaustavljanje krvarenja. U svim slučajevima ovo stanje je izravna indikacija za hitnu kiruršku intervenciju. Bez obzira na stadij, volumen volumena krvi nadopunjuje se intravenskom infuzijom krvnih pripravaka ili krvnih nadomjestaka i prevencijom bakterijskih komplikacija uz pomoć antibakterijskih sredstava.

U stanju prijeteće rupture maternice, radna aktivnost maternice se odmah zaustavlja. To je osigurano opuštanjem mišića lijeka u pozadini opće anestezije. Zatim se, ovisno o prisutnosti fetalnih znakova, izvodi carski rez ili kraniotomija. Kada je ruptura maternice započela i završila, indicirana je medijalna laparotomija u svrhu potpune revizije trbušne šupljine i šupljine maternice. Ovaj pristup također omogućuje eksciziju rubova i šivanje malih poderotina ili ekstirpaciju u slučaju masivnih oštećenja, infekcije ili višestrukog zgnječenja tkiva. Kod nepotpunih ruptura maternice isprazni se hematom i napravi hemostaza.

Prognoza i prevencija rupture maternice

Prognoza za ženu s rupturom maternice izravno ovisi o težini oštećenja, količini gubitka krvi i stanju tehnike skrbi. Prognoza za dijete s potpunom rupturom maternice, u pravilu, ostaje nepovoljna, što je posljedica abrupcije placente. Preventivne mjere u vezi s rupturama maternice podrazumijevaju prethodno isključivanje svih okolnosti u kojima postoji prekomjerni utjecaj na zidove organa. Da bi to učinila, trudnica mora redovito posjećivati ​​antenatalnu kliniku i podvrgnuti se potpunom pregledu. Ako postoje čimbenici koji potencijalno mogu izazvati rupturu maternice, metodu poroda odabire individualno opstetričar-ginekolog.

Prijeteća ruptura maternice tijekom poroda. Etiologija, dijagnoza, liječenje.

Učestalost rupture maternice je 0,1-0,05% od ukupnog broja poroda. Među uzrocima smrtnosti majki, rupture maternice zauzimaju jedno od prvih mjesta. Svaki slučaj rupture maternice u trudnice ili porodilje podliježe istrazi kako bi se utvrdile okolnosti koje su dovele do teške opstetričke traume kod majke ().

Klasifikacija..

ja. Po vremenu nastanka.

Ruptura tijekom trudnoće.

Ruptura tijekom poroda.

P.Prema patogenetskim karakteristikama.

1. Spontane rupture maternice:

a) mehanički (s mehaničkom preprekom poroda i zdravom stijenkom maternice);

b) histopatski (s patološkim promjenama u stijenci maternice);

c) mehaničko-histopatski (s kombinacijom mehaničke opstrukcije i promjena na stijenci maternice).

2. Nasilne rupture maternice:

a) traumatski (gruba intervencija tijekom poroda u odsutnosti hiperekstenzije donjeg segmenta ili slučajne ozljede);

b) mješoviti (vanjski utjecaj u prisutnosti hiperekstenzije donjeg segmenta).

III. Prema kliničkoj tegeniji.

Prijeteći jaz.

Početak jaza.

Potpuni prekid.

IV. Prema prirodi štete.

Pukotina (poderotina).

Nepotpuna ruptura (ne prodire u trbušnu šupljinu).

Potpuna ruptura (prodor u trbušnu šupljinu).

V. Lokalizacijom.

Ruptura fundusa maternice.

Ruptura tijela maternice.

Ruptura donjeg segmenta.

Odvajanje maternice od forniksa.

Etiologija i patogeneza. Sada je dokazano da je u patogenezi rupture maternice ključna kombinacija histopatskog čimbenika s mehaničkim čimbenikom. Patološke promjene u mišićima maternice su predisponirajući faktor, a mehanička prepreka je faktor rješavanja. Značajke patogeneze i kliničke slike rupture ovise o prevladavanju jednog ili drugog.

Prema teoriji L. Bandla (1875.), ruptura maternice posljedica je hiperekstenzije donjeg segmenta povezane s mehaničkom preprekom rađanju fetusa. Pod utjecajem trudova fetus kao da je izbačen u prenapeti donji segment. U ovom trenutku svaki, čak i najbeznačajniji, vanjski utjecaj dovodi do rupture prenapetog donjeg segmenta maternice.

Prepreke u porodu koje pridonose pucanju maternice su različite: uska zdjelica, veliki plod, nepravilno umetanje glavice, nepravilan položaj ploda, tumori jajnika ili maternice fiksirani u zdjelici, značajni ožiljci na grliću maternice.

Početkom 20. stoljeća J. Verbov je u povijesnom sporu s L. Bandlom tvrdio da su uzrok ruptura maternice morfološke promjene u stijenci maternice, što je potvrđeno histološkim studijama stijenki maternice nakon ruptura. Sada je otkriveno da tijekom dugotrajnog poroda dolazi do značajnog poremećaja metabolizma energije, popraćenog nakupljanjem toksičnih spojeva koji oštećuju tkivo - "biokemijska trauma maternice". Mišić maternice postaje mlohav i lako pukne. Puknuće maternice događa se u pozadini oslabljenih kontrakcija ili diskordiniranog rada.

Uzroci inferiornosti miometrija su različiti: infantilizam i malformacije maternice (maternica je siromašna mišićnim tkivom, manje elastična), brazgotine zbog pobačaja, komplicirani tijek prethodnih poroda, infekcije. Najčešći uzrok inferiornosti mišićnog sloja maternice je ožiljak nakon prethodnog carskog reza, osobito kada je posteljica pričvršćena u području ožiljka.

Klinička slika prijeteće rupture maternice. Ako postoji prepreka za prolazak ploda, simptomi se javljaju u drugoj fazi poroda. Stanje porodilje je nemirno, žali se na osjećaj straha, jake neprestane bolove u trbuhu i križima, unatoč primjeni antispazmodika. Porođaj može biti jak, a kontrakcije česte, intenzivne i bolne; Izvan kontrakcija, maternica se ne opušta dobro. Kod višerotkinja trudovi ne moraju biti dovoljno izraženi. Maternica je prenapeta, područje donjeg segmenta je posebno tanko, a na palpaciju se javlja bol. S potpunim otvaranjem ždrijela maternice, granica između tijela maternice i donjeg segmenta (kontrakcijski prsten) pomiče se do razine pupka, zbog čega se oblik maternice donekle mijenja - "pješčani sat" (Sl. 92), okrugli ligamenti maternice postaju napeti, mokrenje je bolno, učestalo ili ga nema kao rezultat sindroma kompresije mokraćnog mjehura.

Kod prijeteće rupture maternice palpacija dijelova ploda je otežana zbog napetosti u maternici. Donji segment je, naprotiv, prenapregnut i stanjen. Ako postoji nesrazmjer veličine zdjelice i glave fetusa, utvrđuje se pozitivan Vastenov znak. Nema napredovanja prednosnog dijela fetusa; na glavi fetusa pojavljuje se izražen tumor rođenja; grlić maternice i vanjsko spolovilo oteknu. Prvi put je kliničku sliku prijeteće rupture maternice s mehaničkom zaprekom rađanju ploda opisao L. Bandl (1875.).

Nakon toga, Ya.Verbov je opisao značajke rupture maternice kod višerotkinja, kada je mišićno tkivo zamijenjeno vezivnim tkivom. Klinička slika takvih ruptura nije tako svijetla kao kod mehaničke opstrukcije, a porođajna aktivnost nije burna, simptomi prijeteće rupture postupno se povećavaju na pozadini slabe porođajne aktivnosti.

Klinička slika početka rupture maternice isto kao i kad se prijeti. Stalno kidanje stijenke maternice dodaje nove simptome: kontrakcije postaju konvulzivne prirode ili su slabe kontrakcije popraćene jakom boli, iz vagine se pojavljuju točkice, a u mokraći se nalazi krv. Javljaju se simptomi fetalne hipoksije, poremećeni su ritam i učestalost otkucaja srca.

Često je kliničke znakove početne rupture maternice teško razlikovati od prijeteće rupture, a točna dijagnoza može se postaviti samo pregledom maternice tijekom operacije, što je omogućilo nekim opstetričarima da odbiju razdvojiti ova stanja, kombinirajući ih u jedno skupina - prijeteća ruptura maternice. Osobito je teško razlikovati prijeteću rupturu maternice od početne ako na maternici postoji ožiljak nakon carskog reza. Trudnica ili rodilja se žale na nelagodu (težinu, nejasnu bol) u donjem dijelu trbuha. Vanjski pregled katkada otkriva povećani tonus maternice i uvijek bolnost duž ožiljka. Kod nekih žena, stanjivanje nekih područja ožiljka može biti opipljivo. Kod mnogih žena (ne kod svih!) stanje ožiljka može se odrediti ultrazvučnim pregledom.

Pomozite Rodilji sa znakovima prijeteće ili početne rupture maternice potrebno je pružiti pomoć čim se dijagnoza postavi, budući da do rupture maternice može doći u bliskoj budućnosti. Prije svega, trudove treba zaustaviti inhalacijskom fluorotanskom anestezijom ili intravenskom primjenom β-adrenergičkih agonista. Kada je maternica potpuno opuštena, pacijentica se može prebaciti na kolica i transportirati u operacijsku salu.

Ako prijeti ili je počelo pucanje maternice, porod se završava carskim rezom. Prilikom otvaranja trbušne šupljine može se otkriti serozni izljev, otok prednjeg trbušnog zida, mokraćnog mjehura i točkasta krvarenja na seroznoj ovojnici maternice. Donji segment je obično stanjen. Disekciju maternice u donjem segmentu treba obaviti pažljivo, bez forsiranja širenja cirkularnih vlakana, jer se rez može proširiti u područje vaskularnog snopa. Dijete treba vaditi s velikim oprezom, osobito kod transverzalnog položaja ploda, velikog ploda, teškog asinklitizma, ekstenzornih insercija i klinički uske zdjelice.

Nakon vađenja ploda i posteljice potrebno je izvaditi maternicu iz trbušne šupljine i pažljivo je pregledati.

Istodobno s pružanjem pomoći majci, potrebne su mjere za oživljavanje novorođenčeta, budući da u slučaju prijeteće ili početne rupture maternice zbog teških hemodinamskih poremećaja u žilama maternice i fetoplacentarnog kompleksa, kao i kao posljedica "zapleta" ” utjecajem prenapetog donjeg segmenta maternice na krvne žile glave, vrata i gornjeg dijela fetalnog tijela, intrauterino dijete razvija hipoksiju, koja se pretvara u asfiksiju novorođenčeta.

Ako je prijevremeno rođeni plod mrtav, porođaj se može završiti operacijom destrukcije ploda u punoj anesteziji.

Klinička slika potpune rupture maternice. Simptomi su dosta izraženi, a dijagnoza, za razliku od prijeteće rupture, nije teška. Trenutak pucanja maternice prati osjećaj jake iznenadne bodežaste boli, ponekad osjećaj da je nešto puklo ili puknulo u želucu. Porodilja vrišti i hvata se za trbuh. Porođajna aktivnost, koja je do tog vremena bila snažna ili umjerena intenziteta, iznenada prestaje. Maternica gubi obrise, palpacija postaje bolna, pojavljuju se simptomi iritacije peritoneuma.

Plod izlazi iz šupljine maternice i napipa se ispod kože uz maternicu; ne mogu se čuti otkucaji fetalnog srca. Može se pojaviti krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Međutim, češće dolazi do krvarenja u abdomenu

šupljina. Stupanj gubitka krvi i priroda rupture maternice određuju sliku hemoragičnog (i traumatskog) šoka. Ako trudnici ne pružite hitnu kvalificiranu medicinsku pomoć, pacijent će umrijeti. Smrtnost majki u slučajevima rupture maternice doseže 80%. Uzrok smrti je hemoragijski i traumatski šok.

Puknuće maternice može se dogoditi na kraju porođaja; simptomi ne moraju biti tako upečatljivi. Stoga, ako se tijekom druge faze porođaja pojavi krvarenje nepoznatog uzroka, plod se rodi mrtav (ili u stanju teške asfiksije) i stanje rodilje se naglo pogorša, potrebno je hitno izvršiti temeljit manualni pregled. stijenki maternice.

Klinička slika rupture maternice uz ožiljak u donjem segmentu nakon carskog reza ima svoje karakteristike. Simptomi možda nisu jako izraženi, manje je krvarenja i rjeđi razvoj šoka. To se događa ako je puknuće ograničeno na područje starog ožiljka i ne širi se na nepromijenjeni mišić, ili kada su puknuća prekrivena omentumom, crijevima ili jako pomaknutim mjehurom zalemljenim za područje ožiljka.

Nepotpune rupture maternice u donjem segmentu teško je dijagnosticirati kada cjelovitost peritoneuma vezikouterinog nabora nije narušena, a sama ruptura je nastavak rupture cerviksa. Jedan od glavnih znakova takve rupture je pojava i povećanje retroperitonealnih hematoma, koji se nalaze u blizini maternice. Pacijenti razvijaju simptome unutarnjeg krvarenja do razvoja hemoragičnog šoka. Potrebno je hitno pregledati cerviks u spekulumu i nakon što se otkrije duboka ruptura koja se proteže do svoda rodnice, izvršiti manualni pregled stijenki maternice, s posebnom pažnjom na donji segment na strani rupture cerviksa.

Glavni uzrok rupture maternice u trudnoći su histopatološke promjene u miometriju kao posljedica prethodnih kirurških zahvata na maternici (carski rez, miomektomija, šivanje perforacije nakon pobačaja), rjeđe nakon teških upalnih procesa u maternici. Klinička slika ruptura maternice tijekom trudnoće nema izražene simptome i nastavlja se atipično. Pažljivo prikupljena anamneza olakšava dijagnozu, na temelju koje se može sumnjati na inferiornost ožiljka. Ova se patologija može pretpostaviti ako je pacijent imao znakove infekcije tijekom prethodnog rođenja ili u postpartum razdoblju. To uključuje: produženi tijek rada, dugi bezvodni interval, povećanje temperature u postoperativnom razdoblju, zacjeljivanje rane trbušne stijenke sekundarnom intencijom.

Pacijent se žali na nelagodu u donjem dijelu trbuha, bol i osjećaj težine. Pojavljuju se slabost i vrtoglavica. Objektivnim pregledom otkriva se bljedilo kože, tahikardija, a ponekad i pad krvnog tlaka. Detaljnom palpacijom svih dijelova abdomena uočava se lokalna bol u području starog ožiljka. Auskultacija srčanih tonova fetusa otkriva znakove hipoksije. U nekim slučajevima ultrazvučni pregled, koji otkriva nejednaku debljinu ožiljka, pomaže u ispravnoj dijagnozi. Pojedinosti o kliničkom tijeku i dijagnozi rupture maternice na temelju starog ožiljka potražite u 38. poglavlju.

Liječenje. Ako dođe do rupture maternice, odmah se izvodi transekcija u pozadini liječenja hemoragičnog šoka i potpune anestezije. Prilikom otvaranja trbušne šupljine vrši se pregled i vađenje slobodnog mrtvog ploda. Zatim se pregledava maternica, posebno vaskularni snopovi, s obje strane, budući da maternica često pukne uz bočnu stijenku na sjecištu mišićnih vlakana. Određuje se broj ozljeda, njihov položaj, dubina prodiranja suza, stanje donjeg segmenta maternice, obraćajući pozornost na strukturu stijenke. Pažljivo pregledati susjedne organe (mjehur), koji mogu biti oštećeni nasilnim pucanjem maternice. Opseg operativnog zahvata (šivanje rupture, amputacija, histerektomija) ovisi o vremenu koje je prošlo od rupture maternice, prirodi promjena na stijenci maternice, dobi rodilje i prisutnosti infekcije. U rijetkim slučajevima moguće je zašiti maternicu. Tipična operacija za rupturu maternice je njezina ekstirpacija. U nekim slučajevima dolazi do amputacije maternice. U slučaju terminalnog stanja bolesnika, operacija se provodi u dvije ili tri faze, s operativnom stankom nakon zaustavljanja krvarenja, tijekom koje se nastavljaju reanimacijske mjere za suzbijanje šoka.

Prevencija. Kako bi se spriječile rupture maternice, rizične trudnice se identificiraju i odmah hospitaliziraju u antenatalnom odjelu. U bolnici se pažljivo ispituju i razvija se racionalni plan poroda: planirani carski rez ili porod kroz prirodni rodni kanal. Rizična skupina uključuje trudnice: 1) s ožiljkom na maternici; 2) višerotkinje s kompliciranim porodom; 3) s velikim brojem pobačaja ili pobačajem koji je protekao s komplikacijama; 4) s uskom zdjelicom, velikim plodom, nepravilnim položajem ploda.