Stargardtova bolest. Stargardtova bolest i žuto-pjegava fundus Stargardtova retinalna distrofija

Juvenilna makularna degeneracija ili Stargardtova bolest jedna je od vrsta nasljedne distrofije makularne regije mrežnice. Bolest se otkriva u dobi od 12-20 godina, a očituje se progresivnim smanjenjem vidne oštrine na oba oka.

Ovisno o mjestu patologije, uobičajeno je razlikovati 4 oblika juvenilne makularne degeneracije:

• U području makule;
• Na srednjoj periferiji;
• U paracentralnoj regiji;
• U središnjim i perifernim područjima (mješoviti oblik).

Genetske studije koje su trenutno u tijeku dokazuju da su juvenilna makularna degeneracija i Franceschettijeva bolest (žutopjegavi fundus) fenotipski znakovi iste bolesti.

Uzroci

Bolest se prenosi autosomno recesivnim nasljeđivanjem, rijetko autosomno dominantnim. Položajnim kloniranjem identificiran je glavni genski lokus koji uzrokuje bolest za juvenilnu makularnu degeneraciju. Izražava se u fotoreceptorima i naziva se ABCR. ABCR je član takozvane superobitelji. Kazetni transporter koji veže ATP, identičan sekvencom ljudskom RmP genu.

S autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja bolesti utvrđena je lokalizacija mutacijskih gena na kromosomima 13q i 6q14. Otkriveno je da su ABCR mutacije prisutne u subpopulaciji bolesnika s neeksudativnim oblikom makularne degeneracije povezane s godinama i degeneracijom čunjića, što upućuje na genetski determiniran rizik od razvoja AMD-a u krvnih srodnika bolesnika.

Video našeg stručnjaka o bolesti

Simptomi bolesti

U pigmentnom epitelu retine dolazi do intenzivnog nakupljanja lipofuscina. Proces je popraćen slabljenjem oksidativne funkcije lizosoma, s povećanjem pH u pigmentnim epitelnim stanicama, što dovodi do promjene integriteta njihove membrane.

U središnjem obliku juvenilne distrofije, kako se bolest razvija, oftalmoskopska slika područja makule ima sljedeći izgled: "slomljeni metal", zatim "bikovo oko", zatim "kovana bronca" i nakon toga - koroidalna atrofija.

Oftalmoskopija u fazi fenomena bikovog oka otkriva tamno središte, koje je okruženo širokim prstenom hipopigmentacije i, nakon njega, još jednim prstenom hiperpigmentacije. Retinalne žile su nepromijenjene, optički disk na temporalnoj strani je blijed, što je posljedica atrofije živčanih vlakana papilomakularnog snopa. Fovealni refleks je odsutan, kao i makularna eminencija.

Prisutnost žućkasto-bijelih mrlja nalazi se u pigmentnom epitelu retine na stražnjem polu oka. Mrlje imaju različite veličine, oblike i konfiguracije - ovo je najkarakterističniji simptom žuto-pjegavog fundusa. S vremenom se oblik, boja i veličina mrlja mogu promijeniti. U početku žućkaste mrlje, s jasno definiranim rubovima, nakon nekoliko godina često postaju sive, granice im se zamagljuju ili nestaju.

Dijagnoza bolesti

U procesu prikupljanja anamneze utvrđuje se vrijeme početka bolesti (dob manifestacije), što igra važnu ulogu u dijagnozi.

U laboratorijskim histološkim studijama, povećanje pigmenta, atrofija susjednog retinalnog pigmentnog epitela, kombinirana atrofija i hipertrofija pigmentnog epitela zabilježeni su u središnjem području fundusa. Predstavljanje žutih mrlja materijalom sličnim lipofuscinu.

Tijekom instrumentalnih studija, perimetrija u bolesnika s juvenilnom makularnom degeneracijom otkriva relativne ili apsolutne središnje skotome različitih veličina, što ovisi o vremenu procesa i njegovoj prevalenciji - od ranog djetinjstva ili adolescencije. U slučaju žuto-pjegavog fundusa ne bilježe se promjene u području makule, a vidno polje često nije promijenjeno.

Anomalije boje u većine bolesnika sa središnjom lokalizacijom patološkog procesa razvijaju se kao deuteranopija ili crveno-zelena diskromazija, često izraženija.

Vid u boji u slučaju žuto-točkastog fundusa možda se neće promijeniti. Osjetljivost prostornog kontrasta značajno je promijenjena u svim rasponima prostornih frekvencija, značajno smanjena u srednjoj zoni i potpuno odsutna u zoni visoke prostorne frekvencije (tzv. distrofija uzorka stošca). Kontrastna osjetljivost je odsutna u središnjoj zoni mrežnice unutar 6-10 stupnjeva.

Vidna oštrina, vidno polje i raspoznavanje boja su normalni. Prilagodba na tamu obično je normalna ili blago smanjena.

Na FA, u slučaju tipičnog fenomena “bikovog oka”, s normalnom pozadinom, zone “odsutnosti” ili, u nekim slučajevima, ginofluorescencije, uz prisutnost vidljivih horiokapilarisa, kao i “tamne” ili “tihe” otkrivene su žilnice. Odsutnost fluorescencije u području makule objašnjava se nakupljanjem lipofuscina, koji skrinira fluorescein. Područja hipofluorescencije ponekad postaju hiperfluorescentna, u skladu s područjima atrofije pigmentnog epitelnog sloja.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza je ozbiljno otežana sličnošću kliničke slike mnogih distrofičnih bolesti u makuli. Diferencijalna dijagnoza juvenilne makularne degeneracije uključuje obiteljske druse, retinalne Kandori mrlje, progresivnu dominantnu fovealnu distrofiju; juvenilna retinošiza; konus, konus-štapić, štapić-konus distrofije; viteliformna makularna degeneracija; ljekovite distrofije.

Liječenje i prognoza

Do danas ne postoji patogenetski utemeljeno liječenje juvenilne makularne degeneracije. Potreban je stalni nadzor specijaliste, praćenje vidnog polja, ERG i EOG praćenje.

– nasljedna bolest mrežnice, koja se očituje distrofičnim promjenama u njezinoj makularnoj zoni i dovodi do gubitka središnjeg vida. Početak bolesti javlja se u djetinjstvu ili adolescenciji. Bolesnici imaju centralne skotome i poremećaje raspoznavanja boja. Progresija Stargardtove bolesti dovodi do potpune sljepoće. Dijagnoza se provodi oftalmoskopijom, fluoresceinskom angiografijom i EPI retine. Za liječenje se koristi injekcijska terapija (vitamini, antioksidansi, angioprotektori), fizioterapija, provode se revaskularizacijske operacije, a razvija se i metoda autologne terapije tkiva.

Opće informacije

Drugi naziv za Stargardtovu bolest - juvenilna makularna degeneracija - odražava bit bolesti: počinje u mladoj (juvenilnoj) dobi i karakterizirana je oštećenjem makule - receptorskog aparata vizualnog analizatora. Bolest je početkom dvadesetog stoljeća opisao njemački oftalmolog Karl Stargardt kao kongenitalnu leziju makularne regije oka, koja se nasljeđivala u jednoj obitelji. Tipični oftalmoskopski znakovi Stargardtove bolesti su polimorfni: “koroidalna atrofija”, “bikovo oko”, “slomljena (kovana) bronca”. Patogenetski naziv patologije je "abiotrofija retine sa žutim točkama" - odražava promjene u fundusu oka.

Genetičari su 1997. godine otkrili mutaciju u genu ABCR koja uzrokuje poremećaj u proizvodnji proteina koji bi trebao prenositi energiju fotoreceptorskim stanicama. Inferiornost ATP transportera dovodi do smrti retinalnih fotoreceptora. Različite vrste nasljedne makularne degeneracije javljaju se u 50% slučajeva očne patologije. Od toga, Stargardtova bolest čini oko 7%. Nozološki oblik dijagnosticira se učestalošću od 1:10 000 i karakterizira ga progresivni tečaj. Bilateralna patologija oka počinje u mladoj dobi (od 6 do 21 godine) i dovodi do teških posljedica, uključujući potpuni gubitak vida. Bolest ima društveni značaj jer dovodi do invaliditeta u mladosti.

Uzroci Stargardtove bolesti

Nasljeđe ne ovisi o spolu bolesnika i roditelja. Patologija se prenosi pretežno autosomno recesivno, to jest, nasljeđivanje patologije nije povezano sa spolom (autosomno - povezano s nespolnim kromosomima) i ne prenosi se uvijek na buduću generaciju (recesivni način nasljeđivanja). Prema najnovijim podacima genetičara, genska patologija također se može prenijeti na dominantan način. S dominantnim tipom nasljeđivanja nedostataka u genu koji kontrolira sintezu proteina ATP prijenosnika, bolest je blaža i rijetko dovodi do invaliditeta. Većina receptorskih stanica u makuli (apeksu) fundusa makule je funkcionalna. U bolesnika s dominantnim tipom nasljeđivanja, bolest se javlja s minimalnim manifestacijama. Pacijenti ostaju radno sposobni i čak mogu voziti vozila.

Glavni razlog degeneracije stanica makule je taj što pate od nedostatka energije. Defekt gena dovodi do sinteze inferiornog proteina koji prenosi molekule ATP-a kroz membranu stanica makule - središta mrežnice, u kojem se fokusira grafička slika i slika u boji. U području makule nema krvnih žila. Stanice čunjića hrane se ATP transportnim proteinima iz obližnje žilnice (žilnice). Proteini prenose ATP molekule kroz membranu u stožaste stanice.

U normalnim uvjetima, fotoreceptor rodopsin apsorbira foton svjetlosti, pretvarajući se u trans-retinal i opsin. Tada se trans-retinal, pod utjecajem ATP energije koju donose proteini nosači, pretvara u retinal, koji se spaja s opsinom. Tako se obnavlja rodopsin. Kada se gen naslijedi, formira se neispravan protein prijenosnik. Kao rezultat toga, poremećena je obnova rodopsina i nakuplja se trans-retinal. Pretvara se u lipofuscin i ima izravan toksični učinak na stanice čunjića.

Klasifikacija Stargardtove bolesti

Vrste bolesti ovise o opsegu zahvaćenog područja makule. U oftalmologiji se razlikuju sljedeći oblici Stargardtove bolesti: središnji, pericentralni, centroperiferni (mješoviti). U centralnom obliku zahvaćene su stanice u središtu makule. To rezultira gubitkom središnjeg vida. Bolesnik razvija središnji skotom (od gr. “skotos” - tama). Središnja zona ispada iz vida. Pacijent vidi sliku s tamnom točkom na mjestu fiksacije pogleda.

Pericentralni oblik karakterizira pojava skotoma udaljena od točke fiksacije. Osoba može fokusirati pogled, ali primjećuje gubitak na jednoj od strana od središta vidnog polja u obliku polumjeseca. S vremenom skotom poprima izgled tamnog prstena. Centro-periferni oblik počinje od centra i brzo se širi prema periferiji. Tamna mrlja raste i potpuno zaklanja vidno polje.

Simptomi Stargardtove bolesti

Manifestacije bolesti počinju u dobi od 6-7 godina. Svi bolesnici, bez obzira na tip nasljeđa, imaju centralne skotome. S povoljnim tijekom, skotomi su relativni: pacijent vidi svijetle predmete s jasnim konturama i ne razlikuje objekte sa slabim rasponom boja. Mnogi pacijenti imaju poremećaj raspoznavanja boja kao što je crveno-zelena diskromazija, u kojoj osoba vidi svijetlozelenu kao tamnocrvenu. Istodobno, neki pacijenti ne primjećuju promjene u percepciji boja.

U početnoj fazi bolesti granice perifernog vida se ne mijenjaju, kako napreduje, središnji skotomi se šire, što dovodi do potpune sljepoće. Istodobno s pojavom gubitka središnjeg vida, njegova oštrina se smanjuje. U završnoj fazi Stargardtove bolesti vidni živac atrofira. Osoba potpuno gubi vid. Na ostalim organima nema promjena, ni u početnoj ni u terminalnoj fazi bolesti.

Dijagnoza Stargardtove bolesti

Bolest počinje u djetinjstvu - ovo je jedan od glavnih znakova za diferencijalnu dijagnozu. Oftalmoskopija otkriva široki prsten smanjene pigmentacije koji okružuje tamno središte. Oko paliduma nalazi se još jedan prsten hiperpigmentiranih stanica. Slika nalikuje volujskom oku ili kovanoj bronci. Fovealni refleks je negativan. Makularna elevacija nije otkrivena. Pri pregledu makule uočavaju se žućkasto-bijele mrlje različitih veličina i oblika. S vremenom se granice inkluzija zamagljuju, mrlje dobivaju sivu nijansu ili potpuno nestaju.

Tijekom perimetrije u slučaju Shtangardtove bolesti bilježe se pozitivni ili negativni (pacijent ih ne osjeća) središnji skotomi. U središnjem obliku bolesti razvija se crveno-zelena deuteranopija. Periferni oblik nije karakteriziran poremećenom percepcijom boja. Osjetljivost prostornog kontrasta varira u cijelom rasponu: nema je u području visoke frekvencije (u središnjem području do 6-10 stupnjeva) i smanjuje se u području srednje frekvencije.

U početnoj fazi bolesti dolazi do smanjenja indeksa makularne elektrografije u središnjem obliku distrofije. S daljnjim napredovanjem, električni potencijali se ne bilježe. Kada se distrofija nalazi u srednjoj perifernoj zoni, normalna elektrografija i elektrookulografija se bilježe u početnoj fazi. Tada se vrijednosti konusne i štapićaste komponente elektroretinografije smanjuju na ispod normale. Bolest je asimptomatska - bez oštećenja vidne oštrine i percepcije boja. Granice vidnog polja su u granicama normale. Prilagodba na tamu je malo smanjena.

Uz pomoć fluoresceinske angiografije, na pozadini "bikovog oka", ne otkrivaju se zone hipofluorescencije, vidljive su kapilare, "tiha" ili "tamna" žilnica. U područjima atrofije uočljiva su hiperfluorescentna područja retinalnih pigmentnih epitelnih stanica. Histološkim pregledom u središnjoj zoni fundusa nalazi se povećana količina pigmenta - lipofuscina. Postoji kombinacija hipertrofiranih i atrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Molekularna genetička analiza omogućuje otkrivanje mutacije gena prije početka manifestacija bolesti. Kako bi se otkrile zamjene nukleotida, provodi se PCR u stvarnom vremenu pomoću nekoliko DNA sondi - "molekularnih svjetionika". Diferencijalna dijagnoza Stargardtove bolesti provodi se sa stečenim medikamentoznim distrofijama, Kandorijevim retinalnim mrljama, obiteljskim druzama, juvenilnom retinoshizom, dominantnom progresivnom fovealnom, konusnom, konusno-štapićastom i štapićasto-čunjića distrofijom.

Liječenje i prognoza Stargardtove bolesti

Nema etiološkog liječenja. Kao opće pomoćno liječenje koriste se parabulbarne injekcije taurina i antioksidansa, primjena vazodilatatora (pentoksifilin, nikotinska kiselina) i steroidni lijekovi. Vitaminoterapija se provodi za jačanje krvnih žila i poboljšanje opskrbe krvlju (vitaminske skupine B, A, C, E). Indicirane su fizioterapeutske metode liječenja: medicinska elektroforeza, ultrazvuk, laserska stimulacija mrežnice. Koristi se tehnika za revaskularizaciju retine presađivanjem snopa mišićnih vlakana u područje makule. U tijeku je razvoj patogenetske regenerativne oftalmološke tehnologije terapije autolognim tkivom pomoću matičnih stanica iz masnog tkiva bolesnika.

Stargardtova bolest počinje u ranoj dobi i brzo dovodi do oštećenja vida. U rijetkim slučajevima, s dominantnim tipom nasljeđa, vid polako opada. Pacijentima se preporuča praćenje oftalmologa, uzimanje vitaminskih kompleksa i nošenje sunčanih naočala.

Stargardtova degeneracija je disfunkcija pretežno središnjeg dijela mrežnice (makule). Ovu bolest karakterizira oštećenje makule mrežnice, što zauzvrat prijeti gubitkom središnjeg vida. Makula je središnja točka mrežnice ljudskog oka, gdje se fokusiraju zrake koje lomi rožnica.

Makula je ta koja nam omogućuje da jasno vidimo predmete i ljude koji nas okružuju. Osobitost vizualnog procesa zdrave osobe je da su reflektirane zrake jasno fokusirane u središtu makule, takav vid se naziva stopostotnim. Kada se snop zraka koje reflektira rožnica nalazi ispred makule, taj se fenomen naziva kratkovidnost, a kada je iza nje - dalekovidnost. Makula je zaobljena ravnina smještena strogo u središtu mrežnice, obojena žuto.

Po prvi put je bolest koja zahvaća makularnu regiju mrežnice oka opisao oftalmolog iz Njemačke, Karl Stargardt, početkom 20. stoljeća. Genetska predispozicija za abiotrofiju retine mogla se dokazati tek krajem 20. stoljeća. Studija je otkrila da je uzrok Stargardtove distrofije mutacija gena koji je odgovoran za proizvodnju proteina vitalnih za fotoreceptorske stanice.

Simptomi karakteristični za abiotrofiju retine pojavljuju se u prilično mladoj dobi - do 20 godina. Kada se pojave prvi simptomi, pravovremena dijagnoza i liječenje bolesti su izuzetno važni, inače osoba riskira da postane invalid (potpuni gubitak sposobnosti vida) u mladoj dobi.

Stargardtov sindrom karakterizira recesivni način nasljeđivanja. To znači da čak i ako su roditelji nositelji patološki opasnog gena, njihovo dijete ga neće nužno naslijediti. Štoviše, učestalost nasljeđivanja ovog gena ne ovisi o spolu djeteta. Relativno nedavno je dokazano da se Stargardtova distrofija može prenijeti i na dominantan način. Ali u ovom slučaju, vjerojatnost razvoja invaliditeta je mnogo manja.

Glavni uzrok Stargardtove distrofije je mutacija gena, koja rezultira poremećajem u proizvodnji proteina koji ima važnu funkciju - prijenos energije do fotoreceptorskih stanica smještenih u makuli. Kao rezultat toga, stanice koje pate od nedostatka energije počinju atrofirati, što može dovesti do potpunog gubitka vida.

Simptomi bolesti ovise o tipu Stargardtovog sindroma, a postoje dva. Prvi tip Stargardtove makularne degeneracije je najčešći. Ovo je bolest koja se nasljedno prenosi i na muškarce i na žene. Prvi simptomi se već pojavljuju u dobi od šest godina.

Prilikom pregleda organa vida pojavljuje se karakteristična slika nazvana "bikovo oko": na pigmentnom epitelu retine vidljivo je nakupljanje smeđeg pigmenta. Manifestacija simptoma bikovog oka karakteristična je za gotovo sve pacijente s prvim tipom Stargardtove makularne degeneracije. Ako se, kako bolest napreduje, ne primijeni odgovarajuće liječenje, vid bolesnika počinje naglo slabiti. Vizija u boji prva pada – pacijent prestaje vidjeti boje. Kasni stadij Stargardtove degeneracije karakterizira gotovo potpuna atrofija fotoreceptora smještenih u makuli.

Drugi tip Stargardtove degeneracije karakterizira kasna pojava simptoma bolesti, zbog čega se pacijenti mnogo kasnije žale na probleme s vidom oftalmologu. Druga vrsta Stargardtove distrofije zahvaća ne samo mrežnicu oka, već i očni fundus na kojem se stvaraju brojne mrlje.

Osim vrsta, Stargardtov sindrom se također dijeli na oblike. Postoje tri oblika bolesti:

1. središnji.
2. pericentralni.
3. mješoviti.

Kod središnjeg oblika, središnji vid pati. Taj se fenomen naziva središnji skotom ("skotos" na grčkom znači "tama"). Kod pericentralnog oblika bolesti zahvaćen je periferni vid. Najopasniji oblik je mješoviti. Karakterizira ga skotom središnjeg vida, koji postupno prelazi u periferni vid.

Dijagnostika

Što se prije pacijent sa svojim problemom obrati oftalmologu, to će lakše poduzeti mjere koje će spriječiti potpuni gubitak vida. Stoga pomoć stručnjaka treba potražiti već u djetinjstvu, kada se prvi znakovi i simptomi Stargardtovog sindroma tek počinju javljati.

Skup dijagnostičkih mjera za prepoznavanje Stargardtove distrofije kod pacijenata uključuje sljedeće vrste studija:

• oftalmoskopija;
• perimetrija;
• fluoresceinska angiografija;
• histološki pregled;
• molekularna genetička analiza;
• PCR dijagnostika.

Oftalmoskopija je pregled očnog dna. Analiza se provodi pomoću oftalmoskopa. S razvojem abiotrofije retine, oftalmoskopija može otkriti prsten niske pigmentacije, uokviren drugim prstenom, koji uključuje hiperpigmentirane stanice. Ova pojava se zove "bikovsko oko".

Perimetrija je usmjerena na određivanje vidnog polja pacijentova oka. Za analizu se koristi poseban aparat - perimetar. Osim toga, za analizu, pacijentu se mogu pokazati predmeti različitih boja i promatrati reakciju njegovih vidnih organa na njih. Ako se pojave simptomi Stargardtove degeneracije, perimetrijom se može dijagnosticirati središnji skotom.

Fluoresceinska angiografija može pomoći u dijagnosticiranju poremećaja retine. Za provođenje studije, pacijentu se intravenski ubrizgava poseban lijek, fluorescein, koji omogućuje izolaciju vaskularne mreže oka. Rezultati studije snimaju se posebnim kamerama. Prva fotografija je snimljena bez filtera.

Svaka histološka studija prvenstveno je usmjerena na analizu morfologije tkiva i organa. Uz abiotrofiju retine, histološkim pregledom može se otkriti lipofuscin u središtu fundusa, kao i uočljiva kombinacija atrofiranih i hipertrofiranih pigmentnih epitelnih stanica.

Primjena molekularne genetske analize u ranoj dobi omogućuje otkrivanje patološki opasnih genskih mutacija i prije pojave prvih znakova Stargardtove distrofije.

PCR dijagnostika danas je najučinkovitija metoda istraživanja koja se koristi za otkrivanje DNK virusa i bakterija koji su patološki opasni za ljudsko tijelo. Kod Stargardtove bolesti lančana reakcija polimeraze može detektirati nukleotidne supstitucije tijekom upotrebe posebnih DNA sondi.

Liječenje

Nažalost, danas je nemoguće potpuno izliječiti nasljednu bolest. Abiotrofija retine nije iznimka. Liječenje Stargardtove bolesti može biti usmjereno samo na pomoćne učinke, odnosno na uklanjanje simptoma bolesti i sprječavanje potpunog gubitka vida.

Skup mjera za liječenje Stargardtove makularne degeneracije uključuje:

1. injekcije taurina.
2. injekcije antioksidansa.
3. pentoksifilin.
4. nikotinska kiselina.
5. steroidi.
6. kompleksna vitaminska terapija.

Osim toga, mogu se koristiti sljedeće metode liječenja:

• medicinska elektroforeza;
• ultrazvuk;
• laserska stimulacija;
• retinalna revaskularizacija.

Elektroforeza s lijekovima omogućuje uvođenje lijekova pod kožu pacijenta pomoću struje. Ova metoda omogućuje vam uštedu na lijekovima, budući da je za elektroforezu lijekova potrebna mnogo manja doza lijekova za postizanje željenog rezultata liječenja. Približno za dva dana Nakon postupka, tijelo potpuno sintetizira lijek.

Laserska stimulacija retine ima trofički i reparativni učinak. Metoda revaskularizacije retine omogućuje transplantaciju mišićnih vlakana u makulu.

Prognoza i prevencija

Do danas ne postoji učinkovita metoda za prevenciju nasljednih bolesti.

Terapeutske mjere koje se primjenjuju kod Stargardtove bolesti mogu samo zaustaviti proces gubitka vida.

Pacijent kojem je dijagnosticirana abiotrofija retine trebao bi redovito posjećivati ​​oftalmologa i nositi sunčane naočale.

STARGARDT DISTROFIJA: KLINIKA, DIJAGNOZA, LIJEČENJE

I.V. Zolnikova, E.V. Rohatina

Savezna državna ustanova Moskovski istraživački institut za očne bolesti nazvan po. Helmholtz Rosmedtekhnologii

Kontakti: Inna Vladimirovna Zolnikova [e-mail zaštićen]

Terapeuti su dobro upoznati s oftalmološkim manifestacijama tako čestih bolesti u populaciji kao što su arterijska hipertenzija i dijabetes melitus - hipertenzivna i dijabetička retinopatija. Istodobno, u praksi se to događa kada promjene na očnom dnu otežavaju postavljanje dijagnoze, čak i oftalmolozima specijaliziranim za dijagnostiku i liječenje bolesti mrežnice. Nasljedna retinopatija nije dobro poznata kliničarima. U nastavku donosimo suvremene podatke o patogenezi, dijagnozi i kliničkoj slici Stargardtove distrofije, jedne od dobro proučenih nasljednih bolesti mrežnice. Prikazani podaci služe kao preduvjeti za razvoj novih dokazano učinkovitih metoda liječenja utemeljenih na dokazima.

Ključne riječi: Stargardtova distrofija, žuto-pjegavo fundus, percepcija boja, elektroretinografija, genetska dijagnoza, patogeneza, liječenje

STARGARDTOVA DISTROFIJA: KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA, LIJEČENJE

I.V. Zolnikova, E.V. Rogatina

Hemholtz Moskovski istraživački institut za očne bolesti, Ruska agencija za medicinske tehnologije

Terapeuti dobro poznaju oftalmološke prikaze uobičajenih bolesti, kao što su esencijalna hipertenzija i dijabetes melitus, i to: hipertenzivna i dijabetička retinopatija. U isto vrijeme u stvarnoj praksi čak i oftalmolozi specijalizirani za dijagnostiku i liječenje bolesti mrežnice nailaze na dijagnostičke probleme povezane s promjenama očnog dna. Kliničari su nedovoljno upoznati s nasljednim retinopatijama. Rad daje ažurirane podatke o patogenezi, dijagnozi i kliničkim prikazima Stargardtove distrofije, jedne od dobro proučenih nasljednih bolesti mrežnice. Predloženi podaci preduvjet su za razvoj novih opravdanih mogućnosti liječenja s dokumentiranom učinkovitošću.

Ključne riječi: Stargardtova distrofija, fundus flavimaculatus, kromatska osjetljivost, elektroretinografija, genetska dijagnoza, patogeneza, liječenje

Stargardtovu distrofiju prvi je opisao njemački oftalmolog K. Stargardt 1909. godine kao progresivnu makularnu degeneraciju koja se nasljeđuje autosomno recesivno. Pojam fundus flavimaculatus - "žuto-pjegavi fundus" - predložio je 1962. godine švicarski oftalmolog A. Francescetti, koji je opisao poseban oblik ove bolesti, u kojem su žuta polimorfna žarišta difuzno raspršena po stražnjem polu fundusa. Makularna degeneracija otkriva se samo u 50% bolesnika; u većini slučajeva, bolest se manifestira u dobi od 25 godina. Stargardtova distrofija i fundus flavimaculatus danas se smatraju 2 različita fenotipa u kontinuumu bolesti, tj. jedna su nozološka jedinica, što je potvrđeno i molekularno-genetičkim studijama. Prevalencija bolesti prema nekim autorima je 1:10 000. Stargardtova distrofija odnosi se na bolesti pigmentnog epitela retine i fotoreceptora.

Etiologija

Otkrića na polju molekularne genetike dovela su do identifikacije etiološkog gena (8TÂ01, ABCA4, ranije ABCA, lokaliziran na 1p21-p13), mutacije u kojima dovode do pojave autosomno recesivnog oblika Stargardtove distrofije i žuto-pjegavog fundusa. . Rijedak oblik distrofije s autosomno dominantnim tipom nasljeđivanja uzrokovan je mutacijama u genu EYUA4 (6sep^14).

Patogeneza

Protein ABCA4 pripada obitelji transportera ABC i membranski je protein specifičan za retinu (retina-specifičan) koji se eksprimira u diskovima vanjskog segmenta fotoreceptora štapića i čunjića.

Kao rezultat fototransdukcije, elektrokemijskog procesa koji uzrokuje vizualni osjet, transretinal se pojavljuje u slobodnom stanju u fosfolipidnom okruženju fotoreceptora

membranu i mora se brzo ukloniti s fotoreceptorske membrane diska. Kada je protein ABCA4 odsutan ili neispravan u Stargardtovoj distrofiji, takvo uklanjanje se ne događa, fototoksični metaboliti retinalnog N-ret-PE i njegovog derivata A2E se nakupljaju u intradiskalnom prostoru. Unatoč činjenici da je protein ABCA4 struktura fotoreceptora čunjića i štapića, najveće kliničke i funkcionalne manifestacije bolesti karakteristične su za središnju mrežnicu, gdje se uglavnom nalaze čunjići koji određuju vidnu oštrinu.

Prema J. Sparrowu, izraženom 2003., razvoj distrofije posebno u makularnoj regiji povezan je s visokom fiziološkom koncentracijom retine, što odražava visoku gustoću fotoreceptora konusa u foveoli. Veliko funkcionalno opterećenje s neispravnim proteinom ABCR može dovesti do povećanja koncentracije fototoksičnog retinalnog derivata A2E u području makule. Vjeruje se da je težina bolesti u korelaciji s rezidualnom aktivnošću proteina ABCR.

Poznato je više od 400 mutacija gena ABCA4, od kojih su većina missense mutacije u visoko očuvanim sekvencama aminokiselina.

Klinika za Stargardtovu distrofiju i žutilo fundusa

Stargardtova distrofija obično se dijagnosticira u prvom ili drugom desetljeću života.

Oftalmoskopska slika

Ovisno o fenotipu, Stargardtovu distrofiju karakteriziraju 2 glavna znaka: promjene u području makule (makularna degeneracija) i žute mrlje, čija je priroda i mjesto promjenjiva.

Makularna degeneracija. U svih bolesnika s pritužbama na smanjeni središnji vid otkrivaju se simetrične promjene u makuli: od ekspanzije makularnog refleksa s nježnom granularnošću pigmenta do izražene atrofije makularne regije. U početnoj fazi, promjene u makuli mogu biti odsutne ili ograničene na redistribuciju pigmenta. Kako distrofične promjene napreduju, javlja se velika dispigmentacija: nakupljanje nakupina pigmenta u nekim područjima i žarišni defekti (atrofija) retinalnog pigmentnog epitela (RPE) u drugima, što može izgledati kao pjegavost makularnog područja ili uzorak "bikovog oka". U uznapredovalim stadijima bolesti oftalmoskopski se može uočiti poseban uzorak refleksije svjetlosti u području makule, stvarajući dojam “kovane bronce”. Završni stadij bolesti (do 30. godine života i kasnije, ovisno o dobi u trenutku nastanka) karakterizira atrofija RPE, koriokapilarnog sloja žilnice i neuroretine u makularnoj regiji.

sti. Temporalna promjena boje vidnog živca, koju oftalmolozi često opisuju s parcijalnim atrofijama vidnog živca, karakteristična je za Stargardtovu distrofiju i sekundarna je. Kalibar posuda, u pravilu, ostaje normalan; s velikim područjima periferne korioretinalne atrofije, moguće je sužavanje retinalnih žila.

Žute mrlje. Značajka fundusa su žućkaste mrlje, koje se mogu nalaziti oko fovee, ograničene na makularnu regiju, ili zauzimati cijeli stražnji pol unutar vaskularnih arkada (vidi sliku), ili se protezati do ekvatora. Veličine mrlja variraju od 100 do 200 mikrona, granice imaju različite stupnjeve jasnoće. Kako bolest napreduje, pjege se šire prema ekvatoru očne jabučice, njihov broj se povećava, mogu se spojiti i nestati, ostavljajući područja atrofije RPE i horiokapilarisa.

Fundus oka u središnjem obliku Stargardtove distrofije: a - distrofične promjene u središtu makularnog područja, pigmentacija; unutar makularnog područja vizualiziraju se bijelo-žute mrlje; b - distrofične promjene u području makule okružene su velikim područjem bijelo-žutih mrlja koje se protežu do vaskularnih arkada

Žuto pjegavo dno pojavljuje se kod odraslih u odsutnosti promjena u makularnom području; može biti asimptomatsko i slučajno utvrđeno tijekom oftalmološkog pregleda. Oštrina vida i percepcija boja mijenjaju se samo s promjenama u području makule.

Prvi klinički znakovi su obostrane bijelo-žute mrlje nejasnih granica u razini RPE u stražnjem polu i na srednjoj periferiji. Točke otkrivene u ranoj fazi imaju jasne granice i nalaze se bliže središtu. Mogu biti okrugle, ovalne, linearne, prozirne ili u obliku ribljeg repa. Kako napreduje, nove točke se pojavljuju bliže ekvatoru očne jabučice, a stare dobivaju nejasnije granice i konfluentni karakter. U nekim slučajevima razvija se "geografska" atrofija. S progresivnom prirodom bolesti povećava se broj perifernih pjega i pojavljuju se atrofične promjene u području makule koje postaju sve opsežnije i jasno ograničene.

Klasifikacija

Glavnu klasifikaciju predložili su K. Noble i R. Carr, klasifikaciju po fazama - T. Aaberg i G. Fishman. K. Noble i R. Carr (1979.) razlikuju 3 varijante oftalmoskopske slike Stargardtove distrofije (makularna degeneracija bez žutih pjega, makularna degeneracija s parafovealnim žutim pjegama, makularna degeneracija s difuznim žutim pjegama) i difuzna žuta pjegavost bez makularne degeneracije (žuta pjegavost). pjegavo dno, ili fundus flavimaculatus).

Funkcionalni simptomi

Oštrina vida. Prvi simptom Stargardtove distrofije je neispravljivo smanjenje vidne oštrine, u početku postupno do 0,5, a zatim brzo do 0,1-0,05. Niska vidna oštrina možda neće toliko odgovarati težini promjena na očnom dnu da se može posumnjati na djetetovu bolest.

Vid u boji. Oštećenje kolornog vida javlja se u početnim fazama razvoja distrofije, u ranoj fazi bolesti. Unatoč činjenici da se djeca u dobi od 7-8 godina rijetko žale na oštećenje vida boja, ono se može otkriti ranije od smanjenja vidne oštrine i oslabljene kontrastne osjetljivosti, što je važan kriterij za početnu dijagnozu. Percepcija crvenog i zelenog dijela spektra poremećena je prema tipu crveno-zelene diskromazije i otkriva se pomoću polikromatskih tablica Rabkinovog tipa za stečene poremećaje, Ishihara, Yustovih tablica i drugih metoda za proučavanje vida boja (npr. , Farnsworthov test od 100 nijansi). Proučavanje topografije oslabljene osjetljivosti na boje moguće je pomoću računalne tehnologije (kampimetrija u boji), koja vam omogućuje procjenu različitih dijelova središnjeg vidnog polja.

Topografija kontrastne osjetljivosti proučava se korištenjem akromatskih podražaja tamnijih i svjetlijih od pozadine - on-off aktivnost čunjićnog sustava (Offon program, razvijen u suradnji sa znanstvenom i medicinskom tvrtkom MBN, Ruska Federacija)

U početnom stadiju kontrastna osjetljivost je smanjena u većoj mjeri na podražaj svjetliji od pozadine, a zatim je smanjena na podražaj tamniji od pozadine, što ukazuje na primarno oštećenje svjetlosnih kanala čunjićnog sustava mrežnice. Topografski se promjene javljaju u zoni od 1° od središta, manjim dijelom u 5° od točke fiksacije. U uznapredovalim stadijima bolesti, kada se distrofija u središnjim regijama kombinira s perifernom lokalizacijom, kontrastna i osjetljivost na boju se smanjuje u zonama 1, 5 i 10°.

Osjetljivost prostornog kontrasta (procijenjena pomoću računalnog programa "Zebra", "Astroinform", Ruska Federacija) kod Stargardtove distrofije smanjena je u području srednjih i visokih područja.

lutajuće frekvencije u ranim fazama i nema ih na tim frekvencijama (koristeći akromatske i boje - crvene, zelene i plave - rešetke) u kasnijim fazama bolesti; na niskim frekvencijama se zadržava.

Perimetrija. Pri ispitivanju vidnog polja i svjetlosne osjetljivosti u bolesnika sa Stargardtovom bolešću otkriva se smanjenje svjetlosne osjetljivosti, relativni ili apsolutni središnji skotomi različite veličine, ovisno o proširenosti procesa u makularnom području. Kod fundusa flavimaculatusa vidno polje se ne mora mijenjati, osobito u prva 2 desetljeća života. Odsutnost funkcionalnih čunjića u foveoli dovodi do pojave novog preferiranog mjesta fiksacije, identificiranog pomoću mikroperimetrije pomoću skenirajućeg laserskog oftalmoskopa (SLO).

Elektroretinografski simptomi

Elektroretinografija (ERG) omogućuje objektivnu procjenu funkcije retine i prepoznavanje različitih vrsta distrofije/disfunkcije - makularne i generalizirane konusne. Za procjenu funkcije makularne regije retine preporučuje se multifokalna ili makularna lokalna elektroretinografija. Multifokalni ERG je nova visokotehnološka metoda za procjenu topografije bioelektrične aktivnosti makularne regije, paramakularnih dijelova retine, paracentralnih zona retine i njezine srednje periferije.

Kod snimanja makularnog ERG-a (M-ERG) biopotencijali makularne regije su subnormalni već u početnom, I. stadiju Stargardtove distrofije. Također, u stadijima I-II Stargardtove bolesti otkriva se veći stupanj supresije konusnih ERG komponenti u usporedbi s komponentama štapića. Kako proces napreduje, M-ERG indikatori se smanjuju, sve dok potpuno ne nestanu.

Proučavajući topografiju bioelektrične aktivnosti pomoću multifokalnog ERG-a u bolesnika sa Stargardtovom distrofijom, otkriveno je smanjenje ili potpuni izostanak odgovora u središnjem području mrežnice, dok su amplituda i latencija bioelektričnih odgovora u perifernim prstenovima očuvani. U uznapredovalom stadiju Stargardtove distrofije zabilježen je nedostatak odgovora u makularnoj regiji unutar središnjih 10° i smanjenje u paracentralnim regijama (17-30°), što je bilo popraćeno produljenjem latencije odgovor komponenti N1 i P1 u tim zonama. Pri korištenju SLO za kontrolu fiksacije pogleda s podražajem s radijusom od 12° u Stargardtovoj distrofiji, dobiveni su slični podaci.

U stadijima I-II bolesti opći ERG je normalan. Kako progresija napreduje, amplituda općeg ERG-a

smanjuje se. Prema istraživanju R. Itabashi i sur.

Smanjenje različitih komponenti ERG-a događa se u skladu sa stadijem bolesti.

Subnormalan odgovor štapića zabilježen je u mješovitom obliku Stargardtove distrofije/fundus flavimaculatus. U kasnijim fazama smanjuje se amplituda i fotopskih i skotopičnih ERG-a. J.D. Armstrong i sur. Tijekom retrospektivne studije, smanjenje konusnog ERG-a pronađeno je u 5,4% bolesnika sa središnjim oblikom Stargardtove distrofije i nije otkrilo smanjenje štapićastog ERG-a u ovoj skupini pacijenata. U bolesnika sa žuto-pjegavim fundusom smanjenje štapićastog ERG-a nađeno je u 21,1%, fotopičnog ERG-a u 32,4%, a stupanj smanjenja ERG-a korelirao je s trajanjem bolesti.

Patohistologija

Glavni patohistološki znak žute pjege fundusa je prekomjerno nakupljanje materijala u stanicama RPE, koji po svojim karakteristikama odgovara lipofuscinu. U RPE, lipofuscin je neprobavljeni derivat razgradnje vanjskog segmenta fotoreceptora. Svjetlosna mikroskopija RPE otkriva apikalni pomak melaninskih granula povezanih s nakupljanjem velikih unutarstaničnih vakuola koje sadrže RAS-pozitivne granule.

Suvremena autofluorescencijska metoda našla je svoju primjenu u procjeni hipo- i hiperfluorescencije te se koristi za potvrdu dijagnoze Stargardtove distrofije, posebice opsega promjena pigmentnog epitela. Nakupljanje lipofuscina je dokumentirano u bolesnika s autosomno dominantnim oblikom bolesti.

Fluoresceinska angiografija

Fluoresceinska angiografija otkriva trijas znakova: makulopatiju bikovog oka, žuto-točkasta žarišta i tišinu koroideje.

Molekularno genetička dijagnostika Stargardtove distrofije

Više od 400 mutacija gena ABCR dovodi do različitih kliničkih i funkcionalnih manifestacija Stargardtove distrofije.

Diferencijalna dijagnoza i prognoza Stargardtove distrofije

Potrebno je razlikovati Stargardovu distrofiju, bolesti makularne regije (distrofiju čunjića i štapićastih čunjića, juvenilnu retinoshizu, makulitis, toksičnu i sekundarnu (postinflamatornu) makulopatiju, kao i akromatopsiju i ambliopiju) i bolesti “pjegave mrežnice” ” skupina (dominantni druzi, retinitis bijele mrlje,

točkasti fundus, pjegava Kando-ri retina, Biettijeva kristalna distrofija, oksaloza).

Oštrina vida u središnjem obliku (Stargardtova distrofija) u 90% bolesnika smanjuje se na 0,1 za 20 godina, na 0,05 za 40-50 godina, na 0,01-0,02 za 60-70 godina. Funkcije periferne mrežnice, u pravilu, očuvane su kod većine pacijenata tijekom cijelog života, unatoč niskoj vidnoj oštrini. Prognoza žutila fundusa je relativno povoljna. Simptomi se možda neće pojaviti mnogo godina osim ako se u foveoli ne pojave mrlje ili se razvije "geografska" atrofija.

Trenutno ne postoji učinkovita metoda liječenja Stargardtove distrofije, ali se u tom smjeru provode intenzivna eksperimentalna i klinička istraživanja.

Kod Stargardtove distrofije dokazan je fototoksični učinak retinalnih derivata koji se nakupljaju u RPE i fotoreceptorima. Stoga, modificirajuća uloga "ispravnog" osvjetljenja mrežnice prirodnim svjetlom, utvrđena u eksperimentalnim modelima, omogućuje nam da pacijentima preporučimo posebne svjetlosne filtre koji sprječavaju prodiranje kratkovalnih zraka vidljivog dijela spektra i ultraljubičastog. Svjetlosni filtri povećavaju kontrast slike i smanjuju fotofobiju, rijedak simptom kod Stargardtove distrofije. I svjetlosni filtri i optički uređaji i elektronički uređaji, koji se sustavno koriste za slabovidnost, mogu značajno poboljšati kvalitetu života mnogih pacijenata.

Podaci o učinkovitosti mnogih korištenih tretmana vrlo su ograničeni. Pretpostavlja se da antioksidansi usporavaju procese peroksidacije, koji čine patogenetsku vezu Stargardtove distrofije. Neki autori računaju na pojavu farmakoloških lijekova u bliskoj budućnosti koji će povećati pristup kisika unutarstaničnim strukturama bez pojačavanja procesa sinteze slobodnih radikala.

Prema nizu istraživača, retinalamin daje pozitivan terapeutski učinak kod većine bolesnika s ranim početkom retinalnih distrofija. Retinalamin pripada skupini peptidnih bioregulatora (citomedini) i predstavlja kompleks polipeptida izoliranih iz mrežnice goveda. Točan mehanizam djelovanja retinalamina nije poznat. Pretpostavlja se da stimulira funkciju staničnih elemenata mrežnice, poboljšava funkcionalnu interakciju RPE i vanjskih segmenata fotoreceptora itd.

Primjena dokozaheksaenske kiseline (DHA) vrlo je obećavajuća. Usta-

Otkriveno je da je protein EbOYL4, čije su mutacije u genu pronađene u dominantnom obliku Stargardtove distrofije, po strukturi sličan enzimu koji je uključen u biosintezu ove kiseline. BNL se u ljudskom tijelu sintetizira iz prekursora u malim količinama, koje možda nisu dovoljne za normalno funkcioniranje mrežnice. S tim u vezi, predlaže se korištenje BHA u obliku biološkog aditiva za liječenje Stargardtove distrofije, o čemu za sada postoje samo izolirani izvještaji u literaturi.

Neki autori smatraju fenretinid obećavajućim lijekom u liječenju Stargardtove distrofije i žute pjege fundusa, čije je djelovanje usmjereno na smanjenje sinteze retiniliden-fosfatidiletanolamina i L2E, ali ograničenje uporabe je zbog njegovih teratogenih svojstava.

Genska terapija smatra se perspektivnom metodom liječenja Stargardtove distrofije, koja bi se u kliničku praksu mogla uvesti u sljedećem desetljeću.

KNJIŽEVNOST

1. Stargardt K. Uber familiare, progresivna degeneracija u der Makulagegend des Auges. Graefes Arch Ophthalmol 1909;71:534-50.

2. Franschetti A. Ueberova tapeto-retinalna degeneracija kod kindesaltera. U: von H.

Sautter, urednik. Entwicklung und Fortschritt in der Augenheilkunde. Stuttgart: Ferdinand Enke Vrlag, 1963.; str.170-220.

3. Blacharski PA Fundus Flavimaculatus. U: DA Newsom, urednik. Retinalne distrofije i degeneracije. New York: Raven Press, 1988.; str.135-59.

4. Noble K.G., Carr R.E. Stargardtova bolest i fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol 1979;97:1281-5.

5. Birch D. Stargardtova bolest. U: J. Heckenlively, G. Arden, urednici. Načela i praksa kliničke elektrofiziologije vida. 2. izd. London: The MIT Press, 2006.; r. 727-34.

6. Allikmets R., Shroyer N., Singh N., et al. Mutacija gena za Stargardtovu bolest (ABCR) kod makularne degeneracije povezane sa starenjem. Znanost 1997;277:1805-7.

7. Stone E.M., Nichols B.E., Kimura A.E. et

al. Kliničke značajke Stargardtove dominantne progresivne makularne distrofije s genetskom vezom s kromosomom 6q. Arch Ophthalmol 1994;112:765-72.

8. Ostrovsky MA Molekularni mehanizmi štetnog djelovanja svjetlosti na strukture oka. U knjizi: Klinička fiziologija vida. 3. izd. Ed. prije podne Šamšino-urlik. M.: MBN, 2006.; str.109-21.

9. Vrabac J.R. Terapija makularne degeneracije: uvid u akne. Procl Nat Acad Vis Sci 2003;100:4353-4.

10. Aaberg T.M. Stargardtova bolest i fundus flacimaculatus: procjena morfološke progresije i unutarobiteljske koegzistencije. Trans Am Ophthalmol Soc 1986; 84: 453-87.

11. Fishman GA Fundus flavimaculatus.

Klinička klasifikacija. Arch Ophthalmol 1976;94:2061-7.

12. Kanski D. Klinička oftalmologija: sustavni pristup. Po. iz engleskog 2. izd. Ed. V.P. Erićeva. Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009.

13. Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Orlovskaya L.S. et al. Multifokalni, makularni i uzorak ERG u Bestovoj viteliformnoj degeneraciji makule. Oftalmologija 2006;(3):29-36.

14. Itabashi R., Katsumi O., Mehta M.C., et al. Stargardtova bolest/fundus flavimaculatus: psihofizički i elektrofiziološki rezultati. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231:555-62.

15. Deutman A.F. Nasljedne distrofije stražnjeg pola oka. Assen, Nizozemska: Van Gorcum, 1971.

16. Bogoslovsky A.I., Katsnelson L.A., Milyavskaya T.I. i dr. Klinika, dijagnostika i liječenje nasljednih juvenilnih makularnih distrofija. Vijesti iz medicine i medicinske tehnologije. M., 1974.; broj 28, 26 str.

17. Zolnikova I.V., Karlova I.Z., Rogatina E.V. Makularni i multifokalni ERG u dijagnostici Stargardtove distrofije. Journal of Ophthalmology 2009;125:41-6.

18. Shamshinova A.M., Govardovsky V.I., Golubtsov K.V. Lokalna elektroretinografija u klinici očnih bolesti. Journal of Ophthalmology 1989;105:47-9.

19. Shcherbatova O.I. Nasljedne distrofije makularne regije. U knjizi: Nasljedne i prirođene bolesti mrežnice i vidnog živca. Ed. prije podne Šamšinova. M.: Medicina, 2001; c. 209-29 (prikaz, ostalo).

20. Rudolf G, Bechmann M, Berninger T, et al. Topografsko mapiranje retinalne funkcije korištenjem skenirajućeg laserskog oftalmoskopa i m-sekvence. Journal of Ophthalmology 2001;114:32-5.

21. Kretschmann U., Seeliger M., Ruether

K. i sur. Prostorna distribucija stošca u bolestima stražnjeg pola određena multifokalnom elektroretinografijom. Vision Res 1998;38:3817-28.

22. LaChapelle P., Little J.M., Roy M.S.

Elektroretinogram u Stargardtovoj bolesti i fundus flavimaculatus. Doc Ophthalmol 1990;73:395-404.

23. Armstrong JD, Meyer D, Xu S, Elfervig JL. Dugotrajno praćenje Stargardtove bolesti i fundusa flavimaculatusa 1998;105:448-57.

24. Eagle R.C. Jr., Lucier A.C., Bernandino V.B. Jr., Yanoff M. Retinalne pigmentne epitelne abnormalnosti u fundus flavimaculatus. Oftalmologija 1980;87:1189-200.

25. Holz F.G. Autofluorescentno snimanje makule. Oftalmologija 2001;8:10-8.

26. Lenassi E., Jarc-Vidmar M., Glavac D., Hawlina M. Elektroretinografija uzorka veće veličine polja podražaja i optička koherentna tomografija spektralne domene u bolesnika sa Stargardtovom bolešću. Br J Ophthalmol 2009;93:1600-5.

27. Koskas G., Koskas F., Zurdan A. Kompleksna patologija fundusa. Saten u boji. M.: Praktična medicina, 2007.

28. Egorova T.S. Slabovidnost kod djece, metode i metode za njegovu korekciju. U knjizi: Vidne funkcije i njihova korekcija u djece. Pod. izd. E. Avetisova, T. Kaščenko, A. M. Šamšinova. M.: Medicina, 2005; str.14-38.

29. Dufier J.L. Rana terapijska ispitivanja pigmentoze retinitisa. Bull Acad Natl Med 2003;187:1685-92.

30. Racionalna farmakoterapija u oftalmologiji: Vodič za praktičare. Pod općim izd. E.A. Egorova. M.: Litterra, 2004.

31. MacDonald I., Hebert M., Yau R. et al.

Učinak dodatka dokozaheksaenske kiseline na funkciju mrežnice u bolesnika s autosomno dominantnom retinalnom distrofijom sličnom Stargardtu. Br J Ophthalmol 2004;88:305-6.

7496 0

Definicija

Stargardtova bolest je degenerativna makularna bolest koju karakterizira prisutnost pojedinačnih žutih mrlja u obliku ribe na razini pigmentnog epitela retine. Trenutno se Stargardtova bolest (Stargardova bolest) i fundus flavimaculatus (žuto-pjegavi fundus) smatraju varijantama iste bolesti. Izraz fundus flavimaculatus uglavnom se koristi kada se karakteristične mrlje pojavljuju razasute po očnom dnu. Kada je lokalizacija takvih lezija ograničena na stražnji pol i proces je popraćen makularnom atrofijom, ovo se stanje opisuje kao Stargardtova bolest.

Epidemiologija i etiologija

Dob. Bolest se obično manifestira u prvom ili drugom desetljeću života.

Kat. Jednako često obolijevaju oba spola.

Genetika. Stargardova bolest se obično nasljeđuje autosomno recesivno, iako su opisani slučajevi dominantnog nasljeđivanja. Gen za autosomno recesivnu Stargardtovu bolest lokaliziran je na kromosomu

1. Ovaj gen kodira ATP-vezujući transportni protein (ABCR), koji se eksprimira u unutarnjim segmentima štapića, ali ne i u pigmentnom epitelu retine. Homozigotna mutacija u genu (ASTP/ABC) uzrokuje pojavu fundusa flavimaculatusa.

Anamneza

Obično se djeca sa Stargardovom bolešću upućuju oftalmologu zbog postupnog slabljenja vida koje su primijetili roditelji ili otkriveno tijekom testiranja vida u školi.

Klinički znakovi

U početnim stadijima bolesti vidna oštrina je malo promijenjena, ali u kasnijim fazama značajno opada. Jedini početni klinički znak može biti gubitak fovealnog refleksa. U nekom trenutku tijeka bolesti bilježi se pojava pojedinačnih žućkastih mrlja u obliku ribe, lokaliziranih na razini pigmentnog epitela retine. Makula može biti uključena u proces ili ostati nezahvaćena (slika 6-9, A, B). Kako bolest napreduje, perifovealno mrljanje retinalnog pigmentnog epitela postaje jasnije.

Riža. 6-9 (prikaz, stručni). Stargardtova bolest.
A. Višestruke, diskretne mrlje nalik žutoj ribi (uvećana slika prikazuje jednu takvu točku) lokalizirane su na razini pigmentnog epitela retine i raspoređene po stražnjem polu lijevog oka.
B. Fotografija fluoresceinskog angiograma pokazuje tamnu pozadinu žilnice, uočava se „fenestrirana“ hiperfluorescencija mrlja u području makule i promjene pigmentnog epitela retine. (Zbirka retina slajdova, Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania, sastavili dr. Tamara Vrabec i Or Gordon Byrnes.)

Riža. 6-10 (prikaz, stručni). Stargardtova bolest.
A. Uznapredovala Stargardtova bolest s "kovanom brončanom" makulom.
B. Odgovarajući fluoresceinski angiogram pokazuje središnju zonu hipofluorescencije (nakupljanje retinalnog pigmentnog epitela), okruženu prstenom hiperfluorescencije (atrofija retinalnog pigmentnog epitela). Primijećena je tamna ili "tiha" žilnica (blokada fluorescencije).
B. Stargardtova bolest s uzorkom bikovog oka u makuli. Usporedi sa sl. 6-5, D. Uočena je pojava “kovane bronce” u makuli (povećana slika). (Objavljeno uz dopuštenje dr. Erica Shakina i Retina Slide Collection. Wills Eye Hospital. Philadelphia. Pennsylvania, sastavili dr. Tamara Vrabec i dr. Gordon Byrnes.)

Riža. 6-11 (prikaz, stručni). Stargardova bolest.
A. Teški geografski gubitak retinalnog pigmentnog epitela u središnjoj makularnoj regiji u bolesnika s uznapredovalom Stargardtovom bolešću. Oštrina vida smanjena na 20/200.
B. Odgovarajući fluoresceinski angiogram pokazuje neravnomjerno raspoređena područja hipofluorescencije i hiperfluorescencije, s jasnim rubom hiperfluorescencije u području geografske atrofije retinalnog pigmentnog epitela. Izvan makule jasno je vidljiva tamna žilnica.

Riža. 6-12 (prikaz, ostalo). Stargardova bolest, elektronski mikrograf. Elektronska mikrografija pokazuje povećane pigmentne epitelne stanice retine zbog intracelularnog nakupljanja supstance slične lipofuscinu. (Objavljeno uz dopuštenje dr. Ralpha Eaglea. Wills Eye Hospital. Philadelphia, Pennsylvania.)

Može doći do pojave atrofije pigmentnog epitela kao bika, posebno vidljivog na fluoresceinskoj angiografiji. U uznapredovalom stadiju bolesti makula poprima klasičan izgled "kovane bronce", uzrokovan atrofijom retinalnog pigmentnog epitela u središnjim dijelovima (sl. 6-10, A-C i 6-11, A, B) . Histopatološki pregled otkriva nakupljanje patološke tvari slične lipofiscinu u stanicama retinalnog pigmentnog epitela (Slika 6-12).

Diferencijalna dijagnoza

Konusna distrofija. Smanjenje vida opaža se s normalnom slikom fundusa u djeteta.

Makulopatija bikovog oka. Do takvih promjena dolazi zbog toksičnih učinaka klorokina. Battenova bolest, benigna koncentrična anularna makularna degeneracija.

Dijagnostika

Vidna polja. Obično se javlja centralni skotom, no mogu se pojaviti i paracentralni skotom i prstenasti skotom, osobito u ranim stadijima bolesti.

Vid u boji. Primjećuje se blaga diskromatopsija za crvenu i zelenu boju.

Tamna adaptometrija. Prilagodba na tamu je usporena.

Fluoresceinska angiografija. Znakovi koji pomažu potvrditi dijagnozu Stargardove bolesti uključuju tamnu ili "tihu" žilnicu; nepravilnog oblika, asimetrične hiperfluorescentne mrlje koje ne odgovaraju točno oftalmološki vidljivim mrljama; i hiperfluorescencija (defekt "fenestrata") u obliku "bikovog oka" u makuli.

Elektroretinografija. Obično normalan, ali može biti smanjen s povećanjem broja perifernih lezija i širenjem atrofije.

Elektrookulografija: obično malo promijenjena.

Prognoza i liječenje

Većina pacijenata održava prosječnu razinu vidne oštrine (20/70 do 20/200) na barem jednom oku. Ne postoji učinkovit tretman za Stargardtovu bolest.

S.E. Avetisova, V.K. Surgucha