Chylothorax u novorođenčadi: liječenje, uzroci, simptomi, znakovi. Hilotoraks (hilozni pleuritis)

Hilotoraks je patološko stanje, karakteriziran nakupljanjem limfne tekućine u prsnoj šupljini. Bolest je prilično ozbiljna i javlja se kao posljedica limforeje iz prsnog kanala. Može uzrokovati kardiopulmonalno zatajenje, metabolički i imunološki poremećaji.

Ova patologija je prilično rijetka, ali može ugroziti ljudski život i zdravlje. Javlja se u gotovo svakoj dobi, uključujući i djecu u prvim danima života.

Razlozi

Chylothorax je manifestacija ozbiljna komplikacija povezan s patologijom torakalnog limfnog toka. Uzroci bolesti mogu biti:

• kongenitalne anomalije;
• prethodne ozljede;
• netraumatskih razloga.

Kongenitalna patologija može se promatrati u dojenčadi, što je uzrokovano nasljednom atrezijom limfni kanal prsnu šupljinu, koju prate brojne pleurostream fistule. Osim toga, ovu patologiju kod djece može biti posljedica traume pretrpljene tijekom poroda.

Hilotoraks traumatične prirode u novorođenčadi može biti posljedica ozljede zatvorenog tipa ili probojne rane prsnog koša i vrata, a može biti i posljedica oštećenja kanala tijekom kirurških intervencija ili dijagnostičkih postupaka.

Uzrok netraumatske patologije najčešće je maligni i benigni tumori koji zahvaćaju limfni sustav u medijastinumu i vratu (limfocitna leukemija, rak pluća, Hodgkinov limfom).

Simptomi

Asimptomatski tijek bolesti izuzetno je rijedak. Prva manifestacija ove bolesti u novorođenčadi može biti respiratorni distres. akutni tip, manifestirajući se u oblik tahipneje i cijanoza. Detaljnijim pregledom otkriva se:

• oticanje prsnog koša na mjestu lezije;
• pomak na suprotnu stranu srčanog impulsa;
• oslabljeno disanje;
• skraćivanje perkusionog zvuka.

Daljnje napredovanje bolesti i produljeni gubitak limfe mogu dovesti do toga teške posljedice, Kako:

• metabolička acidoza;
• hipoproteinemija;
• imunološki poremećaji;
• poremećaji elektrolita;
• poremećaji prehrane.

Dijagnoza hilotoraksa u novorođenčadi

Dijagnostika hilotoraksa u novorođenčeta provodi se rendgenskom snimkom pluća, kojom se utvrđuje nastali izljev u pleuralna šupljina, promjena položaja medijastinuma i kompresija pluća. Da bi se utvrdio uzrok patologije, provodi se sljedeće:

• Doppler ultrazvučni pregled limfne žile;
• kompjutorizirana tomografija prsnog koša;
• limfoscintigrafija;
• limfangiografija.

Na temelju rezultata i dobivenih podataka ultrazvučni pregled napraviti dijagnostičku pleuralnu punkciju.

Komplikacije

Prognoza za ovu patologiju u novorođenčadi trenutno je vrlo povoljna. U većini slučajeva konzervativno liječenje može postići značajne rezultate i zaustaviti limforeju. Ako je prsa oštećena kao posljedica ozljeda, vrijedi zapamtiti da postoji prilično visok stupanj opasnosti od oštećenja limfnog kanala prsne šupljine.

Ponekad su nakon kirurških zahvata mogući recidivi, što je posljedica nepostojanja zalistaka čija je glavna svrha sprječavanje retrogradnog protoka limfe u području srednjeg torakalnog voda, kao i varijabilnosti. anatomska građa ovog kanala i njegovih kolaterala.

Nepovoljan faktor u klinička slika Tijek bolesti je kombinacija hilotoraksa s malignim tumorskim tvorbama prsne šupljine.

Uz pravovremenu dijagnozu i integrirani pristup postižu se pozitivni rezultati u liječenju.

Liječenje

Što možete učiniti

Liječenje hilotoraksa u novorođenčadi počinje s prehranom, čija je glavna komponenta trigliceridi. Ova dijeta je usmjerena na smanjenje limfnih tvorevina, što pomaže normalizirati funkcioniranje cijelog limfnog sustava.

Prijenos novorođenčeta na takvu prehranu dovodi do nestanka curenja limfe i, kao rezultat toga, doprinosi oporavku djeteta.

Što liječnik radi

Liječenje hilotoraksa u novorođenčadi obično se provodi konzervativno. Konzervativno liječenje uključuje pleuralnu punkciju, kao i drenažu pleuralne šupljine za uklanjanje limfe, stabilizaciju medijastinuma i normalizaciju pluća.

Ako pleuralna punkcija ne daje očekivani učinak, propisuje se drenaža pleuralne šupljine uz postavljanje trajne drenaže. U posebno teškim slučajevima propisano je privremeno pleuroperitonealno ranžiranje.

Kirurška intervencija propisana je samo ako konzervativno liječenje ne dovodi do pozitivan rezultat, a proces istjecanja limfe se nastavlja. Kirurški zahvati u ovom slučaju uključuju podvezivanje torakalnog kanala iznad i ispod područja curenja limfe. Operacija je učinkovita u mnogim slučajevima.

Prevencija

Prevencija bolesti kod novorođenčadi je sljedeća:

• stručno izvođenje dijagnostičkih i kirurških intervencija;
• strogo pridržavanje pravila za provođenje invazivnih medicinskih postupaka;
• pravodobno liječenje bolesti koje mogu uzrokovati limfni kanal prsne šupljine.

Omjer dječaci: djevojčice = 2:1, pretežno desno.

U djece se razlikuju kongenitalni (netraumatski) i stečeni (traumatski) hilotoraks.

Uzroci hilotoraksa u novorođenčadi

Sumnjivi uzroci kongenitalnog hilotoraksa su "kongenitalna slabost torakalnog limfnog voda" (stijenke kanala nisu u stanju izdržati normalan stres poroda), kongenitalna intraduktalna opstrukcija, limfangiomatoza, razvojne anomalije (labavi tip) i kongenitalne fistule kanala, infekcija (toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus, herpes), genetski sindromi(Nonne, Turner, Gorham), razne kromosomske abnormalnosti.

Uzimajući u obzir hilotoraks kao komplikaciju, identificiraju se uzroci njegovog nastanka: jatrogeno oštećenje prsnog kanala (porođajna trauma, kardiotorakalni kirurški zahvati, uklanjanje intratorakalnih tumora, kirurški zahvat dijafragmalne hernije), povišeni tlak u sustavu gornje šuplje vene zbog tromboze.

Patogeneza hilotoraksa u novorođenčadi

• Povećan sustavni ili plućni tlak (često u kombinaciji s hipoproteinemijom).
• Uz kongenitalnu bolest, vjerojatno je prisustvo fistule u pleuralnoj šupljini.
• Tromboza gornje šuplje vene, ali i donje šuplje vene.
• Izravna mehanička iritacija ili oštećenje prsnog kanala (intrauterina opstrukcija, kardiokirurški zahvati, kirurško zatvaranje duktusa arteriozusa).

Diferencijalna dijagnoza: infuzijski hidrotoraks sa CVC (nema limfocitoze u punktatu).

Dijagnoza hilotoraksa u novorođenčadi

Punkcija nakon ultrazvučnog i/ili rendgenskog pregleda u svrhu pražnjenja i dijagnosticiranja visoke razine proteina i lipida s relativnom limfocitozom. Moguće je postaviti drenažu (maksimalne veličine).

Priroda pleuralnog izljeva određuje se tijekom dijagnostičke punkcije pleuralne šupljine, tijekom koje se dobiva chylous tekućina, čija boja podsjeća na razrijeđeno mlijeko. U djece na TPN bez enteralnog hranjenja, mliječna boja tekućine je odsutna.

Liječenje u novorođenčadi

Pažnja: značajan gubitak limfocita, tekućine, proteinskih komponenti i masti. Stoga je često potrebna nadoknada.

Prehrana:

• U slučaju dokazanog hilotoraksa, prije svega, odbijanje enteralnog hranjenja 1-2-3 tjedna uz potpunu parenteralnu prehranu.
• Kod uspostavljanja enteralne prehrane koristiti smjese sa srednjelančanim mastima (npr. Basic F) kako bi se minimizirao torakalni limfni protok (srednjelančane masti se resorbiraju u portalni sustav). Nemojte enteralno koristiti dugolančane masti. U početku – što manje proteina.
• Specijalne smjese.

Trenutno diskutabilno, somatostatin ili analog somatostatina (Octreotid):

• Počnite s 3,3 mcg/kg/sat, povećajte dozu na 15 mcg/kg/sat, primjenjivajte 6 dana.

Pažljivo: još uvijek eksperimentalna metoda; učinak je opisan u izoliranim slučajevima.

S prosječnim gubicima (više od 100 ml/kg/dan) i/ili nedostatkom pozitivne dinamike unutar 2 tjedna, kao i s razvojem prijeteći problemi s prehranom, mehanički pokušaji s fibrinskim ljepilom, obliteracija pleuralne šupljine (pleurodeza) sklerozirajućim agensima (G 50% ili tetraciklin), pleuroperitonealni shunt ili ligacija torakalnog kanala.

Ukupna prognoza je dobra (oko 15% umire, a oko 65% reagira na torakocentezu). Slabo dobivanje na težini zbog pothranjenosti, kao i hipoproteinemija i limfocitopenija predstavljaju problem u dugotrajnoj skrbi.

Konzervativno liječenje

U složenom liječenju hilotoraksa, većina stručnjaka preporučuje početak liječenja konzervativnim mjerama.

Smanjenje proizvodnje limfe postiže se primjenom lijekova s ​​prevladavanjem masti u obliku MCT-a, primjenom PPP-a i prehranom s niskim udjelom masti. Trigliceridi srednjeg lanca ne samo da smanjuju intraduktalni tlak, već ga i održavaju adekvatna prehrana. Nakon apsorpcije u tankom crijevu ulaze izravno u sustav vena cava, zaobilazeći limfni sustav. Dakle, ne raste pritisak u limfnom sustavu, smanjuje se stvaranje chylea, što dovodi do smanjenja chylorea. Djeci se ne preporuča dugotrajna prehrana s niskim udjelom masnoće, jer ima nisku energetsku vrijednost, malo bjelančevina, esencijalnih masnih kiselina potrebnih za normalna visina dijete.

Posljednjih godina u složenom konzervativnom liječenju koristi se somatostatin ili njegov sintetski analog Oktreotid, koji se u novorođenčadi primjenjuje u kontinuiranoj infuziji. prosječna doza 1-Yumkgna 1 kg tjelesne tezine na sat. Prema nizu autora, njegova uporaba u novorođenčadi može povećati učinkovitost konzervativnog liječenja, koja prema nekim autorima doseže 80%.

Kirurško liječenje

Indikacija za operaciju u novorođenčadi je limforeja, koja se nastavlja unatoč drenaži pleuralne šupljine i konzervativnom liječenju. Ako volumen hilozne tekućine ostane značajan i postoji opasnost od iscrpljenosti, treba pribjeći operaciji zbog moguće sekundarne infekcije. Teško je utvrditi strogo definirane rokove trajanja konzervativnog liječenja. U svakom slučaju, oni se određuju pojedinačno, uzimajući u obzir volumen limfe i stanje pacijenta.

Glavne operacije su primjena pleuroperitonealnog šanta, pleurodeza, pleurektomija, podvezivanje torakalnog kanala.

Torakoskopski isječak torakalnog duktusa jedan je od naj učinkovite metode kirurško liječenje hilotoraks kod djece. Operacija se sastoji od torakoskopije, revizije i klipinga torakalnog duktusa na mjestu njegovog defekta. Ako se ne otkrije, kanal se pričvrsti iznad dijafragme metalnim (titanskim) kopčama.

Torakoskopski isječak torakalnog limfnog voda

Tehnika rada. Operater i pomoćnik nalaze se lijevo od djeteta.

Prvi troakar promjera 3,5 mm za teleskop uvodi se u V-VI interkostalni prostor duž skapularne linije i insuflira. ugljikov dioksid pri tlaku od 4-6 mm Hg. Drugi troakar koristi se za uvođenje disektora, treći - atraumatske stezaljke za prozore, irigatora i aplikatora klipova.

3-10 minuta nakon insuflacije ugljičnog dioksida desno plućno krilo stražnji sinus pleuralne šupljine kolabira i vidljiv je. Metodom monopolarne koagulacije disecira se medijastinalna pleura i disecira medijastinalno tkivo pomoću dvije stezaljke (KELLY, fenestrirana pinceta) između dijafragme, kralježnice i aorte. U tkivu između kralježničnog stupa, vene azigos i aorte izdvaja se torakalni duktus i kliješta metalnim klipsama (Ethicon Titanium-Clips, srednje) pomoću klips aplikatora umetnutog kroz troakar promjera 5 mm. Ponekad je teško vizualizirati torakalni kanal zbog njegovog anatomskog položaja između aorte i lijevog zida kičmeni stup. U tom je slučaju nužna šira mobilizacija medijastinalnog i aortnog tkiva. Korištenje optike štap-leća od 30 stupnjeva omogućuje pregled lijeve stijenke kralježničnog stupa i vizualizaciju prsnog kanala. U nedostatku glavnog trupa prsnog kanala, što je moguće s labavom vrstom njegove strukture, potrebno je pričvrstiti medijastinalno tkivo duž njegove duljine s nekoliko kopči. Na kraju operacije, pleuralna šupljina se drenira kroz otvor troakara promjera 5 mm. Kraj pleuralne drenaže dovodi se u područje operacije. Nakon napuhavanja desnog plućnog krila, ugljični dioksid se aspirira iz pleuralne šupljine, troakari se uklanjaju, a kožni rezovi na stijenci prsnog koša se zalijepe ljepljivom trakom.

Hilotoraks je nakupljanje limfe u pleuralnoj šupljini. Kongenitalni hilotoraks u djece obično se može liječiti punkcijama ili. Netraumatski hilotoraks kod djece često je povezan s ozbiljnom bolešću ili zloćudnom bolešću. Za traumatski hilotoraks, konzervativno liječenje je obično učinkovito. Ali ako nema pozitivne dinamike dulje od 3 dana ili ako se razviju poremećaji prehrane, tada je indicirana kirurška intervencija.

Hilozni pleuralni izljev može se spontano pojaviti u novorođenčadi, obično, prema postojećim pretpostavkama, s kongenitalnim anomalijama torakalnog duktusa, porodna trauma. Međutim, analiza 34 opažanja kongenitalnog hilotoraksa nije otkrila njegovu povezanost s prirodom poroda. Tijekom antenatalne dijagnoze fetalnog hidrotoraksa uočena je njegova povezanost s drugim kongenitalnim anomalijama. U starije djece hilotoraks se ponekad javlja nakon traume i kardiokirurgija. Tumori također mogu uzrokovati hilotoraks kod djece. Konkretno, neuroblastom može dovesti do začepljenja torakalnog kanala s limfangiomatozom, hilozni izljev može se pojaviti iu pleuralnoj i trbušnoj šupljini.

Simptomi hilotoraksa kod djece

Prva manifestacija je akutni respiratorni distres, prvenstveno u vidu tahipneje i cijanoze. Dugotrajni gubitak limfe dovodi do pothranjenosti, hipoproteinemije, metaboličke acidoze, poremećaja elektrolita i imunološkog sustava. Masivni izolirani hilotoraks dijagnosticiran antenatalno može uzrokovati ozbiljne respiratorne smetnje pri rođenju i zahtijevati hitnu torakocentezu.

Dijagnostika. Simptomi respiratornog distresa povezani su s pleuralnim izljevom vidljivim na rendgenskoj snimci prsnog koša. Pri aspiraciji izljeva dobiva se prozirna slamnatožuta (ako dijete nije hranjeno) tekućina koja kod djece koja su prethodno hranjena poprima mliječnu boju. Analiza obično otkriva povećan sadržaj ukupne masti (više od 4 g/l) i bjelančevina 0-50 g/l). Dominiraju limfociti, a razina triglicerida prelazi 1,3 mmol/L. Ovi pokazatelji potvrđuju da je "mliječna" tekućina limfa.

Liječenje hilotoraksa u djece

Liječenje počinje rutinskom pleuralnom punkcijom i prestankom hranjenja, što često rješava hilotoraks. Propisivanje dijete koja sadrži trigliceride može pomoći u smanjenju proizvodnje limfe i zaliječenju mjesta istjecanja.

Ako su ponavljane pleuralne punkcije i promjene u prehrani neučinkovite, potrebno je umetnuti u prsni koš. Ukupno parenteralnu prehranu to dovodi do prestanka stvaranja limfe.

Desna torakotomija s podvezivanjem torakalnog duktusa u razini dijafragme obično je vrlo učinkovita. Kod šivanja limfne fistule, kao i kod podvezivanja kanala u predjelu dijafragme, potraga za torakalnim kanalom i mjestom “curenja” olakšava se ako se neposredno prije

Hilotoraks je nakupljanje limfne tekućine u prsnoj šupljini. Ovo je ozbiljno i često po život opasno stanje, često uzrokujući kardiopulmonalno zatajenje. metabolički, elektrolitski i imunološki poremećaji.

Klasifikacija hilotoraksa:

• kongenitalni hilotoraks;
• traumatski hilotoraks;
• netraumatski hilotoraks.

Hilozni pleuralni izljev u novorođenčadi može se pojaviti spontano kada kongenitalne anomalije torakalnog kanala ili ozljede pri porodu. Uzroci kongenitalnog hilotoraksa mogu biti anomalije u razvoju duktusa: anomalije spajanja ogranaka duktusa u embriogenezi, kongenitalne fistule duktusa, kongenitalna intraduktalna opstrukcija.

Traumatski hilotoraks može nastati nakon traume i kirurških zahvata na organima prsnog koša: operacija srca, aorte, jednjaka, pluća, struktura simpatičkog sustava. Oštećenje prsnog kanala tijekom operacije donekle je olakšano njegovim abnormalnim tijekom. uočen u više od 50% bolesnika. Tijekom biopsije može doći do oštećenja kanala u vratu limfni čvorovi i novokainske blokade.

Netraumatski hilotoraks može biti uzrokovan tumorima. Konkretno, limfomi i neuroblastomi ponekad dovode do opstrukcije prsnog kanala, a kod limfangiomatoze se ponekad pojavljuje hilozni izljev iu pleuralnoj i u trbušnoj šupljini. Također, razvoj ne-traumatskog hilotoraksa moguć je s trombozom gornje šuplje vene i subklavijskih vena, aneurizme aorte i filarijaze. zatajenje desne klijetke, itd.

Kako se manifestira hilotoraks?

Simptomi koji se manifestiraju mogu biti akutni zatajenje disanja, prvenstveno tahipneja i cijanoza. Fizikalnim pregledom otkrivaju se simptomi nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini - nešto ispupčenje stijenke prsnog koša na zahvaćenoj strani, skraćenje perkusijskog zvuka i slabljenje disanja, pomak srčanog impulsa na suprotnu stranu. Sekvestracija limfne tekućine u pleuralnim šupljinama može dovesti do metaboličkih poremećaja: hipoproteinemije, metaboličke acidoze, poremećaja vode, elektrolita i imuniteta. Ponekad s traumatskim hilotoraksom prođe nekoliko tjedana od trenutka oštećenja kanala do manifestacije simptoma. To je zbog razvoja hiloma ispod medijastinalne pleure, koja naknadno probija pleuralnu šupljinu.

Kako prepoznati hilotoraks?

U ovom slučaju, izljev se otkriva u pleuralnim šupljinama, određuje se na rendgenskom snimku prsnog koša ili ultrazvuku. Masivni hilotoraks dijagnosticiran antenatalno ultrazvukom. mogu uzrokovati ozbiljne respiratorne smetnje odmah nakon poroda i stoga zahtijevaju hitnu pleuralnu punkciju. Kod aspiracije izljeva u novorođenčadi obično se dobije bistra tekućina slamnatožute boje (ako dijete nije hranjeno). Izljev poprima mliječnu boju kod djece koja su prethodno bila hranjena. Analiza izljeva obično otkriva povišene razine lipida (više od 4-6 g/l) i proteina (iznad 30 g/l – njihov sadržaj u plazmi), te razine triglicerida iznad 13 mmol/l. Kada se mikroskopira, limfociti prevladavaju do 80-90%. Ovi podaci potvrđuju da je izljev dobiven tijekom punkcije limfa. Povećanje tjelesne temperature nije tipično.

Hiloenska tekućina također se može infiltrirati u medijastinum i nakupljati u perikardijalnoj šupljini (hiloperikard). U tom slučaju na rendgenskoj snimci prsnog koša pojavljuje se simptom proširenja medijastinuma ili proširenja srčane sjene. Povećanjem hiloperikarda mogu se razviti hemodinamski znakovi - kompresija srca (tamponada) - zatajenje srca. Punkcija perikarda omogućuje točnu dijagnozu.

Moguća je i kombinacija hilotoraksa i hiloperitoneuma. Ova stanja mogu zamijeniti jedno drugo tijekom razdoblja liječenja.

Kako se liječi hilotoraks?

Liječenje djece s hilotoraksom treba započeti totalnom parenteralnom prehranom i pleuralnim punkcijama (kod hiloperikarda perikardijalne punkcije). Ako su ponovljene pleuralne punkcije neučinkovite, potrebno je izvršiti drenažu pleuralne šupljine. Prijelaz djeteta na potpunu parenteralnu prehranu zapravo dovodi do prestanka stvaranja limfe, što može pospješiti oporavak. Alternativa prijelazu djeteta na potpunu parenteralnu prehranu je propisivanje posebnih smjesa u obliku triglicerida kratkog i srednjeg lanca (MCT).

Kongenitalni hilotoraks u novorođenčadi obično se može liječiti pleuralnom punkcijom ili drenažom prsnog koša. Netraumatski hilotoraks kod starije djece je razlog za isključivanje interkurentnih bolesti ili maligne neoplazme. Za traumatski hilotoraks, konzervativno liječenje također je obično učinkovito.

Dugotrajni hilotoraks dovodi do stvaranja ugrušaka, priraslica i ograničenja u pleuralnoj šupljini, što otežava uklanjanje tog sadržaja.

Ako nema pozitivne dinamike dulje od 14 dana ili ako se razviju teški metabolički poremećaji, indicirana je kirurška intervencija. Operacija izbora je podvezivanje torakalnog duktusa na mjestu defekta ili iznad dijafragme. Operacija je učinkovita u 96% slučajeva. Dobra alternativa standardnoj operaciji torakotomije je torakoskopska ligacija ili isječak torakalnog duktusa. Kako bi se poboljšala vizualizacija kanala, koristi se prijeoperacijska primjena kroz sondu. masnu hranu: vrhnje, kiselo vrhnje, maslac ili maslinovo ulje. U slučajevima kada nije moguće vizualizirati torakalni kanal, šav mišićna masa i tkivo između aorte i vene azygos iznad dijafragme. U teškim slučajevima može se izvesti privremeni pleuroperitonealni shunt.

Njegova učestalost u različitim publikacijama je 0,5-2%.

Hilotoraks je prvi opisao 1633. godine F. Bartolett, ali njegovo detaljno proučavanje počelo je tek razvojem torakalne kirurgije. Sve do 19. stoljeća izvještaji o hilotraksu su rijetki. Prvi traumatski hilotoraks opisao je N. Quincke 1875. Godine 1894. A. Bargebuhr objavio je pregled koji sadrži podatke o 40 bolesnika s hilotoraksom koji su imali tumore trbušne i prsne šupljine.

Uzroci hilotoraksa

Literatura daje klasifikacije hilotoraksa na temelju etioloških načela.

općeprihvaćeno klasifikacija hilotoraksa ne postoji. Najpotpunija klasifikacija.

• Kongenitalni hilotoraks:
  • atrezija prsnog kanala;
  • fistula između kanala i pleuralne šupljine;
  • porodna trauma.
• Traumatski hilotoraks:
  • zatvorena ozljeda;
  • otvorena ozljeda.
• Postoperativni hilotoraks:
  • operacija vrata;
  • operacije u prsnoj šupljini (podvezivanje Batalovog kanala, koronarna arterijska premosnica, uklanjanje koarktacije aorte, ezofagektomija, resekcija aneurizme torakalne aorte, uklanjanje medijastinalnog tumora, pneumonektomija ili lobektomija, operacije na lijevoj strani potključna arterija, simpatektomija);
  • operacije u trbušnoj šupljini (simpatektomija, radikalna limfadenektomija).
• Dijagnostički postupci:
  • lumbalna arteriografija;
  • kateterizacija subklavijskih vena;
  • kateterizacija lijevog srca.
• Tumori:
  • maligni
  • benigni.
• Infekcije:
  • tuberkulozni limfadenitis;
  • nespecifični medijastinitis;
  • uzlazni limfangitis.
• Drugi:
  • venske tromboze;
  • sekundarni od hiloznog ascitesa;
  • pankreatitis.
• Idiopatski.

Sve su klasifikacije svedene na maksimalno nabrajanje etiološki čimbenici. Oni su glomazni, u osnovi isti i na kraju od male koristi. U praksi je dovoljno razlikovati traumatski i netraumatski hilotoraks.

Traumatski hilotoraks. Hilotoraks nakon zatvorena ozljeda nije povezan s traumatskim agensom. Njegova patogeneza je posljedica povećanja tlaka u šupljini, kao u slučaju ozljede dijafragme, u kojoj je desna noga dijafragme oštećena. Hilotoraks je moguć nakon traume kralježnice. Kod prijeloma rebara njihovi fragmenti ne oštećuju torakalni kanal ili njegove grane, ali kod takve ozljede moguć je hilotoraks. Čini se da je mehanizam rupture kanala posljedica povećanog tlaka uslijed kompresije prsnog koša. Rizik od takvog oštećenja se povećava kada pacijent pojede obilan obrok dan prije.

Na otvorena ozljeda kanal je ponekad oštećen u kombinaciji s oštećenjem drugih važni organi. Hilotoraks nastaje kada se kanal ili njegov velike grane tijekom torakotomije izvedene zbog traume prsnog koša.

Tijekom bilo koje operacije primjećuje se oštećenje prsnog kanala, osobito u gornjem dijelu lijeve polovice prsnog koša. Ozljeda kanala moguća je tijekom operacija na srcu, aorti, plućima, simpatičkog debla, jednjaka, subklavijskih žila, s proširenom limfadenektomijom vrata i s prethodnom biopsijom limfnih čvorova. Na koronarna arterijska premosnica Moguća je i trauma torakalnog duktusa, osobito kod mobilizacije lijeve intratorakalne arterije.

Od 2004. do 2015. godine raznim bolnicama zemalja liječilo je 37 pacijenata s hilotoraksom: 14 žena i 23 muškarca u dobi od 32 do 71 godine. Nakon kirurške operacije hilotoraks se pojavio u 35 bolesnika. Konzervativno liječenje bilo je učinkovito u 30 pacijenata, a 6 pacijenata je operirano. Jedan je bolesnik umro od upale jedinog plućnog krila nakon desne pneumonektomije.

Hilotoraks nakon standardne torakalne operacije javlja se rijetko. Ezofagektomija također ima visok rizik (3%). Ranije slična komplikacija javlja se rijetko; danas se mnogo češće susreće u onkološkoj praksi. Tako se u promatranih bolesnika nakon pneumonektomije s proširenom limfadenektomijom hilotoraks pojavio u njih 5: desno - u 4 bolesnika, lijevo - samo u 1 bolesnika. Nakon pneumonektomije teško je postaviti pravovremenu dijagnozu; Brzo punjenje pleuralne šupljine trebalo bi biti alarmantno, što zahtijeva laboratorijske pretrage. Zakašnjela dijagnoza je opasna zbog hemodinamskih problema i iscrpljenosti. Osim toga, nakon uklanjanja drena, brzo nakupljanje tekućine može se nastaviti i dovesti do hidrotoraksa na nezahvaćenoj strani i pogoršanja respiratornog zatajenja. Ako je drenaža neučinkovita dulje od 1 tjedna nakon pneumonektomije, indicirano je podvezivanje kanala. Odsutnost pluća u pleuralnoj šupljini koja sadrži chyle i negativni tlak u njemu, koji osigurava učinak usisavanja, čine manje vjerojatnim da će kiloreja biti samoograničena konzervativnim liječenjem.

Nakon djelomičnog resekcija pluća hilotoraks je moguć ako se tijekom operacije izvrši disekcija medijastinalnih limfnih čvorova. Tako je od 5 bolesnika nakon pneumonektomije u 2 bolesnika učinjena retorakotomija zbog hilotoraksa, a nakon lobektomije bilo je dovoljno konzervativno liječenje.

Netraumatski hilotoraks- relativno rijetka komplikacija bolesti. Može se temeljiti na kongenitalnoj obliteraciji torakalnog duktusa, filarijazi, trombozi torakalnog duktusa kao komplikaciji dugotrajne kateterizacije jugularne vene, dobroćudnim i malignim tumorima i cistama u prsnoj šupljini, tumorskim metastazama, tuberkulozi intratorakalnog limfni čvorovi, aneurizma aorte, upala u pleuralnoj šupljini i medijastinumu, limfangiektazija, limfangiomatoza, ciste prsnog kanala, kompresija ili tromboza unutarnjih jugularnih, subklavijskih, brahiocefaličnih vena, zatajenje srca desne klijetke, defekti ekstrakorporalne cirkulacije.

Proširenjem spoznaja o patologiji limfnog sustava i usavršavanjem dijagnostičkih metoda značajno je smanjen broj bolesnika s idiopatskim hilotoraksom. Tako je od 422 slučaja opisanih prije 1967. hilotoraks prepoznat kao idiopatski u 155 bolesnika (37%), a od 273 slučaja opisanih prije 1984. - samo u 9 bolesnika (3%). Bolesnici opisani u monografiji nisu imali “idiopatski” hilotoraks.

Na onkološke geneze chylothorax, torakalni kanal može biti uključen u tumorski proces benigne ili maligne prirode. Kompresija ili klijanje moguće je i primarnim tumorom i konglomeratom metastatskih limfnih čvorova. Najčešće se hilotoraks javlja kod limfoma (75%) i rak pluća. S benignom prirodom bolesti, limfangiomatoza se najčešće dijagnosticira u području korijena pluća, što dovodi do začepljenja limfnih žila, povećanja tlaka u njima i rupture. Istovremeno se pacijenti (često žene) žale na nedostatak zraka, koji je bio prisutan godinama (prije Shleta) prije točna dijagnoza, smatraju se posljedicom kronične plućne infekcije. Hilotoraks može biti prvi znak tumora u prsima i retroperitoneumu.

Kongenitalni hilotoraks- vodeći uzrok pleuralnog izljeva u novorođenčadi. Javlja se unutar 24 sata nakon poroda u 50% njih. Tekućina je obično bistra, ali brzo poprima karakterističan izgled nakon početka dojenja. Ako je odmah neproziran, treba misliti na traumu tijekom poroda odn urođena mana torakalni kanal, ili oboje. Povećani venski tlak tijekom teškog poroda također može uzrokovati rupturu tanke stijenke torakalnog kanala.

Hilotoraks je ponekad povezan s različitim kongenitalnim sindromima i bolestima: Noonanov sindrom, Downov sindrom, Gorhamov sindrom, Adams Oliverov sindrom, Nonne-Milroy-Mageov sindrom, Bechetova bolest i kongenitalna traheoezofagealna fistula. Malformacija limfnog sustava je rijedak uzrok kongenitalnog hilotoraksa - očituje se njegovom potpunom atrezijom ili hipoplazijom, višestrukim cistična proširenja s patološkom limfovenoznom anastomozom.

Simptomi i znakovi hilotoraksa

Klinička slika hilotoraksa sastoji se od dva kompleksa simptoma.

S produljenim kolapsom, pluća na strani hilotoraksa postaju rigidna zbog masivnih fibroznih slojeva na visceralna pleura. Nakon eliminacije hilotoraksa dolazi do obliteracije pleuralne šupljine s gustim sidrištima - fibrotoraks. Funkcija pluća ostaje znatno smanjena. Rijetko se opaža asimptomatski hilotoraks.

Dijagnoza hilotoraksa

Za dijagnosticiranje hilotoraksa potrebno je objektivno fizikalno i radiološki znakovi nakupljanje tekućine u jednoj ili obje pleuralne šupljine, ali odlučujuću ulogu ima dijagnostička pleuralna punkcija s makroskopskom procjenom i laboratorijska istraživanja pjegav.

Tekućina dobivena tijekom pleuralne punkcije obično ima izgled mlijeka žućkaste nijanse. Važno je razumjeti da chyle poprima mliječan izgled ako pacijent jede hranu i mast se apsorbira u crijevima. Dijagnoza hilotoraksa može biti teška u bolesnika na parenteralnoj prehrani. Chyle možda neće odmah ući u pleuralnu šupljinu. Najprije se u medijastinumu, uz intaktnu medijastinalnu pleuru, formira hilema, koja se manifestira znakovima kompresije organa. Nakon njegovog proboja u pleuralnu šupljinu, obično u donji dijelovi s desne strane nastaje hilotoraks. U tom se slučaju smanjuje sadržaj komponenti chylea zbog njegovog razrjeđivanja pleuralnim izljevom. Disproteinemija se razvija u bolesnika koji gube 700-1200 ml hila dnevno, u nedostatku oralne prehrane ili kada intravenska infuzija, kao i prvog dana nakon ezofagektomije.

U novorođenčadi, prije hranjenja kroz usta, tekućina je bistra.

Kada se chyle oboji Sudanom III, otkrivaju se kapljice neutralne masti. Sadržaj masti je veći nego u krvnoj plazmi, a sadržaj proteina više od 2 puta manji. Nema razlike u sadržaju elektrolita u hilusu i plazmi. Među enzimima koji se nalaze u chyle su pankreasna lipaza, amilaza i dioksiribonukleaza, koji ulaze u krv kroz torakalni kanal. Broj limfocita u hilu je 4 109-6x 109/l, eritrocita - manje od 50106/l. Za razlikovanje chyle i pseudochyle tekućine kod kolesterolskog pleuritisa N. Seriff, M. Cohen, P. Samuel et al. predložena elektroforeza, R. Christ - kromatografija pleuralne tekućine i krvnog seruma. Hilozna priroda tekućine je pouzdana kada visok sadržaj sadrži ukupne lipide i trigliceride. Sadržaj fosfolipida u hilusu manji je nego u krvnom serumu.

U diferencijalna dijagnoza mliječni pleuritis, pseudokilotoraks i kolesterolski pleuritis, glavna uloga pripada laboratorijske metode istraživanje. Kolesterolski pleuritis javlja se kod tuberkuloze, reumatoidnog artritisa, a sadržaj kolesterola u tekućini je visok. Prisutnost kristala kolesterola znak je pseudokilotoraksa. Na pseudokolesterolski izljev ukazuje taloženje kalcija u pleuri, kao kod tuberkuloze. Kod pleuritisa može se otkriti kompleks koji sadrži lecitin. Međutim, Sudan III ne mrlja masti.

Sastav pleuralnog izljeva u hilotoraksu razlikuje se od sastava pleuralne tekućine u drugim bolestima, na primjer, zatajenje srca, infekcija. Laboratorijska analiza može biti pogrešan zbog razrjeđenja pleuralnog sadržaja.

Dijagnostički testovi za chyleus:

• Bojenje po Gramu;
• kolesterol/triglicerol -<1;
• razina triglicerida >1,24 mmol/l;
• Sudan III bojenje;
• mikrohila elektroforezom.

G. Gates, E. Dore, V. Kanchanapoom za potvrdu hilozne prirode pleuralne tekućine koristili su radionuklidnu metodu s injekcijom u 1. interdigitalni prostor svakog stopala iu koloidnoj otopini. Skeniranje obavljeno 24 sata kasnije pokazalo je povećanu radioaktivnost iznad nakupljene pleuralne tekućine. Povećana radioaktivnost pleuralne tekućine u odnosu na prirodnu pozadinu ukazuje na prodor 198Au u nju i potvrđuje njeno hilozno podrijetlo.

Chyle je obično sterilan i ima određena baktericidna svojstva. Inficirani hilotoraks često se opaža nakon ozljede torakalnog kanala tijekom operacije jednjaka. Istodobno se povećava tjelesna temperatura pacijenta, koja obično ostaje normalna s hilotoraksom. Pridružena infekcija je uzrok koaguliranog hilotoraksa, u kojem dijagnostička punkcija ne dopušta dobivanje tekućine.

Za precizniju dijagnozu hilotoraksa potreban je kontrast. Rentgenski pregled torakalnog kanala.

Liječenje hilotoraksa

Oštećenje torakalnog duktusa zahtijeva liječenje prema općim smjernicama, a ako to nije moguće, kanal treba podvezati. Fistula torakalnog kanala može se eliminirati obliteracijom pleuralne šupljine, što je lakše nego otkriti oštećenje samog kanala. Dugo vremena ovo je bio glavni način liječenja štete. U liječenju traumatskog hilotoraksa pokušali su čak preći frenični živac.

Tijekom operacija prsnog koša, srca i ezofagektomije potrebno je poduzeti sve mjere za sprječavanje hilotoraksa u postoperativnom razdoblju. Ako postoji minimalna sumnja, kanal ili tkivo u području gdje se nalazi treba zašiti i zaviti.

Konzervativno liječenje

Liječenje hilotoraksa obuhvaća nekoliko skupina mjera: proširenje pluća, obliteracija pleuralne šupljine, sprječavanje dehidracije, poremećaji prehrane, smanjenje proizvodnje čilija.

Pražnjenje pleuralne šupljine

Punkcijama se pleuralna šupljina ili obje pleuralne šupljine oslobađaju od hileusa, koji uvijek zauzimaju važno mjesto u liječenju hilotoraksa. Učestalost pleuralnih punkcija ovisi o brzini nakupljanja čilija, znakovima respiratornog zatajenja i srčane disfunkcije zbog kompresije pluća, pomaka medijastinuma i uvijanja velikih vena. Ponekad se punkcija pleuralne šupljine radi hitno iz zdravstvenih razloga. Neki pacijenti se punktiraju svakodnevno.

Učinkovitost punkcijskog liječenja hilotoraksa je visoka u djece, kod kojih se može eliminirati nakon nekoliko punkcija.

Ako su česte punkcije potrebne i loše se podnose, savjetuje se uvesti kateter u pleuralnu šupljinu i spojiti ga na stalnu aspiraciju s vakuumom od 150-200 mm vodenog stupca. U konvencionalnom kateteru i gumenoj drenažnoj cijevi sukcijskog sustava, chyle se može zgrušati, pa se za drenažu smiju koristiti samo silikonizirani kateteri i cijevi.

Nakon dijagnosticiranja hilotoraksa, poželjno je odmah učiniti torakocentezu i drenažu pleuralne šupljine. Drenaža povezana s stalnom aspiracijom omogućuje ne samo potpuno uklanjanje nakupljenog chylea, već i stalno praćenje volumena izgubljene tekućine. Osim toga, drenaža učinkovitije izravnava kolabirano pluće, što je važno kada postoji opasnost od formiranja oklopljenog pluća i potrebe za njegovim kirurškim liječenjem - dekortikacijom pluća.

Alternativa vanjskoj drenaži je pleuroperitonealni ranž, koji je indiciran za bolesnike koji se zbog težine općeg stanja ne mogu podvrgnuti duljem kirurškom zahvatu, a kiloreja perzistira unatoč konzervativnom liječenju. U smislu kirurške tehnike, ranžiranje je slično klasičnoj drenaži pleuralne šupljine. Osim toga, smanjuje gubitak hranjivih tvari, tekućine i stanica, za razliku od vanjske drenaže. Šant je obliteriran fibrinom u 10% bolesnika, zbog čega se mora ponovno postaviti. Ispuštanje tekućine u trbušna šupljina dovodi do hiloznog ascitesa, koji ne stvara značajnije probleme.

Druga metoda koja smanjuje hilotoraks je pleurodeza. Ako postoji pleuralna drenaža, ona se izvodi kroz nju. U klinička praksa U tu svrhu koriste se medicinski talk, tetraciklin i bleomicin. Kemijska pleurodeza indicirana je za perzistentni hilotoraks u oslabljenih bolesnika kod kojih je rizik od operacije visok. Kemijska pleurodeza izvodi se i intraoperativno nakon podvezivanja torakalnog duktusa.

Zaustavljanje proizvodnje chyle

Smanjenje i prestanak stvaranja hila se postiže eliminacijom uzimanja tekućine i bilo kakve hrane na usta i prevođenjem bolesnika na potpunu parenteralnu prehranu (TPN). Ova metoda je vrlo učinkovita i dobila je univerzalno priznanje; omogućuje vam "pražnjenje" prsnog kanala.

Značajno smanjenje volumena chyle postiže se primjenom dijete bez masnoće i strogim ograničenjem unosa tekućine. Kirurško iskustvo ukazuje veliko povećanje volumen chyle nakon jela masne hrane. Dijeta bez masti je racionalna. Obične masti sa dugi lanac ugljika (12 ili više ugljika) uspješno zamjenjuju trigliceridi srednjeg lanca (MCT) (10 ili manje ugljika). MCT se apsorbiraju u tankom crijevu i ne ulaze u limfne žile, već izravno u ogranke portalna vena, zaobilazeći torakalni kanal.

Postoje lijekovi koji smanjuju proizvodnju chyle: somatostatin, Octreotide, etilephrine3. Korištenje somatostatina za smanjenje proizvodnje chyle prvi put je opisano 1991. Značajno smanjenje odvajanja chyle kroz drenažu i rano zatvaranje fistule prsnog kanala prikazano je pri korištenju Octreotida u pokusu na psima. Mehanizam djelovanja ovih lijekova nije poznat. Vjeruje se da somatostatin i oktreotil smanjuju protok krvi tijekom unutarnjih organa i inhibiraju motilitet crijeva. Osim toga, inhibiraju mnoge enzime gastrointestinalni trakt. Kombinacija njihovog djelovanja inhibira sekreciju i adsorpciju u crijevima, što rezultira smanjenjem proizvodnje i protoka čilija. Korištenje ovih lijekova uz kontinuiranu infuziju u djece može eliminirati postoperativni ili kongenitalni hilotoraks, uključujući novorođenčad. Doze za kontinuiranu intravenoznu infuziju somatostatina su 1-5 mg/kg na sat; Oktreotid - 10-770 mg/kg na sat u 3 doze primijenjeno supkutano. Većina studija otkrila je smanjenje volumena i koncentracije čilija. Primjena samog oktreotida u liječenju hilotoraksa kod odraslih manje je proučavana i predmet je mnogih rasprava. Rutinski se koristi u dozi od 300 mg dnevno pod kožu, podijeljeno u 3 injekcije. Većina istraživača s iskustvom u liječenju hilotoraksa kod odraslih vjeruje da su potrebna dodatna istraživanja kako bi se utvrdila učinkovitost lijeka u usporedbi sa somatostatinom; potrebno je razjasniti dozu i preferirani način primjene.

U liječenju se koristi etileprin ortostatska hipotenzija. Istodobno su opisani slučajevi učinkovitog liječenja hilotoraksa kod odraslih. Mehanizam djelovanja lijeka je smanjenje protoka chylea zbog opuštanja tonusa prsnog kanala.

Smanjeni protok chylea

Smanjenje protoka chylea povezano je s ventilacijom. Mehanička ventilacija se ne koristi izolirano za liječenje hilotoraksa. Izvještaji o učinkovitosti mehaničke ventilacije u liječenju hilotoraksa su rijetki kada je izvedena za indikacije koje nisu povezane s kilorejom. Mehanizam blagotvornog djelovanja PEEP-a povezan je s odsutnošću negativnog tlaka u prsnom košu, što potiče normalan protok čilusa kroz torakalni kanal. Štoviše, PEEP stvara prilično visok pozitivan intrapleuralni tlak. Smanjenje protoka čilusa kroz kanal potiče stvaranje ugruška i zatvaranje defekta.

Izuzetno rijedak način uklanjanja hilotoraksa je perkutana transabdominalna kateterizacija i embolizacija hilozne cisterne.

Smanjenje venskog tlaka kako bi se olakšao odljev chyle iz torakalnog kanala, razumno je za hilotoraks koji je posljedica zatajenja srca. Da bi se smanjio venski tlak uz ograničenje unosa tekućine, koriste se diuretici i srčani glikozidi.

Dnevni gubitak chyle ponekad doseže više od jednog sata. Međutim, čak i uz manje značajne gubitke tekućine, elektrolita, proteina i masti, kiloreja može dovesti do iscrpljenosti bolesnika i uzeti opasno po život lik. S tim u vezi, još 1908. godine Dr. Oeken i njegovi kolege pokušali su pacijentu intravenozno vratiti hilus aspiriran iz pleuralne šupljine, ali su to prestali činiti nakon nekoliko anafilaktičkih reakcija.

U teoriji, ovaj prijedlog ima savršenog smisla. U literaturi se daje intravenska transfuzija čile veliku pažnju, osobito u publikacijama 1930.-1940.

Intravenska transfuzija čile koriste se relativno dugo. Međutim, često dovodi do ozbiljnih komplikacija i smrtni ishod, čiji je glavni razlog anafilaktički šok. S tim u vezi predlaže se izvedba test kože; piti čile s pivom, ubrizgati čile kroz tanku cjevčicu u želudac. Pojava modernih filtara za transfuziju krvi s promjerom stanica od oko 40 nm omogućila je nekim stručnjacima da se vrate pokušajima reinfuzije chyle. Međutim, u kliničkoj praksi rasprava o intravenoznoj transfuziji hila i drugim metodama njegovog vraćanja praktički je izgubila smisao, budući da moderna parenteralna prehrana omogućuje sigurno i kvalitativno nadoknaditi gubitak hila izlivenog u pleuralnu šupljinu i uklonjenog.

Pri određivanju taktike liječenja ne-traumatskog hilotoraksa potrebno je utvrditi njegov uzrok i odabrati patogenetsko liječenje. Hilotraks povezan s tumorom teško je liječiti konzervativno, ali se može ublažiti kirurškim zahvatom s podvezivanjem torakalnog kanala. Za limfome i neke druge radiosenzitivne maligne tumore dobar učinak ima zračenje i kemoterapija ili njihova kombinacija u kombinaciji s konzervativnim liječenjem. Na temelju toga opisana je primjena zračenja kod 4 bolesnika s hilotoraksom s dobrim učinkom.

Za druge uzroke hilotoraksa (infekcija, venska tromboza) učinak liječenja ovisi o učinkovitosti patogenetskog liječenja.

Dodatna metoda konzervativnog liječenja hilotoraksa je lokalna primjena iritirajućih i sklerozirajućih tvari, koje uzrokuju aseptičnu upalu i pridonose obliteraciji pleuralne šupljine i stvaranju ožiljaka u medijastinumu. Sterilna mesna juha ubrizgana je u pleuru, fiziološka otopina azokloramidar 1:3300, streptokinaza i streptodornaza 3, 66% otopina dekstroze (glukoze), 40% otopina glukoze, otopina alkohola Jod, jodirani talk ili suspenzija talka u izotoničnoj otopini natrijevog klorida i 5% otopina natrijevog klorida u medijastinum tijekom operacije korištena je terapija zračenjem. Sve ove metode su racionalne uglavnom u liječenju bolesnika s hilotoraksom, što je kompliciralo tijek malignih tumora.

Kada chyle koagulira u pleuralnoj šupljini, moguće je u nju uvesti streptokinazu, fibrinolizin, beta-glukuronidazu, kimopsin, nakon čega slijedi aspiracija "razmotanog" chylea.

Kirurško liječenje

Vrijeme operacije

Ranije se vjerovalo da je kirurško liječenje hilotoraksa indicirano, u pravilu, kada je konzervativno liječenje neučinkovito ili nedovoljno učinkovito unutar 2-3 tjedna, uzimajući u obzir uzrok hilotoraksa i druge čimbenike. Godine 1950-1960 Zahvaljujući kirurškom liječenju, bilo je moguće značajno poboljšati rezultate liječenja hilotoraksa, posebno traumatskih. Glavna operacija je podvezivanje torakalnog duktusa iznad i ispod mjesta istjecanja chylea, što je prvi izveo R. Lampson 1948. Tijekom proteklih desetljeća mogućnosti konzervativnog liječenja hilotoraksa značajno su porasle, prvenstveno zahvaljujući PN, pa se rjeđe javljaju indikacije za operaciju. Međutim, izlječenje jednog broja pacijenata moguće je samo kirurškim zahvatom.

Ne postoji općeprihvaćeno vrijeme trajanja konzervativnog liječenja, ali ga treba provesti prije odluke o operaciji. Vjeruje se da 14 dana - maksimalni rok prije podvezivanja torakalnog duktusa. Skraćivanje ovog razdoblja preporučuje se u novorođenčadi, s obostranim hilotoraksom, s velikim gubitkom tekućine kroz drenažu, s niske stope limfocita, protutijela, proteina, što je povezano s gubitkom chyle. L. Dugua i sur., izvještavajući o iskustvima ublažavanja hilotoraksa nakon ezofagektomije, odredili su kriterije učinkovitosti ili neučinkovitosti konzervativnog liječenja. Protok hile u volumenu od 10 ml/kg nakon 5 dana konzervativnog liječenja je kriterij učinkovitosti liječenja i zatvaranja fistule, što se događa u 80% bolesnika bez operacije. Međutim, s relaparotomijom s ligacijom kanala, učinkovitost je 100%.

Preoperativna priprema

Prijeoperacijska masaža prsnog koša i fizioterapija, koje se provode tijekom cijelog razdoblja konzervativnog liječenja prije operacije, usmjerene su na poboljšanje funkcije pluća i prevenciju plućne komplikacije u postoperativnom razdoblju uklanjaju se poremećaji tekućine i elektrolita. Preporučljivo je to učiniti zajedno s anesteziologom, koji mora biti upoznat sa stanjem pacijenta tijekom cijelog razdoblja, jer se odluka o operaciji donosi u svakom trenutku. Antibiotici se koriste u profilaktičke svrhe samo 24 sata prije operacije. Provodi se tromboprofilaksa. Prije operacije, limfografija je također moguća za određivanje mjesta curenja chyle. Ovo je posebno indicirano za rekurentni hilotoraks nakon neuspjele prve operacije.

Većina pacijenata koji su primili TPN nekoliko dana i kada su primljeni drenažom bistra tekućina, za vizualizaciju prsnog kanala ili mjesta istjecanja chylea, preporučuje se ubrizgavanje 100-200 ml masti u nazogastričnu sondu 2-3 sata prije operacije. U tom slučaju kanal pobijeli i vidljiv je tijekom operacije. Drugi autori preporučuju sličan uvod 60 ml ulja 30 minuta prije torakotomije. Međutim, poznato je da apsorpcija masti počinje nakon 1 sata, a njen vrhunac se javlja nakon 6 sati. To je u suprotnosti sa svrhom male količine masti i sa kratko vrijeme prije operacije. M.V. Orringer i suradnici ubrizgali su 60-90 ml/sat ulja u nazogastričnu sondu 6 sati prije operacije i očekivali su pojavu mliječnog iscjetka na odvodu prije torakotomije. Neki istraživači dodaju sudansko crno u mast radi bolje vizualizacije kanala. Prije uvođenja u anesteziju, preostala mast iz želuca se aspirira kroz cjevčicu. Alternativna, ali invazivnija metoda je ubrizgavanje 1% plave otopine u stopalo. Može se ubrizgati tijekom 5 minuta i ostaje tamo 12 minuta. Nedostatak ove metode je bojenje okolnih tkiva. Ispunjavanje pleuralne šupljine također može pomoći u određivanju mjesta curenja chyle.

Operacija

Tijekom operacije rješavaju se dva glavna zadatka - zaustaviti protok chylea s ekspanzijom pluća i postići obliteraciju pleuralne šupljine. Povijesno su opisani različiti pristupi hilotoraksu, od kojih su dva predložena - torakotomija i laparotomija. Za zaustavljanje protoka chylea koristi se podvezivanje torakalnog duktusa, šivanje niza vlakana oko njega u supradijafragmatičnom ili subfreničnom prostoru, anastomoza između duktusa i vene azigos i fibrinsko ljepilo. Opisano je da dekortikacija pluća, pleurektomija, kemijska pleurodeza i pleuroperitonealni shunt poboljšavaju funkciju pluća, obliteriraju pleuralnu šupljinu i kontroliraju istjecanje chylea. Svi ti kirurški zahvati različite opcije obično se koristi bez obzira na vizualizaciju torakalnog duktusa ili mjesta ozljede. Većina ovih kirurške metode moguće uz torakovideoskopski pristup.

U neoperiranog bolesnika ili ako se hilotoraks dijagnosticira u postoperativnom razdoblju, mnogi kirurzi radije izvode torakotomiju na strani hilotoraksa i obavezno povezuju mjesto ulaska chylea. Jednostavno podvezivanje kanala nije dovoljno; mora se podvezati i zašiti. Mnogi vjeruju da je to bolje učiniti s neupijajućim nitima, koristeći teflonske jastučiće. Ako se ne pronađe mjesto kiloreje, potrebno je zašiti tkivo između aorte i vene azygos u području dijafragme. U 60% bolesnika duplicira se medijastinalnom granom u svom kaudalnom dijelu u 40% bolesnika. Šivanje vlakana u ovom području ima velika vjerojatnostšivanje kanala.

Podvezivanje duktusa izvodi se kroz desnu i lijevu torakotomiju. Dosezanje torakalnog duktusa iz lijeve torakotomije je teže jer je descendentna torakalna aorta začepljena. S desne strane dovoljna je mala posterolateralna torakotomija. Fibrin se uklanja iz pleuralne šupljine, a inferiorni plućni ligament se transecira. Po potrebi se radi biopsija pleure i medijastinalnih limfnih čvorova kako bi se isključio maligni proces koji je doveo do hilotoraksa. Jednjak je pomaknut u stranu. Tkivo se zašije između vene azygos i aorte neresorptivnim šavovima. S lijeve strane - prvo se mobilizira 10 cm jednjaka iznad dijafragme i pomakne ulijevo. Tkivo između aorte i vene azygos šije se na isti način. Čak i ako se kanal ne vizualizira, uspješnost šivanja vlakana u ovom prostoru doseže 80%. U novorođenčadi nakon podvezivanja prsnog kanala nekoliko dana moguće je oticanje nogu i ascites koji nakon toga prestaje. Preoperativno kompjutorizirana tomografija pomaže u određivanju anatomije pojedinog pacijenta. Ako se suprafrenična aorta nalazi desno od kralježnice, preferira se pristup s lijeve strane.

Gornja središnja laparotomija također je opisana kao pristup. Nakon otvaranja trbušne šupljine, vizualizira se hilozna cisterna desno od aorte i svo tkivo u tom području se zašije. Reimplantacija cisterne u venu ili bilo koje druge anastomoze često je popraćena komplikacijama i nije potrebna. Trenutno se ne provode.

Fibrinsko ljepilo se uspješno koristi za tretiranje područja gdje chyle ulazi u pleuralnu šupljinu.

Proširenje pluća i obliteracija pleuralne šupljine

Ako je pluće kolabirano, može biti potrebna dekortikacija. Mnogi ljudi vjeruju da je parijetalna pleurektomija indicirana, osobito ako nema povjerenja u otkrivanje mjesta curenja chyle. Pleurektomija može olakšati podvezivanje torakalnog kanala. Međutim, neki kirurzi vjeruju da pridonosi oštećenju interkostalnih limfnih žila. Kemijska pleurodeza tijekom operacije, koja je objavljena prije mnogo godina, može se koristiti u bilo kojoj opciji iu bilo kojoj fazi liječenja kiloreje.

Pleuroperitonealni shunt je indiciran za kolaps pluća i neučinkovitu vanjsku drenažu u bolesnika s visok rizik bilo koja operacija. Ispuštanje čilusa iz pleuralne šupljine u trbušnu šupljinu ima prednosti u odnosu na vanjsku drenažu.

S njom je manji rizik od razvoja empijema pleure, kao što se događa kod dugotrajne drenaže. Kod pleuroperitonealnog šanta nutritivni poremećaji su manje izraženi.

Minimalno invazivne kirurške tehnologije

Videotorakoskopija se u liječenju hilotoraksa koristi posljednja 2-3 desetljeća. Godine 1991. T. Shirai i kolege izvijestili su o prvom podvezivanju prsnog kanala tijekom torakoskopije. Nakon toga, u kratkom vremenskom razdoblju, počela su se pojavljivati ​​izvješća o torakoskopskom podvezivanju torakalnog duktusa.

Ultrazvučna okluzija torakalnog duktusa se koristi tek nedavno i prerano je prosuđivati ​​njegovu učinkovitost.

Intrapleuralna uporaba fibrinskog ljepila i kemijska pleurodeza također su mogući s video-potpomognutom torakoskopijom (VATS). Preporučuje se i preferira za kirurško liječenje ozljeda torakalnog kanala.

Općenito, uspjeh kirurškog liječenja hilotoraksa ovisi o njegovom uzroku. Većina kirurga to postiže u 60-100% pacijenata, čak i ako kanal ili njegov defekt nisu otkriveni.

Algoritam liječenja hilotoraksa prikazan je na dijagramu. Ako je iscjedak veći od 500 ml dnevno dulje od 1 tjedna, indicirana je operacija. Ako je pluće kolabirano, postoji operabilni maligni tumor, indicirana je rana operacija. Međutim, operaciju treba izbjegavati ako postoji visok rizik: nestabilna kralježnica nakon traume, neoperabilni tumor ili zatajenje više organa. Međutim, podvezivanje torakalnog kanala moguće je tijekom torakoskopije otvorena kirurgija nastavlja biti standard. Aktivan kirurška taktika poželjnije od dugotrajnih, složenih i skupih PN. To je osobito istinito u novorođenčadi, kod kojih je središnji venski pristup povezan s rizikom od komplikacija.

Parenteralna prehrana u kompleksnom liječenju hilotoraksa

Osnovni principi liječenja hilotoraksa:

• zaustavljanje kiloreje: kirurški s protokom od 1000 ml/dan; konzervativno, uključujući punkciju, drenažu seroznih šupljina, davanje sklerozirajućih lijekova sa sporijim protokom chyle i natašte.
• kompenzacija chiloloss: nadomjesna terapija, TPN i enteralna prehrana (EN).

U složenom liječenju hilotoraksa, uz aktivnu drenažu pleuralne šupljine, vodeću ulogu ima PPP pacijenta.

Osnovni principi provođenja JPP:

• pravodobnost početka TPN-a zbog potrebe za ranom dijagnozom;
• optimalno vrijeme: za hilotoraks, TPN se provodi u pozadini potpunog gladovanja dok se nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini ne zaustavi u razdoblju od 7-60 dana ili više, ovisno o intenzitetu klororeje;
• primjerenost JPP-a: potrebne doze hranjive tvari izračunavaju se pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir njegovo stanje, dob, spol i antropometrijske podatke.

Komponente PPP - tekućine, energetske komponente u obliku otopina ugljikohidrata i masnih emulzija, proteini u obliku otopina aminokiselina, elektroliti, minerali, vitamini.

Dnevna potreba za tekućinom za odrasle je 1500 ml + 20 ml / kg, za pacijente u dobi od 18-65 godina - 30-35 ml / kg, za pacijente starije od 65 godina - 25 ml / kg.

Potreba za energijom određena je Harris-Benedictovom formulom ili neizravnom kalorimetrijom, gdje se potrošnja energije u mirovanju izračunava pomoću formule.

Sa sustavom bočica, paralelno se primjenjuju otopine aminokiselina, glukoze i emulzije masti. Ako otopine aminokiselina ne sadrže elektrolite, dodajte vodeno-elektrolitske otopine. Otopinama osnovnih proizvoda dodaju se vitamini i mikroelementi. Najčešće otopine aminokiselina u praksi Rusko zdravstvo: 5% i 10% Aminoplasmal E, 5%, 10% i 15% Aminoven, Infezol 40 i Infezol 100. Za TPN se koriste otopine glukoze u koncentracijama od 20% i 30%. Lipidnu komponentu čine masne emulzije tri generacije: intralipid, lipofundin, lipoplus, smolipid u koncentraciji od 10 i 20%.

Za TPN je preporučljivo u otopine aminokiselina uvesti Dipeptiven, nosač glutamina. Nije samo donor dušika tijekom sinteze proteina i nukleinskih kiselina (osobito u mišićno tkivo), ali i glavni izvor energije u crijevnoj sluznici pod bilo kojim stresom, podupire metabolizam crijevnih limfocita, smanjuje akutna povećanja crijevne propusnosti i učestalost infekcija kod kritično bolesnih pacijenata.

Suvremena parenteralna prehrana često koristi sustave 2 u 1 i 3 u 1.

3 u 1 sustav- kompleks od 3 osnovna prehrambena proizvoda u jednoj posudi:

• Oliclinomel serija: Oliclinomel N7 za središnju primjenu, Oliclinomel N4 za perifernu primjenu, Oliclinomel N8-800 za središnju primjenu kod kritično bolesnih bolesnika sa sindromom hiperkatabolizma;
• Kabiven za perifernu i središnju primjenu;
• SMOFkabiven za perifernu i središnju primjenu;
• Nutriflex lipid za centralnu primjenu (48/150 i 70/180) i za perifernu primjenu (40/80).

Odjeljak ugljikohidrata sadrži bitne elektrolite. U ovim sustavima lipidnu komponentu čine masne emulzije 3 generacije: masna emulzija s JICT (Kabiven), masna emulzija s JICT/MCT 50/50% - Nutriflex lipid, masne emulzije s omega 3 masne kiseline(Oliclinomel, SMOFkabiven).

2 u 1 sustav- otopina aminokiselina i otopina ugljikohidrata s baznim elektrolitima: Nutriflex u opcijama 40/80, 48/150, 70/240, gdje prva znamenka razlomka označava broj aminokiselina u vrećici, druga - količina glukoze; 40/80 se koristi za perifernu primjenu.

Prednosti ovih PP sustava su ušteda rada, optimizacija proračuna, bolja asepsa i antiseptici te mogućnost PP kod kuće.

Važne komponente PP su vitamini i mikroelementi.

Otopine koje se koriste za PN su gotovo sve hiperosmolarne. Za primjenu visokoosmolarnih otopina u volumenu koji odgovara pacijentu, potreban je središnji venski pristup.

Parenteralna prehrana povezana je s nizom komplikacija: tehničkih, septičkih i metaboličkih, stoga je iznimno važno pridržavati se tehnike PN, primjerenosti njezine provedbe i strogog nadzora.

Enteralna prehrana počinje tek nakon prestanka kiloreje korištenjem standardnih polimernih hranjivih smjesa na pozadini tekućeg PN-a, postupno ograničavajući njegov volumen. Na pozadini umjetne terapijske prehrane, u složenom konzervativnom liječenju hilotoraksa, koristi se sintetski analog somatostatina - oktreotid, koji blokirajući aktivnost lipaze, usporava apsorpciju lipida, smanjuje sadržaj triglicerida u limfi. i zaustavlja kiloreju.

Ozbiljnost hilotoraksa i njegova relativna rijetkost diktiraju potrebu za temeljitom analizom svih slučajeva hilotoraksa kako bi se utvrdila načela TPN-a u njegovom složenom liječenju.

Stoga se uspjeh konzervativnog liječenja hilotoraksa obično povezuje sa sljedećim osnovnim načelima:

• rana dijagnoza i drenaža pleuralne šupljine;
• potpuni post;
• proteinska nadomjesna terapija za rane faze konzervativno liječenje;
• TPN u skladu s individualnim potrebama bolesnika do potpunog prestanka kiloreje i prije početka njegove pune samostalne prehrane;
• postupni prijelaz na EN korištenjem specijaliziranih prehrambenih smjesa s volumenom čilija ne većim od 50 ml;
• korištenje Octreotida, koji smanjuje sadržaj triglicerida u limfi i pomaže u ublažavanju kiloreje;
• prisutnost glutamina u TPN programu.