Izolacija posteljice. Vođenje iii (porođajnog) razdoblja porođaja

Opće informacije: za vođenje poslijeporodnog razdoblja važno je poznavati znakove koji upućuju na odvajanje posteljice od stijenki maternice, a zatim primijeniti vanjske tehnike za izolaciju posteljice.

Indikacije: 3. faza poroda. Prisutnost znakova odvajanja posteljice.

Oprema: kateter za mokraćni mjehur, pladanj, stezaljka za pupčanu vrpcu.

Izvođenje manipulacije

Pripremna faza:

1. Ispraznite mjehur kateterom

2. Pozovite ženu da gura. Ako posteljica nije rođena, koriste se sljedeće vanjske metode za uklanjanje odvojene posteljice.

Glavna pozornica:

1. Abuladze metoda. Prednja trbušna stijenka se objema rukama uhvati u pregib tako da oba rectus abdominis mišića čvrsto stisnu prstima. Nakon toga nude ženi guranje. odvojeni potomak se lako rađa, zbog eliminacije divergencije mišića rektusa abdominisa i značajnog smanjenja volumena trbušne šupljine.

2. Crede-Lazarevich metoda. Izvodi se u određenom slijedu:

a/ isprazniti mjehur kateterom

b/ dovesti dno maternice u srednji položaj

c/ vršiti lagano milovanje /ne masiranje!/ maternice kako bi se smanjila

d/ uhvatiti dno maternice onom rukom kojom opstetričar bolje vlada, tako da se dlanovne površine njezina četiri prsta nalaze na stražnjoj stijenci maternice, dlan je na samom dnu maternicu, a palac je na njezinoj prednjoj stijenci e/ istovremeno cijelom četkom pritiskajte maternicu u dva smjera koji se križaju (prstima - od naprijed prema natrag, dlanom odozdo prema gore prema pubisu dok se posljednji ne rodi iz rodnice

3. Genterova metoda.

a) mjehur se isprazni kateterom

b/ dno maternice vodi do središnje linije

c/ babica stoji sa strane rodilje, okrenuta prema nogama, rukama stisnutim u šaku, stražnjom plohom glavnih falangi položi na dno maternice (u predjelu uglova cijevi) i postupno pritisnite prema dolje i prema unutra

d/ porodilja ne smije navaljivati

Genterova metoda se koristi relativno rijetko.

Završna faza:

1. Ponekad se nakon rođenja posteljice ustanovi da su ovojnice zadržane u maternici. U takvim slučajevima rođena posteljica se uzima dlanovima obje ruke i polako se okreće u jednom smjeru. U ovom slučaju, membrane su upletene, što pridonosi njihovom postupnom odvajanju od zidova maternice i uklanjanju prema van bez loma.

2. Metoda izolacije ljuski po Genteru. Nakon rođenja posteljice, porodilji se ponudi da se osloni na noge i podigne zdjelicu; pritom posteljica visi i svojom težinom pridonosi ljuštenju ovoja

3. Nakon izdvajanja placente radi se vanjska masaža maternice.

4. Hladno staviti na donji dio trbuha

5. Pregledajte zadnji.

Popunjavanje dijela putovnice individualne kartice trudnice i porodilje br.

Opće informacije: Primarna dokumentacija popunjava se za svaku trudnicu prilikom prijave u antenatalnu kliniku.

Indikacije:Prilikom odvođenja trudnice na dispanzersku registraciju u antenatalnu kliniku

Oprema: individualna karta trudnice i rodilje, obrazac 111 / U.

Redoslijed punjenja:

1. Datum registracije

2. Podaci iz putovnice u povijest poroda upisuju se iz putovnice s naznakom broja prezimena, imena, patronimika

3. Dob - datum, mjesec, godina rođenja. Dob je bitna za trudnice (prva trudnoća prije 18. godine je "mlada" prvoporođajna, preko 30 godina "dob" - praćena nizom komplikacija tijekom trudnoće i poroda). Najpovoljnija dob za prvu trudnoću je 18-25 godina

4. Bračni status: brak registriran, neregistriran, neoženjen (podcrtano)

5. Adresa, telefon, prijavljen, živi. Mjesto stanovanja, osobito život u područjima zagađenim radionuklidima, može negativno utjecati i na tijelo žene i na fetus.

6. Mjesto rada, telefon, zanimanje, položaj. Zvanje ili položaj, uvjeti rada od velike su važnosti za zdravlje trudnice i razvoj ploda. Obrazovanje: osnovno srednje, više (podcrtano)

7. Prezime i mjesto rada supruga, tel.

Anketa trudnice:

Općenito.

Posebna.

Ispit na 1. skretnici: visina, težina, krvni tlak na obje ruke, posebni opstetrički pregled vanjski (pregled zdjelice), unutarnji pregled (pregled vanjskog spolovila, grlića maternice u zrcalu, bimanuelni pregled), uzimanje razmaza na gonoreju, onkocitologija, laboratorijski pregled (krv. .biokemijski, glukoza, protombinski indeks, RW, Rhesus i grupa, an.urin, an.feces na jajašca glista), uputnice za liječnika opće prakse, stomatologa, ORL liječnika, oftalmologa, endokrinologa, ultrazvuk.

VOĐENJE III (NAKNADNOG) POROĐAJNOG DOBA

NAMJENA: Prevencija patološkog gubitka krvi.

Nakon rođenja djeteta, uklonite urin kateterom, odvojite dijete od majke. Spustite majčin kraj pupkovine u čistu ladicu za posteljicu.

III faza porođaja je aktivna i traje do 20 minuta (prosječno 5-10 minuta). Primalja prati stanje rodilje, znakove odvajanja posteljice i iscjedak iz spolnog trakta.

ZNAKOVI ODJELA PLACENTE:

Schroederov znak- promjena oblika i visine fundusa maternice. Nakon rođenja fetusa, maternica ima zaobljen oblik, dno je u razini pupka nakon odvajanja posteljice, maternica je produžena u dužinu, dno se izdiže iznad pupka, a skreće udesno. središnja linija.

Alfeldov znak- produženje vanjskog segmenta pupkovine. Nakon odvajanja posteljice od stijenki maternice, posteljica se spušta u donji segment maternice, što dovodi do produljenja vanjskog segmenta pupkovine. Stezaljka primijenjena na pupčanu vrpcu na razini genitalnog proreza spušta se za 10-12 cm.

Pojava izbočine iznad simfize- kada se odvojena posteljica spusti u donji segment maternice tankih stijenki, prednja stijenka se zajedno s trbušnom stijenkom izdiže i nastaje izbočina iznad simfize.

Potpišite Dovženko- povlačenje i spuštanje pupkovine pri dubokom disanju ukazuje na to da se posteljica nije odvojila, i obrnuto, izostanak povlačenja pupkovine na ulazu ukazuje na odvajanje posteljice.

Znak Kyustner - Chukalova- prilikom pritiska rubom dlana na maternicu iznad pubične spojnice pupkovina se ne uvlači u rodnicu.

Za utvrđivanje odvajanja posteljice dovoljna su 2-3 znaka.

Ako je posteljica odvojena, porodilji se nudi potiskivanje i porod se rađa, a ako su pokušaji neuspješni, koriste se metode za izolaciju odvojenog poroda. Nakon izbacivanja posteljice, maternica je gusta, zaobljena, dno joj je 2 poprečna prsta ispod pupka.

Izbacivanje posteljice je završna faza fiziološkog poroda. Zdravlje žene i potreba za čišćenje nakon poroda.

Obično se potomstvo odvoji i rađa samostalno unutar 30 minuta nakon rođenja djeteta. Ponekad se ovaj proces odgađa i do 1-2 sata. U ovom slučaju, opstetričar određuje znakove odvajanja posteljice.

Najvažniji znakovi odvajanja posteljice su:

Schroederov znak. Nakon rođenja djeteta, maternica postaje okrugla i nalazi se u središtu trbuha, a dno joj je u razini pupka. Nakon odvajanja posteljice, maternica se rasteže i sužava, njezino dno se određuje iznad pupka, često skreće udesno.

Znak Dovženka. Ako a posteljica odvojiti, zatim s dubokim udahom, pupčana vrpca nije uvučena u rodnicu.

Alfeldov znak. Odvojena, posteljica se spušta u donji dio maternice ili u rodnicu. U tom slučaju, stezaljka primijenjena na pupkovinu spušta se za 10-12 cm.

Kleinov znak.Žena se napreže. Posteljica se odvojila od stijenke maternice ako se nakon završetka potiska izbočeni kraj pupkovine ne uvuče u rodnicu.

Znak Kyustner-Chukalov. Rub dlana pritisne se na maternicu iznad pubisa, ako se istovremeno izbočeni kraj pupkovine ne uvuče u porođajni kanal, tada se posteljica odvojila.

Znak Mikulich-Radetsky. Odvojena od stijenke maternice, posteljica se spušta u porođajni kanal, u tom trenutku može doći do želje za pokušajem.

Znak Hohenbichlera. Ako se posteljica nije odvojila, uz kontrakcije maternice, pupčana vrpca koja viri iz rodnice može se okretati oko svoje osi, jer je pupčana vena preplavljena krvlju.

Odvajanje posteljice dijagnosticira se 2-3 znaka. Znakovi Alfelda, Schroedera i Kustner-Chukalova smatraju se najpouzdanijima. Ako je porod odvojen, porodilja se nudi da gura. U pravilu je to dovoljno za rađanje posteljice i fetalnih ovoja.

Uz kašnjenje posteljice, odsutnost znakova njenog odvajanja, s vanjskim i unutarnjim krvarenjem, izvodi se ručno odvajanje posteljice.

Praćenje liječenja krvarenja

• Potrebno je pridržavati se očekivano-aktivne taktike održavanja nakon poroda.
• Fiziološko trajanje sljedećeg razdoblja ne smije biti duže od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja dramatično raste.
• U vrijeme erupcije glave, trudnica se intravenski ubrizgava 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajnu (unutar 2-3 sata) normotoničnu kontrakciju maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegovog uvođenja trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna injekcija metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Provedite kateterizaciju mjehura. U ovom slučaju često postoji povećanje kontrakcije maternice, popraćeno odvajanjem posteljice i oslobađanjem posteljice.
• Intravenozno kapanjem počnite ubrizgavati 0,5 ml metilergometrina zajedno s 2,5 IU oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Neprihvatljivo je ponavljati i opetovano koristiti vanjske metode izlučivanja posteljice, jer to dovodi do izraženog kršenja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do izokreta maternice, praćenog teškim šokom.

• U nedostatku znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta s uvođenjem uterotonika ili u nedostatku učinka korištenja vanjskih metoda za ekstrakciju posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i ukloniti posteljica. Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i odvajanje posteljice, čak i bez velikog gubitka krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja BCC-a u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice nakon manipulacije ne obnovi, dodatno se primjenjuju uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se s primjenom uterotonika.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju Glavni znak koji određuje ishod poroda s postpartalnim hipotoničnim krvarenjem je količina izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - do UZ promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% slučajeva gubitak krvi je od 1500 do 5000 ml ili više. Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja. Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• najbrže moguće zaustavljanje krvarenja;
• prevencija masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotoničko krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i stadija poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja. Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Namijenjen je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je shema ograničena na ovu fazu. Prva faza.Ako je gubitak krvi veći od 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja. Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje, sprječavajući veći gubitak krvi;
• osigurati vremenski i volumenski odgovarajuću infuzijsku terapiju;
• točno zabilježiti gubitak krvi;
• ne dopustiti manjak naknade za gubitak krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 sekundi nakon 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog priljeva tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni masirajući pokreti. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezino stezanje uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i masaža se nastavlja dok se maternica potpuno ne smanji i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže maternica ne steže ili se steže, a zatim ponovno opusti, prijeđite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta s intervalom od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija glavnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
• Intravenska kapajna injekcija 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi / min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i reakcijom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskog spolovila rodilje i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom uvedenom u šupljinu maternice, pregledavaju se njezine stijenke kako bi se isključile traume i odloženi ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito parijetalne, sprječavajući kontrakciju maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do pojave opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na sustav hemostaze. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice. U ručnoj studiji provodi se biološki test kontraktilnosti, u kojem se intravenski ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim. Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i volumena gubitka krvi. Stoga je ovu operaciju preporučljivo izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi odsutnost učinka uporabe uterotoničnih sredstava. Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta postavlja se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut tijekom njihove prve primjene. Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja takve metode liječenja kao što su nametanje stezaljki na parametrima za kompresiju žila maternice, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. su neprikladne i nedovoljno potkrijepljene. Osim toga, oni ne spadaju u patogenetski opravdane metode liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova uporaba dovodi do gubitka vremena i zakašnjele primjene stvarno potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanju gubitka krvi i težini hemoragičnog šoka. Druga faza.Ako krvarenje nije prestalo ili se ponovno nastavilo i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada biste trebali prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja. Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• kako bi se izbjegao nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice ubrizgava se 5 mg prostina E2 ili prostenona, koji potiče dugotrajnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• 5 mg prostina F2a, razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine, ubrizgava se intravenozno. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotoničnih sredstava može biti neučinkovita s tekućim masivnim krvarenjem, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotoničke tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebali biste rasporediti operacijsku salu, pripremiti donatore i biti spremni za hitnu abdominoplastiku. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji. Uz obnovljeni BCC, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikon, panangin, vitamini C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorid, ATP i antihistaminici (difenhidramin, suprastin). Treća faza.Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje rodilje se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeđite na treću fazu, zaustavljanje postpartalnog hipotoničnog krvarenja. Značajka ove faze je operacija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja. Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice dok se ne razvije hipokoagulacija;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (IVL) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere trećeg stupnja borbe protiv hipotoničnog krvarenja: Kod nezaustavljenog krvarenja intubira se dušnik, pristupi se mehaničkoj ventilaciji i operaciji abdomena u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja primjenom odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u području kirurške intervencije, osobito u pozadini DIC-a, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim se uvjetima histerektomija izvodi u "suhim" uvjetima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U krvarenih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze. Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta). Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu). Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima. U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija. Dakle, glavna načela borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeća:

• sve aktivnosti započeti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo pridržavati slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve tekuće terapijske mjere trebaju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu uporabu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulazak u maternicu, pomicanje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u tim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava puerperalu od smrti;
• spriječiti smanjenje krvnog tlaka ispod kritične razine na duže vrijeme, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada postaje potrebno podvezati glavne žile koje hrane ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, treba se zadržati na podvezivanju glavne žile koja opskrbljuje krvlju genitalije žene, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka dijeli se na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito dolje do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosegnuvši veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: ilijačno-lumbalna, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju zidove i mišiće male zdjelice. Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produljene ekstirpacije maternice s dodacima. Za određivanje mjesta prolaza unutarnje ilijačne arterije koristi se rt. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se uz sakroilijakalni zglob spušta u šupljinu male zdjelice ureterom. Da bi se podvezala unutarnja ilijačna arterija, stražnji parijetalni peritoneum se secira od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se zajednička ilijačna arterija tupo odvaja pincetom i žljebastom sondom i, spuštajući se duž nje, utvrđuje se mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristaltike) pri dodiru i karakterističnom zvuku pucanja pri iskliznuću iz prstiju. . Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, veže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se tupom Deschampovom iglom uvodi ispod žile. Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Poželjno je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, ali je njezino izdvajanje i provlačenje ispod nje tehnički puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon podvođenja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad, a konac se veže. Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsacija, tada se unutarnja ilijačna arterija steže i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija. Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između ilijačno-lumbalnih arterija koje se protežu od stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije i lumbalnih arterija koje se granaju od abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva polazi od stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja polazi od donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990.) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze ilijačno-lumbalne i bočne sakralne arterije, u kojima se protok krvi obrće. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i po svojim se karakteristikama približava venskoj. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoza osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Vođenje III faze porođaja je očekivano.

Sjetite se postojanja krilatice u praktičnom opstetriciji: "Dalje ruke od maternice nakon poroda." To, naravno, ne znači da se maternica u razdoblju nakon poroda ne može dirati. Moguće je i potrebno razjasniti znakove odvajanja posteljice. Ali to treba učiniti pažljivo, bez nepravilnog pritiska na maternicu, kako se ne bi izazvale preuranjene kontrakcije u njoj, što može dovesti do opasnog krvarenja.

Glavno pravilo u upravljanju ovim razdobljem porođaja je pažljivo promatranje:

• za rodilju (opće stanje, boja kože, vidljive sluznice, puls, tlak, raspitati se o dobrobiti),
• kod gubitka krvi (pod karlicu trudnice stavlja se bubrežasta posuda ili kuhana posuda),
• iza odvajanja posteljice (promatraju oblik maternice, visinu njenog dna)
• za stanje mjehura (ne dopustiti da se prelije - prepuni mjehur je refleks, sprječava kontrakcije maternice i rađanje posteljice)

U dobrom stanju rodilje, ako nema krvarenja, potrebno je pričekati samostalno odlijepljenje i porođaj posteljice unutar 30 minuta. Aktivne mjere za njegovo uklanjanje potrebne su za patološki gubitak krvi i pogoršanje stanja žene, kao i za produljeno zadržavanje posteljice u maternici dulje od 30 minuta.

Radnje medicinskog osoblja u takvim slučajevima određene su prisutnošću ili odsutnošću znakova odvajanja posteljice:

• s pozitivnim znakovima odvajanja posteljice, ženi se nudi guranje. Ako se trudnica napreže, a potomstvo nije rođeno, prijeđite na metode za izolaciju odvojenog poroda;
• u nedostatku znakova odvajanja posteljice, prisutnost znakova vanjskog, unutarnjeg krvarenja, operacija se izvodi ručno odvajanje posteljice, dodjela posteljice. Ako odvojena posteljica ostaje u vagini, uklanja se vanjskim metodama, bez čekanja gore navedenog razdoblja.

Znakovi odvajanja posteljice

1. Schroederov znak. Promjena oblika i visine fundusa maternice. Neposredno nakon rođenja fetusa, maternica poprima zaobljeni oblik i nalazi se u središnjoj liniji. Dno maternice je u razini pupka. Nakon odvajanja posteljice, maternica se rasteže (postaje uža), njeno dno se diže iznad pupka, često skreće udesno
2. Znak Dovženka. Od majke se traži da duboko diše. Ako se pupčana vrpca tijekom udisaja ne uvuče u rodnicu, posteljica se odvojila od stijenke maternice; ako se pupkovina uvuče u vaginu, tada se posteljica nije odvojila
3. Alfeldov znak. Odvojena posteljica spušta se u donji segment maternice ili vagine. U tom smislu, Kocher stezaljka primijenjena na pupkovinu tijekom podvezivanja pada za 8-10 cm ili više.
4. Kleinov znak. Porodilja se nudi da gura. Ako se posteljica odvojila od stijenke maternice, nakon prestanka pokušaja pupčana vrpca ostaje na mjestu. Ako se posteljica nije odvojila, tada se pupkovina uvlači u rodnicu.
5. Znak Kyustner-Chukalov. Ako se pri pritisku rubom dlana na maternicu iznad stidne spojnice pupkovina ne uvuče u porođajni kanal, tada se posteljica odvojila; ako se povuče, znači da se nije odvojio
6. Znak Mikulich-Radetsky. Odvojena posteljica se spušta u vaginu, postoji (ne uvijek) želja za pokušajem.
7. Strassmannov znak. Kod neodvojene posteljice, trnci duž dna maternice prenose se na pupčanu venu ispunjenu krvlju. Ovaj val se može osjetiti prstima koji se nalaze na pupkovini iznad stezaljke. Ako se posteljica odvojila od stijenke maternice, ovaj simptom izostaje.
8. Znak Hohenbichlera. S neodvojenom posteljicom tijekom kontrakcije maternice, pupčana vrpca koja visi iz genitalnog proreza može se okretati oko svoje osi zbog prelijevanja pupčane vene krvlju.

   Napomena: odvajanje posteljice ne procjenjuje se prema jednom znaku, već prema kombinaciji 2-3 znaka. Znakovi Schroedera, Alfelda, Kustner-Chukalova smatraju se najpouzdanijima.

Metode izolacije odvojene posteljice

S pozitivnim znakovima odvajanja posteljice i odsutnosti neovisnog rođenja posteljice, pribjegavaju njezinoj dodjeli ručno. Za rođenje posteljice potrebno je stvoriti dovoljan intraabdominalni tlak. Da bi to učinili, nude trudnicu da gura. Ako umjetni pokušaj ne dovede do rađanja posteljice, što se događa kod prenapregnutih trbušnih mišića, prednji trbušni zid treba uhvatiti u nabor (smanjiti volumen trbušne šupljine) prema Abuladze metodi. Nakon toga, u jednom ili dva pokušaja, dolazi na svijet potomstvo.

Abuladze metoda

1. Pražnjenje mjehura.
2. Nježna masaža maternice kroz prednji trbušni zid.
3. Stanite s desne strane, sa strane trudnice.
4. Objema rukama uhvatite prednji trbušni zid u uzdužni nabor.
5. Pozovite ženu da gura.

Genterova metoda

1. Pražnjenje mjehura.
2. Dovođenje maternice u srednji položaj.
3. Stanite sa strane trudnice, okrenuti prema njezinim stopalima.
4. Stisnite obje ruke u šake.
5. Stražnju površinu šaka staviti na dno maternice u području uglova cijevi.
6. Zabraniti trudnici da se gura.
7. Pritisnite šake na maternicu u smjeru prema dolje prema sakrumu.

Crede-Lazarevich metoda

1. Pražnjenje mjehura.
2. Nježna masaža maternice kroz prednji trbušni zid.
3. Dovođenje maternice u srednji položaj.
4. Stanite s lijeve strane trudnice, okrenuti prema njezinim stopalima.
5. Desnom rukom pokrijte dno maternice tako da je palac na prednjoj stijenci maternice, dlan na dnu, a 4 prsta na stražnjoj strani maternice.
6. Istovremeno pritiskanje maternice cijelom četkom u dva smjera koji se međusobno križaju (prstima od naprijed prema natrag i dlanom prema dolje prema pubisu) kako bi se postiglo rađanje posteljice.
7. Prestanite pritiskati maternicu i pobrinite se da membrane potpuno izađu.

Pri rađanju posteljice primalja je hvata rukama, rukama i rotacijskim pokretima uvija membrane u obliku vrpce (Jacobsova metoda). Ova jednostavna tehnika sprječava otkidanje ljuski.

Jacobsova metoda- uzmite posteljicu u ruke, okrećite je u smjeru kazaljke na satu kako bi se ovojnice uvile u vrpcu i izašle ne potrgane

Genterova metoda- nakon poroda posteljice, porodilja, oslanjajući se na noge, podiže zdjelicu; pritom posteljica visi i svojom težinom pridonosi ljuštenju, oslobađanju ovoja.

Odvajanje ovoja od stijenke maternice događa se pod utjecajem gravitacije posteljice i težine krvi nakupljene u formiranoj vrećici tijekom njenog središnjeg odvajanja. Kod rubnog odvajanja i odvajanja posteljice, ovojnice se mogu odvojiti i ostati u maternici; kod središnjeg odvajanja, odvajanje ovojnica je rijetka pojava.

Rođena posteljica podvrgava se temeljitom pregledu. Porod (osobito njegov placentni dio) treba vrlo pažljivo pregledati. Zadržavanje tkiva posteljice u maternici može dovesti do teških komplikacija u postporođajnom razdoblju. Stoga, pri najmanjoj sumnji na kašnjenje posteljičnog tkiva u maternici, potrebno je uz svu pozornost i oprez provjeriti velikom kiretom (ili rukom) u općoj anesteziji. Ako je odmah nakon poroda takva kiretaža sigurna, tada se nakon 2-3 dana ne može učiniti, jer će do tog vremena maternica biti zaražena i vrlo mekana, što stvara veliku opasnost od perforacije tijekom takve intervencije.

Inspekcija posteljice.

1. Posteljica je položena na glatki pladanj s majčinom površinom prema gore.
2. Dva tampona od gaze uklanjaju krvne ugruške.
3. Pogledajte jednu krišku za drugom. Rubovi posteljice su glatki, nemaju viseće posude koje se protežu od njih.
4. Pregledavaju se ovojnice - posteljica je okrenuta majčinskom stranom prema dolje, plodnom prema gore.
5. Rubovi puknuća školjki uzimaju se prstima, ispravljaju ih. Obratite pozornost na cjelovitost vode i vunenih membrana; saznati postoje li puknute žile između membrana koje se protežu od ruba posteljice.
6. Određuje se mjesto pucanja ovoja - što je bliže rubu posteljice mjesto pucanja ovoja, to je niže bilo pričvršćeno za stijenku maternice.
7. Ispituje se pupčana vrpca: određuje se njezina duljina, prisutnost pravih, lažnih čvorova, pričvršćivanje pupkovine na posteljicu.
8. Nakon pregleda posteljica se važe i mjeri. Svi podaci se upisuju u povijest poroda.

Rađanjem posteljice završava porod i rodilja – rodilja – ulazi u postporođajno razdoblje.

Nakon pregleda placente, vanjski spolni organi tretiraju se prema općeprihvaćenoj shemi toplom otopinom dezinficijensa, osušene sterilnim ubrusom. Pomažu rodilji da pređe na kolica, ispod zdjelice stavljaju bubrežastu ladicu s natpisom "krv" i šalju je u malu operacijsku salu. U maloj operacijskoj sali opstetričar-ginekolog priprema sve što je potrebno za pregled i sanaciju porođajnog kanala. Ovako detaljan pregled tkiva porođajnog kanala, uključujući i cerviks, obično se izvodi samo kod prvorotkinja. Kod višerotkinja može se ograničiti na pregled perineuma, kontrolu vrata maternice i stijenki rodnice - prema indikacijama (krvarenje).

Iskustva pokazuju da do pucanja međice može doći i kod prvorotkinja i kod višerotkinja. U potonjem je još više moguće zbog prisutnosti cicatricijalnih promjena u tkivima perineuma kao rezultat ruptura tijekom prethodnih poroda. Ruptura cerviksa češće se nalazi kod primiparusa.

Obavezna je obnova cjelovitosti cerviksa i perineuma. Također podliježu šivanju i pukotine na sluznici ulaza u vaginu. Ako se značajna poderotina vrata maternice ne zašiju, spontano cijeljenje rane može biti sporo, rana će se lako inficirati, što može dovesti do komplikacija u postporođajnom razdoblju. Osim toga, što je posebno važno, spontano cijeljenje ruptura vrata maternice uvijek dovodi do deformacije vrata maternice, everzije sluznice vrata maternice i stvaranja ektropija. Ovo stanje vrata treba smatrati stanjem prekanceroze. Stoga zahtijeva prevenciju - šivanje cervikalnih poderotina odmah nakon završetka poroda.

U prisutnosti starih ruptura cerviksa, ožiljci su podložni izrezivanju i šivanju. Ove aktivnosti jedna su od mjera prevencije prekanceroznih stanja vrata maternice.

Nakon pregleda porođajnog kanala, na donji dio trbuha preko pelene do puerperala stavlja se "hladna" (led ili vrećica za hlađenje - 20 minuta, svakih 10 minuta 2 sata), na dno maternice "tovar" (vreća pijeska), ispod zdjelice staviti bubrežastu ladicu s natpisom "krv".

Često nedugo nakon rođenja djeteta (a ponekad i nakon završetka poroda) porodilja ima jezu. Najvjerojatnije je ovaj osjećaj odgovor tijela na obavljeni posao i, očito, povezan je s velikim utroškom energije i topline tijekom poroda, prenesenim emocionalnim nemirom. Moguće je da je dodatni uzrok zimice kod rodilja i rodilja reakcija tijela na apsorpciju s velike površine rane maternice. Ako ova hladnoća nije povezana s obilnim gubitkom krvi ili infekcijom, tada ubrzo prolazi i, osim zaklanjanja porodilje (puerperalne) toplom dekom, ne zahtijeva nikakve mjere.

U rodilištu je porodilja 2 sata pod strogim nadzorom primalje, što je povezano s mogućom pojavom hipotoničnog krvarenja.

Ako 2 sata maternica ostane dobro smanjena, tada se njezino daljnje opuštanje događa vrlo rijetko, a ako se dogodi, onda bez snažnog krvarenja.

Novorođenče također ostaje u rodilištu 2 sata, zbog mogućeg popuštanja ligature na ostatku pupkovine, što može dovesti do gubitka krvi opasnog po život. Ako je potrebna hitna pomoć, potonja se u rađaonici može pružiti brže nego na poslijeporođajnom odjelu iu jaslicama.

Nakon 2 sata rodilja se premješta na odjel za porođaj, a novorođenče na dječji odjel uz pažljivo izrađene anamneze poroda i novorođenčeta.

Prije prijenosa:

• procijeniti opće stanje rodilje;
• kroz prednji trbušni zid odrediti stanje maternice (VDM, konfiguracija, konzistencija, osjetljivost na palpaciju);
• odrediti prirodu lochia (postporođajni iscjedak);
• posuda se stavlja ispod zdjelice rodilje i nudi se za pražnjenje mjehura; u nedostatku neovisnog mokrenja, provodi se kateterizacija mjehura;
• nakon pražnjenja mjehura provodi se toaleta vanjskih spolnih organa rodilje;
• napraviti odgovarajuće unose u povijest porođaja; puerperalno (na kolicima), novorođenče se premješta na postporođajni odjel.

Zaključno, valja napomenuti da upravljanje porođajem zahtijeva od medicinskog osoblja stvaranje potrebnih uvjeta za zaštitu rodnog kanala od mogućeg ulaska patogena zaraznog procesa, jer. čin poroda uvijek je popraćen stvaranjem velike površine rane na unutarnjoj površini maternice i često u donjem dijelu porođajnog kanala.

1. Porođajnica ulazi u rađaonicu nakon početne sanacije. Uklanjanje stidnih dlaka je obavezno.
2. Ako porod ne završi u sljedećih nekoliko sati nakon ulaska rodilje u rodilište, tada se toaleta vanjskih spolnih organa obavlja dva puta dnevno.
3. Tijekom vaginalnog pregleda temeljito se dezinficira koža vanjskih spolnih organa i unutarnja površina gornje trećine bedara.
4. Ruke opstetričara koji obavlja vaginalni pregled tretiraju se na isti način kao i kod abdominalne kirurgije.
5. U procesu porođaja iu postporođajnom razdoblju potrebno je stvoriti uvjete za sprječavanje prodiranja patogena zaraznog procesa izvana u rodni kanal. Nakon vaginalnog pregleda neki opstetričari preporučuju ostaviti 3-4 tablete tetraciklina ili nekog drugog antibiotika u gornjem dijelu rodnice.

   Polaganim otapanjem antibiotika u rodnici stvara se sredina koja djeluje antibakterijski na mikrofloru, ako je on rukom ispitivača donesen iz donjeg dijela rodnice u cervikalni dio. Akumulirani materijal vaginalne primjene antibiotika u profilaktičke svrhe, nakon internih studija, ukazuje da ova metoda gotovo u potpunosti eliminira mogućnost infekcije porođajnog kanala, čak i uz višestruke studije. Ovaj događaj je još važniji u slučaju prijevremenog i ranog ispuštanja vode.

6. U slučaju infekcije rodnog kanala, antibiotike treba koristiti u skladu s utvrđenom osjetljivošću uzročnika infekcije na njih. Suvremene metode omogućuju dobivanje ovih podataka za 18-24 sata.

Budući da porodni period obično traje 15-20 minuta, nakon tog vremena, ako porod još nije rođen, potrebno je, nakon što se uvjerite da je posteljica odvojena, ubrzati njegov porod. Prije svega, porodilji se ponudi guranje. Ako se potomak ne rodi silom pokušaja, pribjegava se jednom od načina za izolaciju odvojenog poroda. Abuladze metoda: trbušni zid se objema rukama uhvati duž središnje linije u pregib i podigne, nakon čega rodilja treba gurnuti (slika 29). U ovom slučaju, potomstvo se lako rađa. Ova jednostavna tehnika je gotovo uvijek učinkovita.

29. Izolacija placente prema Abuladzeu. 30. Izolacija posteljice po Genteru. 31. Izolacija posteljice prema Lazarevichu - Credeu. 32. Prijem, olakšavajući odvajanje školjki.

Geter metoda također tehnički jednostavan i učinkovit. S praznim mjehurom, maternica se nalazi u središnjoj liniji. Lagana masaža maternice kroz trbušnu stijenku trebala bi izazvati njezinu kontrakciju. Potom, stojeći sa strane rodilje okrenuti prema njezinim nogama, ruke stisnute u šake trebate staviti na dno maternice u području uglova jajovoda i postupno povećavati pritisak na maternicu prema dolje, prema izlaz iz male zdjelice. Tijekom ovog postupka porodilja se mora potpuno opustiti (slika 30).

Metoda Lazarevića - Kreda, kao i oba prethodna, primjenjiv je samo kod odijeljene posteljice. U početku je slična Genter metodi. Nakon pražnjenja mokraćnog mjehura, maternica se dovodi do središnje linije i laganom masažom izaziva njezino stezanje. Ovaj je trenutak, kao i kod primjene Genterove metode, vrlo bitan, budući da se pritiskom na opuštenu stijenku maternice lako može ozlijediti, a ozlijeđeni mišić nije u stanju kontrahirati. Kao posljedica nepravilno primijenjene metode izdvajanja odvojene posteljice može doći do ozbiljnog postporođajnog krvarenja. Osim toga, jak pritisak na dno opuštene hipotonične maternice lako dovodi do njezine everzije. Nakon postizanja kontrakcije maternice, stojeći sa strane porodilje, najjačom rukom, najčešće desnom, hvata se dno maternice. U ovom slučaju palac leži na prednjoj površini maternice, dlan je na dnu, a preostala četiri prsta nalaze se na stražnjoj površini maternice. Uhvativši na taj način dobro smanjenu gustu maternicu, ona se stisne i istodobno pritisne na dno (slika 31). Pritom trudnica ne bi trebala gurati. Odvojena posteljica se lako rađa.

Ponekad se nakon rođenja posteljice ispostavi da se ovojnice još nisu odvojile od stijenke maternice. U takvim slučajevima potrebno je zamoliti rodilju da podigne zdjelicu, oslanjajući se na donje udove savijene u koljenima (slika 32). Posteljica svojom težinom rasteže ovojnice i doprinosi njihovom odvajanju i rađanju.

Još jedna tehnika koja pridonosi rađanju odgođenih ovoja je da se rođena posteljica mora uzeti objema rukama i da se membrane moraju uvrnuti, okrećući posteljicu u jednom smjeru (slika 33).

33. Uvijanje školjki. 34. Pregled posteljice. 35. Pregled školjki. a - pregled mjesta puknuća školjki; b - pregled ovoja na rubu posteljice.

Često se događa da se odmah nakon rođenja posteljice stegnuto tijelo maternice oštro naginje prema naprijed, stvarajući pregib u području donjeg segmenta, što sprječava odvajanje i rađanje ovoja. U tim slučajevima potrebno je pomaknuti tijelo maternice prema gore i malo prema natrag, pritiskajući je rukom. Rođena posteljica mora se pažljivo pregledati, izmjeriti i izvagati. Posteljicu treba podvrgnuti posebno temeljitom pregledu, za što se polaže matičnom površinom prema gore na ravnu površinu, najčešće na emajliranu ladicu, plahtu ili na ruke (slika 34). Placenta ima lobularnu strukturu, lobule su odvojene utorima. Kada se posteljica nalazi na vodoravnoj ravnini, lobuli su blizu jedan drugome. Matična površina posteljice je sivkaste boje jer je prekrivena tankim površinskim slojem decidue, koja se ljušti zajedno s posteljicom.

Svrha pregleda posteljice je provjeriti da u šupljini maternice ne ostane ni najmanji režnjić posteljice, budući da zadržani dio posteljice može uzrokovati postporođajno krvarenje odmah nakon poroda ili dugoročno. Osim toga, placentno tkivo je izvrsno tlo za razmnožavanje patogenih mikroba i stoga placentni režnjić koji ostaje u šupljini maternice može biti izvor postporođajnog endomiometritisa, pa čak i sepse. Pri pregledu posteljice potrebno je obratiti pažnju na eventualne promjene u njezinu tkivu (ponovne porođaje, infarkte, depresije i sl.) i opisati ih u povijesti porođaja. Nakon što se uvjerimo da je posteljica intaktna, potrebno je pažljivo pregledati rub posteljice i membrane koje izlaze iz nje (slika 35). Uz glavnu posteljicu, često postoji jedan ili više dodatnih lobula povezanih s posteljicom pomoću žila koje prolaze između vodene i vunene membrane. Ako se tijekom pregleda pokaže da je žila prešla iz posteljice u membrane, potrebno je pratiti njezin tijek. Puknuće žile na membranama ukazuje na to da je placentni lobulus, do kojeg je otišla žila, ostao u maternici.

Mjerenje placente omogućuje da se zamisli kakvi su bili uvjeti za intrauterini razvoj fetusa i kolika je bila veličina posteljice u maternici. Uobičajene prosječne dimenzije posteljice su sljedeće: promjer -18-20 cm, debljina 2-3 cm, težina cijele posteljice - 500-600 g. S velikom površinom posteljice, veći gubitak krvi iz maternice se može očekivati. Prilikom pregleda školjki potrebno je obratiti pažnju na mjesto njihovog puknuća. Duljina membrana od ruba posteljice do mjesta njihovog pucanja može donekle suditi o položaju posteljice u maternici. Ako je do pucanja ovoja došlo uz rub posteljice ili na udaljenosti manjoj od 8 cm od njezina ruba, tada je došlo do niskog pričvršćivanja posteljice, što zahtijeva povećanu pozornost na stanje maternice nakon poroda i na gubitak krvi. S obzirom na to da je poslijeporođajno razdoblje kod svake žene popraćeno gubitkom krvi, zadatak primalje koja vodi porod je spriječiti patološki gubitak krvi. U međuvremenu, krvarenje je najčešća komplikacija nakon poroda. Da bi se patološki gubitak krvi mogao predvidjeti i spriječiti, potrebno je poznavati uzroke koji ih uzrokuju. Količina gubitka krvi prvenstveno ovisi o intenzitetu kontrakcije maternice u razdoblju nakon poroda. Što su kontrakcije jače i duže, to je brže odvajanje posteljice. Gubitak krvi je mali ako se posteljica odvoji u jednom kontrakciju i može doseći patološke dimenzije kod onih porođaja kada se proces odvajanja posteljice odvija tijekom tri, četiri ili više kontrakcija slabe snage.) kod poroda koji je dugo trajao zbog do primarne slabosti radne aktivnosti; 2) zbog prekomjernog rastezanja maternice pri rođenju velikog fetusa (više od 4 kg), s višestrukim trudnoćama i polihidramnijem; 3) s patološki promijenjenim zidom maternice, osobito u prisutnosti čvorova fibromioma; 4) nakon nasilne porođajne aktivnosti, promatrane u prva dva razdoblja porođaja, i brzog porođaja; 5) s razvojem endometritisa u porodu; 6) s prepunjenim mjehurom. Veličina djetetovog mjesta utječe na brzinu odvajanja posteljice i količinu gubitka krvi. Što je posteljica veća, to dulje traje njeno odvajanje i veća je površina mjesta posteljice s krvarenjem žila. Bitno je mjesto pričvršćivanja posteljice u maternici. Ako se nalazi u donjem segmentu, gdje je miometrij slabo izražen, odvajanje posteljice se odvija sporo i popraćeno je velikim gubitkom krvi. Također nepovoljno za tijek poslijeporodnog razdoblja je pričvršćivanje posteljice na dnu maternice uz hvatanje jednog od uglova jajovoda. Uzrok patološkog gubitka krvi može biti nepravilno vođenje porodnog razdoblja. Pokušaji da se ubrza odvajanje posteljice povlačenjem pupkovine, prerano (prije odvajanja posteljice) pomoću metoda Gentera i Lazarevicha - Credea dovode do kršenja procesa odvajanja posteljice i povećanja krvi. gubitak. Tijek poslijeporodnog razdoblja, naravno, ovisi o prirodi pričvršćivanja posteljice. Normalno, korionske resice ne prodiru dublje od kompaktnog sloja sluznice maternice, stoga se u trećoj fazi porođaja posteljica lako odvaja na razini rastresitog spužvastog sloja sluznice. U slučajevima kada je sluznica maternice promijenjena i u njoj nema decidualne reakcije, može doći do tješnjeg pričvršćivanja posteljice za stijenku maternice, koje se naziva placenta accreta. U ovom slučaju ne može doći do neovisnog odvajanja posteljice. Placenta accreta češće se uočava kod žena koje su imale pobačaj u prošlosti, osobito ako je operacija pobačaja bila popraćena opetovanom kiretažom maternice, kao i kod žena koje su u prošlosti bile podvrgnute upalnim bolestima maternice i operacijama na njoj. . Postoji pravi i lažni priraštaj posteljice. Kod lažnog prirasta (placenta adhaerens), koji se javlja puno češće od pravog, korionske resice mogu prorasti kroz cijelu debljinu sluznice, ali ne dosežu mišićni sloj. U takvim slučajevima posteljica se može ručno odvojiti od stijenke maternice. Prava posteljica prirasla (placenta accreta) karakterizira prodiranje resica u mišićni sloj maternice, ponekad čak i klijanje cijele stijenke maternice (placenta percreta). S pravim prirastom posteljice nemoguće ju je odvojiti od stijenke maternice. U tim slučajevima radi se supravaginalna amputacija maternice. Placenta accreta, i lažna i prava, može se uočiti u cijelosti, ali djelomična je češća. Zatim se dio posteljice odvoji od maternice, nakon čega počinje krvarenje iz žila mjesta posteljice. Za zaustavljanje krvarenja u slučaju lažnog prirasta posteljice potrebno je ručno odvojiti njen pripojni dio i odstraniti posteljicu. Ako se tijekom operacije pokaže da su resice duboko uvučene u stijenku maternice, tj. postoji pravo srastanje posteljice, odmah prestanite s pokušajima odvajanja posteljice jer će to dovesti do pojačanog krvarenja, odmah nazvati liječniku i pripremiti se za operaciju supravaginalne amputacije ili ekstirpacije maternice . U vrlo rijetkim slučajevima, pravi prirast se razvija kroz cijelu posteljicu. U tom slučaju nema krvarenja u postporođajnom razdoblju - nema odvajanja posteljice. Kontrakcije maternice, jasno vidljive oku, slijede jedna za drugom dugo vremena, a ne dolazi do odvajanja posteljice. U tim uvjetima, prije svega, potrebno je pozvati liječnika i oko sat vremena nakon rođenja djeteta, pripremivši sve za operaciju supravaginalne amputacije maternice, pokušati ručno odvajanje posteljice. Nakon što se uvjerite u puni pravi prirast placente, trebate odmah pristupiti operaciji abdominalne kirurgije. Već pri prvom susretu s porodiljom, prikupljanjem njezine anamneze i detaljnim pregledom žene, potrebno je na temelju dobivenih podataka napraviti prognozu mogućih komplikacija porodiljnog razdoblja i to odraziti u plan poroda. U skupinu povećanog rizika za pojavu krvarenja u poporođajnom razdoblju treba uvrstiti sljedeće žene: 1) višerotkinje, osobito s kratkim razmacima između poroda; 2) višerotkinja s tijekom porođaja i postporođajnog razdoblja opterećenim prošlim porođajima; 3) koje su imale pobačaj prije početka ove trudnoće s pogoršanim tijekom nakon pobačaja (ponovljena kiretaža maternice, edomiometritis); 4) koje su u prošlosti bile podvrgnute operaciji maternice; 5) s prenapregnutom maternicom (veliki plod, višeplodna trudnoća, polihidramnion); 6) s fibroidima maternice; 7) s anomalijama porođajne aktivnosti u prva dva razdoblja porođaja (slabost kontrakcija, prejake kontrakcije, nekoordinirana porođajna aktivnost); 8) s razvojem endometritisa u porodu. Za žene kod kojih se očekuje kompliciran tijek treće faze poroda, u profilaktičke svrhe, osim mokrenja, možete koristiti sredstva za kontrakciju maternice. Posljednjih godina vrlo se dobro pokazala primjena metilergometrina ili ergotamina. Intravenska primjena ovih lijekova smanjila je učestalost patološkog gubitka krvi za 3-4 puta. Lijek treba primijeniti polako, tijekom 3-4 minute. Da biste to učinili, 1 ml metilergometrina se uvuče u štrcaljku zajedno s 20 ml 40% glukoze. U trenutku kada započne ekstenzija glavice, a porodilja ne gura, druga primalja ili medicinska sestra započinje polagano uvođenje otopine u kubitalnu venu. Upoznavanje završava ubrzo nakon rođenja djeteta. Svrha intravenske primjene metilergometrina je da pojača i produži kontrakciju koja izbacuje plod, a posteljica se tijekom iste produljene kontrakcije odvoji. 3-5 minuta nakon rođenja bebe posteljica je već odvojena i potrebno je samo ubrzati porod posteljice. Negativna kvaliteta pripravaka ergota, uključujući metilergometrin, je njihov redukcijski učinak ne samo na tijelo maternice, već i na cerviks. Stoga, ako se odvojeni porođaj ne ukloni iz maternice unutar 5-7 minuta nakon uvođenja metilergometrina u venu trudnice, može doći do povrede u spastično smanjenom ždrijelu. U tom slučaju morate ili pričekati da prođe grč ždrijela ili primijeniti 0,5 ml atropina intravenski ili supkutano. Ugušena posteljica već je strano tijelo za maternicu, sprječava njezino stezanje i može uzrokovati krvarenje, pa se mora ukloniti. Nakon rođenja posteljice, maternica pod utjecajem metilergometrina ostaje dobro smanjena još 2-3 sata.Ovo svojstvo metilergometrina također pomaže smanjiti gubitak krvi tijekom poroda. Od ostalih sredstava za kontrakciju maternice naširoko se koriste oksitocin ili pituitrin M. Međutim, potonji, kada se primjenjuje interno, narušava fiziologiju odvajanja posteljice, budući da, za razliku od metilergometrina, ne povećava retrakciju mišića, već uzrokuje kontrakcije male amplitude na visok tonus maternice. Oksitocin se uništava u tijelu u roku od 5-7 minuta, zbog čega se ponovno može dogoditi opuštanje mišića maternice. Stoga je umjesto oksitocina i pituitrina "M" u posljedici bolje koristiti metilergometrin u profilaktičke svrhe. U slučajevima kada je gubitak krvi u poporodnom razdoblju veći od fiziološkog (0,5% u odnosu na tjelesnu težinu rodilje), a nema znakova odvajanja posteljice, potrebno je pristupiti operaciji ručnog odvajanja posteljice. posteljica. Svaka samostalna primalja trebala bi moći izvesti ovu operaciju.

53. Ručno odvajanje i uklanjanje posteljice