Polimenoreja ICD kod 10. Menoragija

Niz bolesti koje se sastoje od odstupanja u učestalosti, trajanju menstrualnog ciklusa i (ili) smanjenju (oligomenoreja) ili povećanju (polimenoreja, disfunkcionalno krvarenje iz maternice) količine iscjedka tijekom menstruacije. Uzroci ovih bolesti su dvije skupine čimbenika: ekstragenitalni, uključujući različite poremećaje središnje hormonske regulacije, i genitalni čimbenici, uključujući poremećaje genitalnih organa: glavni od tih uzroka uključuju kršenje hormonske aktivnosti jajnika i hormona. poiesis. Zadatak laserske terapije je optimizirati endokrinu homeostazu i obnoviti metabolizam i mikrocirkulacijsku hemodinamiku zdjeličnih organa. Prilikom provođenja laserske terapije potrebno je usredotočiti se na periodičnost hormonskog ciklusa: najpovoljnije razdoblje za liječenje je od 4-5 do 15-17 dana menstrualnog ciklusa. Akcijski plan uključuje endovaginalno zračenje maternice, jajnika (kroz lateralni forniks rodnice), perkutanu ekspoziciju maternice i jajnika, utjecaj na segmentnu inervaciju genitalnih organa u projekciji Th10-L2, modulaciju aktivnosti zdjelice. živčanog pleksusa zračenjem kroz sakralne otvore, opći energizirajući učinak zračenjem abdominalne aorte i ulnarne arterije, ekspozicijom subokcipitalne regije. Dodatno, djeluje se na receptorsku zonu zdjeličnih organa u projekciji unutarnje površine bedra i potkoljenice. Gore navedene mjere ne samo da imaju pozitivan učinak u zoni izravnog laserskog zračenja, već i neizravno utječu na aktivnost hipotalamo-hipofiznog sustava zbog aktivacije mehanizama homeostatske regulacije koje tijelo provodi kada je izloženo LILI čimbenicima. Izuzetno važnu ulogu ima cervikalno-hipotalamo-hipofizni refleks, izazvan izravnim zračenjem cerviksa LILI-jem. Na temelju toga, ne treba isključiti iz plana taktičkih mjera za ovu skupinu bolesti endovaginalno zračenje, koje se izvodi pomoću specijaliziranih mlaznica ili defokusirano zračenje cerviksa pri primjeni vaginalnog zrcala, koje se obično izvodi kontinuiranim crvenim laserom. Korištenje najnovije tehnike izlaganja zahtijeva uključivanje posebnih nereflektirajućih ginekoloških instrumenata u postupak. U prisutnosti popratnih upalnih bolesti zdjeličnih organa, njihova se obvezna terapija provodi prema relevantnim kriterijima za odabir terapijskih režima laserske izloženosti. Treba napomenuti da je u cilju sprječavanja supresije funkcionalne aktivnosti jajnika potrebno izbjegavati njihovo istovremeno zračenje u jednom postupku endovaginalnom i kutanom tehnikom. Način zračenja projekcijskih zona u liječenju menstrualnih poremećaja

Zona zračenja	Odašiljač	Vlast	frekvencija Hz	Ekspozicija, min	Mlaznica
VLOK, sl. 130, poz. "jedan"	BIK-VLOK	4 mW	-	12-15	KIVL
NLBI ulnarne žile, sl. 130, poz. "jedan"	BIC	15-20mW	-	8-10	KNS-Up, №4
Jajnici endovaginalno	B2	14 W	1500	2-4	LONO, R1
Projekcija jajnika, kože, sl. 130, poz. "2"	B2	14 W	150-600	4-8	MN30
Projekcija maternice, kože, sl. 130, poz. "3"	B2	14 W	600-1500	2-4	MN30
Projekcija križne kosti, sl. 130, poz. "5"	BIM	35 W	150-300	4	-
Kralježnica Th10-L2, sl. 130, poz. "četiri"	BIM	25 W	150-300	4	-
Zona receptora	BIM	20 W	150	4	-

Riža. 130. Kontaktne zone u liječenju menstrualnih poremećaja. Simboli: poz. "1" - ulnarne posude, poz. "2" - projekcija jajnika, poz. "3" - projekcija maternice, poz. "4" - kralježnica, razina Th10-L2, poz. "5" - zona projekcije sakruma. Trajanje tečaja terapije je 12-14 dana, tijek liječenja se provodi u 2. fazi menstrualnog ciklusa; s pojavom menstrualnog toka, učinak tečaja prestaje. Za postizanje punog učinka tretman se provodi 2-3 mjeseca uzastopno u skladu s mjesečnim ciklusom prema navedenom pravilu.

Normalnim se smatra krvarenje iz genitalnog trakta koje se javlja u razmacima od 21-35 dana i traje od tri do šest dana. Ako se redovitost ili volumen mijenja, onda mora postojati patološki razlog za neuspjeh ciklusa. Metroragija je pojava krvarenja iz genitalnog trakta izvan vremena normalne menstruacije. Ovaj se simptom može pojaviti u bilo kojoj dobi - kod adolescenata, žena reproduktivne dobi, tijekom menopauze.

ICD-10 kod za metroragiju odgovara nekoliko naslova. N92 uključuje obilne, neredovite i česte menstruacije, a N93 druga abnormalna krvarenja iz maternice, koja se mogu pojaviti nakon spolnog odnosa (N93.0) ili nespecificirana (N93.8-9).

Što je metroragija, uzroci patologije

Najčešći uzroci metroragije su hormonalni poremećaji, upalne bolesti i problemi sa sustavom zgrušavanja krvi. Ali svako doba ima svoje karakteristike.

Tinejdžeri

Pojava krvarenja koja nisu povezana s menstruacijom kod adolescenata naziva se juvenilno krvarenje iz maternice. Često se to objašnjava nezrelošću hormonalnih struktura, ali identificirane su skupine čimbenika koji mogu pridonijeti pojavi neugodnog simptoma.

• Antenatalno razdoblje. Tijekom fetalnog razvoja polažu se spolni organi djevojčice i nekoliko milijuna jajašaca. Neki od njih će u budućnosti biti atrezirani, a ostali će formirati ovarijalnu rezervu za cijeli život. Za razliku od muškaraca, koji neprestano proizvode spermu, žene ne proizvode nove jajne stanice. Stoga, bilo koji negativni utjecaji tijekom razvoja fetusa mogu dovesti do patologije reproduktivnog sustava u budućnosti.
• mentalne traume. Stres i teška tjelesna aktivnost utječu na proizvodnju hormona duž lanca hipotalamus-hipofiza-kora nadbubrežne žlijezde. To dovodi do kršenja izlučivanja gonadotropnih hormona, postojanosti folikula i promjene u sintezi spolnih hormona.
• Hipovitaminoza. Utječe na nedostatak vitamina C, E, K, što dovodi do krhkosti krvnih žila, poremećaja hemostaze i izlučivanja prostaglandina, kao i smanjenja procesa lijepljenja trombocita tijekom stvaranja krvnih ugrušaka.
• Infekcije. Kod djevojčica s NMC tipa metroragije često se opažaju kronični tonzilitis, gripa, akutne respiratorne infekcije i druge infekcije. Tonsillogeni infektivni procesi imaju poseban učinak na hipotalamusnu regiju.
• Povećana funkcija hipofize. Lučenje FSH i LH u djevojaka s krvarenjem je neredovito. Maksimalno oslobađanje može se dogoditi u intervalima od jednog do osam dana, a koncentracija je nekoliko puta veća od one u zdravih ljudi. Krvarenja u ovoj dobi češće su anovulacijska.
• Poremećaji zgrušavanja krvi.Često su to nasljedne patologije sustava hemostaze. Kod njih se juvenilno krvarenje opaža u 65% slučajeva. Često su to trombocitopatije, von Willebrandov sindrom, idiopatska trombocitopenična purpura.

Krvarenje u adolescenata može biti tri vrste:

• hipoestrogeni;
• normoestrogeni;
• hiperestrogeni.

U ovom slučaju postoje karakteristične promjene u jajnicima i endometriju na ultrazvuku. Uz hipoestrogenizam dolazi do smanjenja debljine endometrija i malih cističnih promjena na jajnicima. Kod hiperestrogenog tipa, endometrij može narasti do 2,5 cm, što je mnogo više od norme. U ovom trenutku u jajnicima se vizualiziraju cistične formacije od 1 do 3,5 cm.

Za potencijalne majke

Metroragija u reproduktivnom razdoblju može biti povezana sa sljedećim stanjima:

• hormonalne patologije;
• tumori;
• patološka stanja cerviksa;
• s komplikacijama u trudnoći.

Hormonalne patologije uključuju neupalne bolesti reproduktivnih organa:

• hiperplazija endometrija;
• mioma;
• endometrioza.

Istodobno se primjećuje stanje relativne hiperestrogenije. Debljina endometrija značajno se povećava, au slučaju pothranjenosti, krvarenje može početi u sredini ciklusa. Uz endometriozu, uzrok krvarenja može biti pražnjenje endometrioidnih žarišta, koje tvore šupljine u tijelu maternice.

U reproduktivnom razdoblju često se javlja disfunkcionalno krvarenje. Nastaju kada su hormonalne funkcije jajnika poremećene. Čimbenici okidača mogu biti:

• infekcija;
• stres;
• ozljeda;
• nepovoljno okruženje;
• metabolični sindrom.

Metroragija se obično javlja nakon dugog kašnjenja menstruacije, ponekad i do tri mjeseca. Samo krvarenje može trajati i do sedam dana, oslobađa se velika količina krvi s ugrušcima, što dovodi do anemije.

Oslobađanje krvi tijekom ovulacije može biti fiziološke prirode. Također se naziva "proboj" i objašnjava se oštrim skokom spolnih hormona. Također, točkasto krvarenje ponekad se pojavljuje kod žena koje su počele uzimati kombinirane oralne kontraceptive. Međutim, smatra se normom samo tijekom razdoblja prilagodbe lijeku u prva tri mjeseca.

Erozija cerviksa može biti popraćena postkoitalnim krvarenjem. Također, krvarenje se može pojaviti kod endometritisa.

Žena možda nije svjesna svoje trudnoće u početnoj fazi. Pogotovo ako ima neredovit menstrualni ciklus, često dolazi do kašnjenja. Stoga, metroragija može biti povezana s ranim pobačajem. Ali čak i uz dijagnosticiranu trudnoću, krvarenje iz genitalnog trakta govori u prilog započetom pobačaju.

U kasnom terminu metroragija je znak krvarenja iz placente previje ili odljuštenja normalno smještene placente. To može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa, donjem dijelu trbuha. U svakom od ovih slučajeva potrebna je hitna medicinska pomoć. Posljedice kašnjenja u takvoj situaciji su intrauterina fetalna smrt.

Preko 45 godina

Klimakterijska metroragija može biti ciklička i aciklička. Njegovo podrijetlo može biti različito:

• organski - povezan s patologijom cerviksa, endometrija, miometrija, jajnika ili vagine;
• anorganski - u vezi s atrofičnim procesima u endometriju i anovulacijom;
• jatrogeni - zbog uzimanja lijekova za nadomjesnu terapiju;
• ekstragenitalna- povezana s patologijom drugih organa.

Metroragija u premenopauzi je češće povezana s polipima endometrija. Za žene u dobi od 45-55 godina, glavni uzrok je hiperplazija endometrija. Prema strukturnim promjenama može biti bez stanične atipije i atipične, što može prijeći u onkologiju.

Žene u dobi od 55 do 65 godina imaju najveću učestalost raka endometrija. Stoga metroragija u postmenopauzi uvijek tjera na razmišljanje o tumoru.

Prije i postmenopauza karakterizira krvarenje na pozadini fibroida koji se nalaze submukozno (u mišićnom sloju maternice), miosarkoma. Prije menopauze uzrok može biti adenomioza. Patologija jajnika, cerviksa, atrofični procesi u vagini rjeđe dovode do metroragije.

U žena u postmenopauzi metroragija se često javlja u potpunom izostanku menstruacije i u žena koje ne uzimaju hormonsku nadomjesnu terapiju.

Dijagnostičke metode

Prilikom pregleda tinejdžerice, razgovor se vodi s njezinom majkom. Liječnik skreće pozornost na tijek trudnoće i porođaja, prisutnost dijabetesa kod majke, endokrine patologije koje mogu utjecati na zdravlje djevojke. Vanjski pregled otkriva sljedeće znakove koji su povezani s disfunkcijom hipotalamusa:

• svijetle strije na koži;
• prekomjerni rast kose;
• hiperpigmentacije u pazuhu, na vratu i laktovima.

Djevojke su često pretile ili imaju prekomjernu težinu.

Laboratorijske studije uključuju:

• biokemija krvi- odražava stanje metabolizma bjelančevina, masti i ugljikohidrata;
• glukoze u krvi natašte- sklonost dijabetesu;
• spolnih steroida u mokraći- analiza metabolizma hormona;
• hormoni krvi - LH, FSH, estriol, progesteron, testosteron, EDGEA, kortizol.

Dodatno se ispituju TSH, T3 i T4. Također se određuju protutijela na peroksidazu štitnjače. U nekim slučajevima koristi se registracija dnevnih ritmova LH, prolaktina, kortizola.

Metode instrumentalne dijagnostike za tinejdžere su sljedeće:

• Ultrazvuk kroz vaginu;
• MRI zdjelice;
• radiografija mozga;
• osteometrija ruku;

Pri izboru dijagnostičke metode u žena reproduktivne dobi liječnik polazi od postojeće kliničke slike. Kod metroragije uzrokovane prekidom trudnoće nije potrebno određivanje razine spolnih ili hipofiznih hormona. U takvoj situaciji dovoljni su opći klinički testovi krvi, ultrazvuk male zdjelice.

Kod starijih žena krvarenje može biti simptom mnogih ginekoloških bolesti. Dijagnostika je usmjerena na utvrđivanje ne samo uzroka, već i mjesta krvarenja: iz maternice, vagine, jajnika, vrata maternice. Koriste se sljedeće metode ispitivanja:

• prikupljanje anamneze;
• procjena gubitka krvi iz riječi;
• u premenopauzi, određivanje beta-hCG;
• biokemija krvi;
• opća analiza krvi;
• koagulogram;
• hormoni: LH, FSH, estriol, progesteron;
• hormoni štitnjače;
• markeri CA-125, CA-199;
• Ultrazvuk male zdjelice transvaginalno;
• Doppler mapiranje;
• MRI zdjelice;
• bris za onkocitologiju;
• biopsija endometrija;
• histeroskopija;
• odvojena dijagnostička kiretaža.

Nije nužno da svaka žena koristi cijeli popis dijagnostičkih tehnika. Neki od njih se izvode kada je indicirano.

Taktike za odabir terapije

Liječenje metroragije ovisi o dobi pacijentice, njezinom općem stanju i uzroku krvarenja. Terapijske mjere mogu biti konzervativne i kirurške.

Za mlade djevojke

U adolescenciji se češće koristi konzervativna hemostatska terapija tijekom krvarenja prisutnog u vrijeme liječenja. Za to se koriste kombinirani hormonski kontraceptivi, ali se ne uzimaju jedna tableta dnevno, već prema određenoj shemi, koja može uključivati ​​od četiri tablete dnevno. Kako bi se izbjeglo ponavljanje krvarenja, COC se nastavljaju koristiti čak i nakon što je prestalo, ali već u uobičajenom načinu rada.

Kiretaža šupljine maternice kod djevojčica se ne koristi. Manipulacija je dopuštena samo u slučaju teške hiperplazije endometrija ili polipa. U ovom slučaju, himen je odsječen lidazom, a sve manipulacije se provode s posebnim dječjim zrcalima.

Kod zrelih žena

Da biste ispravno zaustavili krvarenje, glavna stvar je identificirati uzrok. Ako se radi o pobačaju ili disfunkcionalnom krvarenju iz maternice, hiperplaziji endometrija, tada je glavno liječenje kiretaža.

Također se mogu koristiti lijekovi za zaustavljanje krvarenja:

• "Dicinon";
• aminokapronska kiselina;
• kalcijev glukonat.

Hormonska hemostaza se rijetko koristi, samo kod žena mlađih od 30 godina s manjim krvarenjem zbog disfunkcije jajnika. Nakon toga, preporučuje se uzimanje monofaznih hormonskih kontraceptiva "Yarina", "Zhanin", "Marvelon".

U pozadini postojeće endometrioze i fibroida, kao i hiperplazije endometrija, ženama koje ne planiraju djecu u nadolazećim godinama preporučuje se ugradnja hormonskog sustava Mirena.

Uklanjanje maternice kao metoda zaustavljanja krvarenja u reproduktivnoj dobi koristi se izuzetno rijetko. Obično samo u kombinaciji s miomima, teškom endometriozom, s izraženim kontraindikacijama na hormonsku terapiju.

Tijekom menopauze

Prvi korak u liječenju je zaustavljanje krvarenja. Za to se koriste kiretaža, histeroskopija, resektoskopija. U teškim slučajevima, osobito ako postoji onkologija, izvodi se histerektomija.

U tehničkom smislu, žena je prilično složen mehanizam. Ako postoji problem s bilo kojim organom, onda će povući puno drugih.

Ženski spolni organi vrlo su složen sustav pa treba obratiti pažnju i na sitnice jer one ponekad igraju ključnu ulogu. Ignoriranje ginekoloških bolesti može dovesti do neplodnosti.

Vrlo često, tijekom menstruacije, žena doživljava nelagodu. Naravno, nema ništa ugodno u menstruaciji, ali neke žene doživljavaju jaku bol. Ova bolest se naziva algodismenoreja.

Uzrok boli najčešće je nepravilan položaj maternice ili njezina vrlo mala veličina, endometrioza, a na bol mogu utjecati i upale reproduktivnih organa.

U pravilu, bolest ima nekoliko simptoma - bol u trbuhu, glavi, mučnina, vrtoglavica. Svi simptomi nestaju čim počne menstruacija.

Algodismenoreja ima dvije vrste - primarnu i sekundarnu. Obično primarni nije povezan s anatomijom, manifestira se kod djevojčica s prvom menstruacijom. Iako postoje trenuci kada se pojavljuje kod žena. Bol je vrlo jaka, tako da ne možete bez analgetika ili sredstava za smirenje. Po prirodi liči na trudove, tko god je rađao shvatit će koliko boli!

Sekundarna algomenoreja, nažalost, obično je manifestacija druge bolesti. U pravilu, to je simptom fibroida ili antefleksije maternice, upalnih procesa. Ponekad se ova bolest javlja nakon teškog poroda ili pobačaja.

ICD-10 kodovi

N94.0 Bol u sredini menstrualnog ciklusa;
N94.1 Dispareunija;
N94.2 Vaginizam;
N94.3 Sindrom predmenstrualne napetosti;
N94.4 Primarna dismenoreja;
N94.5 Sekundarna dismenoreja;
N94.6 Dismenoreja, nespecificirana;
N94.8 Druga specificirana stanja povezana sa ženskim spolnim organima i menstruacijom;
N94.9 Stanja povezana sa ženskim spolnim organima i menstrualnim ciklusom, nespecificirana

Liječenje

Opće je prihvaćeno da će sekundarna algomenoreja proći ako se izliječi osnovna bolest, budući da je ona simptom. Međutim, ne treba trpjeti strašnu bol. Nekoliko dana prije menstruacije potrebno je koristiti protuupalne lijekove. Također možete isprobati ljekovite naknade, hardversku fizioterapiju. Primarna algomenoreja najčešće nestaje nakon prvog poroda, do tog trenutka žena uzima analgetike i protuupalne lijekove.

U svakom slučaju, pomoć iskusnog ginekologa jednostavno je neophodna! Kada su u pitanju ginekološki problemi, samoliječenje može dovesti do neplodnosti, što je strašna dijagnoza za svaku ženu. Stoga je bolje ne riskirati bez razloga!

Krvarenje maternice tijekom puberteta (IPB) - funkcionalni poremećaji koji se javljaju tijekom prve tri godine nakon menarhe, zbog odstupanja u koordiniranoj aktivnosti funkcionalnih sustava koji održavaju homeostazu, očituju se u kršenju korelacija između njih kada su izloženi kompleksu čimbenika.

SINONIMI

Krvarenje iz maternice u pubertetu, disfunkcionalno krvarenje iz maternice, juvenilno krvarenje iz maternice.

KOD ICD-10
N92.2 Obilne menstruacije tijekom puberteta (profuzno krvarenje s početkom menstruacije, pubertetska ciklička krvarenja - menoragija, pubertetska aciklička krvarenja - metroragija).

EPIDEMIOLOGIJA

Učestalost UIP u strukturi ginekoloških bolesti dječje i adolescencije kreće se od 10 do 37,3%.
Ručni prijenos čest je razlog posjeta adolescentkinja ginekologu. Oni također čine 95% svih krvarenja maternice tijekom puberteta. Najčešće se krvarenje iz maternice javlja kod adolescentica tijekom prve tri godine nakon menarhe.

PROJEKCIJA

Bolest je preporučljivo otkriti psihološkim testiranjem kod zdravih pacijenata, osobito odličnih učenika i studenata ustanova s ​​visokom razinom obrazovanja (gimnazije, liceji, stručni razredi, instituti, sveučilišta). Rizična skupina za razvoj UIE trebala bi uključivati ​​adolescentice s odstupanjima u fizičkom i spolnom razvoju, ranom menarhom, obilnom menstruacijom s menarhom.

KLASIFIKACIJA

Ne postoji službeno prihvaćena međunarodna klasifikacija ICIE.

Ovisno o funkcionalnim i morfološkim promjenama u jajnicima razlikuju se:

• ovulacijsko krvarenje maternice;
• anovulatorno krvarenje iz maternice.

U pubertetu je najčešće anovulacijsko acikličko krvarenje zbog atrezije ili, rjeđe, perzistencije folikula.

Ovisno o kliničkim značajkama krvarenja iz maternice, razlikuju se sljedeće vrste.

• Menoragija (hipermenoreja) - krvarenje iz maternice u bolesnika s očuvanim menstrualnim ritmom, s trajanjem krvarenja dulje od 7 dana i gubitkom krvi iznad 80 ml. U takvih se bolesnica obično uočava mali broj krvnih ugrušaka kod profuznog krvarenja, pojava hipovolemijskih smetnji u danima menstruacije te znakovi umjerene do teške anemije uzrokovane nedostatkom željeza.
• Polimenoreja - krvarenje iz maternice koje se javlja u pozadini redovitog skraćenog menstrualnog ciklusa (manje od 21 dana).
• Metroragija i menometroragija su krvarenja iz maternice koja nemaju ritam, često se javljaju nakon razdoblja oligomenoreje i karakterizirana su periodičnim povećanjem krvarenja na pozadini oskudnog ili umjerenog krvarenja.

Ovisno o razini koncentracije estradiola u krvnoj plazmi, ručni prijenos se dijeli na sljedeće vrste:

• hipoestrogeni;
• normoestrogeni.

Ovisno o kliničkim i laboratorijskim značajkama ICIE razlikuju se tipični i atipični oblici.

ETIOLOGIJA

MKPP je multifaktorijalna bolest; njegov razvoj ovisi o međudjelovanju kompleksa slučajnih čimbenika i individualne reaktivnosti organizma. Potonji je određen i genotipom i fenotipom, koji se formira u procesu ontogeneze svake osobe. Kao čimbenici rizika za pojavu IMS najčešće se nazivaju stanja kao što su akutna psihogenija ili dugotrajni psihički stres, nepovoljni okolišni uvjeti u mjestu stanovanja, hipovitaminoza. Čimbenici okidači za ICIE također mogu biti pothranjenost, pretilost i nedovoljna tjelesna težina. Te nepovoljne čimbenike ispravnije je smatrati ne uzročnim, nego provokativnim pojavama. Vodeću i najvjerojatniju ulogu u nastanku krvarenja imaju različite vrste psihičkog preopterećenja i akutne psihičke traume (do 70%).

PATOGENEZA

Neravnoteža homeostaze u adolescenata povezana je s razvojem nespecifičnih reakcija na učinke stresa, tj. neke okolnosti (infekcija, fizički ili kemijski čimbenici, socio-psihološki problemi), što dovodi do napetosti adaptivnih resursa tijela. Kao mehanizam za provedbu općeg adaptacijskog sindroma, aktivira se glavna osovina hormonske regulacije - "hipotalamus-hipofiza-nadbubrežne žlijezde". Normalni adaptivni odgovor na promjenu vanjskog ili unutarnjeg okruženja tijela karakterizira uravnotežena višeparametarska interakcija regulatornih (središnjih i perifernih) i efektorskih komponenti funkcionalnih sustava. Hormonska interakcija pojedinih sustava osigurava korelacije među njima. Pod utjecajem kompleksa čimbenika, koji svojim intenzitetom ili trajanjem nadilaze uobičajene uvjete prilagodbe, te se veze mogu prekinuti. Kao rezultat takvog procesa, svaki od sustava koji osiguravaju homeostazu počinje raditi u određenoj mjeri izolirano, a dolazne aferentne informacije o njihovoj aktivnosti su iskrivljene. To pak dovodi do prekida kontrolnih veza i pogoršanja efektorskih mehanizama samoregulacije. I, konačno, dugotrajna niska kvaliteta mehanizama samoregulacije sustava, najranjivijeg iz bilo kojeg razloga, dovodi do njegovih morfoloških i funkcionalnih promjena.

Mehanizam disfunkcije jajnika leži u neadekvatnoj stimulaciji hipofize GnRH i može biti izravno povezan s smanjenjem koncentracije LH i FSH u krvi, kao i s postojanim povećanjem razine LH ili kaotičnim promjenama u lučenju. gonadotropina.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika MPP je vrlo heterogena. Manifestacije ovise o razini na kojoj su (središnje ili periferne) nastale povrede samoregulacije.
Ako je nemoguće odrediti tip UA (hipo, normo ili hiperestrogena) ili ako ne postoji korelacija između kliničkih i laboratorijskih podataka, možemo govoriti o prisutnosti atipičnog oblika.

S tipičnim tijekom MKPP-a, klinička slika ovisi o razini hormona u krvi.

• Hiperestrogeni tip: izvana takvi pacijenti izgledaju fizički razvijeni, ali psihički mogu otkriti nezrelost u prosudbama i postupcima. Obilježja tipičnog oblika uključuju značajno povećanje veličine maternice i koncentracije LH u krvnoj plazmi u odnosu na dobnu normu, kao i asimetrično povećanje jajnika. Najveća vjerojatnost razvoja hiperestrogenskog tipa MKPP na početku (11-12 godina) i na kraju (17-18 godina) puberteta. Atipični oblici mogu se pojaviti do 17 godina.
• Normoestrogeni tip povezan je sa skladnim razvojem vanjskih obilježja prema antropometriji i stupnjem razvoja sekundarnih spolnih obilježja. Veličina maternice manja je od dobne norme, stoga se češće s takvim parametrima bolesnici upućuju na hipoestrogeni tip. Najčešće se ova vrsta UIP-a razvija u bolesnika u dobi od 13 do 16 godina.
• Hipoestrogeni tip je češći kod adolescentica nego kod ostalih. Obično su takvi pacijenti krhke građe sa značajnim zaostajanjem za dobnom normom u stupnju razvoja sekundarnih spolnih karakteristika, ali prilično visokom razinom mentalnog razvoja. Maternica značajno zaostaje u volumenu od dobne norme u svim dobnim skupinama, endometrij je tanak, jajnici su simetrični i malo premašuju normalne vrijednosti volumena.

Razina kortizola u krvnoj plazmi znatno premašuje standardne vrijednosti. Kod hipoestrogenog tipa, ručni prijenos se gotovo uvijek odvija u tipičnom obliku.

DIJAGNOSTIKA

Kriteriji za postavljanje dijagnoze MPP:

• trajanje krvavog iscjedka iz vagine je manje od 2 ili više od 7 dana u pozadini skraćenja (manje od 21-24 dana) ili produljenja (više od 35 dana) menstrualnog ciklusa;
• gubitak krvi veći od 80 ml ili subjektivno izraženiji u usporedbi s normalnom menstruacijom;
• prisutnost intermenstrualnog ili postkoitalnog krvarenja;
• odsutnost strukturne patologije endometrija;
• potvrda anovulacijskog menstrualnog ciklusa tijekom početka krvarenja iz maternice (razina progesterona u venskoj krvi 21.-25. dana menstrualnog ciklusa manja je od 9,5 nmol / l, monofazna bazalna temperatura, odsutnost preovulatornog folikula prema na ehografiju).

Tijekom razgovora s rodbinom (po mogućnosti s majkom) potrebno je saznati detalje obiteljske anamneze bolesnika.
Procjenjuju značajke reproduktivne funkcije majke, tijek trudnoće i poroda, tijek novorođenačkog razdoblja, psihomotorni razvoj i stopu rasta, utvrđuju životne uvjete, prehrambene navike, prethodne bolesti i operacije, bilježe podatke o tjelesnom i psihičkom stresu. , emocionalni stres.

SISTEMATSKI PREGLED

Potrebno je obaviti opći pregled, izmjeriti visinu i tjelesnu težinu, odrediti raspodjelu potkožnog masnog tkiva, uočiti znakove nasljednih sindroma. Određuje se usklađenost individualnog razvoja pacijenta s dobnim normama, uključujući spolni razvoj prema Tanneru (uzimajući u obzir razvoj mliječnih žlijezda i rast kose).
Kod većine bolesnika s ICPP-om može se primijetiti jasno napredovanje (ubrzanje) u visini i tjelesnoj težini, ali prema indeksu tjelesne mase (kg/m2) uočava se relativna pothranjenost (iznimka su bolesnici u dobi od 11-18 godina). .

Pretjerano ubrzanje stope biološkog sazrijevanja na početku puberteta zamjenjuje se usporavanjem razvoja u starijim dobnim skupinama.

Pregledom se mogu uočiti simptomi akutne ili kronične anemije (bljedilo kože i vidljivih sluznica).

Hirzutizam, galaktoreja, povećanje štitnjače znakovi su endokrine patologije. Prisutnost značajnih odstupanja u funkcioniranju endokrinog sustava, kao iu imunološkom statusu bolesnika s UTI, može ukazivati ​​na opći poremećaj homeostaze.

Važno je analizirati menstrualni kalendar (menociklogram) djevojke. Prema njegovim podacima može se suditi o formiranju menstrualne funkcije, prirodi menstrualnog ciklusa prije prvog krvarenja, intenzitetu i trajanju krvarenja.

Početak bolesti s menarhom češće se primjećuje u mlađoj dobnoj skupini (do 10 godina), kod djevojčica od 11-12 godina nakon menarhe prije krvarenja češće se opažaju neredovite menstruacije, a kod djevojčica starijih od 13 godina, redoviti menstrualni ciklusi. Rana menarha povećava vjerojatnost IMS.

Vrlo je karakterističan razvoj kliničke slike MKPP s atrezijom i perzistencijom folikula. Kod perzistencije folikula, nalik na menstruaciju ili obilnije od menstruacije, krvarenje se javlja nakon kašnjenja sljedeće menstruacije od 1-3 tjedna, dok kod atrezije folikula kašnjenje iznosi od 2 do 6 mjeseci i očituje se oskudnim i dugotrajno krvarenje. Istodobno, različite ginekološke bolesti mogu imati identične obrasce krvarenja i istu vrstu menstrualnih nepravilnosti. Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta neposredno prije menstruacije i neposredno nakon nje može biti simptom endometrioze, polipa endometrija, kroničnog endometritisa, GPE.

Potrebno je razjasniti psihološko stanje pacijenta uz pomoć psihološkog testiranja i savjetovanja s psihoterapeutom. Dokazano je da znakovi depresivnih poremećaja i socijalne disfunkcije igraju važnu ulogu u kliničkoj slici tipičnih oblika ICIE. Prisutnost odnosa između stresa i hormonskog metabolizma u bolesnika ukazuje na mogućnost primata neuropsihijatrijskih poremećaja.

Važne podatke daje i ginekološki pregled. Pri pregledu vanjskih spolnih organa, linije rasta stidne dlake, oblik i veličina klitorisa, velikih i malih stidnih usana, vanjski otvor mokraćne cijevi, obilježja himena, boja sluznice predvorja vagine, ocjenjuje se priroda iscjetka iz genitalnog trakta.

Vaginoskopija vam omogućuje procjenu stanja vaginalne sluznice, zasićenost estrogenom i isključivanje prisutnosti stranog tijela u vagini, genitalnih bradavica, lichen planusa, neoplazmi vagine i vrata maternice.

Znakovi hiperestrogenizma: izraženo nabiranje vaginalne sluznice, sočan himen, cilindrični cerviks, pozitivan simptom "zjenice", obilne pruge sluzi u krvnom sekretu.

Znakovi hipoestrogenemije: sluznica rodnice je blijedoružičaste boje, naboranost je blaga, himen tanak, cerviks je subkonusnog ili konusnog oblika, krvavi iscjedak bez primjesa sluzi.

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Pacijenti sa sumnjom na MPP provode sljedeće studije.

• Opći test krvi s određivanjem razine hemoglobina, broja trombocita, retikulocita. Hemostaziogram (APTT, protrombinski indeks, aktivirano vrijeme rekalcifikacije) i procjena vremena krvarenja omogućit će isključivanje teške patologije sustava koagulacije krvi.
• Određivanje βhCG u serumu spolno aktivnih djevojaka.
• Mikroskopija razmaza (bojenje po Gramu), bakteriološki pregled i PCR dijagnostika klamidije, gonoreje, mikoplazmoze, ureaplazmoze u struganju zidova vagine.
• Biokemijski test krvi (određivanje glukoze, proteina, bilirubina, kolesterola, kreatinina, ureje, serumskog željeza, transferina, kalcija, kalija, magnezija) aktivnost alkalne fosfataze, AST, ALT.
• Test tolerancije na ugljikohidrate za sindrom policističnih jajnika i prekomjernu težinu (indeks tjelesne mase 25 ili više).
• Određivanje razine hormona štitnjače (TSH, slobodni T4, antitijela na peroksidazu štitnjače) za razjašnjavanje funkcije štitnjače; estradiol, testosteron, DHEAS, LH, FSH, inzulin, Speptid za isključivanje PCOS-a; 17-OP, testosteron, DHEAS, kortizol cirkadijalni ritam za isključivanje CAH; prolaktin (najmanje 3 puta) kako bi se isključila hiperprolaktinemija; progesteron u serumu 21. dana ciklusa (s menstrualnim ciklusom od 28 dana) ili 25. dana (s menstrualnim ciklusom od 32 dana) kako bi se potvrdila anovulacijska priroda krvarenja iz maternice.

U prvoj fazi bolesti u ranom pubertetu, aktivacija hipotalamo-hipofiznog sustava dovodi do periodičnog oslobađanja LH (prije svega) i FSH, njihova koncentracija u krvnoj plazmi prelazi normalne razine. U kasnom pubertetu, a osobito kod ponovljenih krvarenja iz maternice, smanjuje se izlučivanje gonadotropina.

INSTRUMENTALNE METODE ISTRAŽIVANJA

Ponekad se rade rendgenske snimke lijeve šake i zgloba kako bi se odredila starost kostiju i predvidio rast.
Većini bolesnika s ICPP-om dijagnosticiran je napredak u biološkoj dobi u odnosu na kronološku dob, osobito u mlađim dobnim skupinama. Biološka dob temeljni je i svestran pokazatelj stope razvoja, odražavajući razinu morfofunkcionalnog stanja organizma u odnosu na standard stanovništva.

Radiografija lubanje informativna je metoda za dijagnostiku tumora hipotalamo-hipofizne regije koji deformiraju tursko sedlo, procjenu likvorske dinamike, intrakranijalne hemodinamike, poremećaja osteosinteze zbog hormonske neravnoteže i prethodnih intrakranijalnih upalnih procesa.

Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje razjašnjavanje veličine maternice i endometrija kako bi se isključila trudnoća, veličina, struktura i volumen jajnika, malformacije maternice (dvoroga, sedlasta maternica), patologija tijela maternice i endometrija (adenomioza). , MM, polipi ili hiperplazija, adenomatoza i rak endometrija, endometritis , intrauterina sinehija), procijeniti veličinu, strukturu i volumen jajnika, isključiti funkcionalne ciste i volumetrijske formacije u dodacima maternice.

Dijagnostička histeroskopija i kiretaža šupljine maternice u adolescenata rijetko se koriste i koriste se za razjašnjavanje stanja endometrija kada se otkriju ehografski znakovi polipa endometrija ili cervikalnog kanala.

Ultrazvuk štitnjače i unutarnjih organa radi se prema indikacijama u bolesnika s kroničnim bolestima i endokrinim bolestima.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Glavni cilj diferencijalne dijagnoze krvarenja maternice u pubertetu je razjašnjavanje glavnih etioloških čimbenika koji izazivaju razvoj UIP.

Diferencijalnu dijagnozu treba napraviti s nizom stanja i bolesti.

• Komplikacije trudnoće u spolno aktivnih adolescenata. Podaci o pritužbama i anamnezi koji omogućuju isključivanje prekinute trudnoće ili krvarenja nakon pobačaja, uključujući i djevojke koje odbijaju seksualne odnose. Krvarenje se češće javlja nakon kratkog kašnjenja duljeg od 35 dana, rjeđe kod skraćenja menstrualnog ciklusa kraćeg od 21 dana ili u trenucima blizu očekivane menstruacije. U anamnezi, u pravilu, postoje naznake spolnog odnosa u prethodnom menstrualnom ciklusu. Pacijenti bilježe nadutost mliječnih žlijezda, mučninu. Iscjedak krvi, u pravilu, obilan je ugrušcima, s komadićima tkiva, često bolan. Rezultati testova na trudnoću su pozitivni (određivanje βhCG u krvnom serumu pacijentice).
• Poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi (Willebrandova bolest i nedostatak drugih faktora hemostaze u plazmi, Werlhofova bolest, Glanzmannova, Bernard-Soulierova, Gaucherova trombastenija). Kako bi se isključili poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, utvrđuju se podaci iz obiteljske anamneze (sklonost roditelja krvarenju) i anamneza života (krvarenje iz nosa, produljeno vrijeme krvarenja tijekom operativnih zahvata, česta i bezrazložna pojava petehija i hematoma). Krvarenje iz maternice koje se razvilo u pozadini bolesti sustava hemostaze, u pravilu, ima karakter menoragije s menarhom. Podaci pregleda (bljedilo kože, modrice, petehije, žutilo dlanova i gornjeg nepca, hirzutizam, strije, akne, vitiligo, višestruki madeži itd.) i laboratorijske metode istraživanja (hemostaziogram, kompletna krvna slika, tromboelastogram, određivanje glavni faktori koagulacije ) omogućuju vam da potvrdite prisutnost patologije sustava hemostaze.
• Ostale bolesti krvi: leukemija, aplastična anemija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza.
• Polipi cerviksa i tijela maternice. Krvarenje maternice, u pravilu, je acikličko s kratkim svjetlosnim intervalima, iscjedak je umjeren, često s pramenovima sluzi. U ehografskoj studiji često se dijagnosticira HPE (debljina endometrija na pozadini krvarenja je 10-15 mm), s hiperehogenim formacijama različitih veličina. Dijagnoza se potvrđuje podacima histeroskopije i naknadnim histološkim pregledom uklonjene formacije endometrija.
• Adenomioza. Za ručni prijenos na pozadini adenomioze karakteristična je teška dismenoreja, dugotrajno mrljanje sa smeđom bojom prije i poslije menstruacije. Dijagnoza se potvrđuje podacima ehografije u 1. i 2. fazi menstrualnog ciklusa i histeroskopijom (kod bolesnika s jakom boli i u odsutnosti učinka terapije lijekovima).
• PID. U pravilu, krvarenje iz maternice je acikličke prirode, javlja se nakon hipotermije, nezaštićenog spolnog odnosa u spolno aktivnih adolescenata, na pozadini pogoršanja kronične boli u zdjelici, iscjedka. Pacijenti se žale na bolove u donjem dijelu trbuha, disuriju, hipertermiju, obilnu patološku leukoreju izvan menstruacije, stječući oštar neugodan miris na pozadini krvarenja. Pri rektalno-abdominalnom pregledu palpira se povećana omekšana maternica, utvrđuje se pastoznost tkiva u području privjesaka maternice, pregled je obično bolan. Podaci bakterioloških studija (mikroskopija razmaza po Gramu, PCR dijagnostika vaginalnog iscjetka na prisutnost SPI, bakteriološka kultura iz stražnjeg vaginalnog forniksa) doprinose razjašnjenju dijagnoze.
• Ozljeda vulve ili strano tijelo u vagini. Za dijagnozu je potrebno razjasniti anamnestičke podatke i provesti vulvovaginoskopiju.
• PCOS. Uz ICPP u djevojaka s PCOS-om, uz pritužbe na kašnjenje menstruacije, prekomjernu dlakavost, jednostavne akne na licu, prsima, ramenima, leđima, stražnjici i bokovima, postoje naznake kasne menarhe s progresivnim menstrualnim poremećajima tipa oligomenoreje.
• Formacije koje proizvode hormone. IMS može biti prvi simptom tumora koji proizvode estrogen ili tumora jajnika. Provjera dijagnoze moguća je nakon određivanja razine estrogena u venskoj krvi i ultrazvuka genitalnih organa s razjašnjavanjem volumena i strukture jajnika.
• Poremećena funkcija štitnjače. IMS se u pravilu javlja u bolesnika sa subkliničkom ili kliničkom hipotireozom. Pacijenti s ručnim prijenosom na pozadini hipotireoze žale se na hladnoću, oticanje, debljanje, gubitak pamćenja, pospanost i depresiju. Kod hipotireoze, palpacija i ultrazvuk s određivanjem volumena i strukturnih značajki štitnjače mogu otkriti njezino povećanje, a pregledom bolesnika - prisutnost suhe subekterične kože, natečenost lica, glosomegalija, bradikardija, povećanje opuštenosti vrijeme dubokih tetivnih refleksa. Razjasniti funkcionalno stanje štitnjače omogućuje određivanje sadržaja TSH, slobodnog T4 u venskoj krvi.
• Hiperprolaktinemija. Da bi se isključila hiperprolaktinemija kao uzrok MKPP-a, potrebno je pregledati i palpirati mliječne žlijezde s razjašnjavanjem prirode iscjetka iz bradavica, odrediti sadržaj prolaktina u venskoj krvi, rendgenski pregled kostiju prikazana je lubanja s ciljanom studijom veličine i konfiguracije turskog sedla ili MRI mozga.
• Druge endokrine bolesti (Addisonova bolest, Cushingova bolest, postpubertetski oblik CAH, tumori nadbubrežne žlijezde, sindrom prazne sedle, varijanta mozaika Turnerovog sindroma).
• Sistemske bolesti (bolesti jetre, kronično zatajenje bubrega, hipersplenizam).
• Jatrogeni uzroci (pogreška u uzimanju lijekova koji sadrže ženske spolne hormone i glukokortikoide, dugotrajna primjena visokih doza nesteroidnih protuupalnih lijekova, antitrombocita i antikoagulansa, psihotropnih lijekova, antikonvulziva i varfarina, kemoterapija).

Potrebno je razlikovati UTC od sindroma krvarenja iz maternice u adolescenata. Sindrom krvarenja iz maternice može biti popraćen gotovo istim kliničkim i parametarskim obilježjima kao u slučaju ručnog prijenosa. Međutim, sindrom krvarenja iz maternice karakteriziraju patofiziološki i klinički specifični znakovi, koji se moraju uzeti u obzir pri propisivanju terapijskih i profilaktičkih mjera.

INDIKACIJE ZA KONZULTACIJE DRUGIH SPECIJALISTA

Konzultacija s endokrinologom je neophodna ako se sumnja na patologiju štitnjače (klinički simptomi hipo ili hipertireoze, difuzno povećanje ili čvorovi štitnjače na palpaciju).

Konzultacije hematologa - na početku ručnog prijenosa s menarhom, indikacije čestih krvarenja iz nosa, pojava petehija i hematoma, pojačano krvarenje tijekom posjekotina, rana i kirurških manipulacija, identificiranje povećanja vremena krvarenja.

Savjetovanje ftizijatra - s MKPP-om na pozadini dugotrajne uporne niske temperature, acikličke prirode krvarenja, često praćene bolom, odsutnosti patogenog infektivnog agensa u iscjetku urogenitalnog trakta, relativne ili apsolutne limfocitoze u opći test krvi, pozitivni rezultati tuberkulinskog testa.

Konzultacije s liječnikom opće prakse - s ručnim prijenosom na pozadini kroničnih sustavnih bolesti, uključujući bolesti bubrega, jetre, pluća, kardiovaskularnog sustava itd.

Savjetovanje s psihoterapeutom ili psihijatrom indicirano je za sve pacijente s UIE kako bi se ispravilo stanje, uzimajući u obzir karakteristike psihotraumatske situacije, kliničku tipologiju i reakciju pojedinca na bolest.

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOZE

N92.2 Obilna menstruacija tijekom puberteta (profuzno krvarenje menarhe ili pubertetska menoragija
ili pubertetska metroragija).

CILJEVI LIJEČENJA

Opći ciljevi liječenja krvarenja maternice tijekom puberteta su:

• zaustaviti krvarenje kako bi se izbjegao akutni hemoragijski sindrom;
• stabilizacija i korekcija menstrualnog ciklusa i stanja endometrija;
• antianemijska terapija;
• korekcija psihičkog stanja pacijenata i popratnih bolesti.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

Pacijenti su hospitalizirani u sljedećim uvjetima:

• obilno (profuzno) krvarenje iz maternice koje nije zaustavljeno terapijom lijekovima;
• po život opasno smanjenje hemoglobina (ispod 70-80 g / l) i hematokrita (ispod 20%);
• potreba za kirurškim liječenjem i transfuzijom krvi.

LIJEČENJE

U bolesnika s krvarenjem iz maternice u prvoj fazi liječenja preporučljivo je koristiti inhibitore prijelaza plazminogena u plazmin (traneksamična kiselina ili aminokapronska kiselina). Lijekovi smanjuju intenzitet krvarenja smanjujući fibrinolitičku aktivnost krvne plazme. Traneksaminska kiselina se daje peroralno u dozi od 4-5 g u prvom satu terapije, zatim 1 g svaki sat do potpunog prestanka krvarenja. Možda intravenska primjena 4-5 g lijeka tijekom 1 sata, zatim kapajna primjena 1 g na sat tijekom 8 sati Ukupna dnevna doza ne smije biti veća od 30 g. Pri uzimanju velikih doza povećava se rizik od razvoja sindroma intravaskularne koagulacije. , a uz istovremenu primjenu estrogena, postoji visok rizik od tromboembolijskih komplikacija. Moguće je koristiti lijek u dozi od 1 g 4 puta dnevno od 1. do 4. dana menstruacije, što smanjuje količinu gubitka krvi za 50%.

Pouzdano je dokazano da se primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, monofaznih KOK-a i danazola značajno smanjuje gubitak krvi u bolesnika s menoragijom. Danazol se vrlo rijetko koristi kod djevojčica s manuelnim prijenosom zbog teških nuspojava (mučnina, ogrubljenost glasa, gubitak i pojačano mašćenje kose, akne i hirzutizam). NSAID (ibuprofen, nimesulid) potiskujući aktivnost COX1 i COX2 reguliraju metabolizam arahidonske kiseline, smanjuju proizvodnju PG i tromboksana u endometriju, smanjujući količinu gubitka krvi tijekom menstruacije za 30-38%.

Ibuprofen se propisuje 400 mg svakih 4-6 sati (dnevna doza - 1200-3200 mg) u danima menoragije. Nimesulid se propisuje 50 mg 3 puta dnevno. Povećanje dnevne doze može uzrokovati neželjeno povećanje protrombinskog vremena i povećanje sadržaja litija u serumu.

Učinkovitost NSAID-a usporediva je s djelotvornošću aminokapronske kiseline i COC-a.

Kako bi se povećala učinkovitost hemostatske terapije, opravdano je i preporučljivo istovremeno propisivati ​​nesteroidne protuupalne lijekove i hormonsku terapiju. Iznimka su pacijenti s hiperprolaktinemijom, strukturnim anomalijama genitalnih organa i patologijom štitnjače.

Metilergometrin se može propisivati ​​u kombinaciji s etamzilatom, ali u slučaju ili sumnji na endometrijski polip ili MM, bolje je odustati od propisivanja metilergometrina zbog mogućnosti pojačanog lučenja krvi i bolova u donjem dijelu trbuha.

Kao alternativne metode mogu se koristiti fizioterapije: automamonizacija, vibromasaža peripapilarne zone, elektroforeza s kalcijevim kloridom, galvanizacija regije gornjih cervikalnih simpatičkih ganglija, električna stimulacija cerviksa niskofrekventnim pulsnim strujama, lokalna ili laserska terapija, akupunktura.

U nekim slučajevima koristi se hormonska terapija. Indikacije za hormonsku hemostazu:

• nedostatak učinka simptomatske terapije;
• anemija umjerenog ili teškog stupnja u pozadini dugotrajnog krvarenja;
• ponavljajuće krvarenje u nedostatku organskih bolesti maternice.

Niskodozni KOK koji sadrže progestogene 3. generacije (dezogestrel ili gestoden) najčešće su korišteni lijekovi u bolesnika s profuznim i acikličkim krvarenjem iz maternice. Etinilestradiol kao dio COC-a ima hemostatski učinak, a progestageni stabiliziraju stromu i bazalni sloj endometrija. Za zaustavljanje krvarenja koriste se samo monofazni KOK.

Postoje mnoge sheme za korištenje COC-a u hemostatske svrhe u bolesnika s krvarenjem iz maternice. Najpopularniji je sljedeći: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 4 dana, zatim 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana, zatim 1 tableta 2 puta dnevno, zatim 1 tableta dnevno do kraja drugog pakiranja lijeka. droga. Izvan krvarenja u svrhu regulacije menstruacije COC ciklus je propisan za 3 ciklusa 1 tableta dnevno (21 dan prijema, 7 dana pauze). Trajanje hormonska terapija ovisi o težini početne anemije uzrokovane nedostatkom željeza i brzini oporavka razine hemoglobin. Korištenje COC-a na ovaj način povezano je s brojnim ozbiljnim nuspojavama: povišen krvni tlak, tromboflebitis, mučnina, povraćanje, alergije.

Visoka učinkovitost primjene niskih doza monofaznih KOK (Marvelon©, Regulon ©, Rigevidon ©, Janine ©) 1/2 tablete svaka 4 sata do potpune hemostaze. Ova se oznaka temelji na dokaz da se najveća koncentracija COC-a u krvi postiže 3-4 sata nakon oralne primjene lijeka i znatno se smanjuje u naredna 2-3 sata Ukupna hemostatska doza etinilestradiola sa to se kreće od 60 do 90 mcg, što je manje od tradicionalno korištene doze. Sljedećih dana provodi se smanjenje dnevna doza lijeka 1/2 tablete dnevno. U pravilu, trajanje prvog ciklusa COC-a ne bi trebalo biti kraći od 21 dana, računajući od prvog dana od početka hormonske hemostaze. Prvih 5-7 dana uzimanja KOK-a mogu privremeno povećanje debljine endometrija, koje se povlači bez krvarenja uz nastavak liječenja.

U budućnosti, kako bi se regulirao ritam menstruacije i spriječilo ponovno pojavljivanje krvarenja iz maternice, lijek propisano prema standardnoj shemi za uzimanje COC-a (tečajevi od 21 dana s prekidima od 7 dana između njih). Kod svih pacijenata, uzimajući lijek prema opisanoj shemi, zabilježena je dobra tolerancija u nedostatku nuspojava. Ako je potrebno brzo zaustaviti životno ugroženog krvarećeg bolesnika lijekovima izbora prve linije su konjugirani estrogeni, daju se intravenozno u dozi od 25 mg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenje ako se pojavi tijekom prvog dana. Može se koristiti u obliku tableta konjugirani estrogeni u dozi od 0,625-3,75 mcg svakih 4-6 sati do potpunog prestanka krvarenja postupnim smanjenje doze tijekom sljedeća 3 dana na 1 tabletu (0,675 mg) dnevno ili pripravke koji sadrže prirodni estrogeni (estradiol), prema sličnoj shemi s početnom dozom od 4 mg dnevno. Nakon prestanka krvarenja propisuju se gestageni.

Izvan krvarenja, radi regulacije menstrualnog ciklusa, propisuje se 1 tableta od 0,675 mg dnevno tijekom 21 dana od obvezno dodavanje gestagena unutar 12-14 dana u drugoj fazi simuliranog ciklusa.

U nekim slučajevima, osobito u bolesnika s teškim nuspojavama, netolerancijom ili kontraindikacijama na korištenje estrogena, moguće je imenovanje gestagena.

U bolesnika s jakim krvarenjem visoke doze gestagena (medroksiprogesteron 5-10 mg, mikronizirani progesteron 100 mg ili didrogesteron 10 mg) svaka 2 sata ili 3 puta dnevno tijekom jednog dana do prestanak krvarenja. Za menoragiju, medroksiprogesteron se može propisati u dozi od 5-20 mg dnevno tijekom druge fazi (u slučajevima s NLF) ili 10 mg na dan od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa (u slučajevima ovulacijske menoragije).

U bolesnika s anovulatornim krvarenjem iz maternice savjetuje se propisivanje gestagena u drugoj fazi. menstrualni ciklus na pozadini stalne uporabe estrogena. Moguće je koristiti mikronizirane progesteron u dnevnoj dozi od 200 mg 12 dana u mjesecu na pozadini kontinuirane estrogenske terapije. U svrhu naknadnog gestageni za regulaciju menstrualnog ciklusa (prirodni mikronizirani progesteron 100 mg 3 puta dnevno, didrogesteron 10 mg 2 puta dnevno) propisuje se u drugoj fazi ciklusa 10 dana. Kontinuirano krvarenje u pozadini hormonske hemostaze indikacija je za histeroskopiju s ciljem pojašnjenje stanja endometrija.

Svim pacijentima s UTI prikazano je imenovanje pripravaka željeza za prevenciju i sprječavanje razvoja anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Dokazana je visoka učinkovitost primjene željeznog sulfata u kombinaciji s askorbinskom kiselinom. kiseline, osiguravajući pacijentu 100 mg dvostrukog željeza dnevno (Sorbifer Durules ©).

Dnevna doza željeznog sulfata odabire se uzimajući u obzir razinu hemoglobina u krvnom serumu. Kao kriterij pravilan izbor i adekvatnost feroterapije za anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza, prisutnost retikulocitne krize, oni. Trostruko ili višestruko povećanje broja retikulocita 7-10. dana uzimanja preparata koji sadrže željezo.

Antianemijska terapija se propisuje u trajanju od najmanje 1-3 mjeseca. Soli željeza treba koristiti s oprezom bolesnika s komorbiditetima u gastrointestinalnom traktu. Osim toga, Fenyuls može biti opcija.©, Tardiferon ©, Ferroplex ©, FerroFolgamma ©.

KIRURGIJA

Izvodi se odvojena kiretaža sluznice tijela i vrata maternice pod kontrolom histeroskopa u djevojčica. jako rijetko. Indikacije za kirurško liječenje mogu uključivati:

• akutno obilno krvarenje iz maternice koje se ne zaustavlja na pozadini terapije lijekovima;
• prisutnost kliničkih i ultrazvučnih znakova polipa endometrija i / ili cervikalnog kanala.

U slučajevima kada je potrebno ukloniti cistu jajnika (endometrioidnu, dermoidnu folikularnu ili žutu cistu) tijelo traje dulje od tri mjeseca) ili razjašnjavanje dijagnoze u bolesnika s volumetrijskom tvorbom u tom području dodataka maternice, indicirana je terapijska i dijagnostička laparoskopija.

OKVIRNO VREMENA NESPOSOBNOSTI ZA RAD

U nekompliciranom tijeku bolest ne uzrokuje trajni invaliditet. Moguća razdoblja nesposobnosti od 10 do 30 dana mogu biti posljedica ozbiljnosti kliničkih manifestacija anemija nedostatka željeza u pozadini dugotrajnog ili teškog krvarenja, kao i potreba za hospitalizacijom za kiruršku ili hormonsku hemostazu.

DALJNJE UPRAVLJANJE

Pacijenti s krvarenjem maternice tijekom puberteta trebaju stalno dinamičko praćenje 1 put mjesečno dok se menstrualni ciklus ne stabilizira, tada je moguće ograničiti učestalost kontrolnih pregleda na 1 puta po 3–6 mjeseci Provođenje ehografije zdjeličnih organa treba provoditi najmanje 1 put u 6-12 mjeseci.

Elektroencefalografija nakon 3-6 mjeseci. Sve pacijentice trebaju biti obučene u pravilima održavanja menstrualnog kalendara. te procjena intenziteta krvarenja, što će omogućiti procjenu učinkovitosti terapije. Bolesnike treba informirati o uputnosti korekcije i održavanja optimalne tjelesne težine (kao u
nedostatak i prekomjerna tjelesna težina), normalizacija režima rada i odmora.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

Za prevenciju nastanka i uspješno liječenje krvarenja maternice u pubertetu potrebno je:

• normalizacija režima rada i odmora;
• dobra prehrana (uz obvezno uključivanje mesa u prehranu, osobito teletine);
• otvrdnjavanje i tjelesni odgoj (igre na otvorenom, gimnastika, skijanje, klizanje, plivanje, ples, joga).

PROGNOZA

Većina djevojaka-adolescenti povoljno reagiraju na liječenje lijekovima, a tijekom prve godine imaju formiraju se punopravni ovulacijski menstrualni ciklusi i normalna menstruacija. Prognoza za ručni mjenjač, povezan s patologijom sustava hemostaze ili sa sustavnim kroničnim bolestima, ovisi o stupnju kompenzacije za postojeće poremećaje. djevojke, zadržavanje viška tjelesne težine i recidiva UTI u dob 15-19 godina treba uključiti u rizičnu skupinu za razvoj karcinoma endometrija.

BIBLIOGRAFIJA
Antropov Yu.F. Psihosomatski poremećaji u djece / Yu.F. Antropov, Yu.S. Ševčenko - NGMA. - M., 2000. - 305 str.
Barkagan Z.S. Dijagnostika i kontrolirana terapija poremećaja hemostaze / Z.S. Barkagan, A.P. Momont. - M.: Newdiamed, 2001.- 286 str.
Bogdanova E.A. Upalni procesi u dodacima maternice: Vodič za ginekologiju djece i adolescenata / E.A. Bogdanov; izd. U I. Kulakova, E.A. Bogdanova. - M., TriadaKh, 2005. - 336 str.
Gaivaronskaya E.B. Psihoterapija u kompleksnom liječenju juvenilnog krvarenja maternice: sažetak rada na natječaj za akademski stupanj kandidata medicinskih znanosti / E.B. Gaivaronskaya. - SPb., 2001.
Garkavi L.Kh. Adaptacijske reakcije i otpor tijela / L.Kh. Harkavy, E.B. Kvakina, M.A. Ukolova. - Rostov-na-Donu: Rusko državno sveučilište, 1990. - 224 str.
Gurkin Yu.A. Ginekologija adolescenata: Vodič za liječnike / Yu.A. Gurkin. - St. Petersburg, 2000. - 573 str.
Dvoreiky L.I. Anemija nedostatka željeza u praksi liječnika različitih specijalnosti / L.I. Dvoreiky // Bilten praktični liječnik. - 2003. - Broj 1. - S. 13–18.
Zhukovets I.V. Uloga vaskularne trombocitne veze hemostaze i hemodinamike maternice u izboru metode liječenja i prevencija recidiva juvenilnog krvarenja: sažetak rada za stupanj kandidata medicinskih znanosti znanosti / I.V. Žukovec. - M., 2004.
Zakharova L.V. Kliničke ehografske značajke endometrija tijekom formiranja reproduktivnog sustava /L.V. Zakharova // Klinički časopis tvrtke MEDISON o ultrazvuku. - 1998. - br. 3. - S. 44–47.
Yen S.S. Reproduktivna endokrinologija / S.S. Yen, R.V. Jaffe. - M.: Medicina, 1998. - 704 str.
Dolženko I.S. Osobitosti procjene reproduktivnog zdravlja djevojčica / I.S. Dolzhenko // Ginekologija, časopis za praktični liječnici. - 2000. - T br. 2. - S. 13–15.
Kalinina O.V. Rana dijagnoza i predviđanje funkcionalnih i organskih poremećaja reproduktivnog sustava sustavi djevojaka: disertacija za stupanj kandidata medicinskih znanosti / O.V. Kalinin. - M., 2003.
Kokolina V.F. Ginekološka endokrinologija / V.F. Kokolina. - M.: Medpraktika, 2005. - 340 str.
Krotin P.N. Korekcija menstrualne funkcije kod djevojčica nehormonskim metodama / P.N. Krotin, I.N. Gogotadze,
N.Yu. Solomkina // Problemi endokrinologije. - 1992. - br.4. - S. 56–59.
Kuznjecova I.V. Patogeneza, dijagnoza i principi liječenja endokrinih ginekoloških bolesti u žena s patološki razvoj menstrualne funkcije : disertacija za doktorat medicinskih znanosti / I.V. Kuznjecova - M., 1999.
Kuznjecova M.N. Juvenilno krvarenje iz maternice / M.N. Kuznjecov; izd. JESTI. Vikhlyaeva // Vodič za endokrina ginekologija. - M.: MIA. - 2002. - S. 274–292.
Kuznjecova M.N. Uloga okolišnih i genetskih čimbenika u nastanku patologije reproduktivne funkcije kod djevojčica / M.N. Kuznjecova, E.A. Bogdanova // primalja. i ginekol. - 1989. - br. 2. - S. 34–38.
Kulakov V.I. Standardna načela pregleda i liječenja djece i adolescenata s ginekološkim bolestima i poremećaji spolnog razvoja / V.I. Kulakov, E.V. Uvarov. - M.: TriadaKh, 2004. - S. 42–43, 68.
Kutusheva G.F. Načini diferenciranog pristupa liječenju adolescentica s menstrualnim poremećajem. Status reprodukcije. funkcije žena u različitim dobnim razdobljima / G.F. Kutusheva, N.L. Wolf. - SPb., 1992. - S. 14–17.
Mikirtumov B.E. Neuropsihijatrijski poremećaji u funkcionalnim poremećajima menstrualnog ciklusa u pubertetski period: sažetak disertacije za doktorat medicinskih znanosti / B.E. Mikirtumov. -L., 1987. (monografija).
Mironova V.A. Značajke reproduktivnog sustava žena u reproduktivnoj dobi s juvenilnom maternicom krvarenje u povijesti: sažetak disertacije za stupanj kandidata medicinskih znanosti / V.A. Mironov. - M., 1996.
Vodič kroz endokrinu ginekologiju / ur. JESTI. Vikhlyaeva. - 3. izd., izbrisano. - M.: MIA, 2002. - S. 251–274.

Taktika liječenja

Ciljevi liječenja: pravodobna dijagnoza menstrualnih poremećaja (NMC), uzimajući u obzir klasifikaciju i faktor dobi, etiologiju; prepoznavanje komplikacija (sekundarna anemija, neplodnost, itd.).

Potrebno je isključiti organsku genezu NMK, a zatim ispitati hormonski status pacijentice kako bi se utvrdio stupanj oštećenja. Paralelno se provodi simptomatska terapija, hormonska hemostaza (A). U prisutnosti znakova upale treba isključiti zaraznu leziju. Ako postoji IUD u šupljini maternice, uklonite ga. U nedostatku učinka konzervativne terapije, recidiva bolesti, indicirana je terapijska i dijagnostička kiretaža endometrija uz histološki pregled (C). Za perimenopauzalno krvarenje, ablacija endometrija (A).

Indikacije za kiretažu šupljine maternice:

Dugotrajno krvarenje s metroragijom;

Starost žene je starija od 35 godina;

U žena mlađih od 35 godina s neučinkovitošću konzervativne terapije do 3 dana.

Liječenje bez lijekova

Prehrana bogata proteinima i vitaminima, česti frakcijski obroci. Ograničenje tjelesne aktivnosti (povećano vrijeme odmora). Fizioterapija: endonazalna elektroforeza s Ca ++, ovratnik prema Shcherbaku. Fitoterapija (dekocije koprive, pastirska torbica).

Liječenje:

Etamzilat 250 mg x 2-3 puta dnevno 2-3 dana;

NSAID (ne-acetilsalicilna kiselina), mefenaminska kiselina, naproksen, tolfenamska kiselina, ibuprofen;

Kombinirani oralni kontraceptivi (Regulon, Novinet) i transdermalni terapijski sustav (kontracepcijski flaster);

Kombinirana hormonska terapija estrogenima (npr. estradiol u dozi od 1 mg) i progestinom tijekom 7-10 dana dovodi do prestanka disfunkcionalnog krvarenja, međutim takvo liječenje ne utječe na krvarenja organskih uzroka. Neposredno nakon prestanka uzimanja hormonskih lijekova dolazi do "krvarenja povlačenja", o čemu pacijenta treba unaprijed upozoriti;

Liječenje se nastavlja cikličkim progestinima (noretisteron 5 mg x 3 puta dnevno; linestrol 10 mg x 2 puta dnevno) u cikličkom režimu od 15. do 25. dana menstrualnog ciklusa;

Menadion natrijev bisulfid 0,0015 mg x 3 puta dnevno, 3-5 dana;

Oksitocin 5 IU / m x 2-3 puta dnevno, 3-5 dana;

U odsutnosti učinka do 3 dana i umjereno mrljanje, s hiperplazijom endometrija - etinil etraradiol 30 mcg + desogestrel 150 mcg prema shemi.

Preventivne mjere (spriječavanje komplikacija):

1. Prevencija zaraznih komplikacija.

2. Prevencija recidiva.

3. Očuvanje reproduktivne funkcije.

Daljnje upravljanje:

1. Promatranje u antenatalnoj klinici.

2. Simptomatska terapija.