Inotropni sintetski lijek u tabletama. Negativni kronotropni (na temelju inotropnog djelovanja)

Inotropni lijekovi su skupina lijekova koji povećavaju snagu kontrakcije miokarda.

KLASIFIKACIJA
Srčani glikozidi (vidjeti dio "Srčani glikozidi").
Neglikozidni inotropni lijekovi.
✧ Stimulansi β 1-adrenergički receptori (dobutamin, dopamin).
✧ Inhibitori fosfodiesteraze (amrinon℘ i milrinon ℘; nisu registrirani u Ruskoj Federaciji; dopušteno samo za kratke tečajeve s cirkulacijskom dekompenzacijom).
✧ Senzibilizatori kalcija (levosimendan).

MEHANIZAM DJELOVANJA I FARMAKOLOŠKI UČINCI
Stimulansiβ 1 -adrenergički receptori
Lijekovi ove skupine, primijenjeni intravenozno, utječu na sljedeće receptore:
β1- adrenoreceptori (pozitivno inotropno i kronotropno djelovanje);
β2-adrenergički receptori (bronhodilatacija, širenje perifernih žila);
dopaminske receptore (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, dilatacija mezenteričnih i koronarnih arterija).
Pozitivni inotropni učinak uvijek se kombinira s drugim kliničkim manifestacijama, koje mogu imati i pozitivne i negativne učinke na kliničku sliku AZS. Dobutamin - selektivanβ1- adrenomimetik, ali i slabo djeluje naβ 2 - i α 1-adrenergički receptori. Uvođenjem konvencionalnih doza razvija se inotropni učinak, jerβ1-prevladava stimulirajući učinak na miokard. Droga
ne stimulira dopaminske receptore bez obzira na dozu, stoga se bubrežni protok krvi povećava samo zbog povećanja udarnog volumena.

Inhibitori fosfodiesteraze. Lijekovi ove podskupine, povećavajući kontraktilnost miokarda, također dovode do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, što vam omogućuje da utječete na predopterećenje i naknadno opterećenje u AZS.

senzibilizatori kalcija. Lijek ove skupine (levosimendan) povećava afinitet Ca 2+ na troponin C, koji povećava kontrakciju miokarda. Također ima vazodilatacijski učinak (smanjuje tonus vena i arterija). Levosimendan ima aktivni metabolit sa sličnim mehanizmom djelovanja i poluživotom od 80 sati, koji uzrokuje hemodinamski učinak unutar 3 dana nakon jedne doze lijeka.

Klinički značaj
Inhibitori fosfodiesteraze mogu povećati smrtnost.
U akutnom zatajenju lijeve klijetke sekundarno nakon akutnog infarkta miokarda, primjena levosimendana bila je popraćena smanjenjem mortaliteta, postignutim u prva 2 tjedna nakon početka liječenja, što je trajalo i u budućnosti (tijekom 6 mjeseci promatranja).
Levosimendan je bolji od dobutamina zanii učinci na cirkulaciju krvi u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF-a i niskim minutnim volumenom srca.

INDIKACIJE
Akutno zatajenje srca. Njihova svrha ne ovisi o prisutnosti venske kongestije ili plućnog edema. Postoji nekoliko algoritama za propisivanje inotropnih lijekova.
Šok zbog predoziranja vazodilatatorima, gubitak krvi, dehidracija.
Inotropne lijekove treba propisati strogo individualno, potrebno je procijeniti pokazatelje središnje hemodinamike, a također promijeniti dozu inotropnih lijekova u skladu s
s kliničkom slikom.

Doziranje
Dobutamin. Početna brzina infuzije je 2-3 μg po 1 kg tjelesne težine u minuti. Kod uvođenja dobutamina u kombinaciji s vazodilatatorima nužna je kontrola tlaka zaklinjavanja plućne arterije. Ako je pacijent primio beta-adrenergički blokatori, tada će se djelovanje dobutamina razviti tek nakon eliminacije beta-adrenergički blokator.

Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (nacionalne preporuke).

Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (American Heart Association).

dopamin. Klinički učinci dopamina ovise o dozi.
U niskim dozama (2 μg po 1 kg tjelesne težine u minuti ili manje u smislu nemasne tjelesne težine), lijek stimulira D 1 - i D 2-receptore, što je popraćeno vazodilatacijom mezenterija i bubrega i omogućuje vam povećanje GFR u slučaju refraktornosti na djelovanje diuretika.
U srednjim dozama (2-5 mcg po 1 kg tjelesne težine u minuti), lijek stimuliraβ1-adrenergički receptori miokarda s povećanjem minutnog volumena.
U visokim dozama (5-10 mikrograma po kg tjelesne težine u minuti), dopamin se aktiviraα 1-adrenergičke receptore, što dovodi do povećanja perifernog vaskularnog otpora, tlaka punjenja LV, tahikardije. U pravilu se visoke doze propisuju u hitnim slučajevima za brzo povećanje SBP-a.

Kliničke značajke:
tahikardija je uvijek izraženija s dopaminom u usporedbi s dobutaminom;
izračunavanje doze provodi se samo na mršavom, a ne na ukupnoj tjelesnoj težini;
trajna tahikardija i / ili aritmija koja se pojavila s uvođenjem "bubrežne doze" ukazuju na to da je brzina primjene lijeka previsoka.

Levosimendan. Uvođenje lijeka počinje s udarnom dozom (12–24 μg po 1 kg tjelesne težine tijekom 10 minuta), a zatim se prelazi na dugotrajnu infuziju (0,05–0,1 μg po 1 kg tjelesne težine). Povećanje udarnog volumena, smanjenje klinastog tlaka plućne arterije ovise o dozi. U nekim slučajevima je mogućepovećanje doze lijeka na 0,2 μg po 1 kg tjelesne težine. Lijek je učinkovit samo u odsutnosti hipovolemije. Levosimendan je kompatibilan saβ -blokatori i ne dovodi do povećanja broja poremećaja ritma.

Značajke propisivanja inotropnih lijekova u bolesnika s dekompenziranim kroničnim zatajenjem srca
Zbog izraženog štetnog učinka na prognozu, neglikozidni inotropni lijekovi mogu se propisati samo u obliku kratkih tečajeva (do 10-14 dana) s kliničkom slikom perzistentne arterijske hipotenzije u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF i refleksom. bubreg.

NUSPOJAVE
Tahikardija.
Supraventrikularne i ventrikularne aritmije.
Naknadno povećanje disfunkcije lijeve klijetke (zbog povećane potrošnje energije za osiguranje povećanja rada miokarda).
Mučnina i povraćanje (dopamin u velikim dozama).

Opće odredbe

• Cilj inotropne potpore je osigurati maksimalnu oksigenaciju tkiva (procijenjeno koncentracijom laktata u plazmi i oksigenacijom miješane venske krvi), a ne povećati minutni volumen srca.
• U kliničkoj praksi kateholamini i njihovi derivati ​​koriste se kao inotropi. Imaju kompleksan hemodinamski učinak zbog α- i β-adrenergičkih učinaka i razlikuju se po prevladavajućem djelovanju na određene receptore. Ispod je opis hemodinamskih učinaka glavnih kateholamina.

Izoprenalin

Farmakologija

Izoprenalin je sintetski agonist β-adrenergičkih receptora (β 1 i β 2) i ne utječe na α-adrenergičke receptore. Lijek širi bronhije, tijekom blokade djeluje kao pacemaker, utječe na sinusni čvor, povećava vodljivost i smanjuje refraktorno razdoblje atrioventrikularnog čvora. Ima pozitivan inotropni učinak. Djeluje na skeletne mišiće i krvne žile. Poluživot je 5 minuta.

Interakcije lijekova

• Učinak se pojačava pri istodobnoj primjeni s tricikličkim antidepresivima.
• β-blokatori su antagonisti izoprenalina.
• Simpatomimetici mogu pojačati djelovanje izoprenalina.
• Plinoviti anestetici, povećavajući osjetljivost miokarda, mogu uzrokovati aritmije.
• Digoksin povećava rizik od tahiaritmija.

epinefrin

Farmakologija

• Epinefrin je selektivni β 2 -adrenergički agonist (učinak na β 2 -adrenergičke receptore je 10 puta veći od učinka na β 1 ​​-adrenergičke receptore), ali također utječe na α-adrenergičke receptore, bez različitog utjecaja na α 1 - i α 2 -adrenergički receptori.
• Obično ima mali učinak na razinu srednjeg krvnog tlaka, s izuzetkom slučajeva propisivanja lijeka u pozadini neselektivne blokade β-adrenergičkih receptora, u kojima je vazodilatacijski učinak epinefrina posredovan djelovanjem na β2. -adrenergički receptori se gube i njegov vazopresorski učinak naglo se povećava (α 1 -selektivna blokada ne uzrokuje takav učinak).

Područje primjene

• Anafilaktički šok, angioedem i alergijske reakcije.
• Opseg epinefrina kao inotropnog sredstva ograničen je samo na septički šok, u kojem ima prednosti u odnosu na dobutamin. Međutim, lijek uzrokuje značajno smanjenje bubrežnog protoka krvi (do 40%) i može se primijeniti samo zajedno s dopaminom u bubrežnoj dozi.
• Zastoj srca.
• Glaukom otvorenog kuta.
• Kao dodatak lokalnim anesteticima.

Doze

• 0,2-1 mg intramuskularno za akutne alergijske reakcije i anafilaksiju.
• 1 mg kod srčanog zastoja.
• U slučaju šoka, primjenjuje se 1-10 mcg / min.

Farmakokinetika

Zbog brzog metabolizma u jetri i živčanom tkivu te 50% vezanja na proteine ​​plazme, poluživot epinefrina je 3 minute.

Nuspojave

• Aritmije.
• Intracerebralno krvarenje (s predoziranjem).
• Plućni edem (s predoziranjem).
• Ishemijska nekroza na mjestu ubrizgavanja.
• Nemir, dispneja, lupanje srca, drhtanje, slabost, hladni ekstremiteti.

interakcija lijekova

• Triciklički imunosupresivi.
• Anestetici.
• β-blokatori.
• Kinidin i digoksin (često se javlja aritmija).
• α-adrenergički agonisti blokiraju α-učinke epinefrina.

Kontraindikacije

• Hipertireoza.
• Hipertenzija.
• Glaukom zatvorenog kuta.

dopamin

Farmakologija

Dopamin utječe na nekoliko vrsta receptora. U malim dozama aktivira α 1 - i α 2 dopaminske receptore. α1 dopaminski receptori su lokalizirani u vaskularnom glatkom mišiću i odgovorni su za vazodilataciju u bubrežnoj, mezenterijskoj, cerebralnoj i koronarnoj cirkulaciji. α 1 dopaminski receptori nalaze se u postganglijskim završecima simpatičkih živaca i ganglija autonomnog živčanog sustava. U prosječnoj dozi dopamin aktivira β1-adrenergičke receptore, imajući pozitivne kronotropne i inotropne učinke, au visokim dozama dodatno aktivira α1- i α2-adrenergičke receptore, eliminirajući vazodilatacijski učinak na bubrežne žile.

Područje primjene

Koristi se za poboljšanje bubrežnog protoka krvi u bolesnika s oštećenom bubrežnom perfuzijom, obično u pozadini zatajenja više organa. Malo je dokaza o učinku dopamina na klinički ishod bolesti.

Farmakokinetika

Dopamin preuzimaju simpatički živci i brzo se distribuira po tijelu. Poluvrijeme eliminacije je 9 minuta, a volumen distribucije 0,9 l/kg, no stanje ravnoteže nastupa unutar 10 minuta (tj. brže od očekivanog). Metabolizira se u jetri.

Nuspojave

• Rijetko se viđaju aritmije.
• Hipertenzija u vrlo visokim dozama.
• Ekstravazacija može uzrokovati nekrozu kože. U ovom slučaju, fentolamin se ubrizgava u ishemično područje kao protuotrov.
• Glavobolja, mučnina, povraćanje, palpitacije, midrijaza.
• Pojačani katabolizam.

Interakcije lijekova

• MAO inhibitori.
• α-adrenergički blokatori mogu pojačati vazodilatacijski učinak.
• β-blokatori mogu pojačati hipertenzivni učinak.
• Ergotamin pojačava perifernu vazodilataciju.

Kontraindikacije

• Feokromocitom.
• Tahiaritmija (bez liječenja).

Dobutamin

Farmakologija

Dobutamin je derivat izoprenalina. U praksi se koristi racemična smjesa dekstrorotatornog izomera selektivnog za β1 i β2 adrenoreceptore i lijevorotatornog izomera koji ima α1 selektivni učinak. Učinci na β2-adrenergičke receptore (vazodilatacija mezenterijskih i mišićno-koštanih žila) i α1-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija) potiskuju jedni druge, tako da dobutamin ima mali učinak na krvni tlak osim ako se primjenjuje u visokim dozama. Ima manji, u usporedbi s dopaminom, aritmogeni učinak.

Područje primjene

• Inotropna potpora zatajenju srca.
• Kod septičkog šoka i zatajenja jetre može izazvati vazodilataciju, stoga nije najpoželjniji inotropni lijek.
• Koristi se u funkcionalnoj dijagnostici za kardiološke testove opterećenja.

Farmakokinetika

Brzo se metabolizira u jetri. Ima poluvrijeme eliminacije od 2,5 minute i volumen distribucije od 0,21 l/kg.

Nuspojave

• Aritmije.
• S povećanjem minutnog volumena srca može doći do ishemije miokarda.
• Hipotenzivni učinak može se minimizirati istovremenom primjenom dopamina u vazokonstriktivnoj dozi. Ova kombinacija lijekova može biti potrebna za liječenje bolesnika sa sepsom ili zatajenjem jetre.
• Alergijske reakcije su izuzetno rijetke.
• Na mjestu ubrizgavanja može doći do nekroze kože.

interakcija lijekova

α-adrenergički agonisti povećavaju vazodilataciju i uzrokuju hipotenziju.

Kontraindikacije

• Nizak tlak punjenja.
• Aritmije.
• Tamponada srca.
• Defekti srčanih zalistaka (aortalna i mitralna stenoza, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija).
• Utvrđena preosjetljivost na lijek.

norepinefrin

Farmakologija

Norepinefrin, kao i epinefrin, ima α-adrenergički učinak, ali u manjoj mjeri utječe na većinu β 1 -adrenergičkih receptora i ima vrlo nisku β 2 -adrenergičku aktivnost. Slabost β2-adrenergičkog utjecaja dovodi do prevlasti vazokonstriktorskog učinka, izraženijeg od epinefrina. Norepinefrin se propisuje za akutnu hipotenziju, ali zbog zanemarivog učinka na minutni volumen srca i sposobnosti izazivanja izraženog vazospazma, ovaj lijek može značajno povećati ishemiju tkiva (osobito u bubrezima, koži, jetri i skeletnim mišićima). Infuziju norepinefrina ne treba naglo prekidati, jer je to opasno s oštrim padom krvnog tlaka.

interakcija lijekova

Triciklički antidepresivi (blokiraju ponovni ulazak kateholamina u živčane završetke) povećavaju osjetljivost receptora na epinefrin i norepinefrin za 2-4 puta. MAO inhibitori (npr. tranilciprominr i pargilin) ​​značajno pojačavaju učinak dopamina, pa ga treba započeti s dozom koja je jednaka 1/10 uobičajene početne doze, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamin nije supstrat za MAO.

milrinon

Milrinon pripada skupini inhibitora fosfodiesteraze (tip III). Njegovi učinci na srce mogu biti posljedica njegovog učinka na kalcijeve i brze natrijeve kanale. β-adrenergički agonisti pojačavaju pozitivan inotropni učinak milijuna.

Nuspojave

Enoksimonr

Enoksimon je inhibitor fosfodiesteraze (tip IV). Lijek je 20 puta aktivniji od aminofilina, poluživot mu je približno 1,5 sat. Razgrađuje se na aktivne metabolite s 10% enoksimonarne aktivnosti s poluživotom od 15 sati. Koristi se za liječenje kongestivnog zatajenja srca, može se propisati iu obliku tableta, kao i intravenozno.

Nuspojave

Bolesnici s hipovolemijom mogu razviti hipotenziju i/ili kardiovaskularni kolaps.

Soda bikarbona

Farmakologija

Natrijev bikarbonat igra važnu ulogu kao pufer u tijelu. Njegov učinak je kratkotrajan. Primjena natrijevog bikarbonata dovodi do preopterećenja natrijem i stvaranja ugljičnog dioksida, što dovodi do intracelularne acidoze i smanjuje snagu kontrakcije miokarda. Stoga lijek treba primjenjivati ​​s velikim oprezom. Uz to, natrijev bikarbonat pomiče krivulju disocijacije oksihemoglobina ulijevo i smanjuje učinkovitu dostavu kisika u tkiva. Umjerena acidoza uzrokuje vazodilataciju mozga, pa njezino ispravljanje može pogoršati cerebralni protok krvi u bolesnika s cerebralnim edemom.

Područje primjene

• Teška metabolička acidoza (postoje proturječni podaci o primjeni kod dijabetičke ketoacidoze).
• Teška hiperkalijemija.
• Primjenu natrijevog bikarbonata u CPR-u najbolje je izbjegavati, jer su dovoljni masaža srca i umjetno disanje.

Doza

Oslobađa se u obliku 8,4% otopine (hipertonična, 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonatnog iona) i 1,26% otopine (izotonična). Obično se daje u obliku bolusa od 50-100 ml uz kontrolu pH arterijske krvi i hemodinamsko praćenje. Prema preporukama British Council for Resuscitation, približna doza 8,4% otopine natrijevog bikarbonata može se izračunati na sljedeći način:
Doza u ml (mol) = [BExt (kg)]/3, gdje je BE osnovni nedostatak.

Dakle, pacijentu tjelesne težine 60 kg, s manjkom baze od -20, potrebno je 400 ml 8,4% otopine natrijevog bikarbonata za normalizaciju pH. Ovaj volumen sadrži 400 mmol natrija. S naše točke gledišta to je jako puno, pa je poželjno pH namjestiti na razinu 7,0-7,1 propisivanjem 50-100 ml natrijevog bikarbonata, zatim procjenom plinova arterijske krvi i ponovljenom primjenom lijeka. ako je potrebno. To vam omogućuje da dobijete dovoljno vremena za provedbu učinkovitijih i sigurnijih mjera dijagnostike i liječenja te liječenje bolesti koja je dovela do razvoja acidoze.

Nuspojave

• Ekstravazacija rezultira nekrozom tkiva. Ako je moguće, lijek se primjenjuje kroz središnji kateter.
• Uz istovremenu primjenu s pripravcima kalcija, u kateteru se stvaraju kalcifikacije, što može dovesti do mikroembolije.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u srži nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, katekolamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenoreceptora odjednom: a1-, beta1- i beta2- Stimulacija a1-adrenergičkih receptora popraćena je izraženim vazokonstriktorskim učinkom - opća sustavna vazokonstrikcija, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta1-adrenergičkih receptora praćena je izrazitim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta2-adrenergičkih receptora uzrokuje dilataciju bronha.

Adrenalin je često neophodan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povisiti krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda te ubrzati rad srca. Ovaj lijek zaustavlja bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao prva pomoć, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema rješenja. Adrenalin hidroklorid dostupan je kao 0,1% otopina u ampulama od 1 ml (razrijeđen 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju, 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, što stvara koncentraciju od 4 μg / ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) u bilo kojem obliku srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) s anafilaktičkim šokom i anafilaktičkim reakcijama - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg / min;

3) s trajnom arterijskom hipotenzijom, početna brzina primjene je 2 μg / min, ako nema učinka, brzina se povećava dok se ne postigne potrebna razina krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg / min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg / min - kardiostimulirajuće,

Od 5 do 20 mcg / min - a-adrenergički stimulans,

Više od 20 mcg / min - prevladavajući a-adrenergički stimulans.

Nuspojava: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin. Prirodni kateholamin, koji je prethodnik adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta1-adrenergičke receptore, gotovo da nema učinka na beta2-adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom djelovanju, manje stimulativnom učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje malih doza dopamina (1 µg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi kada se primjenjuje norepinefrin.

Indikacije za uporabu: trajna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i značajno smanjenje OPSS-a.

Priprema rješenja. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijedi se u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, što stvara koncentraciju od 16 μg / ml).

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je 0,5-1 μg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, više od 3 mcg/min - djeluju vazokonstriktorno. Uz refraktorni šok, doza se može povećati na 8-30 mcg / min.

Nuspojava. Uz produljenu infuziju može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktorskim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva usitnjavanje ekstravazalnog područja otopinom fentolamina.

dopamin. On je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta-receptore, ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za uporabu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurijski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema rješenja. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 µg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 μg / (kg-min), zatim se povećava dok se ne postigne željeni učinak;

2) male doze - 1-3 mcg / (kg-min) daju se intravenski; dok dopamin djeluje uglavnom na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i pridonoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) visoke doze - 5-15 mcg / (kg-min) stimuliraju beta1 receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja noradrenalina u miokardu, t.j. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je pratiti hemodinamske parametre. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti dozu ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna primjena a- i beta-agonista smanjuje učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojave: 1) povećanje DZLK, mogu se javiti tahiaritmije; 2) u visokim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

Dobutamin (dobutreks). To je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Glavni mehanizam njegovog djelovanja je stimulacija beta receptora i povećanje kontraktilnosti miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, već teži sistemskoj vazodilataciji. U manjoj mjeri povećava broj otkucaja srca i DZLK. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje brzine otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje zone ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. U mnogih bolesnika liječenih dobutaminom došlo je do povećanja sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mm Hg, au nekim slučajevima i do hipotenzije.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je srednji krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga je iznad normalnih vrijednosti. Dodijelite s povećanim tlakom punjenja ventrikula i rizikom od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om zbog PEEP režima tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, otkucaja srca, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema rješenja. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg / ml. Ne preporučuju se fiziološke otopine za razrjeđivanje jer ioni SG mogu ometati otapanje. Ne miješajte otopinu dobutamina s alkalnim otopinama.

Nuspojava. Bolesnici s hipovolemijom mogu doživjeti tahikardiju. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindiciran u hipertrofičnoj kardiomiopatiji. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Učinak lijeka javlja se u razdoblju od 1 do 2 minute. Obično nije potrebno više od 10 minuta da se postigne njegova stabilna koncentracija u plazmi i osigura maksimalni učinak. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka, potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca, kreće se od 2,5 do 10 μg / (kg-min). Često je potrebno povećati dozu na 20 mcg / (kg-min), u rijetkim slučajevima - više od 20 mcg / (kg-min). Doze dobutamina iznad 40 µg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka u hipotenziji, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od plućne kongestije koja se vidi samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje vrlo brzu prilagodbu primijenjene doze potrebama hemodinamike.

Digoksin. Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je teže kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivne njege, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. S hipokalemijom, zatajenjem bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih primjenjuje se u dozi od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng / ml.

homeometrijska regulacija

Sila kontrakcije srčanog vlakna također se može promijeniti s promjenama tlaka (afterload). Porast krvnog tlaka povećava otpor izbacivanju krvi i skraćivanju srčanog mišića. Kao rezultat, očekivao bi se pad VR-a. Međutim, opetovano je pokazano da SV ostaje konstantan u širokom rasponu otpora (Anrepov fenomen).

Povećanje sile kontrakcije srčanog mišića s povećanjem naknadnog opterećenja, prije se smatralo odrazom "homeometrijske" samoregulacije svojstvene srcu, za razliku od "heterometrijskog" mehanizma koji je prethodno uspostavio Starling . Pretpostavlja se da je povećanje inotropije miokarda uključeno u održavanje vrijednosti SV. Međutim, kasnije je utvrđeno da povećanje otpora prati povećanje krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve klijetke, što je povezano s privremenim povećanjem krajnjeg dijastoličkog tlaka, kao i rastezljivost miokarda povezana s utjecajem povećanog sila kontrakcije [Kapelko V.L. 1992]

U kontekstu sportskih aktivnosti, povećanje naknadnog opterećenja najčešće se nalazi tijekom treninga usmjerenog na razvoj snage i izvođenja fizičkih opterećenja statičke prirode. Povećanje srednjeg krvnog tlaka tijekom takvih vježbi dovodi do povećanja napetosti srčanog mišića, što zauzvrat povlači za sobom izrazito povećanje potrošnje kisika, resintezu ATP-a i aktivaciju sinteze nukleinskih kiselina i proteina.

Inotropni učinak promjena brzine otkucaja srca

Važan mehanizam regulacije minutnog volumena srca je kroninotropna ovisnost. Postoje dva čimbenika koji utječu na kontraktilnost srca u različitim smjerovima: 1 - usmjeren je na smanjenje snage naknadne kontrakcije, karakteriziran je brzinom vraćanja sposobnosti pune kontrakcije i označava se pojmom "mehanička restitucija". ". Ili je mehanička restitucija sposobnost vraćanja optimalne snage kontrakcije nakon prethodne kontrakcije, koja se može odrediti kroz odnos između trajanja R--R intervala i kontrakcije koja slijedi nakon njega. 2 - povećava snagu naknadne kontrakcije s povećanjem prethodne kontrakcije, označava se pojmom "postekstrasistolička potencijacija" i određuje se kroz odnos između trajanja prethodnog intervala (R--R) i snage naknadnu kontrakciju.

Ako jačina kontrakcija raste s povećanjem učestalosti ritma, to se naziva Bowditchev fenomen (pozitivni učinak aktivacije prevladava nad negativnim). Ako se snaga kontrakcija povećava s usporavanjem frekvencije ritma, tada se takav fenomen naziva "Woodworthove ljestve". Ti se fenomeni ostvaruju u određenom frekvencijskom području. Kada učestalost kontrakcija prijeđe raspon, snaga kontrakcija se ne povećava, već počinje padati.

Širina raspona ovih pojava određena je stanjem miokarda i koncentracijom Ca 2+ u različitim staničnim rezervama.

U eksperimentalnim studijama FZ Meyersona (1975.) pokazalo se da je kod treniranih životinja inotropni učinak povećanja broja otkucaja srca znatno veći nego kod kontrolnih životinja. To daje razloge za tvrdnju da se pod utjecajem redovitih fizičkih opterećenja snaga mehanizama odgovornih za transport iona značajno povećava. Riječ je o povećanju snage mehanizama odgovornih za uklanjanje Ca 2+ iz sarkoplazme, tj. kalcijska pumpa SPR i mehanizam Na-Ca-izmjene sarkoleme.

Mogućnosti za neinvazivno proučavanje parametara mehaničke restitucije i postekstrasistoličkog potenciranja pojavile su se među istraživačima zahvaljujući primjeni metode transezofagealne električne stimulacije u stohastičkom načinu rada. Proveli su električnu stimulaciju nasumičnim slijedom impulsa, sinkrono bilježeći reografsku krivulju. Na temelju promjena amplitude ponovnog vala i trajanja razdoblja egzila prosuđivane su promjene kontraktilnosti miokarda. Kasnije V.Fantyufiev et al. (1991.) pokazali su da se takvi pristupi mogu uspješno koristiti ne samo u klinici, već iu funkcionalnoj dijagnostici sportaša.Zahvaljujući proučavanju krivulja mehaničke restitucije i postekstrasistoličke potencijacije u sportaša, autori su bili u mogućnosti dokazati da se ove krivulje mogu značajno promijeniti s poremećajima prilagodbe na fizički stres i prenapon, a uvođenje iona magnezija ili blokada struje kalcija može značajno poboljšati kontraktilnost srca kod nekih sportaša. Uz povećanje brzine otkucaja srca dolazi i do povećanja brzine procesa opuštanja srca. Ovaj fenomen je IT.Udelnov (1975.) nazvao "ritam-dijastolička ovisnost". Kasnije su F.Z. Meyerson i V.I. Kapelko (1978) je dokazao da se brzina opuštanja povećava ne samo s povećanjem frekvencije, već i s povećanjem amplitude ili snage kontrakcija u fiziološkom rasponu. Utvrdili su da je odnos između kontrakcije i opuštanja važna pravilnost u radu srca i osnova za stabilnu prilagodbu srca na stres.

Zaključno treba naglasiti da redoviti sportski treninzi pridonose poboljšanju mehanizama srčane regulacije, čime se osigurava ekonomizacija rada srca u mirovanju i njegova maksimalna učinkovitost pri ekstremnim fizičkim naporima.

INOTROPNO DJELOVANJE (doslovno, impozantna sila"), promjena u amplitudi srčanih kontrakcija pod utjecajem različitih fizioloških i farmakoloških sredstava. Pozitivno I. djelovanje, tj. povećanje amplitude srčanih kontrakcija, uzrokovano je iritacijom akceleratora; negativan I. d. – dobiva se iritacijom živaca vagusa. Odgovarajuće učinke daju vago- i simpatički-komimetički otrovi i ioni soli. Međutim, I. d. ovog ili onog agensa ovisi o brojnim uvjetima: pH, sastavu tekućine za ispiranje ili krvi, intrakardijalnom tlaku, otkucajima srca, pa je stoga preduvjet za promatranje I. d. rada u stalnim uvjetima (umjetno pobuđeni srčani ritam i dr.), inotropija različitih dijelova srca može se mijenjati neovisno o inotropiji preostalih dijelova I. P. Pavlov je uspio pronaći granu u plexus cardiacus psa koja daje pozitivan inotropni učinak samo na lijevu klijetku.Puteve je detaljnije proučavao I. D. Hoffman (Hofmann): on je otkrio da su specifični "inotropni živci" srca žabe živci interventrikularnog septuma, čiji podražaj daje čisto inotropni učinak bez kronotropnih promjena; nakon presjecanja ovih živaca, iritacija zajedničkog vago-simpatičkog debla više ne daje nikakav inotropni učinak. soli. Kalijeve soli imaju negativan I. D., ovaj učinak se ne opaža nakon atropinizacije. x koncentracije djeluju na isti način; međutim to djelovanje može ovisiti o činjenici da hipertonični. otopine općenito imaju negativan I. d. Smanjenje sadržaja NaCl u tekućini za pranje daje + I. e. Litijeve i amonijeve soli imaju +I. d.; rubidij djeluje poput kalija. Kalcij djeluje + inotropno i čak dovodi do sistoličkog. Stop. Nedostatak kalcija u tekućini za pranje daje negativan inotropni učinak. Barij i stroncij općenito djeluju poput Ca. Magnezij djeluje antagonistički i prema Ca i prema K. Soli teških metala daju negativno. inotropno djelovanje. Međutim, učinak gore spomenutih soli može biti odsutan ili ■ poremećen kada se pH tekućine za ispiranje promijeni i nakon preliminarne obrade srca drugim (često antagonističkim) agensima. Od aniona se može uočiti negativan I. d. jod spojevi, soli mliječne kiseline i cijanida, čije male doze ipak djeluju + inotropno. Lijekovi i alkohol su negativno inotropni; u vrlo malim dozama + I. Ugljikohidrati (glukoza) kada se dodaju tekućini za pranje (kao izvor energije) daju se na izolirano srce + I.d. Digitalis utječe na inotropiju ne samo neizravno (djelujući na krvne žile i autonomni živčani sustav), već i izravno utječući na srčani mišić (male doze su pozitivne, velike doze su negativne), posebno na lijevu klijetku. Adrenalin, smanjujući period latencije kontrakcije i skraćujući sistolu, obično daje +I. d.; taj je učinak manje izražen kod žaba nego kod toplokrvnih. Međutim, ovdje, kao i kod mnogih biljnih otrova, sve ovisi o dozi i stanju srca. Djelovanje kamfora ovisi i o dozi: male daju +I. d., veliki -I. d.; posebno je jasno izražena na patološki promijenjenim srcima. Kokain u vrlo malim dozama ima pozitivan inotropni učinak, u velikim dozama ima negativan učinak. Atropin, prema najnovijim opažanjima Kischa, u prvoj fazi svoga djelovanja pobuđuje n. vagusa i stoga daje negativan ID.Otrovi muskarinske skupine djeluju poput iritacije živca vagusa. Veratrin i strihnin dani u malim dozama daju +I. e. Kofein utječe na inotropiju Ch. arr. neizravno, promjenom otkucaja srca; ali kod umornog srca primijenjen u malim dozama djeluje direktno na mišić srca + inotrop. (O odnosu između inotropnog, dromotropnog i kronotropnog djelovanja vidi odgovarajuće riječi.) Lit.: Kao njezin L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norma, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch B., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, t. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiology. 1887., str. 452; S tr a ub W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, B., 1924). Zubkov.