Diferencijalna dijagnoza. SLE treba razlikovati od niza bolesti

Laboratorijski podaci. Svi bolesnici s aktivnim sistemskim eritemskim lupusom nužno imaju antinuklearna protutijela. Metoda njihova otkrivanja najbolji je test probira za SLE; tvrdnje o postojanju sistemski eritematozni lupus bez antinuklearnih protutijela» zahtijevaju pažljivo ispitivanje. Anti-DNA protutijela su relativno specifična i povezana s aktivnom bolešću, osobito nefritisom; stoga antitijela na DNA mogu poslužiti kao pokazatelj težine i aktivnosti sistemskog lupusa eritematozusa. U bolesnika s teškim aktivnim sistemskim eritemskim lupusom, osobito u bolesnika s nefritisom, dolazi do sniženja razine hemolitičkog komplementa u serumu, kao i nekih njegovih komponenti (najčešće se mjeri razina C3); stoga su razine komplementa u serumu još jedan koristan pokazatelj aktivnosti i ozbiljnosti sistemskog eritemskog lupusa. Ostala protutijela otkrivaju se biološkim testovima za sifilis i Coombsovim testovima. Razine gama globulina u serumu obično su povišene; može se povećati razina alfa 2 -globulina, a smanjiti sadržaj albumina. Razina jedne ili više klasa imunoglobulina može biti povišena. Prema nekim studijama u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom povećana je učestalost antigena HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Često postoji anemija povezana s kroničnim upalnim procesom ili s hemolizom. Prisutnost protutijela na antigene eritrocita otežava određivanje grupne pripadnosti krvi bolesnika i odabir odgovarajućih darivatelja. Često se bilježe trombocitopenija i leukopenija. Neki pacijenti imaju trombocitna protutijela; ponekad je prva manifestacija SLE idiopatska trombocitopenijska purpura. Urin može sadržavati eritrocite, leukocite, bjelančevine i odljeve. Zatajenje bubrega očituje se povećanjem dušika u urei i kreatinina u krvi, kao i odstupanjima u testovima bubrežne funkcije.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Sistemski lupus erythematosus može se pojaviti pod krinkom bilo koje reumatske bolesti, kao i mnogih drugih bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i potvrđuje laboratorijskim pretragama. Predloženi su dijagnostički kriteriji. Antinuklearna protutijela nemaju dijagnostičku vrijednost, unatoč činjenici da se otkrivaju u svih bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom; odsutnost tih antitijela u određenog pacijenta postavlja dijagnozu sistemski eritematozni lupus dubiozan. Protutijela na dvolančanu DNA su gotovo patognomonična, ali su prisutna samo u teškim ili uznapredovalim oblicima bolesti. LE stanice ne mogu se otkriti u svih bolesnika. Dijagnostičku vrijednost imaju i znakovi kao što su hipergamaglobulinemija, pozitivan Coombsov test, lažno pozitivan test na sifilis, anemija, leukopenija ili trombocitopenija te znakovi nefritisa – svi ovi kriteriji podupiru dijagnozu SLE. U nekih bolesnika s aktivnim SLE-om smanjena je razina hemolitičkog komplementa i nekih njegovih komponenti u serumu. Neotkrivanje hemolitičke aktivnosti komplementa ukazuje na njegovu nasljednu insuficijenciju. Dijagnoza se može potvrditi pregledom bioptata bubrega, ali histološke promjene nisu potpuno specifične.

Jedna od glavnih manifestacija bolesti može biti trombocitopenična purpura i hemolitička anemija; u diferencijalnoj dijagnozi ovih kliničkih manifestacija, potrebno je zapamtiti sistemski eritematozni lupus.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze sistemskog lupusa eritematozusa.

Leptirasti osip na licu
diskoidni osip
fotoosjetljivost
Ulceracije oralne sluznice
Artritis dva ili više zglobova
Serozitis (pleuritis ili perikarditis)
Bubrežni simptomi (stalna proteinurija ili cilindrurija)
Neurološki poremećaji (napadaji ili psihoze)
Promjene u krvi (hemolitička anemija ili leukopenija ili limfopenija ili trombocitopenija)
Imunološki poremećaji (detekcija LE stanica ili anti-DNA protutijela ili anti-Sm protutijela ili lažno pozitivne reakcije na sifilis)
Antinuklearna antitijela

Bilješka. Moguće je govoriti o sistemskom lupusu erythematosus ako su četiri ili više od 11 navedenih kriterija otkriveni kod pacijenta istovremeno ili uzastopno tijekom bilo kojeg vremena promatranja.
(Od: TanE.M, Cohen A.S., Fries J.F. i sur.Revidirani kriteriji za klasifikaciju sistemskog lupusa eritematozusa iz 1982.Arthritis Rheum. 25:1271, 1992.)

Liječenje. Terapiju treba provoditi uzimajući u obzir prevalenciju i ozbiljnost manifestacija bolesti u ovog bolesnika. Bolesnike je potrebno vrlo pažljivo pregledati, osobito s obzirom na stanje bubrega. U bolesnika s kliničkim simptomima nefritisa, prirodu i težinu bubrežnih lezija treba procijeniti pregledom uzoraka biopsije.

Ne postoji specifično liječenje sistemskog eritemskog lupusa; za terapiju se koriste lijekovi koji suzbijaju upalni proces i, eventualno, stvaranje imunoloških kompleksa, kao i funkcionalnu sposobnost imunološki aktivnih efektorskih stanica (potonji mehanizam djelovanja lijeka nije dokazan). Općenito, terapija bolesnika sa SLE trebala bi biti usmjerena na održavanje kliničke dobrobiti i normalne razine komplementa u serumu.

U pravilu, uzimajući u obzir specifičan slučaj, moguće su sljedeće opcije u liječenju sistemskog eritemskog lupusa: ekstrakorporalna farmakoterapija, primjenom blagih doza anti-TNF, prednizolona, diklofenaknatrija, sorpcija plazme, krioprecipitacija, imunosorpcija, leukocitafereza, blastafereza .

U bolesnika s blagim sistemskim eritemskim lupusom bez nefritisa, salicilate ili druge nesteroidne lijekove treba koristiti za ublažavanje artritisa i drugih simptoma koji uzrokuju nelagodu. Važno je pažljivo pratiti bolesnika u svrhu ranog otkrivanja nefritisa. Klorokin i hidroksiklorokin se godinama koriste u liječenju diskoidnog lupusa i SLE, ali zbog moguće retinalne toksičnosti ovih lijekova treba ih koristiti s velikim oprezom. Lokalni steroidni lijekovi mogu se koristiti za liječenje osipa na licu. Uz blagi lupusni nefritis (na primjer, s lupusnim glomerulitisom), terapija je također simptomatska; treba ga pratiti pažljivim praćenjem stanja bolesnika. U početku, kortikosteroide treba koristiti u dozama dovoljnim za suzbijanje simptoma, nakon čega slijedi smanjenje do najniže doze koja osigurava supresiju simptoma. Lijekovi protiv malarije mogu biti korisni adjuvansi. U teškom lupusnom nefritisu (lupusni glomerulonefritis ili membranski glomerulonefritis s nefrotskim sindromom), liječenje treba biti usmjereno ne samo na održavanje kliničke dobrobiti bolesnika, već i na suzbijanje patološkog procesa u bubrezima, što se može procijeniti normalizacijom razinu komplementa u serumu i smanjenje količine cirkulirajućih protutijela na DNA. To može zahtijevati dugotrajnu primjenu visokih doza kortikosteroida; početna doza prednizona obično je 1-2 mg/(kg-dan). Pri dugotrajnoj primjeni visokih doza kortikosteroida mogu se pojaviti sve poznate neželjene nuspojave ovih lijekova. Ponekad se koriste i drugi režimi steroida, uključujući intravenoznu pulsnu terapiju u velikim dozama ili njihovo uzimanje svaki drugi dan.

Lijekovi kao što su azatioprin, ciklofosfamid i klorambucil mogu učinkovito suzbiti manifestacije teškog sistemskog eritematoznog lupusa; međutim, takva je terapija još uvijek eksperimentalna i treba je koristiti s velikim oprezom. Dugoročni učinci uporabe ovih lijekova, osobito kod djece, još su uvijek nedovoljno poznati; nuspojave ovih lijekova uključuju povećanu osjetljivost na teške virusne i druge infekcije, depresiju funkcije gonada i moguće izazivanje zloćudnih bolesti. Takvi se lijekovi ne smiju koristiti za liječenje blagog sistemskog lupusa eritematozusa, kao ni u slučajevima kada se aktivnost bolesti može učinkovito suzbiti samo kortikosteroidima.

Konvulzije i druge manifestacije oštećenja središnjeg živčanog sustava moraju se liječiti s oprezom velikim dozama prednizona; u pravilu se takvi simptomi uočavaju kod teškog aktivnog sistemskog eritemskog lupusa, javljaju se epizodno i možda se nikada više ne pojave ako je pacijent uspješno preživio akutni napadaj zbog liječenja i ako se aktivnost bolesti u budućnosti može učinkovito kontrolirati.

S obzirom na postojanje medikamentoznog lupusa, potrebno je pitati bolesnika je li uzimao lijekove koji mogu izazvati lupus; lijekovi koji mogu izazvati lupus ne smiju se koristiti za liječenje bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom.

Pažljivo promatranje neophodno je za pravilno liječenje svih bolesnika sa SLE; za to je potrebno povremeno procijeniti kliničko stanje bolesnika, njegov serološki status i funkciju bubrega. Sve znakove pogoršanja treba odmah prepoznati i bez odlaganja započeti odgovarajuće liječenje. Budući da je bolest neizlječiva i traje cijeli život, bolesnike treba pratiti dugi niz godina.

Prognoza. Općenito se pretpostavlja da je sistemski eritematozni lupus, posebno u djece, gotovo neizbježno smrtonosan. Međutim, trenutno je u neke djece bolest relativno blaga, a ne u svim slučajevima postoji teški nefritis. Sistemski eritemski lupus javlja se sa spontanim egzacerbacijama i remisijama, ali dugotrajne remisije nisu tipične za djecu. Liječenje antibioticima, kortikosteroidima i vjerojatno citotoksičnim lijekovima može produljiti život mnogim SLE pacijentima i značajno poboljšati neposrednu prognozu. Udio djece sa sistemskim eritemskim lupusom koja prežive 5 godina vrlo je visok. Međutim, mnogi pacijenti još uvijek umiru od ove bolesti kasnije. Trenutačno su glavni uzroci smrti u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom nefritis, komplikacije na središnjem živčanom sustavu, infekcije, oštećenja pluća, a možda i infarkt miokarda. Ostaje za vidjeti može li aktivna terapija poboljšati konačnu prognozu u teškim oblicima sistemskog eritemskog lupusa.

Sadržaj članka

Sistemski eritematozni lupus- sistemska autoimuna bolest koja se javlja uglavnom kod mladih žena i karakterizirana je progresivnim tijekom.

Etiologija i patogeneza sistemskog lupusa eritematozusa

Etiologija bolesti je nepoznata. U njegovom razvoju sugerira se uloga virusne infekcije, te genetskih, endokrinih i metaboličkih čimbenika. U oboljelih i njihovih srodnika nalaze se limfocitotoksična protutijela i protutijela na dvolančanu RNA, što su markeri perzistentne virusne infekcije. U endotelu kapilara oštećenih tkiva (bubrezi, koža) otkrivaju se inkluzije poput virusa; virus je identificiran u eksperimentalnim modelima.
U prilog genetske uvjetovanosti SLE-a svjedoči činjenica obiteljske prevalencije, koja znatno premašuje populacijsku prevalenciju, prisutnost drugih bolesti vezivnog tkiva u srodnika oboljelih (reumatoidni artritis, sistemska sklerodermija), kao i hipergamaglobulinemija, antinuklearna protutijela i lažno pozitivna Wassermanova reakcija, slučajevi bolesti kod jednojajčanih blizanaca. Utvrđena je povezanost SLE-a s nositeljstvom određenih HLA antigena, kao i povezanost s genetski uvjetovanim nedostatkom enzima N-acetiltransferaze, koji metabolizira mnoge lijekove, te nedostatkom komponente komplementa.
Prevladavanje mladih žena među bolesnim ženama, česti razvoj ili pogoršanje bolesti nakon poroda ili pobačaja, kršenje metabolizma estrogena kod pacijenata s povećanjem njihove aktivnosti, povećanje slučajeva SLE među pacijentima s Klinefelterovim sindromom čini očiglednim da su spolni hormoni uključeni u patogenezu bolesti. Od okolišnih čimbenika koji utječu na tijek bolesti važno je UV zračenje; bolesnici često ukazuju na pojavu kožnog eritema, groznice, artralgije nakon duljeg izlaganja suncu, ali nema povećanja učestalosti SLE u područjima s povećanom insolacijom. Bolest sličnu SLE-u mogu uzrokovati neke ljekovite tvari koje mijenjaju dvolančanu DNA - hidralazin, prokainamid.
Osnova bolesti je smanjenje imunološke tolerancije na vlastite antigene, što dovodi do nekontroliranog stvaranja mnogih protutijela (autoantitijela) na sastavne dijelove tjelesnih stanica, uglavnom nuklearnih antigena. Do smanjenja imunološke tolerancije dolazi zbog defekta (genetski uvjetovanog ili nastalog kao posljedica virusne infekcije) kako u T-sustavu (smanjenje aktivnosti T-supresora, smanjenje proizvodnje interleukina-2) tako i sustav (poliklonska aktivacija). Protutijela imaju i izravan štetni učinak (na primjer, na eritrocite, trombocite, T-stanice) i neizravan putem stvaranja imunoloških kompleksa čija je eliminacija poremećena.
Najviše je proučavan patogenetski značaj protutijela na nativnu DNA i cirkulirajućih imunoloških kompleksa koji se sastoje od nativne DNA, protutijela na nju i komplementa, koji se talože na bazalnim membranama kapilara glomerula bubrega, kože, u vaskularnoj stijenci i imaju štetan učinak, popraćen upalnom reakcijom. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se nova protutijela, kao odgovor na koje nastaju novi imunološki kompleksi itd. Dakle, SLE je tipična autoimuna bolest imunološkog kompleksa koja se razvija uz sudjelovanje različitih čimbenika vanjskog i unutarnje okruženje tijela.

Karakteriziraju ga promjene u vezivnom tkivu s povećanjem broja fibroblasta i sklerozom, generaliziranim vaskularnim oštećenjem i nuklearnom patologijom. U žilama - kapilarama, arteriolama i venulama - primjećuje se produktivni vaskulitis, s visokom aktivnošću procesa - fibrinoidna nekroza zidova, ponekad s stvaranjem mikroaneurizmi. Nuklearnu patologiju karakterizira deformacija jezgre (kariopiknoza), njihova dezintegracija (karioreksija) s nakupljanjem jezgrinog materijala u obliku "hematoksilinskih tjelešaca" - zaobljenih, bezstrukturnih formacija koje su tkivni analog LE stanica. Sinovija zglobova može biti edematozna i sadržavati fibrinoidne naslage. Dovoljno specifične promjene uočene su tijekom razvoja Libman-Sacks endokarditisa, koje karakterizira nametanje trombotičkih masa duž ruba ventila, kao i na njegovoj površini i na mjestima prijelaza endokarda ventila u parijetalni. Promjene u žilama slezene s razvojem perivaskularne (koncentrične) skleroze (fenomen "ljuštenja lukovice") su patognomonične za SLE.
Najkarakterističnije promjene otkrivaju se u bubrezima, gdje se razvija imunokompleksni glomerulonefritis. Uočava se proliferacija glomerularnih stanica, membranske promjene, zahvaćenost tubula i intersticijalnog tkiva, kao i znakovi koji se smatraju specifičnim za lupusni glomerulonefritis: fibrinoidna nekroza, karioreksija (stanični detritus u glomerulima), hijalinski trombi u lumenu kapilara, oštro žarišno zadebljanje bazalnih membrana kapilara glomerula u obliku "žičanih petlji". Imunomorfološkim pregledom utvrđuje se fiksacija imunoglobulina i komplementa na bazalnoj membrani glomerula. Elektronskom mikroskopom otkrivaju se naslage - subendotelne, intramembranozne i subepitelne inkluzije nalik virusu.

Klinika sistemskog eritemskog lupusa

SLE se uglavnom javlja kod mladih (20-30 godina) žena, ali slučajevi bolesti nisu rijetki u adolescenata i starijih osoba (iznad 40-50 godina). Među oboljelima zabilježeno je samo 10% muškaraca, ali bolest je kod njih teža nego kod žena. Provocirajući čimbenici često su insolacija, intolerancija na lijekove, stres; kod žena - porod ili pobačaj.
Prvi znakovi bolesti obično su povišena tjelesna temperatura, malaksalost, bolovi u zglobovima, osip na koži i gubitak težine. Rjeđe, bolest počinje jednim ili drugim visceritisom, kao što je pleuritis, glomerulonefritis. Najčešće manifestacije SLE su bolovi u zglobovima i kožni osip (koji mogu biti ograničeni na kliničku sliku bolesti), a najteže su oštećenje bubrega i središnjeg živčanog sustava.

Oštećenje kože

Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“) koji nastaju pod utjecajem insolacije. Često postoje kapilare - površinski vaskulitis na vrhovima prstiju - na pulpi i oko ležišta nokta, na dlanovima i stopalima. Često se na ekstremitetima javlja mrežasti livedo (u bolesnika s antifosfolipidnim protutijelima), rjeđe purpura. Kod trećine pacijenata zabilježena je fotosenzitivnost - pojava difuznog eritema na licu i otvorenim dijelovima tijela pod utjecajem UV zraka, pogoršanje bolesti nakon insolacije. Karakterizira ga povećani gubitak kose, sve do žarišne ili potpune alopecije, stanjivanje i lomljivost kose, trofične promjene na koži i noktima. Benigna varijanta bolesti je diskoidni lupus, kod kojeg su kožne lezije često jedini znak, iako se s vremenom mogu razviti sustavne manifestacije. Osip na licu ima karakterističan izgled - dobro definirane eritematozne plakove, koji se kasnije podvrgavaju ožiljcima i pigmentaciji.
Karakterizira eritem na sluznici tvrdog nepca, obraza, desni, jezika u obliku eritematoznih mrlja s oštrim granicama, oštećenje crvene granice usana (cheilitis).

Oštećenje zglobova

Artralgija ili artritis javlja se u 90% bolesnika. Uglavnom su zahvaćeni mali zglobovi šake, šake, skočni zglobovi, ali mogu biti zahvaćeni i veliki zglobovi. Bolovi su često jaki, ali izvana zglobovi mogu biti malo promijenjeni, iako su često otečeni, rijetko se razvija defiguracija. Često se promatra mialgija, ponekad se razvija miozitis. Rentgenskim pregledom otkriva se epifizna osteoporoza, uglavnom interfalangealnih zglobova šaka. U 5-10% bolesnika primjećuje se aseptična nekroza kostiju, uglavnom glave femura i humerusa. Aseptička nekroza temelji se na vaskulitisu s trombozom, ishemijom i destrukcijom tkiva. Postupno se pojavljuju i pojačavaju bolovi u zahvaćenom zglobu, pojačani pokretima, povećava se ograničenje pokreta u zglobu, pojavljuje se neka vrsta "pačjeg" hoda. Rentgenski pregled otkriva spljoštenost glave femura ili humerusa, neravnu strukturu spužvaste tvari. Kasnije se glave oštro deformiraju.

Oštećenje seroznih membrana

Opaža se u 80-90% pacijenata. Osobito su često zahvaćeni pleura i perikard, rjeđe peritoneum. Zahvaćanje pleure u proces je rani znak bolesti. Pleuritis je obično bilateralan, rekurentan, često suh ili s malom količinom izljeva koji je bogat fibrinom. Bol s pleurisom je oštra, osobito s dijafragmatitisom; s razvojem izljeva, pojavljuju se kratkoća daha, kašalj. Prethodni pleuritis upućuju pleuralne adhezije, zadebljanje pleure i visok položaj dijafragme na radiografiji prsnog koša.
Peritoneum je rijetko zahvaćen, iako se može razviti njegova ograničena lezija - perihepatitis i perisplenitis, koji se manifestiraju samo blagim bolovima u desnom ili lijevom hipohondriju.

Oštećenje srca i krvnih žila

Kod lupus karditisa zahvaćene su sve membrane srca. Češće se opaža perikarditis, koji se očituje bolom iza prsne kosti, otežanim disanjem. Auskultacija - gluhoća tonova; rijetko se čuje trljanje perikardijalnog trenja. EKG pokazuje smanjeni napon valnog oblika, amplitudu ili negativan val T. Izljev je obično malen i može se otkriti ehokardiografijom. Lupusni miokarditis prati bol u srcu, tahikardija, otežano disanje. Pregledom se otkriva povećanje veličine srca, gluhoća tonova, sistolički šum na vrhu, poremećaji ritma. Miokarditis se često kombinira s miopatskim sindromom, a utvrđuje se visoka razina kreatin fosfokinaze.
Kod Libman-Sachsovog endokarditisa, karakteristične, iako rijetke, manifestacije SLE-a, javlja se grubi sistolički šum i slabljenje prvog tona na vrhu srca, pojačanje drugog tona na plućnoj arteriji, ponekad srčani nastaje defekt, obično insuficijencija mitralnog zaliska.
U 20-30% pacijenata opaža se Raynaudov sindrom - iznenadni poremećaj cirkulacije u rukama i nogama s hladnoćom i blijeđenjem (s jasnom granicom) vrhova prstiju, parestezija kože. Ovaj se sindrom češće javlja u bolesnika s kroničnim benignim tijekom bolesti. Karakteristični su i livedo reticularis, rekurentni tromboflebitis i kronični ulkusi nogu.

Ozljeda pluća

Lupus pneumonitis je karakteriziran razvojem fibrozne intersticijske bolesti pluća i pleuralnih lezija s restriktivnim respiratornim zatajenjem. X-ray otkriva postojano povećanje i deformaciju plućnog uzorka, diskoidnu atelektazu (prugaste sjene smještene paralelno s dijafragmom).

Oštećenje bubrega

Lupusni glomerulonefritis je najteži visceritis u SLE, koji uz oštećenje CNS-a određuje prognozu.
Ovisno o težini kliničkih manifestacija, tijeku, prognozi, razlikuju se sljedeće varijante lupusnog glomerulonefritisa:
1) brzo progresivni s nefrotskim sindromom, arterijskom hipertenzijom i progresivnim zatajenjem bubrega, često kompliciranim diseminiranom intravaskularnom koagulacijom;
2) aktivan s nefrotskim sindromom, često se javlja s arterijskom hipertenzijom;
3) aktivan s teškim urinarnim sindromom (proteinurija u ovoj varijanti ne prelazi 3,5 g / dan, eritrociturija i leukociturija su umjereno izražene);
4) latentni nefritis - subklinička (do 0,5 g dnevno) proteinurija bez promjena u sedimentu urina i arterijske hipertenzije; u ovih bolesnika bubrežni simptomi se povlače u drugi plan u kliničkoj slici, vodeće manifestacije su zglobni sindrom, serozitis itd. Izolirana eritrociturija, gruba hematurija vrlo su rijetke.
Arterijska hipertenzija često prati teška oštećenja bubrega; u isto vrijeme, hipertenzivni glomerulonefritis praktički nije pronađen. Aktivni glomerulonefritis karakteriziraju periodične egzacerbacije i remisije, u nedostatku odgovarajućeg liječenja, postupno se razvija zatajenje bubrega.
Prognostički, lupusni cerebrovaskulitis je vrlo težak, koji je popraćen psihotičnim reakcijama (koje treba razlikovati od steroidnih psihoza), konvulzijama, epileptiformnim napadajima. Ponekad se razvija polineuritis, transverzalni mijelitis s poremećajima zdjelice, u teškim slučajevima -s. Većina pacijenata ima izražen astenovegetativni sindrom: slabost, umor, depresivno raspoloženje.
Uz SLE može doći do povećanja svih skupina limfnih čvorova, ponekad povećanja slezene. Često dolazi do povećanja jetre (obično zbog njene masne degeneracije). Bolovi u abdomenu mogu biti posljedica vaskulitisa mezenterijskih žila, izuzetno rijetko infarkta slezene. Može se razviti akutni i kronični pankreatitis (kao manifestacija aktivnosti bolesti ili komplikacija terapije glukokortikoidima). Ponekad postoji izražen hemoragijski sindrom povezan s autoimunom trombocitopenijom (Werlhofov sindrom) ili diseminiranom intravaskularnom koagulacijom.
SLE karakterizira leukopenija, često s pomakom u krvnoj slici na promijelocite, mijelocite u kombinaciji s limfopenijom. Postoji sklonost eozinopeniji. Često se nalazi hipokromna anemija, rjeđe - autoimuna hemolitička anemija, trombocitopenija, čija težina odražava aktivnost bolesti. Primjećuje se povećanje ESR (obično ne jako oštro), povećanje razine fibrinogena, a2- i y-globulina. Za SLE je patognomonično otkriti LE stanice - zrele neutrofile, u čijoj se citoplazmi nalaze okrugle ili ovalne inkluzije homogenog nuklearnog matriksa. LE stanice nalaze se u 70% bolesnika. Od velike dijagnostičke važnosti je otkrivanje antinuklearnih protutijela - protutijela na DNA, deoksiribonukleoprotein, cijele jezgre. U nekih se bolesnika u serumu otkriju cirkulirajući lupusni antikoagulans (antifosfolipidna protutijela) i lažno pozitivna Wassermanova reakcija.
Kod teškog oštećenja bubrega primjećuje se smanjenje titra komplementa i njegovih komponenti (C3, C4), razina fibrinogena može se smanjiti kao posljedica sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.
Tijek bolesti može biti akutan, subakutan ili kroničan. U akutnom tijeku iznenada se razvija visoka temperatura, poliartritis, pleuritis, perikarditis, nakon nekoliko mjeseci pridružuju se lezije organa, očekivani životni vijek bez liječenja ne prelazi 1-2 godine. Ova opcija je trenutno rijetka. U subakutnom tijeku bolest počinje postupno, općim simptomima, artralgijom, a zatim se odvija valovito, uz postupno zahvaćanje različitih organa i sustava; unutar 2-3 godine razvija se karakteristična polisindromska slika. Kronične oblike karakterizira dugi relapsni tijek poliartritisa, kožnih lezija, poliserozitisa. Patologija organa, ako se pridruži, onda kasno, u 5-10. godini bolesti. Karakterističan je Reynaudov sindrom.
Kao zasebne varijante tijeka mogu se izdvojiti: 1) SLE s obilježjima sklerodermije i dermato(poli)miozitisa, hiperglobulinemije i hiperproteinemije; 2) varijanta s cirkulirajućim lupusnim antikoagulansom; 3) monoorganske "maske" SLE. Prisutnost lupusnog antikoagulansa u krvi kombinira se s određenim kliničkim i biološkim manifestacijama: venska i arterijska tromboza, trombocitopenija, livedo reticularis razvijaju se u 60% bolesnika. Kod žena se opažaju spontani pobačaji, čiji je uzrok tromboza krvnih žila posteljice. Prisutnost lupusnog antikoagulansa može se kombinirati s plućnom hipertenzijom (produljena tromboembolija grana plućne arterije). U 40% pacijenata otkriva se lažno pozitivna Wassermanova reakcija, u 75% - pozitivna Coombsova reakcija. Među monoorganskim "maskama" SLE češće su bubrežne maske. Uvijek treba imati na umu mogućnost etiologije lupusa kada mlada žena razvije glomerulonefritis s nefrotskim sindromom. Pažljivo prikupljena anamneza i pažljivo ispitivanje pacijenta u takvim slučajevima omogućuju prepoznavanje određenih simptoma koji prije nisu privlačili pozornost - bolovi u zglobovima, pojava bolesti nakon trudnoće ili insolacije, znakovi pleuritisa, leukopenije itd. Dijagnoza potvrđuje se otkrivanjem LE stanica ili antinuklearnih protutijela. Ponekad razvoju SLE dugo prethodi autoimuna trombocitopenija, Werlhofov sindrom.

Dijagnostika i diferencijalna dijagnoza sistemskog lupusa eritematozusa

Uz detaljnu sliku SLE, dijagnoza je rijetko teška. U 90% slučajeva u krvi se nalaze LE stanice i (ili) antinuklearni faktor (koji se u nekim slučajevima može uočiti kod reumatoidnog artritisa, sistemske sklerodermije, kroničnog aktivnog hepatitisa) i specifičnija protutijela na nativnu DNA.
U kliničkoj praksi, dijagnostički kriteriji koje je razvila Američka reumatološka udruga (1982.) mogu biti korisni:
1) fiksni eritem na licu, u zigomatičnoj regiji, s tendencijom širenja na nazolabijalne bore;
2) diskoidni osip - eritematozni plakovi koji strše iznad kože s keratozom i folikularnim čepovima, praćeni atrofijom kože;
3) fotoosjetljivost;
4) čirevi u ustima i nosu;
5) neerozivni artritis koji zahvaća dva ili više perifernih zglobova;
6) pleuritis ili perikarditis;
7) trajna proteinurija više od 0,5 g dnevno;
8) psihoze ili konvulzije;
9) hematološki poremećaji: hemolitička anemija, leukopenija, limfopenija ili trombocitopenija;
10) pozitivan fenomen lupusnih stanica, protutijela na DNA ili lažno pozitivna Wassermanova reakcija;
11) povećanje titra antinuklearnih antitijela.
U prisutnosti bilo koja 4 kriterija (uključujući prema anamnestičkim podacima), dijagnoza SLE je prilično pouzdana.
Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s drugim sistemskim bolestima - periarteritis nodosa, hemoragijski vaskulitis, bolest lijekova, kronični aktivni hepatitis, reumatoidni artritis, multipli mijelom, primarna i nasljedna amiloidoza, subakutni infektivni endokarditis, tuberkuloza, tumori. Uz brisanje sustavnih znakova, ponekad je potrebno razlikovati bolest od kroničnog nefritisa.
Uz krajnji oprez, SLE treba dijagnosticirati atipičnim kliničkim i laboratorijskim podacima - razvojem bolesti kod muškaraca, odsutnošću artralgije, otpornošću vrućice na srednje visoke doze steroida (50-60 mg / dan prednizona), odsutnost LE stanica i antitijela na DNA itd.
Periarteritis nodosa javlja se pretežno u muškaraca, javlja se s perifernim polineuritisom, artralgijom, abdominalnim krizama, leukocitozom, ponekad (u žena) bronhalnom astmom i hipereozinofilijom. Bolest bubrega karakterizira vaskulitis bubrežnih žila s razvojem perzistentne (često maligne) arterijske hipertenzije s umjerenim urinarnim sindromom, često s prevladavajućom hematurijom.
Hemoragični vaskulitis prati oštećenje zglobova, kože, groznica. Karakteristični su simetrični osipi na potkoljenicama, glomerulonefritis, koji je rijedak u SLE, često ima karakter hematurizma, s velikom hematurijom neuobičajenom za SLE.
Ponekad je vrlo teško razlikovati SLE od bolesti izazvane lijekovima, kao i od kroničnog aktivnog hepatitisa.
Slična klinička slika može se uočiti kod reumatoidnog artritisa s oštećenjem bubrega, posebno s obzirom na mogućnost razvoja ove bolesti i drugih sistemskih manifestacija (limfadenopatija, oštećenje srca, pluća) i otkrivanje LE stanica u nekim slučajevima. Reumatoidni artritis karakterizira dugotrajan tijek s razvojem trajnih deformacija zglobova i atrofije međukoštanih mišića, ulnarna devijacija šake, izražene radiološke promjene u zglobovima, visoki titri reumatoidnog faktora u serumu (sa SLE, često se otkriva reumatoidni faktor, ali u niskim titrima). Biopsija bubrega otkriva amiloidozu u gotovo polovici slučajeva reumatoidne nefropatije (i gotovo u svim slučajevima nefrotskog sindroma), koja se gotovo nikada ne nalazi u SLE.
U nekim slučajevima potrebno je razlikovati bolest od multiplog mijeloma, koji je obično popraćen bolovima u kostima, naglim porastom ESR-a, anemijom i proteinurijom u starijih žena. Dijagnoza se može razjasniti uz pomoć elektroforeze (imunoelektroforeze) proteinskih frakcija krvnog seruma i urina, sternalne punkcije, rendgenskog pregleda kostiju.
Potrebno je isključiti mogućnost zaraznih bolesti koje zahtijevaju masivnu antibiotsku terapiju, prvenstveno subakutni infektivni endokarditis ili tuberkuloza bubrega s paraspecifičnim reakcijama. Subakutni infektivni endokarditis javlja se s vrućicom, leukopenijom, anemijom, povećanim ESR-om, a ponekad i glomerulonefritisom. Glomerulonefritis je češće hematuričan (fokalna embolija), ali se može razviti i nefrotski sindrom. Treba imati na umu da je aortna insuficijencija kod SLE rijetka. U sumnjivim slučajevima potrebne su hemokulture i probno liječenje visokim dozama antibiotika. Također je važno isključiti tuberkulozu (koja se može pridružiti SLE-u nakon masivne imunosupresivne terapije) i tumore, osobito rak bubrega, koji se često javlja s paraspecifičnim reakcijama.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

sistemski eritematozni lupus

Uvod

1 Etiologija

2 Patogeneza

3 Klasifikacija

4 Klinička slika

5 Dijagnostika

6 Diferencijalna dijagnoza

7 Liječenje

8 Prognoza

UVOD

Sistemski eritematozni lupus(SLE) - kronična polisindromska bolest mladih ljudi (uglavnom žena), koja se razvija u pozadini genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa, što dovodi do nekontrolirane proizvodnje protutijela na vlastite stanice i njihove komponente, s razvojem autoimunih i imunokompleksnih kroničnih lezija. Suštinu bolesti čine imunoupalne lezije vezivnog tkiva i mikrovaskulature kože, zglobova i unutarnjih organa (pri čemu prednjače visceralne lezije koje određuju tijek i prognozu bolesti).

Sistemski eritematozni lupus, prema različitim autorima, javlja se s učestalošću od 2,7-4,8 na 100 000 stanovnika, omjer oboljelih žena i muškaraca je 9:1.

1 ETIOLOGIJA

Specifični etiološki čimbenik u SLE nije utvrđen, međutim, niz kliničkih manifestacija (citopenični sindrom, eritem i enantem) i određeni obrasci bolesti omogućuju približavanje SLE bolestima virusne etiologije. Trenutno se važnost pridaje virusima koji pripadaju skupini RNA (tzv. spori ili latentni virusi). Otkrivanje obiteljskih slučajeva bolesti, često otkrivanje drugih reumatskih ili alergijskih bolesti u obitelji, različiti imunološki poremećaji dopuštaju razmišljanje o mogućem značaju obiteljske genetske predispozicije.

Manifestaciju SLE potiče niz nespecifičnih čimbenika - insolacija, nespecifična infekcija, primjena seruma, uzimanje određenih lijekova (osobito perifernih vazodilatatora iz skupine hidralazina), stres. SLE može započeti nakon poroda, pobačaja. Svi ovi podaci omogućuju nam da SLE smatramo multifaktorijalnom bolešću.

2 PATOGENEZA

Zbog utjecaja virusa na imunološki sustav (a možda i antivirusnih protutijela), na pozadini nasljedne predispozicije dolazi do disregulacije imunološkog odgovora, što dovodi do hiperreaktivnosti humoralne imunosti. U tijelu bolesnika dolazi do nekontrolirane proizvodnje protutijela na različita tkiva, stanice, proteine tijela (uključujući stanične organele). Nakon toga dolazi do stvaranja imunoloških kompleksa i njihovog taloženja u različitim organima i tkivima (uglavnom u mikrovaskulaturi). Nadalje, odvijaju se procesi povezani s eliminacijom fiksnih imunoloških kompleksa, što dovodi do oslobađanja lizosomskih enzima, oštećenja organa i tkiva te razvoja imunološke upale. U procesu upale i razaranja vezivnog tkiva oslobađaju se novi antigeni, kao odgovor na koje nastaju antitijela, nastaju novi imunološki kompleksi i tako se stvara začarani krug koji osigurava kroničnost bolesti.

3 KLASIFIKACIJA

Radna klasifikacija kliničkih varijanti tijeka SLE uzima u obzir:

Priroda toka;

Aktivnost patološkog procesa;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sustava.

Razlikuju se akutni, subakutni i kronični tijek bolesti.

Akutni tijek: iznenadni napad - bolesnici mogu naznačiti dan kada je počela groznica, poliartritis, pojavile su se promjene na koži. U sljedećih 3-6 mjeseci razvija se polisindromičnost, lupusni nefritis i oštećenje CNS-a. Trajanje bolesti bez liječenja nije dulje od 1-2 godine, međutim pravovremenim prepoznavanjem i aktivnim liječenjem kortikosteroidima te višegodišnjom terapijom održavanja može se postići potpuna remisija. Ova varijanta bolesti opaža se uglavnom kod adolescenata, djece i mladih ljudi.

Subakutni tijek: javlja se najčešće, počinje, tako reći, postupno, općim simptomima, artralgijom, rekurentnim artritisom i raznim nespecifičnim kožnim lezijama. Valovitost struje je izrazita. Detaljna slika bolesti formira se nakon 2-3, rjeđe - nakon 3-4 godine.

Kronični tijek: bolest se dugo vremena manifestira recidivima različitih sindroma - poliartritisa, rjeđe poliserozitisa, sindroma diskoidnog lupusa, Raynaudovog sindroma. U 5-10 godini bolesti pridružuju se lezije drugih organa (bubrezi, pluća).

Aktivnost - težina potencijalno reverzibilnog imunološko-upalnog oštećenja unutarnjih organa, koja određuje prirodu terapije u određenog bolesnika. Postoje tri stupnja aktivnosti prema sljedećim kriterijima:

sistemski eritematozni lupus

Indeks	ja stupanj	IIstupanj	IIIstupanj
Tjelesna temperatura	Normalan		38°S i više
gubitak težine	Minor	Umjereno	Izrazio
Oštećenje kože	Diskoidne lezije		"Leptir", kapilare
Perikarditis	ljepilo		izljev
Miokarditis	Kardioskleroza	Umjereno	Izrazio
	ljepilo		izljev
Glomerulonefritis	urinarni sindrom	nefritički sindrom	nefrotski sindrom
	120 ili više
g-globulini, %
LE stanica, na 1000 leukocita	Jednostruki ili "-"
Antinuklearna protutijela, titri
Tip luminiscencije tijekom imunofluorescentnog testa	Homogena	Homogen i periferan	Periferni

4 KLINIČKA SLIKA

Manifestacije bolesti su izuzetno raznolike, što je određeno mnoštvom lezija organa i sustava, prirodom tijeka, fazom i stupnjem aktivnosti upalnog procesa.

U početnoj fazi dijagnostičkog pretraživanja dobivaju se informacije na temelju kojih je moguće formirati ideju:

O nastanku bolesti;

O prirodi tijeka bolesti;

O stupnju uključenosti u patološki proces određenih organa i sustava;

O dosadašnjem liječenju i njegovoj učinkovitosti, te mogućim komplikacijama liječenja.

Varijante početka bolesti mogu biti vrlo raznolike. Najčešće, bolest može započeti kao kombinacija različitih sindroma; monosimptomatski početak obično nije karakterističan. S tim u vezi, pretpostavka o mogućnosti SLE-a javlja se od trenutka kada se takva kombinacija otkrije kod bolesnika. Dijagnostička vrijednost pojedinih sindroma raste njihovom kombinacijom. U ranom razdoblju SLE najčešći sindromi su lezije zglobova, kože, seroznih ovojnica i vrućica. Dakle, "najsumnjivije" u odnosu na SLE bit će kombinacije:

Groznica, poliartritis, trofički poremećaji kože (osobito gubitak kose - alopecija);

poliartritis, groznica, pleuralni izljev (pleuritis);

Groznica, trofični poremećaji kože, pleuralne lezije.

Dijagnostički značaj ovih kombinacija značajno se povećava ako se lezija kože sastoji u razvoju eritema, međutim, u početnom razdoblju bolesti, eritem se javlja samo u 25% slučajeva; Ipak, ova okolnost ne umanjuje dijagnostičku vrijednost gore navedenih kombinacija.

Oligosimptomatski početak bolesti nije karakterističan, ali je od samog početka zabilježen debi SLE s razvojem masivnog edema zbog razvoja difuznog glomerulonefritisa (lupus nefritis) nefrotskog ili mješovitog tipa.

Uključenost u patološki proces različitih organa očituje se simptomima njihovih upalnih lezija: artritis, miokarditis, perikarditis, pneumonitis, glomerulonefritis, polineuritis itd.

Podaci o prethodnom liječenju omogućuju nam prosudbu:

O njegovoj primjerenosti;

O težini tijeka bolesti i stupnju aktivnosti procesa (početne doze kortikosteroida, trajanje njihove uporabe, doze održavanja, uključivanje citostatika u kompleks liječenja teških imunoloških poremećaja, visoka aktivnost lupus nefritisa itd.; 3) o prisutnosti komplikacija kortikosteroidne i citostatske terapije.

U početnoj fazi mogu se izvući određeni zaključci u vezi s dijagnozom s dugim tijekom bolesti, međutim, u debi bolesti, dijagnoza se postavlja u kasnijim fazama studije.

Tijekom fizikalnog pregleda može se dobiti mnoštvo podataka koji ukazuju na oštećenje organa i stupanj njihove funkcionalne insuficijencije.

Poraz mišićno-koštanog sustava manifestira se kao poliartritis, nalik reumatoidnom artritisu, simetričnoj leziji malih zglobova ruke (proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni) i veliki zglobovi (rjeđe). Detaljnom kliničkom slikom bolesti utvrđuje se defiguracija zglobova zbog periartikularnog edema. Kako bolest napreduje, razvijaju se mali deformiteti zglobova. Oštećenje zglobova može biti popraćeno oštećenjem mišića u obliku difuzne mialgije, vrlo rijetko - pravim polimiozitisom s oteklinom i slabošću mišića. Ponekad se lezija očituje samo artralgijom.

Koža je zahvaćena jednako često kao i zglobovi. Najtipičniji su eritematozni osipi na licu u području zigomatičnih lukova i stražnjeg dijela nosa („leptir“). Upalni osip na nosu i obrazima koji ponavljaju obrise "leptira" opažaju se u različitim varijantama:

Vaskularni (vaskulitični) "leptir" - nestabilno, pulsirajuće, difuzno crvenilo kože s cijanotičnom nijansom u srednjem dijelu lica, pogoršano vanjskim čimbenicima (insolacija, vjetar, hladnoća) ili uzbuđenje;

- "leptir" tip centrifugalnog eritema (kožne promjene su lokalizirane samo u predjelu nosa).

Osim "leptirastih" mogu se uočiti diskoidni osipi - eritematozni uzdignuti plakovi s poremećajem keratike i kasnijim razvojem atrofije na koži lica, udova i trupa. Konačno, neki pacijenti imaju nespecifični eksudativni eritem na koži ekstremiteta, prsa, znakove fotodermatoze na otvorenim dijelovima tijela.

Lezije kože uključuju kapilaritis - točkasti hemoragični osip na vrhovima prstiju, ležištima noktiju, dlanovima. Oštećenja kože mogu biti povezana s enantemom na tvrdom nepcu. Na sluznici usta ili nazofaringealnog područja mogu se naći bezbolne ulceracije.

Serozne ovojnice su zahvaćene u 90% bolesnika (klasični dijagnostički trijas: dermatitis, artritis, poliserozitis). Osobito često postoje lezije pleure, perikarda, rjeđe - peritoneuma. Značajke u SLE:

Suhi pleuritis i perikarditis su češći;

S oblicima izljeva, količina eksudata je mala;

Poraz seroznih membrana traje kratko vrijeme i obično se dijagnosticira retrospektivno pleuroperikardijalnim priraslicama ili zadebljanjem kostalne, interlobarne, medijastinalne pleure tijekom rendgenskog pregleda;

Postoji izražena sklonost razvoju adhezivnih procesa (sve vrste priraslica i obliteracije seroznih šupljina).

Poraz kardiovaskularnog sustava vrlo je karakterističan za SLE i opaža se u različitim fazama tijeka bolesti.

Najčešći perikarditis, s tendencijom recidiva. Mnogo češće nego što se mislilo, endokard je zahvaćen u vidu razvoja bradavičastog endokarditisa (lupus endokarditis) na listićima mitralnog, kao i aortalnog ili trikuspidalnog zaliska. S dugim tijekom procesa mogu se otkriti znakovi insuficijencije odgovarajućeg ventila (znakovi stenoze rupe, u pravilu, nisu opaženi).

Žarišni miokarditis se gotovo nikada ne prepoznaje, ali difuzni miokarditis, posebno težak, daje neke simptome.

Vaskularna oštećenja mogu se manifestirati kao Raynaudov sindrom: paroksizmalni poremećaji opskrbe arterijskom krvlju šaka i/ili stopala koji se javljaju pod utjecajem hladnoće ili nemira. Tijekom napada bilježe se parestezije, koža prstiju postaje blijeda i / ili cijanotična, prsti su hladni. Uglavnom su zahvaćeni II-V prsti šaka i stopala, rjeđe drugi distalni dijelovi tijela (nos, uši, brada i dr.).

Lezije pluća mogu biti posljedica osnovne bolesti i sekundarne infekcije. Upalni proces u plućima (pneumonitis) odvija se akutno ili traje mjesecima i manifestira se slično pneumoniji sa znakovima sindroma upalne infiltracije plućnog tkiva (treba napomenuti osobitost procesa u obliku neproduktivnog kašalj u kombinaciji s nedostatkom daha). Druga varijanta oštećenja pluća su kronične intersticijske promjene (upala perivaskularnog, peribronhalnog i interlobularnog vezivnog tkiva), koje se očituju sporo progresivnom zaduhom i promjenama na plućima tijekom rendgenskog pregleda; fizičke promjene su praktički odsutne.

Poraz probavnog trakta očituje se uglavnom subjektivnim znakovima koji se otkrivaju u početnoj fazi. Fizikalnim pregledom ponekad je moguće uočiti nejasnu bol u epigastriju i u projekciji gušterače, kao i znakove stomatitisa. U nekim slučajevima razvija se hepatitis: tijekom pregleda primjećuje se povećanje jetre, njezina bol.

Najčešće SLE zahvaća bubrege (lupusni glomerulonefritis, lupusni nefritis), čija evolucija određuje daljnju sudbinu bolesnika. Oštećenje bubrega u SLE može se pojaviti u obliku različitih opcija, tako da podaci izravnog pregleda pacijenta mogu uvelike varirati. S izoliranom patologijom urinarnog sedimenta, fizikalnim pregledom nema promjena; s glomerulonefritisom koji se javlja s nefrotskim sindromom, određuje se masivni edem, često arterijska hipertenzija (AH). U slučaju formiranja kroničnog nefritisa s konstantnom hipertenzijom, otkriva se povećanje lijeve klijetke, naglasak II tona u drugom interkostalnom prostoru desno od prsne kosti.

Autoimuna trombocitopenija (Werlhofov sindrom) očituje se tipičnim osipima u obliku hemoragičnih mrlja različite veličine na koži unutarnje strane ekstremiteta, koži prsnog koša i abdomena te na sluznicama. Krvarenje se također opaža nakon manjih ozljeda, na primjer, nakon vađenja zuba, krvarenja iz nosa, povremeno obilne prirode i dovode do anemije. Kožna krvarenja s vremenom dobivaju drugu boju (plavo-zelenkastu, smeđu, žutu). SLE se dugo može manifestirati samo Werlhofovim sindromom bez drugih kliničkih simptoma tipičnih za SLE.

Poraz neuropsihičke sfere izražen je u različitim stupnjevima kod mnogih pacijenata u svim fazama bolesti. U početnoj fazi otkriva se astenovegetativni sindrom. Nakon izravnog pregleda pacijenta, nalaze se znakovi polineuritisa s oštećenom osjetljivošću, bolom živčanih debla, smanjenim tetivnim refleksima i parestezijama.

Poraz retikuloendotelnog sustava izražen je u poliadenopatiji (povećanje svih skupina limfnih čvorova, ne dostižući značajne stupnjeve) - rani simptom generalizacije procesa, kao i povećanje slezene i jetre (obično umjereno).

Oštećenje organa vida manifestira se u obliku suhog keratokonjunktivitisa, što je posljedica patoloških promjena u suznim žlijezdama i kršenja njihove funkcije. Suhe oči dovode do razvoja konjunktivitisa, erozija rožnice ili keratitisa s oštećenjem vida.

Dakle, nakon fizikalnog pregleda otkriva se višestruka organska lezija, a stupanj oštećenja organa vrlo je različit: od jedva klinički uočljivog (čak i subkliničkog) do izraženog, značajno prevladavajućeg nad ostalim, što stvara preduvjete za dijagnostičke pogreške – tumačenje ovih promjena kao manifestacija neovisnih bolesti (na primjer, glomerulonefritis, miokarditis, artritis).

Završna faza dijagnostičke pretrage za SLE je vrlo važna, jer:

Pomaže u postavljanju konačne dijagnoze;

Pokazuje težinu imunoloških poremećaja i stupanj oštećenja unutarnjih organa;

Otkriva stupanj patološkog (lupusnog) procesa.

U završnoj fazi od najveće su važnosti laboratorijske pretrage krvi. Postoje dvije skupine indikatora:

1. Imaju izravnu dijagnostičku vrijednost (otkrivaju izražene imunološke poremećaje):

LE-stanice (stanice lupus erythematosus) - zreli neutrofili koji fagocitiraju nuklearne proteine drugih krvnih stanica koje su propale pod djelovanjem antinuklearnog faktora;

Antinuklearni faktor (ANF) - kompleks antinuklearnih protutijela koja cirkuliraju u krvi (u visokom titru - 1: 32 i više);

Antitijela na nativnu (tj. na cijelu molekulu) DNA;

Antitijela na Sm-nuklearni antigen; ta se protutijela smatraju specifičnima za SLE (otkrivaju se imunofluorescencijom u 30%, hemaglutinacijom - u 20% slučajeva);

Fenomen “rozete” su slobodno ležeće promijenjene jezgre u tkivima (hematoksilinska tjelešca) okružene leukocitima.

2. Nespecifični pokazatelji akutne faze, koji uključuju:

Disproteinemija s povišenim razinama b 2 - i g-globulina;

Pojava C-reaktivnog proteina;

Povećanje sadržaja fibrinogena;

povećanje ESR.

Kod teških artikularnih lezija može se otkriti u malom titru RF (reumatoidnog faktora) - antitijela na Fc fragment imunoglobulina klase G. RF se detektira pomoću Waaler-Rose reakcije ili lateks testa.

Prilikom ispitivanja periferne krvi može se otkriti leukopenija, često izraženog stupnja (1-1,2 * 10 9 / l krvi), s pomakom u formuli leukocita u krvi na mlade oblike i mijelocite u kombinaciji s limfopenijom (5-10% limfocita). Nalazi se umjerena hipokromna anemija, u nekim slučajevima - hemolitička anemija (sa žuticom, retikulocitozom, pozitivnim Coombsovim testom). Trombocitopenija, u kombinaciji s Werlhofovim sindromom, također se rijetko opaža.

Oštećenje bubrega karakteriziraju promjene u mokraći koje se mogu klasificirati na sljedeći način:

Subklinička proteinurija (bjelančevine u mokraći 0,5 g/dan, često udružene s blagom leukociturijom i eritrociturijom);

Izraženija proteinurija, koja je izraz nefrotskog sindroma koji prati subakutni ili aktivni lupusni nefritis. Vrlo visoka proteinurija (kao kod amiloidoze) je rijetka. Primjećuje se umjerena hematurija. Leukociturija može biti posljedica kako lupusnog upalnog procesa u bubrezima, tako i posljedica učestalog dodavanja sekundarne infekcije mokraćnog sustava. Vrlo visoka leukociturija posljedica je sekundarne urinarne infekcije.

Morfološki - s punkcijskom biopsijom bubrega - otkrivaju nespecifične mezangiomembranozne promjene, često s fibroplastičnom komponentom. Karakteristično je:

Detekcija u pripravcima promijenjenih jezgri koje slobodno leže u bubrežnom tkivu (hematoksilinska tjelešca);

Kapilarne membrane glomerula imaju oblik "žičanih petlji";

Taloženje imunih kompleksa u obliku elektronskih naslaga na bazalnoj membrani glomerula u "žičanim petljama", fibrinoidne naslage.

Rendgenski pregled otkriva:

Promjene na zglobovima u zglobnom sindromu - epifizna osteoporoza u zglobovima šake i zglobovima šake; samo u kroničnom tijeku artritisa i deformiteta dolazi do suženja zglobnog prostora sa subluksacijama;

Promjene u plućima s razvojem pneumonitisa; s dugim tijekom bolesti primjećuje se diskoidna atelektaza, jačanje i deformacija plućnog uzorka, što se kombinira s visokim stojećim dijafragmom;

Promjene u srcu s razvojem "lupus" bolesti srca ili eksudativni perikarditis.

Elektrokardiografska studija pomaže u otkrivanju nespecifičnih promjena u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa (T val i ST segment).

Prilikom provođenja dijagnostičke pretrage potrebno je odrediti stupanj aktivnosti lupusnog procesa.

5 DIJAGNOSTIKA

U slučajevima klasičnog SLE dijagnoza je jednostavna i temelji se na otkrivanju leptira, rekurentnog poliartritisa i poliserozitisa, koji čine kliničku dijagnostičku trijasu, nadopunjenu prisutnošću LE stanica ili antinuklearnog faktora u dijagnostičkim titrima. Od sekundarne važnosti su mlada dob bolesnica, povezanost s porođajem, pobačajem, nastupom menstrualne funkcije, insolacijom i infekcijom. U drugim je slučajevima puno teže postaviti dijagnozu, osobito ako izostanu gore navedeni klasični dijagnostički znakovi. U ovoj situaciji, dijagnostički kriteriji koje je razvila Američka reumatološka udruga (ARA) pomažu:

Simptom	Karakteristično
1. Osip na jagodicama (lupoidni "leptir")	Fiksni eritem (ravni ili uzdignuti) s tendencijom širenja na nazolabijalno područje
2. Diskoidni osip	Eritematozni uzdignuti plakovi sa susjednim ljuskama i folikularnim čepovima; stare lezije mogu imati atrofične ožiljke
3. Fotodermatitis	Osip kože koji je posljedica izlaganja kože sunčevoj svjetlosti (u anamnezi ili pod liječničkim nadzorom)
4. Erozije i čirevi u usnoj šupljini	Ulceracija u ustima ili nazofarinksu, obično bezbolna (mora biti zabilježena od strane liječnika)
	Neerozivni artritis 2 ili više perifernih zglobova koji se manifestira osjetljivošću, oticanjem i izljevom
6. Seroziti	Pleuritis: pleuralna bol, pleuralno trljanje i/ili izljev; perikarditis na ehokardiografiji ili trljanje perikardijalnog trenja koje je čuo liječnik
7. Oštećenje bubrega	Perzistentna proteinurija preko 0,5 g/dan ili odljevi (eritrocitni, tubularni, granularni, miješani), hematurija
8. Oštećenje CNS-a	Napadaji - u nedostatku lijekova ili metaboličkih poremećaja (uremija, ketoacidoza, neravnoteža elektrolita); psihoza - u nedostatku recepcije
9. Hematološki poremećaji	Leukopenija manja od 410 9 /l, registrirana najmanje 2 puta; limfopenija manja od 1,510 9 /l, registrirana najmanje 2 puta; trombocitopenija manja od 100 * 10 9 / l, nije povezana s lijekovima
10. Imunološki poremećaji	Anti-DNA: antitijela na nativnu DNA u visokom titru; anti-Sm: AT prema nuklearnom Sm-Ar; otkrivanje antifosfolipidnih protutijela na temelju povišenih razina serumskih IgG ili IgM protutijela na kardiolipin; otkrivanje lupus koagulansa; lažno pozitivna Wassermannova reakcija najmanje 6 mjeseci u odsutnosti potvrđenog sifilisa
11. Antinuklearna antitijela	Povećanje njihovog titra, u nedostatku uzimanja lijekova koji uzrokuju sindrom sličan lupusu

Dijagnoza je sigurna u prisutnosti 4 ili više kriterija. Ako postoje manje od 4 kriterija, tada je dijagnoza SLE dvojbena i potrebno je dinamičko praćenje bolesnika. Ovakav pristup je opravdan: jasno upozorava da se takvim bolesnicima ne propisuju kortikosteroidi, jer se s istim simptomima mogu javiti i druge bolesti (uključujući paraneoplastični sindrom) kod kojih su kortikosteroidi kontraindicirani.

6 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

SLE se mora razlikovati od niza bolesti. Koliko je velik popis organa i sustava uključenih u patološki proces kod SEL-a, toliko je opsežan i popis bolesti koje se kod bolesnika mogu pogrešno dijagnosticirati. SLE može u većoj mjeri oponašati razne bolesti. Ovi problemi su posebno česti na početku bolesti, kao i kod dominantne lezije 1-2 organa (sustava). Na primjer, otkrivanje pleuralnih lezija na početku bolesti može se smatrati pleuritisom tuberkulozne etiologije; miokarditis se može smatrati reumatskim ili nespecifičnim. Osobito se puno pogrešaka čini ako SLE debitira s glomerulonefritisom. U takvim slučajevima dijagnosticira se samo glomerulonefritis.

SLE se najčešće mora razlikovati od reumatizma, infektivnog endokarditisa, kroničnog aktivnog hepatitisa (CAH), hemoragijske dijateze (trombocitopenične purpure) i drugih bolesti iz skupine CTD.

Potreba za diferencijacijom s reumatizmom javlja se, u pravilu, kod adolescenata i mladih muškaraca u debiju bolesti - u prisutnosti artritisa i groznice. Reumatski artritis razlikuje se od lupusa u većoj težini manifestacija, pretežnom oštećenju velikih zglobova, prolaznosti. Diferencijalno dijagnostičku vrijednost prethodne infekcije (tonzilitis) ne treba navoditi, jer ona može biti nespecifičan čimbenik koji uzrokuje pojavu kliničkih znakova SLE. Dijagnoza reumatizma postaje pouzdana od trenutka kada se pojave znakovi oštećenja srca (reumatske bolesti srca), naknadno dinamičko promatranje omogućuje prepoznavanje novonastale srčane bolesti, dok je kod SLE-a, ako se pojavi insuficijencija mitralnog zaliska, izražena blago, bez izraženog hemodinamski poremećaji, mitralna regurgitacija je izražena blago. Za razliku od SLE, leukocitoza se primjećuje u akutnom stadiju reumatizma, LE stanice i ANF se ne otkrivaju.

Diferencijalna dijagnoza između SLE i reumatoidnog artritisa teško u početnoj fazi bolesti zbog sličnosti kliničkih simptoma: simetrično oštećenje malih zglobova šake, uključivanje novih zglobova, prisutnost "jutarnje ukočenosti". Diferencijacija se temelji na prevlasti proliferativne komponente u reumatoidnom artritisu u zahvaćenim zglobovima, ranom razvoju mišićne hipotrofije koja pokreće zahvaćene zglobove i stabilnosti zglobnih lezija. Erozije zglobnih površina su odsutne kod SLE, ali su karakteristične za reumatoidni artritis. Reumatoidni faktor (RF) u visokom titru karakterističan je za reumatoidni artritis, kod SLE se nalazi rijetko iu niskom titru. Diferencijalna dijagnoza SLE-a i visceralnog oblika reumatoidnog artritisa iznimno je teška. Olakšavajuća je okolnost što navedena dijagnoza u oba slučaja ne utječe na prirodu liječenja (kortikosteroidna terapija).

S CAH se mogu razviti sustavne manifestacije u obliku vrućice, artritisa, pleuritisa, kožnih osipa, glomerulonefritisa; mogu se otkriti leukopenija, trombocitopenija, LE stanice, ANF. Diferencijacija treba uzeti u obzir:

CAH se češće razvija u srednjoj dobi;

Bolesnici s CAH imaju povijest akutnog virusnog hepatitisa;

S CAH se otkrivaju izražene promjene u strukturi i funkciji jetre - citolitički i kolestatski sindrom, znakovi zatajenja jetre, hipersplenizam, a zatim portalna hipertenzija;

Kod SLE oštećenje jetre nije prečesto i javlja se u obliku blagog hepatitisa (s umjerenim znakovima citolitičkog sindroma);

Kod CAH se otkrivaju različiti markeri virusnog oštećenja jetre (antivirusna protutijela i sam virusni antigen).

S infektivnim endokarditisom (govorimo o primarnom IE), brzo se otkriva oštećenje srca (razvoj insuficijencije aortne ili mitralne valvule), jasan učinak antibiotske terapije; LE-stanice, antitijela na DNA, ANF, u pravilu, nisu otkrivene. Pravovremene hemokulture otkrivaju rast patogene mikroflore.

Uz trombocitopenijsku purpuru (idiopatsku ili simptomatsku), mnogi sindromi uočeni u SLE-u su odsutni, nema vrućice i nema tipičnih laboratorijskih znakova (LE stanice, ANF, anti-DNA protutijela).

Najteža diferencijacija s drugim nozološkim oblicima iz skupine DZST. Bolesti poput sistemske sklerodermije i dermatomiozitisa mogu dijeliti mnoge značajke sa SLE; Teškoća je pogoršana mogućnošću otkrivanja ANF i LE stanica u tim bolestima (iako u nižem titru). Osnova diferencijacije je češće i izraženije oštećenje unutarnjih organa (osobito bubrega) kod SLE, potpuno drugačija priroda kožnih lezija kod sistemske sklerodermije i jasan miopatski sindrom kod dermatomiozitisa. Međutim, u nekim slučajevima samo dugotrajno praćenje bolesnika omogućuje postavljanje točne dijagnoze. Ponekad je potrebno mnogo mjeseci, pa čak i godina, osobito kod kroničnog SLE-a s minimalnim stupnjem aktivnosti.

Postavljanje detaljne kliničke dijagnoze SLE uzima u obzir sve rubrike navedene u radnoj klasifikaciji bolesti; Dijagnoza bi trebala odražavati:

Priroda tijeka bolesti (akutna, subakutna, kronična). U kroničnom tijeku (obično mono- ili oligosindromskom), treba naznačiti vodeći klinički sindrom;

Procesna aktivnost;

Kliničke i morfološke karakteristike oštećenja organa i sustava koje ukazuju na stupanj funkcionalnog zatajenja (na primjer, s lupusnim nefritisom - stupanj zatajenja bubrega, s miokarditisom - prisutnost ili odsutnost zatajenja srca, s oštećenjem pluća - prisutnost ili odsutnost zatajenje disanja, itd.);

Indikacija terapije koja je u tijeku (npr. kortikosteroidi);

Komplikacije terapije (ako postoje).

7 LIJEČENJE

S obzirom na patogenezu bolesti, pacijentima sa SLE prikazana je složena patogenetska terapija, čiji su zadaci:

Suzbijanje imunološke upale i patologije imunokompleksa (nekontrolirani imunološki odgovor);

Prevencija komplikacija imunosupresivne terapije;

Liječenje komplikacija koje nastaju tijekom imunosupresivne terapije;

Utjecaj na pojedinačne, izražene sindrome;

Uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa i antitijela iz tijela.

Za suzbijanje imunološke upale i patologije imunokompleksa u liječenju SLE koriste se glavni imunosupresivni agensi: kortikosteroidi, citostatici, derivati aminokinolina. Trajanje liječenja, opseg, izbor lijeka, kao i doze održavanja određuju:

Stupanj aktivnosti bolesti;

Priroda toka (oštrina);

Opsežna uključenost unutarnjih organa u patološki proces,

Podnošljivost kortikosteroida ili citostatika i prisutnost (ili odsutnost) komplikacija imunosupresivne terapije;

Prisutnost kontraindikacija.

U početnim stadijima bolesti sa znakovima minimalne aktivnosti procesa i prevalencijom oštećenja zglobova u kliničkoj slici ne propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kortikosteroidi, čak i uz minimalnu aktivnost patološkog procesa. , ostaju sredstvo izbora. Bolesnici trebaju biti registrirani na dispanzeru kako bi kod prvih znakova pogoršanja bolesti liječnik mogao pravodobno propisati terapiju kortikosteroidima.

U kroničnom tijeku bolesti s predominantnom lezijom kože, 0,25 g / dan chingamina (delagil, rezoquin, klorokin) ili hidroksiklorokina (plaquenil) može se koristiti više mjeseci. Ako se pojave znakovi generalizacije procesa (zahvaćanje unutarnjih organa u patološki proces), kao i znakovi aktivnosti, potrebno je odmah prijeći na učinkovitiju imunosupresivnu terapiju kortikosteroidima.

Iz navedenog proizlazi da je glavna metoda liječenja SLE terapija kortikosteroidima. Pri provođenju kortikosteroidne terapije treba se pridržavati sljedećih načela:

Započnite liječenje kortikosteroidima samo s sigurnom dijagnozom SLE (ako se sumnja na SLE, kortikosteroide ne treba davati);

Doza kortikosteroida trebala bi biti dovoljna za suzbijanje aktivnosti patološkog procesa;

Liječenje "supresivnom" dozom treba provoditi dok se ne pojavi izražen klinički učinak (poboljšanje općeg stanja, normalizacija tjelesne temperature, poboljšanje laboratorijskih parametara, pozitivna dinamika promjena organa), obično to traje oko 2 mjeseca;

Nakon postizanja učinka, trebali biste postupno prijeći na doze održavanja;

Obavezna prevencija komplikacija kortikosteroidne terapije.

Kortikosteroidna terapija indicirana je za II i III stupanj aktivnosti patološkog procesa, što se uvijek događa u subakutnom i akutnom SLE. Pacijenti s II stupnjem aktivnosti propisuju se 30-50 mg, s III stupnjem - 50-90 mg / dan. Ako se nakon 24-48 sati stanje bolesnika ne poboljša, tada se početna doza povećava za 25-30%, a ako je učinak planiran, tada se doza ne mijenja. Nakon postizanja kliničkog učinka (što se obično događa nakon 2 mjeseca terapije kortikosteroidima, s nefrotskim sindromom ili znakovima oštećenja bubrega - nakon 3-5 mjeseci), doza prednizolona se postupno smanjuje, uz pridržavanje određenih pravila. U dozi od 50-80 mg smanjiti za 5 mg tjedno, u dozi od 20-50 mg - 2,5 mg u 2 tjedna, zatim - 1/4 tablete u 3-4 tjedna do doze održavanja (5 mg - za žene; 7,5 mg - za muškarce), koji se uzima godinama.

Kako biste spriječili nuspojave kortikosteroida, koristite:

Pripravci kalija (kalijev orotat, kalijev klorid, panangin);

Anabolički lijekovi (methandrostenolone 5-10 mg);

Diuretici (saluretici);

Antihipertenzivi (ACE inhibitori, periferni vazodilatatori);

Antacidi.

S razvojem teških komplikacija imenovati:

Antibiotici (za sekundarnu infekciju);

Lijekovi protiv tuberkuloze (s razvojem tuberkuloze, najčešće plućne lokalizacije);

Pripravci inzulina, dijeta (s razvojem dijabetesa);

Antifungalna sredstva (za kandidijazu);

Tijek antiulkusne terapije (s pojavom "steroidnog" ulkusa).

Tijekom terapije kortikosteroidima postoje situacije kada je potrebno primijeniti ekstra visoke doze prednizolona (1000 mg intravenski dnevno tijekom 3 dana):

Oštar porast ("splash") aktivnosti procesa (III stupanj), unatoč naizgled adekvatnoj terapiji;

Otpornost na doze koje su prethodno postigle pozitivan učinak;

Teške promjene organa (nefrotski sindrom, pneumonitis, generalizirani vaskulitis, cerebrovaskulitis).

Smatra se da takva pulsna terapija (ponekad se intravenozno doda 1000 mg citostatika, npr. ciklofosfamida) zaustavlja stvaranje imunoloških kompleksa inhibicijom sinteze protutijela na DNA. Kortikosteroidima inducirano smanjenje razine protutijela na DNA dovodi do stvaranja manjih imunoloških kompleksa zbog disocijacije većih.

Značajno suzbijanje aktivnosti procesa nakon pulsne terapije omogućuje daljnju primjenu malih doza održavanja kortikosteroida. Pulsna terapija najuspješnija je kod mladih bolesnika s kratkim trajanjem bolesti.

Liječenje kortikosteroidima nije uvijek uspješno zbog:

Potreba za smanjenjem doze s razvojem komplikacija (iako je takva terapija učinkovita u ovog bolesnika);

Netolerancija na kortikosteroide;

Otpornost na terapiju kortikosteroidima (obično se otkrije dovoljno rano).

U takvim slučajevima propisuju se citostatici - ciklofosfamid ili azatioprin (Imuran) u dozi od 1-3 mg na 1 kg tjelesne težine u kombinaciji s 10-30 mg prednizolona tijekom 4-6 mjeseci do stabilnog poboljšanja. Nadalje, doze se smanjuju na održavanje i liječenje se nastavlja 1/2-3 godine. U budućnosti se možete vratiti terapiji kortikosteroidima, jer otpornost na njih obično nestaje.

Kriteriji za procjenu učinkovitosti primjene citostatika su:

Smanjenje ili nestanak kliničkih znakova;

Nestanak otpornosti na steroide;

Trajno smanjenje aktivnosti procesa;

Prevencija progresije lupus nefritisa.

Komplikacije citostatske terapije su:

leukopenija;

Anemija i trombocitopenija;

Dispeptički fenomeni;

zarazne komplikacije.

S pojavom leukopenije manje od 3,0 * 10 9 / l, dozu lijeka treba smanjiti na 1 mg po 1 kg tjelesne težine, a s daljnjim povećanjem leukopenije, lijek se poništava i doza prednizolona se mijenja. povećan za 50%.

Posljednjih godina, ekstrakorporalne metode liječenja - plazmafereza, hemosorpcija - postale su raširene. Ove metode omogućuju uklanjanje cirkulirajućih imunoloških kompleksa iz tijela, povećavaju osjetljivost staničnih receptora na kortikosteroide i smanjuju intoksikaciju. Koriste se kod generaliziranih vaskulitisa, teških oštećenja organa (lupus nefritis, pneumonitis, cerebrovaskulitis), kao i kod teških imunoloških poremećaja koji teško reagiraju na terapiju kortikosteroidima.

Obično se izvantjelesne metode koriste u kombinaciji s pulsnom terapijom ili same ako je pulsna terapija neučinkovita. Treba napomenuti da se u prisutnosti citopenijskog sindroma ne koriste ekstrakorporalne metode.

8 PROGNOZA

Posljednjih godina, zahvaljujući učinkovitim metodama liječenja, prognoza se poboljšala (oko 90% bolesnika postiže remisiju). Međutim, u 10% bolesnika, osobito s oštećenjem bubrega (smrt nastupa zbog progresije kroničnog zatajenja bubrega) ili s cerebrovaskulitisom, prognoza ostaje nepovoljna.

Domaćin na Allbest.ru

Slični dokumenti

Sistemski eritemski lupus imunokompleksna je bolest koju karakterizira nekontrolirano stvaranje protutijela koja stvaraju imunološke komplekse koji uzrokuju različite znakove bolesti. Etiologija, klinička slika, liječenje ove bolesti.

prezentacija, dodano 29.03.2012

Sistemski eritemski lupus kao kronična bolest povezana s razvojem imunopatoloških reakcija u tijelu. Radno iskustvo i sposobnost za rad. Prevencija egzacerbacija bolesti, liječenje i uklanjanje čimbenika koji izazivaju egzacerbaciju.

sažetak, dodan 15.09.2010

Sistemski eritemski lupus jedna je od najčešćih sistemskih bolesti, po učestalosti, etiologiji i patogenezi. Klasifikacija bolesti, morfologija i klinička slika lupusne nefropatije. Diferencijalna dijagnoza i liječenje.

sažetak, dodan 16.01.2012

Klasifikacija sistemskog eritemskog lupusa, njegova etiologija i patogeneza. Klinička slika bolesti (oštećenja zglobova, kože i krvnih žila, srca, pluća, živčanog sustava, opći simptomi), dijagnostički znakovi i suvremeni lijekovi za liječenje.

prezentacija, dodano 30.11.2016

Klinička slika i glavni simptomi eritemskog lupusa, glavni uzroci i preduvjeti za razvoj ove bolesti, njezine opće karakteristike i značajke tijeka. Redoslijed dijagnoze i načela formiranja režima liječenja bolesti, prognoza.

povijest bolesti, dodano 04.07.2014

Obilježja sistemskog eritemskog lupusa (Libman-Sachsova bolest) je akutna ili kronična sistemska bolest vezivnog tkiva. Dob bolesnika, epidemiologija. Faktori rizika. Kriteriji za dijagnozu bolesti, metode liječenja. klinička slika.

prezentacija, dodano 27.12.2013

Anamneza života i bolesti, pritužbe pacijenata, opći pregled. Stanje glavnih organa i sustava pacijenta. Preliminarna dijagnoza i njeno opravdanje, plan pregleda. Plan liječenja sistemskog eritemskog lupusa i njegovo obrazloženje, prevencija egzacerbacija.

povijest bolesti, dodano 03.12.2013

Klinička slika sistemskog eritemskog lupusa kao bolesti koja se razvija na temelju genetski uvjetovane nesavršenosti imunoregulacijskih procesa. Provođenje laboratorijskih pretraga, dijagnostički kriteriji. Metode liječenja bolesti.

prezentacija, dodano 17.10.2016

Kliničke manifestacije sistemskog eritemskog lupusa. Patogeneza i dijagnostički kriteriji za SLE. Diferencijalna dijagnoza i liječenje bolesti citostaticima. Nuspojave ciklofosfamida. Imunoglobulin za intravensku primjenu.

prezentacija, dodano 22.05.2014

Pojam i opće karakteristike sistemskog eritemskog lupusa, uzroci i preduvjeti za njegov razvoj, klasifikacija i oblici tijeka, klinička slika. Načela i faze dijagnoze ove bolesti, značajke i mehanizam biokemijskog istraživanja.

11. 1. Diskoidni lupus (DLE) javlja se s dominantnom lezijom kože. Elementi su lokalizirani na licu, vratu, vlasištu. Na kraju ostaju podvrgnuti ožiljcima. Kod DKV nema znakova oštećenja unutarnjih organa, nema fotosenzitivnosti. AHA se ne detektiraju ili se detektiraju u niskom titru 11. 2. Lupus izazvan lijekovima (B) razvija se u pozadini uzimanja bilo kojih lijekova (antibiotici, sulfonamidi, hidralazin, prokainamid). Simptomi PV-a slični su simptomima SLE-a, ali prevladavaju vrućica, serozitis i hematološke promjene. Koža, bubrezi i neurološki poremećaji su rijetki. Simptomi EV obično nestaju nakon prestanka uzimanja lijekova.

11. 3. Subakutni kožni eritematozni lupus - AHA negativni lupus. Bolest počinje fotosenzitivnošću i sindromima sličnim lupusu.

11.4. S drugim bolestima:

11.4.1. Hemolitička anemija

11.4.2 Idiopatska trombocitopenijska purpura

11.4.3 Hemoragijski vaskulitis Schonlein-Henocha

11.4.4 Primarni antifosfolipidni sindrom

11.4.5 Sistemski vaskulitis

11.4.6. Infektivni endokarditis

11.4.7. Tuberkuloza pluća i unutarnjih organa.

12. Obrada bušotina.

Svrha liječenja- postizanje inducirane remisije, koja

ukazuje na odsutnost bilo kakvih kliničkih manifestacija SLE (u ovom slučaju mogu postojati znakovi koji su nastali kao posljedica lezija jednog ili drugog organa ili sustava tijekom prethodnih egzacerbacija), odsutnost citopenijskog sindroma, AHA i drugih organa- specifična protutijela ne bi se trebala otkriti tijekom imunološkog pregleda. U slučaju pogoršanja SLE, liječenje treba provesti u bolnici (!)

dijeta s ograničenjem soli, tekućine, začinjene i slane

režim s ograničenjem motoričke aktivnosti 3-4 tjedna

terapija lijekovima

NHTVP se koristi za ublažavanje konstitucionalnih i mišićno-koštanih manifestacija SLE-a, kao i umjereno teškog serozitisa. U bolesnika sa SLE-om, češće nego u drugih bolesnika uz primjenu NSAID-a, dolazi do poremećaja bubrežne funkcije i neobičnih nuspojava (hepatitis, aseptični meningitis).

Antimalarici (aminokinolini):

učinkovit kod kožnih, zglobnih, konstitucijskih poremećaja

spriječiti egzacerbaciju u bolesnika s umjerenom aktivnošću bolesti

smanjiti razinu lipida i smanjiti rizik od trombotičkih komplikacija.

U prva 3-4 mjeseca doza hidroksiklorokina je 400 mg/dan (6,5 mg/kg), zatim 200 mg/dan. Najopasnija nuspojava je retinopatija, pa je potrebno 1 puta tijekom liječenja | godine obaviti kompletan oftalmološki pregled.

Glukokortikosteroidi kratkog djelovanja (GCS) glavni su lijekovi u liječenju SLE. Najčešće se koriste prednizolon i metilprednizolon. Doza kortikosteroida ovisi o aktivnosti bolesti:

male doze (<10 мг/сут) назначают при низкой активности (в случае неэффективности НПВП и антималярийных ЛС)

Visoke doze (1 mg/kg/dan ili više) indicirane su za visoku aktivnost SLE. Trajanje uzimanja visokih doza kortikosteroida, ovisno o kliničkom učinku, kreće se od 4 do 12 tjedana. Smanjenje doze treba provoditi postupno uz strogu kliničku i laboratorijsku kontrolu, a doze održavanja (5-10 mg/dan) treba uzimati dugi niz godina.

Pulsna terapija (1000 mg metilprednizolona intravenozno tijekom najmanje 30 minuta tri dana zaredom) učinkovita je metoda liječenja kojom se postiže brza kontrola mnogih manifestacija SLE-a, au budućnosti i zadržavanje bolesnika na nižim dozama. Međutim, nema uvjerljivih podataka o prednostima pulsne terapije u odnosu na oralnu primjenu visokih kortikosteroida. Mehanizam djelovanja udarnih doza metilprednizolona kada se daje intravenski još nije u potpunosti razjašnjen, ali dostupni podaci ukazuju na značajan imunosupresivni učinak lijeka već u prvom danu. Kratki tijek intravenske primjene metilprednizolona uzrokuje značajno i dugotrajno smanjenje razine IgG u krvnom serumu zbog povećanja katabolizma i smanjenja njegove sinteze. Vjeruje se da udarne doze metilprednizolona zaustavljaju stvaranje imunoloških kompleksa i uzrokuju promjenu njihove mase ometajući sintezu protutijela na DNA, što zauzvrat dovodi do preraspodjele taloženja imunoloških kompleksa i njihovog oslobađanja iz subendotela. slojeva bazalne membrane. Blokiranje djelovanja limfotoksina nije isključeno. Trenutno je identificirana kategorija bolesnika (mlada dob, brzo progresivni lupusni nefritis, visoka imunološka aktivnost) kod kojih se ova vrsta terapije treba koristiti na početku bolesti.

Citotoksično LS.

Izbor citotoksičnih lijekova ovisi o karakteristikama tijeka, težini bolesti, prirodi i učinkovitosti prethodne terapije. ciklofosfamid (CF) je lijek izbora za:

proliferativni lupusni nefritis

Membranski VN

Teško oštećenje SŽS-a koje se ne kontrolira visokim dozama kortikosteroida

Liječenje CF-om (intravenska bolus injekcija od 0,5-1 g/m2 mjesečno tijekom najmanje 6 mjeseci, a zatim svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine) u kombinaciji s oralnim GC-om i pulsnom terapijom povećava preživljenje bolesnika s proliferativnim lupus nefritisom.

Azatioprin(1-4 mg/kg/dan), metotreksat(15 "mg/tjedan) i ciklosporin A(<5 мг/кг/сут) показаны:

Za liječenje manje teških, ali GCS-rezistentnih manifestacija SLE

Kao komponenta terapije održavanja koja omogućuje liječenje bolesnika nižim dozama kortikosteroida (učinak „štede steroida”)

Intenzivna terapija SLE, tj. primjena udarnih doza kortikosteroida i citostatika za suzbijanje aktivnosti prvi put je u našoj zemlji primijenjena prije 20 godina i pokazala je visoku učinkovitost u teškim oblicima bolesti.

Glavne indikacije za intenzivnu njegu:

Aktivni lupusni nefritis (osobito s nefritičkim sindromom, hipertenzijom, brzim porastom kreatinina)

Akutno teško oštećenje središnjeg živčanog sustava (meningoencefalitis,is, transverzalni mijelitis)

Hematološka kriza, teška trombocitopenija

Ulcerozni nekrotizirajući kožni vaskulitis

Plućni vaskulitis

Visoka aktivnost bolesti, otporna na prethodnu, prethodno smatranu adekvatnom terapijom

Najčešće metode intenzivne njege:

Klasična pulsna terapija s metilprednizolonom: 1000 mg/dan IV drip tijekom 3 uzastopna dana (3000 mg po kuri)

U / u uvođenje metilprednizolona u smanjenim dozama (250-300 mg / dan) dok se ne postigne ukupna doza od oko 3000 mg po tečaju

Mjesečna IV primjena 1000 mg metilprednizolona tijekom 6-12 mjeseci

Kombinirana pulsna terapija: intravenska primjena 1000 mg metilprednizolona 3 uzastopna dana i 1000 mg ciklofosfamida 1. ili 2. dan (lijekovi se daju sekvencijalno)

Mjesečna IV primjena 1000 mg metilprednizolona i 1000 mg ciklofosfamida tijekom 12 mjeseci

Treba napomenuti da brzo smanjenje dnevne doze prednizonapo os neposredno nakon pulsne terapije se ne preporučuje. Uz visoku aktivnost bolesti, nakon pulsne terapije, koja se obično koristi ujutro, ostavite za večer 1 ALI per os dnevna doza, budući da se metilprednizolon, primijenjen intravenozno ujutro, nakon 4;+ -7 sati u krvi više ne određuje i može se razviti sindrom ustezanja.

Intravenski imunoglobulin koristi se više od 15 godina za liječenje SLE, ali nisu provedena randomizirana kontrolirana ispitivanja. Dokazana je učinkovitost lijeka u odnosu na sljedeće manifestacije SLE: I

trombocitopenija

pleuritis
Vaskulitis
groznice

Trenutno je jedina apsolutna indikacija za IV imunoglobulin u SLE teška refraktorna trombocitopenija, osobito ako postoji rizik od krvarenja.

Mofetilmikofenolat. U bolesnika s lupusnim nefritisom otpornim na ciklofosfamid, liječenje mikofenolatom dovodi do smanjenja ili stabilizacije serumskog kreatinina i proteinurije, smanjenja aktivnosti SLE i doze kortikosteroida.

izvantjelesni zahvati.

Plazmafereza koristi se za liječenje najtežih bolesnika s brzo rastućom disfunkcijom vitalnih organa u kombinaciji s aktivnom terapijom ciklofosfamidom i kortikosteroidima. Djelotvoran je za:

Citopenija

krioglobulinemija

Vaskulitis

oštećenje CNS-a

Trombotička trombocitopenična purpura

Učinkovitost pulsna sinkronizacija, koji se sastoji u izazivanju egzacerbacije bolesti prekidom liječenja (rebound sindrom) nakon čega slijede tri sesije intenzivne plazmafereze u kombinaciji s pulsnom terapijom ciklofosfamidom i 1) GCS zahtijeva daljnje ispitivanje.

S razvojem kroničnog zatajenja bubrega prikazani su program hemodijalize i transplantacije bubrega.

Dijagnoza sistemski eritematozni lupus (SLE) sastoji se od kompleksa kliničkih i laboratorijskih podataka. Postoje karakteristični znakovi bolesti koji omogućuju vrlo brzo postavljanje dijagnoze. U tipičnom SLE s kožnim lezijama, prisutnošću LE stanica ili protutijela na nativnu DNA i visokim titrom antinuklearnog faktora, dijagnoza nije problem.

No, česti su slučajevi neobičnog početka bolesti s odsutnošću kožnih manifestacija, monosimptomskim tijekom bolesti i odsutnošću karakterističnih laboratorijskih znakova, kada se točna dijagnoza postavlja nakon mjeseci, pa čak i godina.

Pokušaj razvoja dijagnostičkih kriterija za SLE učinjen je prije više od četiri desetljeća. Godine 1970 Američko reumatološko udruženje (ARA) stvorio je skupinu znanstvenika za razvoj kriterija koji razlikuju sistemski lupus eritematozus od reumatoidni artritis (RA). Nakon ispitivanja 74 klinička i laboratorijska znaka na velikim skupinama bolesnika sa SLE i RA, odabrano je 14 kriterija, najkarakterističnijih, prema mišljenju autora, za SLE.

Kriteriji su uključivali:

1) eritem-"leptir";
2) diskoidna žarišta lupusa;
3) Raynaudov sindrom;
4) alopecija;
5) fotoosjetljivost;
6) čirevi u ustima ili nosu;
7) nedeformirajući artritis;
8) prisutnost LE stanica;
9) lažno pozitivna Wassermanova reakcija;
10) proteinurija više od 3,5 g/dan;
11) prisutnost cilindara u urinu;
12) otkrivanje pleuritisa tijekom pregleda ili u anamnezi, radiografski potvrđeno, ili perikarditisa perikardnim šumom ili podacima EKG-a;
13) postojanje psihoze ili napadaja prema kliničkoj slici ili anamnezi;
14) jedan ili više laboratorijskih znakova: hemolitička anemija, leukopenija manja od 4·10 9 /l, trombocitopenija manja od 100·10 9 /l.

Naknadno se pokazalo da su kriteriji dosta specifični i osjetljivi za postavljanje sistemskog eritemskog lupusa, ali samo u slučaju polisindromske slike već u samom početku bolesti, a za slučajeve SLE-a s izbrisanom slikom, osjetljivost kriterija nije bio veći od 67%.

Na Institutu za reumatologiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a 1972.-1978. Pokušalo se stvoriti kriterije za sistemski eritematozni lupus.

Za svaki kriterij izračunata je osjetljivost, specifičnost i informativnost. Simptomi s negativnom vrijednošću pokazatelja informativnosti prebačeni su u zasebnu skupinu znakova, karakterističniju za bolesti slične SLE.

Utvrđene su granične vrijednosti zbroja informativnosti, koje pouzdano ukazuju na pripadnost pacijenta jednom ili drugom nosološkom obliku. Samo u vrlo malom postotku slučajeva pacijenti su bili izvan svoje klase. Na temelju pronađenih graničnih vrijednosti razvijena je tablica konvencionalnih jedinica koja omogućuje formaliziranje pravila odlučivanja za dijagnostiku (tablica 4.5).

Korištenje tablice dijagnostičkih kriterija vrlo je jednostavno. Nakon pregleda bolesnika izračunava se zbroj informativnosti simptoma bolesnika koji pripadaju prvoj skupini (pozitivni simptomi) i zbroj informativnosti simptoma koji pripadaju drugoj skupini (negativni simptomi). Za svaki od ovih iznosa prema tablici. 4.5 odrediti broj konvencionalnih jedinica. Uz zbroj proizvoljnih jedinica jednak 3, može se pretpostaviti dijagnoza SLE s vjerojatnošću od 93,4%; sa zbrojem proizvoljnih jedinica jednakim 4, dijagnoza sistemskog lupusa eritematozusa je pouzdana s vjerojatnošću od 98,6%.

Tablica 4.5. Intervali praga za procjenu simptoma

Pozitivan		Negativan		Općenito	Dijagnoza
simptoma		Simptomi		iznos
				uvjetno
				jedinice
iznos	broj	Iznos	broj
bit	uvjetno	bit	uvjetno
	jedinice		jedinice
0-4	0	0-2	-2	1	Bolest slična SLE
4,1-6,5	2	2,1-4	-1	2	Dijagnoza nejasna
6,6-10	3	4,1-7,5	0	3	SLE s vjerojatnošću od 93,4%
10	4	7,5	-1	4	» » » 98,6%
i više

Navedimo primjer praktične primjene dobivenih kriterija za dijagnosticiranje sistemskog eritemskog lupusa.

Pacijent B., 22 godine, bili su sljedeći simptomi prve skupine: prolazne fleksijske kontrakture prstiju - informativna vrijednost 0,3; migratorna priroda artritisa - 0,7; artritis bez deformacije - 0,7; paroksizmalni razvoj zglobnog sindroma - 1,0; eritem na licu - 1,1; alopecija - 1,0, čirevi u ustima i nazofarinksu - 0,4; fotoosjetljivost - 0,2; cilindrurija - 1,9; pleuritis - 0,7, perikarditis - 1,9, leukopenija (4 10 /l) - 1,1; LE stanice u krvi - 2,6; komplement CH 50 - 1,5.

Ovaj pacijent također je imao sljedeće simptome druge skupine: jutarnja ukočenost - informativno 2,1; kršenje pigmentacije kože - 3,6; Raynaudov sindrom - 1.6.

Prema pravilu odluke, zbrajaju se informativne vrijednosti koje odgovaraju pacijentovim simptomima bolesti. U prvoj skupini simptoma, količina informativnosti je 15,1, u drugom - 7,3. Prema tablici 4.5 ocjenjujemo dobivene zbrojeve kriterija u konvencionalnim jedinicama u skladu s graničnim vrijednostima.

U prvoj skupini simptoma zbroj je 15,1 i procjenjuje se na 4 konvencionalne jedinice. Zbroj informativnosti u drugoj skupini simptoma (7,3) nalazi se u rasponu praga od 4,1-7,5, tj. daje 0 konvencionalnih jedinica. Dakle, ukupni algebarski zbroj konvencionalnih jedinica je 4, što s visokim stupnjem vjerojatnosti potvrđuje dijagnozu SLE koju je bolesnik postavio u klinici.

Rezultati prepoznavanja SLE prema kriterijskoj tablici bili su vrlo ohrabrujući. U skupini od 87 bolesnika s pouzdanom dijagnozom sistemskog eritemskog lupusa točna klasifikacija postignuta je u 97,7% slučajeva; dijagnostička pogreška bila je 2,3%. Među 219 pacijenata koji boluju od bolesti sličnih SLE-u, dijagnoza lupusa ispravno je odbijena u 97,3%.

Simptomi

Važna prednost ovih kriterija je mogućnost diferencirane kvantitativne procjene svakog simptoma. Dakle, ako su fotosenzitivnost i LE stanice ekvivalentne za dijagnozu u ARA kriterijima, tada se u razvijenim kriterijima informativni sadržaj ovih simptoma razlikuje (odnosno 0,2 i 2,6). Korištenje ovih kriterija poboljšava kvalitetu dijagnostike SLE u ranim stadijima bolesti, kada je potrebno razlikovati od RA, pojave dermatomiozitisa, sklerodermije ili drugih reumatskih bolesti.

Godine 1982. Američka reumatološka udruga revidirala je dijagnostičke kriterije za sistemski eritematozni lupus, provodeći istraživanja prvenstveno radi poboljšanja dijagnoze. Visoka specifičnost određenih laboratorijskih parametara, među kojima su identificirani novi (primjerice, Sm antigen), ponovna procjena starih (protutijela na dvolančanu DNA, antitijela na ribonukleoprotein, hipokomplementemija), u kombinaciji s kompleksom najkarakterističnijih kliničkih simptoma, učinili su nove kriterije prikladnijima za točnu dijagnozu bolesti. Kombinacija četiri ili više znakova čini dijagnozu dovoljno pouzdanom (67-80%).

Broj kriterija smanjen je na 11, što ukazuje na učestalost pojavljivanja svakog od njih: 1) eritem u zoni "leptira" - 57%; 2) diskoidna žarišta lupusa - 18%; 3) fotoosjetljivost - 43%; 4) čirevi u ustima ili nosu - 27%; 5) neerozivni artritis - 86%; 6) pleuritis - 52% ili perikarditis - 18%; 7) trajna proteinurija - 52% ili izljevi u mokraći - 36%; 8) konvulzije ili psihoze - 12-13%; 9) hemolitička anemija ili leukopenija ili trombocitopenija - 18, 46 odnosno 21%; 10) LE stanice - 73% ili DNA protutijela - 67%; Sm antitijela - 31%, lažno pozitivan test na sifilis - 15%; 11) antinuklearna antitijela - 99%.

U ranoj fazi bolesti provodi se diferencijalna dijagnoza s reumatoidnim artritisom, dermatomiozitisom, sistemskom sklerodermijom, izoliranim Raynaudovim sindromom.

Za postavljanje dijagnoze SLE, osim navedenih kliničkih i laboratorijskih znakova, od velike su važnosti mlada dob i ženski spol. Ponekad se diferencijalna dijagnoza mora napraviti i s hemolitičkom anemijom, trombocitopeničnom purpurom, idiopatskom trombocitopenijom, Henoch-Schonleinovom bolešću, sistemskim vaskulitisom, limfomom, leukemijom i drugim bolestima.

Nedavno je postala očita potreba za razlikovanjem CNS-lupusa od Sneddonovog sindroma, antifosfolipidnog sindroma. U nekim slučajevima potrebna je diferencijalna dijagnoza s bakterijskim endokarditisom, meningitisom različite etiologije, tuberkulozom, sarkoidozom, serumskom bolešću, angioimunoblastičnom limfadenopatijom, artritisom u lyme boreliozi i sindromom stečene imunodeficijencije. 4.5. Sistemski eritematozni lupus i trudnoća

Pitanje trudnoće i mogućnosti rađanja djece sa SLE ostaje aktualno do danas. Dugotrajno promatranje pacijenata pokazalo je da u nedostatku oštećenja bubrega trudnoća i porođaj u pravilu teku normalno.

Kako biste spriječili moguće komplikacije, važno je obratiti pozornost na dvije točke: 1) aktivnost bolesti mora biti dobro suzbijena prije začeća; 2) dozu održavanja kortikosteroida potrebno je blago povećati (za oko 25%) do poroda i u postporođajnom razdoblju. Prema Institutu za reumatologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, uključujući promatranje više od 200 pacijenata, trudnoća je uspješno završila u 90% pacijenata koji nemaju lupus nefritis. Kortikosteroidi ne ometaju rast fetusa, ne uzrokuju nikakve abnormalnosti u njegovom razvoju.

Štoviše, iz literature je poznato da se od majki koje nisu liječene kortikosteroidima djeca rađaju s manjom tjelesnom težinom, odnosno ovi lijekovi pridonose intrauterinom rastu fetusa. Što se tiče nastavka uzimanja citostatika tijekom trudnoće, pitanje je složeno, ali postoje slučajevi uspješnog poroda uz nastavak liječenja azatioprinom tijekom trudnoće. O tome postoje izvještaji u stranoj literaturi, a naša promatranja dva slučaja pokazuju da su djeca (oba dječaka) zdrava 12 i 20 godina nakon rođenja.

Funkcija bubrega se pogoršava do 16-20 tjedna trudnoće u gotovo svih pacijenata s lupus nefritisom. U takvim slučajevima postoji visok rizik od smrti fetusa, prijevremenog poroda, perinatalne smrti. Do smrti fetusa dolazi ne samo zbog zatajenja bubrega kod majke i intoksikacije, već i kao posljedica taloženja imunoloških kompleksa u bazalnoj membrani trofoblasta, prodiranja anti-Co antitijela ili lupusnog antikoagulansa u placentu.

Bolesnici sa sistemskim eritemskim lupusom trebaju izbjegavati pobačaj, carski rez, praćen značajnim krvarenjem i dodatnim stresom. Od kontracepcijskih sredstava bolje je koristiti mehanička sredstva. Estrogenski kontraceptivi su kontraindicirani, jer mogu izazvati ozbiljne komplikacije (flebitis, tromboza) i pogoršanje same bolesti. Za uspješan ishod trudnoće važno je zajedničko praćenje pacijentice od strane reumatologa i opstetričar-ginekologa, kao i bliski kontakt nakon poroda s mikropedijatrom.

Sigidin Ya.A., Guseva N.G., Ivanova M.M.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Deset znakova muškarčeve ljubavi prema ženi - Ponašanje ljubavnika
	Četiri faze života i smrti u Ayurvedi
	Najromantičniji i najljubazniji znakovi zodijaka
	Kako razumjeti da vas žena ne voli (oznake da je vrijeme da potražite novu)?
	"Bijeli šum" i pregovori sa svijetom mrtvih

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa