Što znači mješoviti tumor žlijezde slinovnice. Dijagnostika tumora žlijezda slinovnica

Kirurška metoda je vodeća jer su svi benigni i većina malignih tumora otporni na zračenje.

Benigne neoplazme žlijezda slinovnica (osim "mješovitih" tumora parotidne žlijezde) u načelu zahtijevaju isti tretman - enukleaciju bez oštećenja kapsule. Ponekad se vaskularni tumori parotidne žlijezde slinovnice smanjuju pod utjecajem zračenja i postaju lakše pomicani, očito zbog atrofije žlijezde.

Do sada, iz nepoznatih razloga, postoji mišljenje da se benigni, uključujući miješani, tumori ne mogu ukloniti i da se treba pridržavati taktike očekivanja. Iskustvo pokazuje da takva "taktika" dovodi do povećanja tumora, unakaženosti lica i drugih komplikacija. Osim toga, prava priroda tumora žlijezde slinovnice može se utvrditi samo histološkim pregledom.

Za provedbu kirurškog liječenja polimorfnih adenoma parotidne žlijezde slinovnice potrebno je polaziti od sljedećih temeljnih odredbi:

• 1. Potrebno je operirati u anesteziji kako bi se slobodno manipuliralo ograncima facijalnog živca u nepromijenjenim tkivima. Lokalna anestezija ne stvara mirne uvjete koji su neophodni za kiruršku intervenciju i značajno komplicira orijentaciju u tkivima natopljenim novokainom.
• 2. S obzirom na to da kapsula mješovitog tumora nije uvijek intaktna, a tumorsko tkivo priliježe direktno na parenhim žlijezde slinovnice, potrebno je odstraniti tumor zajedno s okolnim zdravim tkivom žlijezde.
• 3. Naša randomizirana ispitivanja pokazala su da mješoviti tumori nisu osjetljivi na radioterapiju. U tom smislu, naše studije ne potvrđuju mišljenje S. L. Darialova (1972) o radiosenzitivnosti mješovitog tumora.
• 4. Operacija bi trebala započeti izlaganjem glavnog debla facijalnog živca u blizini mastoidnog procesa i izvršiti selekciju u smjeru glavnih grana. Izlaganje mješovitog tumora vrlo je opasno zbog mogućnosti križanja ogranaka facijalnog živca i zasijavanja rane tumorskim stanicama.
• 5. Ovisno o položaju i veličini mješovitog tumora, potrebno je diferencirano pristupiti izboru kirurške intervencije. Za izvođenje ovih operacija potrebno je jasno razumjeti anatomiju facijalnog živca i njegov odnos s okolnim tkivima. Opisano je mnogo varijanti podjele facijalnog živca, na primjer, R. A. Davis nudi šest opcija podjele (Sl. 169). A. E. Vaccato - četiri, L. J. MacCormack i dr. - osam. Čini se da svaka osoba ima svoju jedinstvenu verziju strukture facijalnog živca.

Resekcija parotidne žlijezde slinovnice indicirana je za tumore veličine do 2 cm, smještene u polovima ili stražnjem rubu žlijezde. Nude se različite opcije za rezove kože (Slika 170). Primjenjujemo modificirani rez kože po Redonu (slika 171).

Rez kože mora ispunjavati dva osnovna zahtjeva:

• 1) treba otkriti cijelu vanjsku površinu parotidne žlijezde slinovnice i time osigurati slobodu pregleda i manipulacije žlijezdom;
• 2) treba biti takav da se u slučaju dijagnoze zloćudnog tumora, incizija kože može produžiti kako bi se izrezalo tkivo vrata maternice.

Nakon mobilizacije kožnih režnjeva i otkrivanja vanjske površine parotidne žlijezde slinovnice, disecira se parotidna fascija donjeg pola i stražnjeg ruba žlijezde te se mobilizira stražnji rub žlijezde (Slika 172). Prednji rub sternokleidomastoidnog mišića i mastoidni nastavak su izloženi. Na mastoidnom nastavku, oko 1 cm od njegova vrha, izloženo je glavno stablo facijalnog živca. Zatim se izdvaja jedna od grana facijalnog živca, nad kojom se nalazi mješoviti tumor. Pod kontrolom vida, pomičući odabranu granu facijalnog živca u stranu, radi se resekcija parotidne žlijezde slinovnice zajedno s tumorom (slika 173). Nakon resekcije, katgut šavovi se primjenjuju na parotidnu fasciju.

Subtotalna resekcija žlijezde u ravnini položaja grana facijalnog živca izvodi se kada se mješoviti tumor nalazi u debljini žlijezde ili zauzima značajan udio površnog dijela žlijezde. Ova operacija počinje na isti način kao i prethodna, međutim, nakon uklanjanja debla facijalnog živca, grane facijalnog živca se uzastopno izoliraju jedna za drugom, a tkivo žlijezde se izrezuje zajedno s tumorom u ravnina njihovog položaja (Sl. 174). Kod izolacije ogranaka facijalnog živca treba nastojati što manje poremetiti njihovu opskrbu krvlju. Ako se mješoviti tumor nalazi u području gdje se nalazi glavno deblo facijalnog živca, tada kako bi se spriječilo oštećenje živca ili njegova traumatizacija, operaciju treba započeti s periferije grana facijalnog živca.

Parotidektomija s očuvanjem grana facijalnog živca indicirana je za mješovite tumore velikih veličina, recidive, uključujući multinodularne, kao i mješovite tumore faringealnog procesa žlijezde slinovnice. Najprije se izvodi subtotalna resekcija žlijezde u ravnini izloženih ogranaka živca nakon preliminarne ligacije vanjske karotidne arterije. Ogranci facijalnog živca se podignu i ispod njih se izdvoji duboki dio parotidne žlijezde slinovnice i izreže u jednom bloku s tumorom (Slika 175).

Resekcija ždrijelnog nastavka parotidne žlijezde slinovnice izvodi se kada se miješani tumor nalazi u ždrijelnom nastavku i izboči se u ždrijelo (slika 176).

Rez kože se izvodi u submandibularnom području, povlačeći se 2 cm od donjeg ruba donje čeljusti i paralelno s njim od područja brade do mastoidnog nastavka (Sl. 177).

Povežite vanjsku karotidnu arteriju. Za širok pristup mješovitom tumoru koji se nalazi parafaringealno, potrebno je odrezati submandibularnu žlijezdu slinovnicu (slika 178). Donja površina tumora, duboki režanj parotidne žlijezde slinovnice, je izložena. Tumor se na tup način odvoji od zida ždrijela, baze lubanje i drugih okolnih tkiva. Tumor se dislocira u ranu i resecira se faringealni nastavak parotidne žlijezde.

Rekurentni mješoviti tumori parotidne žlijezde slinovnice također podliježu kirurškom liječenju. Neizostavan uvjet za radikalnost operacije trebala bi biti ekscizija u jednom bloku parotidne žlijezde slinovnice i rekurentnog tumora s okolnim tkivima i kožom, gdje je kirurg prethodno manipulirao (slika 179). Parotidektomija se izvodi uz očuvanje grana facijalnog živca.

Posebno treba istaknuti da diferencirani pristup izboru operacije ovisno o veličini i lokalizaciji miješanog tumora parotidne žlijezde omogućuje izbjegavanje oštećenja facijalnog živca. Ne upozoravamo bolesnika na mogućnost križanja facijalnog živca, ali govorimo o razvoju privremene pareze mišića lica. U kirurgiji mješovitih tumora parotidne žlijezde slinovnice, uključujući mnoge maligne, velika se važnost mora pridati otkrivanju, izolaciji i zaštiti facijalnog živca.

Operacije mješovitog tumora žlijezda slinovnica obično prolaze bez komplikacija. U postoperativnom razdoblju ili nakon nekoliko mjeseci uočavaju se neke komplikacije.

• 1. Ponekad se razvija privremena pareza mimičnih mišića lica, što je povezano s oštećenom cirkulacijom krvi i razvojem ishemije živaca. Stupanj težine i trajanja pareze ovisi o vrsti diobe facijalnog živca i njegovoj razvijenosti (kalibar trupa i ogranaka), odnosu tumora i ogranaka facijalnog živca, prethodnom liječenju i stanju žlijezde. tkiva, volumen kirurškog zahvata i dob bolesnika. Pareza mimičnih mišića, koja se javlja u oko 5% slučajeva nakon primarnih operacija, mnogo je češća - u 28% - nakon ponovljenih operacija. Obično se u razdoblju od 2 tjedna do 2 mjeseca obnavljaju funkcije grana facijalnog živca. U nekih bolesnika pareza mimičnih mišića lica traje i do 6 mjeseci. U tim slučajevima potrebno je provoditi terapiju vitaminima B skupine, masažu, mimičku gimnastiku.
• 2. Stvaranje točkaste salivarne fistule. Obično se zatvori sam od sebe čvrstim zavojem.
• 3. 3-4 mjeseca nakon operacije neki pacijenti (2%) imaju kapljice znoja i hiperemiju u području parotidne žlijezde slinovnice tijekom obroka. U literaturi se to opisuje kao "sindrom aurikularno-temporalnog živca", "paratemporalna hiperhidroza", "Freyev sindrom". Nakon jela ovi simptomi nestaju. S. Hanowell, D. Ericlees, T. Macnamara (1979.) smatraju da se Freyev sindrom razvija kao posljedica oštećenja grana uho-temporalnog živca tijekom operacije, poremećene regeneracije parasimpatičkih vlakana i prijenosa ekscitacije na simpatička vlakna. Preporuča se podmazivanje kože parotidne regije s 3% skopolaminskom masti. Fenomeni hiperhidroze nestaju unutar 2-3 tjedna.

Detaljnije podatke o kirurškom liječenju mješovitih tumora parotidne žlijezde slinovnice čitatelj će pronaći u smjernicama koje smo objavili 1977. godine.

Liječenje tumora acinarnih stanica karakteriziranog lokalno destruktivnim rastom i dugim benignim tijekom prije liječenja uglavnom je kirurško. Prikazana parotidektomija s očuvanjem facijalnog živca, s malim tumorima - subtotalna resekcija parotidne žlijezde u ravnini grana facijalnog živca.

Mukoepidermoidne tumore (slabo diferencirane strukture) i adenocistične karcinome (cilindrome) treba liječiti kombiniranom metodom. Dugotrajna gama terapija provodi se u prijeoperacijskom razdoblju. Kod benignog tijeka liječenje završava parotidektomijom uz očuvanje ogranaka facijalnog živca, a kod malignog tijeka liječenje se provodi prema niže opisanoj metodi (za adenokarcinome). Umjereno i dobro diferencirani mukoepidermoidni tumori zbog svoje radiorezistentnosti podliježu samo kirurškom liječenju.

Kombinirana metoda liječenja također podliježe adenokarcinomu, epidermoidnom i nediferenciranom karcinomu, raku iz "mješovitog" tumora. Bolje je započeti liječenje preoperativnom gama terapijom dugog dometa pomoću uređaja GUT-Co-60-400-1 ili snažnijih uređaja. Gama terapiju treba provoditi sa žarišnom ukupnom apsorbiranom dozom od 5000-6000 rad (50-60 Gy). Zračenje regionalnih limfnih čvorova potrebno je ako su prisutne ili se sumnja na metastaze. Pod utjecajem zračenja tumor se često znatno smanji.

Nakon završetka zračenja radi se operativni zahvat (nakon oko 3 tjedna). Kirurška intervencija može se smatrati radikalnom ako se parotidna žlijezda zahvaćena tumorom ukloni u jednom bloku s regionalnim limfnim čvorovima, uzimajući u obzir osobitosti limfne cirkulacije vrata. Za ove slučajeve nude se različiti rezovi kože (Sl. 180). Nije potrebno provoditi postoperativno zračenje nakon radikalnih operacija.

U slučaju karcinoma parotidnih žlijezda slinovnica I-II stadija, kada se metastaze na vratu ne mogu palpirati ili postoje pojedinačne, male i pomične metastaze, potrebno je učiniti kompletnu parotidektomiju (bez očuvanja facijalnog živca) u jednom bloku s tkiva odnesena sa. U tim slučajevima, uz blok tkiva, koji se obično uklanjaju tijekom fascijalne ekscizije cervikalnog tkiva, područje tkiva koje treba ukloniti uključuje vanjsku jugularnu venu s okolnim tkivom, površinske limfne čvorove i krvne žile . U stadiju III parotidnog karcinoma (uključujući one s višestrukim i malim metastazama na vratu), parotidna žlijezda uklanja se kao jedan blok (1-2 cm udaljen od njezinih rubova) zajedno s facijalnim živcem i mekim tkivima vrata. prema metodi Crile. Vlakno vrata se izrezuje u granicama donjeg ruba donje čeljusti, središnje linije vrata, ključne kosti i prednjeg ruba trapeznog mišića (slika 181). Uklanjaju se potkožni mišić vrata, sternokleidomastoidni mišić, submandibularna žlijezda slinovnica, unutarnja i vanjska jugularna vena, vanjska karotidna arterija, stražnji trbuh digastričnog mišića, stilohioidni i skapularno-hioidni mišić. Tehnika ove operacije, temeljena na brojnim anatomskim istraživanjima, predmet je našeg proučavanja dugi niz godina i više puta je opisana u časopisima i knjigama.

Na sl. 182-186 prikazuje glavne faze radikalne operacije raka parotidne žlijezde slinovnice. Nakon ekscizije ovih tkiva, potrebno je, ako je moguće, izvršiti plastičnu operaciju živaca lica, na primjer, presađivanjem jednog od živaca vrata.

Polimorfni adenomi submandibularne žlijezde slinovnice obično se liječe kirurški. Operacije nisu teške, budući da se submandibularna fascijalna kutija izrezuje zajedno sa submandibularnom žlijezdom slinovnicom. Mješoviti tumori sublingvalnih i malih žlijezda slinovnica usne šupljine uklanjaju se uz očuvanje cjelovitosti kapsule.

Maligne neoplazme submandibularne žlijezde slinovnice Podliježu kombiniranom liječenju. U odsutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, na primarnom žarištu provodi se gama terapija dugog dometa, a zatim se izvodi fascijalna ekscizija cervikalnog tkiva zajedno s tumorom. U slučaju metastaza u cervikalnim limfnim čvorovima, odgovarajuću polovicu vrata treba uključiti u zonu zračenja i provesti dugotrajnu gama terapiju s nekoliko polja. Ukupna doza određena je veličinom tumora i brojem polja zračenja. Kirurške intervencije izvodimo 3 tjedna nakon završetka zračenja. S recidivima malignih tumora submandibularne žlijezde često je potrebno povećati volumen izrezanih tkiva, često pribjegavajući resekciji donje čeljusti ili dna usne šupljine.

Maligne tumore malih žlijezda slinovnica usne šupljine i maksilarnog sinusa treba liječiti po istim principima kao i karcinom usne sluznice i nosne šupljine s paranazalnim sinusima. Međutim, treba uzeti u obzir da se u malignim tumorima malih žlijezda slinovnica metastaze u regionalne limfne čvorove opažaju mnogo rjeđe nego u karcinomu skvamoznih stanica sluznice usne šupljine. Stoga u tim slučajevima vršimo eksciziju cervikalnog tkiva kod prisutnosti metastaza ili sumnje na njih.

Postoperativno razdoblje kod većine bolesnika nakon radikalne operacije malignih tumora žlijezda slinovnica teče glatko. Međutim, treba razmotriti resekciju unutarnje jugularne vene i traumu nervusa vagusa tijekom i nakon operacije u smislu sprječavanja šoka i snižavanja intrakranijalnog tlaka.

Kod uznapredovalih oblika zloćudnih tumora žlijezda slinovnica, prema indikacijama, zračenje se može koristiti za smanjenje boli, popratnih upalnih procesa i aktivnosti tumora. Promatrali smo pacijente kod kojih su takve neoplazme postale operabilne pod utjecajem "palijativne" terapije zračenjem.

Medikamentozne, hormonske i kemokirurške metode liječenja zloćudnih tumora žlijezda slinovnica još nisu korištene i dalje se proučavaju. U našoj praksi jedino je metotreksat kod nekih bolesnika s karcinomom velikih žlijezda slinovnica izazvao značajnu regresiju tumora. Sličan antitumorski učinak često se može postići regionalnom primjenom sarkolizina. L. P. Malchikova snažno preporučuje uvođenje metode regionalne karotidne perfuzije sarkolizinom u kombinaciji s radikalnom operacijom, vjerujući da ova tehnika značajno smanjuje regionalne i udaljene metastaze.

Dugoročni rezultati liječenja benignih tumora žlijezda slinovnica, uključujući i mješovite, općenito su povoljni. Gotovo svi pacijenti vraćaju se prijašnjim aktivnostima. Često se pareza pojedinih mišića lica koja traje u prvim tjednima nakon operacije nakon 4-7 mjeseci smanjuje i nestaje. Relapsi nakon liječenja mješovitih tumora parotidne žlijezde slinovnice opaženi su, prema različitim autorima, u 1,5-35% slučajeva (u velikim specijaliziranim klinikama u SAD-u - u 5%) i javljaju se češće tijekom prve 2 godine. Promatrali smo recidive samo nakon kirurškog liječenja rekurentnih mješovitih tumora - u 3%. Prema američkim kirurzima, recidive nakon operacije uklanjanja ponovljenih tumora treba očekivati ​​u 25%. Ova brojka ukazuje na visoku odgovornost kirurga koji izvodi prvu operaciju.

Dugoročni rezultati liječenja malignih tumora žlijezda slinovnica općenito su nepovoljni. Kod mukoepidermoidnih tumora nismo utvrdili prognostičku vrijednost trajanja razdoblja prije liječenja. Prognoza ovisi o varijanti strukture mukoepidermoidnog tumora. Lokalni recidivi se opažaju u približno 40% svih varijanti strukture. To je zbog činjenice da se ove neoplazme često dijagnosticiraju kao mješoviti tumori i liječe se, naravno, ne radikalno. Metastaze u limfne čvorove vrata su rjeđe kod dobro diferencirane varijante strukture tumora (9%), češće kod umjereno (37%) i još češće kod slabo diferencirane (50%). Shodno tome, broj umrlih -10,27, 60%. Također je utvrđeno da je prognoza lošija kod mukoepidermoidnih tumora koji sadrže "slobodnu" sluz i nemaju limfoidno-plazmocitnu infiltraciju.

Kod adenocističnih karcinoma (cilindroma) lokalni relapsi bili su u 40%, metastaze u regionalne limfne čvorove u 6,6%, metastaze u plućima i kostima u 44%, a 25,5% bolesnika je umrlo. Međutim, prognoza uvelike ovisi o varijanti histološke strukture cilindroma (Sl. 187). Na primjer, u kribriformnoj varijanti, udaljene metastaze opažene su u 34,2%, smrti - u 29%, u čvrstoj varijanti - 100% odnosno 90%.

Prognoza za adenokarcinom i druge vrste karcinoma žlijezda slinovnica, uključujući maligne miješane tumore, približno je ista. Lijek se opaža u 20-25% (prema materijalima različitih autora). Radna sposobnost se kod jednog broja bolesnika uspostavi nakon nekoliko mjeseci, ali kod mnogih opada zbog paralize mišića lica i otoka lica. Rezultati liječenja su se nešto poboljšali nakon što se počela primjenjivati ​​kombinirana metoda liječenja i suvremene kombinirane radikalne operacije. Relapsi se opažaju u 40-44%, metastaze u regionalne limfne čvorove - u 47-50%. Lošiji rezultati u liječenju malignih tumora submandibularne žlijezde slinovnice u usporedbi s parotidnom žlijezdom.

"Mješoviti" tumor je najčešća neoplazma žlijezda slinovnica. Lokaliziran je uglavnom u parotidnoj žlijezdi slinovnici, znatno rjeđe u submandibularnoj i maloj žlijezdi slinovnici, a vrlo rijetko u sublingvalnoj žlijezdi. Tumor ima izrazito raznoliku mikroskopsku strukturu: uz epitelne strukture sadrži fibrozne, miksomatozne, masne, hondrolike, mišićne, pa čak i koštane tvorevine koje nemaju jasne granice i postupno prelaze iz jedne u drugu.

"Mješoviti" tumor javlja se u ljudi različite dobi, češće nakon 30 godina, uglavnom u žena. U velikoj većini slučajeva ima benigni klinički tijek, sklon recidivima, a ponekad i malignitetu. "Mješoviti" tumor se razvija polako i bezbolno. Samo u nekim slučajevima postoji brzi rast, au izoliranim slučajevima - pojava manjih bolova neodređene prirode u području njegove lokacije.

Klinički "mješoviti" tumor izgleda kao gusta ili gustoelastična, pomična, bezbolna tvorba promjera 3 do 5 cm i više, okruglog ili jajolikog oblika s glatkom ili grubo kvrgavom površinom, koja je dobro ograničena od susjednih tkiva žlijezde. Koža iznad tumora, u pravilu, nije promijenjena. S malim tumorima, lako se skupljaju u nabor. Sam tumor je obično pokretan, iako je u dubini zalemljen za pozadinska tkiva. Uz značajnu veličinu tumora, on postaje neaktivan, koža preko nje se proteže, postaje tanja.

Nije bilo ozljede facijalnog živca. Ne opaža se povećanje regionalnih limfnih čvorova. Otvaranje usta nije teško.

Kada se tumor nalazi na nepcu, sluznica koja ga pokriva također se ne mijenja. I samo s velikom veličinom neoplazme, ispada da je rastegnuta i razrijeđena i ima jasan uzorak mreže krvnih žila. Ulceracija tumora obično se ne promatra.

Na sialogramu, tumor gura kanale žlijezde, i, sukladno tome, mjesto tumora, prati se zona prosvjetljenja zaobljenog oblika. Potisnuti kanali u pravilu nemaju promjene. Takva slika određuje samo dobru kvalitetu tumora, ali ne omogućuje procjenu njegove morfološke strukture.

Dijagnoza se obično postavlja na temelju histološke pretrage. Na histološkom pregledu parenhima "mješovitog" tumora Predstavljen je u obliku polja, niti i stanica od gusto ležećih epitelnih stanica. Postoje niti i nakupine slojevitog skvamoznog ne-keratinizirajućeg i keratinizirajućeg epitela, ponekad s prisutnošću rožnatih "bisera". U tumorskom tkivu također se otkrivaju žljezdani prolazi, obloženi cilindričnim epitelom, koji imaju prorezni ili cistično-prošireni lumen. Epitelne strukture postupno se pretvaraju u tvorevine slične miksomima. U isto vrijeme, čini se da su labavo ležeće zvjezdaste stanice uronjene u bazofilnu tvar sličnu sluzi. Tvorbe tumora nalik miksomu postupno se transformiraju u strukture slične hondroma slične hijalinoj hrskavici.

Stroma tumora sastoji se od uskih ili širokih slojeva fibroznog vezivnog tkiva, siromašnog krvnim žilama. Ponekad se u stromi nalaze inkluzije malih područja masnog tkiva i žarišne nakupine limfocita, također postoje žarišta kalcifikacije, a povremeno i male površine koštanog tkiva.

Tumori žlijezda slinovnica čine 0,5% svih neoplazmi, međutim, sklonost čestim lokalnim recidivima, malignosti i metastaziranju određuje interes koji se za njih pokazuje.

Još uvijek nema konsenzusa o podrijetlu mješovitih tumora, koji čine 90% ukupnog broja neoplazmi žlijezda slinovnica.

Morfologija tumora žlijezda slinovnica vrlo je varijabilna. Ne postoje jasne granice između benignih i malignih neoplazmi, štoviše, postoje prijelazni oblici koji se mogu pripisati jednoj ili drugoj skupini. Stoga nije slučajnost da su predložene brojne, često proturječne klasifikacije.

Klasifikacija

Klasifikacija tumora žlijezda slinovnica koju je predložio Albom je sljedeća.

• Mješoviti tumori (fibroepitelomi, fibromiksoepiteliomi i fibromiksohondroepiteliomi).
• adenomima.
• Kapilarni cistadenomi.
• Basaliomas.
• Maligni mješoviti tumori (fibroepiteliom, fibromiksoepiteliom, fibromiksohondroepiteliom, fibromiksosarkomatozni tumori).
• Adenokarcinom.
• Cistopapiloma.
• Bazocelularni karcinom s cilindromatoznim i čvrstim područjima.
• Karcinom skvamoznih stanica s cističnim područjima i solidnim.
• Tumori slabo diferencirani – epitelni.
• Tumori slabo diferencirani bez epitelnih struktura.

Najčešće su epitelne neoplazme, rjeđe vezivnotkivne (sarkom, angiom) i maligne, a iznimno rijetko neurogene.

Svi mješoviti tumori u skupini polumalignih. Polumaligne tumore karakterizira infiltrativni i destruktivni rast, kao i izražena sklonost lokalnim recidivima bez metastaza u udaljene organe. Takvi tumori žlijezda slinovnica kao što su cilindromi, papilarni cistoadenolimpomi, adenolimfomi, mukoepidermoidni tumori, u klasifikacijama raznih autora, obično se klasificiraju kao epitelni.

Adenomi se klasificiraju kao benigni epitelni tumori. Pokušaji klasificiranja epitelnih tumora žlijezda slinovnica prema morfološkim značajkama, prema indeksu malignosti, opravdani su sa stajališta određivanja racionalne terapije. Najprihvatljivija je klasifikacija po Panikarovskom, koja sve epitelne tumore žlijezda slinovnica dijeli prema stupnju malignosti u 5 skupina:

• adenomi;
• papilarni cistadenolimfomi;
• mješoviti tumori;
• cilindromi;
• mukoepidermoidni tumori.

Zatim dolazi skupina zloćudnih novotvorina – adenokarcinoma.

Mješoviti tumori žlijezda slinovnica obično se javljaju u dobi od 30 do 40 godina.

Simptomi

Maligni tumori čine 13% svih neoplazmi žlijezda slinovnica (rak, sarkom,).

Tumori raka u ranim fazama izgledaju kao mali, bezbolni, gusti čvorovi. Obično se u tom razdoblju rak pogrešno smatra upalnim procesom žlijezda slinovnica.

Foci propadanja stvaraju elastičnu konzistenciju neoplazme.

Novotvorina je obično glatka ili kvrgava, veličine od 1 do 10 centimetara ili više, ali nikada ne doseže veličinu benignih tumora. Zbog rasta tumora i infiltracije okolnog tkiva, pokretljivost neoplazme postaje manja, do potpune nepokretnosti (tijekom klijanja mišića i temeljne kosti).

Metastaze se pretežno šire u limfne čvorove jedne strane, javljaju se često i rano. Učestalost klinički vidljivih metastaza je 20-50%.

Bolovi su najčešća pojava kod raka žlijezda slinovnica, njihov intenzitet ovisi o stadiju procesa.

Recidivi se u pravilu javljaju nakon neradikalne operacije i pojavljuju se u prvim mjesecima nakon.

Uzrok smrti bolesnika je iscrpljenost, intoksikacija, pothranjenost zbog ograničenog otvaranja usta, ulceracija, sepsa, upala pluća, krvarenje.

Otprilike jednako često neoplazme se nalaze i desno i lijevo. Obostrano zahvaćanje žlijezda slinovnica izuzetno je rijetko. Parotidne žlijezde slinovnice su omiljeno mjesto lokalizacije tumora žlijezda slinovnica.

Mješoviti tumori razlikuju se u sporom rastu i dugo vremena ne uzrokuju nikakve smetnje pacijentu. Konzistencija im je gusta i elastična, po prirodi površine mogu biti glatke, kvrgave, grube i sitno kvrgave. Što se tiče veličine, najčešće su novotvorine od 2 do 8 cm u promjeru, ali mogu doseći i veličinu glave novorođenčeta.

Pokretljivost miješanih tumora može biti potpuna, ograničena, slaba i nepokretna. Ograničene mobilne i nepokretne neoplazme češće su u slučajevima malignosti. Mješoviti tumori u bilo kojem razdoblju rasta mogu biti maligni (od 1,4 do 30% slučajeva). Ubrzanje rasta raka potiče neradikalna kirurgija i fizioterapija.

Lezije glavnog debla i grana facijalnog živca u tumorima žlijezda slinovnica u pravilu se ne opažaju. Bol je relativno rijetka. Mješoviti tumori žlijezda slinovnica skloni su čestim ponovljenim i višestrukim recidivima. Razlozi recidiva smatraju se neradikalnom prirodom operacije, implantacijom stanica koje krše integritet tumora i primarnim mnoštvom tumorskih klica.

Cilindromi u početnom razdoblju razvoja ne razlikuju se od miješanih tumora, međutim, cilindromi su skloni češćim recidivima, infiltrativnom rastu i metastazama. Metastaze zahvaćaju pluća, kosti zdjelice, trbušnu šupljinu, ponekad oči i druge organe. Vrlo je teško razlikovati mješoviti tumor od cilindroma, čak i tijekom pregleda. Prognoza je manje povoljna nego kod miješanih tumora.

Mukoepidermoidni tumori inače se naziva adenocistoma koja stvara sluz. Predstavljaju skupinu graničnih neoplazmi s visokim potencijalom za maligni rast. Primjećuju se kod ljudi srednje i starije dobi. Lokaliziran uglavnom u području parotidnih žlijezda slinovnica.

Neoplazme se razvijaju polako, obično ne dosežu velike veličine. Klinički tijek sličan je miješanim tumorima. Tumori često nisu inkapsulirani i često se ponavljaju.

Osim epitelnih, postoje benigni tumori žlijezda slinovnica vezivnotkivnog porijekla: miksomi, adenomi, lipomi, angiomi.

Miksome prati difuzno oticanje u području parotidne žlijezde, koja ima glatku površinu, bezbolna je, pokretna, koža iznad nje nije promijenjena. Dijagnoza se obično postavlja uklanjanjem lijeka.

Adenomi imaju fibroznu kapsulu. Klinički tijek ne razlikuje se od drugih benignih neoplazmi.

Lipomi - rijetke benigne tvorbe - dolaze iz interlobularnog masnog tkiva žlijezda slinovnica. Mali lipom obično ne uzrokuje nikakve neugodnosti pacijentu, osim njegove lokalizacije u području faringealnog procesa žlijezde slinovnice. S lipomima velikih veličina, u rijetkim slučajevima, opaža se paraliza facijalnog živca, poteškoće u činu žvakanja.

Diferencijalna dijagnoza

Zbog otežane diferencijalne dijagnoze u početnim stadijima bolesti, postotak pogrešaka u prepoznavanju tumora žlijezda slinovnica kreće se od 17 do 18.

Ove neoplazme moraju biti u stanju razlikovati od upalnih procesa, kamenaca, tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze, cista, kroničnog limfadenitisa, Mikulicheve bolesti.

Na kronične zaušnjake utvrđuje se oticanje žlijezde, nema fuzije s mišićima i donjom čeljusti, koža nije uključena u proces. Otok je posebno vidljiv pri otvaranju usta, regionalni limfni čvorovi nisu povećani.

Kamenci žlijezda slinovnicačešći u muškaraca, nalaze se u kanalima i uzrokuju kroničnu upalu žlijezde. Tijek bolesti je dug, paroksizmalna bol pri jelu s povećanjem žlijezde ukazuje na prisutnost bolesti slinovnog kamenca.

Tuberkulozni limfadenitis u području žlijezda slinovnica, češće utječe na žlijezde s obje strane, s karakterističnim tijekom za njih, koji se izražava u izmjeni oteklina i smanjenja, a ne konstantnosti veličine i ravnomjernog rasta svojstvenog pravim tumorima. Dijagnoza se može razjasniti specifičnim reakcijama.

Sifilis parotidne žlijezde slinovnice- izuzetno rijetka bolest, razlikuje se od mješovitih neoplazmi, obično u tercijarnom stadiju, kada zbog gumastog procesa žlijezda postaje kvrgava i gusta.

Trajanje procesa, bezbolnost neoplazme, istodobna sifilitička lezija drugih organa, kao i serološke reakcije omogućuju ispravnu dijagnozu.

Aktinomikoza prvenstveno zahvaća žlijezde slinovnice rijetko, češće u vratu, donjoj čeljusti. Žlijezda se povećava u veličini, postaje gusta, pečat se proteže na okolna tkiva, pojavljuju se fistule, iz kojih se oslobađa specifični gnoj. Prisutnost gustog infiltrata, zalemljenog na pozadinska tkiva i kožu, omogućuje sumnju na maligne mješovite tumore, međutim, očuvanje funkcije facijalnog živca, odsutnost metastaza, oslobađanje karakterističnog gnoja (otkrivaju se druze pod mikroskopom) omogućuju razlikovanje ove bolesti od miješanih tumora.

Ciste žlijezda slinovnica teško ih je razlikovati od raka samo na njihovoj dubokoj lokaciji. Biopsija iglom pomaže u rješavanju dijagnostičkih poteškoća. Za uspješnost rada žlijezda slinovnica od velikog je značaja histološki pregled tijekom operacije.

Liječenje

Od davnina su se tumori žlijezda slinovnica liječili kirurškim uklanjanjem u kombinaciji s.

Najbolji rezultati postižu se nakon kirurškog zahvata u kombinaciji s unošenjem radioaktivnih pripravaka u ranu, što kod većine bolesnika omogućuje liječenje bez relapsa, ali ni ova metoda nije bez nedostataka.

Glavne prednosti radijske terapije su povoljna raspodjela apsorbirane energije u tkivima, blizina izvora zračenja od ozračene površine, što stvara nagli pad doze s dubinom.

Međutim, pravilna distribucija lijekova predstavlja tehničke poteškoće, osim toga, izračun doze obično je netočan.

S obzirom na identičnost biološkog djelovanja X-zraka i radija, kao i činjenicu da je učinkovitost radioterapije određena fizičkim i tehničkim uvjetima, odlučili smo reproducirati te uvjete u liječenju X-zrakama bliskofokusnim zračenjem. pomoću uređaja Monopan, TUR-60.

Tehnika kombinirane kirurške i radioterapije salivnih tumora sastoji se u radikalnom uklanjanju karcinoma unutar zdravih tkiva, nakon čega slijedi istovremeno kontaktno zračenje ležišta tumora u trenutku operacije iz jednog ili više polja tako da se ozrači cijelo ležište tumora.

Uskofokusna suboperativna radioterapija izvodi se na aparatima Monopan i TUR-60. Skup lokalizatora navedenih rendgenskih uređaja pouzdano omeđuje područja različitih oblika i površina. Za pravilnu raspodjelu zračenja u određenom volumenu potreban je točan odabir lokalizatora. Tijekom zračenja polja se neizbježno preklapaju, ali se ne opažaju komplikacije.

Prema predloženoj metodi, liječenje se provodi na sljedeći način.

Adenomi podliježu isključivo kirurškom liječenju.

Papilarni cistoadenolimfomi podliježu kirurškom uklanjanju u kombinaciji s kontaktnim zračenjem tijekom operacije (doza 1200 rad po polju). Broj polja ovisi o površini ležišta tumora.

Kod mješovitih tumora, nakon kirurškog uklanjanja tumora, provodi se suoperativno kontaktno zračenje (doza - 2000-2500 rad po polju).

U slučaju cilindroma, nakon kirurškog uklanjanja tumora, ležište neoplazme se zrači (doza - 2500-2800 rad po polju).

Mukoepidermoidni tumori uklanjaju se kirurški, nakon čega slijedi kontaktno zračenje kreveta (doza - 3000 rad na terenu), u postoperativnom razdoblju (nakon 3-4 tjedna) provodi se dodatna radioterapija na području postoperativnog ožiljka. (doza - do 4000 rad).

Kada se rak nalazi u području faringealnog procesa s bilo kojim oblikom tumora, liječenje se nadopunjuje postoperativnim tijekom intraoralnog bliskog fokusa zračenja. S mukoepidermoidnim neoplazmama, ukupna doza intraoralnog zračenja je 5500 rad, s cilindromima - 4000 rad, s mješovitim tumorima - 3000 rad, s papilarnim cistoadenolimpomom - 2000 rad. Fizički i tehnički uvjeti su gore opisani.

U slučajevima malignosti mješovitih tumora, liječenje počinje preoperativnim tijekom terapije zračenjem (ukupna doza do 2000 rad), nakon 3-4 tjedna tumor se uklanja kirurški, nakon čega slijedi kontaktno zračenje tijekom operacije (doza -2500 rai po polje). U postoperativnom razdoblju (nakon 3-4 tjedna) provodi se tijek radioterapije (doza - 2500 rad) na području postoperativnog ožiljka.

Uz maligne mješovite tumore i maligne neoplazme 4. faze, liječenje se provodi s palijativnom svrhom. Palijativni tijek liječenja prihvatljiv je samo u slučajevima kada postoji nada da će se zaustaviti rast tumora najmanje 4-6 mjeseci.

Za terapiju zračenjem koristi se daljinska gama terapija, kao i terapija rendgenskim zrakama na naponu od 180 - 200 kV. Polje zračenja ovisi o stupnju proširenosti raka i njegovih metastaza. Zajedno s liječenjem zračenjem potrebno je propisati sredstva za opće jačanje.

U slučaju recidiva karcinoma koristi se uklanjanje neoplazme i kontaktno zračenje tijekom operacije (doza - 2800 rad po polju). U postoperativnom razdoblju, nakon 2-3 tjedna, provodi se rendgenska terapija na području postoperativnog ožiljka (doza - 3000 rad).

S neoperabilnim metastazama koristi se vanjsko daljinsko zračenje, koje ima palijativne zadatke. Ako se nakon zračenja metastatski tumori prebace u operabilno stanje, uklanjaju se.

Opsežne metastaze podliježu telegamaterapiji ili terapiji daljinskim rendgenskim zrakama.

Recidivi karcinoma, prema literaturi, u velikoj većini slučajeva javljaju se tijekom prve godine. Najučinkovitijom se pokazala rendgenska kirurška metoda, odnosno korištenje bliskofokusne rendgenske terapije na krevetu tijekom operacije nakon uklanjanja tumora, čak i ako se ne poštuju principi ablastike (dopušteno je lupanje tumora). kako ne bi došlo do oštećenja facijalnog živca).

Članak pripremili i uredili: kirurg

Prevalencija raka posljednjih je godina poprimila razmjere epidemije. Žljezdana tkiva su najosjetljivija na transformaciju tumora. To je zbog prisutnosti mnogih malih zatvorenih šupljina u strukturi žlijezda i osobitosti procesa diobe stanica u njima.

Što ona predstavlja

Mješoviti tumor parotidne žlijezde slinovnice je benigna neoplazma koja se razvija iz kombinacije različitih stanica koje čine ovaj organ. Sastoji se od epitelnih, vezivnotkivnih i limfoidnih tvorevina, po čemu je i dobio naziv - polimorfni ili pleomorfni adenom. Njegovu strukturu predstavlja polimorfizam žljezdanog epitela, poligonalnih fibroblasta, defektnih limfocita koji tvore njegovu membranu i glavno tkivo. U lumenu tumora nalazi se tekućina u različitim količinama. Njegova razlika od malignih neoplazmi ovog organa u morfološkom smislu je odsutnost staničnog atipizma.

Zašto se razvija

Sve žljezdane strukture kontinuirano izlučuju svoju tajnu, koja se izlučuje kroz izvodne kanale. U ovom slučaju, to je slina. Salivacija je popraćena ljuštenjem žljezdanog epitela, koji je zamijenjen novim, nastavljajući proizvoditi slinu. Ako postoji kršenje protoka sline, zbog začepljenja kanala, lobula žlijezde se zatvara, što dovodi do nakupljanja tekućine. U tom slučaju nastaje cista koja se postupno povećava, obrastajući gustim tkivima i istiskujući tekućinu.

Kako se manifestira

Mješoviti tumor parotidne žlijezde slinovnice karakterizira vrlo spor rast, te je dodatna formacija. Njegova veličina varira od nekoliko milimetara do divovskih tumora promjera 10-15 cm. Lokaliziran je u prednjem dijelu parotidne regije, često lijevo. Površina je glatka, mekoelastična s jasno konturiranim rubovima, umjereno pokretna i nije zalemljena za okolna tkiva. Regionalni limfni čvorovi obično nisu povećani.

Kako se liječi

Jedina ispravna metoda liječenja je operacija. Tijekom operacije tumor se uklanja unutar njegove kapsule. U slučaju gigantske veličine i nemogućnosti diferencijacije tkiva uklanja se cijela žlijezda. Postoperativna rana se zašije. Dodatne mjere u postoperativnom razdoblju nisu potrebne.

Rak žlijezda slinovnica dijagnosticira se u 0,5-1% onkoloških slučajeva. Rijetka bolest opasna je i za muškarce i za žene u dobi od 20 do 70 godina.

Liječnici vjeruju da u 70% slučajeva ova vrsta raka pogađa starije osobe.

Njegova podmuklost je u asimptomatskim početnim stadijima, slabom poznavanju i složenosti liječenja. Tumori mogu biti benigni (česti) ili zloćudni (4% slučajeva). U 80%, parotidna žlijezda pati, 4% - submandibularna, 1% - sublingvalna.

Vrste malignih tumora ovisno o histologiji:

1. Skvamozni - nakupljanje epitelnih stanica.
2. Cilindrocelularni.
3. nediferenciran - heterogene kancerozne strukture slične alveolama.
4. Monomorfan.
5. Mukoepidermoid.
6. Adenokarcinom – pojavljuje se tamna i bolna tvorba. Simptomi: gubitak apetita, obilno lučenje sline, curenje nosa, gubitak sluha, hrkanje.
7. Adenokarcinom - formira se elastičan, zaobljeni tumor s fiksnim granicama.

Postoje i druge manje uobičajene vrste.

Rak može zahvatiti: parotidne, submandibularne, sublingvalne, bukalne, labijalne, lingvalne, molarne žlijezde slinovnice, žlijezde tvrdog i mekog nepca.

Rak parotidne žlijezde slinovnice

Najčešća vrsta raka. U parotidnoj žlijezdi, blizu površine, formira se neoplazma infiltrativnog tipa. Tumor može biti okrugao ili ovalan; površina mu je glatka ili neravna, malo bolna pri sondiranju.

Napredujući, tumor može prerasti u facijalni živac, pacijent osjeća obamrlost lica. Facijalni živci nalaze se u blizini uha. Može doći do potpune ili djelomične paralize zahvaćene strane lica. Simptomi raka slični su neuritisu. Ali fizioterapijski postupci (osobito zagrijavanje) koji se koriste za neuritis strogo su zabranjeni za rak.

Faze raka žlijezda slinovnica

1. faza. Tumor se nalazi u žlijezdi slinovnici, veličine do 2 cm, ne zahvaćajući limfne čvorove.

2. faza. Veličina tumora je do 4 cm, limfni čvorovi nisu zahvaćeni.

3. faza. Tumor do 6 cm, metastaze u limfnim čvorovima do 3 cm.

Faza 4 je dalje podijeljena na:

Stadij A- tumor veći od 6 cm, koji se proteže izvan granica žlijezde do donje čeljusti, slušnog kanala.

Stadij B Tumor se proširio na bazu lubanje i karotidnu arteriju.

Pozornica C - tumor ne raste, ali se pojavljuju metastaze u udaljenim organima.

Uzroci raka žlijezda slinovnica

Uzroci raka žlijezda slinovnica nisu znanstveno utvrđeni. U 67% slučajeva ove bolesti postoji povezanost s mutacijom gena (gen p53 na 17. kromosomu). Mutacija ovog gena povećava vjerojatnost pojave i rasta metastaza.

Među nepovoljnim čimbenicima, onkolozi nazivaju: jaku izloženost, život u područjima s visokim zračenjem, pušenje, upalne bolesti sluznice usne šupljine.

Faktori rizika

• profesije povezane sa štetnim tvarima: teški metali, cement, azbest i drugi;
• pothranjenost, loše prehrambene navike: hrana s kolesterolom, nedostatak vlakana, povrća i voća, vitamina;
• hormonalni poremećaji.

Predispozicija nije dokazana. Neki stručnjaci ne povezuju pušenje s rizikom od razvoja ove vrste raka. Onkolozi nemaju jedno mišljenje o ovom faktoru.

Simptomi raka žlijezda slinovnica

Ako govorimo o raku žlijezda slinovnica, simptomi u njemu u početnim fazama, kao i kod drugih vrsta raka, gotovo su nevidljivi. Pacijenti mogu godinama ne odlaziti liječniku dok se ne pojave očiti simptomi bolesti.

Kada se pojavi tumor, pacijent može osjetiti utrnulost mišića lica, bol u različitim dijelovima glave, oticanje žlijezda. Kada rak metastazira, mogu se pojaviti grčevi mišića lica, bolovi u plućima, otežano disanje, kašalj, pogoršanje ili gubitak sluha.

Metastaze raka zahvaćaju kosti, kožu, jetru i mozak. Od prvih simptoma bolesti do metastaza udaljenih organa može proći dosta vremena (nekoliko mjeseci ili čak godina).

Dijagnoza raka žlijezde

Ako postoji sumnja na tumor, liječnik provodi orofaringoskopiju (pregled usta, grla), palpaciju žlijezda, cervikalne limfne čvorove, popravlja pritužbe pacijenta. Određuje pregled koji uključuje:

• analiza krvi;
• citološka studija. Uzorkovanje štrcaljkom pod lokalnom anestezijom vodenog tkiva iz tumora za analizu mutiranih stanica.
• biopsija - uzimanje uzorka tkiva za određivanje vrste i stadija raka;
• x-ray - za utvrđivanje širenja metastaza u kostima čeljusti, lubanje.
• rendgensko snimanje s kontrastnom otopinom u šupljinu žlijezde za ispitivanje granica i strukture tumora
• Ultrazvuk (ultrazvučni pregled) ili MRI glave i vrata (magnetska rezonancija) - skeniranje za vizualni pregled tkiva organa i krvnih žila;
• ortopantomografija (OPTG) - slika za proučavanje stanja mekih tkiva i zuba
• PET-CT (kompjuterizirana tomografija). U organizam se unosi radiofarmak koji se nakuplja u tumorskom tkivu, što omogućuje njegovo ispitivanje.

Benigni tumor nije sposoban akumulirati radioizotope. Ispitivanje je dizajnirano za određivanje veličine, strukture, lokalizacije raka, stupnja oštećenja tkiva obližnjih organa. Dijagnoza se može postaviti tek nakon rezultata biopsije i citološke pretrage.

Liječenje raka žlijezda slinovnica

Taktika liječenja određuje se ovisno o vrsti, veličini i stadiju raka, općem stanju tijela pacijenta, njegovoj dobi. Ako je veličina tumora mala, žlijezda se resecira, ako je tumor velik, organ se potpuno uklanja uz izrezivanje tkiva kože, kostiju, zahvaćenog tkiva vrata i facijalnog živca.

Nakon opsežnog odstranjivanja tkiva indicirane su dodatne operacije presađivanja kože koje provode maksilofacijalni kirurzi kako bi se nadomjestila odstranjena područja.

Operacija uklanjanja neoplazme učinkovita je u 1-2 fazi bolesti. Liječenje u 3. fazi treba kombinirati.

Kirurški zahvat za uklanjanje tumora, limfodesekcija (izrezivanje tkiva s metastaziranim limfnim čvorovima), u nekim slučajevima kemijska i radijacijska terapija. Može biti potrebna parotidektomija, uklanjanje parotidne žlijezde slinovnice. Tijekom operacije mogući su rizici: kršenje facijalnog živca, krvarenje, fistule u žlijezdama slinovnicama, pareza (smanjenje funkcije mišića ili živaca). Za ublažavanje boli koriste se elektroforeza, masaža, akupunktura.

Kada tumor ulazi u živce, limfne čvorove, recidiv raka i pojavu metastaza, propisuje se terapija zračenjem u kombinaciji s kemoterapijom.

Kemoterapija može biti popraćena nuspojavama: gubitkom kose, anemijom, slabošću, proljevom, povraćanjem. Propisani su vitamini, lijekovi koji povećavaju imunitet.

Prognoza raka žlijezda slinovnica

Prognoza života i izlječenja ovisi o lokalizaciji tumora. 10-godišnja stopa preživljavanja za rak žlijezda slinovnica: za žene - 75%, za muškarce - 60%.

Istraživači tvrde da 5 godina od trenutka dijagnoze žive: s 1. stadijem - 80% pacijenata, s 2. stadijem - 70%, s 3. - 60% i 30% - s četvrtom fazom.

Živi do 15 godina:

• s visoko diferenciranim tumorima - 54%;
• umjereno diferenciran - 32%;
• slabo diferencirani - 3%.

Učinkovitost metoda liječenja ostaje nedovoljno proučena. Glavni uzroci raka povezani su s genetskim čimbenicima.

1. Prestanite pušiti i žvakati duhan.
2. Smanjiti negativan utjecaj štetnih čimbenika na radu, koristiti zaštitnu opremu protiv otrovnih, nadražujućih, kancerogenih tvari
   (ventilacija, pročišćavanje zraka, klimatizacija, respiratori plinske maske, zaštitne maske).
3. Organizirajte uravnoteženu, obogaćenu prehranu za povećanje imuniteta cijelog organizma.
4. Potražite liječničku pomoć čak i s manjim simptomima, kako ne biste propustili početak bolesti.