Adenomioza: nove mogućnosti terapije. Sveobuhvatno liječenje bolesnika s adenomioza Što je adenomioza

S obzirom na sve veću učestalost bolesti, genitalna endometrioza postaje jedan od vodećih uzroka neplodnosti M.M. Damirov, 2004. Adenomioza se otkrije u 40-45% žena s nerazjašnjenom primarnom i 50-58% sa sekundarnom neplodnošću. V.P. Baskakov i sur., 2002.

Cilj našeg rada bio je korištenje Roncoleukina (LLC "BIOTECH" St. Petersburg) u kompleksnoj terapiji pacijenata s adenomiozom koji pate od neplodnosti.

Pregledano je i liječeno 88 bolesnika s adenomiozom reproduktivne dobi. Dijagnoza je postavljena tijekom opsežnog kliničkog i laboratorijskog pregleda, korištenjem dodatnih metoda (histeroskopija, odvojena kiretaža maternice, transvaginalni ultrazvuk u dinamici menstrualnog ciklusa).

Svi bolesnici podijeljeni su u dvije skupine: I. skupina (44 bolesnika) - bolesnici s adenomiozom koji su primali tradicionalnu kompleksnu hormonsku terapiju,

II (glavna) skupina (44 bolesnika) - bolesnici s adenomiozom, uz tradicionalno liječenje, primali su Roncoleukin.

Sve su bolesnice primale hormonsku terapiju Nemestranomom (5 mg tjedno dva puta tjedno) kontinuirano tijekom 6 mjeseci. Dodatno, pacijenticama skupine II nakon histeroskopije s odvojenom kiretažom maternice 2., 3., 6., 9. i 11. dana propisan je Roncoleukin prema sljedećoj metodi: 0,25 mg Roncoleukina razrijeđeno je u 2 ml 0,9% otopine NaCl, volumen dotjerali na 50 ml dodatkom 0,5 ml 10% otopine humanog albumina i polipropilenskim kateterom umetnutim u šupljinu maternice do razine dna irigirali je 6 sati uz slobodan protok tekućine kroz cervikalni kanal. . Istodobno je 0,5 mg Roncoleukina, otopljenog u 2 ml vode za injekcije, ubrizgano supkutano po 0,5 ml u četiri točke. Dinamičko praćenje bolesnika uz ultrazvučno vođenje provodilo se tijekom terapije i 12 mjeseci nakon njezina završetka.

Mjesec dana nakon završetka tijeka hormonske terapije - nakon obnove menstrualne funkcije, trudnoću je planiralo 16 pacijenata skupine I i 18 pacijenata skupine II koji su patili od neplodnosti, ostale žene koristile su barijeru kontracepcijske metode. tijekom cijelog razdoblja promatranja.

U prva 3 mjeseca nakon završetka glavnog tijeka liječenja trudnoća je nastupila u 10 žena iz skupine II i samo u 2 iz skupine I; tijekom sljedeća tri mjeseca trudnoća se dogodila u 7 pacijentica iz skupine II i 4 iz skupine I. . Tijekom sljedećih 6 mjeseci promatranja u jedne preostale bolesnice skupine II trudnoća nije nastupila, au skupini I 2 žene. Kao rezultat toga, do kraja godine promatranja nakon završetka liječenja, 8 pacijenata prve skupine i 1 pacijent druge skupine žalili su se na neplodnost. Kao rezultat toga, 17 pacijentica od 18 (94,4%) glavne (druge) skupine ostvarilo je želju za trudnoćom, a samo 8 pacijentica od 16 (50%) (p < 0,01) koje su primale tradicionalnu terapiju.

Dakle, kombinirana sustavna i lokalna (intrauterina) primjena visokoaktivnog imunotropnog lijeka rekombinantnog IL-2 - Roncoleukina otvara nove mogućnosti u kompleksnoj terapiji adenomioze i omogućuje poboljšanje rezultata liječenja, jednog od pokazatelja što je obnova reproduktivne funkcije.

Pojam "adenomioza" nastao je od dvije riječi - "adeno", što znači povezanost s bilo kojom žlijezdom ili žlijezdama, i "mioza", koja karakterizira različite upale. To je,adenomioza– bolest, u kojem se javlja upalni proces, koji je nastao zbog kršenja normalnog funkcioniranja žlijezda. Abnormalni procesi utječu na mišićni sloj maternice, stoga adenomioza nije ništa drugo nego jedna od vrsta endometrioze.

Endometrij je sluzni sloj maternice. Kada se pojavi endometrioza, stanice endometrija prodiru u mišićni sloj maternice. "Nastanivši se" tamo, tkiva endometrija ne prestaju sa svojim normalnim aktivnostima, postupno rastu i povećavaju se. Cijeli sustav (struktura maternice) ne uspijeva, hormoni se prestaju proizvoditi u pravoj količini, imunitet slabi. Mjesta lokalizacije lezija mišićnog tkiva nabreknu, veličina organa se povećava, što rezultira bolovima u području zdjelice. Reproduktivni sustav žene počinje raditi s poremećajima, odnosno razvija se unutarnja, a zatim intragenitalna adenomioza i postupno napreduje.

Simptomi adenomioze

Često adenomioza, kako bolest unutarnjih organa reproduktivnog sustava žene je asimptomatski. To je tipično uglavnom za početne faze razvoja patologije. U budućnosti, postupno povećavajući, žena ima takve bolne simptome:

• Bol lokalizirana (obično) u području zdjelice. Promatrajte tijekom menstruacije, kao i prije i nakon njezine pojave
• Nezdrav smeđi, "čokoladni" iscjedak
• Skraćivanje menstrualnog ciklusa
• Abnormalne promjene u obliku i veličini maternice. Ovaj simptom otkriva liječnik tijekom pregleda pacijenta.
• Bolni snošaj (dispareunija)

Također, 40% pacijenata s dijagnozom adenomioze žale se na jak iscjedak tijekom menstruacije. Gotovo polovica žena s unutarnjom adenomiozom pati od umjerenog do teškog predmenstrualnog sindroma. Štoviše, polovica pacijenata koji potraže liječničku pomoć u slučaju nemogućnosti zatrudnjeti ispada da je bolesna upravo od ove bolesti, adenomioze.

Razlozi za razvoj adenomioze

Vjeruje se da postoji određena genetska predispozicija za adenomiozu. Ali bolest je često zabilježena kod žena čiji baka i djed nikada nisu bili bolesni od nje. To navodi na zaključak da sklonost razvoju bolesti nije nužno nasljedna, već može biti uzrokovana nekim individualnim čimbenicima.

Ginekolozi takve razloge obično nazivaju stalnim naletima stresa. Prije svega, žene koje vode pretjerano aktivan stil života spadaju u rizičnu skupinu. To mogu biti žene koje vode vlastiti posao; odgajati djecu i raditi u isto vrijeme; radnici u poduzeću povezani s teškim fizičkim radom; djevojke koje vole dizanje utega.

Postoji i takvo mišljenje - pretjerano korištenje solarija i ljubav prema sunčanju. Postajući predmetom izloženosti ultraljubičastim zrakama, tijelo je prisiljeno izdržati niz reakcija koje mogu rezultirati adenomioza ili drugi bolest koji se odnose na ginekološko područje.

Ništa manje opasno je korištenje terapeutskih blatnih kupki. Ovaj postupak, popularan u naše vrijeme, treba provoditi samo uz dopuštenje ginekologa. Nepravilna uporaba blatnih kupki može izazvati negativnu reakciju tijela i stvoriti uvjete za razvoj raznih unutarnjih patologija.

Sve intervencije na maternici na ovaj ili onaj način povećavaju rizik od razvoja adenomioze. Adenomioza se najvjerojatnije javlja ako je žena nakon pobačaja bila podvrgnuta operaciji na tijelu maternice, imala je pobačaje, imala je mehaničke ozljede unutarnjih spolnih organa.

Danas znanstvenici potvrđuju samo takve varijante etiologije bolesti. Ne postoje točni podaci o uzrocima koji dovode do razvoja stanica endometrija izvan sluznice maternice.

Adamyan L.V.

Endometrioza je i dalje neriješen znanstveni i klinički problem, čija su glavna diskutabilna pitanja: je li endometrioza uvijek bolest; mehanizmi razvoja i klasifikacije; genetski i imunološki aspekti endometrioze; vanjska, unutarnja endometrioza i adenomioza; retrocervikalna endometrioza; endometrioza i bol u zdjelici; endometrioza i adhezivni proces; endometrioza i neplodnost; dijagnostički kriteriji; tradicionalni i netradicionalni pristupi dijagnostici i liječenju. Pregled, liječenje i praćenje više od 1300 bolesnica s endometriozom omogućili su utvrđivanje vlastitih stavova autora o morfofunkcionalnim, endokrinološkim, imunološkim, biokemijskim, genetskim aspektima endometrioze te razvoj alternativnih programa liječenja.

Pojmovi etiopatogeneze

Definicija endometrioze kao procesa u kojem dolazi do dobroćudnog rasta tkiva izvan šupljine maternice, sličnog po morfološkim i funkcionalnim svojstvima endometriju, ostala je nepromijenjena tijekom prošlog stoljeća. Sljedeće glavne teorije o nastanku endometrioze ostaju prioritetne:

teorija implantacije koja se temelji na mogućnosti prijenosa endometrija iz šupljine maternice kroz jajovode u trbušnu šupljinu, a opisao ju je 1921. J.A. Sampson. Također postoji mogućnost translokacije endometrija tijekom kirurških zahvata na maternici i diseminacije stanica endometrija hematogenim ili limfogenim putem. To je hematogeni put "metastaziranja" koji dovodi do razvoja rijetkih oblika endometrioze s oštećenjem pluća, kože, mišića;

metaplastična teorija koja pojavu tkiva sličnog endometriju objašnjava metaplazijom mezotela peritoneuma i pleure, endotela limfnih žila, epitela tubula bubrega i niza drugih tkiva;

disontogenetička teorija, koja se temelji na mogućnosti poremećaja embriogeneze i razvoja endometrioidnog tkiva iz abnormalno smještenih rudimenata Müllerovog kanala. Prema zapažanjima autora članka, endometrioidne lezije često se kombiniraju s kongenitalnim anomalijama genitalnih organa (dvorogi uterus, pomoćni rog maternice, koji ometaju normalan odljev menstrualne krvi).

Ključni trenutak u nastanku endometrioze - pojava endometrioidne heterotopije - još nije objašnjena niti jednom od teorija. Nedvojbeno, to zahtijeva da stanice endometrija imaju povećanu sposobnost implantacije, a tjelesna obrana je nedovoljna da osigura uklanjanje ektopičnih stanica endometrija. Provedba ovih uvjeta moguća je pod utjecajem jednog ili više čimbenika: hormonska neravnoteža; nepovoljna ekologija; genetska predispozicija; imunološki poremećaji; upala; mehanička ozljeda; poremećaji u sustavima proteolize, angiogeneze i metabolizma željeza.

Endometrioza kao genetski uvjetovana patologija jedan je od najnovijih koncepata koji se temelji na prisutnosti obiteljskih oblika bolesti, čestoj kombinaciji endometrioze s malformacijama urogenitalnog trakta i drugih organa, kao i značajkama tijeka endometrioza (rani početak, teški tijek, relapsi, otpornost na liječenje) s nasljednim oblicima bolesti.Autori članka opisali su slučajeve endometrioze kod majke i osam kćeri (endometrioza različite lokalizacije), kod majke i dviju kćeri ( endometrioidne ciste jajnika), endometrioza u sestara blizanki. Na temelju citogenetskih studija, utvrđen je odnos HLA antigena (Human leucocyte antigen) s endometriozom, kvantitativnim i strukturnim promjenama kromosoma u stanicama endometrija (povećana heterozigotnost kromosoma 17, aneuploidija), sugerirano je da bilateralne endometrioidne ciste mogu nastaju i razvijaju se neovisno iz različitih klonova. Otkrivanje specifičnih genetskih markera u budućnosti će omogućiti prepoznavanje genetske predispozicije, provođenje prevencije i dijagnosticiranje pretkliničkih stadija bolesti.

Imunološki aspekti endometrioze intenzivno se proučavaju od 1978. godine. Zanimljivi su podaci o prisutnosti promjena općeg i lokalnog imuniteta u bolesnica s endometriozom, koje imaju određenu ulogu u razvoju i progresiji bolesti. Neki istraživači smatraju da endometrioidne stanice imaju tako snažan agresivni potencijal da uzrokuju oštećenje imunološkog sustava.

Intravitalne fazno-interferencijske slike peritonealne tekućine i perifernih krvnih stanica koje su autori članka dobili kod bolesnica s dubokom infiltrativnom endometriozom uvjerljivo ukazuju na aktivno sudjelovanje imunološkog sustava u patogenezi ove bolesti. Većina aktualnih studija posvećena je ulozi peritonealnih makrofaga, citokina, integrina, čimbenika rasta, angiogeneze i proteolize, koji pogoduju implantaciji stanica endometrija i uzrokuju proupalne promjene u peritonealnom okolišu. Proizvodnja (osobito dioksina) , pojava endometrioze.

Dakle, glavnim etiopatogenetskim čimbenicima endometrioze treba smatrati retrogradnu menstruaciju, celomsku metaplaziju, aktivaciju embrionalnih ostataka, hematogene i limfogene metastaze, genetsku predispoziciju, jatrogenu diseminaciju, poremećaje sustava proteolize. Čimbenici rizika za razvoj endometrioze su hiperestrogenizam, rana menarha, obilne i dugotrajne menstruacije, poremećaj menstrualnog krvarenja, nepovoljna okolina, pretilost, pušenje i stres.

Terminologija i klasifikacije

Tradicionalno se endometrioza dijeli na genitalnu i ekstragenitalnu, a genitalnu na unutarnju (endometrioza tijela maternice) i vanjsku (endometrioza cerviksa, vagine, perineuma, retrocervikalne regije, jajnika, jajovoda, peritoneuma, rektalno-uterine šupljine). "Unutarnja endometrioza" se posljednjih godina sve više smatra vrlo posebnom bolešću i označava se terminom "adenomioza". Komparativna analiza morfofunkcionalnih značajki unutarnje i vanjske endometrioze omogućila je nizu istraživača da sugeriraju da je retrocervikalna endometrioza "vanjska" varijanta adenomioze (adenomyosis externa). Postoji više od 20 histoloških varijanti vanjske endometrioze, uključujući: intraperitonealnu ili subperitonealnu (vezikularnu - cističnu ili polipoznu), kao i mišićno-fibroznu, proliferativnu, cističnu (endometrioidne ciste).

Tijekom proteklih 50 godina razvijeno je više od 10 klasifikacija endometrioze, od kojih nijedna nije priznata kao univerzalna. Jedna od najčešće korištenih u svjetskoj praksi bila je klasifikacija koju je 1979. predložilo Američko društvo za plodnost (od 1995. - Američko društvo za reproduktivnu medicinu) i revidirana 1996., na temelju izračuna ukupne površine i dubine endometrioidnih heterotopija, izraženo u bodovima: stadij I - minimalna endometrioza (1-5 bodova), stadij II - blaga endometrioza (6-15 bodova), stadij III - umjerena endometrioza (16-40 bodova), stadij IV - teška endometrioza (više od 40 bodova) ). Klasifikacija nije bez nedostataka, od kojih je glavni česta razlika između stadija proširenosti, određenog bodovanjem, i stvarne težine bolesti.Autori članka koriste vlastitu kliničku klasifikaciju endometrioze tijela maternice, endometrioidne ciste jajnika i retrocervikalne endometrioze, koje omogućuju izdvajanje četiri faze širenja endometrioidnih heterotopija. Bez sumnje, stvarna ozbiljnost bolesti određena je kliničkom slikom koja karakterizira tijek određene varijante bolesti.

Malignost endometrioze

Prvi put je o malignoj degeneraciji endometrioze izvijestio J.A. Sampson 1925., utvrdivši patološke kriterije za maligni proces u endometrioidnom žarištu: prisutnost kancerogenog i benignog endometrioidnog tkiva u istom organu; pojava tumora u endometrioidnom tkivu; potpuno okruženje tumorskih stanica endometrioidnim stanicama.

Klinički tijek maligne endometrioze karakterizira brzi rast tumora, njegova velika veličina i nagli porast razine tumorskih markera. Prognoza tečaja je nepovoljna, stopa preživljavanja za ne-diseminirane oblike je 65%, za diseminirane oblike - 10%. Najčešća varijanta malignih tumora u endometrioidnim heterotopijama je endometrioidni karcinom (oko 70%). S raširenom endometriozom, čak i nakon uklanjanja maternice i dodataka, ostaje rizik od hiperplazije endometrioidnog tkiva i malignosti ekstraovarijalne endometrioze, što se može olakšati imenovanjem nadomjesne terapije estrogenom.

Ekstragenitalna endometrioza

Rijetki oblici endometrioze koji zahtijevaju poseban pristup su ekstragenitalna žarišta koja mogu postojati kao samostalna bolest ili biti komponente kombinirane lezije. Godine 1989. Markham i Rock predložili su klasifikaciju ekstragenitalne endometrioze: klasa I - intestinalna; klasa U - urinarni; klasa L - bronhopulmonalna; klasa O - endometrioza drugih organa. Svaka skupina uključuje varijante bolesti sa ili bez defekta (sa ili bez obliteracije) zahvaćenog organa, što je temeljno važno u određivanju taktike liječenja.

Dijagnostika

F. Konincks je 1994. predložio da se izraz "endometrioza" odnosi samo na anatomski supstrat; a bolest povezana s ovim supstratom i koja manifestira određene simptome naziva se "endometrioidna bolest". Adenomioza se otkriva u histološkim preparatima u 30% žena koje su podvrgnute totalnoj histerektomiji. Procjenjuje se da je učestalost vanjske endometrioze 7-10% u općoj populaciji, doseže 50% u žena s neplodnošću i 80% u žena s bolovima u zdjelici. Endometrioza se najčešće javlja kod žena reproduktivne dobi (25-40 godina), često u kombinaciji s miomom maternice, hiperplastičnim procesima u endometriju, opstruktivnim malformacijama genitalnih organa.

Konačna dijagnoza vanjske endometrioze moguća je samo uz izravnu vizualizaciju lezija, potvrđenu histološkim pregledom, koji otkriva najmanje dva od sljedećih znakova: endometrijski epitel; endometrijske žlijezde; endometrijska stroma; makrofagi koji sadrže hemosiderin. Treba imati na umu da u 25% slučajeva endometrijske žlijezde i stroma nisu pronađene u žarištu, a, naprotiv, u 25% slučajeva morfološki znakovi endometrioze nalaze se u uzorcima vizualno nepromijenjenog peritoneuma.Konačna dijagnoza adenomioza se također utvrđuje patomorfološkim pregledom materijala kada se otkriju sljedeći znakovi: žlijezde i stroma endometrija na udaljenosti većoj od 2,5 mm od bazalnog sloja endometrija; reakcija miometrija u obliku hiperplazije i hipertrofije mišićnih vlakana; povećanje žlijezda i strome koja okružuje hiperplastična glatka mišićna vlakna maternice; prisutnost proliferativnih i odsutnost sekretornih promjena.

Najvažniji klinički simptomi endometrioze koji određuju indikacije za liječenje su bolovi u zdjelici, poremećaj normalnog menstrualnog krvarenja, neplodnost i disfunkcija zdjeličnih organa. Ozbiljnost i skup manifestacija bolesti variraju pojedinačno. Simptom karakterističan za adenomiozu - menometroragija i perimenstrualno mrljanje tipa "daub", posljedica je i cikličkih transformacija ektopičnog endometrija i kršenja kontraktilne funkcije maternice. Bol u zdjelici, obično pojačana dan prije i tijekom menstruacije, tipična je i za vanjsku endometriozu i za adenomiozu.

Pritužbe na dispareuniju javlja 26-70% pacijenata s endometriozom s prevladavajućom lezijom retrocervikalne regije, sakrouterinih ligamenata. Ovaj simptom je posljedica i obliteracije retrouterinog prostora s adhezijama, imobilizacije donjeg crijeva i izravnog oštećenja živčanih vlakana endometriozom. Prilično česta pojava je odsutnost boli u endometrioidnim cistama značajne veličine. U isto vrijeme, intenzivna bol u zdjelici često prati blagu do umjerenu endometriozu zdjelice i vjerojatno je posljedica promjena u lučenju prostaglandina i drugih proupalnih promjena u peritonealnom okruženju. Pri procjeni jačine boli oslanjaju se na subjektivnu procjenu pacijentice koja uvelike ovisi o njezinim osobnim karakteristikama (psihoemocionalnim, sociodemografskim).

Još jedan simptom karakterističan za endometriozu (u nedostatku drugih vidljivih uzroka) je neplodnost, koja prati ovu patologiju u 46-50%. Uzročne veze između ova dva stanja nisu uvijek jasne. Za određene varijante endometrioze dokazano je da je neplodnost izravna posljedica takvih anatomskih oštećenja kao što su adhezivna deformacija fimbrija, potpuna izolacija jajnika periovarijskim adhezijama, oštećenje tkiva jajnika endometrioidnim cistama. Kontroverznija je uloga čimbenika koji su navodno uključeni u razvoj endometrioze ili su njezina posljedica: poremećaji omjera razina hormona koji dovode do inferiorne ovulacije i/ili funkcionalne inferiornosti žutog tijela, endometrija; poremećaji lokalnog (povišene razine proupalnih citokina, povećana supresorska/citotoksična populacija T-limfocita, faktora rasta, aktivnost sustava proteolize) i općeg (smanjenje broja T-pomagača/induktora i aktiviranih T-limfocita, povećana aktivnost prirodnih ubojica, povećan sadržaj T-supresora /citotoksičnih stanica) imunitet.

Jedna od najvažnijih metoda za dijagnosticiranje endometrioze, unatoč širokom uvođenju ultrazvuka i laparoskopije u praksu, ostaje bimanualni ginekološki pregled, koji omogućuje otkrivanje, ovisno o obliku bolesti, tumorske tvorbe u maternici. dodaci, povećanje maternice i ograničenje njegove pokretljivosti, zbijanje u retrocervikalnoj regiji. , bol pri palpaciji zidova male zdjelice i sakrouterinskih ligamenata. Kod endometrioze vaginalnog dijela vrata maternice i vagine, pregledom su vidljive endometrioidne tvorbe.

Komparativne studije učinkovitosti različitih metoda omogućile su određivanje dijagnostičkog kompleksa, koji s najvećim stupnjem točnosti utvrđuje kliničku i anatomsku varijantu endometrioze. Ultrazvuk se smatra optimalnom i općedostupnom metodom probira u algoritmu pregleda pacijentica s različitim oblicima endometrioze (endometrioidne ciste jajnika, retrocervikalna endometrioza, adenomioza), iako ne otkriva površinske implantate. Kako se kvaliteta dijagnostike adenomioze primjenom ultrazvuka, magnetske rezonancije (MRI) i spiralne kompjutorizirane tomografije (SCT) poboljšava, uporaba histerosalpingografije postaje manje relevantna, posebice jer je dijagnostička vrijednost ove metode ograničena. MRI i SCT imaju najveću dijagnostičku vrijednost u endometrioidnim infiltratima retrocervikalne zone i parametrija, omogućujući određivanje prirode patološkog procesa, njegovu lokalizaciju, odnos sa susjednim organima, kao i razjašnjavanje anatomskog stanja cijele zdjelične šupljine. Za dijagnostiku endometrioze vrata maternice dragocjene su metode kolposkopija i histerocervikoskopija.

Trenutno je najtočnija metoda za dijagnosticiranje vanjske endometrioze laparoskopija. U literaturi je opisano više od 20 tipova površinskih endometrioidnih lezija na peritoneumu zdjelice: crvene lezije, vatrene lezije, hemoragične vezikule, vaskularizirane polipoidne ili papilarne lezije, klasične crne lezije, bijele lezije, ožiljno tkivo sa ili bez neke pigmentacije , atipične lezije itd. Prisutnost Alain-Mastersovog sindroma neizravno potvrđuje dijagnozu endometrioze (histološki - u 60-80% slučajeva).

Laparoskopski znakovi tipične endometrioidne ciste su: cista jajnika promjera ne većeg od 12 cm; priraslice s bočnom površinom zdjelice i / ili sa stražnjim listom širokog ligamenta; sadržaj guste čokolade. Točnost dijagnosticiranja endometrioidnih cista tijekom laparoskopije doseže 98-100%. Retrocervikalna endometrioza karakterizira potpuna ili djelomična obliteracija retrouterinog prostora s imobilizacijom priraslicama i/ili zahvaćanjem u infiltracijski proces stijenki rektuma ili sigmoidnog kolona, ​​infiltrata rektovaginalnog septuma, distalnih uretera, istmusa, sakrouterinih ligamenata. , parametar.

Adenomioza, koja difuzno zahvaća cijelu debljinu stijenke maternice uz zahvaćanje serozne membrane, uzrokuje karakterističan "mramorni" uzorak i bljedilo seroznog pokrova, ravnomjerno povećanje veličine maternice ili, u žarišnim i nodularnim oblicima , oštro zadebljanje prednjeg ili stražnjeg zida maternice, deformacija zida s čvorom adenomioze, hiperplazija miometrija. Učinkovitost dijagnosticiranja unutarnje endometrioze pomoću histeroskopije je kontroverzna, jer su vizualni kriteriji krajnje subjektivni, a patognomonični znak - zjapljenje endometrioidnih prolaza s hemoragičnim iscjetkom koji dolazi iz njih - izuzetno je rijedak.

Neki autori predlažu provođenje biopsije miometrija tijekom histeroskopije, nakon čega slijedi histološki pregled bioptata. Određivanje različitih tumorskih biljega u krvi postaje sve važnije u dijagnozi endometrioze i njezinoj diferencijalnoj dijagnozi sa zloćudnim tumorom. Trenutno je najpristupačnija detekcija onkoantigena CA 19-9, CEA i CA 125. Autori članka razvili su metodu za njihovo kompleksno određivanje u svrhu praćenja tijeka endometrioze.

Alternativno liječenje bolesnica s endometriozom

Liječenje endometrioze postalo je aspekt ovog problema o kojem se najviše raspravlja posljednjih godina. Neosporan stav danas je nemogućnost uklanjanja anatomskog supstrata endometrioze bilo kojom intervencijom, osim kirurškim, dok druge metode liječenja omogućuju smanjenje težine simptoma bolesti i vraćanje funkcija različitih dijelova organa. reproduktivnog sustava kod ograničenog kontingenta bolesnika. Međutim, kirurško liječenje nije uvijek primjereno niti prihvatljivo za bolesnika.

Kao alternativa može se razmotriti probno (bez provjere dijagnoze) medikamentozno liječenje minimalne i umjerene endometrioze, odnosno simptoma koje navodno uzrokuje ova bolest. Takvu terapiju može poduzeti samo liječnik s bogatim iskustvom u liječenju endometrioze, pod uvjetom da su isključene tvorbe u trbušnoj šupljini, da nema drugih (neginekoloških) mogućih uzroka simptoma i tek nakon temeljitog pregleda endometrioze. pacijent.iako dovodi do smanjenja veličine tvorbe i debljine njezine kapsule, proturječi načelima onkološke budnosti.

Unatoč podacima niza autora o prilično visokoj učinkovitosti hormonske terapije u odnosu na simptom boli, prednosti njenog pozitivnog učinka na plodnost u odnosu na kirurško uništavanje lezija nisu dokazane (prijavljene stope trudnoća su 30-60% i 37-70%, respektivno), profilaktička vrijednost u pogledu daljnjeg napredovanja bolesti je dvojbena, a trošak tijeka liječenja usporediv je s laparoskopijom. S druge strane, u nedostatku nedvojbenih statističkih podataka u korist kirurškog ili medikamentoznog liječenja minimalno-umjerene endometrioze, izbor ostaje na pacijentici.

Autori članka preferiraju kirurško uklanjanje lezija, čija adekvatnost ovisi o iskustvu i učenosti kirurga. U slučaju slučajno otkrivene endometrioze tijekom laparoskopije, potrebno je ukloniti žarišta bez ozljeđivanja reproduktivnih organa. Vizualno utvrđene granice endometrioidnog žarišta ne odgovaraju uvijek pravom stupnju širenja, zbog čega je potrebno kritički procijeniti korisnost izvedene intervencije.jedan blok s maternicom.

Kod endometrioidnih cista temeljno je važno potpuno uklanjanje kapsule ciste, kako zbog onkološke opreznosti, tako i radi sprječavanja recidiva, čija učestalost nakon primjene alternativnih metoda (punkcije, drenaža ciste, razaranje kapsule različitim utjecajima) doseže 20. %. S nodularnim ili fokalno-cističnim oblikom adenomioze, moguće je izvesti rekonstruktivnu plastičnu kirurgiju za mlade pacijente u količini resekcije miometrija zahvaćenog adenomiozom, uz obvezno obnavljanje defekta, upozoravajući pacijenta na visok rizik od recidiv zbog nedostatka jasnih granica između čvora adenomioze i miometrija. Radikalno liječenje adenomioze može se smatrati samo totalnom histerektomijom.

Dopušteno dinamičko praćenje ili neagresivno simptomatsko liječenje bolesnika s adenomiozom, kao i dubokom infiltrativnom endometriozom nakon razjašnjenja dijagnoze biopsijom i histološkim pregledom. Terapija lijekovima može postati sastavni dio liječenja, čiji glavni teret pada kada je učinkovitost kirurškog liječenja nedovoljna ili se odbija. Posebnu ulogu imaju nesteroidni protuupalni lijekovi (inhibitori prostaglandin sintetaze), kao i hormonski ili antihormonalni lijekovi čiji se terapeutski učinak temelji na supresiji steroidogeneze u jajnicima, stvaranju hipoestrogenog stanja ili anovulacija.

To su hormonski kontraceptivi, gestageni (medroksiprogesteron), derivati ​​androgena (gestrinon), antigonadotropini (danazol), agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) (triptorelin, buserelin); trenutno se testira nova generacija GnRH antagonista i gestagena. Lijek se mora odabrati strogo individualno, uzimajući u obzir nuspojave, ako je moguće, počevši od najmanje agresivnih.Posebno, GnRH agoniste treba propisivati ​​s oprezom u bolesnika s oštećenim funkcionalnim stanjem središnjeg živčanog sustava i autonomne regulacije, koji mogu pogoršati tijekom uzimanja lijekova iz ove skupine, danazol, iako prilično učinkovit, u visokim dnevnim dozama (400-800 mg) ima nepovoljan učinak na gastrointestinalni trakt, a također ima androgenizirajući i teratogeni potencijal.

Raspravlja se o prijeoperativnom imenovanju agonista GnRH, čiji pristaše opravdavaju njegovu svrsishodnost smanjenjem veličine žarišta endometrioze, vaskularizacije i infiltrativne komponente. Sa stajališta autora članka, to je neopravdano, jer kao rezultat takvog utjecaja dolazi do radikalnog uklanjanja heterotopija zbog maskiranja malih žarišta, identifikacije pravih granica lezije kod infiltrativnih oblika i eksfolijacije. sklerozirane kapsule endometrioidne ciste su teške. Terapija agonistima GnRH indicirana je kao prvi korak u liječenju simptoma endometrioze u nereproduktivnim organima u odsutnosti obliteracije. U prisutnosti obliteracije (djelomične ili potpune), metoda izbora je operacija srodnih stručnjaka, nakon čega slijedi hormonska terapija.

Postoperativno liječenje agonistima GnRH savjetuje se ženama generativne dobi u uznapredovaloj endometriozi, u kojih nije provedeno radikalno uklanjanje žarišta endometrioze u interesu održavanja reproduktivnog potencijala ili zbog opasnosti od ozljeda vitalnih organa, kao i u bolesnica s visokom endometriozom. rizik od recidiva ili perzistencije bolesti. Uz raširenu endometriozu, postoperativnu hormonsku terapiju treba kombinirati s protuupalnim i topličkim liječenjem, što produljuje remisiju sindroma boli i smanjuje rizik od ponovnih operacija. Načela dodatne terapije za smanjenje gubitka koštane mase i hipoestrogenih učinaka u terapiji agonistom GnRH uključuju: progestogene; gestageni + bisfosfonati; gestageni u malim dozama + estrogeni.

Posebno mjesto među mogućnostima hormonskog liječenja zauzima hormonsko nadomjesno liječenje nakon radikalne operacije endometrioze (histerektomija sa ili bez adneksektomije). Opisana je perzistencija žarišta endometrioze s recidivom simptoma nakon radikalnog kirurškog liječenja. Uzimajući u obzir rizik od mogućeg recidiva i malignosti rezidualnih lezija, preporučuje se primjena estrogena u kombinaciji s gestagenima.

Ponavljanje ili perzistiranje endometrioze nakon liječenja jedan je od najraspravljanijih problema u suvremenoj ginekologiji, zbog nepredvidivosti tijeka bolesti. Većina se autora slaže da se u nedostatku metode koja daje točnu procjenu primjerenosti izvedenog zahvata ne može jamčiti uklanjanje cijelog endometrioidnog supstrata nijednom kirurškom tehnikom, a još više medikamentoznom terapijom. S druge strane, s obzirom na ulogu sistemskih poremećaja u patogenezi endometrioze, ne može se poreći mogućnost de novo endometrioze.

Učestalost recidiva endometrioze varira, prema različitim autorima, od 2% do 47%. Najveća učestalost recidiva (19–45%) retrocervikalne endometrioze povezana je i s poteškoćama u određivanju pravih granica lezije u infiltrativnim oblicima endometrioze i sa svjesnim odbijanjem agresivnog pristupa uklanjanju žarišta smještenih u blizini vitalnih organa. .

Dakle, endometriozu karakteriziraju paradoksalni aspekti etiopatogeneze i klinički kontrasti tijeka, koji još nisu objašnjeni. Doista, s benignom prirodom bolesti, moguć je agresivan tijek s lokalnom invazijom, širokom distribucijom i širenjem žarišta; minimalna endometrioza često je popraćena jakom boli u zdjelici, a velike endometrioidne ciste su asimptomatske; ciklička izloženost hormonima uzrokuje razvoj endometrioze, dok njihova kontinuirana primjena suzbija bolest. Ove misterije potiču daljnje produbljivanje i širenje temeljnih i kliničkih istraživanja u svim područjima problematike endometrioze.

Tijekom proteklih četvrt stoljeća došlo je do stalnog porasta incidencije genitalne endometrioze. Trenutno se endometrioza postupno kreće na treće mjesto u strukturi ginekološkog morbiditeta u Rusiji, budući da oko 8-15% žena reproduktivne dobi ima ovu patologiju. Genitalna endometrioza je druga najčešća bolest u žena reproduktivne dobi, koja uzrokuje neplodnost, bolove i razne menstrualne nepravilnosti.

Problem genitalne endometrioze posebno je važan za mlade žene, budući da je bolest popraćena značajnim reproduktivnim i menstrualnim poremećajima, trajnim bolnim sindromom, disfunkcijom susjednih organa, kao i pogoršanjem općeg stanja pacijenata, smanjenjem njihove sposobnosti. raditi. Najčešća lokalizacija genitalne endometrioze je poraz maternice - adenomioza, čiji je udio u strukturi ove patologije od 70 do 80%.

Svrha našeg istraživanja bila je poboljšati taktiku liječenja bolesnika s adenomiozom s početnim manifestacijama bolesti na temelju korekcije rezultata morfo-biokemijskih studija.

Provedeno je sveobuhvatno kliničko morfobiokemijsko istraživanje na 90 bolesnika s adenomiozom, uključujući 50 bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s histološki verificiranom dijagnozom. Analizirani su rezultati konzervativnog liječenja 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina).

Za razjašnjenje dijagnoze obavljen je instrumentalni pregled: transabdominalni i transvaginalni ultrazvučni pregled aparatima Aloka-630 (Japan), Megas (Italija) i histeroskopija endoskopskom opremom Karl Storz (Njemačka). Kao kontrastno sredstvo korištene su sterilne otopine natrijeva klorida (0,9%) i glukoze (5,0%). Nakon inicijalnog pregleda, odvojene dijagnostičke kiretaže cervikalnog kanala i sluznice šupljine maternice, te njihove histološke pretrage, učinjena je kontrolna histeroskopija.

Histološki materijal obrađen je prema općeprihvaćenoj metodi. Histokemijske metode otkrile su glavnu tvar vezivnog tkiva miometrija pomoću alcian plave prema metodi A. Krieger-Stoyalovsky; određivanje neutralnih polisaharida provedeno je PAS reakcijom, DNA staničnih jezgri - po Felgenovoj metodi, makromolekularna stabilnost tkivnih struktura vezivnog tkiva - po metodi K. Velikana.

Izolacija fosfoinozitida (PIN) provedena je poboljšanom metodom protočne tankoslojne kromatografije, koja je omogućila određivanje sadržaja različitih PIN-ova. Proučavan je sadržaj FIN-a u punoj krvi, monocitima i limfocitima. Usporednu skupinu za određivanje razine FIN-a u krvi činilo je 50 zdravih darivateljica (prosječne dobi 39,3 ± 2,45 godina).

Provedena je analiza anamnestičkih i kliničkih podataka, rezultati opsežnog pregleda (histeroskopija, ultrazvučno skeniranje) 40 bolesnika s adenomiozom (prosječne dobi 38,7 ± 2,71 godina) koji su primali konzervativnu terapiju.

Utvrđene su najkarakterističnije tegobe pacijenata: dismenoreja, koju su zabilježile 34 (86,1%) žene, menoragija - 17 (42,5%), pre- i postmenstrualni iscjedak krvi iz genitalnog trakta - 14 (35,0%). Osim toga, 18 (45,0%) bolesnika žalilo se na bolove u donjem dijelu trbuha; za bolove u području zdjelice koji nisu povezani s menstruacijom ili spolnim odnosom - 10 (25,0%) žena; dispareunija je zabilježena u 13 (32,5%) bolesnika. Svaka peta žena imala je dismenoreju praćenu glavoboljom i vrtoglavicom. Pojačanu razdražljivost, depresivno raspoloženje, smanjenu radnu sposobnost i neurotske poremećaje zabilježile su 23 (57,5%) žene. U većini slučajeva, sindrom boli praćen je općom slabošću, tjeskobom, strahom, razdražljivošću, emocionalnom labilnošću, distraktiranom pažnjom, gubitkom pamćenja, poremećajem spavanja i drugim psihoastenijskim manifestacijama koje su smetale svakom drugom pacijentu.

Ginekološkim pregledom utvrđeno je povećanje veličine maternice, što odgovara 6-7 tjednu trudnoće - kod 31 pacijentice, kod ostalih žena, maternica je bila povećana do 8-9 tjedna trudnoće. Patološke formacije u području dodataka maternice nisu pronađene ni kod jednog pacijenta, kako u dvoručnim tako iu ehografskim studijama.

Kako bi se razjasnila klinička dijagnoza, pregled je proveden najinformativnijim instrumentalnim metodama: ultrazvukom i histeroskopijom. Informativni sadržaj ultrazvuka u otkrivanju adenomioze bio je 77,5 ± 6,69%, histeroskopija - 87,5 ± 5,29%.

Provedeno je morfobiokemijsko istraživanje u 50 operiranih bolesnika (prosječne dobi 42,6 ± 3,35 godina) s adenomiozom verificiranom morfološkim pregledom. Utvrđeno je da rast heterotopnih žarišta prati izražena pletora mikrovaskulature miometrija, limfostaza, edem perivaskularnog miometrijskog tkiva, povećanje broja tkivnih bazofila oko žarišta endometrioze, te visok sadržaj alcian- pozitivnih glikozaminoglikana u međustaničnoj tvari. Ove promjene bile su najizraženije u II-III stupnju oštećenja. Nađeno je neravnomjerno zbijanje i ukapljivanje argirofilne tvari s gubitkom fibrozne strukture oko žlijezda smještenih u miometriju. Poremećaji strukture osnovne tvari i vlaknastih struktura skeleta vezivnog tkiva miometrija u obliku razvoja bazo- i pikrinofilije, progresivnog gubitka međumolekulskih veza, nakupljanja kiselih nesulfatiranih glikozaminoglikana i povećanja u broju tkivnih bazofila rezultat su novonastale tkivne hipoksije. Mnoštvo mikrovaskulature miometrija prisutno u uzorcima te popratni edem perivazalnih prostora i izražena limfostaza mogu se smatrati morfološkom manifestacijom potonjeg. Patološki proces, duboko infiltrirajući tkiva, dovodi do ishemije živaca i njihove demijelinizacije. Rezultat ovih procesa je promjena aferentnog inputa na razini segmenta leđne moždine, impuls koji ulazi u središnji živčani sustav se ravnomjerno mijenja, što dovodi do promjene u senzornoj kvaliteti boli i pojave najviše bolne senzacije. Refleksni vazospazam, koji se razvija kao odgovor na bolni podražaj, pogoršava ishemijske poremećaje, dodatno pojačava aferentne impulse u mozgu, pridonoseći stvaranju "začaranih krugova" u simpatičkim refleksima. Osim toga, sama žarišta endometrioze koja funkcioniraju pretvaraju se u snažan iritant viših središta regulacije spolne funkcije, što dovodi do daljnje stimulacije proliferativne aktivnosti stanica. Kao rezultat toga, stvaraju se uvjeti za napredovanje patološkog procesa, u kojem glavna uloga pripada kršenju intrakomunikacijskih odnosa u sustavu tkiva krvi i maternice. Sve to dovodi do stvaranja začaranog kruga kojeg karakteriziraju međusobno povezani hormonski, imunološki, stanični poremećaji, koje je iznimno teško u potpunosti otkloniti samo hormonskim lijekovima. To dokazuje niska učinkovitost terapije koja se koristi u bolesnika s ovom patologijom.

Trenutno se velika pozornost posvećuje proučavanju arahidonske kiseline i njezinih metabolita (prostaglandina i tromboksana A 2) u procesima stanične proliferacije. Dokazano je da prostaglandini mogu utjecati na regulaciju stanične proliferacije i/ili diferencijacije, posebice u endometriju. Pojava boli u bolesnika s adenomiozom može biti posljedica hiperprodukcije derivata arahidonske kiseline – prostaglandina. Fenomen senzibilizacije na algogene proizvode koji nastaju tijekom upale, ishemije i imunopatoloških procesa povezan je s prostaglandinima. Prostaglandin F 2α (PGF 2α) i prostaglandin E 2 (PGE 2) nakupljaju se u endometriju tijekom menstruacije i uzrokuju simptome dismenoreje. PGF 2α i PGE 2 se sintetiziraju iz arahidonske kiseline putem takozvanog ciklooksigenaznog puta. Glavni izvor prekomjerne proizvodnje prostaglandina su aktivirane mononuklearne stanice. Proveli smo istraživanje sadržaja FIN-a u fagocitnim mononuklearnim stanicama u bolesnika s adenomiozom, procjenjujući njihov sadržaj prema prisutnosti u monocitima. Sadržaj FIN u krvi odražava specifičnosti promjena u metaboličkim procesima koji se odvijaju u tijelu, jer je dokazano sudjelovanje lipida koji sadrže inozitol u prijelazu stanica na nekontrolirani rast i transformaciju. Utvrđeno je da je u monocitima u bolesnika s adenomiozom količina glavnog FIN-a - fosfatidilinozitola (PI) značajno smanjena za 1,3 puta u usporedbi s vrijednostima u žena kontrolne skupine. Dobiveni podaci upućuju na to da u bolesnika s adenomiozom nedostatak FI igra vrlo važnu ulogu u procesima proliferacije, što znači da bi ove poremećaje trebalo korigirati u liječenju ove bolesti.

Trenutno su najučinkovitiji lijekovi za liječenje adenomioze agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (zoladex, decapeptyl, diferelin, buserelin acetat, buserelin-depo itd.). Istodobno, visoka cijena lijekova ne dopušta njihovu široku primjenu u kliničkoj praksi. U tom smislu, pacijentima s ograničenim financijskim mogućnostima propisuju se gestageni, u kojima se kao aktivna tvar pojavljuje noretisteron acetat - norkolut (Gedeon Richter, Mađarska), primolut-nor (Schering, Njemačka).

Provedeno je proučavanje rezultata tradicionalne hormonske terapije i metode koju smo razvili za liječenje adenomioze. Prva skupina pacijenata uključivala je 20 žena (prosječne dobi 38,2 ± 2,88 godina) koje su primale samo hormonsku terapiju (norkolut - 10 mg dnevno od 5. do 25. dana menstrualnog ciklusa tijekom 6 mjeseci). U 2. skupini bolesnika, koja je uključivala 20 bolesnika (prosječne dobi 39,4 ± 2,97 godina), složeno liječenje provedeno je sljedećim lijekovima: norkolut (režim doziranja, kao u bolesnika 1. skupine) u kombinaciji s trentalom (1 tableta). 3 puta dnevno tijekom 6 tjedana), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tablete 3 puta dnevno prije jela tijekom 20 dana) u kombinaciji s 10 sesija niskoenergetskom laserskom terapijom, koju provodi uređaj RIKTA. (Rusija) prema metodologiji koju smo razvili (2004). Drugi ciklus laserske terapije izveden je nakon 2 mjeseca. Terapeutska učinkovitost laserske terapije rezultat je kako laserskog, infracrvenog i magnetskog djelovanja ovog uređaja, tako i specifičnosti kombiniranog korištenja ovih vrsta energije. Hofitol je biljni pripravak s izraženim hepato-, nefroprotektivnim i diuretičkim učinkom, ima antioksidativni učinak. Liječenje ovim lijekom utječe na metabolizam lipida i povećava proizvodnju koenzima u hepatocitima. S obzirom na to da hiperprodukcija prostaglandina ima određenu ulogu u pojavi boli u bolesnika s adenomiozom, u kompleksnu terapiju uključili smo nesteroidni protuupalni lijek Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacijenti su počeli uzimati trental i hofitol tijekom prvog ciklusa liječenja hormonskim lijekom. Nurofen plus propisan je 3-4 dana prije početka menstruacije i tijekom prvih 3-5 dana menstruacije (200-400 mg svaka 4 sata). Lijek je uzet uzimajući u obzir individualnu toleranciju. Terapija niskoenergetskim laserom rađena je neposredno nakon završetka menstruacije, tako da se tijek liječenja nije prekidao i održavao u okviru jednog menstrualnog ciklusa.

Nakon 6 mjeseci, analizom učinkovitosti terapije, utvrđeno je da liječenje bolje podnose bolesnici iz 2. skupine. Dakle, poboljšanje općeg stanja, dobrobiti, raspoloženja zabilježilo je 5 (25,0%) pacijenata iz 1. skupine i 17 (85,0%) žena iz 2. skupine. Takve promjene imale su povoljan psihoemocionalni učinak i pridonijele su povećanju radne sposobnosti bolesnika. San se poboljšao u 2 (10,0%) žene iz 1. skupine i u 10 (50,0%) žena iz 2. skupine; 1 bolesnik iz 1. skupine i 8 žena iz 2. skupine postali su manje razdražljivi. Uspoređujući dinamiku promjena u kliničkim simptomima bolesti, najbolji terapeutski učinak uočen je u bolesnika iz 2. skupine - u usporedbi sa ženama koje su primale tradicionalnu hormonsku terapiju. Tako se dismenoreja smanjila u 11 (64,7%) bolesnica iz 1. skupine i u 16 (94,1%) žena iz 2. skupine, a bilo ju je moguće potpuno zaustaviti u 2 odnosno 11 bolesnica dotičnih skupina. Bolovi u donjem dijelu trbuha smanjili su se kod 4 od 8 pacijentica u 1. skupini i kod 9 od 10 žena u 2. skupini. Treba napomenuti da su pacijentice iz 2. skupine primijetile smanjenje težine simptoma boli i dismenoreje već u sljedećoj menstruaciji nakon laserske terapije, koja je provedena u pozadini terapije lijekovima. Dispareunija se smanjila u 2 bolesnika iz 1. skupine i u 6 žena iz 2. skupine. Smanjenje trajanja i intenziteta menstrualnog gubitka krvi zabilježilo je 7 žena iz 1. skupine i 10 žena iz 2. skupine. Nedostatak učinka terapije, koji je doveo do operacije, zabilježen je kod 4 (20,0%) žena iz 1. skupine i kod 1 (5,0%) pacijentice iz 2. skupine, kojima je dijagnosticiran difuzno-nodularni oblik adenomioze. .

Dakle, složena korekcija poremećaja koji se javljaju u bolesnika s adenomiozom doprinosi povećanju učinkovitosti liječenja ove patologije. Uključivanje nesteroidnog protuupalnog lijeka (nurofen plus) u kompleksnu terapiju bolesnika s adenomiozom u bolesnika s adenomiozom, kao i lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju, poboljšava učinkovitost liječenja i smanjuje učestalost kirurških intervencija za 4. puta u usporedbi s pacijenticama koje su primale tradicionalnu hormonsku terapiju.

Književnost

1. Adamyan L. V., Kulakov V. I. Endometrioza: vodič za liječnike. Moskva: Medicina, 1998. 317 str.
2. Adamyan L. V., Andreeva E. N. Genitalna endometrioza: etiopatogeneza, klinika, dijagnoza, liječenje (priručnik za liječnike). M., 2001. (monografija).
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioidna bolest. SPb., 2002. 452 str.
4. Bolni sindrom / ur. V. A. Mikhailovich, Yu. D. Ignatov. L.: Medicina, 1990. 336 str.
5. Velikan K., Velikan D. Patogenetski mehanizmi kroničnih bolesti//Morfološke osnove kliničke i eksperimentalne patologije. M.: Medicina, 1972. S. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BINOM, 2004. 316 str.
7. Damirov M. M. Laserske, kriogene i radiovalne tehnologije u ginekologiji. M.: BINOM-Press, 2004. 176 str.
8. Kriger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Metodološki problemi proučavanja vezivnog tkiva u zdravlju i bolesti // Morfološke osnove kliničke i eksperimentalne patologije. M.: Medicina, 1972. S. 74-81.
9. Peresada OA Klinika, dijagnoza i liječenje endometrioze: udžbenik. džeparac. Minsk: Bjeloruska znanost, 2001. 275 str.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: obrazovna metoda. džeparac. M., 2001. 52 str.
11. Rukhlyada N.N. Dijagnoza i liječenje otvorene adenomioze. St. Petersburg: Elbi, 2004. 205 str.
12. Slyusar N. N. Uloga fosfoinozitida i njihovih metabolita u onkogenezi: Dis. ... doc. med. znanosti. SPb., 1993. 286 str.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Neoperativna ginekologija: vodič za liječnike. M., 1999. 592 str.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Klinički i teorijski aspekti. Moskva: Medicina, 1996. 330 str.

M. M. Damirov,doktor medicinskih znanosti, prof
T. N. Poletova, Kandidat medicinskih znanosti
K. V. Babkov, Kandidat medicinskih znanosti
T. I. Kuzmina, Kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
L. G. Sozaeva, Kandidat medicinskih znanosti
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moskva

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Lučnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. četiri

1 Altajsko državno medicinsko sveučilište, Rusija

2 Konzultativno-dijagnostički centar Ruskog državnog medicinskog sveučilišta, Rusija

3 Altajski regionalni dijagnostički centar, Rusija

4 Zatvoreno dioničko društvo "Sky LTD", Rusija

Adenomioza: nove terapijske mogućnosti

Sažetak. Provedena je otvorena randomizirana studija za procjenu učinkovitosti i sigurnosti Endoferina u 25 pacijenata reproduktivne dobi s histološki potvrđenom dijagnozom adenomioze. Prisutnost difuznog oblika adenomioze II-III stupnja otkrivena je u 11 (44%) slučajeva i difuzno-nodularnog oblika - u 14 (56%) slučajeva. U čistom obliku adenomioza se javila u 14 (56%) slučajeva, u kombinaciji s miomom maternice - u 9 (36%), u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom (jedna pacijentica s vaginalnom endometriozom, jedna s endometriozom jajnika) - u 2 ( 8%) slučajeva. Na kraju terapije, unutar 3 menstrualna ciklusa, menoragija je nestala u 100% slučajeva, hiperpolimenoreja - u 61%, algomenoreja - u 53%, kod svake treće (36%) pacijentice smanjila se veličina i volumen maternice. Klinička učinkovitost Endoferina u adenomiozi potvrđena je rezultatima imunomorfološke studije biopsija miometrija, koji ukazuju na smanjenje prevalencije endometrijskih heterotopija za 20% i aktivnosti adenomioze za 40%. Tijekom liječenja Endoferinom i nakon njegovog završetka, razina hormona (estrogena i progesterona) bila je u granicama normale, što ukazuje na odsutnost depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima.

Ključne riječi: adenomioza, terapija lijekovima.

Sažetak. Provedeno je otvoreno randomizirano ispitivanje za procjenu učinkovitosti i sigurnosti Endoferina u 25 pacijenata reproduktivne dobi s histološki potvrđenom dijagnozom adenomioze. Prisutnost difuznog oblika adenomioze II-III stupnja otkrivena je u 11 (44%) slučajeva, a difuzno-nodalni oblik - u 14 (56%) slučajeva. U čistom obliku adenomioza se javila u 14 (56%) slučajeva, u kombinaciji s miomom maternice - u 9 (36%), u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom (jedna pacijentica s endometriozom vagine, jedna s endometriozom jajnika) - u 2 (8%) slučaja. Na kraju terapije, tijekom 3 menstrualna ciklusa, menoragija je nestala u 100% slučajeva, hiperpolimenoreja - u 61%, algodismenoreja - u 53%, kod svake treće (36%) pacijentice smanjila se veličina i volumen alvusa. Klinička učinkovitost Endoferina u slučaju adenomioze potvrđena je rezultatima imunomorfološke studije uzoraka biopsije miometrija, koji ukazuju na smanjenje prevalencije endometrijske heterotopije za 20%, a aktivnost adenomioze za 40%. Tijekom liječenja Endoferinom i nakon njegovog završetka, razina hormona (estrogena i progesterona) bila je unutar norme, što je ukazivalo na odsutnost depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima.

ključne riječi: adenomioza, terapija lijekovima.

Medicinske vijesti. - 2017. - N5. - Str. 13-15.

Adenomioza je benigni patološki proces karakteriziran pojavom u miometriju epitelnih (žljezdanih) i stromalnih elemenata endometrioidnog podrijetla. Postoje tri stupnja distribucije adenomioze, kao i žarišni, cistični i nodularni oblici. Ova se bolest javlja u 7-50% žena reproduktivne dobi, povezana je s nasljednim čimbenikom, u kombinaciji s poremećajima hormonalne i imunološke homeostaze. Za pacijente s adenomiozom karakterističan je kronični tijek, klinika dismenoreje i menoragije do razvoja anemije, sindroma trajne boli, što rezultira pogoršanjem općeg zdravlja, smanjenjem radne sposobnosti i kvalitete života.

Dijagnoza adenomioze temelji se na kliničkim podacima i rezultatima ultrazvuka (ultrazvuka) s color Doppler mapiranjem (CDC) i/ili magnetskom rezonancijom (MRI) maternice, kao i histeroskopijom koja se izvodi neposredno nakon menstruacije, što omogućuje otkriti endometrioidne heterotopije kada su smještene u submukoznom sloju stijenke maternice. Konačna potvrda prisutnosti adenomioze temelji se na patomorfološkom pregledu organa uklonjenog tijekom operacije, rjeđe - uz ciljano uzimanje biopsije miometrija u uvjetima histeroskopije.

Liječenje adenomioze je dug i ne uvijek isplativ proces. Glavni smjer je empirijska terapija lijekovima (progestageni, antigonadotropini, agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona), koja ima niz ozbiljnih kontraindikacija i komplikacija. Nakon prekida liječenja lijekovima rizik od recidiva je visok, što povećava potrebu za kirurškim uklanjanjem maternice.

Dakle, adenomioza je kronična patologija. Danas ne postoje univerzalne metode liječenja adenomioze, bolesti koja je raširena u bolesnika reproduktivne dobi. Registrirani lijekovi za liječenje adenomioze imaju niz kontraindikacija i komplikacija, što isključuje mogućnost dugotrajne i raširene primjene, a njihovo otkazivanje često dovodi do recidiva bolesti. Potraga za novim, učinkovitim metodama liječenja adenomioze, koje, bez narušavanja hormonalne ravnoteže u tijelu, uklanjaju tipične simptome bolesti i vraćaju izgubljenu reproduktivnu funkciju, čini se izuzetno relevantnim.

U sklopu kliničke otvorene randomizirane studije o učinkovitosti i sigurnosti endoferina (Sky LTD CJSC) kod pacijenata s endometriozom pregledano je i liječeno 25 žena u dobi od 25 do 45 godina. Kriteriji za uključivanje u studiju: reproduktivna dob, prisutnost klinike adenomioze, histološka potvrda dijagnoze i dobrovoljni pristanak za sudjelovanje (potpisani informirani pristanak). Kriteriji isključenja: trudnoća, hormonska terapija lijekovima 6 mjeseci prije studije, teška somatska patologija.

Svi bolesnici primali su endoferin koji je primijenjen intramuskularno - 1 injekcija dnevno u dozi od 0,3 mg. Kura se sastojala od 10 injekcija u prvoj fazi menstrualnog ciklusa tijekom tri mjeseca (ukupno 30 injekcija).

Endoferin je liofilizirani prašak za pripremu otopine za intramuskularnu injekciju od 0,3 mg u bočicama u pakiranju br. 10. Lijek Endoferin (razvijen od strane CJSC Sky LTD) je kromatografski pročišćena komponenta goveđe folikularne tekućine. Osnova bioloških čije je ljekovito djelovanje niz superfamilijskih proteina TGF-a. Lijek je pokazao visoku učinkovitost u predkliničkim ispitivanjima inducirane endometrioze kod ženki Wistar štakora.

Na početku i nakon 20 injekcija endoferina, kao i četiri mjeseca nakon početka terapije, procijenjene su kliničke karakteristike. Razina estradiola određena je u 1. fazi menstrualnog ciklusa, progesterona - u 2. fazi ciklusa, tumorskog markera CA-125 (povećanje je tipično za endometriozu). Ehografija zdjeličnih organa, histeroskopija s biopsijom miometrija i njegovim histološkim pregledom obavljena na Odjelu za patološku anatomiju Altajskog državnog medicinskog sveučilišta (Barnaul), te imunomorfološka pretraga obavljena na Istraživačkom institutu za morfologiju čovjeka Ruske medicinske akademije. znanosti (Moskva) obavljene su.

Statistička obrada dobivenih rezultata provedena je prema općeprihvaćenim metodama varijacijske statistike u programima Microsoft Excel 2010 i Statistica 6.1. Izračunate su aritmetička sredina (M) i standardna devijacija (?). Vrijednosti kontinuiranih veličina prikazane su kao M±?. Normalnost distribucije znakova procijenjena je kurtozom i asimetrijom. U slučajevima normalne distribucije korišten je Studentov t-test. Vrijednosti kvalitativnih obilježja prikazane su u obliku promatranih frekvencija iu postocima, za usporedbu kojih neparametarskih kriterija? 2 s Yatesovom korekcijom za kontinuitet i Fisherovim egzaktnim testom. Pri procjeni kvalitativnih karakteristika dva srodna uzorka (jedna skupina prije i nakon tretmana) korišten je McNemarov test. Za razinu statističke značajnosti pri testiranju nulte hipoteze uzet je odgovarajući p≤0,05.

U trenutku uključivanja u studiju prosječna dob bolesnika bila je 40,2±5,6 godina. Difuzni oblik adenomioze II-III stupnja otkriven je u 11 (44%) slučajeva, difuzno-nodularni u 14 (56%). U svom čistom obliku, adenomioza je opažena u 14 (56%) bolesnika, u kombinaciji s miomom maternice - u 9 (36%); u kombinaciji s vanjskom genitalnom endometriozom u 2 (8%) žene (jedna s vaginalnom endometriozom, druga s endometriozom jajnika). Prethodno je 14 (56%) pacijenata već primilo različite lijekove za liječenje adenomioze, uključujući 5 (20%) s agonistom oslobađajućeg faktora (aGnRH).

Pri procjeni somatskog statusa utvrđeno je da svaki peti bolesnik ima hipertenziju (20%) ili neurocirkulacijsku distoniju (20%), u kombinaciji s miokardijalnom distrofijom (16%), bolesti gastrointestinalnog trakta - u svakom drugom (56%). , mokraćnog sustava - svaki treći (36%). Patologija povezana s poremećajima hormonskog statusa pronađena je kod svakog drugog bolesnika, u obliku disfunkcije štitnjače - u 44% slučajeva, metaboličkog sindroma - u 20%, benigne displazije dojke - u 36%.

U većine pacijenata ginekološku anamnezu pogoršali su čimbenici koji pridonose razvoju i progresiji adenomioze: kronične upalne bolesti zdjeličnih organa - u 16 (64%) žena, destruktivne intervencije na vratu maternice - u 16 (64%), dugotrajne korištenje intrauterine kontracepcije - u 9 (36%). Reproduktivna povijest također je bila pogoršana medicinskim pobačajima (64%) i tubarnom trudnoćom (8%).

Na početku istraživanja kliničke manifestacije adenomioze utvrđene su u svih 25 (100%) bolesnica: algomenoreja - u 19 (76%), uključujući potrebu za primjenom analgetika u 17 (68%); hiperpolimenoreja - u 18 (72%); oskudno krvarenje prije i poslije menstruacije - u 15 (60%). Kronična anemija uzrokovana nedostatkom željeza kao posljedica obilnih menstruacija javila se kod svake pete bolesnice (20%).

Prema ultrazvučnom pregledu, svih 25 (100%) bolesnica imalo je ultrazvučne kriterije za adenomiozu, povećanje veličine maternice i njezinog volumena. 11 (44%) žena imalo je volumen maternice manji od 100 cm 3 , 14 (56%) žena imalo je više od 100 cm 3 , uključujući 4 (16%) njih veličinu maternice veću od 200 cm 3 .

Na kraju terapije Endoferinom hiperpolimenoreja je nestala u 11 od 18 bolesnica (p=0,004), u 5 (28%) bolesnica gubitak krvi se značajno smanjio, a ostao isti samo u dvije (11%). Anemija kao posljedica hiperpolimenoreje nakon tijeka liječenja utvrđena je samo u 1 od 5 bolesnica koje su je imale u trenutku uključivanja u program (p=0,1).

Simptom oskudnog krvarenja prije i poslije menstruacije, kao najkarakterističniji za adenomiozu, izostao je u svih bolesnica (100%) (p<0,001).

Bolne menstruacije koje su zahtijevale primjenu analgetika zabilježene su u 17 (68%) žena. Nakon liječenja, nestanak simptoma zabilježen je u 9 (53% onih koji su imali) (p=0,01), poboljšanje - u 8 (47% onih koji su imali).

Uspoređujući rezultate ultrazvuka prije i nakon liječenja, otkriveno je da se volumen maternice smanjio u 12 (48%) pacijenata (p = 0,0001), u preostalih 13 (52%) - ostao je nepromijenjen. To se smatra pozitivnim rezultatom, budući da je njih 10 imalo brzi rast maternice prije početka liječenja i/ili značajno povećanje zbog difuznog nodularnog oblika, 3 pacijentice imale su kombinaciju adenomioze i fibroida maternice.

Prema podacima histeroskopije, žarišta adenomioze vizualno su otkrivena prije početka liječenja u 23 (92%) slučaja, a nakon tijeka terapije - u 18 (72%) bolesnika (p=0,06).

Histološke i imunomorfološke karakteristike biopsija miometrija u bolesnika s adenomiozom prije i nakon terapije endoferinom prikazane su u tablici.

Stol. Histološke i imunomorfološke karakteristike biopsija miometrija u 25 bolesnika s adenomiozom prije i nakon liječenja endoferinom

Studija biopsije miometrija	Prije tretmana			Nakon liječenja
	Adenomioza odsutna, abs, (%)	Adenomioza je		adeno- mioza od- nedostaje,abs, (%)	Adenomioza je
		aktivan, abs, (%)	neaktivan, abs, (%)		aktivno, trbušnjaci, (%)	neaktivan, abs, (%)
Histološki
Imunomorfološki

Na kraju terapije, prema histološkom pregledu biopsija miometrija, adenomioza je bila odsutna u 48% žena (p=0,0001), ostale su imale smanjenje endometrioidnih heterotopija za 20%. Prema imunomorfološkoj studiji aktivnost adenomioze smanjena je za 40% (p=0,1) (slika).

Tijekom liječenja endoferinom i nakon njegovog završetka razina spolnih hormona (estradiola i progesterona) kod svih 25 bolesnica bila je u granicama norme, što ukazuje na odsustvo depresivnog učinka lijeka na steroidogenezu u jajnicima. Osim toga, nestanak i smanjenje simptoma adenomioze kombinirano je u 5 slučajeva s normalizacijom početno povišene razine tumorskog biljega CA-125 (p=0,01).

Tijekom studije, u pozadini intramuskularne primjene lijeka Endoferin, zabilježene su sljedeće nuspojave: povećanje tjelesne težine (44%); povećan libido (28%); pojava okusa (metalni, gorak) s uvođenjem lijeka (20%).

Zaključci:

1. Učinkovitost terapije endoferinom za adenomiozu tijekom 3 menstrualna ciklusa dovodi do:

a) klinički nestanak menoragije u 100% slučajeva, hiperpolimenoreje - u 61%, algomenoreje - u 53% slučajeva;

b) stabilizacija veličine maternice s početnim brzim rastom u 52% slučajeva, smanjenje veličine maternice - u 36% slučajeva;

c) smanjenje prevalencije endometrijskih heterotopija, prema histologiji biopsije endometrija, u svake pete bolesnice (20%).

2. Tijek liječenja adenomioze endoferinom tijekom 3 menstrualna ciklusa (10 injekcija po ciklusu) u žena reproduktivne dobi nije popraćen inhibicijom steroidogeneze u jajnicima i doprinosi normalizaciji početno povišene razine CA-125. tumorski marker.

3. Dokazana klinička učinkovitost endoferina u liječenju endometrioze (adenomioze) u nedostatku negativnog učinka na funkciju jajnika, kao i beznačajnost nuspojava u njegovoj uporabi, omogućuju nam da preporučimo ovaj lijek za liječenje pacijenata reproduktivne dobi s difuznim i difuznim nodularnim oblicima adenomioze.

LITERATURA

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. i dr. Endometrioza: dijagnoza, liječenje i rehabilitacija: Kliničke preporuke. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometrioza: vodič za liječnike. - M., 2006. - 411 str.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. i drugi // Problemi reprodukcije. - 2009. - V.15, br. 5. - Str.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginekologija. Nacionalno vodstvo. - M., 2007. - 794 str.

5. Povjerenstvo za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu. Liječenje boli u zdjelici povezanoj s endometriozom // Fertil. Sterilno. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. fam. Phys. - 2006. - Vol.74. - Str.594-600.

Medicinske vijesti. - 2017. - br. 5. - S. 13-15.

Pažnja! Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvorni izvor smatra se kršenjem autorskih prava.