Inotropni sintetski lijek u tabletama. Negativni kronotropni (na temelju inotropnog djelovanja)

Inotropni lijekovi su skupina lijekova koji povećavaju snagu kontrakcije miokarda.

KLASIFIKACIJA
Srčani glikozidi (vidjeti dio “Srčani glikozidi”).
Neglikozidni inotropni lijekovi.
✧ Stimulansi β 1-adrenergički receptori (dobutamin, dopamin).
✧ Inhibitori fosfodiesteraze (amrinon℘ i milrinon ℘; nisu registrirani u Ruskoj Federaciji; dopušteno samo za kratke tečajeve za cirkulacijsku dekompenzaciju).
✧ Senzibilizatori kalcija (levosimendan).

MEHANIZAM DJELOVANJA I FARMAKOLOŠKI UČINCI
Stimulansiβ 1 -adrenoreceptori
Lijekovi ove skupine, primijenjeni intravenozno, utječu na sljedeće receptore:
β 1- adrenoreceptori (pozitivni inotropni i kronotropni učinci);
β 2- adrenergički receptori (bronhodilatacija, periferna vazodilatacija);
dopaminske receptore (povećan bubrežni protok krvi i filtracija, dilatacija mezenteričnih i koronarnih arterija).
Pozitivni inotropni učinci uvijek su u kombinaciji s drugim kliničkim manifestacijama, koje mogu imati i pozitivne i negativne učinke na kliničku sliku AZS. Dobutamin - selektivanβ 1je adrenergički agonist, ali ima i slab učinak naβ 2 - i α 1-adrenoreceptori. Uvođenjem normalnih doza razvija se inotropni učinak, jerβ 1-prevladava stimulativno djelovanje na miokard. Droga
Bez obzira na dozu, ne stimulira dopaminske receptore, stoga se bubrežni protok krvi povećava samo zbog povećanja udarnog volumena.

Inhibitori fosfodiesteraze. Lijekovi ove podskupine, povećavajući kontraktilnost miokarda, dovode i do smanjenja perifernog vaskularnog otpora, što omogućuje istodobno djelovanje na predopterećenje i postopterećenje kod AZS.

Senzibilizatori kalcija. Lijek ove skupine (levosimendan) povećava afinitet Ca 2+ na troponin C, koji pojačava kontrakciju miokarda. Također ima vazodilatacijski učinak (smanjuje tonus vena i arterija). Levosimendan ima aktivni metabolit sa sličnim mehanizmom djelovanja i poluživotom od 80 sati, koji uzrokuje hemodinamski učinak 3 dana nakon jedne doze lijeka.

Klinički značaj
Inhibitori fosfodiesteraze mogu povećati smrtnost.
U akutnom zatajenju lijeve klijetke sekundarno nakon akutnog infarkta miokarda, primjena levosimendana bila je popraćena smanjenjem mortaliteta postignutim u prva 2 tjedna nakon početka liječenja, koje je trajalo i dalje (tijekom 6 mjeseci praćenja).
Levosimendan ima prednosti u odnosu na dobutamin u smisluproučavanje učinka na parametre cirkulacije krvi u bolesnika s teškom dekompenziranom CHF i niskim minutnim volumenom srca.

INDIKACIJE
Akutno zatajenje srca. Njihova svrha ne ovisi o prisutnosti venskog zastoja ili plućnog edema. Postoji nekoliko algoritama za propisivanje inotropnih lijekova.
Šok zbog predoziranja vazodilatatorima, gubitak krvi, dehidracija.
Inotropne lijekove treba propisivati ​​strogo individualno, potrebno je procijeniti središnje hemodinamske parametre, te mijenjati dozu inotropnih lijekova prema
s kliničkom slikom.

Doziranje
Dobutamin. Početna brzina infuzije je 2-3 mcg po 1 kg tjelesne težine u minuti. Pri primjeni dobutamina u kombinaciji s vazodilatatorima potrebno je pratiti tlak klina u plućnoj arteriji. Ako je pacijent primio beta-adrenergički blokatori, tada će se učinak dobutamina razviti tek nakon eliminacije beta- adrenergički blokator.

Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (nacionalne preporuke).

Algoritam za primjenu inotropnih lijekova (American Heart Association).

dopamin. Klinički učinci dopamina ovise o dozi.
U niskim dozama (2 mcg po 1 kg tjelesne težine u minuti ili manje kada se preračuna na nemasnu tjelesnu težinu), lijek stimulira D 1 - i D 2-receptora, što je popraćeno širenjem žila mezenterija i bubrega i omogućuje povećanje GFR u slučaju refraktornosti na djelovanje diuretika.
U umjerenim dozama (2-5 mcg na 1 kg tjelesne težine u minuti) lijek stimuliraβ 1- adrenoreceptori miokarda s povećanjem minutnog volumena srca.
U visokim dozama (5-10 mcg na 1 kg tjelesne težine u minuti) dopamin aktiviraα 1-adrenergičke receptore, što dovodi do povećanja perifernog vaskularnog otpora, tlaka punjenja lijeve klijetke i tahikardije. Obično se visoke doze propisuju u hitnim situacijama za brzo povećanje SBP-a.

Kliničke značajke:
tahikardija je uvijek jače izražena uz primjenu dopamina u odnosu na dobutamin;
izračuni doze provode se samo za mršavu, a ne za ukupnu tjelesnu težinu;
trajna tahikardija i/ili aritmija koje su se pojavile tijekom primjene "bubrežne doze" ukazuju da je brzina primjene lijeka bila previsoka.

Levosimendan. Primjena lijeka započinje udarnom dozom (12–24 mcg po 1 kg tjelesne težine tijekom 10 minuta), a zatim prelazi na dugotrajnu infuziju (0,05–0,1 mcg po 1 kg tjelesne težine). Povećanje udarnog volumena i smanjenje klinastog tlaka u plućnoj arteriji ovise o dozi. U nekim slučajevima je mogućepovećanje doze lijeka na 0,2 mcg po 1 kg tjelesne težine. Lijek je učinkovit samo u odsutnosti hipovolemije. Levosimendan je kompatibilan saβ -adrenergičkih blokatora i ne dovodi do povećanja broja poremećaja ritma.

Značajke propisivanja inotropnih lijekova u bolesnika s dekompenziranim kroničnim zatajenjem srca
Zbog izraženog štetnog učinka na prognozu, neglikozidni inotropni lijekovi mogu se propisati samo u kratkim tečajevima (do 10-14 dana) s kliničkom slikom perzistentne arterijske hipotenzije u bolesnika s teškom dekompenzacijom CHF i refleksnim bubregom.

NUSPOJAVE
Tahikardija.
Supraventrikularni i ventrikularni poremećaji ritma.
Naknadno povećanje disfunkcije lijeve klijetke (zbog povećane potrošnje energije za osiguranje povećanog rada miokarda).
Mučnina i povraćanje (dopamin u velikim dozama).

Opće odredbe

• Cilj inotropne potpore je maksimiziranje oksigenacije tkiva (procijenjeno koncentracijom laktata u plazmi i oksigenacijom miješane venske krvi), a ne povećanje minutnog volumena srca.
• U kliničkoj praksi kateholamini i njihovi derivati ​​koriste se kao inotropi. Imaju složen hemodinamski učinak zbog α- i β-adrenergičkih učinaka i karakterizirani su dominantnim učinkom na određene receptore. Ispod je opis hemodinamskih učinaka glavnih kateholamina.

Izoprenalin

Farmakologija

Izoprenalin je sintetski agonist β-adrenergičkih receptora (β 1 i β 2) i nema učinka na α-adrenergičke receptore. Lijek širi bronhije i, tijekom blokade, djeluje kao pacemaker, utječući na sinusni čvor, povećava vodljivost i smanjuje refraktorno razdoblje atrioventrikularnog čvora. Ima pozitivan inotropni učinak. Utječe na skeletne mišiće i krvne žile. Poluživot je 5 minuta.

Interakcije lijekova

• Učinak se povećava u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima.
• β-blokatori su antagonisti izoprenalina.
• Simpatomimetici mogu pojačati djelovanje izoprenalina.
• Plinoviti anestetici, povećavajući osjetljivost miokarda, mogu uzrokovati aritmije.
• Digoksin povećava rizik od tahiaritmije.

Epinefrin

Farmakologija

• Epinefrin je selektivni β 2 -adrenergički agonist (učinak na β 2 -adrenergičke receptore je 10 puta veći od učinka na β 1 ​​-adrenergičke receptore), ali djeluje i na α -adrenergičke receptore, bez diferenciranog učinka na α 1 - i α 2 -adrenergički receptori.
• Obično ima mali učinak na razinu srednjeg krvnog tlaka, osim kada je lijek propisan u pozadini neselektivne blokade β-adrenergičkih receptora, u kojoj je vazodilatacijski učinak epinefrina, posredovan učinkom na β 2-adrenergičke receptore. , gubi se i njegov vazopresorski učinak naglo se povećava (α 1 -selektivna blokada ne uzrokuje takav učinak).

Područje primjene

• Anafilaktički šok, angioedem i alergijske reakcije.
• Opseg primjene epinefrina kao inotropnog lijeka ograničen je samo na septički šok, u kojem ima prednosti u odnosu na dobutamin. Međutim, lijek uzrokuje značajno smanjenje bubrežnog protoka krvi (do 40%) i može se propisati samo zajedno s dopaminom u bubrežnoj dozi.
• Zastoj srca.
• Glaukom otvorenog kuta.
• Kao dodatak lokalnim anesteticima.

Doze

• 0,2-1 mg intramuskularno za akutne alergijske reakcije i anafilaksiju.
• 1 mg za srčani zastoj.
• U slučaju šoka primjenjuje se 1-10 mcg/min kap po kap.

Farmakokinetika

Zbog brzog metabolizma u jetri i živčanom tkivu te 50% vezanja na proteine ​​plazme, poluživot epinefrina je 3 minute.

Nuspojave

• Aritmije.
• Intracerebralno krvarenje (u slučaju predoziranja).
• Plućni edem (u slučaju predoziranja).
• Ishemijska nekroza na mjestu ubrizgavanja.
• Anksioznost, dispneja, palpitacije, tremor, slabost, hladni ekstremiteti.

Interakcije lijekova

• Triciklički imunosupresivi.
• Anestetici.
• β-adrenergički blokatori.
• Kinidin i digoksin (često se javlja aritmija).
• α-adrenergički agonisti blokiraju α-učinke epinefrina.

Kontraindikacije

• Hipertireoza.
• Hipertenzija.
• Glaukom zatvorenog kuta.

dopamin

Farmakologija

Dopamin utječe na nekoliko vrsta receptora. U malim dozama aktivira α 1 i α 2 dopaminske receptore. α1 dopaminski receptori su lokalizirani u vaskularnom glatkom mišiću i odgovorni su za vazodilataciju u bubrežnom, mezenterijskom, cerebralnom i koronarnom protoku krvi. α 1 dopaminski receptori nalaze se u postganglijskim završecima simpatičkih živaca i ganglija autonomnog živčanog sustava. U prosječnoj dozi dopamin aktivira β1-adrenergičke receptore, imajući pozitivne kronotropne i inotropne učinke, au visokim dozama dodatno aktivira α1- i α2-adrenergičke receptore, eliminirajući vazodilatacijski učinak na bubrežne žile.

Područje primjene

Koristi se za poboljšanje bubrežnog protoka krvi u bolesnika s oštećenom bubrežnom perfuzijom, obično zbog zatajenja više organa. Malo je dokaza o učinku dopamina na klinički ishod.

Farmakokinetika

Dopamin hvataju simpatički živci i brzo se distribuira po tijelu. Poluživot je 9 minuta, a volumen distribucije 0,9 l/kg, ali ravnoteža se postiže unutar 10 minuta (tj. brže od očekivanog). Metabolizira se u jetri.

Nuspojave

• Rijetko se opažaju aritmije.
• Hipertenzija kada se koriste vrlo visoke doze.
• Ekstravazacija može izazvati nekrozu kože. U ovom slučaju, fentolamin se ubrizgava u ishemično područje kao protuotrov.
• Glavobolja, mučnina, povraćanje, palpitacije, midrijaza.
• Pojačani katabolizam.

Interakcije lijekova

• MAO inhibitori.
• α-blokatori mogu pojačati vazodilatacijski učinak.
• β-blokatori mogu pojačati hipertenzivni učinak.
• Ergotamin pojačava perifernu vazodilataciju.

Kontraindikacije

• Feokromocitom.
• Tahiaritmija (bez liječenja).

Dobutamin

Farmakologija

Dobutamin je derivat izoprenalina. U praksi se koristi racemična smjesa dekstrorotatornog izomera, selektivnog za β 1 ​​i β 2 adrenergičke receptore, i lijevorotatornog izomera, koji ima α 1 -selektivni učinak. Učinci na β2-adrenergičke receptore (vazodilatacija žila mezentarnih i skeletnih mišića) i α1-adrenergičke receptore (vazokonstrikcija) potiskuju jedni druge, tako da dobutamin ima mali učinak na krvni tlak osim ako se propisuje u visokim dozama. Ima manji aritmogeni učinak u usporedbi s dopaminom.

Područje primjene

• Inotropna potpora zatajenju srca.
• Kod septičkog šoka i zatajenja jetre može uzrokovati vazodilataciju i stoga nije najpoželjniji inotropni lijek.
• Koristi se u funkcionalnoj dijagnostici za provođenje testova opterećenja srca.

Farmakokinetika

Brzo se metabolizira u jetri. Poluživot mu je 2,5 minute, a volumen distribucije 0,21 l/kg.

Nuspojave

• Aritmije.
• Kada se minutni volumen srca poveća, može doći do ishemije miokarda.
• Hipotenzivni učinak može se minimizirati istovremenom primjenom dopamina u dozi vazokonstriktora. Ova kombinacija lijekova može biti potrebna za liječenje bolesnika sa sepsom ili zatajenjem jetre.
• Alergijske reakcije se opažaju izuzetno rijetko.
• Na mjestu ubrizgavanja može doći do nekroze kože.

Interakcije lijekova

α-adrenergički agonisti povećavaju vazodilataciju i uzrokuju hipotenziju.

Kontraindikacije

• Nizak tlak punjenja.
• Aritmije.
• Tamponada srca.
• Defekti srčanih zalistaka (aortalna i mitralna stenoza, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija).
• Utvrđena preosjetljivost na lijek.

norepinefrin

Farmakologija

Norepinefrin, kao i epinefrin, ima α-adrenergičke učinke, ali ima manji učinak na većinu β1-adrenergičkih receptora i ima vrlo nisku β2-adrenergičku aktivnost. Slabost β 2 -adrenergičkog učinka dovodi do prevlasti vazokonstriktorskog učinka, izraženijeg od epinefrina. Norepinefrin se propisuje za akutnu hipotenziju, ali zbog malog učinka na minutni volumen srca i sposobnosti da izazove značajan vazospazam, ovaj lijek može značajno povećati ishemiju tkiva (osobito u bubrezima, koži, jetri i skeletnim mišićima). Infuziju norepinefrina ne treba naglo prekidati, jer je to opasno zbog naglog pada krvnog tlaka.

Interakcije lijekova

Triciklički antidepresivi (koji blokiraju ponovni ulazak kateholamina u živčane završetke) povećavaju osjetljivost receptora na epinefrin i norepinefrin za 2-4 puta. MAO inhibitori (primjerice tranilciprominr i pargilin) ​​značajno potenciraju učinak dopamina, pa njegovu primjenu treba započeti dozom koja je jednaka 1/10 uobičajene početne doze, tj. 0,2 µg/(kghmin).

Dobutamin nije supstrat za MAO.

milrinon

Milrinon pripada skupini inhibitora fosfodiesteraze (tip III). Njegovi učinci na srce mogu biti posljedica učinaka na kalcijeve i brze natrijeve kanale. β-adrenomimetici pojačavaju pozitivan inotropni učinak milijuna.

Nuspojave

Enoksimonr

Enoksimon je inhibitor fosfodiesteraze (tip IV). Lijek je 20 puta aktivniji od aminofilina, poluživot mu je približno 1,5 sat. Razgrađuje se na aktivne metabolite s 10% enoksimonarne aktivnosti s poluživotom od 15 sati. Koristi se za liječenje kongestivnog zatajenja srca, može propisuje se u obliku tableta i intravenozno.

Nuspojave

Bolesnici s hipovolemijom mogu razviti hipotenziju i/ili kardiovaskularni kolaps.

Soda bikarbona

Farmakologija

Natrijev bikarbonat igra važnu ulogu pufera u tijelu. Njegov učinak je kratkotrajan. Primjena natrijevog bikarbonata dovodi do preopterećenja natrijem i stvaranja ugljičnog dioksida, što dovodi do intracelularne acidoze i smanjuje snagu kontrakcije miokarda. Stoga lijek treba propisivati ​​s velikim oprezom. Uz to, natrijev bikarbonat pomiče krivulju disocijacije oksihemoglobina ulijevo i smanjuje učinkovitu dostavu kisika u tkiva. Umjerena acidoza uzrokuje cerebralnu vazodilataciju, pa njezino ispravljanje može pogoršati cerebralni protok krvi u bolesnika s cerebralnim edemom.

Područje primjene

• Teška metabolička acidoza (postoje proturječni podaci o primjeni kod dijabetičke ketoacidoze).
• Teška hiperkalijemija.
• Pri kardiopulmonalnoj reanimaciji najbolje je izbjegavati upotrebu natrijevog bikarbonata jer su masaža srca i umjetno disanje sasvim dovoljni.

Doza

Dostupan u obliku 8,4% otopine (hipertonična, 1 ml sadrži 1 mmol bikarbonatnog iona) i 1,26% otopine (izotonična). Obično se daje u obliku bolusa od 50-100 ml uz kontrolu pH arterijske krvi i hemodinamsko praćenje. Prema smjernicama British Resuscitation Council, približna doza 8,4% otopine natrijevog bikarbonata može se izračunati na sljedeći način:
Doza u ml (mol) = [BExt (kg)]/3, gdje je BE osnovni nedostatak.

Dakle, pacijentu težine 60 kg i manjku baze od -20 potrebno je 400 ml 8,4% otopine natrijevog bikarbonata za normalizaciju pH. Ovaj volumen sadrži 400 mmol natrija. S naše točke gledišta to je mnogo, stoga je uputno namjestiti pH na razinu 7,0-7,1 propisivanjem 50-100 ml natrijevog bikarbonata, zatim procjenom plinova u arterijskoj krvi i ponovljenom primjenom lijeka ako potrebno. To vam omogućuje da dobijete dovoljno vremena da provedete učinkovitije i sigurnije terapijske i dijagnostičke mjere i liječite bolest koja je dovela do razvoja acidoze.

Nuspojave

• Kada dođe do ekstravazacije, dolazi do nekroze tkiva. Ako je moguće, dajte lijek kroz središnji kateter.
• Pri istodobnoj primjeni s pripravcima kalcija u kateteru se stvaraju kalcifikacije koje mogu dovesti do mikroembolije.

Adrenalin. Ovaj hormon nastaje u meduli nadbubrežne žlijezde i adrenergičkim živčanim završecima, katekolamin je izravnog djelovanja, uzrokuje stimulaciju nekoliko adrenergičkih receptora odjednom: α1-, beta1- i beta2- Stimulacija α1-adrenergičkih receptora popraćena je izraženim vazokonstriktornim učinkom - opća sustavna vazokonstrikcija, uključujući prekapilarne žile kože, sluznice, bubrežne žile, kao i izraženo suženje vena. Stimulacija beta1-adrenergičkih receptora praćena je jasnim pozitivnim kronotropnim i inotropnim učinkom. Stimulacija beta2-adrenergičkih receptora uzrokuje širenje bronha.

Adrenalin je često neophodan u kritičnim situacijama, jer može obnoviti spontanu srčanu aktivnost tijekom asistolije, povisiti krvni tlak tijekom šoka, poboljšati automatizam srca i kontraktilnost miokarda te ubrzati rad srca. Ovaj lijek ublažava bronhospazam i često je lijek izbora za anafilaktički šok. Koristi se uglavnom kao sredstvo prve pomoći, a rijetko za dugotrajnu terapiju.

Priprema otopine. Adrenalin hidroklorid dostupan je u obliku 0,1% otopine u ampulama od 1 ml (u razrjeđenju 1:1000 ili 1 mg/ml). Za intravensku infuziju 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida, čime se postiže koncentracija od 4 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu:

1) za bilo koji oblik srčanog zastoja (asistolija, VF, elektromehanička disocijacija) početna doza je 1 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida;

2) za anafilaktički šok i anafilaktičke reakcije - 3-5 ml 0,1% otopine adrenalin hidroklorida, razrijeđeno u 10 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Naknadna infuzija brzinom od 2 do 4 mcg/min;

3) u slučaju perzistentne arterijske hipotenzije, početna brzina primjene je 2 mcg/min, ako nema učinka, brzina se povećava do postizanja potrebne razine krvnog tlaka;

4) djelovanje ovisno o brzini primjene:

Manje od 1 mcg/min - vazokonstriktor,

Od 1 do 4 mcg/min - srčani stimulans,

Od 5 do 20 mcg/min - a-adrenergički stimulans,

Više od 20 mcg/min je dominantan α-adrenergički stimulans.

Nuspojave: adrenalin može izazvati subendokardijalnu ishemiju pa čak i infarkt miokarda, aritmije i metaboličku acidozu; male doze lijeka mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega. U tom smislu, lijek se ne koristi široko za dugotrajnu intravenoznu terapiju.

norepinefrin. Prirodni kateholamin koji je prekursor adrenalina. Sintetizira se u postsinaptičkim završecima simpatičkih živaca i ima funkciju neurotransmitera. Norepinefrin stimulira a-, beta1-adrenergičke receptore, a nema gotovo nikakav učinak na beta2-adrenergičke receptore. Od adrenalina se razlikuje po jačem vazokonstriktornom i presorskom učinku, a manjem stimulirajućem učinku na automatizam i kontraktilnu sposobnost miokarda. Lijek uzrokuje značajno povećanje perifernog vaskularnog otpora, smanjuje protok krvi u crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući tešku bubrežnu i mezenteričnu vazokonstrikciju. Dodavanje niskih doza dopamina (1 mcg/kg/min) pomaže u očuvanju bubrežnog protoka krvi tijekom primjene norepinefrina.

Indikacije za uporabu: dugotrajna i značajna hipotenzija s padom krvnog tlaka ispod 70 mm Hg, kao i sa značajnim smanjenjem perifernog vaskularnog otpora.

Priprema otopine. Sadržaj 2 ampule (4 mg norepinefrin hidrotartarata razrijeđeno je u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze, čime se stvara koncentracija od 16 μg/ml).

Doze za intravensku primjenu. Početna brzina primjene je 0,5-1 mcg/min titracijom do postizanja učinka. Doze od 1-2 mcg/min povećavaju CO, preko 3 mcg/min imaju vazokonstriktorni učinak. Za refraktorni šok doza se može povećati na 8-30 mcg/min.

Nuspojava. S produljenom infuzijom može se razviti zatajenje bubrega i druge komplikacije (gangrene ekstremiteta) povezane s vazokonstriktornim učinkom lijeka. Kod ekstravazalne primjene lijeka može doći do nekroze, što zahtijeva ubrizgavanje ekstravaznog područja otopine fentolamina.

dopamin. On je prekursor norepinefrina. Stimulira a- i beta receptore i ima specifičan učinak samo na dopaminergičke receptore. Učinak ovog lijeka uvelike ovisi o dozi.

Indikacije za uporabu: akutno zatajenje srca, kardiogeni i septički šok; početni (oligurski) stadij akutnog zatajenja bubrega.

Priprema otopine. Dopamin hidroklorid (dopamin) dostupan je u ampulama od 200 mg. 400 mg lijeka (2 ampule) razrijedi se u 250 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze. U ovoj otopini koncentracija dopamina je 1600 mcg/ml.

Doze za intravensku primjenu: 1) početna brzina primjene je 1 mcg/(kg-min), zatim se povećava do željenog učinka;

2) male doze - 1-3 mcg/(kg-min) intravenski; u ovom slučaju, dopamin djeluje pretežno na celijakiju, a posebno na bubrežnu regiju, uzrokujući vazodilataciju ovih područja i doprinoseći povećanju bubrežnog i mezenteričnog protoka krvi; 3) s postupnim povećanjem brzine do 10 μg/(kg-min), povećava se periferna vazokonstrikcija i plućni okluzivni tlak; 4) velike doze - 5-15 mcg/(kg-min) stimuliraju beta1 receptore miokarda, imaju neizravan učinak zbog oslobađanja norepinefrina u miokardu, t.j. imaju izrazit inotropni učinak; 5) u dozama iznad 20 mcg/(kg-min), dopamin može uzrokovati vazospazam bubrega i mezenterija.

Za određivanje optimalnog hemodinamskog učinka potrebno je praćenje hemodinamskih parametara. Ako se pojavi tahikardija, preporuča se smanjiti doze ili prekinuti daljnju primjenu. Nemojte miješati lijek s natrijevim bikarbonatom, jer je inaktiviran. Dugotrajna primjena a- i beta-agonista smanjuje učinkovitost beta-adrenergičke regulacije, miokard postaje manje osjetljiv na inotropne učinke kateholamina, sve do potpunog gubitka hemodinamskog odgovora.

Nuspojave: 1) povećanje PCWP, moguća pojava tahiaritmija; 2) u velikim dozama može izazvati jaku vazokonstrikciju.

Dobutamin (Dobutrex). Ovo je sintetski kateholamin koji ima izražen inotropni učinak. Glavni mehanizam njegovog djelovanja je stimulacija beta receptora i povećanje kontraktilnosti miokarda. Za razliku od dopamina, dobutamin nema splanhnički vazodilatacijski učinak, ali ima tendenciju sustavne vazodilatacije. Povećava otkucaje srca i PCWP u manjoj mjeri. U tom smislu, dobutamin je indiciran u liječenju zatajenja srca s niskim CO, visokim perifernim otporom na pozadini normalnog ili povišenog krvnog tlaka. Kod primjene dobutamina, kao i dopamina, moguće su ventrikularne aritmije. Povećanje broja otkucaja srca za više od 10% od početne razine može uzrokovati povećanje područja ishemije miokarda. U bolesnika s istodobnim vaskularnim lezijama moguća je ishemijska nekroza prstiju. Mnogi pacijenti koji su primali dobutamin doživjeli su porast sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, au nekim slučajevima i hipotenziju.

Indikacije za upotrebu. Dobutamin se propisuje za akutno i kronično zatajenje srca uzrokovano srčanim (akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok) i nekardijalnim uzrocima (akutno zatajenje cirkulacije nakon ozljede, tijekom i nakon operacije), osobito u slučajevima kada je prosječni krvni tlak iznad 70 mm Hg. Art., a tlak u sustavu malog kruga viši je od normalnih vrijednosti. Propisuje se za povećani tlak punjenja ventrikula i rizik od preopterećenja desnog srca, što dovodi do plućnog edema; sa smanjenim MOS-om uzrokovanim PEEP načinom rada tijekom mehaničke ventilacije. Tijekom liječenja dobutaminom, kao i drugim kateholaminima, potrebno je pažljivo praćenje srčane frekvencije, srčanog ritma, EKG-a, krvnog tlaka i brzine infuzije. Hipovolemija se mora korigirati prije početka liječenja.

Priprema otopine. Bočica dobutamina koja sadrži 250 mg lijeka razrijedi se u 250 ml 5% otopine glukoze do koncentracije od 1 mg/ml. Slane otopine se ne preporučuju za razrjeđivanje jer SG ioni mogu ometati otapanje. Otopina dobutamina ne smije se miješati s alkalnim otopinama.

Nuspojava. U bolesnika s hipovolemijom moguća je tahikardija. Prema P. Marino, ponekad se opažaju ventrikularne aritmije.

Kontraindiciran u hipertrofičnoj kardiomiopatiji. Zbog kratkog poluvijeka, dobutamin se primjenjuje kontinuirano intravenozno. Djelovanje lijeka nastupa u periodu od 1 do 2 minute. Da bi se stvorila njegova stabilna koncentracija u plazmi i osiguralo maksimalno djelovanje, obično nije potrebno više od 10 minuta. Ne preporučuje se primjena udarne doze.

Doze. Brzina intravenske primjene lijeka potrebna za povećanje udarnog i minutnog volumena srca kreće se od 2,5 do 10 mcg/(kg-min). Često je potrebno povećanje doze na 20 mcg/(kg-min), u rjeđim slučajevima - preko 20 mcg/(kg-min). Doze dobutamina iznad 40 mcg/(kg-min) mogu biti toksične.

Dobutamin se može koristiti u kombinaciji s dopaminom za povećanje sistemskog krvnog tlaka tijekom hipotenzije, povećanje bubrežnog protoka krvi i izlučivanja urina te sprječavanje rizika od preopterećenja plućne cirkulacije uočenog samo s dopaminom. Kratko poluvrijeme stimulansa beta-adrenergičkih receptora, jednako nekoliko minuta, omogućuje da se primijenjena doza vrlo brzo prilagodi hemodinamskim potrebama.

Digoksin. Za razliku od beta-adrenergičkih agonista, glikozidi digitalisa imaju dug poluživot (35 sati) i eliminiraju se putem bubrega. Stoga ih je manje moguće kontrolirati i njihova je primjena, osobito u jedinicama intenzivnog liječenja, povezana s rizikom od mogućih komplikacija. Ako se održava sinusni ritam, njihova je uporaba kontraindicirana. U slučaju hipokalijemije, zatajenja bubrega na pozadini hipoksije, manifestacije intoksikacije digitalisom javljaju se osobito često. Inotropni učinak glikozida posljedica je inhibicije Na-K-ATPaze, što je povezano sa stimulacijom metabolizma Ca2+. Digoksin je indiciran za fibrilaciju atrija s VT i paroksizmalnu fibrilaciju atrija. Za intravenske injekcije u odraslih koristite dozu od 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% otopine). Polako ga unesite u 10 ml 20% ili 40% otopine glukoze. U hitnim slučajevima 0,75-1,5 mg digoksina razrijedi se u 250 ml 5% otopine dekstroze ili glukoze i daje intravenski tijekom 2 sata.Potrebna razina lijeka u krvnom serumu je 1-2 ng/ml.

Homeometrijska regulacija

Sila kontrakcije srčanog vlakna također se može promijeniti s promjenama tlaka (afterload). Povećanje krvnog tlaka povećava otpornost na izbacivanje krvi i skraćivanje srčanog mišića. Kao rezultat toga, očekivao bi se pad SV-a. Međutim, opetovano je pokazano da CR ostaje konstantan u širokom rasponu otpora (Anrepov fenomen).

Povećanje sile kontrakcije srčanog mišića s povećanjem naknadnog opterećenja prethodno se smatralo odrazom "homeometrijske" samoregulacije svojstvene srcu, za razliku od "heterometrijskog" mehanizma koji je prethodno uspostavio Starling. Pretpostavlja se da povećanje inotropije miokarda sudjeluje u održavanju vrijednosti SV. Međutim, kasnije je otkriveno da je povećanje otpora popraćeno povećanjem krajnjeg dijastoličkog volumena lijeve klijetke, što je povezano s privremenim povećanjem krajnjeg dijastoličkog tlaka, kao i rastezljivošću miokarda povezanom s utjecajem povećana sila kontrakcije [Kapelko V.L. 1992]

U uvjetima sportske aktivnosti do povećanja naknadnog opterećenja najčešće dolazi tijekom treninga usmjerenog na razvoj snage i izvođenja statičke tjelesne aktivnosti. Povećanje prosječnog krvnog tlaka tijekom takvih vježbi dovodi do povećanja napetosti srčanog mišića, što zauzvrat povlači za sobom izrazito povećanje potrošnje kisika, resintezu ATP-a i aktivaciju sinteze nukleinskih kiselina i proteina.

Inotropni učinak promjena srčanog ritma

Važan mehanizam za regulaciju minutnog volumena srca je kroninotropna ovisnost. Postoje dva čimbenika koji djeluju u različitim smjerovima na kontraktilnost srca: 1 - usmjeren na smanjenje sile naknadne kontrakcije, karakteriziran brzinom vraćanja sposobnosti pune kontrakcije i označen je pojmom "mehanička restitucija". Ili je mehanička restitucija sposobnost obnavljanja optimalne kontraktilne sile nakon prethodne kontrakcije, što se može odrediti kroz odnos između trajanja R-R intervala i naknadne kontrakcije. 2 -- povećava snagu naknadne kontrakcije s povećanjem prethodne kontrakcije, označava se izrazom "postekstrasistolička potencijacija" i određuje se kroz odnos između trajanja prethodnog intervala (R--R) i snagu naknadne kontrakcije.

Ako se jačina kontrakcija povećava s povećanjem frekvencije ritma, to se naziva Bowditchev fenomen (pozitivni učinak aktivacije prevladava nad negativnim). Ako se snaga kontrakcija povećava s usporavanjem frekvencije ritma, tada se taj fenomen naziva "Woodworthove ljestve". Navedene pojave ostvaruju se u određenom frekvencijskom području. Kada učestalost kontrakcija prijeđe raspon, snaga kontrakcija ne raste, već počinje padati.

Širina raspona ovih pojava određena je stanjem miokarda i koncentracijom Ca 2+ u različitim staničnim rezervama.

Eksperimentalne studije F. Z. Meyersona (1975.) pokazale su da je kod treniranih životinja inotropni učinak povećanja broja otkucaja srca znatno veći nego kod kontrolnih životinja. To daje razloge za tvrdnju da se pod utjecajem redovite tjelesne aktivnosti snaga mehanizama odgovornih za transport iona značajno povećava. Riječ je o povećanju snage mehanizama odgovornih za uklanjanje Ca 2+ iz sarkoplazme, tj. kalcijska pumpa SPR i mehanizam izmjene Na-Ca sarkoleme.

Istraživači su stekli priliku neinvazivnog proučavanja parametara mehaničke restitucije i postekstrasistoličkog potenciranja korištenjem metode transezofagealne električne stimulacije u stohastičkom modu. Proveli su električnu stimulaciju nasumičnim slijedom impulsa, sinkrono snimajući reografsku krivulju. Na temelju promjena u amplitudi revalova i trajanju perioda izgona prosuđivane su promjene u kontraktilnosti miokarda. Kasnije su V. Fantyufyev i sur. (1991.) pokazali su da se takvi pristupi mogu uspješno koristiti ne samo u kliničkim, već iu funkcionalnim dijagnostičkim studijama sportaša.Zahvaljujući proučavanju krivulja mehaničke restitucije i postekstrasistoličke potencijacije u sportaša, autori su uspjeli dokazati da te se krivulje mogu značajno promijeniti s poremećajima prilagodbe na tjelesnu aktivnost i prenaprezanje, a uvođenje iona magnezija ili blokada struje kalcija može značajno poboljšati kontraktilnost srca kod nekih sportaša. Uz povećanje brzine otkucaja srca dolazi i do povećanja brzine opuštanja srca. IT.Udelnov (1975.) ovaj je fenomen nazvao "ritmodijastolička ovisnost". Kasnije su F.Z.Meyerson i V.I. Kapelko (1978) je dokazao da brzina opuštanja raste ne samo s povećanjem učestalosti, već i s povećanjem amplitude ili snage kontrakcija u fiziološkom rasponu. Otkrili su da odnos između kontrakcije i opuštanja predstavlja važan obrazac srčane aktivnosti i temelj je za stabilnu prilagodbu srca na stres.

Zaključno treba istaknuti da redovito bavljenje sportom pridonosi poboljšanju srčanih regulacijskih mehanizama, čime se osigurava ekonomizacija srca u mirovanju i njegova maksimalna učinkovitost pri ekstremnim fizičkim naporima.

INOTROPNO DJELOVANJE (doslovno imputiranje sile"), promjene u amplitudi srčanih kontrakcija pod utjecajem različitih fizioloških i farmakoloških agenasa. Pozitivni I. učinak, tj. povećanje amplitude srčanih kontrakcija, uzrokovan je iritacijom akceleratora; negativan I. d. - dobiva se pri nadraženju živaca vagusa. Vago- i simpato-komimetički otrovi i ioni soli daju odgovarajuće učinke. Međutim, I. d. jednog ili drugog sredstva ovisi o nizu uvjeta: pH, sastavu tekućine za pranje ili krvi, intrakardijalnom tlaku, otkucajima srca, pa je stoga preduvjet za promatranje I. d. rad pod stalnim uvjetima (umjetno pobuđeni srčani ritam i dr.), Inotropija različitih dijelova srca može se mijenjati neovisno o inotropiji drugih dijelova I. P. Pavlov je uspio pronaći granu u plexus cardiacusu psa koja daje pozitivan inotropni učinak na sama lijeva klijetka Putove je detaljnije proučavao I. D. Hoffman (Hofmann): otkrio je da su specifični "inotropni živci" žabljeg srca živci interventrikularnog septuma, čija iritacija daje čisto inotropni učinak bez kronotropne promjene; ​​nakon presjecanja ovih živaca, iritacija općeg vago-simpatičkog debla više ne daje nikakav inotropni učinak. soli. Kalijeve soli imaju negativan učinak; taj se učinak ne opaža nakon atropinizacije. Natrij u visokim koncentracijama ima isti učinak; međutim taj učinak može ovisiti o činjenici da hipertoničar. otopine općenito imaju negativan I.D. Smanjenje sadržaja NaCl u tekućini za pranje daje +I. e. Litijeve i amonijeve soli imaju +I. d.; Rubidij djeluje poput kalija. Kalcij djeluje + inotropno i čak dovodi do sistoličkog. Stop. Nedostatak kalcija u tekućini za pranje daje negativan inotropni učinak. Barij i stroncij općenito djeluju poput Ca. Magnezij djeluje antagonistički prema Ca i K. Soli teških metala daju negativne rezultate. inotropno djelovanje. Međutim, učinak gore spomenutih soli može biti odsutan ili ■ poremećen kada se pH tekućine za ispiranje promijeni i nakon predtretmana srca drugim (često antagonističkim) agensima. - Od aniona, može se primijetiti negativan ID jodidnih spojeva, soli mliječne kiseline i cijanida, čije male doze djeluju međutim + inotropno. Lijekovi i alkohol imaju negativne inotropne učinke; u vrlo malim dozama +I. Ugljikohidrati (glukoza), kada se dodaju tekućini za pranje (kao izvor energije), daju +I.d izoliranom srcu. Digitalis djeluje na inotropiju ne samo posredno (djelujući na krvne žile i autonomni živčani sustav), već i izravno djelujući na srčani mišić (male doze - pozitivno, velike doze - negativno), osobito na lijevu klijetku. Adrenalin, smanjujući latentno razdoblje kontrakcije i skraćujući sistolu, obično daje +I. d.; taj je učinak kod žabe manje izražen nego kod toplokrvnih životinja. No, ovdje, kao i kod mnogih biljnih otrova, sve ovisi o dozi i stanju srca. Djelovanje kamfora ovisi i o dozi: male doze daju +I. d., veliki -I. d.; posebno je jasno izražena kod patološki promijenjenih srca. Kokain ima pozitivan inotropni učinak u vrlo malim dozama, a negativan inotropni učinak u velikim dozama. Atropin, prema najnovijim opažanjima Kischa, u prvoj fazi svoga djelovanja pobuđuje n. vagusa i stoga daje negativan ID.Otrovi muskarinske skupine djeluju poput iritacije živca vagusa. Veratrin i strihnin, korišteni u malim dozama, daju +I. d. Kofein djeluje na inotropiju. arr. neizravno, promjenom otkucaja srca; ali kad je srce umorno u malim dozama djeluje direktno na srčani mišić + inotrop. (Za odnos između inotropnog, dromotropnog i kronotropnog djelovanja, pogledajte odgovarajuće riječi.) Lit.: Kao njezin L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norma, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch V., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, T. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiology. 1887., str. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, V., 1924).A. Zubkov.