Sindrom krađe mozga. Rebound sindrom: jedan od fenomena odvikavanja od ovisnosti Coronary steal syndrome

Interakcija lijekova je promjena farmakološkog učinka jednog ili više lijekova pri istodobnoj ili uzastopnoj primjeni (pojačani učinak – sinergisti, smanjeni učinak – antagonisti).

Aspekti farmakoterapije

1. izbor lijekova za zajedničku upotrebu (kako bi se pojačao terapeutski učinak i smanjile nuspojave, preporučljivo je propisati lijekove s različitim mehanizmima djelovanja);

2. postizanje selektivnosti djelovanja:

Modifikacija strukture - sinteza lijekova sličnih prirodnim biološki aktivnim tvarima (hormoni, enzimi);

Selektivna isporuka lijekova - poboljšanje tehnologije proizvodnje oblika doziranja s ciljanom isporukom lijekova u zahvaćeni organ.

Kvantitativni aspekti farmakoterapije:

1. doze lijekova;

2. širina terapijskog djelovanja - raspon između minimalne toksične i minimalne terapijske doze;

3. Učinkovitost lijeka je sposobnost lijeka da pruži najveći mogući učinak.

Sinergija - vrsta interakcije lijekova karakterizirana povećanjem farmakološkog učinka ili nuspojave jednog ili više lijekova.

Vrste sinergije:

1. senzibilizirajuće djelovanje lijekova(formula interakcije - 0 + 1 = 1,5) - pojačavanje farmakološkog učinka samo jednog od kombinacija lijekova (polarizirajuća smjesa - glukoza i inzulin pojačavaju učinak kalija, askorbinska kiselina pojačava učinak željeza);

2. aditivni učinak lijekova(formula interakcije - 1 + 1 = 1,75) - vrsta interakcije u kojoj je farmakološki učinak kombinacije lijekova veći od učinka svakog pojedinog lijeka uključenog u kombinaciju, ali manji od matematičkog zbroja njihovog učinka (salbutamol + teofilin);

3. zbrajanje učinka(formula interakcije - 1 + 1 = 2) - vrsta interakcije u kojoj je farmakološki učinak kombinacije lijekova jednak matematičkom zbroju učinaka svakog od zajednički propisanih lijekova (etakrinska kiselina + furosemid);

4. potenciranje učinka(interakcijska formula - 1 + 1 = 3) - vrsta interakcije u kojoj je farmakološki učinak kombinacije lijekova veći od matematičkog zbroja učinaka svakog pojedinog lijeka (prednizolon + norepinefrin, prednizolon + aminofilin).

Antagonizam lijekova(formula interakcije - 1 + 1 = 0,5) - slabljenje ili blokiranje farmakološkog djelovanja jednog ili više lijekova uključenih u kombinaciju lijekova (nitrati + β 1 -blokatori - smanjenje refleksne tahikardije uzrokovane nitratima; astrigenti i laksativi; hipotenzivi i hipertenzivne ustanove).

Sinergizam i antagonizam imaju pozitivne i štetne učinke na tijelo bolesnika (aminoglikozidi + diuretici petlje - međusobno pojačavanje ototoksičnih nuspojava; tetraciklini + aminoglikozidi - izravnavanje antimikrobne aktivnosti).

Farmaceutska ili fizikalno-kemijska interakcija - To je interakcija koju karakteriziraju fizikalno-kemijski procesi koji se javljaju tijekom zajedničke uporabe lijekova prije njihovog unošenja u tijelo pacijenta (u štrcaljki, u kapaljki, na mjestu ubrizgavanja, u lumenu gastrointestinalnog trakta). Kombinacije nisu kompatibilne: natrijev bikarbonat + valerijana + papaverin; đurđica + motherwort + ekstrakt gloga; aminofilin + difenhidramin; aminofilin + strofantin; kolestiramin + neizravni antikoagulansi ili srčani glikozidi ili acetilsalicilna kiselina. Fizikalno-kemijska interakcija može se odvijati bez vanjskih znakova, ali je moguće stvaranje taloga u otopinama, promjena njihove boje i oslobađanje plina.

Farmakodinamička interakcija- ovo je interakcija lijekova na razini receptora.

Vrste interakcija na razini receptora:

1. konkurencija lijekova za vezanje na receptor (atropin - pilokarpin);

2. promjena u kinetici vezanja lijeka na razini receptora - promjena u transportu ili distribuciji drugog lijeka jednim lijekom (simpatolitički oktadin - triciklički antidepresivi);

3. interakcija lijekova na razini medijatora (tri vrste utjecaja):

Blokada jednim lijekom kasnijih faza djelovanja drugog lijeka na razini jednog biološkog procesa (metildopa - pentamin);

Povreda jednim lijekom moguće interakcije medijatora s receptorom (prozerin - atropin);

Kršenje metaboličkih putova, distribucije, vezanja ili transporta medijatora koji je uključen u provedbu učinka drugog lijeka (efedrin - antidepresiv nialamid) od strane jednog lijeka;

4. promjena osjetljivosti receptora pod utjecajem kombinacije lijekova (fluorotan - adrenalin, srčani glikozidi - β-blokatori).

Fiziološka interakcija- interakcija lijekova na razini fizioloških sustava tijela kroz složeni terapeutski učinak na različite dijelove patogeneze istog patološkog procesa (za hipertenziju - diuretici + antagonisti kalcija + ACE inhibitori; kombinirani kontraceptivi).

Farmakokinetička interakcija - promjena koncentracije drugog lijeka u plazmi od strane jednog lijeka zbog promjene brzine njegove apsorpcije, distribucije, vezanja na proteine ​​plazme, metabolizma i/ili izlučivanja.

Značajke interakcije lijekova na mjestu apsorpcije. Interakcija lijekova uglavnom se odvija enteralnim putem, ali je moguća i parenteralnim putem.

Čimbenici koji utječu na interakciju lijekova u gastrointestinalnom traktu:

1. promjene u pH želučanog soka (antacidi - smanjena apsorpcija neizravnih antikoagulansa, nesteroidni protuupalni lijekovi, sulfonamidi, barbiturati);

2. prisutnost kationa u gastrointestinalnom traktu (prisutnost kationa Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ u crijevima usporava apsorpciju mnogih lijekova; željezni sulfat - tetraciklini, pijenje paracetamola s mlijekom) ;

3. izravna interakcija lijekova u lumenu gastrointestinalnog trakta (kolestiramin - neizravni antikoagulansi);

4. poremećen motilitet probavnog sustava (lijekovi, antikolinergici, antidepresivi usporavaju evakuaciju želučanog sadržaja i motilitet crijeva te mijenjaju brzinu apsorpcije mnogih lijekova; usporavanje motiliteta crijeva povećava koncentraciju srčanih glikozida i glukokortikosteroida u krvi; laksativi smanjuju učinak mnogih lijekova lijekovi);

5. osobitosti opskrbe krvlju gastrointestinalnog trakta (u slučaju zatajenja srca - smanjena apsorpcija lijekova);

6. interakcija lijekova s ​​hranom (kaptopril, acetilsalicilna kiselina zajedno s hranom - smanjeni učinak; propranolol, lobetalol - pojačan učinak; ljuti začini koji nadražuju sluznicu probavnog sustava lijekova - smanjeni učinak).

Kod parenteralne primjene pojačava se učinak novokaina u kombinaciji s adrenalinom.

Značajke interakcije lijekova na razini distribucije.

Čimbenici koji utječu na interakciju lijekova:

1. brzina protoka krvi (kod zatajenja srca srčani glikozidi pojačavaju učinak diuretika; smanjuju učinak diuretika kod hipotenzije);

2. stanje mikrocirkulacijskog korita;

9. rezistencija na lijekove;

10. Paramedicinske nuspojave lijekova.

4. Prema težini struje:

1. koban, t j . koji mogu dovesti do smrti (na primjer, anafilaktički šok);

2. teške, koje zahtijevaju hitno ukidanje lijeka i korektivne mjere;

3. umjerena težina, ne zahtijeva korektivne mjere (potrebno je samo povlačenje lijeka, na primjer, za urtikariju);

4. blagi, koji ne zahtijevaju povlačenje lijeka (na primjer, sedativni učinak klonidina).

Nuspojave lijekova povezane s njihovim farmakološkim svojstvima javlja se kod uzimanja lijeka u terapijskoj dozi zbog djelovanja lijeka na različite receptore organa i tkiva tijela (propranolol - bronhospazam, nifedipin - konstipacija, srčani glikozidi - povećan periferni otpor).

Toksične komplikacije uzrokovane relativnim i apsolutnim predoziranjem lijekovima, karakterizirani su prekomjernim porastom koncentracije lijeka u krvnoj plazmi i/ili organima i tkivima zbog uzimanja prekomjerne količine lijeka ili poremećaja njegove farmakokinetike (smanjeno vezanje na proteine, sporija biotransformacija, smanjeno izlučivanje i dr.). ).

Vrste toksičnih učinaka lijekova:

1. lokalno djelovanje (apsces, flebitis);

2. opći (generalizirani, sustavni) učinak - očituje se u slučaju predoziranja lijekovima, u slučaju nakupljanja pojedinih lijekova u terapijskoj dozi, u slučaju poremećaja funkcionalnog stanja organa za izlučivanje;

3. djelovanje specifično za organe:

Neurotoksični (lomefloksacin, cikloserin);

Hepatotoksični (linkozamidi);

Nefrotoksični (aminoglikozidi, krizanol, bijokinol, bismoverol);

Ototoksični (aminoglikozidi);

Hematotoksični (citostatici);

Oftalmotoksični (amiodaron);

Mutageni učinak (imunosupresivi);

Onkogeni učinak.

Nuspojave lijekova uzrokovane povećanom osjetljivošću tkiva očituje se idiosinkrazijom i alergijskim reakcijama.

Idiosinkrazija- ovo je kongenitalna preosjetljivost na lijekove, obično uzrokovana nasljednim enzimopatijama i razvija se nakon prve doze lijeka.

Alergijske reakcije - imunopatološke reakcije koje se razvijaju nakon opetovane uporabe lijekova kod senzibiliziranih osoba.

Vrste alergijskih reakcija:

1. neposredne reakcije preosjetljivosti (reaginski tip uz sudjelovanje IgE u interakciji s receptorima mastocita koji izlučuju biološki aktivne tvari: histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin): anafilaktički šok, Quinckeov edem, akutna urtikarija itd. - cjepiva, serumi, lokalni anestetici, penicilin;

2. citotoksične reakcije (stvaranje protutijela na komplekse "lijek + protein" na membranama krvnih stanica): trombocitopenija, hemolitička anemija - penicilini, cefalosporini, kinidin, salicilati;

3. imunokompleksne reakcije (stvaranje imunokompleksa uz sudjelovanje IgM i IgG u vaskularnim endotelnim stanicama): vaskulitis, alveolitis, nefritis, serumska bolest;

4. reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa (stvaranje senzibiliziranih T-limfocita uz prisustvo antigen specifičnih receptora i oslobađanje biološki aktivnih tvari (limfokinina) u interakciji lijekova s ​​njima): Mantouxov i Pirquetov alergijski test i dr.

Klasifikacija alergijskih reakcija:

1. Prema intenzitetu kliničkih manifestacija:

1. fatalno (smrtonosno): anafilaktički šok;

2. teške: Morgagni-Adams-Stokesov sindrom - kinidin;

3. umjerena težina: napad bronhijalne astme - aspirin;

4. pluća.

2. Po vremenu nastanka:

1. akutni (sekunde - sati): anafilaktički šok, Quinckeov edem;

2. subakutni (sati - 2 dana): trombocitopenija;

3. sporo ili odgođeno (dani): serumska bolest.

Nuspojave lijekova uzrokovane promjenama funkcionalnog stanja organizma, javlja se u bolesnika koji boluju od bolesti bilo kojeg organa kada se lijekovi propisuju u terapijskim dozama (srčani glikozidi - aritmije kod infarkta miokarda; antikolinergici, morfin - akutna retencija urina kod adenoma prostate; kod bolesti jetre i bubrega - razne nuspojave).

Sindrom ustezanja lijeka nastaje kada osoba naglo prestane uzimati određene lijekove na duže vrijeme (klonidin - hipertenzivna kriza, propranolol, neodikumarin, nitrati - pogoršanje stanja bolesnika).

Sindrom krađe karakterizira paralelno pogoršanje funkcionalnog stanja drugih organa ili sustava tijela uz poboljšanje stanja glavnog organa (zvon - napad angine kod ateroskleroze koronarnih arterija).

Rebound sindrom karakteriziran promjenom farmakološkog učinka na suprotno (urea - edem tkiva).

Ovisnost o drogi karakterizira patološka potreba za uzimanjem droga.

Postoji psihička i fizička ovisnost o drogama.

Mentalna ovisnost - država , karakterizira nemotivirana potreba za uzimanjem bilo kojeg lijeka kako bi se spriječila psihička nelagoda zbog prestanka uzimanja lijeka, ali nije popraćena razvojem apstinencije.

Fizička ovisnost - stanje karakterizirano razvojem apstinencijskog sindroma zbog prestanka uzimanja lijeka (psihotropnih lijekova) ili nakon primjene njegovog antagonista. Apstinencijalni sindrom (apstinencijski sindrom) karakteriziraju simptomi: anksioznost, depresija, gubitak apetita, grčevi u trbuhu, glavobolja, znojenje, suzenje, kihanje, groznica, naježivanje.

Otpornost na lijekove- stanje karakterizirano odsutnošću farmakološkog učinka, čak i kada je propisana toksična doza lijekova.

Paramedicinsko djelovanje lijekova nije zbog njihovih farmakoloških svojstava, već zbog emocionalne, psihogene reakcije pacijenta na određeni lijek (zamjena Corinfara s Adalatom - vrtoglavica, slabost).

4.6. Sindrom krađe

U širem smislu riječi, sindrom "krađe" podrazumijeva ovu vrstu nuspojave kada lijek koji poboljšava funkcionalno stanje nekog organa uzrokuje paralelno pogoršanje funkcionalnog stanja drugih organa ili sustava u tijelu. Najčešće se sindrom "krađe" opaža na razini cirkulacijskog krvotoka u slučajevima kada širenje pod utjecajem vazodilatatora nekih vaskularnih područja i, posljedično, poboljšanje protoka krvi u njima dovodi do pogoršanja protoka krvi u drugim susjednim područjima. vaskularna područja. Ova posebna vrsta nuspojava lijekova može se razmotriti na primjeru sindroma koronarne krađe.

Sindrom koronarne krađe razvija se u slučajevima kada dvije grane koronarne arterije koje proizlaze iz iste glavne žile, na primjer, iz lijeve koronarne arterije, imaju različite stupnjeve stenoze (suženja). U ovom slučaju, jedna od grana je malo zahvaćena aterosklerozom i zadržava sposobnost širenja ili skupljanja kao odgovor na promjene u miokardijalnoj potrebi za kisikom. Druga je grana značajno zahvaćena aterosklerotskim procesom i stoga je konstantno maksimalno proširena, čak i kod niske potrebe miokarda za kisikom. U ovoj situaciji, propisivanje pacijentu bilo kojeg arterijskog vazodilatatora, na primjer, dipiridamola, može uzrokovati pogoršanje prehrane onog područja miokarda koje krvlju opskrbljuje koronarna arterija zahvaćena aterosklerozom, tj. izazvati napadaj angine (slika 10).

Riža. 10. Shema razvoja sindroma koronarne krađe: A, B, A", I" - Promjeri koronarne arterije

Grana koronarne arterije zahvaćena aterosklerozom A proširio što je više moguće kako bi se osigurala odgovarajuća opskrba krvlju područja miokarda koje je njime navodnjavano (vidi sl. 10, A). Nakon primjene koronarnog agensa, tj. Uz lijek koji širi koronarne arterije, na primjer, dipiridamol, koronarne žile se šire i stoga se povećava volumetrijska brzina koronarnog protoka krvi kroz njih. Međutim, plovilo A prethodno je već bio maksimalno proširen (promjer A jednak promjeru L"). Posuda koja se nalazi u blizini se širi (promjer B manji od promjera B"),što rezultira volumetrijskom brzinom protoka krvi u žili B" povećava, a u posudi A", prema zakonima hidrodinamike znatno opada. U ovom slučaju, situacija je moguća kada je smjer krvi kroz posudu A"će se promijeniti i počet će teći u posudu B"(vidi sl. 10, 6).

4.7. Rebound sindrom

“Rebound” sindrom je vrsta nuspojave lijeka kada se, iz nekog razloga, učinak lijeka poništi. Na primjer, osmotski diuretik urea, zbog povećanja osmotskog tlaka, uzrokuje prijelaz tekućine iz edematoznih tkiva u krvotok, naglo povećava volumen cirkulacije krvi (BCV), što dovodi do povećanja protoka krvi u glomerulima bubrega i, kao rezultat toga, veća filtracija urina. Međutim, urea se može akumulirati u tkivima tijela, povećati osmotski tlak u njima i, u konačnici, uzrokovati obrnuti prijenos tekućine iz cirkulacijskog korita u tkiva, tj. ne smanjuju, već povećavaju njihovu oteklinu.

4.8. Ovisnost o drogi

Ovisnost o drogama shvaća se kao vrsta nuspojave lijekova, koju karakterizira patološka potreba za uzimanjem droga, najčešće psihotropnih, kako bi se izbjegao sindrom ustezanja ili psihički poremećaji koji nastaju pri naglom uzimanju tih lijekova. Postoji psihička i fizička ovisnost o drogama.

Pod, ispod mentalna ovisnost razumjeti stanje pacijenta, koje karakterizira nemotivirana potreba za uzimanjem bilo kojeg lijeka, često psihotropnog, kako bi se spriječila psihička nelagoda zbog prestanka uzimanja lijeka, ali nije popraćeno razvojem apstinencije.

Fizička ovisnost je stanje bolesnika karakterizirano razvojem apstinencijskog sindroma zbog prekida uzimanja lijeka ili nakon primjene njegovog antagonista. Pod povlačenjem ili apstinencijski sindrom razumjeti stanje bolesnika koje se javlja nakon prestanka uzimanja bilo kojeg psihotropnog lijeka, a karakterizirano je tjeskobom, depresijom, gubitkom apetita, grčevitim bolovima u trbuhu, glavoboljom, drhtanjem, znojenjem, suzenjem, kihanjem, naježenošću, povišenom tjelesnom temperaturom itd.

4.9. Otpornost na lijekove

Rezistencija na lijekove je stanje u kojem nema učinka uzimanja lijeka, koje se ne može prevladati povećanjem doze i traje čak i kada je propisana doza lijeka koja uvijek izaziva nuspojave. Mehanizam ovog fenomena nije uvijek jasan; moguće je da se ne temelji na otpornosti organizma pacijenta na bilo koji lijek, već na smanjenju individualne osjetljivosti na lijek, zbog genetskih ili funkcionalnih karakteristika pojedinog pacijenta.

4.10. Paramedicinski učinci lijekova

Paramedicinski učinak lijekova nije posljedica njihovih farmakoloških svojstava, već emocionalne, psihogene reakcije bolesnika na određeni lijek.

Na primjer, pacijent je dugo vremena uzimao antagonist kalcijevih iona nifedipin, proizvodi AWD (Njemačka) pod nazivom "Korinthard". U apoteci u kojoj je obično kupovao ovaj lijek, lijek koji proizvodi AWD nije bio dostupan, i

Pacijentu je ponuđen nifedipin tzv "adalat" proizvodi Bayer (Njemačka). Međutim, uzimanje Adalata izazvalo je kod pacijenta jaku vrtoglavicu, slabost itd. U ovom slučaju ne možemo govoriti o vlastitim nuspojavama nifedipina, već o paramedicinskoj, psihogenoj reakciji koja je nastala u pacijentu podsvjesno zbog nevoljkosti zamjene Corinfara za sličan lijek.

POGLAVLJE 5 INTERAKCIJE LIJEKOVA

U U praktičnim uvjetima zdravstvene zaštite liječnici se vrlo često suočavaju sa situacijom da isti pacijent mora propisivati ​​više lijekova istovremeno. To je uglavnom zbog dva temeljna razloga.

L Trenutačno nitko ne sumnja da se učinkovita terapija mnogih bolesti može postići samo kombiniranom primjenom lijekova. (Na primjer, hipertenzija, bronhijalna astma, čir na želucu, reumatoidni artritis i mnogi, mnogi drugi.)

2. Zbog sve većeg životnog vijeka stanovništva, broj pacijenata koji boluju od popratne patologije, koja uključuje dvije, tri ili više bolesti, stalno raste, što, sukladno tome, zahtijeva propisivanje više lijekova istovremeno i/ili uzastopno.

Istodobno propisivanje više lijekova jednom bolesniku naziva se polifarmacija. Naravno, polifarmacija može biti racionalna, tj. korisno za bolesnika, i obrnuto, šteti mu.

U pravilu, u praktičnim uvjetima, propisivanje nekoliko lijekova istovremeno za liječenje jedne specifične bolesti ima 3 glavna cilja:

povećanje učinkovitosti terapije;

smanjenje toksičnosti lijekova smanjenjem doza kombiniranih lijekova;

prevencija i korekcija nuspojava lijekova.

Istodobno, kombinirani lijekovi mogu utjecati i na iste dijelove patološkog procesa i na različite dijelove patogeneze.

Na primjer, kombinacija dvaju antiaritmika etmozina i disopiramida, koji pripadaju klasi IA antiaritmika, tj. lijekovi koji imaju slične mehanizme djelovanja i ostvaruju svoje farmakološke učinke na razini iste karike u patogenezi srčanih aritmija, pružaju

proizvodi visoku razinu antiaritmičkog učinka (66-92% bolesnika). Štoviše, ovaj visoki učinak postiže se kod većine pacijenata primjenom lijekova u dozama smanjenim za 50%. Valja napomenuti da je kod monoterapije (liječenje jednim lijekom), na primjer, supraventrikularne ekstrasistole, dizopiramid u uobičajenoj dozi bio aktivan u 11% bolesnika, a etmozin - u 13%, a kod monoterapije u pola doze pozitivan učinak se nije mogao postići ni kod jednog bolesnika.

Osim utjecaja na jednu kariku patološkog procesa, kombinacija lijekova se vrlo često koristi za korekciju različitih karika istog patološkog procesa. Na primjer, u liječenju hipertenzije može se koristiti kombinacija blokatora kalcijevih kanala i diuretika. Blokatori kalcijevih kanala imaju snažna vazodilatacijska (vazodilatacijska) svojstva, uglavnom u odnosu na periferne arteriole, smanjujući njihov tonus i time pomažući u smanjenju krvnog tlaka. Većina diuretika snižava krvni tlak povećanjem izlučivanja (uklanjanja) iona Na + u urinu, smanjenjem volumena krvi i izvanstanične tekućine te smanjenjem minutnog volumena srca, tj. dvije različite skupine lijekova, djelujući na različite dijelove patogeneze hipertenzije, povećavaju učinkovitost antihipertenzivne terapije.

Primjer kombiniranja lijekova za sprječavanje nuspojava je propisivanje nistatina za sprječavanje razvoja kandidijaze (gljivične infekcije sluznice) tijekom dugotrajnog liječenja antibioticima iz skupine penicilina, tetraciklina, neomicina itd. ili propisivanje lijekova koji sadrže ione K+ za sprječavanje razvoja hipokalemije tijekom liječenja srčanim glikozidima u bolesnika sa zatajenjem srca.

Poznavanje teoretskih i praktičnih aspekata međusobnog djelovanja lijekova neophodno je svakom praktičnom medicinskom djelatniku, jer s jedne strane omogućuju racionalnom kombinacijom lijekova pojačati učinak terapije, a s jedne strane s druge strane, kako bi se izbjegle komplikacije koje nastaju kod primjene neracionalnih kombinacija lijekova, uslijed čega se pojačavaju njihove nuspojave, uključujući smrt.

Dakle, interakcija lijekova podrazumijeva promjenu farmakološkog učinka jednog ili više lijekova kada se koriste istovremeno ili uzastopno. Rezultat takve interakcije može biti povećanje farmakoloških učinaka, tj. kombinirani lijekovi su sinergisti, odnosno smanjenje farmakološkog učinka, tj. lijekovi u interakciji su antagonisti.

Privremeno poboljšanje može se postići smanjenjem potrebe miokarda za kisikom lijekovima ( β-blokatori) ili poboljšanjem koronarnog krvotoka ( nitrati, antagonisti kalcija). Međutim, mogu se pojaviti ponovljene ishemijske epizode.

Jedini pravi način liječenja miokarda u hibernaciji je pravovremen revaskularizacija, izvedeno prije razvoja ireverzibilnih morfoloških promjena u miokardu.

Fiksna i dinamička opstrukcija koronarnih arterija

Popravljeno Koronarna opstrukcija uzrokuje trajno smanjenje protoka krvi, obično u skladu sa stupnjem aterosklerotskog suženja koronarnih arterija. Kliničke manifestacije ishemije miokarda u bolesnika s fiksnom koronarnom opstrukcijom u pravilu se razvijaju kada se koronarna arterija sužava više od 70%.

Dinamičan opstrukcija je povezana: (1) s povećanim tonusom i spazmom koronarne arterije, (2) stvaranjem tromba. Dodatak dinamičke komponente opstrukcije dovodi do epizoda ishemije čak i kod hemodinamski beznačajnog suženja koronarne arterije.

Za karakterizaciju težine koronarne opstrukcije od velike je važnosti ne samo stupanj suženja koronarnih arterija u mirovanju, već i ozbiljnost smanjenja koronarne rezerve. Koronarna rezerva odnosi se na sposobnost koronarnih žila da se prošire i, kao rezultat toga, povećaju protok krvi kada se opterećenje srca poveća.

Razvoj dinamičke opstrukcije u aterosklerotskim lezijama koronarnih žila uzrokovan je smanjenom reaktivnošću koronarnih arterija i aktivacijom trombogenih mehanizama. Ovi procesi su olakšani sustavnom endotelnom disfunkcijom, koja se javlja, na primjer, kod hiperhomocisteinemije, dijabetes melitusa, dislipoproteinemije i drugih bolesti.

Poremećena reaktivnost koronarnih arterija zahvaćenih aterosklerozom uzrokovana je sljedećim mehanizmima:

Smanjeno stvaranje vazodilatatora;

Smanjena bioraspoloživost vazodilatatora;

Oštećenje glatkih mišićnih stanica koronarnih žila.

Povećana trombogenost kod aterosklerotskog oštećenja koronarnih arterija i ishemije objašnjava se sljedećim čimbenicima:

Povećano stvaranje trombogenih čimbenika (tkivni tromboplastin, inhibitor aktivatora plazminogena, von Willebrandov faktor itd.);

Smanjenje stvaranja atrombogenih faktora (antitrombin III, proteini C i S, prostaciklin, NO, tkivni aktivator plazminogena itd.).

Značaj dinamičke opstrukcije raste s oštećenjem endotela i destabilizacijom aterosklerotskog plaka, što dovodi do aktivacije trombocita, razvoja lokalnog spazma i akutnih trombotičkih okluzivnih komplikacija, posebice akutnog koronarnog sindroma.

Dakle, aterosklerotske lezije koronarnih žila, uz mehaničko smanjenje lumena žile (fiksna opstrukcija), mogu biti uzrokom dinamičke opstrukcije.

Fenomen krađe

Fenomen koronarnog krađa sastoji se od oštrog smanjenja koronarnog protoka krvi u zoni miokarda, opskrbljenog krvlju iz djelomično ili potpuno začepljene koronarne arterije s povećanjem broja vazodilatatora, kao i tjelesnom aktivnošću.

Fenomen krađe javlja se kao rezultat preraspodjele krvotoka i može se formirati ili unutar sliva jedne epikardijalne arterije (intrakoronarni steal), ili između bazena za opskrbu krvlju različitih koronarnih arterija u prisutnosti kolateralnog protoka krvi između njih (interkoronarni steal) .

Kod intrakoronarne krađe u mirovanju dolazi do kompenzacijskog maksimalnog širenja arterija subendokardijalnog sloja uz gubitak njihove osjetljivosti na vazodilatatore, dok arterije epikardijalnog (vanjskog) sloja još uvijek zadržavaju sposobnost širenja pod utjecajem vazodilatatora. Uz tjelesni napor ili prevlast humoralnih vazodilatatora dolazi do brzog širenja epikardijalnih arterija. To dovodi do smanjenja otpora u segmentu "poststenotično područje - epikardijalne arteriole" i preraspodjele protoka krvi u korist epikarda s iscrpljivanjem subendokardijalne opskrbe krvlju.

Riža. 1.9. Mehanizam fenomena intrakoronarne krađe

(prema Gewirtz N., 2009).

Za fenomen interkoronarne krađe razlikuju se "donorski" dio srca koji prima krv iz normalne arterije i "akceptorski" dio koji se nalazi u zoni vaskularizacije stenotične arterije. U mirovanju, "donorska" regija opskrbljuje krvlju "akceptorsku" regiju zbog kolaterala. U tim uvjetima, arteriole "akceptorskog" područja su u stanju submaksimalne dilatacije i praktički su neosjetljive na vazodilatatore, a arterije "donorskog" područja u potpunosti zadržavaju sposobnost širenja. Pojava vazodilatacijskog podražaja dovodi do dilatacije arteriola "donorskog" područja i preraspodjele protoka krvi u njegovu korist, što uzrokuje ishemiju akceptorskog područja. Što su kolaterale između normalnog i ishemijskog dijela srca razvijenije, to je veća vjerojatnost interkoronarnog krađa.

Riža. 1.9. Mehanizam fenomena interkoronarnog krađa

Sindrom krađe opći je naziv kliničkih sindroma uzrokovanih nepovoljnom preraspodjelom krvi između organa i tkiva putem kolaterala, što dovodi do pojave ili pogoršanja ishemije. Tako se kod okluzije gornje mezenterične arterije, koja ima anastomoze sa sustavom celijakalnog debla, može uočiti sindrom krađe mezenterijuma: istjecanje krvi kroz anastomoze uzrokuje ishemiju organa opskrbljenih ograncima celijakalnog debla, što se klinički očituje bolovi u trbuhu. Bolovi u trbuhu pri hodu, koji nestaju u mirovanju, u bolesnika s oštećenjem ilijačnih i mezenteričnih arterija mogu nastati kao posljedica aktivnog funkcioniranja mezenterično-ilio-femoralne kolateralne cirkulacije. Sindrom cerebralne krađe s razvojem ishemije dijela moždanog tkiva nastaje kao posljedica pogoršanja cirkulacijskog zatajenja u zahvaćenom krvožilnom sustavu zbog preraspodjele protoka krvi u korist susjednog, obično intaktnijeg krvožilnog sustava. Na primjer, kada je subklavijalna arterija blokirana na određenoj razini, dotok krvi u zahvaćenu ruku kompenzira se vertebralnom arterijom na suprotnoj strani, što dovodi do razvoja sindroma krađe mozga. U tom slučaju, s povećanjem funkcionalnog opterećenja na ruci, dolazi do vrtoglavice, neravnoteže i prolaznog oštećenja vida. Pogoršanje ishemije u zahvaćenom području moždanog tkiva moguće je i primjenom vazodilatacijskih lijekova koji utječu na hl. arr. na intaktnim žilama (npr. papaverin). Kod angine pektoris, sindrom krađe koronarne arterije također se može razviti uz primjenu određenih lijekova. Na primjer, dipiridamol, proširujući preem. nezahvaćene krvne žile srca, pogoršava opskrbu krvlju ishemičnog područja miokarda. Njegova intravenska primjena koristi se u dijagnostičke svrhe za izazivanje ishemije miokarda, otkrivene radionuklidnim testiranjem.

Klinička slika obično je karakterizirana simptomima vertebrobazilarne vaskularne insuficijencije i simptomima ishemije gornjeg uda.

Dominantna je, u pravilu, cerebrovaskularna insuficijencija, koja se obično manifestira kratkotrajnim paroksizmalnim krizama u trajanju od nekoliko minuta: glavobolja, vrtoglavica, kratkotrajni napadi gubitka svijesti, zamračenje očiju, gubitak vidnih polja, osjet rotirajućih predmeta, parestezija, nesiguran hod, dizartrija. Napadi obično prolaze bez ostavljanja trajnih neuroloških oštećenja.

Tipično je da se stanje pogorša ili da se moždani simptomi pojave kada se poveća dotok krvi u gornji ud, na primjer nakon vježbanja gornjeg uda.

Znakovi ishemije gornjih ekstremiteta obično su blago izraženi u obliku umora, slabosti, obamrlosti, hladnoće i umjerene boli pri opterećenju ekstremiteta.

Tijekom kliničkog pregleda obično se ne otkrivaju neurološki simptomi, ali se otkrivaju znakovi arterijske insuficijencije gornjih ekstremiteta - snižena temperatura kože, sniženi krvni tlak, šum u vratu tijekom auskultacije.

Točna lokalna dijagnoza i priroda preokreta krvotoka utvrđuju se angiografijom.

Diferencijalna dijagnoza je usmjerena na utvrđivanje uzroka koji je uzrokovao vertebrobazilarnu vaskularnu insuficijenciju: okluzivne vaskularne lezije, patološka tortuoznost, anomalija, kompresija vertebralne arterije ili sindrom mirovanja. To je neophodno za odabir metode kirurškog liječenja. Osim toga, važno je identificirati moguće višestruke lezije brahiocefaličnih arterija.

Potrebno je isključiti intrakranijalne tumore, cerebralno krvarenje, intrakranijalne aneurizme, emboliju cerebralnih žila i ekstrakranijalnih arterija, Meniereov sindrom, očne bolesti, spondilozu i druge patologije vratne kralježnice.

Za postavljanje dijagnoze odlučujući su podaci aortoarteriografije, kao i drugih kliničkih i specijalnih istraživačkih metoda (radiografija lubanje i vratne kralježnice, pregled fundusa i neurološki status).



Rebound sindrom se razvija u pozadini dugotrajne uporabe lijekova različitih skupina i njegovog naknadnog naglog povlačenja. Obično, s postupnim smanjenjem doze do potpunog prestanka uzimanja lijeka, ne dolazi do fenomena povlačenja lijeka, ali za neke skupine lijekova postoje određeni rizici čak iu pozadini sustavnog smanjenja doze. To uključuje antihistaminike, hormonske lijekove i antidepresive.

Spektar lijekova

Značajke fenomena

Prve informacije o sindromu ustezanja od lijeka i štetnim učincima značajnog smanjenja djelatnih tvari u krvnoj plazmi datiraju još iz ranih dana medicine. Sporovi o povezanosti pogoršanja zdravlja pacijenta i povlačenja lijeka i dalje traju do danas. Rebound sindrom uključuje dezinhibiciju regulatornih mehanizama. Ako su tijekom uzimanja lijekova potisnute različite patogene reakcije, tada nakon prekida tečaja dolazi do izrazitog pogoršanja ovih reakcija. Mnogi stručnjaci sinonimiziraju koncepte "rebound fenomena" i "sindroma povlačenja", ali ti se koncepti očito ne mogu kombinirati, budući da imaju potpuno različite mehanizme djelovanja:

• fenomen ustezanja - zatajenje organa, tkiva ili sustava kao rezultat prestanka nadomjesne terapije lijekovima;
• sindrom "rikošeta" (povratak, obrnuti) - pogoršanje reakcija organa ili sustava u njihovoj patologiji na pozadini povlačenja terapije lijekovima.

Rebound sindrom više je vrsta fenomena odvikavanja nego sinonim. Unatoč tome, mnogi kliničari sasvim prirodno spajaju oba pojma u jedan i daju mu jednako značenje. Sindrom povlačenja javlja se s dugotrajnom korekcijom psihičkih bolesti ili metaboličkih poremećaja lijekovima. Takve se reakcije često javljaju nakon prestanka uzimanja lijekova koji u različitoj mjeri djeluju supresivno ili depresivno na tijelo.

Aspekti liječenja lijekovima

Važna točka u organiziranju liječenja pojedinog pacijenta je izbor lijekova koji će aktivirati potrebne receptore, inhibirati patogene pojave ili stanja, a također će poboljšati dobrobit pacijenta. Algoritam za bilo koju svrhu uključuje sljedeće nijanse:

• izbor farmakološke skupine;
• odabir predstavnika farmakološke skupine;
• generici (analozi) ili izvornici;
• određivanje odgovarajuće doze.

Algoritam se u potpunosti temelji na laboratorijskim i instrumentalnim studijama o specifičnoj bolesti, općim pritužbama pacijenta i njegovoj kliničkoj povijesti. Uzima se u obzir opći somatski status bolesnika, njegova dob, psihofizički razvoj i psihoemocionalno stanje. Kod dugotrajnog uzimanja određenih lijekova važno je uzeti u obzir financijske mogućnosti pacijenta. Na primjer, ako je pacijent doživotno prisiljen uzimati skupi originalni lijek, a nema ga uvijek u mogućnosti osigurati, tada sustavni prekidi u uzimanju mogu utjecati na liječenje i opće stanje, sve do razvoja “rebound” sindrom.

Čimbenici razvoja

Postoji niz specifičnih čimbenika koji nisu povezani s uobičajenim shvaćanjem "rebound" sindroma, ali se javljaju u kliničkoj praksi. U prevladavajućim slučajevima, sličan se fenomen opaža kod uzimanja lijekova koji imaju kratki poluživot i eliminaciju iz tijela. Intenzitet sindroma u ovom slučaju ovisi o brzini eliminacije djelatne tvari iz krvne plazme. Stanje se također može razviti kada sami lijekovi nemaju nikakav učinak na postojeći problem. Takva se ovisnost javlja s dugotrajnom neučinkovitom uporabom skupine kardioloških lijekova, u kojima prevladavaju nitrati. Kod intermitentnog liječenja često se javlja patološko stanje zbog samopropisivanja, neadekvatnog doziranja i nediscipline bolesnika. Postoji još jedna vrsta intermitentne terapije, kada se sindrom može pojaviti u intervalu između uzimanja sljedećih doza (na primjer, ako se sljedeća doza treba uzeti 5 sati nakon prve, tada se fenomen može pojaviti tijekom tog vremenskog razdoblja). U iznimno rijetkim slučajevima opisan je rebound sindrom kao posljedica primarne i jedine doze lijeka zbog brzog pada njegove koncentracije u krvi.

Važno! Način primjene također je pretpostavljeni faktor u razvoju fenomena ustezanja od lijeka. Dakle, kod intravenske (parenteralne) primjene, patologija se razvija mnogo češće. Uz oralnu primjenu i druge načine apsorpcije lijekova u tijelu, koncentracija djelatne tvari u krvnoj plazmi postupno se smanjuje.

Etiološki čimbenici

Sindrom ustezanja prilično je složen zbog poteškoća u trenutačnoj obnovi tijela za postojanje bez lijekova. Tvari koje izazivaju ovisnost često se klasificiraju kao psihoaktivne, zbog čega mnogi pacijenti doživljavaju živčane poremećaje i emocionalnu nestabilnost. Takva stanja mogu izazvati duboku depresiju. Antidepresivi pripadaju ovoj skupini lijekova i uzrokuju trajne poremećaje svijesti i psihe. Otkazivanje hormonskih lijekova često dovodi do hormonalne neravnoteže i metaboličkih poremećaja. Glavni uzroci sindroma trzaja su:

• pogrešno propisana doza;
• mentalna bolest pacijenta;
• nadomjestak funkcije organa ili sustava lijekom;
• druge ovisnosti o drogama (toksične, alkoholne, itd.).

Ovo je zanimljivo! Samo je u ginekologiji sindrom ustezanja pozitivna stvar. U nedostatku trudnoće dugo vremena, ženama se propisuju hormonski lijekovi, koji se zatim ukidaju. U pozadini sindroma ustezanja dolazi do hormonskog skoka, stimulira se ovulacija, što značajno povećava šanse žene da zatrudni. Kada se prekine tijek lijeka, javlja se sindrom ustezanja, koji ne ovisi o smanjenju učinka aktivnih tvari.

Znakovi i manifestacije

Simptomatski kompleks sindroma povlačenja razvija se prema scenariju popratne bolesti. Uz mentalne poremećaje i dugotrajnu upotrebu antidepresiva, pacijenti doživljavaju pogoršanje postojećih patologija. Isto vrijedi i za hormonalne bolesti. Među glavnim općim simptomima su:

• smanjena izvedba;
• depresija i apatija;
• emocionalni poremećaji;
• pogoršanje zdravlja prema glavnoj dijagnozi;
• razvoj depresivnog sindroma;
• smanjena funkcija unutarnjih organa i sustava;
• znojenje i otežano disanje;
• tahikardija, drhtanje udova.

Apatija i ravnodušnost kod odvikavanja od psihoaktivnih droga

Važno! Psihološki čimbenik u sindromu ustezanja igra važnu ulogu, jer često sama pomisao na prestanak uzimanja droge doprinosi fiksaciji na ovaj događaj. U razdoblju “rebound fenomena” ovisnost o drogi zamjenjuje sve ostale primarne potrebe (seksualnu intimu, komunikaciju, prehranu).

Znakovi hormonskog povlačenja

Sindrom trzaja nakon prestanka uzimanja hormonskih lijekova izaziva razvoj nekih specifičnih simptoma. Nakon dugotrajnog liječenja glukokortikosteroidima dolazi do smanjenja funkcije nadbubrežne žlijezde, smanjenja ejekcijske frakcije srca, pa čak i do srčanog zastoja. Danas se povratni sindrom nakon prekida tečaja može izbjeći slijedeći jasne obrasce. Potrebno je ukinuti lijekove ove skupine uz postupno smanjenje doze.

Znakovi povlačenja antidepresiva

Liječenje psihoovisnih stanja uvijek je povezano s rizikom od sindroma ustezanja, jer antidepresivi izravno utječu na ljudski autonomni sustav, kontroliraju moždane receptore i reakcije u ponašanju. Među glavnim simptomima su:

• nesanica i tjeskoba;
• konvulzivni sindrom:
• tremor udova;
• povećan broj otkucaja srca.

Važno! Danas se to često događa zbog pacijentove nediscipline u pridržavanju režima uzimanja lijekova. Uz odgovarajuće doziranje i pravilno medicinsko zbrinjavanje bolesnika, takvi se fenomeni javljaju sve rjeđe. Unatoč tome, vrijedi zapamtiti da se simptomi ustezanja mogu razviti na agresivan način, čak dovesti do smrti.

Preventivne radnje

Prevencija se sastoji u odabiru liječnika specijalista i poštivanju svih pravila uzimanja propisanih lijekova. Važno je ne baviti se samoliječenjem i zanositi se nekontroliranom upotrebom bilo kakvih lijekova. To se posebno odnosi na bolesnike s opterećenom anamnezom.

Savjetovanje s liječnikom o režimu doziranja lijeka

Neki su pacijenti prisiljeni doživotno uzimati određene zamjenske lijekove kako bi nadoknadili izgubljenu funkciju organa, tkiva ili sustava. Rebound sindrom je ovisnost o lijeku s teškim simptomima postojeće patologije. Stanje zahtijeva korekciju propisivanjem sličnih, blažih lijekova, biljnih čajeva, vitaminskih kompleksa ili jednostavnim čekanjem. U slučaju bilo kakvih zabrinjavajućih stanja, trebate se obratiti stručnjaku.