Broj rektovaginalnih fistula ne prelazi 5% svih rektalnih fistula. Međutim, uzimajući u obzir polietiologiju bolesti, broj bolesnica s rektovaginalnim fistulama znatno je veći. Prava učestalost bolesti je nepoznata, budući da ti pacijenti i dalje ostaju “multidisciplinarni” i primaju skrb u ginekološkim, proktološkim, općim kirurškim bolnicama ili se uopće ne liječe.

Prema trenutno dostupnim podacima, poznato je da 88% rektovaginalnih fistula nastaje nakon opstetričke traume, dok se perinealna trauma s posljedičnim stvaranjem fistule opaža u 0,1% vaginalnih poroda. Osim toga, rektovaginalne fistule su perianalna komplikacija u bolesnika s upalnim bolestima crijeva u 0,2-2,1% slučajeva. Učestalost stvaranja rektovaginalnih fistula nakon različitih niskih rektalnih resekcija prelazi 10%.

Posljednjih godina značajno se povećao broj postoperativnih rektovaginalnih fistula zbog primjene raznih klamerica u kirurškom liječenju hemoroida i primjene sintetskih implantata u kirurškoj korekciji prolapsa zdjelice. Učestalost stvaranja rektovaginalne fistule nakon takvog kirurškog liječenja opažena je u 0,15% slučajeva. Dok se pitanje učestalosti bolesti može smatrati otvorenim i diskutabilnim, teškoće njezina kirurškog liječenja su općepoznate. Rječiti dokaz rečenog je da je za uklanjanje fistule koja je naizgled lako dostupna i unatoč prividnoj tehničkoj jednostavnosti samog zahvata, predloženo više od 100 metoda različitih operacija. Unatoč tome, rezultati liječenja ostaju nezadovoljavajući, a recidiv bolesti opažen je u 20-70% slučajeva.

Definicija
Rektovaginalna fistula je patološka anastomoza između rektuma i vagine.

Prevencija
Prevencija nastanka rektovaginalnih fistula je sljedeća.
- Poboljšanje kvalitete opstetričke skrbi, smanjenje postporođajnih komplikacija.

U slučaju pojave opstetričkih komplikacija indicirano je pravilno i pravodobno liječenje (šivanje ruptura) te adekvatno postporođajno i postoperativno zbrinjavanje.
- Poboljšanje kvalitete kirurškog zbrinjavanja bolesnika s bolestima analnog kanala i distalnog rektuma:
- pravilan izbor kirurškog liječenja;
- pravilna tehnika izvođenja ovih zahvata.
- Poboljšanje kvalitete perioperativnog vođenja bolesnika.
- Pravovremeno prepoznavanje i pravilno zbrinjavanje bolesnika s upalnim bolestima crijeva.
- Pravilan odabir doze terapije zračenjem.

Probir
Specijalizirani probir na prisutnost rektovaginalne fistule nije indiciran.

Klasifikacija
Prema etiološkom faktoru:
Posttraumatski:
- poslije poroda;
- postoperativni:
- niske rektalne resekcije (s hardverskim anastomozama i bez interintestinalne anastomoze);
- operacije hemoroida (resekcije spajalica, itd.);
- operacije prolapsa zdjelice (klamana transanalna resekcija rektuma - STARR, itd.);
- drenaža zdjeličnih apscesa;
- ozljede stranim predmetima i spolne devijacije.

Perianalne manifestacije (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis):
- upalni (paraproctitis, bartholinitis);
- invazija tumora.
- Poslije zračenja.
- Ishemijska (lokalna ishemija uzrokovana upotrebom rektalnih supozitorija s vazokonstriktorima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima itd.).

Prema razini lokacije otvora fistule u crijevu:
- Intrasfinkterne rektovaginalne fistule.
- Transsfinkterne rektovaginalne fistule.
- Ekstrasfinkterne rektovaginalne fistule.
- Rektovaginalne fistule visoke razine.

Formulacija dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je odražavati etiologiju bolesti, razinu položaja otvora fistule u crijevu (indicirano samo za visoku lokaciju otvora fistule; za nisku fistulu, omjer trakta fistule prema analnom sfinkteru), kao i prisutnost ili odsutnost šupljina, curenja duž fistule i njihova lokalizacija.

Ako je fistula manifestacija komplikacija upalnih bolesti crijeva, tada se najprije u potpunosti postavlja dijagnoza osnovne bolesti. Ispod su primjeri formulacija dijagnoze.
- Postpartalna visoka rektovaginalna fistula.
- Transsfinkterna rektovaginalna fistula s potkožnim edemom.
- Crohnova bolest u obliku kolitisa s oštećenjem uzlaznog, sigmoidnog i rektuma, kronični kontinuirani tijek, teški oblik. Perianalne manifestacije u obliku visoke rektovaginalne fistule. Hormonska ovisnost.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
Glavni klinički simptomi rektovaginalne fistule uključuju oslobađanje crijevnih komponenti kroz vaginu; kod niskih fistula može postojati vanjski otvor fistule na koži perineuma ili u predvorju vagine, nelagoda i bol u anusu . U prisutnosti egzacerbacije gnojno-upalnog procesa u pararektalnom tkivu (s obzirom na anatomsku strukturu rektovaginalnog septuma, to je izuzetno rijetko), mogu se pojaviti opći upalni simptomi, poput povišene tjelesne temperature i groznice. Za svaku rektovaginalnu fistulu, pregled pacijenta mora biti dopunjen proktografijom, endorektalnim ultrazvukom kako bi se odredila razina lokalizacije otvora fistule u rektumu i procijenila lokacija gnojnih šupljina.

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije anamneze, kliničke slike i tipičnih promjena otkrivenih ultrazvučnim i/ili rendgenskim pregledom. Da bi to učinio, liječnik treba učiniti sljedeće.

OBVEZNE METODE ISTRAŽIVANJA U PRISUTNOSTI REKTOVAGINALNE FISTULE
Kliničke metode
Uzimanje anamneze. Identificiraju se etiološki čimbenici bolesti: porođaj i karakteristike njegovog tijeka; povijest kirurških intervencija na zdjeličnim organima; provođenje terapije zračenjem; procjenjuju se crijevni simptomi.

Pacijentica se pregledava na ginekološkoj stolici u položaju za litotomiju. Istodobno se procjenjuje položaj i zatvaranje anusa, prisutnost cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Procijenite stanje vanjskih ženskih genitalija. Tijekom palpacije utvrđuje se prisutnost ožiljaka i upale u perinealnom području, prisutnost gnojnih pruga i stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.

Vaginalni pregled. Određuje se prisutnost i razina lokacije otvora fistule u vagini, prisutnost i ozbiljnost brazdnog procesa u vagini i prisutnost gnojnih curenja u šupljini zdjelice. Procjena analnog refleksa koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalni refleks - uz prugastu iritaciju perianalne kože dolazi do pune kontrakcije vanjskog sfinktera; povećan - kada se, istodobno sa sfinkterom, mišići perineuma kontrahiraju; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.

Digitalni pregled rektuma. Određuje se prisutnost i razina položaja otvora fistule u crijevu, kao i prisutnost i proširenost brazdnog procesa u području otvora fistule iu rekto-vaginalnom septumu. U šupljini zdjelice otkrivaju se gnojna curenja. Procjenjuje se stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Također se utvrđuju anatomski odnosi mišićno-koštanih struktura zdjeličnog prstena. Tijekom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija i prisutnost zjapenja anusa nakon uklanjanja prsta.

Bimanuelni pregled. Procjenjuje se stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedan u odnosu na drugi. Određuje se prisutnost i ozbiljnost gnojnih curenja i cicatricijalnog procesa u rektovaginalnom septumu i zdjeličnoj šupljini. Određuje se priroda trakta fistule: cjevasta ili spužvasta.

Sondiranje trakta fistule. Određuje se priroda fistuloznog trakta, njegova duljina i odnos fistuloznog trakta prema analnom sfinkteru. Dye test (provodi se samo ako postoji vanjski otvor fistule). Identificira se veza između vanjskog otvora fistule i lumena rektuma, te se slikaju dodatni fistulni trakti i šupljine.

Instrumentalne metode
Anoskopija. Pregledava se područje anorektalne linije i donjeg ampularnog dijela rektuma, procjenjuje se stanje zidova analnog kanala i vizualizira se otvor fistule.

Sigmoidoskopija. Pregledava se sluznica rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procjenjuje se priroda vaskularnog uzorka i prisutnost upalnih promjena u distalnom debelom crijevu. Vizualizira se područje otvora fistule.

Kolposkopija. Procijenite stanje vaginalnih stijenki i vrata maternice. Vizualizira se područje otvora fistule.

Kolonoskopija. Procjenjuje se stanje sluznice debelog crijeva, neoplazme i sl.

Rentgenske metode
Proktografija; irigoskopija. Određuje se razina otpuštanja kontrasta iz rektuma u vaginu, duljina fistuloznog trakta s njegovom cjevastom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih curenja. Također određuju reljef rektalne sluznice, veličinu rektalnog kuta, stanje dna zdjelice, prisutnost suženih i proširenih područja, fekalnih kamenaca, abnormalni položaj dijelova debelog crijeva itd.

Mikrobiološke studije
Proučavanje crijevne i vaginalne mikroflore. U bolesnica s rektovaginalnom fistulom ispituje se stupanj čistoće rodnice.

Funkcionalne studije stanje opturatornog aparata rektuma Profilometrija je metoda za procjenu tlaka u lumenu šupljeg organa pri produženju mjernog katetera. Anorektalna profilometrija omogućuje snimanje tlaka u različitim ravninama duž cijele duljine analnog kanala. Pomoću računalnog programa iscrtava se graf raspodjele vrijednosti tlaka te se izračunavaju maksimalne i srednje vrijednosti tlaka te koeficijent asimetrije. Program obrade omogućuje analizu podataka o tlaku na bilo kojoj razini poprečnog presjeka analnog kanala. Anorektalna manometrija jednostavan je, neinvazivan način mjerenja tonusa unutarnjeg i vanjskog analnog sfinktera i duljine zone visokog tlaka u analnom kanalu, što je dokazano u nekoliko velikih studija.

Elektromiografija vanjskog sfinktera i mišića dna zdjelice je metoda koja vam omogućuje procjenu održivosti i funkcionalne aktivnosti mišićnih vlakana i određivanje stanja perifernih živčanih putova koji inerviraju mišiće obturatorskog aparata rektuma. Rezultat studije igra važnu ulogu u predviđanju učinka plastične kirurgije.

Endorektalni ultrazvučni pregled
Ultrazvuk vam omogućuje da odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu duljinu, odnos prema analnom sfinkteru, prisutnost i prirodu gnojnog curenja. Također se otkrivaju lokalne promjene u mišićnim strukturama obturatornog aparata rektuma, prisutnost i opseg njegovih defekata, te stanje mišića dna zdjelice. Dokazana je nedvojbena učinkovitost transanalnog ultrazvuka u identificiranju defekata unutarnjeg i vanjskog sfinktera. Treba napomenuti da za rektalne fistule informativni sadržaj ultrazvučne dijagnostike nije inferioran terapiji magnetskom rezonancijom.

Magnetska rezonancija zdjelice. Uz endorektalni ultrazvuk, magnetska rezonancija zdjelice je metoda izbora za procjenu položaja fistuloznog trakta u odnosu na analni sfinkter, razjašnjavanje lokalizacije fistuloznog otvora u rodnici i crijevu, dijagnosticiranje gnojnih curenja i identifikaciju dodatni fistulozni putevi.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
S obzirom na karakterističnu kliničku sliku, diferencijalnu dijagnozu treba provoditi samo s fistulama između ostalih dijelova gastrointestinalnog trakta i ženskih spolnih organa (kolovaginalne fistule, enterovaginalne fistule). Najvažnije je identificirati etiološke uzroke nastanka rektovaginalne fistule.

Liječenje
KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Pojedinačne studije opisale su slučajeve zatvaranja rektovaginalne fistule u pozadini:
- ograničenja prolaska izmeta u području otvora fistule (visoki klistiri, dijeta);
- sanacija rektuma i vagine, djelovanje na sluznicu fistuloznog trakta fizikalnim (kiretaža), kemijskim (alkalne otopine), biološkim (enzimski pripravci) metodama;
- primjena autohemoterapije u području fistule, itd. Studije su provedene na izuzetno malim skupinama pacijenata, dugoročni rezultati nisu opisani.

Kod fistula koje su posljedica upalnih bolesti crijeva, pacijentima se propisuje specifično protuupalno liječenje.

KIRURGIJA
Indikacije. Prisutnost rektovaginalne fistule služi kao indikacija za kirurško liječenje.Odabir metode kirurškog liječenja rektovaginalne fistule ovisi o razini lokacije fistulnog trakta u crijevu, složenosti fistule (prirodi fistule trakta, prisutnost gnojnih curenja), odnos između trakta fistule i analnog sfinktera, stanje opturatornog aparata rektuma (prisutnost defekata sfinktera duž prednjeg opsega). Konvencionalno možemo razlikovati metode koje se koriste u liječenju niskih rektovaginalnih fistula i metode za uklanjanje visokih rektovaginalnih fistula.

Kirurško liječenje niskih rektovaginalnih fistula
1. Ekscizija fistule u lumen crijeva.
Indikacije. Izvodi se na pacijentima s intrasfinkternim i transsfinkternim fistulama (potkožni dio analnog sfinktera).

Metodologija. Izvodi se ekscizija fistule u lumen crijeva. Liječenje bolesnika može se postići u 70-96,6% slučajeva.

2. Ekscizija fistule. Sfinkteroplastika.
Indikacije. Izvodi se na pacijentima s visokim transsfinkternim i ekstrasfinkternim fistulama kada se otvor fistule u crijevu nalazi ispod ili na razini nazubljene linije, uz prisutnost defekta sfinktera duž prednjeg polukruga.

Metodologija. Izvodi se ekscizija fistule u lumen crijeva. Krajevi sfinktera se izoliraju i mobiliziraju te, bez napetosti, zašiju jedan do drugog. Dobri rezultati liječenja mogući su samo uz odgovarajuću mobilizaciju oba kraja sfinktera. Liječenje bolesnika može se postići u 41-100% slučajeva.

3. Segmentalna proktoplastika (redukcija mukomuskularnog režnja).
Indikacije. Izvodi se u bolesnika s ekstrasfinkternim fistulama s otvorom fistule u crijevu koji se nalazi u razini dentalne linije ili nešto više (unutar granica kirurškog analnog kanala).Metodologija. Ekscizija fistule se izvodi do otvora fistule u crijevu. Mukomuskularni režanj se mobilizira i spušta uz njegovu fiksaciju u analnom kanalu. Liječenje bolesnika može se postići u 50-70% slučajeva.

Kirurško liječenje visokih rektovaginalnih fistula
1. Martiusova operacija (transpozicija bulbokavernoznog mišića u rektovaginalni septum između ušivenih defekata rektuma i vagine. Mogućnosti operacije: pomicanje fragmenta masnog tkiva na vaskularnoj peteljci iz područja velikih usana ili ingvinalnog nabora) .

Metodologija. Rektovaginalni septum se rascijepi, fistulni otvori u crijevu i rodnici se izrežu. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Bulbokavernozni mišić na vaskularnoj peteljci (fragment masnog tkiva na vaskularnoj peteljci iz područja velikih usana ili ingvinalnog nabora) izdvaja se i transponira u rektovaginalni septum. Izlječenje bolesnika može se postići u 50-94% slučajeva.

2. Transpozicija osjetljivog bedrenog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i rodnice.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule, rekurentne rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u Crohnovoj bolesti.

Metodologija. Rektovaginalni septum se rascijepi, fistulni otvori u crijevu i rodnici se izrežu. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Nježni bedreni mišić na vaskularnoj peteljci se izolira i transponira u rektovaginalni septum. Liječenje bolesnika može se postići u 50-92% slučajeva.

3. Šivanje defekta ili resekcija intestinalnog segmenta koji nosi otvor fistule abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom.
Indikacije. Visoke (srednji i gornji ampularni rektum) rektovaginalne fistule, često rekurentne visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u Crohnovoj bolesti s visokim stupnjem oštećenja i raširenim gnojnim procesom.

Metodologija. Abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom mobiliziraju se rektum (volumen mobilizacije proksimalnog kolona određuje se nakon intraoperativne revizije) i stražnja stijenka rodnice distalno od fistule. Radi se ekscizija fistule i patološki promijenjenih tkiva u području otvora fistule. Izvodi se odvojeno šivanje defekata na vaginalnoj i rektalnoj stijenci. U slučaju izraženih manifestacija gnojno-upalnog procesa, velike veličine defekta crijevne stijenke, izraženih cicatricijalnih promjena s deformacijom crijevne stijenke, provodi se resekcija rektalnog segmenta koji nosi otvor fistule. Formira se rektalna (kolorektalna) ili rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Izlječenje bolesnika opisano je u 75-100% slučajeva.

4. Uklanjanje fistule pomoću razdvojenog vaginalno-rektalnog režnja.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule bilo koje etiologije.

Metodologija. Fistula se izrezuje unutar zdravog tkiva. Zatim se rektovaginalni septum rascijepi, a stražnja stijenka vagine i prednja stijenka rektuma mobiliziraju se proksimalno od rane. Zatim se oblikuje ležište za fiksiranje spuštenog rascijepljenog režnja u vagini i rektumu. Razdvojeni rektovaginalni septum spušta se u rukav i fiksira na analni sfinkter, u rektumu i u vagini.

Preliminarni rezultati. Izlječenje pacijenata zabilježeno je u 92% slučajeva.

Uloga intestinalne stome u liječenju rektovaginalnih fistula O pitanju formiranja stome treba odlučiti strogo individualno u svakom konkretnom slučaju. Za visoke i složene rektovaginalne fistule, neovisno o etiologiji, izrada preventivne intestinalne stome može značajno smanjiti rizik od razvoja postoperativnih komplikacija i poboljšati rezultate liječenja.

Što ne raditi:
- Neprihvatljivo je raditi kirurške zahvate bez temeljitog objektivnog pregleda pacijenta.
- Neprihvatljivo je obavljati operacije bolesnika s IBD-om bez ordiniranja specifične terapije.
- Neprihvatljivo je obavljati plastičnu operaciju na pozadini izraženog gnojno-upalnog procesa.
- Nedopustivo je izvoditi operacije visokih i složenih fistula bez zaustavljanja prolaza crijevnog sadržaja u području operacije.
- Nedopustivo je da plastične operacije izvan specijaliziranih centara obavljaju kirurzi s nedovoljno iskustva.

Prognoza
Kirurgija rektovaginalnih fistula zahtijeva poznavanje anatomije, fiziologije i kliničko iskustvo. Stoga planirano liječenje bolesnika s rektovaginalnim fistulama treba provoditi samo u specijaliziranim bolnicama.

Glavne komplikacije nakon operacije su recidiv fistule i insuficijencija analnog sfinktera. Uzroci recidiva mogu biti pogreške u odabiru kirurške metode, tehničke pogreške, kao i nedostaci u postoperativnom vođenju bolesnika. Kirurško liječenje bolesnika s rektovaginalnim fistulama u specijaliziranim klinikama omogućuje izlječenje nakon prve operacije u 70-100% slučajeva. Izuzetak su pacijenti koji boluju od Crohnove bolesti, kao i postradijacijske fistule. Ponavljanje bolesti u ovoj kategoriji bolesnika nakon prve kirurške intervencije opaženo je u 50% slučajeva.

Pacijenti s rektovaginalnim fistulama uvijek se žale na ispuštanje plinova i (ili) izmeta iz vagine. Ako je fistula mala, iscjedak se opaža samo povremeno kada je stolica mekana ili tekuća. Bolesnice s velikim fistulama depresivne su stalnim ispuštanjem fecesa iz rodnice, neugodnim mirisom i iritacijom perinealnog tkiva.

Većina rektovaginalnih fistula, smještenih u distalnim dijelovima rektuma, nastaju kao posljedica oštećenja perineuma tijekom poroda i grešaka tijekom epiziotomije. U mnogim slučajevima fistule su posljedica neuspješnih pokušaja obnavljanja perineuma nakon epiziotomije trećeg ili četvrtog stupnja, kada se visoki i duboki šavovi razilaze, a tkiva donjih dijelova perineuma i rektalnog sfinktera dobro srastu.

Drugi kirurški zahvati koji mogu dovesti do stvaranja fistule uključuju stražnju kolporafiju, inciziju vaginalne stijenke za dreniranje apscesa ili hematoma u području zdjelice i uklanjanje hemoroida.

Kod karcinoma rektuma, vrata maternice i rodnice ponekad je u proces uključen i rektovaginalni septum, te nastaju stanja koja pogoduju stvaranju rektovaginalnih fistula. Osim toga, uzrok njihovog izgleda mogu biti posljedice terapije zračenjem za maligne neoplazme genitalnih organa ili gastrointestinalnog trakta.

Svi pacijenti s rektovaginalnim fistulama imaju u anamnezi jedan ili više gore navedenih uzroka, s izuzetkom vrlo rijetkih slučajeva kongenitalnih anatomskih defekata rektovaginalnog septuma.

Dijagnostika rektovaginalnih fistula

Defekt na sluznici rodnice lako je otkriti nakon brisanja njezinih stijenki tamponom, osobito ako je ispunjena izmetom ili njima umrljana. Ako se fistula nalazi u gornjim dijelovima vagine, za prepoznavanje se mogu koristiti spekulumi. Prilikom utvrđivanja mjesta malih fistula mogu se pojaviti određene poteškoće. Čak i kod vrlo malih fistula obično se može otkriti lagano povlačenje ili promjena u prirodi vaginalne sluznice. Moguće je točno odrediti mjesto trakta fistule pažljivim ispitivanjem sumnjivog područja sluznice tankom žičanom sondom. Prisutnost komunikacije između rektuma i vagine može se potvrditi pronalaskom vrha sonde u rektumu tijekom rektalnog pregleda. Ponekad, s vrlo malom fistulom, teško ju je otkriti čak i uz pomoć takve sonde. U tim slučajevima uvođenje metilenskog modrila u vaginu omogućuje rektoskopiju utvrđivanje njegove povezanosti s rektumom.

Liječenje rektovaginalnih fistula

Kirurško liječenje rektovaginalnih fistula može biti jednostavno ili vrlo složeno. Prije nego što pokušate izvesti plastičnu operaciju zida vagine, morate pričekati 4-6 mjeseci od trenutka kada je oštećen. Priprema intestinalnog grafta prije zatvaranja fistule stvar je izbora svakog kirurga, iako neki autori smatraju da je to nužno. Male fistule mogu se zatvoriti jednim ili dva kesičasta konca, kao i Latzkovom metodom. Svrha operacije je usporediti i obnoviti sve slojeve zdravog tkiva između vagine i rektuma, koliko je tehnički moguće. Ključ njegovog uspjeha je točno određivanje mjesta fistule. U slučajevima kada je fistula velika ili se nalazi neposredno iznad rektalnog sfinktera, u našoj poliklinici se radi epiziotomija IV stupnja, a zatim (nakon ekscizije fistulnog trakta) rez se slojevito šije. Kod velikih fistula, kao i onih koje nastaju kao posljedica terapije zračenjem ili nakon ponovljenih plastičnih operacija, može biti potrebno drenirati feces s mjesta operacije primjenom privremene fistule. Osim toga, pri zatvaranju velikih fistula ili fistula izazvanih zračenjem, možda će biti potrebno koristiti Martiusovu tehniku ​​- formiranje bulbokavernoznog jastuka. Gotovo sve rektovaginalne fistule mogu se zatvoriti transvaginalnim pristupom, iako je ponekad (ako je fistula visoko smještena) prikladniji abdominalni pristup.

Fistula u vagini je patološka formacija u obliku fistula koje povezuju organe genitourinarnog sustava s crijevima. Bolest se dijagnosticira tijekom ginekološkog pregleda. Sadržaj crijeva i mokraćnog kanala ulazi u rodnicu. To ženi donosi psihološku i fiziološku nelagodu. Prije svega, patologija utječe na funkcioniranje mokraćnog sustava.

Što su vaginalne fistule

Fistula je abnormalni kanal koji se formira u različitim dijelovima vagine tijekom fetalnog razvoja ili kao posljedica ozljede. Stijenke vagine su u neposrednoj blizini crijeva i mjehura. Kada se pojave defekti stijenke, urin i izmet ulaze u vaginalnu šupljinu. U većini slučajeva odstupanje je stečeno.

Klasifikacija unutarnjih fistula prema obliku i položaju

Vrsta i klinička manifestacija bolesti ovise o uzroku njezina nastanka. Prema obliku fistule se dijele na količno-vaginalne, vezikovaginalne, tankocrevo-vaginalne, rektovaginalne i uretrovaginalne. Liječenje se odabire uzimajući u obzir vrstu patologije. Ovisno o položaju fistule se dijele na sljedeće vrste:

• nizak(na dnu vagine);
• prosjek(nalazi se u srednjoj trećini organa);
• visoka(nalazi se visoko u svodu rodnice).

Pojava vezikovaginalnih fistula izaziva kiruršku intervenciju tijekom poroda ili u dijagnostičke svrhe. Tijekom carskog reza može doći do oštećenja mjehura. Kao rezultat toga, povećava se vjerojatnost formiranja anomalnih poteza. Rektovaginalne anastomoze najčešće imaju kongenitalnu prirodu. Urogenitalne fistule posljedica su prolapsa prednje stijenke rodnice, cističnih tvorevina i urinarne inkontinencije.

Razlozi za nastanak vaginalnih fistula

Najčešće se fistule pojavljuju kao posljedica oštećenja stijenki vagine tijekom kirurških zahvata ili pretjerano aktivnog spolnog odnosa.

Ali ponekad su urođeni nedostatak u strukturi organa. U ovom slučaju, problem se formira u maternici kao posljedica otrovnog trovanja ili nedostatka hranjivih tvari. Simptomi izravno ovise o čimbenicima koji izazivaju bolest. Mogući uzroci patologije uključuju:

• ozljede rođenja;
• upalni proces;
• komplikacije nakon operacije;
• mehanička oštećenja;
• kongenitalne anomalije.

Postporođajne ozljede

Jedan od najčešćih uzroka nastanka fistule je trauma pri rođenju. Rizik od razvoja patologije povećava se s kompliciranim radom. Kada dijete ima otežan prolaz kroz porođajni kanal dolazi do pucanja tkiva rodnice. Najčešće su rupture lokalizirane na stražnjoj stijenci vagine. Oštećena područja šivaju se posebnim medicinskim instrumentima. Ali s vremenom se na ovom mjestu mogu pojaviti nedostaci. Stoga je u postporođajnom razdoblju posebno važno da žene redovito posjećuju ginekološku ordinaciju.

U ginekologiji, koncept "rektovaginalne fistule", koji se također naziva fistula, odnosi se na patološke promjene koje ne postoje normalno. Rijetko je fistula kongenitalna, no u većini slučajeva fistula je klasificirana kao stečena bolest s različitim uzrocima, a jedina metoda liječenja je kirurški zahvat.

Rektovaginalna fistula: što je to?

S gledišta medicinske terminologije, fistula je kanal u septumu koji povezuje šupljine organa međusobno ili s vanjskim okolišem. U ginekologiji, uski kanal otvoren iznutra epitelom je oštećenje rektovaginalnog septuma. Rezultat razvoja patološkog stanja je stvaranje prolaza iz vagine u rektalni prostor.

Posljedica neprirodnog lumena između komora je prolazak izmeta sa sluzi i plinovima kroz rodnicu.

Bolest je popraćena bolovima u perinealnom području, bolovima tijekom spolnog odnosa i disurijskim poremećajima.

Što se zna o kongenitalnoj patologiji

Opis bolesti uključen je u 10. verziju ICD-a, što je popis Međunarodne klasifikacije bolesti. Opis kongenitalne rektovaginalne fistule uključen je u lanac klasa kongenitalnih anomalija ženskih spolnih organa - pozicija 5, broj Q52.2. Protokol sadrži potpune informacije za medicinske djelatnike o bolesti ženskog spolnog područja.

Čimbenici koji izazivaju pojavu bolesti

Otkrivanje rektovaginalnih fistula kod odraslih smatra se prilično rijetkom pojavom, u ICD-10 njegova šifra je N82.3. Urođene mane u ženske djece uspješno se otklanjaju kirurški u dječjoj dobi.

Uzroci stečene patologije su sljedeći:

• ozljede rođenja - mehanička ruptura septuma zbog prolaska velikog fetusa, neke opstetričke manipulacije;
• dugotrajni porođajni proces sa smrću mekih tkiva zbog pritiska bebine glave na zdjeličnu kost, što dovodi do nedostatka prehrane i vlage;
• upala inficiranih rana kao posljedica postporođajnih suza, čak i uz pravilno šivanje, što usporava zacjeljivanje nedostataka nakon poroda;
• ozljeda rektuma zbog oštećenja septuma tijekom operacija resekcije tumora ili tijekom analnog spolnog odnosa;
• upalne bolesti crijeva i genitourinarnih organa, prodor gnojnih masa u vaginu, komplikacije nakon Crohnove bolesti, kao i divertikuloza.

Postporođajni tip rektovaginalne fistule često ima jednostavnu strukturu - položaj defekata u rektumu i vagini je sličan. Fistule traumatske prirode, nastale zbog kolitisa ili zbog akutnog oblika paraproktitisa, imaju složeniji oblik. U tom slučaju dolazi do otvaranja upaljenog tkiva rektuma u vaginu, uzrokujući oštećenje barijere fistulom razgranate strukture s komorama gnojnog eksudata.

Fotografija prikazuje rektovaginalnu fistulu

Uvjeti za nastanak usta fistule

U svjetlu strukture organa (vagine i rektuma), njihove susjedne stijenke su u bliskom kontaktu jedna s drugom duž produžene putanje. Intravaginalni tlak znatno je manji od intraintestinalnog tlaka. To dovodi do prolapsa sluznice zidova rektuma u vaginalnu šupljinu kroz rektovaginalnu komunikaciju, koja nastaje iz bilo kojeg razloga.

Posljedica intestinalnog ektropija je izlazak crijevnog sadržaja u vaginalni prostor.

Privremeno nastala fistula nakon 7-8 dana prelazi u trajni problem, što rezultira srastanjem sluznice rektuma sa stijenkama rodnice na mjestu defekta.

Klasifikacija

Tipovi rektovaginalnih kanala u intersticijskom septumu obično se klasificiraju prema položaju cijevi fistule u prostoru rektuma u odnosu na linea pectinea (anus):

• visoki tip - usta fistule su 60 mm ili više iznad anusa;
• srednji tip - kanal fistule je lokaliziran 60 mm iznad anusa, ali ne niže od 30 mm;
• niski tip - ulaz u cijev se nalazi ispod 30 mm ispod anusa.

Većina nedostataka ima strukturu sličnu usnama. Otvori klasičnih tipova fistula podudaraju se u obje šupljine, imaju kratak i ravan kanal. Razgranate fistule koje se formiraju u rektalnom području imaju drugačiju topografsko-anatomsku sliku. Fistule cjevaste strukture okružene su gnojnim vrećicama ili prugama koje inficiraju okolno tkivo.

Simptomi patološkog stanja

Ozbiljnost znakova koji signaliziraju nastanak rektovaginalne fistule ovisi o veličini i položaju intersticijalnog kanala. Glavni i najneugodniji simptom ženske patologije je evakuacija gnojne stolice iz rektuma kroz vaginu. Najčešći znak bolesti je nekontrolirano ispuštanje plinova iz rodnice (crijevna).

Ostali simptomi rektovaginalne fistule su:

• upala muči ženu s boli u perinealnom području, osobito tijekom intimnosti, prisiljavajući je da odbije seksualne kontakte;
• pojava popratne fistule () uzrokuje punjenje vagine urinom, što uzrokuje velike neugodnosti pacijentu;
• Ništa manje iscrpljujući nisu disurični poremećaji zajedno s neugodnim mirisom izmeta, čak i uz dobru higijenu.

Za mlade žene takvi simptomi donose fizičku i moralnu patnju, pogoršanje intimnog života i obiteljskih odnosa, razvoj psihoneuroloških poremećaja. Prisutnost stalnog izvora infekcije u vaginalnoj šupljini povećava učestalost egzacerbacija upalnih procesa u ženskom genitalnom traktu (kolpitis), kao i bolesti mokraćnog sustava.

Značajke dijagnostičkih metoda

Ako ginekolog posumnja na stvaranje rektovaginalne fistule, tijekom razgovora s pacijenticom liječnik utvrđuje razvoj kliničke slike, navodeći broj i vrstu bolesti, broj poroda i prisutnost operacija.

Za dijagnosticiranje patologije fistule bit će potreban niz informativnih pregleda:

• Pregled na ginekološkoj stolici pomoću sustava spekuluma omogućuje vizualizaciju stražnje stijenke rodnice kako bi se locirao kanal. Manuelnim pregledom otkriva se sama fistula i ožiljci u njenoj okolini.
• Metoda dvoručnog pregleda vaginalnog i rektalnog prostora nadopunjuje ginekološki pregled. To je mogućnost otkrivanja anastomoze u ravnini prednjeg rektalnog zida, koja povezuje crijevo s vaginom.
• Sigmoidoskopijom se nastavlja detaljan pregled sluznice unutar rektuma u potrazi za rektovaginalnom fistulom. Korištenje endoskopa omogućuje određivanje promjera i smjera cijevi te uzimanje uzorka za biopsiju.
• Fistulografija se smatra najinformativnijom, osobito u formiranju cjevastih fistula. Zasićenjem fistule kontrastnim sredstvom moguće je na slikama otkriti točan broj cjevčica, kao i curenja i šupljina.

U slučaju grananja fistule s teškim ožiljcima na tkivu mogu biti potrebni rezultati dodatnih dijagnostičkih tehnika. Tijekom rektalnog ultrazvučnog pregleda utvrđuje se vjerojatnost vanjskog ili unutarnjeg oštećenja debelog crijeva. Suvremena dijagnostika pomoću kolonoskopije omogućuje procjenu stanja debelog crijeva duž cijele duljine, a tijekom manometrije mjeri se tlak u njegovom lumenu.

Ako liječnik posumnja da bi uzrok rektovaginalne fistule mogle biti popratne patologije (Crohnova bolest, tumor, divertikuloza, itd.), Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu zajedno s proktologom i onkologom.

Kako liječiti patologiju?

Jedini način da se riješite rektovaginalne fistule je operacija. Ako od oštećenja rektalno-vaginalnog septuma nije prošlo više od 18 sati, cjelovitost septuma se uspostavlja šivanjem rane uz istodobno izrezivanje njezinih rubova. Liječenje potpuno formiranih fistula prilično je teško.

Uz brojne razvijene tehnike, defekte tkiva najčešće otklanjaju sljedeće operacije:

Rektalna vaginalna fistula. Genitourinarne i vaginalno-rektalne fistule Rektovaginalna fistula- izravna komunikacija između rektuma ili analnog kanala i vagine. Kao rezultat većeg tlaka u rektumu, stolica i plinovi mogu proći kroz vaginu. Količina iscjetka ovisi o promjeru i duljini fistuloznog trakta, njegovom položaju, konzistenciji stolice i intraintestinalnom tlaku. Većina rektovaginalnih fistula- stečene, na primjer, kao posljedica poroda ili kirurških zahvata u anorektalnoj regiji (plastična kirurgija rektokela, hemoroidektomija, NPR), radijacijskih ozljeda, perirektalnih ili perinealnih apscesa (kriptoglandularnog podrijetla ili Crohnove bolesti). Liječenje(vrsta operacije i vrijeme) ovisi o težini simptoma, etiološkim čimbenicima, stanju tkiva (npr. nakon nedavne operacije, terapije zračenjem itd.) i razini fistule (je li dostupna s perineuma ili ne?) : potrebno je razlikovati rektovaginalnu fistulu od kolovaginalne/enterovaginalne fistule (visoke). A) Epidemiologija. Ukupna incidencija je nepoznata zbog niza etioloških čimbenika. Oštećenja tijekom poroda dovode do stvaranja rektovaginalne fistule u 0,1-1% slučajeva, zračenje - u 1-6%, Crohnova bolest - u 5-10%. b) Simptomi rektovaginalne fistule: Ispuštanje plinova ili stolice kroz vaginu. Pridruženi simptomi: bol, krvarenje, promjene stolice, proljev, vrućica/sepsa, infekcija mokraćnog sustava, perianalna i vulvarna iritacija. Male fistule mogu biti asimptomatske. V) Diferencijalna dijagnoza: - Kolovezikalna fistula. - Rektovaginalna fistula: Apsces (akutni paraproktitis, apsces Bartholinovih žlijezda, itd.). Posttraumatski: opstetrička trauma, strano tijelo itd. Postoperativno: hemoroidektomija, rekonstrukcija rektokela, CPR, kolproktomija, itd. Tumori. . Post-zračenje (osobito nakon podvrgavanja brahiterapiji). Venerična limfogranulomatoza. Kongenitalne rektovaginalne fistule (na primjer, u kombinaciji s analnom atrezijom). G) Patomorfologija. Ovisi o bolesti koja je dovela do stvaranja fistule. d) Ispitivanje rektovaginalne fistule Potreban minimalni standard: Anamneza: točan opis i slijed simptoma? Prethodne bolesti, operacije, vrijeme nastanka => utemeljena pretpostavka o intraabdominalnom ili zdjeličnom porijeklu fistule? Prethodni pokušaji uklanjanja fistule? Klinički pregled: pregled rektuma i rodnice, anoskopija/sigmoidoskopija, pregled abdomena => razlikovanje niske/umjerene rektovaginalne fistule i visoke rektovaginalne/kolovaginalne fistule. Dodatno istraživanje (nije obavezno): Test zraka: kolposkopija (uvođenje zraka u rektum sigmoidoskopom u Trendelenburgovom položaju s rodnicom ispunjenom fiziološkom otopinom => ulazak mjehurića zraka iz rodnice?). Test s tamponom umetnutim u rodnicu: injekcija oko 200 ml fiziološke otopine s 0,5 ampule metilenskog modrila u rektum. Provjera štapića nakon 30 minuta => test se smatra pozitivnim ako na vrhu štapića ima boje, a baza je čista. Mogući su lažno pozitivni, negativni i lažno negativni rezultati. Slikovne metode: proktografija, vaginografija, CT/MRI. Endoskopija (kolonoskopija, fibrosigmoidoskopija): 1) ispitivanje; 2) probir u skladu sa standardima. e) Klasifikacija: Visoka: kolovaginalna, enterovaginalna, visoka rektovaginalna fistula. Srednje: rektovaginalna fistula. Niska: rektovaginalna, anovaginalna fistula. i) Liječenje rektovaginalne fistule bez operacije: Sredstva za učvršćivanje stolice. Ako je pacijent već imao skretanje urina/stolice => pričekaj (3-6 mjeseci) i ponovni pregled. a - zatvaranje rektovaginalne fistule ubrzava se interpozicijom bulbusa predvorja rodnice i okolnog masnog tkiva. b - presjek prikazuje mjesto neovaskularnog masnog sloja h) Operacija rektovaginalne fistule Indikacije. Bilo koja simptomatska rektovaginalna fistula. Kirurški pristup: - Strategija čekanja: proksimalna stoma da se dobije na vremenu (na primjer, teški simptomi, nedavna operacija) => odgovarajuća rekonstrukcija i eliminacija fistule prema planu nakon 3-6 mjeseci. - Definitivne palijativne mjere bez eliminacije i rekonstrukcije fistule: kolostomija, BPE. - Primarno/sekundarno uklanjanje fistule (ovisno o etiologiji i vremenu): perinealni ili abdominalni pristup: Smanjenje režnja s rektalnog zida. Disekcija fistule sa poslojnim šivanjem i rekonstrukcija rektovaginalnog septuma. Ugradnja kolagenske plombe. Provođenje ligature. Perinealni pristup s interpozicijom: npr. kolagena ploča, mišići - nježni mišić, rektus abdominis mišić, bulbokavernozni mišić (Martiusov režanj). Transabdominalni pristup: NPR/BAR s koloanalnom anastomozom, omentalna interpozicija. Nema indikacija za jednostavnu disekciju fistule ili plastičnu operaciju s vaginalnim režnjem. I) Rezultati liječenja rektovaginalne fistule. Ovisi o etiološkim čimbenicima, stanju tkiva, broju prethodnih pokušaja uklanjanja fistule, stanju uhranjenosti, mogućnosti rekonstrukcije. Do) Promatranje i daljnje liječenje. Ponovno ispitivanje pacijenta 2-4 tjedna nakon početka liječenja ili operacije. Ako se problemi povezani s fistulom riješe => zatvaranje stome prema planu. Daljnje promatranje ovisi o bolesti koja je uzrokovala nastanak fistule.

Koja je opasnost

Kao i kod svake druge operacije, može doći do komplikacija nakon operacije uklanjanja rektovaginalne fistule. Ovisno o vrsti manipulacije, incidencija rekurentne fistule kreće se od 10-30%. Na trajni rezultat potrebno je čekati 3-4 mjeseca, inače je nužan ponovni radikalni zahvat. Ako se postigne pozitivan rezultat, žena može planirati trudnoću pripremajući se za carski rez.

Preventivne mjere zaštite od rektovaginalnih fistula su jednostavne - važno je pravodobno i potpuno izliječiti ginekološke bolesti utvrđene tijekom redovitih pregleda. Posebnu pozornost treba posvetiti i liječenju upale crijeva pod nadzorom proktologa. Odsutnost fistula u debljini rektovaginalnog septuma isključuje pojavu gnojnih žarišta.
Liječenje rektovaginalne fistule ugradnjom čepa: