Opća načela liječenja akutnog trovanja lijekovima. Osnovni principi i metode liječenja akutnih otrovanja
Bez obzira na otrovnu tvar, liječenje svih akutnih otrovanja provodi se prema sljedećim načelima:
1. Procjena vitalnih funkcija i korekcija utvrđenih poremećaja.
2. Zaustavljanje ulaska otrova u tijelo.
3. Uklanjanje neapsorbiranog otrova.
4. Upotreba protuotrova.
5. Uklanjanje apsorbiranog otrova.
6. Simptomatska terapija.
1. Stanje se procjenjuje pomoću ABCDE algoritma.
"A" - uspostavljanje prohodnosti dišnih putova.
"B" - učinkovita ventilacija. Ako je potrebno, osigurati pomoćnu ventilaciju ili, ako je potrebno, umjetnu ventilaciju (ALV) kroz endotrahealni tubus.
"C" - procjena cirkulacije krvi. Procjenjuju se boja kože, krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), saturacija (SpO2), podaci elektrokardiografije (EKG) i diureza. Provodi se kateterizacija vene i postavlja urinarni kateter, a po potrebi i odgovarajuća medikamentozna korekcija.
"D" - procjena razine svijesti. Depresija svijesti je najčešća komplikacija trovanja. U slučaju depresije svijesti potrebno je učiniti trahealnu intubaciju, jer je to često u kombinaciji s respiratornom depresijom. Osim toga, potiskivanje refleksa kašlja i grčanja može dovesti do razvoja aspiracije.
Prisutnost teške agitacije i konvulzija također zahtijeva liječenje lijekovima.
U slučaju poremećaja svijesti potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s oštećenjima središnjeg živčanog sustava, hipoglikemijom, hipoksemijom, hipotermijom i infekcijama središnjeg živčanog sustava, čak i ako je dijagnoza očita.
"E" - ponovna procjena stanja pacijenta i primjerenost poduzetih radnji. Provodi se sustavno nakon svake manipulacije.
2. Sprječavanje ulaska otrova u tijelo provodi se u fazi prve pomoći. Potrebno:
Ukloniti žrtvu iz atmosfere koja je uzrokovala trovanje;
Ako otrov uđe u kožu (benzin, FOS), operite kožu tekućom vodom i sapunom. (U slučaju trovanja FOS-om kožu možete tretirati 2-3%-tnom otopinom amonijaka ili 5%-tnom otopinom sode bikarbone (natrijeva bikarbona); zatim 70%-tnim etilnim alkoholom i opet tekućom vodom i sapunom). Treba izbjegavati trljanje kože.
Ako otrov dospije na sluznicu očiju, preporuča se ispiranje očiju izotoničnom otopinom natrijeva klorida.
3. Uklanjanje neapsorbiranog otrova. Glavni način uklanjanja otrova iz gastrointestinalnog trakta je ispiranje želuca. Međutim, u slučaju trovanja gljivama, bobicama ili lijekovima u obliku velikih tableta, u početku (prije ispiranja želuca) preporučljivo je izazvati povraćanje (ako ga nije bilo) pritiskom na korijen jezika kako bi se uklonili veliki komadići . Kontraindikacije za refleksno izazivanje povraćanja: otrovanje tvarima koje oštećuju sluznicu, konvulzivna spremnost i konvulzije, poremećaji svijesti i koma.
Ispiranje želuca je obavezan dio medicinske njege; želudac se ispire, bez obzira na razdoblje izloženosti otrovu. Za ovu metodu nema apsolutnih kontraindikacija. U slučaju trovanja određenim otrovima, postupak pranja ima određena ograničenja. Dakle, u slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima, ispiranje je moguće samo u prvom satu, jer U budućnosti ovaj postupak može dovesti do perforacije gastrointestinalnog trakta. U slučaju trovanja barbituratima, ispiranje želuca se provodi u prva 2-3 sata, zatim se smanjuje tonus glatkih mišića, može doći do otvaranja srčanog sfinktera i regurgitacije, pa se u budućnosti samo usisava želučani sadržaj.
U bolesnika bez svijesti nakon intubacije dušnika provodi se ispiranje želuca jer aspiracija je moguća. Ispiranje se provodi preko sonde koja se uvodi oralno, što omogućuje korištenje deblje sonde. Dubina stajanja određena je udaljenosti od ruba zuba do xiphoid nastavka. Za ispiranje se koristi hladna voda iz slavine, jedan volumen tekućine u odraslih nije > 600 ml, u djece mlađe od 1 godine - 10 ml / kg, nakon 1 godine - 10 ml / kg + 50 ml za svaku sljedeću godinu. Sadržaj želuca se drenira i šalje na toksikološke pretrage. Ukupni volumen tekućine nije< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Nakon ispiranja želuca, potrebno je unijeti u želudac so orbenti: aktivni ugljen – 0,5-1,0/kg u obliku praha. Ponovljena primjena aktivnog ugljena provodi se s ciljem prekida enterohepatičke cirkulacije.
Uz ugljen, obično se preporučuju laksativi– vazelin 0,5-1 ml/kg, moguće je koristiti 10-20% otopinu magnezija u dozi od 250 mg/kg Njihova je nužnost zbog činjenice da sorbent veže toksin samo 2-2,5 sata. , a zatim se ponovno odvaja, stoga je potrebno ukloniti ovaj kompleks što je brže moguće. Kontraindikacije za upotrebu laksativa: trovanje preparatima željeza, alkoholom, nedostatak peristaltike, nedavna operacija crijeva.
Za uklanjanje neapsorbiranog otrova iz crijeva moguće je provesti ispiranje crijeva, klistir s visokim sifonom.
4. Specifična (farmakološka) antidotalna terapija.
Radikalna neutralizacija otrova i otklanjanje posljedica njegova djelovanja u mnogim slučajevima može se postići uz pomoć protuotrova. Protuotrov je lijek koji može eliminirati ili oslabiti specifični učinak ksenobiotika zbog njegove imobilizacije (na primjer, kelirajući agensi), smanjenja prodiranja otrova u efektorske receptore smanjenjem njegove koncentracije (na primjer, adsorbenti) ili protudjelovanja na razini receptora (na primjer, farmakološki antagonisti). Ne postoji univerzalni protuotrov (iznimka je aktivni ugljen - nespecifični sorbent).
Za mali broj toksikanata postoje specifični protuotrovi. primjena protuotrova daleko je od sigurne mjere, neki od njih uzrokuju ozbiljne nuspojave, pa bi rizik od propisivanja protuotrova trebao biti usporediv s učinkom njegove uporabe.
Pri propisivanju protuotrova treba se voditi osnovnim načelom - koristi se samo ako postoje klinički znakovi trovanja tvari za koju je protuotrov namijenjen.
Klasifikacija protuotrova:
1) Kemijski (toksikotropni) protuotrovi utječu na fizikalno-kemijsko stanje tvari u gastrointestinalnom traktu (aktivni ugljen) i humoralni okoliš tijela (unitiol).
2) Biokemijski (toksikokinetički) protuotrov s povoljno mijenjaju metabolizam toksičnih tvari u organizmu ili smjer biokemijskih reakcija u kojima sudjeluju, a da ne utječu na fizikalno-kemijsko stanje same toksične tvari (reaktivatori kolinesteraze kod trovanja FOS-om, metilensko modrilo kod trovanja s tvorcima methemoglobina, etanol u slučaju trovanja metanolom).
3) Farmakološki (simptomatski) antidoti imaju terapijski učinak zbog farmakološkog antagonizma s učinkom toksina na iste funkcionalne sustave organizma (atropin kod trovanja organofosfornim spojevima (OPC), proserin kod trovanja atropinom).
4) Antitoksična imunoterapija Najrašireniji je dobio za liječenje trovanja životinjskim otrovima uslijed uboda zmija i insekata u obliku antitoksičnog seruma (protiv zmija - “anti-gurza”, “anti-kobra”, polivalentni serum protiv zmija; anti-karakurt ; imunološki serum protiv preparata digitalisa (protuotrov digitalisa)).
Antidotna terapija ostaje učinkovita samo u ranoj, toksikogenoj fazi akutnog trovanja, čije trajanje varira i ovisi o toksikokinetičkim karakteristikama toksične tvari. Antidotna terapija ima značajnu ulogu u prevenciji ireverzibilnih stanja kod akutnih otrovanja, ali nema terapijski učinak tijekom njihova razvoja, osobito u somatogenoj fazi ovih bolesti. Protuotrovna terapija je visoko specifična, pa se može koristiti samo ako postoji pouzdana klinička i laboratorijska dijagnoza ove vrste akutne intoksikacije.
5. Uklanjanje apsorbiranog otrova provodi se pojačanom prirodnom i umjetnom detoksikacijom organizma, kao i antidotnom detoksikacijom.
Potiče prirodnu detoksikaciju postiže se poticanjem izlučivanja, biotransformacije i aktivnosti imunološkog sustava.
Pomoć kod akutnog trovanja sastoji se od sljedećih mjera:
1 - sprječavanje apsorpcije otrova u krv;
2 - ubrzanje uklanjanja otrova iz tijela;
3 - antidotna terapija (neutralizacija otrova);
4 - simptomatska terapija.
Sprječavanje apsorpcije otrova u krv. Otrov treba isprati s površine kože i sluznice s mnogo hladne vode ili izotonične otopine natrijeva klorida.
Ako otrov dospije unutra, pozvati povraćanje (ako nema štetnog djelovanja na želučanu sluznicu) ili isprati želudac. Povraćanje nastaje mehaničkim nadražajem korijena jezika ili unosom 2-3 čaše tople otopine kuhinjske soli (2-3 žličice na čašu vode). Ispiranje želuca provodi se pomoću debele sonde s vodom sobne temperature dok voda za ispiranje ne postane bistra. U slučaju trovanja određenim otrovima (npr. morfij), koji se nakon apsorpcije u krv oslobađaju kroz sluznicu želuca, potrebno je ispiranje svakih 4-6 sati. Zatim se kroz sondu daje slani laksativ (natrijev sulfat ili magnezijev sulfat) - 20-30 g po dozi, ispran s dvije čaše vode. Laksativi se ne koriste kod trovanja kiselinama i alkalijama, jer pospješuju kretanje ovih tvari kroz probavni trakt, što može rezultirati oštećenjem sluznice
Da bi se smanjila apsorpcija otrova iz probavnog trakta, također se koriste adsorbenti: 30-40 g aktivnog ugljena u 1-2 čaše vode. Za ispiranje želuca također se koristi 0,5% otopina tanina ili 0,05%-0,1% otopina kalijevog permanganata.
Za ubrzavanje uklanjanja otrova iz tijela Nakon što se apsorbiraju u krv, koriste se različite metode.
1- Metoda prisilne diureze sastoji se u činjenici da se značajna količina (do 2,5 litara) izotonične otopine natrijevog klorida ubrizgava u venu žrtve, a zatim aktivni diuretik - furosemid ili manitol. Istodobno se značajno povećava diureza i potiče izlučivanje otrova mokraćom.
2-Hemodijaliza provodi se spajanjem uređaja “umjetni bubreg”.
3-Peritonealna dijaliza– ispiranje trbušne šupljine posebnim otopinama dijalizata. Umetnute su kroz kateter umetnut pomoću fistule u prednji trbušni zid.
4-Hemosorpcija– metoda uklanjanja otrova iz krvi pomoću sorpcijskih kolona napunjenih posebnim vrstama aktivnog ugljena. Kada krv prolazi kroz te kolone, otrovi se adsorbiraju na aktivnom ugljenu, a pročišćena krv se vraća u venu.
5-Plazmafereza– uklanjanje krvne plazme s otrovnim tvarima sadržanim u njoj, nakon čega slijedi njezina zamjena krvlju davatelja ili otopinama koje zamjenjuju plazmu.
Protuotrovna terapija sastoji se u neutraliziranju ili slabljenju učinka otrova uz pomoć antidota (protuotrova) ili funkcionalnih antagonista. Aktivni ugljen je univerzalni protuotrov. Ima sposobnost inaktivacije tvari različitih kemijskih struktura.
Glavni antidoti i antagonisti
Soli teških metala – unitiol, tetacin-kalcij
Alkaloidi – kalijev permanganat
morfij – nalokson
M-kolinomimetici – atropin
M-antiholinergici – neostigmin
FOS – izonitrozin, dipiroksim
cijanidi – metilensko modrilo
Simptomatično I patogenetska terapija akutno trovanje provodi se ovisno o mehanizmima toksičnog djelovanja lijeka i glavnim simptomima intoksikacije. Dakle, u slučaju respiratorne depresije primjenjuju se analeptici ili se pribjegava terapiji kisikom. U slučaju akutnog zatajenja srca koristi se strofantin ili korglikon, u slučaju vaskularnog kolapsa - adrenalin ili mezaton. Za jaku bol propisuju se narkotički analgetici, za konvulzije - antipsihotici ili trankvilizatori, za anafilaktički šok - adrenalin, glukokortikoidi ili antihistaminici itd.
Akutno trovanje kemikalijama, uključujući lijekove, vrlo je često. Otrovanja mogu biti slučajna, namjerna (suicidalna) i povezana s karakteristikama profesije. Najčešća akutna otrovanja su etilni alkohol, hipnotici, psihotropni lijekovi, opioidni i neopioidni analgetici, organofosfatni insekticidi i drugi spojevi. Za liječenje trovanja kemijskim tvarima stvoreni su posebni toksikološki centri i odjeli. Glavni zadatak u liječenju akutnog trovanja je uklanjanje tvari koja je uzrokovala trovanje iz tijela. U slučaju ozbiljnog stanja bolesnika, tome trebaju prethoditi opće terapijske i reanimacijske mjere usmjerene na osiguranje funkcioniranja vitalnih sustava - disanja i cirkulacije krvi. KAŠNJENJE APSORPCIJE OTROVNE TVARI U KRV Najčešće je akutno trovanje uzrokovano gutanjem tvari. Stoga je jedna od važnih metoda detoksikacije čišćenje želuca. Da biste to učinili, pozovite povraćanje ili isperite želudac. Povraćanje se izaziva mehanički (iritacijom stražnje stijenke ždrijela), uzimanjem koncentriranih otopina natrijevog klorida ili natrijevog sulfata ili davanjem emetika apomorfina. U slučaju trovanja tvarima koje oštećuju sluznicu (kiseline i lužine) ne smije se izazivati povraćanje jer će doći do dodatnog oštećenja sluznice jednjaka. Osim toga, moguća je aspiracija tvari i opekline dišnog trakta. Ispiranje želuca pomoću sonde je učinkovitije i sigurnije. Najprije se odstrani sadržaj želuca, a zatim se želudac ispere toplom vodom, izotoničnom otopinom natrijevog klorida, otopinom kalijevog permanganata, kojoj se po potrebi doda aktivni ugljen i drugi antidoti. Da bi se odgodila apsorpcija tvari iz crijeva, daju se adsorbensi (aktivni ugljen) i laksativi (laksativi soli, vazelin). Osim toga, provodi se ispiranje crijeva. Ako se tvar koja uzrokuje trovanje nanese na kožu ili sluznicu, potrebno ih je temeljito isprati (najbolje tekućom vodom). Ako otrovne tvari uđu u pluća, treba ih prestati udisati (unesrećenog izvaditi iz otrovane atmosfere ili mu staviti plinsku masku). Kada se otrovna tvar daje supkutano, njezina se apsorpcija s mjesta ubrizgavanja može usporiti ubrizgavanjem otopine epinefrina oko mjesta ubrizgavanja, kao i hlađenjem područja (na površinu kože stavi se oblog leda). Ako je moguće, stavite podvezu koja sprječava odljev krvi i stvara venski zastoj u području primjene tvari. Sve ove mjere smanjuju sistemski toksični učinak tvari. UKLANJANJE OTROVNIH TVARI IZ TIJELA
Ako se tvar apsorbira i ima resorptivni učinak, glavni napori trebaju biti usmjereni na njezino što brže uklanjanje iz tijela. U tu svrhu koriste se forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemosorpcija, nadoknada krvi itd.
UKLANJANJE DJELOVANJA APSORBIRANE OTROVNE TVARI
Ako se utvrdi koja je tvar uzrokovala trovanje, tada se pribjegava detoksikaciji tijela uz pomoć protuotrova.
Protuotrovi su lijekovi koji se koriste za specifično liječenje trovanja kemijskim tvarima. To uključuje tvari koje deaktiviraju otrove kroz kemijsku ili fizikalnu interakciju ili kroz farmakološki antagonizam (na razini fizioloških sustava, receptora itd.)
SIMPTOMATSKA TERAPIJA AKUTNIH OTROVANJA
Simptomatska terapija ima važnu ulogu u liječenju akutnog trovanja. To postaje osobito važno u slučaju trovanja tvarima koje nemaju specifične protuotrove.
Prije svega, potrebno je podržati vitalne funkcije - krvotok i disanje. U tu svrhu koriste se kardiotonici, tvari koje reguliraju krvni tlak, tvari koje poboljšavaju mikrocirkulaciju u perifernim tkivima, često se koristi terapija kisikom, ponekad respiratorni stimulansi itd.
Lijekovi koji smanjuju osjetljivost aferentnih živaca, klasifikacija. Lokalni anestetici, podjela, mehanizam djelovanja, usporedna svojstva pojedinih lijekova, glavni učinci i indikacije za primjenu, nuspojave.
U sredstva koja smanjuju osjetljivost završetaka aferentnih vlakana ubrajaju se lokalni anestetici, a u sredstva koja sprječavaju djelovanje nadražujućih tvari na njih ubrajaju se adstringenti i adsorbenti. Lokalni anestetici su tvari koje mogu privremeno, reverzibilno blokirati senzorne receptore. Prije svega, blokiraju se receptori boli, a zatim temperaturni i taktilni. Osim toga, lokalni anestetici ometaju provođenje uzbude duž živčanih vlakana. Prije svega, poremećeno je provođenje duž osjetnih živčanih vlakana; međutim, u višim koncentracijama, lokalni anestetici također mogu blokirati motorna vlakna. Mehanizam djelovanja lokalnih anestetika je posljedica blokade Na+ kanala u membranama živčanih završetaka i vlakana. Zbog blokade Na+ kanala, poremećeni su procesi depolarizacije membrane živčanih završetaka i vlakana, pojava i širenje akcijskih potencijala. Lokalni anestetici su slabe baze. Neionizirani (neprotonirani) dio molekula tvari prodire u živčana vlakna, gdje nastaje ionizirani oblik anestetika koji djeluje na citoplazmatski (intracelularni) dio Na+ kanala. U kiselom okruženju, lokalni anestetici su značajno ionizirani i ne prodiru u živčana vlakna. Stoga, u kiseloj sredini, posebno s upalom tkiva, učinak lokalnih anestetika je oslabljen. Uz resorptivni učinak lokalnih anestetika može doći do njihovog djelovanja na središnji živčani sustav. U tom slučaju lokalni anestetici mogu izazvati tjeskobu, tremor, konvulzije (supresija inhibitornih neurona), au većim dozama djelovati depresivno na respiratorne i vazomotorne centre. Lokalni anestetici inhibiraju kontraktilnost miokarda, šire krvne žile (izravno djelovanje povezano s blokadom N+ kanala, kao i depresivni učinak na simpatičku inervaciju) i snižavaju krvni tlak. Izuzetak je kokain koji jača i ubrzava rad srca, sužava krvne žile i povećava krvni tlak. Najvrjednije svojstvo lokalnih anestetika je njihova sposobnost da blokiraju receptore za bol i osjetna živčana vlakna. U tom smislu, koriste se za lokalnu anesteziju (lokalna anestezija), posebno tijekom kirurških operacija.
Lokalni anestetici se dijele na estere (ANESTEZIN, DIKAIN, NOVOKAIN) i supstituirane amide (LIDOKAIN, TRIMEKAIN, BUPIVAKAIN).
Tetrakain (dikain) je aktivan i toksičan anestetik. Zbog visoke toksičnosti, tetrakain se koristi uglavnom za površinsku anesteziju: anesteziju sluznice oka (0,3%), nosa i nazofarinksa (1-2%). Najveća pojedinačna doza tetrakaina za anesteziju gornjih dišnih putova je 3 ml 3% otopine. U slučaju predoziranja, čak i lokalno primijenjen, tetrakain se može apsorbirati kroz sluznicu i imati resorptivni toksični učinak. U tom slučaju razvija se ekscitacija središnjeg živčanog sustava, koja se u teškim slučajevima zamjenjuje njegovom paralizom; smrt nastupa od paralize dišnog centra. Da bi se smanjila apsorpcija tetrakaina, njegovim otopinama dodaje se adrenalin.
Benzokain (anestezin), za razliku od drugih lokalnih anestetika, slabo je topiv u vodi; topiv u alkoholu i masnim uljima. U tom smislu, benzokain se koristi isključivo za površinsku anesteziju u mastima, pastama, prašcima (na primjer, za kožne bolesti praćene jakim svrbežom), u rektalnim čepićima (za lezije rektuma), kao i oralno u prašcima za bolove u trbuhu. i povraćanje.
Prokain (novokain) je aktivni anestetik čiji učinak traje 30-45 minuta. Lijek je visoko topiv u vodi i može se sterilizirati uobičajenim metodama. Uz određene mjere opreza (dodavanje otopine adrenalina, poštivanje doze), toksičnost prokaina je mala. Otopine prokaina koriste se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu i epiduralnu (1-2%) anesteziju. Kako bi se spriječila apsorpcija prokaina, njegovim otopinama dodaje se 0,1% otopina adrenalina. Prokain se ponekad koristi za spinalnu anesteziju, au visokim koncentracijama (5-10%) za površinsku anesteziju. Bupivakain je jedan od najaktivnijih i najdugodjelujućih lokalnih anestetika. Za infiltracijsku anesteziju koristi se 0,25% otopina, za provodnu anesteziju - 0,25-0,35% otopina, za epiduralnu anesteziju - 0,5-0,75% otopina, a za subarahnoidnu anesteziju - 0,5% otopina. Resorptivni učinak bupivakaina može se očitovati simptomima kao što su glavobolja, vrtoglavica, zamagljen vid, mučnina, povraćanje, ventrikularne aritmije i atrioventrikularni blok.
Lidokain (ksikain, ksilokain). Za površinsku anesteziju koriste se 2-4% otopine, za infiltracijsku anesteziju - 0,25-0,5% otopine, za provodnu i epiduralnu anesteziju - 1-2% otopine. Toksičnost lidokaina nešto je veća od prokaina, osobito kada se koristi u visokim koncentracijama (1-2%). Otopine lidokaina su kompatibilne s adrenalinom (1 kap 0,1% otopine adrenalina na 10 ml otopine lidokaina, ali ne više od 5 kapi na cjelokupnu količinu otopine anestetika).Lidokain se također koristi kao antiaritmik.
Lijekovi koji smanjuju osjetljivost aferentnih živaca, klasifikacija. Adstringenti, omotači i adsorbirači, glavni lijekovi i indikacije za uporabu, nuspojave.
adstrigensi kada se nanose na upaljenu sluznicu, izazivaju zbijanje (koagulaciju) bjelančevina sluzi. Dobiveni proteinski film štiti stanice sluznice i osjetljive živčane završetke od djelovanja raznih iritansa. Time se smanjuje bol, oteklina i hiperemija sluznice. Dakle, adstrigenti djeluju kao lokalni protuupalni agensi. Organski - tanin, tanalbin, hrastova kora, borovnice, list kadulje, gospina trava. Anorganski - olovni acetat, bazični bizmutov nitrat, stipsa, cinkov oksid, cinkov sulfat, srebrov nitrat, kseroform. MD: koagulacija proteina površinskih sluznica uz stvaranje filma. E: lokalno suženje krvnih žila, smanjena propusnost, smanjena eksudacija, inhibicija enzima. Adsorbent- talk, aktivni ugljen, bijela glina. MD: adsorbira tvari na svojoj površini E: štiti završetke osjetila. živce, sprječavaju apsorpciju otrova. P: upala gastrointestinalnog trakta, nadutost, proljev. PE: zatvor, pospanost. dosadno- senfne žbuke, pročišćeno terpentinsko ulje, mentol, otopina amonijaka. MD: nadražuju osjetljive živčane završetke kože i sluznice. E: suzbiti bol, poboljšati trofizam unutarnjih organa. P: neuralgija, mialgija, artralgija, nesvjestica, intoksikacija. PE: crvenilo kože, otok.
31. Lijekovi koji djeluju na eferentnu inervaciju, klasifikacija.
Terapijske mjere usmjerene na zaustavljanje djelovanja otrovnih tvari i njihovo uklanjanje iz organizma u toksikogenoj fazi akutnog trovanja dijele se u sljedeće skupine: metode pospješivanja prirodnih procesa čišćenja, metode umjetne detoksikacije i metode antidotske detoksikacije.
Osnovne metode detoksikacije organizma.
Metode za pospješivanje prirodne detoksikacije tijela:
ispiranje želuca;
čišćenje crijeva;
forsirana diureza;
terapijska hiperventilacija.
Metode umjetne detoksikacije organizma
intrakorporalni:
izvantjelesno:
peritonealna dijaliza;
intestinalna dijaliza;
gastrointestinalna sorpcija.
hemodijaliza;
hemosorpcija;
plazmosorpcija;
limforeja i limfosorpcija;
nadomjestak krvi;
plazmafereza.
Metode detoksikacije antidotom:
kontaktna radnja;
parenteralno djelovanje;
kemijski protuotrovi:
biokemijski:
farmakološki antagonisti.
Metode za pospješivanje prirodne detoksikacije tijela.
Čišćenje gastrointestinalnog trakta. Pojava povraćanja kod nekih oblika akutnog trovanja može se smatrati zaštitnom reakcijom organizma usmjerenom na uklanjanje otrovne tvari. Ovaj proces prirodne detoksikacije organizma može se umjetno pospješiti primjenom sredstava za povraćanje, kao i ispiranjem želuca kroz sondu. Nijedna od ovih metoda od davnina nije nailazila na ozbiljnije zamjerke u slučajevima oralnog trovanja. Međutim, postoje situacije koje predstavljaju poznata ograničenja u metodama hitnog čišćenja želuca.
U slučaju trovanja kauterizirajućim tekućinama, spontano ili umjetno izazvano povraćanje je nepoželjno, jer ponovljeni prolaz kiseline ili lužine kroz jednjak može povećati stupanj opeklina. Postoji još jedna opasnost, a to je povećana vjerojatnost aspiracije tekućine za kauterizaciju i razvoja teških opeklina dišnog trakta. U stanju kome značajno se povećava i mogućnost aspiracije želučanog sadržaja tijekom povraćanja.
Te se komplikacije mogu izbjeći ispiranjem želuca. U komatoznim stanjima nakon intubacije dušnika potrebno je učiniti ispiranje želuca, čime se potpuno sprječava aspiracija povraćenog sadržaja. Opasnost od umetanja sonde za ispiranje želuca u slučaju trovanja tekućinama za kauterizaciju jako je preuveličana.
U nekim slučajevima ispiranje želuca se napušta ako je prošlo mnogo vremena od uzimanja otrova. Međutim, ako želudac nije opran, tada se na autopsiji, čak i dugo nakon trovanja (2-3 dana), znatna količina otrova nalazi u crijevima. U slučaju teškog trovanja narkotičkim otrovima, kada su pacijenti više dana bez svijesti, preporuča se ispiranje želuca svakih 4-6 sati.Potreba za ovim postupkom objašnjava se ponovljenim ulaskom otrovne tvari u želudac iz crijeva kao posljedica reverzne peristaltike i pareze pilorusa.
Vrijednost metode je vrlo velika, posebice u liječenju akutnih oralnih otrovanja visokotoksičnim spojevima kao što su klorirani ugljikovodici (CHC). U slučaju teškog trovanja ovim lijekovima, praktički nema kontraindikacija za hitno ispiranje želuca metodom sonde, a treba ga ponavljati svaka 3-4 sata dok se želudac potpuno ne očisti od otrova. Potonji se može utvrditi pomoću sekvencijalne laboratorijske kemijske analize tekućine za pranje. U slučaju trovanja hipnoticima, ako je intubacija dušnika u prehospitalnom stadiju iz bilo kojeg razloga nemoguća, ispiranje želuca treba odgoditi do bolnice, gdje se mogu provesti obje mjere.
Nakon ispiranja želuca preporučuje se peroralna primjena raznih adsorbenata ili laksativa kako bi se ubrzao prolaz otrovne tvari kroz gastrointestinalni trakt. Nema temeljnih zamjerki primjeni sorbenata, aktivni ugljen (50-80 g) obično se koristi zajedno s vodom (100-150 ml) u obliku tekuće suspenzije. Bilo koji drugi lijekovi ne smiju se koristiti zajedno s ugljenom, jer će se međusobno apsorbirati i inaktivirati. Primjena laksativa često je upitna jer ne djeluju dovoljno brzo da spriječe apsorpciju većeg dijela otrova. Osim toga, u slučaju trovanja opojnim drogama, zbog značajnog smanjenja pokretljivosti crijeva, laksativi ne daju željeni rezultat. Kao laksativ je povoljnije koristiti vazelinovo ulje (100-150 ml), koje se ne apsorbira u crijevima i aktivno veže toksične tvari topive u mastima, poput dikloroetana.
Dakle, uporaba laksativa nema samostalnu vrijednost kao metoda ubrzane detoksikacije organizma.
Pouzdaniji način čišćenja crijeva od otrovnih tvari je njihovo ispiranje izravnim sondiranjem i davanje posebnih otopina (ispiranje crijeva). Ovaj se postupak može koristiti kao početni korak za kasniju intestinalnu dijalizu. Kod ove metode detoksikacije crijevna sluznica ima ulogu prirodne dijalizne membrane. Predložene su mnoge metode dijalize kroz probavni trakt, uključujući dijalizu želuca (kontinuirano ispiranje želuca kroz cijev s dva lumena), dijalizu kroz rektum itd.
Metoda prisilne diureze . Godine 1948. danski liječnik Olsson predložio je metodu liječenja akutnog trovanja hipnoticima davanjem velikih količina izotoničnih otopina intravenski istovremeno sa živinim diureticima. Došlo je do povećanja diureze na 5 litara dnevno i smanjenja trajanja kome. Metoda je postala raširena u kliničkoj praksi od kasnih 50-ih godina. Alkalinizacija krvi također povećava oslobađanje barbiturata iz tijela. Blagi pomak pH arterijske krvi na alkalnu stranu povećava sadržaj barbiturata u plazmi i blago smanjuje njihovu koncentraciju u tkivima. Ove pojave uzrokovane su ionizacijom molekula barbiturata, što uzrokuje smanjenje njihove propusnosti kroz stanične membrane prema zakonu “neionske difuzije”. U kliničkoj praksi alkalizacija urina postiže se intravenskom primjenom natrijevog bikarbonata, natrijevog laktata ili trisamina.
Terapijski učinak opterećenja vodom i alkalizacije mokraće kod teških je otrovanja značajno smanjen zbog nedovoljne diureze zbog pojačanog lučenja antidiuretskog hormona, hipovolemije i hipotenzije. Dodatna primjena diuretika, aktivnijih i sigurnijih od žive, potrebna je za smanjenje reapsorpcije, odnosno pospješivanje bržeg prolaska filtrata kroz nefron i time povećanje diureze i eliminacije toksičnih tvari iz organizma. Tim ciljevima najbolje služe osmotski diuretici.
Učinkovitost diuretičkog učinka lijeka furosemid (Lasix), koji pripada skupini saluretika i primjenjuje se u dozi od 100-150 mg, usporediva je s učinkom osmotskih diuretika, no kod njegove ponovljene primjene značajniji je mogući su gubici elektrolita, osobito kalija.
Metoda prisilne diureze prilično je univerzalan način za ubrzavanje eliminacije različitih otrovnih tvari izlučenih iz tijela urinom. Međutim, učinkovitost diuretičke terapije je smanjena zbog jake povezanosti mnogih kemikalija s proteinima i lipidima u krvi.
Svaka metoda prisilne diureze uključuje tri glavne faze:
prethodno opterećenje vodom,
brza primjena diuretika,
nadomjesna infuzija otopina elektrolita.
Posebnost metode je da se primjenom iste doze diuretika postiže veća brzina diureze (do 20-30 ml/min) zbog intenzivnijeg unosa tekućine u razdoblju najveće koncentracije diuretika u tijelu. krv.
Velika brzina i veliki volumen forsirane diureze, koja doseže 10-20 litara urina dnevno, predstavljaju potencijalnu opasnost od brzog "ispiranja" elektrolita plazme iz tijela.
Treba napomenuti da strogo vođenje računa o ubrizganoj i izlučenoj tekućini, određivanje hematokrita i središnjeg venskog tlaka omogućavaju laku kontrolu ravnoteže vode u tijelu tijekom liječenja, unatoč visokoj stopi diureze. Komplikacije metode prisilne diureze (prekomjerna hidratacija, hipokalijemija, hipokloremija) povezane su samo s kršenjem tehnike njegove uporabe. Uz dugotrajnu primjenu (više od 2 dana), kako bi se izbjegao tromboflebitis probušene ili kateterizirane posude, preporuča se koristiti subklavijsku venu.
Metoda forsirane diureze kontraindicirana je u slučajevima intoksikacije komplicirane akutnim kardiovaskularnim zatajenjem (stalni kolaps, cirkulacijski poremećaji II-III stupnja), kao iu slučajevima oslabljene funkcije bubrega (oligurija, azotemija, povišen kreatinin u krvi), što je povezan s niskim volumenom filtracije. U bolesnika starijih od 50 godina, učinkovitost metode prisilne diureze je značajno smanjena iz istog razloga.
Metode pospješivanja prirodnih procesa detoksikacije organizma uključuju terapeutsku hiperventilaciju, koja se može izazvati udisanjem karbogena ili spajanjem bolesnika na aparat za umjetno disanje. Metoda se smatra učinkovitom kod akutnog trovanja otrovnim tvarima, koje se velikim dijelom uklanjaju iz tijela kroz pluća.
U kliničkim uvjetima dokazana je učinkovitost ove metode detoksikacije kod akutnih trovanja ugljikovim disulfidom (od kojeg se do 70% oslobađa kroz pluća), kloriranim ugljikovodicima i ugljikovim monoksidom. Međutim, njegova je primjena znatno ograničena činjenicom da je dugotrajna hiperventilacija nemoguća zbog razvoja poremećaja plinskog sastava krvi (hipokapnija) i acidobazne ravnoteže (respiracijska alkaloza).
Opća načela hitnog liječenja akutnih otrovanja
Hitna terapija akutnih otrovanja provodi se dosljedno i sveobuhvatno u tri područja:
1. Zaustavljanje daljnjeg unosa otrova u tijelo i njegovo izbacivanje iz organizma - aktivna detoksikacija;
2. Primjena specifičnih protuotrova (protuotrova) koji smanjuju ili uklanjaju toksični učinak otrova na organizam - antidotna terapija;
3. Simptomatska terapija usmjerena na borbu protiv glavnih patoloških sindroma:
Obnova i održavanje vitalnih funkcija tijela (kardiovaskularni, dišni sustav);
Obnavljanje i održavanje postojanosti unutarnjeg okruženja tijela (CBS, ravnoteža vode i soli, vitamini, hormoni);
Uklanjanje određenih sindroma uzrokovanih otrovom (konvulzije, bol, psihomotorna agitacija, itd.).
1) Ublažavanje znakova ARF-a ako su prisutni.
2) Uklanjanje znakova OSHF-a, ako su prisutni.
3) Uklanjanje neapsorbiranog otrova.
4) Uklanjanje apsorbiranog otrova.
5) Uvođenje protuotrova, ako su dostupni, za određenu otrovnu tvar.
6) Nespecifična detoksikacija.
7) Simptomatska terapija.
ALGORITAM ZA PRUŽANJE HITNE POMOĆI U SLUČAJU TROVANJA u prehospitalnoj fazi:
1) Osigurati normalizaciju disanja (prohodnost gornjih dišnih putova) i hemodinamike (po potrebi provesti temeljnu plućno-srčanu i cerebralnu reanimaciju).
2) Zaustaviti daljnji ulazak otrova u tijelo:
a) U slučaju inhalacijskog trovanja, unesrećenog izvaditi iz kontaminirane atmosfere.
b) U slučaju oralnog trovanja isprati želudac i dati enterosorbente.
c) Za kožnu primjenu: oprati zahvaćeno područje kože vodom (T ne viša od 18*C).
3) Provesti antidotnu terapiju.
Pri ispiranju želuca ili ispiranju otrova s kože koristiti vodu temperature najviše 18°C, ne provoditi reakciju neutralizacije otrova u želucu. Prisutnost krvi tijekom ispiranja želuca nije kontraindikacija za ispiranje. U nedostatku kontraindikacija, preporučljivo je izazvati povraćanje. Kao emetik, koristite toplu otopinu kuhinjske soli 1-2 žlice. žlice na 1 čašu vode. Spontano ili izazvano povraćanje ne isključuje naknadno ispiranje želuca kroz sondu.
Izazivanje povraćanja je kontraindicirano kada:
Nesvjesno stanje žrtve;
Otrovanje jakim kiselinama, alkalijama, benzinom, terpentinom;
Otrovanje kardiotoksičnim otrovima (opasnost od bradikardije);
Aritmije.
U slučaju trovanja benzinom, kerozinom, fenolom prije ispiranja želuca unesite vazelin ili ricinusovo ulje.
U slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima, prije ispiranja želuca dati piti biljno ulje, namazati sondu uljem po cijeloj dužini i dati anesteziju.
Nakon završenog ispiranja želuca, uvesti suspenziju aktivnog ugljena kroz sondu (kontraindicirano u slučaju trovanja kiselinama i alkalijama).
Kontraindikacije za ispiranje želuca sondom:
Konvulzivni sindrom, dekompenzacija disanja i cirkulacije krvi (ispiranje želuca treba privremeno odgoditi dok se stanje ne stabilizira);
Otrovanje otrovima koji kauteriziraju ili oštećuju sluznicu jednjaka i želuca, ako je prošlo više od 2 sata - postoji opasnost od perforacije).
4) položaj bolesnika – ovisno o stupnju svijesti.
5) provođenje infuzijske terapije s fiziološkom otopinom 250-500 ml, pulsna oksimetrija.
6) terapija kisikom 4-6 l/min.
7) simptomatska terapija.
8) Hospitalizirati pacijenta na JIL-u.
