फेफड़ों तक पहुंच। पल्मोनेक्टॉमी के लिए ऑपरेटिव एक्सेस

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छोरों की नसों तक ऑपरेटिव पहुंच।

ब्रेकियल प्लेक्सस तक पहुंच।

नसों के लिए पूर्वकाल प्रक्षेपण पहुंच।

पूर्वकाल प्रक्षेपण पहुंच - एक रेखीय चीरा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे के किनारे के बीच से नीचे हंसली के बीच से बनाया जाता है, फिर स्टर्नोडेल्टॉइड ग्रूव के साथ और सबक्लेवियन-एक्सिलरी क्षेत्र को पार करने के बाद, पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ जारी रहता है। छठा इंटरकोस्टल स्पेस। पहुंच जाल के प्राथमिक और माध्यमिक चड्डी के व्यापक प्रदर्शन के लिए उपयुक्त है, हाथ की परिधीय नसों के प्रारंभिक खंड, जो न्यूरोटाइज़र के रूप में उपयोग किए जाने वाले इंटरकोस्टल नसों को अलग करने के लिए ब्रेकियल प्लेक्सस की प्रीगैंग्लिओनिक चोटों के लिए अत्यंत आवश्यक है। एक विस्तृत पहुंच इंटरकोस्टल नसों के दृष्टिकोण को बहुत सुविधाजनक बनाती है, जिससे आप हाथ की परिधीय नसों के प्रारंभिक वर्गों के साथ प्रत्यक्ष सम्मिलन के लिए पर्याप्त लंबाई के लिए उन्हें चुन सकते हैं।

नसों के लिए पश्च-पार्श्व पहुंच।

पोस्टीरियर-लेटरल एक्सेस - आपको माइक्रोसर्जिकल तकनीक की मदद से संपर्क करने की अनुमति देता है, जो क्षतिग्रस्त प्लेक्सस चड्डी को रक्त की आपूर्ति के संरक्षण को सुनिश्चित करता है। बाहरी गले की नस आमतौर पर संरक्षित होती है; कुछ मामलों में, इसका उपयोग एक्सिलरी और ब्रेकियल धमनियों के क्षतिग्रस्त क्षेत्रों के ऑटोवेनोप्लास्टी के लिए किया जाता है।

उपक्लावियन क्षेत्र में, बड़े और छोटे पेक्टोरल मांसपेशियों को पूर्वकाल स्टर्नल नसों के संरक्षण के साथ तंतुओं में पार किया जाता है, जो पेक्टोरलिस माइनर पेशी को पीछे की सतह से भेदते हैं। ऊपरी प्रकार के आंशिक पक्षाघात में, इन नसों का उपयोग विक्षिप्तता के लिए किया जा सकता है।

प्राथमिक, द्वितीयक चड्डी, हाथ की परिधीय नसों के प्रारंभिक खंड और सिकाट्रिकियल समूह से अक्षीय धमनी के अलगाव के बाद, इंट्राऑपरेटिव विद्युत उत्तेजना की संरचनाओं के स्थलाकृतिक संबंधों का आकलन करके ब्रेकियल प्लेक्सस की संरचनाओं की पहचान की जाती है।

ऊपरी अंग की तंत्रिका चड्डी तक ऑपरेटिव पहुंच।

बगल में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

इस क्षेत्र में रेडियल तंत्रिका का अलगाव न्यूरोवास्कुलर बंडल के नीचे इसकी गहरी घटना के कारण बड़ी मुश्किलें प्रस्तुत करता है। पीठ पर रोगी की स्थिति, हाथ को साइड टेबल पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा बगल के सबसे गहरे बिंदु से कंधे के ऊपरी तीसरे के स्तर पर ट्राइसेप्स पेशी के पार्श्व पैर की ओर शुरू होता है। न्यूरोवस्कुलर म्यान के प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और उलनार तंत्रिका, बाहु धमनी और माध्यिका तंत्रिका को कुंद हुक से हटा दिया जाता है। उसके बाद, रेडियल तंत्रिका पाई जाती है। इसके नुकसान की प्रकृति के आधार पर, न्यूरोलिसिस या न्यूरोमा का छांटना किया जाता है।

कंधे के मध्य तीसरे भाग में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

पेट, हाथ पर रोगी की स्थिति को हटाकर साइड टेबल पर रख दिया जाता है। आप रोगी को स्वस्थ पक्ष पर भी लिटा सकते हैं। 10-12 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा डेल्टॉइड पेशी के पीछे के किनारे के बीच से शुरू होता है और बाइसेप्स ब्राची पेशी के बाहरी किनारे की ओर जारी रहता है। वे अपने स्वयं के प्रावरणी को विच्छेदित करते हैं, एक स्केलपेल के साथ ट्राइसेप्स पेशी के लंबे और पार्श्व सिर के बीच की खाई को स्तरीकृत और विच्छेदित करते हैं। मांसपेशियों के सिरों को हुक से व्यापक रूप से विभाजित करने के बाद, वे ह्यूमरस के पास जाते हैं, जहां वे रेडियल तंत्रिका पाते हैं। इस क्षेत्र में, इसे रोका जा सकता है (ह्यूमरस के फ्रैक्चर के साथ) और कैलस में मिलाप किया जा सकता है। इस मामले में, तंत्रिका को उजागर करने के लिए, ह्यूमरस को ट्रेपेन किया जाता है और क्षति की प्रकृति के आधार पर न्यूरोलिसिस या तंत्रिका सीवन किया जाता है। एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ कोहनी संयुक्त के स्थिरीकरण द्वारा हस्तक्षेप पूरा किया जाता है।

उलनार क्षेत्र में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

10-12 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा मछलियां पेशी के पार्श्व किनारे से कण्डरा में संक्रमण के समय से शुरू होता है और ब्राचियोराडियलिस पेशी के अंदरूनी किनारे के साथ नीचे की ओर जारी रहता है। प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और ब्राचियोराडियलिस पेशी को बाद में एक हुक के साथ वापस ले लिया जाता है, और सुपरिनेटर कण्डरा औसत दर्जे का होता है। बाइसेप्स पेशी के पार्श्व किनारे के नीचे से निकलने वाली रेडियल तंत्रिका उलनार क्षेत्र में सतही और गहरी शाखाओं में विभाजित होती है। उलनार क्षेत्र में मुख्य तंत्रिका ट्रंक को आसंजनों से अलग करते समय, इसकी सतही शाखा को नुकसान की संभावना को ध्यान में रखना आवश्यक है। सावधानीपूर्वक तैयारी इस जटिलता से बचाती है। रेडियल तंत्रिका के केंद्रीय और परिधीय सिरों को अलग किया जाता है और आवश्यक प्रकार का सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। सिवनी क्षेत्र मांसपेशियों से ढका होता है और सर्जिकल घाव को परतों में सिल दिया जाता है। हाथ कोहनी के जोड़ पर एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिर होता है।

माध्यिका तंत्रिका का एक्सपोजर।

पीठ पर रोगी की स्थिति, हाथ को साइड टेबल पर रखा जाता है। कंधे पर माध्यिका तंत्रिका में ब्रैकियल धमनी के समान प्रक्षेपण रेखा होती है। इसलिए, माध्यिका तंत्रिका के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण लगभग ब्रेकियल धमनी तक पहुंच के समान हैं, जिसमें ऑफ-प्रोजेक्शन चीरों को रखा जाता है।

कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में माध्यिका तंत्रिका का एक्सपोजर।

इस स्तर पर तंत्रिका को आसंजनों से अलग करने के लिए स्थलाकृतिक और शारीरिक स्थितियां बड़ी तकनीकी कठिनाइयों का कारण बनती हैं। यहां, ब्रैकियल प्लेक्सस (पार्श्व और औसत दर्जे का) के दो पैरों से बने कांटे में, जिसमें से माध्यिका तंत्रिका बनती है, एक्सिलरी धमनी गुजरती है। इसलिए, तंत्रिका के संपर्क में आने से इस धमनी को नुकसान होने का खतरा होता है। कभी-कभी उनकी संयुक्त क्षति देखी जाती है। ऐसे मामलों में सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए एक्सिलरी धमनी और माध्यिका तंत्रिका पर एक साथ सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।

कंधे के मध्य तीसरे भाग में माध्यिका तंत्रिका का एक्सपोजर।

बाइसेप्स पेशी के औसत दर्जे के किनारे पर 8-10 सेंटीमीटर लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है। कंधे की प्रावरणी और बाइसेप्स पेशी की पूर्वकाल की दीवार, जो कि न्यूरोवस्कुलर म्यान की पूर्वकाल की दीवार है, को विच्छेदित किया जाता है। बाहु धमनी और माध्यिका तंत्रिका की निकटता के कारण, निशान ऊतक को बहुत सावधानी से अलग करना आवश्यक है, जिसमें अक्सर रक्त वाहिकाओं और तंत्रिका दोनों शामिल होते हैं। क्षति की प्रकृति के आधार पर, न्यूरोलिसिस, तंत्रिका सीवन, या ऑटोट्रांसप्लांटेशन किया जाता है। अंगों को एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिर किया जाता है।

प्रकोष्ठ के ऊपरी तीसरे भाग में माध्यिका तंत्रिका का एक्सपोजर।

रोगी की पीठ पर स्थिति, रोगी का हाथ एक साइड टेबल पर रखा जाता है। 8-10 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा क्यूबिटल फोसा के बीच से शुरू होता है और प्रक्षेपण रेखा के साथ अग्रभाग पर खींचा जाता है। घाव के किनारों को हुक के साथ बढ़ाया जाता है और हाथ के रेडियल फ्लेक्सर के बीच प्रकोष्ठ के प्रावरणी और गोल उच्चारणकर्ता को एक स्केलपेल के साथ विच्छेदित किया जाता है। बंद शारीरिक चिमटी इंटरमस्क्युलर गैप में प्रवेश करती है और गोल सर्वनाम के सिर के बीच से गुजरने वाली तंत्रिका की तलाश करती है। चीरे के ऊपरी भाग में (क्यूबिटल फोसा में), तंत्रिका के सतही स्थान को ध्यान में रखना चाहिए, इसके सामने उलनार धमनी गुजरती है।

प्रकोष्ठ के निचले तीसरे भाग में और हाथ पर माध्यिका तंत्रिका का एक्सपोजर।

पीठ पर रोगी की स्थिति। रोगी का हाथ एक साइड टेबल पर रखा जाता है। प्रकोष्ठ की मध्य रेखा के साथ 6-8 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा लगाया जाता है, जो हाथ के रेडियल फ्लेक्सर के औसत दर्जे के किनारे से मेल खाता है। प्रकोष्ठ के प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और हाथ के रेडियल फ्लेक्सर के कण्डरा को पार्श्व पक्ष से हुक के साथ बांधा जाता है, और उंगलियों के लंबे और सतही फ्लेक्सर के कण्डरा - औसत दर्जे की तरफ से: उनके बीच, एक उथले पर गहराई में, माध्यिका तंत्रिका का सूंड पाया जाता है। यदि आवश्यक हो, तो माध्यिका तंत्रिका के ट्रंक को हाथ में संक्रमण के क्षेत्र में उजागर करें, मध्य तंत्रिका के प्रक्षेपण के साथ चीरा लंबा हो जाता है।

तंत्रिका पर ऑपरेशन करने के बाद, अग्रभाग के प्रावरणी पर टांके लगाए जाते हैं। अग्रभाग और हाथ एक प्लास्टर स्प्लिंट के साथ स्थिर होते हैं।

उलनार तंत्रिका का एक्सपोजर।

कंधे के ऊपरी और मध्य तिहाई के साथ तंत्रिका तक पहुंच मध्यिका तंत्रिका के समान होती है। इस मामले में, उलनार तंत्रिका के नीचे थोड़ी दूरी पर स्थित ट्राइसेप्स पेशी के औसत दर्जे के सिर के लिए रेडियल तंत्रिका की संपार्श्विक उलनार शाखा क्षतिग्रस्त नहीं होनी चाहिए।

कंधे के निचले तीसरे भाग में उलनार तंत्रिका का एक्सपोजर।

कंधे के आंतरिक एपिकॉन्डाइल की ओर औसत दर्जे का बाइसेप्स ग्रूव के बीच से 8-10 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा बनाया जाता है। कंधे के प्रावरणी को ट्राइसेप्स पेशी के भीतरी सिर के किनारे के साथ विच्छेदित किया जाता है। उसके बाद, कुंद हुक के साथ, इसके किनारे को वापस खींच लिया जाता है, और बाइसेप्स मांसपेशी का औसत दर्जे का सिर - पूर्वकाल। उलनार तंत्रिका ट्राइसेप्स पेशी के भीतरी सिर की औसत दर्जे की सतह पर स्थित होती है।

क्यूबिटल फोसा में उलनार तंत्रिका की गति।

कंधे के निचले तीसरे हिस्से में तंत्रिका ट्रंक के बड़े दोषों की उपस्थिति में, जहां तंत्रिका खंडों की सीधी तुलना संभव नहीं है, वे केंद्रीय और परिधीय खंडों को क्यूबिटल फोसा के क्षेत्र में ले जाने का सहारा लेते हैं। ऐसा करने के लिए, चीरा के ऊर्ध्वाधर भाग को लंबा करें और इसे प्रकोष्ठ पर जारी रखें, क्यूबिटल फोसा से 6-7 सेमी नीचे, और तंत्रिका के खंडों को अलग करना शुरू करें। सबसे पहले, समीपस्थ खंड को केंद्रीय न्यूरोमा के साथ आसंजनों से अलग किया जाता है, फिर आंतरिक इंटरमस्क्युलर सेप्टम को विच्छेदित किया जाता है और इस खंड को मध्य मांसपेशी बिस्तर में स्थानांतरित कर दिया जाता है। एक न्यूरोमा के साथ तंत्रिका के चयनित हिस्से को एक गर्म आइसोटोनिक समाधान के साथ सिक्त एक धुंध नैपकिन के साथ लपेटा जाता है, और प्रकोष्ठ के ऊपरी तीसरे में उलनार तंत्रिका के परिधीय खंड का पता लगाया जाता है। चयनित परिधीय खंड को न्यूरोमा के माध्यम से एक मोटे धागे से सिला जाता है और प्रकोष्ठ फ्लेक्सर मांसपेशी समूह के तहत एक संदंश द्वारा बनाई गई सुरंग के माध्यम से क्यूबिटल फोसा के क्षेत्र में खींचा जाता है। इस मामले में, तंत्रिका के परिधीय खंड का सावधानीपूर्वक चयन करना आवश्यक है ताकि मोटर शाखाओं को नुकसान न पहुंचे जो यहां फ्लेक्सर मांसपेशियों तक फैली हुई हैं। इस प्रक्रिया को दर्द रहित तरीके से करने के लिए, नोवोकेन घोल की एक महत्वपूर्ण मात्रा को अग्र-भुजाओं की फ्लेक्सर मांसपेशियों के नीचे इंजेक्ट किया जाता है। केंद्रीय न्यूरोमा को हटा दिया जाता है, निशान को हटा दिया जाता है, और तंत्रिका खंडों को एक इंटरफैसिकुलर सिवनी या ऑटोट्रांसप्लांटेशन के माध्यम से सुखाया जाता है। कोहनी के जोड़ को प्लास्टर स्प्लिंट से स्थिर किया जाता है।

हाथ पर उलनार तंत्रिका का एक्सपोजर।

त्वचा का चीरा 4 सेमी ऊपर और 0.5 सेमी पार्श्व पिसीफॉर्म हड्डी से शुरू किया जाता है और इसके किनारे के साथ एक चाप के रूप में हाथ तक नीचे किया जाता है। वे अपने स्वयं के प्रावरणी की एक मोटी चादर को पार करते हैं, जो एक बंधन की तरह दिखता है। घाव के किनारों को हुक से काट दिया जाता है, जिसके बाद उलनार तंत्रिका की गहरी शाखा दिखाई देती है, जो उलनार धमनी के साथ पांचवीं उंगली की ऊंचाई की मांसपेशियों की मोटाई में जाती है।

पृथक तंत्रिका ट्रंक की स्थिति के आधार पर, न्यूरोलिसिस किया जाता है या तंत्रिका को सुखाया जाता है।

निचले अंग की तंत्रिका चड्डी तक ऑपरेटिव पहुंच।

लसदार क्षेत्र में कटिस्नायुशूल तंत्रिका का एक्सपोजर।

कटिस्नायुशूल तंत्रिका की प्रक्षेपण रेखा इस्चियाल ट्यूबरोसिटी और अधिक से अधिक trochanter के बीच की दूरी के बीच से चलती है। स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति। एक धनुषाकार त्वचा चीरा (पूर्वकाल उत्तल) इलियाक शिखा से शुरू होता है और ग्लूटियल फोल्ड से जांघ तक बड़े ट्रोकेन्टर के सामने जारी रहता है। ग्लूटियल प्रावरणी ग्लूटस मैक्सिमस पेशी के ऊपरी और निचले किनारों पर उकेरी जाती है और इस पेशी के नीचे एक उंगली घुस जाती है। प्रोब या उंगली की सुरक्षा के तहत, मांसपेशियों को एपोन्यूरोटिक खिंचाव के पास पार किया जाता है। इसके बाद, ग्लूटियल प्रावरणी की एक गहरी पत्ती को विच्छेदित किया जाता है, जिसके बाद एक बड़े मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप को ऊपर और बीच में खींचा जाता है। इंटरमस्क्युलर ऊतक को एक स्वैब के साथ स्तरीकृत किया जाता है और कटिस्नायुशूल तंत्रिका ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी के निचले किनारे पर पाई जाती है। इसके बाद, वे तंत्रिका को घाव के साथ आसंजन से मुक्त करना शुरू करते हैं और न्यूरोलिसिस या न्यूरोमा को हटाने का संचालन करते हैं, इसके बाद एपिन्यूरल टांके (5-6) का उपयोग करते हैं। उसके बाद, ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी और प्रावरणी के किनारों को सुखाया जाता है। त्वचा पर टांके। अंग स्थिरीकरण।

जांघ के मध्य तीसरे भाग में कटिस्नायुशूल तंत्रिका का एक्सपोजर।

पीठ पर रोगी की स्थिति। प्रोजेक्शन लाइन के साथ 10-12 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा लगाया जाता है: प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, और मांसपेशियों के बीच एक कुंद साधन प्रवेश किया जाता है। हुक के साथ, बाइसेप्स पेशी के लंबे सिर को बाहर की ओर खींचा जाता है, और सेमीटेंडिनोसस और सेमिमेब्रानोसस पेशियों को अंदर की ओर खींचा जाता है। इन मांसपेशियों के बीच तंतु को धकेलते हुए, वे sciatic तंत्रिका पाते हैं। यह याद रखना चाहिए कि बाइसेप्स फेमोरिस का लंबा सिर तंत्रिका को अंदर से बाहर की ओर तिरछा पार करता है। मांसपेशियों के साथ तंत्रिका के आसंजन की उपस्थिति में, निशान अलग हो जाते हैं, मछलियां मांसपेशियों को ऊपर और बाद में या नीचे और मध्य में खींचती हैं। न्यूरोमा (6-8 सेमी) के छांटने के बाद बनने वाले बड़े तंत्रिका दोषों के मामलों में, तंत्रिका और टांके के केंद्रीय और परिधीय खंडों की तुलना करने के लिए, घुटने के जोड़ पर अंग को मोड़ना या ऑटोट्रांसप्लांटेशन का सहारा लेना आवश्यक है। स्तरित घाव बंद। एक प्लास्टर पट्टी के साथ अंग का स्थिरीकरण।

पैर के ऊपरी तीसरे भाग में टिबिअल तंत्रिका को उजागर करना।

पेट पर रोगी की स्थिति, घुटना थोड़ा मुड़ा हुआ है। पैर की पिछली सतह के साथ त्वचा का मध्य चीरा, पोपलीटल फोसा के क्षेत्र में जाना। पॉप्लिटियल फोसा में न्यूरोवस्कुलर बंडल को कवर करने वाले प्रावरणी को विच्छेदित करें, और जांघ के शंकु के स्तर से शुरू होकर, गैस्ट्रोकेनमियस पेशी के सिर को अलग करना शुरू करें। जब प्रावरणी काट दी जाती है, तो बड़े जहाजों और पैर की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका क्षति से सुरक्षित रहती है। पोपलीटल फोसा में, टिबियल तंत्रिका को फाइबर से या आसंजनों से मुक्त किया जाता है और एक धारक पर लिया जाता है। Gastrocnemius पेशी के सिर के बीच एक उंगली से घुसना, उन्हें एक स्केलपेल या कैंची से अलग करना, मध्य रेखा का सख्ती से पालन करना, निचले पैर के मध्य तक पहुंचना। जब जठराग्नि की मांसपेशी को हुक के साथ खींचते हैं, तो टिबियल तंत्रिका की शाखाएं स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं, इस मांसपेशी के प्रत्येक सिर में प्रवेश करती हैं। एकमात्र पेशी के कण्डरा मेहराब का पता लगाएं, जिसके नीचे टिबियल तंत्रिका गुजरती है। कण्डरा मेहराब और एकमात्र पेशी इसके बंडलों के साथ विच्छेदित होती है। तंत्रिका में हेरफेर करते समय, किसी को पॉप्लिटियल नस और धमनी के साथ इसकी निकटता के बारे में याद रखना चाहिए।

पैर के ऊपरी तीसरे भाग में सामान्य पेरोनियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

पेरोनियल तंत्रिका, निचले पैर की ऊपरी सतह पर पोपलीटल फोसा को छोड़कर, फाइबुला की गर्दन के चारों ओर जाती है और गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित होती है। इस क्षेत्र में, सबसे अधिक बार, पेरोनियल तंत्रिका को नुकसान होता है। स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति, पैर घुटने के जोड़ पर थोड़ा मुड़ा हुआ है। 8-10 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा बाइसेप्स फेमोरिस के आसानी से उभरने वाले कण्डरा के निचले हिस्से से शुरू होता है और नीचे की ओर, निचले पैर की पार्श्व सतह तक, पीछे से फाइबुला के सिर के चारों ओर झुकता रहता है। सिर के पीछे और नीचे, प्रावरणी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है और तंत्रिका इसके ठीक ऊपर फाइबुला की गर्दन पर पाई जाती है, दूर - वह स्थान जहाँ तंत्रिका गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित होती है।

गहरी पेरोनियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

टिबिया के ट्यूबरोसिटी और फाइबुला के सिर के बीच की दूरी के बीच से 8-10 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा नीचे किया जाता है, यानी पूर्वकाल टिबियल धमनी के प्रक्षेपण की रेखा के साथ। निचले पैर के अपने प्रावरणी को विच्छेदित करने से पहले, वे उस पर एक सफेद पट्टी खोजने की कोशिश करते हैं, जो पूर्वकाल टिबिअल पेशी और उंगलियों के लंबे विस्तारक के बीच के अंतर को दर्शाता है। निचले पैर के अपने प्रावरणी को इस रेखा के साथ-साथ आंशिक रूप से पेशी के साथ विच्छेदित किया जाता है, और एक कुंद साधन संकेतित संरचनाओं के बीच की खाई में प्रवेश किया जाता है। तंत्रिका पूर्वकाल टिबियल वाहिकाओं के साथ इंटरोससियस लिगामेंट पर स्थित होती है।

जीओयू वीपीओ

रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

उन्हें। रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय

थोरैसिक ऑपरेशन की विशेषताएं

नियंत्रित श्वास के साथ इंटुबैषेण संज्ञाहरण के सर्जिकल अभ्यास में प्रवेश करने के बाद से फेफड़ों पर रेडिकल ऑपरेशन संभव हो गए हैं, जब प्रसिद्ध कनाडाई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ग्रिफ़िथ ने पहली बार 1942 में मांसपेशियों को आराम देने वालों का इस्तेमाल किया था। क्योंकि केवल जब उनका उपयोग किया जाता है, तो पूर्ण विकसित एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया संभव है। 50 के दशक में एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया ने तेजी से विकास प्राप्त किया, यह सोवियत सर्जनों द्वारा सुगम किया गया था: कुप्रियनोव, विस्नेव्स्की और अन्य।

एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के आगमन ने इन ऑपरेशनों के शाश्वत खतरे को दूर कर दिया - प्लुरोपुलमोनरी शॉक।

छाती गुहा में ऑपरेशन कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन के साथ एंडोट्रैचियल या एंडोब्रोनचियल एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप के पक्ष में वेंटिलेशन से फेफड़े को बंद करने की क्षमता अक्सर सर्जन के लिए ऑपरेशन की स्थितियों को बहुत सुविधाजनक बनाती है। इसलिए, संज्ञाहरण के लिए, एक पर्याप्त लंबी एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग किया जाता है, जिसे आवश्यक होने पर ब्रोन्कस में उन्नत किया जा सकता है, या ब्रोंची के अलग इंटुबैषेण के लिए डबल-लुमेन ट्यूब।

फेफड़े पर सबसे विशिष्ट कट्टरपंथी ऑपरेशन हैं: पल्मोनेक्टॉमी, लोबेक्टॉमी और फेफड़े के खंड को हटाना, जिसमें रोग प्रक्रिया के स्थान और आकार के आधार पर उपयुक्त संकेत होते हैं।

पल्मोनेक्टॉमी - एक रोग प्रक्रिया द्वारा अंग के व्यापक घावों के साथ पूरे फेफड़े को हटाना; लोबेक्टॉमी फेफड़े के प्रभावित लोब को हटाना है। कुछ मामलों में, बाइलोबेक्टॉमी किया जाता है, उदाहरण के लिए, ऊपरी और मध्य लोब को हटाना। सेगमेंटेक्टॉमी - फेफड़े के एक अलग खंड को हटाने - अपेक्षाकृत बार-बार किया जाता है - सौम्य ट्यूमर, स्थानीयकृत ब्रोन्किइक्टेसिस, ट्यूबरकुलस गुफाओं के साथ।

फेफड़ों पर आमूल-चूल संचालन के कार्यान्वयन में, फेफड़ों की जड़ों की स्थलाकृति का ज्ञान बहुत महत्वपूर्ण है। यदि हम सामने से छाती गुहा पर विचार करते हैं, तो दाहिने फेफड़े की जड़ बाएं से अधिक गहरी स्थित होती है, इसलिए, यह पोस्टेरो-लेटरल ऑपरेटिव एक्सेस के साथ अधिक सुलभ है। सुपीरियर वेना कावा युग्मित फेफड़े की जड़ को सामने से जोड़ता है, और इसके पीछे v से गुजरता है। अज़ीगोस, ऊपर से फेफड़े की जड़ को ढंकते हैं, जिससे पल्मोनेक्टॉमी के दौरान बाद वाले को जुटाना मुश्किल हो जाता है। अन्नप्रणाली बाएं फेफड़े की जड़ के निकट है, अवरोही महाधमनी कुछ पार्श्व से गुजरती है, और महाधमनी चाप ऊपर से जड़ के चारों ओर जाता है। पूर्वकाल-पश्च दिशा में फेफड़े की जड़ के तत्व इस प्रकार स्थित हैं: दाईं ओर - बेहतर फुफ्फुसीय शिरा सामने से सबसे अधिक सुलभ है, फुफ्फुसीय धमनी पीछे और इसके ऊपर स्थित है, और मुख्य ब्रोन्कस की तुलना में थोड़ा अधिक है धमनी और उससे भी पीछे। बाईं ओर, फेफड़े की जड़ के तत्वों का सार अलग दिखता है: बेहतर फुफ्फुसीय शिरा सामने स्थित है, ब्रोन्कस पीछे है, और इसके ऊपर और पीछे फुफ्फुसीय धमनी है। फेफड़ों की दोनों जड़ों में अवर फुफ्फुसीय शिरा अन्य सभी तत्वों के नीचे स्थित होती है। पल्मोनेक्टॉमी के दौरान फेफड़े की जड़ को संसाधित करते समय ये स्थलाकृतिक और शारीरिक डेटा सर्जन का मार्गदर्शन करते हैं। यह याद रखना चाहिए कि फुफ्फुसीय वाहिकाओं को उनके प्रारंभिक भाग में पेरीकार्डियम द्वारा कवर किया जाता है। संवहनी स्थलाकृति की इस विशेषता का उपयोग फुफ्फुसीय धमनी तक ट्रांसपोरिकार्डियल पहुंच के लिए किया जाता है, साथ ही साथ पल्मोनेक्टॉमी के बाद ब्रोन्कियल फिस्टुला को टांके लगाने के लिए, कैंसर के कारण फेफड़ों को हटाने के दौरान छोड़े गए फुफ्फुसीय वाहिकाओं के छोटे स्टंप के साथ, आदि।

मीडियास्टिनल अंगों के प्रक्षेपण को ध्यान में रखते हुए, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि महत्वपूर्ण अंग यहां एक छोटी सी जगह में केंद्रित हैं: हृदय III से VI पसलियों तक एक लंबवत रेखा के साथ; II-III कोस्टल कार्टिलेज के ऊपर, फुफ्फुसीय धमनी और फुफ्फुसीय नसों का अनुमान लगाया जाता है; पहली पसली के उपास्थि के स्तर पर, v बनता है। कावा सुपीरियर, जिसमें यह बहता है, दाहिने फेफड़े की जड़ को गोल करता है, वी। अज़ीगोस; अवर और बेहतर वेना कावा दाहिने आलिंद में प्रवाहित होते हैं; बाएं फेफड़े की जड़ के ऊपर, महाधमनी चाप फेंका जाता है, जिससे इसकी बड़ी शाखाएं निकलती हैं; अवरोही महाधमनी रीढ़ के साथ उतरती है; इसके सामने मुख्य ब्रांकाई के साथ अन्नप्रणाली और श्वासनली होती है। इसलिए, इस क्षेत्र में चोटों के खतरे और उरोस्थि के अनुदैर्ध्य विच्छेदन के साथ ऑपरेटिव पहुंच की समीचीनता स्पष्ट हो जाती है।

फेफड़ों तक ऑपरेटिव पहुंच

फेफड़े पर कट्टरपंथी ऑपरेशन करने के लिए, तीन प्रकार के सर्जिकल दृष्टिकोण स्वीकार किए जाते हैं: पूर्वकाल-पार्श्व, अक्षीय और पश्च-पार्श्व।

चयन योग्य ऑनलाइन पहुंच को कार्रवाई का पर्याप्त विस्तृत और सुविधाजनक क्षेत्र प्रदान करना चाहिए। साथ ही, यह यथासंभव कम से कम दर्दनाक होना चाहिए। स्विस सर्जन कोचर की पुरानी कहावत मान्य है: "पहुंच यथासंभव बड़ी और यथासंभव छोटी होनी चाहिए।"

उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का प्रसंस्करण। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए, ऑपरेशन के दौरान तकनीकी उपयुक्तता के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति, जो इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, फेफड़ों के शुद्ध रोगों के संचालन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस के रोग संबंधी गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति अवांछनीय होती है, क्योंकि फेफड़ों के आसंजनों से मुक्त होने की प्रक्रिया में, मवाद एक स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इसलिए, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोंकिएक्टेसिया, कई फोड़े) के मामले में, एक पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करना अधिक समीचीन है, जिसमें रोगी को पेट पर रखा जाता है।

पीठ पर स्थिति (पूर्वकाल-पार्श्व पहुंच के साथ) एक स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि पक्ष की स्थिति में, मीडियास्टिनल अंग विस्थापित होते हैं और स्वस्थ आधे का भ्रमण छाती तेजी से सीमित है।

पश्च-पार्श्वऐंटरोलेटरल दृष्टिकोण की तुलना में ऑपरेटिव एक्सेस अधिक दर्दनाक है, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा है। हालांकि, पश्च-पार्श्व पहुंच के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इसलिए, पश्च-पार्श्व पहुंच का उपयोग विशेष रूप से फेफड़े के निचले लोब को हटाने के साथ-साथ फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों के उच्छेदन के लिए संकेत दिया जाता है।

तकनीक . रोगी को स्वस्थ पक्ष पर या पेट पर रखा जाता है। नरम ऊतक चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ IV थोरैसिक कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। स्कैपुला के कोण को नीचे से गोल करने के बाद, चीरा VI रिब के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। चीरा के दौरान, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के निचले तंतु, चीरा के क्षैतिज भाग में - चौड़ी पीठ की मांसपेशी और आंशिक रूप से दांतेदार मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति के आधार पर, फुफ्फुस गुहा को विभिन्न स्तरों पर पोस्टेरोलेटरल एक्सेस में खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, ऊपरी लोब को हटाते समय, VI रिब को अधिक बार चुना जाता है, III या IV रिब, और निचला लोब, VII रिब। फुफ्फुस गुहा को रिसेटेड पसली के बिस्तर के साथ खोला जाता है। यदि पहुंच का विस्तार करना आवश्यक है, तो अतिरिक्त 1-2 पसलियों को उनके कशेरुक अंत के पास पार किया जाता है।

पोस्टीरियर-लेटरल थोरैकोटॉमी में पूरे हेमीथोरैक्स को देखने का एक विस्तृत सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करने का लाभ है, जो केवल सर्जिकल क्षेत्र में स्कैपुलर एपेक्स की उपस्थिति से बाधित होता है, खासकर जब छाती को वी के स्तर पर पहुँचा जाता है- आरओ रिब। यह थोरैकोटॉमी फेफड़े और फुफ्फुसीय जड़ों के सभी पक्षों तक पहुंच की अनुमति देता है, बारी-बारी से संचालन के क्षणों में सबसे बड़ा लचीलापन प्रदान करता है और हस्तक्षेप के दौरान बदलती रणनीति में, सभी दिशाओं में फेफड़े को जुटाने की क्षमता प्रदान करता है, साथ ही लगातार उन क्षेत्रों की पहचान करता है जिनमें विभिन्न संचालन के क्षण किए जाते हैं। इन कारणों से, फेफड़े के सभी हिस्सों के लिए पश्च-पार्श्व थोरैकोटॉमी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिसका तकनीकी कार्यान्वयन श्रमसाध्य होने की उम्मीद है: महत्वपूर्ण पचीप्लेराइटिस की उपस्थिति में, विशेष रूप से बेसल, कैंसर के लिए सभी शोधों में और व्यापक और पुनर्निर्मित दमन के लिए , सभी न्यूमोनेक्टॉमी या निचले लोबेक्टोमी या दाईं ओर मध्य-निचले बिलोबेक्टोमी के लिए।

उपर्युक्त लाभों ने फेफड़े की लकीर की सर्जरी में इस तरह के थोरैकोटॉमी का विशेष रूप से उपयोग करने और इसके नुकसान को कम करने की प्रवृत्ति पैदा की है: ऑपरेटिंग क्षेत्र में एक स्कैपुला की उपस्थिति के अलावा, जो कभी-कभी सर्जिकल तकनीकों के उत्पादन में महत्वपूर्ण रूप से हस्तक्षेप करता है, हम भी तथाकथित "थोराकोटॉमी के प्रभाव" पर जोर दें, जो एक कार्यात्मक घाटा है, जो पूरी तरह से पहुंच द्वारा निर्धारित किया जाता है। एक विस्तृत मांसपेशी चीरा (ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के निचले बंडल, रॉमबॉइड मांसपेशी, व्यापक पीठ की मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी) के कारण होता है, साथ ही साथ कॉस्टल आर्च के स्नेह के साथ अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला संयोजन, जिस पर थोरैकोटॉमी किया जाता है (वी-ई, VI- ई या सातवीं-ई पसलियों)। यह नुकसान छाती के अंदर व्यापक फुफ्फुस आसंजनों के निर्माण से बढ़ जाता है, जो सर्जिकल निशान के अनुरूप होता है। इस पहुंच मार्ग के साथ "थोराकोटॉमी के प्रभाव" को कम करने के लिए, छाती में प्रवेश का उपयोग किया जाता है, ब्रोका की विधि का उपयोग करके युवा पुरुषों और वयस्कों में आंशिक लकीरें: निचले किनारे से पेरीओस्टेम को हटाना और थोरैकोटॉमी के लिए चयनित पसली के अंदर से और अनारक्षित पसलियों के पेरीओस्टियल बिस्तर के माध्यम से छाती में घुसना या जिसमें से केवल एक छोटा कशेरुका टुकड़ा (लगभग 1 सेमी लंबा) काटा जाता है, जो प्रतिकर्षक के आवेदन के बाद शल्य चिकित्सा क्षेत्र को बढ़ाता है।

लाभ अक्षीय (पार्श्व)पश्च-पार्श्व थोरैकोटॉमी के उपरोक्त नुकसान के साथ तुलना करने पर पहुंच और भी स्पष्ट हो जाती है: न्यूनतम मांसपेशी संक्रमण और बहुत कम रक्त हानि, संचालित हेमिथोरैक्स की स्थिरता और गतिशीलता की पूर्ण बहाली, जो एक महत्वपूर्ण सौंदर्य लाभ है, विशेष रूप से युवाओं के लिए मूल्यवान महिलाओं, सीमित आकार का एक ऑपरेटिंग निशान, छाती के पीछे और हाथ के ऊपरी हिस्से के पीछे छिपा हुआ है, जो एक शारीरिक स्थिति में है। सर्जिकल क्षेत्र से स्कैपुला को हटाने के कारण, अक्षीय पहुंच ब्रोन्कोवास्कुलर क्षेत्र और संचालित हेमीथोरैक्स के ऊपरी पूर्वकाल क्षेत्र पर देखने का एक बहुत व्यापक सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करता है। एक्सिलरी थोरैकोटॉमी के तकनीकी कार्यान्वयन को कई सर्जिकल तकनीकों द्वारा सरल और सुगम बनाया जा सकता है जिनके लिए किसी विशेष स्थापना या उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है।

तकनीक। रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर उसकी तरफ सख्ती से एक स्थिति में रखा जाता है, जिसमें हाथ एक मध्यम अपहरण की स्थिति में (एक समकोण पर) छाती की सर्जरी टेबल पर उपलब्ध एक विशेष स्टैंड से जुड़ा होता है या सामान्य ऑपरेटिंग टेबल में जोड़ा जाता है। हाथ को गंभीर अपहरण की स्थिति में जोड़ने से बचें, जिससे ब्रेकियल प्लेक्सस ट्रैक्शन से जुड़े घाव हो सकते हैं। त्वचा का चीरा बिल्कुल एक्सिलरी फोसा के शीर्ष पर शुरू होता है और रेट्रोमैमरी क्षेत्र में लंबवत उतरता है, फिर चीरा के पूर्वकाल कोण की ओर, सबमैमरी सल्कस की ओर थोड़ा आगे की ओर झुकता है। त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक के चीरे के बाद, एक्सिलरी कैविटी के सेलुलर वसा ऊतक को टैम्पोन के साथ हटा दिया जाता है, और सबस्कैपुलर स्पेस (स्पैटियम एंटेस्कैपुलरिस पोस्टीरियर) या पोस्टीरियर प्रीस्कैपुलर विदर, बीस्कैपुलरिस और मी के बीच स्थित होता है। धड़ की अग्रवर्ती मांसपेशी। इस तकनीक के परिणामस्वरूप, एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल को सर्जिकल क्षेत्र से हटा दिया जाता है और इस प्रकार इसकी चोट से बचा जाता है।

पूर्वकाल सेराटस पेशी की पसलियों और पेट की बाहरी तिरछी पेशी (ज़ेर्डी लाइन) से लगाव की एक ज़िगज़ैग रेखा का पता लगाया जाता है, फिर थोरैकोटॉमी के लिए चयनित पसली का स्तर तालमेल (आमतौर पर III या IV पसलियों) द्वारा निर्धारित किया जाता है।

एन थोरैसिकस लांगस सेराटस पूर्वकाल की बाहरी सतह पर स्थित है, जो इसे संरक्षण प्रदान करता है। थोरैकोटॉमी के लिए चुनी गई पसली में सेराटस पूर्वकाल पेशी का मांसपेशी लगाव कैंची से काटा जाता है और चीरा, दृश्य नियंत्रण के तहत, इस पेशी के पीछे n से कम से कम 2 सेमी की दूरी तक जारी रहता है। थोरैसिकस लॉन्गस

एक्सिलरी थोरैकोटॉमी, सेराटस पूर्वकाल पेशी का संक्रमण।

1. कंधे; 2एन. थोरैसिकस लॉन्गस; 3, सेराटस पूर्वकाल चीरा (टी. सेराटस पूर्वकाल)स्कैपुलर-थोरेसिक स्पेस तक पहुंच के लिए; 4, सबस्कैपुलर स्पेस; 5, पेक्टोरलिस मेजर; 6, पोल लाइन; 7, पेट की बाहरी तिरछी पेशी।

वर्णित तकनीक एक प्रतिकर्षक के उपयोग के कारण तंत्रिका या उसके आघात के सर्जिकल नुकसान की संभावना को बाहर करती है; इसकी क्षति अक्षीय दृष्टिकोण के सौंदर्य लाभ को रद्द कर देती है, जिससे छाती के स्थैतिक के गंभीर विकार दिखाई देते हैं। ये विकार सेराटस पूर्वकाल पेशी के पक्षाघात के कारण होते हैं और "स्कैपुला एलाटा" संकेत द्वारा प्रकट होते हैं।

सेराटस पूर्वकाल पेशी के चीरे के बाद, एक लंबी छड़ के साथ एक तनुकारक को इसके गहरे स्थित स्कैपुलर-थोरैसिक स्थान (स्पैटियम एंटेस्कैपुलरिस पूर्वकाल) के नीचे डाला जाता है और पेशी को एक टैम्पोन के साथ पसलियों से अलग किया जाता है, इस प्रकार पसलियों को लगभग रीढ़ की हड्डी तक उजागर किया जाता है। . पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है, और फिर पसली का पूर्वकाल आर्च, जिस स्तर पर एक थोरैकोटॉमी किया जाता है और पेक्टोरलिस माइनर पेशी के मांसपेशी बंडलों के अटैचमेंट को काट दिया जाता है।

ब्रोका की तकनीक के माध्यम से, छाती में प्रवेश किया जाता है, निचले किनारे और पसली के अंदरूनी हिस्से से पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है और इस हेरफेर को पीछे से, रीढ़ तक, और सामने - कोस्टल कार्टिलेज के गहरे हिस्से के नीचे जारी रखा जाता है। पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी।

देखने का सर्जिकल क्षेत्र दो रिट्रैक्टर लगाकर बनाया गया है, जिनमें से एक पसलियों को हटाता है, और दूसरा - थोरैकोटॉमी के पूर्वकाल और पीछे के कोण, और इसका पिछला पत्ता सर्जिकल क्षेत्र से स्कैपुला को हटा देता है।

पहली बार 1936 में मोनाल्डी और मोरेली द्वारा इस्तेमाल किया गया, एक्सिलरी थोरैकोटॉमी को 1950 तक छोड़ दिया गया था, जब मोरेली और डि पाओला ने फिर से एक्सिलरी पथ के साथ थोरैकोप्लास्टी करने का प्रस्ताव रखा। 1957 में, ब्रूनर ने फेफड़े के उच्छेदन करने के लिए एक्सिलरी थोरैकोटॉमी की शुरुआत की, और इसके फायदे ने धीरे-धीरे इसे ओपन चेस्ट सर्जरी में पेश किया। रोमानिया में, जैकब ने इस पहुंच मार्ग का उपयोग करते हुए वक्ष शल्य चिकित्सा के क्षेत्र में अपने काफी अनुभव के संबंध में एक प्रस्तुति दी, जिसका उपयोग उन्होंने विशेष रूप से थोरैकोप्लास्टी के लिए किया, साथ ही फेफड़ों के शोधन के लिए भी किया। 1958 से सर्जन लगातार इस पद्धति का उपयोग फेफड़े की लकीर की सर्जरी में कर रहे हैं, लेकिन केवल विशेष संकेतों के लिए।

पूर्वकाल-पार्श्व पहुंच।एंटेरोलेटरल एक्सेस व्यापक रूप से पूर्वकाल की सतह और फेफड़े की जड़ के बड़े जहाजों को खोलता है, दाएं तरफा और बाएं तरफा न्यूमोनेक्टॉमी के लिए सुविधाजनक है, दाएं फेफड़े के ऊपरी और मध्य लोब को हटाता है।

इस पहुंच के फायदे हैं कम आघात, संज्ञाहरण और सर्जरी के लिए एक सुविधाजनक स्थिति, विपरीत फेफड़े और शेष लोब में ब्रोन्कियल सामग्री के रिसाव की रोकथाम, मुख्य ब्रोन्कस के अलगाव में आसानी और ऊपरी ट्रेकोब्रोनचियल और द्विभाजन लिम्फ नोड्स को हटाना। हालांकि, इस पहुंच के साथ, केवल पूर्वकाल मीडियास्टिनम में प्रवेश करना आसान है, जबकि छाती का भली भांति बंद करना मुश्किल है।

तकनीक। रोगी को स्वस्थ पक्ष पर या उसकी पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा III पसली के स्तर पर शुरू होता है, कुछ हद तक पैरास्टर्नल लाइन से बाहर की ओर पीछे हटता है। यहां से, चीरा निप्पल के स्तर तक नीचे किया जाता है, नीचे से इसके चारों ओर जाएं और चतुर्थ पसली के ऊपरी किनारे के साथ मध्य या पीछे की अक्षीय रेखा तक चीरा रेखा जारी रखें। महिलाओं में, चीरा स्तन ग्रंथि के नीचे से गुजरती है, निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर। स्तन ग्रंथि ऊपर की ओर मुड़ी हुई होती है। घाव के पीछे के हिस्से में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी के विच्छेदन के बाद, सेराटस पूर्वकाल पेशी काट दिया जाता है।

चीरा के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है, यदि आवश्यक हो, तो पहुंच का विस्तार करने के लिए, वे इस पेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। उसके बाद, नरम ऊतकों को तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्पेस का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ चीरा लगाया जाता है, पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ फुस्फुस को काट दिया जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस का आवरण एक स्केलपेल के साथ थोड़ी दूरी पर काटा जाता है, और फिर इस चीरा को कैंची से विस्तारित किया जाता है। घाव के औसत दर्जे के कोण में, आंतरिक वक्ष वाहिका को नुकसान, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है, से बचा जाना चाहिए। यदि पहुंच का विस्तार करने की आवश्यकता है, तो IV या V कॉस्टल कार्टिलेज को काट दिया जाता है, उरोस्थि से 2-3 सेमी पीछे हटते हुए, या पूरे घाव में एक पसली को काट दिया जाता है।

रेडिकल लंग सर्जरी के लिए बुनियादी सर्जिकल तकनीक।

आइए फेफड़ों पर कट्टरपंथी ऑपरेशन करते समय मुख्य सर्जिकल तकनीकों पर विचार करें। पल्मोनेक्टॉमी ऑपरेशन का मुख्य बिंदु फेफड़े को आसंजनों से अलग करना है, फेफड़े की जड़ के तत्वों का प्रतिच्छेदन और टांके: धमनियां, नसें और ब्रोन्कस।

एक नियम के रूप में, फुफ्फुसीय धमनी को पहले अलग किया जाता है और संयुक्ताक्षर के बीच पार किया जाता है। इससे फेफड़ों से खून बहने लगता है। फिर फुफ्फुसीय शिराओं को लिगेट किया जाता है और ब्रोन्कस को अंतिम रूप से पार किया जाता है।

फिर भी, फेफड़े की जड़ के क्षेत्र में बड़े आसंजनों की उपस्थिति में, धमनी को अलग करना बहुत मुश्किल होता है, ऐसे मामलों में पहले नस को बांधना बेहतर होता है, और फिर फुफ्फुसीय धमनी के लिए एक संयुक्ताक्षर लागू होता है। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि बड़ी मात्रा में प्यूरुलेंट थूक वाले रोगियों में, फेफड़े को फुफ्फुसीय धमनी, बेहतर फुफ्फुसीय शिरा और अवरुद्ध ब्रोन्कस के बंधन के बाद ही छाती की दीवार और डायाफ्राम से आसंजन से अलग किया जाना चाहिए। इन मामलों में फेफड़े की जड़ के तत्वों के बंधन के बिना फेफड़ों को आसंजन से अलग करने से गंभीर नशा और पश्चात निमोनिया (, 1969) हो सकता है।

कई सर्जन पहले ब्रोन्कस को जकड़ने की सलाह देते हैं ताकि प्युलुलेंट सामग्री रोगी के साथ पार्श्व स्थिति में स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित न हो, और फिर फेफड़े की जड़ के जहाजों को बांधे। एंट्रोलेटरल चीरा से फुफ्फुसीय धमनी के बंधन से पहले ब्रोन्कस और सिवनी को पार करना बेहद मुश्किल है। ऐसे मामलों में, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करना बेहतर होता है, जो ब्रोन्कस के करीब पहुंच प्रदान करता है। यदि ट्यूमर फेफड़े की जड़ में बढ़ता है, तो जहाजों को अंतःस्रावी रूप से लिगेट करने की सिफारिश की जाती है, जो ऑपरेशन के एब्लास्ट सिद्धांत को सुनिश्चित करता है।

फेफड़े की जड़ के तत्वों का प्रसंस्करण ऑपरेशन का एक बहुत ही महत्वपूर्ण क्षण है। फेफड़े की जड़ के उपचार दो प्रकार के होते हैं: जहाजों का अलग-अलग बंधन और ब्रोन्कस का टांके या यूकेएल तंत्र के साथ एक साथ जड़ टांके।

पल्मोनरी सर्जरी में यूकेएल-60 तंत्र व्यापक हो गया है, जिसकी मदद से निकाले गए फेफड़े की जड़ को एक साथ टैंटलम ब्रैकेट के साथ सिला जाता है। फेफड़े की जड़ को पार करने के बाद, अंग को हटा दिया जाता है, वाहिकाओं और ब्रोन्कस के शेष स्टंप को मीडियास्टिनल फुस्फुस (फुफ्फुसावरण) के एक फ्लैप के साथ कवर किया जाता है, छाती की दीवार के घाव को सुखाया जाता है।

तकनीकी रूप से, फेफड़े के एक लोब को हटाना पल्मोनेक्टॉमी की तुलना में अधिक कठिन ऑपरेशन है, क्योंकि लोबार धमनियों और नसों के साथ-साथ लोबार ब्रोन्कस का अलगाव, अक्सर आसंजन या ट्यूमर के अंकुरण के रूप में कठिनाइयों से जुड़ा होता है, जैसा कि साथ ही खून बह रहा है। कौन सा हिस्सा प्रभावित है, इसके आधार पर इसके जहाजों और ब्रोन्कस को अलग करना आवश्यक है। अभिविन्यास के लिए, फुफ्फुसीय धमनी का मुख्य ट्रंक पाया जाता है और इससे वे लोबार धमनी के आवंटन के लिए आगे बढ़ते हैं। फेफड़े की जड़ में पल्मोनरी नसें दो चड्डी में जाती हैं: ऊपरी और निचली। ऊपरी लोब को हटाते समय, यह ध्यान में रखना चाहिए कि ऊपरी और मध्य लोब की नसें ऊपरी ट्रंक तक जाती हैं, और इसलिए ऊपरी लोब की लोबार नस को ढूंढना आवश्यक है ताकि पूरे ट्रंक पर कब्जा न हो और फेफड़ों के मध्य लोब से रक्त के बहिर्वाह को रोकना।

वाहिकाओं और ब्रोन्कस के बंधन के बाद, फेफड़े के लोब को इंटरलोबार नाली के साथ अलग किया जाता है।

लोबेक्टॉमी और पल्मोनेक्टॉमी के बाद फुफ्फुस गुहा में क्या होता है? लोबेक्टॉमी के बाद, फेफड़े का शेष भाग धीरे-धीरे फैलता है और डायाफ्राम का गुंबद ऊपर उठता है। इस प्रक्रिया को तेज करने के लिए, फुफ्फुस गुहा को निकालना और रक्त, एक्सयूडेट और हवा को बाहर निकालना आवश्यक है। जब फुफ्फुस से हवा को चूसा जाता है, तो नकारात्मक दबाव बनता है, जो फेफड़े के शेष भाग के प्रतिपूरक विस्तार में योगदान देता है। आंकड़ों के मुताबिक यह प्रक्रिया एक हफ्ते से तीन महीने तक चलती है।

पल्मोनेक्टॉमी के बाद, एक बड़ी मुक्त गुहा बनती है, जो धीरे-धीरे समाप्त हो जाती है। फुफ्फुस गुहा की कमी और उन्मूलन इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के संकुचन, पसलियों के पीछे हटने, डायाफ्राम में वृद्धि और कम वांछनीय, संयोजी ऊतक परतों के गठन के कारण होता है, जो फुफ्फुस एक्सयूडेट से फाइब्रिन के नुकसान से सुगम होता है। , रक्त अवशेष। इसलिए, पल्मोनेक्टॉमी के बाद, फुफ्फुस गुहा से रक्त और हवा को पूरी तरह से हटाने का प्रयास करना चाहिए। बाएं फुफ्फुस गुहा का विस्मरण 4-6 महीनों में होता है, दाएं - 6-9 महीनों (, 1969) में। यह बाएं फुफ्फुस गुहा की छोटी मात्रा, डायाफ्राम के बाएं गुंबद की अधिक गतिशीलता के कारण है।

मीडियास्टिनम के महत्वपूर्ण विस्थापन और पल्मोनेक्टॉमी के बाद छाती के विरूपण को रोकने के लिए, विशेष रूप से बच्चों में, डायाफ्राम के स्टर्नोकोस्टल वर्गों को ऊपर की ओर ले जाने की सिफारिश करना संभव है (, 1974)।

ग्रन्थसूची

1. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान, पाठ्यपुस्तक

2. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान, संपादित, पाठ्यपुस्तक

4. व्याख्यान सामग्री

1. फुफ्फुस गुहा का संशोधन।फुफ्फुस गुहा खोलने के बाद, ढह गए फेफड़े को फुफ्फुसीय संदंश से पकड़ लिया जाता है और नीचे की ओर ले जाया जाता है। यदि आसंजन होते हैं, तो उन्हें टफ़र या कैंची से अलग किया जाता है।

2. वनस्पति वाहिनी का अलगाव।पैल्पेशन मीडियास्टिनल फुस्फुस के माध्यम से तीव्र रूप से स्पंदित फुफ्फुसीय धमनी को निर्धारित करता है, साथ ही धमनी वाहिनी का स्थानीयकरण भी करता है। इस जगह पर, एक मोटा सिस्टोल-डायस्टोलिक कंपकंपी महसूस होती है। रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन की नाकाबंदी के लिए, साथ ही हाइड्रोप्रेपरेशन के लिए, इस क्षेत्र में फुस्फुस के नीचे नोवोकेन का एक घोल इंजेक्ट किया जाता है। फ्रेनिक तंत्रिका के पीछे मीडियास्टिनल फुस्फुस को पहले एक स्केलपेल से और फिर फेफड़े की जड़ से महाधमनी चाप के ऊपरी किनारे तक लंबी कैंची से विच्छेदित किया जाता है। वे एक धारक पर वेगस तंत्रिका लेते हैं (एक धारक के लिए एक चोटी तैयार करना सबसे अच्छा है) और इसे एक तरफ ले जाएं। ब्रैड को एक लंबे बिलरोथ क्लैंप की नोक में जकड़ा हुआ खिलाया जाना चाहिए। चोटी का अंत एक सहायक द्वारा क्लिप के साथ समर्थित है। धमनी वाहिनी को कुंद और तेज तरीके से अलग किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी और महाधमनी को डक्ट के ऊपर और नीचे अनंतिम लिगचर (टेप या निप्पल रबर के 40-50 सेमी लंबे) पर लिया जाता है। अनंतिम संयुक्ताक्षरों के सिरों को पकड़ने के लिए, बिलरोथ क्लैंप का उपयोग करना सुविधाजनक है।

वानस्पतिक वाहिनी के स्थान के लिए स्थलचिह्न:

ऊपर, महाधमनी का मेहराब

पश्च आवर्तक तंत्रिका

नीचे फुफ्फुसीय धमनी है।

वाहिनी को अलग करने के बाद, मजबूत रेशम के लिगचर (नंबर 4-5) को डेसचैम्प सुई या घुमावदार चिमटी के साथ इसके नीचे लाया जाता है और एक दूसरे से कुछ दूरी पर बांधा जाता है: महाधमनी के अंत में, दूसरा फुफ्फुसीय कला पर।; उसके बाद, संयुक्ताक्षरों के बीच प्रवाह को पार किया जाता है (आप पार नहीं कर सकते)।

संयुक्ताक्षर छूट के खतरे को देखते हुए, दो क्लैंप के बीच वाहिनी को काटना संभव है और एक निरंतर संवहनी सिवनी (ए.एन. बकुलेव, पी.ए. कुप्रियनोव, आदि) के साथ सिरों को सीना

हृदय शल्य चिकित्सा करने के लिए 2 मुख्य ओडी हैं:

1) एक्स्ट्राप्लुरल - इंटरप्लुरल स्पेस के माध्यम से मीडियास्टिनम में प्रवेश करें (मिल्टन में उरोस्थि का अनुदैर्ध्य विच्छेदन, मैगिनैक के अनुसार टी-आकार का चीरा, जिसमें यह तथ्य शामिल है कि निचले उरोस्थि के अनुदैर्ध्य खंड के साथ, एक अनुप्रस्थ एक है भी बनाया।)

2) ट्रांसप्लुरल (ट्रांसप्लुरल) - एक या दोनों फुफ्फुस गुहाओं को खोलना (एक्सेस को 2-3 कॉस्टल कार्टिलेज के चौराहे के साथ बाईं ओर तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एंट्रोलेटरल चीरा से किया जाता है। चीरा उरोस्थि से फैली हुई है पूर्वकाल अक्षीय रेखा।

42. फेफड़ों का सर्जिकल शरीर रचना विज्ञान। फेफड़े की जड़। फेफड़ों की लोबार और खंडीय संरचना। फेफड़ों तक परिचालन पहुंच, उनका स्थलाकृतिक और शारीरिक मूल्यांकन। (413-416,453-455, ओस्ट्रोवरखोव)

ए) फेफड़े - युग्मित अंग जो छाती गुहा के अधिकांश भाग पर कब्जा कर लेते हैं। फुफ्फुस गुहाओं में स्थित, फेफड़े मीडियास्टिनम द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं। प्रत्येक फेफड़े में, शीर्ष और तीन सतहों को प्रतिष्ठित किया जाता है: बाहरी, या कॉस्टल, जो पसलियों और इंटरकोस्टल रिक्त स्थान से सटे होते हैं; निचला, या डायाफ्रामिक, डायाफ्राम से सटे, और आंतरिक, या मीडियास्टिनल, मीडियास्टिनम के अंगों से सटा हुआ। प्रत्येक फेफड़े में, लोब प्रतिष्ठित होते हैं, गहरी दरारों से अलग होते हैं। बाएं फेफड़े में दो लोब (ऊपरी और निचले) होते हैं, जबकि दाहिने फेफड़े में तीन लोब (ऊपरी, मध्य और निचले) होते हैं। बाएं फेफड़े में एक तिरछी विदर, फिशुरा ओब्लिकुआ, ऊपरी लोब को निचले लोब से अलग करती है, और दाहिने फेफड़े में, ऊपरी और मध्य लोब को निचले लोब से अलग करती है। दाहिने फेफड़े में एक अतिरिक्त क्षैतिज विदर, फिशुरा हॉरिजॉन्टल है, जो फेफड़े की बाहरी सतह पर तिरछी विदर से फैली हुई है और मध्य लोब को ऊपरी लोब से अलग करती है। फेफड़े के खंड। फेफड़े के प्रत्येक लोब में खंड होते हैं - फेफड़े के ऊतक के खंड तीसरे क्रम के ब्रोन्कस (खंडीय ब्रोन्कस) द्वारा हवादार होते हैं और संयोजी ऊतक द्वारा पड़ोसी खंडों से अलग होते हैं। आकार में, खंड एक पिरामिड के समान होते हैं, जिसमें शीर्ष फेफड़े के द्वार का सामना करना पड़ता है, और आधार - इसकी सतह पर। खंड के शीर्ष पर इसका डंठल होता है, जिसमें एक खंडीय ब्रोन्कस, एक खंडीय धमनी और एक केंद्रीय शिरा होती है। खंड के ऊतक से रक्त का केवल एक छोटा सा हिस्सा केंद्रीय नसों के माध्यम से बहता है, और मुख्य संवहनी संग्राहक आसन्न खंडों से रक्त एकत्र करता है जो अंतःस्रावी शिराएं हैं। प्रत्येक फेफड़े में 10 खंड होते हैं।

बी) फेफड़ों के द्वार, फेफड़ों की जड़ें। फेफड़े की आंतरिक सतह पर फेफड़े के द्वार होते हैं, जिसके माध्यम से फेफड़ों की जड़ों का निर्माण होता है: ब्रांकाई, फुफ्फुसीय और ब्रोन्कियल धमनियां और नसें, लसीका वाहिकाएं, तंत्रिका जाल। फेफड़ों के द्वार फेफड़े की भीतरी (मीडियास्टिनल) सतह पर स्थित एक अंडाकार या हीरे के आकार का अवसाद है, जो इसके मध्य से कुछ ऊंचा और पृष्ठीय है। फेफड़े की जड़ अपने संक्रमण के स्थल पर एक मीडियास्टिनल फुस्फुस से ढकी हुई है आंत को। मीडियास्टिनल फुस्फुस से आवक, फेफड़े की जड़ के बड़े बर्तन पेरीकार्डियम के पीछे के पत्ते से ढके होते हैं। फेफड़े की जड़ के सभी तत्व इंट्राथोरेसिक प्रावरणी के स्पर्स के साथ उप-आच्छादित होते हैं, जो उनके लिए फेशियल म्यान बनाते हैं, पेरिवास्कुलर ऊतक का परिसीमन करते हैं, जिसमें वाहिकाओं और तंत्रिका प्लेक्सस स्थित होते हैं। यह फाइबर मीडियास्टिनल फाइबर के साथ संचार करता है, जो संक्रमण के प्रसार में महत्वपूर्ण है। दाहिने फेफड़े की जड़ में, मुख्य ब्रोन्कस उच्चतम स्थान पर होता है, और इसके नीचे और पूर्वकाल फुफ्फुसीय धमनी है, धमनी के नीचे बेहतर फुफ्फुसीय शिरा है। दाहिने मुख्य ब्रोन्कस से, फेफड़ों के द्वार में प्रवेश करने से पहले ही, ऊपरी लोब ब्रोन्कस निकल जाता है, जो तीन खंडीय ब्रोन्कस - I, II और III में विभाजित होता है। मध्य लोब ब्रोन्कस दो खंडीय ब्रांकाई - IV और V में विभाजित होता है। मध्यवर्ती ब्रोन्कस निचले लोब में गुजरता है जहां यह 5 खंडीय ब्रांकाई - VI, VII, VIII, IX और X में विभाजित होता है। दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी को लोबार और खंडीय में विभाजित किया जाता है। धमनियां। फुफ्फुसीय शिराओं (बेहतर और अवर) का निर्माण प्रतिच्छेदन और केंद्रीय शिराओं से होता है। बाएं फेफड़े की जड़ में, फुफ्फुसीय धमनी उच्चतम स्थान पर होती है, इसके नीचे और पीछे मुख्य ब्रोन्कस होता है। बेहतर और अवर फुफ्फुसीय नसें मुख्य ब्रोन्कस और धमनी के पूर्वकाल और अवर सतहों से सटे होते हैं। फेफड़े के द्वार पर बाएं मुख्य ब्रोन्कस को लोबार - ऊपरी और निचले - ब्रांकाई में विभाजित किया गया है। ऊपरी लोब ब्रोन्कस दो चड्डी में विभाजित होता है - ऊपरी एक, जो दो खंडीय ब्रांकाई बनाता है - I-II और III, और निचला, या ईख, ट्रंक, जो IV और V खंडीय ब्रांकाई में विभाजित है। निचला लोब ब्रोन्कस ऊपरी लोब ब्रोन्कस की उत्पत्ति के नीचे शुरू होता है। ब्रोन्कियल धमनियां जो उन्हें (वक्ष महाधमनी या उसकी शाखाओं से) खिलाती हैं और साथ की नसें और लसीका वाहिकाएं ब्रोंची की दीवारों के साथ गुजरती हैं और शाखा करती हैं। ब्रोंची और फुफ्फुसीय वाहिकाओं की दीवारों पर फुफ्फुसीय जाल की शाखाएं होती हैं। दाहिने फेफड़े की जड़ अप्रकाशित शिरा के चारों ओर पीछे से आगे की दिशा में जाती है, बाएं फेफड़े की जड़ - आगे से पीछे की दिशा में, महाधमनी चाप। फेफड़ों की लसीका प्रणाली जटिल होती है, इसमें सतही होती है, जो आंत के फुस्फुस का आवरण और लसीका केशिकाओं के गहरे अंग नेटवर्क और लसीका वाहिकाओं के इंट्रालोबुलर, इंटरलॉबुलर और ब्रोन्कियल प्लेक्सस से जुड़ी होती है, जिससे अपवाही लसीका वाहिकाओं का निर्माण होता है। इन वाहिकाओं के माध्यम से, लिम्फ आंशिक रूप से ब्रोन्कोपल्मोनरी लिम्फ नोड्स में, साथ ही साथ ऊपरी और निचले ट्रेकोब्रोनचियल, पेरिट्रैचियल, पूर्वकाल और पश्च मीडियास्टिनल नोड्स में और फुफ्फुसीय लिगामेंट के साथ उदर गुहा के नोड्स से जुड़े ऊपरी डायाफ्रामिक नोड्स में बहता है।

बी) परिचालन पहुंच। फेफड़े पर आमूल-चूल ऑपरेशन में, छाती की गुहा को एक एंटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरा के साथ खोला जा सकता है। विस्तृत इंटरकोस्टल चीरे और उरोस्थि का विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का प्रसंस्करण . पीठ पर रोगी की स्थिति के साथ प्रवेश को पूर्वकाल कहा जाता है, पेट पर - पश्च, पक्ष पर - पार्श्व।

पूर्वकाल पहुंच के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है। ऑपरेशन के पक्ष में हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ है और ऑपरेटिंग टेबल के एक विशेष स्टैंड या चाप पर एक ऊंचे स्थान पर तय किया गया है। पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली के कार्टिलेज के स्तर पर त्वचा का चीरा शुरू होता है। निप्पल पुरुषों में नीचे से एक कट के साथ और महिलाओं में - स्तन ग्रंथि से घिरा होता है। चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पोस्टीरियर एक्सिलरी लाइन पर चीरा जारी रखें। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से परतों में विच्छेदित होते हैं - पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल। चीरे के पिछले हिस्से में लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ बाद में खींचा जाता है। इसके अलावा, संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में, इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण विच्छेदित होता है। छाती की दीवार के घाव को एक या दो डाइलेटर्स से काट दिया जाता है।

पीछे की पहुंच के साथ, रोगी को पेट पर रखा जाता है। ऑपरेशन के विपरीत दिशा में सिर घुमाया जाता है। चीरा III-IV वक्षीय कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर जाता है और क्रमशः VI-VII रिब के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्से परतों में विच्छेदित होते हैं, निचले आधे हिस्से में - लैटिसिमस डॉर्सी और सेराटस पूर्वकाल। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से निकाली गई पसली के बिस्तर के माध्यम से खोला जाता है। पीठ की ओर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति में, चीरा चौथे-पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशियों के आसन्न भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के किनारे और कंधे के ब्लेड को पीछे की ओर खींचा जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस का आवरण उरोस्थि के किनारे से रीढ़ तक लगभग विच्छेदित होते हैं, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों की तुलना में व्यापक। घाव दो dilators से पतला होता है, जो परस्पर लंबवत होते हैं। फुफ्फुस गुहा का पंचर और जल निकासी

पसंद के सवाल ऑनलाइन पहुंच, हमारी राय में, कोई विशेष महत्व नहीं है, हालांकि वे फेफड़े की जड़ पर ऑपरेशन के चरणों का क्रम निर्धारित करते हैं। यहां मैं इस बात पर जोर देना चाहूंगा कि पार्श्व सर्जिकल दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, यूकेएल या यूकेबी उपकरणों के साथ ब्रोन्कस स्टंप का उपचार ब्रोन्कस के तेज मोड़ के साथ इसके मध्य भाग के एक अगोचर टूटने की संभावना से भरा होता है। ऐसा ही एक मामला हमने देखा है। मुख्य और निर्धारण कारक, हमारी राय में, मुख्य ब्रोन्कस की गहराई है, जिसे श्वासनली के किनारे तक अलग किया जाना चाहिए।

उसी समय, उन्हें बांधकर काट दिया जाना चाहिए सभी न्यूरोवस्कुलर कनेक्शन. मुख्य एक के पूर्ण अलगाव और पूर्ण विच्छेदन के साथ, इसके रक्त की आपूर्ति और इसके स्टंप की दीवार की ट्राफिज्म के बारे में सभी तर्क किसी भी अर्थ को खो देते हैं।

एक विशेष में साहित्यकई वर्षों से, मुख्य ब्रोन्कस (श्वासनली के किनारे!) के स्टंप को सीवन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले हार्डवेयर सहित विभिन्न प्रकार के टांके के लाभों पर गहन चर्चा हुई है। हमने मुख्य रूप से ब्रोन्कस या श्वासनली के किनारे पर तीन मौलिक रूप से भिन्न प्रकार के टांके का उपयोग किया: यूकेएल -60 (यूकेएल -40), यूकेबी -25 (यूकेबी -16) उपकरणों के साथ और ब्रोन्कस के किनारे की ज़ी परतों के माध्यम से मैनुअल टांके (श्वासनली) सूट के अनुसार।

लगभग 24% संचालनयांत्रिक सीम को सूट के अनुसार अलग-अलग सीम के साथ पूरक किया गया था। हम यूकेएल, वीएचएफ और स्वीट उपकरणों के उपयोग के साथ ब्रोन्कोप्लुरल फिस्टुला के गठन की आवृत्ति में महत्वपूर्ण अंतर को नोट करने में विफल रहे।

वर्तमान में, हमारे अनुसार राय, यूकेएल -60 प्रकाश तंत्र के फेफड़े के तंत्र की पूरी जड़ में आवेदन के लिए मतभेदों को भी एक नए स्तर पर संशोधित किया जाना चाहिए। यह ऑपरेशन की तकनीक के कारण नहीं है, बल्कि गंभीर और दर्दनाक ऑपरेशन करने के दौरान फुफ्फुसीय सर्जन की रणनीति के कारण है। इस मामले में, फेफड़े की गतिशीलता और फुफ्फुसीय बंधन के विनाश के बाद, यूकेएल तंत्र को फेफड़े की जड़ में पहले चरण के रूप में लागू किया जाता है।

गेट के कपड़े सिलने के बाद फेफड़ाफुफ्फुस गुहा से प्रभावित फेफड़े को काटने और हटाने से, न केवल गुहा और हेमोस्टेसिस के संशोधन के लिए, बल्कि ऑपरेशन के दूसरे चरण के तत्काल कार्यान्वयन के लिए भी इष्टतम स्थितियां बनाई जाती हैं: टैंटलम स्टेपल सिवनी का आंशिक विनाश और मुख्य ब्रोन्कस का अलग अलगाव और पुन: विच्छेदन। इस प्रयोजन के लिए, यूकेएल स्टेपल की रेखा के पीछे मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप के ट्रंक और संचालित पक्ष की फुफ्फुसीय धमनी के मुख्य ट्रंक के बीच एक छोटी सुरंग बनाई जाती है। फिर, उंगली के नियंत्रण में, स्टेपल के पीछे ब्रोन्कस के किनारे पर 2-3 टांके लगाए जाते हैं और स्टेपल की रेखा के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनी के किनारे तक एक शक्तिशाली क्लैंप लगाया जाता है।

कैंची ने लाइन काट दी पेपर क्लिप्सऔर ब्रोन्कस के किनारों को छोड़ दें। बाद में, श्वासनली के किनारे के साथ मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप के पुन: विच्छेदन के बाद, या तो फुफ्फुसीय धमनी के कटे हुए किनारे को एट्रूमैटिक टांके के साथ लगाया जाता है, या यूकेएल सिवनी की तुलना में एक संयुक्ताक्षर को अधिक तटस्थ रूप से लागू किया जाता है, या संपूर्ण, अब नरम और लचीला, यूकेएल सीवन को टांके-धारकों पर लिया जाता है और यूकेएल सिवनी को बाहर की ओर खींचते हुए, दूसरी बार यूकेएल तंत्र को पहले सिवनी के केंद्र में फेफड़े की जड़ के जहाजों के ब्लॉक पर लगाया जाता है, जिसे बाद में काटा जा सकता है। बंद।

इस तरह के आवेदन तरीकोंलामबंदी के बाद एक गैर-ढहने वाले फेफड़े वाले रोगियों में पल्मोनेक्टॉमी या प्लुरोपुलमोनेक्टॉमी करते समय हमारे द्वारा अनुशंसित (फेफड़े के पैरेन्काइमा के "निलंबन" के साथ सामान्य एस्बेस्टस निमोनिया, केसियस निमोनिया के कुछ मामले), गंभीर फुफ्फुस एम्पाइमा के साथ, फेफड़े के आंशिक उच्छेदन सहित और, विशेष रूप से, विपुल फुफ्फुसीय रक्तस्राव के बारे में ऑपरेशन के दौरान, जब सर्जन का मुख्य कार्य विपरीत फेफड़े के ब्रोन्कियल ट्री (आकांक्षा की रोकथाम) से रक्तस्राव के स्रोत को जल्दी से काटना है।

रेडिकल लंग सर्जरी

फेफड़ों पर कट्टरपंथी ऑपरेशन मुख्य रूप से घातक नवोप्लाज्म, ब्रोन्किइक्टेसिस, फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए किए जाते हैं।

फेफड़ों पर ऑपरेशन जटिल सर्जिकल हस्तक्षेपों में से हैं, जिसमें डॉक्टर से उच्च स्तर के सामान्य सर्जिकल प्रशिक्षण, ऑपरेटिंग कमरे के अच्छे संगठन और ऑपरेशन के सभी चरणों में बहुत देखभाल की आवश्यकता होती है, खासकर जब फेफड़ों की जड़ के तत्वों को संसाधित करते हैं। सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा का निर्धारण करते समय, किसी को यथासंभव स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों को संरक्षित करने का प्रयास करना चाहिए और अपने आप को फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र को हटाने तक सीमित करना चाहिए। उसी समय, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अन्य शोध विधियों के अनुसार फेफड़े में प्रक्रिया के प्रसार की सीमाओं को स्थापित करना हमेशा संभव नहीं होता है; इसलिए, "किफायती" संचालन (एक खंड और एक लोब का हिस्सा निकालना) फेफड़े के) सीमित संकेत हैं, विशेष रूप से फेफड़ों के ट्यूमर के उपचार में। एकान्त ट्यूबरकुलस गुफाओं के साथ, फेफड़े के खंडीय उच्छेदन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

फेफड़ों पर एक ऑपरेशन करने के लिए, सामान्य शल्य चिकित्सा उपकरणों के अलावा, फेफड़ों को पकड़ने के लिए टर्मिनल क्लैंप की आवश्यकता होती है, दांतों के साथ और बिना लंबे घुमावदार क्लैंप: लंबी घुमावदार कैंची; फुफ्फुसीय वाहिकाओं को अलग करने और संयुक्ताक्षर के संचालन के लिए डिसेक्टर और फेडोरोव क्लैंप; विनोग्रादोव लाठी; लंबी सुई धारक; ब्रोंको-धारक; फेफड़े की जड़ के तत्वों को अलग करने के लिए एक जांच; मीडियास्टिनम के अपहरण के लिए हुक-ब्लेड; ब्रोन्कोडायलेटर; छाती घाव विस्तारक; पसलियों तक पहुंचने के लिए हुक और ब्रांकाई से थूक चूसने के लिए एक वैक्यूम उपकरण।

संज्ञाहरण।फेफड़ों पर ऑपरेशन मुख्य रूप से इंट्राट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत न्यूरोलेप्टिक पदार्थों, रिलैक्सेंट और नियंत्रित श्वास के उपयोग के साथ किया जाता है। साथ ही, दर्द और न्यूरोरेफ्लेक्स प्रतिक्रियाओं को सबसे बड़ी हद तक दबा दिया जाता है, और फेफड़ों का पर्याप्त वेंटिलेशन भी प्रदान किया जाता है।

अच्छे इनहेलेशन एनेस्थीसिया के बावजूद, नोवोकेन के 0.5% घोल के साथ फेफड़े की जड़ और महाधमनी चाप के क्षेत्र में रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन में अतिरिक्त रूप से घुसपैठ करना बेहद ज़रूरी है, साथ ही ऑपरेशन की शुरुआत में और ऑपरेशन की शुरुआत में इंटरकोस्टल नसों को अवरुद्ध करना। इसका अंत, पोस्टऑपरेटिव दर्द को खत्म करने के लिए। स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत फेफड़ों पर सर्जिकल हस्तक्षेप भी किया जा सकता है।

फेफड़े पर आमूल-चूल संचालन के दौरान, छाती गुहा को पूर्वकाल-पार्श्व या पश्च-पार्श्व चीरा के साथ खोला जा सकता है। उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का प्रसंस्करण। इसे भी ध्यान में रखा जाना चाहिए, ऑपरेशन के दौरान तकनीकी सुविधाओं के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति, इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के संचालन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस के रोग गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, स्वस्थ पक्ष पर रोगी की स्थिति अवांछनीय होती है, क्योंकि फेफड़ों के आसंजनों से मुक्त होने की प्रक्रिया में, मवाद एक स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इस कारण से, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोंकिएक्टेसिया, कई फोड़े) के मामले में, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करना अधिक समीचीन है, जिसमें रोगी को पेट पर रखा जाता है।

पीठ पर स्थिति (पूर्वकाल-पार्श्व पहुंच के साथ) एक स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि पक्ष की स्थिति में, मीडियास्टिनल अंग विस्थापित होते हैं और स्वस्थ आधे का भ्रमण छाती तेजी से सीमित है।

पूर्वकाल-पार्श्व की तुलना में पश्च-पार्श्व ऑपरेटिव पहुंच अधिक हर्बल है

मैटिक, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा है। इसी समय, पश्च-पार्श्व पहुंच के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इस कारण से, पश्च-पार्श्व पहुंच का उपयोग विशेष रूप से फेफड़े के निचले लोब को हटाने के लिए, साथ ही साथ फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों के उच्छेदन के लिए किया जाता है।

पूर्वकाल-पार्श्व पहुंच।रोगी को स्वस्थ पक्ष पर या उसकी पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा III पसली के स्तर पर शुरू होता है, कुछ हद तक पैरास्टर्नल लाइन से बाहर की ओर पीछे हटता है। यहां से, चीरा निप्पल के स्तर तक नीचे किया जाता है, नीचे से इसके चारों ओर जाएं और चतुर्थ पसली के ऊपरी किनारे के साथ मध्य या पीछे की अक्षीय रेखा तक चीरा रेखा जारी रखें। महिलाओं में, निचले क्रीज से 2 सेमी की दूरी पर, स्तन के नीचे चीरा लगाया जाता है। इस मामले में, स्तन ग्रंथि को ऊपर की ओर ले जाया जाता है। घाव के पीछे के भाग में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख पेशी के विच्छेदन के बाद, सेराटस पूर्वकाल काट दिया जाता है। चीरे के पीछे के हिस्से में लैटिसिमस डॉर्सी पेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है; यदि पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण है, तो इस पेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लिया जाता है। उसके बाद, नरम ऊतकों को तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्पेस का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ चीरा लगाया जाता है, पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ फुस्फुस को काट दिया जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस का आवरण एक स्केलपेल के साथ थोड़ी दूरी पर काटा जाता है, और फिर इस चीरा को कैंची से विस्तारित किया जाता है। घाव के औसत दर्जे के कोण में, आंतरिक वक्ष वाहिका को नुकसान, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है, से बचा जाना चाहिए। यदि पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण हो जाता है, तो IV या V कोस्टल कार्टिलेज को काट दिया जाता है, उरोस्थि से 2-3 सेमी पीछे हटते हुए, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।

पश्च - पार्श्व पहुंच।रोगी को स्वस्थ पक्ष पर या पेट पर रखा जाता है। नरम ऊतक चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ IV थोरैसिक कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। स्कैपुला के कोण को नीचे से गोल करने के बाद, चीरा VI रिब के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। चीरा के दौरान, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के निचले तंतु, चीरा के क्षैतिज भाग में - चौड़ी पीठ की मांसपेशी और आंशिक रूप से दांतेदार मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति पर निर्भरता को देखते हुए, फुफ्फुस गुहा को विभिन्न स्तरों पर पोस्टेरोलेटरल एक्सेस पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, ऊपरी लोब को हटाते समय, VI रिब को अधिक बार चुना जाता है, III या IV रिब, और निचला लोब, VII रिब। फुफ्फुस गुहा को रिसेटेड पसली के बिस्तर के साथ खोला जाता है। यदि पहुंच का विस्तार करना अत्यंत महत्वपूर्ण है, तो अतिरिक्त 1-2 पसलियों को उनके कशेरुकाओं के पास पार किया जाता है।