जुगुलर नस पंचर करने की तकनीक। आंतरिक जुगुलर नस का पंचर और कैथीटेराइजेशन - दस्तावेज़

आंतरिक जुगुलर नस कैरोटिड नहर में, कैरोटिड धमनी के बाहरी तरफ, साथ ही वेगस तंत्रिका, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी से थोड़ा नीचे स्थित होती है। गले में आंतरिक गले की नस दिखाई देती है।

1. आंतरिक जुगुलर नस का कैथीटेराइजेशन लापरवाह स्थिति में किया जाता है, जबकि सिर को थोड़ा नीचे किया जाना चाहिए, यह स्थिति (ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति) एक झुके हुए सिर के अंत के साथ एक तालिका का उपयोग सुनिश्चित करती है। इस स्थिति के कारण, शिरा आसानी से रक्त से भर जाती है, जबकि कैथेटर के माध्यम से हवा के प्रवेश को बाहर रखा जाता है।
2. कैथीटेराइजेशन साइट का इलाज किया जाना चाहिए, जिसके बाद रोगी को स्थानीय संज्ञाहरण से गुजरना पड़ता है। रोगी के सिर को जोड़-तोड़ के विपरीत दिशा में मोड़ना चाहिए।
3. एक स्केलपेल के साथ, डॉक्टर क्षेत्र में एक छोटा सा त्वचा चीरा बनाता है। आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन एक बड़े आंतरिक व्यास के साथ एक सुई का उपयोग करके किया जाता है। एक सिरिंज से जुड़ी यह सुई डॉक्टर द्वारा किए गए चीरे के माध्यम से नस में डाली जाती है। पंचर बिंदु निर्धारित करने के लिए, डॉक्टर कैरोटिड धमनी पर नाड़ी निर्धारित करता है और नाड़ी की साइट के पास गले की नस में एक सुई डालता है। इस मामले में सुई की दिशा हंसली के अंदरूनी सिरे तक जाती है, यानी नीचे। जैसे ही सुई नस में प्रवेश करती है, रक्त सिरिंज में भर जाता है।
4. आंतरिक गले की नस को कैथीटेराइज करते समय, सुई को 5 मिमी डाला जाता है। सुई के माध्यम से गाइडवायर को पास करना और सुई को निकालना आवश्यक है, जबकि लचीला गाइडवायर नस में है।

एक आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन क्या है?

आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन में कंडक्टर के माध्यम से एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की शुरूआत होती है, जिसे कैथेटर की शुरूआत के बाद हटा दिया जाना चाहिए, और कैथेटर को बेहतर वेना कावा में उन्नत किया जा सकता है।

जब कैथेटर सही स्थिति में होता है, तो इसे त्वचा पर एक सीवन के साथ तय किया जाना चाहिए, जिसके बाद डॉक्टर घाव को साफ और पट्टी कर देता है।

आंतरिक जुगुलर नस का कैथीटेराइजेशन इस तरह की घटना से जटिल हो सकता है जैसे फुस्फुस में हवा का प्रवेश, जो नरम ऊतकों के माध्यम से सुई की शुरूआत के दौरान हो सकता है। लेकिन (यह फुफ्फुस गुहा में हवा के प्रवेश का नाम है) एक्स-रे परीक्षा के दौरान संभव है। इसके अलावा, आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन से फुफ्फुस गुहा में रक्तस्राव हो सकता है, नस में हवा का प्रवेश, अतालता, सेप्सिस (यदि कैथेटर बाँझ नहीं है)।

सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन तकनीक

सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के लिए, विभिन्न एक्सेस का उपयोग किया जा सकता है:

1) भर में (क्यूबिटल, ब्रेकियल, बाहरी गले की नस);

2) स्थानीय (सुप्राक्लेविकुलर और सबक्लेवियन)।

उपक्लावियन पहुंच को सबसे बड़ा वितरण प्राप्त हुआ है। रोगी को एक सपाट सतह पर रखा जाता है जिसमें एक उठा हुआ पैर होता है। बाहें शरीर के साथ फैली हुई हैं। कंधे के ब्लेड के नीचे एक रोलर रखा जाता है, सिर को पंचर के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। यदि इन शर्तों को पूरा नहीं किया जा सकता है, तो कैथीटेराइजेशन की एक और विधि का उपयोग किया जाना चाहिए।

सुई को उसके किनारे से 1 सेमी नीचे हंसली के बीच में डाला जाता है, छाती के समानांतर 45 ° के कोण पर, लगातार सिरिंज सवार को अपनी ओर खींचते हुए। सुई के नस के लुमेन में प्रवेश करने की कसौटी सिरिंज में रक्त की उपस्थिति है। पंचर अनिवार्य परत-दर-परत और पेरिवासल एनेस्थीसिया के बाद किया जाता है। लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन के लिए, थर्मोप्लास्टिक या अत्यधिक लोचदार कैथेटर का उपयोग किया जाता है; पॉलीथीन वाले सहित घने कैथेटर के अल्पकालिक उपयोग के लिए स्वीकार्य है।

आंतरिक गले की नस के कैथीटेराइजेशन की तकनीक

आंतरिक जुगुलर नस का पंचर दो मुख्य तरीकों से किया जाता है:

1) निचला (सुप्राक्लेविक्युलर) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच हंसली के किनारे से 1 सेमी ऊपर

2) ऊपरी - थायरॉयड उपास्थि के ऊपरी किनारे पर (वह स्थान जहाँ स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी पैरों में विभाजित होती है)। सबसे व्यापक निचला (सुप्राक्लेविकुलर एक्सेस) है, जिसमें पंचर बिंदु हंसली के ऊपरी किनारे से 1 सेमी ऊपर, मांसपेशियों के पैरों के बीच की दूरी के बीच में स्थित होता है। सुई को कॉलरबोन में एक कट के साथ लंबवत या गर्दन की धुरी पर 45-75 ° के कोण पर रखा जाता है। परत-दर-परत और प्रसवकालीन संज्ञाहरण के बाद, सिरिंज पिस्टन को लगातार अपनी ओर खींचते हुए संकेतित दिशा में एक पंचर किया जाता है। शिरा का लुमेन नरम ऊतकों में 1-2 सेमी की गहराई पर स्थित होता है। शिरा के लुमेन में जाने की कसौटी सिरिंज में रक्त की उपस्थिति है। कैथेटर को या तो श्ला के लुमेन के माध्यम से या सेल्डिंगर की विधि के साथ डाला जाता है।

शरीर रचना विज्ञान को जानना, उन कारणों को समझना आसान है कि पंचर और सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के दौरान जटिलताएं क्यों संभव हैं:

1) तनाव न्यूमोथोरैक्स के विकास (विशेष रूप से यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ) फुफ्फुस के गुंबद और फेफड़े के शीर्ष को नुकसान। एक जटिलता गंभीर परिणाम का कारण नहीं बन सकती है यदि इसका समय पर निदान किया जाता है और सक्रिय वायु आकांक्षा या पानी के नीचे जल निकासी के साथ फुफ्फुस गुहा को सूखाकर उपचार तुरंत शुरू किया जाता है;

2) फुफ्फुसीय गुहा में कैथेटर के अंत से बाहर निकलने और उसमें संचार माध्यम के प्रवेश के साथ सबक्लेवियन या इनोमिनेट नस के पीछे या पार्श्व दीवार के कैथेटर के अंत तक पंचर। फुफ्फुस गुहा में कई लीटर तरल पदार्थ के संचय के साथ एक जटिलता को अक्सर बहुत देर से पहचाना जाता है, जब फेफड़े के वेंटिलेशन और हेमोडायनामिक्स में गंभीर गड़बड़ी पहले से ही विकसित हो रही है। डायग्नोस्टिक संकेत है कि कैथेटर फुफ्फुस गुहा में है, प्रशासित दवाओं और जलसेक मीडिया के अपेक्षित प्रभाव की अनुपस्थिति है, धीरे-धीरे श्वसन और गैस विनिमय विकार, हेमोडायनामिक गड़बड़ी, हाइड्रोथोरैक्स के शारीरिक और रेडियोलॉजिकल संकेत बढ़ रहे हैं।

यदि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सर्जिकल ब्लॉक या गहन देखभाल इकाई के बाहर केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन करने की जिम्मेदारी लेता है, तो उसे रोगी की स्थिति और कैथेटर के कामकाज की गतिशील निगरानी सुनिश्चित करनी चाहिए। दुर्भाग्य से, एक चिकित्सा संस्थान में केंद्रीय शिरा में कैथेटर के साथ रोगियों को छोड़ते समय इस प्रावधान की उपेक्षा करने के दुखद परिणाम ज्ञात हैं, जहां चौबीसों घंटे संवेदनाहारी सेवा नहीं है। कभी-कभी रोगी को एक गंभीर स्थिति से बाहर निकालने का प्रयास किया जाता है, आईटीटी की मदद से हाइपोवोलेमिक शॉक, और एक पैथोएनाटोमिकल परीक्षा से फुफ्फुस गुहा में गहन रूप से संक्रमित मीडिया के विशाल संचय का पता चलता है।

अंतःशिरा संज्ञाहरण के घटकों को एक कैथेटर के माध्यम से सीधे केंद्रीय शिरा में बहुत धीरे-धीरे प्रशासित किया जाना चाहिए, दवा को हृदय तक एक छोटे से रास्ते में जाने से बचना चाहिए। अन्यथा, गंभीर जटिलताएं संभव हैं: लय की गड़बड़ी और यहां तक ​​​​कि एक विध्रुवण मांसपेशियों को आराम देने वाले की शुरूआत के साथ कार्डियक अरेस्ट, कार्डियोडिप्रेसिव प्रभाव वाली दवाओं की शुरूआत के साथ मायोकार्डियल सिकुड़न का निषेध, श्वसन संबंधी विकार।

"कैथेटर की स्थापना और उपयोग के दौरान सड़न रोकनेवाला के उल्लंघन के मामले में भड़काऊ और शुद्ध प्रक्रियाएं हो सकती हैं। हालांकि ये जटिलताएं बाद में दिखाई देती हैं, पहले से ही पश्चात की अवधि में, वे प्रारंभिक अवस्था में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के काम में दोषों के कारण हो सकते हैं। जलसेक चिकित्सा का चरण।

ऑपरेशन के दौरान, आईटीटी को एक पारंपरिक ड्रॉपर या एक विशेष उपकरण की मदद से किया जा सकता है - एक डिस्पेंसर - समाधान की शुरूआत की दर के संदर्भ में स्वचालित, अच्छी तरह से खुराक के लिए। आईटीटी और एनेस्थीसिया के लिए दवाओं के प्रशासन में खुराक उपकरणों का उपयोग आम होता जा रहा है।

आईटीटी के लिए दवा का चुनाव रोगी की स्थिति, शरीर की संरचना के किसी भी उल्लंघन को ठीक करने या रक्त, प्लाज्मा या अन्य बॉडी मीडिया के नुकसान की भरपाई करने की आवश्यकता के आधार पर किया जाता है। आईटीटी के लिए सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले समाधान और तैयारी, साथ ही साथ उनके उपयोग के संकेत नीचे दिए गए हैं।

ज्यादातर मामलों में आइसोटोनिक (5%) ग्लूकोज समाधान का उपयोग किया जा सकता है। सर्जरी के दौरान इसका परिचय ऊर्जा लागत की भरपाई के लिए भी संकेत दिया गया है, क्योंकि ग्लूकोज ऊर्जा का आसानी से पचने योग्य स्रोत है। बाद के रूप में, हाइपरटोनिक (10--40%) मध्यम मात्रा में ग्लूकोज समाधान भी संकेत के लिए उपयोग किया जाता है।

क्रिस्टलोइड समाधान, जिन्हें खारा, इलेक्ट्रोलाइट, आयनिक, पॉलीओनिक भी कहा जाता है, का उपयोग शिरापरक जलसेक मार्ग को बनाए रखने के लिए किया जाता है, सर्जरी और संज्ञाहरण के दौरान पानी के नुकसान की भरपाई के साथ-साथ प्लाज्मा की इलेक्ट्रोलाइट संरचना का उल्लंघन होता है। उल्लंघन की अनुपस्थिति में, आइसोटोनिक 5% ग्लूकोज समाधान के साथ, आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान के साथ जलसेक या 1: 1 अनुपात में उनका मिश्रण बनाए रखा जा सकता है। रिंगर का घोल - सीबीएस और पानी-नमक संतुलन के उल्लंघन के सुधार के संकेत के लिए लोके और अन्य बहु-घटक मिश्रण का भी उपयोग किया जाता है। पसंद मौजूदा विकृति पर निर्भर करता है।

जब जलसेक, किसी को व्यक्तिगत इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी (कई घंटों के भीतर, और कभी-कभी दिनों) के धीमे, क्रमिक सुधार के सिद्धांत का पालन करना चाहिए, क्योंकि केवल इस मामले में इंट्रावास्कुलर और एक्स्ट्रावास्कुलर तरल क्षेत्रों के बीच इलेक्ट्रोलाइट्स का प्रतिपूरक पुनर्वितरण होता है। अनपेक्षित नैदानिक ​​​​जटिलताओं और अनपेक्षित चयापचय परिणामों के जोखिम के कारण बड़ी खुराक में एकल इलेक्ट्रोलाइट्स के तेजी से प्रशासन पर विचार नहीं किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, एक बड़ी खुराक में सोडियम बाइकार्बोनेट का तेजी से प्रशासन, एसिडोसिस वाले रोगी में सीबीएस के संकेतकों के अनुसार गणना की जाती है, जिससे विघटित क्षार का तेजी से विकास हो सकता है। पोटेशियम क्लोराइड के तेजी से परिचय के साथ, जटिलताएं भी हो सकती हैं।

प्लाज्मा-प्रतिस्थापन मध्यम- और शर्करा के बड़े-आणविक समाधान (रियोपोलीग्लुसीन, पॉलीग्लुसीन), जिलेटिन (जिलेटिनॉल) केवल संज्ञाहरण की अवधि के दौरान इंगित किए जाते हैं यदि इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ की मात्रा में वृद्धि करना आवश्यक है, यानी। स्वर विकारों का मुकाबला करने के लिए। इन दवाओं के साथ आसव चिकित्सा उन मामलों में नहीं की जानी चाहिए जहां केवल पानी के नुकसान को बदलने और ऊर्जा भंडार को फिर से भरने के लिए आवश्यक है। पॉलीसुगर, क्रिस्टलॉयड और ग्लूकोज समाधान प्रशासित होते हैं:

1) मामूली रक्त हानि (एक वयस्क में 500 मिलीलीटर से कम) के लिए क्षतिपूर्ति करने के लिए;

2) संवहनी बिस्तर भरने को बढ़ाने के लिए, अर्थात। प्रारंभिक हाइपोवोलेमिक स्थितियों के साथ, इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ की मात्रा में वृद्धि;

3) वैसोडिलेटर्स की कार्रवाई के तहत या बिगड़ा हुआ संवहनी स्वर के साथ रोग स्थितियों में संवहनी बिस्तर की क्षमता में वृद्धि के कारण सापेक्ष हाइपोवोल्मिया के साथ;

4) हेमोडायल्यूशन और बाद में ऑटोट्रांसफ्यूजन के साथ ऑटोएक्सफ्यूजन की विधि द्वारा जलसेक चिकित्सा करते समय।

रक्त आधान की नियुक्ति के लिए सख्ती से संपर्क करना आवश्यक है। संकेत के बिना रक्त आधान को आधुनिक रुधिर विज्ञान में एक चिकित्सा त्रुटि के रूप में माना जाता है, जैसे कि संकेत के बिना सर्जिकल ऑपरेशन करना।

रक्त आधान के दौरान, प्राप्तकर्ता एड्स वायरस से संक्रमित हो सकता है। वर्तमान में, सभी दाताओं को अनिवार्य परीक्षण के अधीन किया जाता है, लेकिन ऊष्मायन अवधि के दौरान संक्रमण के संचरण की संभावना ज्ञात होती है, जब नमूने अभी तक संक्रमण को ले जाने के तथ्य को प्रकट नहीं करते हैं। एड्स के फैलने के खतरे ने खून की कमी के मामले में रक्त आधान के संकेतों को काफी कम कर दिया है। कई विशेषज्ञ केवल हेमोडायल्यूशन की खतरनाक डिग्री (25% से नीचे हेमटोक्रिट) के साथ रक्त आधान का सहारा लेना संभव मानते हैं। ऑपरेशन से पहले या तुरंत पहले तैयार किए गए ऑटोलॉगस रक्त का आधान अधिक सामान्य होता जा रहा है।

रक्त की हानि का इलाज करते समय, योजनाओं का उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है, लेकिन हीमोग्लोबिन और हेमटोक्रिट के बार-बार अध्ययन से डेटा। आधान तब शुरू किया जाता है जब हीमोग्लोबिन की मात्रा 80 ग्राम से कम हो और हेमटोक्रिट 30% से कम हो। कई दिशानिर्देशों में एनेस्थीसिया की अवधि के दौरान संरक्षित रक्त के आधान के लिए और 500 मिलीलीटर (8-10 मिली/किलोग्राम) से अधिक सर्जिकल रक्त हानि के मामले में सिफारिशें शामिल हैं। ये आंकड़े पूर्ण नहीं हैं: दुर्बल और एनीमिक रोगियों में, रक्त आधान को कम रक्त हानि के साथ भी संकेतित माना जाता है। औसत रक्त हानि (10-20 मिली / किग्रा) के साथ, आईटीटी की सिफारिश की जाती है, कुल मात्रा में रक्त की हानि की मात्रा 30% से अधिक होती है; जबकि ट्रांसफ्यूज्ड दवाओं का 50--60% रक्त है और 40--50% - प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलॉयड समाधान। उदाहरण के लिए, 1000 मिलीलीटर की रक्त हानि के साथ, आधान किए गए तरल की मात्रा 1300 मिलीलीटर है, जिसमें से 650-800 मिलीलीटर रक्त (50-60%) और 500-650 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलोइड समाधान के अनुपात में हैं 1: 1 (इंजेक्शन बुधवार का 40-50%)।

महत्वपूर्ण रक्त हानि (1000-1500 मिली, या 20-30 मिली/किलोग्राम) के लिए कुल मात्रा में जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता होती है जो रक्त की हानि (1500-2250 मिली) से 50% अधिक होती है। प्रशासित दवाओं की कुल मात्रा में से, 30-40% रक्त द्वारा, 30-35% कोलाइडल प्लाज्मा विकल्प द्वारा और 30-35% क्रिस्टलोइड समाधान द्वारा आपूर्ति की जानी चाहिए। उदाहरण के लिए, 1500 मिलीलीटर की रक्त हानि के साथ, 2250 मिलीलीटर तरल के आधान का संकेत दिया जाता है, जिसमें से 750-900 मिलीलीटर रक्त (30-40%) और 1300-1500 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलीय समाधान के अनुपात में 1: 1 (इंजेक्शन मीडिया का 60-70%)।

गंभीर (1500-2500 मिली, या 30-35 मिली/किलोग्राम) या बड़े पैमाने पर (2500 मिली से अधिक, या 35 मिली/किलोग्राम से अधिक) रक्त की हानि के लिए आईटीटी की कुल मात्रा की आवश्यकता होती है जो खोए हुए रक्त की मात्रा का 2-2.5 गुना है। (3000-7000 मिली)। दवाओं के निम्नलिखित अनुपात का पालन करने की सिफारिश की जाती है: 35--40% रक्त, 30% कोलाइड और 30% क्रिस्टलीय समाधान। उदाहरण के लिए, 2000 मिलीलीटर के रक्त के नुकसान की भरपाई के लिए, 4000-5000 मिलीलीटर: 1400-2000 मिलीलीटर रक्त और 2600-3000 मिलीलीटर प्लाज्मा विकल्प और क्रिस्टलीय समाधान 1:1 (65-) के अनुपात में आधान करना आवश्यक है। -70% आईटीटी वॉल्यूम)।

इस प्रकार, आईटीटी के दौरान, खोए हुए रक्त की मात्रा को आंशिक रूप से या पूरी तरह से मुआवजा दिया जाता है और कोलाइड और क्रिस्टलीय तैयारी की एक महत्वपूर्ण मात्रा को अतिरिक्त रूप से पेश किया जाता है, जो हेमोडायनामिक्स, ऑक्सीजन परिवहन और हेमोडायल्यूशन के प्रभाव को स्थिर करता है, जिससे माइक्रोकिरकुलेशन में सुधार होता है।

ताजा जमे हुए देशी या सूखे रक्त प्लाज्मा के आधान, इसके व्यक्तिगत घटकों (एल्ब्यूमिन, ग्लोब्युलिन) को सर्जरी के दौरान, साथ ही प्लाज्मा की प्रोटीन संरचना के विकारों के लिए पूर्व और पश्चात चिकित्सा के दौरान किया जाना चाहिए। प्रोटीन चयापचय विकारों के उपचार में त्वरित परिणाम और संज्ञाहरण और सर्जरी के दौरान प्रयोगशाला मापदंडों में एक महत्वपूर्ण बदलाव की उम्मीद करना शायद ही संभव है। गंभीर रक्त हानि के उपचार में, हेमोडायल्यूशन कोगुलोपैथी (हाइपोकोएग्यूलेशन) को रोकने के लिए, रक्त के थक्के कारक, ताजा जमे हुए प्लाज्मा और प्लेटलेट द्रव्यमान को पेश करना आवश्यक है। संज्ञाहरण की अवधि के दौरान प्लाज्मा की तैयारी और इसके घटकों का गहन प्रशासन मुख्य रूप से बड़े पैमाने पर रक्त की हानि, जलन, तीव्र अग्नाशयशोथ में बड़े प्लाज्मा नुकसान के दौरान रक्त संरचना के उल्लंघन के लिए क्षतिपूर्ति करने के लिए सलाह दी जाती है। यदि संभव हो, सर्जिकल रक्त हानि की भरपाई करते समय, आपको अपने स्वयं के रक्त का उपयोग करने का प्रयास करना चाहिए, पहले से एकत्र किया गया (ऑटोएक्सफ़्यूज़न) या आंतरिक रक्तस्राव के दौरान या सर्जरी के दौरान घाव में शरीर के गुहा में डाला जाता है।

500 से 1000 मिलीलीटर (8-15 मिली/किलोग्राम) के सर्जिकल रक्त की हानि के साथ, रोगी के स्वयं के रक्त के पूर्व संचय के बिना हेमोडायल्यूशन के साथ ऑटोट्रांसफ्यूजन की विधि लागू की जा सकती है। संज्ञाहरण में परिचय से पहले, 500-1000 मिलीलीटर रक्त का ऑटोएक्सफ़्यूज़न एक प्लाज्मा-प्रतिस्थापन समाधान के एक साथ जलसेक के साथ 30-50% से अधिक मात्रा में किया जाता है। महत्वपूर्ण रूप से रोगी के स्वयं के रक्त की बड़ी मात्रा को कई प्रारंभिक एक्सफ़्यूज़न (हर 3-4 दिन) की मदद से जमा किया जा सकता है। इस पद्धति के साथ, बहिःस्राव से पहले, पहले से लिए गए रक्त को रोगी को वापस स्थानांतरित करना संभव है, हर बार ऑटोएक्सफ़्यूज़न की मात्रा में वृद्धि। यह आपको ऑपरेशन के समय तक ताजा रक्त प्राप्त करने की अनुमति देता है। रोगी के स्वयं के रक्त के प्रारंभिक संचय की विधि दाता रक्त के उपयोग के बिना अधिकांश ऑपरेशनों के प्रदर्शन को सुनिश्चित कर सकती है, जिसमें कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के साथ कुछ ऑपरेशन भी शामिल हैं। हालांकि, यह विधि श्रमसाध्य है और सर्जरी से पहले रोगी के अस्पताल में रहने की अवधि को लंबा करती है।

रक्ताधान सेवा के कार्य में इसका अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जा सकता था, लेकिन अतिरिक्त कठिनाइयों के कारण इसका उपयोग विरले ही किया जाता है।

शरीर के गुहा में डाले गए रक्त के पुनर्संक्रमण का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, विशेष रूप से अस्थानिक गर्भावस्था, प्लीहा की चोट, छाती या उदर गुहा के जहाजों को नुकसान आदि के मामले में। सर्जिकल घाव में रक्त डालने के प्रभावी संग्रह के लिए तरीके भी विकसित किए गए हैं। इन सभी स्थितियों में, हेमोलिसिस की अनुपस्थिति के लिए गुहाओं या सर्जिकल घाव में एकत्रित रक्त की जांच करना अनिवार्य है। प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की सांद्रता निर्धारित करना वांछनीय है। प्लाज्मा का थोड़ा गुलाबी रंग मुक्त हीमोग्लोबिन (0.01 g / l से कम) की नगण्य और हानिरहित सांद्रता पर होता है। हेमोलिसिस की ऐसी डिग्री के साथ, एकत्रित रक्त का आधान स्वीकार्य है।

एक गंभीर स्थिति में, जब कोई संरक्षित रक्त नहीं होता है और रोगी को बचाने के लिए ऑटोट्रांसफ़्यूज़न आवश्यक होता है, तो रक्त को आधान करने की अनुमति है यदि प्रवाह गुहा में संक्रमण का एक स्रोत है (उदाहरण के लिए, आंतों के मामूली घावों के साथ दिखाई देने वाली आंतों की सामग्री में प्रवेश के बिना) उदर गुहा)। संक्रमित रक्त के अनैच्छिक ऑटोट्रांसफ्यूजन को रोगनिरोधी सक्रिय एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ जोड़ा जाना चाहिए।

गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और कोगुलोपैथी, चूंकि बाहरी कैरोटिड धमनी के पंचर का कोई खतरा नहीं है, न्यूमो- या हेमोथोरैक्स का विकास; इसे दबाने से शिरा पंचर वाली जगह से खून बहना आसानी से बंद हो जाता है।

रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है, उसके हाथों को शरीर पर लाया जाता है, उसके सिर को पीछे की ओर फेंका जाता है और पंचर होने के विपरीत दिशा में घुमाया जाता है;

त्वचा उपचार, बाँझ पोंछे के साथ वेनिपंक्चर क्षेत्र का परिसीमन;

· शिरा की सबसे बड़ी अभिव्यक्ति के स्थान पर स्थानीय इंट्राडर्मल एनेस्थेसिया जहां वेनिपंक्चर बनाया जाएगा;

सहायक अधिक प्रमुखता के लिए कॉलरबोन के ऊपर की नस को निचोड़ता है

सर्जन या एनेस्थिसियोलॉजिस्ट बाएं हाथ के अंगूठे और तर्जनी के साथ नस को ठीक करता है, दाहिने हाथ से सुई के साथ ऊपर की ओर इशारा करते हुए, ऊपर से नीचे तक पोत के साथ नस को पंचर करता है;

· सेल्डिंगर विधि के अनुसार, एक नस को कैथेटर के साथ बेहतर वेना कावा में लगभग 10 सेमी की गहराई तक डाला जाता है।

INTERNAL . का विराम और कैथीटेराइजेशन

बाहरी गले की नस के पंचर के रूप में इसके लगभग समान फायदे हैं। आंतरिक जुगुलर नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के साथ, न्यूमोथोरैक्स विकसित होने का जोखिम कम से कम होता है, लेकिन कैरोटिड पंचर की संभावना अधिक होती है।

आंतरिक गले की नस को पंचर करने के लगभग 20 तरीके हैं। m.sternocleidomastoideus के संबंध में, उन्हें तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है: बाहरी, केंद्रीय और आंतरिक।

पंचर की विधि के बावजूद, रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति दी जाती है (ऑपरेटिंग टेबल के सिर के अंत को पुरस्कारों से कम किया जाता है), कंधों के नीचे एक रोलर रखा जाता है, और सिर को वापस फेंक दिया जाता है। ये तकनीक सुई इंजेक्शन साइटों तक पहुंच में सुधार करती है, रक्त के साथ गर्भाशय ग्रीवा की नसों को बेहतर ढंग से भरने को बढ़ावा देती है, जो उनके पंचर की सुविधा प्रदान करती है, और वायु एम्बोलिज्म के विकास को रोकती है।

चावल। 19.28. आंतरिक जुगुलर नस का पंचर: 1 - सबक्लेवियन नस का कैथीटेराइजेशन; 2 - केंद्रीय पहुंच; 3 - बाहरी पहुंच; 4 - आंतरिक पहुंच

आंतरिक गले की नस तक बाहरी पहुंच:

रोगी का सिर छिद्रित शिरा के विपरीत दिशा में मुड़ जाता है;

सुई को ललाट तल (त्वचा की सतह) से 45 डिग्री के कोण पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बाहरी किनारे पर कॉलरबोन के ऊपर दो अनुप्रस्थ उंगलियों (लगभग 4 सेमी) की दूरी पर इंजेक्ट किया जाता है;

सुई स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के नीचे जुगुलर पायदान तक उन्नत होती है।

आंतरिक गले की नस तक केंद्रीय पहुंच:

स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी और हंसली के पैरों द्वारा गठित त्रिकोण के शीर्ष पर या केंद्र में एक सुई का इंजेक्शन;

त्वचा पर 30 डिग्री के कोण पर सुई को क्लैविक्युलर पेडिकल m.sternocleidomastoideus के औसत दर्जे के किनारे से 3-4 सेमी की गहराई तक आगे बढ़ाना।

आंतरिक गले की नस तक आंतरिक पहुंच:

आराम करने वालों के साथ एनेस्थीसिया के तहत पंचर किया जाता है;

स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के ठीक पीछे कॉलरबोन से 5 सेमी ऊपर एक बिंदु पर सुई का इंजेक्शन;

त्वचा के लिए डिग्री के कोण पर सुई की दिशा और हंसली के मध्य और भीतरी तीसरे की सीमा तक;

इसके साथ ही सुई की प्रगति के साथ, आराम से स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी पार्श्व पक्ष में वापस ले ली जाती है, जो बिना किसी प्रयास के पतली दीवार वाली आंतरिक गले की नस तक मुफ्त पहुंच प्रदान करती है।

एक नस को कैथीटेराइज करते समय, कैथेटर को इसमें 10 सेमी की गहराई तक डाला जाता है - बेहतर वेना कावा (दूसरी पसली और उरोस्थि का जोड़ स्तर) के मुंह से अधिक गहरा नहीं।

नसों का कैथीटेराइजेशन - केंद्रीय और परिधीय: कैथेटर स्थापित करने के लिए संकेत, नियम और एल्गोरिदम

शिरापरक कैथीटेराइजेशन (केंद्रीय या परिधीय) एक हेरफेर है जो लंबे समय तक या निरंतर अंतःशिरा जलसेक की आवश्यकता वाले रोगियों में रक्तप्रवाह तक पूर्ण शिरापरक पहुंच प्रदान करने के साथ-साथ तेजी से आपातकालीन देखभाल प्रदान करने की अनुमति देता है।

शिरापरक कैथेटर क्रमशः केंद्रीय और परिधीय होते हैं, पूर्व का उपयोग केंद्रीय नसों (सबक्लेवियन, जुगुलर या ऊरु) को पंचर करने के लिए किया जाता है और इसे केवल एक पुनर्जीवन-एनेस्थेटिस्ट द्वारा स्थापित किया जा सकता है, और बाद वाले को परिधीय (उलनार) के लुमेन में स्थापित किया जाता है। शिरा। अंतिम हेरफेर न केवल एक डॉक्टर द्वारा किया जा सकता है, बल्कि एक नर्स या एनेस्थेटिस्ट द्वारा भी किया जा सकता है।

केंद्रीय शिरापरक कैथेटर एक लंबी लचीली ट्यूब (सेमी के पास) होती है, जो एक बड़ी नस के लुमेन में मजबूती से स्थापित होती है। इस मामले में, एक विशेष पहुंच बनाई जाती है, क्योंकि परिधीय सफ़ीन नसों के विपरीत, केंद्रीय नसें काफी गहरी स्थित होती हैं।

परिधीय कैथेटर को अंदर स्थित एक पतली स्टाइललेट सुई के साथ एक छोटी खोखली सुई द्वारा दर्शाया जाता है, जिसका उपयोग त्वचा और शिरापरक दीवार को पंचर करने के लिए किया जाता है। इसके बाद, स्टाइललेट सुई को हटा दिया जाता है और पतला कैथेटर परिधीय शिरा के लुमेन में रहता है। सैफनस नस तक पहुंच आमतौर पर मुश्किल नहीं होती है, इसलिए प्रक्रिया एक नर्स द्वारा की जा सकती है।

तकनीक के फायदे और नुकसान

कैथीटेराइजेशन का निस्संदेह लाभ रोगी के रक्तप्रवाह तक त्वरित पहुंच का कार्यान्वयन है। इसके अलावा, कैथेटर लगाते समय, अंतःशिरा ड्रिप के उद्देश्य से दैनिक शिरा पंचर की आवश्यकता समाप्त हो जाती है। यानी रोगी के लिए हर सुबह फिर से नस को "चुभने" के बजाय एक बार कैथेटर लगाना ही काफी है।

इसके अलावा, लाभ में कैथेटर के साथ रोगी की पर्याप्त गतिविधि और गतिशीलता शामिल है, क्योंकि रोगी जलसेक के बाद आगे बढ़ सकता है, और कैथेटर के साथ हाथ की गति पर कोई प्रतिबंध नहीं है।

कमियों के बीच, कोई परिधीय शिरा (तीन दिनों से अधिक नहीं) में कैथेटर की दीर्घकालिक उपस्थिति की असंभवता को नोट कर सकता है, साथ ही साथ जटिलताओं का जोखिम (यद्यपि बहुत कम)।

शिरा में कैथेटर लगाने के संकेत

अक्सर, आपातकालीन स्थितियों में, कई कारणों (सदमे, पतन, निम्न रक्तचाप, ढह गई नसें, आदि) से रोगी के संवहनी बिस्तर तक पहुंच अन्य तरीकों से प्राप्त नहीं की जा सकती है। इस मामले में, एक गंभीर रोगी के जीवन को बचाने के लिए, दवाओं के प्रशासन की आवश्यकता होती है ताकि वे तुरंत रक्तप्रवाह में प्रवेश कर सकें। यह वह जगह है जहां केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन आता है। इस प्रकार, केंद्रीय शिरा में कैथेटर लगाने का मुख्य संकेत गंभीर बीमारियों और महत्वपूर्ण कार्यों के विकारों वाले रोगियों के लिए गहन देखभाल इकाई या गहन देखभाल इकाई में आपातकालीन और आपातकालीन देखभाल का प्रावधान है।

कभी-कभी एक ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, यदि डॉक्टर कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (वेंटिलेशन + चेस्ट कंप्रेशन) करते हैं, और दूसरा डॉक्टर शिरापरक पहुंच प्रदान करता है, और साथ ही छाती पर हेरफेर के साथ अपने सहयोगियों के साथ हस्तक्षेप नहीं करता है। इसके अलावा, एक एम्बुलेंस में ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन का प्रयास किया जा सकता है जब परिधीय नसें नहीं मिल पाती हैं और आपातकालीन आधार पर दवाओं की आवश्यकता होती है।

केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन

इसके अलावा, एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की नियुक्ति के लिए, निम्नलिखित संकेत हैं:

• हार्ट-लंग मशीन (एआईसी) का उपयोग करके ओपन हार्ट सर्जरी।
• गहन देखभाल और गहन देखभाल में गंभीर रोगियों में रक्तप्रवाह तक पहुंच का कार्यान्वयन।
• पेसमेकर स्थापित करना।
• हृदय कक्षों में जांच का परिचय।
• केंद्रीय शिरापरक दबाव (सीवीपी) का मापन।
• हृदय प्रणाली का रेडियोपैक अध्ययन करना।

एक परिधीय कैथेटर की स्थापना निम्नलिखित मामलों में इंगित की गई है:

• आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के चरण में जलसेक चिकित्सा की प्रारंभिक शुरुआत। जब एक मरीज को पहले से स्थापित कैथेटर के साथ अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो उपचार शुरू हो जाता है, जिससे ड्रॉपर स्थापित करने में समय की बचत होती है।
• रोगियों में एक कैथेटर की नियुक्ति जो दवाओं और चिकित्सा समाधानों (खारा, ग्लूकोज, रिंगर का समाधान) के प्रचुर मात्रा में और / या चौबीसों घंटे के लिए निर्धारित हैं।
• सर्जिकल अस्पताल में रोगियों के लिए अंतःस्रावी संक्रमण, जब किसी भी समय सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।
• मामूली सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए अंतःशिरा संज्ञाहरण का उपयोग।
• प्रसव की शुरुआत में प्रसव में महिलाओं के लिए एक कैथेटर की स्थापना यह सुनिश्चित करने के लिए कि बच्चे के जन्म के दौरान शिरापरक पहुंच के साथ कोई समस्या नहीं है।
• अनुसंधान के लिए कई शिरापरक रक्त के नमूने की आवश्यकता।
• रक्त आधान, विशेष रूप से कई।
• रोगी को मुंह के माध्यम से खिलाने की असंभवता, और फिर शिरापरक कैथेटर का उपयोग करके, पैरेंट्रल पोषण संभव है।
• एक रोगी में निर्जलीकरण और इलेक्ट्रोलाइट परिवर्तन के लिए अंतःस्रावी पुनर्जलीकरण।

शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए मतभेद

एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की स्थापना को contraindicated है यदि रोगी को रक्त के थक्के विकार या कॉलरबोन को आघात के मामले में, उपक्लावियन क्षेत्र की त्वचा में भड़काऊ परिवर्तन होता है। इस तथ्य के कारण कि सबक्लेवियन नस का कैथीटेराइजेशन दाएं और बाएं दोनों तरफ किया जा सकता है, एकतरफा प्रक्रिया की उपस्थिति स्वस्थ पक्ष पर कैथेटर की स्थापना में हस्तक्षेप नहीं करेगी।

परिधीय शिरापरक कैथेटर के लिए मतभेदों में से, यह ध्यान दिया जा सकता है कि रोगी को क्यूबिटल शिरा का थ्रोम्बोफ्लिबिटिस है, लेकिन फिर से, यदि कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता है, तो एक स्वस्थ हाथ पर हेरफेर किया जा सकता है।

प्रक्रिया कैसे की जाती है?

केंद्रीय और परिधीय दोनों नसों के कैथीटेराइजेशन के लिए विशेष तैयारी की आवश्यकता नहीं होती है। कैथेटर के साथ काम करना शुरू करते समय एकमात्र शर्त एस्पिसिस और एंटीसेप्सिस के नियमों का पूर्ण पालन है, जिसमें कैथेटर स्थापित करने वाले कर्मियों के हाथों का उपचार और उस क्षेत्र में त्वचा का सावधानीपूर्वक उपचार शामिल है जहां नस को पंचर किया जाएगा। . बेशक, बाँझ उपकरणों का उपयोग करके कैथेटर के साथ काम करना आवश्यक है - एक कैथीटेराइजेशन किट।

केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन

सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन

सबक्लेवियन नस को कैथीटेराइज करते समय ("सबक्लेवियन" के साथ, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के कठबोली में), निम्नलिखित एल्गोरिथ्म किया जाता है:

अवजत्रुकी शिरा कैथीटेराइजेशन

रोगी को उसकी पीठ के बल लेटा दें, उसका सिर कैथीटेराइजेशन के विपरीत दिशा में मुड़ा हुआ है और हाथ शरीर के साथ कैथीटेराइजेशन की तरफ लेटा हुआ है,

इसके आंतरिक और मध्य तिहाई के बीच की सीमा पर कॉलरबोन के नीचे से घुसपैठ (लिडोकेन, नोवोकेन) के प्रकार के अनुसार त्वचा का स्थानीय संज्ञाहरण करें,

एक लंबी सुई के साथ, जिसके लुमेन में एक कंडक्टर (परिचयकर्ता) डाला जाता है, पहली पसली और हंसली के बीच एक इंजेक्शन लगाएं और इस तरह सबक्लेवियन नस में प्रवेश सुनिश्चित करें - यह केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन की सेल्डिंगर विधि का आधार है ( एक कंडक्टर का उपयोग कर कैथेटर की शुरूआत),

सिरिंज में शिरापरक रक्त की उपस्थिति की जाँच करें,

नस से सुई निकालें

गाइडवायर के माध्यम से कैथेटर को नस में डालें और कैथेटर के बाहरी हिस्से को त्वचा पर कई टांके लगाकर ठीक करें।

वीडियो: सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन - निर्देशात्मक वीडियो

आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन

आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन तकनीक में कुछ भिन्न होता है:

• रोगी और संज्ञाहरण की स्थिति सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के समान होती है,
• डॉक्टर, रोगी के सिर पर होने के कारण, पंचर साइट को निर्धारित करता है - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों द्वारा गठित एक त्रिकोण, लेकिन हंसली के स्टर्नल किनारे से 0.5-1 सेमी बाहर की ओर,
• सुई को नाभि की ओर डिग्री के कोण पर इंजेक्ट किया जाता है,
• हेरफेर में शेष चरण सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के समान हैं।

ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन

ऊरु शिरा कैथीटेराइजेशन ऊपर वर्णित लोगों से काफी भिन्न है:

1. रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है, जांघ को बाहर की ओर उठा लिया जाता है,
2. पूर्वकाल इलियाक रीढ़ और जघन सिम्फिसिस (जघन सिम्फिसिस) के बीच की दूरी को दृष्टिगत रूप से मापें,
3. परिणामी मूल्य को तीन तिहाई से विभाजित किया जाता है,
4. आंतरिक और मध्य तिहाई के बीच की सीमा का पता लगाएं,
5. प्राप्त बिंदु पर वंक्षण फोसा में ऊरु धमनी के स्पंदन का निर्धारण करें,
6. जननांगों के करीब 1-2 सेंटीमीटर ऊरु शिरा है,
7. शिरापरक पहुंच का कार्यान्वयन सुई और कंडक्टर की मदद से नाभि की ओर डिग्री के कोण पर किया जाता है।

वीडियो: केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन - शैक्षिक फिल्म

परिधीय शिरा कैथीटेराइजेशन

परिधीय शिराओं में से, प्रकोष्ठ की पार्श्व और औसत दर्जे की नसें, मध्यवर्ती क्यूबिटल शिरा और हाथ के पिछले हिस्से की शिरा पंचर के मामले में सबसे अधिक पसंद की जाती हैं।

परिधीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन

बांह की नस में कैथेटर डालने का एल्गोरिथम इस प्रकार है:

• एंटीसेप्टिक समाधान के साथ हाथों का इलाज करने के बाद, आवश्यक आकार के कैथेटर का चयन किया जाता है। आमतौर पर, कैथेटर्स को आकार के अनुसार चिह्नित किया जाता है और उनके अलग-अलग रंग होते हैं - छोटे व्यास वाले सबसे छोटे कैथेटर के लिए बैंगनी, और बड़े व्यास के साथ सबसे लंबे समय तक नारंगी।
• कैथीटेराइजेशन साइट के ऊपर रोगी के कंधे पर एक टूर्निकेट लगाया जाता है।
• रोगी को अपनी मुट्ठी से "काम" करने के लिए कहा जाता है, अपनी उंगलियों को बंद करना और खोलना।
• नस के तालमेल के बाद, त्वचा को एक एंटीसेप्टिक के साथ इलाज किया जाता है।
• एक स्टाइललेट सुई के साथ त्वचा और नस को छिद्रित किया जाता है।
• स्टाइललेट सुई को नस से बाहर निकाला जाता है जबकि कैथेटर प्रवेशनी को नस में डाला जाता है।
• इसके अलावा, अंतःशिरा जलसेक के लिए एक प्रणाली कैथेटर से जुड़ी होती है और चिकित्सीय समाधानों का जलसेक किया जाता है।

वीडियो: उलनार नस का पंचर और कैथीटेराइजेशन

कैथेटर की देखभाल

जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, कैथेटर की ठीक से देखभाल की जानी चाहिए।

सबसे पहले, परिधीय कैथेटर को तीन दिनों से अधिक समय तक स्थापित नहीं किया जाना चाहिए। यानी कैथेटर नस में 72 घंटे से अधिक समय तक खड़ा नहीं रह सकता है। यदि रोगी को समाधान के अतिरिक्त जलसेक की आवश्यकता होती है, तो पहले कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए और दूसरे को दूसरे हाथ पर या किसी अन्य नस में रखा जाना चाहिए। एक परिधीय के विपरीत, एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर शिरा में दो से तीन महीने तक रह सकता है, लेकिन एक नए के साथ कैथेटर के साप्ताहिक प्रतिस्थापन के अधीन।

दूसरा, कैथेटर पर लगे प्लग को हर 6-8 घंटे में हेपरिनिज्ड सेलाइन से फ्लश किया जाना चाहिए। कैथेटर के लुमेन में रक्त के थक्कों को रोकने के लिए यह आवश्यक है।

तीसरा, कैथेटर के साथ किसी भी हेरफेर को सड़न रोकनेवाला और एंटीसेप्सिस के नियमों के अनुसार किया जाना चाहिए - कर्मियों को अपने हाथों को सावधानीपूर्वक साफ करना चाहिए और दस्ताने के साथ काम करना चाहिए, और कैथीटेराइजेशन साइट को एक बाँझ ड्रेसिंग के साथ संरक्षित किया जाना चाहिए।

चौथा, कैथेटर के आकस्मिक काटने को रोकने के लिए, कैथेटर के साथ काम करते समय कैंची का उपयोग करने की सख्त मनाही है, उदाहरण के लिए, चिपकने वाले प्लास्टर को काटने के लिए जिसके साथ त्वचा पर पट्टी तय की जाती है।

कैथेटर के साथ काम करते समय ये नियम थ्रोम्बोम्बोलिक और संक्रामक जटिलताओं की घटनाओं को काफी कम कर सकते हैं।

क्या शिरा कैथीटेराइजेशन के दौरान जटिलताएं हैं?

इस तथ्य के कारण कि शिरापरक कैथीटेराइजेशन मानव शरीर में एक हस्तक्षेप है, यह अनुमान लगाना असंभव है कि शरीर इस हस्तक्षेप पर कैसे प्रतिक्रिया करेगा। बेशक, अधिकांश रोगियों को किसी भी जटिलता का अनुभव नहीं होता है, लेकिन अत्यंत दुर्लभ मामलों में यह संभव है।

इसलिए, केंद्रीय कैथेटर स्थापित करते समय, दुर्लभ जटिलताएं पड़ोसी अंगों को नुकसान पहुंचाती हैं - सबक्लेवियन, कैरोटिड या ऊरु धमनी, ब्राचियल प्लेक्सस, फुफ्फुस गुंबद का वेध (वेध) जिसमें हवा फुफ्फुस गुहा (न्यूमोथोरैक्स) में प्रवेश करती है, श्वासनली को नुकसान या अन्नप्रणाली। इस तरह की जटिलताओं में एयर एम्बोलिज्म भी शामिल है - पर्यावरण से हवा के बुलबुले का रक्तप्रवाह में प्रवेश। जटिलताओं की रोकथाम तकनीकी रूप से सही केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन है।

केंद्रीय और परिधीय दोनों कैथेटर स्थापित करते समय, दुर्जेय जटिलताएं थ्रोम्बोम्बोलिक और संक्रामक होती हैं। पहले मामले में, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस और घनास्त्रता का विकास संभव है, दूसरे में - सेप्सिस (रक्त विषाक्तता) तक प्रणालीगत सूजन। जटिलताओं की रोकथाम कैथीटेराइजेशन क्षेत्र की सावधानीपूर्वक निगरानी है और थोड़े से स्थानीय या सामान्य परिवर्तनों पर कैथेटर को समय पर हटाना - कैथीटेराइज्ड नस के साथ दर्द, पंचर साइट पर लालिमा और सूजन, बुखार।

अंत में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ज्यादातर मामलों में, नसों का कैथीटेराइजेशन, विशेष रूप से परिधीय वाले, बिना किसी जटिलता के रोगी के लिए एक ट्रेस के बिना गुजरता है। लेकिन कैथीटेराइजेशन के चिकित्सीय मूल्य को कम करना मुश्किल है, क्योंकि शिरापरक कैथेटर आपको प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में रोगी के लिए आवश्यक उपचार की मात्रा को पूरा करने की अनुमति देता है।

आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन

आंतरिक गले की नस केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए एक उत्कृष्ट साइट प्रदान करती है। हालांकि, जटिलताओं का 5% से 10% जोखिम होता है, और लगभग 1% रोगियों में गंभीर जटिलताएं होती हैं। शुरुआती लोगों के लिए कैथीटेराइजेशन विफलता दर 19.4% और अनुभवी लोगों के लिए 5% से 10% है।

आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन की जटिलताओं को हल्के और गंभीर के रूप में वर्गीकृत किया गया है। गंभीर जटिलताओं में गर्दन का टूटना, थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के साथ कैरोटिड पंचर और बाद में स्ट्रोक, एयर एम्बोलिज्म, न्यूमोथोरैक्स या हेमोथोरैक्स, फुफ्फुस टूटना, घनास्त्रता और संक्रमण शामिल हैं। हल्की जटिलताओं में हेमेटोमा के गठन के साथ कैरोटिड धमनी का पंचर, ब्रेकियल प्लेक्सस और परिधीय नसों को आघात शामिल हैं।

इन संभावित जटिलताओं के बावजूद, केंद्रीय शिरापरक पहुंच के लिए अन्य विकल्पों की तुलना में आंतरिक गले की नसों को आम तौर पर पसंद किया जाता है। सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के विपरीत, धमनी पंचर से बचना आसान है, क्योंकि इसका स्थानीयकरण पैल्पेशन द्वारा निर्धारित किया जाता है, न्यूमोथोरैक्स की घटना कम होती है, और त्वचा के लिए गले की नस की निकटता के कारण हेमटॉमस के गठन का निदान करना आसान होता है। .

इसके अलावा, दाहिनी जुगुलर नस बेहतर वेना कावा और दाहिने आलिंद को एक सीधा शारीरिक मार्ग प्रदान करती है। यह हृदय में कैथेटर या पेसमेकर इलेक्ट्रोड के संचालन के लिए फायदेमंद है।

गले की शिरापरक कैथीटेराइजेशन तकनीक के नुकसान धमनी पंचर की अपेक्षाकृत उच्च दर और अधिक वजन वाले या सूजन वाले रोगियों में खराब स्थलचिह्न हैं।

सीपीआर के दौरान आपातकालीन शिरापरक पहुंच के लिए इस तकनीक को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि कैथेटर को छाती क्षेत्र के बाहर रखा जाता है।

सबक्लेवियन कैथीटेराइजेशन के साथ कैथेटर का गलत स्थान अधिक आम है, लेकिन जुगुलर कैथेटर्स के साथ संक्रमण का जोखिम शायद थोड़ा अधिक है। जुगुलर कैथीटेराइजेशन के साथ धमनी पंचर अधिक आम है। जुगुलर और सबक्लेवियन कैथीटेराइजेशन में न्यूमोथोरैक्स और हेमोथोरैक्स की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।

उपस्थित चिकित्सक को उस तकनीक का उपयोग करना चाहिए जिसके साथ वह सबसे परिचित है, विशिष्ट मतभेदों की अनुपस्थिति में। रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग गले के दृष्टिकोण को पसंदीदा दृष्टिकोण के रूप में प्रस्तुत करता है।

• अच्छा बाहरी स्थलचिह्न
• अल्ट्रासाउंड के साथ सफलता की संभावना बढ़ जाती है
• संभवतः न्यूमोथोरैक्स का कम जोखिम
• रक्तस्राव का शीघ्र निदान और नियंत्रण किया जाता है
• कैथेटर की गलत स्थिति दुर्लभ है
• दाहिनी ओर बेहतर वेना कावा के लिए लगभग सीधा रास्ता
• कैरोटिड धमनी की पहचान करना आसान है
• 2 साल से कम उम्र के बच्चों में पसंदीदा दृष्टिकोण

• थोड़ा अधिक कैथीटेराइजेशन विफलता दर
• संभवतः संक्रमण का उच्च जोखिम

मतभेद

वेनिपंक्चर की साइट पर एडिमा या शारीरिक विकृति के साथ सरवाइकल आघात सबसे महत्वपूर्ण contraindication है। गर्दन पर प्रतिबंध सचेत रोगियों में एक सापेक्ष contraindication है। इसके अलावा एक निश्चित समस्या शंट कॉलर की उपस्थिति है।

यद्यपि हेमोस्टेटिक विकार केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के लिए एक सापेक्ष contraindication हैं, गले तक पहुंच को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि इस क्षेत्र में जहाजों को संकुचित किया जा सकता है। रक्तस्रावी प्रवणता की उपस्थिति में, ऊरु शिरा के कैथीटेराइजेशन की संभावना पर विचार करना आवश्यक है।

कैरोटिड धमनियों की विकृति (अवरोध या एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े) गले की नस कैथीटेराइजेशन के लिए एक सापेक्ष contraindication है - हेरफेर के दौरान धमनी के आकस्मिक पंचर से पट्टिका टुकड़ी और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म हो सकता है।

इसके अलावा, रक्तस्राव की स्थिति में धमनी के लंबे समय तक संपीड़न से मस्तिष्क को रक्त की आपूर्ति में कमी हो सकती है।

यदि पिछला सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन असफल रहा, तो बाद के प्रयास के लिए ipsilateral जुगुलर नस पहुंच को प्राथमिकता दी जाती है। इस प्रकार, द्विपक्षीय आईट्रोजेनिक जटिलताओं से बचा जा सकता है।

गले की नस का एनाटॉमी

जुगुलर नस खोपड़ी के आधार पर मास्टॉयड प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का शुरू होता है, नीचे जाता है और हंसली के स्टर्नल छोर के नीचे से गुजरते हुए, बेहतर वेना कावा (ब्राचियोसेफेलिक) नस के गठन के साथ सबक्लेवियन नस में बहता है।

कैरोटिड म्यान में गले की नस, आंतरिक कैरोटिड धमनी और वेगस तंत्रिका एक साथ थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की तुलना में अधिक गहरी होती है। कैरोटिड म्यान के भीतर, जुगुलर नस आमतौर पर एक एंट्रोलेटरल स्थिति में रहती है, कैरोटिड धमनी मध्य और कुछ हद तक पीछे की ओर होती है।

यह स्थान अपेक्षाकृत स्थिर है, लेकिन अध्ययनों से पता चला है कि कैरोटिड धमनी शिरा को रोक सकती है। सामान्य रूप से स्थित जुगुलर नस हंसली के पास पहुंचने के साथ-साथ मध्यवर्ती रूप से पलायन करती है, जहां यह कैरोटिड धमनी के ठीक ऊपर स्थित हो सकती है।

सबसे आम केंद्रीय दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, गले की नस अपेक्षा से अधिक पार्श्व रूप से प्रकट हो सकती है। इसके अलावा, जांच किए गए लोगों में से 5.5% में, गले की नस कैरोटिड धमनी के लिए भी औसत दर्जे की थी।

गले की नस और कैरोटिड धमनी की सापेक्ष स्थिति भी सिर की स्थिति पर निर्भर करती है। सिर के अत्यधिक घूमने से कैरोटिड धमनी शिरा के ऊपर लेट सकती है।

शिरा खोजने के लिए संरचनात्मक स्थल उरोस्थि, हंसली और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (SCS) के पायदान हैं। जीसीएस और हंसली के दो सिर एक त्रिकोण बनाते हैं, जो जहाजों की शारीरिक परिभाषा के लिए एक महत्वपूर्ण बिंदु है।

जुगुलर नस त्रिकोण के शीर्ष पर स्थित है, और इसलिए आरजीसी के औसत दर्जे के सिर के साथ जारी है, हंसली के स्तर पर त्रिकोण के बीच में एक स्थिति लेते हुए, इससे पहले कि यह सबक्लेवियन नस में शामिल हो और वेना कावा बनाता है . थायरॉयड उपास्थि के स्तर पर, गले की नस केवल आरजीसी से अधिक गहरी पाई जा सकती है।

सबक्लेवियन नस और दाहिने आलिंद से इसके लगाव के कारण, गले की नस स्पंदनशील होती है। धमनियों के विपरीत, यह स्पंदन स्पष्ट नहीं है। इमेजिंग पर, हालांकि, शिरापरक धड़कन की उपस्थिति दाहिने आलिंद में गले की नस की धैर्यता के संकेतक के रूप में कार्य करती है।

गले की नस का आकार श्वसन के साथ बदलता है। प्रेरणा के अंत में नकारात्मक इंट्राथोरेसिक दबाव के कारण, नसों से रक्त दाहिने आलिंद में बहता है और गले की नसों का व्यास कम हो जाता है। इसके विपरीत, साँस छोड़ने के अंत में, इंट्राथोरेसिक दबाव में वृद्धि रक्त को दाहिने आलिंद में लौटने से रोकेगी और गले की नसों का व्यास बढ़ जाएगा।

जुगुलर नस की एक और अनूठी विशेषता डिस्टेंसिबिलिटी है। शिराओं में दबाव बढ़ने पर शिरा बढ़ जाएगी, यानी जब रक्त के प्रवाह को दाहिने आलिंद में प्रतिरोध होता है, जैसे कि घनास्त्रता में।

केंद्रीय शिरापरक पहुंच रखते समय अनुपालन उपयोगी हो सकता है। रोगी के सिर-नीचे की स्थिति (ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति) या वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी का उपयोग करने से गले की नस का व्यास बढ़ जाता है, जिससे एक सफल पंचर की संभावना बढ़ जाती है।

रोगी की स्थिति

रोगी को प्रक्रिया समझाने और सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद, यदि संभव हो तो, रोगी को तैनात किया जाना चाहिए। अंधे शिरापरक कैथीटेराइजेशन की सफलता को अधिकतम करने के लिए स्थिति महत्वपूर्ण है।

रोगी को लगभग 15° से 30° पीछे झुकाकर सिर के साथ लापरवाह स्थिति में रखें। अपने सिर को पंचर साइट से थोड़ा दूर मोड़ें। 40% से अधिक सिर घुमाने से कैरोटिड धमनी द्वारा गले की नस के बंद होने का खतरा बढ़ जाता है। कंधे के ब्लेड के नीचे रखा एक रोलर कभी-कभी गर्दन को लंबा करने और संरचनात्मक स्थलों पर जोर देने में मदद करता है।

डॉक्टर बिस्तर के शीर्ष पर स्थित है, सभी उपकरण आसान पहुंच के भीतर होने चाहिए। कभी-कभी आपको बिस्तर को कमरे के केंद्र में ले जाने की आवश्यकता होती है ताकि टेबल या अन्य काम की सतह बिस्तर के सिर पर फिट हो जाए।

गले की नस को बड़ा करने के लिए सुई डालने से पहले मरीज को वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी करने को कहें। यदि रोगी के साथ सहयोग संभव नहीं है, तो सांस लेने की क्रिया के साथ पंचर का समन्वय करें, क्योंकि प्रेरणा चरण से तुरंत पहले गले की नस का व्यास बढ़ जाता है।

यंत्रवत् हवादार रोगियों में, इसके विपरीत, इंट्राथोरेसिक दबाव में अधिकतम वृद्धि और शिरा के व्यास में वृद्धि श्वसन चरण के अंत में होती है। पेट पर दबाव भी गले की नस की सूजन में योगदान देता है।

केंद्रीय शिरापरक पहुंच: आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन - दो पहुंच

एक। सीवीपी निगरानी।

बी। मां बाप संबंधी पोषण।

सी। लंबे समय तक दवा जलसेक।

डी। इनोट्रोपिक एजेंटों का परिचय।

एफ। परिधीय नसों को पंचर करने में कठिनाइयाँ।

एक। इतिहास में गर्दन पर सर्जिकल हस्तक्षेप (कथित कैथीटेराइजेशन की ओर से)।

बी। अनुपचारित सेप्सिस।

सी। हिरापरक थ्रॉम्बोसिस

एक। त्वचा के उपचार के लिए एंटीसेप्टिक।

बी। बाँझ दस्ताने और पोंछे।

सी। सुई 22 और 25 गेज।

डी। सिरिंज 5 मिली (2)।

इ। उपयुक्त कैथेटर और फैलाने वाला।

एफ। आधान के लिए प्रणाली (भरा हुआ)।

जी। कैथीटेराइजेशन सुई 18 गेज (लंबाई 5-8 सेमी), पी। 0.035 जे-गाइड तार।

मैं। बाँझ पट्टियाँ, जे। छुरी

जे. सिवनी सामग्री (रेशम 2-0)।

ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में अपनी पीठ के बल लेटें। रोगी के सिर को 45° विपरीत दिशा में मोड़ें (चित्र 2.5)।

6. तकनीक - केंद्रीय पहुंच:

एक। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (एससीएसएम) के पैरों द्वारा गठित त्रिभुज के शीर्ष का पता लगाएँ। बाहरी गले की नस और कैरोटिड धमनी के लिए भी महसूस करें (चित्र। 2.6)।

बी। एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ गर्दन की त्वचा का इलाज करें और एक बाँझ सामग्री के साथ कवर करें।

सी। त्रिकोण के शीर्ष पर त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में 25 गेज सुई के साथ संवेदनाहारी इंजेक्षन करें। संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने से पहले हमेशा सुई को अपनी ओर खींचें क्योंकि नस बहुत सतही हो सकती है।

डी। अपने दूसरे हाथ से कैरोटिड धमनी पर नाड़ी को महसूस करें और धीरे से इसे औसत दर्जे की तरफ ले जाएं।

इ। सिरिंज में 22 गेज की सुई लगाएं। त्वचा की सतह से 45-60° के कोण पर त्रिकोण के शीर्ष पर स्थित बिंदु पर सुई डालें, सुई के अंत को उसी तरफ निप्पल की ओर निर्देशित करें।

जी। यदि वायु या धमनी रक्त अचानक प्रकट होता है, तो हेरफेर को तुरंत रोक दें और नीचे अनुभाग I.B.8 देखें।

मैं। 18 गेज की पंचर सुई को उसी तरह डालें जैसे (ई) और (एफ) में वर्णित है और उसी कोण पर (चित्र 2.7)।

जे। यदि रक्त का एक अच्छा बैकफ्लो प्राप्त होता है, तो सिरिंज को डिस्कनेक्ट करें और एयर एम्बोलिज्म को रोकने के लिए सुई के प्रवेशनी को अपनी उंगली से दबाएं।

जे. सुई के माध्यम से जे-गाइड को हृदय की ओर उसी स्थिति में रखते हुए पास करें (सेल्डिंगर तकनीक)। कंडक्टर को न्यूनतम प्रतिरोध के साथ गुजरना होगा।

एल यदि प्रतिरोध का सामना करना पड़ता है, तो गाइडवायर को वापस ले लें, सिरिंज में रक्त की आकांक्षा करके सुई की स्थिति की जांच करें, और यदि अच्छा रक्त प्रवाह प्राप्त होता है, तो गाइडवायर को फिर से लगाएं।

एन। एक बाँझ स्केलपेल के साथ पंचर छेद का विस्तार करें।

के बारे में। केंद्रीय शिरापरक कैथेटर को गाइडवायर (हर समय गाइडवायर को पकड़े हुए) के ऊपर दाईं ओर लगभग 9 सेमी और बाईं ओर 12 सेमी की लंबाई में डालें।

आर। गाइडवायर निकालें, नसों में कैथेटर की स्थिति की पुष्टि करने के लिए रक्त की महाप्राण, बाँझ आइसोटोनिक खारा डालना। रेशम टांके के साथ त्वचा के लिए कैथेटर को सुरक्षित करें। त्वचा पर एक बाँझ ड्रेसिंग लागू करें।

क्यू। IV जलसेक दर को 20 मिली/एच पर सेट करें और सुपीरियर वेना कावा में कैथेटर की स्थिति की पुष्टि करने और न्यूमोथोरैक्स को बाहर निकालने के लिए पोर्टेबल मशीन का उपयोग करके छाती का एक्स-रे करें।

एक। GCCM की पार्श्व सीमा और उस बिंदु का पता लगाएँ जहाँ बाहरी गले की नस इसे पार करती है (हंसली से लगभग 4-5 सेमी ऊपर) (चित्र। 2.8)।

बी। एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ गर्दन की त्वचा का इलाज करें और इसे एक बाँझ सामग्री के साथ कवर करें।

साथ। जीसीसीएम और बाहरी गले की नस के चौराहे से 0.5 सेमी ऊपर 25-गेज सुई के साथ त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को एनेस्थेटाइज करें । हमेशा संवेदनाहारी इंजेक्शन लगाने से पहले सुई को अपनी ओर खींचें, क्योंकि नस बहुत सतही हो सकती है।

डी। बिंदु A पर एक 22-गेज सुई डालें और इसे धीरे-धीरे आगे और नीचे उरोस्थि के गले के पायदान की ओर आगे बढ़ाएं, लगातार सिरिंज में एक वैक्यूम बनाए रखें (चित्र 2.9)।

इ। यदि सुई को 3 सेमी आगे बढ़ाने के बाद रक्त का कोई बैकफ्लो नहीं होता है, तो धीरे-धीरे सिरिंज से एस्पिरेट करके सुई को वापस ले लें। यदि रक्त नहीं है, तो उसी स्थान पर फिर से पंचर करें, उरोस्थि के गले के पायदान से सुई की दिशा को थोड़ा पंचर की ओर बदलते हुए। यदि फिर से रक्त नहीं मिलता है, तो स्थलाकृतिक बिंदुओं की जाँच करें और तीन असफल प्रयासों के बाद विपरीत दिशा में जाएँ।

जी। यदि शिरापरक रक्त सिरिंज में दिखाई देता है, तो सुई की स्थिति और जिस कोण पर वह नस में प्रवेश करती है, उसे याद रखें और सुई को हटा दें। रक्तस्राव को कम करने के लिए, क्षेत्र को अपनी उंगली से दबाएं। सुई को पहचान चिह्न के रूप में भी छोड़ा जा सकता है।

एच। एक 18 गेज की पंचर सुई को उसी तरह डालें जैसे (डी) और (ई) में वर्णित है और उसी कोण पर।

मैं। यदि रक्त का एक अच्छा बैकफ्लो प्राप्त होता है, तो सिरिंज को डिस्कनेक्ट करें और एयर एम्बोलिज्म को रोकने के लिए सुई के छेद को अपनी उंगली से दबाएं।

j. यदि प्रतिरोध का सामना करना पड़ता है, तो गाइडवायर को वापस ले लें, सिरिंज में रक्त को एस्पिरेट करके सुई के स्थान की जांच करें, और यदि अच्छा रक्त प्रवाह प्राप्त होता है, तो गाइडवायर को फिर से लगाएं।

एल जैसे ही गाइडवायर पास हो गया, सुई को वापस ले लें, लगातार गाइडवायर की स्थिति की निगरानी करें।

एम। एक बाँझ स्केलपेल के साथ पंचर छेद का विस्तार करें।

एन। तार के ऊपर केंद्रीय शिरापरक कैथेटर डालें (तार को पकड़े हुए) दाईं ओर लगभग 9 सेमी और बाईं ओर 12 सेमी की लंबाई के लिए।

एक। कैरोटिड धमनी पंचर

सुई को तुरंत हटा दें और उस जगह को अपनी उंगली से दबाएं।

यदि डिजिटल दबाव अप्रभावी है, तो सर्जरी आवश्यक हो सकती है।

कैथेटर के माध्यम से आकांक्षा द्वारा हवा निकालने का प्रयास करें।

अस्थिर हेमोडायनामिक्स (कार्डियक अरेस्ट) में, पुनर्जीवन शुरू करें और एक थोरैकोटॉमी पर निर्णय लें।

स्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ, दाएं वेंट्रिकल में हवा को "लॉक" करने के लिए रोगी को बाईं ओर और ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में घुमाएं। इस स्थिति में छाती की एक्स-रे परीक्षा आपको हवा का निर्धारण करने की अनुमति देगी जब यह एक महत्वपूर्ण मात्रा में जमा हो जाती है और इसका उपयोग गतिशील नियंत्रण के लिए किया जा सकता है।

हवा धीरे-धीरे गायब हो जाएगी।

यदि एक तनाव न्यूमोथोरैक्स का संदेह है, तो डीकंप्रेसन के लिए मिडक्लेविकुलर लाइन पर दूसरी इंटरकोस्टल स्पेस में 16-गेज सुई डालें।

यदि न्यूमोथोरैक्स< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

यदि न्यूमोथोरैक्स> 10%, फुफ्फुस स्थान को सूखा दें।

दाएं अलिंद (आरएच) या दाएं वेंट्रिकल (आरवी) में, शिरा की दीवार के खिलाफ बटिंग - कैथेटर को तब तक ऊपर खींचें जब तक कि यह बेहतर वेना कावा तक न पहुंच जाए।

अवजत्रुकी शिरा में - कैथेटर को ठीक करें, किसी पुनर्स्थापन की आवश्यकता नहीं है।

कैरोटिड ग्लोमेरुलस के पंचर से हॉर्नर सिंड्रोम का अस्थायी विकास हो सकता है, जो आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाता है।

एट्रियल या वेंट्रिकुलर अतालता एक गाइडवायर या कैथेटर द्वारा दाएं और दाएं वेंट्रिकल की जलन से जुड़ी होती है और आमतौर पर कैथेटर को बेहतर वेना कावा में ले जाने के बाद रुक जाती है।

निरंतर अतालता के लिए चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है।

1. संकेत: ए। पूर्ण या आंशिक ऊपरी वायुमार्ग अवरोध। बी। बेहोश या इंटुबैटेड रोगियों में जकड़े हुए जबड़े। सी। ऑरोफरीनक्स से आकांक्षा की आवश्यकता।

1. संकेत: ए। सीवीपी निगरानी। बी। मां बाप संबंधी पोषण। सी। लंबे समय तक दवा जलसेक। डी। इनोट्रोपिक एजेंटों का परिचय। इ। हेमोडायलिसिस। एफ। परिधीय नसों को पंचर करने में कठिनाइयाँ।

1. संकेत: ए। सीवीपी को मापने या इनोट्रोपिक एजेंटों को प्रशासित करने के लिए सबक्लेवियन या आंतरिक गले की नसों को कैथीटेराइज करने में असमर्थता। बी। हेमोडायलिसिस।

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जुलाई 19-20, 2017, ज़ापोरिज़िया

आंतरिक गले की नस का कैथीटेराइजेशन

नसों के पंचर और कैथीटेराइजेशन, विशेष रूप से केंद्रीय नसों में, व्यावहारिक चिकित्सा में व्यापक रूप से जोड़तोड़ का उपयोग किया जाता है। वर्तमान में, आंतरिक गले की नस के कैथीटेराइजेशन के संकेतों का विस्तार किया जाता है। अनुभव से पता चलता है कि यह हेरफेर पर्याप्त सुरक्षित नहीं है। आंतरिक जुगुलर नस की स्थलाकृतिक शरीर रचना, इस हेरफेर को करने की तकनीक को जानना बेहद जरूरी है। आंतरिक जुगुलर नस के कैथीटेराइजेशन का लाभ फुस्फुस और फेफड़ों को कम नुकसान होता है। वहीं शिरा की गतिशीलता के कारण इसका पंचर अधिक कठिन होता है।

आंतरिक जुगुलर नस का पर्क्यूटेनियस पंचर और कैथीटेराइजेशन एक प्रभावी है, लेकिन सुरक्षित हेरफेर नहीं है, और इसलिए केवल कुछ व्यावहारिक कौशल वाले विशेष रूप से प्रशिक्षित डॉक्टर को ही इसे करने की अनुमति दी जा सकती है। इसके अलावा, उपक्लावियन नस में कैथेटर के उपयोग और देखभाल के नियमों के साथ नर्सिंग स्टाफ को परिचित करना आवश्यक है।

कभी-कभी, जब आंतरिक गले की नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन की सभी आवश्यकताएं पूरी हो जाती हैं, तो पोत को कैथीटेराइज करने के बार-बार असफल प्रयास हो सकते हैं। उसी समय, "हाथ बदलना" बहुत उपयोगी है - इस हेरफेर को करने के लिए किसी अन्य डॉक्टर से पूछना। यह किसी भी तरह से उस डॉक्टर को बदनाम नहीं करता है जिसने पंचर को असफल रूप से किया, लेकिन, इसके विपरीत, उसे अपने सहयोगियों की नज़र में ऊंचा कर देगा, क्योंकि इस मामले में अत्यधिक दृढ़ता और "जिद्दीपन" रोगी को महत्वपूर्ण नुकसान पहुंचा सकता है।

किसी भी कैथीटेराइजेशन के लिए सुनहरा नियम यह है कि आपको आराम से रहना चाहिए, आपको जो कुछ भी चाहिए वह प्रमुख पक्ष से हाथ में होना चाहिए।

आंतरिक जुगुलर नस की नैदानिक ​​​​शरीर रचना

आंतरिक जुगुलर नस स्टीम रूम है, मिमी के व्यास के साथ, बल्ब के ऊपरी विस्तार के साथ जुगुलर फोरामेन में सिग्मॉइड साइनस से शुरू होता है। शिरा का धड़, गर्दन के गहरे लिम्फ नोड्स से घिरा हुआ है, पीछे स्थित है, पहले आंतरिक कैरोटिड के लिए, और फिर सामान्य कैरोटिड धमनी के लिए, जो तंत्रिका तंत्रिका बंडल के हिस्से के रूप में वेगस तंत्रिका और धमनी के साथ स्थित है। फेशियल म्यान। गर्दन के निचले हिस्से में, यह सामान्य कैरोटिड धमनी से बाहर की ओर जाता है, एक निचला विस्तार बनाता है - बल्ब, सबक्लेवियन नस से जुड़ता है, शिरापरक कोण बनाता है, और फिर ब्राचियोसेफेलिक नस। शिरा का निचला हिस्सा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के स्टर्नल और क्लैविक्युलर सिर के लगाव के पीछे स्थित होता है और प्रावरणी द्वारा मांसपेशियों की पिछली सतह के खिलाफ कसकर दबाया जाता है। नस के पीछे गर्दन के प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी, प्रीवर्टेब्रल मांसपेशियां, ग्रीवा कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं, गर्दन के आधार पर - इसकी शाखाओं के साथ सबक्लेवियन धमनी, फ्रेनिक और योनि तंत्रिकाएं और फुस्फुस का आवरण का गुंबद होता है।

रक्त प्रवाह में वृद्धि को समायोजित करने के लिए नस में बहुत विस्तार करने की क्षमता होती है। आंतरिक जुगुलर नस का प्रक्षेपण मास्टॉयड प्रक्रिया को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर पेडिकल के औसत दर्जे के किनारे से जोड़ने वाली रेखा द्वारा निर्धारित किया जाता है।

आंतरिक जुगुलर नस की सहायक नदियों को इंट्राक्रैनील और एक्स्ट्राक्रानियल में विभाजित किया गया है। पूर्व में मस्तिष्क के कठोर खोल के साइनस, साइनस ड्यूरा मैट्रिस और उनमें बहने वाली मस्तिष्क की नसें शामिल हैं, vv। प्रमस्तिष्क, कपाल शिराएं, वी.वी. डिप्लोइका, श्रवण अंग की नसें, वी.वी. श्रवण, कक्षीय शिराएं, वी.वी. Optalmicae, और ड्यूरा की नसें, vv। मस्तिष्कावरण । दूसरे में खोपड़ी और चेहरे की बाहरी सतह की नसें शामिल हैं, जो अपने पाठ्यक्रम के साथ आंतरिक गले की नस में बहती हैं:

1. वी। फेशियल, चेहरे की नस। इसकी सहायक नदियाँ शाखाओं के अनुरूप हैं a. फेशियल और विभिन्न चेहरे की संरचनाओं से रक्त ले जाते हैं।
2. वी। रेट्रोमैंडिबुलर, रेट्रोमैंडिबुलर नस, अस्थायी क्षेत्र से रक्त एकत्र करता है। आगे नीचे वी. रेट्रोमैंडिबुलरिस, ट्रंक इसमें बहता है, प्लेक्सस pterygoideus (mm। pterygoidei के बीच घने प्लेक्सस) से रक्त ले जाता है, जिसके बाद v। रेट्रोमैंडिबुलरिस, बाहरी कैरोटिड धमनी के साथ पैरोटिड ग्रंथि की मोटाई से गुजरते हुए, वी के साथ विलीन हो जाती है। फेशियल चेहरे की नस को बर्तनों के जाल से जोड़ने वाला सबसे छोटा रास्ता एनास्टोमोटिक नस (v। एनास्टोमोटिका फेशियल) है, जो निचले जबड़े के वायुकोशीय मार्जिन के स्तर पर स्थित होता है। चेहरे की सतही और गहरी नसों को जोड़कर, एनास्टोमोटिक नस एक संक्रामक एजेंट के प्रसार का मार्ग बन सकती है और इसलिए यह व्यावहारिक महत्व का है। नेत्र शिराओं के साथ चेहरे की शिरा के एनास्टोमोसेस भी होते हैं। इस प्रकार, इंट्राक्रैनील और एक्स्ट्राक्रानियल नसों के साथ-साथ चेहरे की गहरी और सतही नसों के बीच एनास्टोमोटिक कनेक्शन होते हैं। नतीजतन, सिर की एक बहु-स्तरीय शिरापरक प्रणाली और इसके विभिन्न विभाजनों के बीच एक संबंध बनता है।
3. वी.वी. ग्रसनी, ग्रसनी नसें, ग्रसनी पर एक प्लेक्सस (प्लेक्सस ग्रसनी) का निर्माण करती हैं, या तो सीधे वी में प्रवाहित होती हैं। जुगुलरिस इंटर्ना, या प्रवाह में वी। फेशियल
4. V. lingualis, भाषिक शिरा, इसी नाम की धमनी के साथ होती है।
5. वी.वी. थायरॉइडिया सुपीरियर, बेहतर थायरॉयड शिराएं, थायरॉयड ग्रंथि और स्वरयंत्र के ऊपरी भाग से रक्त एकत्र करती हैं।
6. V. थायरॉइडिया मीडिया, मध्य थायरॉयड शिरा, थायरॉयड ग्रंथि के पार्श्व किनारे से निकलती है और v में विलीन हो जाती है। जुगुलरिस इंटर्न। थायरॉयड ग्रंथि के निचले किनारे पर एक अप्रकाशित शिरापरक जाल होता है, प्लेक्सस थायरॉयडियस इम्पर, जिसमें से वीवी के माध्यम से बहिर्वाह होता है। थायराइडिया सुपीरियर इन वी। जुगुलरिस इंटर्न, साथ ही वी.वी. थाइरोइडिया इंटीरियर और वी. थायरॉयडिया इमा पूर्वकाल मीडियास्टिनम की नसों में।

इंट्राक्रैनील और एक्स्ट्राक्रानियल नसों के बीच तथाकथित स्नातकों के माध्यम से संबंध हैं, vv। कपाल की हड्डियों में संबंधित छिद्रों से गुजरने वाली एमिसारिया (फोरामेन पैरीटेल, फोरामेन मास्टोइडम, कैनालिस कॉन्डिलारिस)।

आंतरिक गले की नस के कैथीटेराइजेशन के लिए संकेत

1. परिधीय नसों में जलसेक की अक्षमता और असंभवता (वेनेसेक्शन के दौरान सहित):

ए) गंभीर रक्तस्रावी झटके के कारण, जिससे धमनी और शिरापरक दबाव दोनों में तेज गिरावट आती है (परिधीय नसें ढह जाती हैं और उनमें जलसेक अप्रभावी होता है);

बी) एक नेटवर्क जैसी संरचना, अभिव्यक्ति की कमी और सतही नसों की गहरी घटना के साथ।

2. दीर्घकालिक और गहन जलसेक चिकित्सा की आवश्यकता:

क) खून की कमी को पूरा करने और द्रव संतुलन बहाल करने के लिए;

बी) परिधीय शिरापरक चड्डी के घनास्त्रता के जोखिम के कारण:

सुई और कैथेटर के बर्तन में लंबे समय तक रहना (नसों के एंडोथेलियम को नुकसान);

हाइपरटोनिक समाधान (नसों की इंटिमा की जलन) की शुरूआत की आवश्यकता।

3. नैदानिक ​​और नियंत्रण अध्ययन की आवश्यकता:

ए) केंद्रीय शिरापरक दबाव की गतिशीलता में निर्धारण और बाद की निगरानी, ​​जो आपको स्थापित करने की अनुमति देती है:

जलसेक की दर और मात्रा;

दिल की विफलता का शीघ्र निदान

बी) दिल और महान जहाजों की गुहाओं की जांच और विपरीत;

ग) प्रयोगशाला अनुसंधान के लिए बार-बार रक्त का नमूना लेना।

4. ट्रांसवेनस तरीके से इलेक्ट्रोकार्डियोस्टिम्यूलेशन।

5. रक्त शल्य चिकित्सा के तरीकों द्वारा एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन करना - हेमोसर्शन, हेमोडायलिसिस, प्लास्मफेरेसिस, आदि।

आंतरिक गले की नस के कैथीटेराइजेशन के लिए मतभेद

1. इतिहास में गर्दन पर सर्जिकल हस्तक्षेप (कथित कैथीटेराइजेशन की ओर से)।
2. रक्त जमावट प्रणाली के गंभीर विकार।
3. घाव, फोड़े, पंचर और कैथीटेराइजेशन के क्षेत्र में संक्रमित जलन (संक्रमण के सामान्यीकरण और सेप्सिस के विकास का खतरा)

अचल संपत्ति और आंतरिक जुगुलर नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन का संगठन

दवाएं और तैयारी:

1. स्थानीय संवेदनाहारी समाधान;
2. हेपरिन समाधान (1 मिलीलीटर में 5000 आईयू) - 5 मिलीलीटर (1 बोतल) या 4% सोडियम साइट्रेट समाधान - 50 मिलीलीटर;
3. सर्जिकल क्षेत्र के प्रसंस्करण के लिए एंटीसेप्टिक (उदाहरण के लिए, आयोडीन टिंचर का 2% समाधान, 70% शराब, आदि);

बाँझ उपकरणों और सामग्रियों को रखना:

1. सिरिंजएमएल - 2;
2. इंजेक्शन सुई (चमड़े के नीचे, इंट्रामस्क्युलर);
3. पंचर शिरा कैथीटेराइजेशन के लिए सुई;
4. प्रवेशनी और प्लग के साथ अंतःशिरा कैथेटर;
5. एक गाइड लाइन 50 सेमी लंबी और कैथेटर के आंतरिक लुमेन के व्यास के अनुरूप मोटाई के साथ;
6. सामान्य शल्य चिकित्सा उपकरण;
7. सिवनी सामग्री।

1. शीट - 1;
2. केंद्र में एक गोल नेकलाइन 15 सेमी व्यास के साथ डायपर 80 X 45 सेमी काटना - 1 या बड़े नैपकिन - 2;
3. सर्जिकल मास्क - 1;
4. सर्जिकल दस्ताने - 1 जोड़ी;
5. ड्रेसिंग सामग्री (धुंध गेंदों, नैपकिन)।

सबक्लेवियन नस का पंचर कैथीटेराइजेशन एक प्रक्रिया कक्ष में या एक साफ (गैर-प्यूरुलेंट) ड्रेसिंग रूम में किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो यह ऑपरेशन से पहले या ऑपरेशन के दौरान ऑपरेटिंग टेबल पर, रोगी के बिस्तर पर, घटनास्थल पर, आदि पर किया जाता है।

हेरफेर तालिका को काम के लिए सुविधाजनक जगह पर ऑपरेटर के दाईं ओर रखा गया है और आधे में मुड़ी हुई बाँझ शीट से ढका हुआ है। शीट पर बाँझ उपकरण, सिवनी सामग्री, बाँझ बिक्स सामग्री, संवेदनाहारी रखी जाती है। ऑपरेटर बाँझ दस्ताने पहनता है और एक एंटीसेप्टिक के साथ उनका इलाज करता है। फिर सर्जिकल क्षेत्र को दो बार एक एंटीसेप्टिक के साथ इलाज किया जाता है और एक बाँझ काटने वाले डायपर तक सीमित होता है।

इन प्रारंभिक उपायों के बाद, सबक्लेवियन नस का पंचर कैथीटेराइजेशन शुरू किया जाता है।

1. स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण।
2. जेनरल अनेस्थेसिया:

ए) साँस लेना संज्ञाहरण - आमतौर पर बच्चों में;

बी) अंतःशिरा संज्ञाहरण - अनुचित व्यवहार वाले वयस्कों में अधिक बार (मानसिक विकार वाले रोगी और बेचैन)।

आंतरिक जुगुलर नस में तीन पहुंच हैं।

पश्च दृष्टिकोण: पश्च दृष्टिकोण में, सुई को कपाल की दिशा में स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे की सीमा के साथ डाला जाता है, सीधे बाहरी गले की नस के साथ चौराहे पर, उरोस्थि के गले के पायदान की ओर - सुई को नस में डाला जाता है त्वचा पर इंजेक्शन स्थल से 5 सेमी की दूरी पर

पूर्वकाल दृष्टिकोण: पूर्वकाल दृष्टिकोण में, सिर को एक तटस्थ स्थिति में रखा जाता है या थोड़ा घुमाया जाता है (केवल 5 °) विपरीत पक्ष (ग्रीवा रीढ़ की जांच के बाद) - अपने आकस्मिक पंचर से बचने के लिए कैरोटिड धमनी को तालु और स्थानीयकृत करें - पर त्रिकोण के शीर्ष में इंजेक्ट की गई त्वचा की सुई से 60 ° का कोण, जो स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के दो पैरों से बनता है, और उसी तरफ निप्पल को निर्देशित किया जाता है; सुई को 1.5 की दूरी पर नस में डाला जाता है त्वचा पर इंजेक्शन स्थल से सेमी

केंद्रीय पहुंच: कैथीटेराइजेशन का सबसे सुविधाजनक और सामान्य मार्ग। अन्य तरीकों की तरह, रोगी को 15-25 ° के झुकाव के साथ ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखा जाता है, सिर को विपरीत दिशा में घुमाया जाता है। कंधों के नीचे रखे रोलर की मदद से गर्दन का आसान विस्तार हासिल किया जाता है। डॉक्टर, रोगी के सिर पर खड़े होकर, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों और हंसली (हंसली के स्टर्नल छोर तक 0.25-1 सेमी पार्श्व) द्वारा गठित त्रिकोण के केंद्र में एक सुई इंजेक्ट करता है। सुई को ललाट तल में त्वचा से 30-40° के कोण पर धनु तल में सावधानी से निर्देशित किया जाता है। सुई पास करते समय, दो बार "गिरने" की भावना होती है - जब ग्रीवा प्रावरणी (वयस्कों में) और शिरा को पंचर करते हैं। शिरा पंचर 2-4 सेमी की गहराई पर होता है।

पर्क्यूटेनियस पंचर और आंतरिक जुगुलर नस का कैथीटेराइजेशन

रोगी की स्थिति:क्षैतिज, कंधे की कमर के नीचे ("कंधे के ब्लेड के नीचे"), रोलर को नहीं रखा जा सकता है। तालिका के सिर के अंत को पुरस्कारों (ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति) के साथ उतारा गया है। पंचर की तरफ के ऊपरी अंग को शरीर में लाया जाता है, कंधे की कमर को नीचे किया जाता है, सहायक के साथ ऊपरी अंग को नीचे की ओर खींचा जाता है, सिर को विपरीत दिशा में 90 डिग्री घुमाया जाता है। रोगी की गंभीर स्थिति के मामले में, अर्ध-बैठने की स्थिति में पंचर करना संभव है।

चिकित्सक की स्थिति- पंचर की तरफ खड़ा होना।

पसंदीदा पक्ष: सही (औचित्य - ऊपर देखें)।

पंचर बिंदु का चयन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य स्थलों को दिखाया गया है - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी, इसकी स्टर्नल और क्लैविक्युलर पेडिकल्स, बाहरी गले की नस, हंसली और जुगुलर पायदान। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले पंचर बिंदुओं को पूर्वकाल पहुंच दिखाया गया है; 2 - केंद्रीय पहुंच; 3 - बैक एक्सेस; 4 - सुप्राक्लेविकुलर एक्सेस। विभिन्न भिन्नताएं संभव हैं, उदाहरण के लिए, बिंदु 2 और 4 के बीच स्थित एक बिंदु पर एक पंचर, कुछ मैनुअल केंद्रीय निचली पहुंच कहते हैं, आदि। आप मैनुअल में उल्लिखित कम से कम तीन और पंचर बिंदु पा सकते हैं। याद रखें, यदि आप पंचर की तरफ कैरोटिड धमनी के स्पंदन को स्पष्ट रूप से महसूस करने में कामयाब रहे और यहां तक ​​​​कि इसे अपनी उंगली से औसत दर्जे की दिशा में स्थानांतरित करने का प्रबंधन करते हैं, तो यह शिरा के सफल पंचर की गारंटी नहीं देता है, लेकिन यह आपको बचाएगा लगभग 100% मामलों में कैरोटिड पंचर से। याद रखें कि कपाल गुहा से बाहर निकलने के बाद वीजेवी कैरोटिड धमनी के संबंध में कैसे गुजरता है। धमनी के पीछे ऊपरी तीसरे में, मध्य तीसरे में पार्श्व में, निचले तीसरे में यह पूर्वकाल से गुजरता है, पहली पसली के पूर्वकाल खंड के स्तर पर लगभग ipsilateral सबक्लेवियन नस से जुड़ता है।

पश्च (या पार्श्व) दृष्टिकोण से नस पंचर बाहरी जुगुलर नस के चौराहे पर स्थित इंजेक्शन बिंदु से और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पार्श्व किनारे से किया जाता है, यदि बाहरी गले की नस व्यक्त नहीं की जाती है, तो आप ऊपरी पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं थायरॉयड उपास्थि के किनारे। सुई को गले के पायदान की दिशा में पेशी के नीचे से गुजारा जाता है, सिरिंज में एक वैक्यूम बनाए रखा जाता है। नस को 2 से 5 सेमी की गहराई पर पंचर किया जाता है। यदि चुनी हुई दिशा में नस को पंचर करना संभव नहीं था, तो हमले के कोण को अधिक कपाल दिशा और दुम दिशा में बदलना संभव है। सुरक्षा के लिहाज से सावधानी बरतने की जरूरत है; बार-बार पंचर के प्रयासों पर, कैरोटिड धमनी की स्थिति को नियंत्रित करने का प्रयास करें, एक छोटी गेज सुई के साथ खोजपूर्ण पंचर तकनीक का उपयोग करें।

इस उदाहरण में, सुई की दिशा को अधिक दुम की दिशा में बदल दिया गया है, हालांकि, सुई अभी भी स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के नीचे निर्देशित है। सिरिंज में रक्त प्राप्त करने के बाद, उसके रंग का मूल्यांकन करें (सिरिंज में समाधान की एक बड़ी मात्रा के साथ या यदि समाधान में स्थानीय एनेस्थेटिक्स हैं, तो स्थानीय संवेदनाहारी के साथ कमजोर पड़ने या बातचीत के कारण रक्त लाल दिखाई दे सकता है)। प्रतिरोध का मूल्यांकन करते हुए, रक्त को वापस इंजेक्ट करने का प्रयास करें - इस प्रकार आप रोगी को कुछ मिलीलीटर गर्म रक्त वापस कर देंगे और महत्वपूर्ण प्रतिरोध के साथ धमनी पंचर पर संदेह करने में सक्षम होंगे।

सुई से सिरिंज को सावधानी से हटा दें। यह सुनिश्चित करने के लिए कि जब आप सिरिंज को टेबल पर रखते हैं और जे-गाइड लेते हैं तो पंचर सुई को पकड़ने वाला हाथ कांपता नहीं है, अपने हाथ से रोगी पर झुकाव करने का प्रयास करें। कंडक्टर को पहले से काम करने की स्थिति में लाया जाना चाहिए और पहुंच के भीतर रखा जाना चाहिए, ताकि आपको इसे प्राप्त करने के प्रयास में चित्रमय रूप से झुकना न पड़े, जबकि आप शायद पाएंगे कि सुई नस से निकल गई है, क्योंकि। आपने सुई पर से नियंत्रण खो दिया है।

सम्मिलन के दौरान कंडक्टर को महत्वपूर्ण प्रतिरोध का सामना नहीं करना चाहिए, कभी-कभी आप सुई के कट के किनारे पर कंडक्टर की नालीदार सतह की विशेषता घर्षण को महसूस कर सकते हैं यदि यह एक बड़े कोण से बाहर निकलता है। यदि आप प्रतिरोध महसूस करते हैं, तो कंडक्टर को बाहर निकालने की कोशिश न करें, आप इसे घुमाने की कोशिश कर सकते हैं और यदि यह शिरा की दीवार के खिलाफ टिकी हुई है, तो यह आगे खिसक सकती है। जब कंडक्टर को वापस खींच लिया जाता है, तो यह एक चोटी के साथ कट के किनारे पर पकड़ सकता है और, सबसे अच्छा, "फट जाता है", सबसे खराब स्थिति में, कंडक्टर काट दिया जाएगा और आपको सुविधा के साथ असंगत समस्याएं मिलेंगी सुई को हटाए बिना उसकी स्थिति की जाँच करना, लेकिन कंडक्टर को हटाना। इस प्रकार, प्रतिरोध के साथ, कंडक्टर के साथ सुई को हटा दें और फिर से प्रयास करें, पहले से ही यह जानते हुए कि नस कहाँ से गुजरती है। यदि दूसरा प्रयास वही समाप्त होता है, तो आप तार को पलट सकते हैं और इसे सीधे सिरे से सुई में डालने का प्रयास कर सकते हैं। यदि असफल हो, तो पंचर बिंदु बदलें। गाइडवायर को 20 सेमी से अधिक की दूरी तक सफलतापूर्वक पास करने के बाद (आलिंद अतालता के उत्तेजना से बचने के लिए), गाइडवायर को पकड़े हुए सुई को हटा दें।

इस उदाहरण में, आंतरिक जुगुलर नस का दोहरा पंचर किया जाता है, क्योंकि हम कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के साथ लगभग किसी भी ऑपरेशन के लिए एक परिचयकर्ता और एक अतिरिक्त कैथेटर डालते हैं। आंतरिक जुगुलर नस का उपयोग इस तथ्य के कारण किया जाता है कि यह पंचर, संपीड़न हेमोस्टेसिस और कई अन्य कारणों से आसानी से सुलभ है। सबक्लेवियन एक्सेस से सबक्लेवियन नस व्यावहारिक रूप से पंचर नहीं होती है, क्योंकि उरोस्थि के पीछे हटने के दौरान कैथेटर को अक्सर पसली और कॉलरबोन के बीच पिन किया जाता है। दो कैथेटर की स्थापना के संबंध में, पंचर के दौरान सुई द्वारा कैथेटर को कतरनी या क्षति को रोकने के लिए पहले कंडक्टर को जगह में छोड़ दिया जाता है और शिरा की स्थिति को इंगित करने वाले अतिरिक्त लैंडमार्क के रूप में उपयोग किया जाता है।

केंद्रीय पहुंच से पंचर बिंदु शास्त्रीय है, अर्थात। स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के स्टर्नल और क्लैविक्युलर पैरों द्वारा गठित कोण। सुई को ipsilateral निप्पल की ओर डिग्री के कोण पर पारित किया जाता है। यदि इस दिशा में कोई नस नहीं है, तो आप दिशा को औसत दर्जे या पार्श्व पक्ष में थोड़ा बदलने की कोशिश कर सकते हैं। याद रखें कि आमतौर पर नस 1-3 सेमी की गहराई पर स्थित होती है, पतले रोगियों में यह लगभग त्वचा के नीचे हो सकती है।

सुई को सावधानी से काटकर, सिरिंज को टेबल पर रखकर और कंडक्टर को लेकर उसकी स्थिति को नियंत्रित करें। ऊपर वर्णित नियमों का पालन करते हुए कंडक्टर को 20 सेमी से अधिक नस में डालें।

गाइडवायर को पकड़े हुए सुई को हटा दें। अब हमारे पास एक अच्छी तस्वीर है - एक व्यक्ति के गले में दो तार चिपक जाते हैं। आप कैथेटर और परिचयकर्ता के क्रमिक परिचय के लिए आगे बढ़ सकते हैं।

परिचयकर्ता को स्थापित करने के लिए, इसके लुमेन में एक फैलाव को पेश करना आवश्यक है; यदि साइड आउटलेट को परिचयकर्ता के शरीर में एकीकृत किया गया है, तो उस पर तीन-तरफ़ा स्टॉपकॉक लगाने के लायक है ताकि डायलेटर को हटाने के बाद रक्त न खोएं। ये सभी जोड़तोड़ पहले से हेरफेर टेबल पर किए जाते हैं। म्यान-फैलाने वाली प्रणाली को शुरू करने से पहले, इसके आगे के मार्ग की दिशा में, कंडक्टर की त्वचा में प्रवेश के बिंदु पर त्वचा और अंतर्निहित ऊतक को एक स्केलपेल के साथ काटना आवश्यक है। चीरे की गहराई उस दूरी पर निर्भर करती है जिस पर आपने नस में प्रवेश किया है, यदि यह सीधे त्वचा के नीचे हुआ है, तो आपको परिचयकर्ता को पारित करने के लिए पर्याप्त दूरी पर केवल एक स्केलपेल के साथ त्वचा को काटना चाहिए। नस न काटने का हर संभव प्रयास करें।

गाइडवायर के साथ इंट्रोड्यूसर-डिलेटर सिस्टम लगाया गया है। कंडक्टर को झुकने और अतिरिक्त ऊतक चोट, और यहां तक ​​कि नस से बचने के लिए कैथेटर को अपनी उंगलियों से त्वचा के करीब ले जाने का प्रयास करें। जब तक यह बंद नहीं हो जाता, तब तक एक परिचयकर्ता के साथ एक कठोर फैलाव डालने की आवश्यकता नहीं होती है, जब तक परिचयकर्ता शिरा में प्रवेश करता है, यह आसानी से बिना किसी विस्तारक के आगे खिसक जाएगा, और बाद वाले को हटाकर आप अपने आप को फाड़ने के जोखिम से बचा लेंगे। शिरा। याद रखें कि वायर गाइड और डाइलेटर दोनों को एक ही समय में हटाया जाना चाहिए, जिसके बाद म्यान को हेमोस्टेटिक वाल्व से सील कर दिया जाता है।

डाइलेटर और कंडक्टर को हटाना।

परिचयकर्ता की स्थिति शिरापरक रक्त की आकांक्षा द्वारा सत्यापित की जाती है। म्यान को सोडियम क्लोराइड के घोल से धोया जाता है। यह एक संयुक्ताक्षर के साथ त्वचा से जुड़ा होता है। यह अनुशंसा की जाती है कि म्यान के चारों ओर एक लूप बनाया जाए और धुरी के साथ अधिक निर्धारण के लिए दूसरे लूप को पार्श्व आउटलेट पर फेंक दिया जाए।

केंद्रीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन के दौरान जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग को एक विधि के रूप में बढ़ावा दिया गया है। इस तकनीक के अनुसार, नस को स्थानीयकृत करने और त्वचा के नीचे उसके स्थान की गहराई को मापने के लिए एक अल्ट्रासाउंड परीक्षण का उपयोग किया जाता है। फिर, अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के नियंत्रण में, सुई को ऊतक के माध्यम से पोत में पारित किया जाता है। आंतरिक जुगुलर नस कैथीटेराइजेशन के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन यांत्रिक जटिलताओं की संख्या, कैथेटर प्लेसमेंट में विफलताओं की संख्या और कैथीटेराइजेशन के लिए आवश्यक समय को कम करता है। हंसली के लिए उपक्लावियन नस का निश्चित शारीरिक संबंध बाहरी स्थलों के आधार पर कैथीटेराइजेशन की तुलना में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कैथीटेराइजेशन को अधिक कठिन बनाता है। सभी नई तकनीकों की तरह, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कैथीटेराइजेशन के लिए अभ्यास की आवश्यकता होती है। यदि अस्पताल में अल्ट्रासाउंड उपकरण उपलब्ध हैं और चिकित्सक पर्याप्त रूप से प्रशिक्षित हैं, तो आमतौर पर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पर विचार किया जाना चाहिए।

"त्रिकोण" तकनीक का उपयोग करके छोटी धुरी के साथ नस पंचर। "त्रिकोण" तकनीक एक समकोण त्रिभुज के पैरों और कोणों की गणना पर आधारित है। सेंसर को त्वचा के लंबवत लंबवत रखा जाता है, जिससे 90⁰ का कोण बनता है। शिरा की दीवार की गहराई नोट की जाती है (चित्र 11 1.5 सेमी की नस की गहराई के साथ एक उदाहरण दिखाता है)। उतनी ही दूरी त्वचा पर जमा होती है। एक समकोण त्रिभुज के बराबर पैर कर्ण पर त्रिभुज में कोण 45⁰ निर्धारित करते हैं। 45⁰ के इंजेक्शन कोण का पालन केवल दृश्य के विमान में नस में सुई के प्रवेश के बिंदु तक पहुंचने की अनुमति देगा।

कैथेटर देखभाल के लिए आवश्यकताएँ

कैथेटर में एक औषधीय पदार्थ के प्रत्येक परिचय से पहले, एक सिरिंज के साथ इससे मुक्त रक्त प्रवाह प्राप्त करना आवश्यक है। यदि यह विफल हो जाता है, और द्रव को कैथेटर में स्वतंत्र रूप से पेश किया जाता है, तो इसका कारण हो सकता है:

• नस से कैथेटर के बाहर निकलने के साथ;
• एक लटकते हुए थ्रोम्बस की उपस्थिति के साथ, जो कैथेटर से रक्त प्राप्त करने की कोशिश करते समय, एक वाल्व के रूप में कार्य करता है (शायद ही कभी मनाया जाता है);
• ताकि कैथेटर का कट शिरा की दीवार पर टिका रहे।

ऐसे कैथेटर में डालना असंभव है। यह आवश्यक है कि पहले इसे थोड़ा कस लें और फिर से इससे रक्त प्राप्त करने का प्रयास करें। यदि यह विफल हो जाता है, तो कैथेटर को बिना शर्त हटा दिया जाना चाहिए (पैरावेनस सम्मिलन या थ्रोम्बेम्बोलिज्म का खतरा)। नस से कैथेटर निकालें बहुत धीरे-धीरे, कैथेटर में नकारात्मक दबाव बनानाएक सिरिंज के साथ। इस तरह, कभी-कभी एक नस से लटके हुए थ्रोम्बस को निकालना संभव होता है। इस स्थिति में, शिरा से कैथेटर को त्वरित गति से निकालना सख्ती से अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे थ्रोम्बोइम्बोलिज्म हो सकता है।

डायग्नोस्टिक ब्लड सैंपलिंग के बाद और प्रत्येक जलसेक के बाद कैथेटर के घनास्त्रता से बचने के लिए, इसे तुरंत किसी भी घोल से कुल्ला करें और इसमें एक थक्कारोधी (0.2-0.4 मिली) डालना सुनिश्चित करें। कैथेटर में रक्त के रिफ्लक्स के कारण रोगी की तेज खांसी के साथ रक्त के थक्कों का निर्माण देखा जा सकता है। अधिक बार इसे धीमी जलसेक की पृष्ठभूमि के खिलाफ नोट किया जाता है। ऐसे मामलों में, हेपरिन को आधान समाधान में जोड़ा जाना चाहिए। यदि तरल को सीमित मात्रा में प्रशासित किया गया था और समाधान का कोई निरंतर जलसेक नहीं था, तो तथाकथित हेपरिन लॉक ("हेपरिन प्लग") का उपयोग किया जा सकता है: जलसेक के अंत के बाद, 2000 - 3000 आईयू (0.2 - 0.3 एमएल) 2 मिलीलीटर में हेपरिन को कैथेटर शारीरिक खारा में इंजेक्ट किया जाता है और इसे एक विशेष स्टॉपर या प्लग के साथ बंद कर दिया जाता है। इस प्रकार, संवहनी नालव्रण को लंबे समय तक रखना संभव है। केंद्रीय शिरा में कैथेटर का रहना पंचर स्थल पर सावधानीपूर्वक त्वचा की देखभाल प्रदान करता है (पंचर साइट का दैनिक एंटीसेप्टिक उपचार और सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग का दैनिक परिवर्तन)। कैथेटर की अवधि सबक्लेवियन नस में रहती है, विभिन्न लेखकों के अनुसार, 5 से 60 दिनों तक होती है और इसे चिकित्सीय संकेतों द्वारा निर्धारित किया जाना चाहिए, न कि निवारक उपायों (वी.एन. रोडियोनोव, 1996) द्वारा।

मलहम, चमड़े के नीचे के कफ और ड्रेसिंग। कैथेटर की साइट पर एंटीबायोटिक मरहम (जैसे, बाज़िट्रामाइसिन, मुपिरोसिन, नियोमाइसिन या पॉलीमीक्सिन) लगाने से कैथेटर के कवक उपनिवेशण की घटना बढ़ जाती है, एंटीबायोटिक प्रतिरोधी बैक्टीरिया की सक्रियता को बढ़ावा देता है, और कैथेटर संक्रमण की संख्या को कम नहीं करता है। रक्तप्रवाह शामिल है। ऐसे मलहम का प्रयोग नहीं करना चाहिए। सिल्वर-इम्प्रेग्नेटेड हाइपोडर्मिक कफ का उपयोग भी रक्तप्रवाह से जुड़े कैथेटर संक्रमण को कम नहीं करता है और इसलिए इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है। क्योंकि इष्टतम प्रकार की ड्रेसिंग (धुंध बनाम पारदर्शी सामग्री) और इष्टतम ड्रेसिंग आवृत्ति पर डेटा परस्पर विरोधी हैं।

बिना सुई के इंजेक्शन के लिए आस्तीन और सिस्टम। कैथेटर प्लग संदूषण का एक सामान्य स्रोत हैं, विशेष रूप से लंबे समय तक कैथीटेराइजेशन के दौरान। दो प्रकार के एंटीसेप्टिक-उपचारित प्लग का उपयोग रक्तप्रवाह से जुड़े कैथेटर संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए दिखाया गया है। कुछ अस्पतालों में, इन संक्रमणों में वृद्धि के साथ सुई मुक्त प्रणाली की शुरूआत को जोड़ा गया है। यह वृद्धि प्रत्येक इंजेक्शन के बाद प्लग को बदलने के लिए निर्माता की आवश्यकता और हर 3 दिनों में पूरी सुई-मुक्त इंजेक्शन प्रणाली के गैर-अनुपालन के कारण थी, इस तथ्य के कारण कि कैथेटर संक्रमण की दर से पहले अधिक लगातार प्लग परिवर्तन की आवश्यकता होती थी। रक्तप्रवाह बेसलाइन पर लौट आया।

कैथेटर का परिवर्तन। चूंकि समय के साथ कैथेटर संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए प्रत्येक कैथेटर को जल्द से जल्द हटा दिया जाना चाहिए क्योंकि इसकी अब आवश्यकता नहीं है। कैथीटेराइजेशन के पहले 5-7 दिनों में, कैथेटर उपनिवेशण और रक्त प्रवाह से जुड़े कैथेटर संक्रमण का जोखिम कम होता है, लेकिन फिर बढ़ना शुरू हो जाता है। कई अध्ययनों ने कैथेटर संक्रमण को कम करने के लिए रणनीतियों की जांच की है, जिसमें एक गाइडवायर के साथ कैथेटर का स्थान बदलना, और एक नई साइट पर नियोजित नियमित कैथेटर का स्थान शामिल है। हालांकि, इन रणनीतियों में से कोई भी रक्त प्रवाह से जुड़े कैथेटर संक्रमण को कम करने के लिए नहीं दिखाया गया है। वास्तव में, गाइडवायर पर कैथेटर के नियोजित नियमित प्रतिस्थापन के साथ कैथेटर संक्रमणों की संख्या में वृद्धि की प्रवृत्ति थी। इसके अलावा, यदि रोगी को कैथीटेराइजेशन के दौरान यांत्रिक जटिलताएं होती हैं, तो एक नई साइट में एक नए कैथेटर की नियुक्ति अधिक बार होती है। कैथेटर प्रतिस्थापन रणनीतियों के 12 अध्ययनों के परिणामों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि डेटा एक नई साइट पर गाइडवायर कैथेटर रिपोजिशनिंग या नियोजित नियमित कैथेटर रिपोजिशनिंग का समर्थन नहीं करता है। तदनुसार, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर को बिना कारण के स्थानांतरित नहीं किया जाना चाहिए।

1. कैरोटिड चोट।यह सिरिंज में प्रवेश करने वाले स्कार्लेट रक्त की एक स्पंदनशील धारा द्वारा पता लगाया जाता है। सुई हटा दी जाती है, पंचर साइट को 5-8 मिनट के लिए दबाया जाता है। आमतौर पर, भविष्य में धमनी का एक गलत पंचर किसी भी जटिलता के साथ नहीं होता है। हालांकि, पूर्वकाल मीडियास्टिनम में एक हेमेटोमा का गठन संभव है।
2. न्यूमोथोरैक्स के विकास के साथ फुफ्फुस के गुंबद और फेफड़े के शीर्ष का पंचर।फेफड़े की चोट का एक बिना शर्त संकेत चमड़े के नीचे की वातस्फीति की उपस्थिति है। छाती की विभिन्न विकृतियों और गहरी सांस लेने के साथ सांस की तकलीफ के साथ न्यूमोथोरैक्स के साथ जटिलताओं की संभावना बढ़ जाती है। इन मामलों में, न्यूमोथोरैक्स सबसे खतरनाक है। इसी समय, हेमोप्नेमोथोरैक्स के विकास के साथ सबक्लेवियन नस को नुकसान संभव है। यह आमतौर पर पंचर और सकल जोड़तोड़ में बार-बार असफल प्रयासों के साथ होता है। हेमोथोरैक्स का कारण शिरा की दीवार और कैथेटर के लिए बहुत कठोर कंडक्टर के साथ पार्श्विका फुस्फुस का आवरण भी हो सकता है। ऐसे कंडक्टरों का उपयोग प्रतिबंधित होगा।. हेमोथोरैक्स का विकास सबक्लेवियन धमनी को नुकसान से भी जुड़ा हो सकता है। ऐसे मामलों में, हेमोथोरैक्स महत्वपूर्ण है। वक्ष लसीका वाहिनी और फुस्फुस को नुकसान के मामले में बाईं उपक्लावियन नस को पंचर करते समय, काइलोथोरैक्स विकसित हो सकता है। उत्तरार्द्ध कैथेटर दीवार के साथ प्रचुर मात्रा में बाहरी लसीका रिसाव द्वारा प्रकट किया जा सकता है। फुफ्फुस गुहा में एक कैथेटर की स्थापना के परिणामस्वरूप हाइड्रोथोरैक्स की जटिलता होती है, जिसके बाद विभिन्न समाधानों का आधान होता है। इस स्थिति में, सबक्लेवियन नस के कैथीटेराइजेशन के बाद, इन जटिलताओं को बाहर करने के लिए नियंत्रण छाती का एक्स-रे करना आवश्यक है। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि यदि सुई से फेफड़े क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, तो न्यूमोथोरैक्स और वातस्फीति अगले कुछ मिनटों में और हेरफेर के बाद कई घंटों में विकसित हो सकते हैं। इसलिए, कठिन कैथीटेराइजेशन के साथ, और इससे भी अधिक आकस्मिक फेफड़े के पंचर के साथ, इन जटिलताओं की उपस्थिति को न केवल पंचर के तुरंत बाद, बल्कि अगले दिन के दौरान भी बाहर करना आवश्यक है (गतिशीलता में फेफड़ों का लगातार गुदाभ्रंश, एक्स- किरण नियंत्रण, आदि)।
3. कंडक्टर और कैथेटर का अत्यधिक गहरा सम्मिलन दाहिने आलिंद की दीवारों को नुकसान पहुंचा सकता है, साथ ही गंभीर हृदय विकारों के साथ ट्राइकसपिड वाल्व, पार्श्विका थ्रोम्बी का गठन, जो एम्बोलिज्म के स्रोत के रूप में काम कर सकता है। कुछ लेखकों ने एक गोलाकार थ्रोम्बस देखा जिसने दाएं वेंट्रिकल की पूरी गुहा को भर दिया। यह कठोर पॉलीथीन गाइडवायर और कैथेटर के साथ अधिक आम है। उनका आवेदन प्रतिबंधित होना चाहिए. अत्यधिक लोचदार कंडक्टरों को उपयोग करने से पहले लंबे समय तक उबालने की सलाह दी जाती है: इससे सामग्री की कठोरता कम हो जाती है। यदि एक उपयुक्त कंडक्टर का चयन करना संभव नहीं है, और मानक कंडक्टर बहुत कठोर है, तो कुछ लेखक निम्नलिखित तकनीक का प्रदर्शन करने की सलाह देते हैं - पॉलीइथाइलीन कंडक्टर का बाहर का छोर पहले थोड़ा मुड़ा हुआ होता है ताकि एक अधिक कोण बन जाए। ऐसा कंडक्टर अक्सर इसकी दीवारों को नुकसान पहुंचाए बिना शिरा के लुमेन में जाने के लिए बहुत आसान होता है।
4. गाइडवायर और कैथेटर के साथ एम्बोलिज्म. कंडक्टर के साथ एम्बोलिज्म सुई की नोक के किनारे से कंडक्टर के काटने के कारण होता है जब सुई में गहराई से डाला गया कंडक्टर जल्दी से अपनी ओर खींच लिया जाता है। कैथेटर एम्बोलिज्म तब संभव है जब कैंची या स्केलपेल के साथ फिक्सिंग धागे के लंबे सिरों को काटते समय या कैथेटर को ठीक करने वाले धागे को हटाते समय कैथेटर गलती से कट जाता है और नस में फिसल जाता है। कंडक्टर को सुई से निकालना असंभव है।यदि आवश्यक हो, तो गाइडवायर के साथ सुई को हटा दें।
5. एयर एम्बालिज़्म. सबक्लेवियन नस और बेहतर वेना कावा में, दबाव सामान्य रूप से नकारात्मक हो सकता है। एम्बोलिज्म के कारण: 1) सुई या कैथेटर के खुले मंडपों के माध्यम से नस में हवा में सांस लेने के दौरान चूषण (यह खतरा गहरी सांसों के साथ सांस की गंभीर कमी के साथ, रोगी के बैठने की स्थिति में नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन के साथ होने की संभावना है) उठाए गए शरीर के साथ); 2) आधान प्रणालियों की सुइयों के लिए एक नोजल के साथ कैथेटर मंडप का अविश्वसनीय कनेक्शन (गैर-जकड़न या सांस लेने के दौरान उनके अलगाव पर ध्यान नहीं दिया जाता है, साथ में हवा को कैथेटर में चूसा जाता है); 3) एक साथ प्रेरणा के साथ कैथेटर से प्लग का आकस्मिक फाड़। पंचर के दौरान एयर एम्बोलिज्म को रोकने के लिए, सुई को सिरिंज से जोड़ा जाना चाहिए, और शिरा में कैथेटर की शुरूआत, सुई से सिरिंज को डिस्कनेक्ट करना, कैथेटर पैवेलियन को खोलना एपनिया के दौरान किया जाना चाहिए (प्रेरणा पर रोगी की सांस को रोकना) या ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में। सुई या कैथेटर के खुले पवेलियन को उंगली से बंद करके एयर एम्बोलिज्म को रोकता है। यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान, साँस छोड़ने के अंत में सकारात्मक दबाव के निर्माण के साथ हवा की बढ़ी हुई मात्रा के साथ फेफड़ों के वेंटिलेशन द्वारा वायु एम्बोलिज्म की रोकथाम प्रदान की जाती है। शिरापरक कैथेटर में जलसेक करते समय, कैथेटर और आधान प्रणाली के बीच कनेक्शन की जकड़न की निरंतर सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है।
6. ब्रेकियल प्लेक्सस और गर्दन के अंगों में चोट(मुश्किल से दिखने वाला)। ये चोटें तब होती हैं जब इंजेक्शन की गलत दिशा के साथ सुई को गहराई से डाला जाता है, जिसमें बड़ी संख्या में विभिन्न दिशाओं में नस को पंचर करने का प्रयास किया जाता है। ऊतक में गहराई से डालने के बाद सुई की दिशा बदलते समय यह विशेष रूप से खतरनाक होता है। ऐसे में सुई का नुकीला सिरा कार के विंडशील्ड वाइपर की तरह टिश्यू को घायल कर देता है। इस जटिलता को बाहर करने के लिए, नस को पंचर करने के असफल प्रयास के बाद, सुई को ऊतकों से पूरी तरह से हटा दिया जाना चाहिए, पुरस्कारों के हंसली के संबंध में इसके परिचय के कोण को बदला जाना चाहिए, और उसके बाद ही पंचर किया जाना चाहिए। . इस मामले में, सुई के इंजेक्शन का बिंदु नहीं बदलता. यदि कंडक्टर सुई से नहीं गुजरता है, तो यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि सुई एक सिरिंज के साथ नस में है, और फिर, सुई को थोड़ा अपनी ओर खींचते हुए, कंडक्टर को बिना हिंसा के सम्मिलित करने का प्रयास करें। कंडक्टर को पूरी तरह से स्वतंत्र रूप से नस में गुजरना चाहिए।
7. नरम ऊतक सूजनपंचर साइट पर और इंट्राकैथेटर संक्रमण एक दुर्लभ जटिलता है। पंचर करते समय कैथेटर को हटाना और सड़न रोकनेवाला और एंटीसेप्सिस की आवश्यकताओं का अधिक सख्ती से पालन करना आवश्यक है।
8. सबक्लेवियन नस के फ्लेबोथ्रोमोसिस और थ्रोम्बोफ्लिबिटिस. समाधान के लंबे समय तक (कई महीनों) प्रशासन के साथ भी यह अत्यंत दुर्लभ है। यदि उच्च गुणवत्ता वाले गैर-थ्रोम्बोजेनिक कैथेटर का उपयोग किया जाता है, तो इन जटिलताओं की आवृत्ति कम हो जाती है। न केवल जलसेक के बाद, बल्कि उनके बीच लंबे समय तक ब्रेक में, एक थक्कारोधी के साथ कैथेटर के नियमित फ्लशिंग फ़्लेबोथ्रोमोसिस की आवृत्ति को कम करता है। दुर्लभ आधान के साथ, कैथेटर आसानी से थके हुए रक्त से भर जाता है। ऐसे मामलों में, यह तय करना आवश्यक है कि क्या कैथेटर को सबक्लेवियन नस में रखने की सलाह दी जाती है। यदि थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के लक्षण दिखाई देते हैं, तो कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए, उचित चिकित्सा निर्धारित की जाती है।
9. कैथेटर की स्थिति।इसमें कंडक्टर का निकास होता है, और फिर सबक्लेवियन नस से कंठ (आंतरिक या बाहरी) तक कैथेटर होता है। यदि कैथेटर के एक स्वभाव का संदेह है, तो एक्स-रे नियंत्रण किया जाता है।
10. कैथेटर बाधा. यह कैथेटर और उसके घनास्त्रता में रक्त के थक्के के कारण हो सकता है। यदि एक थ्रोम्बस का संदेह है, तो कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए। एक बड़ी गलती यह है कि एक थ्रोम्बस को एक नस में दबाव में तरल पेश करके या एक कंडक्टर के साथ कैथेटर को साफ करके कैथेटर को "फ्लश" करके मजबूर किया जाता है। रुकावट इस तथ्य के कारण भी हो सकती है कि कैथेटर मुड़ा हुआ है या नस की दीवार के खिलाफ इसके सिरे पर टिका हुआ है। इन मामलों में, कैथेटर की स्थिति में थोड़ा सा बदलाव आपको इसकी सहनशीलता को बहाल करने की अनुमति देता है। सबक्लेवियन नस में स्थापित कैथेटर के अंत में एक अनुप्रस्थ कट होना चाहिए। तिरछे कट वाले और बाहर के छोर पर साइड होल के साथ कैथेटर का उपयोग करना अस्वीकार्य है। ऐसे मामलों में, एंटीकोआगुलंट्स के बिना कैथेटर के लुमेन का एक क्षेत्र होता है, जिस पर रक्त के थक्के लटकते हैं। कैथेटर की देखभाल के लिए नियमों का सख्त पालन आवश्यक है ("कैथेटर की देखभाल के लिए आवश्यकताएँ" अनुभाग देखें)।
11. जलसेक-आधान मीडिया का पैरावेनस प्रशासनऔर अन्य औषधीय उत्पाद। सबसे खतरनाक है मीडियास्टिनम में परेशान तरल पदार्थ (कैल्शियम क्लोराइड, हाइपरोस्मोलर समाधान, आदि) की शुरूआत। रोकथाम में शिरापरक कैथेटर के साथ काम करने के नियमों का अनिवार्य पालन शामिल है।

कैथेटर से जुड़े रक्तप्रवाह संक्रमण (CAIC) वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एल्गोरिदम

एएमपी - रोगाणुरोधी

बैक्टीरिया या कवक के रोगियों के प्रबंधन के लिए एल्गोरिथम।

एएमपी - रोगाणुरोधी

"जीवाणुरोधी ताला" - कैटरर के सीवीसी के लुमेन में उच्च सांद्रता में एंटीबायोटिक दवाओं के एक समाधान की छोटी मात्रा की शुरूआत, इसके बाद कई घंटों तक एक्सपोजर (उदाहरण के लिए, रात में 8-12 घंटे जब सीवीसी का उपयोग नहीं किया जाता है) ) "लॉक" के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है: वैनकोमाइसिन 1-5 मिलीग्राम / एमएल की एकाग्रता में; 1-2 मिलीग्राम / एमएल की एकाग्रता में जेंटामिमिन या एमिकोसिन; 1-2 मिलीग्राम / एमएल की एकाग्रता में सिप्रोफ्लोक्सासिन। हेपरिन ईडी के अतिरिक्त 2-5 मिलीलीटर आइसोटोनिक NaCl में एंटीबायोटिक्स को भंग कर दिया जाता है। बाद के उपयोग से पहले, जीवाणुरोधी कैसल सीवीसी हटा दिया जाता है।

बच्चों में आंतरिक गले की नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन की विशेषताएं

1. बच्चे में मोटर प्रतिक्रियाओं की अनुपस्थिति सुनिश्चित करते हुए, सही संज्ञाहरण की शर्तों के तहत पंचर और कैथीटेराइजेशन किया जाना चाहिए।
2. पंचर और कैथीटेराइजेशन के दौरान बच्चे के शरीर को कंधे के ब्लेड के नीचे एक उच्च रोलर के साथ ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति दी जानी चाहिए; सिर पीछे की ओर झुक जाता है और पंचर के विपरीत दिशा में मुड़ जाता है।
3. सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग में परिवर्तन और इंजेक्शन स्थल के आसपास की त्वचा का उपचार प्रतिदिन और प्रत्येक प्रक्रिया के बाद किया जाना चाहिए।
4. पंचर सुई का व्यास 1-1.5 मिमी से अधिक नहीं होना चाहिए, और लंबाई 4-7 सेमी से अधिक नहीं होनी चाहिए।
5. पंचर और कैथीटेराइजेशन को यथासंभव एट्रूमैटिक रूप से किया जाना चाहिए। पंचर करते समय, एयर एम्बोलिज्म को रोकने के लिए सुई पर एक घोल (0.25% नोवोकेन घोल) के साथ एक सिरिंज लगाई जानी चाहिए।
6. कैथेटर के लिए कंडक्टर कठोर नहीं होने चाहिए, उन्हें बहुत सावधानी से नस में डाला जाना चाहिए।
7. कैथेटर की गहरी प्रविष्टि के साथ, यह आसानी से हृदय के दाहिने हिस्से में प्रवेश कर सकता है। यदि शिरा में कैथेटर की गलत स्थिति का कोई संदेह है, तो एक एक्स-रे नियंत्रण किया जाना चाहिए (एक रेडियोपैक पदार्थ के 2-3 मिलीलीटर कैथेटर में इंजेक्ट किया जाता है और पूर्वकाल-पश्च प्रक्षेपण में एक तस्वीर ली जाती है) ) कैथेटर सम्मिलन की निम्नलिखित गहराई को इष्टतम के रूप में अनुशंसित किया जाता है:

बुजुर्गों में आंतरिक गले की नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन की विशेषताएं

बुजुर्ग लोगों में, गले की नस के एक पंचर और इसके माध्यम से एक कंडक्टर के गुजरने के बाद, इसके माध्यम से एक कैथेटर की शुरूआत अक्सर महत्वपूर्ण कठिनाइयों का सामना करती है। यह ऊतकों में उम्र से संबंधित परिवर्तनों के कारण होता है: कम लोच, कम त्वचा की मरोड़ और गहरे ऊतकों की शिथिलता।

फायदे और नुकसान।अधिकांश शोधकर्ता
में सफल कैथेटर प्लेसमेंट की कम दर का संकेत दें
केंद्रीय स्थिति। केवल contraindication है
कैथेटर सम्मिलन स्थल का स्थानीय संक्रमण। मो
के माध्यम से डाले गए कैथेटर को ठीक करते समय कठिनाइयाँ उत्पन्न हो सकती हैं
गर्दन की नस काट।

पसंदीदा पक्ष।कैथीटेराइजेशन किया जा सकता है
किसी भी दिशा से ले लो।

रोगी की स्थिति(चित्र। 7.1.ए)। तालिका के सिर के सिरे को नीचे करें
25 ° पर शेन। रोगी का सिर बगल की ओर कर दिया जाता है,
झूठी पंचर साइट, हाथ शरीर के साथ विस्तारित।

संचालन की स्थिति(चित्र 7.1.ए देखें)। अपने सिर के पीछे खड़े
बीमार।

औजार।प्रवेशनी के माध्यम से कैथेटर की शुरूआत के लिए सेट करें।

शारीरिक स्थलचिह्न(चित्र 7.1.6)। बाहरी जुगुलर
शिरा और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी। (बाहरी जुए-
नस को हमेशा देखा या पल्प नहीं किया जा सकता है -
इन मामलों में, कैथीटेराइजेशन के प्रयास को छोड़ दिया जाना चाहिए।)

प्रशिक्षण।पंचर सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में किया जाता है,
यदि आवश्यक हो तो स्थानीय संज्ञाहरण का उपयोग करना।

सावधानियां और सिफारिशें।यदि रोगी को नशा है
ज़ोम, थोड़े समय के लिए नस का विस्तार करने के लिए, फेफड़े बचे हैं
साँस लेने की स्थिति में, और यदि रोगी होश में है, तो उसे प्रदर्शन करने के लिए कहा जाता है
धागा वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी। नस का विस्तार करने के लिए, इसे दबाया जाता है
उंगली का निचला हिस्सा, रक्त के बहिर्वाह में बाधा उत्पन्न करता है।

पंचर साइट(अंजीर देखें। 7.1.6)। उस जगह पर जहां नस बेहतर होती है
दृश्यमान। न्यूमोथोरैक्स से बचने के लिए, पंचर उच्च प्रदर्शन किया जाता है
कॉलरबोन के ऊपर।

सुई सम्मिलन और कैथीटेराइजेशन तकनीक की दिशा
(चित्र। 7.1.c, d, e)। सुई भरी हुई सिरिंज से जुड़ी होती है
आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान। सुई का अंत सेट करें
एक सुई के साथ सिरिंज को निर्देशित करते हुए, त्वचा पर पंचर साइट में डाला जाता है
दूर (ए)। सुई के साथ सीरिंज को इस प्रकार घुमाया जाता है कि वे हैं
शिरा की धुरी के साथ निर्देशित (स्थिति ए से स्थिति बी तक)।
सिरिंज को त्वचा से थोड़ा ऊपर उठाया जाता है। सुई डाली जाती है, बनाई जाती है

अंजीर। 71 लेखक की कैथीटेराइजेशन की तकनीक।

वाई मेंएक छोटा वैक्यूम सिरिंज। हिट के बाद मेंनस
सुई को प्रवेशनी से हटा दिया जाता है और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर डाला जाता है
कैथेटर सुरक्षित रूप से तय हो गया है। अगर प्रतिरोध महसूस होता है
कैथेटर का परिचय, आइसोटोनिक का एक इंजेक्शन तैयार करें
इसकी शुरूआत के दौरान समाधान, कैथेटर को चारों ओर घुमाया जाता है
इसकी धुरी या कॉलरबोन के ऊपर की त्वचा पर दबाएं। अगर पास-
केंद्रीय शिरा में कैथेटर विफल हो जाता है, इसे उसी में छोड़ दिया जाता है
स्थिति जो हासिल की गई है, क्योंकि अक्सर
यह केंद्रीय शिरापरक दबाव को मापने के लिए पर्याप्त है
निया और एनेस्थीसिया के दौरान विश्लेषण के लिए रक्त लेना।

सफल कैथीटेराइजेशन की दर। 50 रोगियों में, प्रदर्शन करें
केंद्रीय स्थिति में टीटर 72% मामलों में सफल रहा।

जटिलताएं।अनुपस्थित।

चावल। 27. अवजत्रुकी शिरा के कैथीटेराइजेशन की तकनीक। 1 - पंचर पॉइंट

अवजत्रुकी शिरा (पर .) ! नीचे देखेंइसके भीतरी और मध्य तीसरे की सीमा पर हंसली); 2 - के बाद नस में एक नायलॉन कंडक्टर का परिचय निकासीएक सुई के साथ सिरिंज; 3 - एक कंडक्टर के साथ एक नस में एक कैथेटर की शुरूआत और निष्कर्षणकंडक्टर; 4- कैथेटर का निर्धारण त्वचा चिपचिपीप्लास्टर

पैरखून का दौरा, क्याचेतावनी दी है क्षरण की उपस्थितिया शिरा वेध,दायां अलिंद और निलययह मेल खाता है अभिव्यक्ति स्तर 11उरोस्थि के साथ पसलियां, जहां यह बनता है अपरखोखला शिरा।

कैथेटर के सम्मिलित भाग की लंबाई को ओ-क्लैविक्युलर जोड़ के उरोस्थि से 11वीं पसली के निचले किनारे (यू.एफ. इसाकोव, यू. .एम. लोपुखिन, 1989)। कैथेटर के बाहरी सिरे में एक सुई-कैनुला डाला जाता है, जो एक सिरिंज या इन्फ्यूजन सिस्टम से जुड़ने के लिए एडेप्टर के रूप में कार्य करता है। रक्त की आकांक्षा को नियंत्रित करें। कैथेटर का सही स्थान 1 सेमी तक की अवधि में रक्त के समकालिक संचलन द्वारा पहचाना जाता है। यदि कैथेटर में द्रव का स्तर रोगी की प्रत्येक सांस के साथ कैथेटर के बाहरी छोर से दूर चला जाता है, तो आंतरिक एक सही जगह पर है। यदि द्रव सक्रिय रूप से वापस चला जाता है, तो कैथेटर एट्रियम या वेंट्रिकल तक पहुंच गया है।

पूरा होने परप्रत्येक जलसेक कैथेटर एक विशेष द्वारा बंदप्लग-प्लग, पूर्व- भरनाउसके हेपरिन समाधान 1000-2500 इकाइयां प्रति 5 मिलीलीटर आइसोटोनिक क्लोराइड समाधान सोडियम। यहकॉर्क को पतला बना कर पंचर करके सुई।

कैथेटर के बाहरी सिरे को रेशम के सिवनी, चिपकने वाले प्लास्टर आदि के साथ त्वचा से सुरक्षित रूप से तय किया जाना चाहिए। कैथेटर का निर्धारण इसके आंदोलन को रोकता है, जो इंटिमा की यांत्रिक और रासायनिक जलन में योगदान देता है, और बैक्टीरिया को माइग्रेट करके संक्रमण को कम करता है। त्वचा की सतह को गहरे ऊतकों में। एक प्लग के साथ कैथेटर के जलसेक या अस्थायी नाकाबंदी के दौरान, इसकी निगरानी करना आवश्यक है। ताकि कैथेटर खून से न भरे, क्योंकि इससे इसकी तीव्र घनास्त्रता हो सकती है। दैनिक ड्रेसिंग के दौरान, आसपास के कोमल ऊतकों की स्थिति का आकलन किया जाना चाहिए, और एक जीवाणुनाशक पैच का उपयोग किया जाना चाहिए।

2. सुप्राक्लेविक्युलर तरीका:

सेकई तरीके, Ioff-fa बिंदु से पहुंच को प्राथमिकता दी जाती है। इंजेक्शन बिंदु स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के क्लैविक्युलर पेडिकल के बाहरी किनारे और हंसली के ऊपरी किनारे से बने कोने में स्थित होता है। खेल को धनु तल से 45° और ललाट से 15° के कोण पर निर्देशित किया जाता है। 1-1.5 सेमी की गहराई पर, नस में एक हिट दर्ज की जाती है। सबक्लेवियन पर इस दृष्टिकोण का लाभ यह है कि ऑपरेशन के दौरान एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए पंचर अधिक सुलभ होता है, जब वह रोगी के सिर की तरफ होता है: पंचर के दौरान सुई का कोर्स नस की दिशा से मेल खाता है। इस मामले में, सुई धीरे-धीरे सबक्लेवियन धमनी और फुस्फुस से अलग हो जाती है, जिससे उन्हें नुकसान का खतरा कम हो जाता है; कंकाल इंजेक्शन साइट

तस्वीर स्पष्ट रूप से परिभाषित है; त्वचा से शिरा तक की दूरी कम होती है, अर्थात। पंचर और कैथीटेराइजेशन के दौरान व्यावहारिक रूप से कोई बाधा नहीं है।

सबक्लेवियन नस के पंचर और कैथीटेराइजेशन की जटिलताओं को 3 समूहों में विभाजित किया गया है:

1. पंचर और कैथीटेराइजेशन की तकनीक से संबद्ध: न्यूमोथोरैक्स, वक्ष लसीका वाहिनी को नुकसान, फुस्फुस का आवरण और फेफड़े के न्यूमो के विकास के साथ-। हेमो-, हाइड्रो- या काइलोथोरैक्स (द्विपक्षीय न्यूमोथोरैक्स के खतरे के कारण, एक नस को पंचर करने का प्रयास केवल एक तरफ किया जाना चाहिए (एम। रोसेन एट अल।, 1986), ब्रेकियल प्लेक्सस, ट्रेकिआ, थायरॉयड ग्रंथि को नुकसान। , एयर एम्बोलिज्म, सबक्लेवियन धमनी का पंचर।

सबक्लेवियन धमनी का पंचर संभव है:

ए) यदि शिरा का पंचर प्रेरणा पर किया जाता है, जब इसका लुमेन तेजी से कम हो जाता है;

बी) धमनी, एक स्थान विकल्प के रूप में, पीछे नहीं हो सकता है, लेकिन नस के सामने (आर.एन. कलाश्निकोव, ई-वी। नेदाशकोवस्की, पीपी सविन,ए.वी. स्मिरनोव 1991)।

कैथेटर की गलत उन्नति पिरोगोव कोण (सबक्लेवियन और आंतरिक गले की नसों का संलयन) के परिमाण पर निर्भर हो सकती है, जो विशेष रूप से बाईं ओर, 90 ° से अधिक हो सकती है। दाईं ओर का कोण औसतन 77° (48-103° से), बाईं ओर - 91° (30 से 122° तक) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991) पर है। यह कभी-कभी कैथेटर को आंतरिक गले की नस में प्रवेश करने की अनुमति देता है। यह जटिलता इस शिरा से शिरापरक रक्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के साथ है, मस्तिष्क की सूजन, चेहरे और गर्दन के संबंधित आधे हिस्से (एस.आई. एलिज़ारोव्स्की, 1974; एस.एस. एंटोनोव एट अल।, 1984)। यदि औषधीय पदार्थों को शिरापरक धारा के खिलाफ प्रशासित किया जाता है, तो सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना संभव है, गर्दन में दर्द दिखाई देता है, बाहरी श्रवण नहर को विकीर्ण करता है। एक गाइड लाइन गलती से एक सुई से कट जाती है जो आंतरिक गले की नस में स्थानांतरित हो सकती है (यू.एन. कोचेरगिन, 1992)।

2. कैथेटर की स्थिति के कारण: अतालता, शिरा या आलिंद की दीवार का वेध, कैथेटर का हृदय या फुफ्फुसीय धमनी की गुहा में प्रवास, शिरा से बाहर की ओर बाहर निकलना, तरल पदार्थ का परवल इंजेक्शन, काटना सुई की नोक के किनारे से कंडक्टर लाइन और हृदय गुहा के एम्बोलिज़ेशन, फोम में पंचर छेद से लंबे समय तक रक्तस्राव;

6 ज़ेक- 2399

3. शिरा में कैथेटर के लंबे समय तक रहने के कारण: फेलो-थ्रोम्बोसिस, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, कैथेटर के साथ नरम ऊतकों का दमन, "कैथेटर" सेप्सिस, सेप्टीसीमिया, सेप्टिक-पाइमिया।

यू.एम. लुबेंस्की (1981) पैरॉक्सिस्मल खांसी, बेचैन रोगियों, अक्सर बिस्तर में स्थिति बदलने वाले रोगियों में रक्त के प्रवाह के साथ कैथेटर घनास्त्रता के कारण को जोड़ता है। खांसने से पहले रोगी जोर से सांस लेता है। इस समय, सीवीपी गिरता है, इन्फ्यूसेट कैथेटर से सबक्लेवियन नस में बहता है। बाद में खांसी के झटके के साथ, सीवीपी का स्तर तेजी से बढ़ जाता है और रक्त "कैथेटर और ट्यूबिंग सिस्टम में कंट्रोल ग्लास तक प्रवाहित हो जाता है। रक्त रक्तप्रवाह में वापस आने से पहले ही जमा हो जाता है।

पश्चकपाल, पश्चवर्ती औरिकुलर, पूर्वकाल जुगुलर, गर्दन की सुप्रास्कैपुलर और अनुप्रस्थ नसें, जुगुलर शिरापरक मेहराब बाहरी गले की नस में प्रवाहित होती है। बाहरी जुगुलर नस का मुख्य ट्रंक टखने के पीछे शुरू होता है, फिर चमड़े के नीचे की मांसपेशी के नीचे स्थित होता है, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को तिरछा पार करता है, और इसके पीछे के किनारे पर उतरता है। सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र (हंसली के मध्य) में, नस गर्दन के दूसरे प्रावरणी को छेदती है और उपक्लावियन नस में बहती है 1-2 शिरापरक कोण के पार्श्व देखें। यह मेम्बिबल के कोण के नीचे आंतरिक गले की नस के साथ एनास्टोमोज करता है।

प्रक्षेपणनसें: मेम्बिबल के कोण से बाहर और नीचे के माध्यम सेपेट और पीछे के मार्जिन के बीच स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी को

हंसली के बीच में, मोटे रोगियों और रोगियों में कमगरदन नस नहीं हैहमेशा दिखाई देता है और स्पर्श करने योग्य नहीं होता है। उभरा होताइसकी अभिव्यक्ति रोगियों में सांस रोककर, आंतरिक गले की नसों या निचले हिस्से में बाहरी शिरा को निचोड़ने में मदद करती है भागों,नीचे संज्ञाहरण:फेफड़ों को सांस लेने की स्थिति में छोड़ दिया जाता है।

रोगी ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में है, सिर को पंचर साइट से विपरीत दिशा में घुमाया जाता है, हाथ शरीर के साथ विस्तारित होते हैं।

शिरा अपनी सबसे बड़ी गंभीरता के स्थान पर धुरी के साथ दुम की दिशा में (ऊपर से नीचे तक) पंचर की जाती है। सुई के लुमेन में प्रवेश करने के बाद, सेल्डिपगर विधि के अनुसार एक कैथेटर डाला जाता है, जो इसे स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड जोड़ के स्तर तक पहुंचाता है। आधान के लिए प्रणाली संलग्न करें। एयर एम्बोलिज्म के खतरे को खत्म करने के बाद वे हंसली के ऊपर की नस को निचोड़ना बंद कर देते हैं।