छूट का समेकन। तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया (एएमएल) में छूट को शामिल करने के नियम छूट के समेकन

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एक पूर्ण नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट प्राप्त करने के बाद, छूट को समेकित किया जाता है, ल्यूकेमिया कोशिकाओं के अधिकतम विनाश को प्राप्त करना, मुख्य रूप से एक्स्ट्रामेडुलरी स्थानीयकरण। आमतौर पर चिकित्सा का एक अतिरिक्त कोर्स उन साइटोस्टैटिक दवाओं द्वारा किया जाता है जिनके साथ छूट प्राप्त हुई थी। संभावित प्राथमिक प्रतिरोध के कारण कीमोथेरेपी दवाओं के एक अन्य परिसर का उपयोग अप्रभावी है। एक छूट समेकन कार्यक्रम का चुनाव तीव्र ल्यूकेमिया के प्रकार पर निर्भर करता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में, हल्के उपचार के नियम (8-10-दिवसीय VAMP रेजिमेंस, L-asparaginase) का उपयोग किया जा सकता है। गंभीर तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया, साथ ही तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया में, सख्त कीमोथेरेपी कार्यक्रमों का संकेत दिया जाता है: कैंप, सीवीएएमपी, पीओएमपी, सीओएपी, रूबोमाइसिन के साथ पुन: प्राप्त होता है। छूट के समेकन की अवधि के दौरान, न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम की जाती है।
एक कोर्स के तुरंत बाद, छूट को ठीक करते हुए, छूट के लिए निरंतर रखरखाव चिकित्सा शुरू करें। 2-6 महीने के बाद छूट प्राप्त करने के बाद कीमोथेरेपी की समाप्ति। रोग की पुनरावृत्ति की ओर जाता है, साथ ही रखरखाव चिकित्सा में लंबे समय तक विराम देता है। छूट की अवधि निर्धारित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारक साइटोस्टैटिक रखरखाव चिकित्सा की अवधि और तीव्रता हैं। इसलिए, रखरखाव चिकित्सा को कई वर्षों तक लगातार किया जाना चाहिए। कीमोथेरेपी की तीव्रता, यानी कीमोथेरेपी दवाओं के संयोजन का चुनाव, तीव्र ल्यूकेमिया की आक्रामकता और रूप से निर्धारित होता है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के अपेक्षाकृत अनुकूल पाठ्यक्रम के साथ, योजना के अनुसार 6-मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ रखरखाव चिकित्सा की जा सकती है: 6-मेर कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मौखिक रूप से, दैनिक; मौखिक रूप से 20 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मेथोट्रेक्सेट, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 7 वां दिन)।
चूंकि अधिकांश ल्यूकेमिया कोशिकाएं गो के "आराम" चरण में हैं, इसलिए रखरखाव चिकित्सा आहार में साइक्लोफॉस्फेमाइड को पेश करना इष्टतम है: 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 50 मिलीग्राम / एम 2 की दैनिक खुराक पर मौखिक रूप से; मेथोट्रेक्सेट - 20 मिलीग्राम / एम 2 मौखिक रूप से, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 6 वां दिन); साइक्लोफॉस्फेमाइड - 200 मिलीग्राम / एम 2 अंतःशिरा, प्रति सप्ताह 1 बार (सप्ताह का 7 वां दिन)। रखरखाव चिकित्सा में ब्रेक केवल छूट की बहाली के संबंध में किए जाते हैं। छूट के पहले वर्ष में, हर 2-3 महीने में, बाद के वर्षों में - प्रति तिमाही 1 बार पुनर्नियुक्ति की जाती है। रीइंडक्शन थेरेपी ल्यूकेमिक प्रक्रिया पर एक छोटा, तीव्र साइटोस्टैटिक प्रभाव है। इंडक्शन और रिमिशन समेकन के समान कार्यक्रमों के अनुसार रिडक्शन कोर्स किए जाते हैं।
तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के गंभीर मामलों में, साथ ही तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया में, छूट के दौरान रखरखाव चिकित्सा अधिक कठोर होनी चाहिए। एक संयोजन का उपयोग किया जा सकता है: TsVAMP, TsOAP, POMP, "7 + 3" कार्यक्रम के अनुसार 6-मर्कैप्टोप्यूरिन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोफॉस्फेमाईड के साथ पुनरुत्पादन पाठ्यक्रम। कई लेखक रखरखाव चिकित्सा की सलाह देते हैं, चक्रीय पॉलीकेमोथेरेपी को जारी रखने वाले कार्यक्रमों के अनुसार, केवल 2-3 सप्ताह तक के चक्रों के बीच एक विस्तारित अंतराल के साथ।
बहु-घटक आंतरायिक कार्यक्रमों L-2 और L-6 की प्रभावशीलता का प्रमाण है। कार्यक्रम L-2 का उपयोग तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के प्रेरण और रखरखाव चिकित्सा के लिए किया जाता है, कार्यक्रम L-6 - तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के लिए। विशेष रूप से, रखरखाव चिकित्सा के लिए, 8 साइटोस्टैटिक दवाओं (थियोगुआनिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, मेथोट्रेक्सेट, बिस्क्लोरोएथिलनिट्रोसोरिया, हाइड्रोक्सीयूरिया, रूबोमाइसिन, साइटोसार और विन्क्रिस्टाइन) के पाठ्यक्रमों के क्रमिक परिवर्तन का उपयोग किया जाता है।
छूट की अवधि के दौरान रखरखाव चिकित्सा के दौरान, निरंतर हेमटोलॉजिकल निगरानी आवश्यक है। एक पूर्वापेक्षा एक साप्ताहिक आउट पेशेंट रक्त परीक्षण है, जिसमें प्लेटलेट काउंट भी शामिल है। अस्थि मज्जा पंचर का अध्ययन 1 - 1.5 महीने में 1 बार किया जाता है। छूट के पहले वर्ष में, भविष्य में - प्रति तिमाही 1 बार। साइटोस्टैटिक दवाओं की शुरूआत के साथ रीढ़ की हड्डी के पंचर को नियंत्रित करना प्रत्येक पाठ्यक्रम के दौरान एक चौथाई बार किया जाता है (वी। आई। कुर्माशोव, 1985)।
जब ल्यूकोसाइट्स का स्तर 2 X 10 9 / l से कम नहीं होता है, तो रखरखाव चिकित्सा पूर्ण खुराक में की जाती है। यदि ल्यूकोसाइट्स का स्तर 1 एक्स 10 9 / एल - 2 एक्स 10 9 / एल के भीतर है, तो ल्यूकोसाइट्स की संख्या 1 एक्स 10 9 / एल और नीचे होने पर दवाओं की खुराक आधी हो जाती है और रद्द कर दी जाती है। ल्यूकोसाइट्स के स्तर में 3 X 10 9 / l की वृद्धि के साथ, वे मूल खुराक पर लौट आते हैं।
तीव्र ल्यूकेमिया के पुनरुत्थान का उपचार। किसी भी स्थानीयकरण (अस्थि मज्जा या एक्स्ट्रामेडुलरी) के तीव्र ल्यूकेमिया की पुनरावृत्ति के विकास के लिए रखरखाव चिकित्सा की तत्काल वापसी और सक्रिय साइटोस्टैटिक उपचार की शुरुआत की आवश्यकता होती है। यदि हेमोसाइटोपोइजिस की स्थिति अनुमति देती है, तो उपचार सख्त कार्यक्रमों के साथ शुरू होता है जिनका पहले उपयोग नहीं किया गया है। एक नियम के रूप में, बार-बार छूट केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में और प्राथमिक सक्रिय चरण की तुलना में बहुत कम प्रतिशत में प्राप्त की जा सकती है। रूबोमाइसिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, एल-एस्परगाइनेज वाले कार्यक्रम एक प्रभाव दे सकते हैं। यदि ल्यूकेमिक प्रक्रिया को दबाने के उद्देश्य से कठोर साइटोस्टैटिक रणनीति का उपयोग करना असंभव है, तो रोग प्रक्रिया को सीमित करने की रणनीति का उपयोग किया जाता है। इन उद्देश्यों के लिए, अकेले प्रेडनिसोलोन या विन्क्रिस्टाइन या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के संयोजन में उपयोग किया जाता है।
न्यूट्रोपेनिया की स्थिति से बाहर निकलने से आप साइटोस्टैटिक स्ट्राइक देने में एक नया प्रयास कर सकते हैं। इस अवधि के दौरान चिकित्सा के आवश्यक घटक, साथ ही छूट की शुरूआत के दौरान, संक्रमण नियंत्रण, रोगसूचक चिकित्सा, और प्रतिस्थापन रक्त आधान चिकित्सा हैं।

छूट का समेकन (6 - 10 दिन)।

उन दवाओं और उनके संयोजनों का उपयोग किया जाता है जिनका उपयोग छूट की अवधि के दौरान नहीं किया गया था, उपचार निम्नलिखित योजनाओं में से एक के अनुसार किया जाता है:

मैं। L-asparaginase 10,000 IU/m 2 पहले से 6वें दिन तक अंतःशिरा में।

द्वितीय.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम / मी 2 1 से 3 तक या 1 से 5 वें दिन तक अंतःशिरा में। L-asparaginase 10,000 IU/m 2 4 से 7वें या 6वें से 9वें दिन तक अंतःशिरा में।

III.साइटाराबिन 80 - 100 मिलीग्राम / मी 2 1 से 3 तक या 1 से 5 वें दिन तक अंतःशिरा में। साइक्लोफॉस्फेमाइड 400 मिलीग्राम / मी 2 4 या 6 वें दिन अंतःशिरा में।

चतुर्थ।पहले, दूसरे, तीसरे दिन मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 अंतःशिरा में। रुबोमाइसिन 30 मिलीग्राम / मी 2 4 वें, 5 वें, 6 वें दिन अंतःशिरा में। साइक्लोफॉस्फेमाइड 400 मिलीग्राम / मी 2 दिन 7, 14, 21 पर अंतःशिरा।

विमुद्रीकरण की अवधि के दौरान न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम के लिए, मेथोट्रेक्सेट को 5-7 दिनों के इंजेक्शन के बीच के अंतराल के साथ केवल 5 बार 12 मिलीग्राम / मी 2 (अधिकतम खुराक 12 मिलीग्राम) पर एंडोलुम्बली प्रशासित किया जाता है। साइटोस्टैटिक्स के एक समेकित पाठ्यक्रम के बाद, मस्तिष्क क्षेत्र पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है (2 साल से कम उम्र के बच्चों के लिए कुल फोकल खुराक - 20 ग्राम, 2 साल से अधिक उम्र - 24 - 25 ग्राम) 3 सप्ताह के लिए।

न्यूरोल्यूकेमिया के विकिरण प्रोफिलैक्सिस के दौरान, रोगी को प्राप्त होता है:

Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। Prednisolone 20 mg/m 2 मौखिक रूप से (सप्ताह 1), फिर 10 mg/m 2 (सप्ताह 2) दैनिक रखरखाव उपचार (3-5 वर्षों के लिए) 2-3 दवाएं निम्नलिखित में से किसी एक के अनुसार मौखिक रूप से दी जाती हैं।

मैं। Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से। साइक्लोफॉस्फेमाइड 200 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार अंतःशिरा में।

द्वितीय. Mercaptopurine 50 मिलीग्राम / मी 2 मौखिक रूप से दैनिक। मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में एक बार मौखिक रूप से।

योजना के अनुसार 2 महीने (पहले 2 साल) में 1 बार, फिर 3 महीने (तीसरे साल) में 1 बार और 4 महीने (4-5 साल) में 1 बार छूट की बहाली (14 दिनों के भीतर) की जाती है:

प्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम / मी 2 प्रतिदिन मौखिक रूप से। Vincristine 1.5 mg/m 2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में। रुबोमाइसिन 30 मिलीग्राम / मी 2 सप्ताह में 2 बार अंतःशिरा में।

पहले 3 वर्षों के दौरान ल्यूकेमिया के उपचार को बढ़ाने के लिए, हर 6 महीने में एक बार, इसके समेकन के लिए उपयोग की जाने वाली योजनाओं के अनुसार छूट की बहाली की जा सकती है।

विकिरण चिकित्सा का उपयोग पैथोलॉजिकल हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी को रोकने और इलाज के लिए किया जाता है। रोकथाम के लिए (बीमारी की शुरुआत से 2-3 महीने के लिए) और न्यूरोल्यूकेमिया के उपचार के लिए, मस्तिष्क क्षेत्र (कुल 24-30 ग्राम) पर रिमोट गामा थेरेपी की जाती है। अंडकोष के ल्यूकेमिक घुसपैठ के साथ, गामा चिकित्सा प्रति प्रभावित क्षेत्र में 10-25 ग्राम की खुराक पर की जाती है।

रिलैप्स के उपचार के लिए सामान्य सिद्धांत

उपरोक्त उपचार नियमों में से एक लागू करें (6 सप्ताह):

प्रेडनिसोलोन, विन्क्रिस्टाइन और रूबोमाइसिन या वीएएमपी या सीवीएएमपी।

इन उपचारों की अप्रभावीता के मामलों में, साइटाराबिन, एल-एस्परगिनेज, मेथोट्रेक्सेट को उच्च खुराक में इस्तेमाल किया जा सकता है।

"एंटीनियोप्लास्टिक कीमोथेरेपी"
एन.आई. पेरेवोदचिकोवा

यह सभी देखें:

घटना प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 1.5 मामले हैं और लगभग संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोपीय देशों में इससे मेल खाती हैं। पुरुषों की तुलना में 1.2/1.0 के अनुपात में कुछ अधिक बीमार हैं। चरम घटना 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होती है - वह उम्र जिसके लिए तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया सभी घातक ट्यूमर का 30% तक होता है। घटनाओं में दूसरी मामूली वृद्धि 55 वर्षों के बाद नोट की जाती है, हालांकि, जनसंख्या में प्राकृतिक गिरावट के कारण, ऐसे रोगियों की संख्या इतनी बड़ी नहीं है। हमारे देश में इस बीमारी से होने वाली मौतों का कोई सटीक आंकड़ा नहीं है।

बच्चों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में हाल के दशकों की प्रगति, एक ओर, 1950-80 के दशक में एंटी-ल्यूकेमिक गतिविधि के साथ कई प्रभावी एंटीट्यूमर दवाओं की खोज पर आधारित है, और दूसरी ओर, पर आधारित है। जोखिम-अनुकूल चिकित्सीय प्रोटोकॉल का विकास जो उनके संयुक्त उपयोग की इष्टतम खुराक और समय मोड को नियंत्रित करता है।

ओंकोहेमेटोलॉजी दवा की वह शाखा बन गई है जहां यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण के रूप में इस तरह के दृष्टिकोण ने अपना निर्विवाद लाभ दिखाया है। 1940 के दशक में, कुछ चिंता थी कि किसी विशेष रोगी के मामले में, वे "व्यक्तिगत अनुभव के सिद्धांत" को नहीं छोड़ पाएंगे और विभिन्न उपचार विकल्पों को यादृच्छिक बनाने की आवश्यकता को स्वीकार नहीं कर पाएंगे। हालांकि, पहले से ही पहले कामों में, यह दिखाया गया था कि एक नियंत्रित अध्ययन में प्रोटोकॉल थेरेपी गैर-प्रोटोकॉल व्यक्तिगत उपचार की तुलना में रोगी के लिए एक उद्देश्य लाभ है। 1990 के दशक में लगातार नियंत्रित अध्ययनों की एक श्रृंखला के परिणामस्वरूप, विकसित देशों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों का 5-वर्षीय घटना-मुक्त अस्तित्व (EFS) 70-83% तक पहुंच गया। रूस में, मॉस्को-बर्लिन के बहुस्तरीय अध्ययनों के दौरान, बच्चों के लिए यह संकेतक 73% तक पहुंच गया।

दुर्भाग्य से, वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए चिकित्सा के परिणाम कम उत्साहजनक हैं: कई मामलों में हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी) के उपयोग के बावजूद, 40% से कम ठीक हो जाते हैं। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में खराब रोग का निदान साइटोस्टैटिक प्रतिरोध की एक उच्च घटना, चिकित्सा की खराब सहनशीलता और गंभीर जटिलताओं से जुड़ा है। यह भी शामिल नहीं है कि वयस्क प्रोटोकॉल स्वयं बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की तुलना में कम प्रभावी होते हैं, क्योंकि उनमें कई अंतर होते हैं जो मौलिक महत्व के हो सकते हैं।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में जोखिम समूहों की परिभाषा

जोखिम समूहों के आधुनिक वर्गीकरण आसानी से निर्धारित नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों पर आधारित होते हैं जो स्वयं रोगी और ट्यूमर कोशिकाओं दोनों की विशेषताओं की विशेषता रखते हैं।

अधिकांश बाल चिकित्सा समूह रोगियों को मानक, उच्च (मध्यवर्ती या मध्यम), और बहुत उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत करते हैं। बच्चों के कैंसर समूह (सीसीजी, यूएसए) ने बहुत कम जोखिम वाले रोगियों को एकल करने का प्रस्ताव किया है। वयस्क प्रोटोकॉल में, रोगियों को आमतौर पर केवल मानक और उच्च जोखिम वाले समूहों में विभाजित किया जाता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में नैदानिक ​​रोगनिरोधी कारक

रोग की शुरुआत में महत्वपूर्ण रोगनिरोधी कारक उम्र, इम्युनोफेनोटाइप और ल्यूकोसाइट गिनती हैं। पुरुष सेक्स को अक्सर प्रतिकूल पूर्वानुमान का कारक माना जाता है। सीसीजी के अध्ययन में, इसके नकारात्मक महत्व को बेअसर करने के लिए, पुरुष रोगियों को उपचार की कुल अवधि के 3 साल तक, महिलाओं में 2 साल की तुलना में रखरखाव चिकित्सा प्राप्त हुई। प्रारंभिक सीएनएस भागीदारी को भी खराब परिणाम का पूर्वसूचक माना जाता है और कम से कम एक मध्यवर्ती जोखिम समूह के लिए चिकित्सा का सुझाव देता है।

ट्यूमर सेल आनुवंशिकी

ल्यूकेमिक कोशिकाओं में पाई गई मात्रात्मक और संरचनात्मक गुणसूत्र संबंधी असामान्यताएं महान रोगनिरोधी मूल्य की हैं। हाइपरडिप्लोइडी (50 से अधिक क्रोमोसोम) और TEL-AML1 t(12;21) ट्रांसलोकेशन जैसे परिवर्तन बच्चों में बी-लीनियर एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के 50% मामलों में और वयस्कों में 10% में होते हैं और एक अनुकूल पूर्वानुमान के मार्कर हैं ( तालिका 3)।) ट्राइसॉमी 4, 10 और 17 गुणसूत्रों के मामलों में भी अपेक्षाकृत अनुकूल रोग का निदान होता है। Hypodiploidity (45 गुणसूत्र से कम) 2% से कम मामलों में, बच्चों और वयस्कों दोनों में पाया जाता है, और यह एक बहुत ही प्रतिकूल पूर्वानुमान से जुड़ा होता है, जो बहुत कम हाइपोडिप्लोइडी (33-39 गुणसूत्र) या मामलों की तुलना में भी बदतर है। अगुणित गुणसूत्रों का एक समूह (23-29 गुणसूत्र)। MLL-AF4 t(4;11) और BCR-ABL t(9;22) जैसी विपथन वाली स्थितियों के लिए एक अत्यंत खराब रोग का निदान विशिष्ट है। टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामले में, एमएलएल-ईएनएल प्रतिलेख के साथ टी (11; 19) की उपस्थिति और एचओएक्स 11 जीन के ओवरएक्प्रेशन को एक अनुकूल रोगसूचक मूल्य के साथ एक मार्कर के रूप में माना जाता है। टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के आधे से अधिक मामलों में NOTCH1 जीन में उत्परिवर्तन होता है, लेकिन इस खोज का पूर्वानुमानात्मक मूल्य अभी तक स्पष्ट नहीं है।

फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोजेनेटिक्स

चिकित्सा की प्रभावशीलता स्वयं रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं से प्रभावित हो सकती है। यह स्थापित किया गया है कि इन विट्रो में एंटीट्यूमर दवाओं के लिए ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता प्रोफ़ाइल 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों और 10 वर्ष से अधिक उम्र के किशोरों में भिन्न होती है। बी-लीनियर तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों के विश्लेषण से पता चला है कि किशोरों में प्रेडनिसोलोन के प्रति प्रतिरोधी होने की संभावना 7 गुना अधिक है, डेक्सामेथासोन के प्रतिरोधी होने की संभावना 4 गुना अधिक है, एल-एस्परगिनेज के प्रतिरोधी होने की संभावना 13 गुना अधिक है, और 2.6 गुना अधिक है। 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के प्रतिरोधी होने की अधिक संभावना है।

मेथोट्रेक्सेट या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की एक ही खुराक पर, इसकी उच्च निकासी, निष्क्रियता, या अन्य तंत्रों के कारण ट्यूमर कोशिकाओं में सक्रिय मेटाबोलाइट्स का खराब संचय एक खराब रोग का निदान से जुड़ा है। कुछ एंटीकॉन्वेलेंट्स (जैसे, फेनोबार्बिटल और कार्बामाज़ेपिन) के सहवर्ती उपयोग से साइटोक्रोम पी-450 एंजाइम कॉम्प्लेक्स के सक्रियण के माध्यम से एंटीकैंसर दवाओं की प्रणालीगत निकासी में काफी वृद्धि होती है और साइटोस्टैटिक्स की गतिविधि पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है। पुराने किशोरों में पहले से ही कुछ प्रमुख दवाओं का चयापचय बच्चों से भिन्न होता है, जो अत्यधिक विषाक्तता के जोखिम से जुड़ा होता है। विशेष रूप से, अमेरिकी अध्ययन सी-10403 में, जिसमें 16 से 39 वर्ष की आयु के 112 युवा शामिल थे, पेगीलेटेड एल-एस्परगिनेज के उपयोग से जुड़ी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं की वृद्धि हुई थी: अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएं (11%), कोगुलोपैथी ( 20%) और अग्नाशयशोथ (3%)।

एंजाइम थियोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की वंशानुगत समयुग्मजी या विषमयुग्मजी कमी वाले मरीज़, जो 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के एस-मिथाइलेशन (निष्क्रियता) को उत्प्रेरित करते हैं, हेमेटोलॉजिकल विषाक्तता के उच्च जोखिम में हैं। वहीं, इस दवा के साथ अधिक गहन उपचार के कारण इस एंजाइम विकार के बिना रोगियों की तुलना में उनके उपचार के परिणाम बेहतर हैं। मेथोट्रेक्सेट के मुख्य लक्ष्यों में से एक, थाइमिडाइलेट सिंथेटेज़ जीन के बढ़ाने वाले क्षेत्र का प्रवर्धन, इस एंजाइम की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति और रिलेप्स के एक उच्च जोखिम से जुड़ा है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का उपचार

नए चिकित्सीय नियमों का उद्भव अक्सर उन व्यक्तिगत कारकों के भविष्य कहनेवाला मूल्य को समाप्त कर देता है जो अतीत में महत्वपूर्ण थे। इस प्रकार, एक परिपक्व बी-सेल इम्यूनोफेनोटाइप (बर्किट्स ल्यूकेमिया) वाले रोगियों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए मानक प्रोटोकॉल के अनुसार चिकित्सा के मामले में एक अत्यंत प्रतिकूल रोग का निदान था, जबकि बी-सेल गैर-हॉजकिन के लिम्फोमा (एनएचएल) के लिए प्रोटोकॉल के अनुसार उपचार कर सकते हैं। 70-80% मरीज ठीक हो जाते हैं। कई अध्ययनों में, टी-सेल प्रकार और पुरुष सेक्स ने प्रतिकूल भविष्य कहनेवाला मूल्य खो दिया है।

समान रूप से दिलचस्प तथ्य यह है कि पूर्वव्यापी अध्ययनों में यह दिखाया गया है कि बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के अनुसार इलाज किए गए 15-20 वर्ष की आयु के किशोरों का ईएसएफ वयस्कों के अनुसार इलाज किए गए उसी उम्र के रोगियों की तुलना में काफी अधिक है। क्या परिणामों में ये अंतर स्वयं चिकित्सीय आहार की बारीकियों को दर्शाते हैं, रोगियों और डॉक्टरों के लिए प्रोटोकॉल की सुविधा, जटिल चिकित्सा के लिए बाल रोग विशेषज्ञों का अधिक प्रशिक्षण, या अन्य कारक अज्ञात हैं।

चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया

थेरेपी के लिए एक प्रारंभिक प्रतिक्रिया रोगी के शरीर की ब्लास्ट कोशिकाओं, फार्माकोजेनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं की आनुवंशिक विशेषताओं को दर्शाती है और अलग से जांच की गई किसी भी अन्य जैविक या नैदानिक ​​​​संकेतों की तुलना में अधिक रोगनिरोधी मूल्य है। इस संबंध में, उच्च स्तर की संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ फ्लो साइटोमेट्री या पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) का उपयोग करके न्यूनतम अवशिष्ट रोग (एमआरडी) का मापन जो पारंपरिक रोग निदान का उपयोग करके प्राप्त नहीं किया जा सकता है, विशेष महत्व का है। विशेष रूप से, इंडक्शन थेरेपी के अंत में 1% या उससे अधिक के एमआरआर स्तर वाले या उसके बाद 0.1% से अधिक के रोगियों में, रिलेप्स का बहुत अधिक जोखिम होता है।

L-asparaginase एक एंजाइम की तैयारी है जो एक जैव रासायनिक प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है, जिसके परिणामस्वरूप अमीनो एसिड शतावरी को एस्पार्टेट और अमोनिया में बदल दिया जाता है। सामान्य कोशिकाओं में, एक और एंजाइम होता है, शतावरी सिंथेटेज़, जो विपरीत दिशा में प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है, एल-शतावरी के स्तर को बहाल करता है। L-asparaginase के लिए लिम्फोब्लास्ट की संवेदनशीलता इन कोशिकाओं में शतावरी सिंथेटेस की कम गतिविधि के कारण होती है।

चिकित्सा के सिद्धांत

यह अहसास कि तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया विषम रोगों का एक समूह है, ने इम्यूनोफेनोटाइप, साइटोजेनेटिक निष्कर्षों और जोखिम समूह के आधार पर विभेदित उपचार का विकास किया है। वर्तमान में, केवल बुर्किट का ल्यूकेमिया तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का एकमात्र उपप्रकार है जिसका इलाज बी-सेल एनएचएल के उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले लघु गहन कार्यक्रमों के साथ किया जाता है। अन्य सभी विकल्पों के लिए, विशिष्ट चिकित्सीय दृष्टिकोण अलग-अलग होते हैं, लेकिन इसमें आवश्यक रूप से उपचार शामिल करना शामिल है, जिसके बाद समेकन (तीव्रता) चिकित्सा, और फिर ल्यूकेमिक कोशिकाओं के अवशिष्ट पूल को समाप्त करने के उद्देश्य से दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा शामिल है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम मौलिक महत्व की है। यह चिकित्सा के पहले दिन से तीव्रता और अवधि के साथ शुरू होता है जो पुनरावृत्ति के जोखिम की डिग्री, प्रणालीगत उपचार की मात्रा, और कपाल विकिरण का उपयोग किया जाना चाहिए या नहीं, द्वारा निर्धारित किया जाता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में छूट प्रेरण

विमुद्रीकरण प्रेरण का लक्ष्य ल्यूकेमिक कोशिकाओं के प्रारंभिक द्रव्यमान के कम से कम 99% का उन्मूलन, सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली और रोगी की सामान्य दैहिक स्थिति है। चिकित्सा के इस चरण में लगभग हमेशा कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन या डेक्सामेथासोन), विन्क्रिस्टाइन और कम से कम एक अन्य दवा (आमतौर पर एल-एस्परगिनेज और/या एन्थ्रासाइक्लिन) शामिल होती है। उच्च या बहुत अधिक जोखिम वाले बच्चे और लगभग हमेशा सभी वयस्कों को 4 या अधिक दवाएं प्राप्त होती हैं। आधुनिक चिकित्सा आपको 98% बच्चों और 85% वयस्कों में पूर्ण छूट प्राप्त करने की अनुमति देती है।

साहित्य इस उम्मीद में प्रेरण चिकित्सा को तेज करने के प्रयासों का वर्णन करता है कि ट्यूमर द्रव्यमान में तेजी से कमी दवा प्रतिरोध के गठन को रोक सकती है और अंतिम परिणाम में सुधार कर सकती है। जैसा कि यह पता चला है, तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए मानक जोखिम वाले बच्चों के लिए गहन प्रेरण पूरी तरह से अनावश्यक है, अगर उन्हें पर्याप्त पोस्ट-इंडक्शन थेरेपी प्राप्त होती है। इसके अलावा, बहुत आक्रामक प्रेरण चिकित्सा वास्तव में रोगियों में विषाक्त मृत्यु को बढ़ा सकती है। यह स्पष्ट नहीं है कि साइक्लोफॉस्फेमाइड, उच्च खुराक साइटाराबिन, या एन्थ्रासाइक्लिन के अलावा उपयुक्त है या नहीं।

यह माना जाता है कि इंडक्शन और पोस्ट-इंडक्शन थेरेपी में इसके उपयोग के मामले में रक्त-मस्तिष्क की बाधा और डेक्सामेथासोन के लंबे आधे जीवन के माध्यम से बढ़ी हुई पैठ, प्रेडनिसोलोन की तुलना में न्यूरोल्यूकेमिया और प्रणालीगत प्रभाव का बेहतर नियंत्रण प्रदान करती है। कई बाल चिकित्सा अध्ययनों ने प्रेडनिसोलोन के बजाय डेक्सामेथासोन का उपयोग करते समय ईएफएस में मज़बूती से सुधार दिखाया है। यह स्थिति स्पष्ट नहीं है। रूस में ऑल-एमबी-91/ऑल-बीएफएम-90 बहुकेंद्रीय अध्ययन के दौरान, यह दिखाया गया कि 10-18 वर्ष की आयु के किशोरों में, डेक्सामेथासोन के प्रति ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता बच्चों के विपरीत, प्रेडनिसोलोन से भी बदतर है। 1-9 वर्ष की आयु, जिनकी संवेदनशीलता दोनों स्टेरॉयड के समान है।

चयनात्मक tyrosine kinase अवरोध करनेवाला imatinib mesylate (glivec) की खोज विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में BCR-ABL सकारात्मक तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में कुछ वादा करती है। इमैटिनिब का मोनोथेरेपी के रूप में या संयोजन आहार के हिस्से के रूप में उपयोग काफी सफल रहा है, हालांकि, अंतिम निष्कर्ष निकालना जल्दबाजी होगी।

छूट का समेकन

सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली के बाद, जिन रोगियों ने छूट प्राप्त की है, उन्हें समेकित चिकित्सा प्राप्त होती है। आमतौर पर, बच्चों में 6-मर्कैप्टोप्यूरिन प्लस उच्च-खुराक मेथोट्रेक्सेट या दीर्घकालिक एल-एस्परगिनेज थेरेपी और रीइंडक्शन थेरेपी का उपयोग किया जाता है। एक आहार का उपयोग दूसरे के उपयोग को रोकता है, और उनके संयोजन का उपयोग उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए किया जाता है।

मेथोट्रेक्सेट की उच्च खुराक टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों में परिणामों में सुधार करती है। ये निष्कर्ष बी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया की तुलना में टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में ब्लास्ट कोशिकाओं में मेथोट्रेक्सेट पॉलीग्लूटामेट्स (सक्रिय मेटाबोलाइट्स) के कम संचय के अनुरूप हैं, इसलिए, टी में पर्याप्त चिकित्सीय प्रभाव के लिए दवा की उच्च सांद्रता आवश्यक है। -अत्यधिक लिम्फोब्लासटिक ल्यूकेमिया। काइमेरिक TEL-AML1 या E2A-PBX1 जीन के साथ ब्लास्ट कोशिकाएं अन्य आनुवंशिक विकारों की तुलना में पॉलीग्लूटामेट्स को बदतर रूप से जमा करती हैं, यह पुष्टि करती है कि इन जीनोटाइप के लिए मेथोट्रेक्सेट की खुराक में वृद्धि उपयुक्त है।

न्यूनतम अवशिष्ट रोग का स्तर (MRD)< 10-4, верифицированный с помощью проточной цитометрии, соответствует расчетному количеству бластных клеток у пациента < 108. Этого порога уже через 2 недели лечения достигают 49% пациентов, в конце индукции (через 6 недель) – еще 26%. Данный уровень МРБ в конце индукции ассоциируется с хорошим прогнозом.

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए एक अनूठी दवा L-asparaginase (चित्र 2) है। समेकन में L-asparaginase का गहन उपयोग अपेक्षाकृत कम चिकित्सीय मृत्यु दर के साथ उत्कृष्ट परिणाम देता है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के समानांतर प्रेरण में इस एंजाइम का उपयोग कम वांछनीय है, क्योंकि यह कुछ रोगियों में थ्रोम्बोटिक जटिलताओं और हाइपरग्लाइसेमिया से जुड़ा है। L-asparaginase के कई रूप चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए उपलब्ध हैं, प्रत्येक में एक अलग फार्माकोकाइनेटिक प्रोफ़ाइल और विभिन्न खुराक के नियम हैं। ल्यूकेमिया के नियंत्रण के संबंध में, L-asparaginase थेरेपी की खुराक की तीव्रता और अवधि उपयोग की जाने वाली दवा के प्रकार से अधिक महत्वपूर्ण है। Dana Farber 91-01 के अध्ययन में L-asparaginase (E. coli or Erwinia chrysanthemi) के दो रूपों में से एक के साथ इलाज किए गए रोगियों के बीच उपचार के परिणामों में कोई अंतर नहीं पाया गया। उसी समय, L-asparaginase के साथ उपचार की अवधि 26-30 सप्ताह से कम होने पर रोग का निदान बिगड़ गया।

छूट के पहले कुछ महीनों के दौरान प्रेरण चिकित्सा की पुनरावृत्ति है, तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए कई प्रोटोकॉल का एक अनिवार्य घटक।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी)

Allogeneic HSCT एक आवश्यक उपचार विकल्प है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले केवल 30-40% वयस्कों में मानक पीसीटी के साथ दीर्घकालिक रिलैप्स-मुक्त अस्तित्व प्राप्त होता है, बनाम 45-75% एलोजेनिक एचएससीटी के साथ। इन परिणामों की व्याख्या प्रत्यारोपण के लिए रोगियों के चयन और उनकी छोटी संख्या से जटिल है।

एलोजेनिक एचएससीटी बच्चों और वयस्कों में पुनरावर्तन के उच्च जोखिम में प्रभावी है, जैसे कि पीएच-पॉजिटिव तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया या उपचार के लिए खराब प्रारंभिक प्रतिक्रिया। एचएससीटी एक टी (4; 11) अनुवाद के साथ तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार करता प्रतीत होता है, लेकिन क्या इस जीनोटाइप वाले शिशुओं में प्रत्यारोपण फायदेमंद है या नहीं यह स्पष्ट नहीं है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि वयस्कों में, एक असंबंधित दाता या गर्भनाल रक्त स्टेम कोशिकाओं से प्रत्यारोपण संबंधित प्रत्यारोपण से प्राप्त समान परिणाम देता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए रखरखाव चिकित्सा

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले मरीजों को आमतौर पर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता होती है। इसकी अवधि को 18 से घटाकर 12 महीने करने का प्रयास किया जा रहा है। या इसकी तीव्रता को सीमित करने से बच्चों और वयस्कों दोनों में बदतर परिणाम सामने आए हैं। भले ही कम से कम? तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के रोगियों को 12 महीनों में ठीक किया जा सकता है। उपचार, वर्तमान में संभावित रूप से उनकी पहचान करना संभव नहीं है। इस प्रकार, सभी रोगियों को कम से कम 2 साल की रखरखाव चिकित्सा प्राप्त करने के लिए मजबूर किया जाता है।

एक बार साप्ताहिक मेथोट्रेक्सेट और दैनिक 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का संयोजन अधिकांश रखरखाव के नियमों का आधार बनता है। मेथोट्रेक्सेट और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक दवाओं के हेमटोलॉजिकल सहिष्णुता द्वारा सीमित है। अधिकांश प्रोटोकॉल उपचार के दौरान परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट गिनती को 3.0 x 109/L से नीचे बनाए रखने की सलाह देते हैं। 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का अत्यधिक उपयोग उल्टा है क्योंकि इससे गंभीर न्यूट्रोपेनिया, उपचार में रुकावट और समग्र खुराक की तीव्रता कम हो सकती है।

6-मर्कैप्टोप्यूरिन शाम को सुबह की तुलना में अधिक प्रभावी होता है और इसे दूध और डेयरी उत्पादों के साथ नहीं दिया जाना चाहिए जिसमें ज़ैंथिन ऑक्सीडेज होता है क्योंकि यह एंजाइम दवा को खराब कर देता है। अत्यधिक हेमटोलॉजिकल विषाक्तता वाले रोगियों में जन्मजात थायोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की कमी की पहचान मेथोट्रेक्सेट की खुराक को सीमित किए बिना 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक को चुनिंदा रूप से कम करने की अनुमति देती है। एएलटी और एएसटी के बढ़े हुए रक्त स्तर, रखरखाव चिकित्सा के दौरान एक विशिष्ट समस्या, 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के मिथाइलेटेड मेटाबोलाइट्स के संचय से जुड़ी है। चिकित्सा के पूरा होने के बाद जटिलता तेजी से हल हो जाती है और अनुकूल पूर्वानुमान के साथ सहसंबद्ध होती है। गंभीर यकृत विषाक्तता या वायरल हेपेटाइटिस गतिविधि के संकेतों की अनुपस्थिति में, आमतौर पर दवा की खुराक को कम करने की आवश्यकता नहीं होती है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम और उपचार

न्यूरोरेलैप्स के जोखिम से जुड़े कारकों में आनुवंशिक परिवर्तन, टी-सेल इम्यूनोफेनोटाइप, और सीएसएफ में ल्यूकेमिक कोशिकाओं की उपस्थिति (यहां तक ​​​​कि दर्दनाक काठ का पंचर के दौरान कोशिकाओं के आईट्रोजेनिक अंतर्ग्रहण से) शामिल हैं। चूंकि कपाल विकिरण माध्यमिक ट्यूमर, दीर्घकालिक तंत्रिका-संज्ञानात्मक समस्याओं और एंडोक्रिनोपैथियों सहित तीव्र और दीर्घकालिक जटिलताओं का कारण बन सकता है, इसे अक्सर इंट्राथेकल और सिस्टमिक कीमोथेरेपी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। अधिकांश प्रोटोकॉल में, उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए अभी भी विकिरण की सिफारिश की जाती है, विशेष रूप से सीएनएस भागीदारी या टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में, विशेष रूप से 100,000 / एमसीएल से अधिक के प्रारंभिक हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के संयोजन में। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए SOD को 12 Gy तक और न्यूरोल्यूकेमिया के रोगियों के लिए 18 Gy तक कम किया जा सकता है, जिसका अर्थ है कि प्रभावी प्रणालीगत चिकित्सा का उपयोग किया जाता है। हालांकि, विकिरण का उपयोग किया जाता है या नहीं, इष्टतम इंट्राथेकल थेरेपी की आवश्यकता होती है। दर्दनाक काठ के पंचर से बचा जाना चाहिए, विशेष रूप से पहले पंचर पर जब अधिकांश रोगियों में परिधीय रक्त में ब्लास्ट कोशिकाएं होती हैं। वृषण भागीदारी वाले मरीजों को आमतौर पर गोनाडल विकिरण नहीं मिलता है।

किशोरों और युवा वयस्कों में हमारे द्वारा परीक्षण किए गए तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए बाल चिकित्सा रणनीति काफी सफल रही, जैसा कि सीआर (87%), 6 साल के समग्र (73%) और घटना मुक्त अस्तित्व की उच्च घटनाओं से प्रमाणित है। (64%), साथ ही एक अपेक्षाकृत अनुकूल प्रोफ़ाइल विषाक्त जटिलताओं।

1988 में, अमेरिकन (CCG) ने 16 से 21 वर्ष की आयु के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों के उपचार में जर्मन प्रोटोकॉल ALL-BFM-76/79 के एक संशोधित संस्करण का उपयोग करने का प्रस्ताव रखा, जिसे उन्होंने "एन्हांस्ड BFM" कहा। मूल प्रोटोकॉल की तुलना में, उपचार के पहले वर्ष में vincristine, L-asparaginase और कॉर्टिकोस्टेरॉइड की कुल खुराक के इंजेक्शन की संख्या में वृद्धि हुई थी, और मेथोट्रेक्सेट की क्रमिक रूप से बढ़ती खुराक के प्रणालीगत प्रशासन की तकनीक (विषाक्तता के संकेतों की शुरुआत तक) ) ल्यूकोवेरिन मारक के उपयोग के बिना इस्तेमाल किया गया था। इस प्रोटोकॉल (सीसीजी-1800) की प्रभावशीलता का एक पूर्वव्यापी तुलनात्मक विश्लेषण एक साथ आयोजित अमेरिकी वयस्क अध्ययन सीएएलजीबी 8811 और 9511 के परिणामों के साथ बाल चिकित्सा आहार का एक निर्विवाद लाभ दिखाया गया: 6-वर्षीय ईएफएस 64% बनाम 38% (पी)< 0,05) .

लगभग एक साथ, इसी तरह के काम यूरोपीय समूहों द्वारा प्रकाशित किए गए थे। फ्रांस में, वयस्क LALA-94 की तुलना में बाल चिकित्सा FRALLE-93 प्रोटोकॉल के साथ किशोरों के इलाज के लाभ का प्रदर्शन किया गया: 5-वर्षीय EFS 67% बनाम 41% (p< 0,05) . В Нидерландах 5-летняя БСВ в случае лечения по педиатрическому протоколу DCOG-ALL составила 69% против 34% (p < 0,05) по взрослым NOVON ALL-5 и 18 . Недавно испанские исследователи опубликовали свои данные по использованию для лечения подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз педиатрического протокола ALL-96: 6-летняя БСВ – 61%; общая – 69% .

किशोरों और युवा वयस्कों के उपचार में बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के सफल अनुभव के आधार पर, हाल के वर्षों में कई प्रासंगिक संभावित अध्ययन शुरू किए गए हैं। विशेष रूप से, दाना-फ़ार्बर कैंसर केंद्र में, DFCI-ALL 00-01 प्रोटोकॉल ने Ph-negative एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले सभी रोगियों को 1 से 50 वर्ष की आयु के फ्रेंच GRAALL 2003 में - 15 से 60 वर्ष तक शामिल करना शुरू किया।

इस पत्र में, रूस में पहली बार, 18 वर्ष से अधिक उम्र के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के उपचार के लिए बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता का अध्ययन किया गया था, और संबंध में इन चिकित्सीय तकनीकों का उपयोग करने की तर्कसंगतता के लिए एक वैज्ञानिक औचित्य प्राप्त किया गया था। एक वयस्क हेमटोलॉजिकल सेवा के अभ्यास के लिए। हमारे परिणाम संचित अंतरराष्ट्रीय अनुभव के अनुरूप हैं और पुष्टि करते हैं कि तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों और युवा वयस्कों का वयस्कों की तुलना में बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के साथ अधिक प्रभावी ढंग से इलाज किया जाता है। इस तथ्य की कोई निश्चित व्याख्या नहीं है। यह माना जाता है कि प्राप्त लाभ अधिक तीव्रता और उपयोग की जाने वाली एंटील्यूकेमिक दवाओं की श्रेणी से जुड़ा है। वयस्क प्रोटोकॉल बुजुर्गों सहित सभी उम्र के रोगियों के लिए इष्टतम उपचार सहिष्णुता पर ध्यान केंद्रित करते हैं, जिनके लिए गहन कीमोथेरेपी संभावित रूप से असहनीय है। युवा रोगियों को उपचार की आवश्यक मात्रा में "पर्याप्त नहीं" मिल सकता है।

इस प्रकार, हमारा डेटा पुष्टि करता है कि बाल चिकित्सा मॉस्को-बर्लिन प्रोटोकॉल युवा रोगियों के लिए एक प्रभावी और सहनीय विकल्प है, कम से कम 40 वर्ष से कम उम्र के। किशोरों और युवा वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के जीव विज्ञान पर डेटा के संचय के लिए उम्र के क्षेत्र में निरंतर शोध आवश्यक है, "लक्षित" कम विषाक्त चिकित्सा के तरीकों की खोज।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन

वर्तमान में, दो मुख्य पोस्ट-रिमिशन थेरेपी रणनीतियों का उपयोग किया जाता है - कीमोथेरेपी और हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ कीमोथेरेपी का संयोजन, एलोजेनिक प्रत्यारोपण के लाभ के साथ।

बड़े सीएएलजीबी अध्ययन ने इंटरमीडिएट की तुलना में हाईडैक के 4 पाठ्यक्रमों (3 जी/एम 2 हर 12 घंटे 1, 3, 5 पर) के लाभ का प्रदर्शन किया (एक विस्तारित जलसेक के रूप में 1-5 दिनों में 400 मिलीग्राम/एम 2) और मानक (1-5 दिनों में 100 मिलीग्राम/मी 2 मीटर 2 IV) सीबीएफ जीन असामान्यताओं वाले रोगियों में और कुछ हद तक सामान्य कैरियोटाइप वाले रोगियों में। उच्च खुराक समेकन के दौरान सीबीएफ असामान्यताओं वाले रोगियों के समूह में 5 साल की पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व (inv(16); t(8;21) मानक उपचार के साथ 16% की तुलना में 78% थी। एक सामान्य कैरियोटाइप के साथ, अंतर क्रमशः 40% और 20% हैं, एक ही समूह ने सीबीएफ (कोरबाइंडिंग फैक्टर) असामान्यताओं वाले रोगियों में एक चक्र की तुलना में हाईडैक के 3 चक्रों के लाभ का प्रदर्शन किया। रोगियों के इस समूह में, लंबे समय तक गहन समेकन के रूप में कोई अन्य हस्तक्षेप नहीं है। 3 से 8 चक्र, अन्य कीमोथेरेपी एजेंटों को जोड़ना और ऑटोलॉगस या एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण करना उच्च खुराक वाले साइटोसार मोनोथेरेपी से बेहतर नहीं है

हालांकि, सीबीएफ समूह विषम है और अन्य आनुवंशिक असामान्यताओं, जैसे कि सी-किट या ईवीआई1 म्यूटेशन की उपस्थिति में, पुनरावृत्ति का जोखिम होता है।

एक मिलान दाता के साथ सीबीएफ असामान्यताओं के बिना रोगियों में, एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण इष्टतम पोस्ट-रिमिशन थेरेपी है, जो आमतौर पर समेकन के पहले कोर्स के बाद किया जाता है। दाता की अनुपस्थिति में, रोगियों को छूट को मजबूत करने के उद्देश्य से कीमोथेरेपी से गुजरना पड़ता है। वर्तमान में, इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि 45 वर्ष से कम आयु के रोगियों में समेकन के लिए कौन सा आहार और कितने पाठ्यक्रम इष्टतम हैं।

एएमएल 8बी अध्ययन से पता चला है कि 46-60 वर्ष की आयु के रोगियों में, उच्च-खुराक समेकन से 4-वर्ष की उत्तरजीविता में वृद्धि नहीं हुई, जो गहन समूह में 32% और मानक समूह में 34% थी (पी = 0.29) . गहन समूह में मानक समूह (75% बनाम 55%) की तुलना में कम पुनरावृत्ति दर थी, लेकिन उच्च उपचार-संबंधी मृत्यु दर (22% बनाम 3%) थी। यही कारण है कि पुनरावृत्ति दर में कमी से गहन समेकन समूह में समग्र अस्तित्व में वृद्धि नहीं हुई।

युवा रोगियों में, विशेष रूप से सामान्य कैरियोटाइप वाले और प्रतिकूल आणविक आनुवंशिक मार्करों के बिना, उच्च खुराक समेकन, विशेष रूप से साइटोसार की उच्च खुराक के उपयोग के साथ, अधिकांश सहकारी समूहों द्वारा उपयोग किया जाता है, लेकिन इसके परिणाम असंतोषजनक रहते हैं और पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम होता है। खंडहर।

प्रोटोकॉल के परिणाम जो साइटाराबिन की उच्च खुराक का उपयोग नहीं करते हैं, उन अध्ययनों के साथ काफी तुलनीय हैं जहां उनका उपयोग किया जाता है। एक जापानी अध्ययन में, रखरखाव चिकित्सा के बिना मानक समेकन के चार पाठ्यक्रमों के बाद, 5 साल का समग्र अस्तित्व 52.4% था। उच्च खुराक समेकन का उपयोग करते हुए एक जर्मन अध्ययन में, 5 साल का समग्र अस्तित्व 44.3% था। अध्ययनों के परिणाम समेकन में उपयोग की जाने वाली खुराक और दवाओं, पाठ्यक्रमों की संख्या से नहीं, बल्कि प्रत्यारोपण गतिविधि से बहुत अधिक प्रभावित होते हैं।

फ़िनिश समूह के अध्ययन से पता चला है कि गहन समेकन के दो या छह पाठ्यक्रमों के बाद 5-वर्षीय ओएस और रोग-मुक्त अस्तित्व तुलनीय था।

इस प्रकार, उच्च और मध्यवर्ती जोखिम समूहों के रोगियों में, एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण की संभावना के अभाव में, कम से कम दो पाठ्यक्रमों में समेकन किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, सामान्य कैरियोटाइप वाले युवा रोगियों के अपवाद और खराब रोग का कोई अतिरिक्त आणविक मार्कर नहीं होने के कारण, मानक खुराक के नियमों का उपयोग किया जा सकता है।

ऑटोलॉगस कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्रत्यारोपण का उपयोग संगत दाता की अनुपस्थिति में या "एलोजेनिक प्रत्यारोपण के लिए पुल" के रूप में मध्यवर्ती साइटोजेनेटिक जोखिम वाले रोगियों में समेकन के एक तत्व के रूप में किया जा सकता है। कम ट्यूमर रसायन संवेदनशीलता (प्रेरण के पूरा होने के बाद छूट की कमी) और प्रतिकूल साइटोजेनेटिक विसंगतियों की उपस्थिति के साथ, ऑटोलॉगस कॉर्टिकोस्टेरॉइड प्रत्यारोपण के परिणाम मानक कीमोथेरेपी से भिन्न नहीं होते हैं।

AML96 अध्ययन में दिलचस्प डेटा प्राप्त किया गया था। ऑटोलॉगस ट्रांसप्लांटेशन के बाद इंटरमीडिएट रिस्क ग्रुप (पोस्ट-रिमिशनट्रीटमेंट स्कोरग्रुप्स) के रोगियों में उत्तरजीविता 62% थी और यह न केवल कीमोथेरेपी समूह (41%) से अधिक थी, बल्कि एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण (44%) वाले रोगियों के समूह से भी अधिक थी।

बुजुर्ग रोगियों में, कैंसर और ल्यूकेमिया ग्रुप बी यादृच्छिक परीक्षण के अनुसार, साइटोसार की खुराक बढ़ाने से प्रतिक्रिया में सुधार नहीं होता है और साइड इफेक्ट, विशेष रूप से न्यूरोटॉक्सिक की घटनाओं में वृद्धि होती है। वर्तमान में, बुजुर्ग रोगियों में पोस्ट-रेमिशन थेरेपी के मुद्दे पर कोई सहमति नहीं है। सामान्य स्थिति और कॉमरेड स्थिति के आधार पर इस मुद्दे को बड़े पैमाने पर व्यक्तिगत आधार पर तय किया जाता है, और विकल्प एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण से कम तीव्रता वाले कंडीशनिंग के साथ उपशामक देखभाल या विशिष्ट उपचार के बिना पर्याप्त देखभाल के लिए भिन्न हो सकता है।

जब तक प्रकार (लिम्फोब्लास्टिक, मायलोब्लास्टिक) और तीव्र ल्यूकेमिया के प्रकार स्थापित नहीं हो जाते, तब तक कीमोथेरेपी दवाओं के साथ उपचार शुरू करना असंभव है।

अत्यधिक लिम्फोब्लासटिक ल्यूकेमिया

मानक और उच्च जोखिम वाले सभी के समूह हैं (बी-सेल सभी के संस्करण के अपवाद के साथ, जिसका इलाज एक अलग कार्यक्रम के अनुसार किया जाता है)।

मानक जोखिम समूह में सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल वाले सभी 15 से 35 वर्ष और 51 से 65 वर्ष की आयु के रोगी शामिल हैं, जिनका पहले इस बीमारी का इलाज नहीं हुआ है; 30 109 / एल से कम ल्यूकोसाइट्स की संख्या के साथ; उपचार के 28 दिनों के भीतर छूट मिलने पर।

उच्च जोखिम वाले समूह में 15 से 50 वर्ष की आयु के शुरुआती प्री-प्री-बी-सेल ऑल, बिलिनियर (लिम्फोब्लास्टिक और पीएच +) तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगी शामिल हैं; सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल सभी 35 से 50 वर्ष की आयु में; टी (9; 22) का पता लगाने पर, लिम्फोब्लास्ट्स पर मायलोइड मार्करों की अभिव्यक्ति; 30 109 / एल से अधिक ल्यूकोसाइट्स की संख्या के साथ; चिकित्सा के 28 वें दिन छूट के अभाव में।

मानक जोखिम

• छूट प्रेरण।
• उपचार के 31 वें, 35 वें सप्ताह में, 13 वें, 17 वें और, पुनर्स्थापन के बाद, 5 दिनों के लिए छूट का समेकन (समेकन) किया जाता है।
• उपचार के 21 वें से 26 वें सप्ताह तक और फिर 2 साल के लिए 3 महीने के अंतराल के साथ समेकन के अंतिम पाठ्यक्रम के 3 महीने बाद छूट की बहाली की जाती है। दवाएं और उनकी खुराक छूट को शामिल करने के लिए उपयोग की जाने वाली खुराक के समान हैं।
• 2 साल के लिए समेकन के अंतिम पाठ्यक्रम के 3-4 सप्ताह बाद मौखिक रूप से मेथोट्रेक्सेट और मर्कैप्टोप्यूरिन के साथ रखरखाव चिकित्सा की जाती है।

भारी जोखिम

उच्च-जोखिम वाले समूह का उपचार इस मायने में भिन्न होता है कि छूट के मानक प्रेरण के बाद, 4-5 सप्ताह के अंतराल के साथ RACOP के दो 7-दिवसीय पाठ्यक्रमों के साथ कठोर समेकन किया जाता है। परिणामों के समेकन और मूल्यांकन के पूरा होने के बाद, छूट की प्राप्ति (ए) या अनुपस्थिति (बी) के आधार पर, समेकन के बाद की चिकित्सा की जाती है, जिसमें शामिल हैं:

(लेकिन)। मानक जोखिम उपचार प्रोटोकॉल 6-सप्ताह के पुनरुत्पादन के साथ शुरू होता है, जिसके बाद वेपेज़िड और साइटाराबिन के साथ देर से समेकन के दो पाठ्यक्रम होते हैं, मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ निरंतर रखरखाव चिकित्सा, 2 साल के लिए 3 महीने के अंतराल पर प्रशासित 6-सप्ताह के पुनर्विकास पाठ्यक्रमों द्वारा बाधित।

(पर)। रोटेटिंग कोर्स RACOP, COAP और COMP। रखरखाव चिकित्सा नहीं की जाती है।

बी-सेल, प्री-बी-सेल, टी-सेल ऑल और लिम्फोसारकोमा की पॉलीकेमोथेरेपी मेथोट्रेक्सेट (1500 मिलीग्राम / एम 2), साइक्लोफॉस्फेमाइड (1000 और 1500 मिलीग्राम / एम 2), एल-एस्परगिनेज (10,000 एमई) की उच्च खुराक में भिन्न होती है। टी-सेल ऑल और लिम्फोसारकोमा में, मीडियास्टिनम को 20 Gy की कुल खुराक पर विकिरणित किया जाता है।

सूक्ष्म अधिश्वेत रक्तता

तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के पॉलीकेमोथेरेपी के लिए "7 + 3" कार्यक्रम "स्वर्ण मानक" है।

• छूट प्रेरण। दो पाठ्यक्रम संचालित करें।
• छूट का समेकन - दो पाठ्यक्रम "7 + 3"।
• वर्ष के दौरान 6 सप्ताह के अंतराल के साथ सहायक चिकित्सा पाठ्यक्रम "7 + 3" मौखिक रूप से दिन में 2 बार 60 मिलीग्राम / एम 2 की खुराक पर थियोगुआनिन के साथ रूबोमाइसिन के प्रतिस्थापन के साथ।

100 109 / एल से ऊपर हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के साथ, प्रेरण पाठ्यक्रमों की शुरुआत से पहले, 100-150 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर हाइड्रोक्सीयूरिया के साथ चिकित्सा का संकेत तब तक दिया जाता है जब तक कि ल्यूकोसाइट्स की संख्या 50 109 / एल से कम न हो जाए। यदि भ्रम, सांस की तकलीफ हाइपरल्यूकोसाइटोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होती है, तो फेफड़ों के संवहनी पैटर्न में वृद्धि ("ल्यूकोसाइटिक ठहराव" का संकेत) एक्स-रे पर पाया जाता है, ल्यूकोफेरेसिस के 2-4 सत्र आवश्यक हैं।

पूर्ण विमोचन कहा जाता है यदि अस्थि मज्जा पंचर में 5% से कम ब्लास्ट कोशिकाएं हैं, परिधीय रक्त में न्यूट्रोफिल की संख्या कम से कम 1.5-109 / l है और प्लेटलेट्स कम से कम 100-109 / l है। पहला नियंत्रण पंचर पहले प्रेरण पाठ्यक्रम के 14 वें -21 वें दिन किया जाता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक, मायलोमोनोब्लास्टिक और मोनोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के साथ-साथ हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के साथ तीव्र मायलोइड ल्यूकेमिया के सभी रूपों में की जाती है। इसमें तीन दवाओं का आंतरायिक अंतःस्रावी प्रशासन (उपरोक्त सभी उपचार प्रोटोकॉल देखें) और 2.4 Gy की कुल खुराक में कपाल विकिरण शामिल है।

तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया। पिछले दशक में रुधिर विज्ञान की सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के विस्फोट कोशिकाओं पर रेटिनोइक एसिड डेरिवेटिव के विभेदक प्रभाव की खोज थी। व्यावसायिक रूप से उपलब्ध दवा ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड (एटीआरए) के आगमन ने मायलोइड ल्यूकेमिया के इस रूप वाले रोगियों के भाग्य को मौलिक रूप से बदल दिया: कम से कम अनुकूल रूप से, यह सबसे अधिक इलाज योग्य में बदल गया। तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में एटीआरए का उपयोग केवल ट्रांसलोकेशन टी (15; 17) और कुछ हद तक टी (एल 1; 17) के साइटोजेनेटिक पता लगाने के लिए किया जाता है। उनकी अनुपस्थिति या ट्रांसलोकेशन के अन्य रूपों में, ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड प्रभावी नहीं है।