व्याख्यान विषय: तीव्र कोलेसिस्टिटिस। एक्यूट कोलेसिस्टिटिस (K81.0) एक्यूट कोलेसिस्टिटिस हॉस्पिटल सर्जरी
अत्यधिक कोलीकस्टीटीस- लक्षण और उपचार
तीव्र कोलेसिस्टिटिस क्या है? हम 22 वर्षों के अनुभव वाले सर्जन डॉ. रज़माखनिन ई.वी. के लेख में घटना, निदान और उपचार विधियों के कारणों का विश्लेषण करेंगे।
बीमारी की परिभाषा। रोग के कारण
अत्यधिक कोलीकस्टीटीसपित्ताशय की थैली में एक तेजी से प्रगतिशील भड़काऊ प्रक्रिया है। इस अंग में स्थित पथरी इस विकृति का सबसे आम कारण है।
ऑन-ड्यूटी सर्जिकल अस्पताल में भर्ती होने वाले लगभग 20% रोगी जटिल रूपों वाले रोगी होते हैं, जिनमें एक्यूट कोलेसिस्टिटिस शामिल है। पुराने रोगियों में, पहले से मौजूद दैहिक रोगों की बड़ी संख्या के कारण यह रोग बहुत अधिक सामान्य और अधिक गंभीर है। इसके अलावा, उम्र के साथ, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के गैंगरेनस रूपों की घटना का प्रतिशत बढ़ जाता है। अकलकुलस तीव्र कोलेसिस्टिटिस असामान्य है और यह संक्रामक रोगों, संवहनी रोग (सिस्टिक धमनी घनास्त्रता), या सेप्सिस का परिणाम है।
रोग आमतौर पर होता है आहार में त्रुटियां - वसायुक्त और मसालेदार भोजन का सेवन, जिससे तीव्र पित्त का निर्माण होता है, पित्त पथ में स्फिंक्टर्स की ऐंठन और पित्त उच्च रक्तचाप होता है।
योगदान कारक हैं पेट के रोग , और विशेष रूप से कम अम्लता के साथ जठरशोथ। वे सुरक्षात्मक तंत्र के कमजोर होने और पित्त पथ में माइक्रोफ्लोरा के प्रवेश की ओर ले जाते हैं।
पर सिस्टिक धमनी का घनास्त्रता रक्त जमावट प्रणाली और एथेरोस्क्लेरोसिस की विकृति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्राथमिक गैंग्रीनस रूप का विकास संभव है।
उत्तेजक कारक, यदि मौजूद हों पित्ताश्मरता शारीरिक गतिविधि, "झटकेदार" सवारी के रूप में भी काम कर सकता है, जो पत्थर के विस्थापन, सिस्टिक डक्ट के रुकावट और मूत्राशय के लुमेन में माइक्रोफ्लोरा के बाद के सक्रियण की ओर जाता है।
मौजूदा कोलेलिथियसिस हमेशा तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास की ओर नहीं ले जाता है, इसकी भविष्यवाणी करना काफी मुश्किल है। जीवन भर, मूत्राशय के लुमेन में पथरी स्वयं प्रकट नहीं हो सकती है, या सबसे अनुपयुक्त क्षण में जीवन के लिए खतरे के साथ एक गंभीर जटिलता हो सकती है।
यदि आप समान लक्षणों का अनुभव करते हैं, तो अपने चिकित्सक से परामर्श करें। स्व-दवा न करें - यह आपके स्वास्थ्य के लिए खतरनाक है!
रोग की नैदानिक तस्वीर में, दर्द, अपच और नशा सिंड्रोम प्रतिष्ठित हैं।
आमतौर पर रोग की शुरुआत यकृत शूल द्वारा प्रकट होती है: दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र दर्द, काठ, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र और अधिजठर में विकिरण। कभी-कभी, अग्नाशयशोथ के लक्षणों की उपस्थिति में, दर्द दाद बन सकता है। दर्द का केंद्र आमतौर पर तथाकथित केर बिंदु पर स्थानीयकृत होता है, जो दाहिने रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बाहरी किनारे और कॉस्टल आर्च के किनारे के चौराहे पर स्थित होता है। इस बिंदु पर, पित्ताशय की थैली पूर्वकाल पेट की दीवार के संपर्क में है।
यकृत शूल की उपस्थिति को पित्त पथ में स्थित स्फिंक्टर्स के एक पलटा ऐंठन की पृष्ठभूमि के खिलाफ तेजी से बढ़ते पित्त (पित्त) उच्च रक्तचाप द्वारा समझाया गया है। पित्त प्रणाली में दबाव बढ़ने से लीवर का आकार बढ़ जाता है और लीवर को ढकने वाले ग्लिसन कैप्सूल में खिंचाव आ जाता है। और चूंकि कैप्सूल में बड़ी संख्या में दर्द रिसेप्टर्स (यानी, नोसेरोसेप्टर्स) होते हैं, इससे दर्द सिंड्रोम की घटना होती है।
शायद तथाकथित कोलेसिस्टोकार्डियल बोटकिन सिंड्रोम का विकास। इस मामले में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ, हृदय क्षेत्र में दर्द होता है, और यहां तक \u200b\u200bकि इस्किमिया के रूप में ईसीजी परिवर्तन भी दिखाई दे सकते हैं। ऐसी स्थिति डॉक्टर को गुमराह कर सकती है, और कोरोनरी रोग के अति निदान (गलत चिकित्सा राय) के परिणामस्वरूप, वह तीव्र कोलेसिस्टिटिस को नहीं पहचानने का जोखिम उठाता है। इस संबंध में, इतिहास और पैराक्लिनिकल डेटा को ध्यान में रखते हुए, रोग के लक्षणों को ध्यान से समझना और नैदानिक तस्वीर का समग्र रूप से मूल्यांकन करना आवश्यक है। बोटकिन सिंड्रोम की घटना पित्ताशय की थैली और हृदय के बीच एक प्रतिवर्त पैरासिम्पेथेटिक कनेक्शन की उपस्थिति से जुड़ी है।
यकृत शूल को रोकने के बाद, दर्द पूरी तरह से दूर नहीं होता है, जैसा कि क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस में होता है। यह कुछ हद तक सुस्त हो जाता है, एक स्थायी फटने वाला चरित्र लेता है और सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के जटिल रूपों की उपस्थिति में, दर्द सिंड्रोम बदल जाता है। पित्ताशय की थैली के छिद्र की घटना और पेरिटोनिटिस के विकास के साथ, दर्द पूरे पेट में फैल जाता है।
नशा सिंड्रोम बुखार, क्षिप्रहृदयता (हृदय गति में वृद्धि), शुष्क त्वचा (या, इसके विपरीत, पसीना), भूख की कमी, सिरदर्द, मांसपेशियों में दर्द और कमजोरी से प्रकट होता है।
तापमान वृद्धि की डिग्री पित्ताशय की थैली में चल रही सूजन की गंभीरता पर निर्भर करती है:
- प्रतिश्यायी रूपों के मामले में, तापमान सबफ़ेब्राइल हो सकता है - 37 डिग्री सेल्सियस से 38 डिग्री सेल्सियस तक;
- कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के साथ - 38 डिग्री सेल्सियस से ऊपर;
- पित्ताशय की थैली या पेरिवेसिकल फोड़ा के एक एम्पाइमा (फोड़ा) की स्थिति में, दिन के दौरान तेज वृद्धि और गिरावट और मूसलाधार पसीने के साथ व्यस्त तापमान संभव है।
डिस्पेप्टिक सिंड्रोम मतली और उल्टी के रूप में व्यक्त किया जाता है। अग्न्याशय को सहवर्ती क्षति के साथ उल्टी या तो एकल या एकाधिक हो सकती है जो राहत नहीं लाती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का रोगजनन
पहले, यह माना जाता था कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास का मुख्य कारक बैक्टीरिया है। इसके अनुसार, भड़काऊ प्रक्रिया को खत्म करने के उद्देश्य से उपचार निर्धारित किया गया था। वर्तमान में, रोग के रोगजनन के बारे में विचार बदल गए हैं और तदनुसार, उपचार की रणनीति बदल गई है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का विकास पित्ताशय की थैली के एक ब्लॉक से जुड़ा होता है, जो बाद की सभी रोग प्रतिक्रियाओं को ट्रिगर करता है। ब्लॉक अक्सर सिस्टिक डक्ट में स्टोन वेडिंग के परिणामस्वरूप बनता है। यह पित्त नलिकाओं में स्फिंक्टर्स के पलटा ऐंठन के साथ-साथ एडिमा में वृद्धि से बढ़ जाता है।
पित्त उच्च रक्तचाप के परिणामस्वरूप, पित्त पथ में माइक्रोफ्लोरा सक्रिय होता है, और तीव्र सूजन विकसित होती है। इसके अलावा, पित्त उच्च रक्तचाप की गंभीरता सीधे पित्ताशय की थैली की दीवार में विनाशकारी परिवर्तनों की डिग्री पर निर्भर करती है।
पित्त पथ में दबाव में वृद्धि हेपेटोडोडोडेनल ज़ोन (कोलेसिस्टिटिस, हैजांगाइटिस, अग्नाशयशोथ) के कई तीव्र रोगों के विकास के लिए एक ट्रिगर है। इंट्रावेसिकल माइक्रोफ्लोरा के सक्रियण से और भी अधिक एडिमा और बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन होता है, जो बदले में, पित्त पथ में दबाव को काफी बढ़ाता है - एक दुष्चक्र बंद हो जाता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास का वर्गीकरण और चरण
पित्ताशय की थैली की दीवार में रूपात्मक परिवर्तनों के अनुसार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के चार रूप प्रतिष्ठित हैं:
- प्रतिश्यायी;
- कफयुक्त;
- गैंग्रीनस;
- गैंग्रीनस-छिद्रपूर्ण।
सूजन की अलग गंभीरता एक अलग नैदानिक तस्वीर का तात्पर्य है।
एक प्रतिश्यायी के साथभड़काऊ प्रक्रिया पित्ताशय की थैली के श्लेष्म झिल्ली को प्रभावित करती है। चिकित्सकीय रूप से, यह मध्यम तीव्रता के दर्द से प्रकट होता है, नशा सिंड्रोम व्यक्त नहीं किया जाता है, मतली होती है।
कफयुक्त रूप के साथसूजन पित्ताशय की दीवार की सभी परतों को प्रभावित करती है। अधिक तीव्र दर्द सिंड्रोम है, बुखार से ज्वर की संख्या, उल्टी और पेट फूलना। एक बढ़े हुए दर्दनाक पित्ताशय की थैली स्पष्ट हो सकती है। लक्षण प्रकट होते हैं:
- साथ। मर्फी - पित्ताशय की थैली की जांच करते समय प्रेरणा में रुकावट;
- साथ। मुसी - जॉर्जीव्स्की, जिसे अन्यथा फ्रेनिकस लक्षण कहा जाता है - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी (फ्रेनिक तंत्रिका का निकास बिंदु) के पैरों के बीच दाईं ओर अधिक दर्दनाक तालमेल;
- साथ। ऑर्टनर - दाहिने कॉस्टल आर्च पर टैप करने पर दर्द।
गैंग्रीनस फॉर्म के साथनशा सिंड्रोम सामने आता है: टैचीकार्डिया, उच्च तापमान, निर्जलीकरण (निर्जलीकरण), पेरिटोनियल जलन के लक्षण दिखाई देते हैं।
पित्ताशय की थैली के छिद्र के साथ(गैंग्रीनस-पेर्फेटिव फॉर्म) पेरिटोनिटिस की नैदानिक तस्वीर प्रबल होती है: पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव, पेरिटोनियल जलन के सकारात्मक लक्षण (मेंडेल गांव, वोस्करेन्स्की गांव, राज़डोल्स्की गांव, शचेतकिना-ब्लमबर्ग गांव), सूजन और गंभीर नशा सिंड्रोम।
उचित उपचार के बिना कोलेसिस्टिटिस के रूप एक से दूसरे (प्रतिश्यायी से गैंग्रीनस तक) में प्रवाहित हो सकते हैं, और मूत्राशय की दीवार में विनाशकारी परिवर्तनों का प्रारंभिक विकास भी संभव है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की जटिलताओं
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के अनुपचारित विनाशकारी रूपों के लंबे पाठ्यक्रम के साथ जटिलताएं हो सकती हैं।
सूजन के परिसीमन के मामले में होता है परिधीय घुसपैठ. इसका अनिवार्य घटक घुसपैठ के केंद्र में स्थित पित्ताशय की थैली है। रचना में अक्सर ओमेंटम शामिल होता है, इसमें अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, एंट्रम और ग्रहणी शामिल हो सकते हैं। यह आमतौर पर बीमारी के 3-4 दिनों के बाद होता है। उसी समय, दर्द और नशा कुछ हद तक कम हो सकता है, और अपच संबंधी सिंड्रोम को रोका जा सकता है। सही रूढ़िवादी उपचार के साथ, घुसपैठ 3-6 महीनों के भीतर हल हो सकती है, प्रतिकूल के साथ, यह विकास के साथ फोड़ा कर सकता है पेरिवेसिकल फोड़ा(स्पष्ट नशा सिंड्रोम और बढ़े हुए दर्द की विशेषता)। घुसपैठ और फोड़े का निदान रोग के इतिहास, शारीरिक परीक्षण के आंकड़ों पर आधारित है और अल्ट्रासाउंड द्वारा इसकी पुष्टि की जाती है।
पेरिटोनिटिस- तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस की सबसे दुर्जेय जटिलता। यह तब होता है जब पित्ताशय की थैली की दीवार छिद्रित होती है और पित्त मुक्त उदर गुहा में प्रवाहित होता है। नतीजतन, दर्द में तेज वृद्धि होती है, दर्द पूरे पेट में फैल जाता है। नशा सिंड्रोम बढ़ जाता है: रोगी शुरू में उत्तेजित होता है, दर्द से कराहता है, लेकिन पेरिटोनिटिस की प्रगति के साथ उदासीन हो जाता है। पेरिटोनिटिस भी गंभीर आंतों के पैरेसिस, सूजन और क्रमाकुंचन के कमजोर होने की विशेषता है। जांच करने पर, पूर्वकाल पेट की दीवार की रक्षा (तनाव) और पेरिटोनियल जलन के सकारात्मक लक्षण निर्धारित किए जाते हैं। अल्ट्रासाउंड परीक्षा से उदर गुहा में मुक्त द्रव की उपस्थिति का पता चलता है। एक्स-रे परीक्षा आंतों के पैरेसिस के लक्षण दिखाती है। एक छोटी प्रीऑपरेटिव तैयारी के बाद आपातकालीन शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की एक और गंभीर जटिलता है पित्तवाहिनीशोथ- सूजन पित्त के पेड़ में जाती है। वास्तव में, यह प्रक्रिया उदर पूति की अभिव्यक्ति है। इस मामले में, रोगियों की स्थिति गंभीर होती है, नशा सिंड्रोम का उच्चारण किया जाता है, उच्च दैनिक तापमान में बड़े उतार-चढ़ाव, भारी पसीना और ठंड लगने के साथ तेज बुखार होता है। लीवर का आकार बढ़ जाता है, पीलिया और साइटोलिटिक सिंड्रोम हो जाता है।
अल्ट्रासाउंड से इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाओं के विस्तार का पता चलता है। रक्त परीक्षण में - हाइपरल्यूकोसाइटोसिस, दोनों अंशों के कारण बिलीरुबिन के स्तर में वृद्धि, एमिनोट्रांस्फरेज़ और क्षारीय फॉस्फेट की गतिविधि बढ़ जाती है। उचित उपचार के बिना, ऐसे रोगी जिगर की विफलता की घटना से जल्दी मर जाते हैं।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान
निदान इतिहास, वस्तुनिष्ठ डेटा, प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन के संयोजन पर आधारित है। ऐसा करने में, सिद्धांत सरल से जटिल तक, कम आक्रामक से अधिक आक्रामक तक.
इतिहास संग्रह करते समय(साक्षात्कार के दौरान) रोगी कोलेलिथियसिस, पिछले यकृत शूल, वसायुक्त, तले हुए या मसालेदार भोजन खाने के रूप में आहार के उल्लंघन की उपस्थिति का संकेत दे सकते हैं।
चिकित्सीय आंकड़ेदर्द, अपच और नशा सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों द्वारा मूल्यांकन किया गया। जटिलताओं की उपस्थिति में, सहवर्ती कोलेडोकोलिथियसिस और अग्नाशयशोथ, कोलेस्टेसिस सिंड्रोम और मध्यम रूप से स्पष्ट साइटोलिटिक सिंड्रोम संभव है।
वाद्य निदान विधियों में से, सबसे अधिक जानकारीपूर्ण और कम से कम आक्रामक है अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया. इसी समय, पित्ताशय की थैली के आकार, इसकी सामग्री, दीवार की स्थिति, आसपास के ऊतकों, इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और उदर गुहा में मुक्त द्रव की उपस्थिति का मूल्यांकन किया जाता है।
पित्ताशय की थैली में एक तीव्र सूजन प्रक्रिया के मामले में, इसके आकार में वृद्धि (कभी-कभी महत्वपूर्ण) अल्ट्रासाउंड द्वारा निर्धारित की जाती है। मूत्राशय की झुर्रियाँ क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस की उपस्थिति को इंगित करती हैं।
सामग्री का मूल्यांकन करते समय, पत्थरों (संख्या, आकार और स्थान) या गुच्छे की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाता है, जो मूत्राशय के लुमेन में पित्त (कीचड़) या मवाद के ठहराव की उपस्थिति का संकेत दे सकता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, पित्ताशय की थैली की दीवार मोटी हो जाती है (3 मिमी से अधिक), 1 सेमी तक पहुंच सकती है, कभी-कभी स्तरित हो जाती है (कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के साथ)।
अवायवीय सूजन में, बुलबुले की दीवार में गैस के बुलबुले देखे जा सकते हैं। पेरिवेसिकल स्पेस में और मुक्त उदर गुहा में मुक्त द्रव की उपस्थिति पेरिटोनिटिस के विकास को इंगित करती है। कोलेडोकोलिथियसिस या अग्नाशयशोथ की पृष्ठभूमि के खिलाफ पित्त उच्च रक्तचाप की उपस्थिति में, इंट्रा- और एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं का विस्तार होता है।
अल्ट्रासाउंड डेटा का मूल्यांकन प्रवेश के चरण में भी उपचार की रणनीति निर्धारित करना संभव बनाता है: रोगी का रूढ़िवादी प्रबंधन, आपातकालीन स्थिति में सर्जरी, तत्काल या विलंबित तरीके से।
एक्स-रे तरीकेपित्त पथ के एक ब्लॉक का संदेह होने पर अध्ययन किया जाता है। सादा रेडियोग्राफी बहुत जानकारीपूर्ण नहीं है, क्योंकि पित्ताशय की थैली के लुमेन में पत्थर आमतौर पर एक्स-रे गैर-विपरीत (लगभग 80%) होते हैं - उनमें कैल्शियम की थोड़ी मात्रा होती है, और उन्हें शायद ही कभी देखा जा सकता है।
पेरिटोनिटिस के रूप में तीव्र कोलेसिस्टिटिस की ऐसी जटिलता के विकास के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस के संकेतों का पता लगाया जा सकता है। पित्त पथ के ब्लॉक की प्रकृति को स्पष्ट करने के लिए, विपरीत शोध विधियों का उपयोग किया जाता है:
- एंडोस्कोपिक प्रतिगामी कोलेजनोपचारोग्राफी - पित्त नलिकाएं ग्रहणी के दौरान वेटर के पैपिला के माध्यम से प्रतिगामी विपरीत होती हैं;
- पर्क्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक कोलेसिस्टोकोलंगियोग्राफी - इंट्राहेपेटिक डक्ट के परक्यूटेनियस पंचर द्वारा एंटेग्रेड कंट्रास्ट।
यदि निदान और विभेदक निदान कठिन हैं, सीटी स्कैनपेट। इसकी सहायता से पित्ताशय की थैली, आसपास के ऊतकों और पित्त नलिकाओं में होने वाले परिवर्तनों की प्रकृति का विस्तार से आकलन करना संभव है।
यदि पेट के अंगों की एक और तीव्र विकृति के साथ विभेदक निदान करना आवश्यक है, तो एक नैदानिक परीक्षण किया जा सकता है। लेप्रोस्कोपीऔर पित्ताशय की थैली में मौजूदा परिवर्तनों का नेत्रहीन आकलन करें। यह अध्ययन स्थानीय संज्ञाहरण के तहत और अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरण (बाद वाला बेहतर है) दोनों के तहत किया जा सकता है। यदि आवश्यक हो, ऑपरेटिंग टेबल पर, चिकित्सीय लैप्रोस्कोपी पर स्विच करने का मुद्दा, यानी कोलेसिस्टेक्टोमी करना - पित्ताशय की थैली को हटाना, हल हो गया है।
प्रयोगशाला निदान में प्रदर्शन करना शामिल है पूर्ण रक्त गणना, जहां ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र की एक शिफ्ट और ईएसआर में वृद्धि का पता लगाया जाता है। इन परिवर्तनों की गंभीरता पित्ताशय की थैली में सूजन संबंधी परिवर्तनों की गंभीरता पर निर्भर करेगी।
पर जैव रासायनिक रक्त परीक्षणनिकटवर्ती यकृत ऊतक में प्रतिक्रियाशील हेपेटाइटिस के कारण बिलीरुबिन और एमिनोट्रांस्फरेज गतिविधि में मामूली वृद्धि हो सकती है। जैव रासायनिक मापदंडों में अधिक स्पष्ट परिवर्तन जटिलताओं और परस्पर रोगों के विकास के साथ होते हैं।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार
तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले मरीजों को अस्पताल के सर्जिकल विभाग में आपातकालीन अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। आवश्यक नैदानिक उपायों को पूरा करने के बाद, आगे की उपचार रणनीति निर्धारित की जाती है। गंभीर जटिलताओं की उपस्थिति में - पेरिटोनिटिस के साथ पेरिवेसिकल फोड़ा, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस - रोगी इसके अधीन हैं आपातकालीन ऑपरेशनएक छोटी प्रीऑपरेटिव तैयारी के बाद।
तैयारी में 2-3 लीटर की मात्रा में क्रिस्टलोइड समाधानों के जलसेक द्वारा परिसंचारी रक्त की मात्रा, विषहरण चिकित्सा को बहाल करना शामिल है। यदि आवश्यक हो, हृदय और श्वसन विफलता का सुधार किया जाता है। पेरिऑपरेटिव एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस (सर्जरी से पहले, दौरान और बाद में) किया जाता है।
क्लिनिक की तकनीकी क्षमताओं, रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं और सर्जन की योग्यता के आधार पर ऑपरेटिव एक्सेस का चयन किया जाता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण, जो कम से कम दर्दनाक है और पूर्ण संशोधन और स्वच्छता की अनुमति देता है।
आघात के मामले में मिनी-एक्सेस लैप्रोस्कोपिक से नीच नहीं है और इसमें न्यूमोपेरिटोनियम (डायाफ्राम की गतिशीलता को सीमित करने के लिए) लगाने की आवश्यकता नहीं है। तकनीकी कठिनाइयों की स्थिति में, उदर गुहा में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया और फैलाना पेरिटोनिटिस, लैपरोटॉमी एक्सेस का उपयोग करना अधिक समीचीन है: ऊपरी माध्य लैपरोटॉमी, कोचर, फेडोरोव, रियो ब्रांका के अनुसार पहुंच। उसी समय, ऊपरी माध्यिका लैपरोटॉमी कम दर्दनाक होती है, क्योंकि इस मामले में मांसपेशियां प्रतिच्छेद नहीं करती हैं, हालांकि, तिरछी सबकोस्टल दृष्टिकोण के साथ, सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए सबहेपेटिक स्थान अधिक पर्याप्त रूप से खोला जाता है।
ऑपरेशन एक कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पेरिवेसिकल घुसपैठ की उपस्थिति पित्ताशय की थैली के संचलन में कुछ तकनीकी कठिनाइयों का तात्पर्य है। इससे हेपेटोडुओडेनल लिगामेंट के तत्वों को नुकसान होने का खतरा बढ़ जाता है। इस संबंध में, हमें नीचे से कोलेसिस्टेक्टोमी करने की संभावना के बारे में नहीं भूलना चाहिए, जो आपको गर्दन के तत्वों को अधिक स्पष्ट रूप से पहचानने की अनुमति देता है।
"प्रिब्रम" ऑपरेशन भी होता है, जिसमें पित्ताशय की थैली की पूर्वकाल (निचली) दीवार को हटाना, गर्दन में सिस्टिक डक्ट को चमकाना और पीछे (ऊपरी) दीवार के इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन द्वारा म्यूकोक्लेसिया (श्लेष्म झिल्ली को हटाना) शामिल है। इस ऑपरेशन को मूत्राशय की गर्दन में एक स्पष्ट घुसपैठ के साथ करने से आईट्रोजेनिक क्षति के जोखिम से बचा जा सकेगा। यह लैपरोटॉमी और लैप्रोस्कोपिक एक्सेस दोनों के लिए लागू है।
यदि तीव्र कोलेसिस्टिटिस की कोई गंभीर जटिलताएं नहीं हैं, तो जब रोगी अस्पताल में प्रवेश करता है, रूढ़िवादी चिकित्सापित्ताशय की थैली को अनवरोधित करने के उद्देश्य से। नशा से राहत के लिए एंटीस्पास्मोडिक्स, एम-एंटीकोलिनर्जिक्स, जलसेक चिकित्सा का उपयोग किया जाता है, एंटीबायोटिक्स निर्धारित हैं।
एक प्रभावी तरीका एक नोवोकेन समाधान के साथ जिगर के गोल बंधन की नाकाबंदी करना है। डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी करते समय और अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के तहत एक विशेष तकनीक का उपयोग करके और लैप्रोस्कोप के नियंत्रण में नाकाबंदी दोनों को नेत्रहीन रूप से किया जा सकता है।
24 घंटे के भीतर रूढ़िवादी चिकित्सा की अप्रभावीता के साथ, एक कट्टरपंथी ऑपरेशन का सवाल उठता है - पित्ताशय-उच्छेदन.
उपचार की रणनीति निर्धारित करने के लिए कोई छोटा महत्व बीमारी की शुरुआत के बाद से बीता हुआ समय नहीं है। यदि अंतराल पांच दिनों तक है, तो कोलेसिस्टेक्टोमी संभव है, यदि पांच दिनों से अधिक है, तो आपातकालीन सर्जरी के संकेतों के अभाव में सबसे रूढ़िवादी रणनीति का पालन करना बेहतर है। तथ्य यह है कि प्रारंभिक अवस्था में, पेरिवेसिकल घुसपैठ अभी भी काफी ढीली है, इसे ऑपरेशन के दौरान विभाजित किया जा सकता है। बाद में, घुसपैठ घनी हो जाती है, और इसे अलग करने के प्रयासों के परिणामस्वरूप जटिलताएं हो सकती हैं। बेशक, पांच दिनों की अवधि काफी मनमानी है।
रूढ़िवादी उपचार के प्रभाव की अनुपस्थिति में और एक कट्टरपंथी ऑपरेशन करने के लिए contraindications की उपस्थिति - हृदय और श्वसन प्रणाली की गंभीर विकृति, रोग की शुरुआत के पांच दिन बीत चुके हैं - पित्ताशय की थैली के विघटन का सहारा लेना बेहतर है द्वारा कोलेसिस्टोस्टॉमी का आरोपण.
कोलेसिस्टोमा को तीन तरीकों से लागू किया जा सकता है: मिनी-एक्सेस से, लैप्रोस्कोपिक नियंत्रण के तहत और अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के तहत। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और स्थानीय संज्ञाहरण के तहत सबसे कम दर्दनाक ऑपरेशन किया जाता है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत पित्ताशय की थैली के लुमेन की स्वच्छता के साथ सिंगल और डबल पंचर भी प्रभावी होते हैं। पित्त रिसाव को रोकने के लिए यकृत ऊतक के माध्यम से पंचर चैनल का मार्ग एक आवश्यक शर्त है।
तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया को रोकने के बाद, ठंड की अवधि में तीन महीने के बाद एक कट्टरपंथी ऑपरेशन किया जाता है। आमतौर पर यह समय पेरिवेसिकल घुसपैठ के पुनर्जीवन के लिए पर्याप्त होता है।
भविष्यवाणी। निवारण
समय पर और पर्याप्त उपचार के लिए रोग का निदान आमतौर पर अनुकूल होता है। एक कट्टरपंथी ऑपरेशन के बाद, वसायुक्त, तला हुआ और मसालेदार भोजन के अपवाद के साथ आहार संख्या 5 का पालन करने के लिए एक निश्चित अवधि (कम से कम तीन महीने) के लिए आवश्यक है। भोजन भिन्नात्मक होना चाहिए - छोटे भागों में दिन में 5-6 बार। अग्नाशयी एंजाइम और हर्बल कोलेरेटिक एजेंट लेना आवश्यक है (वे सर्जरी से पहले contraindicated हैं)।
रोकथाम में स्टोन कैरियर्स का समय पर पुनर्वास शामिल है, यानी क्रॉनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के रोगियों के लिए नियोजित तरीके से कोलेसिस्टेक्टोमी करना। यहां तक कि पित्त की सर्जरी के संस्थापक हंस केहर ने भी कहा था कि "पित्ताशय की थैली में एक पत्थर पहनना कान में बाली के समान नहीं है।" कोलेसीस्टोलिथियासिस की उपस्थिति में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास के लिए अग्रणी कारकों से बचा जाना चाहिए - आहार को न तोड़ें।
अत्यधिक कोलीकस्टीटीस
तीव्र कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली की सूजन है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निम्नलिखित वर्गीकरण सबसे स्वीकार्य है:
I. सीधी कोलेसिस्टिटिस:
1. कटारहल (सरल) कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस या अकलकुलस), पुरानी आवर्तक का प्राथमिक या तेज।
2. विनाशकारी (कैलकुलस या अकलकुलस), पुरानी आवर्तक का प्राथमिक या तेज:
ए) कफयुक्त, कफयुक्त-अल्सरेटिव;
बी) गैंगरेनस;
द्वितीय. जटिल कोलेसिस्टिटिस:
1. ओक्लूसिव (ऑब्सट्रक्टिव) कोलेसिस्टिटिस (संक्रमित ड्रॉप्सी, कफ, एम्पाइमा, पित्ताशय की थैली का गैंग्रीन)।
2. स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ छिद्रित।
3. तीव्र, पित्त नलिकाओं के घावों से जटिल:
ए) कोलेडोकोलिथियसिस, हैजांगाइटिस;
बी) आम पित्त नली, पैपिलिटिस, वेटर के पैपिला के स्टेनोसिस का सख्त होना।
4. तीव्र कोलेसीस्टोपैन्क्रियाटाइटिस।
5. छिद्रित पित्त पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस में मुख्य लक्षण दर्द है, जो एक नियम के रूप में, अचानक पूर्ण स्वास्थ्य में, अक्सर खाने के बाद, रात में सोने के दौरान होता है। दर्द सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है, लेकिन यह एपिगैस्ट्रिक क्षेत्र में भी फैल सकता है, दाहिने कंधे, स्कैपुला, सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में विकिरण के साथ। कुछ मामलों में, इसके प्रकट होने से पहले, रोगी कई दिनों तक, यहां तक कि हफ्तों तक, अधिजठर क्षेत्र में भारीपन, मुंह में कड़वाहट और मतली महसूस करते हैं। भड़काऊ एडिमा के दौरान बहिर्वाह के उल्लंघन के परिणामस्वरूप, सिस्टिक डक्ट का एक विभक्ति, या जब बाद में एक पत्थर द्वारा अवरुद्ध हो जाता है, तो गंभीर दर्द पित्ताशय की दीवार की प्रतिक्रिया से जुड़ा होता है।
अक्सर हृदय के क्षेत्र में दर्द का विकिरण होता है, फिर कोलेसिस्टिटिस का हमला एनजाइना पेक्टोरिस (बोटकिन्स कोलेसिस्टोकोरोनरी सिंड्रोम) के हमले के रूप में आगे बढ़ सकता है। थोड़ी सी भी शारीरिक मेहनत - बात करने, सांस लेने, खांसने से दर्द बढ़ जाता है।
प्रतिवर्ती प्रकृति की उल्टी (कभी-कभी कई) होती है, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है।
पैल्पेशन पर, पेट के दाहिने ऊपरी वर्ग में तेज दर्द और मांसपेशियों में तनाव निर्धारित होता है, विशेष रूप से पित्ताशय की थैली के क्षेत्र में तेज दर्द।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी रूपों में उद्देश्य लक्षण समान रूप से व्यक्त नहीं किए जाते हैं। 100 - 120 बीट प्रति मिनट तक हृदय गति में वृद्धि, नशा घटना (सूखी, धुंधली जीभ) विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस की विशेषता है। जटिल कोलेसिस्टिटिस के साथ, तापमान 38 डिग्री सेल्सियस और उससे अधिक तक पहुंच जाता है।
रक्त का विश्लेषण करते समय, ल्यूकोसाइटोसिस, न्यूट्रोफिलिया, लिम्फोपेनिया और एरिथ्रोसाइट अवसादन दर में वृद्धि देखी जाती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विशिष्ट लक्षणों में शामिल हैं:
1) ग्रीकोव का एक लक्षण - ऑर्टनर - टक्कर दर्द जो पित्ताशय की थैली क्षेत्र में दाहिने कोस्टल आर्क के साथ हथेली के किनारे के मामूली टैपिंग के साथ प्रकट होता है;
2) मर्फी का लक्षण - दर्द में वृद्धि जो रोगी की गहरी सांस के साथ पित्ताशय की थैली के टटोलने के समय होती है। डॉक्टर बाएं हाथ के अंगूठे को कॉस्टल आर्च के नीचे, पित्ताशय की थैली के स्थान पर और शेष उंगलियों को कॉस्टल आर्च के किनारे पर रखता है। यदि रोगी की गहरी सांस ऊंचाई तक पहुंचने से पहले रुक जाती है, अंगूठे के नीचे दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीव्र दर्द के कारण, मर्फी का लक्षण सकारात्मक है;
3) कौरवोइज़ियर का लक्षण - पित्ताशय की थैली में वृद्धि इसके तल के लम्बी हिस्से के तालमेल से निर्धारित होती है, जो यकृत के किनारे से काफी स्पष्ट रूप से निकलती है;
4) पेकार्स्की का लक्षण - xiphoid प्रक्रिया पर दबाव डालने पर दर्द। यह क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस में मनाया जाता है, इसकी तीव्रता और पित्ताशय की थैली में एक भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के दौरान सौर जाल की जलन से जुड़ा होता है;
5) मुसी-जॉर्जिएव्स्की लक्षण (फ्रेनिकस लक्षण) - दाईं ओर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच स्थित एक बिंदु पर सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में तालमेल पर दर्द;
6) बौस का लक्षण - IX-XI वक्षीय कशेरुकाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल ज़ोन के तालमेल पर दर्द और रीढ़ के दाईं ओर 3 सेमी। कोलेसिस्टिटिस के साथ इस जगह में दर्द की उपस्थिति ज़खारिन-गेड हाइपरस्थेसिया के क्षेत्रों से जुड़ी है।
जटिल कोलेसिस्टिटिस।कटारहल (सरल) कोलेसिस्टिटिस कैलकुलस या अकलकुलस, प्राथमिक या क्रोनिक आवर्तक के तेज के रूप में हो सकता है। चिकित्सकीय रूप से, ज्यादातर मामलों में यह शांति से आगे बढ़ता है। दर्द आमतौर पर सुस्त होता है, धीरे-धीरे ऊपरी पेट में प्रकट होता है; सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में प्रवर्धित, स्थानीयकृत।
पैल्पेशन पर, पित्ताशय की थैली में दर्द होता है, ग्रीकोव - ऑर्टनर, मर्फी के सकारात्मक लक्षण भी होते हैं। कोई पेरिटोनियल लक्षण नहीं हैं, ल्यूकोसाइट्स की संख्या 8.0 - 10.0 - 109 / एल की सीमा में है, तापमान 37.6 डिग्री सेल्सियस है, शायद ही कभी 38 डिग्री सेल्सियस तक, कोई ठंड नहीं है।
दर्द के हमले कई दिनों तक चलते हैं, लेकिन रूढ़िवादी उपचार के बाद वे गायब हो जाते हैं।
एक्यूट डिस्ट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस कैलकुलस या अकलकुलस, प्राइमरी या क्रॉनिक आवर्तक का तेज हो सकता है।
विनाश प्रकृति में कफयुक्त, कफयुक्त-अल्सरेटिव या गैंगरेनस हो सकता है।
फ्लेग्मोनस कोलेसिस्टिटिस के साथ, दर्द निरंतर, तीव्र होता है। सूखी जीभ, बार-बार उल्टी होना। श्वेतपटल, नरम तालू का हल्का पीलापन हो सकता है, जो पित्त नलिकाओं के श्लेष्म झिल्ली के हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट और भड़काऊ शोफ की घुसपैठ के कारण होता है। मूत्र गहरा भूरा। रोगी अपनी पीठ के बल या अपनी दाहिनी ओर लेट जाते हैं, पीठ में अपनी स्थिति बदलने से डरते हैं, क्योंकि इस मामले में गंभीर दर्द होता है। पेट के तालमेल पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र में पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तेज तनाव होता है, ग्रीकोव-ऑर्टनर, मर्फी, शेटकिन-ब्लमबर्ग के सकारात्मक लक्षण भी होते हैं। तापमान 38 डिग्री सेल्सियस और उससे अधिक तक पहुंच जाता है, ल्यूकोसाइटोसिस 12.0 - 16.0 - 109 / एल बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र की एक पारी के साथ। पूरे पित्ताशय की थैली में सूजन प्रक्रिया के फैलने और उसमें मवाद जमा होने से पित्ताशय की थैली का एक एम्पाइमा बनता है।
कभी-कभी कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली की बूंदों में बदल सकता है।
ज्यादातर मामलों में गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस का एक संक्रमणकालीन रूप है, लेकिन यह संवहनी मूल के प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस के रूप में एक स्वतंत्र बीमारी के रूप में भी हो सकता है।
क्लिनिकसबसे पहले यह कफ की सूजन से मेल खाती है, फिर तथाकथित काल्पनिक कल्याण हो सकता है: दर्द कम हो जाता है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण कम स्पष्ट होते हैं, तापमान कम हो जाता है। हालांकि, एक ही समय में, सामान्य नशा की घटनाएं बढ़ जाती हैं: लगातार नाड़ी, शुष्क जीभ, बार-बार उल्टी, चेहरे की नुकीली विशेषताएं।
प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस शुरू से ही नशा और पेरिटोनिटिस की घटनाओं के साथ हिंसक रूप से आगे बढ़ता है।
जटिल कोलेसिस्टिटिस।ओक्लूसिव (ऑब्सट्रक्टिव) कोलेसिस्टिटिस तब विकसित होता है जब सिस्टिक डक्ट एक कैलकुलस द्वारा अवरुद्ध हो जाता है और शुरू में पित्त संबंधी शूल की एक विशिष्ट तस्वीर के रूप में प्रकट होता है, जो कोलेलिथियसिस का सबसे विशिष्ट लक्षण है। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में अचानक तेज दर्द होता है, जो दाहिने कंधे, स्कैपुला, हृदय के क्षेत्र में और उरोस्थि के पीछे विकिरण के साथ होता है। रोगी असहज व्यवहार करते हैं, हमले की ऊंचाई पर उल्टी दिखाई देती है, कभी-कभी कई। पेट नरम हो सकता है, जबकि एक तेज दर्दनाक, बढ़े हुए और तनावपूर्ण पित्ताशय की थैली पल्पेट होती है।
पित्त संबंधी शूल का हमला कई घंटों या 1 - 2 दिनों तक रह सकता है, और जब पथरी पित्ताशय की थैली में वापस आती है, तो यह अचानक समाप्त हो जाती है। सिस्टिक डक्ट और संक्रमण के लंबे समय तक रुकावट के साथ, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस विकसित होता है।
छिद्रित कोलेसिस्टिटिस स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस की घटना के साथ आगे बढ़ता है। पित्ताशय की थैली के वेध का क्षण रोगी द्वारा किसी का ध्यान नहीं जा सकता है। यदि आसन्न अंगों को पित्ताशय की थैली में मिलाया जाता है - बड़ा ओमेंटम, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इसकी मेसेंटरी, यानी प्रक्रिया सीमित है, तो सबहेपेटिक फोड़ा, स्थानीय सीमित पेरिटोनिटिस जैसी जटिलताएं विकसित होती हैं।
पित्त नलिकाओं के घावों से जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस, कोलेडोकोलिथियसिस, हैजांगाइटिस, कोलेडोकल सख्त, पैपिलिटिस, वेटर निप्पल के स्टेनोसिस के नैदानिक अभिव्यक्तियों के साथ हो सकता है। इस रूप का मुख्य लक्षण प्रतिरोधी पीलिया है, जिसका सबसे आम कारण सामान्य पित्त नली की पथरी है, जो इसके लुमेन को बाधित करती है।
जब सामान्य पित्त नली एक पत्थर से अवरुद्ध हो जाती है, तो रोग तीव्र दर्द के साथ शुरू होता है, तीव्र कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस की विशेषता, विशिष्ट विकिरण के साथ। फिर, कुछ घंटों के बाद या अगले दिन, प्रतिरोधी पीलिया प्रकट होता है, जो लगातार हो जाता है, त्वचा की गंभीर खुजली, गहरे रंग का मूत्र और फीका पड़ा हुआ (अचोलिक) पुट्टी जैसा मल होता है।
संक्रमण के प्रवेश और पित्त नलिकाओं में इसके फैलने के कारण, तीव्र पित्तवाहिनीशोथ के लक्षण विकसित होते हैं। तीव्र प्युलुलेंट चोलैंगाइटिस को गंभीर नशा की विशेषता है - सामान्य कमजोरी, भूख की कमी, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली का प्रतिष्ठित रंग। दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार सुस्त दर्द, पीठ के दाहिने आधे हिस्से तक विकिरण, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में भारीपन, दाहिने कोस्टल आर्च पर टैप करने के साथ - तेज दर्द। अत्यधिक पसीने और ठंड लगने के साथ शरीर का तापमान रेमिटिंग टाइप में बढ़ जाता है। जीभ सूखी, पंक्तिबद्ध। पैल्पेशन पर यकृत बड़ा, दर्दनाक, मुलायम स्थिरता वाला होता है। ल्यूकोसाइटोसिस को ल्यूकोसाइट सूत्र के बाईं ओर एक बदलाव के साथ नोट किया जाता है। रक्त के जैव रासायनिक अध्ययन में, प्रत्यक्ष बिलीरुबिन की सामग्री में वृद्धि और रक्त प्लाज्मा में प्रोथ्रोम्बिन की सामग्री में कमी देखी गई है। जीवन-धमकाने वाले कोलेमिक रक्तस्राव और यकृत की विफलता से रोग जटिल हो सकता है।
क्रमानुसार रोग का निदान।तीव्र कोलेसिस्टिटिस को छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, तीव्र अग्नाशयशोथ, तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र कोरोनरी अपर्याप्तता, मायोकार्डियल रोधगलन, तीव्र आंतों में रुकावट, निमोनिया, फुफ्फुस, मेसेंटेरिक वाहिकाओं के घनास्त्रता, नेफ्रोलिथियासिस से अलग किया जाना चाहिए। मूत्रवाहिनी, और यकृत रोगों (हेपेटाइटिस, सिरोसिस) और पित्त संबंधी डिस्केनेसिया के साथ भी।
पित्त संबंधी डिस्केनेसिया को तीव्र कोलेसिस्टिटिस से अलग किया जाना चाहिए, जो इस बीमारी के उपचार में सर्जन के लिए व्यावहारिक महत्व का है। पित्त पथ के डिस्केनेसिया उनके शारीरिक कार्यों का उल्लंघन है, जिससे उनमें पित्त का ठहराव और बाद में रोग हो जाता है। पित्त पथ में डिस्केनेसिया में मुख्य रूप से पित्ताशय की थैली के विकार और सामान्य पित्त नली के निचले सिरे के अनुगामी तंत्र होते हैं।
प्रति अपगतिशामिल:
1) एटोनिक और हाइपोटोनिक पित्ताशय की थैली;
2) हाइपरटोनिक पित्ताशय की थैली;
3) उच्च रक्तचाप और ओडी के दबानेवाला यंत्र की ऐंठन;
4) ओडी के स्फिंक्टर का प्रायश्चित और अपर्याप्तता।
सर्जरी से पहले कोलेजनोग्राफी के उपयोग से रोगियों में इन विकारों की मुख्य किस्मों की पहचान करना संभव हो जाता है।
यदि मैग्नीशियम सल्फेट के दूसरे या तीसरे प्रशासन के तुरंत बाद या केवल तीव्र रंगीन पित्त का असामान्य रूप से प्रचुर मात्रा में बहिर्वाह देखा जाता है, तो डुओडेनल साउंडिंग एक एटोनिक पित्ताशय की थैली के निदान को स्थापित करना संभव बनाता है।
पेट पर रोगी की स्थिति में कोलेसिस्टोग्राफी के साथ, कोलेसिस्टोग्राम एक पिलपिला, विस्तारित मूत्राशय की एक तस्वीर दिखाता है, विस्तारित होता है और तल पर अधिक तीव्र छाया देता है, जहां सभी पित्त एकत्र होते हैं।
जब "तीव्र कोलेसिस्टिटिस" का निदान स्थापित हो जाता है, तो रोगी को तत्काल सर्जिकल अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सभी ऑपरेशन आपातकालीन, तत्काल और विलंबित में विभाजित हैं। रोग की शुरुआत से पहले 24-48 घंटों के दौरान जोरदार रूढ़िवादी उपचार की विफलता के साथ - पित्ताशय की थैली के छिद्र, गैंग्रीन या कफ के स्पष्ट निदान के संबंध में महत्वपूर्ण संकेतों के अनुसार आपातकालीन संचालन किया जाता है।
ऑपरेशन 5 से 14 दिनों की अवधि में किए जाते हैं और बाद में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के एक कम हमले के साथ और रोगी की स्थिति में एक सुधार देखा जाता है, यानी सूजन प्रक्रिया की गंभीरता को कम करने के चरण में।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सर्जिकल उपचार में मुख्य ऑपरेशन कोलेसिस्टेक्टोमी है, जो संकेतों के अनुसार, पित्त पथ के बाहरी या आंतरिक जल निकासी द्वारा पूरक है। कोलेसिस्टोस्टॉमी के संकेतों का विस्तार करने का कोई कारण नहीं है।
कोलेडोकोटॉमी के लिए संकेत - प्रतिरोधी पीलिया, हैजांगाइटिस, सामान्य पित्त नली के बाहर के वर्गों में बिगड़ा हुआ धैर्य, नलिकाओं में पथरी।
सामान्य पित्त नली का अंधा सिवनी वाहिनी की धैर्यता में पूर्ण विश्वास के साथ और, एक नियम के रूप में, एकल बड़े पत्थरों के साथ संभव है। सामान्य पित्त और यकृत नलिकाओं के बाहरी जल निकासी को पित्तवाहिनीशोथ के मामलों में डिस्टल वाहिनी की धैर्यता के साथ इंगित किया जाता है।
बिलियोडिजिस्टिक एनास्टोमोसिस लगाने के संकेत वेटर निप्पल की सहनशीलता में आत्मविश्वास की कमी, इंडुरेटेड पैन्क्रियाटाइटिस, रोगियों में नलिकाओं में कई छोटे पत्थरों की उपस्थिति हैं। एक उच्च योग्य सर्जन द्वारा एनास्टोमोज्ड अंगों में स्पष्ट सूजन परिवर्तनों की अनुपस्थिति में बिलियोडाइजेस्टिव एनास्टोमोसिस किया जा सकता है। अन्य स्थितियों में, यह पित्त पथ के बाहरी जल निकासी तक सीमित होना चाहिए।
पश्चात की अवधि में रोगियों के प्रबंधन को कड़ाई से व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। उन्हें एक दिन में उठने दिया जाता है, उन्हें छुट्टी दे दी जाती है और लगभग 10-12 दिनों के बाद टांके हटा दिए जाते हैं।
वैज्ञानिक पुस्तकालय - सार - सर्जरी (तीव्र कोलेसिस्टिटिस)
सर्जरी (तीव्र कोलेसिस्टिटिस)
रूसी राज्य
चिकित्सा विश्वविद्यालय
अस्पताल सर्जरी विभाग
सिर विभाग के प्रोफेसर नेस्टरेंको यू.पी.
शिक्षक आंद्रेईत्सेवा ओ.आई.
विषय: "तीव्र कोलेसिस्टिटिस"।
5 वीं वर्ष के छात्र द्वारा पूरा किया गया
चिकीत्सकीय फेकल्टी
511ए जीआर। क्रेट वी.बी.
तीव्र कोलेसिस्टिटिस अतिरिक्त मार्गों में एक भड़काऊ प्रक्रिया है।
पित्ताशय की थैली के एक प्रमुख घाव के साथ, जिसमें
जिगर और पित्त की गतिविधि के तंत्रिका विनियमन का उल्लंघन है
विकसित करने के तरीके, साथ ही पित्त नलिकाओं में खुद को बदलने के लिए
सूजन की मिट्टी, पित्त का ठहराव और कोलेस्ट्रोलेमिया।
पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के आधार पर, वहाँ हैं
प्रतिश्यायी, कफयुक्त, गैंग्रीनस और वेधात्मक कोलेसिस्टिटिस।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की सबसे आम जटिलताएं हैं:
एन्सेस्टेड और फैलाना प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, अग्नाशयशोथ,
जिगर के फोड़े। तीव्र पथरी कोलेसिस्टिटिस में,
सामान्य पित्त नली का आंशिक या पूर्ण रुकावट है
प्रतिरोधी पीलिया के विकास के साथ।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस को भेदें, जो पहली बार विकसित हुआ (प्राथमिक
तीव्र कोलेसिस्टिटिस) या क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस (तीव्र) के आधार पर
आवर्तक कोलेसिस्टिटिस)। व्यावहारिक उपयोग के लिए, आप कर सकते हैं
मैं एक्यूट प्राइमरी कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस, एकलकुलस): ए)
जटिल कोलेसिस्टिटिस (पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, रुकावट)
II एक्यूट सेकेंडरी कोलेसिस्टिटिस (कैलकुलस और अकैलकुलस): ए)
सरल; बी) कफयुक्त; ग) गैंगरेनस; घ) छिद्रपूर्ण; इ)
जटिल (पेरिटोनिटिस, हैजांगाइटिस, अग्नाशयशोथ, रुकावट)
पित्त पथ, यकृत फोड़ा, आदि)।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की एटियलजि और रोगजनन:
पित्ताशय की थैली की दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया हो सकती है
न केवल एक सूक्ष्मजीव के कारण, बल्कि भोजन की एक निश्चित संरचना के कारण भी,
एलर्जी और ऑटोइम्यून प्रक्रियाएं। हालांकि, कवरिंग एपिथेलियम
गॉब्लेट और श्लेष्मा झिल्ली में पुनर्निर्माण करता है, जो एक बड़ा उत्पादन करता है
बलगम की मात्रा, बेलनाकार उपकला चपटी, वे खो देते हैं
माइक्रोविली, अवशोषण प्रक्रियाएं परेशान होती हैं। म्यूकोसा के निशान में
पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स का अवशोषण होता है, और बलगम के कोलाइडल समाधान
एक जेल में बदलो। जेल की गांठें सिकुड़ने पर मूत्राशय से बाहर निकल जाती हैं।
निचे और एक साथ चिपक जाते हैं, जिससे पित्त पथरी की शुरुआत होती है। फिर पत्थर बढ़ते हैं और
वर्णक के साथ केंद्र को संसेचित करें।
दीवार में भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के मुख्य कारण
पित्ताशय पित्ताशय की थैली की गुहा में माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति है और
पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन। संक्रमण पर फोकस है।
रोगजनक सूक्ष्मजीव तीन तरीकों से मूत्राशय में प्रवेश कर सकते हैं:
हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस, एंटरोजेनिक। पित्ताशय की थैली में अधिक आम
निम्नलिखित जीवों को खोजें: ई. कोलाई, स्टैफिलोकोकस,
पित्त में सूजन प्रक्रिया के विकास का दूसरा कारण
बुलबुला पित्त के बहिर्वाह और उसके ठहराव का उल्लंघन है। जिसमें
यांत्रिक कारक एक भूमिका निभाते हैं - पित्ताशय की थैली में पथरी या इसकी
नलिकाएं, लम्बी और टेढ़ी पुटीय पुटीय वाहिनी की गांठें, इसकी
कसना कोलेलिथियसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंकड़ों के अनुसार,
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के 85-90% मामलों में होता है। अगर दीवार में
मूत्राशय स्क्लेरोसिस या शोष विकसित करता है, फिर सिकुड़ा हुआ और
पित्ताशय की थैली का जल निकासी कार्य, जो अधिक गंभीर होता है
गहरी रूपात्मक विकारों के साथ कोलेसिस्टिटिस का कोर्स।
कोलेसिस्टिटिस के विकास में बिना शर्त महत्व संवहनी द्वारा खेला जाता है
मूत्राशय की दीवार में परिवर्तन। संचार विकारों की डिग्री से
सूजन के विकास की दर, साथ ही रूपात्मक विकार
दीवार में।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक:
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक पैथोएनाटोमिकल पर निर्भर करता है
पित्ताशय की थैली में परिवर्तन, रोग की अवधि और पाठ्यक्रम,
जटिलताओं और शरीर की प्रतिक्रियाशीलता की उपस्थिति। रोग आमतौर पर
पित्ताशय की थैली में दर्द के हमले के साथ शुरू होता है। दर्द
दाहिने कंधे को विकीर्ण करें, दायां सुप्राक्लेविकुलर स्पेस
और दाहिनी कंधे की हड्डी, सही उपक्लावियन क्षेत्र में। दर्द का दौरा
पित्त के मिश्रण के साथ मतली और उल्टी के साथ। आमतौर पर,
उल्टी से राहत नहीं मिलती है।
कभी-कभी ठंड के साथ तापमान 38-39 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाता है।
बुजुर्ग और वृद्धावस्था गंभीर विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस
तापमान और मध्यम में मामूली वृद्धि के साथ हो सकता है
ल्यूकोसाइटोसिस। साधारण कोलेसिस्टिटिस के साथ नाड़ी क्रमशः अधिक बार हो जाती है।
तापमान, विनाशकारी और, विशेष रूप से, छिद्रण के साथ
कोलेसिस्टिटिस पेरिटोनिटिस के विकास के साथ, क्षिप्रहृदयता 100-120 तक
हर मिनट में धड़कने।
रोगियों में, परीक्षा के दौरान, श्वेतपटल का icterus नोट किया जाता है; उच्चारण
पीलिया तब होता है जब सामान्य पित्त नली में रुकावट होती है
एक पत्थर या भड़काऊ परिवर्तन द्वारा रुकावट के कारण।
दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र में पेट में दर्द होता है। पर
वही क्षेत्र मांसपेशियों में तनाव और जलन के लक्षणों से निर्धारित होता है
पेरिटोनियम, विशेष रूप से विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस में उच्चारित और
पेरिटोनिटिस का विकास।
दाहिने कोस्टल आर्च पर टैप करने पर दर्द होता है
(ग्रीकोव-ऑर्टनर लक्षण), दबाए जाने या टैप करने पर दर्द
पित्ताशय की थैली क्षेत्र (ज़खारिन का लक्षण) और गहरी . के साथ
रोगी के साँस लेना (ओब्राज़त्सोव के लक्षण) पर तालमेल। रोगी नहीं कर सकता
दाहिनी ओर गहरी तालु के साथ गहरी सांस लें
हाइपोकॉन्ड्रिअम। दाहिनी ओर तालु पर दर्द
सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र (जॉर्जिव्स्की का लक्षण)।
रोग के प्रारंभिक चरणों में, सावधानीपूर्वक तालमेल के साथ, कोई भी कर सकता है
एक बढ़े हुए, तनावपूर्ण और दर्दनाक पित्ताशय की थैली की पहचान करें।
उत्तरार्द्ध विशेष रूप से तीव्र के विकास के दौरान अच्छी तरह से समोच्च है
पित्ताशय की थैली की बूंदों के कारण कोलेसिस्टिटिस। गैंगरेनस के साथ
गंभीर मांसपेशियों में तनाव के कारण छिद्रपूर्ण कोलेसिस्टिटिस
पूर्वकाल पेट की दीवार, साथ ही स्क्लेरोज़िंग के तेज होने के दौरान
पित्ताशय की थैली का कोलेसिस्टिटिस पैल्पेशन विफल हो जाता है। गंभीर के साथ
विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, के दौरान तेज दर्द होता है
सही हाइपोकॉन्ड्रिअम, फेफड़े के क्षेत्र में सतही तालमेल
दाहिने कॉस्टल आर्च पर टैप करना और दबाना।
रक्त की जांच करते समय, न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस नोट किया जाता है (10 -
20 x 109 / एल), पीलिया, हाइपरबिलीरुबिनमिया के साथ।
में तीव्र सरल प्राथमिक अगणनीय कोलेसिस्टिटिस का कोर्स
30-50% मामले 5-10 दिनों के भीतर ठीक हो जाते हैं
रोग की शुरुआत के बाद। हालांकि तीव्र कोलेसिस्टिटिस हो सकता है
गैंग्रीन और मूत्राशय वेध के तेजी से विकास के साथ बहुत मुश्किल है,
खासकर बुजुर्गों और बुजुर्गों में। तीव्रता के साथ
क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस स्टोन योगदान कर सकते हैं
ठहराव के कारण मूत्राशय की दीवार का तेजी से विनाश और
बेडसोर गठन।
हालांकि, अधिक बार भड़काऊ परिवर्तन बढ़ जाते हैं
धीरे-धीरे, 2-3 दिनों के भीतर, नैदानिक की प्रकृति
भड़काऊ परिवर्तनों की प्रगति या छूट के साथ पाठ्यक्रम।
इसलिए, आमतौर पर वर्तमान का मूल्यांकन करने के लिए पर्याप्त समय होता है
भड़काऊ प्रक्रिया, रोगी की स्थिति और एक उचित तरीका
क्रमानुसार रोग का निदान:
तीव्र कोलेसिस्टिटिस को निम्नलिखित रोगों से विभेदित किया जाता है:
1) एक्यूट एपेंडिसाइटिस। एक्यूट एपेंडिसाइटिस में दर्द नहीं होता है
तीव्र, और, सबसे महत्वपूर्ण बात, दाहिने कंधे, दाहिने कंधे के ब्लेड और तक विकीर्ण नहीं होती है
आदि। इसके अलावा, तीव्र एपेंडिसाइटिस दर्द के प्रवास से विशेषता है
अधिजठर दाहिने इलियाक क्षेत्र में या पूरे पेट में, के साथ
कोलेसिस्टिटिस दर्द ठीक हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है; उल्टी
एपेंडिसाइटिस एकल। आमतौर पर पैल्पेशन पर एक गांठ होती है
पित्ताशय की थैली की स्थिरता और स्थानीय पेट की मांसपेशियों में तनाव
दीवारें। ऑर्टनर और मर्फी के लक्षण अक्सर सकारात्मक होते हैं।
2) तीव्र अग्नाशयशोथ। यह रोग दाद की विशेषता है
दर्द की प्रकृति, अधिजठर में तेज दर्द। विख्यात
मेयो-रॉबसन के सकारात्मक लक्षण। विशिष्ट गंभीर स्थिति
बीमार, वह एक मजबूर स्थिति लेता है। पर निर्णायक
डायग्नोस्टिक्स में मूत्र और रक्त सीरम में डायस्टेस का स्तर होता है,
साक्ष्य 512 इकाइयों से अधिक के आंकड़े। (मूत्र में)।
अग्नाशयी वाहिनी में पत्थरों के साथ, दर्द आमतौर पर स्थानीयकृत होता है
बाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम।
3) तीव्र आंत्र रुकावट। तीव्र आंत्र रुकावट के लिए
दर्द ऐंठन, गैर-स्थानीयकृत हैं। तापमान में कोई वृद्धि नहीं हो रही है।
बढ़ी हुई क्रमाकुंचन, ध्वनि घटना ("स्पलैश शोर"),
रुकावट के एक्स-रे संकेत (क्लोइबर कटोरे, आर्केड,
पिननेशन का एक लक्षण) तीव्र कोलेसिस्टिटिस में अनुपस्थित हैं।
4) मेसेंटरी की धमनियों में तीव्र रुकावट। इस विकृति के साथ, वहाँ हैं
एक निरंतर प्रकृति का गंभीर दर्द, लेकिन आमतौर पर विशिष्ट के साथ
प्रवर्धन, कोलेसिस्टिटिस की तुलना में कम फैलते हैं (अधिक
फैलाना)। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम की ओर से पैथोलॉजी का इतिहास अनिवार्य है।
नाड़ी तंत्र। उदर बिना उच्चारण के, तालमेल के लिए अच्छी तरह से सुलभ है
पेरिटोनियल जलन के लक्षण। एक्स-रे निर्णायक है और
एंजियोग्राफी।
5) पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर। अधिक से अधिक
पुरुष कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित होते हैं, जबकि महिलाओं को कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित होने की अधिक संभावना होती है।
कोलेसिस्टिटिस को अक्सर वसायुक्त खाद्य पदार्थों के प्रति असहिष्णुता की विशेषता होती है
मतली और अस्वस्थता, जो एक छिद्रित पेट के अल्सर के साथ नहीं होती है और
ग्रहणी; दर्द सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत है और
दाहिने कंधे के ब्लेड, आदि में एक अल्सर के साथ, दर्द मुख्य रूप से विकीर्ण होता है
पीठ में। एरिथ्रोसाइट अवसादन त्वरित होता है (अल्सर के साथ - इसके विपरीत)। स्पष्ट करना
एक अल्सरेटिव इतिहास और रुके हुए मल की उपस्थिति की एक तस्वीर।
उदर गुहा में एक्स-रे हम मुक्त गैस पाते हैं।
6) गुर्दे का दर्द। मूत्र संबंधी इतिहास पर ध्यान दें। अच्छी तरह से
गुर्दा क्षेत्र की जांच करें, पास्टर्नत्स्की का लक्षण सकारात्मक है, करें
स्पष्टीकरण के लिए यूरिनलिसिस, उत्सर्जन यूरोग्राफी, क्रोमोसिस्टोग्राफी
निदान, चूंकि वृक्क शूल अक्सर पित्त को उत्तेजित करता है।
रोगी की स्थिति और रोग के पाठ्यक्रम का सही आकलन
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए नैदानिक अनुभव और सावधानी की आवश्यकता होती है
रोगी की स्थिति की निगरानी, संख्या का बार-बार अध्ययन
ल्यूकोसाइट्स और ल्यूकोसाइट फॉर्मूला, स्थानीय और की गतिशीलता को ध्यान में रखते हुए
सामान्य लक्षण।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस, सर्जरी के प्राथमिक हमले वाले रोगियों में
केवल अत्यंत गंभीर बीमारी में संकेत दिया गया है, तेजी से
पित्ताशय की थैली में विनाशकारी प्रक्रियाओं का विकास। उपवास के साथ
भड़काऊ प्रक्रिया की कमी, प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस के साथ
संचालन नहीं दिखाया गया है।
रोगियों के रूढ़िवादी उपचार में उपयोग होता है
ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स, डिटॉक्सिफिकेशन थेरेपी।
दर्द को दूर करने के लिए, चिकित्सा का एक कोर्स करने की सलाह दी जाती है
एट्रोपिन, नो-शपा, पैपावेरिन, साथ ही गोल लिगामेंट की नाकाबंदी
विस्नेव्स्की के अनुसार यकृत या पेरिरेनल नोवोकेन नाकाबंदी।
कोलेसिस्टिटिस का सर्जिकल उपचार सबसे अधिक में से एक है
पेट की सर्जरी के कठिन खंड, जिसे जटिलता द्वारा समझाया गया है
रोग प्रक्रियाओं, भड़काऊ प्रक्रिया में भागीदारी
पित्त पथ, एंजियोकोलाइटिस का विकास, अग्नाशयशोथ, पेरिवेसिकल और
इंट्राहेपेटिक फोड़े, पेरिटोनिटिस और लगातार संयोजन
कोलेडोकोलिथियसिस के साथ कोलेसिस्टिटिस, प्रतिरोधी पीलिया।
प्रवेश के बाद पहले 24-72 घंटों के दौरान,
तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले उन रोगियों के लिए आपातकालीन सर्जरी, जिन्हें
जोरदार इलाज के बावजूद बीमारी का बिगड़ना
एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग। लुप्त होने के बाद दिखाया गया प्रारंभिक ऑपरेशन
हमले की शुरुआत से 7-10 दिनों के बाद भड़काऊ प्रक्रिया,
तीव्र पथरी कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित रोगी, तेज
गंभीर और अक्सर आवर्ती के साथ क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस
रोग का प्रकोप। प्रारंभिक सर्जरी सबसे तेज़ योगदान देती है
रोगियों की वसूली और संभावित जटिलताओं की रोकथाम में
रूढ़िवादी उपचार।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, कोलेसिस्टेक्टोमी का संकेत दिया जाता है, की उपस्थिति में
पित्त नलिकाओं की रुकावट - कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ संयोजन में
कोलेडोकोटॉमी। रोगियों की एक बहुत ही गंभीर स्थिति में उत्पादन
कोलेसिस्टोटॉमी। ऑपरेशन दोनों लेप्रोस्कोपिक रूप से किए जा सकते हैं
विधि, और लैपरोटॉमी के साथ मानक तरीके।
लैप्रोस्कोपिक सर्जरी स्थानीय संज्ञाहरण के तहत की जाती है। चीरा
4-6 सेमी लंबा पित्ताशय की थैली के नीचे से ऊपर, कॉस्टल के समानांतर किया जाता है
चाप पेट की दीवार के ऊतकों को स्तरित किया जाता है और अलग धकेल दिया जाता है। को वापस ले लें
पित्ताशय की थैली की दीवार को घाव दें, सामग्री को पंचर करें। पैत्तिक
बुलबुला हटा दिया जाता है। मूत्राशय की गुहा का ऑडिट करें। हालांकि, अंत के बाद
एक्स-रे और एंडोस्कोपिक अध्ययन प्लास्टिक डालते हैं
जल निकासी, पर्स-स्ट्रिंग टांके लगाए जाते हैं। घाव सिल दिया जाता है।
ऑपरेशन के लिए मानक लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है: कोलेसिस्टोटॉमी,
कोलेसिस्टोस्टोमी, कोलेडोकोटॉमी, कोलेडोकोडोडोडेनोस्टॉमी।
पहुँच: 1) कोचर के अनुसार;
2) फेडोरोव के अनुसार;
3) ट्रांसरेक्टल मिनी-एक्सेस 4 सेमी लंबा।
कोलेसीस्टोटॉमी - पित्ताशय की थैली पर बाहरी फिस्टुला लगाना। पर
यह ऑपरेशन, पित्ताशय की थैली के नीचे घाव में सिल दिया जाता है ताकि यह हो
उदर गुहा से अलग, और तुरंत या अगले दिन खोला गया,
जब चीरा के किनारों के साथ मूत्राशय की दीवारों का आसंजन बनता है।
यह ऑपरेशन बुजुर्गों में ऑपरेशन के पहले क्षण के रूप में किया जाता है
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बारे में। बाद के उत्पादन की आवश्यकता है
पित्त नालव्रण को खत्म करने के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी।
कोलेसीस्टोस्टॉमी - पित्ताशय की थैली का खुलना, पित्ताशय की थैली को हटाना
और इसे कसकर सिलाई। यह ऑपरेशन कमजोर में किया जाता है
हृदय और श्वसन संबंधी विकार वाले रोगी जो
अधिक जटिल ऑपरेशन जीवन के लिए खतरा हो सकता है। यह ऑपरेशन
बाद में रिलैप्स दे सकते हैं, क्योंकि यह पैथोलॉजिकल रूप से बना रहता है
परिवर्तित पित्ताशय की थैली, जो संक्रमण और गठन के विकास के लिए एक साइट के रूप में कार्य करती है
नए पत्थर। सर्जरी के बाद जटिलताओं को रोकने के लिए अधिक फायदेमंद है
एक पतली रबर जल निकासी बुलबुले में कसकर पेश करें और सील करें।
कोलेसिस्टेक्टोमी - पित्ताशय की थैली को हटाना, सबसे आम
ऑपरेशन विशिष्ट मामलों में दो तरह से किया जाता है: 1) गर्दन से; 2) से
कोष से कोलेसिस्टेक्टोमी तकनीकी रूप से आसान है, लेकिन आमतौर पर इसका उपयोग कम होता है
कोलेडोक में शुद्ध सामग्री के रिसाव की संभावना। से अलग होने पर
बुलबुले के नीचे एक टर्मिनल क्लैंप के साथ कब्जा कर लिया गया है, इसके पेरिटोनियम को पक्षों पर उकेरा गया है
और कुंद या तीखे तरीके से मूत्राशय को यकृत से अलग करें, कब्जा करना और
अलग-अलग शाखाओं को बांधना a. सिस्टिका बुलबुले को बिस्तर से अलग करके
लिवर सिस्टिक आर्टरी की मुख्य शाखा और सिस्टिक डक्ट को लिगेट करता है। पर
शक्तिशाली आसंजनों की उपस्थिति, नीचे से अलगाव की विधि आसान है, लेकिन से खून बह रहा है
सिस्टिक धमनी की शाखाएं कुछ हद तक ऑपरेशन को जटिल बनाती हैं, क्योंकि
रक्त वाहिकाओं के घाव की गहराई में कब्जा बांधा जा सकता है
सिस्टिक धमनी दाहिनी यकृत वाहिनी के पास से गुजरना।
गर्भाशय ग्रीवा से कोलेसिस्टेक्टोमी अधिक कठिन है। काहलो त्रिभुज में प्रथम
सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक आर्टरी को लिगेट करें। फिर अलग होने लगते हैं
मूत्राशय, फिर उसके बिस्तर को पेरिटोनाइज करने के लिए। अनुमत भागों को छोड़ दें
इसके बिस्तर में मूत्राशय का म्यूकोसा।
स्क्लेरोस्ड के संचालन के दौरान पता लगाने के मामलों में और
पित्ताशय की थैली के शक्तिशाली आसंजनों से घिरा हुआ है, जब गर्दन और
वाहिनी दुर्गम कठिनाइयों को पूरा करती है, मूत्राशय के उद्घाटन को लागू करें
इसकी पूरी लंबाई और इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन द्वारा म्यूकोसा की जलन। बाद में
म्यूकोसा को जलाने से, मूत्राशय की शेष दीवार को खराब कर दिया जाता है और सीवन कर दिया जाता है
स्कैब के ऊपर कैटगट टांके। म्यूकोसा की जलन गंभीर है
मामलों, मूत्राशय को तीव्र तरीके से हटाने पर एक फायदा। यह ऑपरेशन
म्यूकोक्लासिस (प्रिंबौ के अनुसार) कहा जाता है।
कोलेडोकोटॉमी एक ऑपरेशन है जिसका उपयोग जांच करने के लिए किया जाता है,
जल निकासी, वाहिनी से पत्थरों को हटाना। पित्तवाहिनीशोथ के लिए वाहिनी को निकाला जाता है
नलिकाओं की संक्रमित सामग्री को बाहर की ओर मोड़ने के लिए। वहाँ तीन हैं
कोलेडोकोटॉमी के प्रकार: सुप्राडुओडेनल, रेट्रोडोडोडेनल और
ट्रांसडुओडेनल।
पत्थर को हटाने के बाद, डक्ट को पतली कैटगुट से सावधानीपूर्वक सीवन किया जाता है
टांके और पेरिटोनियम पर रखे टांके की दूसरी पंक्ति के साथ बंद। जगह में
डक्ट को खोलते हुए, एक टैम्पोन लाया जाता है, क्योंकि सबसे गहन टांके के साथ
पित्त टांके के बीच रिस सकता है और पित्त संबंधी पेरिटोनिटिस का कारण बन सकता है।
कोलेडोकोडुओडेनोस्टॉमी - पित्त नली के बीच एक सम्मिलन का गठन और
ग्रहणी यह ऑपरेशन संकीर्णता के साथ किया जाता है या
पित्त नली की बाधित सख्ती। एक नुकसान की तरह
कोलेडोचोडोडेनोस्टॉमी, यह ग्रहणी को मारने की संभावना पर ध्यान दिया जाना चाहिए
वाहिनी में सामग्री। हालांकि, अनुभव से पता चलता है कि सामान्य बहिर्वाह के साथ
पित्त खतरनाक परिणामों के साथ नहीं है। लघु अवधि
पित्त पथ के संक्रमण के प्रकोप का इलाज एंटीबायोटिक दवाओं के साथ किया जाता है।
पश्चात की अवधि में, तीव्र की रोकथाम
कोलेसिस्टिटिस, जमावट और फाइब्रिनोलिटिक सिस्टम का सुधार, पानी-
नमक और प्रोटीन चयापचय, थ्रोम्बोम्बोलिक को रोकें और
कार्डियोपल्मोनरी जटिलताओं।
दूसरे दिन से वे मुंह से तरल भोजन करना शुरू कर देते हैं। 5 बजे-
वां दिन बिस्तर के सामने एक संकीर्ण टैम्पोन को हटा दें और दूसरों के साथ बदलें
बुलबुला, एक विस्तृत परिसीमन टैम्पोन को छोड़कर, जो 5-6- है
8-10वें दिन एक सहज प्रवाह के साथ वें दिन को ऊपर खींच लिया जाता है और हटा दिया जाता है। कश्मीर 14
दिन में आमतौर पर घाव से स्त्राव बंद हो जाता है, और घाव अपने आप बंद हो जाता है
बंद हो जाता है। पित्ताशय की थैली को हटाने के बाद, रोगियों को सलाह दी जाती है
आहार अनुपालन।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों के उपचार के परिणामों में सुधार इस पर निर्भर करता है
अधिक सक्रिय शल्य चिकित्सा उपचार से। कोलेसिस्टेक्टोमी,
पर्याप्त संकेतों के अनुसार समय पर ढंग से किया जाता है, रोगियों को बचाता है
गंभीर जटिलताओं और लंबे समय तक पीड़ा से।
साहित्य:
1. अवदे एल.वी. "क्लिनिक एंड ट्रीटमेंट ऑफ कोलेसिस्टिटिस", मिन्स्क, गोसिजदत, 1963
2. गल्किन वी.ए., लिंडेनब्रेटन एल.ए., लोगिनोव ए.एस. "मान्यता और उपचार"
कोलेसिस्टिटिस", एम।, मेडिसिन, 1983;
3. सेवलीव वी.एस. "पेट के अंगों की आपातकालीन सर्जरी के लिए दिशानिर्देश"
गुहाएं", एम।, 1986;
4. स्मिरनोव ई.वी. "पित्त पथ पर सर्जिकल ऑपरेशन", एल।, मेडिसिन,
5. स्क्रीपनिचेंको डी.एफ. "आपातकालीन पेट की सर्जरी", कीव,
स्वास्थ्य, 1974;
6. हेगलिन आर। "आंतरिक रोगों का विभेदक निदान", एम।,
7. "सर्जिकल रोग", Iuzin M.I. द्वारा संपादित, मेडिसिन, 1986
तीव्र कोलेसिस्टिटिस, या पित्ताशय की सूजन, सामान्य लोगों द्वारा सामना की जाने वाली सबसे आम बीमारियों में से एक है।
ज्यादातर मामलों में (>90%), पथरी द्वारा सिस्टिक डक्ट में रुकावट आती है। पित्त संबंधी शूल के विपरीत, हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक स्थिर (आंतरायिक के बजाय), बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस, और रक्त परीक्षण में यकृत एंजाइमों के स्तर में भी परिवर्तन होता है। सिस्टिक डक्ट के रुकावट के बाद, मूत्राशय फैलता है, जिसके परिणामस्वरूप सबसरस, शिरापरक और लसीका ठहराव, सेलुलर घुसपैठ और इस्किमिया के सीमित क्षेत्र होते हैं। 50-75% मामलों में, बैक्टीरिया तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में एक निश्चित भूमिका निभाते हैं। उनमें से: एस्चेरिचिया कोलाई, क्लेबसिएला एरोजेन्स, स्ट्रेप्टोकोकस फेकलिस, क्लोस्ट्रीडियम एसपीपी।, एंटरोबैक्टर एसपीपी। और प्रोटीस एसपीपी। उपचार में उपयोग की जाने वाली जीवाणुरोधी दवाओं में पर्याप्त कार्रवाई होनी चाहिए। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो तीव्र गैंगरेनस कोलेसिस्टिटिस (मधुमेह के रोगियों में सबसे आम) पित्ताशय की थैली वेध या सेप्सिस विकसित कर सकता है, और मृत्यु दर बढ़ जाती है। कोलेसिस्टिटिस की एक अन्य संभावित जटिलता पित्ताशय की थैली का आस-पास के खोखले अंगों (डुओडेनम, जेजुनम या बड़ी आंत) की दीवार में छिद्र है। इस मामले में, एक वेसिको-आंतों का फिस्टुला बनता है। यदि पथरी आंतों के लुमेन में चली जाती है, तो पित्त पथरी विकसित हो सकती है। अनुपचारित तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मामले में, गैंगरेनस कोलेसिस्टिटिस विकसित हो सकता है (ज्यादातर मधुमेह रोगियों में), जिससे पित्ताशय की थैली वेध या सेप्सिस हो सकता है, जिससे रुग्णता और मृत्यु दर बढ़ जाती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षण
तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले अधिकांश रोगियों में पेट के लक्षणों का इतिहास होगा जो पित्त नलिकाओं से संबंधित हो सकते हैं, हालांकि कुछ मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस कोलेलिथियसिस की पहली अभिव्यक्ति है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के सभी अवलोकनों में, सबसे विशिष्ट लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में लगातार दर्द है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण (ब्लमबर्ग का लक्षण, मर्फी का लक्षण)। सबसे पहले, सिस्टिक डक्ट में रुकावट और पित्ताशय की थैली के विस्तार के कारण दर्द विकसित होता है, हालांकि सूजन, एडिमा और इस्किमिया के विकास के साथ, दर्द पेरिटोनियम की जलन के कारण होता है। पित्त संबंधी शूल के साथ, दर्द आमतौर पर सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीयकृत होता है, लेकिन यह अधिजठर में भी विकसित हो सकता है, और कभी-कभी कंधे और पीठ तक फैल सकता है। पित्त संबंधी शूल के दर्द के विपरीत, जो आमतौर पर केवल कुछ घंटों तक रहता है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस का दर्द कई दिनों तक रह सकता है। हालांकि, यह ध्यान देने योग्य है कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस और पित्त संबंधी शूल दोनों के रोगियों को मतली, उल्टी और एनोरेक्सिया का अनुभव होता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस में एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा में आमतौर पर एक ऊंचा तापमान का पता चलता है। अक्सर, एक सूजन वाले मूत्राशय को कोमल सूजन वाले द्रव्यमान के रूप में देखा जा सकता है, लेकिन यह हमेशा ऐसा नहीं होता है। मधुमेह के रोगियों, विशेष रूप से, वस्तुनिष्ठ परीक्षा पर न्यूनतम निष्कर्षों के साथ गंभीर कोलेसिस्टिटिस हो सकता है। प्रेरणा के दौरान दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तालु पर दर्द में अचानक वृद्धि के साथ मर्फी के लक्षण को सकारात्मक माना जाता है, जो कि पूर्वकाल पेट की दीवार के साथ सूजन वाले पित्ताशय के संपर्क के कारण होता है, जो हाथ से विक्षेपित होता है। रोगी अक्सर अपनी सांस को बीच-बीच में रोक कर रखते हैं। दाहिने ऊपरी चतुर्थांश के दौरान इसी तरह की घटना को मर्फी का अल्ट्रासोनिक लक्षण कहा जाता है (संवेदक हाथ की भूमिका सेंसर द्वारा की जाती है)।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान
तीव्र कोलेसिस्टिटिस में एक प्रयोगशाला अध्ययन के डेटा से ल्यूकोसाइटोसिस, एएसएटी और एएलटी में वृद्धि, क्षारीय फॉस्फेट का पता चलता है। आमतौर पर, कुल बिलीरुबिन का स्तर थोड़ा (1-2 गुना तक) बढ़ जाता है, हालांकि एक महत्वपूर्ण वृद्धि (> 2 गुना) सहवर्ती कोलेडोकल रुकावट का संकेत दे सकती है। हैरानी की बात है कि बीमारी का पता लगाने वाले रोगियों में, बहुत देर से चरण में भी, एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण पूरी तरह से सामान्य रह सकता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में उपयोग किए जाने वाले दो सबसे आम इमेजिंग तौर-तरीके एब्डोमिनल अल्ट्रासोनोग्राफी और बिलियोसिंटिग्राफी हैं। सादा एक्स-रे सीमित उपयोग के हैं क्योंकि केवल 15% पित्त पथरी रेडियोपैक हैं और पित्ताशय की थैली बिल्कुल भी दिखाई नहीं दे रही है। पहला कदम आमतौर पर एक अल्ट्रासाउंड है। यह निम्नलिखित प्रश्नों के उत्तर प्रदान करता है: "क्या पित्त पथरी मौजूद है?" "क्या पित्ताशय की थैली बढ़ गई है?" और "क्या इंट्राहेपेटिक या एक्स्ट्राहेपेटिक नलिकाएं फैली हुई हैं?"। कोलेसिस्टिटिस के निदान को स्थापित करने का मुख्य मानदंड अक्सर मूत्राशय की दीवार का मोटा होना माना जाता है। इस तरह की परीक्षा के परिणामस्वरूप, कई झूठे सकारात्मक और झूठे नकारात्मक परिणाम सामने आते हैं। उदाहरण के लिए, कम सीरम एल्ब्यूमिन और एक सामान्य पित्ताशय की थैली वाले रोगियों में, सूजन की अनुपस्थिति में अनासारका के परिणामस्वरूप पेरिवेसिकल द्रव का पता लगाया जा सकता है। इसके अलावा, गंभीर कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में अल्ट्रासाउंड पर पित्ताशय की दीवार की सामान्य मोटाई हो सकती है। रोग के सबसे विश्वसनीय लक्षण जिनका पता अल्ट्रासाउंड द्वारा लगाया जा सकता है, वे हैं पथरी, पित्ताशय की थैली का बढ़ना और मर्फी का अल्ट्रासाउंड संकेत। कोलेडोकोलिथियसिस से बचने के लिए हमेशा अतिरिक्त नलिकाओं के व्यास को निर्धारित करना भी आवश्यक है।
जिन रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान संदिग्ध है, उनके लिए एक रेडियोआइसोटोप अध्ययन किया जाता है। यदि कोई सिस्टिक डक्ट रुकावट नहीं है, तो अतिरिक्त पित्त नलिकाओं और मूत्राशय की पहचान की जाती है।) यदि कोई रुकावट है, तो पित्ताशय की थैली दिखाई नहीं देगी। यह विधि उन रोगियों के लिए बहुत संवेदनशील है जिन्होंने हाल ही में खाया है, लेकिन कई दिनों तक उपवास रखने पर 10-15% झूठी सकारात्मक दर होती है। इसलिए, गहन देखभाल इकाई में इसका उपयोग कुछ हद तक सीमित है। अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि की गई विशिष्ट तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में, इस निदान पद्धति का उपयोग नहीं किया जाता है।
क्रमानुसार रोग का निदान
तीव्र कोलेसिस्टिटिस उदर गुहा के कई अन्य तीव्र रोगों की नकल कर सकता है, जैसे छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर, छोटी आंत्र रुकावट, हेपेटाइटिस और। इसके अलावा, निमोनिया, कोरोनरी धमनी रोग और दाद दाद (दाद) के साथ विभेदक निदान किया जाता है। आमतौर पर, एक सावधानीपूर्वक इतिहास और परीक्षा निदान की पुष्टि कर सकती है। सीरम एमाइलेज में वृद्धि, जो कभी-कभी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के साथ होती है, अग्नाशयशोथ से अंतर करना मुश्किल बना सकती है। इस मामले में, उदर गुहा का सीटी स्कैन करना आवश्यक है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार
संदिग्ध तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले मरीजों को अस्पताल में भर्ती कराया जाना चाहिए। उन्हें भूख और जलसेक चिकित्सा निर्धारित की जाती है। यदि निदान की पुष्टि की जाती है, तो व्यापक स्पेक्ट्रम अंतःशिरा प्रशासन आवश्यक है।
contraindications (सीएचडी, अग्नाशयशोथ) की अनुपस्थिति में, कोलेसिस्टेक्टोमी 24-36 घंटों के भीतर किया जाता है। यदि रोगी ने देर से (4-5 दिनों के बाद) मदद मांगी है, तो एंटीबायोटिक दवाओं के साथ उपचार शुरू किया जाना चाहिए और लैप्रोस्कोपिक प्रक्रिया में 6 सप्ताह की देरी होनी चाहिए। चूंकि रोग की शुरुआत से 72 घंटे और 1 सप्ताह के बीच सूजन प्रक्रिया सबसे अधिक स्पष्ट होती है, सफलता पर सवाल उठाया जाता है, और वे खुली सर्जरी का विकल्प चुनते हैं। बहुत कम जोखिम वाले रोगियों को छोड़कर, पित्ताशय की थैली को हटाना हमेशा आवश्यक होता है। ऐसे रोगियों को अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और स्थानीय संज्ञाहरण के तहत पर्क्यूटेनियस कोलेसिस्टोस्टॉमी किया जा सकता है।
कुचल पत्थर
एक्स्ट्राकोर्पोरियल एक्स्ट्राकोर्पोरियल शॉक वेव लिथोट्रिप्सी का इस्तेमाल अतीत में पित्त पथरी की बीमारी के इलाज के लिए किया जाता रहा है। विधि का सार एक पत्थर पर सदमे की लहर की क्रिया है। इसका उद्देश्य पत्थरों को टुकड़ों (लगभग 5 मिमी) में कुचलना था जो सिस्टिक डक्ट और ओड्डी के स्फिंक्टर से गुजरने में सक्षम थे। दुर्भाग्य से, सफलता दर कम थी और जटिलता दर अधिक थी, इसलिए इस पद्धति को बंद कर दिया गया था।
पित्त अग्नाशयशोथ द्वारा जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस का उपचार
कोलेसिस्टेक्टोमी का समय पूरी तरह से रोग के नैदानिक पाठ्यक्रम पर निर्भर करता है। हल्के या मध्यम पाठ्यक्रम वाले मरीजों की आमतौर पर पहले जांच की जाती है। यदि पित्त पथरी अग्नाशयशोथ के पहले 48 घंटों के भीतर लक्षण कम हो जाते हैं, तो आमतौर पर लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी किया जाता है। यदि पीलिया अग्नाशयशोथ के साथ है, तो यह कोलेडोकल पत्थरों को बाहर करने के लिए किया जाता है। इसके अलावा, यदि 48 घंटों के भीतर रोगी की स्थिति खराब हो जाती है, तो वाटर पैपिला के एम्पुला में एक स्टोन की तलाश के लिए ईआरसीपी भी किया जाता है। अग्नाशयशोथ के पाठ्यक्रम को बढ़ाने के जोखिम के कारण प्रक्रिया को सावधानीपूर्वक किया जाता है। जैसे ही रुकावट (यदि यह थी) समाप्त हो जाती है, उपचार आम तौर पर स्वीकृत सिद्धांतों के अनुसार शुरू होता है। जब अग्नाशयशोथ का समाधान हो जाता है (जिसमें कई सप्ताह लग सकते हैं), तो रोगी को अस्पताल से छुट्टी दे दी जाती है और भविष्य में बीमारी को बढ़ने से रोकने के लिए कुछ महीनों में एक नियोजित कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए तैयार किया जाता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी
1992 में, एनआईएच सर्वसम्मति सम्मेलन में, वैज्ञानिकों ने निष्कर्ष निकाला कि लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी पित्त पथरी रोग के रोगियों के लिए एक सुरक्षित और प्रभावी उपचार प्रदान करता है और इन रोगियों के लिए पसंद का उपचार है। यह ऑपरेशन आज व्यापक है, हालांकि पित्त प्रणाली की सर्जरी में कट्टरपंथी पद्धति का उपयोग एक सदी से भी अधिक समय से किया जा रहा है। पहले, प्रक्रिया बहुत दर्दनाक थी। प्रवेश सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में एक मध्य या लंबे चीरे के माध्यम से होता था, जिसके लिए बहुत लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता होती थी। अब न्यूनतम इनवेसिव विधियों का उपयोग किया जाता है। यह रोगियों को बहुत पहले सामान्य गतिविधियों में लौटने की अनुमति देता है। कुछ सापेक्ष contraindications (पोर्टल उच्च रक्तचाप, पिछले दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम सर्जरी, सिरोसिस) के अपवाद के साथ, अधिकांश रोगियों में लैप्रोस्कोपिक पित्ताशय की थैली को हटाने का प्रदर्शन किया जा सकता है। लैप्रोस्कोपिक विधियों के आगमन ने पित्त प्रणाली की सर्जरी को कम दर्दनाक बना दिया है। हालांकि, सभी रोगी लैप्रोस्कोपिक सर्जरी करने में सक्षम नहीं होते हैं। कभी-कभी ऑपरेशन के दौरान अतिरिक्त रूप से एक मानक लैपरोटॉमी करना आवश्यक होता है। जबकि ऐच्छिक कोलेसिस्टेक्टोमी में संक्रमण का प्रतिशत 1-2% है, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में यह 5 से 10% तक भिन्न होता है। यह संख्या सहवर्ती मधुमेह मेलिटस में और भी अधिक है।
लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के तकनीकी पहलू
यदि नियोजित लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी जटिलताओं के बिना जाती है, तो इसका उपयोग किया जा सकता है। सर्जरी से पहले किसी विशेष आंत्र तैयारी की आवश्यकता नहीं होती है। एनेस्थीसिया की शुरूआत के बाद, रोगी को सुपाइन स्थिति में ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है। ऑपरेशन के अंत में गैस्ट्रिक ट्यूब को डीकंप्रेसन के लिए डाला जाना चाहिए और हटा दिया जाना चाहिए। यदि एक खुली ट्रोकार प्रविष्टि विधि का उपयोग किया जाता है तो मूत्राशय कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता नहीं होती है। पेट का इलाज किया जाता है और सामान्य तरीके से पंक्तिबद्ध किया जाता है। नाभि के नीचे प्रावरणी तक एक छोटा चीरा लगाया जाता है। इसके बाद, प्रावरणी को कोचर क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है, उठाया और विच्छेदित किया जाता है। एक ट्रोकार (आमतौर पर 10 मिमी) डाला और सुरक्षित किया जाता है। कार्बन डाइऑक्साइड को कम दबाव (15 मिमी एचजी) में इंजेक्ट किया जाता है। फिर दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तीन ट्रोकार डाले जाते हैं। लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए विशेष रूप से डिज़ाइन किए गए उपकरणों का उपयोग करें। पित्ताशय की थैली को यकृत के किनारे से हटा दिया जाता है, और काहलो त्रिकोण में जोड़तोड़ शुरू हो जाते हैं। सिस्टिक डक्ट और सिस्टिक धमनी के सावधानीपूर्वक अलगाव, संशोधन और कतरन के बाद, मूत्राशय को विच्छेदित किया जाता है और उदर गुहा से हटा दिया जाता है। सावधानीपूर्वक हेमोस्टेसिस किया जाता है, और सभी ट्रोकार्स को आंखों के नियंत्रण में हटा दिया जाता है। यदि पोस्टऑपरेटिव पित्त रिसाव की कोई संभावना नहीं है (मूत्राशय के बिस्तर से या असफल रूप से सिस्टिक डक्ट काटा गया) तो उदर गुहा नहीं किया जाता है। फिर ट्रोकार सम्मिलन स्थलों को सुखाया जाता है। रोगी को रिकवरी रूम में ले जाया जाता है जहां उसे आकांक्षा को रोकने के लिए पूरी तरह से होश में आने के बाद सामान्य भोजन फिर से शुरू करने की अनुमति दी जाती है। डिस्चार्ज होने के बाद, अधिकांश मरीज सर्जरी के 5 दिन बाद सामान्य गतिविधियों को फिर से शुरू कर सकते हैं।
लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी के लिए अंतर्गर्भाशयी कोलेजनोग्राफी का उपयोग विवादास्पद है। अधिकांश सर्जन इसका उपयोग संदिग्ध कोलेडोकल पत्थरों के लिए करते हैं यदि ईआरसीपी सर्जरी से पहले नहीं किया गया था, अन्य सभी मामलों के लिए। इसके निरंतर उपयोग से सर्जरी की लागत बढ़ जाती है और पित्त क्षति को रोकने के लिए संकेत नहीं दिया जाता है। यदि, हालांकि, शरीर रचना स्पष्ट नहीं है, तो कोलेजनोग्राफी अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की पहचान करने में मदद कर सकती है। यदि यह किया जाता है, तो कोलेजनोग्राम की सही व्याख्या सर्जन और दोनों द्वारा की जानी चाहिए।
खुले कोलेसिस्टेक्टोमी में संरचनाओं की पहचान करने के तकनीकी पहलू लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के अनुरूप हैं। लैप्रोस्कोपिक इंस्ट्रूमेंटेशन और छोटे ट्रोकार चीरों का उपयोग ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी में इस्तेमाल होने वाले पारंपरिक सर्जिकल इंस्ट्रूमेंटेशन और पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में चीरा या मिडलाइन दृष्टिकोण के लिए बेहतर है।
लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन पित्ताशय की थैली की तीव्र सूजन- कैपकुलस कोलेसिस्टिटिस की सबसे लगातार जटिलताओं में से एक। पित्ताशय की थैली की दीवार में एक तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया के विकास के मुख्य कारण पित्ताशय की थैली के लुमेन में माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति और पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन है। माइक्रोफ्लोरा ग्रहणी से आरोही तरीके से पित्ताशय की थैली में प्रवेश करता है, कम बार यकृत से अवरोही तरीके से, जहां सूक्ष्मजीव लिम्फोजेनस और हेमटोजेनस मार्गों से प्रवेश करते हैं। पहले से ही सूजन के जीर्ण रूप में, पित्त में सूक्ष्मजीव होते हैं, लेकिन सभी रोगियों में तीव्र सूजन नहीं होती है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में प्रमुख कारक पित्ताशय की थैली से पित्त के बहिर्वाह का उल्लंघन है, जो तब होता है जब पथरी पित्ताशय की थैली या सिस्टिक डक्ट की गर्दन को बंद कर देती है। तीव्र सूजन के विकास में माध्यमिक महत्व पेट की महाधमनी की आंत की शाखाओं के एथेरोस्क्लेरोसिस में पित्ताशय की थैली की दीवार को रक्त की आपूर्ति और पित्त नलिकाओं में अग्नाशय के स्राव के भाटा के दौरान पित्ताशय की थैली के श्लेष्म पर अग्नाशय के रस के हानिकारक प्रभाव हैं।तीव्र कोलेसिस्टिटिस का क्लिनिक
का आवंटन प्रतिश्यायी, कफयुक्ततथा गल हो गया (छिद्रितपित्ताशय की थैली और इसके बिना) तीव्र कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक रूप कैटरल कोलेसिस्टिटिस को सही हाइपोकॉन्ड्रिअम और अधिजठर क्षेत्र में तीव्र, निरंतर दर्द की उपस्थिति की विशेषता है। दर्द दाहिने कंधे के ब्लेड, काठ का क्षेत्र, कंधे की कमर, गर्दन के दाहिने आधे हिस्से तक फैलता है। तीव्र प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस के विकास की शुरुआत में, पित्ताशय की दीवार के संकुचन में वृद्धि के कारण दर्द प्रकृति में पैरॉक्सिस्मल हो सकता है, जिसका उद्देश्य मूत्राशय या सिस्टिक डक्ट की गर्दन के रोड़ा को समाप्त करना है। अक्सर गैस्ट्रिक सामग्री की उल्टी होती है, और फिर ग्रहणी की सामग्री, जो रोगी को राहत नहीं देती है। शरीर का तापमान सबफ़ेब्राइल तक बढ़ जाता है। मध्यम क्षिप्रहृदयता (1 मिनट में 100 तक), कभी-कभी रक्तचाप में वृद्धि होती है। जीभ नम है, एक सफेद या भूरे रंग के कोटिंग के साथ लेपित है। पेट सांस लेने की क्रिया में शामिल है, इसका दाहिना आधा हिस्सा कुछ पीछे है। पेट के तालु पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, विशेष रूप से पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में। पेट की दीवार की मांसपेशियों का तनाव थोड़ा या पूरी तरह से अनुपस्थित है। ऑर्टनर के सकारात्मक लक्षण - ग्रीकोव, मर्फी, मुसी-जॉर्जिव्स्की निर्धारित किए जाते हैं।कभी-कभी एक बढ़े हुए, मध्यम रूप से दर्दनाक पित्ताशय की थैली को टटोलना संभव होता है। रक्त परीक्षण में, मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस (10-12-109/ली)।
प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस
कैटरल कोलेसिस्टिटिस, यकृत शूल की तरह, अधिकांश रोगियों में आहार में त्रुटियों से उकसाया जाता है। शूल के विपरीत, तीव्र प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस का हमला लंबा (कई दिनों तक रहता है) और सूजन के गैर-विशिष्ट लक्षणों (ल्यूकोसाइटोसिस, बढ़े हुए ईएसआर, एडिमा और हाइपरमिया) के साथ होता है।कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस
Phlegmonous cholecystitis में अधिक स्पष्ट नैदानिक लक्षण हैं। सूजन के प्रतिश्यायी रूप की तुलना में दर्द बहुत अधिक तीव्र होता है, यह खांसने, गहरी सांस लेने, शरीर की स्थिति बदलने से बढ़ जाता है। मतली और बार-बार उल्टी अधिक बार होती है, रोगी की सामान्य स्थिति बिगड़ जाती है, शरीर का तापमान 38-38.5 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाता है, क्षिप्रहृदयता होती है (1 मिनट में 110-120)। आंतों के पैरेसिस के कारण पेट कुछ सूज जाता है, सांस लेने के दौरान रोगी पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से को छोड़ देता है, आंतों का शोर कमजोर हो जाता है। पेट के तालमेल पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, मांसपेशियों की सुरक्षा व्यक्त की जाती है, अक्सर एक भड़काऊ घुसपैठ या बढ़े हुए पित्ताशय का निर्धारण करना संभव होता है। सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में सकारात्मक शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण। ऑर्टनर-ग्रीकोव, मर्फी, मुसी-जॉर्जिव्स्की के सकारात्मक लक्षण।रक्त परीक्षण में, ल्यूकोसाइटोसिस (20-22 109 ग्राम / एल तक) बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र की एक पारी के साथ, ईएसआर में वृद्धि। मैक्रोस्कोपिक परीक्षा में, पित्ताशय की थैली बढ़ जाती है, इसकी दीवार मोटी, बैंगनी-नीले रंग की होती है, लुमेन में - पित्त के मिश्रण के साथ प्यूरुलेंट एक्सयूडेट। बाहर की दीवार पर - रेशेदार-प्यूरुलेंट पट्टिका। दीवार ल्यूकोसाइट्स से संतृप्त होती है, प्यूरुलेंट एक्सयूडेट, कभी-कभी दीवार में अलग-अलग छोटे फोड़े बनते हैं।
