प्लेसेंटा का अलगाव। श्रम की iii (जन्म के बाद) अवधि का प्रबंधन

सामान्य जानकारी: प्रसवोत्तर अवधि के प्रबंधन के लिए, यह संकेत करना महत्वपूर्ण है कि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवारों से अलग हो गया है, और फिर प्लेसेंटा को अलग करने के लिए बाहरी तकनीकों को लागू करें।

संकेत:बच्चे के जन्म का तीसरा चरण। नाल के अलग होने के संकेतों की उपस्थिति।

उपकरण: मूत्राशय कैथेटर, ट्रे, गर्भनाल दबाना।

हेरफेर करना

प्रारंभिक चरण:

1. मूत्राशय को कैथेटर से खाली करें

2. महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें। यदि प्लेसेंटा का जन्म नहीं होता है, तो अलग किए गए प्लेसेंटा को हटाने के लिए निम्नलिखित बाहरी विधियों का उपयोग किया जाता है।

मुख्य मंच:

1. अबुलदेज़ विधि।पूर्वकाल पेट की दीवार को दोनों हाथों से एक तह में पकड़ लिया जाता है ताकि दोनों रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियां उंगलियों से कसकर जकड़ी हुई हों। उसके बाद, वे महिला को धक्का देने की पेशकश करते हैं। रेक्टस एब्डोमिनिस की मांसपेशियों के विचलन को खत्म करने और उदर गुहा की मात्रा में उल्लेखनीय कमी के कारण अलग-अलग जन्म आसानी से पैदा होता है।

2. क्रेड-लाज़रेविच विधि।यह एक निश्चित क्रम में किया जाता है:

a/ मूत्राशय को कैथेटर से खाली करें

b/ गर्भाशय के निचले हिस्से को मध्य स्थिति में लाएं

c/ गर्भाशय को कम करने के लिए हल्का पथपाकर करें/मालिश न करें!/

d/ गर्भाशय के निचले हिस्से को उस हाथ के हाथ से पकड़ें जिस पर प्रसूति विशेषज्ञ के पास बेहतर आदेश हो, ताकि उसकी चार अंगुलियों की ताड़ की सतह गर्भाशय की पिछली दीवार पर स्थित हो, हथेली नीचे की तरफ हो। गर्भाशय, और अंगूठा उसकी सामने की दीवार पर है / एक साथ पूरे ब्रश के साथ गर्भाशय पर दो प्रतिच्छेद दिशाओं में दबाएं (उंगलियां - आगे से पीछे की ओर, हथेली नीचे से ऊपर तक प्यूबिस की ओर जब तक कि योनि से आखिरी का जन्म न हो जाए)

3. जेंटर की विधि।

ए) मूत्राशय को कैथेटर से खाली किया जाता है

b/ गर्भाशय का निचला भाग मध्य रेखा की ओर जाता है

सी / दाई श्रम में महिला की तरफ खड़ी होती है, उसके पैरों का सामना करना पड़ता है, हाथों को मुट्ठी में बांध दिया जाता है, गर्भाशय के नीचे (ट्यूब कोणों के क्षेत्र में) मुख्य फालैंग्स की पिछली सतह को रखा जाता है और धीरे-धीरे नीचे और अंदर दबाएं

d/ प्रसव में महिला को धक्का नहीं देना चाहिए

Genter की विधि का प्रयोग अपेक्षाकृत कम ही किया जाता है।

अंतिम चरण:

1. कभी-कभी, प्लेसेंटा के जन्म के बाद, यह पाया जाता है कि झिल्ली गर्भाशय में बनी रहती है। ऐसे मामलों में, जन्मजात अपरा को दोनों हाथों की हथेलियों में लिया जाता है और धीरे-धीरे एक दिशा में घुमाया जाता है। इस मामले में, झिल्ली मुड़ जाती है, गर्भाशय की दीवारों से उनके क्रमिक अलगाव में योगदान करती है और बिना किसी टूट-फूट के बाहर की ओर हटाती है।

2. जेंटर के अनुसार गोले को अलग करने की विधि। प्लेसेंटा के जन्म के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला को अपने पैरों पर झुककर अपनी श्रोणि को ऊपर उठाने की पेशकश की जाती है; उसी समय, प्लेसेंटा नीचे लटक जाता है और अपने वजन के साथ, झिल्लियों के छूटने में योगदान देता है

3. प्लेसेंटा को अलग करने के बाद, गर्भाशय की बाहरी मालिश की जाती है।

4. पेट के निचले हिस्से पर ठंडक लगाएं

5. अंतिम का निरीक्षण करें।

गर्भवती महिला के व्यक्तिगत कार्ड के पासपोर्ट भाग को भरना और प्रसवोत्तर संख्या।

सामान्य जानकारी:प्रसवपूर्व क्लिनिक में पंजीकरण करते समय प्रत्येक गर्भवती महिला के लिए प्राथमिक दस्तावेज भरे जाते हैं।

संकेत:गर्भवती महिला को प्रसवपूर्व क्लिनिक में औषधालय पंजीकरण के लिए ले जाते समय

उपकरण: एक गर्भवती महिला और एक प्रसवोत्तर का एक व्यक्तिगत कार्ड, फॉर्म 111 / यू।

भरने का क्रम:

1. पंजीकरण की तिथि

2. बच्चे के जन्म के इतिहास में पासपोर्ट डेटा पासपोर्ट से दर्ज किया जाता है जो उपनाम, नाम, संरक्षक की संख्या दर्शाता है

3. आयु - तिथि, माह, जन्म का वर्ष। गर्भवती महिलाओं के लिए उम्र मायने रखती है (18 साल की उम्र से पहले पहली गर्भावस्था "युवा" प्राइमिग्रेविडा है, 30 साल से अधिक उम्र की "आयु" - गर्भावस्था और प्रसव के दौरान कई जटिलताओं के साथ)। पहली गर्भावस्था के लिए सबसे अनुकूल उम्र 18-25 वर्ष है

4. वैवाहिक स्थिति: विवाह पंजीकृत, पंजीकृत नहीं, अविवाहित (अंडरलाइन)

5. पता, फोन, पंजीकृत, रहता है। निवास स्थान, विशेष रूप से रेडियोन्यूक्लाइड से दूषित क्षेत्रों में रहना, महिला के शरीर और भ्रूण दोनों पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकता है।

6. काम का स्थान, टेलीफोन, पेशा, पद। एक गर्भवती महिला के स्वास्थ्य और भ्रूण के विकास के लिए पेशा या स्थिति, काम करने की स्थिति का बहुत महत्व है। शिक्षा: प्राथमिक माध्यमिक, उच्चतर (रेखांकित)

7. उपनाम और पति का काम करने का स्थान, फोन।

एक गर्भवती महिला का सर्वेक्षण:

सामान्य।

विशेष।

1 मतदान पर परीक्षा: ऊंचाई, वजन, दोनों बाहों में रक्तचाप, विशेष प्रसूति परीक्षा बाहरी (श्रोणि परीक्षा), आंतरिक परीक्षा (बाहरी जननांग की परीक्षा, दर्पणों में गर्भाशय ग्रीवा, द्विभाषी परीक्षा), सूजाक के लिए स्मीयर लेना, ऑन्कोसाइटोलॉजी, प्रयोगशाला परीक्षा (सामान्य रक्त और बायोकेमिकल, ग्लूकोज, प्रोटोम्बिन इंडेक्स, आरडब्ल्यू, रीसस और समूह, ए। मूत्र, ए। कृमि के अंडे के लिए मल), एक सामान्य चिकित्सक, दंत चिकित्सक, ईएनटी डॉक्टर, नेत्र रोग विशेषज्ञ, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट, अल्ट्रासाउंड के लिए रेफरल।

श्रम की तृतीय (बाद की) अवधि का प्रबंधन

उद्देश्य: पैथोलॉजिकल रक्त हानि को रोकने के लिए।

बच्चे के जन्म के बाद कैथेटर से पेशाब निकाल दें, बच्चे को मां से अलग कर दें। गर्भनाल के मातृ छोर को एक साफ प्लेसेंटा ट्रे में नीचे करें।

श्रम का III चरण सक्रिय है और 20 मिनट (औसत 5-10 मिनट) तक रहता है। दाई प्रसव में महिला की स्थिति, नाल के अलग होने और जननांग पथ से निर्वहन के संकेतों की निगरानी करती है।

प्लेसेंटा विभाग के संकेत:

श्रोएडर चिन्ह- गर्भाशय के कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के बाद, गर्भाशय का एक गोल आकार होता है, नाल के अलग होने के बाद नीचे की ओर नाभि के स्तर पर होता है, गर्भाशय को लंबाई में बढ़ाया जाता है, नीचे की ओर नाभि से ऊपर उठता है, और दाईं ओर विचलित होता है मध्य रेखा।

अल्फेल्ड साइन- गर्भनाल के बाहरी खंड का बढ़ाव। प्लेसेंटा को गर्भाशय की दीवारों से अलग करने के बाद, प्लेसेंटा गर्भाशय के निचले हिस्से में उतरता है, जिससे गर्भनाल के बाहरी खंड का विस्तार होता है। जननांग भट्ठा के स्तर पर गर्भनाल पर लगाया गया क्लैंप 10-12 सेमी कम होता है।

सिम्फिसिस के ऊपर एक फलाव की उपस्थिति- जब अलग किया गया प्लेसेंटा गर्भाशय की पतली दीवार वाले निचले खंड में उतरता है, तो सामने की दीवार, पेट की दीवार के साथ, ऊपर उठती है और सिम्फिसिस के ऊपर एक फलाव बनता है।

साइन डोवज़ेनको- गहरी सांस लेने के दौरान गर्भनाल का पीछे हटना और कम होना यह दर्शाता है कि नाल अलग नहीं हुई है, और इसके विपरीत, प्रवेश द्वार पर गर्भनाल के पीछे हटने की अनुपस्थिति नाल के अलग होने का संकेत देती है।

क्यूस्टनर का चिन्ह - चुकलोवा- जब हथेली के किनारे को जघन जोड़ के ऊपर गर्भाशय पर दबाते हैं, तो गर्भनाल योनि में पीछे नहीं हटती है।

प्लेसेंटा के अलगाव को स्थापित करने के लिए, 2-3 संकेत पर्याप्त हैं।

यदि प्लेसेंटा अलग हो जाता है, तो प्रसव में महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है और जन्म के बाद जन्म होता है, और यदि प्रयास अप्रभावी होते हैं, तो अलग-अलग जन्म को अलग करने के तरीकों का उपयोग किया जाता है। नाल के निष्कासन के बाद, गर्भाशय घना, गोल होता है, इसका तल नाभि के नीचे 2 अनुप्रस्थ उंगलियां होती हैं।

नाल का निष्कासन शारीरिक प्रसव का अंतिम चरण है। महिला का स्वास्थ्य और उसकी आवश्यकता बच्चे के जन्म के बाद सफाई.

आमतौर पर, प्रसवोत्तर अलग हो जाता है और बच्चे के जन्म के 30 मिनट के भीतर अपने आप पैदा हो जाता है। कभी-कभी इस प्रक्रिया में 1-2 घंटे तक की देरी हो जाती है। इस मामले में, प्रसूति विशेषज्ञ प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों को निर्धारित करता है।

नाल के अलग होने के सबसे महत्वपूर्ण लक्षण हैं:

श्रोएडर चिन्ह।बच्चे के जन्म के बाद, गर्भाशय गोल हो जाता है और पेट के केंद्र में स्थित होता है, और इसका निचला भाग नाभि के स्तर पर होता है। नाल के अलग होने के बाद, गर्भाशय फैलता है और संकरा होता है, इसका तल नाभि के ऊपर निर्धारित होता है, अक्सर यह दाईं ओर भटक जाता है।

डोवजेन्को का चिन्ह।यदि एक नालअलग किया जाता है, फिर एक गहरी सांस के साथ गर्भनाल को योनि में वापस नहीं लिया जाता है।

अल्फेल्ड संकेत।अलग होकर, प्लेसेंटा गर्भाशय के निचले हिस्से में या योनि में उतरता है। इस मामले में, गर्भनाल पर लगाए गए क्लैंप को 10-12 सेमी कम किया जाता है।

क्लेन साइन।महिला तनाव करती है। प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, अगर धक्का के अंत के बाद, गर्भनाल का फैला हुआ सिरा योनि में वापस नहीं आता है।

क्यूस्टनर-चुकालोव का चिन्ह।हथेली के किनारे को प्यूबिस के ऊपर गर्भाशय पर दबाया जाता है, यदि उसी समय गर्भनाल का फैला हुआ सिरा बर्थ कैनाल में नहीं खींचा जाता है, तो प्लेसेंटा अलग हो गया है।

मिकुलिच-राडेत्स्की का चिन्ह।गर्भाशय की दीवार से अलग, प्लेसेंटा जन्म नहर में उतरता है, जिस बिंदु पर कोशिश करने की इच्छा हो सकती है।

होहेनबिचलर का चिन्ह।यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भाशय के संकुचन के साथ, योनि से निकलने वाली गर्भनाल अपनी धुरी के चारों ओर घूम सकती है, क्योंकि गर्भनाल रक्त से बह रही है।

प्लेसेंटा के पृथक्करण का निदान 2-3 संकेतों द्वारा किया जाता है। अल्फेल्ड, श्रोएडर और कुस्टनर-चुकालोव के संकेतों को सबसे विश्वसनीय माना जाता है। यदि प्रसवोत्तर को अलग कर दिया जाता है, तो प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। एक नियम के रूप में, यह नाल और भ्रूण झिल्ली के जन्म के लिए पर्याप्त है।

प्लेसेंटा में देरी के साथ, इसके अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति, बाहरी और आंतरिक रक्तस्राव के साथ, प्लेसेंटा का मैन्युअल पृथक्करण किया जाता है।

रक्तस्राव के लिए अनुवर्ती प्रबंधन

• जन्म के बाद की अवधि को बनाए रखने के लिए अपेक्षित-सक्रिय रणनीति का पालन करना आवश्यक है।
• बाद की अवधि की शारीरिक अवधि 20-30 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। इस समय के बाद, प्लेसेंटा के सहज पृथक्करण की संभावना 2-3% तक कम हो जाती है, और रक्तस्राव की संभावना नाटकीय रूप से बढ़ जाती है।
• सिर के फटने के समय, प्रसव में महिला को 40% ग्लूकोज समाधान के प्रति 20 मिलीलीटर में 1 मिलीलीटर मिथाइलर्जोमेट्रिन के साथ अंतःक्षिप्त किया जाता है।
• मिथाइलर्जोमेट्रिन का अंतःशिरा प्रशासन लंबे समय तक (2-3 घंटों के भीतर) गर्भाशय के नॉर्मोटोनिक संकुचन का कारण बनता है। आधुनिक प्रसूति में, मेथिलर्जोमेट्रिन बच्चे के जन्म के दौरान दवा प्रोफिलैक्सिस के लिए पसंद की दवा है। इसके परिचय का समय गर्भाशय को खाली करने के क्षण के साथ मेल खाना चाहिए। रक्तस्राव को रोकने और रोकने के लिए मिथाइलर्जोमेट्रिन के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन का समय कारक के नुकसान के कारण कोई मतलब नहीं है, क्योंकि दवा 10-20 मिनट के बाद ही अवशोषित होने लगती है।
• मूत्राशय कैथीटेराइजेशन करें। इस मामले में, प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के निकलने के साथ अक्सर गर्भाशय के संकुचन में वृद्धि होती है।
• अंतःशिरा ड्रिप 5% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन के 2.5 आईयू के साथ 0.5 मिली मेथिलर्जोमेट्रिन को इंजेक्ट करना शुरू कर देता है।
• उसी समय, पैथोलॉजिकल रक्त हानि के लिए पर्याप्त रूप से क्षतिपूर्ति करने के लिए जलसेक चिकित्सा शुरू की जाती है।
• नाल के अलग होने के संकेतों का निर्धारण करें।
• जब प्लेसेंटा के अलग होने के संकेत दिखाई देते हैं, तो प्लेसेंटा को ज्ञात तरीकों में से एक (अबुलडेज़, क्रेडे-लाज़रेविच) का उपयोग करके अलग किया जाता है।

प्लेसेंटा के उत्सर्जन के बाहरी तरीकों को दोहराना और बार-बार उपयोग करना अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य का स्पष्ट उल्लंघन होता है और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का विकास होता है। इसके अलावा, गर्भाशय के स्नायुबंधन तंत्र की कमजोरी और इसके अन्य शारीरिक परिवर्तनों के साथ, ऐसी तकनीकों के किसी न किसी उपयोग से गंभीर आघात के साथ गर्भाशय का विचलन हो सकता है।

• गर्भाशय-संबंधी दवाओं की शुरूआत के साथ 15-20 मिनट के बाद प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में या प्लेसेंटा निकालने के लिए बाहरी तरीकों के उपयोग के प्रभाव की अनुपस्थिति में, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करना और निकालना आवश्यक है नाल। नाल के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में रक्तस्राव की उपस्थिति इस प्रक्रिया के लिए एक संकेत है, भले ही भ्रूण के जन्म के बाद का समय बीत गया हो।
• प्लेसेंटा को अलग करने और प्लेसेंटा को हटाने के बाद, अतिरिक्त लोब्यूल, प्लेसेंटल ऊतक और झिल्ली के अवशेष को बाहर करने के लिए गर्भाशय की आंतरिक दीवारों की जांच की जाती है। उसी समय, पार्श्विका रक्त के थक्के हटा दिए जाते हैं। प्लेसेंटा का मैन्युअल रूप से अलग होना और प्लेसेंटा को अलग करना, यहां तक ​​कि बड़े रक्त हानि (औसत रक्त हानि 400-500 मिली) के बिना भी, बीसीसी में औसतन 15-20% की कमी होती है।
• यदि प्लेसेंटा एक्रीटा के लक्षण पाए जाते हैं, तो इसे मैन्युअल रूप से अलग करने का प्रयास तुरंत रोक दिया जाना चाहिए। इस विकृति का एकमात्र उपचार हिस्टेरेक्टॉमी है।
• यदि हेरफेर के बाद गर्भाशय के स्वर को बहाल नहीं किया जाता है, तो अतिरिक्त रूप से गर्भाशय के एजेंटों को प्रशासित किया जाता है। गर्भाशय के सिकुड़ने के बाद, हाथ को गर्भाशय गुहा से हटा दिया जाता है।
• पश्चात की अवधि में, गर्भाशय की टोन की स्थिति की निगरानी की जाती है और गर्भाशय दवाओं का प्रशासन जारी रखा जाता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव के साथ प्रसव के परिणाम को निर्धारित करने वाला मुख्य संकेत रक्त की मात्रा है। हाइपोटोनिक रक्तस्राव वाले सभी रोगियों में, रक्त की हानि की मात्रा मुख्य रूप से निम्नानुसार वितरित की जाती है। सबसे अधिक बार, यह 400 से 600 मिलीलीटर (50% तक अवलोकनों) तक होता है, कम अक्सर - अवलोकनों के यूजेड तक, रक्त की हानि 600 से 1500 मिलीलीटर तक होती है, 16-17% मामलों में, रक्त की हानि 1500 से होती है। 5000 मिलीलीटर या उससे अधिक तक। हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार मुख्य रूप से पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ मायोमेट्रियम की पर्याप्त सिकुड़ा गतिविधि को बहाल करने के उद्देश्य से है। यदि संभव हो तो, हाइपोटोनिक रक्तस्राव का कारण निर्धारित किया जाना चाहिए। हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में मुख्य कार्य हैं:

• रक्तस्राव का सबसे तेज़ संभव रोक;
• बड़े पैमाने पर रक्त हानि की रोकथाम;
• बीसीसी घाटे की बहाली;
• एक महत्वपूर्ण स्तर से नीचे रक्तचाप में कमी को रोकना।

यदि प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव होता है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए किए गए उपायों के सख्त अनुक्रम और मंचन का पालन करना आवश्यक है। गर्भाशय हाइपोटेंशन से निपटने की योजना में तीन चरण होते हैं। यह चल रहे रक्तस्राव के लिए डिज़ाइन किया गया है, और यदि रक्तस्राव एक निश्चित चरण में रोक दिया गया है, तो योजना इस चरण तक ही सीमित है। पहला चरण यदि रक्त की हानि शरीर के वजन के 0.5% (औसतन 400-600 मिलीलीटर) से अधिक हो जाती है, तो रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के पहले चरण में आगे बढ़ें। पहले चरण के मुख्य कार्य:

• खून बहना बंद करो, अधिक खून की कमी को रोकना;
• समय और मात्रा के संदर्भ में पर्याप्त जलसेक चिकित्सा प्रदान करें;
• रक्त की हानि को सही ढंग से रिकॉर्ड करने के लिए;
• 500 मिली से अधिक रक्त की हानि के लिए मुआवजे की कमी की अनुमति न दें।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के पहले चरण के उपाय

• मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना।
• 1 मिनट के बाद 20-30 सेकंड के लिए गर्भाशय की कोमल बाहरी मालिश (मालिश के दौरान, किसी न किसी जोड़तोड़ से मां के रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के बड़े पैमाने पर प्रवाह से बचा जाना चाहिए)। गर्भाशय की बाहरी मालिश निम्नानुसार की जाती है: पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से, गर्भाशय के नीचे दाहिने हाथ की हथेली से ढका होता है और बल के उपयोग के बिना परिपत्र मालिश आंदोलनों को किया जाता है। गर्भाशय घना हो जाता है, रक्त के थक्के जो गर्भाशय में जमा हो जाते हैं और इसके संकुचन को रोकते हैं, गर्भाशय के तल पर हल्के दबाव से हटा दिए जाते हैं और मालिश तब तक जारी रहती है जब तक कि गर्भाशय पूरी तरह से कम न हो जाए और रक्तस्राव बंद न हो जाए। यदि, मालिश के बाद, गर्भाशय सिकुड़ता या सिकुड़ता नहीं है, और फिर आराम करता है, तो आगे के उपायों के लिए आगे बढ़ें।
• स्थानीय हाइपोथर्मिया (20 मिनट के अंतराल के साथ 30-40 मिनट के लिए आइस पैक लगाना)।
• जलसेक-आधान चिकित्सा के लिए मुख्य वाहिकाओं का पंचर/कैथीटेराइजेशन।
• 35-40 बूंदों / मिनट की दर से 5-10% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन की 2.5 इकाइयों के साथ मिथाइल एर्गोमेट्रिन के 0.5 मिलीलीटर के अंतःशिरा ड्रिप इंजेक्शन।
• इसकी मात्रा और शरीर की प्रतिक्रिया के अनुसार खून की कमी की पूर्ति।
• उसी समय, प्रसवोत्तर गर्भाशय की एक मैनुअल परीक्षा की जाती है। प्रसवपूर्व महिला और सर्जन के हाथों के बाहरी जननांग को संसाधित करने के बाद, सामान्य संज्ञाहरण के तहत, गर्भाशय गुहा में डाले गए हाथ से, इसकी दीवारों की जांच की जाती है ताकि प्लेसेंटा के आघात और विलंबित अवशेषों को बाहर किया जा सके; रक्त के थक्कों को हटा दें, विशेष रूप से पार्श्विका, गर्भाशय के संकुचन को रोकना; गर्भाशय की दीवारों की अखंडता का ऑडिट करें; गर्भाशय की विकृति या गर्भाशय के ट्यूमर से इंकार किया जाना चाहिए (एक मायोमैटस नोड अक्सर रक्तस्राव का कारण होता है)।

गर्भाशय पर सभी जोड़तोड़ सावधानी से किए जाने चाहिए। गर्भाशय पर कठोर हस्तक्षेप (मुट्ठी पर मालिश) इसके सिकुड़ा कार्य को महत्वपूर्ण रूप से बाधित करता है, मायोमेट्रियम की मोटाई में व्यापक रक्तस्राव की उपस्थिति का कारण बनता है और रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के प्रवेश में योगदान देता है, जो हेमोस्टेसिस प्रणाली को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है। गर्भाशय की सिकुड़ा क्षमता का आकलन करना महत्वपूर्ण है। एक मैनुअल अध्ययन में, सिकुड़न के लिए एक जैविक परीक्षण किया जाता है, जिसमें मिथाइलर्जोमेट्रिन के 0.02% समाधान के 1 मिलीलीटर को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यदि कोई प्रभावी संकुचन है जो डॉक्टर अपने हाथ से महसूस करता है, तो उपचार के परिणाम को सकारात्मक माना जाता है। गर्भाशय के हाइपोटेंशन की अवधि में वृद्धि और रक्त की हानि की मात्रा के आधार पर प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैनुअल परीक्षा की प्रभावशीलता काफी कम हो जाती है। इसलिए, इस ऑपरेशन को हाइपोटोनिक रक्तस्राव के प्रारंभिक चरण में करने की सलाह दी जाती है, गर्भाशय के उपयोग के प्रभाव की अनुपस्थिति के तुरंत बाद स्थापित किया गया है। प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैनुअल परीक्षा का एक और महत्वपूर्ण लाभ है, क्योंकि यह गर्भाशय के टूटने का समय पर पता लगाने की अनुमति देता है, जिसे कुछ मामलों में हाइपोटोनिक रक्तस्राव की तस्वीर द्वारा छिपाया जा सकता है।

• जन्म नहर का निरीक्षण और गर्भाशय ग्रीवा, योनि की दीवारों और पेरिनेम के सभी टूटने, यदि कोई हो, का टांका लगाना। आंतरिक ओएस के करीब गर्भाशय ग्रीवा की पिछली दीवार पर एक कैटगट अनुप्रस्थ सीवन रखा जाता है।
• गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने के लिए एक विटामिन-ऊर्जा परिसर का अंतःशिरा प्रशासन: 10% ग्लूकोज समाधान का 100-150 मिलीलीटर, एस्कॉर्बिक एसिड 5% - 15.0 मिली, कैल्शियम ग्लूकोनेट 10% - 10.0 मिली, एटीपी 1% - 2.0 मिली, कोकार्बोक्सिलेज 200 मिग्रा.

यदि पहले आवेदन के दौरान वांछित प्रभाव प्राप्त नहीं किया गया था, तो आपको बार-बार मैनुअल परीक्षा और गर्भाशय की मालिश की प्रभावशीलता पर भरोसा नहीं करना चाहिए। हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने के लिए, उपचार के ऐसे तरीके जैसे कि गर्भाशय के जहाजों को संपीड़ित करने के लिए मापदंडों पर क्लैंप लगाना, गर्भाशय के पार्श्व वर्गों को दबाना, गर्भाशय के टैम्पोनैड आदि अनुपयुक्त और अपर्याप्त रूप से प्रमाणित हैं। इसके अलावा, वे नहीं करते हैं उपचार के रोगजनक रूप से उचित तरीकों से संबंधित हैं और विश्वसनीय हेमोस्टेसिस प्रदान नहीं करते हैं, उनके उपयोग से समय की हानि होती है और रक्तस्राव को रोकने के लिए वास्तव में आवश्यक तरीकों का देर से उपयोग होता है, जो रक्त की हानि में वृद्धि और रक्तस्रावी सदमे की गंभीरता में योगदान देता है। दूसरा चरण यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है या फिर से शुरू नहीं हुआ है और शरीर के वजन का 1-1.8% (601-1000 मिलीलीटर) है, तो आपको हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने के दूसरे चरण में आगे बढ़ना चाहिए। दूसरे चरण के मुख्य कार्य:

• रक्तस्राव बंद करो;
• अधिक रक्त हानि को रोकें;
• खून की कमी के मुआवजे की कमी से बचने के लिए;
• इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के आयतन अनुपात को बनाए रखें;
• मुआवजे के खून की कमी के संक्रमण को रोकने के लिए;
• रक्त के रियोलॉजिकल गुणों को सामान्य करें।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण के उपाय।

• पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की मोटाई में गर्भाशय के ओएस से 5-6 सेमी ऊपर, 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन ई 2 या प्रोस्टेनॉन इंजेक्ट किया जाता है, जो गर्भाशय के दीर्घकालिक प्रभावी संकुचन को बढ़ावा देता है।
• क्रिस्टलोइड समाधान के 400 मिलीलीटर में पतला 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन एफ 2 ए को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि गर्भाशय के एजेंटों का लंबे समय तक और बड़े पैमाने पर उपयोग चल रहे बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ अप्रभावी हो सकता है, क्योंकि हाइपोक्सिक गर्भाशय ("सदमे गर्भाशय") अपने रिसेप्टर्स की कमी के कारण प्रशासित गर्भाशय पदार्थों का जवाब नहीं देता है। इस संबंध में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के प्राथमिक उपाय रक्त की हानि की भरपाई, हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन और हेमोस्टेसिस में सुधार हैं।
• जलसेक-आधान चिकित्सा रक्तस्राव की दर से और प्रतिपूरक प्रतिक्रियाओं की स्थिति के अनुसार की जाती है। रक्त घटक, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन ओंकोटिक सक्रिय दवाएं (प्लाज्मा, एल्ब्यूमिन, प्रोटीन), कोलाइडल और क्रिस्टलोइड समाधान रक्त प्लाज्मा के लिए आइसोटोनिक प्रशासित होते हैं।

रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर 1000 मिलीलीटर के करीब खून की कमी के साथ, आपको ऑपरेटिंग रूम को तैनात करना चाहिए, दाताओं को तैयार करना चाहिए और आपातकालीन एब्डोमिनोप्लास्टी के लिए तैयार रहना चाहिए। सभी जोड़तोड़ पर्याप्त संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं। बहाल बीसीसी के साथ, 40% ग्लूकोज समाधान, कॉर्ग्लिकॉन, पैनांगिन, विटामिन सी, बी 1 बी 6, कोकार्बोक्सिलेज हाइड्रोक्लोराइड, एटीपी, और एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, सुप्रास्टिन) के अंतःशिरा प्रशासन का संकेत दिया गया है। तीसरा चरण। यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है, तो रक्त की हानि 1000-1500 मिलीलीटर तक पहुंच गई है और जारी है, पुएरपेरा की सामान्य स्थिति खराब हो गई है, जो लगातार क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन के रूप में प्रकट होती है, तो यह आवश्यक है प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकते हुए, तीसरे चरण में आगे बढ़ें। इस चरण की एक विशेषता हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकने के लिए सर्जरी है। तीसरे चरण के मुख्य कार्य:

• हाइपोकोएग्यूलेशन विकसित होने तक गर्भाशय को हटाकर रक्तस्राव को रोकना;
• इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के मात्रा अनुपात को बनाए रखते हुए 500 मिलीलीटर से अधिक रक्त हानि के लिए मुआवजे की कमी की रोकथाम;
• श्वसन क्रिया (आईवीएल) और गुर्दे का समय पर मुआवजा, जो हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने की अनुमति देता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के तीसरे चरण के उपाय: बिना रुके रक्तस्राव के मामले में, श्वासनली को इंटुबैट किया जाता है, यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू किया जाता है, और एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत पेट की सर्जरी शुरू की जाती है।

• गर्भाशय को हटाना (फैलोपियन ट्यूब के साथ गर्भाशय का निष्कासन) पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा का उपयोग करके गहन जटिल उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाता है। सर्जरी की यह मात्रा इस तथ्य के कारण है कि गर्भाशय ग्रीवा की घाव की सतह अंतर-पेट के रक्तस्राव का स्रोत हो सकती है।
• सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र में सर्जिकल हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से डीआईसी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंतरिक इलियाक धमनियों का बंधाव किया जाता है। फिर श्रोणि वाहिकाओं में नाड़ी का दबाव 70% कम हो जाता है, जो रक्त के प्रवाह में तेज कमी में योगदान देता है, क्षतिग्रस्त जहाजों से रक्तस्राव को कम करता है और रक्त के थक्कों को ठीक करने की स्थिति बनाता है। इन शर्तों के तहत, हिस्टेरेक्टॉमी "सूखी" स्थितियों के तहत किया जाता है, जो रक्त की कुल मात्रा को कम करता है और प्रणालीगत परिसंचरण में थ्रोम्बोप्लास्टिन पदार्थों के प्रवेश को कम करता है।
• ऑपरेशन के दौरान, पेट की गुहा को सूखा जाना चाहिए।

खून की कमी वाले खून की कमी वाले रोगियों में, ऑपरेशन 3 चरणों में किया जाता है। प्रथम चरण। मुख्य गर्भाशय वाहिकाओं (गर्भाशय धमनी का आरोही भाग, डिम्बग्रंथि धमनी, गोल स्नायुबंधन धमनी) पर क्लैंप लगाकर अस्थायी हेमोस्टेसिस के साथ लैपरोटॉमी। दूसरा चरण। ऑपरेशनल पॉज़, जब हेमोडायनामिक मापदंडों को बहाल करने के लिए उदर गुहा में सभी जोड़तोड़ को 10-15 मिनट के लिए रोक दिया जाता है (रक्तचाप में एक सुरक्षित स्तर तक वृद्धि)। तीसरा चरण। रक्तस्राव का कट्टरपंथी रोक - फैलोपियन ट्यूब के साथ गर्भाशय का विलोपन। खून की कमी के खिलाफ लड़ाई के इस स्तर पर, सक्रिय बहु-घटक जलसेक-आधान चिकित्सा आवश्यक है। इस प्रकार, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का मुकाबला करने के मुख्य सिद्धांत इस प्रकार हैं:

• सभी गतिविधियों को जल्द से जल्द शुरू करने के लिए;
• रोगी के स्वास्थ्य की प्रारंभिक स्थिति को ध्यान में रखें;
• रक्तस्राव को रोकने के उपायों के अनुक्रम का सख्ती से पालन करें;
• सभी चल रहे चिकित्सीय उपाय व्यापक होने चाहिए;
• रक्तस्राव का मुकाबला करने के समान तरीकों के पुन: उपयोग को बाहर करें (गर्भाशय में बार-बार मैनुअल प्रवेश, क्लैम्प्स को स्थानांतरित करना, आदि);
• आधुनिक पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा लागू करें;
• दवाओं को प्रशासित करने की केवल अंतःशिरा विधि का उपयोग करें, क्योंकि परिस्थितियों में शरीर में अवशोषण तेजी से कम हो जाता है;
• सर्जिकल हस्तक्षेप के मुद्दे को समय पर हल करें: ऑपरेशन को थ्रोम्बोहेमोरेजिक सिंड्रोम के विकास से पहले किया जाना चाहिए, अन्यथा यह अक्सर प्रसवोत्तर को मृत्यु से नहीं बचाता है;
• लंबे समय तक एक महत्वपूर्ण स्तर से नीचे रक्तचाप में कमी को रोकें, जिससे महत्वपूर्ण अंगों (सेरेब्रल कॉर्टेक्स, गुर्दे, यकृत, हृदय की मांसपेशियों) में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हो सकते हैं।

आंतरिक इलियाक धमनी का बंधन कुछ मामलों में, चीरा या रोग प्रक्रिया के स्थल पर रक्तस्राव को रोकना संभव नहीं होता है, और फिर घाव से कुछ दूरी पर इस क्षेत्र को खिलाने वाले मुख्य जहाजों को बांधना आवश्यक हो जाता है। यह समझने के लिए कि इस हेरफेर को कैसे किया जाए, उन क्षेत्रों की संरचना की संरचनात्मक विशेषताओं को याद करना आवश्यक है जहां जहाजों का बंधन किया जाएगा। सबसे पहले, मुख्य पोत के बंधन पर ध्यान देना चाहिए जो एक महिला के जननांगों को रक्त की आपूर्ति करता है, आंतरिक इलियाक धमनी। LIV कशेरुका के स्तर पर उदर महाधमनी दो (दाएं और बाएं) आम इलियाक धमनियों में विभाजित होती है। दोनों आम इलियाक धमनियां पेसो प्रमुख पेशी के अंदरूनी किनारे के साथ मध्य से बाहर और नीचे की ओर चलती हैं। sacroiliac जोड़ के पूर्वकाल, आम iliac धमनी दो जहाजों में विभाजित होती है: मोटी, बाहरी iliac धमनी और पतली, आंतरिक iliac धमनी। फिर आंतरिक इलियाक धमनी श्रोणि गुहा की पश्च-पार्श्व दीवार के साथ लंबवत नीचे की ओर जाती है और, बड़े कटिस्नायुशूल तक पहुंचकर, पूर्वकाल और पीछे की शाखाओं में विभाजित हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी की पूर्वकाल शाखा से प्रस्थान: आंतरिक पुडेंडल धमनी, गर्भाशय धमनी, गर्भनाल धमनी, अवर वेसिकल धमनी, मध्य मलाशय धमनी, अवर लसदार धमनी, श्रोणि अंगों को रक्त की आपूर्ति। निम्नलिखित धमनियां आंतरिक इलियाक धमनी की पिछली शाखा से निकलती हैं: इलियाक-लम्बर, लेटरल सैक्रल, ओबट्यूरेटर, सुपीरियर ग्लूटियल, जो छोटे श्रोणि की दीवारों और मांसपेशियों की आपूर्ति करती हैं। आंतरिक इलियाक धमनी का बंधन सबसे अधिक बार तब किया जाता है जब हाइपोटोनिक रक्तस्राव, गर्भाशय टूटना, या उपांगों के साथ गर्भाशय के विस्तारित विलोपन के दौरान गर्भाशय की धमनी क्षतिग्रस्त हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी के मार्ग का स्थान निर्धारित करने के लिए, एक केप का उपयोग किया जाता है। इससे लगभग 30 मिमी दूर, सीमा रेखा को आंतरिक इलियाक धमनी से पार किया जाता है, जो sacroiliac जोड़ के साथ मूत्रवाहिनी के साथ छोटे श्रोणि की गुहा में उतरती है। आंतरिक इलियाक धमनी को लिगेट करने के लिए, पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को नीचे और बाहर से विच्छेदित किया जाता है, फिर सामान्य इलियाक धमनी को चिमटी और एक अंडाकार जांच का उपयोग करके अलग किया जाता है और इसके साथ नीचे जाकर बाहरी में इसके विभाजन का स्थान होता है। आंतरिक इलियाक धमनियां पाई जाती हैं। इस जगह के ऊपर ऊपर से नीचे तक और बाहर से अंदर तक मूत्रवाहिनी की एक हल्की रस्सी फैली हुई है, जिसे इसके गुलाबी रंग से आसानी से पहचाना जा सकता है, स्पर्श करने पर सिकुड़ने की क्षमता (पेरिस्टाल्टिक) और उंगलियों से फिसलने पर एक विशिष्ट पॉपिंग ध्वनि बनाती है। . मूत्रवाहिनी को औसत दर्जे से पीछे हटा दिया जाता है, और आंतरिक इलियाक धमनी को संयोजी ऊतक झिल्ली से स्थिर किया जाता है, जिसे कैटगट या लैवसन लिगचर से बांधा जाता है, जिसे कुंद डेसचैम्प सुई का उपयोग करके पोत के नीचे लाया जाता है। डेसचैम्प्स सुई को बहुत सावधानी से डाला जाना चाहिए ताकि इसकी नोक के साथ आंतरिक इलियाक नस को नुकसान न पहुंचे, जो इस जगह पर उसी नाम की धमनी के नीचे से गुजरती है। सामान्य इलियाक धमनी के दो शाखाओं में विभाजन के स्थान से 15-20 मिमी की दूरी पर संयुक्ताक्षर को लागू करना वांछनीय है। यह सुरक्षित है यदि संपूर्ण आंतरिक इलियाक धमनी लिगेट नहीं है, लेकिन केवल इसकी पूर्वकाल शाखा है, लेकिन इसके अलगाव और इसके तहत थ्रेडिंग तकनीकी रूप से मुख्य ट्रंक को लिगेट करने से कहीं अधिक कठिन है। आंतरिक इलियाक धमनी के नीचे संयुक्ताक्षर लाने के बाद, Deschamps सुई को वापस खींच लिया जाता है, और धागा बांध दिया जाता है। उसके बाद, ऑपरेशन में मौजूद डॉक्टर निचले छोरों में धमनियों की धड़कन की जाँच करता है। यदि कोई स्पंदन होता है, तो आंतरिक इलियाक धमनी को जकड़ा जाता है और दूसरी गाँठ बाँधी जा सकती है; यदि कोई धड़कन नहीं है, तो बाहरी इलियाक धमनी लगी हुई है, इसलिए पहली गाँठ को खोलना चाहिए और फिर से आंतरिक इलियाक धमनी की तलाश करनी चाहिए। इलियाक धमनी के बंधन के बाद लगातार रक्तस्राव एनास्टोमोज के तीन जोड़े के कामकाज के कारण होता है:

• आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से फैली इलियाक-काठ की धमनियों और उदर महाधमनी से निकलने वाली काठ की धमनियों के बीच;
• पार्श्व और मध्य त्रिक धमनियों के बीच (पहला आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से निकलता है, और दूसरा उदर महाधमनी की एक अप्रकाशित शाखा है);
• मध्य रेक्टल धमनी के बीच, जो आंतरिक इलियाक धमनी की एक शाखा है, और बेहतर रेक्टल धमनी, जो अवर मेसेंटेरिक धमनी से निकलती है।

आंतरिक इलियाक धमनी के उचित बंधन के साथ, एनास्टोमोसेस के पहले दो जोड़े गर्भाशय को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति प्रदान करते हैं। तीसरी जोड़ी केवल आंतरिक इलियाक धमनी के अपर्याप्त रूप से कम बंधन के मामले में जुड़ी हुई है। एनास्टोमोसेस की सख्त द्विपक्षीयता गर्भाशय के टूटने और एक तरफ इसके जहाजों को नुकसान के मामले में आंतरिक इलियाक धमनी के एकतरफा बंधन की अनुमति देती है। ए.टी. बुनिन और ए.एल. गोर्बुनोव (1990) का मानना ​​है कि जब आंतरिक इलियाक धमनी को लिगेट किया जाता है, तो रक्त इलियाक-लम्बर और पार्श्व त्रिक धमनियों के एनास्टोमोसेस के माध्यम से अपने लुमेन में प्रवेश करता है, जिसमें रक्त प्रवाह उलट हो जाता है। आंतरिक इलियाक धमनी के बंधन के बाद, एनास्टोमोसेस तुरंत कार्य करना शुरू कर देता है, लेकिन छोटे जहाजों से गुजरने वाला रक्त अपने धमनी संबंधी गुणों को खो देता है और इसकी विशेषताओं में शिरापरक पहुंच जाता है। पश्चात की अवधि में, एनास्टोमोसेस की प्रणाली गर्भाशय को पर्याप्त रक्त की आपूर्ति प्रदान करती है, जो बाद की गर्भावस्था के सामान्य विकास के लिए पर्याप्त है।

श्रम के तीसरे चरण का प्रबंधन अपेक्षित है।

व्यावहारिक प्रसूति में एक वाक्यांश के अस्तित्व को याद रखें: "जन्म के बाद के गर्भाशय को हटा दें।" यह, ज़ाहिर है, इसका मतलब यह नहीं है कि प्रसव के बाद की अवधि में गर्भाशय को छुआ नहीं जा सकता है। नाल के अलग होने के संकेतों को स्पष्ट करना संभव और आवश्यक है। लेकिन यह गर्भाशय पर अनिश्चित दबाव डाले बिना सावधानी से किया जाना चाहिए, ताकि इसमें असामयिक संकुचन न हो, जिससे खतरनाक रक्तस्राव हो सकता है।

श्रम की इस अवधि के प्रबंधन में मुख्य नियम सावधानीपूर्वक निरीक्षण करना है:

• श्रम में एक महिला के लिए (सामान्य स्थिति, त्वचा का रंग, दृश्य श्लेष्मा झिल्ली, नाड़ी, दबाव, भलाई के बारे में पूछताछ),
• खून की कमी के लिए (एक गुर्दे के आकार की ट्रे या उबला हुआ बर्तन प्रसव में महिला के श्रोणि के नीचे रखा जाता है),
• नाल के अलग होने के पीछे (वे गर्भाशय के आकार, उसके तल की ऊंचाई का निरीक्षण करते हैं)
• मूत्राशय की स्थिति के लिए (इसे अतिप्रवाह की अनुमति न दें - एक अतिप्रवाह मूत्राशय एक प्रतिवर्त है, गर्भाशय के संकुचन और नाल के जन्म को रोकता है)

प्रसव में महिला की अच्छी स्थिति में, यदि रक्तस्राव नहीं हो रहा है, तो 30 मिनट के भीतर एक स्वतंत्र टुकड़ी और प्लेसेंटा की डिलीवरी की प्रतीक्षा करना आवश्यक है। इसे हटाने के लिए सक्रिय उपाय रोग संबंधी रक्त हानि और महिला की स्थिति में गिरावट के साथ-साथ गर्भाशय में 30 मिनट से अधिक समय तक प्लेसेंटा के लंबे समय तक प्रतिधारण के लिए आवश्यक हैं।

ऐसे मामलों में चिकित्सा कर्मियों की कार्रवाई प्लेसेंटल अलगाव के संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति से निर्धारित होती है:

• प्लेसेंटा के अलग होने के सकारात्मक संकेतों के साथ, महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। यदि प्रसव में महिला तनाव में है, और प्रसव के बाद पैदा नहीं हुआ है, तो अलग-अलग जन्म के बाद अलग करने के तरीकों पर आगे बढ़ें;
• प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, बाहरी, आंतरिक रक्तस्राव के संकेतों की उपस्थिति, ऑपरेशन मैन्युअल रूप से प्लेसेंटा को अलग करने, प्लेसेंटा के आवंटन को किया जाता है। यदि अलग किया गया प्लेसेंटा योनि में रहता है, तो इसे बाहरी तरीकों से हटा दिया जाता है, बिना ऊपर बताई गई अवधि की प्रतीक्षा किए।

अपरा के अलग होने के लक्षण

1. श्रोएडर चिन्ह।गर्भाशय के कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय एक गोल आकार लेता है और मध्य रेखा में स्थित होता है। गर्भाशय का निचला भाग नाभि के स्तर पर होता है। नाल के अलग होने के बाद, गर्भाशय फैलता है (संकरा हो जाता है), इसका तल नाभि से ऊपर उठता है, अक्सर दाईं ओर विचलित होता है
2. डोवजेन्को का चिन्ह।मां को गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। यदि अंतःश्वसन के दौरान गर्भनाल योनि में वापस नहीं आती है, तो प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है; यदि गर्भनाल योनि में पीछे हटती है, तो नाल अलग नहीं हुई है
3. अल्फेल्ड संकेत।अलग किया हुआ प्लेसेंटा गर्भाशय या योनि के निचले हिस्से में उतरता है। इस संबंध में, बंधाव के दौरान गर्भनाल पर लगाया जाने वाला कोचर क्लैंप 8-10 सेमी या उससे अधिक गिर जाता है।
4. क्लेन साइन।श्रम में महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। यदि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, तो प्रयास की समाप्ति के बाद, गर्भनाल यथावत रहती है। यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भनाल को योनि में खींच लिया जाता है।
5. क्यूस्टनर-चुकालोव का चिन्ह।यदि, जघन जोड़ के ऊपर गर्भाशय पर हथेली के किनारे से दबाने पर, गर्भनाल जन्म नहर में वापस नहीं आती है, तो नाल अलग हो गई है; अगर यह पीछे हटता है, तो इसका मतलब है कि यह अलग नहीं हुआ है
6. मिकुलिच-राडेत्स्की का चिन्ह।अलग हुआ प्लेसेंटा योनि में उतरता है, कोशिश करने की इच्छा होती है (हमेशा नहीं)।
7. स्ट्रैसमैन संकेत।एक अलग प्लेसेंटा के साथ, गर्भाशय के नीचे के साथ झुनझुनी रक्त से भरी गर्भनाल नस में फैल जाती है। क्लैंप के ऊपर गर्भनाल पर स्थित उंगलियों से इस तरंग को महसूस किया जा सकता है। यदि नाल गर्भाशय की दीवार से अलग हो गई है, तो यह लक्षण अनुपस्थित है।
8. होहेनबिचलर का चिन्ह।गर्भाशय के संकुचन के दौरान एक अलग नाल के साथ, रक्त के साथ गर्भनाल के अतिप्रवाह के कारण जननांग भट्ठा से लटकी हुई गर्भनाल अपनी धुरी के चारों ओर घूम सकती है।

   ध्यान दें: अपरा का अलग होना एक संकेत से नहीं, बल्कि 2-3 संकेतों के संयोजन से आंका जाता है। श्रोएडर, अल्फेल्ड, कुस्टनर-चुकालोव के संकेतों को सबसे विश्वसनीय माना जाता है।

अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने के तरीके

प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के स्वतंत्र जन्म की अनुपस्थिति के सकारात्मक संकेतों के साथ, वे हाथ से इसके आवंटन का सहारा लेते हैं। प्लेसेंटा के जन्म के लिए, आपको पर्याप्त इंट्रा-पेट का दबाव बनाने की आवश्यकता होती है। ऐसा करने के लिए, वे श्रम में महिला को धक्का देने की पेशकश करते हैं। यदि एक कृत्रिम प्रयास प्लेसेंटा के जन्म की ओर नहीं ले जाता है, जो पेट की मांसपेशियों के अतिवृद्धि के साथ होता है, तो पूर्वकाल पेट की दीवार को अबुलदेज़ विधि के अनुसार एक गुना (पेट की गुहा की मात्रा को कम) में कैद किया जाना चाहिए। उसके बाद, एक या दो प्रयासों में, प्रसवोत्तर जन्म होता है।

अबुलदेज़ विधि

1. मूत्राशय खाली करना।
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की कोमल मालिश।
3. प्रसव पीड़ा में महिला की तरफ, दाईं ओर खड़े हों।
4. दोनों हाथों से पूर्वकाल पेट की दीवार को एक अनुदैर्ध्य तह में पकड़ें।
5. महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें।

जेंटर की विधि

1. मूत्राशय खाली करना।
2. गर्भाशय को बीच की स्थिति में लाना।
3. प्रसव पीड़ा में महिला के पैरों की ओर मुंह करके खड़े हो जाएं।
4. दोनों हाथों को मुट्ठी में बांध लें।
5. मुट्ठियों की पिछली सतह को ट्यूब कोनों के क्षेत्र में गर्भाशय के नीचे रखें।
6. श्रम में महिला को धक्का देने से मना करें।
7. त्रिकास्थि के नीचे की दिशा में गर्भाशय पर मुट्ठियों को दबाएं।

क्रेड-लाज़रेविच विधि

1. मूत्राशय खाली करना।
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की कोमल मालिश।
3. गर्भाशय को बीच की स्थिति में लाना।
4. प्रसव पीड़ा वाली महिला के पैरों की ओर मुंह करके बाईं ओर खड़े हो जाएं।
5. अपने दाहिने हाथ से गर्भाशय के निचले हिस्से को इस तरह से ढक लें कि अंगूठा गर्भाशय की सामने की दीवार पर हो, हथेली नीचे की तरफ हो और 4 उंगलियां गर्भाशय के पिछले हिस्से पर हों।
6. प्लेसेंटा के जन्म को प्राप्त करने के लिए एक साथ पूरे ब्रश के साथ दो परस्पर प्रतिच्छेद दिशाओं (आगे से पीछे की ओर और हथेली को प्यूबिस की ओर नीचे की ओर) में दबाते हुए।
7. गर्भाशय पर दबाव को रोकें और सुनिश्चित करें कि झिल्ली पूरी तरह से बाहर आ जाए।

प्लेसेंटा के जन्म के समय, दाई इसे अपने हाथों, बाहों से पकड़ लेती है और झिल्लियों को घूर्णी आंदोलनों (जैकब्स की विधि) के साथ एक कॉर्ड के रूप में घुमाती है। यह सरल तकनीक गोले को फटने से रोकती है।

याकूब विधि- अपरा को अपने हाथों में लें, इसे दक्षिणावर्त घुमाएं ताकि झिल्लियां एक नाल में मुड़ जाएं और बाहर आ जाएं, फटे नहीं

जेंटर की विधि- नाल के जन्म के बाद, प्रसव में महिला, अपने पैरों पर झुककर, श्रोणि को ऊपर उठाती है; उसी समय, प्लेसेंटा नीचे लटक जाता है और अपने वजन के साथ, झिल्ली की रिहाई, छूटने में योगदान देता है।

गर्भाशय की दीवार से झिल्लियों का अलग होना प्लेसेंटा के गुरुत्वाकर्षण और इसके केंद्रीय पृथक्करण के दौरान गठित थैली में जमा हुए रक्त के भार के प्रभाव में होता है। प्लेसेंटा के सीमांत पृथक्करण और पृथक्करण के साथ, झिल्ली बाहर आ सकती है और गर्भाशय में रह सकती है; केंद्रीय पृथक्करण के साथ, झिल्लियों का अलग होना एक दुर्लभ घटना है।

जन्म के समय प्लेसेंटा की पूरी तरह से जांच की जाती है। प्रसवोत्तर (विशेषकर इसके अपरा भाग) की बहुत सावधानी से जांच की जानी चाहिए। गर्भाशय में अपरा ऊतक के अवधारण से प्रसवोत्तर अवधि में गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं। इसलिए, गर्भाशय में अपरा ऊतक में देरी के मामूली संदेह पर, सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक बड़े मूत्रवर्धक (या हाथ) से जांच करने के लिए सभी ध्यान और सावधानी के साथ आवश्यक है। यदि बच्चे के जन्म के तुरंत बाद ऐसा इलाज सुरक्षित है, तो 2-3 दिनों के बाद यह नहीं किया जा सकता है, क्योंकि इस समय तक गर्भाशय संक्रमित और बहुत नरम हो जाएगा, जो इस तरह के हस्तक्षेप के दौरान वेध का एक बड़ा खतरा पैदा करता है।

प्लेसेंटा का निरीक्षण।

1. प्लेसेंटा को मातृ सतह के साथ एक चिकनी ट्रे पर बिछाया जाता है।
2. दो धुंध स्वाब रक्त के थक्कों को हटाते हैं।
3. एक के बाद एक टुकड़े देखें। प्लेसेंटा के किनारे चिकने होते हैं, उनसे लटकने वाले बर्तन नहीं होते हैं।
4. झिल्लियों की जांच की जाती है - प्लेसेंटा को मातृ पक्ष नीचे, फल की तरफ ऊपर की ओर घुमाया जाता है।
5. गोले के टूटने के किनारों को उंगलियों से लिया जाता है, उन्हें सीधा किया जाता है। पानी और फ्लीसी मेम्ब्रेन की अखंडता पर ध्यान दें; पता लगाएँ कि क्या नाल के किनारे से फैली झिल्लियों के बीच टूटी हुई वाहिकाएँ हैं।
6. झिल्लियों के टूटने का स्थान निर्धारित किया जाता है - नाल के किनारे के करीब झिल्लियों के टूटने का स्थान होता है, जितना कम यह गर्भाशय की दीवार से जुड़ा होता है।
7. गर्भनाल की जांच की जाती है: इसकी लंबाई निर्धारित की जाती है, सच्चे, झूठे नोड्स की उपस्थिति, नाल के लिए गर्भनाल का लगाव।
8. निरीक्षण के बाद, नाल को तौला और मापा जाता है। सभी डेटा बच्चे के जन्म के इतिहास में दर्ज हैं।

प्लेसेंटा के जन्म से जन्म समाप्त हो जाता है और जिस महिला ने जन्म दिया है - प्रसवोत्तर - प्रसवोत्तर अवधि में प्रवेश करती है।

प्लेसेंटा की जांच के बाद, बाहरी जननांग अंगों को आम तौर पर स्वीकृत योजना के अनुसार एक गर्म कीटाणुनाशक समाधान के साथ एक बाँझ नैपकिन के साथ सुखाया जाता है। वे प्रसवोत्तर को गर्नी में जाने में मदद करते हैं, श्रोणि के नीचे शिलालेख "रक्त" के साथ एक गुर्दे के आकार की ट्रे लगाते हैं और इसे छोटे ऑपरेटिंग कमरे में भेजते हैं। एक छोटे से ऑपरेटिंग कमरे में, एक प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ जन्म नहर की जांच और उसे बहाल करने के लिए आवश्यक सब कुछ तैयार करता है। गर्भाशय ग्रीवा सहित जन्म नहर के ऊतकों की ऐसी विस्तृत जांच आमतौर पर केवल प्राइमिपारस में की जाती है। बहुपत्नी महिलाओं में, कोई खुद को पेरिनेम की जांच, गर्भाशय ग्रीवा और योनि की दीवारों के नियंत्रण - संकेतों (रक्तस्राव) के अनुसार सीमित कर सकता है।

अनुभव से पता चलता है कि पेरिनियल टूटना आदिम और बहुपत्नी दोनों महिलाओं में हो सकता है। उत्तरार्द्ध में, यह पिछले जन्मों के दौरान टूटने के परिणामस्वरूप पेरिनेम के ऊतकों में सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति के कारण और भी अधिक संभव है। गर्भाशय ग्रीवा का टूटना अधिक बार प्राइमिपेरस में पाया जाता है।

गर्भाशय ग्रीवा और पेरिनेम की अखंडता की बहाली अनिवार्य है। इसके अलावा योनि के प्रवेश द्वार के श्लेष्म झिल्ली में टांके और दरारों के अधीन। यदि महत्वपूर्ण गर्भाशय ग्रीवा के आँसू को छोड़ दिया जाता है, तो घाव का सहज उपचार धीमा हो सकता है, घाव आसानी से संक्रमित हो जाएगा, जिससे प्रसवोत्तर अवधि में जटिलताएं हो सकती हैं। इसके अलावा, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, गर्भाशय ग्रीवा के टूटने की सहज चिकित्सा हमेशा गर्भाशय ग्रीवा की विकृति, गर्भाशय ग्रीवा के श्लेष्म के विचलन और एक्ट्रोपियन के गठन की ओर ले जाती है। गर्दन की इस स्थिति को प्रीकैंसर की स्थिति माना जाना चाहिए। इसलिए, इसकी रोकथाम की आवश्यकता है - बच्चे के जन्म की समाप्ति के तुरंत बाद गर्भाशय ग्रीवा के आंसुओं का टांके लगाना।

गर्भाशय ग्रीवा के पुराने टूटने की उपस्थिति में, निशान छांटने और टांके लगाने के अधीन हैं। ये गतिविधियाँ गर्भाशय ग्रीवा की पूर्व-कैंसर स्थितियों को रोकने के उपायों में से एक हैं।

जन्म नहर की जांच करने के बाद, डायपर के माध्यम से निचले पेट पर एक "ठंडा" रखा जाता है (एक आइस पैक या कूलिंग बैग - 20 मिनट के लिए, हर 10 मिनट में 2 घंटे के लिए), गर्भाशय के तल पर ए "लोड" (रेत का एक बैग), श्रोणि के नीचे शिलालेख "रक्त" के साथ एक गुर्दे के आकार की ट्रे संलग्न करें।

अक्सर बच्चे के जन्म के तुरंत बाद (और कभी-कभी बच्चे के जन्म के अंत के बाद), प्रसव में महिला को ठंड लगती है। सबसे अधिक संभावना है, यह भावना किए गए कार्य के लिए शरीर की प्रतिक्रिया है और, जाहिरा तौर पर, भावनात्मक अशांति द्वारा स्थानांतरित, बच्चे के जन्म में ऊर्जा और गर्मी के एक बड़े व्यय से जुड़ी है। यह संभव है कि प्रसव और प्यूपरस में ठंड लगने का एक अतिरिक्त कारण गर्भाशय की एक बड़ी घाव की सतह से अवशोषण के लिए शरीर की प्रतिक्रिया है। यदि यह ठंड अत्यधिक रक्त हानि या संक्रमण की उपस्थिति से जुड़ी नहीं है, तो यह जल्द ही गुजरती है और, एक गर्म कंबल के साथ प्रसव (प्रसव) में महिला को आश्रय देने के अलावा, किसी भी उपाय की आवश्यकता नहीं होती है।

प्रसूति वार्ड में, प्रसूति 2 घंटे एक दाई की नज़दीकी देखरेख में होती है, जो हाइपोटोनिक रक्तस्राव की संभावित घटना से जुड़ा होता है।

यदि 2 घंटे तक गर्भाशय अच्छी तरह से कम रहता है, तो इसकी आगे की छूट बहुत कम होती है, और यदि ऐसा होता है, तो बिना भयानक रक्तस्राव के।

गर्भनाल के अवशेषों पर संयुक्ताक्षर की संभावित छूट के कारण नवजात भी 2 घंटे तक प्रसूति वार्ड में रहता है, जिससे जानलेवा रक्त की हानि हो सकती है। यदि तत्काल सहायता की आवश्यकता है, तो प्रसव कक्ष में प्रसवोत्तर वार्ड और नर्सरी की तुलना में तेजी से प्रदान किया जा सकता है।

2 घंटे के बाद, प्रसवोत्तर वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है, और नवजात शिशु को बच्चों के वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है, साथ ही बच्चे के जन्म और नवजात शिशु के सावधानीपूर्वक तैयार किए गए इतिहास के साथ।

स्थानांतरण से पहले:

• प्रसवोत्तर की सामान्य स्थिति का मूल्यांकन करें;
• पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की स्थिति (वीडीएम, विन्यास, स्थिरता, तालमेल के प्रति संवेदनशीलता) निर्धारित करते हैं;
• लोचिया (प्रसवोत्तर निर्वहन) की प्रकृति का निर्धारण;
• एक बर्तन को प्रसवपूर्व के श्रोणि के नीचे रखा जाता है और मूत्राशय को खाली करने की पेशकश की जाती है; स्वतंत्र पेशाब की अनुपस्थिति में, मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाता है;
• मूत्राशय को खाली करने के बाद, बाह्य जननांग अंगों का शौचालय किया जाता है;
• बच्चे के जन्म के इतिहास में उपयुक्त प्रविष्टियां करें; नवजात शिशु को प्रसवोत्तर विभाग में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

अंत में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रसव के प्रबंधन के लिए चिकित्सा कर्मियों को संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों के संभावित प्रवेश से जन्म नहर की रक्षा के लिए आवश्यक शर्तें बनाने की आवश्यकता होती है, क्योंकि। बच्चे के जन्म का कार्य हमेशा गर्भाशय की आंतरिक सतह पर और अक्सर जन्म नहर के निचले हिस्से में एक बड़े घाव की सतह के गठन के साथ होता है।

1. प्रसव पीड़ा में महिला प्रारंभिक सैनिटाइजेशन के बाद प्रसव कक्ष में प्रवेश करती है। प्यूबिक हेयर को हटाना जरूरी है।
2. यदि प्रसव में महिला के प्रसूति वार्ड में प्रवेश करने के बाद अगले कुछ घंटों में प्रसव समाप्त नहीं होता है, तो बाहरी जननांग अंगों का शौचालय दिन में दो बार किया जाता है।
3. योनि परीक्षा के दौरान, बाहरी जननांग अंगों की त्वचा और जांघों के ऊपरी तीसरे भाग की आंतरिक सतह को अच्छी तरह से कीटाणुरहित किया जाता है।
4. योनि परीक्षा आयोजित करने वाले एक प्रसूति रोग विशेषज्ञ के हाथों का इलाज उसी तरह किया जाता है जैसे पेट की सर्जरी के लिए।
5. श्रम के संचालन की प्रक्रिया में और प्रसवोत्तर अवधि में, संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों को बाहर से जन्म नहर में प्रवेश को रोकने के लिए स्थितियां बनाना आवश्यक है। योनि जांच के बाद, कुछ प्रसूति विशेषज्ञ ऊपरी योनि में टेट्रासाइक्लिन या किसी अन्य एंटीबायोटिक की 3-4 गोलियां छोड़ने की सलाह देते हैं।

   योनि में एंटीबायोटिक के धीमे विघटन के साथ, एक ऐसा वातावरण बनाया जाता है जिसका माइक्रोफ्लोरा पर एक जीवाणुरोधी प्रभाव पड़ता है, अगर इसे परीक्षक के हाथ से योनि के निचले हिस्से से ग्रीवा क्षेत्र में लाया जाता है। आंतरिक अध्ययन के बाद, रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के योनि उपयोग की संचित सामग्री इंगित करती है कि यह विधि कई अध्ययनों के साथ भी, जन्म नहर के संक्रमण की संभावना को लगभग पूरी तरह से समाप्त कर देती है। समय से पहले और पानी के जल्दी निकलने की स्थिति में यह घटना और भी महत्वपूर्ण है।

6. जन्म नहर के संक्रमण के मामले में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग संक्रामक एजेंट की पहचान की संवेदनशीलता के अनुसार किया जाना चाहिए। आधुनिक तरीके इस डेटा को 18-24 घंटों में प्राप्त करना संभव बनाते हैं।

चूंकि प्रसव के बाद की अवधि सामान्य रूप से 15-20 मिनट की होती है, इस समय के बाद, यदि प्रसव के बाद अभी तक जन्म नहीं हुआ है, तो यह सुनिश्चित करने के बाद कि नाल अलग हो गई है, उसके जन्म में तेजी लाने के लिए आवश्यक है। सबसे पहले प्रसव पीड़ा में महिला को धक्का देने की पेशकश की जाती है। यदि किसी प्रयास के बल पर प्रसवोत्तर जन्म नहीं होता है, तो अलग-अलग जन्मों को अलग करने के तरीकों में से एक का सहारा लिया जाता है। अबुलदेज़ विधि: पेट की दीवार दोनों हाथों से मध्य रेखा के साथ गुना में पकड़ी जाती है और उठती है, जिसके बाद प्रसव में महिला को धक्का देना चाहिए (चित्र 29)। इस मामले में, जन्म के बाद आसानी से पैदा होता है। यह सरल तकनीक लगभग हमेशा प्रभावी होती है।

29. अबुलदेज़ के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव। 30. जेंटर के अनुसार अपरा का अलगाव। 31. लाज़रेविच - क्रेड के अनुसार नाल का अलगाव। 32. स्वागत, गोले को अलग करने की सुविधा।

गेटर विधितकनीकी रूप से सरल और प्रभावी भी। एक खाली मूत्राशय के साथ, गर्भाशय मध्य रेखा में स्थित होता है। पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश से संकुचन होना चाहिए। फिर, प्रसव पीड़ा में महिला के पैरों का सामना करते हुए खड़े होकर, आपको ट्यूबल कोनों के क्षेत्र में अपने हाथों को गर्भाशय के तल पर मुट्ठी में बांधना होगा और धीरे-धीरे गर्भाशय पर दबाव को नीचे की ओर बढ़ाना होगा। छोटे श्रोणि से बाहर निकलना। इस प्रक्रिया के दौरान, प्रसव में महिला को पूरी तरह से आराम करना चाहिए (चित्र 30)।

Lazarevich की विधि - Crede, पिछले दोनों की तरह, केवल एक अलग प्लेसेंटा के साथ लागू होता है। सबसे पहले, यह Genter विधि के समान है। मूत्राशय को खाली करने के बाद गर्भाशय को मध्य रेखा पर लाया जाता है और इसका संकुचन हल्की मालिश के कारण होता है। यह क्षण, जैसा कि जेंटर विधि के अनुप्रयोग में होता है, बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि गर्भाशय की शिथिल दीवार पर दबाव इसे आसानी से घायल कर सकता है, और घायल मांसपेशी सिकुड़ने में सक्षम नहीं है। अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने के लिए गलत तरीके से लागू की गई विधि के परिणामस्वरूप, गंभीर प्रसवोत्तर रक्तस्राव हो सकता है। इसके अलावा, आराम से हाइपोटोनिक गर्भाशय के कोष पर मजबूत दबाव आसानी से इसके विचलन की ओर जाता है। गर्भाशय के संकुचन को प्राप्त करने के बाद, श्रम में महिला की तरफ खड़े होकर, गर्भाशय के कोष को सबसे मजबूत हाथ से पकड़ लिया जाता है, ज्यादातर मामलों में दाहिने हाथ। इस मामले में, अंगूठा गर्भाशय की सामने की सतह पर होता है, हथेली उसके नीचे होती है, और शेष चार उंगलियां गर्भाशय की पिछली सतह पर स्थित होती हैं। इस तरह से एक अच्छी तरह से कम घने गर्भाशय पर कब्जा करने के बाद, इसे संकुचित किया जाता है और साथ ही नीचे की तरफ दबाया जाता है (चित्र 31)। वहीं प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का नहीं देना चाहिए। अलग हो चुके प्लेसेंटा का जन्म आसानी से हो जाता है।

कभी-कभी नाल के जन्म के बाद, यह पता चलता है कि झिल्ली अभी तक गर्भाशय की दीवार से अलग नहीं हुई है। ऐसे मामलों में, श्रम में महिला को श्रोणि को ऊपर उठाने के लिए कहना आवश्यक है, घुटनों पर झुके हुए निचले अंगों पर झुकना (चित्र। 32)। प्लेसेंटा, अपने वजन के साथ, झिल्लियों को फैलाता है और उनके अलगाव और जन्म में योगदान देता है।

एक अन्य तकनीक जो विलंबित झिल्लियों के जन्म में योगदान करती है, वह यह है कि जन्मजात अपरा को दोनों हाथों से लिया जाना चाहिए और झिल्लियों को मोड़ना चाहिए, नाल को एक दिशा में मोड़ना (चित्र। 33)।

33. घुमा गोले। 34. नाल की जांच। 35. गोले का निरीक्षण। ए - गोले के टूटने की जगह का निरीक्षण; बी - नाल के किनारे पर झिल्लियों की जांच।

अक्सर ऐसा होता है कि प्लेसेंटा के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय का सिकुड़ा हुआ शरीर तेजी से आगे की ओर झुक जाता है, जिससे निचले खंड के क्षेत्र में एक विभक्ति बन जाती है, जो झिल्ली के अलग होने और जन्म को रोकता है। इन मामलों में, गर्भाशय के शरीर को ऊपर और कुछ हद तक पीछे की ओर ले जाना आवश्यक है, इसे अपने हाथ से दबाएं। जन्म के समय प्लेसेंटा की सावधानीपूर्वक जांच, माप और वजन किया जाना चाहिए। प्लेसेंटा को विशेष रूप से पूरी तरह से जांच के अधीन किया जाना चाहिए, जिसके लिए इसे मां की सतह के साथ एक फ्लैट विमान पर रखा जाता है, अक्सर एक तामचीनी ट्रे पर, चादर पर या अपने हाथों पर (चित्र। 34)। प्लेसेंटा में एक लोब्युलर संरचना होती है, लोब्यूल्स को खांचे से अलग किया जाता है। जब प्लेसेंटा एक क्षैतिज तल पर स्थित होता है, तो लोब्यूल एक दूसरे के निकट होते हैं। प्लेसेंटा की मातृ सतह का रंग भूरा होता है, क्योंकि यह डेसीडुआ की एक पतली सतह परत से ढकी होती है, जो प्लेसेंटा के साथ छूट जाती है।

प्लेसेंटा की जांच करने का उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि प्लेसेंटा का मामूली लोब गर्भाशय गुहा में नहीं रहता है, क्योंकि प्लेसेंटा का बना हुआ हिस्सा प्रसव के तुरंत बाद या लंबी अवधि में प्रसवोत्तर रक्तस्राव का कारण बन सकता है। इसके अलावा, अपरा ऊतक रोगजनक रोगाणुओं के लिए एक उत्कृष्ट प्रजनन स्थल है और इसलिए, गर्भाशय गुहा में शेष अपरा लोब्यूल प्रसवोत्तर एंडोमायोमेट्राइटिस और यहां तक ​​कि सेप्सिस का स्रोत हो सकता है। प्लेसेंटा की जांच करते समय, इसके ऊतक (पुनर्जन्म, दिल के दौरे, अवसाद, आदि) में किसी भी बदलाव पर ध्यान देना और बच्चे के जन्म के इतिहास में उनका वर्णन करना आवश्यक है। यह सुनिश्चित करने के बाद कि प्लेसेंटा बरकरार है, प्लेसेंटा के किनारे और इससे निकलने वाली झिल्लियों की सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है (चित्र 35)। मुख्य प्लेसेंटा के अलावा, अक्सर एक या एक से अधिक अतिरिक्त लोब्यूल होते हैं जो प्लेसेंटा से जुड़े होते हैं जो जहाजों द्वारा जलीय और फ्लीसी झिल्ली के बीच से गुजरते हैं। यदि परीक्षा के दौरान यह पता चलता है कि पोत नाल से झिल्ली में चला गया है, तो इसके पाठ्यक्रम का पता लगाना आवश्यक है। झिल्ली पर पोत का टूटना इंगित करता है कि प्लेसेंटल लोब्यूल, जिसमें पोत गया था, गर्भाशय में बना रहा।

प्लेसेंटा की माप से यह कल्पना करना संभव हो जाता है कि भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के लिए क्या स्थितियां थीं और गर्भाशय में प्लेसेंटल क्षेत्र किस आकार का था। प्लेसेंटा के सामान्य औसत आयाम इस प्रकार हैं: व्यास -18-20 सेमी, मोटाई 2-3 सेमी, पूरे प्लेसेंटा का वजन - 500-600 ग्राम। प्लेसेंटा के एक बड़े क्षेत्र के साथ, अधिक खून की कमी गर्भाशय से उम्मीद की जा सकती है। गोले की जांच करते समय, उनके टूटने के स्थान पर ध्यान देना आवश्यक है। प्लेसेंटा के किनारे से उनके टूटने की जगह तक झिल्ली की लंबाई, कुछ हद तक, गर्भाशय में प्लेसेंटा के स्थान का न्याय कर सकती है। यदि झिल्लियों का टूटना नाल के किनारे के साथ या उसके किनारे से 8 सेमी से कम की दूरी पर होता है, तो नाल का कम लगाव होता है, जिसके लिए बच्चे के जन्म के बाद गर्भाशय की स्थिति पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता होती है। रक्त की हानि। इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि प्रत्येक महिला में प्रसवोत्तर अवधि रक्त की हानि के साथ होती है, जन्म देने वाली दाई का कार्य रोग संबंधी रक्त हानि को रोकना है। इस बीच, यह रक्तस्राव है जो कि प्रसवोत्तर अवधि की सबसे आम जटिलता है। पैथोलॉजिकल रक्त हानि को रोकने और रोकने में सक्षम होने के लिए, उन कारणों को जानना आवश्यक है जो उनके कारण होते हैं। रक्त की हानि की मात्रा मुख्य रूप से प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय के संकुचन की तीव्रता पर निर्भर करती है। संकुचन जितना मजबूत और लंबा होगा, प्लेसेंटा उतनी ही तेजी से अलग होगा। यदि प्लेसेंटा एक संकुचन में अलग हो जाता है तो रक्त की हानि छोटी होती है और उन जन्मों में पैथोलॉजिकल आयामों तक पहुंच सकती है जब प्लेसेंटा के अलग होने की प्रक्रिया कमजोर शक्ति के तीन, चार या अधिक संकुचन से अधिक होती है। ) बच्चे के जन्म में जो लंबे समय तक चलने के कारण होता है। श्रम गतिविधि की प्राथमिक कमजोरी के लिए; 2) कई गर्भधारण और पॉलीहाइड्रमनिओस के साथ एक बड़े भ्रूण (4 किलो से अधिक) के जन्म के समय गर्भाशय के अत्यधिक खिंचाव के कारण; 3) पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित गर्भाशय की दीवार के साथ, विशेष रूप से फाइब्रोमायोमा नोड्स की उपस्थिति में; 4) हिंसक श्रम गतिविधि के बाद, श्रम के पहले दो अवधियों में मनाया गया, और तेजी से श्रम; 5) बच्चे के जन्म में एंडोमेट्रैटिस के विकास के साथ; 6) एक भरे हुए मूत्राशय के साथ। बच्चे के स्थान का आकार प्लेसेंटा के अलग होने की दर और खून की कमी की मात्रा को प्रभावित करता है। प्लेसेंटा जितना बड़ा होता है, उसका पृथक्करण उतना ही लंबा होता है और रक्तस्राव वाहिकाओं के साथ प्लेसेंटल साइट का क्षेत्र बड़ा होता है। गर्भाशय में नाल के लगाव का स्थान आवश्यक है। यदि यह निचले खंड में स्थित था, जहां मायोमेट्रियम खराब रूप से व्यक्त किया गया है, तो प्लेसेंटा का अलगाव धीरे-धीरे होता है और इसके साथ बड़े रक्त की हानि होती है। इसके अलावा जन्म के बाद की अवधि के लिए प्रतिकूल ट्यूबल कोनों में से एक के कब्जे के साथ गर्भाशय के नीचे में नाल का लगाव है। पैथोलॉजिकल रक्त हानि का कारण जन्म के बाद की अवधि का अनुचित प्रबंधन हो सकता है। जेंटर और लाज़रेविच के तरीकों का उपयोग करके गर्भनाल, समय से पहले (प्लेसेंटा के अलग होने से पहले) को खींचकर प्लेसेंटा के पृथक्करण में तेजी लाने का प्रयास - क्रेड प्लेसेंटा के अलग होने की प्रक्रिया का उल्लंघन और रक्त में वृद्धि का कारण बनता है हानि। जन्म के बाद की अवधि, निश्चित रूप से, नाल के लगाव की प्रकृति पर निर्भर करती है। आम तौर पर, कोरियोनिक विली गर्भाशय म्यूकोसा की कॉम्पैक्ट परत से अधिक गहराई तक प्रवेश नहीं करती है, इसलिए, श्रम के तीसरे चरण में, प्लेसेंटा आसानी से ढीले स्पंजी म्यूकोसल परत के स्तर पर अलग हो जाता है। ऐसे मामलों में जहां गर्भाशय की परत बदल जाती है और इसमें कोई पर्णपाती प्रतिक्रिया नहीं होती है, प्लेसेंटा का गर्भाशय की दीवार से अधिक घनिष्ठ लगाव हो सकता है, जिसे प्लेसेंटा एक्रीटा कहा जाता है। इस मामले में, नाल का कोई स्वतंत्र पृथक्करण नहीं हो सकता है। प्लेसेंटा एक्रीटा उन महिलाओं में अधिक बार देखा जाता है, जिनका अतीत में गर्भपात हो चुका है, खासकर अगर गर्भपात ऑपरेशन गर्भाशय के बार-बार इलाज के साथ-साथ उन महिलाओं में भी होता है, जिन्हें गर्भाशय की सूजन संबंधी बीमारियां हुई हैं और अतीत में उस पर ऑपरेशन हुए हैं। . प्लेसेंटा का एक सच्चा और झूठा एक्स्ट्रेटा होता है। एक झूठी वृद्धि (प्लेसेंटा एडहेरेन्स) के साथ, जो एक सच्चे की तुलना में बहुत अधिक बार होता है, कोरियोनिक विली श्लेष्म झिल्ली की पूरी मोटाई के माध्यम से बढ़ सकता है, लेकिन मांसपेशियों की परत तक नहीं पहुंचता है। ऐसे मामलों में, अपरा को गर्भाशय की दीवार से हाथ से अलग किया जा सकता है। ट्रू प्लेसेंटा एक्रीटा (प्लेसेंटा एक्रीटा) को गर्भाशय की पेशीय परत में विली के प्रवेश की विशेषता है, कभी-कभी गर्भाशय की पूरी दीवार (प्लेसेंटा परक्रेटा) का अंकुरण भी होता है। प्लेसेंटा की सही वृद्धि के साथ, इसे गर्भाशय की दीवार से अलग करना असंभव है। इन मामलों में, गर्भाशय का सुप्रावागिनल विच्छेदन किया जाता है। प्लेसेंटा एक्रीटा, दोनों झूठे और सच्चे, पूरे देखे जा सकते हैं, लेकिन आंशिक अधिक सामान्य है। फिर प्लेसेंटा का हिस्सा गर्भाशय से अलग हो जाता है, जिसके बाद प्लेसेंटल साइट के जहाजों से रक्तस्राव शुरू हो जाता है। झूठी प्लेसेंटा वृद्धि के मामले में रक्तस्राव को रोकने के लिए, इसके संलग्न हिस्से को मैन्युअल रूप से अलग करना और प्लेसेंटा को निकालना आवश्यक है। यदि ऑपरेशन के दौरान यह पता चलता है कि विली गर्भाशय की दीवार में गहराई से अंतर्निहित है, यानी। प्लेसेंटा का एक सच्चा अभिवृद्धि है, तो आपको तुरंत प्लेसेंटा को अलग करने की कोशिश करना बंद कर देना चाहिए, क्योंकि इससे रक्तस्राव बढ़ जाएगा, तुरंत कॉल करें एक डॉक्टर और गर्भाशय के सुप्रावागिनल विच्छेदन या विलोपन के ऑपरेशन के लिए तैयार करें। बहुत ही दुर्लभ मामलों में, पूरे प्लेसेंटा में एक वास्तविक वृद्धि विकसित होती है। इस मामले में, प्रसव के बाद की अवधि में कोई रक्तस्राव नहीं होता है - नाल का कोई अलगाव नहीं होता है। आंखों को स्पष्ट रूप से दिखाई देने वाले गर्भाशय के संकुचन एक के बाद एक लंबे समय तक चलते हैं, और अपरा पृथक्करण नहीं होता है। इन शर्तों के तहत, सबसे पहले, डॉक्टर को बुलाना आवश्यक है और बच्चे के जन्म के लगभग एक घंटे बाद, गर्भाशय के सुप्रावागिनल विच्छेदन के संचालन के लिए सब कुछ तैयार करने के लिए, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करने का प्रयास करने के लिए। प्लेसेंटा की पूर्ण वास्तविक वृद्धि सुनिश्चित करने के बाद, आपको तुरंत पेट की सर्जरी के लिए आगे बढ़ना चाहिए। श्रम में एक महिला के साथ पहली मुलाकात में भी, उसका इतिहास एकत्र करना और महिला का विस्तृत परीक्षण करना, प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, प्रसवोत्तर अवधि की संभावित जटिलताओं का पूर्वानुमान लगाना और इसे प्रतिबिंबित करना आवश्यक है। बच्चे के जन्म की योजना। निम्नलिखित महिलाओं को जन्म के बाद की अवधि में रक्तस्राव की घटना के लिए बढ़े हुए जोखिम के समूह में शामिल किया जाना चाहिए: 1) बहुपत्नी, विशेष रूप से जन्म के बीच छोटे अंतराल के साथ; 2) पिछले जन्मों के दौरान बोझिल प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि के दौरान बहुपक्षीय; 3) जिन्होंने इस गर्भावस्था की शुरुआत से पहले गर्भपात के बाद गर्भपात किया था (गर्भाशय का बार-बार इलाज, एडोमीमेट्राइटिस); 4) जिन्होंने अतीत में गर्भाशय की सर्जरी करवाई है; 5) एक बढ़े हुए गर्भाशय (बड़े भ्रूण, कई गर्भावस्था, पॉलीहाइड्रमनिओस) के साथ; 6) गर्भाशय फाइब्रॉएड के साथ; 7) श्रम के पहले दो अवधियों में श्रम गतिविधि की विसंगतियों के साथ (संकुचन की कमजोरी, अत्यधिक मजबूत संकुचन, अव्यवस्थित श्रम गतिविधि); 8) प्रसव में एंडोमेट्रैटिस के विकास के साथ। जिन महिलाओं को श्रम के तीसरे चरण का एक जटिल कोर्स होने की उम्मीद है, एक रोगनिरोधी उद्देश्य के लिए, पेशाब करने के अलावा, आप गर्भाशय के संकुचन एजेंटों का उपयोग कर सकते हैं। हाल के वर्षों में, मेथिलर्जोमेट्रिन या एर्गोटामाइन के उपयोग ने खुद को बहुत अच्छी तरह साबित कर दिया है। इन दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन ने पैथोलॉजिकल रक्त हानि की आवृत्ति को 3-4 गुना कम कर दिया। दवा को धीरे-धीरे प्रशासित किया जाना चाहिए, 3-4 मिनट से अधिक। ऐसा करने के लिए, मिथाइलर्जोमेट्रिन के 1 मिलीलीटर को 40% ग्लूकोज के 20 मिलीलीटर के साथ एक सिरिंज में खींचा जाता है। जिस समय सिर का विस्तार शुरू होता है और प्रसव में महिला धक्का नहीं देती है, दूसरी दाई या नर्स क्यूबिटल नस में घोल की धीमी शुरूआत शुरू करती है। परिचय बच्चे के जन्म के तुरंत बाद समाप्त होता है। मिथाइलर्जोमेट्रिन के अंतःशिरा उपयोग का उद्देश्य यह है कि यह भ्रूण को निष्कासित करने वाले संकुचन को तेज करता है और बढ़ाता है, और प्लेसेंटा उसी लंबे संकुचन के दौरान अलग हो जाता है। बच्चे के जन्म के 3-5 मिनट बाद, प्लेसेंटा पहले ही अलग हो जाता है और केवल प्लेसेंटा के जन्म में तेजी लाने के लिए आवश्यक है। मिथाइलर्जोमेट्रिन सहित एर्गोट की तैयारी का नकारात्मक गुण, न केवल गर्भाशय के शरीर पर, बल्कि गर्भाशय ग्रीवा पर भी उनका कम करने वाला प्रभाव है। इसलिए, यदि प्रसव के दौरान महिला की नस में मिथाइलर्जोमेट्रिन की शुरूआत के 5-7 मिनट के भीतर गर्भाशय से अलग किए गए प्रसव को नहीं हटाया जाता है, तो यह एक स्पास्टिक रूप से कम ग्रसनी में उल्लंघन हो सकता है। इस मामले में, आपको या तो तब तक इंतजार करना चाहिए जब तक कि ग्रसनी की ऐंठन पास न हो जाए, या 0.5 मिली एट्रोपिन को अंतःशिरा या सूक्ष्म रूप से लागू करें। गला घोंटने वाला प्लेसेंटा पहले से ही गर्भाशय के लिए एक विदेशी शरीर है, इसके संकुचन को रोकता है, और रक्तस्राव का कारण बन सकता है, इसलिए इसे हटा दिया जाना चाहिए। प्लेसेंटा के जन्म के बाद, मिथाइलर्जोमेट्रिन के प्रभाव में गर्भाशय एक और 2-3 घंटों के लिए अच्छी तरह से कम रहता है।मिथाइलर्जोमेट्रिन की यह संपत्ति बच्चे के जन्म के दौरान रक्त की कमी को कम करने में भी मदद करती है। अन्य गर्भाशय अनुबंध एजेंटों में से, ऑक्सीटोसिन या पिट्यूट्रिन एम का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, बाद में, जब आंतरिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो प्लेसेंटल पृथक्करण के शरीर विज्ञान का उल्लंघन करता है, क्योंकि, मिथाइलर्जोमेट्रिन के विपरीत, यह मांसपेशियों की वापसी को नहीं बढ़ाता है, लेकिन छोटे आयाम के संकुचन का कारण बनता है एक उच्च गर्भाशय स्वर। 5-7 मिनट के भीतर शरीर में ऑक्सीटोसिन नष्ट हो जाता है, जिसके संबंध में गर्भाशय की मांसपेशियों को फिर से आराम मिल सकता है। इसलिए, बाद में ऑक्सीटोसिन और पिट्यूट्रिन "एम" के बजाय, रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए मिथाइलर्जोमेट्रिन का उपयोग करना बेहतर होता है। ऐसे मामलों में जहां प्रसव के बाद की अवधि में रक्त की हानि शारीरिक एक (प्रसव में महिला के शरीर के वजन के सापेक्ष 0.5%) से अधिक हो गई है, और प्लेसेंटल अलगाव के कोई संकेत नहीं हैं, तो मैन्युअल पृथक्करण के संचालन के साथ आगे बढ़ना आवश्यक है नाल। प्रत्येक स्वरोजगार दाई इस ऑपरेशन को करने में सक्षम होनी चाहिए।

53. प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करना और हटाना