Saignement : symptômes, arrêt du saignement. Plaintes hémorragiques caractéristiques du syndrome hémorragique
Le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée se développe avec une perte de sang, un choc et peut également être provoqué par des effets toxiques (venins de serpent).
Distinguer 4 étapes dans la pathogenèse du syndrome CIVD:
- 1. Stade d'hypercoagulation- à ce stade, il y a une forte augmentation de l'adhésivité plaquettaire, et en relation avec cela, une activation de la première phase de coagulation et une augmentation de la concentration de fibrinogène. Ces indicateurs peuvent être déterminés à l'aide d'un coagulogramme, qui permet de déterminer l'état du système de coagulation et d'anticoagulation dans les vaisseaux périphériques, des caillots sanguins se forment : les plaquettes se collent, la formation de globules de fibrine commence, des caillots sanguins se forment dans les petits vaisseaux. En règle générale, cette thrombose des petits vaisseaux ne conduit pas à une nécrose, mais elle provoque une ischémie importante des tissus de divers organes; la thrombose se produit dans tout le corps, c'est pourquoi le syndrome est appelé disséminé (dispersé). La phase d'hypercoagulation dure souvent peu de temps - quelques minutes, et pour ne pas la manquer, elle est nécessaire pour tous les patients qui sont en état de choc sévère, qui reçoivent un traitement par perfusion massive et qui présentent des signes de sepsis. , pour faire réaliser un coagulogramme le plus tôt possible, sinon le processus passera à la phase suivante.
- 2. Coagulation de consommation. En raison de la coagulation intravasculaire disséminée, les principales ressources en facteurs de coagulation sanguine (fibrinogène, prothrombine) sont perdues et se raréfient. Cet épuisement des facteurs de coagulation sanguine conduit au développement de saignements, s'ils ne sont pas arrêtés, alors à partir de la source principale, et des saignements provenant d'autres vaisseaux sont également possibles - dans les muqueuses, dans les tissus adipeux. Un petit dommage suffit à provoquer la rupture d’un navire. Mais le coagulogramme montre des signes d'hypo- ou d'afibrinogénémie, mais la concentration de fibrinogène S augmente encore plus, qui est déjà converti en fibrine, et la formation de peptidases est favorisée, ce qui entraîne un vasospasme, ce qui augmente encore l'ischémie de divers organes. Une hypoprothrombinémie peut également être détectée et la numération plaquettaire diminuera. En conséquence, le sang perd sa capacité à coaguler. Et à ce même stade, le système fibrinolytique est activé. Cela conduit au fait que les caillots sanguins formés commencent à se dissoudre et à fondre, y compris la fonte des caillots qui ont obstrué les vaisseaux sanguins.
- 3. La troisième étape est la fibrinolyse. Cela commence comme une réaction défensive, mais en raison de la fonte des caillots dans les vaisseaux qui saignent, une augmentation des saignements se produit, qui devient abondante. Les indicateurs du coagulogramme au stade de la fibrinolyse ne diffèrent pas beaucoup des indicateurs au stade de la coagulopathie de consommation, ce stade est donc reconnu par ses manifestations cliniques : tous les tissus, comme une éponge, commencent à saigner. Si les mesures thérapeutiques sont efficaces, ce processus peut être arrêté à tout moment, y compris parfois au stade de la fibrinolyse. Se développe ensuite - phase 4
- 4. Phase de récupération. Ici, les signes d’une défaillance multiviscérale commencent à apparaître. À la suite d'une ischémie prolongée, une insuffisance cardiovasculaire se produit. Possibilité d'accident vasculaire cérébral. Et donc, le début de cette étape est enregistré sur un coagulogramme : les indicateurs peuvent s'améliorer ou se normaliser.
Selon la phase du syndrome CIVD dans laquelle le traitement est instauré, la mortalité est d'environ 5 % au stade d'hypercoagulation, 10 à 20 % au stade de coagulopathie de consommation, 20 à 50 % au stade de fibrinolyse et jusqu'à 90 % à la récupération. scène.
La base de la prévention est la détermination rapide des paramètres du coagulogramme et l'élimination du facteur étiologique : contrôle des infections, thérapie antichoc. Dans le syndrome DIC, la rhéopolyglucine a un effet extrêmement bénéfique non seulement en tant que substance de substitution du plasma capable de reconstituer le volume de sang en circulation, mais également en tant que médicament qui réduit l'adhésion plaquettaire et réduit la viscosité du sang.
Traitement:
l'effet sur les systèmes de coagulation sanguine et d'anticoagulation commence par l'utilisation de l'héparine. L’héparine est prescrite à raison de 20 à 30 unités par kg de poids corporel du patient, et il est conseillé de l’administrer en perfusion goutte à goutte. L'utilisation de l'héparine est justifiée non seulement au stade de l'hypercoagulation, mais également à tous les stades de la CIVD. Récemment, des inhibiteurs de protéase ont été utilisés. Ils sont produits à partir du pancréas des animaux et ont un effet inhibiteur sur les enzymes protéolytiques. L'acide epsilon-caproïque est également utilisé. Il est prescrit par voie intraveineuse et locale. Ce médicament inhibe la fibrinolyse, de sorte que l'administration d'acide aminocaproïque est déjà justifiée dès la deuxième étape. Une mesure très efficace est la transfusion de sang frais (citrate). Il faut juste se rappeler que ce médicament n'offre aucune garantie contre la contraction d'une infection virale et qu'il ne peut donc être utilisé qu'avec le consentement du patient. La transfusion sanguine doit être égale au volume perdu lors du saignement, sinon l'augmentation de la pression artérielle entraînera une augmentation du saignement. Si une défaillance multiviscérale est observée, il est alors nécessaire de restaurer toutes les fonctions : en cas d'insuffisance respiratoire - ventilation mécanique, médicaments réduisant l'adhésion des alvéoles - tensioactifs, en cas d'insuffisance rénale - diurétiques, plasmaphérèse, etc.
Détermination de la perte de sang.
En fonction du volume de perte sanguine, des mesures thérapeutiques sont élaborées. Si le saignement est mineur, le volume de sang perdu ne dépasse pas 10 % du montant total, la personne n'a besoin d'aucune indemnisation. Ce n'est que chez les nourrissons (leur corps est le plus sensible à la perte de sang) qu'une perte de 5 % de sang entraîne des complications dangereuses. Si la perte de sang est modérée - jusqu'à 25 %, il est nécessaire de reconstituer le volume de liquide perdu. Tout d'abord, lors d'un saignement, le corps souffre d'hypovolémie, c'est-à-dire d'une diminution du volume total de liquide dans le corps. Avec une perte de sang de 25 à 50 %, le saignement est dit grave et dans ce cas, la personne doit reconstituer non seulement le liquide perdu mais aussi les globules rouges perdus. Si la perte de sang dépasse 35 à 40 %, on parle alors de saignements abondants ou de perte de sang excessive. dans un tel état, même les mesures d’assistance les plus urgentes peuvent s’avérer inefficaces. Aucune méthode permettant de déterminer la perte de sang n’est précise. Il n’est pas possible de collecter ce sang perdu pour déterminer sa masse ou son volume, car le plasma s’échappe, laissant des caillots.
Dans la pratique chirurgicale, des tentatives ont été faites pour déterminer le volume de perte de sang à l'aide de diverses méthodes - la plus simple d'entre elles est la pesée. Pesez le matériel chirurgical - serviettes, gaze, tampons, etc. avant et après l'opération et par la différence de poids, vous pouvez déterminer la quantité de liquide déversée dans les tampons et la gaze. Cette méthode est incorrecte car les balles et les tampons sont saturés non seulement de sang mais aussi d'autres liquides libérés par divers organes et cavités.
Pesée du patient. Avec cette méthode, l'indicateur de perte de sang est fortement surestimé, puisqu'une personne perd jusqu'à 0,5 kg de poids par heure en raison du liquide libéré par la sueur et l'air expiré.
Diagnostic de laboratoire.
Evans a proposé une méthode pour déterminer la quantité de sang chez une personne. Une solution à 1% de bleu de méthylène est injectée dans une veine et après 10 minutes, le sang est prélevé dans une autre veine, centrifugé, puis ils découvrent quelle quantité de ce colorant reste dans le sang. Mais il s’est avéré que cette technique était très imprécise. Le bleu est une substance étrangère à l’organisme, donc les phagocytes, les macrophages et les granulocytes l’absorbent intensément, ce qui brouille le résultat. Le nombre dit d'hématocrite est déterminé. Pour ce faire, prélevez un mince capillaire en verre dans lequel est placé 0,1 ml de sang, puis le capillaire est placé dans une petite centrifugeuse et centrifugé pendant 3 minutes. Après cela, les globules rouges occuperont une certaine partie de ce volume et, à l'aide d'une règle, détermineront quel pourcentage du volume sanguin total est constitué de globules rouges.
Le volume circulant total est la somme de deux volumes : globulaire et plasmatique. Chez une personne en bonne santé, le volume de sang circulant dépend du sexe et du poids corporel, et l'indice d'hématocrite doit être déterminé individuellement. Chez les hommes, le nombre hématogène normal est de 49 à 54, chez les femmes de 39 à 49 %. En moyenne, la masse de sang représente 1/12 de la masse du corps entier. Connaissant votre poids, vous pouvez déterminer le volume approprié de sang en circulation. En soustrayant le volume globulaire réel, et surtout séparément, requis du volume approprié de sang circulant, nous pouvons déterminer quel est le déficit sanguin. Il faut dire que les diagnostics de laboratoire sont également inexacts. Les indicateurs d'hémoglobine et de globules rouges dépendent du moment de la perte de sang. Le fait est que moins d'une demi-heure après le début du saignement, les mécanismes compensatoires n'ont pas encore eu le temps de s'activer, un épaississement progressif du sang se produit, car les tissus prélèvent la même quantité de liquide dans le sang, sans savoir qu'il est nécessaire pour économiser du liquide. Et puis il est dilué dans le volume de plasma. Autrement dit, ces indicateurs ne sont utiles que si nous savons combien de temps s'est écoulé depuis le début du saignement. Par conséquent, le diagnostic du degré de perte de sang doit être basé sur la clinique : ils utilisent l'indice de choc d'Algover, qui est la fréquence du pouls divisée par la valeur de la pression systolique. Si l'indice d'Algover est compris entre 0,5 et 1, il s'agit alors d'une légère perte de sang. De 1 à 1,5 - perte de sang modérée, de 1,5 à 2 - sévère. Un indicateur de diagnostic tel que la couleur de la conjonctive est important. Pour la déterminer, la paupière inférieure est rétractée ; en cas de perte de sang légère, elle est rose clair ; en cas de perte de sang modérée, elle est orange pâle ; si la perte de sang est importante, la conjonctive devient grise.
Arrêter le saignement (hémostase).
L'hémostase est divisée en spontanée (avec la participation uniquement du système de coagulation sanguine et des mécanismes compensatoires de l'organisme lui-même). Le vasospasme est causé par l'activation du système sympathique-surrénalien. Cependant, le saignement peut reprendre quelque temps après son arrêt.
Arrêt temporaire du saignement. Le garrot peut être utilisé en cas de saignement artériel et uniquement pour celui-ci. En cas de saignement veineux, un bandage compressif suffit pour éviter le foyer du saignement. Si les vaisseaux de la fosse ulnaire ou poplitée sont endommagés, vous pouvez appliquer une flexion maximale du membre en plaçant un tampon de gaze dans la fosse. Si l'artère sous-clavière est endommagée, l'extension maximale est efficace lorsque les articulations du coude sont rapprochées sur le dos.
Application d'une pince sur la plaie. Une méthode beaucoup plus sûre que l’application d’un garrot. Pour ce faire, prenez une pince hémostatique, insérez-la dans la plaie mâchoires fermées, atteignez le vaisseau qui saigne, écartez les mâchoires et rapprochez-les lentement pour ne pas serrer les troncs nerveux. Pendant la Seconde Guerre mondiale, un garrot hémostatique a été appliqué à un blessé sur trois sans motif suffisant, tandis qu'un blessé sur dix à qui un garrot a été appliqué a développé un syndrome de dévascularisation (syndrome du garrot), semblable au syndrome de compression prolongée ou à la toxicose traumatique. Cette maladie était incurable à l'époque ; les blessés mouraient d'une insuffisance rénale aiguë.
Le garrot doit être appliqué une fois les veines vidées, afin que le saignement ne continue pas, il faut d'abord appliquer une pression avec les doigts. Avec un garrot correctement appliqué, la peau du membre ne sera pas violet-bleuâtre, mais blanche. Le garrot doit être accompagné d'une note indiquant l'heure d'application du garrot. Si le temps d'utilisation du garrot est écoulé, il faut le retirer en appliquant une pression avec le doigt (pendant un certain temps, l'apport sanguin au membre sera dû à la circulation collatérale), puis le garrot est resserré à nouveau.
PLAN DE LEÇON #7
date selon le calendrier et le plan thématique
Groupes : Médecine générale
Nombre d'heures : 2
Thème de la formation :Syndrome de saignement et de perte de sang
Type de séance de formation : leçon sur l'apprentissage de nouveau matériel pédagogique
Type de séance de formation : conférence
Objectifs de formation, de développement et d’éducation : Développer les connaissances sur les causes, les types, le tableau clinique,diagnostic et principes de traitement de divers types de saignements ;connaissance des règles de prestation des soins primaires en cas de perte de sang aiguë.
Formation: connaissances sur les questions :
1 . Saignement, définition. Causes du saignement.
2. Classification des saignements.Perte de sang, gravité de la perte de sang.Méthodes de diagnostic en laboratoire et instrumentales.
3. Symptômes généraux et locaux de saignement. Principes de premiers secours en cas de saignement. Principes de base du traitement de la perte de sang aiguë.
Développement: pensée indépendante, imagination, mémoire, attention,discours de l'élève (enrichissement du vocabulaire des mots et des termes professionnels)
Éducation: sentiments et qualités de la personnalité (vision du monde, morale, esthétique, travail).
LOGICIELS REQUIS:
Grâce à la maîtrise du matériel pédagogique, les étudiants doivent savoir : types de saignements, leurs signes cliniques, méthodes de diagnostic, règles de premiers soins en cas de saignement, règles de soins primaires en cas de perte de sang aiguë. .
Support logistique pour la session de formation : présentation, tâches situationnelles, tests
PROGRÈS DE LA CLASSE
1. Moment organisationnel et pédagogique : vérification de la présence aux cours, de l'apparence, des équipements de protection, des vêtements, prise de connaissance du plan de cours - 5 minutes .
2. Familiarisation avec le sujet, questions (voir le texte de la conférence ci-dessous), fixation de buts et objectifs pédagogiques - 5 minutes:
4. Présentation du nouveau matériel (conversation) - 50 minutes
5. Fixation du matériel - 8 minutes :
6. Réflexion : questions de test sur le matériel présenté, difficultés de compréhension - 10 minutes .
2. Enquête auprès des étudiants sur le sujet précédent - 10 minutes .
7. Devoirs - 2 minutes . Totale : 90 minutes.
Devoirs : pp. 29-31, pp. 31-36
Littérature:
1. Kolb L.I., Leonovitch S.I., Yaromich I.V. Chirurgie générale.- Minsk : Ecole supérieure, 2008.
2. Gritsuk I.R. Chirurgie.- Minsk : New Knowledge LLC, 2004
3. Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.I. Chirurgie avec les bases de la réanimation.- Saint-Pétersbourg : Parité, 20024. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Nursing in Surgery, Minsk, École supérieure, 2007
5. Arrêté du ministère de la Santé de la République de Biélorussie n° 109 « Exigences d'hygiène pour la conception, l'équipement et l'entretien des établissements de santé et pour la mise en œuvre de mesures sanitaires, hygiéniques et anti-épidémiques pour la prévention des maladies infectieuses dans les soins de santé organisations.
6. Arrêté du ministère de la Santé de la République du Bélarus n° 165 « Sur la désinfection et la stérilisation par les établissements de santé
Professeur: L.G. Lagodich
TEXTE DE LA CONFÉRENCE
Sujet: Syndrome ksaignement et perte de sang
Des questions:
1. Saignement, définition. Causes du saignement.Classification des saignements.
1. Saignement, définition. Causes du saignement.Classification des saignements.Symptômes généraux et locaux de saignement.
Saignement- libération de sang de la circulation sanguine. Elle peut être primaire, lorsqu'elle survient immédiatement après une lésion des vaisseaux sanguins, et secondaire, si elle apparaît après un certain temps.
Il existe des saignements artériels, veineux, capillaires, mixtes, parenchymateux.
Le type de saignement est jugé par la nature du jet qui coule et la couleur du sang. L'artère la plus dangereuse.
Saignement artériel - le sang écarlate s'écoule en un jet pulsé (Fig. à gauche, a).
Veineux - peut émettre un jet fort avec du bruit, mais le jet veineux est toujours plus faible que le jet artériel, la couleur du sang est plus foncée, couleur cerise foncée (Fig. à gauche, b).
Capillaire - se produit lorsque les petits vaisseaux de la peau, les tissus sous-cutanés et les muscles sont endommagés. En cas de dommage, il n'y a pas de jet, toute la surface de la plaie saigne. La couleur du sang est mélangée entre l'écarlate et la cerise noire
Parenchymateux - se produit lorsque les organes internes sont endommagés. Ce saignement met en tout cas le pronostic vital en danger. Il s'agit essentiellement d'un saignement capillaire, mais provenant d'organes internes, où il existe un riche réseau capillaire et où le saignement est intense. De plus, il est difficile à diagnostiquer car il n'y a aucun symptôme local de saignement.
Le saignement peut être externe ou interne.
À hémorragie externe - le sang s'écoule par une plaie de la peau et des muqueuses visibles ou par des cavités.L'hémorragie externe est une complication des lésions des tissus mous de la membrane muqueuse de la cavité buccale, des voies nasales et des organes génitaux externes. Les blessures aux gros troncs artériels et veineux et la séparation des membres peuvent entraîner la mort rapide de la victime. L'emplacement de la blessure est important. Même les blessures superficielles du visage et de la tête, de la face palmaire des mains, de la plante des pieds, où se trouvent un grand nombre de vaisseaux, s'accompagnent de saignements abondants. L'intensité de l'épanchement sanguin est influencée par le calibre du vaisseau, le niveau de tension artérielle et la présence de vêtements et de chaussures.
À hémorragie interne - le sang circule dans les tissus, les organes ou les cavités, c'est ce qu'on appelle une hémorragie. Lorsqu’il y a une hémorragie dans les tissus, le sang s’y imprègne, formant une tuméfaction bleue appelée ecchymoses. Si le sang pénètre inégalement dans les tissus et qu'en raison de leur éloignement, une cavité limitée se forme, qui est remplie, on l'appelle hématome.
Causes du saignement: plaies, brûlures, traumatismes, mal des rayons, nécrose (escarres), en un mot - tout ce qui endommage les tissus et les parois des vaisseaux sanguins.
Si les tissus sont saturés de sang et qu’une « ecchymose » se forme à la surface de la peau, cette condition est appeléehématome.
Si le sang s'écoule d'un vaisseau, stratifie le tissu et s'accumule dans la cavité résultante, une telle formation est alors appeléehématome.
Si le sang s'écoule du vaisseau et s'accumule dans les cavités, cette condition est appelée :
hémipéritoine - si le sang s'écoule d'un vaisseau et s'accumule dans la cavité abdominale ;
hémothorax - si le sang s'écoule du vaisseau et s'accumule dans la cavité pleurale ;
hémarthrose - si le sang s'écoule du vaisseau et s'accumule dans la cavité articulaire ;
Symptômes locaux de saignement
Présence d'une blessure ;
Le fait de saigner ;
La couleur du sang qui saigne ;
La nature du jet ;
Symptômes courants de saignement
L'importance des symptômes généraux du saignement est très élevée. Premièrement, il est nécessaire de diagnostiquer une hémorragie interne lorsque l'état du patient souffre, et la raison n'est pas claire puisqu'il n'y a pas de symptômes locaux d'hémorragie. Deuxièmement, l'identification des symptômes généraux est nécessaire pour évaluer la gravité (volume) de la perte de sang, ce qui est extrêmement important pour déterminer les tactiques de traitement et la nature du traitement.
Signes généraux classiques de saignement :
1. Pâleur et humidité inhabituelles et immédiatement perceptibles de la peau.
2. Tachycardie, pouls supérieur à 90 battements par minute.
3. Diminution de la pression artérielle (TA) en dessous de 120/80.
Bien entendu, la gravité des symptômes dépend de l’ampleur de la perte de sang. Après un examen plus approfondi, le tableau clinique du saignement peut être présenté comme suit.
4. Plaintes :
Faiblesse;
Vertiges, notamment en levant la tête, « obscurité dans les yeux », « taches » devant les yeux, lors du changement de position du corps
Collapsus orthostatique : évanouissement lors du passage de la position horizontale à la position verticale ;
Se sentir à court d'air ;
Anxiété;
Nausée.
5. Avec une étude objective :
Peau pâle, sueurs froides, acrocyanose ;
Inactivité physique;
Léthargie et autres troubles de la conscience ;
Tachycardie, pouls filant ;
Diminution de la tension artérielle ;
Dyspnée;
Diminution de la diurèse.
Basé sur les matériaux du site http://neboleem.net/
2. Perte de sang, gravité de la perte de sang. Méthodes de diagnostic en laboratoire et instrumentales.
Le volume et le poids du sang par rapport au poids d’une personne sont de 8 %. 80 % du sang fonctionne et 16 à 20 % sont dans le dépôt. Avec une perte de sang soudaine de 50 %, la mort survient (1 à 2 litres), notamment en cas de lésions combinées sévères (250 ml en 1 minute).
Signes de perte de sang (généraux) :
Soif (les lèvres sont gercées, la langue et la muqueuse buccale sont sèches) ;
Bruit dans les oreilles ;
Cercles devant les yeux ;
Somnolence (bâillement) ;
Peau pâle, froide, sueur froide et moite ;
Diminution de la tension artérielle, modification de la respiration (normale 16 fois par minute), pouls rapide, bradycardie.
Le processus de coagulation du sang se produit en 5 à 6 minutes.
Conséquences du saignement pour une personne sont déterminés par 2 facteurs :volume de perte de sang et temps de saignement. Le plus dangereux est la perte de sang aiguë.
En volume, la perte de sang est divisée en 3 degrés, qui déterminent sa gravité : I - jusqu'à 15 % du bcc - léger ; II - de 15 à 50 % sévère ; III, une perte de sang supérieure à 50 % est considérée comme prohibitive, car avec une telle perte de sang, même avec son remplacement immédiat, des changements irréversibles se forment dans le système d'homéostasie.
Diagnostic en laboratoire de la perte de sang réalisé selon les indicateurs suivants : BCC - volume de sang circulant, l'indicateur le plus fiable ; hémoglobine - en cas de perte de sang aiguë, peut ne pas changer le premier jour, hématocrite - le rapport entre les parties liquide et cellulaire du sang.
Le choc hémorragique est la réaction du corps à un facteur traumatique (plus de 10 minutes).
L'effondrement est une réaction vasculaire (10 minutes).
Choc hémorragique se développe avec la perte rapide d’une grande quantité de sang. Il s'agit de l'apparition soudaine d'une maladie gravele corps, ce qui fait souffrir toutes les fonctions corporelles, notamment vitales : pouls, tension artérielle, température, miction, type de peau. Une perte de sang jusqu'à 15 % n'affecte pas le corps, de 15 % à 25 % - des signes de choc hémorragique apparaissent. Sous le choc, la conscience est préservée.
Choc traumatique- un processus grave qui se développe en réponse à une blessure et affecte tous les organes et systèmes du corps, principalement la circulation sanguine. La survenue d'un choc est basée sur un facteur hémodynamique (diminution du volume de sang en circulation) - en raison de sa fuite du lit vasculaire et de son dépôt. Parallèlement à cela, des dommages aux organes internes peuvent survenir. Contrairement à l'effondrement (évanouissement), le choc traumatique se produit sous la forme d'un processus phasé.
Une description classique des étapes du choc a été donnée par N.I. Pirogov (1810-1881) :
PHASE ÉRECTILE « Si un homme blessé émet un cri et un gémissement puissants, dont les traits du visage ont changé, son visage est devenu convulsivement tordu, pâle, bleu et enflé à cause des cris, si son pouls est tendu et rapide, sa respiration est courte et fréquente. , alors quels que soient ses dégâts, vous devez vous précipiter pour aider"
PHASE TORPIDE « Avec une jambe ou un bras arraché, une personne aussi engourdie reste immobile au poste de secours. Il ne crie pas, ne crie pas, ne se plaint pas, ne participe à rien et n'exige rien, son corps est froid, son visage est pâle comme un cadavre, son regard est immobile et tourné au loin. Le pouls est comme un fil, à peine perceptible sous les doigts et avec des alternances fréquentes. L'homme engourdi ne répond pas du tout aux questions, ou seulement à lui-même, dans un murmure à peine audible. La respiration aussi, à peine perceptible. La plaie et la peau ne sont presque pas sensibles du tout, mais si le nerf malade suspendu à la plaie est irrité par quelque chose, alors le patient, avec une légère contraction des muscles personnels, révèle un signe de sensation. Parfois, cette condition disparaît quelques heures après l’utilisation de stimulants, parfois elle persiste jusqu’à la mort.
Symptômes . Dans la période initiale de choc, surtout en cas de surmenage, la victime peut être excitée, euphorique et ne pas se rendre compte de la gravité de son état et des blessures subies - la phase érectile. Vient ensuite la phase de torpeur : la victime devient inhibée et apathique. La conscience est préservée, la peau et les muqueuses visibles sont pâles.
Description par N.I. Pirogov
Il existe différents degrés de choc :
je suis diplômé- il ne peut y avoir de perturbations géodynamiques évidentes, la pression artérielle n'est pas réduite (120/80), le pouls est augmenté.
IIe degré- La pression artérielle est réduite à 90-100 mm. art. Art., le pouls a augmenté, les veines périphériques se sont effondrées.
IIIe degré- état grave, tension artérielle - 60/80, pouls rapide jusqu'à 120 battements par minute, pâleur sévère de la peau, sueurs froides et collantes.
IVe degré- l'état est extrêmement grave. La conscience devient confuse et s'efface. Sur fond de pâleur de la peau, un motif apparaît sur la peau (cyanose), la pression artérielle est inférieure à 60, le pouls n'est palpé que dans les gros vaisseaux.
Classification de la gravité de la perte de sang, basée à la fois sur des critères cliniques (niveau de conscience, signes de circulation périphérique, tension artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, hypotension orthostatique, diurèse), et sur des indicateurs fondamentaux du tableau rouge - hémoglobine et valeurs d'hématocrite (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). La classification distingue 4 degrés de gravité des pertes sanguines aiguës :
Je suis diplômé (légère perte de sang)- il n'y a pas de symptômes cliniques caractéristiques, une tachycardie orthostatique est possible, le taux d'hémoglobine est supérieur à 100 g/l, l'hématocrite est d'au moins 40 %. Déficit BCC jusqu'à 15%.
Degré II (perte de sang modérée)- hypotension orthostatique avec diminution de la pression artérielle de plus de 15 mm Hg. et tachycardie orthostatique avec une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 20 par minute, un taux d'hémoglobine compris entre 80 et 100 g/l, un hématocrite compris entre 30 et 40 %. Le déficit en BCC est de 15 à 25 %.
Degré III (perte de sang sévère)- signes de dyscirculation périphérique (membres distaux froids au toucher, pâleur prononcée de la peau et des muqueuses), hypotension (TA 80-100 mm Hg), tachycardie (fréquence cardiaque supérieure à 100 par minute), tachypnée (RR supérieure à 25 par minute), phénomènes de collapsus orthostatique, la diurèse est réduite (moins de 20 ml/h), le taux d'hémoglobine est compris entre 60 et 80 g/l, l'hématocrite est compris entre 20 et 30 %. Le déficit en BCC est de 25 à 35 %.
Degré IV (perte de sang extrême)- troubles de la conscience, hypotension profonde (TA inférieure à 80 mm Hg), tachycardie sévère (fréquence cardiaque supérieure à 120 par minute) et tachypnée (fréquence respiratoire supérieure à 30 par minute), signes de dyscirculation périphérique, anurie ; le taux d'hémoglobine est inférieur à 60 g/l, l'hématocrite est de 20 %. Le déficit en BCC est supérieur à 35 %.
La classification est basée sur les symptômes cliniques les plus significatifs qui reflètent la réponse de l’organisme à la perte de sang. La détermination du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite semble également être très importante pour évaluer la gravité de la perte de sang, en particulier aux grades III et IV, car dans une telle situation, la composante hémique de l'hypoxie posthémorragique devient très importante. De plus, le taux d'hémoglobine reste le critère décisif pour la transfusion de globules rouges.
La gravité de la perte de sang peut être calculée approximativement par Indice de choc d'Algover (SI) :
rapport pouls/pression systolique. Normalement c'est 0,5-0,6,
Pour une légère perte de sang - 1,0 ;
Pour une perte de sang modérée - 1,5 ;
En cas de perte de sang grave - 2,0.
Il convient de noter que la période allant de l'apparition des premiers symptômes du saignement, et plus encore de son apparition effective jusqu'à l'hospitalisation, qui est généralement d'au moins une journée, rend les indicateurs d'hémoglobine et d'hématocrite tout à fait réalistes en raison de l'hémodilution qui a eu lieu. eu le temps de se développer. Si les critères cliniques ne correspondent pas à l'hémoglobine et à l'hématocrite, la gravité de la perte de sang doit être évaluée en fonction des indicateurs les plus différents des valeurs normales.
La classification proposée de la gravité de la perte de sang semble acceptable et pratique pour les cliniques de chirurgie d'urgence pour au moins deux raisons. Premièrement, l'évaluation de la perte de sang ne nécessite pas d'études spéciales complexes. Deuxièmement, la détermination immédiate de la perte de sang aux urgences permet, selon les indications, de commencer un traitement par perfusion et d'hospitaliser le patient en unité de soins intensifs.
3. Principes de premiers secours en cas de saignement. Principes de base du traitement de la perte de sang aiguë.
Premiers secours en cas de perte de sang aiguë
1. Arrêt temporaire de l'hémorragie externe (voir "Méthodes d'arrêt temporaire de l'hémorragie"), envoi du patient à l'hôpital chirurgical le plus proche pour l'arrêt définitif de l'hémorragie.
2.G hospitalisation du patient en ambulance (appel d'une ambulance)
Pour les hémorragies internes :
Position horizontale pour le patient, repos ;
Appliquer du froid sur le site de saignement pendant 30 minutes, toutes les 2 heures ;
Vikasol, décinone par voie intramusculaire, gluconate de calcium par voie intraveineuse ;
Perfusion intraveineuse goutte à goutte de tout substitut sanguin, acide aminocaproïque
Hospitalisation du patient en ambulance, en position couchée (appel d'une ambulance)
En présence d'un secouriste de la FAP, un homme a brisé la vitre en démontant un encadrement de fenêtre. Un gros fragment a percé les tissus du tiers inférieur de l’épaule gauche. L'homme a eu très peur, a sorti le verre et un saignement abondant a immédiatement commencé.
Objectivement: dans la zone de la surface interne antérieure du tiers inférieur de l'épaule gauche, il y a une plaie de 5 cm x 0,5 cm avec des bords lisses, du sang écarlate est éjecté de la plaie dans un courant pulsé.
Tâches
1. Établir et justifier un diagnostic présomptif.
2. Élaborer un algorithme d'aide d'urgence à la victime et justifier chaque étape.
3. Démontrer la technique d'application d'un garrot telle qu'appliquée à cette situation.
1. Diagnostic présumé :
Plaie incisée du tiers inférieur de l'épaule gauche, compliquée d'un saignement artériel. La plaie est coupée car les bords sont lisses. Le flux sanguin est écarlate et palpitant, ce qui signifie que l’artère est endommagée.
^ 2. Algorithme d'actions pour prodiguer des soins d'urgence :
a) arrêter le saignement ;
b) administration d'analgésiques (par exemple, solution d'analgine) ;
c) toilettes pour plaies ;
d) appliquer un pansement stérile sur la plaie ;
^ Toutes les manipulations ci-dessus sont effectuées avec des gants ;
e) immobilisation du membre avec une attelle ou un bandage ;
f) transport d'urgence de la victime au service de chirurgie d'urgence en ambulance.
La fourniture de soins d'urgence doit commencer par l'arrêt du saignement, car une perte de sang importante est dangereuse pour le développement d'un choc hémorragique. Dans ce cas, vous devez d'abord appuyer le vaisseau artériel (artère brachiale) contre l'humérus, puis appliquer un garrot (si le garrot est à portée de main, appliquez-le immédiatement).
Ensuite, les bords de la plaie sont traités avec une solution antiseptique et un pansement stérile est appliqué sur la plaie dans le strict respect des règles d'asepsie pour éviter une infection secondaire.
L'immobilisation du membre et l'administration d'un analgésique sont obligatoires, car elles entraînent une diminution de la douleur. L'immobilisation éliminera également un traumatisme tissulaire supplémentaire.
Le garrot n'est pas appliqué sur un corps nu - un coussinet est nécessaire. Le garrot est appliqué à proximité de la plaie et aussi près que possible de celle-ci. Pour ce patient, bien sûr, il serait conseillé d'appliquer un garrot sur le tiers moyen de l'épaule, mais cela ne peut pas être fait, car le nerf radial, qui repose directement sur l'os à cet endroit, sera blessé. Dans cette situation, un garrot doit être appliqué sur le tiers supérieur de l'épaule. Le tour décisif est le premier, il est important de ne pas l'affaiblir lors de l'application des suivants. Les extrémités du harnais doivent être solidement attachées. La note d'accompagnement doit indiquer le moment d'application du garrot, car le moment est limité en raison du risque de nécrose. La nécessité d'immobiliser le membre est évoquée ci-dessus.
S'il est nécessaire de prolonger la période d'application du garrot, une pression du doigt doit être appliquée, le garrot doit être desserré pendant quelques minutes (10-15) et appliqué à nouveau sur la zone adjacente. Cette manipulation est répétée toutes les 30 minutes si nécessaire.
^
Dans la rue, ils ont arrêté une équipe d’ambulances qui passait par là.Au cours du combat, l'homme a été poignardé dans la moitié gauche du cou, le long du bord interne du muscle sternocléidomastoïdien, approximativement à la limite du tiers moyen et supérieur.
Objectivement: L'état de la victime est grave, pâle, léthargique, il y a une plaie profonde au cou, d'environ 2 cm de long, d'où du sang écarlate est éjecté en rythme. Tachycardie sévère. Le pouls est faible. La respiration est superficielle et fréquente.
Tâches
3. Démontrer la technique de pression du doigt sur l'artère et d'application d'un garrot pour arrêter le saignement, telle qu'appliquée à cette situation (sur fantôme).
1. Diagnostic : Plaie au couteau de l’artère carotide gauche. Saignement artériel.
Placé sur la base de :
a) anamnèse : à partir des paroles d'autrui, des informations ont été reçues sur le fait d'une blessure au couteau ;
b) examen objectif : dans la projection de l'artère carotide, il y a une blessure profonde d'où s'écoule rythmiquement du sang écarlate ; l'état de la victime est grave.
^ 2. Algorithme de fourniture de soins d'urgence
Doit être effectué de manière claire et hautement professionnelle, car... Les blessures à l'artère carotide sont l'une des plus mortelles.
a) Arrêtez rapidement le saignement en appuyant numériquement l'artère sur l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, sous la plaie. En projection, ce point est situé au bord interne du muscle sternocléidomastoïdien, au milieu de sa longueur.
Si le service de traumatologie ou de chirurgie d'urgence le plus proche est à plus de 10-15 minutes, appliquez un garrot hémostatique à travers une attelle ou une épaule avec le bras droit plié au niveau de l'articulation du coude (pour éviter une compression de la trachée), car La méthode de pression des doigts est simple, rapide, mais pas durable.
^
Il est strictement interdit de recouvrir le garrot avec un pansement ou un vêtement.
Le garrot doit être bien visible !
b) Placer la victime sur une civière sur le dos dans une position avec les membres inférieurs surélevés (améliorant l'apport sanguin au cerveau).
c) Transporter en urgence le patient au service d'urgence de traumatologie ou de chirurgie (avec alarmes sonores et lumineuses).
d) Évaluer l'état de la victime dans l'ambulance afin de diagnostiquer un choc traumatique.
e) Débuter l'oxygénothérapie, si nécessaire IVL, ventilation mécanique afin d'augmenter l'oxygénation du sang.
f) Appliquer du froid sur la tête pour réduire la sensibilité des neurones à l'hypoxie.
g) Commencez à reconstituer le volume sanguin avec des substituts sanguins antichocs.
h) Si nécessaire, stabiliser la tension artérielle (hormones glucocorticoïdes, médicaments dopaminergiques).
^
3. Les manipulations sont effectuées conformément à l'algorithme.
Une femme souffrant de varices des membres inférieurs a contacté les secours ; elle s'est blessée à la jambe avec une houe lors de la récolte des betteraves sucrières.Plaintes de douleur intense dans la plaie, saignement.
Objectivement:état satisfaisant. Pouls 86 battements par minute, tension artérielle 115/70 mm Hg. Art. Sur la surface interne du tibia droit, dans le tiers médian, il y a une plaie hachée aux bords inégaux de 4,5 x 3 cm, contaminée par de la terre, saignant en un jet continu de couleur sombre.
Tâches
1. Formuler et justifier le diagnostic présumé.
2. Créer et justifier un algorithme de fourniture de soins d'urgence.
3. Démontrer la technique de contrôle des saignements appliquée à cette situation sur un fantôme.
1. Diagnostic : Plaie coupée au tiers moyen de la face interne de la jambe droite, saignement veineux.
Le diagnostic a été posé sur la base :
a) antécédents médicaux et plaintes : coup avec un objet coupant lourd, douleur ;
b) données objectives de l'examen : présence d'une plaie avec un flux sanguin sombre.
^ 2. Algorithme de fourniture de soins d'urgence :
a) arrêter temporairement le saignement en appliquant un pansement compressif avec nettoyage préalable de la plaie afin de prévenir l'infection ;
b) administrer 1 à 2 ml de solution d'analgine à 50 % pour soulager la douleur ;
c) procéder à l'immobilisation de transport du membre blessé à l'aide d'attelles Kramer ;
d) appeler une équipe médicale d'urgence pour amener la victime aux urgences ou au service chirurgical de l'hôpital du district central afin d'effectuer le traitement postchirurgical de la plaie et de prévenir le tétanos ;
e) transport en position allongée sur une civière, sur le dos avec le membre blessé surélevé.
^ Toutes les manipulations sont effectuées avec des gants.
3. Démonstration de la technique d'application d'un bandage compressif selon l'algorithme d'exécution(sur un fantôme).
Le patient souffre d'un ulcère gastrique depuis de nombreuses années, est traité périodiquement, le traitement donne un effet pendant plusieurs mois. Actuellement en période d'exacerbation, j'ai dû me rendre à la clinique dans quelques jours. Alors que je me préparais pour le travail, j'ai remarqué une sensation de faiblesse, des étourdissements, des acouphènes, des nausées et des selles noires comme du goudron - cette condition ne s'était jamais produite auparavant. Le patient était toujours tourmenté par la douleur, mais cette fois, elle a cessé de le déranger.^ Après examen: certaine pâleur de la peau, pouls 96 battements par minute, remplissage réduit, tension artérielle 100/60 mmHg. (la tension artérielle habituelle du patient est de 140/80 mmHg), une certaine accélération de la respiration. La langue est sèche, recouverte d'un enduit blanc, l'abdomen n'est pas gonflé, mou, légèrement douloureux à la palpation dans l'épigastre, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est négatif.
Tâches
1. Formuler et justifier le diagnostic présumé.
2. Quelles recherches supplémentaires devraient être effectuées.
3. Parlez-nous de l’étendue des soins préhospitaliers d’urgence.
4. Élaborer un programme de diagnostic et de traitement pour ce patient en milieu hospitalier.
5. Effectuer une manipulation pratique : déterminer le groupe sanguin à l'aide de sérums standards hémagglutinants.
1. Diagnostic : hémorragie gastrique, choc hémorragique du 1er degré.
On peut penser à un tel diagnostic, tout d'abord, sur la base de l'anamnèse - le patient souffre d'un ulcère d'estomac, sans raison particulière, il s'est senti faible, étourdi, a commencé à avoir des nausées, la douleur dans la région de l'estomac a pratiquement disparu (neutralisation de contenu gastrique acide) et, ce qui est très important, il était noir comme une chaise de goudron. Les données de l'examen penchent également dans ce sens : le patient est pâle, le pouls est de 96 battements par minute, la tension artérielle est réduite à 100/60 mm Hg. Art. alors que la tension artérielle habituelle du patient est de 140/80 mmHg. Art. L'abdomen est mou et légèrement douloureux au niveau de l'épigastre.
^ 2. Le patient doit subir un examen numérique du rectum
Des selles noir goudron seront trouvées sur le doigt. Melena est caractéristique des saignements gastriques.
3. Algorithme de fourniture de soins d'urgence.
1. Repos au lit strict.
2. Calmez le patient.
3. Appliquez du froid sur l'abdomen et commencez à administrer des agents hémostatiques.
4. Transport en position couchée sur civière jusqu'au service de chirurgie d'urgence en ambulance.
5. Si possible, commencez à injecter, par exemple, de la polyglucine dans une veine afin d'augmenter le volume sanguin et de normaliser l'hémodynamique.
4. En milieu clinique, pour clarifier le diagnostic, les éléments suivants sont indiqués :
FGDS. Si le contenu de l'estomac est du sang, le sang est retiré, l'estomac est soigneusement lavé avec une solution saline fraîche, la source du saignement peut être détectée.
Un test sanguin est important pour évaluer l'état et pour comparer avec les indicateurs ultérieurs. S'il n'y a pas de saignement menaçant, un traitement conservateur est indiqué : alitement strict, administration intraveineuse de sang, de plasma, de polyglucine, de rhéopolyglucine et d'autres substituts sanguins. Introduction d'epsilon - acide aminocaproïque, solution de dicinone, chlorure de calcium, gélatine, fibrinogène, etc. Du froid est périodiquement appliqué sur la région de l’estomac. Ils ne donnent rien par voie orale.
Un contrôle régulier en laboratoire de la composition sanguine (HB, globules rouges, hématocrite), un contrôle de l'état général et des FGDS répétés sont effectués. Parfois, l'hypothermie locale et la coagulation au diathermolaser sont utilisées pour arrêter le saignement.
Lorsque l'état se stabilise et, plus encore, s'améliore, la thérapie conservatrice se poursuit avec la correction des médicaments administrés et l'élargissement du régime alimentaire.
Cette opération au plus fort du saignement est une mesure nécessaire.
^ 5. Manipulation pratique - effectuée selon l'algorithme.
Après un accident de la route, une victime de 42 ans a été transportée à l'hôpital local 20 minutes plus tard. Elle se plaignait de douleurs aiguës dans tout l'abdomen, plus dans l'hypocondre gauche, d'une faiblesse générale, de vertiges, de palpitations, de nausées, de vomissements et d'une sensation de soif.Objectivement: la conscience est préservée, le patient est léthargique, la peau et les muqueuses sont pâles, acrocyanose. La respiration est fréquente, profonde, selon la patiente, elle « n’a pas assez d’air ». Pression artérielle – 60/40 mmHg, pouls fréquent, remplissage et tension faibles, 140 battements min. A l'examen de l'abdomen : il est impliqué dans l'acte de respiration, des douleurs modérées dans l'hypocondre gauche et des tensions musculaires, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est faiblement positif. Selon ceux qui l'accompagnaient, la femme a été heurtée par une voiture sur le côté gauche du corps et projetée sur le trottoir.
La palpation et la percussion de l'abdomen suggèrent la présence de liquide libre dans la cavité abdominale ; un test sanguin rapide a montré un faible taux d'Hb dans le sang de 54 g/l. Le patient a été examiné par le secouriste des urgences.
Tâches:
Formuler et justifier le diagnostic présumé.
Faire un algorithme pour prodiguer les premiers secours d'urgence et prendre la décision s'il n'y avait pas de chirurgien à l'hôpital local et que la distance jusqu'à l'hôpital central du district est de 35 km ?
Fabriquez un ensemble d'instruments pour la laparocentèse.
1. Sur la base des antécédents médicaux et des données objectives de l'examen, la victime a un diagnostic présomptif : rupture traumatique de la rate avec développement d'une hémorragie interne abondante, compliquée d'un choc hémorragique de grade III. Les données des paramètres hémodynamiques (tension artérielle – 60/40 mm Hg, fréquence du pouls – 140 battements min), taux d'Hb 54 g/l indiquent le volume de perte de sang de 1500 à 2000 ml.
^ 2. Algorithme de premiers secours :
Le patient a besoin de soins chirurgicaux urgents, n’est pas transportable, il faut faire appel à une équipe chirurgicale.
Avant l’arrivée de la brigade, il faut s’assurer :
a) repos complet ;
b) froid au ventre ;
c) perfusion de substituts sanguins (polyglucine, gélatinol, hydroxyéthylamidon, albumine) ;
d) toniques vasculaires (norépinéphrine, mézaton, dopamine) par voie intraveineuse ;
d) déterminer le groupe sanguin, le facteur Rh et commander en urgence du sang d'un donneur.
^ 5. Composez l'ensemble selon l'algorithme.
Un technicien médical d'urgence examine une femme de 40 ans qui se plaint de saignements dus à une tumeur au sein droit. Cancer du sein stade IV T4 N 2 M1, métastases multiples aux poumons. Installé il y a deux ans.La patiente a subi une ovariectomie, puis une hormonothérapie avec du tamoxifène et 5 cures de polychimiothérapie.
A l'examen : la glande mammaire droite est hypertrophiée en volume, occupée par une tumeur avec ulcération, et il y a un saignement artériel abondant avec un filet de sang écarlate. La glande mammaire gauche est sans pathologie tumorale. Un conglomérat de ganglions lymphatiques fixes d'un diamètre de 5 cm est détecté dans la région axillaire droite, il n'y a pas d'œdème du membre supérieur droit.
Tâches
1. Formuler et justifier le diagnostic présumé.
2.Élaborer un algorithme de prestation de soins d'urgence avec justification de chaque étape.
3. Manipulations pratiques. Démontrer les techniques de palpation mammaire sur un fantôme.
Norme de réponse
1. Diagnostic
Cancer du sein droit stade IV T 4 N 2 M 1, métastases multiples aux poumons. Saignement artériel de la tumeur. Le diagnostic a été posé sur la base de l'anamnèse, de l'examen et de la sortie de la clinique d'oncologie.
Parmi les méthodes de diagnostic supplémentaires effectuées après un arrêt temporaire du saignement, la palpation de tous les groupes de ganglions lymphatiques périphériques est nécessaire. La percussion des poumons révélera une pleurésie spécifique et la palpation des organes abdominaux révélera des métastases au foie, aux ovaires (si les métastases sont volumineuses) et une ascite spécifique.
Le pouls et la pression artérielle sont mesurés.
2. Dans ce cas, l'arrêt temporaire du saignement est possible des manières suivantes :
1. En appuyant avec vos doigts sur le vaisseau qui saigne dans la plaie.
2. Ensuite, une tamponnade serrée de la plaie est effectuée.
3. Parfois, il est possible d'appliquer un clamp hémostatique, mais le plus souvent le tissu tumoral est sectionné et la procédure est donc inefficace.
Une solution à 10 % de gluconate de calcium 10 ml doit être administrée par voie intraveineuse, une solution à 0,3 % de vikasol 2 ml doit être administrée par voie intraveineuse, du thé chaud, du café, une boisson alcaline salée 500 à 1 000 ml doivent être administrés.
En cas de perte de sang massive, il est nécessaire de commencer un traitement par perfusion de médicaments hémodynamiques (réopolyglucine, polyglucine, gélatinol).
Le transport s'effectue en position couchée en ambulance jusqu'au service de chirurgie de la clinique d'oncologie.
^ 3. La manipulation pratique est effectuée selon un algorithme généralement accepté.
- Il s'agit de l'effusion de sang dans le milieu extérieur, les cavités naturelles du corps, les organes et les tissus. La signification clinique de la pathologie dépend de l'ampleur et du taux de perte de sang. Symptômes : faiblesse, vertiges, pâleur, tachycardie, diminution de la tension artérielle, évanouissement. La détection d’une hémorragie externe n’est pas difficile puisque la source est visible à l’œil nu. Pour diagnostiquer une hémorragie interne, selon la localisation, diverses techniques instrumentales peuvent être utilisées : ponction, laparoscopie, étude de contraste aux rayons X, endoscopie, etc. Le traitement est généralement chirurgical.
CIM-10
R58 Saignement non classé ailleurs
informations générales
Le saignement est un état pathologique dans lequel le sang s'écoule des vaisseaux vers l'environnement externe ou vers les organes internes, les tissus et les cavités naturelles du corps. Est une condition qui nécessite des soins médicaux d’urgence. La perte d'un volume important de sang, surtout en peu de temps, constitue une menace immédiate pour la vie du patient et peut entraîner la mort. Le traitement des saignements, en fonction de la cause de leur apparition, peut être effectué par des traumatologues orthopédistes, des chirurgiens abdominaux, des chirurgiens thoraciques, des neurochirurgiens, des urologues, des hématologues et certains autres spécialistes.
Classification
Compte tenu de l'endroit où le sang circule, on distingue les types de saignements suivants :
- Saignement externe - dans l'environnement externe. Il existe une source visible sous la forme d’une plaie, d’une fracture ouverte ou d’un tissu mou écrasé.
- Hémorragie interne - dans l'une des cavités naturelles du corps qui communique avec l'environnement extérieur : vessie, poumon, estomac, intestins.
- Saignement caché– dans les tissus ou cavités corporelles qui ne communiquent pas avec le milieu extérieur : dans l’espace interfascial, les ventricules du cerveau, la cavité articulaire, les cavités abdominales, péricardiques ou pleurales.
En règle générale, dans la pratique clinique, les saignements cachés sont également appelés internes. Toutefois, compte tenu des caractéristiques de la pathogenèse, des symptômes, du diagnostic et du traitement, ils sont divisés en un sous-groupe distinct.
Selon le type de vaisseau endommagé, on distingue les types de saignements suivants :
- Saignement artériel. Se produit lorsque la paroi artérielle est endommagée. Il entraîne un taux de perte de sang élevé et met la vie en danger. Le sang est écarlate et coule en un jet tendu et palpitant.
- Saignement veineux. Se développe lorsque la paroi veineuse est endommagée. Le taux de perte de sang est inférieur à celui observé lorsqu’une artère de diamètre similaire est endommagée. Le sang est sombre, avec une teinte cerise, coule en un jet uniforme et il n'y a généralement pas de pulsation. Si les gros troncs veineux sont endommagés, des pulsations dans le rythme respiratoire peuvent être observées.
- Saignement capillaire. Se produit lorsque les capillaires sont endommagés. Le sang est libéré en gouttes séparées ressemblant à de la rosée ou à de la condensation (symptôme de « rosée sanguine »).
- Saignement parenchymateux. Se développe lorsque les organes parenchymateux (rate, foie, reins, poumons, pancréas), les tissus caverneux et les os spongieux sont endommagés. En raison des caractéristiques structurelles de ces organes et tissus, les vaisseaux endommagés ne sont pas comprimés par les tissus environnants et ne se contractent pas, ce qui entraîne des difficultés importantes pour arrêter le saignement.
- Saignement mixte. Se produit lorsque les veines et les artères sont simultanément endommagées. La cause, en règle générale, est une lésion des organes parenchymateux dotés d'un réseau artério-veineux développé.
Selon la gravité, le saignement peut être :
- Poumons (perte ne dépassant pas 500 ml de sang ou 10 à 15 % du volume sanguin).
- Moyenne (perte de 500-1000 ml ou 16-20% de bcc).
- Sévère (perte de 1-1,5 litres ou 21-30% de bcc).
- Massif (perte de plus de 1,5 litre soit plus de 30% du bcc).
- Mortel (perte de 2,5 à 3 litres ou 50 à 60 % du volume sanguin).
- Absolument mortel (perte de 3 à 3,5 litres ou plus de 60 % du volume sanguin).
Compte tenu de l'origine, on distingue les saignements traumatiques, qui se développent à la suite d'une lésion d'organes et de tissus inchangés, et les saignements pathologiques, qui résultent d'un processus pathologique dans un organe ou sont la conséquence d'une perméabilité accrue du système vasculaire. mur.
Selon le moment de leur apparition, les spécialistes dans le domaine de la traumatologie et de l'orthopédie distinguent les hémorragies primaires, secondaires précoces et secondaires tardives. L'hémorragie primaire se développe immédiatement après une blessure, l'hémorragie secondaire précoce survient pendant ou après une intervention chirurgicale (par exemple, à la suite d'une ligature glissant de la paroi d'un vaisseau) et l'hémorragie secondaire tardive survient après plusieurs jours ou semaines. La cause des saignements secondaires tardifs est une suppuration suivie d'une fonte de la paroi vasculaire.
Symptômes de saignement
Les signes courants de pathologie comprennent des étourdissements, une faiblesse, un essoufflement, une soif extrême, une peau et des muqueuses pâles, une diminution de la tension artérielle, une accélération du rythme cardiaque (tachycardie), une pré-syncope et des évanouissements. La gravité et la vitesse de développement de ces symptômes sont déterminées par la vitesse du saignement. La perte de sang aiguë est plus difficile à tolérer que la perte de sang chronique, car dans ce dernier cas, l'organisme a le temps de « s'adapter » partiellement aux changements en cours.
Les changements locaux dépendent des caractéristiques de la blessure ou du processus pathologique et du type de saignement. En cas d'hémorragie externe, l'intégrité de la peau est altérée. En cas de saignement de l'estomac, du méléna (selles molles noires et goudronneuses) et des vomissements de sang noir altéré se produisent. En cas de saignement œsophagien, des vomissements sanglants sont également possibles, mais le sang est plus clair, rouge plutôt que foncé. Les saignements des intestins sont accompagnés de méléna, mais les vomissements sombres caractéristiques sont absents. Si le poumon est endommagé, du sang écarlate brillant et légèrement moussant est craché. Les saignements du bassin rénal ou de la vessie sont caractérisés par une hématurie.
Les saignements cachés sont les plus dangereux et les plus difficiles à diagnostiquer ; ils ne peuvent être identifiés que par des signes indirects. Dans le même temps, le sang qui s'accumule dans les cavités comprime les organes internes, perturbant leur fonctionnement, ce qui peut dans certains cas provoquer le développement de complications dangereuses et la mort du patient. L'hémothorax s'accompagne de difficultés respiratoires, d'essoufflement et d'affaiblissement du son de percussion dans les parties inférieures de la poitrine (avec des adhérences dans la cavité pleurale, une matité dans les parties supérieures ou médianes est possible). Avec l'hémopéricarde, en raison de la compression du myocarde, l'activité cardiaque est perturbée et un arrêt cardiaque est possible. Les saignements dans la cavité abdominale se manifestent par des ballonnements de l'abdomen et une matité du son de percussion dans ses sections inclinées. En cas de saignement dans la cavité crânienne, des troubles neurologiques surviennent.
Le flux sanguin au-delà du lit vasculaire a un effet négatif prononcé sur l’ensemble du corps. En raison du saignement, le volume sanguin diminue. En conséquence, l'activité cardiaque se détériore, les organes et les tissus reçoivent moins d'oxygène. En cas de perte de sang prolongée ou étendue, une anémie se développe. La perte d'un volume important de CBC sur une courte période provoque un choc traumatique et hypovolémique. Un poumon de choc se développe, le volume de filtration rénale diminue et une oligurie ou une anurie se produit. Des foyers de nécrose se forment dans le foie et un ictère parenchymateux est possible.
Types de saignements
Saignement des blessures
Les premiers secours consistent en une anesthésie et une immobilisation avec une attelle. Pour les fractures ouvertes, appliquez un pansement stérile sur la plaie. Le patient est emmené aux urgences ou au service de traumatologie. Pour clarifier le diagnostic, une radiographie du segment endommagé est prescrite. Pour les fractures ouvertes, une PSO est réalisée ; sinon, les tactiques de traitement dépendent du type et de l'emplacement de la blessure. Pour les fractures intra-articulaires accompagnées d'hémarthrose, une ponction articulaire est réalisée. En cas de choc traumatique, des mesures anti-choc appropriées sont prises.
Saignement dû à d'autres blessures
Le TBI peut être compliqué par des saignements cachés et la formation d'hématomes dans la cavité crânienne. Dans le même temps, une fracture des os du crâne n'est pas toujours observée et les patients dans les premières heures suivant la blessure peuvent se sentir satisfaisants, ce qui complique le diagnostic. En cas de fractures fermées des côtes, des lésions de la plèvre sont parfois observées, accompagnées d'hémorragies internes et de formation d'hémothorax. En cas de traumatisme contondant de la cavité abdominale, des saignements provenant du foie, de la rate ou des organes creux (estomac, intestins) endommagés sont possibles. Les saignements des organes parenchymateux sont particulièrement dangereux en raison de la perte massive de sang. De telles blessures se caractérisent par l'évolution rapide d'un état de choc ; sans assistance qualifiée immédiate, la mort survient généralement.
En cas de blessures à la région lombaire, une ecchymose ou une rupture du rein est possible. Dans le premier cas, la perte de sang est insignifiante; le saignement est mis en évidence par l'apparition de sang dans les urines; dans le second cas, on observe une perte de sang qui augmente rapidement, accompagnée de douleurs dans la région lombaire. En cas d'ecchymoses dans le bas de l'abdomen, une rupture de l'urètre et de la vessie peut survenir.
Les premiers secours pour toute hémorragie interne à caractère traumatique consistent à soulager la douleur, à assurer le repos et l'acheminement immédiat du patient vers un établissement médical spécialisé. institution. Le patient est placé en position horizontale avec les jambes surélevées. Appliquez du froid (une bulle ou un coussin chauffant avec de la glace ou de l'eau froide) sur la zone de saignement suspecté. Si un saignement œsophagien ou gastrique est suspecté, le patient n'est pas autorisé à manger ni à boire.
Au stade préhospitalier, si possible, des mesures antichoc sont prises et le volume sanguin est reconstitué. Dès l'admission à la faculté de médecine. l'établissement poursuit la thérapie par perfusion. La liste des mesures diagnostiques dépend de la nature de la blessure. En cas de TCC, une consultation chez un neurochirurgien, radiographie du crâne et EchoEG sont prescrites, en cas d'hémothorax - radiographie pulmonaire, en cas de
Saignement et perte de sang. Mécanismes de saignement. Symptômes locaux et généraux de saignement. Diagnostique. Évaluer la gravité de la perte de sang. La réponse du corps à la perte de sang.
Le saignement est l'écoulement (sortie) de sang de la lumière d'un vaisseau sanguin en raison de ses dommages ou de la perturbation de la perméabilité de sa paroi. Dans ce cas, 3 concepts sont distingués : le saignement proprement dit, l'hémorragie et l'hématome.
On dit qu'un saignement se produit lorsque le sang s'écoule activement d'un ou plusieurs vaisseaux vers l'environnement extérieur, un organe creux ou des cavités corporelles.
Dans les cas où le sang, sortant de la lumière du vaisseau, imprègne et s'imbibe les tissus environnants, on parle d'hémorragie ; son volume est généralement faible et le débit sanguin diminue.
Dans les cas où le sang répandu provoque la séparation des tissus, écarte les organes et entraîne la formation d’une cavité artificielle remplie de sang, on parle d’hématome. Le développement ultérieur d'un hématome peut conduire à trois issues : la résorption, la suppuration et l'organisation.
Si l'hématome communique avec la lumière de l'artère endommagée, on parle d'hématome pulsé. Cliniquement, cela se manifeste par la détection d'une pulsation d'hématome à la palpation et la présence d'un souffle systolique à l'auscultation.
Classification des saignements.
Classement anatomique
Tous les saignements varient selon le type de vaisseau endommagé et sont divisés en artériels, veineux, capillaires et parenchymateux. Saignement artériel. Le sang s'écoule rapidement, sous pression, souvent sous forme d'un jet pulsé. Le sang est écarlate vif. Le taux de perte de sang est assez élevé. Le volume de la perte de sang est déterminé par le calibre du vaisseau et la nature de la blessure (latérale, complète, etc.). Saignement veineux. Flux constant de sang couleur cerise. Le taux de perte de sang est moindre qu'en cas de saignement artériel, mais avec un grand diamètre de veine endommagée, il peut être très important. Ce n'est que lorsque la veine endommagée est située à côté d'une grosse artère qu'un jet pulsé peut être observé en raison de la pulsation de transmission. En cas de saignement des veines du cou, vous devez vous rappeler du danger d'embolie gazeuse. Saignement capillaire. Les saignements mixtes sont causés par des lésions des capillaires, des petites artères et des veines. Dans ce cas, en règle générale, toute la surface de la plaie saigne et, après séchage, se recouvre à nouveau de sang. Généralement moins massif que dans le cas de dommages causés à des navires plus gros. Saignement parenchymateux. On l'observe lorsque les organes parenchymateux sont endommagés : foie, rate, reins, poumons. Il s'agit essentiellement d'un saignement capillaire, mais il est généralement plus dangereux, car il est associé aux caractéristiques anatomiques et physiologiques des organes parenchymateux.
Selon le mécanisme d'apparition
Selon la raison qui a conduit à la libération de sang du lit vasculaire, on distingue trois types de saignements : Hémorragie par rhexine - saignement dû à un dommage mécanique (rupture) de la paroi vasculaire. Le plus commun. Hémorragie par diabrosine - saignement dû à une érosion (destruction, ulcération, nécrose) de la paroi vasculaire due à un processus pathologique. Un tel saignement se produit lors d'un processus inflammatoire, d'une carie tumorale, d'une péritonite enzymatique, etc. Hémorragie par diapédésine - saignement lorsque la perméabilité de la paroi vasculaire est altérée au niveau microscopique. Une augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire est observée dans des maladies telles que la carence en vitamine C, la maladie de Henoch-Schönlein (vascularite hémorragique), l'urémie, la scarlatine, la septicémie et autres. L'état du système de coagulation sanguine joue un certain rôle dans le développement des saignements. La perturbation du processus de formation de thrombus en elle-même n'entraîne pas de saignement et n'en est pas la cause, mais elle aggrave considérablement la situation. Les dommages à une petite veine, par exemple, n'entraînent généralement pas de saignement visible, car le système d'hémostase spontanée est déclenché, mais si l'état du système de coagulation est altéré, toute blessure, même la plus mineure, peut entraîner un saignement mortel. . Le trouble de la coagulation sanguine le plus connu est l’hémophilie.
Par rapport à l'environnement extérieur
Sur la base de cette caractéristique, tous les saignements sont divisés en deux types principaux : externes et internes.
Dans les cas où le sang d’une plaie s’écoule dans le milieu extérieur, on parle d’hémorragie externe. Un tel saignement est évident et peut être rapidement diagnostiqué. Le saignement par drainage d’une plaie postopératoire est également appelé saignement externe.
L'hémorragie interne est appelée hémorragie dans laquelle le sang circule dans la lumière des organes creux, dans les tissus ou dans les cavités internes du corps. L'hémorragie interne est divisée en évidente et cachée.
Les hémorragies internes évidentes sont appelées hémorragies lorsque du sang, même sous une forme altérée, apparaît à l'extérieur après un certain temps et que le diagnostic peut donc être posé sans examen complexe ni identification de symptômes particuliers. Un tel saignement comprend un saignement dans la lumière du tractus gastro-intestinal.
Les hémorragies internes évidentes comprennent également les hémorragies du système biliaire (hémobilie), celles des reins et des voies urinaires (hématurie).
En cas d'hémorragie interne cachée, le sang circule dans diverses cavités et n'est donc pas visible à l'œil nu. Selon la localisation du saignement, de telles situations portent des noms spéciaux.
Le flux sanguin dans la cavité abdominale est appelé hémopéritoine, dans la poitrine - hémothorax, dans la cavité péricardique - hémopéricarde, dans la cavité articulaire - hémartrose.
Une caractéristique du saignement dans les cavités séreuses est que la fibrine plasmatique se dépose sur la surface séreuse. Par conséquent, le sang répandu est défibriné et ne coagule généralement pas.
Le diagnostic des saignements cachés est le plus difficile. En plus des symptômes généraux, des symptômes locaux sont déterminés, des ponctions diagnostiques sont réalisées et des méthodes de recherche supplémentaires sont utilisées.
Par moment de l'événement
Selon le moment de l'apparition des saignements, il existe des saignements primaires et secondaires.
La survenue d'un saignement primaire est associée à des dommages directs au vaisseau lors d'une blessure. Il apparaît immédiatement ou dans les premières heures après l'endommagement.
Les saignements secondaires peuvent être précoces (généralement de plusieurs heures à 4 à 5 jours après la blessure) et tardifs (plus de 4 à 5 jours après la blessure).
Il existe deux raisons principales au développement d’hémorragies secondaires précoces :
Glissement de la ligature appliquée lors de l'opération initiale depuis le vaisseau.
Évacuation d'un caillot sanguin d'un vaisseau en raison d'une augmentation de la pression systémique et d'une accélération du flux sanguin ou en raison d'une diminution de la contraction spastique du vaisseau qui se produit généralement lors d'une perte de sang aiguë.
Les saignements secondaires tardifs ou arrosifs sont associés à la destruction de la paroi vasculaire résultant du développement d'un processus infectieux dans la plaie. De tels cas sont parmi les plus difficiles, car toute la paroi vasculaire de cette zone est modifiée et des saignements récurrents sont possibles à tout moment.
Avec le flux
Tout saignement peut être aigu ou chronique. Dans les saignements aigus, l'écoulement du sang est observé sur une courte période et dans les saignements chroniques, il se produit progressivement, par petites portions. Parfois, pendant plusieurs jours, il y a un léger saignement, parfois périodique. Des saignements chroniques peuvent survenir avec des ulcères gastriques et duodénaux, des tumeurs malignes, des hémorroïdes, des fibromes utérins, etc.
Selon la gravité de la perte de sang
L’évaluation de la gravité de la perte de sang est extrêmement importante, car elle détermine la nature des troubles circulatoires dans le corps du patient et, à terme, le danger de saignement pour la vie du patient.
La mort par saignement survient en raison de troubles circulatoires (insuffisance cardiovasculaire aiguë) et aussi, beaucoup moins fréquemment, en raison de la perte des propriétés fonctionnelles du sang (transfert d'oxygène, de dioxyde de carbone, de nutriments et de produits métaboliques). Deux facteurs sont d'une importance décisive dans l'évolution de l'issue du saignement : le volume et la vitesse de la perte de sang. Une perte soudaine d’environ 40 % du volume sanguin circulant (CBV) est considérée comme incompatible avec la vie. Dans le même temps, il existe des situations où, dans le contexte d'hémorragies chroniques ou périodiques, les patients perdent un volume de sang beaucoup plus important, le nombre de globules rouges est fortement réduit et le patient se lève, marche et parfois même travaille. L'état général du patient est également d'une certaine importance - le contexte dans lequel le saignement se développe : la présence d'un choc (traumatique), d'une anémie initiale, d'un épuisement, d'une défaillance du système cardiovasculaire, ainsi que le sexe et l'âge.
Il existe différentes classifications selon la gravité de la perte de sang.
Il est plus pratique de distinguer 4 degrés de gravité de la perte de sang : légère, modérée, sévère et massive.
Degré léger - perte allant jusqu'à 10 à 12 % de bcc (500 à 700 ml).
Degré moyen - perte allant jusqu'à 15 à 20 % de bcc (1 000 à 1 400 ml).
Degré sévère - perte de 20 à 30 % de bcc (1 500 à 2 000 ml).
Perte de sang massive - perte de plus de 30 % du volume sanguin (plus de 2 000 ml).
La détermination de la gravité de la perte de sang est extrêmement importante pour décider des tactiques de traitement et détermine également la nature du traitement transfusionnel.
Symptômes locaux de saignement.
En cas d'hémorragie externe, le diagnostic est très simple. Il est presque toujours possible d'identifier sa nature (artérielle, veineuse, capillaire) et de déterminer de manière adéquate, en fonction de la quantité de sang coulé, le volume de la perte sanguine.
Il est un peu plus difficile de diagnostiquer une hémorragie interne évidente, lorsque le sang, sous une forme ou une autre, pénètre dans l'environnement externe non pas immédiatement, mais après un certain temps. L’hémorragie pulmonaire consiste à cracher du sang ou du sang moussant provenant de la bouche et du nez. En cas d'hémorragie œsophagienne et gastrique, des vomissements de type sang ou « marc de café » surviennent. Les saignements de l'estomac, des voies biliaires et du duodénum se manifestent généralement par des selles goudronneuses. Du sang framboise, cerise ou écarlate peut apparaître dans les selles à partir de diverses sources de saignements dans le côlon ou le rectum. Les saignements des reins se manifestent par une urine de couleur écarlate - hématurie. Il convient de noter qu'en cas d'hémorragie interne évidente, le saignement ne devient pas évident immédiatement, mais un peu plus tard, ce qui oblige à utiliser des symptômes généraux et à utiliser des méthodes de diagnostic spéciales.
Le diagnostic le plus difficile est celui de l’hémorragie interne cachée. Les symptômes locaux peuvent être divisés en 2 groupes :
détection de saignement,
modification de la fonction des organes endommagés.
Les signes de saignement peuvent être détectés de différentes manières selon l'emplacement de la source du saignement. En cas de saignement dans la cavité pleurale (hémothorax), il y a une matité du son de percussion sur la surface correspondante de la poitrine, un affaiblissement de la respiration, un déplacement du médiastin, ainsi que des symptômes d'insuffisance respiratoire. En cas de saignement dans la cavité abdominale - ballonnements, péristaltisme affaibli, matité du son de percussion dans les zones inclinées de l'abdomen et parfois symptômes d'irritation péritonéale. Les saignements dans la cavité articulaire se manifestent par une augmentation du volume de l'articulation, des douleurs intenses et un dysfonctionnement. Les hémorragies et les hématomes se manifestent généralement par un gonflement et une douleur intense.
Dans certains cas, ce sont les modifications du fonctionnement des organes résultant d'un saignement, et non la perte de sang elle-même, qui sont à l'origine de la détérioration, voire du décès des patients. Cela s'applique, par exemple, aux saignements dans la cavité péricardique. La tamponnade péricardique se développe, ce qui entraîne une forte diminution du débit cardiaque et un arrêt cardiaque, bien que la perte de sang soit faible. Les saignements cérébraux, les hématomes sous-duraux et intracérébraux sont extrêmement difficiles pour le corps. La perte de sang est ici insignifiante et tous les symptômes sont associés à des troubles neurologiques. Ainsi, une hémorragie dans l'artère cérébrale moyenne entraîne généralement une hémiparésie controlatérale, des troubles de la parole, des signes de lésions des nerfs crâniens du côté affecté, etc.
Pour le diagnostic des saignements, notamment internes, des méthodes de diagnostic spéciales sont d'une grande valeur.
Symptômes généraux de saignement.
Signes classiques de saignement :
Peau pâle et humide.
Tachycardie.
Diminution de la pression artérielle (TA).
La gravité des symptômes dépend de la quantité de sang perdue. Après un examen plus approfondi, le tableau clinique du saignement peut être présenté comme suit.
faiblesse,
vertiges, surtout en levant la tête,
« obscurité dans les yeux », « taches » devant les yeux,
sensation de manque d'air,
anxiété,
Après examen objectif :
diminution de la diurèse.
peau pâle, sueurs froides, acrocyanose,
inactivité physique,
léthargie et autres troubles de la conscience,
tachycardie, pouls filant,
diminution de la pression artérielle,
Symptômes cliniques avec divers degrés de perte de sang.
Léger – aucun symptôme clinique.
Modéré - tachycardie minime, diminution de la pression artérielle, signes de vasoconstriction périphérique (extrémités pâles et froides).
Sévère - tachycardie jusqu'à 120 bpm, tension artérielle inférieure à 100 mm Hg, anxiété, sueurs froides, pâleur, cyanose, essoufflement, oligurie.
Massif - tachycardie supérieure à 120 bpm, tension artérielle - 60 mm Hg. Art. et en dessous, souvent non déterminés, stupeur, pâleur sévère, anurie.
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