دسترسی به ریه ها دسترسی جراحی برای پالمونکتومی

• | ایمیل |
• | مهر

دسترسی عملی به اعصاب اندام ها.

دسترسی به شبکه بازویی

دسترسی برآمدگی قدامی به اعصاب.

دسترسی پروجکشن قدامی - یک برش خطی از وسط لبه خلفی عضله استرنوکلیدوماستوئید به سمت پایین از وسط ترقوه ایجاد می شود، سپس در امتداد شیار استرنودلتوئید و پس از عبور از ناحیه ساب ترقوه-آگزیلاری، در امتداد خط زیر بغل قدامی به سمت ترقوه ادامه می یابد. ششمین فضای بین دنده ای دسترسی برای قرار گرفتن در معرض گسترده تنه های اولیه و ثانویه شبکه، بخش های اولیه اعصاب محیطی دست مناسب است، که برای آسیب های پیش گانگلیونی شبکه بازویی برای جداسازی اعصاب بین دنده ای که به عنوان عصبی کننده استفاده می شوند، بسیار ضروری است. دسترسی گسترده نزدیک شدن به اعصاب بین دنده ای را بسیار تسهیل می کند، به شما امکان می دهد آنها را برای طول کافی برای آناستوموز مستقیم با بخش های اولیه اعصاب محیطی دست انتخاب کنید.

دسترسی خلفی-جانبی به اعصاب.

دسترسی خلفی - جانبی - به شما امکان می دهد با کمک روش میکروجراحی نزدیک شوید که از حفظ خون رسانی به تنه های شبکه آسیب دیده اطمینان می دهد. ورید ژوگولار خارجی معمولا حفظ می شود. در برخی موارد برای اتوونوپلاستی نواحی آسیب دیده شریان های زیر بغل و بازویی استفاده می شود.

در ناحیه ساب ترقوه، ماهیچه های سینه ای بزرگ و کوچک با حفظ اعصاب قدامی جناغ از روی رشته ها عبور کرده و از سطح خلفی به عضله سینه ای مینور نفوذ می کنند. در فلج نسبی نوع بالایی می توان از این اعصاب برای روان رنجوری استفاده کرد.

پس از جداسازی تنه های اولیه، ثانویه، بخش های اولیه اعصاب محیطی بازو و شریان زیر بغل از کنگلومرای سیکاتریسیال، ساختارهای شبکه بازویی با ارزیابی روابط توپوگرافی ساختارهای تحریک الکتریکی حین عمل شناسایی می شوند.

دسترسی عملی به تنه های عصبی اندام فوقانی.

قرار گرفتن در معرض عصب رادیال در زیر بغل.

جداسازی عصب رادیال در این ناحیه به دلیل وجود عمیق آن در زیر بسته عصبی عروقی، مشکلات زیادی را به همراه دارد. وضعیت بیمار در پشت، دست روی میز کناری قرار می گیرد. برش پوست از عمیق ترین نقطه زیر بغل به سمت پای جانبی عضله سه سر در سطح یک سوم بالایی شانه شروع می شود. فاسیای غلاف عصبی عروقی تشریح می شود و عصب اولنار، شریان بازویی و عصب مدین با یک قلاب بلانت جمع می شوند. پس از آن عصب شعاعی پیدا می شود. بسته به ماهیت آسیب آن، نورولیز یا برداشتن نوروما انجام می شود.

قرار گرفتن در معرض عصب رادیال در یک سوم میانی شانه.

وضعیت بیمار روی شکم، دست برداشته شده و روی میز کناری قرار می گیرد. همچنین می توانید بیمار را روی پهلوی سالم بخوابانید. یک برش پوستی به طول 10-12 سانتی متر از وسط لبه خلفی عضله دلتوئید شروع شده و به سمت لبه خارجی عضله دوسر بازویی ادامه می یابد. آنها فاسیای خود را تشریح می کنند، شکاف بین سرهای بلند و جانبی عضله سه سر را با چاقوی جراحی جدا می کنند. سرهای عضله را به طور گسترده با قلاب جدا می کنند، به استخوان بازو نزدیک می شوند، جایی که عصب شعاعی را پیدا می کنند. در این ناحیه می توان آن را مهار کرد (با شکستگی استخوان بازو) و به پینه لحیم کرد. در این حالت برای نمایان شدن عصب، بازو را ترپان می کنند و بسته به ماهیت آسیب، نورولیز یا بخیه عصب انجام می شود. مداخله با بی حرکتی مفصل آرنج با اسپلینت گچی تکمیل می شود.

قرار گرفتن در معرض عصب رادیال در ناحیه اولنار.

یک برش پوستی به طول 10-12 سانتی متر از لبه جانبی عضله دوسر در هنگام انتقال به تاندون شروع می شود و در امتداد لبه داخلی عضله براکیورادیالیس به سمت پایین ساعد ادامه می یابد. فاسیا تشریح می شود و عضله براکیورادیالیس به صورت جانبی با یک قلاب جمع می شود و تاندون سوپیناتور به صورت داخلی است. عصب شعاعی که از زیر لبه جانبی عضله دوسر بیرون می آید در ناحیه اولنار به شاخه های سطحی و عمیق تقسیم می شود. هنگام جداسازی تنه عصب اصلی در ناحیه اولنار از چسبندگی، باید احتمال آسیب به شاخه سطحی آن را در نظر داشت. آماده سازی دقیق از این عارضه جلوگیری می کند. انتهای مرکزی و محیطی عصب رادیال جدا شده و نوع لازم مداخله جراحی انجام می شود. ناحیه بخیه با ماهیچه پوشیده شده و زخم جراحی به صورت لایه ای بخیه می شود. بازو در مفصل آرنج با یک آتل گچی بی حرکت می شود.

قرار گرفتن در معرض عصب مدیان

وضعیت بیمار در پشت، دست روی میز کناری قرار می گیرد. عصب میانی روی شانه همان خط برآمدگی شریان بازویی را دارد. بنابراین، رویکردهای جراحی به عصب مدیان تقریباً شبیه به دسترسی به شریان بازویی است که در آن برش‌های خارج از پروجکشن نگه داشته می‌شوند.

قرار گرفتن در معرض عصب مدیان در یک سوم بالایی شانه.

شرایط توپوگرافی و آناتومیک برای جداسازی عصب از چسبندگی در این سطح، مشکلات فنی زیادی ایجاد می کند. در اینجا، در چنگال ایجاد شده توسط دو پایه شبکه بازویی (جانبی و داخلی) که عصب میانی از آن تشکیل شده است، شریان زیر بغل عبور می کند. بنابراین، قرار گرفتن در معرض عصب با خطر آسیب به این شریان همراه است. گاهی اوقات آسیب ترکیبی آنها مشاهده می شود. مداخله جراحی در چنین مواردی ممکن است نیاز به جراحی همزمان بر روی شریان زیر بغل و عصب مدیان داشته باشد.

قرار گرفتن در معرض عصب مدیان در یک سوم میانی شانه.

یک برش پوستی به طول 8-10 سانتی متر در امتداد لبه میانی عضله دوسر ایجاد می شود. فاسیای شانه و دیواره قدامی عضله دوسر که دیواره قدامی غلاف عصبی عروقی است تشریح می شود. به دلیل نزدیکی شریان بازویی و عصب مدیان، لازم است بافت اسکار که اغلب هم عروق خونی و هم عصب را درگیر می کند، با دقت زیادی جدا کرد. بسته به ماهیت آسیب، نورولیز، بخیه عصب یا پیوند خودکار انجام می شود. اندام ها با آتل گچی بی حرکت می شوند.

قرار گرفتن در معرض عصب مدیان در یک سوم بالایی ساعد.

وضعیت بیمار در پشت، دست بیمار روی میز کناری قرار می گیرد. یک برش پوستی به طول 8-10 سانتی متر از وسط حفره کوبیتال شروع می شود و در امتداد خط برآمدگی روی ساعد به سمت پایین کشیده می شود. لبه های زخم با قلاب کشیده می شود و فاسیای ساعد بین خم کننده شعاعی دست و پروناتور گرد با چاقوی جراحی تشریح می شود. موچین های آناتومیک بسته به شکاف بین عضلانی نفوذ می کنند و به دنبال عصب عبوری از بین سر پروناتور گرد می گردند. در قسمت فوقانی برش (در حفره کوبیتال) باید محل سطحی عصب را در نظر داشت، شریان اولنار از جلوی آن عبور می کند.

قرار گرفتن در معرض عصب مدین در یک سوم پایین ساعد و روی دست.

وضعیت بیمار در پشت. دست بیمار روی میز کناری قرار می گیرد. یک برش پوستی به طول 6-8 سانتی متر در امتداد خط وسط ساعد انجام می شود که مطابق با لبه داخلی فلکسور شعاعی دست است. فاسیای ساعد تشریح می شود و تاندون خم کننده شعاعی دست با قلاب از طرف جانبی و تاندون خم کننده بلند و سطحی انگشتان - از سمت داخلی: بین آنها، در سطحی کم عمق می شود. در عمق، تنه عصب مدیان یافت می شود. در صورت لزوم، تنه عصب مدین را در ناحیه انتقال آن به دست قرار دهید، برش در امتداد برآمدگی عصب مدیان طولانی می شود.

پس از انجام عمل روی عصب، بخیه هایی روی فاسیای ساعد قرار می گیرد. ساعد و دست با آتل گچی بی حرکت می شوند.

قرار گرفتن در معرض عصب اولنار.

دسترسی به عصب در امتداد یک سوم فوقانی و میانی شانه شبیه به عصب میانی است. در این حالت، شاخه اولنار جانبی عصب رادیال به سر داخلی عضله سه سر که در فاصله کمی در زیر عصب اولنار قرار دارد، نباید آسیب ببیند.

قرار گرفتن در معرض عصب اولنار در یک سوم پایین شانه.

یک برش پوستی به طول 8-10 سانتی متر از وسط شیار میانی دوسر بازویی به سمت اپیکوندیل داخلی شانه ایجاد می شود. فاسیای شانه در امتداد لبه سر داخلی عضله سه سر برش داده می شود. پس از آن، با قلاب های بلانت، لبه آن به عقب کشیده می شود، و سر میانی عضله دوسر بازویی - قدامی. عصب اولنار در سطح داخلی سر داخلی عضله سه سر قرار دارد.

حرکت عصب اولنار به داخل حفره کوبیتال.

در صورت وجود نقایص بزرگ تنه عصبی در یک سوم تحتانی شانه، جایی که مقایسه مستقیم بخش‌های عصبی امکان‌پذیر نیست، به حرکت بخش‌های مرکزی و محیطی به ناحیه حفره کوبیتال متوسل می‌شوند. برای انجام این کار، قسمت عمودی برش را بلند کرده و روی ساعد، 6-7 سانتی متر زیر حفره کوبیتال ادامه دهید و شروع به جداسازی بخش هایی از عصب کنید. ابتدا قطعه پروگزیمال از چسبندگی ها به همراه نوروم مرکزی جدا می شود، سپس سپتوم بین عضلانی داخلی تشریح شده و این قطعه به بستر عضله میانی منتقل می شود. قسمت انتخاب شده عصب دارای نوروما با یک دستمال گاز مرطوب شده با محلول گرم ایزوتونیک پیچیده می شود و بخش محیطی عصب اولنار در یک سوم فوقانی ساعد تشخیص داده می شود. بخش محیطی انتخاب شده با یک نخ ضخیم از طریق نوروما دوخته می شود و از طریق یک تونل ساخته شده توسط فورسپس زیر گروه عضلانی خم کننده ساعد به ناحیه حفره کوبیتال کشیده می شود. در این مورد، لازم است که بخش محیطی عصب را با دقت انتخاب کنید تا به شاخه های حرکتی که در اینجا تا عضلات فلکسور امتداد دارند آسیب نرسانید. برای انجام این روش بدون درد، مقدار قابل توجهی محلول نووکائین در زیر عضلات فلکسور ساعد تزریق می شود. نوروم مرکزی برداشته می شود، اسکار بریده می شود و بخش های عصبی با استفاده از بخیه بین فاسیکولار یا پیوند خودکار بخیه می شوند. مفصل آرنج با یک آتل گچی بی حرکت می شود.

قرار گرفتن در معرض عصب اولنار روی دست.

برش پوست از 4 سانتی‌متر بالا و 0.5 سانتی‌متر جانبی از استخوان پیزی‌فرم شروع می‌شود و به شکل قوس در امتداد لبه آن تا دست انجام می‌شود. آنها از یک ورقه ضخیم از فاسیای خود عبور می کنند که شبیه یک رباط است. لبه های زخم با قلاب ها رشد می کنند، پس از آن شاخه عمیق عصب اولنار قابل مشاهده است که همراه با شریان اولنار به ضخامت ماهیچه های ارتفاع انگشت پنجم می رود.

بسته به وضعیت تنه عصبی جدا شده، نورولیز انجام می شود یا عصب بخیه می شود.

دسترسی جراحی به تنه های عصبی اندام تحتانی.

قرار گرفتن در معرض عصب سیاتیک در ناحیه گلوتئال.

خط برآمدگی عصب سیاتیک از وسط فاصله بین توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ امتداد دارد. موقعیت بیمار در سمت سالم. یک برش پوستی قوسی (محدب قدامی) از تاج ایلیاک شروع می شود و از جلوی تروکانتر بزرگ از طریق چین گلوتئال تا ران ادامه می یابد. فاسیای گلوتئال در لبه های فوقانی و تحتانی عضله گلوتئوس ماکسیموس برش داده می شود و یک انگشت به زیر این عضله نفوذ می کند. تحت حفاظت پروب یا انگشت، عضله در نزدیکی کشش آپونورتیک عبور می کند. سپس، یک برگ عمیق از فاسیای گلوتئال جدا می شود، پس از آن یک فلپ عضلانی پوستی بزرگ به سمت بالا کشیده می شود و به سمت داخل کشیده می شود. بافت بین عضلانی با یک سواب طبقه بندی می شود و عصب سیاتیک در لبه پایینی عضله سرینی ماکسیموس یافت می شود. سپس شروع به رهاسازی عصب از چسبندگی در امتداد زخم می کنند و عملیات نورولیز یا برداشتن نوروما را انجام می دهند و به دنبال آن بخیه های اپی نورال را اعمال می کنند (5-6). پس از آن، لبه های عضله سرینی ماکسیموس و فاسیا بخیه می شوند. بخیه روی پوست. بی حرکتی اندام.

قرار گرفتن در معرض عصب سیاتیک در یک سوم میانی ران.

وضعیت بیمار در پشت. یک برش پوستی به طول 10-12 سانتی متر در امتداد خط برآمدگی انجام می شود: فاسیا تشریح می شود و یک ابزار بلانت بین ماهیچه ها نفوذ می کند. با قلاب‌ها، سر بلند عضله دوسر به سمت بیرون جمع می‌شود و ماهیچه‌های نیمه غشایی و نیمه غشایی به سمت داخل جمع می‌شوند. با فشار دادن فیبر بین این عضلات، عصب سیاتیک را پیدا می کنند. لازم به یادآوری است که سر بلند عصب دو سر رانی به صورت مایل از داخل به خارج از عصب عبور می کند. در صورت وجود چسبندگی عصب با عضله، اسکارها جدا می شوند و عضله دوسر را به سمت بالا و جانبی یا پایین و میانی می کشند. در موارد نقص عصبی بزرگ که پس از برداشتن نوروما (8-6 سانتی متر) ایجاد می شود، برای مقایسه بخش های مرکزی و محیطی عصب و بخیه زدن، باید اندام را در مفصل زانو خم کرد یا به اتوپیوند متوسل شد. بسته شدن زخم لایه ای بی حرکتی اندام با باند گچی.

نمایان شدن عصب تیبیال در یک سوم بالایی ساق پا.

وضعیت بیمار روی شکم، زانو کمی خم شده است. برش میانی پوست در امتداد سطح خلفی ساق پا، عبور از ناحیه حفره پوپلیتئال. فاسیای پوشاننده بسته عصبی عروقی در حفره پوپلیتئال را تشریح کنید و از سطح کندیل های ران شروع به جدا کردن سرهای عضله گاستروکنمیوس کنید. هنگامی که فاسیا بریده می شود، عروق بزرگ و عصب داخلی پوستی ساق پا از آسیب محافظت می شوند. در حفره پوپلیتئال، عصب تیبیال از فیبر یا از چسبندگی ها آزاد می شود و روی یک نگهدارنده قرار می گیرد. با یک انگشت بین سرهای عضله گاستروکنمیوس نفوذ کنید، آنها را با چاقوی جراحی یا قیچی جدا کنید، به شدت به خط وسط پایبند باشید و به وسط ساق پا برسید. هنگام کشش عضله گاستروکنمیوس با قلاب، شاخه های عصب تیبیال به وضوح قابل مشاهده هستند و به هر یک از سرهای این عضله نفوذ می کنند. قوس تاندون عضله کف پا را پیدا کنید که عصب تیبیا از زیر آن عبور می کند. قوس تاندون و عضله کف پا در امتداد دسته های آن جدا می شوند. هنگام دستکاری عصب، باید نزدیکی آن به ورید و شریان پوپلیتئال را به خاطر داشت.

قرار گرفتن در معرض عصب پرونئال مشترک در یک سوم بالایی ساق پا.

عصب پرونئال با خروج از حفره پوپلیتئال به سطح قدامی جانبی ساق پا، به اطراف گردن نازک نی می رود و به شاخه های عمیق و سطحی تقسیم می شود. در این ناحیه، بیشتر اوقات، آسیب به عصب پرونئال رخ می دهد. وضعیت بیمار در سمت سالم، پا کمی در مفصل زانو خم شده است. یک برش پوستی به طول 10-8 سانتی متر از قسمت تحتانی تاندون عضله دوسر ران که به راحتی قابل لمس است شروع می شود و به سمت پایین تا سطح جانبی ساق پا ادامه می یابد و از پشت به اطراف سر نازک نی خم می شود. در پشت و زیر سر، فاسیا به دقت تشریح می شود و عصب مستقیماً بالای آن روی گردن نازک نی، دیستال - جایی که عصب به شاخه های عمیق و سطحی تقسیم می شود، پیدا می شود.

قرار گرفتن در معرض عصب پرونئال عمیق.

یک برش پوستی به طول 8-10 سانتی متر از وسط فاصله بین توبروزیته درشت نی و سر فیبولا، یعنی در امتداد خط برآمدگی شریان تیبیال قدامی انجام می شود. قبل از تشریح فاسیای خودی ساق پا، سعی می کنند نواری سفیدرنگ روی آن پیدا کنند که نشان دهنده شکاف بین عضلانی بین عضله تیبیال قدامی و بازکننده بلند انگشتان است. فاسیای خود ساق پا در امتداد این خط و همچنین تا حدی عضله جدا می شود و یک ابزار بلانت به شکاف بین سازندهای نشان داده شده نفوذ می کند. عصب روی رباط بین استخوانی همراه با عروق تیبیال قدامی قرار دارد.

GOU VPO

دانشگاه دولتی پزشکی روسیه

آنها را وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه

ویژگی های عمل قفسه سینه

از زمانی که بیهوشی لوله گذاری با تنفس کنترل شده وارد عمل جراحی شد، زمانی که گریفیث، متخصص بیهوشی معروف کانادایی برای اولین بار در سال 1942 از شل کننده های عضلانی استفاده کرد، عملیات رادیکال روی ریه ها امکان پذیر شد. زیرا تنها زمانی که از آنها استفاده می شود، بی حسی کامل داخل تراشه امکان پذیر است. بیهوشی داخل تراشه در دهه 50 به سرعت توسعه یافت، این امر توسط جراحان شوروی تسهیل شد: کوپریانوف، ویشنوسکی و دیگران.

ظهور بیهوشی داخل تراشه خطر ابدی این عمل ها - شوک پلو ریوی - را از بین برد.

عمل در حفره قفسه سینه تحت بیهوشی داخل تراشه یا داخل برونشیال با تهویه مصنوعی ریه انجام می شود. توانایی خاموش کردن ریه از تهویه در سمت مداخله جراحی اغلب شرایط عمل را برای جراح تسهیل می کند. بنابراین برای بیهوشی از یک لوله تراشه به اندازه کافی بلند استفاده می شود که در صورت لزوم می توان آن را به داخل برونش پیش برد و یا از لوله های دو لومن برای لوله گذاری جداگانه برونش ها استفاده می شود.

معمول ترین عمل های رادیکال روی ریه عبارتند از: پالمونکتومی، لوبکتومی و برداشتن قطعه ریه که بسته به محل و اندازه فرآیند پاتولوژیک اندیکاسیون مناسبی دارند.

پالمونکتومی - برداشتن کل ریه با ضایعات گسترده اندام توسط یک فرآیند پاتولوژیک. لوبکتومی برداشتن لوب آسیب دیده ریه است. در برخی موارد بیلوبکتومی انجام می شود، برای مثال برداشتن لوب فوقانی و میانی. سگمنکتومی - برداشتن یک بخش جداگانه از ریه - به ندرت انجام می شود - با تومورهای خوش خیم، برونشکتازی موضعی، غارهای سلی.

در اجرای عمل های رادیکال بر روی ریه ها، آگاهی از توپوگرافی ریشه های ریه بسیار مهم است. اگر حفره قفسه سینه را از جلو در نظر بگیریم، ریشه ریه راست عمیق‌تر از سمت چپ قرار دارد، بنابراین با دسترسی جراحی خلفی-لترال قابل دسترسی‌تر است. ورید اجوف فوقانی از جلو به ریشه ریه جفت شده می‌پیوندد و از پشت آن عبور می‌کند. آزیگوس، ریشه ریه را از بالا می پوشاند، که حرکت ریه را در طی ریه برداری مشکل می کند. مری در مجاورت ریشه ریه چپ قرار دارد، آئورت نزولی تا حدودی جانبی عبور می کند و قوس آئورت از بالا به دور ریشه می رود. عناصر ریشه ریه در جهت قدامی-خلفی به شرح زیر قرار دارند: در سمت راست - ورید ریوی فوقانی از جلو بیشتر در دسترس است، شریان ریوی در عقب و بالای آن قرار دارد و برونش اصلی کمی بالاتر از رگ ریوی است. شریان و حتی بیشتر خلفی. در سمت چپ، سینتوپی عناصر ریشه ریه متفاوت به نظر می رسد: ورید ریوی فوقانی در جلو، برونش در پشت، و بالا و پشت آن شریان ریوی قرار دارد. ورید ریوی تحتانی در هر دو ریشه ریه در زیر تمام عناصر دیگر قرار دارد. این داده های توپوگرافی و آناتومیک جراح را در هنگام پردازش ریشه ریه در طی پالمونکتومی راهنمایی می کند. لازم به یادآوری است که عروق ریوی در قسمت اولیه خود توسط پریکارد پوشیده شده است. این ویژگی توپوگرافی عروقی برای دسترسی transporicardial به شریان ریوی و همچنین برای بخیه زدن فیستول های برونش پس از پالمونکتومی، با کنده های کوتاه از عروق ریوی باقی مانده در هنگام برداشتن ریه به دلیل سرطان و غیره استفاده می شود.

با توجه به برجستگی اندام های مدیاستن، باید تاکید کرد که اندام های حیاتی در اینجا در یک فضای کوچک متمرکز شده اند: قلب در امتداد یک خط عمودی از دنده های III تا VI. در بالای غضروف های دنده ای II-III، شریان ریوی و وریدهای ریوی برجسته می شوند. در سطح غضروف دنده 1، v تشکیل می شود. cava superior، که در آن جریان دارد، ریشه ریه راست را گرد می کند، v. آزیگوس; ورید اجوف تحتانی و فوقانی به دهلیز راست جریان می یابد. روی ریشه ریه چپ، قوس آئورت پرتاب می شود که شاخه های بزرگ آن از آن خارج می شوند. آئورت نزولی در امتداد ستون فقرات فرود می آید. در جلوی آن مری و نای با برونش اصلی قرار دارد. از این رو، خطرات صدمات در این ناحیه و مصلحت دسترسی عمل با دیسکسیون طولی جناغ آشکار می شود.

دسترسی جراحی به ریه ها

برای انجام عمل های رادیکال بر روی ریه، سه نوع روش جراحی پذیرفته می شود: قدامی-جانبی، زیر بغل و خلفی-جانبی.

دسترسی آنلاین قابل انتخاب باید میدان عمل به اندازه کافی وسیع و راحت را فراهم کند. در عین حال، باید تا حد امکان آسیب زا باشد. ضرب المثل قدیمی جراح سوئیسی کوچر به قوت خود باقی است: "دسترسی باید تا آنجا که لازم است بزرگ و تا حد امکان کوچک باشد."

هر کدام از آنها مزایا و معایب خاص خود را دارند. نیاز اصلی برای انتخاب روش عمل، توانایی انجام مراحل اصلی عمل از طریق آن است: برداشتن ریه یا لوب آن، پردازش عروق بزرگ ریوی و برونش. همچنین باید علاوه بر امکانات فنی در حین عمل، موقعیت بیمار روی میز عمل را نیز در نظر گرفت که در این مورد مطلوب است. این مهم است، به عنوان مثال، در طول عملیات برای بیماری های چرکی ریه، زمانی که تجمع قابل توجهی از چرک در حفره های پاتولوژیک ریه و برونش وجود دارد. در چنین مواردی، موقعیت بیمار در سمت سالم نامطلوب است، زیرا در فرآیند رها شدن ریه از چسبندگی، چرک می تواند به یک ریه سالم سرازیر شود. بنابراین در صورت بیماری های چرکی (برونشیکتازی، آبسه های متعدد) بهتر است از برش خلفی جانبی استفاده شود که در آن بیمار روی معده قرار می گیرد.

قرار گرفتن در پشت (با دسترسی قدامی-جانبی) حجم حرکات تنفسی یک ریه سالم و فعالیت قلب را به حداقل می رساند، در حالی که در موقعیت کناری، اندام های مدیاستن جابجا شده و حرکت نیمه سالم انجام می شود. قفسه سینه به شدت محدود شده است.

خلفی-جانبیدسترسی جراحی در مقایسه با رویکرد قدامی جانبی آسیب زاتر است، زیرا با تقاطع عضلات پشت همراه است. با این حال، دسترسی خلفی جانبی مزایایی نیز دارد: نزدیک شدن به ریشه ریه را آسان‌تر می‌کند. بنابراین، استفاده از دسترسی خلفی-جانبی به ویژه برای برداشتن لوب های پایینی ریه و همچنین برای برداشتن بخش های واقع در قسمت های خلفی ریه نشان داده می شود.

تکنیک . بیمار در سمت سالم یا روی معده قرار می گیرد. برش بافت نرم از سطح فرآیند خاردار مهره IV سینه ای در امتداد خط پاراورتبرال شروع می شود و تا زاویه کتف ادامه می یابد. پس از گرد کردن زاویه کتف از پایین، برش در امتداد دنده VI تا خط زیر بغل قدامی ادامه می یابد. در طول برش، تمام بافت ها تا دنده ها تشریح می شوند: الیاف پایین تراپزیوس و عضلات لوزی، در قسمت افقی برش - عضله پهن پشت و ماهیچه تا حدی دندانه دار. دنده VI یا VII برداشته می شود.

بسته به محلی سازی فرآیند پاتولوژیک و ماهیت مداخله جراحی، حفره پلور در دسترسی های خلفی جانبی در سطوح مختلف باز می شود: برای مثال، برای پنومونکتومی، دنده VI اغلب انتخاب می شود، هنگام برداشتن لوب فوقانی، III. یا دنده IV و لوب پایینی دنده VII. حفره پلور در امتداد بستر دنده برداشته شده باز می شود. در صورت نیاز به گسترش دسترسی، 1-2 دنده اضافی در نزدیکی انتهای مهره آنها عبور داده می شود.

توراکوتومی خلفی-لترال این مزیت را دارد که میدان دید وسیعی از کل همی توراکس را فراهم می‌کند، که تنها با وجود راس کتف در ناحیه جراحی، به ویژه هنگامی که قفسه سینه در سطح V- ​​قابل دسترسی است، مانع از آن می‌شود. رو دنده. این توراکوتومی امکان دسترسی به تمام طرف‌های ریه و ریشه‌های ریوی را فراهم می‌کند، بیشترین انعطاف‌پذیری را در لحظه‌های عمل متناوب و تغییر تاکتیک‌ها در طول مداخله فراهم می‌کند، توانایی حرکت ریه را در تمام جهات و همچنین شناسایی مداوم مناطقی که در آن‌ها مختلف است، فراهم می‌کند. لحظات عملیاتی انجام می شود. به این دلایل، توراکوتومی خلفی جانبی باید برای تمام رزکسیون‌های ریه ترجیح داده شود، که اجرای فنی آن انتظار می‌رود سخت باشد: در صورت وجود پاکی پلوریت قابل توجه، به‌ویژه قاعده، در همه رزکسیون‌ها برای سرطان و برای چروک‌های گسترده و بازسازی‌شده. ، برای تمام پنومونکتومی یا لوبکتومی تحتانی یا بیلوبکتومی میانی پایین در سمت راست.

مزایای ذکر شده باعث تمایل به استفاده انحصاری از این نوع توراکوتومی در جراحی رزکسیون ریه و به حداقل رساندن معایب آن شده است: علاوه بر وجود کتف در ناحیه عمل که گاهی اوقات به طور قابل توجهی در تولید تکنیک های جراحی اختلال ایجاد می کند، ما نیز تاکید بر به اصطلاح "اثر توراکوتومی"، که یک نقص عملکردی است که صرفاً با دسترسی تعیین می شود. ناشی از برش عضلانی عریض (بسته های پایینی عضله ذوزنقه، عضله لوزی، عضله پهن پشت و عضله قدامی سراتوس)، و همچنین ترکیبی که اغلب با برداشتن قوس دنده ای استفاده می شود، که توراکوتومی روی آن انجام می شود (V-e، VI-). دنده های e یا VII-e). این عیب با ایجاد چسبندگی های گسترده پلور در داخل قفسه سینه، در سطحی مطابق با اسکار جراحی تشدید می شود. برای کاهش "اثر توراکوتومی" در طول این مسیر دسترسی، از نفوذ به قفسه سینه استفاده می شود، با برداشتن جزئی در مردان جوان و بزرگسالان به روش بروکا: برداشتن پریوست از لبه پایینی و از داخل دنده انتخاب شده برای توراکوتومی و نفوذ به قفسه سینه از طریق بستر پریوستال دنده های برداشته نشده یا از آن فقط یک قطعه کوچک در حدود مهره (به طول حدود 1 سانتی متر) بریده شده است که باعث افزایش میدان دید جراحی پس از اعمال رترکتور می شود.

مزایای زیر بغل (جانبی)دسترسی در مقایسه با معایب فوق الذکر توراکوتومی خلفی-لترال آشکارتر می شود: حداقل برش عضلانی و از دست دادن خون بسیار کمتر، ترمیم کامل استاتیک و دینامیک همی توراکس عمل شده، که یک مزیت زیبایی شناختی قابل توجه است، به ویژه برای جوانان ارزشمند است. زنان، یک اسکار جراحی با اندازه محدود، پنهان شده در پشت قفسه سینه و پشت قسمت بالای بازو، که در وضعیت فیزیولوژیکی قرار دارد. دسترسی محوری به دلیل برداشتن کتف از میدان جراحی، میدان دید جراحی بسیار وسیعی را در ناحیه برونش عروقی و در ناحیه قدامی بالایی همیتوراکس عمل شده فراهم می کند. اجرای فنی توراکوتومی زیر بغل را می توان با تعدادی از تکنیک های جراحی که نیاز به نصب یا تجهیزات خاصی ندارند، ساده و تسهیل کرد.

تکنیک. بیمار روی میز عمل در وضعیتی کاملاً در پهلو قرار می گیرد، در حالی که بازو در وضعیت ابداکشن متوسط ​​(در زاویه قائمه) به پایه مخصوصی که روی میز جراحی قفسه سینه موجود است وصل شده یا به میز عمل معمولی اضافه می شود. از چسباندن بازو در موقعیت ابداکشن شدید خودداری کنید، که می تواند باعث ایجاد ضایعات مرتبط با کشش شبکه بازویی شود. برش پوست دقیقاً از راس حفره زیر بغل شروع می شود و به صورت عمودی به ناحیه پشت پستانی فرو می رود، سپس به سمت شیار زیر پستانی به سمت زاویه قدامی برش منحنی می شود. پس از برش پوست و بافت زیر جلدی، بافت چربی سلولی حفره بغل با تامپون برداشته می شود و فضای زیر کتفی (spatium antescapularis posterior) یا شقاق پیش کتف خلفی بین bscapularis و m قرار دارد. سراتوس قدامی در نتیجه این تکنیک، باندل عصبی عروقی زیر بغل از میدان جراحی خارج می شود و در نتیجه از آسیب آن جلوگیری می شود.

یک خط زیگزاگی چسبندگی به دنده های عضله سراتوس قدامی و عضله مایل خارجی شکم (خط ژردی) تشخیص داده می شود، سپس سطح دنده انتخاب شده برای توراکوتومی با لمس (معمولاً دنده های III یا IV) تعیین می شود.

N. thoracicus longus در سطح خارجی سراتوس قدامی قرار دارد که باعث عصب یابی می شود. اتصال عضلانی عضله سراتوس قدامی به دنده انتخاب شده برای توراکوتومی با قیچی بریده می شود و برش تحت کنترل بینایی در پشت این عضله تا فاصله حداقل 2 سانتی متری از n ادامه می یابد. توراسیکوس لونگوس

توراکوتومی زیر بغل، برش عضله قدامی سراتوس.

1. شانه; 2n. توراسیکوس بلند; 3، برش قدامی سراتوس (t. serratus anterior)برای دسترسی به فضای کتف-قفسه سینه؛ 4، فضای زیر کتفی. 5، سینه بزرگ; 6، خط قطب; 7، عضله مایل خارجی شکم.

تکنیک شرح داده شده احتمال آسیب جراحی به عصب یا آسیب دیدگی آن را به دلیل استفاده از یک کشنده حذف می کند. آسیب آن مزیت زیبایی شناختی رویکرد محوری را از بین می برد و باعث بروز اختلالات شدید استاتیک قفسه سینه می شود. این اختلالات در اثر فلج عضله سراتوس قدامی ایجاد می شوند و با علامت «کتف آلاتا» تظاهر می یابند.

پس از برش عضله سراتوس قدامی، یک دیلاتور با میله ای بلند در زیر فضای عمیق کتف-سینه ای آن (spatium antescapularis anterior) قرار داده می شود و عضله با تامپون از دنده ها جدا می شود، بنابراین دنده ها تقریباً تا ستون فقرات قرار می گیرند. . پریوستوم برداشته می شود و سپس قوس قدامی دنده که در سطح آن توراکوتومی انجام می شود و اتصالات دسته های عضلانی عضله پکتورالیس مینور بریده می شود.

از طریق تکنیک بروکا، نفوذ به قفسه سینه انجام می شود، پریوستوم از لبه پایینی و قسمت داخلی دنده برداشته می شود و این دستکاری از پشت، به ستون فقرات و از جلو - به غضروف دنده ای زیر قسمت عمیق دنده ادامه می یابد. عضله سینه ای ماژور

میدان دید جراحی با استفاده از دو جمع کننده ایجاد می شود که یکی از آنها دنده ها را جدا می کند و دیگری - زوایای قدامی و خلفی توراکوتومی و برگ خلفی آن کتف را از میدان جراحی حذف می کند.

اولین بار توسط مونالدی و مورلی در سال 1936 استفاده شد، توراکوتومی زیر بغل تا سال 1950 کنار گذاشته شد، زمانی که مورلی و دی پائولا دوباره آن را برای انجام توراکوپلاستی در امتداد مسیر زیر بغل پیشنهاد کردند. در سال 1957، برونر توراکوتومی زیر بغل را برای انجام رزکسیون ریه معرفی کرد و مزایای آن به تدریج آن را وارد جراحی باز قفسه سینه کرد. در رومانی، یاکوب در رابطه با تجربه قابل توجه خود در زمینه جراحی قفسه سینه با استفاده از این مسیر دسترسی که منحصراً برای توراکوپلاستی و همچنین برداشتن ریه از آن استفاده می کرد، ارائه کرد. از سال 1958 جراحان به طور مداوم از این روش در جراحی برداشتن ریه استفاده می کنند، اما فقط برای اندیکاسیون های خاص.

دسترسی قدامی-جانبی.دسترسی آنترولترال به طور گسترده سطح قدامی و عروق بزرگ ریشه ریه را باز می کند، برای پنومونکتومی سمت راست و چپ، برداشتن لوب های فوقانی و میانی ریه راست مناسب است.

از مزایای این دسترسی می توان به ضربه کم، موقعیت مناسب برای بیهوشی و جراحی، جلوگیری از نشت محتویات برونش به ریه مقابل و لوب های باقیمانده، سهولت جداسازی نایژه اصلی و برداشتن غدد لنفاوی فوقانی نای برونش و دو شاخه شدن اشاره کرد. با این حال، با این دسترسی، تنها به مدیاستن قدامی به راحتی می توان نفوذ کرد، در حالی که بسته شدن هرمتیک قفسه سینه دشوار است.

تکنیک. بیمار بر روی یک پهلو سالم یا روی پشت قرار می گیرد. برش پوست از سطح دنده III شروع می شود و تا حدودی از خط پاراسترنال به سمت خارج عقب می رود. از اینجا، برش تا سطح نوک پستان انجام می شود، از زیر آن را دور زده و خط برش را در امتداد لبه بالایی دنده IV تا خط میانی یا خلفی زیر بغل ادامه دهید. در زنان، برش از زیر غده پستانی، در فاصله 2 سانتی متری از چین پایینی عبور می کند. غده پستانی به سمت بالا جمع می شود. پس از تشریح پوست، فاسیا و عضله سینه ای ماژور در قسمت خلفی زخم، عضله سراتوس قدامی بریده می شود.

لبه بیرون زده عضله لاتیسیموس پشتی در پشت برش با قلاب به سمت بیرون کشیده می شود، در صورت لزوم برای گسترش دسترسی، به تقاطع جزئی این عضله متوسل می شوند. پس از آن، بافت های نرم در فضای سوم یا چهارم بین دنده ای تشریح شده و حفره پلور باز می شود. انتخاب فضای بین دنده ای برای باز کردن حفره پلور با توجه به ماهیت مداخله جراحی آینده تعیین می شود. برای برداشتن لوب فوقانی، برش در امتداد فضای بین دنده‌ای سوم ایجاد می‌شود، برای برداشتن کل ریه یا لوب تحتانی آن، پلور در امتداد فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم بریده می‌شود. ابتدا پلورا با چاقوی جراحی به فاصله کوتاهی بریده می شود و سپس این برش با قیچی منبسط می شود. در زاویه داخلی زخم، باید از آسیب به رگ داخلی قفسه سینه که می تواند باعث خونریزی زیاد شود، اجتناب شود. اگر نیاز به گسترش دسترسی وجود داشته باشد، غضروف دنده ای IV یا V بریده می شود، 2-3 سانتی متر از جناغ عقب می رود، یا یک دنده در سرتاسر زخم برداشته می شود.

تکنیک های اصلی جراحی برای جراحی رادیکال ریه

بیایید تکنیک های اصلی جراحی را هنگام انجام عملیات رادیکال روی ریه ها در نظر بگیریم. نکته اصلی عمل پالمونکتومی جداسازی ریه از چسبندگی، تقاطع و بخیه زدن عناصر ریشه ریه: شریان ها، وریدها و برونش است.

به عنوان یک قاعده، شریان ریوی ابتدا جدا شده و بین لیگاتورها عبور می کند. این باعث خونریزی ریه می شود. سپس وریدهای ریوی بسته می شوند و نایژه در آخر عبور داده می شود.

با این وجود، در صورت وجود چسبندگی های بزرگ در ناحیه ریشه ریه، جداسازی شریان بسیار دشوار است، در چنین مواردی بهتر است ابتدا ورید را ببندید و سپس به شریان ریوی پیوند بزنید. همچنین باید در نظر داشت که در بیمارانی که مقدار زیادی خلط چرکی دارند، تنها پس از بستن شریان ریوی، ورید ریوی فوقانی و برونش مسدود شده، ریه باید از چسبندگی به دیواره قفسه سینه و دیافراگم جدا شود. جداسازی ریه از چسبندگی در این موارد بدون بستن عناصر ریشه ریه می تواند منجر به مسمومیت شدید و ذات الریه بعد از عمل شود (1969).

بسیاری از جراحان توصیه می کنند ابتدا برونش را گیره دهید تا محتویات چرکی در حالی که بیمار در وضعیت جانبی قرار دارد به ریه سالم سرازیر نشود و سپس رگ های ریشه ریه را ببندید. عبور از برونش و بخیه قبل از بستن شریان ریوی از برش قدامی، بسیار دشوار است. در چنین مواردی، بهتر است از برش خلفی جانبی استفاده شود که نزدیک شدن به برونش را فراهم می کند. اگر تومور در ریشه ریه رشد کند، توصیه می شود رگ ها را به صورت داخل پریکارد بستند که اصل عمل جراحی را تضمین می کند.

پردازش عناصر ریشه ریه یک لحظه بسیار مهم در عمل است. دو نوع درمان ریشه ریه وجود دارد: بستن جداگانه عروق و بخیه زدن برونش یا بخیه زدن ریشه همزمان با دستگاه UKL.

در جراحی ریه، دستگاه UKL-60 گسترده شده است که به کمک آن ریشه ریه برداشته شده به طور همزمان با براکت های تانتالیوم دوخته می شود. پس از عبور از ریشه ریه، اندام برداشته می شود، استامپ باقی مانده عروق و برونش با یک فلپ پلور مدیاستن (پلوریزاسیون) پوشانده می شود، زخم دیواره قفسه سینه بخیه می شود.

از نظر فنی، برداشتن لوب ریه نسبت به پالمونکتومی عمل دشوارتری است، زیرا جداسازی شریان‌ها و سیاهرگ‌های لوبار و همچنین برونش لوبار اغلب با مشکلاتی در قالب چسبندگی یا جوانه‌زنی تومور همراه است. و همچنین خونریزی بسته به اینکه کدام قسمت تحت تأثیر قرار گرفته است، لازم است عروق و برونش آن جدا شود. برای جهت یابی، تنه اصلی شریان ریوی پیدا می شود و از آن به سمت تخصیص شریان لوبار می روند. وریدهای ریوی در ریشه ریه در دو تنه قرار می گیرند: بالا و پایین. هنگام برداشتن لوب فوقانی باید در نظر داشت که وریدهای لوب فوقانی و میانی به سمت تنه فوقانی عبور می کنند و بنابراین لازم است ورید لوبر لوب فوقانی را پیدا کنید تا کل تنه گرفته نشود و جلوی خروج خون از لوب میانی ریه را بگیرید.

پس از بستن عروق و برونش، لوب ریه در امتداد شیار بین لوبار جدا می شود.

بعد از لوبکتومی و ریه برداری در حفره پلور چه اتفاقی می افتد؟ پس از لوبکتومی، قسمت باقی مانده از ریه به تدریج منبسط می شود و گنبد دیافراگم بالا می رود. برای تسریع در این فرآیند، تخلیه حفره پلور و مکیدن خون، اگزودا و هوا ضروری است. هنگامی که هوا از جنب مکیده می شود، فشار منفی ایجاد می شود که به انبساط جبرانی قسمت باقی مانده از ریه کمک می کند. بر اساس داده ها، این روند از یک هفته تا سه ماه طول می کشد.

پس از پالمونکتومی، یک حفره آزاد بزرگ تشکیل می شود که به تدریج از بین می رود. کاهش و از بین بردن حفره پلور به دلیل باریک شدن فضاهای بین دنده ای، عقب نشینی دنده ها، افزایش دیافراگم و شکل گیری لایه های بافت همبند اتفاق می افتد که با از بین رفتن فیبرین از اگزودای پلور تسهیل می شود. ، بقایای خون بنابراین، پس از پالمونکتومی، باید تلاش کرد تا خون و هوا به طور کامل از حفره پلور خارج شود. از بین رفتن حفره پلور چپ در 4-6 ماه رخ می دهد، سمت راست - در 6-9 ماه (، 1969). این به دلیل حجم کمتر حفره پلور چپ، تحرک بیشتر گنبد سمت چپ دیافراگم است.

به منظور جلوگیری از جابجایی قابل توجه مدیاستن و تغییر شکل قفسه سینه پس از پالمونکتومی، به ویژه در کودکان، می توان توصیه کرد که بخش های استرنوکوستال دیافراگم را به سمت بالا حرکت دهند (، 1974).

کتابشناسی - فهرست کتب

1. جراحی جراحی و آناتومی توپوگرافی، کتاب درسی

2. جراحی عمل و آناتومی توپوگرافی، ویرایش، کتاب درسی

4. مطالب سخنرانی

1. تجدید نظر در حفره پلور.پس از باز شدن حفره پلور، ریه فرو ریخته با پنس ریوی گرفته شده و به سمت پایین برده می شود. در صورت وجود چسبندگی، آنها را با تاپفر یا قیچی جدا می کنند.

2. جداسازی مجرای بوتالیان.لمس شریان ریوی شدیداً ضربان دار را از طریق پلور مدیاستن و همچنین محلی شدن مجرای شریانی را تعیین می کند. در این مکان، لرزش سیستول-دیاستولیک خشن احساس می شود. برای محاصره مناطق رفلکسوژنیک و همچنین برای آماده سازی آب، محلول نووکائین در این ناحیه زیر پلور تزریق می شود. پلور مدیاستن در پشت عصب فرنیک ابتدا با چاقوی جراحی و سپس با قیچی بلند از ریشه ریه تا لبه بالایی قوس آئورت جدا می شود. عصب واگ را روی یک نگهدارنده می گیرند (بهتر است یک قیطان برای نگهدارنده آماده کنید) و آن را کنار می گذارند. قیطان باید در نوک یک گیره بلند بیلروث گیره داده شود. انتهای قیطان با یک گیره توسط دستیار پشتیبانی می شود. مجرای شریانی به صورت صاف و تیز جدا می شود. شریان ریوی و آئورت روی لیگاتورهای موقت (تکه های نوار یا لاستیک نوک پستان به طول 40-50 سانتی متر) در بالا و زیر مجرا گرفته می شوند. برای نگه داشتن انتهای لیگاتورهای موقت، استفاده از گیره های Billroth راحت است.

نشانه های مکان مجرای بوتال:

در بالا، قوس آئورت

عصب عود کننده خلفی

در زیر شریان ریوی است.

پس از جدا شدن مجرا، لیگاتورهای ابریشمی قوی (شماره 4-5) با سوزن دشام یا موچین منحنی زیر آن آورده شده و در فاصله ای از یکدیگر بسته می شوند: در انتهای آئورت، دیگری در هنر ریوی. پس از آن، جریان بین لیگاتورها عبور می کند (شما نمی توانید عبور کنید).

با توجه به خطر شل شدن رباط، می توان مجرای بین دو گیره را جدا کرد و انتهای آن را با بخیه عروقی پیوسته دوخت (A.N. Bakulev، P.A. Kupriyanov و غیره).

2 OD اصلی برای انجام جراحی قلب وجود دارد:

1) خارج پلورال - از طریق فضای بین پلورال به مدیاستن نفوذ کنید (تشریح طولی جناغ جناغ در سرتاسر میلتون، برش T شکل طبق Magignac، که شامل این واقعیت است که همراه با بخش طولی جناغ تحتانی، یک عرضی است. نیز ساخته شده است.)

2) ترانس پلورال (ترانس پلورال) - باز شدن یک یا هر دو حفره پلور (دسترسی از برش قدامی جانبی در امتداد فضای بین دنده ای 3 یا 4 در سمت چپ با تقاطع 2-3 غضروف دنده ای انجام می شود. برش از جناغ تا جناغ امتداد دارد. خط زیر بغل قدامی

42. آناتومی جراحی ریه ها. ریشه ریه. ساختار لوبار و سگمنتال ریه ها. دسترسی عملیاتی به ریه ها، ارزیابی توپوگرافی و تشریحی آنها. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

الف) ریه ها - اندام های جفتی که بیشتر حفره قفسه سینه را اشغال می کنند. ریه ها در حفره های پلور قرار دارند و توسط مدیاستن از یکدیگر جدا می شوند. در هر ریه، راس و سه سطح متمایز می شوند: سطح بیرونی یا دنده ای که در مجاورت دنده ها و فضاهای بین دنده ای قرار دارد. قسمت تحتانی یا دیافراگمی در مجاورت دیافراگم و قسمت داخلی یا مدیاستن در مجاورت اندام های مدیاستن است. در هر ریه، لوب ها با شکاف های عمیق از هم جدا می شوند. ریه چپ دارای دو لوب (بالا و پایین) است، در حالی که ریه راست دارای سه لوب (بالا، میانی و پایین) است. یک شکاف مایل به نام fissura obliqua در ریه چپ، لوب فوقانی را از لوب تحتانی جدا می کند و در ریه راست، لوب فوقانی و میانی را از لوب تحتانی جدا می کند. در ریه راست یک شکاف افقی اضافی وجود دارد، دم‌های شکاف، که از شکاف مورب در سطح خارجی ریه امتداد یافته و لوب میانی را از لوب بالایی جدا می‌کند. بخش های ریه هر لوب ریه از بخش هایی تشکیل شده است - بخش هایی از بافت ریه که توسط یک نایژه مرتبه سوم تهویه می شوند و توسط بافت همبند از بخش های مجاور جدا می شوند. از نظر شکل، بخش ها شبیه یک هرم هستند که قسمت بالایی آن به سمت دروازه های ریه و پایه آن به سطح آن است. در بالای بخش ساقه آن است که از یک برونش سگمنتال، یک شریان سگمنتال و یک ورید مرکزی تشکیل شده است. تنها بخش کوچکی از خون از بافت قطعه از طریق وریدهای مرکزی جریان می یابد و جمع کننده عروقی اصلی که خون را از بخش های مجاور جمع آوری می کند وریدهای بین بخشی هستند. هر ریه از 10 بخش تشکیل شده است.

ب) دروازه های ریه ها، ریشه های ریه. در سطح داخلی ریه دروازه هایی از ریه ها وجود دارد که از طریق آنها تشکیلات ریشه های ریه ها عبور می کند: برونش ها، شریان ها و سیاهرگ های ریوی و برونش، عروق لنفاوی، شبکه های عصبی. دروازه های ریه یک فرورفتگی بیضی شکل یا الماسی است که در سطح داخلی (مدیاستن) ریه، کمی بالاتر و پشتی تا وسط آن قرار دارد.ریشه ریه با پلور مدیاستن در محل انتقال آن پوشیده شده است. به احشایی به سمت داخل از پلور مدیاستن، عروق بزرگ ریشه ریه با برگ خلفی پریکارد پوشیده شده است. تمام عناصر ریشه ریه به صورت زیر پلور با خارهای فاسیای داخل قفسه سینه پوشیده شده اند که غلاف های فاسیال را برای آنها تشکیل می دهد و بافت اطراف عروقی را که در آن عروق و شبکه های عصبی قرار دارند محدود می کند. این فیبر با فیبر مدیاستن که در گسترش عفونت مهم است ارتباط برقرار می کند. در ریشه ریه راست، برونش اصلی بالاترین موقعیت را اشغال می کند و در زیر و جلوی آن شریان ریوی، زیر شریان ورید ریوی فوقانی قرار دارد. از برونش اصلی سمت راست، حتی قبل از ورود به دروازه های ریه ها، برونش لوب فوقانی خارج می شود که به سه نایژه سگمنتال - I، II و III تقسیم می شود. برونش لوب میانی به دو برونش سگمنتال - IV و V تقسیم می شود. برونش میانی به لوب پایینی می رود و در آنجا به 5 برونش سگمنتال - VI، VII، VIII، IX و X تقسیم می شود. شریان ریوی راست به لوبار و سگمنتال تقسیم می شود. شریان ها وریدهای ریوی (بالا و تحتانی) از وریدهای بین بخشی و مرکزی تشکیل می شوند. در ریشه ریه چپ، شریان ریوی بالاترین موقعیت را اشغال می کند، زیر و پشت آن برونش اصلی قرار دارد. وریدهای ریوی فوقانی و تحتانی در مجاورت سطوح قدامی و تحتانی برونش و شریان اصلی قرار دارند. برونش اصلی سمت چپ در دروازه های ریه به لوبار - بالا و پایین - برونش تقسیم می شود. نایژه لوب فوقانی به دو تنه تقسیم می شود - تنه بالایی که دو نایژه سگمنتال را تشکیل می دهد - I-II و III و تنه پایینی یا نی که به نایژه های سگمنتال IV و V تقسیم می شود. نایژه لوب تحتانی از زیر مبدأ برونش لوب فوقانی شروع می شود. شریان های برونش که آنها را تغذیه می کنند (از آئورت قفسه سینه یا شاخه های آن) و وریدهای همراه و عروق لنفاوی عبور کرده و در امتداد دیواره برونش ها منشعب می شوند. بر روی دیواره های برونش ها و عروق ریوی شاخه های شبکه ریوی قرار دارد. ریشه ریه راست به دور ورید جفت نشده در جهت از عقب به جلو می رود، ریشه ریه چپ - در جهت از جلو به عقب، قوس آئورت. سیستم لنفاوی ریه ها پیچیده است، شامل سطحی، مرتبط با پلور احشایی و شبکه های اندام عمیق مویرگ های لنفاوی و شبکه های داخل لوبولی، بین لوبولی و برونش عروق لنفاوی است که از آن عروق لنفاوی وابران تشکیل می شود. از طریق این عروق، لنف تا حدی به غدد لنفاوی برونکوپولمونری، و همچنین به سمت گره های تراشهئوبرونشیال فوقانی و تحتانی، پری تراشه، قدامی و خلفی مدیاستن و در امتداد رباط ریوی به گره های دیافراگمی فوقانی مرتبط با گره های حفره شکم جریان می یابد.

ب) دسترسی عملیاتی در عمل های رادیکال روی ریه، حفره قفسه سینه را می توان با یک برش قدامی یا خلفی باز کرد. برش های گسترده بین دنده ای و تشریح جناغ - استرنوتومی. نیاز اصلی برای انتخاب روش جراحی، توانایی انجام مراحل اصلی عمل از طریق آن است: برداشتن ریه یا لوب آن، پردازش عروق بزرگ ریوی و برونش. . دسترسی هایی با موقعیت بیمار در پشت به نام قدامی، در شکم - خلفی، در سمت - جانبی نامیده می شود.

با دسترسی قدامی، بیمار به پشت قرار می گیرد. بازو در کنار عمل در مفصل آرنج خم شده و در یک موقعیت بالا بر روی پایه یا قوس مخصوص میز عمل ثابت می شود. برش پوست از سطح غضروف دنده سوم از خط پاراسترنال شروع می شود. نوک پستان در مردان با بریدگی از پایین و در زنان - غده پستانی مرزبندی شده است. برش را در امتداد چهارمین فضای بین دنده ای تا خط زیر بغل ادامه دهید. پوست، بافت، فاسیا و بخش‌هایی از دو عضله در لایه‌هایی جدا می‌شوند - سینه‌ای ماژور و سراتوس قدامی. لبه عضله لاتیسموس دورسی در پشت برش به صورت جانبی با یک قلاب بلانت کشیده می شود. علاوه بر این، در فضای بین دنده ای مربوطه، ماهیچه های بین دنده ای، فاسیای داخل قفسه سینه و پلور جداری تشریح می شوند. زخم دیواره قفسه سینه با یک یا دو گشاد کننده ایجاد می شود.

با دسترسی خلفی، بیمار روی معده قرار می گیرد. سر در جهت مخالف عملیات چرخانده می شود. برش در امتداد خط پاراورتبرال در سطح فرآیندهای خاردار مهره های سینه ای III-IV شروع می شود، به اطراف زاویه کتف می رود و به ترتیب در خط میانی یا قدامی زیر بغل در سطح دنده VI-VII خاتمه می یابد. . در نیمه بالایی برش، قسمت‌های زیرین عضلات ذوزنقه و لوزی به صورت لایه‌ای تشریح می‌شوند، در نیمه پایینی - لاتیسیموس دورسی و سراتوس قدامی. حفره پلور در امتداد فضای بین دنده ای یا از طریق بستر دنده ای که قبلا برداشته شده است باز می شود. در وضعیت بیمار در سمت سالم با تمایل کمی به پشت، برش از خط میانی ترقوه در سطح فضای بین دنده ای چهارم و پنجم شروع شده و در امتداد دنده ها تا خط زیر بغل خلفی ادامه می یابد. قسمت های مجاور ماهیچه های سینه ای ماژور و سراتوس قدامی تشریح می شوند. لبه عضله لتیسموس دورسی و تیغه شانه به عقب کشیده می شوند. ماهیچه های بین دنده ای، فاسیای داخل قفسه سینه و پلور تقریباً از لبه جناغ جناغی تا ستون فقرات، یعنی پهن تر از پوست و ماهیچه های سطحی جدا می شوند. زخم با دو گشاد کننده که متقابلاً عمود هستند رقیق می شود. سوراخ کردن و تخلیه حفره پلور

سوالات انتخابی دسترسی آنلاینبه نظر ما اهمیت خاصی ندارند، اگرچه توالی مراحل عمل را روی ریشه ریه تعیین می کنند. در اینجا می خواهم تأکید کنم که هنگام استفاده از روش جراحی جانبی، درمان کنده برونش با دستگاه های UKL یا UKB مملو از احتمال پارگی نامحسوس قسمت مرکزی آن با خم شدن شدید برونش است. مورد مشابهی را دیده ایم. عامل اصلی و تعیین کننده به نظر ما عمق برونش اصلی است که باید تا لبه نای ایزوله شود.

در عین حال، آنها باید گره خورده و متقاطع شوند تمام اتصالات عصبی عروقی. با جداسازی کامل و قطع کامل اصلی، تمام بحث ها در مورد خونرسانی و تغذیه دیواره کنده آن معنایی را از دست می دهند.

در یک ویژه ادبیاتسال هاست که بحث عمیقی در مورد مزایای انواع بخیه ها از جمله انواع سخت افزاری که برای بخیه زدن استامپ نایژه اصلی (لبه نای!) استفاده می شود، وجود داشته است. ما عمدتاً از سه نوع بخیه کاملاً متفاوت در لبه نایژه یا نای استفاده می‌کنیم: با دستگاه‌های UKL-60 (UKL-40)، UKB-25 (UKB-16) و بخیه‌های دستی از طریق لایه‌های زی لبه نایژه. (نای) با توجه به Suit.

تقریبا 24 درصد از عملیاتدرز مکانیکی با درزهای جداگانه مطابق با Suit تکمیل شد. ما نتوانستیم تفاوت های قابل توجهی را در فراوانی تشکیل فیستول برونکوپلورال با استفاده از دستگاه های UKL، VHF و Sweet مشاهده کنیم.

در حال حاضر، با توجه به ما نظرموارد منع استفاده از دستگاه نور UKL-60 در کل ریشه دستگاه ریه نیز باید در سطح جدیدی بازنگری شود. این امر نه چندان به دلیل تکنیک عمل، بلکه به دلیل تاکتیک جراح ریه در حین انجام عملیات های شدید و ضربه ای است. در این حالت پس از حرکت ریه و از بین رفتن رباط ریوی، دستگاه UKL به عنوان اولین مرحله روی ریشه ریه اعمال می شود.

پس از دوخت پارچه های دروازه ریهبا قطع و خارج کردن ریه آسیب دیده از حفره پلور، شرایط بهینه نه تنها برای بازبینی حفره و هموستاز، بلکه برای اجرای فوری مرحله دوم عمل نیز ایجاد می شود: تخریب جزئی بخیه اصلی تانتالیوم و جداسازی و جداسازی مجزای نایژه اصلی. برای این منظور یک تونل کوچک بین تنه استامپ برونش اصلی و تنه اصلی شریان ریوی سمت عمل شده در پشت خط منگنه های UKL ایجاد می شود. سپس تحت کنترل انگشت، 2 تا 3 بخیه به لبه نایژه پشت منگنه و یک گیره قوی از طریق خط منگنه تا لبه شریان ریوی زده می شود.

قیچی خط را قطع کرد گیره کاغذو لبه های برونش را آزاد کنید. بعداً، پس از قطع مجدد استامپ نایژه اصلی در امتداد لبه نای، یا لبه برش خورده شریان ریوی با بخیه‌های آتروماتیک بخیه می‌شود، یا یک لیگاتور خنثی‌تر از بخیه UKL اعمال می‌شود، یا کل آن که اکنون نرم است. و انعطاف پذیر، بخیه UKL را روی پایه های بخیه زده می شود و با کشیدن نخ UKL به بیرون، برای بار دوم، دستگاه UKL را روی بلوک رگ های ریشه ریه به طور مرکزی به نخ اول زده می شود که سپس می توان آن را برش داد. خاموش

کاربرد چنین مواد و روش هاتوصیه ما هنگام انجام پالمونکتومی یا پلوروپولمونکتومی در بیماران با ریه غیر در حال فروپاشی پس از موبیلیزاسیون (پنومونی معمول آزبست با "تعلیق" پارانشیم ریه، برخی موارد پنومونی موردی)، با آمپیم شدید پلور، از جمله پس از برداشتن جزئی ریه. و مخصوصاً در حین عمل خونریزی شدید ریوی، زمانی که وظیفه اصلی جراح قطع سریع منبع خونریزی از درخت برونش ریه مقابل است (جلوگیری از آسپیراسیون).

جراحی رادیکال ریه

عملیات رادیکال روی ریه ها عمدتاً برای نئوپلاسم های بدخیم، برونشکتازی، سل ریوی انجام می شود.

اعمال جراحی روی ریه از جمله مداخلات جراحی پیچیده ای است که نیاز به آموزش جراحی عمومی بالا از سوی پزشک، سازماندهی خوب اتاق عمل و دقت زیاد در تمام مراحل عمل، به ویژه هنگام پردازش عناصر ریشه ریه دارد. هنگام تعیین حجم مداخله جراحی، فرد باید تلاش کند تا حد ممکن بافت سالم ریه را حفظ کند و خود را محدود به برداشتن ناحیه آسیب دیده ریه کند. در عین حال، همیشه نمی توان مرزهای گسترش روند در ریه را با توجه به روش های بالینی، رادیولوژیکی و سایر روش های تحقیقاتی تعیین کرد؛ بنابراین، عملیات "اقتصادی" (حذف یک بخش و بخشی از یک لوب). از ریه) اندیکاسیون های محدودی دارند، به ویژه در درمان تومورهای ریه. در غارهای سل منفرد، برداشتن سگمنتال ریه به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد.

برای انجام عمل بر روی ریه ها، علاوه بر ابزارهای جراحی عمومی، گیره های انتهایی برای گرفتن ریه، گیره های منحنی بلند با و بدون دندان نیاز است: قیچی منحنی بلند. دیسکتورها و گیره های فدوروف برای جداسازی عروق ریوی و هدایت لیگاتورها. چوب وینوگرادوف؛ نگهدارنده سوزن بلند؛ دارندگان برونش؛ یک کاوشگر برای جداسازی عناصر ریشه ریه؛ تیغه قلاب برای ربودن مدیاستن. برونکودیلاتور؛ گسترش دهنده زخم قفسه سینه؛ قلاب برای نزدیک شدن به دنده ها و دستگاه خلاء برای مکیدن خلط از برونش ها.

بیهوشیاعمال جراحی روی ریه ها عمدتاً تحت بیهوشی داخل تراشه با استفاده از مواد نورولپتیک، شل کننده ها و تنفس کنترل شده انجام می شود. در عین حال، درد و واکنش های نوروفلکس تا حد زیادی سرکوب می شود و تهویه کافی ریه ها نیز فراهم می شود.

علیرغم بیهوشی استنشاقی خوب، نفوذ اضافی به نواحی رفلکسوژنیک در ناحیه ریشه ریه و قوس آئورت با محلول 0.5 درصد نووکائین و همچنین مسدود کردن اعصاب بین دنده ای هم در ابتدای عمل و هم در حین عمل بسیار مهم است. پایان آن، به منظور از بین بردن درد بعد از عمل. مداخلات جراحی روی ریه ها نیز می تواند تحت بی حسی انفیلتراسیون موضعی انجام شود.

در طی اعمال رادیکال بر روی ریه، حفره قفسه سینه را می توان با یک برش قدامی - جانبی یا خلفی - جانبی باز کرد. هر کدام از آنها مزایا و معایب خاص خود را دارند. نیاز اصلی برای انتخاب روش عمل، توانایی انجام مراحل اصلی عمل از طریق آن است: برداشتن ریه یا لوب آن، پردازش عروق بزرگ ریوی و برونش. همچنین باید در نظر گرفته شود، علاوه بر راحتی فنی در حین عمل، موقعیت بیمار روی میز عمل، در این مورد مطلوب است که ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ داده شود. این مهم است، به عنوان مثال، در طول عملیات برای بیماری های چرکی ریه، زمانی که تجمع قابل توجهی از چرک در حفره های پاتولوژیک ریه و برونش وجود دارد. در چنین مواردی، موقعیت بیمار در سمت سالم نامطلوب است، زیرا در فرآیند رها شدن ریه از چسبندگی، چرک می تواند به یک ریه سالم سرازیر شود. به همین دلیل در بیماری های چرکی (برونشیکتازی، آبسه های متعدد) بهتر است از برش خلفی جانبی استفاده شود که در آن بیمار روی معده قرار می گیرد.

وضعیت پشت (با دسترسی قدامی-جانبی) حجم حرکات تنفسی یک ریه سالم و فعالیت قلب را به حداقل می رساند، در حالی که در موقعیت کناری، اندام های مدیاستن جابجا شده و گردش نیمه سالم قفسه سینه به شدت محدود شده است.

دسترسی جراحی خلفی - جانبی در مقایسه با قدامی - جانبی بیشتر گیاهی است

matic، زیرا با تقاطع عضلات پشت همراه است. در عین حال، دسترسی خلفی-جانبی نیز مزایایی دارد: نزدیک شدن به ریشه ریه را آسان تر می کند. به همین دلیل، استفاده از دسترسی خلفی-جانبی به ویژه برای برداشتن لوب های تحتانی ریه و همچنین برای برداشتن بخش های واقع در قسمت های خلفی ریه نشان داده می شود.

دسترسی قدامی-جانبی.بیمار بر روی یک پهلو سالم یا روی پشت قرار می گیرد. برش پوست از سطح دنده III شروع می شود و تا حدودی از خط پاراسترنال به سمت خارج عقب می رود. از اینجا، برش تا سطح نوک پستان انجام می شود، از زیر آن را دور زده و خط برش را در امتداد لبه بالایی دنده IV تا خط میانی یا خلفی زیر بغل ادامه دهید. در خانم ها برش زیر سینه و در فاصله 2 سانتی متری از چین پایینی ایجاد می شود. در این حالت غده پستانی به سمت بالا گرفته می شود. پس از تشریح پوست، فاسیا و عضله سینه ای ماژور در قسمت خلفی زخم، سراتوس قدامی بریده می شود. لبه بیرون زده عضله لاتیسموس دورسی در قسمت خلفی برش با یک قلاب به سمت بیرون کشیده می شود؛ اگر گسترش دسترسی بسیار مهم باشد، به یک تقاطع جزئی این عضله متوسل می شود. پس از آن، بافت های نرم در فضای سوم یا چهارم بین دنده ای تشریح شده و حفره پلور باز می شود. انتخاب فضای بین دنده ای برای باز کردن حفره پلور با توجه به ماهیت مداخله جراحی آینده تعیین می شود. برای برداشتن لوب فوقانی، برش در امتداد فضای بین دنده‌ای سوم ایجاد می‌شود، برای برداشتن کل ریه یا لوب تحتانی آن، پلور در امتداد فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم بریده می‌شود. ابتدا پلورا با چاقوی جراحی به فاصله کوتاهی بریده می شود و سپس این برش با قیچی منبسط می شود. در زاویه داخلی زخم، باید از آسیب به رگ داخلی قفسه سینه که می تواند باعث خونریزی زیاد شود، اجتناب شود. اگر گسترش دسترسی بسیار مهم شود، غضروف دنده ای IV یا V بریده می شود، 2 تا 3 سانتی متر از جناغ عقب می رود، یا یک دنده در تمام طول زخم برداشته می شود.

دسترسی خلفی - جانبی.بیمار در سمت سالم یا روی معده قرار می گیرد. برش بافت نرم از سطح فرآیند خاردار مهره IV سینه ای در امتداد خط پاراورتبرال شروع می شود و تا زاویه کتف ادامه می یابد. پس از گرد کردن زاویه کتف از پایین، برش در امتداد دنده VI تا خط زیر بغل قدامی ادامه می یابد. در طول برش، تمام بافت ها تا دنده ها جدا می شوند: الیاف تحتانی عضلات ذوزنقه و لوزی، در قسمت افقی برش - عضله پهن پشت و ماهیچه تا حدی دندانه دار. دنده VI یا VII برداشته می شود.

با توجه به وابستگی به محلی سازی فرآیند پاتولوژیک و ماهیت مداخله جراحی، حفره پلور در دسترسی های خلفی جانبی در سطوح مختلف باز می شود: برای مثال، برای پنومونکتومی، دنده VI اغلب در هنگام برداشتن لوب فوقانی انتخاب می شود. دنده III یا IV و لوب پایینی دنده VII. حفره پلور در امتداد بستر دنده برداشته شده باز می شود. اگر گسترش دسترسی بسیار مهم است، 1-2 دنده اضافی در نزدیکی انتهای مهره آنها عبور داده می شود.