بیهوشی برای کودکان تا 4 سال. بیهوشی برای کودکان: عواقب و موارد منع مصرف
فصل 19
19.1. ویژگی های بیهوشی در کودکان
ویژگی های بیهوشی در کودکان با تفاوت های آناتومیکی و فیزیولوژیکی بین یک کودک در حال رشد و یک ارگانیسم بالغ که رشد خود را کامل کرده است تعیین می شود.
یکی از تفاوت های اصلی بین بزرگسالان و کودکان، مصرف اکسیژن است که در کودکان تقریبا 2 برابر بیشتر از بزرگسالان است. در سیستم قلبی عروقی و تنفسی کودک مکانیسم‌های فیزیولوژیکی وجود دارد که مصرف اکسیژن بالایی را فراهم می‌کند.
سیستم قلبی عروقی در کودکان با ناتوانی بالا و قابلیت های جبرانی زیاد مشخص می شود. وضعیت عملکردی سیستم قلبی عروقی پس از هیپوکسی، از دست دادن خون و آسیب، به محض از بین رفتن اثر عامل پاتولوژیک، به سرعت عادی می شود. شاخص قلب در کودکان 30 تا 60 درصد افزایش می یابد تا محتوای اکسیژن بالایی داشته باشد. حجم خون در گردش نسبتاً بزرگتر از بزرگسالان و حدود دو برابر سرعت جریان خون است. میوکارد نوزاد حاوی بسیاری از میتوکندری ها، هسته ها، شبکه سارکوپلاسمی و سایر اندامک های درون سلولی است تا از سنتز پروتئین و رشد سلول اطمینان حاصل کند. با این حال، همه این ساختارها در انقباض عضلانی دخالت ندارند، که باعث سفت شدن میوکارد می شود. حجم بخش های غیر منقبض عضله قلب تقریباً 60 درصد است. این شرایط پر شدن دیاستولیک بطن چپ را مختل می کند و توانایی آن را برای افزایش برون ده قلبی به دلیل افزایش حجم ضربه (مکانیسم فرانک-استارلینگ) محدود می کند. بر این اساس حجم سکته در کودکان تا حد زیادی ثابت است و راه اصلی افزایش برون ده قلبی افزایش ضربان قلب است.
کودکان دارای تنوع ضربان قلب بالایی هستند و آریتمی های سینوسی شایع است، اما آریتمی های جدی بسیار نادر است. فشار خون به تدریج با افزایش سن افزایش می یابد. یک نوزاد سالم دارای فشار خون سیستولیک 65-70 میلی متر جیوه است. هنر، دیاستولیک - 40 میلی متر جیوه. هنر در سن 3 سالگی به ترتیب 100 و 60 میلی متر جیوه است. هنر و در سن 15-16 سالگی به اعداد معمول بزرگسالان می رسد.
دستگاه تنفسی. ویژگی های ساختاری راه های هوایی تمایل بیشتری به انسداد آنها ایجاد می کند. کودکان ترشح فراوان مخاط، تنگی مجرای بینی، زبان بزرگ، اغلب آدنوئید و لوزه های هیپرتروفی دارند. در کودکان، ظرفیت عملکردی کوچک ریه ها، که همراه با دیافراگم ایستاده بالا و تعداد کمی آلوئول، منجر به ذخایر کم حجم تنفسی می شود، بنابراین، افزایش حجم تنفسی دقیقه تنها به دلیل تاکی پنه رخ می دهد. همه این عوامل منجر به کاهش ظرفیت ذخیره ریه ها می شود و بنابراین، حتی در یک کودک با اکسیژن خوب با انسداد دستگاه تنفسی فوقانی، سیانوز در چند ثانیه ایجاد می شود.
به دلیل موقعیت بالای حنجره، اپی گلوت بزرگ و پهن، بهتر است در هنگام لوله گذاری نای از تیغه ای مستقیم استفاده شود که اپی گلوت را بالا می برد. اندازه لوله داخل تراشه بسیار مهم است زیرا مخاط در کودکان بسیار آسیب پذیر است و لوله ای که قطر آن بسیار زیاد است باعث ایجاد ادم پس از لوله گذاری با انسداد نای پس از لوله گذاری می شود. در کودکان زیر 10 سال، باید از یک لوله بدون بند با نشتی اجباری جریان گاز کوچک در اطراف لوله در طول تهویه استفاده شود.
متابولیسم آب-الکترولیت در کودکان خردسال با تنوع قابل توجهی مشخص می شود که با تغییرات روزانه وزن بدن، ساختار سلولی و بافتی همراه است.
غلبه درصد آب به وزن بدن، تغییر نسبت بین مایع خارج سلولی و درون سلولی، افزایش محتوای کلر در بخش خارج سلولی، پیش‌شرط‌هایی را برای به هم خوردن تعادل هیدرویونیک در کودکان سال‌های اول زندگی ایجاد می‌کند. عملکرد کلیه توسعه نیافته است، در نتیجه کودکان نمی توانند بارهای زیاد آب را تحمل کنند و الکترولیت ها را به طور موثر حذف کنند.
مایع خارج سلولی تقریباً 40٪ از وزن بدن نوزادان را تشکیل می دهد در حالی که این مقدار در بزرگسالان 18-20٪ است. پیامد افزایش متابولیسم نوزادی، گردش شدید آب خارج سلولی است، بنابراین قطع در مصرف طبیعی مایعات منجر به کم آبی سریع می‌شود که اهمیت رژیم مایعات حین عمل را دیکته می‌کند. انفوزیون نگهدارنده برای عمل‌های بدون از دست دادن خون، عمل‌های آسیب‌زا کمتر به صورت ساعتی بر اساس وزن بدن محاسبه می‌شود: 4 میلی‌لیتر بر کیلوگرم برای 10 کیلوگرم اول، به اضافه 2 میلی‌لیتر بر کیلوگرم برای 10 کیلوگرم دوم و 1 میلی‌لیتر بر کیلوگرم برای هر کیلوگرم. بیش از 20 کیلوگرم تزریق نگهدارنده جایگزین مایعی می شود که به طور معمول توسط کودک مصرف می شود. پس از اکثر اعمال جزئی و متوسط، کودکان به سرعت شروع به نوشیدن می کنند و کمبود مایعات را خود به خود جبران می کنند.
تنظیم حرارت در کودکان ناقص است. تغییر دمای بدن در جهت هیپوترمی و هیپرترمی باعث اختلالات شدید در فعالیت حیاتی می شود. کاهش دمای بدن به میزان 0.5-0.7 درجه سانتی گراد منجر به اختلال در بازگشت اکسیژن توسط بافت ها، بدتر شدن میکروسیرکولاسیون و اسیدوز متابولیک و در نتیجه تغییرات شدید در سیستم قلبی عروقی، عملکرد کبد و کلیه می شود. در کودکانی که در حین بیهوشی تحت هیپوترمی قرار گرفته اند، بیدار شدن با تاخیر و مهار طولانی مدت رفلکس ها وجود دارد.
در اتاق عمل گرم، کودکان ممکن است دچار گرمازدگی شوند، به خصوص اگر قبل از جراحی دمای بالایی داشته باشند. هیپرترمی را می توان با تجویز آتروپین و استنشاق اتر تحریک کرد. افزایش دما در صورتی که به ماهیت بیماری که برای آن جراحی انجام می شود مربوط نباشد، منع جراحی است. واکنش هایپرترمیک را نباید با سندرم هایپرترمی بدخیم یا "رنگ پریده" شناسایی کرد. دمای هوا در اتاق عمل باید به طور مداوم با استفاده از یک دماسنج معمولی کنترل شود.
دوز دارو برای کودک در سن مناسب بخشی از دوز بزرگسالان است. برای یک متخصص بیهوشی که با گروه "بزرگسال" بیماران کار می کند راحت است که طبق قانون زیر هدایت شود: کودکان 1 ماهه. - 1/10 دوز بزرگسالان، از 1 تا 6 ماه. – 1/5، از 6 ماهگی. تا 1 سال - 1/4، از 1 سال تا 3 سال - 1/3، از 3 تا 7 سال -1/2 و از 7 تا 12 سال - 2/3 از دوز بزرگسالان.
آماده سازی قبل از عمل در کودکان، مانند بزرگسالان، باید با هدف ارزیابی وضعیت عملکردی، شناسایی و پیش بینی اختلالات احتمالی با اصلاح بعدی آنها باشد. آمادگی روانی برای عمل بسیار مهم است (برای کودکان زیر 5 سال لازم نیست).
پیش درمانی در کودکان نه تنها برای ایجاد آرامش روحی در بخش قبل از عمل، بلکه هنگام انتقال کودک به اتاق عمل و همچنین قرار دادن او روی میز عمل انجام می شود. از این موقعیت ها می توان از دیازپام، میدازولام و کتامین استفاده کرد. مورد دوم بیشترین استفاده را دارد. کتامین به صورت عضلانی با دوز 2.5-3.0 میلی گرم بر کیلوگرم همراه با آتروپین، دروپریدول یا دیازپام در دوزهای مناسب تجویز می شود. چنین ترکیبی از داروها نه تنها پیش دارو، بلکه القای جزئی بیهوشی را نیز فراهم می کند، زیرا کودکان تقریباً در حالت خواب مواد مخدر وارد اتاق عمل می شوند.
در سال های اخیر، تجربه مثبتی در مورد استفاده از میدازولام جمع آوری شده است. این دارو نسبت به دیازپام قابل کنترل تر است. گاهی اوقات به عنوان تنها درمان برای پیش دارو در کودکان استفاده می شود. می توان از قطره های ترانس بینی، خوراکی به عنوان شربت یا عضلانی استفاده کرد.
مقدمه بیهوشی در کودکان اغلب با روش استنشاقی هالوتان و اکسید نیتروژن انجام می شود. اگر پیش دارو موثر باشد، ماسک دستگاه بیهوشی به تدریج به صورت کودک خوابیده نزدیک می شود، ابتدا اکسیژن را تامین می کند، پس از آن مخلوطی از اکسید نیتروژن و اکسیژن به نسبت 2: 1 است. پس از اعمال ماسک روی صورت، استنشاق هالوتان با حداقل غلظت شروع می شود. به تدریج، با عادت کردن، آن را به 1.5-2.0 حجم افزایش دهید. استفاده از تزریق عضلانی کتامین با دوز 8-10 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن برای ورود به بیهوشی راحت است. استفاده از چنین دوز نه تنها پیش دارو، بلکه مقدمه بیهوشی را نیز فراهم می کند. روش بیهوشی داخل وریدی به دلیل واکنش بسیار منفی کودک به رگ گیری و محیط به میزان محدودی استفاده می شود. این مسیر تنها در مواردی قابل توجیه است که بیمار از قبل ورید را کاتتر کرده باشد.
حفظ بیهوشی. هنگام انجام اعمال جراحی جزئی، بیهوشی یک جزئی با بی حس کننده های غیر استنشاقی (کتامین، پروپوفول) یا بی حس کننده های استنشاقی (مخلوطی از اکسیژن و اکسید نیتروژن با افزودن هالوتان) کاملاً توجیه می شود.
اندیکاسیون های بی حسی داخل تراشه در کودکان تقریباً مشابه بزرگسالان است. مداخلات جراحی درازمدت تحت شرایط بیهوشی ترکیبی با استفاده از داروهای نورولپتانالژزی، اکسید نیتروژن، هالوتان و کتامین انجام می شود.
به عنوان جزئی از بیهوشی ترکیبی، باید از انواع مختلف بی حسی منطقه ای استفاده شود. بی‌حسی داخل تراشه، در ترکیب با بی‌حسی اپیدورال، نه‌تنها امکان ایجاد بی‌دردی موثر در حین جراحی، بلکه تسکین درد در دوره بعد از عمل را نیز فراهم می‌کند. این روش بدون شک مزایایی دارد، اما فقط باید توسط متخصصان بیهوشی با تجربه استفاده شود.
شل کننده های عضلانی در تمرینات اطفال برای موارد مشابه در بزرگسالان استفاده می شود. با این حال، باید به خاطر داشت که دفعات استفاده از آنها معمولا کمتر از بزرگسالان است، زیرا در ابتدا تون عضلانی پایین در کودکان در برابر پس زمینه تهویه مکانیکی بیشتر کاهش می یابد. علاوه بر این، فرورفتگی مرکز تنفسی تحت تأثیر داروهای بیهوشی عمومی و مسکن در کودکان بارزتر است. معمولاً برای کودک کافی است 1-2 بار شل کننده عضلانی تزریق کند. متعاقباً، در طول عملیات، اغلب دیگر نیازی به تطبیق کلی وجود ندارد. دوز شل کننده های عضلانی دپلاریز کننده قبل از لوله گذاری تراشه 2-3 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن است و دوز مکرر 1/2 - 1/3 اولیه است. هیچ توصیه واضحی در مورد استفاده از شل کننده های عضلانی ضد دپلاریزان وجود ندارد. اکثر نویسندگان استفاده از این داروها را با احتیاط درمان می‌کنند، یا از شل‌کننده‌های عضلانی ضد دپلاریزان برای پیش‌کوریاریزاسیون استفاده می‌کنند.
کودکان معمولاً سریعتر از بزرگسالان پس از بیهوشی و جراحی بهبود می یابند. احتمال بروز لارنگوتراکئیت یا ادم فضای ساب گلوت در اولین ساعات پس از خروج لوله را باید به خاطر داشت. لارنگوتراکئوبرونشیت با سرفه خشن و به شکل شدیدتر - تنگی نفس، کشش جناغ سینه و تهویه ناکافی ظاهر می شود. در موارد خفیف، فقط لازم است به نظارت ادامه داده شود و استنشاق اکسیژن مرطوب برای کودک فراهم شود. در شرایط شدیدتر، آدرنالین از طریق نبولایزر وارد بدن می شود. گاهی اوقات گلوکوکورتیکوئیدها می توانند موثر باشند. اگر تمام اقدامات فوق بی اثر باشد، اختلالات تبادل گاز افزایش یابد، لازم است نای با یک لوله کوچک مجدداً لوله گذاری شود. با از پیش انتخاب اندازه مطلوب لوله تراشه برای بیهوشی می توان از این عارضه جلوگیری کرد.
جراحی در کودکان و بیهوشی ویژگی های خاص خود را دارد. این به دلیل AFO کودک و همچنین نقص سیستم ایمنی کودک است.
سیستم قلبی عروقی کودک در برابر اثراتی که در حین جراحی رخ می دهد مقاوم است، اما تنظیم تون عروقی کامل نیست، که منجر به ایجاد فروپاشی می شود.
حجم خون کودک در بدو تولد 85 ml/kg است (در بزرگسالان: M - 70 ml/kg، F - 65 ml/kg). در موارد از دست دادن خون در کودک، لازم است درمان انتقال خون - "قطره قطره" انجام شود، زیرا 50 میلی لیتر خون کودک معادل 1 لیتر خون بزرگسالان است.
نبض در کودکان مکرر است، تاکی کاردی. فشار خون پایین است و با فرمول مولچانوف تعیین می شود:
BP = 80 + سن × 2.
فشار دیاستولیک 1/3 یا 1/2 سیستولیک است.
سرعت جریان خون در کودکان 2 برابر سریعتر از بزرگسالان است، بنابراین تمایل به ادم غشاهای مخاطی، پوست، مغز بسیار سریعتر است.
عضله قلب در یک کودک عمدتاً با خون از شریان کرونری چپ تامین می شود و دارای همان خواصی است که در بزرگسالان (تحریک پذیری، هدایت، انقباض، خودکار بودن). ضربان ساز گره سینوسی است. برای کودکان، ویژگی فیزیولوژیکی تاکی آریتمی سینوسی است. هنگام بازدم، نبض تندتر می شود و در هنگام دم کاهش می یابد، آریتمی تنفسی رخ می دهد. سایر اختلالات ریتم پاتولوژیک هستند.
فشار خون محیطی با ضربان قلب به جای حجم سکته مغزی مانند بزرگسالان حفظ می شود. حجم توده عضلانی غیر منقبض قلب در یک کودک 60٪ (تا 14 سال)، در بزرگسالان - 15-20٪ است.
برادی کاردی برای کودکان معمول نیست. با توجه به این واقعیت، متاسین به جای آتروپین که ضربان قلب را افزایش نمی دهد، وارد پیش دارو می شود.
سیستم تنفسی در مقایسه با سیستم قلبی عروقی بسیار ناپایدار است.
سر بزرگ
گردن کوتاه
زبان بزرگ
راه های بینی باریک
حنجره قدامی بالا
"U" - شکل مجازی اپی گلوت
گلوت کوچک - همه اینها لوله گذاری را در کودکان دشوار می کند، بنابراین، هنگام انتخاب بیهوشی در کودکان، آنها از حجم مداخله جراحی پیش می روند. مقام اول توسط بیهوشی غیر استنشاقی، دوم - ماسک، سوم در موارد شدید - داخل تراشه اشغال شده است.
لارنگوسکوپ در اطفال با تیغه مستقیم استفاده می شود و لوله داخل تراشه بدون کاف بهتر از لوله کول است. طول نای کودک 4 سانتی متر است. [قطر یکسان است]
دیافراگم بالاست حجم جزر و مد به دلیل دنده های افقی و شکم نسبتا بزرگ به شدت محدود است. بنابراین، بیهوشی و تجهیزات تنفسی باید به صورت جداگانه انتخاب شده و فقط در یک مهدکودک مخصوص انجام شود که در آن کمترین مقاومت در برابر استنشاق وجود داشته باشد و برای کودکان کوچک باید از سیستم آونگ استفاده شود.
مصرف اکسیژن در کودکان 2 برابر بیشتر از بزرگسالان است. هر 1 کیلوگرم 6 میلی لیتر در دقیقه و در بزرگسالان 3 میلی لیتر در دقیقه است. به دلیل باریک بودن choanae، وجود آدنوئیدها، لوزه های هیپرتروفی شده، فراوانی مخاط، ترشح بیش از حد غدد حفره دهان و درخت تراشهئوبرونشیال، هر لوله گذاری تا کوچکترین جزئیات فکر می شود. طول لوله تراشه با فرمول محاسبه می شود: از لاله گوش تا بال بینی × 2. لوله داخل تراشه فقط با پماد هورمونی روغن کاری می شود.
دو شاخه شدن نای در سطح دنده دوم. ادامه نای برونش سمت راست است و سمت چپ در زاویه است. مرکز تنفسی در بصل النخاع قرار دارد، اما نسبت به مسکن های مخدر حساسیت بیشتری دارد. نوع تنفس مختلط است.
سیستم عصبی کودک نابالغ است و به محرک های خارجی بسیار حساس است. کودکان مستعد واکنش های عمومی هستند، کودک حتی به لمس واکنش های خشونت آمیزی نشان می دهد. برقراری تماس روانی با کودک دشوار است، بنابراین توصیه می شود به جای استفاده از بی حسی موضعی یا منطقه ای، به کودکان بیهوشی عمومی داده شود. کودکان اغلب تحت بیهوشی اولیه قرار می گیرند و باید ملایم باشد و دستکاری های دردناک را حذف کند.
نابالغی سیستم عصبی با آپنه آشکار می شود. داروهای بیهوشی به راحتی مرکز تنفسی را تحت فشار قرار می دهند و حساسیت آن را به دی اکسید کربن تغییر می دهند. بنابراین، کودکان سریعتر از بزرگسالان دچار هیپوکسی و هیپرکاپنی می شوند. کودکان به شل‌کننده‌های عضلانی، به‌ویژه به شل‌کننده‌های عضلانی غیر دپلاریزکننده حساس‌تر هستند، اما در صورت لزوم از هر دو استفاده می‌شود.
کودک از اولین دقیقه زندگی احساس درد می کند و با گریه و حرکات واکنش نشان می دهد، بنابراین اگر دستکاری های اضافی در دوره پس از عمل لازم باشد، آنها عجله ای برای بیدار شدن ندارند.
تنظیم حرارت در کودک ناپایدار است. دمای بدن به دمای محیط بستگی دارد. این توضیح داده شده است:
1) لایه چربی کوچک
2) توده عضلانی توسعه نیافته
3) نابالغی سیستم عصبی
باید به خاطر داشت که سطح سر کودک بخش قابل توجهی از کل سطح بدن است. اگر سر کودک را خنک کنید، این امر منجر به خنک شدن عمومی می شود، یعنی دمای بدن کودک کاهش می یابد. معمولاً نوزادان ترم به تنهایی با تغییرات جزئی در محیط بیرونی کنار می آیند، در حالی که نوزادان نارس و ناتوان این کار را نمی کنند. بنابراین، کودکان باید در انکوباتورها با دمای ~ 28 0 C باشند. گرمای بیش از حد کودک به اندازه خنک کردن خطرناک است. گرمای بیش از حد ممکن است به دلیل:
1) توسعه نیافتگی غدد عرق
2) نابالغی سیستم عصبی
پایداری دما و رطوبت در مخلوط هوا-گاز استنشاقی یا گاز-مخدر بسیار مهم است. برای کودکان خردسال از میزهای عمل گرم شده استفاده می شود و پایداری دما و رطوبت مخلوط گاز و مواد مخدر با استفاده از یک تهویه سنج الکتریکی که روی خط استنشاق نصب شده است به دست می آید.
افزایش یا کاهش درجه حرارت به میزان 1 0 درجه سانتیگراد کودک را به سمت ایجاد اسیدوز سوق می دهد.
در کودکان زیر 14 سال، سندرم تیموس (سندرم نقص ایمنی) رخ می دهد - پاسخ ناکافی بدن به یک محرک. بنابراین، در کودکان زیر 14 سال، پردنیزون به پیش دارو وارد می شود. واکنش های آلرژیک در کودکان همیشه شدید است و استفاده از پردنیزولون (25 میلی گرم) همیشه موجه است.
از اهمیت زیادی در آماده سازی قبل از عمل کودکان، کامل بودن معاینه با بررسی اجباری توسط متخصص گوش و حلق و بینی است.
آماده سازی دارو تا سن 14 سالگی از روز قبل انجام نمی شود و سعی می کنند پیش دارو را بدون درد انجام دهند (استفاده از پوست، جویدن شیرینی). پیش دارو همیشه متوسین است و پرومدول به ندرت استفاده می شود و دیفن هیدرامین جایگزین آن می شود.
رگ‌گیری یا بعد از بی‌حسی موضعی با استفاده از روش کاربردی و یا در حین بی‌حسی ماسک انجام می‌شود.
خواب آورها کمترین سمیت را انتخاب می کنند و اغلب از روش استنشاقی استفاده می کنند.
بیهوشی پایه N 2 O + O 2 + آثار هالوتان یا مخلوط آزئوتروپیک.
سپس سیستم I/O متصل می شود.
شل کننده های کوتاه اثر (دیتیلین) معرفی شده اند.
لوله گذاری. کودکان از طریق مجرای پایین بینی انتوبه می شوند. زمان صرف شده برای لوله گذاری 2 برابر کمتر است (~ 7 ثانیه). باید فورسپس یا فورسپس Megill داشته باشد.
داروی بی حسی باید ملایم باشد و دستگاه تنفسی فوقانی را تحریک نکند.
IVL در حالت هایپرونتیلاسیون متوسط انجام می شود و اگر سیستم آونگی باشد، حجم آن دو برابر می شود.
تجهیزات بیهوشی-تنفسی مورد استفاده در اطفال باید شرایط خاصی را داشته باشند:
ü حداقل مقاومت دمی را داشته باشد
ü حداقل فضای مرده را داشته باشید
ü مخلوط گاز و مواد مخدر باید در دما و رطوبت ثابت تامین شود
ü میز عمل باید گرم شود
اکسیژن در مخلوط استنشاقی باید حداقل 60% باشد و مدار نیمه باز یا آونگی باشد.
هیپوکسی و هیپرکاپنی که می تواند در طول بیهوشی خیلی سریع ایجاد شود (به ویژه در کودکان خردسال) به ادم مغزی منجر می شود. بنابراین، تمام بیهوشی ها در عمل اطفال تنها با حضور پزشک و نظارت دقیق مطابق با استاندارد مانیتورینگ هاروارد انجام می شود.
انفوزیون درمانی در کودکان با در نظر گرفتن وضعیت اولیه کودک، آمادگی قبل از عمل، ضررهای حین عمل و نیازهای بعد از عمل محاسبه می شود. با از دست دادن خون، تزریق درمانی "قطره به قطره". برای کودکان زیر یک سال، انفوزیون درمانی شامل محلول های کلوئیدی با حداقل محتوای نمک است، زیرا کودکان نارسایی عملکردی پارانشیم کلیه دارند. برای 1 دقیقه باید 1 میلی لیتر ادرار باشد. بیهوشی عمومی به نسبت مستقیم کلیه ها را تحت تأثیر قرار می دهد، یعنی هر چه بیهوشی عمیق تر باشد، وضعیت عملکردی کلیه ها مهار می شود.
در دوره پس از عمل، به ویژه در کودکان زیر 5 سال، اگر حجم مداخله جراحی اجازه دهد، پس از 3 ساعت کودک به تغذیه روده ای منتقل می شود، زیرا کودکان مستعد هیپوگلیسمی هستند و قند خون آنها به سرعت تا 5- کاهش می یابد. 6 ساعت.
نیاز روزانه به مایعات برای یک کودک تا 10 کیلوگرم 100 میلی لیتر در کیلوگرم است
10-20 کیلوگرم - 150 میلی لیتر / کیلوگرم
این محاسبه بیماری، سن و تلفات فیزیولوژیکی را در نظر می گیرد.
نیاز به الکترولیت (Na +، K +) - 3 mmol / kg در روز
P.S.:در کودکان ضعیف، دوز شل‌کننده‌ها به نصف مقدار مورد نیاز کاهش می‌یابد. بیهوشی در مرحله III: سطح 1 و 2 انجام می شود. هرچه کودک کوچکتر باشد، انتقال از سطح 1 به سطح 2 سریعتر است. کیسه تنفس برای کنترل تنفس طراحی شده است. پس از هر بیهوشی، کودک فقط با پزشک و کیسه امبو به بخش منتقل می شود.
هنگام معرفی و کنار گذاشتن بیهوشی در طب اطفال توجه بیشتری می شود. برای بیدار شدن نیازی به عجله نیست.
قابلیت‌های تهویه ریه‌های کودک را می‌توان به میزان قابل توجهی با دست‌ها یا ابزار جراح کاهش داد (فقط قفسه سینه را فشار دهید).
ویژگی های استفاده از منقبض کننده عروق
بیهوشی در کودکان
در کودکان زیر 5 سال، منقبض کننده عروق به محلول بیهوشی اضافه نمی شود، زیرا. در این سن، لحن سیستم عصبی سمپاتیک غالب است، در نتیجه آدرنالین می تواند باعث افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون و اختلال در ریتم قلب شود. تحت تأثیر آدرنالین، باریک شدن شدید عروق حفره شکم و پوست امکان پذیر است که باعث لرزش، رنگ پریدگی شدید، عرق سرد چسبنده، غش می شود. برای کودکان بالای 5 سال، یک محلول آدرنالین با رقت 1: 100000 اضافه می شود (1 قطره در هر 10 میلی لیتر محلول بیهوشی، اما در صورت تجویز همزمان، حداکثر 5 قطره برای کل مقدار محلول). دوز باید با در نظر گرفتن وزن بدن و سن کودک انجام شود.
در عین حال، خود منقبض کننده های عروقی می توانند باعث ایجاد یک واکنش سمی شوند که ویژگی های مشخصه آن اضطراب، تاکی کاردی، فشار خون بالا، لرزش و سردرد است. واکنش های نامطلوبی که در پاسخ به معرفی داروهای منقبض کننده عروق در دندانپزشکی رخ می دهد اغلب با خطاهای فنی، غلظت بیش از حد محلول تزریق شده، تجویز مکرر یک تنگ کننده عروق با یک بی حس کننده موضعی در بستر عروقی همراه است. در این راستا عمده ترین اقدام پیشگیرانه استفاده از محلول های آمپولی استاندارد است که در آن غلظت مواد منقبض کننده عروق مطابق با استاندارد است.
1. در حین تزریق باید حواس کودک پرت شود.
2. بیهوشی سطحی در ناحیه مخاطی لازم است.
3. باید به کودک توضیح داد که درد ناشی از تزریق به دلیل فشار محلول بی حس کننده بر روی بافت های حفره دهان ایجاد می شود.
4. در طول بیهوشی تزریقی، پزشک باید تماس خود را با کودک حفظ کند، رنگ پوست، نبض و تنفس را کنترل کند.
5. دوز کل داروی بیهوشی در کودکان همیشه باید کمتر از بزرگسالان باشد.
6. بهترین زمان برای درمان کودکان صبح است، زیرا کودکانی که بیش از حد کار می کنند به سختی متقاعد می شوند و با پزشک تماس نمی گیرند.
در کودکان خردسال، تنها مقدار بسیار کمی فیبر شل در شیار بین فرآیندهای آلوئولی و پالاتین فک بالایی در امتداد بسته عصبی عروقی پالاتین وجود دارد. هیچ فیبری در قسمت قدامی کام از سطح سوراخ انسیزیو وجود ندارد، بنابراین عملاً تزریق داروی بی حسی در زیر مخاط غیرممکن است، به استثنای ناحیه پاپیلای انسیزیو که بیشترین بازتاب زا است.
بی حسی هدایتی در فک بالا در کودکان عملاً برای کشیدن دندان استفاده نمی شود، زیرا. صفحه قشر در فک بالا در دوران کودکی بسیار نازک است، به همین دلیل ماده بی حس کننده به راحتی از طریق آن پخش می شود، که اثر بی حس کننده خوبی را تضمین می کند. اغلب از بی حسی رسانا در دوران کودکی در حین کشیدن دندان برای بیهوش کردن دندان های آسیاب (موقت و دائمی) و پرمولرهای فک پایین استفاده می شود.
یکی از ویژگی های تنظیم بیهوشی هدایتی در کودک این است که لازم نیست انتهای سوزن تزریق را به طور دقیق به سوراخی که بسته عصبی عروقی از آن خارج می شود برساند، زیرا. فراوانی فیبر در فضای ناخنک فک پایین، انتشار خوب محلول بی حس کننده را به تنه های عصبی تضمین می کند.
محل فورامن فک پاییندر کودکان با سن متفاوت است:
1. از 9 ماهگی تا 1.5 سال- 5 میلی متر زیر بالای فرآیند آلوئولار.
2. در 3.5-4 سال- 1 میلی متر زیر سطح جونده دندان ها.
3. در 6-9 سالگی- 6 میلی متر بالاتر از سطح جونده دندان ها.
4. در سن 12 سالگیبه دلیل افزایش غالب در اندازه فرآیند آلوئولی، سوراخ فک پایین تا 3 میلی متر بالاتر از سطح جونده دندان های آسیاب پایینی "نزول" می کند. قطر سوراخ از 3.3 میلی متر به 4.5 میلی متر افزایش می یابد.
با جمع بندی موارد فوق، می توان نتیجه گرفت که در کودکان زیر 5 سال، ناحیه تزریق درست زیر سطح جویدن دندان های فک پایین قرار دارد و در کودکان بزرگتر از 5 سال، 3 تا 5 میلی متر بالاتر از دندان های فک پایین است. سطح جویدن دندان
سوراخ چانهدر کودکان خردسال در ناحیه دندان های نیش موقت و در 4 تا 6 سالگی در نزدیکی بالای ریشه های مولر موقت دوم قرار دارد.
سوراخ پالاتین بزرگدر کودکان، در سطح دیستال تاج قرار دارد V êVو متعاقباً به نظر می رسد که به سمت عقب جابجا شده و به طور متوالی در سطح دیستال، ابتدا اولین مولر دائمی، سپس دومین مولر دائمی قرار گرفته است.
در سوراخ انسیزالبا در نظر گرفتن انعکاس زایی ناحیه، تزریق نه به مرکز پاپیلای شکافنده، بلکه از طرفی در پایه آن انجام می شود و به دنبال آن سرنگ به موقعیت میانی منتقل می شود. به دلیل نفوذ احتمالی سوزن به داخل حفره بینی، افزایش عمق سرنگ به عمق بیش از 5 میلی متر به داخل کانال انسداد غیرقابل قبول است.
سوراخ زیر اوربیتالدر زیر نوک ریشه های مولرهای موقت اول قرار دارد.
ویژگی های بیهوشی
در دوران پیری
در افراد مسن، بی حسی موضعی به دلیل تغییرات ناشی از افزایش سن در بدن، ویژگی های متعددی دارد. در بیماران مسن و سالخورده، داروها کندتر از بیماران جوان جذب می شوند. بنابراین، توصیه می شود ابتدا حدود نیمی از دوز را وارد کنید، و سپس به تدریج آن را افزایش دهید، با هدایت این قانون: تجویز دوز اضافی در صورت لزوم آسانتر و ایمن تر از مقابله با مصرف بیش از حد دارو است.
افراد مسن نسبت به بی حسی موضعی حساسیت بیشتری دارند، اغلب دچار مسمومیت، فروپاشی، کاهش فشار خون، بحران فشار خون می شوند. بنابراین دوز داروی بیهوشی باید کمتر از حد معمول باشد (استفاده از بی حس کننده های آمیدی به مصلحت است) و داروی بیهوشی باید بسیار آهسته تجویز شود.
انتخاب روش بیهوشی باید بر اساس تجزیه و تحلیل عمیق از وضعیت عمومی بیمار با در نظر گرفتن دامنه مداخله باشد. بیماران ژرونتوستوماتولوژیک به شدت به هر آسیبی واکنش نشان می دهند، بنابراین توصیه می شود که محل تزریق را بیهوشی کاربردی انجام دهند.
بیهوشی انفیلتراسیون طبق روش پذیرفته شده انجام می شود. محلول بیهوشی باید آهسته تر تجویز شود تا به دیواره عروق اسکلروزه آسیبی وارد نشود. در سن بالای 70 سال، آسیب عروقی مشخص می شود (ضخیم شدن دیواره ها، اسکلروز، باریک شدن شدید مجرای عروق تا از بین رفتن کامل). به موازات این، آناستوموزهای شریانی وریدی با توجه به نوع شریان های دنباله دار به شدت در حال توسعه هستند. با توجه به مشکل پیش رو در حرکت خون از طریق وریدها، اندازه وریدها برای تسهیل گردش وریدی افزایش می یابد و تعداد آنها افزایش می یابد. گاهی اوقات شبکه های کامل در محل چندین ورید تشکیل می شود و پیش نیازهای تشریحی برای بروز هماتوم در صورت ضربه به عروق با سوزن تزریق ظاهر می شود.
از آنجایی که در افراد مسن و سالخورده صفحات قشر بیرونی فک ها متراکم تر است، لوله های استخوانی باریک می شوند، استخوان اسکلروتیک است، نفوذ ماده بی حس کننده به انتهای عصبی دشوار است. در این راستا، بی حسی انفیلتراسیون در این مشروط به اندازه کافی موثر نیست و ترجیحاً از بی حسی هدایتی استفاده شود.
یکی از دشواری های انجام بیهوشی در بیماران مسن و سالخورده کاهش یا عدم وجود کامل علائم روی فک ها با آتروفی مشخص است. در این موارد باید به عرض شاخه فک پایین، میزان آتروفی آن توجه شود. در برخی موارد ضخامت دیواره ها از عکس رادیوگرافی مشخص می شود. در بیماران بدون دندان، انجام بیهوشی با روش های خارج دهانی توصیه می شود.
با بی حسی لوله ای که به صورت داخل و خارج دهان در مورد فک فوقانی بی دندانی انجام می شود، برجستگی زیگوماتیک-آلوئولار به عنوان نقطه مرجع اصلی عمل می کند. لازم است یک تزریق در سطح خلفی آن انجام شود و سوزن به طور دقیق در امتداد استخوان 2 تا 2.5 سانتی متر به سمت عقب، از محل تزریق به سمت بالا و داخل حرکت کند. یک محلول بیهوشی باید قبل از تجویز آزاد شود. مزیت بی حسی خارج دهانی نسبت به بی حسی داخل دهانی این است که با این روش می توان سوزن را تقریباً عمود بر صفحه ساژیتال هدایت کرد که از آسیب به رگ های خونی و ایجاد هماتوم جلوگیری می کند.
از آنجایی که برجستگی زیگوماتیک-آلوئولار در بیماران پیر به دلیل فرآیندهای آتروفیک مشخص و پد چربی باکال ضعیف با روش خارج دهانی به راحتی قابل لمس است، انجام بیهوشی خارج دهانی دشوار نیست. و با این حال، به دلیل نزدیکی به توبرکل فک فوقانی شبکه وریدی ناخنک، خطر آسیب به آن به ویژه در افراد مسن وجود دارد. زخم همراه با خونریزی همراه با تشکیل هماتوم است که می تواند عفونی و چرکی شود. این امر به ویژه به دلیل وجود ارتباط نزدیک با سینوس غارهای سخت شامه خطرناک است.
برای بیهوش کردن ناحیه در سوراخ فرواوربیتال، بیهوشی بهتر است به صورت خارج از دهان انجام شود، زیرا هیچ لندمارک داخل دهانی (دندان) روی فک ها وجود ندارد. عدم ورود سوزن به سوراخ را می توان با جهت غیر معمول کانال و ناهنجاری در تعداد سوراخ ها توضیح داد.
در افراد مسن که از پروتز متحرک استفاده می کنند، به دلیل تاثیر پلاستیک و فشار پروتز، رنگ مخاط کام سخت نیز قرمز تیره است. در چنین مواردی، هنگام تعیین مرز کام سخت و نرم، خط A به عنوان راهنما عمل می کند.
در صورت آتروفی پاپیلای انسیزیو در حین بیهوشی انسیزال، تزریق 0.5 سانتی متری دیستال از برجستگی آلوئول در امتداد خط وسط انجام می شود که با بخیه میانی کام می توان آن را تعیین کرد.
مشکلات در انجام بی حسی فک پایین در افراد بی دندان با آتروفی فرآیند آلوئولی، چین های ناخنک فک بالا، حفره رترومولار، حاشیه قدامی خط مایل داخلی و هایپرتروفی زبان همراه است. Lingula، sulcus mylohyoideus و f. فک پایین یک کل یکپارچه عملکردی را تشکیل می دهد. این اثر زمانی حاصل می‌شود که محلول به بالای لینگولا و از طرف رباط شنومندیبولار نفوذ کند. با دهان باز، چین ناخنک فک پایین می تواند به عنوان راهنما عمل کند. اگر از نظر ذهنی آن را به نصف تقسیم کنید و از وسط آن تزریق کنید، سپس با هدایت سرنگ از طرف مقابل (سطح دندان 5)، می توانید سوزن را به استخوان بالای f وارد کنید. فک پایین 1 سانتی متر (سرنگ باید در حالت افقی باشد). با این حال، گاهی اوقات حتی با انجام بی عیب و نقص بی حسی فک پایین، بیهوشی کامل رخ نمی دهد. برای دستیابی به آن، نه تنها باید محلول بیهوشی را با پیشروی سوزن رها کرد، بلکه باید آن را به فاصله کافی (4 تا 5 سانتی متر) پیش برد و از فاسیای اینترپتریگوید عبور کرد. سپس محلول بیهوشی اعصاب آلوئولی تحتانی و زبانی را به طور مساوی شستشو می دهد.
هنگام انجام بی حسی فک پایین طبق گفته برشه دوبوف، باید ضخامت قاعده زیر جلدی را در نظر گرفت و سوزن را تا عمق 2-2.5 سانتی متر فرو برد.این نوع بی حسی برای رفع تریسموس ماهیچه های جونده، از بین بردن آن استفاده می شود. دررفتگی مفصل گیجگاهی فکی و بی حس کردن عصب فک پایین. لازم به یادآوری است که در افراد مسن به دلیل نداشتن دندان یا به دلیل پاک شدن پاتولوژیک آنها، نیش کاهش می یابد، در نتیجه با بسته شدن دهان، فاصله ای بین لبه پایینی قوس زیگوماتیک وجود ندارد. و بریدگی شاخه فک پایین. در این حالت، سوزن نمی تواند از برش شاخه عبور کند، زیرا روی شاخه فک پایین قرار می گیرد. بنابراین، لازم است از بیمار بخواهید که دهان خود را کمی باز کند و تنها پس از آن تزریق کند. اگر تزریق انجام شود و. سوزن روی استخوان قرار گرفته، سپس باید آن را به پایه زیر جلدی برد، از بیمار بخواهید که دهان خود را کمی باز کند و سپس سوزن را به جلو ادامه دهید.
انجام بیهوشی چانه دشوار نیست، با این حال، باید به خاطر داشت که به دلیل آتروفی فرآیند آلوئولی، به نظر می رسد سوراخ چانه به سمت سوراخ حرکت می کند.
استفاده از داروهای بیهوشی با منقبض کننده عروق در سالمندان به دلیل شیوع بالای بیماری های جسمی عمومی به ویژه سیستم قلبی عروقی محدود است.
بیهوشی کودکانبه مدیریت قبل، حین و بعد از عمل کودکان از بدو تولد تا نوجوانی می پردازد. و اگرچه داروها و تکنیک های زیادی هم در بیهوشی اطفال و هم در بزرگسالان استفاده می شود، تفاوت های زیادی در جزئیات استفاده از آنها وجود دارد. کودکان از نظر تشریحی و فیزیولوژیکی با بزرگسالان متفاوت هستند و طیف بیماری هایی که آنها بیشتر در معرض آن هستند نیز متفاوت است. ویژگی دیگر تعامل با والدین است، زیرا اغلب برقراری ارتباط با مادر یا پدر کودک بسیار دشوارتر از یک بیمار بزرگسال است.
آ) آمادگی قبل از عمل. به دلیل رشد ناقص سیستم ایمنی، کودکان بسیار مستعد ابتلا به بیماری هایی مانند عفونت های دستگاه تنفسی فوقانی، فارنژیت، ورم ملتحمه و اوتیت میانی هستند. اغلب این نشانه ای برای مداخله جراحی است (به عنوان مثال، با برداشتن لوزه یا بای پس حفره تمپان).
عفونت ها دستگاه تنفسی فوقانیحتی 4-2 هفته قبل از جراحی برطرف شود، می تواند ترشح غدد مخاطی را افزایش دهد، باعث هیپوکسمی و واکنش بیش از حد راه های هوایی شود، خطر ابتلا به اسپاسم حنجره و برونش را افزایش دهد. طول و مدت علائم عفونت دستگاه تنفسی فوقانی باید همیشه مورد ارزیابی قرار گیرد اغلب به آنها بستگی دارد که آیا عملیات را به تعویق بیندازند یا همچنان آن را انجام دهند.
همچنین برای برنامه ریزی مراقبت از بیهوشیروشن شدن روش زایمان (زایمان طبیعی یا سزارین، از جمله دلایل دومی)، تاریخ تولد، وزن هنگام تولد، بستری شدن در بیمارستان در ماه های اول زندگی (از جمله بخش مراقبت های ویژه نوزادان) بسیار مهم است. اطلاعات در مورد هر گونه اختلال ژنتیکی، ناهنجاری های سیستم قلبی عروقی و تنفسی. همچنین لازم است مشخص شود که بیمار در گذشته چگونه بیهوشی را تحمل کرده است تا بار سابقه خانوادگی در مورد بیهوشی روشن شود (به ویژه هرگونه علائمی که نشان دهنده هایپرترمی بدخیم باشد).
ب) آناتومی دستگاه تنفسی، داروهای بیهوشی و متابولیسم آنها. شکل مجاری تنفسی در کودکان با بزرگسالان متفاوت است. در بزرگسالان شکل بیشتر استوانه ای است، در حالی که در کودکان مخروطی است، آنها بیشتر در جلو و بالاتر قرار دارند. غضروف‌های حنجره و اپی گلوت نازک‌تر هستند و بیشتر مستعد فروپاشی هستند. تا پنج سال، باریک ترین نقطه دستگاه تنفسی در کودکان، ناحیه غضروف کریکوئید است (در بزرگسالان، سطح گلوت است).
در کودکان زبان نسبتا بزرگ(نسبت به حفره دهان) و یک اکسیپوت بزرگ، که می تواند مشکلات خاصی را در دادن وضعیت صحیح کودک برای حمایت از تهویه ایجاد کند. همچنین، نوزادان دارای کاهش تعداد آلوئول ها، کاهش انطباق ریه و افزایش سفتی قفسه سینه هستند که منجر به کاهش ظرفیت عملکردی باقی مانده ریه ها و کاهش ذخایر اکسیژن می شود که خطر هیپوکسمی و آتلکتازی را در دوره های آپنه افزایش می دهد. .
تبادل هوادر آلوئول ها در نوزادان و نوزادان شدیدتر از بزرگسالان است. جریان خون در اندام های غنی از خون، قلب و مغز افزایش می یابد. این دو واقعیت منجر به این واقعیت می شود که هنگام استفاده از داروهای استنشاقی، کودکان هم به سرعت در بیهوشی فرو می روند و هم به سرعت از آن خارج می شوند. حداقل غلظت آلوئولی در دوران نوزادی به حداکثر مقدار خود می رسد و با افزایش سن به تدریج کاهش می یابد.
دقیقه برون ده قلبیدر نوزادان و نوزادان، در درجه اول به ضربان قلب بستگی دارد، نه به حجم سیستولیک. در کودکان، بطن چپ نسبتاً سفت و توسعه نیافته است و قادر به افزایش قابل توجه برون ده قلبی نیست. ضربان قلب مهمتر از فشار متوسط شریانی است. ضربان قلب در نوزادان حداکثر است، هنجار 120-160 ضربه در دقیقه است. سپس ضربان قلب به تدریج کاهش می یابد و به 100-120 در نوزادان و 80-100 در کودکان 3-5 ساله می رسد.
تنظیم حرارت در کودکاننیز ویژگی های خاص خود را دارد. نسبت سطح بدن به وزن نوزادان افزایش یافته و همچنین مقدار بافت چربی آنها کاهش یافته است. این دو عامل همراه با دمای پایین اتاق عمل و داروهای استنشاقی، خطر هیپوترمی را افزایش می دهند. نظارت بر دمای بدن، استفاده از وسایل گرمایشی خاص، مانند پتوهای عمل Bair Hugger (Arizant، Eden Prairie، MN) و افزایش دمای هوا در اتاق عمل قبل از عمل در کودکان مهم است. هیپوترمی منجر به افسردگی تنفسی، افزایش زمان بهبودی پس از بیهوشی و افزایش مقاومت ریوی می شود.
متخصص بیهوشیهمچنین باید در مورد احتمال ایجاد هیپرترمی، افزایش شدید دمای بدن بیمار به یاد داشته باشید. دمای بدن بالا یکی از نشانه های هایپرترمی بدخیم است (اما معمولاً دیر ایجاد می شود).
اضطراب ناشی از جدایی از والدین و ترسدر مقابل اتاق عمل بسیار رایج است. بنابراین بسیاری از بیمارستان ها و مراکز سرپایی امکان حضور والدین را در زمان بیهوشی فراهم می کنند. والدین باید قبل از ورود به بیهوشی به کودک اطمینان دهند و آرامش روانی بیشتری برای او فراهم کنند. در برخی موارد ممکن است در دوره قبل از عمل از داروهای آرام بخش (میدازولام 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم خوراکی 30 دقیقه قبل از جراحی) استفاده شود. به طور معمول، این پیش دارو بر روی کودکان بسیار بی قرار یا کودکان با بیماری های شدید همراه (مثلاً بیماری مادرزادی قلبی) انجام می شود. همچنین بیماران بی قرار ممکن است تزریق عضلانی کتامین دریافت کنند.
که در) تجویز بیهوشی در کودک در حین جراحی. تجهیزات استاندارد برای مانیتورینگ بیهوشی استفاده می شود: پالس اکسی متر، الکتروکاردیوگراف 3 یا 5 کانال، تونومتر، کاپنوگراف، مانیتور دما. مقدمه بیهوشی با استفاده از مخلوطی از اکسیژن، اکسید نیتریک و داروی استنشاقی انجام می شود. رایج ترین سووفلوران مورد استفاده، ملایم ترین مقدمه را برای بیهوشی ارائه می دهد، زیرا. مجاری تنفسی را تحریک نمی کند و باعث سرفه نمی شود. پس از اینکه کودک به خواب رفت، یک کاتتر داخل وریدی قرار داده می شود و تجویز سایر داروهای ضروری (آتروپین، مسکن ها، پروپوفول) قبل از لوله گذاری آغاز می شود.
مهم از لوله تراشه استفاده کنیداندازه صحیح، زیرا یک لوله بیش از حد بزرگ، راه های هوایی را تحریک می کند و باعث متورم شدن آنها و افزایش مقاومت پس از خروج لوله می شود. بنابراین، لوله های بدون بند بیشتر در کودکان استفاده می شود. حجم نشتی باید 18-25 سانتی متر مربع در آب باشد. هنر اندازه لوله با فرمول کلی (4+سن)/4 یا با طول فالانکس دیستال انگشت کوچک بیمار تعیین می شود. پس از نصب لوله، باید آن را ثابت کرد. پس از آن، چشم های بیمار را می پوشانند، معده را از فشار خارج می کنند، لباس زیر نرمی را زیر کودک قرار می دهند تا از فشرده شدن بافت های نرم در طول اقامت طولانی در وضعیت خوابیده به پشت، جلوگیری شود.
یکی از مهمترین شل کننده های عضلانی رایجسوکسینیل کولین، به ندرت در کودکان استفاده می شود. و اگرچه یک شل کننده عضلانی دپلاریز کننده قابل اعتماد است که می تواند به سرعت اسپاسم حنجره را متوقف کند، در کودکان هنگام استفاده، خطر هیپرکالمی، رابدومیولیز، اسپاسم عضلات اسکلتی و جونده، اختلالات ریتم (از جمله برادی کاردی تا ایست قلبی) به شدت افزایش می یابد. همچنین، استفاده از آن می تواند هیپرترمی بدخیم را تحریک کند.
در طول تعمیر و نگهداری بیهوشیتزریق داخل وریدی مایعات و آماده سازی های دارویی (آنتی بیوتیک ها، کورتیکواستروئیدها، ضد تهوع، مسکن های مخدر)، عرضه داروهای مخدر استنشاقی انجام می شود. هنگام تجویز مایعات داخل وریدی، باید بسیار مراقب باشید، زیرا. حاشیه خطا بسیار کم است. مقدار مایع تجویز شده به وزن بیمار بستگی دارد. در بیشتر موارد از قانون 4-2-1 استفاده می شود: 4 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت برای 10 کیلوگرم وزن اول + 2 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت برای 10 کیلوگرم بعدی + 1 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت برای وزن های بالای 20 کیلوگرم.
در نوزادان مبتلا به هیپوولمیافت فشار خون ایجاد می شود، اما تاکی کاردی ایجاد نمی شود. همچنین، نوزادان تازه متولد شده نیاز به معرفی محلول گلوکز دارند، در حالی که کودکان بزرگتر می توانند به محلول رینگر یا سالین محدود شوند. مایع آزاد اضافی که با تجویز کنترل نشده محلول های هیپوتونیک تجمع می یابد می تواند منجر به هیپوناترمی، تشنج، کما و مرگ شود، به خصوص اگر مایعات غنی از الکترولیت از بین بروند (مثلاً با استفراغ طولانی).
توسط با نزدیک شدن به عملیاتدر پایان، آماده سازی برای خروج از بیهوشی و لوله گذاری آغاز می شود. دوزهای مسکن های مخدر تیتر می شوند، بیمار از دستگاه جدا می شود و به تنفس خود به خودی منتقل می شود، در صورت لزوم از آنتاگونیست های شل کننده عضلانی استفاده می شود. لوله گذاری برای کاهش خطر اسپاسم حنجره ضروری است، چه زمانی که بیمار هنوز تحت بیهوشی است و چه پس از به هوش آمدن (اسپاسم عضلات حنجره می تواند منجر به انسداد کامل راه هوایی شود). خطرناک ترین اکستووباسیون در مرحله به اصطلاح "دومین مرحله" است، زمانی که راه های هوایی حساس ترین هستند و بیمار هنوز به طور کامل از بیهوشی بهبود نیافته است. همچنین، تجویز داخل وریدی لیدوکائین (1 میلی گرم بر کیلوگرم) به کاهش خطر ابتلا به اسپاسم حنجره کمک می کند.
با توسعه اسپاسم حنجرهتهویه با ماسک تنفسی معمولاً منجر به تسکین سریع آن می شود. با ناکارآمدی، سوکسینیل کولین معرفی می شود. پس از بازیابی راه هوایی، زمانی که بیمار به تنهایی شروع به تنفس می کند، در حالی که نظارت بر اشباع اکسیژن را ادامه می دهد، به بخش بیداری منتقل می شود. در بخش بیداری به بیمار اکسیژن نگهدارنده داده می شود و اندام های حیاتی تحت نظر هستند.
امروزه کودکان بیشتر و بیشتر شده اند ارائه مراقبت های سرپاییاگرچه اخیراً تقریباً در همه موارد بستری در بیمارستان انجام شده است. معیارهای ترخیص منزل به شرح زیر است: عدم وجود سندرم درد شدید، عدم وجود حالت تهوع و استفراغ، توانایی حرکت، توانایی مصرف غذا و مایعات. نوزادان نارس و نوزادان تازه متولد شده شایسته توجه ویژه هستند. نوزادان نارس کمتر از 46 هفته از زمان لقاح به دلیل نابالغی سیستم عصبی مرکزی، خطر ابتلا به آپنه مرکزی خواب را افزایش می دهند. آنها به نظارت بر عملکرد تنفسی به مدت 12 ساعت پس از بهبودی از بیهوشی نیاز دارند. برای کودک 60-46 هفتگی، زمان کنترل لازم حداقل شش ساعت است، در صورت وجود بیماری های همزمان از سیستم عصبی، تنفسی، قلبی عروقی باید به 12 ساعت افزایش یابد.
ز) تسکین درد در کودکان. بسیاری از داروهایی که برای تسکین درد در بزرگسالان استفاده می شود، می توانند در کودکان نیز استفاده شوند. اینها عبارتند از فنتانیل، مورفین، کدئین، اکسی کدون. برای تجویز خوراکی در دوره بعد از عمل، اکسی کدون با موفقیت استفاده شده است. استامینوفن را می توان به شکل شیاف رکتوم (30-40 میلی گرم بر کیلوگرم) در صورت تجویز تحت بیهوشی استفاده کرد و نیاز بعد از عمل به مسکن های مخدر را کاهش می دهد. کدئین را می توان به صورت خوراکی (احتمالاً همراه با استامینوفن) یا مقعدی با دوز mg/kg 1 هر 6 ساعت (در صورت نیاز) استفاده کرد. تقریباً 10٪ از جمعیت فاقد آنزیم مسئول تبدیل کدئین به مورفین هستند، بنابراین اثربخشی آن جهانی نیست.
اگر به آن دست یابید ارزش آن را دارد که این را به خاطر بسپارید تسکین درد کافیبا کدئین شکست می خورد. در مقابل، 1 تا 7 درصد افراد دارای جهش در DNA کدکننده سیتروکروم-450 2d6 هستند. در این گروه از بیماران، غلظت مورفین در پلاسمای خون بالاتر است، که نیاز به تنظیم رو به پایین دوز، به ویژه قبل از آدنوتونسیلکتومی برای نارسایی تنفسی دارد.
ه) خوردن قبل از جراحی. توصیه های رژیم غذایی (nil per os، "هیچ چیزی از طریق دهان") بین بزرگسالان و کودکان متفاوت است. به عنوان یک قاعده، برای کاهش خطر آسپیراسیون و عوارض ریه، خوردن قبل از جراحی ممنوع است. نوزادان و کودکان زیر سه سال به دلیل ویژگی های فیزیولوژیکی، تحمل کم آبی بدن را دشوارتر می کنند، بنابراین رژیم "هیچ چیزی از طریق دهان" برای مدت زمان کمتری رعایت می شود تا از خطر کم آبی جلوگیری شود. برای تسریع تخلیه معده، کاهش حجم باقیمانده معده و کاهش خطر آسپیراسیون، ممکن است به نوزادان آب آشامیدنی تمیز، پدیالیت (آزمایشگاه‌های آبوت، کلمبوس، OH) یا آب سیب داده شود.
انسان شیر مادرهمچنین به سرعت از معده به روده تخلیه می شود، آنها می توانند چهار ساعت قبل از عمل تغذیه شوند. در کودکان زیر 36 ماه، شیر حیوانی و شیر خشک نوزاد را می توان تا 6 ساعت قبل از جراحی مصرف کرد. کودکان 36 ماهه به بالا نباید حداقل به مدت هشت ساعت غذا یا مایعات چرب (مانند شیر) بخورند و می توانند حداکثر دو ساعت قبل از جراحی مقدار کمی آب تمیز بنوشند.
ه) عوارض بیهوشی در کودک. بیشتر عوارض در عمل اطفال از اندام های تنفسی ایجاد می شود که شایع ترین آن اسپاسم حنجره است. شرایطی که در دوره بعد از عمل ایجاد می شود عبارتند از: برونش اسپاسم، کروپ پس از لوله گذاری و ادم ریوی بعد از عمل. اسپاسم برونش در نتیجه انقباض ماهیچه های برونش ها و برونشیل ها ایجاد می شود. بیمارانی که به راحتی تحریک پذیر هستند، راه های هوایی بیش از حد حساس، آسم برونش و کودکانی که اندکی قبل از جراحی دچار عفونت دستگاه تنفسی فوقانی شده اند، بیشتر در معرض خطر هستند. از نظر بالینی، برونکواسپاسم با خس خس سینه، هیپوکسمی و ناتوانی در تهویه مناسب بیمار، علیرغم وجود مجاری تنفسی آزاد (زیرا انسداد در سطح برونش ها و برونشیول های بزرگ رخ می دهد) ظاهر می شود.
برای حجامتاز برونکودیلاتورهای استنشاقی و تجویز زیر جلدی تربوتالین، آگونیست β2 استفاده می شود. اگر برونکواسپاسم قابل کنترل نباشد، ممکن است از ایزوپروترنول استفاده شود. همچنین لازم است که معرفی بی حس کننده های استنشاقی با اثر بالقوه گشادکننده برونش ادامه یابد.
« کروپ پس از لوله گذاری» عمدتاً کودکان یک تا چهار ساله را تحت تأثیر قرار می دهد، با استریدور دمی و سرفه شدید که پس از عمل جراحی همراه با لوله گذاری تراشه ایجاد می شود، ظاهر می شود. علت آن تحریک و تورم ناشی از لوله تراشه است که اغلب در سطح فضای ساب گلوت ایجاد می شود. در بیشتر موارد، این بیماری به خودی خود برطرف می شود. اثر مثبت نیز پس از تجویز داخل وریدی کورتیکواستروئیدها یا استنشاق با اپی نفرین راسمیک حاصل می شود. خطر ابتلا به کروپ پس از لوله گذاری با استفاده از لوله ای با قطر بیش از حد بزرگ، با تلاش های مکرر برای لوله گذاری با ضربه به غشاهای مخاطی، دستکاری های مکرر با لوله داخل تراشه، با اعمال طولانی مدت و برخی بیماری های لوله گذاری افزایش می یابد. سر و گردن.
ادم ریوی بعد از عمل(ادم ریوی با فشار منفی) یک وضعیت تهدید کننده زندگی است که در اثر انسداد راه هوایی ایجاد می شود. معمولاً در حین القاء یا در هنگام بهبودی از بیهوشی در بیمارانی که اغلب هیچ گونه آسیب شناسی از سیستم قلبی عروقی یا تنفسی ندارند ایجاد می شود. در افرادی که در گذشته یک دوره انسداد راه هوایی داشته اند و نیاز به مداخله پزشکی دارند، خطر ادم بعد از عمل به 10-15٪ افزایش می یابد.
عوامل خطرعبارتند از: وجود بیماری های مجاری تنفسی، مشکل در لوله گذاری و همچنین عمل های انجام شده بر روی حفره بینی و حنجره. ادم ریوی در نتیجه ایجاد فشار منفی بالا در قفسه سینه در حضور انسداد راه هوایی (اغلب در سطح گلوت با لارنگوزیاسم) ایجاد می شود. در نتیجه ایجاد یک فشار شدید منفی در قفسه سینه، مایع خارج سلولی به داخل آلوئول ها منتقل می شود.
این وضعیت با کاهش اشباع ظاهر می شود اکسیژن، هیپوکسمی ، عقب نشینی فضاهای بین دنده ای. اولین علامت ادم، ظهور خلط و یک راز کفی صورتی رنگ در مجرای لوله تنفسی است. به دلیل وجود مایع در ریه ها، خس خس سینه و خس خس سینه در سمع شنیده می شود. همچنین ممکن است تاکی کاردی یا برادی کاردی، فشار خون بالا، تعریق زیاد ایجاد شود. اشعه ایکس قفسه سینه ارتشاحات بینابینی و آلوئولی و همچنین "پرده سفید" را روی بافت ریه نشان می دهد. درمان ها شامل اکسیژن تکمیلی، تهویه با فشار انتهای بازدمی مثبت در بیماران انتوبه شده و تهویه خودبه خودی با فشار مثبت مداوم راه هوایی در بیماران اکستوبه شده است.
هیچ مدرکی دریافت نشد کارایی استفاده معمولدیورتیک ها برای تسکین ادم ریوی پس از عمل، اما می توانند به جبران هیپرولمی کمک کنند. هدف اصلی درمان، از بین بردن هیپوکسمی و کاهش میزان مایع در ریه ها است. این بیماری معمولاً پس از تشخیص صحیح، معمولاً در عرض 24 ساعت، نسبتاً سریع برطرف می شود. تشخیص زودهنگام و درمان مناسب برای جلوگیری از ایجاد عوارض دیررس ضروری است.
و) کمک هزینه بیهوشی برای مداخلات جراحی مختلف در کودکان. برداشتن لوزه و آدنوئیدکتومی. علیرغم شیوع این عمل، تمامی کودکانی که تحت عمل آدنوتونسیلکتومی قرار می‌گیرند، در خطر ابتلا به عوارض مجاری تنفسی هستند. عمل باید پس از رفع تمام علائم عفونت های ویروسی انجام شود، در صورت عفونت حاد یا عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، بهتر است عمل به تعویق بیفتد. عوارض جدی آدنوتونسیلکتومی خونریزی بعد از عمل، اسپاسم حنجره و ادم ریوی بعد از عمل است. خونریزی از طاقچه های لوزه ها نیاز به مراقبت فوری پزشکی و کنترل خونریزی دارد، در بیشتر موارد در اتاق عمل.
همیشه باید چنین فرض کرد بیمارانبا خونریزی از اوروفارنکس، معده پر از خون می شود، بنابراین برای کاهش خطر جراحی، القای بیهوشی در سریع ترین زمان ممکن لازم است. سپس پس از لوله گذاری و محافظت از راه هوایی، در حین خروج لوله باید تمامی محتویات از معده خارج شود تا خطر آسپیراسیون در حین اکستوبه سازی کاهش یابد.
شانت حفره تمپان(نصب لوله های تمپانوستومی): معمولاً از داروهای استنشاقی برای بیهوشی استفاده می شود، حفظ بیهوشی نیز با وارد کردن داروهای استنشاقی از طریق ماسک تنفسی انجام می شود. بسته به آسیب شناسی همزمان و راحتی تهویه کودک از طریق ماسک، تصمیم به نصب یک کاتتر داخل وریدی گرفته می شود که از طریق آن می توان داروها را بعداً تجویز کرد.
هذیان بیداری: در دوران کودکی بسیار شایع است، یکی از عوارض جانبی سووفلوران است. مطالعات نشان داده است که تجویز داخل وریدی پروپوفول پس از قطع سووفلوران، خطر هذیان بیداری را کاهش می دهد.
ح) نکات کلیدی بیهوشی کودکان:
ضربان قلب طبیعی در نوزادان 120-160 ضربه در دقیقه، در نوزادان 100-120 ضربه در دقیقه، در کودکان 3-5 ساله 80-100 ضربه در دقیقه است.
انتخاب اندازه لوله داخل تراشه طبق فرمول (4 + سن) / 4 انجام می شود.
رژیم استاندارد مایعات داخل وریدی در کودکانی که رژیم غذایی "غذا از راه خوراکی ندارند" به شرح زیر محاسبه می شود: 4 میلی لیتر / کیلوگرم / ساعت برای 10 کیلوگرم وزن اول + 2 میلی لیتر / کیلوگرم / ساعت برای 10 کیلوگرم بعدی + 1 میلی لیتر / کیلوگرم در ساعت در وزن بیش از 20 کیلوگرم.
نوزادان نارس کمتر از 46 هفته از زمان لقاح به دلیل نابالغی سیستم عصبی مرکزی، خطر ابتلا به آپنه مرکزی خواب را افزایش می دهند. آنها به نظارت بر عملکرد تنفسی به مدت 12 ساعت پس از بهبودی از بیهوشی نیاز دارند. برای کودک 60-46 هفتگی، زمان کنترل لازم حداقل 6 ساعت است، در صورت وجود بیماری های همزمان از سیستم عصبی، تنفسی، قلبی عروقی باید به 12 ساعت افزایش یابد.
با ایجاد برونکواسپاسم، از برونکودیلاتورهای استنشاقی و تربوتالین به صورت زیر جلدی استفاده می شود. با بی اثر بودن آنها، ایزوپروترنول به صورت داخل وریدی استفاده می شود.
