قورت دادن برای اکثر مردم عملی است که اصلاً به آن فکر نمی کنید. قورت دادن

یکی از تظاهرات شدید حوادث حاد عروق مغزی، اختلالات بلع با اختلال در دریافت غذا از حفره دهان به مری (اوروفارنکس، اوروفارنکس، دیسفاژی "بالا") است که به طور سنتی در سندرم های پیاز یا شبه بولبار در نظر گرفته می شود.

سکته مغزی به عنوان علت اختلالات بلع، 25 درصد از کل بیماری های عصبی، عمدتاً انفارکتوس مغزی (80 درصد) را تشکیل می دهد. در همان زمان، دیسفاژی در دوره حاد سکته مغزی در 64-94٪ موارد، اغلب در 3-10 روز اول مشاهده می شود. در دوره بهبودی - در 23-50٪ از بیماران، و حدود 11٪ از بیماران در مرحله توانبخشی هنوز به تغذیه لوله نیاز دارند. مرگ و میر در بیماران سکته مغزی مبتلا به دیسفاژی 27-37 درصد است.

خطر اختلالات بلع در خطر بالای ایجاد عوارض تنفسی، پنومونی آسپیراسیون، کم آبی بافت و فعال شدن فرآیندهای کاتابولیک به دلیل سوء تغذیه نهفته است.

به طور کلی، عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی در 12 تا 30 درصد از بیماران سکته مغزی ایجاد می شود. در بیماران مبتلا به اختلالات بلع، پنومونی آسپیراسیون در 30-48٪ موارد ایجاد می شود. یکی از راه های اصلی ورود میکروارگانیسم ها به دستگاه تنفسی، آسپیراسیون محتویات حفره دهان و نازوفارنکس است که در 50-40 درصد بیماران سکته مغزی مشاهده می شود و خطر ابتلا به ذات الریه را 7-5 برابر افزایش می دهد.

وجود دیسفاژی در بیماران مبتلا به سکته مغزی و پنومونی توسعه یافته مرگ و میر را 2.5-3 برابر افزایش می دهد. معاینه اشعه ایکس تظاهرات دیسفاژی را در بیماران مبتلا به سکته مغزی در 80٪ موارد و علائم آسپیراسیون غذا - در 45-56٪ را نشان می دهد.

شناسایی علائم فلوروسکوپی کاهش یا عدم وجود رفلکس حلقی، خطر ابتلا به بیماری‌های عفونی دستگاه تنفسی (IDDS) را تا 12 برابر افزایش می‌دهد و خطر ابتلا به دیسفاژی مداوم ارتباط نزدیکی با تشخیص تظاهرات فلوروسکوپی بلع دارد. محتویات حفره دهان در آستانه حنجره یا تخلیه تاخیری محتویات حفره دهان و همچنین با وجود هرگونه علائم بالینی اختلالات بلع.

ترکیبی از پیامدهای بالینی مانند دیسفاژی مداوم، ایجاد IDDS یا علائم فلوروسکوپی آسپیراسیون اغلب در بیمارانی که محتویات دهانی آنها وارد حنجره می شود، همراه با تخلیه تاخیری آن، در بیماران بالای 70 سال و در بیماران مرد تشخیص داده می شود.

همراه با آسپیراسیون، خطر ابتلا به ذات الریه با کاهش هوشیاری و قرار گرفتن در تهویه مصنوعی ریه (ALV)، تغذیه از طریق لوله بینی معده، کهولت سن، محلی سازی متعدد کانون های سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، فشار خون شریانی، فیبریلاسیون دهلیزی، قبلی افزایش می یابد. بیماری های سیستم ریوی، دیابت شیرین، مهارکننده های پمپ محافظ گوارش.

مدیریت بیماران مبتلا به پنومونی در بخش مراقبت های ویژه بیماران سکته مغزی، مرگ و میر 30 روزه را 1.5 برابر کاهش می دهد.

عواملی که خطر ابتلا به ذات الریه را افزایش می دهنددر بیماران مبتلا به سکته:

• تنفس.
• سرکوب آگاهی.
• پیدا کردن در IVL.
• تغذیه از طریق لوله بینی معده.
• سن مسن.
• محلی سازی چندگانه کانون های سکته مغزی.
• انفارکتوس میوکارد.
• فشار خون شریانی.
• فیبریلاسیون دهلیزی.
• بیماری های قبلی سیستم ریوی.
• دیابت.
• مصرف مهارکننده های پمپ پروتون

در عین حال، ایجاد پنومونی زودرس (حداکثر 72 ساعت) با وجود سکته های قبلی، شدت وضعیت بیمار، محلی سازی ضایعات در ساقه مغز یا مخچه و دیررس (پس از 72 ساعت) تعیین می شود. - با وجود گشاد شدن قلب، آسیب شناسی قبلی ریه ها و کما.

همه بیماران مبتلا به سکته مغزی، صرف نظر از شدت ضایعه، باید تحت غربالگری استاندارد دیسفاژی قرار گیرند، که از نظر آماری خطر ابتلا به پنومونی بیمارستانی را به طور قابل توجهی کاهش می دهد و نیاز به پروتکل های استاندارد برای غربالگری دیسفاژی در موسسات دارد.

پاتوژنز اختلالات بلع در 13.5 درصد موارد با سندرم پیاز، در 31.2 درصد با سندرم کاذب و در 55.3 درصد با سندرم اختلال تشکیل بولوس غذا همراه است. علائم چند سندرم را می توان در یک بیمار با هم ترکیب کرد.

در سکته های نیمکره ای، دیسفاژی شدیدتر و عوارض تنفسی مکرر با موضع گیری دو طرفه ضایعات (به ترتیب در 55.5 و 66.6 درصد بیماران)، کمتر در نیمکره راست (37.5 و 25 درصد) و نیمکره چپ (23 و 15) مشاهده می شود. 3٪ محلی سازی کانون ها.

آسیب دو طرفه به مسیرهای کورتیکال-هسته ای علت ایجاد سندرم کاذب بولبار است، محلی سازی سمت راست فرآیند با دخالت ساختارهای قشر و زیر قشری باعث اختلال در مولفه گنوستیک عملکرد بلع می شود و سمت چپ- محلی سازی یک طرفه باعث ایجاد آپراکسی باکال-زبانی و دهانی می شود که باعث اختلالات بلع نیز می شود. آسیب به مخچه همچنین می تواند باعث ایجاد دیسفاژی به دلیل عدم هماهنگی عضلات زبان و حلق شود.

در همان زمان، محلی سازی نیمکره راست کانون سکته مغزی با نقض غالب شروع عمل بلع، اختلالات فاز حلق در فرآیند بلع، خطر بالای آسپیراسیون و بهبود آهسته سکته همراه است. عملکرد بلع (بیش از 2-3 هفته) در برابر پس زمینه اختلالات جزئی در انتقال دهانی بولوس غذا.

سکته های نیمکره چپ با اختلال در مرحله دهانی عمل بلع همراه با پردازش ضعیف بولوس غذا، اختلال در حمل و نقل غذا در حفره دهان، اختلال در کنترل بزاق و احساس مشکل در حرکت عضلات همراه است. لب ها و زبان با بهبودی سریع تر، اغلب در عرض 1-3 هفته.

در سکته های مغزی با آسیب دو طرفه به نیمکره ها، نقض هر دو فاز دهانی و حلقی بلع با غلبه اختلال عملکرد دهان و بهبودی طولانی تر وجود دارد.

در سکته‌های ساقه، نقض منفرد یا ترکیبی فازهای دهانی و حلقی بلع با افزایش قابل توجه خطر آسپیراسیون و عوارض تنفسی و بهبودی آهسته وجود دارد.

با محلی سازی نیمکره ای (فوق تنتوری) کانون های ایسکمیک، بیشترین ارتباط با ایجاد دیسفاژی مربوط به نواحی آسیب دیده واقع در کپسول داخلی، حسی جسمی اولیه، قشر حرکتی و اضافی، قشر مداری- فرونتال، هسته های زیر قشری - پوتامن، هسته دمی و سایر عقده های قاعده ای، بر خلاف کانون های واقع در اینسولا و در قشر تمپورو- جداری.

در عین حال، پس از تصحیح داده ها با در نظر گرفتن شدت سکته مغزی با توجه به مقیاس NIHSS و حجم ضایعه، اهمیت آماری این رابطه فقط برای کانون هایی با آسیب به کپسول داخلی باقی ماند.

وجود دیسفاژی در بیماران مبتلا به سکته مغزی با در نظر گرفتن مدت زمان بهبود عملکرد اختلال، هزینه های درمان و توانبخشی بیماران زنده مانده را بیش از 6 برابر افزایش می دهد: ویدئو فلوروسکوپی 6 ماه پس از سکته مغزی علائم تحت بالینی اختلالات بلع را در بیش از 50٪ نشان می دهد. از بیماران زنده مانده

آناتومی و فیزیولوژی عمل بلع

ساختارهای آورانی که عمل بلع را انجام می دهند گیرنده هایی هستند که روی غشای مخاطی زبان، کام، حلق، رشته های مرکز محور و هسته های حسی جفت اعصاب جمجمه ای V، IX و X و هسته های حرکتی وابران V، VII، IX قرار دارند. ، X و XII جفت اعصاب جمجمه و رشته های گریز از مرکز آنها به ماهیچه های مخطط زبان، گونه ها، کام نرم، حلق و یک سوم فوقانی (بخش گردنی) مری.

پیوند مرکزی، مراکز ساقه تنظیم بلع است، که هسته های تشکیل شبکه ای ساقه مغز هستند و در بخش های پشتی جانبی بصل النخاع در دو طرف زیر هسته های دستگاه منفرد، مراکز قشری بلع قرار دارند. واقع در بخش های خلفی لوب های فرونتال، مراکز قشری این آنالایزرهای حسی و حرکتی در شکنج پیش و پس از مرکزی، مراکز پراکسیس و گنوز در لوب های جداری (پرکونوئوس)، مکانیسم های حافظه و شروع ارادی (جزایر، شکنج سینگوله) ، قشر جلوی مغز) و همچنین اتصالات همه این تشکیلات با یکدیگر.

از نظر فیزیولوژیکی، عمل بلع یک رفلکس است و از 3 مرحله تشکیل شده است (آسیب به سیستم عصبی باعث نقض دو مرحله اول می شود):

• شفاهی (شفاهی) - دلخواه،
• (oro) pharyngeal (فارنکس، اوروفارنکس) - سریع، کوتاه غیر ارادی؛
• مری (مری) - آهسته، غیر ارادی طولانی مدت.

مراکز ساقه تنظیم بلع با مراکز تنفسی و وازوموتور تشکیلات رتیکولی مرتبط است که حبس نفس و افزایش فعالیت قلبی را در حین بلع تضمین می کند. مراکز کورتیکال بلع، تنظیم داوطلبانه عمل بلع را اجرا می کنند.

تظاهرات بالینی اختلالات بلع

تصویر بالینی سندرم دیسفاژی ناشی از فلج مرکزی یا محیطی عضلات زبان، کام نرم و عضلات منقبض کننده حلق است و با موارد زیر آشکار می شود. علائم:

• مشکل در جویدن، رسوب غذا در پشت گونه سوم؛
• از دست دادن غذا از دهان هنگام غذا خوردن؛
• ترشح آب دهان یا ناتوانی در بلع بزاق؛
• اختلالات بلع؛
• نارسایی؛
• خفگی هنگام بلع بزاق، غذای مایع یا مایع؛
• سرفه یا سرفه قبل، حین یا بعد از بلعیدن؛
• تغییر در کیفیت صدا در حین یا پس از بلعیدن؛
• مشکل در تنفس، تنگی نفس پس از بلع.

تصویر کلی نگر بالینی اختلالات بلع با توجه به موضوع فرآیند پاتولوژیک تعیین می شود و ممکن است بسته به محلی سازی نیمکره یا ساقه ضایعه متفاوت باشد و همچنین ممکن است با سایر علائم همزمان "همسایه" همراه باشد.

با سکته های مکرر (شامل لکونار و "ساکت") قشر مغز و زیر قشری (نیمکره ای) (در صورت ضایعات دو طرفه دستگاه کورتیکوبولبار) - کلینیک سندرم شبه بلبار:

• نقض عملکرد جویدن و افتادگی فک پایین (پارزی مرکزی عضلات جونده)؛
• اختلال در بلع در مرحله دهان (نقض تشکیل بولوس غذا و ارتقاء آن به ریشه زبان) به دلیل اختلال در حرکات زبان یا گونه (پارزی مرکزی عضلات زبان یا گونه).

علائم همراه:

• آفازی (با سکته مغزی در نیمکره غالب)؛
• دیزارتری (با سکته های زیر قشری یا سکته های مغزی در نیمکره غیر غالب)، ناشی از فلج مرکزی عضلات مفصلی - زبان، کام نرم، حنجره، گونه ها و لب ها.
• رفلکس های اتوماسیون دهان؛
• خنده و گریه شدید؛
• آپراکسی باکولینگوال (باکال-زبانی، دهانی).

با سکته های ساقه - کلینیک سندرم پیازی:

• خفگی هنگام بلع بزاق، غذای مایع یا مایع به دلیل ورود ذرات آنها به حنجره و نای.
• تشخیص باقی مانده غذای جامد در پاکت های باکال، به دلیل فلج عضلات زبان یا گونه.
• ورود غذای مایع یا مایع به بینی، به دلیل فلج عضلات کام نرم.
• مشکل در بلع غذای جامد به دلیل فلج عضلات منقبض کننده حلق.
• نازوالیا- بینی، سایه صدای "بینی"، به دلیل همپوشانی ناقص پرده پالاتین ورودی حفره نازوفارنکس.
• احساس یک توده در گلو؛
• دیسفونی - تغییر در صدا و تار صدا، به دلیل فلج تارهای صوتی واقعی. صدا خشن می شود، خشن می شود، قدرت آواسازی تا حد آفونیا کاهش می یابد و تنها گفتار زمزمه ای حفظ می شود.
• دیزارتری ناشی از فلج محیطی عضلات زبان، کام نرم، حنجره؛
• اختلالات ریتم قلب به شکل تاکی کاردی، ریتم تنفسی؛

علائم رشدی تنفس:

• خفگی یا سرفه بعد از بلع؛
• تنگی نفس یا مشکل در تنفس، خفگی پس از بلع؛
• تغییر در کیفیت صدا پس از بلع - صدای "مرطوب"، "غرغر"، گرفتگی صدا، از دست دادن موقت صدا.
• سرفه ارادی اصلاح شده

بیش از 2/3 موارد آسپیراسیون از نظر بالینی نامحسوس هستند و قبلاً در مرحله ذات الریه آسپیراسیون (آسپیراسیون "ساکت"، "ساکت") شناسایی شده اند.

3 نوع آسپیراسیون وجود دارد:

1) قبل از بلع - آسپیراسیون در هنگام جویدن غذا در آماده سازی برای بلع رخ می دهد.

2) intraglottic - آسپیراسیون زمانی رخ می دهد که غذا از حلق عبور می کند.

3) پس از بلع - آسپیراسیون به این دلیل رخ می دهد که بخشی از غذا در پشت حلق باقی می ماند و با باز شدن راه های هوایی با اولین نفس پس از بلع وارد راه های هوایی می شود.

قبل از شروع تغذیه بیمار مبتلا به سکته مغزی، ارزیابی عملکرد بلع ضروری است. در نتیجه ارزیابی پیش بینی کننده های آسپیراسیون قبل و بعد از آزمایش بلع آب، خطر آسپیراسیون مشخص می شود: بالا - در صورت تشخیص دو یا چند پیش بینی کننده و کم - در حضور یک پیش بینی کننده. اگر این پیش بینی کننده ها شناسایی نشوند، خطر آسپیراسیون وجود ندارد:

• قبل از آزمایش: دیس آرتری؛ دیسفونی؛
• سرفه اصلاح شده، غیر طبیعی؛
• کاهش یا عدم وجود رفلکس حلق؛
• بلافاصله پس از بلع آب - سرفه؛
• در عرض 1 دقیقه پس از قورت دادن آب - تغییر در صدا (آنها می خواهند صدای "a" را به صورت کششی تلفظ کنند).

روش های مطالعه عملکرد بلع

• بالینی و آنامنسیک؛
• بالینی و عصبی؛
• بالینی و ابزاری

روش آنامنستیک

اطلاعات مربوط به نقض بلع را می توان با مصاحبه با خود بیمار، بستگان یا مراقبان او و همچنین از گزارش پرسنل پزشکی به دست آورد.

توجه به ترشح کنترل نشده بزاق، نشت مایعات از دهان، آپراکسی یا هماهنگی ضعیف عضلات اوروفارنکس، ضعف عضلات صورت، خفگی، سرفه، تنگی نفس یا حملات خفگی هنگام بلع، مشکل در شروع بلع، ضروری است. ماهیت غذایی که باعث دیسفاژی، نارسایی بینی، تغییر در کیفیت صدا پس از بلع می شود - ظاهر یک صدای بینی یا "مرطوب" صدا، وضعیت عملکرد تنفسی در حالت استراحت.

در عین حال، بیمار ممکن است از اختلال بلع شکایت نداشته باشد به دلیل اختلال در آگاهی از واقعیت دیسفاژی یا کاهش حساسیت در حفره دهان یا حلق، که نیاز به تعیین خطر آسپیراسیون با استفاده از آزمایش های عینی دارد.

مطالعه بالینی عملکرد بلع

یک مطالعه بالینی شامل انجام یک معاینه عصبی به منظور ایجاد یک تشخیص موضعی و بالینی به طور کلی و تعیین وضعیت عملکرد بلع به طور خاص است.

معاینه بالینی عمل بلع در کنار تخت، مبنای بررسی عملکرد بلع است. در عین حال، ایمنی رفلکس حلقی همیشه نشانگر بلع ایمن نیست. تقریباً در نیمی از بیماران، آسپیراسیون با تظاهرات بالینی واضح همراه نیست - به اصطلاح آسپیراسیون "ساکت".

معاینه بالینی وضعیت عملکرد بلع شامل موارد زیر است:

• بررسی کام نرم در حالت استراحت؛
• بررسی کام نرم در حین آواسازی؛
• تعیین رفلکس پالاتین و حلق؛
• انجام آزمایش بلع

هنگام معاینه کام نرم در حالت استراحت، باید به انحراف استخوان کام از خط وسط به سمت سالم و افتادگی پرده کامی در سمت پارزی عضلات کام نرم توجه کرد.

در حین آواسازی، تحرک پرده پالاتین و کام نرم با تلفظ کشیده صداهای "a" و "e" تعیین می شود. در عین حال، افزایش انحراف uvula کام از خط وسط به سمت سالم و تاخیر یا عدم سفت شدن پرده پالاتین در سمت پارزی عضلات کام نرم وجود دارد.

روش تحقیق رفلکس کامی: با کاردک غشای مخاطی کام نرم را به نوبه خود از دو طرف بطور متقارن لمس کنید. تحریک غشای مخاطی کام نرم باعث می شود که پرده پالاتین به سمت بالا کشیده شود، که در هر دو طرف به یک اندازه مشخص می شود. عدم وجود یا تأخیر در سفت شدن پرده پالاتین در یک طرف نسبت به طرف مقابل، نشان دهنده فلج یا فلج عضلات کام نرم است (پدیده "پشت صحنه").

روش شناسی برای مطالعه رفلکس حلق: با کاردک غشای مخاطی دیواره خلفی حلق را به نوبه خود به صورت متقارن در دو طرف خط وسط لمس کنید. تحریک غشای مخاطی دیواره خلفی حلق باعث بلع و گاهی حتی استفراغ یا حرکات سرفه می شود. کاهش شدت یا عدم وجود این پاسخ از یک سو نسبت به عکس آن نشان دهنده فلج یا فلج عضلات منقبض کننده حلق است.

عدم وجود دوطرفه یا کاهش متقارن در رفلکس های پالاتین و حلقی ممکن است با ضایعه ارگانیک مغز مرتبط نباشد.

تنوع بسیار زیادی از نمونه ها با ارزیابی عملکرد بلع توصیف و استفاده شده است. در صورت مشکوک شدن به آسپیراسیون، آزمایش بلع آزمایشی (تست بلع "خالی") به شکل بلع بزاق خود بیمار انجام می شود. آزمایش های مشابه دیگری نیز وجود دارد، زمانی که به بیمار مقدار کمی آب در یک قاشق چای خوری داده می شود، یا آزمایشی با 3 قاشق چای خوری آب، که به نوبه خود نوشیدنی را پیشنهاد می کند و پس از هر یک از آنها علائم آسپیراسیون (سرفه، تغییر در صدای صدا).

در صورت موفقیت آمیز بودن این آزمایشات، خود آزمایش بلع انجام می شود که در 2 نسخه وجود دارد: آزمایش بلع در آب و آزمایش بلع تحریک کننده.

روش انجام آزمایش بلع آب(تست بلع آب): از بیمار خواسته می شود 90 میلی لیتر (تغییر در کلینیک های مختلف - از 30 تا 150 میلی لیتر) آب را از یک فنجان بدون توقف ببلعد. ظاهر شدن در عرض یک دقیقه از این سرفه یا صدای خشن "خیس" نشان دهنده وجود دیسفاژی است.

آزمایش تحریک کننده بلع یک آزمایش دو مرحله ای است، کمتر مورد استفاده قرار می گیرد و به آشکار شدن شکل نهفته دیسفاژی کمک می کند.

روش انجام آزمایش تحریک آمیز بلع(تست تحریک آب، تست تحریک بلع): بولوس از طریق یک کاتتر کوچک بینی (قطر داخلی 0.5 میلی متر) 0.4 میلی لیتر آب مقطر را در قسمت بالایی گلو بریزید، سپس 2 میلی لیتر دیگر را که باعث بلع غیر ارادی می شود. زمان نهفته با یک کرونومتر از لحظه ورود آب تا شروع حرکت بلع اندازه گیری می شود که با یک حرکت مشخص حنجره ای مشاهده شده به صورت بصری آشکار می شود.

به منظور تایید عینی دیسفاژی، آزمایش بلع با زمان بلع آب نیز انجام می شود. در صورت عدم وجود رفلکس حلقی، انجام کامل این آزمایش و همچنین تشخیص آسپیراسیون امکان پذیر نیست.

روش انجام آزمایش بلع "برای مدتی": از بیمار خواسته می شود تا حد امکان 150 میلی لیتر آب از یک لیوان بنوشد. در این حالت زمان تخلیه لیوان و تعداد جرعه ها ثبت می شود و سپس سرعت بلع و میانگین حجم یک جرعه محاسبه می شود. سرعت بلع کمتر از 10 میلی لیتر در ثانیه نشان دهنده وجود دیسفاژی است.

می توان آزمایش بلع را با غذا تکمیل کرد، زمانی که به بیمار پیشنهاد می شود تکه کوچکی از پودینگ را که در پشت زبان قرار داده شده است ببلعد.

روش های ابزاری برای ارزیابی دیسفاژی

روش‌های ابزاری برای ارزیابی دیسفاژی و آسپیراسیون در بیماران مبتلا به سکته مغزی نیز بسیار زیاد است:

• ویدئو فلوروسکوپی؛
• فیبروندوسکوپی ترانس بینی؛
• پالس اکسیمتری؛
• الکترومیوگرافی گروه عضلانی زیر ذهنی

ویدئو فلوروسکوپی(ویدئوفلوروسکوپی، ویدئو فلوروسکوپی بلع با باریم) استاندارد طلایی برای ارزیابی بلع است که معمولاً در یک برآمدگی جانبی انجام می شود، به شما امکان می دهد تمام مراحل بلع را تجسم کنید، مکانیسم دیسفاژی را نشان دهید و آسپیراسیون "بی صدا" را شناسایی کنید.

بیشتر اوقات، آسپیراسیون در نتیجه اختلال در بلع در مرحله حلق ایجاد می شود، زمانی که اختلال در بسته شدن حنجره یا پارزی عضلات حلق وجود دارد. هدف از این مطالعه تعیین قوام غذایی است که باعث دیسفاژی نمی شود و وضعیت یا مانوری که بلع ایمن را برای بیمار تضمین می کند.

تکنیک فلوروسکوپی ویدیویی بلع: بیمار در زاویه 45-90 درجه می نشیند و مایع یا غذای با قوام مختلف را که با باریم اشباع شده است جذب می کند. کل زمان مطالعه 10-15 دقیقه است. ضبط را می توان ذخیره کرد و با حرکت آهسته پخش کرد تا میزان بلع و آسپیراسیون راه هوایی ارزیابی شود.

با این حال، چگالی باریم به طور قابل توجهی با چگالی مواد غذایی معمولی متفاوت است، و بنابراین عبور باریم هنوز نمی تواند به طور کامل خطر آسپیراسیون را با محصولات معمولی ارزیابی کند. با این حال، هیچ پروتکل استانداردی برای مقدار و قوام باریم اعمال شده وجود ندارد، روش ویدئو فلوروسکوپی نسبتاً پیچیده و زمان بر است و معاینه بیمارانی که حفظ وضعیت عمودی برای آنها دشوار است غیرممکن است.

استاندارد طلایی غیر رادیولوژیکی برای تشخیص عملکردی اختلالات بلع و ارزیابی علل مورفولوژیکی دیسفاژی در 25 سال گذشته بوده است. فیبروندوسکوپی ترانس بینی(نازو آندوسکوپی، ارزیابی فیبر نوری آندوسکوپی بلع)، که امکان نظارت ویدئویی در زمان واقعی از عمل بلع و ضبط یک تصویر ویدئویی برای تجزیه و تحلیل بعدی را فراهم می کند.

تکنیک فیبروآندوسکوپی ترانس بینی: یک آندوسکوپ بینی از طریق بینی عبور داده می شود و در سطح کام یا کام نرم قرار می گیرد به گونه ای که نمای حلق و حنجره را ارائه دهد. مطالعه بی خطر است و می تواند هر چند وقت یکبار که لازم باشد تکرار شود. در نتیجه، ویژگی های آناتومیکی حلق و حنجره، فیزیولوژی عمل بلع، عبور غذا از حفره دهان به حلق، وجود آسپیراسیون و پاسخ به مانورهای جبرانی ارزیابی می شود.

روش فیبروندوسکوپی ترانس بینی همچنین فرصتی برای تعیین قوام غذایی که باعث دیسفاژی نمی شود و وضعیت یا مانوری که بلع ایمن را برای بیمار تضمین می کند، فراهم می کند.

نظارت بر میزان اشباع اکسیژن خون در طول آزمایش‌های بلع در کنار تخت، ارزش اخباری مثبت غربالگری را تا 95 درصد افزایش می‌دهد و امکان تشخیص تا 86 درصد موارد آسپیراسیون را فراهم می‌کند در حالی که مصرف مایعات خوراکی را به حداقل می‌رساند - 10 میلی لیتر آب کافی است.

اصول مدیریت بیمار مبتلا به سکته مغزی و اختلالات بلع

استاندارد عمومی پذیرفته شده مراقبت از بیمار مبتلا به سکته، ارزیابی سریع عملکرد بلع است. غربالگری دیسفاژی باید در اسرع وقت پس از بستری شدن بیمار (به محض مساعد شدن شرایط بیمار)، قبل از شروع مصرف داروهای خوراکی، مایعات یا غذا، اما حداکثر تا 24 ساعت پس از پذیرش در بیمارستان انجام شود.

نظارت بر اختلالات بلع باید روزانه در تمام مدت بستری انجام شود. بیشتر اوقات، با سکته مغزی، ایمنی بلع ظرف چند روز تا چند هفته (در بیشتر موارد، در یک دوره حداکثر 3 ماهه) بازیابی می شود، که عمدتاً به دلیل سازماندهی مجدد عملکردی قشر حرکتی نیمکره آسیب دیده است. در آینده، اگر دیسفاژی ادامه یابد، اختلالات بلع هر 2-3 ماه در طول سال اول و سپس هر 6 ماه یکبار ارزیابی می شود.

راهبرد پیشگیری از عوارض و بازگرداندن بلع طبیعی شامل روش‌های مستقیم و غیرمستقیم است.

روش های مستقیم:

• بهینه سازی موقعیت بیمار مبتلا به سکته مغزی در طول وعده غذایی؛
• اصلاح قوام غذا و نوشیدنی؛
• قوانین بلع ایمن؛
• تکنیک های جبرانی در حین بلع

روشهای غیر مستقیم:

• تمرینات توانبخشی اوروفارنکس؛
• تحریک ساختارهای حفره دهان و حلق:
• تحریک الکتریکی از طریق پوست و داخل حلق؛
• تحریک لمسی حرارتی؛
• تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال نواحی حرکتی حفره دهان و حلق.
• طب سوزنی؛
• رفتار درمانی

تست های غربالگری

آزمایش‌های غربالگری با هدف ارزیابی اولیه دیسفاژی کنار بالین انجام می‌شوند و می‌توانند توسط امدادگران در تیم سکته مغزی انجام شوند. هدف از نظرسنجی این است که:

• ارزیابی سطح هوشیاری بیمار و توانایی او برای شرکت در معاینه و همچنین ارزیابی میزان کنترل وضعیتی (توانایی نشستن در وضعیت عمودی به تنهایی یا با حمایت) که به طور کلی امکان تغذیه خوراکی؛
• نظارت بر بهداشت دهان و میزان کنترل ترشح دهان؛
• مشاهده تظاهرات نقض فاز اوروفارنکس بلع (تنگی نفس، سرفه، صدای "مرطوب")؛
• ارزیابی کیفیت صدای بیمار، عملکرد عضلانی و حساسیت حفره دهان و قسمت های اولیه حلق، توانایی سرفه؛
• در صورت لزوم، آزمایشات بلع آب (برای ارزیابی خطر آسپیراسیون).

نمونه هایی از تست های غربالگری مورد استفاده در عمل جهانی:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• آزمون زماندار بلع و پرسشنامه (1998);
• ابزار غربالگری برای دیسفاژی حاد عصبی (STAND) (2007);
• ارزیابی استاندارد بلع (SSA) (1993، 1996، 1997،2001).
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• تست غربالگری بلع کنار بالین تورنتو (TOR-BSST) (2009);
• صفحه نمایش اختلال بلع سکته مغزی بامز-بیمارستان یهودی (BJH-SDS) (2014).

یک آزمایش واحد که به طور کلی برای همه کلینیک ها پذیرفته شده است تعریف نشده است، با این حال، آزمون های GSS و TOR-BSST بالاترین حساسیت و ویژگی را نشان دادند. در عین حال، استفاده از 8 یا 10 قاشق چایخوری آب در آزمایش، حساسیت تست TOR-BSST را از 79 درصد در هنگام استفاده از 5 قاشق به 92 درصد و 96 درصد در هنگام استفاده از 8 یا 10 قاشق افزایش می دهد.

در یک مطالعه مقایسه ای با ویدئو فلوروسکوپی، تست غربالگری BJH-SDS حساسیت و ویژگی را برای تشخیص دیسفاژی به ترتیب 94 و 66 درصد و برای تشخیص آسپیراسیون 90 و 50 درصد نشان داد.

اگر علائم دیسفاژی در نتیجه غربالگری تشخیص داده شود، ارزیابی کامل بلع با استفاده از تست ASHA انجام می شود تا علل، ماهیت (کدام مرحله از بلع مختل شده است) و شدت تخلف مشخص شود. در عین حال، ارزیابی شامل کنترل دقیق مراحل بلع، وضعیت حرکتی و حسی حفره دهان و تجزیه و تحلیل داده‌های آنامنس است. در صورت لزوم، مطالعه ابزاری عملکرد بلع تجویز می شود.

قوانین کنترل تغذیه و تغذیه برای بیمار مبتلا به دیسفاژی

کنترل قوام و حجم غذا به منظور بهبود ترانزیت بولوس غذا ضروری است. تغییر قوام غذا و مایع (تغییر به غذای نرم و مایع غلیظ ضروری است) و همچنین ممنوعیت مصرف غذا از طریق دهان برای بیمارانی که شدیدترین بیماری را دارند، یک روش استاندارد است. با این حال، در صورت امکان، تغذیه خوراکی ترجیح داده می شود.

برای پیشگیری از آسپیراسیون در بیماران مبتلا به اختلالات بلع، سازماندهی صحیح فرآیند تغذیه و انتخاب قوام غذایی ضروری است. در عین حال، رژیم غذایی واحدی برای دیسفاژی وجود ندارد. استانداردهای اصلاح غذاهای جامد و مایع در بیماران مبتلا به سکته مغزی و اختلالات بلع از کشوری به کشور دیگر متفاوت است.

قوانین تغذیه بیمارانبا سکته مغزی با اختلالات بلع:

• بیماران مبتلا به آسپیراسیون موجود باید فقط پس از دریافت دستورالعمل برای جلوگیری از آسپیراسیون شروع به خوردن کنند.
• بازنگری کامل حفره دهان قبل از غذا (برای حذف باکتری های انباشته شده از مخاط دهان) و پس از پایان تغذیه (غذای باقی مانده را می توان آسپیره کرد) ضروری است.
• نیاز به کنترل نیاز به استفاده از دندان مصنوعی؛ دندان ها و پروتزها باید حداقل 2 بار در روز تمیز شوند تا از تمیز بودن حفره دهان اطمینان حاصل شود.
• تغذیه باید فقط در حالت نشسته (تنه در زاویه 90 درجه) انجام شود، با پشتیبانی از زیر پشت، در صورت لزوم، می توان بیمار را با بالش حمایت کرد. شما نمی توانید به بیمار دروغگو غذا بدهید.
• غذا خوردن باید در یک فضای آرام انجام شود. بیمار باید به آرامی غذا بخورد بدون اینکه حواسش به مکالمات، تلویزیون و رادیو پرت شود.
• لازم است علائم دیسفاژی در طول وعده های غذایی و ظرف 30 دقیقه پس از غذا مشاهده شود. در حالی که در عرض 30-60 دقیقه، وضعیت بدن بیمار باید عمودی یا نزدیک به آن حفظ شود تا از پاکسازی مری و ترشح معده و کاهش رفلاکس اطمینان حاصل شود.
• فیدر باید در سطح چشم بیمار باشد.
• در عین حال، فقط می توان مقدار کمی غذا داد، دفعات مصرف باید افزایش یابد.
• هنگام تغذیه، غذا در قسمت های کوچک در سمت سالم گذاشته می شود.
• در طول تغذیه، باید از تمایل سر به سمت قدامی اطمینان حاصل شود، غیرممکن است که سر بیمار را به عقب کج کنید.
• تغذیه با یک قاشق چای خوری و با سرعت کم انجام می شود (بیماران مبتلا به سکته مغزی نیمکره راست تکانشی هستند و تمایل دارند خیلی سریع ببلعند).
• استفاده از قاشق غذاخوری و قاشق های پلاستیکی در بیماران مبتلا به افزایش رفلکس نیش توصیه نمی شود.
• باید به بیمار آموزش داد که غذا را با دست یا با هر دو دست به دهان بیاورد. اگر می تواند از قاشق برای غذا خوردن استفاده کند، باید دسته قاشق را ضخیم تر کنید - این کار نگه داشتن آن را آسان تر می کند (می توانید از یک تکه شلنگ لاستیکی استفاده کنید یا یک دسته از چوب بسازید).
• در لحظه بلع غذا، لازم است سر را در جهت ضایعه - به سمت عضلات پارتیک حلق یا زبان بچرخانید.
• قبل از ارائه قسمت بعدی، لازم است مطمئن شوید که بلع کامل شده است.
• اگر بیمار نمی تواند مایع را جذب کند، باید به او بیاموزید که از قاشق بنوشد. بلع ایمن از یک فنجان یا لیوان پهن تشویق می شود.
• برای تحریک بلع، می توان از نی نوشیدنی یا فنجان نوشیدنی با دهانه بلند استفاده کرد که از کج شدن سر به سمت عقب جلوگیری می کند و در نتیجه خطر آسپیراسیون را کاهش می دهد.
• باید به بیمار آموزش داد که غذا یا مایعات را به وسط دهان بیاورد، نه به پهلو، و غذا را با لب‌ها و نه دندان‌ها به داخل دهان برد.
• باید به بیمار آموزش داد که هنگام جویدن یا قورت دادن غذا، لب های خود را بسته و دهان خود را بسته نگه دارد. اگر لب پایین آویزان شد، باید به بیمار آموزش داد که آن را با انگشتان خود نگه دارد.
• پس از غذا خوردن، باید مطمئن شوید که هیچ تکه ای از غذا در دهان شما باقی نمی ماند - باید دهان خود را بشویید یا دهان خود را با دستمال تمیز کنید. اگر بیمار خفه شد، باید فرصت سرفه کردن را فراهم کرد، در حالی که نوشیدن نباید باشد، زیرا مایع به راحتی به دستگاه تنفسی نفوذ می کند.

نیازهای غذاییهنگام تغذیه بیماران مبتلا به سکته مغزی با اختلالات بلع:

• غذا باید اشتها آور به نظر برسد.
• افزودن اسید سیتریک به غذا با بهبود طعم و تحریک اسید، رفلکس بلع را بهبود می بخشد.
• غذا باید به اندازه کافی گرم باشد، زیرا بیماران مبتلا به دیسفاژی به زمان طولانی برای خوردن آن نیاز دارند. اگر بیمار غذای گرم را در دهان احساس نمی کند، غذا باید در دمای اتاق تغذیه شود.
• غذای جامد و مایع باید در زمان های مختلف ارائه شود، نوشیدنی باید قبل یا بعد از غذا داده شود.
• غذاهای نیمه سفت بهتر است تحمل شوند: کاسرول، ماست غلیظ، سبزیجات و میوه های له شده، غلات آبکی، ژله، سوفله، کوفته.
• لازم است قوام غذا (غذای نرم، پوره غلیظ، پوره مایع) و مایع (قوم موس، ماست، ژله غلیظ، شربت، آب) را انتخاب کنید. در تمام مایعات، افزودن غلیظ کننده هایی مانند نشاسته یا ژلاتین خوراکی توصیه می شود. باید به خاطر داشت که با غذا یا نوشیدنی مایع بیشتر، نوشیدن یک جرعه ایمن (بدون آسپیراسیون) دشوارتر است. سوپ ها یا غذاهای جامد را می توان با استفاده از مخلوط کن یا میکسر به یک توده همگن رساند.
• میوه های خشک و فرآورده های شیر ترش (کفیر، ماست) به ویژه برای بیماران بستری با تمایل به یبوست توصیه می شود.
• توصیه می شود مقدار کافی نمک پتاسیم (زردآلو خشک، کشمش، کلم، سیب زمینی، انجیر) و منیزیم (گندم سیاه و غلات جو دوسر) به بیمار ارائه شود.
• لازم است از رژیم غذایی غذاهایی که اغلب باعث آسپیراسیون می شوند - مایعی با قوام طبیعی (آب، آب میوه، چای) یا به راحتی خرد می شوند - نان، کوکی ها، آجیل حذف شوند.
• قطعات گوشت و مرکبات که جویدن الیاف آنها سخت است توصیه نمی شود.
• توصیه نمی شود که غذا و نوشیدنی ها را یکباره مخلوط کنید - توصیه می شود قبل یا بعد از غذا بنوشید.

به طور کلی، یک رژیم غذایی خاص شامل 4 قوام مختلف است: مایع غلیظ، پوره، له شده و غذای چرخ شده نرم. با یک رژیم غذایی نرم، تمام ذرات غذای سخت، ریز و فیبری حذف می شوند. در عین حال، گوشت می تواند 3 قوام داشته باشد: خرد شده، خرد شده و آسیاب شده.

غذای خرد شدهدر واقع نیمه سفت است و بر پوره ترجیح داده می شود زیرا ساختارهای فیبری بیشتری برای تشویق بلع دارد.

غذای پوره شدهقوام یک پودینگ است و معمولاً راحت تر از رژیم های معمولی بلع می شود، زیرا به اندازه کافی ضخیم است که بولوس غذا را تشکیل دهد، حساسیت مخاط دهان را تحریک می کند و توانایی بلع را بهبود می بخشد. در عین حال، هنگام تغذیه غذای پوره شده، خطر آسپیراسیون نیز وجود دارد.

خطر ابتلا به آسپیراسیون در بیمارانی که مایعات غلیظ دریافت می کنند در مقایسه با افرادی که مواد غذایی با غلظت مایع دریافت کرده اند، کمتر است.

4 نوع قوام مایع وجود دارد:

• قوام موس (مایع روی یک چنگال نگه داشته می شود)؛
• قوام ماست (مایع از چنگال به صورت قطرات درشت جاری می شود)؛
• قوام شربت (مایع چنگال را می پوشاند، اما به سرعت از آن خارج می شود).
• قوام آب (مایع بلافاصله از چنگال خارج می شود).

در دوره حاد سکته مغزی، قوام مایعات بسته به توانایی های بیمار انتخاب می شود. در این مورد، ابتدا بهتر است از مایع غلیظی برای تغذیه استفاده شود (موس، ماست، ژله، کفیر) که بلع آن بسیار راحت تر از آب است، زیرا کندتر از دهانه حلق عبور می کند و در نتیجه زمان بیشتری برای آماده شدن باقی می گذارد. برای شروع بلع

سپس به تدریج، با بازیابی عملکرد بلع، آنها به مایعات مایع بیشتری منتقل می شوند. قبل از اینکه بیمار عملکرد بلع را بازیابی کند، لازم است از مایعات با قوام معمول (آب، آب میوه، چای، شیر) اجتناب شود. اگر بیمار در بلع مایعات بسیار مشکل است، می توانید مایع را به غذای جامد اضافه کنید و غذا را به قوام پوره مایع برسانید. استفاده از غذای خشک - نان، کلوچه، کراکر، آجیل توصیه نمی شود.

با توجه به اینکه به طور کلی بیماران سکته مغزی مقادیر ناکافی مایعات مصرف می کنند و با کم آبی مشخص می شوند، به ویژه بیمارانی که آسپیراسیون در طی فیلم فلوروسکوپی، دریافت مایعات غلیظ و مصرف دیورتیک ها تشخیص داده شده است، مصرف مقدار کافی مایع در طول روز ضروری است.

تکنیک های جبرانی

• تغییر موقعیت سر (چرخش به سمت ضایعه - به سمت عضلات پرتیک حلق یا زبان) برای کاهش احتمال آسپیراسیون.
• خم کردن چانه به سمت جناغ قبل از لحظه بلع غذا، که به کنار هم قرار گرفتن اپی گلوت و چین آری اپی گلوت کمک می کند و منجر به بسته شدن راه های هوایی در حین بلع می شود.
• علاوه بر این تکنیک، شیب قدامی تنه به طور همزمان امکان پذیر است.
• بلع مضاعف - اجرای یک حرکت بلع مکرر به منظور به حداقل رساندن رفلاکس پس از بلع و جلوگیری از آسپیراسیون جدید.
• سرفه پس از بلع - اجرای حرکات سرفه پس از بلع غذا به منظور جلوگیری از آسپیراسیون.

تمرینات توانبخشی

• شیکر پذیرایی- در حالت خوابیده به پشت سر خود را برای چند ثانیه بالا بیاورید و این کار را 20 بار تکرار کنید. کمک به بهبود باز شدن اسفنکتر فوقانی مری با تقویت عضله سوپرهیوئید و در نتیجه کاهش بقایای غذا در حلق پس از بلع.

• پذیرایی از مندلسون- انقباض طولانی ماهیچه های سوپرهیوئید به منظور اطمینان از بالا آمدن حنجره، باز شدن اسفنکتر فوقانی مری و بسته شدن راه های هوایی.

• نوک زبان را با دهان باز و سپس با دهان بسته به کام نرم لمس کنید (6-8 بار).
• نوک زبان را محکم با دندان های خود نگه دارید، یک حرکت بلع انجام دهید (تنش در گلو و مشکل در ابتدای بلع باید احساس شود).
• بلعیدن یک قطره آب از پیپت؛
• در صورت امکان: بلعیدن بزاق، قطرات آب، آبمیوه یا تقلید ساده از حرکات بلع (تمرین را فقط پس از مشورت با پزشک انجام دهید).

• تقلید از حرکات آشنا (6-8 بار): جویدن. سرفه کردن؛ حرکات استفراغ؛ خمیازه کشیدن با دهان باز و پر سر و صدا کشیدن در هوا. خمیازه کشیدن با دهان بسته؛ تصویر یک سوت بدون صدا، فشار دادن حفره دهان؛ غرغره کردن خروپف هنگام دم و بازدم (تقلید از فرد خوابیده)؛ جویدن و بلعیدن سمولینا؛ بلعیدن یک قطعه بزرگ؛ گونه های خود را به شدت باد کنید و آنها را به مدت 5-6 ثانیه در این حالت نگه دارید.

• تلفظ صداها (6-8 بار): صداهای مصوت "a"، "e"، "i"، "o"، "u" را محکم تلفظ کنید. به طور متناوب صداهای "و ​​/ y" را تکرار کنید. عضلات حلق باید منقبض شوند. صداهای "a" و "e" را محکم تلفظ کنید (انگار هل دادن). زبان را بیرون بیاورید، صدای "g" را تقلید کنید. بی صدا صدای "y" را تلفظ کنید، فک پایین را به جلو فشار دهید. بازدم چقدر طول می کشد تا صدای "m" را بکشید، لب های خود را ببندید. با ضربه زدن انگشتان خود روی حنجره در یک بازدم، صدای "و" را کم یا زیاد بکشید. چندین بار تلفظ کنید، نوک زبان بیرون زده را با انگشتان خود نگه دارید، صداهای "و ​​/ a" (با مکث از هم جدا می شوند). زبان خود را بیرون بیاورید و بدون برداشتن آن، صدای "گ" را پنج بار تلفظ کنید.

روش های درمانی جدید عبارتند از: تحریک الکتریکی عصبی عضلانی ماهیچه های حلقی (از راه پوست و داخل حلقی)، تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال و روش بیوفیدبک.

استفاده از تحریک الکتریکی عضلات حلق این امکان را فراهم می کند که با کاهش 30 درصدی تظاهرات آسپیراسیون، احتمال بهبود بالینی مشخص در عملکرد بلع را بیش از 5 برابر و احتمال بهبود عملکرد بلع را تا بیش از 3 برابر افزایش دهد. کاهش 5 برابری در خطر عوارض آسپیراسیون. طب سوزنی و رفتار درمانی نیز از نظر آماری به طور قابل توجهی به کاهش تظاهرات دیسفاژی کمک می کنند.

تحریک مغناطیسی ترانس جمجمه به مدت 20 دقیقه در روز به مدت 5 روز زمان واکنش بلع را بهبود بخشید، تعداد آسپیراسیون باقیمانده های مایع و غذا را کاهش داد، اما تأثیری بر زمان عبور اوروفارنکس و بسته شدن حنجره نداشت.

تغذیه روده ای

روش های روده ای شامل تغذیه با لوله بینی معده یا گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست است. تغذیه تزریقی در صورت غیرممکن بودن استفاده از تغذیه روده ای استفاده می شود - اگر دومی منع مصرف یا عدم تحمل داشته باشد و باید در زمان محدود شود.

تغذیه زودهنگام از طریق لوله بینی معده، بقای بیماران را بهبود می بخشد، بنابراین، قرار دادن لوله در 48 ساعت اول پس از شروع سکته مغزی توصیه می شود. با این حال، تغذیه لوله ای تنها تا حدی خطر ابتلا به ذات الریه را کاهش می دهد، که با محتوای غنی از میکروارگانیسم ها در حفره دهان همراه است. هرگونه نقض تغذیه طبیعی به طور همزمان به ایجاد عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی کمک می کند.

لوله بینی معده به راحتی نصب می شود، اما به راحتی مسدود می شود و می تواند به راحتی توسط خود بیمار به طور عمدی جدا شود یا در صورت اتصال ضعیف، هنگام شستشو، پانسمان بیمار یا در حین هر حرکت دیگر، هنگام استفراغ، به راحتی خارج شود. به طور کلی جابجایی لوله بینی معده در 100-58 درصد بیماران رخ می دهد.

برداشتن لوله بینی معده ممکن است در بیماران مبتلا به سکته مغزی نیمکره زودتر در مقایسه با بیماران مبتلا به آسیب ساقه مغز، که جوان‌تر هستند، با شروع خفیف بیماری و بهبود وضعیت عملکردی بهتر انجام شود.

اگر امکان بازگرداندن بلع ایمن در کوتاه مدت (در عرض 3-4 هفته) وجود نداشته باشد، لازم است تغذیه روده ای با گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست (ترجیحاً بیش از جراحی) سازماندهی شود، که می تواند چندین هفته به تعویق بیفتد.

شواهدی مبنی بر کاهش 5 برابری مرگ و میر در طی 6 هفته با تغذیه گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست در مقایسه با تغذیه از طریق لوله بینی معده وجود دارد که با استفاده از بخش های کوچک غذا همراه است. هنگامی که به حمایت تغذیه ای طولانی مدت (بیش از یک ماه) نیاز است، گاستروستومی آندوسکوپی از راه پوست نیز بر لوله بینی معده ترجیح داده می شود زیرا راحت تر است.

در بیماران با رفلکس حلق کاهش یافته، می توان از تغذیه دوره ای اوروفارنکس استفاده کرد، که در آن، قبل از هر وعده غذایی، پروب از طریق دهان وارد حلق می شود، بخش هایی از غذا و مکمل های غذایی با سرعت بیش از حد تجویز نمی شود. 50 میلی لیتر در دقیقه، پس از آن پروب برداشته شده و با آب شسته می شود.

برای تغذیه روده ای، مخلوط های متعادل پلی سوبسترای هیپرکالری روده ای به میزان 2200-3000 کیلوکالری در روز استفاده می شود. مخلوطی از Nutrison، Nutrison Energy، Nutricomp ADN استاندارد، در بیماران مبتلا به دیابت - فیبر ADN Nutricomp و دیگران - 500-2000 میلی لیتر در روز (25-150 میلی لیتر در ساعت) استفاده کنید.

مخلوط های روده ای را می توان به عنوان تنها راه تغذیه از طریق لوله و همچنین تغذیه مخلوط روده-خوراکی یا روده-پرانتال تجویز کرد. در این صورت می توانید مخلوط را از طریق نی بنوشید یا مانند نوشیدن ماست در لیوان بریزید.

تغذیه کامل تزریقی شامل تزریق داخل وریدی 500-1000 میلی لیتر محلول 10-15٪ اسیدهای آمینه (اینفزول 40 و اینفزول 100)، 1000 میلی لیتر محلول گلوکز 20٪ و 500 میلی لیتر محلول 20٪ از یک 2- است. امولسیون چربی نسل سوم (به ترتیب Lipofundin، Medialipid، Stmctolipid و LipoPlus، SMOF Lipid). در عین حال، گلوکز و محلول های حاوی گلوکز را می توان زودتر از 7-10 روز پس از پذیرش بیمار تجویز کرد، مشروط بر اینکه سطح گلوکز خون پایدار باشد (بیش از 10 میلی مول در لیتر).

سیستم های تغذیه تزریقی یکپارچه (kabiven، oliclinomel، nutricomp lipid) از نظر فناوری پیشرفته تر هستند. در عین حال، یک ظرف که کیسه ای سه قسمتی است، حاوی محلول هایی از اسیدهای آمینه، گلوکز و امولسیون های چربی در ترکیبات مختلف است و ممکن است حاوی الکترولیت باشد. این فناوری استفاده از یک مجموعه تزریق و یک پمپ انفوزیون و نرخ پایدار مدیریت محتوا را تضمین می کند.

آنتی بیوتیک درمانی

تجویز پیشگیرانه داروهای ضد باکتری در بیماران مبتلا به سکته مغزی غیرقابل قبول است، زیرا باعث سرکوب رشد میکروارگانیسم های درون زا حساس به آنها و تولید مثل آن های مقاوم می شود که در آینده نیاز به استفاده از آنتی بیوتیک های گران قیمت خواهد داشت.

• افزایش دمای بدن بیش از 37 درجه سانتیگراد؛
• تنفس ضعیف در حین سمع ریه ها و ظاهر تنگی نفس.
• اختلال سرفه؛
• کاتتریزاسیون مثانه؛
• تشکیل زخم بستر

با در نظر گرفتن بیشترین نسبت میکرو فلور گرم منفی، استافیلوکوک و باکتری های بی هوازی در علت پنومونی بیمارستانی در بیماران مبتلا به اشکال شدید سکته مغزی، در اولین علائم پنومونی، قبل از حصول نتایج تعیین حساسیت به آنتی بیوتیک ها، طیف وسیع آنتی بیوتیک ها - سفالوسپورین های نسل I-IV (در ترکیب با آمینوگلیکوزیدها) باید تجویز شوند یا فلوروکینولون های نسل II-IV (سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین، گاتیفلوکساسین، موکسی فلوکساسین)، اغلب در ترکیب با مترونیدازول یا ماکرولیدهای مدرن.

به دلیل سمیت بالای گوش و نفروتوکسیک آمینوگلیکوزیدهای نسل اول، از داروهای نسل دوم استفاده می شود. جنتامایسین و توبرامایسین 3-5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در 1-2 تزریق تزریقی تجویز می شوند. داروی ذخیره می تواند آمینوگلیکوزید آمیکاسین نسل سوم باشد که به میزان mg/kg 20-15 در روز در 2-1 تزریق تجویز می شود. در عین حال، آمینوگلیکوزیدها در برابر پنوموکوک موثر نیستند و به عنوان سمی تر از سایر آنتی بیوتیک های موثر آنتی استافیلوکوک هستند.

تک درمانی با کارباپنم ها امکان پذیر است: ایمی پنم - 0.25-1 گرم هر 6 ساعت (تا 4 گرم در روز)، مروپنم - 0.5-2 گرم هر 8-12 ساعت.

شاید استفاده ترکیبی از اوریدوپنی سیلین های ضد شبه مونال محافظت شده ترکیبی (تیکارسیلین / اسید کلاوولانیک، پیپراسیلین / تازوباکتام) با آمیکاسین.

در بیشتر موارد، با انتخاب کافی از آنتی بیوتیک ها، طول مدت درمان آنتی بیوتیکی 7-10 روز است. با پنومونی آتیپیک یا علت استافیلوکوکی، مدت درمان افزایش می یابد. برای پنومونی ناشی از انتروباکتری های گرم منفی یا سودوموناس آئروژینوزا، درمان باید حداقل 21 تا 42 روز ادامه یابد.

مکانیسم بلع یک عمل رفلکس پیچیده است که طی آن غذا از حفره دهان به مری و معده می رسد. بلع زنجیره ای از مراحل متوالی مرتبط با یکدیگر است که می توان آن را به 3 مرحله تقسیم کرد:

• شفاهی (خودسرانه)؛
• حلق (غیر ارادی، سریع)؛
• مری (غیر ارادی، آهسته).

مرحله خوراکی بلع از لحظه ای شروع می شود که بولوس غذا (حجم 5-15 سانتی متر مکعب) به سمت ریشه زبان، پشت قوس های قدامی حلقه حلق با حرکات هماهنگ گونه ها و زبان و از همان لحظه شروع می شود. مرحله دوم شروع می شود - مرحله حلق بلع، که اکنون غیرارادی می شود.

حلق یک حفره مخروطی شکل است که در پشت حفره بینی، حفره دهان و حنجره قرار دارد. به 3 قسمت بینی، دهانی و حنجره ای تقسیم می شود. قسمت بینی عملکرد تنفسی را انجام می دهد ، دیواره های آن بی حرکت است و فرو نمی ریزد ، غشای مخاطی آن با اپیتلیوم مژک دار از نوع تنفسی پوشیده شده است. قسمت دهانی حلق در عملکرد خود مخلوط است، زیرا دستگاه گوارش و تنفس در آن عبور می کنند.

تحریک گیرنده های غشای مخاطی کام نرم و حلق توسط توده غذا، فاز دوم بلع را تحریک می کند. تکانه های آوران در طول عصب گلوفارنکس به مرکز بلع در بصل النخاع منتقل می شود. از آن، تکانه های وابران به عضلات حفره دهان، حلق، حنجره و مری، در امتداد رشته های اعصاب هیپوگلاس، سه قلو، گلوفارنکس، واگ می روند و وقوع انقباضات هماهنگ ماهیچه های زبان و عضلات را فراهم می کنند. پرده پالاتین (کام نرم).

به دلیل انقباض این عضلات، ورودی حفره بینی توسط کام نرم بسته می شود، ورودی حلق باز می شود، جایی که زبان بولوس غذا را هل می دهد. در همان زمان، استخوان هیوئید جابجا می شود، حنجره بالا می رود و اپی گلوت ورودی حنجره را نمی بندد که از ورود غذا به دستگاه تنفسی جلوگیری می کند. در همان زمان، اسفنکتر فوقانی مری باز می شود، جایی که بولوس غذا وارد می شود و مرحله مری حرکت بولوس غذا شروع می شود - این عبور غذا از مری و انتقال آن به معده است.

مری (مری) لوله ای با قطر نسبتاً کوچک با یک لایه عضلانی به خوبی توسعه یافته است که حلق و معده را به هم متصل می کند و حرکت غذا را به داخل معده تضمین می کند. طول مری از دندان های جلو از طریق حلق 40-42 سانتی متر است که اگر 3.5 سانتی متر به این مقدار اضافه شود، این فاصله مطابق با طول پروب برای دریافت شیره معده برای تحقیق خواهد بود.

حرکت بولوس غذا از طریق مری به دلایل زیر است:

• افت فشار بین حفره حلق و ابتدای مری (در ابتدای بلع در حفره حلق 45 میلی متر جیوه، در مری - تا 30 میلی متر جیوه).
• انقباضات پریستالتیک ماهیچه های مری؛
• تون عضلانی مری که در ناحیه قفسه سینه تقریباً 3 برابر کمتر از گردن رحم است.
• جاذبه بولوس غذا

جویدن با بلع به پایان می رسد - انتقال بولوس غذا از حفره دهان به معده. بلع در نتیجه تحریک انتهای عصبی حساس اعصاب سه قلو، حنجره و گلوفارنکس رخ می دهد. از طریق رشته های آوران این اعصاب، تکانه ها وارد بصل النخاع می شوند، جایی که مرکز بلعاز آن، تکانه ها در امتداد فیبرهای حرکتی وابران اعصاب سه قلو، گلوفارنکس، هیپوگلاس و واگ به ماهیچه هایی می رسند که بلع را فراهم می کنند. گواه ماهیت رفلکس بلع این است که اگر ریشه زبان و گلو را با محلول کوکائین درمان کنید و گیرنده های آنها را به این ترتیب "خاموش کنید"، بلع انجام نمی شود. فعالیت مرکز بلع پیاز توسط مراکز حرکتی مغز میانی یعنی قشر مغز هماهنگ می شود. مرکز بلوار در ارتباط نزدیک با مرکز تنفس است و آن را در هنگام بلع مهار می کند که از ورود غذا به مجاری تنفسی جلوگیری می کند.

رفلکس بلع شامل سه مرحله متوالی است: I- خوراکی (ارادی). II-فارنکس (سریع، کوتاه غیر ارادی)؛ III - مری (آهسته، غیرارادی طولانی مدت).

در مرحله I، یک بولوس غذایی به اندازه 5-15 سانتی متر مکعب از توده غذای جویده شده در دهان تشکیل می شود. حرکات زبان، او به پشت خود حرکت می کند. با انقباضات خودسرانه قسمت قدامی و سپس قسمت میانی زبان، بولوس غذا بر روی کام سخت فشرده شده و توسط قوس های قدامی به ریشه زبان منتقل می شود.

در مرحله دوم، تحریک گیرنده های ریشه زبان به طور انعکاسی باعث انقباض ماهیچه هایی می شود که کام نرم را بالا می برند، که از ورود غذا به حفره بینی جلوگیری می کند. با حرکات زبان، بولوس غذا به داخل گلو رانده می شود. همزمان انقباض ماهیچه هایی که استخوان هیوئید را جابجا می کنند و باعث بالا آمدن حنجره می شود، ایجاد می شود که در نتیجه ورودی مجاری تنفسی بسته می شود که از ورود غذا به آنها جلوگیری می کند. انتقال بولوس غذا به داخل حلق با افزایش فشار در حفره دهان و کاهش فشار در حلق تسهیل می شود. ریشه برآمده زبان و قوس های محکم در مجاورت آن از حرکت معکوس غذا به داخل حفره دهان جلوگیری می کند. به دنبال ورود بولوس غذا به حلق، ماهیچه ها منقبض می شوند و مجرای آن در بالای بولوس غذا تنگ می شود و در نتیجه به سمت مری حرکت می کند. این امر با تفاوت فشار در حفره های حلق و مری تسهیل می شود.

قبل از بلع، اسفنکتر حلق-مری بسته می شود؛ در هنگام بلع، فشار در حلق تا 45 میلی متر جیوه افزایش می یابد. هنر، اسفنکتر باز می شود و بولوس غذا وارد ابتدای آب غذا می شود، جایی که فشار بیش از 30 میلی متر جیوه نیست. هنر دو مرحله اول عمل بلع حدود 1 ثانیه طول می کشد. اگر غذا، مایع یا بزاق در حفره دهان وجود نداشته باشد، بلع مرحله دوم نمی تواند داوطلبانه انجام شود. اگر ریشه زبان به طور مکانیکی تحریک شود، بلع اتفاق می افتد که نمی توان خودسرانه آن را متوقف کرد. در فاز دوم، ورودی حنجره بسته می شود که از حرکت معکوس غذا و ورود آن به مجاری تنفسی جلوگیری می کند.

مرحله سوم بلع شامل عبور غذا از مری و انتقال آن به معده با انقباضات مری است. حرکات مری به صورت انعکاسی با هر عمل بلع ایجاد می شود. مدت زمان فاز III هنگام بلع غذای جامد 8-9 ثانیه، مایع 1-2 ثانیه است. در لحظه بلع، مری به سمت حلق کشیده می شود و قسمت اولیه آن منبسط می شود و بولوس غذا را می گیرد. انقباضات مری خاصیت موجی دارد، در قسمت بالایی آن رخ می دهد و به سمت معده پخش می شود. این نوع مخفف نامیده می شود پریستالتیکدر همان زمان، ماهیچه های مری که به صورت حلقوی قرار دارند به طور متوالی کاهش می یابد و بولوس غذا را با انقباض حرکت می دهد. موجی از کاهش تن مری (آرامش) در جلوی آن حرکت می کند. سرعت حرکت آن تا حدودی بیشتر از موج انقباض است و در عرض 1-2 ثانیه به معده می رسد.

موج پریستالتیک اولیه که در اثر عمل بلع ایجاد می شود، به معده می رسد. در سطح تقاطع مری با قوس آئورت، یک موج ثانویه ایجاد می شود که توسط موج اولیه ایجاد می شود. موج ثانویه همچنین بولوس غذا را به سمت قلب معده سوق می دهد. میانگین سرعت توزیع آن از طریق مری 2 -5 سانتی‌متر بر ثانیه، موج قسمتی از مری را به طول 30-10 سانتی‌متر در 3-7 ثانیه می‌پوشاند. پارامترهای موج پریستالتیک به خواص غذای بلعیده شده بستگی دارد. موج پریستالتیک ثانویه می تواند ناشی از باقیمانده بولوس غذا در یک سوم تحتانی مری باشد که به دلیل آن به معده منتقل می شود. پریستالسیس مری حتی بدون کمک نیروهای گرانشی بلع را تضمین می کند (به عنوان مثال، هنگامی که بدن افقی یا وارونه است، و همچنین در شرایط بی وزنی در فضانوردان).

مصرف مایعات باعث بلع می شود که به نوبه خود موج آرامش را تشکیل می دهد و مایع از مری به معده نه به دلیل انقباض نیروی محرکه بلکه با کمک نیروهای گرانشی و افزایش فشار در حفره دهان منتقل می شود. فقط آخرین جرعه مایع با عبور یک موج پیشرانه از مری به پایان می رسد.

تنظیم حرکت مری عمدتاً توسط فیبرهای وابران اعصاب واگ و سمپاتیک انجام می شود. نقش مهمی توسط سیستم عصبی درونی آن ایفا می کند.

خارج از بلع، ورودی مری به معده توسط اسفنکتر تحتانی مری بسته می شود. هنگامی که موج آرامش به انتهای مری می رسد، اسفنکتر شل می شود و موج پریستالتیک، بولوس غذا را از طریق آن به معده می برد. هنگامی که معده پر است، صدای قلب افزایش می یابد، که از پرتاب شدن محتویات معده به مری جلوگیری می کند. الیاف پاراسمپاتیکعصب واگ پریستالیس مری را تحریک می کند و کاردیا را شل می کند. الیاف سمپاتیکحرکت مری را مهار کرده و تون کاردیا را افزایش می دهد. حرکت یک طرفه غذا با زاویه حاد تلاقی مری به معده تسهیل می شود. شدت زاویه با پر شدن معده افزایش می یابد. نقش دریچه ای توسط چین لبی غشای مخاطی در محل اتصال مری به معده، انقباض فیبرهای عضلانی مورب معده و رباط مری دیافراگم انجام می شود.

در برخی شرایط پاتولوژیک، تون کاردیا کاهش می یابد، پریستالیس مری مختل می شود و محتویات معده می تواند به مری پرتاب شود. این باعث ایجاد یک احساس ناخوشایند به نام سوزش سردل.اختلال بلع است آئروفاژی- بلع زیاد هوا که باعث افزایش بیش از حد فشار داخل معده می شود و فرد احساس ناراحتی می کند. هوا از معده و مری به بیرون رانده می شود، اغلب با صدایی مشخص (نقص برگشت).

بلع بخش مهمی از غذا خوردن است. بلع مجموع پاسخ های حرکتی است که غذا را از دهان از طریق مری به معده منتقل می کند. رفلکس بلع یک رفلکس ذاتی است. به طور معمول، 22 عضله نواحی فک و صورت و زیر زبانی و حلق در عمل بلع شرکت می کنند (دوتی و بوسما، 1956). شروع بلع تحت کنترل سیستم عصبی مرکزی است.

کار هماهنگ و هماهنگ بیشتر عضلات با مشارکت مناطق گانگلیونی خاصی از سیستم عصبی مرکزی انجام می شود که در کل دوره بلع تحت تأثیر تکانه های ناشی از گیرنده های محیطی مربوطه قرار دارند (K.M. Bykov et al., 1955؛ G. Ya. Priyma، 1958؛ I. S. Rubinov، 1958؛ Netter، 1959).

مرکز بلع در بصل النخاع، در پایین بطن IV قرار دارد. در کنار مرکز بلع، مرکز تنفس و مرکزی که فعالیت قلبی را تنظیم می کند، قرار دارد. عملکرد این سه مرکز به هم پیوسته است که با افزایش جزئی در ضربان قلب بیان می شود (Meltzer, Werttheimer, Meyer. به نقل از Binet 1931) و مهار تحریک مرکز تنفسی که منجر به توقف رفلکس تنفس در هنگام بلع می شود (بینه) ، 1931). بلع به شدت فعالیت الکتریکی معده را کاهش می دهد، یعنی به طور انعکاسی حرکت را مهار می کند و تون عضلات آن را شل می کند (MA Zlotnikov، 1969).

تخریب مرکز بلع آن را غیرممکن می کند. همچنین اگر غشای مخاطی حلق با کوکائین روغن کاری شود غیرممکن است (واسیلیف، 1888)، یعنی ناحیه بازتابی غشای مخاطی کام نرم، دیواره خلفی حلق از مدار رفلکس خاموش شود، یا اگر اعصاب عصب دهی به ماهیچه های حلق، مری قطع شود (Nolf, Jurica. Cit. after Binet, 1931).

مکانیسم بلع بعد از تولد کودک دستخوش تغییرات خاصی می شود. همانطور که Bosma (1963) اشاره می کند، کودک با مکانیسم بلع به خوبی توسعه یافته و فعالیت کافی زبان به خصوص نوک آن متولد می شود. در حالت استراحت، زبان آزادانه بین برجستگی های لثه قرار می گیرد و گاهی اوقات به سمت جلو کشیده می شود که آمادگی آن را برای کار تضمین می کند. در اثر انقباض عضلانی لب ها، گونه ها، زبان و همچنین فشار مثبت در غده پستانی مادر و فشار منفی در دهان شیرخوار، شیر وارد دهان می شود. ماهیچه های لبی و باکال منقبض شده تکیه گاه زبان هستند که با پخش شدن بین برجستگی های لثه و شروع از این تکیه گاه، شیر را به داخل اوروفارنکس هدایت می کند. معمولاً با انقباض ماهیچه های خود زبان، شیاری در پشت آن ایجاد می شود که شیر در آن جریان دارد.

نوع شیرخواری بلع از بدو تولد تا 3-2.5 سالگی مشاهده می شود. در این دوره، کودک نمی جود، بلکه می مکد، بنابراین، در هنگام بلع، زبان از لب های بسته دفع می شود.

در 5 تا 6 ماهگی، با رویش اولین دندان ها، روند تغییر ساختار بلع به تدریج آغاز می شود. از این دوره نوع شیرخوارگی به جسمی تبدیل می شود. این به اصطلاح دوره نوع مخلوط بلع است. نوک زبان به تکیه گاه روی دندان های ثنایا می رسد، اگرچه قسمت های جانبی آن همچنان فضای بین نواحی برجستگی های لثه ای را که هنوز دندان ندارند اشغال می کند. با رویش دندان های جانبی، شکل گیری روش جدید بلع به پایان می رسد. نوع جسمی بلع معمولاً در سنین 2.5 تا 3 سالگی، یعنی پس از استقرار دندان های شیری در اکلوژن ظاهر می شود. در این دوره کودک از مکیدن به سمت جویدن حرکت می کند، بنابراین در هنگام بلع، زبان از دندان بسته و طاق پالاتین دفع می شود.

هنگام مطالعه ویژگی‌های مربوط به سن بلع با استفاده از فاریوگرافی و الکترومیوگرافی عضلات جونده و کمپلکس ماهیچه هیوئید-حنجره، B.K. کاستور (1972) دریافت که کودکان 1، 3، 5 و 9 ساله 15 میلی لیتر آب را در چندین دوز می بلعند و هر چه کودکان کوچکتر باشند، جرعه جرعه بیشتری می نوشند، یعنی با افزایش سن، بلع بهتر می شود.

به دلایل مختلف، گاهی اوقات تغییری در روش بلع ایجاد نمی‌شود و کودک پس از بالغ شدن، برای فشار شروع به لب‌ها یا گونه‌ها، به استراحت روی زبان ادامه می‌دهد. این تفاوت اصلی بین بلع نوزادی و جسمی است.

Magendie عمل بلع را به صورت مشروط به فازهای دهانی، حلقی و مری تقسیم می کند. کرونچر تنها دو مرحله را در عمل بلع می بیند: روتو-فارنکس و مری، در حالی که رانوی مرحله دیگری را مشخص می کند که طی آن بولوس غذا وارد معده می شود. بارکلی (1930، 1931) که مکانیسم طبیعی بلع را به تفصیل مطالعه کرد، تشخیص هشت مرحله را ممکن کرد. جی.یا. پریما (1958) بلع را زنجیره‌ای از رفلکس‌ها می‌داند که شامل 7 مرحله مربوط به میدان‌های بازتاب‌زا است که در طول آن بولوس غذا به معده می‌رود.

استراوب (1951) و ویتمن (1951) راحت ترین را پیشنهاد کردند تقسیم بلع به سه مرحله زیر: اول - خودسرانه و آگاهانه که طی آن غذا به خروجی اوروفارنکس آورده می شود. دوم - تقریبا غیر ارادی، با هوشیاری ضعیف، زمانی که بولوس غذا، در صورت تمایل، هنوز می تواند از اوروفارنکس بازگردانده شود. سوم غیر ارادی است که طی آن غذا وارد مری فوقانی شده و سپس به معده می رود. این سه مرحله از بلع در عرض 0.5-0.2 ثانیه رخ می دهد.

طبق گفته بارکلی (1934)، فرنکنر (1948)، زمان بلعیدن غذای جامد تقریباً 0.5 ثانیه و مایع - کمتر از 0.25 ثانیه است.

طبق مشاهدات ویندرز (1958، 1962)، یک فرد به طور متوسط ​​1200-1600 بار در روز حرکات بلع را انجام می دهد و طبق گفته های کونوارا (1959) و استراوب (1961)، - 2400 بار. بلعیدن بزاق به طور متوسط ​​2 بار در دقیقه و در هنگام خواب 2 بار در ساعت اتفاق می افتد.

فرآیند بلع به شرح زیر انجام می شود. پس از جویدن و مرطوب شدن غذا با بزاق، زبان، گونه‌ها و لب‌ها آن را به صورت توده‌ای در می‌آورند که در یک شیار در پشت زبان قرار می‌گیرد (کانن، 1911؛ جانستون، 1942؛ ویلیس، 1946؛ آردان و کمپ، 1955). در این زمان، لب ها (m. orbicularis oris) بسته می شوند، فک پایین به فک بالا آورده می شود تا زمانی که دندان ها در اکلوژن مرکزی تماس بگیرند (با کاهش mm. masseter، temporalis، pterigoidea medialis). فک پایین در تمام مراحل بلع در این حالت نگه داشته می شود. بنابراین، زبان در یک حفره سفت ظاهر می شود که می تواند به عنوان تکیه گاه برای هل دادن هنگامی که بولوس غذا به داخل اوروفارنکس حرکت می کند، عمل کند.

مخفف mm. mylohyoidei و m. زبان hyoglossus بولوس غذا را بالا می برد و با تمام پشت آن را محکم به کام فشار می دهد. نوک زبان روی روگای پالاتینا قرار می گیرد و به سمت بالا و عقب فشار می آورد. حرکات زبان جهت درست را به توده می دهد. نوک و سطوح جانبی زبان که روی کام سخت قرار گرفته و دندان‌های محکم بسته شده مانع از لیز خوردن غذا به سمت جلو و روی گونه‌ها می‌شود و تنها مسیری که برای توده باقی می‌ماند به سمت عقب است.

به محض تماس بولوس غذا با دیواره قدامی کام نرم، تحریک گیرنده های این ناحیه باعث انقباض رفلکس میلی متری می شود. بالابر و تانسور پالاتینی، هیو و سالپنگوفارنجئوس، پالاتوفارنجئوس، پالاتو تیروئیدئوس، استیلوفارنجئوس، که در بسته شدن دیواره خلفی حلق با لبه کام نرم برآمده و کشیده کمک می کنند (G. Ya. Prima, 1958; Negus, 1958; Negus). این باعث بسته شدن راه های هوایی بینی - نازوفارنکس و دهانه های شنوایی داخلی می شود. بلافاصله ریشه زبان با اپی گلوت و اسفنکتر حنجره (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) ورودی حنجره را می بندد.

جداسازی هر چهار سوراخ هوا به ایجاد فشار منفی کمک می کند که به مکش (پیشرفت) بولوس غذا کمک می کند. این در پشت اوروفارنکس رخ می دهد و تا 20 سانتی متر مکعب آب رشد می کند. هنر، و در مری به 35 سانتی متر 3 آب افزایش می یابد. و بیشتر. در همان زمان mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei منقبض می شود که در نتیجه استخوان هیوئید، حنجره و مری بالا می رود که ورودی آن به دلیل انقباض میلی متر منبسط می شود. pterygoideus interna سپس یک حرکت تند و پیستونی ریشه زبان به سمت جلو انجام می شود و نوک زبان با پرتاب بولوس غذا را به داخل گلو می برد. این حرکت ریشه زبان به دلیل انقباض میلی متر است. geniohyoideus styloglossus و عضلات داخلی خلفی زبان. انقباض شرح داده شده عضلات نازوفارنکس و اوروفارنکس حرکت سریع غذا را به سمت پایین تضمین می کند. پس از یک جرعه، همه چیز به حالت اولیه خود باز می گردد.

یک مکانیسم کمکی در حین بلع - فشار منفی - فقط در حدود 1/8 ثانیه ظاهر می شود. در مراحل II و III بلع، اما این کافی است تا بولوس غذا از پشت زبان به سطح استخوان ترقوه حرکت کند. همانطور که توسط بارکلی (1930) مشخص شده است، به دلیل جدا شدن راه های هوایی، پایین آمدن حلق و جابجایی زبان به سمت جلو ایجاد می شود. توماس (1942) نیز در مورد اهمیت فشار منفی به این نتیجه رسید که نشان می دهد پریستالسیس ماهیچه های حلق و مری و وزن بولوس غذا از عوامل بی اهمیتی برای بلع هستند، زیرا بلع با سر به پایین نیز امکان پذیر است. موقعیت به طور معمول، فشار منفی به طور مداوم در قسمت قدامی حفره دهان وجود دارد (در حالی که دهان بسته است) و این باعث می شود که فک پایین در حالت ادداکشن باقی بماند.

در مورد علت بلع نادرست، نظرات مختلفی وجود دارد. بسیاری از نویسندگان بلع تحریف شده را نتیجه مستقیم روش نادرست تغذیه مصنوعی نوزاد می دانند.

اغلب، با تغذیه مصنوعی، از یک نوک پستان بلند استفاده می شود که تمام دهان کودک را اشغال می کند و به کام نرم می رسد. این امر در عملکرد صحیح زبان، کام نرم و عضلات حلق اختلال ایجاد می کند. علاوه بر این، سوراخ بزرگی در نوک پستان ایجاد می‌شود که شیر از طریق آن به راحتی وارد دهان می‌شود، بنابراین مکیدن شدید منجر به شیر بیش از حد می‌شود، کودک خفه می‌شود و تنها زمانی که نوک پستان از دهان خارج می‌شود یا در صورت ریختن شیر اضافی می‌تواند شیر را ببلعد. از گوشه های دهان خارج شود. این وضعیت را می توان در دوران شیردهی نیز مشاهده کرد، زمانی که فشار بیش از حد در قفسه سینه مادر ایجاد می شود و کودک زمانی برای قورت دادن شیر ندارد.

موقعیت رو به جلو زبان نوزاد بدون دندان می تواند ثابت شود و حتی پس از دندان درآوردن باعث بلع نادرست شود. در عین حال، ماهیچه ها فک پایین را با فک بالا تماس نمی گیرند و نوک زبان هنگام بلع، روی لب ها و گونه ها قرار می گیرد. با گذشت زمان، افزایش تنش ممکن است در گروه عضلات صورت و سایر عضلات برای جبران انقباض ضعیف میلی متر رخ دهد. ماستر و تمپورالیس، و همچنین عدم وجود فشار منفی کمکی.

هنگامی که یک جت هوا از شکاف بین لب ها وارد نازوفارنکس و شیپور استاش می شود، به جای خلاء، فشار مثبتی در حفره دهان ایجاد می شود. در صورت بلع نادرست، امواج انقباض از عضلات صورت شروع می شود، موقعیت قدامی زبان باعث انقباض میلی متری اضافی می شود. palatoglossus، palatostyloglossus، mylohyoideus و گاهی اوقات عضلات گردن، که منجر به انتفلکسیون عضلات گردن و سر می شود (Bosma, 1963)، یعنی کشش گردن به سمت جلو، که قرار دادن بولوس غذا بر روی زبان و آن را تسهیل می کند. پیشروی به سمت حلق انقباض شدید ماهیچه های صورت که در هنگام بلع نادرست مشاهده می شود (در برخی بیماران حتی ماهیچه های پلک ها منقبض می شوند) در بیان صورت منعکس می شود (شکل 6) در هنگام بلع طبیعی، این عضلات و همچنین عضلات گردن منقبض نشود و حالت صورت تغییر نکند.

در نتیجه در صورت بلع نادرست، دندان ها بسته نمی شوند، لب ها و گونه ها با زبان تماس دارند و به جای فشار منفی، فشار مثبت در حفره دهان ظاهر می شود. انقباض جبرانی و اضافی عضلات درگیر در بلع و درگیری سایر گروه های عضلانی در این فرآیند وجود دارد. به طور طبیعی، همه اینها در شکل گیری فک ها و سایر استخوان های اسکلت صورت منعکس می شود.

بلع نادرست یک سندرم عصبی عضلانی است که ناشی از:

بیش فعالی ماهیچه های زبان، کام نرم، لب ها، گونه ها، عضلات ناحیه زیر زبانی و غیره؛

• تغذیه مصنوعی، تغذیه نامناسب از طریق نوک پستان (باز شدن گسترده و غیره).

تغذیه طولانی مدت کودک با غذای مایع و نیمه مایع که نیازی به تلاش لازم برای رشد مناسب عضلات ندارد.

عادات نوشیدن غذای جامد برای راحت تر بلعیدن آن؛

ارتباط بلع نادرست با آسیب شناسی دستگاه تنفسی فوقانی؛

عادات مکیدن شست به عنوان یکی از دلایل احتمالی بلع نادرست

· نقض تنظیم عصبی عضلات ناحیه فک و صورت از یک نظم ژنتیکی، و به گفته هاسکینز، این نتیجه نارسایی مغزی است.

فرنولوم کوتاه زبان؛

مقدار زیادی شیر از مادر.

برنج. شکل 6. صورت بیمار G.، 16 ساله، در زمان بلع: انقباض عضلات صورت، حرکت پلک ها و ابروها، انقباض شدید ماهیچه چشمی دهان و عضله چانه ("نگاه انگشتانه") ; الیاف عضله دایره ای لب پایین، که به عنوان تکیه گاه نوک زبان هنگام بلع عمل می کند، به ویژه سفت و سخت هستند.

هنگام بلع در افراد با گزش طبیعی، توزیع فشار زبان در قسمت های مختلف کام سخت به شرح زیر است. با شکل گرد کام، فشار به قسمت های قدامی و جانبی آن به طور مساوی و به میزان کمتری در ناحیه قوس (بخیه ساژیتال) توزیع می شود. با کام Y شکل، فشار عمدتاً روی بخش‌های جانبی آن، سپس بر بخش قدامی و تا حدودی روی قوس کام قرار می‌گیرد. با یک آسمان صاف، بیشتر فشار روی سقف آن می افتد. نویسندگان متوجه شدند که در هنگام بلع معمولی، فشار نصف هنگام بلعیدن به دستور است. این باید در هنگام درمان بیماران مبتلا به اختلال در بلع در نظر گرفته شود.

تفاوت بین بلع نادرست و عادت فشار دادن زبان به دندان ها وجود دارد که از نظر بالینی مشابه است، اما با شدت بیشتری ادامه می یابد و احتمال عود بیشتری را پنهان می کند. عادت اخیر را می توان نتیجه افزایش تون ماهیچه های زبان و تضعیف تون لب ها و گونه ها دانست. علامت بالینی فشار زبان بر روی دندان وجود دیاستما (بدون علل دیگر) و سه است. تشخیص افتراقی بین بلع نادرست و عادت به فشار دادن زبان روی دندان ها برای تعیین زمان استفاده از دستگاه های نگهدارنده مهم است.

قرار گرفتن ثابت زبان بین دندان ها با این عادت ها اجازه بسته شدن آنها را نمی دهد. دلیلش اینه:

اپن بایت (عمودی)، به خصوص در قسمت قدامی دندان؛

انحراف دندان‌های بالا دهلیزی است و دندان‌های پایین دهانی است، اگر نوک زبان روی دندان‌های ثنایای بالایی و لب پایینی هنگام بلع قرار گیرد.

نقض روند تشکیل فرآیندهای آلوئولی؛

باریک شدن قوس دندانی بالایی (50٪ از تمام ناهنجاری ها)؛

نقض مفصل زبان در هنگام تولید صدا؛

· نقض شکل گیری تعادل مورفو-عملکردی در بافت های پریودنتال (ساختار استخوانی، دستگاه رباط، ژنژیویت).

فرانسیس (1958) عادت فشار زبان و بلع نادرست را با نقص گفتار مرتبط دانست. فشار زبان روی دندان در افراد مبتلا به اختلالات گفتاری 2 برابر بیشتر از سخنرانان عادی است.

در صورت بلع نادرست به دلیل افزایش فعالیت نوک زبان، پاشیدن بزاق اغلب در حین مکالمه مشاهده می شود، و همچنین نقض خود تمیز کردن حفره دهان وجود دارد، با وجود مراقبت خوب از دندان، این امر به بیماری پریودنتال

در نوع شیرخواری در اثر وضعیت نامناسب زبان و لب ها، قوس های دندانی آلوئول تغییر شکل می دهند و تشکیل گزش مختل می شود.

آنها موقعیت زبان، لب ها، گونه ها، استخوان هیوئید را در مراحل مختلف بلع مطالعه می کنند. روش اصلی ارزیابی استاتیک، تله رونتژنوگرافی جانبی سر است که آدنوئیدهای هیپرتروفی و ​​لوزه‌های پالاتین را نشان می‌دهد که به موقعیت قدامی زبان، اتصال نامناسب نوک آن با اندام‌ها و بافت‌های اطراف کمک می‌کند، که باعث اختلال در عملکرد زبان می‌شود. بلع [Okushko V.P.، 1965; Khoroshilkina F. Ya.، 1970; فرانکل آر، 1961، و غیره].

اختلالات مورفولوژیکی در ساختار و محل بافت های سخت و نرم ناحیه فک و صورت به ما اجازه می دهد تا در مورد اختلالات عملکردی عضلات اطراف دهان و داخل دهان قضاوت کنیم.

در طول مطالعه تله رونتژنو-سینما موقعیت زبان در هنگام بلع، پشت آن با ماده حاجب پوشانده می شود. هنگام تماشای یک فیلم، با استفاده از فریم فریز، فاصله بین قسمت‌های مختلف زبان و کام سخت بر روی TRG جانبی سر تحت شرایط مختلف فیزیولوژیکی (استراحت، بلع) اندازه‌گیری می‌شود. با توجه به روش گرافیکی پیشنهاد شده توسط T. Rakosi (1964)، هفت اندازه گیری انجام شده است. بر اساس داده های به دست آمده، نموداری از موقعیت زبان ساخته می شود.

تست عملکردی بلعبر اساس مطالعه توانایی آزمودنی برای بلعیدن توده غذا یا مایع برای مدت معینی به صورت غیر ارادی یا به دستور. با بلع طبیعی، لب ها و دندان ها بسته می شوند، ماهیچه های صورت منقبض نمی شوند، پریستالیس عضلات ناحیه هیوئید وجود دارد. زمان بلع طبیعی 0.2-0.5 ثانیه است (غذای مایع 0.2 ثانیه، غذای جامد - 0.5 ثانیه). در صورت بلع نادرست، دندان ها بسته نمی شوند، زبان با لب ها و گونه ها در تماس است. اگر به سرعت لب های خود را با انگشتان خود باز کنید، این موضوع قابل مشاهده است. هنگامی که بلع دشوار است، کشش جبرانی عضلات صورت در ناحیه گوشه‌های دهان، چانه، گاهی اوقات پلک‌ها می‌لرزند و بسته می‌شوند، گردن کشیده می‌شود و سر کج می‌شود. کشش مشخصی در عضلات صورت وجود دارد - فرورفتگی های نقطه ای روی پوست در ناحیه گوشه های دهان، چانه ( علامت انگشتانه) مکش لب ها، گونه ها، فشار اغلب قابل مشاهده با نوک زبان و متعاقب آن برآمدگی لب ها.

تست عملکرد بالینی بر اساس فرنکلبرای تعیین نقض موقعیت پشت زبان و تغییر در محل آن در روند درمان ارتودنسی و هنگام بررسی نتایج به دست آمده و طولانی مدت طراحی شده است. آزمایش با حلقه های سیمی منحنی خاص انجام می شود. آنها از سیم کلسینه شده روی شعله مشعل با قطر 0.8 میلی متر ساخته شده اند. برای تعیین موقعیت پشت زبان در قسمت قدامی کام، یک حلقه کوچکتر ساخته می شود، در قسمت خلفی - یک حلقه بزرگتر.

حلقه های سیمی خم شده و به مدل فک بالا متصل می شوند. هنگام ساخت یک حلقه کوچکتر، بخش گرد آن در امتداد خط وسط آسمان در سطح اولین دندان های پرمولر، یک بزرگتر - در سطح دندان های آسیاب اول قرار می گیرد. انتهای سیم پیچ خورده است و سیم پیچ خورده قرار می گیرد و کانتور شیب فرآیند آلوئولی را تکرار می کند.

سپس به دهلیز حفره دهان بین دندان پرمولر اول و دندان نیش منتقل می شوند. این دستگاه در حفره دهان امتحان می شود، انتهای آن در ناحیه زاویه آن از دهان خارج می شود، دسته به موازات سطح اکلوزال دندانه خم می شود به طوری که انتهای قدامی آن نصف طول انتهایی خلفی است. پس از وارد شدن حلقه سیم تمام شده به داخل حفره دهان، از بیمار خواسته می شود که بی حرکت بنشیند و مطمئن شود که دسته با بافت های نرم صورت تماس نمی گیرد. محل آن را قبل و بعد از بلعیدن بزاق ثبت کنید. با تغییر موقعیت دسته، تماس پشت زبان با کام سخت یا عدم مهارت بلند کردن آن را قضاوت می کنند. موفقیت درمان ارتودنسی و دستیابی به نتایج پایدار آن تا حد زیادی با عادی سازی موقعیت پشت زبان تعیین می شود.

مطالعات انجام شده توسط F. Falk (1975) نیاز به اجرای مکرر چنین آزمایش بالینی را در درمان ناهنجاری های دندانی آلوئولار برجسته تایید کرد. داده هایی که موقعیت زبان را نشان می دهد به عنوان شاخصی از زمان قطع احتمالی درمان با امید به پایداری نتایج به دست آمده است.

لینگودینامومتری- تعیین فشار عضلانی داخل دهانی زبان بر روی دندان با استفاده از دستگاه های مخصوص. هنگام بلع، نیروی فشار زبان بر روی دندان ها مطابق با ویندرز متغیر است: روی دندان های جلویی - 41-709 گرم در سانتی متر مربع، در کام سخت - 37-240 گرم در سانتی متر مربع، روی دندان های آسیاب اول - 264 گرم / سانتی متر 2. فشار زبان بر روی بافت های اطراف هنگام بلع به دستور 2 برابر بیشتر از هنگام بلع خود به خود است. شکل آن به توزیع فشار زبان روی قوس کام بستگی دارد.

الکترومیوگرافیبه شما امکان می دهد در عمل بلع ماهیچه های تقلیدی و جونده مشارکت کنید. به طور معمول دامنه امواج پتانسیل زیستی در هنگام انقباضات عضلات حلقوی دهان ناچیز و در هنگام انقباضات مناسب عضلات جونده قابل توجه است. با بلع نادرست، تصویر معکوس مشاهده می شود. تلاش‌هایی برای انجام یک مطالعه الکترومیوگرافیک روی زبان در حین بلع انجام شد [Cojocaru MP، 1973]. جویدن، میوگرافی، میوتونومتری و روش های دیگر نیز برای مطالعه بلع استفاده می شود.

کتابشناسی - فهرست کتب.

1. Golovko N.V. پیشگیری از ناهنجاری های شکافتن دندان. - وینیتسا: کتاب جدید، 2005. - 272 ص.

2. راهنمای ارتودنسی / ویرایش شده توسط F.Ya. خوروشیلکینا. - ویرایش دوم تجدید نظر شده است و اضافی - م.: پزشکی، 1999. - 800 ص.

3. Flis P.S. ارتودنسی / دست ساز برای دانشجویان آموزش عالی پزشکی. - وینیتسا: کتاب جدید، 2007. - 312 ص.

4. Khoroshilkina F. Ya. و همکاران. - GDR). - م.: پزشکی، 1987. - 304 ص.

5. Khoroshilkina F.Ya. / ارتودنسی. عیوب دندان، دندان، مال اکلوژن، اختلالات مورفوفانکشنال در ناحیه فک و صورت و درمان پیچیده آنها. - M .: LLC "Medical Information Agency"، 2006. - 554 p.

6. Okushko V.P. ناهنجاری های سیستم دندانی آلوئولار مرتبط با عادات بد و درمان آنها: M., "پزشکی". - 1969. - 152 ص.

جویدن- یک عمل فیزیولوژیکی، که شامل آسیاب کردن مواد غذایی با کمک دندان و تشکیل توده غذایی است. جویدن کیفیت پردازش مکانیکی غذا را تضمین می کند و زمان ماندن آن در حفره دهان را تعیین می کند، اثر تحریک کننده رفلکس بر فعالیت ترشحی و حرکتی معده و روده دارد. جویدن شامل فک بالا و پایین، جویدن و تقلید ماهیچه های صورت، زبان، کام نرم است. پردازش مکانیکی غذا بین ردیف های بالا و پایین دندان ها به دلیل حرکت فک پایین نسبت به فک بالا انجام می شود. یک فرد بالغ در یک ردیف در سمت راست و چپ دارای دندان هایی با اهداف عملکردی مختلف است - 2 دندان ثنایا و یک دندان نیش (گزیدن غذا)، 2 دندان آسیاب کوچک و 3 دندان آسیاب بزرگ که غذا را خرد و آسیاب می کنند - در مجموع 32 دندان. فرآیند جویدن دارای 4 است فاز- ورود غذا به دهان، نشان دهنده، اساسی و تشکیل کوکای غذایی است.

جویدن تنظیم می شود به صورت انعکاسی. برانگیختگی گیرنده های مخاط دهان (گیرنده های مکانیکی، شیمیایی و حرارتی) از طریق الیاف آوران شاخه های II، III سه قلو، گلوسوفارنجئال، عصب حنجره فوقانی و رشته تمپان در مرکز جویدنکه در بصل النخاع قرار دارد. تحریک از مرکز به ماهیچه های جونده از طریق فیبرهای وابران اعصاب سه قلو، صورت و هیپوگلاسال منتقل می شود. تحریک از هسته های حسی ساقه مغز در امتداد مسیر آوران از طریق هسته های خاص تالاموس به بخش قشر سیستم حسی چشایی تغییر می کند، جایی که تجزیه و تحلیل و سنتز اطلاعات از گیرنده های مخاط دهان انجام می شود.

در سطح قشر مغز، تکانه‌های حسی به نورون‌های وابران تغییر می‌کنند، که تأثیرات تنظیمی را در طول مسیرهای نزولی به مرکز جویدن بصل النخاع ارسال می‌کنند.

قورت دادن- یک عمل رفلکس که طی آن غذا از RP به معده منتقل می شود. عمل بلع شامل 3 مرحله است:

شفاهی (خودسرانه)؛

حلق (غیر ارادی، سریع)؛

مری (غیر ارادی، آهسته).

AT فاز 1زبان بولوس غذا را به سمت گلو می راند.

که در فاز 2تحریک گیرنده های ورودی حلقی باعث ایجاد یک عمل هماهنگ پیچیده می شود، از جمله:

بالا رفتن کام نرم با همپوشانی ورودی نازوفارنکس.

انقباض ماهیچه های حلق با فشار دادن بولوس غذا به مری.

باز شدن اسفنکتر فوقانی مری.

AT فاز مریتحریک مری باعث ایجاد یک موج پریستالتیکی می شود که هم توسط اعصاب جسمی و هم نورون های داخل دیواره ایجاد می شود. هنگامی که بولوس غذا به انتهای دیستال مری می رسد، اسفنکتر تحتانی مری برای مدت کوتاهی باز می شود.

مکانیسم تنظیم بلع:

توده غذا گیرنده های زبان، حلق را تحریک می کند. در این گیرنده‌ها، APها تولید می‌شوند که به شکل تکانه‌های عصبی در امتداد اعصاب آوران (n. trigeminus، n. glossopharyngeus و عصب حنجره فوقانی) به مرکز بلع، که در بصل النخاع، درست بالای اعصاب قرار دارد، فرستاده می‌شوند. مرکز تنفس مرکز بلع برانگیخته می شود و اعصاب را در امتداد اعصاب وابران (n. trigeminus، n. glossopharyngeus، n. hypoglossus، n. vagus) به عضلات می فرستد، که باعث تقویت بولوس غذا در حفره دهان و حلق می شود.

عملکرد مرکز بلع ارتباط نزدیکی با عملکرد SCC و مرکز تنفسی دارد. عمل بلع به طور خودسرانه انجام می شود تا زمانی که بولوس غذا در پشت قوس های پالاتین بیفتد. سپس فرآیند بلع غیرارادی می شود. امکان بلع ارادی نشان دهنده مشارکت در مکانیسم بلع CGM است.

غذای جامد در 8-10 ثانیه، مایع - در 1-2 ثانیه از مری عبور می کند. بولوس غذا با کمک انقباضات پریستالتیک عضلات دیواره در امتداد مری حرکت می کند. دیواره های یک سوم فوقانی مری حاوی ماهیچه های مخطط، 2/3 پایین - عضلات صاف است. مری توسط اعصاب پاراسمپاتیک و سمپاتیک عصب دهی می شود. اعصاب پاراسمپاتیک (n. vagus) عملکرد حرکتی عضلات مری را تحریک می کنند، اعصاب سمپاتیک - ضعیف می شوند. از مری، بولوس غذا وارد معده می شود و در آنجا تحت پردازش مکانیکی و شیمیایی بیشتری قرار می گیرد.

هضم در معده. ترکیب و خواص شیره معده. تنظیم ترشح معده. مراحل جداسازی شیره معده ویژگی های ترشح معده در هنگام هضم پروتئین ها، چربی ها، کربوهیدرات ها.

در معده، غذای مخلوط با بزاق و مخاط از 3 تا 10 ساعت برای پردازش مکانیکی و شیمیایی آن نگهداری می شود. معده وظایف زیر را انجام می دهد:

1. رسوب مواد غذایی;

2. ترشح شیره معده;

3. مخلوط کردن غذا با شیره های گوارشی.

4. تخلیه آن - حرکت در بخش هایی به حزب دمکرات کردستان.

5. جذب مقدار کمی از موادی که با غذا می آید در خون.

6. انتشار (دفع) همراه با آب معده در حفره معده متابولیت ها (اوره، اسید اوریک، کراتین، کراتینین)، موادی که از خارج وارد بدن می شوند (نمک های فلزات سنگین، ید، آماده سازی های دارویی).

7. تشکیل مواد فعال (افزایش) در تنظیم فعالیت معده و سایر غدد گوارشی (گاسترین، هیستامین، سوماتوستاتین، موتیلین و غیره).

8. عمل ضد باکتری و باکتریواستاتیک شیره معده).

9. حذف غذای بی کیفیت، جلوگیری از ورود آن به روده.

شیره معده توسط غدد ترشح می شود که از سلول های اصلی (گلاندولوسیت ها، آنزیم های ترشح کننده)، جداری (پریتال، ترشح HCl) و فرعی (موکوسیت ها، موکوس ترشح کننده) تشکیل شده اند. در فوندوس و بدن معده، غدد از سلول های اصلی، جداری و فرعی تشکیل شده اند. غدد پیلور از سلول های اصلی و فرعی تشکیل شده اند و حاوی سلول های جداری نیستند. شیره ناحیه پیلور سرشار از آنزیم ها و مواد مخاطی است و واکنش قلیایی دارد. آب فوندوس معده اسیدی است.

مقدار و ترکیب شیره معده:

در طول روز، انسان از 1 تا 2 لیتر شیره معده ترشح می کند. مقدار و ترکیب آن به ماهیت غذا، خواص واکنشی آن بستگی دارد. شیره معده انسان و سگ یک مایع شفاف بی رنگ با واکنش اسیدی است (pH = 0.8 - 5.5). واکنش اسیدی توسط HCl ایجاد می شود. شیره معده حاوی 99.4 درصد آب و 0.6 درصد مواد جامد است. باقیمانده خشک حاوی مواد آلی (محصولات هیدرولیز پروتئین ها، چربی ها، اسید لاکتیک، اوره، اسید اوریک و غیره) و غیر آلی (نمک های سدیم، پتاسیم، منیزیم، کلسیم، ترکیبات رودانید) است. شیره معده حاوی آنزیم های زیر است:

پروتئولیتیک (تجزیه پروتئین ها) - پپسین و گاستریکسین.

کیموزین؛

لیپاز

پپسینبه شکل غیر فعال (پپسینوژن) آزاد می شود و توسط HCl فعال می شود. پپسین پروتئین ها را به پلی پپتیدها، پپتون ها، آلبوموز و تا حدی به اسیدهای آمینه هیدرولیز می کند. پپسین فقط در محیط اسیدی فعال است. حداکثر فعالیت در pH = 1.5 - 3 ظاهر می شود، سپس فعالیت آن ضعیف می شود و گاستریکسین عمل می کند (pH = 3 - 5.5). هیچ آنزیمی وجود ندارد که کربوهیدرات ها (نشاسته) را در معده تجزیه کند. هضم کربوهیدرات ها در معده آمیلازبزاق تا زمانی که کیم کاملاً اکسید شود. در محیط اسیدی آمیلاز فعال نیست.

مقدار HCl:

1. پپسینوژن را به پپسین تبدیل می کند، محیطی بهینه برای عمل پپسین ایجاد می کند.

2. پروتئین ها را نرم می کند، تورم آنها را افزایش می دهد و بنابراین آنها را برای عملکرد آنزیم ها در دسترس تر می کند.

3. باعث کشک شدن شیر می شود.

4. تحت تأثیر آن، تعدادی از آنزیم ها در دوازدهه و روده کوچک تشکیل می شوند: سکرتین، پانکرئوزیمین، کوله سیستوکینین.

5. عملکرد حرکتی دستگاه گوارش را تحریک می کند.

6. اثر باکتری کش و باکتریواستاتیک دارد.

ارزش مخاط (موکوئید) در معده:

1. از مخاط معده در برابر اثرات مخرب محرک های مکانیکی و شیمیایی مواد غذایی محافظت می کند.

2. آنزیم ها را جذب می کند، بنابراین آنها را در مقادیر زیادی دارد و در نتیجه اثر آنزیمی روی غذا را افزایش می دهد.

3. جذب ویتامین های A، B، C، آنها را از تخریب توسط شیره معده محافظت می کند.

4. حاوی موادی است که فعالیت غدد معده را تحریک می کند.

5. حاوی فاکتور Castle است که باعث جذب ویتامین B12 می شود.

با معده خالی در انسان شیره معده ترشح نمی شود یا به مقدار کم ترشح می شود. در معده خالی، مخاط غالب است که واکنش قلیایی دارد. ترشح شیره معده در هنگام آماده شدن برای غذا (آب آتش به گفته پاولوف) و زمانی که غذا در معده است، اتفاق می افتد. در عین حال آنها متمایز می شوند:

1. دوره نهفتهزمان از شروع ورود غذا به معده تا شروع ترشح است. دوره نهفته به تحریک پذیری غدد معده، به خواص غذا، به فعالیت مرکز عصبی تنظیم کننده ترشح معده بستگی دارد.

2. دوره آبمیوه گیری- تا زمانی که غذا در معده باشد ادامه دارد.

3. دوره افترافکت.

تنظیم ترشح معده (RGS):

در حال حاضر متمایز:

1. فاز رفلکس پیچیده RHD.

2. فاز هومورال RHD که به معده و روده تقسیم می شود.

فاز رفلکس پیچیدهشامل مکانیسم‌های رفلکس بدون شرط و رفلکس شرطی RHD است. فاز رفلکس پیچیده توسط پاولوف در آزمایش‌هایی با تغذیه خیالی (نمایش غذا - مکانیزم رفلکس شرطی) به دقت مورد مطالعه قرار گرفت. اعصاب پاراسمپاتیک و سمپاتیک در RHD اهمیت زیادی دارند. آزمایشات پاولوف با قطع اعصاب نشان داد که اعصاب پاراسمپاتیک ترشح را افزایش می دهند، در حالی که اعصاب سمپاتیک آن را ضعیف می کنند. همین الگوها در انسان نیز مشاهده می شود. بصل النخاع ترشح را تنظیم می کند و هضم را در معده تضمین می کند. هیپوتالاموس غذا و نیاز آن به بدن را ارزیابی می کند. KGM شکل گیری رفتار خوردن را فراهم می کند.

فاز ترشح معده تحریک:

1. غذایی که وارد معده شده است. این گیرنده های مخاط معده را تحریک می کند، آنها پتانسیل های عمل را ایجاد می کنند که به شکل تکانه های عصبی در امتداد اعصاب آوران وارد مرکز گوارش در بصل النخاع می شوند. برانگیخته است و تکانه های عصبی را در امتداد اعصاب وابران (n. vagus) می فرستد و ترشح را افزایش می دهد.

2. گاسترین تولید شده توسط غشای مخاطی معده، ترشح HCl را تحریک می کند.

3. هیستامین تولید شده توسط مخاط معده.

4. محصولات هیدرولیز پروتئین (اسیدهای آمینه، پپتیدها).

5. بمبسین - تشکیل گاسترین توسط سلول های G را تحریک می کند.

فاز ترشح معده کند کردن:

1. سکرتین - تولید شده توسط غشای مخاطی روده کوچک.

2. کوله سیستوکینین-پانکرئوزیمین.

3. آنزیم های روده (GIP - پپتید روده معده و هارمون VIP، سوماتوستاتین، انتروگاسترون، سروتونین).

4. آوازی که از معده به اثنی عشر می آید، از آزاد شدن HCl در معده جلوگیری می کند.

مرحله ترشح روده تحریک:

1. کیم اسیدی که از معده به روده می آید، گیرنده های مکانیکی و شیمیایی را تحریک می کند، آنها AP را تولید می کنند که به شکل NI از طریق اعصاب آوران وارد مرکز هضم در بصل النخاع می شود. برانگیخته است و تکانه های عصبی را در امتداد اعصاب وابران (n. vagus) به غدد معده می فرستد و عملکرد آنها را تحریک می کند.

2. انتروگاسترین - از مخاط روده ترشح می شود، وارد جریان خون می شود و بر روی غدد معده اثر می گذارد.

3. محصولات هیدرولیز پروتئین. در روده ها جذب خون می شوند و با آن وارد غدد معده می شوند و عملکرد آنها را تحریک می کنند.

مرحله ترشح روده کاهش سرعت:

1. محصولات هیدرولیز چربی و نشاسته. در روده ها جذب خون می شوند و با آن وارد غدد معده می شوند و عملکرد آنها را مهار می کنند.

2. سکرتین.

3. کوله سیستوکینین-پانکرئوزیمین.