دستورالعمل ملی درمان فشار خون بالا. دستورالعمل های اروپایی فشار خون شریانی

مواد توسط Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Ya.A تهیه شده است.

نکته برجسته بیست و هشتمین کنگره اروپایی فشار خون و پیشگیری قلبی عروقی، اولین ارائه نسخه جدید انجمن قلب و عروق اروپا و راهنمای مشترک انجمن اروپایی فشار خون بالا برای مدیریت فشار خون شریانی (AH) بود. متن این سند در تاریخ 25 آگوست 2018 همزمان با ارائه رسمی در کنگره انجمن قلب و عروق اروپا که در تاریخ 25 تا 29 آگوست 2018 در مونیخ برگزار می شود، منتشر خواهد شد. انتشار متن کامل سند بدون شک باعث تجزیه و تحلیل و مقایسه دقیق با توصیه های جوامع آمریکایی ارائه شده در نوامبر 2017 و تغییر اساسی معیارهای تشخیصی فشار خون و سطوح هدف فشار خون (BP) خواهد شد. هدف از این مطالب ارائه اطلاعات در مورد مفاد کلیدی توصیه های به روز شده اروپایی است.

شما می توانید ضبط کامل جلسه عمومی را که در آن توصیه ها ارائه شد، در وب سایت انجمن اروپایی فشار خون www.eshonline.org/esh-annual-meeting مشاهده کنید.

طبقه بندی سطوح فشار خون و تعریف فشار خون بالا

کارشناسان انجمن اروپایی پرفشاری خون، طبقه‌بندی سطوح فشار خون و تعریف فشار خون را حفظ کرده و توصیه می‌کنند که فشار خون را به‌عنوان بهینه، نرمال، نرمال بالا و درجات متمایز 1، 2 و 3 پرفشاری خون (کلاس توصیه‌شده I، سطح شواهد ج) (جدول 1).

جدول 1 طبقه بندی BP بالینی

معیار فشار خون با توجه به اندازه گیری بالینی فشار خون، سطح 140 میلی متر جیوه باقی ماند. و بالاتر برای سیستولیک (SBP) و 90 میلی متر جیوه. و بالاتر - برای دیاستولیک (DBP). برای اندازه گیری فشار خون خانگی، SBP 135 میلی متر جیوه به عنوان معیار فشار خون بالا حفظ شد. و بالاتر و / یا DBP 85 میلی متر جیوه. و بالاتر. بر اساس داده های پایش 24 ساعته فشار خون، نقاط برش تشخیصی برای میانگین فشار خون روزانه به ترتیب 130 و 80 میلی متر جیوه، در روز - 135 و 85 میلی متر جیوه، شب - 120 و 70 میلی متر جیوه بود (جدول 2) .

جدول 2. معیارهای تشخیصی فشار خون بالا بر اساس اندازه گیری های بالینی و سرپایی

اندازه گیری فشار خون

تشخیص فشار خون بالا همچنان بر اساس اندازه‌گیری‌های بالینی BP است، با استفاده از اندازه‌گیری‌های سرپایی BP تشویق می‌شود و ارزش مکمل نظارت 24 ساعته (ABPM) و اندازه‌گیری فشار خون خانگی مورد تاکید قرار می‌گیرد. با توجه به اندازه گیری فشار خون مطب بدون حضور پرسنل پزشکی، مشخص شده است که در حال حاضر داده های کافی برای توصیه آن برای استفاده گسترده بالینی وجود ندارد.

مزایای ABPM عبارتند از: تشخیص پرفشاری خون با پوشش سفید، ارزش اخباری قوی تر، ارزیابی سطح BP در شب، اندازه گیری BP در شرایط زندگی واقعی بیمار، توانایی اضافی برای شناسایی فنوتیپ های پیش بینی کننده BP، اطلاعات گسترده در یک مطالعه منفرد، از جمله کوتاه مدت. تغییرپذیری BP مدت محدودیت های ABPM شامل هزینه بالا و در دسترس بودن محدود مطالعه و همچنین ناراحتی احتمالی آن برای بیمار است.

مزایای اندازه‌گیری فشار خون خانگی شامل تشخیص فشار خون بالا با پوشش سفید، مقرون‌به‌صرفه بودن و در دسترس بودن گسترده، اندازه‌گیری فشار خون در محیط‌های آشنا که بیمار در آن راحت‌تر از مطب پزشک است، مشارکت بیمار در اندازه‌گیری فشار خون، قابلیت استفاده مجدد در دوره‌های زمانی طولانی، و ارزیابی تنوع "روز به روز". نقطه ضعف روش امکان اندازه گیری فقط در حالت استراحت، احتمال اندازه گیری اشتباه و عدم اندازه گیری در طول خواب است.

موارد زیر نشانه های توصیه شده برای اندازه گیری BP سرپایی (ABPM یا BP خانگی) هستند: شرایطی که در آن احتمال بالا بودن فشار خون کت سفید وجود دارد (فشار خون درجه 1 در اندازه گیری بالینی، افزایش قابل توجه در BP بالینی بدون آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا)، شرایط هنگامی که فشار خون مخفی بسیار محتمل است (BP طبیعی با اندازه گیری بالینی بالا، فشار خون بالینی طبیعی در بیمار با آسیب اندام انتهایی یا خطر کلی قلبی عروقی بالا)، افت فشار خون وضعیتی و پس از غذا در بیمارانی که درمان ضد فشار خون دریافت نمی کنند و دریافت می کنند، ارزیابی فشار خون مقاوم، ارزیابی کنترل فشار خون، به ویژه در بیماران پرخطر، پاسخ بیش از حد فشار خون به ورزش، تنوع قابل توجه در BP بالینی، ارزیابی علائم حاکی از افت فشار خون در طول درمان ضد فشار خون. یک نشانه خاص برای ABPM ارزیابی BP شبانه و کاهش BP شبانه است (به عنوان مثال، در موارد مشکوک به فشار خون شبانه در بیماران مبتلا به آپنه خواب، بیماری مزمن کلیوی (CKD)، دیابت شیرین (DM)، فشار خون غدد درون ریز، اختلال عملکرد اتونومیک).

غربالگری و تشخیص فشار خون بالا

برای تشخیص فشار خون بالا، اندازه گیری بالینی فشار خون به عنوان اولین قدم توصیه می شود. هنگامی که فشار خون بالا تشخیص داده می شود، توصیه می شود یا فشار خون را در ویزیت های بعدی اندازه گیری کنید (به استثنای موارد افزایش BP درجه 3، به ویژه در بیماران پرخطر) یا اندازه گیری فشار خون سرپایی (ABPM یا خود نظارتی BP (SBP)) . در هر ویزیت باید 3 اندازه گیری با فاصله 1-2 دقیقه انجام شود، اگر اختلاف بین دو اندازه گیری اول بیش از 10 میلی متر جیوه باشد یک اندازه گیری اضافی انجام شود. برای سطح فشار خون بیمار میانگین دو اندازه گیری آخر (IC) را بگیرید. اندازه گیری BP سرپایی در تعدادی از تنظیمات بالینی مانند تشخیص کت سفید یا فشار خون مخفی، تعیین کمیت اثربخشی درمان، و تشخیص عوارض جانبی (افت فشار خون علامت دار) توصیه می شود (IA).

اگر فشار خون بالا یا پرفشاری خون پنهان شناسایی شود، مداخلات سبک زندگی برای کاهش خطرات قلبی عروقی و همچنین پیگیری منظم با اندازه‌گیری فشار خون سرپایی (IC) توصیه می‌شود. در بیماران مبتلا به پرفشاری خون کت سفید، درمان پزشکی فشار خون ممکن است در صورت وجود آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا یا خطر CV بالا/خیلی بالا (IIbC) در نظر گرفته شود، اما داروهای کاهش دهنده BP معمولی اندیکاسیون ندارند (IIIC).

در بیماران مبتلا به فشار خون نهفته، درمان دارویی ضد فشار خون باید برای عادی سازی BP سرپایی (IIaC) و در بیماران تحت درمان با فشار خون سرپایی کنترل نشده، تشدید درمان ضد فشار خون به دلیل خطر بالای عوارض قلبی عروقی (IIaC) در نظر گرفته شود.

در مورد اندازه گیری فشار خون، سوال روش بهینه برای اندازه گیری فشار خون در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی حل نشده باقی مانده است.

شکل 1. الگوریتم غربالگری و تشخیص فشار خون بالا.

طبقه بندی فشار خون بالا و طبقه بندی بر اساس خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی

راهنماها رویکرد SCORE را برای خطر کلی قلبی عروقی حفظ می‌کنند و تشخیص می‌دهند که در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، این خطر به طور قابل توجهی در حضور آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا (به ویژه هیپرتروفی بطن چپ، CKD) افزایش می‌یابد. از جمله عوامل موثر بر پیش آگهی قلبی عروقی در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، سطح اسید اوریک (به طور دقیق تر، برگشتی)، سطح اسید اوریک، یائسگی زودرس، عوامل روانی اجتماعی و اقتصادی، ضربان قلب در حالت استراحت 80 اضافه شد. bpm یا بیشتر آسیب بدون علامت اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا به عنوان CKD متوسط ​​با نرخ فیلتراسیون گلومرولی (GFR) طبقه بندی می شود.<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

لیست بیماری های ایجاد شده سیستم قلبی عروقی با حضور پلاک های آترواسکلروتیک در مطالعات تصویربرداری و فیبریلاسیون دهلیزی تکمیل می شود.

رویکردی برای طبقه بندی فشار خون بالا بر اساس مراحل بیماری (فشار خون بالا)، با در نظر گرفتن سطح فشار خون، وجود عوامل خطر موثر بر پیش آگهی، آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا، و شرایط همراه معرفی شده است (جدول 3).

این طبقه بندی محدوده فشار خون از فشار خون بالا نرمال تا درجه 3 را پوشش می دهد.

3 مرحله AH (فشار خون بالا) وجود دارد. مرحله پرفشاری خون به سطح فشار خون بستگی ندارد، با وجود و شدت آسیب اندام هدف تعیین می شود.

مرحله 1 (بدون عارضه) - ممکن است عوامل خطر دیگری وجود داشته باشد، اما هیچ آسیبی به اندام هدف وجود ندارد. در این مرحله بیماران مبتلا به پرفشاری خون درجه 3 بدون در نظر گرفتن تعداد عوامل خطر و همچنین بیماران مبتلا به فشار خون درجه 2 با 3 یا بیشتر عوامل خطر در این مرحله جزء پرخطر طبقه بندی می شوند. گروه پرخطر متوسط ​​تا بالا شامل بیماران با پرفشاری خون درجه 2 و عوامل خطر 1-2 و همچنین فشار خون درجه یک با 3 یا بیشتر عوامل خطر می باشد. گروه خطر متوسط ​​شامل بیماران با پرفشاری خون درجه 1 و عوامل خطر 1-2، فشار خون بالا درجه 2 بدون عوامل خطر است. بیماران با BP طبیعی بالا و 3 یا بیشتر عوامل خطر در معرض خطر کم و متوسط ​​هستند. بقیه بیماران به عنوان کم خطر طبقه بندی شدند.

مرحله 2 (بدون علامت) دلالت بر وجود آسیب اندام هدف بدون علامت همراه با فشار خون بالا دارد. CKD مرحله 3; دیابت بدون آسیب اندام هدف و دلالت بر عدم وجود بیماری قلبی عروقی علامتدار دارد. وضعیت اندام های هدف مربوط به مرحله 2، با فشار خون طبیعی بالا، بیمار را به عنوان یک گروه در معرض خطر متوسط ​​​​بالا طبقه بندی می کند، با افزایش فشار خون 1-2 درجه - به عنوان یک دسته پرخطر، 3 درجه - به عنوان یک دسته با خطر بسیار بالا.

مرحله 3 (پیچیده) با وجود بیماری های قلبی عروقی علامت دار، CKD مرحله 4 و بالاتر، دیابت با آسیب اندام هدف تعیین می شود. این مرحله بدون توجه به سطح فشار خون، بیمار را در رده خطر بسیار بالا قرار می دهد.

ارزیابی ضایعات اندام نه تنها برای تعیین خطر، بلکه برای نظارت در طول درمان نیز توصیه می شود. تغییر در علائم الکتروکاردیوگرافی و اکوکاردیوگرافی هیپرتروفی بطن چپ، GFR در طول درمان دارای ارزش پیش آگهی بالایی است. متوسط ​​- دینامیک آلبومینوری و شاخص مچ پا-بازویی. تغییر در ضخامت لایه اینتیما داخلی شریان های کاروتید ارزش پیش آگهی ندارد. داده های کافی برای نتیجه گیری در مورد ارزش پیش آگهی دینامیک سرعت موج پالس وجود ندارد. هیچ داده ای در مورد اهمیت دینامیک علائم هیپرتروفی بطن چپ بر اساس تصویربرداری رزونانس مغناطیسی وجود ندارد.

نقش استاتین ها در کاهش خطر CV، از جمله کاهش بیشتر خطر در حین دستیابی به کنترل BP تاکید شده است. درمان ضد پلاکتی برای پیشگیری ثانویه اندیکاسیون دارد و برای پیشگیری اولیه در بیماران بدون بیماری قلبی عروقی توصیه نمی شود.

جدول 3. طبقه بندی فشار خون بالا بر اساس مراحل بیماری، با در نظر گرفتن سطح فشار خون، وجود عوامل خطر موثر بر پیش آگهی، آسیب به اندام های هدف، همراه با فشار خون بالا و شرایط همراه

مرحله فشار خون بالا	سایر عوامل خطر، POM و بیماری ها	BP طبیعی بالا	AG 1 درجه	AG 2 درجه	AG 3 درجه
مرحله 1 (بدون عارضه)	هیچ FR دیگری وجود ندارد	ریسک کم	ریسک کم	ریسک متوسط	ریسک بالا
		ریسک کم	ریسک متوسط	متوسط ​​- ریسک بالا	ریسک بالا
	3 یا بیشتر RF	خطر کم تا متوسط	متوسط ​​- ریسک بالا	ریسک بالا	ریسک بالا
مرحله 2 (بدون علامت)	AH-POM، CKD مرحله 3 یا DM بدون POM	متوسط ​​- ریسک بالا	ریسک بالا	ریسک بالا	ریسک بالا - بسیار بالا
مرحله 3 (پیچیده)	CVD علامت دار، CKD ≥ مرحله 4، یا	ریسک بسیار بالا	ریسک بسیار بالا	ریسک بسیار بالا	ریسک بسیار بالا

POM - آسیب اندام هدف، AH-POM - آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون، RF - عوامل خطر، CVD - بیماری قلبی عروقی، DM - دیابت شیرین، CKD - ​​بیماری مزمن کلیوی

شروع درمان ضد فشار خون

به همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا یا فشار خون طبیعی بالا توصیه می شود که سبک زندگی خود را تغییر دهند. زمان شروع درمان دارویی (همزمان با مداخلات غیردارویی یا تاخیری) بر اساس سطح BP بالینی، سطح خطر قلبی عروقی، وجود آسیب اندام هدف یا بیماری قلبی عروقی تعیین می شود (شکل 2). مانند قبل، شروع فوری درمان ضد فشار خون دارویی برای همه بیماران مبتلا به فشار خون درجه 2 و 3، بدون توجه به سطح خطر قلبی عروقی (IA) توصیه می شود، در حالی که سطح فشار خون هدف باید حداکثر تا 3 ماه به دست آید.

در بیماران مبتلا به پرفشاری خون درجه 1، توصیه ها برای تغییر سبک زندگی باید با ارزیابی اثربخشی آنها در عادی سازی BP (IIB) آغاز شود. در بیماران مبتلا به فشار خون درجه 1 با خطر CV بالا/خیلی بالا، با بیماری CV، بیماری کلیوی یا شواهدی از آسیب اندام انتهایی، درمان دارویی ضد فشار خون همزمان با شروع مداخلات سبک زندگی (IA) توصیه می شود. رویکرد قاطع‌تر (IA) در مقایسه با دستورالعمل‌های 2013 (IIaB) رویکرد شروع درمان دارویی ضد فشار خون در بیماران مبتلا به فشار خون بالا درجه 1 در خطر CV متوسط ​​پایین بدون بیماری قلبی یا کلیوی، بدون شواهدی از آسیب اندام هدف و غیر عادی است. BP در 3-6 ماه استراتژی تغییر سبک زندگی اولیه.

جدید در دستورالعمل 2018 امکان درمان دارویی در بیماران مبتلا به فشار خون طبیعی بالا (130-139/85-89 میلی متر جیوه) در صورت وجود خطر قلبی عروقی بسیار بالا به دلیل وجود بیماری های قلبی عروقی به ویژه بیماری عروق کرونر قلب است. (CHD). ) (IIbA). طبق دستورالعمل‌های سال 2013، درمان دارویی ضد فشار خون در بیماران با BP طبیعی بالا (IIIA) نشان داده نشد.

یکی از رویکردهای مفهومی جدید در نسخه 2018 دستورالعمل اروپایی، رویکرد کمتر محافظه کارانه برای کنترل فشار خون در سالمندان است. متخصصان با تاکید بر اهمیت ارزیابی سن بیولوژیکی به جای سن تقویمی بیمار، با در نظر گرفتن آستنی پیری، توانایی مراقبت از خود و تحمل پذیری، سطوح پایین تر BP را برای شروع درمان ضد فشار خون و سطوح پایین تر BP هدف را در بیماران مسن پیشنهاد می کنند. از درمان

در بیماران مسن‌تر مناسب (حتی افراد بالای 80 سال)، درمان ضد فشار خون و تغییر سبک زندگی زمانی که SBP ≥160 میلی‌متر جیوه باشد توصیه می‌شود. (IA). درجه توصیه و سطح شواهد ارتقا یافته (به IA در مقابل IIbC در سال 2013) برای درمان دارویی ضد فشار خون و تغییرات سبک زندگی در بیماران مسن مناسب (بیش از 65 سال اما نه بیشتر از 80 سال) با SBP در محدوده 140-159 میلی متر جیوه، مشروط به تحمل خوب درمان. اگر درمان به خوبی تحمل شود، درمان دارویی ممکن است در بیماران مسن ضعیف نیز در نظر گرفته شود (IIbB).

باید در نظر داشت که رسیدن به سن معینی توسط بیمار (حتی 80 سال یا بیشتر) دلیلی بر عدم تجویز یا لغو درمان ضد فشار خون (IIIA) نیست، مشروط بر اینکه به خوبی تحمل شود.

شکل 2. شروع تغییرات سبک زندگی و درمان دارویی ضد فشار خون در سطوح مختلف BP بالینی.

نکات: CVD = بیماری قلبی عروقی، CAD = بیماری عروق کرونر، AH-POM = آسیب اندام هدف مرتبط با فشار خون بالا

سطوح BP را هدف قرار دهید

کارشناسان اروپایی با ارائه نگرش خود به نتایج مطالعه SPRINT که در ایالات متحده هنگام تدوین معیارهای جدید برای تشخیص فشار خون بالا و سطح هدف فشار خون مورد توجه قرار گرفت، اشاره می کنند که اندازه گیری فشار خون در مطب بدون حضور کادر پزشکی قبلاً در هیچ یک از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مورد استفاده قرار نگرفته است و به عنوان یک پایه شواهد برای تصمیم‌گیری در مورد درمان فشار خون بالا استفاده شده است. هنگام اندازه گیری فشار خون بدون حضور کادر پزشکی، هیچ اثر پوشش سفید وجود ندارد و در مقایسه با اندازه گیری معمول، سطح SBP می تواند 5-15 میلی متر جیوه کمتر باشد. فرض بر این است که سطح SBP در مطالعه SPRINT ممکن است با سطوح SBP که معمولاً در 130-140 و 140-150 mmHg اندازه گیری می شود مطابقت داشته باشد. در گروه‌هایی که کم‌تر و با شدت کم‌تر درمان می‌شوند.

متخصصان اذعان دارند که شواهد قوی مبنی بر مزایای کاهش SBP به زیر 140 و حتی 130 میلی‌متر جیوه وجود دارد. داده‌های یک متاآنالیز بزرگ از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (اتحاد دی، و همکاران. Lancet. 2016; 387(10022):957-967)، که کاهش قابل‌توجهی در خطر ابتلا به عوارض قلبی عروقی مرتبط با فشار خون بالا را نشان داد. کاهش در SBP برای هر 10 میلی متر، ارائه شده است در سطح اولیه 130-139 میلی متر جیوه. (به عنوان مثال، هنگامی که سطح SBP کمتر از 130 میلی متر جیوه در درمان است): خطر بیماری عروق کرونر 12٪، سکته مغزی - 27٪، نارسایی قلبی - 25٪، حوادث قلبی عروقی اصلی - 13٪، مرگ ناشی از هر دلیلی - 11٪. علاوه بر این، متاآنالیز دیگری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده (Thomopoulos C، و همکاران، J Hypertens. 2016; 34(4): 613-22) همچنین کاهش خطر پیامدهای قلبی عروقی عمده را در زمانی که SBP کمتر از 130 یا DBP بود نشان داد. کمتر از 80 میلی متر جیوه بود در مقایسه با کاهش شدید فشار خون (میانگین سطح فشار خون 122.1/72.5 و 135.0/75.6 میلی متر جیوه بود).

با این حال، کارشناسان اروپایی نیز استدلال هایی در حمایت از رویکرد محافظه کارانه برای هدف قرار دادن سطوح BP ارائه می کنند:

• با کاهش اهداف BP، سود افزایشی کاهش BP کاهش می یابد.
• دستیابی به سطوح پایین تر فشار خون در طول درمان ضد فشار خون با بروز بیشتر عوارض جانبی جدی و قطع درمان همراه است.
• کمتر از 50 درصد از بیماران تحت درمان ضد فشار خون در حال حاضر به سطوح هدف SBP دست می یابند<140 мм рт.ст.;
• شواهد حاکی از مزایای اهداف کاهش فشار خون در چندین زیرجمعیت مهم از بیماران مبتلا به فشار خون بالا کمتر است: افراد مسن، افراد مبتلا به دیابت، CKD و بیماری عروق کرونر.

در نتیجه، توصیه های اروپایی سال 2018، دستیابی به سطح هدف فشار خون کمتر از 90/140 میلی متر جیوه را به عنوان هدف اصلی تعیین می کند. در همه بیماران (IA). با توجه به تحمل خوب درمان، کاهش فشار خون تا 80/130 میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود. یا در اکثر بیماران کمتر (IA). به عنوان سطح هدف DBP، سطح زیر 80 میلی متر جیوه باید در نظر گرفته شود. در همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا، صرف نظر از سطح خطر یا شرایط همراه (IIaB).

با این حال، سطح BP یکسان را نمی توان برای همه بیماران مبتلا به فشار خون اعمال کرد. تفاوت در سطوح هدف SBP بر اساس سن بیماران و شرایط همراه تعیین می شود. اهداف SBP پایین 130 میلی متر جیوه پیشنهاد شده است. یا کمتر برای بیماران مبتلا به دیابت (با توجه به نظارت دقیق عوارض جانبی) و بیماری عروق کرونر (جدول 4). در بیماران با سابقه سکته مغزی، SBP هدف 120 باید در نظر گرفته شود.<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

جدول 4. سطوح هدف SBP در زیرجمعیت های منتخب بیماران مبتلا به فشار خون بالا

یادداشت ها: DM، دیابت، CAD، بیماری عروق کرونر قلب، CKD، بیماری مزمن کلیه، TIA، حمله ایسکمیک گذرا. * - نظارت دقیق بر عوارض جانبی؛ **- در صورت انتقال.

موقعیت خلاصه توصیه های 2018 در مورد محدوده های هدف فشار خون مطب در جدول 5 ارائه شده است. یک ماده جدید که برای عمل بالینی واقعی مهم است، تعیین سطحی است که فشار خون زیر آن نباید کاهش یابد: برای همه بیماران این است. 120 و 70 میلی متر جیوه

جدول 5 محدوده هدف برای BP بالینی

سن، سال	محدوده هدف برای SBP اداری، mmHg
					سکته/
	هدف گیری کنید<130 یا در صورت حمل پایین تر نه کمتر<120	هدف گیری کنید<130 یا در صورت حمل پایین تر نه کمتر<120	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<130 یا در صورت حمل پایین تر نه کمتر<120	هدف گیری کنید<130 یا در صورت حمل پایین تر نه کمتر<120
	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل
	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل	هدف گیری کنید<140 до 130 در صورت تحمل
محدوده هدف برای DBP بالینی،

نکات: DM = دیابت شیرین، CAD = بیماری عروق کرونر قلب، CKD = بیماری مزمن کلیه، TIA = حمله ایسکمیک گذرا.

هنگام بحث در مورد اهداف BP سرپایی (ABPM یا BPDS)، باید در نظر داشت که هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی شده با نقاط پایانی سخت از ABPM یا فشار خون سیستولیک به عنوان معیاری برای تغییر درمان ضد فشار خون استفاده نکرده است. داده ها در مورد سطوح هدف فشار خون سرپایی تنها با برون یابی نتایج مطالعات مشاهده ای به دست می آیند. علاوه بر این، تفاوت بین سطح BP مطب و سرپایی با کاهش فشار خون مطب کاهش می یابد. بنابراین همگرایی فشار خون 24 ساعته و مطب در سطح 70/115-120 میلی متر جیوه مشاهده می شود. می توان در نظر گرفت که سطح هدف SBP مطب 130 میلی متر جیوه است. تقریباً مربوط به سطح SBP 24 ساعته 125 میلی متر جیوه است. با ABPM و SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

همراه با سطوح هدف بهینه فشار خون سرپایی (ABPM و SBP)، سوالاتی در مورد سطوح هدف فشار خون در بیماران جوان مبتلا به فشار خون بالا و خطر قلبی عروقی پایین، یعنی سطح هدف DBP باقی می‌ماند.

تغییر سبک زندگی

درمان فشار خون بالا شامل تغییر سبک زندگی و درمان دارویی است. بسیاری از بیماران به درمان دارویی نیاز دارند، اما تغییرات تصویر ضروری است. آنها می توانند از پیشرفت فشار خون جلوگیری کرده یا به تاخیر بیاندازند و خطر قلبی عروقی را کاهش دهند، نیاز به درمان دارویی را در بیماران مبتلا به فشار خون درجه 1 به تاخیر بیندازند یا از بین ببرند و اثرات درمان ضد فشار خون را افزایش دهند. با این حال، تغییر شیوه زندگی هرگز نباید دلیلی برای به تأخیر انداختن درمان دارویی در بیماران در معرض خطر CV بالا باشد. عیب اصلی مداخلات غیردارویی، پایبندی کم بیماران به انطباق آنها و کاهش آن در طول زمان است.

تغییرات توصیه شده در سبک زندگی با اثرات ثابت شده کاهش فشار خون عبارتند از: محدودیت نمک، مصرف متوسط ​​الکل، مصرف زیاد میوه و سبزیجات، کاهش وزن و حفظ وزن، و ورزش منظم. علاوه بر این، توصیه اکید به ترک سیگار اجباری است. استعمال دخانیات یک اثر فشار دهنده حاد دارد که می تواند BP سرپایی در طول روز را افزایش دهد. ترک سیگار علاوه بر تاثیر بر فشار خون، برای کاهش خطرات قلبی عروقی و پیشگیری از سرطان نیز مهم است.

در نسخه قبلی دستورالعمل‌ها، سطوح شواهد برای مداخلات سبک زندگی از نظر تأثیرات بر فشار خون و سایر عوامل خطر قلبی عروقی و نقاط پایانی سخت (نتایج CV) طبقه‌بندی شدند. در دستورالعمل 2018، کارشناسان سطح شواهد جمع آوری شده را نشان دادند. تغییرات سبک زندگی زیر برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا توصیه می شود:

• مصرف نمک را به 5 گرم در روز محدود کنید (IA). یک موضع سخت تر در مقایسه با نسخه 2013، که در آن محدودیت حداکثر 5-6 گرم در روز توصیه می شد.
• محدود کردن مصرف الکل به 14 واحد در هفته برای مردان، تا 7 واحد در هفته برای زنان (1 واحد - 125 میلی لیتر شراب یا 250 میلی لیتر آبجو) (IA). در نسخه 2013، مصرف الکل بر حسب گرم اتانول در روز محاسبه شد.
• از نوشیدن زیاد الکل باید اجتناب شود (IIIA). موقعیت جدید؛
• افزایش مصرف سبزیجات، میوه های تازه، ماهی، آجیل، اسیدهای چرب غیر اشباع (روغن زیتون)؛ مصرف لبنیات کم چرب؛ مصرف کم گوشت قرمز (IA). کارشناسان بر لزوم افزایش مصرف روغن زیتون تاکید کردند.
• کنترل وزن بدن، اجتناب از چاقی (شاخص توده بدنی (BMI) > 30 کیلوگرم بر متر مربع یا دور کمر بیش از 102 سانتی متر در مردان و بیش از 88 سانتی متر در زنان)، حفظ شاخص توده بدنی (20-25 کیلوگرم بر متر مربع) و دور کمر ( کمتر از 94 سانتی متر در مردان و کمتر از 80 سانتی متر در زنان) برای کاهش فشار خون و خطر قلبی عروقی (IA)؛
• ورزش هوازی منظم (حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی پویا متوسط ​​5 تا 7 روز در هفته) (IA)؛
• ترک سیگار، اقدامات حمایتی و کمکی، ارجاع به برنامه های ترک سیگار (IB).

سوالات حل نشده در مورد سطح بهینه مصرف نمک برای کاهش خطر قلبی عروقی و خطر مرگ، اثرات سایر مداخلات غیر دارویی بر پیامدهای قلبی عروقی باقی مانده است.

استراتژی درمان دارویی برای فشار خون بالا

در توصیه‌های جدید، 5 دسته از داروها به عنوان درمان پایه ضد فشار خون حفظ می‌شوند: مهارکننده‌های ACE (مهارکننده‌های ACE)، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs)، مسدودکننده‌های بتا (BB)، آنتاگونیست‌های کلسیم (CA)، دیورتیک‌ها (تیازید و تازیدو-). مانند (TD)، مانند کلرتالیدون یا اینداپامید) (IA). در همان زمان، برخی از تغییرات در موقعیت BB نشان داده شده است. آنها را می توان به عنوان داروهای ضد فشار خون در حضور موقعیت های بالینی خاص مانند نارسایی قلبی، آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نیاز به کنترل ریتم، بارداری یا برنامه ریزی آن تجویز کرد. برادی کاردی (ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه) به عنوان منع مصرف مطلق برای BB در نظر گرفته شد و بیماری انسدادی مزمن ریه به عنوان یک منع مصرف نسبی برای استفاده از آنها حذف شد (جدول 6).

جدول 6. موارد منع مصرف مطلق و نسبی برای تجویز داروهای اصلی ضد فشار خون.

کلاس دارویی	موارد منع مصرف مطلق	موارد منع مصرف نسبی
دیورتیک ها		هیپرکلسمی بارداری هیپوکالمی
مسدود کننده های بتا	آسم برونش بلوک دهلیزی 2-3 درجه برادی کاردی (HR<60 ударов в минуту)*	سندرم متابولیک اختلال در تحمل گلوکز ورزشکاران و بیماران فعال بدنی
دی هیدروپیریدین AK		تاکی آریتمی نارسایی قلبی (CHF با LV EF پایین، II-III FC) تورم شدید اولیه اندام تحتانی*
AKs غیر دی هیدروپیریدینی (وراپامیل، دیلتیازم)	بلوک سینو دهلیزی و دهلیزی با درجه بندی بالا اختلال عملکرد بطن چپ شدید (LVEF)<40%) برادی کاردی (HR<60 ударов в минуту)*
	بارداری آنژیوادم در تاریخ هیپرکالمی (پتاسیم > 5.5 میلی مول در لیتر)
	بارداری هیپرکالمی (پتاسیم > 5.5 میلی مول در لیتر) تنگی شریان کلیه دو طرفه	زنان در سنین باروری بدون پیشگیری قابل اعتماد از بارداری*

یادداشت ها: LV EF - کسر جهشی بطن چپ، FC - کلاس عملکردی. * - تغییرات در حروف برجسته نسبت به توصیه های 2013.

کارشناسان تاکید ویژه ای بر شروع درمان با 2 دارو برای اکثر بیماران داشتند. بحث اصلی برای استفاده از درمان ترکیبی به عنوان راهبرد اولیه این نگرانی منطقی است که هنگام تجویز یک دارو با چشم انداز تیتراژ بیشتر دوز یا افزودن داروی دوم در ویزیت های بعدی، اکثر بیماران برای مدت طولانی تحت تک درمانی ناکافی باقی می مانند. از زمان

تک درمانی به عنوان نقطه شروع برای بیماران کم خطر مبتلا به فشار خون درجه 1 قابل قبول است (در صورت SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

یکی از مهم ترین مولفه های کنترل موفق فشار خون، پایبندی بیمار به درمان است. از این نظر، ترکیب دو یا چند داروی ضد فشار خون که در یک قرص ترکیب شده اند، نسبت به ترکیبات آزاد برتری دارند. در دستورالعمل جدید 2018، کلاس و سطح شواهد برای شروع درمان از یک ترکیب ثابت دوگانه (استراتژی "یک قرص") به IB ارتقا یافته است.

ترکیبات توصیه شده ترکیبی از مسدود کننده های RAAS (مهارکننده های ACE یا ARBs) با AKs یا TDs، ترجیحا در "یک قرص" (IA) باقی می مانند. خاطرنشان می شود که داروهای دیگر از 5 کلاس اصلی را می توان به صورت ترکیبی استفاده کرد. اگر درمان دوگانه ناموفق باشد، سومین داروی ضد فشار خون باید تجویز شود. به عنوان پایه، ترکیب سه گانه مسدود کننده های RAAS (مهارکننده های ACE یا ARB)، AK با TD (IA) اولویت های خود را حفظ می کند. اگر فشار خون مورد نظر در درمان سه گانه به دست نیامد، افزودن دوزهای کوچک اسپیرونولاکتون توصیه می شود. در صورت عدم تحمل، ممکن است از eplerenone یا amiloride یا TD با دوز بالا یا دیورتیک های حلقه استفاده شود. مسدود کننده های بتا یا آلفا نیز ممکن است به درمان اضافه شوند.

جدول 7. الگوریتم برای درمان پزشکی فشار خون بدون عارضه (همچنین می تواند برای بیماران مبتلا به آسیب اندام هدف، بیماری عروق مغزی، دیابت شیرین و آترواسکلروز محیطی استفاده شود)

مراحل درمان	آماده سازی	یادداشت
	مهارکننده ACE یا ARB AC یا TD	تک درمانی برای بیماران کم خطر مبتلا به SAD<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 سال) و بیماران مبتلا به آستنی پیری
	مهارکننده ACE یا ARB
ترکیب سه گانه (ترجیحا در 1 قرص) + اسپیرونولاکتون در صورت عدم تحمل داروی دیگر	مهارکننده ACE یا ARB AA + TD + اسپیرونولاکتون (25-50 میلی گرم یک بار در روز) یا سایر داروهای ادرار آور، مسدود کننده آلفا یا بتا	این وضعیت به عنوان فشار خون مقاوم در نظر گرفته می شود و نیاز به ارجاع به یک مرکز تخصصی برای معاینه تکمیلی دارد.

دستورالعمل ها رویکردهایی را برای مدیریت بیماران AH با شرایط همراه ارائه می دهد. هنگام ترکیب فشار خون بالا با CKD، مانند توصیه های قبلی، نشان داده شده است که جایگزینی TD با دیورتیک های لوپ در زمانی که GFR به زیر 30 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع کاهش می یابد (جدول 8) و همچنین عدم امکان تجویز دو RAAS اجباری است. مسدود کننده ها (IIIA). موضوع "فردسازی" درمان بسته به تحمل درمان، شاخص های عملکرد کلیه و الکترولیت ها (IIaC) مورد بحث قرار می گیرد.

جدول 8. الگوریتم درمان دارویی فشار خون بالا در ترکیب با CKD

مراحل درمان	آماده سازی	یادداشت
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
درمان اولیه ترکیبی دوگانه (ترجیحا در 1 قرص)	مهارکننده ACE یا ARB AC یا TD/TPD (یا ادرار آور حلقه*)	انتصاب BB ممکن است در هر مرحله از درمان در شرایط بالینی خاص، مانند نارسایی قلبی، آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، فیبریلاسیون دهلیزی، بارداری یا برنامه ریزی آن در نظر گرفته شود.
ترکیب سه گانه (ترجیحا در 1 قرص)	مهارکننده ACE یا ARB (یا ادرار آور حلقه*)
ترکیب سه گانه (ترجیحا در 1 قرص) + اسپیرونولاکتون** یا داروی دیگر	مهارکننده ACE یا ARB+AK+ TD + اسپیرونولاکتون ** (25-50 میلی گرم یک بار در روز) یا سایر داروهای ادرار آور، مسدود کننده آلفا یا بتا
*- اگر eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 ** - احتیاط: تجویز اسپیرونولاکتون با خطر بالای هیپرکالمی همراه است، به خصوص اگر eGFR در ابتدا باشد.<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

الگوریتم درمان دارویی فشار خون بالا در ترکیب با بیماری عروق کرونر قلب (CHD) دارای ویژگی های قابل توجه تری است (جدول 9). در بیماران با سابقه انفارکتوس میوکارد، توصیه می شود که مسدود کننده های BB و RAAS (IA) را در ترکیب درمان قرار دهند؛ در صورت وجود آنژین، اولویت باید به BB و / یا AC (IA) داده شود.

جدول 9. الگوریتم درمان دارویی فشار خون بالا در ترکیب با بیماری عروق کرونر.

مراحل درمان	آماده سازی	یادداشت
درمان اولیه ترکیبی دوگانه (ترجیحا در 1 قرص)	مهارکننده ACE یا ARB BB یا AK AK + TD یا BB	تک درمانی برای بیماران مبتلا به فشار خون درجه 1، افراد بسیار مسن (بیش از 80 سال) و "شکننده". شروع درمان برای SBP ≥130 mmHg را در نظر بگیرید.
ترکیب سه گانه (ترجیحا در 1 قرص)	ترکیب سه گانه داروهای فوق
ترکیب سه گانه (ترجیحاً در 1 قرص) + اسپیرونولاکتون یا سایر داروها	اسپیرونولاکتون (25 تا 50 میلی گرم یک بار در روز) یا سایر داروهای مدر، مسدودکننده آلفا یا بتا را به ترکیب سه گانه اضافه کنید.	این وضعیت به عنوان فشار خون مقاوم در نظر گرفته می شود و نیاز به ارجاع به یک مرکز تخصصی برای معاینه تکمیلی دارد.

انتخاب واضحی از داروها برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی (CHF) پیشنهاد شده است. در بیماران مبتلا به CHF و EF پایین، استفاده از مهارکننده‌های ACE یا ARB و مسدودکننده‌های بتا، و همچنین در صورت لزوم، دیورتیک‌ها و/یا آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید (IA) توصیه می‌شود. در صورت عدم دستیابی به فشار خون هدف، امکان افزودن دی هیدروپیریدین AK (IIbC) پیشنهاد می شود. از آنجایی که هیچ گروه دارویی در بیماران با EF حفظ شده برتری نشان داده نشده است، می توان از هر 5 کلاس داروهای ضد فشار خون (ICs) استفاده کرد. در بیماران مبتلا به هیپرتروفی بطن چپ، تجویز مسدود کننده های RAAS همراه با AK و TD (I A) توصیه می شود.

پیگیری طولانی مدت بیماران مبتلا به فشار خون بالا

کاهش فشار خون پس از 1-2 هفته از شروع درمان ایجاد می شود و تا 2 ماه آینده ادامه می یابد. در این دوره، برنامه ریزی اولین ویزیت برای ارزیابی اثربخشی درمان و نظارت بر ایجاد عوارض جانبی داروها مهم است. پایش بعدی فشار خون باید در ماه های سوم و ششم درمان انجام شود. پویایی عوامل خطر و شدت آسیب اندام هدف باید پس از 2 سال ارزیابی شود.

توجه ویژه ای به مشاهده بیماران مبتلا به فشار خون طبیعی بالا و فشار خون بالا، که تصمیم گرفته شد برای آنها درمان دارویی تجویز نشود. آنها باید سالانه برای ارزیابی BP، تغییرات در عوامل خطر و تغییرات سبک زندگی بررسی شوند.

در تمام مراحل پایش بیمار، تبعیت از درمان باید به عنوان یک دلیل کلیدی برای کنترل ضعیف BP ارزیابی شود. برای این منظور پیشنهاد می شود فعالیت ها در چند سطح انجام شود:

• سطح پزشک (ارائه اطلاعات در مورد خطرات مرتبط با فشار خون بالا و مزایای درمان؛ تجویز درمان بهینه از جمله تغییر سبک زندگی و درمان ترکیبی دارویی، ترکیبی در یک قرص در صورت امکان؛ استفاده بیشتر از توانایی های بیمار و دریافت بازخورد از او در تعامل با داروسازان و پرستاران).
• سطح بیمار (پایش فشار خون خود و از راه دور، استفاده از یادآوری ها و راهبردهای انگیزشی، شرکت در برنامه های آموزشی، خود اصلاحی درمان مطابق با الگوریتم های ساده برای بیماران، حمایت اجتماعی).
• سطح درمان (ساده سازی طرح های درمانی، استراتژی "یک قرص"، استفاده از بسته های تقویم).
• سطح سیستم مراقبت های بهداشتی (توسعه سیستم های نظارتی؛ حمایت مالی برای تعامل با پرستاران و داروسازان؛ بازپرداخت بیماران برای ترکیبات ثابت؛ توسعه پایگاه ملی نسخه های دارویی در دسترس پزشکان و داروسازان؛ افزایش در دسترس بودن داروها).

• گسترش امکانات استفاده از مانیتورینگ 24 ساعته فشار خون و خود پایش فشار خون در تشخیص فشار خون بالا
• معرفی محدوده جدید BP هدف بسته به سن و بیماری های همراه.
• کاهش محافظه کاری در مدیریت بیماران سالمند و سالمند. برای انتخاب تاکتیک‌های مدیریت بیماران مسن، پیشنهاد می‌شود که بر روی سن تقویمی، بلکه روی سن بیولوژیکی تمرکز کنید، که شامل ارزیابی شدت آستنی پیری، توانایی مراقبت از خود و تحمل درمان است.
• اجرای استراتژی "یک قرص" برای درمان فشار خون بالا. اولویت با انتصاب ترکیبات ثابت 2 و در صورت لزوم 3 دارو است. شروع درمان با 2 دارو در 1 قرص برای اکثر بیماران توصیه می شود.
• ساده سازی الگوریتم های درمانی ترکیبی از یک مسدود کننده RAAS (مهارکننده ACE یا ARB) با AKs و/یا TDs باید در اکثر بیماران ترجیح داده شود. BB باید فقط در شرایط بالینی خاص تجویز شود.
• افزایش توجه به ارزیابی پایبندی بیمار به درمان به عنوان دلیل اصلی کنترل ناکافی فشار خون.
• افزایش نقش پرستاران و داروسازان در آموزش، نظارت و حمایت از بیماران مبتلا به فشار خون به عنوان بخش مهمی از استراتژی کلی برای کنترل فشار خون.

فایل ضبط شده از نشست عمومی بیست و هشتمین کنگره اروپایی فشار خون و پیشگیری قلبی عروقی با ارائه توصیه ها در http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/ موجود است.

Villevalde Svetlana Vadimovna - دکترای علوم پزشکی، پروفسور، رئیس گروه قلب و عروق، موسسه بودجه ایالت فدرال "N.N. V.A. آلمازوف" از وزارت بهداشت روسیه.

Kotovskaya Yuliya Viktorovna - دکتر علوم پزشکی، پروفسور، معاون مدیر تحقیقات در مرکز تحقیقات بالینی پیری تحقیقات روسیه دانشگاه پزشکی تحقیقات ملی روسیه به نام I. N.I. پیروگوف از وزارت بهداشت روسیه

Orlova Yana Arturovna - دکترای علوم پزشکی، استاد گروه آموزش بالینی چند رشته ای، دانشکده پزشکی بنیادی، دانشگاه دولتی لومونوسوف مسکو، رئیس. گروه بیماری های مرتبط با سن مرکز تحقیقات و آموزشی پزشکی دانشگاه دولتی مسکو به نام M.V. Lomonosov.

A. V. Bilchenko

در 9 ژوئن، در چارچوب کنگره انجمن اروپایی برای مطالعه فشار خون شریانی (ESH)، پیش نویس دستورالعمل جدید ESH / ESC برای درمان فشار خون شریانی (AH) ارائه شد که تغییرات قابل توجهی را در رویکردهای درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا

تعریف و طبقه بندی فشار خون بالا

کارشناسان ESH / ESC تصمیم گرفتند توصیه های قبلی را بدون تغییر رها کنند و فشار خون (BP) را بسته به سطح ثبت شده در طول اندازه گیری "دفتر" (یعنی اندازه گیری توسط پزشک در یک قرار ملاقات کلینیک) به "بهینه"، "طبیعی" طبقه بندی کنند. "، "بالا نرمال" و 3 درجه فشار خون (توصیه درجه I، سطح شواهد C). در این مورد، AH به عنوان افزایش فشار خون سیستولیک "دفتر" (SBP) ≥140 میلی متر جیوه تعریف می شود. هنر و/یا فشار خون دیاستولیک (DBP) ≥90 میلی متر جیوه. هنر

با این حال، با توجه به اهمیت اندازه گیری فشار خون خارج از مطب و تفاوت در سطوح BP در بیماران با روش های مختلف اندازه گیری، توصیه ESH / ESC برای درمان فشار خون بالا (2018) شامل طبقه بندی سطوح BP مرجع برای طبقه بندی فشار خون بالا با استفاده از خود اندازه‌گیری خانگی و پایش سرپایی BP (AMAD) (جدول 1).

معرفی این طبقه بندی تشخیص فشار خون را بر اساس اندازه گیری خارج از مطب سطح فشار خون، و همچنین اشکال مختلف بالینی فشار خون، در درجه اول "فشار خون ماسک دار" و "فشار خون طبیعی ماسک شده" (فشار خون کت سفید) ممکن می سازد.

تشخیص

برای تشخیص فشار خون بالا، به پزشک توصیه می شود فشار خون را مجدداً «در مطب» بر اساس روشی که تغییر نکرده است اندازه گیری کند یا اندازه گیری فشار خون «خارج از مطب» را ارزیابی کند (خود اندازه گیری خانگی یا AMAD) در صورتی که از نظر سازمانی و اقتصادی امکان پذیر باشد. بنابراین، در حالی که اندازه گیری در مطب برای غربالگری فشار خون توصیه می شود، اندازه گیری فشار خون خارج از مطب می تواند برای تشخیص استفاده شود. اندازه گیری فشار خون خارج از مطب (خود اندازه گیری خانگی و/یا AMAD) در شرایط بالینی خاص توصیه می شود (جدول 2).

علاوه بر این، AMAD برای ارزیابی سطح فشار خون در شب و میزان کاهش آن (در بیماران مبتلا به آپنه خواب، دیابت شیرین (DM)، بیماری مزمن کلیوی (CKD)، اشکال غدد درون ریز فشار خون بالا، اختلال در تنظیم خودکار، توصیه می شود. و غیره.).

هنگام انجام غربالگری مجدد اندازه گیری فشار خون "دفتر"، بسته به نتیجه به دست آمده، دستورالعمل ESH/ESC برای درمان فشار خون بالا (2018) یک الگوریتم تشخیصی را با استفاده از روش های دیگر اندازه گیری فشار خون پیشنهاد می کند (شکل 1).

از دیدگاه کارشناسان ESH / ESC، این سوال حل نشده باقی مانده است که از کدام روش اندازه گیری فشار خون در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دائمی دهلیزی استفاده شود. همچنین هیچ مدرکی از مطالعات مقایسه ای بزرگ وجود ندارد که نشان دهد هر روشی برای اندازه گیری فشار خون خارج از مطب در پیش بینی رویدادهای اصلی CV در مقایسه با نظارت بر فشار خون در مطب در طول درمان مزیت دارد.

ارزیابی خطرات قلبی عروقی و کاهش آن

روش ارزیابی کل خطر CV تغییر نکرده است و به طور کامل در دستورالعمل ESC برای پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی (2016) ارائه شده است. پیشنهاد شده است که از مقیاس ارزیابی خطر SCORE اروپا برای ارزیابی خطر در بیماران با درجه 1 AH استفاده شود. با این حال، نشان داده شده است که وجود عوامل خطر که در مقیاس SCORE در نظر گرفته نشده‌اند، می‌تواند به طور قابل‌توجهی بر خطر کل CV در یک بیمار مبتلا به فشار خون بالا تأثیر بگذارد.

عوامل خطر جدیدی مانند سطح اسید اوریک، شروع زودرس یائسگی در زنان، عوامل روانی اجتماعی و اجتماعی-اقتصادی، ضربان قلب در حالت استراحت (HR) > 80 bpm در دقیقه اضافه شده است (جدول 3).

همچنین، ارزیابی خطر CV در بیماران مبتلا به فشار خون تحت تأثیر وجود آسیب اندام هدف (TOI) و بیماری های CV تشخیص داده شده، DM یا بیماری کلیوی است. هیچ تغییر قابل توجهی در رابطه با تشخیص POM در بیماران مبتلا به فشار خون بالا در توصیه های ESH / ESC (2018) ایجاد نشد.

مانند قبل، آزمایشات اساسی ارائه می شود: مطالعه الکتروکاردیوگرافی (ECG) در 12 سرنخ استاندارد، تعیین نسبت آلبومین / کراتینین در ادرار، محاسبه میزان فیلتراسیون گلومرولی با توجه به سطح کراتینین پلاسما، فوندوسکوپی و تعدادی آزمایش اضافی. روش‌هایی برای تشخیص دقیق‌تر POM، به ویژه اکوکاردیوگرافی برای ارزیابی هیپرتروفی بطن چپ (LVH)، سونوگرافی برای ارزیابی ضخامت کمپلکس اینتیما مدیا کاروتید و غیره.

از حساسیت بسیار کم روش ECG برای تشخیص LVH آگاه باشید. بنابراین، هنگام استفاده از شاخص سوکولوف-لیون، حساسیت تنها 11٪ است. این به معنای تعداد زیادی نتایج منفی کاذب در تشخیص LVH است، اگر با نتیجه منفی ECG، اکوکاردیوگرافی با محاسبه شاخص توده میوکارد انجام نشود.

یک طبقه بندی از مراحل AH با در نظر گرفتن سطح BP، وجود POM، بیماری های همراه و خطر کل CV پیشنهاد شد (جدول 4).

این طبقه بندی اجازه می دهد تا بیمار را نه تنها بر اساس سطح فشار خون، بلکه در درجه اول بر اساس خطر کل CV ارزیابی کنید.

تاکید می شود در بیماران با سطح خطر متوسط ​​و بالاتر، کاهش فشار خون به تنهایی کافی نیست. برای آنها اجباری استاتین است که علاوه بر این خطر انفارکتوس میوکارد را یک سوم و خطر سکته مغزی را با کنترل فشار خون به میزان یک چهارم کاهش می دهد. همچنین اشاره شد که مزایای مشابهی با استفاده از استاتین ها در بیماران با خطر کمتر به دست آمد. این توصیه ها به طور قابل توجهی نشانه های استفاده از استاتین ها را در بیماران مبتلا به فشار خون بالا گسترش می دهد.

در مقابل، نشانه های استفاده از داروهای ضد پلاکت (عمدتاً دوزهای پایین اسید استیل سالیسیلیک) محدود به پیشگیری ثانویه است. استفاده از آنها فقط برای بیماران مبتلا به بیماری CV تشخیص داده شده توصیه می شود و برای بیماران مبتلا به فشار خون بدون بیماری CV، صرف نظر از خطر کلی، توصیه نمی شود.

شروع درمان

رویکردهای شروع درمان در بیماران مبتلا به فشار خون بالا دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است. وجود خطر CV بسیار بالا در یک بیمار مستلزم شروع فوری درمان دارویی حتی با فشار خون طبیعی بالا است (شکل 2).

شروع دارودرمانی برای بیماران مسن بالای 65 سال اما نه بیشتر از 90 سال توصیه می شود. اما لغو دارودرمانی با داروهای ضد فشار خون پس از رسیدن بیماران به سن 90 سالگی در صورت تحمل خوب توصیه نمی شود.

BP را هدف قرار دهید

تغییر اهداف فشار خون به طور فعال در طول 5 سال گذشته مورد بحث قرار گرفته است و در واقع در طول آماده سازی توصیه های کمیته مشترک ایالات متحده در مورد پیشگیری، تشخیص و درمان فشار خون بالا (JNC 8) که در سال 2014 منتشر شد، آغاز شد. کارشناسانی که دستورالعمل‌های JNC 8 را تهیه کردند به این نتیجه رسیدند که مطالعات مشاهده‌ای افزایش خطر قلبی عروقی را در سطوح SBP ≥115 میلی‌متر جیوه نشان داده‌اند. هنر، و در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده با استفاده از داروهای ضد فشار خون، تنها مزایای کاهش SBP به مقادیر ≤150 میلی‌متر جیوه در واقع ثابت شد. هنر .

برای پرداختن به این موضوع، مطالعه SPRINT آغاز شد که در آن 9361 بیمار CV پرخطر با SBP ≥130 میلی‌متر جیوه تصادفی شدند. هنر بدون SD بیماران به دو گروه تقسیم شدند که در یکی از آنها SBP به مقادیر کاهش یافت<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

در نتیجه، تعداد رویدادهای CV اصلی در گروه مراقبت‌های ویژه 25 درصد کمتر بود. نتایج مطالعه SPRINT به پایگاه شواهدی برای توصیه‌های به‌روزشده آمریکایی منتشر شده در سال 2017 تبدیل شد که سطوح هدف را برای کاهش SBP تعیین می‌کند.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 درصد در 10 سال آینده.

کارشناسان ESH/ESC تاکید می‌کنند که در مطالعه SPRINT، اندازه‌گیری فشار خون بر اساس روشی متفاوت از روش‌های اندازه‌گیری سنتی انجام شد، یعنی: اندازه‌گیری در یک قرار ملاقات با کلینیک انجام شد، اما خود بیمار فشار خون را با یک دستگاه اندازه‌گیری کرد. دستگاه اتوماتیک

با این روش اندازه گیری، سطح فشار خون تقریباً 5-15 میلی متر جیوه کمتر از اندازه گیری "دفتر" فشار خون توسط پزشک است. هنر، که باید هنگام تفسیر داده های مطالعه SPRINT در نظر گرفته شود. در واقع، سطح فشار خون به دست آمده در گروه مراقبت های ویژه در مطالعه SPRINT تقریباً با سطح SBP 130-140 میلی متر جیوه مطابقت دارد. هنر با اندازه گیری "دفتر" فشار خون در پزشک.

علاوه بر این، نویسندگان دستورالعمل‌های ESH/ESC برای درمان فشار خون بالا (2018) به یک متاآنالیز کیفی بزرگ اشاره می‌کنند که نشان‌دهنده سود قابل‌توجهی از کاهش 10 میلی‌متر جیوه در SBP است. هنر با SBP اولیه 130-139 میلی متر جیوه. هنر (جدول 5).

نتایج مشابهی در متاآنالیز دیگری به دست آمد که علاوه بر این، سود قابل توجهی از کاهش DBP نشان داد.<80 мм рт. ст. .

بر اساس این مطالعات، دستورالعمل های ESH/ESC برای درمان فشار خون بالا (2018) سطح هدف کاهش SBP را برای همه بیماران مبتلا به فشار خون بالا تعیین می کند.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

با این حال، کارشناسان اروپایی بیشتر الگوریتمی را برای دستیابی به سطوح هدف فشار خون پیشنهاد می کنند که بر اساس آن، در صورت رسیدن به سطح SBP،<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

علاوه بر این، سطح هدف DBP نیز تعیین شده است.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

تقسیم بیماران به گروه ها، توضیحاتی را در مورد سطوح هدف SBP ارائه می کند. بنابراین، در بیماران 65 سال و بالاتر، دستیابی به سطوح هدف SBP از 130 تا<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

همچنین برای دستیابی به فشار خون سیستولیک هدف، کنترل دقیق توصیه می شود.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

در بیماران مبتلا به CKD، برای دستیابی به SBP هدف 130 تا 130، کنترل فشار خون با شدت کمتر توصیه می شود.<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

دستیابی به کنترل BP در بیماران همچنان یک چالش است. در بیشتر موارد در اروپا فشار خون در کمتر از 50 درصد بیماران کنترل می شود. با توجه به سطوح هدف جدید فشار خون، بی اثر بودن تک درمانی در اکثر موارد و کاهش پایبندی بیمار به درمان متناسب با تعداد قرص های مصرفی، الگوریتم زیر برای دستیابی به کنترل فشار خون پیشنهاد شد (شکل 3).

1. فشار خون را می توان نه تنها بر اساس "دفتر"، بلکه بر اساس اندازه گیری فشار خون "خارج از دفتر" تشخیص داد.
2. شروع دارودرمانی با فشار خون طبیعی بالا در بیماران با خطر CV بسیار بالا و همچنین در بیماران با فشار خون بالا درجه 1 و خطر CV پایین، در صورتی که تغییر سبک زندگی منجر به کنترل BP نشود. در صورت تحمل خوب بیماران مسن، دارودرمانی را شروع کنید.
3. تعیین سطح هدف SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. الگوریتمی جدید برای دستیابی به کنترل فشار خون در بیماران

ادبیات

1. ویلیامز، مانسیا و همکاران راهنمای ESH/ESC 2018 برای مدیریت فشار خون شریانی. مجله قلب اروپا. 2018، مطبوعات.
2. Piepoli M. F.، HoesA. W.، AgewallS.، AlbusC.، BrotonsC.، CatapanoA. L.، CooneyM. T.، CorraU.، CosynsB.، DeatonC.، GrahamI.، HallM. R Hobs. ، لوخن ام. VerschurenW. M.M.، BinnoS. ESC گروه اسناد علمی. 2016 دستورالعمل اروپا در مورد پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی در عمل بالینی: ششمین کارگروه مشترک انجمن اروپایی قلب و عروق و سایر جوامع در زمینه پیشگیری از بیماری های قلبی عروقی در عمل بالینی (متشکل از نمایندگان 10 انجمن و توسط متخصصان دعوت شده). با مشارکت ویژه انجمن اروپایی برای پیشگیری و توانبخشی قلبی عروقی (EACPR) توسعه یافته است. مجله قلب اروپا. 2016. آگوست 1; 37 (29): 2315-2381.
3. گزارش 2014 دستورالعمل مبتنی بر شواهد برای مدیریت فشار خون بالا در بزرگسالان از اعضای هیئت منصوب به هشتمین کمیته ملی مشترک (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. گروه تحقیقاتی SPRINT N.Engl. جی.مد. 2015; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K.، CareyR. M.، AronowW. S.، CaseyD. E.Jr.، Collins K. J.، Dennison HimmelfarbC.، DePalma S.M.، GiddingS.، JamersonK. A A. E.D.، Jones E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J.T.Jr. راهنمای ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 2017 برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی و مدیریت فشار خون بالا در بزرگسالان: گزارشی از کالج آمریکایی قلب و عروق/آمریکایی گروه کاری انجمن قلب در دستورالعمل های عمل بالینی. فشار خون. ژوئن 2018;
   71(6): e13-e115.
6. EttehadD.، EmdinC. A.، KiranA.، AndersonS. G.، CallenderT.، EmbersonJ.، ChalmersJ.، RodgersA.، RahimiK. کاهش فشار خون برای پیشگیری از بیماری قلبی عروقی و مرگ: یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز. لانست. 2016. Mar 5; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. اثرات کاهش فشار خون بر بروز پیامد در پرفشاری خون: 7. اثرات بیشتر در مقابل. کاهش فشار خون با شدت کمتر و سطوح مختلف فشار خون به دست آمده - مرور کلی و متاآنالیز کارآزمایی های تصادفی به روز شده. جی.هایپرتنز. 2016. آوریل; 34 (4): 613-22

فشار خون بالا یا سایر فشار خون شریانی به طور قابل توجهی احتمال سکته مغزی، حمله قلبی، بیماری عروقی و بیماری مزمن کلیوی را افزایش می دهد. به دلیل عوارض، مرگ و میر و هزینه های جامعه، پیشگیری و درمان فشار خون بالا یک موضوع مهم بهداشت عمومی است. خوشبختانه، پیشرفت‌ها و تحقیقات اخیر در این زمینه منجر به درک بهتر پاتوفیزیولوژی فشار خون و توسعه درمان‌های دارویی و مداخله‌ای جدید برای این بیماری رایج شده است.

مکانیسم های توسعه

چرا فشار خون بالا رخ می دهد هنوز نامشخص است. مکانیسم توسعه آن عوامل زیادی دارد و بسیار پیچیده است. این شامل مواد شیمیایی مختلف، واکنش پذیری عروق و تون، ویسکوزیته خون، کار قلب و سیستم عصبی است. یک استعداد ژنتیکی برای ایجاد فشار خون بالا فرض می شود. یکی از فرضیه های مدرن، ایده اختلالات ایمنی در بدن است. سلول های ایمنی اندام های هدف (رگ ها، کلیه ها) را آغشته می کنند و باعث اختلال دائمی در کار آنها می شوند. این امر به ویژه در افراد مبتلا به عفونت HIV و بیمارانی که برای مدت طولانی داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مصرف کرده اند، مشاهده شده است.

در ابتدا، فشار خون شریانی حساس معمولا تشکیل می شود. با بی ثباتی ارقام فشار، افزایش کار قلب و افزایش تون عروق همراه است. این مرحله اول بیماری است. در این زمان، فشار خون دیاستولیک اغلب ثبت می شود - افزایش تنها در رقم فشار پایین تر. این امر به ویژه در زنان جوان دارای اضافه وزن شایع است و با ادم دیواره عروق و افزایش مقاومت محیطی همراه است.

متعاقباً افزایش فشار ثابت می شود، آئورت، قلب، کلیه ها، شبکیه چشم و مغز تحت تأثیر قرار می گیرند. مرحله دوم بیماری شروع می شود. مرحله سوم با ایجاد عوارض از اندام های آسیب دیده - انفارکتوس میوکارد، نارسایی کلیه، اختلال بینایی، سکته مغزی و سایر شرایط جدی مشخص می شود. بنابراین، حتی فشار خون شریانی حساس نیاز به تشخیص و درمان به موقع دارد.

پیشرفت فشار خون معمولاً به این صورت است:

• فشار خون شریانی گذرا (موقت، فقط در هنگام استرس یا اختلالات هورمونی) در افراد 10 تا 30 ساله، همراه با افزایش برون ده خون توسط قلب؛
• فشار خون شریانی زودرس و اغلب حساس در افراد زیر 40 سال که قبلاً مقاومت در برابر جریان خون عروق کوچک افزایش یافته است.
• بیماری با آسیب اندام هدف در افراد 30 تا 50 ساله؛
• پیوستن به عوارض در سالمندان؛ در این زمان، پس از حمله قلبی، عضله قلب ضعیف می شود، کار قلب و برون ده قلبی کاهش می یابد و فشار خون اغلب کاهش می یابد - این وضعیت "فشار خون بدون سر" نامیده می شود و نشانه نارسایی قلبی است.

توسعه بیماری ارتباط نزدیکی با اختلالات هورمونی در بدن دارد، در درجه اول در سیستم "رنین - آنژیوتانسین - آلدوسترون" که مسئول مقدار آب در بدن و تون عروق است.

علل بیماری

فشار خون اساسی که تا 95 درصد موارد کل فشار خون را تشکیل می دهد، تحت تأثیر عوامل نامطلوب خارجی در ترکیب با یک استعداد ژنتیکی رخ می دهد. با این حال، ناهنجاری های ژنتیکی خاص مسئول توسعه بیماری شناسایی نشده است. البته، استثنائاتی وجود دارد که نقض در کار یک ژن منجر به ایجاد آسیب شناسی شود - این سندرم لیدل است، برخی از انواع آسیب شناسی غدد فوق کلیوی.

فشار خون شریانی ثانویه می تواند نشانه ای از بیماری های مختلف باشد.

علل کلیوی تا 6 درصد از کل موارد فشار خون بالا را تشکیل می دهد و شامل آسیب به بافت (پارانشیم) و رگ های خونی کلیه ها می شود. فشار خون شریانی رنوپارانشیمی می تواند با چنین بیماری هایی رخ دهد:

• پلی کیستیک؛
• بیماری مزمن کلیوی؛
• سندرم لیدل؛
• فشرده سازی دستگاه ادراری توسط سنگ یا تومور؛
• توموری که رنین را ترشح می کند که یک تنگ کننده قوی عروق است.

فشار خون رنواسکولار با آسیب به عروق تغذیه کننده کلیه ها همراه است:

• کوآرکتاسیون آئورت؛
• واسکولیت؛
• باریک شدن شریان کلیوی؛
• کلاژنوزها

فشار خون شریانی غدد درون ریز کمتر شایع است - تا 2٪ موارد. آنها می توانند توسط داروهای خاصی مانند استروئیدهای آنابولیک، داروهای ضد بارداری خوراکی، پردنیزولون یا داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ایجاد شوند. الکل، کوکائین، کافئین، نیکوتین و فرآورده های ریشه شیرین بیان نیز فشار خون را افزایش می دهند.

افزایش فشار با بسیاری از بیماری های غدد فوق کلیوی همراه است: فئوکروموسیتوم، افزایش تولید آلدوسترون و غیره.

گروهی از فشار خون بالا با تومورهای مغزی، فلج اطفال یا فشار داخل جمجمه بالا مرتبط است.

در نهایت، این علل نادر بیماری را فراموش نکنید:

• پرکاری تیروئید و کم کاری تیروئید؛
• هیپرکلسمی؛
• پرکاری پاراتیروئید؛
• آکرومگالی؛
• سندرم آپنه انسدادی خواب؛
• فشار خون بارداری

آپنه انسدادی خواب یکی از دلایل شایع فشار خون بالا است. از نظر بالینی با قطع تنفس دوره ای در خواب به دلیل خروپف و بروز انسداد در راه های هوایی ظاهر می شود. تقریباً نیمی از این بیماران فشار خون بالا دارند. درمان این سندرم امکان عادی سازی پارامترهای همودینامیک و بهبود پیش آگهی در بیماران را فراهم می کند.

تعریف و طبقه بندی

انواع فشار خون - سیستولیک (در زمان سیستول، یعنی انقباض قلب در عروق ایجاد می شود) و دیاستولیک (به دلیل لحن آن در هنگام آرامش میوکارد در بستر عروقی حفظ می شود).

سیستم درجه بندی برای تصمیم گیری در مورد تهاجمی بودن یک درمان یا مداخله درمانی ضروری است.

فشار خون شریانی افزایش فشار تا 140/90 میلی متر جیوه است. هنر و بالاتر. اغلب هر دوی این ارقام افزایش می یابد که به آن فشار خون سیستولیک-دیاستولیک می گویند.

علاوه بر این، فشار خون بالا ممکن است در افرادی که به طور مزمن با داروهای ضد فشار خون درمان می شوند، طبیعی باشد. تشخیص در این مورد بر اساس سابقه بیماری مشخص است.

آنها از پیش فشار خون در سطوح فشار تا 139/89 میلی متر جیوه صحبت می کنند. هنر

درجات فشار خون شریانی:

• اول: تا 159/99 میلی متر جیوه. هنر.
• دوم: از 160 / از 100 میلی متر جیوه. هنر

چنین تقسیم‌بندی تا حدی مشروط است، زیرا یک بیمار تحت شرایط مختلف دارای شاخص‌های فشار متفاوتی است.

طبقه بندی داده شده بر اساس میانگین 2 یا بیشتر مقدار است که در هر یک از 2 ویزیت یا بیشتر پس از بررسی اولیه توسط پزشک به دست می آید. خوانش های غیرمعمول پایین نیز باید از نظر اهمیت بالینی ارزیابی شوند، زیرا آنها نه تنها می توانند بهزیستی بیمار را بدتر کنند، بلکه نشانه ای از آسیب شناسی جدی هستند.

طبقه بندی فشار خون شریانی: می تواند اولیه باشد و به دلایل ژنتیکی ایجاد شود. با این حال، علت واقعی این بیماری ناشناخته باقی مانده است. فشار خون ثانویه ناشی از بیماری های مختلف سایر اندام ها است. فشار خون شریانی ضروری (بدون علت ظاهری) در 95٪ موارد در بزرگسالان رخ می دهد و فشار خون ضروری نامیده می شود. در کودکان فشار خون ثانویه غالب است که یکی از نشانه های برخی بیماری های دیگر است.

فشار خون شریانی شدید، که قابل درمان نیست، اغلب دقیقاً با یک شکل ثانویه ناشناخته، به عنوان مثال، با هیپرآلدوسترونیسم اولیه همراه است. شکل کنترل نشده زمانی تشخیص داده می شود که ترکیب سه داروی مختلف ضد فشار خون، از جمله یک دیورتیک، فشار را به حالت طبیعی برساند.

علائم بالینی

علائم فشار خون شریانی اغلب فقط عینی هستند، یعنی تا زمانی که بیمار به اندام های هدف آسیب نرساند، هیچ شکایتی احساس نمی کند. این موذی بودن بیماری است، زیرا در مرحله II-III، زمانی که قلب، کلیه ها، مغز، فوندوس قبلا تحت تاثیر قرار گرفته است، معکوس کردن این فرآیندها تقریبا غیرممکن است.

به چه علائمی باید توجه کنید و با پزشک مشورت کنید یا حداقل فشار را با یک تونومتر اندازه گیری کنید و آن را در یک دفترچه یادداشت خود کنترلی یادداشت کنید:

• درد مبهم در سمت چپ قفسه سینه؛
• اختلالات ریتم قلب؛
• گردن درد؛
• گاه به گاه سرگیجه و وزوز گوش؛
• بدتر شدن بینایی، ظهور لکه ها، "مگس" در جلوی چشم.
• تنگی نفس در هنگام فعالیت؛
• سیانوز دست و پا؛
• تورم یا تورم پاها؛
• حملات خفگی یا هموپتیزی.

بخش مهمی از مبارزه با فشار خون بالا، معاینه کامل پزشکی به موقع است که هر فرد می تواند به صورت رایگان در کلینیک خود تحت معاینه پزشکی قرار گیرد. مراکز بهداشتی نیز در سراسر کشور فعالیت می کنند که پزشکان در مورد بیماری صحبت می کنند و تشخیص اولیه آن را انجام می دهند.

بحران فشار خون بالا و خطر آن

در بحران فشار خون، فشار به 190/110 میلی متر جیوه افزایش می یابد. هنر و بیشتر. چنین فشار خون شریانی می تواند باعث آسیب به اندام های داخلی و عوارض مختلف شود:

• عصبی: انسفالوپاتی فشار خون بالا، حوادث عروقی مغز، انفارکتوس مغزی، خونریزی زیر عنکبوتیه، خونریزی داخل جمجمه.
• قلبی عروقی: ایسکمی میوکارد / حمله قلبی، ادم حاد ریوی، تشریح آئورت، آنژین ناپایدار.
• سایر موارد: نارسایی حاد کلیه، رتینوپاتی با کاهش بینایی، اکلامپسی در بارداری، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک.

بحران فشار خون به مراقبت فوری پزشکی نیاز دارد.

فشار خون بارداری بخشی از به اصطلاح OPG-پره اکلامپسی است. اگر از پزشک کمک نخواهید، ممکن است دچار پره اکلامپسی و اکلامپسی شوید - شرایطی که زندگی مادر و جنین را تهدید می کند.

تشخیص

تشخیص فشار خون شریانی لزوماً شامل اندازه‌گیری دقیق فشار بیمار، مجموعه‌ای هدفمند از سرگذشت، معاینه عمومی و دریافت داده‌های آزمایشگاهی و ابزاری، از جمله الکتروکاردیوگرام 12 کانالی است. این مراحل برای تعیین مقررات زیر ضروری است:

• آسیب به اندام های هدف (قلب، مغز، کلیه ها، چشم ها)؛
• علل احتمالی فشار خون؛
• پایه برای ارزیابی بیشتر اثرات بیوشیمیایی درمان.

بر اساس یک تصویر بالینی خاص یا در صورت مشکوک شدن به فشار خون ثانویه، ممکن است مطالعات دیگری انجام شود - سطح اسید اوریک در خون، میکروآلبومینوری (پروتئین در ادرار).

• اکوکاردیوگرافی برای تعیین وضعیت قلب؛
• معاینه سونوگرافی اندام های داخلی برای جلوگیری از آسیب به کلیه ها و غدد فوق کلیوی.
• رئوگرافی تتراپولار برای تعیین نوع همودینامیک (درمان ممکن است به این بستگی داشته باشد).
• نظارت بر فشار به صورت سرپایی برای روشن شدن نوسانات در روز و شب؛
• پایش روزانه نوار قلب، همراه با تعریف آپنه خواب.

در صورت لزوم، معاینه توسط متخصص مغز و اعصاب، چشم پزشک، غدد درون ریز، نفرولوژیست و سایر متخصصان تجویز می شود، تشخیص افتراقی فشار خون ثانویه (علامتی) انجام می شود.

درمان فشار خون شریانی به عنوان اولین قدم شامل اصلاح سبک زندگی است.

سبک زندگی

کاهش فشار و خطر برای قلب در صورت رعایت حداقل 2 قانون زیر امکان پذیر است:

• کاهش وزن (با کاهش 10 کیلوگرم، فشار 5-20 میلی متر جیوه کاهش می یابد).
• کاهش مصرف الکل به 30 میلی گرم اتانول برای مردان و 15 میلی گرم اتانول برای زنان با وزن طبیعی در روز.
• مصرف نمک بیش از 6 گرم در روز؛
• مصرف کافی پتاسیم، کلسیم و منیزیم همراه با غذا؛
• ترک سیگار؛
• کاهش مصرف چربی های اشباع (یعنی جامد، حیوانی) و کلسترول؛
• ورزش هوازی به مدت نیم ساعت در روز تقریباً روزانه.

درمان پزشکی

اگر با وجود تمام اقدامات، فشار خون شریانی ادامه یابد، گزینه های مختلفی برای درمان دارویی وجود دارد. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف و تنها پس از مشورت با پزشک، داروی خط اول معمولاً ادرارآور است. باید به خاطر داشت که خوددرمانی می تواند عواقب منفی جبران ناپذیری در بیماران مبتلا به فشار خون ایجاد کند.

در صورت وجود خطر یا شرایط اضافی که قبلاً ایجاد شده است، سایر اجزاء در رژیم درمانی گنجانده می شوند: مهارکننده های ACE (انالاپریل و دیگران)، آنتاگونیست های کلسیم، مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین، آنتاگونیست های آلدوسترون در ترکیب های مختلف. انتخاب درمان به صورت سرپایی برای مدت طولانی انجام می شود تا زمانی که ترکیب مطلوب برای بیمار پیدا شود. نیاز به استفاده مداوم خواهد داشت.

اطلاعات برای بیماران

فشار خون بالا یک بیماری مادام العمر است. خلاص شدن از شر آن غیرممکن است، به استثنای فشار خون ثانویه. برای کنترل بهینه بیماری، کار مداوم روی خود و درمان دارویی ضروری است. بیمار باید در «مدرسه بیماران مبتلا به فشار خون شریانی» شرکت کند، زیرا رعایت درمان باعث کاهش خطرات قلبی عروقی و افزایش طول عمر می شود.

آنچه یک بیمار مبتلا به فشار خون بالا باید بداند و انجام دهد:

• حفظ وزن و دور کمر نرمال؛
• پیوسته درگیر ورزش بدنی باشید؛
• مصرف نمک، چربی و کلسترول کمتر؛
• مصرف مواد معدنی بیشتر، به ویژه پتاسیم، منیزیم، کلسیم؛
• محدود کردن استفاده از مشروبات الکلی؛
• ترک سیگار و استفاده از مواد روانگردان.

نظارت منظم بر فشار خون، مراجعه به پزشک و اصلاح رفتار به بیمار مبتلا به فشار خون بالا کمک می کند تا سال ها کیفیت زندگی خود را حفظ کند.

-->

ویژگی های فشار خون بالا درجه 3

1. فشار خون 3 درجه چیست؟
2. گروه های خطر بیماران مبتلا به فشار خون بالا
3. علائم
4. به چه چیزی توجه کنیم
5. علل ایجاد فشار خون بالا درجه 3

فشار خون یک مشکل نسبتاً رایج است. خطرناک ترین گزینه درجه 3 این بیماری است، اما در هنگام تشخیص، مرحله و درجه خطر نشان داده می شود.

افرادی که فشار خون بالا دارند باید بدانند که چه چیزی را تهدید می کند تا اقدامات کافی را به موقع انجام دهند و خطر عوارض را افزایش ندهند. به عنوان مثال، اگر تشخیص خطر فشار خون بالا 3 باشد، چیست، این اعداد به چه معناست؟

منظور آنها این است که در فردی با چنین تشخیصی، خطر ابتلا به عارضه ناشی از فشار خون بالا از 20 تا 30 درصد است. اگر از این شاخص فراتر رود، تشخیص پرفشاری خون درجه 3، خطر 4، داده می شود. هر دو تشخیص به معنای نیاز به اقدامات درمانی فوری است.

فشار خون 3 درجه چیست؟

این درجه از بیماری شدید در نظر گرفته می شود. با شاخص های فشار خون تعیین می شود که به شکل زیر است:

• فشار سیستولیک 180 میلی متر جیوه یا بیشتر؛
• دیاستولیک - 110 میلی متر جیوه و بالاتر.

در عین حال، سطح فشار خون همیشه بالا است و تقریباً دائماً در علائم بحرانی در نظر گرفته می شود.

گروه های خطر بیماران مبتلا به فشار خون بالا

در مجموع، بسته به احتمال آسیب به قلب، رگ های خونی و سایر اندام های هدف، و همچنین وجود عوامل تشدید کننده، مرسوم است که 4 گروه از این قبیل را تشخیص دهیم:

• 1 خطر - کمتر از 15٪، بدون عوامل تشدید کننده؛
• 2 خطر - از 15 تا 20٪، عوامل تشدید کننده بیش از سه.
• 3 خطر - 20-30٪، بیش از سه عامل تشدید کننده؛
• 4 خطر - بالای 30 درصد، بیش از سه عامل تشدید کننده، آسیب به اندام های هدف وجود دارد.

عوامل تشدید کننده عبارتند از: سیگار کشیدن، عدم فعالیت بدنی، اضافه وزن، استرس مزمن، تغذیه نامناسب، دیابت شیرین، اختلالات غدد درون ریز.

با فشار خون درجه 3 با خطر 3، تهدیدی برای سلامتی وجود دارد. بسیاری از بیماران در گروه خطر 4 قرار دارند. خطر بالا نیز با فشار خون پایین امکان پذیر است، زیرا هر ارگانیسم فردی است و دارای حاشیه ایمنی خاص خود است.

علاوه بر درجه و گروه خطر، مرحله فشار خون بالا نیز تعیین می شود:

• 1- عدم تغییر و آسیب در اندام های هدف.
• 2- تغییرات در چندین اندام هدف;
• 3- به جز آسیب اندام هدف به اضافه عوارض: سکته قلبی، سکته مغزی.

علائم

با ایجاد فشار خون بالا تا درجه 3 با خطرات 3 و 4، غیرممکن است که علائم را متوجه شوید، زیرا آنها کاملاً واضح ظاهر می شوند. علامت اصلی، سطوح بحرانی فشار خون است که باعث تمام تظاهرات دیگر بیماری می شود.

تظاهرات احتمالی:

• سرگیجه و سردرد همراه با ضربان.
• چشمک زدن "مگس" در مقابل چشم؛
• وخامت کلی وضعیت؛
• ضعف در بازوها و پاها؛
• مشکلات بینایی

چرا این علائم رخ می دهد؟ مشکل اصلی فشار خون بالا آسیب به بافت عروقی است. فشار خون بالا باعث افزایش بار روی دیواره عروق می شود.

در پاسخ به این، لایه داخلی آسیب می بیند و لایه عضلانی عروق افزایش می یابد و به همین دلیل لومن آنها باریک می شود. به همین دلیل، رگ ها کمتر الاستیک می شوند، پلاک های کلسترول روی دیواره آنها تشکیل می شود، مجرای رگ ها حتی بیشتر باریک می شود و گردش خون حتی دشوارتر می شود.

به طور کلی، خطر سلامتی بسیار بالا است و فشار خون بالا درجه 3 با خطر 3 به طور کاملا واقعی ناتوانی را تهدید می کند. اندام های هدف به ویژه تحت تأثیر قرار می گیرند:

• قلب؛
• کلیه ها؛
• مغز؛
• شبکیه چشم.

در دل چه می گذرد

بطن چپ قلب منبسط می شود، لایه ماهیچه ای در دیواره های آن رشد می کند و خاصیت کشسانی میوکارد بدتر می شود. با گذشت زمان، بطن چپ نمی تواند به طور کامل با عملکردهای خود مقابله کند، که در صورت عدم انجام اقدامات کافی به موقع، توسعه نارسایی قلبی را تهدید می کند.

آسیب کلیه

کلیه ها اندامی هستند که به میزان زیادی خون تامین می شود، بنابراین اغلب از فشار خون بالا رنج می برند. آسیب به عروق کلیوی باعث اختلال در خون رسانی آنها می شود.

نتیجه نارسایی مزمن کلیه است، زیرا فرآیندهای مخرب در عروق منجر به تغییراتی در بافت ها می شود، به همین دلیل، عملکرد اندام مختل می شود. آسیب کلیه در مرحله 2 فشار خون بالا، درجه 3 خطر 3 امکان پذیر است.

با فشار خون بالا، مغز نیز از اختلال در خون رسانی رنج می برد. این به دلیل اسکلروز و کاهش تن عروق، خود مغز و همچنین شریان هایی است که در امتداد ستون فقرات قرار دارند.

اگر رگ های بیمار به شدت پیچ خورده باشند، وضعیت بدتر می شود، که اغلب در این قسمت از بدن اتفاق می افتد، زیرا پیچ خوردگی به تشکیل لخته های خون کمک می کند. در نتیجه، در پرفشاری خون بدون کمک به موقع، مغز تغذیه و اکسیژن کمتری دریافت می کند.

حافظه بیمار بدتر می شود، توجه کاهش می یابد. شاید توسعه انسفالوپاتی، همراه با کاهش هوش. اینها عواقب بسیار ناخوشایندی هستند، زیرا می توانند منجر به از دست دادن عملکرد شوند.

تشکیل لخته های خون در رگ های تغذیه کننده مغز، احتمال سکته مغزی ایسکمیک را افزایش می دهد و جدا شدن لخته خون می تواند منجر به سکته هموراژیک شود. عواقب چنین شرایطی می تواند برای بدن فاجعه بار باشد.

تاثیر بر اندام های بینایی

در برخی از بیماران مبتلا به فشار خون درجه 3 با خطر درجه 3، عروق شبکیه آسیب دیده است. این بر حدت بینایی تأثیر منفی می گذارد ، کاهش می یابد و سوسو زدن "مگس ها" در جلوی چشم نیز امکان پذیر است. گاهی اوقات فرد روی کره چشم فشار می آورد، در این حالت دائماً احساس خواب آلودگی می کند، عملکردش کاهش می یابد.

خطر دیگر خونریزی است.

یکی از عوارض وحشتناک فشار خون درجه 3 با خطر 3، خونریزی در اندام های مختلف است. این به دو دلیل اتفاق می افتد.

1. ابتدا دیواره های ضخیم شدن رگ های خونی خاصیت ارتجاعی خود را از دست می دهند به طوری که شکننده می شوند.
2. ثانیا، خونریزی در محل آنوریسم امکان پذیر است، زیرا در اینجا دیواره رگ ها از سرریز نازک تر می شود و به راحتی پاره می شود.

خونریزی کوچک در نتیجه پارگی رگ یا آنوریسم منجر به تشکیل هماتوم می شود، در صورت پارگی بزرگ، هماتوم می تواند در مقیاس بزرگ باشد و به اندام های داخلی آسیب برساند. خونریزی شدید نیز ممکن است، که نیاز به مراقبت فوری پزشکی برای توقف دارد.

این عقیده وجود دارد که فرد بلافاصله فشار بیشتری را احساس می کند، اما همیشه این اتفاق نمی افتد. هر کس آستانه حساسیت خود را دارد.

شایع ترین نوع ایجاد فشار خون بالا عدم وجود علائم تا شروع بحران فشار خون است. این در حال حاضر به معنای وجود فشار خون بالا درجه 2 مرحله 3 است، زیرا این وضعیت نشان دهنده آسیب به اندام ها است.

دوره بدون علامت بیماری می تواند بسیار طولانی باشد. اگر بحران فشار خون بالا رخ ندهد، اولین علائم به تدریج ظاهر می شود، که بیمار اغلب به آنها توجه نمی کند و همه چیز را به خستگی یا استرس نسبت می دهد. چنین دوره ای می تواند حتی تا ایجاد فشار خون شریانی درجه 2 با خطر 3 ادامه یابد.

به چه چیزی توجه کنیم

• سرگیجه و سردرد منظم؛
• احساس سفتی در شقیقه ها و سنگینی در سر؛
• سر و صدا در گوش؛
• "مگس" جلوی چشم؛
• کاهش کلی تون 4
• اختلالات خواب.

اگر به این علائم توجه نکنید، این روند ادامه می یابد و افزایش بار روی رگ ها به تدریج به آنها آسیب می رساند، آنها کار خود را بدتر و بدتر انجام می دهند، خطرات افزایش می یابد. بیماری به مرحله بعدی و درجه بعدی می رود. فشار خون شریانی درجه 3 خطر 3 می تواند بسیار سریع پیشرفت کند.

در نتیجه، علائم جدی تری ظاهر می شوند:

• تحریک پذیری؛
• کاهش حافظه؛
• تنگی نفس با فعالیت بدنی کم؛
• اختلالات بینایی؛
• وقفه در کار قلب.

با پرفشاری خون درجه 3، خطر 3 به احتمال زیاد باعث ناتوانی به دلیل آسیب عروقی گسترده می شود.

علل ایجاد فشار خون بالا درجه 3

دلیل اصلی ایجاد چنین وضعیت جدی مانند فشار خون بالا درجه 3 عدم درمان یا درمان ناکافی است. این ممکن است هم به تقصیر پزشک و هم خود بیمار رخ دهد.

اگر پزشک بی تجربه یا بی توجه باشد و یک رژیم درمانی نامناسب ایجاد کرده باشد، کاهش فشار خون و توقف فرآیندهای مخرب امکان پذیر نخواهد بود. همین مشکل در انتظار بیمارانی است که به خود بی توجه هستند و دستورات متخصص را رعایت نمی کنند.

برای تشخیص صحیح، تاریخچه بسیار مهم است، یعنی اطلاعات به دست آمده در حین معاینه، آشنایی با مدارک و از خود بیمار. شکایات، شاخص های فشار خون، وجود عوارض در نظر گرفته می شود. فشار خون باید به طور منظم اندازه گیری شود.

برای تشخیص، پزشک به داده هایی برای مشاهده پویا نیاز دارد. برای انجام این کار، باید این شاخص را دو بار در روز به مدت دو هفته اندازه گیری کنید. داده های اندازه گیری فشار خون به شما امکان می دهد وضعیت رگ های خونی را ارزیابی کنید.

سایر اقدامات تشخیصی

• گوش دادن به صداهای ریه و قلب؛
• پرکاشن دسته عروقی؛
• تعیین پیکربندی قلب؛
• الکتروکاردیوگرام؛
• سونوگرافی قلب، کلیه ها و سایر اندام ها.

برای روشن شدن وضعیت بدن، انجام آزمایشات ضروری است:

• محتوای گلوکز در پلاسمای خون؛
• تجزیه و تحلیل عمومی خون و ادرار؛
• سطح کراتینین، اسید اوریک، پتاسیم؛
• تعیین کلیرانس کراتینین

علاوه بر این، پزشک ممکن است معاینات اضافی لازم را برای یک بیمار خاص تجویز کند. در بیماران مبتلا به پرفشاری خون مرحله 3، درجه 3 خطر 3، عوامل تشدید کننده دیگری وجود دارد که نیاز به توجه دقیق تری دارد.

درمان پرفشاری خون مرحله 3 خطر 3 شامل مجموعه ای از اقدامات است که شامل درمان دارویی، رژیم غذایی و سبک زندگی فعال است. ترک عادت های بد - سیگار کشیدن و نوشیدن الکل واجب است. این عوامل به طور قابل توجهی وضعیت عروق را تشدید می کند و خطرات را افزایش می دهد.

برای درمان پرفشاری خون با خطرات 3 و 4، درمان دارویی با یک دارو کافی نخواهد بود. ترکیبی از داروها از گروه های مختلف مورد نیاز است.

برای اطمینان از ثبات شاخص های فشار خون، عمدتاً داروهای طولانی مدت تجویز می شود که تا 24 ساعت طول می کشد. انتخاب داروها برای درمان فشار خون درجه 3 نه تنها بر اساس شاخص های فشار خون، بلکه بر اساس وجود عوارض و سایر بیماری ها نیز انجام می شود. داروهای تجویز شده نباید عوارض جانبی نامطلوب برای یک بیمار خاص داشته باشد.

گروه های اصلی داروها

• ادرارآور؛
• مهارکننده های ACE؛
• بتا بلوکرها؛
• مسدود کننده های کانال کلسیم؛
• مسدود کننده های گیرنده AT2

علاوه بر دارودرمانی، لازم است رژیم غذایی، کار و استراحت را رعایت کنید تا بارهای ممکن را به خود بدهید. نتایج درمان ممکن است بلافاصله پس از شروع آن قابل توجه نباشد. زمان زیادی طول می کشد تا علائم شروع به بهبود کنند.

تغذیه مناسب در فشار خون بالا بخش مهمی از درمان است.

شما باید محصولاتی را که به افزایش فشار و تجمع کلسترول در عروق کمک می کنند حذف کنید.

مصرف نمک باید به حداقل برسد و در حالت ایده آل بیش از نصف قاشق چای خوری در روز نباشد.

محصولات ممنوعه

• محصولات دودی؛
• ترشی؛
• غذاهای تند؛
• قهوه؛
• محصولات نیمه تمام؛
• چای قوی

درمان کامل فشار خون شریانی درجه 3، خطر 3 غیرممکن است، اما واقعاً می توان فرآیندهای مخرب را متوقف کرد و به بهبودی بدن کمک کرد. امید به زندگی بیماران مبتلا به فشار خون درجه 3 به میزان پیشرفت بیماری، به موقع بودن و کیفیت درمان و رعایت توصیه های پزشک معالج توسط بیمار بستگی دارد.

RCHD (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2015

فشار خون بالا و بیماری کلیوی (I13)، بیماری کلیوی پرفشاری خون (I12)، بیماری فشار خون بالا (بیماری قلبی) (I11)، فشار خون ضروری [اولیه] (I12) I10)

قلب و عروق

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

توصیه شده
شورای کارشناسی
RSE در REM "مرکز توسعه بهداشت جمهوری جمهوری"
وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی جمهوری قزاقستان
به تاریخ 30 نوامبر 2015
پروتکل شماره 18

فشار خون شریانی- افزایش پایدار مزمن فشار خون که در آن سطح فشار خون سیستولیک برابر یا بیشتر از 140 میلی متر جیوه است. هنر، و (یا) سطح فشار خون دیاستولیک، برابر یا بیشتر از 90 میلی متر جیوه. در افرادی که داروهای ضد فشار خون دریافت نمی کنند [توصیه های سازمان بهداشت جهانی و انجمن بین المللی فشار خون 1999].

مقدمه

نام پروتکل: فشار خون شریانی.

کدهای ICD-10:

I 10 فشار خون ضروری (اولیه)؛

I 11 بیماری فشار خون بالا (فشار خون با ضایعه اولیه قلب)؛

I 12 بیماری فشار خون بالا (هیپرتونیک) با ضایعه اولیه کلیه.

I 13 بیماری فشار خون بالا (هیپرتونیک) با ضایعه اولیه قلب و کلیه.

اختصارات استفاده شده در پروتکل: به پیوست 1 پروتکل بالینی مراجعه کنید.

تاریخ توسعه پروتکل: 2015

کاربران پروتکل: پزشکان عمومی، درمانگران، متخصصان قلب، غدد درون ریز، نفرولوژیست ها، چشم پزشکان، نوروپاتولوژیست ها.

کلاس I- شواهد قابل اعتماد و/یا اجماع متخصصان مبنی بر اینکه روش یا درمان مناسب، مفید و موثر است.

کلاس II- شواهد متناقض و/یا اختلاف نظر بین کارشناسان در مورد مزایا/اثربخشی یک روش یا درمان.

کلاس IIa- شواهد/نظر غالب در حمایت از فایده/اثربخشی.

کلاس IIb- فایده/اثربخشی به خوبی توسط شواهد/نظرات متخصص پشتیبانی نمی شود.

کلاس IIIشواهد قابل اعتماد و/یا اتفاق نظر کارشناسان مبنی بر اینکه یک روش یا درمان معین مفید/موثر نیست و در برخی موارد ممکن است مضر باشد.

سطح شواهد A. داده های چند کارآزمایی بالینی تصادفی شده یا متاآنالیز.

سطح شواهد B. داده های یک کارآزمایی تصادفی شده یا کارآزمایی های غیرتصادفی.

سطح شواهد C. فقط اجماع متخصص، مطالعات موردی یا استاندارد مراقبت.

طبقه بندی

طبقه بندی بالینی

میز 1- طبقه بندی سطوح فشار خون (mmHg)

دسته بندی فشار خون	باغ		DBP
بهینه	< 120	و	< 80
طبیعی	120 - 129	و/یا	80 - 84
بالا نرمال	130-139	و/یا	85 - 89
AG 1 درجه	140 - 159	و/یا	90 - 99
AG 2 درجه	160 - 179	و/یا	100 - 109
AG 3 درجه	≥ 180	و/یا	≥ 110
فشار خون سیستولیک ایزوله *	≥ 140	و	< 90

نکته: دسته BP با سطح بالاتر BP، سیستولیک یا دیاستولیک تعریف می شود. فشار خون سیستولیک ایزوله باید با توجه به سطح BP سیستولیک به عنوان درجه 1، 2 یا 3 طبقه بندی شود.

خطر قلبی عروقی بر اساس BP، وجود عوامل خطر قلبی عروقی، آسیب بدون علامت اندام هدف، دیابت شیرین، بیماری قلبی عروقی علامت دار و بیماری مزمن کلیه (CKD) به دسته های مختلف تقسیم می شود.

جدول 2-طبقه بندی ریسک کل CV به دسته ها


توجه: بیماران فشار خون بدون علامت بدون CVD، CKD، DM، حداقل، نیاز به طبقه بندی خطر کل CV با استفاده از مدل SCORE دارند.

عواملی که بر اساس آنها طبقه بندی ریسک انجام می شود در جدول 3 ارائه شده است.

جدول 3- عوامل موثر بر پیش آگهی خطر قلبی عروقی

عوامل خطر

جنس مرد.

سن (≥ 55 سال - مردان، ≥ 65 سال - زنان).

سیگار کشیدن.

دیس لیپیدمی:

- کلسترول تام > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) و/یا؛

- کلسترول LDL > 3.0 میلی مول در لیتر (115 میلی گرم در دسی لیتر) و/یا؛

- کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا: در مردان<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- تری گلیسیرید > 1.7 میلی مول در لیتر (150 میلی گرم در دسی لیتر)؛

اختلال در تحمل گلوکز

چاقی (BMI≥30 kg/m² (قد مربع)).

چاقی شکمی (دور کمر در مردان ≥ 102 سانتی متر، در زنان ≥ 88 سانتی متر).

سابقه خانوادگی بیماری قلبی عروقی زودرس (در مردان<55 лет; у женщин <65 лет).

فشار نبض (در افراد مسن و سالخورده) ≥60 میلی متر جیوه.

علائم الکتروکاردیوگرافی LVH (شاخص Sokolov-Lyon > 3.5 میلی ولت، RaVL > 1.1 میلی ولت؛ شاخص کرنل > 244 mV x ms).

علائم اکوکاردیوگرافی LVH [شاخص LVH: > 115 گرم در متر مربع در مردان، > 95 گرم در متر مربع در زنان (PPT)*.

خونریزی یا ترشحات، ادم پاپی

ضخیم شدن دیواره کاروتید (ضخامت انتیما مدیا > 0.9 میلی متر) یا پلاک

سرعت موج نبض کاروتید-فمورال > 10 متر بر ثانیه.

شاخص مچ پا-بازویی<0,9.

دیابت

گلوکز پلاسما ناشتا ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) در دو اندازه گیری متوالی و/یا.

HbA1c > 7% (53 mmol/mol) و/یا؛

گلوکز پلاسما پس از تمرین > 11.0 میلی مول در لیتر (198 میلی گرم در دسی لیتر).

بیماری عروق مغزی: سکته مغزی ایسکمیک، خونریزی مغزی، حمله ایسکمیک گذرا.

IHD: انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری، عروق کرونر مجدد توسط PCI یا CABG.

نارسایی قلبی، از جمله نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده.

ضایعه آشکار بالینی شریان های محیطی.

CKD با eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 میلی گرم در روز).

رتینوپاتی شدید: خونریزی یا ترشحات، تورم نوک پستان بینایی.

توجه: * - خطر در LVH متحدالمرکز حداکثر است: افزایش در شاخص LVH با نسبت ضخامت دیواره به شعاع برابر با 0.42.

در بیماران مبتلا به فشار خون بالا، بدون CVD، CKD و دیابت، طبقه بندی خطر با استفاده از مدل ارزیابی خطر سیستماتیک کرونری (SCORE) انجام می شود.

جدول 4-ارزیابی کلی خطرات قلبی عروقی

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
در بیماران پرفشاری خون بدون علامت بدون CVD، CKD و دیابت، طبقه بندی خطر با استفاده از مدل SCORE حداقل نیاز است.	من	ب
از آنجایی که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه آسیب اندام هدف، بدون توجه به SCORE، پیش بینی کننده مرگ و میر CV است، غربالگری آسیب اندام هدف معقول است، به ویژه در افرادی که در معرض خطر متوسط ​​هستند.	IIa	ب
تصمیم گیری در مورد تاکتیک های درمانی بسته به سطح پایه خطر کلی قلبی عروقی توصیه می شود.	من	ب

تشخیص

II. روش‌ها، رویکردها و روش‌های تشخیص و درمان

فهرست اقدامات تشخیصی اولیه و اضافی

معاینات اجباری در مرحله سرپایی :

یک). اندازه گیری فشار خوندر مطب یا کلینیک پزشک (مطب) و خارج از مطب (DMAD و ABPM) در جداول 6، 7، 8، 9 ارائه شده است.

دفتر فشار خون - فشار خون اندازه گیری شده در یک مرکز پزشکی. سطح فشار خون مطب رابطه مستمر مستقلی با بروز سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، مرگ ناگهانی، نارسایی قلبی، بیماری شریانی محیطی، مرحله نهایی بیماری کلیوی در تمام گروه‌های سنی و قومیتی بیماران دارد.

جدول 6- قوانین اندازه گیری فشار خون مطب

قبل از اندازه گیری فشار خون، اجازه دهید بیمار چند دقیقه آرام بنشیند.

فشار خون را در حالت نشسته حداقل دو بار به فاصله 1 تا 2 دقیقه اندازه گیری کنید. اگر دو مقدار اول تفاوت قابل توجهی داشتند، اندازه گیری ها را تکرار کنید. اگر فکر می کنید لازم است، مقدار متوسط ​​فشار خون را محاسبه کنید.

برای بهبود دقت اندازه گیری در بیماران مبتلا به آریتمی، مانند فیبریلاسیون دهلیزی، اندازه گیری های مکرر BP را انجام دهید. از یک کاف استاندارد به عرض 12-13 سانتی‌متر و طول 35 سانتی‌متر استفاده کنید.اما برای بازوهای کامل (دور بازو بیش از 32 سانتی‌متر) و کاف‌های کوچک‌تر باید به ترتیب در دسترس باشند. کاف باید بدون توجه به موقعیت بیمار در سطح قلب باشد.

هنگام استفاده از روش سمع، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک به ترتیب در فازهای I و V (ناپدید شدن) صداهای Korotkoff ثبت می شود.

در اولین ویزیت، فشار خون باید در هر دو بازو اندازه گیری شود تا تفاوت احتمالی مشخص شود. در این مورد، آنها با مقدار بالاتر فشار خون هدایت می شوند

در افراد مسن، دیابتی ها و بیمارانی که ممکن است با افت فشار خون ارتواستاتیک همراه باشد، اندازه گیری فشار خون 1 و 3 دقیقه پس از ایستادن توصیه می شود. اگر فشار خون با فشارسنج معمولی اندازه گیری می شود، پس از اندازه گیری مجدد فشار خون در حالت نشسته، ضربان قلب را با لمس نبض (حداقل 30 ثانیه) اندازه گیری کنید.

BP خارج از بیمارستان با استفاده از مانیتورینگ 24 ساعته BP (ABPM) یا اندازه‌گیری فشار خون خانگی (HBP) که معمولاً توسط خود بیمار اندازه‌گیری می‌شود، ارزیابی می‌شود. خود اندازه گیری فشار خون نیاز به آموزش زیر نظر یک متخصص مراقبت های بهداشتی دارد.

جدول 7- تعیین فشار خون شریانی توسط مقادیر فشار خون مطب و خارج از مطب

دسته بندی	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
دفتر AD	≥140	و	≥90
پایش فشار خون سرپایی (ABPM)
روز (بیداری)	≥ 135	و/یا	≥85
شب (خواب)	≥120	و/یا	≥70
روزانه (متوسط ​​در روز)	≥130	و/یا	≥80
فشار خون خانگی (DMAP)	≥135	و/یا	≥85

کنترل فشار خون خارج از یک محیط مراقبت بهداشتی دارای مزیت است تعداد زیادی شاخص فشار خون را ارائه می دهد که به شما امکان می دهد با اطمینان بیشتری فشار خون موجود را در مقایسه با فشار خون مطب ارزیابی کنید. ABPM و DMAP اطلاعات تا حدودی متفاوتی در مورد وضعیت BP و خطر بیمار ارائه می دهند و باید به عنوان مکمل در نظر گرفته شوند. داده های به دست آمده با هر دو روش کاملاً قابل مقایسه هستند.

جدول 8- نشانه های بالینی برای اندازه گیری فشار خون خارج از مطب برای اهداف تشخیصی

نشانه های بالینی برای ABPM یا DMAD

. مشکوک به "پرفشاری خون کت سفید" - خیابان AG 1 در مطب (مرکز پزشکی) - فشار خون بالا مطب در بیماران بدون آسیب اندام هدف و در معرض خطر CV پایین

. مشکوک به "فشار خون ماسک دار":

- فشار خون طبیعی بالا در مطب (مرکز پزشکی) - فشار خون طبیعی مطب در بیماران مبتلا به بیماری اندام هدف بدون علامت و خطر CV بالا - شناسایی اثر "پوش سفید" در بیماران مبتلا به فشار خون بالا - نوسانات قابل توجه فشار خون مطب در طول ویزیت های مشابه یا متفاوت با پزشک - کاهش فشار خون رویشی، ارتواستاتیک، پس از غذا، دارویی. افت فشار خون در خواب روزانه - افزایش فشار خون مطب یا مشکوک به پره اکلامپسی در بارداری - شناسایی پرفشاری خون مقاوم واقعی و کاذب

نشانه های خاص برای ABPM

بیان اختلاف فشار خون مطب و خارج از مطب

ارزیابی افت BP شبانه

مشکوک به پرفشاری خون شبانه یا عدم کاهش BP شبانه، به عنوان مثال در بیماران مبتلا به آپنه خواب، CKD یا دیابت

ارزیابی تغییرپذیری BP

"فشار خون کت سفید" وضعیتی است که در مراجعات مکرر به مراکز درمانی، فشار خون بالا می رود و خارج از آن، با SMAD یا DMAD، طبیعی است. اما خطر قلبی عروقی آنها کمتر از بیماران مبتلا به فشار خون مداوم است، به ویژه در غیاب دیابت، آسیب اندام انتهایی، بیماری قلبی عروقی یا CKD.

"فشار خون ماسک دار" وضعیتی است که در آن فشار خون ممکن است در مطب طبیعی باشد و در خارج از بیمارستان به طور پاتولوژیک بالا باشد، اما خطر قلبی عروقی در محدوده ای است که با فشار خون بالا ادامه دارد. این اصطلاحات برای استفاده در بیماران درمان نشده توصیه می شود.

جدول 9- قوانین اندازه گیری فشار خون خارج از مطب (DMAP و ABPM)

قوانین برای DMAD

فشار خون باید روزانه حداقل به مدت 3-4 روز، ترجیحاً 7 روز متوالی، صبح و عصر اندازه گیری شود. اندازه گیری فشار خون پس از 5 دقیقه استراحت در یک اتاق ساکت و در حالت نشسته، با حمایت از پشت و حمایت از بازو انجام می شود.

هر بار باید دو اندازه گیری با فاصله بین آنها 1-2 دقیقه انجام شود. بلافاصله پس از هر اندازه گیری، نتایج در یک دفترچه یادداشت استاندارد ثبت می شود.

BP خانگی میانگین این نتایج است، به استثنای روز اول نظارت.

قوانین ABPM

ABPM با استفاده از یک مانیتور قابل حمل BP انجام می شود که بیمار (معمولاً روی بازوی غالب نیست) به مدت 24-25 ساعت استفاده می کند، بنابراین اطلاعاتی در مورد BP در طول روز و در شب هنگام خواب ارائه می دهد.

در لحظه ای که مانیتور قابل حمل بر روی بیمار قرار می گیرد، تفاوت بین مقادیر اولیه BP و مقادیر BP اندازه گیری شده توسط اپراتور نباید از 5 میلی متر جیوه تجاوز کند. اگر این اختلاف بیشتر باشد، کاف ABPM باید برداشته شود و دوباره پوشیده شود.

به بیمار توصیه می شود که فعالیت های معمول روزانه خود را انجام دهد و از انجام فعالیت های سنگین خودداری کند و در لحظه های باد شدن کاف دست خود را متوقف کند، صحبت نکند و دست را با کاف در سطح قلب نگه دارد. در عمل بالینی، اندازه گیری فشار خون معمولاً در فواصل 15 دقیقه در روز و در فواصل 30 دقیقه در شب انجام می شود.

حداقل 70 درصد از اندازه گیری فشار خون در روز و شب باید به درستی انجام شود.

2) معاینه آزمایشگاهی و ابزاری:

هموگلوبین و / هماتوکریت؛

تجزیه و تحلیل ادرار: میکروسکوپ رسوب ادرار، میکروآلبومینوری، تست دیپ استیک پروتئین (کیفی) (I B).

تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی:

تعیین گلوکز در پلاسمای خون؛

تعیین کلسترول تام، کلسترول LDL، کلسترول HDL، TG در سرم خون.

تعیین پتاسیم و سدیم در سرم خون.

تعیین اسید اوریک در سرم خون؛

تعیین کراتینین سرم (با محاسبه GFR) (I B).

ECG در 12 لید استاندارد (I C)؛

اکوکاردیوگرافی (IIaB).

مطالعات اضافی در سطح سرپایی:

هموگلوبین گلیکوزیله (اگر گلوکز پلاسما ناشتا > 5.6 میلی مول در لیتر (102 میلی گرم در دسی لیتر) در دو آزمایش مختلف یا دیابت از قبل موجود باشد) برای تأیید یا رد دیابت؛

تعیین پروتئین در ادرار (کمی) با نتیجه مثبت پروتئین کیفی در ادرار (در صورت مثبت بودن تجزیه و تحلیل سریع) - برای تشخیص CKD.

غلظت سدیم و پتاسیم در ادرار و نسبت آنها - برای حذف هیپرآلدوسترونیسم اولیه یا ثانویه (IB).

SMAD - برای تأیید فشار خون بالا؛

مانیتورینگ 24 ساعته هولتر ECG - برای تعیین ماهیت آریتمی.

سونوگرافی شریان های کاروتید (ضخامت انتیما مدیا) (IIaB) - برای تشخیص آترواسکلروز و پلاک در شریان های کاروتید.

داپلروگرافی عروق حفره شکمی و شریان های محیطی (IIaB) - برای تشخیص آترواسکلروز.

اندازه گیری سرعت موج پالس (IIaB) - برای تعیین سفتی آئورت.

اندازه گیری شاخص مچ پا-بازویی (IIaB) - برای تعیین میزان آسیب به شریان های محیطی و آترواسکلروز به طور کلی.

معاینه فوندوس (IIaB) - برای تشخیص رتینوپاتی فشار خون بالا.

حداقل لیست معایناتی که باید در هنگام ارجاع برای بستری شدن برنامه ریزی شده انجام شود: مطابق با مقررات داخلی بیمارستان با در نظر گرفتن دستور فعلی ارگان مجاز در زمینه مراقبت های بهداشتی.

معاینات تشخیصی اولیه (اجباری) که در سطح بیمارستان انجام می شود(در طول بستری، معاینات تشخیصی انجام می شود که در سطح سرپایی انجام نمی شود).

جستجوی عمیق برای علائم آسیب به CT و MRI مغز (IIb C)، قلب (اکوکاردیوگرافی (IIa B)، کلیه ها (میکروسکوپ رسوب ادرار، میکروآلبومینوری، تعیین پروتئین (کیفی) پروتئین با استفاده از نوارهای آزمایش (I B)) و عروق (دوپلروگرافی عروقی) حفره شکمی و شریان های محیطی، اندازه گیری سرعت موج پالس و شاخص مچ پا-بازویی (IIa B) در پرفشاری خون مقاوم و پیچیده اجباری است.

معاینات تشخیصی تکمیلی که در سطح بستری انجام می شود (در طول بستری، معاینات تشخیصی انجام می شود که در سطح سرپایی انجام نمی شود).

فهرست اقدامات تشخیصی اولیه و اضافی در مرحله مراقبت های پزشکی اورژانس

معاینات تشخیصی اولیه (اجباری) که در مرحله مراقبت های پزشکی اورژانس انجام می شود :

اندازه گیری فشار خون (جدول 6) و نبض.

ECG در 12 لید استاندارد.

معیارهای تشخیصی برای تشخیص

معاینه اولیه بیمار مبتلا به فشار خون بالاباید به سمت زیر هدایت شود:

تایید تشخیص فشار خون؛

شناسایی علل فشار خون ثانویه؛

ارزیابی خطر قلبی عروقی، آسیب اندام هدف، و بیماری قلبی عروقی یا کلیوی آشکار بالینی.

این کار مستلزم: اندازه گیری فشار خون، گرفتن شرح حال، از جمله سابقه خانوادگی، معاینه فیزیکی، تست های آزمایشگاهی و تست های تشخیصی اضافی است.

شکایات و خاطرات(جدول 10)

بررسی شکایات:

الف) سردرد، سرگیجه، تاری دید، اختلالات حسی یا حرکتی.

ب) درد قفسه سینه، تنگی نفس، غش، تپش قلب، آریتمی، تورم مچ پا.

ج) تشنگی، پلی اوری، شب ادراری، هماچوری.

د) اندام سرد، لنگش متناوب؛

د) خروپف

هنگام جمع آوری سابقه پزشکی، باید موارد زیر را مشخص کنید:

زمان اولین تشخیص فشار خون؛

مقادیر BP در گذشته و حال؛

درمان قبلی ضد فشار خون را ارزیابی کنید.

جدول 10- مجموعه سوابق پزشکی فردی و خانوادگی

1. مدت و مقادیر قبلی فشار خون بالا، از جمله خانه

2. عوامل خطر الف) سابقه خانوادگی و شخصی فشار خون و بیماری های قلبی عروقی. ب) سابقه خانوادگی و شخصی دیس لیپیدمی. ج) سابقه خانوادگی و شخصی دیابت شیرین (داروها، قند خون، پلی اوری). د) سیگار کشیدن ه) ویژگی های تغذیه. و) پویایی وزن بدن، چاقی. ز) سطح فعالیت بدنی. ح) خروپف، آپنه خواب (جمع آوری اطلاعات نیز از طرف همسر). ط) وزن کم هنگام تولد.

3. فشار خون ثانویه الف) سابقه خانوادگی CKD (بیماری کلیه پلی کیستیک). ب) سابقه بیماری کلیوی، عفونت ادراری، هماچوری، سوء مصرف مسکن (بیماری کلیه پارانشیمی). ج) مصرف داروهایی مانند داروهای ضد بارداری خوراکی، شیرین بیان، کربنوکسولون ها، قطره های تنگ کننده عروق بینی، کوکائین، آمفتامین ها، گلوکوکورتیکوئیدها و مینرالوکورتیکوئیدها، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، اریتروپویتین، سیکلوسپورین. د) دوره های مکرر تعریق، سردرد، اضطراب، تپش قلب (فئوکروموسیتوم). ه) ضعف و تشنج دوره ای عضلانی (هیپرآلدوسترونیسم). و) علائم حاکی از بیماری تیروئید.

4. درمان فشار خون بالا الف) درمان فعلی ضد فشار خون. ب) درمان ضد فشار خون قبلی. ج) داده های مربوط به پایبندی یا عدم پایبندی به رفتار. د) اثربخشی و عوارض داروها.

معاینهی جسمی(جدول 11).
معاینه فیزیکی باید شامل ایجاد یا تایید تشخیص فشار خون بالا (جدول 6)، تعیین خطر CV، علائم فشار خون ثانویه و آسیب اندام باشد. لمس نبض و سمع قلب ممکن است آریتمی را نشان دهد. همه بیماران باید ضربان قلب خود را در حالت استراحت اندازه گیری کنند. تاکی کاردی نشان دهنده افزایش خطر بیماری قلبی است. نبض نامنظم ممکن است نشان دهنده فیبریلاسیون دهلیزی (از جمله بدون علامت) باشد. اگر هنگام اندازه گیری فشار خون در هر دو بازو، تفاوت در SBP > 20 میلی متر جیوه تشخیص داده شود، یک معاینه اضافی برای بررسی ضایعات عروقی نشان داده می شود. و DBP > 10 میلی متر جیوه

جدول 11- داده های معاینه فیزیکی که نشان دهنده آسیب شناسی اندام ها و ماهیت ثانویه فشار خون است

علائم آسیب اندام هدف

. مغز: اختلال در تحرک یا احساس.

. شبکیه چشم: تغییرات در فوندوس.

. قلب: نبض، محلی سازی و ویژگی های ضربان راس، آریتمی، ریتم گالوپ، رایل در ریه ها، ادم محیطی.

. شریان های محیطی: فقدان، ضعیف شدن یا عدم تقارن نبض، سردی اندام ها، زخم های ایسکمیک روی پوست.

. شریان های کاروتید: سوفل سیستولیک.

علائم چاقی احشایی:

. وزن و قد بدن.

. افزایش دور کمر در حالت ایستاده، بین لبه آخرین دنده و ایلیوم اندازه گیری می شود.

. افزایش شاخص توده بدن [وزن بدن، (کیلوگرم)/قد، (متر) مربع].

علائم فشار خون ثانویه

. علائم سندرم Itsenko-Cushing.

. تظاهرات پوستی نوروفیبروماتوز (فئوکروموسیتوم).

. بزرگ شدن کلیه ها در لمس (پلی کیستیک).

. وجود نویز در برآمدگی شریان های کلیوی (فشار خون عروقی).

. سوفل در قلب (کوآرکتاسیون و سایر بیماری های آئورت، بیماری شریان های اندام فوقانی).

. کاهش ضربان و فشار خون در شریان فمورال در مقایسه با اندازه گیری همزمان فشار خون در بازو (کوآرکتاسیون و سایر بیماری های آئورت، آسیب به شریان های اندام تحتانی).

. تفاوت فشار خون در دست راست و چپ (کوآرکتاسیون آئورت، تنگی شریان ساب کلاوین).

معیارهای آزمایشگاهی
بررسی های آزمایشگاهی و ابزاری با هدف به دست آوردن اطلاعات در مورد وجود عوامل خطر اضافی، آسیب به اندام های هدف و فشار خون ثانویه انجام می شود. بررسی ها باید به ترتیب از ساده ترین تا پیچیده ترین انجام شود. جزئیات مطالعات آزمایشگاهی در جدول 12 در زیر ارائه شده است.

جدول 12-معیارهای آزمایشگاهی برای عوامل موثر بر پیش آگهی خطر قلبی عروقی

عوامل خطر

دیس لیپیدمی:

کلسترول تام > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) و/یا

کلسترول LDL > 3.0 میلی مول در لیتر (115 میلی گرم در دسی لیتر) و/یا

کلسترول لیپوپروتئین با چگالی بالا: در مردان<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

تری گلیسیرید > 1.7 میلی مول در لیتر (150 میلی گرم در دسی لیتر)

گلوکز پلاسما ناشتا 5.6 ​​- 6.9 میلی مول در لیتر (102-125 میلی گرم در دسی لیتر).

اختلال در تحمل گلوکز.

آسیب بدون علامت اندام هدف

CKD با eGFR 30-60 ml/min/1.73 m² (BSA).

میکروآلبومینوری (30-300 میلی گرم در روز) یا نسبت آلبومین به کراتینین (30-300 میلی گرم بر گرم؛ 3.4-34 میلی گرم در میلی مول) (ترجیحاً در ادرار صبح).

دیابت

گلوکز پلاسما ناشتا ≥7.0 میلی مول در لیتر (126 میلی گرم در دسی لیتر) در دو اندازه گیری متوالی و/یا

HbA1c > 7% (53 mmol/mol) و/یا

گلوکز پلاسما پس از تمرین > 11.0 میلی مول در لیتر (198 میلی گرم در دسی لیتر).

بیماری قلبی عروقی یا کلیوی از نظر بالینی آشکار می شود

CKD با eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 میلی گرم در روز).

معیارهای ابزاری:

افزایش مقادیر فشار خون (جدول 7 را ببینید).

ECG در 12 لید استاندارد (شاخص Sokolov-Lyon

> 3.5 میلی ولت، RaVL > 1.1 میلی ولت؛ شاخص کرنل > 244 میلی ولت x ms) (IC);

اکوکاردیوگرافی (شاخص LVH LVH: > 115 گرم در متر مربع در مردان، > 95 گرم در متر مربع در زنان) (IIaB).

سونوگرافی کاروتید (ضخامت انتیما مدیا > 0.9 میلی متر) یا پلاک (IIaB).

اندازه گیری سرعت موج پالس> 10 متر بر ثانیه (IIaB).

اندازه گیری شاخص مچ پا-بازویی<0,9 (IIaB);

خونریزی یا اگزودا، ادم پاپی در فوندوسکوپی (IIaB).

نشانه هایی برای مشاوره تخصصی

الف. متخصص مغز و اعصاب:

1 اختلالات حاد گردش خون مغزی

سکته مغزی (ایسکمیک، هموراژیک)؛

اختلالات گذرا در گردش خون مغزی.

2. اشکال مزمن آسیب شناسی عروقی مغز:

تظاهرات اولیه عدم تامین خون کافی به مغز؛

آنسفالوپاتی.

ب اپتومتریست:

خونریزی در شبکیه چشم؛

تورم نوک پستان عصب بینایی؛

جداسازی شبکیه;

از دست دادن پیشرونده بینایی

V. نفرولوژیست:

رد فشار خون علامت دار نفروژنیک، CKD IV-V st.

G. متخصص غدد:

رد فشار خون علامت دار غدد درون ریز، دیابت.

تشخیص های افتراقی

تشخیص های افتراقی(جدول 13)

همه بیماران باید از نظر اشکال ثانویه فشار خون بالا، که شامل شرح حال بالینی، معاینه فیزیکی، و آزمایش های معمول آزمایشگاهی است، غربالگری شوند (جدول 13).

جدول 13- علائم بالینی و تشخیص فشار خون ثانویه

	شاخص های بالینی			تشخیص
علل شایع	شرح حال	بازرسی	تحقیقات آزمایشگاهی	مطالعات خط اول	مطالعات اضافی / تاییدی
آسیب پارانشیم کلیه	سابقه عفونت ادراری، انسداد، هماچوری، مصرف بیش از حد مسکن، سابقه خانوادگی بیماری کلیه پلی کیستیک	توده / توده شکم (بیماری کلیه پلی کیستیک)	پروتئینوری، گلبول های قرمز، لکوسیت ها در ادرار، کاهش GFR	سونوگرافی کلیه ها	معاینه دقیق کلیه ها
تنگی شریان کلیوی	دیسپلازی فیبروماسکولار: فشار خون بالا در سنین پایین (به ویژه در زنان) تنگی آترواسکلروتیک: شروع ناگهانی فشار خون، بدتر شدن یا مشکل در کنترل، ادم حاد ریوی	صدا در سمع شریان های کلیوی	تفاوت طول کلیه > 1.5 سانتی متر (سونوگرافی کلیه)، بدتر شدن سریع عملکرد کلیه (خود به خود یا در پاسخ به مسدود کننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون)	داپلروگرافی دوبعدی کلیه ها	MRI، CT اسپیرال، آنژیوگرافی دیجیتال داخل شریانی
آلدوسترونیسم اولیه	سابقه خانوادگی ضعف عضلانی، فشار خون بالا در سنین پایین، یا عوارض CV قبل از 40 سالگی	آریتمی (با هیپوکالمی شدید)	هیپوکالمی (خود به خودی یا ناشی از ادرارآور)، یافتن تصادفی تومور آدرنال	نسبت آلدوسترون به رنین در شرایط استاندارد شده (با اصلاح هیپوکالمی و قطع داروهایی که بر RAAS تأثیر می گذارد.	بارگیری سدیم، تزریق سالین، سرکوب فلوروکورتیزون، یا آزمایش کاپتوپریل. سی تی اسکن غدد فوق کلیوی؛ بیوپسی ورید آدرنال
فئوکروموسیتوم	تشنج ناشی از افزایش فشار خون یا بحران با فشار خون موجود؛ سردرد، تعریق، تپش قلب، رنگ پریدگی، سابقه خانوادگی فئوکروموسیتوم	تظاهرات پوستی نوروفیبروماتوز (لکه‌های کافه‌آو لایت، نوروفیبروم)	یافتن اتفاقی تومورهای غدد فوق کلیوی (یا خارج از غدد فوق کلیوی)	اندازه‌گیری متانفرین‌های کونژوگه ادرار یا متانفرین‌های آزاد پلاسما	CT یا MRI شکم و لگن؛ سینتی گرافی meta-123 I-benzylguanidine; آزمایش ژنتیک برای جهش
سندرم کوشینگ	افزایش سریع وزن، پلی اوری، پلی دیپسی، اختلالات روانی	ظاهر معمولی (چاقی مرکزی، صورت ماه، استریا، هیرسوتیسم)	هیپرگلیسمی	دفع روزانه کورتیزول از طریق ادرار	آزمایش دگزامتازون

درمان در خارج از کشور

دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

اهداف درمانی:

حداکثر کاهش در خطر ابتلا به SSO و مرگ؛

اصلاح همه عوامل خطر قابل اصلاح (سیگار کشیدن، دیس لیپیدمی، هیپرگلیسمی، چاقی).

پیشگیری، کاهش سرعت پیشرفت و/یا کاهش POM؛

درمان بیماری های آشکار بالینی و همراه - IHD، CHF، DM، و غیره.

دستیابی به سطوح هدف فشار خون<140/90 мм.рт.ст. (IA);

دستیابی به سطح فشار خون هدف در بیماران دیابتی<140/85 мм.рт.ст. (IA).

تاکتیک های درمانی:

اصلاح سبک زندگی: محدودیت نمک، محدودیت الکل، کاهش وزن، فعالیت بدنی منظم، ترک سیگار (جدول 14).

توصیه ها	کلاس A	سطح b,d	سطح b,e
توصیه می شود مصرف نمک را به 5-6 گرم در روز محدود کنید	من	ولی	ب
توصیه می شود مصرف الکل را به بیش از 20-30 گرم (اتانول) در روز برای مردان و بیش از 10-20 گرم در روز برای زنان محدود کنید.	من	ولی	ب
توصیه می شود مصرف سبزیجات، میوه ها، لبنیات کم چرب را افزایش دهید.	من	ولی	ب
در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، کاهش وزن بدن تا BMI 25 کیلوگرم بر متر مربع و کاهش دور کمر تا<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	من	ولی	ب
فعالیت بدنی منظم توصیه می شود، به عنوان مثال، حداقل 30 دقیقه فعالیت بدنی پویا متوسط ​​به مدت 5-7 روز در هفته.	من	ولی	ب
توصیه می شود که به همه افراد سیگاری در مورد ترک سیگار توصیه شود و کمک های مناسب ارائه شود.	من	ولی	ب

یک کلاس توصیه ای
ب سطح شواهد
ج منابع حمایت کننده سطوح شواهد


d بر اساس تأثیر بر BP و خطر CV
e بر اساس مطالعات نتیجه

درمان پزشکی(جدول 15-16، شکل 1-2، پیوست 2 پروتکل بالینی).

تمام گروه‌های اصلی داروها - دیورتیک‌ها (تیازیدها، کلرتالیدون و اینداپامید)، بتا بلوکرها، آنتاگونیست‌های کلسیم، مهارکننده‌های ACE و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین برای درمان اولیه و نگهدارنده فشار خون، چه به صورت تک‌تراپی یا در ترکیب‌های خاص با یکدیگر، مناسب و توصیه می‌شوند. IA).

برخی از داروها ممکن است در موقعیت‌های خاص ارجح تلقی شوند زیرا در این شرایط در آزمایش‌های بالینی استفاده شده‌اند یا نشان داده شده‌اند که در انواع خاصی از آسیب اندام هدف IIaC مؤثرتر هستند (جدول 15).

جدول 15- شرایطی که نیاز به انتخاب داروهای فردی دارد

ایالت ها	آماده سازی
آسیب بدون علامت اندام هدف
LVH
آترواسکلروز بدون علامت	آنتاگونیست های کلسیم، مهارکننده های ACE
میکروآلبومینوری	مهارکننده ACE، ARB
اختلال در عملکرد کلیه	مهارکننده ACE، ARB
رویداد قلبی عروقی
سابقه سکته مغزی	هر دارویی که به طور موثر فشار خون را کاهش می دهد
سابقه انفارکتوس میوکارد	BB، مهارکننده ACE، ARB
آنژین صدری	BB، آنتاگونیست های کلسیم
نارسایی قلبی	دیورتیک ها، BBs، مهارکننده های ACE، ARBs، آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید
آنوریسم آئورت	BB
فیبریلاسیون دهلیزی (پیشگیری)	می تواند یک ARB، مهارکننده ACE، مسدود کننده بتا یا یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید باشد.
فیبریلاسیون دهلیزی (کنترل ریتم بطنی)	BB، آنتاگونیست های کلسیم (غیر دی هیدروپیریدینی)
مرحله نهایی CKD/پروتئینوری	مهارکننده ACE، ARB
بیماری شریانی محیطی	مهارکننده های ACE، آنتاگونیست های کلسیم
دیگر
ISAG (سالمندان و سالمندان)
سندرم متابولیک	مهارکننده های ACE، آنتاگونیست های کلسیم، ARBs
دیابت	مهارکننده ACE، ARB
بارداری	متیل دوپا، BB، آنتاگونیست های کلسیم
نژاد سیاه پوست	دیورتیک ها، آنتاگونیست های کلسیم

اختصارات: ACE، آنزیم مبدل آنژیوتانسین، ARB، مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین، BP، فشار خون، CKD، بیماری مزمن کلیوی، ISAH، فشار خون شریانی سیستولیک ایزوله، LVH، هیپرتروفی بطن چپ

تک درمانی تنها در تعداد محدودی از بیماران فشار خون بالا می تواند به طور موثری فشار خون را کاهش دهد (خطر CV کم تا متوسط)، و اکثر بیماران برای دستیابی به کنترل فشار خون به ترکیبی از حداقل دو دارو نیاز دارند.

تصویر 1- رویکردهای انتخاب تک درمانی یا درمان ترکیبی برای فشار خون بالا.

پرکاربردترین ترکیبات دارویی دو جزئی در نمودار در شکل 2 نشان داده شده است.

شکل 2- ترکیبات احتمالی طبقات داروهای ضد فشار خون.

خطوط پیوسته سبز ترکیبی ترجیح داده می شوند. طرح کلی سبز - ترکیبات مفید (با برخی محدودیت ها). خط نقطه سیاه - ترکیبات ممکن، اما کمی مطالعه شده است. خط قرمز ترکیبی است که توصیه نمی شود. اگرچه گاهی اوقات وراپامیل و دیلتیازم همراه با بتابلوکرها برای کنترل نبض در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی استفاده می شود، اما معمولاً فقط مشتقات دی هیدروپریدین باید با بتابلوکرها استفاده شود.

جدول 16- موارد منع مصرف مطلق و نسبی مصرف داروهای کاهنده فشار خون

آماده سازی	مطلق	نسبی (ممکن)
دیورتیک ها (تیازیدها)	نقرس	سندرم متابولیک بارداری هیپرکلسمی هیپوکالمی
مسدود کننده های بتا آنتاگونیست های کلسیم (دی هیدروپیریدین ها)	آسم بلوک دهلیزی 2-3 درجه	سندرم متابولیک کاهش تحمل گلوکز ورزشکاران و بیماران فعال بدنی COPD (به جز بتابلوکرهای دارای اثر گشادکننده عروق) تاکی آریتمی نارسایی قلبی
آنتاگونیست های کلسیم (وراپامیل، دیلتیازم)	بلوک دهلیزی (2-3 درجه یا انسداد سه بسته) شکست شدید LV نارسایی قلبی
مهارکننده های ACE	بارداری آنژیوادم هیپرکالمی تنگی دو طرفه شریان کلیه
مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید	بارداری هیپرکالمی تنگی دو طرفه شریان کلیه نارسایی حاد یا شدید کلیه (eGFR<30 мл/мин) هیپرکالمی	زنانی که قادر به بچه دار شدن هستند

درمان پزشکی در سطح بستری ارائه می شودبه بالا (جدول 15-16، شکل 1-2، پیوست 2 پروتکل بالینی) مراجعه کنید.

درمان دارویی در مرحله مراقبت های اورژانسی ارائه می شود

در این مرحله، از داروهای کوتاه اثر استفاده می شود، از جمله برای تجویز تزریقی لابتالول (در جمهوری قزاقستان ثبت نشده)، نیتروپروساید سدیم (در جمهوری قزاقستان ثبت نشده)، نیکاردیپین، نیترات، فوروزماید، با این حال، در بیماران شدید، پزشک باید به صورت جداگانه به درمان نزدیک شود. از افت شدید فشار خون و کاهش پرفیوژن اندام های حیاتی به ویژه مغز باید اجتناب شود.

سایر درمان ها: رویکردهای درمان برای شرایط مختلف (جدول 17-26).

تاکتیک های درمانی برای پرفشاری خون با کت سفید و فشار خون بالا

در افراد مبتلا به فشار خون بالا، مداخله درمانی باید فقط به تغییرات سبک زندگی محدود شود، اما چنین تصمیمی باید با پیگیری دقیق (IIaC) دنبال شود.

در بیماران مبتلا به فشار خون کت سفید با خطر CV بالاتر به دلیل اختلالات متابولیکی یا آسیب بدون علامت اندام انتهایی، درمان دارویی ممکن است علاوه بر تغییر شیوه زندگی (IIbC) مناسب باشد.

در پرفشاری خون ماسک دار، توصیه می شود که درمان دارویی ضد فشار خون همراه با تغییر سبک زندگی تجویز شود، زیرا بارها ثابت شده است که این نوع فشار خون با خطر قلبی عروقی بسیار نزدیک به فشار خون مطب و خارج از مطب (IIaC) مشخص می شود. .

تاکتیک های درمان ضد فشار خون در بیماران مسن و سالخورده در جدول 17 ارائه شده است.

جدول 17- تاکتیک های درمان ضد فشار خون در بیماران مسن و سالخورده

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
شواهدی وجود دارد که به بیماران مبتلا به فشار خون مسن و سالخورده با سطح SBP ≥160 میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود. کاهش SBP به سطح 140-150 میلی متر جیوه.	من	ولی
در بیماران مبتلا به فشار خون بالا<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	سی
در بیماران بالای 80 سال با SBP پایه ≥160 میلی‌متر جیوه، کاهش SBP به محدوده 140-150 میلی‌متر جیوه توصیه می‌شود، مشروط بر اینکه بیماران در شرایط جسمی و روحی خوب باشند.	من	AT
در بیماران مسن و سالخورده ناتوان، توصیه می شود که تصمیم در مورد درمان ضد فشار خون را به صلاحدید پزشک معالج، منوط به نظارت بر اثربخشی بالینی درمان، واگذار کنید.	من	سی
هنگامی که یک بیمار مبتلا به فشار خون تحت درمان ضد فشار خون به سن 80 سالگی برسد، ادامه این درمان در صورت تحمل خوب منطقی است.	IIa	سی
در بیماران مسن و سالخورده فشار خون بالا، می توان از هر داروی ضد فشار خون استفاده کرد، اگرچه دیورتیک ها و آنتاگونیست های کلسیم در فشار خون سیستولیک ایزوله ترجیح داده می شوند.	من	ولی

بیماران بالغ جوان. در مورد افزایش جداگانه فشار سیستولیک بازویی در افراد جوان (با DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

درمان ضد فشار خون در زنان. درمان دارویی برای فشار خون شدید (SBP > 160 mmHg یا DBP > 110 mmHg) توصیه می شود (IC)، جدول 18.

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
درمان جایگزینی هورمون و تعدیل کننده های گیرنده استروژن توصیه نمی شود و نباید برای پیشگیری اولیه یا ثانویه بیماری قلبی عروقی استفاده شود. اگر انتصاب آنها برای یک زن در سن نسبتاً جوان در دوران پیش از یائسگی برای از بین بردن علائم شدید یائسگی در نظر گرفته شود، باید فواید و خطرات احتمالی آن را سنجید.	III	ولی
درمان دارویی ممکن است در زنان باردار با افزایش مداوم فشار خون به ≥150/95 میلی‌متر جیوه و همچنین در بیماران با فشار خون 90/140 ≥ میلی‌متر جیوه مناسب باشد. در صورت وجود فشار خون بارداری، آسیب یا علائم تحت بالینی اندام هدف.	IIb	سی
در زنانی که در معرض خطر پره اکلامپسی قرار دارند، در صورتی که خطر خونریزی گوارشی کم باشد، آسپرین با دوز پایین ممکن است از هفته 12 بارداری تا زمان زایمان مناسب باشد.	IIb	AT
در زنان بالقوه باروری، مسدود کننده های RAS توصیه نمی شود و باید از آنها اجتناب شود.	III	سی
داروهای ضد فشار خون ترجیحی در بارداری متیل دوپا، لابتولول و نیفدیپین هستند. در موارد فوری (پره اکلامپسی)، لابتولول داخل وریدی یا انفوزیون وریدی نیتروپروساید سدیم توصیه می شود.	IIa	سی

تاکتیک های مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا در سندرم متابولیک(جدول 19).

جدول 19- درمان ضد فشار خون در ام اس

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
تغییر سبک زندگی، به ویژه کاهش وزن و فعالیت بدنی.	من	AT
داروهایی که به طور بالقوه حساسیت به انسولین را بهبود می بخشند، مانند مسدود کننده های RAS و AK، ترجیح داده می شوند. BB (به استثنای گشادکننده‌های عروق) و دیورتیک‌ها (ترجیحاً همراه با یک دیورتیک نگهدارنده پتاسیم).	IIa	سی
توصیه می شود در بیماران مبتلا به اختلالات متابولیکی با فشار خون 90/140 ≥140 میلی متر جیوه، داروهای ضد فشار خون با احتیاط شدید تجویز شود، پس از یک دوره معین تغییر سبک زندگی، فشار خون حفظ شود.<140/90 мм.рт.ст.	من	AT
در سندرم متابولیک با فشار خون طبیعی بالا، داروهای ضد فشار خون توصیه نمی شود.	III	ولی

تاکتیک های مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون در دیابت ملیتوس(جدول 20).

BP را هدف قرار دهید<140/85 мм.рт.ст (IA).

جدول 20- درمان ضد فشار خون در دیابت

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
در حالی که انتصاب درمان دارویی ضد فشار خون برای بیماران دیابتی با SBP ≥160 میلی متر جیوه. اجباری است، اکیداً توصیه می شود که دارودرمانی را نیز با SBP ≥140 میلی متر جیوه شروع کنید.	من	ولی
در بیماران دیابتی تمام کلاس های داروهای ضد فشار خون توصیه شده و قابل استفاده است. مسدود کننده های RAS ممکن است ترجیح داده شوند، به ویژه در حضور پروتئینوری یا میکروآلبومینوری.	من	ولی
توصیه می شود با در نظر گرفتن بیماری های همزمان، داروها را به صورت جداگانه انتخاب کنید.	من	سی
مصرف همزمان دو بلوکر RAS توصیه نمی شود و در بیماران دیابتی باید از مصرف آن اجتناب شود.	III	AT

مدیریت بیماران مبتلا به نفروپاتی(جدول 21).

جدول 21- درمان ضد فشار خون برای نفروپاتی

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
کاهش احتمالی SBP به<140мм.рт.ст	IIa	AT
در صورت وجود پروتئینوری شدید، SBP ممکن است کاهش یابد<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	AT
مسدودکننده های RAS نسبت به سایر داروهای ضد فشار خون در کاهش آلبومینوری مؤثرتر هستند و در بیماران مبتلا به فشار خون بالا با میکروآلبومینوری یا پروتئینوری اندیکاسیون دارند.	من	ولی
دستیابی به BP هدف معمولاً نیاز به درمان ترکیبی دارد. توصیه می شود مسدود کننده های RAS را با سایر داروهای ضد فشار خون ترکیب کنید.	من	ولی
اگرچه ترکیب دو بلوکر RAS در کاهش پروتئینوری موثرتر است، اما استفاده از آن توصیه نمی شود.	III	ولی
در بیماری مزمن کلیه، آنتاگونیست های آلدوسترون نباید توصیه شود، به ویژه در ترکیب با یک مسدود کننده RAS، به دلیل خطر بدتر شدن شدید عملکرد کلیه و هیپرکالمی.	III	سی

اختصارات: BP، فشار خون، RAS، سیستم رنین آنژیوتانسین، CKD، بیماری مزمن کلیوی، GFR، میزان فیلتراسیون گلومرولی، SBP، فشار خون سیستولیک.

تاکتیک های درمان در بیماری عروق مغزی(جدول 22).

جدول 22- درمان ضد فشار خون در بیماری های عروق مغزی

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
در هفته اول پس از سکته حاد، بدون توجه به فشار خون، مداخله ضد فشار خون توصیه نمی شود، اگرچه SBP بسیار بالا باید بر اساس وضعیت بالینی مدیریت شود.	III	AT
در بیماران پرفشاری خون با سابقه TIA یا سکته، درمان ضد فشار خون توصیه می شود، حتی اگر SBP اولیه در محدوده 140-159 میلی متر جیوه باشد.	من	AT
برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا با سابقه TIA یا سکته مغزی، توصیه می شود که مقادیر SBP هدف را در سطح تعیین کنید.<140 мм.рт.ст.	IIa	AT
در بیماران مبتلا به فشار خون مسن با سابقه TIA یا سکته مغزی، مقادیر SBP که در آن درمان ضد فشار خون تجویز می شود و همچنین مقادیر هدف ممکن است کمی بالاتر باشد.	IIa	AT
برای پیشگیری از سکته مغزی، هر رژیم درمانی ضد فشار خونی که باعث کاهش موثر فشار خون می شود، توصیه می شود.	من	ولی

اختصارات: BP، فشار خون، SBP، فشار خون سیستولیک، TIA، حمله ایسکمیک گذرا.

تاکتیک های درمان بیماران فشار خون بالا مبتلا به بیماری قلبی.

SBP را هدف قرار دهید: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

جدول 23-درمان ضد فشار خون برای بیماری قلبی

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
بیماران مبتلا به فشار خون بالا که اخیراً دچار انفارکتوس میوکارد شده اند، بتا بلوکرها توصیه می شود. برای سایر تظاهرات بیماری عروق کرونر، هر داروی ضد فشار خون را می توان تجویز کرد، اما بتابلوکرها و آنتاگونیست های کلسیم که علائم را تسکین می دهند (برای آنژین صدری) ترجیح داده می شوند.	من	ولی
دیورتیک ها، بتا بلوکرها، مهارکننده های ACE یا ARBs و آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید برای کاهش مرگ و میر و نیاز به بستری در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا اختلال عملکرد شدید بطن چپ توصیه می شود.	من	ولی
در بیمارانی که در معرض خطر فیبریلاسیون دهلیزی جدید یا مکرر هستند، تجویز مهارکننده‌های ACE و ARB به عنوان داروهای ضد فشار خون (و همچنین مسدودکننده‌های بتا و آنتاگونیست‌های گیرنده مینرالوکورتیکوئید در صورت نارسایی قلبی همزمان) منطقی است.	IIa	سی
داروهای ضد فشار خون برای همه بیماران مبتلا به LVH توصیه می شود.	من	AT
در بیماران مبتلا به LVH، منطقی است که درمان را با یکی از داروهایی که اثر بارزتری بر رگرسیون LVH نشان داده است، شروع کنند، به عنوان مثال، یک مهارکننده ACE، یک ARB و یک آنتاگونیست کلسیم.	IIa	AT

اختصارات: ACE، آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، ARBs، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین، LVH، هیپرتروفی بطن چپ، SBP، فشار خون سیستولیک.

تاکتیک های درمان بیماران مبتلا به فشار خون بالا مبتلا به تصلب شرایین، تصلب شرایین و ضایعات شریانی محیطی.
SBP را هدف قرار دهید: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

جدول 24- درمان ضد فشار خون برای آترواسکلروز، تصلب شرایین یا بیماری شریانی محیطی

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
در آترواسکلروز کاروتید، تجویز آنتاگونیست های کلسیم و مهارکننده های ACE توصیه می شود، زیرا این داروها پیشرفت آترواسکلروز را به طور موثرتری نسبت به دیورتیک ها و بتا بلوکرها کند می کنند.	IIa	AT
توصیه می شود برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا با PWV بیش از 10 متر بر ثانیه، داروهای ضد فشار خون تجویز شود، مشروط بر اینکه سطح فشار خون به طور پیوسته کاهش یابد.<140/90 мм.рт.ст.	IIa	AT
با نظارت دقیق، بتابلوکرها ممکن است برای درمان فشار خون بالا در بیماران مبتلا به PAD در نظر گرفته شوند، زیرا نشان داده نشده است که آنها علائم PAD را تشدید کنند.	IIb	ولی

اختصارات: ACE، آنزیم مبدل آنژیوتانسین، BP، فشار خون، PPA، بیماری شریانی محیطی، PWV، سرعت موج پالس.

استراتژی درمانی برای فشار خون بالا مقاوم(جدول 25).

جدول 25- درمان ضد فشار خون بالا برای فشار خون مقاوم

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
توصیه می شود بررسی کنید که آیا داروهای مورد استفاده در رژیم چند جزئی اثر کاهش دهنده فشار خون دارند یا خیر و در صورت عدم وجود یا حداقل بودن آنها، آنها را متوقف کنید.	من	سی
در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، تجویز آنتاگونیست های گیرنده مینرالوکورتیکوئید، آمیلوراید و آلفا بلوکر دوکسازوسین منطقی است.	IIa	AT
هنگامی که درمان دارویی با شکست مواجه می شود، ممکن است روش های تهاجمی مانند عصب کشی کلیه و تحریک گیرنده بارورسیته در نظر گرفته شود.	IIb	سی
با توجه به کمبود اطلاعات در مورد اثربخشی و ایمنی طولانی مدت عصب کشی کلیه و تحریک بارورسپتور، توصیه می شود که این اقدامات توسط پزشک مجرب انجام شود و تشخیص و نظارت در مراکز تخصصی فشار خون بالا انجام شود.	من	سی
توصیه می‌شود که امکان استفاده از تکنیک‌های تهاجمی را فقط در بیماران مبتلا به فشار خون واقعاً مقاوم، با SBP مطب ≥160 میلی‌متر جیوه در نظر بگیرید. یا DBP ≥110 میلی متر جیوه و افزایش فشار خون که توسط ABPM تایید شده است.	من	سی

اختصارات: ABPM، پایش 24 ساعته فشار خون سرپایی، BP، فشار خون، DBP، فشار خون دیاستولیک، SBP، فشار خون سیستولیک.

فشار خون بدخیمیک وضعیت اورژانسی است که از نظر بالینی به صورت افزایش قابل توجه فشار خون همراه با آسیب ایسکمیک به اندام های هدف (شبکیه، کلیه، قلب یا مغز) ظاهر می شود. با توجه به شیوع کم این بیماری، هیچ مطالعه کنترل شده با کیفیت بالا با داروهای جدید وجود ندارد. درمان مدرن مبتنی بر داروهایی است که می توانند به صورت داخل وریدی با تیتراژ دوز تجویز شوند، که به شما امکان می دهد برای جلوگیری از افت فشار خون شدید و تشدید آسیب ایسکمیک به اندام های هدف، سریع، اما هموار عمل کنید. از جمله متداول ترین داروهای مورد استفاده برای مصرف داخل وریدی در بیماران شدیداً بیمار می باشد لابتالول، نیتروپروساید سدیم، نیکاردیپین، نیترات ها و فوروزماید. انتخاب دارو با صلاحدید پزشک است. اگر دیورتیک ها نتوانند با حجم بیش از حد مقابله کنند، گاهی اوقات اولترافیلتراسیون یا دیالیز موقت می تواند کمک کند.

بحران های فشار خون بالا و شرایط اضطراری. موقعیت های اورژانسی در فشار خون بالا شامل افزایش قابل توجه SBP یا DBP (به ترتیب بیش از 180 میلی متر جیوه یا بیش از 120 میلی متر جیوه)، همراه با تهدید یا پیشرفت است.

آسیب اندام هدف، مانند علائم شدید عصبی، انسفالوپاتی فشار خون بالا، انفارکتوس مغزی، خونریزی داخل جمجمه، نارسایی حاد بطن چپ، ادم حاد ریوی، دیسکسیون آئورت، نارسایی کلیه، یا اکلامپسی.

افزایش شدید فشار خون بدون علائم آسیب حاد به اندام های هدف (بحران فشار خون)، که اغلب در پس زمینه وقفه در درمان، کاهش دوز داروها و اضطراب ایجاد می شود، به موقعیت های اورژانسی تعلق ندارد و باید با از سرگیری یا تشدید درمان دارویی و توقف اضطراب اصلاح شود.

مداخله جراحی .
فرسایش کاتتر شبکه سمپاتیک شریان کلیوی یا عصب کشی کلیه، تخریب دو طرفه شبکه های عصبی است که در امتداد شریان کلیوی با استفاده از فرسایش فرکانس رادیویی با یک کاتتر از طریق پوست از طریق شریان فمورال وارد می شود. مکانیسم این مداخله برهم زدن اثر سمپاتیک بر مقاومت عروق کلیوی، آزادسازی رنین و بازجذب سدیم و کاهش افزایش تون سمپاتیک در کلیه ها و سایر اندام های مشاهده شده در فشار خون بالا است.

اندیکاسیون رویهفشار خون ضروری کنترل نشده مقاوم است (فشار خون سیستولیک هنگام اندازه گیری در مطب و DMAD - بیش از 160 میلی متر جیوه یا 150 میلی متر جیوه - در بیماران دیابتی، تایید شده توسط ABPM≥130/80 میلی متر جیوه به جدول 7)، علی رغم درمان سه گانه انجام شده توسط متخصص فشار خون (جدول 25) و پایبندی رضایت بخش بیمار به درمان.

موارد منع مصرف برای این روششریان های کلیوی با قطر کمتر از 4 میلی متر و طول کمتر از 20 میلی متر، دستکاری در شریان های کلیوی (آنژیوپلاستی، استنت گذاری) در سابقه، تنگی شریان کلیوی بیش از 50٪، نارسایی کلیوی (GFR کمتر از 45 میلی لیتر در دقیقه). 1.75 متر مربع)، حوادث عروقی (MI، دوره آنژین ناپایدار، حمله ایسکمیک گذرا، سکته مغزی) کمتر از 6 ماه. قبل از عمل، هر نوع ثانویه فشار خون بالا.

اقدامات پیشگیرانه(پیشگیری از عوارض، پیشگیری اولیه برای سطح PHC، نشان دهنده عوامل خطر):
- پایش خانگی فشار خون (DMAD)؛

رژیم غذایی با محدودیت چربی حیوانی، سرشار از پتاسیم؛

کاهش مصرف نمک خوراکی (NaCI) به 4.5 گرم در روز؛

کاهش وزن اضافی بدن؛

ترک سیگار و محدود کردن مصرف الکل؛

فعالیت بدنی پویا منظم؛

آرامش روانی؛

رعایت رژیم کار و استراحت؛

دروس گروهی در مدارس AG;

انطباق با رژیم دارویی.

درمان عوامل خطر مرتبط با فشار خون بالا(جدول 26).

جدول 26- درمان عوامل خطر مرتبط با فشار خون بالا

توصیه ها	کلاس A	سطح ب
تجویز استاتین ها برای بیماران مبتلا به فشار خون بالا با خطر متوسط ​​تا زیاد قلبی عروقی توصیه می شود. هدف کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	من	ولی
در صورت وجود بیماری عروق کرونر آشکار بالینی، تجویز استاتین و مقدار هدف کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم توصیه می شود.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	من	ولی
درمان ضد پلاکتی، به ویژه آسپرین با دوز پایین، در بیماران مبتلا به فشار خون که قبلاً حوادث قلبی عروقی را تجربه کرده اند، توصیه می شود.	من	ولی
تجویز آسپرین برای بیماران مبتلا به فشار خون با اختلال عملکرد کلیوی یا خطر بیماری قلبی عروقی بالا معقول است، مشروط بر اینکه فشار خون به خوبی کنترل شود.	IIa	AT
آسپرین برای پروفیلاکسی قلبی عروقی در بیماران پرفشاری خون با خطر کم و متوسط ​​که فواید مطلق و مضرات مطلق چنین درمانی در آنها برابر است، توصیه نمی شود.	III	ولی
در بیماران پرفشاری خون مبتلا به دیابت، هدف HbA1c در طول درمان ضد دیابت است<7,0%.	من	AT
در بیماران مسن ناتوان تر با مدت طولانی دیابت، تعداد زیادی از بیماری های همراه و خطر بالا، اهداف HbA1c معقول است.<7,5-8,0%.	IIa	سی

تاکتیک های بیشتر کارمند پزشکی :

دستیابی و حفظ سطح فشار خون هدف.

هنگام تجویز درمان ضد فشار خون، بازدیدهای برنامه ریزی شده بیمار با پزشک برای ارزیابی تحمل، اثربخشی و ایمنی درمان و همچنین نظارت بر اجرای توصیه های دریافتی در فواصل 2-4 هفته تا رسیدن به سطح هدف خون انجام می شود. فشار رسیده است (پاسخ تاخیری ممکن است به تدریج در طی دو ماه اول ایجاد شود).

پس از رسیدن به سطح هدف فشار خون در پس زمینه درمان مداوم، ویزیت های بعدی برای بیماران ریسک متوسط ​​تا کمدر فواصل 6 ماهه برنامه ریزی می شود.

برای بیماران در معرض خطر بالا و بسیار بالا، و برای کسانی که پایبندی کم به درمان دارندفواصل بین ویزیت ها نباید بیش از 3 ماه باشد.

در تمام بازدیدهای برنامه ریزی شده، نظارت بر اجرای توصیه های درمانی توسط بیماران ضروری است. از آنجایی که وضعیت اندام های هدف به آرامی تغییر می کند، انجام معاینه بعدی بیمار برای روشن شدن وضعیت آنها بیش از یک بار در سال توصیه نمی شود.

برای افراد با فشار خون طبیعی بالا یا فشار خون بالاحتی اگر درمان دریافت نمی کنند، باید به طور منظم (حداقل سالی یک بار) با اندازه گیری فشار خون مطب و سرپایی و ارزیابی خطر قلبی عروقی پیگیری شوند.

برای نظارت پویا، باید از تماس های تلفنی با بیماران برای بهبود پایبندی به درمان استفاده شود!

برای بهبود پایبندی به درمان، لازم است که بین بیمار و کادر پزشکی بازخورد وجود داشته باشد (خود مدیریتی بیمار). برای این منظور لازم است از پایش خانگی فشار خون (پیامک، ایمیل، شبکه های اجتماعی یا روش های خودکار ارتباطی) با هدف تشویق خودکنترلی بر اثربخشی درمان، رعایت دستورات پزشک استفاده شود.

شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی شرح داده شده در پروتکل.

جدول 27-شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی شرح داده شده در پروتکل