دکترین درباره فاسیاها و فضاهای سلولی. اثبات توپوگرافیک و تشریحی راههای توزیع فرآیندهای چرکی

عفونت چرکی(عفونت چرکی غیر اختصاصی) - یک فرآیند التهابی با محلی سازی و طبیعت مختلف، یکی از مکان های اصلی کلینیک جراحی را اشغال می کند، جوهر بسیاری از بیماری ها و عوارض پس از عمل است. بیماران مبتلا به بیماری های چرکی-التهابی یک سوم کل بیماران جراحی را تشکیل می دهند. با این حال، باید اذعان داشت که در حال حاضر کمتر به مطالعه و ارزیابی پایه های توپوگرافی و تشریحی تظاهرات بالینی و مسیرهای انتشار فرآیندهای چرکی پرداخته شده است. این سخنرانی به موقعیت های مرتبط با گسترش عفونت از طریق مسیر لنفوژن یا هماتوژن نمی پردازد، این مسائل معمولاً در دوره جراحی عمومی مورد توجه قرار می گیرند. هدف از این سخنرانی ارائه توجیه توپوگرافی و تشریحی برخی از علائم و راه های انتشار فرآیندهای چرکی بر اساس تئوری فاسیا و فضاهای سلولی است. از آنجایی که فرآیندهای چرکی در بافت زیر جلدی و بین عضلانی، در امتداد غلاف بسته های عصبی عروقی، در امتداد موارد فاشیال و شکاف های بین فاسیال، از طریق فضاهای بین عضلانی و غیره ایجاد و گسترش می یابد.

به منظور سهولت درک الگوهای انتشار فرآیندهای چرکی، همه راه های ممکن برای انتشار چرک از کانون اصلی (نشت) به مناطق مجاور را می توان به دو گروه اولیه و ثانویه تقسیم کرد.

مسیرهای اولیه آنهایی هستند که در امتداد آنها انتشار چرک بدون تخریب ساختارهای آناتومیکی رخ می دهد، زیرا فیبر به تدریج در فضاهای بین سطحی و بین عضلانی طبیعی "ذوب" می شود، اغلب تحت تأثیر گرانش به قسمت های پایینی بدن. مسیرهای اصلی اصلی برای گسترش فرآیندهای چرکی با جهت فاسیا تعیین می شود که در امتداد آن جریان چرکی "گسترش می یابد".

انتشار چرک در امتداد مسیرهای ثانویه با تخریب عناصر و ساختارهای آناتومیکی همراه است، یک پیشرفت، از یک مورد نسبتا بسته فاسیال یا فضاهای بین عضلانی، به موارد مجاور. این فرآیند تا حد زیادی با حدت میکروارگانیسم ها، فعالیت پروتئولیتیک آنها و همچنین وضعیت سیستم ایمنی بدن بیمار مرتبط است.

ویژگی های توپوگرافی و آناتومیکی مسیرهای ثانویه برای انتشار فرآیندهای چرکی با این اصل تعیین می شود که "هرجا نازک است، آنجا می شکند" و بنابراین دانستن مکان های کم دوام (locus minoris resistentio) در کپسول های مفصلی مهم است. ، موارد عضلانی، فاسیا و غیره آنها را می توان نه تنها در تجزیه و تحلیل مشاهدات بالینی، بلکه در پر کردن آزمایشی موارد فاسیال روی اجساد با توده های تزریقی خاص تحت فشار معین شناسایی کرد. بنابراین، روش تحقیق تزریقی این امکان را فراهم می کند که نه تنها مکان های محتمل ترین نفوذ چرک، بلکه جهت رگه ها نیز تعیین شود.

دکترین فاسیا. طبقه بندی فاسیا

فاسیا- (lat. fascia - bandage) - پوسته های بافت همبند فیبری پوشاننده ماهیچه ها، رگ های خونی، اعصاب، برخی از اندام های داخلی و بسترهای فاسیال، واژن هایی که آنها را تشکیل می دهند و همچنین فضاهای سلولی را پوشانده است.

آغاز مطالعه فاشیا توسط N.I. پیروگوف در سال 1846 کتاب آناتومی جراحی تنه شریانی و فاسیا منتشر شد. بعداً آثار P.F به ساختار فاسیا و اهمیت عملکردی آنها اختصاص یافت. لسگافت (1905)، V.N. شوکوننکو (1938)، V.V. کوانوف و شاگردانش (1961، 1964، 1967) - I.D. کرپاتوفسکی، T.N. انیکینا، A.P. سوروکینا و دیگران در سال 1967 یک تک نگاری توسط V.V. Kovanov و T.I. Anikina منتشر شد. "آناتومی جراحی فاسیا و فضاهای سلولی انسان".

اکثر محققان بر این باورند که تشکیل و توسعه غلاف های صورت در اطراف عضلات، اندام ها و عروق با حرکت مرتبط است. تشکیل فاسیا به عنوان واکنش بافت همبند به فشاری است که به دلیل تغییر حجم ساختارهای تشریحی مربوطه در جریان عملکرد آنها تجربه می کند.

V.V. کوانوف و تی.آی. آنیکین به غشای بافت همبند فاسیا اطلاق می شود که ماهیچه ها، تاندون ها، اعصاب و اندام ها را می پوشاند. به نظر آنها تفاوت زیادی بین فیبر، فاسیا و آپونوروز وجود ندارد.

نام فاسیا اغلب بر اساس ناحیه محل (به عنوان مثال، گردن رحم، سینه، شکم، و غیره)، عضلات و اندام هایی که پوشش می دهند (به عنوان مثال، فاسیای عضله دوسر شانه، کلیه) تعیین می شود. فاسیا و غیره).

خون رسانی به فاسیا توسط شریان های اصلی، عضلانی و پوستی نزدیک انجام می شود. تمام پیوندهای بستر میکروسیرکولاتوری در فاسیا قرار دارند. خروج وریدی به وریدهای مجاور، عروق لنفاوی به غدد لنفاوی منطقه فرستاده می شود. عصب دهی فاسیا توسط اعصاب سطحی و عمیق این ناحیه انجام می شود. به ویژه غنی از گیرنده ها، آپونورزهای کف دست و کف پا هستند که نه تنها کشش، بلکه فشار را نیز تجربه می کنند.

ناهنجاری‌های فاسیا معمولاً با ناهنجاری‌های ماهیچه‌ها همراه است، زمانی که همراه با توسعه نیافتگی عضله، توسعه نیافتگی غلاف فاسیال یا کشش آپونورتیک وجود دارد. نقص مادرزادی در فاسیا می تواند باعث فتق عضلانی شود. توسعه نیافتگی فاسیا و آپونوروزها علت ایجاد فتق شکمی است. بنابراین ضعف فاسیای عرضی یکی از عوامل مستعد موضعی برای ایجاد فتق مستقیم اینگوینال است و شکاف و سوراخ در آپونوروز خط سفید شکم باعث پیدایش فتق های خط سفید می شود. ضعف فاسیای کلیه منجر به اختلال در فیکس شدن کلیه ها (نفروپتوز) می شود و ضعف یا آسیب به کف لگن یکی از عواملی است که باعث افتادگی راست روده یا واژن می شود.

ارزش فاسیا چه در شرایط طبیعی و چه در شرایط پاتولوژیک بسیار زیاد است. فاسیا مکمل اسکلت است و پایه نرمی را برای عضلات و سایر اندام ها تشکیل می دهد (اسکلت نرم بدن انسان). از عضلات و اندام ها محافظت کنید، آنها را در حال حرکت نگه دارید. به عنوان بستری برای شروع و اتصال ماهیچه ها عمل می کند.

فاسیا در نتیجه لغزش ورقه های فاسیا انقباض عضلانی را تسهیل می کند (مقاومت کاهش می یابد). احتمالاً این خاصیت فاسیا نقش آنها را به عنوان یک دستگاه کمکی عضلات (در آناتومی کلاسیک) از پیش تعیین می کند. ورق های فاسیا را باید به عنوان یک سیستم کشویی در نظر گرفت که در بیومکانیک بدن نقش دارد.

برخی از فاسیاها جریان خون و لنف را تسهیل می کنند. در اثر کشش و فروریختن فاسیا که وریدها با آن جوش می‌خورند، مخصوصاً در گردن و در محل‌های خم‌های اندام (در حفره پوپلیتئال، ناحیه مغبنی، حفره‌های زیر بغل و اولنار)، خون تخلیه می‌شود. . فاسیا در حال کشش، وریدها را منبسط می کند و هنگامی که منقبض می شوند، خون را از آنها می فشارند. هنگامی که فاسیا از فروپاشی وریدها جلوگیری می کند، آمبولی هوا رخ می دهد.

فاسیا گروه های جداگانه ای از عضلات و اندام ها را در اختیار داشته باشید، فضاهای سلولی را محدود کنید.

تعدادی از فاسیاها به گسترش فرآیندهای چرکی کمک می کنند یا از آن جلوگیری می کنند. فاسیای ماهیچه ها از انتشار چرک یا خون جلوگیری می کند و فاسیای دسته های عصبی عروقی به انتشار چرک از ناحیه ای به ناحیه دیگر کمک می کند.

فاسیای بسته های عصبی عروقی به توقف خود به خود خونریزی در صورت آسیب عروقی کمک می کند، در تشکیل دیواره های آنوریسم شرکت می کند، به یافتن عروق و اعصاب در حین جراحی کمک می کند و این در هنگام انجام دسترسی های جراحی در نظر گرفته می شود (قوانین پیروگوف) .

فاسیاها هم در شرایط عادی و هم در آسیب شناسی (کانال اینگوینال، کانال فمورال با فتق) در تشکیل کانال های تشریحی نقش دارند.

فاسیا به طور گسترده ای به عنوان یک ماده پلاستیکی استفاده می شد (فاسیا لاتا ران در حین عمل بر روی جمجمه، مفاصل و غیره)، در حال حاضر همان عمل ها با استفاده از مواد مصنوعی (بدون ضربه جراحی اضافی) انجام می شود. فاسیا امکان بی حسی موضعی را فراهم می کند (بی حسی موردی به گفته ویشنوسکی).

طبقه بندی های مختلفی از فاسیا بر اساس توپوگرافی، ساختار و منشاء وجود دارد. فاسیای زیر با توپوگرافی متمایز می شوند (I.I. Kagan، 1997): سطحی، مناسب، عضلانی، اندامی، داخل حفره ای.

فاسیای سطحی(زیر جلدی) - یک فاسیای نازک که پوشش سطحی بدن را تشکیل می دهد، که از نزدیک با بافت زیر جلدی مرتبط است، اسکلت رگ های خونی، اعصاب، عروق لنفاوی و گره ها را تشکیل می دهد. این ویژگی در نواحی مختلف بدن انسان دارد. در حیوانات، فاسیای سطحی شامل یک لایه عضلانی است (در انسان به شکل ماهیچه های تقلیدی، عضلات زیر جلدی گردن و غشای گوشتی کیسه بیضه حفظ می شود). فاسیای سطحی در مکان هایی که فشار زیادی را تجربه می کند (کف دست، کف پا و غیره) بروز نمی کند یا وجود ندارد.

فاسیای خود- فاسیای متراکم که در زیر فاسیای سطحی قرار دارد، ماهیچه های ناحیه توپوگرافی - تشریحی (شانه، ساعد و غیره) را می پوشاند و بسترهای فاشیال را برای گروه های عضلانی با عملکردهای مختلف (فلکسورها، اکستانسورها، ادکتورها و غیره) تشکیل می دهد. اغلب به عنوان مکانی برای اتصالات آنها (روی ساق پا، ساعد و غیره) عمل می کند (شکل 8). در ناحیه برخی از مفاصل (مچ پا، مچ دست) فاسیای خود متراکم تر شده و نگهدارنده های تاندون را تشکیل می دهد.

فاسیای اندام - فاسیای احشایی که اندام داخلی را می پوشاند و غلاف فاسیال آن را تشکیل می دهد.

فاسیای داخل حفره ای- فاسیای جداری، پوشش داخلی دیواره های حفره های بدن (داخل قفسه سینه، داخل شکمی و غیره).

انواع فاسیای زیر با توجه به ساختار بافت شناسی متمایز می شوند (Sorokin A.P., 1864): شل، متراکم، آپونوروزیس.

فاسیای شل- شکل پرتویی که توسط کلاژن و فیبرهای الاستیک با نظم شل و جدا شده توسط سلول های چربی تشکیل شده است. فاسیای شل عبارتند از: فاسیای سطحی. غلاف عروق و اعصاب؛ فاسیای عضلانی با نیروی انقباض کم (در کودکان و در افراد با عضلات ضعیف).

فاسیای متراکم- نمدی مانند، ضخیم، متشکل از بسته های درهم تنیده کلاژن و الیاف الاستیک. فاسیای متراکم شامل دسته‌هایی از الیاف است که در جهت نیروی انقباض عضلانی قرار دارند. فاسیای متراکم عبارتند از: فاسیای خود، فاسیای عضلانی با نیروی انقباض زیاد (شکل 9).

آپونوروزها- شکل انتقالی فاسیا به تاندون (آپونوروزیس کف دست، کلاه ایمنی آپونورتیک و غیره) (شکل 10).

برنج. 9. توپوگرافی ناحیه ساب ترقوه.

برنج. 10. توپوگرافی سطح کف دست.

از نظر منشأ، فاسیای زیر متمایز می شود (V.N. Shevkunenko، V.V. Kovanov): بافت همبند، عضله، سلومیک، پاراآنژیال.

فاسیای بافت همبندبه دلیل فشرده شدن بافت همبند در اطراف گروه های عضلانی متحرک و ماهیچه های فردی ایجاد می شود ("فاسیا محصول حرکت است").

فاسیای پاراآنژیالمشتقاتی از فیبر شل هستند که به تدریج در اطراف عروق ضربان دار ضخیم می شوند و غلاف های فاسیال را برای بسته های عصبی عروقی بزرگ تشکیل می دهند.

فاسیای عضلانیشکل می گیرد: به دلیل انحطاط بخش های انتهایی عضلات، دائماً تحت تأثیر کشش شدید به صفحات متراکم - کشش (آپونوروزیس کف دست، آپونوروز عضلات مایل شکم و غیره). به دلیل کاهش کامل یا جزئی عضلات و جایگزینی آنها با بافت همبند (فاسیای کتف- ترقوه گردن، ترقوه- سینه و غیره) (شکل 9).

فاسیای کولومیکمرتبط با تشکیل حفره جنینی (سلوم). آنها به دو زیر گروه تقسیم می شوند: فاسیا با منشاء اولیه سلومیک، که در مراحل اولیه جنین ایجاد می شود (داخل سرویکس، داخل قفسه سینه، فاسیای داخل شکمی). فاسیای با منشا سلومیک ثانویه، ناشی از تبدیل صفحات سلومیک اولیه (سلومیک خلفی، فاسیای پره کلیوی) (شکل 11).

برنج. 11. آناتومی توپوگرافی فاسیا و بافت سلولی فضای خلفی صفاقی در یک مقطع افقی.

انواع ظروف فاشیال و بین فاشیال

انواع زیر از ظروف فاسیال و بین فاسیال متمایز می شوند: تخت های فاسیال (تخت های فیبری استخوانی، موارد طبق پیروگوف)، غلاف های فاسیال، فضاهای سلولی، شکاف های سلولی.

تخت فاسیال- ظرفی برای گروهی از ماهیچه ها که توسط فاسیای خود، صفحات بین عضلانی و عمیق آن (موارد فاشیال) تشکیل شده است (شکل 12).

تخت فیبری استخوانی- بستر فاسیال که در تشکیل آن علاوه بر فاسیای خود و خارهای آن، پریوستئوم استخوان نیز شرکت می کند (کانال های فیبری استخوانی مچ، بستر استخوانی فیبری فوق خاردار و زیر خاردار استخوان کتف و غیره) (شکل 13).

واژن فاشیال- یک غلاف برای یک ماهیچه، تاندون، بسته نرم افزاری عصبی عروقی که توسط یک یا چند فاسیا تشکیل شده است. فضای سلولی - تجمع عمده فیبر بین فاسیای یک یا مناطق مجاور. شکاف سلولی - یک شکاف صاف بین فاسیای عضلات همسایه که حاوی فیبر شل است.

مهم ترین نکته در توپوگرافی نواحی مختلف بدن به ویژه در اندام ها، موقعیت دسته های عصبی- عروقی است.

برنج. 12. تخت های فاسیال ران (طرح). I - تخت فاسیال قدامی؛ II - تخت فاسیال داخلی؛ III - تخت فاسیال خلفی؛ 1 - سپتوم بین عضلانی داخلی; 2 - سپتوم بین عضلانی خلفی; 3- سپتوم بین عضلانی جانبی.

برنج. 13. غلاف تاندون (طرح). الف - مقطع؛ ب - مقطع طولی. 1 - کانال استخوانی فیبری؛ 2 - واژن سینوویال; 3 - تاندون؛ 4 - حفره سینوویال; 5- مزانتری تاندون.

بسته عصبی عروقی- ترکیبی از شریان اصلی، یک یا دو ورید همراه، عروق لنفاوی، عصب، داشتن یک توپوگرافی واحد، احاطه شده توسط یک غلاف فاسیال مشترک و خون رسانی، تخلیه، عصب دهی، به عنوان یک قاعده، همان ناحیه یا اندام. برای تعیین موقعیت بسته نرم افزاری عصبی عروقی، یک خط برآمدگی تعیین می شود. خط طرح - یک خط مشروط بر روی سطح بدن، که بین نشانه های مشخصی، مربوط به موقعیت یک سازند تشریحی خطی کشیده شده است. آگاهی از خطوط برآمدگی، جستجوی عروق و اعصاب را در حین جراحی تسهیل می کند.

توپوگرافی بسته های عصبی عروقی با عوامل زیر تعیین می شود: نسبت بسته های عصبی عروقی به عضلات (عضله مرجع) و فضاهای بین عضلانی، رابطه آنها با فاسیا و مشارکت دومی در تشکیل غلاف های عروقی. این غلاف ها، همانطور که N.I. Pirogov تعلیم داد، به توقف خود به خود خونریزی در صورت آسیب به رگ های خونی کمک می کنند، در تشکیل دیواره های آنوریسم شرکت می کنند و مسیرهایی برای گسترش ادم چرکی هستند.

N.I. Pirogov استدلال کرد که تنها زمانی می توان یک شریان را به طور دقیق و سریع پیدا کرد که جراح به طور دقیق از رابطه غلاف عصبی عروقی با سازندهای اطراف آن مطلع باشد. بزرگترین شایستگی N.I. Pirogov در این واقعیت نهفته است که او اولین کسی بود که مهمترین قوانین را برای ساخت غلاف های عروقی تدوین کرد. این قوانین امروزه نمونه‌ای بی‌نظیر از دانش دقیق در این زمینه و راهنمای عمل در بستن رگ‌های خونی هستند.

قانون اول و اساسی بیان می کند که تمام غلاف های عروقی توسط فاسیای عضلات واقع در نزدیکی عروق تشکیل می شوند. در غیر این صورت، دیواره خلفی غلاف عضله، به طور معمول، دیواره قدامی غلاف بسته عصبی عروقی است که از نزدیک این عضله عبور می کند. قانون دوم پیروگوف به شکل غلاف عروقی مربوط می شود. اگر دیواره های غلاف عضلانی مربوط به عروق را بکشید، شکل غلاف های شریانی منشوری (قطر مثلثی) خواهد بود. قانون سوم پیروگوف از رابطه غلاف های عروقی با بافت های عمیق صحبت می کند. راس غلاف منشوری معمولا به طور مستقیم یا غیرمستقیم به استخوان یا کپسول مفصلی مجاور متصل می شود.

توسعه بیشتر آموزش پیروگوف در مورد رابطه عروق و فاسیا، ارائه ساختار غلاف سیستم فاشیال-عضلانی اندام ها بود. هر بخش از اندام مجموعه ای از موارد فاسیال است که به ترتیب مشخص در اطراف یک یا دو استخوان قرار دارند. تئوری پیروگوف در مورد ساختار غلاف اندام ها در بررسی موضوع شیوع عفونت چرکی، پیشرفت رگه ها، هماتوم ها و غیره اهمیت زیادی دارد. در جراحی عملی، این نظریه در دکترین بی حسی موضعی با روش نفوذ خزنده، توسعه یافته توسط A.V. Vishnevsky منعکس شد. استفاده از این روش بر روی اندام ها را بی حسی موردی می گویند. A.V. Vishnevsky بین پرونده اصلی و موارد مرتبه دوم تمایز قائل می شود. همانطور که A.V. Vishnevsky بیان می کند، یک "حمام" برای اعصاب باید در مورد فاشیال ایجاد شود، سپس بیهوشی تقریباً فورا اتفاق می افتد.

مفهوم فیبر در آناتومی طبقه بندی توپوگرافی و تشریحی فضاهای سلولی

سلولز- بافت همبند الیافی شل، گاهی با انباشتگی بافت چربی، اندام های اطراف و ایجاد امکان تغییر خاصی در حجم آنها و همچنین پرکردن شکاف بین عضلات و موارد فاسیال، عروق، اعصاب و واژن، ایجاد امکان تغییر موقعیت آنها

فضاهای سلولی- شکاف بین سازندهای تشریحی مختلف حاوی فیبر سست با مقدار بیشتر یا کمتر بافت چربی، که در آن عروق و اعصاب می توانند عبور کنند. فضاهای سلولی با استفاده از بریدگی اجساد یخ زده و همچنین تزریق محلول های پرتوپاک به این فضاها و به دنبال آن رادیوگرافی و آماده سازی مورد مطالعه قرار می گیرند.

با توجه به اصل توپوگرافی و تشریحی، فضاهای سلولی زیر متمایز می شوند: زیر جلدی، زیر فاشیال، بین فاشیال، زیر سروز، بین سروز، پریوسئوس (استخوانی-فاشیال)، اطراف عروقی (پاراواسال)، نزدیک عصبی (پارانورال)، اطراف مفصلی، اطراف ارگان (پاراویسرال) .

فضاهای سلولی زیر جلدی کل بدن را در بر می گیرد و لایه ای بین پوست و فاسیای سطحی تشکیل می دهد. بافت زیر جلدی شامل اعصاب پوست، وریدهای سطحی، غدد لنفاوی و عروق خونی است. بنابراین، فیبر منبع هماتوم است. فیبر فضای زیر جلدی ساختار متفاوتی دارد. هرچه فشار روی ناحیه خاصی از بدن بیشتر باشد، تعداد پارتیشن های بافت همبند در فیبر بیشتر می شود (شکل 14). بنابراین، هماتوم های زیر جلدی در قسمت مغزی سر مانند یک "برآمدگی" به نظر می رسند و فرآیندهای چرکی روی دست ها عمیق تر پخش می شوند. طناب هایی که بافت زیر جلدی را به سلول ها تقسیم می کنند، گسترش رگه های چرکی، هماتوم ها یا محلول دارویی (بی حس کننده با بی حسی نفوذ موضعی) را در طول آن محدود می کند.

زیر فاشیالفضاهای سلولی در زیر فاسیای خود اطراف گروه های عضلانی یا ماهیچه های فردی قرار دارند. سپتوم های بین عضلانی فاسیال و پریوستوم استخوان ها در شکل گیری آنها شرکت می کنند. فضاهای سلولی زیر فاشیال، همراه با ماهیچه ها، حاوی رگ های خونی، اعصابی هستند که در غلاف فاسیال خود محصور شده اند. هماتوم ها در محدوده فضاهای سلولی زیر فاشیال با آسیب های بسته محدود می شوند. با فشرده شدن تنه های عصبی توسط هماتوم، انقباض ایسکمیک اندام ممکن است ایجاد شود. طبق روش A.V. ویشنوسکی، یک ماده بی حس کننده به فضاهای سلولی زیر فاشیال تزریق می شود که محفظه حاوی عضلات و اعصاب محیطی را پر می کند (بی حسی موردی).

برنج. 14. مقطع ساژیتال و عرضی انگشت.

سطحیفضاهای سلولی توسط صفحاتی که فاسیای خود را به آن تقسیم می‌کنند، یا توسط موارد فاشیال عضلات مجاور محدود می‌شوند. فضاهای سلولی بین فاسیال عبارتند از: فضای سلولی interaponeurotic فوق رحمی، فضای پیش احشایی روی گردن (بین لایه های جداری و احشایی فاسیای داخل سرویکس) (شکل 15)، بافت چربی اینتراپونورتیک در ناحیه تمپورال و غیره.

زیرسوزفضاهای سلولی در زیر غشاهای سروزی قرار دارند که دیواره های قفسه سینه و حفره های شکمی (ورق های جداری) را می پوشانند. فضاهای سلولی زیر سر با بافت همبند سست با آخال های بافت چربی پر شده و لایه هایی با ضخامت های مختلف را تشکیل می دهند. به عنوان مثال: فضاهای سلولی خارج جنب در مرزهای پایینی سینوس های دنده ای-دیافراگمی پلور برجسته تر است. فضای سلولی پیش صفاقی در بخش های تحتانی دیواره قدامی شکم گسترده تر است، که امکان دسترسی جراحی خارج صفاقی به اندام های لگن و فضای خلفی (مثانه، حالب، عروق بزرگ فضای خلفی) را فراهم می کند.

اینترسروزفضاهای سلولی بین ورقه‌های مزانتر و رباط‌های صفاقی محصور شده و حاوی خون، عروق لنفاوی، غدد لنفاوی و شبکه‌های عصبی است.

پریوستالفضاهای سلولی بین استخوان و ماهیچه های پوشاننده آن قرار دارند؛ اعصاب و عروقی که استخوان ها را تغذیه می کنند از آنها عبور می کنند. با شکستگی استخوان ها در فضاهای سلولی پریوسئوس، هماتوم ها می توانند با عارضه استئومیلیت - چرک تجمع کنند.

دور مفصلیفضاهای سلولی بین کپسول های مفصلی و ماهیچه ها و تاندون های اطراف مفصل قرار دارند. رابطه این فضاهای سلولی با غلاف های فاسیال تاندون های مجاور، به ویژه در نزدیکی "نقاط ضعیف" در کپسول های مفصلی که توسط لایه های فیبری پوشانده نشده اند، از اهمیت زیادی برخوردار است. رگه های چرکی می توانند از "نقاط ضعیف" کپسول بشکنند و در امتداد غلاف فاسیال تاندون ها پخش شوند.

پریوارگانیکفضاهای سلولی (پارویسرال) توسط دیواره های اندام و فاسیای احشایی که از مزانشیم اطراف اندام تشکیل شده است، محدود می شود. حجم فضاهای سلولی واقع در نزدیکی اندام های توخالی (مثانه، رکتوم) بسته به میزان پر شدن اندام متفاوت است، حاوی عروق و اعصاب است. فضاهای سلولی اطراف اندام در طول مسیر رگ های خونی با فضاهای سلولی جداری حفره ها ارتباط برقرار می کنند یا مستقیماً به داخل آنها ادامه می دهند.

اصول کلی درمان جراحی فرآیندهای چرکی از دیدگاه آناتومی جراحی

دکترین فاسیا و فضاهای سلولی برای درک پویایی گسترش فرآیندهای چرکی و اثبات انتخاب برش های منطقی برای تخلیه خلط مهم است. این فرآیندها در بافت زیر جلدی و بین عضلانی، در امتداد غلاف بسته‌های عصبی عروقی، در امتداد شکاف‌های فاسیال و بین فاسیال ایجاد و گسترش می‌یابند.

V.F. Voyno-Yasenetsky در راهنمای منحصر به فرد خود "مقالاتی در مورد جراحی چرکی" (1946)، بر اساس تجزیه و تحلیل مواد گسترده، توجیه تشریحی و جراحی دقیقی از علائم فرآیندهای چرکی، گسترش آنها و روش های درمان جراحی ارائه کرد. مبانی توپوگرافی و آناتومیکی جراحی چرکی-سپتیک بیش از پیش موجه است، زیرا بیماری ها یا عوارض چرکی در حدود یک سوم از مجموع جراحی بیماران مشاهده می شود و شاید حتی یک پزشک نتواند از مواجهه با بیماری های چرکی جلوگیری کند.

درمان بیماری های چرکی بر اساس یک رویکرد یکپارچه است. لازم به ذکر است که درمان محافظه کارانه (آنتی بیوتیک ها) و جراحی بیماری های چرکی نه رقیب و نه قابل تعویض هستند. هر کدام از آنها دامنه خاص خود را دارد. با این حال، قاعده کلاسیک شناخته شده برای قرن ها "در جایی که چرک وجود دارد، یک برش وجود دارد" به هیچ وجه ارتباط خود را در زمان حاضر از دست نداده است و باز کردن یک کانون چرکی، زهکشی گسترده تکنیک اصلی جراحی است.

عمل پس از بیهوشی کامل شروع می شود. آبسه های سطحی با بی حسی موضعی و خلط های عمیق با استفاده از انواع بی حسی باز می شوند. اغلب از بی حسی موردی بر اساس A.V استفاده می شود. طبق گفته لوکاشویچ اوبرست، ویشنوسکی، کانون های چرکی روی انگشتان (پاناریتیوم) تحت بی حسی رسانایی موضعی باز می شوند.

آبسه ها معمولاً در ناحیه بیشترین نوسانات با رعایت قانون اساسی تشریح بافت - حفظ یکپارچگی بسته های عصبی- عروقی اصلی باز می شوند. در این راستا، باز کردن آبسه ها معمولاً با تشریح بافت ها در امتداد و موازی محور اندام با در نظر گرفتن خطوط تنش لانگر انجام می شود. هنگام ایجاد برش ها، چرک تخلیه می شود، کانون های چرکی-نکروز برداشته می شود و شرایطی برای خروج (زهکشی)، محدود کردن گسترش فرآیند، از بین بردن مسمومیت چرکی و بهبود ثانویه زخم ایجاد می شود.

با آبسه های عمیق (فلگمون)، دسترسی عملیاتی بر اساس دانش دقیق و دقیق از توپوگرافی این ناحیه، با در نظر گرفتن طرح ریزی بسته نرم افزاری عصبی عروقی انجام می شود. برش همیشه خارج از خط برآمدگی باندل عصبی عروقی ایجاد می شود. لازم است از ایجاد بریدگی در ناحیه مفاصل (محافظه مفاصل و دستگاه رباط آنها) خودداری شود، مگر در موارد آسیب به خود مفصل. بلغم های عمیق اغلب در یک بستر فاسیال یا فضای بین عضلانی قرار می گیرند، بنابراین آبسه به نزدیک ترین راه باز می شود، بدون اینکه ماهیچه ها تشریح شود، اما روی فضاهای بین عضلانی متمرکز می شود. تشریح پوست، بافت زیر جلدی و فاسیای خود به شدت انجام می شود، آنها با استفاده از موچین و گیره به لایه های عمیق تر نفوذ می کنند.

برای خروج بهتر ترشحات زخم، طول برش باید دو برابر عمق باشد. پس از تخلیه فوکوس چرکی، تجدید نظر در زخم به منظور شناسایی و باز کردن رگه های چرکی و در عین حال حفظ یکپارچگی پارتیشن های بافت همبند که حفره چرکی را از بافت های سالم همسایه جدا می کند، الزامی است. اگر برش اصلی برای باز کردن فوکوس چرکی، خروجی مؤثری از ترشحات چرکی ایجاد نکند، با در نظر گرفتن عامل هیدرواستاتیک (تخلیه چرک در ناحیه، برش اضافی (ضد باز شدن) در پایین ترین قسمت حفره چرکی ایجاد می شود. جهت گرانش) یا در سمت مخالف برش اصلی. برای اطمینان از خروج مداوم از زخم چرکی، از انواع مختلف زهکشی استفاده می شود.

روش های توقف موقت و نهایی خونریزی. جراحی عروق خونی

حتی در زمان های قدیم، مردم در مورد خطر خونریزی از عروق بزرگ می دانستند. روشی برای خودکشی با باز کردن رگ خونی از دیرباز شناخته شده است. بنابراین، مشاهده خونی که از زخم جاری می شود، همیشه نسبت به سایر تظاهرات بیماری تأثیر بسیار قوی تری بر دیگران می گذارد و کاملاً طبیعی است که توقف خونریزی، متداول ترین و قدیمی ترین درمان زخم ها باشد. جراح دائماً باید با عروق خونی سر و کار داشته باشد، زیرا عناصر تشکیل دهنده هر عمل عبارتند از: جداسازی بافت ها، توقف خونریزی و اتصال بافت ها. با صدمات زمان صلح و جنگ که با آسیب به رگ‌های خونی یا اندام‌های پارانشیمی همراه است، مشکل توقف خونریزی مطرح می‌شود.

هدف اصلی این سخنرانی برجسته کردن مسائل مربوط به تکنیک توقف خونریزی، عمدتاً در صورت آسیب به عروق بزرگ، به دلیل فراوانی و شدت وضعیت مجروحین در این مورد است. بنابراین ساختار رگ‌ها، الگوهای توزیع آن‌ها در بدن انسان، توپوگرافی و برآمدگی آن‌ها بر روی سطح بدن موضوع مهمی است که در آماده‌سازی پزشک ضروری است.

خونریزی شریانی اکثریت قریب به اتفاق خونریزی ها را تشکیل می دهد. آسیب به عروق بزرگ مملو از خطر مرگ و احتمال نکروز قسمت انتهایی اندام است. بنابراین، خونریزی شریانی باید به سرعت و با اطمینان متوقف شود. برای متوقف کردن خونریزی شریانی از روش های مختلفی استفاده می شود، اما در بین آنها روش جهانی وجود ندارد، هر یک از روش ها نشانه های خاص خود را دارند و به هر طریقی، مضرات خود را دارند. با این حال، پزشک باید نشانه های استفاده از یک یا روش دیگر متوقف کردن خونریزی را بداند و با اطمینان تمام زرادخانه وسایل موجود را در اختیار داشته باشد. تمام روش ها را می توان به دو گروه تقسیم کرد: روش های توقف موقت و قطعی خونریزی.

البته، هنگام خونریزی از یک شریان بزرگ، توقف نهایی آن بهینه است (این امر به ویژه در مورد جراحی ترمیمی عروقی صادق است) که به لطف آن جراحان سلامت، اندام ها و اغلب جان ده ها هزار نفر را نجات می دهند. با این حال، اگر این امکان وجود نداشته باشد (مثلاً هنگام ارائه کمک های اولیه، زمانی که شرایط مناسب وجود ندارد)، از روش هایی برای قطع موقت خونریزی استفاده می شود که به ابزار خاصی نیاز ندارند، سریع و آسان هستند. مضرات آنها در خود نام نهفته است، بنابراین آنها به عنوان یک اقدام اضطراری قبل از توقف نهایی خونریزی استفاده می شوند.

اثبات توپوگرافی و تشریحی روش های توقف موقت خونریزی

راه های زیر برای توقف موقت خونریزی وجود دارد: فشار دیجیتالی شریان، استفاده از تورنیکت هموستاتیک، استفاده از بانداژ فشاری و غیره.

توانایی توقف خونریزی با فشار انگشت شریان به استخوان توسط دو عامل تعیین می‌شود: محل سطحی شریان (نباید ماهیچه‌های قدرتمندی بین انگشت و شریان وجود داشته باشد) و محل سرخرگ مستقیماً بالای استخوان. ترکیبی از چنین ویژگی های توپوگرافی و تشریحی در همه مناطق یافت نمی شود. مکان‌های نسبتاً کمی برای فشار دادن انگشت‌ها به شریان‌ها وجود دارد و باید برای پزشک عمومی به خوبی شناخته شوند (شکل 16). بر روی گردن، شریان کاروتید مشترک را می توان در برابر سل کاروتید روی روند عرضی مهره VI گردنی فشار داد.

در حفره فوق ترقوه، شریان ساب ترقوه می تواند بر روی توبرکل عضله اسکلن قدامی در دنده 1 فشار داده شود. در حفره زیر بغل، شریان زیر بغل را می توان به سر استخوان بازو فشار داد. شریان بازویی در یک سوم میانی به استخوان بازو فشار می آورد. شریان فمورال در زیر رباط اینگوینال به شاخه فوقانی استخوان شرمگاهی فشار داده می شود.

برنج. 16. توپوگرافی مکان های فشار دیجیتال عروق.

برای اجرای صحیح فشار دیجیتالی شریان، باید آناتومی توپوگرافی ناحیه مربوطه را بدانید: موقعیت شریان، ناحیه استخوانی که به آن فشار داده می شود و همچنین ویژگی های آن. رابطه ماهیچه ها، فاسیا و بسته های عصبی عروقی. این نه تنها نقطه فشار شریان واقع در تقاطع خط پیش بینی شریان با استخوان زیرین، بلکه بردار فشار دیجیتال را نیز تعیین می کند که به شما امکان می دهد با اطمینان خونریزی را متوقف کنید و از عوارض جلوگیری کنید.

به عنوان مثال، نقطه فشار دیجیتالی شریان کاروتید مشترک با تقاطع خط برآمدگی شریان با غده کاروتید فرآیند عرضی مهره گردنی VI تعیین می شود که مربوط به وسط لبه قدامی است. عضله استرنوکلیدوماستوئید فشار دادن شریان در این نقطه با فشار انگشت در جهت جلو به عقب انجام می شود، در حالی که انگشت اول در سطح جلوی گردن (در نقطه فشار) و بقیه در پشت قرار دارد. هنگام فشار دادن شریان، باید انگشتان خود را در جهت کاملا ساژیتال به یکدیگر نزدیک کنید. اگر بردار فشار منحرف شود، شریان کاروتید مشترک از فرآیند عرضی خارج می شود و تلاش برای توقف خونریزی بی اثر خواهد بود. اگر پزشک در جهت داخلی فشار وارد کند، می توانید نای را که داخل شریان است فشار دهید و به جای توقف خونریزی، خفگی ایجاد کنید.

با در نظر گرفتن ویژگی های توپوگرافی و آناتومیکی منطقه، فشار دیجیتال به سایر شریان ها نیز اعمال می شود. با این حال، توقف خونریزی با فشار انگشت روی شریان دارای معایبی است: این روش فقط برای مدت کوتاهی قابل استفاده است و در هنگام استفاده از این روش، انتقال قربانیان دشوار یا تقریبا غیرممکن است. بنابراین، فشار انگشت تنها می تواند به عنوان یک اقدام اضطراری مورد استفاده قرار گیرد، پس از آن روش دیگری باید در اسرع وقت اعمال شود، به ویژه، می توان از یک تورنیکت استفاده کرد.

یک تورنیکت استاندارد مدرن یک نوار لاستیکی الاستیک با یک دستگاه سفت کننده و بست مانند دکمه است. در صورت عدم وجود یک تورنیکت استاندارد، می توان از یک بداهه (کمربند، روسری، حوله و غیره) استفاده کرد. تورنیکه در دستان با تجربه یک درمان نجات بخش است و برعکس، در دستان ناتوان یک سلاح خطرناک است که می تواند عوارض جدی ایجاد کند.

تورنیکه در بالا (پرگزیمال) روی زخم، تا حد امکان نزدیک به آن اعمال می شود. مورد اخیر به این دلیل است که تورنیکه تقریباً به طور کامل امکان گردش خون را در زیر محل اعمال آن منتفی می کند و بنابراین با قرار دادن تورنیکه نزدیکتر به زخم، کوچکترین قسمت اندام را از بین می برند. گردش خون

علاوه بر این، با در نظر گرفتن برخی ویژگی های توپوگرافی و آناتومیک، باید آن را موثرترین کاربرد تورنیکت در قسمت هایی از اندام که تنها یک استخوان (شانه، ران) وجود دارد، در نظر گرفت. شکل این قسمت های اندام نزدیک به استوانه است که امکان سر خوردن تورنیکت را از بین می برد و در عین حال فشرده سازی یکنواخت بافت ها توقف قابل اعتماد خونریزی را تضمین می کند.

از مزایای استفاده از تورنیکه می توان به سرعت و سهولت استفاده، امکان حمل قربانی اشاره کرد. با این حال، یک نقطه ضعف قابل توجه زمان محدود استفاده از تورنیکت است (بیش از 2 ساعت)، زیرا عوارض جدی را می توان به دست آورد: قانقاریا در قسمت انتهایی اندام. فلج عضلانی در نتیجه فشردگی عصب، به ویژه با استفاده از تورنیکه مستقیماً روی پوست بدون پد نرم. شوک تورنیکه که پس از برداشتن تورنیکه در نتیجه مسمومیت حاد بدن با محصولات متابولیکی که در بافت های آسیب دیده و فاقد خون انباشته می شوند ایجاد می شود.

روش‌های متوقف کردن موقت خونریزی نیز شامل قرار دادن یک باند گاز محکم روی زخم با استفاده از یک کیسه پانسمان فردی است. بانداژ فشاری برای خونریزی از بافت‌های نرمی که در یک لایه نازک روی استخوان‌ها قرار دارند (قسمت جمجمه، ناحیه مفصل زانو و آرنج) مؤثرتر است.

پس از تحویل قربانی به موسسه ای که می توان تحت مراقبت های جراحی واجد شرایط و تخصصی قرار گرفت، باید خونریزی نهایی را متوقف کرد.

روش های توقف نهایی خونریزی عملیات هایی که مجرای رگ های خونی را از بین می برد

روش های توقف نهایی خونریزی عبارتند از: مکانیکی (بستن رگ خونی در زخم و سرتاسر آن، بخیه زدن بافت های خونریزی دهنده، بریدن). فیزیکی (الکترو و دیترموکوآگولاسیون)، بیولوژیکی (اسفنج های هموستاتیک، تامپوناد بافت های بیولوژیکی و غیره)؛ شیمیایی (پراکسید هیدروژن و غیره). جایگاه ویژه ای در بین روش های توقف نهایی خونریزی، بازیابی یکپارچگی شریان اصلی آسیب دیده با کمک بخیه عروقی است.

تمام مداخلات جراحی روی رگ‌های خونی به دو گروه تقسیم می‌شوند: عملیات‌هایی که مجرای رگ‌ها را از بین می‌برند و عمل‌هایی که باز بودن رگ‌ها را بازیابی می‌کنند.

عمل هایی که مجرای رگ های خونی را از بین می برند اغلب برای توقف کامل خونریزی استفاده می شوند. اول از همه، ما در مورد روش های لیگاتور برای توقف خونریزی صحبت می کنیم که نیاز به استفاده از تکنیک های دستی دارد. اگر کفایت آناتومیکی و عملکردی جریان خون جانبی مشخص باشد، در انتهای رگ‌ها بستن، یعنی بستن رگ‌های زخم اعمال می‌شود. تجربه جنگ بزرگ میهنی نشان داد که در اکثریت قریب به اتفاق موارد (54٪)، توقف نهایی خونریزی را می توان با بستن انتهای شریان های آسیب دیده به طور مستقیم در زخم به دست آورد. برای انجام صحیح این دستکاری، لازم است دسترسی خوبی فراهم شود و رگ به دقت از بافت های اطراف جدا شود. پس از یافتن انتهای شریان آسیب دیده، یک گیره هموستاتیک روی آن اعمال می شود. در این حالت گیره روی هم قرار می گیرد تا انتهای آن ادامه محور ظرف باقی بماند. بستن عروق کوچک (در بافت زیر جلدی، عضلات) بیشتر با مواد قابل جذب انجام می شود؛ از نخ های ابریشمی یا مصنوعی برای بستن عروق با کالیبر متوسط ​​و بزرگ استفاده می شود. در بیشتر موارد، یک بستن به انتهای رگ اعمال می شود؛ زمانی که خونریزی از شریان های بزرگ متوقف می شود، می توان دو بستن را اعمال کرد (دیستال علاوه بر آن بخیه می شود). ملاک اعمال صحیح لیگاتور، نبض انتهای شریان به همراه رباط اعمال شده به آن است (شکل 17).

با توجه به تکنیک ها و شرایط فوق، بستن شریان های زخم یک روش نسبتا ساده و قابل اعتماد برای توقف خونریزی است. با این حال، در برخی موارد امکان بستن رگ موجود در زخم وجود ندارد، برای توقف نهایی خونریزی، لازم است که شریان در سراسر زخم بسته شود، یعنی. در بافت های سالم بالای (نزدیک به) محل آسیب.

اندیکاسیون های بستن شریان برای:

محل شریان در مکان‌های صعب العبور یا در مناطق توپوگرافی و تشریحی با روابط پیچیده عناصر، جایی که انتهای عروق قابل دسترسی نیست یا می‌تواند در سوراخ‌های استخوان پنهان شود (شریان‌های ناحیه گلوتئال، ناحیه کتف). ، ناحیه عمیق صورت و غیره)؛

خونریزی در یک زخم چرکی، زمانی که می توان رباط را پاره کرد و خونریزی ممکن است از سر گرفته شود.

خونریزی از زخم خرد شده، زیرا یافتن انتهای عروق در میان بافت های تخریب شده بسیار دشوار و گاهی غیرممکن است.

به عنوان روشی برای جلوگیری از خونریزی قبل از انجام برخی از عملیات های پیچیده (بستن اولیه شریان کاروتید خارجی در حین برداشتن فک برای یک تومور بدخیم، بستن شریان زبانی در حین عمل بر روی زبان).

در صورت قطع یا قطع کردن اندام، زمانی که استفاده از تورنیکه غیرممکن است یا منع مصرف دارد (عفونت بی هوازی، اندارتریت محو کننده).

تسلط نداشتن بر تکنیک بخیه عروقی (اگرچه این فقط توسط جراح یک بیمارستان محلی جداگانه قابل توجیه است، و حتی تا حدودی، زیرا خدمات آمبولانس هوایی اکنون به خوبی توسعه یافته است).

بستن رگ در سراسر، در مقایسه با بستن عروق در زخم، بسیار کمتر مورد استفاده قرار می گیرد. در طول جنگ بزرگ میهنی، بستن کشتی در سراسر تنها در 7٪ موارد استفاده شد.

برای نوردهی صحیح شریان به منظور بستن در سرتاسر، لازم است یک دسترسی جراحی انجام شود که نیاز به آگاهی از خطوط برآمدگی شریان دارد. لازم به تاکید است که برای ترسیم خط برآمدگی شریان، ترجیحاً از برجستگی های استخوانی که به راحتی مشخص و غیر قابل جابجایی هستند به عنوان راهنما استفاده شود. استفاده از خطوط بافت نرم می تواند منجر به خطا شود، زیرا با ادم، ایجاد هماتوم، آنوریسم، شکل اندام و همچنین موقعیت ماهیچه ها ممکن است تغییر کند و خط برون ریزی نادرست خواهد بود. علاوه بر این، برای یافتن سریع یک شریان در حین بستن آن، لازم است آناتومی توپوگرافی ناحیه مربوطه را بدانیم - رابطه شریان با فاسیا، عضلات، اعصاب و تاندون ها. معمولاً برای آشکار کردن شریان، برشی به شدت در امتداد خط برآمدگی ایجاد می‌شود و بافت‌ها را به صورت لایه‌ای تشریح می‌کند. چنین دسترسی را دسترسی مستقیم می نامند. استفاده از دسترسی مستقیم به شما این امکان را می دهد که در کوتاه ترین راه به شریان نزدیک شوید و ترومای جراحی و زمان عمل را کاهش دهید. با این حال، در برخی موارد، استفاده از دسترسی مستقیم می تواند منجر به عوارض شود. برای جلوگیری از عوارض، برش برای نمایان شدن برخی از شریان ها تا حدودی دور از خط برآمدگی ایجاد می شود. به چنین دسترسی دورگرد (غیر مستقیم) می گویند. به عنوان مثال، با یک روش دوربرگردان، شریان زیر بغل به منظور جلوگیری از آسیب به دیواره سیاهرگ زیر بغل و آمبولی هوای ناشی از آن در معرض دید قرار می گیرد. شریان بازویی در یک سوم میانی شانه با برشی که از خط برآمدگی به سمت بیرون کشیده شده است از طریق غلاف عضله دو سر شانه در معرض دید قرار می گیرد که از درگیری بعدی عصب میانی مجاور در اسکار پس از عمل جلوگیری می کند. بنابراین، اگرچه استفاده از روش دورگرد عمل را پیچیده می کند، اما از عوارض احتمالی نیز جلوگیری می کند.

روش جراحی برای توقف خونریزی با بستن شریان در سراسر شامل جداسازی شریان از غلاف بسته عصبی عروقی و بستن آن است. برای جلوگیری از آسیب به عناصر بسته عصبی عروقی، نووکائین ابتدا به منظور "آماده سازی هیدرولیکی" به واژن آن وارد می شود و واژن با استفاده از یک پروب شیاردار باز می شود. قبل از اعمال لیگاتور، با استفاده از سوزن لیگاتور دشام، شریان به دقت از بافت همبند اطراف جدا می شود و پس از آن رگ بسته می شود.

باید به خاطر داشت که بستن شریان های اصلی بزرگ نه تنها خونریزی را متوقف می کند، بلکه به طور چشمگیری جریان خون را در قسمت های محیطی اندام کاهش می دهد. در برخی موارد، زنده ماندن و عملکرد بخش محیطی اندام به طور قابل توجهی مختل نمی شود، در برخی دیگر، به دلیل ایسکمی، نکروز (گانگرن) قسمت انتهایی اندام ایجاد می شود. در عین حال، بسته به سطح بستن شریان و شرایط آناتومیکی برای توسعه گردش خون جانبی، فرکانس ایجاد قانقاریا در طیف بسیار گسترده ای متفاوت است.

اصطلاح گردش خون به عنوان جریان خون به قسمت های محیطی اندام در امتداد شاخه های جانبی و آناستوموز آنها پس از بسته شدن لومن تنه اصلی (اصلی) شناخته می شود. اگر گردش خون جانبی در امتداد شاخه های همان شریان انجام شود - این آناستوموزهای درون سیستمی هستند، زمانی که حوضچه های عروق مختلف به یکدیگر متصل می شوند (به عنوان مثال، شریان های کاروتید خارجی و داخلی؛ شریان بازویی با شریان های ساعد، شریان فمورال با شریان های ساق پا)، آناستوموزها بین سیستمی نامیده می شوند (شکل 18). آناستوموزهای درون ارگانیک نیز وجود دارد - اتصالات بین عروق داخل اندام (به عنوان مثال، بین شریان های لوب های همسایه کبد) و خارج از ارگانیک (به عنوان مثال، بین شاخه های شریان کبدی خود در دروازه های کبد، از جمله با شریان های معده).

توقف جریان خون در شریان های اصلی در حین بستن رگ منجر به بازسازی آناستوموزها و بر این اساس به توسعه گردش خون جانبی می شود.

به گفته V.A. اوپل، سه گزینه برای زنده ماندن آناستوموزها وجود دارد:

- اگر آناستوموزها به اندازه کافی گسترده باشند تا در صورت نقض جریان خون در بزرگراه های اصلی، به طور کامل خون رسانی به بافت ها را فراهم کنند، از نظر آناتومیک و عملکرد کافی در نظر گرفته می شوند.

- هنگامی که آناستوموز وجود دارد، اما بستن عروق اصلی باعث اختلالات گردش خون می شود، از نظر تشریحی کافی هستند، اما از نظر عملکردی ناکافی در نظر گرفته می شوند. گردش خون جانبی تغذیه قسمت های محیطی را فراهم نمی کند، ایسکمی رخ می دهد و سپس نکروز.

- اگر آناستوموزها ضعیف توسعه یافته باشند یا اصلاً وجود نداشته باشند، از نظر آناتومیک و عملکرد ناکافی در نظر گرفته می شوند، در این صورت گردش خون به دور غیر ممکن می شود.

برنج. 18. الف - شبکه شریانی مفصل آرنج (طرح). 1 - شریان بازویی؛ 2 - شریان جانبی رادیال; 3 - شریان جانبی میانی; 4 - شریان عود کننده شعاعی; 5- شریان عود کننده بین استخوانی; 6 - شریان بین استخوانی مشترک; 7 - شریان رادیال; 8 - شریان اولنار; 9 - شریان عود کننده اولنار; 10 - شاخه جلو؛ 11 - شاخه عقب؛ 12 - شریان اولنار جانبی تحتانی; 13 - شریان اولنار جانبی فوقانی; 14 - شریان عمقی شانه. ب - آناستوموز بین سیستمی در رباط پهن رحم (طرح). 1 - رحم؛ 2 - شاخه لوله ای شریان رحمی. 3 - شاخه تخمدانی شریان رحمی; 4 - شریان ایلیاک مشترک; 5 - لوله فالوپ; 6 - شریان تخمدان؛ 7 - تخمدان؛ 8 - شریان ایلیاک داخلی; 9 - شریان رحمی; 10- شاخه واژن شریان رحمی.

در این راستا وثیقه های به اصطلاح تازه تشکیل شده از اهمیت ویژه ای برخوردار است. تشکیل چنین وثیقه هایی به دلیل تبدیل شاخه های عروقی ماهیچه ای کوچک و در شرایط عادی غیرفعال (vasa vasorum، vasa nervorum) اتفاق می افتد. بنابراین، در صورت نارسایی عملکردی آناستوموزهای از پیش موجود، ایسکمی ناشی از اندام دیستال را می توان به تدریج توسط عروق جانبی تازه تشکیل شده جبران کرد.

اول از همه، ویژگی های آناتومیک آناستوموزهای از قبل موجود در هنگام انتخاب محل اعمال لیگاتور باید در نظر گرفته شود. لازم است تا حد امکان از شاخه های جانبی بزرگ موجود جدا شود و تا حد امکان در قسمت انتهایی اندام ها از تنه اصلی (مثلاً دیستال از منشاء شریان عمقی) بند انداخته شود. شانه، ران و غیره).

بنابراین، روش توقف نهایی خونریزی با اعمال لیگاتور در زخم و سرتاسر، اگرچه نسبتاً ساده و کاملاً قابل اعتماد است، اما دارای اشکالات قابل توجهی نیز می باشد. اول از همه، این به بستن شریان در سراسر آن اشاره دارد. معایب اصلی بستن شریانی عبارتند از: امکان ایجاد قانقاریای اندام در دوره بلافاصله پس از جراحی. بروز در درازمدت با حفظ زنده ماندن اندام، به اصطلاح "بیماری عروق بسته" که با خستگی سریع اندام، درد مکرر، آتروفی عضلانی، به دلیل خون رسانی ناکافی به بافت ها ظاهر می شود.

روش های توقف نهایی خونریزی با از بین بردن لومن رگ نیز شامل دیترموکوآگولاسیون و برش عروق است.

دیاترموکاگولاسیون برای جلوگیری از خونریزی از عروق کوچک در طول عملیات جراحی استفاده می شود، که برای این کار، که توسط انتهای گیره هموستاتیک یا موچین گرفته می شود، رگ خونی با لمس الکترود فعال منعقد می شود.

بریدن رگ‌های خونی روشی است که در نهایت خونریزی را با استفاده از گیره‌های فلزی مینیاتوری (ساخته شده از نقره، تانتالوم یا آلیاژهای خاص) روی رگ‌ها متوقف می‌کند (شکل 19).

برنج. 19. بریدن عروق مغزی.

برش رگ های خونی به طور گسترده در جراحی مغز و اعصاب استفاده می شود، زیرا بستن عروق در بافت مغز، به ویژه آنهایی که در عمق قرار دارند، مشکلات قابل توجهی را ایجاد می کند. برای سهولت استفاده، گیره ها در "فروشگاه" بارگیری می شوند و اعمال آنها در ظرف با استفاده از نگهدارنده های مخصوص گیره انجام می شود. نیروی فنر در گیره ها به گونه ای محاسبه می شود که بدون آسیب رساندن به دیواره آن، مجرای رگ را کاملاً می پوشانند.

عملیات بازیابی رگ های خونی. اصول اولیه تکنیک بخیه عروقی

مداخله جراحی ایده آل برای آسیب به عروق بزرگ باید عملیاتی باشد که جریان خون مختل را با استفاده از بخیه های مخصوص بازیابی کند. مشکل اصلی در این بخش از جراحی مشکل بخیه عروق بوده و هست. بنابراین، سطح صلاحیت یک جراح مدرن به طور مستقیم به تسلط بر تکنیک بخیه عروق بستگی دارد.

تاریخچه بخیه رگ از سال 1759 آغاز شد، زمانی که جراح انگلیسی هالول برای اولین بار شریان بازویی را بخیه زد که به طور تصادفی توسط وی در طی عمل آسیب دیده بود. با این حال، تا آغاز قرن بیستم، این مشکل حل نشده باقی ماند. تنها در سال 1904 بود که کارل تکنیک بخیه عروقی را توسعه داد، اما کاربرد عملی گسترده آن تنها در دهه 1930 و 1940، زمانی که داروهای ضد انعقاد کشف شد، آغاز شد.

در طول جنگ بزرگ میهنی، عمل انتخابی برای آسیب های عروقی، بستن رگ در زخم یا در سراسر آن بود و تنها در 1.4-2.6٪ موارد از بخیه عروقی استفاده می شد. استفاده از بخیه عروقی در شرایط میدانی نظامی از یک سو به دلیل وجود عفونت زخم و جریان گسترده مجروح و از سوی دیگر به دلیل عدم وجود شرایط مناسب برای انجام عمل نسبتاً مختل می شود. عملیات پیچیده (زمان ارائه کمک، جراح مجرب، ابزار ویژه و مواد بخیه). در عین حال، تمایل جراحان نظامی (به ویژه در دوره مدرن در درگیری های محلی) برای حفظ اندام قربانیان حداقل تا لحظه ورود مجروح به بیمارستان تخصصی قابل درک است.

برای بازگرداندن جریان خون برای مدت نسبتاً کوتاهی از روش پروتز موقت استفاده می شود. برای زخم کردن شریان های فمورال، پوپلیتئال یا سایر شریان های اصلی بزرگ (حداقل 6 میلی متر) استفاده می شود. پروتزهای موقت با استفاده از یک لوله پلاستیکی (پلی وینیل کلراید، سیلیکون، پلی اتیلن و ...) یا یک کانول T شکل مخصوص انجام می شود. یک لوله پلاستیکی شسته شده با محلول هپارین به انتهای انتهایی و پروگزیمال شریان آسیب دیده وارد می شود و آن را با یک تورنیکه محکم می کند. قربانی با یک پروتز موقت می تواند برای مراقبت های پزشکی تخصصی به یک مرکز پزشکی منتقل شود. پروتز موقت به شما امکان می دهد تا مدتی (بیشتر از 72 ساعت) جریان خون را در اندام بازیابی کرده و آن را حفظ کنید، با این حال، زمانی که پروتز در لومن رگ قرار می گیرد، احتمال آسیب به انتیما وجود دارد. متعاقباً ترومبوز می شود. با این وجود، روش پروتز موقت اجازه می دهد تا زنده ماندن اندام را تا زمان تحویل مجروح به یک موسسه تخصصی حفظ کند، جایی که می توان تداوم رگ را با استفاده از بخیه عروقی بازیابی کرد.

عمل بخیه عروقی یک پیشرفت بزرگ در تکنیک جراحی است. اگر همه اعمال را از نظر فیزیولوژیکی ارزیابی کنیم، عمل با اعمال بخیه عروقی در جراحی ترمیمی جزو اولین جاها است. عملی که یکپارچگی رگ و در نتیجه گردش خون و تغذیه طبیعی اندام ( اندام ) را باز می گرداند، از نظر فیزیولوژیکی ایده آل است.

در حال حاضر، نشانه هایی برای استفاده از بخیه عروقی در جراحی اورژانسی عبارتند از: آسیب به شریان های اصلی بزرگ (کاروتید، ساب ترقوه، زیر بغل، فمورال، پوپلیتئال). ایسکمی جبران نشده اندام ها، که با فقدان حرکات کافی و از دست دادن حساسیت، در صورت آسیب عروق کوچکتر (در شانه، ساعد، ساق پا) آشکار می شود. کنده شدن اندام با امکان کاشت مجدد

موارد منع استفاده از بخیه عروقی در صدمات عروقی عبارتند از چروک در زخم، نقص های گسترده در شریان آسیب دیده. علاوه بر این، آسیب به یکی از شریان های جفت اندام (شریان های ساعد، ساق پا) با در نظر گرفتن کفایت نسبی آناستوموزها، نشانه هایی برای تحمیل بخیه عروقی در نظر گرفته نمی شود.

با توجه به اینکه با کشش قابل توجه لبه های شریان بخیه شده، فوران بخیه رخ می دهد، دیاستاز بین انتهای جدا شده شریان بیش از 3-4 سانتی متر در نظر گرفته می شود. کاهش کشش خط بخیه بین انتهای شریان به دو روش امکان پذیر است: با حرکت دادن انتهای سرخرگ به مدت 8-10 سانتی متر و همچنین با خم کردن اندام در نزدیکترین مفاصل و بی حرکت کردن آن به صورت موقعیت داده شده

بخیه عروقی در اطراف محیط که با پارگی کامل یا نقض محیط بیش از 1/3 طول آن اعمال می شود، دایره ای نامیده می شود.

بخیه عروقی که روی لبه های زخم رگ که از 1/3 محیط بیشتر نباشد بخیه جانبی می گویند.

در حال حاضر بیش از 90 روش مختلف برای استفاده از بخیه عروقی شناخته شده است. اصولاً تمام روش های بخیه عروقی به دو گروه دستی و مکانیکی تقسیم می شوند.

الزاماتی برای اعمال بخیه عروقی وجود دارد، این موارد عبارتند از سفتی، عدم باریک شدن، حداقل ضربه، پیشگیری از ترومبوز و دسترسی فنی.

برای اجرای موفقیت آمیز بخیه عروقی، قوانین و شرایط خاصی باید رعایت شود:

- دسترسی گسترده به محل کشتی آسیب دیده؛

- حفظ خون رسانی و عصب دهی رگ بخیه شده.

- دست زدن به دیواره عروق با دقت و ملایم (فقط از گیره های مخصوص عروقی نرم استفاده کنید و لاستیک نرم را روی انتهای ابزار قرار دهید).

- برداشت اقتصادی ("طراوت") انتهای کشتی آسیب دیده (فقط انتهای له شده رگ بریده می شود).

- غیرممکن است که اجازه دهید زخم و دیواره عروق خشک شوند.

- برای جلوگیری از تشکیل ترومبوز، انتهای رگ ها در حین دوخت کمی پیچ خورده تا انتیما با انتیما تماس پیدا کند (آدونتیتیا اضافی برداشته می شود).

- مواد بخیه نباید باعث نشست عناصر تشکیل شده و لخته شدن خون شوند (از سوپرامید، پلی آمید، سوترالن و غیره استفاده می شود).

- قبل از سفت کردن بخیه ها، لازم است لخته های خون را از مجرای رگ بردارید و با محلول هپارین بشویید.

- برای جلوگیری از باریک شدن رگ، درزها باید اعمال شود و از لبه آن بیشتر از 1 میلی متر عقب نشینی نکنید.

سفتی دقیق در امتداد خط تماس لبه‌های دیوار و در مکان‌هایی که مواد بخیه عبور می‌کند توسط یک سوزن اتروماتیک با نخ بسیار نازک به دست می‌آید (دوخت‌های درز در فاصله 1 میلی‌متری از آن انجام می‌شود. یکدیگر).

اصل درز مکانیکی این است که انتهای ظرف از بوش های مخصوص عبور داده می شود که قطر داخلی آن مطابق با قطر بیرونی ظرف است. سپس انتهای ظرف بر روی این بوش ها به داخل برگردانده می شود. انتهای ظرف به هم می رسند و با فشار دادن اهرم دستگاه، قسمت های گشاد شده ظرف را به همان شکلی که ورقه های دفتر مدرسه به هم وصل می شود با گیره های فلزی دوخته می شود. پس از آن، تنها آزاد کردن رگ از گیره ها و بوش ها باقی می ماند.

استفاده از بخیه عروقی مکانیکی، تناسب خوب انتیما با انتیما، آب بندی خوب خط بخیه و همچنین سرعت بخیه رگ را تضمین می کند. با این حال، دستگاه برای بخیه زدن عروق تنها می تواند بر روی عروق به اندازه کافی الاستیک کار کند (تغییرات آترواسکلروتیک در دیواره عروقی استفاده از آن را دشوار می کند)، و عملکرد دستگاه نیاز به دسترسی عملیاتی نسبتا بزرگ و قرار گرفتن در معرض رگ در فاصله قابل توجهی دارد.

با ترومای گسترده و دیاستاز بزرگ بین انتهای پروگزیمال و دیستال رگ، آنها به انعطاف پذیری آن متوسل می شوند. پلاستی عروقی ترمیم رگ خونی با جایگزینی نقص آن با پیوند عروقی است. به هر حال، در سال 1912، الکسیس کارل جایزه نوبل را برای توسعه پلاستیک نقایص عروقی جانبی دریافت کرد. اغلب آنها به اتوپلاستی متوسل می شوند، یعنی. جایگزینی نقص عروق با ورید خود یا شریان خود. اتوپلاستی یک نقص شریانی بزرگ را می توان با هزینه عروق کمتر مهم انجام داد (به عنوان مثال، با نقص در شریان فمورال، بخشی از شریان فمورال عمیق استفاده می شود). در پلاستی شریانی، گرافت های اتووریدی باید معکوس شوند تا دریچه های وریدی جریان خون را مسدود نکنند. گرافت اتو شریان اغلب در میکروسرجری برای کاشت مجدد انگشت استفاده می شود. مزیت استفاده از شریان های گرفته شده از انگشتان دست دست نخورده کف دست خود، مطابقت تقریبی قطر و ضخامت دیواره عروق است.

اما در شریان های بزرگ که فشار خون بالاست بهتر است از مواد مصنوعی استفاده شود. پروتز عروقی پروتز رگ عملی است برای جایگزینی نقص دایره ای در رگ خونی با پروتز عروقی (شکل 21).

برنج. 21. پروتز رگ.

این عمل شامل جایگزینی ناحیه آسیب دیده شریان با یک رگ مصنوعی پلاستیکی، بافته شده یا حصیری با شکل و قطر مناسب است. جایگزین های مصنوعی (تفلون یا داکرون) مورد استفاده دارای خواص فیزیکی و بیولوژیکی خوب و همچنین استحکام هستند. در یک پروتز مصنوعی، راه راه بهتر، تخلخل دیوار باید تضمین کند که بافت همبند در آن رشد می کند. منافذ خیلی بزرگ منجر به خونریزی از طریق آنها می شود، خیلی کوچک - در جوانه زنی پروتز توسط بافت همبند تداخل ایجاد می کند. پارچه پروتز باید خاصیت ارتجاعی آن را تضمین کند و در عین حال استحکام خاصی داشته باشد، زیرا پروتز با وضعیت خمیده اندام نیز عمل می کند. پروتزهای عروقی در حال حاضر به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند، زیرا چنین پروتزی را می توان برای جایگزینی مجموعه کاملی از عروق استفاده کرد (به عنوان مثال، در سندرم تاکایاشی - از بین رفتن شاخه های قوس آئورت یا سندرم Leriche - انسداد دو فرورفتگی آئورت شکمی).

در زرادخانه جراحان، علاوه بر روش‌های جایگزینی پلاستیک رگ‌های خونی با گرافت‌ها و پروتزهای مصنوعی، راه‌هایی برای ایجاد مسیرهای بای‌پس وجود دارد که اصطلاحاً به آنها شنت می‌گویند. شنت عروقی عملیاتی است برای ایجاد یک بای پس زمانی که بخشی از رگ اصلی از گردش خون خارج می شود. در این مورد، شنت ناحیه آسیب دیده رگ را دور می زند که در جای خود دست نخورده باقی می ماند. با کمک شنت، جریان خون جدیدی باز می شود که با جریان خون آناتومیک قبلی مطابقت ندارد، اما از نظر همودینامیک و عملکردی (مثلاً پیوند عروق کرونر) کاملاً قابل قبول است.

یکی از مدرن ترین روش های بازیابی عروق، استنت گذاری است. یک لوله فولادی کوچک ساخته شده از شبکه سیمی به نام استنت در ناحیه آسیب دیده شریان قرار داده می شود. یک استنت متصل به کاتتر بالون به داخل شریان وارد می شود، سپس بالون باد می شود، استنت منبسط می شود و محکم به دیواره شریان فشار می یابد. با استفاده از اشعه ایکس، پزشک می تواند مطمئن شود که استنت به درستی نصب شده است. استنت به طور دائم در رگ باقی می ماند و شریان را باز نگه می دارد (شکل 22).

برنج. 22. استنت گذاری عروق.

بنابراین، مشکل توقف خونریزی از شریان های بزرگ مرتبط است. توقف خونریزی با اعمال لیگاتور یک روش نسبتا ساده و مؤثر است که با این حال دارای یک اشکال قابل توجه است - اختلال در گردش خون در قسمت محیطی اندام. امیدبخش تر این است که با بازگرداندن تداوم عروق و جریان خون، خونریزی را متوقف کنید. با این حال، این روش که مبتنی بر بخیه عروق است، نیاز به یک جراح مجرب، تسلط بی عیب و نقص بر ابزار جراحی و همچنین توسعه ابزار، دستگاه ها و مواد بخیه جدید بر اساس فناوری های روز دارد.

جراحی برای آسیب اعصاب محیطی. اصول تکنیک جراحی روی تاندون ها

آسیب به تنه های عصبی اندام ها یکی از شایع ترین علل اختلالات شدید سیستم اسکلتی عضلانی است که منجر به اختلال عملکرد دائمی اندام ها می شود. تا به امروز، بیانیه جراح برجسته روسی N.I. پیروگوف: "کسی که با جراحات تنه های اعصاب سر و کار دارد، می داند که عملکرد آنها چقدر کند و ضعیف ترمیم می شود و هر چند وقت یک بار مجروحان از آسیب به یک تنه عصبی یک عمر فلج می شوند و شهید می شوند." فراوانی آسیب به اعصاب اندام ها در زمان جنگ به طور قابل توجهی افزایش می یابد و تمایل به افزایش دارد. در درگیری های مدرن، فراوانی آسیب به اعصاب محیطی 12-14٪ است که با ایجاد سیستم های تسلیحاتی جدید با قدرت انفجاری قابل توجه همراه است. لازم به تاکید است که اعصاب اندام فوقانی 1.5 برابر بیشتر از اعصاب اندام تحتانی درگیر می شوند. آسیب های عصبی جدا شده نسبتا نادر است، به عنوان یک قاعده، آنها با تخریب بافت های نرم، شکستگی استخوان و آسیب به رگ های خونی همراه هستند.

جراحی سیستم عصبی محیطی شاخه بسیار پیچیده ای از جراحی مغز و اعصاب است، زیرا درمان آسیب های اعصاب محیطی، به ویژه اگر این آسیب ها با نقض یکپارچگی آناتومیک تنه همراه باشد، کار بسیار دشواری است. این پیچیدگی به دلیل ویژگی‌های آناتومیکی و فیزیولوژیکی عجیب اعصاب محیطی و همچنین این واقعیت است که بازسازی اعصاب طبق قوانین خاصی متفاوت از الگوهای بازسازی سایر بافت‌های بدن انسان اتفاق می‌افتد.

ویژگی های تشریحی و عملکردی

اعصاب محیطی

عصب محیطی از رشته های عصبی (میلین دار و بدون میلین) با قطرهای مختلف تشکیل شده است. تمام تنه های عصبی اندام ها مخلوط هستند و حاوی فرآیندهای سلول های حرکتی، حسی و رویشی هستند. با این حال، نسبت‌های کمی رشته‌های عصبی سلول‌های عملکردی متفاوت یکسان نیست، که به ما اجازه می‌دهد تا در مورد اعصاب حرکتی، حسی و تغذیه‌ای صحبت کنیم.

نیکولای ایوانوویچ پیروگوف

نام ن. نبوغ پیروگوف در چندین زمینه خود را نشان داد. هنگام مطالعه کار علمی پیروگوف، ناگزیر به این نتیجه می رسیم که نمی توان او را فقط به عنوان یک پزشک، یا فقط به عنوان یک آزمایشگر، یا فقط به عنوان یک آناتومیست توپوگرافی تصور کرد. این جنبه‌های کار نیکلای ایوانوویچ چنان در هم تنیده شده بود که در تمام فعالیت‌های او، در هر یک از کارهایش، شاهد یک دکتر چندوجهی درخشان روسی در قرن نوزدهم، بنیان‌گذار جراحی تجربی، خالق آناتومی توپوگرافی و جراحی، بنیان‌گذار جراحی میدانی نظامی، که آثار و ایده های آن تأثیر زیادی بر پیشرفت علم پزشکی روسیه و جهان داشته و دارد.

منبع کار علمی پیروگوف بدون شک مشاهدات بالینی متعدد بود که تجمع آنها حتی در بخش جراحی کلینیک درپت آغاز شد. پیروگوف با ریاست کلینیک جراحی در دورپات، ویژگی های آموزشی قابل توجهی از خود نشان داد. قبلاً در «سالنامه بخش جراحی کلینیک درپت» که در سال 1837 منتشر شد، این اولین گزارش در مورد فعالیت های عملی خود بود، او نوشت که وقتی وارد بخش شد، برای خود یک قانون در نظر گرفت که چیزی را از دانش آموزانش پنهان نکند. و همیشه آشکارا به اشتباهاتی که مرتکب شده، در مورد تشخیص یا درمان آنها اعتراف کند. خیلی بعد، در سال 1854، پیروگوف در گزارشی از عملیاتی که از سپتامبر 1852 تا سپتامبر 1853 انجام داد، در مجله پزشکی نظامی در مورد دوره دورپات دوره استادی خود نوشت: "تمام شایستگی من در این بود که من با وجدان همه چیز را گفتم. اشتباهات من، بدون پنهان کردن یک اشتباه، نه یک شکست، که به بی تجربگی و نادانی خود نسبت دادم.

"سالنامه بخش جراحی کلینیک Derpt" که با استعداد نوشته شده است، که در دو نسخه (در 1837 و 1839) منتشر شده است، مشاهدات بالینی بسیار متنوع پیروگوف را منعکس می کند. سپس، از زمان نقل مکان به سن پترزبورگ و تصدی پست استادی در آکادمی پزشکی-جراحی، فعالیت جراحی پیروگوف ابعاد وسیعی پیدا کرد، زیرا او همچنین مشاور تعدادی از بیمارستان‌های شهری بود که بیش از هزار بیمارستان داشتند. تخت ها

در اواسط قرن گذشته، علم پزشکی با یک کشف بزرگ غنی شد، که به عنوان یک انگیزه قدرتمند برای توسعه جراحی عمل کرد. ما در مورد ورود بیهوشی عمومی و موضعی به جراحی صحبت می کنیم. در معرفی بیهوشی اتر و کلروفرم به عمل، نقش بسیار مهمی متعلق به نیکولای ایوانوویچ پیروگوف است.

آزمایشات پیروگوف با بیهوشی اتر روی حیوانات، و همچنین مشاهدات بر روی افراد سالم و بیمار و روی خود، به او اجازه داد تا نظری "در مورد شایستگی عملی ... بخارات اتر به عنوان وسیله ای برای از بین بردن درد در حین عمل جراحی" ابراز کند. پیروگوف اولین کسی بود که تکنیک بیهوشی اسانس را از طریق رکتوم توسعه داد و اولین کسی بود که آن را به کار برد. او ماسکی برای بیهوشی استنشاقی و دستگاهی برای وارد کردن یک داروی بی حس کننده از طریق رکتوم طراحی کرد. سرانجام پیروگوف اولین کسی بود که در میدان جنگ از بیهوشی استفاده کرد.

دومین کشف قابل توجه در زیست شناسی و پزشکی که انقلابی در درمان بیماری های جراحی ایجاد کرد و شکوفایی علم جراحی را تضمین کرد، معرفی داروهای ضد عفونی کننده و آسپسیس بود. افتخار معرفی روش ضد عفونی کننده معمولاً به لیستر نسبت داده می شود. اما مدتها قبل از لیستر، پیروگوف نقش اصلی را در ایجاد عوارض شدید در صورت آسیب به "میاسما" نسبت داد. پیروگوف از لیستر دوراندیشتر بود و فهمید که نه تنها هوا حاوی عوامل بیماری زا با خفگی گسترده است، بلکه تمام اشیایی که با سطوح زخم در تماس هستند نیز مملو از این خطر هستند. پیروگوف در حالی که هنوز یک دانشمند بسیار جوان بود، در پایان نامه دکترای خود در مورد امکان بستن آئورت شکمی، به شدت به عمل گذاشتن ابزار، دستگاه ها و سایر اجسام خارجی در بافت های عمیق (مثلاً، بستن با نوار بوم) برای توقف خونریزی یا خاموش کردن رگ برای از بین بردن آنوریسم. پیروگوف بر این باور بود که اجسام خارجی باعث ایجاد یک فرآیند چرکی شدید می شود که به ناچار با خطر خونریزی ثانویه همراه است.

پیروگوف با توسعه خلاقانه موضوع محلول های ضد عفونی کننده که روی بافت ها ملایم ترین هستند، محلولی از نیترات نقره را انتخاب کرد و تأثیر بسیار مطلوب آن را در بهبود زخم نشان داد.

پیروگوف در درمان زخم ها به روش استراحت اهمیت زیادی می داد. او به قاعده «به هم زدن زخم با پانسمان تا حد امکان کمتر» پایبند بود. با این حال، نقش مهم‌تری را گچ‌گیری ثابت پیشنهادی پیروگوف ایفا کرد که انقلابی در درمان شکستگی‌های گلوله و سایر شکستگی‌ها ایجاد کرد. پیروگوف مهارت زیادی در استفاده از باند گچی به دست آورد، به طور مداوم آن را بهبود بخشید و در موارد شکستگی های پیچیده، آن را به یک باند فن دار تبدیل کرد. به لطف معرفی گچ بری در عمل جراحی میدانی نظامی، پیروگوف نشانه‌های قطع عضو را محدود کرد و آن را برای مواردی باقی گذاشت که "وقتی شریان اصلی و ورید اصلی آسیب دیده، استخوان شکسته یا شریان زخمی شده است و استخوان خرد شده است." شایستگی بزرگ پیروگوف را باید "درمان نجات" زخم ها دانست که در آن قطع عضو جای خود را به برداشتن و گچ گیری ثابت داد.

استعداد بالای پیروگوف به عنوان یک پزشک که گسترده ترین دیدگاه، تجربه و دانش غنی را داشت نه تنها در بین بیماران، بلکه در بین پزشکان نیز افسانه ای بود. او اغلب برای مشاوره در موارد پیچیده بیماری ها دعوت می شد، زمانی که تشخیص صحیح و تجویز درمان بسیار دشوار بود.

یک بار پیروگوف، که نزد پزشکان کارآموز در شهر هایدلبرگ آلمان بود، به قهرمان ملی ایتالیا جوزپه گاریبالدی دعوت شد، که در نبرد نزدیک کوه آسپرومونته در اوت 1862 یک گلوله از ناحیه ساق پای راست زخمی شد. این دهمین زخم متوالی بود، شاید شدیدترین و خطرناک ترین زخم زندگی او.

گاریبالدی نگران زخم التیام نیافته ساق پا بود. او به مدت دو ماه توسط پزشکان مشهور ایتالیا، فرانسه و انگلیس تحت نظر و معالجه بود، اما بی نتیجه بود. پزشکان سعی کردند مشخص کنند که آیا گلوله ای در بافت ساق پا وجود دارد یا خیر. آنها معاینات دردناک زخم را انجام دادند - با انگشت و یک پروب فلزی. به هر حال، اشعه ایکس در آن زمان هنوز کشف نشده بود. سلامتی گاریبالدی هر روز بدتر می شد و هیچ وضوحی در تشخیص وجود نداشت. این سوال در مورد قطع پا مطرح شد.

در رابطه با وخامت شدید وضعیت بیمار، پزشکان ایتالیایی توصیه کردند که N.I. Pirogov را برای مشاوره دعوت کنند، که بلافاصله رضایت خود را اعلام کرد.

نیکلای ایوانوویچ پس از ورود به ایتالیا، با استفاده از روش تحقیقاتی خود، دو بار با بیمار مشورت کرد. او گاریبالدی را بدون از دست دادن هیچ یک از جزئیاتی که سیر بیماری را مشخص می کرد، معاینه کرد. برخلاف همکاران غربی خود، پیروگوف زخم را با پروب یا انگشت بررسی نکرد، بلکه خود را به معاینه دقیق ناحیه زخم و قسمت های مجاور ساق پا محدود کرد.

پیروگوف با نوشتن نتایج مشاهدات در دفتر خاطرات خود خاطرنشان کرد که "گلوله در استخوان است و نزدیکتر به کندیل بیرونی قرار دارد." توصیه هایی دنبال شد:

توصیه کردم برای بیرون آوردن گلوله عجله نکنید، منتظر بمانید تا پدیده های دیگری ظاهر شوند، که در دستورالعمل ویژه ای برای گاریبالدی شناسایی کردم ... اگر او زودتر تشخیص داده شده بود و گلوله بیرون کشیده شده بود، احتمالاً باید این کار را انجام می داد. بدون پا ... گلوله، در نزدیکی مچ پا بیرونی نشسته، سپس به سوراخ واقع در نزدیکی کندیل داخلی نزدیک شد.

در واقع، همانطور که پیروگوف پیش بینی کرده بود، پس از مدتی گلوله به راحتی و بدون خشونت خارج شد.

جوزپه گاریبالدی با اعتقاد به بهبودی خود نامه ای گرم و سپاسگزار به نیکولای ایوانوویچ فرستاد:

دکتر پیروگوف عزیزم، زخم من تقریباً خوب شده است. احساس می کنم لازم است از شما به خاطر مراقبت مهربانانه ای که به من کردید و رفتار ماهرانه شما تشکر کنم. مرا، دکتر عزیزم، گاریبالدی فداکار خود را در نظر بگیرید.»

سفر پیروگوف به ایتالیا نزد ژنرال انقلابی گاریبالدی و از همه مهمتر ارائه کمک مؤثر به وی در درمان، با استقبال پرشور مردم روسیه مواجه شد و در عین حال باعث نارضایتی الکساندر دوم شد، اما آنها جرات نکردند فوراً این کار را انجام دهند. عمل دانشمند را محکوم کنید. اما او این کار را بعدا انجام داد ... در سال 1866، جراح ارجمند از رهبری آموزش دانشمندان جوان در روسیه برکنار شد.

پیروگوف نه تنها یک جراح ماهر، بلکه یک پزشک عمومی بی نظیر بود. یک بار او را به یکی از بیمارستان های فراستی دعوت کردند، جایی که تعداد زیادی - 11-12 هزار - مجروح در آنجا جمع شده بودند. در میان این توده عظیم مردم، پزشکان به طاعون در چندین بیمار مشکوک شدند. پیروگوف که به بیمارستان رسیده بود، پس از معاینه مجروحان، به بخش هایی که بیماران مشکوک به طاعون در آنجا بودند منتقل شد. M. Zenets، دانشجوی پزشکی، که در این دور حضور داشت، بعداً به یاد آورد: "نیکلای ایوانوویچ، همانطور که بود، بلافاصله از یک جراح به یک درمانگر تبدیل شد. او شروع به ضربه زدن و گوش دادن به جزئیات این بیماران کرد، منحنی های دما را به دقت بررسی کرد، و غیره، و در پایان در مورد تب های قفقازی، کریمه و دانوب (مالاریا) سخنرانی کرد، که گاه به شدت یادآور طاعون بود. یک بار پیروگوف بیماران مشابهی را در سواستوپل مشاهده کرد و آنها را با دوزهای زیادی کینین درمان کرد.

پیروگوف مبدع روش قطع عضو استئوپلاستیک است. قطع پا استئوپلاستیک معروف Pirogovo که تقریباً صد سال پیش پیشنهاد شد، نقش برجسته ای در توسعه دکترین قطع عضو داشت. در 19 سپتامبر 1853، از طریق شولز دستیار کالبد شکافی پیروگوف، این عمل در جلسه آکادمی علوم پاریس گزارش شد و نشان داد که در چندین بیمار با موفقیت کامل انجام شده است. عمل پیروگوف به عنوان انگیزه ای برای توسعه تعدادی از قطع عضوهای استئوپلاستیک جدید در کشور ما و خارج از کشور بود. ایده درخشان پیروگوف، که اجرای عملی آن به ایجاد یک استامپ حمایت کننده کامل کمک می کند، در طول جنگ بزرگ میهنی، زمانی که جراحان اتحاد جماهیر شوروی پیشنهادات ارزشمندی در رابطه با درمان کنده های قسمت های مختلف اندام ارائه کردند، بیشتر توسعه یافت.

پیروگوف به دنبال اثبات هر یک از پیشنهادات خود یا با مطالعات متعدد و مداوم بر روی اجساد بود، مثلاً وقتی صحبت از دسترسی سریع به شریان می‌شد، یا با آزمایش‌های مشابه بر روی حیوانات. تنها پس از مطالعه عمیق و کامل در مورد یک موضوع خاص، پیروگوف تصمیم گرفت که پیشنهادات جدید خود را در عمل جراحی معرفی کند، و گاهی اوقات، علاوه بر این، او به بسیاری از دانشجویان خود دستور داد تا جزئیات خاصی را در رابطه با این پیشنهادات توسعه دهند. یکی از حقایق کمتر شناخته شده، سماجت غیرمعمول پیروگوف را در توسعه یک رویکرد جراحی به شریان های ایلیاک مشترک و خارجی نشان می دهد. پیروگوف در Annals of the Derpt Clinic می نویسد که روش دسترسی به شریان ایلیاک خارجی را چندین صد بار روی اجساد آزمایش کرده است. این دقیقاً به این دلیل است که او با بیشترین دقت روشی را برای جلوگیری از آسیب به صفاق در طول چنین عملی ایجاد کرد.

او با کار بر روی تهیه اطلسی از بریدگی اجساد یخ زده، برش های ویژه ای را در جهت هایی که پیشنهاد کرده بود برای آشکارسازی شریان های ایلیاک خارجی و مشترک آماده می کند. ما هفت طرح را در اطلس پیروگوف می یابیم که به طور خاص به این برش ها مربوط می شوند و به وضوح مزایای عملیات پیروگوف را نشان می دهند. بنابراین، بر اساس نیازهای تمرین، N.I. Pirogov دسترسی خارج صفاقی خود را به شریان های ایلیاک توسعه داد، که نمونه ای بی نظیر از خلاقیت علمی درخشان در مطالعه بستن عروق است.

نمونه دیگری از پشتکار خارق‌العاده پیروگوف در تحقیقات علمی، بریدگی‌های متعدد او از لگن مردانه است که برای روشن شدن آناتومی جراحی غده پروستات انجام شده است. واقعیت این است که یکی از متداول ترین عمل ها در قرن گذشته لیتوتومی (برداشتن سنگ از مثانه) بود. این عمل به دلیل ترس از آسیب دیدن صفاق در حین برش فوق شرمگاهی بیشتر به روش پرینه انجام شد. روش های متعدد برش پرینه اغلب شدیدترین عوارض را به همراه داشت، زیرا هنگام تشریح قسمت پروستات مجرای ادرار و برداشتن سنگ از مثانه، کل ضخامت غده یا پایه آن در جهتی آسیب دیده بود. این منجر به تشکیل رگه های ادراری در بافت اطراف غده پروستات و به دنبال آن ایجاد فرآیند التهابی شد. پیروگوف بر روی اجساد متعددی به روش های مختلف برش سنگ انجام داد، سپس آنها را منجمد کرد و در جهات مختلف برش داد. در "آناتوم توپوگرافی" او 30 طرح مربوط به این نوع برش ها را می یابیم. این نقشه ها به طور قانع کننده ای ماهیت آسیب ناشی از ابزارهای مورد استفاده در برش سنگ را نشان می دهد. بر اساس مطالعه دقیق آناتومی جراحی غده پروستات، پیروگوف روش خود را برای برش سنگ و ابزار خود - لیتوتوم - را برای این عمل پیشنهاد کرد.

آثار برجسته پیروگوف عبارتند از: "Anatomy chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff" با اطلس (1837)، "یک دوره کامل از آناتومی کاربردی بدن انسان، همراه با نقاشی. آناتومی توصیفی-فیزیولوژیکی و جراحی» (تنها چند شماره منتشر شد، 1843-1845) و «آناتومی توپوگرافیا مقطعی برای جسم انسانی congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff» (1851-1859) نویسنده را به شهرت جهانی رساند. آکادمی علوم در پترزبورگ برای هر یک از آنها جایزه دمیدوف را به پیروگوف اعطا کرد. در اولین مورد از این آثار ("آناتومی جراحی تنه شریانی و فاسیا")، N.I. Pirogov وظایف آناتومی جراحی را به روشی کاملاً جدید توضیح داد. این کتاب انقلابی کامل در درک رابطه عروق و فاسیا ایجاد کرد. کافی است بگوییم که قوانین این روابط که توسط پیروگوف ایجاد شده است، هنوز نقش اصلی را در فعالیت های جراحان ایفا می کند، به ویژه در شرایط زمان جنگ، که اغلب آسیب به رگ های خونی مشاهده می شود.

«آناتومی توپوگرافیک نشان‌داده‌شده توسط بخش‌هایی که از بدن منجمد در سه جهت کشیده شده‌اند» به‌عنوان شماره‌های جداگانه در سال 1851 ظاهر شد و در سال 1859 به طور کامل تکمیل شد. ایجاد اطلس برش ها، که کار غول پیکر پیروگوف را تکمیل کرد، یک پیروزی واقعی برای علم پزشکی روسیه بود: نه قبل و نه بعد از او چیزی شبیه به این اطلس در ایده و اجرای آن نبود. توپوگرافی اندام ها با چنان کامل و وضوح کامل در آن ارائه شده است که داده های پیروگوف همیشه به عنوان نقطه شروعی برای مطالعات متعدد در این زمینه خواهد بود. همانطور که آکادمیسین E.N. Pavlovsky به درستی می نویسد، "پایه های ایجاد شده توسط پیروگوف با تمام پیشرفت های فنی جراحی مدرن و آینده تزلزل ناپذیر باقی می ماند."

اطلس برش های ساخته شده توسط پیروگوف امروزه مبنای توموگرافی است، روشی برای تشخیص تومورها در اندام ها در ابتدای رشد.

پیروگوف در زمینه آناتومی پاتولوژیک نیز یکی از بزرگترین محققان بود. پیروگوف با سرپرستی مدیریت کلینیک جراحی بیمارستان، کاری که نیاز به زمان و کار زیادی داشت، تدریس دوره آناتومی پاتولوژیک را بر عهده گرفت و در دوران استادی خود 11600 جسد را باز کرد (به گفته I.V. Bertenson) در حالی که تدوین پروتکل دقیق هر کالبد شکافی.

برای مطالعه کلاسیک "آناتومی آسیب شناختی وبا آسیایی، با اطلس" (سن پترزبورگ، 1849)، بر اساس بیش از 400 کالبد شکافی، پیروگوف جایزه کامل دمیدوف را دریافت کرد. بررسی آکادمیسین K. Bera از این اثر چنین توصیف می کند: پیشرفت علم به ندرت مشاهده می شود.

چقدر تأثیر کالبد شکافی انجام شده توسط پیروگوف بر حاضران بر جای گذاشت، می توان از خاطرات داروشناس معروف کازان I. M. Dogel که پس از شرکت در چنین کالبد شکافی تصمیم گرفت پزشک شود. دوگل می نویسد: «تمام موقعیت، و به ویژه نگرش جدی جدی به موضوع، یا، بهتر است بگوییم، اشتیاق شدید خود استاد به موضوع خود، چنان بر من تأثیر گذاشت که سرانجام تصمیم گرفتم خودم را وقف مطالعه کنم. علوم پزشکی."

پیروگوف مسائل مربوط به توسعه روند التهابی را چنان عمیق مطالعه کرد که با استدلال های نسبتاً قوی علیه آسیب شناسی سلولی ویرچو مسلح شد. او این دکترین را مورد انتقاد کامل قرار داد و بر نقش اصلی در ایجاد التهاب سیستم عصبی تأکید کرد.

فعالیت تجربی و جراحی گسترده پیروگوف تقریباً بلافاصله پس از فارغ التحصیلی از دانشگاه مسکو در دورپات آغاز شد. موضوع اولین مطالعه تجربی جامد او موضوع بستن آئورت شکمی بود. پیروگوف پایان نامه دکترای خود را به مطالعه تکنیک و پیامدهای این عمل اختصاص داد که به زبان لاتین منتشر شد و در سال 1832 از آن دفاع شد. استدلال هایی به نفع این عمل که توسط جراح و آناتومیست مشهور انگلیسی E. Cooper که اولین بار در سال 1817 آن را در انسان انجام داد، ارائه شد، برای او قانع کننده نبود. کوپر، بر اساس آزمایش‌های متعددی که روی گربه‌ها و سگ‌های کوچکی که پس از بستن آئورت شکمی زنده مانده بودند، انجام شد، امکان اعمال بستن بستن به آئورت شکمی در بیمار مبتلا به آنوریسم شریان ایلیاک را ممکن کرد. بیمار کوپر مانند یکی دیگر از بیماران جراح جیمز که در سال 1829 تحت عمل جراحی قرار گرفت، درگذشت.

مطالعه پیروگوف با عنوان "آیا بستن آئورت شکمی برای آنوریسم های ناحیه اینگوینال یک مداخله آسان و ایمن است؟"، برای پاسخ به سوال موجود در این عنوان بود. پیروگوف پیامدهای بستن آئورت شکمی را بر روی حیوانات متعددی از گونه‌های مختلف، سنین و اندازه‌های مختلف مورد مطالعه قرار داد و تعداد آزمایش‌هایی که با هدف روشن کردن همه جنبه‌های موضوع، از جمله پیامدهای باریک شدن تدریجی آئورت شکمی انجام شد، بیش از حد مجاز بود. 60. پیروگوف به این نتیجه رسید که علیرغم گردش خون در اندام های عقبی که در حین بستن همزمان آئورت شکمی در حیوانات حفظ می شود، پس از این عمل، هجوم شدید خون به ریه ها و قلب در حیوانات وجود دارد. به طور معمول، به دلیل نقض شدید عملکرد این اندام ها می میرند.

پیروگوف عارضه اصلی و تهدید کننده زندگی را که پس از بستن آئورت شکمی ایجاد می شود، به دقت شناسایی کرد. او در درجه اول به اختلالات گردش خون موضعی که پس از این عمل رخ می دهد، علاقه مند نبود، بلکه به تأثیر بستن آئورت شکمی بر کل بدن علاقه داشت. پیروگوف به طور کلاسیک تصویر بالینی و پاتولوژیک اختلالات مرتبط با بستن آئورت شکمی را توصیف کرد. این شایستگی بزرگ و اولویت مسلم اوست.

جایگاه بزرگی در پایان نامه پیروگوف به مطالعه نقش فشرده سازی تدریجی لومن آئورت شکمی داده شده است. و در اینجا، برای اولین بار، پیروگوف، از طریق آزمایش های متعدد روی حیوانات، نشان داد که این نوع مداخله در مقایسه با بستن همزمان (ناگهانی) آئورت مزایای قابل توجهی دارد: حیوانات آزمایشی چنین تأثیری را بسیار راحت تر تحمل می کنند. پیروگوف با توجه به این اعتقاد که گذاشتن انواع ابزار در بافت های عمیق غیرقابل قبول است، روش اصلی را ایجاد کرد که به وسیله آن به تدریج مجرای آئورت شکمی را در حیوانات تنگ کرد. ماهیت آن در این واقعیت نهفته است که او انتهای لیگاتور اعمال شده روی آئورت را بیرون آورد و آن را به تورنیکت بویالسکی گره زد و قسمت متحرک آن را چرخاند که می توانید بند را بچرخانید و در نتیجه مجرای رگ را باریک کنید. پیروگوف با پیچاندن تدریجی لیگاتور به مدت چند روز، به انسداد کامل یا تقریباً کامل آئورت شکمی دست یافت و در این موارد، عوارض شدید ریه و قلب اغلب ایجاد نمی شد، که به عنوان یک قاعده منجر به مرگ حیوانات می شد. گوساله، گوسفند) پس از بستن یک مرحله ای آئورت شکمی. با باریک شدن تدریجی آئورت شکمی، می توان از ایجاد فلج اندام های عقبی در حیوانات نیز جلوگیری کرد.

متعاقباً، پیروگوف مشاهدات خود را بر روی حیوانات به کلینیک منتقل کرد و ملاحظات مشابهی را در مورد بستن و سایر تنه‌های شریانی بزرگ، مانند شریان کاروتید مشترک بیان کرد.

این سوال که تا چه اندازه و به دلیل کدام شریان ها گردش خون به دور بعد از بستن آئورت شکمی ایجاد می شود، برای اولین بار در آزمایشات پیروگوف که تا حدی در پایان نامه توضیح داده شده است، پوشش مناسبی دریافت کرد، تا حدی در سالنامه کلینیک Derpt تجزیه و تحلیل شد.

یک سوال جالب که در کار پیروگوف مورد توجه جدی قرار گرفت و برای اولین بار پوشش اساسی درستی دریافت کرد، مربوط به علت فلج اندام های عقبی است که در اکثر حیوانات پس از بستن آئورت شکمی مشاهده شده است. پیروگوف در این مورد نظر زیر را بیان کرد: "علت فلجی را که بعد از بستن آئورت در اندام مشاهده می کنیم، ظاهراً تا حدی در خود نخاع و تا حدی در انتهای عصب جستجو می شود."

قبل از پیروگوف، مرسوم بود که تنها اختلالات در نخاع را علت این فلج می دانستند. به عنوان مثال، فیزیولوژیست معروف فرانسوی لگالوآ در آغاز قرن نوزدهم این دیدگاه را داشت. پیروگوف دیدگاه لگالوی را بر اساس تنها آزمایشی که این فیزیولوژیست روی خرگوش انجام داد، با تعدادی از آزمایشات خود رد کرد. پیروگوف نشان داد که درجه بازیابی گردش خون در نخاع پس از بستن آئورت شکمی در حیوانات مختلف متفاوت است.

این سؤال که آیا تغییرات واقعاً جدی در نخاع پس از بستن آئورت شکمی رخ می دهد، هنوز در نهایت حل نشده است. در هر صورت، جدیدترین داده ها نشان می دهد که پس از چنین عملی، حیوانات مرده ممکن است با تجزیه ماده سفید و خاکستری در قسمت کمری نخاع مواجه شوند. بنابراین، دلایل زیادی وجود دارد که با پیروگوف موافق باشیم که علت فلج اندام های عقبی تغییرات در اعصاب محیطی و نخاع است. حداقل در رابطه با مغز، دانشمندان شوروی قبلاً قانع‌کننده نشان داده‌اند که کم خونی آن تحت شرایط خاص می‌تواند علت شدیدترین تغییرات غیرقابل برگشت در بافت مغز باشد که منجر به مرگ حیوانات شود.

پیروگوف با مطالعه توپوگرافی دقیق آئورت شکمی در انسان و حیوانات، ثابت کرد که دسترسی خارج صفاقی به آئورت سودمندتر است، اگرچه همیشه آسان نیست، که در آن این رگ با جدا کردن کیسه صفاقی در معرض دید قرار می گیرد. در دوره قبل از ضد عفونی، چنین دسترسی دارای مزایای بدون شک نسبت به دسترسی ترانس صفاقی بود، که در آن آئورت توسط تشریح مضاعف صفاق، که بخشی از دیواره های قدامی و خلفی شکم است، در معرض دید قرار می گیرد. این مسیر اخیر توسط E. Cooper انتخاب شد که آئورت شکمی را در بیمار مبتلا به آنوریسم شریان ایلیاک بستند. پس از انتشار پایان نامه پیروگوف، کوپر اظهار داشت که اگر مجبور شود دوباره آئورت شکمی را در فردی ببندد، مسیر خارج صفاقی را انتخاب می کند.

چنین مشاهدات قابل توجهی است که پیروگوف در طلوع کار علمی درخشان خود انجام داد. اولویت غیرقابل انکار پیروگوف در تعدادی از مسائل آسیب شناسی گردش خون در تحلیل کار علمی پیروگوف و همچنین پیشینیان و معاصران او به وضوح دنبال می شود. نتیجه گیری های قانع کننده او نقش مهمی در پیشرفت بیشتر علم جراحی جهان ایفا کرد. همین بس که روشی که پیروگوف برای فشرده سازی تدریجی آئورت شکمی و باریک شدن لومن آن ابداع کرد، توجه جراحان همه کشورها را به خود جلب کرد. ایده پیروگوف همچنین در کار پایان نامه دانشمند برجسته شوروی N. N. Burdenko منعکس شد که از خاموش شدن تدریجی ورید پورتال استفاده کرد که بستن ناگهانی آن در حیوانات منجر به مرگ آنها می شود. جراح معروف شوروی Yu. Yu. Dzhanelidze در طول جنگ بزرگ میهنی یک کمپرسور عروقی جهانی ایجاد کرد که فشرده سازی تدریجی عروق بزرگی مانند شریان ساب کلاوین یا کاروتید را ممکن می کند، که به نظر می رسد برای توسعه گردش خون جانبی بسیار مهم است. آنوریسم های گلوله ای با کمک این دستگاه می توان بدون مداخله جراحی برای مجروحان مبتلا به آنوریسم شدید به درمان دست یافت.

پیروگوف در طول فعالیت علمی خود به مسائل آسیب شناسی عروقی و گردش خون جانبی علاقه مند بود.

با این مطالعات تجربی گسترده و عمیق انجام شده، پیروگوف برای اولین بار اهمیت رویکرد تکاملی را در حل تعدادی از مسائل آسیب شناسی نشان داد: قبل از او، هیچ اثری وجود نداشت که در آن مطالعه تجربی برخی از مسائل بر روی بسیاری از مسائل انجام شده باشد. حیوانات از گونه های مختلف پیروگوف آزمایش هایی را با بستن آئورت شکمی بر روی گربه ها، سگ ها، گوساله ها، گوسفندان و قوچ ها انجام داد و همچنین رگ های دیگر را روی اسب ها بستند.

شمارش سوالاتی که پیروگوف را مورد توجه قرار می‌دهد، با وسعت و عمق استثنایی ایده‌های خلاقانه نبوغ او برخورد می‌کند. این سؤالات عبارتند از: برش تاندون آشیل و فرآیندهای ترمیم زخم تاندون، تأثیر هوای وارد شده به وریدها (مسائل آمبولی هوا)، پنوموتوراکس و مکانیسم افتادگی ریه در صورت آسیب به قفسه سینه، آسیب احشای شکم و روده. بخیه، اثر ضربه جمجمه و موارد دیگر.

پیروگوف را باید به عنوان بنیانگذار جراحی تجربی شناخت: قبل از او، علم پزشکی به این عمق و با چنین پوششی از مطالعات انجام شده توسط یک جراح و با هدف مطالعه مشکلات مختلف مرتبط با خواسته های کلینیک نمی دانست.

پیروگوف با فعالیت‌های عظیم تجربی و جراحی خود، راه‌های اصلی توسعه این نوع تحقیقات را تعیین کرد: اولاً نزدیک‌ترین ارتباط با کلینیک و آناتومی پاتولوژیک و ثانیاً رویکردی تکاملی برای مطالعه مسائل پاتولوژیک. این یکی از آن جهت ها در توسعه علم پزشکی روسیه بود که شخصیت مستقل و اصلی آن را تعیین کرد و موفقیت چشمگیری را برای آن به ارمغان آورد. کارکنان پزشکی شوروی برای لحظه ای نام با شکوه آن پزشکان برجسته روسی را فراموش نمی کنند که با شاهکار علمی خود سهم ارزشمندی در خزانه علم پزشکی جهان داشتند و به پیشرفت آن کمک زیادی کردند.

هسته نرم.

هدف از سخنرانی. آشنایی دانش آموزان با وضعیت کنونی موضوع ساختارهای بافت همبند بدن انسان.

طرح سخنرانی:

1. مشخصات کلی هسته نرم. طبقه بندی فاسیای انسان

2. مشخصات کلی توزیع سازندهای فاسیال در بدن انسان.

3. الگوهای اصلی توزیع تشکل های صورت در اندام های یک فرد.

4. اهمیت بالینی موارد فاشیال. نقش دانشمندان داخلی در مطالعه آنها.

تاریخچه مطالعه موارد فاشیال عضلات، عروق و اعصاب با کار جراح برجسته روسی و آناتومیست توپوگرافی N.I. پیروگوف، که بر اساس مطالعه برش‌های اجساد یخ‌زده، الگوهای توپوگرافی و آناتومیکی را در ساختار غلاف‌های فاسیال عروقی نشان داد که در خلاصه آن‌ها آمده است. سه قانون:

1. تمام عروق و اعصاب اصلی دارای غلاف بافت همبند هستند.
2. در یک مقطع عرضی از اندام، این غلاف ها شکل یک منشور سه وجهی دارند که یکی از دیواره های آن به طور همزمان دیواره خلفی غلاف فاسیال عضله است.
3. بالای غلاف عروقی به طور مستقیم یا غیر مستقیم با استخوان در ارتباط است.

فشردگی فاسیای خود گروه های عضلانی منجر به تشکیل می شود آپونوروزها. آپونوروز عضلات را در یک موقعیت خاص نگه می دارد، مقاومت جانبی را تعیین می کند و حمایت و قدرت عضلات را افزایش می دهد. P.F. لسگافت نوشت که "آپونوروزیس به اندازه یک استخوان مستقل عضوی مستقل است که یک پایه محکم و محکم بدن انسان را می سازد و ادامه انعطاف پذیر آن فاسیا است." تشکیلات فاسیال را باید به عنوان یک قاب نرم و انعطاف پذیر بدن انسان در نظر گرفت که مکمل قاب استخوانی است که نقش حمایتی را ایفا می کند. از این رو به آن اسکلت نرم بدن انسان می گفتند.

درک صحیح فاسیا و آپونوروزها مبنایی برای درک پویایی گسترش هماتوم در صدمات، ایجاد خلط عمیق و همچنین برای اثبات بیهوشی موردی نووکائین است.

I. D. Kirpatovsky فاشیا را به عنوان غشای نازک بافت همبند نیمه شفاف تعریف می کند که برخی از اندام ها، ماهیچه ها و رگ های خونی را می پوشاند و برای آنها مواردی را تشکیل می دهد.

زیر آپونوروزهااین به صفحات بافت همبند متراکم تر، "رگ به رگ شدن تاندون"، متشکل از الیاف تاندون در مجاورت یکدیگر اشاره دارد، که اغلب به عنوان ادامه تاندون ها عمل می کنند و تشکیلات آناتومیک را از یکدیگر مشخص می کنند، مانند، برای مثال، آپونوروز کف دست و کف پا. آپونورزها به شدت با صفحات فاسیال پوشانده شده اند، که فراتر از مرزهای آنها ادامه دیواره های غلاف فاسیال را تشکیل می دهند.

طبقه بندی فاسیا

با توجه به ویژگی های ساختاری و عملکردی، فاسیای سطحی، فاسیای عمقی و فاسیای اندامی از هم متمایز می شوند.
فاسیای سطحی (زیر جلدی). ، fasciae superficiales s. زیر پوستی، زیر پوست قرار گرفته و نمایانگر ضخیم شدن بافت زیر جلدی است، تمام ماهیچه های این ناحیه را احاطه کرده، از نظر مورفولوژیکی و عملکردی با بافت زیر جلدی و پوست مرتبط بوده و همراه با آنها حمایت الاستیکی برای بدن ایجاد می کنند. فاسیای سطحی یک غلاف برای کل بدن به عنوان یک کل تشکیل می دهد.

فاسیای عمیق Fasciae profundae، گروهی از عضلات هم‌افزا (یعنی عملکرد همگن را انجام می‌دهند) یا هر عضله منفرد (فاسیای خود، فاسیا پروپریا) را پوشش می‌دهد. اگر فاسیای خود عضله آسیب ببیند، دومی در این محل بیرون زده و فتق عضلانی را تشکیل می دهد.

فاسیای خود(فاسیای اندام ها) عضله یا اندام جداگانه ای را می پوشاند و جدا می کند و یک کیس را تشکیل می دهد.

فاسیای خود، که یک گروه عضلانی را از دیگری جدا می کند، فرآیندهای عمیقی را ایجاد می کند. سپتوم بین عضلانی Septa intermuscularia، بین گروه های عضلانی مجاور نفوذ می کند و به استخوان ها می چسبد، در نتیجه هر گروه عضلانی و ماهیچه های جداگانه دارای بسترهای فاسیال مخصوص به خود هستند. بنابراین، به عنوان مثال، فاسیای خود شانه، سپتوم بین عضلانی خارجی و داخلی را به استخوان بازو می دهد، در نتیجه دو بستر عضلانی تشکیل می شود: قدامی برای عضلات فلکسور و خلفی برای عضلات بازکننده. در همان زمان، سپتوم عضلانی داخلی، که به دو ورقه تقسیم می شود، دو دیواره غلاف بسته نرم افزاری عصبی عروقی شانه را تشکیل می دهد.

فاسیای خود ساعدکه یک مورد از مرتبه اول است، سپتوم های بین عضلانی ایجاد می کند و ساعد را به سه فضای فاشیال تقسیم می کند: سطحی، متوسط ​​و عمیق. این فضاهای فاشیال دارای سه شکاف سلولی متناظر هستند. فضای سلولی سطحی در زیر فاسیای اولین لایه ماهیچه ها قرار دارد. شکاف سلولی میانی بین فلکسور اولنار و فلکسور عمقی دست امتداد می‌یابد، دیستال این شکاف سلولی به فضای عمیقی که توسط P.I. Pirogov توصیف شده است، می‌رود. فضای سلولی میانی با ناحیه اولنار و با فضای سلولی میانی سطح کف دست در امتداد عصب میانی مرتبط است.

در پایان، به گفته V. V. Kovanov، " تشکیلات فاسیال را باید به عنوان اسکلت انعطاف پذیر بدن انسان در نظر گرفت. به طور قابل توجهی تکمیل کننده اسکلت استخوانی است که همانطور که می دانید نقش حمایتی ایفا می کند. فاسیا به عنوان یک تکیه گاه بافت انعطاف پذیر عمل می کند مخصوصا ماهیچه ها تمام قسمت های اسکلت انعطاف پذیر انسان از عناصر بافت شناسی یکسان - کلاژن و الیاف الاستیک - ساخته شده اند و تنها در محتوای کمی و جهت گیری الیاف با یکدیگر تفاوت دارند. در آپونورزها، الیاف بافت همبند جهت دقیقی دارند و به 3-4 لایه گروه بندی می شوند؛ در فاسیا، تعداد قابل توجهی لایه های کمتری از الیاف کلاژن جهت دار وجود دارد. اگر فاسیا را به صورت لایه ای در نظر بگیریم، فاسیای سطحی زائده ای از بافت زیر جلدی است، آنها حاوی ورید صافن و اعصاب پوستی هستند. فاسیای خودی اندام ها تشکیلات بافت همبند قوی هستند که ماهیچه های اندام را می پوشانند.

فاسیای شکم

سه فاسیا روی شکم مشخص می شود: سطحی، مناسب و عرضی.

فاسیای سطحیماهیچه های شکم را از بافت زیر جلدی جدا می کند در قسمت های فوقانی ضعیف بیان می شود.

فاسیای خود(fascia propria) سه صفحه را تشکیل می دهد: سطحی، متوسط ​​و عمیق. صفحه سطحی قسمت بیرونی عضله مایل خارجی شکم را می پوشاند و به شدت توسعه یافته است. در ناحیه حلقه سطحی کانال مغبنی، الیاف بافت همبند این صفحه فیبرهای بین ساقه ای (fibrae intercrurales) را تشکیل می دهند. صفحه سطحی که به لب خارجی تاج ایلیاک و رباط اینگوینال متصل است، طناب اسپرماتیک را می پوشاند و تا فاسیای عضله ای که بیضه را بلند می کند (fascia cremasterica) ادامه می یابد. صفحات متوسط ​​و عمیق فاسیای خود را پوشش جلو و پشت عضله مایل داخلی شکم، کمتر مشخص است.

فاسیای عرضی(fascia transversalis) سطح داخلی عضله عرضی را می پوشاند و زیر ناف پشت عضله راست شکمی را می پوشاند. در سطح لبه پایینی شکم به رباط اینگوینال و لب داخلی تاج ایلیاک متصل می شود. فاسیای عرضی دیواره های قدامی و جانبی حفره شکمی را از داخل می پوشاند و بیشتر فاسیای داخل شکمی (fascia endoabdominalis) را تشکیل می دهد. در قسمت داخلی، در قسمت پایینی خط سفید شکم، با دسته های طولی تقویت می شود که به اصطلاح تکیه گاه خط سفید را تشکیل می دهند. این فاسیا که دیواره‌های حفره شکمی را از داخل می‌پوشاند، با توجه به تشکیلاتی که می‌پوشاند، نام‌های خاصی دریافت می‌کند (fascia diaphragmatica، fascia psoatis، fascia iliaca).

ساختار موردی فاسیا.

فاسیای سطحی نوعی مورد برای کل بدن انسان به عنوان یک کل تشکیل می دهد. فاسیای خود مواردی را برای عضلات و اندام های فردی تشکیل می دهد. اصل مورد ساختار ظروف فاسیال مشخصه فاسیای تمام قسمت های بدن (تنه، سر و اندام ها) و اندام های حفره های شکمی، قفسه سینه و لگن است. به ویژه با جزئیات در رابطه با اندام توسط N.I. Pirogov مورد مطالعه قرار گرفت.

هر بخش از اندام دارای چند کیسه یا کیسه های فاسیال است که در اطراف یک استخوان (روی شانه و ران) یا دو (روی ساعد و ساق پا) قرار دارند. بنابراین، به عنوان مثال، در ساعد پروگزیمال، 7-8 مورد فاسیال قابل تشخیص است، و در دیستال - 14.

تمیز دادن مورد اصلی (مورد مرتبه اول)، که توسط فاسیا در اطراف کل اندام تشکیل شده است، و موارد مرتبه دوم حاوی ماهیچه ها، عروق و اعصاب مختلف است. نظریه N.I. Pirogov در مورد ساختار غلاف فاسیای اندام ها برای درک گسترش رگه های چرکی، خون در هنگام خونریزی و همچنین برای بیهوشی موضعی (مورد) مهم است.

علاوه بر ساختار غلاف فاسیا، اخیراً ایده ای وجود داشته است گره های فاسیال ، که نقش حمایتی و محدود کننده دارند. نقش حمایتی در اتصال گره های فاسیال با استخوان یا پریوستئوم بیان می شود که به همین دلیل فاسیا به کشش ماهیچه ها کمک می کند. گره های فاسیال غلاف رگ های خونی و اعصاب، غدد و غیره را تقویت می کنند و جریان خون و لنف را تقویت می کنند.

نقش محدود کننده در این واقعیت آشکار می شود که گره های فاشیال برخی از موارد فاسیال را از دیگران جدا می کنند و پیشرفت چرک را به تاخیر می اندازند، که با از بین رفتن گره های فاسیال بدون مانع پخش می شود.

تخصیص گره های فاشیال:

1) آپونورتیک (کمر)؛

2) فاشیال سلولی؛

3) مخلوط

فاسیا که عضلات را احاطه کرده و آنها را از یکدیگر جدا می کند، به انقباض جداگانه آنها کمک می کند. بنابراین، فاسیا هم ماهیچه ها را از هم جدا کرده و هم به هم متصل می کند. با توجه به قدرت عضله، فاسیای پوشاننده آن نیز ضخیم می شود. در بالای دسته های عصبی عروقی، فاسیاها ضخیم می شوند و قوس های تاندون را تشکیل می دهند.

فاسیای عمیق، که پوشش اندام ها، به ویژه، فاسیای خود عضلات را تشکیل می دهد، روی اسکلت ثابت می شود. سپتوم بین عضلانی یا گره های فاسیال. با مشارکت این فاسیا، غلاف دسته های عصبی عروقی ساخته می شود. این تشکیلات، گویی ادامه دهنده اسکلت هستند، به عنوان تکیه گاه اندام ها، ماهیچه ها، رگ های خونی، اعصاب عمل می کنند و حلقه واسط بین فیبر و آپونوروز هستند، بنابراین می توان آنها را به عنوان اسکلت نرم بدن انسان در نظر گرفت.

همین معنی را داشته باشد کیسه های سینوویال bursae synoviales، در مکان‌های مختلف زیر ماهیچه‌ها و تاندون‌ها، عمدتاً در نزدیکی محل اتصال آنها قرار دارند. برخی از آنها، همانطور که در آرترولوژی اشاره شد، به حفره مفصلی متصل هستند. در آن مکان هایی که تاندون عضله جهت خود را تغییر می دهد، به اصطلاح مسدود کردن، trochlea، که از طریق آن تاندون مانند یک کمربند روی یک قرقره پرتاب می شود. تمیز دادن بلوک های استخوانیهنگامی که تاندون روی استخوان ها پرتاب می شود و سطح استخوان با غضروف پوشانده می شود و کیسه سینوویال بین استخوان و تاندون قرار می گیرد و بلوک های فیبریتوسط رباط های فاسیال تشکیل شده است.

دستگاه کمکی عضلات نیز شامل استخوان های کنجد ossa sesamoidea. آنها در ضخامت تاندون ها در محل اتصال آنها به استخوان تشکیل می شوند، جایی که برای افزایش قدرت عضلانی شانه و در نتیجه افزایش لحظه چرخش آن لازم است.

اهمیت عملی این قوانین:

وجود یک غلاف فاسیال عروقی باید در حین عمل در معرض دید عروق در حین پروجکشن آنها در نظر گرفته شود. هنگام بستن یک رگ، تا زمانی که کیس فاسیال آن باز نشود، بستن رگ غیرممکن است.
وجود یک دیوار مجاور بین غلاف های عضلانی و عروقی فاسیال باید در هنگام دسترسی فرافکنی به رگ های اندام در نظر گرفته شود. هنگامی که رگ آسیب می بیند، لبه های غلاف فاسیال آن که به سمت داخل می چرخد، می تواند به توقف خود به خود خونریزی کمک کند.

کنترل سوالات برای سخنرانی:

1. مشخصات کلی هسته نرم.

2. طبقه بندی فاسیای شکم.

3. مشخصات کلی توزیع سازندهای فاسیال در بدن انسان.

4. الگوهای اصلی توزیع تشکل های صورت در اندام های یک فرد.