علائم و نشانه های پارگی رحم تهدید کننده پارگی رحم، علل، کلینیک، تشخیص، تاکتیک های زایمان

پارگی رحم یکی از شدیدترین عوارض مامایی است و در بین علل مرگ و میر مادران در رتبه 7 تا 8 قرار دارد. با وجود پیشرفت قابل توجه در پزشکی، پارگی رحم هنوز اهمیت خود را از دست نداده است. امروزه فراوانی این آسیب شناسی 0.1 – 0.5 درصد است.

پارگی های رحم و طبقه بندی آنها

پارگی رحم نقض یکپارچگی دیواره های آن است. پارگی خود به خودی (خود به خودی) و خشونت آمیز وجود دارد. در سراسر جهان از طبقه بندی پارگی رحم Persianinov استفاده می شود:

الف. بر اساس زمان مبدا:

1. پارگی در دوران بارداری؛
2. پارگی در هنگام زایمان

ب- با توجه به خصوصیات بیماری زایی:

1. پارگی خود به خود رحم:
   1. مکانیکی - در صورت وجود مانع مکانیکی برای تولد جنین؛
   2. هیستوپاتیک - با تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم؛
   3. مکانیکی هیستوشیمی - ترکیبی از انسداد مکانیکی و تغییرات دیواره.
2. پارگی شدید رحم:
   1. آسیب زا (مداخله خشن در حین زایمان در غیاب اکستنشن بخش تحتانی یا آسیب تصادفی)؛
   2. مخلوط (تأثیر خارجی در حضور بیش از حد کشش بخش پایین).

ب- با توجه به دوره بالینی:

1. پارگی تهدید کننده؛
2. آغاز پارگی؛
3. استراحت کامل شد

د) بر اساس ماهیت خسارت:

1. ترک (پارگی)؛
2. پارگی ناقص (نفوذ به داخل حفره شکم)؛
3. پارگی کامل (نفوذ به داخل حفره شکم).

د. با بومی سازی:

1. پارگی فوندوس رحم؛
2. پارگی بدن رحم؛
3. پارگی بخش تحتانی؛
4. جدا شدن رحم از فورنیکس

علل پارگی رحم

دو عامل در بروز پارگی رحم دخیل هستند. اینها تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم و موانع مکانیکی هستند. اغلب، پارگی رحم منشأ ترکیبی دارد. با این حال، ما نباید عوامل خشونت آمیز را فراموش کنیم که بیشتر آنها ناخوشایند هستند. علل پارگی رحم عبارتند از:

• موانع عملکردی در هنگام عبور جنین از کانال تولد (لگن باریک بالینی، ناهماهنگی زایمان، دیستوشی دهانه رحم و غیره)؛
• موانع مکانیکی (اختلاف بین سر جنین و اندازه لگن کوچک: جنین بزرگ، لگن باریک آناتومیکی، فیبروم رحم، به ویژه در بخش پایین، رشد غیر طبیعی رحم، نوزادان جنسی)؛
• تغییرات ساختاری در میومتر (اسکار روی رحم پس از میومکتومی یا سوراخ شدن، تعداد زیاد و کورتاژ حفره رحم، فرآیندهای التهابی رحم، زایمان پیچیده، تعداد زیادی از تولدها در تاریخچه).
• وسایل کمک مامایی (چرخش روی ساق پا، استفاده از پنس مامایی، وکیوم اکستراکتور، کشیدن جنین توسط انتهای لگن و غیره)؛
• آسیب های شکمی؛
• تحریک غیر ضروری با اکسی توسین و پروستاگلاندین.

تصویر بالینی پارگی رحم

تهدید به پارگی رحم

پارگی خطرناک رحم با زایمان شدید یا برعکس انقباضات ضعیف و بی اثر مشخص می شود. زن در حال زایمان بی قرار است، عجله دارد و از درد جیغ می کشد. درد شدید در لمس بخش تحتانی، کشش و حساسیت رباط های گرد رحم وجود دارد. رحم به دلیل جابجایی حلقه انقباض به سطح ناف یا بالای ناف، شکل "ساعت شنی" به خود می گیرد، در حالی که جنین در قسمت پایینی قرار دارد. همچنین هیچ پیشرفتی در سر جنین وجود ندارد؛ هنگامی که به ورودی لگن هدایت می شود، یک تومور بزرگ هنگام تولد لمس می شود. لب قدامی دهانه رحم گیر کرده و متورم است؛ تورم واژن و اندام تناسلی خارجی مشخص است. تکرر ادرار و علائم هیپوکسی داخل رحمی جنین ذکر شده است.

تصویر توصیف شده از پارگی تهدید کننده رحم در هنگام مشاهده طولانی مدت یک زن در حال زایمان با مدیریت نادرست زایمان معمولی است. اما امروزه تظاهرات تهدید به پارگی رحم بیشتر فروکش کرده است که با استفاده گسترده از مسکن همراه است.

پارگی کامل رحم

زمانی که رحم پاره می شود، بیمار در اوج انقباض، درد شدید ناگهانی را در شکم احساس می کند. درد می تواند در قسمت پایین شکم و کمر باشد که اغلب به عنوان زایمان در نظر گرفته می شود. سپس انقباضات متوقف می شود، شکل رحم تغییر می کند و قسمت هایی از جنین مستقیماً زیر پوست شکم احساس می شود (جنین گاهی همراه با جفت به داخل حفره شکمی خارج می شود). وضعیت مادر به شدت بدتر می شود و جدی می شود. نبض مکرر است، پر شدن ضعیف (نخ مانند)، فشار خون به تدریج کاهش می یابد. ممکن است خونریزی جزئی از واژن وجود داشته باشد. در اثر آسیب به عروق رحم و جفت، خون در حفره شکم جمع می شود، علائم تحریک صفاق و ادرار مخلوط با خون ظاهر می شود. ضربان قلب جنین در اثر مرگ چند دقیقه پس از پارگی شنیده نمی شود. هنگام لمس رحم، درد شدید مشاهده می شود، شکل رحم با هنجار مطابقت ندارد. علائم شوک هموراژیک ظاهر می شود. نفخ و فلج روده وجود دارد، زن موقعیت اجباری می گیرد، هر حرکتی باعث درد می شود.

درمان پارگی رحم

پارگی رحم، صرف نظر از مرحله، یک اورژانس است. درمان فقط جراحی است. در صورت وجود پارگی تهدید کننده رحم، باید با کمک بیهوشی وریدی و تهویه مکانیکی در محل، زایمان متوقف شود تا زمانی که زن در حال زایمان آماده شود. بیماران قابل حمل نیستند و در موسسه پزشکی که در آن مستقر هستند تحت عمل جراحی قرار می گیرند. در طی عمل سزارین پس از تولد جنین، رحم برای بازبینی از لگن خارج می شود.

در صورت پارگی خطی رحم، شکاف کوچک بدون آب و عدم وجود عفونت، می توان آنها را با تخلیه اجباری حفره شکم بخیه زد.

در صورت پارگی کامل رحم با آسیب قابل توجه به لبه های زخم، یا وجود هماتوم خلفی صفاقی، فرآیند عفونی بارز و شریان های رحمی آسیب دیده، دامنه عمل تا برداشتن رحم (قطع عضو فوق واژینال) گسترش می یابد. اکسترپاسیون، بستن شریان های ایلیاک داخلی). حفره شکمی باید تخلیه شود و محلول های آنتی بیوتیک از طریق درناژ در دوره بعد از عمل تجویز می شود.

در همان زمان، درمان ضد شوک انجام می شود و از دست دادن خون جبران می شود (تزریق پلاسما، گلبول های قرمز، محلول های دکستران).

پارگی رحم در 0.1 تا 0.5 درصد از تولدها اتفاق می افتد، اما این وضعیت زندگی مادر و جنین را تهدید می کند و می تواند باعث مرگ شود. سطح پزشکی مدرن به ما اجازه می دهد تا احتمال عوارض را پیش بینی و کاهش دهیم، اما این آمار را تغییر نمی دهد. توضیح در دلایل مستعد پارگی رحم در هنگام زایمان نهفته است.

عوامل خطر و علل اصلی

چندین نظریه وجود دارد که سعی در توضیح منشأ آسیب دارد. بنیانگذار یکی از آنها بندل است که آسیب شناسی را با علل مکانیکی مرتبط می کند. وی این روند را کشش بیش از حد قسمت تحتانی رحم عنوان کرد که به دلیل بزرگ بودن جنین و در عین حال باریک بودن لگن زن در حال زایمان اتفاق می افتد. اما این تئوری نمی تواند توضیح دهد که چرا در هنگام تولد یک نوزاد کوچک آسیب رخ می دهد.

این نظریه توسط تحقیقات Ya.F. Verbov تکمیل شد، که معتقد بود بافت های تغییر یافته پاتولوژیک برای بروز نقص دیوار ضروری هستند. این وضعیت در پس زمینه آندومتریت مزمن، پس از سقط های مکرر و کورتاژ، اندومتریوز یا تغییرات اسکار رخ می دهد.

در حال حاضر، علل پارگی رحم به طور قابل توجهی گسترش یافته است. اعتقاد بر این است که تغییرات بافتی در دیواره مستعد تشکیل یک نقص است و اقدامات مکانیکی یا خشونت آمیز این فرآیند را آغاز می کند.

علل بافت شناسی شامل موارد زیر است:

• بعد از عمل (سزارین، جراحی پلاستیک ناهنجاری های مادرزادی، برداشتن گره میوماتوز، سوراخ شدن).
• فرآیند التهابی مزمن؛
• چسبندگی محکم جفت؛
• تغییرات دیستروفیک پس از کورتاژ مکرر؛
• شیرخوارگی و ناهنجاری های رشدی مادرزادی؛
• تغییرات بیوشیمیایی در طول زایمان طولانی

این نقص می تواند نه تنها در محل زخم یا دیوار تغییر یافته ایجاد شود، بلکه آسیب در ناحیه شاخ ابتدایی رخ می دهد. در این حالت، پارگی در هفته 16-20 بارداری رخ می دهد، مشروط بر اینکه جنین در ناحیه شاخ ابتدایی چسبیده باشد. تظاهرات بالینی آسیب شناسی شبیه سقط لوله است.

علل مکانیکی مواردی را ترکیب می کند که منجر به اختلاف بین اندازه جنین و لگن زن می شود:

• لگن باریک از نظر بالینی یا تشریحی؛
• هیدروسفالی؛
• نمایش جلویی یا نمای خلفی صورت؛
• نقض درج سر؛
• موقعیت عرضی یا مورب جنین؛
• تومورهای میومتر؛
• کانال تولد با تغییرات سیکاتریسیال؛
• تومورها یا بدشکلی های استخوانی در لگن.

ظاهر عوارض گاهی اوقات با اعمال خشونت آمیز تحریک می شود که نتیجه استفاده نادرست از دستکاری های جراحی یا زایمان است:

• استفاده از فورسپس مامایی؛
• مانور کریستلر؛
• کشیدن جنین توسط انتهای لگن؛
• چرخش داخلی؛
• حذف سر موریسو لوورت؛
• رها کردن بازوهای پرتاب شده به عقب در هنگام ارائه بریچ.
• عملیات انهدام میوه

علل خشونت آمیز شامل صدمات تصادفی است که ممکن است خارج از زایمان رخ دهد.

ویژگی های مکانیزم

نوع ناهماهنگ زایمان به یکی از علل شایع عوارض تبدیل می شود. این وضعیت در نتیجه تحریک زایمان، که هیچ نشانه ای برای آن وجود ندارد، یا به دلیل ویژگی های فردی بدن ایجاد می شود (در مورد نشانه ها و موارد منع تحریک برای زایمان بخوانید). اینها شامل عدم تعادل در سیستم عصبی خودمختار با غلبه تأثیر بخش پاراسمپاتیک است. چنین پارگی در هنگام زایمان در برابر پس زمینه افزایش تون میومتر رخ می دهد. هنگام تحریک، انقباضات مکرر می شوند و ضعیف نمی شوند.

فشار در رحم به طور ناگهانی تغییر می کند؛ به جای واگرایی تدریجی فیبرهای عضلانی، آنها به شدت کشیده می شوند. در صورت وجود تغییرات پاتولوژیک، یک ترک تشکیل می شود.

پارگی که عمدتاً به دلیل یک انسداد مکانیکی رخ می دهد از طریق مکانیسم متفاوتی انجام می شود. جنین نمی تواند در امتداد کانال زایمان حرکت کند، بنابراین میومتر به سمت پایین حرکت می کند و بخش پایینی تنش می شود. سر نوزاد گردن را به استخوان های لگن فشار می دهد و باعث رکود خون و تورم می شود. حداقل ضخامت دیواره رحم با احتمال پارگی در این حالت چندین میلی متر است. هنگامی که بافت ها دیگر نمی توانند کشیده شوند، روند زیر شروع می شود:

• پارگی دیواره رگ های خونی؛
• تشکیل هماتوم؛
• تشکیل ترک؛
• در نتیجه، پارگی ناقص یا کامل رحم رخ می دهد.

مکانیسم پارگی اجباری در هنگام زایمان با تأثیر اضافی بر رحم همراه است که در حال حاضر در شرایط بحرانی قرار دارد. کشش بیش از حد بخش تحتانی در یک لگن باریک بالینی و فشار بر فوندوس رحم منجر به افزایش کشش بافت و ظهور نقص می شود.

به طور کلی پذیرفته شده است که میومتر سالم مستعد پارگی نیست. اگر یک زن سالم اختلاف بین اندازه سر جنین و کانال زایمان را تجربه کند، زایمان به طور معمول متوقف می شود. بافت های تغییر یافته پاتولوژیک پس از سقط جنین، کورتاژ، التهاب با وجود بافت همبند و اختلال در تامین خون مشخص می شود. تغییرات بافتی در سطح سلولی رخ می دهد، بنابراین گاهی اوقات تشخیص آنها در طول معاینه غیرممکن است.

چنین دیوار اصلاح شده قادر به کشش در دوران بارداری است، می تواند در طول زایمان طبیعی انقباضات را تحمل کند، اما قادر به تحمل بار اضافی نیست.

پس از هر عمل جراحی در اندام تناسلی داخلی که با برش دیواره همراه بود، برخی از سلول های عضلانی لبه زخم می میرند. در زمان بهبودی، سطح زخم با میوسیت‌ها و بافت همبند جدید پر می‌شود، اما ساختار بهبود نمی‌یابد. اگر زمان کافی از تشکیل اسکار نگذشته باشد و حاملگی اتفاق افتاده باشد، پست بودن بافت آن می تواند باعث پارگی رحم در امتداد اسکار شود.

گزینه هایی برای تروما هنگام تولد

چندین گزینه مختلف برای پارگی رحم وجود دارد که اساس رویکردهای مختلف برای طبقه بندی وضعیت پاتولوژیک را تشکیل می دهد. بر اساس ویژگی های مکانیسم تشکیل، موارد زیر متمایز می شوند:

• خود به خود - بدون تأثیر خارجی به دلیل تغییرات پاتولوژیک در دیوار و اختلال در زایمان رخ می دهد.
• خشونت آمیز - در حین دستکاری ها و عمل های زایمان.

دوره بالینی مرحله را تعیین می کند:

• تهدید کننده؛
• شروع
• انجام شده است.

ماهیت آسیب ممکن است متفاوت باشد:

1. شقاق یک پارگی کوچک در بخشی از دیواره رحم است.
2. پارگی ناقص ظهور نقص فقط در غشاهای مخاطی و عضلانی است. سروزا خارجی دست نخورده باقی می ماند. این نوع آسیب بیشتر در سطوح جانبی بخش تحتانی یا در امتداد دنده رحم مشاهده می شود. این آسیب با خونریزی داخلی با تشکیل یک هماتوم بزرگ بین رباط های رحم همراه است.
3. یک نقص کامل شایع ترین است. با آسیب به تمام لایه های دیوار مشخص می شود.

پارگی رحم: شکل. 1 - در امتداد اسکار بعد از سزارین. برنج. 2- ناقص، در قسمت تحتانی با ایجاد هماتوم

اغلب، پارگی در بخش پایینی رخ می دهد. این ناحیه در هنگام زایمان بیش از همه نازک می شود. اما محلی سازی دیگری نیز امکان پذیر است:

• در روز رحم؛
• در امتداد دیوارهای جانبی؛
• در بدن؛
• جدا شدن رحم از طاق های واژن

پارگی رحم وضعیتی است که با دوره بارداری همراه است. بنابراین نمی توان علل پارگی خارج از بارداری را از این نظر در نظر گرفت. نقض یکپارچگی دیوار در زنان غیر باردار اغلب به عنوان سوراخ نامیده می شود.

تظاهرات بالینی مراحل مختلف فرآیند

علائم پارگی رحم متفاوت است و به مرحله پروسه بستگی دارد. برای تظاهرات بالینی، مکانیسم و ​​زمان وقوع آسیب مهم است. گاهی اوقات، با تغییرات شدید در دیوار، علائم در مرحله اولیه حداقل است؛ گسترش تدریجی بافت رخ می دهد، که تشخیص آن دشوار است.

تهدید کننده

در صورت وجود اسکار ناکارآمد یا تغییرات بافت التهابی، ممکن است بعد از 30 هفته بارداری رخ دهد. کشش میومتر در این دوره به حداکثر خود می رسد. زن علائم زیر را تجربه می کند:

• تابش درد در قسمت تحتانی شکم و کمر، که نمی تواند به وضوح موضعی شود.
• کاهش فشار خون؛
• خونریزی اندک از دستگاه تناسلی؛
• کاهش علائم حیاتی جنین

در طول دوره زایمان، یک پارگی تهدید آمیز خود را با علائم دیگر نشان می دهد:

• فعالیت سریع کار؛
• اکستنشن بخش تحتانی و تغییر شکل شکم؛
• درد شدید هنگام لمس رحم؛
• تورم شدید واژن و تورم اندام تناسلی؛
• نشت مداوم مایع آمنیوتیک

علائم ترومای هنگام تولد ممکن است به دلیل استفاده مکرر از مسکن ها کمتر باشد.

آغاز شده

مرحله بعدی با تمام علائم ذکر شده در بالا مشخص می شود، اما آنها را می توان در ترکیبات مختلف مشاهده کرد و بارزتر خواهد بود.

انقباضات به شدت دردناک می شود و گاهی اوقات با تشنج همراه است. درد شدید شکم در ناحیه رحم فراتر از انقباضات باقی می ماند. حالت زن هیجان زده است، مردمک های چشمش گشاد شده و احساس ترس ظاهر می شود. ترشحات خونی از دستگاه تناسلی ناچیز است، ممکن است احتباس ادرار یا خون در ادرار وجود داشته باشد. حرکت سر جنین در امتداد کانال زایمان متوقف می شود و یک برآمدگی قابل توجه در بالای رحم ظاهر می شود.

وضعیت جنین بدتر می شود. او ممکن است بیش از حد فعال شود. بر اساس داده های CTG، ضربان قلب کند یا تند می شود و صداها خفه می شوند. در صورت عدم ارائه کمک در این مرحله، مرگ جنین در 80 درصد موارد رخ می دهد.

انجام شد

علائم حادثه با علائم بالینی خونریزی شدید مطابقت دارد. اما ابتدا یک درد شدید در شکم وجود دارد. یک زن ممکن است احساس کند چیزی در درونش ترکیده است. انقباضات ناگهانی متوقف می شود و جنین فروکش می کند و می میرد. شکل شکم تغییر می کند و قسمت هایی از بدن جنین زیر پوست احساس می شود. وضعیت زن جدی است، علائم خونریزی غالب است:

• کاهش فشار خون؛
• پوست رنگپریده؛
• دهان خشک؛
• ضعف، از دست دادن هوشیاری؛
• تاکی کاردی؛
• نبض به سختی قابل لمس است.

خونریزی از دستگاه تناسلی افزایش می یابد. رحم شکل نامنظمی به خود می گیرد و به سمت بالا حرکت می کند. پارگی در امتداد اسکار یک پیکربندی برآمده ایجاد می کند و یک برآمدگی در امتداد دیواره قدامی ظاهر می شود. هنگامی که پارگی ناقص است و هماتوم ایجاد می شود، به عنوان یک سازند اشغال کننده فضا که در مجاورت سطح جانبی قرار دارد لمس می شود.

اگر پارگی در طول دوره اخراج جنین رخ داده باشد، ممکن است کودک زنده بماند و هیچ نشانه ای از گرسنگی اکسیژن نداشته باشد. اما بلافاصله پس از تولد، وضعیت مادر به شدت بدتر می شود، خونریزی شدید شروع می شود و علائم شوک هموراژیک ظاهر می شود.

تکنیک های تشخیصی

حتی در دوران بارداری، زنان باردار معاینه می شوند و به گروهی در معرض خطر ناهنجاری زایمان اختصاص می یابند. سابقه سقط جنین، اندومتریت مزمن، زایمان سزارین قبلی یا جراحی احتمال آسیب را افزایش می دهد.

وضعیت اسکار باید ارزیابی شود. زایمان واژینال بعد از اولین سزارین منع مصرف ندارد، اما اغلب در کشورهای پس از فروپاشی شوروی ترجیح می دهند سزارین دوم را انجام دهند.

یک وضعیت پاتولوژیک است که با نقض یکپارچگی دیواره های رحم در طول زایمان مشخص می شود. تظاهرات بالینی اصلی عبارتند از انقباضات شدید دردناک، تشدید شده، مشکل در ادرار کردن، علائم از دست دادن خون و مرحله نعوظ یا تورپید شوک. تشخیص پارگی رحم بر اساس جمع آوری اولیه گزارش و شناسایی علائم مشخصه و در صورت لزوم داده های اولتراسوند است. تاکتیک های درمانی شامل زایمان با سزارین، لاپاراتومی خط وسط یا عملیات تخریب جنین همراه با توقف خونریزی، بخیه زدن پارگی یا بیرون آمدن رحم در آینده است.

درمان پارگی رحم

تاکتیک های درمانی برای پارگی رحم به سریع ترین زایمان ممکن و توقف خونریزی کاهش می یابد. در همه موارد، این وضعیت نشانه مستقیم مداخله جراحی فوری است. صرف نظر از مرحله، حجم خون با انفوزیون داخل وریدی فرآورده های خونی یا جایگزین های خون و جلوگیری از عوارض باکتریایی با کمک عوامل ضد باکتری، پر می شود.

در حالت تهدید کننده پارگی رحم، فعالیت زایمان رحم بلافاصله متوقف می شود. این با آرامش عضلانی دارو در پس زمینه بیهوشی عمومی تضمین می شود. در مرحله بعد، بسته به وجود علائم جنینی، سزارین یا کرانیوتومی انجام می شود. هنگامی که پارگی رحم شروع و تکمیل شد، لاپاراتومی مدین به منظور بازبینی کامل حفره‌های شکمی و رحم نشان داده می‌شود. این دسترسی همچنین امکان برداشتن لبه‌ها و بخیه زدن پارگی‌های کوچک یا خارج شدن را در صورت آسیب شدید، عفونت یا چندین بافت خرد شده فراهم می‌کند. در صورت پارگی ناقص رحم، هماتوم تخلیه شده و هموستاز انجام می شود.

پیش بینی و پیشگیری از پارگی رحم

پیش آگهی برای یک زن مبتلا به پارگی رحم به طور مستقیم به شدت آسیب، میزان از دست دادن خون و وضعیت هنر مراقبت بستگی دارد. پیش آگهی برای یک کودک با پارگی کامل رحم، به عنوان یک قاعده، نامطلوب باقی می ماند، که به دلیل جدا شدن جفت است. اقدامات پیشگیرانه در رابطه با پارگی رحم مستلزم حذف اولیه همه شرایطی است که در آن تأثیر بیش از حد بر دیواره های اندام وجود دارد. برای انجام این کار، یک زن باردار باید به طور منظم به کلینیک دوران بارداری مراجعه کند و تحت معاینه کامل قرار گیرد. اگر عواملی وجود داشته باشد که به طور بالقوه می تواند باعث پارگی رحم شود، روش زایمان توسط متخصص زنان و زایمان به صورت جداگانه انتخاب می شود.

خطر پارگی رحم در هنگام زایمان. اتیولوژی، تشخیص، درمان.

میزان بروز پارگی رحم 0.1-0.05 درصد از کل تولدها است. در میان علل مرگ و میر مادران، پارگی رحم یکی از اولین مکان ها را به خود اختصاص می دهد. هر مورد از پارگی رحم در یک باردار یا یک زن در حال زایمان در معرض بررسی است تا شرایطی که منجر به ترومای شدید زایمان به مادر شده است مشخص شود.

طبقه بندی..

من. بر اساس زمان مبدا.

پارگی در دوران بارداری

پارگی در هنگام زایمان.

پ.با توجه به ویژگی های بیماری زایی.

1. پارگی خودبخودی رحم:

الف) مکانیکی (با یک مانع مکانیکی برای زایمان و دیواره رحم سالم).

ب) هیستوپاتیک (با تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم).

ج) مکانیکی-هیستوپاتی (با ترکیبی از انسداد مکانیکی و تغییرات در دیواره رحم).

2. پارگی شدید رحم:

الف) تروماتیک (مداخله خشن در حین زایمان در غیاب اکستنشن بخش تحتانی یا آسیب تصادفی).

ب) مختلط (تأثیر خارجی در حضور اکستنشن بخش تحتانی).

III. با توجه به tegenia بالینی.

یک شکاف تهدید کننده

آغاز شکاف.

یک استراحت کامل

IV. با توجه به ماهیت آسیب.

ترک (پارگی).

پارگی ناقص (عدم نفوذ به داخل حفره شکم).

پارگی کامل (نفوذ به داخل حفره شکم).

V. با بومی سازی.

پارگی فوندوس رحم.

پارگی بدن رحم.

پارگی بخش تحتانی.

جدا شدن رحم از فورنیکس.

اتیولوژی و پاتوژنز. اکنون ثابت شده است که در پاتوژنز پارگی رحم، ترکیب یک عامل هیستوپاتیک با یک عامل مکانیکی ضروری است. تغییرات پاتولوژیک در عضله رحم یک عامل مستعد کننده است و یک مانع مکانیکی یک عامل حل کننده است. ویژگی های پاتوژنز و تصویر بالینی پارگی به غلبه یکی یا دیگری بستگی دارد.

طبق تئوری L Bandl (1875)، پارگی رحم نتیجه گشادی بیش از حد بخش تحتانی همراه با یک مانع مکانیکی برای تولد جنین است. به نظر می رسد که تحت تأثیر زایمان، جنین به بخش تحتانی بیش از حد کشیده شده رانده می شود. در این لحظه، هر ضربه خارجی، حتی ناچیزترین، منجر به پارگی بخش تحتانی بیش از حد کشیده شده رحم می شود.

موانع در زایمان که به پارگی رحم کمک می کند متنوع است: لگن باریک، جنین بزرگ، قرار دادن نادرست سر، موقعیت نادرست جنین، تومورهای تخمدان یا رحم ثابت در لگن، زخم قابل توجه دهانه رحم.

در آغاز قرن بیستم، جی وربوف در یک اختلاف تاریخی با ال.بندل، علت پارگی رحم را تغییرات مورفولوژیکی دیواره رحم عنوان کرد که با مطالعات بافت شناسی دیواره های رحم پس از پارگی تایید شد. اکنون کشف شده است که در طول زایمان طولانی، اختلال قابل توجهی در متابولیسم انرژی رخ می دهد، همراه با تجمع ترکیبات سمی که به بافت آسیب می زند - "تروما بیوشیمیایی به رحم". عضله رحم شل می شود و به راحتی پاره می شود. پارگی رحم در پس زمینه انقباضات ضعیف یا زایمان ناهماهنگ رخ می دهد.

علل فرودستی میومتر متفاوت است: شیرخوارگی و ناهنجاری های رحم (رحم از نظر بافت عضلانی ضعیف است، انعطاف پذیری کمتری دارد)، تغییرات سیکاتریسیال ناشی از سقط جنین، دوره پیچیده زایمان های قبلی، عفونت ها. شایع ترین علت پایین بودن لایه عضلانی رحم، اسکار بعد از سزارین قبلی است، به خصوص زمانی که جفت در ناحیه اسکار چسبیده باشد.

تصویر بالینی پارگی قریب الوقوع رحم.اگر مانعی برای عبور جنین وجود داشته باشد، علائم در مرحله دوم زایمان رخ می دهد. وضعیت زن در حال زایمان ناآرام است، علیرغم تجویز داروهای ضد اسپاسم، از احساس ترس، درد شدید و مداوم در ناحیه شکم و کمر شکایت دارد. زایمان ممکن است قوی باشد و انقباضات ممکن است مکرر، شدید و دردناک باشد. خارج از انقباضات، رحم به خوبی شل نمی شود. در زنان چندزا، زایمان ممکن است به اندازه کافی بیان نشود. رحم بیش از حد کشیده شده است، ناحیه قسمت پایینی به خصوص نازک است و درد در لمس ظاهر می شود. با باز شدن کامل حلق رحم، مرز بین بدن رحم و بخش پایینی (حلقه انقباض) به سطح ناف تغییر می کند، در نتیجه شکل رحم تا حدودی تغییر می کند - "ساعت شنی" (شکل 1). 92)، رباط‌های گرد رحمی منقبض می‌شوند، ادرار دردناک، مکرر یا غایب است در نتیجه سندرم فشار مثانه.

با پارگی خطرناک رحم، لمس قسمت هایی از جنین به دلیل کشش در رحم دشوار است. برعکس، بخش پایینی بیش از حد کشیده و نازک شده است. در صورت عدم تناسب در اندازه لگن و سر جنین، علامت Vasten مثبت مشخص می شود. هیچ پیشرفتی در قسمت ارائه دهنده جنین وجود ندارد. یک تومور مشخص هنگام تولد روی سر جنین ظاهر می شود. دهانه رحم و اندام تناسلی خارجی متورم می شوند. برای اولین بار، تصویر بالینی یک پارگی تهدید کننده رحم با یک مانع مکانیکی برای تولد جنین توسط L. Bandl (1875) توصیف شد.

متعاقباً، Ya. Verbov ویژگی های پارگی رحم را در زنان چندزا، زمانی که بافت عضلانی با بافت همبند جایگزین می شود، توضیح داد. تصویر بالینی چنین پارگی هایی به اندازه یک انسداد مکانیکی روشن نیست و فعالیت زایمان خشونت آمیز نیست؛ علائم پارگی تهدید کننده به تدریج در پس زمینه فعالیت ضعیف زایمان افزایش می یابد.

تصویر بالینی از شروع پارگی رحممانند زمانی که تهدید می کند. پارگی مداوم دیواره رحم علائم جدیدی را اضافه می کند: انقباضات ماهیت تشنجی پیدا می کنند یا انقباضات ضعیف با درد شدید همراه است، لکه بینی از واژن ظاهر می شود و خون در ادرار پیدا می شود. علائم هیپوکسی جنین رخ می دهد، ریتم و فرکانس ضربان قلب مختل می شود.

اغلب، تشخیص علائم بالینی پارگی اولیه رحم از پارگی قریب الوقوع دشوار است و تشخیص دقیق آن تنها با معاینه رحم در حین جراحی قابل تشخیص است، که به برخی از متخصصان زنان و زایمان اجازه داده است که از جداسازی این شرایط خودداری کنند و آنها را در یک مورد ترکیب کنند. گروه - پارگی قریب الوقوع رحم. در صورت وجود اسکار بر روی رحم پس از سزارین، تشخیص پارگی تهدید کننده و اولیه رحم به ویژه دشوار است. یک زن باردار یا زن در حال زایمان از ناراحتی (سنگینی، درد نامشخص) در قسمت تحتانی شکم شکایت دارد. معاینه خارجی گاهی اوقات افزایش تن رحم و همیشه درد در امتداد اسکار را نشان می دهد. در برخی از زنان، نازک شدن برخی از نواحی اسکار ممکن است قابل لمس باشد. در بسیاری از زنان (نه همه!) وضعیت اسکار را می توان با اسکن اولتراسوند تعیین کرد.

کمک به یک زن در حال زایمان با علائم پارگی رحم قریب الوقوع یا اولیه باید به محض تشخیص کمک شود، زیرا ممکن است در آینده نزدیک پارگی رحم رخ دهد. اول از همه، زایمان باید با استفاده از بیهوشی فلوروتان استنشاقی یا تجویز داخل وریدی آگونیست های بتا آدرنرژیک متوقف شود. هنگامی که رحم کاملاً شل شد، می توان بیمار را به گارنی منتقل کرد و به اتاق عمل منتقل کرد.

اگر پارگی رحم تهدید شود یا شروع شده باشد، زایمان با سزارین کامل می شود. هنگام باز کردن حفره شکمی، افیوژن سروزی، تورم دیواره قدامی شکم، مثانه و خونریزی های دقیق روی غشای سروزی رحم قابل تشخیص است. قسمت پایین معمولاً نازک می شود. تشریح رحم در بخش تحتانی باید با دقت و بدون اتساع الیاف دایره ای انجام شود، زیرا برش ممکن است در ناحیه بسته عروقی گسترش یابد. کودک باید با احتیاط زیاد خارج شود، به خصوص با وضعیت عرضی جنین، جنین بزرگ، ناسنکلیتیسم شدید، درج های اکستانسور و لگن باریک از نظر بالینی.

پس از برداشتن جنین و جفت، رحم باید از حفره شکمی خارج شده و به دقت معاینه شود.

همزمان با کمک به مادر، اقدامات لازم برای احیای نوزاد ضروری است، زیرا در صورت تهدید یا پارگی اولیه رحم به دلیل اختلالات شدید همودینامیک در عروق رحم و مجتمع جنینی جفتی و همچنین در نتیجه "بندکشی" اثر کشش بیش از حد بخش تحتانی رحم بر روی عروق سر، گردن و قسمت فوقانی بدن جنین، کودک داخل رحمی دچار هیپوکسی می شود که به خفگی نوزاد تبدیل می شود.

اگر جنین نارس مرده باشد، می توان با یک عمل تخریب جنین تحت بیهوشی کامل، زایمان را تکمیل کرد.

تصویر بالینی پارگی کامل رحم. علائم کاملاً مشخص هستند و تشخیص، بر خلاف پارگی تهدید کننده، دشوار نیست. لحظه پارگی رحم با احساس درد شدید ناگهانی "خنجر" همراه است، گاهی اوقات احساس می شود چیزی در معده ترکیده یا پاره شده است. زن در حال زایمان فریاد می زند و شکمش را می گیرد. فعالیت کارگری که تا این زمان شدید یا با شدت متوسط ​​بود، ناگهان متوقف می شود. رحم طرح کلی خود را از دست می دهد، لمس دردناک می شود و علائم تحریک صفاق ظاهر می شود.

جنین از حفره رحم خارج می شود و در زیر پوست در کنار رحم احساس می شود. ضربان قلب جنین شنیده نمی شود. ترشحات خونی ممکن است از دستگاه تناسلی ظاهر شود. با این حال، بیشتر اوقات خونریزی در ناحیه شکم رخ می دهد

حفره. درجه از دست دادن خون و ماهیت پارگی رحم تصویر شوک هموراژیک (و تروماتیک) را تعیین می کند. اگر به زن در حال زایمان مراقبت های پزشکی واجد شرایط فوری ارائه ندهید، بیمار خواهد مرد. مرگ و میر مادران در موارد پارگی رحم به 80 درصد می رسد. علت مرگ شوک هموراژیک و تروماتیک است.

پارگی رحم ممکن است در پایان زایمان رخ دهد، علائم آن ممکن است چندان چشمگیر نباشد. بنابراین، اگر در مرحله دوم زایمان خونریزی با علت ناشناخته ظاهر شد، جنین مرده به دنیا آمد (یا در حالت خفگی شدید) و وضعیت زن در حال زایمان به طور ناگهانی بدتر شد، انجام معاینه دستی کامل ضروری است. از دیواره های رحم

تصویر بالینی پارگی رحم در امتداد اسکار در قسمت تحتانی پس از سزارین ویژگی های خاص خود را دارد. علائم ممکن است خیلی روشن نباشند، خونریزی کمتر و بروز شوک کمتر وجود دارد. این در صورتی اتفاق می‌افتد که پارگی محدود به ناحیه اسکار قدیمی باشد و به عضله بدون تغییر گسترش نیابد، یا زمانی که پارگی‌ها توسط یک امنتوم، روده یا مثانه بسیار جابجا شده که به ناحیه اسکار لحیم شده است، پوشانده شود.

تشخیص پارگی ناقص رحم در بخش تحتانی دشوار است، زمانی که یکپارچگی صفاق چین وزیکوترین نقض نمی شود و خود پارگی ادامه پارگی دهانه رحم است. یکی از علائم اصلی چنین پارگی، بروز و افزایش هماتوم های خلفی صفاقی است که در نزدیکی رحم یافت می شود. بیماران علائم خونریزی داخلی را تا ایجاد شوک هموراژیک نشان می دهند. لازم است فوری دهانه رحم در اسپکولوم بررسی شود و با کشف پارگی عمیقی که به طاق واژن کشیده شده است، معاینه دستی دیواره های رحم را انجام دهید و به بخش پایینی در سمت پارگی دهانه رحم توجه ویژه ای داشته باشید.

علت اصلی پارگی رحم در دوران بارداری تغییرات هیستوپاتولوژیک در میومتر در نتیجه مداخلات جراحی قبلی بر روی رحم (سزارین، میومکتومی، بخیه زدن سوراخ پس از سقط جنین)، کمتر پس از فرآیندهای التهابی شدید در رحم است. تصویر بالینی پارگی رحم در دوران بارداری علائم مشخصی ندارد و به طور غیر معمول پیش می رود. یک سرگذشت با دقت جمع آوری شده تشخیص را تسهیل می کند، که بر اساس آن می توان به پایین بودن اسکار مشکوک شد. اگر بیمار علائم عفونت را در طول زایمان قبلی یا در دوره پس از زایمان داشته باشد، این آسیب شناسی را می توان فرض کرد. این موارد عبارتند از: یک دوره طولانی زایمان، یک فاصله طولانی بدون آب، افزایش دما در دوره پس از عمل، بهبود زخم دیواره شکم با قصد ثانویه.

بیمار از ناراحتی در قسمت تحتانی شکم، درد و احساس سنگینی شکایت دارد. ضعف و سرگیجه ظاهر می شود. معاینه عینی رنگ پریدگی پوست، تاکی کاردی و گاهی کاهش فشار خون را نشان می دهد. لمس دقیق تمام قسمت های شکم درد موضعی را در ناحیه اسکار قدیمی آشکار می کند. سمع صداهای قلب جنین نشانه های هیپوکسی را نشان می دهد. در برخی موارد، معاینه اولتراسوند که ضخامت ناهموار اسکار را نشان می دهد، به تشخیص صحیح کمک می کند. برای جزئیات در مورد سیر بالینی و تشخیص پارگی رحم بر اساس یک اسکار قدیمی، به فصل 38 مراجعه کنید.

رفتار. اگر پارگی رحم رخ دهد، قطع بلافاصله در برابر پس زمینه درمان شوک هموراژیک و بیهوشی کامل انجام می شود. هنگام باز کردن حفره شکم، آن را بررسی کرده و جنین مرده شل را خارج می کنند. سپس رحم، به ویژه بسته های عروقی، در دو طرف بررسی می شود، زیرا رحم اغلب در امتداد دیواره جانبی در محل تلاقی فیبرهای عضلانی پاره می شود. تعداد صدمات، محل آنها، عمق نفوذ اشک، وضعیت بخش تحتانی رحم با توجه به ساختار دیوار تعیین می شود. اندام های مجاور (مثانه) را که ممکن است در اثر پارگی شدید رحم آسیب ببینند، به دقت بررسی کنید. وسعت عمل (بخیه زدن پارگی، قطع عضو، هیسترکتومی) به زمان پس از پارگی رحم، ماهیت تغییرات دیواره رحم، سن زن در حال زایمان و وجود عفونت بستگی دارد. در موارد نادری امکان دوختن رحم وجود دارد. عمل معمولی برای پارگی رحم خارج کردن آن است.در برخی موارد، رحم قطع می شود. در صورت وضعیت نهایی بیمار، عمل در دو یا سه مرحله با مکث عملیاتی پس از قطع خونریزی انجام می شود که طی آن اقدامات احیا برای مقابله با شوک ادامه می یابد.

جلوگیری. برای جلوگیری از پارگی رحم، زنان باردار در معرض خطر شناسایی می شوند و به سرعت در بخش قبل از زایمان بستری می شوند. در بیمارستان، آنها به دقت مورد بررسی قرار می گیرند و یک برنامه زایمان منطقی تهیه می شود: سزارین برنامه ریزی شده یا زایمان از طریق کانال زایمان طبیعی. گروه خطر شامل زنان باردار است: 1) با اسکار روی رحم. 2) زنان چندزا با زایمان پیچیده. 3) با تعداد زیاد سقط جنین یا سقط جنینی که با عوارض رخ داده است. 4) با لگن باریک، جنین بزرگ، موقعیت نادرست جنین.