لاپاراسکوپی در کودکان خردسال جراحی آندوسکوپی در کودکان

7166 0

مطالعه در همه موارد در اتاق عمل تحت بیهوشی عمومی با تهویه مصنوعی انجام می شود، زیرا پنوموپریتوئن می تواند به طور قابل توجهی حرکات دیافراگم را به خصوص در کودکان خردسال محدود کند.

قبل از شروع دستکاری، در همه موارد، یک لمس عمیق عمیق حفره شکمی تحت بیهوشی انجام می شود، که اغلب امکان تعیین دقیق تر وجود و محل حلقه های متورم روده، تشکیلات تومور مانند، ارتشاح های التهابی، انواژیناسیون را فراهم می کند. و غیره علاوه بر این، در هنگام لمس کفایت تخلیه معده و مثانه.

برای ورود اولیه به حفره شکم، ما به طور گسترده ای از روش خاصی برای سوراخ کردن مستقیم با تروکار نوک تیز استفاده می کنیم. یک برش پوستی با طول کمی کمتر از قطر تروکار که قرار است در این محل وارد شود (معمولاً 5.5 میلی متر، در حضور پریتونیت - 11 میلی متر) ایجاد می شود - اغلب در ناحیه ناف. حلقه در امتداد لبه بالایی آن (شکل 7a). سپس در کودکان خردسال، جراح دیواره قدامی شکم را با دست چپ خود بلند می کند. یک گیره تیزی از نوع "پشه" از طریق این برش وارد می شود که با آن فاسیا و آپونوروز بدون باز کردن حفره شکمی از هم جدا می شوند (شکل 7b). در همان حالت، اما با کمک یک گیره بلانت (نوع بیلروث)، صفاق باز می شود (شکل 7ج).

شکل 7. مراحل ورود پریشیال به حفره شکمی با استفاده از روش سوراخ کردن راست با تروکار بلانت در کودکان خردسال

لحظه نفوذ به داخل حفره شکم معمولاً توسط جراح به وضوح احساس می شود. در این حالت، تقریباً همیشه می توانید متوجه صدای مشخص هوا "مکیده" به داخل حفره شکم شوید. بدون تغییر موقعیت دست چپ، که دیواره قدامی شکم را بلند می کند، یک تروکار با انتهای صاف از طریق برش وارد می شود (شکل 7d). در کودکان بزرگتر، به خصوص با چربی زیر جلدی مشخص، دستیار جراح به بالا بردن دیواره قدامی شکم نیز کمک می کند (شکل 8).

شکل 8. مرحله ورود اولیه به حفره شکمی در کودکان بزرگتر

موقعیت صحیح تروکار همیشه با استفاده از یک تلسکوپ 5 میلی متری با زاویه دید 30 درجه با دوربین اندویدئو مینیاتوری کنترل می شود. رعایت دقیق تمام قوانین ذکر شده برای انجام اولین سوراخ حفره شکمی به شما امکان می دهد از عوارض جدی - خونریزی یا آسیب به اندام های داخلی جلوگیری کنید. پس از اطمینان از قرارگیری صحیح تروکار، دم کردن C0 2 با استفاده از یک بادگیر الکترونیکی شروع می شود. حجم گاز مصرفی در کودکان کوچک 1-1.5 لیتر و در نوجوانان تا 3-5 لیتر می باشد. سطح فشار داخل شکمی بین 5-8 میلی متر جیوه است. هنر در نوزادان و نوزادان تا 10-14 میلی متر جیوه. هنر در سنین بالاتر

تروکار دوم (3-5.5 میلی متر) در ناحیه ایلیاک چپ تحت کنترل سیستم اندویدئو قرار می گیرد. با استفاده از یک لاپاروسکوپ ویدئویی و یک پروب پالپاتیر (یا یک گیره آتروماتیک) که از طریق آستین تروکار در ناحیه ایلیاک چپ وارد می‌شود (شکل 9)، یک بازرسی از حفره شکمی انجام می‌شود. ابتدا محل ورود مانیپولاتور به حفره شکمی بررسی می شود که در صورت لزوم از رشته های امنتوم آزاد می شود. سپس یک معاینه پانورامیک از کل حفره شکمی انجام می شود که طی آن وجود افیوژن، وضعیت حلقه های روده و صفاق بررسی می شود.

شکل 9. رویکردهای عملیاتی برای لاپاراسکوپی تشخیصی. محل های درج تروکار:
1 - تروکار 5.5 میلی متر (برای پالپاتور)؛ 2- تروکار 5.5 میلی متر (برای لاپاراسکوپ 5 میلی متر، 30 درجه)

ممیزی با جستجو برای گنبد سکوم آغاز می شود. در کودکان خردسال، گنبد معمولاً بالاتر، در کانال جانبی راست، گاهی در زیر لوب راست کبد قرار دارد. تحرک سکوم نیز افزایش می یابد - در این موارد، گنبد آن را می توان به صورت داخلی، در میان حلقه های روده کوچک در طبقه میانی حفره شکمی یافت. یک سکوم بلند با گنبدی که در ناحیه لگن قرار دارد، اغلب یافت می شود، بنابراین، اگر سکوم در حفره ایلیاک راست وجود ندارد و در تشخیص آن مشکل وجود دارد، توصیه می شود که معاینه را با کولون عرضی شروع کنید.

با حرکت مداوم لاپاروسکوپ در امتداد تنیا به سمت زاویه ایلئوسکال، با استفاده از دستکاری و تغییر موقعیت بدن بیمار، محل گنبد سکوم مشخص می شود. در نظر گرفتن آپاندیس هنگام استفاده از دستکاری کار سختی نیست. برخی از مشکلات ممکن است در حضور چسبندگی های مادرزادی در ناحیه ایلئوسکال ایجاد شود. در این مورد، آپاندیس ممکن است در پشت ایلئوم قرار گیرد. غشای جکسون که یک طناب غشایی است که سکوم و کولون صعودی را به صفاق جداری کانال جانبی راست ثابت می کند، بازرسی را نیز دشوار می کند. اگر این چسبندگی ها در ناحیه گنبد سکوم تلفظ شوند، آپاندیس ممکن است در یک کیسه رتروسکال باریک قرار گیرد.

در صورت بروز چنین مشکلاتی، لازم است بیمار را به سمت چپ بچرخانید، پایه فرآیند را پیدا کنید، و با دقت آن را با یک دستکاری کنجکاو کنید (یا با یک گیره نرم آن را بگیرید)، کشش کمی اعمال کنید. معمولاً در این موقعیت می توان آن را در معرض دید قرار داد.

پس از تشخیص آپاندیس مورد بررسی قرار می گیرد. آپاندیس نرمال ورمی‌فرم متحرک است، به راحتی توسط یک دستکاری حرکت می‌کند، غشای سروزی آن براق و صورتی کم رنگ است (شکل 10). وجود یا عدم وجود التهاب در آن با علائم مستقیم و غیر مستقیم قضاوت می شود. وجود یک افیوژن ابری در مجاورت آپاندیس، واکنش صفاق به شکل پرخونی، ناپدید شدن درخشش طبیعی آن و وجود رسوبات فیبرین را به عنوان علائم غیرمستقیم شامل می‌شویم.

شکل 10. تصویر آندوسکوپی از آپاندیس بدون تغییر

علائم مستقیم با معاینه مستقیم آپاندیس تشخیص داده می شود. شامل تزریق سروزا، پرخونی آن، ناپدید شدن درخشش طبیعی سروزا، تغییر رنگ طبیعی آن هم در نواحی جداگانه و هم به طور کلی، نفوذ به دیواره آپاندیس و مزانتر آن، وجود رسوبات فیبرین در این حالت، می توان کشش فرآیند را "لمس" کرد و سفتی آن را مشاهده کرد (شکل 11). تغییرات التهابی اغلب در قسمت دیستال فرآیند بیان می شود. علاوه بر این، اغلب می توان وجود چسبندگی سست بین فرآیند و بافت های اطراف را تشخیص داد. در برخی موارد، در صورت وجود تغییرات گانگرونی در دیواره فرآیند، یک سوراخ سوراخ تشخیص داده می شود.

شکل 11. تصویر آندوسکوپی از آپاندیس بلغمی تغییر یافته

بزرگترین مشکلات در تشخیص افتراقی مراحل اولیه التهاب مخرب و التهاب سطحی آپاندیس ایجاد می شود. در این مورد، از بین تمام علائم توصیف شده، فقط می توان پرخونی خفیف سروزا و تزریق آن توسط رگ های خونی را تشخیص داد. تنها ویژگی تشخیصی افتراقی که به ما امکان می دهد مرحله اولیه التهاب مخرب در آپاندیس را از یک واکنش التهابی سطحی تشخیص دهیم، سفتی آن است.

با استفاده از این علامت می توان التهاب مخرب آپاندیس را حتی در مراحل اولیه آن شناسایی کرد. این علامت به صورت زیر تعریف می شود: آپاندیس ورمی شکل توسط یک دستکاری که در زیر آن قرار می گیرد در یک سوم میانی بلند می شود اگر در همان زمان زائده ورمی شکل افتاده باشد، گویی از دستکاری کننده افتاده است، این علامت منفی تلقی می شود (شکل 10). اگر شکل میله را به طور کامل یا در یک ناحیه جداگانه حفظ کند، این علامت مثبت در نظر گرفته می شود (شکل 11).

لازم به ذکر است که این علامت از همه علائم موجود قابل اطمینان ترین است و توسط ما به عنوان یک علامت آندوسکوپی پاتگنومونیک استفاده می شود.

مشکلات قابل توجهی در تشخیص افتراقی تغییرات ثانویه برجسته در آپاندیس از تغییرات واقعاً مخرب در آن ایجاد می شود. بنابراین، با پلویوپریتونیت اولیه، مزادنیت شدید یا منبع دیگری از التهاب حفره شکمی، تغییرات ثانویه در آپاندیس تشخیص داده می شود.

تورم غشای سروزی مشاهده می شود، عروق آن پر خون، گشاد شده و به شکل شبکه ای ظاهر می شود که آپاندیس را در بر گرفته است. برخلاف التهاب اولیه، سفتی وجود ندارد (لایه‌های عمیق در فرآیند دخالت ندارند)، و همچنین هیچ پرخونی و فشرده‌سازی یکنواختی در فرآیند وجود ندارد. بنابراین، تغییرات ثانویه قابل مشاهده در آپاندیس نشان دهنده سرووزیت است و نتیجه تماس با یک افیوژن التهابی است.

در صورت عدم وجود التهاب مخرب در آپاندیس، معاینه ملایم و دقیق اندام های شکمی با استفاده از روش زیر انجام می شود.

از آنجایی که بیمار در هنگام معاینه آپاندیس در وضعیت ترندلنبورگ با چرخشی در سمت چپ قرار دارد، ابتدا بررسی زاویه ایلئوسکال و مزانتر این بخش از روده راحت است (شکل 12). در دوران کودکی، یکی از علل شایع درد شکم، لنفادنیت مزانتریک حاد است. در مزانتر زاویه ایلئوسکال، در مزانتر روده کوچک، غدد لنفاوی بزرگ، متورم و هیپرمی تشخیص داده می شود.

شکل 12. موقعیت بیمار روی میز عمل هنگام بررسی زاویه ایلئوسکال و آپاندیس

گاهی اوقات بسته های غدد لنفاوی بزرگ شده شبیه "خوشه های انگور" هستند. سپس ایلئوم به صورت رتروگراد در فاصله حداقل 60-80 سانتی متری از زاویه ایلئوسکال بررسی می شود. در این مورد، ما از یک پروب پالپاتور استفاده می کنیم و حلقه به حلقه روده کوچک را بررسی می کنیم. این به ما امکان می دهد طیف گسترده ای از آسیب شناسی ها را شناسایی کنیم: دیورتیکول Meckel. آنژیوماتوز بیماری های التهابی، نئوپلاسم ها و غیره

با افزایش زاویه جدول در موقعیت ترندلنبرگ. اندام های لگن بررسی می شوند، جایی که در دختران توجه به رحم و زائده ها جلب می شود. ابتدا زائده سمت راست بررسی می شود، سپس با کج شدن میز به طرفین، اما با حفظ وضعیت ترندلنبورگ، زائده سمت چپ بررسی می شود.

در همین وضعیت، حلقه های داخلی کانال مغبنی راست و چپ بررسی می شود. توجه به قوام آنها جلب می شود، علاوه بر این، در پسران، گاهی اوقات یک بیضه در این مناطق یافت می شود که نشان دهنده وجود شکل شکمی کریپتورکیدیسم است. در اینجا مجرای دفران و عروق بیضه بررسی می شود.

سپس با چرخشی در سمت چپ به بیمار موقعیت فاولر داده می شود که در آن لوب راست کبد، کیسه صفرا، ناحیه رباط کبدی دوازدهه، قسمت پیلور معده، پیاز اثنی عشر و خطوط قطب تحتانی کلیه راست بررسی می شود. با حذف چرخش جانبی میز، اما با حفظ موقعیت فاولر، لوب چپ کبد، رباط های گرد و فالسیفرم کبد، دیواره قدامی معده، ناحیه امنتوم کوچکتر و گاستروکولیک را بررسی کنید. رباط

معاینه طحال که در بالا زیر دیافراگم قرار دارد و توسط امنتوم پوشانده شده است دشوارتر است و در کودکان کوچک نیز توسط لوب چپ کبد پوشیده شده است. بیمار باید به سمت راست چرخانده شود و سر میز بالا بیاید. با جابجایی امنتوم و حلقه های روده با یک دستکاری، طحال در معرض دید قرار می گیرد. تحرک آن به شدت دستگاه رباط بستگی دارد، با این حال، معمولاً می توان انتهای قدامی، لبه بالایی، سطح دیافراگم و ناحیه هیوم را به وضوح دید. به طور معمول، ناحیه کلیه چپ قابل مشاهده نیست. بازرسی طبقات فوقانی و میانی حفره شکمی با بررسی حلقه های روده کوچک به پایان می رسد. با استفاده از یک مانیپولاتور، می توانید به طور روشی کل روده، مزانتر آن، قسمت شکمی آئورت و محل انشعاب آن را بررسی کنید.

یک روش لاپاراسکوپی ملایم که ویژگی‌های مرتبط با سن در کودکان را در نظر می‌گیرد و استفاده از مدل‌های مدرن لاپاروسکوپی کودکان، رویکردی اساسی برای تشخیص آپاندیسیت را امکان‌پذیر می‌کند. استفاده از لاپاراسکوپی پانکچر در صورت نتایج مشکوک سایر روش‌های تحقیقاتی نه تنها امکان تعیین دقیق وجود یا عدم وجود التهاب در آپاندیس را فراهم می‌کند، بلکه در صورت رد تشخیص آپاندیسیت حاد، معاینه ملایمی از اندام‌های شکمی را نیز انجام می‌دهد. و در بیش از 1/3 بیماران علت واقعی سندرم درد شکم شناسایی شود. اغلب مزادنیت غیراختصاصی، بیماری های زنانه در دختران، پلویوپریتونیت کریپتوژنیک، بیماری های سیستم صفراوی و زاویه ایلئوسکال تشخیص داده می شود.

با تجزیه و تحلیل داده های به دست آمده از لاپاراسکوپی تشخیصی، گزینه های زیر برای تاکتیک های بیشتر قابل شناسایی است:

1. مطالعه در مرحله تشخیصی به پایان می رسد و هیچ آسیب شناسی تشخیص داده نمی شود.

2. مطالعه در مرحله تشخیصی به پایان می رسد، که آسیب شناسی اندام های شکمی را نشان می دهد که نیاز به درمان محافظه کارانه دارد.

3. در نتیجه مرحله تشخیصی مداخله لاپاراسکوپی، بیماری های اندام های شکمی شناسایی می شوند که درمان آنها با استفاده از مداخلات لاپاراسکوپی قابل انجام است.

4. در مرحله تشخیصی مداخله لاپاراسکوپی، بیماری هایی شناسایی می شوند که با لاپاراسکوپی قابل درمان نیستند. این بیماران تحت عمل لاپاراتومی قرار می گیرند.

D.G. کریگر، A.V. Fedorov، P.K. Voskresensky، A.F. Dronov

متخصص ما یک جراح، رئیس بخش اورولوژی بیمارستان بالینی اورژانس ولگوگراد، سرگئی بوندارنکو است.

چندی پیش، جراحی های لاپاراسکوپی، که از طریق یک یا چند سوراخ کوچک در بدن انجام می شد، علمی تخیلی بود. چیزی شبیه کار درمانگران فیلیپینی. امروزه نشانه های چنین عملیاتی روز به روز در حال گسترش است و خود این مداخلات نه تنها در بزرگسالان، بلکه در کودکان نیز مورد استفاده قرار می گیرد.

دسترسی کوچک - سود بزرگ

روزی روزگاری پزشکان از عبارت زیر استفاده می کردند: "جراح بزرگ، برش بزرگ". اما این بیانیه مدت هاست که اهمیت خود را از دست داده است. و همه به لطف معرفی روش های جراحی به اصطلاح کم تهاجمی (یعنی ملایم). از این گذشته ، چنین عملیات هایی (همانطور که پزشکان می گویند ، با دسترسی محدود) به برش های بزرگ نیاز ندارند ، اما از طریق 3-4 سوراخ به سختی قابل توجه که در دیواره قدامی شکم بیمار ایجاد می شوند انجام می شود. از طریق این سوراخ ها ابزارهای دستکاری مینیاتوری وارد می شود که جراح از آنها برای انجام عمل استفاده می کند. یک دستگاه نوری با منبع نور از طریق سوراخ دیگری وارد می شود. اپتیک های مدرن به صفحه نمایشگر متصل می شوند، جایی که تصویری دقیق و جامع از اندام داخلی نمایش داده می شود. می توانید آن را با جزئیات مشاهده کنید و همچنین می توانید از عملکرد بزرگنمایی تصویر استفاده کنید. طبیعتاً یک دید کلی عالی از زمینه جراحی برای جراح بسیار راحت است که کیفیت کار او را بهبود می بخشد.

مزایایی نیز برای بیمار دارد. از دست دادن خون پس از عمل لاپاراسکوپی کمتر، درد کمتر و نتیجه زیبایی بهتر است. بهبود سریعتر اتفاق می افتد، دوره توانبخشی ساده تر و کوتاه تر است. و عوارض به طور قابل توجهی کمتر است. البته در نگاه اول چنین عمل هایی نشان دهنده سود کامل هم برای پزشک و هم برای بیمار است. اما آیا واقعا به همین سادگی است؟

سوال اساسی

هنگام استفاده از روش های لاپاراسکوپی، به خصوص در مورد جراحی کودکان، باید برخی از اصول مهم رعایت شود. اصلی ترین اصل ایمنی است.

عبور اپتیک و ابزار به داخل حفره شکم بیمار خطرناک ترین لحظه در حین عمل است، زیرا برای جراح این فرآیند همیشه کورکورانه اتفاق می افتد. اگر یک بیمار کوچک دارای ناهنجاری های آناتومیک باشد، پزشکان باید به ویژه مراقب باشند - در این مورد، خطر آسیب تصادفی به اندام ها و بافت های مهم بیشتر است. و حتی داده های مطالعات موجود (سونوگرافی، MRI) همیشه ایمنی را تضمین نمی کند. هنگام انجام لاپاراسکوپی در بزرگسالان، هوا به داخل حفره شکم پمپ می شود - این به منظور بلند کردن دیواره شکم و تسهیل در قرار دادن ابزار انجام می شود. اما، افسوس، این روش را نمی توان برای کودکان استفاده کرد، زیرا برای آنها فشار در حفره شکمی از 7-8 میلی متر جیوه تجاوز می کند. هنر، مضر است، می تواند تأثیر بسیار منفی بر فعالیت قلبی، سیستم تنفسی و مغز کودک بگذارد. بنابراین جراحان هنگام قرار دادن ابزار از ترفندهای مختلفی استفاده می کنند. به عنوان مثال، آنها از تکنیک "درگاه باز" استفاده می کنند - یعنی قبل از معرفی ابزار، یک برش کوچک (5-6 میلی متر) ایجاد می کنند که از طریق آن تمام جزئیات آناتومیک مورد علاقه به وضوح قابل مشاهده خواهد بود. راه دوم برای اطمینان از ایمنی، وارد کردن سوزن Veress است، وسیله ای که یک سوزن توخالی است که داخل آن یک فنر و یک کانولا دارد. پس از نفوذ به داخل حفره (معمولاً حفره شکمی)، قسمت محافظ این ابزار امتداد یافته و نوک سوزن را می پوشاند و از این طریق اندام ها و بافت های واقع در آنجا را از آسیب محافظت می کند.

کار جواهرات

دومین اصل مهمی که امروزه در جراحی لاپاراسکوپی کودکان مورد استفاده قرار می گیرد، اصل حداقل تهاجم است. پزشکان مطمئن هستند که یک رویکرد کوچک باید با جراحی کم تهاجمی (یعنی ملایم) ترکیب شود، سپس این ماهیت خود روش را توجیه می کند و عدم وجود صدمات پس از عمل را برای بیمار تضمین می کند. بنابراین، پزشکانی که اعمال لاپاراسکوپی روی کودکان انجام می دهند، سعی می کنند با دقت و به معنای واقعی کلمه با دقت کار کنند. این اصل همچنین حاکی از ملایم ترین نگرش هنگام مداخله در اندام ها و بافت های سالم همسایه است. با یک عمل باز، دستیابی به این امر تقریباً غیرممکن است، زیرا چشمان جراح نمی توانند مانند دوربین فیلمبرداری تصویر دقیقی ارائه دهند و اندام را از همه طرف نشان دهند. علاوه بر این، دستکاری دستی همیشه آسیب زاتر از کار با ابزارهای نازک است. در این راستا، جراحی لاپاراسکوپی مزایای زیادی دارد.

تکرار خطرناک

عمل های مکرر نیاز به توجه ویژه ای دارد، دشواری آن در این واقعیت است که جراح شروع به کار به طور کامل از شدت روند اسکار باقی مانده در یک بیمار کوچک پس از مداخله قبلی نمی داند. به هر حال، هر گونه بهبودی در بدن از طریق تشکیل بافت اسکار رخ می دهد. با این حال، درجه اسکار ممکن است متفاوت باشد. بنابراین، سخت ترین مرحله چنین عملی جداسازی اندام است، زیرا برداشتن اسکارهای اطراف کاملاً مشکل ساز است، زیرا آنها اغلب شامل بافت های مهمی هستند، به عنوان مثال، عروقی که اندام ها را تغذیه می کنند. بنابراین تعداد کمی از جراحان حتی در دنیا تصمیم به انجام عمل‌های لاپاراسکوپی مکرر می‌گیرند که نه تنها از نظر فنی، بلکه از نظر جسمی و روانی نیز دشوار است. با این حال، اگر در مورد اورولوژی صحبت کنیم، خطر از دست دادن کلیه با جراحی باز مکرر بیشتر از مداخله مکرر لاپاراسکوپی است. به همین دلیل است که پزشکان هنوز به این روش های پیچیده متوسل می شوند. و اغلب به نتایج عالی دست می یابند.

برای استفاده از بخیه، دو ابزار 5 میلی متری مورد نیاز است: یک سوزن گیر از نوع Szabo-Berci (در دست راست) و یک گیره اتروماتیک (در سمت چپ).

متداول ترین آنها بخیه های جراحی معمولی با سوزن های منحنی هستند (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

معمولاً از انواع درزهای زیر استفاده می شود:

1. تک بخیه برای بخیه زدن عیوب ریز صفاق، بخیه زدن و بستن ساختارهایی مانند حالب، اوراکوس و...، سکوپکسی و .... نمودار اعمال چنین بخیه ای در شکل نشان داده شده است. 4 8;

برنج. 4 8. طرح استفاده از یک نخ بخیه.

ویژگی های فناوری عملیاتی

2. بخیه مداوم، عمدتاً هنگام بستن نقایص صفاقی نسبتاً بزرگ پس از تحرکات وسیع کولون (در حین عمل کلیه)، در حین اورکیپکسی لاپاراسکوپی و غیره (شکل 4 9).

4.2. مراحل پایانی مداخله

بازبینی حفره شکمی 1. معاینه کامل شکم

حفره ای که از لگن کوچک شروع می شود تا کف بالای حفره شکمی به منظور تشخیص آسیب های قبلی ناشناخته به اندام های داخلی.

2. پس از کاهش فشار داخل شکمی به 5 میلی متر جیوه، بازرسی برای تشخیص محل های خونریزی انجام می شود. هنر، و خونریزی وریدی از سر گرفته می شود، که با فشار حدود 15 میلی متر جیوه در حفره شکمی تامپون می شود. هنر

بهداشت شکم

1. حذف کامل افیوژن از حفره شکم با استفاده از ساکشن آندوسکوپی.

2. بر اساس نشانه ها - شستشوی هدفمند با دوز کل حفره شکمی یا قسمت های جداگانه آن با محلول فیزیولوژیکی با افزودن هپارین و به دنبال آن حذف کامل محلول شستشو.

3. در صورت لزوم - dr-

برنج. 4 9. طرحی برای زدن بخیه پیوسته.

پوشاندن حفره شکم با زهکشی سیلیکونی. گوشی

دقیقاً تحت کنترل لاپاراسکوپ در قسمت مورد نظر حفره شکمی قرار می گیرد. در مشاهدات ما، نشانه زهکشی اغلب وجود پریتونیت است. پس از مداخلات جراحی برنامه ریزی شده «خالص»، معمولاً تخلیه شکم انجام نمی شود.

جراحی لاپاروسکوپی. یک قسمت مشترک

برداشتن تروکار

1. اول از همه، تروکارهای 12 و 11 میلی متری همیشه تحت کنترل آندوسکوپی محلی که در آن قرار دارند برداشته می شوند تا از خونریزی احتمالی جلوگیری شود (هنگام استفاده از تروکار با شکل مخروطی شکل عملاً این اتفاق نمی افتد) یا رشته امنتوم وارد نقص صفاق می شود (این اغلب زمانی اتفاق می افتد که تروکار پس از برداشتن کامل پنوموپریتونوم و ظاهر شدن کشش در عضلات دیواره قدامی شکم پس از پایان عمل شل کننده های عضلانی برداشته شود).

2. بخیه زدن لایه به لایه زخم 11 میلی متری نیز توصیه می شود تا زمانی که پنوموپریتوئن به طور کامل برداشته شود و تحت کنترل نوری باشد. زخم به صورت لایه ای با بخیه زدن اجباری فاسیا (Vicryl 4 0) و پوست بسته می شود.

3. پس از برداشتن پنوموپریتوئن، تروکارهای 5 میلی متری برداشته می شوند و زخم های پوستی در محل هایی که قرار دارند با نوارهای چسب بسته می شوند یا یک نخ بخیه زده می شود.

ادبیات

1. Emelyanov S.، Matveev N.L.، Fedenko V.V.، Evdoshenko V.V. بخیه دستی در جراحی لاپاروسکوپی // آندوسکوپ، جراح. - 1995. - شماره. 2-3. -

ص 55 62.

2. Box N.M.A.، Georgeson K.E.، Najmaldin A.، Valla J.S.جراحی آندوسکوپی در کودکان. برلین؛ Heidelberg: Springer Verlag, 1999, pp. 14 35.

3. Nathanson L.K.، Nathanson P.D.، Cuscheri A.ایمنی رباط عروق در جراحی لاپاراسکوپی // آندوسکوپی. - 2001. - جلد. 23. - پ. 206-209.

4. سابو زی، هانتر جی جی، لیتوین دی تی، برسی جی. آموزش مهارت های جراحی لاپاراسکوپی پیشرفته. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A.، Bailey R.W.، Graham L. و همکاران.آموزش جراحی لاپاراسکوپی // World J. Surg. 1993. جلد. 17.خیر 1. ص 3 7.

فصل 5.

تکنیک‌های جراحی لاپاراسکوپی نیاز زیادی به بیهوشی کافی و نظارت حین عمل دارد. با وجود انباشت تجربه قابل توجه در حصول اطمینان از محافظت کافی از بیمار در حین جراحی، هنگام انجام مداخلات لاپاراسکوپی، خطر بیهوشی همچنان به طور قابل توجهی بالاتر از خطر جراحی باقی می ماند.

در اواسط قرن بیستم، پزشکان توجه جدی به تغییرات در سیستم همودینامیک و تبادل گاز ناشی از تحمیل پنوموپریتوئن معطوف کردند. معلوم شد که لاپاراسکوپی دور از یک روش ایمن است. انجام این عمل ها با بروز عوارض جزئی و بزرگ جراحی و بیهوشی همراه است که برای پیشگیری و تسکین آنها لازم است مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک توسعه آنها به وضوح درک شود.

5.1. تاثیر دستکاری لاپاراسکوپی بر تهویه و تبادل گاز

در حال حاضر، اکثریت قریب به اتفاق متخصصان بیهوشی به خطر انجام دستکاری ها و عملیات لاپاراسکوپی در پس زمینه تنفس خود به خودی توجه می کنند، زیرا تحمیل پنوموپریتونوم تحرک دیافراگم را محدود می کند.

استفاده از پنوموپریتونئوم باعث تغییرات زیر در عملکرد سیستم قلبی عروقی کودک می شود:

1. قابلیت انبساط بافت ریه کاهش می یابد.

2. آتلکتازی در نواحی ریه رخ می دهد.

3. ظرفیت باقی مانده عملکردی ریه ها کاهش می یابد، اختلالات تهویه-پرفیوژن ظاهر می شود و پیشرفت می کند، هیپوونتیلاسیون، هیپرکاپنی و اسیدوز تنفسی ایجاد می شود.

با افزایش ناحیه شنت ریوی (یعنی نواحی پرف JnpyeMoft، اما بافت ریه تهویه نشده)، هیپوکسمی افزایش می یابد، که با افزایش درصد اکسیژن در مخلوط استنشاقی اصلاح نمی شود. این در کاهش ارزش چنین شاخص هایی به عنوان جزئی منعکس می شود

فشار واقعی اکسیژن در خون شریانی (pa02) و اشباع اکسیژن هموگلوبین (S02). به طور معمول، محرومیت از اکسیژن در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد میوکارد زمینه ای و/یا هیپوولمی رخ می دهد و با اثرات ترکیبی کاهش انطباق ریوی و کاهش برون ده قلبی (CO) همراه است.

به همین دلیل است که هنگام انجام روش های لاپاراسکوپی نیاز به لوله گذاری تراشه، تهویه مکانیکی و آرامش کامل عضلانی وجود دارد. با این حال، حتی در پس زمینه تهویه مکانیکی در حالت تهویه طبیعی با بلوک کامل عضلانی، آتلکتازی آلوئول ها و کاهش انطباق ریوی رخ می دهد.

جراحی لاپاروسکوپی. یک قسمت مشترک

بافت، کاهش FOB، افزایش فشار اوج و فشار فلات در مجاری هوایی (به طور متوسط ​​40٪). این تغییرات در طی عمل های لاپاراسکوپی که در وضعیت ترندلنبورگ انجام می شود و نیاز به حفظ فشار بالا در حفره شکمی (14-5 میلی متر جیوه) دارد، بارزتر است. اختلالات سیستم تنفسی در طول کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی، که در طی آن از وضعیت معکوس Trendelenburg استفاده می شود و فشار در حفره شکمی از 10-14 میلی متر جیوه تجاوز نمی کند، بسیار کمتر است. هنر

هیپرکاپنی در طی روش های لاپاراسکوپی نه تنها به دلیل تغییر در پارامترهای تهویه در نتیجه افزایش فشار داخل شکمی، بلکه به دلیل جذب دی اکسید کربن (CO2) از حفره شکمی ایجاد می شود. CO2 در خون بسیار محلول است و به سرعت در صفاق پخش می شود.

عوامل تعیین کننده شدت ورود CO2 به خون:

1. حلالیت خوب C0 2 در خون، انتشار سریع از طریق صفاق.

2. سطح فشار شکم.

3. مدت زمان جراحی.

4. سطح جذب (صفاق).

از آنجایی که آخرین پارامتر در واحد وزن بدن در کودکان 2 برابر بیشتر از بزرگسالان است، در کودکان می توان انتظار دریافت سریعتر و انبوه CO2 به خون را داشت. در بزرگسالان، هیپرکاپنیا و اسیدوز تنفسی معمولاً زودتر از 15 دقیقه پس از شروع دمیدن CO2 در حفره شکمی ایجاد نمی شود، در حالی که در کودکان این تغییرات بلافاصله پس از اعمال پنوموپریتونوم رخ می دهد.

جذب CO2 در خون هنگام اعمال پنوموپریتوئن با استفاده از CO2 در افزایش غلظت CO2 در پایان بازدم (ETC02)، فشار جزئی CO2 در خون شریانی (pa CO2)، سطح تولید CO2 توسط ریه ها (VC02) و در ایجاد اسیدوز. در برخی بیماران، افزایش تفاوت بین pa CO2 و ETC02 وجود دارد. در همان زمان، وقوع اسیدوز غیر قابل کنترل مشاهده می شود. توضیحی برای این واقعیت در حضور کاهش CO و در نتیجه افزایش شانت وریدی در ریه ها و کاهش جریان خون splanchnic یافت می شود.

برخی از نویسندگان به افزایش انتشار CO2 توسط ریه‌ها حتی پس از برداشتن پنوموپریتونوم اشاره می‌کنند. مقادیر VC02، ETC02 و Pa CO2 که از سطح نرمال فراتر می رود را می توان در 30 تا 180 دقیقه اول دوره بعد از عمل مشاهده کرد. این به این دلیل است که 20 تا 40 درصد CO2 جذب شده پس از خارج شدن CO2 از حفره شکمی در بدن بیمار باقی می ماند.

راه های ممکن برای پیشگیری و اصلاح اختلالات تهویه و تبادل گاز در حال ظهور:

1. استفاده از بی حسی داخل تراشه در پس زمینه آرامش کامل عضلانی.

2. تهویه در حالت هایپرونتیلاسیون (در 30-35 درصد بیشتر از حد معمول). در این حالت، تهویه مکانیکی می تواند پس از پایان جراحی تا زمانی که ETC02 و CO2 pa نرمال شوند، ادامه یابد.

3. استفاده از حالت های CPAP (فشار بازدمی فشار مثبت مداوم راه هوایی).

ویژگی های تسکین درد در طی عمل های لاپاراسکوپی

با این حال، باید به خاطر داشت که در مواردی که پیشرفت اسیدوز تا حدی با کاهش پرفیوژن محیطی همراه است، هیپرونتیلاسیون ممکن است اثر جبرانی مشخصی نداشته باشد، زیرا خود می تواند باعث کاهش CO شود. احتمالا منطقی ترین گزینه برای تهویه مکانیکی، تهویه مکانیکی تزریقی با فرکانس بالا است که تاثیر منفی کربوکسی پریتونئوم را بر همودینامیک مرکزی، تبادل گاز و عملکرد تنفسی کاهش می دهد.

اگر هیپرکاپنی پیشرونده، اسیدوز، هیپوکسمی در پس زمینه هیپرونتیلاسیون رخ دهد، اقدامات زیر به صورت متوالی انجام می شود تا اثر مورد نظر حاصل شود:

1. تهویه 100% Og

2. حفظ برون ده قلبی و پرفیوژن محیطی با روش های مختلف.

3. بیمار را به حالت افقی برگردانید.

4. حذف CO 2 از حفره شکم.

5. انتقال از لاپاراسکوپی به لاپاراتومی.

5.2. تاثیر دستکاری های لاپاراسکوپی بر همودینامیک

افزایش فشار در حفره شکمی هنگام اعمال پنوموپریتو نوم می‌تواند از دو طریق بر مقدار CO تأثیر بگذارد: از یک طرف به «فشار» خون از اندام‌های شکمی و ورید اجوف تحتانی به قلب کمک می‌کند. از سوی دیگر، به تجمع خون در اندام تحتانی با کاهش طبیعی متعاقب آن در بازگشت وریدی. شیوع این یا آن اثر به عوامل زیادی بستگی دارد، به ویژه به میزان فشار داخل شکمی. اشاره شده است که موقعیت مخالف وضعیت ترند النبورگ به ایجاد تغییرات همودینامیک جدی تری کمک می کند، زیرا در این مورد تأثیر فشار بالای داخل شکمی با اثر گرانشی بر بازگشت خون به قلب همراه است. توسعه طبیعی رکود وریدی در محیط و کاهش شدید پیش بار برای بطن چپ و SV. برعکس، موقعیت Trendelenburg برای حفظ مقادیر مناسب CO مناسب است، زیرا به عادی سازی بازگشت وریدی و در نتیجه افزایش حجم خون مرکزی در شرایط پنوموپریتو-شئوم کمک می کند.

استفاده از پنوموپریتوئن به افزایش مقاومت عروق محیطی به دلیل فشرده سازی خارجی شریان ها، به ویژه حوضه اسپلنیک کمک می کند. افزایش فشار در حفره شکمی تا حد مشخصی می تواند باعث فشرده شدن آئورت شود. جریان خون کلیوی نیز به طور قابل توجهی تحت تأثیر قرار می گیرد.

همراه با عوامل فوق، هیپوکسمی، هیپرکاپنی و اسیدوز تنفسی تأثیر خاصی بر همودینامیک دارند. از یک طرف، CO2 که مستقیماً بر دیواره عروق تأثیر می گذارد، باعث اتساع عروق می شود و افزایش مقاومت عروق محیطی را جبران می کند. از سوی دیگر، هیپوکسمی و کاهش pH خون، سیستم سمپاتیک آدرنال را تحریک می کنند و در نتیجه باعث افزایش توده می شوند.

جراحی لاپاروسکوپی. یک قسمت مشترک

آزادسازی قوی کاتکول آمین ها همه اینها می تواند منجر به افزایش CO، مقاومت عروق محیطی، فشار خون، ایجاد تاکی کاردی، آریتمی قلبی و حتی ایست قلبی شود.

اگر اختلالات شدید در سیستم گردش خون رخ دهد، همه متخصصان برداشتن پنوموپریتونئوم و تغییر روش لاپاراتومی را توصیه می کنند.

افزایش فشار داخل شکمی در حین عمل لاپاراسکوپی، پیش نیازهایی را برای بروز نارسایی معده به مری با آسپیراسیون بعدی محتویات اسیدی معده ایجاد می کند. خطر ابتلا به این عارضه به ویژه در بیماران مبتلا به گاستروپارزی، فتق هیاتال، چاقی، انسداد معده پیلور، بیماران سرپایی و کودکان (به دلیل پایین بودن PH محتویات معده و نسبت بیشتر دومی به وزن بدن) زیاد است. شاید احتمال بالای رفلاکس معده به مری با آسپیراسیون بعدی استفاده از ماسک حنجره را که در حال حاضر به طور گسترده در مداخلات جراحی لاپاراسکوپی استفاده می شود، محدود کند.

اقدامات زیر برای جلوگیری از رگورژیتاسیون پیشنهاد می شود:

1. استفاده قبل از عمل متوکلوپرامید (10 میلی گرم در هر OS یا داخل وریدی)

rivenno)، که تون اسفنکتر قلبی معده را افزایش می دهد و مسدود کننده های H2 که اسیدیته محتویات معده را کاهش می دهد.

2. شستشوی معده قبل از عمل و به دنبال آن قرار دادن لوله معده (بعد از لوله گذاری تراشه). علاوه بر این، وجود یک پروب در معده، از آسیب به معده هنگام اعمال پنوموپریتونوم جلوگیری می کند و تجسم میدان جراحی را برای جراحان بهبود می بخشد.

3. لوله گذاری تراشه اجباری است و مطلوب است که لوله داخل تراشه دارای کاف باشد.

یکی از خطرناک ترین و بالقوه کشنده ترین عوارض پنجه

جراحی روسکوپی آمبولی گازی است. CO2 به سرعت از طریق صفاق جذب شده و به عروق splanchnic جذب می شود. از آنجایی که در خون بسیار محلول است، مقدار کمی از آن وارد خون می شود

جریان بدون عوارض قابل مشاهده می گذرد. جذب زیاد CO2 منجر به آمبولی گاز می شود.

پیش نیازهای ایجاد آمبولی CO2:

1. کاهش جریان خون splanchnic، که با فشار داخل شکمی بالا مشاهده می شود.

2. وجود عروق وریدی شکاف در نتیجه ترومای جراحی. علائم بالینی آمبولی گاز عبارتند از کاهش قابل توجه فشار خون، اختلالات ریتمی قلبی، ظهور سوفل قلبی جدید، سیانوز،

ادم ریوی، افزایش سطح ETC02، به عنوان مثال. تصویری از ایجاد نارسایی قلب بطن راست در پس زمینه فشار خون ریوی و هیپوکسمی وجود دارد. تشخیص زودهنگام این عارضه مستلزم نظارت دقیق ECG، فشار خون، صداهای قلب و ETC02 است.

هنگام تشخیص آمبولی گازی، باید به خاطر داشت که فروپاشی را می توان با خونریزی، آمبولی ریه، انفارکتوس میوکارد، پنوموتوراکس، پنومومدیاستینوم، فشار داخل شکمی بالا و رفلکس های واگ مشخص نیز مشاهده کرد.

ویژگی های تسکین درد در طی عمل های لاپاراسکوپی

5.3. انتخاب کمک بیهوشی

متخصصان بیهوشی که با کودکان کار می کنند به نیاز به گرفتن شرح حال دقیق در بیماران تحت عمل جراحی لاپاراسکوپی اشاره می کنند. یک منع مطلق برای چنین عملیاتی دیسپلازی فیبری ریه است.

موارد منع مصرفبرای لاپاراسکوپی اورژانسی در کودکان:

1. کما.

2. نارسایی قلبی جبران نشده

3. نارسایی تنفسی جبران نشده

4. اختلالات شدید خونریزی (مقدار تست سریع زیر 30٪، افزایش قابل توجه در زمان خونریزی).

5. شرایط مرزی که در آن لاپاراسکوپی می تواند عوارض فوق را ایجاد کند.

استفاده از تکنیک های مختلف بی حسی موضعی با حفظ تنفس خود به خودی در بزرگسالان هنوز مورد بحث است. در عمل اطفال، این روش غیرقابل قبول است، زیرا انجام بی حسی اپیدورال یا بلوک بین دنده ای دو طرفه در کودک هوشیار غیرممکن و غیر عملی است. استفاده از بی حسی اپیدورال به عنوان بخشی از بیهوشی ترکیبی، علیرغم برخی مزایا، اغلب با اختلالات همودینامیک همراه است و از تحریک عصب فرنیک (C1P-Cv)، تهوع و استفراغ در دوره پس از عمل جلوگیری نمی کند.

مزایای بیهوشی عمومی داخل تراشه:

1. بهبود شرایط کاری جراحان با آرامش کامل عضلانی و وجود لوله معده. آرام‌بخشی عمیق بیمار، دادن موقعیت مطلوب به او را آسان می‌کند.

2. لوله گذاری تراشه یک راه هوایی شفاف را تضمین می کند و از آسپیراسیون (زمانی که کاف لوله داخل تراشه باد می شود) جلوگیری می کند.

3. تغییرات قلبی ریوی ناشی از تزریق CO2 2 به داخل حفره شکمی را می توان با حفظ سطوح مناسب تهویه دقیق، اکسیژن رسانی و حجم خون در گردش (CBV) از بین برد.

برای بیهوشی عمومی داخل تراشه، متخصصان مختلف طیف گسترده ای از طرح ها را ارائه می دهند که، به طور معمول، تفاوت کمی با روش های بیهوشی عمومی برای مداخلات جراحی معمولی دارد. تجربه انباشته شده و تحقیقات انجام شده در مورد ویژگی های تسکین درد برای اعمال لاپاراسکوپی در کودکان به ما امکان می دهد توصیه های عملی زیر را برای انجام بیهوشی در کلینیک اطفال تدوین کنیم.

پیش دارو. به منظور پیش دارو، کودکان با آتروپین 0.1 درصد به میزان mg/kg 0.01، رلانیم 0.5 درصد mg/kg 0.35 برای کودکان 1 تا 3 سال، 0.3 میلی گرم بر کیلوگرم برای کودکان 4 تا 8 سال و 0.3 میلی گرم بر کیلوگرم به صورت عضلانی تجویز می شوند. 0.2-0.3 mg/kg برای بیماران مسن. این تمایز به دلیل حساسیت ضعیف‌تر بیماران در گروه سنی جوان‌تر به آتاراکت است. در صورت وجود سابقه آلرژی، پیش دارو شامل دیفن هیدرامین یا سوپ راستین با دوز 0.3-0.5 میلی گرم بر کیلوگرم است.

جراحی لاپاروسکوپی. یک قسمت مشترک

انتخاب داروی بیهوشی بر عهده متخصص بیهوشی است. به طور سنتی، بیهوشی استنشاقی با استفاده از فلوروتان (هالوتان، نارکوتان) به طور گسترده در کلینیک های کودکان استفاده می شود. این بیهوشی حاوی هالوژن به دلیل القای سریع آن در بیهوشی عمومی و بیدار شدن سریع آن بسیار محبوب است و عمق کافی و قابلیت کنترل بیهوشی را تضمین می کند. Ftorotan طبق طرح سنتی استفاده می شود و به حداقل غلظت کافی ماده بی حس کننده در مخلوط استنشاقی پایبند است. استفاده از ترکیب با اکسید نیتروژن (N02) فقط در مرحله القای بیهوشی مجاز است. در آینده، با در نظر گرفتن توانایی N2 0 برای تجمع فعال در حفره های فیزیولوژیکی و پاتولوژیک بدن و اثر بالقوه هیپوکسیک آن، تهویه باید با 100٪ O2 انجام شود.

اثر برجسته قلبی فتوروتان با کاهش CO، کاهش سرعت هدایت دهلیزی و کاهش فشار خون آشکار می شود. از بین داروهای مدرن و موجود برای بیهوشی، دیپریوان و میدازولام به عنوان داروهای جایگزین فلوروتان انتخاب شدند که چنین عوارض جانبی مشخصی ندارند.

میدازولام، سنتز شده در سال 1976، یکی از نمایندگان بسیاری از گروه بنزودیازپین است. این توانایی اتصال سریع به گیرنده های GABAergic و بنزودیازپین را دارد. در نتیجه، چند دقیقه (5-10) پس از تزریق عضلانی، بیمار دچار مهار سریع روانی حرکتی می شود و پس از اتمام تجویز، به سرعت به فعالیت عادی باز می گردد. لازم به ذکر است که اثرات ضد اضطراب، آرام بخش و ضد تشنج بارز و حساسیت زایی کم ذاتی میدازولام وجود دارد.

آ همچنین این واقعیت که هنگام استفاده از آن یک جلوی قابل توجهی وجود دارد

و فراموشی رتروگراد این دارو به دلیل کمترین اثر آن بر سیستم قلبی عروقی و تنفسی در مقایسه با فتوروتان مطلوب است. القای بیهوشی با تجویز داخل وریدی میدازولام انجام می شود(0.3-0.4 mg/kg برای کودکان 1-3 ساله، 0.2-0.25 mg/kg برای کودکان 4-8 ساله، 0.1-0.15 mg/kg برای کودکان 9-14 ساله) در ترکیب با تجویز فراکشنال داخل وریدی فنتانیل و شل کننده عضله رفیق. دوره نگهداری، انفوزیون ثابت میدازولام 0.3-0.4 mg/kg در ساعت همراه با تزریق داخل وریدی fractional فنتانیل و miorelak santov است. تجویز میدازولام 12-8 دقیقه قبل از پایان بیهوشی قطع می شود.

دیپریوان (پروپوفول) مکانیسمی شبیه به داروهای بنزودیازپین دارد. مزایای آن عبارتند از:

1. شروع سریع اثر هیپنوتیزمی.

2. سرعت متابولیسم بالا.

3. دوره نقاهت خفیف

این ویژگی ها تضمین می کند که Dipriv به طور فزاینده ای در عمل بالینی گسترده می شود. مانند بسیاری از داروهای بیهوشی، دیپروان بر عملکرد تنفسی تأثیر می گذارد و باعث کاهش تنفس خود به خود در مرحله القایی بیهوشی می شود. این دارو می تواند به دلیل کاهش مقاومت کلی محیطی باعث افت فشار خون شود. تجویز دیپروان در دوز مؤثر بالینی معمولاً با کاهش ضربان قلب همراه است که با اثر واگوتونیک دارو و فشار خون توضیح داده می شود.

ویژگی های تسکین درد در طی عمل های لاپاراسکوپی

با تجویز پیشگیرانه آتروپین یا متاسین درمان می شود. القای بیهوشی با تزریق وریدی 2.5 میلی گرم بر کیلوگرم دیپروان انجام می شود. دوره نگهداری انفوزیون ثابت دیپروان 8-12 میلی گرم بر کیلوگرم در ساعت همراه با تجویز کسری فنتانیل و شل کننده های عضلانی است. تجویز دیپریوان 10-6 دقیقه قبل از پایان بیهوشی قطع می شود.

5.4. تهویه مصنوعی، انفوزیون درمانی

و نظارت

تهویه اطمینان از تبادل کافی گاز تنها در صورت استفاده از تهویه مکانیکی در حالت هایپرونتیلاسیون امکان پذیر است. در حالت تهویه فشار مثبت متناوب، حجم جزر و مد با استفاده از نوموگرام رادفورد محاسبه می شود. تعداد تنفس مطابق با هنجار سنی است. فشار دمی برای هر بیمار بسته به سن و ویژگی های فردی در محدوده 14-22 میلی بار تنظیم می شود. فشار بازدم 0. پس از اعمال پنوموپریتوئن، حجم دقیقه ای تهویه 30-35 درصد افزایش می یابد، به دلیل افزایش حجم جزر و مد و تعداد تنفس.

به همه بیماران پس از لوله گذاری تراشه توصیه می شود که یک لوله را در معده قرار دهند و مثانه را سوند کنند. این نه تنها از عوارض خطرناک (اسپیراسیون محتویات معده، سوراخ شدن اندام های توخالی با تروکار) جلوگیری می کند، بلکه باعث بهبود تجسم میدان جراحی توسط جراحان می شود.

انفوزیون درمانیاستفاده از رژیم بار انفوزیون اجباری، جلوگیری از ایجاد اختلالات همودینامیک ناشی از حالت هیپوولمی نسبی ناشی از پنوموپریتونوم را ممکن می سازد. درمان انفوزیون داخل وریدی را می توان با محلول های کریستالوئید (به عنوان مثال، Inosteril از Frisenius) انجام داد. در صورت نیاز به اصلاح از دست دادن خون حین عمل، درمان تزریق انفوزیون انجام می شود. در این موارد از پلاسمای تازه منجمد تک گروهی، محافظ های پلاسما (reopolyglucin، polyglucin)، محلول های پلی یونی کریستالوئید و محلول های 5-10% گلوکز استفاده می شود. زمانی که هموگلوبین کمتر از 100 گرم در لیتر و W کمتر از 30 درصد باشد، تزریق گلبول های قرمز تک گروهی توصیه می شود.

مطالعات نشان داده اند که صرف نظر از بیهوشی انتخاب شده، انفوزیون درمانی استاندارد (10-8 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در طول عملیات برنامه ریزی شده و 14-12 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در طول عملیات اضطراری) از ایجاد حالت هیپوولمی نسبی جلوگیری نمی کند. ناشی از توزیع مجدد خون به محیط با کاهش بازگشت وریدی، کاهش CO و حجم ضربه ای پس از اعمال پنوموپریتونوم است. برای اصلاح این وضعیت از رژیم انفوزیون درمانی زیر استفاده می شود. از لحظه کاتتریزاسیون ورید محیطی در اتاق عمل تا لحظه اعمال پنوموپریتوئن، سرعت انفوزیون باید 15-10 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در طول اعمال برنامه ریزی شده و 28-15 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت در هنگام اعمال اورژانسی باشد. پس از دم کردن گاز به داخل حفره شکم، توصیه می شود سرعت انفوزیون را به 10-12 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت کاهش دهید.

کلینیک جراحی اطفال MedicaMente در Korolev (منطقه مسکو) درمان جراحی فتق مغبنی را در کودکان با استفاده از لاپاراسکوپی (از طریق سوراخ) ارائه می دهد.

لاپاراسکوپی فتق اینگوینال: عمل چگونه انجام می شود؟

امروزه روش های آندوسکوپی با استفاده از دوربین فیلمبرداری مینیاتوری و ابزار میکروسرجری به طور فزاینده ای در جراحی اطفال استفاده می شود. والدین به نحوه انجام چنین عملیاتی علاقه مند هستند، زیرا در دستان حرفه ای جراح این تکنیک به فرد اجازه می دهد تا به یک نتیجه درمانی موثر با اثر زیبایی خوب دست یابد.

لاپاراسکوپی فتق اینگوینال در کودکان منحصراً تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. مدت زمان عمل به طور متوسط ​​40-50 دقیقه است. جراح با استفاده از دستگاه مخصوص لاپاراسکوپ، از طریق سوراخ های جزئی در دیواره شکم، معاینه کامل حفره شکم را انجام می دهد، روند پاتولوژیک را شناسایی می کند و اقدامات لازم را برای رفع آن انجام می دهد.

جراحان اطفال در MedicaMente تجربه عملی قابل توجهی در استفاده از تکنیک های لاپاراسکوپی از جمله در درمان فتق مغبنی در کودکان به دست آورده اند. واحد عمل کلینیک ما مجهز به کلیه تجهیزات پزشکی لازم برای اعمال لاپاراسکوپی از جمله جدیدترین تجهیزات آندوسکوپی طراحی شده مخصوص کودکان می باشد.

عکس زیر نتایج درمان فتق اینگوینال در یک دختر را با استفاده از لاپاراسکوپی نشان می دهد.

فتق مغبنی در یک دختر. لاپاراسکوپی

در عکس: این دختر در سمت چپ فتق مغبنی دارد. جراحی لاپاروسکوپی. بخیه بعد از لاپاراسکوپی فتق اینگوینال در کودک (عرض ابزار 11 میلی متر)

جراحی باز یا لاپاراسکوپی برای فتق اینگوینال در کودک؟

درمان باز:

• PRO: به سرعت 30-40 دقیقه، بیهوشی ماسک سخت افزاری،بدون درد در شکم
• معایب: جای زخم تا 2-5 سانتی متر (بسته به جراح). یک جراح اطفال در کلینیک MedicaMente در کورولف یک بخیه داخل پوستی می‌کشد که نیازی به برداشتن ندارد. کودک دیگر رویه های ناخوشایند را تجربه نمی کند. بعد از عمل یک اسکار نامحسوس به طول تنها 2 سانتی متر باقی می ماند.

لاپاراسکوپی:

• مزایا: زمان حدود 45 دقیقه، بدون بخیه با ابزارهای 3 میلی متری (6 میلی متری نیز وجود دارد)، جای زخم: از سه سوراخ 3 میلی متری. امکان انجام ترمیم فتق در هر دو طرف به طور همزمان.
• منفی: کودک تحت بیهوشی داخل تراشه است، به طور دوره ای درد در شکم وجود دارد، اغلب هزینه های بالای درمان جراحی (حتی در سازمان های دولتی تحت بیمه نامه پزشکی اجباری).

تصمیم گیری برای انتخاب روش جراحی توسط جراح اطفال پس از معاینه کامل بیمار، ارزیابی بیماری های همراه وی و گفتگو با والدین انجام می شود.

لاپاراسکوپی فتق اینگوینال: هزینه جراحی

در زیر قیمت درمان لاپاراسکوپی فتق اینگوینال در کودکان آورده شده است. می توانید از قیمت های جراحی فتق اینگوینال در بزرگسالان مطلع شوید.

*قیمت شامل:

• اقامت بستری 1 روزه (اتاق دو نفره با توالت، تلویزیون، کانال کارتونی)
• کمک بیهوشی: بیهوش کننده سووران،اجرای محاصره محلی - ناروپین
• عملیات، تمام لوازم عملیاتی لازم
• استفاده از بخیه آرایشی داخل جلدی - بدون نیاز به برداشتن بخیه
• ارتباط تلفنی مداوم با پزشک معالج
• معاینه هر روز در کلینیک ظرف 30 روز پس از جراحی

هزینه عمل شامل موارد زیر نمی شود:معاینه قبل از عمل (آزمایش ها را می توان در کلینیک محل سکونت شما، در مرکز پزشکی ما - پانل "برای جراحی" یا در هر آزمایشگاه تجاری انجام داد)

** این یک قرارداد پیشنهاد عمومی نیست. هزینه خدمات را در روز درخواست خود بررسی کنید.