دستورالعمل های بالینی برای تشخیص ملانوم. درمان ملانوما

ملانوما در میان تومورهای بدخیم پوست نقش ویژه ای را ایفا می کند و به دلیل نرخ بالای مرگ و میر، که به دلیل پتانسیل متاستاتیک قابل توجه تومور و اثربخشی کم درمان برای اشکال دیررس بیماری است، یک مشکل اجتماعی مهم است. میزان بقای پنج ساله بیماران مبتلا به ملانوم پیشرفته از 18 درصد تجاوز نمی کند و میانگین امید به زندگی 7.8 ماه است. تشخیص در مراحل اولیه بیماری به طور قابل توجهی پیش آگهی را بهبود می بخشد.

ملانوما می تواند هم از ملانوسیت های برخی از انواع خال ها (نووس دیسپلاستیک، خال رید، ملانوز دوبرویل) و هم از نو، یعنی روی پوست بدون تغییر ایجاد شود.

مطابق با استاندارد ارائه مراقبت های بهداشتی اولیه برای نئوپلاسم های بدخیم پوست (ملانوم، سرطان)، مراحل I-IV (معاینه به منظور ایجاد تشخیص بیماری و آماده سازی برای درمان ضد تومور)، تایید شده توسط دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه 20 دسامبر 2012 شماره 1143n، از روش های معاینه زیر استفاده می شود: بررسی پوست، درماتوسکوپی، مطالعات سیتولوژیکی، مورفولوژیکی (بافت شناسی).

با این حال، در ادبیات، توجه کافی به مشکل تشخیص ملانوم در مراحل اولیه توسعه آن، شرح علائم تشخیصی اولیه، نشده است. اطلاع‌رسانی فعال به مردم و پزشکان با پروفایل‌های مختلف در مورد خطر بالقوه تشکیل‌های رنگدانه‌ای پوست، به دلیل افزایش هوشیاری انکولوژیک، تعداد مراجعات به بیماران و تشخیص این بیماری را در مراحل اولیه افزایش می‌دهد.

در سال 1994، سه سیستم ارزیابی (برنامه ملانوم WHO) برای تشخیص افتراقی ملانوم ارائه شد که شامل الگوریتم ABCD، سیستم 7 نقطه ای گلاسکو و قانون فیگارو می باشد.

قانون ABCD توسط R. Friedman (1985) ایجاد شد و شامل ارزیابی یک نئوپلاسم رنگدانه‌دار پوست در چهار پارامتر است: A (عدم تقارن) - عدم تقارن تشکیل رنگدانه. B (مرز) - خطوط ناهموار؛ C (رنگ) - تغییرات رنگ؛ D (قطر) - قطر. با تغییرات در حال ظهور در خال ملانوسیتی موجود، نویسندگان بر علائم بالینی "هشدارکننده" اولیه بدخیمی احتمالی زیر تمرکز می کنند (معیارهای ABCD برای ملانوم): الف - نیمی از کانون مشابه دیگری نیست. ب - مرزهای کانون به شکل "پای کاذب" ناهموار است. ج - رنگ ها و سایه های مختلف؛ د - قطر در امتداد طولانی ترین محور کانونی بیش از 6 میلی متر است. دقت تشخیصی روش با استفاده از یک معیار اضافی E (تکامل) افزایش می‌یابد: ارزیابی چنین تغییراتی در نئوپلاسم توسط بیمار و پزشک، مانند شکل، اندازه، رنگ، ظاهر زخم، خونریزی در طول آخرین سال تغییرات بالینی عینی ذکر شده ممکن است با علائم ذهنی، از جمله شکایت در مورد "احساسات" خال، پارستزی، خارش خفیف همراه باشد. نویسندگان نشان می دهند که حساسیت تشخیص بالینی ملانوم با استفاده از قانون ABCD از 57.0٪ تا 90.0٪ متغیر است، دامنه ویژگی از 59.0٪ تا 90.0٪ است. وجود سه یا چند علامت به نفع یک نئوپلاسم بدخیم است.

سیستم 7 نقطه ای گلاسکو که توسط محققان دانشگاه گلاسکو (اسکاتلند) در سال 1989 توسعه یافت، شامل مطالعه هفت نشانه از یک نئوپلاسم است که سه مورد از آنها اصلی هستند، یعنی: 1) تغییر در اندازه، حجم. 2) تغییر در شکل، شکل؛ 3) تغییر رنگ؛ و همچنین موارد اضافی مانند: 4) التهاب. 5) پوسته پوسته شدن یا خونریزی؛ 6) تغییر در احساسات، حساسیت؛ 7) قطر بیش از 7 میلی متر. بر اساس مطالعات، حساسیت روش از 79.0٪ تا 100.0٪ متغیر است.

قانون FIGARO توسط T. Fitzpatrick پیشنهاد شده است و شامل شش نشانه ملانوم است: Ф - شکل محدب - بالاتر از سطح پوست است که با نور جانبی بهتر قابل مشاهده است. I - تغییر اندازه؛ G - مرزهای نامنظم، "لبه های دندانه دار"؛ الف - عدم تقارن؛ P - ابعاد بزرگ، قطر تومور بیش از قطر یک مداد (6 میلی متر). O - رنگ ناهموار، به طور تصادفی مناطق قهوه ای، سیاه، خاکستری، صورتی و سفید قرار دارد.

محققان غربی به اثربخشی برنامه‌هایی برای تشخیص زودهنگام ملانوم پوست، از جمله آموزش خودآزمایی به بیماران و نظارت منظم پزشکی بر افراد در معرض خطر اشاره می‌کنند. بنابراین، آکادمی پوست آمریکا (AAD) معاینه سالانه توسط متخصص پوست را توصیه می کند که باید با یک معاینه ماهانه خود تکمیل شود. از سال 1999، به ابتکار متخصصان پوست بلژیکی، کمپین روز تشخیص ملانوما ایجاد شده است که هنوز به طور منظم در کشورهای اروپایی و از سال 2004 در روسیه برگزار می شود. هدف از این رویداد جلب توجه مردم به مسائل پیشگیری و تشخیص به موقع تومورهای پوستی در مراحل اولیه، معاینه جمعی در دسترس جمعیت است.

دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه مورخ 3 فوریه 2015 شماره 36 "در مورد تأیید روش معاینه پزشکی گروه های خاصی از جمعیت بزرگسال" هدف اصلی معاینه پزشکی - کاهش مرگ و میر را تعیین می کند که در صورت لزوم تومورهای بدخیم پوست (MST) را می توان با تشخیص زودهنگام به دست آورد. با توجه به این واقعیت که با ضخامت تومور Breslow کمتر از 1 میلی متر، نئوپلاسم تصویر بالینی مشخصی ندارد، همانطور که در مورد فرم غیر رنگدانه ای، محققان سه گروه خطر از بیماران را برای ایجاد MSC شناسایی کردند. ، که باید تحت نظر پزشکان متخصص پوست باشد. گروه بسیار پرخطر شامل افرادی با ویژگی های زیر است: فتوتیپ پوست I و سن بالای 45 سال، فتوتیپ پوست II و سن بالای 65 سال، موهای قرمز، سابقه خانوادگی ملانوم، بیش از 100 خال ملانوسیتی یا بیش از 10 خال دیسپلاستیک، سابقه ملانوم، سابقه سرطان پوست یا بیش از 20 کراتوز خورشیدی. گروه پرخطر شامل افرادی با ویژگی های زیر است: فتوتیپ پوست I و سن 25 تا 45 سال، فتوتیپ پوست II و سن 45 تا 65 سال، فتوتیپ پوست III و سن بالای 65 سال، چشم آبی، سابقه خانوادگی سرطان پوست. ، چندین سابقه اپیزودهای آفتاب سوختگی. گروه خطر متوسط شامل افرادی با فتوتیپ پوست I-V بالای 45 سال با سابقه چندین دوره آفتاب سوختگی است.

یکی از روش های تشخیص غیر تهاجمی ملانوم پوست، درماتوسکوپی است. در دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه مورخ 15 نوامبر 2012 شماره 924n "در مورد تصویب روش ارائه مراقبت های پزشکی به جمعیت در پروفایل "درماتوونرولوژی"، درماتوسکوپ در لیست تجهیزات برای مطب متخصص پوست و مو روش درماتوسکوپی مشکوک به MOK را در مراحل اولیه بر اساس تجسم اپیدرم، محل اتصال درمو-اپیدرم و درم پاپیلاری با بزرگنمایی 10 برابر ممکن می سازد. یکی از الگوریتم های ساده و در دسترس برای معاینه درموسکوپی، یک سیستم امتیاز دهی سه نقطه ای است که توسط S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001) پیشنهاد شده است. بر اساس این الگوریتم، عدم تقارن نئوپلاسم، وجود یک شبکه رنگدانه غیر معمول و یک حجاب آبی-سفید ارزیابی می شود.

در منطقه Sverdlovsk، مسیریابی بیماران مبتلا به تومورهای بدخیم مشکوک، از جمله تومورهای بدخیم محلی سازی بینایی (MVL)، با دستور وزارت بهداشت SO شماره 91p مورخ 28 ژانویه 2016 "در مورد سازماندهی مراقبت های پزشکی برای جمعیت بزرگسال منطقه Sverdlovsk در زمینه انکولوژی. بر اساس این سند نظارتی، تشخیص تومورهای بدخیم و بیماری‌های پیش سرطانی از مرحله ایستگاه‌های فلدشر-مایشی، موسسات پزشکی ارائه‌دهنده مراقبت‌های اولیه بهداشتی با ارجاع بعدی به متخصصان متخصص به کارکنان پزشکی واگذار می‌شود.

تشخیص به موقع ملانوم قابل درمان زودرس نادر است، بنابراین جلب توجه پزشکان به "علائم تشخیصی جزئی" ملانوما حداقل برای بهبود پیش آگهی در این بیماری اهمیت زیادی دارد. ما نمونه های بالینی از بیماران مبتلا به ملانوم را که در مراحل مختلف بیماری تشخیص داده شده اند ارائه می کنیم.

مورد بالینی شماره 1

بیمار ز. 31 ساله در مورد درماتیت آتوپیک فرزندش به متخصص پوست مراجعه کرد و خود را سالم دانست. دکتر توجه را به یک نئوپلاسم قهوه ای روی پوست شانه جلب کرد.

هدف: روی پوست سطح قدامی شانه راست یک لکه زرد رنگدانه به شکل نامنظم، نامتقارن، با مرزهای نامشخص، با رنگ های مختلف از قهوه ای روشن تا سیاه، با هایپرپیگمانتاسیون خارج از مرکز، به قطر 10 میلی متر (طبق ABCD) وجود دارد. سیستم، 5 امتیاز). در درماتوسکوپی، یک نئوپلاسم با ماهیت ملانوسیت، نامتقارن در ساختار و ساختار، دارای یک شبکه رنگدانه غیر معمول، ساختارهای سفید-آبی (3 نقطه بر اساس الگوریتم سه نقطه). او با تشخیص اولیه به متخصص سرطان ارجاع شد: "C43.6 ملانوم بدخیم اندام فوقانی، از جمله ناحیه مفصل شانه (؟)". هنگامی که توسط یک انکولوژیست معاینه شد، یک بیوپسی اکسیزیونی کامل از تشکیل تومور انجام شد، که از لبه تومور فرورفته شد و پس از آن مطالعه مورفولوژیکی مواد انجام شد.

توصیف پاتولوژی: ساختار کلی نامتقارن، ملانوسیت های آتیپیک واقع در اپیدرم عمدتاً در درم پاپیلاری فوقانی با پلئومورفیسم هسته ای به تنهایی و لانه. نتیجه‌گیری: ملانوم رنگدانه‌ای، سطح تهاجم طبق کلارک II، ضخامت کمتر از 1 میلی‌متر بر اساس برزلو، بدون زخم (شکل 1a, b).

این مورد تغییرات مشخصی را در تصویر بالینی نشان می دهد، علائم درموسکوپی ملانوم پوست در غیاب شکایات ذهنی از بیمار.

مورد بالینی شماره 2

بیمار الف، 67 ساله، مستمری بگیر، ساکن روستا. به طور مستقل به یک متخصص پوست در محل زندگی مراجعه کرد. به گفته بیمار، شش ماه پیش او متوجه احساسات ذهنی مانند پارستزی خال رنگدانه در پشت شد.

هدف: روی پوست پشت ندول های زیادی به رنگ قهوه ای روشن و قهوه ای، به شکل گرد یا بیضی، با مرزهای واضح، به قطر 0.3 تا 2.0 سانتی متر وجود دارد که از نظر بالینی با کراتوم های سبورئیک مطابقت دارد. در ناحیه مفصل شانه چپ، نئوپلاسمی مشاهده می شود که با دیگران متفاوت است - "علامت جوجه اردک زشت"، شناسایی سازندهای رنگدانه ای غیر معمول، از نظر ظاهری متفاوت از بقیه، در بیمار. این عنصر با یک پاپول رنگدانه ای با شکل نامنظم، نامتقارن، با لبه های ناهموار، رنگ پلی کروم، با تمرکز غیرعادی از هیپرپیگمانتاسیون، به قطر 14 میلی متر (طبق سیستم ABCD، 5 نقطه) نشان داده شده است. هنگامی که توسط یک الگوریتم سه نقطه ارزیابی شد، یک معاینه درماتوسکوپی سه علامت، از جمله عدم تقارن در ساختار و ساختار، یک شبکه رنگدانه غیر معمول، و ساختارهای آبی-سفید در قسمت بالایی نئوپلاسم را نشان داد. او با تشخیص اولیه: "C43.5 ملانوم بدخیم تنه (؟)، (L82) کراتوز سبورئیک به یک متخصص سرطان ارجاع شد." هنگامی که توسط یک انکولوژیست معاینه شد، یک بیوپسی اکسیزیونی کامل از تشکیل تومور انجام شد، که از لبه تومور فرورفته شد و پس از آن مطالعه مورفولوژیکی مواد انجام شد. نتیجه‌گیری: ملانوم رنگدانه‌ای، سطح تهاجم طبق کلارک II، ضخامت کمتر از 1 میلی‌متر بر اساس برزلو، بدون زخم (شکل 2a, b, c).

مورد بالینی شماره 3

بیمار ش، 71 ساله، مستمری بگیر، ساکن روستا. من سه ماه پیش متوجه یک تشکیل روی پوست پشت شدم، زمانی که نئوپلاسم شروع به تداخل در پوشیدن لباس کرد. او به دنبال کمک پزشکی نبود. اندازه نئوپلاسم به سرعت افزایش یافت، شروع به خونریزی کرد، با پوسته پوشانده شد، پس از 1.5 ماه، پماد آسیکلوویر به تنهایی به مدت دو هفته بدون اثر استفاده شد. من به پلی کلینیک منطقه برای یک انکولوژیست مراجعه کردم و از آنجا به GBUZ SO SOOD فرستادم. هدف: روی پوست یک سوم بالایی پشت یک ندول گنبدی شکل با هیپرکراتوز در سطح به قطر 10 سانتی متر با التهاب پری فوکال پوست وجود دارد. هنگامی که توسط یک انکولوژیست معاینه شد، یک بیوپسی اکسیزیونی کامل از تشکیل تومور انجام شد، که از لبه تومور فرورفته شد و پس از آن مطالعه مورفولوژیکی مواد انجام شد. توصیف پاتولوژیک نمونه: تکثیر ندولی ملانوسیت های آتیپیک، آرایش تودرتویی سلول ها، پلئومورفیسم هسته ای و سیتوپلاسم فراوان. نتیجه گیری: ملانوم رنگدانه ای، سطح تهاجم کلارک II، ضخامت برسلو 0.5 سانتی متر، همراه با زخم. توجه را جلب می کند که این بیمار از نظر آسم برونش تحت نظر پزشک عمومی است. 2-3 بار در سال به پزشک مراجعه کرد، معاینه شنوایی انجام شد، اما برای تعیین میزان خطر ابتلا به MSC برای مشاوره با متخصص پوست یا انکولوژیست معرفی نشد.

بنابراین، تشخیص نابهنگام ملانوم به دلیل فقدان احساسات ذهنی در بیماران در مراحل اولیه بیماری است، نشان دهنده سطح ناکافی تبلیغات ضد سرطان در بین جمعیت و سواد انکولوژیکی کارکنان پزشکی در شبکه عمومی پزشکی است. نتایج مطالعه نیاز به توسعه فناوری‌های پزشکی و سازمانی اضافی برای پیشگیری اولیه و ثانویه MSC را تأیید می‌کند.

ادبیات

دمیدوف L. V.، Utyashev I. A.، Kharkevich G. Yu.رویکردهای تشخیص و درمان ملانوم پوست: عصر پزشکی شخصی // Consilium medicum (ضمیمه). 2013; 2-3:42-47.
Telfer N. R.، Colver G. B.، Morton C. A.دستورالعمل برای مدیریت کارسینوم سلول بازال. مرکز پوست، سالفورد رویال Hospitals NHS Foundation Trust - منچستر: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust، 2012.
Chervonnaya L.V.تومورهای رنگدانه ای پوست. M.: GEOTAR-Media، 2014. 224 ص: ill.
Lamotkin I. A.ضایعات پوستی ملانوسیتیک و ملانین: کتاب درسی. نقشه اطلس. م.: انتشارات بینوم، 2014. 248 ص: 299 ill.
Tyulyandin S. A.، Perevodchikova N. I.، Nosov D. A.دستورالعمل های بالینی انجمن اروپایی انکولوژی پزشکی (ESMO). M.: گروه انتشارات RONTS im. N. N. Blokhin RAMS، 2010. 436 ص.
کاپرین A. D.، Starinsky V. V.، Petrov G. V.نئوپلاسم های بدخیم در روسیه در سال 2014 (موارد و مرگ و میر). مسکو: MNIOI im. P. A. Herzen - شعبه موسسه بودجه ایالت فدرال "NMIRC" وزارت بهداشت روسیه، 2016. 250 ص: ill.
Chissov V. I.، Starinsky V. V.، Petrov G. V.نئوپلاسم های بدخیم در روسیه در سال 2009 (موارد و مرگ و میر). M.: FGU "MNIOI im. P. A. Herzen از وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی روسیه، 2011. 260 p.: ill.
Shlyakhtunov E. A.سرطان پوست: وضعیت فعلی مشکل // بولتن دانشگاه پزشکی دولتی ویتبسک. 2014. V. 13. شماره 3. S. 20-28.
لیتر یو.، آیجنتلر، تی.، گاربه سی.اپیدمیولوژی سرطان پوست. پیشرفت در پزشکی تجربی و زیست شناسی. 2014. جلد. 810. شماره 120. ص 40-43.
راجرز اچ دبلیو، واینستاک ام. ای.، فلدمن اس. آر.و همکاران برآورد بروز سرطان پوست غیر ملانوما (کارسینوم کراتینوسیت) در جمعیت ایالات متحده، 2012. JAMA Dermatology. 2015، DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
شلنبرگر آر، نبهان م.، کاکاراپارتی اس.غربالگری ملانوما: طرحی برای بهبود تشخیص زودهنگام // Ann Med. 2016، 25 فوریه: 1-7.
Vecchiato A.، Zonta E.، Campana L.، Dal Bello G.، Rastrelli M.، Rossi C. R.، Alaibac M.بقای طولانی مدت بیماران مبتلا به ملانوم پوستی فوق نازک تهاجمی: تجزیه و تحلیل گذشته نگر تک مرکزی // پزشکی (بالتیمور). ژانویه 2016; 95 (2): e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,دکترای علوم پزشکی
V. V. Petkau**، کاندیدای علوم پزشکی
A. S. Shubina *
دی. ای. املیانوف**، کاندیدای علوم پزشکی
A. V. Dorofeev **، دکترای علوم پزشکی
K. N. Sorokina *، کاندیدای علوم پزشکی

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F،اکاترینبورگ
** GBUZ SO SOOD،اکاترینبورگ

نرخ بروز از 3-5 مورد در هر 100 هزار نفر جمعیت در سال در کشورهای مدیترانه تا 12-25 مورد در هر 100 هزار نفر جمعیت در سال در شمال اروپا متغیر است و همچنان در حال افزایش است. افزایش بروز در دهه های گذشته حداقل تا حدی به دلیل افزایش دوز پرتو فرابنفش (UV) دریافتی توسط جمعیت مستعد ژنتیکی است. نسبت مرگ و میر/موارد به طور قابل توجهی بین کشورهای اروپای غربی و شرقی متفاوت است، که نشان دهنده نیاز به پیشگیری بهتر، به ویژه در کشورهای اروپای شرقی است. عامل اصلی ایجاد ملانوم، اشعه ماوراء بنفش است. جلوگیری از قرار گرفتن در معرض بیش از حد، از جمله استفاده از ضد آفتاب، نشان داده شده است که بروز ملانوم پوست را کاهش می دهد.

تشخیص

تشکل های مشکوک با عدم تقارن، مرزهای نامشخص، رنگ غیر یکنواخت و همچنین تغییر در رنگ، سطح و اندازه در ماه های آخر مشخص می شوند (قانون ABCD). در حال حاضر، بسیاری از نئوپلاسم های اولیه کمتر از 5 میلی متر قطر دارند. مفهوم "جوجه اردک زشت" که در آن تمام خال های بدن یک فرد خاص شبیه به یکدیگر هستند، در حالی که ملانوما با این الگو مطابقت ندارد، شانس تشخیص زودهنگام را افزایش می دهد.

انجام درماتوسکوپی توسط پزشک مجرب، اطمینان تشخیصی را افزایش می دهد. تشخیص باید بر اساس نتایج یک بیوپسی اکسیزیونی کامل تومور، که از لبه تومور فرو رفته، و به دنبال آن بررسی مورفولوژیکی مواد در یک موسسه تخصصی باشد.

نتیجه گیری بافت شناسی باید با طبقه بندی کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) مطابقت داشته باشد.

و شامل اطلاعات زیر می شود: - حداکثر ضخامت تومور بر حسب میلی متر (توسط Breslow).

- نرخ میتوز، اگر ضخامت تومور کمتر از 1 میلی متر باشد.

- وجود زخم؛

- وجود و شدت علائم پسرفت؛

- فاصله تا لبه های رزکسیون.

علاوه بر این، لازم است محلی سازی، از جمله خارج جلدی (غشای مخاطی و ملتحمه)، میزان قرار گرفتن در معرض نور خورشید مشخص شود.

اشعه و نوع ملانوم (ملانوم سطحی، لنتیگو بدخیم، ملانوم عدسی آکرال، ملانوم ندولار). به ندرت، ملانوم می تواند از ملانوسیت های پوستی (نوس آبی بدخیم) ایجاد شود.

در مورد ملانوم سطحی و ندولر، اغلب وجود دارد BRAF-و NRAS-جهش، و در ملانوم و ملانوم عدسی آکرال

غشاهای مخاطی ناحیه تناسلی شایع تر است c-kit-جهش ها

آزمایش جهش ژنتیکی در بیماران مرحله پیشرفته (III یا IV) اجباری است و به شدت توصیه می شود.

خطر در مراحل قابل برداشت IIC، IIIB-IIIC. اگر تومور از نوع وحشی باشد BRAF، می توانید آزمایش جهش را در نظر بگیرید NRASو c-kit.

درمان ملانوم موضعی

0.5 سانتی متر برای ملانوما در موقعیت;

1 سانتی متر برای ضخامت تومور<2 мм;

2 سانتی متر برای تومور بیش از 2 میلی متر ضخامت.

گزینه های اصلاح اصلاح شده برداشتن برای حفظ عملکرد در ملانوم آکرال و موضعی کردن ملانوم در صورت باید با استفاده از تکنیک های میکروگرافیک انجام شود.

بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان برای مرحله بندی دقیق ملانوم با ضخامت بیش از 1 میلی متر ضروری است. همچنین اگر تومور بیش از 0.75 میلی متر باشد و عوامل خطر اضافی مانند زخم و میزان بالای میتوز (pT1b) وجود داشته باشد، بیوپسی نیز انجام می شود. اگر غدد لنفاوی "سنتینل" تحت تاثیر قرار گرفته باشد، می توان لنفادنکتومی کامل غدد لنفاوی منطقه ای را انجام داد، این روش باید فقط در موسسات تخصصی انجام شود و هیچ مدرک قابل اعتمادی مبنی بر بهبود بقای کلی وجود ندارد.

اینترلوکین کمکی-شیمی درمانی، واکسیناسیون تومور، ایمونوشیمی درمانی، مهارکننده های BRAF درمان های تجربی هستند و فقط باید در کارآزمایی های بالینی کنترل شده استفاده شوند.

در صورت برداشت ناکافی حاشیه تومور با توجه به نوع لنتیگو بدخیم، برداشتن ناکافی (R1) متاستازهای ملانوما، برداشتن ضایعات فضایی باید امکان پرتودرمانی در نظر گرفته شود.

درمان مراحل موضعی ملانوما

در مورد ضایعه ایزوله غدد لنفاوی منطقه ای، تشریح غدد لنفاوی رادیکال انجام می شود؛ تنها برداشتن غدد لنفاوی آسیب دیده کافی نیست.

قبل از تغییر به درمان جراحی تهاجمی تر، لازم است مرحله فرآیند تومور را تعیین کنید، تومور را تجسم کنید (CT، MRI) و متاستازهای دور را حذف کنید. اگر تومور قابل برداشتن نباشد، درمان های دیگری مانند الکتروشیمی درمانی یا ویروس درمانی (Talimogene laherparepvec، T-Vec) باید در نظر گرفته شود، اما ترجیحاً در آزمایشات بالینی.

برداشتن جراحی یا رادیوتراپی استریوتاکتیک در صورت متاستاز منفرد در اندام های پارانشیمی و همچنین در سیستم عصبی مرکزی توصیه می شود. در صورت وجود متاستازهای ترانزیت یا تومورهای اولیه غیرقابل عمل اندام ها، پرفیوژن ناحیه ای جدا شده اندام با ملفالان و / یا فاکتور نکروز تومور می تواند انجام شود، این درمان باید فقط در موسسات تخصصی انجام شود، زیرا نیاز به مداخله جراحی طولانی دارد. پرتودرمانی، الکتروشیمی درمانی و درمان داخل ضایعه با تکرار T-VE نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

درمان ملانوم متاستاتیک (مرحله چهارم)

استراتژی‌های درمانی جدید با استفاده از ایمونوتراپی با داروهایی که بر مهارکننده‌های فعال‌سازی لنفوسیت T اثر می‌گذارند، کارایی بالایی را نشان داده‌اند. مسدودکننده‌های گیرنده CTLA-4 مانند ipilimumab، مهارکننده‌های PD-1 مانند nivolumab و pembrolizumab، و مهارکننده‌های انتخابی BRAF مانند vemurafenib، encorafenib و dabrafenib (به تنهایی یا در ترکیب با MAPK/ERK kinase inhibitors, MEK, MEK, کوبی متینیب و ترامتینیب) فعالیت ضد توموری چشمگیری دارند. بنابراین، ایمونوتراپی و مهارکننده‌های کیناز، اصلی‌ترین موارد در درمان سیستمیک ملانوم هستند.

بافت‌های تومور، عمدتاً متاستاتیک، باید از نظر وجود جهش BRAF V600 بررسی شوند. اگر چنین جهشی تشخیص داده نشد، توصیه می شود بافت ها را برای وجود جهش بررسی کنید.

NRAS, c-kit, GNA11یا GNAQکه استفاده از درمان هدفمند خاص را تسهیل می کند یا به ارجاع بیمار به آزمایشات بالینی مناسب کمک می کند. شواهد اولیه از آزمایشات بالینی فاز II وجود دارد که در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک دارای جهش است NRASدرمان با مهارکننده های MEK ممکن است موفقیت آمیز باشد. تجزیه و تحلیل اضافی بیان PD-L1 به شناسایی بیمارانی که درمان ضد PD-1 برای آنها مؤثرتر است کمک می کند.

در عین حال، رویکرد بهینه برای درمان خط اول استفاده از آنتی بادی های ضد PD-1 و در صورت جهش است. BRAFترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK. ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK نرخ پاسخ هدف بالا (70%)، القای پاسخ سریع مرتبط با کنترل علائم و بقای بدون پیشرفت در حدود 12 ماه را نشان می‌دهد. آنتی بادی های ضد PD-1 و تا حدی کمتر، ipilimumab پاسخ پایداری را نشان می دهند اما نرخ پاسخ کمتری دارند.

Ipilimumab قبلا به عنوان استاندارد مراقبت در بیماران مبتلا به نوع وحشی در نظر گرفته می شد BRAFبر اساس نرخ بقای 1، 2 و 3 ساله بیش از 10٪.

با توجه به نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با مقایسه اثربخشی آنتی‌بادی‌های anti-PD-1 و ipilimumab، آنتی‌بادی‌های anti-PD-1 در خط اول درمان در بیماران مبتلا به نوع وحشی ارجحیت دارند. BRAF.آنتی بادی های ضد PD-1 همچنین در بیماران مبتلا به جهش های دیگر موثر هستند BRAF.همچنین استفاده از آنتی بادی های ضد PD-1 به عنوان درمان خط دوم در صورت بی اثر بودن ایپیلیموماب توصیه می شود.

در یک کارآزمایی بالینی تصادفی دوسوکور که درمان ضد PD-1 را با نیولوماب و شیمی درمانی مرجع با داکاربازین (DTIC) در بیماران نوع وحشی مقایسه کرد. BRAFمیزان بقای 1 ساله در گروه nivolumab بالاتر با 72.9٪ بود، در حالی که در گروه DTIC 42.1٪ بود. Nivolumab و pembrolizumab مشخصات ایمنی خوبی دارند.

هر دو دارو با عوامل شیمی درمانی خط 2 استاندارد مقایسه شدند و اثربخشی بالاتری را نشان دادند که منجر به بقای بدون پیشرفت طولانی‌تر شد.

بر اساس نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، پمبرولیزوماب (10 میلی‌گرم بر کیلوگرم هر 2 تا 3 هفته) نتایج بهتری را در مقایسه با ipilimumab نشان داد. بنابراین، بقای 6 ماهه بدون پیشرفت 47 در مقابل 26.5 درصد برای ipilimumab، بقای 12 ماهه 70 درصد و پاسخ به درمان برای pembrolizumab 33 درصد بود، در حالی که این شاخص ها برای ipilimumab به ترتیب 58 و 11.9 درصد بود.

در بیماران مبتلا به متاستازهای علامت دار فضای اشغال شده ناشی از ملانوم همراه با جهش BRAF V600، قابل قبول در درمان خط 1 و 2، ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK است. این ترکیب شانس بالایی برای پاسخ سریع و بهبود کیفیت زندگی می دهد. در عین حال، هیچ داده قانع کننده ای وجود ندارد که بر اساس آن بتوان در مورد توالی تجویز ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک با جهش تصمیم گرفت. BRAF V600. تعداد فزاینده ای از شواهد نشان می دهد که مهار BRAF حتی پس از ایمونوتراپی نیز موثر است. نشان داده شده است که مهارکننده‌های BRAF در بیمارانی که پیشرفت بیماری را در پاسخ به درمان با مهارکننده کیناز تجربه کرده‌اند، مؤثر هستند.

مهارکننده‌های کیناز و آنتی‌بادی‌های ipilimumab و/یا ضد PD-1 حتی در بیمارانی که متاستازهای مغزی علامت‌دار دارند بی‌خطر هستند و بسیار مؤثر هستند.

با توجه به بهبود مستمر درمان ها و توسعه گزینه های تجربی جدید برای درمان بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک پیشرفته، از جمله درمان ترکیبی با آنتی بادی های ضد CTLA-4 و anti-PD-1، توصیه می شود که بیماران به موسسات تخصصی پیشرفته ای که در برنامه های کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ شرکت می کنند.

اگر امکان شرکت در کارآزمایی‌های بالینی وجود نداشته باشد یا داروهای مدرن در دسترس نباشد، ممکن است برای بیمار داروهای سیتوتوکسیک مانند DTIC، تموزولوماید، تاکسان‌ها، فوتموستین، مشتقات پلاتین، سیتوکین‌ها (اینترفرون، اینترلوکین-2) و ترکیبی از آنها تجویز شود. DTIC در این شرایط هنوز به عنوان داروی مرجع در نظر گرفته می شود. پلی شیمی درمانی با پاکلیتاکسل و کربوپلاتین یا سیس پلاتین، ویندزین و DTIC در مورد یک فرآیند متاستاتیک تهاجمی می تواند پاسخ نسبی کوتاه مدت و تثبیت بیماری را در تعداد قابل توجهی از بیماران فراهم کند. علیرغم نرخ پاسخ بالاتر، پلی شیمی درمانی میزان بقا را در مقایسه با تک شیمی درمانی بهبود نمی بخشد. در برخی موارد، بیماران با وضعیت عملکردی خوب و تظاهرات جدا شده از فرآیند تومور ممکن است برای برداشتن جراحی متاستاز احشایی اندیکاسیون شوند.

هدف از عمل برداشتن R0 است. رادیوتراپی تسکین دهنده به خصوص برای متاستازهای علامت دار مغزی یا متاستازهای استخوانی موضعی و دردناک باید در نظر گرفته شود. در متاستاز مغز، تابش استریوتاکسیک بر تابش کل مغز ارجحیت دارد. تابش استریوتاکتیک در مورد متاستاز پیشرونده مغزی بهینه است، اگر درمان سیستمیک بتواند به کنترل نسبی بیماری دست یابد.

پزشکی شخصی

بیومارکرهای جهش در ژن ها مانند NRAS, c-kit, BRAF، در حال حاضر در مدیریت موثر بیماران مبتلا به ملانوم پیشرفته ضروری هستند. مطالعه جهش های اضافی و تعیین فراوانی کلی آنها ممکن است نشانگرهای پیش آگهی اضافی را در آینده نزدیک نشان دهد. بر اساس داده های اخیر در مورد اثربخشی آنتی بادی های ضد PD-1 در بیماران مبتلا به ملانوم PDL-1 مثبت، این شاخص که توسط ایمونوهیستوشیمی تعیین می شود و منعکس کننده حضور سلول های T در ریزمحیط تومور است، ممکن است به زودی به یک نشانگر مرتبط تبدیل شود. فرض بر این است که الگوریتم‌هایی برای درمان ملانوم پیشرفته را می‌توان در پارادایم پزشکی مبتنی بر شواهد در چارچوب هدفمند و ایمونوتراپی توسعه داد.

اطلاعات بیمار و پیگیری

به بیماران مبتلا به ملانوما باید هشدار داده شود که از آفتاب سوختگی و قرار گرفتن طولانی مدت در معرض اشعه ماوراء بنفش طبیعی یا مصنوعی روی پوست محافظت نشده خودداری کنند. آنها همچنین باید بطور منظم پوست و غدد لنفاوی محیطی خود را معاینه کنند. بیماران باید در مورد افزایش خطر ابتلا به ملانوم در اعضای خانواده خود هشدار داده شوند.

پس از درمان، بیماران تحت کنترل هستند تا عود یا سایر تومورهای پوستی زودتر تشخیص داده شوند. ملانوم راجعه در 8 درصد بیماران در عرض 2 سال پس از تشخیص تومور اولیه ایجاد می شود. بیماران مبتلا به ملانوم در معرض افزایش خطر ابتلا به سایر تومورهای پوستی هستند. بیماران مبتلا به لنتیگو بدخیم 35 درصد شانس ابتلا به سایر ضایعات پوستی را در عرض 5 سال دارند. در حال حاضر، در مورد فراوانی مشاهده و محدوده توصیه شده معاینات اتفاق نظر وجود ندارد. بنابراین طبق یکی از توصیه ها، سه سال اول هر 3 ماه یکبار و سپس هر 6 تا 12 ماه یکبار معاینه شود. فواصل بین ویزیت ها را می توان با توجه به خطرات و نیازهای فردی بیمار تطبیق داد.

در بیماران مبتلا به ملانوم ضخامت<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

استفاده از روش های تشخیص تصویربرداری به صورت روتین توصیه نمی شود.

در بیماران با خطر بالای عود، انجام سونوگرافی غدد لنفاوی، CT یا PET/PET-CT کل بدن برای تشخیص زودهنگام عود بیماری توصیه می شود.

اگر آزمایش خون توصیه می شود، باید در نظر گرفت که سطح بالای S-100 سرم نسبت به لاکتات دهیدروژناز، ویژگی بالاتری برای پیشرفت بیماری دارد.

توصیه های کلی برای تشخیص، درمان و پیگیری بیماران مبتلا به ملانوما

تشخیص
تشخیص باید بر اساس نتایج بیوپسی اکسیزیونی کامل تومور فرورفته از لبه تومور باشد.

نتیجه گیری بافت شناسی باید شامل داده هایی در مورد نوع ملانوم، ضخامت، میزان میتوز در مورد pT1، وجود زخم، وجود و شدت علائم پسرفت و فاصله تا حاشیه های برداشتن باشد.

معاینه فیزیکی اجباری است که به سایر ضایعات رنگدانه مشکوک، ماهواره های تومور، متاستازهای عبوری، متاستازهای غدد لنفاوی و متاستازهای دور توجه می شود. در ملانوما با خطر کم pT1a، نیازی به بررسی بیشتر نیست، مطالعات تصویربرداری بعدی برای روشن شدن مرحله ملانوم توصیه می شود.

درمان اشکال موضعی

برداشت گسترده تومور اولیه با حاشیه 0.5 سانتی متر برای ملانوم در موقعیت، 1 سانتی متر - برای تومورهای با ضخامت<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 میلی متر.

بیوپسی گره نگهبان برای ملانوما با ضخامت بیش از 1 میلی متر و/یا زخم انجام می شود. این روش باید با یک بیمار pT1b با تومور بیش از 0.75 میلی متر ضخامت مورد بحث قرار گیرد.

در بیماران مبتلا به رزکسیون ملانوم مرحله III، درمان کمکی با اینترفرون باید در نظر گرفته شود.

برداشتن جراحی یا تابش استریوتاکتیک یک عود موضعی یا یک متاستاز دوردست انفرادی باید به عنوان یک گزینه درمانی برای ترویج کنترل طولانی مدت بیماری در نظر گرفته شود.

درمان ملانوم متاستاتیک (مرحله چهارم)

در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک، تعیین وجود جهش ضروری است BRAF V600 در بافت های متاستاز (ترجیح یافته) یا تومور اولیه.

گزینه های درمان خط 1 و 2:

آنتی بادی های ضد PD-1 و آنتی بادی های ضد CTLA-4 برای همه بیماران؛

ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK در بیماران مبتلا به جهش BRAF.

اگر شرکت در کارآزمایی‌های بالینی امکان‌پذیر نباشد یا داروهای فعلی در دسترس نباشد، استفاده متوسط از داروهای سیتوتوکسیک مانند داکاربازین یا تموزولوماید نشان داده می‌شود.

اطلاعات بیمار و پیگیری

در حال حاضر، در مورد فراوانی مشاهده و محدوده توصیه شده معاینات اتفاق نظر وجود ندارد.

مقاله به صورت اختصاری چاپ شده است.

ملانوم جلدی: دستورالعمل های عمل بالینی ESMO برای تشخیص،

درمان و پیگیری، R. Dummer، A. Hauschild، N. Lindenblatt،

G. Pentheroudakis & U. Keilholz، به نمایندگی از دستورالعمل ESMO

کمیته، 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

ترجمه شدهباانگلیسی. اکاترینا ماروشک

وزارت بهداشت فدراسیون روسیه

سفارش

مطابق با ماده 37 قانون فدرال 21 نوامبر 2011 N 323-FZ "درباره مبانی حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, N 48, Art. 60124, ; N 26، ماده 3442، 3446)

من سفارش می دهم:

تایید استاندارد مراقبت های پزشکی تخصصی ملانوم پوست، تعمیم و عود بیماری (درمان شیمی درمانی) طبق پیوست.

وزیر
V.I. Skvortsova

ثبت شده است
در وزارت دادگستری
فدراسیون روسیه
24 دسامبر 2012
شماره ثبت نام 26319

کاربرد. استاندارد برای مراقبت های تخصصی ملانوم پوست همراه با تعمیم یا عود بیماری (درمان شیمی درمانی)

کاربرد
به دستور وزارت
مراقبت های بهداشتی
فدراسیون روسیه
مورخ 24 دسامبر 2012 N 604н

کف:هر

فاز:فرآیند اولیه

صحنه: IV

عوارض:بدون توجه به عوارض

نوع مراقبت های پزشکی:مراقبت های پزشکی تخصصی

شرایط ارائه خدمات پزشکی:ثابت

شکل کمک پزشکی:برنامه ریزی شده

میانگین زمان درمان (تعداد روز): 10

کد توسط ICD X *

________________

* طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و مشکلات مربوط به سلامت، نسخه X.

واحدهای نوزولوژیک

C43 ملانوم بدخیم پوست

1. اقدامات پزشکی برای تشخیص بیماری، وضعیت


قرار ملاقات (معاینه، مشاوره) با پزشک متخصص
کد خدمات پزشکی
________________ احتمال ارائه خدمات پزشکی یا تجویز داروهایی برای استفاده پزشکی (دستگاه های پزشکی) که در استاندارد مراقبت گنجانده شده است، که می تواند مقادیری از 0 تا 1 داشته باشد، که در آن 1 به این معنی است که این رویداد توسط 100٪ بیماران مربوط به انجام می شود. این مدل، و اعداد کمتر از 1 - درصد بیماران مشخص شده در استاندارد مراقبت با نشانه های پزشکی مربوطه است.
	قرار ملاقات اولیه (معاینه، مشاوره) با یک متخصص سرطان



کد خدمات پزشکی	نام خدمات پزشکی	میانگین فرکانس تحویل	میانگین نرخ فرکانس برنامه
	آزمایش خون عمومی (بالینی) با جزئیات
	آزمایش خون بیوشیمیایی درمانی عمومی
	آزمایش عمومی ادرار


روش تحقیق ابزاری
کد خدمات پزشکی	نام خدمات پزشکی	میانگین فرکانس تحویل	میانگین نرخ فرکانس برنامه
	بررسی سونوگرافی بافت نرم (یک ناحیه تشریحی)
	معاینه اولتراسوند غدد لنفاوی (یک ناحیه تشریحی)
	معاینه اولتراسوند اندام های شکمی (کمپلکس)
	بررسی سونوگرافی فضای خلفی صفاقی
	تصویربرداری رزونانس مغناطیسی مغز با کنتراست
	رادیوگرافی از قسمت آسیب دیده اسکلت
	توموگرافی کامپیوتری اندام های قفسه سینه
	توموگرافی کامپیوتری اسپیرال حفره قفسه سینه
	توموگرافی کامپیوتری حفره شکمی و فضای خلفی صفاقی با کنتراست بولوس داخل وریدی
	سینتی گرافی استخوان

2. خدمات پزشکی برای درمان یک بیماری، وضعیت و کنترل درمان


پذیرش (معاینه، مشاوره) و نظارت پزشک متخصص
کد خدمات پزشکی	نام خدمات پزشکی	میانگین فرکانس تحویل	میانگین نرخ فرکانس برنامه
	معاینه روزانه توسط انکولوژیست با نظارت و مراقبت کادر پزشکی میانی و پایه در بخش بیمارستان


روشهای تحقیق آزمایشگاهی
کد خدمات پزشکی	نام خدمات پزشکی	میانگین فرکانس تحویل	میانگین نرخ فرکانس برنامه
	آزمایش خون عمومی (بالینی).

3. فهرست محصولات دارویی برای مصارف پزشکی ثبت شده در قلمرو فدراسیون روسیه، با ذکر میانگین دوز روزانه و دوره


	آناتومی درمانی طبقه بندی شیمیایی	نام فرآورده دارویی**	میانگین فرکانس تحویل	واحدها
________________ نام بین المللی غیر انحصاری یا شیمیایی فرآورده دارویی و در صورت عدم وجود آنها - نام تجاری فرآورده دارویی. * میانگین دوز روزانه. **** دوز متوسط دوره.
	مسدود کننده های گیرنده سروتونین 5HT3
		گرانیسترون
		اندانسترون
		تروپیسترون
	سایر داروهای ضد استفراغ
		آپرپیتانت
	سایر داروهای ضد کم خونی
		داربپوئتین آلفا
		اپوتین آلفا
		اپوئتین بتا
	سایر راه حل های آبیاری
		دکستروز
	محلول های الکترولیت
		سدیم کلرید
	سولفونامیدها
		فوروزماید
	مشتقات نیتروزوریا
		لوموستین
		فوتموستین
	سایر عوامل آلکیله کننده
		داکاربازین
		تموزولوماید
	آماده سازی پلاتین
		سیس پلاتین
	محرک مستعمره عوامل کمک کننده
		فیلگراستیم
	اینترفرون ها
		اینترفرون آلفا-2a
		اینترفرون آلفا-2b
	بیس فسفونات ها
		زولدرونیک اسید
		ایباندرونیک اسید
		اسید کلودرونیک
		پامیدرونیک اسید
	رادیوپاک نفروتروپیک کم اسمولار محلول در آب منابع مالی
		یوهکسول
		آیوپرومید
		آیوپرومید
	عوامل کنتراست پارامغناطیس
		گادودیامید
		اسید گادوپنتتیک

4. انواع تغذیه درمانی از جمله محصولات تغذیه درمانی تخصصی


نام نوع تغذیه پزشکی	میانگین فرکانس تحویل	تعداد
رژیم غذایی استاندارد پایه

یادداشت:

1. فرآورده های دارویی برای استفاده پزشکی ثبت شده در قلمرو فدراسیون روسیه مطابق با دستورالعمل استفاده از محصول دارویی برای استفاده پزشکی و گروه دارویی بر اساس طبقه بندی تشریحی-درمانی-شیمیایی توصیه شده توسط سازمان بهداشت جهانی تجویز می شوند. و همچنین با در نظر گرفتن روش مصرف و استفاده از فرآورده دارویی.

2. تجویز و استفاده از فرآورده‌های دارویی برای مصارف پزشکی، تجهیزات پزشکی و محصولات تغذیه‌ای پزشکی تخصصی که در استاندارد مراقبت‌های پزشکی قرار نمی‌گیرند، در صورت وجود نشانه‌های پزشکی (عدم تحمل فردی، بر اساس نشانه‌های حیاتی) با تصمیم سازمان مجاز است. کمیسیون پزشکی (قسمت 5 از ماده 37 قانون فدرال 21 نوامبر 2011 N 323-FZ "در مورد اصول حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" (قانون جمع آوری شده فدراسیون روسیه، 2011، N 48، هنر 6724؛ 2012، N 26، هنر 3442، 3446)).

متن الکترونیکی سند
توسط CJSC "Kodeks" تهیه شده و در مقابل:
وب سایت رسمی وزارت دادگستری روسیه
www.minjust.ru (اسکنر-کپی)
از 01/04/2013

هیچ عامل علت شناسی واحدی برای ایجاد ملانوم وجود ندارد. مهم ترین عامل خطر برای اشکال پراکنده (غیر ارثی) ملانوم پوست را باید قرار گرفتن پوست در معرض اشعه ماوراء بنفش نوع B (طول موج 290-320 نانومتر) و نوع A (طول موج 320-400 نانومتر) در نظر گرفت. در عین حال، حساسیت پوست به قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش در افراد متفاوت است و می توان آن را به 6 نوع طبقه بندی کرد که 1 و 2 حساس ترین (و بر این اساس، احتمال آفتاب سوختگی) و 5 و 6 کمترین هستند. . سایر عوامل خطر نیز شامل وجود بیش از 10 خال دیسپلاستیک، وجود بیش از 100 خال اکتسابی معمولی، موهای قرمز (معمولاً با 1 فتوتیپ پوست همراه است)، قرار گرفتن در معرض شدید و مکرر اشعه ماوراء بنفش خورشیدی (آفتاب سوختگی) در دوران کودکی است. همچنین باید به عوامل خطری مانند وجود خال مادرزادی غول پیکر یا بزرگ (منطقه بیش از 5 درصد از سطح بدن)، سابقه خانوادگی ملانوم پوست، سابقه شخصی ملانوم پوست، سندرم خال دیسپلاستیک، استفاده از آن اشاره کرد. درمان PUVA (برای پسوریازیس)، خشکی پوست، نقص ایمنی مادرزادی یا اکتسابی (به عنوان مثال، پس از پیوند عضو یا سایر بیماری‌های مرتبط با نیاز به مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی). عوامل خطر برای ملانوم در سایر نقاط (مانند ملانوم مخاطی، ملانوم آکرال، ملانوم uveal) به خوبی شناخته نشده است.

در سال 2014، 9493 نفر به ملانوم پوست در فدراسیون روسیه مبتلا شدند. نرخ بروز خام (هر دو جنس) 6.5 در هر 100000 نفر جمعیت، نرخ استاندارد شده 4.2 در هر 100000 جمعیت (4.4 و 3.6 در زنان و مردان به ترتیب) بود. در ساختار عوارض، ملانوم پوست در سال 2014 در مردان 1.4 درصد و در زنان 1.9 درصد بود. افزایش بروز در مردان 3/8 درصد (مقام چهارم تا پنجم از نظر افزایش) و 10 درصد در زنان (مقام هشتم از نظر افزایش) بود. میانگین سنی بیماران 2/61 سال بود. نرخ خام مرگ و میر (هر دو جنس) 2.5 در هر 100000 نفر جمعیت، استاندارد 1.5 در هر 100000 جمعیت (1.3 زن و 1.8 مرد). میانگین سنی فوت شدگان 63.5 سال است. مرگ و میر در سال اول 11.9٪ بود (در مقایسه با 13.1٪ در سال 2011). نسبت بیماران مبتلا به مرحله I و II در زمان تشخیص در سال 2014 به 74.3 درصد رسید. در پایان سال 2014، 79945 بیمار تحت نظر بودند (54.8 در هر 100000 نفر جمعیت)، 45686 بیمار از 5 سال پایین و بیشتر مشاهده شدند. 57، 2 درصد، شاخص انباشتگی 9.1 (در مقایسه با 8.4 در سال 2011) و میزان مرگ و میر 4.3 درصد (در مقایسه با 4.6 درصد در سال 2011) بوده است.

ملانوم بدخیم پوست (C43، C51، C60.9، C63.2):

C43.0 ملانوم بدخیم لب
C43.1 ملانوم بدخیم پلک، از جمله فرورفتگی پلک ها
C43.2 ملانوم بدخیم گوش و مجرای شنوایی خارجی
C43.3 ملانوم بدخیم سایر قسمتهای صورت و نامشخص
C43.4 ملانوم بدخیم پوست سر و گردن
C43.5 ملانوم بدخیم تنه (شامل پوست ناحیه پری مقعد، پوست مقعد و ناحیه مرزی، پوست غده پستانی
C43.6 ملانوم بدخیم اندام فوقانی، از جمله ناحیه شانه
C43.7 ملانوم بدخیم اندام تحتانی، از جمله ناحیه لگن
C43.8 ملانوم بدخیم پوست که فراتر از یک یا چند محل فوق گسترش می یابد
C43.9 ملانوم بدخیم پوست، نامشخص
نئوپلاسم بدخیم آلت تناسلی، محل نامشخص (C60.9)
نئوپلاسم بدخیم کیسه بیضه (C63.2)
نئوپلاسم بدخیم ولو (C51)

متاستازهای ملانوم بدون تمرکز اولیه مشخص:

نئوپلاسم بدخیم ثانویه و نامشخص غدد لنفاوی (C77.0 - C77.9) (برای موارد متاستاز ملانوم تازه تشخیص داده شده به غدد لنفاوی بدون ضایعه اولیه شناسایی شده)
نئوپلاسم بدخیم ثانویه اندام های تنفسی و گوارشی (C78)
نئوپلاسم بدخیم ثانویه سایر نقاط (C79)
نئوپلاسم بدخیم ثانویه پوست (C79.2)
نئوپلاسم بدخیم ثانویه مغز و مننژها (C79.3)

ملانوم اولیه با سایر نقاط:

نئوپلاسم بدخیم چشم و آدنکس (C69)
نئوپلاسم های بدخیم اندام های گوارشی (C15-C26)
نئوپلاسم های بدخیم اندام تناسلی زنان (C51-C58)

انواع مورفولوژیکی

ملانوم سطحی پوست
ملانوم پوست مانند لنتیگو بدخیمی
ملانوم ندولار پوست
ملانوم پوست زیر زبانی
ملانوم عدسی آکرال پوست

انواع مورفولوژیکی به طور مستقل بر پیش آگهی سیر بیماری تأثیر نمی گذارند (فقط از طریق ارتباط با ضخامت تومور مطابق با Breslow و زخم تومور)، اما آگاهی از انواع مختلف بالینی از ایجاد ملانوم پوست می تواند مشخص شود. در مرحله معاینه برای تشخیص افتراقی با نئوپلاسم های خوش خیم پوست مفید است.

ملانوما، به طور سطحی گسترش می یابد

شایع ترین تومور بدخیم با منشاء ملانوسیتی در جمعیت سفید پوست که در مرحله اولیه رشد با گسترش رشد در سطح پوست مشخص می شود. ملانوم با گسترش سطحی 70 درصد موارد ملانوم در بین جمعیت سفید پوست و 60 درصد از کل موارد ملانوم را تشکیل می دهد. انواع ملانوم: این بیماری در سنین 30-50 سالگی و بیشتر در زنان رخ می دهد.

یک لکه (یا پاپول صاف) با قطر 2-3 میلی متر روی پوست بدون تغییر ظاهری ظاهر می شود که به تدریج افزایش می یابد. ضایعه به شکل بیضی یا نامنظم، اغلب با یک یا چند فرورفتگی ("خلاف") به خود می گیرد. تثبیت به تدریج ایجاد می شود، پلاک نامتقارن با مرزهای واضح تشکیل می شود که به طور یکنواخت بالاتر از سطح پوست قرار می گیرد. قطر متوسط 8-12 میلی متر است، تشکیلات اولیه از 5 تا 8 میلی متر، موارد بعدی از 10 تا 25 میلی متر است.

سطح ضایعه با رشد تومور ناهموار، ناهموار، پوشیده از پوسته، به راحتی زخمی می شود، خونریزی می کند، ممکن است گره ها ظاهر شوند. رنگ با ترکیبی از قهوه ای، قهوه ای تیره، آبی، سیاه و قرمز و در نواحی نشان داده می شود. رگرسیون - خاکستری و خاکستری مایل به آبی.

هر گونه موضعی. تومور اغلب در قسمت فوقانی پشت در هر دو جنس رخ می دهد، در زنان بیشتر در ساق پا، در مردان - در سطح جلویی ران ها و بالاتنه مشاهده می شود. توسعه تومور 1-2 سال طول می کشد.

لنتیگو ملانوم

تومور بدخیم با منشا ملانوسیتی که در محل لنتیگو بدخیم ایجاد می شود و در نیمی از موارد بالای 65 سال رخ می دهد. بیشترین میزان بروز در میان نمایندگان نژاد قفقازی با حساسیت به نور در انواع پوست I، II و III. 5-10٪ از موارد همه ملانوم های پوست را تشکیل می دهد.

لنتیگو بدخیم که پیش ساز ملانوم لنتیگو است، یک لکه منفرد، در سرتاسر مسطح، با رنگ ناهموار در سایه های مختلف قهوه ای و سیاه است.ظاهر پاپول یا گره در سطح لکه به معنای تهاجم سلول های تومور به داخل لکه است. درم و انتقال بیماری به مرحله بعدی - ملانوم لنتیگو این روند چندین سال طول می کشد، گاهی اوقات تا 10-20.

ضایعه شکلی نامنظم دارد، شبیه یک نقشه جغرافیایی با "خلیج ها" و "شبه جزیره ها"، حاشیه های ناهموار با اندازه های 3 تا 20 سانتی متر یا بیشتر. در پس زمینه یک نقطه صاف، پاپول ها یا گره های قهوه ای تیره، سیاه، گاهی اوقات با رنگ صورتی، کانون های سفید خاکستری از پسرفت تومور و مناطق آبی (خوشه های ملانوسیت در درم).

نئوپلاسم اغلب در نواحی باز پوست: صورت، گردن، ساعد، سطح پشتی دست ها، ساق پاها موضعی است.

ملانوما ندولار

تومور بدخیم با منشا ملانوسیتی که با یک گره مشخص می شود. این تومور 14 تا 20 درصد از کل موارد ملانوم را تشکیل می دهد. تومور عمدتاً در میانسالان قفقازی رخ می دهد. ایجاد تومور روی پوست تمیز یا از یک خال رنگدانه شده از 6 تا 18 ماهگی

ایجاد ملانوم ندولار بلافاصله با مرحله رشد عمودی شروع می شود. تومور به طور یکنواخت بالاتر از سطح پوست قرار می گیرد و یک پلاک ضخیم است و با رشد اگزوفیتیک - یک گره گرد بیرون زده شبیه یک "زغال اخته" یا یک پولیپ است. رنگ معمولاً یکنواخت، آبی تیره یا آبی مایل به سیاه است، تشکیلات پولیپوید گاهی صورتی (بدون رنگدانه) با پوشش قهوه ای است.

ضایعه در مراحل اولیه دارای اندازه 1-3 سانتی متر است، در آینده ممکن است افزایش یابد.شکل ملانوم صحیح، بیضی یا گرد، با مرزهای مشخص است. با گذشت زمان، سطح تومور ممکن است زخمی شود و با پوسته های خونی پوشیده شود. ایجاد ندول های سیاه رنگ (ضایعات متاستاتیک) برای ملانوم غیرمعمول نیست.

عمدتاً در مناطقی از بدن که نسبتاً بندرت در معرض نور خورشید قرار می گیرند، موضعی می شود. در زنان، آنها اغلب در قسمت پایین ساق پا یافت می شوند

ملانوم کف پا

ملانوما زیر زبانی

ملانوم عدسی آکرال در ناحیه بستر ناخن که از ماتریکس ناخن ایجاد می شود بین 20 تا 80 سالگی (میانگین سنی 55 سال) رخ می دهد. نسبت ملانوم های پوستی از 2.5 تا 3.5 درصد موارد است. خطر عوامل - تروما، سندرم خال های دیسپلاستیک.

انگشتان 2 برابر بیشتر از پاها تحت تأثیر قرار می گیرند، در حالی که در 80 درصد موارد انگشت اول احتمالاً به دلیل افزایش ضربه و قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش است. در پاها، ملانوم زیرانگوالی نیز عمدتاً در انگشت اول و کمتر در انگشتان دوم و سوم قرار دارد.

با یک لکه زیر زبانی یا نوارهای طولی قهوه ای یا آبی تیره همراه با رنگدانه کوتیکول مجاور مشخص می شود، به تدریج صفحه ناخن در ناحیه رنگدانه از بین می رود و رد می شود. در جای خود، رشد سریع دانه ها، گاهی قارچی شکل، به رنگ آبی مایل به سیاه همراه با نفوذ به بافت های زیرین و اطراف وجود دارد. علامت هاچینسون (پیگمانتاسیون در اپونیشیوم خلفی) یک علامت پاتگنومونیک همراه با ملانوم پیشرفته است.

سیر ملانوم روی انگشتان پا خوش خیم تر از انگشتان دست است.

ملانوم مخاط دهان

ملانوم چشم

ملانوم آلت تناسلی

ملانوم فرج

ملانوم آنورکتال

فراوانی 1.0 - 1.5٪ در بین همه ملانومها و 0.25-1.8٪ در بین تمام نئوپلاسمهای بدخیم این محل است. این بیماری در گروه‌های سنی مختلف رخ می‌دهد، اما اغلب در افراد 40 تا 70 ساله رخ می‌دهد. مخاط رکتوم، ناحیه پری مقعد و مقعد تحت تأثیر قرار می‌گیرند. نواحی دپیگمانتاسیون و اشکال غیر رنگدانه دار با متاستازهای لنفاوی اولیه و هماتوژن به غدد لنفاوی اینگوینال، کبد، ریه ها، استخوان ها و نواحی دوردست پوست بدن مشخص می شود.

ملانوما بدون رنگدانه

ملانوم دسموپلاستیک

یک تومور ملانوسیتی بدخیم که از نظر بالینی شبیه ملانوم غیر رنگدانه‌ای است، با ویژگی‌های بافت‌شناسی خاص: تکثیر مشخص فیبروبلاست همراه با تکثیر اندک (یا بدون) ملانوسیت‌های آتیپیک در محل اتصال اپیدرم به پوست و نوروتروپیسم (با تمرکز رشد تومور در اطراف رشته‌های عصبی). ممکن است از لنتیگو بدخیم، کمتر از ملانوم عدسی آکرال یا به طور سطحی پخش شود.

این بیماری در سنین 30 تا 90 سالگی (میانگین سنی 56 سال) اتفاق می افتد و بیشتر در زنان مبتلا به حساسیت به نور پوست نوع I، II و III رخ می دهد. رشد کند است.در مراحل اولیه - یک نقطه رنگی ناهموار شبیه لنتیگو، که گاهی اوقات می توان گره های کوچک آبی مایل به خاکستری را در مقابل آن دید. در مرحله آخر، یک ندول سخت، معمولاً بدون رنگدانه یا کمی رنگدانه شده است. در 85 درصد موارد، روی سر و گردن، اغلب روی صورت، گاهی اوقات روی تنه، دست ها و پاها موضعی است.

به دلیل عدم وجود علائم بالینی مشخص و مرزهای مشخص، تشخیص ملانوم دسموپلاستیک معمولاً دیر انجام می شود.پس از برداشتن ملانوم دسموپلاستیک، نیمی از بیماران عود موضعی معمولاً در 3 سال اول و برخی دارای تومورهای عود کننده متعدد هستند. متاستاز به غدد لنفاوی کمتر از عود رخ می دهد، تقریباً در 20٪ از بیماران.

ملانوما نوروتروپیک

ملانوم دوران کودکی

ملانوما در کودکان به دو دسته نوزادی (از بدو تولد تا یک سالگی)، ملانوما دوران کودکی (از سال اول تا شروع بلوغ) و نوجوانی (از 13 تا 16 سالگی) تقسیم می شود.

در 50-92٪ موارد، ملانوم در کودکان در محل خال های غول پیکر غول پیکر مادرزادی در طول 5 سال اول زندگی ایجاد می شود، خطر ابتلا به ملانوم در طول زندگی 6-7٪ تخمین زده می شود. در کودکان مبتلا به خال های مادرزادی کوچک، خطر ملانوم نیز 3-10 برابر افزایش می یابد.

در پوست سالم، ملانوما عملاً در کودکان ایجاد نمی‌شود. گاهی اوقات تومور در کودکان مبتلا به خال‌های ملانوسیتی دیسپلاستیک، سابقه خانوادگی ملانوم، خشکی پیگمنتوزوم و پس از سرکوب سیستم ایمنی می‌تواند ایجاد شود. نقش مهمی در بروز ملانوم به قرار گرفتن شدید اشعه ماوراء بنفش در برابر اشعه ماوراء بنفش داده می شود.

ملانوم دوران کودکی بیماری نادری است و در 0.3% موارد در کودکان مبتلا به سایر تومورهای بدخیم مشاهده می شود.شایع ترین ملانوما در کودکان 4-6 ساله و 11-15 ساله مشاهده می شود.نسبت پسر به دختر 1:1 است. 5

ملانوم هایی که قبل از 16 سالگی ایجاد می شوند اغلب در تنه (50%)، کمتر در اندام تحتانی (20%)، سر، گردن (15%) و اندام فوقانی (15%) رخ می دهند. اندازه ها از 0.5 تا 7 سانتی متر یا بیشتر در ملانوم هایی که از خال های رنگدانه ای غول پیکر رشد می کنند متفاوت است. ظاهر نئوپلاسم متفاوت است. در 95 درصد بیماران، ملانوما دارای پایه گسترده ای است، رنگ آن از سیاه تا رنگ پوست معمولی متغیر است.

ملانوم مادرزادی

ملانوم شبیه اسپیتز

ملانوم پولیپوید

متاستاتیک ملانوم

برای مراحل مرحله بندی ملانوما، تایید بافت شناسی اجباری است. ارزیابی وضعیت غدد لنفاوی برای ایجاد مرحله با استفاده از معاینه بالینی و مطالعات ابزاری انجام می شود.

سطوح کلارک

سطح I - سلول های ملانوما در داخل اپیدرم قرار دارند و ماهیت تهاجم با ملانوما در محل مطابقت دارد.
سطح II - تومور غشای پایه را از بین می برد و به قسمت های بالایی درم پاپیلاری حمله می کند.
سطح III - سلول های ملانوما کل لایه پاپیلاری درم را پر می کنند، اما به لایه مشبک نفوذ نمی کنند.
سطح IV - تهاجم به لایه مشبک درم.
سطح V - تهاجم به بافت چربی زیرین

ضخامت ملانوما Breslow

فاصله از لبه بالایی تومور تا عمیق ترین لایه آن.

توموری با ضخامت جزء پوستی کمتر از 0.75 میلی متر؛
0.75 میلی متر - 1.5 میلی متر؛
1.51 میلی متر - 3.0 میلی متر؛
3.0mm - 4.0mm؛
بیش از 4.0 میلی متر

معیار T

وسعت تومور اولیه را منعکس می کند. طبقه بندی بر اساس معیار T تنها پس از حذف تومور اولیه و بررسی بافت شناسی آن امکان پذیر است:

pT X - داده های ناکافی برای ارزیابی تومور اولیه (از جمله موارد پسرفت خود به خودی تومور، و همچنین اشتباهات در برداشتن جراحی تومور).
pT 0 - بدون تومور اولیه
pTi s - ملانوم درجا (سطح تهاجم کلارک I) (هیپرپلازی ملانوسیتی غیر معمول، دیسپلازی ملانوسیتیک شدید، تومور بدخیم غیر تهاجمی).
pT1 - ضخامت تومور با توجه به Breslow< 1 мм
pT 1a - سطح تهاجم طبق کلارک II یا III بدون زخم تومور
pT 1b - سطح تهاجم طبق کلارک IV یا V یا وجود زخم تومور
pT 2 - تومور با ضخامت Breslow 1 میلی متر و< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - تومور با ضخامت Breslow 2 میلی متر و< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - تومور با ضخامت Breslow 4 میلی متر pT 4a - بدون زخم تومور pT 4b - وجود زخم تومور

معیار N

وجود یا عدم وجود متاستاز در غدد لنفاوی منطقه ای را نشان می دهد. غدد لنفاوی منطقه ای باید برای تومورهایی که عمدتاً در یک طرف بدن (چپ یا راست) قرار دارند در نظر گرفته شود.

سر، گردن: غدد لنفاوی پاروتید همان طرف، زیر فکی، گردنی و فوق ترقوه
دیواره قفسه سینه: غدد لنفاوی زیر بغل همان طرف
اندام فوقانی: غدد لنفاوی اولنار و زیر بغل همان طرف
شکم، کمر و باسن: غدد لنفاوی اینگوینال همان طرف
اندام تحتانی: غدد لنفاوی پوپلیتئال و اینگوینال همان طرف
لبه مقعد و پوست ناحیه پری آنال: غدد لنفاوی اینگوینال همان طرف
اگر تومور در نواحی مرزی قرار داشته باشد، غدد لنفاوی دو طرف را می توان منطقه ای در نظر گرفت.

نشانه های تشریحی مناطق مرزی برای تعیین حوضه های لنفاوی منطقه ای

مناطق	خط مرزی (عرض 4 سانتی متر)
نیمه چپ و راست	خط میانی بدن
سر و گردن / دیواره سینه	ترقوه - آکرومیون - لبه بالایی شانه
دیواره قفسه سینه / اندام فوقانی	شانه - زیر بغل - شانه
دیواره قفسه سینه / شکم، پایین کمر یا باسن	جلو: وسط راه ناف و قوس دنده ای؛ پشت: مرز تحتانی مهره قفسه سینه (فرایند عرضی)
شکم، کمر یا باسن اندام تحتانی	چین اینگوینال - تروکانتر بزرگتر - شیار سالانه
اگر متاستازها در غدد لنفاوی بیرون یافت شوند مناطق متاستاز منطقه ای مشخص شده است آنها باید به عنوان متاستازهای دور طبقه بندی شوند.
N x - داده های ناکافی برای ارزیابی غدد لنفاوی منطقه ای. N 0 - بدون آسیب به غدد لنفاوی منطقه

N 1 - متاستاز در 1 غدد لنفاوی منطقه ای.
N 1a - میکرومتاستازها در 1 غدد لنفاوی منطقه ای (از نظر بالینی، از جمله روش های تشخیصی و تصویربرداری ابزاری، شناسایی نشده است).
N 1b - ماکروماتاستازها در 1 غدد لنفاوی منطقه ای (تعیین شده از نظر بالینی، از جمله روش های ابزاری تشخیص و تصویربرداری).
N 2 - متاستاز در 2-3 غدد لنفاوی منطقه ای یا فقط متاستازهای ماهواره ای یا عبوری
N 2a - میکرومتاستازها در 2-3 غدد لنفاوی منطقه ای (از نظر بالینی، از جمله روش های تشخیصی و تصویربرداری ابزاری، غیرقابل تشخیص).
N 2b - ماکروماتاستازها در 2-3 غدد لنفاوی منطقه ای (تعیین شده از نظر بالینی، از جمله روش های تشخیصی و تصویربرداری ابزاری).
N 3 - متاستاز در بیش از 3 غدد لنفاوی منطقه ای یا کنگلومراهای غدد لنفاوی یا متاستازهای ماهواره ای / ترانزیت در حضور متاستاز در غدد لنفاوی منطقه ای.

ماهواره ها را غربالگری تومور یا ندول (ماکرو یا میکروسکوپی) در فاصله 2 سانتی متری تومور اولیه می نامند. متاستازهای گذرا متاستازهایی به پوست یا بافت زیر جلدی در فاصله بیش از 2 سانتی متر از تومور اولیه هستند اما به خارج از غدد لنفاوی منطقه گسترش نمی یابند.

معیار M

وجود یا عدم وجود متاستازهای دور را مشخص می کند

M 0 - بدون متاستاز دور.
M 1 - وجود متاستازهای دوردست.
M 1a - متاستاز به پوست، بافت زیر جلدی یا غدد لنفاوی (به استثنای موارد منطقه ای) با سطح طبیعی LDH در خون.
متاستازهای M 1b به ریه ها با سطح طبیعی LDH در خون.
M 1s - متاستاز به هر اندام دیگر یا هرگونه محلی سازی متاستاز با سطح LDH بالاتر از حد بالایی محدوده طبیعی.

متاستازهای ملانوم پوست بدون تمرکز اولیه مشخص در غدد لنفاوی محیطی یک ناحیه باید به عنوان مرحله III (Tx III) مرحله بندی شوند.

مراحل ملانوم

صحنه	معیار T	معیار N	معیار M
0	pT i s	N0	M0
من A	RT 1a	N0	M0
من ب	RT 1b	N0	M0
من ب	RT 2a	N0	M0
II A	RT 2b	N0	M0
II A	RT 3a	N0	M0
II B	pT 3b	N0	M0
II B	T 4a	N0	M0
II ج	RT 4b	N0	M0
III A	pT 1a - pT 4a	N1a یا N2a	M0
III B	pT 1b - pT 4b	N1a یا N2a	M0
	pT 1a - pT 4a	N1b یا N2b	M0
	pT 1a - pT 4a	N2c	M0
III C	pT 1b - pT 4b	N1b یا N2b	M0
	pT 1b - pT 4b	N2c	M0
	RT هر	N3	M0
IV	RT هر	هر N	هر M1

معاینهی جسمی

جمع آوری شکایات و شرح حال از بیمار به منظور شناسایی عواملی که ممکن است بر انتخاب تاکتیک های درمانی، روش های تشخیصی و پیشگیری ثانویه تأثیر بگذارد، توصیه می شود. هنگامی که بیمار برای اولین بار با شکایت از نئوپلاسم رنگدانه پوست مراجعه می کند، اکیداً توصیه می شود که گسترش یابد. ناحیه معاینه و ارزیابی وضعیت تمام لایه های پوست (از جمله پوست سر). بخشی از سر و پا). تومورهای همزمان چندگانه اولیه (ملانوم و تومورهای پوستی غیر ملانوما) را می توان در 10-5 درصد بیماران یافت.

معاینه بیمار توسط پزشکانی که در تشخیص زودهنگام تومورهای بدخیم پوست مهارت دارند توصیه می شود.استفاده از میکروسکوپ اپی لومینسانس (درماتوسکوپی)، توموگرافی انسجام نوری می تواند دقت تشخیص های غیرتهاجمی را به میزان قابل توجهی افزایش دهد و نیاز را کاهش دهد. برای بیوپسی، اما فقط می تواند برای استفاده توسط متخصصان آموزش دیده در این روش توصیه شود. توصیه می شود در معاینه ارزیابی وضعیت غدد لنفاوی منطقه ای نیز لحاظ شود.

قانون ABCD

سیستم تشخیص ملانوم 7 نقطه ای

1	تغییر در اندازه	تغییر اندازه، حجم
2	تغییر در شکل	تغییر در شکل، شکل
3	تغییر در رنگ	تغییر رنگ
4	التهاب	التهاب
5	پوسته شدن یا خونریزی	پوسته شدن یا خونریزی
6	تغییر حسی	تغییر در احساسات، حساسیت
7	قطر	قطر بیش از 7 میلی متر

قانون فیگارو - شش نشانه ملانوم

افشکل محدب است - بالاتر از سطح پوست قرار دارد که با نورپردازی جانبی به بهترین شکل دیده می شود. ملانوما درجا و ملانوم عدسی آکرال مسطح هستند
وتغییر اندازه، تسریع رشد - یکی از مهم ترین نشانه های ملانوم است
جیزخم‌ها اشتباه هستند - تومور دارای لبه‌های "ناهموار" است
آتقارن - نیمی از تومور شبیه به دیگری نیست
آراندازه ها بزرگ هستند - قطر تومور معمولاً از قطر یک مداد (6 میلی متر) بیشتر است.
در بارهرنگ ناهموار - لکه های قهوه ای، سیاه، خاکستری، صورتی و سفید با فاصله تصادفی

بر اساس نتایج تجزیه و تحلیل شکایات، تاریخچه و داده های معاینه فیزیکی در قرار ملاقات، توصیه می شود در مورد توصیه تشخیص تهاجمی (بیوپسی) نئوپلاسم تصمیم گیری شود.

درماتوسکوپی


شبکه رنگدانه غیر معمول	عروق غیر معمول

حجاب سفید و آبی	رنگدانه ناهموار

نقاط و گلبول های نامنظم	شبه پا

ساختارهای منابع

تشخیص آزمایشگاهی

تا زمانی که تشخیص مورفولوژیک تایید نشود، تشخیص آزمایشگاهی توصیه نمی شود، مگر اینکه پاتولوژی بینابینی یا وضعیت عمومی بیمار به انجام بیوپسی ایمن نیاز داشته باشد. هنگام تأیید تشخیص، توصیه می شود: آزمایش های خون بالینی و بیوشیمیایی (از جمله تعیین سطح لاکتات دهیدروژناز)، oncomarker S100b.

تشخیص ابزاری

در صورت وجود نشانه های مناسب (علائم)، اقدامات تشخیصی (از جمله تشخیص پرتو) بدون توجه به مرحله بیماری به طور کامل انجام می شود. در صورت عدم وجود علائم، برای تشخیص متاستازهای نهفته، انجام آزمایشات تشخیصی با اندازه های مختلف بسته به مرحله بیماری (که بر اساس معاینه بالینی و نتیجه گیری بافت شناسی ایجاد شده است) توصیه می شود که منعکس کننده خطر تشخیص متاستازهای منطقه ای و دوردست است.

هنگامی که تشخیص ملانوم پوست با بیوپسی تایید شد، اقدامات تشخیصی توصیه شده در جدول زیر خلاصه شده است.

برنامه معاینه بسته به نتایج بیوپسی نئوپلاسم رنگدانه پوست و معاینه بالینی

صحنه	وسیله تشخیصی	آزمایشگاه تشخیصی	بیوپسی سگ نگهبان غده لنفاوی	مولکولی ژنتیکی تست ها
0، I، IIA	سونوگرافی منطقه ای گره های لنفاوی تابش - تشعشع تشخیصی نه توصیه شده اگر نه علائم	خیر	بله (با ضخامت تومورهای 1.5 میلی متر یا بیشتر)	خیر
IIB، IIC، III	سونوگرافی منطقه ای تشخیص غدد لنفاوی در ام آر آی کامل سر مغز با کنتراست IV (برای مرحله سوم)	LDH، S100 عمومی و بیوشیمیایی تجزیه و تحلیل می کند خون	بله (برای مراحل IIB، IIC)	تست جهش BRAF می تواند ارائه شود
IV	سونوگرافی منطقه ای غدد لنفاوی تشخیص پرتو پر شده حجم MRI مغز با کنتراست بالا/کم (برای مرحله سوم)	LDH، S100 توتال و تجزیه و تحلیل های بیوشیمیایی خون	خیر	تست جهش BRAF واجب (در ملانوما پوست)، در صورت عدم وجود جهش در ژن تست BRAF برای جهش در ژن CKIT

قبل از تایید مورفولوژیکی تشخیص، تشخیص ابزاری توصیه نمی شود، مگر اینکه پاتولوژی میانی یا وضعیت عمومی بیمار به انجام بیوپسی ایمن نیاز داشته باشد. تا زمانی که اطلاعات بافت شناسی به دست نیاید، نباید برنامه درمانی و معاینات انجام شود.

توصیه می شود که میزان بهینه تشخیص پرتو را انجام دهید: برای ارزیابی وضعیت اندام های قفسه سینه، حفره شکمی و لگن کوچک - توموگرافی کامپیوتری اندام های قفسه سینه، حفره شکمی و لگن کوچک. کنتراست داخل وریدی باید در همه موارد انجام شود، مگر اینکه موارد منع مصرفی برای معرفی مواد حاجب حاوی ید وجود داشته باشد. در این مورد، سی تی با حاجب داخل وریدی ممکن است با MRI با کنتراست داخل وریدی جایگزین شود. تقویت کنتراست داخل وریدی برای حذف یا ارزیابی پویایی بیماری متاستاتیک ریه لازم نیست. یک جایگزین ممکن است PET-CT با FDG در حالت "کل بدن" باشد. برای رد آسیب متاستاتیک مغز، استفاده از MRI مغز همراه با تزریق داخل وریدی توصیه می شود. افزایش کنتراست، مگر در مواردی که MRI منع مصرف دارد. در این مورد، مطالعه را می توان با سی تی اسکن مغز با کنتراست داخل وریدی جایگزین کرد. در صورتی که انجام ام آر آی مغز با کنتراست داخل وریدی غیرممکن باشد (زمان انتظار برای مطالعه بیش از 1 ماه است) انجام سی تی مغز با کنتراست داخل وریدی مجاز است.

انجام سی تی اسکن مغز بدون حاجب داخل وریدی توصیه نمی شود.
انجام MRI از مغز در عرض 2 ماه توصیه می شود. پس از تایید بافت شناسی تشخیص "ملانوم پوست" مرحله IIB و بالاتر.
در صورت مشکوک بودن به ضایعه متاستاتیک استخوان های اسکلت، انجام سینتی گرافی استخوان توصیه می شود.
در صورت مشکوک شدن به متاستاز بر اساس CT یا MRI در مواردی که تأیید آنها اساساً تاکتیک های درمان را تغییر می دهد، انجام بیوپسی با هدایت اولتراسوند/CT توصیه می شود.

بیوپسی

برای تأیید تشخیص، و همچنین ترسیم یک برنامه بیشتر برای معاینات و درمان، می توان در مرحله اول از بیوپسی اکسیزیونی یک تشکیل رنگدانه مشکوک با فرورفتگی بیش از 5 میلی متر استفاده کرد (تورفتگی قابل قبول از 1-3 میلی متر (0.1 - 0.3 سانتی متر)). بیوپسی با ضخامت کامل (چه اکسیزیون بیضوی یا بیوپسی پانچ برشی) همیشه باید بر رزکسیون مسطح (شیو) از جمله ضایعات اگزوفیتیک ترجیح داده شود.

توصیه می‌شود برش‌های پوست را به سمت نزدیک‌ترین کلکتور لنفاوی، موازی با عروق لنفاوی پوست (به جای خطوط پوستی یا چین‌های طبیعی) قرار دهید تا برداشتن مجدد اسکار (در صورت لزوم) بدون مشکل انجام شود.

بیوپسی اکسیزیونال ضایعه مشکوک پوستی رنگدانه ای سنگفرشی را می توان با استفاده از بی حسی نفوذ موضعی با خیال راحت انجام داد. در عین حال، توصیه می شود تا زمانی که نئوپلاسم برداشته نشده، از آسیب دیدن آن جلوگیری شود.

اگر تشخیص ملانوم پوست تایید شود، اسکار پس از بیوپسی با یک فرورفتگی بزرگ در عرض 4-8 هفته، بسته به ویژگی های بافتی تومور، برداشته می شود.

بررسی بافت شناسی

ویژگی های اجباری:

تعیین حداکثر ضخامت تومور در میلی متر با توجه به Breslow.
تعیین سطح تهاجم طبق کلارک؛
نشانه ای از وجود یا عدم وجود زخم تومور اولیه؛
تعیین شاخص میتوز (تعداد میتوز در 1 میلی متر مربع) با ضخامت تومور تا 1 میلی متر شامل.
ارزیابی حاشیه‌های رزکسیون محیطی و عمیق برای حضور سلول‌های تومور
وجود متاستازهای گذرا یا ماهواره ای؛

ویژگی های اضافی:

محلی سازی تومور
وجود یا عدم وجود رگرسیون خود به خودی
نوروتروپیسم؛
دسموپلازی؛
انفیلتراسیون لنفوئیدی
زیرگروه بافت شناسی
تهاجم آنژیولنفاتیک

معیارهای تشخیص بافت شناسی ملانوم:

جمعیت ناهمگن سلول ها؛
وجود مناطق چندشکلی برجسته؛
سلولی بودن بالای تومور با آرایش نزدیک سلول ها؛
وجود میتوزهای آتیپیک و همچنین میتوزها در مناطق عمیق تومور.
پاسخ التهابی مشخص

انواع بافت شناسی ملانوم:

نوع اپیتلیال مانند با سلول هایی با اندازه های بزرگ، به شکل گرد یا چند ضلعی، همیشه با سیتوپلاسم فراوان و کمی صورتی، که اغلب حاوی مقدار زیادی رنگدانه توده ای است، نشان داده می شود. هسته های سلولی بزرگ، گرد نامنظم، با هسته های مشخص، پلی مورفیسم مشخص و هایپرکرومی هستند. سلول‌ها به‌طور آزاد در دسته‌هایی قرار گرفته‌اند و اغلب حاوی دانه‌های قهوه‌ای رنگدانه ملانین هستند. میتوزها بسیار مشخص هستند.
نوع سلول دوکی با سلول های دراز با هسته های کشیده نشان داده می شود که از نظر شدت و اندازه رنگ چندشکلی هستند. سیتوپلاسم صورتی روشن است و حاوی دانه های گرد و غبار مانند رنگدانه ملانین است. سلول‌ها که ساختارهای شل را تشکیل می‌دهند، تمایل به جدا شدن دارند، یعنی معمولاً هیچ تناسب محکمی با یکدیگر ندارند.
نوع غیر سلولی (کوچک سلولی) با سلول های گرد کوچک با یک هسته بزرگ که کل سلول را اشغال می کند مشخص می شود، به طوری که سیتوپلاسم تقریباً نامرئی است یا می توان آن را به شکل یک لبه باریک ردیابی کرد. تقریبا هیچ رنگدانه ای در سلول ها وجود ندارد. تشخیص میتوزها دشوار است. به نظر می رسد سلول ها با یکدیگر ارتباطی ندارند و همانطور که بود در گروه های نزدیک مرتب شده اند. تمایز ملانوم های غیر سلولی از خال های داخل پوستی دشوار است.
نوع سلول مختلط ترکیبات مختلفی از انواع اپیتلیال، سلول دوکی و غیر سلولی.

ویژگی های بافتی برخی از اشکال ملانوم:

ملانوم در حال گسترش سطحیدر قسمتی که از قسمت صاف تومور می گذرد، ملانوسیت های آتیپیک بزرگ مشابه سلول های پاژه تعیین می شوند. آنها در سراسر ضخامت اپیدرم، به صورت منفرد یا لانه قرار دارند (دیسپلازی ملانوسیتی از نوع پیجتوئید). این گره توسط ملانوسیت‌های آتیپیک بسیار بزرگ با سیتوپلاسم فراوان تشکیل می‌شود که در آن دانه‌های کوچک ملانین به طور مساوی توزیع شده اغلب قابل مشاهده است. گاهی اوقات ملانوسیت های دوکی شکل و کوچک آتیپیک در گره ها یافت می شوند. ملانوسیت های آتیپیک به صورت ایمونوهیستوشیمیایی برای پروتئین S100 و برای آنتی ژن ملانوسیت HMB 45 رنگ آمیزی می شوند.
لنتیگو ملانومملانوسیت ها در تومور، به عنوان یک قاعده، غیر معمول هستند، به اشکال مختلف، در یک ردیف در امتداد لایه پایه اپیدرم مرتب شده اند. در مکان هایی ملانوسیت های آتیپیک به درم نفوذ می کنند و لانه های بزرگی در آن ایجاد می کنند. با آسیب اولیه به اپیتلیوم نواحی سطحی زائده های پوست، به ویژه فولیکول های مو مشخص می شود.
ملانوم ندولار.تومور از مرزهای اپیدرم و درم منشا می گیرد، از آنجا که حمله سلول های تومور به درم بلافاصله شروع می شود (رشد عمودی). رشد شعاعی عملاً وجود ندارد و جزء داخل اپیدرمی تومور تنها توسط گروه کوچکی از سلول ها نشان داده می شود. در قسمتی که از گره می گذرد، هیچ ملانوسیت آتیپیک در اپیدرم وجود ندارد. تومور ممکن است حاوی سلول های اپیتلیوئید بزرگ، سلول های دوکی و ملانوسیت های آتیپیک کوچک یا مخلوطی از این سه نوع سلول باشد.ملانوسیت های آتیپیک برای پروتئین S100 و برای آنتی ژن ملانوسیت HMB 45 رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمیایی ایجاد می کنند.
ملانوم کف پاانفیلتراسیون لنفوسیتی مشخص در مرز درم و اپیدرم مشخص است. ملانوسیت های فرآیندی بزرگ در امتداد لایه پایه اپیدرم قرار دارند و اغلب در امتداد مجاری غدد عرق مروکرین به داخل درم نفوذ می کنند و لانه های بزرگی را تشکیل می دهند. ملانوسیت های آتیپیک در درم معمولاً دوکی شکل هستند و بنابراین از نظر بافت شناسی شبیه ملانوم دسموپلاستیک هستند.
ملانوم زیر زبانیبا ضخامت زیاد متمایز می شود (ضخامت متوسط تومور پس از برداشتن آن 4.8 میلی متر است و در 79٪ موارد سطح تهاجم طبق کلارک IV است).
ملانوم بدون رنگدانهتومور به سرعت در بافت های زیرین (بافت چربی) رشد می کند، با ضخامت قابل توجهی مشخص می شود. در سلول های تومور، حتی با دقیق ترین میکروسکوپ نوری، هیچ نشانه ای از رنگدانه ملانین قابل تشخیص نیست. برای تأیید تشخیص، لکه های هیستوشیمیایی لازم است که پیش سازهای ملانین رنگ نشده (واکنش DOPA، واکنش فونتان-ماسون، و غیره) یا مطالعات ایمونوهیستوشیمی را نشان دهد.
ملانوما دسموپلاستیکتکثیر ملانوسیت های آتیپیک در مرز اپیدرم و درم. ملانوسیت ها به طور تصادفی مرتب شده اند یا لانه هایی را تشکیل می دهند. تصویر شبیه یک لنتیگو بدخیم است. تومور توسط دسته‌هایی از سلول‌های دراز شبیه فیبروبلاست‌ها تشکیل می‌شود که توسط لایه‌هایی از بافت همبند از هم جدا شده‌اند. پلئومورفیسم عناصر سلولی معمولاً ضعیف بیان می شود، میتوزهای کمی وجود دارد. نواحی با تمایز مشخص نسبت به سلول های شوان مشخص شده اند و از شوانوما قابل تشخیص نیستند. تومور با عمق قابل توجهی مشخص می شود.سلول های دوکی شکل در ماتریکس کلاژن پراکنده شده اند که به صورت ایمونوهیستوشیمیایی برای پروتئین S100 رنگ آمیزی می شوند. ملانوزوم های آزاد و پرملانوزوم ها گاهی در این سلول ها یافت می شوند. خوشه های کوچکی از لنفوسیت ها در قسمت حاشیه ای تومور یافت می شوند نوروتروپیسم مشخصه ملانوم دسموپلاستیک است: سلول های تومور، مشابه فیبروبلاست ها، در داخل اندونوریوم و اطراف اعصاب کوچک قرار دارند. ضخامت تومور، به عنوان یک قاعده، بیش از 2 میلی متر است. معمولاً تغییرات همزمان مشخصه آسیب شدید به پوست در اثر نور خورشید را پیدا کنید.

تکثیر شدید فیبروبلاست ها همراه با تکثیر اندک (یا بدون) ملانوسیت های آتیپیک در مرز اپیدرم و درم.
نوروتروپیسم، یعنی تمرکز رشد تومور در اطراف رشته های عصبی.
وجود سلول‌های دوکی شکل در ماتریکس کلاژن که به‌صورت ایمونوهیستوشیمیایی برای پروتئین S100 رنگ‌آمیزی شده‌اند (رنگ‌آمیزی برای آنتی ژن ملانوسیت HMB 45 ممکن است منفی باشد).

ملانوم نوروتروپیکدر اصل، این یک سلول دوکی یا ملانوم دسموپلاستیک است. علاوه بر گسترش در فضاهای اطراف عصبی و درگیر شدن اعصاب در فرآیند تومور، دارای تمایز عصبی آشکاری است. توسط میدان‌های توموری نشان داده می‌شود، جایی که سلول‌های دوکی دارای هسته‌های پیچ خورده هستند و همانطور که بود، به فیبروسنوک استروما وارد می شود

سایر تشخیص ها

در صورت وجود ملانوم پوست و متاستازهای ملانوم بدون فوکوس اولیه تشخیص داده شده، توصیه می شود که یک بیوپسی تومور (یا تومور اولیه برداشته شده قبلی (در صورتی که مواد دارای الزامات آزمایشگاهی برای تعیین قابل اطمینان حضور باشد، انجام شود. یا عدم وجود تغییرات ژنتیکی مولکولی]) برای جهش در ژن BRAF (15 اگزون)، اگر متاستازهای ملانوم دوردست تشخیص داده شوند یا مشکوک باشند، این ممکن است بر انتخاب یک عامل هدف در درمان یک فرآیند متاستاتیک تأثیر بگذارد.

در صورت عدم وجود جهش در ژن BRAF، در صورت تشخیص یا مشکوک شدن به متاستازهای دوردست ملانوم، توصیه می شود که بیوپسی تومور برای جهش در ژن CKIT (اگزون 8، 9، 11، 13، 15، 18) تجزیه و تحلیل شود. این ممکن است بر انتخاب یک عامل هدفمند در درمان یک فرآیند متاستاتیک تأثیر بگذارد.

در ملانوم مخاطی، انجام آنالیز بیوپسی تومور برای جهش در ژن در ژن CKIT (اگزون های 8، 9، 11، 13، 15، 18) توصیه می شود، در صورت تشخیص یا مشکوک شدن به متاستازهای دوردست ملانوم، این ممکن است بر انتخاب یک عامل هدفمند در درمان یک فرآیند متاستاتیک تأثیر بگذارد. در صورت عدم وجود جهش در ژن CKIT، آنالیز بیوپسی تومور برای جهش در ژن BRAF (15 اگزون) توصیه می شود.

ملانوم در حال گسترش سطحی

خال های خوش خیم
خال های آتیپیک (دیسپلاستیک).
لنتیگو خورشیدی.

لنتیگو ملانوم

گسترش کراتوز اکتینیک رنگدانه
لنتیگو خورشیدی.
کراتوز سبورئیک - رنگ می تواند به همان اندازه تیره باشد، اما تومور فقط توسط پاپول ها یا پلاک هایی با سطح زگیل مشخصی نشان داده می شود که روی آن فرورفتگی های کوچک و کیست های شاخی قابل مشاهده است. لایه برداری هنگام تراشیدن رخ می دهد.
لنتیگوی سالخورده مانند لنتیگوی بدخیم لکه‌ای است، اما چندان ناهموار و پر رنگ نیست، رنگ‌های سیاه و قهوه‌ای تیره مشخص نیست.

ملانوم ندولر

خال غیر سلولی اکتسابی
کراتوز سبورئیک ممکن است تیره یا سیاه رنگ باشد که این تومورهای اپیدرمی را شبیه ملانوم می کند. علاوه بر این، ملانوم می‌تواند در پس زمینه یک شکل زگیل‌دار موجود از خال ملانوسیتی مادرزادی، که سطح آن پر از ترک است، رخ دهد، که همچنین شباهت خارجی به کراتوز سبورئیک می‌دهد. ملانوم ندولار از این جهت متفاوت است که سریعتر رشد می کند و همچنین می تواند خونریزی کند. در کراتوز سبورئیک، یک علامت پاتگنومونیک وجود دارد، که ظاهر شدن روی سطح تشکیل فولیکول های متعدد مو مسدود شده - کیست های شاخی است. بزرگترین مشکل در تشخیص افتراقی، شکلی از کراتوز سبورئیک مانند ملانوآکانتوما است. به دلیل داشتن رنگدانه قوی شبیه ملانوم است.
همانژیوم وریدی، مانند ملانوم ندولار، می تواند در بیماران بالای 50 سال رخ دهد. این تومور خوش خیم عروقی بیشتر در صورت، لب ها یا گوش ها به شکل تومور مانند رنگ سیاه و آبی قرار دارد. با این حال، ملانوما عمدتا سیاه است، در حالی که همانژیوم آبی است. تشخیص افتراقی بین این دو تومور از طریق محل همانژیوم وریدی و نه روی صورت بسیار دشوار است.
گرانولوم پیوژنیک، مانند ملانوم ندولار، ممکن است به شکل تومور مانند رنگ قرمز قهوه ای ظاهر شود. با این حال، با ملانوما، سایه های قهوه ای و سیاه غالب است، و با گرانولوم پیوژنیک، قرمز. علاوه بر این، دومی به راحتی خونریزی می کند و بسیار سریع رشد می کند (ممکن است در عرض یک هفته رشد کند).
سارکوم کاپوزی، مانند ملانوم ندولار، می تواند با یک گره قرمز قهوه ای منفرد نشان داده شود. با این حال، اولین بیماری به ندرت تنها با یک عنصر ظاهر می شود و با بررسی دقیق پوست، ضایعات دیگری نیز پیدا می شود. علاوه بر این، با سارکوم کاپوزی، رنگ قرمز مایل به آبی غالب است و با ملانوما، قهوه ای و سیاه.
همانژیوم غاری آسیب دیده
ترومبوز مویرگی (ترومبوز) یک رگ پوستی که در سطحی قرار دارد، مانند ملانوم ندولار، با یک گره یا گره به رنگ سیاه یا آبی تیره یکنواخت نشان داده می شود. شبیه همانژیوم ترومبوز شده است. نئوپلاسم در ابتدا به سرعت در عرض 1-2 روز افزایش می یابد و سپس اندازه آن تغییر نمی کند. معمولاً التهاب پوست اطراف سازند وجود ندارد.
کارسینوم سلول بازال رنگدانه (قوم سخت تر)
خال آبی (در دوران کودکی ظاهر می شود)
تشخیص آنژیوفیبروم و هیستیوسیتوم از ملانوما بر اساس تراکم قابل توجه و ضایعات محدود، رشد بسیار آهسته (سال) آنها آسان است. این نئوپلاسم ها شکلی گرد دارند، به ندرت از سطح پوست بیرون می زنند، اما، همانطور که بود، به آن لحیم می شوند. علاوه بر این، با آنژیوفیبروم، در طول دیاسکوپی، اشباع رنگ تومور تغییر می کند - رنگ پریده می شود، که با ملانوم مشاهده نمی شود.

ملانوم زیر زبانی

ملانونیشیای طولی
خال ملانوسیتیک
هماتوم زیرانگوال - مانند ملانوما، برای یک سال یا بیشتر ادامه می‌یابد، اما با رشد ناخن، ناحیه تیره به تدریج به لبه آزاد تغییر می‌کند. تشخیص افتراقی ساده است اگر به میکروسکوپ اپی لومینسانس متوسل شوید (دقت روش بیش از 95٪) ملانوما با پخش شدن رنگدانه در خود صفحه ناخن، داخل کوتیکول و روی سطح پشتی انگشت مشخص می شود.
اونیکومیکوزیس (اگر صفحه ناخن از بین رفته باشد یا رنگدانه یا خونریزی وجود داشته باشد)

ملانوم کف پا

زگیل پلانتار - هنگام بررسی ملانوم در زیر لامپ وود، می توان مشاهده کرد که ناحیه هیپرپیگمانتاسیون بسیار فراتر از مرزهای نئوپلاسم است که در نور معمولی تعیین می شود.

ملانوم دسموپلاستیک

شوانوم بدخیم (نوریلموم آناپلاستیک)
خال آبی سلولی
نوروفیبروم
جای زخم

درمان مراحل موضعی بیماری (I-II)

انتخاب فرورفتگی جراحی بر اساس نتایج یک مطالعه مورفولوژیکی، یعنی ضخامت تومور، شکل می‌گیرد. در حال حاضر، زمانی که مرحله از قبل تنظیم شده است، توصیه می شود که تورفتگی های زیر را انجام دهید:

0.5 سانتی متر برای ملانوما در محل؛
1.0 سانتی متر در ضخامت تومور Breslow< 2 мм;
2.0 سانتی متر با ضخامت تومور 2 میلی متر.

گزینه‌های برداشتن اصلاح شده با حاشیه‌های کوچک‌تر برای حفظ عملکرد اندام در ملانوم پوست انگشتان یا پوست گوش ممکن است.

توصیه می شود برای تعیین ضخامت تومور در مرحله اول از بیوپسی اکسیزیونال سازند پیگمانته با فرورفتگی بیش از 0.5 سانتی متر استفاده شود. فرورفتگی بزرگ در عرض 4-8 هفته.

اگر به دلیل واضح بودن تشخیص، بیوپسی اکسیزیونی انجام نشود، توصیه نمی‌شود که فرورفتگی‌های لبه‌های قابل مشاهده تومور را بیش از 3 سانتی‌متر گسترش دهید، زیرا بدون آگاهی دقیق از ریز مرحله، منجر به دستکاری‌های غیر ضروری مرتبط می‌شود. با بسته شدن زخم p / o (به عنوان مثال، انواع مختلف پلاستیک های پیچیده).

لنفادنکتومی پیشگیرانه معمول یا رادیوتراپی قبل از عمل برای هر دو غدد لنفاوی منطقه و ناحیه تومور اولیه توصیه نمی شود. انجام بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان (SLN) و سپس لنفادنکتومی منطقه ای (در صورت مشاهده متاستاز در لنف نگهبان توصیه می شود). گره) با ضخامت تومور اولیه 0، 75 میلی متر Breslow.

بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان در مراکز تخصصی مجهز به کارکنان آموزش دیده انجام می شود. اگر مرکز از نظر فنی توانایی انجام SLNB را نداشته باشد، معاینه سونوگرافی کامل غدد لنفاوی منطقه، بیوپسی آسپیراسیون با سوزن ظریف از نواحی مشکوک به متاستاز غدد لنفاوی توصیه می شود. لنفادنکتومی پیشگیرانه یا پرتودرمانی از گره(ها) توصیه نمی شود. ) در SLNB: به شدت توصیه می شود که تا حد امکان برش ها انجام شود و علاوه بر رنگ آمیزی با هماتوکسیلین و ائوزین، از رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی برای نشانگرهای اختصاصی ملانوم (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45) استفاده شود. رنگ آمیزی ایمونوهیستوشیمی به طور معمول توصیه می شود، حتی در صورت عدم وجود علائم ضایعات متاستاتیک با توجه به رنگ آمیزی هماتوکسیلین و ائوزین.

در صورت عدم وجود امکان انجام SLNB، بررسی دقیق غدد لنفاوی منطقه، با استفاده از سونوگرافی برای حرکت به سمت غدد لنفاوی مشکوک و سپس سوراخ کردن با سوزن ظریف و بررسی سیتولوژی توصیه می شود.

درمان ملانوم پوست مرحله III

بیماران مبتلا به ملانوم پوست مرحله III، گروه ناهمگنی از بیماران را از نظر تاکتیک های درمانی نشان می دهند. از نقطه نظر عملی، لازم است بین یک فرآیند قابل برداشت و یک فرآیند پیشرفته محلی غیرقابل برداشت (از جمله کنگلومراهای غدد لنفاوی و / یا متاستازهای گذرا یا ماهواره ای - انواع بالینی مرحله IIIB یا IIIC) تمایز قائل شد. انجام اکسیزیون کافی از تومور اولیه (اگر قبلا انجام نشده باشد) توصیه می شود.

در بیمارانی که متاستازهای غدد لنفاوی منطقه‌ای آنها در نتیجه بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان شناسایی شده است، توصیه می‌شود که لنفادنکتومی کامل در ناحیه آناتومیکی که غدد لنفاوی متاستاتیک متاستاتیک پیدا شده است، انجام شود.

هنگام انجام لنفادنکتومی در بیماران مبتلا به ملانوم پوست مرحله III، توصیه می شود که کامل ترین برداشتن بافت ناحیه آناتومیک را انجام دهید، در غدد لنفاوی که متاستازهای ملانوما تشخیص داده می شود (به عنوان مثال، بافت Ib-V گردن ( Ia - طبق نشانه ها)، سطح I-III فیبر در ناحیه زیر بغل، غدد لنفاوی اینگوینال سطحی و عمیق).

با یک ضایعه تعیین شده بالینی غدد لنفاوی عمیق اینگوینال، باید توجه زیادی به غدد لنفاوی ایلیاک خارجی شود. برخی از محققان در مورد ضایعه عظیم غدد لنفاوی اینگوینال عمیق (بیش از 3) یا ضایعه گره پیروگوف-روزنمولر-کلوک، گسترش دامنه عمل را به برداشتن غدد لنفاوی ایلیاک خارجی همان طرف توصیه می کنند، زیرا فراوانی درگیری آنها می تواند به 20-24٪ برسد.

تعداد غدد لنفاوی برداشته شده؛
تعداد غدد لنفاوی آسیب دیده؛
ماهیت ضایعه غدد لنفاوی:
ضایعه نسبی S (تعداد غدد لنفاوی)؛
ضایعه کامل S (تعداد غدد لنفاوی)؛
S جوانه زنی کپسول (تعداد غدد لنفاوی).

توصیه می شود در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، ایمونوتراپی کمکی به بیماران پس از لنفادنکتومی رادیکال ارائه شود و بیمار را در مورد مزایا و محدودیت های احتمالی این روش درمانی آگاه کند.

توصیه می شود در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، به بیماران در معرض خطر بالای عود منطقه ای لنفادنکتومی پس از رادیکال، رادیوتراپی پیشگیرانه بعد از عمل در ناحیه لنفوکولکتور آسیب دیده ارائه شود و بیمار را در مورد مزایا و محدودیت های بالقوه این روش آگاه کند. رفتار.

طبق مطالعات، پرتودرمانی بعد از عمل خطر عود ناحیه ای را در بیماران در معرض خطر کاهش می دهد، اما بر بقای کلی تأثیر نمی گذارد. عوامل پرخطر برای عود منطقه ای عبارتند از:

درگیری در فرآیند تومور 4 یا بیشتر غدد لنفاوی؛
جوانه زدن متاستاز فراتر از کپسول غدد لنفاوی؛

رژیم پرتودرمانی مورد مطالعه در این مورد 48 گری در 20 فراکسیون به مدت 30 روز بیشتر نبود.

برای تعیین اندیکاسیون های انتصاب درمان کمکی، ارزیابی خطر پیشرفت و مرگ ناشی از ملانوم پوست پس از درمان جراحی رادیکال توصیه می شود. برای ارزیابی ریسک، توصیه می شود از طبقه بندی TNM AJCC/UICC 2009 استفاده شود که شامل عوامل اصلی پیش آگهی است.

توصیه می شود به بیمارانی با ریسک بالا و متوسط پیشرفت پس از جراحی رادیکال (یعنی بیماران با مراحل PV-III، یعنی با ضخامت تومور Breslow 2.01-4.0 میلی متر با زخم سطحی یا ضخامت Breslow 4.01 میلی متر یا بیشتر، بدون توجه به وجود زخم، یا در صورت وجود آسیب به غدد لنفاوی منطقه در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، ایمونوتراپی کمکی، اطلاع رسانی به بیمار در مورد مزایا و محدودیت های بالقوه این روش درمانی.

تا به امروز، نشان داده شده است که درمان کمکی موثری برای ملانوم پوست با اینترفرون آلفا 2 a، b نوترکیب (IFN آلفا) و مسدودکننده‌های گیرنده MCA CTLA4 (ipilimumab) وجود دارد. نتایج آخرین متاآنالیز انجام شده در سال 2013 نشان دهنده بهبود بقای بدون پیشرفت با استفاده از اینترفرون آلفا (خطر نسبی) = 0.83 است. 95% CI (فاصله اطمینان) 0.78 تا 0.87، P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

در عمل معمول (خارج از محدوده کارآزمایی های بالینی) استفاده از سایر داروها در رژیم کمکی، به جز داروهای IFN آلفا، از جمله ipilimumab، توصیه نمی شود.
برای بیمارانی که به دلیل متاستازهای دوردست ملانوم پوست تحت عمل رادیکال قرار می گیرند، هنوز ایجاد نشده است. توصیه می شود که چنین بیمارانی پیگیری شوند یا پیشنهاد شرکت در کارآزمایی های بالینی (در صورت وجود) ارائه شوند.
انجام درمان کمکی با IFN آلفا در بیماران مبتلا به MK با پیش آگهی مطلوب و خطر کم پیشرفت بیماری (مراحل IA، IB، IIA) توصیه نمی شود.
انجام درمان کمکی با IFN آلفا در بیماران مبتلا به MK، که در آنها خطرات مرتبط با ایجاد عوارض جانبی در طول استفاده از IFN بیشتر از مزایای مورد انتظار است، توصیه نمی شود.

با توجه به اینکه ایمونوتراپی IFN آلفا با خطرات شناخته شده عوارض جانبی مرتبط است، گروهی از بیماران باید شناسایی شوند که این درمان برای آنها منع مصرف دارد. پس از تجزیه و تحلیل داده های ادبیات، کارشناسان به این نتیجه رسیدند که خطر بیشتر از مزایای تجویز IFN آلفا در موارد زیر است (اما نه محدود به):

افسردگی حاد
سیروز کبدی با هر علتی
بیماری های خود ایمنی
نارسایی شدید اعضای بدن (قلب، کبد، کلیه و غیره)
بارداری یا بارداری برنامه ریزی شده
پسوریازیس

ناتوانی بیمار در انجام کافی دستورات پزشک در این زمینه، کارشناسان توصیه می کنند قبل از تجویز ایمونوتراپی کمکی با اینترفرون، وجود موارد منع مصرف ذکر شده در بیماران را حذف کنند، در صورت لزوم، به توصیه متخصصان (درمانگر، روانپزشک، متخصص پوست و غیره) متوسل شوند. ). همچنین باید موارد منع مصرف برای تجویز دارو را که توسط سازنده در دستورالعمل استفاده ذکر شده است، در نظر بگیرید.

داده‌های مربوط به ایمنی و اثربخشی استفاده کمکی از IFN آلفا در ملانوم پوست در افراد زیر 18 سال به مشاهدات منفرد محدود می‌شود، بنابراین متخصصان تجویز IFN را در این دسته از بیماران توصیه نمی‌کنند، مگر در موارد تیروئیدیت خودایمنی با نتیجه در کم کاری تیروئید اولیه و جبران کامل دارو. اگر در طول درمان با اینترفرون امکان جبران عملکرد تیروئید وجود نداشته باشد، IFN باید لغو شود.

توصیه می شود که ایمونوتراپی کمکی حداکثر 9 هفته پس از درمان جراحی پس از بهبود کامل زخم بعد از عمل شروع شود. اگر بیش از 9 هفته از عمل گذشته باشد، شروع درمان کمکی توصیه نمی شود.

با تحمل رضایت بخش (و بدون هیچ نشانه ای از پیشرفت بیماری زمینه ای)، حداکثر مدت درمان توصیه شده 12 ماه است.

با توجه به فقدان اطلاعات در مورد اثربخشی سایر رژیم های IFN آلفا، آنها نباید در تمرینات معمول استفاده شوند. همچنین شواهدی مبنی بر بهبود زمان پیشرفت با استفاده از اینترفرون آلفا پگیله در رژیم IFN پگیله 6 میکروگرم بر کیلوگرم وجود دارد. 1 بار در هفته * 4 هفته، سپس 3 میکروگرم بر کیلوگرم * یک بار در هفته * 23 ماه این رژیم همچنین هیچ مزیت بقای کلی یا بدون پیشرفت بیماری نسبت به رژیم با دوز پایین ندارد، اما دارای سمیت قابل توجهی است. از این نظر، این دارو برای استفاده روتین برای درمان کمکی ملانوم پوست توصیه نمی شود.

در حال حاضر، هیچ مدرکی مبنی بر مزیت دوزهای بالای IFN آلفا نسبت به دوزهای پایین، که در نتیجه مقایسه مستقیم آنها به دست آمده است، وجود ندارد. در این تصمیم باید نظر بیمار و در دسترس بودن آماده‌سازی‌های IFN-آلفا برای درمان نیز در نظر گرفته شود.

بر اساس مطالعات بین المللی متعدد، استفاده از شیمی درمانی کمکی پس از درمان رادیکال ملانوم پوست مرحله IIb-III فایده بالینی ندارد. استفاده از شیمی درمانی در تمرینات معمول برای درمان کمکی ملانوم پوست توصیه نمی شود.

استفاده از القا کننده های IFN، سایر اینترفرون ها (بتا و گاما) در رژیم کمکی برای ملانوم پوست توصیه نمی شود. داده های موجود از مطالعات بالینی نشان می دهد که اینترفرون گاما در رژیم کمکی مؤثر نیست؛ برای سایر داروها، داده های علمی موجود برای استفاده ایمن از آنها ناکافی است.

صحنه	TNM	خطر	*1 درمان کمکی توصیه شده
IA	T1a	کوتاه	درمان کمکی توصیه نمی شود در ارتباط با درجه خطر
IB	T1b
IIA	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	حد واسط	الف. IFN آلفا 3-5 میلیون واحد s/c x 3 r/week. x 12 ماه ب- IFN آلفا 20 میلیون U/m2 IV در روزهای 1-5 x 4 هفته، بیشتر 10 میلیون واحد / m2 s / c 3 r / هفته x 11 ماه.
IIB	T4a	حد واسط
IIC	T4b	بالا	الف. IFN آلفا 20 میلیون U/m2 IV در روزهای 1-5 x 4 هفته، سپس 10 میلیون U / m2 s / c 3 r / هفته. x 11 ماه ب. IFN آلفا 3-5 میلیون واحد s/c x 3 r/week . x 12 ماه
IIIA	N1a-N2a در T1-4a	حد واسط	الف. IFN آلفا 3-5 میلیون واحد s/c x 3 r/week . x 12 ماه ب- IFN آلفا 20 میلیون U/m2 IV در روزهای 1-5 x 4 هفته، بیشتر 10 میلیون U / m 2 s / c 3 r / هفته. x 11 ماه
IIIB	N1a N2a در T1-4b	بالا	الف. IFN آلفا 20 میلیون U/m2 IV در روزهای 1-5 x 4 هفته، بیشتر 10 میلیون U / m 2 s / c 3 r / هفته. x 11 ماه ب. IFN آلفا 3-5 میلیون s/c واحد x 3 r / هفته. x 12 ماه
IIIB	N1b-N2b در T1-4a
IIIC	N1b-N2 در T1-4b
IIIC	N3
IV	M1a-c	خیلی زیاد	اثربخشی کمکی درمان ثابت نشده است

* ترتیب حالت ها (A, B) مطابق با سطح اهمیت بالینی برای این گروه از بیماران داده می شود. حالت A باید همیشه انتخاب شود، اگر امکان انجام حالت A غیرممکن است، مجاز است آن را با حالت B جایگزین کنید.

به بیماران همه گروه‌ها در صورت وجود در مرکز، باید در کارآزمایی‌های بالینی شرکت کنند.

اصول کلی برای انتخاب درمان خط اول در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل جراحی پوست

انتخاب درمان خط اول در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل جراحی پوست تحت تأثیر عوامل بسیاری است: ویژگی های بیولوژیکی بیماری، وضعیت عمومی بیمار و بیماری های همراه او، در دسترس بودن روش های درمانی - همه آنها باید در نظر گرفته شود تا در هر مورد برنامه درمانی بهینه را ترک کنید.

توصیه می شود که میزان شیوع بیماری ("مرحله بندی") بیماری در حجم MRI مغز با کنتراست IV (بیش از 4 هفته پس از تشخیص) تعیین شود. سی تی اسکن قفسه سینه یا (اگر در عرض 2 هفته پس از تشخیص در دسترس نباشد) رادیوگرافی قفسه سینه. سی تی اسکن شکم و لگن با کنتراست IV یا (اگر در عرض 2 هفته پس از تشخیص موجود نباشد) سونوگرافی شکم و لگن؛ سونوگرافی غدد لنفاوی محیطی، نواحی اسکار بعد از عمل. در صورت وجود واکنش به کنتراست حاوی ید، جایگزینی CT حفره شکمی و لگن کوچک با افزایش کنتراست داخل وریدی با MRI با افزایش کنتراست داخل وریدی مجاز است. CT یا MRI همیشه باید به سونوگرافی یا رادیوگرافی برای ارزیابی وسعت بیماری ترجیح داده شود، مگر اینکه این بر طول مدت مراحل مرحله بندی تأثیر بگذارد. PET-CT همچنین می‌تواند جایگزین CT قفسه سینه، شکم و لگن با کنتراست IV در ارزیابی اولیه شیوع بیماری شود.

هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای مبنی بر بهبود بقا در هنگام استفاده از PET-CT به جای CT، چه برای ارزیابی شیوع اولیه و چه برای ارزیابی اثر درمان، وجود ندارد. در این راستا توصیه می شود از در دسترس ترین روش تشخیصی استفاده شود.

انجام یک مطالعه ژنتیکی مولکولی تومور برای وجود جهش در اگزون 15 ژن BRAF توصیه می شود. برای مطالعه، در صورتی که بر انتخاب تاکتیک‌های درمانی بیشتر تأثیر بگذارد، می‌توان از مواد بایگانی تومور یا مواد تازه‌ای که می‌توان با بیوپسی به دست آورد (نمونه‌برداری هسته‌ای با سوزن باز، هسته‌ای [بیوپسی هسته‌ای] و غیره) استفاده کرد.

در صورت عدم وجود جهش در ژن BRAF ("نوع وحشی")، توصیه می شود که بیوپسی تومور را برای جهش در ژن CKIT (اگزون های 8، 9، 11، 13، 15، 18) تجزیه و تحلیل کنید، در صورتی که این امر ممکن است تأثیر بگذارد. انتخاب یک عامل هدفمند در درمان یک فرآیند متاستاتیک

اگر امکان انجام یک مطالعه ژنتیکی مولکولی تومور برای وجود جهش در ژن BRAF (یا CKIT) در عرض 4 هفته پس از تشخیص ملانوم متاستاتیک وجود نداشته باشد (مواد لازم برای تجزیه و تحلیل وجود ندارد، تجهیزات مناسبی وجود ندارد. در موسسه و غیره)، در صورت عدم وجود سایر موارد منع مصرف، توصیه می شود که درمان را برای بیمار مطابق با بند این توصیه ها شروع کنید.

انتخاب درمان خط اول در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل جراحی پوست با جهش در ژن BRAF

در بیماران مبتلا به جهش در ژن BRAF V600، توصیه می شود از تک درمانی ضد PD1 یا ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK در خط اول درمان استفاده شود. ایجاد اثرات سمی غیرقابل درمان بارز.

در بیماران با توده تومور بزرگ و سرعت بالای پیشرفت بیماری، ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK باید ترجیح داده شود.

انجام درمان با مهارکننده‌های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK در بیماران با وضعیت تومور ناشناخته در رابطه با جهش در ژن BRAF توصیه نمی‌شود، زیرا شواهدی مبنی بر احتمال فعال‌سازی متناقض مسیر سیگنالینگ ERK وجود دارد. رشد تومور را با استفاده از مهارکننده‌های BRAF بر روی خطوط سلولی بدون جهش در ژن BRAF تسریع کرد.
ترکیب یک مهار کننده BRAF و یک مهار کننده MEK از تولید کنندگان مختلف توصیه نمی شود، زیرا چنین ترکیباتی به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

با توجه به مشخصات عوارض جانبی پوستی خاص این داروها، به ویژه خطر ابتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی و سایر تومورهای پوستی، معاینات پوستی منظم باید در طول درمان انجام شود. اگر مشکوک به ایجاد کارسینوم سلول سنگفرشی یا کراتوآکانتوما باشد، برداشتن آنها با جراحی و به دنبال آن معاینه بافتی ضروری است، در حالی که درمان با مهارکننده‌های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK را می‌توان بدون وقفه در جذب و/یا بدون کاهش دوز ادامه داد. دارو.

هنگام انجام با مهارکننده‌های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK، توصیه می‌شود اثر درمان را هر 8-10 هفته بدون اجازه دادن به وقفه در مصرف دارو برای دوره ارزیابی اثر درمان ارزیابی کنید. برای ارزیابی اثر درمان، توصیه می شود از ارزیابی وضعیت عمومی بیمار و روش های تشخیص پرتو، و همچنین معیارهای استاندارد برای پاسخ به درمان سیتواستاتیک (RECIST 1.1 یا WHO) استفاده شود.

رژیم های مهارکننده BRAF و MEK

رژیم درمانی	دارو	دوز	روزهای پذیرایی	مدت زمان
ترکیب شده	Vemurafenib Cobimetinib	960 میلی گرم 2 بار روزانه 60 میلی گرم یک بار در روز روز	روزانه	برای مدت طولانی
ترکیب شده	Vemurafenib Cobimetinib	960 میلی گرم 2 بار روزانه 60 میلی گرم یک بار در روز روز	1 تا 21 روز، 7 روز زنگ تفريح	برای مدت طولانی
ترکیب شده	دبرافنیب	150 میلی گرم 2 بار در روز	روزانه	برای مدت طولانی
ترکیب شده	ترامتینیب	2 میلی گرم 1 بار در روز	روزانه	برای مدت طولانی
تک درمانی	ومورافنیب	960 میلی گرم 2 بار در یک روز	روزانه	برای مدت طولانی
تک درمانی	دبرافنیب	150 میلی گرم 2 بار در یک روز	روزانه	برای مدت طولانی

اگر علائم پیشرفت بیماری در پس زمینه استفاده از مهارکننده های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK وجود داشته باشد، یا اگر علائم عدم تحمل به چنین درمانی وجود داشته باشد، در حالی که وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار حفظ شود (ECOG 0-2 ) و امید به زندگی بیش از 3 ماه. توصیه می شود بیمار را به درمان با تعدیل کننده های سیناپس ایمونولوژیک - مسدود کننده های گیرنده PD1 منتقل کنید.

رژیم های مسدود کننده گیرنده PD1

طرح درمان	دارو	دوز	مسیر مقدمه ها	روزها مقدمه ها	مدت زمان
تک درمانی	نیولوماب	3 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن بدن (اما بیشتر نه 240 میلی گرم)	i/v چکه کردن 60 دقیقه	1 بار در هر 14 روز	برای مدت طولانی
تک درمانی	پمبرولیزوماب	2 میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بدن (اما بیشتر نه 200 میلی گرم)	i/v چکه کردن 30 دقیقه	1 بار در هر 21 روز	برای مدت طولانی

اگر علائم پیشرفت بیماری در پس زمینه استفاده از مهارکننده های BRAF وجود داشته باشد، تعویض بیماران به درمان ترکیبی توصیه نمی شود، زیرا احتمال پاسخ به درمان کم است و میانگین زمان پیشرفت از 3 ماه تجاوز نمی کند.

اگر علائم پیشرفت بیماری در پس زمینه استفاده از یکی از مهارکننده های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده های BRAF و MEK وجود داشته باشد، توصیه نمی شود بیماران را به یک مهارکننده BRAF دیگر یا ترکیب دیگری از مهارکننده های BRAF و دیگر ترکیب کنید. مجاهدین خلق داده‌های بالینی موجود، مکانیسم‌های مشابهی از عملکرد و مقاومت به vemurafenib/cobimetinib و dabrafenib/trametinib را نشان می‌دهند. اطلاعات در مورد وجود اثربخشی بالینی چنین سوئیچ نیز وجود ندارد.

با متاستاتیک آهسته پیشرونده و / یا ملانوم موضعی پیشرفته (مرحله سوم غیرقابل برداشت - IV) در بیماران با امید به زندگی حداقل 6 ماه. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، صرف نظر از وضعیت جهش BRAF، استفاده از ipilimumab پس از پیشرفت بیماری در برابر پس‌زمینه درمان استاندارد (مسدودکننده‌های گیرنده PD1، مهارکننده‌های BRAF، ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK) یا در صورت عدم تحمل توصیه می‌شود.

Ipilimumab یک مهارکننده آنتی ژن 4 سیتوتوکسیک لنفوسیت T (CTLA 4) است و در دسته داروهای ایمونوآنکولوژیک قرار دارد. Ipilimumab با دوز 3 mg/kg IV به‌عنوان انفوزیون 90 دقیقه‌ای هر 3 هفته (هفته‌های 1، 4، 7 و 10) برای مجموع 4 تزریق استفاده می‌شود (داده‌های تلفیقی نشان داد بقای کلی 7 ساله 17٪ است. در میان تمام بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک و/یا محلی پیشرفته تحت درمان با ipilimumab). اولین معاینه پیگیری در هفته 12 از شروع درمان (در صورت عدم وجود علائم بالینی پیشرفت واضح) توصیه می شود. با توجه به احتمال بروز عوارض جانبی خود ایمنی (اسهال، کولیت، هپاتیت، غدد درون ریز، درماتیت)، تشخیص به موقع و درمان فعال آنها مطابق با الگوریتم های پذیرفته شده عمومی ضروری است.

رژیم مسدود کننده گیرنده CTLA4 برای ملانوم پوست

اگر انجام درمان (یا زمان انتظار برای شروع چنین درمانی برای بیش از 1 ماه) با مهارکننده‌های BRAF یا ترکیبی از مهارکننده‌های BRAF و MEK یا مهارکننده‌های گیرنده PD1 یا CTLA4 در خط اول یا دوم در بیماران مبتلا به متاستاتیک یا غیرقابل برداشت غیرممکن باشد. ملانوم و جهش در ژن BRAF در تومور با حفظ وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار (ECOG 0-2) و امید به زندگی بیش از 3 ماه. شیمی درمانی سیتوتوکسیک توصیه می شود.

این نوع درمان از نظر افزایش امید به زندگی کلی، زمان تا پیشرفت، فراوانی پاسخ‌های عینی به درمان کمتر مؤثر است و در بیشتر موارد، در مقایسه با مهارکننده‌های BRAF یا ترکیبی از BRAF و MEK با عوارض جانبی شدیدتری همراه است. مهارکننده ها یا مهارکننده های گیرنده PD1 یا CTLA4. در این راستا، تا حد امکان باید از استفاده از شیمی درمانی در خط اول درمان بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل برداشت و جهش در ژن BRAF اجتناب شود.

رژیم های شیمی درمانی که در ملانوم متاستاتیک پوست رایج است

رژیم درمانی	دارو	دوز	مسیر مقدمه ها	روزها پذیرایی	مدت زمان چرخه، روزها، حالت
تک درمانی	داکاربازین	1000 میلی گرم بر متر مربع	i/v	1	21 -28
تک درمانی	داکاربازین	250 میلی گرم بر متر مربع	i/v	اول تا پنجم	21 -28
تک درمانی	تموزولوماید	200 میلی گرم بر متر مربع	داخل یا i/v	اول تا پنجم	28
ترکیبی	سیس پلاتین	20 میلی گرم بر متر مربع	i/v	1-4
	وین بلاستین	2 میلی گرم بر متر مربع		1-4	28
	داکابازین	800 میلی گرم بر متر مربع		1
ترکیبی	پاکلی تاکسل	175 میلی گرم بر متر مربع	i/v	1	21
ترکیبی	کربوپلاتین	225 میلی گرم بر متر مربع		1
تک درمانی	آرابینوپیران- اوزیل متیل ایتروزوره	1000 میلی گرم	i/v به آرامی	روز 1-3	28-35

هنگام انجام شیمی درمانی، ارزیابی اثر درمان پس از هر سیکل 2-3 (هر 7-12 هفته) توصیه می شود. برای ارزیابی اثر درمان، توصیه می شود از ارزیابی وضعیت عمومی بیمار و روش های تشخیص پرتو، و همچنین معیارهای پاسخ استاندارد برای درمان سیتواستاتیک (RECIST 1.1 یا WHO) استفاده شود.

انتخاب درمان خط اول در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل جراحی پوست با جهش در ژن CKIT

در بیماران مبتلا به جهش CKIT، مونوتراپی ضد PDl یا ایماتینیب مهارکننده CKIT به عنوان درمان خط اول توصیه می شود. درمان با ایماتینیب تا زمانی که بیماری پیشرفت کند یا اثرات سمی شدیدی ایجاد شود که با کاهش دوز قابل درمان نیست، انجام می شود.

رژیم ایماتینیب برای ملانوم پوست

رژیم درمانی	دارو	دوز	مسیر مقدمه ها	روزها مقدمه ها
تک درمانی	ایماتینیب	400 میلی گرم 2 دور در روز	داخل	روزانه

توصیه می شود حداقل هر 10-8 هفته یکبار اثر درمان را ارزیابی کنید، از وقفه در مصرف دارو برای دوره ارزیابی اثر اجتناب کنید. برای ارزیابی اثر درمان، توصیه می شود از ارزیابی وضعیت عمومی بیمار و روش های تشخیص پرتو، و همچنین معیارهای استاندارد برای پاسخ به درمان سیتواستاتیک (RECIST 1.1 یا WHO).

درمان با ایماتینیب در بیماران با وضعیت تومور ناشناخته برای جهش CKIT توصیه نمی شود، زیرا هیچ شواهدی مبنی بر فواید بالینی ایماتینیب در بیماران بدون جهش فعال کننده CKIT وجود ندارد.

در صورت مشاهده علائم پیشرفت بیماری در حین استفاده از ایماتینیب، با حفظ وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار (ECOG 0-2) و امید به زندگی بیش از 3 ماه. توصیه می شود درمان با تعدیل کننده های سیناپس ایمونولوژیک - مسدود کننده های گیرنده PD1 انجام شود.

مهارکننده های گیرنده ایماتینیب یا PD1 یا CTLA4 در خط اول یا دوم در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل برداشت با جهش در ژن CKIT در تومور با حفظ وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار (ECOG 0-2) و امید به زندگی بیش از 3 ماه شیمی درمانی سیتوتوکسیک احتمالی

این نوع درمان از نظر افزایش امید به زندگی کلی، زمان تا پیشرفت، میزان پاسخ‌های عینی به درمان کمتر مؤثر است و در بیشتر موارد در مقایسه با مهارکننده‌های CKIT یا مهارکننده‌های گیرنده PD1 یا CTLA4 با واکنش‌های جانبی بارزتر همراه است. بنابراین، در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل برداشت و جهش CKIT در صورت امکان، باید از شیمی درمانی خط اول اجتناب شود.

انتخاب درمان خط اول در بیماران بدون جهش در ژن های BRAF یا CKIT

در بیماران بدون جهش در ژن های BRAF یا CKIT، با حفظ وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار (ECOG 0-2) و امید به زندگی بیش از 3 ماه. گزینه درمانی بهینه باید تعدیل کننده های سیناپس ایمونولوژیک - مسدود کننده های گیرنده PD1 در نظر گرفته شود.

با پیشرفت آشکار بیماری در طول درمان با مسدود کننده های گیرنده PD1 در بیماران با امید به زندگی حداقل 6 ماه. در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، صرف نظر از وضعیت جهش BRAF، استفاده از ipilimumab توصیه می شود.

با پیشرفت آشکار بیماری در طول درمان با یکی از مسدود کننده های گیرنده PD1، هیچ مبنای علمی برای تغییر بیماران به مسدود کننده گیرنده PD1 دیگر وجود ندارد. داده‌های بالینی موجود مکانیسم‌های اثر و مقاومت مشابهی به knivolumab و pembrolizumab را نشان می‌دهند. اطلاعات در مورد وجود اثربخشی بالینی چنین سوئیچ نیز وجود ندارد.

اگر انجام درمان (یا زمان انتظار برای شروع چنین درمانی برای بیش از 1 ماه) با مهارکننده‌های گیرنده PD1 یا CTLA4 در خط اول یا دوم در بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل برداشت بدون جهش در ژن BRAF یا CKIT غیرممکن باشد. تومور با حفظ وضعیت عمومی رضایت بخش بیمار (ECOG 0-2) و امید به زندگی بیش از 3 ماه. شیمی درمانی سیتوتوکسیک توصیه می شود.

این نوع درمان از نظر افزایش امید به زندگی کلی، زمان تا پیشرفت، فراوانی پاسخ‌های عینی به درمان کمتر مؤثر است و در بیشتر موارد در مقایسه با مهارکننده‌های گیرنده PD1 یا CTLA4 با واکنش‌های جانبی بارزتر همراه است. در این راستا، تا حد امکان باید از استفاده از شیمی درمانی در خط اول درمان بیماران مبتلا به ملانوم متاستاتیک یا غیرقابل برداشت بدون جهش در ژن های BRAF و CKIT اجتناب شود.

ویژگی های ارزیابی پاسخ به درمان با تعدیل کننده ها

تعدیل‌کننده‌های سیناپس ایمونولوژیک (بازدارنده‌های گیرنده PD1 یا CTLA4) یک کلاس اساساً جدید از داروها هستند که اثر آنها در نتیجه قرار گرفتن در معرض عناصر سیستم ایمنی بدن بیمار ایجاد می‌شود. خود داروها اثر ضد توموری ندارند و از بین بردن سلول های تومور با فعال سازی سلول های سیستم ایمنی بدن بیمار حاصل می شود. این ویژگی های توسعه پاسخ بالینی و رادیولوژیکی به درمان را تعیین می کند.

توصیه می شود که ارزیابی اولیه رادیولوژیکی پاسخ به درمان زودتر از 12 هفته از شروع درمان (در صورت عدم وجود وخامت بالینی در وضعیت بیمار) انجام شود. مطالعات مکرر پس از 8-12 هفته (در صورت عدم وجود وخامت بالینی در وضعیت بیمار) انجام می شود.

مهارکننده های گیرنده PD1 به طور مداوم در فواصل 2 (نیولوماب) یا 3 (پمبرولیزوماب) تا زمانی که پیشرفت یا عدم تحمل رخ دهد، استفاده می شود، اما حداکثر دو سال از درمان.

اما با توجه به مطالعات انجام شده، قطع درمان در بیمارانی که به درمان کامل و جزئی پاسخ داده اند، منجر به پیشرفت بیماری نمی شود، در این راستا، با در نظر گرفتن مشکلات در دسترسی به درمان موثر، ممکن است توصیه شود که درمان با درمان قطع شود. مهارکننده‌های گیرنده PD1 همچنین در بیمارانی که پاسخ عینی تأیید شده به درمان دارند (2 مطالعه متوالی رادیولوژیکی اطلاعاتی [CT یا MRI] با فاصله حداقل 8 هفته) که بیش از 6 ماه طول می‌کشد.

درمان بیماران مبتلا به اشکال بالینی خاص ملانوم پوستی موضعی و موضعی پیشرفته

در صورت یک نوع پیشرفته موضعی ملانوم پوست با ضایعه ایزوله یک اندام، پرفیوژن هیپرترمیک ایزوله اندام با ملفالان. این روش کارایی محدودی دارد و می تواند به عنوان روشی برای درمان حفظ اندام تسکینی در بیماران مبتلا به ملانوم پوست غیرقابل برداشت موضعی پیشرفته که به درمان استاندارد (مهارکننده های BRAF/MEK، تعدیل کننده های سیناپس ایمونولوژیک) پاسخ نداده اند توصیه شود.

در صورت بروز ضایعات پوستی گسترده صورت (ملانوم بدخیم لنتیگو) برای بیمارانی که مایل به جراحی پلاستیک ترمیمی بر روی صورت نیستند، یکی از گزینه های درمانی توصیه شده استفاده از کرم ایمیکیمود به عنوان وسیله ای برای کاهش ناحیه بدخیم است. لنتیگو در دوره بعد از عمل در صورت رشد طولانی مدت تومور یا حاشیه برداشتن مثبت یا به عنوان یک درمان مستقل.

تا به امروز، توافق نظری در مورد فراوانی و شدت مشاهده بیماران مبتلا به ملانوم پوست وجود ندارد.

به همه بیماران توصیه می شود از آفتاب سوختگی خودداری کنند، خودآزمایی منظم پوست و غدد لنفاوی محیطی را انجام دهند و در صورت مشاهده هر گونه ناهنجاری به موقع با پزشک مشورت کنند. بر اساس خطرات پیشرفت بیماری، برنامه معاینه زیر توصیه می شود.

پیگیری بیماران با خطر بسیار کم پیشرفت بیماری (مرحله 0) بیماران با خطر کم پیشرفت (مراحل I-IIA)

معاینات فیزیکی با ارزیابی کامل وضعیت پوست و غدد لنفاوی محیطی هر 6 ماه یکبار توصیه می شود. به مدت 5 سال، سپس سالانه. انجام معاینات ابزاری فقط بر اساس نشانه ها.

بیماران در معرض خطر بالای پیشرفت بیماری (مرحله IIB-III و مرحله IV پس از حذف متاستازهای منفرد)

مشاهده این دسته از بیماران که علائم بالینی بیماری را ندارند حداقل هر 3 ماه یکبار توصیه می شود. به مدت 2 سال و سپس هر 6 ماه یکبار. به مدت 3 سال، سپس سالانه. نظرسنجی شامل:
معاینات فیزیکی با ارزیابی کامل وضعیت پوست و غدد لنفاوی محیطی؛
معاینه ابزاری (RG OGK، سونوگرافی اندام های شکمی، غدد لنفاوی محیطی و دور)؛ با توجه به نشانه ها: سی تی اسکن قفسه سینه، CT / MRI اندام های شکمی.
در بیمارانی که به تازگی متاستازهای دور تشخیص داده شده اند، MRI مغز با کنتراست داخل وریدی برای رد متاستازهای مغزی توصیه می شود.

هدف از نظارت، تشخیص زودهنگام پیشرفت بیماری به منظور شیمی درمانی زودهنگام یا درمان جراحی کانون های متاستاتیک قابل برداشت، تومورهای عود کننده و همچنین تشخیص تومورهای متاکرون پوست است.

این اولین مطلب (و امیدوارم آخرین) است که من کاملاً کپی کرده ام. واقعیت این است که برای دسترسی به NCCN نیاز به ورود با رمز عبور دارید که من آن را ندارم. و من گمان می کنم که در آنجا یا باید پول پرداخت کنید یا آسکولاپیوس باشید. من حتی سعی نکردم ثبت نام کنم.

شبکه ملی جامع سرطان ایالات متحده (NCCN) توصیه های تجدید نظر شده برای درمان ملانوما. دستورالعمل جدید در سایت این سازمان منتشر شده است.

به عنوان خط اول درمانبرای ملانوم غیرقابل برداشت یا پیشرفته، متخصصان استفاده از ایمونوتراپی نقطه چک و درمان هدفمند BRAF را برای بیماران مبتلا به جهش BRAF توصیه کرده اند.

ایمونوتراپیپیشنهاد می شود در حالت مونو با دارو انجام شود کیترودا (پمبرولیزوماب) , Opdivo (nivolumab) یا ترکیبی از نیولوماب و Yervoem (ipilimumab) .

مونوتراپی ایپیلیموماب دیگر توسط NCCN توصیه نمی شود زیرا یک مطالعه اخیر CheckMate 067اثربخشی کمتری از این گزینه درمانی در مقایسه با استفاده از مهارکننده‌های PD-1 یا ترکیب نیولوماب با ipilimumab نشان داد.

درمان هدفمند BRAFمن در بیماری متاستاتیک ممکن است شامل استفاده ترکیبی از مهارکننده ها باشد BRAF/MEKبا trametinib/dabrafenib یا vemurafenib/cobimetinib، یا استفاده از یک مهارکننده BRAF، دابرافنیب یا vemurafenib.

درمان خط دومبا توجه به توصیه های جدید، باید با در نظر گرفتن وضعیت عمومی بیمار در مقیاس ECOG انتخاب شود. بیمارانی که در شرایط جدی هستند (3-4 امتیاز طبق ECOG) درمان حمایتی بهینه توصیه می شود.

بیماران با امتیاز 0-2 باید بر اساس سابقه و وضعیت BRAF درمان شوند. استفاده احتمالی از مهارکننده‌های PD-1، دابرافنیب، ومورافنیب، ترکیبی از نیولوماب با ایپیلیموماب، دبرافنیب با ترامتینیب، یا ومورافنیب با کوبی‌متینیب.

NCCN- جامعه ای متشکل از 25 مرکز بزرگ سرطان در ایالات متحده. توصیه های او برای درمان انواع بیماری های بدخیم به عنوان یکی از بهترین ها در جهان شناخته می شود. چندین بار در سال، هیئت بازبینی NCCN استانداردهای درمان دارویی را بررسی می کند با در نظر گرفتن داده های مطالعات بالینی اخیر.

***********************

چرا دزدیدمش

خوب، اولاً، یک بار دیگر به شما نشان می دهم که شیمی درمانی، اینترفرون (+ مشتقات مختلف مانند Refnot) و اینترلوکین "در فراموشی فرو رفته اند". خب، این مرحله سپری شده است. بر جلسات انکولوژیست های ماآنها در مورد همان صحبت می کنند.

شما می توانید نگرش متفاوتی نسبت به ایالات متحده داشته باشید (و من این کشور را حداقل نخبگان سیاسی و مالی آنها مولد همه مشکلات در توپ کوچک ما می دانم) اما از نظر پزشکی و توسعه روش های جدید درمان، آنها هنوز هم جلوتر از بقیه هستند. هیچ راه فراری از این وجود ندارد و پزشکان ما نیز مانند آنها هستند.

درست است، در اینجا باید در نظر داشت که همه این خودنمایی ها در کشور ما کاربرد ضعیفی دارند، زیرا با این حال، اکثریت قریب به اتفاق فرصت خرید / دریافت داروهای هدفمند و Yerva (ipilimumab) و Keytruda با Nivolumab را ندارند. در فدراسیون روسیه هنوز به طور احمقانه ای ثبت نام نشده است و یک شهروند نادر می تواند برای یک دوره کامل سالانه برای خرید در خارج از کشور پول جمع آوری کند (اما حدود این باید توسط هر بیمار در نظر گرفته شود.، که حداقل کمی دیدگاه او را درک می کند).

و دوم اینکه و این نکته اصلی است، من دوباره در توصیه ها پیدا نکردم نه یکیذکر اصطلاح "ویروس انکولیتیک"، با اينكه Imlygic، Imlygic یا T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec)قبلا ثبت شده، اعمال شده است و تحقیقات زیادی روی آن انجام شده است.

یعنی نه "زنده" ریگویرلتونی و نه " ویروس نوکاسل"، نه" ویروس sendaiبا وجود فروش زیاد (عمدتاً نیمه زیرزمینی) برای درمان ملانوما توسط هیچ کس تایید و آزمایش نشده استتحت شرایط لازم برای نشان دادن اثربخشی. بنابراین، قبل از دادن پول خود به کسی که می داند و چرا، 100 بار فکر کنید. داکاربازین و اینترفرون بهتر هستند.

متمایز است " واکسن نیووکس» (NeuVax)، که برای مطالعات در مقیاس بزرگ سرطان پستان (BC) استفاده شد //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search، اما به گفته شرکت کنندگان در همین مطالعات، مشخص شد که بی اثر بوده و سی تی در حال توقف است.

و در کل، از خود بپرسید چرا همه «درمان‌های تجربی» و «مطالعاتی» که از «ویروس‌ها» نام می‌برند، همیشه شامل نوعی پرداخت هستند. به زودی یک پست در مورد این موضوع اضافه خواهم کرد (من یک هفته است که با موفقیت های متفاوت مجسمه سازی می کنم)

مریض نباش.

مکمل(به درخواست هم سلولی ها)

ملانوما مرحله III. برای درمان خط اول در حضور متاستازهای گذرانیز توصیه می شود Imlygic، Imlygic یا T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . آن ها می توانید آن را با چاقوی جراحی بردارید یا می توانید ایملیجیک را تزریق کنید. در اینجا دکتر همه چیز را تعیین می کند.

*** متاستازهای گذرا به عنوان تومورهای داخل لنفاوی در پوست یا بافت زیر جلدی در فاصله بیش از 2 سانتی متر از تومور اولیه، اما نه خارج از نزدیکترین حوضچه غدد لنفاوی منطقه تعریف می شوند.

دسته بندی ها

مقالات محبوب

	نفی نه با افعال (به صورت شخصی، در مصدر، به صورت جیروند) به طور جداگانه نوشته می شود: نگیر، نبود، نداشتن، به آرامی
	ارائه، گزارش ویژگی های اصلی فلسفه رنسانس
	سبک داستانی
	بچه های زمین ارائه ما فرزندان زمین برای باغ هستیم
	ارائه با موضوع موانع ارتباط کار توسط دانش آموزان انجام شد بدون ارتباط خودمان را قفل می کنیم.

2023 "kingad.ru" - بررسی سونوگرافی اندام های انسان