تأثیر اینوتروپیک عصب دهی قلب

داروهای با اثرات اینوتروپیک شامل گلیکوزیدهای قلبی، آگونیست های گیرنده بتا آدرنرژیک و مهارکننده های فسفودی استراز هستند. داروهای این گروه ها غلظت کلسیم داخل سلولی را افزایش می دهند که با افزایش انقباض میوکارد و تغییر منحنی فرانک-استارلینگ به سمت بالا همراه است (شکل 9.10). در نتیجه، در هر حجم پایان دیاستولی (پیش بار)، حجم ضربه ای و CO افزایش می یابد. این داروها در درمان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک، اما نه دیاستولیک، بطن چپ اندیکاسیون دارند.

برنج. 9.10. تغییرات در منحنی فشار-حجم LV (منحنی فرانک-استرلینگ) در طول درمان نارسایی قلبی. نقطه a مربوط به CH است (منحنی به پایین منتقل می شود). در HF، حجم سکته مغزی کاهش می یابد (قبل از ایجاد افت فشار خون شریانی) و فشار انتهای دیاستولیک LV افزایش می یابد که با علائم احتقان ریوی همراه است. درمان با دیورتیک ها یا داروهایی که دارای اثر گشادکننده رگ هستند (نقطه b روی همان منحنی) به کاهش فشار LV بدون تغییر قابل توجه در حجم ضربه (SV) کمک می کند. با این حال، افزایش بیش از حد دیورز یا اتساع شدید رگ‌ها می‌تواند منجر به کاهش نامطلوب VO و افت فشار خون شریانی شود (نقطه ب). در حین مصرف عوامل اینوتروپیک (نقطه c) یا گشادکننده‌های عروقی که عمدتاً روی بستر شریانی اثر می‌کنند (و همچنین گشادکننده‌های عروق ترکیبی) (نقطه d)، SV افزایش می‌یابد و فشار انتهای دیاستولیک LV کاهش می‌یابد (به دلیل تخلیه کامل‌تر خون در طول سیستول). نقطه d منعکس کننده اثر مثبت احتمالی درمان ترکیبی با داروهای اینوتروپیک و گشادکننده عروق است. خط نقطه چین افزایش منحنی فرانک-استارلینگ را در طول درمان با داروهای اینوتروپیک و گشادکننده عروق نشان می دهد (که البته به سطح فعالیت عملکردی LV طبیعی نمی رسد)

در بیماران مبتلا به نوع شدید بیماری که تحت درمان در بیمارستان هستند، آگونیست های گیرنده آدرنرژیک $ (دوبوتامین، دوپامین) گاهی اوقات به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا به طور موقت پارامترهای همودینامیک حفظ شوند. استفاده طولانی مدت از این داروها به دلیل عدم وجود اشکال دوز برای تجویز خوراکی و تحمل به سرعت در حال توسعه محدود است - کاهش تدریجی اثر درمانی آنها به دلیل کاهش تعداد گیرنده های آدرنرژیک در میوکارد طبق اصل بازخورد. مهارکننده های فسفودی استراز معمولاً برای نارسایی شدید قلبی کلاس عملکردی III-IV استفاده می شود که نیاز به درمان داخل وریدی دارد. علیرغم اثربخشی بالای مهارکننده های فسفودی استراز در ابتدای درمان، نتایج مطالعات بالینی نشان می دهد که درمان با این داروها امید به زندگی بیماران را به میزان قابل توجهی افزایش نمی دهد.

در عمل بالینی، از بین تمام داروهای اینوتروپ، بیشترین استفاده از گلیکوزیدهای قلبی است که هم به صورت داخل وریدی و هم به صورت خوراکی تجویز می شوند. گلیکوزیدهای قلبی باعث افزایش انقباض میوکارد، کاهش اتساع LV، افزایش CO و کمک به کاهش علائم HF می شود. هنگام مصرف گلیکوزیدهای قلبی، حساسیت گیرنده های بارو افزایش می یابد، و در نتیجه، تون سمپاتیک به طور انعکاسی کاهش می یابد، که منجر به کاهش پس بار در LV در بیماران مبتلا به HF می شود. علاوه بر این، گلیکوزیدهای قلبی به کنترل ضربان قلب کمک می کنند، که تأثیر مثبت بیشتری در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی همزمان دارد. درمان با گلیکوزیدهای قلبی علائم نارسایی قلبی را کاهش می دهد، اما امید به زندگی بیماران این دسته را افزایش نمی دهد. داروهای این دسته برای استفاده در درمان بیماران مبتلا به اختلال عملکرد دیاستولیک LV توصیه نمی شود، زیرا آنها آرامش بطنی را بهبود نمی بخشند.

P-blockers

قبلاً اعتقاد بر این بود که مسدود کننده های β در اختلال عملکرد سیستولیک LV منع مصرف دارند، زیرا اثر اینوتروپیک منفی آنها می تواند منجر به افزایش علائم بیماری شود. در عین حال، نتایج مطالعات بالینی اخیر نشان می دهد که درمان با بتا بلوکرها به طور متناقضی به افزایش CO و نرمال شدن پارامترهای همودینامیک کمک می کند. مکانیسم این پدیده هنوز مورد مطالعه قرار نگرفته است، اما اعتقاد بر این است که کاهش ضربان قلب، تضعیف تون سمپاتیک و اثر ضد ایسکمیک بتابلوکرها می تواند نقش مثبتی در این موارد داشته باشد. در حال حاضر، استفاده از بتابلوکرها در درمان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی موضوع آزمایشات بالینی باقی مانده است.

داروهای اینوتروپیک گروهی از داروها هستند که نیروی انقباض میوکارد را افزایش می دهند.

طبقه بندی
گلیکوزیدهای قلبی (به بخش "گلیکوزیدهای قلبی" مراجعه کنید).
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی.
✧ محرک β 1گیرنده های آدرنرژیک (دوبوتامین، دوپامین).
✧ مهارکننده های فسفودی استراز (آمرینون℘ و milrinone ℘; آنها در فدراسیون روسیه ثبت نشده اند. فقط برای دوره های کوتاه مدت برای جبران گردش خون مجاز است).
✧ حساس کننده های کلسیم (لووسیمندان).

مکانیسم عمل و اثرات فارماکولوژیک
محرک هاβ 1 -گیرنده های آدرنرژیک
داروهای این گروه که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند، بر گیرنده های زیر تأثیر می گذارند:
β1- گیرنده های آدرنرژیک (اثرات اینوتروپیک و کرونوتروپیک مثبت)؛
β2- گیرنده های آدرنرژیک (اتساع برونش، اتساع عروق محیطی)؛
گیرنده های دوپامین (افزایش جریان خون کلیوی و فیلتراسیون، گشاد شدن شریان های مزانتریک و کرونر).
اثرات مثبت اینوتروپیک همیشه با سایر تظاهرات بالینی ترکیب می شود که می تواند اثرات مثبت و منفی بر تصویر بالینی AHF داشته باشد. دوبوتامین - انتخابیβ1آگونیست آدرنرژیک است، اما اثر ضعیفی نیز داردβ 2 - و α 1-گیرنده های آدرنرژیک با معرفی دوزهای طبیعی، یک اثر اینوتروپیک ایجاد می شود، زیراβ1-اثر محرک بر روی میوکارد غالب است. دارو
صرف نظر از دوز، گیرنده های دوپامین را تحریک نمی کند، بنابراین، جریان خون کلیوی تنها به دلیل افزایش حجم سکته مغزی افزایش می یابد.

مهارکننده های فسفودی استراز داروهای این زیرگروه، ضمن افزایش انقباض میوکارد، منجر به کاهش مقاومت عروق محیطی نیز می شود که این امر امکان تأثیر همزمان پیش بار و پس بار در AHF را فراهم می کند.

حساس کننده های کلسیم داروی این گروه (لووسیمندان) میل ترکیبی Ca را افزایش می دهد 2+ به تروپونین C، که انقباض میوکارد را افزایش می دهد. همچنین دارای اثر گشادکننده عروق (کاهش تون وریدها و شریان ها) است. لووسیمندان دارای یک متابولیت فعال با مکانیسم اثر مشابه و نیمه عمر 80 ساعت است که باعث ایجاد اثر همودینامیک به مدت 3 روز پس از یک نوبت مصرف دارو می شود.

اهمیت بالینی
مهارکننده های فسفودی استراز ممکن است مرگ و میر را افزایش دهند.
در نارسایی حاد بطن چپ ثانویه به انفارکتوس حاد میوکارد، تجویز لووسیمندان با کاهش مرگ و میر حاصل در 2 هفته اول پس از شروع درمان همراه بود که ادامه یافت (بیش از 6 ماه مشاهده).
لووسیمندان نسبت به دوبوتامین دارای مزایایی استبررسی اثر بر پارامترهای گردش خون در بیماران مبتلا به CHF جبران نشده شدید و برون ده قلبی پایین.

نشانه ها
نارسایی حاد قلبی. هدف آنها به وجود استاز وریدی یا ادم ریوی بستگی ندارد. چندین الگوریتم برای تجویز داروهای اینوتروپیک وجود دارد.
شوک ناشی از مصرف بیش از حد داروهای گشادکننده عروق، از دست دادن خون، کم آبی بدن.
داروهای اینوتروپیک باید کاملاً به صورت جداگانه تجویز شوند، لازم است پارامترهای همودینامیک مرکزی ارزیابی شوند و همچنین دوز داروهای اینوتروپیک با توجه به تغییر دوز داروها ضروری است.
با تصویر بالینی

دوز
دوبوتامین. سرعت تزریق اولیه 2 تا 3 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه است. هنگام تجویز دوبوتامین همراه با گشادکننده عروق، نظارت بر فشار گوه شریان ریوی ضروری است. اگر بیمار بتا دریافت کردمسدود کننده های آدرنرژیک، سپس اثر دوبوتامین تنها پس از حذف بتا ایجاد می شود.- مسدود کننده آدرنرژیک

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپ (توصیه های ملی).

الگوریتم استفاده از داروهای اینوتروپیک (انجمن قلب آمریکا).

دوپامین. اثرات بالینی دوپامین وابسته به دوز است.
در دوزهای پایین (2 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه یا کمتر وقتی به وزن لاغر تبدیل می شود)، دارو D را تحریک می کند. 1 - و D 2گیرنده ها، که با گشاد شدن عروق مزانتر و کلیه ها همراه است و در صورت مقاوم بودن به عملکرد دیورتیک ها، GFR را افزایش می دهد.
در دوزهای متوسط ​​(2 تا 5 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دارو باعث تحریکβ1- گیرنده های آدرنرژیک میوکارد با افزایش برون ده قلبی.
در دوزهای بالا (5 تا 10 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن در دقیقه)، دوپامین فعال می شود.α 1گیرنده های آدرنرژیک، که منجر به افزایش مقاومت عروق محیطی، فشار پر شدن بطن چپ و تاکی کاردی می شود. به طور معمول، دوزهای بالا در شرایط اضطراری برای افزایش سریع SBP تجویز می شود.

ویژگی های بالینی:
تاکی کاردی همیشه با تجویز دوپامین در مقایسه با دوبوتامین بارزتر است.
محاسبات دوز فقط برای لاغر و نه برای وزن کل بدن انجام می شود.
تاکی کاردی مداوم و/یا آریتمی که در طول تجویز "دوز کلیوی" رخ داده است نشان می دهد که میزان تجویز دارو بسیار بالا بوده است.

لووسیمندان. تجویز دارو با دوز بارگیری (12-24 میکروگرم به ازای هر 1 کیلوگرم وزن بدن به مدت 10 دقیقه) شروع می شود و سپس به انفوزیون طولانی مدت (0.05-0.1 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) ادامه می یابد. افزایش حجم ضربه ای، کاهش فشار گوه ای شریان ریوی وابسته به دوز است. در برخی موارد امکان پذیر استافزایش دوز دارو به 0.2 میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن. این دارو فقط در صورت عدم وجود هیپوولمی مؤثر است. Levosimendan سازگار باβ مسدود کننده های آدرنرژیک است و منجر به افزایش تعداد اختلالات ریتم نمی شود.

ویژگی های تجویز داروهای اینوتروپیک برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی جبران نشده
با توجه به تأثیر نامطلوب مشخص بر پیش آگهی، داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزید را می توان تنها به صورت دوره های کوتاه مدت (حداکثر 10-14 روز) با تصویر بالینی افت فشار خون مداوم شریانی در بیماران با جبران شدید CHF و رفلکس تجویز کرد. کلیه

اثرات جانبی
تاکی کاردی.
آریتمی های فوق بطنی و بطنی.
افزایش بعدی در اختلال عملکرد بطن چپ (به دلیل افزایش مصرف انرژی برای اطمینان از افزایش کار میوکارد).
حالت تهوع و استفراغ (دوپامین در دوزهای بالا).

داروهای اینوتروپیک- اینها داروهایی هستند که انقباض میوکارد را افزایش می دهند. شناخته شده ترین داروهای اینوتروپیک شامل گلیکوزیدهای قلبی است. در آغاز قرن بیستم، تقریباً تمام قلب‌شناسی بر پایه گلیکوزیدهای قلبی بود. و حتی در اوایل دهه 80. گلیکوزیدها داروهای اصلی در قلب و عروق باقی ماندند.

مکانیسم اثر گلیکوزیدهای قلبی مسدود کردن "پمپ" سدیم-پتاسیم است. در نتیجه، عرضه یون های سدیم به سلول ها افزایش می یابد، تبادل یون های سدیم برای یون های کلسیم افزایش می یابد، این به نوبه خود باعث افزایش محتوای یون های کلسیم در سلول های میوکارد و اثر اینوتروپیک مثبت می شود. علاوه بر این، گلیکوزیدها هدایت AV را کاهش می دهند و ضربان قلب را کاهش می دهند (مخصوصاً با فیبریلاسیون دهلیزی) - به دلیل اثرات واگومیمتیک و ضد آدرنرژیک.

اثربخشی گلیکوزیدها برای نارسایی گردش خون در بیماران بدون فیبریلاسیون دهلیزی خیلی بالا نبود و حتی مورد سوال قرار گرفت. با این حال، مطالعات ویژه نشان داده است که گلیکوزیدها دارای اثر اینوتروپیک مثبت هستند و از نظر بالینی در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ موثر هستند. عوامل پیش بینی کننده اثربخشی گلیکوزیدها عبارتند از: افزایش اندازه قلب، کاهش کسر جهشی و وجود صدای سوم قلب. در بیماران بدون این علائم، احتمال اثر تجویز گلیکوزیدها کم است. در حال حاضر، دیجیتالی شدن دیگر اعمال نمی شود. همانطور که مشخص شد، اثر اصلی گلیکوزیدها اثر عصبی رویشی است که در صورت تجویز دوزهای کوچک خود را نشان می دهد.

امروزه نشانه های استفاده از گلیکوزیدهای قلبی به وضوح مشخص شده است. گلیکوزیدها در درمان نارسایی مزمن قلبی شدید، به ویژه اگر بیمار فیبریلاسیون دهلیزی داشته باشد، اندیکاسیون دارند. و نه فقط فیبریلاسیون دهلیزی، بلکه یک شکل تاکی سیستولیک از فیبریلاسیون دهلیزی. در این مورد، گلیکوزیدها داروهای انتخابی اول هستند. گلیکوزید اصلی قلب دیگوکسین است. سایر گلیکوزیدهای قلبی در حال حاضر تقریباً هرگز استفاده نمی شوند. برای شکل تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی، دیگوکسین تحت کنترل ضربان بطنی تجویز می شود: هدف ضربان قلب حدود 70 در دقیقه است. اگر در حین مصرف 1.5 قرص دیگوکسین (0.375 میلی گرم) نتوان ضربان قلب را به 70 در دقیقه کاهش داد، P-blockers یا آمیودارون اضافه می شود. در بیمارانی که ریتم سینوسی دارند، در صورت نارسایی شدید قلبی (مرحله II B یا III-IV FC) و ناکافی بودن اثر مصرف یک مهارکننده ACE و دیورتیک، دیگوکسین تجویز می شود. در بیماران مبتلا به ریتم سینوسی و نارسایی قلبی، دیگوکسین با دوز 1 قرص (0.25 میلی گرم) در روز تجویز می شود. در این مورد، برای افراد مسن یا بیمارانی که دچار انفارکتوس میوکارد شده اند، به طور معمول، نصف یا حتی یک چهارم قرص دیگوکسین (0.125-0.0625 میلی گرم) در روز کافی است. گلیکوزیدهای داخل وریدی بسیار به ندرت تجویز می شوند: فقط برای نارسایی حاد قلبی یا جبران نارسایی مزمن قلب در بیماران مبتلا به تاکی سیستولیک فیبریلاسیون دهلیزی.
حتی در چنین دوزهایی: از 1/4 تا 1 قرص دیگوکسین در روز، گلیکوزیدهای قلبی می توانند بهزیستی و وضعیت بیماران شدید با نارسایی شدید قلبی را بهبود بخشند. افزایش مرگ و میر در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با دوزهای بالاتر دیگوکسین مشاهده شده است. در نارسایی خفیف قلبی (مرحله II A)، گلیکوزیدها بی فایده هستند.
معیارهای اثربخشی گلیکوزیدها بهبود رفاه، کاهش ضربان قلب (به ویژه با فیبریلاسیون دهلیزی)، افزایش دیورز و افزایش عملکرد است.
علائم اصلی مسمومیت: بروز آریتمی، کاهش اشتها، حالت تهوع، استفراغ، کاهش وزن. هنگام استفاده از دوزهای کوچک گلیکوزیدها، مسمومیت به ندرت ایجاد می شود، عمدتاً هنگامی که دیگوکسین با آمیودارون یا وراپامیل ترکیب می شود، که غلظت دیگوکسین را در خون افزایش می دهد. با تشخیص به موقع مسمومیت، معمولاً قطع موقت دارو با کاهش دوز بعدی کافی است. در صورت لزوم، علاوه بر این، از کلرید پتاسیم 2٪ -200.0 و / یا سولفات منیزیم 25٪ -10.0 (در صورت عدم محاصره AV)، برای تاکی آریتمی - لیدوکائین، برای برادی آریتمی - آتروپین استفاده کنید.

علاوه بر گلیکوزیدهای قلبی، داروهای اینوتروپیک غیر گلیکوزیدی نیز وجود دارد. این داروها فقط در موارد نارسایی حاد قلبی یا جبران شدید در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی استفاده می شود. داروهای اصلی اینوتروپ غیر گلیکوزیدی عبارتند از: دوپامین، دوبوتامین، اپی نفرین و نوراپی نفرین. این داروها فقط به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا وضعیت بیمار را تثبیت کرده و او را از حالت جبران خارج کنند. پس از این، آنها به مصرف داروهای دیگر روی می آورند.

گروه های اصلی داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی:
1. کاتکولامین ها و مشتقات آنها: آدرنالین، نوراپی نفرین، دوپامین.
2. سمپاتومیمتیک های مصنوعی: دوبوتامین، ایزوپروترنول.
3. مهارکننده های فسفودی استراز: آمرینون، میلرینون، انوکسیمون (داروهایی مانند ایموبندان یا وسنارینون، علاوه بر مهار فسفودی استراز، مستقیماً بر جریان سدیم و/یا کلسیم از طریق غشاء تأثیر می گذارند).

جدول 8
داروهای اینوتروپ غیر گلیکوزیدی

دارو	سرعت انفوزیون اولیه، mcg/min	حداکثر سرعت انفوزیون تقریبی
آدرنالین		10 میکروگرم در دقیقه
نوراپی نفرین		15 میکروگرم در دقیقه
دوبوتامین (دوبوترکس)
ایزوپروترنول
		700 میکروگرم در دقیقه
وازوپرسین

نوراپی نفرین.تحریک گیرنده های 1 و α باعث افزایش انقباض و انقباض عروق می شود (اما شریان های کرونری و مغزی گشاد می شوند). برادی کاردی رفلکس اغلب مشاهده می شود.

دوپامین. پیش ساز نوراپی نفرین و باعث آزاد شدن نوراپی نفرین از انتهای عصبی می شود. گیرنده های دوپامین در رگ های کلیه، مزانتر، عروق کرونر و مغزی قرار دارند. تحریک آنها باعث اتساع عروق در اندام های حیاتی می شود. هنگامی که با سرعتهای تقریباً 200 میکروگرم در دقیقه (تا 3 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) انفوزیون می شود، اتساع عروق حاصل می شود (دوز "کلیه"). هنگامی که سرعت تزریق دوپامین به بالای 750 میکروگرم در دقیقه افزایش می یابد، تحریک گیرنده های α و اثر منقبض کننده عروق (دوز "پرسور") شروع به غالب شدن می کند. بنابراین، تجویز دوپامین با سرعت نسبتاً پایین - تقریباً در محدوده 200 تا 700 میکروگرم در دقیقه - منطقی است. اگر میزان بالاتری از تجویز دوپامین لازم باشد، آنها سعی می‌کنند تزریق دوبوتامین را وصل کنند یا به تزریق نوراپی نفرین تغییر دهند.

دوبوتامین.محرک انتخابی گیرنده های 1 (با این حال، تحریک جزئی گیرنده های 2- و α نیز ذکر شده است). هنگامی که دوبوتامین تجویز می شود، یک اثر اینوتروپیک مثبت و اتساع متوسط ​​عروق مشاهده می شود.
برای نارسایی مقاوم قلب، انفوزیون دوبوتامین به مدت چند ساعت تا 3 روز استفاده می شود (تحمل معمولاً در پایان 3 روز ایجاد می شود). اثر مثبت انفوزیون دوره ای دوبوتامین در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی می تواند برای مدت طولانی - تا 1 ماه یا بیشتر ادامه یابد.

آدرنالین. این هورمون در بصل الکلی و انتهای عصب آدرنرژیک تشکیل می شود، یک کاتکولامین با اثر مستقیم است، باعث تحریک چندین گیرنده آدرنرژیک به طور همزمان می شود: آ 1 -، بتا 1 - و بتا 2 - تحریک آگیرنده های 1-آدرنرژیک با یک اثر منقبض کننده عروقی مشخص همراه هستند - یک انقباض عروق سیستمیک عمومی، از جمله عروق پیش مویرگی پوست، غشاهای مخاطی، عروق کلیه و همچنین انقباض شدید وریدها. تحریک گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک با یک اثر کرونوتروپیک و اینوتروپیک مثبت واضح همراه است. تحریک گیرنده های آدرنرژیک بتا 2 باعث اتساع برونش ها می شود.

آدرنالین اغلب ضروری استدر شرایط بحرانی، از آنجایی که می تواند فعالیت قلبی خود به خود را در طول آسیستول بازگرداند، فشار خون را در هنگام شوک افزایش دهد، خودکار بودن قلب و انقباض میوکارد را بهبود بخشد و ضربان قلب را افزایش دهد. این دارو اسپاسم برونش را تسکین می دهد و اغلب داروی انتخابی برای شوک آنافیلاکتیک است. عمدتاً به عنوان یک داروی کمک های اولیه و به ندرت برای درمان طولانی مدت استفاده می شود.

تهیه محلول. آدرنالین هیدروکلراید به شکل محلول 0.1 درصد در آمپول های 1 میلی لیتری (با رقت 1:1000 یا 1 میلی گرم در میلی لیتر) موجود است. برای انفوزیون داخل وریدی، 1 میلی لیتر محلول آدرنالین هیدروکلراید 1/0 درصد در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک رقیق می شود که غلظت mcg/ml 4 ایجاد می کند.

1) در هر شکل ایست قلبی (آسیستول، VF، تفکیک الکترومکانیکی)، دوز اولیه 1 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک است.

2) با شوک آنافیلاکتیک و واکنش های آنافیلاکتیک - 3-5 میلی لیتر از محلول 0.1٪ آدرنالین هیدروکلراید رقیق شده در 10 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک. انفوزیون بعدی با سرعت 2 تا 4 میکروگرم در دقیقه.

3) با هیپوتانسیون شریانی مداوم، سرعت اولیه تجویز 2 میکروگرم در دقیقه است، در صورت عدم تاثیر، میزان تا رسیدن به سطح مورد نیاز فشار خون افزایش می یابد.

4) اقدام بسته به میزان اجرا:

کمتر از 1 میکروگرم در دقیقه - منقبض کننده عروق،

از 1 تا 4 میکروگرم در دقیقه - محرک قلب،

از 5 تا 20 میکروگرم در دقیقه - آ-محرک آدرنرژیک

بیش از 20 میکروگرم در دقیقه محرک غالب α-آدرنرژیک است.

عوارض جانبی: آدرنالین می تواند باعث ایسکمی ساب اندوکارد و حتی انفارکتوس میوکارد، آریتمی و اسیدوز متابولیک شود. دوزهای کوچک دارو می تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود. در این راستا، این دارو به طور گسترده برای درمان طولانی مدت داخل وریدی استفاده نمی شود.

نوراپی نفرین . یک کاتکول آمین طبیعی که پیش ساز آدرنالین است. در انتهای پس سیناپسی اعصاب سمپاتیک سنتز می شود و عملکرد انتقال دهنده عصبی را انجام می دهد. نوراپی نفرین تحریک می کند آ-، گیرنده های بتا 1 آدرنرژیک، تقریبا هیچ تاثیری بر گیرنده های بتا 2 آدرنرژیک ندارد. تفاوت آن با آدرنالین در اثر منقبض کننده عروق و فشار قوی تر، اثر محرک کمتر بر اتوماسیون و توانایی انقباضی میوکارد است. این دارو باعث افزایش قابل توجه مقاومت عروق محیطی می شود، جریان خون را در روده ها، کلیه ها و کبد کاهش می دهد و باعث انقباض شدید عروق کلیه و مزانتریک می شود. افزودن دوزهای پایین دوپامین (1 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه) به حفظ جریان خون کلیوی در طول تجویز نوراپی نفرین کمک می کند.

موارد مصرف: افت فشار خون مداوم و قابل توجه با کاهش فشار خون زیر 70 میلی متر جیوه و همچنین با کاهش قابل توجه مقاومت عروق محیطی.

تهیه محلول. محتویات 2 آمپول (4 میلی گرم نوراپی نفرین هیدروتارترات در 500 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود که غلظت 16 میکروگرم بر میلی لیتر ایجاد می کند).

سرعت اولیه تجویز 0.5-1 میکروگرم در دقیقه با تیتراسیون تا رسیدن به اثر است. دوزهای 1-2 میکروگرم در دقیقه CO را افزایش می دهند، بیش از 3 میکروگرم در دقیقه اثر منقبض کننده عروق دارند. برای شوک نسوز، دوز را می توان به 8-30 میکروگرم در دقیقه افزایش داد.

عوارض جانبی. با انفوزیون طولانی مدت، نارسایی کلیه و سایر عوارض (گانگرن اندام ها) مرتبط با اثر منقبض کننده عروق دارو ممکن است ایجاد شود. با تجویز خارج وازال دارو، ممکن است نکروز رخ دهد، که نیاز به تزریق محلول فنتولامین به ناحیه اکستروازات دارد.

دوپامین . پیش ساز نوراپی نفرین است. تحریک می کند آ-و گیرنده های بتا، تنها بر روی گیرنده های دوپامینرژیک اثر خاص دارد. اثر این دارو تا حد زیادی به دوز بستگی دارد.

موارد مصرف: نارسایی حاد قلبی، شوک قلبی و سپتیک؛ مرحله اولیه (الیگوریک) نارسایی حاد کلیه.

تهیه محلول. دوپامین هیدروکلراید (دوپامین) در آمپول های 200 میلی گرمی موجود است. 400 میلی گرم از دارو (2 آمپول) در 250 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک یا محلول گلوکز 5 درصد رقیق می شود. در این محلول غلظت دوپامین 1600 mcg/ml می باشد.

دوزهای تجویز داخل وریدی: 1) سرعت اولیه تجویز 1 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) است، سپس تا زمانی که اثر مورد نظر حاصل شود افزایش می یابد.

2) دوزهای کوچک - 1-3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) به صورت داخل وریدی تجویز می شود. در حالی که دوپامین عمدتاً بر روی سلیاک و به ویژه ناحیه کلیه تأثیر می گذارد و باعث اتساع عروق این نواحی می شود و به افزایش جریان خون کلیوی و مزانتریک کمک می کند. 3) با افزایش تدریجی سرعت تا 10 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، انقباض عروق محیطی و فشار انسداد ریوی افزایش می‌یابد. 4) دوزهای بالا - 5-15 میکروگرم / (کیلوگرم در دقیقه) گیرنده های بتا 1 میوکارد را تحریک می کند، به دلیل آزاد شدن نوراپی نفرین در میوکارد اثر غیر مستقیم دارد. یک اثر اینوتروپیک مشخص دارند. 5) در دوزهای بالاتر از 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، دوپامین می تواند باعث اسپاسم عروق کلیه و مزانتر شود.

برای تعیین اثر همودینامیک بهینه، لازم است پارامترهای همودینامیک نظارت شود. در صورت بروز تاکی کاردی، کاهش دوز یا قطع مصرف بیشتر توصیه می شود. دارو را با بی کربنات سدیم مخلوط نکنید زیرا غیر فعال است. استفاده طولانی مدت آ- و بتا آگونیست ها اثربخشی تنظیم بتا آدرنرژیک را کاهش می دهند، میوکارد نسبت به اثرات اینوتروپیک کاتکول آمین ها تا از دست دادن کامل پاسخ همودینامیک کمتر حساس می شود.

عوارض جانبی: 1) افزایش PCWP، ظهور احتمالی تاکی آریتمی. 2) در دوزهای زیاد می تواند باعث انقباض شدید عروق شود.

دوبوتامین(دوبوترکس). این یک کاتکول آمین مصنوعی است که دارای اثر اینوتروپیک مشخص است. مکانیسم اصلی عمل آن تحریک است بتا-گیرنده ها و افزایش انقباض میوکارد. بر خلاف دوپامین، دوبوتامین اثر گشادکننده عروق اسپلانکنیک ندارد، اما تمایل به گشاد شدن عروق سیستمیک دارد. ضربان قلب و PCWP را به میزان کمتری افزایش می دهد. در این راستا، دوبوتامین در درمان نارسایی قلبی با CO کم، مقاومت محیطی بالا در پس زمینه فشار خون طبیعی یا بالا نشان داده می شود. هنگام استفاده از دوبوتامین، مانند دوپامین، آریتمی بطنی ممکن است. افزایش ضربان قلب بیش از 10٪ از سطح اولیه می تواند باعث افزایش ناحیه ایسکمی میوکارد شود. در بیماران با ضایعات عروقی همزمان، نکروز ایسکمیک انگشتان ممکن است. در بسیاری از بیماران تحت درمان با دوبوتامین، افزایش فشار خون سیستولیک 10-20 میلی متر جیوه و در برخی موارد افت فشار خون مشاهده شد.

موارد مصرف دوبوتامین برای نارسایی حاد و مزمن قلبی ناشی از علل قلبی (انفارکتوس حاد میوکارد، شوک قلبی) و غیر قلبی (نارسایی حاد گردش خون پس از آسیب، حین و بعد از جراحی) به ویژه در مواردی که میانگین فشار خون بالای 70 میلی متر باشد تجویز می شود. Hg. Art.، و فشار در سیستم دایره کوچک بالاتر از مقادیر عادی است. برای افزایش فشار پر شدن بطن و خطر اضافه بار قلب راست که منجر به ادم ریوی می شود تجویز می شود. با کاهش MOS ناشی از حالت PEEP در طول تهویه مکانیکی. در طول درمان با دوبوتامین، مانند سایر کاتکول آمین ها، نظارت دقیق بر ضربان قلب، ریتم قلب، ECG، فشار خون و سرعت انفوزیون ضروری است. هیپوولمی باید قبل از شروع درمان اصلاح شود.

تهیه محلول. یک بطری دوبوتامین حاوی 250 میلی گرم از دارو در 250 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد به غلظت 1 میلی گرم بر میلی لیتر رقیق می شود. محلول‌های نمکی برای رقیق‌سازی توصیه نمی‌شوند زیرا یون‌های SG ممکن است در انحلال اختلال ایجاد کنند. محلول دوبوتامین را نباید با محلول های قلیایی مخلوط کرد.

عوارض جانبی. در بیماران مبتلا به هیپوولمی، تاکی کاردی امکان پذیر است. به گفته پی مارینو، گاهی اوقات آریتمی های بطنی مشاهده می شود.

منع مصرف دارد با کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک به دلیل نیمه عمر کوتاه آن، دوبوتامین به طور مداوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. اثر دارو در مدت زمان 1 تا 2 دقیقه رخ می دهد. برای ایجاد غلظت پایدار آن در پلاسما و اطمینان از حداکثر اثر، معمولاً بیش از 10 دقیقه طول نمی کشد. استفاده از دوز بارگیری توصیه نمی شود.

دوزها میزان تجویز داخل وریدی دارو برای افزایش سکته مغزی و برون ده قلبی از 2.5 تا 10 میکروگرم در کیلوگرم در دقیقه است. اغلب افزایش دوز به 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) مورد نیاز است، در موارد نادرتر - بیش از 20 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه). دوزهای بالای 40 میکروگرم دوبوتامین در (کیلوگرم در دقیقه) ممکن است سمی باشد.

دوبوتامین را می توان در ترکیب با دوپامین برای افزایش فشار خون سیستمیک در طول افت فشار خون، افزایش جریان خون کلیوی و برون ده ادرار و جلوگیری از خطر اضافه بار گردش خون ریوی مشاهده شده با دوپامین به تنهایی استفاده کرد. نیمه عمر کوتاه محرک های گیرنده بتا آدرنرژیک، برابر با چند دقیقه، اجازه می دهد تا دوز تجویز شده خیلی سریع با نیازهای همودینامیک سازگار شود.

دیگوکسین . بر خلاف آگونیست های بتا آدرنرژیک، گلیکوزیدهای دیژیتال نیمه عمر طولانی دارند (35 ساعت) و توسط کلیه ها دفع می شوند. بنابراین کمتر قابل کنترل هستند و استفاده از آنها به ویژه در بخش های مراقبت های ویژه با خطر عوارض احتمالی همراه است. اگر ریتم سینوسی حفظ شود، استفاده از آنها منع مصرف دارد. در صورت هیپوکالمی، نارسایی کلیه در پس زمینه هیپوکسی، تظاهرات مسمومیت با دیژیتال به ویژه اغلب رخ می دهد. اثر اینوتروپیک گلیکوزیدها به دلیل مهار Na-K-ATPase است که با تحریک متابولیسم Ca2+ همراه است. دیگوکسین برای فیبریلاسیون دهلیزی با VT و فیبریلاسیون دهلیزی حمله ای نشان داده می شود. برای تزریق داخل وریدی در بزرگسالان، با دوز 0.25-0.5 میلی گرم (1-2 میلی لیتر از محلول 0.025٪) استفاده می شود. آن را به آرامی در 10 میلی لیتر محلول گلوکز 20 یا 40 درصد وارد کنید. در شرایط اضطراری 0.75-1.5 میلی گرم دیگوکسین در 250 میلی لیتر محلول دکستروز 5 درصد یا گلوکز رقیق شده و به صورت داخل وریدی در طی 2 ساعت تجویز می شود.میزان مورد نیاز دارو در سرم خون 2-1 نانوگرم در میلی لیتر است.

گشاد کننده عروق

نیترات ها به عنوان گشادکننده عروق سریع الاثر استفاده می شوند. داروهای این گروه که باعث گشاد شدن مجرای عروق خونی از جمله عروق کرونر می‌شوند، بر وضعیت پیش و پس بار تأثیر می‌گذارند و در اشکال شدید نارسایی قلبی با فشار پرشدگی بالا، CO را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهند.

نیتروگلیسیرین . عمل اصلی نیتروگلیسیرین شل شدن عضلات صاف عروق است. در دوزهای کم اثر گشاد کنندگی رگ‌ها، در دوزهای بالا نیز باعث گشاد شدن شریان‌ها و شریان‌های کوچک می‌شود که باعث کاهش مقاومت عروق محیطی و فشار خون می‌شود. نیتروگلیسیرین با داشتن اثر گشادکننده مستقیم عروق خون رسانی به ناحیه ایسکمیک میوکارد را بهبود می بخشد. استفاده از نیتروگلیسیرین در ترکیب با دوبوتامین (10-20 میکروگرم/(کیلوگرم در دقیقه) در بیمارانی که در معرض خطر بالای ابتلا به ایسکمی میوکارد هستند نشان داده شده است.

موارد مصرف: آنژین صدری، انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی با سطح فشار خون کافی؛ فشار خون ریوی؛ سطح بالای مقاومت عروق محیطی با فشار خون بالا.

تهیه محلول: 50 میلی گرم نیتروگلیسیرین در 500 میلی لیتر حلال به غلظت 0.1 میلی گرم در میلی لیتر رقیق می شود. دوزها با روش تیتراسیون انتخاب می شوند.

دوز برای تجویز داخل وریدی. دوز اولیه 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای پایین نیتروگلیسیرین) است. دوز به تدریج افزایش می یابد - هر 5 دقیقه به میزان 10 میکروگرم در دقیقه (دوزهای بالای نیتروگلیسیرین) - تا زمانی که اثر واضحی بر همودینامیک حاصل شود. بالاترین دوز تا 3 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در صورت مصرف بیش از حد، افت فشار خون و تشدید ایسکمی میوکارد ممکن است ایجاد شود. درمان با تجویز متناوب اغلب مؤثرتر از تجویز طولانی مدت است. برای انفوزیون داخل وریدی، سیستم های ساخته شده از پلی وینیل کلرید نباید استفاده شود، زیرا بخش قابل توجهی از دارو بر روی دیواره آنها می نشیند. از سیستم های ساخته شده از بطری های پلاستیکی (پلی اتیلن) ​​یا شیشه ای استفاده کنید.

عوارض جانبی. باعث تبدیل بخشی از هموگلوبین به متهموگلوبین می شود. افزایش سطح متهموگلوبین تا 10٪ منجر به ایجاد سیانوز می شود و سطوح بالاتر تهدید کننده زندگی است. برای کاهش سطوح بالای متهموگلوبین (تا 10%)، محلول متیلن بلو (2 میلی گرم بر کیلوگرم به مدت 10 دقیقه) باید به صورت داخل وریدی تجویز شود [Marino P., 1998].

با تجویز طولانی مدت (از 24 تا 48 ساعت) داخل وریدی محلول نیتروگلیسیرین، تاکی فیلاکسی امکان پذیر است که با کاهش اثر درمانی در موارد تجویز مکرر مشخص می شود.

پس از استفاده از نیتروگلیسیرین برای ادم ریوی، هیپوکسمی رخ می دهد. کاهش PaO 2 با افزایش شنت خون در ریه ها همراه است.

پس از استفاده از دوزهای بالای نیتروگلیسیرین، مسمومیت با اتانول اغلب ایجاد می شود. این به دلیل استفاده از الکل اتیلیک به عنوان یک حلال است.

موارد منع مصرف: افزایش فشار داخل جمجمه، گلوکوم، هیپوولمی.

نیتروپروساید سدیم- یک گشادکننده عروقی با اثر سریع و متعادل که ماهیچه های صاف وریدها و شریان ها را شل می کند. تأثیر مشخصی بر ضربان قلب و ریتم قلب ندارد. تحت تأثیر دارو مقاومت عروق محیطی و بازگشت خون به قلب کاهش می یابد. در همان زمان، جریان خون کرونر افزایش می یابد، CO افزایش می یابد، اما نیاز اکسیژن میوکارد کاهش می یابد.

موارد مصرف نیتروپروساید داروی انتخابی در بیماران مبتلا به فشار خون شدید و CO کم است. حتی کاهش جزئی مقاومت عروق محیطی در طول ایسکمی میوکارد با کاهش عملکرد پمپاژ قلب به عادی سازی CO کمک می کند. نیتروپروساید اثر مستقیمی بر عضله قلب ندارد و یکی از بهترین داروها برای درمان بحران های فشار خون است. برای نارسایی حاد بطن چپ بدون علائم افت فشار خون شریانی استفاده می شود.

تهیه محلول: 500 میلی گرم (10 آمپول) نیتروپروساید سدیم در 1000 میلی لیتر حلال (غلظت 500 میلی گرم در لیتر) رقیق می شود. در مکانی به خوبی محافظت شده از نور نگهداری شود. محلول تازه تهیه شده دارای رنگ قهوه ای است. محلول تیره برای استفاده مناسب نیست.

دوز برای تجویز داخل وریدی. سرعت اولیه تجویز از 0.1 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه)، با DC کم - 0.2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) است. در صورت بحران فشار خون بالا، درمان با 2 میکروگرم در (کیلوگرم در دقیقه) شروع می شود. دوز معمول 0.5 - 5 mcg/(kg-min) است. میانگین میزان تجویز 0.7 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه است. بالاترین دوز درمانی 2-3 mcg/kg/min به مدت 72 ساعت است.

عوارض جانبی. با استفاده طولانی مدت از دارو، مسمومیت با سیانید امکان پذیر است. این به دلیل تخلیه ذخایر تیوسولفیت در بدن است (در افراد سیگاری، با اختلالات خوردن، کمبود ویتامین B12)، که در غیرفعال کردن سیانید تشکیل شده در طول متابولیسم نیتروپروساید شرکت می کند. در این مورد، توسعه اسیدوز لاکتیک ممکن است، همراه با سردرد، ضعف و افت فشار خون شریانی. مسمومیت با تیوسیانات نیز ممکن است. سیانیدهای تشکیل شده در طی متابولیسم نیتروپروساید در بدن به تیوسیانات تبدیل می شوند. تجمع دومی در نارسایی کلیه رخ می دهد. غلظت سمی تیوسیانات در پلاسما 100 میلی گرم در لیتر است.

فهرست مطالب مبحث "تحریک پذیری عضله قلب. چرخه قلبی و ساختار فاز آن. صداهای قلب. عصب دهی قلب".
1. تحریک پذیری عضله قلب. پتانسیل عمل میوکارد انقباض میوکارد.
2. تحریک میوکارد. انقباض میوکارد. جفت شدن تحریک و انقباض میوکارد.
3. چرخه قلبی و ساختار فاز آن. سیستول. دیاستول. فاز انقباض ناهمزمان فاز انقباض ایزومتریک
4. دوره دیاستولیک بطن های قلب. دوره آرامش. دوره پر شدن پیش بارگذاری قلبی قانون فرانک استارلینگ
5. فعالیت قلب. کاردیوگرام. مكانوكارديوگرام. الکتروکاردیوگرام (ECG). الکترودهای ECG
6. صدای قلب. اولین صدای قلب (سیستولیک). صدای قلب دوم (دیاستولیک). فونوکاردیوگرام.
7. اسفیگموگرافی. فلبوگرافی. آناکروتا. کاتاکروت. فلبوگرام.
8. برون ده قلبی. تنظیم چرخه قلب مکانیسم های میوژنیک تنظیم فعالیت قلبی. اثر فرانک استارلینگ.

10. اثرات پاراسمپاتیک بر قلب. تاثیر عصب واگ بر قلب. اثرات واگ بر قلب

قلب - فراوان اندام عصب شده. در میان تشکیلات حساس قلب، دو گروه از گیرنده‌های مکانیکی، که عمدتاً در دهلیز و بطن چپ متمرکز شده‌اند، از اهمیت اولیه برخوردارند: گیرنده‌های A به تغییرات در کشش دیواره قلب پاسخ می‌دهند و گیرنده‌های B در هنگام بروز هیجان برانگیخته می‌شوند. منفعلانه کشیده شده است. فیبرهای آوران مرتبط با این گیرنده ها بخشی از اعصاب واگ هستند. پایانه های عصبی حسی آزاد که مستقیماً در زیر اندوکارد قرار دارند، پایانه های فیبرهای آوران هستند که از اعصاب سمپاتیک عبور می کنند.

وابران عصب دهی قلببا مشارکت هر دو بخش سیستم عصبی خودمختار انجام می شود. بدن نورون های پیش گانگلیونی سمپاتیک درگیر در عصب دهی قلب در ماده خاکستری شاخ های جانبی سه بخش بالای قفسه سینه نخاع قرار دارد. فیبرهای پیش گانگلیونی به سمت نورون های گانگلیون سمپاتیک فوقانی قفسه سینه (ستاره ای) هدایت می شوند. رشته های پس گانگلیونی این نورون ها همراه با الیاف پاراسمپاتیک عصب واگ، اعصاب قلبی فوقانی، میانی و تحتانی را تشکیل می دهند، رشته های سمپاتیک به کل اندام نفوذ کرده و نه تنها به میوکارد، بلکه عناصر سیستم هدایت را نیز عصب دهی می کنند.

اجسام سلولی نورون های پیش گانگلیونی پاراسمپاتیک درگیر در عصب دهی قلب، در بصل النخاع قرار دارند. آکسون آنها بخشی از اعصاب واگ است. پس از اینکه عصب واگ وارد حفره قفسه سینه شد، شاخه هایی از آن منشعب شده و بخشی از اعصاب قلبی می شود.

فرآیندهای عصب واگ که به عنوان بخشی از اعصاب قلبی عبور می کنند، هستند فیبرهای پیش گانگلیونی پاراسمپاتیک. از آنها، تحریک به نورون های درون ساختاری و بیشتر - عمدتاً به عناصر سیستم هدایت منتقل می شود. تأثیرات ناشی از عصب واگ راست عمدتاً به سلول‌های گره سینوسی دهلیزی و سمت چپ - به سلول‌های گره دهلیزی می‌پردازد. اعصاب واگ تأثیر مستقیمی روی بطن های قلب ندارند.

عصب دهی بافت ضربان سازاعصاب اتونوم می توانند تحریک پذیری خود را تغییر دهند و در نتیجه باعث تغییر در فرکانس تولید پتانسیل های عمل و انقباضات قلب شوند. اثر کرونوتروپیک). تأثیرات عصبی سرعت انتقال الکتروتونیک تحریک و در نتیجه مدت مراحل چرخه قلبی را تغییر می دهد. چنین اثراتی دروموتروپیک نامیده می شود.

از آنجایی که عمل واسطه های سیستم عصبی خودمختار تغییر سطح نوکلئوتیدهای حلقوی و متابولیسم انرژی است، اعصاب اتونوم به طور کلی می توانند بر قدرت انقباضات قلب تأثیر بگذارند. اثر اینوتروپیک). در شرایط آزمایشگاهی، اثر تغییر مقدار آستانه تحریک کاردیومیوسیت تحت تأثیر انتقال دهنده های عصبی به دست آمد که به عنوان bathmotropic تعیین می شود.

ذکر شده مسیرهای سیستم عصبیبر روی فعالیت انقباضی میوکارد و عملکرد پمپاژ قلب، اگرچه بسیار مهم است، تأثیرات تعدیل کننده ثانویه به مکانیسم های میوژنیک است.

فیلم آموزشی اعصاب قلب (اعصاب قلب)

اگر در تماشا کردن مشکل دارید، ویدیو را از صفحه دانلود کنید