همه باید در مورد HAE (آنژیوادم ارثی) بدانند. آنژیوادم ارثی

تعیین سطح مهارکننده C1 استراز در تشخیص آنژیوادم ارثی استفاده می شود. اکثریت (85٪) بیماران با کاهش در مقدار کل مهارکننده C1 استراز مشخص می شوند؛ 15٪ باقیمانده کاهش فعالیت عملکردی این پروتئین را تجربه می کنند.

تعیین مهارکننده C1 استراز بر اساس برهمکنش خاص بین آنتی بادی های پلی کلونال به آنتی سرم مهارکننده C1 استراز و آنتی ژن مربوطه در pH بهینه در حضور PEG است. کدورت محلول حاصل از تشکیل کمپلکس با غلظت بازدارنده C1 استراز در نمونه نسبت مستقیم دارد.

چگونه برای آزمایش مهارکننده استراز C1 آماده شویم؟

آب پنیر با معده خالی

مواد برای اهدای مهارکننده استراز C1

سرم، پلاسما (EDTA).

زمان سرب برای مهارکننده C1 استراز

کاهش در هنجار در بیماری های زیر مشاهده می شود: مهار کننده C1 استراز

کاهش سطوح بازدارنده C1-esterase و a2-neuraminoglycoprotein در ادم ارثی آژیونورتیک (کهیر غول پیکر) رخ می دهد. پروتئین فعالیت استراز را که جزء مکمل C1 است، مهار می کند.

فعالیت استراز در طول حمله به شدت افزایش می یابد که باعث افزایش نفوذپذیری مویرگی می شود. این بیماری می تواند حداقل توسط دو نقص ژنتیکی مختلف ایجاد شود: یکی با کاهش سطح مهارکننده C1-استراز، و دیگری با سنتز یک پروتئین بازدارنده با ساختار تغییر یافته.

اگر در مرحله حاد ادم و/یا درد شکمی انجام شود، تزریق پلاسمای منجمد تازه ممکن است موثر باشد. بیماران به نظر هتروزیگوت هستند و نوسانات مشاهده شده در سطح بازدارنده خود را به شکل ادم اپیزودیک نشان می دهد. افراد هموزیگوت مبتلا به این بیماری ناشناخته هستند. کمبود مکمل تعداد زیادی از بیماران با درجات مختلف کمبود کمپلمان شرح داده شده است.

کمبود ترانسکوبالامین II

ویتامین B 12 توسط دو پروتئین آب پنیر مختلف متصل می شود. کمبود یکی از آنها، ترانس کوبالامین I (a-globulin) در دو خواهر و برادر که هیچ تغییر بالینی و خونی قابل مشاهده ای نداشتند مشاهده شد. کمبود پروتئین دیگری به نام ترانس کوبالامین II (β-گلوبولین) در برخی از کودکان مبتلا به کم خونی مگالوبلاستیک شدید و همچنین در کودکان با علائم عصبی شناسایی شده است.

هیچ تغییری در واکنش هایی که با مشارکت فرم کوآنزیمی ویتامین B 12، هموسیستئین متیل ترانسفراز و متیل مالونیل-کوآ موتاز رخ می دهد، مشاهده نشد. درمان شامل تجویز تزریقی دوزهای زیاد ویتامین B 12 است.

درمان باید هر چه زودتر شروع شود!

1. کنسانتره مهارکننده C1 (C1-INHIBITOR).
   آ) بومیمهارکننده C1 (جدا شده از پلاسما): برینرت, Cinryze(در نوجوانان و بزرگسالان)، سیتور;
   ب) نوترکیبمهارکننده C1 (به دست آمده از شیر خرگوش های اصلاح شده ژنتیکی): روسین.
2. آنتاگونیست های گیرنده برادی کینین: Firazyr (Icatibant) .
   فقط بزرگسالان. در اطفال، تحقیقات ادامه دارد.
3. مهار کننده کالیکرئین: Kalbitor (Ecallantide)
4. پلاسمای تازه منجمددر صورت عدم امکان استفاده از داروهای مهارکننده C1 و سایر داروهای مدرن.

*طبق اجماع NAO 2010

پیشگیری طولانی مدت از آنژیوادم ارثی

به گفته کریگ و همکاران. (2009)، پروفیلاکسی طولانی مدت برای بیماران مورد نیاز است اگر:

• فراوانی تشدید HAE بیش از یک تشدید در ماه.
• تورم حنجره را تجربه کرده اید.
• تا به حال نیاز به لوله گذاری تراشه یا بستری در بخش مراقبت های ویژه داشته باشید.
• حملات HAE با ناتوانی موقت یا غیبت در کلاس ها برای بیش از 10 روز در سال همراه است.
• به دلیل حملات HAE، کاهش قابل توجهی در کیفیت زندگی وجود دارد.
• بیمار هر گونه اعتیاد به مواد مخدر دارد.
• تماس بیمار با مراکز بهداشتی محدود است.
• بیمار توسعه شدید تشدید HAE را تجربه می کند.
• اگر به اصطلاح بی اثر است درمان بر اساس تقاضا(درمان در صورت تقاضا).

برای پیشگیری طولانی مدت، کارشناسان اجماع بین‌المللی در مورد درمان HAE (2010) گروه‌های دارویی زیر را توصیه می‌کنند:

1. T.N. "سبک وزن" آندروژن ها: استانوزولول, دانازول, اکساندرولون.
   این گروه از داروها کاملاً مؤثر هستند، اما دارای تعداد زیادی عوارض جانبی جدی هستند. و اگر برای به دست آوردن یک اثر بالینی (وضعیت قابل کنترل) دوز بیش از 200 میلی گرم در روز مورد نیاز است (طبق گفته دانازول)، باید فواید مورد انتظار را با خطر احتمالی عوارض جانبی سنجید.
2. مهارکننده های فیبرینولیز (آنتی فیبرینولیتیک): ε-آمینوکاپروئیکو ترانکسامیکاسیدها
   این داروها می‌توانند برای پیشگیری طولانی‌مدت مؤثر باشند، اما عوارض جانبی متعددی دارند و به همین دلیل متخصصان استفاده از آندروژن‌ها را به این گروه ترجیح می‌دهند، زیرا تأثیر بیشتری دارند.
3. مهارکننده C-1
   الف) بومی (پلاسما): Cinryze(در نوجوانان و بزرگسالان)، برینرت, سیتور,
   ب) نوترکیب: روسین, Ruconest- در حال حاضر تحت آزمایشات بالینی است تا امکان استفاده به عنوان یک عامل پیشگیرانه را فراهم کند). اثربخشی آن در مطالعات چند مرکزی نشان داده شده است.

پیشگیری کوتاه مدت از آنژیوادم ارثی

داروهای مورد استفاده برای درمان تشدید HAE استفاده می شود. در صورت بروز علائم پرودرومال (پیش سازها) ممکن است موثر باشد ترانگزامیک اسیدیا دانازولبه مدت 2-3 روز برای جلوگیری از تشدید.

داروهایی که برای درمان و پیشگیری از آنژیوادم ارثی استفاده می شود

1. "آمینوکاپرونکا" به احتمال زیاد کمکی نخواهد کرد. به طور کلی، به تعداد کمی از بیماران HAE کمک می کند، اما با این حال، گاهی اوقات کمک می کند. حیف که پزشکان ما (به دلیل عدم وجود داروهای مؤثر دیگر و همچنین عدم آگاهی در مورد HAE) هنوز آن را تجویز می کنند.
2. بهتر است به ترانگزامیک اسید توجه کنید. در روسیه و اوکراین دارویی مانند TRANEXAM وجود دارد. با این حال، متأسفانه این دارو نیز بی اثر تلقی می شود. اما می توانید امتحان کنید.
3. علاوه بر این، "دانازول" با نام های تجاری دانول، دانول، دانازول از محصولات موجود است. به طور معمول، بیماران HAE این دارو را 50 تا 200 میلی گرم در روز مصرف می کنند و در صورت وجود احتمال حمله، دوز را افزایش می دهند (و حملات رخ می دهند، اما معمولاً بسیار کمتر). توجه! دانازول دارای طیف وسیعی از عوارض جانبی بد است، به ویژه برای زنان، به خصوص اگر دارو در دوزهای زیاد مصرف شود. اما، با وجود تمام "اما"، این دارو برای بسیاری از بیماران HAE کار می کند.
4. دارویی به نام استانوزولول نیز وجود دارد. این دارو به اندازه دانازول موثر است، اما عوارض جانبی بسیار کمتری دارد. به او توجه کنید. در کودکان، با توجه به ادبیات، درمان با دوزهای پایین اکساندرولون ارجح تر است.
5. در طول حملات حاد ادم (حنجره، شکم، صورت) در خارج از کشور (آنجا، آنجا) از داروهای زیر استفاده می شود:
   + کنسانتره مهارکننده C1 (Berinert، Cinryze، Cetor)؛
   + کنسانتره بازدارنده نوترکیب C1 (Ruconest/Rhucin)؛
   + آنتاگونیست های گیرنده B2 (Firazyr).

   همه این داروها بسیار گران هستند. بیماران به ندرت هزینه آنها را خودشان پرداخت می کنند. دولت، سازمان‌های بیمه و بنیادهای خیریه به مردم کمک می‌کنند و تمام هزینه دارو یا بخشی از آن را پرداخت می‌کنند. اغلب، چنین داروهای گران قیمتی در یخچال نگهداری می شوند و "منتظر" حملات حاد صاحبان خود هستند. برای اینکه این داروها در کشورهای CIS در دسترس قرار گیرند، بیماران باید در روند درمان و تشخیص مشارکت فعال داشته باشند. برای بهینه سازی مشارکت بین بیماران HAE و پزشکان، انجمن ها یا گروه های بیماران HAE در بسیاری از کشورهای غربی وجود دارد.

   لطفا توجه داشته باشید که Firazyr به طور رسمی در روسیه ثبت شده است، به این معنی که باید در دسترس بیماران باشد. حداقل در کلینیک های شهرهای بزرگ برای تسکین ادم حاد.

اگر هیچ یک از موارد ذکر شده در بند 5 موجود نباشد و ادم خطرناکی وجود داشته باشد، بستری فوری در بخش مراقبت های ویژه ضروری است (توصیه می شود که بیمار در آنجا شناخته شود، بنابراین باید از قبل موافقت کنید) و معرفی پلاسمای تازه منجمد غنی از یک مهارکننده C1 (بهتر است خودتان از قبل انتخاب کنید و آن را به عنوان مثال در یخچال نگهداری کنید). احتیاط: مطالعات اخیر در مورد درمان تشدید HAE نشان داده است که پلاسمای منجمد تازه ممکن است حاوی کینینوژن (پیش سازهای برادی کینین) باشد و در نتیجه ممکن است وضعیت بیمار بدتر شود.

مایلم از داریا الکساندرونا یارتسوا (دستیار گروه اطفال دانشکده، کاندیدای علوم پزشکی، دانشگاه پزشکی دولتی Zaporozhye، گروه دانشکده اطفال) برای کمک او در نوشتن این بخش تشکر ویژه کنم.

توجه داشته باشید. دستورالعمل های آماده سازی Berinert P، Cinryze، Ruconest و Icatibant (Firazyr) از وب سایت تجدید چاپ شده است.

بازدارنده C1 بازدارنده ای است که وظیفه اصلی آن مهار سیستم کمپلمان برای جلوگیری از فعال شدن خود به خودی است. این یک پروتئین فاز حاد است که در خون در گردش است. همچنین مسیرهای فیبرینولیتیک، کینین و آبشار واکنش‌ها در سیستم انعقاد خون را مهار می‌کند. افزایش یا کاهش فعالیت مهارکننده فاکتور C1 مکمل ممکن است نشان دهنده تعدادی از بیماری های سیستم ایمنی باشد.

مترادف روسی

بازدارنده C1، تست C1-INH.

مترادف های انگلیسی

C1-inh، مهارکننده C1 استراز.

روش تحقيق

سنجش ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم (ELISA).

واحدها

cu/ml (واحد دلخواه در میلی لیتر).

از چه مواد زیستی می توان برای تحقیق استفاده کرد؟

خون وریدی.

چگونه به درستی برای تحقیق آماده شویم؟

• 24 ساعت قبل از انجام آزمایش، غذاهای چرب را از رژیم غذایی خود حذف کنید.
• 30 دقیقه قبل از انجام آزمایش از استرس جسمی و روحی خودداری کنید.
• 30 دقیقه قبل از آزمایش سیگار نکشید.

اطلاعات کلی در مورد مطالعه

سیستم کمپلمان بخشی از سیستم ایمنی ذاتی است. این شامل نه پروتئین - از C1 تا C9 است. آنها به بدن کمک می کنند سلول های خارجی را که ممکن است باعث بیماری شوند را تشخیص دهد. برخی از مشکلات سلامتی می تواند باعث کمبود این پروتئین ها شود. آزمایش خون برای بررسی سطح پروتئین مکمل مورد نیاز است. یکی از این تست ها تست فعالیت بازدارنده C1INH است. این به تعیین اینکه آیا بدن شما پروتئین C1-INH کافی دارد کمک می کند.

آنژیوادم ارثی یک بیماری نادر اتوزومال غالب است که در اثر جهش در ژن مهارکننده C1 (C1INH) ایجاد می‌شود که منجر به کاهش سطح مهارکننده C1 پلاسما یا اختلال در عملکرد پروتئین می‌شود. علت بیماری به عنوان یک نقص بیوشیمیایی، کمبود مهارکننده C1-esterase است. این یک واکنش عروقی لایه های عمیق پوست و غشاهای مخاطی است که با انبساط موضعی و افزایش نفوذپذیری عروق خونی همراه است و در نتیجه باعث تورم بافت می شود. تورم نامتقارن است، با فشار دادن، اثری روی آن باقی نمی ماند. بدون هیچ اثری ناپدید می شود علت آن افزایش موقت نفوذپذیری عروق خونی است که با انتشار یک یا چند انتقال دهنده عصبی ایجاد می شود. بازدارنده C1 اتصال C1q به C1r2s2 را مختل می کند، در نتیجه زمانی را محدود می کند که در طی آن C1s برش فعال سازی C4 و C2 را کاتالیز می کند. علاوه بر این، C1inh فعال شدن خود به خودی C1 را در پلاسمای خون محدود می کند. با یک نقص ژنتیکی دینه، آنژیوادم ارثی ایجاد می شود. پاتوژنز آن شامل افزایش مزمن فعال شدن خود به خودی سیستم کمپلمان و تجمع بیش از حد آنافیلاکتیک ها (C3a و C5a) است که باعث ادم می شود.

تست فعالیت C1INH می تواند برای غربالگری آنژیوادم ارثی استفاده شود. علائم:

• تورم در پاها، صورت، بازوها، دستگاه تنفسی و دیواره دستگاه گوارش؛
• درد شکم؛
• تهوع و استفراغ.

این مطالعه می تواند به شما کمک کند یاد بگیرید که چگونه یک فرد به درمان بیماری های خودایمنی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) پاسخ می دهد.

زمان مطالعه چه زمانی است؟

• در صورت وجود آنژیوادم؛
• در صورت مشکوک بودن به وجود یک بیماری خودایمنی سیستمیک، به ویژه لوپوس اریتماتوز سیستمیک (اگرچه خود مطالعه، با تعیین فعالیت مهارکننده فاکتور مکمل C1، اجازه نمی‌دهد تا یک تشخیص خاص را به طور واضح تأیید کند؛ تحقیقات آزمایشگاهی و ابزاری اضافی مورد نیاز است. ).

این نتایج چه معنی ای می دهد؟

مقادیر مرجع: 0.7 - 1.3 cu/ml.

دلایل افزایش فعالیت مهارکننده فاکتور C1 مکمل:

• بیماری های عفونی.

دلایل کاهش فعالیت مهارکننده فاکتور C1 مکمل:

• لوپوس اریتماتوی سیستمیک؛
• عفونت های باکتریایی مکرر؛
• آنژیوادم؛
• سپسیس



یادداشت های مهم

• افزایش فعالیت مهارکننده C1 فاکتور مکمل را می توان در حضور یک بیماری عفونی مشاهده کرد. با این حال، این آزمایش به طور معمول برای تشخیص عفونت انجام نمی شود.
• تغییر در فعالیت مهارکننده فاکتور C1 مکمل یک تشخیص نیست. تعدادی مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری و مشاوره تخصصی مورد نیاز است.

• فاکتور ضد هسته ای روی سلول های Hep2
• آزمایش ایمونولوژیک برای تعیین آگلوتینین های تک اختصاصی در کم خونی همولیتیک

چه کسی مطالعه را سفارش می دهد؟

پزشک عمومی، داخلی، متخصص عفونی، هماتولوژیست، روماتولوژیست، ایمونولوژیست، متخصص آلرژی، متخصص مغز و اعصاب، متخصص پوست.

ادبیات

• دیویس AE (سپتامبر 2004). "اثرات بیولوژیکی مهارکننده C1". دیدگاه اخبار مواد مخدر. 17 (7): 439-46.
• Cicardi M، Zingale L، Zanichelli A، Pappalardo E، Cicardi B (نوامبر 2005). "مهارکننده C1: جنبه های مولکولی و بالینی". اسپرینگر سمین. ایمونوپاتول. 27 (3): 286-98.
• دیویس AE (ژانویه 2008). "آنژیوادم ارثی: مروری با آخرین هنر، III: مکانیسم های آنژیوادم ارثی." ان آلرژی آسم ایمونول. 100 (1 Suppl 2): ​​S7–12.
• Zuraw BL، Christiansen SC. آنژیوادم ارثی و آنژیوادم با واسطه برادی کینین. آلرژی میدلتون: اصول و تمرین، 37، 588-601.

کمبود مهارکننده کلر (CI) منجر به یک سندرم بالینی مشخص - آنژیوادم ارثی (HAE) می شود. تظاهرات بالینی اصلی آنژیوادم ارثی ادم عود کننده است که در صورت ایجاد در مکان های حیاتی می تواند زندگی بیمار را تهدید کند.

پاتوژنز کمبود مهارکننده کلر

علت کمبود، جهش در ژن بازدارنده Cl - یک پروتئاز سرین است که اجزای C1r و Cls کمپلمان و همچنین سیستم کالیکرئین-کینین و عوامل فعال XI و XII آبشار انعقادی را غیرفعال می کند. اگرچه مهارکننده C1 مهارکننده قابل توجهی برای پلاسمین نیست، اما توسط پلاسمین مصرف می شود و در غیاب آن، فعال شدن پلاسمین یکی از مهم ترین محرک های دوره های ادم است. دلیل اصلی افزایش نفوذپذیری عروقی در HAE، افزایش برادی کینین است که نتیجه پروتئولیز بیش از حد کینینوژن با وزن مولکولی بالا توسط کالیکرئین است.

کمبود مادرزادی C1I یک اختلال اتوزومال غالب با توزیع نژادی و جنسیتی برابر است و شایع ترین نقص سیستم کمپلمان است. در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی، سه نوع نقص اصلی مشخص می شود: در 85٪ موارد، کاهش یا عدم وجود مهارکننده Cl-به دلیل اختلال در رونویسی وجود دارد. در صورت وجود یک جهش نادرست در محل فعال، غلظت مهارکننده کلر ممکن است طبیعی یا حتی افزایش یابد، اما پروتئین غیرعملکردی است. HAE نوع 3 به دلیل وجود اتوآنتی بادی در برابر مهارکننده C1 ایجاد می شود.

علائم کمبود مهارکننده کلر

علائم بیماری در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی عمدتاً در سالهای اول زندگی مشاهده می شود. در اغلب مواردی که در مقالات شرح داده شده است، تظاهرات بیماری قبل از 18 سالگی بیمار رخ داده است، اگرچه مواردی از تشخیص اولیه بیماری در سن 52 سالگی وجود دارد. از نظر بالینی، آنژیوادم ارثی با تورم قسمت های مختلف بدن مشخص می شود. تورم به سرعت رخ می دهد، در عرض 1-2 روز به حداکثر می رسد و پس از 3-4 روز خود به خود برطرف می شود. ادم معمولاً با بثورات، خارش، تغییر رنگ پوست یا علائم درد همراه نیست. با این حال، تورم دیواره روده می تواند به صورت درد شدید شکم ظاهر شود. در این راستا، بیماران با این نوع تظاهرات آنژیوادم ارثی، موضوع مداخلات جراحی مکرر هستند. در برخی از بیماران، از دست دادن اشتها، استفراغ و درد شکمی تنها تظاهرات بالینی آنژیوادم ارثی در غیاب کامل ادم بافت زیر جلدی است. ادم حنجره اغلب کشنده است، به خصوص در میان کودکان خردسال. عوامل تحریک کننده ادم مشخص نشده اند، اگرچه بیماران اغلب حملات را با استرس یا ترومای جزئی، معمولاً با تورم اندام ها مرتبط می دانند. تورم صورت و راه های هوایی ممکن است پس از کشیدن دندان یا برداشتن لوزه رخ دهد.

تشخیص کمبود مهارکننده کلر

سطح طبیعی Cl-I برای بزرگسالان 0.15-0.33 گرم در لیتر و برای کودکان 0.11-0.22 گرم در لیتر است. فعالیت عملکردی Cl-I در کودکان سال اول زندگی 47 تا 85 درصد در بزرگسالان است. کاهش غلظت C1I یا کاهش قابل توجه در فعالیت عملکردی C1I تشخیصی است. در طول حمله حاد آنژیوادم ارثی، کاهش قابل توجهی در تیترهای همولیتیک C4 و C2 وجود دارد و بر خلاف بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک و سایر بیماری های کمپلکس ایمنی، سطح C3 طبیعی باقی می ماند. به دلیل الگوی توارث اتوزومال غالب، بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی اغلب دارای سابقه خانوادگی مثبت هستند.

درمان کمبود مهارکننده کلر

انواع مختلفی از داروها برای درمان آنژیوادم ارثی پیشنهاد شده است. آنها را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:

آندروژن ها در I960، او برای اولین بار نشان داد که متیل تستوسترون یک اثر پیشگیرانه قابل توجه بر شدت و فراوانی حملات HAE دارد. در سال 1963، آنالوگ مصنوعی متینیل تستوسترون، دانازول، به دست آمد. اقدامات فارماکولوژیک اولیه دارو مهار گنادوتروپین، سرکوب سنتز هورمون های جنسی، اتصال رقابتی به گیرنده های پروژسترون و آندروژن است. دانازول در درمان اندومتریوز، ژنیکوماستی، افزایش از دست دادن خون مرتبط با قاعدگی، هموفیلی A و B برای کاهش خونریزی و در ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک، که در آن دارو می تواند به افزایش تعداد پلاکت ها کمک کند، استفاده می شود. نشان داده شده است که دانازول غلظت Cl-I را در اکثر بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی افزایش می دهد. اگرچه دانازول یکی از رایج ترین داروهای مورد استفاده در درمان پیشگیرانه آنژیوادم ارثی است، مکانیسم اثر آن ناشناخته باقی مانده است. متأسفانه، با استفاده طولانی مدت پیشگیرانه، عوارض جانبی معمول داروهایی مانند آندروژن ها مشاهده می شود. تمایل به چاقی، آمنوره، کاهش میل جنسی، افزایش آمینوترانسفرازها و کلسترول، اسپاسم عضلانی، میالژی، افزایش خستگی، سردرد وجود دارد. استفاده از دارو در کودکان و زنان باردار به ویژه محدود است.

داروهای آنتی فیبرینولیتیک اولین استفاده موفقیت آمیز از داروهای آنتی فیبرینولیتیک در آنژیوادم ارثی توسط پزشکان سوئدی توصیف شد. اسید آلفا آمینوکاپروئیک، که یک مهارکننده پلاسمین است، و همچنین ترانکسامیک اسید را می توان با موفقیت نسبی برای جلوگیری از حملات آنژیوادم ارثی، به ویژه اگر دانازول استفاده نکرد، استفاده کرد. در حملات حاد آنژیوادم ارثی، درمان با این داروها بی اثر است. اسید آلفا آمینوکاپروئیک دارای عوارض جانبی زیر است: حالت تهوع، سردرد، اسهال، میوزیت و تمایل به ایجاد ترومبوز.

انتقال پلاسمای تازه و خالص سازی Cl-I. به عنوان یک قاعده، در هنگام حمله آنژیوادم ارثی، تزریق پلاسمای تازه منجمد در عرض چند دقیقه شدت ادم را کاهش می دهد. با این حال، پلاسمای منجمد تازه حاوی C1-I همچنین حاوی سایر اجزای مکمل است که حضور آنها در داروی تزریق شده می‌تواند وضعیت بیمار را بدتر کند. علاوه بر این، پلاسمای منجمد تازه منبع احتمالی عفونت‌های ویروسی مانند HIV، هپاتیت B و C است. در سال‌های اخیر، Cryoprecipitate Cl-I با موفقیت در بسیاری از کشورها استفاده شده است. از همه نظر، C1-I یک داروی ایده آل برای بیماران با خطر بالای ایجاد ادم دستگاه تنفسی فوقانی و برای بیمارانی است که مصرف دانازول در آنها منجر به افزایش غلظت C1-I یا افزایش نمی شود. منع مصرف دارد.

با جمع بندی موارد فوق، لازم است رویکرد سه مرحله ای برای درمان آنژیوادم ارثی در نظر گرفته شود: درمان پیشگیرانه طولانی مدت، درمان پیشگیرانه کوتاه مدت قبل از مداخله انتخابی، و درمان حملات حاد آنژیوادم ارثی. در حال حاضر، درمان پیشگیرانه طولانی مدت با آندروژن ها و داروهای ضد فیبرینولیتیک انجام می شود. درمان پیشگیرانه در دوره های کوتاه، عمدتاً در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی که تحت روش های دندانپزشکی و جراحی قرار می گیرند، و همچنین درمان ادم تهدید کننده زندگی، با پلاسمای منجمد تازه و در صورت وجود، C1-I cryoconcentrate انجام می شود.

- یک بیماری ژنتیکی که در آن کمبود مهارکننده جزء مکمل C1 وجود دارد. علائم آن تورم مکرر پوست، غشاهای مخاطی و اندام های شکمی است که ممکن است با خفگی (با تورم حنجره)، استفراغ و درد شکم (با آسیب به حفره شکم) همراه باشد. تشخیص بر اساس معاینه، مطالعه تاریخچه ارثی، تعیین مهارکننده C1، اجزای C4 و C2 در پلاسمای خون و مطالعات ژنتیک مولکولی انجام می شود. درمان با جبران کمبود مطلق یا عملکردی مهارکننده C1، استفاده از مسدودکننده‌های برادی کینین و کالیکرئین و استفاده از پلاسمای اهداکننده تازه منجمد انجام می‌شود.

اطلاعات کلی

آنژیوادم ارثی (HAE) گونه ای از نقص ایمنی اولیه است که به دلیل اختلال در مهار سیستم کمپلمان، به طور دقیق تر، کسر اصلی C1 آن ایجاد می شود. این وضعیت برای اولین بار در سال 1888 توسط W. Osier توصیف شد که ادم راجعه را در یک زن جوان شناسایی کرد و همچنین ثابت کرد که حداقل پنج نسل از خانواده او بیماری مشابهی داشتند. قابل توجه است که خود آنژیوادم تنها 6 سال قبل از کشف شکل ارثی این آسیب شناسی - در سال 1882 - توسط I. Quincke کشف شد. آنژیوادم ارثی دارای الگوی انتقال اتوزومال غالب است و مردان و زنان را با فراوانی مساوی درگیر می کند. بر اساس برخی گزارش‌ها، این بیماری در زنان شدیدتر بوده و زودتر رخ می‌دهد، اما مطالعات معتبری در این زمینه انجام نشده است. به نظر می رسد بروز آنژیوادم ارثی در بین گروه های قومی مختلف به طور قابل توجهی متفاوت است و در نتیجه نرخ های بسیار متغیری از 1:10000 تا 1:200000 متغیر است.

علل آنژیوادم ارثی

علت مستقیم ایجاد آنژیوادم ارثی نقص ایمنی اولیه است که شامل کمبود یا پایین بودن عملکردی مهار کننده استراز یکی از اجزای مکمل - C1 است. در نتیجه، مهار فعال شدن سایر اجزای این سیستم - C4 و C2 - نیز مختل می شود که منجر به اختلال حتی بیشتر در عملکرد این مکانیسم ایمنی می شود. ژنتیک شناسان توانسته اند ژن مسئول 98 درصد از اشکال آنژیوادم ارثی را شناسایی کنند - این ژن C1NH است که روی کروموزوم 11 قرار دارد و مهار کننده C1 استراز فوق الذکر را رمزگذاری می کند. جهش‌های مختلف می‌توانند منجر به اشکالی از بیماری شوند که از نظر سیر متفاوت هستند، که تظاهرات بالینی تقریباً مشابهی دارند، اما هنگام انجام تعدادی از آزمایش‌های تشخیصی متفاوت هستند.

با برخی از انواع جهش ژن C1NH، توقف کامل سنتز پروتئین بازدارنده C1 رخ می دهد که در نتیجه آن در پلاسمای خون وجود ندارد و سیستم کمپلمان توسط مسیرهای جانبی ناکارآمد متوقف می شود. در موارد دیگر، آنژیوادم ارثی در پس زمینه سطوح طبیعی مهارکننده در خون رخ می دهد، در حالی که نقص ژنتیکی C1NH منجر به اختلال در ساختار مرکز فعال این آنزیم می شود. در نتیجه، مهارکننده C1 از نظر عملکردی ضعیف می شود، که علت ایجاد آسیب شناسی است. همچنین اشکال نادری از آنژیوادم ارثی وجود دارد که در آن هیچ تغییری در میزان یا فعالیت مهارکننده استراز C1 یا جهش در ژن C1NH وجود ندارد - علت و پاتوژنز چنین بیماری‌هایی در حال حاضر ناشناخته است.

توقف مهار فعالیت اجزای کمپلمان (C1، C2، C4) منجر به راه اندازی یک واکنش ایمنی می شود که در سیر خود شبیه به یک واکنش آلرژیک، به ویژه کهیر است. اجزای مکمل قادر به گسترش عروق خونی لایه های عمیق درم، افزایش نفوذپذیری دیواره های آنها هستند که باعث انتشار اجزای پلاسمای خون در فضای بین سلولی بافت های پوست و غشاهای مخاطی می شود و منجر به تورم آنها می شود. علاوه بر این، پلی پپتیدهای وازواکتیو - برادی کینین و کالیکرئین نقش مهمی در پاتوژنز آنژیوادم ارثی دارند که باعث افزایش بیشتر درجه ادم می شوند و همچنین می توانند باعث اسپاسم عضلات صاف دستگاه گوارش شوند. این فرآیندها باعث ایجاد طیف گسترده ای از علائم آنژیوادم ارثی می شوند: تورم پوست (در ناحیه اندام ها، صورت، گردن) و غشاهای مخاطی (حفره دهان، حنجره، حلق)، درد شکمی و اختلالات سوء هاضمه ناشی از ترکیبی از ادم و اسپاسم

طبقه بندی آنژیوادم ارثی

در مجموع، سه نوع اصلی آنژیوادم ارثی تا به امروز شناسایی شده است. تفاوت آنها از نظر سیر بالینی آسیب شناسی بسیار ناچیز است، از تکنیک های تشخیصی ویژه برای تعیین شکل بیماری استفاده می شود. برای یک ایمونولوژیست بسیار مهم است که نوع آنژیوادم ارثی را بیابد، زیرا تاکتیک های درمان این آسیب شناسی تا حد زیادی به این بستگی دارد:

1. آنژیوادم ارثی نوع 1 (HAE-1)- شایع ترین شکل بیماری است که در 80-85 درصد بیماران مبتلا به این آسیب شناسی ثبت شده است. علت این نوع HAE عدم وجود ژن C1NH یا یک جهش مزخرف در آن است که در نتیجه بازدارنده C1 در بدن تولید نمی شود.
2. آنژیوادم ارثی نوع 2 (HAE-2)- شکل نادری از آسیب شناسی، تنها در 15٪ از بیماران تشخیص داده شده است. همچنین به دلیل نقص ژنتیکی در C1NH ایجاد می شود، با این حال، بیان پروتئین بازدارنده C1 متوقف نمی شود و خود آنزیم دارای ساختار تغییر یافته مرکز فعال خود است. این منجر به حقارت او می شود و او نمی تواند وظایف خود را به درستی انجام دهد.
3. آنژیوادم ارثی نوع 3- یک شکل نسبتاً اخیراً کشف شده از این بیماری با علت و پاتوژنز تقریباً مطالعه نشده. با اطمینان مشخص شد که با این نوع ادم هیچ جهشی در ژن C1NH وجود ندارد، مقدار طبیعی مهارکننده استراز جزء مکمل C1 و فعالیت عملکردی آن حفظ می شود. اطلاعات بیشتری در مورد این شکل (یا ترکیب آنها) آنژیوادم ارثی وجود ندارد.

علائم آنژیوادم ارثی

به عنوان یک قاعده، در بدو تولد و در دوران کودکی (به استثنای موارد نادر)، آنژیوادم ارثی به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد. اغلب، اولین علائم بیماری در نوجوانی ظاهر می شود، زیرا با استرس و تغییرات هورمونی که در این زمان در بدن اتفاق می افتد تحریک می شوند. با این حال، آنژیوادم ارثی اغلب دیرتر ظاهر می شود - در سن 20-30 سالگی یا حتی در افراد مسن. اغلب، ایجاد اولین حمله با برخی رویدادهای تحریک کننده پیش می آید: استرس عاطفی شدید، بیماری جدی، جراحی یا مصرف برخی داروها. متعاقبا، "آستانه حساسیت" در رابطه با عوامل تحریک کننده کاهش می یابد، حملات بیشتر اتفاق می افتد - آنژیوادم ارثی عود می کند.

تظاهرات اصلی بیماری در اکثر بیماران تورم پوست و بافت زیر جلدی دست، پا و گاهی صورت و گردن است. در موارد شدیدتر، ادم روی غشاهای مخاطی حفره دهان، حنجره و حلق رخ می دهد - و خفگی (خفگی) می تواند ایجاد شود که شایع ترین علت مرگ ناشی از آنژیوادم ارثی است. در موارد دیگر، علائم از دستگاه گوارش آشکار می شود: حالت تهوع، استفراغ، درد و گرفتگی شکم، گاهی اوقات چنین تصویر بالینی ویژگی های "شکم حاد" را به خود می گیرد. در برخی موارد، آنژیوادم ارثی با ترکیبی از تورم پوست، غشاهای مخاطی و آسیب به دستگاه گوارش مشخص می شود.

تشخیص آنژیوادم ارثی

برای شناسایی آنژیوادم ارثی، از داده های معاینه فیزیکی بیمار، مطالعه تاریخچه ارثی وی، تعیین میزان مهارکننده C1 در خون و همچنین اجزای مکمل C1، C2، C4 و مطالعات ژنتیک مولکولی استفاده می شود. معاینه در مرحله حاد بیماری تورم پوست یا غشاهای مخاطی را نشان می دهد؛ بیماران ممکن است از درد شکم، استفراغ و اسهال شکایت کنند. در خون در حضور آنژیوادم ارثی نوع 1، مهارکننده استراز C1 به طور کامل وجود ندارد و غلظت اجزای شاخص مکمل به طور قابل توجهی کاهش می یابد. در نوع 2 بیماری، مقدار کمی از مهارکننده C1 را می توان در پلاسمای خون تشخیص داد، در موارد نادر، سطح آن طبیعی است، اما این ترکیب فعالیت عملکردی خود را کاهش می دهد. با هر سه نوع آنژیوادم ارثی، سطح C1، C2 و C4 از 30-40٪ طبیعی تجاوز نمی کند، بنابراین این شاخص در تشخیص این وضعیت کلیدی است.

مطالعه تاریخچه ارثی بیمار اغلب وجود یک بیماری مشابه را در حداقل چندین نسل از اجداد او و سایر بستگان نشان می دهد. با این حال، عدم وجود علائم آسیب شناسی خانوادگی یک معیار بدون ابهام برای رد آنژیوادم ارثی نیست - در حدود یک چهارم بیماران این وضعیت ناشی از جهش های خود به خودی است و برای اولین بار در خانواده تشخیص داده می شود. تشخیص ژنتیکی مولکولی با تعیین توالی خودکار ژن C1NH برای شناسایی جهش ها انجام می شود. تشخیص افتراقی باید با آنژیوادم با منشا آلرژیک و اشکال اکتسابی کمبود مهارکننده C1 انجام شود.

درمان آنژیوادم ارثی

درمان آنژیوادم ارثی به دو نوع تقسیم می شود - درمان برای متوقف کردن حمله حاد بیماری و داروهای پیشگیرانه برای جلوگیری از پیشرفت آن. در مورد آنژیوادم حاد ناشی از HAE، اقدامات سنتی ضد آنافیلاکتیک (آدرنالین، استروئیدها) بی اثر است؛ استفاده از مهارکننده C1 بومی یا نوترکیب، آنتاگونیست های برادی کینین و کالیکرئین ضروری است؛ در غیاب آنها، تزریق پلاسمای تازه منجمد انجام می شود. نشان داد. چنین درمانی باید در اسرع وقت، به طور ایده آل در اولین حملات آنژیوادم ارثی آغاز شود.

پیشگیری طولانی مدت از بیماری در مواردی انجام می شود که حملات بیش از حد (بیش از یک بار در ماه) در صورت وجود سابقه تورم یا خفگی حنجره یا بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود. پیشگیری شامل استفاده از آندروژن ها، اشکال خارجی (نوترکیب یا بومی) مهارکننده C1 استراز و داروهای آنتی فیبرینولیتیک است. با یک دوره خوش خیم آنژیوادم ارثی - حملات نادر و ناپدید شدن نسبتاً سریع آنها - ممکن است چنین درمانی تجویز نشود. با این حال، در آستانه مداخلات جراحی یا دندانپزشکی، استرس های جسمی و روحی، توصیه می شود برای کاهش خطر حمله، داروهای فوق را برای مدت کوتاهی مصرف کنید.

پیش بینی و پیشگیری از آنژیوادم ارثی

در بیشتر موارد، پیش آگهی آنژیوادم ارثی از نظر بقا نسبتاً مطلوب است - با درمان و پیشگیری معقول، حملات به ندرت اتفاق می افتد و زندگی بیمار را تهدید نمی کند. در این حالت همیشه خطر ادم حنجره وجود دارد که می تواند منجر به خفگی و مرگ شود. چنین بیمارانی نه تنها باید از استرس های جسمی و روحی قابل توجه اجتناب کنند، بلکه توصیه می شود کارت یا مدالی که نشان دهنده تشخیص است به همراه داشته باشند. تعداد زیادی از مرگ و میرهای ناشی از آنژیوادم ارثی به دلیل اقدامات نادرست پزشکانی بود که تشخیص را نمی دانستند و بنابراین از داروهای سنتی برای ادم آلرژیک Quincke استفاده می کردند که برای HAE بی اثر است.