امروزه علائم "چشم" به عنوان نشانه های آسیب مغزی عبارتند از (A.V. Gorbunov, A.A. Bogomolova, K.V. Khavronina, 2014):

■ خونریزی در شبکیه چشم.
■ ظاهر شدن خون در محفظه قدامی چشم در بدن زجاجیه (سندرم ترسون).
■ کوری تک هسته ای گذرا.
■ فلج نگاه ناشی از آسیب به "مرکز نگاه" قشر مغز (علامت پریوست)؛
■ دوبینی و استروبیسم.
■ فلج نگاه به پهلو با حفظ هوشیاری.
■ استرابیسم، که در آن کره چشم در سمت آسیب دیده به سمت پایین و داخل و دیگری به سمت بالا و بیرون چرخیده است (سندرم Hertwig-Magendie).
■ دوبینی و اختلالات چشمی حرکتی.
■ کوری در هر دو چشم یا همیانوپی دوطرفه با حفظ احتمالی دید لوله مرکزی.

توضیح
از آنجایی که چشم بخشی از سیستم عصبی است، اختلال در تنظیم گردش خون و متعاقب آن هیپوکسی مغز از عوامل خطر برای بروز و توسعه سندرم ایسکمیک چشمی است. شریان چشمی اولین شاخه داخل جمجمه ای از شریان کاروتید داخلی (ICA) است که تا حد زیادی مشارکت آن در خون رسانی به مغز را تعیین می کند. تغییرات پاتولوژیک در بخش های خارج جمجمه و داخل جمجمه عروق بزرگ نه تنها بر پارامترهای گردش خون رگ های مغزی تأثیر منفی می گذارد، بلکه اختلالات در پارامترهای گردش خون رگ های چشم را تشدید می کند که منجر به پیشرفت سندرم ایسکمیک چشمی می شود. W. Gowers در سال 1875 اولین کسی بود که ظهور همی پلژی سمت راست و کوری در چشم چپ (سندرم اپتیک هرمی) را با انسداد یک طرفه ICA مرتبط کرد که شروع مطالعه مشکل ضایعات عروقی بود. مغز.

آسیب شناسی ICA می تواند با اختلالات گردش خون نه تنها در خود ICA، بلکه در حوضه شاخه های آن درگیر در خون رسانی به ساختارهای چشم نیز همراه باشد. تنگی ICA می تواند خود را با طیفی از علائم "چشمی" نشان دهد، بنابراین بیماران مبتلا به پاتولوژی ICA ممکن است برای اولین بار به دنبال کمک پزشکی از چشم پزشک باشند. تشخیص خونریزی در شبکیه چشم در یک بیمار با علائم بالینی اختلالات حاد گردش خون (ACI) به ما این امکان را می دهد که این روند را به عنوان یک سکته هموراژیک توسعه یافته در نظر بگیریم. با خونریزی، همراه با کانون های خونریزی دهنده در شبکیه، ممکن است خون در اتاقک قدامی چشم در بدن زجاجیه ظاهر شود (سندرم ترسون). اختلال دینامیک جریان خون در ICA نزدیک به منشا شریان چشمی با بحران عروقی پتزل آشکار می شود. با آن، در سمت اختلال همودینامیک، یک اختلال بینایی کوتاه مدت رخ می دهد - کوری تک هسته ای گذرا، و در طرف مقابل - پارستزی. تشکیل ضایعه در حوضه شریان مغزی میانی با علامت Prevost همراه است - فلج نگاه ناشی از آسیب به "مرکز نگاه" قشر مغز. در سال 1952، M. Fisher بیماران مبتلا به کوری گذرا تک هسته ای و متعاقب آن همی پارزی طرف مقابل (سندرم نوری هرمی) را توصیف کرد.

ضایعات بالینی سیستم مهره ای ممکن است دارای دوره های دوره ای دوبینی و استروبیسم (استرابیسم) همراه با سایر علائم آسیب به ساقه مغز یا مخچه باشد که معمولاً نشان دهنده ایجاد بحران عروقی در بیمار به عنوان یک حمله ایسکمیک گذرا در ورتبروبازیلار است. سیستم. نوریت با کاهش سریع در حال توسعه در حدت بینایی همراه با تغییرات موازی در فوندوس مشخص می شود. میزان کاهش حدت بینایی به شدت التهاب و میزان آسیب به بسته نرم افزاری پاپیلو-ماکولا بستگی دارد. هرچه بیشتر تحت تأثیر قرار گیرد، شدت بینایی به شدت کاهش می یابد. تغییرات در میدان های بینایی در طول نوریت با باریک شدن متحدالمرکز و وجود اسکوتوما مرکزی مثبت مشخص می شود. باریک شدن میدان های بینایی می تواند یکنواخت یا ناهموار باشد که این نیز تحت تأثیر موضعی و شدت التهاب است. با نوریت، اسکوتوم مرکزی کمتر از نوریت رتروبولبار ثبت می شود. با نوریت رتروبولبار، بینایی معمولاً به میزان قابل توجهی و به سرعت کاهش می یابد - در عرض چند ساعت. بیشتر اوقات، یک چشم تحت تأثیر قرار می گیرد، ممکن است درد در چشم وجود داشته باشد و اگزوفتالموس خفیف مشاهده شود. با ایجاد یک کانون انفارکتوس در پایه ساقه مغز در سطح پونز، که اغلب به دلیل انسداد شاخه های پارامدیان شریان بازیلار (BA)، ایجاد سندرم "مرد قفل شده" یا سندرم پونتین شکمی یا سندرم مسدود کننده - تتراپلژی، فلج کاذب بولبار و فلج نگاه جانبی با حفظ هوشیاری و الکتروانسفالوگرام طبیعی. همچنین، اگر همودینامیک در ساقه مغز مختل شود، سندرم هرتویگ-ماژندی امکان پذیر است. این نوع خاصی از استرابیسم است که در آن کره چشم در سمت آسیب دیده به سمت پایین و داخل چرخانده می شود و دیگری به سمت بالا و بیرون می چرخد. ترومبوز آسم با دوبینی و اختلالات چشمی مشخص می شود که ماهیت آن با منطقه تشکیل کانون ایسکمیک در ساقه مغز مشخص می شود؛ فلج نگاه در جهت کانون ایسکمیک که در پونز ایجاد شده است مشاهده می شود. انسداد دو شاخه شدن BA توسط آمبولی یا ترومب باعث ایسکمی در حوضه هر دو شریان مغزی خلفی می شود؛ این فرآیند با کوری در هر دو چشم یا همیانوپسی دو طرفه با حفظ احتمال بینایی لوله مرکزی مشخص می شود.

با اختلالات همودینامیک در ناحیه هیپوتالاموس - مزانسفالیک، گاهی اوقات توهم پدانکولار Lhermitte رخ می دهد: توهمات بصری عجیب و غریب از نوع خواب آور. توهمات بینایی در آسیب شناسی عروق مغزی نیز می تواند با سکته مغزی در حوضه شاخه های شریان های مغزی خلفی رخ دهد. با فشار داخل جمجمه بالا در نتیجه فشرده سازی سینوس غاری یا سیگموئید، خروجی از سینوس وریدی اربیتال ممکن است مختل شود، که منجر به ایجاد اگزوفتالموس و سایر اختلالات حرکتی چشمی می شود. در هنگام صرع با تشنج غیبت ساده، بیمار در همان حالت با یک نگاه یخ زده یخ می زند، گاهی اوقات تکان های ریتمیک کره چشم یا پلک ها، مردمک های گشاد شده مشاهده می شود، تشنج های بینایی با ادراک کاذب مشخص می شوند، در برخی موارد ظاهر حمله ای وجود دارد. اسکوتوما

23376 0

آناتومی

اعمال عضلات خارجی چشم در شکل نشان داده شده است. 1. عضله مایل فوقانی چشم توسط عصب جمجمه تروکلئار کنترل می شود، عضله راست خارجی توسط عصب abducens کنترل می شود. تمام ماهیچه های دیگر توسط عصب چشمی حرکتی عصب دهی می شوند، که فیبرهای پاراسمپاتیک را نیز به اسفنکتر مردمک می برد و به عضله ای نزدیک می شود که پلک بالایی را بالا می برد.

برنج. 1.اثرات حرکتی و عصب دهی ماهیچه های بیرونی چشم (کره چشم چپ)

نظر سنجی

معاینه یک بیمار هوشیار شامل ارزیابی ردیابی یک شی (انگشت پزشک، چکش، قلم) است که در جهت عمودی و افقی حرکت می کند. جسم باید در یک مسیر H شکل (به جای مسیر متقاطع) حرکت کند تا حرکات کره چشم را با دقت بیشتری تخمین بزند. این امر امکان مطالعه عملکرد ماهیچه های بیرونی چشم را به طور نسبتاً مستقل از یکدیگر فراهم می کند (شکل 1).

ردیابی چشمدنبال کردن یک شی بهترین راه برای تشخیص اختلالات موجود است، زیرا ردیابی طبیعی با یکپارچگی تمام مسیرهای درگیر در حرکات مزدوج کره چشم تضمین می شود. عناصر این سیستم پیچیده را می توان به طور جداگانه با استفاده از روش های بالینی دیگر بررسی کرد:

• ساکاد- حرکات سریع نگاه؛ اگر پزشک از بیمار بخواهد که به سرعت به سمت راست، چپ، بالا یا پایین نگاه کند، به دست می آید
• همگرایی- توانایی کره چشم برای انطباق با دید نزدیک با کاهش دوستانه به داخل، در حالی که ردیابی و ساکادها از حرکت در فاصله ثابت از چشم استفاده می کنند.
• حرکات اپتوکینتیکهنگامی که سیلندر با نوارهای سفید و سیاه متناوب در مقابل چشمان بیمار می چرخد ​​مشاهده می شود. در حالت عادی، ردیابی کند قابل توجه است، متناوب با ساکادهای اصلاحی سریع ( نیستاگموس اپتوکینتیک). این حرکات در بیمار مبتلا به افسردگی هوشیاری وجود ندارد. مطالعه نیستاگموس اپتوکینتیک برای شناسایی اختلالات ساختگی هوشیاری ارزشمند است.
• رفلکس دهلیزی-چشمی. برخلاف تمام روش‌هایی که در بالا توضیح داده شد، که نیاز به سطح بیداری حفظ شده دارند، این آزمایش می‌تواند در بیماران مبتلا به هوشیاری افسرده استفاده شود. مسیرهای ساقه مغز، به‌ویژه آنهایی که هسته‌های دهلیزی را (دریافت ورودی از دستگاه دهلیزی در گوش داخلی، در زیر مشاهده کنید) با هسته‌های عصب سوم، چهارم و ششم را می‌توان به روش‌های زیر بررسی کرد:

برنج. 2.مطالعه رفلکس دهلیزی-چشمی و - تنه سالم - چرخاندن سر باعث حرکت گذرا کره چشم در جهت مخالف - رفلکس اکولوسفالیک یا علامت سر عروسک می شود. این رفلکس برای حرکات عمودی کره چشم هنگام پرتاب به عقب و پایین آوردن سر نیز اعمال می شود. تست کالری - وارد کردن 50 میلی لیتر آب سرد به کانال شنوایی خارجی باعث ربودن دوستانه کره چشم در جهت تحریک می شود. ب- مرگ ساقه مغز: عدم وجود واکنش های اکولوسفالیک و کالری

این آزمایشات برای تشخیص ضایعات ساقه مغز در یک بیمار بیهوش مهم است.

اختلالات حرکتی کره چشم و پلک ها

علائم

بیمار ممکن است از افتادگی پلک بالایی (جزئی یا کامل) شکایت داشته باشد پتوز).

دوبینییا دوبینی، در عمل عصبی به دلیل ناهماهنگی کره چشم اتفاق می افتد، در نتیجه نور به قسمت های مختلف دو شبکیه برخورد می کند و مغز نمی تواند این دو تصویر را با هم ترکیب کند. مساله این است دوچشمیدوبینی که با هر دو چشم باز رخ می دهد، باید از آن متمایز شود یک چشمیدوبینی که هنگام نگاه کردن با یک چشم رخ می دهد. این اختلال علامت یک بیماری عصبی نیست و ممکن است به دلیل یک بیماری چشمی (مثلاً تیرگی لنز) یا معمولاً یک نقص عملکردی باشد.

علت دوبینی دوچشمی عدم تعادل در کار عضلات خارجی چشم و اختلال در عصب دهی آنهاست. دوبینی همیشه به وضوح قابل مشاهده است (یا دوبینی وجود دارد یا خیر)، اما شدت آن می تواند متفاوت باشد. بیمار می تواند نشان دهد که تصویر در کدام جهت دوشاخه است - افقی، عمودی یا مایل.

سندرم های ضایعه

اختلالات اصلی عصب چشمی به راحتی در یک بیمار هوشیار با شناسایی سندرم های کلاسیک با استفاده از تست ردیابی شناسایی می شود.

فلج عصب چشمی (عصب III)

پتوز در شکل کامل خود در اثر فلج عضله بالابر کف دست ایجاد می شود. هنگامی که پزشک پلک بیمار را بلند می کند، چشم در موقعیت رو به پایین و بیرونی قرار می گیرد - نتیجه عملی است که با مقاومت ماهیچه های مایل فوقانی و رکتوس خارجی مطابقت ندارد. فلج عصب چشمی ممکن است شامل اختلال در عملکرد رشته های پاراسمپاتیک نیز باشد که باعث می شود مردمک به تغییرات نور پاسخ ندهد و گشاد شود. "جراحی"فلج عصب سوم) یا ضعیف شدن رفلکس مردمک ( "دارویی"فلج). دلایل در جدول آورده شده است. 1.

میز 1.علل آسیب به عصب چشمی

فلج عصب تروکلر (عصب IV)

فلج مایل یک طرفه قدامی منفرد ممکن است ناشی از ضربه خفیف سر باشد. بیمار معمولاً هنگام پایین آمدن از پله ها دوبینی را تجربه می کند و سعی می کند سر خود را خم کرده تا دوبینی را جبران کند. فلج عضله مایل فوقانی با انجام آزمایش مناسب تشخیص داده می شود (به زیر مراجعه کنید).

فلج عصب آبدوسنس (عصب VI)

به دلیل عملکرد کنترل نشده عضله راست میانی، بیمار نمی تواند کره چشم آسیب دیده را به بیرون ببرد، در موارد شدید این منجر به ظهور استرابیسم همگرا می شود. دوبینی هنگام نگاه کردن به سمت آسیب دیده با وقوع یک دوشاخه افقی تصویر ظاهر می شود. فلج منفرد عصب VI معمولاً با نقض خون رسانی به عصب همراه است (ضایعه عروق عصبی) به دلیل دیابت یا فشار خون بالا. ترمیم عملکردهای عصبی پس از آن میکروواسکولاربیماری ها در طی چند ماه رخ می دهد. فلج عصب VI نیز ممکن است باشد نشانه کاذب محلی سازیبا افزایش فشار داخل جمجمه، زیرا عصب دارای طول زیاد و مسیر پیچیده عبور از استخوان های جمجمه است. در نتیجه، خطر آسیب ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه یا اثرات حجمی وجود دارد.

سندرم هورنر

برخی از عضلات مسئول بالا بردن پلک فوقانی توسط رشته های عصبی سمپاتیک عصب دهی می شوند. در نتیجه، آسیب به بخش دهانی سیستم عصبی سمپاتیک ممکن است به صورت پتوز جزئی همراه با میوز(انقباض مردمک ها در نتیجه فلج فیبرهای سمپاتیک عضله ای که مردمک را منبسط می کند). سایر علائم سندرم هورنر - ایستادن عمیق کره چشم در مدار چشم (انوفتالموس)، کاهش یا عدم تعریق در سمت آسیب دیده صورت (آنهیدروزیس) - کمتر شایع هستند. منبع عصب دهی سمپاتیک مردمک، هیپوتالاموس است. سندرم هورنر می تواند در اثر آسیب به فیبرهای سمپاتیک در سطوح مختلف ایجاد شود (شکل 3).

برنج. 3.علل سندرم هورنر، طبقه بندی شده بسته به سطح آسیب به سیستم عصبی سمپاتیک - از هیپوتالاموس تا کره چشم

نیستاگموس

نیستاگموس یک حرکت نوسانی ریتمیک غیرارادی کره چشم است که هنگام تلاش برای ثابت کردن نگاه در جهات افقی یا عمودی شدید اتفاق می‌افتد که کمتر در هنگام نگاه کردن به جلو مشاهده می‌شود. نیستاگموس می تواند با سرعت حرکت یکسان کره چشم در هر دو جهت ایجاد شود. نیستاگموس آونگیبا این حال، اغلب فاز آهسته (بازگشت به موقعیت شروع از جهت نگاه) با یک فاز سریع اصلاحی - حرکت در جهت مخالف ( نیستاگموس تند). چنین نیستاگموسی به عنوان یک فشار مطابق با جهت فاز سریع تعریف می شود، اگرچه اینها عملاً ساکادهای طبیعی هستند که هدف آن جبران فرآیند پاتولوژیک ارائه شده توسط جزء کند است.

طبقه بندی نیستاگموس تکان دهنده:

1. فقط هنگام نگاه کردن به مؤلفه سریع ظاهر می شود.
2. در جهت عادی نگاه ظاهر می شود (نگاه مستقیم به جلو).
3. هنگام نگاه کردن به مؤلفه کند ظاهر می شود.

نیستاگموس می تواند مادرزادی باشد که در این صورت معمولا آونگی است. نیستاگموس اکتسابی ممکن است نشانه ای از اختلال در گوش داخلی (لابیرنت) باشد (به زیر مراجعه کنید)، ساقه مغز یا مخچه، یا همچنین ممکن است به عنوان یک عارضه جانبی داروها (مانند داروهای ضد تشنج) رخ دهد. نیستاگموس چرخشی (چرخشی) همراه با آسیب به بخش های محیطی (لابیرنت) یا مرکزی (ساقه مغز) تحلیلگر دهلیزی مشاهده می شود. نیستاگموس عمودی غیر مرتبط با دارو معمولاً نشان دهنده ضایعه ساقه مغز است و اگر فاز سریع نیستاگموس در نگاه رو به پایین به سمت پایین باشد، برای تشخیص موضعی ضایعه (در سوراخ مگنوم) ارزش دارد. بیماران معمولا نیستاگموس را تجربه نمی کنند، اگرچه ممکن است با سرگیجه سیستمیک (سرگیجه) همراه باشد (به زیر مراجعه کنید). گاهی اوقات حرکات موزون کره چشم در طول نیستاگموس به صورت ذهنی درک می شود. اسیلوپسی، به خصوص اغلب با نیستاگموس عمودی. در همان زمان، بیمار متوجه می شود که جهان اطراف او به طور ناخوشایندی بالا و پایین می رود.

افتالمپلژی بین هسته ای

یک نگاه عادی دوستانه با هر دو چشم به راست یا چپ به دلیل عملکرد هماهنگ عضله راست خارجی یک کره چشم همراه با عمل معکوس عضله راست روده داخلی کره دیگر است. اساس تشریحی حرکات زناشویی کره چشم است فاسیکلوس طولی داخلی- نواری از رشته‌های عصبی میلین دار با رسانایی سریع که هسته‌های اعصاب ابادونس پلک را با هسته‌های طرف مقابل متصل می‌کند و عصب‌سازی را به ماهیچه‌های راست روده داخلی می‌دهد. در نتیجه آسیب به این مسیر، امکان حرکات زناشویی کره چشم از بین می رود - شرایط برای ربودن طبیعی یک چشم به بیرون حفظ می شود، در حالی که حرکات چشم دیگر به داخل غیرممکن است. همچنین این امکان وجود دارد که نیستاگموس در هنگام نگاه کردن به پهلو ظاهر شود، که در چشم ربوده شده به بیرون بارزتر است. این ترکیب از علائم به عنوان افتالمپلژی بین هسته ای شناخته می شود و معمولا در مولتیپل اسکلروزیس یافت می شود. آسیب به فاسیکلوس طولی داخلی نیز می تواند باعث شود موقعیت های عمودی مختلفکره چشم، که در آن یک کره چشم در تمام موقعیت ها نسبت به دیگری بالاتر است.

از دست دادن کامل یا جزئی توانایی هر دو کره چشم برای حرکت در یک جهت خاص ناشی از ضایعه فوق هسته ایمسیرهای مسئول حرکات کره چشم ( فلج نگاه فوق هسته ای). در این حالت، اتصالات هسته های اعصاب III، IV و VI با ساختارهای پوشاننده تحت تأثیر قرار می گیرد. به طور معمول، دوبینی وجود ندارد زیرا محورهای نوری می توانند با یکدیگر در یک راستا باقی بمانند.

ضایعه می تواند هم در اثر فشردگی و هم تخریب ساختارهای مربوطه (به عنوان مثال، خونریزی یا انفارکتوس) ایجاد شود. فلج نگاه فوق هسته ای می تواند مزمن و پیشرونده باشد، مانند اختلالات خارج هرمی. اگر در بیمار مبتلا به فلج نگاه، حرکات چشم در طول معاینه رفلکس اکولوسفال حفظ شود، به احتمال زیاد ضایعه فوق هسته ای وجود دارد. آسیب گسترده به ساقه مغز یا نیمکره های مغز به طور قابل توجهی بر سطح هوشیاری و همچنین وضعیت سیستم های مسئول حرکت کره چشم تأثیر می گذارد و ممکن است باعث شود فلج نگاه همگرا(شکل 4). مرکزی که حرکات افقی چشم را کنترل می کند در پونز (مراکز بالاتر در نیمکره های مغزی) قرار دارد. مراکز دید عمودی به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته اند، اما اعتقاد بر این است که در قسمت های بالایی مغز میانی قرار دارند.

برنج. 4.فلج نگاه همزمان. جهت انحراف از نظر تشخیصی در تعیین ضایعه در بیماران مبتلا به همی پارزی و اختلال هوشیاری و - صرع جزئی با تمرکز فعالیت پاتولوژیک در یک لوب فرونتال ارزشمند است. کره چشم به سمت اندام های آسیب دیده منحرف می شود که با نیمکره ای که کانون صرع در آن قرار دارد مطابقت ندارد. ب - تخریب یکی از لوب های فرونتال. کره چشم از اندام های فلج منحرف می شود زیرا مراکزی که حرکات چشم را کنترل می کنند (مرکز نگاه جلویی) در نیمکره سالم سیگنال هایی برای مقاومت ارسال نمی کنند. ج - ضایعه یک طرفه ساقه مغز (در ناحیه پونز)؛ کره چشم به سمت آسیب دیده منحرف می شود. ضایعه در بالای صفحه هرم قرار دارد، بنابراین همی پارزی در سمت مقابل ضایعه تشخیص داده می شود. با این حال، تمرکز در زیر تقاطع الیاف از مرکز قشری نگاه قرار دارد، که به سمت هسته‌های pons هدایت می‌شود و حرکات افقی کره چشم را کنترل می‌کند. در این شرایط، عملی که با مقاومت مرکز بینایی حرکتی نیمه سالم پونز مواجه نشود، منجر به انحراف کره چشم در همان جهت می شود.

اختلالات پیچیده چشمی حرکتی

ترکیبات فلج چندین عصب که به کره چشم عصب دهی می کنند می تواند متفاوت باشد (به عنوان مثال، آسیب به اعصاب III، IV و VI ناشی از یک فرآیند پاتولوژیک در سینوس کاورنو یا شکستگی لبه بالایی مدار چشم)، علل آن مشخص نشده است (به عنوان مثال، آسیب به ساقه مغز با ماهیت نامشخص). باید علت قابل درمان بیماری را در نظر داشت - میاستنی گراویسیا آسیب به ماهیچه های کره چشمبه دلیل بیماری تیروئید

دوبینی

در بسیاری از بیماران مبتلا به دوبینی دوچشمی، مکانیسم آن با نظارت بر حرکات چشم، زمانی که ضعف برخی از عضلات تشخیص داده می شود، آشکار می شود. در برخی موارد، نقص چندان مشخص نیست و حرکات کره چشم در معاینه طبیعی به نظر می رسد، اگرچه بیمار همچنان متوجه دوبینی می شود. در چنین مواردی، تعیین جهتی که در آن دوبینی بیشتر بیان می شود، ضروری است و همچنین تعیین می شود که در کدام جهت تصویر منشعب می شود - افقی، مایل یا عمودی. چشم ها به نوبه خود بسته می شوند و توجه کنید که کدام یک از تصاویر ناپدید می شوند. معمولا تصویر دروغین(برای چشم آسیب دیده) دورتر از مرکز. بنابراین، در مورد ارزیابی دوبینی با یک کره چشم پوشیده شده در بیمار مبتلا به فلج خفیف عضله راست خارجی راست، دوبینی در هنگام نگاه کردن به سمت راست حداکثر است، در حالی که تصویر به صورت افقی منشعب می شود. هنگامی که کره چشم راست بسته است، تصویر دور از مرکز ناپدید می شود، در حالی که وقتی کره چشم چپ بسته می شود، تصویر نزدیک به آن ناپدید می شود.

مغز و اعصاب برای پزشکان عمومی ال. گینزبرگ

هنگامی که هر یک از عضلات خارجی چشم فلج می شود، یک تصویر بالینی خاص با علائم خاص خود ایجاد می شود. اگرچه تعداد زیادی از این نقاشی ها وجود دارد، اما همه آنها تعدادی ویژگی مشترک دارند.

این علائم به شرح زیر است: 1) از دست دادن حرکت متناظر چشم، 2) استرابیسم، 3) انحراف ثانویه چشم سالم، 4) دوبینی، 5) اختلال در ادراک روابط فضایی ("طرح کاذب")، 6) سرگیجه و 7) تغییر در وضعیت سر.

بیایید نگاهی دقیق تر به هر یک از این علائم بیندازیم.

1. از دست دادن یک یا آن حرکت چشم به دلیل فلج هر عضله ساده ترین و قابل درک ترین علامت است. به عنوان مثال، عضله راست خارجی چشم - m. rectus externus، - همانطور که مشخص است، چشم را به سمت بیرون می چرخاند. اگر بسته به آسیبی که به عصب ابداکنس وارد شده، معلوم شود که فلج شده است، بیمار نمی تواند آزمایشی را که در مورد آن صحبت کردم انجام دهد، یعنی چشم ها را به پهلو بچرخاند. تصور کنید که ما با فلج عصب ابداکنس راست روبرو هستیم. بیمار درخواست شما را برای چرخاندن چشمان خود به سمت چپ به خوبی برآورده می کند، زیرا مکانیسم مربوطه کاملاً مرتب است. اما وقتی از شما بخواهید چشمان خود را به سمت راست بچرخانید، چشم چپ این حرکت را انجام می دهد، اما چشم راست انجام نمی دهد: m rectus externus در آن عمل نمی کند.

شما پدیده های مشابهی را با فلج هر عضله مشاهده خواهید کرد؛ فقط جهتی که چشم آسیب دیده قادر به حرکت نخواهد بود تغییر می کند.

2. استرابیسم، استرابیسم - این اساساً یک انقباض غیرفعال است که قبلاً برای شما شناخته شده است - فقط نه روی اندام، بلکه روی چشم. شما به یاد دارید که وقتی یک عضله فلج می شود، آنتاگونیست های آن اندام را در موقعیت اجباری خاصی به نام انقباض می آورند.

این قانون که در اکثر عضلات ارادی مشترک است، برای عضلات چشم نیز صادق است.

اگر مثلاً فلج عصب abducens مشاهده شود و بنابراین m. recti externi، سپس آنتاگونیست آخرین عضله، m. رکتوس

میانی، کره چشم را به سمت داخل می کشد و آن را محکم در این حالت ثابت می کند. این وضعیت چشم استرابیسم نامیده می شود.

از آنجایی که چشم نزدیک به خط وسط خواهد بود، به این نوع استرابیسم همگرا (strabismus convergens) می گویند.

برعکس اگر م فلج باشد. rectus interims، آنتاگونیست آن چشم را به سمت بیرون می کشد و در این حالت ثابت می کند. این نوع استرابیسم واگرا (strabisnms divergens) نامیده می شود.

3. انحراف ثانویه یک چشم سالم اگر به یاد داشته باشید که حرکات کره چشم عمدتاً در یک جهت مرتبط است و اتفاق می افتد برای شما روشن می شود. اگر داوطلبانه چشم راست را به راست منحرف کنیم، چشم چپ نیز در همان جهت، یعنی به راست منحرف می شود. این بدان معنی است که چه قدرت ضربه m دریافت می کند. rectus extermis dexter، m. همان را دریافت می کند. rectus interims شیطانی. و هر چه تکانه برای عضله اول بیشتر باشد، برای عضله دوم بیشتر است.

حال تصور کنید که فلج ابدکسنس راست دارید. چشم راست، تحت تأثیر یک آنتاگونیست سالم، به سمت داخل حرکت می کند، یعنی موقعیت استرابیسم همگرا را به خود می گیرد.

در مورد چشم چپ سالم، در نگاه اول نباید هیچ تغییری در نصب داشته باشد، زیرا همه چیز در آن خوب است. با این حال، کلینیک به شما نشان می‌دهد که اینطور نیست: با فلج عصب ابدانس راست، چشم چپ کاملاً سالم تقریباً مانند چشم راست بیمار به سمت داخل منحرف می‌شود.

استرابیسم همگرا در هر دو طرف رخ می دهد، در حالی که یک چشم فلج است.

چگونه می توان این پدیده را که در نگاه اول عجیب است توضیح داد؟ هنگامی که از لحظه فلج عصب ابدانس راست، چشم راست به سمت داخل حرکت می کند، بیمار دائماً عضله بیمار را عصب دهی می کند تا چشم را در وضعیت طبیعی قرار دهد.

اما، همانطور که قبلاً به شما گفتم، در این شرایط n m پالس های تقویت شده را دریافت می کند. رکتوس اینترنوس شیطانی و از این به بعد چشم چپ به خط وسط کشیده می شود یعنی در موقعیت استرابیسم همگرا نیز قرار می گیرد.

بنابراین، فلج یک طرفه عصب آبدوسنس باعث ایجاد استرابیسم دو طرفه می شود.

حالا فلج m را تصور کنید. recti interni dextri. تحت تأثیر آنتاگونیست، چشم راست به سمت بیرون حرکت می کند و موقعیت استرابیسم واگرا را به خود می گیرد. برای رساندن چشم به موقعیت طبیعی خود، بیمار به شدت عضله فلج شده را عصب دهی می کند. از این جا، همان تکانه های تقویت شده به m ارسال می شود. rectus externus شوم است، زیرا هر دوی این ماهیچه ها با یکدیگر همکاری می کنند. اما در این شرایط آخر، چشم چپ به سمت بیرون کشیده می شود، یعنی در وضعیت استرابیسم واگرا نیز قرار می گیرد.

بنابراین، فلج یک قسمت از recti interni باعث ایجاد استرابیسم واگرا دو طرفه می شود.

لازم است به وضوح درک کنیم که، علیرغم شباهت ظاهری پدیده ها در هر دو چشم، ماهیت آنها عمیقاً متفاوت است: در یک چشم انحراف منشأ فلج کننده است، در چشم دیگر، به اصطلاح اسپاستیک.

4. دوبینی یا دوبینی وضعیتی است که بیمار با نگاه کردن به یک جسم، آن را دو بار می بیند. برای درک منشأ آن، باید فیزیولوژی اعمال بصری را به خاطر بسپارید.

وقتی به یک شی نگاه می کنیم، هر چشم آن را به طور جداگانه درک می کند، اما ما هنوز یک شی را می بینیم، نه دو. جایی در قشر مغز فرآیندی از ادغام دو ادراک در یکی وجود دارد. ما مکانیسم این همجوشی را نمی دانیم، اما یکی از شرایط لازم برای این کار را می دانیم: موازی بودن محورهای بینایی. تا زمانی که نصب کره چشم به گونه ای باشد که محورهای بینایی موازی باشند، یک شی را با هر دو چشم می بینیم. اما به محض از بین رفتن این توازی، همجوشی بلافاصله ناپدید می شود و فرد شروع به دیدن با هر چشم جداگانه می کند، یعنی. دو برابر همانطور که می دانید با فلج عضلات چشم، استرابیسم رخ می دهد، یعنی انحراف چشم از حالت طبیعی. در این مورد، البته، موازی محورهای چشم نقض می شود، یعنی شرط اصلی ایجاد دوبینی داده می شود.

با این حال، باید این نکته را رعایت کرد که دوبینی همیشه همراه با استرابیسم و ​​از دست دادن حرکات کره چشم نیست، که در طی یک آزمایش طبیعی قابل توجه است. خیلی اوقات چشم ها در حین مطالعه تمام حرکات را انجام می دهند و استرابیسم قابل مشاهده نیست اما بیمار همچنان از دوبینی شکایت دارد. این بدان معنی است که پارزی برخی از ماهیچه ها بسیار ناچیز است و فقط برای نقض جزئی موازی محورهای بینایی کافی است. برای اینکه بفهمند کدام عضله فلج دارد، از روش تحقیقاتی خاصی با استفاده از عینک های رنگی استفاده می کنند. این روش که تکنیک آن را باید از سیر بیماری های چشم برای شما بشناسید، اگر بحث فلج یکی از عضله ها باشد، مشکل را بدون مشکل حل می کند. با فلج ترکیبی چندین ماهیچه، کار از قبل دشوار یا حتی کاملاً غیرقابل حل می شود.

5. ارزیابی صحیح روابط فضایی از جمله به وضعیت دستگاه عضلانی چشم بستگی دارد. صرف نظر از اینکه روانشناسان چگونه به این موضوع نگاه می کنند، برای ما پزشکان تردیدی وجود ندارد که میزان تلاشی که عضلات چشم در تعیین فاصله انجام می دهند نقش زیادی دارد.

هنگامی که یک عضله فلج می شود، بیمار به طور غیرعادی تلاش زیادی می کند تا چشم را در موقعیت طبیعی خود قرار دهد. این عصب دهی بیش از حد مربوط به ارزیابی نادرست فاصله بین اشیاء و موقعیت نسبی آنها - به اصطلاح "طرح کاذب" است. در نتیجه، بیمار که مثلاً می‌خواهد چاقو، چنگال و غیره را از روی میز بردارد، مدام از دست می‌دهد و دست خود را در جای نامناسب دراز می‌کند.

6. دوبرابر شدن اشیا و «برآمدگی کاذب» باعث سرگیجه در بیماران می شود. ما نمی دانیم که این پدیده ها چگونه از یکدیگر پیروی می کنند، مکانیسم درونی آنها چیست، اما واقعیت این ارتباط بی تردید است. خود بیماران اغلب متوجه آن می شوند و با احساس دردناک سرگیجه مبارزه می کنند به گونه ای که چشم زخم را با روسری می بندند یا پانسمان می کنند. این تکنیک محافظتی منجر به دید تک چشمی می شود که در آن دیگر دوبینی یا برون بینی کاذب وجود ندارد. و سپس سرگیجه متوقف می شود.

7. چشم بند یک تکنیک حفاظتی آگاهانه است که به وسیله آن بیمار از عواقب فلج شدن عضلات چشم نجات می یابد. روش های دیگری نیز وجود دارد که در اصل ماهیت محافظتی دارند، اما کاملاً آگاهانه اختراع نشده اند. این ها حالت های عجیب و غریب مختلفی هستند که سر در چنین بیمارانی می گیرد.

به عنوان مثال، با فلج عصب ابدانس راست، چشم راست نمی تواند به سمت بیرون بچرخد. بیمار در دیدن اشیاء واقع در سمت راست خود مشکل دارد. برای رفع این نقص، او تمام سر خود را به سمت راست می چرخاند و به قولی چشم زخم را در معرض تأثیرات بصری ناشی از سمت راست قرار می دهد.

این تکنیک دفاعی دائمی می‌شود و در نتیجه می‌توان فرد مبتلا به فلج عصب آبداکنس را با نحوه چرخاندن سر در جهت فلج تشخیص داد.

با فلج m. recti interni dextri چشم راست نمی تواند به سمت چپ حرکت کند و بیمار تمام سر خود را به سمت چپ می چرخاند تا چشم آسیب دیده را در معرض تأثیرات مربوطه قرار دهد. از این رو نحوه چرخاندن سر به پهلو، یعنی اساساً مانند مورد قبلی است.

با توجه به مکانیسم های مشابه، بیماران مبتلا به فلج m. recti superioris کمی سر خود را به عقب خم می کنند و با فلج m. recti inferioris آن را به سمت پایین پایین بیاورید.

اینها علائم رایج فلج عضلات خارجی چشم هستند. با دانستن آنها و همچنین آناتومی و فیزیولوژی هر عضله به طور جداگانه، می توان به صورت نظری تصویر بالینی خاصی از فلج هر عضله را به طور جداگانه ساخت و این ساختارهای نظری، به طور کلی، در عمل توجیه می شوند.

در میان جزئیات، فلج m. شایسته ذکر ویژه است. levatoris palpebrae superioris - به اصطلاح پتوز. این نتیجه آسیب به عصب چشمی است. پتوز در این واقعیت بیان می شود که پلک فوقانی بیمار افتاده است و او نمی تواند آن را بلند کند، نمی تواند چشمان خود را باز کند.

علاوه بر فلج تک تک عضلات، نوع دیگری از فلج در این ناحیه وجود دارد - به اصطلاح فلج همراه یا فلج نگاه. افقی و عمودی هستند.

در فلج نگاه افقی، چشم‌های بیمار طوری قرار می‌گیرند که گویی مستقیم به جلو نگاه می‌کند و استرابیسم وجود ندارد. اما هیچ حرکت جانبی ندارد: هر دو چشم نمی توانند از خط وسط عبور کنند. جالب اینجاست که گاهی اوقات همگرایی ممکن است ادامه یابد.

این اختلال معمولاً با ضایعات در پونز مشاهده می شود. ظاهراً با آسیب به فاسیکلوس طولی خلفی (fasciculus longitudinalis posterior) همراه است.

با فلج نگاه عمودی، حرکات جانبی چشم مختل نمی شود، اما حرکتی به سمت بالا یا پایین یا در نهایت، هر دو به سمت بالا و پایین وجود ندارد.

این علامت معمولاً با ضایعات در ناحیه چهار ژمینال مشاهده می شود.

نوع دیگری از اختلالات چشمی حرکتی که تا حدودی شبیه به قبلی است، انحراف همزمان چشم است. اغلب در اولین بار پس از سکته مغزی مشاهده می شود. به عنوان یک قاعده، با همان انحراف سر ترکیب می شود. این اختلال در این واقعیت است که سر بیمار به یک طرف، به عنوان مثال به سمت چپ، و چشم ها نیز به سمت چپ هدایت می شود. هنگامی که از بیمار خواسته می شود چشم ها را به سمت راست بچرخاند، این حرکت را به میزان کم و برای مدت کوتاهی انجام می دهد و پس از آن به وضعیت قبلی خود باز می گردد.

این علامت با ضایعات در قسمت های مختلف مغز مشاهده می شود. چشم ها معمولاً به سمت کوره خیره می شوند، کمتر در جهت مخالف (فرمول های باستانی: "بیمار به کوره خود نگاه می کند"، "بیمار از کوره خود دور می شود").

یکی دیگر از اختلالات سیستم حرکتی چشمی، که قبلاً با ویژگی هایپرکینزیس همراه است، مشاهده شده است - نیستاگموس.

فلج و پارزی عضلات چشم. اتیولوژی و پاتوژنز. آنها زمانی اتفاق می‌افتند که هسته یا تنه اعصاب حرکتی چشمی، تروکلئار و ابدسنس آسیب می‌بینند، و همچنین در نتیجه آسیب به این اعصاب در عضلات یا خود ماهیچه‌ها. فلج های هسته ای عمدتاً با خونریزی ها و تومورها در ناحیه هسته ای، با تب، فلج پیشرونده، انسفالیت، مولتیپل اسکلروزیس و آسیب های جمجمه مشاهده می شود. فلج ساقه مغز یا پایه در نتیجه مننژیت، نوریت سمی و عفونی، شکستگی قاعده جمجمه، فشرده شدن مکانیکی اعصاب (مثلاً توسط تومور) و بیماری های عروقی در پایه مغز ایجاد می شود. ضایعات اربیتال یا عضلانی در بیماری های اربیت (تومورها، پریوستیت، آبسه های زیر پریوست)، تریچینوز، میوزیت، پس از زخم رخ می دهد.

علائم. با ضایعه ایزوله یکی از عضلات، چشم بیمار در جهت مخالف منحرف می شود (استرابیسم فلجی). با حرکت نگاه و سمت عمل عضله آسیب دیده، زاویه استرابیسم افزایش می یابد. هنگام تثبیت یک جسم با چشم فلج، چشم سالم منحرف می شود و در مقایسه با زاویه ای که چشم بیمار به آن منحرف شده است، زاویه قابل توجهی بزرگتر است (زاویه انحراف ثانویه بیشتر از زاویه انحراف اولیه است). حرکات چشم به سمت عضله آسیب دیده وجود ندارد یا به شدت محدود می شود. دوبینی (معمولاً با ضایعات تازه) و سرگیجه وجود دارد که با بسته شدن یک چشم از بین می رود. توانایی ارزیابی صحیح محل یک شی که توسط چشم آسیب دیده مشاهده می شود اغلب مختل می شود (برآمدگی یک چشمی کاذب یا محلی سازی). موقعیت اجباری سر ممکن است مشاهده شود - چرخاندن یا کج کردن آن در یک جهت یا جهت دیگر.

تصویر بالینی متنوع و پیچیدهدر موارد آسیب همزمان به چند ماهیچه در یک یا هر دو چشم رخ می دهد. با فلج عصب چشمی، پلک فوقانی افتاده است، چشم به سمت خارج و کمی به سمت پایین منحرف شده و فقط می تواند در این جهت ها حرکت کند، مردمک چشم گشاد شده، به نور پاسخ نمی دهد و محل اقامت فلج می شود. اگر هر سه عصب تحت تأثیر قرار گیرند - oculomotor، trochlear و abducens، افتالمپلژی کامل مشاهده می شود: چشم کاملاً بی حرکت است. همچنین افتالموپلژی خارجی ناقص که در آن ماهیچه های خارجی چشم فلج می شوند، اما اسفنکتر مردمک و عضله مژگانی تحت تأثیر قرار نمی گیرند و چشمی داخلی که فقط این دو عضله آخر تحت تأثیر قرار می گیرند، وجود دارد.

جریانبستگی به بیماری زمینه ای دارد، اما معمولا طولانی مدت است. گاهی اوقات این روند حتی پس از از بین بردن علت، پایدار می ماند. در برخی از بیماران، دوبینی به مرور زمان به دلیل سرکوب فعال (مهار) تأثیرات بینایی چشم انحرافی ناپدید می شود.

تشخیصمبتنی بر در نظر گرفتن علائم مشخصه است. مهم است که مشخص شود کدام عضله یا گروهی از عضلات تحت تأثیر قرار گرفته است، که برای آن عمدتاً به مطالعه تصاویر دوگانه متوسل می شوند. برای روشن شدن علت این فرآیند، یک معاینه عصبی کامل ضروری است.

رفتار. درمان بیماری زمینه ای. تمریناتی برای تقویت تحرک چشم تحریک الکتریکی عضله آسیب دیده. برای فلج مداوم - جراحی. برای از بین بردن دوبینی، از عینک منشوری یا چسب چشم استفاده کنید.