IX تعیین مرزهای تیرگی مطلق کبد و اندازه کبد

E. تشکیل مواد سرطان زا درون زا در کبد آسیب دیده

III. اطمینان از ایمنی بیمار در طول ایمن سازی

راه اولروش پرکاشن به شما امکان می دهد مرزها، اندازه و پیکربندی کبد را تعیین کنید. پرکاشن مرزهای بالایی و پایینی کبد را تعیین می کند. حد بالایی دو نوع تیرگی کبدی وجود دارد: حماقت نسبی، که تصوری از حد بالای واقعی کبد و تیرگی مطلق می دهد، یعنی. مرز بالایی قسمت سطح قدامی کبد که مستقیماً در مجاورت قفسه سینه قرار دارد و توسط ریه ها پوشانده نمی شود. در عمل، آنها فقط محدود به تعیین مرزهای تیرگی مطلق کبد هستند، زیرا موقعیت حد بالاییتیرگی نسبی کبد ثابت نیست و به اندازه و شکل آن بستگی دارد قفسه سینه، ارتفاع گنبد سمت راست دیافراگم. علاوه بر این، لبه بالایی کبد بسیار عمیق در زیر ریه ها پنهان است و تعیین حد بالایی از تیرگی نسبی کبد دشوار است. در نهایت، تقریباً در همه موارد، بزرگ شدن کبد عمدتاً به سمت پایین رخ می دهد، همانطور که با موقعیت لبه پایین آن قضاوت می شود.

حد بالایی تیرگی مطلق کبد.کوبه ای آرام استفاده می شود. از بالا به پایین در امتداد خطوط عمودی مانند هنگام تعیین مرزهای پایین ضربه بزنید ریه راست. مرزها با تضاد بین صدای شفاف ریوی و صدای کسل کننده از کبد پیدا می شوند. حاشیه یافت شده با نقاط روی پوست در امتداد لبه بالایی انگشت بدسنج در امتداد هر خط عمودی مشخص شده است. عادی حد بالایی تیرگی مطلق کبددر امتداد خط پارااسترنال سمت راست در لبه بالایی دنده VI، در امتداد خط میانی ترقوه راست در دنده VI و در امتداد خط زیر بغل قدامی راست در دنده VII قرار دارد، یعنی حد بالایی تیرگی مطلق کبد مطابق با موقعیت لبه پایینی ریه راست. به همین ترتیب، می توانید موقعیت مرز بالایی کبد و پشت را تعیین کنید، اما معمولاً آنها فقط به تعیین این سه خط محدود می شوند.

تعریف حد پایین ترتیرگی مطلق کبدبه دلیل نزدیکی کمی مشکل ایجاد می کند اندام های توخالی(معده، روده)، ایجاد تمپانیت با صدای بلند هنگام ضربه زدن، پنهان کردن صدای کبد. با در نظر گرفتن این موضوع باید از کم صداترین پرکاشن استفاده کنید یا حتی بهتر است از کوبه مستقیم با یک انگشت به روش اوبرازتسف استفاده کنید. کوبه ای از حد پایینی تیرگی مطلق کبد به گفته اوبرازتسوف-استراژسکو در منطقه شروع می شود. نیمه راستشکم در امتداد خط زیر بغل قدامی راست در موقعیت افقیبیمار انگشت بدسنج موازی با موقعیت مورد انتظار لبه پایینی کبد و در فاصله ای از آن نصب می شود که هنگام ضربه زدن، صدای تمپان شنیده می شود (مثلاً در سطح ناف یا پایین). با حرکت تدریجی انگشت سنج به سمت بالا، آنها به مرز انتقال صدای تمپانیک به صدای کاملا کسل کننده می رسند. در این مکان در امتداد هر خط عمودی (خط میانی ترقوه راست، خط پاراسترنال راست، خط میانی قدامی) و با بزرگ شدن قابل توجه کبد و در امتداد خط پاراسترنال چپ، علامتی روی پوست ایجاد می شود، اما لبه پایینی بدسنج سنج. انگشت

هنگام تعیین مرز سمت چپ تیرگی مطلق کبد، یک فشارسنج انگشتی عمود بر لبه قوس دنده ای سمت چپ در سطح دنده های VIII-IX نصب می شود و مستقیماً در زیر لبه قوس کناری به سمت راست ضربه می زند. نقطه ای که صدای تمپانیک (در ناحیه فضای ترابه) به حالت کدر تبدیل می شود.

به طور معمول، حد پایینی تیرگی مطلق کبد در وضعیت افقی یک بیمار با شکل قفسه سینه نرموستنی در امتداد خط زیر بغل قدامی راست روی دنده X، در امتداد خط میانی ترقوه در امتداد لبه پایینی قوس دنده ای راست، در امتداد می رود. خط پارااسترنال سمت راست 2 سانتی متر زیر لبه پایینی قوس دنده ای راست، در امتداد خط وسط قدامی 3-6 سانتی متر از لبه پایینی فرآیند xiphoid، در مرز یک سوم بالاییفاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف، در سمت چپ به خط وسط خلفی گسترش نمی یابد. موقعیت لبه پایینی کبد به طور معمول بسته به شکل قفسه سینه و ساختار فرد می تواند متفاوت باشد، اما این عمدتاً فقط در سطح موقعیت آن در امتداد خط میانی قدامی منعکس می شود. بنابراین، با یک قفسه سینه هیپراستنیک، لبه پایینی کبد کمی بالاتر از سطح مشخص شده قرار دارد، و با یک قفسه سینه آستنیک، پایین تر، تقریباً در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد. یک جابجایی رو به پایین لبه پایینی کبد به میزان 1-1.5 سانتی متر مشاهده می شود موقعیت عمودیبیمار هنگامی که کبد بزرگ می شود، محل لبه پایینی آن از لبه قوس دنده ای و فرآیند xiphoid اندازه گیری می شود. مرز لوب چپ کبد در امتداد خط پاراسترنال راست به پایین از لبه قوس دنده ای و به سمت چپ این خط (در امتداد مسیر قوس دنده ای) تعیین می شود.

داده‌های به‌دست‌آمده از پرکاشن کبد، تعیین ارتفاع و اندازه تیرگی کبد را ممکن می‌سازد. برای انجام این کار، فاصله بین دو نقطه متناظر از مرزهای بالایی و پایینی تیرگی مطلق کبد را در امتداد خطوط عمودی اندازه گیری کنید. این ارتفاع معمولاً 10-12 سانتی متر در امتداد خط زیر بغل قدامی، 9-11 سانتی متر در امتداد خط میانی ترقوه راست و 8-11 سانتی متر در امتداد خط پاراسترنال راست است پشت (با ناحیه صدای کسل کننده تشکیل شده توسط لایه ضخیم عضلات کمر، کلیه ها و پانکراس ادغام می شود)، اما گاهی اوقات به شکل نواری به عرض 4-6 سانتی متر امکان پذیر است. این امر باعث می شود از این نتیجه گیری اشتباه جلوگیری شود که کبد در مواردی که پایین آمده و از زیر قوس دنده ای راست امتداد می یابد بزرگ می شود و همچنین تا حدودی به سمت جلو حول محور خود می چرخد ​​، سپس نوار صدای کسل کننده پشت باریکتر می شود.

روش دوم (طبق گفته کورلوف).برای ارزیابی اندازه کبد، M.G Kurlov اندازه گیری تیرگی کبد را در سه خط پیشنهاد کرد.

اولین اندازه گیری انجام می شود در امتداد خط میانی ترقوه راست. در امتداد خط میانی ترقوه، فشارسنج انگشتی به موازات فضاهای بین دنده ای، بالای فضای شناخته شده نصب شده است. بافت ریه، و کوبه ای به سمت پایین. جایی که صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده تبدیل می شود، مربوط به مرز بالایی کبد است. با علامت گذاری مرز کبد در امتداد لبه بالایی انگشت، انگشت بدسنج به پایین (تا سطح برآمدگی) حرکت می کند. ایلیوم) و در امتداد خط میانی ترقوه به سمت بالا ضربه بزنید. محلی که صدای پرکاشن تمپانیک به صدایی کسل کننده تبدیل می شود با مرز پایینی کبد مطابقت دارد. اندازه طبیعی کبد در امتداد این خط 9-10 سانتی متر است.

در دو اندازه گیری بعدی، نقطه فوقانی تیرگی کبد به طور معمول به عنوان محل تلاقی یک عمود کشیده شده از مرز بالایی کبد در امتداد خط میانی ترقوه راست تا خط وسط بدن در نظر گرفته می شود.

هنگام تعیین اندازه دوم کبد، یک فشارسنج انگشتی در سطح ناف (یا پایین تر) نصب می شود. در امتداد خط وسطو کوبه ای به سمت بالا از تمپانیت تا زمانی که صدای کوبه ای مات شود. اندازه دوم کبد طبق کورلوف 8-9 سانتی متر است.

اندازه سوم کبد مشخص می شود در امتداد قوس دنده ای سمت چپ. انگشت پلسیمتر عمود بر قوس دنده ای در سطح دنده های VIII-IX نصب می شود و به سمت راست مستقیماً در زیر لبه قوس دنده ای تا نقطه ای که صدای تمپانیک (در ناحیه فضای ترابه) به صدا در می آید کوبیده می شود. تبدیل به یک کسل کننده U فرد سالماین اندازه 7-8 سانتی متر است.

تعیین مرزهای کوبه ای کبد و اندازه آن است ارزش تشخیصی. مشاهده سیستماتیک مرزهای ضربه ای کبد و تغییر در ارتفاع تیرگی کبد به ما امکان می دهد در مورد افزایش یا کاهش این اندام در طول بیماری قضاوت کنیم.

حاشیه بالایی را به بالا تغییر دهیداغلب با:

آسیب شناسی خارج کبدی - موقعیت بالای دیافراگم (آسیت، نفخ)، فلج دیافراگم، پنوموسکلروز ریه راست.

آسیب شناسی کبدی - فقط با اکینوکوکوز و سرطان کبد می توان مرز بالایی آن را به سمت بالا تغییر داد.

حاشیه بالایی را به پایین تغییر دهیدبا آسیب شناسی خارج کبدی - موقعیت پایین دیافراگم (پرولپس اندام ها) رخ می دهد حفره شکمی، آمفیزم

حاشیه پایین را به بالا تغییر دهیدنشان دهنده کاهش اندازه آن (مرحله پایانی سیروز کبدی) است.

حاشیه پایین را به پایین تغییر دهیدمشاهده می شود، به عنوان یک قاعده، زمانی که اندام در نتیجه مختلف بزرگ می شود فرآیندهای پاتولوژیک(هپاتیت، سیروز، سرطان، اکینوکوک، استاز خون در نارسایی قلبی و غیره).

در سایه کبد، نقاط مرز تیرگی مطلق کبدی را نشان می دهد، تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبدی 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده)، که بستگی به نوع ساختار دارد.

موقعیت کبددر حفره شکم به گونه ای است که فقط با قسمتی از سطح قدامی فوقانی با دیواره قفسه سینه مجاور است. قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه عمیق تر است. حفره قفسه سینه، تا حدی توسط ریه پوشیده شده است. مجاورت کبد، به عنوان یک اندام متراکم، با اندام های حامل هوا (گاز) (ریه ها در بالا، روده ها و معده در پایین) ایجاد می کند. شرایط مساعدبرای تعیین مرزها، اندازه و پیکربندی آن با پرکاشن.

با پرکاشن کبدیاز نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی معمولی قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.

حد نسبی و مطلق تیرگی کبد

از بالا، دو مرز تیرگی کبد وجود دارد - نسبی و مطلق.

حد نسبی تیرگی کبد

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز نزدیک به مرز واقعی است، اغلب با مرز تعیین شده با استفاده از سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری. با این حال، این مرز به دلیل عمق موقعیت آن، به ویژه در بیماران چاقو هیپراستنیک. بنابراین، در عمل آنها اغلب محدود به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی هستند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که مربوط به پایین است. مرزهای ریه. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی به سمت بالا بلند شده است. این در هنگام شل شدن دیافراگم مشاهده می شود، آبسه ساب فرنیکاکینوکوکوز کبدی، سرطان کبد. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.
تیرگی نسبی کبد مشخص می شودابتدا در امتداد خط میانی ترقوه راست، سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. نیروی ضربه بستگی دارد رشد فیزیکیشخص: هرچه بزرگتر باشد، ضربه روی انگشت بدسنج باید قوی تر باشد، تا ضربه محکم لمسی. این امر باعث نفوذ موج ضربه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود. کوبه ای از فضای بین دنده ای II-III در امتداد خط میانی ترقوه با حرکت متوالی انگشت به پایین 1-1.5 سانتی متر شروع می شود، فقط باید مقداری را در نظر بگیرید. تفاوت در صدای بالای دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین اینکه انتقال از صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده تدریجی خواهد بود. اولین تیرگی قابل توجه در پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.
حد بالایی تیرگی نسبی کبدیدر امتداد خط میانی ترقوه در هنگام تنفس آرام در یک فرد سالم، در سطح دنده 5 قرار دارد که در امتداد لبه بالایی انگشت بدسنج مشخص شده است. مرز بالایی در امتداد خط میانی آگزیلاری در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - در دنده IX است.

حد مطلق تیرگی کبد

برای تعیین حد بالایی تیرگی مطلق کبدیکوبه ای آرام بر اساس اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود.
مرز تیرگی مطلق کبدی فوقانی در امتداد خط میانی ترقوه روی دنده VI (لبه پایینی VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط بغل میانی - روی دنده VIII، در امتداد خط کتف - روی دنده است. دنده X. تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیاز جلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، مشکلات خاصی را ایجاد می کند و باعث ایجاد تمپانیت شدید می شود که صدای کسل کننده را پنهان می کند.

با کوبه ای از پشتمشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده غلیظ است عضلات کمر, کلیه راست. تشخیص آنها غیرممکن است. تمپانیت حفره شکمی در هنگام ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند به طور قابل توجهی (2-3 سانتی متر) اندازه واقعی کبد را "کاهش" کند، به خصوص اگر حلقه های متورم روده بین قوس دنده ای و کبد بالا برود. که به عقب راندن کبد نیز کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با احتیاط ارزیابی شود.

برای تعیین مرز پایینی کبددر سطوح جلویی و جانبی فقط از کوبه ای آرام یا بی صدا استفاده می شود. می‌توانید از روش ضربه‌ای مستقیم استفاده کنید، با اعمال ضربات سبک با گوشت فالانکس انتهایی انگشت میانی مستقیماً به دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky). با سازهای کوبه ای به روش معمولانگشت بدسنج به صورت افقی موازی با لبه مورد انتظار کبد قرار گرفته است.

مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود:

• در امتداد میانی ترقوه راست؛
• در امتداد پاراسترنال راست؛
• در سمت راست زیر بغل قدامی؛
• در امتداد زیر بغل میانی؛
• در امتداد میانه قدامی؛
• در امتداد پاراسترنال چپ

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد تا زمانی که صدای تمپان کاملاً مات شود. در امتداد هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت بدسنج، یعنی از پایین ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد و پیکربندی آن به دست آورید.

در یک نرموستنی سالم، لبه پایینی کبد قرار دارد:

• در امتداد خط میانی ترقوه راست - در لبه قوس دنده ای؛
• در امتداد خط پاراسترنال سمت راست - 2 سانتی متر زیر لبه قوس دنده.
• در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.
• در امتداد خط میانی آگزیلاری در سمت راست - روی دنده X.
• در امتداد خط وسط قدامی - 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،
• در امتداد خط پاراسترنال چپ - در لبه قوس دنده ای (دنده VII-VIII).

برای آستنیک هالبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله، و گاهی اوقات در بالای فرآیند xiphoid. با حباب گاز بزرگ معده، روده متورم، و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (کبد در امتداد محور جلویی به عقب چرخیده است)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف

گسترده ترین V عمل بالینیروشی برای ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G دریافت کرد. کورلوف (شکل 430). با استفاده از کوبه ای متوسط ​​معمولی، سه اندازه کبد تعیین می شود:

• اندازه اول میان ترقوه است. پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا تا تیرگی نسبی و مطلق کبدی و از پایین انجام می شود. این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.
• اندازه دوم اندازه متوسط ​​است. نقطه بالایی به دلیل ادغام تیرگی قلبی و کبدی با ضربه کوبه ای مشخص نمی شود.

تعیین مرزها و اندازه کبد با ضرباتبه گفته M.G. کورلوف

الف. نقاشی منعکس می کند موقعیت انگشت در هنگام ضرب، محل شروع و پایان ضربه.

اندازه میانی ترقوه:
- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای II-III در سمت راست،
- حد بالایی تیرگی نسبی کبدی روی دنده V، مطلق است
- روی دنده VI،

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد

اندازه متوسط:
- برای سطح بالاپایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) از کبد گرفته می شود.
- شروع کوبه از زیر سطح ناف.
- مرز پایینی کبد درست بالای وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:
- نقطه بالایی پایه فرآیند xiphoid است.
- شروع پرکاشن از خط میانی ترقوه سمت چپ، کوبه ای در امتداد قوس دنده ای.
- حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. تصویر منعکس کننده است

A-B- اندازه میانی ترقوه، از تیرگی نسبی کبدی 12 سانتی متر، از تیرگی مطلق کبدی (A, -B) 10 سانتی متر است این اندازه نشان دهنده ضخامت لوب راست است.
V-G- اندازه متوسط ​​9 سانتی متر است که ضخامت لوب چپ را منعکس می کند.
V-D- اندازه مورب 8 سانتی متر است، طول لوب چپ را نشان می دهد.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف:

• برای مردان = 12 (10)، 9، 8
• برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با کشیدن یک عمود از نقطه تیرگی نسبی کبد تا تقاطع آن با خط وسط پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. پایین ترین نقطه اندازه دوم با ضربه زدن از سطح ناف تا تیرگی کبد تعیین می شود.

سایز دومضخامت کبد را در قسمت میانی آن منعکس می کند - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم- پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای سمت چپ شروع می شود، بدسنج انگشتی عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه نصب می شود و در امتداد قوس دنده ای به سمت بالا ضربه می زند تا زمانی که تیرگی کبدی ظاهر شود. اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود. این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک فرد نرموستنی با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. Kurlov تقریباً برابر است با:

• اول - 12 سانتی متر وقتی از تیرگی نسبی کبد اندازه گیری می شود.
• 10 سانتی متر از تیرگی مطلق کبد اندازه گیری می شود.
• دوم - 9 سانتی متر؛
• سوم - 8 سانتی متر.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قد بلند و پایین، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از ارتفاع متوسط، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

گزینه ای برای تعیین اندازه کبد با توجه به M.G وجود دارد. کورلوف، با آن فقط ضربی مشخص می شود نقطه بالاسایز I پایین ترین نقاط هر سه اندازه با لمس ایجاد می شود. چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند موارد بیشتری را ارائه دهد نتایج دقیقبه خصوص با نفخ

نتایج یک مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت.

نشانگرهای کوبه ای اندازه کبد و اندازه واقعی کبد

نشانگرهای کوبه ای اندازه کبدممکن است به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد، به طور قابل توجهی از نرمال متفاوت باشد، که منجر به افزایش یا کاهش در اندام می شود. با این حال، در تعدادی از موارد که در شرایط خوبداده های کوبه ای کبد ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شود (انحراف کاذب). این با آسیب شناسی اندام های مجاور اتفاق می افتد و صدایی کسل کننده ایجاد می کند که با صدای کبدی ادغام می شود، یا صدای تمپان که تیرگی کبد را "جذب" می کند.

افزایش واقعی در هر سه اندازه کبدبیشتر با آسیب منتشرکبد مبتلا به هپاتیت، سرطان کبد سلولی کبد، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، اختلال ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه و همچنین نارسایی قلبی. باید تأکید کرد که بزرگ شدن کبد همیشه با یک جابجایی عمدتاً در مرز پایینی آن همراه است، در حالی که مرز بالایی تقریباً همیشه در همان سطح باقی می ماند.

افزایش کاذب در اندازه تیرگی کبدمشاهده می شود که تراکم در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در سمت راست رخ می دهد حفره پلور، با پلوریت دیافراگمی انسدادی، آبسه ساب فرنیک، شل شدن دیافراگم، و همچنین با بزرگ شدن قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی واقع در هیپوکندری راست.

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نسخه آتروفیک سیروز کبدی رخ می دهد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگامی که کبد توسط ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتونئوم، با تجمع هوا بر روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و دوازدههو همچنین در موقعیت حاشیه ای ("به عقب پرتاب") کبد.

ناپدید شدن تیرگی کبد ممکن است به دلایل زیر باشد:

• پنوموپریتونئوم؛
• پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛
• درجه شدید آتروفی کبد زرد ("کبد سرگردان")؛
• چرخش شدید کبد حول محور جلویی - در حاشیه بالا یا پایین.

جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل بالا بودن باشد فشار داخل شکمیدر دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست شکمی بسیار است اندازه های بزرگو همچنین با کاهش حجم ریه راست (چروک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست دیافراگم.

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به سمت پایین با آمفیزم شدید ریوی، ویسروپتوز و پنوموتوراکس کششی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا

ضربه زدن به کیسه صفرا (شکل 431) با اندازه طبیعی آن چندان آموزنده نیست. این به این دلیل است که بیش از 0.5-1.2 سانتی متر در زیر لبه کبد بیرون می زند فقط با بزرگ شدن کیسه صفرا می توان ناحیه ای از صدای کسل کننده (بلند) را در بالای محل پخش آن به دست آورد. دیواره شکم: تقاطع لبه قوس دنده ای با لبه خارجی عضله راست شکم راست.

برای پرکاشن انگشت بدسنج به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد به طوری که وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله راست روده قرار می گیرد. با استفاده از کوبه ای نرم یا ملایم، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای به سمت بالا حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان می دهد اندازه های معمولیكيسه صفرا. اگر قبل از ضربه زدن به کیسه صفرا، لبه پایینی کبد قبلاً در امتداد خطوط توپوگرافی مشخص شده بود و صاف بود. پس ضربه زدن به کیسه صفرا فایده ای ندارد. اگر لبه کبد با برآمدگی خط میانی ترقوه یا کمی به سمت راست یا چپ تغییر شکل داده باشد، دلیلی برای بزرگ شدن کیسه صفرا وجود دارد.

افزایش حجم کیسه صفرا رخ می دهدبه دلیل اختلال در خروج صفرا با باز بودن ضعیف مجاری صفراویدر ناحیه کیستیک یا مجرای صفراوی مشترک (سنگ، فشرده سازی، اسکار، تومور).
حجم کیسه صفرا با آتونی آن و همچنین با افتادگی آن افزایش می یابد. افتادگی در پس زمینه انسداد طولانی مدت توسط سنگ یا فشرده سازی ایجاد می شود مجرای کیستیکصفرای کیسه صفرا جذب می شود و مثانه با ترانسودات پر می شود.

بزرگ شدن کیسه صفرا قابل لمس استبه عنوان یک سازند گرد یا گلابی شکل الاستیک که اغلب به راحتی به طرفین جابجا می شود. فقط با تومور به دست می آید شکل نامنظم، غده و قوام متراکم.

درد هنگام لمس کیسه صفراهنگامی که بیش از حد کشیده می شود، التهاب دیواره آن، از جمله التهاب صفاق پوشاننده آن (پری کولسیستیت) مشاهده می شود. درد اغلب در حضور سنگ یا سرطان کیسه صفرا مشاهده می شود.

چندین تکنیک لمس درد تحریک کننده برای تشخیص آسیب شناسی کیسه صفرا وجود دارد. 1. لمس نافذ برای شناسایی علامت Ker (شکل 438) و علامت Obraztsov-Murphy (شکل 439). دست پزشک روی معده قرار می گیرد به طوری که فالانژهای انتهایی انگشتان II و III بالاتر از نقطه کیسه صفرا - محل تقاطع قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست راست قرار دارند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در اوج دم، انگشتان به اعماق هیپوکندریوم فرو می روند.

ظهور درد نشان دهنده آسیب شناسی کیسه صفرا است - یک علامت مثبت Kehr، عدم وجود درد - یک علامت Kehr (-). دست دکتر صاف در امتداد عضلات راست شکمی قرار می گیرد به طوری که فالانکس انتهایی انگشت شست در نقطه کیسه صفرا قرار می گیرد. بعدی در پس زمینه تنفس آرامانگشت بیمار با دقت 3-5 سانتی متر در هیپوکندری فرو می رود سپس از بیمار خواسته می شود تا نفسی آرام و عمیق بکشد انگشت شستپزشک باید در هیپوکندریوم بماند و به دیواره شکم فشار وارد کند. در حین استنشاق، کیسه صفرا به انگشت ضربه می زند. با آسیب شناسی آن، درد رخ می دهد، علامت Obraztsov-Murphy مثبت است، عدم وجود درد یک علامت است (-).

در اینجا باید اشاره کنیم که با محلی پریتونیتدر اطراف قسمت پیلور معده، دوازدهه، کیسه صفرا و روده بزرگ، اغلب یک تغییر عجیب در تیرگی کبد وجود دارد. به لطف چسبندگی های ایجاد شده بین اندام های ذکر شده، تورم معده که در چنین مواردی به سمت راست و به سمت بالا رانده می شود و تورم انحنای قولنج سمت راست، کبد باید به سمت بالا بلند شود و حول محور عرضی بچرخد.

اما، با این حال، این حرکت با چسبندگی مانع می شودآن را با اندام های مشخص شده و صفاق جداری، و بنابراین نمی تواند یک موقعیت حاشیه ای را اشغال کند. این عمدتاً قسمت انعطاف پذیرتر و کم جرم تر کبد است که به سمت بالا حرکت می کند، یعنی. لوب چپو قسمتی از لوب راست که نزدیکتر به لیگامنتوم suspensorium قرار دارد، در حالی که بقیه لوب راست در جای خود باقی می ماند.

این شرایطبه دلیل تناسب نزدیکتر معده، گویی به کبد لحیم شده است و گاهی اوقات روده بزرگ که در برخی موارد به لبه تحتانی کبد حرکت می کند، باعث تغییر شکل تیرگی کبد و ایجاد اثر در مرز پایین می شود. تیرگی بین جناغ راست و خطوط پستان. این تغییراتتنظیمات حد پایینی تیرگی کبد بسیار ارزشمند است علائم بالینیپریتونیت موضعی در این ناحیه (پریگاستریت، پریدوآدنیت، پریکولسیستیت).

بازگشت به از بین رفتن تیرگی کبدلازم به ذکر است که نه تنها می تواند ناشی از نفخ عظیم روده باشد، بلکه در اثر قرار گرفتن حلقه های روده بین کبد و دیافراگم نیز ایجاد می شود.

این پدیده کاملاً مشاهده می شود به ندرتو فقط تحت شرایط خاصی. برای اینکه حلقه های روده وارد شوند، لازم است که کبد از حجم کم شود و فشرده شود. اگر کبد طبیعی است، باید عضلات شکم را شل کنید و تحرک کبد و روده را افزایش دهید. چنین شرایطی از یک سو با سیروز آتروفیک و آتروفی زرد و از سوی دیگر با اسپلانکنوپتوز اکتسابی رخ می دهد.

در یک رابطه عادی، هنگامی که حلقه های رودهدر هنگام نفخ، آنها نمی توانند بین کبد و دیافراگم قرار بگیرند، زیرا کبد نرمال به راحتی با روابط فضایی سازگار می شود. او نه تنها می چرخد، بلکه، همانطور که بود، در همه زمان ها پخش می شود سطح محدبدر تماس با دیافراگم باقی می ماند. اما اگر کبد کم شود و به خصوص اگر متراکم شده باشد، وقتی حلقه های روده فشار داده می شود، آنقدر محکم به دیافراگم نمی خورد و روده ها می توانند بین آن و دیافراگم قرار گیرند.

به خصوص به پیشرفت کمک می کندروی کبد روده، نزول شدید کبد در حین اسپلانکوپتوزیس است، زمانی که علاوه بر این، به دلیل کندی پرس شکم، تماس نزدیک کامل با دیواره شکم وجود ندارد و روده ها به دلیل کشش رباط ها و مزانتر، متحرک تر شوند. من مجبور بودم بیشتر موارد حلقه های روده ای روی کبد را در اسپلانکنوپتوز اکتسابی مشاهده کنم. این نوع حلقه های روده ای (بیشتر فلکسورا هپاتیکا، کولون آسندنس و گاهی اوقات یک حلقه) روده های کوچک) می تواند با پریتونیت سوراخ شده و هنگامی که گازها به داخل حفره شکمی آزاد می ریزند اتفاق بیفتد، زیرا در این حالت گاز می تواند کبد را از دیواره شکم و دیافراگم به خط وسط دور کند. حلقه های روده می توانند وارد فضای ظاهر شده شوند و حتی با چسبندگی در آنجا ثابت شوند.

4. سمع رگهای بزرگ

5. انواع آنژیوگرافی

6. الف) تعویض آئورتوفمورال

V. آسیب شناسی وریدی اندام تحتانی

1. تست های عملکردی برای باز بودن وریدهای عمقی، تست مارش دلبه-پرتس و تست پرت-1

2. تست عدم کفایت سوپاپ: (Troyanova-Tredelenburg, Hackenbruch).

3. تست شناسایی رگهای ارتباطی: تست سه رشته ای پرات، شینیس.

4. خواندن فلبروگرام.

5. شاخص های سیستم انعقاد خون، خواندن کواگولوگرام.

6. الف) ونکتومی

VI. بیماری عروق کرونر قلب

1. خواندن نوار قلب،

2. انجام سرعت - مشارکت

3. مقدمه ای بر اتاق عمل اشعه ایکس و روش آنژیوگرافی عروق کرونر

VII. بلوک AV کامل

هشتم. نقایص قلبی مادرزادی و اکتسابی

1. خواندن نوار قلب

2. خواندن رادیوگرافی

3. خواندن فونوکاردیوگرام

5. آشنایی با اتاق عمل اشعه ایکس و روش های مطالعه حفره های قلب (کاوشگری، اندازه گیری فشار و ...)

6. سوراخ های پریکارد (الاغ.)

7.آشنایی با روش های هیپوترمی و گردش خون مصنوعی.

IX بیماری های معده

1. خواندن تصاویر اشعه ایکس: محل زخم، گاز در حفره شکم

2. تعیین تیرگی کبد

3. سندرم صدای پاشش

4. تعیین مایع در حفره شکم

5. لمس تومور (اندازه، تحرک)

6. وجود متاستازهای فردی: Virchow، Krukenberg

7. FGS، لاپاراسکوپی، لاپاروسنتز

فصل 10. PH-متری در عمل جراحی

10. 1. منطق روش های درمانی

10.2. اندازه گیری PH داخل معده حین عمل

10.3. ارزیابی نتایج جراحی

9. پروبینگ و شستشوی معده

10. بلوک پرینفریک

X. پریتونیت

1. علائم شچتکین بلومبرگ، مندل

2. سمع حفره شکمی (عدم پریستالیس)

3. ضربه به شکم (وجود افیوژن، عدم تیرگی کبد)

4. معاینه رکتوم و واژن برای شناسایی آبسه داگلاس

5. خواندن رادیوگرافی برای آبسه ساب دیافراگم و گاز بالای گنبد دیافراگم

6. فیستولوگرافی (اگر.)

7. مشارکت در عملیات:

XI. بیماری های تیروئید

1. لمس غده تیروئید

2. علائم گواتر تیروتوکسیک

3. خواندن و تفسیر سونوگرافی تیروئید

4. تفسیر نتایج مطالعات هورمون ها (t3، t4، tsg)، سیستم ایمنی (ایمونوگرام)

5. کمک در عملیات

XII. بیماری کبد و مجاری صفراوی

2. خواندن، تفسیر پارامترهای بالینی و بیوشیمیایی خون

3. مقدمه ای بر روش های تحقیق کنتراست اشعه ایکس:

4. سونوگرافی کبد

5. CTG اندام های شکمی با کنتراست

6. مشارکت در عملیات:

7. مدیریت دوره بعد از عمل:

سیزدهم. بیماری پانکراس

1. علائم: Courvoisier، Kerte، Bonde، Voskresensky، Mayo-Robson

3. RCP با زردی انسدادی

4. مشارکت در عملیات:

چهاردهم فتق دیواره قدامی و شکم

1. تعیین اندازه روزنه فتق

2. علائم "تکانه سرفه"

3. مشارکت در عملیات:

4. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی شکم با چاقوی جراحی و قیچی.

XV. بیماری های روده

1. علائم انسداد روده (والیا، اسکلیاروا، کیولیا، رقص، "افتادن قطره"، بیمارستان اوبوخوف)

2. خواندن رادیوگرافی (کاپ Kloiber)، مطالعه کنتراست روده کوچک

3. ایریگوسکوپی.

2. تعیین تیرگی کبد

کوبه ای کبدی (شکل 429)

موقعیت کبد در حفره شکم به گونه ای است که فقط با قسمتی از سطح قدامی فوقانی با دیواره قفسه سینه مجاور است.

برنج. 429.مرزهای کوبه ای کبد در امتداد خطوط توپوگرافی. در سایه کبد، نقاط مرز تیرگی مطلق کبدی را نشان می دهد، تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبدی 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده)، که بستگی به نوع ساختار دارد.

سه راهی قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه به عمق حفره سینه امتداد می یابد و تا حدی ریه را می پوشاند. نزدیکی کبد، به عنوان یک اندام متراکم، به اندام های حامل هوا (گاز) (ریه ها در بالا، روده ها و معده در پایین) شرایط مطلوبی را برای تعیین مرزها، اندازه و پیکربندی آن با ضربه ایجاد می کند.

هنگام ضربه زدن به کبد، از نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی مشروط قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.از بالا، دو مرز تیرگی کبد وجود دارد - نسبی و مطلق.

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز نزدیک به مرز واقعی است. با این حال، این مرز به دلیل عمق محل آن، به ویژه در بیماران چاق و هیپراستنیک، همیشه به راحتی با ضربات کوبه ای یافت نمی شود. بنابراین، در عمل آنها اغلب محدود به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی هستند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که با مرزهای پایینی ریه مطابقت دارد. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی به سمت بالا بلند شده است. این با شل شدن دیافراگم، آبسه ساب فرنیک، اکینوکوکوز کبد و سرطان کبد مشاهده می شود. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.

تیرگی نسبی کبد ابتدا در امتداد خط میانی ترقوه راست و سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف تعیین می شود. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. شدت ضربه به رشد جسمانی فرد بستگی دارد: هر چه او بزرگتر باشد، ضربه روی انگشت پلسیمتر باید قوی تر باشد، تا ضربه های لمسی قوی. این باعث نفوذ موج کوبه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود.

پرکاشن از فضای بین دنده ای در امتداد کلید میانی شروع می شود

خط چانه با حرکت متوالی انگشت به سمت پایین 1-1.5 سانتی متر، فقط باید مقداری از تفاوت صدا را روی دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین این واقعیت که انتقال از صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده را در نظر بگیرید. تدریجی خواهد بود. اول قابل توجه

تیرگی در برابر پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.

حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در امتداد خط میانی ترقوهبا تنفس آرام، یک فرد سالم است سطح دنده V،در امتداد لبه بالایی انگشت بدسنج مشخص شده است. حد بالایی خط زیر بغل میانی در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - روی دنده IX قرار دارد.

برای تعیین حد بالایی تیرگی مطلق کبدکوبه ای آرام بر اساس اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود. مرز تیرگی مطلق کبدی در امتداد خط میانی ترقوه روی دنده VI قرار دارد.(لبه پایینی VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط زیر بغل میانی - روی دنده VIII ، در امتداد خط کتف - روی دنده X.تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیاز جلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، مشکلات خاصی را ایجاد می کند و باعث ایجاد تمپانیت شدید می شود که صدای کسل کننده را پنهان می کند. هنگام ضربه زدن از پشت، مشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده عضلات ضخیم کمر و کلیه راست است. تشخیص آنها غیرممکن است.

تمپانیت حفره شکمی با ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند قابل توجه باشد (2-3 سانتی متر) "کاهش"اندازه واقعی کبد، به خصوص اگر حلقه های متورم روده ها بین قوس دنده ای و کبد افزایش یابد، که همچنین به عقب راندن کبد کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با احتیاط ارزیابی شود.

فقط برای تعیین مرز پایینی کبد در امتداد سطوح قدامی و جانبی ساکتیا آرام ترین سازهای کوبه ایمی‌توانید از روش ضربه‌ای مستقیم استفاده کنید، با اعمال ضربات سبک با گوشت فالانکس انتهایی انگشت میانی مستقیماً به دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky).

هنگام ضربه زدن به روش معمول، بدسنج انگشتی به صورت افقی قرار می گیرد موازیلبه مورد انتظار کبد مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود: در امتداد میانی ترقوه راست.

در امتداد پاراسترنال سمت راست؛

در سمت راست زیر بغل قدامی؛

در قسمت میانی زیر بغل؛

در امتداد میانه قدامی؛

توسط سمت چپپاراسترنال

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد تا زمانی که صدای تمپان کاملاً مات شود. در امتداد هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت بدسنج، یعنی از پایین ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد و پیکربندی آن به دست آورید.

در یک سالم normosthenics، لبه پایینی کبد قرار دارد:

در امتداد خط میانی ترقوه راست - در لبه قوس دنده ای؛

در امتداد خط پاراسترنال سمت راست - روشن 2 سانتی متر زیر لبهقوس دنده ای؛

در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.

در امتداد خط میانی آگزیلاری در سمت راست - روی دنده X.

در امتداد خط وسط قدامی- 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،

در امتداد خط پاراسترنال سمت چپ- در لبه قوس ساحلی (VII-

دنده هشتم).

در آستنیک ها، لبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله،و گاهی در اوج فرآیند xiphoid. با حباب گاز بزرگ معده، روده متورم، و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (کبد در امتداد محور جلویی به عقب چرخیده است)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

پرکاربردترین روش در عمل بالینی، روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف(شکل 430).با استفاده از کوبه ای متوسط ​​معمولی، سه اندازه کبد تعیین می شود:

اندازه اول میان ترقوه است.پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا به سمت بالا انجام می شود تیرگی نسبی و مطلق کبدیو زیر؛ این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.

اندازه دوم اندازه متوسط ​​است.به دلیل ادغام تیرگی قلبی و کبدی، نقطه بالایی با ضربه کوبه ای مشخص نمی شود.

برنج. 430.تعیین مرزها و اندازه های کبد با ضربات بر اساس M.G. کورلوف.

الفاین شکل موقعیت انگشت را در حین کوبه ای نشان می دهد، جایی که پرکاشن شروع و پایان می یابد. اندازه میانی ترقوه:

- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای در سمت راست؛

- حد بالایی تیرگی نسبی کبد در دنده 5 و حد مطلق در دنده 6 است.

-

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد. اندازه متوسط:

- پایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) به عنوان سطح بالایی کبد گرفته می شود.

- شروع ضربه از زیر سطح ناف؛

- مرز پایینی کبد درست بالای وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:

- نقطه بالایی پایه فرآیند xiphoid است.

پرکاشن از خط میانی ترقوه چپ شروع می شود، کوبه در امتداد قوس دنده ای انجام می شود.

حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. A-B - اندازه میانی ترقوه، تیرگی نسبی کبدی برابر است 12 سانتی متر،از تیرگی مطلق کبدی (A 1 -B) برابر است با 10 سانتی متر.این اندازه نشان دهنده ضخامت لوب سمت راست است. V-G - اندازه متوسط ​​است - 9 سانتی متر،ضخامت لوب چپ را منعکس می کند. V-D - اندازه مایل برابر است با 8 سانتی متر،طول لوب چپ را منعکس می کند.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف: برای مردان = 12 (10)، 9، 8 برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با کشیدن یک عمود از نقطه تیرگی نسبی کبدی تا تقاطع آن با خط وسط پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. پایین ترین نقطه اندازه دوم با ضربه زدن از سطح ناف تا تیرگی کبد تعیین می شود. اندازه دوم نشان دهنده ضخامت کبد در قسمت میانی آن است - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم -پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای سمت چپ شروع می شود، یک انگشت بدسنج عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه نصب می شود و تا زمانی که تیرگی کبدی ظاهر شود به سمت بالا در امتداد قوس دنده ای ضربه می زند. اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود.این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک فرد نرموستنی با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. Kurlov تقریباً برابر است با:

اول - 12 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی نسبی کبد؛ 10 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی مطلق کبد؛

دوم - 9 سانتی متر؛

سومی 8 سانتی متر است.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قد بلند و پایین، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از ارتفاع متوسط، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

یک گزینه وجود داردتعیین اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف، با آن فقط نقطه بالایی اندازه I توسط ضرب تعیین می شود. پایین ترین نقاط هر سه اندازه با لمس ایجاد می شود.

چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند نتایج دقیق تری به خصوص در مورد نفخ بدهد.

نتایج یک مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت:

شاخص های کوبه ای اندازه کبد می تواند به طور قابل توجهی متفاوت استاز نرمال به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد،منجر به بزرگ شدن یا کاهش اندام می شود. با این حال، در برخی موارد، با یک وضعیت طبیعی کبد، داده های کوبه ای ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شوند (انحراف کاذب). این با آسیب شناسی اندام های مجاور اتفاق می افتد و صدایی کسل کننده ایجاد می کند که با صدای کبدی ادغام می شود، یا صدای تمپان که تیرگی کبد را "جذب" می کند.

افزایش واقعیهر سه اندازه کبد بیشتر در ارتباط هستند آسیب منتشر کبدیبرای هپاتیت، سرطان کبد سلولی کبد، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، اختلال ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه، و همچنین نارسایی قلبی. باید تاکید کرد که بزرگ شدن کبد همیشه با جابجایی همراه است به طور عمده مرز پایین آن، بالاتقریبا همیشه در همان سطح باقی می ماند.

افزایش کاذب در اندازه تیرگی کبدمشاهده شده زمانی که فشردگی در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در حفره پلور راست، همراه با پلوریت دیافراگمی، آبسه ساب فرنیک، شل شدن دیافراگم، و همچنین با بزرگ شدن قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی در هیپوکندری سمت راست

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نسخه آتروفیک سیروز کبدی رخ می دهد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگامی که کبد با ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتونوم، با تجمع هوا بر روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، و همچنین با موقعیت حاشیه ای پوشیده شده است، مشخص می شود. عقب انداختن») کبد.

از بین رفتن تیرگی کبدممکن است به دلایل زیر باشد:

پنوموپریتونئوم؛

پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛

درجه شدید آتروفی کبد زرد ("کبد سرگردان")؛

چرخش شدید کبد حول محور جلویی - در حاشیه بالا یا پایین. جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل فشار داخل شکمی بالادر دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست های شکمی بسیار بزرگ و همچنین با کاهش حجم ریه راست (کوچک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست دیافراگم.

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به سمت پایین با آمفیزم شدید ریوی، ویسروپتوز و پنوموتوراکس کششی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا (شکل 431)

ضربه زدن به کیسه صفرابا اندازه معمولی آن چندان آموزنده نیست. این به این دلیل است که بیش از 0.5-1.2 سانتی متر از زیر لبه کبد بیرون زده است فقط با بزرگ شدن کیسه صفرا می توان ناحیه ای از صدای کسل کننده (کدر) را در بالای محل برآمدگی آن بر روی شکم به دست آورد. دیوار: محل تلاقی لبه قوس دنده ای با لبه بیرونی عضله راست شکمی راست.

برای ضربه سنج انگشتی به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد تا وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله رکتوس قرار داشت.با استفاده از کوبه ای نرم یا ملایم، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای به سمت بالا حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان دهنده اندازه طبیعی کیسه صفرا است.

اگر قبل از ضربه زدن به کیسه صفرا، لبه پایینی کبد در امتداد خطوط توپوگرافی مشخص شده بود، و او معلوم شد صاف است،پس ضربه زدن به کیسه صفرا فایده ای ندارد. اگر لبه کبد با برآمدگی خط میانی ترقوه یا کمی به سمت راست یا چپ تغییر شکل داده باشد، دلیلی برای بزرگ شدن کیسه صفرا وجود دارد.

لمس کبد و کیسه صفرا

روش لمس هنگام معاینه کبد و کیسه صفرا تعیین کننده است

اطلاعات جدید در مورد وضعیت فیزیکی این اندام ها:

محلی سازی؛

اندازه؛

فرم؛

برنج. 431.ضربه زدن به کیسه صفرا.

انگشت بدسنج به صورت افقی در سطح ناف نصب می شود، وسط فالانکس باید در لبه بیرونی عضله راست روده باشد. حباب در محل تقاطع لبه قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست روده قرار دارد.

ماهیت سطح؛

ماهیت لبه کبد؛

حساسیت؛

جابجایی

هر بار پس از لمس کبد و کیسه صفرا، پزشک باید آنها را مطابق نمودار ارائه شده در بالا مشخص کند.

مشکلات لمس کبد و کیسه صفرا در این واقعیت نهفته است که بیشتر این اندام ها در عمق هیپوکندری و فقط مناطق کوچکی از آنها قابل لمس هستند:

سطح قدامی لوب چپ کبد؛

لبه تحتانی قدامی کبد از خط میانی ترقوه راست تا خط پارااسترنال چپ.

تا حدی سطح پایینلوب راست کبد؛

پایین کیسه صفرا.

با این حال، اغلب به دلیل ضخامت قابل توجه دیواره قدامی شکم و کشش ماهیچه های آن، سطح قدامی لوب چپ کبد و لبه تحتانی آن قابل لمس نیست و پزشک باید با تمرکز در مورد وضعیت کبد قضاوت کند. فقط با لمس لبه تحتانی آن در قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه. فقط با ضعف دیواره شکم، تغذیه کم، افتادگی و بزرگ شدن کبد و کیسه صفرا، اطلاعات می تواند کاملاً کامل باشد.

لمس کبد و کیسه صفرا بر اساس اصول لمس عمیق اندام های شکمی انجام می شود.(شکل 432).بیمار معمولاً در موقعیت افقی قرار می گیرد، مطالعه در وضعیت عمودی، دراز کشیدن به سمت چپ و نشستن انجام می شود.

به موقعیت دست های پزشک توجه کنید. دست چپقوس دنده ای را می پوشاند و فشرده می کند و حرکت آن را در حین دمیدن محدود می کند که به جابجایی بیشتر کبد به سمت پایین کمک می کند. انگشتان دست راست به موازات لبه کبد قرار می گیرند، دست روی شکم قرار می گیرد، به صورت مایل، کف دست در بالای ناف قرار دارد.

برنج. 432.لمس دو دستی کبد

ویژگی لمس کبد در حالت خوابیده این است که عضلات شکم باید تا حد امکان آرام،شانه ها کمی به سینه فشرده می شوند، ساعدها و دست ها روی سینه قرار می گیرند. منظور از این وضعیت دست این است که به طور قابل توجهی تنفس دنده ای فوقانی را محدود کرده و تنفس دیافراگمی را افزایش می دهد.این به حداکثر جابجایی رو به پایین کبد با تنفس عمیق، خروج آن از هیپوکندریوم و ب Oدسترسی بیشتر به تحقیق

علاوه بر این در لمس کبد، مشارکت دست چپ پزشک است.دست چپ از سطح دو دنده آخر عمود بر ستون فقرات روی ناحیه کمر راست قرار می گیرد و تا حد امکان در آن غوطه ور می شود،که منجر به جابجایی قابل توجهی به جلو دیواره خلفی شکم می شود. شست همان دست روی لبه قوس دنده ای در جلو قرار می گیرد.به این ترتیب، شرایط برای کاهش قابل توجهی در بخش خلفی جانبی قسمت تحتانی قفسه سینه ایجاد می شود که از انبساط آن در هنگام دم عمیق جلوگیری می کند و باعث جابجایی بیشتر کبد به پایین از هیپوکندری می شود.

کف دست راست پزشک روی شکم در هیپوکندری راست با چهار انگشت کشیده و انگشت میانی کمی خم شده قرار می گیرد به طوری که انتهای انگشتان در خطی موازی با لبه پایین تخمین زده شده یا قبلاً شناخته شده با ضربه کوبه ای قرار می گیرد. کبد. نوک انگشتان باید 1-2 سانتی متر زیر لبه کبد (قوس دنده ای) در امتداد خط میانی ترقوه قرار گیرد و چین پوستی کوچکی ایجاد کند و پوست را به سمت پایین حرکت دهد.

پس از نصب دست ها از بیمار خواسته می شود دم و بازدم انجام دهد متوسطاعماق، در طول هر بازدمانگشتان به تدریج و با دقت (نه تقریباً) در اعماق هیپوکندری سمت راست (به پایین و جلو در زیر کبد) فرو می روند. باید توجه کنیم در حین استنشاق، انگشتان غوطه ور ماندند،ایجاد مقاومت در برابر افزایش دیواره شکم. معمولا 2-3 سیکل کافی است.

عمق غوطه ور شدن انگشتان به مقاومت دیواره شکم بیمار و احساسات او بستگی دارد. در صورت بروز درد متوسط، مطالعه متوقف می شود.با توجه به اینکه لبه کبد به صورت سطحی و درست پشت دیواره شکم قرار دارد، لازم است اولین غوطه وری انگشتان را کم عمق (حدود 2 سانتی متر) کرد.

پس از ورود انگشتان به حفره شکم، از آزمودنی خواسته می شود یک نفس آرام اما عمیق از شکم خود بکشید.در این حالت، کبد پایین می آید و لبه قدامی- تحتانی کبد

در یک جیب مصنوعی می افتد (تکثیر دیواره شکم) که وقتی دیواره شکم با انگشتان پزشک فشار داده می شود ایجاد می شود. در اوج دم، زمانی که انگشتان عمیقاً غوطه ور نمی شوند، لبه کبد از جیب خارج می شود و دور انگشتان می چرخد. در حین شیرجه عمیق، پزشک نوک انگشتان خود را به سمت قوس دنده ای حرکت می دهد و در امتداد سطح پایینی کبد و سپس در امتداد لبه آن می لغزد.

تکنیک لمس چندین بار تکرار می شود، درجه غوطه ور شدن انگشتان در عمق هیپوکندری به تدریج افزایش می یابد. در آینده، مطالعه مشابهی با دست زدن پزشک به سمت راست و چپ خط میانی ترقوه انجام می شود. در صورت امکان، لازم است لبه کبد در تمام طول از سمت راست به سمت چپ قوس دنده ای بررسی شود.

اگر لمس ناموفق باشد، لبه کبد گرفتار نشده است، باید موقعیت انگشتان را تغییر دهید، آنها را کمی به سمت پایین یا بالا حرکت دهید.

با استفاده از روش توصیف شده، می توان کبد را در اکثر افراد سالم لمس کرد (تا 88٪ در افراد جوان). به دلایل زیر نمی توان آن را لمس کرد:

رشد قدرتمند عضلات دیواره شکم؛

مقاومت آزمایش در معرض لمس؛

چاقی؛

چرخاندن کبد در اطراف محور جلویی (موقعیت لبه - لبه پایینی کبد به سمت بالا حرکت می کند و لبه بالایی به عقب و پایین حرکت می کند).

تجمع حلقه های متورم روده بین دیواره شکم و سطح قدامی کبد که کبد را به عقب می راند. اغلب، لبه یک کبد طبیعی با لمس مشخص می شود

در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه و در اوج دم 1-2 سانتی متر زیر لبه دنده ها می افتد.در امتداد سایر خطوط عمودی، به ویژه در امتداد پاراسترنال راست و میانه قدامی، کبد اغلب به دلیل تنش ماهیچه های راست روده قابل لمس نیست.در امتداد خط زیر بغل قدامی راست، یک کبد طبیعی نیز قابل لمس نیست، اما به دلیل عمق قرار گرفتن آن در زیر قوس دنده ای.

اگر دیواره شکم مقاومت قوی نشان نمی دهد و چاقی، نفخ وجود ندارد و کبد قابل لمس نیست (این معمولاً با کاهش قابل توجه تیرگی کبد همراه است)، روش لمس کبد در وضعیت عمودی یا با بیمار در حال معاینه در سمت چپ می تواند استفاده شود. اصل لمس یکسان است. لمس در حالت ایستاده انجام می شود

با خم شدن جزئی بیمار به سمت جلو، که به شل شدن عضلات شکم و پایین آوردن کبد به میزان 1-2 سانتی متر کمک می کند.

لمس کبد و کیسه صفرا در حالت نشسته بیمار(شکل 433).این روش در کتاب های درسی توضیح داده نشده است، با این حال، یک سری مزایای دارد. راحت، ساده و اغلب آموزنده‌تر از لمس کلاسیک با بیمار دراز کشیده است.

سوژه روی یک مبل یا صندلی سفت می نشیند، کمی به جلو خم شده و دستانش را روی لبه آن قرار می دهد. این باعث آرامش عضلات شکم می شود. تمایل می تواند تغییر کند، حرکات تنفسی با معده انجام می شود.

پزشک که در جلو و سمت راست بیمار قرار گرفته است، شانه او را با دست چپ نگه می دارد و شیب تنه را تغییر می دهد تا عضلات شکم تا حد امکان شل شوند. دست راستپزشک در لبه بیرونی عضله راست راست عمود بر دیواره شکم، اما کف دست رو به بالا قرار می گیرد. با هر بازدم (2-3 چرخه تنفسی) انگشتان، بدون تغییر موقعیت، در عمق هیپوکندریوم تا دیواره پشت فرو می روند. پس از این، از بیمار خواسته می شود تا یک نفس عمیق عمیق بکشد. در این لحظه کبد پایین می آید و با سطح پایینی خود روی کف دست می خوابد و شرایط ایده آلی را برای لمس ایجاد می کند.

دکتر با خم کردن انگشتان خود حرکتی کشویی انجام می دهد

به قوس دنده ای (لبه کبد)، در حالی که از خاصیت ارتجاعی کبد، ماهیت سطح زیرین و لبه کبد و حساسیت آنها ایده می گیریم. با حرکت متوالی دست به صورت جانبی و میانی، می توانید تصوری از بیشتر سطح زیرین کبد و لبه آن داشته باشید. گاهی اوقات، در حین لمس در لبه عضله راست، کیسه صفرا یا حساسیت موضعی را می توان لمس کرد. این امر به ویژه در افرادی که دیواره شکم ضعیفی دارند و کیسه صفرا بزرگ شده اند بسیار موفق است. در روش لمسی کلاسیک این اتفاق کمتر است.

لازم به ذکر است که با روش کلاسیک لمس کبد، انگشتان پزشک فقط اندام را لمس می کنند.

برنج. 433.لمس کبد و کیسه صفرا با بیمار در حالت نشسته.

نواحی پیش از دهان فالانژهای انتهایی و عمدتاً بیرون زده ترین و در دسترس ترین قسمت های کبد. هنگام لمس در حالت نشسته، کبد و کیسه صفرا در تمام سطح فالانژهای انتهایی احساس می شوند که بیشترین حساسیت را دارند و منطقه مطالعه بسیار بزرگتر است. این تکنیک اغلب تشخیص علت درد در هیپوکندری راست را امکان پذیر می کند - خواه ناشی از آسیب شناسی کبد یا کیسه صفرا یا هر دو باشد یا بیماری دوازدهه.

هنگام لمس، کبد یک فرد سالم الاستیک است، سطح آن صاف، یکنواخت، لبه کبد تیز است، یا تا حدودی گرد، بدون درد است، گاهی اوقات در حین معاینه می تواند کمی زیر آن بچرخد.

هنگام لمس لبه تحتانی کبد، در موارد نادر می توان دو بریدگی را شناسایی کرد: یکی در سمت راست در لبه عضله راست روده و مربوط به محل کیسه صفرا است، دیگری در خط وسط قدامی کبد قرار دارد. بدن

علاوه بر تکنیک های توصیف شده برای لمس کبد در حضور آسیت، می توانید از به اصطلاح "رای گیری" یا لمس ناگهانی استفاده کنید. (شکل 434).برای انجام این کار، پزشک انگشتان دست راست II، III و IV را روی دیواره شکم در بالای ناحیه مورد نظر قرار می دهد و حرکات تند و سریع را در عمق حفره شکم تا عمق 3-5 سانتی متر انجام می دهد از یک سوم پایین شکم، به سمت کبد، بهتر است به خطوط توپوگرافی پایبند باشید.

هنگام لمس کبد، انگشتان بدن متراکمی را درک می کنند که به راحتی به سمت پایین حرکت می کند و سپس مانند یک تکه یخ در آب شناور می شود و به انگشتان برخورد می کند.

از یک تکنیک مشابه با برخی ویژگی ها نیز می توان استفاده کرد در غیاب آسیتبه منظور تعیین لبه کبد به خصوص در افرادی که دیواره شکمی ضعیفی دارند و کبدشان بزرگ شده است. برای این کار از دو یا سه انگشت دست راست خود استفاده کنید پزشک حرکات لغزشی را با تکان های خفیف انجام می دهد(بدون آنها امکان پذیر است) از فرآیند xiphoid، از لبه قوس دنده ای به پایین. در جایی که کبد وجود دارد، انگشتان مقاومت را درک می کنند، مقاومت ناپدید می شود و انگشتان به راحتی به اعماق حفره شکمی می افتند. می توانید تکنیک را تا حدودی تغییر دهید - از سطح ناف به بالا بروید. اولین مقاومت به انگشتان به دلیل لبه کبد خواهد بود.

برنج. 434.لمس ناگهانی کبد در حضور آسیت (A.F. Tomilov، 1990).

الف- موقعیت اولیه دست؛ ب- فشار و ضربه انگشتان به کبد (فلش ها مایع پخش شده را از فضای بین دیواره شکم و کبد نشان می دهند). در- پس از ضربه، کبد به عمق شکم می رود، مایع دوباره فضای بین دیواره شکم و کبد را پر می کند. جی- کبد به سمت بالا شناور می شود - ضربه دوم که توسط انگشتان احساس می شود.

هنگام ضربه زدن و لمس کبد، گاهی اوقات به دلیل چرخش آن حول محور جلویی (عرضی) به جلو یا عقب، مشکلاتی ایجاد می شود. (شکل 435).هنگام برگشت به عقب، لبه کبد با ضربه زدن به هیپوکندریوم می رود، ابعاد قدامی کبد کاهش می یابد و قابل لمس نیست. هنگام چرخش به جلو، لبه قدامی کبد به زیر قوس دنده‌ای می‌افتد در حالی که حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در همان سطح حفظ می‌شود. پرکاشن ابعاد قدامی کبد را افزایش می دهد و ایجاد می کند نادرستتصور افزایش آن

برنج. 435. طرح چرخش کبد حول محور پیشانی:

الف- برگرد، ب- چرخش به جلو (وضعیت حاشیه ای کبد).

برای تمایز بین بزرگ شدن یا کاهش اندازه واقعی و کاذب کبد، پس از تعیین ابعاد قدامی آن، باید میزان تیرگی کبد را در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی در پشت مشخص کرد، جایی که به طور معمول نوار تیرگی 6-4 است. سانتی متر هنگامی که کبد به جلو می چرخد، باند باریک می شود یا ممکن است ناپدید شود، اگر به عقب برگردد - افزایش می یابد. برای تعیین دقیق تر اندازه، از سونوگرافی و اسکن کبد استفاده می شود.

معاینه کبد لزوماً باید شامل ضربه زدن برای تعیین مرزها و اندازه کبد و سپس لمس باشد. این توالی مهم است که در نظر گرفته شود، زیرا گاهی اوقات ممکن است لبه پایینی آن در سطح ناف باشد، که در صورت عدم وجود ضربه، تصور نادرستی از یک اندام بزرگ شده ایجاد می کند. N.D به ویژه به این موضوع توجه کرد. استراژسکو (شکل 436).

تکنیک لمس کیسه صفرا با تکنیک مطالعه مشابه کبد تفاوتی ندارد، با این حال، به نظر ما آموزنده تر، لمس در وضعیت نشسته بیمار است. (شکل 433).ناحیه لمس کیسه صفرا 2-3 سانتی متر زیر محل برآمدگی آن یا کمی به سمت راست در سطح خط میانی ترقوه است. در یک فرد سالم، کیسه صفرا قابل لمس نیست،از آنجایی که تراکم آن کمتر از تراکم دیواره شکم است، معاینه بدون درد است.

برنج. 436.انواع موقعیت کبد در حفره شکمی:

1 - موقعیت طبیعی؛ 2 - افتادگی متوسط ​​کبد؛ 3 - حذف قابل توجه

لطفاً توجه داشته باشید که اکثراً درست است که پایین می آید بخش بیرونیکبد.

وجود دارد تکنیک خاصمعاینه لمس کیسه صفرا (شکل 437).همین است کف دست چپپزشک آن را روی قوس دنده ای بیمار قرار می دهد به طوری که اولین فالانکس انگشت شست بالای ناحیه کیسه صفرا باشد و بقیه روی سطح دیواره قفسه سینه قرار گیرد. در اوج دم، انگشت شست

ناحیه ای را که کیسه صفرا در آن قرار دارد لمس می کند، حرکتی کشویی در جهات مختلف انجام می دهد و به تدریج 2-3 سانتی متر در هیپوکندری فرو می رود.

علائم آسیب شناسی که با لمس کبد آشکار می شود:

افزایش یا کاهش اندازه کبد که با سطح لبه پایینی کبد ارزیابی می شود.

تغییرات در ماهیت لبه پایین و سطح قدامی کبد؛

وجود درد در لمس؛

وجود نبض کبد.

پزشک در مورد افزایش یا کاهش اندازه کبد در درجه اول بر اساس نتایج کوبه ای، همانطور که در بالا به تفصیل بحث شد، قضاوت می کند. با این حال، این نیز می تواند بر اساس نتایج لمس انجام شود، با توجه به سطح لبه پایین.همانطور که مشخص است، سطح بالایی کبد دارای ثبات موقعیتی قابل توجهی است و هنگامی که اندازه اندام تغییر می کند، فقط مرز پایینی آن جابجا می شود.

بزرگ شدن کبدممکن است یکنواختو ناهموار

بزرگ شدن یکنواخت کبدبا ادم کبد (رکود خون، التهاب، اختلال در خروج صفرا)، با بیماری های ذخیره سازی (هپاتوز چرب، هموکروماتوز، انسداد) رخ می دهد.

برنج. 437.لمس کیسه صفرا با دست چپ.

متابولیسم مس، آمیلوئیدوز)، با توسعه منتشر بافت همبند، رشد منتشر تومور و کانون های خون سازی. بزرگترین بزرگ شدن کبد، زمانی که لبه پایینی آن به ناف و حتی ایلیوم می رسد، مشخصه آن است. کبد احتقانیکارسینوم کبدی، سیروز هیپرتروفیک کبد، آمیلوئیدوز.

بزرگ شدن ناهموار کبدناشی از رشد در یکی از لوب های تومور، تشکیل آدامس سیفیتیک، رشد اکینوکوک آلوئولی یا تک حلقه ای کبد است.

کاهش اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد، سیروز آتروفیک کبد، و گاهی اوقات با سیفلیس رخ می دهد.

ما مجدداً به این واقعیت توجه می کنیم که افزایش یا کاهش اندازه کبد ممکن است به دلیل چرخش کبد حول محور جلویی به جلو یا عقب باشد.

لبه کبدباید بررسی شود مراقبت ویژهسرتاسر باید با ویژگی های زیر مشخص شود:

بومی سازی؛

جهت دهی لبه؛

چگالی (ثبات)؛

ماهیت سطح لبه؛

ریپل؛

درد.

محلی سازی لبه پایینی کبدمعمولاً در امتداد 4 خط عمودی ارزیابی می شود: میان ترقوه راست، پاراسترنال راست، پاراسترنال میانی و چپ. او ممکن است حذف شده استبا بزرگ شدن کبد، با پرولاپس کبد، با چرخش آن در امتداد محور جلویی به جلو. لبه کبد ممکن است باشد یک بار-

به سمت راست برگرددر امتداد محور ساژیتال، در حالی که لوب سمت راستکبد پایین می آید و سمت چپ بالا می رود. بنابراین، لبه کبد به صورت مورب از راست به چپ به سمت بالا می رود.

لبه کبد ممکن است قابل لمس نباشد، که با کاهش اندازه کبد، برگرداندن کبد به عقب (وضعیت حاشیه)، پوشاندن کبد با گاز یا روده های متورم تسهیل می شود.

تراکم حاشیه کبدمی تواند افزایش یا کاهش یابد. تراکم لبه متوسطبا ایجاد نارسایی بطن راست، با هپاتیت، هپاتوز چرب، سیفلیس مشاهده شد. چگالی قابل توجهبا سیروز کبدی، سرطان، لوسمی، اکینوکوکوز، اما به ویژه با آمیلوئیدوز (چگالی چوب) رخ می دهد.

جگر نرم و خمیریدر آتروفی حاد کبد مشاهده شده است.

بر اساس شکلدر شرایط پاتولوژیک، لبه کبد ممکن است تیز، ضخیم، گرد و مواج باشد.

لبه تیزبا سیروز کبدی می شود، این همیشه با افزایش تراکم آن همراه است. گرد شدهزمانی اتفاق می افتد که رکود وریدی(نارسایی بطن راست)، دژنراسیون چربی، آمیلوئیدوز. شکل موج دارلبه با سیروز و سرطان کبد به دست می آید. غلیظ شدهلبه به دلیل رکود وریدی، با آسیب التهابی به کبد، یا مشکل در خروج صفرا می شود.

سطح قدامی و تحتانی کبددر شرایط پاتولوژیک می تواند یکنواخت و صاف باشد، اما می تواند توده نیز باشد. روونایاسطح در هپاتیت، بیماری های ذخیره سازی، لوسمی، کارسینوم سلول های کبدی ذکر شده است. برآمدگیکبد در صورت سیروز، سرطان متاستاتیک، اکینوکوکوز، سیفلیس (آدامس) سطحی دارد. در کیست هیداتید، که در سطح قدامی کبد قرار دارد، یک تشکیل گرد، بدون درد و الاستیک قابل تشخیص است.

ریپلتمام لبه کبد، تمام سطح آن، با نارسایی دریچه قلب سه لتی مشاهده می شود. نبض کبد فقط در امتداد خط وسط یک نبض انتقالی از آئورت شکمی است.

درد کبدهنگام لمس به دلیل مکانیکی تحریک کپسول کبد بیش از حد کشیده،با احتقان کبد، هپاتیت، آبسه، کلانژیت، رشد سریع تومور، اکینوکوکوس، سیفلیس چه اتفاقی می افتد. درد هنگام لمس زمانی رخ می دهد که تحریک صفاق ملتهب که قسمت تحتانی را می پوشاند.

سطح کبد، یعنی با پری هپاتیت. با آمیلوئیدوز، سیروز، بیماری‌های ذخیره‌سازی، لوسمی و سرطان کبد، اغلب هیچ دردی در لمس وجود ندارد.

وضعیت پاتولوژیک کیسه صفرالمس ممکن است آشکار شود:

بزرگ شدن حباب؛

درد در ناحیه ای که کیسه صفرا در آن قرار دارد. بزرگ شدن کیسه صفرابه دلیل افزایش محتوای آن اتفاق می افتد:

افزایش مقدار صفرا؛

وجود سنگ؛

تجمع مایع التهابی با طبیعت سروزی یا چرکی؛

هیدروسل کیسه صفرا؛ و همچنین رشد تومور مثانه. افزایش حجم کیسه صفرا به دلیل نقض خروج صفرا به دلیل باز بودن ضعیف مجاری صفراوی در نواحی وزیکالیا مجرای صفراوی مشترک(سنگ، فشرده سازی، اسکار، تومور). حجم کیسه صفرا با آتونی آن و همچنین با افتادگی آن افزایش می یابد. قطرات در پس زمینه انسداد طولانی مدت توسط سنگ یا فشرده شدن مجرای کیستیک ایجاد می شود، صفرا کیستیک جذب می شود و مثانه با ترانسودات پر می شود.

بزرگ شدن کیسه صفرا به طور قابل لمس به عنوان یک شکل الاستیک، گرد یا گلابی شکل درک می شود که اغلب به راحتی به طرفین جابجا می شود. فقط با یک تومور شکل نامنظم، غده ای و قوام متراکم پیدا می کند.

دردبا لمس کیسه صفرا، هنگامی که بیش از حد کشیده شده است، التهاب دیواره آن، از جمله التهاب صفاقی که آن را پوشانده است (پریکولسیستیت) مشاهده می شود. درد اغلب در حضور سنگ یا سرطان کیسه صفرا مشاهده می شود.

چندین وجود دارد تکنیک های لمسی که درد را تحریک می کنند،برای تشخیص آسیب شناسی کیسه صفرا استفاده می شود. 1. لمس نافذ برای شناسایی علامت کر

(شکل 438)و علامت Obraztsov-Murphy (شکل 439).

دست پزشک روی معده قرار می گیرد به طوری که فالانژهای انتهایی انگشتان II و III بالاتر از نقطه کیسه صفرا - محل تقاطع قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست راست قرار دارند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در اوج دم، انگشتان به اعماق هیپوکندریوم فرو می روند. ظاهر درد نشان می دهد

برنج. 438.موقعیت دست هنگام بررسی علامت کر.

برنج. 439.وضعیت دست هنگام مطالعه علامت اوبرازتسوف- مورفی.

نشان دهنده آسیب شناسی کیسه صفرا است - علامت Ker مثبت، عدم وجود درد - علامت Ker (-).

دست پزشک در امتداد عضلات راست شکمی صاف قرار می گیرد تا فالانکس انتهایی انگشت شست در نقطه کیسه صفرا قرار داشت.در مرحله بعد، در مقابل پس‌زمینه تنفس آرام بیمار، انگشت با دقت 3-5 سانتی‌متر در هیپوکندری فرو می‌رود، سپس از بیمار خواسته می‌شود تا نفسی آرام و عمیق بکشد که در طی آن انگشت شست پزشک باید در هیپوکندریوم باقی بماند. فشار بر دیواره شکم در حین استنشاق، کیسه صفرا به انگشت ضربه می زند. با آسیب شناسی آن، درد رخ می دهد، علامت Obraztsov-Murphy مثبت است، عدم وجود درد یک علامت است (-).

2. ضربه زدن به قسمت اولنار کف دست در امتداد قوس دنده ای چپ سپس راست- شناسایی علائم Grekov-Ortner (شکل 440).در صورت آسیب شناسی کیسه صفرا، ضربه زدن به سمت راست باعث درد می شود.

3. فشار با انگشت اشاره در نواحی فوق ترقوه چپ، پس

برنج. 440.شناسایی علائم Grekov-Ortner.

درست استبین پاهای عضلات sternocleidomastoid - شناسایی علامت Mussy (علامت فرنیکوس، برنج 441).با آسیب شناسی کیسه صفرا، فشار روی سمت راست باعث درد می شود.

تشخیص بزرگ شدن، با دیواره های صاف و متشنج، در هنگام لمس، دردناک،کیسه صفرا در حین دم و لمس جابجا شده است علامت مثبت Courvoisier-Terrier.

برنج. 441.شناسایی علائم موسی.

سمع کبد و کیسه صفرا

سمع کبد چندان آموزنده نیست. هدف آن شناسایی صدای اصطکاک صفاقی است که در طول توسعه پری هپاتیت و پری کولسیستیت رخ می دهد. (شکل 442).گوش دادن با حرکت متوالی فونندوسکوپ بر روی سطح قدامی کبد انجام می شود. نیمه بالاییاپی گاستر) و در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه در سمت راست. در حین سمع، بیمار آرام می شود نفس های عمیقو بازدم با معده، که به جابجایی بیشتر کبد، کیسه صفرا و اصطکاک صفاق کمک می کند.

در افراد سالم صدای اصطکاک صفاق بر روی کبد و كيسه صفراوجود ندارد، گوش اغلب فقط صداهای پریستالسیس اندام های حاوی گاز را تشخیص می دهد.

با پری هپاتیت، پری کولسیستیت، صدای اصطکاک صفاقی شنیده می شود، که یادآور صدای اصطکاک پلور است، شدت آن می تواند متفاوت باشد.

برنج. 442.گوش دادن به صدای اصطکاک صفاقی در حین پری هپاتیت و پری کولسیستیت.