جداسازی جفت مدیریت دوره سوم (پس از تولد) زایمان

اطلاعات کلی: برای مدیریت دوره پس از زایمان، دانستن علائمی که نشان می دهد جفت از دیواره های رحم جدا شده است، و سپس استفاده از تکنیک های خارجی برای جداسازی جفت مهم است.

نشانه ها:مرحله سوم زایمان وجود علائم جدا شدن جفت.

تجهیزات: کاتتر مثانه، سینی، گیره بند ناف.

انجام یک دستکاری

مرحله مقدماتی:

1. مثانه را با کاتتر خالی کنید

2. زن را به هل دادن دعوت کنید. اگر جفت متولد نشده باشد، از روش های خارجی زیر برای برداشتن جفت جدا شده استفاده می شود.

مرحله اصلی:

1. روش ابولادزه.دیواره قدامی شکم با هر دو دست در یک چین گرفته می شود به طوری که هر دو عضله راست شکم با انگشتان محکم بسته می شوند. پس از آن به زن پیشنهاد هل دادن می دهند. به دلیل از بین رفتن واگرایی عضلات راست شکم و کاهش قابل توجه حجم حفره شکم، پس از زایمان جدا شده به راحتی متولد می شود.

2. روش Crede-Lazarevich.در یک توالی خاص انجام می شود:

الف/ مثانه را با کاتتر خالی کنید

ب/ پایین رحم را به حالت وسط برسانید

ج/ نوازش های سبک /نه ماساژ!/ رحم را انجام دهید تا آن را کاهش دهید

د/ با دستی که متخصص زنان و زایمان تسلط بهتری به آن دارد، کف رحم را بگیرید، به طوری که سطوح کف چهار انگشت آن در دیواره پشتی رحم قرار گیرد، کف دست در قسمت پایینی رحم قرار گیرد. رحم، و انگشت شست روی دیواره جلویی آن است. E/ همزمان با تمام برس در دو جهت متقاطع روی رحم فشار دهید (انگشتان - از جلو به عقب، کف دست از پایین به بالا به سمت شرمگاه تا زمانی که آخرین آن از واژن متولد شود.

3. روش جنتر.

الف) مثانه با کاتتر تخلیه می شود

ب/ پایین رحم به خط وسط منتهی می شود

ج / ماما در پهلوی زن در حال زایمان می ایستد، رو به پاهای او، دست ها را به صورت مشت گره کرده، سطح پشتی فالانژهای اصلی را در پایین رحم (در ناحیه زوایای لوله) قرار می دهد و به تدریج به سمت پایین و داخل فشار دهید

د/ زن در حال زایمان نباید زور بزند

روش Genter نسبتاً به ندرت استفاده می شود.

مرحله پایانی:

1. گاهی پس از تولد جفت، مشخص می شود که غشاها در رحم باقی مانده اند. در چنین مواردی جفت متولد شده در کف هر دو دست گرفته می شود و به آرامی در یک جهت می چرخد. در این حالت، غشاها پیچ خورده می شوند و به جدا شدن تدریجی آنها از دیواره های رحم و خروج بدون شکستگی به خارج کمک می کنند.

2. روش جداسازی پوسته ها طبق جنتر. پس از تولد جفت، به زن در حال زایمان پیشنهاد می شود که به پاهای خود تکیه کند و لگن خود را بالا بیاورد. در همان زمان جفت آویزان می شود و با وزن خود به لایه برداری غشاها کمک می کند.

3. پس از جداسازی جفت، ماساژ خارجی رحم انجام می شود.

4. سردی را در قسمت پایین شکم قرار دهید

5. آخرین مورد را بررسی کنید.

پر کردن قسمت پاسپورت کارت انفرادی زن باردار و شماره نفاس

اطلاعات کلی:اسناد اولیه برای هر زن باردار هنگام ثبت نام در کلینیک دوران بارداری پر می شود.

نشانه ها: هنگام بردن زن باردار برای ثبت نام داروخانه در کلینیک قبل از زایمان

تجهیزات: کارت انفرادی زن باردار و نفاس فرم 111 / U.

دنباله پر کردن:

1. تاریخ ثبت نام

2. اطلاعات گذرنامه در تاریخ زایمان از گذرنامه وارد می شود که تعداد نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی را نشان می دهد.

3. سن - تاریخ، ماه، سال تولد. سن برای زنان باردار مهم است (اولین بارداری قبل از 18 سالگی، پریمیگراویدا "جوان" است، "سن" بالای 30 سال - همراه با تعدادی از عوارض در دوران بارداری و زایمان). مناسب ترین سن برای بارداری اول 18-25 سالگی است

4. وضعیت تأهل: ازدواج ثبت شده، ثبت نشده، مجرد (زیر خط بکشید)

5. آدرس، تلفن، ثبت نام، زندگی می کند. محل سکونت، به ویژه زندگی در مناطق آلوده به رادیونوکلئیدها، می تواند بر بدن زن و جنین تأثیر منفی بگذارد.

6. محل کار، تلفن، حرفه، سمت. حرفه یا موقعیت، شرایط کاری برای سلامت زن باردار و رشد جنین اهمیت زیادی دارد. تحصیلات: متوسطه ابتدایی، بالاتر (زیر خط بکشید)

7. نام خانوادگی و محل کار شوهر تلفن.

نظرسنجی از یک زن باردار:

عمومی.

ویژه.

امتحان در نوبت اول: قد، وزن، فشار خون هر دو بازو، معاینه ویژه مامایی خارجی (معاینه لگن)، معاینه داخلی (معاینه دستگاه تناسلی خارجی، دهانه رحم در آینه، معاینه دو دستی)، گرفتن اسمیر برای سوزاک، انکوسیتولوژی، معاینه آزمایشگاهی (خون معمولی و بیوشیمیایی، گلوکز، شاخص پروتومبین، RW، رزوس و گروه، ادرار، مدفوع تخم کرم)، ارجاع به پزشک عمومی، دندانپزشک، پزشک گوش و حلق و بینی، چشم پزشک، متخصص غدد، سونوگرافی.

مدیریت دوره سوم (بعدی) کار

هدف: جلوگیری از از دست دادن خون پاتولوژیک.

پس از تولد کودک، ادرار را با کاتتر خارج کنید، کودک را از مادر جدا کنید. انتهای بند ناف مادری را در یک سینی جفت تمیز پایین بیاورید.

مرحله سوم زایمان فعال است و تا 20 دقیقه (متوسط ​​10-5 دقیقه) طول می کشد. ماما وضعیت زن در حال زایمان، علائم جدا شدن جفت و ترشحات از دستگاه تناسلی را زیر نظر دارد.

علائم بخش جفت:

علامت شرودر- تغییر در شکل و ارتفاع فوندوس رحم. پس از تولد جنین، رحم شکلی گرد دارد، پایین آن پس از جدا شدن جفت در سطح ناف قرار می گیرد، رحم در طول آن کشیده می شود، پایین از ناف بالا می رود و به سمت راست منحرف می شود. خط وسط

علامت آلفلد- کشیده شدن بخش خارجی بند ناف. پس از جدا شدن جفت از دیواره‌های رحم، جفت به قسمت پایینی رحم فرود می‌آید که منجر به کشیده شدن بخش خارجی بند ناف می‌شود. گیره اعمال شده روی بند ناف در سطح شکاف تناسلی 10-12 سانتی متر پایین می آید.

ظاهر یک برآمدگی بالای سمفیز- هنگامی که جفت جدا شده به بخش پایینی با دیواره نازک رحم فرود می آید، دیواره قدامی همراه با دیواره شکم بالا می رود و برآمدگی بالای سمفیز ایجاد می شود.

دوژنکو را امضا کنید- جمع شدن و پایین آمدن بند ناف هنگام تنفس عمیق نشان دهنده جدا نشدن جفت است و بالعکس عدم جمع شدن بند ناف در ورودی نشان دهنده جدا شدن جفت است.

نشانه کیستنر - چوکالوا- هنگام فشار دادن لبه کف دست روی رحم بالای مفصل شرمگاهی، بند ناف به داخل واژن جمع نمی شود.

برای ایجاد جدایی جفت، 2-3 علامت کافی است.

در صورت جدا شدن جفت، به زن در حال زایمان پیشنهاد می شود که فشار دهد و پس از زایمان متولد شود و اگر تلاش ها بی نتیجه باشد، از روش هایی برای جداسازی پس از زایمان جدا شده استفاده می شود. پس از بیرون راندن جفت، رحم متراکم، گرد است، پایین آن 2 انگشت عرضی زیر ناف است.

دفع جفت آخرین مرحله زایمان فیزیولوژیکی است. سلامتی زن و نیاز به پاکسازی بعد از زایمان.

معمولاً پس از زایمان در عرض 30 دقیقه پس از تولد نوزاد جدا شده و خود به خود متولد می شود. گاهی اوقات این روند تا 1-2 ساعت به تاخیر می افتد. در این مورد، متخصص زنان و زایمان علائم جدا شدن جفت را تعیین می کند.

مهمترین علائم جدا شدن جفت عبارتند از:

علامت شرودرپس از تولد کودک، رحم گرد می شود و در مرکز شکم قرار می گیرد و پایین آن در سطح ناف قرار دارد. پس از جدا شدن جفت، رحم کشیده و باریک می شود، پایین آن در بالای ناف مشخص می شود، اغلب به سمت راست منحرف می شود.

نشانه دوژنکو.اگر یک جفتجدا می شود، سپس با یک نفس عمیق، بند ناف به داخل واژن جمع نمی شود.

علامت آلفلدجفت جدا شده به قسمت تحتانی رحم یا واژن فرود می آید. در این حالت، گیره اعمال شده روی بند ناف 10-12 سانتی متر پایین می آید.

علامت کلاینزن زور می زند. اگر پس از پایان فشار، انتهای بیرون زده بند ناف به داخل واژن جمع نشود جفت از دیواره رحم جدا شده است.

نشانه کیستنر-چوکالوف.لبه کف دست بر روی رحم بالای ناحیه شرمگاهی فشار داده می شود، اگر در همان زمان انتهای بیرون زده بند ناف به داخل کانال زایمان جمع نشود، جفت جدا شده است.

نشانه میکولیچ-رادتسکی.جفت که از دیواره رحم جدا می شود به کانال زایمان فرو می رود، در این مرحله ممکن است نیاز به تلاش وجود داشته باشد.

نشانه هوهنبیچلر.اگر جفت جدا نشده باشد، با انقباضات رحم، بند ناف بیرون زده از واژن می تواند حول محور خود بچرخد، زیرا ورید ناف پر از خون است.

جدا شدن جفت با 2-3 علامت تشخیص داده می شود. نشانه های آلفلد، شرودر و کوستنر-چوکالوف قابل اعتمادترین هستند. اگر زایمان پس از زایمان جدا شود، به زن در حال زایمان پیشنهاد می شود که فشار دهد. به عنوان یک قاعده، این برای تولد جفت و غشای جنین کافی است.

با تاخیر در جفت، عدم وجود علائم جدا شدن آن، با خونریزی خارجی و داخلی، جداسازی دستی جفت انجام می شود.

مدیریت پیگیری برای خونریزی

• لازم است تاکتیک های فعال انتظاری حفظ دوره پس از زایمان را رعایت کنید.
• مدت زمان فیزیولوژیکی دوره بعدی نباید بیش از 20-30 دقیقه باشد. پس از این مدت، احتمال جدا شدن خود به خود جفت به 2-3 درصد کاهش می یابد و احتمال خونریزی به شدت افزایش می یابد.
• در زمان فوران سر، به زن در حال زایمان به ازای هر 20 میلی لیتر محلول گلوکز 40 درصد، 1 میلی لیتر متیل ارگومترین به صورت داخل وریدی تزریق می شود.
• تزریق داخل وریدی متیل ارگومترین باعث انقباض طولانی مدت (در عرض 3-2 ساعت) رحم می شود. در مامایی مدرن، متیل‌لرگومترین داروی انتخابی برای پیشگیری دارویی در هنگام زایمان است. زمان معرفی آن باید با لحظه تخلیه رحم همزمان باشد. تزریق عضلانی متیل ارگومترین برای جلوگیری و توقف خونریزی به دلیل از دست دادن فاکتور زمان منطقی نیست، زیرا دارو تنها پس از 10-20 دقیقه شروع به جذب می کند.
• کاتتریزاسیون مثانه را انجام دهید. در این حالت اغلب افزایش انقباض رحم همراه با جدا شدن جفت و آزاد شدن جفت وجود دارد.
• تزریق قطره ای داخل وریدی شروع به تزریق 0.5 میلی لیتر متیل ارگومترین همراه با 2.5 واحد بین المللی اکسی توسین در 400 میلی لیتر محلول گلوکز 5 درصد می کند.
• در همان زمان، تزریق درمانی برای جبران از دست دادن خون پاتولوژیک به اندازه کافی شروع می شود.
• علائم جدا شدن جفت را مشخص کنید.
• هنگامی که علائم جدایی جفت ظاهر می شود، جفت با استفاده از یکی از روش های شناخته شده جدا می شود (Abuladze، Krede-Lazarevich).

تکرار و استفاده مکرر از روش های خارجی دفع جفت غیرقابل قبول است، زیرا این منجر به نقض آشکار عملکرد انقباضی رحم و ایجاد خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان می شود. علاوه بر این، با ضعف دستگاه رباطی رحم و سایر تغییرات آناتومیکی آن، استفاده خشن از چنین تکنیک هایی می تواند منجر به انحراف رحم، همراه با شوک شدید شود.

• در صورت عدم وجود علائم جدا شدن جفت پس از 15 تا 20 دقیقه با تجویز داروهای اوترتونیک یا عدم تأثیر استفاده از روش های خارجی برای استخراج جفت، لازم است جفت به صورت دستی جدا شده و جفت خارج شود. جفت ظهور خونریزی در صورت عدم وجود علائم جدا شدن جفت، نشانه ای برای این روش است، صرف نظر از زمان سپری شده پس از تولد جنین.
• پس از جدا شدن جفت و برداشتن جفت، دیواره‌های داخلی رحم بررسی می‌شوند تا لوبول‌های اضافی، بقایای بافت جفت و غشاها از بین بروند. در همان زمان، لخته های خون جداری برداشته می شوند. جداسازی دستی جفت و جدا شدن جفت، حتی بدون از دست دادن خون زیاد (متوسط ​​از دست دادن خون 400-500 میلی لیتر)، منجر به کاهش BCC به طور متوسط ​​15-20٪ می شود.
• اگر علائم جفت آکرتا شناسایی شد، تلاش برای جداسازی دستی آن باید فورا متوقف شود. تنها راه درمان این آسیب شناسی هیسترکتومی است.
• اگر لحن رحم پس از دستکاری بازیابی نشد، عوامل uterotonic نیز تجویز می شوند. پس از انقباض رحم، دست از حفره رحم خارج می شود.
• در دوره بعد از عمل، وضعیت تن رحم کنترل می شود و تجویز داروهای uterotonic ادامه می یابد.

درمان خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان علامت اصلی که نتیجه زایمان با خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان را تعیین می کند، میزان خون از دست رفته است. در بین تمام بیماران مبتلا به خونریزی هیپوتونیک، حجم از دست دادن خون عمدتا به شرح زیر توزیع می شود. بیشتر اوقات، از 400 تا 600 میلی لیتر (تا 50٪ مشاهدات)، کمتر - تا UZ مشاهدات، از دست دادن خون از 600 تا 1500 میلی لیتر متغیر است، در 16-17٪ موارد، از دست دادن خون از 1500 است. تا 5000 میلی لیتر یا بیشتر. درمان خونریزی هیپوتونیک در درجه اول با هدف بازگرداندن فعالیت انقباضی کافی میومتر در پس زمینه درمان انفوزیون-ترانسفوزیون کافی است. در صورت امکان، علت خونریزی هیپوتونیک باید مشخص شود. وظایف اصلی در مبارزه با خونریزی هیپوتونیک عبارتند از:

• سریع ترین توقف ممکن خونریزی؛
• جلوگیری از از دست دادن خون گسترده؛
• ترمیم کسری BCC؛
• جلوگیری از کاهش فشار خون به زیر سطح بحرانی

اگر خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان اتفاق بیفتد، باید به ترتیب دقیق و مرحله بندی اقدامات انجام شده برای توقف خونریزی پایبند بود. طرح مبارزه با افت فشار خون رحم شامل سه مرحله است. برای خونریزی مداوم طراحی شده است و اگر خونریزی در مرحله خاصی متوقف شد، این طرح به این مرحله محدود می شود. مرحله اول: اگر از دست دادن خون بیش از 0.5٪ وزن بدن (به طور متوسط ​​400-600 میلی لیتر) بود، سپس به مرحله اول مبارزه با خونریزی بروید. وظایف اصلی مرحله اول:

• توقف خونریزی، جلوگیری از از دست دادن بیشتر خون؛
• انفوزیون درمانی کافی را از نظر زمان و حجم ارائه دهید.
• برای ثبت دقیق از دست دادن خون؛
• اجازه ندهید کمبود غرامت برای از دست دادن خون بیش از 500 میلی لیتر وجود داشته باشد.

اقدامات مرحله اول مبارزه با خونریزی هیپوتونیک

• تخلیه مثانه با کاتتر.
• ماساژ خارجی ملایم رحم به مدت 20-30 ثانیه پس از 1 دقیقه (در طول ماساژ، از دستکاری های خشن که منجر به هجوم گسترده مواد ترومبوپلاستیک به جریان خون مادر می شود، باید اجتناب شود). ماساژ خارجی رحم به شرح زیر انجام می شود: از طریق دیواره قدامی شکم، کف رحم با کف دست راست پوشانده می شود و حرکات دایره ای ماساژ بدون اعمال نیرو انجام می شود. رحم متراکم می شود، لخته های خونی که در رحم انباشته شده و از انقباض آن جلوگیری می کنند، با فشار ملایمی که به کف رحم وارد می شود، برداشته می شود و ماساژ تا زمانی که رحم به طور کامل کاهش یافته و خونریزی متوقف شود، ادامه می یابد. اگر بعد از ماساژ، رحم منقبض یا منقبض نشد و دوباره شل شد، اقدامات بعدی را انجام دهید.
• هیپوترمی موضعی (استفاده از کیسه یخ به مدت 30-40 دقیقه با فاصله 20 دقیقه).
• سوراخ کردن / کاتتریزاسیون عروق اصلی برای درمان انفوزیون-ترانسفوزیون.
• تزریق قطره ای داخل وریدی 0.5 میلی لیتر متیل ارگومترین با 2.5 واحد اکسی توسین در 400 میلی لیتر محلول گلوکز 5-10 درصد با سرعت 35-40 قطره در دقیقه.
• جبران خون از دست رفته متناسب با حجم آن و واکنش بدن.
• در همان زمان، معاینه دستی رحم پس از زایمان انجام می شود. پس از پردازش اندام تناسلی خارجی زن نفاس و دست‌های جراح، تحت بیهوشی عمومی، با قرار دادن دست در حفره رحم، دیواره‌های آن بررسی می‌شود تا تروما و بقایای تاخیری جفت از بین برود. حذف لخته های خون، به ویژه جداری، جلوگیری از انقباض رحم. انجام ممیزی از یکپارچگی دیواره های رحم؛ ناهنجاری رحم یا تومور رحم باید رد شود (گره میوماتوز اغلب علت خونریزی است).

تمام دستکاری های روی رحم باید با دقت انجام شود. مداخلات خشن روی رحم (ماساژ روی مشت) به طور قابل توجهی عملکرد انقباضی آن را مختل می کند، منجر به ظهور خونریزی های گسترده در ضخامت میومتر می شود و به ورود مواد ترومبوپلاستیک به جریان خون کمک می کند که بر سیستم هموستاز تأثیر منفی می گذارد. ارزیابی پتانسیل انقباضی رحم مهم است. در یک مطالعه دستی، یک آزمایش بیولوژیکی برای انقباض انجام می شود که در آن 1 میلی لیتر از محلول 0.02٪ متیل ارگومترین به صورت داخل وریدی تزریق می شود. اگر انقباض موثری وجود داشته باشد که پزشک با دست خود احساس کند، نتیجه درمان مثبت تلقی می شود. اثربخشی معاینه دستی رحم پس از زایمان بسته به افزایش مدت دوره افت فشار خون رحم و حجم از دست دادن خون به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. بنابراین، توصیه می شود این عمل در مراحل اولیه خونریزی هیپوتونیک، بلافاصله پس از عدم وجود اثر استفاده از عوامل uterotonic انجام شود. معاینه دستی رحم پس از زایمان یک مزیت مهم دیگر دارد، زیرا امکان تشخیص به موقع پارگی رحم را فراهم می کند، که در برخی موارد می تواند با تصویر خونریزی هیپوتونیک پنهان شود.

• بازرسی کانال زایمان و بخیه زدن تمام پارگی های دهانه رحم، دیواره های واژن و پرینه در صورت وجود. یک بخیه عرضی کتگوت بر روی دیواره خلفی دهانه رحم نزدیک به سوراخ داخلی قرار می گیرد.
• تزریق داخل وریدی مجتمع ویتامین انرژی برای افزایش فعالیت انقباضی رحم: 100-150 میلی لیتر محلول گلوکز 10٪، اسید اسکوربیک 5٪ - 15.0 میلی لیتر، کلسیم گلوکونات 10٪ - 10.0 میلی لیتر، ATP 1٪ - 2.0 میلی لیتر، کوکربوکسیلاز 200 میلی گرم.

در صورت عدم دستیابی به اثر مطلوب در اولین کاربرد، نباید روی اثربخشی معاینه دستی مکرر و ماساژ رحم حساب کنید. برای مبارزه با خونریزی هیپوتونیک، روش های درمانی مانند اعمال گیره بر پارامترهای فشرده سازی عروق رحم، بستن بخش های جانبی رحم، تامپوناد رحم و غیره نامناسب و به اندازه کافی اثبات نشده است. متعلق به روش های درمانی قابل توجیه پاتوژنتیک هستند و هموستاز قابل اعتمادی را ارائه نمی دهند، استفاده از آنها منجر به از دست دادن زمان و استفاده دیرهنگام از روش های واقعا ضروری برای متوقف کردن خونریزی می شود که به افزایش از دست دادن خون و شدت شوک هموراژیک کمک می کند. مرحله دوم: اگر خونریزی متوقف نشده یا دوباره از سر گرفته شود و 1-1.8 درصد وزن بدن (601-1000 میلی لیتر) باشد، باید به مرحله دوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک بروید. وظایف اصلی مرحله دوم:

• توقف خونریزی؛
• جلوگیری از از دست دادن بیشتر خون؛
• برای جلوگیری از کمبود جبران از دست دادن خون؛
• حفظ نسبت حجمی خون تزریقی و جایگزین های خون؛
• جلوگیری از انتقال از دست دادن خون جبران شده به جبران نشده؛
• طبیعی کردن خواص رئولوژیکی خون

اقدامات مرحله دوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک.

• در ضخامت رحم از طریق دیواره قدامی شکم 5-6 سانتی متر بالاتر از سیستم عامل رحم، 5 میلی گرم پروستین E2 یا پروستنون تزریق می شود که باعث انقباض موثر طولانی مدت رحم می شود.
• 5 میلی گرم پروستین F2a، رقیق شده در 400 میلی لیتر محلول کریستالوئیدی، به صورت داخل وریدی تزریق می شود. باید به خاطر داشت که استفاده طولانی مدت و گسترده از عوامل uterotonic ممکن است با خونریزی گسترده مداوم بی اثر باشد، زیرا رحم هیپوکسیک ("رحم شوک") به دلیل تخلیه گیرنده های خود به مواد uterotonic تجویز شده پاسخ نمی دهد. در این راستا، اقدامات اولیه برای خونریزی گسترده، جبران از دست دادن خون، از بین بردن هیپوولمی و اصلاح هموستاز است.
• درمان انفوزیون-ترانسفوزیون با سرعت خونریزی و مطابق با وضعیت واکنش های جبرانی انجام می شود. اجزای خون، داروهای فعال انکوتیک جایگزین پلاسما (پلاسما، آلبومین، پروتئین)، محلول های کلوئیدی و کریستالوئیدی ایزوتونیک به پلاسمای خون تجویز می شوند.

در این مرحله از مبارزه با خونریزی با از دست دادن خون نزدیک به 1000 میلی لیتر، باید اتاق عمل را مستقر کنید، اهداکنندگان را آماده کنید و برای ابدومینوپلاستی اورژانسی آماده باشید. تمام دستکاری ها تحت بیهوشی کافی انجام می شود. با ترمیم BCC، تجویز داخل وریدی محلول گلوکز 40٪، کورگلیکون، پانانگین، ویتامین C، B1 B6، کوکربوکسیلاز هیدروکلراید، ATP و آنتی هیستامین ها (دیفن هیدرامین، سوپراستین) اندیکاسیون دارد. مرحله سوم: اگر خونریزی قطع نشده باشد، از دست دادن خون به 1000-1500 میلی لیتر رسیده و ادامه یابد، وضعیت عمومی نفاس بدتر شده است که به صورت تاکی کاردی مداوم، افت فشار خون شریانی ظاهر می شود، پس لازم است به مرحله سوم بروید و خونریزی هیپوتونیک پس از زایمان را متوقف کنید. یکی از ویژگی های این مرحله جراحی برای توقف خونریزی هیپوتونیک است. وظایف اصلی مرحله سوم:

• توقف خونریزی با برداشتن رحم تا زمانی که هیپوکواگولاسیون ایجاد شود.
• جلوگیری از کمبود جبران از دست دادن خون بیش از 500 میلی لیتر با حفظ نسبت حجمی خون تزریق شده و جایگزین های خون.
• جبران به موقع عملکرد تنفسی (IVL) و کلیه ها، که امکان تثبیت همودینامیک را فراهم می کند.

اقدامات مرحله سوم مبارزه با خونریزی هیپوتونیک: در صورت خونریزی بدون وقفه، نای لوله گذاری می شود، تهویه مکانیکی شروع می شود و جراحی شکم با بیهوشی داخل تراشه شروع می شود.

• برداشتن رحم (از بین بردن رحم با لوله های فالوپ) در پس زمینه درمان پیچیده فشرده با استفاده از درمان انفوزیون-ترانسفوزیون کافی انجام می شود. این حجم از جراحی به این دلیل است که سطح زخم دهانه رحم می تواند منبع خونریزی داخل شکمی باشد.
• به منظور اطمینان از هموستاز جراحی در ناحیه مداخله جراحی، به ویژه در پس زمینه DIC، بستن شریان های ایلیاک داخلی انجام می شود. سپس فشار نبض در عروق لگن 70٪ کاهش می یابد که به کاهش شدید جریان خون کمک می کند، خونریزی از رگ های آسیب دیده را کاهش می دهد و شرایطی را برای رفع لخته های خون ایجاد می کند. تحت این شرایط، هیسترکتومی در شرایط "خشک" انجام می شود که میزان کل از دست دادن خون را کاهش می دهد و باعث کاهش ورود مواد ترومبوپلاستین به گردش خون سیستمیک می شود.
• در حین عمل، حفره شکمی باید تخلیه شود.

در بیماران خونریزی با از دست دادن خون جبران نشده، عمل در 3 مرحله انجام می شود. مرحله اول. لاپاراتومی با هموستاز موقت با اعمال گیره بر روی عروق اصلی رحم (قسمت صعودی شریان رحمی، شریان تخمدان، شریان رباط گرد). فاز دوم. مکث عملیاتی، زمانی که تمام دستکاری ها در حفره شکمی به مدت 10-15 دقیقه برای بازگرداندن پارامترهای همودینامیک (افزایش فشار خون به سطح ایمن) متوقف می شوند. مرحله سوم. توقف رادیکال خونریزی - خارج شدن رحم با لوله های فالوپ. در این مرحله از مبارزه با از دست دادن خون، درمان انفوزیون-ترانسفوزیون چند جزئی فعال ضروری است. بنابراین، اصول اصلی مبارزه با خونریزی هیپوتونیک در اوایل دوره پس از زایمان به شرح زیر است:

• همه فعالیت ها هر چه زودتر شروع شوند.
• وضعیت اولیه سلامتی بیمار را در نظر بگیرید.
• دنباله ای از اقدامات برای توقف خونریزی را به شدت رعایت کنید.
• تمام اقدامات درمانی در حال انجام باید جامع باشد.
• استفاده مجدد از همان روش های مبارزه با خونریزی (ورود مکرر دستی به رحم، جابجایی گیره ها و غیره) را حذف کنید.
• استفاده از درمان انفوزیون-ترانسفوزیون کافی مدرن؛
• فقط از روش داخل وریدی تجویز دارو استفاده کنید، زیرا تحت شرایط، جذب در بدن به شدت کاهش می یابد.
• حل به موقع موضوع مداخله جراحی: عمل باید قبل از ایجاد سندرم ترومبوهموراژیک انجام شود، در غیر این صورت اغلب دیگر نفاس را از مرگ نجات نمی دهد.
• جلوگیری از کاهش فشار خون زیر سطح بحرانی برای مدت طولانی، که می تواند منجر به تغییرات غیر قابل برگشت در اندام های حیاتی (قشر مغز، کلیه ها، کبد، عضله قلب) شود.

بستن شریان ایلیاک داخلی در برخی موارد نمی توان خونریزی را در محل برش یا فرآیند پاتولوژیک متوقف کرد و پس از آن لازم است عروق اصلی تغذیه کننده این ناحیه در فاصله ای از زخم بسته شوند. برای درک نحوه انجام این دستکاری، لازم است ویژگی های آناتومیکی ساختار آن مناطقی را که بستن عروق انجام می شود، یادآوری کنیم. اول از همه، باید به بستن رگ اصلی که خون را به اندام تناسلی یک زن می رساند، یعنی شریان ایلیاک داخلی، پرداخت. آئورت شکمی در سطح مهره LIV به دو شریان ایلیاک مشترک (راست و چپ) تقسیم می شود. هر دو شریان ایلیاک مشترک از وسط به سمت بیرون و به سمت پایین در امتداد لبه داخلی عضله پسواس ماژور حرکت می کنند. در جلوی مفصل ساکروایلیاک، شریان ایلیاک مشترک به دو رگ تقسیم می‌شود: شریان ایلیاک خارجی ضخیم‌تر و شریان ایلیاک داخلی نازک‌تر. سپس شریان ایلیاک داخلی به صورت عمودی به سمت وسط در امتداد دیواره خلفی جانبی حفره لگن می رود و با رسیدن به سوراخ سیاتیک بزرگ به شاخه های قدامی و خلفی تقسیم می شود. از شاخه قدامی شریان ایلیاک داخلی خارج می شود: شریان پودندال داخلی، شریان رحمی، شریان نافی، شریان وزیکال تحتانی، شریان رکتوم میانی، شریان گلوتئال تحتانی، خون رسانی به اندام های لگنی. شریان های زیر از شاخه خلفی شریان ایلیاک داخلی خارج می شوند: ایلیاک-کمر، ساکرال جانبی، مسدود کننده، گلوتئال فوقانی، که تامین کننده دیواره ها و عضلات لگن کوچک است. بستن شریان ایلیاک داخلی اغلب زمانی انجام می‌شود که شریان رحمی در طی خونریزی هیپوتونیک، پارگی رحم یا خارج کردن طولانی رحم با زائده آسیب دیده باشد. برای تعیین محل عبور شریان ایلیاک داخلی از شنل استفاده می شود. در فاصله تقریبی 30 میلی متر از آن، خط مرزی توسط شریان ایلیاک داخلی عبور می کند که به همراه حالب در امتداد مفصل ساکروایلیاک به داخل حفره لگن کوچک فرود می آید. برای بستن شریان ایلیاک داخلی، صفاق جداری خلفی از دماغه به سمت پایین و بیرون جدا می شود، سپس شریان ایلیاک مشترک با موچین و یک پروب شیاردار به طور صریح جدا می شود و در امتداد آن پایین می رود، محل تقسیم آن به خارجی و خارجی است. شریان ایلیاک داخلی یافت می شود. بالای این محل از بالا به پایین و از بیرون به داخل یک طناب سبک از حالب کشیده شده است که به راحتی با رنگ صورتی آن، قابلیت انقباض (پریستالتیک) در هنگام لمس و ایجاد صدای کوبیدن مشخص هنگام لیز خوردن از انگشتان قابل تشخیص است. . حالب به سمت داخلی جمع می‌شود و شریان ایلیاک داخلی از غشای بافت همبند بی‌حرکت می‌شود و با یک رباط کاتگوت یا لاوسان بسته می‌شود که با استفاده از یک سوزن دشام بی‌حرکت به زیر رگ آورده می‌شود. سوزن دشان باید با دقت زیادی وارد شود تا با نوک خود به ورید ایلیاک داخلی همراه که در این محل از پهلو و زیر شریان به همین نام می گذرد آسیبی وارد نشود. مطلوب است که لیگاتور در فاصله 15-20 میلی متر از محل تقسیم شریان ایلیاک مشترک به دو شاخه اعمال شود. اگر تمام شریان ایلیاک داخلی بسته نشود، بلکه فقط شاخه قدامی آن بسته شود، ایمن تر است، اما جداسازی و نخ کشی زیر آن از نظر فنی بسیار دشوارتر از بستن تنه اصلی است. پس از آوردن بند به زیر شریان ایلیاک داخلی، سوزن Deschamps به عقب کشیده شده و نخ بسته می شود. پس از آن، پزشک حاضر در عمل، ضربان شریان های اندام تحتانی را بررسی می کند. اگر ضربان وجود داشته باشد، شریان ایلیاک داخلی بسته می شود و می توان گره دوم را گره زد. اگر ضربان وجود نداشته باشد، شریان ایلیاک خارجی بسته می شود، بنابراین اولین گره باید باز شود و دوباره به دنبال شریان ایلیاک داخلی بگردید. ادامه خونریزی پس از بستن شریان ایلیاک به دلیل عملکرد سه جفت آناستوموز است:

• بین شریان های ایلیاک-کمری که از تنه خلفی شریان ایلیاک داخلی و شریان های کمری که از آئورت شکمی منشعب می شوند.
• بین شریان های ساکرال جانبی و میانی (اولین از تنه خلفی شریان ایلیاک داخلی خارج می شود و دومی شاخه ای جفت نشده از آئورت شکمی است).
• بین شریان رکتوم میانی که شاخه ای از شریان ایلیاک داخلی است و شریان رکتوم فوقانی که از شریان مزانتریک تحتانی منشا می گیرد.

با بستن مناسب شریان ایلیاک داخلی، دو جفت اول آناستوموز عمل کرده و خون کافی را به رحم می‌رسانند. جفت سوم فقط در صورت بستن ناکافی کم شریان ایلیاک داخلی متصل می شود. دوطرفه بودن شدید آناستوموزها امکان بستن یک طرفه شریان ایلیاک داخلی را در صورت پارگی رحم و آسیب به عروق آن در یک طرف فراهم می کند. A. T. Bunin و A. L. Gorbunov (1990) معتقدند که وقتی شریان ایلیاک داخلی بسته می شود، خون از طریق آناستوموز شریان های ایلیاک کمری و ساکرال جانبی وارد لومن آن می شود که در آن جریان خون معکوس می شود. پس از بستن شریان ایلیاک داخلی، آناستوموزها بلافاصله شروع به کار می کنند، اما خونی که از رگ های کوچک عبور می کند، خواص رئولوژیکی شریانی خود را از دست می دهد و از نظر خصوصیات به وریدی نزدیک می شود. در دوره پس از عمل، سیستم آناستوموز خون کافی را به رحم می رساند که برای رشد طبیعی بارداری بعدی کافی است.

مدیریت مرحله III زایمان انتظاری است.

وجود یک عبارت مهم را در مامایی عملی به خاطر بسپار: "دست ها را از رحم پس از زایمان بردارید." البته این بدان معنا نیست که رحم در دوره پس از زایمان قابل لمس نیست. روشن شدن علائم جدا شدن جفت ممکن و ضروری است. اما این کار باید با دقت و بدون اعمال فشار نامنظم به رحم انجام شود تا باعث انقباضات نابهنگام در آن نشود که منجر به خونریزی خطرناک می شود.

قانون اصلی در مدیریت این دوره از زایمان این است که به دقت رعایت کنید:

• برای یک زن در حال زایمان (وضعیت عمومی، رنگ پوست، غشاهای مخاطی قابل مشاهده، نبض، فشار، پرس و جو در مورد رفاه)،
• برای از دست دادن خون (یک سینی کلیه شکل یا یک رگ جوشیده زیر لگن زن در حال زایمان قرار می گیرد)
• پشت جدا شدن جفت (شکل رحم، ارتفاع پایین آن را مشاهده می کنند)
• برای وضعیت مثانه (اجازه ندهید سرریز شود - مثانه سرریز یک رفلکس است، از انقباضات رحمی و تولد جفت جلوگیری می کند)

در شرایط خوب زن در حال زایمان، در صورت عدم خونریزی، باید منتظر جدا شدن مستقل و زایمان جفت در عرض 30 دقیقه بود. اقدامات فعال برای حذف آن برای از دست دادن خون پاتولوژیک و وخامت وضعیت زن، و همچنین برای حفظ طولانی مدت جفت در رحم برای بیش از 30 دقیقه مورد نیاز است.

اقدامات پرسنل پزشکی در چنین مواردی با وجود یا عدم وجود علائم جدایی جفت تعیین می شود:

• با علائم مثبت جدا شدن جفت، به زن پیشنهاد می شود که فشار دهد. اگر زن زايمان زور مي‌زند و زايمان بعد از زايمان به دنيا نمي‌آيد، به روش‌هايي براي جدا كردن زايمان جدا شده اقدام كنيد.
• در صورت عدم وجود علائم جدا شدن جفت، وجود علائم خونریزی داخلی، خارجی، عمل جداسازی جفت به صورت دستی، تخصیص جفت انجام می شود. اگر جفت جدا شده در واژن بماند، با روش های خارجی، بدون انتظار برای دوره ذکر شده در بالا، خارج می شود.

علائم جدا شدن جفت

1. علامت شرودرتغییر در شکل و ارتفاع فوندوس رحم. بلافاصله پس از تولد جنین، رحم شکلی گرد به خود می گیرد و در خط وسط قرار می گیرد. پایین رحم در سطح ناف قرار دارد. پس از جدا شدن جفت، رحم کشیده می شود (باریک تر می شود)، پایین آن از ناف بالا می رود، اغلب به سمت راست منحرف می شود.
2. نشانه دوژنکو.از مادر خواسته می شود تا عمیق نفس بکشد. اگر بند ناف در حین استنشاق به داخل واژن جمع نشود، جفت از دیواره رحم جدا شده است. اگر بند ناف به داخل واژن جمع شود، جفت جدا نشده است
3. علامت آلفلدجفت جدا شده به بخش پایینی رحم یا واژن فرود می آید. در این رابطه، گیره کوچر که در حین بستن بند ناف اعمال می شود، 8-10 سانتی متر یا بیشتر می افتد.
4. علامت کلاینبه زن در حال زایمان پیشنهاد می شود که فشار دهد. اگر جفت از دیواره رحم جدا شده باشد، پس از قطع تلاش، بند ناف در جای خود باقی می ماند. اگر جفت جدا نشده باشد، بند ناف به داخل واژن کشیده می شود.
5. نشانه کیستنر-چوکالوف.اگر هنگام فشار دادن لبه کف دست روی رحم بالای مفصل شرمگاهی، بند ناف به داخل کانال زایمان جمع نشود، جفت جدا شده است. اگر پس بگیرد یعنی جدا نشده است
6. نشانه میکولیچ-رادتسکی.جفت جدا شده به واژن فرود می آید، (نه همیشه) میل به تلاش وجود دارد.
7. علامت استراسمنبا جفت جدا نشده، سوزن سوزن شدن در امتداد انتهای رحم به ورید ناف پر از خون منتقل می شود. این موج را می توان با انگشتانی که روی بند ناف بالای گیره قرار دارند احساس کرد. اگر جفت از دیواره رحم جدا شده باشد، این علامت وجود ندارد.
8. نشانه هوهنبیچلر.با جفت جدا نشده در طول انقباض رحم، بند ناف آویزان از شکاف تناسلی می تواند به دلیل سرریز شدن خون ورید ناف حول محور خود بچرخد.

   توجه: جدا شدن جفت نه با یک علامت، بلکه با ترکیبی از 2-3 علامت قضاوت می شود. نشانه های شرودر، آلفلد، کوستنر-چوکالوف قابل اعتمادترین در نظر گرفته می شوند.

روش های جداسازی جفت جدا شده

با علائم مثبت جدایی جفت و عدم تولد مستقل جفت، آنها به تخصیص آن با دست متوسل می شوند. برای تولد جفت باید فشار داخل شکمی کافی ایجاد کرد. برای این کار به زن در حال زایمان پیشنهاد فشار دادن می دهند. اگر تلاش مصنوعی منجر به تولد جفت نمی شود که با عضلات شکمی بیش از حد کشیده می شود، دیواره قدامی شکم باید به صورت چین خورده (کاهش حجم حفره شکم) طبق روش ابولادزه باشد. پس از آن، در یک یا دو تلاش، پس از تولد متولد می شود.

روش ابولادزه

1. تخلیه مثانه.
2. ماساژ ملایم رحم از طریق دیواره قدامی شکم.
3. در سمت راست، در کنار زن در حال زایمان بایستید.
4. دیواره قدامی شکم را با هر دو دست در یک چین طولی بگیرید.
5. زن را به فشار دعوت کنید.

روش جنتر

1. تخلیه مثانه.
2. آوردن رحم به موقعیت وسط.
3. در پهلوی زن در حال زایمان، رو به پاهای او بایستید.
4. هر دو دست را مشت کنید.
5. سطح پشتی مشت ها را در قسمت پایین رحم در ناحیه گوشه های لوله قرار دهید.
6. زن در حال زایمان را از زور زدن منع کنید.
7. مشت ها را روی رحم در جهت پایین تا ساکروم فشار دهید.

روش Crede-Lazarevich

1. تخلیه مثانه.
2. ماساژ ملایم رحم از طریق دیواره قدامی شکم.
3. آوردن رحم به موقعیت وسط.
4. در سمت چپ زن در حال زایمان، رو به پاهای او بایستید.
5. کف رحم را با دست راست بپوشانید به طوری که انگشت شست در دیواره جلوی رحم، کف دست در پایین و 4 انگشت در پشت رحم قرار گیرد.
6. فشار دادن همزمان رحم با کل برس در دو جهت متقاطع (انگشتان از جلو به عقب و کف دست به سمت پابیس) برای رسیدن به تولد جفت.
7. فشار روی رحم را متوقف کنید و مطمئن شوید که غشاها به طور کامل خارج می شوند.

در بدو تولد جفت، ماما آن را با دست‌ها، بازوهای خود گرفته و با حرکات چرخشی غشاها را به شکل طناب می‌پیچاند (روش جیکوبز). این تکنیک ساده از پاره شدن پوسته ها جلوگیری می کند.

روش جاکوبز- جفت را در دستان خود بگیرید، آن را در جهت عقربه های ساعت بچرخانید تا غشاها به صورت بند ناف جمع شوند و پاره نشوند.

روش جنتر- پس از تولد جفت، زن در حال زایمان، با تکیه بر پاهای خود، لگن را بالا می برد. در همان زمان، جفت آویزان می شود و با وزن خود، به لایه برداری، آزاد شدن غشاها کمک می کند.

جدا شدن غشاها از دیواره رحم تحت تأثیر گرانش جفت و وزن خون انباشته شده در کیسه تشکیل شده در حین جداسازی مرکزی آن اتفاق می افتد. با جدا شدن حاشیه ای و جدا شدن جفت، غشاها می توانند جدا شوند و در رحم باقی بمانند؛ با جدا شدن مرکزی، جدا شدن غشاها اتفاق نادری است.

جفت متولد شده تحت معاینه کامل قرار می گیرد. زایمان بعد از زایمان (مخصوصاً قسمت جفتی آن) باید با دقت بررسی شود. حفظ بافت جفت در رحم می تواند منجر به عوارض شدید در دوره پس از زایمان شود. بنابراین، در صورت کوچکترین شک به تاخیر در بافت جفت در رحم، لازم است با دقت و احتیاط تمام با کورت (یا دست) بزرگ تحت بیهوشی عمومی بررسی شود. اگر بلافاصله پس از زایمان چنین کورتاژ ایمن باشد، پس از 2-3 روز نمی توان آن را انجام داد، زیرا در این زمان رحم عفونی و بسیار نرم خواهد شد، که در طول چنین مداخله ای تهدید بزرگی از سوراخ شدن ایجاد می کند.

بررسی جفت.

1. جفت روی یک سینی صاف با سطح مادری به سمت بالا قرار می گیرد.
2. دو سواب گازی لخته های خون را از بین می برد.
3. یکی پس از دیگری به برش ها نگاه کنید. لبه های جفت صاف است، عروق آویزان از آنها خارج می شود.
4. غشاها بررسی می شوند - جفت با سمت مادر به سمت پایین، سمت میوه به سمت بالا چرخانده می شود.
5. لبه های پارگی پوسته ها با انگشتان گرفته می شود، آنها را صاف می کنند. به یکپارچگی غشاهای آب و کرک توجه کنید. دریابید که آیا عروق شکسته بین غشاهایی که از لبه جفت امتداد دارند وجود دارد یا خیر.
6. محل پارگی غشاها مشخص می شود - هر چه به لبه جفت محل پارگی غشاها نزدیک تر باشد ، پایین تر به دیواره رحم چسبیده است.
7. بند ناف بررسی می شود: طول آن تعیین می شود، وجود گره های درست، نادرست، اتصال بند ناف به جفت.
8. پس از بررسی، جفت وزن و اندازه گیری می شود. تمام داده ها در تاریخ زایمان ثبت می شود.

تولد جفت به تولد خاتمه می دهد و زنی که زایمان کرده است - نفاس - وارد دوره پس از زایمان می شود.

پس از بررسی جفت، اندام های تناسلی خارجی طبق طرح پذیرفته شده با یک محلول ضد عفونی کننده گرم که با یک دستمال استریل خشک می شود، درمان می شوند. آن‌ها به نفاس کمک می‌کنند تا به سمت گورنی حرکت کند، سینی کلیه‌شکل با نوشته «خون» در زیر لگن قرار داده و آن را به اتاق عمل کوچک می‌فرستند. در یک اتاق عمل کوچک، یک متخصص زنان و زایمان همه چیز لازم را برای معاینه و ترمیم کانال زایمان آماده می کند. چنین معاینه دقیقی از بافت های کانال زایمان، از جمله دهانه رحم، معمولاً فقط در پریمی پارها انجام می شود. در زنان چندزا، می توان خود را به معاینه پرینه، کنترل دهانه رحم و دیواره های واژن محدود کرد - طبق نشانه ها (خونریزی).

تجربه نشان می دهد که پارگی پرینه می تواند در زنان نخست زا و چندزا رخ دهد. در مورد دوم، به دلیل وجود تغییرات سیکاتریسیال در بافت های پرینه در نتیجه پارگی در زایمان های قبلی، حتی بیشتر امکان پذیر است. پارگی دهانه رحم بیشتر در نخست زاها دیده می شود.

بازیابی یکپارچگی دهانه رحم و پرینه اجباری است. همچنین در معرض بخیه زدن و ترک در غشای مخاطی ورودی واژن است. اگر پارگی قابل توجهی دهانه رحم بدون بخیه باقی بماند، بهبود خود به خود زخم ممکن است کند باشد، زخم به راحتی عفونی می شود که می تواند منجر به عوارض در دوره پس از زایمان شود. علاوه بر این، که از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است، بهبود خودبه‌خودی پارگی‌های دهانه رحم همیشه منجر به تغییر شکل دهانه رحم، از بین رفتن مخاط دهانه رحم و تشکیل اکتروپیون می‌شود. این وضعیت گردن باید به عنوان یک بیماری پیش سرطانی در نظر گرفته شود. بنابراین، نیاز به پیشگیری - بخیه زدن پارگی دهانه رحم بلافاصله پس از پایان زایمان دارد.

در صورت وجود پارگی های قدیمی دهانه رحم، اسکارها در معرض برداشتن و بخیه زدن قرار می گیرند. این فعالیت ها یکی از اقدامات پیشگیری از بیماری های پیش سرطانی دهانه رحم است.

پس از معاینه کانال زایمان، یک "سرما" در پایین شکم از طریق پوشک تا نفاس (یک کیسه یخ یا یک کیسه خنک کننده - به مدت 20 دقیقه، هر 10 دقیقه به مدت 2 ساعت)، در پایین رحم قرار می گیرد. "بار" (یک کیسه شن)، زیر لگن یک سینی کلیه شکل با کتیبه "خون" محصور می کند.

اغلب مدت کوتاهی پس از تولد کودک (و گاهی اوقات پس از پایان زایمان)، زن در حال زایمان دچار سرما می شود. به احتمال زیاد، این احساس پاسخی از بدن به کار انجام شده است و ظاهراً با مصرف زیاد انرژی و گرما در زایمان همراه است که توسط ناآرامی عاطفی منتقل می شود. ممکن است یکی دیگر از علل لرز در زایمان و نفاس واکنش بدن به جذب از سطح زخم بزرگ رحم باشد. اگر این سرما با وجود از دست دادن خون یا عفونت زیاد همراه نباشد، به زودی از بین می رود و علاوه بر پناه دادن به زن در حال زایمان (نفاس) با پتوی گرم، نیازی به اقدامات لازم نیست.

در زایشگاه 2 ساعت نفاس تحت نظارت دقیق ماما می باشد که با احتمال وقوع خونریزی هیپوتونیک همراه است.

اگر به مدت 2 ساعت رحم به خوبی کاهش یافته باشد، آرامش بیشتر آن به ندرت اتفاق می افتد، و اگر رخ دهد، بدون خونریزی شدید.

همچنین نوزاد به مدت 2 ساعت در زایشگاه می ماند که علت آن شل شدن احتمالی بند روی باقی مانده بند ناف است که می تواند منجر به از دست دادن خون تهدید کننده زندگی شود. در صورت نیاز به کمک فوری، در اتاق زایمان سریعتر از بخش پس از زایمان و در مهد کودک ارائه می شود.

پس از 2 ساعت، نفاس به بخش پس از زایمان منتقل می شود و نوزاد همراه با شرح حال دقیق زایمان و نوزاد به بخش کودکان منتقل می شود.

قبل از انتقال:

• ارزیابی وضعیت عمومی نفاس؛
• از طریق دیواره قدامی شکم وضعیت رحم را تعیین می کند (VDM، پیکربندی، قوام، حساسیت به لمس).
• تعیین ماهیت لوچیا (ترشحات پس از زایمان)؛
• یک رگ زیر لگن نفاس قرار می گیرد و برای تخلیه مثانه پیشنهاد می شود. در صورت عدم وجود ادرار مستقل، کاتتریزاسیون مثانه انجام می شود.
• پس از تخلیه مثانه، توالت اندام های تناسلی خارجی نفاس انجام می شود.
• ثبت مناسب در تاریخ زایمان. در مرحله نفاس (روی گارنی)، نوزاد به بخش پس از زایمان منتقل می شود.

در خاتمه، لازم به ذکر است که مدیریت زایمان مستلزم ایجاد شرایط لازم برای محافظت از کانال زایمان در برابر نفوذ احتمالی عوامل بیماری‌زای فرآیند عفونی توسط پرسنل پزشکی است. عمل زایمان همیشه با تشکیل یک سطح زخم بزرگ در سطح داخلی رحم و اغلب در قسمت پایین کانال زایمان همراه است.

1. زن در حال زایمان پس از پاکسازی اولیه وارد اتاق زایمان می شود. برداشتن موهای ناحیه تناسلی یک امر ضروری است.
2. اگر در چند ساعت بعد از ورود زن زايمان به زايمان، زايمان به پايان نرسد، روزي دو بار توالت اندام هاي تناسلي خارجي انجام مي شود.
3. در معاینه واژینال، پوست اندام های تناسلی خارجی و سطح داخلی یک سوم بالایی ران ها کاملا ضد عفونی می شود.
4. دست های یک متخصص زنان و زایمان که معاینه واژن را انجام می دهد مانند جراحی شکم درمان می شود.
5. در روند انجام زایمان و در دوره پس از زایمان، لازم است شرایطی ایجاد شود تا از نفوذ عوامل بیماری زا فرآیند عفونی از خارج به کانال زایمان جلوگیری شود. پس از معاینه واژینال، برخی از متخصصان زنان و زایمان توصیه می کنند که 3-4 قرص تتراسایکلین یا آنتی بیوتیک دیگری را در قسمت بالایی واژن بگذارید.

   با انحلال آهسته آنتی بیوتیک در واژن، محیطی ایجاد می شود که اگر توسط دست معاینه کننده از قسمت پایین واژن به ناحیه دهانه رحم آورده شده باشد، اثر ضد باکتریایی روی میکرو فلور دارد. مواد انباشته شده از مصرف واژینال آنتی بیوتیک ها برای مقاصد پیشگیرانه، پس از بررسی های داخلی نشان می دهد که این روش تقریباً به طور کامل احتمال عفونت مجرای زایمان را حتی با مطالعات متعدد از بین می برد. این رویداد در صورت تخلیه زودرس و زودهنگام آب از اهمیت بیشتری برخوردار است.

6. در صورت عفونت مجرای زایمان، آنتی بیوتیک ها باید مطابق با حساسیت شناسایی شده عامل عفونی به آنها استفاده شود. روش های مدرن امکان به دست آوردن این داده ها را در 18-24 ساعت فراهم می کند.

از آنجایی که طول دوره بعد از زایمان به طور معمول 20-15 دقیقه است، پس از این مدت، اگر هنوز زایمان پس از زایمان به دنیا نیامده باشد، لازم است پس از اطمینان از جدا شدن جفت، به تولد آن تسریع شود. اول از همه، به زن در حال زایمان پیشنهاد می شود که فشار دهد. اگر زايمان پس از زايمان به زور به دنيا نيامد، به يكي از روشهاي جدا كردن زايمان جدا شده متوسل مي شود. روش ابولادزه: دیواره شکم در امتداد خط وسط با هر دو دست به داخل چین کشیده می شود و بالا می رود، پس از آن زن در حال زایمان باید فشار دهد (شکل 29). در این صورت پس از تولد به راحتی متولد می شود. این تکنیک ساده تقریبا همیشه موثر است.

29. جداسازی جفت به گفته ابولادزه. 30. جداسازی جفت بر اساس جنتر. 31. جداسازی جفت با توجه به Lazarevich - Crede. 32. پذیرایی، تسهیل جداسازی پوسته ها.

روش گترهمچنین از نظر فنی ساده و موثر است. با مثانه خالی، رحم در خط وسط قرار می گیرد. ماساژ سبک رحم از طریق دیواره شکم باید باعث انقباض آن شود. سپس با ایستادن به پهلوی زن در حال زایمان رو به پاهای او، باید دست های خود را به صورت مشت های گره کرده در قسمت انتهایی رحم در ناحیه گوشه های لوله قرار دهید و به تدریج فشار روی رحم را به سمت پایین و به سمت پایین افزایش دهید. خروج از لگن کوچک در طی این روش، زن در حال زایمان باید کاملاً آرام شود (شکل 30).

روش لازارویچ - کریدمانند هر دو مورد قبلی، فقط با جفت جدا شده قابل استفاده است. در ابتدا شبیه به روش Genter است. پس از تخلیه مثانه، رحم به خط وسط آورده می شود و در اثر یک ماساژ سبک، انقباض آن ایجاد می شود. این لحظه مانند استفاده از روش جنتر بسیار مهم است، زیرا فشار روی دیواره ریلکس رحم می تواند به راحتی به آن آسیب برساند و عضله آسیب دیده قادر به انقباض نیست. در نتیجه یک روش نادرست برای جداسازی جفت جدا شده، خونریزی شدید پس از زایمان ممکن است رخ دهد. علاوه بر این، فشار قوی بر روی فوندوس یک رحم هیپوتونیک آرام به راحتی منجر به از بین رفتن آن می شود. پس از رسیدن به انقباض رحم، با ایستادن در پهلوی زن در حال زایمان، فوندوس رحم توسط قوی ترین دست، در بیشتر موارد دست راست، گرفته می شود. در این حالت، انگشت شست روی سطح جلویی رحم، کف دست در پایین آن و چهار انگشت باقیمانده در سطح پشتی رحم قرار دارند. با به دست آوردن رحم متراکم به خوبی کاهش یافته، فشرده شده و در همان زمان در پایین فشار داده می شود (شکل 31). در عین حال، زن در حال زایمان نباید فشار آورد. جفت جدا شده به راحتی متولد می شود.

گاهی پس از تولد جفت، مشخص می شود که غشاها هنوز از دیواره رحم جدا نشده اند. در چنین مواردی، لازم است از زن در حال زایمان بخواهیم که لگن را با تکیه بر اندام تحتانی که در زانو خم شده اند، بالا بیاورد (شکل 32). جفت با وزنی که دارد غشاها را کشیده و به جدا شدن و تولد آنها کمک می کند.

روش دیگری که به تولد غشاهای تاخیری کمک می کند این است که جفت متولد شده باید با هر دو دست گرفته شود و غشاها باید پیچانده شوند و جفت را در یک جهت بچرخانند (شکل 33).

33. پیچاندن صدف. 34. معاینه جفت. 35. بازرسی پوسته ها. الف - بازرسی از محل پارگی پوسته ها؛ ب - بررسی غشاهای لبه جفت.

اغلب اتفاق می افتد که بلافاصله پس از تولد جفت، بدن منقبض رحم به شدت به سمت قدامی متمایل می شود و یک خمیدگی در ناحیه بخش پایینی ایجاد می کند که از جدا شدن و تولد غشاها جلوگیری می کند. در این موارد لازم است بدن رحم را به سمت بالا و تا حدودی به عقب ببرید و با دست روی آن فشار دهید. جفت متولد شده باید به دقت بررسی، اندازه گیری و وزن شود. جفت باید تحت یک معاینه ویژه دقیق قرار گیرد، که برای آن با سطح مادر روی یک صفحه صاف، اغلب روی یک سینی میناکاری شده، روی یک ورقه یا روی دست قرار می گیرد (شکل 34). جفت دارای ساختار لوبولی است، لوبول ها توسط شیارهایی از هم جدا می شوند. هنگامی که جفت در یک صفحه افقی قرار دارد، لوبول ها نزدیک به یکدیگر هستند. سطح مادری جفت دارای رنگ مایل به خاکستری است، زیرا با یک لایه سطحی نازک از دسیدوا پوشیده شده است که همراه با جفت لایه برداری می شود.

هدف از بررسی جفت این است که مطمئن شویم کوچکترین لوبولی از جفت در حفره رحم باقی نمانده است، زیرا قسمت باقی مانده جفت می تواند بلافاصله پس از زایمان یا در دراز مدت باعث خونریزی پس از زایمان شود. علاوه بر این، بافت جفت یک بستر عالی برای رشد میکروب های بیماری زا است و بنابراین، لوبول جفت باقی مانده در حفره رحم می تواند منبع اندومومتریت پس از زایمان و حتی سپسیس باشد. هنگام بررسی جفت باید به هرگونه تغییر در بافت آن (تولد مجدد، سکته قلبی، افسردگی و...) توجه کرد و در تاریخچه زایمان شرح داد. پس از اطمینان از سالم بودن جفت، لازم است لبه جفت و غشاهای خارج شده از آن به دقت بررسی شود (شکل 35). علاوه بر جفت اصلی، اغلب یک یا چند لوبول اضافی به وسیله عروقی که از بین غشاهای آبی و پرزدار عبور می کنند، با جفت مرتبط هستند. اگر در حین معاینه معلوم شود که رگ از جفت به غشاها حرکت کرده است، لازم است مسیر آن را ردیابی کنید. پارگی رگ روی غشاها نشان می دهد که لوبول جفت که رگ به سمت آن رفته است در رحم باقی مانده است.

اندازه گیری جفت این امکان را فراهم می کند که تصور کنید شرایط برای رشد داخل رحمی جنین و اندازه ناحیه جفت در رحم چقدر است. متوسط ​​ابعاد معمول جفت به شرح زیر است: قطر -18-20 سانتی متر، ضخامت 2-3 سانتی متر، وزن کل جفت - 500-600 گرم. با مساحت زیاد جفت، از دست دادن خون بیشتر از رحم می توان انتظار داشت. هنگام بررسی پوسته ها باید به محل پارگی آنها توجه شود. طول غشاها از لبه جفت تا محل پارگی آنها تا حدودی می تواند موقعیت جفت را در رحم قضاوت کند. اگر پارگی غشاها در امتداد لبه جفت یا در فاصله کمتر از 8 سانتی متر از لبه آن رخ داده باشد، در این صورت چسبندگی کم جفت وجود دارد که نیاز به توجه بیشتر به وضعیت رحم پس از زایمان و به از دست دادن خون با توجه به اینکه دوران پس از زایمان در هر خانمی با از دست دادن خون همراه است، وظیفه ماما پیشرو زایمان جلوگیری از ریزش پاتولوژیک خون است. در این میان خونریزی است که شایع ترین عارضه دوره پس از زایمان است. برای اینکه بتوان از دست دادن خون پاتولوژیک را پیش بینی کرد و از آن جلوگیری کرد، لازم است علل ایجاد آن را بشناسیم. میزان از دست دادن خون در درجه اول به شدت انقباض رحم در دوره پس از زایمان بستگی دارد. هرچه انقباضات قوی تر و طولانی تر باشد جفت سریعتر جدا می شود. در صورتی که جفت در یک انقباض جدا شده باشد، خون کم است و در زایمان‌هایی که فرآیند جدا شدن جفت بیش از سه، چهار یا چند انقباض ضعیف رخ می‌دهد، می‌تواند به ابعاد پاتولوژیک برسد. به ضعف اولیه فعالیت کارگری؛ 2) به دلیل کشش بیش از حد رحم هنگام تولد یک جنین بزرگ (بیش از 4 کیلوگرم)، با حاملگی های متعدد و پلی هیدرآمنیوس؛ 3) با دیواره رحم تغییر یافته پاتولوژیک، به ویژه در حضور گره های فیبرومیوم. 4) پس از فعالیت خشونت آمیز کار، مشاهده شده در دو دوره اول زایمان، و زایمان سریع. 5) با ایجاد آندومتریت در زایمان. 6) با مثانه بیش از حد پر. اندازه جای کودک بر میزان جدا شدن جفت و میزان از دست دادن خون تأثیر می گذارد. هر چه جفت بزرگتر باشد، جداسازی آن طولانی‌تر می‌شود و ناحیه جفت با رگ‌های خونریزی‌دهنده بزرگ‌تر است. محل اتصال جفت در رحم ضروری است. اگر در قسمت پایینی قرار داشته باشد، جایی که میومتر ضعیف بیان می شود، جدا شدن جفت به آرامی رخ می دهد و با از دست دادن خون زیاد همراه است. همچنین برای دوره پس از زایمان نامطلوب، اتصال جفت در پایین رحم با گرفتن یکی از گوشه های لوله است. علت از دست دادن خون پاتولوژیک ممکن است مدیریت نادرست دوره پس از زایمان باشد. تلاش برای تسریع در جداسازی جفت با کشیدن بند ناف، زودرس (قبل از جدا شدن جفت) با استفاده از روش های Genter و Lazarevich - Crede منجر به نقض روند جداسازی جفت و افزایش خون می شود. ضرر - زیان. البته دوره پس از زایمان به ماهیت چسبندگی جفت بستگی دارد. به طور معمول، پرزهای کوریونی به عمق بیشتری از لایه فشرده مخاط رحم نفوذ نمی کنند، بنابراین در مرحله سوم زایمان، جفت به راحتی در سطح لایه مخاطی اسفنجی شل جدا می شود. در مواردی که پوشش داخلی رحم تغییر کرده و هیچ واکنش دسیدیوایی در آن وجود ندارد، ممکن است چسبندگی صمیمانه‌تری جفت به دیواره رحم به نام جفت آکرتا رخ دهد. در این مورد، جدایی مستقل از جفت نمی تواند وجود داشته باشد. جفت آکرتا در زنانی که در گذشته سقط جنین داشته اند، بیشتر دیده می شود، به خصوص اگر عمل سقط جنین با کورتاژ مکرر رحم همراه بوده باشد، همچنین در زنانی که در گذشته تحت بیماری های التهابی رحم قرار گرفته اند و عمل جراحی روی آن انجام شده است. . یک آکرتا درست و نادرست جفت وجود دارد. با افزایش کاذب (جفت adhaerens)، که بسیار بیشتر از واقعی رخ می دهد، پرزهای کوریونی می توانند در کل ضخامت غشای مخاطی رشد کنند، اما به لایه عضلانی نمی رسند. در چنین مواردی می توان جفت را با دست از دیواره رحم جدا کرد. جفت آکرتا واقعی (placenta accreta) با نفوذ پرزها به لایه عضلانی رحم، حتی گاهی اوقات جوانه زدن تمام دیواره رحم (placenta percreta) مشخص می شود. با افزایش واقعی جفت، جدا کردن آن از دیواره رحم غیرممکن است. در این موارد قطع فوق واژینال رحم انجام می شود. جفت آکرتا، هم نادرست و هم درست، در سرتاسر قابل مشاهده است، اما جزئی شایع تر است. سپس بخشی از جفت از رحم جدا می شود و پس از آن خونریزی از عروق محل جفت شروع می شود. برای جلوگیری از خونریزی در صورت افزایش کاذب جفت، لازم است قسمت متصل به آن را به صورت دستی جدا کرده و جفت را خارج کنید. اگر در حین عمل مشخص شد که پرزها عمیقاً در دیواره رحم فرو رفته اند، یعنی تجمع واقعی جفت وجود دارد، باید بلافاصله تلاش برای جدا کردن جفت را متوقف کنید، زیرا این منجر به افزایش خونریزی می شود، بلافاصله تماس بگیرید. دکتر و آماده شدن برای عمل قطع فوق واژینال یا خارج کردن رحم. در موارد بسیار نادر، یک افزایش واقعی در سراسر جفت ایجاد می شود. در این مورد، خونریزی در دوره پس از زایمان وجود ندارد - جدایی جفت وجود ندارد. انقباضات رحم که به وضوح با چشم قابل مشاهده است، برای مدت طولانی یکی پس از دیگری دنبال می شود و جدا شدن جفت رخ نمی دهد. در این شرایط ابتدا باید با پزشک تماس گرفت و حدود یک ساعت پس از تولد کودک، با آماده کردن همه چیز برای عمل قطع فوق واژینال رحم، اقدام به جداسازی دستی جفت کرد. پس از اطمینان از افزایش واقعی کامل جفت، باید بلافاصله اقدام به عمل جراحی شکم کنید. حتی در اولین ملاقات با یک زن در حال زایمان، با جمع آوری شرح حال و معاینه دقیق زن، لازم است بر اساس داده های به دست آمده، پیش بینی عوارض احتمالی دوره پس از زایمان و انعکاس آن در طرح زایمان زنان زیر باید در گروه افزایش خطر بروز خونریزی در دوره پس از زایمان قرار گیرند: 1) چندزا، به ویژه با فواصل کوتاه بین زایمان. 2) چندزا با دوره پس از زایمان و دوره پس از زایمان که در زایمان های گذشته سنگین شده است. 3) کسانی که قبل از شروع این حاملگی با یک دوره تشدید شده پس از سقط (کورتاژ مکرر رحم، ادومیومتریت) سقط جنین داشتند. 4) کسانی که در گذشته تحت عمل جراحی رحم قرار گرفته اند. 5) با رحم بیش از حد کشیده (جنین بزرگ، حاملگی چند قلو، پلی هیدرآمنیوس). 6) با فیبروم رحم؛ 7) با ناهنجاری های فعالیت زایمان در دو دوره اول زایمان (ضعف انقباضات، انقباضات بیش از حد قوی، فعالیت ناهماهنگ زایمان). 8) با ایجاد آندومتریت در زایمان. برای زنانی که انتظار می رود دوره پیچیده مرحله سوم زایمان را پشت سر بگذارند، به منظور پیشگیری، علاوه بر دفع ادرار، می توان از مواد منقبض کننده رحم استفاده کرد. در سال های اخیر استفاده از متیل ارگومترین یا ارگوتامین به خوبی خود را ثابت کرده است. تجویز داخل وریدی این داروها دفعات از دست دادن خون پاتولوژیک را 3-4 برابر کاهش داد. دارو باید به آرامی و طی 3-4 دقیقه تجویز شود. برای انجام این کار، 1 میلی لیتر متیل ارگومترین به همراه 20 میلی لیتر گلوکز 40 درصد به داخل سرنگ کشیده می شود. در لحظه ای که اکستنشن سر شروع می شود و زن در حال زایمان فشار نمی آورد، ماما یا پرستار دوم شروع به ورود آرام محلول به ورید کوبیتال می کند. مقدمه اندکی پس از تولد نوزاد به پایان می رسد. هدف از مصرف داخل وریدی متیل ارگومترین این است که انقباض را تشدید و طولانی می کند که باعث دفع جنین می شود و جفت در همان انقباض طولانی مدت جدا می شود. 3-5 دقیقه پس از تولد نوزاد، جفت از قبل جدا شده است و فقط باید به تولد جفت تسریع کرد. کیفیت منفی فرآورده های ارگوت، از جمله متیل ارگومترین، اثر کاهش دهنده آنها نه تنها بر روی بدن رحم، بلکه بر روی دهانه رحم است. بنابراین، اگر پس از زایمان جدا شده از رحم ظرف 5-7 دقیقه پس از وارد شدن متیل‌آرگومترین به ورید زن در حال زایمان خارج نشود، ممکن است در حلق کاهش یافته اسپاستیک نقض شود. در این حالت یا باید صبر کنید تا اسپاسم حلق برطرف شود یا 0.5 میلی لیتر آتروپین را به صورت داخل وریدی یا زیر جلدی بمالید. جفت خفه شده در حال حاضر یک جسم خارجی برای رحم است و از انقباض آن جلوگیری می کند و می تواند باعث خونریزی شود، بنابراین باید برداشته شود. پس از تولد جفت، رحم تحت تأثیر متیل‌آرگومترین تا 3-2 ساعت دیگر به خوبی کاهش می‌یابد، این خاصیت متیل‌آرگومترین به کاهش از دست دادن خون در هنگام زایمان نیز کمک می‌کند. از دیگر عوامل منقبض کننده رحم، اکسی توسین یا پیتویترین M به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرند. با این حال، دومی، هنگامی که به صورت داخلی تجویز می شود، فیزیولوژی جداسازی جفت را نقض می کند، زیرا برخلاف متیل ارگومترین، انقباض عضلانی را افزایش نمی دهد، اما باعث انقباضات با دامنه کوچک می شود. صدای بالای رحم اکسی توسین در طی 5-7 دقیقه در بدن از بین می رود، در این رابطه ممکن است دوباره شل شدن عضله رحم رخ دهد. بنابراین، به جای اکسی توسین و پیتویترین "M" در عواقب بعدی، بهتر است از متیل ارگومترین برای اهداف پیشگیری استفاده شود. در مواردی که از دست دادن خون در دوره پس از زایمان بیشتر از مقدار فیزیولوژیک (0.5٪ نسبت به وزن بدن زن در حال زایمان) باشد و هیچ نشانه ای از جدا شدن جفت وجود نداشته باشد، لازم است عمل جداسازی دستی جفت انجام شود. جفت هر ماما خوداشتغالی باید بتواند این عمل را انجام دهد.

53. جداسازی دستی و برداشتن جفت