ویژگی های نصب و برداشتن استنت حالب. تصویر بالینی آسیب شناسی

با توجه به محل، اندازه و تحرک صدمات و آسیب به حالب تحت تاثیر نیروهای خارجی نسبتا نادر است. به طور خاص، این به دلیل این واقعیت است که این اندام الاستیک است، به راحتی جابجا می شود و توسط عضلات قدرتمند، دنده ها و استخوان های ایلیاک محافظت می شود. ureterolithotripsy)، و همچنین در حین عمل (اغلب در اندام های لگن).

کد ICD-10

S37.1. آسیب به حالب.

کد ICD-10

S37 آسیب اندام های لگنی

چه چیزی باعث آسیب حالب می شود؟

در کمترین موارد، حالب در اثر ضربه خارجی آسیب می بیند. صدمات مجزای مجاری گلوله در حالب نادر است: در هر 100 صدمات تنها 8 آسیب مجزا وجود دارد. به عنوان یک قاعده، آنها با آسیب سایر اندام ها ترکیب می شوند (با آسیب های بسته حالب - تا 33٪، با موارد باز - تا 95٪ از همه موارد). طبق منابع مختلف، صدمات حالب تنها 4-1 درصد از آسیب های اندام های تناسلی ادراری را شامل می شود.

صدمات ناشی از شلیک گلوله حالب ها 3.3-3.5٪ از کل آسیب های جنگی دستگاه تناسلی ادراری را در طی عملیات نظامی مدرن تشکیل می دهد. صدمات در یک سوم پایین حالب غالب است که با استفاده از تجهیزات حفاظت فردی همراه است.

در درگیری های نظامی محلی مدرن، صدمات حالب در 8/5 درصد از مجروحان رخ می دهد. صدمات حالب در طول جنگ بزرگ میهنی در حدود 10٪ و در طول درگیری های محلی در افغانستان - در 32٪ از کل آسیب های اندام های تناسلی رخ داده است.

آسیب به حالب ها می تواند به طور مستقیم (آسیب به غشای مخاطی، فشردگی حالب با بخیه، تشریح کامل Z، له شدن، برداشتن یا برداشتن) و غیرمستقیم (تخلیه عروق در حین انعقاد الکتریکی یا تشریح بیش از حد کامل، نکروز دیررس حالب پس از قرار گرفتن در معرض اشعه، و غیره). صدمات باز حالب تقریباً همیشه با زخم‌های گلوله اتفاق می‌افتد و در همه موارد ماهیت آسیب همزمان دارد.

بزرگترین مطالعه آماری آسیب های حالب توسط Z. Dobrowolski و همکاران انجام شد. در لهستان در 1995-1999. بر اساس این مطالعه، 75 درصد صدمات حالب ایتروژنیک، 18 درصد به دلیل ترومای بلانت و 7 درصد به دلیل ترومای نافذ است. به نوبه خود، آسیب های ایتروژنیک حالب ها در 73٪ موارد در طول جراحی زنان و در 14٪ - جراحی های اورولوژی و عمومی رخ می دهد. طبق گفته های Dobrowolski و Dorairajan، آسیب به حالب در طی عملیات زنان در 0.12-0.16٪ موارد رخ می دهد.

در عمل های لاپاراسکوپی (عمدتاً هیسترکتومی ترانس واژینال با کمک لاپاراسکوپی)، احتمال آسیب به حالب کمتر از 2 درصد است. در این مورد، انعقاد الکتریکی به عنوان یک عامل مخرب عمل می کند که منجر به آسیب به حالب می شود.

فن‌آوری‌های آندوسکوپی برای تشخیص و درمان سنگ‌های حالب، انسداد و تنگی مجرای ادرار، تومورهای مجرای ادراری می‌تواند با آسیب‌های ایتروژنیک حالب (2-20٪ موارد) پیچیده شود. آسیب به حالب ها در طول یورتروسکوپی عمدتاً فقط غشای مخاطی را می پوشاند یا ممکن است آسیب جزئی به دیواره آن باشد. عوارض احتمالی جراحی آندوسکوپی عبارتند از سوراخ شدن، تنگی حالب، عبور کاذب حالب، بریدگی حالب که منجر به خونریزی با شدت های مختلف، عوارض عفونی و التهابی تا سپسیس می شود.

سوراخ شدن و مسیر کاذب حالب ممکن است در حین قرار دادن استنت یا سیم راهنما اتفاق بیفتد، به خصوص اگر برای مثال توسط سنگ مسدود شده باشد، یا اگر مسیر حالب پرپیچ و خم باشد.

اساساً آسیب های ایتروژنیک حالب ها با عدم رعایت قوانین خاصی برای دستکاری های آندوسکوپی همراه است. اگر مقاومت در حین قرار دادن استنت یا سیم راهنما غیرقابل غلبه باشد، باید پیلوگرافی رتروگراد برای روشن شدن آناتومی حالب انجام شود. هنگام استفاده از اورتروسکوپ های کالیبر کوچک (کمتر از 10 Fr)، یورتروسکوپ های انعطاف پذیر و استنت های موقت حالب، سوراخ شدن حالب در 1.7٪، تنگی - 0.7٪ موارد رخ می دهد.

پارگی بالون گشادکننده در حین اتساع آندوسکوپی تنگی حالب در نتیجه افزایش شدید فشار در بالون نیز می تواند منجر به آسیب یاتروژنیک آن شود.

کنده شدن حالب یک عارضه نادر (0.6%) اما جدی ترین عارضه یورتروسکوپی است. این معمولاً در یک سوم نزدیک حالب زمانی اتفاق می‌افتد که یک سنگ بزرگ با یک سبد بدون تکه تکه شدن آن برداشته می‌شود. اگر جدا شدن حالب رخ داده باشد، تخلیه مجرای ادرار (نفروستومی از راه پوست) با بازیابی بیشتر یکپارچگی حالب نشان داده می شود.

علل اصلی آسیب یاتروژنیک به یک سوم میانی حالب، علاوه بر دستکاری های آندوسکوپی، مداخلات جراحی بر روی عروق ایلیاک خارجی، لنفادنکتومی و بخیه زدن برگ خلفی صفاق جداری است.

آسیب غیرناتروژنیک حالب نافذ عمدتاً در بزرگسالان جوان (متوسط ​​سن 28 سال) رخ می دهد، معمولاً یک طرفه است و همیشه با آسیب به سایر اندام ها همراه است.

در 95 درصد موارد، این زخم ها در اثر شلیک گلوله رخ می دهند، احتمال کمتری دارد که توسط سلاح های لبه دار ایجاد شوند و به ندرت در هنگام تصادفات رانندگی رخ می دهند. در صورت آسیب به حالب ها، ناشی از تاثیر یک نیروی خارجی، یک سوم بالایی آن بیشتر آسیب می بیند، قسمت دیستال - خیلی کمتر.

به طور کلی، صدمات وارده به یک سوم تحتانی حالب 74 ​​درصد است، در حالی که یک سوم بالایی و میانی هر کدام 13 درصد را تشکیل می دهند. لازم به ذکر است که چنین آسیبی به حالب نیز اغلب با آسیب به اندام های احشایی همراه است: روده کوچک - در 39-65٪، روده بزرگ - در 28-33٪، کلیه ها - 10-28٪. مثانه - در 5٪ موارد. مرگ و میر با چنین ترکیبی از صدمات تا 33٪ است.

علائم آسیب به حالب

علائم صدمات و صدمات حالب بسیار کمیاب است و علائم بیماری زا وجود ندارد. بیمار ممکن است با درد موضعی در ناحیه کمر، ایلیاک یا هیپوکندریوم ناراحت شود. یک علامت مهم که امکان آسیب مشکوک به حالب را فراهم می کند، هماچوری است. طبق منابع مختلف، زمانی که حالب آسیب می بیند، هماچوری تنها در 53 تا 70 درصد موارد رخ می دهد.

شدت وضعیت قربانی و عدم وجود تصویر بالینی مشخص منجر به این واقعیت می شود که در 80٪ از مجروحان در مراحل اولیه ارائه کمک های عملیاتی، آسیب به حالب تشخیص داده نمی شود و در آینده فقط در مرحله عوارض تشخیص داده می شود. هم پس از یک آسیب ترکیبی و هم پس از یک آسیب مجزا به حالب ها، فیستول حالب پوستی ایجاد می شود. نشت ادرار به بافت اطراف حالب منجر به ایجاد ارتشاح و چرکی می شود که در نهایت منجر به تشکیل بافت فیبری اسکار در دیواره حالب و اطراف آن می شود.

در صدمات شدید ترکیبی، همراه با آسیب به منابع، تصویر بالینی با علائم آسیب به اندام های شکمی، کلیه ها و همچنین علائم شوک، خونریزی داخلی، افزایش اوروهماتوم خلفی صفاقی همراه با علائم تحریک صفاقی، روده است. فلج شدن

علائم آسیب های بسته حالب

صدمات بسته حالب، به عنوان یک قاعده، با ترومای ایتروژنیک در حین مداخلات ابزاری روی حالب، و همچنین اعمال جراحی و زنان در اندام های لگن و فضای خلف صفاقی (طبق منابع ادبی، از 5 تا 30 درصد از مداخلات جراحی در حالب رخ می دهد. ناحیه لگن با ضربه به حالب همراه است)، آسیب بسته حالب همچنین شامل آسیب به حالب داخل دیواره در طول TUR مثانه است.

آسیب به حالب ها با پارگی دیواره یا قطع کامل آن باعث ورود ادرار به بافت اطراف حالب می شود. با پارگی جزئی دیواره حالب، ادرار به تدریج و در مقادیر کم وارد فضای خلفی صفاقی می شود، فیبر را آغشته می کند و به ایجاد رکود ادرار و ارتشاح ادراری کمک می کند. بافت چربی خلف صفاقی که در ادرار و خون آغشته شده است اغلب متعاقباً چرک می‌کند، که منجر به ایجاد کانون‌های چرکی جدا شده یا، با نکروز و ذوب قابل‌توجه بافت چربی، به خلط ادرار، پریتونیت ثانویه، اما اغلب به اوروسپسیس می‌شود.

علائم صدمات باز (زخم) حالب

در اکثریت مطلق موارد، صدمات حالب در ترومای شدید همراه به قفسه سینه، حفره شکمی و لگن رخ می دهد. درجه و ماهیت آسیب توسط انرژی جنبشی و شکل پرتابه زخمی، محل زخم و اثر هیدرودینامیکی تعیین می شود. در تعدادی از مشاهدات، کبودی و پارگی بافت به دلیل اثر جانبی موج ضربه ای پرتابه ای که در نزدیکی پرواز می کند رخ می دهد.

حال عمومی قربانیان وخیم است، اکثر آنها در شوک هستند. این به دلیل آسیب به حالب و آسیب های ترکیبی به کلیه ها، اندام های شکمی، لگن، قفسه سینه و ستون فقرات است.

جراحات ناشی از گلوله و ضربه چاقو در حالب ممکن است در ابتدا خود را از نظر بالینی نشان ندهند. علائم اصلی آسیب به حالب درد در زخم، هماتوم خلفی صفاقی یا اوروهماتوم، هماچوری است. مهمترین علامت آسیب به حالب خروج ادرار از زخم است.

هماچوری متوسط ​​که یک بار با پارگی کامل حالب رخ می دهد تقریباً در نیمی از مجروحان مشاهده می شود. خروج ادرار از مجرای زخم (فیستول ادراری) معمولاً در روزهای اول اتفاق نمی افتد، معمولاً از روز 4 تا 12 بعد از آسیب مجاری ادرار شروع می شود. با آسیب مماس به حالب، فیستول ادرار متناوب است که با بازیابی موقت حالب توضیح داده می شود. اگر صفاق آسیب دیده باشد، ادرار وارد حفره شکمی می شود و تظاهرات بالینی اصلی در این مورد علائم تحریک صفاق است. پریتونیت ایجاد می شود. اگر خروج ادرار مشکل باشد و وارد حفره شکم نشود، آغشته به بافت چربی می شود، اوروهماتوم، رگه های ادراری، مسمومیت ادراری، بلغم ادرار و اوروسپسیس ایجاد می شود.

طبقه بندی آسیب به حالب

آسیب های مکانیکی حالب ها بر حسب نوع به دو گروه آسیب های بسته (زیر جلدی) و باز حالب ها تقسیم می شوند. در میان زخم های باز، گلوله، ترکش، سوراخ، بریدگی و زخم های دیگر خودنمایی می کند. بسته به ماهیت آسیب، آنها را می توان جدا یا ترکیب کرد، و بر اساس تعداد آسیب - تک یا چندگانه.

حالب یک اندام جفت است، بنابراین در صورت آسیب، باید سمت آسیب را مشخص کرد: سمت چپ، سمت راست و دو طرفه.

طبقه بندی آسیب های بسته و باز حالب که تا به امروز در روسیه استفاده شده است، آنها را به شرح زیر تقسیم می کند:

با محلی سازی (یک سوم فوقانی، میانی یا تحتانی حالب).

بر اساس نوع آسیب:

• صدمه؛
• دارای پارگی ناقص غشای مخاطی؛
• پارگی ناقص لایه های بیرونی حالب؛
• پارگی کامل (زخم) دیواره حالب؛
• قطع شدن حالب با واگرایی لبه های آن؛
• بستن تصادفی حالب در حین جراحی

آسیب های بسته حالب نادر است. قطر کم، تحرک خوب، خاصیت ارتجاعی و عمق حالب ها آنها را برای این نوع آسیب غیر قابل دسترس می کند. در موارد نادر، ممکن است تخریب کامل یا جزئی دیواره حالب یا له شدن آن رخ دهد که منجر به نکروز دیواره و رگه های ادراری یا ایجاد تنگی حالب شود.

آسیب های بسته حالب به کبودی ها، پارگی های ناقص دیواره حالب (لومن آن با بافت های اطراف ارتباط برقرار نمی کند)، پارگی کامل دیواره حالب (لومن آن با بافت های اطراف ارتباط برقرار می کند) تقسیم می شود. قطع شدن حالب (با واگرایی انتهای آن).

صدمات باز حالب به کبودی ها، آسیب های مماسی حالب بدون آسیب به تمام لایه های دیواره حالب تقسیم می شود. قطع شدن حالب؛ آسیب تصادفی یا بستن حالب در طی مطالعات ابزاری یا جراحی لاپاراسکوپی.

در حال حاضر انجمن اورولوژی آمریکا یک طرح طبقه بندی برای آسیب های حالب پیشنهاد کرده است که هنوز در ادبیات خاص داخلی توزیع گسترده ای پیدا نکرده است، اما آنها معتقدند استفاده از آن برای انتخاب روش صحیح درمان و یکسان سازی استانداردها مهم است. مشاهده بالینی

طبقه بندی انجمن اورولوژی آمریکا آسیب های حالب

تشخیص تروما به حالب

تشخیص صدمات و آسیب های حالب بر اساس تجزیه و تحلیل شرایط و مکانیسم آسیب، تظاهرات بالینی و داده های روش های تحقیقاتی خاص است.

تشخیص آسیب حالب شامل سه مرحله بالینی، رادیولوژیکی و عملیاتی است.

تشخیص بالینی آسیب حالب

تشخیص بالینی آسیب حالب بر اساس وجود سوء ظن مناسب (مثلاً محل زخم و جهت مجرای زخم، ارزیابی ادرار و ترشحات زخم) است. این سوء ظن ها قبل از هر چیز با زخم های نافذ شکم و اغلب با شلیک گلوله به وجود می آیند، اگر برآمدگی مجرای زخم مطابق با قرار دادن حالب باشد، یا اگر پس از هیسترکتومی کمردرد، خروج ادرار از واژن و سایر علائم مرتبط برای روشن شدن محل و ماهیت صدمات و انتخاب تاکتیک‌های درمانی، مطالعه ادرار جمع‌آوری‌شده در اولین ادرار پس از آسیب از اهمیت بالایی برخوردار است.

اگرچه تشخیص زودهنگام صدمات حالب مبنایی برای به دست آوردن نتایج درمانی خوب در نظر گرفته می شود، با این حال، همانطور که آمار نشان می دهد، این بیشتر یک استثنا است تا یک الگو. حتی در هنگام آسیب های ایتروژنیک حالب، تشخیص در حین عمل فقط در 20-30٪ موارد ایجاد می شود.

آسیب ایتروژنیک مجزا به حالب را می توان به راحتی از دست داد. پس از اعمال جراحی زنان، همراه با آسیب به حالب، بیماران دچار کمردرد، خروج ادرار از واژن و وضعیت سپتیک ایجاد می‌شوند. اگر در حین جراحی مشکوک به صدمه به حالب ها باشد، محلول ایندیگو کارمین یا متیلن بلو داخل وریدی برای تشخیص ناحیه آسیب دیده حالب توصیه می شود که به ویژه برای تشخیص آسیب جزئی به آن مهم است. به عنوان یک روش پیشگیری و تشخیص حین عمل جراحات حالب، کاتتریزاسیون آن نیز پیشنهاد شده است.

با یک آسیب بسته، پارگی LMS، که بیشتر برای کودکان معمول است، همیشه با مکانیسم مهار شدید همراه است. چنین صدماتی ممکن است تشخیص داده نشود، زیرا حتی در حین عمل هایی که برای نشانه های دیگر انجام می شود، تشخیص آنها با لمس از طریق شکم ناحیه حالب تقریبا غیرممکن است. در این راستا، اوروگرافی دفعی با حجم بالا با یک شات (یک شات IVP) برای آسیب هایی که با مکانیسم مهار ناگهانی ایجاد شده اند، و برای پارامترهای همودینامیک پایدار، CT با تزریق بولوس RVC نشان داده می شود. عدم افزایش حاجب دیستال حالب نشان دهنده جدا شدن کامل آن است. یافته‌های غیرمعمول مانند شکستگی فرآیندهای عرضی یا خاردار مهره‌های کمری می‌تواند آسیب احتمالی حالب را از یک نیروی خارجی هدف قرار دهد.

بر اساس شکایات، شرح حال و علائم بالینی قربانی، معمولاً حقیقت آسیب به حالب مشخص می شود. در عین حال، برای تعیین نوع و ماهیت آسیب حالب، معاینه ابزاری عمیق تری لازم است. بسته به نشانه ها و قابلیت های خاص موسسه پزشکی، روش های مختلفی برای معاینه قربانی در هر مورد استفاده می شود.

تشخیص ابزاری آسیب حالب

معاینه قربانی با سونوگرافی حفره شکمی و حفره شکمی آغاز می شود. مطالعات ویژه معمولاً با انجام رادیوگرافی ساده کلیه و مجاری ادراری و اوروگرافی دفعی شروع می شود. و در صورت لزوم، اوروگرافی انفوزیونی با رادیوگرافی تاخیری (پس از 1، 3، 6 ساعت یا بیشتر)، CT. کروموسیستوسکوپی و کاتتریزاسیون حالب با حالب رتروگراد و پیلوگرافی ارزش تشخیصی بالایی دارند. روش های ابزاری اغلب در مرحله نهایی تشخیص و در صورت آسیب های شدید بلافاصله قبل از جراحی استفاده می شود.

اگر مشکوک به آسیب به حالب باشد، از جمله آسیب های ایتروژنیک که در حین دستکاری های ابزاری رخ می دهد، وارد کردن ماده حاجب از طریق کاتتر حالب، استنت یا حلقه کاتتر به تعیین محل آسیب و شیوع رگه ها کمک می کند. تشخیص به موقع چنین صدماتی و ارائه صحیح کمک های کافی.

اصول کلی برای معاینه قربانی مشکوک به آسیب حالب مانند آسیب های بسته این اندام است.

لازم به یادآوری است که شدت وضعیت مجروح اجازه استفاده از بسیاری از روش های تشخیصی را نمی دهد. بنابراین، اوروگرافی داخل وریدی در تمام انواع آن، کروموسیستوسکوپی. روشهای رادیوایزوتوپ در مجروحان در حالت شوک اطلاعاتی ندارند. هر گونه تشخیص از طریق مجرای ادرار به طور کلی برای مجروح در این شرایط منع مصرف دارد. اگر وضعیت مجروح اجازه دهد، نتایج سونوگرافی و CT آموزنده ترین هستند.

تعریف تشکیل مایع در بافت خلفی صفاقی (اوروهماتوما) توسط سونوگرافی، مشکوک به آسیب به دستگاه ادراری را ممکن می سازد.

تشخیص جراحات تازه حالب (شلول، بریدگی با چاقو) می تواند به ویژه دشوار باشد. صدمات شدید همراه معمولا ابتدا توجه جراحان را به خود جلب می کند، در نتیجه تروما به حالب اغلب قابل مشاهده است. تجزیه و تحلیل چنین مشاهداتی نشان می دهد که تقریبا به عنوان یک قاعده، آسیب به حالب حتی در طول درمان جراحی اولیه زخم تشخیص داده نمی شود و تنها چند روز پس از آن تشخیص داده می شود.

برای تشخیص آسیب به حالب، از اوروگرافی دفعی می توان با موفقیت استفاده کرد، که با عملکرد کافی کلیه، وضعیت و درجه باز بودن حالب، میزان آسیب آن و نشت ماده حاجب به بافت های اطراف را نشان می دهد. کروموسیستوسکوپی، علاوه بر ارزیابی وضعیت مثانه، اطلاعاتی در مورد باز بودن حالب ارائه می دهد. کارمین نیل به صورت داخل وریدی نیز می تواند در ادرار دفع شده از مجرای زخم شناسایی شود.

در صورت لزوم، کاتتریزاسیون حالب و پیلورتروگرافی رتروگراد انجام می شود و در صورت لزوم با فیستولوگرافی تکمیل می شود.

موارد فوق کاملاً در مورد تشخیص آسیب های ایتروژنیک (مصنوعی) حالب ها صدق می کند.

قابلیت های تشخیصی روش های تشخیص تشعشع

در بیشتر موقعیت‌های بالینی، یک تصویر کلی از اندام‌های شکم و اوروگرافی دفعی به ما امکان می‌دهد تا میزان آسیب را ارزیابی کرده و تاکتیک‌های درمان را ترسیم کنیم. نشانه های اوروگرافی هماچوری و اوروهماتوم است. در شوک یا خونریزی تهدید کننده زندگی، اوروگرافی باید پس از تثبیت وضعیت یا در حین جراحی انجام شود.

در شرایط نامشخص، یورتروپیلوگرافی رتروگراد یا سی تی انجام می شود که آموزنده ترین مطالعه است. اگر وضعیت قربانی ناپایدار باشد، معاینه به انجام انفوزیون یا اوروگرافی با حجم بالا کاهش می یابد و تشخیص نهایی در حین جراحی انجام می شود.

آسیب به حالب ها می تواند با انسداد دستگاه ادراری فوقانی ظاهر شود، با این حال، مطمئن ترین علامت رادیولوژیکی آسیب آنها نشت RVC فراتر از محدوده آن است.

برای تشخیص این، اوروگرافی دفعی با تجویز داخل وریدی RKV به مقدار 2 میلی لیتر بر کیلوگرم انجام می شود. در حال حاضر به جای اوروگرافی دفعی، سی تی با تزریق بولوس RVC بیشتر انجام می شود که امکان تشخیص ضایعات همزمان را فراهم می کند. اگر این مطالعات آموزنده نباشند، 30 دقیقه پس از تجویز دوز مضاعف ماده حاجب، یک بررسی اشعه ایکس از سیستم ادراری نشان داده می شود. اگر حتی پس از این نیز نتوان به طور کامل آسیب به حالب ها را رد کرد و شک ادامه داشت، یورتروپیلوگرافی رتروگراد انجام می شود که در چنین شرایطی "استاندارد طلایی" تشخیص در نظر گرفته می شود.

تشخیص آسیب حالب حین عمل

موثرترین روش برای تشخیص آسیب حالب، تجسم مستقیم ناحیه آسیب دیده است، زیرا با کمک مطالعات قبل و حین عمل، معمولاً در 20٪ موارد موفق می شود! به همین دلیل است که در حین بازبینی حفره شکمی، در صورت کوچکترین شک به آسیب به حالب ها، باید بازبینی فضای خلفی صفاقی نیز انجام شود، به خصوص اگر هماتوم وجود داشته باشد.

نشانه های مطلق و نسبی برای بازبینی فضای خلفی صفاقی وجود دارد.

• نشانه های مطلق: خونریزی مداوم یا هماتوم پریرنال ضربان دار، که نشان دهنده آسیب قابل توجه است.
• نشانه های نسبی: تخلیه ادرار و ناتوانی در تعیین میزان آسیب به دلیل نیاز به انجام مداخله فوری برای آسیب های مرتبط با اندام های شکمی (این رویکرد از بازبینی غیر ضروری فضای خلفی صفاقی جلوگیری می کند).

تشخیص افتراقی آسیب حالب

برای تشخیص افتراقی بین صدمات حالب و مثانه، از روش پر کردن مثانه با مایع رنگی (متیلن بلو، نیل کارمین) استفاده می شود. اگر مثانه آسیب دیده باشد، مایع رنگی از فیستول ادراری آزاد می شود. در موارد آسیب به حالب، ادرار بدون رنگ هنوز از فیستول دفع می شود.

درمان آسیب حالب

نشانه هایی برای بستری شدن در بیمارستان

مشکوک به آسیب به حالب نشانه ای برای بستری شدن اورژانسی بیمار در بیمارستان است.

درمان آسیب حالب: اصول کلی

انتخاب روش برای درمان آسیب های حالب هم به ماهیت آن و هم به زمان تشخیص بستگی دارد. با تشخیص دیرهنگام آسیب های ایتروژنیک حالب ناشی از اعمال اورولوژی و غیر ارولوژی، نیاز به مداخلات اضافی به ترتیب 1.8 و 1.6 است، در حالی که در تشخیص حین عمل این رقم تنها 1.2 مداخله اضافی برای هر بیمار است.

اولین کمک پزشکی در شرایط صحرایی برای ضربه به حالب شامل بیهوشی با تری‌مپریدین (پرومدول) از لوله سرنگ یا آنالوگ آن، انجام ساده‌ترین اقدامات ضد شوک، دادن آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف خوراکی، بی‌حرکتی در صورت مشکوک به شکستگی است. ستون فقرات یا استخوان های لگن، در صورت آسیب - استفاده از پانسمان آسپتیک و تخلیه بر روی برانکارد در وضعیت خوابیده به پشت.

اولین کمک پزشکی شامل استفاده مکرر از مسکن ها، رفع نواقص بی حرکتی حمل و نقل، تجویز آنتی بیوتیک و سم کزاز در صورت آسیب های باز، سونداژ مثانه بر اساس اندیکاسیون ها می باشد. در صورت صدمه به حالب ها، بانداژ با بانداژ کنترل می شود و در صورت نیاز، توقف موقت یا نهایی خونریزی خارجی (گیره، بستن رگ در زخم)، اقدامات ضد شوک انجام می شود.

بر اساس نشانه های حیاتی، قربانیانی که دارای زخم های نافذ شکمی هستند و همچنین کسانی که علائم خونریزی داخلی مداوم دارند، تحت عمل جراحی قرار می گیرند.

مراقبت های تخصصی در بخش های اورولوژی ارائه می شود. هنگامی که ارائه شد، قربانیان از شوک خارج می شوند، درمان بیشتر زخم ها طبق اصول پذیرفته شده در اورولوژی، درمان های جراحی مکرر یا مداخلات جراحی بر روی حالب با عناصر جراحی ترمیمی انجام می شود. این شامل اجرای مداخلات جراحی تاخیری در صورت آسیب به حالب، درمان عوارض (چرکی، فیستول، پیلونفریت، تنگی مجرای ادرار)، انجام عمل های بازسازی و ترمیمی است.

درمان جراحی آسیب حالب

در صورت صدمات خفیف حالب (حداکثر پارگی جزئی دیواره آن) می توان خود را به نفروستومی یا استنت گذاری حالب (ترجیحاً دومی) محدود کرد. استنت گذاری را می توان به دو صورت رتروگراد و انتگراد تحت کنترل تلویزیون اشعه ایکس و یورتروپیلوگرافی کنتراست با استفاده از سیم انعطاف پذیر انجام داد. علاوه بر استنت گذاری، کاتتریزاسیون مثانه نیز برای جلوگیری از رفلاکس انجام می شود. استنت به طور متوسط ​​بعد از 3 هفته برداشته می شود. به منظور روشن شدن رسانایی حالب، اوروگرافی دفعی یا نفروسینتی گرافی دینامیک پس از 3-6 ماه انجام می شود.

درمان آسیب های حالب عمدتاً جراحی است. هرگونه مداخله جراحی برای آسیب به حالب باید با درناژ فضای خلفی صفاقی، انجام نفروستومی یا تخلیه PCS توسط درناژ داخلی یا خارجی با کاتترهای نوع استنت تکمیل شود.

اگر در حین جراحی آسیب به حالب ها رخ داده باشد، قبل از هر چیز توصیه می شود با استفاده از استنت حالب و تخلیه غیرفعال خارجی ناحیه جراحی، یکپارچگی حالب را بازیابی کنید.

دسترسی های عملیاتی بر اساس ماهیت آسیب تعیین می شود. در صورت آسیب مجزای حالب، انجام لومبوتومی، برش خارج صفاقی کمری در فضای یازدهم بین دنده ای یا برش پاراکتال و در صورت آسیب دیدگی یک سوم پایین حالب یا وجود علائم آسیب ترکیبی به حالب ترجیح داده می شود. اندام های شکمی، لاپاراتومی، معمولاً میانه.

با پارگی کامل حالب، تنها روش قابل قبول درمان، بازیابی سریع یکپارچگی آن است.

اصول بازسازی حالب با اصول سایر مداخلات بازسازی مجاری ادراری تفاوتی ندارد. برای دستیابی به موفقیت، اطمینان از تغذیه عروقی خوب، برداشتن کامل بافت‌های آسیب‌دیده، تحرک گسترده حالب برای اطمینان از تحمیل آناستوموز محکم (آب‌بند) بدون کشش و تخلیه خوب زخم ضروری است. همچنین پوشاندن آناستوموز با یک امنتوم پدیکول تغذیه ای مطلوب است.

بسته به سطح بازسازی حالب، عمل های مختلفی انجام می شود.

• یک سوم فوقانی - ureteroureterostomy، transureteroureterostomy، ureterocalicostomy.
• مجرای ادراری اورتروستومی وسط سوم، ترانس اورتروستومی، عمل بواری.
• یک سوم تحتانی انواع مختلف یورتروسیستونوستومی.
• کل حالب جایگزینی حالب با ایلئوم، خود پیوند کلیه.

در صورت آسیب به حالب بالای حلقه لگن، باید لبه های آن را به صورت اقتصادی برداشته و انتهای آن را روی لوله تراشه دوخت، نفروستومی انجام داد و بافت خلفی را تخلیه کرد.

با یک نقص بزرگتر در حالب، آنها به حرکت و تثبیت کلیه در زیر محل معمول متوسل می شوند. اگر یک سوم پایین حالب آسیب دیده باشد، آن را می‌بندند و نفروستومی می‌کنند. عملیات بازسازی و ترمیمی (عملیات Boari، Demel) پس از فروکش کردن روند التهابی انجام می شود.

تنها یک موقعیت وجود دارد که در آن نفرکتومی فوری زمانی که آسیب حالب همراه با آنوریسم آئورت یا آسیب عروقی بزرگ است که نیاز به پروتز دارد، اندیکاسیون دارد. این امر به جلوگیری از تخلیه ادرار، تشکیل اورینوما و عفونت پروتز کمک می کند.

درمان آسیب های بسته حالب

درمان محافظه کارانه برای آسیب به حالب ها در حین دستکاری های ابزاری و ضربه های زیر جلدی فقط در موارد کبودی و پارگی دیواره حالب بدون نقض یکپارچگی تمام لایه های آن مجاز است. درمان شامل تجویز داروهای ضد التهابی، روش های حرارتی، با توجه به نشانه های بوژیناژ حالب و درمان با هدف جلوگیری از ایجاد پری اورتریت و تنگی است.

عمل بالینی این را متقاعد می کند. که با آسیب بسته حالب می توان از درمان جراحی به عنوان اورژانس استفاده کرد. نشانه های اصلی افزایش خونریزی داخلی، افزایش سریع اوروهماتوم اطراف حالب، هماچوری شدید و طولانی مدت همراه با بدتر شدن وضعیت عمومی قربانی و همچنین علائم ترکیبی از آسیب حالب با آسیب به سایر اندام های داخلی است. ترجیحا عمومی است

آسیب های ایتروژنیک حالب نه چندان به دلایل فنی، بلکه در نتیجه تغییرات توپوگرافی و آناتومیکی در زمینه جراحی، ناهنجاری در رشد اندام های ادراری و تمایل اورولوژیست ها به حداکثر رادیکال بودن در عمل جراحی اندام های لگنی رخ می دهد. .

هنگامی که آسیب ایتروژنیک به حالب در حین دستکاری های غدد حالب (به عنوان مثال، اورتروسکوپی، سنگ شکنی، استخراج سنگ، برداشتن تومورها از داخل حالب)، زمانی که تمام لایه ها شکسته شده و رگه هایی در بافت اطراف حالب وجود دارد، و همچنین زمانی که مشکوک به آسیب است. پریتوئن جداری، درمان جراحی همیشه نشان داده می شود. اقدام اصلی پیشگیری از آسیب احتمالی ایتروژنیک به حالب ها در طول مداخلات جراحی برای بیماری های مختلف حفره شکمی و لگن، مطالعه وضعیت دستگاه ادراری فوقانی در دوره پس از عمل است. یک روش نسبتا امیدوارکننده برای جلوگیری از آسیب های حین عمل، تجسم فلورسنت حالب ها در طول جراحی است که با استفاده از تزریق داخل وریدی فلورسین سدیم انجام می شود. در نتیجه، درخشش درخشان حالب رخ می دهد، که امکان کنترل بصری موقعیت آنها را بدون اسکلت سازی فراهم می کند. یک راه موثر برای جلوگیری از آسیب ایتروژنیک به حالب استفاده از کاتترهای نورانی معمولی یا خاص است. امکان کنترل موقعیت حالب ها در طول عمل.

حالب آسیب دیده که در حین عمل شناسایی شده است، پس از برداشت اقتصادی لبه ها، طبق یکی از روش های پذیرفته شده عمومی بخیه می شود و سعی می شود شکاف عرضی را به یک مایل تبدیل کند. حالب آسیب دیده با استنت یا لوله زهکشی لوله گذاری می شود.

زخم جراحی در ناحیه کمر، صرف نظر از ماهیت مداخله جراحی روی حالب، از نظر هموستاز و اجسام خارجی به دقت بررسی می شود، تخلیه و بخیه می شود. اگر جراحي حالب آسيب ديده از طريق حفره شكمي انجام شده باشد، در ناحيه كمري يا ايلياك، صفاق خلفي بخيه زده مي شود و حفره شكمي به شدت بخيه مي شود. در دوره بلافاصله پس از عمل، کل مجموعه اقدامات محافظه کارانه با هدف جلوگیری از عوارض ادامه می یابد.

درمان آسیب های باز حالب

با جراحات باز (زخم) حالب، درمان جراحی عمدتاً (تا 95٪) انجام می شود.

درمان محافظه کارانه آسیب حالب فقط در مواردی مجاز است، زخم های جدا شده با چاقو، بدون تخریب بافت قابل توجه، با هماچوری متوسط ​​و کوتاه مدت و وضعیت رضایت بخش مجروح. درمان در این موارد مطابق با همان برنامه ای است که برای آسیب های بسته حالب انجام می شود.

برای آسیب های مجزای حالب ها، یکی از انواع برش های کمری یا دسترسی پاراکتال استفاده می شود، برای آسیب های ترکیبی، دسترسی بر اساس ماهیت صدمات به اندام های شکم، قفسه سینه و لگن تعیین می شود، اما در عین حال، معمولی است. توراکو، کمر و لاپاراتومی در ترکیبات مختلف آنها استفاده می شود. اکثر اورولوژیست ها با آسیب های ترکیبی حالب و اندام های شکمی لاپاراتومی مدیان را ترجیح می دهند. در طول مداخلات بر روی اندام های زخمی، مطلوب است که دنباله خاصی مشاهده شود: اول، تمام اقدامات برای متوقف کردن خونریزی شدید، که منبع آن اغلب اندام های پارانشیمی و عروق مزانتریک است، انجام می شود. سپس مداخلات لازم بر روی اندام های توخالی (معده، روده کوچک و بزرگ) انجام می شود: در نهایت، زخم های دستگاه ادراری (حالب، مثانه) درمان می شوند. اگر حالب در ناحیه وسیعی از بین رفته باشد، نفروستومی گذاشته شده و حالب لوله گذاری می شود.

در صورت صدمه به حالب ها، بخیه زدن انتهای آن پس از برداشتن با دیاستاز بیش از 5-6 سانتی متر مجاز است. ابتدا لازم است انتهای دیستال و پروگزیمال آن به حرکت درآید. برای جلوگیری از باریک شدن بعدی در محل آناستوموز، گزینه‌های مداخله زیر امکان‌پذیر است: هنگام برداشتن ناحیه آسیب‌دیده حالب، انتهای پروگزیمال و دیستال حالب به‌طور مایل عبور کرده و با بخیه‌های U شکل آناستوموز می‌شود: آناستوموز جانبی پس از بستن انتهای دیستال انجام می شود. پس از بستن انتهای دیستال و پروگزیمال، آناستوموز از نوع "سمت به پهلو" را انجام دهید. این تنها با طول کافی حالب امکان پذیر است. پس از بخیه زدن زخم حالب یا برداشتن آن به دنبال آناستوموز، یورتروپیلونفروستومی (اگر حالب در یک سوم بالایی آسیب دیده باشد) یا یورتروسیستومی (اگر حالب در یک سوم میانی یا تحتانی آسیب دیده باشد) انجام می شود.

اورولوژیست های داخلی و خارجی سهم بزرگی در توسعه جراحی های پلاستیک در دستگاه ادراری فوقانی با هدف تشخیص عملکرد کلیه داشتند. مشکلات فنی قابل توجهی در تشخیص هیدرونفروز مکرر، ضایعات خاص دستگاه ادراری فوقانی ایجاد می شود. عواقب تروماتیک، از جمله آسیب های نادر، فیستول های حالب پوستی با تنگی های گسترده و پیچیده حالب پروگزیمال. از بسیاری از راه حل های فنی پیشنهادی در عمل بالینی، در چنین مواردی، از عملیات با استفاده از روش های H.A استفاده می شود. لوپاتکین. Calp de Virda، Neivert، جایگزینی حالب ها با روده و پیوند خودکار کلیه. اورتروپلاستی روده برای یورتروهیدرونفروز دوطرفه، هیدرونفروز یک کلیه، فیستول حالب، تنگی های طولانی و مکرر حالب، از جمله پیدایش پس از سانحه و پس از سانحه، اندیکاسیون دارد و می تواند به عنوان جایگزینی برای نفرو یورترکتومی در نظر گرفته شود.

این مداخلات جراحی به دسته افزایش پیچیدگی تعلق دارند و همیشه با موفقیت خاتمه نمی‌یابند، بنابراین اغلب در مورد درناژ مادام‌العمر نفروستومی یا به نفع نفرکتومی تصمیم می‌گیرند. با یک کلیه، چنین تاکتیکی بیمار را به زندگی مادام العمر با درناژ نفروستومی محکوم می کند. B.K. کومیاکوف و بی.جی. گولیف (2003) با نقایص گسترده حالب پروگزیمال یک روش اصلی مداخله جراحی را پیشنهاد کرد - جابجایی حالب لگنی به سمت بالا با بریدن یک فلپ از مثانه همراه با نیمه مربوطه مثلث لیتو و دهان.

تکنیک عملیات

با دسترسی پاراکتال از قوس دنده ای به رحم، فضای خلفی صفاقی به طور گسترده ای باز می شود و قسمت آسیب شناسی شده حالب برداشته می شود. سپس انتهای محیطی حالب برداشته شده (تا دهان) و دیواره جانبی مثانه بدون آسیب رساندن به صفاق و عروق کیستیک فوقانی حرکت می کنند. با یک برش بیضی شکل، با گرفتن نیمه مربوطه از مثلث مثانه، یک فلپ گسترده از دیواره جانبی آن به همراه دهان بریده می شود که در جهت جمجمه جابجا می شود. یکپارچگی دهان و حالب در این ناحیه نقض نمی شود و در نتیجه خون رسانی آنها به دلیل عروق مثانه حفظ می شود. حالب دیستال که به این روش حرکت می کند به ناحیه لگن یا لگن خود بخیه می شود.

با بخش prilokhanochny یا لگن آن دوخته شده است. نقص حاصل در مثانه با یک بخیه ویکریل منقطع بخیه می شود، یک کاتتر فولی در امتداد مجرای ادرار قرار می گیرد. نگه داشتن یا تشکیل نفروستومی. انتوباتور در حالب پروگزیمال قرار داده می شود یا از طریق نفروستومی و آناستوموز نصب می شود. فضای پارارنال و پاراوزیکال با لوله های سیلیکونی تخلیه می شود، زخم بخیه می شود.

در صورت ضایعات گسترده حالب با گلوله، نکروز حالب در بیماران کلیه پیوندی، با صدمات طولانی ایتروژنیک حالب، فیستول های متعدد حالب، یکی از روش های درمان تخلیه کلیه با نفروستومی از راه پوست یا پانکچر است. پیوند خودکار کلیه با طول کافی حالب می توان عمل تحمیل آناستوموز جدید حالب با مثانه را انجام داد. یک مشکل دشوار، درمان بیماران با نقص کامل حالب است. در صورت عدم وجود حالب کامل، روش اصلی درمان، تحمیل آناستوموز بین فلپ از مثانه (عملیات نوع Boari) در بیماران پس از پیوند کلیه خودکار یا اهداکننده است. D.V. پرلین و همکاران (2003). ر.ح. گالیف و همکاران (2003) مشاهدات بالینی امکان جایگزینی کامل حالب توسط پیلوسیستوآناستوموز را اثبات می کند.

با توجه به داده های یک مطالعه پیچیده، از جمله رادیولوژی اشعه ایکس، می توان جزییات تغییرات مورفولوژیکی در دیواره حالب را فقط به احتمال زیاد قضاوت کرد. بازبینی بصری حالب در حین جراحی ذهنی است. شناسایی تغییرات ساختاری و وسعت آنها در دیواره حالب در حین عمل ایده روشنی ایجاد نمی کند. بر اساس ارزیابی بصری، مرزهای قسمت منقبض حالب 10-20 میلی متر کوچکتر از EMG انجام شده در حین جراحی بر روی حالب در معرض دید است. فقط در فاصله 60-40 میلی متر پتانسیل الکتریکی در دیواره حالب به حد طبیعی نزدیک است. این بدان معنی است که یورتروسیستونوستومی مستقیم با بافت های تغییر یافته قابل انجام است. در نتیجه، باز بودن مجاری ادراری به اندازه کافی بازیابی نمی شود و خود جراحی را نمی توان به عنوان رادیکال طبقه بندی کرد.

یک عنصر اجباری کمک عملیاتی برای صدمات باز (به ویژه شلیک گلوله) حالب، درمان جراحی زخم (زخم ها) است، از جمله، علاوه بر توقف خونریزی، برداشتن بافت های غیرقابل زنده، برش کانال زخم، برداشتن مواد خارجی. بدن، تمیز کردن زخم از خاک، وارد کردن محلول به داخل آن و اطراف آن آنتی بیوتیک.

پس از مداخله بر روی حالب آسیب دیده و درمان جراحی زخم (زخم ها)، تخلیه قابل اعتماد فضای اطراف حالب از جمله با اعمال ضد باز شدن ها فراهم می شود.

با توجه به Z. Dobrowolski و همکاران. انواع مختلف جراحی برای آسیب های حالب با فرکانس های مختلف انجام می شود: یورترونوسیستوستومی - 47٪، عمل Boari - 25٪، آناستوموز انتها به انتها - 20٪، جایگزینی حالب با ایلئوم - 7٪ و اتوپیوند کلیه - 1 درصد د مدینه و همکاران. در 12 بیمار از 17 بیمار با آسیب های حالب تشخیص زودهنگام، آنها با استنت گذاری، در یک - بدون استنت، در چهار - با یورتروسیستونوستومی ترمیم شدند.

در مورد نتایج احتمالی تشخیص دیرهنگام آسیب های حالب، نویسندگان مختلف داده های کاملا متناقضی را گزارش می کنند. بله، D.M. مک گینتی و همکاران 9 بیمار با تشخیص دیرهنگام صدمات حالب، نتیجه اغلب ضعیفی با نرخ بالای نفرکتومی داشتند، در حالی که D. Medina و همکاران. 3 بیمار مشابه با نتیجه مطلوب بهبود یافتند.

در حال حاضر، جستجو برای درمان های جایگزین برای آسیب های حالب که می تواند تهاجمی مداخلات را کاهش دهد و/یا کیفیت زندگی را بهبود بخشد، ادامه دارد. از جمله این مداخلات، روش آندوسکوپی تشریح تنگی های یک سوم تحتانی حالب تا 1 سانتی متر با استفاده از تکنیک برش به نور و لیزر قلیایی تیتانیل فسفات است که منجر به نتیجه پایدار طولانی مدت می شود. عوارض

عوارض زودرس و دیررس صدمات حالب وجود دارد. از عوارض اولیه می توان به رگه های ادراری، ایجاد اوروهماتوم و عوارض مختلف عفونی و التهابی (پیلونفریت، خلط خلف صفاقی، پریتونیت ادراری، سپسیس) اشاره کرد. عوارض دیررس شامل تنگی و از بین رفتن حالب، حالب هیدرونفروز و فیستول ادراری است.

پیش بینی آسیب حالب

پیش آگهی صدمات باز و بسته حالب به درجه آسیب، ماهیت و نوع آسیب به این اندام، عوارض، آسیب به سایر اندام ها با آسیب های ترکیبی، به موقع بودن و حجم کمک های ارائه شده بستگی دارد. بیمارانی که دچار تروما به حالب شده اند در معرض خطر بالای عوارض دیررس قرار دارند.

تجربه بسیاری از اورولوژیست ها در انجام انواع مختلف جراحی های ترمیمی بر روی دستگاه ادراری، از جمله جراحی هایی که با ترومای قابل توجهی به حالب همراه است، ما را وادار می کند تا در هر مشاهده خاص به بازیابی حالب به صورت جداگانه نزدیک شویم.

در خاتمه، لازم به ذکر است که کلیه مقالات در مورد تاکتیک های درمانی و تشخیصی آسیب های حالب به صورت گذشته نگر می باشد. این بدان معنی است که قابلیت اطمینان آنها فقط به درجه III یا پایین تر می رسد. طبیعتاً این واقعیت حاکی از نیاز به تحقیقات جدی برای به دست آوردن نتایج قابل اعتمادتر است، اما با این وجود، در حال حاضر می توان برخی از پایان نامه ها را در حال حاضر ترسیم کرد.

• بیشتر صدمات وارده به حالب ماهیت ایتروژنیک دارد و به دلیل اعمال جراحی زنان است. چنین آسیب هایی اغلب بر یک سوم تحتانی حالب تأثیر می گذارد. یک روش تشخیصی موثر در این مورد، حین عمل است، روش ترجیحی درمان، کاشت مجدد حالب در مثانه است.
• آسیب به حالب ناشی از یک نیروی خارجی عمدتاً یک سوم فوقانی حالب ها را تحت تأثیر قرار می دهد. آنها تقریباً همیشه با آسیب همزمان به سایر اندام ها همراه هستند. علت اصلی ضربه نافذ گلوله به حالب است. در شرایط همودینامیک پایدار، روش تشخیصی ترجیحی سی تی کنتراست تقویت شده است. در صورت زخم های گلوله، آنها می توانند به دلیل ضربه مغزی واکنشی و تخلیه عروقی لایه ناخواسته رخ دهند، بنابراین، در طول درمان جراحی، تازه کردن گسترده لبه های آن قبل از بهبودی ضروری است.
• آسیب های بسته حالب ها عمدتا در کودکان دیده می شود، LMS را پوشش می دهد و با مکانیسم مهار ناگهانی همراه است.

هنگامی که آسیب شناسی اندام های سیستم ادراری تشخیص داده می شود، گاهی اوقات بیمار حالب را به منظور عادی سازی عملکرد کل سیستم خارج می کند. عملیات روی این اندام داخلی در مواردی انجام می شود که لازم است ساختار آناتومیک حالب را بازیابی کنید یا آسیب شناسی هایی در حال توسعه وجود داشته باشد که در نتیجه آن اندام پیچ خورده یا پیچ خورده است. اغلب، مداخلات جراحی پس از یک آسیب تروماتیک، یک فرآیند التهابی یا یک عمل قبلی در اندام های دستگاه تناسلی تجویز می شود. مداخله جراحی زمانی انجام می شود که ادرار به طور طبیعی دفع نمی شود و در مثانه و کلیه ها تجمع می یابد. بسته به بیماری و درجه آسیب شناسی، انواع مختلفی از عملیات تجویز می شود.

آمادگی مداخله

در پزشکی، عمل بر روی حالب غیر معمول و گسترده نیست. در بیشتر موارد، تنها با کمک جراحی پلاستیک می توان عملکرد طبیعی سیستم ادراری را بازگرداند و فرد را به زندگی عادی بازگرداند. با توجه به بیماری موجود، محل آسیب و درجه، ویژگی های فردی بیمار، انواع مختلفی از مداخله جراحی وجود دارد.

یک نوع مناسب از مداخله جراحی پس از تشخیص جامع و روشن شدن تشخیص دقیق توسط پزشک معالج انتخاب می شود.

قبل از جراحی، بیمار باید بدن را آماده کند. اول از همه، آنها علائم نارسایی کلیه را به شکل مزمن از بین می برند و وضعیت بیمار را تثبیت می کنند. با انسداد حالب، پیلونفریت اغلب مشاهده می شود که نیاز به درمان با داروهای ضد باکتری دارد. اگر بیمار برای جراحی پلاستیک روده اندیکاسیون دارد، دو هفته قبل از عمل، باید رژیم غذایی سختی را دنبال کند که مصرف فیبر را محدود کند.

قبل از جراحی، تمیز کردن روده ها، انجام اقدامات پیشگیرانه برای از بین بردن روند التهابی ضروری است. برای این، بیمار تحت یک دوره درمان آنتی بیوتیک قرار می گیرد. این داروها بر میکرو فلور نامطلوب اندام داخلی تأثیر می گذارند. چند روز قبل از جراحی، به بیمار تغذیه تزریقی نشان داده می شود که در آن مواد مغذی به صورت داخل وریدی و با دور زدن دستگاه گوارش تجویز می شود.

عمل در بخش حالب لگنی

انواع مختلفی از عمل ها در حالب در ناحیه بخش حالب لگنی وجود دارد. بسته به میزان آسیب، وضعیت بیمار، محل و سایر عوامل، مداخله جراحی از نوع مناسب تجویز می شود. پزشکان اورتروتومی خارج مخاطی را انجام می دهند که برای هیدرونفروز خفیف که به دلیل اختلال در عملکرد باز شدن اسفنکتر پیلورترال ایجاد شده است، اندیکاسیون دارد. پزشکی انواع دیگری از عملیات را در این زمینه از اندام های داخلی می داند:

• یورتروتومی لوله گذاری با هدف از بین بردن تنگی ها در ناحیه لگنی اندام داخلی انجام می شود.
• مداخله جراحی توسط ماریون شامل تشریح بخش باریک اندام است. برش در تمام لایه های حالب انجام می شود، سپس یک لوله داخل تراشه وارد می شود که از لگن عبور می کند.
• پیلوورتروپلاستی خارجی با هدف گسترش این بخش با برش طولی دیواره اندام در ناحیه تنگی انجام می شود.
• حالب زمانی انجام می شود که چسبندگی های اطراف حالب وجود داشته باشد که حالب را فشرده می کند. این عمل با موچین یا چاقوی جراحی انجام می شود که چسبندگی را از بین می برد.
• عصب کشی ساقه کلیه که با استفاده از برش کمر انجام می شود. ساقه کلیه از بافت چربی و رشته های عصبی اطراف جدا می شوند.

در پزشکی، عمل Fenger وجود دارد که شامل برش تنگی در امتداد دیواره لگن تا حالب است. یک لوله زهکشی به محل برش وارد می شود و زخم حاصل بخیه می شود. مداخله جراحی استوارت برای بیماری چسبنده اندیکاسیون دارد. عمل های شویتزر و فولی انجام می شود که شامل برش لگن و حالب همراه با جراحی پلاستیک بعدی است.

برداشتن سنگ از حالب

اخیراً می توان با روش های بدون درد سنگ ها را از حالب خارج کرد که خطر عود را کاهش می دهد. روش های رایج حذف سنگ عبارتند از یورتروسکوپی، لیتوتریپسی و جراحی باز. اورتروسکوپی برای بیمارانی که اندازه سنگ آنها بیش از 1 سانتی متر نیست نشان داده می شود.این روش با استفاده از یورتروسکوپ و دوربینی انجام می شود که آنچه را که روی صفحه نمایش می افتد نشان می دهد. قبل از عمل، به بیمار بیهوشی موضعی یا عمومی داده می شود، زیرا این روند دردناک است.

سنگ شکنی

لیتوتریپسی با استفاده از امواجی انجام می شود که اثر مخربی بر روی سنگ های تشکیل شده دارد. بسته به نوع و ساختار سنگ، انواع مختلفی از سنگ شکنی وجود دارد. این روش بدون درد است اما برای سنگ های کوچکی که ساختار نسبتاً شلی دارند استفاده می شود. در پزشکی لیتوتریپسی از راه دور، تماسی، لیزر، اولتراسونیک و پنوماتیک متمایز می شود. این روش از بین بردن سنگ برای همه مناسب نیست و برای زنان در وضعیت، بیماران با وزن بیش از 130 کیلوگرم، کسانی که لخته شدن خون مختل شده اند منع مصرف دارد.

عملیات باز

جراحی باز روی حالب به ندرت، در موارد خاص، استفاده می شود. در صورت عود، با سنگ های بزرگ و یا در صورت خفگی انجام می شود. مداخله جراحی با استفاده از بیهوشی عمومی انجام می شود، زیرا شامل برش حفره شکم بیمار است. اخیراً این روش با جراحی لاپاراسکوپی که شامل چندین برش کوچک است جایگزین شده است. این نوع جراحی درد کمتری دارد و زمان توانبخشی نیز ساده می شود.

جراحی ترمیمی

اورترولیز

با اورترولیز، جراحی انجام می شود که در آن هر دو یا یک حالب از بافت فیبری حاصل آزاد می شود، زیرا کانال ها را فشرده می کند و منجر به انسداد می شود. این روش رباتیک است و با استفاده از دوربین و ابزارهای کوچکی که از طریق برش هایی در شکم به بیمار وارد می شود، انجام می شود. بافت اسکار بریده می شود و به دنبال آن حالب آزاد می شود. سپس جراح برای افزایش جریان خون و بازگرداندن عملکرد طبیعی حالب، اندام را در بافت چربی می پیچد. اگر اسکار بافتی جدید رخ دهد، فلپ چربی از حالب در برابر عود محافظت می کند.

حالب اورتروآناستوموز

این مداخله جراحی در صورت تنگی یا ضربه به حالب، که در آن آسیب رخ داده است، اندیکاسیون دارد. در حین عمل یک برش مورب در انتهای اندام داخلی ایجاد می‌شود و سپس روی کاتتر به هم دوخته می‌شود که داخل حالب قرار می‌گیرد. برای ایجاد آناستوموز با قطر بزرگتر از یک مقطع مایل استفاده می شود. این نوع برش از ایجاد تنگی جلوگیری می کند. پس از یک هفته، کاتتر از بیمار خارج می شود و عملکرد طبیعی حالب بازیابی می شود.

یورتروسیستوآناستوموز

اورتروسیستونوستومی یا یورتروسیستوآناستوموز در صورت ضربه به قسمت میانی حالب انجام می شود. جراحی به روش های مختلفی انجام می شود. بیشتر اوقات، جراح انتهای کلیه اندام داخلی را به مثانه کشیده و سپس آن را با نخ های حل کننده ثابت می کند. در حین عمل از یک آتل کوچک استفاده می شود که یک هفته بعد از عمل برداشته می شود. در خانم ها این جراحی از طریق واژن انجام می شود.

چنین عملی از طریق حفره شکمی (از طریق مسیر شکمی) نیز در مواردی که بیمار قبلاً تحت عمل جراحی برای از بین بردن بیماری زنان قرار گرفته است، انجام می شود. با هر نوع مداخله جراحی، وظیفه جراح ایجاد یک آناستوموز قوی است که به خوبی با عملکرد دفع ادرار مقابله کند.

پلاستیک روده

در فرآیند پلاستیک روده، یک مداخله جراحی انجام می شود که در آن ناحیه مجرای ادرار با یک لوله جایگزین می شود. این لوله از دیواره های روده ساخته شده است. چنین عملی در بیماران مبتلا به تومور یا آسیب به حالب در یک منطقه طولانی انجام می شود. در حین عمل، قسمت کوچکی از روده بریده می شود و لوله ای از آن ساخته می شود که سپس به حالب متصل می شود. این مداخله جراحی تنها با کمک یک متخصص خوب امکان پذیر است، زیرا این روش پیچیده است.

عملیات بواری

درمان با این روش جراحی برای آسیب به کل قسمت مجرای ادرار اندیکاسیون دارد. جراحی بواری برای بیمارانی که مثانه چروکیده یا آسیب قابل توجهی به قسمت میانی مجرای ادرار دارند توصیه نمی شود. در حین عمل، کاشت مجدد مجرای ادرار انجام می شود. جراح قسمت کوچکی از بافت مثانه را برش می دهد و سپس یک مجرای ادرار مصنوعی از آن تشکیل می دهد.

پیوند حالب به روده

پزشکان چنین روش غیر معمولی را برای پیوند حالب به روده ایجاد کرده اند. این مداخله جراحی در موارد بسیار نادری که رفع مشکل دفع ادرار از راه های دیگر امکان پذیر نباشد، استفاده می شود. انواع مختلفی از جراحی وجود دارد که در آن حالب ها به قسمت های مختلف روده پیوند می شوند. در حین جراحی معمولاً مثانه برداشته می شود. این روش درمانی برای سرطان یا در مورد برداشتن قسمت بزرگی از حالب که توسط سلول های سرطانی آسیب دیده است، اندیکاسیون دارد. این نوع جراحی خطرناک است و به کلیه ها و دستگاه ادراری فوقانی آسیب می رساند.

دوره بعد از عمل و پیامدهای آن در مردان و زنان

گاهی اوقات پیش بینی عواقب جراحی حالب دشوار است، زیرا عوامل زیادی باید در نظر گرفته شوند. اگر آسیب شناسی به موقع شناسایی شود و عمل مناسب انجام شود، نتیجه برای بیمار کاملاً مطلوب است. در دوره بعد از عمل، توصیه می شود رژیم غذایی خاصی را دنبال کنید، به خصوص اگر سنگ در حالب وجود داشته باشد. بیمار باید مصرف روزانه مایعات را رعایت کند.

در روزهای اول پس از جراحی، بیمار باید استراحت در بستر داشته باشد. پس از انجام برخی عملیات، توصیه می شود وضعیت افقی را برای 2-3 هفته حفظ کنید. اگر فیستول وزیکال در مردان وجود داشت، باید به مدت 3 هفته آرام باشید تا لوله تخلیه از مجرای ادرار خارج شود. بیمار باید حفره شکمی و عملکرد روده را به ویژه پس از جراحی پلاستیک روده تحت نظر داشته باشد، زیرا احتمال ابتلا به پریتونیت وجود دارد.

نشانه ای برای درمان جراحی است. بوژیناژ تنگی حالب، که هنوز هم گاهی اوقات استفاده می شود، اثر ماندگاری ندارد و علاوه بر این، مانند هر وارد کردن اجباری ابزار به داخل، مملو از خطرات جدی است ( سوراخ شدن، به دنبال آن تورم، اختلال در خروج ادرار و).

موارد منع مصرفدرمان جراحی تنگی حالب می‌تواند کلی باشد، یعنی بسته به شدت بیماری‌های میانی، یا با تغییرات گسترده در دستگاه ادراری فوقانی بالای تنگی و (با تنگی دوطرفه یا تنگی حالب به تنهایی) تعیین شود. در چنین مواردی نفروستومی (پنکسیون باز یا از راه پوست) به عنوان اولین مرحله درمان جراحی انجام می شود.

روش های درمان جراحی.روش درمان جراحی به میزان و سطح تنگی بستگی دارد. برای تنگی‌های منفرد در حالب مجاوری، از یورتروسیستوآناستوموز مستقیم و برای تنگی‌های حالب لگنی که بیشتر از 10 تا 12 سانتی‌متر طول ندارد، از تنگی‌های غیر مستقیم استفاده می‌شود. با تنگی های طولانی، عمل Boari به ندرت موفقیت آمیز است. به گفته D. V. Kahn (1967)، در صورت تنگی کل حالب لگن، که در آن عمل Boari غیرممکن است، عمل Demel توصیه می شود که شامل بریدن نیمه بالایی مثانه، جمع کردن آن به سمت بالا و جانبی و کاشت است. قسمت دست نخورده حالب وارد آن می شود. با این حال، این عمل جایگزینی ناحیه لگنی تنها یکی از حالب ها را امکان پذیر می کند و بنابراین برای تنگی های بالای لگن حالب با علت سلی قابل استفاده است، اما برای تنگی پس از پرتوزایی که معمولاً هر دو حالب را درگیر می کند، قابل استفاده نیست. یورتروسیستوآناستوموز غیرمستقیم دو طرفه طبق گفته Boari همیشه برای تنگی ها و علت تشعشع امکان پذیر نیست، زیرا اغلب با یک ضایعه با کاهش قابل توجه ظرفیت آن (میکروسیستیت سلی) همراه است. از اهمیت ویژه ای در چنین مواردی، عملی است که برای اولین بار توسط N. A. Lopatkin در سال 1965 برای جایگزینی بخش های لگنی هر دو حالب با یک فلپ میانی مثانه پیشنهاد و انجام شد. این عمل برای تنگی‌های زیاد و گسترده بخش لگنی هر دو حالب، زمانی که طول فلپ‌هایی که می‌توان از هر دو دیواره قدامی جانبی مثانه برش داد، برای جایگزینی هر حالب به طور جداگانه کافی نیست، اندیکاسیون دارد.

ویژگی های آمادگی قبل از عملممکن است با تنگی همزمان هر دو حالب یا حالب یک کلیه بسیار پیشرفته (درمان سم زدایی انفوزیونی، نفروستومی از راه پوست، همودیالیز) و با درمان آنتی بیوتیکی همراه باشد که معمولاً با تنگی حالب همراه است.

تکنیک مداخلات جراحی. رزکسیون حالب با حالب اورتروآناستوموز انتها به انتها با تنگی مجزا و محدود حالب، مشکلات فنی قابل توجهی ایجاد نمی کند. حالب 2-3 سانتی متر بالا و پایین از تنگی حرکت می کند. ناحیه آسیب دیده در داخل بافت های سالم برداشته می شود. یک لوله لوله گذاری ساخته شده از پلی اتیلن یا مواد پلاستیکی دیگر به هر دو انتهای حالب وارد می شود و انتهای حالب با 4 تا 6 بخیه گره ای (ترجیحاً کتگوت با روکش کروم روی سوزن اتروماتیک) روی آن متصل می شود. تزریق از خارج به داخل انجام می شود، تزریق از داخل به بیرون، از طریق تمام لایه های دیواره حالب انجام می شود. لیگاتورها در خارج، خارج از مجرای حالب بسته می شوند. تحرک حالب و امکان تماس بین انتهای دست نخورده آن با این واقعیت تسهیل می شود که معمولاً نه تنها در عرض بلکه در طول بالای تنگی کشیده می شود و خم می شود. این، پس از جداسازی حالب فوقانی از چسبندگی، حاشیه کافی از طول آن را ایجاد می کند.

تایر لوله به لگن کلیه منتقل می شود و از طریق نفرو یا پیلوستومی همراه با لوله تخلیه کننده لگن از آن خارج می شود. لوله های مدرنی برای تخلیه لگن وجود دارد که در انتهای آن لوله نازک تری برای قرار دادن در حالب وجود دارد. چنین لوله ای هم به عنوان تخلیه و هم به عنوان آتل عمل می کند، که مخصوصاً در مورد لگن کوچک داخل کلیوی توصیه می شود که برداشتن 2 لوله از طریق آن را دشوار می کند. در زنان، در صورت عدم وجود نشانه های اضافی برای تخلیه سیستم پیلوکالیسیال (پیلونفریت حاد چرکی، خونریزی، نکروز پاپیلاهای کلیوی و غیره) می توان لوله لوله گذاری را از طریق مثانه بیرون آورد و.

به همین ترتیب، در صورت تنگی بخش لگن - حالب، برداشتن آن با پیلوورتروآناستوموز انجام می شود.

یورتروسیستوآناستوموز برای تنگی حالب اطراف یا داخل دیواره.

با تنگی گسترده حالب که فراتر از ناحیه لگنی آن گسترش می یابد یا در موقعیت بالایی قرار دارد، تنها راه برای بازگرداندن تخلیه ادرار از کلیه به مثانه، جایگزینی جزئی یا کامل حالب با بخشی از روده کوچک است. اگر فقط 20-25 سال پیش، حتی تنگی های سلی منفرد و پایین حالب به عنوان اندیکاسیونی برای نفرکتومی عمل می کرد [Epshtein I. M., 1959]، در حال حاضر عملیات بازسازی اندام در حال انجام است. پلاستیک روده حالب در کلینیک برای اولین بار در اتحاد جماهیر شوروی توسط A.P. Frumkin (1954) استفاده شد. بسته به ماهیت یک طرفه یا دو طرفه تنگی حالب و طول آن، از جایگزینی یک طرفه و دو طرفه به طور کامل یا جزئی حالب با قطعه ای از روده استفاده می شود.

با تنگی حالب با هر منشا، که با تخریب بسیار پیشرفته بافت کلیه پیچیده است (، چروک شدن پیلونفریت کلیه،)، نفروورترکتومی انجام می شود.

ویژگی های مدیریت پس از عملبستگی به ماهیت معامله دارد. ویژگی مشترک همه جراحی های ترمیمی در دستگاه ادراری نیاز به استراحت در بستر در دوره بلافاصله پس از عمل (به طور متوسط ​​در عرض 2 تا 3 هفته) است.

پس از یورتروسیستوآناستوموز (مستقیم یا بواری)، استراحت در بستر به مدت 2 هفته توصیه می شود. لوله زهکشی حالب به طور متوسط ​​3 هفته پس از عمل برداشته می شود و چند روز پس از آن لوله تخلیه مجرای ادرار (در خانم ها) یا فیستول وزیکال سوپراپوبیک (در آقایان) بهبود می یابد. بعد از پلاستیک روده حالب، شرایط استراحت در بستر تقریباً یکسان است. توجه اصلی به وضعیت حفره شکمی و عملکرد روده می شود، زیرا وحشتناک ترین عارضه پریتونیت است.

عوارض احتمالی و پیشگیری از آنهامحتمل ترین عارضه جراحی تنگی حالب، نشت آناستوموز است که در هنگام استفاده از بافت های خود دستگاه ادراری، می تواند منجر به نشت ادرار خلفی صفاقی با ایجاد خلط ادراری شود و پس از جایگزینی حالب با روده، پریتونیت، اگر نشت مربوط به انترونتروناستوموز یا آناستوموز روده با لگن و مثانه باشد، زمانی که آنها به صورت داخل صفاقی اعمال می شوند.

اقدامات لازم برای جلوگیری از این عوارض عبارتند از: عملکرد فنی بی‌عیب و نقص کلیه عملیات‌های بازسازی بر روی دستگاه ادراری، تخلیه کافی خود دستگاه ادراری (نفرو، پیلو، اپی سیستوستومی) و بافت‌های اطراف فضای خلفی صفاقی (درناژ "بیمه"). لوله ها)، کنترل دقیق سیستم های زهکشی در دوره پس از عمل، در صورت انسداد لوله های "عملکردی" - شستشوی آنها با بخش های کوچک (2 - 3 میلی لیتر) مایع استریل با مکش اولیه محتویات آنها، در صورت عدم کارکرد. لوله های زهکشی "بیمه" - بررسی باز بودن آنها با مکش یا شستشو با پراکسید هیدروژن، استفاده از سیستم های مکش دائمی.

نتایج درمان جراحی و پیش آگهی. نتایج جراحی های پلاستیک فوق برای تنگی حالب معمولا مطلوب است. پیش آگهی عمدتاً به وضعیت عملکرد کلیه بستگی دارد ، زیرا با تنگی حالب ، به ویژه دو طرفه یا با یک کلیه ، نارسایی مزمن کلیه اغلب از جمله موارد پیشرفته ایجاد می شود. بنابراین، پیش آگهی پس از جایگزینی حالب با روده، انجام شده در مراحل پایانی نارسایی مزمن کلیه، می تواند بسیار نامطلوب باشد، زیرا در شرایط مسمومیت با آزوتمی، این عمل مملو از تشدید نارسایی مزمن کلیه، نارسایی آناستوموز است. بنابراین، جایگزینی حالب با روده، و همچنین سایر جراحی های پلاستیک ترمیمی برای تنگی حالب، باید به موقع، در مراحل اولیه (نهفته یا جبران شده) نارسایی مزمن کلیه انجام شود.

"اورولوژی عمل" - ویرایش شده توسط آکادمی آکادمی علوم پزشکی اتحاد جماهیر شوروی، N. A. LOPATKIN و پروفسور I. P. SHEVTSOV

برای بازگرداندن عملکرد و هدایت کامل مجاری ادراری، یورتروپلاستی تجویز می شود. چندین گزینه برای مداخله جراحی وجود دارد که با در نظر گرفتن محلی سازی آسیب شناسی، میزان آسیب به حالب و همچنین بر اساس ویژگی های فردی بدن بیمار تجویز می شود.

اورتروپلاستی یک تکنیک مدرن برای از بین بردن عیوب و بازیابی کانال طبیعی است.

نشانه ها

جراحی پلاستیک بخش حالب لگنی برای آسیب شناسی های دستگاه ادراری تجویز می شود، زمانی که درمان محافظه کارانه نمی تواند فعالیت عملکردی حالب ها را بازگرداند. ناحیه لگن – حالب با معاینه موضعی ناحیه آسیب دیده جراحی می شود. بیشتر اوقات، این روش برای هیدرونفروز (افزایش فشار در کلیه) تجویز می شود. دلایل دیگر برای جراحی بینی عبارتند از:

• آسیب به دستگاه ادراری در حین جراحی؛
• انسداد (انسداد خروجی) حالب؛
• انسداد پس از عوارض در هنگام زایمان؛
• روش هایی که قبلا برای حذف فیبروم ها یا سایر نئوپلاسم ها در دستگاه تناسلی انجام شده است.
• هیدروورترونفروز ناشی از تنگی

موارد منع مصرف

برای تعیین عوارض احتمالی در طول درمان و همچنین نوع عمل جراحی انجام شده، باید با پزشک خود مشورت کنید. روش‌های تشخیصی و علائم به از بین بردن تعدادی از دلایل احتمالی عدم تجویز چنین روشی کمک می‌کند. علاوه بر این که مداخله برای بارداری و دیابت تجویز نمی شود، در صورتی که بیمار دارای موارد زیر باشد نیز نمی توان آن را انجام داد:

• اختلالات لخته شدن خون؛
• بیماری های مزمن و اشکال حاد بیماری های عفونی؛
• آسیب شناسی سیستم قلبی عروقی.

قبل از جراحی پلاستیک حالب، بیمار تحت معاینه و آزمایش قرار می گیرد.

قبل از عمل، یک معاینه تشخیصی کامل تجویز می شود. این نه تنها ماهیت و سطح را نشان می دهد، بلکه عدم تحمل فردی بیمار را به تعدادی از داروهای مورد استفاده نیز ارزیابی می کند و حضور فرآیندهای پاتولوژیک همزمان را حذف می کند. عدم وجود عوامل جلوگیری از مداخله جراحی به پزشک معالج اجازه می دهد تا تاریخ جراحی پلاستیک را تعیین کند.

انواع عملیات

مداخله با بیهوشی عمومی پس از تعیین دوز بیهوشی (در طی مراحل تشخیصی) انجام می شود. یک کاتتر برای تسهیل خروج ادرار در طی جراحی پلاستیک در دوره توانبخشی نصب می شود. درمان از طریق انجام می شود:

• جایگزینی سگمنتال حالب با بافت های مثانه یا روده (پلاستی روده)؛
• با دوختن دستگاه ادراری با برداشتن بخش آسیب دیده (احتمالاً هنگام عمل بر روی یک بخش کوچک) - ureteroureteroanastomosis.

پلاستیک روده

جایگزینی جزئی و کامل حالب ها شامل جایگزینی بافت اندام با بافت روده است. بخشی از روده (ایزوله شده) با یک کاتتر تشکیل می شود و به کاسه گل کلیه بخیه می شود تا قسمت جدیدی از حالب را تشکیل دهد. در پلاستی سگمنتال، بخیه زدن با یک بخش سالم از دستگاه ادراری با بیرون آوردن کاتتر انجام می شود. این به عنوان حالب عمل می کند تا زمانی که عملکرد بخش ترمیم شده به طور کامل بازسازی شود. از پلاستی جزئی برای از بین بردن تومورها و ضایعات بزرگ استفاده می شود.

عملیات بواری

این روش با تشکیل یک لوله حالب از بافت مثانه مشخص می شود. ناحیه ای بزرگتر از ناحیه آسیب دیده از دیواره های مثانه (برای جلوگیری از فشرده شدن در حالب) با یک لوله پلاستیکی جدا می شود. عمل Boari زمانی تجویز می‌شود که مجرای حالب‌ها در هر دو طرف اختلال ایجاد شود. در همان زمان، لوله هایی از بافت های اوره ایجاد می شود، ناحیه عمل شده که در طول عمل بخیه می شود. زهکشی در اوره در محل ناحیه برداشته شده نصب می شود.

اندوپلاستی دهان حالب

در صورتی که بیمار مبتلا به ریفلاکس مجرای ادراری باشد، این روش را می توان تجویز کرد. در طول عمل، آسیب اندام کمتری با کاهش خطر ایجاد آسیب شناسی و عوارض پس از عمل وجود دارد. جراحی پلاستیک با وارد کردن ژل حجم دهنده زیر مخاط از طریق سوزن انجام می شود. این امر دهانه حالب را گشاد می کند و پس از آن یک کاتتر به مدت 12 ساعت در طول دوره پس از عمل وارد می شود.

حالب ها در حین عمل های زنانه بیشتر مستعد تروما هستند.. خطر آسیب به حالب ها در طول ریزش طولانی رحم با زائده های سرطان دهانه رحم وجود دارد. در حین عمل برای برداشتن کیست های داخل رباط، زمانی که توپوگرافی حالب ها تغییر می کند. در طی عملیات اندومتریوز شامل دستگاه ادراری (با دسترسی واژینال، معاینه میدان جراحی بسیار محدود است). با آمپوتاسیون فوق واژینال رحم برای فیبروم هایی که از ناحیه گردن بیرون می آیند و تا مثانه امتداد می یابند. در حال حاضر، در طی عملیات گسترده زنان، به منظور جلوگیری از آسیب به حالب ها، آنها را در طول 5-6 سانتی متر جدا می کنند، در عین حال، حذف آسیب به مجرای حالب دشوار است، به نظر می رسد که آنها اسکلت می شوند. به خصوص در مواردی که آنها در یک فرآیند التهابی یا توموری درگیر هستند. تقاطع کامل هر دو حالب نادر است، یک حالب - در 1.5-8٪ موارد. اغلب آسیب جداری (ناقص) به حالب ها وجود دارد. علاوه بر این، حالب ها ممکن است در هنگام بستن عروق خونریزی دهنده بسته شوند و ممکن است با چسبندگی اشتباه گرفته شوند و بسته شوند.

عبور از حالب ها. هنگام عبور از هر دو حالب در چند ساعت آینده یا برای 2-3 روز، ادرار و دفع ادرار وجود ندارد. آنوری، درد در ناحیه تحتانی شکم مشاهده می شود. لمس در ناحیه فوق شرمگاهی می تواند نشانه های انفیلتراسیون ادراری در لگن را تشخیص دهد. تصویری از پیلونفریت صعودی ایجاد می شود (دمای گیج کننده ظاهر می شود، لکوسیتوز خون به 24000-30000 افزایش می یابد). بیماران با تقاطع یک حالب بدون توجه در حین عمل از درد مبهم و دردناک در ناحیه کلیه در سمت ضایعه و در ناحیه فوق شرمگاهی شکایت دارند. افزایش دمای بدن وجود دارد. تصویر بالینی پیلونفریت یک طرفه ایجاد می شود. پس از 2-3 هفته، بیماران متوجه ترشح ادرار از واژن می شوند، یعنی فیستول مجرای واژینال تشکیل می شود. پدیده های توصیف شده با آسیب های جداری حالب ها به این سرعت ایجاد نمی شوند. اما در هر دو مورد، این روند با تشکیل فیستول های حالب واژینال به پایان می رسد. نقض خروج ادرار از کلیه ها در صورت آسیب به حالب ها، تغییرات سیکاتریسیال-اسکلروتیک در ناحیه آسیب، پیش نیازهایی را برای ایجاد هیدروورترونفروز و در نهایت نارسایی کلیوی ایجاد می کند.

تقاطع کامل یا آسیب جداری به حالب ها در طول جراحی به ندرت تشخیص داده می شود، زیرا توجه پزشک معطوف به مبارزه با خونریزی است. تشخیص بعدی بر اساس داده های مطالعات اورولوژی خاص است. با کروموسیستوسکوپی، اگر حالب ها تقاطع داشته باشند، دهان آنها منقبض نمی شود، ایندیگو کارمین وارد مثانه نمی شود. با تقاطع یک طرفه حالب در سمت آسیب، دهان منقبض نمی شود، کارمین نیل از آن آزاد نمی شود، در طرف مقابل، ایندیگو کارمین از دهان خارج می شود. با آسیب جداری به حالب ها، سوراخ ها به ندرت و ضعیف منقبض می شوند، کارمین نیل در جریانی کند آزاد می شود. اطلاعات ارزشمندی را می توان با کمک اوروگرافی دفعی به دست آورد: جریان ادرار متضاد به بافت لگن نشان دهنده سمت آسیب و سطح آن است.

تشخیص فیستول حالب واژینالهمچنین نیاز به استفاده از روش های خاص تحقیقات اورولوژی دارد. بنابراین، رنگ آمیزی تامپون واژینال با کروموسیستوسکوپی به شما امکان می دهد تا وجود فیستول حالب واژینال و گاهی اوقات طرف آسیب را مشخص کنید. تشخیص دفع ادرار رنگ آمیزی شده به صورت داخل وریدی هنگام معاینه واژن در آینه نیز به تعیین فیستول حالب و در برخی موارد سمت ضایعه کمک می کند. اگر مشکوک به فیستول های اورتروواژینال ناقص هستید که با آسیب جداری به حالب ها ایجاد می شود، روش تشخیصی زیر را توصیه می کنیم. واژن محکم بسته می شود، یکی از حالب ها کاتتر می شود و 1-2 میلی لیتر نیل کارمین به صورت رتروگراد به لگن تزریق می شود. کاتتر حالب بلافاصله برداشته می شود. با رنگ آمیزی تامپون با نیل کارمین، وجود فیستول حالب واژینال و سمت آسیب مشخص می شود. همان دستکاری باید در طرف دیگر تکرار شود.

واژینوگرافی ارزش تشخیصی بالایی در تشخیص فیستول های حالب واژینال دارد. colpeirinter را وارد کنید. پس از باد شدن بالون یا پر شدن از مایع، ماده حاجب از طریق کاتتر تعبیه شده در داخل واژن تزریق می شود که از طریق فیستول به حالب نفوذ کرده و سیستم پیلوکالیسیال را پر می کند و اوروگرافی انجام می شود. در عکسبرداری با اشعه ایکس در سمت ضایعه، همان تصویری که با یورتروپیلوگرافی رتروگراد به دست می آید، به دست می آید که امکان ایجاد سمت آسیب را فراهم می کند.

اگر در حین عمل یا در روز اول پس از آن، تقاطع حالب مشاهده شد، فوراً یکپارچگی آن را با بخیه زدن سر به انتها، انتها به پهلو یا پهلو به پهلو روی لوله یا کاتتر پلاستیکی بازیابی کنید. صدمات جداری حالب که در حین جراحی مشاهده نمی شوند، می توانند به مدت 8 تا 10 روز با کاتتریزاسیون به طور محافظه کارانه درمان شوند. با فیستول های حالب واژینال تشکیل شده، اصل حفظ اندام رعایت می شود. با توجه به مشکلات فنی جراحی پلاستیک در مراحل اولیه و شرایط نامناسب (انفیلتراسیون ادراری، چروک)، برخی از متخصصان اورولوژی در مرحله اول به انجام پیلو یا پفروستومی و تخلیه بافت لگن و سپس 2 تا 3 ماه پس از آن محدود می‌شوند. عمل، اورتروسیستونوستومی را انجام می دهند. با نقص های بزرگ در حالب، زمانی که یورتروسیستونوستومی به دلیل کشش زیاد آن امکان پذیر نباشد، عمل هایی مانند بواری انجام می شود. بنابراین، فعالیت طبیعی کلیه ها بازیابی می شود.

بستن حالب ها. در صورت بستن هر دو حالب، بیماران در 3-2 روز اول متوجه درد شدید حمله ای در ناحیه کلیه می شوند. آنوری مشاهده می شود، تصویری از نارسایی حاد کلیه و پیلونفریت دو طرفه به سرعت در حال توسعه است. با بستن یک طرفه، به دلیل عملکرد جبرانی کلیه طرف مقابل، نارسایی حاد کلیه ایجاد نمی شود، اما بیماران حملات شدید، قولنج کلیوی را در سمت آسیب تجربه می کنند. اگر اقدامات فوری انجام نشود، پیلونفریت حاد و یورتروهیدرونفروز ممکن است ایجاد شود.

آنوری در ساعات بعدی پس از جراحی و در 24-48 ساعت آینده، افزایش پدیده نارسایی حاد کلیه (ازوتمی، دیسلکترولیتمی)، اسیدوز متابولیک، هیپرهیدراتاسیون، افزایش ESR، داده های ECG (علائم میوکاردیت سمی)، ادم نشان می دهد که هر دو حالب بسته شده اند. در اوروگرام های دفعی که در اولین ساعات پس از عمل انجام می شود، زمانی که عملکرد دفعی کلیه ها هنوز حفظ می شود، سیستم لگنی گشاد می شود، ماده حاجب به دلیل وجود مانع در حالب های دیستال وارد مثانه نمی شود. حالب در بالای موانع گشاد شده است. در صورت بستن یکی از حالب ها، تغییرات رادیوگرافی توصیف شده در سمت آسیب دیده می شود. با کروموسیستوسکوپی در صورت آسیب دو طرفه، مثانه خالی است، ادرار وارد مثانه نمی شود، دهان حالب ها به شدت و به سرعت بیهوده کاهش می یابد. کارمین نیل از دهان دفع نمی شود. هنگامی که یک حالب بسته می شود، تصویر مشابهی در سمت آسیب دیده می شود، از دهان طرف مقابل پرتاب های قوی ادرار وجود دارد که به شدت با کارمین نیل رنگ آمیزی شده است. هنگام تلاش برای کاتتریزاسیون حالب ها، یک مانع غیرقابل عبور در سطح 5-6 سانتی متر در دو طرف (در موارد آسیب دو طرفه) یا در یک طرف (در صورت آسیب یک طرفه) وجود دارد. در حالب رتروگراد، حالب فقط در یک سوم پایین پر می شود.

با آنوری، ایجاد نارسایی حاد کلیه، یعنی زمانی که تشخیص بستن هر دو حالب مشخص شد، عمل باید حداکثر تا 48 ساعت انجام شود، زخم بخیه می شود، حالب ها جدا می شوند و لیگاتورها خارج می شوند. باز بودن حالب ها و دفع طبیعی ادرار را بازیابی کنید. در صورت آسیب یک طرفه، تا 48 ساعت آینده لیگاتور از حالب آسیب دیده نیز خارج می شود، اگر این کار دیرتر انجام شود، قسمت آسیب دیده حالب باید برداشته شود و انتهای آن آناستوموز شود، در غیر این صورت تنگی در حالب ایجاد می شود. منطقه آسیب

اسکلت شدن حالب. این نوع آسیب در دوره ای دورتر از آنچه در بالا توضیح داده شد، ظاهر می شود. 4-6 ماه پس از جراحی زنان، بیماران از درد مبهم در ناحیه یک یا هر دو کلیه شکایت دارند. دمای زیر تب در عصرها مشاهده می شود. به طور دوره ای، درد بدتر می شود، حمله ای می شود. هنگام معاینه چنین بیمارانی، توجه به رنگ پریدگی پوست، زبان پوشیده شده، فشار خون شریانی متوسط ​​جلب می شود. هر دو یا یک کلیه بزرگ شده لمس می شوند، در حالی که درجه درد متفاوت است. علامت پاسترناتسکی در یک یا هر دو طرف ضعیف است. پدیده دیسوریک و ادرار کدر قابل مشاهده با چشم امکان پذیر است.

افزایش در یک یا هر دو کلیه که با لمس مشخص می شود، وجود هیدروورترونفروز در یک یا هر دو طرف را نشان می دهد. داده های اوروگرافی دفعی، پیلوگرافی رتروگراد، تشخیص هیدروورترونفروز را ممکن می سازد، که بر اساس ایجاد تنگی های حالب در بخش های دیستال به دلیل اسکلت شدن آنها در طی جراحی زنان ایجاد شده است. تغییرات مشابهی در حالب ها نیز بدون اسکلت شدن آنها در طی جراحی زنان قابل مشاهده است. ایجاد فرآیندهای سیکاتریسیال-اسکلروتیک در بافت لگن، به ویژه پس از پرتودرمانی، می تواند به ایجاد تنگی حالب نیز کمک کند.

در بیشتر موارد، پس از اسکلتی شدن حالب ها، تنگی های آنها از نظر طول بسیار قابل توجه است (تا 10-8 سانتی متر)، بنابراین، رایج ترین درمان جراحی آناستوموز حالب با مثانه با استفاده از عمل های نوع Boari است.

برای جهت‌گیری بهتر در حین جراحی زنان، کاتتریزاسیون هر دو حالب را توصیه می‌کنیم. به منظور تشخیص ضربه به حالب ها در حین عمل، تجویز وریدی ایندیگو کارمین در مرحله جداسازی حالب را مناسب می دانیم. این تکنیک، طبق داده های ما، برای تشخیص نقض یکپارچگی حالب ها قابل اعتماد است. هنگام جداسازی حالب ها، باید بسیار مراقب باشید، در صورت امکان سعی کنید تروفیسم آن را مختل نکنید.