سرطان کیسه زرده در افراد مسن شایع تر است. تومورهای سلول زایا

فصل 14.

تومورهای سلول زایا از جمعیتی از سلول های زایای پرتوان ایجاد می شوند. اولین سلول های زاینده را می توان در اندودرم کیسه زرده در اوایل جنین 4 هفته ای یافت. در طول رشد جنینی، سلول های زایای اولیه از اندودرم کیسه زرده به برجستگی تناسلی در خلف صفاق مهاجرت می کنند (شکل 14-1). در اینجا، سلول‌های زایا به غدد جنسی تبدیل می‌شوند، که سپس به داخل کیسه بیضه فرود می‌آیند و بیضه‌ها را تشکیل می‌دهند، یا به لگن می‌رسند و تخمدان‌ها را تشکیل می‌دهند. اگر در طول دوره این مهاجرت، به دلایل نامعلومی، اختلالی در روند طبیعی مهاجرت رخ دهد، سلول‌های زایا می‌توانند در هر نقطه از مسیر خود باقی بمانند و متعاقباً تومور ایجاد شود. سلول‌های زاینده اغلب در مناطقی مانند خلف صفاق، مدیاستن، ناحیه صنوبری (غده صنوبری) و ناحیه ساکروکوکسیژیال یافت می‌شوند. به ندرت، سلول های زایا در واژن، مثانه، کبد و نازوفارنکس باقی می مانند.

اپیدمیولوژی

تومورهای سلول زایای یک نوع غیر معمول از ضایعات تومور در کودکان هستند. آنها 3 تا 8 درصد از کل تومورهای بدخیم دوران کودکی و نوجوانی را تشکیل می دهند. از آنجایی که این تومورها نیز می توانند خوش خیم باشند، احتمال بروز آنها بسیار بیشتر است. این تومورها در بین دختران دو تا سه برابر بیشتر از پسران است. میزان مرگ و میر در میان دختران سه برابر بیشتر از پسران است. پس از 14 سالگی، مرگ و میر در بین مردان بیشتر می شود که به دلیل افزایش بروز تومورهای بیضه در پسران نوجوان است.

هیستوژنز

تومورهای سلول زایای بدخیم اغلب با ناهنجاری‌های ژنتیکی مختلفی مانند آتاکسی-تلانژکتازی، سندرم کلاین فلتر و غیره همراه هستند. این تومورها اغلب با سایر تومورهای بدخیم مانند نوروبلاستوما و بدخیمی‌های هماتولوژیک ترکیب می‌شوند. بیضه های نزول نکرده خطر ایجاد تومورهای بیضه هستند.

بیماران مبتلا به تومورهای سلول زاینده اغلب کاریوتیپ طبیعی دارند، اما شکست در کروموزوم I اغلب تشخیص داده می شود. ژنوم بازوی کوتاه کروموزوم اول ممکن است تکرار شود یا از بین برود. نمونه های متعددی از تومورهای سلول زایا در خواهر و برادر، دوقلوها، مادران و دختران گزارش شده است.

تمایز در امتداد خط جنینی باعث ایجاد تراتوم با درجات مختلف بلوغ می شود. تمایز بدخیم خارج جنینی منجر به ایجاد کوریوکارسینوم و تومورهای کیسه زرده می شود.

اغلب، تومورهای سلول زایای ممکن است حاوی سلول هایی از دودمان سلول های زایای مختلف باشند. بنابراین، تراتوم ها ممکن است دارای جمعیتی از سلول های کیسه زرده یا تروفوبلاست باشند.

فراوانی هر نوع تومور بافت شناسی با سن متفاوت است. تراتوم های خوش خیم یا نابالغ در بدو تولد، تومورهای کیسه زرده بین یک تا پنج سالگی، دیس ژرمینوم ها و تراتوم های بدخیم بیشتر در سنین نوجوانی و سمینوم ها بعد از 16 سالگی شایع تر هستند.

عوامل ایجاد تغییرات بدخیم ناشناخته هستند. بیماری های مزمن و درمان دارویی طولانی مدت در دوران بارداری مادر ممکن است با افزایش بروز تومورهای سلول زایا در کودکان مرتبط باشد.

تصویر مورفولوژیکی تومورهای سلول زایا بسیار متنوع است. ژرمینوم ها از گروه هایی از سلول های نئوپلاستیک بزرگ و یکنواخت با هسته متورم و سیتوپلاسم شفاف تشکیل شده اند. تومورهای کیسه زرده یک تصویر بسیار مشخص دارند: یک استرومای مشبک، که اغلب توری نامیده می شود، که در آن گلوله هایی از سلول های حاوی a-fetoprotein در سیتوپلاسم وجود دارد. تومورهای تروفوبلاستیک گنادوتروپین جفتی انسانی تولید می کنند. تراتوم های خوش خیم و به خوبی تمایز یافته اغلب ساختار کیستیک دارند و شامل اجزای بافتی مختلفی مانند استخوان، غضروف، مو و ساختارهای غددی هستند.

گزارش پاتولوژیک برای تومورهای سلول زایا باید شامل موارد زیر باشد:
-محلی سازی تومور (وابستگی اندام)؛
-ساختار بافت شناسی؛
- وضعیت کپسول تومور (یکپارچگی آن)؛
-ویژگی های تهاجم لنفاوی و عروقی؛
- گسترش تومور به بافت های اطراف؛
مطالعه ایمونوهیستوشیمی برای AFP و HCG.

بین ساختار بافت شناسی و محلی سازی تومور اولیه همبستگی وجود دارد: تومورهای کیسه زرده عمدتاً ناحیه ساکروکوکسیژیال و غدد جنسی را تحت تأثیر قرار می دهند و در کودکان زیر دو سال، تومورهای دنبالچه و بیضه اغلب ثبت می شوند، در حالی که در سنین بالاتر (6-14 سال) تومورهای تخمدان و بیضه بیشتر تشخیص داده می شود.

کوریوکارسینوم ها تومورهای نادر اما بسیار بدخیم هستند که اغلب در مدیاستن و غدد جنسی ایجاد می شوند. آنها همچنین می توانند مادرزادی باشند.

مکان های معمول برای دیس ژرمینوم ها ناحیه پینه آل و تخمدان ها هستند. دیس ژرمینوم ها تقریباً 20 درصد از کل تومورهای تخمدان در دختران و 60 درصد از کل تومورهای سلول زایای داخل جمجمه را تشکیل می دهند.

کارسینوم جنینی در "شکل خالص" آن به ندرت در دوران کودکی یافت می شود.

تصویر بالینی

تصویر بالینی تومورهای سلول زایا بسیار متنوع است و اول از همه با محل ضایعه تعیین می شود. شایع ترین مکان ها عبارتند از: مغز (15%)، تخمدان ها (26%)، دنبالچه (27%)، بیضه ها (18%). خیلی کمتر، این تومورها در خلف صفاق، مدیاستن، واژن، مثانه، معده، کبد و گردن (نازوفارنکس) تشخیص داده می شوند (جدول 14-1).

بیضه.
تومورهای اولیه بیضه در دوران کودکی نادر است. اغلب آنها قبل از دو سالگی رخ می دهند و 25 درصد از آنها در بدو تولد تشخیص داده می شوند. بر اساس ساختار بافت شناسی، اینها اغلب تراتوم های خوش خیم یا تومورهای کیسه زرده هستند. دومین اوج در تشخیص تومورهای بیضه، دوره بلوغ است که دفعات تراتوم های بدخیم افزایش می یابد. سمینوم در کودکان بسیار نادر است. تورم بیضه بدون درد و به سرعت در حال افزایش اغلب توسط والدین کودک مشاهده می شود. 10 درصد تومورهای بیضه با هیدروسل و سایر ناهنجاری های مادرزادی به خصوص دستگاه ادراری ترکیب می شوند. پس از معاینه، یک تومور متراکم و توده ای بدون هیچ نشانه ای از التهاب تشخیص داده می شود. افزایش سطح آلفا فتوپروتئین قبل از جراحی تشخیص تومور حاوی عناصر کیسه زرده را تایید می کند. درد در ناحیه کمر ممکن است علائم ضایعات متاستاتیک غدد لنفاوی پارا آئورت باشد.

تخمدان ها
تومورهای تخمدان اغلب با درد شکم تظاهر می کنند. پس از معاینه، می توانید توده های تومور واقع در لگن، و اغلب در حفره شکم، افزایش حجم شکم به دلیل آسیت را تشخیص دهید. این دختران اغلب دچار تب می شوند (شکل 14-3).

دیس ژرمینوم شایع ترین تومور سلول زایای تخمدان است که عمدتاً در دهه دوم زندگی و به ندرت در دختران جوان تشخیص داده می شود. این بیماری به سرعت به تخمدان دوم و صفاق گسترش می یابد. تومورهای کیسه زرده نیز در دختران در دوران بلوغ شایع تر است. تومورها معمولا یک طرفه و بزرگ هستند، بنابراین پارگی کپسول تومور یک اتفاق رایج است. تظاهرات بالینی تراتوم های بدخیم (تراتوکارسینوم، کارسینوم جنینی) معمولاً تصویری غیر اختصاصی با وجود توده های تومور در لگن دارند و ممکن است بی نظمی های قاعدگی مشاهده شود. بیماران در دوره قبل از بلوغ ممکن است دچار حالت بلوغ کاذب (بلوغ زودرس) شوند. تراتوم های خوش خیم معمولاً کیستیک هستند، در هر سنی قابل تشخیص هستند، اغلب تصویر بالینی پیچ خوردگی تخمدان با پارگی بعدی کیست تخمدان و ایجاد پریتونیت گرانولوماتوز منتشر را ارائه می دهند.

واژن.
اینها تقریباً همیشه تومورهای کیسه زرده هستند. این تومورها معمولاً با خونریزی واژینال یا لکه بینی ظاهر می شوند. تومور از دیواره‌های جانبی یا خلفی واژن منشأ می‌گیرد و ظاهر توده‌های پولیپویدی دارد که اغلب ساقه‌دار هستند.

ناحیه ساکروکوکسیژیال.
این سومین محل شایع تومورهای سلول زایا است. میزان بروز این تومورها 1:40000 نوزاد است. در 75 درصد موارد، تومور قبل از دو ماه تشخیص داده می شود و تقریباً همیشه یک تراتوم خوش خیم بالغ است. از نظر بالینی، چنین بیمارانی دارای تشکیل تومور در پرینه یا باسن هستند. اغلب اینها تومورهای بسیار بزرگ هستند (شکل 14-4). در برخی موارد، نئوپلاسم ها در داخل شکم گسترش یافته و در سنین بالاتر تشخیص داده می شوند. در این موارد، تصویر بافت شناسی اغلب بدخیم تر است، اغلب با عناصر تومور کیسه زرده. تومورهای بدخیم پیشرونده ناحیه ساکروکوکسیژیال اغلب منجر به علائم دیسوریک، مشکلات حرکات روده و ادرار و علائم عصبی می شود.

مدیاستن.
تومورهای سلول زایای مدیاستن در بیشتر موارد تومورهای بزرگ هستند، اما سندرم فشرده سازی ورید اجوف فوقانی به ندرت رخ می دهد. تصویر بافت شناسی تومور عمدتاً منشأ مختلط دارد و دارای یک جزء تراتوئید و سلول های توموری مشخصه تومور کیسه زرده است. مغز.
تومورهای سلول زایای مغز تقریباً 4-2 درصد از نئوپلاسم های داخل جمجمه را تشکیل می دهند. در 75٪ موارد، آنها در پسران مشاهده می شوند، به استثنای ناحیه sella turcica، جایی که تومورها ترجیح می دهند در دختران موضعی داشته باشند. ژرمینوم ها تومورهای نفوذی بزرگی را تشکیل می دهند که اغلب منبع متاستازهای مغزی نخاعی بطنی و زیر عنکبوتیه هستند (به بخش "تومورهای CNS" مراجعه کنید). دیابت بی مزه ممکن است مقدم بر سایر علائم تومور باشد.

تشخیص

معاینه اولیه محل تومور اولیه، میزان گسترش فرآیند تومور و وجود متاستازهای دوردست را نشان می دهد.

اشعه ایکس قفسه سینه یک روش تحقیقاتی اجباری برای ایجاد تشخیص در مورد ضایعات اولیه مدیاستن است و همچنین برای شناسایی ضایعات متاستاتیک ریه که بسیار شایع است، اندیکاسیون دارد.

در حال حاضر، CT عملا به روش تشخیصی پیشرو برای هر محل تومور تبدیل شده است. تومورهای سلول زاینده نیز از این قاعده مستثنی نیستند. سی تی در تشخیص افتراقی لنفوم مدیاستن بسیار مفید است. این حساس ترین روش برای تشخیص ضایعات متاستاتیک بافت ریه به ویژه میکرومتاستازها است. CT زمانی نشان داده می شود که ضایعات تخمدانی تشخیص داده شود. هنگامی که تخمدان ها درگیر می شوند، CT به وضوح آسیب به خود تخمدان را نشان می دهد، و همچنین گسترش فرآیند به بافت های اطراف را نشان می دهد. برای تومورهای ساکروکوکسیژیال، CT به تعیین گسترش فرآیند به بافت‌های نرم لگن کمک می‌کند و آسیب به ساختارهای استخوانی را آشکار می‌کند، اگرچه معاینه سنتی با اشعه ایکس ساکروم و دنبالچه نیز بسیار مفید و راحت‌تر برای نظارت است. معاینه اشعه ایکس با معرفی ماده حاجب اغلب برای تعیین موقعیت مثانه، حالب و راست روده در رابطه با تومور ضروری است.

CT و MRI مغز برای شناسایی تومورهای سلول زایای غده صنوبری ضروری هستند.

سونوگرافی یک روش معاینه بسیار مفید برای تشخیص سریع و آسان ضایعه اولیه و برای نظارت بر اثر درمان است. سونوگرافی روش راحت تری است، زیرا CT اغلب برای انجام مطالعه نیاز به بیهوشی دارد.
تومور مارکرها

تومورهای سلول زایا، به ویژه آنهایی که منشا خارج جنینی دارند، نشانگرهایی تولید می کنند که می توانند با رادیو ایمونواسی شناسایی شوند و معمولاً در نظارت برای قضاوت در مورد پاسخ به درمان استفاده می شوند.

تومورهای دارای جزء تروفوبلاستیک می توانند HCG تولید کنند، در حالی که نئوپلاسم هایی با عناصر کیسه زرده می توانند مشتقات AFP تولید کنند. بیشترین مقدار AFP در اوایل زندگی جنینی سنتز می شود و بالاترین سطح AFP در هفته 12-14 دوره جنینی تعیین می شود. محتوای AFP در بدو تولد کاهش می‌یابد، اما سنتز آن در سال اول زندگی ادامه می‌یابد و به تدریج بین 6 تا 12 ماه کاهش می‌یابد. زندگی سطح خونی AFP و HCG باید قبل از جراحی و شیمی درمانی تعیین شود. پس از درمان (جراحی و شیمی درمانی)، در صورت حذف کامل تومور یا پسرفت تومور پس از شیمی درمانی، سطح آنها کاهش می یابد، پس از 24-36 ساعت برای HCG به نصف و بعد از 6-9 روز برای AFP. کاهش سریع و ناکافی شاخص ها نشانه فعالیت فرآیند تومور یا عدم حساسیت تومور به درمان است. تعیین گلیکوپروتئین در مایع مغزی نخاعی ممکن است برای تشخیص بیماران مبتلا به تومورهای CNS مفید باشد.

صحنه سازی.

مرحله بندی تومورهای سلول زایا به دلیل تنوع گسترده مکان های تومور، مشکلات قابل توجهی را ایجاد می کند. در حال حاضر، طبقه‌بندی مرحله‌ای یکپارچه برای تومورهای سلول زایا وجود ندارد.

لازم به ذکر است که برای تومورهای سلول زایای داخل جمجمه دو ویژگی اهمیت زیادی دارد: اندازه تومور اولیه و درگیری ساختارهای مرکزی. برای همه مکان های دیگر، مهم ترین عامل پیش آگهی، حجم ضایعه تومور است. این ویژگی مبنایی را برای طبقه بندی مرحله ای که در حال حاضر رایج ترین استفاده می شود تشکیل می دهد (جدول 14-2).

درمان.

روش جراحی درمان.

اگر مشکوک به وجود تومور سلول زایا در حفره شکمی یا لگن وجود داشته باشد، می توان جراحی را برای برداشتن تومور یا (در مورد تومور بزرگ) برای تأیید مورفولوژیکی تشخیص انجام داد. با این حال، مداخله جراحی اغلب به دلایل فوری استفاده می شود، به عنوان مثال، در صورت پیچ خوردگی ساقه کیست یا پارگی کپسول تومور.

اگر به تومور تخمدان مشکوک هستید، نباید خود را به یک برش عرضی کلاسیک زنان محدود کنید. لاپاراتومی خط وسط توصیه می شود. هنگام باز کردن حفره شکم، غدد لنفاوی لگن و ناحیه خلف صفاقی بررسی می شوند، سطح کبد، فضای ساب فرنیک، امنتوم بزرگتر و معده بررسی می شود.

در صورت وجود آسیت، بررسی سیتولوژیکی مایع آسیتی ضروری است. در صورت عدم وجود آسیت، حفره شکمی و ناحیه لگن باید شسته شود و آب شستشوی حاصل مورد بررسی سیتولوژی قرار گیرد.

در صورت تشخیص تومور تخمدان، تومور باید تحت بررسی بافت شناسی فوری قرار گیرد و تنها پس از تایید بدخیم بودن تومور، تخمدان باید خارج شود. این عمل از برداشتن اندام های سالم جلوگیری می کند. در صورت وجود ضایعه تومور عظیم، باید از انجام عملیات غیر رادیکال خودداری شود. در چنین مواردی، یک دوره شیمی درمانی قبل از عمل و به دنبال آن یک عمل "نگاه دوم" توصیه می شود. اگر تومور در یک تخمدان قرار دارد، برداشتن یک تخمدان ممکن است کافی باشد. اگر تخمدان دوم تحت تأثیر قرار گرفته باشد، در صورت امکان بخشی از تخمدان باید حفظ شود.

توصیه هایی برای استفاده از روش جراحی برای آسیب تخمدان:
1. برش عرضی زنان نباید استفاده شود.
2. لاپاراتومی مدیان.
3. در صورت وجود آسیت، بررسی سیتولوژیک الزامی است.
4. در صورت عدم وجود آسیت، حفره شکم و ناحیه لگن را بشویید. بررسی سیتولوژیکی آب های شستشو
5. معاینه و در صورت لزوم بیوپسی:
- غدد لنفاوی لگن و ناحیه خلفی صفاقی؛
-سطح کبد، فضای ساب فرنیک، امنتوم بزرگتر، معده.

تراتوم ساکروکوکسیژیال که اغلب بلافاصله پس از تولد کودک تشخیص داده می شود، باید فوراً برداشته شود تا از بدخیمی تومور جلوگیری شود. این عمل باید شامل برداشتن کامل دنبالچه باشد. این امر احتمال عود بیماری را کاهش می دهد. تومورهای بدخیم ساکروکوکسیژیال باید در ابتدا با شیمی درمانی درمان شوند و پس از آن جراحی برای برداشتن تومور باقیمانده انجام شود.

جراحی برای بیوپسی برای یک تومور موضعی در مدیاستن و AFP پایدار همیشه موجه نیست، زیرا با خطر همراه است. بنابراین، انجام شیمی درمانی قبل از عمل و پس از کاهش اندازه تومور، برداشتن جراحی توصیه می شود.

اگر بیضه تحت تاثیر قرار گرفته باشد، ارکیکتومی و بستن بالای طناب اسپرماتیک اندیکاسیون دارد. لنفادنکتومی رتروپریتونال فقط در صورت اندیکاسیون انجام می شود.

پرتو درمانی

درمان پزشکی در درمان تومورهای سلول زایا کاربرد بسیار محدودی دارد. ممکن است در درمان دیس ژرمینوم تخمدان موثر باشد.

شیمی درمانی

شیمی درمانی نقش اصلی را در درمان تومورهای سلول زایا ایفا می کند. بسیاری از داروهای شیمی درمانی برای این آسیب شناسی موثر هستند. برای مدت طولانی، پلی شیمی درمانی با سه سیتواستاتیک به طور گسترده استفاده می شد: وین کریستین، اکتینومایسین "D" و سیکلوفسفامید. اما اخیراً به داروهای دیگری ترجیح داده شده است که از یک سو جدید و مؤثرتر بوده و از سوی دیگر کمترین عواقب درازمدت و اولاً کاهش خطر عقیم سازی را دارند. داروهایی که امروزه بیشتر برای تومورهای سلول زاینده استفاده می شود، پلاتین (به ویژه کربوپلاتین)، وپسید و بلئومایسین هستند.

از آنجایی که طیف تومورهای سلول زایا بسیار متنوع است، پیشنهاد یک رژیم درمانی واحد غیرممکن است. هر مکان و نوع بافت شناسی تومور به رویکرد خاص خود برای درمان و ترکیب معقولی از روش های جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی نیاز دارد.

در گذشته درمان تومورهای کیسه زردهخوش بینی را برانگیخت. کورمان و نوریس هیچ بقای طولانی مدتی را در 17 بیمار مبتلا به بیماری مرحله I گزارش نکردند که RT اضافی یا یک عامل آلکیله کننده منفرد (داکتینومایسین یا متوترکسات) دریافت کردند. در سال 1979، گالیون مروری بر ادبیات ارائه کرد که نشان می‌داد تنها 27 درصد از 96 بیمار مبتلا به مرحله اول بیماری 2 سال زنده ماندند. تومور نسبت به پرتودرمانی غیر حساس است، اگرچه پویایی مثبت ممکن است در ابتدای اجرای آن مشاهده شود. درمان جراحی بهینه در نظر گرفته می شود، اما جراحی به تنهایی بی اثر است و به ندرت منجر به درمان می شود.

در گذشته خوش بینانه بوده است گزارش بهبودهای طولانی مدتدر برخی از بیماران تحت شیمی درمانی چند جزئی (XT) پس از جراحی. در مطالعه خود، GOG از شیمی درمانی VAC (XT) برای درمان 24 بیمار مبتلا به تومورهای کیسه زرده خالص پس از برداشتن کامل و 7 بیمار پس از برداشتن نسبی استفاده کرد. از مجموع بیماران (31) در 15 مورد ناموفق بود که 11 مورد (46%) از 24 مورد با برداشتن کامل تومور ناموفق بود.

15 بیمار با مختلط تومورهای سلول زایاحاوی عناصر تومور کیسه زرده شیمی درمانی (XT) بر اساس رژیم VAC در 8 نفر (53%) بی اثر بود. متعاقباً، کارشناسان GOG 6-9 دوره شیمی درمانی (XT) را بر اساس رژیم VAC برای 48 بیمار با تومورهای کیسه زرده مرحله I-III به طور کامل برداشته شدند. در یک پیگیری متوسط ​​4 ساله، 35 (73%) بیمار هیچ شواهدی از بیماری نداشتند. اخیراً 21 بیمار با تومورهای مشابه با بلئومایسین، اتوپوزید و سیس پلاتین (BEP) درمان شدند. 9 بیمار اول هیچ علامتی از بیماری نداشتند.

بیماران دریافت کردند 3 دوره VER-XTدر عرض 9 هفته طبق گفته گرشنسون و همکاران، 18 (69%) از 26 بیمار مبتلا به تومورهای کیسه زرده پس از شیمی درمانی (XT) با رژیم VAC فاقد بیماری بودند. گالیون و همکاران 17 (68٪) از 25 بیمار مبتلا به بیماری مرحله I را گزارش کردند که 2 سال یا بیشتر پس از درمان با رژیم VAC زنده مانده اند. سسا و همکاران 13 بیمار مبتلا به تومور کیسه زرده را درمان کرد که 12 نفر از آنها تحت اوفورکتومی یک طرفه قرار گرفتند. همه شیمی درمانی (XT) طبق رژیم VBP دریافت کردند و حداقل 20 ماه زندگی کردند. تا 6 سالگی عود در 3 بیمار تشخیص داده شد که درمان با موفقیت به پایان رسید.

این تجربه مهم است زیرا 9 بیمار IIb بودندیا مرحله بالاتر بیماری رژیم های شیمی درمانی (XT) در جدول زیر ارائه شده است.

شوارتزو همکاران در مرحله اول بیماری، رژیم VAC استفاده شد و در مراحل II-IV، VBP ترجیح داده شد. از 15 بیمار، 12 نفر زنده مانده اند و هیچ نشانه ای از بیماری ندارند. به گفته نویسندگان، پس از عادی سازی تیتر AFP، حداقل یک دوره شیمی درمانی دیگر (XT) ضروری است. این موقعیت در حال حاضر در بسیاری از مراکز سرطان استاندارد شده است. یک عود با رژیم BEP با موفقیت درمان شد. در 2 مورد از درمان ناموفق VAC، رژیم VBP نیز جان بیماران را نجات نداد. متخصصان GOG نتایج استفاده از رژیم VBP را در مراحل III و IV بیماری و تومورهای بدخیم سلول های زایای عود کننده، در بسیاری از موارد با حجم تومور شناخته شده و قابل اندازه گیری پس از درمان جراحی، تجزیه و تحلیل کردند. برای تومورهای کیسه زرده، بقای طولانی مدت در 16 (55٪) از 29 بیمار مشاهده شد.

طرح VBPتعداد قابل توجهی از پاسخ های کامل بادوام، حتی در بیمارانی که شیمی درمانی قبلی (XT) داشتند، ایجاد کرد. با این حال، این طرح باعث ایجاد تعداد زیادی عوارض جانبی می شود. اگرچه لاپاراتومی با نگاه دوم در این پروتکل گنجانده شده بود، اما در همه بیماران (به دلایل مختلف) انجام نشد. اسمیت و همکاران 3 مورد مقاومت به متوترکسات، اکتینومایسین D و سیکلوفسفامید (MAC) و همچنین به رژیم VBP گزارش شده است. پاسخ کامل در بیماران پس از درمان با رژیم های حاوی اتوپوزید و سیس پلاتین ثبت شده است. همه بیماران به مدت 4 سال یا بیشتر هیچ علامتی از بیماری نداشتند. به گفته ویلیامز، برای تومورهای سلول زایا منتشر شده، عمدتاً بیضه، رژیم BEP با سمیت عصبی عضلانی کمتر از VBP مؤثرتر بود.

ویلیامزهمچنین یک مطالعه GOG در مورد کمکی پس از عمل (XT) VER در 93 بیمار مبتلا به تومورهای سلول زایای بدخیم تخمدان را گزارش کرد: 42 بیمار تراتوم نابالغ، 25 تومور کیسه زرده و 24 تومور سلول زایا مختلط داشتند. در زمان انتشار گزارش، 91 بیمار از 93 بیمار پس از 3 دوره XT طبق رژیم BEP با میانگین پیگیری 39 ماهه هیچ علامتی از بیماری نداشتند. در یک بیمار پس از 22 ماه. پس از درمان، لوسمی حاد میلومونوسیتی در مرحله دوم پس از 69 ماه ایجاد شد. با لنفوم تشخیص داده شده است.

دیموپولوسیافته های مشابهی را به گروه انکولوژی تعاونی هلنیک گزارش داد. 40 بیمار مبتلا به تومورهایی که شامل دیس ژرمینوم نبودند تحت درمان بر اساس رژیم BEP یا VBP قرار گرفتند. با میانگین پیگیری 39 ماه. در 5 بیمار بیماری پیشرفت کرد و آنها فوت کردند، اما از این تعداد فقط 1 بیمار VER دریافت کرد.

در ژاپن فوجیتا 41 مورد از تومورهای کیسه زرده خالص و مخلوط را در طی یک دوره مشاهده طولانی (1965-1992) مشاهده کرد. 21 بیمار تحت اوفورکتومی یک طرفه قرار گرفتند. مداخلات جراحی رادیکال تر بقا را بهبود نمی بخشد. میزان بقا بین VAC و VBP تفاوتی نداشت.

تعریف سرم AFP- یک روش تشخیصی ارزشمند برای تومورهای کیسه زرده، می تواند به عنوان یک تومور مارکر ایده آل در نظر گرفته شود. AFP به شما اجازه می دهد تا نتایج درمان را بررسی کنید، متاستازها و عودها را تشخیص دهید. همانطور که قبلا ذکر شد، بسیاری از محققان از مقادیر AFP به عنوان معیاری برای تعیین تعداد دوره های شیمی درمانی (CT) مورد نیاز برای یک بیمار خاص استفاده می کنند. در بسیاری از موارد، تنها 3 یا 4 سیکل شیمی درمانی (XT) برای دستیابی به بهبودی با بقای طولانی مدت مورد نیاز بود.

پس از عملیات نجات اندام و شیمی درمانی(XT) تعداد قابل توجهی از بارداری های موفق رخ داده است. با این حال، کورتین 2 بیمار را با سطح AFP طبیعی اما لاپاراتومی مثبت با نگاه دوم گزارش کرد، اگرچه در حال حاضر چنین مواردی باید یک استثنا در نظر گرفته شود. با توجه به انتشارات، عود در غدد لنفاوی خلف صفاقی می تواند در غیاب متاستازهای داخل صفاقی رخ دهد.

شایع ترین تومور سلول زایا در پسران زیر 5 سال.

کوریوکارسینوم بیضه (chorionepithelioma) - یک تومور بدخیم بیضه از سلول های زایا با تمایز خارج جنینی، ساختار شبیه یک تومور ناشی از بافت جفت یک زن باردار است. متشکل از سلول های تک هسته ای با سیتوپلاسم شفاف (شبیه سلول های سیتوتروفوبلاست) و سلول های غول پیکر (شبیه ساختارهای سینسیتوتروفوبلاست).

ماکروسکوپیفشرده سازی کوچک بدون درد همراه با کانون های نکروز و خونریزی روی برش. کوریوکارسینوم های بزرگتر کمتر شایع هستند.

میکروسکوپی syncytiotrophoblast توسط سلول های غول پیکر با شکل نامنظم با سیتوپلاسم بسیار واکوئله نشان داده می شود. سیتوتروفوبلاست توسط سلول های چند ضلعی با هسته هایپرکرومیک گرد و حجم کمی از سیتوپلاسم تشکیل می شود. تومور بسیار تهاجمی است، رگ های خونی رشد می کند و در نتیجه مناطقی از خونریزی ایجاد می شود. کوریکارسینوم بیضه، که فقط از سیتوتروفوبلاست و سینسیتوتروفوبلاست تشکیل شده است، بیشتر اوقات تومور به عنوان جزئی از تومورهای سلول زایای مختلط یافت می شود.

تومورهای سلول زایای مختلط

تقریباً نیمی از تومورهای سلول زایای بیضه از بیش از یک نوع سلول زایای تبدیل شده تشکیل شده اند و به عنوان تومورهای سلول زایای مختلط طبقه بندی می شوند. بیش از ده ها ترکیب احتمالی از انواع مختلف سلول های تومور وجود دارد.

شایع ترین آنها موارد زیر است: 1) تراتوم و سرطان جنین (تراتوکارسینوم). 2) تراتوم، کارسینوم جنینی و سمینوم; 3) سرطان جنین و سمینوما. چنین ترکیباتی ممکن است حاوی
و اجزای تومور کیسه زرده تراتوکارسینوما در 20 درصد موارد (بیشتر از سرطان جنینی) پس از ایجاد متاستاز تشخیص داده می شود.

در برخی موارد، تومور بیضه بدون درد به اشتباه اپیدیدیمیت یا اورکیت تشخیص داده می شود. گاهی اوقات اولین علائم بیماری ناشی از متاستاز است. ممکن است انسداد حالب(تظاهر ضایعات غدد لنفاوی پاراآئورت). شما همچنین می توانید تماشا کنید معده دردیا علائم ریویناشی از چندین گره متاستاتیک

تومور مارکرها. وجود محصولات مشخصه سلول های زایای تومور در خون به تشخیص، درمان و پیش آگهی بیماری کمک می کند. محتوای تومور مارکرها در خون پس از ارکیکتومی (رزکسیون بیضه) کاهش می یابد و با رشد مجدد تومور دوباره افزایش می یابد.

متاستاز. بافت توموری از سلول‌های زایا تبدیل شده به زائده رشد می‌کند و به غدد لنفاوی منطقه‌ای و ریه‌ها متاستاز می‌دهد. کوریوکارسینوما بر خلاف سایر تومورهای سلول زایا بلافاصله به صورت هماتوژن در ریه ها منتشر می شود. به ترتیب کاهش فراوانی، متاستازها در غدد لنفاوی خلفی صفاقی، ریه ها، کبد و غدد لنفاوی مدیاستن یافت می شوند. متاستازهای دور معمولاً در 2 سال اول پس از تشخیص و درمان جراحی تشخیص داده می شوند. متاستازهای تومورهای سلول زایای غیرسمینوما تحت درمان با شیمی درمانی پس از ارکیکتومی توسط اجزای تراتوم نشان داده می شوند.

تومورهای سلول های استرومایی و لوله های اسپرم ساز.

رشد تومور اولیه از سلول های سرتولی، سلول های لیدیگ و سلول های گرانولوزا 5 درصد از کل تومورهای بیضه را تشکیل می دهد. تومورهایی از یک نوع سلول یا مخلوط وجود دارد - از سلول های سرتولی و سلول های لیدیگ.

درباره یک تومور از سلول های لیدیگا.

یک نئوپلاسم نادر (حدود 2٪ از تمام تومورهای بیضه) که از سلول های لیدیگ بینابینی ایجاد می شود. این بیماری در پسران بالای 4 سال و در مردان 30 تا 60 سال تشخیص داده می شود. سلول های فعال عملکردی آندروژن ها و/یا استروژن ها را سنتز می کنند که سطح آن ها در خون ممکن است افزایش یابد. فعالیت سلول های تومور در پسران در دوران پیش از بلوغ منجر به رشد زودرس جسمی و جنسی می شود. در برخی موارد، در مردان، برعکس، زنانگی و ژنیکوماستی تشخیص داده می شود.

تومورهای سلول زایای نئوپلاسم های معمول دوران کودکی هستند. منبع آنها سلول زایای اولیه است، یعنی. این تومورها ناهنجاری های سلول زایای اولیه هستند. در طول رشد جنین، سلول های زایا به سمت برجستگی دستگاه تناسلی مهاجرت می کنند و اگر این روند مختل شود، سلول های زایا می توانند در هر مرحله از سفر خود به تعویق بیفتند و در آینده احتمال تشکیل تومور وجود دارد.

تومورهای این نوع تا 7 درصد از کل تومورها در کودکان و نوجوانان را تشکیل می دهند. 2-4٪ - در کودکان زیر 15 سال و حدود 14٪ در نوجوانان 15 تا 19 سال. پسران نوجوان زیر 20 سال کمی بیشتر از دختران در معرض ابتلا به این بیماری هستند - 12 مورد در مقابل 11.1 در هر میلیون. بر اساس برخی داده ها، سیر پاتولوژیک بارداری و سیگار کشیدن مادر، خطر ابتلا به تومورهای سلول زایا را در کودک افزایش می دهد.

تومورهای سلول زایا به دو دسته تومورهای غدد جنسی که در داخل غدد جنسی ایجاد می شوند و تومورهای خارج گناد تقسیم می شوند. دو اوج در بروز تومورهای سلول زاینده وجود دارد: اولی - تا 2 سالگی برای تومورهای ناحیه ساکروکوکسیژیال (74٪ دختران) و دوم - 8-12 سال برای دختران و 11-14 سال برای پسران. با ضایعات غدد جنسی

شایع ترین علائم این بیماری افزایش اندازه اندام آسیب دیده و درد است. ممکن است شکایاتی از مشکل ادرار کردن، انسداد روده، ظاهر شدن علائم بالینی فشرده سازی اندام های مدیاستن یا آسیب به سیستم عصبی مرکزی وجود داشته باشد.

شایع ترین مکان های تومورهای سلول زایا:

• ناحیه ساکروکوکسیژیال؛
• تخمدان؛
• بیضه;
• غده صنوبری؛
• فضای خلفی صفاقی؛
• مدیاستن

تومورها از نظر ساختار مورفولوژیکی، سیر بالینی و پیش آگهی آنها بسیار متنوع هستند.

طبقه بندی مورفولوژیکی تومورهای سلول زایا:

• دیس ژرمینوما (سمینوما)؛
• تراتوم بالغ و نابالغ؛
• تومور کیسه زرده؛
• کوریوکارسینوما؛
• سرطان جنین؛
• ژرمینوما;
• تومور سلول زایای مختلط

تشخیص

اگر علائمی در کودک ایجاد شود، تشخیص جامع را در پژوهشکده انکولوژی توصیه می کنیم. بسته به نشانه ها، پزشک ممکن است آزمایش ها و مطالعات زیر را تجویز کند:

• آزمایشات آزمایشگاهی: آزمایش خون عمومی، آزمایش ادرار عمومی، آزمایش خون بیوشیمیایی، AFP، کواگولوگرام.
• مطالعات ابزاری: رادیوگرافی قفسه سینه، سونوگرافی شکم، سونوگرافی ناحیه آسیب دیده، CT قفسه سینه و حفره شکم، MRI ناحیه آسیب دیده، استئوسنتی گرافی، میلوسینتی گرافی.
• معاینات تهاجمی: سوراخ کردن، بیوپسی ترفین مغز استخوان، پونکسیون کمری (در صورت لزوم). بیوپسی تومور

درمان

درمان کودکان مبتلا به تومورهای سلول زایا شامل برداشتن تومور و انجام شیمی درمانی است. ترتیب جراحی و شیمی درمانی به محل تومور بستگی دارد. به عنوان یک قاعده، آسیب به غدد جنسی باعث حذف تومور در مرحله اول با شیمی درمانی در دوره پس از عمل می شود. اگر سی تی اسکن - یا MRI - نفوذ واضح به بافت اطراف یا متاستازها را نشان دهد، اولین مرحله درمانی شیمی درمانی خواهد بود.

اکثر تومورهای سلول زایای خارج گناد از نظر اندازه بزرگ هستند و حذف آنها با افزایش خطر باز شدن کپسول تومور همراه است. در این موارد، بیماران برای کاهش خطر عود تومور، شیمی درمانی می شوند. پرتودرمانی به ندرت استفاده می شود و اندیکاسیون های محدودی دارد.

در حالت ایده آل، اهداف درمان دستیابی به بهبودی و حفظ عملکردهای قاعدگی و تولید مثل در بیماران است.

پیش بینی

میزان بقای کلی برای تومورهای سلول زایا عبارت است از:

• در مرحله اول 95%
• در مرحله دوم - 80٪
• در مرحله III - 70٪
• در IV - 55٪.

پیش آگهی برای بیماران مبتلا به تومورهای سلول زاینده تحت تأثیر ساختار بافتی، سطح نشانگرهای تومور و وسعت فرآیند است. عوامل نامطلوب شامل تشخیص دیرهنگام، اندازه بزرگ تومور، پارگی تومور، مقاومت شیمیایی و عود بیماری است.

تومور کیسه زرده(کارسینوم جنینی از نوع شیرخوارگی؛ تومور سینوس اندودرمی) نادر است، عمدتاً در کودکان زیر 3 سال، اما در بزرگسالان نیز رخ می دهد، معمولاً در ترکیب با سایر تومورهای سلول زایا. در بیضه ها، تخمدان ها و مکان های خارج گناد یافت می شود. از نظر بالینی با بزرگ شدن سریع و پیشرونده بیضه مشخص می شود.

ماکروسکوپی بیضهتومور بزرگ شده نرم، به رنگ سفید یا زرد همراه با خونریزی، نواحی موکوئیدی شدن و گاهی اوقات تشکیل کیست است. ممکن است به اپیدیدیم و طناب اسپرماتیک گسترش یابد.

تومور میکروسکوپیشامل سلولهای اپیتلیال اولیه با مرزهای نامشخص مکعبی، منشوری یا مسطح است که یادآور اندوتلیوم است. سیتوپلاسم سبک، ائوزینوفیل، اغلب واکوئله، حاوی مقادیر مختلفی گلیکوژن، مخاط و لیپید است. اجسام هیالین PAS مثبت داخل و خارج سلولی یافت می شوند. هسته ها کوچک، گرد یا کمی کشیده و اغلب واکوئله هستند. سلول ها در میدان های جامد رشد می کنند و طناب هایی را به شکل ساختارهای غده ای آناستوموز از نوع پلی وزیکولار تشکیل می دهند. ساختارهای چند وزیکولی بالغ‌تر در نظر گرفته می‌شوند و تمایز را به یک روده اولیه مشخص می‌کنند. پاپیلاهایی وجود دارد که توسط یک استرومای فیبروواسکولار نازک، پوشیده شده با دو ردیف سلول - ساختارهایی شبیه کیسه زرده در حال رشد (جسم های شیلر-دووال) تشکیل شده است.

زمین های موجود ساختار مشبک، که در آن تشخیص واکوئل های سیتوپلاسمی از عروق آناستوموز بین خود دشوار است. استرومای شدید ادماتیک ممکن است حاوی رشته های عجیب و غریبی از سلول های تومور باشد. در استروما گاهی اوقات سلول هایی شبیه عناصر عضله صاف و مناطقی از مزانشیم اولیه وجود دارد که با این حال، زمینه را برای تشخیص تراتوم فراهم نمی کند.
در بیماران مبتلا به تومور کیسه زردهفتوپروتئین بالا همیشه تعیین می شود.

پیش آگهی در کودکانتا 2 سالگی نسبت به سایر گروه های سنی (که معمولاً ترکیبی از تومور کیسه زرده با سایر تومورهای سلول زاینده وجود دارد) مطلوب تر است.

تومور پلی‌مبریوم، که عمدتاً از اجسام جنینی تشکیل شده است. اجسام جنینی شامل یک دیسک و حفره استوانه ای است که توسط مزانشیم شل احاطه شده است که در آن ساختارهای لوله ای شبیه اندودرم و عناصر سینسیتیوتروفوبلاست یافت می شود. دیسک از یک یا چند لایه از سلول های اپیتلیال مانند تمایز نیافته بزرگ تشکیل شده است، حفره با سلول های اپیتلیال مسطح پوشیده شده است و شبیه حفره آمنیوتیک است. بدن جنینی شبیه جنین دو هفته ای است. اغلب، انواع مختلف اجسام جنینی به شکل لانه یا لایه‌هایی از سلول‌ها، تا حدی در حفره، با یا بدون ساختار ارگانوئیدی یافت می‌شوند. Polnembryomas در شکل خالص خود بسیار نادر است. اجسام جنینی معمولاً در سرطان‌های جنینی و تراتوم یافت می‌شوند. پیش آگهی نامطلوب است.

کوریوکارسینوما(chorionethelioma) یک تومور بسیار بدخیم بیضه است که از سلول‌های مشابه سیتو و سینسیتیتروفوبلاست تشکیل شده است. اغلب اولین علائم بالینی ناشی از آسیب متاستاتیک به ریه ها (هموپتیزی)، مغز و کبد است. به ندرت به شکل "خالص"، عمدتا در افراد 20-30 ساله یافت می شود. از نظر ماکروسکوپی، تومور اغلب از نظر اندازه کوچک و به رنگ قرمز تیره است. از نظر میکروسکوپی، تنها معیار قابل اعتماد برای تشخیص، اتصال نزدیک عناصر سیتو و سینسیتیتروفوبلاستیک است. تومور حاوی ساختارهایی شبیه پرزها و متشکل از یک سیتوتروفوبلاست است که توسط یک سینتیوتروفوبلاست احاطه شده است.

داشتن یکی از اینها اجزاءحتی با سطح بالایی از گنادوتروپین جفتی انسانی، برای تشخیص کافی نیست. عناصر سینسیتیوتروفوبلاست در سمینوما، سرطان جنین، تراتوم یافت می شود، اما تنها ترکیب آنها با نیتوتروفوبلاست قضاوت در مورد کوریوکارسینوم را ممکن می سازد. به طور معمول، کوریوکارسینوما با سایر تومورهای سلول زایای (سرطان جنینی، تراتوم و غیره) ترکیب می شود. گنادوتروپین کوریونی در سرم خون و ادرار در این بیماران معمولاً بالا است. پیش آگهی نامطلوب است.

تومور تراتوممعمولاً از چندین نوع بافت تشکیل شده است که مشتقات هر سه لایه زاینده اندودرم، مزودرم، اکتودرم است. در مواردی که تومور از مشتقات یک بافت ژرمینال (پوست، مغز) تشکیل شده باشد، به عنوان تراتوم در نظر گرفته می شود. اگر بافت تمایز یافته (غضروف، غدد) با سمینوما یا کارسینوم جنینی ترکیب شود، این بافت باید به عنوان عناصر تراتوم در نظر گرفته شود.
تراتومدر کودکان و مردان بالغ زیر 30 سال رخ می دهد.

ماکروسکوپی بیضهممکن است اندازه طبیعی داشته باشد یا اغلب به طور قابل توجهی بزرگ شده باشد. تومور متراکم با سطح توده‌ای، در مقطع سفید مایل به خاکستری با نواحی غضروفی یا استخوانی (یا بدون آنها)، با کیست‌هایی با اندازه‌های مختلف پر از محتویات قهوه‌ای، ژلاتینی یا مخاطی است.

تراتوم بالغمتشکل از بافت هایی که به خوبی تمایز یافته اند (غضروف، ماهیچه صاف، مغز و غیره). اغلب این بافت ها به شکل ساختارهای ارگانوئیدی قرار دارند که شبیه دستگاه گوارش، لوله تنفسی، بزاق یا پانکراس و غیره است. دیواره کیست توسط بافت همبند بالغ تشکیل می شود. اگر دیواره کیست های پوشیده شده با اپیتلیوم بالغ توسط بافت میکسوماتوز مانند مزانشیم اولیه تشکیل شده باشد، یا اگر تراتوم دارای مناطقی از مزانشیم اولیه باشد، باید به عنوان نابالغ طبقه بندی شود.

تشخیص تراتوم بالغتنها پس از معاینه کامل کل تومور می توان تشخیص داد تا اجزای نابالغ و عناصر دیگر تومورهای سلول زایا را حذف کند. برای کودکان، پیش آگهی در بزرگسالان مطلوب است، با وجود بلوغ قابل مشاهده بافت ها، پیش بینی سیر بالینی تومور غیرممکن است، زیرا موارد متاستاز شناخته شده است.

همه موارد بالا تومورهادر سال های اخیر آنها را در گروه "غیر سمینوم" گروه بندی کرده اند.
کیست های درموئیدمشابه آنچه در تخمدان یافت می شود، در بیضه بسیار نادر است. آنها باید از گروه تراتوم های بالغ متمایز شوند. لازم است بین کیست های اپیدرمی که دیواره آن با اپیتلیوم سنگفرشی طبقه ای پوشیده شده است، اما حاوی زائده های پوستی نیست، تمایز قائل شد. اگر کیست های اپیدرمی در مجاورت اسکار یا غضروف باشند، باید به عنوان تراتوم طبقه بندی شوند.

تراتوم نابالغاز بافت هایی با تمایز ناقص تشکیل شده است. می توان آن را با بافت های نابالغ، مشتقات تمام لایه های جوانه نشان داد. علاوه بر این، ممکن است یک ساختار ارگانوئیدی با تشکیل اندام های سقط کننده داشته باشد، اغلب اینها لوله عصبی، ساختارهای دستگاه گوارش و دستگاه تنفسی هستند. در کنار این، عناصری از بافت های بالغ وجود دارد. در برخی موارد، بیماران مبتلا به تراتوم نابالغ واکنش مثبتی به فتوپروتئین نشان می دهند. لازم به ذکر است که تراتوم نابالغ در کودکان نادر است. پیش آگهی نامطلوب است. ،