نحوه بازیابی متابولیسم پورین نقرس: اختلال متابولیسم پورین، آرتریت نقرسی

ویلیام ان. کلی، توماس دی. پاتلا

اصطلاح "نقرس" به گروهی از بیماری‌ها اشاره دارد که وقتی به طور کامل توسعه می‌یابند، با موارد زیر ظاهر می‌شوند: 1) افزایش سطح اورات در سرم؛ 2) حملات مکرر آرتریت حاد مشخصه که در آن مونوهیدرات مونوهیدرات سدیم اورات می‌تواند در لکوسیت های مایع سینوویال شناسایی شود؛ 3) رسوبات بزرگ مونوسدیم اورات مونوهیدرات (توفی)، عمدتاً در داخل و اطراف مفاصل اندام ها، که گاهی منجر به لنگش شدید و بدشکلی مفصل می شود؛ 4) آسیب به کلیه ها، از جمله بافت های بینابینی و رگ های خونی؛ 5} تشکیل سنگ کلیه از اسید اوریک همه این علائم می تواند به صورت جداگانه یا در ترکیب های مختلف رخ دهد.

شیوع و اپیدمیولوژی.گفته می شود که افزایش مطلق سطح اورات در سرم زمانی وجود دارد که از حد حلالیت اورات سدیم تک جایگزین در این محیط فراتر رود. در دمای 37 درجه سانتی گراد، محلول اشباع اورات در پلاسما با غلظت تقریبا 70 میلی گرم در لیتر تشکیل می شود. سطح بالاتر به معنای فوق اشباع در مفهوم فیزیکی و شیمیایی است. غلظت اورات سرم زمانی نسبتاً افزایش می یابد که از حد بالایی یک محدوده طبیعی به طور دلخواه تعریف شده تجاوز کند که معمولاً به عنوان میانگین سطح اورات سرم به اضافه دو انحراف استاندارد در جمعیت افراد سالم گروه بندی شده بر اساس سن و جنس محاسبه می شود. طبق اکثر مطالعات، حد بالایی برای مردان 70 و برای زنان - 60 میلی گرم در لیتر است. از نقطه نظر اپیدمیولوژیک غلظت اورات ج. سطوح سرمی بیش از 70 میلی گرم در لیتر خطر ابتلا به آرتریت نقرسی یا سنگ کلیه را افزایش می دهد.

سطح اورات تحت تأثیر جنسیت و سن است. قبل از بلوغ، غلظت اورات سرم در پسران و دختران تقریباً 36 میلی گرم در لیتر است؛ پس از بلوغ، در پسران بیشتر از دختران افزایش می یابد. در مردان بعد از 20 سالگی به فلات می رسد و سپس ثابت می ماند. در زنان 50-20 ساله، غلظت اورات در یک سطح ثابت باقی می ماند، اما با شروع یائسگی افزایش می یابد و به سطح معمولی برای مردان می رسد. اعتقاد بر این است که این تغییرات مربوط به سن و جنسیت با تفاوت‌هایی در کلیرانس کلیوی اورات مرتبط است، که آشکارا تحت تأثیر محتوای استروژن‌ها و آندروژن‌ها است. سایر پارامترهای فیزیولوژیکی مانند قد، وزن بدن، سطوح نیتروژن و کراتینین اوره خون و فشار خون نیز با غلظت اورات سرم مرتبط هستند. افزایش سطح اورات سرم همچنین با عوامل دیگری مانند دمای بالای محیط، مصرف الکل، موقعیت اجتماعی بالا یا تحصیلات مرتبط است.

هیپراوریسمی، با یک تعریف یا تعریف دیگر، در 2-18٪ از جمعیت یافت می شود. در یکی از گروه‌های مورد بررسی از بیماران بستری در بیمارستان، غلظت اورات سرم بیش از 70 میلی‌گرم در لیتر در 13 درصد از مردان بالغ مشاهده شد.

بروز و شیوع نقرس کمتر از هیپراوریسمی است. در اکثر کشورهای غربی، بروز نقرس 0.20-0.35 در هر 1000 نفر است: به این معنی که 0.13-0.37٪ از کل جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد. شیوع بیماری هم به میزان افزایش سطح اورات سرم و هم به مدت زمان این وضعیت بستگی دارد. از این نظر، نقرس عمدتاً بیماری مردان مسن است. زنان تنها تا 5 درصد موارد را تشکیل می دهند. در دوره قبل از بلوغ، کودکان هر دو جنس به ندرت بیمار می شوند. شکل معمول بیماری فقط به ندرت قبل از 20 سالگی ظاهر می شود و اوج بروز آن در سال پنجم زندگی 10 رخ می دهد.

وراثت.در ایالات متحده، سابقه خانوادگی در 6-18٪ موارد نقرس آشکار می شود و با یک بررسی سیستماتیک این رقم در حال حاضر 75٪ است. تعیین نحوه دقیق توارث به دلیل تأثیر عوامل محیطی بر غلظت اورات سرم دشوار است. علاوه بر این، شناسایی چندین علت خاص نقرس نشان می دهد که نشان دهنده یک تظاهرات بالینی مشترک از یک گروه ناهمگن از بیماری ها است. بر این اساس، تجزیه و تحلیل الگوی توارث هیپراوریسمی و نقرس نه تنها در جمعیت، بلکه در همان خانواده دشوار است. دو علت خاص نقرس - کمبود هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز و بیش فعالی 5-فسفریبوزیل-1-پیروفسفات سنتتاز- به X مرتبط هستند. در خانواده های دیگر، وراثت از الگوی اتوزومال غالب پیروی می کند. حتی بیشتر اوقات، مطالعات ژنتیکی نشان دهنده وراثت چندعاملی این بیماری است.

تظاهرات بالینیتکامل طبیعی کامل نقرس از چهار مرحله می گذرد: هیپراوریسمی بدون علامت، آرتریت حاد نقرسی، دوره بین بحرانی و رسوبات مفاصل نقرسی مزمن. نفرولیتیازیس می تواند در هر مرحله ای به جز مرحله اول ایجاد شود.

هیپراوریسمی بدون علامت این مرحله از بیماری است که در آن سطح اورات سرم افزایش می یابد اما علائم آرتریت، رسوبات مفصلی نقرس یا سنگ های اسید اوریک هنوز وجود ندارد. در مردان مستعد ابتلا به نقرس کلاسیک، هیپراوریسمی در دوران بلوغ شروع می شود، در حالی که در زنان از گروه ka معمولاً تا یائسگی ظاهر نمی شود. در مقابل، با برخی از نقص های آنزیمی (از این پس)، هیپراوریسمی از همان لحظه تولد تشخیص داده می شود. اگرچه هیپراوریسمی بدون علامت ممکن است در طول زندگی بیمار بدون عوارض ظاهری باقی بماند، تمایل به پیشرفت به آرتریت نقرسی حاد بسته به سطح و مدت آن افزایش می‌یابد. نفرولیتیازی نیز با افزایش اورات سرم افزایش می یابد و با دفع اسید اوریک ارتباط دارد. اگرچه هیپراوریسمی تقریباً در تمام بیماران نقرس وجود دارد، تنها تقریباً 5٪ از افراد مبتلا به هیپراوریسمی به این بیماری مبتلا می شوند.

مرحله هیپراوریسمی بدون علامت با اولین مرحله آرتریت نقرسی یا نفرولیتیازیس به پایان می رسد. در بیشتر موارد، آرتریت مقدم بر نفرولیتیازیس است که پس از 20 تا 30 سال هیپراوریسمی مداوم ایجاد می شود. با این حال، در 10-40٪ از بیماران، قولنج کلیوی قبل از مرحله اول آرتریت رخ می دهد.

آرتریت حاد نقرسی. تظاهرات اولیه نقرس حاد در ابتدا آرتریت بسیار دردناک است، معمولاً در یکی از مفاصل با علائم عمومی ناچیز، اما بعداً چندین مفاصل در برابر یک حالت تب درگیر می شوند. درصد بیمارانی که نقرس در آنها فوراً خود را به صورت پلی آرتریت نشان می دهد دقیقاً مشخص نیست. به گفته برخی از نویسندگان، به 40٪ می رسد، اما اکثر آنها معتقدند که از 3-14٪ تجاوز نمی کند. مدت زمان ptups متفاوت است، اما هنوز محدود است، آنها با دوره های بدون علامت پراکنده هستند. حداقل در نیمی از موارد، اولین ptup از مفصل استخوان متاتارسال انگشت اول شروع می شود. در نهایت 90 درصد بیماران درد حاد را در مفاصل انگشت اول پا (نقرس) تجربه می کنند.

آرتریت حاد نقرسی یک بیماری در درجه اول پاها است. هر چه محل ضایعه دیستال تر باشد، پتوپی معمولی تر است. پس از اولین انگشت پا، این فرآیند شامل مفاصل استخوان های متاتارس، مچ پا، پاشنه پا، زانو، استخوان های مچ دست، انگشتان دست و آرنج می شود. حملات درد حاد در مفاصل شانه و ران، مفاصل ستون فقرات، ساکروایلیاک، استرنوکلاویکولار و فک پایین به ندرت ظاهر می شود، مگر در افرادی که بیماری طولانی مدت و شدید دارند. گاهی اوقات بورسیت نقرسی ایجاد می شود و اغلب بورس های مفاصل زانو و آرنج در این فرآیند درگیر می شوند. قبل از اولین حمله شدید نقرس، بیماران ممکن است درد مداوم همراه با تشدید را احساس کنند، اما اغلب اولین حمله غیرمنتظره است و ویژگی "انفجاری" دارد. معمولاً در شب شروع می شود و درد در مفصل ملتهب بسیار شدید است. Ptup می تواند به دلایل خاص مانند آسیب دیدگی، مصرف الکل و برخی داروها، اشتباهات رژیم غذایی یا جراحی ایجاد شود. در عرض چند ساعت، شدت درد به اوج خود می رسد و با علائم التهاب پیشرونده همراه است. در موارد معمول، واکنش التهابی آنقدر واضح است که نشان دهنده آرتریت چرکی است. تظاهرات سیستمیک ممکن است شامل تب، لکوسیتوز و تسریع رسوب گلبول های قرمز باشد. افزودن چیزی به توصیف کلاسیک بیماری که توسط سیندنهام ارائه شده است دشوار است:

"بیمار به رختخواب می رود و با سلامت کامل به خواب می رود. حدود ساعت دو صبح از درد حاد انگشت اول، کمتر در استخوان پاشنه، مفصل مچ پا یا استخوان های متاتارس از خواب بیدار می شود. درد مانند دررفتگی است و حتی احساس دوش آب سرد ترکیبی است. سپس لرز و لرز شروع می شود و دمای بدن کمی افزایش می یابد. درد که در ابتدا متوسط ​​بود، شدیدتر می شود. با بدتر شدن آن، لرز و لرز تشدید می شود. پس از مدتی به حداکثر خود می رسند و به استخوان ها و رباط های تارسوس و متاتارس گسترش می یابند. احساس کشیدگی و پارگی رباط ها وجود دارد: درد گاز گرفتن، احساس فشار و ترکیدن. مفاصل بیمار به حدی حساس می شوند که نمی توانند لمس ملحفه یا ضربه گام های دیگران را تحمل کنند. شب در عذاب و بی خوابی می گذرد، تلاش می کند تا پای درد را راحت تر قرار دهد و جستجوی مداوم برای موقعیت بدنی که باعث درد نشود. پرتاب کردن به اندازه درد در مفصل آسیب دیده است و با تشدید درد تشدید می شود، بنابراین تمام تلاش ها برای تغییر وضعیت بدن و پا درد بیهوده است.

مرحله اول نقرس نشان می دهد که غلظت اورات در سرم از مدت ها قبل به حدی افزایش یافته است که مقادیر زیادی در بافت ها انباشته شده است.

دوره بین بحرانی حملات نقرس ممکن است یک یا دو روز یا چند هفته طول بکشد، اما معمولاً خود به خود برطرف می شود. هیچ عواقبی ندارد و بهبودی کامل به نظر می رسد. یک مرحله بدون علامت شروع می شود که دوره بین بحرانی نامیده می شود. در این مدت بیمار هیچ شکایتی نمی کند که اهمیت تشخیصی دارد. اگر تقریباً در 7 درصد بیماران مرحله دوم اصلاً اتفاق نیفتد، تقریباً در 60 درصد بیماری در عرض 1 سال عود می کند. با این حال، دوره بین بحرانی می تواند تا 10 سال طول بکشد و با ptup های مکرر پایان یابد، که هر کدام به طور فزاینده ای طولانی تر می شوند و بهبودی ها کمتر و کامل تر می شوند. با پتاپ های بعدی، معمولاً چندین مفصل در این فرآیند درگیر می شوند؛ خود پتاپ ها به طور فزاینده ای شدید و طولانی می شوند و با حالت تب همراه می شوند. در این مرحله، تشخیص نقرس از سایر انواع پلی آرتریت، مانند آرتریت روماتوئید، دشوار است. به ندرت، پلی آرتریت مزمن بدون بهبودی بلافاصله پس از اولین قسمت ایجاد می شود.

تجمع اورات و آرتریت مزمن نقرسی. در بیماران درمان نشده، میزان تولید اورات از میزان دفع آن بیشتر است. در نتیجه، مقدار آن افزایش می یابد و در نهایت تجمع بلورهای اورات مونوسدیم در غضروف، غشای سینوویال، تاندون ها و بافت های نرم ظاهر می شود. سرعت تشکیل این تجمعات به درجه و مدت هیپراوریسمی و شدت آسیب کلیه بستگی دارد. کلاسیک، اما مطمئناً شایع ترین محل تجمع، مارپیچ یا آنتی هلیکس گوش است (309-1). رسوبات نقرس نیز اغلب در امتداد سطح اولنار ساعد به شکل برآمدگی های بورس آرنج (309-2)، در امتداد تاندون آشیل و در سایر نواحی تحت فشار قرار می گیرند. جالب است که در بیمارانی که بیشترین رسوبات نقرسی را دارند، مارپیچ و آنتی هلیکس گوش صاف می شود.

تشخیص رسوبات نقرس از روماتوئید و سایر انواع ندول های زیر جلدی دشوار است. آنها ممکن است یک مایع چسبناک سفید رنگ غنی از کریستال های اورات مونوسدیم را زخمی و جدا کنند. بر خلاف سایر گره های زیر جلدی، رسوبات نقرس به ندرت خود به خود ناپدید می شوند، اگرچه ممکن است با درمان به آرامی اندازه آنها کاهش یابد. تشخیص اورات سدیم تک جایگزین در آسپیراسیون kthalls (با استفاده از میکروسکوپ پلاریزه) به ما امکان می دهد ندول را به عنوان نقرس طبقه بندی کنیم. رسوبات نقرس به ندرت عفونی می شوند. در بیمارانی که ندول‌های نقرسی قابل توجه دارند، آرتریت حاد کمتر از بیمارانی که این رسوبات را ندارند رخ می‌دهد و شدت کمتری دارد. ندول های نقرسی مزمن به ندرت قبل از شروع آرتریت ایجاد می شوند.

309-1. پلاک نقرس در مارپیچ لاله گوش در کنار توبرکل گوش.

309-2. بیرون زدگی بورس مفصل آرنج در بیمار مبتلا به نقرس. همچنین می توانید تجمع اورات را در پوست و یک واکنش التهابی خفیف مشاهده کنید.

درمان موفقیت آمیز تکامل طبیعی بیماری را معکوس می کند. با ظهور عوامل موثر ضد هیپراوریسمیک، تنها تعداد کمی از بیماران رسوبات نقرسی قابل توجهی با آسیب دائمی مفاصل یا سایر علائم مزمن ایجاد می کنند.

نفروپاتی. درجاتی از اختلال عملکرد کلیه تقریباً در 90 درصد بیماران مبتلا به آرتریت نقرسی مشاهده می شود. قبل از معرفی همودیالیز مزمن، 25-17 درصد از بیماران مبتلا به نقرس در اثر نارسایی کلیوی جان خود را از دست دادند. تظاهرات اولیه آن ممکن است آلبومین یا ایزواستنوری باشد. در یک بیمار مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، گاهی اوقات تشخیص اینکه آیا به دلیل هیپراوریسمی است یا اینکه هیپراوریسمی در نتیجه آسیب کلیه است، دشوار است.

انواع مختلفی از آسیب پارانشیم کلیه شناخته شده است. اولاً این نفروپاتی اورات است که نتیجه رسوب کاتال اورات مونوسدیم در بافت بینابینی کلیه ها در نظر گرفته می شود و ثانیاً اوروپاتی انسدادی ناشی از تشکیل اسید اوریک در مجاری جمع کننده، لگن کلیه یا حالب ها است. ، در نتیجه خروج ادرار مسدود می شود.

پاتوژنز نفروپاتی اورات موضوع بحث و جدل شدید است. با وجود این واقعیت که کریستال های اورات مونوسدیم در بافت بینابینی کلیه برخی از بیماران مبتلا به نقرس یافت می شود، اما در کلیه بیماران وجود ندارد. برعکس، رسوب اورات در بینابینی کلیه در غیاب نقرس رخ می دهد، اگرچه اهمیت بالینی این رسوبات نامشخص است. عواملی که ممکن است به تشکیل رسوب اورات در کلیه ها کمک کنند ناشناخته هستند. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نقرس، ارتباط نزدیکی بین ایجاد پاتولوژی کلیه و فشار خون بالا وجود داشت. اغلب مشخص نیست که آیا فشار خون بالا باعث آسیب شناسی کلیه می شود یا اینکه تغییرات نقرس در کلیه ها باعث فشار خون بالا می شود.

اوروپاتی انسدادی حاد شکل شدید نارسایی حاد کلیه است که در اثر رسوب اسید اوریک در مجاری جمع کننده و حالب ایجاد می شود. با این حال، نارسایی کلیه با دفع اسید اوریک بیشتر از هیپراوریسمی مرتبط است. اغلب، این وضعیت در افراد رخ می دهد: 1) با تولید بیش از حد اسید اوریک، به ویژه در پس زمینه لوسمی یا لنفوم، تحت شیمی درمانی شدید؛ 2) با نقرس و افزایش شدید دفع اسید اوریک. 3) (احتمالا) پس از فعالیت بدنی سنگین، همراه با رابدومیولیز یا تشنج. اسیدوریا تشکیل اسید اوریک غیریونیزه نامحلول ضعیف را ترویج می کند و بنابراین ممکن است رسوب تالک را در هر یک از این شرایط افزایش دهد. در کالبد شکافی، رسوبات اسید اوریک در لومن لوله های پروگزیمال متسع یافت می شود. درمان با هدف کاهش تشکیل اسید اوریک، تسریع ادرار و افزایش نسبت شکل یونیزه محلول تر اسید اوریک (اورات مونوسدیم) منجر به معکوس شدن روند می شود.

نفرولیتیازیس. در ایالات متحده، نقرس 10-25٪ از جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد، در حالی که تعداد افراد مبتلا به سنگ اسید اوریک تقریبا 0.01٪ است. عامل اصلی تشکیل سنگ های اسید اوریک افزایش دفع اسید اوریک است. هیپراوریکاسیدوری ممکن است ناشی از نقرس اولیه، یک خطای ذاتی متابولیسم باشد که منجر به افزایش تولید اسید اوریک، بیماری میلوپرولیفراتیو و سایر فرآیندهای نئوپلاستیک می شود. اگر دفع اسید اوریک در ادرار از 1100 میلی گرم در روز بیشتر شود، بروز سنگ به 50 درصد می رسد. تشکیل سنگ‌های اسید اوریک با افزایش غلظت اورات سرم نیز ارتباط دارد: در سطح 130 میلی‌گرم در لیتر و بالاتر، سرعت تشکیل سنگ تقریباً به 50 درصد می‌رسد. سایر عواملی که در تشکیل سنگ های اسید اوریک نقش دارند عبارتند از: 1) اسیدی شدن بیش از حد ادرار؛ 2) ادرار غلیظ؛ 3) (احتمالا) نقض ترکیب ادرار که بر حلالیت اسید اوریک تأثیر می گذارد.

در بیماران مبتلا به نقرس، سنگ های حاوی کلسیم بیشتر دیده می شوند. فراوانی آنها در نقرس به 1-3٪ می رسد در حالی که در جمعیت عمومی فقط 0.1٪ است. اگرچه مکانیسم این ارتباط نامشخص است، هیپراوریسمی و هیپراوریکاسیدوری با فراوانی بالایی در بیماران مبتلا به سنگ های کلسیمی شناسایی می شوند. کریستال های اسید اوریک می توانند به عنوان هسته ای برای تشکیل سنگ های کلسیمی عمل کنند.

شرایط مرتبط بیماران مبتلا به نقرس معمولاً از چاقی، هیپرتری گلیسیریدمی و فشار خون بالا رنج می برند. هیپرتری گلیسیریدمی در نقرس اولیه ارتباط نزدیکی با چاقی یا مصرف الکل دارد و مستقیماً با هیپراوریسمی ارتباط ندارد. بروز فشار خون در افراد بدون نقرس با سن، جنس و چاقی مرتبط است. وقتی این عوامل در نظر گرفته شوند، مشخص می شود که هیچ رابطه مستقیمی بین هیپراوریسمی و فشار خون بالا وجود ندارد. افزایش بروز دیابت نیز احتمالاً به عواملی مانند سن و چاقی مرتبط است تا مستقیماً به هیپراوریسمی. در نهایت، افزایش بروز آترواسکلروز به چاقی همزمان، فشار خون بالا، دیابت و هیپرتری گلیسیریدمی نسبت داده شده است.

تحلیل مستقل نقش این متغیرها به چاقی به عنوان دارای بیشترین اهمیت اشاره دارد. به نظر می رسد هیپراوریسمی در افراد چاق هم با افزایش تولید و هم با کاهش دفع اسید اوریک همراه باشد. مصرف مزمن الکل نیز منجر به تولید بیش از حد و دفع ناکافی آن می شود.

آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک و آمیلوئیدوز به ندرت همراه با نقرس وجود دارند. دلایل این ارتباط منفی ناشناخته است.

در هر فردی که دچار مونوآرتریت ناگهانی است، به خصوص در مفاصل انتهایی اندام تحتانی، باید به نقرس حاد مشکوک بود. در تمام این موارد آسپیراسیون مایع سینوویال اندیکاسیون دارد. تشخیص قطعی نقرس بر اساس تشخیص کریستال های اورات مونوسدیم در لکوسیت ها از مایع سینوویال مفصل آسیب دیده با استفاده از میکروسکوپ نور پلاریزه است (309-3). کریستال ها شکل معمولی سوزنی مانند و دوشکستگی منفی دارند. آنها را می توان در مایع سینوویال بیش از 95٪ از بیماران مبتلا به آرتریت حاد نقرسی تشخیص داد. ناتوانی در تشخیص کریستال های اورات در مایع سینوویال با جستجوی کامل و رعایت شرایط لازم به ما امکان می دهد تشخیص را حذف کنیم. تالی های درون سلولی ارزش تشخیصی دارند، اما احتمال وجود همزمان نوع دیگری از آرتروپاتی را رد نمی کنند.

نقرس ممکن است با عفونت یا نقرس کاذب (رسوب کلسیم پیروفسفات دی هیدرات) همراه باشد. برای رد عفونت، باید مایع سینوویال را با گرم رنگ آمیزی کرد و فلور را کشت. کریستال های دی هیدرات پیروفسفات کلسیم انکسار مثبت ضعیفی از خود نشان می دهند و مستطیل شکل تر از بلورهای اورات مونوسدیم هستند. با میکروسکوپ نوری پلاریزاسیون، کریستال های این نمک ها به راحتی قابل تشخیص هستند. سوراخ کردن مفصل با ساکشن مایع سینوویال نیازی به تکرار در مراحل بعدی ندارد، مگر اینکه به تشخیص دیگری مشکوک شود.

آسپیراسیون مایع سینوویال ارزش تشخیصی خود را در طول دوره های بین بحرانی بدون علامت حفظ می کند. در بیش از 2/3 آسپیراسیون ها از اولین مفاصل متاتارس فالانژهای دیجیتال در بیماران مبتلا به نقرس بدون علامت، کریستال های اورات خارج سلولی قابل تشخیص است. آنها در کمتر از 5 درصد از افراد مبتلا به هیپراوریسمی بدون نقرس تشخیص داده می شوند.

تجزیه و تحلیل مایع سینوویال از جنبه های دیگر نیز مهم است. تعداد کل لکوسیت ها در آن می تواند 1-70 10 9 / l یا بیشتر باشد. لکوسیت های پلی مورفونکلئر غالب هستند. مانند سایر مایعات التهابی، لخته های موسین در آن یافت می شود. غلظت گلوکز و اسید اوریک با غلظت های موجود در سرم مطابقت دارد.

در بیمارانی که مایع سینوویال در آنها نمی‌توان به دست آورد یا تالی داخل سلولی را نمی‌توان تشخیص داد، تشخیص نقرس احتمالاً می‌تواند به طور منطقی انجام شود اگر: 1) هیپراوریسمی؛ 2) سندرم بالینی کلاسیک و 3) یک واکنش واضح به کلشی سین شناسایی شود. در غیاب کثال ها یا این سه گانه بسیار آموزنده، تشخیص نقرس فرضی می شود. بهبود شدید وضعیت در پاسخ به درمان با کلشی سین یک استدلال قوی به نفع تشخیص آرتریت نقرسی است، اما هنوز یک علامت پاتگنومونیک نیست.

309-3. بلورهای سدیم اورات مونوهیدرات در آسپیره مفصلی.

آرتریت حاد نقرسی باید از مونو و پلی آرتریت سایر علل افتراق داده شود. نقرس یک تظاهرات اولیه شایع است و بسیاری از بیماری ها با حساسیت و تورم انگشت اول پا مشخص می شوند. اینها شامل عفونت بافت نرم، آرتریت چرکی، التهاب کپسول مفصلی در سمت خارجی انگشت اول، ضربه موضعی، آرتریت روماتوئید، آرتریت دژنراتیو با التهاب حاد، سارکوئیدوز حاد، آرتریت پسوریاتیک، نقرس کاذب، تاندونیت حاد کلسیفیک، روماتیسم پالیندرومیک، بیماری رایتر و اسپوروتریکوزیس. گاهی اوقات نقرس را می توان با سلولیت، سوزاک، فیبروز سطوح کف پا و پاشنه، هماتوم و اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد با آمبولیزاسیون یا چروک اشتباه گرفت. نقرس، زمانی که مفاصل دیگر مانند زانو درگیر هستند، باید از تب روماتیسمی حاد، بیماری سرمی، همارتروز و درگیری مفاصل محیطی در اسپوندیلیت آنکیلوزان یا التهاب روده افتراق داده شود.

آرتریت نقرسی مزمن باید از آرتریت روماتوئید، استئوآرتریت التهابی، آرتریت پسوریاتیک، آرتریت انتروپاتیک و آرتریت محیطی همراه با اسپوندیلوآرتروپاتی متمایز شود. نقرس مزمن با سابقه تسکین خود به خودی مونوآرتریت، رسوبات نقرس، تغییرات معمول در رادیوگرافی و هیپراوریسمی پشتیبانی می شود. نقرس مزمن ممکن است شبیه سایر آرتروپاتی های التهابی باشد. درمان های موثر موجود تلاش برای تایید یا رد تشخیص را توجیه می کند.

پاتوفیزیولوژی هیپراوریسمیطبقه بندی. هایپراوریسمی یک علامت بیوشیمیایی است و به عنوان یک شرط ضروری برای ایجاد نقرس عمل می کند. غلظت اسید اوریک در مایعات بدن با نسبت سرعت تولید و دفع آن تعیین می شود. از اکسیداسیون بازهای پورینی تشکیل می‌شود که می‌توانند منشأ برون‌زا و درون‌زا داشته باشند. تقریباً 2/3 اسید اوریک از طریق ادرار (300-600 میلی گرم در روز) و حدود 1/3 از طریق دستگاه گوارش دفع می شود که در نهایت توسط باکتری ها از بین می رود. هیپراوریسمی ممکن است به دلیل افزایش میزان تولید اسید اوریک، کاهش دفع کلیوی یا هر دو باشد.

هایپراوریسمی و نقرس را می توان به متابولیک و کلیوی تقسیم کرد (جدول 309-1). با هیپراوریسمی متابولیک، تولید اسید اوریک افزایش می یابد و با هیپراوریسمی با منشاء کلیوی، دفع آن توسط کلیه ها کاهش می یابد. همیشه نمی توان به وضوح بین انواع متابولیک و کلیوی هیپراوریسمی تمایز قائل شد. با بررسی دقیق، هر دو مکانیسم ایجاد هیپراوریسمی را می توان در تعداد زیادی از بیماران مبتلا به نقرس تشخیص داد. در این موارد، وضعیت بر اساس جزء غالب آن طبقه بندی می شود: کلیوی یا متابولیک. این طبقه بندی در درجه اول برای مواردی اعمال می شود که نقرس یا هیپراوریسمی تظاهرات اصلی بیماری هستند، یعنی زمانی که نقرس ثانویه به بیماری اکتسابی دیگری نیست و نشان دهنده یک علامت فرعی از یک نقص مادرزادی نیست که در ابتدا باعث برخی بیماری های جدی دیگر می شود. نقرس نیست گاهی اوقات نقرس اولیه پایه ژنتیکی خاصی دارد. هایپراوریسمی ثانویه یا نقرس ثانویه مواردی هستند که به عنوان علائم بیماری دیگر یا در نتیجه مصرف برخی از عوامل دارویی ایجاد می شوند.

جدول 309-1. طبقه بندی هیپراوریسمی و نقرس

تولید بیش از حد اسید اوریک تولید بیش از حد اسید اوریک، طبق تعریف، به معنای دفع بیش از 600 میلی گرم در روز پس از پیروی از یک رژیم غذایی با محدودیت پورین به مدت 5 روز است. چنین مواردی کمتر از 10 درصد از کل موارد بیماری را تشکیل می دهند. بیمار سنتز de novo پورین ها را تسریع کرده یا گردش این ترکیبات را افزایش داده است. به منظور تصور مکانیسم های اساسی اختلالات مربوطه، باید الگوی متابولیسم پورین را تجزیه و تحلیل کرد (309-4).

نوکلئوتیدهای پورین - اسیدهای آدنیلیک، اینوزینیک و گوانیک (به ترتیب AMP، IMP و GMP) - محصولات نهایی بیوسنتز پورین هستند. آنها را می توان به یکی از دو روش سنتز کرد: یا مستقیماً از بازهای پورینی، یعنی GMP از گوانین، IMP از هیپوگزانتین و AMP از آدنین، یا de novo، از پیش سازهای غیرپورینی شروع و از یک سری مراحل تا تشکیل IMP، که به عنوان یک نوکلئوتید پورین متوسط ​​معمولی عمل می کند. اینوزینیک اسید را می توان به AMP یا HMP تبدیل کرد. پس از تشکیل نوکلئوتیدهای پورین، از آنها برای سنتز اسیدهای نوکلئیک، آدنوزین تری فسفات (ATP)، AMP حلقوی، GMP حلقوی و برخی کوفاکتورها استفاده می شود.

309-4. طرح متابولیسم پورین.

1 - آمیدوفسفریبوزیل ترانسفراز، 2 - هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز، 3 - PRPP سنتتاز، 4 - آدنین فسفریبوزیل ترانسفراز، 5 - آدنوزین دآمیناز، 6 - پورین نوکلئوزید فسفریبوزیلاز، گزان آز -5، 8-7.

ترکیبات مختلف پورین به مونوفسفات های نوکلئوتیدی پورین تجزیه می شوند. اسید گوانیک از طریق گوانوزین، گوانین و گزانتین به اسید اوریک تبدیل می‌شود، IMP از طریق اینوزین، هیپوگزانتین و گزانتین به همان اسید اوریک تجزیه می‌شود، و AMP می‌تواند به IMP دآمینه شود و بیشتر از طریق اینوزین به اسید اوریک کاتابولیز شود یا در یک دستگاه به اینوزین تبدیل شود. راه جایگزین با تشکیل واسطه آدنوزین.

علیرغم این واقعیت که تنظیم متابولیسم پورین کاملاً پیچیده است، به نظر می رسد عامل اصلی تعیین کننده سرعت سنتز اسید اوریک در انسان، غلظت داخل سلولی 5-فسفریبوسیل-1-پیروفسفات (PRPP) باشد. به عنوان یک قاعده، زمانی که سطح PRPP در سلول افزایش می یابد، سنتز اسید اوریک افزایش می یابد و زمانی که سطح آن کاهش می یابد، کاهش می یابد. علیرغم برخی استثناها، در بیشتر موارد چنین است.

تولید بیش از حد اسید اوریک در تعداد کمی از بیماران بالغ تظاهرات اولیه یا ثانویه یک خطای ذاتی متابولیسم است. هیپراوریسمی و نقرس ممکن است تظاهرات اولیه کمبود نسبی هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز (واکنش 2 از 309-4) یا افزایش فعالیت PRPP سنتتاز (واکنش 3 از 309-4) باشد. در سندرم لش-نیهان، کمبود تقریباً کامل هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز باعث هیپراوریسمی ثانویه می شود. این ناهنجاری های مادرزادی جدی در زیر با جزئیات بیشتری مورد بحث قرار می گیرند.

برای خطاهای ذاتی متابولیسم ذکر شده (کمبود هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز و فعالیت بیش از حد PRPP سنتتاز)، کمتر از 15٪ از کل موارد هیپراوریسمی اولیه به دلیل افزایش تولید اسید اوریک تعیین می شود. دلیل افزایش تولید آن در اکثر بیماران نامشخص است.

هیپراوریسمی ثانویه، همراه با افزایش تولید اسید اوریک، می تواند به دلایل زیادی ایجاد شود. در برخی بیماران، افزایش دفع اسید اوریک، مانند نقرس اولیه، به دلیل تسریع بیوسنتز دنوو پورین است. در بیماران مبتلا به کمبود گلوکز-6-فسفاتاز (بیماری ذخیره گلیکوژن نوع I)، تولید اسید اوریک به طور مداوم افزایش می یابد، و همچنین بیوسنتز de novo پورین ها تسریع می شود (فصل 313). تولید بیش از حد اسید اوریک با این ناهنجاری آنزیم به دلیل مکانیسم های مختلفی است. سنتز de novo پورین تسریع شده ممکن است تا حدی ناشی از سنتز تسریع شده PRPP باشد. علاوه بر این، تجزیه سریع نوکلئوتیدهای پورین به افزایش دفع اسید اوریک کمک می کند. هر دوی این مکانیسم ها با کمبود گلوکز به عنوان منبع انرژی تحریک می شوند و تولید اسید اوریک را می توان با اصلاح مداوم هیپوگلیسمی معمولی این بیماری کاهش داد.

در اکثر بیماران مبتلا به هیپراوریسمی ثانویه به دلیل تولید بیش از حد اسید اوریک، اختلال اصلی آشکارا تسریع در گردش اسیدهای نوکلئیک است. افزایش فعالیت مغز استخوان یا کوتاه شدن چرخه زندگی سلول‌های بافت‌های دیگر، همراه با گردش سریع اسیدهای نوکلئیک، مشخصه بسیاری از بیماری‌ها از جمله بیماری‌های میلوپرولیفراتیو و لنفوپرولیفراتیو، مولتیپل میلوما، پلی سیتمی ثانویه، کم خونی پرنیشیوز، برخی از هموگلوبینوپاتی‌ها، تالاسمی و سایر بیماری‌ها است. کم خونی، مونونوکلئوز عفونی و تعدادی کارسینوم. گردش سریع اسیدهای نوکلئیک به نوبه خود منجر به هیپراوریسمی، هیپراوریکاسیدوری و افزایش جبرانی در سرعت بیوسنتز پورین de novo می شود.

کاهش دفع در تعداد زیادی از بیماران نقرس، این میزان دفع اسید اوریک تنها زمانی حاصل می شود که سطح اورات پلاسما 20-10 میلی گرم در لیتر بالاتر از حد طبیعی باشد (5-309). این آسیب شناسی در بیمارانی که تولید اسید اوریک طبیعی دارند بارزتر است و در بیشتر موارد تولید بیش از حد آن وجود ندارد.

دفع اورات به فیلتراسیون گلومرولی، بازجذب لوله ای و ترشح بستگی دارد. اسید اوریک ظاهراً به طور کامل در گلومرول فیلتر شده و در لوله پروگزیمال دوباره جذب می شود (یعنی تحت بازجذب از پیش ترشحی قرار می گیرد). در بخش های زیرین لوله های پروگزیمال ترشح می شود و در محل دوم بازجذب - در قسمت انتهایی لوله پروگزیمال - بار دیگر در معرض بازجذب نسبی (بازجذب پس از ترشح) قرار می گیرد. اگرچه ممکن است مقداری از آن هم در اندام صعودی حلقه هنله و هم در مجرای جمع‌آوری دوباره جذب شود، اما این دو مکان از نظر کمی اهمیت کمتری دارند. تلاش‌ها برای مشخص کردن دقیق‌تر محلی‌سازی و ماهیت این نواحی اخیر و تعیین کمیت نقش آنها در انتقال اسید اوریک در یک فرد سالم یا بیمار، معمولاً ناموفق بود.

از نظر تئوری، اختلال در دفع کلیوی اسید اوریک در اکثر بیماران مبتلا به نقرس می تواند ناشی از موارد زیر باشد: 1) کاهش سرعت فیلتراسیون؛ 2) افزایش بازجذب یا 3) کاهش سرعت ترشح. هیچ مدرک قطعی برای نقش هر یک از این مکانیسم ها به عنوان یک نقص عمده وجود ندارد. این احتمال وجود دارد که هر سه عامل در بیماران مبتلا به نقرس وجود داشته باشد.

بسیاری از موارد هیپراوریسمی ثانویه و نقرس را می توان نتیجه کاهش دفع کلیوی اسید اوریک دانست. کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی منجر به کاهش بار فیلتراسیون اسید اوریک و در نتیجه هیپراوریسمی می شود. به همین دلیل است که هیپراوریسمی در بیماران مبتلا به آسیب شناسی کلیه ایجاد می شود. در برخی از بیماری های کلیوی (بیماری پلی کیستیک و نفروپاتی سرب)، عوامل دیگری مانند کاهش ترشح اسید اوریک نقش دارند. نقرس به ندرت هیپراوریسمی ثانویه به بیماری کلیوی را پیچیده می کند.

یکی از مهم ترین علل هیپراوریسمی ثانویه، درمان با دیورتیک ها است. کاهش حجم پلاسمای در گردش آنها منجر به افزایش بازجذب لوله ای اسید اوریک و همچنین کاهش فیلتراسیون آن می شود. در هیپراوریسمی مرتبط با مصرف دیورتیک، کاهش ترشح اسید اوریک نیز ممکن است مهم باشد. تعدادی از داروهای دیگر نیز از طریق مکانیسم های ناشناخته کلیوی باعث هیپراوریسمی می شوند. این داروها شامل اسید استیل سالیسیلیک (آسپرین) در دوزهای پایین، پیرازین آمید، اسید نیکوتین، اتامبوتول و اتانول است.

309-5. میزان دفع اسید اوریک در سطوح مختلف اورات پلاسما در افراد بدون نقرس (نمادهای سیاه) و در افراد مبتلا به نقرس (نمادهای باز).

نمادهای بزرگ مقادیر متوسط ​​را نشان می دهند، نمادهای کوچک نشان دهنده داده های فردی برای چندین مقدار متوسط ​​(درجه پراکندگی در گروه ها) هستند. مطالعات در شرایط پایه، پس از مصرف RNA، و پس از تجویز لیتیوم اورات (توسط: Wyngaarden. تکثیر شده با اجازه از AcademicPress) انجام شد.

اعتقاد بر این است که اختلال در دفع کلیوی اسید اوریک یک مکانیسم مهم برای هیپراوریسمی است که با تعدادی از شرایط پاتولوژیک همراه است. در هیپراوریسمی مرتبط با نارسایی آدرنال و دیابت بی مزه نفروژنیک، کاهش حجم پلاسمای در گردش ممکن است نقش داشته باشد. در تعدادی از موقعیت ها، هیپراوریسمی نتیجه مهار رقابتی ترشح اسید اوریک توسط اسیدهای آلی اضافی در نظر گرفته می شود که ظاهراً با استفاده از مکانیسم های مشابه توبول های کلیوی ترشح می شوند. به عنوان مثال می توان به ناشتا (کتوز و اسیدهای چرب آزاد)، کتوز الکلی، کتواسیدوز دیابتی، بیماری شربت افرا و اسیدوز لاکتیک به هر علتی اشاره کرد. در شرایطی مانند هیپرپاراتیروئیدیسم و ​​هیپوپاراتیروئیدیسم، هیپوپاراتیروئیدیسم کاذب و کم کاری تیروئید، هیپراوریسمی ممکن است مبنای کلیوی نیز داشته باشد، اما مکانیسم بروز این علامت نامشخص است.

پاتوژنز آرتریت حاد نقرسی.دلایلی که باعث کریستالیزاسیون اولیه اورات مونوسدیم در مفصل پس از یک دوره هیپراوریسمی بدون علامت برای تقریباً 30 سال می شود، به طور کامل شناخته نشده است. هیپراوریسمی مداوم در نهایت منجر به تشکیل ریز رسوبات در سلول های سنگفرشی سینوویوم و احتمالاً به تجمع اورات مونوسدیم در غضروف روی پروتئوگلیکان هایی با میل ترکیبی بالا می شود. به هر دلیلی، ظاهراً از جمله تروما با تخریب ریز رسوبات و تسریع در گردش پروتئوگلیکان های غضروف، کریستال های اورات گهگاه در مایع سینوویال آزاد می شوند. عوامل دیگری مانند دمای پایین مفصل یا بازجذب ناکافی آب و اورات از مایع سینوویال نیز می توانند رسوب آن را تسریع کنند.

هنگامی که تعداد کافی kthall در حفره مفصلی تشکیل می شود، آرتریت حاد توسط تعدادی از عوامل تحریک می شود، از جمله: 1) فاگوسیتوز kthalls توسط لکوسیت ها با آزاد شدن سریع پروتئین کموتاکسیس از این سلول ها؛ 2) فعال شدن سیستم کالیکرئین. 3) فعال شدن مکمل با تشکیل متعاقب اجزای کموتاکتیک آن: 4) مرحله نهایی برش لیزوزوم های لکوسیت ها توسط کاتال های اورات که با نقض یکپارچگی این سلول ها و انتشار محصولات لیزوزومی به داخل سلول ها همراه است. مایع سینوویال در حالی که پیشرفت هایی در درک پاتوژنز آرتریت حاد نقرسی حاصل شده است، سؤالات مربوط به عوامل تعیین کننده توقف خود به خود آرتریت نقرسی حاد و تأثیر کلشیسین هنوز در انتظار پاسخ هستند.

رفتار. درمان نقرس شامل موارد زیر است: 1) تا حد امکان، تسکین سریع و دقیق آرتریت حاد، 2) پیشگیری از عود آرتریت حاد نقرسی، 3) پیشگیری یا پسرفت از عوارض بیماری ناشی از رسوب کریستال های اورات مونوسدیم در مفاصل، کلیه ها و سایر بافت ها؛ 4) پیشگیری یا پسرفت علائم مرتبط مانند چاقی، هیپرتری گلیسریدمی یا فشار خون بالا؛ 5) جلوگیری از تشکیل سنگ کلیه با اسید اوریک.

درمان نقرس حاد. برای آرتریت حاد نقرسی، درمان ضد التهابی انجام می شود. رایج ترین مورد استفاده کلشی سین است. این دارو برای مصرف خوراکی معمولاً با دوز 0.5 میلی گرم هر ساعت یا 1 میلی گرم هر 2 ساعت تجویز می شود و درمان تا زمانی ادامه می یابد: 1) بهبود وضعیت بیمار؛ 2) واکنش های نامطلوب از دستگاه گوارش ظاهر شود یا 3) دوز کل دارو به دلیل عدم تأثیر به 6 میلی گرم نمی رسد. در صورتی که درمان بلافاصله پس از ظاهر شدن علائم شروع شود، کلشی سین مؤثرتر است. در 12 ساعت اول درمان، وضعیت در بیش از 75 درصد بیماران به طور قابل توجهی بهبود می یابد. اما در 80 درصد بیماران، دارو باعث ایجاد واکنش های نامطلوب از دستگاه گوارش می شود که ممکن است قبل از بهبود بالینی یا همزمان با آن ظاهر شود. زمانی که کلشی سین به صورت خوراکی تجویز می شود، حداکثر سطح پلاسمایی کلشی سین پس از تقریباً 2 ساعت به دست می آید.بنابراین، می توان فرض کرد که تجویز آن با 0/1 میلی گرم هر 2 ساعت کمتر باعث تجمع دوز سمی قبل از ایجاد اثر درمانی می شود. با این حال، از آنجایی که اثر درمانی مربوط به سطح کلشی سین در لکوسیت ها و نه در پلاسما است، اثربخشی رژیم درمانی نیاز به ارزیابی بیشتر دارد.

با تجویز داخل وریدی کلشی سین، عوارض جانبی از دستگاه گوارش رخ نمی دهد و وضعیت بیمار سریعتر بهبود می یابد. پس از یک بار مصرف، سطح دارو در لکوسیت ها افزایش می یابد و به مدت 24 ساعت ثابت می ماند و حتی پس از 10 روز می توان آن را تعیین کرد. به عنوان دوز اولیه باید 2 میلی گرم به صورت داخل وریدی تجویز شود و سپس در صورت لزوم تجویز 1 میلی گرم را دو بار با فاصله 6 ساعت تکرار کنید.در هنگام تجویز داخل وریدی کلشی سین باید احتیاطات خاصی انجام شود. اثر تحریک‌کننده‌ای دارد و اگر وارد بافت اطراف رگ شود، می‌تواند باعث درد شدید و نکروز شود. لازم به یادآوری است که راه تزریق داخل وریدی نیاز به مراقبت دارد و دارو باید در 10-5 حجم محلول نرمال سالین رقیق شود و انفوزیون حداقل به مدت 5 دقیقه ادامه یابد. مصرف خوراکی و تزریقی کلشی سین می تواند عملکرد مغز استخوان را سرکوب کند و باعث آلوپسی، نارسایی سلول های کبدی، افسردگی ذهنی، تشنج، فلج صعودی، افسردگی تنفسی و مرگ شود. اثرات سمی در بیماران مبتلا به آسیب شناسی کبد، مغز استخوان یا کلیه و همچنین در افرادی که دوزهای نگهدارنده کلشی سین دریافت می کنند، بیشتر است. در تمام موارد، دوز دارو باید کاهش یابد. برای بیماران مبتلا به نوتروپنی نباید تجویز شود.

سایر داروهای ضد التهابی نیز برای آرتریت حاد نقرسی موثر هستند، از جمله ایندومتاسین، فنیل بوتازون، ناپروکسن و فنوپروفن.

ایندومتاسین را می توان برای تجویز خوراکی با دوز 75 میلی گرم تجویز کرد، پس از آن بیمار باید 50 میلی گرم هر 6 ساعت دریافت کند. درمان با این دوزها روز بعد پس از ناپدید شدن علائم ادامه می یابد، سپس دوز به 50 میلی گرم هر 8 ساعت (سه بار) و به 25 میلی گرم هر 8 ساعت (همچنین سه بار) کاهش می یابد. عوارض جانبی ایندومتاسین شامل اختلالات گوارشی، احتباس سدیم و علائم سیستم عصبی مرکزی است. اگرچه این دوزها ممکن است در 60 درصد بیماران عوارض جانبی ایجاد کنند، ایندومتاسین به طور کلی بهتر از کلشیسین قابل تحمل است و احتمالاً داروی انتخابی برای آرتریت حاد نقرسی است. برای افزایش اثربخشی درمان و کاهش تظاهرات آسیب شناسی، باید به بیمار هشدار داد که مصرف داروهای ضد التهابی باید در اولین احساس درد شروع شود. داروهای تحریک کننده دفع اسید اوریک و آلوپورینول در نقرس حاد بی اثر هستند.

در نقرس حاد، به ویژه هنگامی که کلشی سین و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی منع مصرف دارند یا بی اثر هستند، تجویز سیستمیک یا موضعی (مثلاً داخل مفصلی) گلوکوکورتیکوئیدها مفید است. برای تجویز سیستمیک، اعم از خوراکی یا داخل وریدی، دوزهای متوسط ​​باید طی چند روز داده شود زیرا غلظت گلوکوکورتیکوئیدها به سرعت کاهش می یابد و اثر آنها متوقف می شود. تجویز داخل مفصلی یک داروی استروئیدی طولانی اثر (به عنوان مثال، تریامسینولون هگزاستوناید با دوز 30-15 میلی گرم) می تواند مونوآرتریت یا بورسیت را در عرض 36-24 ساعت تسکین دهد.این درمان به ویژه در صورتی که استفاده از یک استاندارد غیرممکن باشد مناسب است. رژیم دارویی

جلوگیری. پس از رهایی از ptup حاد، تعدادی از اقدامات برای کاهش احتمال عود استفاده می شود. این موارد عبارتند از: 1) استفاده پیشگیرانه روزانه از کلشی سین یا ایندومتاسین؛ 2) کاهش وزن کنترل شده در بیماران چاق؛ 3) حذف محرک های شناخته شده، مانند مقادیر زیاد الکل یا غذاهای غنی از پورین؛ 4) استفاده از داروهای ضد هیپراوریسمیک.

مصرف روزانه دوزهای کوچک کلشی سین به طور موثری از بروز حملات حاد بعدی جلوگیری می کند. کلشی سین در دوز روزانه 2-1 میلی گرم تقریباً در 4/1 بیماران مبتلا به نقرس مؤثر است و تقریباً در 5 درصد بیماران بی اثر است. علاوه بر این، این برنامه درمانی بی خطر است و عملاً هیچ عارضه جانبی ندارد. با این حال، اگر غلظت اورات سرم در محدوده نرمال حفظ نشود، بیمار فقط از آرتریت حاد در امان خواهد ماند، و نه از سایر تظاهرات نقرس. درمان نگهدارنده با کلشی سین به ویژه در طی 2 سال اول پس از شروع داروهای ضد هیپراوریسمیک نشان داده می شود.

پیشگیری یا تحریک از رشد معکوس رسوبات نقرسی اورات سدیم تک جایگزین در بافت ها. داروهای ضد هیپراوریسمیک در کاهش غلظت اورات سرم کاملاً مؤثر هستند، بنابراین باید در بیماران مبتلا به: 1) یک یا چند دوره آرتریت حاد نقرسی؛ 2) یک یا چند رسوب نقرسی؛ 3) نفرولیتیازیس اسید اوریک استفاده شوند. هدف از استفاده آنها حفظ سطح اورات سرم زیر 70 میلی گرم در لیتر است. یعنی در حداقل غلظتی که اورات مایع خارج سلولی را اشباع می کند. این سطح را می توان با داروهایی که دفع کلیوی اسید اوریک را افزایش می دهند یا با کاهش تولید اسید اوریک به دست آورد. داروهای ضد هیپراوریسمیک معمولاً اثرات ضد التهابی ندارند. داروهای اوریکوزوریک سطح سرمی اورات را با افزایش دفع کلیوی کاهش می دهند. اگرچه تعداد زیادی از مواد دارای این خاصیت هستند، اما موثرترین مواد مورد استفاده در ایالات متحده پروبنسید و سولفین پیرازون هستند. پروبنسید معمولاً با دوز اولیه 250 میلی گرم دو بار در روز تجویز می شود. در طی چند هفته، برای اطمینان از کاهش قابل توجه غلظت اورات سرم، افزایش می یابد. در نیمی از بیماران می توان این را با دوز کلی 1 گرم در روز به دست آورد. حداکثر دوز نباید از 3.0 گرم در روز تجاوز کند. از آنجایی که نیمه عمر پروبنسید 12-6 ساعت است، باید در دوزهای مساوی 4-2 بار در روز مصرف شود. عوارض جانبی عمده شامل حساسیت مفرط، بثورات پوستی و علائم گوارشی است. علیرغم موارد نادر سمیت، این عوارض جانبی تقریباً 1/3 بیماران را مجبور به توقف درمان می کند.

سولفین پیرازون متابولیت فنیل بوتازون است که فاقد اثرات ضد التهابی است. درمان با آن با دوز 50 میلی گرم دو بار در روز شروع می شود و به تدریج دوز را به سطح نگهدارنده 300-400 میلی گرم در روز 3-4 بار افزایش می دهد. حداکثر دوز موثر روزانه 800 میلی گرم است. عوارض جانبی مشابه عوارض پروبنسید است، اگرچه بروز سمیت مغز استخوان ممکن است بیشتر باشد. تقریباً 25 درصد از بیماران به دلایلی مصرف دارو را قطع می کنند.

پروبنسید و سولفین پیرازون در بیشتر موارد هیپراوریسمی و نقرس موثر هستند. علاوه بر عدم تحمل دارو، شکست درمان ممکن است به دلیل نقض رژیم دارویی، مصرف همزمان سالیسیلات ها یا اختلال در عملکرد کلیه باشد. اسید استیل سالیسیلیک (آسپرین) در هر دوز اثر اوریکوزوریک پروبنسید و سولفین پیرازون را مسدود می کند. زمانی که کلیرانس کراتینین کمتر از 80 میلی لیتر در دقیقه باشد، اثر آنها کاهش می یابد و با کلیرانس کراتینین 30 میلی لیتر در دقیقه، اثر خود را متوقف می کنند.

با تعادل منفی اورات ناشی از درمان با داروهای اوریکوزوریک، غلظت اورات سرم کاهش می یابد و دفع ادراری اسید اوریک از سطح پایه بیشتر می شود. ادامه درمان باعث تحرک و آزاد شدن اورات اضافی، کاهش مقدار آن در سرم و دفع اسید اوریک در ادرار تقریباً به مقادیر اولیه می رسد. افزایش گذرا در دفع آن که معمولاً فقط چند روز طول می کشد، می تواند در 10/1 بیماران باعث تشکیل سنگ کلیه شود. برای جلوگیری از این عارضه باید داروهای اوریکوزوریک را با دوزهای کم شروع کرد و به تدریج افزایش داد. حفظ برون ده ادراری افزایش یافته با هیدراتاسیون کافی و قلیایی شدن ادرار با تجویز خوراکی بی کربنات سدیم به تنهایی یا همراه با استازولامید، احتمال تشکیل سنگ را کاهش می دهد. کاندید ایده آل برای درمان با اوریکوسوریک، بیمار زیر 60 سال، دارای رژیم غذایی منظم، با عملکرد طبیعی کلیه و دفع اسید اوریک کمتر از 700 میلی گرم در روز و بدون سابقه سنگ کلیه است.

هیپراوریسمی را می توان با آلوپورینول نیز اصلاح کرد که باعث کاهش سنتز اسید اوریک می شود. این گزانتین اکسیداز را مهار می کند (واکنش 8 تا 309-4) که اکسیداسیون هیپوگزانتین به گزانتین و گزانتین به اسید اوریک را کاتالیز می کند. اگرچه نیمه عمر آلوپورینول تنها 2-3 ساعت در بدن است، اما در درجه اول به اکسی پورینول تبدیل می شود که یک مهارکننده گزانتین اکسیداز به همان اندازه موثر است اما نیمه عمر 30-18 ساعت دارد. در اکثر بیماران، دوز 300 میلی گرم در روز موثر است. به دلیل نیمه عمر طولانی متابولیت اصلی آلوپورینول، می توان آن را یک بار در روز تجویز کرد. از آنجایی که اکسی پورینول عمدتاً از طریق ادرار دفع می شود، نیمه عمر آن در نارسایی کلیوی طولانی می شود. در این راستا در صورت نارسایی شدید کلیه، دوز آلوپورینول باید نصف شود.

عوارض جانبی جدی آلوپورینول شامل اختلال عملکرد دستگاه گوارش، بثورات پوستی، تب، نکرولیز سمی اپیدرمی، آلوپسی، سرکوب مغز استخوان، هپاتیت، یرقان و واسکولیت است. بروز کلی عوارض جانبی به 20٪ می رسد. آنها اغلب در نارسایی کلیه ایجاد می شوند. تنها در 5 درصد از بیماران شدت آنها آنها را مجبور به توقف درمان با آلوپورینول می کند. هنگام تجویز آن باید تداخلات دارویی و دارویی را در نظر گرفت، زیرا نیمه عمر مرکاپتوپورین و آزاتیوپرین را افزایش می دهد و سمیت سیکلوفسفامید را افزایش می دهد.

آلوپورینول به داروهای اوریکوزوریک برای موارد زیر ترجیح داده می شود: 1) افزایش (بیش از 700 میلی گرم در روز هنگام پیروی از یک رژیم غذایی عمومی) دفع اسید اوریک در ادرار؛ 2) اختلال در عملکرد کلیه با کلیرانس کراتینین کمتر از 80 میلی لیتر در دقیقه. 3) رسوبات نقرس در مفاصل، بدون توجه به عملکرد کلیه، 4) نفرولیتیازیس اسید اوریک، 6) نقرس که به دلیل بی اثر بودن یا عدم تحمل آنها در معرض اثرات داروهای اوریکوزوریک نیست. در موارد نادر بی اثر بودن هر دارویی که به طور جداگانه استفاده می شود، آلوپورینول را می توان همزمان با هر عامل اوریکوزوریک استفاده کرد. این نیاز به تغییر در دوز دارو ندارد و معمولاً با کاهش سطح اورات سرم همراه است.

مهم نیست که کاهش سطح اورات سرم چقدر سریع و واضح باشد، آرتریت حاد نقرسی ممکن است در طول درمان ایجاد شود. به عبارت دیگر، شروع درمان با هر داروی ضد هیپراوریسمیک می تواند یک PT حاد را تحریک کند. علاوه بر این، با رسوبات نقرسی بزرگ، حتی در پس زمینه کاهش شدت هیپراوریسمی برای یک سال یا بیشتر، عود ptup ممکن است رخ دهد. بنابراین، قبل از شروع داروهای ضد هیپراوریسمیک، توصیه می شود که کلشی سین پیشگیرانه شروع شود و آن را تا زمانی که سطح اورات سرم در محدوده طبیعی حداقل برای یک سال یا تا زمانی که تمام رسوبات نقرسی حل شوند، ادامه یابد. بیماران باید از احتمال تشدید در دوره اولیه درمان آگاه باشند. اکثر بیماران با رسوبات بزرگ در مفاصل و/یا نارسایی کلیوی باید مصرف پورین را در رژیم غذایی خود به شدت محدود کنند.

پیشگیری از نفروپاتی اسید اوریک حاد و درمان بیماران. در نفروپاتی اسید اوریک حاد، درمان فشرده باید بلافاصله شروع شود. در ابتدا، خروجی ادرار باید با بارهای مایع زیاد و دیورتیک ها، مانند فوروزماید، افزایش یابد. ادرار قلیایی می شود تا اسید اوریک به مونوسدیم اورات محلول تر تبدیل شود. قلیایی شدن با استفاده از بی کربنات سدیم - به تنهایی یا در ترکیب با استازولامید - حاصل می شود. آلوپورینول نیز باید برای کاهش تشکیل اسید اوریک تجویز شود. دوز اولیه آن در این موارد 8 میلی گرم بر کیلوگرم در روز یک بار است. پس از 3-4 روز، در صورت تداوم نارسایی کلیه، دوز به 100-200 میلی گرم در روز کاهش می یابد. برای سنگ کلیه با اسید اوریک، درمان مانند نفروپاتی اسید اوریکی است. در بیشتر موارد، ترکیب آلوپورینول تنها با مقادیر زیادی مایعات کافی است.

مدیریت بیماران مبتلا به هیپراوریسمیبررسی بیماران مبتلا به هیپراوریسمی با هدف: 1) تعیین علت آن، که ممکن است نشان دهنده بیماری جدی دیگری باشد، 2) ارزیابی آسیب به بافت ها و اندام ها و درجه آن است. 3) شناسایی اختلالات مرتبط. در عمل، همه این مشکلات به طور همزمان حل می شوند، زیرا تصمیم گیری در مورد معنای هیپراوریسمی و درمان بستگی به پاسخ به همه این سوالات دارد.

مهمترین نتایج برای هیپراوریسمی، نتایج آزمایش ادرار برای اسید اوریک است. در صورت وجود سابقه سنگ کلیه، بررسی حفره شکمی و پیلوگرافی داخل وریدی اندیکاسیون دارد. اگر سنگ کلیه تشخیص داده شود، آزمایش اسید اوریک و سایر اجزا ممکن است مفید باشد. در صورت آسیب شناسی مفاصل، بررسی مایع سینوویال و عکس برداری با اشعه ایکس از مفاصل توصیه می شود. اگر سابقه قرار گرفتن در معرض سرب وجود داشته باشد، دفع ادرار به دنبال انفوزیون کلسیم-EDTA ممکن است برای تشخیص نقرس همراه با مسمومیت با سرب ضروری باشد. اگر افزایش تولید اسید اوریک مشکوک باشد، ممکن است تعیین فعالیت هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز و PRPP سنتتاز در گلبول های قرمز نشان داده شود.

مدیریت بیماران مبتلا به هیپراوریسمی بدون علامت. سوال در مورد لزوم درمان بیماران مبتلا به هیپراوریسمی بدون علامت پاسخ روشنی ندارد. به طور معمول، هیچ درمانی لازم نیست مگر اینکه: 1) بیمار شکایتی نداشته باشد؛ 2) سابقه خانوادگی نقرس، سنگ کلیه یا نارسایی کلیوی وجود نداشته باشد، یا 3) دفع اسید اوریک خیلی زیاد نباشد (بیش از 1100 میلی گرم در روز). .

سایر اختلالات متابولیسم پورین همراه با هیپراوریسمی و نقرس.کمبود هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز تبدیل هیپوگزانتین به اسید اینوزینیک و گوانین به گوانوزین را کاتالیز می کند (واکنش 2 تا 309-4). PRPP به عنوان یک اهدا کننده فسفریبوزیل عمل می کند. کمبود هیپوگزانتین گوانیل فسفریبوزیل ترانسفراز منجر به کاهش مصرف PRPP می شود که در غلظت های بالاتر از حد معمول تجمع می یابد. PRPP اضافی بیوسنتز پورین denovo را تسریع می کند و بنابراین تولید اسید اوریک را افزایش می دهد.

سندرم Lesch-Nyhan یک اختلال مرتبط با X است. یک اختلال بیوشیمیایی مشخص همراه با آن کمبود بارز هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز است (واکنش 2 تا 309-4). بیماران هیپراوریسمی و تولید بیش از حد اسید اوریک را تجربه می کنند. علاوه بر این، آنها دچار اختلالات عصبی عجیبی می شوند که با خودزنی، کرئوآتتوز، وضعیت عضلات اسپاستیک، و همچنین تاخیر در رشد و رشد ذهنی مشخص می شود. میزان بروز این بیماری 1:100000 نوزاد تخمین زده شده است.

تقریباً 0.5 تا 1.0 درصد از بیماران بالغ مبتلا به نقرس با تولید بیش از حد اسید اوریک کمبود نسبی هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز دارند. به طور معمول، آرتریت نقرسی آنها در سنین جوانی (15 تا 30 سال) خود را نشان می دهد، فراوانی نفرولیتیازیس اسید اوریک بالا است (75%)، گاهی اوقات برخی از علائم عصبی با هم ترکیب می شوند، از جمله دیزآرتری، هایپررفلکسی، اختلال در هماهنگی و/یا عقب ماندگی ذهنی. . این بیماری به عنوان یک صفت وابسته به X به ارث می رسد، بنابراین از ناقلان زن به مردان منتقل می شود.

آنزیمی که کمبود آن باعث این بیماری می شود (هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز) مورد توجه متخصصان ژنتیک است. به استثنای خانواده ژن گلوبین، جایگاه هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز، ژن منفرد مورد مطالعه در انسان است.

هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز انسانی به حالت همگن خالص شد و توالی اسید آمینه آن تعیین شد. به طور معمول، وزن مولکولی نسبی آن 2470 است و زیر واحد از 217 باقیمانده اسید آمینه تشکیل شده است. آنزیم یک تترامر است که از چهار زیر واحد یکسان تشکیل شده است. همچنین چهار شکل مختلف هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز وجود دارد (جدول 309-2). در هر یک از آنها، جایگزینی یک اسید آمینه منجر به از بین رفتن خواص کاتالیزوری پروتئین یا کاهش غلظت ثابت آنزیم به دلیل کاهش سنتز یا تسریع در تجزیه پروتئین جهش یافته می شود.

توالی DNA مکمل RNA پیام رسان (mRNA) که ژیلوکسانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز را کد می کند، کلون شده و رمزگشایی شده است. به عنوان یک کاوشگر مولکولی، این توالی برای شناسایی وضعیت حامل در زنان از گروه کا، که در آنها وضعیت حامل با روش‌های مرسوم قابل تشخیص نبود، استفاده شد. ژن انسانی با استفاده از پیوند مغز استخوان آلوده به یک رتروویروس ناقل به موش منتقل شد. بیان هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز انسانی در موش تحت درمان با قطعیت مشخص شده است.اخیراً یک خط تراریخته از موش ها نیز به دست آمده است که در آن آنزیم انسانی در همان بافت هایی که در انسان وجود دارد بیان می شود.

ناهنجاری های بیوشیمیایی همزمان که باعث تظاهرات عصبی بارز سندرم Lesch-Nyhan می شوند به اندازه کافی کشف نشده اند. معاینه پس از مرگ مغز بیماران نشانه هایی از نقص خاص در مسیرهای دوپامینرژیک مرکزی، به ویژه در گانگلیون های پایه و هسته اکومبنس را نشان داد. داده‌های مربوطه در داخل بدن با استفاده از توموگرافی انتشار پوزیترون (PET) در بیماران مبتلا به کمبود هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز به دست آمد. در اکثر بیمارانی که با این روش معاینه شدند، اختلال در متابولیسم ۲-فلورو-دئوکسی گلوکز در هسته دمی مشاهده شد. ارتباط بین آسیب شناسی سیستم عصبی دوپامینرژیک و اختلالات متابولیسم پورین نامشخص است.

هیپراوریسمی ناشی از کمبود جزئی یا کامل هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز را می توان با موفقیت با آلوپورینول مهارکننده گزانتین اکسیداز درمان کرد. در این مورد، تعداد کمی از بیماران دچار سنگ گزانتین می شوند، اما اکثر آنها با سنگ کلیه و نقرس درمان می شوند. هیچ درمان خاصی برای اختلالات عصبی مرتبط با سندرم لش نیهان وجود ندارد.

انواع PRPP سنتتاز. چندین خانواده شناسایی شدند که اعضای آنها فعالیت آنزیم PRPP سنتتاز را افزایش داده بودند (واکنش 3 به 309-4). هر سه نوع شناخته شده آنزیم های جهش یافته فعالیت بیشتری دارند که منجر به افزایش غلظت درون سلولی PRPP، تسریع بیوسنتز پورین و افزایش دفع اسید اوریک می شود. این بیماری به عنوان یک صفت وابسته به X نیز به ارث می رسد. مانند کمبود نسبی هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز، با این آسیب شناسی، نقرس معمولاً در 10 سال دوم یا سوم زندگی ایجاد می شود و سنگ های اسید اوریک اغلب تشکیل می شوند. در چند کودک، افزایش فعالیت PRPP سنتتاز با ناشنوایی عصبی ترکیب شد.

سایر اختلالات متابولیسم پورین.کمبود آدنین فسفریبوزیل ترانسفراز آدنین فسفریبوزیل ترانسفراز تبدیل آدنین به AMP را کاتالیز می کند (واکنش 4 به 309-4). اولین فردی که متوجه شد کمبود این آنزیم دارد از نظر این نقص هتروزیگوت بوده و علائم بالینی نداشته است. سپس مشخص شد که هتروزیگوسیتی برای این صفت کاملاً گسترده است، احتمالاً با فرکانس 1:100. در حال حاضر 11 هموزیگوت به دلیل کمبود این آنزیم شناسایی شده است که سنگ کلیه آنها از 2،8-دیوکسی آدنین تشکیل شده است. به دلیل شباهت شیمیایی، 2،8-دی هیدروکسی آدنین به راحتی با اسید اوریک اشتباه گرفته می شود، بنابراین این بیماران در ابتدا به اشتباه به عنوان نفرولیتیازیس اسید اوریک تشخیص داده شدند.

جدول 309-2. اختلالات ساختاری و عملکردی در اشکال جهش یافته هیپوگزانتین گوانین فسفریبوزیل ترانسفراز انسانی

توجه داشته باشید. PRPP مخفف 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate، Arg برای آرژنین، Gly برای گلیسین، Ser برای سرین است. لیو - لوسین، اسن - آسپاراژین. Asp-aspartic acid،®-جایگزین شده است (طبق گفته Wilson و همکاران).

کمبود آدنوزین دآمیناز و کمبود پورین نوکلئوزید فسفوریلاز در فصل 256.

کمبود زانتین اکسیداز گزانتین اکسیداز اکسیداسیون هیپوگزانتین به گزانتین، گزانتین به اسید اوریک و آدنین به 2،8-دیوکسی آدنین را کاتالیز می کند (واکنش 8 تا 309-4). زانتینوری، اولین اختلال مادرزادی متابولیسم پورین که در سطح آنزیمی رمزگشایی شده است، به دلیل کمبود گزانتین اکسیداز ایجاد می شود. در نتیجه، در بیماران مبتلا به گزانتینوری، هیپواوریسمی و هیپواوریکاسیدوری و همچنین افزایش دفع ادراری اکسی پورین ها - هیپوگزانتین و گزانتین تشخیص داده می شود. نیمی از بیماران شکایتی ندارند و در 3/1 سنگ گزانتین در مجاری ادراری تشکیل می شود. چندین بیمار دچار میوپاتی شدند و سه بیمار به پلی آرتریت مبتلا شدند که می تواند تظاهر سینوویت ناشی از کتالیم باشد. در ایجاد هر یک از علائم، اهمیت زیادی به بارش گزانتین داده می شود.

در چهار بیمار، کمبود مادرزادی گزانتین اکسیداز با کمبود مادرزادی سولفات اکسیداز ترکیب شد. تصویر بالینی در نوزادان تحت تأثیر آسیب شناسی عصبی شدید بود که مشخصه کمبود سولفات اکسیداز جدا شده است. علیرغم این واقعیت که نقص اصلی کمبود کوفاکتور مولیبدیت لازم برای عملکرد هر دو آنزیم فرض شده بود، درمان با مولیبدات آمونیوم بی اثر بود. بیماری که به طور کامل تحت تغذیه تزریقی بود دچار بیماری شبیه سازی کمبود ترکیبی گزانتین اکسیداز و سولفات اکسیداز شد. پس از درمان با مولیبدات آمونیوم، عملکرد آنزیم کاملاً نرمال شد که منجر به بهبود بالینی شد.

کمبود میوآدنیلات دآمیناز میوآدنیلات دآمیناز، ایزوآنزیم آدنیلات دآمیناز، فقط در ماهیچه های اسکلتی یافت می شود. این آنزیم تبدیل آدنیلات (AMP) به اسید اینوزینیک (IPA) را کاتالیز می کند. این واکنش بخشی جدایی ناپذیر از چرخه نوکلئوتید پورین است و به نظر می رسد برای حفظ فرآیندهای تولید انرژی و استفاده در عضلات اسکلتی مهم باشد.

کمبود این آنزیم فقط در ماهیچه های اسکلتی تشخیص داده می شود. اکثر بیماران در حین فعالیت بدنی دچار درد عضلانی، اسپاسم عضلانی و احساس خستگی می شوند. تقریباً 1/3 بیماران از ضعف عضلانی حتی در غیاب ورزش شکایت دارند. برخی از بیماران شکایتی ندارند.

این بیماری معمولا در دوران کودکی و نوجوانی خود را نشان می دهد. علائم بالینی آن مانند میوپاتی متابولیک است. سطح کراتینین کیناز در کمتر از نیمی از موارد افزایش می یابد. مطالعات الکترومیوگرافیک و بافت شناسی مرسوم بیوپسی عضله می تواند تغییرات غیر اختصاصی را تشخیص دهد. احتمالاً کمبود آدنیلات دآمیناز را می توان بر اساس نتایج آزمایش عملکرد ساعد ایسکمیک تشخیص داد. در بیماران مبتلا به کمبود این آنزیم، تولید آمونیاک کاهش می یابد، زیرا دآمیناسیون AMP مسدود می شود. تشخیص باید با تعیین مستقیم فعالیت AMP دآمیناز در بیوپسی عضله اسکلتی تایید شود، زیرا. کاهش تولید آمونیاک در حین کار نیز مشخصه سایر میوپاتی ها است. این بیماری به کندی پیشرفت می کند و در بیشتر موارد منجر به کاهش عملکرد می شود. هیچ درمان خاص موثری وجود ندارد.

کمبود آدنیل سوکسیناز بیماران مبتلا به کمبود آدنیل سوکسیناز در رشد ذهنی عقب مانده و اغلب از اوتیسم رنج می برند. علاوه بر این، آنها از تشنج‌های تشنجی رنج می‌برند، رشد روانی حرکتی آنها به تأخیر می‌افتد و تعدادی از اختلالات حرکتی مشاهده می‌شود. دفع ادراری سوکسینیل آمینویمیدازول کربوکسامید ریبوزید و سوکسینیل آدنوزین افزایش می یابد. تشخیص با تشخیص فقدان جزئی یا کامل آنزیم در کبد، کلیه ها یا ماهیچه های اسکلتی انجام می شود. در لنفوسیت ها و فیبروبلاست ها کمبود جزئی آن مشخص می شود. پیش آگهی ناشناخته است و درمان خاصی ایجاد نشده است.