بیماری بافت همبند مخلوط. بیماری های سیستمیک: روش های مدرن درمان
بیماری های سیستمیک بافت همبند
1. ایده های کلی
لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرمی سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی‌موزیت متعلق به بیماری‌های بافت همبند سیستمیک (SCTDs) هستند - گروهی از بیماری‌های مستقل از نظر nosological که شباهت خاصی در علت، پاتوژنز و تظاهرات بالینی دارند. آنها با داروهای مشابه درمان می شوند.
نکته مشترک در اتیولوژی همه CTD ها عفونت نهفته با ویروس های مختلف است. با در نظر گرفتن تروپیسم بافتی ویروس ها و استعداد ژنتیکی بیمار، که در حمل آنتی ژن های سازگاری بافتی HLA بسیار خاص بیان می شود، بیماری های مختلفی از گروه مورد بررسی می تواند ایجاد شود.
مکانیسم های شروع یا "محرک" برای روشن کردن فرآیندهای پاتوژنتیک CTD غیر اختصاصی هستند. بیشتر اوقات این هیپوترمی، تأثیر فیزیکی (ارتعاش)، واکسیناسیون، عفونت ویروسی بینابینی است.
افزایش واکنش ایمنی که تحت تأثیر یک عامل محرک در بدن یک بیمار مستعد رخ می دهد، به خودی خود قادر به محو شدن نیست. در نتیجه تقلید آنتی ژنی سلول های آلوده به ویروس، یک دایره باطل از فرآیند التهابی خودپایدار تشکیل می شود که منجر به تخریب کل سیستم ساختارهای بافتی تخصصی در بدن بیمار به سطح بافت همبند فیبری غنی از کلاژن می شود. . از این رو نام قدیمی این گروه از بیماری ها - کلاژنوز است.
همه CTD ها با آسیب به ساختارهای اپیتلیال - پوست، غشاهای مخاطی، غدد اپیتلیال ترشح خارجی مشخص می شوند. بنابراین، یکی از تظاهرات بالینی معمول این گروه از بیماری ها، سندرم شوگرن است.
ماهیچه ها، غشاهای سروزی و سینوویال لزوماً به یک درجه یا دیگری درگیر هستند که با میالژی، آرترالژی و پلی سروزیت آشکار می شود.
آسیب سیستمیک به اندام ها و بافت ها در CTD با تشکیل اجباری واسکولیت کمپلکس ایمنی ثانویه عروق متوسط و کوچک در همه بیماری های این گروه، از جمله موارد میکروسکوپی درگیر در میکروسیرکولاسیون، تسهیل می شود.
یک تظاهرات معمولی واسکولیت کمپلکس ایمنی، سندرم رینود آنژیو اسپاستیک است، که جزء اجباری تصویر بالینی همه بیماری‌های گروه مورد بررسی است.
ارتباط نزدیک بین تمام CTD ها توسط موارد بالینی با علائم متقاعد کننده چندین بیماری از این گروه نشان داده می شود، به عنوان مثال، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرمی سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی میوزیت. در چنین مواردی، ممکن است در مورد یک بیماری منتشر بافت همبند - سندرم شارپ صحبت کنیم.
. لوپوس اریتماتوی سیستمیک
بیماری همبند پلی میوزیت لوپوس
تعریف
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یک بیماری منتشر بافت همبند با تشکیل اتوآنتی بادی به عناصر ساختاری بافت ها، اجزای هسته سلولی، گردش خون کمپلکس های ایمنی کونژوگه شده با مکمل فعال است که قادر به ایجاد آسیب مستقیم سیستم ایمنی و کمپلکس ایمنی است. به ساختارهای سلولی، عروق خونی، اختلال در عملکرد اندام های داخلی.
اتیولوژی
این بیماری در افراد مبتلا به HLA DR2 و DR3، در خانواده هایی که کمبود ارثی اجزای تک تک مکمل دارند، شایع تر است. ممکن است عفونت با رتروویروس های حاوی RNA از گروه "آهسته" نقش عاملی را ایفا کند. مکانیسم پاتوژنتیک SLE می تواند توسط تابش شدید خورشیدی، اثرات دارویی، سمی، عفونی غیراختصاصی و بارداری ایجاد شود. زنان 15 تا 35 ساله مستعد ابتلا به این بیماری هستند.
پاتوژنز
یک نقص ژنتیکی و/یا اصلاح پایه ژنتیکی سیستم ایمنی توسط رتروویروس‌های «آهسته» باعث اختلال در تنظیم پاسخ ایمنی به برخی تأثیرات خارجی می‌شود. رنگپذیری متقاطع با حرکت بافت طبیعی و ساختارهای درون سلولی به دسته آنتی ژن ها رخ می دهد.
طیف گسترده ای از اتوآنتی بادی ها تشکیل می شوند که نسبت به بافت های خود تهاجمی هستند. از جمله اتوآنتی بادی ها علیه DNA بومی، پلی پپتیدهای RNA هسته ای کوتاه (ضد Sm)، پلی پپتیدهای ریبونوکلئوپروتئین (ضد RNP)، RNA پلیمراز (ضد Ro)، پروتئین موجود در RNA (ضد لا)، کاردیولیپین (آنتی بادی های ضد فسفولیپید)، هیستون ها، نورون ها سلول های خونی - لنفوسیت ها، گلبول های قرمز، پلاکت ها و غیره.
کمپلکس های ایمنی در خون ظاهر می شوند که می توانند با مکمل ترکیب شده و آن را فعال کنند. اول از همه، اینها مجتمع های IgM با DNA بومی هستند. کونژوگه های کمپلکس های ایمنی با مکمل فعال بر روی دیواره رگ های خونی و در بافت های اندام های داخلی ثابت می شوند. سیستم میکروفاژ عمدتاً از نوتروفیل ها تشکیل شده است که در فرآیند تخریب کمپلکس های ایمنی، تعداد زیادی پروتئاز را از سیتوپلاسم خود آزاد می کنند و اکسیژن اتمی آزاد می کنند. این مواد همراه با پروتئازهای فعال مکمل، به بافت ها و عروق خونی آسیب می رساند. در همان زمان، فرآیندهای فیبرینوژنز از طریق جزء مکمل C3 و به دنبال آن سنتز کلاژن فعال می شود.
حمله ایمنی به لنفوسیت ها توسط اتوآنتی بادی ها که با کمپلکس DNA-هیستون و مکمل فعال واکنش می دهند با تخریب لنفوسیت ها پایان می یابد و هسته های آنها توسط نوتروفیل ها فاگوسیتوز می شوند. نوتروفیل هایی که در سیتوپلاسم حاوی مواد هسته ای جذب شده لنفوسیت ها، احتمالا سلول های دیگر هستند، سلول های LE نامیده می شوند. این یک نشانگر کلاسیک لوپوس اریتماتوز سیستمیک است.
تصویر بالینی
سیر بالینی SLE می تواند حاد، تحت حاد یا مزمن باشد.
در موارد حاد، معمولی برای جوانترین بیماران، درجه حرارت به طور ناگهانی به 38 افزایش می یابد 0از بالا، درد مفاصل رخ می دهد، تغییرات در پوست، غشاهای سروزی و واسکولیت مشخصه SLE ظاهر می شود. ضایعات ترکیبی اندام های داخلی - ریه ها، کلیه ها، سیستم عصبی و غیره - به سرعت ایجاد می شوند.بدون درمان، پس از 1-2 سال این تغییرات با زندگی ناسازگار می شوند. در نوع تحت حاد، معمول‌ترین نوع برای SLE، بیماری با بدتر شدن تدریجی بهزیستی عمومی و کاهش توانایی کار شروع می‌شود. درد مفاصل ظاهر می شود. تغییرات پوستی و سایر تظاهرات معمول SLE رخ می دهد. این بیماری در امواج با دوره های تشدید و بهبودی رخ می دهد. اختلالات چند عضوی ناسازگار با زندگی زودتر از 2-4 سال بعد رخ می دهد. در موارد مزمن، تعیین لحظه شروع SLE دشوار است. این بیماری برای مدت طولانی ناشناخته باقی می ماند، زیرا خود را به عنوان علائم یکی از بسیاری از سندرم های مشخصه این بیماری نشان می دهد. ماسک های بالینی SLE مزمن می تواند لوپوس دیسکوئید موضعی، پلی آرتریت خوش خیم با علت ناشناخته، پلی سروزیت با علت ناشناخته، سندرم آنژیو اسپاستیک رینود، سندرم ترومبوسیتوپنیک Werlhof، سیکا شوگرن و غیره باشد. زودتر از بعد از 5-10 سال. مرحله پیشرفته SLE با علائم متعدد آسیب به ساختارهای بافتی مختلف، رگ های خونی و اندام های داخلی مشخص می شود. حداقل انحرافات معمولی با یک سه گانه مشخص می شوند: درماتیت، پلی سروزیت، آرتریت. حداقل 28 نوع ضایعات پوستی در SLE وجود دارد. در زیر تعدادی از شایع ترین تغییرات پاتولوژیک در پوست و ضمائم آن، غشاهای مخاطی آورده شده است. · درماتیت اریتماتوز صورت. یک اریتم مداوم، شبیه به پروانه، روی گونه ها و پشت بینی ایجاد می شود. · ضایعه دیسکوئید. ضایعات گرد برجسته، شبیه به سکه، با لبه های پرخون، دپیگمانتاسیون و تغییرات آتروفیک در مرکز روی صورت، تنه و اندام ظاهر می شوند. · ضایعات پوستی ندولار (ندولار). · حساسیت به نور یک حساسیت بیش از حد پاتولوژیک پوست به تابش خورشیدی است. · آلوپسی طاسی عمومی یا کانونی است. · واسکولیت عروق پوستی به شکل کهیر، کاپیلاریت (بثورات هموراژیک دقیق در نوک انگشتان، کف دست، بستر ناخن)، زخم در محل ریزانفارکتوس پوست. ممکن است یک "پروانه" عروقی روی صورت ظاهر شود - قرمزی ضربان دار پل بینی و گونه ها با رنگ سیانوتیک. · فرسایش در غشاهای مخاطی، کیلیت (ضخیم شدن مداوم لب ها با تشکیل گرانولوم های کوچک در ضخامت آنها). لوپوس پلی سروزیت شامل آسیب به پلور، پریکارد و گاهی اوقات صفاق می شود. آسیب مفاصل در SLE محدود به آرترالژی، آرتریت متقارن غیر فرسایشی بدون تغییر شکل یا آنکیلوز است. آرتریت لوپوس با ضایعات متقارن مفاصل کوچک دست، مفاصل زانو و سفتی شدید صبحگاهی مشخص می شود. سندرم ژاکود ممکن است ایجاد شود - آرتروپاتی با بدشکلی های مداوم مفصل به دلیل آسیب به تاندون ها و رباط ها، اما بدون آرتریت فرسایشی. در ارتباط با واسکولیت، نکروز آسپتیک سر استخوان ران، بازو و سایر استخوان ها اغلب ایجاد می شود. میوزیت SLE همراه با میالژی و ضعف عضلانی ظاهر می شود. ریه ها و پلورا اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند. درگیری پلور معمولاً دوطرفه است. پلوریت چسبنده (چسبنده)، خشک و اگزوداتیو امکان پذیر است. پلوریت چسبنده ممکن است با علائم عینی همراه نباشد. پلوریت خشک با درد در قفسه سینه، صدای اصطکاک جنب ظاهر می شود. تیرگی صدای کوبه ای و تحرک محدود دیافراگم نشان دهنده تجمع مایع در حفره های پلور معمولا در حجم کم است. پنومونیت آسپتیک، مشخصه SLE، با سرفه غیرمولد و تنگی نفس ظاهر می شود. علائم عینی آن با ذات الریه تفاوتی ندارد. واسکولیت شریان های ریوی می تواند باعث هموپتیزی، نارسایی ریوی، افزایش فشار در شریان ریوی با اضافه بار سمت راست قلب شود. ترومبوز شاخه های شریان ریوی با تشکیل انفارکتوس ریوی امکان پذیر است. تظاهرات بالینی آسیب شناسی قلبی ناشی از پانکاردیت مشخصه SLE است: پریکاردیت، میوکاردیت، اندوکاردیت، واسکولیت عروق کرونر. پریکاردیت در SLE اغلب چسبنده (چسبنده) یا خشک است و ممکن است به صورت اصطکاک پریکارد ظاهر شود. به ندرت، پریکاردیت اگزوداتیو با تجمع جزئی مایع در حفره پریکارد رخ می دهد. میوکاردیت لوپوس عامل اصلی اختلالات ریتم، اختلالات هدایتی و نارسایی قلبی است. اندوکاردیت زگیل لیبمن ساکس می تواند با ترومبوآمبولی های متعدد در عروق اندام های داخلی همراه با انفارکتوس های بعدی همراه باشد و باعث ایجاد نقایص قلبی شود. به طور معمول، نارسایی دریچه آئورت و نارسایی دریچه میترال رخ می دهد. تنگی دریچه نادر است. واسکولیت لوپوس عروق کرونر باعث آسیب ایسکمیک به عضله قلب از جمله انفارکتوس میوکارد می شود. دامنه تغییرات احتمالی در کلیه ها بسیار گسترده است. نفریت کانونی می تواند بدون علامت یا با حداقل تغییرات در رسوبات ادراری (میکرو هماچوری، پروتئینوری، سیلندروریا) باشد. اشکال منتشر نفریت لوپوس می تواند باعث سندرم نفروتیک با ادم، هیپوپروتئینمی، پروتئینوری، هیپرکلسترولمی شود. اغلب، آسیب کلیه با فشار خون شریانی بدخیم رخ می دهد. در بیشتر موارد نفریت لوپوس منتشر، نارسایی کلیه رخ می دهد و به سرعت جبران می شود. هپاتیت لوپوس خوش خیم است که با هپاتومگالی متوسط، اختلال عملکرد کبدی متوسط ظاهر می شود. هرگز منجر به نارسایی کبد یا سیروز کبدی نمی شود. درد شکم، گاهی اوقات بسیار شدید، تنش عضلانی در دیواره قدامی شکم (بحران لوپوس شکمی) معمولاً با واسکولیت عروق مزانتریک همراه است. اکثر بیماران تغییرات کانونی و منتشر در سیستم عصبی مرکزی ناشی از واسکولیت، ترومبوز عروق مغزی و آسیب مستقیم سیستم ایمنی به سلول های عصبی را تجربه می کنند. سردرد، افسردگی معمولی، روان پریشی، تشنج صرعی، پلی نوروپاتی و اختلال عملکرد حرکتی ممکن است. در SLE، غدد لنفاوی محیطی بزرگ می شوند و اسپلنومگالی ظاهر می شود، که با اختلال در همودینامیک پورتال همراه نیست. بیماران SLE کم خون هستند. کم خونی هیپوکرومیک، که متعلق به گروه توزیع مجدد آهن است، اغلب رخ می دهد. در بیماری‌های کمپلکس ایمنی، که شامل SLE می‌شود، ماکروفاژها به شدت با اجسام هموسیدرین، که انبارهای آهن هستند، واکنش نشان می‌دهند و آنها را از مغز استخوان خارج می‌کنند (بازتوزیع می‌کنند). کمبود آهن برای خون سازی ظاهر می شود، در حالی که محتوای کل این عنصر در بدن در محدوده طبیعی باقی می ماند. کم خونی همولیتیک در بیماران مبتلا به SLE زمانی رخ می دهد که گلبول های قرمز در فرآیند از بین بردن کمپلکس های ایمنی ثابت شده بر روی غشای خود و همچنین در نتیجه واکنش بیش از حد ماکروفاژها در طحال بزرگ شده (هیپر اسپلنیسم) از بین می روند. SLE با سندرم های بالینی رینود، شوگرن، ورلهوف و آنتی فسفولیپید مشخص می شود. سندرم رینود در اثر واسکولیت کمپلکس ایمنی ایجاد می شود. در بیماران پس از قرار گرفتن در معرض سرما یا استرس عاطفی، ایسکمی اسپاستیک حاد در نواحی خاصی از بدن رخ می دهد. انگشتان دست به جز انگشت شست ناگهان رنگ پریده و یخ می‌شوند و کمتر انگشتان پا، چانه، بینی و گوش‌ها. پس از مدت کوتاهی، رنگ پریدگی با رنگ بنفش-سیانوتیک و تورم پوست در نتیجه فلج عروقی پس از ایسکمیک جایگزین می شود. سندرم شوگرن یک ضایعه خودایمنی غدد بزاقی، اشکی و سایر غدد برون ریز با ایجاد استوماتیت خشک، کراتوکونژونکتیویت، پانکراتیت، نارسایی ترشحی مخاط معده است. در بیماران، شکل صورت ممکن است به دلیل هیپرتروفی جبرانی غدد بزاقی پاروتید تغییر کند. سندرم شوگرن اغلب همراه با سندرم رینود رخ می دهد. سندرم Werlhof (پورپورای ترومبوسیتوپنیک علامتدار) در SLE ناشی از مهار خودایمنی فرآیندهای تشکیل پلاکت، مصرف زیاد پلاکت ها در فرآیند واکنش های خود ایمنی است. با خونریزی های پتشیال داخل جلدی - پورپورا مشخص می شود. در بیماران مبتلا به نوع مزمن سیر بالینی SLE، سندرم Werlhoff ممکن است تنها تظاهر این بیماری برای مدت طولانی باشد. با لوپوس، حتی افت عمیق سطح پلاکت ها در خون اغلب با خونریزی همراه نیست. در عمل نویسنده این کتاب، مواردی وجود داشت که در بیماران در دوره اولیه SLE، تعداد پلاکت ها در خون محیطی در صورت عدم خونریزی از 8-12 در هر 1000 لکوسیت بالاتر نمی رفت، در حالی که سطح پورپورای ترومبوسیتوپنیک معمولاً زیر آن شروع می شود 50 در 1000 است. سندرم آنتی فسفولیپید به دلیل وجود اتوآنتی بادی ها علیه فسفولیپیدها و کاردیولیپین ایجاد می شود. آنتی بادی های آنتی فسفولیپید ضد انعقاد لوپوس نامیده می شوند. آنها بر برخی از مراحل لخته شدن خون تأثیر منفی می گذارند و زمان ترومبوپلاستین را افزایش می دهند. به طور متناقض، وجود ضد انعقاد لوپوس در خون با تمایل به ترومبوز و عدم خونریزی مشخص می شود. سندرم مورد نظر معمولاً خود را به صورت ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی نشان می دهد. Livedo مشبک یک الگوی عروقی درخت مانند بر روی پوست اندام تحتانی است؛ همچنین می تواند در نتیجه ترومبوز وریدهای کوچک پاها ایجاد شود. در بیماران مبتلا به SLE، سندرم آنتی فسفولیپید یکی از علل اصلی ترومبوز رگهای مغزی، ریوی و وریدهای کبدی است. اغلب با سندرم رینود ترکیب می شود. تشخیص آزمایش خون عمومی: کاهش تعداد گلبول های قرمز، هموگلوبین، در برخی موارد به طور همزمان با کاهش مقادیر شاخص رنگ (CI). در برخی موارد، رتیکولوسیتوز شناسایی می شود - شواهدی از کم خونی همولیتیک. لکوپنی، اغلب تلفظ می شود. ترومبوسیتوپنی، اغلب عمیق. افزایش ESR تجزیه و تحلیل عمومی ادرار: هماچوری، پروتئینوری، سیلندروریا. آزمایش خون بیوشیمیایی: افزایش محتوای فیبرینوژن، آلفا-2- و گاما-گلوبولین ها، بیلی روبین تام و غیر مستقیم (برای کم خونی همولیتیک). با آسیب کلیه، هیپوپروتئینمی، هیپرکلسترولمی، افزایش سطح اوره و کراتینین. آزمایش ایمونولوژیک به فرد اجازه می دهد تا نتایج مثبتی از تعدادی از واکنش ها به دست آورد که برای SLE کاملاً خاص هستند. · سلول های LE نوتروفیل هایی هستند که حاوی هسته یک لنفوسیت فاگوسیتوز شده در سیتوپلاسم هستند. تشخیص بیش از پنج سلول LE در هر هزار لکوسیت ارزش تشخیصی دارد. · افزایش سطح کمپلکس های ایمنی در گردش (CIC). · آنتی بادی های آنتی ژن Sm - پلی پپتیدهای RNA هسته ای کوتاه. · فاکتور ضد هسته ای مجموعه ای از اتوآنتی بادی های ضد هسته ای مخصوص اجزای مختلف هسته سلول است. · آنتی بادی های DNA بومی · پدیده روزت شناسایی گروه‌هایی از لکوسیت‌ها است که هسته‌های سلولی آزادانه را احاطه کرده‌اند. · اتوآنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی · تست کومبس مثبت برای کم خونی همولیتیک. · فاکتور روماتوئید در تیترهای تشخیصی متوسط فقط با تظاهرات مفصلی واضح SLE ظاهر می شود. ECG - علائم هیپرتروفی میوکارد بطن چپ با نقص های تشکیل شده (نارسایی دریچه میترال و / یا آئورت)، فشار خون شریانی با منشاء کلیوی، اختلالات ریتم و هدایت مختلف، اختلالات ایسکمیک. اشعه ایکس ریه - افیوژن در حفره های پلور، انفیلتراسیون کانونی (پنومونیت)، تغییرات بینابینی (واسکولیت ریوی)، سایه های مثلثی انفارکتوس با آمبولی شاخه های شریان ریوی. اشعه ایکس از مفاصل آسیب دیده پوکی استخوان متوسط را بدون ربا یا آنکیلوز نشان می دهد. معاینه اولتراسوند: افیوژن در حفره های پلور، گاهی مقدار کمی مایع آزاد در حفره شکمی. هپاتومگالی متوسط و اسپلنومگالی بدون اختلال همودینامیک پورتال مشخص می شود. در برخی موارد، علائم ترومبوز ورید کبدی مشخص می شود - سندرم Bad Chiari. اکوکاردیوگرافی - افیوژن در حفره پریکارد، اغلب قابل توجه (تا تامپوناد قلبی)، اتساع حفره های قلب، کاهش کسر جهشی بطن چپ، مناطق هیپوکینزی دیواره بطن چپ با منشاء ایسکمیک، نقص در میترال. و دریچه های آئورت معاینه سونوگرافی کلیه ها: افزایش متقارن و منتشر در اکوژنیسیته پارانشیم هر دو اندام، گاهی اوقات علائم نفرواسکلروزیس. بیوپسی سوراخی کلیه یکی از انواع مورفولوژیک نفریت لوپوس را حذف یا تایید می کند. میزان فعالیت SLE بر اساس معیارهای زیر تعیین می شود. · من هنر. - حداقل فعالیت دمای بدن طبیعی است. کاهش وزن جزئی. ضایعات دیسکوئید روی پوست. آرترالژی. پریکاردیت چسبنده دیستروفی میوکارد. پلوریت چسبنده. پلی نوریت. هموگلوبین بیش از 120 گرم در لیتر. ESR 16-20 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن کمتر از 5 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 20-23٪. سلول های LE وجود ندارند یا تک هستند. فاکتور ضد هسته ای کمتر از 1:32. تیتر آنتی بادی ضد DNA پایین است. سطح CEC پایین است. · هنر دوم - فعالیت متوسط تب تا 38 0ج. کاهش وزن متوسط. اریتم غیر اختصاصی روی پوست. پلی آرتریت تحت حاد پریکاردیت خشک میوکاردیت متوسط پلوریت خشک. گلومرولونفریت منتشر از نوع مختلط با فشار خون شریانی، هماچوری، پروتئینوری. آنسفالونوریت. هموگلوبین 100-110 گرم در لیتر. ESR 30-40 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن 5-6 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 24-25٪. سلول های LE 1-4 در هر 1000 لکوسیت. فاکتور ضد هسته ای 1:64. تیتر آنتی بادی های DNA متوسط است. سطح CEC متوسط است. · هنر سوم - حداکثر فعالیت تب بالای 38 0ج. کاهش وزن مشخص. ضایعات پوستی به شکل لوپوس اریتم، "پروانه" در صورت، مویرگ. پلی آرتریت حاد یا تحت حاد. پریکاردیت افیوژن. میوکاردیت شدید اندوکاردیت لوپوس. جنب اگزوداتیو. گلومرولونفریت منتشر با سندرم نفروتیک. انسفالورادیکولونوریت حاد. هموگلوبین کمتر از 100 گرم در لیتر است. ESR بیش از 45 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن بیش از 6 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 30-35٪. سلول های LE بیش از 5 در 1000 لکوسیت. فاکتور ضد هسته ای بالاتر از 1:128 است. تیتر آنتی بادی های DNA بالا است. سطح CEC بالاست. معیارهای تشخیصی اصلاح شده انجمن روماتولوژی آمریکا برای SLE:
اگر 4 یا معیارهای ذکر شده در زیر رعایت شوند، تشخیص قابل اعتماد در نظر گرفته می شود. اگر معیارهای کمتری وجود داشته باشد، تشخیص احتمالی در نظر گرفته می شود (بدون حذف). 1.
پروانه لوپوئید": اریتم ثابت یا برجسته بر روی استخوان گونه، تمایل به گسترش به ناحیه بینی لب. 2.
بثورات دیسکوئید:پلاک های اریتماتوز با پوسته های مجاور، پلاگ های فولیکولی، اسکارهای آتروفیک روی ضایعات قدیمی. 3.
فتودرماتیت:بثورات پوستی که در نتیجه قرار گرفتن در معرض نور خورشید روی پوست ظاهر می شوند. 4.
فرسایش و زخم در حفره دهان:زخم های دردناک مخاط دهان یا نازوفارنکس. 5.
آرتروز:آرتریت غیر فرسایشی دو یا چند مفصل محیطی که با درد، تورم، ترشح ظاهر می شود. 6.
سروزیت ها:جنب که با درد پلور، مالش اصطکاک جنب یا علائم پلورال افیوژن آشکار می شود. پریکاردیت، که با مالش اصطکاک پریکارد، افیوژن داخل پریکارد با اکوکاردیوگرافی آشکار می شود. 7.
آسیب کلیه:پروتئینوری مداوم 0.5 گرم در روز یا بیشتر یا هماچوری، وجود گچ در ادرار (گلبول های قرمز، لوله ای، دانه ای، مخلوط). 8.
آسیب به سیستم عصبی مرکزی:تشنج - در صورت عدم وجود مسمومیت با دارو یا دارو، اختلالات متابولیک (کتواسیدوز، اورمی، اختلالات الکترولیت). روان پریشی - در صورت عدم مصرف داروهای روانگردان، اختلالات الکترولیتی. 9.
تغییرات خونی:لکوپنی 4·10 9/l یا کمتر، دو یا چند بار ثبت شده است. لنفوپنی 1.5 10 9/l یا کمتر، حداقل دو بار ثبت شده است. ترومبوسیتوپنی کمتر از 100 10 9/l ناشی از دارو نیست. 10.
اختلالات ایمنی:آنتی بادی علیه DNA بومی در افزایش تیتر. آنتی بادی های ضد عضله صاف (ضد Sm)؛ آنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی (افزایش سطح آنتی بادی های IgG یا IgM به کاردیولیپین، وجود منعقد کننده لوپوس در خون؛ واکنش واسرمن مثبت کاذب در غیاب شواهد عفونت سیفلیسی (طبق نتایج RIT - آزمایش بی حرکتی ترپونمال یا RIF - تست شناسایی ایمونوفلورسانس آنتی ژن های ترپونمال). 11.
آنتی بادی های ضد هسته ای:تشخیص آنها در تیترهای بالا در غیاب مصرف داروهایی که می توانند باعث سندرم شبه لوپوس شوند. تشخیص های افتراقی این در درجه اول با هپاتیت لوپوئید (هپاتیت خودایمن مزمن با تظاهرات خارج از تناسلی)، آرتریت روماتوئید، و همچنین با بیماری بافت همبند سیستمیک مختلط (سندرم شارپ)، گلومرولونفریت مزمن، واسکولیت سیستمیک انجام می شود. هپاتیت خودایمن مزمن با تظاهرات خارج کبدی نیز لوپوئید نامیده می شود، زیرا با ضایعات متعدد اندام های داخلی، آرترالژی، پلی سروزیت، واسکولیت و غیره همراه است که شبیه SLE است. با این حال، بر خلاف هپاتیت لوپوئید، در SLE آسیب کبدی خوش خیم است. نکروز عظیم سلولهای کبدی وجود ندارد. هپاتیت لوپوس به سیروز کبدی پیشرفت نمی کند. در مقابل، با هپاتیت لوپوئید، با توجه به بیوپسی پانکچر، آسیب نکروز شدید و مشخص به پارانشیم کبد و به دنبال آن انتقال به سیروز وجود دارد. در طول دوره شکل گیری بهبودی هپاتیت لوپوئید، علائم ضایعات خارج کبدی ابتدا محو می شوند، اما حداقل علائم حداقل روند التهابی در کبد باقی می ماند. با لوپوس اریتماتوز سیستمیک، برعکس اتفاق می افتد. علائم آسیب کبدی ابتدا محو می شوند. در مراحل اولیه بیماری، SLE و آرتریت روماتوئید تقریباً تظاهرات بالینی یکسانی دارند: تب، سفتی صبحگاهی، آرترالژی، آرتریت متقارن مفاصل کوچک دست. با این حال، در آرتریت روماتوئید، آسیب مفاصل شدیدتر است. فرسایش سطوح مفصلی، فرآیندهای پرولیفراتیو به دنبال آنکیلوز مفصل آسیب دیده معمولی هستند. آرتریت انکیلوزان فرسایشی برای SLE معمولی نیست. تشخیص افتراقی SLE و آرتریت روماتوئید با تظاهرات سیستمیک مشکلات قابل توجهی را به خصوص در مراحل اولیه بیماری ایجاد می کند. تظاهرات شایع SLE گلومرولونفریت شدید است که منجر به نارسایی کلیه می شود. در آرتریت روماتوئید، گلومرولونفریت به ندرت رخ می دهد. در مواردی که تشخیص SLE و آرتریت روماتوئید ممکن نیست، باید به سندرم شارپ فکر کرد - یک بیماری بافت همبند سیستمیک مختلط که ترکیبی از علائم SLE، آرتریت روماتوئید، اسکلروز سیستمیک، پلی میوزیت و غیره است. طرح نظرسنجی · شمارش کامل خون با شمارش پلاکت. · تجزیه و تحلیل کلی ادرار · تست زیمنیتسکی · آزمایش خون بیوشیمیایی: فیبرینوژن، پروتئین کل و فراکسیون، بیلی روبین، کلسترول، اوره، کراتینین. · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: سلول های LE، CEC، فاکتور روماتوئید، آنتی بادی های آنتی ژن Sm، فاکتور ضد هسته ای، آنتی بادی های DNA بومی، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید، واکنش واسرمن، تست های کومبس مستقیم و غیر مستقیم. · اشعه ایکس از ریه ها. · اشعه ایکس از مفاصل آسیب دیده. · نوار قلب · سونوگرافی پلور، حفره های شکمی، کبد، طحال، کلیه ها. · اکوکاردیوگرافی. · بیوپسی فلپ عضلانی-جلدی (طبق نشانه ها - در صورت لزوم تشخیص افتراقی با سایر بیماری های بافت همبند سیستمیک، شواهدی از بیماری مختلط بافت همبند - سندرم شارپ). · بیوپسی کلیه (طبق علائم - در صورت لزوم، تشخیص افتراقی با سایر بیماری های کلیه سیستمیک، گلومرولونفریت مزمن). رفتار تاکتیک های درمانی برای SLE عبارتند از: · سرکوب بیش واکنشی مکانیسم های ایمنی، التهاب ایمنی، ضایعات کمپلکس ایمنی. · درمان سندرم های بالینی مهم انتخاب شده. به منظور کاهش بیش فعالی ایمنی و فرآیندهای التهابی، از گلوکوکورتیکواستروئیدها، سرکوب کننده‌های ایمنی (سیتواستاتیک)، داروهای آمینوکینولین و روشهای وابران (پلاسموفرز، هموسورپشن) استفاده می‌شود. اساس تجویز داروهای گلوکوکورتیکوئیدی شواهد قانع کننده ای از تشخیص SLE است. در مراحل اولیه بیماری با حداقل علائم فعالیت، داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی لزوما استفاده می شود، اما از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی استفاده نمی شود. بسته به دوره SLE و فعالیت فرآیندهای التهابی ایمنی، از رژیم های مختلف تک درمانی با گلوکوکورتیکوئیدها و استفاده ترکیبی آنها با سایر داروها استفاده می شود. درمان با دوز "سرکوب کننده" گلوکوکورتیکوئیدها با انتقال تدریجی به دوز حمایتی با کاهش فعالیت فرآیند التهابی ایمنی آغاز می شود. اغلب از پردنیزولون برای تجویز خوراکی و متیل پردنیزولون برای تجویز تزریقی برای درمان SLE استفاده می شود. · در مورد SLE مزمن با حداقل فعالیت التهاب ایمنی، پردنیزولون خوراکی در حداقل دوز نگهدارنده - 5-7.5 میلی گرم در روز تجویز می شود. · در سیر بالینی حاد و تحت حاد از مرحله II و III. فعالیت SLE، پردنیزولون با دوز 1 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تجویز می شود. اگر بعد از 1-2 روز وضعیت بیمار بهبود نیافت، دوز به 1.2-1.3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز افزایش می یابد. این درمان به مدت 3-6 هفته ادامه می یابد. هنگامی که فعالیت فرآیند التهابی ایمنی کاهش می یابد، ابتدا دوز شروع به کاهش 5 میلی گرم در هفته می کند. هنگامی که به سطح 20-50 میلی گرم در روز رسید، میزان کاهش به 2.5 میلی گرم در هفته کاهش می یابد تا زمانی که حداقل دوز نگهدارنده 5-7.5 میلی گرم در روز به دست آید. · در SLE بسیار فعال با واسکولیت شدید، نفریت لوپوس، کم خونی شدید، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی، انسفالورادیکولنوریت لوپوس با اختلالات حاد ذهنی و حرکتی، درمان نبض با متیل پردنیزولون در پس زمینه درمان سیستماتیک با پردنیزولون انجام می شود. برای سه روز متوالی، 1000 میلی گرم متیل پردنیزولون به مدت 30 دقیقه به صورت داخل وریدی تجویز می شود. این روش را می توان هر ماه به مدت 3-6 ماه تکرار کرد. در روزهای پس از پالس درمانی، بیمار باید به طور سیستماتیک مصرف پردنیزولون خوراکی را ادامه دهد تا از نارسایی کلیوی ناشی از کاهش فیلتراسیون گلومرولی جلوگیری کند. داروهای سرکوب کننده ایمنی (سیتواستاتیک) برای SLE فقط همراه با داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی یا در پس زمینه استفاده سیستماتیک آنها تجویز می شوند. سرکوب کننده های ایمنی می توانند اثر ضد التهابی را افزایش داده و در عین حال دوز مورد نیاز گلوکوکورتیکوئیدها را کاهش دهند و در نتیجه عوارض جانبی مصرف طولانی مدت آنها را کاهش دهند. سیکلوفسفامید، آزاتیوپرین و کمتر موارد دیگر سیتواستاتیک استفاده می شود. · در صورت فعالیت زیاد SLE، واسکولیت سیستمیک با ضایعات پوستی اولسراتیو-نکروتیک گسترده، تغییرات پاتولوژیک شدید در ریه ها، سیستم عصبی مرکزی، نفریت لوپوس فعال، در صورت غیرممکن بودن افزایش بیشتر دوز گلوکوکورتیکوئیدها، موارد زیر نیز تجویز می شود. : o سیکلوفسفامید 1-4 میلی گرم بر کیلوگرم در روز خوراکی یا: o آزاتیوپرین 2.5 mg/kg/day خوراکی. · برای نفریت لوپوس فعال: o آزاتیوپرین 0.1 یک بار در روز خوراکی و سیکلوفسفامید 1000 میلی گرم داخل وریدی هر 3 ماه یکبار. · برای افزایش اثربخشی پالس درمانی سه روزه با متیل پردنیزولون، 1000 میلی گرم سیکلوفسفامید علاوه بر این در روز دوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. داروهای آمینوکینولین ارزش کمکی دارند. آنها برای استفاده طولانی مدت با فعالیت کم فرآیند التهابی، SLE مزمن با ضایعات عمدتاً پوستی در نظر گرفته شده اند. · · برای حذف اتوآنتی بادی های اضافی، کمپلکس های ایمنی و واسطه های التهابی از خون، موارد زیر استفاده می شود: · پلاسمافرزیس - 3-5 روش با یک بار حذف تا 1000 میلی لیتر پلاسما. · هموسورپشن روی جاذب های کربن فعال و فیبر - 3-5 روش. برای درمان سندرم ترومبوسیتوپنی از موارد زیر استفاده می شود: · آماده سازی ایمونوگلوبولین 0.4 گرم / کیلوگرم / روز به مدت 5 روز. · دینازول 10-15 میلی گرم بر کیلوگرم در روز. اگر تمایل به ترومبوز ظاهر شود، هپارین با وزن مولکولی کم با دوز 5 هزار واحد در زیر پوست شکم 4 بار در روز تجویز می شود، عوامل ضد پلاکت - 150 میلی گرم در روز. در صورت لزوم از آنتی بیوتیک های طیف وسیع، هورمون های آنابولیک، دیورتیک ها، مهارکننده های ACE و گشادکننده عروق محیطی استفاده می شود. پیش بینی. نامطلوب. به خصوص در مواردی که نفریت لوپوس بسیار فعال، واسکولیت مغزی دارند. پیش آگهی نسبتا مطلوب در بیماران مبتلا به SLE مزمن و غیر فعال. در چنین مواردی، درمان کافی امید به زندگی بیش از 10 سال را برای بیماران فراهم می کند. . اسکلرودرمی سیستمیک
تعریف اسکلرودرمی سیستمیک (SS) یا اسکلروز سیستمیک یک بیماری منتشر بافت همبند با تغییرات فیبرواسکلروتیک در پوست و اندام های داخلی، واسکولیت عروق کوچک به شکل اندارتریت محو کننده است. ICD 10:M 34 - اسکلروز سیستمیک. M34.0 - اسکلروز سیستمیک پیشرونده. M34.1 - سندرم CR(E) ST. اتیولوژی. این بیماری با عفونت با یک ویروس ناشناخته حاوی RNA، تماس حرفه ای طولانی مدت با پلی وینیل کلراید و کار در شرایط ارتعاش شدید پیش می آید. افراد دارای آنتی ژن های سازگاری بافتی HLA نوع B35 و Cw4 مستعد ابتلا به این بیماری هستند. اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به SS دارای انحرافات کروموزومی هستند - شکستگی کروماتید، کروموزوم حلقه و غیره. پاتوژنز در نتیجه تأثیر یک عامل اتیولوژیک بر سلول های اندوتلیال، یک واکنش ایمونوپاتولوژیک رخ می دهد. لنفوسیت های T که به آنتی ژن های سلول های اندوتلیال آسیب دیده حساس شده اند، لنفوکین هایی تولید می کنند که سیستم ماکروفاژ را تحریک می کنند. به نوبه خود، مونوکاین های حاصل از ماکروفاژهای تحریک شده به اندوتلیوم آسیب بیشتری وارد می کنند و به طور همزمان عملکرد فیبروبلاست را تحریک می کنند. یک دایره ایمنی التهابی باطل ایجاد می شود. دیواره های آسیب دیده رگ های عضلانی کوچک به تأثیرات منقبض کننده عروق حساس می شوند. مکانیسم های پاتوژنتیک سندرم رینود ایسکمیک وازواسپاستیک شکل می گیرد. فیبروژنز فعال در دیواره عروقی منجر به کاهش لومن و از بین رفتن عروق آسیب دیده می شود. در نتیجه واکنش های التهابی ایمنی مشابه، اختلالات گردش خون در عروق کوچک، ادم بافت بینابینی، تحریک فیبروبلاست های بافتی با اسکلروز برگشت ناپذیر بعدی پوست و اندام های داخلی رخ می دهد. بسته به ماهیت تغییرات ایمنی، انواع مختلفی از این بیماری شکل می گیرد. ظهور آنتی بادی های Scl-70 (Scleroderma-70) در خون با شکل منتشر SS همراه است. آنتی بادی های سانترومرها نمونه ای از سندرم CREST هستند. آنتی بادی های هسته ای - برای بیماری کلیوی اسکلرودرمی و سندرم همپوشانی با درماتومیوزیت-پلی میوزیت. اشکال محدود و منتشر SS از نظر بیماری زایی به طور قابل توجهی متفاوت است: · شکل محدود SS به عنوان شناخته شده است تاج-سندرم علائم آن کلسیفیکاسیون ( سیآلسینوز)، سندرم رینود ( آرeynaud)، اختلالات حرکتی مری ( Eاختلالات حرکتی سوفاژیال، اسکلروداکتیلی ( اسکلروداکتیلیا)، تلانژکتازی ( تیالآنژیکتازی). تغییرات پاتولوژیک عمدتاً مشخصه پوست صورت و انگشتان انتهایی مفصل متاکارپوفالانژیال است. این یک نوع نسبتاً خوش خیم بیماری است. آسیب به اندام های داخلی نادر است و فقط در طول دوره طولانی بیماری ظاهر می شود و اگر رخ دهد، آسان تر از شکل منتشر SS است. · شکل منتشر SS (اسکلروز سیستمیک پیشرونده) با تغییرات اسکلروتیک در پوست اندام های فوقانی نزدیک به مفاصل متاکارپوفالانژیال، سایر قسمت های بدن، تا کل سطح آن مشخص می شود. آسیب به اندام های داخلی خیلی زودتر از شکل محدود رخ می دهد. اندام ها و ساختارهای بافتی بیشتری در فرآیند پاتولوژیک درگیر می شوند. کلیه ها و ریه ها به ویژه اغلب و به شدت تحت تأثیر قرار می گیرند. تصویر بالینی این بیماری می تواند در اشکال حاد، تحت حاد و مزمن رخ دهد. شکل حاد SS منتشر با توسعه سریع تمام مراحل ضایعات پوستی در کمتر از یک سال مشخص می شود. در همان زمان، ضایعات اندام های داخلی، در درجه اول کلیه ها و ریه ها، ظاهر می شوند و به رشد نهایی خود می رسند. در طول کل دوره بیماری، حداکثر انحراف در پارامترهای آزمایش خون عمومی و بیوشیمیایی آشکار می شود که نشان دهنده فعالیت بالای فرآیند پاتولوژیک است. در دوره تحت حاد، بیماری با سرعت نسبتاً آهسته ایجاد می شود، اما با وجود تمام ضایعات پوستی، اختلالات وازوموتور و آسیب به اندام های داخلی معمولی SS منتشر. انحرافاتی در پارامترهای آزمایشگاهی و بیوشیمیایی وجود دارد که منعکس کننده فعالیت متوسط فرآیند پاتولوژیک است. سیر مزمن SS با شروع تدریجی و پیشرفت آهسته در یک دوره زمانی طولانی مشخص می شود. اغلب، یک شکل محدود از بیماری رخ می دهد - سندرم CREST. آسیب قابل توجه بالینی به اندام های داخلی و انحراف در پارامترهای آزمایشگاهی و بیوشیمیایی معمولاً مشاهده نمی شود. با گذشت زمان، بیماران ممکن است علائم فشار خون ریوی ناشی از آندارتریت از بین برنده شریان ریوی و شاخه های آن و علائم فیبروز ریوی را ایجاد کنند. در موارد معمول، SS با تغییرات پاتولوژیک در پوست شروع می شود. بیماران متوجه ضخیم شدن دردناک پوست انگشتان هر دو دست می شوند (فاز ادماتوز). سپس پوست ضخیم می شود (فاز انسدادی). اسکلروز بعدی باعث نازک شدن آن (فاز آتروفیک) می شود. پوست اسکلروتیک صاف، براق، کشیده و بسیار خشک می شود. نمی توان آن را تا کرد، زیرا به فاسیا، پریوستئوم و ساختارهای اطراف مفصلی جوش می خورد. موهای زائد ناپدید می شوند. ناخن ها تغییر شکل می دهند. در پوست نازک دست ها، آسیب های تروماتیک، زخم های خود به خود و جوش ها به راحتی ایجاد می شوند و به آرامی بهبود می یابند. تلانژکتازی ظاهر می شود. ضایعه روی پوست صورت که بسیار مشخصه SS است را نمی توان با چیزی اشتباه گرفت. صورت دوستانه، ماسک مانند، غیرطبیعی براق، رنگدانه های ناهموار، اغلب با کانون های بنفش تلانژکتازی می شود. بینی به شکل منقار پرنده نوک تیز است. یک نگاه "تعجب" به نظر می رسد، زیرا سفت شدن اسکلروتیک پوست پیشانی و گونه ها، شکاف های کف دست را به طور گسترده باز می کند و پلک زدن را دشوار می کند. شکاف دهان باریک می شود. پوست اطراف دهان با تشکیل چین‌های شعاعی منقبض می‌شود که صاف نمی‌شوند و شبیه یک کیسه هستند. در شکل محدود SS، ضایعات فقط به پوست انگشتان و صورت محدود می شود. در فرم منتشر، تغییرات ادماتوز، اندوراتیو-اسکلروتیک به تدریج به قفسه سینه، پشت، پاها و کل بدن گسترش می یابد. آسیب به پوست سینه و پشت در بیمار احساس کرست ایجاد می کند که با حرکات تنفسی قفسه سینه تداخل دارد. اسکلروز کامل تمام پوست تصویری از شبه مومیایی کردن بیمار - پدیده "آثار زنده" را تشکیل می دهد. همزمان با پوست، غشاهای مخاطی نیز ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند. بیماران اغلب خشکی، کمبود بزاق در دهان، درد در چشم و ناتوانی در گریه کردن را گزارش می کنند. اغلب این شکایات نشان دهنده تشکیل سندرم شوگرن "خشک" در بیمار مبتلا به SS است. همراه با تغییرات ایجاد کننده ادم در پوست و در برخی موارد حتی قبل از ضایعات پوستی، سندرم رینود آنژیو اسپاستیک می تواند ایجاد شود. بیماران با حملات رنگ پریدگی ناگهانی، بی حسی انگشتان، کمتر پاها، نوک بینی، گوش ها پس از قرار گرفتن در معرض سرما، در برابر پس زمینه احساسات و حتی بدون دلایل واضح شروع به آزار می کنند. رنگ پریدگی به زودی به پرخونی روشن، تورم متوسط با ظاهر درد، و سپس احساس گرمای ضربان دار تبدیل می شود. عدم وجود سندرم رینود معمولاً با ایجاد آسیب شدید کلیوی اسکلرودرمی در بیمار همراه است. سندرم مفصلی نیز تظاهرات اولیه SS است. ممکن است بدون تاثیر بر مفاصل و ساختارهای اطراف مفصلی به پلی آرترالژی محدود شود. در برخی موارد، این یک پلی آرتریت اسکلرودرمی فیبروزان متقارن مفاصل کوچک دست با شکایت از سفتی و درد است. این بیماری ابتدا با تغییرات اگزوداتیو و سپس تکثیری مانند آرتریت روماتوئید مشخص می شود. آرتریت کاذب اسکلرودرمیک نیز ممکن است ایجاد شود که با محدودیت در تحرک مفاصل ناشی از آسیب به سطوح مفصلی نیست، بلکه به دلیل چسبندگی کپسول مفصلی و تاندون‌های عضلانی با پوست تغییریافته یا اسکلروتیک ایجاد می‌شود. اغلب سندرم مفصلی با استئولیز، کوتاه شدن فالانژهای انتهایی انگشتان - اسکلروداکتیلی ترکیب می شود. سندرم تونل کارپال ممکن است با پاستزی انگشتان میانی و اشاره، درد گسترش ساعد تا آرنج و انقباضات فلکشن دست ایجاد شود. ضعف عضلانی مشخصه فرم منتشر SS است. علل آن آتروفی عضلانی منتشر و فیبروز عضلانی غیر التهابی است. در برخی موارد، این تظاهرات میوپاتی التهابی است، مشابه آنچه در بیماران مبتلا به درماتومیوزیت-پلیمیوزیت (سندرم متقاطع) رخ می دهد. کلسیفیکاسیون های زیر جلدی عمدتاً در SS محدود (سندرم CREST) و فقط در تعداد کمی از بیماران مبتلا به فرم منتشر بیماری یافت می شود. کلسیفیکاسیون ها بیشتر در مکان های آسیب طبیعی - نوک انگشتان دست، سطح بیرونی آرنج ها، زانوها - سندرم تیبرژ وایسنباخ قرار دارند. اختلالات بلع در SS ناشی از اختلال در ساختار دیواره و عملکرد حرکتی مری است. در بیماران مبتلا به SS، عضله صاف یک سوم تحتانی مری با کلاژن جایگزین می شود. ماهیچه های مخطط یک سوم فوقانی مری معمولاً تحت تأثیر قرار نمی گیرند. تنگی قسمت های تحتانی مری و انبساط جبرانی قسمت های فوقانی رخ می دهد. ساختار مخاط مری تغییر می کند - متاپلازی Beretta. در نتیجه رفلاکس معده، ازوفاژیت رفلاکس فرسایشی اغلب رخ می دهد، زخم های مری و تنگی های پس از زخم در محل اتصال مری ایجاد می شود. آتونی و اتساع معده و اثنی عشر امکان پذیر است. هنگامی که فیبروز منتشر معده رخ می دهد، جذب آهن ممکن است با ایجاد سندرم سیدوپنیک مختل شود. آتونی و اتساع روده کوچک اغلب ایجاد می شود. فیبروز دیواره روده کوچک با سندرم سوء جذب آشکار می شود. آسیب به روده بزرگ منجر به دیورتیکولوز می شود که با یبوست ظاهر می شود. در بیماران مبتلا به نوع محدود بیماری به شکل سندرم CREST، گاهی اوقات سیروز صفراوی اولیه ممکن است ایجاد شود که اولین علامت آن ممکن است خارش پوستی "بی علت" باشد. در بیماران مبتلا به SS منتشر، آسیب ریه به شکل پنوموفیبروز پایه و سپس منتشر با نارسایی پیشرونده ریوی ظاهر می شود. بیماران از تنگی نفس مداوم شکایت دارند که با فعالیت بدنی بدتر می شود. پلوریت خشک همراه با درد قفسه سینه و صدای اصطکاک جنب ممکن است رخ دهد. در بیماران با CV محدود، با تشکیل اندارتریت محو کننده شریان ریوی و شاخه های آن، فشار خون ریوی با اضافه بار در قسمت های راست قلب رخ می دهد. شکل منتشر SS گاهی اوقات با آسیب قلبی پیچیده می شود. میوکاردیت، فیبروز میوکارد، ایسکمی میوکارد ناشی از واسکولیت از بین برنده عروق کرونر، فیبروز برگچه های دریچه میترال با تشکیل نارسایی آن می تواند باعث جبران همودینامیک شود. آسیب کلیه مشخصه فرم منتشر SS است. آسیب شناسی کلیه نوعی جایگزین برای سندرم رینود است. کلیه اسکلرودرمی با آسیب به رگ های خونی، گلومرول ها، لوله ها و بافت های بینابینی مشخص می شود. با توجه به تظاهرات بالینی آن، اسکلرودرمی کلیه با گلومرولونفریت، که با فشار خون شریانی، سندرم ادراری به شکل پروتئینوری و هماچوری رخ می دهد، تفاوتی ندارد. کاهش تدریجی میزان فیلتراسیون گلومرولی منجر به نارسایی مزمن کلیه می شود. در نتیجه از بین بردن فیبروز شریان های بین لوبولار در ترکیب با هر اثر منقبض کننده عروق (هیپوترمی، از دست دادن خون و غیره)، نکروز قشر کلیه می تواند با تصویر بالینی نارسایی حاد کلیه - بحران کلیوی اسکلرودرمی رخ دهد. آسیب به سیستم عصبی در اثر از بین رفتن واسکولیت شریان های مغزی ایجاد می شود. حملات اسپاستیک شامل شریان های داخل جمجمه ای به عنوان یکی از تظاهرات سندرم رینود می تواند باعث تشنج تشنجی، روان پریشی و همی پارزی گذرا شود. شکل منتشر SS با آسیب به غده تیروئید به شکل تیروئیدیت خود ایمنی و آتروفی فیبری اندام مشخص می شود. تشخیص · شمارش کامل خون: ممکن است طبیعی باشد. گاهی اوقات علائم کم خونی هیپوکرومیک متوسط، لکوسیتوز خفیف یا لکوپنی. افزایش ESR وجود دارد. · تجزیه و تحلیل عمومی ادرار: پروتئینوری، سیلندروریا، میکرو هماچوری، لکوسیتوری، با نارسایی مزمن کلیه - کاهش وزن مخصوص ادرار. افزایش دفع اسکیپرولین نشانه ای از اختلال در متابولیسم کلاژن است. · آزمایش خون بیوشیمیایی: ممکن است طبیعی باشد. فرآیند فعال با افزایش محتوای فیبرینوژن، آلفا-2- و گاما-گلوبولین ها، سروموکوئید، هاپتوگلوبین ها و هیدروکسی پرولین همراه است. · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: اتوآنتی بادی های اختصاصی به Scl-70 به شکل انتشار یافته SS، اتوآنتی بادی ها به سانترومرها در شکل محدود بیماری، آنتی بادی های هسته ای در آسیب کلیه، سندرم متقاطع SS-درماتومیوزیت-پلی میوزیت. در اکثر بیماران فاکتور روماتوئید و در برخی موارد تک سلولی LE تشخیص داده می شود. · بیوپسی فلپ عضلانی پوستی: واسکولیت محو کننده عروق کوچک، تغییرات فیبرواسکلروتیک. · بیوپسی سوراخ از غده تیروئید: شناسایی علائم مورفولوژیکی تیروئیدیت خود ایمنی، واسکولیت عروق کوچک، آرتروز فیبری اندام. · معاینه اشعه ایکس: کلسیفیکاسیون در بافت های فالانژ انتهایی انگشتان دست، آرنج، مفاصل زانو. استئولیز فالانژهای انتهایی انگشتان؛ پوکی استخوان، باریک شدن فضای مفصلی، گاهی اوقات آنکیلوز مفاصل آسیب دیده. قفسه سینه - چسبندگی بین پلور، پنوموفیبروزیس پایه، منتشر، اغلب کیستیک (ریه سلولی). · ECG: علائم دیستروفی میوکارد، ایسکمی، کاردیواسکلروز کانونی بزرگ همراه با اختلالات هدایت، تحریک پذیری، هیپرتروفی میوکارد بطن چپ و دهلیز با نارسایی ثابت دریچه میترال. · اکوکاردیوگرافی: تأیید بیماری میترال، اختلالات عملکرد انقباضی میوکارد، گشاد شدن حفره های قلب، علائم پریکاردیت ممکن است تشخیص داده شود. · معاینه اولتراسوند: شناسایی علائم ساختاری آسیب منتشر دو طرفه کلیه، مشخصه نفریت، شواهد تیروئیدیت خودایمنی، آتروفی فیبری غده تیروئید، در برخی موارد علائم سیروز صفراوی. معیارهای بالینی انجمن روماتولوژی آمریکا برای تشخیص اسکلرودرمی سیستمیک: · معیارهای "بزرگ": o اسکلرودرمی پروگزیمال - ضخیم شدن دوطرفه، متقارن، فشردگی، سفتی، اسکلروز درم انگشتان، پوست اندام های نزدیک به مفاصل متاکارپوفالانژیال و متاتارسوفالانژیال، درگیری پوست صورت، گردن، قفسه سینه و شکم در فرآیند پاتولوژیک. . · معیارهای "کوچک": o اسکلروداکتیلی - سفتی، اسکلروز، استئولیز فالانژهای انتهایی، تغییر شکل انگشتان. o اسکار، نقص بافت روی پد انگشتان؛ o فیبروز ریوی پایه در هر دو طرف. برای تشخیص SS، یک بیمار باید دارای یک معیار "مژور" یا حداقل دو معیار "فرعی" باشد. علائم بالینی و آزمایشگاهی فعالیت فرآیند اسکلروتیک ایندوراتیو در بیماران مبتلا به SS: · 0 قاشق غذاخوری - عدم فعالیت · من هنر. - حداقل فعالیت اختلالات تروفیک متوسط، آرترالژی، سندرم رینود وازواسپاستیک، ESR تا 20 میلی متر در ساعت. · هنر دوم - فعالیت متوسط آرترالژی و / یا آرتریت، پلوریت چسبنده، علائم کاردیواسکلروز، ESR - 20-35 میلی متر در ساعت. · هنر سوم - فعالیت بالا تب، پلی آرتریت با ضایعات فرسایشی، کاردیواسکلروز بزرگ یا منتشر، نارسایی دریچه میترال، اسکلرودرمی کلیه. ESR بیش از 35 میلی متر در ساعت است. تشخیص های افتراقی این در درجه اول با اسکلرودرمی کانونی، سایر بیماری های بافت همبند منتشر - آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی میوزیت انجام می شود. پلاکی، قطره ای شکل، حلقه ای شکل، اشکال خطی اسکلرودرمی کانونی (محلی) وجود دارد. بر خلاف اشکال محدود و منتشر SS، در اسکلرودرمی کانونی، پوست انگشتان دست و صورت در فرآیند پاتولوژیک دخالت نمی کند. تظاهرات سیستمیک به ندرت و تنها با یک دوره طولانی بیماری رخ می دهد. هنگامی که سندرم مفصلی در بیماران مبتلا به SS به شکل آرتریت کاذب با ضایعات اسکلروتیک ایندوراتیو پوست اطراف مفصلی ایجاد می شود، آرتریت روماتوئید و SS آسان تر است. اشعه ایکس در این موارد هیچ ضایعات جدی در خود مفصل وجود ندارد. با این حال، هم در آرتریت SS و هم در آرتریت روماتوئید، پلی آرتریت متقارن مفاصل کوچک دست می تواند رخ دهد، با سفتی مشخص و تمایل به آنکیلوز. در چنین شرایطی، با شناسایی علائم ضایعات القایی و سپس اسکلروتیک در پوست انگشتان، صورت و در شکل منتشر SS، پوست سایر قسمت‌های بدن، به تمایز بیماری‌ها به نفع SS کمک می‌شود. SS با آسیب ریه (پنوموفیبروز) مشخص می شود که در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید رخ نمی دهد. تشخیص افتراقی با لوپوس اریتماتوز سیستمیک بر اساس شناسایی ضایعات پوستی خاص SS است. در لوپوس، بر خلاف اس اس، پلی آرتریت خوش خیم است و هرگز منجر به تغییر شکل یا آنکیلوز مفاصل نمی شود. آرتریت کاذب لوپوس - سندرم ژاکود - آرتروپاتی با بدشکلی های مداوم مفصل به دلیل آسیب به تاندون ها و رباط ها. بدون آرتریت فرسایشی رخ می دهد. تفاوت آن با اسکلرودرمی پسودوآرتریت در غیاب ادغام کپسول مفصلی با پوست سفت شده یا اسکلروتیک روی مفصل آسیب دیده است. شکل منتشر این بیماری را می توان از لوپوس اریتماتوز سیستمیک با وجود اتوآنتی بادی های اختصاصی SS در خون به آنتی ژن Scl-70 متمایز کرد. بر خلاف درماتومیوزیت-پلی میوزیت، SS با ضایعات پوستی اندوراتیو و اسکلروتیک و میوپاتی متوسط ثانویه مشخص می شود. با درماتومیوزیت-پلی میوزیت، سطوح بالای فعالیت کراتین فسفوکیناز در خون تشخیص داده می شود، که با انواع کلاسیک SS اتفاق نمی افتد. اگر ترکیبی از علائم SS با علائم درماتومیوزیت-پلیمیوزیت وجود داشته باشد، احتمال تشخیص سندرم همپوشانی آسیب بافت همبند سیستمیک باید در نظر گرفته شود. طرح نظرسنجی · تجزیه و تحلیل عمومی خون · تجزیه و تحلیل کلی ادرار · محتوای هیدروکسی پرولین در ادرار · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: اتوآنتی بادی های Scl-70، اتوآنتی بادی ها به سانترومرها، آنتی بادی های ضد هسته ای، فاکتور روماتوئید، سلول های LE، CEC. · بیوپسی فلپ پوستی عضلانی. · بیوپسی با سوزن ظریف غده تیروئید. · معاینه اشعه ایکس دست، آرنج آسیب دیده، مفاصل زانو. · اشعه ایکس قفسه سینه. · نوار قلب · اکوکاردیوگرافی. · معاینه سونوگرافی اندام های شکم، کلیه ها، غده تیروئید. رفتار تاکتیک های درمانی شامل انجام اثرات زیر بر روی بدن بیمار است: · مهار فعالیت آندرتریت محو کننده عروق کوچک، اسکلروز پوست، فیبروز اندام های داخلی. · درمان علامتی درد (آرترالژی، میالژی) و سایر سندرم ها، اختلال در عملکرد اندام های داخلی. برای سرکوب ساخت کلاژن اضافی در بیماران مبتلا به یک فرآیند التهابی فعال، SS تحت حاد، موارد زیر تجویز می شود: · D-penicillamin (cuprenil) خوراکی 0.125-0.25 در روز یک روز در میان. در صورت بی اثر بودن، دوز به 0.3-0.6 در روز افزایش می یابد. اگر مصرف D-penicillamin با ظاهر بثورات پوستی همراه باشد، دوز آن کاهش می یابد و پردنیزولون به درمان اضافه می شود - 10-15 میلی گرم در روز خوراکی. افزایش پروتئینوری در طی چنین درمانی مبنایی برای قطع کامل D-penicillamin است. برای کاهش فعالیت مکانیسم های سنتز کلاژن، به خصوص اگر D-penicillamin بی اثر باشد یا موارد منع مصرف داشته باشد، می توانید از موارد زیر استفاده کنید: · کلشی سین - 0.5 میلی گرم در روز (3.5 میلی گرم در هفته) با افزایش تدریجی دوز به 1-1.5 میلی گرم در روز (حدود 10 میلی گرم در هفته). این دارو را می توان برای یک و نیم تا چهار سال متوالی مصرف کرد. در فرم منتشر SS با تظاهرات سیستمیک مشخص و شدید، استفاده از دوزهای سرکوب کننده سیستم ایمنی گلوکوکورتیکوئیدها و سیتواستاتیک توصیه می شود. · پردنیزولون خوراکی 20-30 میلی گرم در روز تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود. سپس دوز دارو به آرامی به دوز نگهدارنده 5-7.5 میلی گرم در روز کاهش می یابد که مصرف آن به مدت 1 سال توصیه می شود. اگر هنگام مصرف دوزهای زیاد گلوکوکورتیکوئیدها اثری نداشته باشد یا واکنش های نامطلوبی رخ دهد، از سیتواستاتیک استفاده می شود: · آزاتیوپرین 150-200 میلی گرم در روز به صورت خوراکی همراه با پردنیزولون خوراکی 20-15 میلی گرم در روز به مدت 3-2 ماه. در سیر مزمن SS با تظاهرات عمدتاً پوستی و حداقل فعالیت فرآیند فیبروزسازی، داروهای آمینوکینولین باید تجویز شود: · هیدروکسی کلروکین (Plaquenil) 0.2 - 1-2 قرص در روز برای 6-12 ماه. · کلروکین (دلاژیل) 0.25 - 1-2 قرص در روز به مدت 6-12 ماه. درمان‌های علامتی عمدتاً برای جبران واکنش‌پذیری وازواسپاستیک، درمان سندرم رینود و سایر اختلالات عروقی در نظر گرفته شده‌اند. برای این منظور از مسدود کننده های کانال کلسیم، مهارکننده های ACE و عوامل ضد پلاکت استفاده می شود: · نیفدیپین - تا 100 میلی گرم در روز. · وراپاپیل - تا 200-240 میلی گرم در روز. · کاپتوپریل - تا 100-150 میلی گرم در روز. · لیزینوپریل - تا 10-20 میلی گرم در روز. · کورانتیل - 200-300 میلی گرم در روز. برای سندرم مفصلی، داروهایی از گروه داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی نشان داده شده است: · دیکلوفناک سدیم (اورتوفن) 0.025-0.05 - 3 بار در روز خوراکی. · ایبوپروفن 0.8 - 3-4 بار در روز به صورت خوراکی. · ناپروکسن 0.5-0.75 - 2 بار در روز به صورت خوراکی. · ایندومتاسین 0.025-0.05 - 3 بار در روز به صورت خوراکی. · Nimesulide 0.1 - 2 بار در روز خوراکی. این دارو به طور انتخابی بر روی COX-2 اثر می گذارد و بنابراین می تواند در بیماران مبتلا به ضایعات فرسایشی و زخمی مری، معده و اثنی عشر که داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی غیرانتخابی برای آنها منع مصرف دارد استفاده شود. برای درمان موضعی، می توانید از محلول 25-50٪ دیمکساید به صورت برنامه های کاربردی در مناطق آسیب دیده پوست به مدت 20-30 دقیقه در روز - حداکثر 30 برنامه در هر دوره درمان استفاده کنید. گلیکوزامینوگلیکان های سولفاته در پمادها نشان داده شده است. لیداز را می توان با تزریق داخل جلدی، الکتروفورز، فونوفورز در نواحی تغییر القایی پوست استفاده کرد. پیش بینی با نوع پاتومورفولوژیکی بیماری تعیین می شود. با فرم محدود، پیش آگهی کاملا مطلوب است. در شکل منتشر، به توسعه و جبران آسیب به کلیه ها، ریه ها و قلب بستگی دارد. درمان به موقع و کافی به طور قابل توجهی طول عمر بیماران مبتلا به SS را افزایش می دهد. 4. درماتومیوزیت-پلی میوزیت
تعریف درماتومیوزیت (DM) یا درماتوپلی میوزیت یک بیماری التهابی سیستمیک با جایگزینی بافت‌های آسیب‌دیده با ساختارهای فیبری با درگیری غالب عضلات اسکلتی و صاف، پوست و عروق کوچک در فرآیند پاتولوژیک است. در صورت عدم وجود ضایعات پوستی، از اصطلاح "پلی میوزیت" (PM) استفاده می شود. ICD 10:M33 - درماتوپلی میوزیت. M33.2 - پلی میوزیت. اتیولوژی عامل اتیولوژیک DM-PM ممکن است یک عفونت نهفته با پیکارنوویروس ها باشد، برخی از ویروس های گروه Coxsackie با ورود پاتوژن به ژنوم سلول های عضلانی. ارتباط DM-PM با تعدادی از فرآیندهای تومور ممکن است علت ویروسی این تومورها را نشان دهد یا نشان دهنده تقلید آنتی ژنی ساختارهای تومور و بافت عضلانی باشد. افراد با آنتی ژن های سازگاری بافتی HLA نوع B8 یا DR3 مستعد ابتلا به این بیماری هستند. پاتوژنز مکانیسم های پاتوژنتیک بیماری در افراد آلوده و مستعد ژنتیکی می تواند توسط تأثیرات غیر اختصاصی ایجاد شود: هیپوترمی، تابش بیش از حد خورشیدی، واکسیناسیون، مسمومیت حاد، و غیره. یک واکنش التهابی ایمنی با هدف تخریب ساختارهای داخل هسته ای آلوده به ویروس در سلول های بافت عضلانی، پوست، با آسیب ایمنی به جمعیت های سلولی مرتبط با آنتی ژن واکنش متقابل دارند. گنجاندن مکانیسم های میکروفاژ برای از بین بردن کمپلکس های ایمنی از بدن باعث فعال شدن فرآیندهای فیبروژنز، التهاب سیستمیک همزمان عروق کوچک می شود. به دلیل واکنش بیش از حد سیستم ایمنی، با هدف از بین بردن موقعیت های داخل هسته ای ویریون، آنتی بادی های Mi2، Jo1، SRP، اتوآنتی بادی ها به نوکلئوپروتئین ها و آنتی ژن های هسته ای محلول در خون ظاهر می شوند. تصویر بالینی این بیماری می تواند در اشکال حاد، تحت حاد و مزمن رخ دهد. شکل حاد با شروع ناگهانی تب با دمای بدن تا 39-40 مشخص می شود. 0ج- درد، ضعف عضلانی، آرترالژی، آرتریت و اریتم پوستی بلافاصله رخ می دهد. آسیب عمومی به تمام عضلات اسکلتی به سرعت ایجاد می شود. میوپاتی به سرعت پیشرفت می کند. در مدت زمان کوتاهی، بیمار تقریباً به طور کامل بی حرکت می شود. مشکلات شدید بلع و تنفس رخ می دهد. آسیب به اندام های داخلی، در درجه اول قلب، ظاهر می شود و به سرعت جبران می شود. امید به زندگی در شکل حاد بیماری از 2-6 ماه تجاوز نمی کند.