Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.
Las intervenciones quirúrgicas se dividen en
▪ Cirugía para salvar vidas (p. ej., lesiones complicadas por hemorragia interna o externa; traqueotomía por obstrucción de las vías respiratorias superiores; punción pericárdica por taponamiento cardíaco).
▪ Operaciones de urgencia (emergencia) realizadas en el menor tiempo posible desde el momento de la lesión para evitar complicaciones graves. Para reducir el riesgo operativo, se prescribe una preparación intensiva antes de la operación. Dependiendo de la naturaleza de la patología, el período de tiempo permitido desde el momento de la admisión a la clínica hasta la operación es, por ejemplo: - para la embolia de los vasos de las extremidades hasta 2 horas; - con fracturas abiertas hasta 2 horas. ▪ planeado
lecturas absolutas a la cirugía ▪ Lesiones abiertas. ▪ Fracturas complicadas (daño a los principales vasos y nervios). ▪ Riesgo de complicaciones durante la reposición cerrada por fracturas. ▪ Ineficacia de los métodos conservadores de tratamiento. ▪ Interposición de partes blandas. ▪ Fracturas por avulsión.
Lecturas relativas. Intervenciones planificadas después de lesiones e intervenciones quirúrgicas previas (es necesario un examen ambulatorio preliminar del paciente).
Por ejemplo: ▪ artroplastia de cadera después de una fractura de cadera subcapital; ▪ retiro de estructuras metálicas.
Al determinar las indicaciones para intervenciones quirúrgicas, se deben tener en cuenta los siguientes factores: - diagnóstico de daño; - peligro de daño; - pronóstico sin tratamiento, con tratamiento conservador y quirúrgico; - el riesgo de la cirugía; - riesgo por parte del paciente (estado general, antecedentes médicos, enfermedades concomitantes).
Además de las fracturas complicadas y otras lesiones potencialmente mortales que requieran intervención quirúrgica, se deben justificar las indicaciones absolutas y relativas de cirugía, y la intervención, c. caso por caso, puede retrasarse o rescindirse.
Contraindicaciones absolutas:
- Estado general severo del paciente.
- Insuficiencia cardiovascular.
- Complicaciones infecciosas de la piel.
- Enfermedades infecciosas graves recientes.
Contraindicaciones relativas pueden surgir principalmente debido a los siguientes factores de riesgo:
- edad avanzada;
- bebé prematuro;
- enfermedades respiratorias (p. ej., bronconeumonía);
- trastornos cardiovasculares (p. ej., hipertensión que no responde, deficiencia de BCC);
- insuficiencia renal;
- trastornos metabólicos (p. ej., diabetes mellitus descompensada);
- trastornos de la coagulación de la sangre;
- alergias, enfermedades de la piel;
- el embarazo.
¡Sin tener en cuenta estos factores de riesgo, la implementación de intervenciones quirúrgicas planificadas puede provocar complicaciones graves!
Después de que el cirujano determina las indicaciones para el tratamiento quirúrgico, un anestesiólogo examina al paciente. El anestesiólogo prescribe estudios adicionales para diagnosticar enfermedades concomitantes y determina medidas para estabilizar las funciones deterioradas. El anestesiólogo es enteramente responsable de la elección del método de anestesia y la aplicación de la anestesia (previo acuerdo con el cirujano).
La cirugía es la etapa más importante en el tratamiento del paciente. Sin embargo, para que el efecto de las operaciones sea máximo, es necesaria una adecuada preparación preoperatoria y un tratamiento calificado en el postoperatorio. Así, las principales etapas del tratamiento de un paciente quirúrgico son las siguientes:
preparación preoperatoria;
Cirugía;
Tratamiento en el postoperatorio.
Preparación preoperatoria Propósito y objetivos
El propósito de la preparación preoperatoria es reducir el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias.
El inicio del preoperatorio suele coincidir con el momento del ingreso del paciente en el hospital quirúrgico. Aunque en casos raros, la preparación preoperatoria comienza mucho antes (patología congénita, primeros auxilios en el lugar, etc.). En ocasiones, cuando un paciente está hospitalizado, se planifica un tratamiento conservador y la necesidad de cirugía surge repentinamente con el desarrollo de cualquier complicación.
Por lo tanto, es más correcto considerar que la preparación preoperatoria comienza desde el momento en que se realiza un diagnóstico que requiere cirugía y se toma la decisión de realizar una intervención quirúrgica. Finaliza con la entrega del paciente al quirófano.
Todo el período preoperatorio se divide condicionalmente en dos etapas: diagnóstico y preparatorio, durante el cual resuelven las principales tareas de preparación preoperatoria (fig. 9-1).
Para lograr los objetivos de la preparación preoperatoria, el cirujano debe resolver las siguientes tareas:
Establecer un diagnóstico certero de la enfermedad de base, determinar las indicaciones de la cirugía y la urgencia de su realización.
Arroz. 9-1.Etapas y tareas de la preparación preoperatoria
Evaluar el estado de los principales órganos y sistemas del cuerpo del paciente (identificar enfermedades concomitantes).
Preparar psicológicamente al paciente.
Realizar entrenamiento físico general.
Realice el entrenamiento específico según las indicaciones.
Preparar directamente al paciente para la cirugía.
Las dos primeras tareas se resuelven durante la etapa de diagnóstico. Las tareas tercera, cuarta y quinta son los componentes de la etapa preparatoria. Tal división es condicional, ya que las medidas preparatorias a menudo se llevan a cabo en el contexto de la realización de técnicas de diagnóstico.
La preparación directa se lleva a cabo antes de la operación en sí.
Etapa de diagnóstico
Las tareas de la etapa de diagnóstico son establecer un diagnóstico preciso de la enfermedad subyacente y evaluar el estado de los principales órganos y sistemas del cuerpo del paciente.
Establecer un diagnóstico certero
Hacer un diagnóstico quirúrgico preciso es la clave para un resultado exitoso del tratamiento quirúrgico. Es precisamente un diagnóstico preciso con indicación de la etapa, la prevalencia del proceso y sus características lo que permite elegir el tipo y el volumen óptimos de intervención quirúrgica. No puede haber insignificancias aquí, se deben tener en cuenta todas las características del curso de la enfermedad. En la cirugía del siglo XXI, casi todas las cuestiones diagnósticas deben resolverse antes del inicio de la operación, y durante la intervención solo se confirman los hechos previamente conocidos. Por lo tanto, incluso antes del comienzo de la operación, el cirujano sabe qué dificultades puede encontrar durante la intervención, imagina claramente el tipo y las características de la próxima operación.
Se pueden citar muchos ejemplos para demostrar la importancia de un examen preoperatorio completo. Aquí está uno de ellos.
Ejemplo.El paciente fue diagnosticado con úlcera péptica, úlcera del bulbo duodenal. La terapia conservadora durante mucho tiempo no da un efecto positivo, está indicado el tratamiento quirúrgico. Pero tal diagnóstico no es suficiente para la operación. Hay dos tipos principales de intervenciones quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera péptica: resección gástrica y vagotomía. Además, existen varias variedades de resección gástrica (según Billroth-I, según Billroth-II, en la modificación de Hofmeister-Finsterer, Roux, etc.) y vagotomía (de tallo, selectiva, proximal selectiva, con varios tipos de vaciar las operaciones de estómago y sin ellas). ¿Qué intervención elegir para este paciente? Depende de muchos factores adicionales, deben identificarse durante el examen. Debe conocer la naturaleza de la secreción gástrica (secreción nocturna basal y estimulada), la localización exacta de la úlcera (pared anterior o posterior), la presencia o ausencia de deformación y estrechamiento de la salida gástrica, el estado funcional del estómago y duodeno (hay signos de duodenostasis), etc. Si estos factores no se tienen en cuenta y una determinada intervención se realiza sin razón, la efectividad del tratamiento disminuirá significativamente. Por lo tanto, el paciente puede desarrollar una recurrencia de una úlcera, síndrome de dumping, síndrome del asa aferente, atonía gástrica y otras complicaciones, lo que a veces lleva al paciente a la discapacidad y, posteriormente, requiere intervenciones quirúrgicas reconstructivas complejas. Solo al sopesar todas las características identificadas de la enfermedad, puede elegir el método correcto de tratamiento quirúrgico.
En primer lugar, es necesario un diagnóstico preciso para resolver el problema de la urgencia de la operación y el grado de necesidad del método quirúrgico de tratamiento (indicaciones para la cirugía).
Decisión sobre la urgencia de la operación
Después de realizar el diagnóstico, el cirujano debe decidir si una operación de emergencia está indicada para el paciente. Si se identifican tales indicaciones, debe pasar de inmediato a la etapa preparatoria, que, en caso de operaciones de emergencia, toma de varios minutos a 1-2 horas.
Las principales indicaciones de la cirugía de urgencia son la asfixia, las hemorragias de cualquier etiología y las enfermedades inflamatorias agudas.
El médico debe recordar que la demora de la operación cada minuto empeora su resultado. Con un sangrado continuo, por ejemplo, cuanto antes se inicie la intervención y se detenga la pérdida de sangre, mayores serán las posibilidades de salvar la vida del paciente.
Al mismo tiempo, en algunos casos, es necesaria una preparación preoperatoria a corto plazo. Su naturaleza está dirigida a estabilizar las funciones de los principales sistemas del cuerpo, principalmente el sistema cardiovascular, dicho entrenamiento se realiza de forma individual. Por ejemplo, en presencia de un proceso purulento complicado por sepsis con intoxicación severa e hipotensión arterial, es recomendable realizar una infusión y una terapia especial durante 1-2 horas, y solo luego realizar la operación.
En los casos en que, de acuerdo con la naturaleza de la enfermedad, no sea necesaria una operación de emergencia, se realiza la correspondiente anotación en la historia clínica. Luego se deben determinar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico planificado.
Indicaciones de cirugía
Las indicaciones de cirugía se dividen en absolutas y relativas.
lecturas absolutas La operación considera enfermedades y condiciones que amenazan la vida del paciente, las cuales solo pueden ser eliminadas quirúrgicamente.
Las indicaciones absolutas para realizar operaciones de emergencia también se denominan "vitales". Este grupo de indicaciones incluye asfixia, sangrado de cualquier etiología, enfermedades agudas de los órganos abdominales (apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlceras gástricas y duodenales perforadas, obstrucción intestinal aguda, hernia estrangulada),
enfermedades quirúrgicas purulentas (absceso, flemón, osteomielitis, mastitis, etc.).
En cirugía electiva, las indicaciones de cirugía también pueden ser absolutas. En este caso, las operaciones urgentes generalmente se realizan, no posponiéndolas por más de 1-2 semanas.
Las siguientes enfermedades se consideran indicaciones absolutas para una operación planificada:
Neoplasias malignas (cáncer de pulmón, estómago, mama, tiroides, colon, etc.);
Estenosis del esófago, salida del estómago;
Ictericia mecánica, etc.
Lecturas relativas La operación incluye dos grupos de enfermedades:
Enfermedades que solo pueden curarse mediante cirugía, pero que no amenazan directamente la vida del paciente (venas safenas varicosas de las extremidades inferiores, hernia abdominal ilesa, tumores benignos, colelitiasis, etc.).
Enfermedades que son bastante graves, cuyo tratamiento en principio puede llevarse a cabo tanto de forma quirúrgica como conservadora (cardiopatía isquémica, enfermedades obliterantes de los vasos de las extremidades inferiores, úlcera péptica del estómago y el duodeno, etc.). En este caso, la elección se realiza sobre la base de datos adicionales, teniendo en cuenta la posible eficacia de un método quirúrgico o conservador en un paciente en particular. De acuerdo con las indicaciones relativas, las operaciones se realizan de manera planificada en condiciones óptimas.
Evaluación del estado de los principales órganos y sistemas del cuerpo.
Tratar al paciente, no a la enfermedad, es uno de los principios más importantes de la medicina. Fue declarado con mayor precisión por M.Ya. Mudrov: "Uno no debe tratar una enfermedad solo por su nombre, sino que debe tratar al paciente mismo: su composición, su cuerpo, su fuerza". Por lo tanto, antes de la operación, de ninguna manera es posible limitarse al estudio de un sistema dañado o un órgano enfermo. Es importante conocer el estado de los principales sistemas vitales. En este caso, las acciones del médico se pueden dividir en cuatro etapas:
Estimación preliminar;
Examen mínimo estándar;
Examen adicional;
Definición de contraindicaciones para la cirugía.
Estimación preliminar
El médico tratante y un anestesiólogo llevan a cabo una evaluación preliminar basada en quejas, una encuesta de órganos y sistemas, y datos de un examen físico del paciente. Al mismo tiempo, además de los métodos clásicos de examen (inspección, palpación, percusión, auscultación, determinación de los límites de los órganos), puede usar las pruebas más simples para las capacidades compensatorias del cuerpo, por ejemplo, Stange y Pruebas de Genche (la duración de la retención máxima de la respiración en la inhalación y la exhalación). Al compensar las funciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio, esta duración debe ser de al menos 35 y 20 s, respectivamente.
Examen mínimo estándar
Después de una evaluación preliminar antes de cualquier operación, independientemente de las enfermedades concomitantes (incluso si están ausentes), es necesario realizar un conjunto mínimo de exámenes preoperatorios:
Análisis de sangre clínico;
Análisis bioquímico de sangre (proteínas totales, bilirrubina, actividad transaminasa, creatinina, concentración de azúcar);
tiempo de coagulación de la sangre;
Tipo de sangre y factor Rh;
Análisis generales de orina;
Fluorografía del tórax (no más de 1 año);
Conclusión del dentista sobre el saneamiento de la cavidad bucal;
electrocardiograma;
Examen del terapeuta;
Para mujeres: examen por un ginecólogo.
Al recibir los resultados que se ajustan a los límites de la norma, la operación es posible. Si se detectan desviaciones, es necesario averiguar su causa y luego decidir sobre la posibilidad de realizar la intervención y el grado de peligrosidad para el paciente.
Examen adicional
Se lleva a cabo un examen adicional si un paciente tiene comorbilidades o si los resultados se desvían de la norma.
investigación de laboratorio Se lleva a cabo un examen adicional para establecer un diagnóstico completo de enfermedades concomitantes, así como para controlar el efecto de la preparación preoperatoria en curso. En este caso, se pueden utilizar métodos de diversos grados de complejidad.
Definición de contraindicaciones para la cirugía.
Como resultado de los estudios realizados, se pueden identificar comorbilidades que pueden, en un grado u otro, convertirse en contraindicaciones para la operación.
Existe una división clásica de las contraindicaciones en absolutas y relativas.
Contraindicaciones absolutas incluir un estado de shock (excepto shock hemorrágico con sangrado continuo), así como una etapa aguda de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ictus). Cabe señalar que en la actualidad, si existen indicaciones vitales, es posible realizar operaciones en el contexto de un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como en caso de shock después de la estabilización de la hemodinámica. Por lo tanto, la asignación de contraindicaciones absolutas actualmente no es fundamentalmente decisiva.
Contraindicaciones relativas incluir cualquier enfermedad concomitante. Sin embargo, su impacto en la tolerabilidad de la operación es diferente. El mayor peligro es la presencia de las siguientes enfermedades y condiciones:
Sistema cardiovascular: hipertensión, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias, varices, trombosis.
Sistema respiratorio: tabaquismo, asma bronquial, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, insuficiencia respiratoria.
Riñones: pielonefritis crónica y glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica, especialmente con una disminución pronunciada de la filtración glomerular.
Hígado: hepatitis aguda y crónica, cirrosis hepática, insuficiencia hepática.
Sistema sanguíneo: anemia, leucemia, cambios en el sistema de coagulación.
Obesidad.
Diabetes.
La presencia de contraindicaciones para la cirugía no significa que no se pueda utilizar el método quirúrgico. Todo depende de la proporción de indicaciones y contraindicaciones. Al identificar vital y absoluta
indicaciones, la operación debe realizarse casi siempre, con ciertas precauciones. En aquellas situaciones en las que existan indicaciones relativas y contraindicaciones relativas, la cuestión se resuelve de forma individual. Recientemente, el desarrollo de la cirugía, la anestesiología y la reanimación ha llevado al hecho de que el método quirúrgico se usa cada vez más, incluso en presencia de todo un "ramo" de enfermedades concomitantes.
Etapa preparatoria
Hay tres tipos principales de preparación preoperatoria:
Psicológico;
somática general;
Especial.
preparación psicológica
La operación es el evento más importante en la vida del paciente. No es fácil dar ese paso. Cualquier persona tiene miedo a la cirugía, ya que es más o menos consciente de la posibilidad de resultados adversos. En este sentido, el estado de ánimo psicológico del paciente antes de la operación juega un papel importante. El médico tratante debe explicar claramente al paciente la necesidad de una intervención quirúrgica. Debe, sin profundizar en detalles técnicos, hablar sobre lo que se planea hacer, y cómo vivirá y se sentirá el paciente después de la operación, esbozar sus posibles consecuencias. Al mismo tiempo, en todo, por supuesto, se debe hacer hincapié en la confianza en un resultado favorable del tratamiento. El médico debe "contagiar" al paciente de cierto optimismo, hacer del paciente su colega en la lucha contra la enfermedad y las dificultades del postoperatorio. El clima moral y psicológico en el departamento juega un papel muy importante en la preparación psicológica.
Para la preparación psicológica, se pueden usar agentes farmacológicos. Esto es especialmente cierto para los pacientes emocionalmente inestables. A menudo se usan sedantes, tranquilizantes, antidepresivos.
Necesito obtener consentimiento del paciente para la cirugía. Los médicos pueden hacer todas las operaciones solo con el consentimiento del paciente. Al mismo tiempo, el médico tratante registra el hecho del consentimiento en el historial médico, en la epicrisis preoperatoria. Además, ahora es necesario que el paciente dé su consentimiento por escrito para la operación.
El formulario correspondiente, elaborado de acuerdo con todas las normas legales, generalmente se pega en el historial médico.
Es posible realizar una operación sin el consentimiento del paciente si está inconsciente o incapacitado, lo que debe ser la conclusión de un psiquiatra. En tales casos, significan la operación según indicaciones absolutas. Si el paciente rechaza la operación cuando es vital (por ejemplo, con sangrado continuo) y muere como resultado de esta negativa, entonces legalmente los médicos no son culpables de esto (con el registro apropiado de la negativa en el historial médico) . Sin embargo, existe una regla no oficial en cirugía: si el paciente se niega a la operación, que era necesaria por razones de salud, entonces el médico tratante tiene la culpa. ¿Por qué? Sí, porque todas las personas quieren vivir, y el rechazo de la operación se debe al hecho de que el médico no pudo encontrar el enfoque correcto para el paciente, encontrar las palabras correctas para convencer al paciente de la necesidad de una intervención quirúrgica.
En la preparación psicológica para la cirugía, un punto importante es la conversación del cirujano operador con el paciente antes de la operación. El paciente debe saber quién lo está operando, a quién le confía su vida, para asegurarse de que el cirujano está en buenas condiciones físicas y emocionales.
La relación entre el cirujano y los familiares del paciente es de gran importancia. Deben ser de carácter confidencial, porque son las personas cercanas las que pueden influir en el estado de ánimo del paciente y, además, brindarle asistencia puramente práctica.
Al mismo tiempo, no debemos olvidar que, de acuerdo con la ley, es posible informar a los familiares sobre la enfermedad del paciente solo con el consentimiento del propio paciente.
Entrenamiento somático general
La preparación somática general se basa en los datos del examen y depende del estado de los órganos y sistemas del paciente. Su tarea es lograr la compensación de las funciones de los órganos y sistemas alterados como resultado de las enfermedades subyacentes y concomitantes, así como crear una reserva en su funcionamiento.
En preparación para la operación, se tratan las enfermedades correspondientes. Entonces, en caso de anemia, es posible realizar una transfusión de sangre preoperatoria, en caso de hipertensión arterial: terapia antihipertensiva, en caso de un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, se realiza un tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, el agua y electrolito. se corrige el saldo, etc.
Un punto importante de la preparación somática general es la prevención de la infección endógena. Esto requiere un examen completo para identificar focos de infección endógena y su saneamiento en el período preoperatorio, así como profilaxis antibiótica (ver Capítulo 2).
Entrenamiento especial
No se lleva a cabo un entrenamiento especial para todas las intervenciones quirúrgicas. Su necesidad está asociada con las propiedades especiales de los órganos en los que se realiza la operación, o con las peculiaridades de los cambios en las funciones de los órganos en el contexto del curso de la enfermedad subyacente.
Un ejemplo de preparación especial es la preparación antes de las operaciones en el colon. En este caso, se necesita una preparación especial para reducir la contaminación bacteriana del intestino y consiste en una dieta libre de escoria, realizar enemas hasta obtener "agua limpia" y prescribir medicamentos antibacterianos.
En caso de enfermedad varicosa de las extremidades inferiores, complicada por el desarrollo de una úlcera trófica, se requiere una preparación especial en el período preoperatorio, con el objetivo de destruir los tejidos necróticos y las bacterias en el fondo de la úlcera, así como reducir la induración del tejido y la inflamación. cambios en ellos. A los pacientes se les prescribe un curso de apósitos con enzimas y antisépticos, fisioterapia durante 7-10 días y luego se realiza la cirugía.
Antes de las operaciones por enfermedades pulmonares purulentas (bronquiectasias), se lleva a cabo un tratamiento para suprimir la infección en el árbol bronquial, a veces se realiza una broncoscopia de sanación terapéutica.
Hay muchos otros ejemplos del uso de la preparación especial de pacientes para cirugía. El estudio de sus características en diversas patologías quirúrgicas es objeto de la cirugía privada.
Preparación inmediata del paciente para la cirugía.
Llega un momento en que se resuelve la cuestión de la operación, se programa para un tiempo determinado. ¿Qué se debe hacer inmediatamente antes de la cirugía para prevenir al menos algunas de las posibles complicaciones? Hay principios básicos que deben observarse (fig. 9-2). Al mismo tiempo, existen diferencias en la preparación para operaciones planificadas y de emergencia.
Arroz. 9-2.El esquema de preparación directa del paciente para la cirugía.
Preparación preliminar del campo quirúrgico
La preparación preliminar del campo quirúrgico es una de las formas de prevenir la infección por contacto.
Antes de una operación planificada, es necesario realizar una higienización completa. Para hacer esto, la noche anterior a la operación, el paciente debe ducharse o bañarse, ponerse ropa interior limpia; además, se cambia la ropa de cama. En la mañana de la operación, la enfermera afeita la línea del cabello en el área de la próxima operación con un método seco. Esto es necesario, ya que la presencia de cabello complica mucho el tratamiento de la piel con antisépticos y puede contribuir al desarrollo de complicaciones postoperatorias infecciosas. El afeitado debe ser obligatorio el día de la cirugía, y no antes. Esto se debe a la posibilidad de desarrollar una infección en el área de daño menor de la piel (abrasiones, rasguños) formada durante el afeitado.
Cuando se preparan para una operación de emergencia, por lo general se limitan a solo afeitarse el cabello en el área de la operación. Si es necesario (contaminación abundante, presencia de coágulos de sangre), se puede realizar una higienización parcial.
"Estomago vacio"
Con el estómago lleno después de la anestesia, su contenido puede comenzar a fluir pasivamente hacia el esófago, la faringe y la cavidad oral (regurgitación), y desde allí, con la respiración, ingresar a la laringe, la tráquea y el árbol bronquial (aspiración). La aspiración puede causar asfixia: bloqueo de las vías respiratorias, que sin medidas urgentes provocará la muerte del paciente o la complicación más grave: neumonía por aspiración.
Para evitar la aspiración antes de una operación planificada, se le dice al paciente, una vez explicado el motivo, que en la mañana del día de la operación no come ni bebe una sola gota de líquido, y el día anterior no tiene mucho. abundante cena a las 5-6 de la tarde. Tales medidas simples suelen ser suficientes.
La situación es más complicada en caso de una operación de emergencia. Hay poco tiempo para la preparación. ¿Cómo proceder? Si el paciente afirma que comió por última vez hace 6 horas o más, en ausencia de ciertas enfermedades (obstrucción intestinal aguda, peritonitis), no habrá comida en el estómago y no será necesario tomar medidas especiales. Si el paciente tomó alimentos más tarde, antes de la operación es necesario lavar el estómago con un tubo gástrico grueso.
Defecación
Antes de una operación planificada, los pacientes deben hacer un enema de limpieza, de modo que cuando los músculos se relajen en la mesa de operaciones
no hubo defecación involuntaria. Además, las funciones intestinales a menudo se alteran después de la cirugía, especialmente si se trata de una intervención en los órganos abdominales (se desarrolla paresia intestinal), y la presencia de contenido en el intestino grueso solo exacerba este fenómeno.
No es necesario hacer un enema antes de las operaciones de emergencia; no hay tiempo para esto y este procedimiento es difícil para los pacientes que se encuentran en estado crítico. Es imposible realizar un enema durante las operaciones de emergencia por enfermedades agudas de los órganos abdominales, ya que un aumento de la presión dentro del intestino puede provocar la ruptura de su pared, cuya resistencia mecánica puede reducirse debido al proceso inflamatorio.
vaciado de la vejiga
Vacíe su vejiga antes de cualquier operación. Para ello, en la gran mayoría de los casos, es necesario que el paciente orine solo antes de la operación. La necesidad de cateterismo vesical es rara, principalmente durante operaciones de emergencia. Esto es necesario si la condición del paciente es grave, está inconsciente o cuando se realizan tipos especiales de intervenciones quirúrgicas (cirugía en los órganos pélvicos).
premedicación
Premedicación: la introducción de medicamentos antes de la cirugía. Es necesario prevenir algunas complicaciones y crear las mejores condiciones para la anestesia.
La premedicación antes de una operación planificada incluye la introducción de sedantes e hipnóticos la noche anterior a la operación y la introducción de analgésicos narcóticos 30-40 minutos antes de que comience. Antes de una operación de emergencia, generalmente solo se administra un analgésico narcótico y atropina.
En el Capítulo 7 se ofrecen más detalles sobre la premedicación.
Preparación del equipo operativo.
No solo el paciente se está preparando para la operación, sino también el otro lado: el cirujano y todo el equipo quirúrgico. En primer lugar, debe elegir a los miembros del equipo operativo, mientras que, además de un alto profesionalismo y una condición física normal, debe recordar la coherencia en el trabajo y la compatibilidad psicológica.
En algunos casos, incluso un cirujano experimentado necesita prepararse teóricamente para la operación, recordar algunas relaciones anatómicas, etc. Es importante preparar los medios técnicos adecuados: dispositivos, instrumentos, material de sutura. Pero todo esto solo es posible con una operación planificada. Todo debe estar siempre listo para una operación de emergencia, el cirujano se ha estado preparando para ello toda su vida.
El grado de riesgo de la operación.
Es obligatorio determinar el grado de riesgo de la próxima operación para la vida del paciente. Esto es necesario para una evaluación real de la situación, determinando el pronóstico. Muchos factores influyen en el grado de riesgo de la anestesia y la cirugía: la edad del paciente, su condición física, la naturaleza de la enfermedad subyacente, la presencia y el tipo de enfermedades concomitantes, el trauma y la duración de la operación, las calificaciones del cirujano y anestesista, el método de anestesia, el nivel de prestación de los servicios quirúrgicos y anestésicos.
En el extranjero se suele utilizar la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), según la cual el grado de riesgo se determina de la siguiente manera.
operación planificada
I grado de riesgo - pacientes prácticamente sanos.
II grado de riesgo: enfermedades leves sin deterioro funcional.
III grado de riesgo - enfermedades graves con disfunción.
IV grado de riesgo: enfermedades graves, en combinación con cirugía o sin ella, que amenazan la vida del paciente.
V grado de riesgo: puede esperar la muerte del paciente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía o sin ella (moribundo).
operación de emergencia
VI grado de riesgo: pacientes de las categorías 1 y 2, operados de emergencia.
VII grado de riesgo: pacientes de las categorías 3 a 5, operados de emergencia.
La clasificación ASA presentada es conveniente, pero se basa únicamente en la gravedad de la condición inicial del paciente.
La clasificación del grado de riesgo de la cirugía y la anestesia recomendada por la Sociedad de Anestesiólogos y Reanimadores de Moscú (1989) parece ser la más completa y clara (tabla 9-1). Esta clasificación tiene dos ventajas. En primer lugar, evalúa tanto el estado general del paciente como el volumen y naturaleza del procedimiento quirúrgico.
Tabla 9-1.Clasificación del grado de riesgo de la cirugía y la anestesia
intervención, así como el tipo de anestesia. En segundo lugar, prevé un sistema de puntuación objetivo.
Existe la opinión entre cirujanos y anestesiólogos de que la correcta preparación preoperatoria puede reducir en un grado el riesgo de la cirugía y la anestesia. Teniendo en cuenta que la probabilidad
el desarrollo de complicaciones graves (hasta la muerte) aumenta progresivamente con el aumento del grado de riesgo operatorio, esto vuelve a enfatizar la importancia de una preparación preoperatoria calificada.
Epicrisis preoperatoria
Todas las acciones del médico en el período preoperatorio deben reflejarse en la epicrisis preoperatoria, uno de los documentos más importantes de la historia médica.
La epicrisis preoperatoria debe redactarse de tal manera que queden absolutamente claras las indicaciones y contraindicaciones de la operación, la necesidad de su realización, la adecuación de la preparación preoperatoria y la elección óptima tanto del tipo de operación como del método anestésico. . Dicho documento es necesario para que durante una revisión sintética repetida de los resultados de un examen clínico, para cualquier médico que lea el historial médico, y para el propio médico tratante, surjan claramente las indicaciones y contraindicaciones para la cirugía; las dificultades que puedan surgir en su ejecución; características del curso del período postoperatorio y otros puntos importantes. La epicrisis preoperatoria refleja el grado de preparación del paciente para la cirugía y la calidad de la preparación preoperatoria.
La epicrisis preoperatoria contiene los siguientes apartados:
Diagnóstico motivado;
Indicaciones de cirugía;
Contraindicaciones para la cirugía;
Plan de operación;
Tipo de anestesia;
El grado de riesgo de la cirugía y la anestesia;
Tipo de sangre y factor Rh;
Consentimiento del paciente para la operación;
Composición del equipo quirúrgico.
Para mayor claridad, a continuación se muestra un extracto de la historia clínica con una epicrisis preoperatoria.
El paciente P., de 57 años, fue preparado para cirugía el 3 de febrero de 2005, con diagnóstico de hernia inguinal reducible oblicua adquirida del lado izquierdo. El diagnóstico se hizo sobre la base de:
El paciente se queja de dolor en la región inguinal izquierda y la aparición de una protuberancia aquí al menor esfuerzo físico, la protuberancia desaparece en reposo;
Datos de anamnesis: por primera vez, la protuberancia apareció hace 4 años después de levantar pesas, desde entonces hubo tres episodios de infracción (el último, hace un mes);
Datos objetivos del examen: en la región inguinal izquierda hay una protrusión de 4x5 cm, consistencia blanda-elástica, libremente reducible a la cavidad abdominal, ubicada lateral al cordón espermático, el anillo inguinal externo está moderadamente dilatado (hasta 2 cm).
El diagnóstico es una indicación relativa de cirugía. De las enfermedades concomitantes, se observó hipertensión de grado II (en la anamnesis, aumento de la presión arterial hasta 220/100 mm Hg).
Dado el alto riesgo de reincidencia de la hernia, es necesario realizar una operación planificada. La clínica realizó un curso de terapia antihipertensiva (presión estabilizada en 150-160/100 mm Hg).
Se planea realizar una operación radical para una hernia inguinal del lado izquierdo utilizando el método de Lichtenstein bajo anestesia local con elementos de neuroleptoanalgesia.
El grado de riesgo de la cirugía y la anestesia - II. Tipo de sangre 0(I) Rh(+) positivo. Se obtuvo el consentimiento del paciente.
Operado por: Cirujano...
asistente - ...
Médico tratante (firma)
Cirugía
Disposiciones generales Historia
Las excavaciones arqueológicas indican que las operaciones quirúrgicas se realizaron incluso antes de nuestra era. Además, algunos pacientes se recuperaron después de una craneotomía, extracción de cálculos de la vejiga, amputaciones.
Como todas las ciencias, la cirugía revivió en el Renacimiento, cuando, a partir de las obras de Andreas Vesalius, las técnicas quirúrgicas comenzaron a desarrollarse rápidamente. Sin embargo, la apariencia moderna de la sala de operaciones, los atributos de la intervención quirúrgica se formaron a fines del siglo XIX después de la aparición de la asepsia con antisépticos y el desarrollo de la anestesiología.
Características del método quirúrgico de tratamiento.
Una operación en cirugía es el evento más importante tanto para el paciente como para el cirujano. En esencia, es la realización de la cirugía lo que distingue a las especialidades quirúrgicas de otras. Durante la operación, el cirujano, después de exponer el órgano enfermo, puede verificar directamente la presencia de cambios patológicos con la ayuda de la vista y el tacto y, con bastante rapidez, corregir significativamente las violaciones identificadas. Resulta que el proceso de tratamiento está extremadamente concentrado en este evento tan importante: una operación quirúrgica. El paciente está enfermo de apendicitis aguda: el cirujano realiza una laparotomía (abre la cavidad abdominal) y extirpa el apéndice, curando radicalmente la enfermedad. En un paciente, el sangrado es una amenaza inmediata para la vida: el cirujano venda el vaso dañado y nada amenaza la vida del paciente. La cirugía parece mágica y muy real: se extrae el órgano enfermo, se detiene el sangrado, etc.
En la actualidad, es bastante difícil dar una definición clara de una operación quirúrgica. El siguiente parece ser el más general.
Cirugía - impacto mecánico sobre órganos y tejidos, generalmente acompañado de su separación para exponer el órgano enfermo y realizar manipulaciones terapéuticas o diagnósticas sobre él.
Esta definición se refiere principalmente a operaciones abiertas "ordinarias". Algo aparte están las intervenciones especiales como endovascular, endoscópica, etc.
Los principales tipos de intervenciones quirúrgicas.
Existe una gran variedad de intervenciones quirúrgicas. Sus principales tipos y tipos se presentan a continuación en clasificaciones según ciertos criterios.
Clasificación por urgencia
De acuerdo con esta clasificación, se distinguen operaciones de emergencia, planificadas y urgentes.
operaciones de emergencia
Las operaciones de emergencia se denominan operaciones realizadas casi inmediatamente después de realizado el diagnóstico, ya que se retrasan varias horas o
incluso minutos amenaza directamente la vida del paciente o empeora bruscamente el pronóstico. Por lo general, se considera necesario realizar una operación de emergencia dentro de las 2 horas desde el momento en que el paciente ingresa al hospital.
Las operaciones de emergencia son realizadas por un equipo quirúrgico de guardia en cualquier momento del día. El servicio quirúrgico del hospital debe estar siempre preparado para ello.
La peculiaridad de las operaciones de emergencia es que la amenaza existente para la vida del paciente no permite un examen completo y una preparación completa. El propósito de una operación de emergencia es principalmente salvar la vida del paciente en el momento actual, mientras que no conduce necesariamente a una recuperación completa del paciente.
Las principales indicaciones para operaciones de urgencia son hemorragias de cualquier etiología y asfixia. Aquí, un minuto de retraso puede conducir a la muerte del paciente.
La indicación más común para la cirugía de emergencia es un proceso inflamatorio agudo en la cavidad abdominal (apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera de estómago perforada, hernia estrangulada, obstrucción intestinal aguda). Con tales enfermedades, no existe una amenaza inmediata para la vida del paciente durante varios minutos, sin embargo, cuanto más tarde se realiza la operación, peores son significativamente los resultados del tratamiento. Esto se debe tanto a la progresión de la endotoxicosis como a la posibilidad de desarrollar en cualquier momento las complicaciones más graves, principalmente peritonitis, lo que empeora mucho el pronóstico. En tales casos, la preparación preoperatoria a corto plazo es aceptable para eliminar los factores adversos (corrección de la hemodinámica, equilibrio hidroelectrolítico).
La indicación de cirugía urgente es todo tipo de infección quirúrgica aguda (absceso, flemón, gangrena), que además se asocia con la progresión de la intoxicación, el riesgo de desarrollar sepsis y otras complicaciones en presencia de un foco purulento no higienizado.
Operaciones planificadas
Las operaciones planificadas se denominan operaciones, de cuyo momento prácticamente no depende el resultado del tratamiento. Antes de tales intervenciones, el paciente se somete a un examen completo, la operación se realiza en el contexto más favorable en ausencia de contraindicaciones de otros órganos y sistemas, y en presencia de enfermedades concomitantes, después de alcanzar la etapa de remisión como resultado de la adecuada preparación preoperatoria. Estos
las operaciones se realizan por la mañana, el día y la hora de la operación se determinan de antemano, son realizadas por los cirujanos más experimentados en este campo. Las cirugías electivas incluyen cirugías radicales para hernia (no estrangulada), venas varicosas, colelitiasis, úlcera gástrica no complicada y muchas otras.
operaciones urgentes
Las operaciones urgentes ocupan una posición intermedia entre las de emergencia y las planificadas. En cuanto a los atributos quirúrgicos, se acercan más a los planificados, ya que se realizan durante el día, luego de un adecuado examen y la preparación preoperatoria necesaria, son realizados por especialistas en este campo en particular. Es decir, las intervenciones quirúrgicas se realizan en el llamado "orden planificado". Sin embargo, a diferencia de las operaciones electivas, tales intervenciones no pueden posponerse por un período de tiempo significativo, ya que esto puede llevar gradualmente al paciente a la muerte o reducir significativamente la probabilidad de recuperación.
Las operaciones urgentes generalmente se realizan dentro de 1 a 7 días desde el momento en que llega el paciente o se diagnostica la enfermedad.
Así, un paciente con sangrado gástrico detenido puede ser intervenido al día siguiente de su ingreso por el riesgo de recurrencia del sangrado.
La intervención para la ictericia obstructiva no se puede posponer por mucho tiempo, ya que conduce gradualmente al desarrollo de cambios irreversibles en el cuerpo del paciente. En tales casos, la intervención generalmente se realiza dentro de los 3 a 4 días posteriores a un examen completo (descubrimiento de la causa de la violación del flujo de bilis, exclusión de hepatitis viral, etc.).
Las operaciones urgentes incluyen operaciones por neoplasias malignas (generalmente dentro de los 5 a 7 días a partir de la fecha de ingreso, después del examen necesario). Su postergación prolongada puede llevar a la incapacidad de realizar una operación completa debido a la progresión del proceso (aparición de metástasis, crecimiento tumoral de órganos vitales, etc.).
Clasificación por propósito
Según el propósito de la actuación, todas las operaciones se dividen en dos grupos: diagnóstico y terapéutico.
Operaciones de diagnóstico
El propósito de las operaciones de diagnóstico es aclarar el diagnóstico, determinar la etapa del proceso. Las operaciones de diagnóstico se recurren solo en los casos en que un examen clínico que utiliza métodos adicionales no permite un diagnóstico preciso, y el médico no puede excluir la presencia de una enfermedad grave en el paciente, cuyas tácticas de tratamiento difieren de la terapia que se lleva a cabo.
Las operaciones de diagnóstico incluyen varios tipos de biopsias, intervenciones de diagnóstico especiales y operaciones quirúrgicas tradicionales con fines de diagnóstico.
Biopsia.Durante una biopsia, el cirujano extrae una parte del órgano (neoplasia) para su posterior examen histológico con el fin de realizar el diagnóstico correcto. Hay tres tipos de biopsia:
1. Biopsia por escisión. Se elimina toda la formación. Es el más informativo, en algunos casos también puede tener un efecto terapéutico. En la mayoría de los casos, se usa la escisión del ganglio linfático (descubren la etiología del proceso: inflamación específica o inespecífica, linfogranulomatosis, metástasis tumoral, etc.); escisión de la formación de la glándula mamaria (para hacer un diagnóstico morfológico): al mismo tiempo, si se detecta un crecimiento maligno, se realiza una operación médica inmediatamente después de una biopsia, y si se encuentra un tumor benigno, la operación inicial en sí es de carácter terapéutico. Hay otros ejemplos clínicos.
2. Biopsia incisional. Para el examen histológico, se extirpa una parte de la formación (órgano). Por ejemplo, durante la operación, se reveló un páncreas denso y agrandado, que se asemeja a la imagen de su lesión maligna y pancreatitis crónica indurada. Las tácticas del cirujano en estas enfermedades son diferentes. Para aclarar el diagnóstico, es posible extirpar una sección de la glándula para un examen morfológico urgente y, de acuerdo con sus resultados, elegir un método de tratamiento específico. El método de biopsia incisional se puede utilizar en el diagnóstico diferencial de úlceras y cáncer gástrico, úlceras tróficas y lesiones específicas, y en muchas otras situaciones. La escisión más completa de un sitio de órgano en el borde de tejidos patológicamente alterados y normales. Esto es especialmente cierto para el diagnóstico de neoplasias malignas.
3. Biopsia con aguja. Es más correcto atribuir esta manipulación no a operaciones, sino a métodos de investigación invasivos. Se realiza la punción percutánea del órgano (formación), después de lo cual el resto en la aguja.
una microcolumna, compuesta por células y tejidos, se aplica al vidrio y se envía para examen histológico, también es posible un examen citológico del punteado. El método se utiliza para diagnosticar enfermedades de las glándulas mamarias y tiroideas, así como del hígado, los riñones, el sistema sanguíneo (punción esternal), etc. Este método de biopsia es el menos preciso, pero el más simple e inofensivo para el paciente.
Intervenciones diagnósticas especiales. Este grupo de operaciones de diagnóstico incluye exámenes endoscópicos: laparoscopia y toracoscopia (los exámenes endoscópicos a través de aberturas naturales - fibroesofagogastroscopia, cistoscopia, broncoscopia - se clasifican como métodos de investigación especiales).
Se puede realizar laparoscopia o toracoscopia a un paciente oncológico para aclarar el estadio del proceso (presencia o ausencia de carcinomatosis de las serosas, metástasis). Estas intervenciones especiales se pueden realizar de emergencia si se sospecha una hemorragia interna, la presencia de un proceso inflamatorio en la cavidad correspondiente.
Operaciones quirúrgicas tradicionales con fines diagnósticos. Dichas operaciones se llevan a cabo en los casos en que el examen no permite hacer un diagnóstico preciso. La laparotomía diagnóstica más comúnmente realizada, se convierte en el último paso diagnóstico. Tales operaciones pueden llevarse a cabo tanto de forma planificada como de emergencia.
A veces, las operaciones de neoplasias se vuelven diagnósticas. Esto sucede si, durante la revisión de los órganos durante la operación, se descubre que la etapa del proceso patológico no permite realizar el volumen requerido de la operación. La operación médica planificada se convierte en diagnóstica (se especifica la etapa del proceso).
Ejemplo.El paciente estaba programado para la extirpación (extirpación) del estómago por cáncer. Después de la laparotomía, se encontraron múltiples metástasis hepáticas. La extirpación del estómago se considera inapropiada. Se sutura el abdomen. La operación se convirtió en diagnóstica (se determinó el estadio IV del proceso maligno).
Con el desarrollo de la cirugía, la mejora de los métodos para el examen adicional de los pacientes, las intervenciones quirúrgicas tradicionales con fines de diagnóstico se realizan cada vez menos.
operaciones medicas
Las operaciones médicas se realizan para mejorar la condición del paciente. Según su influencia en el proceso patológico
asignar operaciones médicas radicales, paliativas y sintomáticas.
operaciones radicales. Se denominan operaciones radicales a aquellas que se realizan con el objetivo de curar una enfermedad. Hay muchas operaciones de este tipo en cirugía.
Ejemplo 1El paciente tiene apendicitis aguda: el cirujano realiza una apendicectomía (extirpa el apéndice) y así cura al paciente (fig. 9-3).
Ejemplo 2Un paciente tiene una hernia umbilical reducible adquirida. El cirujano extrae la hernia: el contenido del saco herniario se reduce a la cavidad abdominal, se extirpa el saco herniario y se repara el orificio herniario. Después de tal operación, el paciente se cura de una hernia (tal operación se llamó en Rusia "operación radical de una hernia umbilical").
Ejemplo 3El paciente tiene cáncer de estómago, no hay metástasis a distancia: de acuerdo con todos los principios oncológicos, se realiza una resección subtotal del estómago con la extirpación de los omentos grandes y pequeños, con el objetivo de curar completamente al paciente.
Operaciones paliativas. La cirugía paliativa tiene como objetivo mejorar el estado del paciente, pero no curarlo de la enfermedad. En la mayoría de los casos, tales operaciones se realizan en pacientes con cáncer, cuando es imposible extirpar radicalmente el tumor, pero la condición del paciente puede mejorarse eliminando una serie de complicaciones.
Ejemplo 1Un paciente tiene un tumor maligno de la cabeza del páncreas con germinación del ligamento hepatoduodenal, complicado con ictericia obstructiva (debido a la compresión del colédoco) y desarrollo de obstrucción duodenal.
Arroz. 9-3.Apendicectomía típica: a - movilización del apéndice; b - eliminación del proceso; c - inmersión del muñón
(debido a la germinación del intestino por un tumor). Debido a la prevalencia del proceso, no se puede realizar una operación radical. Sin embargo, es posible aliviar la condición del paciente al eliminar los síndromes más severos para él: ictericia obstructiva y obstrucción intestinal. Se realiza una operación paliativa: coledocoyeyunostomía y gastroyeyunostomía (se crean bypasses artificiales para el paso de la bilis y los alimentos). En este caso, la enfermedad principal, un tumor del páncreas, no se elimina.
Ejemplo 2Un paciente tiene cáncer de estómago con metástasis a distancia en el hígado. El gran tamaño del tumor es la causa de intoxicación y sangrado frecuente. El paciente es operado: se realiza una resección paliativa del estómago, se extirpa el tumor, lo que mejora significativamente el estado del paciente, pero la operación no tiene como objetivo curar la enfermedad oncológica, ya que quedan múltiples metástasis, por lo que la operación se considera paliativa. .
¿Se necesitan cirugías paliativas que no curan al paciente de la enfermedad de base? - Por supuesto que sí. Esto se debe a las siguientes circunstancias:
Las operaciones paliativas aumentan la esperanza de vida del paciente;
Las intervenciones paliativas mejoran la calidad de vida;
Después de la cirugía paliativa, el tratamiento conservador puede ser más efectivo;
Existe la posibilidad de nuevos métodos que puedan curar la enfermedad subyacente no resuelta;
Existe la posibilidad de un error en el diagnóstico, y el paciente después de la cirugía paliativa puede recuperarse casi por completo.
La última disposición requiere algún comentario. En la memoria de cualquier cirujano hay varios casos en los que, después de operaciones paliativas, los pacientes vivieron durante muchos años. Tales situaciones son inexplicables e incomprensibles, pero suceden. Muchos años después de la operación, habiendo visto a un paciente vivo y sano, el cirujano se da cuenta de que en algún momento se equivocó en el diagnóstico principal, y agradece a Dios por decidirse a realizar entonces una intervención paliativa, gracias a la cual logró salvar una vida humana.
operaciones sintomáticas. En general, las operaciones sintomáticas se asemejan a las paliativas, pero, a diferencia de estas últimas, no tienen como objetivo mejorar la condición del paciente en su conjunto, sino eliminar un síntoma específico.
Ejemplo.El paciente tiene cáncer de estómago, sangrado gástrico del tumor. Es imposible realizar una resección radical o paliativa (el tumor crece hacia el páncreas y la raíz del mesenterio). El cirujano realiza una operación sintomática: vendar los vasos gástricos que irrigan el tumor con sangre para detener el sangrado.
Operaciones de una etapa, varias etapas y repetidas
Las intervenciones quirúrgicas pueden ser de una y varias etapas (dos, tres etapas), así como repetidas.
Operaciones individuales
Se denominan operaciones simultáneas a las operaciones en las que se realizan varias etapas sucesivas de manera inmediata en una sola intervención, el objetivo es la recuperación y rehabilitación completa del paciente. Tales operaciones en cirugía se realizan con mayor frecuencia, ejemplos de los cuales pueden ser apendicectomía, colecistectomía, resección gástrica, mastectomía, resección de la glándula tiroides. En algunos casos, las intervenciones quirúrgicas bastante complejas se realizan en una sola etapa.
Ejemplo.El paciente tiene cáncer de esófago. El cirujano realiza la extirpación del esófago (operación de Torek), después de lo cual realiza una cirugía plástica del esófago con el intestino delgado (operación de Ru-Herzen-Yudin).
Operaciones multimomento
Las operaciones de una sola vez son ciertamente preferibles, pero en algunos casos su ejecución debe dividirse en etapas separadas. Esto puede deberse a tres razones principales:
La gravedad de la condición del paciente;
Falta de condiciones objetivas necesarias;
Cualificación insuficiente del cirujano.
La gravedad de la condición del paciente. En algunos casos, el estado inicial del paciente no le permite soportar una operación de una etapa compleja, larga y traumática, o el riesgo de complicaciones en dicho paciente es mucho mayor de lo habitual.
Ejemplo.Un paciente tiene cáncer de esófago con disfagia severa, lo que condujo al desarrollo de un agotamiento agudo del cuerpo. No soportará una operación compleja de un solo paso (ver el ejemplo anterior). El paciente se somete a una intervención similar, pero en tres etapas, separadas en el tiempo.
La imposición de una gastrostomía (para nutrición y normalización del estado general).
Después de 1 mes, se extirpa el esófago con el tumor (operación de Torek), después de lo cual se continúa con la alimentación a través de la gastrostomía.
5-6 meses después de la segunda etapa, se realiza una cirugía plástica del esófago con el intestino delgado (operación de Ru-Herzen-Yudin).
Falta de condiciones objetivas necesarias. En algunos casos, la implementación de todas las etapas a la vez está limitada por la naturaleza del proceso principal, sus complicaciones o las características técnicas del método.
Ejemplo 1Un paciente tiene cáncer de colon sigmoide con desarrollo de obstrucción intestinal aguda y peritonitis. Es imposible extirpar el tumor de inmediato y restaurar la permeabilidad intestinal, ya que los diámetros de los intestinos aductores y eferentes difieren significativamente y la probabilidad de desarrollar una complicación grave es especialmente alta: la falla de las suturas de la anastomosis. En tales casos, es posible realizar la clásica operación de Schloffer de tres momentos.
La imposición de una cecostomía con saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal para eliminar la obstrucción intestinal y la peritonitis.
Resección del colon sigmoide con tumor, culminando con la creación de una sigmo-sigmoanastomosis (2-4 semanas después de la primera etapa).
Cierre de la cecostomía (2-4 semanas después de la segunda etapa). Ejemplo 2 El ejemplo más llamativo de la implementación de múltiples etapas
la cirugía plástica de la piel puede servir como un tallo "andante" según V.P. Filatov (ver Capítulo 14), su implementación en una etapa es técnicamente imposible.
Cualificación insuficiente del cirujano. En algunos casos, la calificación del cirujano que opera le permite realizar de manera confiable solo la primera etapa del tratamiento, y otros especialistas pueden realizar etapas más complejas más adelante.
Ejemplo.Un paciente tiene una gran úlcera gástrica con perforación. Se muestra la resección del estómago, pero el cirujano no conoce la técnica de esta operación. Cose la úlcera, salvando al paciente de una complicación: peritonitis grave, pero sin curar la úlcera péptica. Después de la recuperación, el paciente se somete de forma rutinaria a una resección gástrica en una institución especializada.
Reoperaciones
Las operaciones repetidas son aquellas que se realizan de nuevo en el mismo órgano por la misma patología. Reoperaciones realizadas durante el postoperatorio inmediato o temprano
eso sí, suelen tener el prefijo “re” en el nombre: relaparotomía, retoracotomía, etc. Las operaciones repetidas pueden ser planificadas (relaparotomía planificada para el saneamiento de la cavidad abdominal con peritonitis purulenta difusa) y forzadas, con el desarrollo de complicaciones (relaparotomía con fracaso de la gastroenteroanastomosis después de la resección gástrica, con sangrado en el período postoperatorio temprano).
Operaciones combinadas y combinadas
El desarrollo moderno de la cirugía permite ampliar significativamente el alcance de las intervenciones quirúrgicas. Las operaciones combinadas y combinadas se han convertido en la norma de la actividad quirúrgica.
operaciones combinadas
Combinadas (simultáneas) son operaciones realizadas simultáneamente en dos o más órganos para dos o más enfermedades diferentes. En este caso, las operaciones se pueden realizar tanto desde uno como desde diferentes accesos.
La ventaja absoluta de tales operaciones: por una hospitalización, una operación, una anestesia, el paciente se cura de varios procesos patológicos a la vez. Sin embargo, debe tenerse en cuenta un ligero aumento de la invasividad de la intervención, que puede resultar inaceptable para pacientes con comorbilidades.
Ejemplo 1El paciente tiene colelitiasis y úlcera gástrica. Se realiza una operación combinada: la colecistectomía y la resección del estómago se realizan simultáneamente desde un acceso.
Ejemplo 2El paciente presenta varices de las venas safenas de las extremidades inferiores y bocio nodular no tóxico. Se realiza una operación combinada: flebectomía de Babcock-Narat y resección de la glándula tiroides.
operaciones combinadas
Se denominan cirugías combinadas aquellas en las que, con el fin de tratar una misma enfermedad, se interviene en varios órganos.
Ejemplo.La paciente tiene cáncer de mama. Realizar una mastectomía radical y extirpación de los ovarios para cambiar el fondo hormonal.
Clasificación de las operaciones según el grado de infección
La clasificación según el grado de infección es importante tanto para determinar el pronóstico de las complicaciones purulentas como para determinar el método para completar la operación y el método de profilaxis antibiótica. Todas las operaciones se dividen condicionalmente en cuatro grados de infección.
Operaciones limpias (asépticas)
Estas operaciones incluyen operaciones primarias planificadas sin abrir la luz de los órganos internos (por ejemplo, cirugía radical de hernia, extirpación de venas varicosas, resección de la glándula tiroides).
La frecuencia de complicaciones infecciosas es del 1-2% (en adelante, según Yu.M. Lopukhin y V.S. Saveliev, 1997).
Operaciones con probable infección (condicionalmente asépticas)
Esta categoría incluye operaciones con apertura de la luz de órganos en los que es posible la presencia de microorganismos (colecistectomía planificada, extirpación del útero, flebectomía en el área de tromboflebitis previa), operaciones repetidas con una posible infección latente (cicatrización de heridas anteriores por segunda intención).
La frecuencia de complicaciones infecciosas es del 5-10%.
Operaciones con alto riesgo de infección (condicionalmente infectado)
Dichas operaciones incluyen intervenciones durante las cuales el contacto con la microflora es más significativo (hemicolonectomía planificada, apendicectomía por apendicitis flemonosa, colecistectomía por colecistitis flemonosa o gangrenosa).
La frecuencia de complicaciones infecciosas es del 10-20%.
Operaciones con muy alto riesgo de infección (infectado)
Tales operaciones incluyen operaciones por peritonitis purulenta, empiema pleural, perforación o lesión del colon, apertura de un absceso apendicular o subdiafragmático, etc. (v. fig. 9-3).
La frecuencia de complicaciones infecciosas es superior al 50%.
Operaciones típicas y atípicas
En cirugía, existen operaciones típicas (estándar) realizadas para ciertas enfermedades. Por ejemplo, la amputación de un miembro en el tercio inferior del muslo, una resección típica de dos tercios del estómago en el tratamiento de la úlcera péptica, una hemicolonectomía típica. Sin embargo, en algunos casos, el cirujano debe aplicar ciertas habilidades creativas para modificar las técnicas estándar durante la operación en relación con las características identificadas del proceso patológico. Por ejemplo, durante la resección del estómago, cierre el muñón duodenal de forma no estándar debido a la ubicación baja de la úlcera o amplíe el volumen de la hemicolonectomía debido a la extensión del crecimiento tumoral a lo largo del mesenterio del intestino. Las operaciones atípicas rara vez se realizan y generalmente indican una gran creatividad y habilidad del cirujano.
Operaciones Especiales
El desarrollo de la cirugía ha llevado al surgimiento de la cirugía mínimamente invasiva. Aquí, en las operaciones, a diferencia de las intervenciones tradicionales, no hay una disección típica de los tejidos, una herida de gran superficie o exposición del órgano dañado; además, utilizan un método técnico especial para realizar la operación. Tales intervenciones quirúrgicas se llaman especiales. Estos incluyen operaciones microquirúrgicas, endoscópicas y endovasculares. Los tipos enumerados actualmente se consideran los principales, aunque también existen la criocirugía, la cirugía láser, etc. En un futuro próximo, sin duda, el progreso tecnológico conducirá al desarrollo de nuevos tipos de intervenciones quirúrgicas especiales.
Operaciones microquirúrgicas
Las operaciones se realizan con un aumento de 3 a 40 veces utilizando lupas o un microscopio quirúrgico. Para su implementación, se utilizan instrumentos microquirúrgicos especiales y los hilos más delgados (10/0-2/0). Las intervenciones duran lo suficiente (hasta 10-12 horas). El uso del método microquirúrgico permite reimplantar dedos y manos, restaurar la permeabilidad de los vasos más pequeños y realizar operaciones en vasos linfáticos y nervios.
Operaciones endoscópicas
Las intervenciones se realizan utilizando instrumentos ópticos - endoscopios. Entonces, con la fibroesofagogastroduodenoscopia se puede extirpar un pólipo del estómago, disecar el pezón de Vater y extraer el cálculo del colédoco con ictericia obstructiva; durante la broncoscopia, mecánicamente o con láser para extirpar pequeños tumores de la tráquea y los bronquios; durante la cistoscopia: retire el cálculo de la vejiga o el uréter terminal, realice la resección del adenoma de próstata.
Actualmente, las intervenciones realizadas con la ayuda de la tecnología endovideo son ampliamente utilizadas: operaciones laparoscópicas y toracoscópicas. No se acompañan de grandes heridas quirúrgicas, los pacientes se recuperan rápidamente después del tratamiento y las complicaciones postoperatorias, tanto de la herida como de carácter general, son extremadamente raras. Usando una cámara de video e instrumentos especiales, es posible realizar colecistectomía laparoscópica, resección de una sección del intestino, extirpación de un quiste ovárico, sutura de una úlcera estomacal perforada y muchas otras operaciones. Una característica distintiva de las operaciones endoscópicas es su bajo traumatismo.
operaciones endovasculares
Estas son operaciones intravasculares realizadas bajo control de rayos X. Con la ayuda de una punción, generalmente de la arteria femoral, se introducen catéteres e instrumentos especiales en el sistema vascular que, en presencia de una herida quirúrgica precisa, permiten la embolización de una determinada arteria, la expansión de la parte estenótica del vaso. , e incluso plastia valvular. Al igual que las endoscópicas, estas operaciones se caracterizan por un menor traumatismo que las intervenciones quirúrgicas tradicionales.
Etapas de la intervención quirúrgica.
La operación quirúrgica consta de tres etapas:
Acceso operativo.
Recepción operativa.
Finalización de la operación.
La excepción son las operaciones especiales mínimamente invasivas (endoscópicas y endovasculares), que no se caracterizan por completo por los atributos quirúrgicos habituales.
Acceso en linea Objetivo
El acceso en línea está diseñado para exponer el órgano afectado y crear las condiciones necesarias para realizar las manipulaciones planificadas.
Debe recordarse que el acceso a un determinado órgano puede facilitarse en gran medida dando al paciente una posición especial en la mesa de operaciones (fig. 9-4). Esto debe recibir una atención considerable.
requisitos de acceso en línea
El acceso es un punto importante de la operación. Su implementación a veces lleva mucho más tiempo que la recepción operativa. Los requisitos principales para el acceso en línea son los siguientes.
El acceso debe ser lo suficientemente amplio para permitir una recepción operativa conveniente. El cirujano debe exponer suficientemente el órgano para realizar manipulaciones básicas de forma fiable bajo control visual. La reducción del acceso nunca debe lograrse a costa de reducir la seguridad de la intervención. Esto es bien conocido por los cirujanos experimentados que se han encontrado con complicaciones graves (el principio de "gran cirujano - gran incisión").
El acceso debe ser suave. Al realizar un acceso, el cirujano debe recordar que la lesión provocada por este debe ser
Arroz. 9-4.Diferentes posiciones del paciente en la mesa de operaciones: a - durante las operaciones en el perineo; b - durante operaciones en los órganos del cuello; c - durante operaciones en los riñones y órganos del espacio retroperitoneal
Arroz. 9-5.Tipos de laparotomías longitudinales, transversales y oblicuas: 1 - mediana superior; 2 - paramedial; 3 - transrectal; 4 - pararrectal; 5 - a lo largo de la línea semilunar; 6 - transmuscular lateral; 7 - medio inferior; 8 - paracostal (subcostal); 9 - transversal superior; 10 - sección lateral superior con dirección variable; 11 - transversal inferior; 12 - sección lateral medio-inferior con una dirección variable; 13 - Sección Pfannenstiel
el mínimo posible. Debido a la necesidad de combinar estas disposiciones, existe una variedad bastante grande de accesos para realizar intervenciones quirúrgicas. Particularmente impresionante es la cantidad de enfoques propuestos para realizar operaciones en los órganos abdominales. Algunos de ellos se muestran en la Fig. 9-5.
La conservación del acceso es una de las ventajas de las operaciones endovideoquirúrgicas, cuando la introducción de un laparoscopio e instrumentos en la cavidad abdominal se realiza a través de punciones en la pared abdominal.
Actualmente, el número de accesos posibles se reduce al mínimo. Para cada operación, hay un acceso típico y una o dos opciones en caso de que se utilice el acceso típico
es imposible (cicatrices ásperas tras operaciones anteriores, deformaciones, etc.).
El acceso debe ser anatómico. Al realizar el acceso, es necesario tener en cuenta las relaciones anatómicas y tratar de dañar la menor cantidad posible de formaciones, vasos y nervios. Esto acelera el acceso y reduce el número de complicaciones postoperatorias. Así, a pesar de que la vesícula biliar está mucho más cerca cuando se accede por el hipocondrio derecho, en la actualidad es poco utilizada, ya que en este caso es necesario atravesar todas las capas musculares de la pared abdominal anterior, lesionando vasos y nervios. Al realizar la laparotomía mediana superior, solo se diseca la piel, el tejido celular subcutáneo y la línea blanca del abdomen, que se encuentran prácticamente desprovistos de nervios y vasos sanguíneos, lo que convierte a este acceso en el método de elección para operaciones en todos los órganos de la parte superior. cavidad abdominal, incluida la vesícula biliar. En algunos casos, importa la ubicación del acceso en relación con las líneas de Langer.
El acceso debe ser fisiológico. Al realizar un acceso, el cirujano debe recordar que la cicatriz que se forma posteriormente no debe interferir con los movimientos. Esto es especialmente cierto para las operaciones en las extremidades y las articulaciones.
El acceso debe ser cosmético. Actualmente, este requisito aún no es generalmente aceptado. Sin embargo, en igualdad de condiciones, la incisión debe hacerse en los lugares menos perceptibles, a lo largo de los pliegues naturales. Un ejemplo de este abordaje es el uso predominante de la laparotomía transversa de Pfannenstiel en operaciones de los órganos pélvicos.
Recepción operativa
La recepción operativa es la etapa principal de la operación, durante la cual se lleva a cabo el efecto diagnóstico o terapéutico necesario. Antes de proceder directamente a su realización, el cirujano realiza una auditoría de la herida con el fin de confirmar el diagnóstico y en caso de hallazgos quirúrgicos inesperados.
Según el tipo de efecto terapéutico realizado, se distinguen varios tipos de recepción quirúrgica:
Extirpación de un órgano o foco patológico;
Extirpación de una parte de un órgano;
Restaurar relaciones rotas.
Extirpación de un órgano o foco patológico
Tales operaciones generalmente se denominan "ectomía": apendicectomía, colecistectomía, gastrectomía, esplenectomía, estrumectomía (extirpación de bocio), equinococectomía (extirpación de quiste de equinococo), etc.
Extracción de parte de un órgano
Tales operaciones se denominan "resección": resección del estómago, resección del hígado, resección del ovario, resección de la glándula tiroides.
Cabe señalar que todos los órganos extraídos y sus áreas resecadas deben enviarse para un examen histológico planificado. Después de la extracción de órganos o su resección, es necesario restaurar el paso de alimentos, sangre y bilis. Esta parte de la operación suele ser más larga que la extracción en sí y requiere una ejecución cuidadosa.
Restaurar relaciones rotas
En algunas operaciones, el cirujano no extrae nada. Tales intervenciones a veces se denominan restauradoras y, si es necesario corregir estructuras previamente creadas artificialmente, reconstructivas.
Este grupo de operaciones incluye varios tipos de prótesis y bypass vascular, la imposición de anastomosis biliodigestivas en caso de ictericia obstructiva, plastia de la apertura esofágica del diafragma, plastia del canal inguinal en caso de hernia, nefropexia en caso de nefroptosis, plastia del uréter en caso de estenosis del mismo, etc.
Finalización de la operación
No debe prestarse menos atención a la finalización de la operación que a las dos primeras etapas. Al final de la operación, es necesario, en la medida de lo posible, restaurar la integridad de los tejidos alterados durante el acceso. En este caso, es necesario utilizar métodos óptimos de conexión de tejido, ciertos tipos de material de sutura, para garantizar la confiabilidad, la curación rápida, el efecto funcional y cosmético (Fig. 9-6).
Antes de proceder directamente a suturar la herida, el cirujano debe controlar la hemostasia, instalar drenajes de control según indicaciones especiales y durante las intervenciones abdominales verificar la cantidad de compresas, balones e instrumentos quirúrgicos usados (generalmente esto lo realiza la hermana operadora).
Figura 9-6.Sutura capa por capa de la herida después de una apendicectomía
Dependiendo de la naturaleza de la operación y, sobre todo, de su tipo según el grado de infección, el cirujano deberá elegir una de las opciones para completar la operación:
Sutura apretada capa por capa de la herida (a veces con una sutura cosmética especial);
Sutura capa por capa de la herida con drenaje;
Costura parcial con tampones a la izquierda;
Coser la herida con la posibilidad de revisiones planificadas repetidas;
Dejando la herida sin suturar, abierta.
El curso del período postoperatorio depende en gran medida de qué tan correctamente el cirujano elija el método para completar la operación.
Complicaciones intraoperatorias mayores
Las principales complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado y daño de órganos.
Sangrado
La prevención del sangrado en la mesa de operaciones es la siguiente:
Buen conocimiento de anatomía topográfica en el área de intervención.
Acceso suficiente para operar bajo control visual.
Operación en "herida seca" (secado cuidadoso durante la intervención, deteniendo el sangrado mínimo, lo que dificulta distinguir formaciones en la herida).
El uso de métodos adecuados de hemostasia (con vasos visibles a simple vista, dé preferencia a los métodos mecánicos para detener el sangrado: ligadura y sutura).
Daño a órganos
Para prevenir el daño intraoperatorio a los órganos, se deben seguir los mismos principios que en la prevención del sangrado. Además, es necesaria una actitud cuidadosa y cuidadosa con los tejidos.
Es importante detectar los daños infligidos en la mesa de operaciones y eliminarlos adecuadamente. Las lesiones más peligrosas no se reconocen durante la operación.
Prevención intraoperatoria de complicaciones infecciosas
La prevención de complicaciones postoperatorias infecciosas se lleva a cabo principalmente en la mesa de operaciones. Además de la más estricta observancia de la asepsia, es necesario prestar atención a las siguientes reglas.
Hemostasia confiable
Con la acumulación de incluso una pequeña cantidad de sangre en la cavidad de la herida, aumenta la frecuencia de complicaciones postoperatorias, lo que se asocia con la rápida reproducción de microorganismos en un buen medio nutritivo.
Drenaje adecuado
La acumulación de cualquier líquido en la herida quirúrgica aumenta significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas.
Manejo cuidadoso de las telas.
La compresión de los tejidos con instrumentos, su estiramiento excesivo, las lágrimas conducen a la formación de una gran cantidad de tejidos necróticos en la herida, que sirven como sustrato para el desarrollo de la infección.
Cambio de herramientas y limpieza de manos después de etapas infectadas
Esta medida sirve para prevenir infecciones por contacto e implantación. Se lleva a cabo después de completar el contacto con la piel, suturar las cavidades, completar las etapas asociadas con la apertura de la luz de los órganos internos.
Limitación del foco patológico y evacuación del exudado
Algunas operaciones implican el contacto con un órgano infectado, un foco patológico. Limite el contacto con
él otras telas. Para hacer esto, por ejemplo, el apéndice inflamado se envuelve en una servilleta. El ano durante la extirpación del recto se sutura preliminarmente con una sutura en bolsa de tabaco. Al formar anastomosis interintestinales, antes de abrir la luz interna, la cavidad abdominal libre se limita cuidadosamente con compresas. La succión de vacío activa se usa para eliminar el exudado purulento o el contenido que fluye desde el lumen de los órganos internos.
Además de los focos patológicos, necesariamente limitan la piel, ya que, a pesar del procesamiento repetido, puede convertirse en una fuente de microflora.
Tratamiento de la herida durante la cirugía con soluciones antisépticas.
En algunos casos, la membrana mucosa se trata con antisépticos, en presencia de exudado, la cavidad abdominal se lava con una solución de nitrofural, las heridas se tratan con povidona yodada antes de suturar.
Profilaxis antibiótica
Para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias infecciosas, es necesario que durante la operación el plasma sanguíneo del paciente contenga una concentración bactericida del antibiótico. La administración continuada del antibiótico en el futuro depende del grado de infección.
Período postoperatorio Significado y objetivo principal
El valor del período postoperatorio es bastante grande. Es en este momento cuando el paciente necesita la máxima atención y cuidado. Es en este momento cuando todos los defectos de la preparación preoperatoria y de la propia operación aparecen en forma de complicaciones.
El objetivo principal del postoperatorio es promover los procesos de regeneración y adaptación que ocurren en el cuerpo del paciente, así como prevenir, identificar oportunamente y tratar las complicaciones emergentes.
El postoperatorio se inicia con la finalización de la intervención quirúrgica y finaliza con la recuperación completa del paciente o la adquisición de la incapacidad permanente. Desafortunadamente, no todas las operaciones conducen a una recuperación completa. Si
se amputó una extremidad, se extirpó una glándula mamaria, se extirpó un estómago, etc., una persona tiene una capacidad limitada en gran medida, por lo que es imposible hablar de su recuperación completa, incluso con un resultado favorable de la operación en sí. En tales casos, el final del período postoperatorio ocurre cuando finaliza el proceso de la herida y se estabiliza el estado de todos los sistemas del cuerpo.
Fases fisiológicas
En el postoperatorio se producen cambios fisiológicos en el organismo del paciente, generalmente divididos en tres fases: catabólica, de desarrollo inverso y anabólica.
fase catabólica
La fase catabólica suele durar de 5 a 7 días. Su gravedad depende de la gravedad del estado preoperatorio del paciente y del carácter traumático de la intervención realizada. El catabolismo se intensifica en el cuerpo: entrega rápida de la energía y los materiales plásticos necesarios. Al mismo tiempo, se observa la activación del sistema simpático suprarrenal, aumenta el flujo de catecolaminas, glucocorticoides y aldosterona en la sangre. Los procesos neurohumorales conducen a un cambio en el tono vascular, lo que finalmente provoca alteraciones en la microcirculación y procesos redox en los tejidos. Se desarrolla acidosis tisular, debido a la hipoxia, predomina la glucólisis anaeróbica.
La fase catabólica se caracteriza por una mayor descomposición de proteínas, lo que reduce no solo el contenido de proteínas en los músculos y el tejido conectivo, sino también las proteínas enzimáticas. La pérdida de proteínas es muy importante y en operaciones graves es de hasta 30-40 g por día.
El curso de la fase catabólica se ve significativamente agravado por la adición de complicaciones postoperatorias tempranas (sangrado, inflamación, neumonía).
Fase de regresión
Esta fase se vuelve transicional de catabólica a anabólica. Su duración es de 3-5 días. Disminuye la actividad del sistema simpático suprarrenal. El metabolismo de las proteínas se normaliza, lo que se manifiesta por un balance de nitrógeno positivo. Al mismo tiempo, continúa la descomposición de las proteínas, pero también se observa un aumento en su síntesis. Síntesis creciente
glucógeno y grasas. Poco a poco, los procesos anabólicos comienzan a prevalecer sobre los catabólicos.
Fase anabólica
La fase anabólica se caracteriza por la restauración activa de las funciones perturbadas en la fase catabólica. Se activa el sistema nervioso parasimpático, aumenta la actividad de la hormona del crecimiento y los andrógenos, aumenta bruscamente la síntesis de proteínas y grasas y se restablecen las reservas de glucógeno. Debido a estos cambios, progresan los procesos de reparación, crecimiento y desarrollo del tejido conectivo. La finalización de la fase anabólica corresponde a la recuperación total del cuerpo después de la cirugía. Esto suele ocurrir después de unas 3-4 semanas.
Etapas clínicas
En la clínica, el postoperatorio se divide convencionalmente en tres partes:
Temprano - 3-5 días;
Tarde - 2-3 semanas;
Remoto (rehabilitación) - generalmente de 3 semanas a 2-3 meses.
Las características del curso de las etapas tardías y remotas del período postoperatorio dependen completamente de la naturaleza de la enfermedad subyacente, este es el tema de la cirugía privada.
El período postoperatorio temprano es el momento en que el cuerpo del paciente se ve afectado principalmente por el trauma quirúrgico, los efectos de la anestesia y la posición forzada del paciente. En esencia, el curso del período postoperatorio temprano es típico y no depende particularmente del tipo de operación y la naturaleza de la enfermedad subyacente.
En general, el postoperatorio temprano corresponde a la fase catabólica del postoperatorio, y el tardío corresponde a la anabólica.
Características del postoperatorio temprano.
El período postoperatorio temprano puede ser sencillo y complicado.
Postoperatorio sin complicaciones
En un postoperatorio sin complicaciones, se producen una serie de cambios en el funcionamiento de los principales órganos y sistemas del cuerpo.
provenir. Esto se debe a la influencia de factores como el estrés psicológico, la anestesia, el dolor en la zona de la herida quirúrgica, la presencia de necrosis y tejidos lesionados en la zona de la operación, la posición forzada del paciente, la hipotermia. , y trastornos de la alimentación.
En un curso normal y sin complicaciones del período postoperatorio, los cambios reactivos que ocurren en el cuerpo generalmente se expresan moderadamente y duran de 2 a 3 días. Al mismo tiempo, se observa fiebre de hasta 37,0-37,5 ° C. Observar la inhibición de procesos en el sistema nervioso central. La composición de la sangre periférica cambia: leucocitosis moderada, anemia y trombocitopenia, aumenta la viscosidad de la sangre.
Las tareas principales en el período postoperatorio sin complicaciones: corrección de cambios en el cuerpo, control del estado funcional de los principales órganos y sistemas; tomando medidas para prevenir posibles complicaciones.
Los cuidados intensivos en el postoperatorio sin complicaciones son los siguientes:
Lucha contra el dolor;
Restauración de las funciones del sistema cardiovascular y microcirculación;
Prevención y tratamiento de la insuficiencia respiratoria;
Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico;
terapia de desintoxicación;
Dieta equilibrada;
Control de las funciones del sistema excretor.
Detengámonos en detalle en las formas de lidiar con el dolor, ya que otras medidas son la suerte de los anestesiólogos-reanimadores.
Para reducir el síndrome de dolor, se utilizan procedimientos muy simples y bastante complejos.
Conseguir la posición correcta en la cama
Es necesario relajar al máximo los músculos de la zona de la herida quirúrgica. Después de las operaciones en los órganos de las cavidades abdominal y torácica, se usa la posición semisentada de Fowler: la cabecera de la cama se eleva 50 cm, las extremidades inferiores se doblan en las articulaciones de la cadera y la rodilla (el ángulo es de aproximadamente 120?).
usando un vendaje
El uso de un vendaje reduce significativamente el dolor en la herida, especialmente al moverse y toser.
El uso de analgésicos narcóticos.
Es necesario en los primeros 2-3 días después de operaciones abdominales extensas. Se utilizan trimeperidina, morfina + narcotina + papaverina + codeína + tebaína, morfina.
El uso de analgésicos no narcóticos.
Es necesario en los primeros 2-3 días posteriores a operaciones menores ya partir de los 3 días posteriores a intervenciones traumáticas. Se utilizan inyecciones de metamizol sódico. Es posible utilizar tabletas.
El uso de sedantes
Le permite aumentar el umbral de sensibilidad al dolor. diazepam, etc
Anestesia epidural
Un método importante de alivio del dolor en el período postoperatorio temprano durante las operaciones en los órganos abdominales, ya que, además del método de alivio del dolor, sirve como una herramienta poderosa para la prevención y el tratamiento de la paresia intestinal posoperatoria.
Postoperatorio complicado
Las complicaciones que pueden ocurrir en el postoperatorio temprano se dividen según los órganos y sistemas en los que ocurren. Muchas veces las complicaciones se deben a la presencia de comorbilidades en el paciente. El esquema (fig. 9-7) muestra las complicaciones más frecuentes del período postoperatorio temprano.
Tres factores principales contribuyen al desarrollo de complicaciones:
La presencia de una herida postoperatoria;
posición forzada;
Influencia del trauma quirúrgico y la anestesia.
Las principales complicaciones del postoperatorio temprano.
Las complicaciones más frecuentes y peligrosas en el período postoperatorio temprano son las complicaciones de los sistemas de heridas, cardiovascular, respiratorio, digestivo y urinario, así como el desarrollo de escaras.
Arroz. 9-7.Complicaciones del postoperatorio temprano (por órganos y sistemas)
Complicaciones de la herida.
En el período postoperatorio temprano desde el lado de la herida, son posibles las siguientes complicaciones:
Sangrado;
El desarrollo de una infección;
Divergencia de costuras.
Además, la presencia de una herida se asocia con síndrome de dolor, que se manifiesta en las primeras horas y días posteriores a la cirugía.
Sangrado
El sangrado es la complicación más formidable, a veces amenazando la vida del paciente y requiriendo una segunda operación. La prevención del sangrado se lleva a cabo principalmente durante la cirugía. En el postoperatorio, para evitar el sangrado, se coloca una compresa de hielo o una carga de arena sobre la herida. Para un diagnóstico oportuno, controle el pulso, la presión arterial, los recuentos de glóbulos rojos. El sangrado después de la cirugía puede ser de tres tipos:
Externo (se produce sangrado en la herida quirúrgica, lo que hace que el apósito se moje);
Sangrado a través del drenaje (la sangre comienza a fluir a través del drenaje que queda en la herida o algún tipo de cavidad);
Sangrado interno (la sangre fluye hacia las cavidades internas del cuerpo sin ingresar al ambiente externo), el diagnóstico de sangrado interno es especialmente difícil y se basa en síntomas y signos especiales.
Desarrollo de la infección
Las bases para la prevención de infecciones de heridas se sientan en la mesa de operaciones. Tras la operación, se debe vigilar el normal funcionamiento de los drenajes, ya que la acumulación de líquido no evacuado puede convertirse en un buen caldo de cultivo para los microorganismos y provocar un proceso de supuración. Además, es necesario llevar a cabo la prevención de la infección secundaria. Para ello, los pacientes deben ser vendados al día siguiente de la operación para retirar el material del apósito, que siempre está húmedo con secreción sanguinolenta, tratar los bordes de la herida con un antiséptico y aplicar un vendaje protector aséptico. Después de eso, el vendaje se cambia cada 3-4 días o, según las indicaciones, con mayor frecuencia (el vendaje se moja, se despega, etc.).
Divergencia de costuras
La divergencia de las costuras es especialmente peligrosa después de operaciones en la cavidad abdominal. Este estado se llama eventración. Puede estar asociada a errores técnicos en la sutura de la herida, así como a un aumento significativo de la presión intraabdominal (con paresia intestinal, peritonitis, neumonía con síndrome de tos severa) o al desarrollo de infección en la herida. Para la prevención de la divergencia de sutura durante operaciones repetidas y un alto riesgo de desarrollar
Arroz. 9-8. Costura de la herida de la pared abdominal anterior en las trompas.
Esta complicación se utiliza para suturar la herida de la pared abdominal anterior con botones o tubos (fig. 9-8).
Complicaciones del sistema cardiovascular.
En el período postoperatorio pueden presentarse infarto de miocardio, arritmias e insuficiencia cardiovascular aguda. El desarrollo de estas complicaciones suele estar asociado a enfermedades concomitantes, por lo que su prevención depende en gran medida del tratamiento de la patología concomitante.
Un tema importante es la prevención de complicaciones tromboembólicas, la más común de las cuales es la embolia pulmonar, una complicación grave, una de las causas comunes de muerte en el período postoperatorio temprano.
El desarrollo de trombosis después de la cirugía se debe a una disminución en el flujo sanguíneo (especialmente en las venas de las extremidades inferiores y la pelvis pequeña), un aumento en la viscosidad de la sangre, una violación del equilibrio de agua y electrolitos, hemodinámica inestable y activación de la sistema de coagulación debido al daño tisular intraoperatorio. El riesgo de embolia pulmonar es especialmente alto en pacientes obesos de edad avanzada con patología concomitante del sistema cardiovascular, presencia de venas varicosas en las extremidades inferiores y antecedentes de tromboflebitis.
Principios de prevención de complicaciones tromboembólicas:
Activación temprana de pacientes;
Impacto en una posible fuente (por ejemplo, tratamiento de tromboflebitis);
Garantizar una hemodinámica estable;
Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico con tendencia a la hemodilución;
El uso de agentes antiplaquetarios y otros medios que mejoran las propiedades reológicas de la sangre;
El uso de anticoagulantes (p. ej., heparina sódica, nadroparina cálcica, enoxaparina sódica) en pacientes con mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Complicaciones del sistema respiratorio.
Además del desarrollo de la complicación más grave, la insuficiencia respiratoria aguda, asociada principalmente a las consecuencias de la anestesia, se debe prestar mucha atención a la prevención de la neumonía posoperatoria, una de las causas más comunes de muerte de los pacientes en el período posoperatorio.
Principios de prevención:
Activación temprana de pacientes;
profilaxis antibiótica;
Posición adecuada en la cama;
Ejercicios de respiración, drenaje postural;
Licuefacción de esputo y uso de expectorantes;
Saneamiento del árbol traqueobronquial en pacientes gravemente enfermos (a través de un tubo endotraqueal con ventilación mecánica prolongada o mediante una microtraqueotomía especialmente aplicada con respiración espontánea);
Yesos de mostaza, bancos;
Masaje, fisioterapia.
Complicaciones del sistema digestivo.
El desarrollo de fallo de la sutura anastomótica y peritonitis tras la cirugía suele estar asociado a las características técnicas de la operación y al estado del estómago o intestinos debido a la enfermedad de base, siendo éste objeto de consideración en la cirugía privada.
Después de las operaciones en los órganos de la cavidad abdominal, en un grado u otro, es posible el desarrollo de obstrucción paralítica (paresia intestinal). La paresia intestinal interrumpe significativamente los procesos de digestión. Un aumento de la presión intraabdominal conduce a una posición elevada del diafragma, a una ventilación pulmonar deteriorada y a la actividad cardíaca. Además, hay una redistribución de líquidos en el cuerpo, la absorción de sustancias tóxicas de la luz intestinal.
Las bases para la prevención de la paresia intestinal se establecen durante la operación (actitud cuidadosa con los tejidos, infección mínima).
cavidad abdominal, hemostasia cuidadosa, bloqueo de la raíz mesentérica con novocaína al final de la intervención).
Principios de prevención y control de la paresia intestinal después de la cirugía:
Activación temprana de pacientes;
Dieta racional;
Drenaje del estómago;
Bloqueo epidural (o bloqueo pararrenal de novocaína);
Introducción de un tubo de salida de gas;
enema hipertónico;
Administración de estimulantes de la motilidad (p. ej., solución salina hipertónica, metilsulfato de neostigmina);
Procedimientos fisioterapéuticos (terapia diadinámica).
Complicaciones del sistema urinario
En el período postoperatorio, es posible desarrollar insuficiencia renal aguda, deterioro de la función renal debido a una hemodinámica sistémica inadecuada y la aparición de enfermedades inflamatorias (pielonefritis, cistitis, uretritis, etc.). Después de la operación, es necesario controlar cuidadosamente la diuresis, y no solo durante el día, sino también por hora.
El desarrollo de complicaciones inflamatorias y de otro tipo se ve facilitado por la retención urinaria, que a menudo se observa después de la cirugía. La violación de la micción, que a veces conduce a una retención urinaria aguda, es de naturaleza refleja y ocurre como resultado de una reacción al dolor en la herida, la tensión refleja de los músculos abdominales y la acción de la anestesia.
En caso de violación de la micción, primero se toman medidas simples: se permite que el paciente se levante, se lo puede llevar al baño para restaurar la situación familiar al acto de orinar, se administran analgésicos y antiespasmódicos, se coloca una almohadilla térmica colocado en la región suprapúbica. Con la ineficacia de estas medidas, es necesario realizar un cateterismo de la vejiga.
Si el paciente no puede orinar, es necesario liberar la orina con un catéter al menos una vez cada 12 horas Durante el cateterismo, se deben observar cuidadosamente las reglas asépticas. En los casos en que la condición de los pacientes es grave y es necesario un control constante de la diuresis, el catéter se deja en la vejiga durante todo el tiempo del postoperatorio temprano.
período racional. Al mismo tiempo, la vejiga se lava dos veces al día con un antiséptico (nitrofural) para prevenir una infección ascendente.
Prevención y tratamiento de escaras
Úlceras de decúbito: necrosis aséptica de la piel y tejidos más profundos debido al deterioro de la microcirculación debido a su compresión prolongada.
Después de la cirugía, las úlceras por decúbito suelen formarse en pacientes ancianos graves que han estado en una posición forzada durante mucho tiempo (acostados boca arriba).
La mayoría de las veces, las úlceras por decúbito ocurren en el sacro, en el área de los omóplatos, en la parte posterior de la cabeza, en la parte posterior de la articulación del codo y en los talones. Es en estas áreas donde el tejido óseo se encuentra bastante cerca y hay una compresión pronunciada de la piel y el tejido subcutáneo.
Prevención
La prevención de las escaras consiste en las siguientes actividades:
Activación temprana (si es posible, poner, sentar a los pacientes, o al menos girarlos de lado a lado);
Limpie la ropa seca;
Círculos de goma (colocados en el área de las localizaciones más frecuentes de escaras para cambiar la naturaleza de la presión sobre los tejidos);
Colchón antiescaras (colchón con presión en constante cambio en secciones separadas);
Masaje;
Tratamiento de la piel con antisépticos.
Etapas de desarrollo
Hay tres etapas en el desarrollo de las escaras:
Etapa de isquemia: los tejidos se vuelven pálidos, se altera la sensibilidad.
Etapa de necrosis superficial: Aparece hinchazón, hiperemia, en el centro se forman áreas de necrosis de color negro o marrón.
Etapa de fusión purulenta: se une una infección, progresan los cambios inflamatorios, aparece una secreción purulenta, el proceso se extiende profundamente hasta dañar los músculos y los huesos.
Tratamiento
En el tratamiento de las úlceras por decúbito, es imprescindible cumplir con todas las medidas relacionadas con la prevención, ya que están, en un grado u otro, encaminadas a eliminar el factor etiológico.
El tratamiento local de las escaras depende de la etapa del proceso.
Etapa de isquemia - la piel se trata con alcohol de alcanfor, que provoca vasodilatación y mejora el riego sanguíneo en la piel.
Etapa de necrosis superficial - el área afectada se trata con una solución al 5% de permanganato de potasio o una solución de alcohol al 1% de color verde brillante. Estas sustancias tienen un efecto bronceador, crean una costra que evita que la infección se una.
Etapa de fusión purulenta - el tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con el principio de tratamiento de una herida purulenta. Cabe señalar que es mucho más fácil prevenir las úlceras de decúbito que tratarlas.
Absoluto: shock (una condición grave del cuerpo, casi terminal), excepto hemorrágico con sangrado continuo; etapa aguda de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular), excepto los métodos de corrección quirúrgica de estas condiciones, y la presencia de indicaciones absolutas (úlcera duodenal perforada, apendicitis aguda, hernia estrangulada)
Relativo: la presencia de enfermedades concomitantes, principalmente el sistema cardiovascular, respiratorio, renal, hepático, sistema sanguíneo, obesidad, diabetes mellitus.
Preparación preliminar del campo quirúrgico
Una forma de prevenir la infección por contacto.
Antes de una operación planificada, es necesario realizar una higienización completa. Para hacer esto, la noche anterior a la operación, el paciente debe ducharse o bañarse, ponerse ropa interior limpia; además, se cambia la ropa de cama. En la mañana de la operación, la enfermera afeita la línea del cabello en el área de la próxima operación con un método seco. Esto es necesario, ya que la presencia de cabello complica mucho el tratamiento de la piel con antisépticos y puede contribuir al desarrollo de complicaciones postoperatorias infecciosas. El afeitado debe ser obligatorio el día de la cirugía, y no antes. Cuando se preparan para una operación de emergencia, por lo general se limitan a solo afeitarse el cabello en el área de la operación.
"Estomago vacio"
Con el estómago lleno después de la anestesia, su contenido puede comenzar a fluir pasivamente hacia el esófago, la faringe y la cavidad oral (regurgitación), y desde allí, con la respiración, ingresar a la laringe, la tráquea y el árbol bronquial (aspiración). La aspiración puede causar asfixia: bloqueo de las vías respiratorias, que sin medidas urgentes provocará la muerte del paciente o la complicación más grave: neumonía por aspiración.
Defecación
Antes de una operación planificada, los pacientes deben hacer un enema de limpieza para que cuando los músculos se relajen en la mesa de operaciones, no ocurra la defecación involuntaria. No es necesario hacer un enema antes de las operaciones de emergencia; no hay tiempo para esto, y esto El procedimiento es difícil para los pacientes en estado crítico. Es imposible realizar un enema durante las operaciones de emergencia por enfermedades agudas de los órganos abdominales, ya que un aumento de la presión dentro del intestino puede provocar la ruptura de su pared, cuya resistencia mecánica puede reducirse debido al proceso inflamatorio.
vaciado de la vejiga
Para ello, el paciente orinó solo antes de la operación. La necesidad de cateterismo vesical es rara, principalmente durante operaciones de emergencia. Esto es necesario si la condición del paciente es grave, está inconsciente o cuando se realizan tipos especiales de intervenciones quirúrgicas (cirugía en los órganos pélvicos).
premedicación- la introducción de fármacos antes de la cirugía. Es necesario prevenir algunas complicaciones y crear las mejores condiciones para la anestesia. La premedicación antes de una operación planificada incluye la introducción de sedantes e hipnóticos la noche anterior a la operación y la introducción de analgésicos narcóticos 30-40 minutos antes de que comience. Antes de una operación de emergencia, generalmente solo se administra un analgésico narcótico y atropina.
El grado de riesgo de la operación.
En el extranjero se suele utilizar la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), según la cual el grado de riesgo se determina de la siguiente manera.
operación planificada
I grado de riesgo - pacientes prácticamente sanos.
II grado de riesgo: enfermedades leves sin deterioro funcional.
III grado de riesgo - enfermedades graves con disfunción.
IV grado de riesgo: enfermedades graves, en combinación con cirugía o sin ella, que amenazan la vida del paciente.
V grado de riesgo: puede esperar la muerte del paciente dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía o sin ella (moribundo).
operación de emergencia
VI grado de riesgo: pacientes de las categorías 1 y 2, operados de emergencia.
VII grado de riesgo: pacientes de las categorías 3 a 5, operados de emergencia.
La clasificación ASA presentada es conveniente, pero se basa únicamente en la gravedad de la condición inicial del paciente.
La clasificación del grado de riesgo de la cirugía y la anestesia recomendada por la Sociedad de Anestesiólogos y Reanimadores de Moscú (1989) parece ser la más completa y clara (tabla 9-1). Esta clasificación tiene dos ventajas. En primer lugar, evalúa tanto el estado general del paciente como el volumen, naturaleza de la intervención quirúrgica, así como el tipo de anestesia. En segundo lugar, prevé un sistema de puntuación objetivo.
Existe la opinión entre cirujanos y anestesiólogos de que la correcta preparación preoperatoria puede reducir en un grado el riesgo de la cirugía y la anestesia. Considerando que la probabilidad de desarrollar complicaciones graves (hasta la muerte) aumenta progresivamente con el aumento del grado de riesgo operatorio, esto vuelve a enfatizar la importancia de una preparación preoperatoria calificada.
Indicaciones. Asignar indicaciones vitales (absolutas) y relativas. Al indicar las indicaciones para la operación, es necesario reflejar el orden de su implementación: emergencia, urgencia o planificada. Urgencias: o.apendicitis, o. enfermedades quirúrgicas de los órganos abdominales, lesiones traumáticas, trombosis y embolia, después de la reanimación.
Contraindicaciones. Existen contraindicaciones absolutas y relativas al tratamiento quirúrgico. El rango de contraindicaciones absolutas actualmente está muy limitado, incluyen solo el estado agónico del paciente. En presencia de contraindicaciones absolutas, la operación no se realiza ni siquiera de acuerdo con indicaciones absolutas. Por lo tanto, en un paciente con shock hemorrágico y hemorragia interna, la operación debe iniciarse en paralelo con medidas antishock: con sangrado continuo, el shock no se puede detener, solo la hemostasia permitirá que el paciente salga del shock.
196. El grado de riesgo operativo y anestésico. La elección de la anestesia y la preparación para la misma. Preparándose para emergencias operaciones. Bases jurídicas y legales para la realización de exámenes e intervenciones quirúrgicas.
EVALUACIÓN DE RIESGO DE LA ANESTESIA Y LA CIRUGÍA El grado de riesgo de la cirugía puede ser determinado en base a la condición del paciente, el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica, adoptado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos - ASA. Según la gravedad de la condición somática: yo (1 punto)- pacientes en los que la enfermedad está localizada y no causa trastornos sistémicos (prácticamente sanos); II (2 puntos)- pacientes con trastornos leves o moderados que interrumpen en pequeña medida la actividad vital del cuerpo sin cambios pronunciados en la homeostasis; III (3 puntos)- pacientes con trastornos sistémicos graves que interrumpen significativamente la actividad vital del cuerpo, pero que no provocan discapacidad; VI (4 puntos)- pacientes con trastornos sistémicos graves que supongan un grave peligro para la vida y conduzcan a una discapacidad; V (5 puntos)- pacientes cuya condición es tan grave que se puede esperar que mueran dentro de las 24 horas. Según el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica: yo (1 punto)- pequeñas operaciones en la superficie del cuerpo y órganos abdominales (extirpación de tumores localizados y localizados superficialmente, apertura de pequeños abscesos, amputación de dedos de manos y pies, ligadura y extirpación de hemorroides, apendicectomía y herniotomía sin complicaciones); 2 (2 puntos)- operaciones de gravedad moderada (extirpación de tumores malignos localizados superficialmente que requieren una intervención prolongada; apertura de abscesos ubicados en cavidades; amputación de segmentos de las extremidades superiores e inferiores; operaciones en vasos periféricos; apendicectomía y herniotomía complicadas que requieren una intervención prolongada; laparotomía y toracotomía de prueba ;otros similares por complejidad y volumen de intervención; 3 (3 puntos)- intervenciones quirúrgicas extensas: operaciones radicales en los órganos abdominales (excepto las enumeradas anteriormente); operaciones radicales en los órganos de la mama; amputaciones de extremidades extendidas - amputación transiliosacra de la extremidad inferior, etc., cirugía cerebral; 4 (4 puntos)- operaciones en el corazón, grandes vasos y otras intervenciones complejas realizadas en condiciones especiales - circulación artificial, hipotermia, etc. La gradación de las operaciones de emergencia se lleva a cabo de la misma manera que las planificadas. Sin embargo, se designan con el índice "E" (emergencia). Cuando está marcado en el historial médico, el numerador indica el riesgo por la gravedad de la afección y el denominador, por el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica. Clasificación del riesgo operatorio y anestésico. MNOAR-89 En 1989, la Sociedad Científica de Anestesiólogos y Reanimadores de Moscú adoptó y recomendó una clasificación que proporciona una evaluación cuantitativa (en puntos) del riesgo operativo y anestésico de acuerdo con tres criterios principales: - estado general del paciente; - el volumen y la naturaleza de la operación quirúrgica; - la naturaleza de la anestesia. Valoración del estado general del paciente. Satisfactorio (0,5 puntos): Pacientes somáticamente sanos con enfermedad quirúrgica localizada o no asociada a la enfermedad quirúrgica de base. Gravedad moderada (1 punto): Pacientes con trastornos sistémicos leves o moderados asociados o no a la enfermedad quirúrgica de base. Severo (2 puntos): pacientes con trastornos sistémicos graves asociados o no a enfermedad quirúrgica. Extremadamente grave (4 puntos): pacientes con trastornos sistémicos extremadamente graves que estén asociados o no a una enfermedad quirúrgica y supongan un peligro para la vida del paciente sin cirugía o durante la cirugía. Terminal (6 puntos): pacientes en estado terminal con síntomas severos de descompensación de las funciones de órganos y sistemas vitales, en los que se puede esperar la muerte durante la cirugía o en las próximas horas sin ella. Estimación del volumen y naturaleza de la operación. Cirugías menores o abdominales menores en superficies corporales (0,5 puntos). Operaciones más complejas y largas en la superficie del cuerpo, columna vertebral, sistema nervioso y operaciones en órganos internos (1 punto). Cirugías mayores o prolongadas en diversos campos de la cirugía, neurocirugía, urología, traumatología, oncología (1,5 puntos). Operaciones complejas y largas. en el corazón y grandes vasos (sin el uso de IR), así como operaciones extendidas y reconstructivas en cirugía de varias áreas (2 puntos). Operaciones complejas en el corazón y grandes vasos con el uso de IR y trasplante de órganos internos (2,5 puntos). Evaluación de la naturaleza de la anestesia.. Diferentes tipos local anestesia potenciada (0,5 puntos). Anestesia regional, epidural, raquídea, intravenosa o inhalatoria con respiración espontánea o con ventilación asistida de corta duración de los pulmones a través de la máscara de la máquina de anestesia (1 punto). Opciones estándar habituales para anestesia general combinada con intubación traqueal utilizando anestesia inhalada, no inhalada o no farmacológica (1,5 puntos). Anestesia endotraqueal combinada con el uso de anestésicos inhalados no inhalados y sus combinaciones con métodos de anestesia regional, así como métodos especiales de anestesia y cuidados intensivos correctivos (hipotermia artificial, terapia de infusión-transfusión, hipotensión controlada, soporte circulatorio, marcapasos, etc.) (2 puntos). Anestesia endotraqueal combinada con el uso de anestésicos inhalatorios y no inhalatorios en condiciones de IR, HBO, etc. con el uso complejo de métodos de anestesia especiales, cuidados intensivos y reanimación (2,5 puntos). Grado de riesgo: me grado(menor) - 1,5 puntos; II grado(moderado) -2-3 puntos; grado III(significativo) - 3.5-5 puntos; IV grado(alto) - 5.5-8 puntos; V grado(extremadamente alto) - 8.5-11 puntos. Con anestesia de emergencia, es aceptable un aumento de riesgo de 1 punto.
Preparación para operaciones de emergencia.
La cantidad de preparación del paciente para una operación de emergencia está determinada por la urgencia de la intervención y la gravedad de la condición del paciente. Se realiza una preparación mínima en caso de sangrado, shock (higienización parcial, rasurado de la piel en la zona del campo quirúrgico). Los pacientes con peritonitis requieren una preparación encaminada a corregir el metabolismo hídrico y electrolítico.Si se supone que la operación es bajo anestesia, se vacía el estómago mediante un tubo grueso. Con presión arterial baja, si no es causada por sangrado, la administración intravenosa de sustitutos de sangre de acción hemodinámica, glucosa, prednisolona (90 mg) debe aumentar la presión arterial a un nivel de 90-100 mm Hg. Arte.
Preparación para la cirugía de emergencia. En condiciones que amenazan la vida del paciente (herida, pérdida de sangre que pone en peligro la vida, etc.), no se realiza ninguna preparación, el paciente es llevado de urgencia al quirófano sin siquiera quitarse la ropa. En tales casos, la operación comienza simultáneamente con anestesia y reanimación (reanimación) sin ningún tipo de preparación.
Antes de otras operaciones de emergencia, todavía se están realizando preparativos para ellas, aunque en un volumen significativamente reducido. Después de decidir sobre la necesidad de cirugía, la preparación preoperatoria se lleva a cabo en paralelo con la continuación del examen del paciente por parte del cirujano y el anestesista. Así, la preparación de la cavidad oral se limita a enjuagar o frotar. La preparación del tracto gastrointestinal puede incluir la evacuación del contenido gástrico e incluso dejar un tubo nasal gástrico (por ejemplo, en la obstrucción intestinal) durante la operación. Rara vez se administra un enema, solo se permite un enema de sifón cuando se trata de tratar de manera conservadora la obstrucción intestinal. En todas las demás enfermedades quirúrgicas agudas de la cavidad abdominal, está contraindicado un enema.
El procedimiento de agua higiénica se lleva a cabo de forma abreviada: una ducha o un lavado del paciente. Sin embargo, la preparación del campo quirúrgico se realiza en su totalidad. Si es necesario preparar pacientes que venían de producción o de la calle, cuya piel está muy contaminada, la preparación de la piel del paciente comienza con la limpieza mecánica del campo quirúrgico, que en estos casos debe ser al menos 2 veces mayor que el incisión prevista. La piel se limpia con una gasa estéril humedecida con uno de los siguientes líquidos: éter etílico, solución de amoníaco al 0,5%, alcohol etílico puro. Después de limpiar la piel, se afeita el cabello y se prepara aún más el campo quirúrgico.
En todos los casos, la enfermera debe recibir instrucciones claras del médico sobre cuánto y en qué momento debe cumplir con sus funciones.
197. Preparación del paciente para la cirugía. Objetivos de entrenamiento. Preparación deontológica. Preparación médica y física del paciente. El papel del entrenamiento físico en la prevención de complicaciones infecciosas postoperatorias. Preparación de la cavidad oral, preparación del tracto gastrointestinal, piel.
El tema del tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas que son causadas por una hernia de disco requiere una decisión calificada (después de un examen completo) con la participación de un neurólogo, neurocirujano, terapeuta (y en algunos casos con la participación de un ortopeda y / o reumatólogo ).
Desafortunadamente, la cirugía a menudo se realiza en ausencia de las indicaciones adecuadas (que se discutirán en este artículo), lo que está plagado de la formación de síndrome de dolor crónico posdiscectomía o síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS - Síndrome de cirugía de espalda fallida "), que es causado por muchos factores, por ejemplo, violación de la biomecánica del movimiento en el segmento operado de la columna vertebral, adherencias, epiduritis crónica, etc.
Considere las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas causadas por una hernia de disco, que son publicadas por los principales expertos en el campo de la neurología, la neurología veterinaria y la terapia manual.
En el artículo del profesor, d.m.s. SO Levina (Departamento de Neurología de la Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado, Moscú) "Diagnóstico y tratamiento de la radiculopatía lumbosacra vertebrogénica" en relación con el problema que estamos considerando, se indica lo siguiente:
Recientes estudios a gran escala han demostrado que si bien el tratamiento quirúrgico temprano sin duda conduce a un alivio más rápido del dolor, después de seis meses, un año y dos, no tiene ventajas en los principales indicadores del síndrome de dolor y el grado de discapacidad sobre la terapia conservadora y no no reduce el riesgo de dolor crónico.
Resultó que el momento de la intervención quirúrgica en general no afecta su efectividad. En este sentido, en casos no complicados de radiculopatía vertebrogénica, la decisión sobre el tratamiento quirúrgico puede retrasarse de 6 a 8 semanas, durante las cuales se debe llevar a cabo una terapia conservadora adecuada (!). La preservación del síndrome de dolor radicular intenso, la limitación severa de la movilidad, la resistencia a las medidas conservadoras durante estos períodos pueden ser indicaciones para la intervención quirúrgica.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son la compresión de las raíces de la cauda equina con paresia del pie, anestesia de la región anogenital, disfunción de los órganos pélvicos. Una indicación para la cirugía también puede ser un aumento de los síntomas neurológicos, como la debilidad muscular. En cuanto a otros casos, las preguntas sobre la idoneidad, el momento óptimo y el método de tratamiento quirúrgico siguen siendo objeto de discusión.
En los últimos años, junto con la discectomía tradicional, se han utilizado métodos de intervención quirúrgica más conservadores; microdiscectomía, descompresión láser (vaporización) del disco intervertebral, ablación discal de alta frecuencia, etc. Por ejemplo, la vaporización con láser es potencialmente efectiva en la radiculopatía asociada con una hernia de disco mientras se mantiene la integridad del anillo fibroso, su abultamiento en no más de 1/3 del tamaño sagital del canal espinal (alrededor de 6 mm) y en ausencia de trastornos del movimiento o síntomas de compresión radicular en la cola de caballo del paciente. La intervención mínimamente invasiva amplía el abanico de indicaciones para ello. Sin embargo, el principio se mantiene sin cambios: la intervención quirúrgica debe ir precedida de una terapia conservadora óptima durante al menos 6 semanas.
Con respecto al uso de métodos conservadores para el tratamiento de una hernia de disco, también existe la siguiente recomendación (que se puede encontrar con más detalle en el artículo: "Síndrome de dolor neuropático en el dolor de espalda" de A.N. Barinov, Primera Universidad Médica Estatal de Moscú llamada después de IM Sechenov):
Si existe una hernia de disco lateral (foraminal) no secuestrada, menor de 7 mm, y la efectividad a corto plazo de los bloqueos foraminales y/o mala tolerancia a los glucocorticoides, un procedimiento mínimamente invasivo de vaporización con láser (o su modificación - foraminoplastia) , se realiza ablación con plasma frío o anuloplastia electrotérmica intradiscal, que es efectiva en el 50-65% de los pacientes. Si este procedimiento mínimamente invasivo no conduce a la regresión del dolor, entonces se realiza una microdiscectomía.
Según las recomendaciones de L.S. Manvelova, V. M. Tyurnikova, Centro Científico de Neurología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Moscú (publicado en el artículo "Dolor lumbar: etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento") Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las manifestaciones clínicas causadas por una hernia de disco se dividen en relativas y absoluto:
La indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico es el desarrollo del síndrome caudal, la presencia de un disco intervertebral herniado secuestrado, un síndrome de dolor radicular pronunciado que no disminuye a pesar del tratamiento.
El desarrollo de radiculomieloishemia también requiere intervención quirúrgica de emergencia, sin embargo, después de las primeras 12-24 horas, las indicaciones de cirugía en tales casos se vuelven relativas, en primer lugar, debido a la formación de cambios irreversibles en las raíces y, en segundo lugar, porque en la mayoría de los casos en el curso de las medidas de tratamiento y rehabilitación, el proceso retrocede en aproximadamente 6 meses. Los mismos términos de regresión se observan en las operaciones diferidas.
Las indicaciones relativas incluyen la ineficacia del tratamiento conservador, la ciática recurrente. La terapia conservadora en duración no debe exceder los 3 meses y durar al menos 6 semanas.
Se asume que el abordaje quirúrgico en caso de síndrome radicular agudo y el fracaso del tratamiento conservador está justificado durante los primeros 3 meses tras el inicio del dolor para prevenir cambios patológicos crónicos en la raíz. Las indicaciones relativas son casos de síndrome de dolor extremadamente pronunciado, cuando hay un cambio en el componente del dolor con un aumento del déficit neurológico.
Como conclusión, por así decirlo, resumiendo lo anterior, se deben enumerar las indicaciones del tratamiento quirúrgico de una hernia discal, adaptadas para su correcta percepción por parte de pacientes y médicos no relacionados con la neurología y neurocirugía, y publicadas en el artículo F.P. estupina(médico de la categoría más alta, candidato a ciencias médicas, profesor asociado del curso de medicina restaurativa en el Departamento de Rehabilitación Física y Medicina Deportiva de la Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado) “Hernia intervertebral. ¿Es necesaria una operación? (leer artículo completo ->):
“Según los resultados de muchos años de observaciones y los resultados de los métodos de tratamiento quirúrgicos y conservadores, notamos que las indicaciones para la cirugía son:
. paresia y parálisis de los esfínteres del recto y la vejiga;
. la severidad y persistencia del dolor radicular, y la ausencia de tendencia a su desaparición en 2 semanas, especialmente cuando el tamaño de la protrusión herniaria es mayor de 7 mm, especialmente con secuestro.
Estas son indicaciones urgentes cuando se necesita acceder a una operación fuera del cautiverio, de lo contrario será peor.
Pero en los siguientes casos, debe someterse a una operación solo por su propia voluntad, sopesando cuidadosamente su decisión:
. ineficacia del tratamiento conservador durante 3 meses o más;
. parálisis de extremidades y segmentos;
. signos de atrofia muscular en el contexto de la ausencia de actividad funcional de la raíz.
Estas son lecturas relativas, es decir, sobre la capacidad de una persona para soportar el dolor, la necesidad de ir a trabajar y la capacidad de cuidarse a sí mismo".
