Obstetricia en la práctica. Tamaño de los verdaderos conjugados
El plan de exploración de una mujer embarazada debe incluir la medición de la pelvis. Este procedimiento suele realizarse en la primera cita con cada mujer que consulta a un obstetra-ginecólogo sobre el embarazo deseado. La pelvis ósea y los tejidos blandos que la recubren constituyen el canal de parto a través del cual nace el bebé. Es extremadamente importante que los médicos y las mujeres sepan si el canal del parto es demasiado pequeño para el bebé. Esta circunstancia determina la posibilidad de parto por el canal de parto natural. Los resultados del examen pélvico se incluyen en la historia clínica. Para que puedas entender lo que está escrito en tu tarjeta de cambio, te hablaremos en detalle de lo que hace el médico al medir la pelvis de una mujer embarazada.
Medir la pelvis durante el embarazo.
La estructura y el tamaño de la pelvis son cruciales para el curso y resultado del parto. Las desviaciones en la estructura de la pelvis, especialmente una disminución de su tamaño, complican el curso del parto o le presentan obstáculos insuperables.
La pelvis se examina mediante inspección, palpación y medición. Durante la exploración se presta atención a toda la zona pélvica, pero se concede especial importancia al rombo sacro (rombo de Michaelis, Fig. 1), cuya forma, junto con otros datos, permite juzgar la estructura de la pelvis. (Figura 2).
Arroz. 1. Rombo sacro,o rombo de Michaelis
Arroz . 2. Huesospelvis
El más importante de todos los métodos para examinar la pelvis es su medición. Conociendo el tamaño de la pelvis, se puede juzgar el curso del parto, las posibles complicaciones durante el mismo y la admisibilidad del parto espontáneo con una determinada forma y tamaño de pelvis. La mayoría de las dimensiones internas de la pelvis no están disponibles para medir, por lo que las dimensiones externas de la pelvis generalmente se miden y el tamaño y la forma de la pelvis pequeña se pueden juzgar aproximadamente a partir de ellas. La pelvis se mide con un instrumento especial: un medidor de pelvis. El tazomer tiene la forma de una brújula equipada con una escala en la que se marcan las divisiones en centímetros y medio centímetro. Hay botones en los extremos de las ramas del tazomer; se aplican a lugares cuya distancia se va a medir.
Generalmente se miden los siguientes tamaños de pelvis: (Los nombres latinos y las abreviaturas se indican entre paréntesis, ya que los tamaños están indicados así en la tarjeta de cambio).
Distancia spinarum (DistantiasplnarumD.sp.)- la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores. Este tamaño suele ser de 25 a 26 cm (Fig. 3).
Arroz. 3. Medición de la distancia espinal
Distancia cristarum (Distantiacristarum D. Cr.)- la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas. Tiene un promedio de 28-29 cm (Fig. 4).
Arroz. 4. Medición de distancia de Crystarum
Distancia triangular (Distantiatrochanterica D. Tr.)- la distancia entre los trocánteres mayores de los fémures. Este tamaño es de 31 a 32 cm (Fig. 5).
Arroz. 5. Medir la distancia del triangular.
Conjugata externaС.- conjugado externo, es decir Tamaño pélvico recto. Para hacer esto, la mujer se acuesta de costado, la pierna subyacente se dobla a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla y la pierna suprayacente se extiende. El conjugado exterior normalmente mide entre 20 y 21 cm (Fig. 6).
Arroz. 6. Medición del conjugado externo
conjugado externo es importante: por su tamaño se puede juzgar el tamaño verdaderos conjugados- la distancia entre el promontorio sacro, el punto más protuberante dentro del sacro y el punto más protuberante en la superficie interna de la sínfisis púbica (la unión de los huesos púbicos). Este es el tamaño más pequeño dentro de la pelvis a través del cual pasa la cabeza fetal durante el parto. Si el conjugado verdadero mide menos de 10,5 cm, el parto vaginal puede ser difícil o simplemente imposible; en este caso, a menudo se realiza una cesárea. Para determinar el conjugado verdadero, reste 9 cm de la longitud del conjugado externo. Por ejemplo, si el conjugado externo mide 20 cm, entonces el conjugado verdadero mide 11 cm; si el conjugado exterior tiene una longitud de 18 cm, entonces el verdadero mide 9 cm, etc. La diferencia entre los conjugados externos y verdaderos depende del grosor del sacro, la sínfisis y los tejidos blandos. El grosor de los huesos y los tejidos blandos en las mujeres es diferente, por lo que la diferencia entre el tamaño del conjugado externo y el verdadero no siempre corresponde exactamente a 9 cm. El conjugado verdadero se puede determinar con mayor precisión mediante el conjugado diagonal.
Conjugado diagonal (conju-gatadiagonalis) es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis hasta el punto más prominente del promontorio sacro. El conjugado diagonal se determina durante el examen vaginal de la mujer (Fig. 7). El conjugado diagonal con una pelvis normal mide en promedio 12,5-13 cm. Para determinar el conjugado verdadero, se restan 1,5-2 cm del tamaño del conjugado diagonal.
Arroz. 7. Medición del conjugado diagonal
El médico no siempre puede medir el conjugado diagonal, porque con tamaños pélvicos normales durante un examen vaginal, el dedo del examinador no alcanza el promontorio del sacro o es difícil de palpar. Si durante un examen vaginal el médico no llega al promontorio, el volumen de esta pelvis puede considerarse normal. Las dimensiones de la pelvis y del conjugado externo se miden en todas las mujeres embarazadas y en trabajo de parto sin excepción.
Si durante el examen de una mujer se sospecha un estrechamiento de la salida pélvica, se determina el tamaño de esta cavidad. Estas medidas no son obligatorias y se miden en una posición en la que la mujer se acuesta boca arriba, con las piernas dobladas a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla, extendidas hacia un lado y levantadas hasta el estómago.
Es importante determinar la forma del ángulo púbico. En tamaños pélvicos normales es de 90-100°. La forma del ángulo púbico se determina mediante la siguiente técnica. La mujer yace boca arriba, con las piernas dobladas y encogidas hasta el estómago. La cara palmar de los pulgares se coloca cerca del borde inferior de la sínfisis. La ubicación de los dedos nos permite juzgar el ángulo del arco púbico.
Investigación adicional
Si es necesario obtener datos adicionales sobre el tamaño de la pelvis, su correspondencia con el tamaño de la cabeza fetal, las deformaciones de los huesos y sus articulaciones, se realiza un examen de rayos X de la pelvis. Pelviometría radiológica. Este examen es posible al final del tercer trimestre del embarazo, cuando todos los órganos y tejidos del feto están formados y un examen de rayos X no dañará al bebé. Este estudio se realiza con la mujer acostada boca arriba y de costado, lo que permite determinar la forma del sacro, pubiano y otros huesos; Se utiliza una regla especial para determinar las dimensiones transversales y rectas de la pelvis. También se mide la cabeza del feto y, sobre esta base, se juzga si su tamaño corresponde al tamaño de la pelvis.
A partir de los resultados se puede juzgar el tamaño de la pelvis y su correspondencia con el tamaño de la cabeza. examen de ultrasonido. Este estudio permite medir el tamaño de la cabeza fetal, determinar cómo se ubica la cabeza fetal, pues en los casos en que la cabeza está extendida, es decir, se presenta la frente o la cara, se requiere más espacio que en los casos en que el occipucio es presentado. Afortunadamente, en la mayoría de los casos, el nacimiento se produce en presentación occipital.
Al realizar mediciones externas, es difícil tener en cuenta el grosor de los huesos de la pelvis. Es de conocida importancia medir la circunferencia de la articulación de la muñeca de una mujer embarazada con una cinta métrica. (Índice de Soloviev). El valor medio de esta circunferencia es de 14 cm. Si el índice es mayor, se puede suponer que los huesos de la pelvis son masivos y las dimensiones de su cavidad son más pequeñas de lo que se esperaría de las mediciones de una pelvis grande. Si el índice es inferior a 14 cm, entonces podemos decir que los huesos son delgados, lo que significa que incluso con pequeñas dimensiones externas, las dimensiones de las cavidades internas son suficientes para que el bebé pase a través de ellas.
Atrás quedó la época en que una pelvis estrecha era una especie de sentencia de muerte para una mujer en trabajo de parto. La medicina moderna permite garantizar un resultado exitoso del parto, independientemente de las características estructurales de la pelvis de la mujer. Pero para ello, los médicos deben realizar las mediciones necesarias de manera oportuna. Y toda mujer debe ser consciente de la importancia de este procedimiento.
La pelvis ósea consta de una pelvis grande y una pequeña. El límite entre ellos: detrás está el promontorio sacro; a los lados - líneas innominadas, al frente - la parte superior de la sínfisis púbica.
La base ósea de la pelvis está formada por dos huesos pélvicos: el sacro y el cóccix.
La pelvis femenina es diferente a la pelvis masculina.
Una pelvis grande no es importante en la práctica obstétrica, pero está disponible para medirla. La forma y el tamaño de la pelvis pequeña se juzgan por su tamaño. Se utiliza un pelvisómetro obstétrico para medir la pelvis grande.
Básico tamaños de pelvis femenina:
En la práctica obstétrica un papel fundamental lo juega la pelvis pequeña, que consta de 4 planos:
- El plano de entrada a la pelvis.
- El plano de la parte ancha de la pelvis pequeña.
- El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica.
- El plano de salida de la pelvis.
El plano de entrada a la pelvis.
Fronteras: detrás - el promontorio sacro, al frente - el borde superior de la sínfisis púbica, a los lados - las líneas innominadas.
El tamaño directo es la distancia desde el promontorio sacro hasta el borde superior de la falsa articulación 11 cm. El tamaño principal en obstetricia es la coniugata vera.
El tamaño transversal es de 13 cm, la distancia entre los puntos más distantes de las líneas sin nombre.
Las dimensiones oblicuas son la distancia desde la articulación sacroilíaca de la izquierda hasta la falsa protuberancia de la derecha y viceversa: 12 cm.
El plano de la parte ancha de la pelvis.
Fronteras: al frente, la mitad de la falsa articulación, detrás, la unión de la segunda y tercera vértebra sacra, a los lados, la mitad del acetábulo.
Tiene 2 tamaños: recto y transversal, que son iguales entre sí - 12,5 cm.
El tamaño recto es la distancia entre el área gris de la sínfisis púbica y la unión de la segunda y tercera vértebra sacra.
La dimensión transversal es la distancia entre los centros del acetábulo.
El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica.
Fronteras: al frente, el borde inferior de la sínfisis púbica, detrás, la articulación sacrococcígea, a los lados, las espinas isquiáticas.
El tamaño directo es la distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y la articulación sacrococcígea: 11 cm.
La dimensión transversal es la distancia entre las espinas isquiáticas: 10,5 cm.
Plano de salida de la pelvis.
Bordes: al frente, el borde inferior de la sínfisis del pubis, detrás, el vértice del cóccix, a los lados, la superficie interna de las tuberosidades isquiáticas.
El tamaño directo es la distancia entre el borde inferior de la sínfisis y la punta del cóccix. Durante el parto, la cabeza del feto desvía el cóccix entre 1,5 y 2 cm, aumentando el tamaño a 11,5 cm.
Tamaño transversal - la distancia entre las tuberosidades isquiáticas - 11 cm.
El ángulo de inclinación de la pelvis es el ángulo que se forma entre el plano horizontal y el plano de entrada a la pelvis, y es de 55 a 60 grados.
El eje de alambre de la pelvis es una línea que conecta los vértices de todas las dimensiones rectas de los 4 planos. No tiene forma de línea recta, sino cóncava y abierta en la parte delantera. Esta es la línea por la que pasa el feto cuando nace por el canal del parto.
conjugados pélvicos
Conjugado externo: 20 cm medido con un medidor pélvico durante un examen obstétrico externo.
Conjugado diagonal – 13 cm Medido a mano durante el examen obstétrico interno. Ésta es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis (superficie interna) hasta el promontorio sacro.
El verdadero conjugado mide 11 cm. Esta es la distancia desde el borde superior de la sínfisis hasta el promontorio sacro. No medible. Se calcula por el tamaño del conjugado exterior y diagonal.
Según el conjugado externo:
9 es un número constante.
20 – conjugado externo.
A lo largo de la diagonal conjugada:
1,5-2 cm es el índice de Solovyov.
El grosor del hueso se determina alrededor de la circunferencia de la articulación de la muñeca. Si mide 14-16 cm, se restan 1,5 cm.
Si son 17-18 cm, se restan 2 cm.
El rombo de Michaelis es una formación en forma de diamante ubicada en la espalda.
Tiene dimensiones: vertical – 11 cm y horizontal – 9 cm en total (20 cm), dando el tamaño del conjugado externo. Normalmente, el tamaño vertical corresponde al tamaño del conjugado verdadero. El estado de la pelvis pequeña se juzga por la forma del diamante y su tamaño.
En la pelvis pequeña se distinguen los siguientes planos: el plano de entrada, el plano de la parte ancha, el plano de la parte estrecha y el plano de salida.
Plano de entrada hacia la pelvis pequeña pasa por el borde interior superior del arco púbico, las líneas innominadas y el vértice del promontorio. En el plano de entrada se distinguen las siguientes dimensiones.
Tamaño recto- la distancia más corta entre la mitad del borde interior superior del arco púbico y el punto más prominente de la capa. Esta distancia se llama verdadero conjugado (conjugata vera); es igual a 11 cm. También se acostumbra distinguir el conjugado anatómico: la distancia desde la mitad del borde superior del arco púbico hasta el mismo punto del promontorio; es 0,2-0,3 cm más largo que el verdadero conjugado.
tiempos transversales medidas: la distancia entre los puntos más distantes de las líneas sin nombre de lados opuestos. Es igual a 13,5 cm. Este tamaño cruza el verdadero conjugado en ángulo recto excéntricamente, más cerca de la capa.
Dimensiones oblicuas- derecha e izquierda. La dimensión oblicua derecha va desde la articulación sacroilíaca derecha hasta el tubérculo iliopúbico izquierdo, y la dimensión oblicua izquierda va desde la articulación sacroilíaca izquierda hasta el tubérculo iliopúbico derecho. Cada uno de estos tamaños es de 12 cm.
Como puede verse en las dimensiones dadas, el plano de entrada tiene una forma ovalada transversal.
Plano cha ancho La cavidad de la cavidad pélvica pasa desde el frente a través del medio de la superficie interna del arco púbico, desde los lados, a través del medio de las placas lisas ubicadas debajo de las fosas del acetábulo (lámina acetábulo) y desde atrás. a través de la articulación entre las vértebras sacras II y III.
En el plano de la parte ancha se distinguen las siguientes dimensiones.
Tamaño recto- desde la mitad de la superficie interna del arco púbico hasta la articulación entre las vértebras sacras II y III; es igual a 12,5 cm,
Transverso El tamaño que conecta los puntos más distantes de las placas acetabulares de ambos lados es de 12,5 cm.
El plano de la parte ancha tiene una forma parecida a un círculo.
El plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica pasa por delante a través del borde inferior de la sínfisis púbica, desde los lados a través de las espinas isquiáticas y desde atrás a través de la articulación sacrococcígea.
En un plano estrecho Las piezas vienen en los siguientes tamaños.
Tamaño directo: desde el borde inferior de la articulación púbica hasta la articulación sacrococcígea. Mide 11 cm.
La dimensión transversal está entre la superficie interna de las espinas isquiáticas. Es igual a 10,5 cm.
El plano de salida de la pelvis pequeña, a diferencia de otros planos de la pelvis pequeña, consta de dos planos que convergen en ángulo a lo largo de la línea que conecta las tuberosidades isquiáticas. Pasa por delante a través del borde inferior del arco púbico, a los lados, a través de las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas y detrás, a través del vértice del cóccix.
En el plano de salida se distinguen las siguientes dimensiones.
Tamaño recto: desde la mitad del borde inferior de la sínfisis púbica hasta la punta del cóccix. Es igual a 9,5 cm. El tamaño directo de la salida, debido a cierta movilidad del cóccix, puede alargarse durante el parto, cuando la cabeza del feto pasa de 1 a 2 cm y alcanza los 11,5 cm.
La dimensión transversal se encuentra entre los puntos más distantes de las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas. Mide 11 cm.
Todas las dimensiones directas de los planos de la pelvis pequeña convergen en la zona de la sínfisis púbica, pero divergen en la zona del sacro. La línea que conecta los puntos medios de todas las dimensiones directas de los planos pélvicos es un arco, cóncavo por delante y curvado por detrás. Esta línea se llama eje pélvico. El paso del feto por el canal del parto se produce por esta línea.
El ángulo de inclinación de la pelvis - la intersección del plano de su entrada con el plano del horizonte - cuando una mujer está de pie, puede variar según el tipo de cuerpo y oscila entre 45 y 55°. Se puede reducir si se le pide a una mujer acostada boca arriba que tire con fuerza de las caderas hacia el estómago, lo que conduce a la elevación del pubis, o, por el contrario, se puede aumentar si se coloca una almohada dura en forma de rollo debajo de la espalda baja, lo que provocará una desviación del pubis hacia abajo. También se consigue una disminución del ángulo de inclinación de la pelvis si la mujer adopta una posición semisentada o en cuclillas.
Examen pelvico. En obstetricia, el examen de la pelvis es muy importante, ya que la estructura y el tamaño de la pelvis son cruciales para el curso y resultado del parto. La presencia de una pelvis normal es una de las principales condiciones para el correcto curso del parto. Las desviaciones en la estructura de la pelvis, especialmente una disminución de su tamaño, complican el curso del parto o le presentan obstáculos insuperables.
La pelvis se examina mediante inspección, palpación y medición. Durante el examen se presta atención a toda la zona pélvica, pero se concede especial importancia al rombo sacro (rombo de Michaelis), cuya forma, junto con otros datos, permite juzgar la estructura de la pelvis. .
El rombo sacro es una plataforma en la superficie posterior del sacro: la esquina superior del rombo forma la depresión entre la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar y el comienzo de la cresta sacra media; los ángulos laterales corresponden a las espinas ilíacas posterosuperiores, los inferiores, al vértice del sacro. Al examinar la pelvis se palpan las espinas y crestas de los huesos ilíacos, la sínfisis y los trocánteres de los fémures.
La medición pélvica es el más importante de todos los métodos de examen pélvico. Conociendo el tamaño de la pelvis, se puede juzgar el curso del parto, las posibles complicaciones durante el mismo y la admisibilidad del parto espontáneo con una determinada forma y tamaño de pelvis. La mayoría de las dimensiones internas de la pelvis no están disponibles para medir, por lo que las dimensiones externas de la pelvis generalmente se miden y el tamaño y la forma de la pelvis pequeña se pueden juzgar aproximadamente a partir de ellas.
La pelvis se mide con un instrumento especial: un medidor pélvico. El tazomer tiene la forma de una brújula equipada con una escala en la que se marcan las divisiones en centímetros y medio centímetro. Hay botones en los extremos de las ramas del tazomer; se aplican a lugares cuya distancia se va a medir. Para medir el tamaño transversal de la salida pélvica, se diseñó un medidor de pelvis con ramas que se cruzan.
Al medir la pelvis, la mujer se acuesta boca arriba con el estómago expuesto y las piernas extendidas y juntas. El médico está a la derecha de la mujer embarazada, de cara a ella. Las ramas del tazomer se recogen de tal manera que los dedos pulgares e índices sujetan los botones. La escala graduada mira hacia arriba. Los dedos índices palpan los puntos, cuya distancia se mide presionando contra ellos los botones de las ramas extendidas del medidor de pelvis, y el valor del tamaño deseado se anota en la escala.
Por lo general, se miden cuatro tamaños de pelvis: tres transversales y una recta.
1. Distantia espinarum- la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores. Los botones de la pelvis se presionan contra los bordes exteriores de las espinas anterosuperiores. Este tamaño suele ser de 25-26 cm.
2. Distantia chstarum- la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas. Después de medir la distancia espinal, los botones del medidor de pelvis se mueven desde las espinas a lo largo del borde exterior de la cresta ilíaca hasta determinar la distancia mayor; esta distancia es distantia cristarum; tiene un promedio de 28-29 cm.
3. Distantia trocanterica - la distancia entre los trocánteres mayores de los fémures. Se encuentran los puntos más prominentes de los trocánteres mayores y se presionan contra ellos los botones del medidor de pelvis. Este tamaño es de 31-32 cm.
La relación entre las dimensiones transversales también es importante. Por ejemplo, normalmente la diferencia entre ellos es de 3 cm; una diferencia de menos de 3 a indica una desviación de la norma en la estructura de la pelvis.
4. Conjugata externa - conjugado externo, aquellos. tamaño pélvico recto La mujer se acuesta de costado, la pierna subyacente se dobla en las articulaciones de la cadera y la rodilla y la pierna suprayacente se extiende. El botón de una rama de la pelvis se instala en el medio del borde exterior superior de la sínfisis, el otro extremo se presiona contra la fosa suprasacra, que se encuentra entre la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar y el comienzo de la media. cresta sacra (la fosa suprasacra coincide con la esquina superior del rombo sacro).
El borde exterior superior de la sínfisis se identifica fácilmente; para aclarar la ubicación sobre la fosa sacra, deslice los dedos a lo largo de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares hacia el sacro; La fosa se determina fácilmente al tacto debajo de la protuberancia de la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar. El diámetro exterior del conjugado suele ser de 20 a 21 cm.
El conjugado externo es importante: por su tamaño se puede juzgar el tamaño del conjugado verdadero. Para determinar el conjugado verdadero, reste 9 cm de la longitud del conjugado externo. Por ejemplo, si el conjugado externo mide 20 cm, entonces el conjugado verdadero mide 11 cm;
La diferencia entre el conjugado externo y verdadero depende del grosor del sacro, la sínfisis y los tejidos blandos. El grosor de los huesos y los tejidos blandos de las mujeres varía, por lo que la diferencia entre el tamaño del conjugado externo y el verdadero no siempre corresponde exactamente a 9 cm. El conjugado verdadero se puede determinar con mayor precisión mediante el conjugado diagonal.
Conjugado diagonal (conjugata diagonalis) es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis hasta el punto más prominente del promontorio sacro. El conjugado diagonal se determina durante el examen vaginal de la mujer, que se lleva a cabo respetando todas las reglas de asepsia y antisepsia. Los dedos II y III se insertan en la vagina, el IV y V están doblados y su trasero descansa contra. el perineo. Los dedos insertados en la vagina se fijan en la parte superior del promontorio y el borde de la palma descansa contra el borde inferior de la sínfisis. Después de esto, el segundo dedo de la otra mano marca el lugar de contacto de la mano examinadora con el borde inferior de la sínfisis. Sin retirar el segundo dedo del punto deseado, se retira la mano en la vagina y el asistente mide la distancia desde la parte superior del segundo dedo hasta el punto en contacto con el borde inferior de la sínfisis con una pelvis o una cinta métrica. .
El conjugado diagonal con una pelvis normal mide en promedio 12,5-13 cm. Para determinar el conjugado verdadero, se restan 1,5-2 cm del tamaño del conjugado diagonal.
No siempre es posible medir el conjugado diagonal, porque con tamaños pélvicos normales no se alcanza el promontorio o es difícil de palpar. Si no se puede alcanzar el promontorio con la punta de un dedo extendido, el volumen de esta pelvis puede considerarse normal o cercano a lo normal. Las dimensiones transversales de la pelvis y el conjugado externo se miden en todas las mujeres embarazadas y en trabajo de parto sin excepción.
Si durante el examen de una mujer se sospecha un estrechamiento de la salida pélvica, se determina el tamaño de esta cavidad.
Las dimensiones de la salida pélvica se determinan de la siguiente manera. La mujer se acuesta boca arriba, con las piernas dobladas a la altura de las articulaciones de la cadera y las rodillas, extendidas hacia un lado y levantadas hasta el estómago.
Tamaño recto La salida pélvica se mide con un medidor pélvico convencional. Se presiona un botón de la pelvis hasta la mitad del borde inferior de la sínfisis y el otro hasta la parte superior del cóccix. El tamaño resultante (11 cm) es mayor que el real. Para determinar el tamaño directo de la salida pélvica, reste 1,5 cm de este valor (teniendo en cuenta el grosor de los tejidos). En una pelvis normal, el tamaño recto es de 9,5 cm. Tamaño transversal La salida pélvica se mide con una cinta métrica o un medidor pélvico con ramas que se cruzan. Se palpan las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas y se mide la distancia entre ellas. Al valor resultante es necesario agregar de 1 a 1,5 cm, teniendo en cuenta el grosor de los tejidos blandos ubicados entre los botones de la pelvis y las tuberosidades isquiáticas. El tamaño transversal de la salida de una pelvis normal es de 11 cm.
De importancia clínica conocida es la definición Forma del ángulo púbico. Con tamaños pélvicos normales es de 90-100°. La forma del ángulo púbico se determina mediante la siguiente técnica. La mujer yace boca arriba, con las piernas dobladas y encogidas hasta el estómago. La cara palmar de los pulgares se coloca cerca del borde inferior de la sínfisis. La ubicación de los dedos nos permite juzgar el ángulo del arco púbico.
Dimensiones pélvicas oblicuas deben medirse con la pelvis contraída. Para identificar la asimetría pélvica, se miden las siguientes dimensiones oblicuas:
1) la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior de un lado hasta la espina posterosuperior del otro lado y viceversa;
2) la distancia desde el borde superior de la sínfisis hasta las espinas posterosuperiores derecha e izquierda;
3) la distancia desde la fosa suprasacra hasta la columna anterosuperior derecha o izquierda.
Las dimensiones oblicuas de un lado se comparan con las dimensiones oblicuas correspondientes del otro. Con una estructura pélvica normal, las dimensiones oblicuas pareadas son las mismas. Una diferencia superior a 1 cm indica asimetría pélvica.
Si es necesario obtener datos adicionales sobre el tamaño de la pelvis, de acuerdo con su tamaño de la cabeza fetal, las deformaciones de los huesos y sus articulaciones, se realiza un examen radiológico de la pelvis (según indicaciones estrictas). La pelviometría por rayos X se realiza con la mujer acostada boca arriba y de costado, lo que permite determinar la forma del sacro, el pubis y otros huesos; Se utiliza una regla especial para determinar las dimensiones transversales y rectas de la pelvis. También se mide la cabeza del feto y en base a esto se juzga si su tamaño corresponde al tamaño de la pelvis. El tamaño de la pelvis y su correspondencia con el tamaño de la cabeza se pueden juzgar por los resultados de una ecografía.
Al realizar mediciones externas, es difícil tener en cuenta el grosor de los huesos de la pelvis. Es de conocida importancia medir la circunferencia de la articulación de la muñeca de una mujer embarazada con una cinta centimétrica (índice de Soloviev). El valor medio de esta circunferencia es de 14 cm. Si el índice es mayor, se puede suponer que los huesos de la pelvis son masivos y las dimensiones de su cavidad son más pequeñas de lo que se esperaría de las mediciones de una pelvis grande.
La cabeza de un feto a término.
Generalmente se miden cuatro tamaños pélvicos: tres transversales y una recta.
Distantia espinarum— la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores. Los botones de la pelvis se presionan contra los bordes exteriores de las espinas anterosuperiores. Este tamaño suele ser de 25 a 26 cm.
Distantia cristarum- la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas. Después de medir la distantia spinarum, los botones de la pelvis se mueven desde las espinas a lo largo del borde exterior de la cresta ilíaca hasta determinar la mayor distancia, esta distancia será la distantia cristarum, tiene un promedio de 28 a 29 cm.
Distantia trocantérica- la distancia entre los trocánteres mayores de los fémures. Se encuentran los puntos más prominentes de los trocánteres mayores y se presionan contra ellos los botones del medidor de pelvis. Este tamaño es de 30 a 31 cm. Según el tamaño de las dimensiones externas, se puede juzgar con cierta precaución el tamaño de la pelvis pequeña. La relación entre las dimensiones transversales también es importante. Por ejemplo, normalmente la diferencia entre distantia spinarum y distantia cristarum es de 3 cm, si la diferencia es menor, esto indica una desviación de la norma en la estructura de la pelvis;
conjugada externa- conjugado externo, es decir tamaño directo de la pelvis. La mujer se acuesta de costado, la pierna subyacente se dobla a la altura de las articulaciones de la cadera y la rodilla y la pierna suprayacente se extiende. El botón de una rama de la pelvis se instala en el medio del borde exterior superior de la sínfisis, el otro extremo se presiona contra la fosa suprasacra, que se encuentra entre la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar y el comienzo de la media. cresta sacra (la fosa suprasacra coincide con la esquina superior del rombo sacro).
El conjugado externo normalmente mide entre 20 y 21 cm. El borde exterior superior de la sínfisis se determina fácilmente; para aclarar la ubicación de la fosa suprasacra, se determina fácilmente con los dedos a lo largo de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares hacia el sacro; al tacto debajo de la protuberancia de la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar.
El conjugado externo es importante; su tamaño se puede utilizar para juzgar el tamaño del conjugado verdadero. Para determinar el conjugado verdadero, reste 9 cm de la longitud del conjugado externo. Por ejemplo, con un conjugado externo de 20 cm, el conjugado verdadero es de 11 cm, con un conjugado externo con una longitud de 18 cm, el verdadero es. 9 cm, etc. La diferencia entre el conjugado externo y el verdadero depende del grosor del sacro, la sínfisis y los tejidos blandos. El grosor de los huesos y los tejidos blandos varía en las mujeres, por lo que la diferencia entre el tamaño del conjugado externo y el verdadero no siempre corresponde exactamente a 9 cm. El conjugado verdadero se puede determinar con mayor precisión mediante el conjugado diagonal.
Conjugado diagonal (conjugata diagonalis) es la distancia desde el borde inferior de la sínfisis hasta el punto más prominente del promontorio sacro. El conjugado diagonal se determina durante un examen vaginal de una mujer, que se realiza cumpliendo con todas las reglas de asepsia y antisépticos. Los dedos II y III se insertan en la vagina, el IV y V se doblan y la espalda descansa contra el perineo. Los dedos insertados en la vagina se fijan en la parte superior del promontorio y el borde de la palma descansa contra el borde inferior de la sínfisis.
Después de esto, el segundo dedo de la otra mano marca el lugar de contacto de la mano examinadora con el borde inferior de la sínfisis. Sin retirar el segundo dedo del punto previsto, se retira la mano ubicada en la vagina y se mide con una pelvis o una cinta centimétrica con la ayuda de otra persona, la distancia desde la punta del tercer dedo hasta el punto en contacto con el borde inferior de la sínfisis. El conjugado diagonal con una pelvis normal mide en promedio 12,5-13 cm. Para determinar el conjugado verdadero, se restan 1,5-2 cm del tamaño del conjugado diagonal.
No siempre es posible medir el conjugado diagonal, porque con tamaños pélvicos normales no se alcanza el promontorio o es difícil de palpar. Si no se puede alcanzar el promontorio con la punta de un dedo extendido, el volumen de esta pelvis puede considerarse normal o cercano a lo normal. Las dimensiones transversales de la pelvis y el conjugado externo se miden en todas las mujeres embarazadas y en trabajo de parto sin excepción. Si durante el examen de una mujer se sospecha un estrechamiento de la salida pélvica, se determina el tamaño de esta cavidad.
Las dimensiones de la salida pélvica se determinan de la siguiente manera. La mujer se acuesta boca arriba, con las piernas dobladas a la altura de las articulaciones de la cadera y las rodillas, extendidas hacia un lado y levantadas hasta el estómago. El tamaño directo de la salida pélvica se mide con un medidor pélvico convencional. Se presiona un botón de la pelvis hasta la mitad del borde inferior de la sínfisis y el otro hasta la parte superior del cóccix. El tamaño resultante (11 cm) es mayor que el real.
Para determinar el tamaño directo de la salida pélvica, reste 1,5 cm de este valor (teniendo en cuenta el grosor de los tejidos). El tamaño transversal de la salida pélvica se mide con una cinta métrica o un medidor de pelvis con ramas que se cruzan. Se palpan las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas y se mide la distancia entre ellas. Al valor resultante es necesario agregar de 1 a 1,5 cm, teniendo en cuenta el grosor de los tejidos blandos ubicados entre los botones de la pelvis y las tuberosidades isquiáticas. La determinación de la forma del ángulo púbico tiene una importancia clínica bien conocida.
En tamaños pélvicos normales es de 90 a 100°. La forma del ángulo púbico se determina mediante la siguiente técnica. La mujer yace boca arriba, con las piernas dobladas y encogidas hasta el estómago. El lado palmar de los pulgares se coloca cerca de las ramas inferiores de los huesos púbico e isquiático, los extremos de los dedos que se tocan se presionan contra el borde inferior de la sínfisis. La ubicación de los dedos nos permite juzgar el ángulo del arco púbico. Las dimensiones oblicuas de la pelvis deben medirse con la pelvis contraída.
"Obstetricia", V.I.
El examen obstétrico especial incluye tres secciones principales:
· examen obstétrico externo;
· examen obstétrico interno;
· métodos de investigación adicionales.
El examen obstétrico externo incluye: examen, pelviometría y, después de 20 semanas, medición de la circunferencia mayor del abdomen, palpación del abdomen y la sínfisis del pubis, auscultación de los ruidos cardíacos fetales.
El examen obstétrico interno incluye: examen de los genitales externos, examen del cuello uterino con espéculo, examen vaginal.
Examen obstétrico externo
Mediciones obstétricas
Para evaluar indirectamente las dimensiones internas de la pelvis pequeña, se realiza una pelviometría.
Los valores normales de las dimensiones externas de la pelvis son:
· distancia espinal 25–26 cm;
· distantia cristarum 28–29 cm;
· distantia trocanterica 31–32 cm;
· conjugada externa 20–21 cm;
· diagonal conjugada de 12,5 a 13 cm.
Lo más importante es determinar la conjugata vera (conjugada verdadera) en el primer examen, es decir, el tamaño directo de la entrada a la pelvis (normalmente 11 a 12 cm). La medición por ultrasonido puede proporcionar datos fiables; sin embargo, debido a la prevalencia insuficiente de este método, actualmente todavía se utilizan métodos indirectos para determinar el verdadero conjugado:
· Se restan 9 cm al valor del conjugado externo y se obtiene el tamaño aproximado del verdadero conjugado;
· según el tamaño vertical del diamante Michaelis (corresponde al valor del verdadero conjugado);
· Tamaño de Frank (distancia desde la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical hasta la mitad de la incisura yugular), que equivale al verdadero conjugado;
· según el valor del conjugado diagonal: la distancia desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el punto más prominente del promontorio sacro (12,5–13 cm). Determinado por examen vaginal. Con tamaños normales, el tazamys es inalcanzable. Si se alcanza la capa, el índice de Solovyov se resta del tamaño del conjugado diagonal y se obtiene el tamaño del conjugado verdadero.
Varios autores, basándose en una comparación de los datos de medición del índice de Solovyov (1/10 de la circunferencia de la mano en el área de la articulación de la muñeca) y el verdadero conjugado, proponen restar 1/10 de la circunferencia de la mano a partir del valor de la diagonal conjugada. Por ejemplo, con un conjugado diagonal de 11 cm y una circunferencia de la articulación de la muñeca de 16 cm, es necesario restar 1,6; el tamaño del conjugado verdadero será de 9,4 cm (el primer grado de estrechamiento de la pelvis), con una circunferencia de la mano de 21 cm, restar 2,1, en este caso el tamaño del conjugado verdadero es igual a 8,9 cm (segundo grado de estrechamiento pélvico).
Si una o más dimensiones se desvían de los valores especificados, es necesario tomar medidas adicionales de la pelvis:
· conjugado lateral: la distancia entre las espinas ilíacas anterior y posterior del mismo lado (14–
15 cm y más); si el conjugado lateral mide 12,5 cm o menos, el parto es imposible;
· dimensiones oblicuas de la pelvis pequeña:
desde la mitad del borde superior de la sínfisis púbica hasta la espina posterosuperior de ambos lados (17,5 cm);
desde la espina anterosuperior de un lado hasta la espina posterosuperior del otro lado (21 cm);
desde la apófisis espinosa de la V vértebra lumbar hasta la columna anterosuperior de cada ilion (18 cm); las distancias medidas se comparan por parejas.
La diferencia entre los tamaños de cada par de más de 1,5 cm indica un estrechamiento oblicuo de la pelvis, que puede afectar el curso del parto.
También es necesario determinar el ángulo de inclinación de la pelvis: el ángulo entre el plano de entrada a la pelvis y el plano del horizonte (medido con un medidor de ángulo pélvico en posición de pie); normalmente es de 45 a 55°; la desviación de su valor en una dirección u otra puede afectar negativamente el curso del trabajo.
Se mide el ángulo del pubis, el ángulo entre las ramas descendentes del hueso púbico. El ángulo púbico se mide con la gestante en el sillón ginecológico, con los pulgares de ambas manos colocados a lo largo de las ramas descendentes del hueso púbico. Normalmente, el ángulo púbico es de 90 a 100°.
Medir el tamaño de la salida pélvica es informativo:
· tamaño recto (9 cm): entre la parte superior del cóccix y el borde inferior de la sínfisis púbica. Reste 2 cm de la cifra resultante (grosor de huesos y tejidos blandos);
· el tamaño transversal (11 cm) se mide con un medidor pélvico con ramas que se cruzan o una regla rígida entre las superficies internas de las tuberosidades isquiáticas. A la cifra resultante se le suman 2 cm (espesor de los tejidos blandos).
Con una cinta métrica, mida la circunferencia abdominal al nivel del ombligo (al final de un embarazo normal es de 90 a 100 cm) y la altura del fondo uterino (HNF), la distancia entre el borde superior de la sínfisis. pubis y el fondo del útero.
Al final del embarazo, la longitud media de la cavidad abdominal es de 36 cm. La medición del abdomen permite al obstetra determinar la duración del embarazo, el peso aproximado esperado del feto (multiplicando los valores de los dos tamaños indicados). , identificar una violación del metabolismo de las grasas y sospechar polihidramnios u oligohidramnios.
Palpación
La palpación del abdomen le permite determinar el estado de la pared abdominal anterior y la elasticidad de los músculos. Después de que aumenta el tamaño del útero, cuando es posible la palpación externa (13 a 15 semanas), es posible determinar el tono del útero, el tamaño del feto, la cantidad de OB, la parte de presentación y luego, como avanza el embarazo, la articulación del feto, su posición, posición y apariencia.
Al palpar el abdomen se utilizan las denominadas técnicas de examen obstétrico externo (técnicas de Leopold):
· 1.ª cita de examen obstétrico externo: determinación de la cavidad intrauterina y de la parte del feto situada en el fondo de ojo.
· Segunda recepción del examen obstétrico externo: determinación de la posición del feto, que se juzga por la ubicación de la espalda y las partes pequeñas del feto (brazos y piernas).
· 3.ª recepción del examen obstétrico externo: determinación de la naturaleza de la parte que se presenta y su relación con la pelvis.
· 4ª recepción del examen obstétrico externo - determinación de la relación de la parte de presentación con la entrada a la pelvis.
La articulación del feto es la relación de las extremidades fetales con la cabeza y el torso. Al determinar la posición del feto (la relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal del útero), se distinguen las siguientes posiciones:
· longitudinales;
· transversal;
· oblicuo.
La posición fetal es la relación de la espalda fetal con el lado derecho o izquierdo del útero. Hay posiciones I (la espalda mira hacia el lado izquierdo del útero) y II (la parte posterior del feto mira hacia el lado derecho) del feto. Tipo de posición: la relación de la parte posterior del feto con la pared anterior o posterior del útero. Si la espalda mira hacia adelante, se habla de una vista anterior; si la espalda mira hacia adelante, se habla de una vista posterior.
La presentación fetal es la relación de la mayor parte del feto (cabeza y nalgas) con la entrada de la pelvis.
La palpación de la sínfisis del pubis se realiza para identificar la discrepancia entre la sínfisis del pubis y la sinfisitis durante el embarazo. Preste atención al ancho de la sínfisis del pubis y a su dolor durante el examen.
Auscultación
La escucha de los latidos del corazón fetal se realiza con un estetoscopio obstétrico, comenzando en la segunda mitad del embarazo (con menos frecuencia entre las semanas 18 y 20). Un estetoscopio obstétrico se diferencia de uno normal por tener un embudo ancho. Los ruidos cardíacos fetales se escuchan desde el lado del abdomen hacia donde mira la espalda, más cerca de la cabeza. En posiciones transversales, los latidos del corazón se determinan al nivel del ombligo, más cerca de la cabeza del feto. Durante los embarazos múltiples, los latidos del corazón fetal suelen escucharse claramente en diferentes partes del útero. El latido del corazón fetal tiene tres características auscultatorias principales: frecuencia, ritmicidad y claridad. La frecuencia normal de latidos es de 120 a 160 por minuto.
Los latidos del corazón deben ser rítmicos y claros. Además del estetoscopio obstétrico, se pueden utilizar monitores fetales basados en el efecto Doppler para auscultar los ruidos cardíacos fetales.
Examen obstétrico interno
Un examen obstétrico interno se lleva a cabo en las siguientes condiciones: la mujer embarazada debe acostarse boca arriba con las piernas dobladas a la altura de las articulaciones de la rodilla y la cadera y separadas; la pelvis de la mujer debe estar levantada; la vejiga y los intestinos están vacíos; El estudio se realiza respetando todas las normas de asepsia.
Examen de los genitales externos.
Al examinar los genitales externos, se observa la naturaleza del crecimiento del cabello (tipo femenino o masculino), el desarrollo de los labios menores y mayores, el estado del perineo (alto y en forma de valle, bajo); la presencia de procesos patológicos: inflamación, tumores, condilomas, fístulas, cicatrices en la zona perineal tras roturas. Al examinar el área del ano, preste atención a la presencia de hemorroides.
Extendiendo los labios menores con los dedos, examine la vulva y la entrada a la vagina, el estado de la abertura externa de la uretra, los conductos parauretrales y los conductos de salida de las grandes glándulas del vestíbulo de la vagina.
Examen del cuello uterino con espéculo.
Durante el estudio se utilizan espejos en forma de cuchara o plegables. Determinar: el color de la membrana mucosa del cuello uterino y la vagina, la naturaleza de la secreción, el tamaño y la forma del cuello uterino y la faringe uterina externa, la presencia de procesos patológicos en el cuello uterino (deformidad cicatricial, ectropión, ectopia, leucoplasia, pólipo del canal cervical, condilomas) y las paredes de la vagina.
El examen vaginal obstétrico en el primer trimestre del embarazo se realiza con las dos manos (pared vaginal-abdominal) (ver "Diagnóstico del embarazo y determinación de su duración"), y en el segundo y tercer trimestre, con una sola mano (no es necesario palpar a través del pared abdominal anterior).
Al inicio del estudio se determina el estado del perineo (su rigidez, presencia de cicatrices) y de la vagina (ancho y largo, el estado de sus paredes, pliegues). Luego se examina el cuello uterino: se determina su longitud, forma (cerrado, ligeramente abierto, deja pasar la punta de un dedo, pasa por un dedo, etc.).
En vísperas del parto, se determina el grado de madurez del cuello uterino, que es un indicador integral de la preparación del cuerpo para el parto.
Existen muchos métodos diferentes para evaluar la madurez cervical. Todos los métodos tienen en cuenta los siguientes parámetros:
· consistencia del cuello uterino;
· longitud de la parte vaginal y del canal cervical del útero;
· grado de permeabilidad del canal cervical;
· ubicación y dirección del eje del cuello uterino en la cavidad pélvica;
· el estado del segmento inferior del útero y el grosor de la pared de la parte vaginal del cuello uterino.
Teniendo en cuenta estos signos, se han desarrollado clasificaciones del grado de madurez del cuello uterino (Tabla 9-1) (Obispo E.H., G.G. Khechinashvili).
Tabla 9-1. Esquema para evaluar la madurez cervical (Bishop E.H., 1964)
Con una puntuación de 0 a 5 puntos, el cuello uterino se considera inmaduro; si la puntuación es superior a 10, el cuello uterino está maduro (listo para el parto) y se puede utilizar la inducción del parto.
Clasificación de la madurez cervical según G.G. Jechinashvili:
· Cuello uterino inmaduro: el ablandamiento se nota sólo en la periferia. El cuello uterino es denso a lo largo del canal cervical y, en algunos casos, en todas sus partes. La parte vaginal está conservada o ligeramente acortada, ubicada sacra. La faringe externa se cierra o deja pasar la punta del dedo, determinada en un nivel correspondiente al medio entre los bordes superior e inferior de la sínfisis del pubis.
· El cuello uterino en maduración no está completamente ablandado; todavía se nota una mancha de tejido denso a lo largo del canal cervical, especialmente en el área de la faringe interna. La parte vaginal del cuello uterino está ligeramente acortada; en las primigrávidas, el orificio externo permite el paso de la punta del dedo. Con menos frecuencia pasamos el canal cervical del dedo hasta el orificio interno o con dificultad más allá del orificio interno. Hay una diferencia de más de 1 cm entre la longitud de la parte vaginal del cuello uterino y la longitud del canal cervical. Se nota una transición brusca del canal cervical al segmento inferior en la zona de la faringe interna.
La parte que se presenta no se palpa claramente a través del fondo de saco. La pared de la parte vaginal del cuello uterino todavía es bastante ancha (hasta 1,5 cm), la parte vaginal del cuello uterino está ubicada alejada del eje del alambre de la pelvis. La faringe externa se define al nivel del borde inferior de la sínfisis o ligeramente más arriba.
· El cuello uterino que no ha madurado completamente se ablanda casi por completo, sólo en la zona de la faringe interna aún queda visible una zona de tejido denso. En todos los casos, el canal se puede pasar a través del orificio interno de un dedo, pero en las madres primerizas es difícil. No existe una transición suave del canal cervical al segmento inferior. La parte que se presenta se palpa a través del fondo de saco con bastante claridad. La pared de la parte vaginal del cuello uterino está notablemente adelgazada (hasta 1 cm) y la parte vaginal en sí está ubicada más cerca del eje del alambre de la pelvis. La faringe externa se define al nivel del borde inferior de la sínfisis, a veces más baja, pero sin llegar al nivel de las espinas isquiáticas.
· El cuello uterino maduro está completamente ablandado, acortado o muy acortado, el canal cervical pasa libremente por un dedo o más, no está curvado, pasa suavemente al segmento inferior del útero en el área de la faringe interna. La parte que se presenta del feto se palpa con bastante claridad a través del fondo de saco. La pared de la parte vaginal del cuello uterino está significativamente adelgazada (hasta 4-5 mm), la parte vaginal está ubicada estrictamente a lo largo del eje de la pelvis, el orificio externo se define al nivel de las espinas isquiáticas.
