Guías clínicas nacionales “empiema pleural” Grupo de trabajo para la elaboración del texto de guías clínicas. Empiema pleural (pleuresía purulenta, piotórax) Empiema pleural crónico Código ICD 10

Láminas con mayor acumulación de masas purulentas en la cavidad pleural. La enfermedad requiere un tratamiento inmediato y completo, ya que de lo contrario pueden desarrollarse numerosas complicaciones.

Breve información sobre la enfermedad.

El empiema pleural (la CIE-10 asignó el código J86 a esta patología) es una enfermedad grave que se acompaña de inflamación de las capas pleurales. Al mismo tiempo, en las cavidades anatómicas (la cavidad pleural en este caso) comienzan a acumularse masas purulentas.

Las estadísticas muestran que los hombres padecen esta enfermedad tres veces más a menudo que el sexo justo. En la mayoría de los casos, el empiema es una complicación de otras patologías.

Razones para el desarrollo de la enfermedad.

Las causas del empiema pleural pueden ser diferentes. Si hablamos de la forma primaria de la enfermedad, entonces los mecanismos desencadenantes en este caso son la actividad de microorganismos patógenos, la penetración de sangre o aire en la cavidad, así como una disminución significativa de la inmunidad. El empiema primario (en medicina, la enfermedad también se conoce como "pleuresía purulenta") se desarrolla cuando:

• violación de la integridad del tórax debido a un trauma o lesión;
• intervenciones quirúrgicas previas, si condujeron a la formación de fístulas bronquiales;
• Lesiones toracoabdominales del tórax.

La pleuresía purulenta secundaria se desarrolla en el contexto de otras patologías. La lista de ellos es bastante impresionante:

• procesos purulentos en cualquier sistema de órganos;
• inflamación del tejido pulmonar;
• formación de abscesos en el tejido pulmonar;
• enfermedades oncológicas del sistema respiratorio;
• neumotórax espontáneo (violación de la integridad de la cavidad pleural);
• inflamación del apéndice;
• úlcera péptica del estómago y del tracto intestinal;
• gangrena de los pulmones;
• colecistitis;
• peritonitis;
• formación de úlceras en el hígado;
• septicemia;
• osteomielitis;
• rotura esofágica;
• inflamación del pericardio;
• procesos inflamatorios en el páncreas;
• enfermedades infecciosas del sistema respiratorio;
• tuberculosis.

Vale la pena señalar que la enfermedad puede ser causada por la activación de ciertos microorganismos patógenos, en particular neumococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos, hongos patógenos y bacterias anaeróbicas. Los patógenos pueden ingresar a los tejidos del sistema respiratorio junto con el flujo de sangre y linfa de otros órganos.

Empiema pleural: clasificación

Hoy en día existen muchos esquemas que permiten clasificar dicha patología, porque es necesario tener en cuenta una variedad de factores.

Por ejemplo, según las características y la duración del curso, se distinguen el empiema pleural agudo y crónico. Los síntomas de tales formas pueden variar. Por ejemplo, en un proceso inflamatorio-purulento agudo, los signos de intoxicación pasan a primer plano y la enfermedad dura menos de un mes. Si hablamos de una forma crónica de la enfermedad, los síntomas son más borrosos, pero molestan al paciente durante mucho tiempo (más de 3 meses).

Dependiendo de la naturaleza del exudado, el empiema puede ser purulento, específico, putrefacto y mixto. Hay una forma cerrada (masas purulentas están contenidas en la cavidad pleural y no salen) y una forma abierta de la enfermedad (se observa la formación de fístulas entre la pleura y los pulmones, los bronquios y la piel, a través de las cuales circula el exudado). ).

También se tiene en cuenta el volumen de pus formado:

• empiema menor: el volumen de masas purulentas no supera los 250 ml;
• medio en el que el volumen de exudado es de 500 a 1000 ml;
• empiema grande: hay una acumulación de una gran cantidad de pus (más de 1 litro).

Dependiendo de la ubicación de la lesión, el proceso patológico puede ser unilateral o bilateral. Por supuesto, todas estas características son importantes para crear un régimen de tratamiento eficaz.

Etapas de desarrollo de la enfermedad.

Hoy en día, se distinguen tres etapas de desarrollo de esta patología.

• La primera fase es serosa. El derrame seroso comienza a acumularse en la cavidad pleural. Si en esta etapa el paciente no recibió la asistencia adecuada, entonces la flora piógena comienza a multiplicarse activamente en el líquido seroso.
• La segunda etapa es fibrosa-serosa. El exudado en la cavidad pleural se vuelve turbio, lo que se asocia con la actividad de bacterias patógenas. Se forma placa fibrinosa en la superficie de las capas parietal y visceral. Poco a poco se van formando adherencias entre las láminas. Se acumula pus espeso entre las hojas.
• La tercera etapa es fibrosa. En esta etapa, se observa la formación de densas adherencias que constriñen el pulmón. Dado que el tejido pulmonar no funciona normalmente, también sufre procesos fibróticos.

Síntomas de patología.

La forma aguda de empiema pulmonar se acompaña de síntomas muy característicos.

• La temperatura corporal del paciente aumenta.
• Hay otros síntomas de intoxicación, en particular, escalofríos, dolores y molestias musculares, somnolencia, debilidad y sudoración.
• Un signo característico del empiema es la tos. Al principio es seco, pero poco a poco se vuelve productivo. Al toser, se libera esputo de un tono amarillo verdoso, gris o centeno. A menudo, la secreción tiene un olor extremadamente desagradable.
• La lista de síntomas también incluye dificultad para respirar: al principio aparece solo durante la actividad física, pero luego molesta al paciente incluso en reposo.
• A medida que avanza la patología aparece dolor en el pecho, que se intensifica con la exhalación y la inhalación.
• Los cambios en el funcionamiento del sistema respiratorio también afectan al funcionamiento del corazón, provocando determinadas alteraciones en su ritmo.
• Los pacientes se quejan de debilidad constante, fatiga, disminución del rendimiento, sensación de debilidad y falta de apetito.
• Los trastornos del sistema respiratorio a veces van acompañados de algunos síntomas externos. Por ejemplo, la piel de los labios y las yemas de los dedos del paciente se vuelve azulada.

Según las estadísticas, en aproximadamente el 15% de los casos el proceso se vuelve crónico. Sin embargo, el cuadro clínico parece diferente. No hay síntomas de intoxicación ni aumento de temperatura. Al paciente le molesta constantemente la tos. Los pacientes también se quejan de dolores de cabeza recurrentes. Si no se trata, se desarrollan diversas deformidades del tórax, así como escoliosis, que se asocia con ciertos mecanismos compensatorios.

Posibles complicaciones

Las estadísticas muestran que el tratamiento seleccionado adecuadamente ayuda a hacer frente al empiema pleural. Sin embargo, es posible que surjan complicaciones. Su lista es la siguiente:

• cambios distróficos en los riñones;
• daño grave al miocardio, riñones y algunos otros órganos;
• formación de coágulos de sangre, obstrucción de vasos sanguíneos;
• Fallo multiorgánico;
• formación de fístulas broncopleurales;
• desarrollo de amiloidosis;
• embolia pulmonar asociada con trombosis (requiere cirugía de emergencia, ya que de lo contrario existe una alta probabilidad de muerte).

Como puede ver, las consecuencias de la enfermedad son muy peligrosas. Es por eso que nunca se deben ignorar los síntomas de la enfermedad y rechazar la ayuda de un especialista calificado.

Medidas de diagnóstico

El diagnóstico de empiema pleural es extremadamente importante. El médico se enfrenta a la tarea no sólo de confirmar la presencia de piotórax, sino también de determinar la naturaleza del proceso patológico, el alcance de su propagación y las causas de su aparición.

• Para empezar se recoge la anamnesis y se estudian los datos médicos del paciente. Durante un examen externo del tórax se puede notar cierto grado de deformación, abultamiento o alisamiento de los espacios intercostales. Si hablamos de empiema pleural crónico, entonces el paciente tiene escoliosis. Muy característico es la caída del hombro y la protrusión de la escápula en el lado afectado.
• Se requiere auscultación.
• Posteriormente, el paciente es remitido para diversos estudios. Son obligatorios los análisis de laboratorio de sangre y orina, durante los cuales se puede determinar la presencia de un proceso inflamatorio. Se realiza un examen microscópico del esputo y del líquido aspirado.
• Las muestras de exudado se utilizan para el cultivo bacteriano. Este procedimiento le permite determinar el tipo y tipo de patógeno y verificar el grado de sensibilidad a ciertos medicamentos.
• La fluoroscopia y la radiografía de los pulmones son informativas. En las fotografías las zonas afectadas están oscurecidas.
• La pleurofistulografía es un procedimiento que ayuda a detectar fístulas (si las hay).
• También se realizará una punción pleural y una ecografía de la cavidad pleural.
• En ocasiones, el paciente es además enviado a una resonancia magnética y/o una tomografía computarizada. Dichos estudios ayudan al médico a evaluar la estructura y el funcionamiento de los pulmones, detectar la acumulación de exudado y estimar su volumen, y diagnosticar la presencia de ciertas complicaciones.

Según los datos obtenidos, el médico selecciona los medicamentos adecuados y elabora un régimen de tratamiento eficaz.

tratamiento terapéutico

El tratamiento del empiema pleural consiste principalmente en eliminar masas purulentas; esto se puede hacer tanto durante la punción como mediante una apertura completa del tórax (este método se usa solo como último recurso).

Dado que la formación de exudado purulento está asociada en un grado u otro con la actividad de microorganismos patógenos, se deben introducir antibióticos de amplio espectro en forma de tabletas en el régimen de tratamiento. Se consideran eficaces los fármacos del grupo de los aminoglucósidos, las cefalosporinas y las fluoroquinolonas. Además, a veces se inyectan agentes antibacterianos directamente en la cavidad pleural para lograr los máximos resultados.

A veces, a los pacientes se les recetan transfusiones de medicamentos proteicos, por ejemplo, hidrolizados especiales, albúmina y plasma sanguíneo purificado. Además, se introducen soluciones de glucosa y electrolitos, que ayudan a restablecer el funcionamiento del organismo.

La terapia inmunomoduladora es obligatoria, además de tomar complejos vitamínicos; esto ayuda a fortalecer el funcionamiento del sistema inmunológico, lo que, a su vez, contribuye a la rápida recuperación del cuerpo. También se lleva a cabo, por ejemplo, en caso de fiebre intensa, se utilizan fármacos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroides.

Una vez que los síntomas del empiema se vuelven menos graves, se recomienda a los pacientes fisioterapia. Los ejercicios de respiración especiales ayudan a fortalecer los músculos intercostales, normalizar la función pulmonar y saturar el cuerpo con oxígeno. El masaje terapéutico también será de utilidad, ya que también ayuda a limpiar los pulmones de flemas y mejorar el bienestar del cuerpo. Además, se realizan sesiones de ejercicio terapéutico. La terapia con ultrasonido también produce buenos resultados. Durante la rehabilitación, los médicos recomiendan que los pacientes se sometan a un tratamiento reparador en un sanatorio.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

Desafortunadamente, a veces sólo la cirugía ayuda a hacer frente a la enfermedad. El empiema pleural, que se caracteriza por un curso crónico y la acumulación de grandes cantidades de pus, requiere intervención quirúrgica. Estos métodos de terapia permiten aliviar los síntomas de intoxicación, eliminar fístulas y caries, enderezar el pulmón afectado, eliminar el exudado purulento y desinfectar la cavidad pleural.

A veces se realiza una toracostomía seguida de un drenaje abierto. A veces, el médico decide extirpar algunas zonas de la pleura con una mayor decorticación del pulmón afectado. Si hay fístulas entre los tejidos de la pleura, los bronquios, los pulmones y la piel, el cirujano las cierra. Si el proceso patológico se ha extendido más allá de los pulmones, el médico puede decidir sobre la resección parcial o completa del órgano afectado.

Medicina tradicional

La terapia para tal enfermedad debe ser integral. Y a veces se permite el uso de varios remedios a base de hierbas.

• Las cebollas normales se consideran eficaces. Preparar el medicamento es sencillo. Pelar una cebolla mediana, enjuagar y picar. A continuación, debes exprimir el jugo y mezclarlo con miel natural (en cantidades iguales). Se recomienda tomar el medicamento dos veces al día, una cucharada a la vez. Se cree que el producto hace frente perfectamente a la tos y facilita la descarga de esputo.
• En casa, puedes preparar una mezcla mucolítica eficaz. Es necesario mezclar cantidades iguales de rizoma de helenio, hierba de madrastra, menta, flores de tilo y raíz de regaliz. Vierta 20 g de la mezcla de plantas en un vaso de agua hirviendo y luego déjela reposar. Después de enfriar, cuele el producto y divídalo en tres porciones iguales; deben beberse durante el día. Todos los días es necesario preparar medicamentos nuevos.
• La cola de caballo también se considera eficaz. Se deben verter 20 g de hierba seca (picada) en 0,5 litros de agua hirviendo. Se debe tapar el recipiente y dejarlo durante cuatro horas en un lugar cálido, tras lo cual se debe colar la infusión. Se recomienda tomar 100 ml cuatro veces al día durante 10-12 días.
• Existe una mezcla medicinal que facilita el proceso respiratorio y ayuda a afrontar la dificultad para respirar. Es necesario mezclar hierba siempreviva, flores secas de caléndula con hojas de grosella, tanaceto y cereza de pájaro en cantidades iguales. Se vierte una cucharada de la mezcla en un vaso de agua hirviendo y se deja en infusión. Debe tomar 2-3 cucharadas tres veces al día.
• Si hay problemas con el funcionamiento del sistema respiratorio, entonces es necesario mezclar miel natural y jugo de rábano fresco en cantidades iguales. Los herbolarios recomiendan tomar el medicamento una cucharada (cucharada) tres veces al día.

Por supuesto, puedes utilizar remedios caseros sólo con el permiso de un especialista.

Desafortunadamente, no existen medidas preventivas específicas. Sin embargo, los médicos recomiendan seguir algunas reglas:

• todas las enfermedades inflamatorias (especialmente cuando van acompañadas de un proceso purulento) requieren una terapia oportuna;
• es importante fortalecer el sistema inmunológico, ya que esto reduce el riesgo de desarrollar tales enfermedades (debe hacerlo correctamente, perforar el cuerpo, tomar vitaminas, pasar tiempo al aire libre);
• No debe evitar los exámenes preventivos: cuanto antes se detecte la enfermedad, es menos probable que se desarrollen ciertas complicaciones.

Vale la pena señalar que en la mayoría de los casos esta enfermedad responde bien al tratamiento. No en vano el empiema pleural se considera una patología peligrosa y no debe ignorarse. Según las estadísticas, aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan determinadas complicaciones. La tasa de mortalidad por esta enfermedad oscila entre el 5 y el 22%.

Compilado y editado por V.V. Lishenko, profesor asociado del Departamento de Cirugía y Tecnologías Innovadoras, VTsERM SOY. Nikiforova Ministerio de Situaciones de Emergencia de Rusia, jefa del departamento de cirugía pulmonar purulenta de la clínica de cirugía hospitalaria de la Academia Médica Militar en el período 1991-1998.

Zolotarev D.V., Candidato de Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Cirugía Torácica Purulenta del Hospital Clínico de la Ciudad de Moscú No. 23 que lleva el nombre de Medsantrud, Departamento de Salud de Moscú; investigador principal del Instituto de Investigación Científica "Infecciones Quirúrgicas" del Centro de Investigación de la Institución educativa presupuestaria estatal de educación profesional superior Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenov del Ministerio de Salud de Rusia, empleado del departamento de cirugía pulmonar purulenta de la Academia Médica Militar en el período 1996-1999.

Skryabin S.A., Jefe del Departamento de Cirugía Torácica del Hospital Clínico Regional de Murmansk que lleva su nombre. P.G. Balandina.

Popov V.I., Doctor en Ciencias Médicas, jefe del departamento de cirugía pulmonar purulenta de la Academia Médica Militar en el período 1998-2005.

Kochetkov A.V., Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Cirujano Jefe del VTsERM que lleva su nombre. SOY. Nikiforova, empleada del departamento de pulmonía purulenta de la clínica que lleva su nombre. PENSILVANIA. Academia Médica Militar Kupriyanov en el período 1982-1986.

Egorov V.I., Candidato de Ciencias Médicas, Jefe del Centro de Cirugía Pulmonar Purulenta de San Petersburgo.

Deinega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Consultores: Profesor Chepcheruk G.S. Profesor Akopov A.L.

CÓDIGO CIE 10

J86.0 Pitórax con fístula

J86.9 Pitórax sin fístula

Definición

El empiema pleural es una inflamación purulenta (putrefacción) que se desarrolla en la cavidad pleural y afecta a la pleura parietal y visceral en el proceso patológico.

Etiología y patogénesis.

El desarrollo de inflamación purulenta o putrefacta en la cavidad pleural en la gran mayoría de los casos está precedido (excepto en el caso de úlceras del pulmón, mediastino, etc. hacia la pleura) por una reacción exudativa primaria no bacteriana de la pleura (no -pleuresía exudativa infecciosa). Esto se debe al aumento de la permeabilidad de los capilares sanguíneos y linfáticos de las capas corticales de los pulmones, implicados en la reacción inflamatoria perifocal en diversos procesos patológicos, principalmente en el parénquima pulmonar, así como en lesiones del pulmón y de la pared torácica. La acumulación de exudado en la cavidad pleural se ve facilitada por la hinchazón de la capa mesotelial y el bloqueo de las superficies de absorción de la pleura por depósitos de fibrina en ella.

A menudo, un factor predisponente para el desarrollo de empiema pleural es la presencia de pleuresía no infectada de otro origen: alérgica infecciosa (reumática, reumatoide), pleuresía con colagenosis (lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa), con infarto pulmonar postembólico, carcinomatosis. y mesotelioma de la pleura. El líquido en la cavidad pleural puede acumularse debido a insuficiencia circulatoria y quilotórax. Se observa una reacción exudativa pronunciada cuando la sangre se filtra hacia la cavidad pleural (la llamada hemopleuritis) con lesiones cerradas en el tórax.

La penetración de microorganismos en el exudado pleural («infección de la pleuresía») se produce de diversas formas. La infección linfogénica de la cavidad pleural se asocia con un flujo retrógrado de líquido tisular durante procesos inflamatorios en el parénquima pulmonar (neumonía, bronquitis, bronquitis purulenta, abscesos hiliares de los pulmones), procesos purulentos en la cavidad abdominal (peritonitis, pancreatitis, absceso subfrénico) .

Algunos investigadores identifican una vía hematógena de infección hacia la cavidad pleural (sepsis, embolia séptica de los vasos de la circulación pulmonar), pero en estos casos es imposible determinar de manera confiable

excluir la naturaleza paraneumónica de la pleuresía y el empiema pleural debido a una infección linfógena del contenido pleural. La infección directa de la cavidad pleural con el desarrollo de empiema pleural, cuando los microorganismos penetran en la cavidad pleural desde el medio ambiente con aire, cuerpos extraños y proyectiles hirientes, es típica de las lesiones torácicas abiertas, incluidas las intervenciones quirúrgicas en los órganos de la cavidad torácica. En este caso, la reacción exudativa es causada por un traumatismo en la pleura, la irritación por la sangre derramada y el proceso infeccioso en sí. En estos casos, algunos autores denominan empiema pleural primario.

La ruta directa de infección de la cavidad pleural está indicada cuando los abscesos del parénquima pulmonar ubicados subcorticalmente irrumpen en ella. La entrada de una gran cantidad del contenido del absceso en la cavidad pleural provoca una reacción exudativa violenta y la reabsorción de toxinas microbianas por la pleura intacta en las primeras etapas del desarrollo del proceso conduce al desarrollo de un shock infeccioso-tóxico. El mismo mecanismo para el desarrollo de un proceso infeccioso en la cavidad pleural se observa con la gangrena del pulmón, cuando grandes áreas del parénquima pulmonar junto con la pleura visceral están expuestas a una descomposición putrefacta. La invasión microbiana constante y la prevalencia del proceso (afectación de todas las partes de la pleura, incluida la parietal) determinan la gravedad particular del empiema pleural con este mecanismo de aparición.

El mayor desarrollo y la naturaleza del proceso infeccioso en la cavidad pleural después de la penetración de microorganismos en ella depende de muchos factores, pero el estado del local

Y inmunidad general, tipo de patógeno.

EN La estructura etiológica del empiema pleural, según estudios recientes, está dominada por estafilococos, estreptococos, Pseudomonas aeruginosa y Proteus. En más de un tercio de los casos, estos microorganismos están asociados con numerosos tipos de microflora anaeróbica no clostridial (bacteroides, fusobacterias, peptostreptococos). En las etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad, por regla general, hay un aumento de la reacción exudativa de la pleura, que, junto con la inhibición de la reabsorción debido al bloqueo de las estructuras tisulares en las capas profundas de la pleura como Como resultado de la inflamación, provoca la acumulación de líquido en la cavidad pleural. El alto contenido de fibrinógeno en el exudado pleural conduce a la formación de importantes depósitos fibrinosos en las paredes de la cavidad pleural y a la formación de detritos densos, principalmente en sus partes inferiores. Con una reactividad pronunciada del cuerpo, los leucocitos y macrófagos neutrófilos migran a la cavidad pleural, los procesos de fagocitosis aumentan y el exudado se transforma rápidamente en purulento. Con el tiempo, la fase exudativa de la inflamación se convierte en proliferativa: se forman granulaciones en las capas pleurales, que posteriormente forman adherencias (amarres). Disponibilidad de grandes cantidades.

amarres pleurales, el predominio de la reacción proliferativa sobre la exudativa provoca un curso más favorable del empiema pleural. Esto se debe a la delimitación del proceso patológico. Con una disminución significativa en la reactividad del cuerpo y la supresión de los procesos reparativos, el proceso purulento o putrefacto se propaga, el empiema se vuelve total, lo que en ausencia de asistencia oportuna conduce a la muerte rápida del paciente.

A menudo, el desarrollo del empiema pleural se produce en el contexto de una disminución moderada de la inmunidad local y general, lo que provoca letargo del proceso: hay una cantidad significativa de depósitos fibrinosos en las capas pleurales, las adherencias entre ellas están sueltas, las granulaciones son flácidas y se retrasa la formación de tejido conectivo maduro. Tales características de la reacción inflamatoria determinan la tendencia a un curso crónico del proceso, cuando aparecen nuevos focos de inflamación purulenta en el espesor de las masas fibrinosas organizadas.

Sin embargo, la razón más común para la transición de un proceso purulento agudo a uno crónico es la infección constante de la cavidad pleural en presencia de su comunicación con el foco de destrucción purulenta en el pulmón (absceso, gangrena), en presencia de un proceso purulento en los tejidos del tórax y las costillas (osteomielitis, condritis), con la formación de varios tipos de fístulas: broncopleural, pleuropulmonar.

Cabe destacar que el exudado purulento de la cavidad pleural no se reabsorbe. El proceso purulento que se presenta en su curso natural termina inevitablemente con una penetración del absceso hacia el árbol bronquial o hacia afuera cuando el tejido de la pared torácica se derrite (empiema necessitatis). En raras ocasiones, con un pequeño volumen de exudado purulento, puede delimitarse por poderosas adherencias y persistir durante mucho tiempo (años). Tales resultados, por regla general, no conducen a la recuperación, ya que el saneamiento natural de la cavidad pleural en estos casos es imposible y, después de un cierto período de bienestar clínico, se produce nuevamente una recaída de la inflamación purulenta.

A pesar de las características enumeradas del curso del proceso inflamatorio en la cavidad pleural, también existen manifestaciones generales específicas de la enfermedad. Estos incluyen, en primer lugar, la disfunción de la respiración externa asociada con la exclusión de la respiración del parénquima pulmonar comprimido por el exudado en el lado afectado, y si el mediastino está desplazado, en el lado opuesto. A menudo, la causa de trastornos respiratorios potencialmente mortales es un colapso total del pulmón cuando un absceso pulmonar irrumpe en la cavidad pleural con la formación de un mecanismo valvular (pioneumotórax a tensión). En las últimas etapas desde el inicio de la enfermedad, la gravedad de los trastornos respiratorios está determinada por dos factores: el grado de colapso pulmonar (el volumen de la cavidad del empiema) y el estado del parénquima pulmonar, ya que una estancia prolongada del pulmón en un estado colapsado en el contexto de un daño purulento a la pleura visceral conduce a profundos cambios escleróticos irreversibles

tejido pulmonar (cirrosis pleurogénica del pulmón). Otra manifestación sistémica general característica del proceso inflamatorio purulento en la cavidad pleural es la intoxicación asociada con la reabsorción de toxinas microbianas que, en niveles elevados, conduce a una insuficiencia orgánica múltiple grave en el período agudo (nefritis tóxica, miocarditis), y posteriormente conduce a la amiloidosis.

Por tanto, los vínculos clave en la patogénesis del empiema pleural son:

1. La presencia de líquido en la cavidad pleural como resultado del desarrollo de un proceso patológico primario (pleuresía no bacteriana, hidrotórax) o traumatismo.

2. Infección de la cavidad pleural y desarrollo de inflamación purulenta, cuyo curso está determinado por el estado de resistencia del cuerpo y la virulencia de la microflora.

1. Según la comunicación con el entorno externo.

Empiema de la pleura

	Cerrado			Abierto
				comunicado (comunicado externamente
	no comunicado comunicado externamente			ambiente externo))
	ambiente externo)

Con fístula pleurocutánea - con fístula broncopleural

Con fístula broncopleurocutánea - con fístula pleuroorganica - con fístula broncopleurocutánea

Pulmón etmoidal (tema discutido)

2. Por volumen

Empiema de la pleura

Total		Total parcial		Demarcado
Durante el estudio de Rg		Solo determinado		Al amarrar
El tejido pulmonar no es
		vértice del pulmón		exudado
determinado

Por localización

Por patogénesis

- paraneumónico;

Debido a enfermedades pulmonares purulentas y destructivas;

- postraumático;

- postoperatorio.

3. La mayoría de los autores distinguen por la duración del proceso patológico. aguda, subaguda y crónica empiema pleural. Sin embargo, esta división del empiema pleural está condicionada únicamente a la duración de la enfermedad y, en algunos casos, a la presencia de signos morfológicos de inflamación crónica (formación de tejido conectivo maduro). En algunos pacientes con capacidades reparadoras pronunciadas, se produce una rápida fibrotización de las capas fibrinosas de la pleura, mientras que en otros estos procesos están tan suprimidos que una terapia fibrinolítica adecuada permite "limpiar" las capas pleurales incluso a largo plazo (6-8 semanas). ) desde el inicio de la enfermedad. Por lo tanto, como signo de clasificación de empiema pleural agudo o crónico (en presencia de un pulmón), aparentemente se deberían utilizar cambios morfológicos no en la pleura, sino en el parénquima pulmonar (cirrosis pulmonar pleurogénica), que sirven como criterio. para evaluar los resultados del tratamiento y determinar el volumen adecuado de intervención quirúrgica. Un signo del desarrollo de enfermedades crónicas.

El empiema pleural después de la neumonectomía debe considerarse la presencia de procesos patológicos (fístulas bronquiales, osteomielitis de las costillas y el esternón, condritis purulenta, cuerpos extraños) que hacen imposible eliminar el proceso purulento en la cavidad residual sin cirugía adicional. Por tanto, para curar el empiema pleural crónico se requiere una intervención quirúrgica radical; para el empiema pleural agudo, la curación se puede lograr sin cirugía radical (pleurectomía con decorticación, combinada con resección del pulmón, costillas, esternón, etc.).

Al mismo tiempo, parece justificado utilizar la duración de la enfermedad como criterio orientado (hasta 1 mes - aguda, hasta 3 meses - subaguda, más de 3 meses - crónica) a la hora de formular un diagnóstico preliminar, ya que nos permite delinear la gama de estudios necesarios para verificar el diagnóstico y determinar un programa de tratamiento adecuado.

Teniendo en cuenta las circunstancias anteriores, al empiema pleural crónico también se le puede atribuir un proceso patológico llamado “pulmón etmoidal”. Este término se refiere a una afección que se desarrolla después de heridas (cirugías) en el tórax y los pulmones, cuando el tejido pulmonar con muchas fístulas bronquiales pequeñas se “suelda” a un defecto torácico extenso.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico.

Las manifestaciones clínicas del empiema pleural son muy diversas, lo que se debe a los diferentes mecanismos de desarrollo de los cambios patológicos en la cavidad pleural, las características del curso del proceso infeccioso en cada paciente individual y la cantidad de tratamiento previo. Dependen principalmente de la prevalencia y la ubicación. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, los síntomas aparecen claramente.

- intoxicación purulenta general

- trastornos respiratorios

- Manifestaciones “locales” de diversos grados de gravedad.

A pesar de la similitud de las principales manifestaciones clínicas del empiema pleural, es necesario conocer las características que tienen algunos tipos individuales de esta enfermedad.

El pioneumotórax es un tipo de empiema pleural agudo (abierto, con comunicación broncopleural, que se produce en el contexto de un proceso agudo purulento-destructivo en el pulmón), resultante de la penetración de un absceso pulmonar en la cavidad pleural. Este término fue introducido en uso por S.I. Spasokukotsky (1935) para designar una condición severa, "...aguda que ocurre durante, así como poco después, la efusión de pus y la liberación de aire en la cavidad pleural desde un absceso pulmonar. ...” cuando “...se observa un estado de shock más o menos claramente expresado

o, en todo caso, un deterioro significativo del estado del paciente”. Los cambios indicados en el pioneumotórax se asocian en el momento de su

ocurrencia con el desarrollo de shock pleuropulmonar causado por la irritación por pus y aire del extenso campo receptor de la pleura, shock séptico debido a la reabsorción de una gran cantidad de toxinas microbianas por la pleura. Sin embargo, el mayor peligro para la vida del paciente es la aparición de un mecanismo valvular, que conduce al desarrollo de neumotórax a tensión, caracterizado por un aumento significativo de la presión en la cavidad pleural, colapso pulmonar y un desplazamiento brusco del mediastino con alteración de la circulación sanguínea. Salida en el sistema de la vena cava. El cuadro clínico está dominado por manifestaciones de insuficiencia cardiovascular (descenso de la presión arterial, taquicardia) e insuficiencia respiratoria (dificultad para respirar, asfixia, cianosis). La demora en brindar atención de emergencia (punción de “descarga” y drenaje de la cavidad pleural) puede ser fatal para el paciente. Por lo tanto, el uso del término "pioneumotórax" como diagnóstico preliminar es legítimo, ya que obliga al médico a realizar un seguimiento intensivo del paciente, verificar rápidamente el diagnóstico y a todo el personal médico a brindar inmediatamente la asistencia necesaria.

Una característica de las manifestaciones clínicas del postraumático, incluido el empiema pleural posoperatorio, es el desarrollo de un proceso infeccioso en el contexto de cambios graves causados ​​​​por un trauma (cirugía): violación de la integridad del tórax y trastornos respiratorios externos asociados, pulmón. lesión que predispone a la aparición de comunicación broncopleural, pérdida de sangre, presencia de coágulos de sangre y exudado en la cavidad pleural. Al mismo tiempo, las manifestaciones tempranas de este tipo de empiema pleural (fiebre, problemas respiratorios, intoxicación) quedan enmascaradas por complicaciones tan frecuentes de las lesiones torácicas como neumonía, atelectasia, hemotórax, hemotórax coagulado, que a menudo provoca retrasos injustificados en el saneamiento completo. de la cavidad pleural.

En el cuadro clínico del empiema pleural crónico, prevalecen los signos de intoxicación purulenta crónica, se observan exacerbaciones periódicas del proceso purulento en la cavidad pleural, que ocurren en el contexto de cambios patológicos que respaldan la inflamación purulenta crónica: fístulas bronquiales, osteomielitis de las costillas, esternón, condritis supurativa. Un atributo indispensable del empiema pleural crónico es una cavidad pleural residual persistente con paredes gruesas que consisten en poderosas capas de tejido conectivo denso. En las partes adyacentes del parénquima pulmonar, se desarrollan procesos escleróticos que provocan el desarrollo de un proceso crónico en el pulmón: neumonía crónica, bronquitis crónica, bronquiectasias, que tienen su propio cuadro clínico característico.

En el nivel moderno de diagnóstico, la verificación del diagnóstico de "empiema pleural", así como su atribución a uno de los tipos, es imposible sin

Aplicación de métodos de investigación de radiaciones. El método más informativo de examen de rayos X para EP es tomografía computarizada, cuyas modernas capacidades para obtener una imagen 3D le permiten obtener datos directamente durante el examen para formular un diagnóstico para todas las categorías de clasificación. Un método más simple de examen de rayos X es

fluoroscopia poliposicional. Le permite establecer con precisión la localización del proceso patológico, determinar el grado de delimitación del exudado (libre o enquistado) y también determinar con precisión su volumen.

Para determinar con precisión el tamaño de la cavidad del empiema, su configuración, el estado de las paredes (grosor, presencia de capas fibrinosas), así como para verificar y aclarar la localización de la comunicación broncopleural, se pleurografía poliposicional, incluso en posición posterior. Para realizarlo, se inyectan 20-40 ml de medio de contraste hidrosoluble en la cavidad pleural mediante drenaje (con menos frecuencia, punción).

Un estudio muy informativo es la ecografía de la cavidad pleural.

Este método permite una evaluación más detallada de la naturaleza del contenido de la cavidad pleural (el número y la naturaleza de los depósitos fibrinosos, el espesor de la capa de líquido inmediatamente antes de la punción, etc.).

En presencia de una fístula pleurocutánea, se puede obtener información valiosa mediante la fistulografía, realizada durante un examen de rayos X o tomografía computarizada.

Métodos endoscópicos ( broncoscopia, toracoscopia), y exploración por ultrasonido nos permiten obtener una comprensión más detallada de la naturaleza de los cambios morfológicos en las capas pleurales, en la cavidad pleural y en el tejido pulmonar.

La broncoscopia, realizada en pacientes con empiema pleural, tiene como objetivo excluir el cáncer de pulmón central, que a menudo causa carcinomatosis pleural (pleuresía cancerosa), que se transforma en empiema pleural cuando el exudado se infecta; realizar el saneamiento del árbol traqueobronquial en presencia de un proceso destructivo en los pulmones, examinar el agua del lavado bronquial (cultivo, etc.) para identificar el agente microbiológico y seleccionar una terapia antibacteriana racional. Se puede obtener información valiosa combinando la broncoscopia con la introducción de una solución de tinte vital en la cavidad pleural a través del drenaje (cromobroncoscopia retrógrada). Por la forma en que el tinte ingresa a la luz de los bronquios subsegmentarios y segmentarios, se puede determinar con precisión no solo la ubicación, sino también la extensión de la comunicación broncopleural. En algunos casos, la información sobre la localización de una fístula broncopleural se puede obtener mediante broncografía selectiva introduciendo un agente de contraste soluble en agua a través del canal de un broncoscopio de fibra óptica instalado en el bronquio zonal, con

La enfermedad es una complicación de enfermedades como: neumonía, daño a la pleura y los pulmones, abscesos, gangrena, transición de la inflamación desde focos inflamatorios vecinos y distantes.

Muy a menudo, el trastorno es causado por la formación de exudado seroso en la cavidad pleural, que gradualmente toma la forma de pus. Esto conduce a la intoxicación del cuerpo y agrava el curso de la enfermedad.

Diversas enfermedades respiratorias provocan una serie de consecuencias patológicas, cuyo diagnóstico y tratamiento son significativamente complicados. Las causas del empiema pleural se dividen en tres grupos, considerémoslas:

1. Primario
   • Postraumático: heridas en el pecho, traumatismos, lesiones toracoabdominales.
   • Postoperatorio – patología con/sin fístula bronquial.
2. Secundario
   • Enfermedades del esternón: neumonía, gangrena y absceso pulmonar, quistes, neumotórax espontáneo, cáncer de pulmón, supuración secundaria.
   • Enfermedades del espacio retroperitoneal y de la cavidad abdominal: peritonitis, colecistitis, apendicitis, lesiones ulcerativas del duodeno y el estómago, abscesos.
   • El piotórax metastásico es un proceso purulento de cualquier localización, complicado por infección y sepsis (flemón, osteomielitis).
3. Empiemas criptogénicos de etiología poco clara.

La enfermedad se asocia con la propagación de la supuración de los tejidos y órganos vecinos (pulmones, pared torácica, pericardio). Esto ocurre en enfermedades como:

• Pericarditis.
• Transferencia de infección con linfa y sangre de otros focos de inflamación (angina, sepsis).
• Absceso hepático.
• Osteomielitis de las costillas y la columna.
• Colecistitis.
• Pancreatitis.
• Pericarditis.
• Mediastinitis.
• Neumotórax.
• Lesiones, heridas, complicaciones postoperatorias.
• Neumonía, gangrena y absceso pulmonar, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas del sistema respiratorio.

El principal factor para el desarrollo de la enfermedad es una disminución de las propiedades protectoras del sistema inmunológico, la entrada de sangre o aire a la cavidad pleural y la flora microbiana (cocos piógenos, bacilos tuberculosos, bacilos). La forma aguda puede ocurrir debido a una infección microbiana y supuración del derrame durante procesos inflamatorios en los pulmones.

Patogénesis

Cualquier enfermedad tiene un mecanismo de desarrollo que se acompaña de determinados síntomas. La patogénesis del piotórax está asociada con una enfermedad inflamatoria primaria. En la forma primaria de la enfermedad, la inflamación se localiza en la cavidad pleural y en la forma secundaria actúa como una complicación de otro proceso inflamatorio-purulento.

• El empiema primario aparece debido a una violación de la función de barrera de las capas pleurales y la introducción de microflora dañina. Como regla general, esto sucede con lesiones abiertas en el pecho o después de una cirugía pulmonar. La atención quirúrgica primaria juega un papel importante en el desarrollo de la patología. Si se administra en las primeras horas de la enfermedad, el piotórax ocurre en el 25% de los pacientes.
• La forma secundaria en el 80% de los casos es consecuencia de lesiones pulmonares purulentas crónicas y agudas, neumonía. Inicialmente, la neumonía puede ocurrir simultáneamente con pleuresía purulenta. Otra opción para el desarrollo de la enfermedad es la propagación del proceso inflamatorio a la pleura desde los tejidos de los órganos vecinos y la pared torácica. En casos raros, el trastorno es provocado por enfermedades purulentas e inflamatorias de los órganos abdominales. Los microorganismos nocivos penetran desde la cavidad abdominal hasta la pleura a través de los vasos linfáticos o por vía hematógena.

Al mismo tiempo, la patogénesis de las formas agudas de lesiones purulentas de la pleura es bastante compleja y está determinada por una disminución de la reactividad inmunobiológica del cuerpo tras la penetración de microorganismos dañinos. En este caso, los cambios pueden aumentar gradualmente con el desarrollo de la pleuresía (fibrinosa, fibrinosa-purulenta, exudativa) o de forma aguda. Una forma grave de intoxicación purulenta causa disfunción de los órganos endocrinos, lo que afecta patológicamente el funcionamiento de todo el cuerpo.

Síntomas del empiema pleural.

Los síntomas del trastorno aumentan gradualmente y se acumula exudado, que aprieta mecánicamente los pulmones y el corazón. Esto hace que los órganos se desplacen en la dirección opuesta y provoca problemas respiratorios y cardíacos. Sin un tratamiento oportuno y adecuado, el contenido purulento atraviesa los bronquios y la piel, provocando fístulas externas y bronquiales.

El cuadro clínico de la enfermedad depende de su tipo y causa de aparición. Consideremos los síntomas del empiema pleural usando el ejemplo de las formas aguda y crónica.

Inflamación aguda:

• Tos con mucosidad maloliente.
• Dolor en el pecho que se alivia con una respiración tranquila y se intensifica al respirar profundamente.
• Cianosis: aparece un tinte azul en la piel de los labios y las manos, lo que indica falta de oxígeno.
• Dificultad para respirar y rápido deterioro del estado general.

Empiema crónico:

• Temperatura corporal baja.
• Dolor torácico de naturaleza no expresada.
• Deformidad del tórax.

Primeros signos

En una etapa temprana, todas las formas de proceso purulento en la pleura presentan síntomas similares. Los primeros signos aparecen en forma de tos con esputo, dificultad para respirar y dolor en el pecho, fiebre e intoxicación.

En la etapa inicial, parte del exudado acumulado en la cavidad torácica se absorbe y solo queda fibrina en las paredes de la pleura. Más tarde, los conductos linfáticos se obstruyen con fibrina y se comprimen por la hinchazón resultante. En este caso, se detiene la absorción del exudado de la cavidad pleural.

Es decir, el primer y principal signo de la enfermedad es la acumulación de exudado, hinchazón y compresión de órganos. Esto conduce al desplazamiento de los órganos mediastínicos y a una grave alteración de las funciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio. En la forma aguda de piotórax, la inflamación progresa patológicamente y aumenta la intoxicación del cuerpo. En este contexto, se desarrolla una disfunción de órganos y sistemas vitales.

Empiema pleural agudo

El proceso inflamatorio en la pleura, que no dura más de un mes, se acompaña de acumulación de pus y síntomas de intoxicación séptica: esto es empiema agudo. La enfermedad está estrechamente relacionada con otras lesiones del sistema broncopulmonar (gangrena y absceso pulmonar, neumonía, bronquiectasias). El piotórax tiene un amplio espectro microbiano; el daño pleural puede ser primario o secundario.

Síntomas del empiema pleural agudo:

• Dolor en el pecho que empeora con la inhalación, la tos y el cambio de posición del cuerpo.
• Dificultad para respirar en reposo.
• Azulamiento de labios, lóbulos de orejas y manos.
• Aumento de la temperatura corporal.
• Taquicardia superior a 90 pulsaciones por minuto.

El tratamiento debe ser integral. En las primeras etapas de la terapia, es necesario extraer el contenido de la pleura para enderezar el pulmón y obstruir la fístula. Si el empiema está muy extendido, el contenido se extrae mediante toracocentesis y luego se drena. Se considera que el método de saneamiento más eficaz es el lavado regular de la cavidad pleural con una solución antiséptica con antibióticos de amplio espectro y enzimas proteolíticas.

Con empiema progresivo, diversas complicaciones patológicas y drenaje ineficaz, se realiza tratamiento quirúrgico. A los pacientes se les muestra una toracotomía amplia y un saneamiento abierto, después de lo cual se drena y sutura la cavidad torácica.

Empiema pleural crónico

La acumulación prolongada de pus en la cavidad torácica indica un proceso inflamatorio congestivo que requiere intervención médica. El empiema pleural crónico dura más de dos meses, se caracteriza por la penetración de un agente infeccioso en la cavidad pleural y es una complicación de la forma aguda. Las principales causas de la enfermedad son errores cometidos en el tratamiento del piotórax agudo y otras características de la enfermedad.

Síntomas:

• Fiebre leve.
• Tos con esputo purulento.
• Deformación del tórax del lado afectado por estrechamiento de los espacios intercostales.

La inflamación crónica conduce a la formación de gruesas adherencias cicatriciales, que preservan la cavidad purulenta y mantienen el pulmón colapsado. La reabsorción gradual del exudado se acompaña del depósito de hilos de fibrina en la pleura, lo que conduce a su pegado y destrucción.

Formularios

El piotórax puede ser bilateral o unilateral, pero la última forma es más común.

Dado que existen muchas formas y tipos de cambios inflamatorios en la pleura, se ha desarrollado una clasificación especial. El empiema pleural se divide según la etiología, la naturaleza de las complicaciones y la prevalencia.

Por etiología:

• Infeccioso: neumococo, estreptococo, estafilococo.
• Específico – actinomicosis, tuberculosis, sifilítica.

Por duración:

• Agudo: hasta dos meses.
• Crónico – más de dos meses.

Por prevalencia:

• Encapsulado (limitado): inflamación de una sola pared de la cavidad pleural.
  • Diafragmático.
  • Mediastínico.
  • Apical.
  • Costal.
  • Interlobulares.
• Común: el proceso patológico afecta a dos o más paredes de la pleura.
• Total: toda la cavidad pleural se ve afectada.

Por la naturaleza del exudado:

• Purulento.
• Seroso.
• Seroso-fibroso.

Según gravedad:

• Pulmones.
• Peso moderado.
• Pesado.

Las enfermedades se pueden clasificar según la causa y la naturaleza del proceso inflamatorio y otros signos característicos de la enfermedad.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, el empiema pleural se incluye en la categoría J00-J99 de enfermedades respiratorias.

Echemos un vistazo más de cerca al código ICD 10:

J85-J86 Condiciones purulentas y necróticas del tracto respiratorio inferior.

• J86 Pitórax
  • Empiema de la pleura
  • Destrucción pulmonar (bacteriana)
• J86.0 Pitórax con fístula
• J86.9 Pitórax sin fístula
  • Piopneumotórax

Dado que el piotórax es una enfermedad secundaria, el código auxiliar de diagnóstico de la lesión primaria se utiliza para realizar el diagnóstico final.

Tipos de piotórax crónico:

1. Limitado
   • Apical: en el área del vértice del pulmón.
   • Basal: en la superficie diafragmática.
   • Mediastino: frente al mediastino.
   • Parietal: afecta la superficie lateral del órgano.
2. Ilimitado
   • Pequeño
   • Total
   • Total parcial

Dependiendo del tipo de enfermedad, la edad del paciente y otras características individuales de su cuerpo, se selecciona el tratamiento. La terapia tiene como objetivo restaurar el funcionamiento normal del sistema respiratorio.

Empiema pleural ensaculado

Una forma limitada del proceso inflamatorio purulento se caracteriza por la localización en una determinada parte de la cavidad pleural rodeada de adherencias pleurales. El empiema pleural ensaculado puede ser multicameral o unicameral (apical, interlobar, basal, parietal).

Por regla general, esta especie tiene una etimología tuberculosa y, por tanto, se desintegra en la pleura lateral o supradiafragmáticamente. El piotórax ensaculado es exudativo y el derrame se limita a adherencias entre las capas de la pleura. La patología implica la transición de una inflamación aguda a una crónica y se acompaña de síntomas como:

• Una fuerte disminución de las propiedades protectoras del sistema inmunológico.
• Cambios degenerativos en la estructura de los tejidos conectivos y adherencias masivas.
• Tos severa con esputo.
• Dolor en el pecho.

Para el diagnóstico se realiza un examen de ultrasonido para identificar el líquido acumulado y una radiografía. Para determinar la causa de la enfermedad, se realiza una punción pleural. El tratamiento se lleva a cabo en un hospital y requiere reposo estricto en cama. Para la terapia, se prescriben hormonas corticosteroides, diversos procedimientos fisioterapéuticos y una dieta especial.

Complicaciones y consecuencias.

El curso incontrolado de cualquier enfermedad conduce a complicaciones graves. Las consecuencias del proceso purulento en la pleura afectan patológicamente el estado de todo el organismo. La muerte representa aproximadamente el 30% de todos los casos y depende de la forma de la enfermedad y su causa subyacente.

Muy a menudo, la pleuresía purulenta adquiere una forma crónica, que se caracteriza por un curso prolongado y síntomas dolorosos. La penetración de pus a través de la pared torácica hacia el exterior o hacia los pulmones conduce a la formación de una fístula que conecta la cavidad pleural con los pulmones o el entorno externo. Pero la consecuencia más peligrosa es la sepsis, es decir, la penetración de la infección en el sistema circulatorio y la formación de focos inflamatorios purulentos en varios órganos.

Independientemente de su forma, el piotórax conlleva una serie de consecuencias graves. Las complicaciones ocurren en todos los órganos y sistemas. Pero la mayoría de las veces se trata de fístulas broncopleurales, insuficiencia orgánica múltiple, bronquiectasias y septicopiemia. La enfermedad puede provocar perforación del pulmón y acumulación de pus en los tejidos blandos de la pared torácica.

Dado que el exudado purulento no se resuelve por sí solo, el pus puede atravesar los pulmones hacia los bronquios o atravesar el pecho y la piel. Si la inflamación purulenta se abre hacia afuera, toma la forma de pioneumotórax abierto. En este caso, su curso se complica por una infección secundaria, que puede introducirse durante una punción diagnóstica o durante el vendaje. La supuración prolongada conduce a peritonitis purulenta y pericarditis, sepsis, degeneración amiloide de los órganos y muerte.

Diagnóstico de empiema pleural.

Se utilizan muchos métodos para reconocer la pleuresía purulenta. El diagnóstico de empiema pleural se basa en los síntomas de la enfermedad y, por regla general, no presenta dificultades.

Consideremos los principales métodos para identificar la enfermedad en las primeras etapas, determinando su prevalencia y naturaleza:

1. Los análisis de sangre y orina muestran leucocitosis pronunciada con un cambio significativo en la fórmula de leucocitos.
2. Análisis del líquido pleural: le permite identificar el patógeno y determinar la naturaleza del exudado. El material para la investigación se obtiene mediante punción pleural: toracocentesis.
3. Radiografía: se utiliza para identificar cambios característicos de la enfermedad. La imagen muestra un oscurecimiento que corresponde a la propagación del contenido purulento y a un desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado sano.
4. La ecografía y la tomografía computarizada determinan la cantidad de líquido purulento y le permiten especificar el lugar para la punción pleural.
5. La pleurofistulografía es una radiografía que se realiza en presencia de fístulas purulentas. Se inyecta un agente de contraste radiopaco en el orificio resultante y se toman fotografías.

Análisis

Además de los métodos de diagnóstico instrumentales, también se utilizan métodos de laboratorio para identificar la enfermedad. Son necesarias pruebas para determinar el patógeno, la etapa del empiema y otras características del proceso inflamatorio.

Pruebas para detectar pleuresía purulenta:

• Análisis generales de sangre y orina.
• Análisis del líquido pleural.
• Examen del líquido aspirado.
• Investigación bacteriológica.
• Bacterioscopia de un frotis con tinción de Gram.
• Determinación del pH (con piotórax inferior a 7,2)

Los diagnósticos de laboratorio se realizan en todas las etapas del tratamiento y nos permiten controlar la eficacia de la terapia elegida.

Diagnóstico instrumental

Para un tratamiento eficaz de la enfermedad inflamatoria purulenta, es necesario realizar muchos estudios. Los diagnósticos instrumentales son necesarios para determinar la naturaleza de la inflamación, su localización, etapa de propagación y otras características del curso.

Métodos instrumentales básicos:

• Fluoroscopia poliposicional: localiza la lesión, determina el grado de colapso pulmonar, la naturaleza del desplazamiento mediastínico, la cantidad de exudado y otros cambios patológicos.
• Lateroscopia: determina las dimensiones verticales de la cavidad afectada y permite evaluar el estado de las partes basales del órgano lleno de exudado.

Tomografía: realizada después de drenar el pus de la cavidad pleural. Si el órgano está colapsado en más de ¼ de su volumen, la interpretación de los resultados obtenidos es difícil. En este caso, se conectan un drenaje y un aspirador al tomógrafo.

• La pleurografía es una fotografía de los pulmones en tres proyecciones. Permite valorar el tamaño de la cavidad, la presencia de depósitos fibrinosos, el secuestro y el estado de las paredes pleurales.
• Broncoscopia: detecta lesiones tumorales de los pulmones y del árbol bronquial, que pueden complicarse con cáncer.
• Broncoscopia con fibra óptica: da una idea de la naturaleza del proceso inflamatorio en los bronquios y la tráquea, que ocurre en la forma aguda de empiema pleural.

Empiema pleural en radiografía

Uno de los métodos más informativos y accesibles para diagnosticar la inflamación del sistema respiratorio son los rayos X. El empiema pleural en una radiografía aparece como una sombra, que se localiza con mayor frecuencia en las partes inferiores del pulmón. Este signo indica la presencia de líquido en el órgano. Si se observa una infiltración masiva del lóbulo inferior del pulmón, se toma una radiografía en posición acostada sobre el lado afectado. Así, el exudado se distribuye a lo largo de la pared torácica y es claramente visible en la imagen.

Si la enfermedad se complica con una fístula broncopleural, se observa acumulación de aire en la cavidad pleural. En la imagen se puede observar el límite superior del derrame y valorar el grado de colapso pulmonar. El proceso adhesivo cambia significativamente la radiografía. Durante el diagnóstico, no siempre es posible identificar una cavidad purulenta, ya que puede estar en el pulmón o en la pleura. Si la pleuresía purulenta se acompaña de destrucción de los órganos respiratorios, en la radiografía se ve un parénquima deformado.

Diagnóstico diferencial

Dado que el proceso purulento en la pleura es una enfermedad secundaria, el diagnóstico diferencial es extremadamente importante para identificarlo.

El empiema agudo suele ser una complicación de la neumonía. Si durante el estudio se detecta un desplazamiento del mediastino, esto indica piotórax. Además, hay expansión parcial y abultamiento de los espacios intercostales, sensaciones dolorosas a la palpación y respiración debilitada. La tomografía, la punción y la fluoroscopia multieje tienen una importancia decisiva.

El proceso purulento en la pleura es similar en su cuadro radiológico y clínico a un absceso. La broncografía se utiliza para la diferenciación. Durante el estudio se determina el desplazamiento de las ramas bronquiales y su deformación.

• Atelectasia del pulmón

El diagnóstico se complica por el hecho de que la forma obstructiva de la enfermedad puede ir acompañada de derrame en la cavidad pleural y compresión de parte del pulmón por el líquido pleural. Para la diferenciación se utilizan broncoscopia y punción de la cavidad pleural.

La oncología se caracteriza por el sombreado periférico del campo pulmonar y la transición a la pared torácica. Para detectar pleuresía purulenta, se realiza una biopsia transtorácica de tejido pulmonar.

• Lesión específica de la pleura.

Hablamos de lesiones tuberculosas y micóticas, cuando la patología precede al empiema. Para realizar el diagnóstico correcto se realizan estudios de exudado, biopsia por punción, toracoscopia y pruebas serológicas.

Además de las enfermedades descritas anteriormente, no se olvide de la diferenciación de las hernias y quistes diafragmáticos.

Tratamiento del empiema pleural

Para eliminar el proceso purulento en los pulmones, solo se utilizan métodos modernos y efectivos. El tratamiento del empiema pleural tiene como objetivo restaurar el funcionamiento normal del sistema respiratorio y del cuerpo. El objetivo principal de la terapia es vaciar la cavidad pleural de contenidos purulentos. El tratamiento se lleva a cabo en un entorno hospitalario con estricto cumplimiento del reposo en cama.

Algoritmo para aliviar la enfermedad:

• Limpiar la pleura del pus mediante drenaje o punción. Cuanto antes se realice el procedimiento, menor será el riesgo de complicaciones.
• Uso de antibióticos. Además del tratamiento general, se utilizan antibióticos para lavar la cavidad pleural.
• Se requiere que el paciente reciba terapia vitamínica, tratamiento inmunoestimulante y desintoxicante. Es posible utilizar preparaciones de proteínas, irradiación ultravioleta de la sangre, hemosorción.
• Durante el proceso de recuperación están indicados dieta, ejercicios terapéuticos, fisioterapia, masajes y terapia de ultrasonido para la normal restauración del organismo.
• Si la enfermedad se presenta en una forma crónica avanzada, el tratamiento se realiza quirúrgicamente.

Tratamiento farmacológico del empiema pleural.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria purulenta es un proceso largo y complejo. La eficacia de la terapia está determinada en gran medida por los fármacos utilizados. Los medicamentos se seleccionan en función de la forma del trastorno, la naturaleza del curso, la causa fundamental y las características individuales del cuerpo del paciente.

Se recetan los siguientes medicamentos para el tratamiento:

• Aminoglucósidos: amikacina, gentamicina
• Penicilinas: bencilpenicilina, piperacilina
• Tetraciclinas – Doxiciclina
• Sulfonamidas – Cotrimoxazol
• Cefalosporinas: cefalexina, ceftazidima
• Lincosamidas: clindamicina, lincomicina
• Quinolonas/fluoroquinolonas – Ciprofloxacina
• Macrólidos y azálidos - Oleandomicina

Para la aspiración de contenidos purulentos, la terapia con antibióticos se lleva a cabo con aminoglucósidos, carbapenémicos y monobactamos. Los antibióticos se seleccionan de la manera más racional posible, teniendo en cuenta los patógenos probables y en función de los resultados de los diagnósticos bacteriológicos.

• Mezcle el jugo de cebolla con la miel en una proporción de 1:1. Tomar 1-2 cucharadas 2 veces al día después de las comidas. El medicamento tiene propiedades antiinfecciosas.
• Retire los huesos de las cerezas frescas y pique la pulpa. El medicamento se debe tomar ¼ de taza 2-3 veces al día después de las comidas.
• Calentar aceite de oliva y frotarlo sobre el lado afectado. Puedes hacer una compresa de aceite y dejarla toda la noche.
• Mezcle miel y jugo de rábano negro en proporciones iguales. Tomar el producto 1-2 cucharadas 3 veces al día.
• Tome un vaso de jugo de aloe, un vaso de aceite vegetal, flores de tilo, yemas de abedul y un vaso de miel de tilo. Vierta agua hirviendo sobre los ingredientes secos y déjelos reposar al baño maría durante 20-30 minutos. Agregue miel y aloe a la infusión terminada, mezcle bien y agregue aceite vegetal. El medicamento se toma 1-2 cucharadas 2-3 veces al día antes de las comidas.

DIRECTRICES CLÍNICAS NACIONALES

"EMPIEMA DE PLEURA"

Grupo de trabajo para la elaboración del texto de recomendaciones clínicas:

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor E.A. Korymasov (Samara) – editor ejecutivo.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor P.K. Yablonsky (San Petersburgo).

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor E.G. Sokolovich (San Petersburgo).

Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado V.V. Lishenko (San Petersburgo).

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor I.Ya. Motus (Ekaterimburgo).

Candidato de Ciencias Médicas S.A. Scriabin (Murmansk).

2. Definición

3. Códigos ICD-10

4. Prevención

5. Detección

6. Clasificación

7. Diagnóstico

8. Diagnóstico diferencial

9. Tratamiento:

10. ¿Qué no debes hacer?

11. Pronóstico

12. Mayor gestión, educación y rehabilitación de los pacientes.

13. Índice bibliográfico

1. METODOLOGÍA
El empiema pleural no es una enfermedad independiente, sino una complicación de otras condiciones patológicas. Sin embargo, se destaca como una unidad nosológica separada debido a la uniformidad del cuadro clínico y las medidas de tratamiento.

En estas guías clínicas, el empiema pleural se presenta como una enfermedad en tres etapas de acuerdo con la clasificación de la American Thoracic Society (1962). Este enfoque difiere de la gradación tradicional del empiema en agudo y crónico, adoptada en la práctica médica nacional. Al presentar el tratamiento de la enfermedad se pudo evitar la contradicción entre el enfoque extranjero y el nacional.

Estas recomendaciones clínicas no consideran las tácticas de tratamiento de la incompetencia aguda del muñón bronquial después de la lobectomía y la neumonectomía como causa del empiema pleural posterior, ni tampoco los métodos para prevenir la incompetencia. Este es el motivo de un documento aparte.

El empiema pleural tuberculoso (como complicación de la tuberculosis fibrocavernosa y como complicación de la intervención quirúrgica) no está incluido en estas recomendaciones debido a las peculiaridades del curso y el tratamiento.

2. DEFINICIÓN
El empiema pleural (pleuresía purulenta, piotórax) es una acumulación de pus o líquido con signos biológicos de infección en la cavidad pleural con afectación de la pleura parietal y visceral en el proceso inflamatorio y compresión secundaria del tejido pulmonar.

3. CÓDIGOS CIE-10
J86.0 Pitórax con fístula

J86.9 Pitórax sin fístula

4. PREVENCIÓN
Las condiciones para la aparición de empiema pleural son:

a) la presencia de líquido en la cavidad pleural como resultado del desarrollo de un proceso patológico primario (pleuresía no bacteriana, hidrotórax) o traumatismo (incluido el quirófano);

b) infección de la cavidad pleural y desarrollo de inflamación purulenta, cuyo curso está determinado por el estado de resistencia del cuerpo y la virulencia de la microflora;

c) falta de condiciones para la expansión del pulmón colapsado y eliminación de la cavidad pleural (fístulas, procesos escleróticos en el parénquima pulmonar).

Por lo tanto, las medidas preventivas específicas para evitar la aparición de inflamación purulenta en la cavidad pleural son prevenir estos factores:

Introducción y estricto cumplimiento de protocolos para el tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial, para la terapia antibacteriana empírica perioperatoria en los departamentos de cirugía torácica;

Organización de la hospitalización oportuna de pacientes con neumonía, abscesos pulmonares, bronquiectasias, tuberculosis en departamentos especializados de neumología, cirugía torácica y fisiología;

Organización de atención quirúrgica torácica especializada y quirúrgica de emergencia oportuna para neumotórax, lesiones esofágicas y lesiones torácicas;

b) medidas terapéuticas:

Terapia antibacteriana empírica racional para enfermedades pulmonares supurativas, basada en los principios de reducción de intensidad, teniendo en cuenta los datos del seguimiento microbiológico local de un hospital en particular;

Restauración rápida de la función de drenaje de los bronquios en pacientes con enfermedades pulmonares supurativas;

Eliminación oportuna por punción del derrame de la cavidad pleural en pacientes con neumonía (si está indicado) con examen microbiológico obligatorio;

Eliminación oportuna por punción del trasudado de la cavidad pleural (si está indicado) en las condiciones que provocan su acumulación, con examen microbiológico obligatorio;

Limitación de las indicaciones para el drenaje de la cavidad pleural sin razones de peso en pacientes con trasudado y exudado pequeño (clínicamente insignificante) en la cavidad pleural;

Identificación oportuna de indicaciones de tratamiento quirúrgico para abscesos pulmonares "bloqueados", gangrena pulmonar, bronquiectasias;

Realizar drenaje externo de un absceso "bloqueado" (si está indicado) únicamente teniendo en cuenta los datos de la tomografía computarizada (en presencia de adherencias delimitantes de la cavidad pleural libre);

- profilaxis antibiótica perioperatoria racional en cirugía torácica;

Toma rápida de decisiones sobre cirugía en pacientes con neumotórax espontáneo con colapso pulmonar persistente y/o descarga de aire a través del drenaje de la cavidad pleural;

El uso de métodos adicionales de aerostasis del tejido pulmonar y fortalecimiento del muñón bronquial durante las intervenciones quirúrgicas;

Drenaje racional de la cavidad pleural durante intervenciones quirúrgicas;

Cuidado cuidadoso del drenaje en la cavidad pleural;

Eliminación oportuna del drenaje de la cavidad pleural después de intervenciones quirúrgicas en los órganos del tórax;

Tratamiento oportuno y adecuado de procesos patológicos en el espacio subfrénico (abscesos, pancreatitis aguda), la pared torácica.
5. PROYECCIÓN
1. Radiografía simple regular de tórax seguida de ecografía y/o tomografía computarizada (si está indicada) para la detección oportuna de derrame en las cavidades pleurales en los siguientes grupos de pacientes:

3. Punción de la cavidad pleural en condiciones acompañadas de acumulación de trasudado (si hay indicaciones clínicas), con control macroscópico, análisis clínico general y examen microbiológico.

4. Punción de la cavidad pleural en pacientes en el período temprano después de la neumonectomía (si existen indicaciones clínicas y radiológicas).

6. CLASIFICACIÓN
6.1. La clasificación de la American Thoracic Society (1962), generalmente aceptada en la comunidad internacional, distingue 3 estadios clínicos y morfológicos de la enfermedad: organización exudativa, fibrinoso-purulenta.

Escenario exudativo Se caracteriza por la acumulación de exudado infectado en la cavidad pleural como resultado de un aumento local en la permeabilidad de los capilares pleurales. En el líquido pleural acumulado, el contenido de glucosa y el valor del pH permanecen normales.

Etapa fibrinoso-purulenta Se manifiesta por pérdida de fibrina (debido a la supresión de la actividad fibrinolítica), que forma adherencias delimitantes laxas con enquistamiento de pus y formación de bolsas purulentas. El desarrollo de bacterias va acompañado de un aumento de la concentración de ácido láctico y una disminución del valor del pH.

Etapa de organización Se caracteriza por la activación de la proliferación de fibroblastos, lo que conduce a la aparición de adherencias pleurales, puentes fibrosos que forman bolsas y una disminución de la elasticidad de la pleura. Clínica y radiológicamente, esta etapa consiste en un alivio relativo del proceso inflamatorio, el desarrollo progresivo de adherencias delimitantes (shvart), que ya son de naturaleza de tejido conectivo, la cicatrización de la cavidad pleural, que puede provocar el taponamiento del pulmón, y la presencia de cavidades aisladas en este contexto, respaldadas principalmente por la preservación de la fístula broncopleural.

R.W. Light propuso clases de derrame paraneumónico y empiema pleural, especificando cada etapa de la clasificación anterior:

Etapa exudativa:

Clase 1. Derrame menor:

pequeña cantidad de líquido (

Clase 2. Derrame paraneumónico típico:

cantidad de líquido > 10 mm, glucosa > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

Clase 3. Derrame límite no complicado:

resultados negativos de la tinción de Gram del frotis,

LDH > 1.000 U/L, glucosa > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.

Etapa purulenta-fibrinosa:

Clase 4. Derrame pleural complicado (simple):

resultados positivos de la tinción de Gram,

glucosa
Clase 5. Derrame pleural complicado (complejo):

resultados positivos de la tinción de Gram,

glucosa
Clase 6. Empiema simple:

Pus evidente, una sola bolsa de pus o suelta

Diseminación de pus por toda la cavidad pleural.

Etapa de organización:

Clase 7. Empiema complejo:

Pus evidente, múltiples enquistamientos purulentos,

Amarres fibrosos.
La importancia práctica de estas clasificaciones es que nos permiten objetivar el curso de la enfermedad y determinar las etapas de la táctica (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. En la literatura nacional, el empiema todavía se divide según la naturaleza de su curso (y hasta cierto punto según criterios temporales): agudo y crónico(fase de exacerbación, fase de remisión).

El empiema pleural crónico siempre es un empiema pleural agudo no tratado (Kupryanov P.A., 1955).

La razón más común para la transición de un proceso purulento agudo a uno crónico es la infección constante de la cavidad pleural en presencia de su comunicación con el foco de destrucción purulenta en el pulmón (absceso, gangrena), en presencia de un Proceso purulento en los tejidos del tórax y las costillas (osteomielitis, condritis), con formación de varios tipos de fístulas: broncopleural, pleuropulmonar.

Tradicionalmente se considera que el periodo de transición del empiema agudo al crónico es de 2-3 meses. Sin embargo, tal división es condicional. En algunos pacientes con capacidades reparadoras pronunciadas, se produce una rápida fibrotización de las capas fibrinosas de la pleura, mientras que en otros estos procesos están tan suprimidos que una terapia fibrinolítica adecuada permite "limpiar" las capas pleurales incluso a largo plazo (6-8 semanas). ) desde el inicio de la enfermedad.

Por tanto, los criterios más fiables para la formación de empiema crónico (según la tomografía computarizada) son: a) cavidad residual rígida (anatómicamente irreversible) de paredes gruesas, que colapsa en un grado u otro el pulmón, con o sin fístulas bronquiales; b) cambios morfológicos en el parénquima pulmonar (cirrosis pulmonar pleurogénica) y tejidos de la pared torácica.

Un signo del desarrollo de empiema pleural crónico después de la neumonectomía debe considerarse la presencia de procesos patológicos (fístulas bronquiales, osteomielitis de las costillas y el esternón, condritis purulenta, cuerpos extraños), que imposibilitan la eliminación del proceso purulento en la cavidad residual sin cirugía adicional (pleurectomía, decorticación, en combinación con resección de pulmón, costillas, esternón).

El uso de un factor tiempo (3 meses) parece justificado, ya que permite delimitar el abanico de estudios necesarios para verificar el diagnóstico y determinar un programa de tratamiento adecuado.

Aproximadamente el empiema crónico corresponde a la etapa de organización en la clasificación internacional.

6.3. Según la comunicación con el entorno externo se distinguen los siguientes:

- "cerrado" , sin fístula (no se comunica con el entorno externo);

- "abierto" , con fístula (hay comunicación con el medio externo en forma de fístula pleurocutánea, broncopleural, broncopleurocutánea, pleuroórgano, broncopleuroórgano).
6.4. Según el volumen de daño a la cavidad pleural:

- total (el tejido pulmonar no se detecta en una radiografía simple);

- total parcial (en una radiografía simple sólo se identifica el vértice del pulmón);

- delimitado (durante el enquistamiento y amarre del exudado): apical, paracostal parietal, basal, interlobar, paramediastínico.

6.5. Según factores etiológicos, se distinguen:

- paraneumónico y metaneumónico ;

- debido a enfermedades pulmonares purulentas y destructivas (absceso, gangrena, bronquiectasias);

- postraumático (lesión en el pecho, lesión pulmonar, neumotórax);

- postoperatorio;

- por causas extrapulmonares(pancreatitis aguda, absceso subfrénico, absceso hepático, inflamación de los tejidos blandos y la estructura ósea del tórax).

7. DIAGNÓSTICO
7.1. Métodos de exploración física clínica general.

La ausencia de signos físicos y anamnésicos específicos hace que el diagnóstico de empiema pleural, especialmente paraneumónico, no sea evidente sin métodos de diagnóstico instrumentales.

La verificación del diagnóstico de empiema pleural, así como su clasificación como uno de los tipos, es imposible sin el uso de métodos de investigación radiológicos (incluida la tomografía computarizada).

Sin embargo, algunas formas (las más graves y peligrosas) de esta enfermedad pueden sospecharse incluso clínicamente.

Piopneumotórax– un tipo de empiema pleural agudo (abierto, con comunicación broncopleural), resultante de la penetración de un absceso pulmonar en la cavidad pleural. Los principales síndromes patológicos cuando ocurre son: shock pleuropulmonar (debido a la irritación del extenso campo receptor de la pleura por pus y aire); shock séptico (debido a la reabsorción de una gran cantidad de toxinas microbianas por la pleura); Neumotórax de tensión valvular con colapso del pulmón, desplazamiento brusco del mediastino con alteración del flujo de sangre en el sistema de la vena cava. El cuadro clínico está dominado por manifestaciones de insuficiencia cardiovascular (descenso de la presión arterial, taquicardia) e insuficiencia respiratoria (dificultad para respirar, asfixia, cianosis). Por lo tanto, el uso del término "pioneumotórax" como diagnóstico preliminar es legítimo, ya que obliga al médico a realizar un seguimiento intensivo del paciente, verificar rápidamente el diagnóstico y brindar inmediatamente la asistencia necesaria (punción de "descarga" y drenaje de la cavidad pleural). .

Empiema pleural postraumático y postoperatorio. se desarrollan en el contexto de cambios graves causados ​​​​por un traumatismo (cirugía): violación de la integridad del tórax y trastornos respiratorios externos asociados, lesión pulmonar que predispone a la aparición de comunicación broncopleural, pérdida de sangre, presencia de coágulos de sangre y exudado en la pleural. cavidad. Al mismo tiempo, las manifestaciones tempranas de este tipo de empiema pleural (fiebre, problemas respiratorios, intoxicación) quedan enmascaradas por complicaciones tan frecuentes de las lesiones torácicas como neumonía, atelectasia, hemotórax, hemotórax coagulado, que a menudo provoca retrasos injustificados en el saneamiento completo. de la cavidad pleural.

Empiema pleural crónico caracterizado por signos de intoxicación purulenta crónica, hay exacerbaciones periódicas del proceso purulento en la cavidad pleural, que ocurren en el contexto de cambios patológicos que respaldan la inflamación purulenta crónica: fístulas bronquiales, osteomielitis de las costillas, esternón, condritis purulenta. Un atributo indispensable del empiema pleural crónico es una cavidad pleural residual persistente con paredes gruesas que consisten en poderosas capas de tejido conectivo denso. En las partes adyacentes del parénquima pulmonar, se desarrollan procesos escleróticos que provocan el desarrollo de un proceso crónico en el pulmón: neumonía crónica, bronquitis crónica, bronquiectasias, que tienen su propio cuadro clínico característico.
7.2. Métodos de laboratorio para examinar sangre y orina.

Los análisis clínicos generales de sangre y orina y los análisis de sangre bioquímicos tienen como objetivo identificar signos de intoxicación e inflamación purulenta e insuficiencia orgánica.

a) En el período agudo de la enfermedad, se observa leucocitosis con un cambio pronunciado de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y un aumento significativo de la VSG. En casos graves, especialmente después de una infección viral previa, así como durante procesos destructivos anaeróbicos, la leucocitosis puede ser insignificante y, a veces, el número de leucocitos incluso disminuye, especialmente debido a los linfocitos; sin embargo, estos casos se caracterizan por el cambio más dramático en la fórmula (a los mielocitos). Ya en los primeros días de la enfermedad, por regla general, aumenta la anemia, especialmente pronunciada en el curso desfavorable de la enfermedad.

b) Se observa hipoproteinemia, asociada tanto a la pérdida de proteínas en el esputo y al exudado purulento, como a una alteración de la síntesis de proteínas en el hígado por intoxicación. Aumenta el nivel de proteína C reactiva, lactato deshidrogenasa, creatina quinasa y transaminasas. Debido al predominio de procesos catabólicos, el nivel de glucosa en sangre puede aumentar. En el período agudo, el contenido de fibrinógeno plasmático aumenta significativamente, pero con el agotamiento purulento avanzado puede disminuir debido a una síntesis alterada de esta proteína en el hígado. Los cambios en la hemostasia se manifiestan en forma de inhibición de la fibrinólisis. El volumen de sangre circulante disminuye en más de la mitad de los pacientes, principalmente debido al volumen globular. La hipoproteinemia grave (30-40 g/l) provoca la aparición de edema. La retención de líquidos en el sector intersticial promedia 1,5 litros y en los pacientes más graves alcanza los 4 litros. La hiperamonemia y la hipercreatininemia indican un proceso purulento crónico avanzado y grave, la formación de insuficiencia renal crónica debido a la amiloidosis renal.

Empiema de la pleura- acumulación de exudado purulento en la cavidad pleural con compresión secundaria del tejido pulmonar durante la pleuresía.

Código según la clasificación internacional de enfermedades CIE-10:

Clasificación. Por localización. Unilateral o bilateral. Limitado (localizado en cualquier parte de la cavidad pleural, rodeado de adherencias pleurales); subtotal (el empiema se limita a dos o tres paredes anatómicas de la cavidad pleural, por ejemplo costal y diafragmática, o mediastínica, diafragmática y costal; total (el exudado purulento llena toda la cavidad pleural). Basal o paramediastínico. Debido a... Metaneumónico , desarrollado como resultado de una neumonía. . Paraneumónico, que surgió simultáneamente con la neumonía.. Postoperatorio, que surgió como una complicación de la cirugía en los órganos de la cavidad torácica o abdominal superior. En el camino.. Agudo (duración de la enfermedad - hasta 8 semanas).. Crónico (duración - más de 8 semanas)... La cantidad de derrame se divide en piotórax pequeño - acumulación de exudado en los senos pleurales (cantidad 200-500 ml); piotórax mediano - acumulación de exudado hasta el ángulo de la escápula en el séptimo espacio intercostal (cantidad 500-1000 ml); piotórax grande: acumulación de exudado por encima del ángulo de la escápula (cantidad más de 1 litro).

Frecuencia- alrededor de 320 por 100.000 habitantes en los países industrializados.

Causas

Etiología. Patógenos: .. estafilococos.. neumococos.. anaerobios facultativos y obligados. Vía directa de infección. Lesión pulmonar. Heridas en el pecho. Rotura del esófago. Avance de un absceso, gangrena del pulmón, cavidad. Neumonía. Tuberculosis. Progresión del daño bacteriano a los pulmones (absceso o bacteria). destrucción).. Bronquiectasias.. Resección pulmonar y otras operaciones en los órganos del tórax.. Neumotórax.. Mediastinitis aguda.. Osteomielitis de las costillas y vértebras. Vía indirecta de infección. Absceso subdiafragmático. Pancreatitis aguda. Abscesos hepáticos. Inflamación de los tejidos blandos y de la estructura ósea de la pared torácica. Empiema idiopático.

Patogénesis. Fase aguda (serosa) (hasta 7 días). Formación primaria de derrame pleural. Fase fibrinoso-purulenta (7-21 días). El líquido ocupa las partes inferiores de la cavidad pleural. En ausencia de un drenaje adecuado, se forma empiema multilocular. Fase crónica (después de 21 días). Como resultado del depósito de fibrina, la pleura se espesa a lo largo del borde del derrame pleural. Los abscesos ocurren en áreas vecinas.

patomorfología. Hiperemia e infiltración leucocitaria de la pleura. Deposición de fibrina. Acumulación de líquido en la cavidad pleural. Engrosamiento de la pleura, formación de amarres. Organización del empiema, formación de tejido conectivo.

Síntomas (signos)

Cuadro clinico

Empiema pleural agudo Tos con producción de esputo. Los ataques de tos prolongados y frecuentes con liberación de una gran cantidad de esputo indican la presencia de una fístula broncopleural. El dolor en el pecho se expresa mínimamente durante la respiración tranquila, se intensifica bruscamente durante una respiración profunda y completa. Dificultad para respirar. Violación de los temblores vocales o Egofonía distinta Sonido de percusión sordo o sordo en el lado afectado, el límite superior de embotamiento corresponde a la línea de Ellis-Damoiso-Sokolov. Debilitamiento o ausencia de la respiración durante la auscultación sobre el área del derrame. Respiración bronquial sobre el comprimido. pulmón adyacente al derrame.. El enrojecimiento de la piel ocurre sólo cuando el pus brota de la cavidad del empiema debajo de la piel.. El estado general empeora progresivamente: debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, temperatura corporal agitada, pulso rápido.

Empiema pleural crónico.. La temperatura corporal puede ser subfebril o normal, si se altera la salida de pus, se vuelve agitada.. Tos con secreción de esputo purulento.. Deformación del tórax en el lado afectado debido al estrechamiento de los espacios intercostales. . La escoliosis se desarrolla en los niños. Los datos de percusión dependen del grado de llenado de pus de la cavidad, no se escuchan los sonidos respiratorios por encima de la cavidad.

Diagnóstico

Investigación de laboratorio. Leucocitosis, desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, hipo y disproteinemia, aumento de la VSG. Análisis del líquido pleural - exudado (densidad relativa superior a 1,015, proteína superior a 30 g/l, relación albúmina/globulina - 0,5-2,0, prueba de Rivalta positiva, leucocitos superior a 15).

Estudios especiales. Toracocentesis: el líquido pleural es turbio, espeso, se convierte gradualmente en pus verdadero y tiene un olor desagradable específico. Examen de laboratorio del líquido aspirado. Bacterioscopia de un frotis con tinción de Gram. Examen bacteriológico (los resultados de estos métodos a menudo difieren). Determinación del pH: en caso de empiema, el pH es inferior a 7,2. La concentración de glucosa es inferior a la concentración de glucosa en la sangre. Examen de rayos X. El mediastino se desplaza hacia el lado opuesto al lado de la acumulación del derrame. Oscurecimiento basal con un nivel horizontal con infección putrefacta o fístula broncopleural. La TC le permite determinar con mayor precisión la presencia de líquido en la cavidad pleural y localizar la enquistación intrapleural. La pleurofistulografía es un estudio contrastado de la cavidad pleural a través de fístulas. La ecografía le permite determinar la cantidad de derrame, localizar el sitio de punción y drenaje de la cavidad pleural.

Diagnóstico diferencial. Fractura de costilla. Costocondritis. Gangrena del pulmón. Neumonía caseosa. Mesotelioma pleural. Compresión del nervio intercostal. Herpes. Bronquitis aguda. Patología del sistema cardiovascular y esófago.

Tratamiento

TRATAMIENTO

Principios generales. Tratamiento de la enfermedad subyacente. Eliminación completa temprana del exudado de la cavidad pleural mediante punción o drenaje. Enderezamiento pulmonar mediante aspiración constante, terapia de ejercicios. Terapia antibiótica racional.

Terapia conservadora. Empiema agudo temprano: son necesarias punciones pleurales repetidas con aspiración de exudado purulento y una terapia antibiótica adecuada (clindamicina, ceftriaxona en combinación con metronidazol; se pueden prescribir aminoglucósidos, monobactamas, carbapenémicos). Lavado de la cavidad pleural con la introducción de antibióticos, proteolíticos. enzimas. Terapia inmunoestimulante. Irradiación UV en sangre. Terapia de infusión y nutrición parenteral parcial. Los empiemas formados con un exudado purulento espeso son una indicación de drenaje cerrado a largo plazo.

Cirugía

Empiema agudo.. Empiema pleural libre: lavado constante de la cavidad pleural a través de dos tubos, después de 2-3 días se succiona el contenido a través de ambos tubos y se logra la expansión completa del pulmón.. Toracotomía amplia con resección de las costillas, inodoro de la cavidad pleural y el drenaje posterior está indicado en presencia de grandes secuestros y coágulos en la cavidad pleural. En presencia de una fístula bronquial - taponamiento del bronquio correspondiente. Si las medidas anteriores son ineficaces, decorticación temprana del pulmón Es indicado.

Empiema crónico.. Saneamiento del empiema mediante drenaje con aspiración activa.. En presencia de fístula bronquial: lo mismo + taponamiento bronquial.. Si es ineficaz - tratamiento quirúrgico: reneumólisis, decorticación pulmonar, legrado de la capa piógena a la cápsula fibrosa, sutura de la fístula bronquial o resección del área afectada del pulmón. En caso de empiema tuberculoso, se aumenta el volumen de la operación: se realiza una pleurectomía parietal total.

Complicaciones. Perforación.. Dentro del parénquima pulmonar con formación de fístulas broncopleurales.. A través del tórax con acumulación de pus en los tejidos blandos de la pared torácica. Septicopiemia. Bronquiectasias secundarias. Amilosis.

El pronóstico con un tratamiento oportuno es favorable, pero con el empiema crónico puede ser desfavorable.

Sinónimos. Pleuresía purulenta. Pitórax.

CIE-10. J86 Pitórax