Ταξινόμηση της αιμορραγίας στην περίοδο μετά τον τοκετό. Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό Πρόληψη αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό

Η αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό (τις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση του πλακούντα) μπορεί να προκληθεί από:

Κατακράτηση μέρους του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας.

Υποτονία και ατονία της μήτρας.

Κληρονομικά ή επίκτητα ελαττώματα της αιμόστασης (βλ. Διαταραχές του συστήματος αιμόστασης σε έγκυες γυναίκες).

Ρήξη της μήτρας και των μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης (βλ. Μητρικό τραύμα γέννησης).

Η επιλόχεια αιμορραγία εμφανίζεται στο 2,5% του συνολικού αριθμού των γεννήσεων.

Κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας. Η αιμορραγία που ξεκινά μετά τη γέννηση του πλακούντα συχνά εξαρτάται από το γεγονός ότι μέρος του (λοβοί του πλακούντα, μεμβράνη) συγκρατείται στη μήτρα, εμποδίζοντας έτσι την κανονική συστολή του. Ο λόγος για την κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στη μήτρα είναι τις περισσότερες φορές ο μερικός accreta του πλακούντα, καθώς και η ανεπαρκής διαχείριση του πλακούντα (υπερβολική δραστηριότητα). Η διάγνωση της κατακράτησης τμημάτων του πλακούντα στη μήτρα δεν είναι δύσκολη. Αυτή η παθολογία ανιχνεύεται αμέσως μετά τη γέννηση του πλακούντα, κατά την προσεκτική εξέτασή του, όταν διαπιστώνεται ελάττωμα ιστού.

Εάν υπάρχει ελάττωμα στους ιστούς του πλακούντα, των μεμβρανών, του σχισμένου πλακούντα, καθώς και των αγγείων που βρίσκονται κατά μήκος της άκρης του πλακούντα και αποκόπτονται στο σημείο της μετάβασής τους στις μεμβράνες (η πιθανότητα να υπάρχει αποκολλημένος πρόσθετος λοβός στην κοιλότητα της μήτρας), ή ακόμα και αν υπάρχει αμφιβολία για την ακεραιότητα του πλακούντα, είναι απαραίτητο να γίνει επειγόντως χειροκίνητη εξέταση της μήτρας και αφαίρεση του περιεχομένου της. Αυτή η επέμβαση για ελαττώματα στον πλακούντα γίνεται και απουσία αιμορραγίας, αφού η παρουσία τμημάτων του πλακούντα στη μήτρα οδηγεί τελικά σε αιμορραγία, καθώς και μόλυνση, αργά ή γρήγορα.

Υποτονία και ατονία της μήτρας. Οι πιο συχνές αιτίες αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι η υπόταση και η ατονία της μήτρας, κατά την οποία διαταράσσεται η επιλόχεια αιμόσταση και δεν εμφανίζεται στένωση των ραγισμένων αγγείων στην περιοχή του πλακούντα. Η υποτονία της μήτρας νοείται ως μια κατάσταση κατά την οποία υπάρχει σημαντική μείωση του τόνου της και μείωση της συσταλτικότητάς της. οι μύες της μήτρας αντιδρούν σε διάφορα ερεθίσματα, αλλά ο βαθμός αυτών των αντιδράσεων είναι ανεπαρκής για τη δύναμη της διέγερσης. Η υπόταση είναι μια αναστρέψιμη κατάσταση (Εικ. 22.7).

Ρύζι. 22.7.

Η κοιλότητα της μήτρας είναι γεμάτη με αίμα.

Με την ατονία, το μυομήτριο χάνει εντελώς τον τόνο και τη συσταλτικότητά του. Οι μύες της μήτρας δεν ανταποκρίνονται στα ερεθίσματα. Εμφανίζεται ένα είδος «παράλυσης» της μήτρας. Η ατονία της μήτρας είναι εξαιρετικά σπάνια, αλλά μπορεί να είναι πηγή μαζικής αιμορραγίας.

Η υποτονία και η ατονία της μήτρας προδιατίθενται από υπερβολικά νεαρή ή μεγάλη ηλικία γυναικών κατά τον τοκετό, νευροενδοκρινική ανεπάρκεια, δυσπλασίες της μήτρας, ινομυώματα, δυστροφικές αλλαγές στους μύες (προηγούμενες φλεγμονώδεις διεργασίες, παρουσία ουλώδους ιστού, μεγάλος αριθμός προηγούμενων γεννήσεων και αμβλώσεων ) υπερέκταση της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού (πολλαπλή εγκυμοσύνη, πολυυδράμνιο, μεγάλο έμβρυο). γρήγορος ή παρατεταμένος τοκετός με ασθενή τοκετό και παρατεταμένη ενεργοποίηση από ωκυτοκίνη. η παρουσία μιας εκτεταμένης πλακούντα περιοχής, ειδικά στο κατώτερο τμήμα. Όταν συνδυάζονται αρκετοί από τους παραπάνω λόγους, παρατηρείται σοβαρή υπόταση της μήτρας και αιμορραγία.

Οι σοβαρές μορφές υπότασης της μήτρας και η μαζική αιμορραγία συνήθως συνδυάζονται με διαταραχές αιμόστασης που εμφανίζονται ως διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (σύνδρομο DIC). Από αυτή την άποψη, ιδιαίτερη θέση κατέχει η αιμορραγία που εμφανίζεται μετά από σοκ διαφόρων αιτιολογιών (τοξικό, επώδυνο, αναφυλακτικό), κατάρρευση που σχετίζεται με το σύνδρομο συμπίεσης της κάτω φλέβας ή στο πλαίσιο του συνδρόμου αναρρόφησης οξέος (σύνδρομο Mendelssohn). με εμβολή αμνιακού υγρού. Η αιτία της υπότασης της μήτρας σε αυτές τις παθολογικές καταστάσεις είναι ο αποκλεισμός των συσταλτικών πρωτεϊνών της μήτρας από προϊόντα αποδόμησης ινώδους (ινωδογόνο) ή αμνιακό υγρό (συχνότερα η εμβολή σχετίζεται με τη διείσδυση μικρής ποσότητας αμνιακού υγρού, η θρομβοπλαστίνη του οποίου προκαλεί ο μηχανισμός του DIC).

Η μαζική αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί να είναι μια εκδήλωση του συνδρόμου πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων, που παρατηρείται με κύηση και εξωγεννητική παθολογία. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο της ανεπάρκειας της μικροκυκλοφορίας, αναπτύσσονται ισχαιμικές και δυστροφικές αλλαγές και αιμορραγίες στους μύες της μήτρας, που χαρακτηρίζουν την ανάπτυξη του συνδρόμου της μήτρας σοκ. Υπάρχει σχέση μεταξύ της σοβαρότητας της γενικής κατάστασης μιας γυναίκας και του βάθους της βλάβης της μήτρας.

Μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας σε περίπτωση μειωμένης συσταλτικότητας της μήτρας

Όλα τα μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας πραγματοποιούνται στο πλαίσιο της θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης με την ακόλουθη σειρά.

1. Άδειασμα της ουροδόχου κύστης με καθετήρα.

2. Εάν η απώλεια αίματος υπερβαίνει τα 350 ml, γίνεται εξωτερικό μασάζ της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Βάζοντας το χέρι σας στο κάτω μέρος της μήτρας, αρχίστε να κάνετε ελαφρές κινήσεις μασάζ. Μόλις η μήτρα γίνει πυκνή, χρησιμοποιώντας την τεχνική Crede-Lazarevich, οι συσσωρευμένοι θρόμβοι συμπιέζονται έξω από αυτήν. Παράλληλα, χορηγούνται μητροτονικά φάρμακα (ωκυτοκίνη, μεθυλεργομετρίνη). Το εγχώριο φάρμακο oraxoprostol έχει αποδειχθεί καλά. Μια παγοκύστη τοποθετείται στο κάτω μέρος της κοιλιάς.

3. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται και η απώλεια αίματος υπερβαίνει τα 400 ml ή εάν ο ρυθμός αιμορραγίας είναι υψηλός, είναι απαραίτητο να γίνει χειροκίνητη εξέταση της μήτρας υπό αναισθησία, κατά την οποία αφαιρείται το περιεχόμενό της (μεμβράνες, θρόμβοι αίματος) και στη συνέχεια μια εξωτερική -γίνεται εσωτερικό μασάζ της μήτρας στη γροθιά (Εικ. 22.8). Το χέρι που βρίσκεται στη μήτρα είναι σφιγμένο σε γροθιά. σε μια γροθιά, όπως σε μια βάση, με το εξωτερικό χέρι μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, κάντε διαδοχικά μασάζ σε διάφορα σημεία του τοιχώματος της μήτρας, ενώ ταυτόχρονα πιέζετε τη μήτρα στην ηβική σύμφυση. Ταυτόχρονα με τη χειροκίνητη εξέταση της μήτρας, χορηγείται ενδοφλέβια ωκυτοκίνη (5 μονάδες σε 250 ml διαλύματος γλυκόζης 5%) με προσταγλανδίνες. Μετά τη συστολή της μήτρας, το χέρι αφαιρείται από τη μήτρα. Στη συνέχεια ελέγχεται ο τόνος της μήτρας και χορηγούνται ενδοφλέβια φάρμακα που συσπούν τη μήτρα.

4. Εάν συνεχιστεί η αιμορραγία, ο όγκος της οποίας είναι 1000-1200 ml, θα πρέπει να αποφασιστεί το θέμα της χειρουργικής θεραπείας και αφαίρεσης της μήτρας. Δεν μπορείτε να βασιστείτε σε επαναλαμβανόμενη χορήγηση ωκυτοκίνης, χειροκίνητη εξέταση και μασάζ μήτρας εάν δεν ήταν αποτελεσματικά την πρώτη φορά. Η απώλεια χρόνου κατά την επανάληψη αυτών των μεθόδων οδηγεί σε αυξημένη απώλεια αίματος και επιδείνωση της κατάστασης της μητέρας: η αιμορραγία γίνεται μαζική, η αιμόσταση διαταράσσεται, αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ και η πρόγνωση για τον ασθενή γίνεται δυσμενής.

Κατά τη διαδικασία προετοιμασίας για χειρουργική επέμβαση, χρησιμοποιούνται διάφορα μέτρα για την πρόληψη της ροής του αίματος στη μήτρα και την πρόκληση ισχαιμίας, αυξάνοντας έτσι τις συσπάσεις της μήτρας. Αυτό επιτυγχάνεται με την πίεση της κοιλιακής αορτής στη σπονδυλική στήλη μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (Εικ. 22.9). Για να ενισχύσετε τις συσπάσεις της μήτρας, μπορείτε να εφαρμόσετε σφιγκτήρες στον τράχηλο σύμφωνα με τον Baksheev. Για το σκοπό αυτό, ο τράχηλος της μήτρας εκτίθεται με καθρέφτες. Στο πλάι του τοποθετούνται 3-4 εκτρωτικοί. Σε αυτή την περίπτωση, ένας κλάδος του σφιγκτήρα τοποθετείται στην εσωτερική επιφάνεια του λαιμού, ο δεύτερος - στην εξωτερική επιφάνεια. Τραβώντας τις λαβές των σφιγκτήρων, η μήτρα μετακινείται προς τα κάτω. Μια αντανακλαστική επίδραση στον τράχηλο της μήτρας και πιθανή συμπίεση των κατιόντων κλάδων των μητριαίων αρτηριών συμβάλλουν στη μείωση της απώλειας αίματος. Εάν σταματήσει η αιμορραγία, αφαιρούνται σταδιακά τα κολετάκια αποβολής. Η χειρουργική θεραπεία για την υπόταση της μήτρας θα πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο εντατικής σύνθετης θεραπείας, θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης με χρήση σύγχρονης αναισθησίας και τεχνητού αερισμού. Εάν η επέμβαση γίνει γρήγορα με απώλεια αίματος που δεν υπερβαίνει τα 1300-1500 ml και η σύνθετη θεραπεία έχει σταθεροποιήσει τις λειτουργίες των ζωτικών συστημάτων, μπορείτε να περιοριστείτε στον υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται με σαφή παραβίαση της αιμόστασης, ανάπτυξη συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης και αιμορραγικού σοκ, ενδείκνυται η υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (εκτομή ή ακρωτηριασμό), η κοιλιακή κοιλότητα θα πρέπει να παροχετεύεται μετά την εκρίζωση, ο κόλπος μένει επιπλέον χωρίς ραφή. Η απολίνωση των αγγείων της μήτρας ως ανεξάρτητη χειρουργική μέθοδος διακοπής της αιμορραγίας δεν έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Μετά την αποβολή της μήτρας στο φόντο μιας ανεπτυγμένης εικόνας του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, είναι δυνατή η αιμορραγία από το κολπικό κολόβωμα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να απολινωθούν οι εσωτερικές λαγόνιες αρτηρίες. Η μέθοδος διακοπής της αιμορραγίας με εμβολισμό των αγγείων της μήτρας φαίνεται πολλά υποσχόμενη.

Κλινική εικόνα. Το κύριο σύμπτωμα της υπότασης της μήτρας είναι η αιμορραγία. Το αίμα απελευθερώνεται σε θρόμβους διαφόρων μεγεθών ή ρέει έξω σε ένα ρεύμα. Η αιμορραγία μπορεί να έχει χαρακτήρα που μοιάζει με κύμα: σταματά και μετά συνεχίζει ξανά. Οι επόμενες συσπάσεις είναι σπάνιες και σύντομες. Κατά την εξέταση, η μήτρα είναι πλαδαρή, μεγάλη σε μέγεθος, το άνω όριο της φτάνει μέχρι τον ομφαλό και πάνω. Κατά την εκτέλεση ενός εξωτερικού μασάζ της μήτρας, απελευθερώνονται θρόμβοι αίματος από αυτό, μετά από το οποίο μπορεί να αποκατασταθεί ο τόνος της μήτρας, αλλά στη συνέχεια είναι δυνατή και πάλι η υπόταση.

Με την ατονία, η μήτρα είναι μαλακή, ζυμωτή, το περίγραμμά της δεν είναι καθορισμένο. Η μήτρα φαίνεται να απλώνεται σε όλη την κοιλιακή κοιλότητα. Ο πυθμένας του φτάνει στη διαδικασία xiphoid. Εμφανίζεται συνεχής και βαριά αιμορραγία. Εάν δεν παρέχεται έγκαιρη βοήθεια, αναπτύσσεται γρήγορα η κλινική εικόνα του αιμορραγικού σοκ. Εμφανίζεται ωχρότητα του δέρματος, ταχυκαρδία, υπόταση και κρύα άκρα. Η ποσότητα αίματος που χάνεται από μια γυναίκα μετά τον τοκετό δεν αντιστοιχεί πάντα στη σοβαρότητα της νόσου. Η κλινική εικόνα εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την αρχική κατάσταση της γυναίκας μετά τον τοκετό και το ρυθμό αιμορραγίας. Με ταχεία απώλεια αίματος, μπορεί να αναπτυχθεί αιμορραγικό σοκ μέσα σε λίγα λεπτά.

Διαγνωστικά. Λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της αιμορραγίας και την κατάσταση της μήτρας, η διάγνωση της υπότασης της μήτρας δεν είναι δύσκολη. Στην αρχή, το αίμα απελευθερώνεται με θρόμβους, αλλά στη συνέχεια χάνει την ικανότητά του να πήζει. Ο βαθμός διαταραχής της συσταλτικότητας της μήτρας μπορεί να διευκρινιστεί με την εισαγωγή ενός χεριού στην κοιλότητα της κατά τη διάρκεια μιας χειροκίνητης εξέτασης. Με τη φυσιολογική κινητική λειτουργία της μήτρας, η δύναμη των συσπάσεων της μήτρας γίνεται καθαρά αισθητή από ένα χέρι που εισάγεται στην κοιλότητα της. Με την ατονία δεν υπάρχουν συσπάσεις, η μήτρα δεν ανταποκρίνεται στη μηχανική διέγερση, ενώ με την υπόταση υπάρχουν ασθενείς συσπάσεις ως απάντηση στη μηχανική διέγερση.

Η διαφορική διάγνωση γίνεται συνήθως μεταξύ της υπότασης της μήτρας και των τραυματικών κακώσεων του καναλιού γέννησης. Σοβαρή αιμορραγία με μια χαλαρή μεγάλη μήτρα με κακή περίγραμμα μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος υποδηλώνει υποτονική αιμορραγία. Η αιμορραγία με μια πυκνή, καλά συσταλμένη μήτρα υποδηλώνει βλάβη στους μαλακούς ιστούς, στον τράχηλο ή στον κόλπο, οι οποίες διαγιγνώσκονται οριστικά με εξέταση με χρήση κολπικού καθίσματος. Μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας.

Πρόληψη. Στην περίοδο μετά τον τοκετό, η πρόληψη της αιμορραγίας περιλαμβάνει τα ακόλουθα.

1. Έγκαιρη αντιμετώπιση φλεγμονωδών ασθενειών, καταπολέμηση προκλημένων αμβλώσεων και αποβολών.

2. Ορθολογική διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη κύησης και επιπλοκών εγκυμοσύνης, πλήρης ψυχοφυσιολογική και προληπτική προετοιμασία για τον τοκετό.

3. Ορθολογική διαχείριση του τοκετού: σωστή εκτίμηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση του τοκετού, ανακούφιση από τον πόνο κατά τον τοκετό και έγκαιρη επίλυση του ζητήματος του χειρουργικού τοκετού.

4. Ορθολογική διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό, προφυλακτική χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν συσπάσεις της μήτρας, αρχής γενομένης από το τέλος της περιόδου εξώθησης, συμπεριλαμβανομένης της περιόδου μετά τον τοκετό και τις 2 πρώτες ώρες της πρώιμης επιλόχειας περιόδου.

5. Αυξημένη συσταλτικότητα της επιλόχειας μήτρας.

Είναι υποχρεωτικό το άδειασμα της κύστης μετά τη γέννηση του παιδιού, ο πάγος στην κάτω κοιλιακή χώρα μετά τη γέννηση του πλακούντα, το περιοδικό εξωτερικό μασάζ της μήτρας, η προσεκτική καταγραφή της ποσότητας του αίματος που χάνεται και η εκτίμηση της γενικής κατάστασης της γυναίκας μετά τον τοκετό. .

Αιμορραγία μετά τον τοκετό. Ταξινόμηση

Ορισμός 1

Η επιλόχεια αιμορραγία είναι η απώλεια άνω του 0,5 λίτρου αίματος μέσω του καναλιού γέννησης μετά τον τοκετό και περισσότερο από ένα λίτρο μετά από καισαρική τομή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η απώλεια αίματος των 500 ml υπολογίζεται κατά προσέγγιση, γεγονός που συνεπάγεται υποεκτίμηση της πραγματικής εικόνας της απώλειας αίματος. Φυσιολογική θεωρείται συμβατικά η απώλεια αίματος έως και 0,5% του σωματικού βάρους μιας γυναίκας.

Αιμορραγία μπορεί να αναπτυχθεί μετά από φυσιολογικό και παθολογικό τοκετό.

Η σοβαρή απώλεια αίματος οδηγεί σε

• ανάπτυξη οξείας αναιμίας σε μια γυναίκα κατά τον τοκετό.
• διαταραχή της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων (πνεύμονες, εγκέφαλος, νεφροί).
• αγγειόσπασμος της πρόσθιας υπόφυσης και η ανάπτυξη του συνδρόμου Sheehan.

Ταξινόμηση της αιμορραγίας κατά την περίοδο μετά τον τοκετό με βάση το χρόνο εμφάνισης:

• Η πρώιμη αιμορραγία εμφανίζεται εντός 24 ωρών μετά τη γέννηση.
• στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό - δύο ώρες μετά τη γέννηση.
• καθυστερημένη αιμορραγία εμφανίζεται μετά από 24 ώρες μετά τη γέννηση.
• στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό - έως και 42 ημέρες μετά τη γέννηση.

Η ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας προσδιορίζει τους ακόλουθους τύπους αιμορραγίας:

• πρωτογενής μετά τον τοκετό?
• δευτερογενής μετά τον τοκετό?
• καθυστερημένος διαχωρισμός και απελευθέρωση του πλακούντα.

Αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Ορισμός 2

Η αιμορραγία που εμφανίζεται στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό ονομάζεται παθολογική αιμορραγία από τα γεννητικά όργανα της γυναίκας κατά τις δύο πρώτες ώρες μετά τον τοκετό. Εμφανίζεται στο 2-5% των γεννήσεων.

Οι κύριες αιτίες της αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό:

• υπόταση και ατονία της μήτρας.
• παθολογίες του συστήματος πήξης του αίματος, εξασθενημένη αιμόσταση, πήξη.
• τραυματισμοί μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης.
• αλόγιστη χορήγηση φαρμάκων (μακροχρόνια χρήση αντισπασμωδικών και τοκολυτικών φαρμάκων, αντιπηκτικών, αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, μαζική έγχυση διαλυμάτων).

Αιμορραγία στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό, η αιμορραγία εμφανίζεται εντός δύο ωρών και εντός 42 ημερών από τη γέννηση. Τις περισσότερες φορές, η καθυστερημένη αιμορραγία μετά τον τοκετό εμφανίζεται 7-12 ημέρες μετά τη γέννηση.

Με τη φυσιολογική συνέλιξη και τη φυσιολογική κατάσταση της μητέρας, η αιμορραγία της μήτρας στην περίοδο μετά τον τοκετό διαρκεί έως και 3-4 ημέρες, είναι σκουρόχρωμη και σε μέτριες ποσότητες. Παρατηρείται αιματηρή έκκριση για έως και μία εβδομάδα.

Οι αιτίες της καθυστερημένης αιμορραγίας μετά τον τοκετό ποικίλλουν:

• διαταραχές στις διαδικασίες επιθηλιοποίησης του ενδομητρίου και περιέλιξης της μήτρας.
• καλοήθεις ή κακοήθεις παθήσεις της μήτρας (καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, υποβλεννογόνια ινομυώματα της μήτρας).
• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στη μήτρα.
• μειωμένη συσταλτικότητα της μήτρας.
• ατελής ρήξη της μήτρας?
• λοιμώξεις μετά τον τοκετό?
• αποτυχία της ουλής μετά από καισαρική τομή.
• χοριοεπιθηλίωμα;
• πολύποδας πλακούντα?
• συγγενείς πηκτωματοπάθειες;
• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στη μήτρα.
• απόρριψη νεκρού ιστού μετά τον τοκετό.
• διάσπαση των άκρων του τραύματος μετά από καισαρική τομή.

Κλινικές εκδηλώσεις όψιμης αιμορραγίας:

• Η αιματηρή απόρριψη από τη μήτρα, άφθονη ή πενιχρή, αναπτύσσεται σταδιακά, μπορεί να είναι περιοδική ή σταθερή.
• πόνος σε όλη την κοιλιά ή στην κάτω κοιλιακή χώρα - πόνος, κράμπες, συνεχής ή επαναλαμβανόμενος.
• Όταν μολυνθεί, αυξάνεται ο ιδρώτας, εμφανίζονται πονοκέφαλοι, ρίγη και η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται.

Με μαζική αιμορραγία, αναπτύσσεται διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης ή αιμορραγικό σοκ. Με την παρουσία μιας μολυσματικής διαδικασίας, εμφανίζεται ταχυκαρδία, η έκκριση αίματος αποκτά μια δυσάρεστη οσμή, πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα και η γυναίκα μετά τον τοκετό αναπτύσσει πυρετό.

Για την πρόληψη της αιμορραγίας μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν έγκαιρα οι γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο αιμορραγίας:

• με υπερέκταση της μήτρας.
• πολυτοκο?
• έχοντας ιστορικό αποβολής·
• με συγγενείς παθήσεις πήξης και φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων.
• με προεκλαμψία.

Αιμορραγία στον μετά τον τοκετό (στο τρίτο στάδιο του τοκετού) και στις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετόμπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της διακοπής των διαδικασιών διαχωρισμού του πλακούντα και της εκκένωσης του πλακούντα, μειωμένη συσταλτική δραστηριότητα του μυομητρίου (υπο- και ατονία της μήτρας), τραυματική βλάβη στο κανάλι γέννησης και διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας .

Η απώλεια αίματος έως και 0,5% του σωματικού βάρους θεωρείται φυσιολογικά αποδεκτή κατά τον τοκετό. Ένας όγκος απώλειας αίματος μεγαλύτερος από αυτόν τον δείκτη θα πρέπει να θεωρείται παθολογικός και η απώλεια αίματος 1% ή περισσότερο ταξινομείται ως μαζική. Η κρίσιμη απώλεια αίματος είναι 30 ml ανά 1 kg σωματικού βάρους.

Υποτονική αιμορραγίαπροκαλείται από μια κατάσταση της μήτρας στην οποία υπάρχει σημαντική μείωση του τόνου της και σημαντική μείωση της συσταλτικότητας και της διεγερσιμότητας. Με την υπόταση της μήτρας, το μυομήτριο αντιδρά ανεπαρκώς στη δύναμη του ερεθίσματος σε μηχανικές, φυσικές και ιατρικές επιδράσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να παρατηρηθούν περίοδοι εναλλασσόμενης μείωσης και αποκατάστασης του τόνου της μήτρας.

Ατονική αιμορραγίαείναι αποτέλεσμα πλήρους απώλειας τόνου, συσταλτικής λειτουργίας και διεγερσιμότητας των νευρομυϊκών δομών του μυομητρίου, που βρίσκονται σε κατάσταση παράλυσης. Σε αυτή την περίπτωση, το μυομήτριο δεν είναι σε θέση να παρέχει επαρκή αιμόσταση μετά τον τοκετό.

Ωστόσο, από κλινική άποψη, η διαίρεση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε υποτονική και ατονική θα πρέπει να θεωρείται υπό όρους, καθώς οι ιατρικές τακτικές δεν εξαρτώνται κυρίως από το είδος της αιμορραγίας, αλλά από τη μαζική απώλεια αίματος, τον ρυθμό αιμορραγίας. την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και την ανάπτυξη του συνδρόμου DIC.

Τι προκαλεί αιμορραγία κατά τη μετά τον τοκετό και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό

Αν και η υποτονική αιμορραγία αναπτύσσεται πάντα ξαφνικά, δεν μπορεί να θεωρηθεί απροσδόκητη, καθώς κάθε συγκεκριμένη κλινική παρατήρηση αποκαλύπτει ορισμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής.

• Φυσιολογία επιλόχειας αιμόστασης

Ο αιμοχοριονικός τύπος πλακούντα καθορίζει τον φυσιολογικό όγκο της απώλειας αίματος μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Αυτός ο όγκος αίματος αντιστοιχεί στον όγκο του μεσολαχνικού χώρου, δεν υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους της γυναίκας (300-400 ml αίματος) και δεν επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση της γυναίκας μετά τον τοκετό.

Μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα, ανοίγει μια εκτεταμένη, εξαιρετικά αγγειοποιημένη (150-200 σπειροειδείς αρτηρίες) υποπλακουντιακή περιοχή, η οποία δημιουργεί πραγματικό κίνδυνο ταχείας απώλειας μεγάλου όγκου αίματος. Η επιλόχεια αιμόσταση στη μήτρα εξασφαλίζεται τόσο με συστολή των λείων μυϊκών στοιχείων του μυομητρίου όσο και με σχηματισμό θρόμβου στα αγγεία της θέσης του πλακούντα.

Η έντονη συστολή των μυϊκών ινών της μήτρας μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα στην περίοδο μετά τον τοκετό συμβάλλει στη συμπίεση, συστροφή και ανάσυρση των σπειροειδών αρτηριών στο πάχος του μυός. Ταυτόχρονα, ξεκινά η διαδικασία σχηματισμού θρόμβου, η ανάπτυξη της οποίας διευκολύνεται από την ενεργοποίηση των παραγόντων πήξης των αιμοπεταλίων και του πλάσματος και την επίδραση των στοιχείων του εμβρυϊκού αυγού στη διαδικασία αιμοπηξίας.

Στην αρχή του σχηματισμού θρόμβου, χαλαροί θρόμβοι συνδέονται χαλαρά στο αγγείο. Αποκολλούνται εύκολα και ξεπλένονται από τη ροή του αίματος όταν αναπτύσσεται υπόταση της μήτρας. Αξιόπιστη αιμόσταση επιτυγχάνεται 2-3 ώρες μετά τον σχηματισμό πυκνών, ελαστικών θρόμβων αίματος από ινώδες, που συνδέονται σταθερά με το τοίχωμα του αγγείου και καλύπτουν τα ελαττώματα τους, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας σε περίπτωση μειωμένου τόνου της μήτρας. Μετά το σχηματισμό τέτοιων θρόμβων αίματος, ο κίνδυνος αιμορραγίας μειώνεται με μείωση του μυομητριακού τόνου.

Κατά συνέπεια, μια μεμονωμένη ή συνδυασμένη παραβίαση των παρουσιαζόμενων συστατικών της αιμόστασης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό.

• Διαταραχές της επιλόχειας αιμόστασης

Οι διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας μπορεί να προκληθούν από:

• αλλαγές στην αιμόσταση που υπήρχαν πριν από την εγκυμοσύνη.
• διαταραχές της αιμόστασης λόγω επιπλοκών της εγκυμοσύνης και του τοκετού (προγεννητικός θάνατος του εμβρύου και παρατεταμένη κατακράτηση του στη μήτρα, κύηση, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα).

Διαταραχές της συσταλτικότητας του μυομητρίου, που οδηγούν σε υπο- και ατονική αιμορραγία, σχετίζονται με διάφορα αίτια και μπορεί να εμφανιστούν τόσο πριν από την έναρξη του τοκετού όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Επιπλέον, όλοι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπότασης της μήτρας μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες.

• Παράγοντες που καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της κοινωνικο-βιολογικής κατάστασης του ασθενούς (ηλικία, κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, επάγγελμα, εθισμοί και συνήθειες).
• Παράγοντες που καθορίζονται από το προνοσηρό υπόβαθρο της εγκύου.
• Παράγοντες που καθορίζονται από τις ιδιαιτερότητες της πορείας και τις επιπλοκές αυτής της εγκυμοσύνης.
• Παράγοντες που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά της πορείας και τις επιπλοκές αυτών των γεννήσεων.

Κατά συνέπεια, τα ακόλουθα μπορούν να θεωρηθούν προαπαιτούμενα για τη μείωση του τόνου της μήτρας ακόμη και πριν από την έναρξη του τοκετού:

• Οι ηλικίες 30 ετών και άνω διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο για υπόταση της μήτρας, ειδικά για τις πρωτότοκες γυναίκες.
• Η ανάπτυξη επιλόχειας αιμορραγίας σε φοιτήτριες διευκολύνεται από το υψηλό ψυχικό στρες, το συναισθηματικό στρες και την υπερένταση.
• Η ισοτιμία γέννησης δεν έχει καθοριστική επίδραση στη συχνότητα της υποτονικής αιμορραγίας, καθώς η παθολογική απώλεια αίματος στις πρωτόγονες παρατηρείται τόσο συχνά όσο και στις πολύτοκες γυναίκες.
• Δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, αγγειακός τόνος, ενδοκρινική ισορροπία, ομοιόσταση νερού-αλατιού (οίδημα μυομητρίου) λόγω διαφόρων εξωγεννητικών ασθενειών (παρουσία ή έξαρση φλεγμονωδών ασθενειών, παθολογία του καρδιαγγειακού, βρογχοπνευμονικού συστήματος, νεφρικές παθήσεις, ηπατικές παθήσεις, παθήσεις του θυρεοειδούς, διαβήτης), γυναικολογικές παθήσεις, ενδοκρινοπάθειες, διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων κ.λπ.
• Δυστροφικές, οσφυϊκές, φλεγμονώδεις αλλαγές στο μυομήτριο, που προκάλεσαν την αντικατάσταση σημαντικού μέρους του μυϊκού ιστού της μήτρας με συνδετικό ιστό, λόγω επιπλοκών μετά από προηγούμενες γεννήσεις και αποβολές, επεμβάσεις στη μήτρα (παρουσία ουλής στη μήτρα μήτρα), χρόνιες και οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες, όγκοι της μήτρας (ινομυώματα της μήτρας).
• Ανεπάρκεια της νευρομυϊκής συσκευής της μήτρας σε φόντο βρεφικής ηλικίας, ανώμαλης ανάπτυξης της μήτρας και υπολειτουργίας των ωοθηκών.
• Επιπλοκές αυτής της εγκυμοσύνης: οπίσθια εμφάνιση του εμβρύου, FPN, επαπειλούμενη αποβολή, πρόδρομος ή χαμηλή θέση του πλακούντα. Οι σοβαρές μορφές όψιμης κύησης συνοδεύονται πάντα από υποπρωτεϊναιμία, αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, εκτεταμένες αιμορραγίες σε ιστούς και εσωτερικά όργανα. Έτσι, η σοβαρή υποτονική αιμορραγία σε συνδυασμό με την κύηση είναι η αιτία θανάτου στο 36% των τοκετών γυναικών.
• Υπερδιάταση της μήτρας λόγω μεγάλου εμβρύου, πολύδυμη κύηση, πολυυδράμνιο.

Οι πιο συχνές αιτίες διαταραχής της λειτουργικής ικανότητας του μυομητρίου που εμφανίζονται ή επιδεινώνονται κατά τον τοκετό είναι οι ακόλουθες.

Εξάντληση της νευρομυϊκής συσκευής του μυομητρίου λόγω:

• υπερβολικά έντονος τοκετός (γρήγορος και γρήγορος τοκετός).
• αποσυντονισμός της εργασίας·
• παρατεταμένη εργασία (αδυναμία της εργασίας).
• αλόγιστη χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων (ωκυτοκίνη).

Είναι γνωστό ότι σε θεραπευτικές δόσεις, η ωκυτοκίνη προκαλεί βραχυπρόθεσμες, ρυθμικές συσπάσεις του σώματος και του βυθού της μήτρας, δεν έχει σημαντική επίδραση στον τόνο του κατώτερου τμήματος της μήτρας και καταστρέφεται γρήγορα από την ωκυτοκινάση. Από αυτή την άποψη, για να διατηρηθεί η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, απαιτείται η μακροχρόνια ενδοφλέβια ενστάλαξη χορήγησή της.

Η μακροχρόνια χρήση ωκυτοκίνης για επαγωγή και διέγερση τοκετού μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό της νευρομυϊκής συσκευής της μήτρας, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ατονίας και επακόλουθη ανοσία σε φάρμακα που διεγείρουν τις συσπάσεις του μυομητρίου. Ο κίνδυνος εμβολής αμνιακού υγρού αυξάνεται. Η διεγερτική δράση της ωκυτοκίνης είναι λιγότερο έντονη σε πολύτοκες γυναίκες και γυναίκες άνω των 30 ετών. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε υπερευαισθησία στην ωκυτοκίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και με παθολογία της διεγκεφαλικής περιοχής.

Χειρουργική παράδοση. Η συχνότητα της υποτασικής αιμορραγίας μετά από χειρουργικό τοκετό είναι 3-5 φορές μεγαλύτερη από ό,τι μετά τον κολπικό τοκετό. Σε αυτή την περίπτωση, η υποτασική αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους:

• επιπλοκές και ασθένειες που προκάλεσαν χειρουργικό τοκετό (αδυναμία τοκετού, προδρομικός πλακούντας, κύηση, σωματικές ασθένειες, κλινικά στενή λεκάνη, ανωμαλίες τοκετού).
• παράγοντες άγχους σε σχέση με τη λειτουργία·
• την επίδραση των παυσίπονων που μειώνουν τον μυομητριακό τόνο.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο εγχειρητικός τοκετός όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποτονικής αιμορραγίας, αλλά δημιουργεί και τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση αιμορραγικού σοκ.

Βλάβη στη νευρομυϊκή συσκευή του μυομητρίου λόγω εισόδου στο αγγειακό σύστημα της μήτρας θρομβοπλαστικών ουσιών με στοιχεία του γονιμοποιημένου ωαρίου (πλακούντας, μεμβράνες, αμνιακό υγρό) ή προϊόντων της λοιμώδους διαδικασίας (χοριοαμνιονίτιδα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κλινική εικόνα που προκαλείται από εμβολή αμνιακού υγρού, χοριοαμνιονίτιδα, υποξία και άλλη παθολογία μπορεί να είναι θολή, αποτυχημένης φύσης και να εκδηλώνεται κυρίως με υποτονική αιμορραγία.

Η χρήση φαρμάκων κατά τον τοκετό που μειώνουν τον μυομετρικό τόνο (παυσίπονα, ηρεμιστικά και αντιυπερτασικά φάρμακα, τοκολυτικά, ηρεμιστικά). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τη συνταγογράφηση αυτών και άλλων φαρμάκων κατά τον τοκετό, κατά κανόνα, δεν λαμβάνεται πάντα υπόψη η χαλαρωτική τους επίδραση στον τόνο του μυομέτρου.

Κατά τη μετά τον τοκετό και την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, μια μείωση στη λειτουργία του μυομητρίου υπό άλλες από τις παραπάνω περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί από:

• σκληρή, αναγκαστική διαχείριση της μετά τον τοκετό και της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό.
• πυκνή προσκόλληση ή πλακούντας accreta?
• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας.

Η υποτονική και η ατονική αιμορραγία μπορεί να προκληθούν από έναν συνδυασμό πολλών από αυτούς τους λόγους. Τότε η αιμορραγία παίρνει τον πιο επικίνδυνο χαρακτήρα της.

Εκτός από τους αναφερόμενους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας, της εμφάνισής τους προηγείται επίσης μια σειρά από ελλείψεις στη διαχείριση εγκύων γυναικών που διατρέχουν κίνδυνο τόσο στην προγεννητική κλινική όσο και στο μαιευτήριο.

Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι περίπλοκες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας κατά τον τοκετό:

• αποσυντονισμός της εργασίας (πάνω από το 1/4 των παρατηρήσεων).
• αδυναμία της εργασίας (μέχρι το 1/5 των παρατηρήσεων).
• παράγοντες που οδηγούν σε υπερέκταση της μήτρας (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδράμνιο, πολύδυμη κύηση) - έως το 1/3 των παρατηρήσεων.
• υψηλός τραυματισμός του καναλιού γέννησης (έως και 90% των παρατηρήσεων).

Η άποψη ότι ο θάνατος λόγω μαιευτικής αιμορραγίας δεν μπορεί να προληφθεί είναι βαθιά εσφαλμένη. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, σημειώνεται μια σειρά από λάθη τακτικής που μπορούν να αποφευχθούν που σχετίζονται με ανεπαρκή παρατήρηση και μη έγκαιρη και ανεπαρκή θεραπεία. Τα κύρια σφάλματα που οδηγούν στο θάνατο ασθενών από υποτονική αιμορραγία είναι τα ακόλουθα:

• ελλιπής εξέταση·
• υποεκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς.
• ανεπαρκής εντατική φροντίδα.
• καθυστερημένη και ανεπαρκής αναπλήρωση της απώλειας αίματος.
• απώλεια χρόνου κατά τη χρήση αναποτελεσματικών συντηρητικών μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας (συχνά επανειλημμένα) και ως αποτέλεσμα - καθυστερημένη επέμβαση - αφαίρεση της μήτρας.
• παραβίαση της χειρουργικής τεχνικής (μακροχρόνια επέμβαση, τραυματισμός γειτονικών οργάνων).

Παθογένεση (τι συμβαίνει;) κατά την αιμορραγία στον πλακούντα και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό

Η υποτονική ή ατονική αιμορραγία, κατά κανόνα, αναπτύσσεται παρουσία ορισμένων μορφολογικών αλλαγών στη μήτρα που προηγούνται αυτής της επιπλοκής.

Στην ιστολογική εξέταση παρασκευασμάτων μήτρας που αφαιρέθηκαν λόγω υποτονικής αιμορραγίας, σχεδόν όλες οι παρατηρήσεις δείχνουν σημάδια οξείας αναιμίας μετά από μαζική απώλεια αίματος, τα οποία χαρακτηρίζονται από ωχρότητα και θαμπότητα του μυομητρίου, παρουσία απότομα διεσταλμένα αιμοφόρα αγγεία, απουσία αίματος κύτταρα σε αυτά ή την παρουσία συσσωρεύσεων λευκοκυττάρων λόγω ανακατανομής του αίματος.

Ένας σημαντικός αριθμός δειγμάτων (47,7%) αποκάλυψε παθολογική ενδοανάπτυξη χοριακών λαχνών. Ταυτόχρονα, μεταξύ των μυϊκών ινών βρέθηκαν χοριακές λάχνες καλυμμένες με συγκυτιακό επιθήλιο και μεμονωμένα κύτταρα χοριακού επιθηλίου. Σε απάντηση στην εισαγωγή στοιχείων του χορίου, ξένων προς τον μυϊκό ιστό, εμφανίζεται λεμφοκυτταρική διήθηση στο στρώμα του συνδετικού ιστού.

Τα αποτελέσματα μορφολογικών μελετών υποδεικνύουν ότι σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, η υπόταση της μήτρας είναι λειτουργική και η αιμορραγία μπορούσε να προληφθεί. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα της τραυματικής διαχείρισης του τοκετού, η παρατεταμένη διέγερση του τοκετού, επαναλαμβάνεται

χειρωνακτική είσοδος στη μήτρα μετά τον τοκετό, εντατικό μασάζ της «μήτρας σε γροθιά», μεγάλος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων με στοιχεία αιμορραγικού εμποτισμού, πολλαπλά μικροδάκρυα του τοιχώματος της μήτρας παρατηρούνται μεταξύ των μυϊκών ινών, γεγονός που μειώνει τη συσταλτικότητα του μυομήτριο.

Η χοριοαμνιονίτιδα ή ενδομυομητρίτιδα κατά τον τοκετό, που εντοπίζεται στο 1/3 των περιπτώσεων, έχει εξαιρετικά δυσμενή επίδραση στη συσταλτικότητα της μήτρας. Μεταξύ των ακανόνιστα τοποθετημένων στρωμάτων μυϊκών ινών στον οιδηματώδη συνδετικό ιστό, σημειώνεται άφθονη διήθηση λεμφολευκοκυττάρων.

Χαρακτηριστικές αλλαγές είναι επίσης η οιδηματώδης διόγκωση των μυϊκών ινών και η οιδηματώδης χαλάρωση του διάμεσου ιστού. Η επιμονή αυτών των αλλαγών υποδηλώνει το ρόλο τους στην επιδείνωση της συσταλτικότητας της μήτρας. Αυτές οι αλλαγές είναι συνήθως το αποτέλεσμα ιστορικού μαιευτικών και γυναικολογικών παθήσεων, σωματικών παθήσεων και κύησης, που οδηγούν στην ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας.

Κατά συνέπεια, συχνά η ελαττωματική συσταλτική λειτουργία της μήτρας προκαλείται από μορφολογικές διαταραχές του μυομητρίου, οι οποίες προέκυψαν ως αποτέλεσμα φλεγμονωδών διεργασιών και της παθολογικής πορείας αυτής της εγκυμοσύνης.

Και μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται υποτονική αιμορραγία ως αποτέλεσμα οργανικών ασθενειών της μήτρας - πολλαπλά ινομυώματα, εκτεταμένη ενδομητρίωση.

Συμπτώματα αιμορραγίας κατά τη μετά τον τοκετό και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό

Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό

Η υποτονία της μήτρας συχνά ξεκινά ήδη από την περίοδο μετά τον τοκετό, η οποία ταυτόχρονα έχει μεγαλύτερη πορεία. Τις περισσότερες φορές, τα πρώτα 10-15 λεπτά μετά τη γέννηση του εμβρύου, δεν παρατηρούνται έντονες συσπάσεις της μήτρας. Στην εξωτερική εξέταση, η μήτρα είναι πλαδαρή. Το άνω όριο του είναι στο επίπεδο του ομφαλού ή σημαντικά υψηλότερο. Πρέπει να τονιστεί ότι οι αργές και αδύναμες συσπάσεις της μήτρας με την υπότασή της δεν δημιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες για συστολή των μυϊκών ινών και γρήγορο διαχωρισμό του πλακούντα.

Αιμορραγία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εμφανίζεται εάν έχει συμβεί μερικός ή πλήρης διαχωρισμός του πλακούντα. Ωστόσο, συνήθως δεν είναι μόνιμο. Το αίμα απελευθερώνεται σε μικρές μερίδες, συχνά με θρόμβους. Όταν ο πλακούντας διαχωρίζεται, τα πρώτα τμήματα αίματος συσσωρεύονται στην κοιλότητα της μήτρας και στον κόλπο, σχηματίζοντας θρόμβους που δεν απελευθερώνονται λόγω της ασθενούς συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας. Τέτοια συσσώρευση αίματος στη μήτρα και τον κόλπο μπορεί συχνά να δημιουργήσει την εσφαλμένη εντύπωση ότι δεν υπάρχει αιμορραγία, με αποτέλεσμα να ξεκινούν καθυστερημένα τα κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό μπορεί να οφείλεται σε κατακράτηση του διαχωρισμένου πλακούντα λόγω εγκλεισμού μέρους του στο κέρατο της μήτρας ή σε αυχενικό σπασμό.

Ο αυχενικός σπασμός εμφανίζεται λόγω μιας παθολογικής αντίδρασης του συμπαθητικού τμήματος του πλέγματος του πυελικού νεύρου ως απόκριση σε τραυματισμό του καναλιού γέννησης. Η παρουσία του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας με φυσιολογική διεγερσιμότητα του νευρομυϊκού του συστήματος οδηγεί σε αυξημένες συσπάσεις και εάν υπάρχει εμπόδιο στην απελευθέρωση του πλακούντα λόγω σπασμού του τραχήλου της μήτρας, εμφανίζεται αιμορραγία. Η αφαίρεση του σπασμού του τραχήλου της μήτρας είναι δυνατή με τη χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων που ακολουθείται από απελευθέρωση του πλακούντα. Διαφορετικά, υπό αναισθησία, θα πρέπει να γίνει χειροκίνητη αφαίρεση του πλακούντα με έλεγχο της μήτρας μετά τον τοκετό.

Οι διαταραχές στην εκκένωση του πλακούντα προκαλούνται συχνότερα από αδικαιολόγητους και χονδροειδείς χειρισμούς της μήτρας κατά τη διάρκεια πρόωρης προσπάθειας εκκένωσης του πλακούντα ή μετά από χορήγηση μεγάλων δόσεων μητροτονικών φαρμάκων.

Αιμορραγία λόγω παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα

Το decidua είναι ένα λειτουργικό στρώμα του ενδομητρίου που αλλάζει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και με τη σειρά του αποτελείται από το βασικό (που βρίσκεται κάτω από το εμφυτευμένο γονιμοποιημένο ωάριο), το καψικό (καλύπτει το γονιμοποιημένο ωάριο) και το βρεγματικό (το υπόλοιπο decidua που καλύπτει την κοιλότητα της μήτρας). .

Στη βασική decidua υπάρχουν συμπαγή και σπογγώδη στρώματα. Το βασικό έλασμα του πλακούντα σχηματίζεται από το συμπαγές στρώμα που βρίσκεται πιο κοντά στο χόριο και τον κυτταροτροφοβλάστη των λαχνών. Οι μεμονωμένες χοριακές λάχνες (λάχνες άγκυρας) διεισδύουν στο σπογγώδες στρώμα, όπου στερεώνονται. Κατά τον φυσιολογικό διαχωρισμό του πλακούντα, διαχωρίζεται από το τοίχωμα της μήτρας στο επίπεδο της σπογγώδους στιβάδας.

Η παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα προκαλείται συχνότερα από τη σφιχτή προσκόλληση ή τη συσσώρευσή του, και σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, την εσωτερική ανάπτυξη και τη βλάστηση. Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις βασίζονται σε μια έντονη αλλαγή στη δομή της σπογγώδους στιβάδας της βασικής δεκάδας ή σε μερική ή πλήρη απουσία της.

Παθολογικές αλλαγές στο σπογγώδες στρώμα μπορεί να προκληθούν από:

• προηγουμένως υπέστη φλεγμονώδεις διεργασίες στη μήτρα μετά τον τοκετό και την άμβλωση, συγκεκριμένες βλάβες του ενδομητρίου (φυματίωση, γονόρροια κ.λπ.).
• υποτροφία ή ατροφία του ενδομητρίου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (καισαρική τομή, συντηρητική μυομεκτομή, απόξεση της μήτρας, χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα σε προηγούμενες γεννήσεις).

Είναι επίσης δυνατή η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου σε περιοχές με φυσιολογική υποτροφία του ενδομητρίου (στην περιοχή του ισθμού και του τραχήλου της μήτρας). Η πιθανότητα παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα αυξάνεται με δυσπλασίες της μήτρας (διάφραγμα στη μήτρα), καθώς και με την παρουσία υποβλεννογόνων μυοματωδών κόμβων.

Τις περισσότερες φορές, υπάρχει μια σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens), όταν οι χοριακές λάχνες αναπτύσσονται σταθερά μαζί με το παθολογικά αλλοιωμένο υποανάπτυκτο σπογγώδες στρώμα του βασικού decidua, το οποίο συνεπάγεται παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα.

Υπάρχει μερική πυκνή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens partialis), όταν μόνο μεμονωμένοι λοβοί έχουν παθολογική φύση προσκόλλησης. Λιγότερο συχνή είναι η πλήρης πυκνή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens totalis) - σε ολόκληρη την περιοχή της περιοχής του πλακούντα.

Ο accreta πλακούντας προκαλείται από τη μερική ή πλήρη απουσία του σπογγώδους στρώματος του decidua λόγω ατροφικών διεργασιών στο ενδομήτριο. Σε αυτή την περίπτωση, οι χοριακές λάχνες γειτνιάζουν απευθείας με το μυϊκό στρώμα ή μερικές φορές διεισδύουν στο πάχος του. Υπάρχουν ο μερικός accreta placenta (placenta accreta partialis) και ο πλήρης accreta placenta totalis.

Πολύ λιγότερο συχνές είναι τόσο σοβαρές επιπλοκές όπως η εσωτερική ανάπτυξη λαχνών (πλακούντας increta), όταν οι χοριακές λάχνες διεισδύουν στο μυομήτριο και διαταράσσουν τη δομή του και η εσωτερική ανάπτυξη (placenta percreta) λαχνών στο μυομήτριο σε σημαντικό βάθος, μέχρι το σπλαχνικό περιτόναιο. .

Με αυτές τις επιπλοκές, η κλινική εικόνα της διαδικασίας διαχωρισμού του πλακούντα στο τρίτο στάδιο του τοκετού εξαρτάται από τον βαθμό και τη φύση (πλήρης ή μερική) διαταραχής του πλακούντα.

Με μερική σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα και με μερική πρόσφυση του πλακούντα λόγω του κατακερματισμένου και ανομοιόμορφου διαχωρισμού του, εμφανίζεται πάντα αιμορραγία, η οποία ξεκινά από τη στιγμή που διαχωρίζονται οι φυσιολογικά προσκολλημένες περιοχές του πλακούντα. Ο βαθμός αιμορραγίας εξαρτάται από τη διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας στο σημείο προσκόλλησης του πλακούντα, καθώς μέρος του μυομητρίου στην προβολή των μη διαχωρισμένων τμημάτων του πλακούντα και σε κοντινές περιοχές της μήτρας δεν συστέλλεται στον κατάλληλο βαθμό , όπως απαιτείται για να σταματήσει η αιμορραγία. Ο βαθμός εξασθένησης της συστολής ποικίλλει ευρέως, γεγονός που καθορίζει την κλινική εικόνα της αιμορραγίας.

Η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας έξω από την εισαγωγή του πλακούντα παραμένει συνήθως σε ικανοποιητικό επίπεδο, με αποτέλεσμα η αιμορραγία για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα να είναι ασήμαντη. Σε ορισμένες γυναίκες κατά τον τοκετό, μια παραβίαση της συστολής του μυομητρίου μπορεί να εξαπλωθεί σε ολόκληρη τη μήτρα, προκαλώντας υπο- ή ατονία.

Με την πλήρη σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα και την πλήρη συσσώρευση του πλακούντα και την απουσία αναγκαστικού διαχωρισμού του από το τοίχωμα της μήτρας, δεν εμφανίζεται αιμορραγία, καθώς δεν παραβιάζεται η ακεραιότητα του μεσολαχνικού χώρου.

Η διαφορική διάγνωση διαφόρων παθολογικών μορφών προσκόλλησης πλακούντα είναι δυνατή μόνο κατά τον χειροκίνητο διαχωρισμό του. Επιπλέον, αυτές οι παθολογικές καταστάσεις θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τη φυσιολογική προσκόλληση του πλακούντα στη σαλπιγγική γωνία της δίκερως και της διπλής μήτρας.

Εάν ο πλακούντας είναι σφιχτά συνδεδεμένος, κατά κανόνα, είναι πάντα δυνατό να διαχωριστούν πλήρως και να αφαιρεθούν όλα τα μέρη του πλακούντα με το χέρι και να σταματήσει η αιμορραγία.

Στην περίπτωση του accreta πλακούντα, εμφανίζεται βαριά αιμορραγία κατά την προσπάθεια χειροκίνητου διαχωρισμού του. Ο πλακούντας αποσπάται σε κομμάτια και δεν διαχωρίζεται τελείως από το τοίχωμα της μήτρας μερικοί από τους λοβούς του πλακούντα παραμένουν στο τοίχωμα της μήτρας. Η ατονική αιμορραγία, το αιμορραγικό σοκ και το διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης αναπτύσσονται γρήγορα. Σε αυτή την περίπτωση, για να σταματήσει η αιμορραγία, είναι δυνατή μόνο η αφαίρεση της μήτρας. Μια παρόμοια διέξοδος από αυτήν την κατάσταση είναι επίσης δυνατή με την εσωτερική ανάπτυξη και ανάπτυξη λαχνών στο πάχος του μυομητρίου.

Αιμορραγία λόγω κατακράτησης τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας

Σε μια επιλογή, η αιμορραγία μετά τον τοκετό, η οποία συνήθως ξεκινά αμέσως μετά την εκκένωση του πλακούντα, μπορεί να οφείλεται στην κατακράτηση των τμημάτων του στην κοιλότητα της μήτρας. Αυτά μπορεί να είναι λοβοί του πλακούντα, μέρη της μεμβράνης που εμποδίζουν τη φυσιολογική συστολή της μήτρας. Ο λόγος για την κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα είναι τις περισσότερες φορές ο μερικός accreta πλακούντα, καθώς και η ακατάλληλη διαχείριση του τρίτου σταδίου του τοκετού. Με την προσεκτική εξέταση του πλακούντα μετά τη γέννηση, τις περισσότερες φορές, χωρίς μεγάλη δυσκολία, αποκαλύπτεται ένα ελάττωμα στους ιστούς του πλακούντα, στις μεμβράνες και στην παρουσία ραγισμένων αγγείων που βρίσκονται κατά μήκος της άκρης του πλακούντα. Η αναγνώριση τέτοιων ελαττωμάτων ή ακόμη και η αμφιβολία για την ακεραιότητα του πλακούντα χρησιμεύει ως ένδειξη για μια επείγουσα χειροκίνητη εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό με αφαίρεση του περιεχομένου της. Αυτή η επέμβαση γίνεται ακόμα και αν δεν υπάρχει αιμορραγία όταν ανιχνευθεί ελάττωμα στον πλακούντα, αφού σίγουρα θα εμφανιστεί αργότερα.

Είναι απαράδεκτο να γίνει απόξεση της κοιλότητας της μήτρας αυτή η επέμβαση είναι πολύ τραυματική και διαταράσσει τις διαδικασίες σχηματισμού θρόμβων στα αγγεία της περιοχής του πλακούντα.

Υπο- και ατονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Στις περισσότερες περιπτώσεις, στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, η αιμορραγία αρχίζει ως υποτονική και μόνο στη συνέχεια αναπτύσσεται ατονία της μήτρας.

Ένα από τα κλινικά κριτήρια για τη διάκριση της ατονικής αιμορραγίας από την υποτονική είναι η αποτελεσματικότητα των μέτρων που στοχεύουν στην ενίσχυση της συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου ή η έλλειψη αποτελέσματος από τη χρήση τους. Ωστόσο, ένα τέτοιο κριτήριο δεν καθιστά πάντα δυνατή την αποσαφήνιση του βαθμού διαταραχής της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας, καθώς η αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή διαταραχή της αιμοπηξίας, η οποία καθίσταται ο κύριος παράγοντας σε μια σειρά περιπτώσεις.

Η υποτονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι συχνά συνέπεια της συνεχιζόμενης υπότασης της μήτρας που παρατηρείται στο τρίτο στάδιο του τοκετού.

Είναι δυνατόν να διακρίνουμε δύο κλινικές παραλλαγές της υπότασης της μήτρας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Επιλογή 1:

• Η αιμορραγία είναι άφθονη από την αρχή, συνοδευόμενη από μαζική απώλεια αίματος.
• η μήτρα είναι πλαδαρή, αντιδρά αργά στην εισαγωγή μητροτονικών παραγόντων και χειρισμών που στοχεύουν στην αύξηση της συσταλτικότητας της μήτρας.
• Η υποογκαιμία εξελίσσεται ταχέως.
• αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ και διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης.
• οι αλλαγές στα ζωτικά όργανα της γυναίκας μετά τον τοκετό γίνονται μη αναστρέψιμες.

Επιλογή 2:

• Η αρχική απώλεια αίματος είναι μικρή.
• υπάρχουν επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες (το αίμα απελευθερώνεται σε δόσεις των 150-250 ml), οι οποίες εναλλάσσονται με επεισόδια προσωρινής αποκατάστασης του τόνου της μήτρας με διακοπή ή εξασθένηση της αιμορραγίας ως απάντηση στη συντηρητική θεραπεία.
• εμφανίζεται προσωρινή προσαρμογή της γυναίκας μετά τον τοκετό στην ανάπτυξη υποογκαιμίας: η αρτηριακή πίεση παραμένει εντός των φυσιολογικών τιμών, υπάρχει κάποια ωχρότητα του δέρματος και ελαφρά ταχυκαρδία. Έτσι, με μεγάλη απώλεια αίματος (1000 ml ή περισσότερο) για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα συμπτώματα της οξείας αναιμίας είναι λιγότερο έντονα και η γυναίκα αντιμετωπίζει αυτήν την κατάσταση καλύτερα από ό,τι με ταχεία απώλεια αίματος στις ίδιες ή και μικρότερες ποσότητες, όταν η κατάρρευση και ο θάνατος μπορεί να αναπτυχθεί γρηγορότερα.

Πρέπει να τονιστεί ότι η κατάσταση του ασθενούς εξαρτάται όχι μόνο από την ένταση και τη διάρκεια της αιμορραγίας, αλλά και από τη γενική αρχική κατάσταση. Εάν η δύναμη του σώματος μιας γυναίκας μετά τον τοκετό εξαντληθεί και η αντιδραστικότητα του σώματος μειωθεί, τότε ακόμη και μια ελαφρά υπέρβαση του φυσιολογικού κανόνα απώλειας αίματος μπορεί να προκαλέσει σοβαρή κλινική εικόνα εάν υπήρχε ήδη μείωση του όγκου του αίματος αρχικά (αναιμία, κύηση, παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος, μειωμένος μεταβολισμός λίπους).

Με ανεπαρκή θεραπεία στην αρχική περίοδο της υπότασης της μήτρας, οι διαταραχές στη συσταλτική δραστηριότητα της προχωρούν και η ανταπόκριση στα θεραπευτικά μέτρα εξασθενεί. Ταυτόχρονα αυξάνεται ο όγκος και η ένταση της απώλειας αίματος. Σε ένα ορισμένο στάδιο, η αιμορραγία αυξάνεται σημαντικά, η κατάσταση της μητέρας επιδεινώνεται, τα συμπτώματα του αιμορραγικού σοκ αυξάνονται γρήγορα και αναπτύσσεται διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης, φθάνοντας σύντομα στη φάση της υποπηκτικής πήξης.

Οι δείκτες του συστήματος αιμοπηξίας αλλάζουν ανάλογα, υποδεικνύοντας μια έντονη κατανάλωση παραγόντων πήξης:

• Ο αριθμός των αιμοπεταλίων, η συγκέντρωση ινωδογόνου και η δραστηριότητα του παράγοντα VIII μειώνονται.
• αύξηση της κατανάλωσης προθρομβίνης και του χρόνου θρομβίνης.
• Η ινωδολυτική δραστηριότητα αυξάνεται.
• Εμφανίζονται προϊόντα αποικοδόμησης του ινώδους και του ινωδογόνου.

Με μικρή αρχική υπόταση και ορθολογική θεραπεία, η υποτονική αιμορραγία μπορεί να σταματήσει μέσα σε 20-30 λεπτά.

Με σοβαρή υπόταση της μήτρας και πρωτογενείς διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας σε συνδυασμό με διάχυτο σύνδρομο ενδαγγειακής πήξης, η διάρκεια της αιμορραγίας αυξάνεται και η πρόγνωση επιδεινώνεται λόγω της σημαντικής πολυπλοκότητας της θεραπείας.

Με την ατονία, η μήτρα είναι μαλακή, πλαδαρή, με κακώς καθορισμένα περιγράμματα. Ο βυθός της μήτρας φθάνει στην ξιφοειδή απόφυση. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα είναι η συνεχής και βαριά αιμορραγία. Όσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή της περιοχής του πλακούντα, τόσο μεγαλύτερη είναι η απώλεια αίματος κατά την ατονία. Πολύ γρήγορα αναπτύσσεται το αιμορραγικό σοκ, οι επιπλοκές του οποίου (ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων) είναι η αιτία θανάτου.

Η μεταθανάτια εξέταση αποκαλύπτει οξεία αναιμία, αιμορραγίες κάτω από το ενδοκάρδιο, μερικές φορές σημαντικές αιμορραγίες στην περιοχή της πυέλου, οίδημα, συμφόρηση και ατελεκτασία των πνευμόνων, δυστροφικές και νεκροβιοτικές αλλαγές στο ήπαρ και τα νεφρά.

Η διαφορική διάγνωση της αιμορραγίας λόγω υπότασης της μήτρας πρέπει να πραγματοποιείται με τραυματικούς τραυματισμούς στους ιστούς του καναλιού γέννησης. Στην τελευταία περίπτωση, αιμορραγία (με ποικίλη ένταση) θα παρατηρηθεί με μια πυκνή, καλά συσταλμένη μήτρα. Η υπάρχουσα βλάβη στους ιστούς του καναλιού γέννησης εντοπίζεται κατά τη διάρκεια της εξέτασης με τη βοήθεια speculum και εξαλείφεται ανάλογα με επαρκή ανακούφιση από τον πόνο.

Αντιμετώπιση της αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες μετά τον τοκετό

Διαχείριση της περιόδου διαδοχής κατά την αιμορραγία

• Θα πρέπει να τηρείτε τις ενεργητικές τακτικές για τη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό.
• Η φυσιολογική διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-30 λεπτά. Μετά από αυτό το διάστημα, η πιθανότητα αυθόρμητου διαχωρισμού του πλακούντα μειώνεται στο 2-3%, και η πιθανότητα αιμορραγίας αυξάνεται απότομα.
• Τη στιγμή της έκρηξης της κεφαλής, στη γυναίκα που γεννά χορηγείται ενδοφλεβίως 1 ml μεθυλεργομετρίνης ανά 20 ml διαλύματος γλυκόζης 40%.
• Η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλεργομετρίνης προκαλεί μακροχρόνιες (για 2-3 ώρες) νορμοτονικές συσπάσεις της μήτρας. Στη σύγχρονη μαιευτική, η μεθυλεργομετρίνη είναι το φάρμακο εκλογής για φαρμακευτική προφύλαξη κατά τον τοκετό. Ο χρόνος χορήγησής του θα πρέπει να συμπίπτει με τη στιγμή της κένωσης της μήτρας. Η ενδομυϊκή χορήγηση μεθυλεργομετρίνης για την πρόληψη και τη διακοπή της αιμορραγίας δεν έχει νόημα λόγω της απώλειας του παράγοντα χρόνου, αφού το φάρμακο αρχίζει να απορροφάται μόνο μετά από 10-20 λεπτά.
• Γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά υπάρχει αυξημένη συστολή της μήτρας, που συνοδεύεται από διαχωρισμό του πλακούντα και εκκένωση του πλακούντα.
• Ξεκινά η ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση 0,5 ml μεθυλεργομετρίνης μαζί με 2,5 μονάδες ωκυτοκίνης σε 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5%.
• Ταυτόχρονα, ξεκινά η θεραπεία με έγχυση για την επαρκή αναπλήρωση της παθολογικής απώλειας αίματος.
• Προσδιορίστε τα σημάδια του διαχωρισμού του πλακούντα.
• Όταν εμφανίζονται σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα, ο πλακούντας απομονώνεται χρησιμοποιώντας μία από τις γνωστές μεθόδους (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Η επαναλαμβανόμενη και επαναλαμβανόμενη χρήση εξωτερικών μεθόδων για την απελευθέρωση του πλακούντα είναι απαράδεκτη, καθώς αυτό οδηγεί σε έντονη διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας και στην ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Επιπλέον, με την αδυναμία του συνδέσμου της μήτρας και τις άλλες ανατομικές αλλαγές της, η σκληρή χρήση τέτοιων τεχνικών μπορεί να οδηγήσει σε αναστροφή της μήτρας, συνοδευόμενη από σοβαρό σοκ.

• Εάν δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα μετά από 15-20 λεπτά με την εισαγωγή μητροτονικών φαρμάκων ή εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη χρήση εξωτερικών μεθόδων για την απελευθέρωση του πλακούντα, είναι απαραίτητο να διαχωριστεί με το χέρι ο πλακούντας και να απελευθερωθεί ο πλακούντας. . Η εμφάνιση αιμορραγίας απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα αποτελεί ένδειξη για αυτή τη διαδικασία, ανεξάρτητα από το χρόνο που έχει περάσει μετά τη γέννηση του εμβρύου.
• Μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα και την αφαίρεση του πλακούντα, τα εσωτερικά τοιχώματα της μήτρας εξετάζονται για να αποκλειστούν επιπλέον λοβοί, υπολείμματα πλακούντα ιστού και μεμβρανών. Ταυτόχρονα αφαιρούνται οι βρεγματικοί θρόμβοι αίματος. Ο χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και η εκκένωση του πλακούντα, ακόμη και αν δεν συνοδεύονται από μεγάλη απώλεια αίματος (μέση απώλεια αίματος 400-500 ml), οδηγούν σε μείωση του όγκου του αίματος κατά μέσο όρο 15-20%.
• Εάν ανιχνευθούν σημάδια του accreta του πλακούντα, οι προσπάθειες χειροκίνητου διαχωρισμού του θα πρέπει να σταματήσουν αμέσως. Η μόνη θεραπεία για αυτή την παθολογία είναι η υστερεκτομή.
• Εάν ο τόνος της μήτρας δεν αποκατασταθεί μετά τον χειρισμό, χορηγούνται επιπλέον μητροτονικοί παράγοντες. Μετά τη συστολή της μήτρας, το χέρι αφαιρείται από την κοιλότητα της μήτρας.
• Στην μετεγχειρητική περίοδο παρακολουθείται η κατάσταση του τόνου της μήτρας και συνεχίζεται η χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων.

Θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Το κύριο χαρακτηριστικό που καθορίζει την έκβαση του τοκετού κατά τη διάρκεια της υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι ο όγκος του αίματος που χάνεται. Μεταξύ όλων των ασθενών με υποτονική αιμορραγία, ο όγκος της απώλειας αίματος κατανέμεται κυρίως ως εξής. Τις περισσότερες φορές κυμαίνεται από 400 έως 600 ml (έως και το 50% των παρατηρήσεων), λιγότερο συχνά - πριν από τις παρατηρήσεις του Ουζμπεκιστάν, η απώλεια αίματος κυμαίνεται από 600 έως 1500 ml, στο 16-17% η απώλεια αίματος κυμαίνεται από 1500 έως 5000 ml ή περισσότερο.

Η θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας στοχεύει πρωτίστως στην αποκατάσταση επαρκούς συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου στο πλαίσιο της κατάλληλης θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να προσδιοριστεί η αιτία της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα στην καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας είναι:

• σταματήστε την αιμορραγία όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
• πρόληψη της ανάπτυξης μαζικής απώλειας αίματος.
• αποκατάσταση του ελλείμματος BCC.
• αποτρέποντας την πτώση της αρτηριακής πίεσης κάτω από ένα κρίσιμο επίπεδο.

Εάν εμφανιστεί υποτονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να τηρήσετε μια αυστηρή αλληλουχία και σταδιακή εφαρμογή των μέτρων που λαμβάνονται για τη διακοπή της αιμορραγίας.

Το σχήμα για την καταπολέμηση της υπότασης της μήτρας αποτελείται από τρία στάδια. Έχει σχεδιαστεί για συνεχιζόμενη αιμορραγία και εάν η αιμορραγία διακόπηκε σε ένα συγκεκριμένο στάδιο, τότε η επίδραση του σχήματος περιορίζεται σε αυτό το στάδιο.

Πρώτο στάδιο.Εάν η απώλεια αίματος υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους (κατά μέσο όρο 400-600 ml), τότε προχωρήστε στο πρώτο στάδιο της καταπολέμησης της αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του πρώτου σταδίου:

• σταματήστε την αιμορραγία χωρίς να επιτρέψετε περισσότερη απώλεια αίματος.
• παρέχουν θεραπεία έγχυσης επαρκή σε χρόνο και όγκο·
• διενεργεί ακριβή καταγραφή της απώλειας αίματος.
• μην επιτρέψετε έλλειμμα αντιστάθμισης απώλειας αίματος άνω των 500 ml.

Μέτρα πρώτου σταδίου καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας

• Άδειασμα της κύστης με καθετήρα.
• Δοσολογικό απαλό εξωτερικό μασάζ της μήτρας για 20-30 δευτερόλεπτα κάθε 1 λεπτό (κατά τη διάρκεια του μασάζ, πρέπει να αποφεύγονται τραχείς χειρισμοί που οδηγούν σε μαζική είσοδο θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας). Το εξωτερικό μασάζ της μήτρας πραγματοποιείται ως εξής: μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ο βυθός της μήτρας καλύπτεται με την παλάμη του δεξιού χεριού και εκτελούνται κυκλικές κινήσεις μασάζ χωρίς τη χρήση δύναμης. Η μήτρα γίνεται πυκνή, οι θρόμβοι αίματος που έχουν συσσωρευτεί στη μήτρα και εμποδίζουν τη συστολή της αφαιρούνται πιέζοντας απαλά το βυθό της μήτρας και το μασάζ συνεχίζεται μέχρι να συστέλλεται εντελώς η μήτρα και να σταματήσει η αιμορραγία. Εάν μετά το μασάζ η μήτρα δεν συστέλλεται ή συστέλλεται και μετά χαλαρώνει ξανά, τότε προχωρήστε σε περαιτέρω μέτρα.
• Τοπική υποθερμία (εφαρμογή παγοκύστης για 30-40 λεπτά σε διαστήματα 20 λεπτών).
• Παρακέντηση/καθετηριασμός μεγάλων αγγείων για θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.
• Ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση 0,5 ml μεθυλ εργομετρίνης με 2,5 μονάδες ωκυτοκίνης σε 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5-10% με ρυθμό 35-40 σταγόνες/λεπτό.
• Αναπλήρωση της απώλειας αίματος σύμφωνα με τον όγκο της και την ανταπόκριση του οργανισμού.
• Ταυτόχρονα πραγματοποιείται χειροκίνητη εξέταση της επιλόχειας μήτρας. Μετά τη θεραπεία των εξωτερικών γεννητικών οργάνων της μητέρας και των χεριών του χειρουργού, υπό γενική αναισθησία, με το χέρι που εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας, τα τοιχώματα της μήτρας εξετάζονται για να αποκλειστούν τραύματα και παρατεταμένα υπολείμματα του πλακούντα. αφαιρέστε θρόμβους αίματος, ειδικά θρόμβους τοιχώματος, που εμποδίζουν τις συσπάσεις της μήτρας. πραγματοποιήστε έλεγχο της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της μήτρας. θα πρέπει να αποκλειστεί μια δυσπλασία της μήτρας ή ένας όγκος της μήτρας (ο μυωματώδης κόμβος είναι συχνά η αιτία της αιμορραγίας).

Όλοι οι χειρισμοί στη μήτρα πρέπει να γίνονται προσεκτικά. Οι σκληρές επεμβάσεις στη μήτρα (μασάζ στη γροθιά) διαταράσσουν σημαντικά τη συσταλτική λειτουργία της, οδηγούν σε εκτεταμένες αιμορραγίες στο πάχος του μυομητρίου και συμβάλλουν στην είσοδο θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά το αιμοστατικό σύστημα. Είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η συσταλτική δυνατότητα της μήτρας.

Κατά τη διάρκεια χειροκίνητης εξέτασης, πραγματοποιείται βιολογικός έλεγχος συσταλτικότητας, στον οποίο εγχέεται ενδοφλεβίως 1 ml διαλύματος μεθυλεργομετρίνης 0,02%. Εάν υπάρχει αποτελεσματική σύσπαση που νιώθει ο γιατρός με το χέρι του, το αποτέλεσμα της θεραπείας θεωρείται θετικό.

Η αποτελεσματικότητα της χειρωνακτικής εξέτασης της επιλόχειας μήτρας μειώνεται σημαντικά ανάλογα με την αύξηση της διάρκειας της περιόδου υπότασης της μήτρας και την ποσότητα απώλειας αίματος. Ως εκ τούτου, συνιστάται η πραγματοποίηση αυτής της επέμβασης σε πρώιμο στάδιο υποτονικής αιμορραγίας, αμέσως μετά τη διαπίστωση της έλλειψης επίδρασης από τη χρήση μητροτονικών φαρμάκων.

Η χειρωνακτική εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό έχει ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα, καθώς επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση ρήξης της μήτρας, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να κρύβεται από την εικόνα της υποτονικής αιμορραγίας.

• Επιθεώρηση του καναλιού γέννησης και συρραφή όλων των ρήξεων του τραχήλου της μήτρας, των τοιχωμάτων του κόλπου και του περινέου, εάν υπάρχουν. Ένα εγκάρσιο ράμμα catgut εφαρμόζεται στο οπίσθιο τοίχωμα του τραχήλου της μήτρας κοντά στο εσωτερικό του στομίου.
• Ενδοφλέβια χορήγηση συμπλόκου βιταμινών-ενέργειας για την αύξηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας: 100-150 ml διαλύματος γλυκόζης 10%, ασκορβικό οξύ 5% - 15,0 ml, γλυκονικό ασβέστιο 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, κοκαρβοξυλάση 200 mg.

Δεν πρέπει να υπολογίζετε στην αποτελεσματικότητα της επαναλαμβανόμενης χειροκίνητης εξέτασης και του μασάζ της μήτρας εάν δεν επιτεύχθηκε το επιθυμητό αποτέλεσμα την πρώτη φορά που χρησιμοποιήθηκαν.

Για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας, τέτοιες μέθοδοι θεραπείας όπως η εφαρμογή σφιγκτήρων στο παράμετρο για τη συμπίεση των αγγείων της μήτρας, η σύσφιξη των πλευρικών τμημάτων της μήτρας, ο ταμπόνωσης της μήτρας, κ.λπ. είναι ακατάλληλες και ανεπαρκώς τεκμηριωμένες και δεν παρέχουν αξιόπιστη αιμόσταση, η χρήση τους οδηγεί σε απώλεια χρόνου και καθυστερημένη χρήση των πραγματικά απαραίτητων μεθόδων για τη διακοπή της αιμορραγίας, γεγονός που συμβάλλει στην αυξημένη απώλεια αίματος και στη σοβαρότητα του αιμορραγικού σοκ.

Δεύτερο στάδιο.Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει ή έχει ξαναρχίσει και ανέρχεται στο 1-1,8% του σωματικού βάρους (601-1000 ml), τότε θα πρέπει να προχωρήσετε στο δεύτερο στάδιο της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του δεύτερου σταδίου:

• σταματήστε την αιμορραγία?
• πρόληψη μεγαλύτερης απώλειας αίματος?
• αποφύγετε την έλλειψη αποζημίωσης για την απώλεια αίματος.
• διατήρηση της αναλογίας όγκου του ενέσιμου αίματος και των υποκατάστατων του αίματος.
• αποτρέψτε τη μετάβαση της αντισταθμισμένης απώλειας αίματος σε μη αντιρροπούμενη.
• ομαλοποίηση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.

Μέτρα του δεύτερου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

• 5 mg προστίνης Ε2 ή προστενόνης εγχέονται στο πάχος της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος 5-6 cm πάνω από το στόμιο της μήτρας, γεγονός που προάγει τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματική συστολή της μήτρας.
• Χορηγούνται ενδοφλέβια 5 mg προστίνης F2a αραιωμένα σε 400 ml κρυσταλλοειδούς διαλύματος. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μακροχρόνια και μαζική χρήση μητροτονικών παραγόντων μπορεί να είναι αναποτελεσματική εάν συνεχιστεί η μαζική αιμορραγία, καθώς η υποξική μήτρα («shock uterus») δεν ανταποκρίνεται στις χορηγούμενες μητροτονικές ουσίες λόγω της εξάντλησης των υποδοχέων της. Από αυτή την άποψη, τα κύρια μέτρα για τη μαζική αιμορραγία είναι η αναπλήρωση της απώλειας αίματος, η εξάλειψη της υποογκαιμίας και η διόρθωση της αιμόστασης.
• Η θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης πραγματοποιείται με ρυθμό αιμορραγίας και σύμφωνα με την κατάσταση των αντισταθμιστικών αντιδράσεων. Χορηγούνται συστατικά αίματος, ογκοτικά δραστικά φάρμακα που υποκαθιστούν το πλάσμα (πλάσμα, λευκωματίνη, πρωτεΐνη), κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα ισοτονικά στο πλάσμα του αίματος.

Σε αυτό το στάδιο της καταπολέμησης της αιμορραγίας, με την απώλεια αίματος να πλησιάζει τα 1000 ml, θα πρέπει να ανοίξετε το χειρουργείο, να προετοιμάσετε τους δότες και να προετοιμαστείτε για επείγουσα διατομή. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται υπό επαρκή αναισθησία.

Όταν αποκατασταθεί το bcc, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος 40% γλυκόζης, κοργλυκόνης, παναγγίνης, βιταμινών C, B1, B6, υδροχλωρικής κοκαρβοξυλάσης, ATP, καθώς και αντιισταμινικών (διφαινυδραμίνη, σουπραστίνη).

Τρίτο στάδιο.Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει, η απώλεια αίματος έχει φτάσει τα 1000-1500 ml και συνεχίζεται, η γενική κατάσταση της γυναίκας μετά τον τοκετό έχει επιδεινωθεί, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή επίμονης ταχυκαρδίας, αρτηριακής υπότασης, τότε είναι απαραίτητο να προχωρήσετε στο τρίτο στάδιο, διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Χαρακτηριστικό αυτού του σταδίου είναι η χειρουργική επέμβαση για τη διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του τρίτου σταδίου:

• διακοπή της αιμορραγίας αφαιρώντας τη μήτρα πριν αναπτυχθεί η υποπηκτικότητα.
• πρόληψη έλλειψης αντιστάθμισης για απώλεια αίματος άνω των 500 ml, διατηρώντας παράλληλα την αναλογία όγκου του χορηγούμενου αίματος και των υποκατάστατων του αίματος·
• έγκαιρη αντιστάθμιση της αναπνευστικής λειτουργίας (αερισμός) και των νεφρών, γεγονός που επιτρέπει τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής.

Μέτρα του τρίτου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας:

Σε περίπτωση μη ελεγχόμενης αιμορραγίας, η τραχεία διασωληνώνεται, ξεκινά μηχανικός αερισμός και η τομή ξεκινά με ενδοτραχειακή αναισθησία.

• Η αφαίρεση της μήτρας (εξαγωγή της μήτρας με σάλπιγγες) πραγματοποιείται στο πλαίσιο της εντατικής σύνθετης θεραπείας με τη χρήση κατάλληλης θεραπείας έγχυσης και μετάγγισης. Αυτός ο όγκος χειρουργικής επέμβασης οφείλεται στο γεγονός ότι η επιφάνεια του τραύματος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να είναι πηγή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
• Προκειμένου να εξασφαλιστεί η χειρουργική αιμόσταση στη χειρουργική περιοχή, ειδικά στο πλαίσιο του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, πραγματοποιείται απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών. Στη συνέχεια, η πίεση του παλμού στα πυελικά αγγεία πέφτει κατά 70%, γεγονός που συμβάλλει σε απότομη μείωση της ροής του αίματος, μειώνει την αιμορραγία από τα κατεστραμμένα αγγεία και δημιουργεί συνθήκες για τη στερέωση θρόμβων αίματος. Υπό αυτές τις συνθήκες, η υστερεκτομή πραγματοποιείται υπό «ξηρές» συνθήκες, γεγονός που μειώνει τη συνολική ποσότητα απώλειας αίματος και μειώνει την είσοδο ουσιών θρομβοπλαστίνης στη συστηματική κυκλοφορία.
• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η κοιλιακή κοιλότητα πρέπει να παροχετεύεται.

Σε αφαιματωμένους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη απώλεια αίματος, η επέμβαση γίνεται σε 3 στάδια.

Πρώτο στάδιο. Λαπαροτομία με προσωρινή αιμόσταση με εφαρμογή σφιγκτήρων στα κύρια αγγεία της μήτρας (ανιόν τμήμα μητριαίας αρτηρίας, αρτηρία ωοθηκών, στρογγυλή αρτηρία συνδέσμων).

Δεύτερο στάδιο. Λειτουργική παύση, όταν όλοι οι χειρισμοί στην κοιλιακή κοιλότητα διακόπτονται για 10-15 λεπτά για την αποκατάσταση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε ασφαλές επίπεδο).

Τρίτο στάδιο. Ριζική διακοπή της αιμορραγίας - εκβολή της μήτρας με σάλπιγγες.

Σε αυτό το στάδιο της καταπολέμησης της απώλειας αίματος, είναι απαραίτητη η ενεργή πολυσυστατική θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.

Έτσι, οι βασικές αρχές για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι οι εξής:

• ξεκινήστε όλες τις δραστηριότητες όσο το δυνατόν νωρίτερα.
• να λάβει υπόψη την αρχική κατάσταση υγείας του ασθενούς·
• ακολουθήστε αυστηρά την ακολουθία μέτρων για να σταματήσετε την αιμορραγία.
• όλα τα μέτρα θεραπείας που λαμβάνονται πρέπει να είναι ολοκληρωμένα·
• αποκλείστε την επαναλαμβανόμενη χρήση των ίδιων μεθόδων καταπολέμησης της αιμορραγίας (επαναλαμβανόμενες χειροκίνητες εισόδους στη μήτρα, επανατοποθέτηση σφιγκτήρων κ.λπ.)
• Εφαρμόστε σύγχρονη επαρκή θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.
• χρησιμοποιήστε μόνο την ενδοφλέβια μέθοδο χορήγησης φαρμάκων, καθώς υπό τις παρούσες συνθήκες, η απορρόφηση στον οργανισμό μειώνεται απότομα.
• επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής επέμβασης εγκαίρως: η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν από την ανάπτυξη θρομβοαιμορραγικού συνδρόμου, διαφορετικά συχνά δεν σώζει πλέον τη γυναίκα μετά τον τοκετό από το θάνατο.
• μην αφήνετε την αρτηριακή πίεση να πέσει κάτω από ένα κρίσιμο επίπεδο για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ζωτικά όργανα (εγκεφαλικός φλοιός, νεφρά, ήπαρ, καρδιακός μυς).

Απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας

Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατό να σταματήσει η αιμορραγία στο σημείο της τομής ή της παθολογικής διαδικασίας και στη συνέχεια καθίσταται απαραίτητο να απολινωθούν τα κύρια αγγεία που τροφοδοτούν αυτήν την περιοχή σε κάποια απόσταση από το τραύμα. Προκειμένου να κατανοήσουμε τον τρόπο εκτέλεσης αυτού του χειρισμού, είναι απαραίτητο να υπενθυμίσουμε τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής εκείνων των περιοχών όπου θα πραγματοποιηθεί η απολίνωση των αγγείων. Πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να εστιάσετε στην απολίνωση του κύριου αγγείου που τροφοδοτεί με αίμα τα γεννητικά όργανα της γυναίκας, την εσωτερική λαγόνια αρτηρία. Η κοιλιακή αορτή στο επίπεδο του σπονδύλου LIV χωρίζεται σε δύο (δεξιά και αριστερή) κοινές λαγόνιες αρτηρίες. Και οι δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες εκτείνονται από τη μέση προς τα έξω και προς τα κάτω κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του μείζονος ψοϊκού μυός. Μπροστά από την ιερολαγόνια άρθρωση, η κοινή λαγόνια αρτηρία χωρίζεται σε δύο αγγεία: την παχύτερη, έξω λαγόνια αρτηρία και την λεπτότερη, έσω λαγόνια αρτηρία. Στη συνέχεια, η έσω λαγόνια αρτηρία πηγαίνει κατακόρυφα προς τα κάτω, στη μέση κατά μήκος του οπίσθιου πλάγιου τοιχώματος της πυελικής κοιλότητας και, φτάνοντας στο μεγαλύτερο ισχιακό τρήμα, χωρίζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο. Από τον πρόσθιο κλάδο της έσω λαγόνιας αρτηρίας αναχωρούν: η έσω λαγόνια αρτηρία, η μητριαία αρτηρία, η ομφαλική αρτηρία, η κάτω φυσαλιδώδης αρτηρία, η μέση ορθική αρτηρία, η κάτω γλουτιαία αρτηρία, που τροφοδοτεί με αίμα τα πυελικά όργανα. Οι ακόλουθες αρτηρίες αναχωρούν από τον οπίσθιο κλάδο της έσω λαγόνιας αρτηρίας: λαγονοψοϊκός, πλάγιος ιερός, αποφρακτικός, άνω γλουτιαίος, που τροφοδοτεί με αίμα τα τοιχώματα και τους μύες της λεκάνης.

Η απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας πραγματοποιείται συχνότερα όταν η μητριαία αρτηρία έχει υποστεί βλάβη κατά τη διάρκεια υποτονικής αιμορραγίας, ρήξης της μήτρας ή εκτεταμένης υστερεκτομής με εξαρτήματα. Ένα ακρωτήριο χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της θέσης της έσω λαγόνιας αρτηρίας. Περίπου 30 mm στο πλάι της, η οριακή γραμμή διασχίζεται από την έσω λαγόνια αρτηρία, η οποία κατεβαίνει στην πυελική κοιλότητα με τον ουρητήρα κατά μήκος της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Για την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας, το οπίσθιο βρεγματικό περιτόναιο αποκόπτεται από το ακρωτήριο προς τα κάτω και προς τα έξω, στη συνέχεια χρησιμοποιώντας τσιμπιδάκια και αυλακωτό καθετήρα, η κοινή λαγόνια αρτηρία διαχωρίζεται αμβλεία και, κατεβαίνοντας, η θέση της διαίρεσης της στην εξωτερική και ανευρίσκονται εσωτερικές λαγόνιες αρτηρίες. Πάνω από αυτό το σημείο εκτείνεται από πάνω προς τα κάτω και από έξω προς τα μέσα ένα ελαφρύ κορδόνι του ουρητήρα, το οποίο αναγνωρίζεται εύκολα από το ροζ χρώμα του, την ικανότητα να συστέλλεται (περισταλτική) όταν αγγίζεται και να κάνει ένα χαρακτηριστικό ήχο σκασμάτων όταν γλιστράει από τα δάχτυλα. Ο ουρητήρας αποσύρεται έσω και η εσωτερική λαγόνια αρτηρία ακινητοποιείται από τη μεμβράνη του συνδετικού ιστού, απολινώνεται με απολίνωση catgut ή lavsan, η οποία εισάγεται κάτω από το αγγείο χρησιμοποιώντας μια βελόνα Deschamps με αμβλύ άκρο.

Η βελόνα Deschamps πρέπει να εισάγεται πολύ προσεκτικά για να μην βλάψει με το άκρο της τη συνοδευτική έσω λαγόνια φλέβα, η οποία περνά στο σημείο αυτό από το πλάι και κάτω από την ομώνυμη αρτηρία. Συνιστάται η εφαρμογή της απολίνωσης σε απόσταση 15-20 mm από το σημείο διαίρεσης της κοινής λαγόνιας αρτηρίας σε δύο κλάδους. Είναι ασφαλέστερο εάν δεν απολινωθεί ολόκληρη η έσω λαγόνια αρτηρία, αλλά μόνο ο πρόσθιος κλάδος της, αλλά η απομόνωση και η τοποθέτηση κλωστής κάτω από αυτήν είναι τεχνικά πολύ πιο δύσκολη από την απολίνωση του κύριου κορμού. Μετά την τοποθέτηση της απολίνωσης κάτω από την έσω λαγόνιο αρτηρία, η βελόνα Deschamps τραβιέται προς τα πίσω και το νήμα δένεται.

Μετά από αυτό, ο παρών στην επέμβαση γιατρός ελέγχει τον παλμό των αρτηριών στα κάτω άκρα. Εάν υπάρχει παλμός, τότε η έσω λαγόνια αρτηρία συμπιέζεται και μπορεί να δεθεί ένας δεύτερος κόμπος. αν δεν υπάρχει παλμός, τότε απολινώνεται η έξω λαγόνια αρτηρία, οπότε πρέπει να λυθεί ο πρώτος κόμπος και να αναζητηθεί ξανά η έσω λαγόνιος αρτηρία.

Η συνέχιση της αιμορραγίας μετά την απολίνωση της λαγόνιας αρτηρίας οφείλεται στη λειτουργία τριών ζευγών αναστομώσεων:

• μεταξύ των λαγονοψοϊκών αρτηριών, που προέρχονται από τον οπίσθιο κορμό της έσω λαγόνιας αρτηρίας, και των οσφυϊκών αρτηριών, που διακλαδίζονται από την κοιλιακή αορτή.
• μεταξύ της πλάγιας και της μέσης ιερής αρτηρίας (η πρώτη προέρχεται από τον οπίσθιο κορμό της έσω λαγόνιας αρτηρίας και η δεύτερη είναι ένας μη ζευγαρωμένος κλάδος της κοιλιακής αορτής).
• μεταξύ της μέσης ορθικής αρτηρίας, που είναι κλάδος της έσω λαγόνιας αρτηρίας, και της άνω ορθικής αρτηρίας, η οποία προέρχεται από την κάτω μεσεντέρια αρτηρία.

Με τη σωστή απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας λειτουργούν τα δύο πρώτα ζεύγη αναστομώσεων, παρέχοντας επαρκή παροχή αίματος στη μήτρα. Το τρίτο ζεύγος συνδέεται μόνο σε περίπτωση ανεπαρκώς χαμηλής απολίνωσης της έσω λαγόνιας αρτηρίας. Η αυστηρή αμφίπλευρη αναστομώσεις επιτρέπει τη μονόπλευρη απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας σε περίπτωση ρήξης της μήτρας και βλάβης των αγγείων της στη μία πλευρά. Οι A. T. Bunin και A. L. Gorbunov (1990) πιστεύουν ότι όταν απολινώνεται η έσω λαγόνια αρτηρία, το αίμα εισέρχεται στον αυλό της μέσω των αναστομώσεων του λαγονοψοϊού και των πλευρικών ιερών αρτηριών, στις οποίες η ροή του αίματος παίρνει την αντίθετη κατεύθυνση. Μετά την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας, οι αναστομώσεις αρχίζουν αμέσως να λειτουργούν, αλλά το αίμα που διέρχεται από μικρά αγγεία χάνει τις αρτηριακές ρεολογικές του ιδιότητες και τα χαρακτηριστικά του πλησιάζουν τα φλεβικά. Στην μετεγχειρητική περίοδο, το αναστομωτικό σύστημα εξασφαλίζει επαρκή παροχή αίματος στη μήτρα, επαρκή για τη φυσιολογική ανάπτυξη της επόμενης εγκυμοσύνης.

Πρόληψη της αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες μετά τον τοκετό

Έγκαιρη και επαρκής αντιμετώπιση φλεγμονωδών παθήσεων και επιπλοκών μετά από χειρουργικές γυναικολογικές παρεμβάσεις.

Ορθολογική διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών που προκύπτουν. Κατά την εγγραφή μιας εγκύου γυναίκας στην προγεννητική κλινική, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί μια ομάδα υψηλού κινδύνου για την πιθανότητα αιμορραγίας.

Θα πρέπει να πραγματοποιείται πλήρης εξέταση χρησιμοποιώντας σύγχρονες ενόργανες (υπερηχογράφημα, Doppler, ηχογραφική λειτουργική αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρυοπλακουντικού συστήματος, CTG) και εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους, καθώς και να συμβουλευτείτε έγκυες γυναίκες με σχετικούς ειδικούς.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε τη φυσιολογική πορεία της διαδικασίας κύησης.

Σε γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης αιμορραγίας, τα προληπτικά μέτρα σε εξωτερικό ιατρείο περιλαμβάνουν την οργάνωση ενός ορθολογικού σχήματος ανάπαυσης και διατροφής, τη διεξαγωγή διαδικασιών υγείας που στοχεύουν στην αύξηση της νευροψυχικής και σωματικής σταθερότητας του σώματος. Όλα αυτά συμβάλλουν σε μια ευνοϊκή πορεία εγκυμοσύνης, τοκετού και μετά τον τοκετό. Δεν πρέπει να παραμεληθεί η μέθοδος φυσιοψυχοπροφυλακτικής προετοιμασίας μιας γυναίκας για τον τοκετό.

Καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πραγματοποιείται προσεκτική παρακολούθηση της φύσης της πορείας της και οι πιθανές παραβιάσεις εντοπίζονται και εξαλείφονται αμέσως.

Όλες οι έγκυες γυναίκες που κινδυνεύουν να αναπτύξουν αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο για το τελικό στάδιο ολοκληρωμένης προγεννητικής προετοιμασίας 2-3 εβδομάδες πριν από τη γέννηση, όπου αναπτύσσεται ένα σαφές σχέδιο για τη διαχείριση του τοκετού και κατάλληλη πρόσθετη εξέταση της εγκύου. γυναίκα πραγματοποιείται.

Κατά την εξέταση αξιολογείται η κατάσταση του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος. Με τη χρήση υπερήχων μελετάται η λειτουργική κατάσταση του εμβρύου, προσδιορίζεται η θέση του πλακούντα, η δομή και το μέγεθός του. Την παραμονή του τοκετού, αξίζει σοβαρής προσοχής η αξιολόγηση της κατάστασης του αιμοστατικού συστήματος του ασθενούς. Συστατικά αίματος για πιθανή μετάγγιση θα πρέπει επίσης να προετοιμάζονται εκ των προτέρων, χρησιμοποιώντας μεθόδους αυτόματης αιμοδοσίας. Στο νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να επιλεγεί μια ομάδα εγκύων για να γίνει καισαρική τομή όπως έχει προγραμματιστεί.

Για να προετοιμάσετε το σώμα για τον τοκετό, να αποτρέψετε ανωμαλίες τοκετού και να αποτρέψετε την αυξημένη απώλεια αίματος πιο κοντά στην αναμενόμενη ημερομηνία γέννησης, είναι απαραίτητο να προετοιμάσετε το σώμα για τον τοκετό, μεταξύ άλλων με τη βοήθεια παρασκευασμάτων προσταγλανδίνης Ε2.

Ειδική διαχείριση του τοκετού με αξιόπιστη αξιολόγηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση του τοκετού, επαρκή ανακούφιση από τον πόνο (ο παρατεταμένος πόνος εξαντλεί τις εφεδρικές δυνάμεις του σώματος και διαταράσσει τη συσταλτική λειτουργία της μήτρας).

Όλοι οι τοκετοί θα πρέπει να γίνονται υπό καρδιακή παρακολούθηση.

Κατά τη διαδικασία του κολπικού τοκετού, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται:

• τη φύση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας.
• αντιστοιχία μεταξύ των μεγεθών του παρουσιαζόμενου τμήματος του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας·
• προώθηση του παρουσιαζόμενου τμήματος του εμβρύου σύμφωνα με τα επίπεδα της λεκάνης σε διάφορες φάσεις του τοκετού.
• κατάσταση του εμβρύου.

Εάν εμφανιστούν ανωμαλίες τοκετού, θα πρέπει να εξαλειφθούν εγκαίρως και εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, το ζήτημα θα πρέπει να επιλυθεί υπέρ του χειρουργικού τοκετού σύμφωνα με τις κατάλληλες ενδείξεις σε επείγουσα βάση.

Όλα τα μητροτονικά φάρμακα πρέπει να συνταγογραφούνται αυστηρά διαφοροποιημένα και σύμφωνα με τις ενδείξεις. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό την αυστηρή επίβλεψη γιατρών και ιατρικού προσωπικού.

Σωστή διαχείριση των περιόδων μετά τον τοκετό και μετά τον τοκετό με έγκαιρη χρήση μητροτονικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένης της μεθυλεργομετρίνης και της ωκυτοκίνης.

Στο τέλος του δεύτερου σταδίου του τοκετού, χορηγείται ενδοφλεβίως 1,0 ml μεθυλεργομετρίνης.

Μετά τη γέννηση του μωρού, η κύστη αδειάζει με καθετήρα.

Προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά τα στάδια των μέτρων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας. Ένας σημαντικός παράγοντας στην παροχή αποτελεσματικής φροντίδας για μαζική αιμορραγία είναι η σαφής και συγκεκριμένη κατανομή των λειτουργικών ευθυνών σε όλο το ιατρικό προσωπικό του μαιευτικού τμήματος. Όλα τα μαιευτικά ιδρύματα πρέπει να διαθέτουν επαρκή αποθέματα συστατικών αίματος και υποκατάστατων αίματος για επαρκή θεραπεία έγχυσης και μετάγγισης.

Στις 12, 13 και 14 Οκτωβρίου, η Ρωσία φιλοξενεί μια μεγάλης κλίμακας κοινωνική εκδήλωση για δωρεάν τεστ πήξης του αίματος - "INR Day". Η εκστρατεία έχει προγραμματιστεί να συμπέσει με την Παγκόσμια Ημέρα Θρόμβωσης.

07.05.2019

Η συχνότητα εμφάνισης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης στη Ρωσική Ομοσπονδία το 2018 (σε σύγκριση με το 2017) αυξήθηκε κατά 10% (1). Ένας από τους συνήθεις τρόπους πρόληψης μολυσματικών ασθενειών είναι ο εμβολιασμός. Τα σύγχρονα συζευγμένα εμβόλια στοχεύουν στην πρόληψη της εμφάνισης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης και μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας σε παιδιά (ακόμα και πολύ μικρά παιδιά), εφήβους και ενήλικες.

Ιατρικά είδη

Η οφθαλμολογία είναι ένας από τους πιο δυναμικά αναπτυσσόμενους τομείς της ιατρικής. Κάθε χρόνο εμφανίζονται τεχνολογίες και διαδικασίες που καθιστούν δυνατή την απόκτηση αποτελεσμάτων που φαίνονταν ανέφικτα μόλις πριν από 5-10 χρόνια. Για παράδειγμα, στις αρχές του 21ου αιώνα, η αντιμετώπιση της υπερμετρωπίας που σχετίζεται με την ηλικία ήταν αδύνατη. Το περισσότερο που μπορούσε να βασιστεί ένας ηλικιωμένος ασθενής ήταν...

Σχεδόν το 5% όλων των κακοήθων όγκων είναι σαρκώματα. Είναι ιδιαίτερα επιθετικά, εξαπλώνονται γρήγορα αιματογενώς και είναι επιρρεπείς σε υποτροπή μετά τη θεραπεία. Μερικά σαρκώματα αναπτύσσονται για χρόνια χωρίς να παρουσιάζουν σημάδια...

Οι ιοί όχι μόνο επιπλέουν στον αέρα, αλλά μπορούν επίσης να προσγειωθούν σε κιγκλιδώματα, καθίσματα και άλλες επιφάνειες, ενώ παραμένουν ενεργοί. Επομένως, όταν ταξιδεύετε ή σε δημόσιους χώρους, καλό είναι όχι μόνο να αποκλείετε την επικοινωνία με άλλα άτομα, αλλά και να αποφεύγετε...

Η ανάκτηση της καλής όρασης και ο αποχαιρετισμός των γυαλιών και των φακών επαφής για πάντα είναι το όνειρο πολλών ανθρώπων. Τώρα μπορεί να γίνει πραγματικότητα γρήγορα και με ασφάλεια. Η εντελώς άνευ επαφής τεχνική Femto-LASIK ανοίγει νέες δυνατότητες για διόρθωση όρασης με λέιζερ.

Αιμορραγία μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό

Τι είναι η αιμορραγία μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό -

Αιμορραγία στον μετά τον τοκετό (στο τρίτο στάδιο του τοκετού) και στις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετόμπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα της διακοπής των διαδικασιών διαχωρισμού του πλακούντα και της εκκένωσης του πλακούντα, μειωμένη συσταλτική δραστηριότητα του μυομητρίου (υπο- και ατονία της μήτρας), τραυματική βλάβη στο κανάλι γέννησης και διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας .

Η απώλεια αίματος έως και 0,5% του σωματικού βάρους θεωρείται φυσιολογικά αποδεκτή κατά τον τοκετό. Ένας όγκος απώλειας αίματος μεγαλύτερος από αυτόν τον δείκτη θα πρέπει να θεωρείται παθολογικός και η απώλεια αίματος 1% ή περισσότερο ταξινομείται ως μαζική. Η κρίσιμη απώλεια αίματος είναι 30 ml ανά 1 kg σωματικού βάρους.

Υποτονική αιμορραγίαπροκαλείται από μια κατάσταση της μήτρας στην οποία υπάρχει σημαντική μείωση του τόνου της και σημαντική μείωση της συσταλτικότητας και της διεγερσιμότητας. Με την υπόταση της μήτρας, το μυομήτριο αντιδρά ανεπαρκώς στη δύναμη του ερεθίσματος σε μηχανικές, φυσικές και ιατρικές επιδράσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να παρατηρηθούν περίοδοι εναλλασσόμενης μείωσης και αποκατάστασης του τόνου της μήτρας.

Ατονική αιμορραγίαείναι αποτέλεσμα πλήρους απώλειας τόνου, συσταλτικής λειτουργίας και διεγερσιμότητας των νευρομυϊκών δομών του μυομητρίου, που βρίσκονται σε κατάσταση παράλυσης. Σε αυτή την περίπτωση, το μυομήτριο δεν είναι σε θέση να παρέχει επαρκή αιμόσταση μετά τον τοκετό.

Ωστόσο, από κλινική άποψη, η διαίρεση της αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε υποτονική και ατονική θα πρέπει να θεωρείται υπό όρους, καθώς οι ιατρικές τακτικές δεν εξαρτώνται κυρίως από το είδος της αιμορραγίας, αλλά από τη μαζική απώλεια αίματος, τον ρυθμό αιμορραγίας. την αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας και την ανάπτυξη του συνδρόμου DIC.

Τι προκαλεί / Αιτίες αιμορραγίας κατά τη μετά τον τοκετό και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό:

Αν και η υποτονική αιμορραγία αναπτύσσεται πάντα ξαφνικά, δεν μπορεί να θεωρηθεί απροσδόκητη, καθώς κάθε συγκεκριμένη κλινική παρατήρηση αποκαλύπτει ορισμένους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής.

• Φυσιολογία επιλόχειας αιμόστασης

Ο αιμοχοριονικός τύπος πλακούντα καθορίζει τον φυσιολογικό όγκο της απώλειας αίματος μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα στο τρίτο στάδιο του τοκετού. Αυτός ο όγκος αίματος αντιστοιχεί στον όγκο του μεσολαχνικού χώρου, δεν υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους της γυναίκας (300-400 ml αίματος) και δεν επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση της γυναίκας μετά τον τοκετό.

Μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα, ανοίγει μια εκτεταμένη, εξαιρετικά αγγειοποιημένη (150-200 σπειροειδείς αρτηρίες) υποπλακουντιακή περιοχή, η οποία δημιουργεί πραγματικό κίνδυνο ταχείας απώλειας μεγάλου όγκου αίματος. Η επιλόχεια αιμόσταση στη μήτρα εξασφαλίζεται τόσο με συστολή των λείων μυϊκών στοιχείων του μυομητρίου όσο και με σχηματισμό θρόμβου στα αγγεία της θέσης του πλακούντα.

Η έντονη συστολή των μυϊκών ινών της μήτρας μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα στην περίοδο μετά τον τοκετό συμβάλλει στη συμπίεση, συστροφή και ανάσυρση των σπειροειδών αρτηριών στο πάχος του μυός. Ταυτόχρονα, ξεκινά η διαδικασία σχηματισμού θρόμβου, η ανάπτυξη της οποίας διευκολύνεται από την ενεργοποίηση των παραγόντων πήξης των αιμοπεταλίων και του πλάσματος και την επίδραση των στοιχείων του εμβρυϊκού αυγού στη διαδικασία αιμοπηξίας.

Στην αρχή του σχηματισμού θρόμβου, χαλαροί θρόμβοι συνδέονται χαλαρά στο αγγείο. Αποκολλούνται εύκολα και ξεπλένονται από τη ροή του αίματος όταν αναπτύσσεται υπόταση της μήτρας. Αξιόπιστη αιμόσταση επιτυγχάνεται 2-3 ώρες μετά τον σχηματισμό πυκνών, ελαστικών θρόμβων αίματος από ινώδες, που συνδέονται σταθερά με το τοίχωμα του αγγείου και καλύπτουν τα ελαττώματα τους, γεγονός που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο αιμορραγίας σε περίπτωση μειωμένου τόνου της μήτρας. Μετά το σχηματισμό τέτοιων θρόμβων αίματος, ο κίνδυνος αιμορραγίας μειώνεται με μείωση του μυομητριακού τόνου.

Κατά συνέπεια, μια μεμονωμένη ή συνδυασμένη παραβίαση των παρουσιαζόμενων συστατικών της αιμόστασης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό.

• Διαταραχές της επιλόχειας αιμόστασης

Οι διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας μπορεί να προκληθούν από:

• αλλαγές στην αιμόσταση που υπήρχαν πριν από την εγκυμοσύνη.
• διαταραχές της αιμόστασης λόγω επιπλοκών της εγκυμοσύνης και του τοκετού (προγεννητικός θάνατος του εμβρύου και παρατεταμένη κατακράτηση του στη μήτρα, κύηση, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα).

Διαταραχές της συσταλτικότητας του μυομητρίου, που οδηγούν σε υπο- και ατονική αιμορραγία, σχετίζονται με διάφορα αίτια και μπορεί να εμφανιστούν τόσο πριν από την έναρξη του τοκετού όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Επιπλέον, όλοι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υπότασης της μήτρας μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες.

• Παράγοντες που καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της κοινωνικο-βιολογικής κατάστασης του ασθενούς (ηλικία, κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, επάγγελμα, εθισμοί και συνήθειες).
• Παράγοντες που καθορίζονται από το προνοσηρό υπόβαθρο της εγκύου.
• Παράγοντες που καθορίζονται από τις ιδιαιτερότητες της πορείας και τις επιπλοκές αυτής της εγκυμοσύνης.
• Παράγοντες που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά της πορείας και τις επιπλοκές αυτών των γεννήσεων.

Κατά συνέπεια, τα ακόλουθα μπορούν να θεωρηθούν προαπαιτούμενα για τη μείωση του τόνου της μήτρας ακόμη και πριν από την έναρξη του τοκετού:

• Οι ηλικίες 30 ετών και άνω διατρέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο για υπόταση της μήτρας, ειδικά για τις πρωτότοκες γυναίκες.
• Η ανάπτυξη επιλόχειας αιμορραγίας σε φοιτήτριες διευκολύνεται από το υψηλό ψυχικό στρες, το συναισθηματικό στρες και την υπερένταση.
• Η ισοτιμία γέννησης δεν έχει καθοριστική επίδραση στη συχνότητα της υποτονικής αιμορραγίας, καθώς η παθολογική απώλεια αίματος στις πρωτόγονες παρατηρείται τόσο συχνά όσο και στις πολύτοκες γυναίκες.
• Δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος, αγγειακός τόνος, ενδοκρινική ισορροπία, ομοιόσταση νερού-αλατιού (οίδημα μυομητρίου) λόγω διαφόρων εξωγεννητικών ασθενειών (παρουσία ή έξαρση φλεγμονωδών ασθενειών, παθολογία του καρδιαγγειακού, βρογχοπνευμονικού συστήματος, νεφρικές παθήσεις, ηπατικές παθήσεις, παθήσεις του θυρεοειδούς, διαβήτης), γυναικολογικές παθήσεις, ενδοκρινοπάθειες, διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων κ.λπ.
• Δυστροφικές, οσφυϊκές, φλεγμονώδεις αλλαγές στο μυομήτριο, που προκάλεσαν την αντικατάσταση σημαντικού μέρους του μυϊκού ιστού της μήτρας με συνδετικό ιστό, λόγω επιπλοκών μετά από προηγούμενες γεννήσεις και αποβολές, επεμβάσεις στη μήτρα (παρουσία ουλής στη μήτρα μήτρα), χρόνιες και οξείες φλεγμονώδεις διεργασίες, όγκοι της μήτρας (ινομυώματα της μήτρας).
• Ανεπάρκεια της νευρομυϊκής συσκευής της μήτρας σε φόντο βρεφικής ηλικίας, ανώμαλης ανάπτυξης της μήτρας και υπολειτουργίας των ωοθηκών.
• Επιπλοκές αυτής της εγκυμοσύνης: οπίσθια εμφάνιση του εμβρύου, FPN, επαπειλούμενη αποβολή, πρόδρομος ή χαμηλή θέση του πλακούντα. Οι σοβαρές μορφές όψιμης κύησης συνοδεύονται πάντα από υποπρωτεϊναιμία, αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, εκτεταμένες αιμορραγίες σε ιστούς και εσωτερικά όργανα. Έτσι, η σοβαρή υποτονική αιμορραγία σε συνδυασμό με την κύηση είναι η αιτία θανάτου στο 36% των τοκετών γυναικών.
• Υπερδιάταση της μήτρας λόγω μεγάλου εμβρύου, πολύδυμη κύηση, πολυυδράμνιο.

Οι πιο συχνές αιτίες διαταραχής της λειτουργικής ικανότητας του μυομητρίου που εμφανίζονται ή επιδεινώνονται κατά τον τοκετό είναι οι ακόλουθες.

Εξάντληση της νευρομυϊκής συσκευής του μυομητρίου λόγω:

• υπερβολικά έντονος τοκετός (γρήγορος και γρήγορος τοκετός).
• αποσυντονισμός της εργασίας·
• παρατεταμένη εργασία (αδυναμία της εργασίας).
• αλόγιστη χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων (ωκυτοκίνη).

Είναι γνωστό ότι σε θεραπευτικές δόσεις, η ωκυτοκίνη προκαλεί βραχυπρόθεσμες, ρυθμικές συσπάσεις του σώματος και του βυθού της μήτρας, δεν έχει σημαντική επίδραση στον τόνο του κατώτερου τμήματος της μήτρας και καταστρέφεται γρήγορα από την ωκυτοκινάση. Από αυτή την άποψη, για να διατηρηθεί η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας, απαιτείται η μακροχρόνια ενδοφλέβια ενστάλαξη χορήγησή της.

Η μακροχρόνια χρήση ωκυτοκίνης για επαγωγή και διέγερση τοκετού μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό της νευρομυϊκής συσκευής της μήτρας, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη ατονίας και επακόλουθη ανοσία σε φάρμακα που διεγείρουν τις συσπάσεις του μυομητρίου. Ο κίνδυνος εμβολής αμνιακού υγρού αυξάνεται. Η διεγερτική δράση της ωκυτοκίνης είναι λιγότερο έντονη σε πολύτοκες γυναίκες και γυναίκες άνω των 30 ετών. Ταυτόχρονα, παρατηρήθηκε υπερευαισθησία στην ωκυτοκίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και με παθολογία της διεγκεφαλικής περιοχής.

Χειρουργική παράδοση. Η συχνότητα της υποτασικής αιμορραγίας μετά από χειρουργικό τοκετό είναι 3-5 φορές μεγαλύτερη από ό,τι μετά τον κολπικό τοκετό. Σε αυτή την περίπτωση, η υποτασική αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους:

• επιπλοκές και ασθένειες που προκάλεσαν χειρουργικό τοκετό (αδυναμία τοκετού, προδρομικός πλακούντας, κύηση, σωματικές ασθένειες, κλινικά στενή λεκάνη, ανωμαλίες τοκετού).
• παράγοντες άγχους σε σχέση με τη λειτουργία·
• την επίδραση των παυσίπονων που μειώνουν τον μυομητριακό τόνο.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο εγχειρητικός τοκετός όχι μόνο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποτονικής αιμορραγίας, αλλά δημιουργεί και τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση αιμορραγικού σοκ.

Βλάβη στη νευρομυϊκή συσκευή του μυομητρίου λόγω εισόδου στο αγγειακό σύστημα της μήτρας θρομβοπλαστικών ουσιών με στοιχεία του γονιμοποιημένου ωαρίου (πλακούντας, μεμβράνες, αμνιακό υγρό) ή προϊόντων της λοιμώδους διαδικασίας (χοριοαμνιονίτιδα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κλινική εικόνα που προκαλείται από εμβολή αμνιακού υγρού, χοριοαμνιονίτιδα, υποξία και άλλη παθολογία μπορεί να είναι θολή, αποτυχημένης φύσης και να εκδηλώνεται κυρίως με υποτονική αιμορραγία.

Η χρήση φαρμάκων κατά τον τοκετό που μειώνουν τον μυομετρικό τόνο (παυσίπονα, ηρεμιστικά και αντιυπερτασικά φάρμακα, τοκολυτικά, ηρεμιστικά). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά τη συνταγογράφηση αυτών και άλλων φαρμάκων κατά τον τοκετό, κατά κανόνα, δεν λαμβάνεται πάντα υπόψη η χαλαρωτική τους επίδραση στον τόνο του μυομέτρου.

Κατά τη μετά τον τοκετό και την πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, μια μείωση στη λειτουργία του μυομητρίου υπό άλλες από τις παραπάνω περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί από:

• σκληρή, αναγκαστική διαχείριση της μετά τον τοκετό και της πρώιμης περιόδου μετά τον τοκετό.
• πυκνή προσκόλληση ή πλακούντας accreta?
• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας.

Η υποτονική και η ατονική αιμορραγία μπορεί να προκληθούν από έναν συνδυασμό πολλών από αυτούς τους λόγους. Τότε η αιμορραγία παίρνει τον πιο επικίνδυνο χαρακτήρα της.

Εκτός από τους αναφερόμενους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας, της εμφάνισής τους προηγείται επίσης μια σειρά από ελλείψεις στη διαχείριση εγκύων γυναικών που διατρέχουν κίνδυνο τόσο στην προγεννητική κλινική όσο και στο μαιευτήριο.

Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι περίπλοκες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας κατά τον τοκετό:

• αποσυντονισμός της εργασίας (πάνω από το 1/4 των παρατηρήσεων).
• αδυναμία της εργασίας (μέχρι το 1/5 των παρατηρήσεων).
• παράγοντες που οδηγούν σε υπερέκταση της μήτρας (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδράμνιο, πολύδυμη κύηση) - έως το 1/3 των παρατηρήσεων.
• υψηλός τραυματισμός του καναλιού γέννησης (έως και 90% των παρατηρήσεων).

Η άποψη ότι ο θάνατος λόγω μαιευτικής αιμορραγίας δεν μπορεί να προληφθεί είναι βαθιά εσφαλμένη. Σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, σημειώνεται μια σειρά από λάθη τακτικής που μπορούν να αποφευχθούν που σχετίζονται με ανεπαρκή παρατήρηση και μη έγκαιρη και ανεπαρκή θεραπεία. Τα κύρια σφάλματα που οδηγούν στο θάνατο ασθενών από υποτονική αιμορραγία είναι τα ακόλουθα:

• ελλιπής εξέταση·
• υποεκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς.
• ανεπαρκής εντατική φροντίδα.
• καθυστερημένη και ανεπαρκής αναπλήρωση της απώλειας αίματος.
• απώλεια χρόνου κατά τη χρήση αναποτελεσματικών συντηρητικών μεθόδων διακοπής της αιμορραγίας (συχνά επανειλημμένα) και ως αποτέλεσμα - καθυστερημένη επέμβαση - αφαίρεση της μήτρας.
• παραβίαση της χειρουργικής τεχνικής (μακροχρόνια επέμβαση, τραυματισμός γειτονικών οργάνων).

Παθογένεση (τι συμβαίνει;) κατά τη διάρκεια της αιμορραγίας κατά τη μετά τον τοκετό και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό:

Η υποτονική ή ατονική αιμορραγία, κατά κανόνα, αναπτύσσεται παρουσία ορισμένων μορφολογικών αλλαγών στη μήτρα που προηγούνται αυτής της επιπλοκής.

Στην ιστολογική εξέταση παρασκευασμάτων μήτρας που αφαιρέθηκαν λόγω υποτονικής αιμορραγίας, σχεδόν όλες οι παρατηρήσεις δείχνουν σημάδια οξείας αναιμίας μετά από μαζική απώλεια αίματος, τα οποία χαρακτηρίζονται από ωχρότητα και θαμπότητα του μυομητρίου, παρουσία απότομα διεσταλμένα αιμοφόρα αγγεία, απουσία αίματος κύτταρα σε αυτά ή την παρουσία συσσωρεύσεων λευκοκυττάρων λόγω ανακατανομής του αίματος.

Ένας σημαντικός αριθμός δειγμάτων (47,7%) αποκάλυψε παθολογική ενδοανάπτυξη χοριακών λαχνών. Ταυτόχρονα, μεταξύ των μυϊκών ινών βρέθηκαν χοριακές λάχνες καλυμμένες με συγκυτιακό επιθήλιο και μεμονωμένα κύτταρα χοριακού επιθηλίου. Σε απάντηση στην εισαγωγή στοιχείων του χορίου, ξένων προς τον μυϊκό ιστό, εμφανίζεται λεμφοκυτταρική διήθηση στο στρώμα του συνδετικού ιστού.

Τα αποτελέσματα μορφολογικών μελετών υποδεικνύουν ότι σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, η υπόταση της μήτρας είναι λειτουργική και η αιμορραγία μπορούσε να προληφθεί. Ωστόσο, ως αποτέλεσμα της τραυματικής διαχείρισης του τοκετού, η παρατεταμένη διέγερση του τοκετού, επαναλαμβάνεται

χειρωνακτική είσοδος στη μήτρα μετά τον τοκετό, εντατικό μασάζ της «μήτρας σε γροθιά», μεγάλος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων με στοιχεία αιμορραγικού εμποτισμού, πολλαπλά μικροδάκρυα του τοιχώματος της μήτρας παρατηρούνται μεταξύ των μυϊκών ινών, γεγονός που μειώνει τη συσταλτικότητα του μυομήτριο.

Η χοριοαμνιονίτιδα ή ενδομυομητρίτιδα κατά τον τοκετό, που εντοπίζεται στο 1/3 των περιπτώσεων, έχει εξαιρετικά δυσμενή επίδραση στη συσταλτικότητα της μήτρας. Μεταξύ των ακανόνιστα τοποθετημένων στρωμάτων μυϊκών ινών στον οιδηματώδη συνδετικό ιστό, σημειώνεται άφθονη διήθηση λεμφολευκοκυττάρων.

Χαρακτηριστικές αλλαγές είναι επίσης η οιδηματώδης διόγκωση των μυϊκών ινών και η οιδηματώδης χαλάρωση του διάμεσου ιστού. Η επιμονή αυτών των αλλαγών υποδηλώνει το ρόλο τους στην επιδείνωση της συσταλτικότητας της μήτρας. Αυτές οι αλλαγές είναι συνήθως το αποτέλεσμα ιστορικού μαιευτικών και γυναικολογικών παθήσεων, σωματικών παθήσεων και κύησης, που οδηγούν στην ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας.

Κατά συνέπεια, συχνά η ελαττωματική συσταλτική λειτουργία της μήτρας προκαλείται από μορφολογικές διαταραχές του μυομητρίου, οι οποίες προέκυψαν ως αποτέλεσμα φλεγμονωδών διεργασιών και της παθολογικής πορείας αυτής της εγκυμοσύνης.

Και μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται υποτονική αιμορραγία ως αποτέλεσμα οργανικών ασθενειών της μήτρας - πολλαπλά ινομυώματα, εκτεταμένη ενδομητρίωση.

Συμπτώματα αιμορραγίας μετά τον τοκετό και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό:

Αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό

Η υποτονία της μήτρας συχνά ξεκινά ήδη από την περίοδο μετά τον τοκετό, η οποία ταυτόχρονα έχει μεγαλύτερη πορεία. Τις περισσότερες φορές, τα πρώτα 10-15 λεπτά μετά τη γέννηση του εμβρύου, δεν παρατηρούνται έντονες συσπάσεις της μήτρας. Στην εξωτερική εξέταση, η μήτρα είναι πλαδαρή. Το άνω όριο του είναι στο επίπεδο του ομφαλού ή σημαντικά υψηλότερο. Πρέπει να τονιστεί ότι οι αργές και αδύναμες συσπάσεις της μήτρας με την υπότασή της δεν δημιουργούν τις κατάλληλες συνθήκες για συστολή των μυϊκών ινών και γρήγορο διαχωρισμό του πλακούντα.

Αιμορραγία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εμφανίζεται εάν έχει συμβεί μερικός ή πλήρης διαχωρισμός του πλακούντα. Ωστόσο, συνήθως δεν είναι μόνιμο. Το αίμα απελευθερώνεται σε μικρές μερίδες, συχνά με θρόμβους. Όταν ο πλακούντας διαχωρίζεται, τα πρώτα τμήματα αίματος συσσωρεύονται στην κοιλότητα της μήτρας και στον κόλπο, σχηματίζοντας θρόμβους που δεν απελευθερώνονται λόγω της ασθενούς συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας. Τέτοια συσσώρευση αίματος στη μήτρα και τον κόλπο μπορεί συχνά να δημιουργήσει την εσφαλμένη εντύπωση ότι δεν υπάρχει αιμορραγία, με αποτέλεσμα να ξεκινούν καθυστερημένα τα κατάλληλα θεραπευτικά μέτρα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αιμορραγία στην περίοδο μετά τον τοκετό μπορεί να οφείλεται σε κατακράτηση του διαχωρισμένου πλακούντα λόγω εγκλεισμού μέρους του στο κέρατο της μήτρας ή σε αυχενικό σπασμό.

Ο αυχενικός σπασμός εμφανίζεται λόγω μιας παθολογικής αντίδρασης του συμπαθητικού τμήματος του πλέγματος του πυελικού νεύρου ως απόκριση σε τραυματισμό του καναλιού γέννησης. Η παρουσία του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας με φυσιολογική διεγερσιμότητα του νευρομυϊκού του συστήματος οδηγεί σε αυξημένες συσπάσεις και εάν υπάρχει εμπόδιο στην απελευθέρωση του πλακούντα λόγω σπασμού του τραχήλου της μήτρας, εμφανίζεται αιμορραγία. Η αφαίρεση του σπασμού του τραχήλου της μήτρας είναι δυνατή με τη χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων που ακολουθείται από απελευθέρωση του πλακούντα. Διαφορετικά, υπό αναισθησία, θα πρέπει να γίνει χειροκίνητη αφαίρεση του πλακούντα με έλεγχο της μήτρας μετά τον τοκετό.

Οι διαταραχές στην εκκένωση του πλακούντα προκαλούνται συχνότερα από αδικαιολόγητους και χονδροειδείς χειρισμούς της μήτρας κατά τη διάρκεια πρόωρης προσπάθειας εκκένωσης του πλακούντα ή μετά από χορήγηση μεγάλων δόσεων μητροτονικών φαρμάκων.

Αιμορραγία λόγω παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα

Το decidua είναι ένα λειτουργικό στρώμα του ενδομητρίου που αλλάζει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και με τη σειρά του αποτελείται από το βασικό (που βρίσκεται κάτω από το εμφυτευμένο γονιμοποιημένο ωάριο), το καψικό (καλύπτει το γονιμοποιημένο ωάριο) και το βρεγματικό (το υπόλοιπο decidua που καλύπτει την κοιλότητα της μήτρας). .

Στη βασική decidua υπάρχουν συμπαγή και σπογγώδη στρώματα. Το βασικό έλασμα του πλακούντα σχηματίζεται από το συμπαγές στρώμα που βρίσκεται πιο κοντά στο χόριο και τον κυτταροτροφοβλάστη των λαχνών. Οι μεμονωμένες χοριακές λάχνες (λάχνες άγκυρας) διεισδύουν στο σπογγώδες στρώμα, όπου στερεώνονται. Κατά τον φυσιολογικό διαχωρισμό του πλακούντα, διαχωρίζεται από το τοίχωμα της μήτρας στο επίπεδο της σπογγώδους στιβάδας.

Η παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα προκαλείται συχνότερα από τη σφιχτή προσκόλληση ή τη συσσώρευσή του, και σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, την εσωτερική ανάπτυξη και τη βλάστηση. Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις βασίζονται σε μια έντονη αλλαγή στη δομή της σπογγώδους στιβάδας της βασικής δεκάδας ή σε μερική ή πλήρη απουσία της.

Παθολογικές αλλαγές στο σπογγώδες στρώμα μπορεί να προκληθούν από:

• προηγουμένως υπέστη φλεγμονώδεις διεργασίες στη μήτρα μετά τον τοκετό και την άμβλωση, συγκεκριμένες βλάβες του ενδομητρίου (φυματίωση, γονόρροια κ.λπ.).
• υποτροφία ή ατροφία του ενδομητρίου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (καισαρική τομή, συντηρητική μυομεκτομή, απόξεση της μήτρας, χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα σε προηγούμενες γεννήσεις).

Είναι επίσης δυνατή η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου σε περιοχές με φυσιολογική υποτροφία του ενδομητρίου (στην περιοχή του ισθμού και του τραχήλου της μήτρας). Η πιθανότητα παθολογικής προσκόλλησης του πλακούντα αυξάνεται με δυσπλασίες της μήτρας (διάφραγμα στη μήτρα), καθώς και με την παρουσία υποβλεννογόνων μυοματωδών κόμβων.

Τις περισσότερες φορές, υπάρχει μια σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens), όταν οι χοριακές λάχνες αναπτύσσονται σταθερά μαζί με το παθολογικά αλλοιωμένο υποανάπτυκτο σπογγώδες στρώμα του βασικού decidua, το οποίο συνεπάγεται παραβίαση του διαχωρισμού του πλακούντα.

Υπάρχει μερική πυκνή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens partialis), όταν μόνο μεμονωμένοι λοβοί έχουν παθολογική φύση προσκόλλησης. Λιγότερο συχνή είναι η πλήρης πυκνή προσκόλληση του πλακούντα (placenta adhaerens totalis) - σε ολόκληρη την περιοχή της περιοχής του πλακούντα.

Ο accreta πλακούντας προκαλείται από τη μερική ή πλήρη απουσία του σπογγώδους στρώματος του decidua λόγω ατροφικών διεργασιών στο ενδομήτριο. Σε αυτή την περίπτωση, οι χοριακές λάχνες γειτνιάζουν απευθείας με το μυϊκό στρώμα ή μερικές φορές διεισδύουν στο πάχος του. Υπάρχουν ο μερικός accreta placenta (placenta accreta partialis) και ο πλήρης accreta placenta totalis.

Πολύ λιγότερο συχνές είναι τόσο σοβαρές επιπλοκές όπως η εσωτερική ανάπτυξη λαχνών (πλακούντας increta), όταν οι χοριακές λάχνες διεισδύουν στο μυομήτριο και διαταράσσουν τη δομή του και η εσωτερική ανάπτυξη (placenta percreta) λαχνών στο μυομήτριο σε σημαντικό βάθος, μέχρι το σπλαχνικό περιτόναιο. .

Με αυτές τις επιπλοκές, η κλινική εικόνα της διαδικασίας διαχωρισμού του πλακούντα στο τρίτο στάδιο του τοκετού εξαρτάται από τον βαθμό και τη φύση (πλήρης ή μερική) διαταραχής του πλακούντα.

Με μερική σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα και με μερική πρόσφυση του πλακούντα λόγω του κατακερματισμένου και ανομοιόμορφου διαχωρισμού του, εμφανίζεται πάντα αιμορραγία, η οποία ξεκινά από τη στιγμή που διαχωρίζονται οι φυσιολογικά προσκολλημένες περιοχές του πλακούντα. Ο βαθμός αιμορραγίας εξαρτάται από τη διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας στο σημείο προσκόλλησης του πλακούντα, καθώς μέρος του μυομητρίου στην προβολή των μη διαχωρισμένων τμημάτων του πλακούντα και σε κοντινές περιοχές της μήτρας δεν συστέλλεται στον κατάλληλο βαθμό , όπως απαιτείται για να σταματήσει η αιμορραγία. Ο βαθμός εξασθένησης της συστολής ποικίλλει ευρέως, γεγονός που καθορίζει την κλινική εικόνα της αιμορραγίας.

Η συσταλτική δραστηριότητα της μήτρας έξω από την εισαγωγή του πλακούντα παραμένει συνήθως σε ικανοποιητικό επίπεδο, με αποτέλεσμα η αιμορραγία για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα να είναι ασήμαντη. Σε ορισμένες γυναίκες κατά τον τοκετό, μια παραβίαση της συστολής του μυομητρίου μπορεί να εξαπλωθεί σε ολόκληρη τη μήτρα, προκαλώντας υπο- ή ατονία.

Με την πλήρη σφιχτή προσκόλληση του πλακούντα και την πλήρη συσσώρευση του πλακούντα και την απουσία αναγκαστικού διαχωρισμού του από το τοίχωμα της μήτρας, δεν εμφανίζεται αιμορραγία, καθώς δεν παραβιάζεται η ακεραιότητα του μεσολαχνικού χώρου.

Η διαφορική διάγνωση διαφόρων παθολογικών μορφών προσκόλλησης πλακούντα είναι δυνατή μόνο κατά τον χειροκίνητο διαχωρισμό του. Επιπλέον, αυτές οι παθολογικές καταστάσεις θα πρέπει να διαφοροποιούνται από τη φυσιολογική προσκόλληση του πλακούντα στη σαλπιγγική γωνία της δίκερως και της διπλής μήτρας.

Εάν ο πλακούντας είναι σφιχτά συνδεδεμένος, κατά κανόνα, είναι πάντα δυνατό να διαχωριστούν πλήρως και να αφαιρεθούν όλα τα μέρη του πλακούντα με το χέρι και να σταματήσει η αιμορραγία.

Στην περίπτωση του accreta πλακούντα, εμφανίζεται βαριά αιμορραγία κατά την προσπάθεια χειροκίνητου διαχωρισμού του. Ο πλακούντας αποσπάται σε κομμάτια και δεν διαχωρίζεται τελείως από το τοίχωμα της μήτρας μερικοί από τους λοβούς του πλακούντα παραμένουν στο τοίχωμα της μήτρας. Η ατονική αιμορραγία, το αιμορραγικό σοκ και το διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης αναπτύσσονται γρήγορα. Σε αυτή την περίπτωση, για να σταματήσει η αιμορραγία, είναι δυνατή μόνο η αφαίρεση της μήτρας. Μια παρόμοια διέξοδος από αυτήν την κατάσταση είναι επίσης δυνατή με την εσωτερική ανάπτυξη και ανάπτυξη λαχνών στο πάχος του μυομητρίου.

Αιμορραγία λόγω κατακράτησης τμημάτων του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας

Σε μια επιλογή, η αιμορραγία μετά τον τοκετό, η οποία συνήθως ξεκινά αμέσως μετά την εκκένωση του πλακούντα, μπορεί να οφείλεται στην κατακράτηση των τμημάτων του στην κοιλότητα της μήτρας. Αυτά μπορεί να είναι λοβοί του πλακούντα, μέρη της μεμβράνης που εμποδίζουν τη φυσιολογική συστολή της μήτρας. Ο λόγος για την κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα είναι τις περισσότερες φορές ο μερικός accreta πλακούντα, καθώς και η ακατάλληλη διαχείριση του τρίτου σταδίου του τοκετού. Με την προσεκτική εξέταση του πλακούντα μετά τη γέννηση, τις περισσότερες φορές, χωρίς μεγάλη δυσκολία, αποκαλύπτεται ένα ελάττωμα στους ιστούς του πλακούντα, στις μεμβράνες και στην παρουσία ραγισμένων αγγείων που βρίσκονται κατά μήκος της άκρης του πλακούντα. Η αναγνώριση τέτοιων ελαττωμάτων ή ακόμη και η αμφιβολία για την ακεραιότητα του πλακούντα χρησιμεύει ως ένδειξη για μια επείγουσα χειροκίνητη εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό με αφαίρεση του περιεχομένου της. Αυτή η επέμβαση γίνεται ακόμα και αν δεν υπάρχει αιμορραγία όταν ανιχνευθεί ελάττωμα στον πλακούντα, αφού σίγουρα θα εμφανιστεί αργότερα.

Είναι απαράδεκτο να γίνει απόξεση της κοιλότητας της μήτρας αυτή η επέμβαση είναι πολύ τραυματική και διαταράσσει τις διαδικασίες σχηματισμού θρόμβων στα αγγεία της περιοχής του πλακούντα.

Υπο- και ατονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Στις περισσότερες περιπτώσεις, στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, η αιμορραγία αρχίζει ως υποτονική και μόνο στη συνέχεια αναπτύσσεται ατονία της μήτρας.

Ένα από τα κλινικά κριτήρια για τη διάκριση της ατονικής αιμορραγίας από την υποτονική είναι η αποτελεσματικότητα των μέτρων που στοχεύουν στην ενίσχυση της συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου ή η έλλειψη αποτελέσματος από τη χρήση τους. Ωστόσο, ένα τέτοιο κριτήριο δεν καθιστά πάντα δυνατή την αποσαφήνιση του βαθμού διαταραχής της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας, καθώς η αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας μπορεί να οφείλεται σε σοβαρή διαταραχή της αιμοπηξίας, η οποία καθίσταται ο κύριος παράγοντας σε μια σειρά περιπτώσεις.

Η υποτονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι συχνά συνέπεια της συνεχιζόμενης υπότασης της μήτρας που παρατηρείται στο τρίτο στάδιο του τοκετού.

Είναι δυνατόν να διακρίνουμε δύο κλινικές παραλλαγές της υπότασης της μήτρας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Επιλογή 1:

• Η αιμορραγία είναι άφθονη από την αρχή, συνοδευόμενη από μαζική απώλεια αίματος.
• η μήτρα είναι πλαδαρή, αντιδρά αργά στην εισαγωγή μητροτονικών παραγόντων και χειρισμών που στοχεύουν στην αύξηση της συσταλτικότητας της μήτρας.
• Η υποογκαιμία εξελίσσεται ταχέως.
• αναπτύσσεται αιμορραγικό σοκ και διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης.
• οι αλλαγές στα ζωτικά όργανα της γυναίκας μετά τον τοκετό γίνονται μη αναστρέψιμες.

Επιλογή 2:

• Η αρχική απώλεια αίματος είναι μικρή.
• υπάρχουν επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες (το αίμα απελευθερώνεται σε δόσεις των 150-250 ml), οι οποίες εναλλάσσονται με επεισόδια προσωρινής αποκατάστασης του τόνου της μήτρας με διακοπή ή εξασθένηση της αιμορραγίας ως απάντηση στη συντηρητική θεραπεία.
• εμφανίζεται προσωρινή προσαρμογή της γυναίκας μετά τον τοκετό στην ανάπτυξη υποογκαιμίας: η αρτηριακή πίεση παραμένει εντός των φυσιολογικών τιμών, υπάρχει κάποια ωχρότητα του δέρματος και ελαφρά ταχυκαρδία. Έτσι, με μεγάλη απώλεια αίματος (1000 ml ή περισσότερο) για μεγάλο χρονικό διάστημα, τα συμπτώματα της οξείας αναιμίας είναι λιγότερο έντονα και η γυναίκα αντιμετωπίζει αυτήν την κατάσταση καλύτερα από ό,τι με ταχεία απώλεια αίματος στις ίδιες ή και μικρότερες ποσότητες, όταν η κατάρρευση και ο θάνατος μπορεί να αναπτυχθεί γρηγορότερα.

Πρέπει να τονιστεί ότι η κατάσταση του ασθενούς εξαρτάται όχι μόνο από την ένταση και τη διάρκεια της αιμορραγίας, αλλά και από τη γενική αρχική κατάσταση. Εάν η δύναμη του σώματος μιας γυναίκας μετά τον τοκετό εξαντληθεί και η αντιδραστικότητα του σώματος μειωθεί, τότε ακόμη και μια ελαφρά υπέρβαση του φυσιολογικού κανόνα απώλειας αίματος μπορεί να προκαλέσει σοβαρή κλινική εικόνα εάν υπήρχε ήδη μείωση του όγκου του αίματος αρχικά (αναιμία, κύηση, παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος, μειωμένος μεταβολισμός λίπους).

Με ανεπαρκή θεραπεία στην αρχική περίοδο της υπότασης της μήτρας, οι διαταραχές στη συσταλτική δραστηριότητα της προχωρούν και η ανταπόκριση στα θεραπευτικά μέτρα εξασθενεί. Ταυτόχρονα αυξάνεται ο όγκος και η ένταση της απώλειας αίματος. Σε ένα ορισμένο στάδιο, η αιμορραγία αυξάνεται σημαντικά, η κατάσταση της μητέρας επιδεινώνεται, τα συμπτώματα του αιμορραγικού σοκ αυξάνονται γρήγορα και αναπτύσσεται διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης, φθάνοντας σύντομα στη φάση της υποπηκτικής πήξης.

Οι δείκτες του συστήματος αιμοπηξίας αλλάζουν ανάλογα, υποδεικνύοντας μια έντονη κατανάλωση παραγόντων πήξης:

• Ο αριθμός των αιμοπεταλίων, η συγκέντρωση ινωδογόνου και η δραστηριότητα του παράγοντα VIII μειώνονται.
• αύξηση της κατανάλωσης προθρομβίνης και του χρόνου θρομβίνης.
• Η ινωδολυτική δραστηριότητα αυξάνεται.
• Εμφανίζονται προϊόντα αποικοδόμησης του ινώδους και του ινωδογόνου.

Με μικρή αρχική υπόταση και ορθολογική θεραπεία, η υποτονική αιμορραγία μπορεί να σταματήσει μέσα σε 20-30 λεπτά.

Με σοβαρή υπόταση της μήτρας και πρωτογενείς διαταραχές στο σύστημα αιμοπηξίας σε συνδυασμό με διάχυτο σύνδρομο ενδαγγειακής πήξης, η διάρκεια της αιμορραγίας αυξάνεται και η πρόγνωση επιδεινώνεται λόγω της σημαντικής πολυπλοκότητας της θεραπείας.

Με την ατονία, η μήτρα είναι μαλακή, πλαδαρή, με κακώς καθορισμένα περιγράμματα. Ο βυθός της μήτρας φθάνει στην ξιφοειδή απόφυση. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα είναι η συνεχής και βαριά αιμορραγία. Όσο μεγαλύτερη είναι η περιοχή της περιοχής του πλακούντα, τόσο μεγαλύτερη είναι η απώλεια αίματος κατά την ατονία. Πολύ γρήγορα αναπτύσσεται το αιμορραγικό σοκ, οι επιπλοκές του οποίου (ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων) είναι η αιτία θανάτου.

Η μεταθανάτια εξέταση αποκαλύπτει οξεία αναιμία, αιμορραγίες κάτω από το ενδοκάρδιο, μερικές φορές σημαντικές αιμορραγίες στην περιοχή της πυέλου, οίδημα, συμφόρηση και ατελεκτασία των πνευμόνων, δυστροφικές και νεκροβιοτικές αλλαγές στο ήπαρ και τα νεφρά.

Η διαφορική διάγνωση της αιμορραγίας λόγω υπότασης της μήτρας πρέπει να πραγματοποιείται με τραυματικούς τραυματισμούς στους ιστούς του καναλιού γέννησης. Στην τελευταία περίπτωση, αιμορραγία (με ποικίλη ένταση) θα παρατηρηθεί με μια πυκνή, καλά συσταλμένη μήτρα. Η υπάρχουσα βλάβη στους ιστούς του καναλιού γέννησης εντοπίζεται κατά τη διάρκεια της εξέτασης με τη βοήθεια speculum και εξαλείφεται ανάλογα με επαρκή ανακούφιση από τον πόνο.

Θεραπεία της αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες μετά τον τοκετό:

Διαχείριση της περιόδου διαδοχής κατά την αιμορραγία

• Θα πρέπει να τηρείτε τις ενεργητικές τακτικές για τη διαχείριση της περιόδου μετά τον τοκετό.
• Η φυσιολογική διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-30 λεπτά. Μετά από αυτό το διάστημα, η πιθανότητα αυθόρμητου διαχωρισμού του πλακούντα μειώνεται στο 2-3%, και η πιθανότητα αιμορραγίας αυξάνεται απότομα.
• Τη στιγμή της έκρηξης της κεφαλής, στη γυναίκα που γεννά χορηγείται ενδοφλεβίως 1 ml μεθυλεργομετρίνης ανά 20 ml διαλύματος γλυκόζης 40%.
• Η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλεργομετρίνης προκαλεί μακροχρόνιες (για 2-3 ώρες) νορμοτονικές συσπάσεις της μήτρας. Στη σύγχρονη μαιευτική, η μεθυλεργομετρίνη είναι το φάρμακο εκλογής για φαρμακευτική προφύλαξη κατά τον τοκετό. Ο χρόνος χορήγησής του θα πρέπει να συμπίπτει με τη στιγμή της κένωσης της μήτρας. Η ενδομυϊκή χορήγηση μεθυλεργομετρίνης για την πρόληψη και τη διακοπή της αιμορραγίας δεν έχει νόημα λόγω της απώλειας του παράγοντα χρόνου, αφού το φάρμακο αρχίζει να απορροφάται μόνο μετά από 10-20 λεπτά.
• Γίνεται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά υπάρχει αυξημένη συστολή της μήτρας, που συνοδεύεται από διαχωρισμό του πλακούντα και εκκένωση του πλακούντα.
• Ξεκινά η ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση 0,5 ml μεθυλεργομετρίνης μαζί με 2,5 μονάδες ωκυτοκίνης σε 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5%.
• Ταυτόχρονα, ξεκινά η θεραπεία με έγχυση για την επαρκή αναπλήρωση της παθολογικής απώλειας αίματος.
• Προσδιορίστε τα σημάδια του διαχωρισμού του πλακούντα.
• Όταν εμφανίζονται σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα, ο πλακούντας απομονώνεται χρησιμοποιώντας μία από τις γνωστές μεθόδους (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Η επαναλαμβανόμενη και επαναλαμβανόμενη χρήση εξωτερικών μεθόδων για την απελευθέρωση του πλακούντα είναι απαράδεκτη, καθώς αυτό οδηγεί σε έντονη διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας της μήτρας και στην ανάπτυξη υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό. Επιπλέον, με την αδυναμία του συνδέσμου της μήτρας και τις άλλες ανατομικές αλλαγές της, η σκληρή χρήση τέτοιων τεχνικών μπορεί να οδηγήσει σε αναστροφή της μήτρας, συνοδευόμενη από σοβαρό σοκ.

• Εάν δεν υπάρχουν σημάδια διαχωρισμού του πλακούντα μετά από 15-20 λεπτά με την εισαγωγή μητροτονικών φαρμάκων ή εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη χρήση εξωτερικών μεθόδων για την απελευθέρωση του πλακούντα, είναι απαραίτητο να διαχωριστεί με το χέρι ο πλακούντας και να απελευθερωθεί ο πλακούντας. . Η εμφάνιση αιμορραγίας απουσία σημείων διαχωρισμού του πλακούντα αποτελεί ένδειξη για αυτή τη διαδικασία, ανεξάρτητα από το χρόνο που έχει περάσει μετά τη γέννηση του εμβρύου.
• Μετά τον διαχωρισμό του πλακούντα και την αφαίρεση του πλακούντα, τα εσωτερικά τοιχώματα της μήτρας εξετάζονται για να αποκλειστούν επιπλέον λοβοί, υπολείμματα πλακούντα ιστού και μεμβρανών. Ταυτόχρονα αφαιρούνται οι βρεγματικοί θρόμβοι αίματος. Ο χειροκίνητος διαχωρισμός του πλακούντα και η εκκένωση του πλακούντα, ακόμη και αν δεν συνοδεύονται από μεγάλη απώλεια αίματος (μέση απώλεια αίματος 400-500 ml), οδηγούν σε μείωση του όγκου του αίματος κατά μέσο όρο 15-20%.
• Εάν ανιχνευθούν σημάδια του accreta του πλακούντα, οι προσπάθειες χειροκίνητου διαχωρισμού του θα πρέπει να σταματήσουν αμέσως. Η μόνη θεραπεία για αυτή την παθολογία είναι η υστερεκτομή.
• Εάν ο τόνος της μήτρας δεν αποκατασταθεί μετά τον χειρισμό, χορηγούνται επιπλέον μητροτονικοί παράγοντες. Μετά τη συστολή της μήτρας, το χέρι αφαιρείται από την κοιλότητα της μήτρας.
• Στην μετεγχειρητική περίοδο παρακολουθείται η κατάσταση του τόνου της μήτρας και συνεχίζεται η χορήγηση μητροτονικών φαρμάκων.

Θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό

Το κύριο χαρακτηριστικό που καθορίζει την έκβαση του τοκετού κατά τη διάρκεια της υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό είναι ο όγκος του αίματος που χάνεται. Μεταξύ όλων των ασθενών με υποτονική αιμορραγία, ο όγκος της απώλειας αίματος κατανέμεται κυρίως ως εξής. Τις περισσότερες φορές κυμαίνεται από 400 έως 600 ml (έως και το 50% των παρατηρήσεων), λιγότερο συχνά - πριν από τις παρατηρήσεις του Ουζμπεκιστάν, η απώλεια αίματος κυμαίνεται από 600 έως 1500 ml, στο 16-17% η απώλεια αίματος κυμαίνεται από 1500 έως 5000 ml ή περισσότερο.

Η θεραπεία της υποτονικής αιμορραγίας στοχεύει πρωτίστως στην αποκατάσταση επαρκούς συσταλτικής δραστηριότητας του μυομητρίου στο πλαίσιο της κατάλληλης θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να προσδιοριστεί η αιτία της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα στην καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας είναι:

• σταματήστε την αιμορραγία όσο το δυνατόν γρηγορότερα.
• πρόληψη της ανάπτυξης μαζικής απώλειας αίματος.
• αποκατάσταση του ελλείμματος BCC.
• αποτρέποντας την πτώση της αρτηριακής πίεσης κάτω από ένα κρίσιμο επίπεδο.

Εάν εμφανιστεί υποτονική αιμορραγία στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να τηρήσετε μια αυστηρή αλληλουχία και σταδιακή εφαρμογή των μέτρων που λαμβάνονται για τη διακοπή της αιμορραγίας.

Το σχήμα για την καταπολέμηση της υπότασης της μήτρας αποτελείται από τρία στάδια. Έχει σχεδιαστεί για συνεχιζόμενη αιμορραγία και εάν η αιμορραγία διακόπηκε σε ένα συγκεκριμένο στάδιο, τότε η επίδραση του σχήματος περιορίζεται σε αυτό το στάδιο.

Πρώτο στάδιο.Εάν η απώλεια αίματος υπερβαίνει το 0,5% του σωματικού βάρους (κατά μέσο όρο 400-600 ml), τότε προχωρήστε στο πρώτο στάδιο της καταπολέμησης της αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του πρώτου σταδίου:

• σταματήστε την αιμορραγία χωρίς να επιτρέψετε περισσότερη απώλεια αίματος.
• παρέχουν θεραπεία έγχυσης επαρκή σε χρόνο και όγκο·
• διενεργεί ακριβή καταγραφή της απώλειας αίματος.
• μην επιτρέψετε έλλειμμα αντιστάθμισης απώλειας αίματος άνω των 500 ml.

Μέτρα πρώτου σταδίου καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας

• Άδειασμα της κύστης με καθετήρα.
• Δοσολογικό απαλό εξωτερικό μασάζ της μήτρας για 20-30 δευτερόλεπτα κάθε 1 λεπτό (κατά τη διάρκεια του μασάζ, πρέπει να αποφεύγονται τραχείς χειρισμοί που οδηγούν σε μαζική είσοδο θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας). Το εξωτερικό μασάζ της μήτρας πραγματοποιείται ως εξής: μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ο βυθός της μήτρας καλύπτεται με την παλάμη του δεξιού χεριού και εκτελούνται κυκλικές κινήσεις μασάζ χωρίς τη χρήση δύναμης. Η μήτρα γίνεται πυκνή, οι θρόμβοι αίματος που έχουν συσσωρευτεί στη μήτρα και εμποδίζουν τη συστολή της αφαιρούνται πιέζοντας απαλά το βυθό της μήτρας και το μασάζ συνεχίζεται μέχρι να συστέλλεται εντελώς η μήτρα και να σταματήσει η αιμορραγία. Εάν μετά το μασάζ η μήτρα δεν συστέλλεται ή συστέλλεται και μετά χαλαρώνει ξανά, τότε προχωρήστε σε περαιτέρω μέτρα.
• Τοπική υποθερμία (εφαρμογή παγοκύστης για 30-40 λεπτά σε διαστήματα 20 λεπτών).
• Παρακέντηση/καθετηριασμός μεγάλων αγγείων για θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.
• Ενδοφλέβια στάγδην χορήγηση 0,5 ml μεθυλ εργομετρίνης με 2,5 μονάδες ωκυτοκίνης σε 400 ml διαλύματος γλυκόζης 5-10% με ρυθμό 35-40 σταγόνες/λεπτό.
• Αναπλήρωση της απώλειας αίματος σύμφωνα με τον όγκο της και την ανταπόκριση του οργανισμού.
• Ταυτόχρονα πραγματοποιείται χειροκίνητη εξέταση της επιλόχειας μήτρας. Μετά τη θεραπεία των εξωτερικών γεννητικών οργάνων της μητέρας και των χεριών του χειρουργού, υπό γενική αναισθησία, με το χέρι που εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας, τα τοιχώματα της μήτρας εξετάζονται για να αποκλειστούν τραύματα και παρατεταμένα υπολείμματα του πλακούντα. αφαιρέστε θρόμβους αίματος, ειδικά θρόμβους τοιχώματος, που εμποδίζουν τις συσπάσεις της μήτρας. πραγματοποιήστε έλεγχο της ακεραιότητας των τοιχωμάτων της μήτρας. θα πρέπει να αποκλειστεί μια δυσπλασία της μήτρας ή ένας όγκος της μήτρας (ο μυωματώδης κόμβος είναι συχνά η αιτία της αιμορραγίας).

Όλοι οι χειρισμοί στη μήτρα πρέπει να γίνονται προσεκτικά. Οι σκληρές επεμβάσεις στη μήτρα (μασάζ στη γροθιά) διαταράσσουν σημαντικά τη συσταλτική λειτουργία της, οδηγούν σε εκτεταμένες αιμορραγίες στο πάχος του μυομητρίου και συμβάλλουν στην είσοδο θρομβοπλαστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά το αιμοστατικό σύστημα. Είναι σημαντικό να εκτιμηθεί η συσταλτική δυνατότητα της μήτρας.

Κατά τη διάρκεια χειροκίνητης εξέτασης, πραγματοποιείται βιολογικός έλεγχος συσταλτικότητας, στον οποίο εγχέεται ενδοφλεβίως 1 ml διαλύματος μεθυλεργομετρίνης 0,02%. Εάν υπάρχει αποτελεσματική σύσπαση που νιώθει ο γιατρός με το χέρι του, το αποτέλεσμα της θεραπείας θεωρείται θετικό.

Η αποτελεσματικότητα της χειρωνακτικής εξέτασης της επιλόχειας μήτρας μειώνεται σημαντικά ανάλογα με την αύξηση της διάρκειας της περιόδου υπότασης της μήτρας και την ποσότητα απώλειας αίματος. Ως εκ τούτου, συνιστάται η πραγματοποίηση αυτής της επέμβασης σε πρώιμο στάδιο υποτονικής αιμορραγίας, αμέσως μετά τη διαπίστωση της έλλειψης επίδρασης από τη χρήση μητροτονικών φαρμάκων.

Η χειρωνακτική εξέταση της μήτρας μετά τον τοκετό έχει ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα, καθώς επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση ρήξης της μήτρας, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να κρύβεται από την εικόνα της υποτονικής αιμορραγίας.

• Επιθεώρηση του καναλιού γέννησης και συρραφή όλων των ρήξεων του τραχήλου της μήτρας, των τοιχωμάτων του κόλπου και του περινέου, εάν υπάρχουν. Ένα εγκάρσιο ράμμα catgut εφαρμόζεται στο οπίσθιο τοίχωμα του τραχήλου της μήτρας κοντά στο εσωτερικό του στομίου.
• Ενδοφλέβια χορήγηση συμπλόκου βιταμινών-ενέργειας για την αύξηση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας: 100-150 ml διαλύματος γλυκόζης 10%, ασκορβικό οξύ 5% - 15,0 ml, γλυκονικό ασβέστιο 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, κοκαρβοξυλάση 200 mg.

Δεν πρέπει να υπολογίζετε στην αποτελεσματικότητα της επαναλαμβανόμενης χειροκίνητης εξέτασης και του μασάζ της μήτρας εάν δεν επιτεύχθηκε το επιθυμητό αποτέλεσμα την πρώτη φορά που χρησιμοποιήθηκαν.

Για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας, τέτοιες μέθοδοι θεραπείας όπως η εφαρμογή σφιγκτήρων στο παράμετρο για τη συμπίεση των αγγείων της μήτρας, η σύσφιξη των πλευρικών τμημάτων της μήτρας, ο ταμπόνωσης της μήτρας, κ.λπ. είναι ακατάλληλες και ανεπαρκώς τεκμηριωμένες και δεν παρέχουν αξιόπιστη αιμόσταση, η χρήση τους οδηγεί σε απώλεια χρόνου και καθυστερημένη χρήση των πραγματικά απαραίτητων μεθόδων για τη διακοπή της αιμορραγίας, γεγονός που συμβάλλει στην αυξημένη απώλεια αίματος και στη σοβαρότητα του αιμορραγικού σοκ.

Δεύτερο στάδιο.Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει ή έχει ξαναρχίσει και ανέρχεται στο 1-1,8% του σωματικού βάρους (601-1000 ml), τότε θα πρέπει να προχωρήσετε στο δεύτερο στάδιο της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του δεύτερου σταδίου:

• σταματήστε την αιμορραγία?
• πρόληψη μεγαλύτερης απώλειας αίματος?
• αποφύγετε την έλλειψη αποζημίωσης για την απώλεια αίματος.
• διατήρηση της αναλογίας όγκου του ενέσιμου αίματος και των υποκατάστατων του αίματος.
• αποτρέψτε τη μετάβαση της αντισταθμισμένης απώλειας αίματος σε μη αντιρροπούμενη.
• ομαλοποίηση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος.

Μέτρα του δεύτερου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας.

• 5 mg προστίνης Ε2 ή προστενόνης εγχέονται στο πάχος της μήτρας μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος 5-6 cm πάνω από το στόμιο της μήτρας, γεγονός που προάγει τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματική συστολή της μήτρας.
• Χορηγούνται ενδοφλέβια 5 mg προστίνης F2a αραιωμένα σε 400 ml κρυσταλλοειδούς διαλύματος. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μακροχρόνια και μαζική χρήση μητροτονικών παραγόντων μπορεί να είναι αναποτελεσματική εάν συνεχιστεί η μαζική αιμορραγία, καθώς η υποξική μήτρα («shock uterus») δεν ανταποκρίνεται στις χορηγούμενες μητροτονικές ουσίες λόγω της εξάντλησης των υποδοχέων της. Από αυτή την άποψη, τα κύρια μέτρα για τη μαζική αιμορραγία είναι η αναπλήρωση της απώλειας αίματος, η εξάλειψη της υποογκαιμίας και η διόρθωση της αιμόστασης.
• Η θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης πραγματοποιείται με ρυθμό αιμορραγίας και σύμφωνα με την κατάσταση των αντισταθμιστικών αντιδράσεων. Χορηγούνται συστατικά αίματος, ογκοτικά δραστικά φάρμακα που υποκαθιστούν το πλάσμα (πλάσμα, λευκωματίνη, πρωτεΐνη), κολλοειδή και κρυσταλλοειδή διαλύματα ισοτονικά στο πλάσμα του αίματος.

Σε αυτό το στάδιο της καταπολέμησης της αιμορραγίας, με την απώλεια αίματος να πλησιάζει τα 1000 ml, θα πρέπει να ανοίξετε το χειρουργείο, να προετοιμάσετε τους δότες και να προετοιμαστείτε για επείγουσα διατομή. Όλοι οι χειρισμοί πραγματοποιούνται υπό επαρκή αναισθησία.

Όταν αποκατασταθεί το bcc, ενδείκνυται η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος 40% γλυκόζης, κοργλυκόνης, παναγγίνης, βιταμινών C, B1, B6, υδροχλωρικής κοκαρβοξυλάσης, ATP, καθώς και αντιισταμινικών (διφαινυδραμίνη, σουπραστίνη).

Τρίτο στάδιο.Εάν η αιμορραγία δεν έχει σταματήσει, η απώλεια αίματος έχει φτάσει τα 1000-1500 ml και συνεχίζεται, η γενική κατάσταση της γυναίκας μετά τον τοκετό έχει επιδεινωθεί, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή επίμονης ταχυκαρδίας, αρτηριακής υπότασης, τότε είναι απαραίτητο να προχωρήσετε στο τρίτο στάδιο, διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας μετά τον τοκετό.

Χαρακτηριστικό αυτού του σταδίου είναι η χειρουργική επέμβαση για τη διακοπή της υποτονικής αιμορραγίας.

Τα κύρια καθήκοντα του τρίτου σταδίου:

• διακοπή της αιμορραγίας αφαιρώντας τη μήτρα πριν αναπτυχθεί η υποπηκτικότητα.
• πρόληψη έλλειψης αντιστάθμισης για απώλεια αίματος άνω των 500 ml, διατηρώντας παράλληλα την αναλογία όγκου του χορηγούμενου αίματος και των υποκατάστατων του αίματος·
• έγκαιρη αντιστάθμιση της αναπνευστικής λειτουργίας (αερισμός) και των νεφρών, γεγονός που επιτρέπει τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής.

Μέτρα του τρίτου σταδίου της καταπολέμησης της υποτονικής αιμορραγίας:

Σε περίπτωση μη ελεγχόμενης αιμορραγίας, η τραχεία διασωληνώνεται, ξεκινά μηχανικός αερισμός και η τομή ξεκινά με ενδοτραχειακή αναισθησία.

• Η αφαίρεση της μήτρας (εξαγωγή της μήτρας με σάλπιγγες) πραγματοποιείται στο πλαίσιο της εντατικής σύνθετης θεραπείας με τη χρήση κατάλληλης θεραπείας έγχυσης και μετάγγισης. Αυτός ο όγκος χειρουργικής επέμβασης οφείλεται στο γεγονός ότι η επιφάνεια του τραύματος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να είναι πηγή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
• Προκειμένου να εξασφαλιστεί η χειρουργική αιμόσταση στη χειρουργική περιοχή, ειδικά στο πλαίσιο του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, πραγματοποιείται απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών. Στη συνέχεια, η πίεση του παλμού στα πυελικά αγγεία πέφτει κατά 70%, γεγονός που συμβάλλει σε απότομη μείωση της ροής του αίματος, μειώνει την αιμορραγία από τα κατεστραμμένα αγγεία και δημιουργεί συνθήκες για τη στερέωση θρόμβων αίματος. Υπό αυτές τις συνθήκες, η υστερεκτομή πραγματοποιείται υπό «ξηρές» συνθήκες, γεγονός που μειώνει τη συνολική ποσότητα απώλειας αίματος και μειώνει την είσοδο ουσιών θρομβοπλαστίνης στη συστηματική κυκλοφορία.
• Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η κοιλιακή κοιλότητα πρέπει να παροχετεύεται.

Σε αφαιματωμένους ασθενείς με μη αντιρροπούμενη απώλεια αίματος, η επέμβαση γίνεται σε 3 στάδια.

Πρώτο στάδιο. Λαπαροτομία με προσωρινή αιμόσταση με εφαρμογή σφιγκτήρων στα κύρια αγγεία της μήτρας (ανιόν τμήμα μητριαίας αρτηρίας, αρτηρία ωοθηκών, στρογγυλή αρτηρία συνδέσμων).

Δεύτερο στάδιο. Λειτουργική παύση, όταν όλοι οι χειρισμοί στην κοιλιακή κοιλότητα διακόπτονται για 10-15 λεπτά για την αποκατάσταση των αιμοδυναμικών παραμέτρων (αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε ασφαλές επίπεδο).

Τρίτο στάδιο. Ριζική διακοπή της αιμορραγίας - εκβολή της μήτρας με σάλπιγγες.

Σε αυτό το στάδιο της καταπολέμησης της απώλειας αίματος, είναι απαραίτητη η ενεργή πολυσυστατική θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.

Έτσι, οι βασικές αρχές για την καταπολέμηση της υποτονικής αιμορραγίας στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό είναι οι εξής:

• ξεκινήστε όλες τις δραστηριότητες όσο το δυνατόν νωρίτερα.
• να λάβει υπόψη την αρχική κατάσταση υγείας του ασθενούς·
• ακολουθήστε αυστηρά την ακολουθία μέτρων για να σταματήσετε την αιμορραγία.
• όλα τα μέτρα θεραπείας που λαμβάνονται πρέπει να είναι ολοκληρωμένα·
• αποκλείστε την επαναλαμβανόμενη χρήση των ίδιων μεθόδων καταπολέμησης της αιμορραγίας (επαναλαμβανόμενες χειροκίνητες εισόδους στη μήτρα, επανατοποθέτηση σφιγκτήρων κ.λπ.)
• Εφαρμόστε σύγχρονη επαρκή θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης.
• χρησιμοποιήστε μόνο την ενδοφλέβια μέθοδο χορήγησης φαρμάκων, καθώς υπό τις παρούσες συνθήκες, η απορρόφηση στον οργανισμό μειώνεται απότομα.
• επίλυση του ζητήματος της χειρουργικής επέμβασης εγκαίρως: η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί πριν από την ανάπτυξη θρομβοαιμορραγικού συνδρόμου, διαφορετικά συχνά δεν σώζει πλέον τη γυναίκα μετά τον τοκετό από το θάνατο.
• μην αφήνετε την αρτηριακή πίεση να πέσει κάτω από ένα κρίσιμο επίπεδο για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες αλλαγές σε ζωτικά όργανα (εγκεφαλικός φλοιός, νεφρά, ήπαρ, καρδιακός μυς).

Απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας

Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατό να σταματήσει η αιμορραγία στο σημείο της τομής ή της παθολογικής διαδικασίας και στη συνέχεια καθίσταται απαραίτητο να απολινωθούν τα κύρια αγγεία που τροφοδοτούν αυτήν την περιοχή σε κάποια απόσταση από το τραύμα. Προκειμένου να κατανοήσουμε τον τρόπο εκτέλεσης αυτού του χειρισμού, είναι απαραίτητο να υπενθυμίσουμε τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής εκείνων των περιοχών όπου θα πραγματοποιηθεί η απολίνωση των αγγείων. Πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να εστιάσετε στην απολίνωση του κύριου αγγείου που τροφοδοτεί με αίμα τα γεννητικά όργανα της γυναίκας, την εσωτερική λαγόνια αρτηρία. Η κοιλιακή αορτή στο επίπεδο του σπονδύλου LIV χωρίζεται σε δύο (δεξιά και αριστερή) κοινές λαγόνιες αρτηρίες. Και οι δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες εκτείνονται από τη μέση προς τα έξω και προς τα κάτω κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του μείζονος ψοϊκού μυός. Μπροστά από την ιερολαγόνια άρθρωση, η κοινή λαγόνια αρτηρία χωρίζεται σε δύο αγγεία: την παχύτερη, έξω λαγόνια αρτηρία και την λεπτότερη, έσω λαγόνια αρτηρία. Στη συνέχεια, η έσω λαγόνια αρτηρία πηγαίνει κατακόρυφα προς τα κάτω, στη μέση κατά μήκος του οπίσθιου πλάγιου τοιχώματος της πυελικής κοιλότητας και, φτάνοντας στο μεγαλύτερο ισχιακό τρήμα, χωρίζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο. Από τον πρόσθιο κλάδο της έσω λαγόνιας αρτηρίας αναχωρούν: η έσω λαγόνια αρτηρία, η μητριαία αρτηρία, η ομφαλική αρτηρία, η κάτω φυσαλιδώδης αρτηρία, η μέση ορθική αρτηρία, η κάτω γλουτιαία αρτηρία, που τροφοδοτεί με αίμα τα πυελικά όργανα. Οι ακόλουθες αρτηρίες αναχωρούν από τον οπίσθιο κλάδο της έσω λαγόνιας αρτηρίας: λαγονοψοϊκός, πλάγιος ιερός, αποφρακτικός, άνω γλουτιαίος, που τροφοδοτεί με αίμα τα τοιχώματα και τους μύες της λεκάνης.

Η απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας πραγματοποιείται συχνότερα όταν η μητριαία αρτηρία έχει υποστεί βλάβη κατά τη διάρκεια υποτονικής αιμορραγίας, ρήξης της μήτρας ή εκτεταμένης υστερεκτομής με εξαρτήματα. Ένα ακρωτήριο χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της θέσης της έσω λαγόνιας αρτηρίας. Περίπου 30 mm στο πλάι της, η οριακή γραμμή διασχίζεται από την έσω λαγόνια αρτηρία, η οποία κατεβαίνει στην πυελική κοιλότητα με τον ουρητήρα κατά μήκος της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Για την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας, το οπίσθιο βρεγματικό περιτόναιο αποκόπτεται από το ακρωτήριο προς τα κάτω και προς τα έξω, στη συνέχεια χρησιμοποιώντας τσιμπιδάκια και αυλακωτό καθετήρα, η κοινή λαγόνια αρτηρία διαχωρίζεται αμβλεία και, κατεβαίνοντας, η θέση της διαίρεσης της στην εξωτερική και ανευρίσκονται εσωτερικές λαγόνιες αρτηρίες. Πάνω από αυτό το σημείο εκτείνεται από πάνω προς τα κάτω και από έξω προς τα μέσα ένα ελαφρύ κορδόνι του ουρητήρα, το οποίο αναγνωρίζεται εύκολα από το ροζ χρώμα του, την ικανότητα να συστέλλεται (περισταλτική) όταν αγγίζεται και να κάνει ένα χαρακτηριστικό ήχο σκασμάτων όταν γλιστράει από τα δάχτυλα. Ο ουρητήρας αποσύρεται έσω και η εσωτερική λαγόνια αρτηρία ακινητοποιείται από τη μεμβράνη του συνδετικού ιστού, απολινώνεται με απολίνωση catgut ή lavsan, η οποία εισάγεται κάτω από το αγγείο χρησιμοποιώντας μια βελόνα Deschamps με αμβλύ άκρο.

Η βελόνα Deschamps πρέπει να εισάγεται πολύ προσεκτικά για να μην βλάψει με το άκρο της τη συνοδευτική έσω λαγόνια φλέβα, η οποία περνά στο σημείο αυτό από το πλάι και κάτω από την ομώνυμη αρτηρία. Συνιστάται η εφαρμογή της απολίνωσης σε απόσταση 15-20 mm από το σημείο διαίρεσης της κοινής λαγόνιας αρτηρίας σε δύο κλάδους. Είναι ασφαλέστερο εάν δεν απολινωθεί ολόκληρη η έσω λαγόνια αρτηρία, αλλά μόνο ο πρόσθιος κλάδος της, αλλά η απομόνωση και η τοποθέτηση κλωστής κάτω από αυτήν είναι τεχνικά πολύ πιο δύσκολη από την απολίνωση του κύριου κορμού. Μετά την τοποθέτηση της απολίνωσης κάτω από την έσω λαγόνιο αρτηρία, η βελόνα Deschamps τραβιέται προς τα πίσω και το νήμα δένεται.

Μετά από αυτό, ο παρών στην επέμβαση γιατρός ελέγχει τον παλμό των αρτηριών στα κάτω άκρα. Εάν υπάρχει παλμός, τότε η έσω λαγόνια αρτηρία συμπιέζεται και μπορεί να δεθεί ένας δεύτερος κόμπος. αν δεν υπάρχει παλμός, τότε απολινώνεται η έξω λαγόνια αρτηρία, οπότε πρέπει να λυθεί ο πρώτος κόμπος και να αναζητηθεί ξανά η έσω λαγόνιος αρτηρία.

Η συνέχιση της αιμορραγίας μετά την απολίνωση της λαγόνιας αρτηρίας οφείλεται στη λειτουργία τριών ζευγών αναστομώσεων:

• μεταξύ των λαγονοψοϊκών αρτηριών, που προέρχονται από τον οπίσθιο κορμό της έσω λαγόνιας αρτηρίας, και των οσφυϊκών αρτηριών, που διακλαδίζονται από την κοιλιακή αορτή.
• μεταξύ της πλάγιας και της μέσης ιερής αρτηρίας (η πρώτη προέρχεται από τον οπίσθιο κορμό της έσω λαγόνιας αρτηρίας και η δεύτερη είναι ένας μη ζευγαρωμένος κλάδος της κοιλιακής αορτής).
• μεταξύ της μέσης ορθικής αρτηρίας, που είναι κλάδος της έσω λαγόνιας αρτηρίας, και της άνω ορθικής αρτηρίας, η οποία προέρχεται από την κάτω μεσεντέρια αρτηρία.

Με τη σωστή απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας λειτουργούν τα δύο πρώτα ζεύγη αναστομώσεων, παρέχοντας επαρκή παροχή αίματος στη μήτρα. Το τρίτο ζεύγος συνδέεται μόνο σε περίπτωση ανεπαρκώς χαμηλής απολίνωσης της έσω λαγόνιας αρτηρίας. Η αυστηρή αμφίπλευρη αναστομώσεις επιτρέπει τη μονόπλευρη απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας σε περίπτωση ρήξης της μήτρας και βλάβης των αγγείων της στη μία πλευρά. Οι A. T. Bunin και A. L. Gorbunov (1990) πιστεύουν ότι όταν απολινώνεται η έσω λαγόνια αρτηρία, το αίμα εισέρχεται στον αυλό της μέσω των αναστομώσεων του λαγονοψοϊού και των πλευρικών ιερών αρτηριών, στις οποίες η ροή του αίματος παίρνει την αντίθετη κατεύθυνση. Μετά την απολίνωση της έσω λαγόνιας αρτηρίας, οι αναστομώσεις αρχίζουν αμέσως να λειτουργούν, αλλά το αίμα που διέρχεται από μικρά αγγεία χάνει τις αρτηριακές ρεολογικές του ιδιότητες και τα χαρακτηριστικά του πλησιάζουν τα φλεβικά. Στην μετεγχειρητική περίοδο, το αναστομωτικό σύστημα εξασφαλίζει επαρκή παροχή αίματος στη μήτρα, επαρκή για τη φυσιολογική ανάπτυξη της επόμενης εγκυμοσύνης.

Πρόληψη της αιμορραγίας κατά τις περιόδους μετά τον τοκετό και πρώιμες μετά τον τοκετό:

Έγκαιρη και επαρκής αντιμετώπιση φλεγμονωδών παθήσεων και επιπλοκών μετά από χειρουργικές γυναικολογικές παρεμβάσεις.

Ορθολογική διαχείριση της εγκυμοσύνης, πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών που προκύπτουν. Κατά την εγγραφή μιας εγκύου γυναίκας στην προγεννητική κλινική, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί μια ομάδα υψηλού κινδύνου για την πιθανότητα αιμορραγίας.

Θα πρέπει να πραγματοποιείται πλήρης εξέταση χρησιμοποιώντας σύγχρονες ενόργανες (υπερηχογράφημα, Doppler, ηχογραφική λειτουργική αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρυοπλακουντικού συστήματος, CTG) και εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους, καθώς και να συμβουλευτείτε έγκυες γυναίκες με σχετικούς ειδικούς.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε να διατηρήσουμε τη φυσιολογική πορεία της διαδικασίας κύησης.

Σε γυναίκες που διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης αιμορραγίας, τα προληπτικά μέτρα σε εξωτερικό ιατρείο περιλαμβάνουν την οργάνωση ενός ορθολογικού σχήματος ανάπαυσης και διατροφής, τη διεξαγωγή διαδικασιών υγείας που στοχεύουν στην αύξηση της νευροψυχικής και σωματικής σταθερότητας του σώματος. Όλα αυτά συμβάλλουν σε μια ευνοϊκή πορεία εγκυμοσύνης, τοκετού και μετά τον τοκετό. Δεν πρέπει να παραμεληθεί η μέθοδος φυσιοψυχοπροφυλακτικής προετοιμασίας μιας γυναίκας για τον τοκετό.

Καθ 'όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πραγματοποιείται προσεκτική παρακολούθηση της φύσης της πορείας της και οι πιθανές παραβιάσεις εντοπίζονται και εξαλείφονται αμέσως.

Όλες οι έγκυες γυναίκες που κινδυνεύουν να αναπτύξουν αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομείο για το τελικό στάδιο ολοκληρωμένης προγεννητικής προετοιμασίας 2-3 εβδομάδες πριν από τη γέννηση, όπου αναπτύσσεται ένα σαφές σχέδιο για τη διαχείριση του τοκετού και κατάλληλη πρόσθετη εξέταση της εγκύου. γυναίκα πραγματοποιείται.

Κατά την εξέταση αξιολογείται η κατάσταση του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος. Με τη χρήση υπερήχων μελετάται η λειτουργική κατάσταση του εμβρύου, προσδιορίζεται η θέση του πλακούντα, η δομή και το μέγεθός του. Την παραμονή του τοκετού, αξίζει σοβαρής προσοχής η αξιολόγηση της κατάστασης του αιμοστατικού συστήματος του ασθενούς. Συστατικά αίματος για πιθανή μετάγγιση θα πρέπει επίσης να προετοιμάζονται εκ των προτέρων, χρησιμοποιώντας μεθόδους αυτόματης αιμοδοσίας. Στο νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να επιλεγεί μια ομάδα εγκύων για να γίνει καισαρική τομή όπως έχει προγραμματιστεί.

Για να προετοιμάσετε το σώμα για τον τοκετό, να αποτρέψετε ανωμαλίες τοκετού και να αποτρέψετε την αυξημένη απώλεια αίματος πιο κοντά στην αναμενόμενη ημερομηνία γέννησης, είναι απαραίτητο να προετοιμάσετε το σώμα για τον τοκετό, μεταξύ άλλων με τη βοήθεια παρασκευασμάτων προσταγλανδίνης Ε2.

Ειδική διαχείριση του τοκετού με αξιόπιστη αξιολόγηση της μαιευτικής κατάστασης, βέλτιστη ρύθμιση του τοκετού, επαρκή ανακούφιση από τον πόνο (ο παρατεταμένος πόνος εξαντλεί τις εφεδρικές δυνάμεις του σώματος και διαταράσσει τη συσταλτική λειτουργία της μήτρας).

Όλοι οι τοκετοί θα πρέπει να γίνονται υπό καρδιακή παρακολούθηση.

Κατά τη διαδικασία του κολπικού τοκετού, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται:

• τη φύση της συσταλτικής δραστηριότητας της μήτρας.
• αντιστοιχία μεταξύ των μεγεθών του παρουσιαζόμενου τμήματος του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας·
• προώθηση του παρουσιαζόμενου τμήματος του εμβρύου σύμφωνα με τα επίπεδα της λεκάνης σε διάφορες φάσεις του τοκετού.
• κατάσταση του εμβρύου.

Εάν εμφανιστούν ανωμαλίες τοκετού, θα πρέπει να εξαλειφθούν εγκαίρως και εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, το ζήτημα θα πρέπει να επιλυθεί υπέρ του χειρουργικού τοκετού σύμφωνα με τις κατάλληλες ενδείξεις σε επείγουσα βάση.

Όλα τα μητροτονικά φάρμακα πρέπει να συνταγογραφούνται αυστηρά διαφοροποιημένα και σύμφωνα με τις ενδείξεις. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό την αυστηρή επίβλεψη γιατρών και ιατρικού προσωπικού.

Σωστή διαχείριση των περιόδων μετά τον τοκετό και μετά τον τοκετό με έγκαιρη χρήση μητροτονικών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένης της μεθυλεργομετρίνης και της ωκυτοκίνης.

Στο τέλος του δεύτερου σταδίου του τοκετού, χορηγείται ενδοφλεβίως 1,0 ml μεθυλεργομετρίνης.

Μετά τη γέννηση του μωρού, η κύστη αδειάζει με καθετήρα.

Προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό.

Όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά τα στάδια των μέτρων για την καταπολέμηση της αιμορραγίας. Ένας σημαντικός παράγοντας στην παροχή αποτελεσματικής φροντίδας για μαζική αιμορραγία είναι η σαφής και συγκεκριμένη κατανομή των λειτουργικών ευθυνών σε όλο το ιατρικό προσωπικό του μαιευτικού τμήματος. Όλα τα μαιευτικά ιδρύματα πρέπει να διαθέτουν επαρκή αποθέματα συστατικών αίματος και υποκατάστατων αίματος για επαρκή θεραπεία έγχυσης και μετάγγισης.

Με ποιους γιατρούς πρέπει να επικοινωνήσετε εάν έχετε αιμορραγία στον πλακούντα και πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό:

Σας ενοχλεί κάτι; Θέλετε να μάθετε πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την αιμορραγία μετά τον τοκετό και τις πρώιμες περιόδους μετά τον τοκετό, τις αιτίες, τα συμπτώματά της, τις μεθόδους θεραπείας και πρόληψης, την πορεία της νόσου και τη διατροφή μετά από αυτήν; Ή χρειάζεστε επιθεώρηση; Μπορείτε κλείστε ραντεβού με γιατρό– κλινική Ευρώεργαστήριοπάντα στην υπηρεσία σας! Οι καλύτεροι γιατροί θα σας εξετάσουν, θα μελετήσουν τα εξωτερικά σημάδια και θα σας βοηθήσουν να προσδιορίσετε την ασθένεια με βάση τα συμπτώματα, θα σας συμβουλεύσουν και θα σας παράσχουν την απαραίτητη βοήθεια και θα κάνουν μια διάγνωση. Μπορείτε επίσης καλέστε έναν γιατρό στο σπίτι. Κλινική Ευρώεργαστήριοανοιχτό για εσάς όλο το εικοσιτετράωρο.

Πώς να επικοινωνήσετε με την κλινική:
Τηλέφωνο της κλινικής μας στο Κίεβο: (+38 044) 206-20-00 (πολυκαναλικό). Ο γραμματέας της κλινικής θα επιλέξει μια βολική ημέρα και ώρα για να επισκεφτείτε τον γιατρό. Υποδεικνύονται οι συντεταγμένες και οι κατευθύνσεις μας

Μόνο το 14% των γεννήσεων γίνονται χωρίς επιπλοκές. Μία από τις παθολογίες της επιλόχειας περιόδου είναι η επιλόχεια αιμορραγία. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για αυτήν την επιπλοκή. Αυτά μπορεί να είναι είτε ασθένειες της μητέρας είτε επιπλοκές της εγκυμοσύνης. Εμφανίζεται επίσης αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η πρώιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι η αιμορραγία που εμφανίζεται μέσα στις πρώτες 2 ώρες μετά τη γέννηση του πλακούντα. Το ποσοστό απώλειας αίματος στην πρώιμη περίοδο μετά τον τοκετό δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 400 ml ή το 0,5% του σωματικού βάρους μιας γυναίκας. Εάν η απώλεια αίματος υπερβαίνει τα υποδεικνυόμενα στοιχεία, τότε μιλούν για παθολογική αιμορραγία, αλλά εάν είναι 1 τοις εκατό ή περισσότερο, τότε αυτό δείχνει μαζική αιμορραγία.

Αιτίες πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Οι αιτίες της πρώιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό μπορεί να σχετίζονται με ασθένειες της μητέρας, επιπλοκές της εγκυμοσύνης ή/και τον τοκετό. Αυτά περιλαμβάνουν:

• μακρά και δύσκολη εργασία.
• διέγερση των συσπάσεων με ωκυτοκίνη.
• υπερδιάταση της μήτρας (μεγάλο έμβρυο, πολυϋδράμνιο, πολλαπλοί τοκετοί).
• ηλικία της γυναίκας (άνω των 30 ετών).
• ασθένειες αίματος?
• ταχεία εργασία?
• χρήση παυσίπονων κατά τον τοκετό.
• (για παράδειγμα, ο φόβος της χειρουργικής επέμβασης).
• πυκνή προσκόλληση ή πλακούντας accreta?
• κατακράτηση μέρους του πλακούντα στη μήτρα.
• και/ή ρήξη των μαλακών ιστών του καναλιού γέννησης.
• δυσπλασίες της μήτρας, ουλή μήτρας, μυωματώδεις κόμβοι.

Ιατρείο Πρώιμης Επιλόχειας Αιμορραγίας

Κατά κανόνα, η πρώιμη επιλόχεια αιμορραγία εμφανίζεται ως υποτονική ή ατονική (με εξαίρεση τους τραυματισμούς στο κανάλι γέννησης).

Υποτονική αιμορραγία

Αυτή η αιμορραγία χαρακτηρίζεται από γρήγορη και μαζική απώλεια αίματος, όταν μια γυναίκα μετά τον τοκετό χάνει 1 λίτρο αίματος ή περισσότερο σε λίγα λεπτά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η απώλεια αίματος εμφανίζεται κατά κύματα, εναλλάσσοντας μεταξύ καλής συστολής της μήτρας και απουσίας αιμορραγίας με ξαφνική χαλάρωση και χαλαρότητα της μήτρας με αυξημένη αιμορραγία.

Ατονική αιμορραγία

Αιμορραγία που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα υποτονικής αιμορραγίας χωρίς θεραπεία ή ανεπαρκούς θεραπείας για την τελευταία. Η μήτρα χάνει εντελώς τη συσταλτικότητά της και δεν ανταποκρίνεται σε ερεθίσματα (τσίμπημα, εξωτερικό μασάζ της μήτρας) και θεραπευτικά μέτρα (μήτρα Kuveler). Η ατονική αιμορραγία είναι άφθονη και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο της μητέρας μετά τον τοκετό.

Επιλογές θεραπείας για την πρώιμη επιλόχεια αιμορραγία

Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η κατάσταση της γυναίκας και η ποσότητα της απώλειας αίματος. Πρέπει να βάλετε πάγο στο στομάχι σας. Στη συνέχεια επιθεωρήστε τον τράχηλο και τον κόλπο και, εάν υπάρχουν ρήξεις, κλείστε τα. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, θα πρέπει να ξεκινήσετε χειροκίνητη εξέταση της μήτρας (απαραίτητα υπό αναισθησία) και αφού αδειάσετε την κύστη με καθετήρα. Κατά τη χειροκίνητη επιθεώρηση της κοιλότητας της μήτρας, το χέρι εξετάζει προσεκτικά όλα τα τοιχώματα της μήτρας και εντοπίζει την παρουσία ρήξης ή ρωγμής της μήτρας ή υπολειμμάτων πλακούντα/θρόμβων αίματος. Τα υπολείμματα του πλακούντα και οι θρόμβοι αίματος αφαιρούνται προσεκτικά και στη συνέχεια γίνεται χειροκίνητο μασάζ της μήτρας. Ταυτόχρονα, ενίεται ενδοφλεβίως 1 ml συστολικού παράγοντα (οξυτοκίνη, μεθυλεργομετρίνη, ergotal και άλλα). Για να εδραιώσετε το αποτέλεσμα, μπορείτε να κάνετε ένεση 1 ml μητροτονικού στο πρόσθιο χείλος του τραχήλου της μήτρας. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τον χειροκίνητο έλεγχο της μήτρας, είναι δυνατό να εισαχθεί ένα ταμπόν με αιθέρα στον οπίσθιο κολπικό βυθό ή να εφαρμοστεί ένα εγκάρσιο ράμμα catgut στο οπίσθιο χείλος του τραχήλου της μήτρας. Μετά από όλες τις διαδικασίες, ο όγκος της απώλειας αίματος αναπληρώνεται με θεραπεία έγχυσης και μετάγγιση αίματος.

Η ατονική αιμορραγία απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση (υστερεκτομή ή απολίνωση των έσω λαγόνιων αρτηριών).

Καθυστερημένη αιμορραγία μετά τον τοκετό

Η όψιμη επιλόχεια αιμορραγία είναι η αιμορραγία που εμφανίζεται 2 ώρες μετά τη γέννηση ή αργότερα (αλλά όχι περισσότερο από 6 εβδομάδες). Η μήτρα μετά τον τοκετό είναι μια εκτεταμένη επιφάνεια του τραύματος που αιμορραγεί τις πρώτες 2 με 3 ημέρες, στη συνέχεια η έκκριση γίνεται αιμορραγική και στη συνέχεια ορώδης (λοχεία). Το Lochia διαρκεί 6 – 8 εβδομάδες. Τις πρώτες 2 εβδομάδες της περιόδου μετά τον τοκετό, η μήτρα συστέλλεται ενεργά, έτσι στις 10-12 ημέρες εξαφανίζεται πίσω από τη μήτρα (δηλαδή, δεν μπορεί να ψηλαφηθεί μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) και κατά τη διάρκεια της αμφίχειρης εξέτασης φτάνει σε μέγεθος που αντιστοιχεί σε 9-10 εβδομάδες εγκυμοσύνης. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται περιέλιξη της μήτρας. Ταυτόχρονα με τη σύσπαση της μήτρας σχηματίζεται ο αυχενικός σωλήνας.

Αιτίες καθυστερημένης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Οι κύριες αιτίες της όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό περιλαμβάνουν:

• κατακράτηση τμημάτων του πλακούντα και/ή των εμβρυϊκών μεμβρανών.
• αιμορραγικές διαταραχές?
• υποελιγμός της μήτρας?
• θρόμβοι αίματος στην κοιλότητα της μήτρας με κλειστό αυχενικό κανάλι (καισαρική τομή).
• ενδομητρίτιδα.

Ιατρείο όψιμης επιλόχειας αιμορραγίας

Η αιμορραγία στην όψιμη περίοδο μετά τον τοκετό αρχίζει ξαφνικά. Συχνά είναι πολύ μαζική και οδηγεί σε σοβαρή αναιμία στην επιλόχεια γυναίκα και ακόμη και σε αιμορραγικό σοκ. Η όψιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό πρέπει να διακρίνεται από την αυξημένη αιμορραγία κατά τον θηλασμό (η μήτρα αρχίζει να συστέλλεται λόγω της αυξημένης παραγωγής ωκυτοκίνης). Χαρακτηριστικό σημάδι όψιμης αιμορραγίας είναι η αυξημένη έντονη κόκκινη αιματηρή έκκριση ή η αλλαγή του μαξιλαριού συχνότερα από κάθε 2 ώρες.

Θεραπεία όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό

Εάν παρουσιαστεί όψιμη αιμορραγία μετά τον τοκετό, θα πρέπει να γίνει υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων, αν είναι δυνατόν. Ένα υπερηχογράφημα αποκαλύπτει μια μήτρα που είναι μεγαλύτερη από το αναμενόμενο, την παρουσία θρόμβων αίματος ή/και υπολειμμάτων των μεμβρανών και του πλακούντα και επέκταση της κοιλότητας.

Σε περίπτωση όψιμης αιμορραγίας μετά τον τοκετό, είναι απαραίτητο να γίνει απόξεση της κοιλότητας της μήτρας, αν και αρκετοί συγγραφείς δεν τηρούν αυτήν την τακτική (ο άξονας των λευκοκυττάρων στην κοιλότητα της μήτρας διαταράσσεται και τα τοιχώματά του έχουν καταστραφεί, κάτι που στο μέλλον μπορεί να οδηγούν σε εξάπλωση της λοίμωξης εκτός της μήτρας ή). Μετά τη χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας, η σύνθετη αιμοστατική θεραπεία συνεχίζεται με την εισαγωγή συσταλτικών και αιμοστατικών παραγόντων, την αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, τις μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος και τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.