Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία
Οι χειρουργικές επεμβάσεις χωρίζονται σε
▪ Χειρουργική επέμβαση που σώζει ζωές (π.χ. τραυματισμοί που επιπλέκονται από εσωτερική ή εξωτερική αιμορραγία, τραχειοστομία για απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών, παρακέντηση περικαρδίου για καρδιακό επιπωματισμό).
▪ Επείγουσες (έκτακτες) επεμβάσεις που πραγματοποιούνται το συντομότερο χρονικό διάστημα από τη στιγμή του τραυματισμού για την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών. Για τη μείωση του λειτουργικού κινδύνου, συνταγογραφείται εντατική προετοιμασία πριν από την επέμβαση. Ανάλογα με τη φύση της παθολογίας, το επιτρεπόμενο χρονικό διάστημα από τη στιγμή της εισαγωγής στην κλινική έως την επέμβαση είναι, για παράδειγμα: - για εμβολή των αγγείων των άκρων έως 2 ώρες. - με ανοιχτά κατάγματα έως 2 ώρες. ▪ προγραμματισμένο
Απόλυτες αναγνώσειςστο χειρουργείο ▪ Ανοιχτοί τραυματισμοί. ▪ Επιπλεγμένα κατάγματα (βλάβες στα κύρια αγγεία και τα νεύρα). ▪ Κίνδυνος επιπλοκών κατά την κλειστή επανατοποθέτηση για κατάγματα. ▪ Αναποτελεσματικότητα συντηρητικών μεθόδων θεραπείας. ▪ Παρεμβολή μαλακών ιστών. ▪ Κατάγματα αποκόλλησης.
Σχετικές αναγνώσεις.Προγραμματισμένες επεμβάσεις μετά από τραυματισμούς και προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις (απαραίτητη είναι η προκαταρκτική εξωνοσοκομειακή εξέταση του ασθενούς).
Για παράδειγμα: ▪ Αρθροπλαστική ισχίου μετά από κάταγμα ισχίου υποκεφαλαίου. ▪ αφαίρεση μεταλλικών κατασκευών.
Κατά τον καθορισμό των ενδείξεων για χειρουργικές επεμβάσεις, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες: - διάγνωση βλάβης. - κίνδυνος ζημιάς. - πρόγνωση χωρίς θεραπεία, με συντηρητική και χειρουργική θεραπεία. - τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης. - κίνδυνος από την πλευρά του ασθενούς (γενική κατάσταση, ιατρικό ιστορικό, συνυπάρχουσες ασθένειες).
Εκτός από τα επιπλεγμένα κατάγματα και άλλους απειλητικούς για τη ζωή τραυματισμούς που απαιτούν χειρουργική επέμβαση, πρέπει να αιτιολογούνται οι απόλυτες και οι σχετικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και η παρέμβαση, γ. κατά περίπτωση, μπορεί να καθυστερήσει ή να ακυρωθεί.
Απόλυτες αντενδείξεις:
- Σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς.
- Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια.
- Λοιμώδεις επιπλοκές από το δέρμα.
- Πρόσφατες σοβαρές μολυσματικές ασθένειες.
Σχετικές αντενδείξειςμπορεί να προκύψει κυρίως λόγω των ακόλουθων παραγόντων κινδύνου:
- ηλικιωμένη ηλικία?
- προωρο νεογνο;
- αναπνευστικές ασθένειες (π.χ. βρογχοπνευμονία).
- καρδιαγγειακές διαταραχές (π.χ. υπέρταση που δεν ανταποκρίνεται, ανεπάρκεια BCC).
- μειωμένη νεφρική λειτουργία?
- μεταβολικές διαταραχές (π.χ. μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης).
- διαταραχές πήξης του αίματος?
- αλλεργίες, δερματικές παθήσεις?
- εγκυμοσύνη.
Χωρίς να λαμβάνονται υπόψη αυτοί οι παράγοντες κινδύνου, η εφαρμογή προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές!
Αφού ο χειρουργός καθορίσει τις ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής εξετάζεται από αναισθησιολόγο. Ο αναισθησιολόγος συνταγογραφεί πρόσθετες μελέτες για τη διάγνωση συνοδών ασθενειών και καθορίζει μέτρα για τη σταθεροποίηση των μειωμένων λειτουργιών. Ο αναισθησιολόγος είναι εξ ολοκλήρου υπεύθυνος για την επιλογή της μεθόδου της αναισθησίας και την εφαρμογή της αναισθησίας (κατόπιν συμφωνίας με τον χειρουργό).
Η χειρουργική επέμβαση είναι το πιο σημαντικό στάδιο στη θεραπεία του ασθενούς. Ωστόσο, για να είναι μέγιστο το αποτέλεσμα των επεμβάσεων απαιτείται κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία και εξειδικευμένη θεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο. Έτσι, τα κύρια στάδια της θεραπείας ενός χειρουργικού ασθενούς είναι τα ακόλουθα:
Προεγχειρητική προετοιμασία;
Χειρουργική επέμβαση;
Θεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο.
Προεγχειρητική προετοιμασία Σκοπός και στόχοι
Σκοπός της προεγχειρητικής προετοιμασίας είναι η μείωση του κινδύνου ενδο- και μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Η έναρξη της προεγχειρητικής περιόδου συνήθως συμπίπτει με τη στιγμή της εισαγωγής του ασθενούς στο χειρουργείο. Αν και σε σπάνιες περιπτώσεις, η προεγχειρητική προετοιμασία ξεκινά πολύ νωρίτερα (συγγενής παθολογία, πρώτες βοήθειες στο σημείο κ.λπ.). Μερικές φορές, όταν ένας ασθενής νοσηλεύεται, προγραμματίζεται συντηρητική θεραπεία και η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση προκύπτει ξαφνικά με την ανάπτυξη οποιασδήποτε επιπλοκής.
Έτσι, είναι πιο σωστό να θεωρηθεί ότι η προεγχειρητική προετοιμασία ξεκινά από τη στιγμή που γίνεται η διάγνωση που απαιτεί χειρουργική επέμβαση, και λαμβάνεται απόφαση για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Τελειώνει με την παράδοση του ασθενούς στο χειρουργείο.
Ολόκληρη η προεγχειρητική περίοδος χωρίζεται υπό όρους σε δύο στάδια: διαγνωστικά και προπαρασκευαστικά,κατά την οποία λύνουν τις κύριες εργασίες της προεγχειρητικής προετοιμασίας (Εικ. 9-1).
Για την επίτευξη των στόχων της προεγχειρητικής προετοιμασίας, ο χειρουργός πρέπει να επιλύσει τα ακόλουθα καθήκοντα:
Καθιερώστε μια ακριβή διάγνωση της υποκείμενης νόσου, καθορίστε τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση και τον επείγοντα χαρακτήρα της εφαρμογής της.
Ρύζι. 9-1.Στάδια και καθήκοντα προεγχειρητικής προετοιμασίας
Αξιολογήστε την κατάσταση των κύριων οργάνων και συστημάτων του σώματος του ασθενούς (προσδιορίστε συνοδά νοσήματα).
Προετοιμάστε ψυχολογικά τον ασθενή.
Εκτελέστε γενική φυσική προπόνηση.
Εκτελέστε ειδική εκπαίδευση σύμφωνα με τις οδηγίες.
Προετοιμάστε άμεσα τον ασθενή για χειρουργική επέμβαση.
Οι δύο πρώτες εργασίες επιλύονται κατά το διαγνωστικό στάδιο. Το τρίτο, το τέταρτο και το πέμπτο καθήκον είναι τα συστατικά του προπαρασκευαστικού σταδίου. Μια τέτοια διαίρεση είναι υπό όρους, καθώς τα προπαρασκευαστικά μέτρα πραγματοποιούνται συχνά στο πλαίσιο της εκτέλεσης διαγνωστικών τεχνικών.
Η άμεση προετοιμασία πραγματοποιείται πριν από την ίδια τη λειτουργία.
Διαγνωστικό στάδιο
Τα καθήκοντα του διαγνωστικού σταδίου είναι η δημιουργία ακριβούς διάγνωσης της υποκείμενης νόσου και η αξιολόγηση της κατάστασης των κύριων οργάνων και συστημάτων του σώματος του ασθενούς.
Καθιέρωση ακριβούς διάγνωσης
Η πραγματοποίηση μιας ακριβούς χειρουργικής διάγνωσης είναι το κλειδί για την επιτυχή έκβαση της χειρουργικής θεραπείας. Είναι ακριβώς μια ακριβής διάγνωση με ένδειξη του σταδίου, της επικράτησης της διαδικασίας και των χαρακτηριστικών της που καθιστά δυνατή την επιλογή του βέλτιστου τύπου και όγκου χειρουργικής επέμβασης. Δεν μπορεί να υπάρχουν μικροπράγματα εδώ, κάθε χαρακτηριστικό της πορείας της νόσου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Στη χειρουργική του 21ου αιώνα, σχεδόν όλα τα διαγνωστικά ζητήματα πρέπει να επιλυθούν πριν από την έναρξη της επέμβασης και κατά την παρέμβαση επιβεβαιώνονται μόνο προηγούμενα γνωστά γεγονότα. Έτσι, ακόμη και πριν από την έναρξη της επέμβασης, ο χειρουργός γνωρίζει τι δυσκολίες μπορεί να συναντήσει κατά την παρέμβαση, φαντάζεται ξεκάθαρα το είδος και τα χαρακτηριστικά της επερχόμενης επέμβασης.
Πολλά παραδείγματα μπορούν να αναφερθούν για να καταδειχθεί η σημασία μιας ενδελεχούς προεγχειρητικής εξέτασης. Εδώ είναι μόνο ένα από αυτά.
Παράδειγμα.Ο ασθενής διαγνώστηκε με πεπτικό έλκος, έλκος δωδεκαδακτυλικού βολβού. Η συντηρητική θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν δίνει θετικό αποτέλεσμα, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Όμως μια τέτοια διάγνωση δεν αρκεί για την επέμβαση. Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων στη θεραπεία του πεπτικού έλκους: η γαστρική εκτομή και η βαγοτομή. Επιπλέον, υπάρχουν διάφορες ποικιλίες γαστρικής εκτομής (σύμφωνα με τον Billroth-I, σύμφωνα με τον Billroth-II, στην τροποποίηση των Hofmeister-Finsterer, Roux, κ.λπ.) και βαγοτομή (βλαστική, επιλεκτική, εγγύς επιλεκτική, με διάφορους τύπους της παροχέτευσης των επεμβάσεων του στομάχου και χωρίς αυτές). Τι παρέμβαση να επιλέξετε για αυτόν τον ασθενή; Εξαρτάται από πολλούς πρόσθετους παράγοντες, πρέπει να εντοπιστούν κατά την εξέταση. Θα πρέπει να γνωρίζετε τη φύση της γαστρικής έκκρισης (βασική και διεγερμένη, νυχτερινή έκκριση), τον ακριβή εντοπισμό του έλκους (πρόσθιο ή οπίσθιο τοίχωμα), την παρουσία ή απουσία παραμόρφωσης και στένωση της γαστρικής εξόδου, τη λειτουργική κατάσταση του στομάχου και δωδεκαδάκτυλο (υπάρχουν σημάδια δωδεκαδακτύλου) κ.λπ. Εάν δεν ληφθούν υπόψη αυτοί οι παράγοντες και γίνει αδικαιολόγητα μια συγκεκριμένη παρέμβαση, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας θα μειωθεί σημαντικά. Έτσι, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει υποτροπή έλκους, σύνδρομο dumping, σύνδρομο προσαγωγού βρόχου, γαστρική ατονία και άλλες επιπλοκές, που μερικές φορές οδηγούν τον ασθενή σε αναπηρία και στη συνέχεια απαιτούν πολύπλοκες επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Μόνο ζυγίζοντας όλα τα αναγνωρισμένα χαρακτηριστικά της νόσου, μπορείτε να επιλέξετε τη σωστή μέθοδο χειρουργικής θεραπείας.
Πρώτα απ 'όλα, η ακριβής διάγνωση είναι απαραίτητη για να επιλυθεί το ζήτημα του επείγοντος της επέμβασης και του βαθμού ανάγκης για τη χειρουργική μέθοδο θεραπείας (ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση).
Απόφαση για το επείγον της πράξης
Αφού γίνει η διάγνωση, ο χειρουργός πρέπει να αποφασίσει εάν ενδείκνυται επείγουσα επέμβαση για τον ασθενή. Εάν εντοπιστούν τέτοιες ενδείξεις, θα πρέπει να προχωρήσετε αμέσως στο προπαρασκευαστικό στάδιο, το οποίο, σε περίπτωση επείγουσας επέμβασης, διαρκεί από αρκετά λεπτά έως 1-2 ώρες.
Οι κύριες ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι η ασφυξία, η αιμορραγία οποιασδήποτε αιτιολογίας και οι οξείες φλεγμονώδεις νόσοι.
Ο γιατρός πρέπει να θυμάται ότι η καθυστέρηση της επέμβασης κάθε λεπτό επιδεινώνει το αποτέλεσμά της. Με συνεχιζόμενη αιμορραγία, για παράδειγμα, όσο πιο γρήγορα ξεκινήσει η παρέμβαση και σταματήσει η απώλεια αίματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να σωθεί η ζωή του ασθενούς.
Παράλληλα, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η βραχυπρόθεσμη προεγχειρητική προετοιμασία. Η φύση του στοχεύει στη σταθεροποίηση των λειτουργιών των κύριων συστημάτων του σώματος, κυρίως του καρδιαγγειακού συστήματος, μια τέτοια εκπαίδευση πραγματοποιείται μεμονωμένα. Για παράδειγμα, με την παρουσία μιας πυώδους διαδικασίας που περιπλέκεται από σήψη με σοβαρή δηλητηρίαση και αρτηριακή υπόταση, συνιστάται η έγχυση και η ειδική θεραπεία για 1-2 ώρες και μόνο τότε να πραγματοποιηθεί η επέμβαση.
Σε περιπτώσεις που, σύμφωνα με τη φύση της νόσου, δεν απαιτείται επείγουσα επέμβαση, γίνεται κατάλληλη καταχώριση στο ιατρικό ιστορικό. Στη συνέχεια θα πρέπει να καθοριστούν οι ενδείξεις για προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση
Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση χωρίζονται σε απόλυτες και σχετικές.
Απόλυτες αναγνώσεις Η επέμβαση λαμβάνει υπόψη ασθένειες και καταστάσεις που αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς, οι οποίες μπορούν να εξαλειφθούν μόνο χειρουργικά.
Οι απόλυτες ενδείξεις για την εκτέλεση επεμβάσεων έκτακτης ανάγκης ονομάζονται αλλιώς «ζωτικές». Αυτή η ομάδα ενδείξεων περιλαμβάνει ασφυξία, αιμορραγία οποιασδήποτε αιτιολογίας, οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων (οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, διάτρητα γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη, οξεία εντερική απόφραξη, στραγγαλισμένη κήλη), οξεία
πυώδεις χειρουργικές παθήσεις (απόστημα, φλέγμα, οστεομυελίτιδα, μαστίτιδα κ.λπ.).
Στην εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να είναι απόλυτες. Σε αυτή την περίπτωση συνήθως γίνονται επείγουσες επεμβάσεις, χωρίς να τις αναβάλλουν για περισσότερο από 1-2 εβδομάδες.
Οι ακόλουθες ασθένειες θεωρούνται απόλυτες ενδείξεις για προγραμματισμένη επέμβαση:
Κακοήθη νεοπλάσματα (καρκίνος πνεύμονα, στομάχου, μαστού, θυρεοειδούς, παχέος εντέρου κ.λπ.);
Στένωση του οισοφάγου, η έξοδος του στομάχου.
Μηχανικός ίκτερος κ.λπ.
Σχετικές αναγνώσεις Η επέμβαση περιλαμβάνει δύο ομάδες ασθενειών:
Παθήσεις που θεραπεύονται μόνο με χειρουργική επέμβαση, αλλά δεν απειλούν άμεσα τη ζωή του ασθενούς (κιρσοί σαφηνοί φλέβες κάτω άκρων, μη τραυματισμένη κήλη κοιλίας, καλοήθεις όγκοι, χολολιθίαση κ.λπ.).
Αρκετά σοβαρές ασθένειες, η θεραπεία των οποίων μπορεί κατ' αρχήν να πραγματοποιηθεί τόσο χειρουργικά όσο και συντηρητικά (ισχαιμική καρδιοπάθεια, ασθένειες εξάλειψης των αγγείων των κάτω άκρων, πεπτικό έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, η επιλογή γίνεται με βάση πρόσθετα δεδομένα, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή αποτελεσματικότητα μιας χειρουργικής ή συντηρητικής μεθόδου σε έναν συγκεκριμένο ασθενή. Σύμφωνα με σχετικές ενδείξεις, οι εργασίες εκτελούνται με προγραμματισμένο τρόπο υπό βέλτιστες συνθήκες.
Αξιολόγηση της κατάστασης των κύριων οργάνων και συστημάτων του σώματος
Η θεραπεία του ασθενούς, όχι της ασθένειας, είναι μια από τις πιο σημαντικές αρχές της ιατρικής. Ειπώθηκε με την μεγαλύτερη ακρίβεια από τον M.Ya. Mudrov: «Δεν πρέπει κανείς να αντιμετωπίζει μια ασθένεια μόνο με το όνομά της, αλλά πρέπει να αντιμετωπίζει τον ίδιο τον ασθενή: τη σύνθεσή του, το σώμα του, τη δύναμή του». Επομένως, πριν από την επέμβαση, δεν είναι σε καμία περίπτωση δυνατό να περιοριστεί κανείς στη μελέτη μόνο ενός κατεστραμμένου συστήματος ή ενός άρρωστου οργάνου. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την κατάσταση των κύριων ζωτικών συστημάτων. Σε αυτή την περίπτωση, οι ενέργειες του γιατρού μπορούν να χωριστούν σε τέσσερα στάδια:
Προκαταρκτική εκτίμηση;
Τυπική ελάχιστη εξέταση.
Πρόσθετη εξέταση.
Ορισμός αντενδείξεων για χειρουργική επέμβαση.
Προκαταρκτική εκτίμηση
Μια προκαταρκτική αξιολόγηση πραγματοποιείται από τον θεράποντα ιατρό και έναν αναισθησιολόγο με βάση τις καταγγελίες, μια έρευνα οργάνων και συστημάτων και δεδομένα από τη φυσική εξέταση του ασθενούς. Ταυτόχρονα, εκτός από τις κλασσικές μεθόδους εξέτασης (επιθεώρηση, ψηλάφηση, κρούση, ακρόαση, προσδιορισμός των ορίων των οργάνων), μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τις απλούστερες δοκιμές για τις αντισταθμιστικές ικανότητες του σώματος, για παράδειγμα, το Stange και Δοκιμές Genche (η διάρκεια της μέγιστης κράτησης της αναπνοής κατά την εισπνοή και την εκπνοή). Κατά την αντιστάθμιση των λειτουργιών του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος, αυτή η διάρκεια θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 35 και 20 δευτερόλεπτα, αντίστοιχα.
Τυπική ελάχιστη εξέταση
Μετά από μια προκαταρκτική αξιολόγηση πριν από οποιαδήποτε επέμβαση, ανεξάρτητα από συνοδά νοσήματα (ακόμα και αν απουσιάζουν), είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ένα ελάχιστο σύνολο προεγχειρητικών εξετάσεων:
Κλινική εξέταση αίματος;
Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, χολερυθρίνη, δραστηριότητα τρανσαμινασών, κρεατινίνη, συγκέντρωση σακχάρου).
Χρόνος πήξης του αίματος;
Ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
Γενική ανάλυση ούρων;
Φθοριογραφία του θώρακα (όχι περισσότερο από 1 έτους).
Συμπέρασμα του οδοντιάτρου για την υγιεινή της στοματικής κοιλότητας.
ΗΚΓ;
Εξέταση θεραπευτή.
Για γυναίκες - εξέταση από γυναικολόγο.
Με τη λήψη αποτελεσμάτων που ταιριάζουν στα όρια του κανόνα, η επέμβαση είναι δυνατή. Εάν εντοπιστούν τυχόν αποκλίσεις, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η αιτία τους και στη συνέχεια να αποφασιστεί η δυνατότητα πραγματοποίησης της παρέμβασης και ο βαθμός επικινδυνότητάς της για τον ασθενή.
Συμπληρωματική εξέταση
Μια πρόσθετη εξέταση πραγματοποιείται εάν ένας ασθενής έχει συννοσηρότητες ή εάν τα αποτελέσματα αποκλίνουν από τον κανόνα.
εργαστηριακή έρευνα. Διενεργείται πρόσθετη εξέταση για τη διαπίστωση της πλήρους διάγνωσης συνοδών νοσημάτων, καθώς και για τον έλεγχο της επίδρασης της συνεχιζόμενης προεγχειρητικής προετοιμασίας. Σε αυτή την περίπτωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μέθοδοι διαφορετικού βαθμού πολυπλοκότητας.
Ορισμός αντενδείξεων για χειρουργική επέμβαση
Ως αποτέλεσμα των μελετών που πραγματοποιήθηκαν, μπορούν να εντοπιστούν συννοσηρότητες που μπορούν, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, να γίνουν αντενδείξεις για την επέμβαση.
Υπάρχει μια κλασική διαίρεση των αντενδείξεων σε απόλυτες και σχετικές.
Σε απόλυτες αντενδείξεις περιλαμβάνουν κατάσταση σοκ (εκτός από αιμορραγικό σοκ με συνεχιζόμενη αιμορραγία), καθώς και οξύ στάδιο εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα (εγκεφαλικό). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι επί του παρόντος, εάν υπάρχουν ζωτικές ενδείξεις, είναι δυνατή η εκτέλεση επεμβάσεων σε φόντο εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς και σε περίπτωση σοκ μετά από σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής. Ως εκ τούτου, η κατανομή των απόλυτων αντενδείξεων δεν είναι επί του παρόντος θεμελιωδώς καθοριστική.
Σχετικές αντενδείξεις περιλαμβάνει οποιαδήποτε συνοδό νόσο. Ωστόσο, η επίδρασή τους στην ανεκτικότητα της επέμβασης είναι διαφορετική. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η παρουσία των ακόλουθων ασθενειών και καταστάσεων:
Καρδιαγγειακό σύστημα: υπέρταση, στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, κιρσοί, θρόμβωση.
Αναπνευστικό σύστημα: κάπνισμα, βρογχικό άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα, αναπνευστική ανεπάρκεια.
Νεφρά: χρόνια πυελονεφρίτιδα και σπειραματονεφρίτιδα, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα με έντονη μείωση της σπειραματικής διήθησης.
Ήπαρ: οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος, ηπατική ανεπάρκεια.
Σύστημα αίματος: αναιμία, λευχαιμία, αλλαγές στο σύστημα πήξης.
Ευσαρκία.
Διαβήτης.
Η παρουσία αντενδείξεων στη χειρουργική επέμβαση δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η χειρουργική μέθοδος. Όλα εξαρτώνται από την αναλογία των ενδείξεων και των αντενδείξεων. Κατά τον προσδιορισμό ζωτικής και απόλυτης
ενδείξεις, η επέμβαση πρέπει να γίνεται σχεδόν πάντα, με ορισμένες προφυλάξεις. Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν σχετικές ενδείξεις και σχετικές αντενδείξεις, το ζήτημα επιλύεται σε ατομική βάση. Πρόσφατα, η ανάπτυξη της χειρουργικής, της αναισθησιολογίας και της αναζωογόνησης οδήγησε στο γεγονός ότι η χειρουργική μέθοδος χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας ενός ολόκληρου "μπουκέτου" συνοδών ασθενειών.
Προπαρασκευαστικό στάδιο
Υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι προεγχειρητικής προετοιμασίας:
Ψυχολογικός;
Γενική σωματική;
Ειδικός.
Ψυχολογική προετοιμασία
Η επέμβαση είναι το πιο σημαντικό γεγονός στη ζωή του ασθενούς. Δεν είναι εύκολο να κάνεις ένα τέτοιο βήμα. Κάθε άτομο φοβάται τη χειρουργική επέμβαση, καθώς γνωρίζει λίγο πολύ την πιθανότητα δυσμενών εκβάσεων. Από αυτή την άποψη, σημαντικό ρόλο παίζει η ψυχολογική διάθεση του ασθενούς πριν την επέμβαση. Ο θεράπων ιατρός πρέπει να εξηγήσει ξεκάθαρα στον ασθενή την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Θα πρέπει, χωρίς να εμβαθύνει σε τεχνικές λεπτομέρειες, να μιλήσει για το τι σχεδιάζεται να γίνει και πώς θα ζήσει και θα αισθανθεί ο ασθενής μετά την επέμβαση, να σκιαγραφήσει τις πιθανές συνέπειές της. Ταυτόχρονα, σε όλα, φυσικά, θα πρέπει να δίνεται έμφαση στην εμπιστοσύνη για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της θεραπείας. Ο γιατρός πρέπει να «μολύνει» τον ασθενή με κάποια αισιοδοξία, να κάνει τον ασθενή συνάδελφό του στη μάχη κατά της νόσου και των δυσκολιών της μετεγχειρητικής περιόδου. Τεράστιο ρόλο στην ψυχολογική προετοιμασία παίζει το ηθικό και ψυχολογικό κλίμα στο τμήμα.
Για ψυχολογική προετοιμασία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν φαρμακολογικοί παράγοντες. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για συναισθηματικά ασταθείς ασθενείς. Χρησιμοποιούνται συχνά ηρεμιστικά, ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά.
Ανάγκη να πάρει συναίνεση του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.Οι γιατροί μπορούν να κάνουν όλες τις επεμβάσεις μόνο με τη συγκατάθεση του ασθενούς. Παράλληλα, το γεγονός της συγκατάθεσης καταγράφεται από τον θεράποντα ιατρό στο ιατρικό ιστορικό - στην προεγχειρητική επίκριση. Επιπλέον, είναι πλέον απαραίτητο ο ασθενής να δώσει γραπτή συγκατάθεση για την επέμβαση.
Το αντίστοιχο έντυπο, που συντάσσεται σύμφωνα με όλους τους νομικούς κανόνες, συνήθως επικολλάται στο ιατρικό ιστορικό.
Είναι δυνατή η διενέργεια μιας επέμβασης χωρίς τη συγκατάθεση του ασθενούς εάν είναι αναίσθητος ή ανίκανος, κάτι που θα πρέπει να είναι το συμπέρασμα ψυχιάτρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εννοούν την επέμβαση σύμφωνα με απόλυτες ενδείξεις. Εάν ο ασθενής αρνηθεί την επέμβαση όταν είναι ζωτικής σημασίας (για παράδειγμα, με συνεχιζόμενη αιμορραγία) και πεθάνει ως αποτέλεσμα αυτής της άρνησης, τότε νομικά οι γιατροί δεν είναι ένοχοι γι' αυτό (με την κατάλληλη εγγραφή της άρνησης στο ιατρικό ιστορικό) . Ωστόσο, υπάρχει ένας ανεπίσημος κανόνας στη χειρουργική: εάν ο ασθενής αρνήθηκε την επέμβαση, η οποία ήταν απαραίτητη για λόγους υγείας, τότε φταίει ο θεράπων ιατρός. Γιατί; Ναι, επειδή όλοι οι άνθρωποι θέλουν να ζήσουν και η άρνηση της επέμβασης οφείλεται στο γεγονός ότι ο γιατρός δεν μπόρεσε να βρει τη σωστή προσέγγιση στον ασθενή, να βρει τις σωστές λέξεις για να πείσει τον ασθενή για την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης.
Στην ψυχολογική προετοιμασία για το χειρουργείο, σημαντικό σημείο είναι η συνομιλία του χειρουργού με τον ασθενή πριν την επέμβαση. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ποιος τον χειρουργεί, σε ποιον εμπιστεύεται τη ζωή του, για να βεβαιωθεί ότι ο χειρουργός είναι σε καλή φυσική και συναισθηματική κατάσταση.
Η σχέση μεταξύ του χειρουργού και των συγγενών του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία. Θα πρέπει να έχουν εμπιστευτικό χαρακτήρα, επειδή είναι στενά άτομα που μπορούν να επηρεάσουν τη διάθεση του ασθενούς και, επιπλέον, να του παρέχουν καθαρά πρακτική βοήθεια.
Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι σύμφωνα με το νόμο, είναι δυνατή η ενημέρωση των συγγενών για πληροφορίες σχετικά με την ασθένεια του ασθενούς μόνο με τη συγκατάθεση του ίδιου του ασθενούς.
Γενική σωματική εκπαίδευση
Η γενική σωματική προετοιμασία βασίζεται σε δεδομένα εξέτασης και εξαρτάται από την κατάσταση των οργάνων και συστημάτων του ασθενούς. Καθήκον του είναι να επιτύχει αντιστάθμιση για τις λειτουργίες οργάνων και συστημάτων που διαταράσσονται ως αποτέλεσμα των υποκείμενων και συνοδών ασθενειών, καθώς και να δημιουργήσει ένα απόθεμα στη λειτουργία τους.
Κατά την προετοιμασία της επέμβασης αντιμετωπίζονται οι αντίστοιχες παθήσεις. Έτσι, σε περίπτωση αναιμίας, είναι δυνατή η προεγχειρητική μετάγγιση αίματος, σε περίπτωση αρτηριακής υπέρτασης - αντιυπερτασική θεραπεία, σε περίπτωση υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών, πραγματοποιείται θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες και αντιπηκτικά, το νερό και ο ηλεκτρολύτης διορθώνεται το υπόλοιπο κ.λπ.
Ένα σημαντικό σημείο της γενικής σωματικής προετοιμασίας είναι η πρόληψη ενδογενούς μόλυνσης. Αυτό απαιτεί πλήρη εξέταση για τον εντοπισμό εστιών ενδογενούς λοίμωξης και την υγιεινή τους στην προεγχειρητική περίοδο, καθώς και αντιβιοτική προφύλαξη (βλ. Κεφάλαιο 2).
Ειδική εκπαίδευση
Δεν πραγματοποιείται ειδική εκπαίδευση για όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις. Η αναγκαιότητά του συνδέεται με τις ειδικές ιδιότητες των οργάνων στα οποία εκτελείται η επέμβαση ή με τις ιδιαιτερότητες των αλλαγών στις λειτουργίες των οργάνων στο πλαίσιο της πορείας της υποκείμενης νόσου.
Ένα παράδειγμα ειδικής προετοιμασίας είναι η προετοιμασία πριν από τις επεμβάσεις στο κόλον. Ειδική προετοιμασία είναι απαραίτητη σε αυτή την περίπτωση για τη μείωση της βακτηριακής μόλυνσης του εντέρου και συνίσταται σε δίαιτα χωρίς σκωρίες, διεξαγωγή κλυσμάτων μέχρι «καθαρού νερού» και συνταγογράφηση αντιβακτηριακών φαρμάκων.
Σε περίπτωση κιρσοειδούς νόσου των κάτω άκρων, που περιπλέκεται από την ανάπτυξη τροφικού έλκους, απαιτείται ειδική προετοιμασία κατά την προεγχειρητική περίοδο, με στόχο την καταστροφή νεκρωτικών ιστών και βακτηρίων στο κάτω μέρος του έλκους, καθώς και τη μείωση της σκλήρυνσης των ιστών και της φλεγμονής. αλλαγές σε αυτά. Στους ασθενείς συνταγογραφείται μια πορεία επιδέσμων με ένζυμα και αντισηπτικά, φυσιοθεραπεία για 7-10 ημέρες και στη συνέχεια γίνεται χειρουργική επέμβαση.
Πριν από εγχειρήσεις για πυώδεις πνευμονικές παθήσεις (βρογχεκτασίες), πραγματοποιείται θεραπεία για την καταστολή της μόλυνσης στο βρογχικό δέντρο, μερικές φορές πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση θεραπευτικής υγιεινής.
Υπάρχουν πολλά άλλα παραδείγματα χρήσης ειδικής προετοιμασίας ασθενών για χειρουργική επέμβαση. Η μελέτη των χαρακτηριστικών του σε διάφορες χειρουργικές παθήσεις αποτελεί αντικείμενο ιδιωτικής χειρουργικής.
Άμεση προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση
Έρχεται μια στιγμή που λύνεται το ζήτημα της επέμβασης, έχει προγραμματιστεί για μια συγκεκριμένη ώρα. Τι πρέπει να γίνει αμέσως πριν από την επέμβαση για να αποφευχθούν τουλάχιστον κάποιες από τις πιθανές επιπλοκές; Υπάρχουν βασικές αρχές που πρέπει να τηρούνται (Εικ. 9-2). Ταυτόχρονα, υπάρχουν διαφορές στην προετοιμασία για προγραμματισμένες και επείγουσες επιχειρήσεις.
Ρύζι. 9-2.Το σχέδιο άμεσης προετοιμασίας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση
Προκαταρκτική προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου
Η προκαταρκτική προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου είναι ένας από τους τρόπους πρόληψης της μόλυνσης από επαφή.
Πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί πλήρης απολύμανση. Για να γίνει αυτό, το βράδυ πριν από την επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να κάνει ντους ή μπάνιο, να φορέσει καθαρά εσώρουχα. Επιπλέον, τα κλινοσκεπάσματα αλλάζονται. Το πρωί της επέμβασης, η νοσοκόμα ξυρίζει τη γραμμή των μαλλιών στην περιοχή της επερχόμενης επέμβασης με στεγνή μέθοδο. Αυτό είναι απαραίτητο, καθώς η παρουσία τριχών περιπλέκει πολύ τη θεραπεία του δέρματος με αντισηπτικά και μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Το ξύρισμα πρέπει να είναι υποχρεωτικό την ημέρα του χειρουργείου και όχι πριν. Αυτό οφείλεται στην πιθανότητα ανάπτυξης λοίμωξης στην περιοχή της μικρής βλάβης του δέρματος (γδαρσίματα, γρατσουνιές) που σχηματίζονται κατά το ξύρισμα.
Κατά την προετοιμασία μιας επείγουσας επέμβασης, συνήθως περιορίζονται μόνο στο ξύρισμα των μαλλιών στην περιοχή της επέμβασης. Εάν είναι απαραίτητο (άφθονη μόλυνση, παρουσία θρόμβων αίματος), μπορεί να γίνει μερική απολύμανση.
"Αδειο στομάχι"
Με γεμάτο στομάχι μετά την αναισθησία, το περιεχόμενο από αυτό μπορεί να αρχίσει να ρέει παθητικά στον οισοφάγο, τον φάρυγγα και τη στοματική κοιλότητα (αναρρόφηση) και από εκεί με την αναπνοή εισέρχεται στον λάρυγγα, την τραχεία και το βρογχικό δέντρο (αναρρόφηση). Η αναρρόφηση μπορεί να προκαλέσει ασφυξία - απόφραξη των αεραγωγών, που χωρίς επείγοντα μέτρα θα οδηγήσει στον θάνατο του ασθενούς, ή στη σοβαρότερη επιπλοκή - πνευμονία από εισρόφηση.
Για να αποφευχθεί η αναρρόφηση πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση, ο ασθενής, έχοντας εξηγήσει το λόγο, ενημερώνεται ότι το πρωί την ημέρα της επέμβασης δεν τρώει ούτε πίνει ούτε μια σταγόνα υγρού και την προηγούμενη ημέρα δεν έχει πολύ πλούσιο δείπνο στις 5-6 το απόγευμα. Τέτοια απλά μέτρα είναι συνήθως επαρκή.
Η κατάσταση είναι πιο περίπλοκη σε περίπτωση έκτακτης επέμβασης. Υπάρχει λίγος χρόνος για προετοιμασία. Πώς να προχωρήσω? Εάν ο ασθενής ισχυριστεί ότι έφαγε τελευταία φορά πριν από 6 ώρες ή περισσότερο, τότε ελλείψει ορισμένων ασθενειών (οξεία εντερική απόφραξη, περιτονίτιδα), δεν θα υπάρχει τροφή στο στομάχι και δεν χρειάζεται να ληφθούν ειδικά μέτρα. Εάν ο ασθενής πήρε φαγητό αργότερα, τότε πριν από την επέμβαση είναι απαραίτητο να πλύνετε το στομάχι με ένα παχύ γαστρικό σωλήνα.
Κινητικότητα του εντέρου
Πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση, οι ασθενείς πρέπει να κάνουν καθαριστικό κλύσμα, έτσι ώστε όταν οι μύες χαλαρώνουν στο χειρουργικό τραπέζι
δεν υπήρχε ακούσια αφόδευση. Επιπλέον, οι λειτουργίες του εντέρου συχνά διαταράσσονται μετά τη χειρουργική επέμβαση, ειδικά εάν πρόκειται για παρέμβαση στα κοιλιακά όργανα (αναπτύσσεται εντερική πάρεση) και η παρουσία περιεχομένου στο παχύ έντερο επιδεινώνει μόνο αυτό το φαινόμενο.
Δεν χρειάζεται να κάνετε κλύσμα πριν από επείγουσες επεμβάσεις - δεν υπάρχει χρόνος για αυτό και αυτή η διαδικασία είναι δύσκολη για ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση. Είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί κλύσμα κατά τη διάρκεια επεμβάσεων έκτακτης ανάγκης για οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, καθώς η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του τοιχώματος του, η μηχανική αντοχή του οποίου μπορεί να μειωθεί λόγω της φλεγμονώδους διαδικασίας.
Εκκένωση της ουροδόχου κύστης
Αδειάστε την ουροδόχο κύστη σας πριν από οποιαδήποτε επέμβαση. Για αυτό, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, είναι απαραίτητο ο ασθενής να ουρήσει μόνος του πριν την επέμβαση. Η ανάγκη για καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης είναι σπάνια, κυρίως κατά τις επείγουσες επεμβάσεις. Αυτό είναι απαραίτητο εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή, είναι αναίσθητος ή όταν εκτελεί ειδικούς τύπους χειρουργικών επεμβάσεων (χειρουργική επέμβαση στα πυελικά όργανα).
Προφαρμακευτική αγωγή
Προφαρμακευτική αγωγή - η εισαγωγή φαρμάκων πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Είναι απαραίτητο να προληφθούν κάποιες επιπλοκές και να δημιουργηθούν οι καλύτερες συνθήκες για αναισθησία.
Η προφαρμακευτική αγωγή πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση περιλαμβάνει την εισαγωγή ηρεμιστικών και υπνωτικών το βράδυ πριν από την επέμβαση και την εισαγωγή ναρκωτικών αναλγητικών 30-40 λεπτά πριν την έναρξή της. Πριν από μια επείγουσα επέμβαση, συνήθως χορηγείται μόνο ένα ναρκωτικό αναλγητικό και ατροπίνη.
Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την προφαρμακευτική αγωγή παρατίθενται στο Κεφάλαιο 7.
Προετοιμασία της χειρουργικής ομάδας
Όχι μόνο ο ασθενής προετοιμάζεται για την επέμβαση, αλλά και η άλλη πλευρά - ο χειρουργός και ολόκληρη η χειρουργική ομάδα. Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να επιλέξετε τα μέλη της χειρουργικής ομάδας, ενώ, εκτός από τον υψηλό επαγγελματισμό και την κανονική φυσική κατάσταση, θα πρέπει να θυμάστε τη συνοχή στην εργασία και την ψυχολογική συμβατότητα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και ένας έμπειρος χειρουργός χρειάζεται να προετοιμαστεί θεωρητικά για την επέμβαση, να θυμηθεί κάποιες ανατομικές σχέσεις κ.λπ. Είναι σημαντικό να προετοιμάσετε τα κατάλληλα τεχνικά μέσα: συσκευές, όργανα, υλικό ράμματος. Αλλά όλα αυτά είναι δυνατά μόνο με μια προγραμματισμένη επέμβαση. Όλα πρέπει να είναι πάντα έτοιμα για μια επείγουσα επέμβαση, ο χειρουργός προετοιμάζεται για αυτό όλη του τη ζωή.
Ο βαθμός επικινδυνότητας της επέμβασης
Ο προσδιορισμός του βαθμού κινδύνου της επερχόμενης επέμβασης για τη ζωή του ασθενούς είναι υποχρεωτικός. Αυτό είναι απαραίτητο για μια πραγματική αξιολόγηση της κατάστασης, καθορίζοντας την πρόβλεψη. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν τον βαθμό κινδύνου της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης: η ηλικία του ασθενούς, η φυσική του κατάσταση, η φύση της υποκείμενης νόσου, η παρουσία και το είδος των συνοδών ασθενειών, το τραύμα και η διάρκεια της επέμβασης, τα προσόντα του χειρουργού και αναισθησιολόγος, η μέθοδος της αναισθησίας, το επίπεδο παροχής των χειρουργικών και αναισθησιολογικών υπηρεσιών.
Στο εξωτερικό συνήθως χρησιμοποιείται η ταξινόμηση της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολόγων (ASA), σύμφωνα με την οποία ο βαθμός επικινδυνότητας προσδιορίζεται ως εξής.
Προγραμματισμένη λειτουργία
Ι βαθμός κινδύνου - πρακτικά υγιείς ασθενείς.
ΙΙ βαθμός κινδύνου - ήπιες ασθένειες χωρίς λειτουργική έκπτωση.
III βαθμός κινδύνου - σοβαρές ασθένειες με δυσλειτουργία.
IV βαθμός κινδύνου - σοβαρές ασθένειες, σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση ή χωρίς αυτήν, που απειλούν τη ζωή του ασθενούς.
V βαθμός κινδύνου - μπορείτε να περιμένετε το θάνατο του ασθενούς εντός 24 ωρών μετά την επέμβαση ή χωρίς αυτήν (ετοιμοθάνατος).
επείγουσα λειτουργία
VI βαθμού κινδύνου - ασθενείς 1ης-2ης κατηγορίας, χειρουργημένοι σε επείγουσα βάση.
VII βαθμού επικινδυνότητας - ασθενείς 3ης-5ης κατηγορίας, χειρουργημένοι σε επείγουσα βάση.
Η παρουσιαζόμενη ταξινόμηση ASA είναι βολική, αλλά βασίζεται μόνο στη σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης του ασθενούς.
Η ταξινόμηση του βαθμού κινδύνου χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας που προτείνεται από την Εταιρεία Αναισθησιολόγων και Αναζωογονητών της Μόσχας (1989) φαίνεται να είναι η πιο πλήρης και σαφής (Πίνακας 9-1). Αυτή η ταξινόμηση έχει δύο πλεονεκτήματα. Πρώτον, αξιολογεί τόσο τη γενική κατάσταση του ασθενούς όσο και τον όγκο και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης.
Πίνακας 9-1.Ταξινόμηση του βαθμού κινδύνου χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας
παρέμβασης, καθώς και το είδος της αναισθησίας. Δεύτερον, προβλέπει ένα αντικειμενικό σύστημα βαθμολόγησης.
Υπάρχει η άποψη μεταξύ των χειρουργών και των αναισθησιολόγων ότι η σωστή προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας κατά ένα βαθμό. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η πιθανότητα
η ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών (μέχρι το θάνατο) αυξάνεται προοδευτικά με την αύξηση του βαθμού λειτουργικού κινδύνου, αυτό τονίζει για άλλη μια φορά τη σημασία της κατάλληλης προεγχειρητικής προετοιμασίας.
Προεγχειρητική επίκριση
Όλες οι ενέργειες του γιατρού στην προεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να αντικατοπτρίζονται στην προεγχειρητική επίκριση - ένα από τα πιο σημαντικά έγγραφα στο ιατρικό ιστορικό.
Η προεγχειρητική επίκριση πρέπει να συντάσσεται με τέτοιο τρόπο ώστε οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για την επέμβαση, η ανάγκη εφαρμογής της, η επάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας και η βέλτιστη επιλογή τόσο του τύπου επέμβασης όσο και της μεθόδου αναισθησίας είναι απολύτως σαφείς. . Ένα τέτοιο έγγραφο είναι απαραίτητο ώστε κατά τη διάρκεια μιας επαναλαμβανόμενης συνθετικής ανασκόπησης των αποτελεσμάτων μιας κλινικής εξέτασης, για οποιονδήποτε γιατρό που διαβάζει το ιατρικό ιστορικό και για τον ίδιο τον θεράποντα ιατρό, να προκύπτουν σαφώς ενδείξεις και αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. τις δυσκολίες που μπορεί να προκύψουν κατά την εφαρμογή του· χαρακτηριστικά της πορείας της μετεγχειρητικής περιόδου και άλλα σημαντικά σημεία. Η προεγχειρητική επίκριση αντανακλά τον βαθμό ετοιμότητας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση και την ποιότητα της προεγχειρητικής προετοιμασίας.
Η προεγχειρητική επίκριση περιλαμβάνει τις ακόλουθες ενότητες:
Υποκινούμενη διάγνωση;
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση;
Αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση;
Λειτουργικό σχέδιο;
Τύπος αναισθησίας;
Ο βαθμός κινδύνου χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας.
Ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
Η συγκατάθεση του ασθενούς στην επέμβαση.
Σύνθεση της χειρουργικής ομάδας.
Για λόγους σαφήνειας, παρακάτω είναι ένα απόσπασμα από το ιατρικό ιστορικό με προεγχειρητική επίκριση.
Ο ασθενής P., ηλικίας 57 ετών, προετοιμάστηκε για χειρουργική επέμβαση στις 3 Φεβρουαρίου 2005, με διάγνωση αριστερόστροφης επίκτητης λοξής βουβωνοκήλης. Η διάγνωση έγινε με βάση:
Ο ασθενής παραπονιέται για πόνο στην αριστερή βουβωνική περιοχή και την εμφάνιση προεξοχής εδώ με την παραμικρή σωματική άσκηση, η προεξοχή εξαφανίζεται σε ηρεμία.
Στοιχεία Αναμνησίας: για πρώτη φορά, η προεξοχή εμφανίστηκε πριν από 4 χρόνια μετά την άρση βαρών, από τότε έχουν σημειωθεί τρία επεισόδια παραβίασης (το τελευταίο - πριν από ένα μήνα).
Αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης: στην αριστερή βουβωνική περιοχή υπάρχει μια προεξοχή διαστάσεων 4x5 cm, μαλακής-ελαστικής σύστασης, ελεύθερα αναγόμενη στην κοιλιακή κοιλότητα, που βρίσκεται πλευρικά του σπερματικού κορδονιού, ο εξωτερικός βουβωνικός δακτύλιος είναι μέτρια διασταλμένος (έως 2 cm).
Η διάγνωση αποτελεί σχετική ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Από τα συνοδά νοσήματα, σημειώθηκε υπέρταση βαθμού ΙΙ (στο ιστορικό, άνοδος της αρτηριακής πίεσης έως 220/100 mm Hg).
Δεδομένου του υψηλού κινδύνου εκ νέου προσβολής της κήλης, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια προγραμματισμένη επέμβαση. Η κλινική διεξήγαγε μια πορεία αντιυπερτασικής θεραπείας (η πίεση σταθεροποιήθηκε στα 150-160/100 mm Hg).
Προβλέπεται να γίνει ριζική επέμβαση για αριστερή βουβωνοκήλη με τη μέθοδο Lichtenstein με τοπική αναισθησία με στοιχεία νευρολεπταναλγησίας.
Ο βαθμός κινδύνου χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας - II. Ομάδα αίματος 0(I) Rh(+) θετική. Λήφθηκε η συγκατάθεση του ασθενούς.
Χειρουργός: Χειρουργός...
βοηθός -...
Θεράπων ιατρός (υπογραφή)
Χειρουργική επέμβαση
Γενικές διατάξεις Ιστορικό
Οι αρχαιολογικές ανασκαφές δείχνουν ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις γίνονταν και πριν από την εποχή μας. Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς ανέρρωσαν μετά από κρανιοτομή, αφαίρεση λίθων από την κύστη, ακρωτηριασμούς.
Όπως όλες οι επιστήμες, έτσι και η χειρουργική αναβίωσε στην Αναγέννηση, όταν, ξεκινώντας από τα έργα του Andreas Vesalius, οι χειρουργικές τεχνικές άρχισαν να αναπτύσσονται ραγδαία. Ωστόσο, η σύγχρονη εμφάνιση του χειρουργείου, οι ιδιότητες της χειρουργικής επέμβασης διαμορφώθηκαν στα τέλη του 19ου αιώνα μετά την εμφάνιση της ασηψίας με αντισηπτικά και την ανάπτυξη της αναισθησιολογίας.
Χαρακτηριστικά της χειρουργικής μεθόδου θεραπείας
Μια επέμβαση στη χειρουργική είναι το πιο σημαντικό γεγονός τόσο για τον ασθενή όσο και για τον χειρουργό. Ουσιαστικά είναι η επίδοση της χειρουργικής επέμβασης που ξεχωρίζει τις χειρουργικές ειδικότητες από άλλες. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός, έχοντας εκθέσει το άρρωστο όργανο, μπορεί να επαληθεύσει άμεσα την παρουσία παθολογικών αλλαγών με τη βοήθεια της όρασης και της αφής και μάλλον γρήγορα να κάνει σημαντική διόρθωση των εντοπισμένων παραβιάσεων. Αποδεικνύεται ότι η διαδικασία θεραπείας είναι εξαιρετικά συγκεντρωμένη σε αυτό το πιο σημαντικό γεγονός - μια χειρουργική επέμβαση. Ο ασθενής είναι άρρωστος με οξεία σκωληκοειδίτιδα: ο χειρουργός εκτελεί λαπαροτομή (ανοίγει την κοιλιακή κοιλότητα) και αφαιρεί την σκωληκοειδίτιδα, θεραπεύοντας ριζικά τη νόσο. Σε έναν ασθενή, η αιμορραγία είναι μια άμεση απειλή για τη ζωή: ο χειρουργός επιδένει το κατεστραμμένο αγγείο - και τίποτα δεν απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Η χειρουργική επέμβαση μοιάζει μαγική και πολύ αληθινή: αφαιρείται το άρρωστο όργανο, διακόπτεται η αιμορραγία κ.λπ.
Προς το παρόν, είναι μάλλον δύσκολο να δοθεί ένας σαφής ορισμός της χειρουργικής επέμβασης. Το παρακάτω φαίνεται να είναι το πιο γενικό.
Χειρουργική επέμβαση - μηχανική πρόσκρουση σε όργανα και ιστούς, που συνήθως συνοδεύεται από διαχωρισμό τους για την έκθεση του πάσχοντος οργάνου και τη διενέργεια θεραπευτικών ή διαγνωστικών χειρισμών σε αυτό.
Αυτός ο ορισμός αναφέρεται κυρίως σε «συνήθεις», ανοιχτές λειτουργίες. Κάπως χώρια είναι τέτοιες ειδικές παρεμβάσεις όπως ενδαγγειακές, ενδοσκοπικές κ.λπ.
Οι κύριοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων
Υπάρχει μια τεράστια ποικιλία χειρουργικών επεμβάσεων. Οι κύριοι τύποι και τύποι τους παρουσιάζονται παρακάτω σε ταξινομήσεις σύμφωνα με ορισμένα κριτήρια.
Ταξινόμηση με βάση το επείγον
Σύμφωνα με αυτή την ταξινόμηση, διακρίνονται οι επείγουσες, οι προγραμματισμένες και οι επείγουσες επιχειρήσεις.
επείγουσες επιχειρήσεις
Επείγουσες επεμβάσεις ονομάζονται επεμβάσεις που εκτελούνται σχεδόν αμέσως μετά τη διάγνωση, καθώς καθυστερούν αρκετές ώρες ή
ακόμη και λεπτά απειλεί άμεσα τη ζωή του ασθενούς ή επιδεινώνει απότομα την πρόγνωση. Συνήθως θεωρείται απαραίτητο να γίνει επείγουσα επέμβαση εντός 2 ωρών από τη στιγμή που ο ασθενής εισέλθει στο νοσοκομείο.
Οι επείγουσες επεμβάσεις πραγματοποιούνται από εφημερεύουσα χειρουργική ομάδα οποιαδήποτε ώρα της ημέρας. Η χειρουργική υπηρεσία του νοσοκομείου θα πρέπει να είναι πάντα έτοιμη για αυτό.
Η ιδιαιτερότητα των επειγουσών επεμβάσεων είναι ότι η υπάρχουσα απειλή για τη ζωή του ασθενούς δεν επιτρέπει πλήρη εξέταση και πλήρη προετοιμασία. Ο σκοπός μιας επείγουσας επέμβασης είναι πρωτίστως να σώσει τη ζωή του ασθενούς αυτή τη στιγμή, ενώ δεν οδηγεί απαραίτητα σε πλήρη ανάρρωση του ασθενούς.
Οι κύριες ενδείξεις για επείγουσες επεμβάσεις είναι η αιμορραγία οποιασδήποτε αιτιολογίας και η ασφυξία. Εδώ, ένα λεπτό καθυστέρηση μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.
Η πιο κοινή ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι μια οξεία φλεγμονώδης διαδικασία στην κοιλιακή κοιλότητα (οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, διάτρητο έλκος στομάχου, στραγγαλισμένη κήλη, οξεία εντερική απόφραξη). Με τέτοιες ασθένειες, δεν υπάρχει άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς για αρκετά λεπτά, ωστόσο, όσο αργότερα εκτελείται η επέμβαση, τόσο χειρότερα είναι τα αποτελέσματα της θεραπείας. Αυτό οφείλεται τόσο στην εξέλιξη της ενδοτοξίκωσης όσο και στην πιθανότητα εμφάνισης ανά πάσα στιγμή των πιο σοβαρών επιπλοκών, κυρίως της περιτονίτιδας, η οποία επιδεινώνει απότομα την πρόγνωση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η βραχυπρόθεσμη προεγχειρητική προετοιμασία είναι αποδεκτή για την εξάλειψη δυσμενών παραγόντων (διόρθωση αιμοδυναμικής, ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών).
Η ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι όλα τα είδη οξείας χειρουργικής λοίμωξης (απόστημα, φλεγμονές, γάγγραινα), η οποία σχετίζεται επίσης με την εξέλιξη της μέθης, τον κίνδυνο ανάπτυξης σήψης και άλλες επιπλοκές παρουσία μη απολυμανθείσης πυώδους εστίας.
Προγραμματισμένες λειτουργίες
Οι προγραμματισμένες επεμβάσεις ονομάζονται επεμβάσεις, από το χρόνο των οποίων το αποτέλεσμα της θεραπείας πρακτικά δεν εξαρτάται. Πριν από τέτοιες παρεμβάσεις, ο ασθενής υποβάλλεται σε πλήρη εξέταση, η επέμβαση πραγματοποιείται στο πιο ευνοϊκό υπόβαθρο απουσία αντενδείξεων από άλλα όργανα και συστήματα και παρουσία συνοδών ασθενειών - αφού φτάσει στο στάδιο της ύφεσης ως αποτέλεσμα της κατάλληλης προεγχειρητική προετοιμασία. Αυτά τα
οι επεμβάσεις γίνονται το πρωί, η ημέρα και η ώρα της επέμβασης καθορίζεται εκ των προτέρων, πραγματοποιούνται από τους πιο έμπειρους χειρουργούς σε αυτόν τον τομέα. Οι προαιρετικές χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν ριζικές επεμβάσεις για κήλη (όχι στραγγαλισμένη), κιρσούς, χολολιθίαση, γαστρικό έλκος χωρίς επιπλοκές και πολλές άλλες.
Επείγουσες επεμβάσεις
Οι επείγουσες επιχειρήσεις καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση μεταξύ έκτακτης ανάγκης και προγραμματισμένης. Από πλευράς χειρουργικών ιδιοτήτων είναι πιο κοντά στα προγραμματισμένα, αφού γίνονται κατά τη διάρκεια της ημέρας, μετά από επαρκή εξέταση και την απαραίτητη προεγχειρητική προετοιμασία, πραγματοποιούνται από ειδικούς του συγκεκριμένου κλάδου. Δηλαδή οι χειρουργικές επεμβάσεις γίνονται με τη λεγόμενη «προγραμματισμένη σειρά». Ωστόσο, σε αντίθεση με τις εκλεκτικές επεμβάσεις, τέτοιες παρεμβάσεις δεν μπορούν να αναβληθούν για σημαντικό χρονικό διάστημα, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σταδιακά τον ασθενή στο θάνατο ή να μειώσει σημαντικά την πιθανότητα ανάρρωσης.
Οι επείγουσες επεμβάσεις γίνονται συνήθως εντός 1-7 ημερών από τη στιγμή που έρχεται ο ασθενής ή διαγνωστεί η νόσος.
Έτσι, ένας ασθενής με διακοπή γαστρικής αιμορραγίας μπορεί να χειρουργηθεί την επόμενη μέρα μετά την εισαγωγή λόγω του κινδύνου επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας.
Η παρέμβαση για τον αποφρακτικό ίκτερο δεν μπορεί να αναβληθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς σταδιακά οδηγεί στην ανάπτυξη μη αναστρέψιμων αλλαγών στο σώμα του ασθενούς. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η παρέμβαση πραγματοποιείται συνήθως εντός 3-4 ημερών μετά από πλήρη εξέταση (ανακάλυψη της αιτίας της παραβίασης της εκροής χολής, αποκλεισμός ιογενούς ηπατίτιδας κ.λπ.).
Οι επείγουσες επεμβάσεις περιλαμβάνουν επεμβάσεις για κακοήθη νεοπλάσματα (συνήθως εντός 5-7 ημερών από την ημερομηνία εισαγωγής, μετά την απαραίτητη εξέταση). Η παρατεταμένη αναβολή τους μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία εκτέλεσης μιας πλήρους επέμβασης λόγω της εξέλιξης της διαδικασίας (εμφάνιση μεταστάσεων, ανάπτυξη όγκου ζωτικών οργάνων κ.λπ.).
Ταξινόμηση ανά σκοπό
Σύμφωνα με το σκοπό της παράστασης, όλες οι επεμβάσεις χωρίζονται σε δύο ομάδες: τις διαγνωστικές και τις θεραπευτικές.
Διαγνωστικές πράξεις
Ο σκοπός των διαγνωστικών πράξεων είναι να διευκρινιστεί η διάγνωση, να προσδιοριστεί το στάδιο της διαδικασίας. Οι διαγνωστικές πράξεις καταφεύγουν μόνο σε περιπτώσεις όπου η κλινική εξέταση χρησιμοποιώντας πρόσθετες μεθόδους δεν επιτρέπει την ακριβή διάγνωση και ο γιατρός δεν μπορεί να αποκλείσει την παρουσία σοβαρής ασθένειας στον ασθενή, η θεραπευτική τακτική της οποίας διαφέρει από τη θεραπεία που διεξάγεται.
Οι διαγνωστικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν διάφορους τύπους βιοψιών, ειδικές διαγνωστικές παρεμβάσεις και παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις για διαγνωστικούς σκοπούς.
Βιοψία.Κατά τη διάρκεια μιας βιοψίας, ο χειρουργός παίρνει ένα μέρος του οργάνου (νεόπλασμα) για μετέπειτα ιστολογική εξέταση προκειμένου να τεθεί η σωστή διάγνωση. Υπάρχουν τρεις τύποι βιοψίας:
1. Εκτομή βιοψίας.Ολόκληρος ο σχηματισμός αφαιρείται. Είναι το πιο κατατοπιστικό, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να έχει και θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τις περισσότερες φορές, χρησιμοποιείται εκτομή του λεμφαδένα (ανακαλύπτουν την αιτιολογία της διαδικασίας: ειδική ή μη ειδική φλεγμονή, λεμφοκοκκιωμάτωση, μετάσταση όγκου κ.λπ.). εκτομή του σχηματισμού του μαστικού αδένα (για τη διενέργεια μορφολογικής διάγνωσης) - ταυτόχρονα, εάν εντοπιστεί κακοήθη ανάπτυξη, πραγματοποιείται αμέσως ιατρική επέμβαση μετά από βιοψία και εάν εντοπιστεί καλοήθης όγκος, η ίδια η αρχική επέμβαση έχει θεραπευτικό χαρακτήρα. Υπάρχουν και άλλα κλινικά παραδείγματα.
2. Βιοψία τομής. Για ιστολογική εξέταση, ένα τμήμα του σχηματισμού (όργανο) αποκόπτεται. Για παράδειγμα, κατά την επέμβαση αποκαλύφθηκε ένα διευρυμένο, πυκνό πάγκρεας, το οποίο μοιάζει με την εικόνα τόσο της κακοήθους βλάβης του όσο και της σκληρής χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η τακτική του χειρουργού σε αυτές τις παθήσεις είναι διαφορετική. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι δυνατό να αφαιρέσετε ένα τμήμα του αδένα για επείγουσα μορφολογική εξέταση και, σύμφωνα με τα αποτελέσματά της, να επιλέξετε μια συγκεκριμένη μέθοδο θεραπείας. Η μέθοδος της βιοψίας τομής μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διαφορική διάγνωση ελκών και καρκίνου του στομάχου, τροφικών ελκών και συγκεκριμένων βλαβών και σε πολλές άλλες καταστάσεις. Η πληρέστερη εκτομή μιας θέσης οργάνου στο όριο παθολογικά αλλοιωμένων και φυσιολογικών ιστών. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη διάγνωση κακοήθων νεοπλασμάτων.
3. Βιοψία με βελόνα.Είναι πιο σωστό να αποδίδεται αυτή η χειραγώγηση όχι σε επεμβάσεις, αλλά σε επεμβατικές ερευνητικές μεθόδους. Εκτελείται διαδερμική παρακέντηση του οργάνου (σχηματισμός), μετά την οποία το υπόλοιπο στη βελόνα
μια μικροστήλη, αποτελούμενη από κύτταρα και ιστούς, εφαρμόζεται στο γυαλί και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, είναι επίσης δυνατή η κυτταρολογική εξέταση του σημείου. Η μέθοδος χρησιμοποιείται για τη διάγνωση ασθενειών του μαστικού και του θυρεοειδούς αδένα, καθώς και του ήπατος, των νεφρών, του συστήματος αίματος (στερνική παρακέντηση) κ.λπ. Αυτή η μέθοδος βιοψίας είναι η λιγότερο ακριβής, αλλά η πιο απλή και αβλαβής για τον ασθενή.
Ειδικές διαγνωστικές παρεμβάσεις. Αυτή η ομάδα διαγνωστικών επεμβάσεων περιλαμβάνει ενδοσκοπικές εξετάσεις: λαπαρο- και θωρακοσκόπηση (οι ενδοσκοπικές εξετάσεις μέσω φυσικών ανοιγμάτων - ινοοισοφαγογαστροσκόπηση, κυστεοσκόπηση, βρογχοσκόπηση - ταξινομούνται ως ειδικές μέθοδοι έρευνας).
Μπορεί να γίνει λαπαροσκόπηση ή θωρακοσκόπηση σε ογκολογικό ασθενή για να διευκρινιστεί το στάδιο της διαδικασίας (παρουσία ή απουσία καρκινωμάτωσης των ορωδών μεμβρανών, μεταστάσεις). Αυτές οι ειδικές παρεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν σε επείγουσα βάση εάν υπάρχει υποψία εσωτερικής αιμορραγίας, παρουσία φλεγμονώδους διαδικασίας στην αντίστοιχη κοιλότητα.
Παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις για διαγνωστικούς σκοπούς. Τέτοιες επεμβάσεις πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις όπου η εξέταση δεν καθιστά δυνατή την ακριβή διάγνωση. Η πιο συχνά εκτελούμενη διαγνωστική λαπαροτομία, γίνεται το τελευταίο διαγνωστικό βήμα. Τέτοιες λειτουργίες μπορούν να πραγματοποιηθούν τόσο σε προγραμματισμένη όσο και σε έκτακτη βάση.
Μερικές φορές οι επεμβάσεις για νεοπλάσματα γίνονται διαγνωστικές. Αυτό συμβαίνει εάν, κατά την αναθεώρηση των οργάνων κατά τη διάρκεια της επέμβασης, διαπιστωθεί ότι το στάδιο της παθολογικής διαδικασίας δεν επιτρέπει την εκτέλεση του απαιτούμενου όγκου της επέμβασης. Η προγραμματισμένη ιατρική επέμβαση γίνεται διαγνωστική (καθορίζεται το στάδιο της διαδικασίας).
Παράδειγμα.Ο ασθενής είχε προγραμματιστεί για εκρίζωση (αφαίρεση) του στομάχου λόγω καρκίνου. Μετά τη λαπαροτομία, βρέθηκαν πολλαπλές ηπατικές μεταστάσεις. Η διεξαγωγή εκτομής του στομάχου θεωρείται ακατάλληλη. Η κοιλιά συρράπτεται. Η επέμβαση έγινε διαγνωστική (προσδιορίστηκε το στάδιο IV της κακοήθους διαδικασίας).
Με την ανάπτυξη της χειρουργικής, τη βελτίωση των μεθόδων για επιπλέον εξέταση των ασθενών, γίνονται όλο και λιγότερο παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις με σκοπό τη διάγνωση.
Ιατρικές επεμβάσεις
Πραγματοποιούνται ιατρικές επεμβάσεις με σκοπό τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς. Ανάλογα με την επιρροή τους στην παθολογική διαδικασία
κατανέμουν ριζικές, ανακουφιστικές και συμπτωματικές ιατρικές επεμβάσεις.
ριζοσπαστικές επιχειρήσεις. Οι ριζικές επεμβάσεις ονομάζονται επεμβάσεις που πραγματοποιούνται με σκοπό τη θεραπεία μιας ασθένειας. Υπάρχουν πολλές τέτοιες επεμβάσεις στη χειρουργική.
Παράδειγμα 1Ο ασθενής έχει οξεία σκωληκοειδίτιδα: ο χειρουργός εκτελεί σκωληκοειδεκτομή (αφαιρεί την σκωληκοειδίτιδα) και έτσι θεραπεύει τον ασθενή (Εικ. 9-3).
Παράδειγμα 2Ένας ασθενής έχει επίκτητη αναγώγιμη ομφαλοκήλη. Ο χειρουργός αφαιρεί την κήλη: το περιεχόμενο του σάκου της κήλης μειώνεται στην κοιλιακή κοιλότητα, ο κηλικός σάκος αποκόπτεται και το στόμιο της κήλης επισκευάζεται. Μετά από μια τέτοια επέμβαση, ο ασθενής θεραπεύεται από κήλη (μια τέτοια επέμβαση ονομαζόταν στη Ρωσία "ριζική επέμβαση ομφαλοκήλης").
Παράδειγμα 3Ο ασθενής έχει καρκίνο του στομάχου, δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις: σύμφωνα με όλες τις ογκολογικές αρχές, πραγματοποιείται υποολική εκτομή του στομάχου με αφαίρεση του μεγάλου και του μικρού κενού, με στόχο την πλήρη ίαση του ασθενούς.
Ανακουφιστικές επεμβάσεις. Η παρηγορητική χειρουργική στοχεύει στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, αλλά όχι στη θεραπεία του από τη νόσο. Τις περισσότερες φορές, τέτοιες επεμβάσεις εκτελούνται σε ασθενείς με καρκίνο, όταν είναι αδύνατο να αφαιρεθεί ριζικά ο όγκος, αλλά η κατάσταση του ασθενούς μπορεί να βελτιωθεί εξαλείφοντας μια σειρά από επιπλοκές.
Παράδειγμα 1Ένας ασθενής έχει κακοήθη όγκο της κεφαλής του παγκρέατος με βλάστηση του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, που επιπλέκεται από αποφρακτικό ίκτερο (λόγω συμπίεσης του κοινού χοληδόχου πόρου) και ανάπτυξη δωδεκαδακτυλικής απόφραξης
Ρύζι. 9-3.Τυπική σκωληκοειδεκτομή: α - κινητοποίηση της σκωληκοειδούς απόφυσης. β - αφαίρεση της διαδικασίας. γ - βύθιση του κολοβώματος
(λόγω της βλάστησης του εντέρου από όγκο). Λόγω της επικράτησης της διαδικασίας, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ριζική επέμβαση. Ωστόσο, είναι δυνατό να ανακουφιστεί η κατάσταση του ασθενούς εξαλείφοντας τα πιο σοβαρά σύνδρομα για αυτόν: τον αποφρακτικό ίκτερο και την εντερική απόφραξη. Πραγματοποιείται παρηγορητική επέμβαση: χολοχοϊονοστομία και γαστροστομία (δημιουργούνται τεχνητές παρακάμψεις για τη διέλευση της χολής και της τροφής). Σε αυτή την περίπτωση, η κύρια ασθένεια - ένας όγκος του παγκρέατος - δεν εξαλείφεται.
Παράδειγμα 2Ένας ασθενής έχει καρκίνο του στομάχου με απομακρυσμένες μεταστάσεις στο ήπαρ. Το μεγάλο μέγεθος του όγκου είναι η αιτία της μέθης και της συχνής αιμορραγίας. Ο ασθενής χειρουργείται: γίνεται παρηγορητική εκτομή του στομάχου, αφαιρείται ο όγκος, που βελτιώνει σημαντικά την κατάσταση του ασθενούς, αλλά η επέμβαση δεν αποσκοπεί στη θεραπεία της ογκολογικής νόσου, αφού παραμένουν πολλαπλές μεταστάσεις, επομένως η επέμβαση θεωρείται ανακουφιστική. .
Χρειάζονται ανακουφιστικές επεμβάσεις που δεν θεραπεύουν τον ασθενή από την υποκείμενη νόσο; - Φυσικά ναι. Αυτό οφείλεται στις ακόλουθες συνθήκες:
Οι ανακουφιστικές επεμβάσεις αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς.
Οι παρηγορητικές παρεμβάσεις βελτιώνουν την ποιότητα ζωής.
Μετά την παρηγορητική χειρουργική επέμβαση, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική.
Υπάρχει πιθανότητα νέων μεθόδων που μπορούν να θεραπεύσουν την ανεπίλυτη υποκείμενη νόσο.
Υπάρχει πιθανότητα λάθους στη διάγνωση και ο ασθενής μετά από παρηγορητική επέμβαση μπορεί να αναρρώσει σχεδόν πλήρως.
Η τελευταία διάταξη απαιτεί κάποιο σχόλιο. Στη μνήμη οποιουδήποτε χειρουργού υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις που, μετά από ανακουφιστικές επεμβάσεις, οι ασθενείς έζησαν πολλά χρόνια. Τέτοιες καταστάσεις είναι ανεξήγητες και ακατανόητες, αλλά συμβαίνουν. Πολλά χρόνια μετά την επέμβαση, έχοντας δει έναν ζωντανό και υγιή ασθενή, ο χειρουργός συνειδητοποιεί ότι κάποια στιγμή έκανε λάθος στην κύρια διάγνωση και ευχαριστεί τον Θεό που αποφάσισε να κάνει τότε μια παρηγορητική παρέμβαση, χάρη στην οποία κατάφερε να σώσει ένα ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ζωη.
συμπτωματικές επεμβάσεις. Γενικά, οι συμπτωματικές επεμβάσεις μοιάζουν με τις παρηγορητικές, αλλά, σε αντίθεση με τις τελευταίες, δεν στοχεύουν στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς στο σύνολό του, αλλά στην εξάλειψη ενός συγκεκριμένου συμπτώματος.
Παράδειγμα.Ο ασθενής έχει καρκίνο στομάχου, γαστρική αιμορραγία από τον όγκο. Η διεξαγωγή ριζικής ή παρηγορητικής εκτομής είναι αδύνατη (ο όγκος αναπτύσσεται στο πάγκρεας και στη ρίζα του μεσεντερίου). Ο χειρουργός εκτελεί μια συμπτωματική επέμβαση: επίδεση των γαστρικών αγγείων που τροφοδοτούν τον όγκο με αίμα για να σταματήσει η αιμορραγία.
Μονοστάδια, πολλαπλά στάδια και επαναλαμβανόμενες πράξεις
Οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να είναι ενός και πολλαπλών σταδίων (δύο, τριών σταδίων), καθώς και επαναλαμβανόμενες.
Ενιαίες Λειτουργίες
Ταυτόχρονες επεμβάσεις ονομάζονται επεμβάσεις στις οποίες πραγματοποιούνται άμεσα πολλά διαδοχικά στάδια σε μία παρέμβαση, στόχος είναι η πλήρης ανάρρωση και αποκατάσταση του ασθενούς. Τέτοιες επεμβάσεις στη χειρουργική γίνονται συχνότερα, παραδείγματα των οποίων μπορεί να είναι η σκωληκοειδεκτομή, η χολοκυστεκτομή, η γαστρική εκτομή, η μαστεκτομή, η εκτομή του θυρεοειδούς αδένα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αρκετά σύνθετες χειρουργικές επεμβάσεις γίνονται σε ένα στάδιο.
Παράδειγμα.Ο ασθενής έχει καρκίνο του οισοφάγου. Ο χειρουργός εκτελεί την αφαίρεση του οισοφάγου (επέμβαση Torek), μετά την οποία πραγματοποιεί πλαστική χειρουργική του οισοφάγου με το λεπτό έντερο (επέμβαση Ru-Herzen-Yudin).
Λειτουργίες πολλών στιγμών
Οι εφάπαξ λειτουργίες είναι σίγουρα προτιμότερες, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η εκτέλεσή τους πρέπει να χωριστεί σε ξεχωριστά στάδια. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε τρεις βασικούς λόγους:
Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς.
Έλλειψη απαραίτητων αντικειμενικών συνθηκών.
Ανεπαρκή προσόντα του χειρουργού.
Η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αρχική κατάσταση του ασθενούς δεν του επιτρέπει να αντέξει μια πολύπλοκη, μακροχρόνια και τραυματική επέμβαση ενός σταδίου ή ο κίνδυνος των επιπλοκών της σε έναν τέτοιο ασθενή είναι πολύ υψηλότερος από το συνηθισμένο.
Παράδειγμα.Ένας ασθενής έχει καρκίνο του οισοφάγου με σοβαρή δυσφαγία, η οποία οδήγησε στην ανάπτυξη μιας απότομης εξάντλησης του σώματος. Δεν θα αντέξει μια πολύπλοκη λειτουργία ενός βήματος (δείτε το παραπάνω παράδειγμα). Ο ασθενής υποβάλλεται σε παρόμοια παρέμβαση, αλλά σε τρία στάδια, χωρισμένα χρονικά.
Η επιβολή γαστροστομίας (για θρέψη και ομαλοποίηση της γενικής κατάστασης).
Μετά από 1 μήνα αφαιρείται ο οισοφάγος με τον όγκο (εγχείρηση Torek), μετά την οποία συνεχίζεται η τροφή μέσω της γαστροστομίας.
5-6 μήνες μετά το δεύτερο στάδιο γίνεται πλαστική χειρουργική του οισοφάγου με το λεπτό έντερο (επέμβαση Ru-Herzen-Yudin).
Έλλειψη αναγκαίων αντικειμενικών συνθηκών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υλοποίηση όλων των σταδίων ταυτόχρονα περιορίζεται από τη φύση της κύριας διαδικασίας, τις επιπλοκές της ή τα τεχνικά χαρακτηριστικά της μεθόδου.
Παράδειγμα 1Ένας ασθενής έχει καρκίνο του σιγμοειδούς παχέος εντέρου με ανάπτυξη οξείας εντερικής απόφραξης και περιτονίτιδας. Είναι αδύνατο να αφαιρεθεί αμέσως ο όγκος και να αποκατασταθεί η βατότητα του εντέρου, καθώς οι διάμετροι των προσαγωγών και των απαγωγών εντέρων διαφέρουν σημαντικά και η πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής επιπλοκής είναι ιδιαίτερα υψηλή - η αποτυχία των ραμμάτων αναστόμωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι δυνατή η εκτέλεση της κλασικής λειτουργίας Schloffer τριών στιγμών.
Η επιβολή κεκοστομίας με υγιεινή και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας για την εξάλειψη της εντερικής απόφραξης και της περιτονίτιδας.
Εκτομή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου με όγκο, με αποκορύφωμα τη δημιουργία σιγμο-σιγμααναστόμωσης (2-4 εβδομάδες μετά το πρώτο στάδιο).
Κλείσιμο της τεκκοστομίας (2-4 εβδομάδες μετά το δεύτερο στάδιο). Παράδειγμα 2Το πιο εντυπωσιακό παράδειγμα υλοποίησης πολλαπλών σταδίων
Η πλαστική χειρουργική του δέρματος μπορεί να χρησιμεύσει ως στέλεχος «βαδίσματος» σύμφωνα με τον V.P. Filatov (βλ. Κεφάλαιο 14), η εφαρμογή του σε ένα στάδιο είναι τεχνικά αδύνατη.
Ανεπαρκή προσόντα του χειρουργού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα προσόντα του χειρουργού του επιτρέπει να εκτελεί αξιόπιστα μόνο το πρώτο στάδιο της θεραπείας και πιο πολύπλοκα στάδια μπορούν να πραγματοποιηθούν αργότερα από άλλους ειδικούς.
Παράδειγμα.Ένας ασθενής έχει μεγάλο γαστρικό έλκος με διάτρηση. Εμφανίζεται εκτομή του στομάχου, αλλά ο χειρουργός δεν γνωρίζει την τεχνική αυτής της επέμβασης. Ράβει το έλκος, σώζοντας τον ασθενή από μια επιπλοκή - σοβαρή περιτονίτιδα, αλλά δεν θεραπεύει το πεπτικό έλκος. Μετά την ανάρρωση, ο ασθενής υποβάλλεται τακτικά σε γαστρική εκτομή σε εξειδικευμένο ίδρυμα.
Επανεπεμβάσεις
Επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις είναι αυτές που γίνονται ξανά στο ίδιο όργανο για την ίδια παθολογία. Επανεπεμβάσεις που πραγματοποιούνται κατά την άμεση ή πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο
ναι, συνήθως έχουν το πρόθεμα “re” στο όνομα: ρελαπαροτομία, ρεθορακοτομή κ.λπ. Μπορούν να προγραμματιστούν επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις (προγραμματισμένη παλιπαροτομία για την υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας με διάχυτη πυώδη περιτονίτιδα) και αναγκαστική - με την ανάπτυξη επιπλοκών (παλαπαροτομία με αποτυχία γαστρεντεροαναστόμωσης μετά από γαστρική εκτομή, με αιμορραγία στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο).
Συνδυασμένες και συνδυασμένες λειτουργίες
Η σύγχρονη ανάπτυξη της χειρουργικής επιτρέπει τη σημαντική επέκταση του πεδίου των χειρουργικών επεμβάσεων. Οι συνδυασμένες και οι συνδυασμένες επεμβάσεις έχουν γίνει ο κανόνας της χειρουργικής δραστηριότητας.
Συνδυασμένες λειτουργίες
Συνδυασμένες (ταυτόχρονες) είναι επεμβάσεις που γίνονται ταυτόχρονα σε δύο ή περισσότερα όργανα για δύο ή περισσότερες διαφορετικές ασθένειες. Σε αυτήν την περίπτωση, οι λειτουργίες μπορούν να εκτελεστούν τόσο από μία όσο και από διαφορετικές προσβάσεις.
Το απόλυτο πλεονέκτημα τέτοιων επεμβάσεων: για μία νοσηλεία, μία επέμβαση, μία αναισθησία, ο ασθενής θεραπεύεται από πολλές παθολογικές διεργασίες ταυτόχρονα. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μια ελαφρά αύξηση της επεμβατικότητας της παρέμβασης, η οποία μπορεί να είναι απαράδεκτη για ασθενείς με συννοσηρότητες.
Παράδειγμα 1Ο ασθενής έχει χολολιθίαση και γαστρικό έλκος. Γίνεται συνδυασμένη επέμβαση: η χολοκυστεκτομή και η εκτομή του στομάχου γίνονται ταυτόχρονα από μία πρόσβαση.
Παράδειγμα 2Ο ασθενής έχει κιρσούς των σαφηνών φλεβών των κάτω άκρων και οζώδη μη τοξική βρογχοκήλη. Γίνεται συνδυασμένη επέμβαση: Φλεβεκτομή Babcock-Narat και εκτομή του θυρεοειδούς αδένα.
Συνδυασμένες λειτουργίες
Οι συνδυασμένες χειρουργικές επεμβάσεις ονομάζονται χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες, με σκοπό τη θεραπεία μιας ασθένειας, η παρέμβαση γίνεται σε πολλά όργανα.
Παράδειγμα.Η ασθενής έχει καρκίνο του μαστού. Εκτελέστε ριζική μαστεκτομή και αφαίρεση των ωοθηκών για να αλλάξετε το ορμονικό υπόβαθρο.
Ταξινόμηση των επεμβάσεων ανάλογα με το βαθμό μόλυνσης
Η ταξινόμηση ανάλογα με τον βαθμό μόλυνσης είναι σημαντική τόσο για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης των πυωδών επιπλοκών, όσο και για τον προσδιορισμό της μεθόδου ολοκλήρωσης της επέμβασης και της μεθόδου αντιβιοτικής προφύλαξης. Όλες οι επεμβάσεις χωρίζονται υπό όρους σε τέσσερις βαθμούς μόλυνσης.
Καθαρές (άσηπτες) επεμβάσεις
Αυτές οι επεμβάσεις περιλαμβάνουν προγραμματισμένες πρωτογενείς επεμβάσεις χωρίς διάνοιξη του αυλού των εσωτερικών οργάνων (για παράδειγμα, χειρουργική επέμβαση ριζικής κήλης, αφαίρεση κιρσών, εκτομή του θυρεοειδούς αδένα).
Η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών είναι 1-2% (στο εξής, σύμφωνα με τους Yu.M. Lopukhin and V.S. Saveliev, 1997).
Επεμβάσεις με πιθανή μόλυνση (υπό όρους άσηπτες)
Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει επεμβάσεις με διάνοιξη του αυλού οργάνων στα οποία είναι πιθανή η παρουσία μικροοργανισμών (προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή, εκβολή της μήτρας, φλεβεκτομή στην περιοχή της προηγούμενης θρομβοφλεβίτιδας), επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις με πιθανή λανθάνουσα λοίμωξη (επούλωση προηγούμενων πληγών από δευτερεύουσα πρόθεση).
Η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών είναι 5-10%.
Επεμβάσεις με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης (υπό όρους μόλυνση)
Τέτοιες επεμβάσεις περιλαμβάνουν παρεμβάσεις κατά τις οποίες η επαφή με τη μικροχλωρίδα είναι πιο σημαντική (προγραμματισμένη ημικολεκτομή, σκωληκοειδεκτομή για φλεγμονώδη σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστεκτομή για φλεγμονώδη ή γάγγραινα χολοκυστίτιδα).
Η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών είναι 10-20%.
Επεμβάσεις με πολύ υψηλό κίνδυνο μόλυνσης (με μόλυνση)
Τέτοιες επεμβάσεις περιλαμβάνουν επεμβάσεις για πυώδη περιτονίτιδα, υπεζωκοτικό εμπύημα, διάτρηση ή βλάβη στο κόλον, διάνοιξη σκωληκοειδούς ή υποδιαφραγματικού αποστήματος κ.λπ. (βλ. Εικ. 9-3).
Η συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών είναι μεγαλύτερη από 50%.
Τυπικές και άτυπες επεμβάσεις
Στη χειρουργική, υπάρχουν τυπικές (τυπικές) επεμβάσεις που γίνονται για ορισμένες ασθένειες. Για παράδειγμα, ακρωτηριασμός ενός άκρου στο κάτω τρίτο του μηρού, τυπική εκτομή των δύο τρίτων του στομάχου στη θεραπεία του πεπτικού έλκους, μια τυπική ημικολεκτομή. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, ο χειρουργός πρέπει να εφαρμόσει ορισμένες δημιουργικές ικανότητες προκειμένου να τροποποιήσει τις τυπικές τεχνικές κατά τη διάρκεια της επέμβασης σε σχέση με τα αναγνωρισμένα χαρακτηριστικά της παθολογικής διαδικασίας. Για παράδειγμα, κατά την εκτομή του στομάχου, κλείστε το δωδεκαδακτυλικό κολόβωμα με μη τυπικό τρόπο λόγω της χαμηλής θέσης του έλκους ή επεκτείνετε τον όγκο της ημικολονεκτομής λόγω της εξάπλωσης της ανάπτυξης του όγκου κατά μήκος του μεσεντερίου του εντέρου. Οι άτυπες επεμβάσεις εκτελούνται σπάνια και συνήθως υποδηλώνουν υψηλή δημιουργικότητα και δεξιότητα του χειρουργού.
Ειδικές Επιχειρήσεις
Η ανάπτυξη της χειρουργικής έχει οδηγήσει στην εμφάνιση της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Εδώ, στις επεμβάσεις, σε αντίθεση με τις παραδοσιακές επεμβάσεις, δεν υπάρχει τυπική ανατομή ιστών, μεγάλη επιφάνεια τραύματος ή έκθεση του κατεστραμμένου οργάνου. επιπλέον χρησιμοποιούν ειδική τεχνική μέθοδο για την εκτέλεση της επέμβασης. Τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις ονομάζονται ειδικές. Αυτές περιλαμβάνουν μικροχειρουργικές, ενδοσκοπικές και ενδαγγειακές επεμβάσεις. Οι αναφερόμενοι τύποι θεωρούνται σήμερα οι κυριότεροι, αν και υπάρχουν και κρυοχειρουργικές, χειρουργικές επεμβάσεις λέιζερ κ.λπ. Στο άμεσο μέλλον, η τεχνολογική πρόοδος αναμφίβολα θα οδηγήσει στην ανάπτυξη νέων τύπων ειδικών χειρουργικών επεμβάσεων.
Μικροχειρουργικές επεμβάσεις
Οι λειτουργίες εκτελούνται υπό μεγέθυνση από 3 έως 40 φορές χρησιμοποιώντας μεγεθυντικούς φακούς ή μικροσκόπιο λειτουργίας. Για την εφαρμογή τους χρησιμοποιούνται ειδικά μικροχειρουργικά εργαλεία και τα πιο λεπτά νήματα (10/0-2/0). Οι παρεμβάσεις διαρκούν αρκετά (έως 10-12 ώρες). Η χρήση της μικροχειρουργικής μεθόδου καθιστά δυνατή την επαναφύτευση των δακτύλων και των χεριών, την αποκατάσταση της βατότητας των μικρότερων αγγείων και την εκτέλεση επεμβάσεων σε λεμφικά αγγεία και νεύρα.
Ενδοσκοπικές επεμβάσεις
Οι παρεμβάσεις γίνονται με τη χρήση οπτικών οργάνων – ενδοσκοπίων. Έτσι, με την ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, μπορείτε να αφαιρέσετε έναν πολύποδα από το στομάχι, να ανακόψετε τη θηλή του Vater και να αφαιρέσετε την πέτρα από τον κοινό χοληδόχο πόρο με αποφρακτικό ίκτερο. κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης - μηχανικά ή με λέιζερ για την αφαίρεση μικρών όγκων της τραχείας και των βρόγχων. κατά τη διάρκεια της κυστεοσκόπησης - αφαιρέστε την πέτρα από την ουροδόχο κύστη ή τον τελικό ουρητήρα, πραγματοποιήστε εκτομή του αδενώματος του προστάτη.
Επί του παρόντος, οι επεμβάσεις που γίνονται με τη βοήθεια της τεχνολογίας endovideo χρησιμοποιούνται ευρέως: λαπαροσκοπικές και θωρακοσκοπικές επεμβάσεις. Δεν συνοδεύονται από μεγάλα χειρουργικά τραύματα, οι ασθενείς αναρρώνουν γρήγορα μετά τη θεραπεία και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, τόσο από το τραύμα όσο και από γενική φύση, είναι εξαιρετικά σπάνιες. Με τη χρήση βιντεοκάμερας και ειδικών οργάνων είναι δυνατή η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εκτομή τμήματος του εντέρου, αφαίρεση κύστης ωοθήκης, συρραφή διάτρητου έλκους στομάχου και πολλές άλλες επεμβάσεις. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των ενδοσκοπικών επεμβάσεων είναι το χαμηλό τραύμα τους.
Ενδαγγειακές επεμβάσεις
Πρόκειται για ενδοαγγειακές επεμβάσεις που γίνονται υπό έλεγχο ακτίνων Χ. Με τη βοήθεια μιας παρακέντησης, συνήθως της μηριαίας αρτηρίας, εισάγονται στο αγγειακό σύστημα ειδικοί καθετήρες και όργανα, τα οποία, με την παρουσία ενός ακριβούς χειρουργικού τραύματος, επιτρέπουν τον εμβολισμό μιας ορισμένης αρτηρίας, την επέκταση του στενωτικού τμήματος του αγγείου. , ακόμη και βαλβιδοπλαστική. Όπως και οι ενδοσκοπικές, τέτοιες επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από λιγότερο τραύμα από τις παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις.
Στάδια χειρουργικής επέμβασης
Η χειρουργική επέμβαση αποτελείται από τρία στάδια:
Λειτουργική πρόσβαση.
Λειτουργική υποδοχή.
Ολοκλήρωση της επέμβασης.
Εξαίρεση αποτελούν οι ειδικές ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις (ενδοσκοπικές και ενδαγγειακές), οι οποίες δεν χαρακτηρίζονται πλήρως από τις συνήθεις χειρουργικές ιδιότητες.
Διαδικτυακή πρόσβαση Σκοπός
Η διαδικτυακή πρόσβαση έχει σχεδιαστεί για να αποκαλύψει το προσβεβλημένο όργανο και να δημιουργήσει τις απαραίτητες συνθήκες για την εκτέλεση των προγραμματισμένων χειρισμών.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η πρόσβαση σε ένα συγκεκριμένο όργανο μπορεί να διευκολυνθεί σημαντικά δίνοντας στον ασθενή μια ειδική θέση στο χειρουργικό τραπέζι (Εικ. 9-4). Αυτό πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή.
απαιτήσεις διαδικτυακής πρόσβασης
Η πρόσβαση είναι ένα σημαντικό σημείο της λειτουργίας. Η εφαρμογή του μερικές φορές απαιτεί πολύ περισσότερο χρόνο από την επιχειρησιακή λήψη. Οι βασικές απαιτήσεις για διαδικτυακή πρόσβαση είναι οι εξής.
Η πρόσβαση πρέπει να είναι αρκετά ευρεία ώστε να επιτρέπει την άνετη χειρουργική λήψη. Ο χειρουργός πρέπει να εκθέτει επαρκώς το όργανο ώστε να εκτελεί αξιόπιστα βασικούς χειρισμούς υπό οπτικό έλεγχο. Η μείωση της πρόσβασης δεν πρέπει ποτέ να επιτυγχάνεται με το κόστος της μείωσης της ασφάλειας της παρέμβασης. Αυτό το γνωρίζουν καλά οι έμπειροι χειρουργοί που έχουν αντιμετωπίσει σοβαρές επιπλοκές (η αρχή «μεγάλος χειρουργός - μεγάλη τομή»).
Η πρόσβαση πρέπει να είναι ήπια. Όταν εκτελεί μια πρόσβαση, ο χειρουργός πρέπει να θυμάται ότι ο τραυματισμός που προκαλείται από αυτό πρέπει να είναι
Ρύζι. 9-4.Διαφορετικές θέσεις του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι: α - κατά τις επεμβάσεις στο περίνεο. β - κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στα όργανα του λαιμού. γ - κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στους νεφρούς και τα όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
Ρύζι. 9-5.Τύποι διαμήκων, εγκάρσιων και λοξών λαπαροτομιών: 1 - άνω διάμεσος; 2 - παραμεσο? 3 - διορθικό? 4 - παραορθικό? 5 - κατά μήκος της ημισεληνιακής γραμμής. 6 - πλευρική διαμυϊκή. 7 - κάτω μέση. 8 - παραπλεύριο (υποπλεύριο); 9 - άνω εγκάρσιο? 10 - άνω πλευρικό τμήμα με μεταβλητή κατεύθυνση. 11 - κάτω εγκάρσια. 12 - μεσαίο κάτω πλευρικό τμήμα με μεταβλητή κατεύθυνση. 13 - τμήμα Pfannenstiel
το ελάχιστο δυνατό. Λόγω της ανάγκης συνδυασμού αυτών των διατάξεων, υπάρχει μια αρκετά μεγάλη ποικιλία προσβάσεων για την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων. Ιδιαίτερα εντυπωσιακός είναι ο αριθμός των προτεινόμενων προσεγγίσεων για την πραγματοποίηση επεμβάσεων στα κοιλιακά όργανα. Μερικά από αυτά φαίνονται στο Σχ. 9-5.
Η περιορισμένη πρόσβαση είναι ένα από τα πλεονεκτήματα των ενδοβιοχειρουργικών επεμβάσεων, όταν η εισαγωγή λαπαροσκοπίου και οργάνων στην κοιλιακή κοιλότητα πραγματοποιείται μέσω παρακεντήσεων στο κοιλιακό τοίχωμα.
Επί του παρόντος, ο αριθμός των πιθανών προσβάσεων έχει μειωθεί στο ελάχιστο. Για κάθε λειτουργία, υπάρχει μια τυπική πρόσβαση και μία ή δύο επιλογές σε περίπτωση που χρησιμοποιείται η τυπική πρόσβαση
είναι αδύνατο (τραχείες ουλές μετά από προηγούμενες επεμβάσεις, παραμορφώσεις κ.λπ.).
Η πρόσβαση πρέπει να είναι ανατομική. Κατά την εκτέλεση της πρόσβασης, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι ανατομικές σχέσεις και να προσπαθείτε να βλάψετε όσο το δυνατόν λιγότερους σχηματισμούς, αγγεία και νεύρα. Αυτό επιταχύνει την πρόσβαση και μειώνει τον αριθμό των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Έτσι, παρά το γεγονός ότι η χοληδόχος κύστη είναι πολύ πιο κοντά όταν προσεγγίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, αυτή τη στιγμή χρησιμοποιείται σπάνια, καθώς σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητο να διασχιστούν όλα τα μυϊκά στρώματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, καταστρέφοντας τα αγγεία και τα νεύρα. Κατά την εκτέλεση της άνω μέσης λαπαροτομίας, ανατέμνονται μόνο το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και η λευκή γραμμή της κοιλιάς, που πρακτικά στερούνται νεύρων και αιμοφόρων αγγείων, γεγονός που καθιστά αυτήν την πρόσβαση ως την μέθοδο επιλογής για επεμβάσεις σε όλα τα όργανα του άνω μέρους. κοιλιακή κοιλότητα, συμπεριλαμβανομένης της χοληδόχου κύστης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η τοποθεσία πρόσβασης σε σχέση με τις γραμμές Langer έχει σημασία.
Η πρόσβαση πρέπει να είναι φυσιολογική. Κατά την εκτέλεση μιας πρόσβασης, ο χειρουργός πρέπει να θυμάται ότι η ουλή που σχηματίζεται στη συνέχεια δεν πρέπει να παρεμβαίνει στις κινήσεις. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για επεμβάσεις στα άκρα και τις αρθρώσεις.
Η πρόσβαση πρέπει να είναι καλλυντική. Αυτή η απαίτηση δεν είναι ακόμη γενικά αποδεκτή. Ωστόσο, αν και άλλα πράγματα είναι ίσα, η τομή πρέπει να γίνεται στα λιγότερο εμφανή σημεία, κατά μήκος των φυσικών πτυχών. Ένα παράδειγμα αυτής της προσέγγισης είναι η κυρίαρχη χρήση της εγκάρσιας λαπαροτομίας Pfannenstiel σε επεμβάσεις στα πυελικά όργανα.
Λειτουργική υποδοχή
Η χειρουργική λήψη είναι το κύριο στάδιο της επέμβασης, κατά το οποίο πραγματοποιείται το απαραίτητο διαγνωστικό ή θεραπευτικό αποτέλεσμα. Πριν προχωρήσει απευθείας στην εφαρμογή του, ο χειρουργός πραγματοποιεί έλεγχο του τραύματος για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση και σε περίπτωση απροσδόκητων χειρουργικών ευρημάτων.
Ανάλογα με τον τύπο του θεραπευτικού αποτελέσματος που εκτελείται, διακρίνονται διάφοροι τύποι χειρουργικής λήψης:
Αφαίρεση οργάνου ή παθολογικής εστίας.
Αφαίρεση τμήματος οργάνου.
Αποκατάσταση διαλυμένων σχέσεων.
Αφαίρεση οργάνου ή παθολογικής εστίας
Τέτοιες επεμβάσεις συνήθως ονομάζονται «εκτομή»: σκωληκοειδεκτομή, χολοκυστεκτομή, γαστρεκτομή, σπληνεκτομή, στρουμεκτομή (αφαίρεση βρογχοκήλης), εχινοκοκκεκτομή (αφαίρεση εχινοκοκκικής κύστης) κ.λπ.
Αφαίρεση μέρους οργάνου
Τέτοιες επεμβάσεις ονομάζονται «εκτομή»: εκτομή στομάχου, εκτομή ήπατος, εκτομή ωοθηκών, εκτομή θυρεοειδούς αδένα.
Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όλα τα όργανα που αφαιρέθηκαν και οι εκτομές τους πρέπει να αποστέλλονται για προγραμματισμένη ιστολογική εξέταση. Μετά την αφαίρεση οργάνων ή την εκτομή τους, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η διέλευση τροφής, αίματος, χολής. Αυτό το μέρος της επέμβασης είναι συνήθως μεγαλύτερο από την ίδια την αφαίρεση και απαιτεί προσεκτική εκτέλεση.
Αποκατάσταση διαλυμένων σχέσεων
Σε ορισμένες επεμβάσεις, ο χειρουργός δεν αφαιρεί τίποτα. Τέτοιες επεμβάσεις ονομάζονται μερικές φορές αποκαταστατικές, και εάν είναι απαραίτητο να διορθωθούν οι προηγουμένως τεχνητά δημιουργημένες δομές - αναδομητικές.
Αυτή η ομάδα επεμβάσεων περιλαμβάνει διάφορους τύπους προσθετικής και αγγειακής παράκαμψης, την επιβολή χολικοπεπτικών αναστομώσεων σε περίπτωση αποφρακτικού ίκτερου, πλαστική του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, πλαστική του βουβωνικού σωλήνα σε περίπτωση κήλης, νεφροπεξία σε περίπτωση νεφρόπτωσης, πλαστική του ουρητήρα σε περίπτωση στένωσής του κ.λπ.
Ολοκλήρωση της επέμβασης
Στην ολοκλήρωση της επέμβασης θα πρέπει να δοθεί όχι λιγότερη προσοχή από τα δύο πρώτα στάδια. Στο τέλος της επέμβασης, είναι απαραίτητο, στο μέτρο του δυνατού, να αποκατασταθεί η ακεραιότητα των ιστών που διαταράχθηκαν κατά την πρόσβαση. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν βέλτιστες μέθοδοι σύνδεσης ιστού, ορισμένων τύπων υλικού ράμματος, προκειμένου να διασφαλιστεί η αξιοπιστία, η ταχεία επούλωση, η λειτουργική και αισθητική επίδραση (Εικ. 9-6).
Πριν προχωρήσει απευθείας στη συρραφή του τραύματος, ο χειρουργός πρέπει να ελέγξει την αιμόσταση, να εγκαταστήσει παροχετεύσεις ελέγχου σύμφωνα με ειδικές ενδείξεις και κατά τις κοιλιακές παρεμβάσεις να ελέγξει τον αριθμό των χρησιμοποιημένων χαρτοπετσετών, μπάλων και χειρουργικών εργαλείων (συνήθως αυτό γίνεται από την αδερφή που χειρουργεί).
Εικόνα 9-6.Στρώση-στρώση συρραφή του τραύματος μετά από σκωληκοειδεκτομή
Ανάλογα με τη φύση της επέμβασης και, κυρίως, τον τύπο της ανάλογα με τον βαθμό μόλυνσης, ο χειρουργός πρέπει να επιλέξει μία από τις επιλογές για την ολοκλήρωση της επέμβασης:
Σφιχτά ραφή του τραύματος στρώμα-στρώμα (μερικές φορές με ειδικό καλλυντικό ράμμα).
Στρώση προς στρώμα συρραφή του τραύματος με παροχέτευση.
Μερική ραφή με ταμπόν αριστερά.
Ράψιμο της πληγής με δυνατότητα επαναλαμβανόμενων προγραμματισμένων αναθεωρήσεων.
Αφήνοντας το τραύμα άκαμπτο, ανοιχτό.
Η πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πόσο σωστά ο χειρουργός επιλέγει τη μέθοδο ολοκλήρωσης της επέμβασης.
Μείζονες διεγχειρητικές επιπλοκές
Οι κύριες διεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία και βλάβη οργάνων.
Αιμορραγία
Η πρόληψη της αιμορραγίας στο χειρουργικό τραπέζι έχει ως εξής:
Καλή γνώση τοπογραφικής ανατομίας στον τομέα της παρέμβασης.
Επαρκής πρόσβαση για λειτουργία υπό οπτικό έλεγχο.
Λειτουργία σε «ξηρό τραύμα» (προσεκτικό στέγνωμα κατά την επέμβαση, διακοπή ελάχιστης αιμορραγίας, που δυσκολεύει τη διάκριση σχηματισμών στο τραύμα).
Η χρήση επαρκών μεθόδων αιμόστασης (με αγγεία ορατά στο μάτι, προτιμήστε τις μηχανικές μεθόδους διακοπής της αιμορραγίας - απολίνωση και ραφή).
Βλάβη οργάνων
Για την πρόληψη της διεγχειρητικής βλάβης στα όργανα, θα πρέπει να ακολουθούνται οι ίδιες αρχές όπως και στην πρόληψη της αιμορραγίας. Επιπλέον, είναι απαραίτητη μια προσεκτική, προσεκτική στάση στους ιστούς.
Είναι σημαντικό να ανιχνεύσετε τις ζημιές που προκλήθηκαν στο τραπέζι του χειρουργείου και να τις εξαλείψετε επαρκώς. Οι πιο επικίνδυνοι τραυματισμοί δεν αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Διεγχειρητική πρόληψη μολυσματικών επιπλοκών
Η πρόληψη των μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών πραγματοποιείται κυρίως στο χειρουργικό τραπέζι. Εκτός από την αυστηρότερη τήρηση της ασηψίας, είναι απαραίτητο να προσέξετε τους ακόλουθους κανόνες.
Αξιόπιστη αιμόσταση
Με τη συσσώρευση έστω και μικρής ποσότητας αίματος στην κοιλότητα του τραύματος, αυξάνεται η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών, γεγονός που σχετίζεται με την ταχεία αναπαραγωγή μικροοργανισμών σε ένα καλό θρεπτικό μέσο.
Επαρκής αποχέτευση
Η συσσώρευση οποιουδήποτε υγρού στο χειρουργικό τραύμα αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών.
Προσεκτικός χειρισμός υφασμάτων
Η συμπίεση των ιστών με όργανα, το υπερβολικό τέντωμα τους, τα δάκρυα οδηγούν στο σχηματισμό μεγάλου αριθμού νεκρωτικών ιστών στο τραύμα, οι οποίοι χρησιμεύουν ως υπόστρωμα για την ανάπτυξη μόλυνσης.
Αλλαγή εργαλείων και καθαρισμός χεριών μετά από μολυσμένα στάδια
Αυτό το μέτρο χρησιμεύει για την πρόληψη μόλυνσης από επαφή και εμφύτευση. Πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση της επαφής με το δέρμα, τη συρραφή των κοιλοτήτων, την ολοκλήρωση των σταδίων που σχετίζονται με το άνοιγμα του αυλού των εσωτερικών οργάνων.
Περιορισμός της παθολογικής εστίας και εκκένωση του εξιδρώματος
Ορισμένες επεμβάσεις περιλαμβάνουν επαφή με ένα μολυσμένο όργανο, μια παθολογική εστία. Περιορίστε την επαφή με
του άλλα υφάσματα. Για να γίνει αυτό, για παράδειγμα, το φλεγμονώδες προσάρτημα τυλίγεται σε μια χαρτοπετσέτα. Ο πρωκτός κατά την εκρίζωση του ορθού συρράπτεται προκαταρκτικά με ράμμα με κορδονάκι. Κατά το σχηματισμό εντερικών αναστομώσεων, πριν από το άνοιγμα του εσωτερικού αυλού, η ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα περιορίζεται προσεκτικά με χαρτοπετσέτες. Η ενεργή αναρρόφηση κενού χρησιμοποιείται για την αφαίρεση πυώδους εξιδρώματος ή περιεχομένου που ρέει από τον αυλό των εσωτερικών οργάνων.
Εκτός από τις παθολογικές εστίες, περιορίζουν αναγκαστικά το δέρμα, αφού, παρά την επανειλημμένη επεξεργασία, μπορεί να γίνει πηγή μικροχλωρίδας.
Αντιμετώπιση του τραύματος κατά την επέμβαση με αντισηπτικά διαλύματα
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η βλεννογόνος μεμβράνη αντιμετωπίζεται με αντισηπτικά, παρουσία εξιδρώματος, η κοιλιακή κοιλότητα πλένεται με διάλυμα νιτροφουράλης, τα τραύματα αντιμετωπίζονται με ιωδιούχο ποβιδόνη πριν από τη ραφή.
Αντιβιοτική προφύλαξη
Για να μειωθεί ο κίνδυνος μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών, είναι απαραίτητο κατά τη διάρκεια της επέμβασης το πλάσμα του αίματος του ασθενούς να περιέχει βακτηριοκτόνο συγκέντρωση του αντιβιοτικού. Η συνέχιση της χορήγησης του αντιβιοτικού στο μέλλον εξαρτάται από τον βαθμό μόλυνσης.
Μετεγχειρητική περίοδος Σημασία και κύριος σκοπός
Η αξία της μετεγχειρητικής περιόδου είναι αρκετά μεγάλη. Είναι αυτή τη στιγμή που ο ασθενής χρειάζεται τη μέγιστη προσοχή και φροντίδα. Είναι αυτή τη στιγμή που όλα τα ελαττώματα στην προεγχειρητική προετοιμασία και στην ίδια την επέμβαση εμφανίζονται με τη μορφή επιπλοκών.
Ο κύριος στόχος της μετεγχειρητικής περιόδου είναι η προώθηση των διαδικασιών αναγέννησης και προσαρμογής που συμβαίνουν στο σώμα του ασθενούς, καθώς και η πρόληψη, η έγκαιρη αναγνώριση και η αντιμετώπιση των αναδυόμενων επιπλοκών.
Η μετεγχειρητική περίοδος ξεκινά με το τέλος της χειρουργικής επέμβασης και τελειώνει με την πλήρη ανάρρωση του ασθενούς ή την απόκτηση μόνιμης αναπηρίας. Δυστυχώς, δεν οδηγούν όλες οι επεμβάσεις σε πλήρη ανάκαμψη. Αν ένα
ένα άκρο ακρωτηριάστηκε, ένας μαστικός αδένας αφαιρέθηκε, ένα στομάχι αφαιρέθηκε κ.λπ., ένα άτομο είναι σε μεγάλο βαθμό περιορισμένο στις ικανότητές του, τότε είναι αδύνατο να μιλήσουμε για την πλήρη ανάρρωσή του ακόμη και με ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα της ίδιας της επέμβασης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το τέλος της μετεγχειρητικής περιόδου συμβαίνει όταν τελειώνει η διαδικασία του τραύματος και η κατάσταση όλων των συστημάτων του σώματος σταθεροποιείται.
Φυσιολογικές φάσεις
Στη μετεγχειρητική περίοδο, συμβαίνουν φυσιολογικές αλλαγές στο σώμα του ασθενούς, που συνήθως χωρίζονται σε τρεις φάσεις: καταβολική, αντίστροφη ανάπτυξη και αναβολική.
καταβολική φάση
Η καταβολική φάση διαρκεί συνήθως 5-7 ημέρες. Η σοβαρότητά της εξαρτάται από τη σοβαρότητα της προεγχειρητικής κατάστασης του ασθενούς και τον τραυματικό χαρακτήρα της παρέμβασης που εκτελείται. Ο καταβολισμός εντείνεται στο σώμα - γρήγορη παράδοση της απαραίτητης ενέργειας και πλαστικών υλικών. Ταυτόχρονα, σημειώνεται ενεργοποίηση του συμπαθοεπινεφριδικού συστήματος, αυξάνεται η ροή κατεχολαμινών, γλυκοκορτικοειδών και αλδοστερόνης στο αίμα. Οι νευροβρωμικές διεργασίες οδηγούν σε αλλαγή στον αγγειακό τόνο, η οποία τελικά προκαλεί διαταραχές στη μικροκυκλοφορία και διεργασίες οξειδοαναγωγής στους ιστούς. Αναπτύσσεται οξέωση των ιστών, λόγω υποξίας, κυριαρχεί η αναερόβια γλυκόλυση.
Η καταβολική φάση χαρακτηρίζεται από αυξημένη διάσπαση πρωτεϊνών, η οποία μειώνει όχι μόνο την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στους μύες και τον συνδετικό ιστό, αλλά και τις πρωτεΐνες των ενζύμων. Η απώλεια πρωτεΐνης είναι πολύ σημαντική και σε σοβαρές επεμβάσεις φτάνει τα 30-40 g την ημέρα.
Η πορεία της καταβολικής φάσης επιδεινώνεται σημαντικά με την προσθήκη πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών (αιμορραγία, φλεγμονή, πνευμονία).
Φάση παλινδρόμησης
Αυτή η φάση γίνεται μεταβατική από την καταβολική στην αναβολική. Η διάρκειά του είναι 3-5 ημέρες. Η δραστηριότητα του συμπαθοεπινεφριδικού συστήματος μειώνεται. Ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών ομαλοποιείται, ο οποίος εκδηλώνεται με θετικό ισοζύγιο αζώτου. Ταυτόχρονα, η διάσπαση των πρωτεϊνών συνεχίζεται, αλλά σημειώνεται και αύξηση της σύνθεσής τους. Αυξανόμενη σύνθεση
γλυκογόνο και λίπη. Σταδιακά, οι αναβολικές διεργασίες αρχίζουν να επικρατούν έναντι των καταβολικών.
Αναβολική Φάση
Η αναβολική φάση χαρακτηρίζεται από την ενεργή αποκατάσταση λειτουργιών που διαταράσσονται στην καταβολική φάση. Το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα ενεργοποιείται, η δραστηριότητα της αυξητικής ορμόνης και των ανδρογόνων αυξάνεται, η σύνθεση πρωτεϊνών και λιπών αυξάνεται απότομα και οι αποθήκες γλυκογόνου αποκαθίστανται. Λόγω αυτών των αλλαγών, οι επανορθωτικές διεργασίες, η ανάπτυξη και η ανάπτυξη του συνδετικού ιστού προχωρούν. Η ολοκλήρωση της αναβολικής φάσης αντιστοιχεί στην πλήρη αποκατάσταση του σώματος μετά την επέμβαση. Αυτό συμβαίνει συνήθως μετά από περίπου 3-4 εβδομάδες.
Κλινικά Στάδια
Στην κλινική, η μετεγχειρητική περίοδος χωρίζεται συμβατικά σε τρία μέρη:
Νωρίς - 3-5 ημέρες.
Αργά - 2-3 εβδομάδες.
Απομακρυσμένη (αποκατάσταση) - συνήθως από 3 εβδομάδες έως 2-3 μήνες.
Τα χαρακτηριστικά της πορείας των όψιμων και απομακρυσμένων σταδίων της μετεγχειρητικής περιόδου εξαρτώνται εξ ολοκλήρου από τη φύση της υποκείμενης νόσου, αυτό είναι το αντικείμενο ιδιωτικής χειρουργικής επέμβασης.
Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος είναι η περίοδος κατά την οποία το σώμα του ασθενούς επηρεάζεται κυρίως από χειρουργικό τραύμα, τα αποτελέσματα της αναισθησίας και την αναγκαστική θέση του ασθενούς. Ουσιαστικά, η πορεία της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου είναι χαρακτηριστική και δεν εξαρτάται ιδιαίτερα από το είδος της επέμβασης και τη φύση της υποκείμενης νόσου.
Γενικά, η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος αντιστοιχεί στην καταβολική φάση της μετεγχειρητικής περιόδου και η όψιμη αντιστοιχεί στην αναβολική.
Χαρακτηριστικά της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου
Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος μπορεί να είναι απλή και πολύπλοκη.
Μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδος
Σε μια μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδο, εμφανίζεται ένας αριθμός αλλαγών στη λειτουργία των κύριων οργάνων και συστημάτων του σώματος.
στέλεχος. Αυτό οφείλεται στην επίδραση παραγόντων όπως το ψυχολογικό στρες, η αναισθησία, ο πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος, η παρουσία νέκρωσης και τραυματισμένων ιστών στην περιοχή της επέμβασης, η αναγκαστική θέση του ασθενούς, η υποθερμία και διατροφικές διαταραχές.
Σε μια φυσιολογική, χωρίς επιπλοκές πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου, οι αντιδραστικές αλλαγές που συμβαίνουν στον οργανισμό είναι συνήθως μέτρια εκφρασμένες και διαρκούν 2-3 ημέρες. Ταυτόχρονα, σημειώνεται πυρετός έως 37,0-37,5 ° C. Παρατηρήστε την αναστολή των διεργασιών στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η σύνθεση του περιφερικού αίματος αλλάζει: μέτρια λευκοκυττάρωση, αναιμία και θρομβοπενία, το ιξώδες του αίματος αυξάνεται.
Τα κύρια καθήκοντα στην μη περίπλοκη μετεγχειρητική περίοδο: διόρθωση αλλαγών στο σώμα, έλεγχος της λειτουργικής κατάστασης των κύριων οργάνων και συστημάτων. λήψη μέτρων για την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.
Η εντατική θεραπεία στην μη επιπλεγμένη μετεγχειρητική περίοδο έχει ως εξής:
Καταπολέμηση του πόνου?
Αποκατάσταση των λειτουργιών του καρδιαγγειακού συστήματος και της μικροκυκλοφορίας.
Πρόληψη και θεραπεία της αναπνευστικής ανεπάρκειας.
Διόρθωση ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών.
Θεραπεία αποτοξίνωσης;
Ισορροπημένη διατροφή;
Έλεγχος των λειτουργιών του απεκκριτικού συστήματος.
Ας σταθούμε αναλυτικά στους τρόπους αντιμετώπισης του πόνου, μιας και άλλα μέτρα είναι η παρτίδα των αναισθησιολόγων-ανανεωστήρων.
Για τη μείωση του συνδρόμου του πόνου, χρησιμοποιούνται τόσο πολύ απλές όσο και μάλλον πολύπλοκες διαδικασίες.
Λήψη της σωστής θέσης στο κρεβάτι
Είναι απαραίτητο να χαλαρώσετε όσο το δυνατόν περισσότερο τους μύες στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος. Μετά από επεμβάσεις στα όργανα της κοιλιακής και θωρακικής κοιλότητας, χρησιμοποιείται η ημικαθιστή θέση του Fowler: το κεφάλι του κρεβατιού ανυψώνεται κατά 50 cm, τα κάτω άκρα κάμπτονται στις αρθρώσεις του ισχίου και του γονάτου (η γωνία είναι περίπου 120;).
Φορώντας επίδεσμο
Η χρήση επίδεσμου μειώνει σημαντικά τον πόνο στην πληγή, ειδικά όταν κινείται και βήχει.
Η χρήση ναρκωτικών αναλγητικών
Είναι απαραίτητο τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά από εκτεταμένες επεμβάσεις στην κοιλιά. Χρησιμοποιούνται τριμεπεριδίνη, μορφίνη + ναρκοτίνη + παπαβερίνη + κωδεΐνη + θηβαΐνη, μορφίνη.
Η χρήση μη ναρκωτικών αναλγητικών
Είναι απαραίτητο τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά από μικροεπεμβάσεις και ξεκινώντας από 3 ημέρες μετά τις τραυματικές επεμβάσεις. Χρησιμοποιούνται ενέσεις νατριούχου μεταμιζόλης. Είναι δυνατή η χρήση δισκίων.
Η χρήση ηρεμιστικών
Σας επιτρέπει να αυξήσετε το όριο ευαισθησίας στον πόνο. διαζεπάμη κ.λπ.
Επισκληρίδιο αναισθησία
Σημαντική μέθοδος ανακούφισης από τον πόνο στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο κατά τις επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα, καθώς, εκτός από τη μέθοδο ανακούφισης του πόνου, χρησιμεύει ως ισχυρό εργαλείο για την πρόληψη και τη θεραπεία της μετεγχειρητικής εντερικής πάρεσης.
Πολύπλοκη μετεγχειρητική περίοδος
Οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο χωρίζονται ανάλογα με τα όργανα και τα συστήματα στα οποία εμφανίζονται. Συχνά οι επιπλοκές οφείλονται στην παρουσία συννοσηροτήτων στον ασθενή. Το σχήμα (Εικ. 9-7) δείχνει τις πιο συχνές επιπλοκές της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου.
Τρεις κύριοι παράγοντες συμβάλλουν στην ανάπτυξη επιπλοκών:
Η παρουσία μετεγχειρητικού τραύματος.
αναγκαστική θέση?
Επιρροή χειρουργικού τραύματος και αναισθησίας.
Οι κύριες επιπλοκές της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου
Οι πιο συχνές και επικίνδυνες επιπλοκές στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είναι επιπλοκές από το τραύμα, το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό, το πεπτικό και το ουροποιητικό σύστημα, καθώς και η ανάπτυξη κατακλίσεων.
Ρύζι. 9-7.Επιπλοκές της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου (από όργανα και συστήματα)
Επιπλοκές από το τραύμα
Στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο από την πλευρά του τραύματος, είναι πιθανές οι ακόλουθες επιπλοκές:
Αιμορραγία;
Η ανάπτυξη μιας λοίμωξης.
Απόκλιση ραφών.
Επιπλέον, η ύπαρξη πληγής σχετίζεται με σύνδρομο πόνου, το οποίο εκδηλώνεται τις πρώτες ώρες και ημέρες μετά την επέμβαση.
Αιμορραγία
Η αιμορραγία είναι η πιο τρομερή επιπλοκή, που μερικές φορές απειλεί τη ζωή του ασθενούς και απαιτεί δεύτερη επέμβαση. Η πρόληψη της αιμορραγίας πραγματοποιείται κυρίως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Στην μετεγχειρητική περίοδο, για να αποφευχθεί η αιμορραγία, τοποθετείται πάνω στο τραύμα παγοκύστη ή φορτίο άμμου. Για έγκαιρη διάγνωση, παρακολουθήστε τον παλμό, την αρτηριακή πίεση, τις μετρήσεις ερυθρών αίματος. Η αιμορραγία μετά την επέμβαση μπορεί να είναι τριών τύπων:
Εξωτερική (εμφανίζεται αιμορραγία στο χειρουργικό τραύμα, η οποία κάνει τον επίδεσμο να βραχεί).
Αιμορραγία μέσω της παροχέτευσης (το αίμα αρχίζει να ρέει μέσω της παροχέτευσης που έχει μείνει στο τραύμα ή κάποιο είδος κοιλότητας).
Εσωτερική αιμορραγία (το αίμα ρέει στις εσωτερικές κοιλότητες του σώματος χωρίς να εισέλθει στο εξωτερικό περιβάλλον), η διάγνωση της εσωτερικής αιμορραγίας είναι ιδιαίτερα δύσκολη και βασίζεται σε ειδικά συμπτώματα και σημεία.
Ανάπτυξη μόλυνσης
Οι βάσεις για την πρόληψη της μόλυνσης του τραύματος τίθενται στο χειρουργικό τραπέζι. Μετά την επέμβαση, θα πρέπει να παρακολουθείται η κανονική λειτουργία των αποχετεύσεων, καθώς η συσσώρευση μη εκκενωμένου υγρού μπορεί να γίνει καλό έδαφος αναπαραγωγής μικροοργανισμών και να προκαλέσει μια διαδικασία εξόγκωσης. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί η πρόληψη της δευτερογενούς μόλυνσης. Για αυτό, οι ασθενείς πρέπει να επιδέσουν την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση για να αφαιρέσουν το υλικό επίδεσης, το οποίο είναι πάντα υγρό με φυσιολογική έκκριση τραύματος, να επεξεργαστούν τις άκρες του τραύματος με αντισηπτικό και να εφαρμόσουν έναν προστατευτικό άσηπτο επίδεσμο. Μετά από αυτό, ο επίδεσμος αλλάζει κάθε 3-4 ημέρες ή, σύμφωνα με ενδείξεις, πιο συχνά (ο επίδεσμος βράχηκε, ξεφλούδισε κ.λπ.).
Απόκλιση ραφών
Η απόκλιση των ραφών είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη μετά από επεμβάσεις στην κοιλιακή κοιλότητα. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται συμβάν. Μπορεί να σχετίζεται με τεχνικά σφάλματα στη συρραφή του τραύματος, καθώς και με σημαντική αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (με εντερική πάρεση, περιτονίτιδα, πνευμονία με σύνδρομο σοβαρού βήχα) ή με ανάπτυξη μόλυνσης στο τραύμα. Για την πρόληψη της απόκλισης των ραμμάτων κατά τις επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις και τον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης
Ρύζι. 9-8. Ράψιμο του τραύματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στους σωλήνες
Αυτή η επιπλοκή χρησιμοποιείται για τη συρραφή του τραύματος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με κουμπιά ή σωλήνες (Εικ. 9-8).
Επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα
Στην μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να εμφανιστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμίες και οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια. Η ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών συνήθως συνδέεται με συνοδά νοσήματα, επομένως η πρόληψή τους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θεραπεία της ταυτόχρονης παθολογίας.
Σημαντικό ζήτημα είναι η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών, η πιο συχνή από τις οποίες είναι η πνευμονική εμβολή - σοβαρή επιπλοκή, μια από τις συχνές αιτίες θανάτων στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
Η ανάπτυξη θρόμβωσης μετά από χειρουργική επέμβαση οφείλεται σε επιβράδυνση της ροής του αίματος (ειδικά στις φλέβες των κάτω άκρων και της μικρής λεκάνης), αύξηση του ιξώδους του αίματος, παραβίαση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών, ασταθής αιμοδυναμική και ενεργοποίηση του σύστημα πήξης λόγω διεγχειρητικής βλάβης ιστού. Ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ηλικιωμένους παχύσαρκους ασθενείς με συνοδό παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος, παρουσία κιρσών των κάτω άκρων και ιστορικό θρομβοφλεβίτιδας.
Αρχές πρόληψης θρομβοεμβολικών επιπλοκών:
Πρώιμη ενεργοποίηση ασθενών.
Επίδραση σε πιθανή πηγή (για παράδειγμα, θεραπεία θρομβοφλεβίτιδας).
Διασφάλιση σταθερής αιμοδυναμικής.
Διόρθωση ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών με τάση αιμοαραίωσης.
Η χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και άλλων μέσων που βελτιώνουν τις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος.
Η χρήση αντιπηκτικών (π.χ. νατριούχος ηπαρίνη, ασβέστιο ναδροπαρίνη, νατριούχος ενοξαπαρίνη) σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
Επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα
Εκτός από την ανάπτυξη της πιο σοβαρής επιπλοκής - οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, που σχετίζεται κυρίως με τις συνέπειες της αναισθησίας, θα πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή στην πρόληψη της μετεγχειρητικής πνευμονίας - μιας από τις πιο κοινές αιτίες θανάτου ασθενών στη μετεγχειρητική περίοδο.
Αρχές πρόληψης:
Πρώιμη ενεργοποίηση ασθενών.
Αντιβιοτική προφύλαξη;
Επαρκής θέση στο κρεβάτι.
Ασκήσεις αναπνοής, ορθοστατική παροχέτευση.
Υγροποίηση των πτυέλων και χρήση αποχρεμπτικών.
Εξυγίανση του τραχειοβρογχικού δέντρου σε βαριά άρρωστους ασθενείς (μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό ή μέσω ειδικής μικροτραχειοστομίας με αυθόρμητη αναπνοή).
Σοβάδες μουστάρδας, τράπεζες;
Μασάζ, φυσιοθεραπεία.
Επιπλοκές από το πεπτικό σύστημα
Η ανάπτυξη αναστομωτικής αποτυχίας ραφής και περιτονίτιδας μετά από χειρουργική επέμβαση συνήθως συνδέεται με τα τεχνικά χαρακτηριστικά της επέμβασης και την κατάσταση του στομάχου ή των εντέρων λόγω της υποκείμενης νόσου, αυτό είναι το αντικείμενο εξέτασης στην ιδιωτική χειρουργική.
Μετά από επεμβάσεις στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας, σε έναν ή τον άλλο βαθμό, είναι δυνατή η ανάπτυξη παραλυτικής απόφραξης (εντερική πάρεση). Η εντερική πάρεση διαταράσσει σημαντικά τις διαδικασίες της πέψης. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης οδηγεί σε υψηλή ορθοστασία του διαφράγματος, εξασθενημένο αερισμό των πνευμόνων και καρδιακή δραστηριότητα. Επιπλέον, υπάρχει μια ανακατανομή του υγρού στο σώμα, η απορρόφηση τοξικών ουσιών από τον αυλό του εντέρου.
Οι βάσεις για την πρόληψη της εντερικής πάρεσης τίθενται κατά τη διάρκεια της επέμβασης (προσεκτική στάση στους ιστούς, ελάχιστη μόλυνση).
κοιλιακή κοιλότητα, προσεκτική αιμόσταση, αποκλεισμός της μεσεντέριας ρίζας από νοβοκαΐνη στο τέλος της παρέμβασης).
Αρχές πρόληψης και ελέγχου της εντερικής πάρεσης μετά από χειρουργική επέμβαση:
Πρώιμη ενεργοποίηση ασθενών.
Ορθολογική διατροφή;
Παροχέτευση του στομάχου;
Επισκληρίδιος αποκλεισμός (ή παρανεφρικός αποκλεισμός νοβοκαΐνης).
Εισαγωγή σωλήνα εξόδου αερίου.
Υπερτονικό κλύσμα;
Χορήγηση διεγερτικών κινητικότητας (π.χ. υπερτονικό αλατούχο διάλυμα, μεθυλθειική νεοστιγμίνη).
Φυσικοθεραπευτικές διαδικασίες (διαδυναμική θεραπεία).
Επιπλοκές από το ουροποιητικό σύστημα
Στην μετεγχειρητική περίοδο είναι πιθανό να εμφανιστεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας λόγω ανεπαρκούς συστηματικής αιμοδυναμικής και εμφάνιση φλεγμονωδών νοσημάτων (πυελονεφρίτιδα, κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα κ.λπ.). Μετά την επέμβαση, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η διούρηση, και όχι μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά και για ωριαία διούρηση.
Η ανάπτυξη φλεγμονωδών και κάποιων άλλων επιπλοκών διευκολύνεται από την κατακράτηση ούρων, η οποία συχνά παρατηρείται μετά την επέμβαση. Η παραβίαση της ούρησης, που μερικές φορές οδηγεί σε οξεία κατακράτηση ούρων, είναι αντανακλαστικής φύσης και εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αντίδρασης στον πόνο στο τραύμα, αντανακλαστική ένταση των κοιλιακών μυών και της δράσης της αναισθησίας.
Σε περίπτωση παραβίασης της ούρησης, λαμβάνονται πρώτα απλά μέτρα: ο ασθενής επιτρέπεται να σηκωθεί, μπορεί να οδηγηθεί στην τουαλέτα για να αποκατασταθεί η κατάσταση που είναι γνωστή στην πράξη της ούρησης, χορηγούνται αναλγητικά και αντισπασμωδικά, ένα ζεστό θερμαντικό μαξιλάρι. τοποθετείται στην υπερηβική περιοχή. Με την αναποτελεσματικότητα αυτών των μέτρων, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.
Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να ουρήσει, είναι απαραίτητο να απελευθερώνονται τα ούρα με καθετήρα τουλάχιστον μία φορά κάθε 12 ώρες.Κατά τον καθετηριασμό πρέπει να τηρούνται προσεκτικά οι ασηπτικοί κανόνες. Σε περιπτώσεις που η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή και είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση της διούρησης, ο καθετήρας αφήνεται στην κύστη για όλο το χρόνο της πρώιμης μετεγχειρητικής
ορθολογική περίοδο. Ταυτόχρονα, η ουροδόχος κύστη πλένεται δύο φορές την ημέρα με αντισηπτικό (νιτροφουραλικό) για την πρόληψη της ανιούσας μόλυνσης.
Πρόληψη και θεραπεία κατακλίσεων
Κατακλίσεις - άσηπτη νέκρωση του δέρματος και των βαθύτερων ιστών λόγω της εξασθενημένης μικροκυκλοφορίας λόγω της παρατεταμένης συμπίεσής τους.
Μετά τη χειρουργική επέμβαση, συνήθως σχηματίζονται έλκη σε βαριά ηλικιωμένους ασθενείς που βρίσκονται σε αναγκαστική θέση για μεγάλο χρονικό διάστημα (ξαπλωμένοι ανάσκελα).
Τις περισσότερες φορές, οι κατακλίσεις εμφανίζονται στο ιερό οστό, στην περιοχή των ωμοπλάτων, στο πίσω μέρος του κεφαλιού, στο πίσω μέρος της άρθρωσης του αγκώνα και στις φτέρνες. Σε αυτές τις περιοχές ο οστικός ιστός βρίσκεται αρκετά κοντά και υπάρχει έντονη συμπίεση του δέρματος και του υποδόριου ιστού.
Πρόληψη
Η πρόληψη των κατακλίσεων συνίσταται στις ακόλουθες δραστηριότητες:
Πρώιμη ενεργοποίηση (αν είναι δυνατόν, βάλτε, καθίστε ασθενείς ή τουλάχιστον γυρίστε από τη μια πλευρά στην άλλη).
Καθαρίστε στεγνά σεντόνια.
Κύκλοι από καουτσούκ (τοποθετούνται στην περιοχή των πιο συχνών εντοπισμών πληγών για αλλαγή της φύσης της πίεσης στον ιστό).
Αντικαταθλιπτικό στρώμα (στρώμα με συνεχώς μεταβαλλόμενη πίεση σε ξεχωριστά τμήματα).
Μασάζ;
Περιποίηση δέρματος με αντισηπτικά.
Στάδια ανάπτυξης
Υπάρχουν τρία στάδια στην ανάπτυξη των κατακλίσεων:
Στάδιο ισχαιμίας:οι ιστοί γίνονται ωχροί, η ευαισθησία διαταράσσεται.
Στάδιο επιφανειακής νέκρωσης:εμφανίζεται πρήξιμο, υπεραιμία, στο κέντρο σχηματίζονται περιοχές νέκρωσης μαύρου ή καφέ χρώματος.
Στάδιο πυώδους σύντηξης:μια λοίμωξη ενώνεται, οι φλεγμονώδεις αλλαγές προχωρούν, μια πυώδης έκκριση εμφανίζεται, η διαδικασία εξαπλώνεται βαθιά, μέχρι βλάβη στους μύες και τα οστά.
Θεραπευτική αγωγή
Κατά τη θεραπεία των κατακλίσεων, είναι επιτακτική η τήρηση όλων των μέτρων που σχετίζονται με την πρόληψη, καθώς στοχεύουν, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, στην εξάλειψη του αιτιολογικού παράγοντα.
Η τοπική θεραπεία των κατακλίσεων εξαρτάται από το στάδιο της διαδικασίας.
Στάδιο ισχαιμίας -το δέρμα θεραπεύεται με αλκοόλη καμφοράς, η οποία προκαλεί αγγειοδιαστολή και βελτιώνει τη ροή του αίματος στο δέρμα.
Στάδιο επιφανειακής νέκρωσης -η πληγείσα περιοχή αντιμετωπίζεται με διάλυμα 5% υπερμαγγανικού καλίου ή διάλυμα αλκοόλης 1% με λαμπερό πράσινο. Αυτές οι ουσίες έχουν μαυριστικό αποτέλεσμα, δημιουργούν μια ψώρα που εμποδίζει την ένωση της μόλυνσης.
Στάδιο πυώδους σύντηξης -η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με την αρχή της θεραπείας μιας πυώδους πληγής. Πρέπει να σημειωθεί ότι είναι πολύ πιο εύκολο να προλάβετε τις κατακλίσεις παρά να τις αντιμετωπίσετε.
Απόλυτο - σοκ (σοβαρή κατάσταση του σώματος, κοντά στο τερματικό), εκτός από αιμορραγικό με συνεχιζόμενη αιμορραγία. οξύ στάδιο εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικού αγγειακού ατυχήματος (εγκεφαλικό), εκτός από τις μεθόδους χειρουργικής διόρθωσης αυτών των καταστάσεων και την παρουσία απόλυτων ενδείξεων (διάτρητο δωδεκαδακτυλικό έλκος, οξεία σκωληκοειδίτιδα, στραγγαλισμένη κήλη)
Σχετική - η παρουσία συνοδών ασθενειών, κυρίως του καρδιαγγειακού συστήματος, του αναπνευστικού, των νεφρών, του ήπατος, του συστήματος αίματος, της παχυσαρκίας, του σακχαρώδη διαβήτη.
Προκαταρκτική προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου
Ένας τρόπος για την πρόληψη της μόλυνσης από επαφή.
Πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί πλήρης απολύμανση. Για να γίνει αυτό, το βράδυ πριν από την επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να κάνει ντους ή μπάνιο, να φορέσει καθαρά εσώρουχα. Επιπλέον, τα κλινοσκεπάσματα αλλάζονται. Το πρωί της επέμβασης, η νοσοκόμα ξυρίζει τη γραμμή των μαλλιών στην περιοχή της επερχόμενης επέμβασης με στεγνή μέθοδο. Αυτό είναι απαραίτητο, καθώς η παρουσία τριχών περιπλέκει πολύ τη θεραπεία του δέρματος με αντισηπτικά και μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη μολυσματικών μετεγχειρητικών επιπλοκών. Το ξύρισμα πρέπει να είναι υποχρεωτικό την ημέρα του χειρουργείου και όχι πριν. Κατά την προετοιμασία μιας επείγουσας επέμβασης, συνήθως περιορίζονται μόνο στο ξύρισμα των μαλλιών στην περιοχή της επέμβασης.
"Αδειο στομάχι"
Με γεμάτο στομάχι μετά την αναισθησία, το περιεχόμενο από αυτό μπορεί να αρχίσει να ρέει παθητικά στον οισοφάγο, τον φάρυγγα και τη στοματική κοιλότητα (αναρρόφηση) και από εκεί με την αναπνοή εισέρχεται στον λάρυγγα, την τραχεία και το βρογχικό δέντρο (αναρρόφηση). Η αναρρόφηση μπορεί να προκαλέσει ασφυξία - απόφραξη των αεραγωγών, που χωρίς επείγοντα μέτρα θα οδηγήσει στον θάνατο του ασθενούς, ή στη σοβαρότερη επιπλοκή - πνευμονία από εισρόφηση.
Κινητικότητα του εντέρου
Πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση, οι ασθενείς πρέπει να κάνουν ένα κλύσμα καθαρισμού, έτσι ώστε όταν οι μύες χαλαρώνουν στο χειρουργικό τραπέζι, να μην υπάρχει ακούσια αφόδευση. Δεν χρειάζεται να κάνετε κλύσμα πριν από επείγουσες επεμβάσεις - δεν υπάρχει χρόνος για αυτό, και αυτό η διαδικασία είναι δύσκολη για ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί κλύσμα κατά τη διάρκεια επεμβάσεων έκτακτης ανάγκης για οξείες παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, καθώς η αύξηση της πίεσης στο εσωτερικό του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε ρήξη του τοιχώματος του, η μηχανική αντοχή του οποίου μπορεί να μειωθεί λόγω της φλεγμονώδους διαδικασίας.
Εκκένωση της ουροδόχου κύστης
Για αυτό, ο ασθενής ούρησε μόνος του πριν την επέμβαση. Η ανάγκη για καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης είναι σπάνια, κυρίως κατά τις επείγουσες επεμβάσεις. Αυτό είναι απαραίτητο εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή, είναι αναίσθητος ή όταν εκτελεί ειδικούς τύπους χειρουργικών επεμβάσεων (χειρουργική επέμβαση στα πυελικά όργανα).
Προφαρμακευτική αγωγή- η εισαγωγή φαρμάκων πριν από την επέμβαση. Είναι απαραίτητο να προληφθούν κάποιες επιπλοκές και να δημιουργηθούν οι καλύτερες συνθήκες για αναισθησία. Η προφαρμακευτική αγωγή πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση περιλαμβάνει την εισαγωγή ηρεμιστικών και υπνωτικών το βράδυ πριν από την επέμβαση και την εισαγωγή ναρκωτικών αναλγητικών 30-40 λεπτά πριν την έναρξή της. Πριν από μια επείγουσα επέμβαση, συνήθως χορηγείται μόνο ένα ναρκωτικό αναλγητικό και ατροπίνη.
Ο βαθμός επικινδυνότητας της επέμβασης
Στο εξωτερικό συνήθως χρησιμοποιείται η ταξινόμηση της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολόγων (ASA), σύμφωνα με την οποία ο βαθμός επικινδυνότητας προσδιορίζεται ως εξής.
Προγραμματισμένη λειτουργία
Ι βαθμός κινδύνου - πρακτικά υγιείς ασθενείς.
ΙΙ βαθμός κινδύνου - ήπιες ασθένειες χωρίς λειτουργική έκπτωση.
III βαθμός κινδύνου - σοβαρές ασθένειες με δυσλειτουργία.
IV βαθμός κινδύνου - σοβαρές ασθένειες, σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση ή χωρίς αυτήν, που απειλούν τη ζωή του ασθενούς.
V βαθμός κινδύνου - μπορείτε να περιμένετε το θάνατο του ασθενούς εντός 24 ωρών μετά την επέμβαση ή χωρίς αυτήν (ετοιμοθάνατος).
επείγουσα λειτουργία
VI βαθμού κινδύνου - ασθενείς 1ης-2ης κατηγορίας, χειρουργημένοι σε επείγουσα βάση.
VII βαθμού επικινδυνότητας - ασθενείς 3ης-5ης κατηγορίας, χειρουργημένοι σε επείγουσα βάση.
Η παρουσιαζόμενη ταξινόμηση ASA είναι βολική, αλλά βασίζεται μόνο στη σοβαρότητα της αρχικής κατάστασης του ασθενούς.
Η ταξινόμηση του βαθμού κινδύνου χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας που προτείνεται από την Εταιρεία Αναισθησιολόγων και Αναζωογονητών της Μόσχας (1989) φαίνεται να είναι η πιο πλήρης και σαφής (Πίνακας 9-1). Αυτή η ταξινόμηση έχει δύο πλεονεκτήματα. Αρχικά, αξιολογεί τόσο τη γενική κατάσταση του ασθενούς όσο και τον όγκο, τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και το είδος της αναισθησίας. Δεύτερον, προβλέπει ένα αντικειμενικό σύστημα βαθμολόγησης.
Υπάρχει η άποψη μεταξύ των χειρουργών και των αναισθησιολόγων ότι η σωστή προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης και αναισθησίας κατά ένα βαθμό. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών (μέχρι θανάτου) αυξάνεται προοδευτικά με την αύξηση του βαθμού λειτουργικού κινδύνου, αυτό τονίζει για άλλη μια φορά τη σημασία της κατάλληλης προεγχειρητικής προετοιμασίας.
Ενδείξεις. Κατανομή ζωτικών ενδείξεων (απόλυτες) και σχετικές. Υποδεικνύοντας τις ενδείξεις για τη λειτουργία, είναι απαραίτητο να αντικατοπτρίζεται η σειρά εφαρμογής της - έκτακτης ανάγκης, επείγουσας ή προγραμματισμένης. Επείγον περιστατικό: ο.σκωληκοειδίτιδα, ο. χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, τραυματικές κακώσεις, θρόμβωση και εμβολή, μετά από ανάνηψη.
Αντενδείξεις. Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις για χειρουργική θεραπεία. Το εύρος των απόλυτων αντενδείξεων είναι επί του παρόντος έντονα περιορισμένο, περιλαμβάνουν μόνο την αγωνιώδη κατάσταση του ασθενούς. Παρουσία απόλυτων αντενδείξεων η επέμβαση δεν γίνεται ούτε με απόλυτες ενδείξεις. Έτσι, σε έναν ασθενή με αιμορραγικό σοκ και εσωτερική αιμορραγία, η επέμβαση θα πρέπει να ξεκινήσει παράλληλα με μέτρα κατά του σοκ - με συνεχή αιμορραγία, το σοκ δεν μπορεί να σταματήσει, μόνο η αιμόσταση θα επιτρέψει στον ασθενή να βγει από το σοκ.
196. Ο βαθμός λειτουργικού και αναισθητικού κινδύνου. Η επιλογή της αναισθησίας και η προετοιμασία για αυτήν. Προετοιμασία για έκτακτη ανάγκη επιχειρήσεις. Νομικές και νομικές βάσεις για τη διενέργεια εξετάσεων και χειρουργικών επεμβάσεων.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Ο βαθμός κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να προσδιοριστεί με βάση την κατάσταση του ασθενούς, τον όγκο και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, που υιοθετήθηκε από την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων - ASA. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της σωματικής πάθησης: I (1 βαθμός)- ασθενείς στους οποίους η νόσος εντοπίζεται και δεν προκαλεί συστηματικές διαταραχές (σχεδόν υγιείς). II (2 βαθμοί)- ασθενείς με ήπιες ή μέτριες διαταραχές που διαταράσσουν σε μικρό βαθμό τη ζωτική δραστηριότητα του σώματος χωρίς έντονες αλλαγές στην ομοιόσταση. III (3 βαθμοί)- ασθενείς με σοβαρές συστηματικές διαταραχές που διαταράσσουν σημαντικά τη ζωτική δραστηριότητα του σώματος, αλλά δεν οδηγούν σε αναπηρία. IV (4 βαθμοί)- ασθενείς με σοβαρές συστηματικές διαταραχές που αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για τη ζωή και οδηγούν σε αναπηρία. V (5 βαθμοί)- ασθενείς των οποίων η κατάσταση είναι τόσο σοβαρή που αναμένεται να πεθάνουν εντός 24 ωρών. Ανάλογα με τον όγκο και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης: I (1 βαθμός)- μικρές επεμβάσεις στην επιφάνεια του σώματος και των κοιλιακών οργάνων (αφαίρεση επιφανειακά εντοπισμένων και εντοπισμένων όγκων, διάνοιξη μικρών αποστημάτων, ακρωτηριασμός δακτύλων και ποδιών, απολίνωση και αφαίρεση αιμορροΐδων, μη επιπλεγμένη σκωληκοειδεκτομή και κήλη). 2 (2 βαθμοί)- επεμβάσεις μέτριας βαρύτητας (αφαίρεση επιφανειακά εντοπισμένων κακοηθών όγκων που απαιτούν εκτεταμένη παρέμβαση, διάνοιξη αποστημάτων που βρίσκονται σε κοιλότητες, ακρωτηριασμός τμημάτων άνω και κάτω άκρων, επεμβάσεις σε περιφερειακά αγγεία, επιπλεγμένη σκωληκοειδεκτομή και κήλη που απαιτούν εκτεταμένη παρέμβαση, δοκιμαστική λαπαροκοτομία και Άλλα παρόμοια από την πολυπλοκότητα και τον όγκο της παρέμβασης. 3 (3 βαθμοί)- εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις: ριζικές επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα (εκτός από αυτές που αναφέρονται παραπάνω). ριζικές επεμβάσεις στα όργανα του μαστού. εκτεταμένοι ακρωτηριασμοί άκρων - transiliosacral ακρωτηριασμός του κάτω άκρου κ.λπ., χειρουργική επέμβαση εγκεφάλου. 4 (4 βαθμοί)- επεμβάσεις στην καρδιά, μεγάλα αγγεία και άλλες πολύπλοκες επεμβάσεις που γίνονται υπό ειδικές συνθήκες - τεχνητή κυκλοφορία, υποθερμία κ.λπ. Η διαβάθμιση των επεμβάσεων έκτακτης ανάγκης πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως οι προγραμματισμένες. Ωστόσο, χαρακτηρίζονται με τον δείκτη «Ε» (έκτακτη ανάγκη). Όταν σημειώνεται στο ιατρικό ιστορικό, ο αριθμητής υποδεικνύει τον κίνδυνο από τη σοβαρότητα της κατάστασης και ο παρονομαστής - από τον όγκο και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης. Ταξινόμηση λειτουργικού και αναισθητικού κινδύνου. MNOAR-89 Το 1989, η Επιστημονική Εταιρεία Αναισθησιολόγων και Αναζωογονητών της Μόσχας υιοθέτησε και συνέστησε για χρήση μια ταξινόμηση που προβλέπει μια ποσοτική (σε μονάδες) αξιολόγηση του λειτουργικού και αναισθητικού κινδύνου σύμφωνα με τρία κύρια κριτήρια: - γενική κατάσταση του ασθενούς. - τον όγκο και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης. - η φύση της αναισθησίας. Εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Ικανοποιητικό (0,5 βαθμοί):σωματικά υγιείς ασθενείς με εντοπισμένη χειρουργική νόσο ή που δεν σχετίζεται με την υποκείμενη χειρουργική νόσο. Μέτριας βαρύτητας (1 βαθμός): Ασθενείς με ήπιες ή μέτριες συστηματικές διαταραχές που σχετίζονται ή δεν σχετίζονται με την υποκείμενη χειρουργική νόσο. Σοβαρή (2 βαθμοί):ασθενείς με σοβαρές συστηματικές διαταραχές που σχετίζονται ή όχι με χειρουργική νόσο. Εξαιρετικά σοβαρό (4 βαθμοί):ασθενείς με εξαιρετικά σοβαρές συστηματικές διαταραχές που σχετίζονται ή όχι με μια χειρουργική νόσο και θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς χωρίς χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Τερματικό (6 βαθμοί): ασθενείς σε τερματική κατάσταση με σοβαρά συμπτώματα απορρόφησης των λειτουργιών ζωτικών οργάνων και συστημάτων, όπου μπορεί να αναμένεται θάνατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή τις επόμενες ώρες χωρίς αυτήν. Εκτίμηση του όγκου και της φύσης της επέμβασης. Μικρές επεμβάσεις στην κοιλιά ή μικροεπεμβάσειςστις επιφάνειες του σώματος (0,5 βαθμοί). Πιο πολύπλοκες και χρονοβόρες λειτουργίεςστην επιφάνεια του σώματος, της σπονδυλικής στήλης, του νευρικού συστήματος και επεμβάσεις σε εσωτερικά όργανα (1 βαθμός). Μεγάλες ή μακροχρόνιες χειρουργικές επεμβάσειςσε διάφορους τομείς χειρουργικής, νευροχειρουργικής, ουρολογίας, τραυματολογίας, ογκολογίας (1,5 μόρια). Πολύπλοκες και χρονοβόρες λειτουργίεςστην καρδιά και τα μεγάλα αγγεία (χωρίς τη χρήση IR), καθώς και εκτεταμένες και επανορθωτικές επεμβάσεις σε χειρουργικές επεμβάσεις διαφόρων περιοχών (2 βαθμοί). Πολύπλοκες λειτουργίεςστην καρδιά και στα μεγάλα αγγεία με χρήση IR και μεταμόσχευση εσωτερικών οργάνων (2,5 βαθμοί). Εκτίμηση της φύσης της αναισθησίας. Διαφορετικά είδη τοπικόςενισχυμένη αναισθησία (0,5 βαθμοί). Περιοχική, επισκληρίδιος, νωτιαία, ενδοφλέβια ή εισπνεόμενη αναισθησία με αυθόρμητη αναπνοήή με βραχυπρόθεσμο υποβοηθούμενο αερισμό των πνευμόνων μέσω της μάσκας του αναισθησιολογικού μηχανήματος (1 βαθμός). Συνήθεις τυπικές επιλογές για γενική συνδυασμένη αναισθησίαμε διασωλήνωση τραχείας με χρήση εισπνεόμενης, μη εισπνεόμενης ή μη φαρμακευτικής αναισθησίας (1,5 βαθμοί). Συνδυασμένη ενδοτραχειακή αναισθησία με τη χρήση εισπνεόμενων μη εισπνεόμενων αναισθητικώνκαι τους συνδυασμούς τους με μεθόδους περιοχικής αναισθησίας, καθώς και ειδικές μεθόδους αναισθησίας και διορθωτικής εντατικής θεραπείας (τεχνητή υποθερμία, θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης, ελεγχόμενη υπόταση, κυκλοφορική υποστήριξη, βηματοδότηση κ.λπ.) (2 βαθμοί). Συνδυασμένη ενδοτραχειακή αναισθησία με χρήση εισπνεόμενων και μη εισπνεόμενων αναισθητικών υπό συνθήκες IR, HBO κ.λπ. με σύνθετη χρήση ειδικών μεθόδων αναισθησίας, εντατική και ανάνηψη (2,5 βαθμοί). Βαθμός κινδύνου: Πτυχίο(ελάσσων) - 1,5 βαθμοί. II βαθμού(μέτρια) -2-3 βαθμοί; III βαθμού(σημαντικό) - 3,5-5 βαθμοί. IV βαθμός(υψηλό) - 5,5-8 βαθμοί. V βαθμός(εξαιρετικά υψηλό) - 8,5-11 πόντοι. Με την επείγουσα αναισθησία, μια αύξηση κινδύνου κατά 1 βαθμό είναι αποδεκτή.
Προετοιμασία για επείγουσες επιχειρήσεις
Ο βαθμός προετοιμασίας του ασθενούς για επείγουσα επέμβαση καθορίζεται από τον επείγοντα χαρακτήρα της παρέμβασης και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Ελάχιστη προετοιμασία πραγματοποιείται σε περίπτωση αιμορραγίας, σοκ (μερική απολύμανση, ξύρισμα του δέρματος στην περιοχή του χειρουργικού πεδίου). Οι ασθενείς με περιτονίτιδα χρειάζονται προετοιμασία με στόχο τη διόρθωση του μεταβολισμού του νερού και των ηλεκτρολυτών.Αν η επέμβαση υποτίθεται ότι είναι υπό αναισθησία, το στομάχι αδειάζει με χοντρό σωλήνα. Με χαμηλή αρτηριακή πίεση, εάν δεν προκαλείται από αιμορραγία, η ενδοφλέβια χορήγηση υποκατάστατων αίματος αιμοδυναμικής δράσης, γλυκόζης, πρεδνιζολόνης (90 mg) θα πρέπει να αυξήσει την αρτηριακή πίεση σε επίπεδο 90-100 mm Hg. Τέχνη.
Προετοιμασία για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σε καταστάσεις που απειλούν τη ζωή του ασθενούς (τραύμα, απειλητική για τη ζωή απώλεια αίματος κ.λπ.), δεν πραγματοποιείται προετοιμασία, ο ασθενής μεταφέρεται επειγόντως στο χειρουργείο χωρίς καν να βγάλει τα ρούχα του. Σε τέτοιες περιπτώσεις η επέμβαση ξεκινά ταυτόχρονα με αναισθησία και ανάνηψη (αναζωογόνηση) χωρίς καμία προετοιμασία.
Πριν από άλλες επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης, συνεχίζονται οι προετοιμασίες για αυτές, αν και σε σημαντικά μειωμένο όγκο. Αφού αποφασιστεί η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης, πραγματοποιείται προεγχειρητική προετοιμασία παράλληλα με τη συνέχιση της εξέτασης του ασθενούς από τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο. Έτσι, η προετοιμασία της στοματικής κοιλότητας περιορίζεται στο ξέπλυμα ή στο τρίψιμο. Η προετοιμασία της γαστρεντερικής οδού μπορεί να περιλαμβάνει εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου και ακόμη και αφαίρεση γαστρικού ρινικού σωλήνα (για παράδειγμα, σε εντερική απόφραξη) για τη διάρκεια της επέμβασης. Χορηγείται κλύσμα σπάνια, επιτρέπεται μόνο ένας σιφονικός υποκλυσμός κατά την προσπάθεια συντηρητικής αντιμετώπισης της εντερικής απόφραξης. Σε όλες τις άλλες οξείες χειρουργικές παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας, ο κλύσμα αντενδείκνυται.
Η διαδικασία υγιεινής νερού πραγματοποιείται σε συντομευμένη μορφή - ντους ή πλύσιμο του ασθενούς. Ωστόσο, η προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου πραγματοποιείται πλήρως. Εάν είναι απαραίτητο να προετοιμαστούν ασθενείς που προέρχονται από την παραγωγή ή από το δρόμο, των οποίων το δέρμα είναι πολύ μολυσμένο, η προετοιμασία του δέρματος του ασθενούς ξεκινά με μηχανικό καθαρισμό του χειρουργικού πεδίου, ο οποίος σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 φορές μεγαλύτερος από τον προβλεπόμενη τομή. Το δέρμα καθαρίζεται με ένα αποστειρωμένο μάκτρο γάζας βρεγμένο με ένα από τα ακόλουθα υγρά: αιθυλαιθέρας, διάλυμα αμμωνίας 0,5%, καθαρή αιθυλική αλκοόλη. Μετά τον καθαρισμό του δέρματος, τα μαλλιά ξυρίζονται και το χειρουργικό πεδίο προετοιμάζεται περαιτέρω.
Σε όλες τις περιπτώσεις, η νοσοκόμα θα πρέπει να λαμβάνει σαφείς οδηγίες από το γιατρό για το πόσο και μέχρι το χρόνο που πρέπει να εκπληρώσει τα καθήκοντά της.
197. Προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Στόχοι προπόνησης. Δεοντολογική προετοιμασία. Ιατρική και φυσική προετοιμασία του ασθενούς. Ο ρόλος της σωματικής άσκησης στην πρόληψη μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών. Προετοιμασία της στοματικής κοιλότητας, προετοιμασία του γαστρεντερικού σωλήνα, του δέρματος.
Το ζήτημα της χειρουργικής αντιμετώπισης των κλινικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από κήλη δίσκου απαιτεί ειδική απόφαση (μετά από ενδελεχή εξέταση) με τη συμμετοχή νευρολόγου, νευροχειρουργού, θεραπευτή (και σε ορισμένες περιπτώσεις με τη συμμετοχή ορθοπεδικού ή/και ρευματολόγου ).
Δυστυχώς, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται συχνά απουσία κατάλληλων ενδείξεων (που θα συζητηθούν σε αυτό το άρθρο), η οποία είναι γεμάτη με το σχηματισμό συνδρόμου χρόνιου πόνου μετά τη δισκεκτομή ή συνδρόμου αποτυχημένης χειρουργικής πλάτης (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "). που προκαλείται από πολλούς παράγοντες, για παράδειγμα, παραβίαση της εμβιομηχανικής κίνησης στο χειρουργημένο τμήμα της σπονδυλικής στήλης, συμφύσεις, χρόνια επιδουρίτιδα κ.λπ.
Εξετάστε τις ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση κλινικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από κήλη δίσκου, οι οποίες δημοσιεύονται από κορυφαίους ειδικούς στον τομέα της νευρολογίας, της κτηνιατρικής νευρολογίας και της χειρωνακτικής θεραπείας.
Στο άρθρο του καθηγητή, δ.μ.σ. Ο.Σ. Levina (Τμήμα Νευρολογίας της Ρωσικής Ιατρικής Ακαδημίας Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης, Μόσχα) «Διάγνωση και θεραπεία της σπονδυλικής οσφυοϊερής ριζοπάθειας» σε σχέση με το πρόβλημα που εξετάζουμε, ενδείκνυται τα ακόλουθα:
Πρόσφατες μελέτες μεγάλης κλίμακας έδειξαν ότι αν και η έγκαιρη χειρουργική θεραπεία οδηγεί αναμφίβολα σε ταχύτερη ανακούφιση από τον πόνο, μετά από έξι μήνες, ένα έτος και δύο, δεν έχει πλεονεκτήματα στους κύριους δείκτες του συνδρόμου πόνου και στον βαθμό αναπηρίας έναντι της συντηρητικής θεραπείας. δεν μειώνει τον κίνδυνο χρόνιου πόνου.
Αποδείχθηκε ότι ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης γενικά δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητά της. Από αυτή την άποψη, σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις σπονδυλογενούς ριζοπάθειας, η απόφαση για χειρουργική θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει για 6-8 εβδομάδες, κατά τις οποίες θα πρέπει να πραγματοποιηθεί επαρκής (!) συντηρητική θεραπεία. Η διατήρηση του συνδρόμου έντονου ριζικού πόνου, ο σοβαρός περιορισμός της κινητικότητας, η αντίσταση σε συντηρητικά μέτρα σε αυτές τις περιόδους μπορεί να είναι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.
Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία είναι η συμπίεση των ριζών της ιπποειδούς ουράς με πάρεση του ποδιού, η αναισθησία της ανογεννητικής περιοχής, η δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων. Μια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να είναι η αύξηση των νευρολογικών συμπτωμάτων, όπως η μυϊκή αδυναμία. Όπως και για άλλες περιπτώσεις, τα ερωτήματα σχετικά με την καταλληλότητα, τον βέλτιστο χρόνο και τη μέθοδο χειρουργικής θεραπείας παραμένουν αντικείμενο συζήτησης.
Τα τελευταία χρόνια, μαζί με την παραδοσιακή δισκεκτομή, έχουν χρησιμοποιηθεί πιο φειδωλές μέθοδοι χειρουργικής επέμβασης. μικροδισκεκτομή, αποσυμπίεση με λέιζερ (εξάτμιση) του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αφαίρεση δίσκου υψηλής συχνότητας κ.λπ. Για παράδειγμα, η εξάτμιση με λέιζερ είναι δυνητικά αποτελεσματική σε ριζοπάθεια που σχετίζεται με κήλη δίσκου, ενώ διατηρεί την ακεραιότητα του ινώδους δακτυλίου, την εξόγκωσή του όχι περισσότερο από το 1/3 του οβελιαίου μεγέθους του σπονδυλικού σωλήνα (περίπου 6 mm) και απουσία διαταραχών κίνησης ή συμπτωμάτων συμπίεσης της ρίζας στην ουρά αλόγου ασθενή. Η ελάχιστα επεμβατική παρέμβαση διευρύνει το φάσμα των ενδείξεων για αυτήν. Ωστόσο, η αρχή παραμένει αμετάβλητη: της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να προηγείται η βέλτιστη συντηρητική θεραπεία για τουλάχιστον 6 εβδομάδες.
Σχετικά με τη χρήση φειδωλών μεθόδων για τη θεραπεία μιας κήλης δίσκου, υπάρχει επίσης η ακόλουθη σύσταση (που μπορείτε να βρείτε αναλυτικότερα στο άρθρο: «Σύνδρομο νευροπαθητικού πόνου στην οσφυαλγία» του A.N. Barinov, Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας με το όνομα μετά τον I.M. Sechenov):
Εάν υπάρχει μη απομονωμένη πλάγια (τρηματική) δισκοκήλη, μικρότερη από 7 mm, και η βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα των μπλοκαρίσματος του τρήματος και/ή η κακή ανοχή των γλυκοκορτικοειδών, μια ελάχιστα επεμβατική διαδικασία εξάτμισης με λέιζερ (ή τροποποίησή της - φοραμινοπλαστική) , γίνεται αφαίρεση με κρύο πλάσμα ή ενδοδισκική ηλεκτροθερμική δακτυλιοπλαστική, η οποία είναι αποτελεσματική στο 50-65% των ασθενών. Εάν αυτή η ελάχιστα επεμβατική διαδικασία δεν οδηγήσει σε υποχώρηση του πόνου, τότε γίνεται μικροδισκεκτομή.
Σύμφωνα με τις συστάσεις του Λ.Σ. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Επιστημονικό Κέντρο Νευρολογίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Μόσχα (δημοσιευμένο στο άρθρο "Οσφυϊκός πόνος: αιτιολογία, κλινική, διάγνωση και θεραπεία") οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία κλινικών εκδηλώσεων που προκαλούνται από κήλη δίσκου χωρίζονται σε σχετικές και απόλυτος:
Η απόλυτη ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι η ανάπτυξη ουραίου συνδρόμου, η παρουσία κλειστής κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου, ένα έντονο σύνδρομο ριζικού πόνου που δεν μειώνεται παρά τη θεραπεία.
Η ανάπτυξη ριζομυελοϊσαιμίας απαιτεί επίσης επείγουσα χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, μετά τις πρώτες 12-24 ώρες, οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε τέτοιες περιπτώσεις γίνονται σχετικές, πρώτον, λόγω του σχηματισμού μη αναστρέψιμων αλλαγών στις ρίζες και, δεύτερον, επειδή στις περισσότερες περιπτώσεις Κατά τη διάρκεια των μέτρων θεραπείας και αποκατάστασης, η διαδικασία υποχωρεί εντός περίπου 6 μηνών. Οι ίδιοι όροι παλινδρόμησης παρατηρούνται σε καθυστερημένες πράξεις.
Οι σχετικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας, την υποτροπιάζουσα ισχιαλγία. Η συντηρητική θεραπεία σε διάρκεια δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 3 μήνες και να διαρκεί τουλάχιστον 6 εβδομάδες.
Θεωρείται ότι η χειρουργική προσέγγιση σε περίπτωση οξέος ριζικού συνδρόμου και αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας δικαιολογείται κατά τους πρώτους 3 μήνες μετά την έναρξη του πόνου για την πρόληψη χρόνιων παθολογικών αλλαγών στη ρίζα. Σχετικές ενδείξεις είναι περιπτώσεις εξαιρετικά έντονου συνδρόμου πόνου, όταν υπάρχει αλλαγή στο συστατικό του πόνου με αύξηση του νευρολογικού ελλείμματος.
Ως συμπέρασμα, ας πούμε, συνοψίζοντας τα παραπάνω, θα πρέπει να παραθέσουμε τις ενδείξεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση της κήλης δίσκου, προσαρμοσμένες για τη σωστή αντίληψή τους από ασθενείς και γιατρούς που δεν σχετίζονται με τη νευρολογία και τη νευροχειρουργική και δημοσιεύονται στο άρθρο F.P. Στουπίνα(διδάκτορας ανώτατης κατηγορίας, υποψήφιος ιατρικών επιστημών, αναπληρωτής καθηγητής του μαθήματος της επανορθωτικής ιατρικής στο Τμήμα Φυσικής Αποκατάστασης και Αθλητιατρικής της Ρωσικής Ιατρικής Ακαδημίας Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης) «Μεσοσπονδυλική κήλη. Είναι απαραίτητη μια επέμβαση; (διαβάστε ολόκληρο το άρθρο ->):
«Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πολυετών παρατηρήσεων και τα αποτελέσματα χειρουργικών και συντηρητικών μεθόδων θεραπείας, σημειώσαμε ότι οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι:
. πάρεση και παράλυση των σφιγκτήρων του ορθού και της ουροδόχου κύστης.
. τη σοβαρότητα και την επιμονή του ριζικού πόνου και την απουσία τάσης εξαφάνισής τους εντός 2 εβδομάδων, ειδικά όταν το μέγεθος της κήλης προεξοχής είναι πάνω από 7 mm, ειδικά με απομόνωση.
Αυτές είναι επείγουσες ενδείξεις όταν πρέπει να συμφωνήσετε σε μια επιχείρηση εκτός αιχμαλωσίας, διαφορετικά θα είναι χειρότερα.
Αλλά στις ακόλουθες περιπτώσεις, πρέπει να πάτε για μια επέμβαση μόνο με τη δική σας ελεύθερη βούληση, σταθμίζοντας προσεκτικά την απόφασή σας:
. αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας για 3 μήνες ή περισσότερο.
. παράλυση άκρων και τμημάτων.
. σημάδια μυϊκής ατροφίας στο φόντο της απουσίας λειτουργικής δραστηριότητας της σπονδυλικής στήλης.
Πρόκειται για σχετικές αναγνώσεις, δηλ. για την ικανότητα ενός ατόμου να αντέξει τον πόνο, την ανάγκη να πάει στη δουλειά και την ικανότητα να φροντίζει τον εαυτό του».
