Βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Οργανική βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος Τραυματισμοί του κεντρικού νευρικού συστήματος Θεραπεία

Το τραύμα στο νευρικό σύστημα είναι μια από τις πιο κοινές παθολογίες του ανθρώπου. Διάκριση μεταξύ τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης και τραυματισμού του νωτιαίου μυελού.

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη αποτελεί το 25-45% όλων των περιπτώσεων τραυματικών κακώσεων. Αυτό οφείλεται στο υψηλό επίπεδο τραυματισμών σε τροχαία ατυχήματα ή ατυχήματα μεταφοράς.

Οι τραυματικές βλάβες του εγκεφάλου είναι κλειστές (CTBI), όταν διατηρείται η ακεραιότητα του δέρματος και της σκληρής μήνιγγας ή υπάρχουν πληγές μαλακών ιστών χωρίς βλάβη στην απονεύρωση (ευρύς σύνδεσμος που καλύπτει το κρανίο). Ως κλειστές κατατάσσονται και οι εγκεφαλικές κακώσεις με βλάβες στα οστά, αλλά με διατήρηση της ακεραιότητας του δέρματος και απονεύρωση. Η ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI) εμφανίζεται όταν η απονεύρωση έχει υποστεί βλάβη. Οι τραυματισμοί στους οποίους συμβαίνει εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ταξινομούνται σε κάθε περίπτωση ως ανοιχτοί. Οι ανοιχτές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις διακρίνονται σε διεισδυτικές, όταν η σκληρή μήνιγγα είναι κατεστραμμένη και σε μη διεισδυτικές, όταν η σκληρή μήνιγγα παραμένει άθικτη.

Ταξινόμηση κλειστών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων:

1. Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου χωρίς διάσειση και θλάση του εγκεφάλου.

2. Πραγματικά κλειστές εγκεφαλικές βλάβες:

 Διάσειση (commotio cerebri).

 Εγκεφαλική θλάση (contusio cerebri) ήπια, μέτρια και σοβαρή

3. Τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία (συμπίεση εγκεφάλου – συμπίεση):

 Εξωσκληρίδιο (επισκληρίδιο).

 Υποσκληρίδιο.

 Υπαραχνοειδές.

 Ενδοεγκεφαλική.

 Ενδοκοιλιακή.

4. Συνδυασμένη βλάβη στο κρανίο και τον εγκέφαλο:

 Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου σε συνδυασμό με τραύμα στον εγκέφαλο και τις μεμβράνες του.

 Κλειστά κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου σε συνδυασμό με βλάβη στον εγκέφαλο (θλάση, διάσειση), στις μεμβράνες και στα αιμοφόρα αγγεία του.

 Κατάγματα των οστών της βάσης του κρανίου σε συνδυασμό με βλάβες στον εγκέφαλο, τις μεμβράνες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα κρανιακά νεύρα.

5. Συνδυαστικοί τραυματισμοί όταν συμβαίνουν μηχανικές, θερμικές, ακτινοβολίες ή χημικές επιδράσεις.

6. Διάχυτη αξονική βλάβη στον εγκέφαλο.

7. Συμπίεση της κεφαλής.

Ο πιο συνηθισμένος τύπος τραυματισμού είναι εγκεφαλική διάσειση . Αυτός είναι ο πιο ήπιος τύπος εγκεφαλικής βλάβης. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ήπιων και αναστρέψιμων αλλαγών στη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος. Τη στιγμή του τραυματισμού, κατά κανόνα, υπάρχει απώλεια συνείδησης για μερικά δευτερόλεπτα ή λεπτά. Ίσως η ανάπτυξη της λεγόμενης οπισθοδρομικής αμνησίας για γεγονότα που προηγήθηκαν της στιγμής του τραυματισμού. Υπάρχει εμετός.

Μετά την αποκατάσταση της συνείδησης, τα ακόλουθα παράπονα είναι πιο χαρακτηριστικά:

 Πονοκέφαλος.

 Γενική αδυναμία.

 Θόρυβος στα αυτιά.

 Θόρυβος στο κεφάλι.

 Έξαψη προσώπου.

 Εφίδρωση παλάμης.

 Διαταραχή ύπνου.

 Πόνος κατά την κίνηση των βολβών.

Στη νευρολογική κατάσταση, ανιχνεύεται ασταθής μη τραχιά ασυμμετρία των τενόντων αντανακλαστικών, νυσταγμός μικρού διαμετρήματος, μπορεί να υπάρχει μια ελαφρά ακαμψία των ινιακών μυών. Η κατάσταση διακόπτεται εντελώς μέσα σε 1-2 εβδομάδες. Στα παιδιά, η διάσειση μπορεί να συμβεί με τρεις μορφές: ήπια, μέτρια, σοβαρή. Με μια ήπια μορφή, εμφανίζεται απώλεια συνείδησης για λίγα δευτερόλεπτα. Εάν δεν υπάρχει απώλεια συνείδησης, τότε μπορεί να εμφανιστεί αδυναμία, υπνηλία. Η ναυτία, ο έμετος, ο πονοκέφαλος επιμένουν για μέρες μετά τον τραυματισμό. Η διάσειση μέτριας βαρύτητας εκδηλώνεται με απώλεια συνείδησης για έως και 30 λεπτά, παλίνδρομη αμνησία, έμετο, ναυτία και πονοκέφαλο εντός μιας εβδομάδας. Η σοβαρή διάσειση χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη απώλεια συνείδησης (από 30 λεπτά έως αρκετές ημέρες). Στη συνέχεια, υπάρχει μια κατάσταση λήθαργου, λήθαργου, υπνηλίας. Ο πονοκέφαλος επιμένει για 2-3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Στη νευρολογική κατάσταση, αποκαλύπτονται παροδική βλάβη στο απαγωγό νεύρο, οριζόντιος νυσταγμός, αυξημένα τενοντιακά αντανακλαστικά και συμφόρηση στο βυθό. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ανεβαίνει στα 300 mm νερού st.

θλάση του εγκεφάλου Σε αντίθεση με τη διάσειση, χαρακτηρίζεται από εγκεφαλική βλάβη ποικίλης σοβαρότητας.

Στους ενήλικες, μια ήπια εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό από αρκετά λεπτά έως μία ώρα. Μετά την ανάκτηση των αισθήσεων, το θύμα παραπονιέται για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία και εμφανίζεται ανάδρομη αμνησία. Στη νευρολογική κατάσταση, αποκαλύπτονται διαφορετικά μεγέθη κόρης, νυσταγμός, πυραμιδική ανεπάρκεια και μηνιγγικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα υποχωρούν σε 2-3 εβδομάδες.

Μια εγκεφαλική θλάση μέτριας σοβαρότητας συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης για αρκετές ώρες. Υπάρχει ανάδρομη και προγενέστερη αμνησία. Οι πονοκέφαλοι είναι συνήθως έντονοι. Ο έμετος επαναλαμβάνεται. Η αρτηριακή πίεση είτε αυξάνεται είτε πέφτει. Στη νευρολογική κατάσταση, υπάρχει έντονο σύνδρομο κελύφους και διακριτά νευρολογικά συμπτώματα με τη μορφή νυσταγμού, αλλαγές στον μυϊκό τόνο, εμφάνιση πάρεσης, παθολογικά αντανακλαστικά και διαταραχές ευαισθησίας. Πιθανά κατάγματα των οστών του κρανίου, υπαραχνοειδής αιμορραγίες. Η πίεση του ΕΝΥ αυξήθηκε στα 210-300 mm νερού st. Τα συμπτώματα υποχωρούν μέσα σε 3-5 εβδομάδες.

Μια σοβαρή θλάση του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης για μια περίοδο από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Αναπτύσσονται σοβαρές παραβιάσεις των ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Βραδυκαρδία μικρότερη από 40 παλμούς το 1 λεπτό, αρτηριακή υπέρταση πάνω από 180 mm Hg, πιθανώς ταχύπνοια πάνω από 40 ανά 1 λεπτό. Μπορεί να υπάρξει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος.

Υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα:

 Πλωτές κινήσεις των βολβών.

 Πάρεση ανοδικού βλέμματος.

 Τονωτικός νυσταγμός.

 Μύωση ή μυδρίαση.

 Στραβισμός.

 Παραβίαση της κατάποσης.

 Αλλαγή του μυϊκού τόνου.

 Μείωση της ακαμψίας.

 Αύξηση ή καταστολή τενόντων ή δερματικών αντανακλαστικών.

 Τονωτικοί σπασμοί.

 Αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού.

 Πάρεση, παράλυση.

 Επιληπτικές κρίσεις.

Σε σοβαρούς μώλωπες, κατά κανόνα, υπάρχουν κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου, μαζικές υπαραχνοειδή αιμορραγίες. Τα εστιακά συμπτώματα υποχωρούν πολύ αργά. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αυξάνεται στα 250-400 mm νερού st. Κατά κανόνα, παραμένει ένα κινητικό ή ψυχικό ελάττωμα.

Στην παιδική ηλικία, ο εγκεφαλικός τραυματισμός είναι πολύ λιγότερο συχνός. Συνοδεύεται από επίμονα εστιακά συμπτώματα με μειωμένες κινήσεις, ευαισθησία, διαταραχές όρασης, συντονισμού σε φόντο σοβαρών εγκεφαλικών συμπτωμάτων. Συχνά, τα εστιακά συμπτώματα ενδείκνυνται ξεκάθαρα μόνο για 2-3 ημέρες στο πλαίσιο της σταδιακής μείωσης των εγκεφαλικών συμπτωμάτων.

Εάν μια θλάση του εγκεφάλου συνοδεύεται από υπαραχνοειδή αιμορραγία, τότε το μηνιγγικό σύνδρομο εκδηλώνεται ξεκάθαρα στην κλινική εικόνα. Ανάλογα με τον τόπο συσσώρευσης του χυμένου αίματος, εμφανίζονται είτε ψυχοκινητικές διαταραχές (διέγερση, παραλήρημα, παραισθήσεις, κινητική απενεργοποίηση), είτε διαταραχές του υποθαλάμου (δίψα, υπερθερμία, ολιγουρία), είτε σύνδρομο υπέρτασης. Εάν υπάρχει υποψία υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδείκνυται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Ταυτόχρονα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι αιμορραγικής φύσης, ή το χρώμα του κρέατος.

Συμπίεση εγκεφάλου εμφανίζεται κατά τον σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων, καταθλιπτικών καταγμάτων κρανίου. Η ανάπτυξη αιματώματος οδηγεί σε σταδιακή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και σε αύξηση των σημείων εστιακής εγκεφαλικής βλάβης. Υπάρχουν τρεις περίοδοι στην ανάπτυξη αιματωμάτων:

αρωματώδηςμε τραυματική επίδραση στο κρανίο και τον εγκέφαλο.

λανθάνων- «ελαφρύ» κενό μετά τον τραυματισμό. Είναι πιο χαρακτηριστικό για τα επισκληρίδια αιματώματα και εξαρτάται από το υπόβαθρο στο οποίο σχηματίζεται το αιμάτωμα: διάσειση ή εγκεφαλική θλάση.

Και πραγματική περίοδο συμπίεσηςή σχηματισμένο αιμάτωμα.

Το πιο χαρακτηριστικό ενός αιματώματος είναι η διαστολή της κόρης στο πλάι της βλάβης και η ημιπάρεση στην αντίθετη πλευρά (σύνδρομο Knapp).

Άλλα συμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης κατά τη συμπίεση του εγκεφάλου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

 Απώλεια συνείδησης.

 Πονοκέφαλος.

 Επαναλαμβανόμενοι έμετοι.

 Ψυχοκινητική διέγερση.

 Ημιπάρεση.

 Εστιακές επιληπτικές κρίσεις.

 Βραδυκαρδία.

Μεταξύ άλλων αιτιών συμπίεσης του εγκεφάλου μπορεί να ονομαστεί υδρόμα. Ο σχηματισμός του συμβαίνει κατά τον σχηματισμό ενός μικρού υποσκληριδίου αιματώματος, η αιμορραγία στο οποίο σταματά, αλλά σταδιακά αναπληρώνεται με υγρό από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Ως αποτέλεσμα, αυξάνεται σε όγκο και τα συμπτώματα αυξάνονται ανάλογα με τον τύπο του ψευδοόγκου. Μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες από τη στιγμή του τραυματισμού. Συχνά με το σχηματισμό αιματώματος, εμφανίζεται υπαραχνοειδής αιμορραγία.

Στα παιδιά, η κλινική εικόνα των ενδοκρανιακών αιματωμάτων είναι κάπως διαφορετική. Η σοβαρότητα της πρώτης φάσης μπορεί να είναι ελάχιστη. Η διάρκεια του διαστήματος φωτός εξαρτάται από την ένταση της αιμορραγίας. Τα πρώτα σημάδια ενός αιματώματος εμφανίζονται όταν ο όγκος του είναι 50-70 ml. Αυτό οφείλεται στην ελαστικότητα του εγκεφαλικού ιστού του παιδιού, στη μεγαλύτερη ικανότητά του να τεντώνεται και στις φαρδιές οδούς του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και της φλεβικής κυκλοφορίας. Ο εγκεφαλικός ιστός έχει μεγάλη ικανότητα συμπίεσης και συμπίεσης.

ΔιαγνωστικάΟι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις περιλαμβάνουν ένα σύνολο μεθόδων:

 Ενδελεχής νευρολογική εξέταση.

 Η ακτινογραφία των οστών του κρανίου αποκαλύπτει κατάγματα, βαθουλώματα των οστών.

 Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μας επιτρέπει να μιλήσουμε για την παρουσία υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η εφαρμογή του αντενδείκνυται στα αιματώματα, γιατί. η ουσία του εγκεφάλου μπορεί να σφηνωθεί στο μέγα τρήμα ή στην εγκοπή της παρεγκεφαλίδας.

 Η ηλεκτροεγκεφαλογραφία επιτρέπει την ανίχνευση τοπικών ή διάχυτων αλλαγών στη βιοηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, τον βαθμό βάθους της αλλαγής τους.

 Η ηχοεγκεφαλομετρία είναι η νούμερο ένα μέθοδος εξέτασης για ύποπτο αιμάτωμα εγκεφάλου, όγκου ή απόστημα.

 Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι πιο κατατοπιστικές σύγχρονες μέθοδοι έρευνας που επιτρέπουν τη μελέτη της δομής του εγκεφάλου χωρίς διάνοιξη των οστών του κρανίου.

 Η μελέτη βιοχημικών παραμέτρων είναι δευτερεύουσας σημασίας, γιατί οποιαδήποτε τραυματική επίδραση στον οργανισμό θα συνοδεύεται από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού-επινεφριδικού συστήματος. Αυτό θα εκδηλωθεί με αυξημένη απελευθέρωση μεταβολιτών της αδρεναλίνης και των κατεχολαμινών στην οξεία περίοδο του τραυματισμού. Στο τέλος της οξείας περιόδου, η δραστηριότητα του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος μειώνεται, συχνά φτάνει σε φυσιολογικό επίπεδο μόνο 12 ή 18 μήνες μετά την τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της TBI περιλαμβάνουν:

 Υδροκέφαλος.

 Τραυματική εγκεφαλοπάθεια.

 Τραυματική επιληψία.

 Πάρεση.

 Παράλυση.

 Διαταραχές του υποθαλάμου.

Η αναδυόμενη βλαστική δυστονία είναι σύμπτωμα της τρέχουσας τραυματικής διαδικασίας και όχι συνέπεια τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης.

Θεραπεία του CTBI

Επί παρουσίας καταθλιπτικού κατάγματος ή αιματωμάτων, ο ασθενής υπόκειται σε άμεση νευροχειρουργική θεραπεία.

Σε άλλες περιπτώσεις, η θεραπεία είναι συντηρητική. Ενδείκνυται η ανάπαυση στο κρεβάτι. Πραγματοποιείται συμπτωματική θεραπεία: αναλγητικά, αφυδάτωση, με έμετο - eglonil, cerucal. Για διαταραχές ύπνου - υπνωτικά χάπια. Με ψυχοκινητική διέγερση - ηρεμιστικά, βαρβιτουρικά, νευροληπτικά. Με σοβαρή ενδοκρανιακή υπέρταση, συνταγογραφούνται διουρητικά (lasix, μαννιτόλη, μείγμα γλυκερίνης). Με υπαραχνοειδή αιμορραγίες, ενδείκνυνται επαναλαμβανόμενες οσφυονωτικές παρακεντήσεις.

Σε σοβαρές εγκεφαλικές κακώσεις ενδείκνυται μέτρα ανάνηψης, έλεγχος της δραστηριότητας των πυελικών οργάνων και πρόληψη επιπλοκών.

Κατά την περίοδο αποκατάστασης εμφανίζονται ασκήσεις φυσιοθεραπείας, φυσιοθεραπεία, μασάζ, επανορθωτικά φάρμακα, μαθήματα με λογοθεραπευτή, ψυχολόγο.

Ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη διακρίνονται σε διεισδυτικές και μη διεισδυτικές, ανάλογα με τη βλάβη στη σκληρή μήνιγγα. Οι τραυματισμοί με βλάβη στη σκληρή μήνιγγα είναι πολύ πιο σοβαροί, γιατί. υπάρχουν ευκαιρίες για λοίμωξη να εισέλθει στην κρανιακή κοιλότητα και να αναπτύξει μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και απόστημα. Ένα άνευ όρων σημάδι μιας ανοιχτής διεισδυτικής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη και το αυτί.

Η αιτία των ανοιχτών διεισδυτικών εγκεφαλικών κακώσεων είναι τροχαία ατυχήματα και τραύματα από πυροβολισμό. Τα τελευταία είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα γιατί σχηματίζεται κανάλι τυφλού τραύματος με υψηλό βαθμό μόλυνσης. Αυτό επιδεινώνει περαιτέρω την κατάσταση των ασθενών.

Στην κλινική ανοιχτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, μπορεί να είναι οι ακόλουθες εκδηλώσεις:

 Σοβαρά εγκεφαλικά φαινόμενα με πονοκέφαλο, έμετο, ζάλη.

 Συμπτώματα κελύφους.

 Εστιακά σημεία βλάβης στην ουσία του εγκεφάλου.

 Το «σύμπτωμα των γυαλιών» αναπτύσσεται όταν τα οστά της βάσης του κρανίου είναι σπασμένα.

 Αιμορραγία από πληγές.

 Λικουόρροια.

 Όταν τραυματίζονται τα τοιχώματα των κοιλιών του εγκεφάλου, εμφανίζεται πυώδης επενδυματίτιδα με εξαιρετικά σοβαρή πορεία.

Διαγνωστικάδιενεργείται με τον ίδιο τρόπο όπως στην περίπτωση του TCHMT. Υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα. Η πίεση του ποτού αυξάνεται. Στο βυθό χαρακτηριστική στασιμότητα.

Θεραπευτική αγωγήη ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη πραγματοποιείται χειρουργικά. Συνθλιμμένος εγκεφαλικός ιστός, θραύσματα οστών, θρόμβοι αίματος αφαιρούνται. Στη συνέχεια γίνεται πλαστική χειρουργική του οστικού ελαττώματος του κρανίου. Η θεραπεία με φάρμακα περιλαμβάνει το διορισμό αντιβιοτικών, αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, διουρητικών. Συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά φάρμακα, θεραπεία άσκησης, μασάζ, φυσιοθεραπεία.

Τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού

Οι βλάβες της σπονδυλικής-σπονδυλικής στήλης είναι κλειστές -χωρίς βλάβη στο δέρμα και στους παρακείμενους μαλακούς ιστούς, ανοιχτές- με βλάβη σε αυτούς. Οι διεισδυτικές βλάβες της σπονδυλικής-σπονδυλικής στήλης συμβαίνουν όταν παραβιάζεται η ακεραιότητα των τοιχωμάτων του σπονδυλικού σωλήνα και καθίσταται δυνατή η μόλυνση. Είναι πιθανή η βλάβη της σπονδυλικής στήλης χωρίς διαταραχή της λειτουργίας του νωτιαίου μυελού, η διαταραχή της δραστηριότητας του νωτιαίου μυελού χωρίς βλάβη στη σπονδυλική στήλη και οι συνδυασμένοι τραυματισμοί.

Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης περιλαμβάνουν:

 Κατάγματα.

 Εξαρθρήματα των σπονδύλων.

 Διαστρέμματα και ρήξεις του συνδέσμου.

 Παραβίαση της ακεραιότητας των μεσοσπονδύλιων δίσκων.

Ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού συμβαίνει ως εξής:

 Διάσειση.

 Κενό.

 Η αιματομυελία εμφανίζεται όταν υπάρχει αιμορραγία στο νωτιαίο μυελό. Σε αυτή την περίπτωση, η φαιά ουσία του εγκεφάλου υποφέρει σε μεγαλύτερο βαθμό.

 Οι αιμορραγίες της σπονδυλικής στήλης του κελύφους (αιματοραχία) συμβαίνουν όταν το αίμα εισέρχεται πάνω ή κάτω από τη σκληρή μήνιγγα, η υπαραχνοειδής αιμορραγία εμφανίζεται όταν το αίμα εισέρχεται κάτω από την αραχνοειδή μεμβράνη.

Μεταξύ των αιτιών τραυματισμών σπονδύλου και νωτιαίου μυελού, η μεταφορά (τραυματισμοί αυτοκινήτου) και οι πτώσεις από ύψος βρίσκονται στην πρώτη θέση.

Κλινική εικόναΟ τραυματισμός του νωτιαίου μυελού περιλαμβάνει τα ακόλουθα συμπτώματα:

 Τοπικός πόνος.

 Μυϊκή ένταση.

 Η διάσειση του νωτιαίου μυελού στο οξύ στάδιο εμφανίζεται συχνά με τα φαινόμενα των εγκάρσιων βλαβών του νωτιαίου μυελού, τα οποία αναστρέφονται. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται διάσχιση, ή διάχυτη αναστολή στο νωτιαίο μυελό, ή νωτιαίο σοκ. Προχωρά με αναστολή των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού κάτω από το επίπεδο της βλάβης, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων. Η διάρκεια αυτής της κατάστασης ποικίλλει εντός διαφορετικών ορίων. Η αποκατάσταση των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού συμβαίνει σε μια περίοδο από αρκετές εβδομάδες έως 1 μήνα.

 Η θλάση του νωτιαίου μυελού (μώλωπας) προκαλεί καταστροφικές αλλαγές στην ουσία του εγκεφάλου. Το στάδιο της διάσχισης διαρκεί περισσότερο, η ανάρρωση είναι πιο αργή και ατελής. Μπορεί να υπάρχουν πληγές. Η ανάπτυξη επιπλοκών με τη μορφή πυελονεφρίτιδας, ουροσηψίας.

 Οι τραυματισμοί στη σπονδυλική στήλη δεν αντιστοιχούν στο επίπεδο βλάβης του νωτιαίου μυελού. Αυτό οφείλεται στις ιδιαιτερότητες της παροχής αίματος στον εγκέφαλο. Για τον προσδιορισμό του επιπέδου βλάβης στη σπονδυλική στήλη, η σπονδυλογραφία είναι εξαιρετικής σημασίας - ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης.

Θεραπευτική αγωγήσε περίπτωση τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, συνεπάγεται ακινητοποίηση του ασθενούς, θέση στην ασπίδα, έλξη, έλεγχο της δραστηριότητας των πυελικών οργάνων, πρόληψη κατακλίσεων.

Εάν εντοπιστεί συμπίεση του νωτιαίου μυελού, απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Η φαρμακευτική αγωγή πραγματοποιείται συμπτωματικά. Στην περίοδο αποκατάστασης λειτουργιών ιδιαίτερη σημασία έχουν η θεραπεία σανατόριο και η λασποθεραπεία.

Τραυματισμοί του περιφερικού νευρικού συστήματος συμβαίνουν με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, κατάγματα κλείδας, άκρων, με πυροβολισμό, τραύματα από μαχαίρι.

Μια τραυματική ρήξη νεύρου ονομάζεται νευροθέμιση. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει παραβίαση των κινητικών, αισθητηριακών και τροφικών λειτουργιών που παρέχονται από αυτό το νεύρο.

Η αναστρέψιμη βλάβη είναι δυνατή με διάσειση ή μώλωπα του νεύρου. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να υπάρξουν φαινόμενα νευροπραξίας, όταν ο άξονας του νεύρου παραμένει άθικτος, συμβαίνουν αλλαγές στο επίπεδο των μικροσωληνίσκων και των κυτταρικών μεμβρανών. Η αξοτέμεση συνεπάγεται ρήξη του άξονα με διατήρηση των κυττάρων Schwann, επι-, περι-, ενδονευρίου. Το άπω τμήμα του νεύρου, όταν ο άξονας διαρρηγνύεται, υφίσταται Wallerian εκφυλισμό, το κεντρικό τμήμα αρχίζει να αναγεννάται.

Η αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου συμβαίνει μετά από 2-3 εβδομάδες όταν έχει διάσειση ή μώλωπες· με την αξονέμεση, η ανάκτηση συμβαίνει παράλληλα με την αναγέννηση των νεύρων. Ο ρυθμός ανάπτυξης των νεύρων είναι 1 mm/ημέρα. Όταν τα άκρα ενός κομμένου νεύρου αποκλίνουν, η ανάρρωση δεν επέρχεται πλήρως. Για να το κάνουν αυτό, καταφεύγουν στη λειτουργία της νευρορραφίας - τη ραφή του νεύρου. Πραγματοποιείται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει αποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας εντός 2-3 μηνών. Εάν δεν πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση, σχηματίζεται ένα νεύρωμα στο άκρο του κομμένου νεύρου, το οποίο μπορεί να προκαλέσει πόνο φάντασμα. Η παρουσία μεγάλου αριθμού αυτόνομων ινών στο κατεστραμμένο νεύρο καθορίζει την παρουσία αιτιώδους καυστικού πόνου. Ο ασθενής ανακουφίζεται βυθίζοντας τα άκρα σε κρύο νερό ή τυλίγοντάς τα σε κουρέλια εμποτισμένα με νερό.

Θεραπευτική αγωγήΟι τραυματισμοί των νεύρων περιλαμβάνουν χειρουργική θεραπεία στην οξεία περίοδο σύμφωνα με τις ενδείξεις. Αντιφλεγμονώδη, αντιχολινεστεράση, αναλγητικά φάρμακα. Φυσικοθεραπεία, μασάζ. Μετά από 1,5-2 μήνες προτείνονται λασποθεραπεία, λουτροθεραπεία, θεραπεία spa.

Τραύμα νευρικού συστήματος

Όνομα παραμέτρου	Εννοια
Θέμα άρθρου:	Τραύμα νευρικού συστήματος
Ρουμπρίκα (θεματική κατηγορία)	Ψυχολογία

Ταξινόμηση κλειστών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων:

1. Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου χωρίς διάσειση και θλάση του εγκεφάλου.

2. Πραγματικά κλειστές εγκεφαλικές βλάβες:

Διάσειση (commotio cerebri).

Θλάση του εγκεφάλου (contusio cerebri) ήπια, μέτρια και σοβαρή

3. Τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία (συμπίεση εγκεφάλου – συμπίεση):

Εξωσκληρίδιο (επισκληρίδιο).

Υποσκληρίδιο.

Υπαραχνοειδής.

Ενδοεγκεφαλική.

Ενδοκοιλιακή.

4. Συνδυασμένη βλάβη στο κρανίο και τον εγκέφαλο:

· Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου σε συνδυασμό με τραύμα στον εγκέφαλο και τις μεμβράνες του.

Κλειστά κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου σε συνδυασμό με βλάβες στον εγκέφαλο (διάσειση, διάσειση), στις μεμβράνες και στα αιμοφόρα αγγεία του.

· Κατάγματα των οστών της βάσης του κρανίου σε συνδυασμό με βλάβες στον εγκέφαλο, τις μεμβράνες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα κρανιακά νεύρα.

5. Συνδυαστικοί τραυματισμοί όταν συμβαίνουν μηχανικές, θερμικές, ακτινοβολίες ή χημικές επιδράσεις.

6. Διάχυτη αξονική βλάβη στον εγκέφαλο.

7. Συμπίεση της κεφαλής.

Ο πιο συνηθισμένος τύπος τραυματισμού είναι εγκεφαλική διάσειση . Αυτός είναι ο πιο ήπιος τύπος εγκεφαλικής βλάβης. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ήπιων και αναστρέψιμων αλλαγών στη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος. Τη στιγμή του τραυματισμού, κατά κανόνα, υπάρχει απώλεια συνείδησης για μερικά δευτερόλεπτα ή λεπτά. Ίσως η ανάπτυξη της λεγόμενης οπισθοδρομικής αμνησίας για γεγονότα που προηγήθηκαν της στιγμής του τραυματισμού. Υπάρχει εμετός.

Μετά την αποκατάσταση της συνείδησης, τα ακόλουθα παράπονα είναι πιο χαρακτηριστικά:

· Πονοκέφαλος.

γενική αδυναμία.

· Θόρυβος στα αυτιά.

Θόρυβος στο κεφάλι.

· Συμφόρηση αίματος στο πρόσωπο.

· Ιδρωμένες παλάμες.

· Διαταραχή ύπνου.

· Πόνος κατά την κίνηση των βολβών.

Στη νευρολογική κατάσταση, ανιχνεύεται ασταθής μη τραχιά ασυμμετρία των τενόντων αντανακλαστικών, νυσταγμός μικρού διαμετρήματος, θα πρέπει να υπάρχει μια ελαφρά ακαμψία των ινιακών μυών. Η κατάσταση διακόπτεται εντελώς μέσα σε 1-2 εβδομάδες. Στα παιδιά, η διάσειση μπορεί να συμβεί με τρεις μορφές: ήπια, μέτρια, σοβαρή. Με μια ήπια μορφή, εμφανίζεται απώλεια συνείδησης για λίγα δευτερόλεπτα. Εάν δεν υπάρχει απώλεια συνείδησης, τότε μπορεί να εμφανιστεί αδυναμία, υπνηλία. Ναυτία ͵ έμετος ͵ ο πονοκέφαλος επιμένει για μια ημέρα μετά τον τραυματισμό. Η διάσειση μέτριας βαρύτητας εκδηλώνεται με απώλεια συνείδησης για έως και 30 λεπτά, παλίνδρομη αμνησία, έμετο, ναυτία και πονοκέφαλο εντός μιας εβδομάδας. Η σοβαρή διάσειση χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη απώλεια συνείδησης (από 30 λεπτά έως αρκετές ημέρες). Στη συνέχεια, υπάρχει μια κατάσταση λήθαργου, λήθαργου, υπνηλίας. Ο πονοκέφαλος επιμένει για 2-3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Στη νευρολογική κατάσταση, αποκαλύπτονται παροδική βλάβη στο απαγωγό νεύρο, οριζόντιος νυσταγμός, αυξημένα τενοντιακά αντανακλαστικά και συμφόρηση στο βυθό. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ανεβαίνει στα 300 mm νερού st.

θλάση του εγκεφάλουΣε αντίθεση με τη διάσειση, χαρακτηρίζεται από εγκεφαλική βλάβη ποικίλης σοβαρότητας.

Υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα:

Κυμαινόμενες κινήσεις των βολβών των ματιών.

Ανοδική πάρεση βλέμματος.

Τονωτικό νυσταγμό.

Μύωση ή μυδρίαση.

· Στραβισμός.

· Παραβίαση της κατάποσης.

Αλλαγή στον μυϊκό τόνο.

Μειωμένη ακαμψία.

Αύξηση ή καταστολή των τενόντων ή δερματικών αντανακλαστικών.

· Τονωτικοί σπασμοί.

Αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού.

· Πάρεση, παράλυση.

· Επιληπτικές κρίσεις.

Εάν μια θλάση του εγκεφάλου συνοδεύεται από υπαραχνοειδή αιμορραγία, τότε το μηνιγγικό σύνδρομο εκδηλώνεται ξεκάθαρα στην κλινική εικόνα. Λαμβάνοντας υπόψη την εξάρτηση του τόπου συσσώρευσης του χυμένου αίματος, εμφανίζονται είτε ψυχοκινητικές διαταραχές (διέγερση, παραλήρημα, παραισθήσεις, κινητική απενεργοποίηση), είτε διαταραχές του υποθαλάμου (δίψα, υπερθερμία, ολιγουρία), είτε σύνδρομο υπέρτασης. Εάν υπάρχει υποψία υπαραχνοειδής αιμορραγία, ενδείκνυται οσφυονωτιαία παρακέντηση. Ταυτόχρονα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι αιμορραγικής φύσης, ή το χρώμα του κρέατος.

Συμπίεση εγκεφάλουεμφανίζεται κατά τον σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων, καταθλιπτικών καταγμάτων κρανίου. Η ανάπτυξη αιματώματος οδηγεί σε σταδιακή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και σε αύξηση των σημείων εστιακής εγκεφαλικής βλάβης. Υπάρχουν τρεις περίοδοι στην ανάπτυξη αιματωμάτων:

αρωματώδηςμε τραυματική επίδραση στο κρανίο και τον εγκέφαλο.

λανθάνων– ʼʼελαφρύʼʼ κενό μετά τον τραυματισμό. Είναι πιο χαρακτηριστικό για τα επισκληρίδια αιματώματα και εξαρτάται από το υπόβαθρο στο οποίο σχηματίζεται το αιμάτωμα: διάσειση ή εγκεφαλική θλάση.

Και πραγματική περίοδο συμπίεσηςή σχηματισμένο αιμάτωμα.

Άλλα συμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης κατά τη συμπίεση του εγκεφάλου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Διαταραχή της συνείδησης.

· Πονοκέφαλος.

· Επαναλαμβανόμενοι εμετοί.

· Ψυχοκινητική διέγερση.

Ημιπάρεση.

Εστιακές επιληπτικές κρίσεις.

· Βραδυκαρδία.

Στα παιδιά, η κλινική εικόνα των ενδοκρανιακών αιματωμάτων είναι κάπως διαφορετική. Η σοβαρότητα της πρώτης φάσης πρέπει να είναι ελάχιστη. Η διάρκεια του διαστήματος φωτός εξαρτάται από την ένταση της αιμορραγίας. Τα πρώτα σημάδια ενός αιματώματος εμφανίζονται όταν ο όγκος του είναι 50-70 ml. Αυτό οφείλεται στην ελαστικότητα του εγκεφαλικού ιστού του παιδιού, στη μεγαλύτερη ικανότητά του να τεντώνεται και στις φαρδιές οδούς του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και της φλεβικής κυκλοφορίας. Ο εγκεφαλικός ιστός έχει μεγάλη ικανότητα συμπίεσης και συμπίεσης.

ΔιαγνωστικάΟι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις περιλαμβάνουν ένα σύνολο μεθόδων:

Ενδελεχής νευρολογική εξέταση.

Η ακτινογραφία των οστών του κρανίου αποκαλύπτει κατάγματα, κοιλότητες των οστών.

Η διερεύνηση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μας επιτρέπει να μιλήσουμε για την παρουσία υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η εφαρμογή του αντενδείκνυται στα αιματώματα, γιατί. η ουσία του εγκεφάλου μπορεί να σφηνωθεί στο μέγα τρήμα ή στην εγκοπή της παρεγκεφαλίδας.

· Η ηλεκτροεγκεφαλογραφία σάς επιτρέπει να αναγνωρίσετε τοπικές ή διάχυτες αλλαγές στη βιοηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, τον βαθμό βάθους της αλλαγής τους.

Η ηχοεγκεφαλομετρία είναι η νούμερο ένα ερευνητική μέθοδος για υποψία αιμάτωματος, όγκου ή εγκεφαλικού αποστήματος.

· Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι πιο κατατοπιστικές σύγχρονες μέθοδοι έρευνας που επιτρέπουν τη μελέτη της δομής του εγκεφάλου χωρίς διάνοιξη των οστών του κρανίου.

· Η μελέτη βιοχημικών παραμέτρων είναι δευτερεύουσας σημασίας, γιατί οποιαδήποτε τραυματική επίδραση στον οργανισμό θα συνοδεύεται από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού-επινεφριδικού συστήματος. Αυτό θα εκδηλωθεί με αύξηση της απελευθέρωσης μεταβολιτών της αδρεναλίνης και των κατεχολαμινών στην οξεία περίοδο του τραυματισμού. Στο τέλος της οξείας περιόδου, η δραστηριότητα του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος μειώνεται, συχνά φτάνει σε φυσιολογικό επίπεδο μόνο 12 ή 18 μήνες μετά την τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της TBI περιλαμβάνουν:

· Υδροκέφαλος.

Τραυματική εγκεφαλοπάθεια.

· Τραυματική επιληψία.

Μερική παράλυση.

· Παράλυση.

· Διαταραχές του υποθαλάμου.

Θεραπεία του CTBI

Ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβηδιακρίνονται σε διεισδυτικές και μη διεισδυτικές με βάση τη βλάβη στη σκληρή μήνιγγα. Οι τραυματισμοί με βλάβη στη σκληρή μήνιγγα είναι πολύ πιο σοβαροί, γιατί υπάρχουν ευκαιρίες για είσοδο μόλυνσης στην κρανιακή κοιλότητα και ανάπτυξη μηνιγγίτιδας, εγκεφαλίτιδας και αποστήματος. Ένα άνευ όρων σημάδι μιας ανοιχτής διεισδυτικής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη και το αυτί.

Στην κλινική ανοιχτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, υπάρχουν οι ακόλουθες εκδηλώσεις:

Έντονα εγκεφαλικά φαινόμενα με πονοκέφαλο, έμετο, ζάλη.

Συμπτώματα κελύφους.

Εστιακά σημάδια βλάβης στην ουσία του εγκεφάλου.

· ʼʼΣυμπτωματικά γυαλιάʼʼ αναπτύσσεται με κάταγμα των οστών της βάσης του κρανίου.

Αιμορραγία από πληγές.

Λικουόρροια.

Όταν τραυματίζονται τα τοιχώματα των κοιλιών του εγκεφάλου, εμφανίζεται πυώδης επενδυματίτιδα με εξαιρετικά σοβαρή πορεία.

Διαγνωστικάπραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως στο CTBI. Υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα. Η πίεση του ποτού αυξάνεται. Στο βυθό χαρακτηριστική στασιμότητα.

Τραυματισμοί του νευρικού συστήματος - έννοια και τύποι. Ταξινόμηση και χαρακτηριστικά της κατηγορίας "Κακώσεις του νευρικού συστήματος" 2017, 2018.

Ταξινόμηση κλειστών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων:

1. Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου χωρίς διάσειση και θλάση του εγκεφάλου.

2. Πραγματικά κλειστές εγκεφαλικές βλάβες:

Διάσειση (commotio cerebri).

Εγκεφαλική θλάση (contusio cerebri) ήπια, μέτρια και σοβαρή

3. Τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία (εγκεφαλική συμπίεση – συμπίεση):

Εξωσκληρίδιο (επισκληρίδιο).

Υποσκληρίδιο.

Υπαραχνοειδής.

Ενδοεγκεφαλική.

Ενδοκοιλιακή.

4. Συνδυασμένη βλάβη στο κρανίο και τον εγκέφαλο:

Μώλωπες και τραυματισμοί των μαλακών ιστών του κρανίου σε συνδυασμό με τραύμα στον εγκέφαλο και τις μεμβράνες του.

Κατάγματα των οστών της βάσης του κρανίου σε συνδυασμό με βλάβες στον εγκέφαλο, τις μεμβράνες, τα αιμοφόρα αγγεία και τα κρανιακά νεύρα.

5. Συνδυαστικοί τραυματισμοί όταν συμβαίνουν μηχανικές, θερμικές, ακτινοβολίες ή χημικές επιδράσεις.

6. Διάχυτη αξονική βλάβη στον εγκέφαλο.

7. Συμπίεση της κεφαλής.

Ο πιο συνηθισμένος τύπος τραυματισμού είναι η διάσειση. Αυτός είναι ο πιο ήπιος τύπος εγκεφαλικής βλάβης. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ήπιων και αναστρέψιμων αλλαγών στη δραστηριότητα του νευρικού συστήματος. Τη στιγμή του τραυματισμού, κατά κανόνα, υπάρχει απώλεια συνείδησης για μερικά δευτερόλεπτα ή λεπτά. Ίσως η ανάπτυξη της λεγόμενης οπισθοδρομικής αμνησίας για γεγονότα που προηγήθηκαν της στιγμής του τραυματισμού. Υπάρχει εμετός.

Μετά την αποκατάσταση της συνείδησης, τα ακόλουθα παράπονα είναι πιο χαρακτηριστικά:

Πονοκέφαλο.

Γενική αδυναμία.

Θόρυβος στα αυτιά.

Θόρυβος στο κεφάλι.

Βιασύνη αίματος στο πρόσωπο.

Ιδρωμένες παλάμες.

Διαταραχή ύπνου.

Πόνος κατά την κίνηση των βολβών των ματιών.

Η θλάση του εγκεφάλου, σε αντίθεση με τη διάσειση, χαρακτηρίζεται από βλάβη στον εγκέφαλο ποικίλης σοβαρότητας.

Υπάρχουν σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα:

Κυμαινόμενες κινήσεις των βολβών των ματιών.

Πάρεση του βλέμματος προς τα πάνω.

Τονωτικό νυσταγμό.

Μύωση ή μυδρίαση.

Στραβισμός.

Διαταραχή κατάποσης.

Αλλαγή στον μυϊκό τόνο.

Μειωμένη ακαμψία.

Αύξηση ή αναστολή τενόντων ή δερματικών αντανακλαστικών.

Τονωτικοί σπασμοί.

Αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού.

Πάρεση, παράλυση.

Επιληπτικές κρίσεις.

Η συμπίεση του εγκεφάλου συμβαίνει κατά τον σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων, καταθλιπτικών καταγμάτων κρανίου. Η ανάπτυξη αιματώματος οδηγεί σε σταδιακή επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς και σε αύξηση των σημείων εστιακής εγκεφαλικής βλάβης. Υπάρχουν τρεις περίοδοι στην ανάπτυξη αιματωμάτων:

Οξεία με τραυματικές επιπτώσεις στο κρανίο και τον εγκέφαλο.

Λανθάνον - ένα «ελαφρύ» κενό μετά από τραυματισμό. Είναι πιο χαρακτηριστικό για τα επισκληρίδια αιματώματα και εξαρτάται από το υπόβαθρο στο οποίο σχηματίζεται το αιμάτωμα: διάσειση ή εγκεφαλική θλάση.

Και στην πραγματικότητα η περίοδος συμπίεσης ή σχηματισμένο αιμάτωμα.

Άλλα συμπτώματα εγκεφαλικής βλάβης κατά τη συμπίεση του εγκεφάλου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Παραβίαση της συνείδησης.

Πονοκέφαλο.

Επαναλαμβανόμενοι εμετοί.

Ψυχοκινητική διέγερση.

Ημιπάρεση.

Εστιακές επιληπτικές κρίσεις.

Βραδυκαρδία.

Η διάγνωση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων περιλαμβάνει ένα σύνολο μεθόδων:

Ενδελεχής νευρολογική εξέταση.

Η ακτινογραφία των οστών του κρανίου αποκαλύπτει κατάγματα, κοιλότητες των οστών.

Η μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μας επιτρέπει να μιλήσουμε για την παρουσία υπαραχνοειδή αιμορραγία. Η εφαρμογή του αντενδείκνυται στα αιματώματα, γιατί. η ουσία του εγκεφάλου μπορεί να σφηνωθεί στο μέγα τρήμα ή στην εγκοπή της παρεγκεφαλίδας.

Η ηλεκτροεγκεφαλογραφία σάς επιτρέπει να εντοπίσετε τοπικές ή διάχυτες αλλαγές στη βιοηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, τον βαθμό βάθους της αλλαγής τους.

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι πιο κατατοπιστικές σύγχρονες μέθοδοι έρευνας που επιτρέπουν τη μελέτη της δομής του εγκεφάλου χωρίς άνοιγμα των οστών του κρανίου.

Η μελέτη των βιοχημικών παραμέτρων είναι δευτερεύουσας σημασίας, γιατί. οποιαδήποτε τραυματική επίδραση στον οργανισμό θα συνοδεύεται από την ενεργοποίηση του συμπαθητικού-επινεφριδικού συστήματος. Αυτό θα εκδηλωθεί με αυξημένη απελευθέρωση μεταβολιτών της αδρεναλίνης και των κατεχολαμινών στην οξεία περίοδο του τραυματισμού. Στο τέλος της οξείας περιόδου, η δραστηριότητα του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος μειώνεται, συχνά φτάνει σε φυσιολογικό επίπεδο μόνο 12 ή 18 μήνες μετά την τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της TBI περιλαμβάνουν:

Υδροκέφαλος.

Τραυματική εγκεφαλοπάθεια.

Τραυματική επιληψία.

Μερική παράλυση.

Παράλυση.

διαταραχές του υποθαλάμου.

Θεραπεία του CTBI

Οι ανοιχτές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χωρίζονται σε διεισδυτικές και μη διεισδυτικές, ανάλογα με τη βλάβη στη σκληρή μήνιγγα. Οι τραυματισμοί με βλάβη στη σκληρή μήνιγγα είναι πολύ πιο σοβαροί, γιατί. υπάρχουν ευκαιρίες για λοίμωξη να εισέλθει στην κρανιακή κοιλότητα και να αναπτύξει μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και απόστημα. Ένα άνευ όρων σημάδι μιας ανοιχτής διεισδυτικής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τη μύτη και το αυτί.

Στην κλινική ανοιχτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, μπορεί να είναι οι ακόλουθες εκδηλώσεις:

Έντονα εγκεφαλικά φαινόμενα με πονοκέφαλο, έμετο, ζάλη.

Συμπτώματα κελύφους.

Εστιακά σημάδια βλάβης στην ουσία του εγκεφάλου.

Το «σύμπτωμα των γυαλιών» αναπτύσσεται με κάταγμα των οστών της βάσης του κρανίου.

Αιμορραγία από πληγές.

Λικουόρροια.

Η διάγνωση πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως και με το CTBI. Υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα. Η πίεση του ποτού αυξάνεται. Στο βυθό χαρακτηριστική στασιμότητα.

Η θεραπεία των ανοιχτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων πραγματοποιείται χειρουργικά. Συνθλιμμένος εγκεφαλικός ιστός, θραύσματα οστών, θρόμβοι αίματος αφαιρούνται. Στη συνέχεια γίνεται πλαστική χειρουργική του οστικού ελαττώματος του κρανίου. Η θεραπεία με φάρμακα περιλαμβάνει το διορισμό αντιβιοτικών, αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, διουρητικών. Συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά φάρμακα, θεραπεία άσκησης, μασάζ, φυσιοθεραπεία.

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΚΡΑΝΙΟΥ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Επιδημιολογία

Οι ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος των νευροχειρουργικών ασθενών. Κάθε μέρα, ένας γιατρός του ασθενοφόρου εξετάζει και αποφασίζει για τη νοσηλεία των θυμάτων με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Έως και το 50% των επισκέψεων στο κέντρο τραυμάτων αφορά ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι με την ανάπτυξη της βιομηχανίας και των μεταφορών αυξάνεται ο αριθμός και η σοβαρότητα των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Ο αριθμός των συνδυασμένων τραυματισμών της κεφαλής με το μυοσκελετικό σύστημα, τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας και του θώρακα αυξάνεται.

Παρά τη σημαντική πρόοδο στη νευροτραυματολογία, τη νευροαναισθησιολογία και την αναζωογόνηση, η θνησιμότητα μεταξύ των θυμάτων με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι έως και 70-85%. Η ευνοϊκή έκβαση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επείγουσα διάγνωση και την έγκαιρη χειρουργική θεραπεία ασθενών με εγκεφαλική συμπίεση.

Από αυτή την άποψη, η γνώση της κλινικής εικόνας των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, των συμπτωμάτων της συμπίεσης του εγκεφάλου και των κύριων παθογενετικών μηχανισμών ανάπτυξής τους, καθώς και της ικανότητας διάγνωσης της σοβαρότητας της κρανιοεγκεφαλικής βλάβης και των ενδοκρανιακών αιματωμάτων, συνταγογραφούν τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα και εντοπίζουν ενδείξεις για επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στην εξάλειψη της εγκεφαλικής συμπίεσης, είναι υποχρεωτικές για γιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας.

Ταξινόμηση

Για να επιλέξετε θεραπευτικές τακτικές, είναι απαραίτητη η σαφής γνώση της ταξινόμησης των τραυματισμών του κρανίου και του εγκεφάλου. Διάκριση απομονωμένων,

συνδυασμένα (η δράση της μηχανικής ενέργειας προκαλεί πρόσθετη εξωκρανιακή βλάβη) και συνδυαστικά (αθροιστική επίδραση μηχανικής ενέργειας και άλλων παραγόντων - έκθεση θερμοκρασίας, ακτινοβολία, χημική βλάβη κ.λπ.) κρανιοεγκεφαλικές βλάβες.

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI) μπορεί να είναι κλειστή (δεν υπάρχει άμεση σύνδεση μεταξύ της κρανιακής κοιλότητας και του εξωτερικού περιβάλλοντος) και ανοιχτή (υπάρχει σύνδεση μεταξύ της κρανιακής κοιλότητας και του εξωτερικού περιβάλλοντος). Το ανοιχτό TBI, με τη σειρά του, είναι μη διεισδυτικό και διεισδυτικό. Με μια διεισδυτική ανοιχτή ΤΒΙ, υπάρχει βλάβη σε όλα τα περιβλήματα, συμπεριλαμβανομένης της σκληράς μήνιγγας, των οστών, των μαλακών ιστών σε περιορισμένη περιοχή (τραύματα από πυροβολισμούς, ανοιχτά καταθλιπτικά κατάγματα κ.λπ.). Σε μη διεισδυτικό τραυματισμό δεν υπάρχει βλάβη στις μήνιγγες. Μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάγματα της βάσης του κρανίου χωρίς ορατή βλάβη στους μαλακούς ιστούς, συνοδευόμενα από εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τις ρινικές οδούς (ρινορίτιδα) ή τον έξω ακουστικό πόρο (ωτόρροια).

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης διακρίνονται η διάσειση, η θλάση ποικίλης βαρύτητας (ήπια, μέτρια, σοβαρή) και η συμπίεση από συμπιεστικούς παράγοντες (αιμάτωμα, ύδρωμα, εστία σύνθλιψης, καταθλιπτικό κάταγμα, πνευμονοκέφαλος, ξένο σώμα). Τα τελευταία χρόνια έχει διακριθεί η έννοια της διάχυτης αξονικής βλάβης στον εγκέφαλο.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί TBI ανάλογα με τη σοβαρότητα:

Φως (διάσειση και θλάση του εγκεφάλου ήπιου βαθμού).

Μέτριας βαρύτητας (εγκεφαλική βλάβη μέτριου βαθμού).

Σοβαρή (σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, συμπίεση και διάχυτη αξονική βλάβη στον εγκέφαλο).

Μορφές σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης:

Εξωπυραμιδικό;

διεγκεφαλική?

μεσεεγκεφαλική?

Μεσεεγκεφαλοβολβικό;

Εγκεφαλονωτιαίος. Συμπίεση εγκεφάλου:

ενδοκρανιακό αιμάτωμα;

υποσκληρίδιο ύδρωμα;

Εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου.

Καταθλιπτικό κάταγμα των οστών του κρανίου.

Πνευμονοκέφαλος;

Οίδημα (πρήξιμο) του εγκεφάλου.

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Η κύρια καθοριστική στιγμή για την καθιέρωση της σωστής διάγνωσης και την ανάπτυξη κατάλληλων τακτικών θεραπείας είναι η κλινική εξέταση, η οποία ξεκινά με τη διευκρίνιση της ιστορίας, του είδους και της φύσης της επίδρασης του τραυματικού παράγοντα. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι τα ιατρικά αρχεία τέτοιων ασθενών χρειάζονται συχνότερα ως νομικό έγγραφο από τις ιατροδικαστικές υπηρεσίες και τις υπηρεσίες επιβολής του νόμου. Ανακαλύπτοντας τις λεπτομέρειες των γεγονότων του τραυματισμού, είναι απαραίτητο να σημειωθεί η ανεξάρτητη συμπεριφορά του θύματος (που ήταν κοντά, αν σηκώθηκε, βγήκε από το αυτοκίνητο, πώς μεταφέρθηκε σε ιατρική μονάδα κ.λπ.) . Με βάση την ιστορία για τις συνθήκες του τραυματισμού και τις λεπτομέρειες των ενεργειών του ίδιου του θύματος, ο γιατρός βγάζει ένα συμπέρασμα σχετικά με την κατάσταση συνείδησης στα πρώτα λεπτά του τραυματισμού. Σε μια ευθεία ερώτηση: "Υπήρξε απώλεια συνείδησης;" - το θύμα απαντά συχνά: «Δεν ήταν» λόγω αμνησίας. Σε περίπτωση απουσίας επαφής με τον ασθενή, αυτές οι πληροφορίες μπορούν να ληφθούν από συγγενείς, μάρτυρες, ιατρούς. Σημαντικές πληροφορίες θα είναι η διάρκεια της απώλειας συνείδησης, η παρουσία σπασμωδικού συνδρόμου, η συμπεριφορά του θύματος μετά την αποκατάσταση της συνείδησης. Για να εκτιμηθεί το επίπεδο μειωμένης συνείδησης σε έναν ασθενή, χρησιμοποιείται η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (Πίνακας 8-1).

Πίνακας 8-1.Κλίμακα κώματος της Γλασκώβης

■ Ελαφρύ TBI. Συνείδηση καθαρή ή μέτρια εκπληκτική (13-15 βαθμοί):

Εγκεφαλική διάσειση;

Ήπια εγκεφαλική βλάβη.

■ TBI μέτριας βαρύτητας. Βαθιά εκπληκτική, κούραση (8-12 πόντοι):

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη.

■ Σοβαρή TBI. Κώμα 1 (4-7 βαθμοί):

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη;

Διάχυτη αξονική βλάβη.

Οξεία συμπίεση του εγκεφάλου.

Στη συνέχεια, προχωρούν σε εξωτερική εξέταση για τον προσδιορισμό της φύσης των τοπικών αλλαγών και τον αποκλεισμό των σχετικών βλαβών (παρουσία υποδόριων και υποαπονευρωτικών αιματωμάτων, εκδορές, πληγές, παραμορφώσεις κρανίου, προσδιορισμός υγρόρροιας, βλάβη στον σκελετό του προσώπου, στο στήθος, στα κοιλιακά όργανα, στο μυοσκελετικό σύστημα, κλπ.). Μετά την αξιολόγηση της κατάστασης των ζωτικών λειτουργιών και της δυναμικής τους (καρδιακός ρυθμός, αρτηριακή πίεση, επάρκεια εξωτερικής αναπνοής και ο ρυθμός της), ξεκινά μια ενδελεχής νευρολογική εξέταση. Η εξέταση του ασθενούς συνιστάται να διεξάγεται από ομάδες νευρολογικών συμπτωμάτων: εγκεφαλική, εστιακή, μηνιγγική. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στον εντοπισμό συμπτωμάτων εξάρθρωσης (βαθμός μειωμένης συνείδησης, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, ανισοκορία, απόκριση της κόρης στο φως, σοβαρότητα αντανακλαστικών του κερατοειδούς, ημιπάρεση, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση). Περαιτέρω, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, καταφεύγουν πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης. Το απαραίτητο ελάχιστο είναι η κρανιογραφία (υποχρεωτική σε δύο προβολές και, εάν χρειάζεται, πρόσθιες ή οπίσθιες ημιαξονικές εικόνες) και η ηχοεγκεφαλοσκόπηση (για τον προσδιορισμό της πλάγιας μετατόπισης των διάμεσων δομών του εγκεφάλου από ενδοκρανιακά αιματώματα, εστίες σύνθλιψης κ.λπ.).

Επί του παρόντος, οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι για την εξέταση των νευροτραυματολογικών ασθενών είναι η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία. Στο 96%, αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του τύπου και του λοβιακού εντοπισμού των ενδοκρανιακών βλαβών, της κατάστασης του κοιλιακού συστήματος, των βασικών στέρνων, του οιδήματος, της ισχαιμίας κ.λπ. Η μέθοδος ΗΕΓ για τη διάγνωση της σοβαρότητας της εγκεφαλικής βλάβης στην οξεία περίοδο της ΚΒΙ έχει σημαντικά λιγότερες διαγνωστικές δυνατότητες και δεν είναι απαραίτητη για τους ασθενείς.

Μια ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος είναι η ΡΕΤ, ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους της μελέτης και της έλλειψης επαρκούς αριθμού συσκευών, η χρήση της είναι εξαιρετικά περιορισμένη σε ασθενείς στην οξεία περίοδο της ΚΒΙ.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΙΑΣΑΣΗ

Η διάσειση είναι η πιο κοινή μορφή ΤΒΙ. χαρακτηρίζεται από λειτουργικά αναστρέψιμες αλλαγές στον εγκέφαλο που αναπτύχθηκαν αμέσως μετά την έκθεση σε έναν τραυματικό παράγοντα. Κλινικά, η διάσειση είναι μια ενιαία μορφή χωρίς διαίρεση σε μοίρες.

Στην παθογένεια των συνεχιζόμενων διαταραχών στον εγκέφαλο με αυτή τη μορφή παρουσιάζονται τα φαινόμενα δυσλειτουργίας και δυσκυκλοφορίας. Περίπου μετά από 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με το σχήμα του ασθενούς, αυτές οι διαταραχές εξαφανίζονται και η κανονική λειτουργία του εγκεφάλου αποκαθίσταται.

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς με αυτή τη σοβαρότητα τραυματισμού χαρακτηρίζονται από απώλεια συνείδησης από μερικά δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά. Με την ανάκτηση των αισθήσεων, οι ασθενείς παρουσιάζουν τα κύρια παράπονα ναυτία, πονοκέφαλο, ζάλη, γενική αδυναμία, απώλεια όρεξης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν υπάρχουν παράπονα. Συχνά είναι δυνατό να χαθεί η μνήμη για μια σύντομη περίοδο γεγονότων κατά τη διάρκεια, πριν και μετά το τραύμα (έλεγχος, ρετρό, προχωρημένη αμνησία). Φυτικές διαταραχές είναι πιθανές με τη μορφή εφίδρωσης, αίσθημα ορμής αίματος στο κεφάλι, αίσθημα αίσθημα παλμών, αστάθεια του παλμού και αρτηριακή πίεση. Στη νευρολογική κατάσταση, ο μικρής κλίμακας νυσταγμός συχνά προσδιορίζεται όταν κοιτάμε στα πλάγια, αδυναμία σύγκλισης, ελαφρά απόκλιση της γλώσσας στο πλάι, ελαφρά ασυμμετρία των βαθιών αντανακλαστικών και διαταραχές συντονισμού. Όλες αυτές οι εστιακές εκδηλώσεις, κατά κανόνα, με διάσειση του εγκεφάλου θα πρέπει να εξαφανιστούν μέχρι την αρχή της δεύτερης ημέρας.

Τα δεδομένα από πρόσθετες μεθόδους εξέτασης (κρανιογραφία, ηχοεγκεφαλοσκόπηση, παρακέντηση σπονδυλικής στήλης, αξονική τομογραφία) δεν αποκαλύπτουν παθολογικές αλλαγές. Πρέπει να σημειωθεί ότι ασθενείς με κατάγματα των οστών του σκελετού του προσώπου (οστά της μύτης, ζυγωματικό οστό, άνω και κάτω γνάθοι) θα πρέπει να διαγνωστούν με διάσειση, ακόμη και αν δεν υπάρχει σαφής κλινική εικόνα της νόσου.

Οι ασθενείς με διάσειση νοσηλεύονται, αλλά η ανάγκη για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη σε νευροχειρουργική

Δεν υπάρχει κομμωτήριο ή νευροτραυματολογικό τμήμα, καθώς η θεραπεία αυτής της ομάδας θυμάτων είναι συμπτωματική και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν απαιτεί νευροχειρουργικούς χειρισμούς.

Θεραπευτική αγωγή

Είναι απαραίτητο να συμμορφωθείτε με την ανάπαυση στο κρεβάτι για 5-7 ημέρες. ο διορισμός αναλγητικών, ηρεμιστικών, αντιισταμινικών και, φυσικά, αντισπασμωδικών. Η θεραπεία αφυδάτωσης συνταγογραφείται σε περιπτώσεις αυξημένης πίεσης του ΕΝΥ, η οποία διαγιγνώσκεται μετά από παρακέντηση σπονδυλικής στήλης σε νοσοκομείο. Στους ασθενείς παρουσιάζεται η ενδοφλέβια χορήγηση και η επακόλουθη λήψη νοοτροπικών και αγγειοδιασταλτικών φαρμάκων με τη μορφή μιας πορείας θεραπείας.

Ροή

Κατά τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας, οι ασθενείς εμφανίζουν πλήρη υποχώρηση των νευρολογικών συμπτωμάτων, βελτίωση της γενικής τους κατάστασης. Οι όροι της ενδονοσοκομειακής θεραπείας ποικίλλουν (συνήθως 7-14 ημέρες) και εξαρτώνται από την ηλικία των ασθενών, την συνοδό παθολογία, τις πληγές των μαλακών ιστών της κεφαλής, τις συνδυασμένες κακώσεις. Η πλήρης ανάκτηση της ικανότητας εργασίας γίνεται εντός 3-4 εβδομάδων από τη στιγμή του τραυματισμού. Ωστόσο, υπολειπόμενες βλαστικές εκδηλώσεις είναι δυνατές για ακόμη 1 μήνα. Συνιστάται η παρακολούθηση της κατάστασης των ασθενών από νευρολόγο για την περίοδο από την έξοδο από το νοσοκομείο έως τη μετάβαση στη δουλειά. Κατά κανόνα, δεν σημειώνονται συνέπειες σε ασθενείς με αξιόπιστα τεκμηριωμένη διάγνωση διάσεισης, εφαρμογή προστατευτικού σχήματος, δίαιτα και επαρκή θεραπεία.

ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ

Κλινική εικόνα

Χαρακτηριστικές είναι οι λειτουργικές (αναστρέψιμες) και μορφολογικές (μη αναστρέψιμες) αλλαγές. Η μαζικότητα και ο επιπολασμός των μορφολογικών βλαβών καθορίζουν τον βαθμό της βλάβης. Έτσι, με ήπια θλάση του εγκεφάλου, μορφολογική βλάβη

είναι μικρού μεγέθους, περιορίζονται στα επιφανειακά τμήματα μιας ή περισσότερων συνελίξεων. Με μέτριους μώλωπες, οι περιοχές της βλάβης εντοπίζονται όχι μόνο στον φλοιό, αλλά και στη λευκή ουσία δύο, και μερικές φορές τριών, λοβών του εγκεφάλου. Η σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, σε αντίθεση με τις δύο προηγούμενες, χαρακτηρίζεται από βλάβη σε όλα σχεδόν τα μέρη του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένου του κορμού. Ανάλογα με το επίπεδο βλάβης του κορμού διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές: εξωπυραμιδική, διεγκεφαλική, μεσεεγκεφαλική, μεσεεγκεφαλοβολβική και εγκεφαλονωτιαία.

Ήπια εγκεφαλική βλάβη

Μια ήπια θλάση του εγκεφάλου είναι παρόμοια σε κλινικές εκδηλώσεις με τα συμπτώματα που χαρακτηρίζουν μια διάσειση. Ωστόσο, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν απώλεια συνείδησης, έμετο, διαταραχές του αυτόνομου συστήματος, ταχυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση. Τα νευρολογικά συμπτώματα αντιπροσωπεύονται από ήπιο, ταχέως διερχόμενο κλωνικό νυσταγμό, ισοπέδωση της ρινοχειλικής πτυχής, ανισορεφλεξία, μερικές φορές μονόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, διαταραχές συντονισμού και ήπια μηνιγγικά συμπτώματα. Σε αντίθεση με τη διάσειση του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της σπονδυλικής παρακέντησης, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς έχουν αυξημένη πίεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (έως 200 mm στήλης νερού), οι υπόλοιποι έχουν φυσιολογική πίεση ή ακόμη και σοβαρή υπόταση. Είναι δυνατή μια ελαφρά πρόσμιξη αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (υπαραχνοειδής αιμορραγία). Στα κρανιογράμματα, γραμμικά κατάγματα εντοπίζονται στο 10-15% των ασθενών, συχνότερα στα μετωπιαία, κροταφικά ή βρεγματικά οστά (Εικ. 8-1). Η αξονική τομογραφία συχνά καθορίζει τις ζώνες τοπικού οιδήματος, στένωση των χώρων του ΕΝΥ.

Οι ασθενείς νοσηλεύονται απαραιτήτως (κατά προτίμηση στο νευροχειρουργικό τμήμα) και παρουσία υπαραχνοειδής αιμορραγίας ή/και κατάγματος του κρανιακού θόλου - απαραίτητα στο νευροχειρουργικό τμήμα για μια περίοδο περίπου 2 εβδομάδων. Στη φαρμακευτική θεραπεία που περιγράφηκε προηγουμένως, προστίθενται νοοτροπικά φάρμακα (πιρακετάμη), αγγειακοί παράγοντες (βινποκετίνη, νικεργολίνη, κινναριζίνη), διουρητικά (μόνο με αύξηση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, σύμφωνα με τη σπονδυλική παρακέντηση), ηρεμιστικά, μικρά ηρεμιστικά, αντισπασμωδικά. Τα τελευταία συνταγογραφούνται για τη νύχτα. Η κλινική βελτίωση εμφανίζεται συνήθως μέσα στις πρώτες 7-10 ημέρες. Ωστόσο, για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ορισμένους ασθενείς με νευρολογικές

Ρύζι. 8-1.Υπολογιστική τομογραφία (στο παράθυρο των οστών). Διακρίνεται κάταγμα του δεξιού βρεγματικού οστού. Υποαπονευρωτικό αιμάτωμα πάνω από τη γραμμή του κατάγματος

Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ήπια εστιακά συμπτώματα. Η ανάρρωση συμβαίνει συνήθως μέσα σε 2 μήνες μετά τον τραυματισμό.

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη

Η μέτρια θλάση του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από πιο έντονες τοπικές καταστροφικές αλλαγές στον εγκέφαλο, ειδικά στις πόλο-βασικές περιοχές του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού, που αφορούν όχι μόνο τον φλοιό, αλλά και τη λευκή ουσία.

Σε ασθενείς ανιχνεύονται παρατεταμένη απώλεια συνείδησης (έως και αρκετές ώρες), αμνησία, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, έντονος πονοκέφαλος, λήθαργος, λήθαργος, χαμηλός πυρετός. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα έχουν σαφή εξάρτηση από τον λοβιακό εντοπισμό των επικρατούντων καταστροφικών αλλαγών. Οι πιο συχνές είναι ψυχικές διαταραχές, επιληπτικές κρίσεις, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πυραμιδική και εξωπυραμιδική ανεπάρκεια, μέχρι υπερκίνηση, διαταραχές ομιλίας, αλλαγές στον μυϊκό τόνο. Στα κρανιογράμματα, οι μισοί ασθενείς έχουν κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου. Με την ηχοεγκεφαλοσκόπηση, μπορεί να εμφανιστεί μετατόπιση της διάμεσης Μ-ηχούς κατά 3-4 mm, η οποία

λόγω της παρουσίας εστίας θλάσης και περιεστιακού οιδήματος. Στους περισσότερους ασθενείς με μέτρια εγκεφαλική θλάση, η παρακέντηση της σπονδυλικής στήλης αποκαλύπτει τραυματική υπαραχνοειδή αιμορραγία ποικίλης σοβαρότητας. Τα δεδομένα CT υποδεικνύουν τοπική βλάβη με τη μορφή εναλλασσόμενων ζωνών μικροεστιακών αιμορραγιών με οίδημα του εγκεφαλικού ιστού. Μερικές φορές οι περιοχές με αιμορραγία δεν απεικονίζονται.

Τα θύματα νοσηλεύονται αναγκαστικά στο νευροχειρουργικό τμήμα για παθογενετική αντιμετώπιση. Από την πρώτη ημέρα συνταγογραφείται παρεντερική χορήγηση νοοτρόπων φαρμάκων, αγγειακών και αποτοξινωτικών φαρμάκων, καθώς και φαρμάκων που βελτιώνουν τη ρεολογία του αίματος. Με ανοιχτό ΤΒΙ προστίθενται αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται πριν την υγιεινή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της υπαραχνοειδής αιμορραγίας, πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες (μετά από 2-3 ημέρες) σπονδυλικές παρακεντήσεις μέχρι να καθαριστεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Συνταγογραφήστε φάρμακα που βελτιώνουν το μεταβολισμό και τις επανορθωτικές διεργασίες [αλφοσκερική χολίνη (γλιατιλίνη*), cerebrolysin*, actovegin*, solcoseryl*]. Ως προληπτικό μέτρο, για τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης μετατραυματικής επιληψίας, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αντισπασμωδικά φάρμακα υπό τον έλεγχο του ΗΕΓ. Οι όροι ενδονοσοκομειακής θεραπείας ασθενών με μέτρια εγκεφαλική θλάση περιορίζονται συνήθως σε τρεις εβδομάδες, ακολουθούμενη από θεραπεία αποκατάστασης υπό την επίβλεψη νευρολόγου. Επί παρουσίας ζωνών τοπικής αιμορραγίας, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη αξονική τομογραφία. Είναι δυνατή η πλήρης αποκατάσταση της ικανότητας εργασίας, ωστόσο, τα θύματα, που εργάζονται σε επικίνδυνες βιομηχανίες και εργάζονται σε νυχτερινές βάρδιες, μεταφέρονται σε ελαφρύτερες συνθήκες εργασίας για περίοδο 6 μηνών έως 1 έτους.

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη

Η σοβαρή εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται από χονδροειδείς μαζικές καταστροφικές αλλαγές στα εγκεφαλικά ημισφαίρια και υποχρεωτική βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος. Αυτό προκαλεί παρατεταμένη απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό, επικράτηση συμπτωμάτων στελέχους, επικαλυπτόμενα εστιακά ημισφαιρικά συμπτώματα. Κατά κανόνα, η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή. Σημειώνεται παραβίαση ζωτικών λειτουργιών που απαιτεί άμεση ανάνηψη και, πρώτα απ 'όλα, εξωτερική αναπνοή. Τα θύματα βρίσκονται σε υπνηλία ή κωματώδη κατάσταση. Στα σημάδια

Οι βλάβες του κορμού περιλαμβάνουν αιωρούμενες κινήσεις των βολβών, αποκλίνοντα στραβισμό, κατακόρυφο διαχωρισμό των βολβών (σύμπτωμα Hertwig-Magendie), μειωμένο μυϊκό τόνο έως ορμετονία, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, πάρεση, παράλυση και γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις. Πρακτικά σε κάθε επίβλεψη ορίστε τα εκφραζόμενα μηνιγγικά συμπτώματα. Ελλείψει σημείων συνδρόμου εξάρθρωσης, πραγματοποιείται οσφυονωτιαία παρακέντηση, στην οποία, κατά κανόνα, ανιχνεύεται μια μαζική υπαραχνοειδής αιμορραγία και συχνά μια αύξηση της πίεσης του ΕΝΥ. Στα κρανιογράμματα, κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου εντοπίζονται στους περισσότερους ασθενείς.

Η αξονική τομογραφία βοηθάει πολύ στον προσδιορισμό του λοβιακού εντοπισμού και της σοβαρότητας των καταστροφικών αλλαγών, γεγονός που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό εστιακών βλαβών του εγκεφάλου με τη μορφή ζώνης ανομοιόμορφης αύξησης της πυκνότητας (φρέσκοι θρόμβοι αίματος και περιοχές οιδηματώδους ή θρυμματισμένος ιστός στην ίδια ζώνη). Οι μεγαλύτερες αλλαγές εντοπίζονται συχνότερα στις πόλο-βασικές περιοχές του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού. Συχνά, εντοπίζονται πολλαπλές εστίες καταστροφής (Εικ. 8-2).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς νοσηλεύονται στην εντατική, όπου από τα πρώτα λεπτά της εισαγωγής γίνεται εντατική θεραπεία (εξασφάλιση επαρκούς αναπνοής μέχρι διασωλήνωση τραχείας και μηχανικός αερισμός, καταπολέμηση οξέωσης, διατήρηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, μικροκυκλοφορία, χορήγηση αντιβιοτικών, πρωτολυτικών ενζύμων, φαρμάκων αφυδάτωσης). Τα θύματα χρειάζονται δυναμική παρακολούθηση από νευροχειρουργό, καθώς η παρουσία εστιών σύνθλιψης είναι ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξη του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος, το οποίο απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Στην ιατρική θεραπεία της σοβαρής θλάσης του εγκεφάλου, είναι χαρακτηριστική η αργή υποχώρηση των εστιακών συμπτωμάτων. Ωστόσο, οι ασθενείς έχουν συχνά ποικίλου βαθμού ημιπάρεση, αφασία και συχνά εμφανίζεται μετατραυματική επιληψία. Με την αξονική τομογραφία, στη δυναμική, σημειώνεται σταδιακή απορρόφηση παθολογικών ζωνών με σχηματισμό ατροφικών αλλαγών στον εγκέφαλο και κύστεων στη θέση τους. Μετά το τέλος της ενδονοσοκομειακής εξειδικευμένης θεραπείας (συνήθως 30-40 ημέρες), ενδείκνυται μια πορεία.

Ρύζι. 8-2.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Μπορεί κανείς να δει μια κυρτή υπαραχνοειδή αιμορραγία στον μετωπιαίο και βρεγματικό λοβό στα δεξιά με μέτριο οίδημα του δεξιού ημισφαιρίου σε έναν ασθενή με σημεία προνοσηρής εγκεφαλοπάθειας (υπάρχει επέκταση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου και υπαραχνοειδή ρωγμές)

αποκατάστασης σε κέντρα αποθεραπείας. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρή θλάση του εγκεφάλου μεταφέρονται σε αναπηρία.

Διάχυτη αξονική εγκεφαλική βλάβη

Τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να διακρίνεται η έννοια της διάχυτης αξονικής βλάβης στον εγκέφαλο, η οποία βασίζεται σε τάση και ρήξεις αξόνων στη λευκή ουσία και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Αυτός ο τύπος κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είναι συχνότερος σε παιδιά και νέους που έχουν τραυματιστεί σε τροχαίο ατύχημα, κατά την πτώση από μεγάλο ύψος (κατατραύμα). Οι ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα παραμένουν σε κώμα που προέκυψε αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η νευρολογική κατάσταση χαρακτηρίζεται από σαφή υπεροχή των συμπτωμάτων του στελέχους: απουσία οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού, αντανακλαστικά του κερατοειδούς, τετραπάρεση, επιβαρυμένη ακαμψία και ορμετονία, η οποία μπορεί εύκολα να προκληθεί από τον πόνο.

ερεθισμός, μηνιγγικό σύνδρομο. Συχνά υπάρχουν βλαστικές διαταραχές με τη μορφή επίμονης υπερθερμίας, υπερσιελόρροιας, υπεριδρωσίας. Χαρακτηριστικό στοιχείο στις περιπτώσεις επιβίωσης των ασθενών είναι η μετάβαση από το κώμα σε μια σταθερή βλαστική κατάσταση, η οποία αποτελεί ένδειξη λειτουργικής ή ανατομικής διάστασης των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και των υποφλοιωτικών-βλαστικών δομών του εγκεφάλου. Η αξονική τομογραφία δεν δείχνει ορατές εστιακές βλάβες. Μπορεί να υπάρχουν σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης (στένωση ή πλήρης εξαφάνιση της τρίτης κοιλίας, έλλειψη οπτικοποίησης των βασικών στέρνων). Μια μελέτη στη δυναμική δείχνει την πρώιμη ανάπτυξη μιας διάχυτης ατροφικής διαδικασίας στον εγκέφαλο. Η πρόγνωση για αυτή την ομάδα θυμάτων είναι συνήθως δυσμενής και εξαρτάται από τη διάρκεια και το βάθος του κώματος και την ανεπτυγμένη βλαστική κατάσταση. Τα θανατηφόρα αποτελέσματα προκαλούνται συχνότερα από επιπλοκές (πνευμονία, ανιούσα ουρολοίμωξη, κατακλίσεις, καχεξία).

Συμπίεση εγκεφάλου

Η συμπίεση του εγκεφάλου είναι μια επείγουσα νευροχειρουργική παθολογία που απαιτεί χειρουργική επέμβαση. Το σύνδρομο συμπίεσης στην ΤΒΙ συνεπάγεται την παρουσία πρόσθετου όγκου ενδοκρανιακού ιστού (θρόμβοι αίματος, εστίες σύνθλιψης της εγκεφαλικής ουσίας, θραύσματα οστού καταθλιπτικού κατάγματος, περιορισμένη υποσκληρίδιο συσσώρευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού κ.λπ.), που οδηγεί σε μηχανική μετατόπιση των δομών του εγκεφάλου σε σχέση με τους οστικούς σχηματισμούς του κρανίου και τις εκβολές των κελυφών της σκληρής μήνιγγας. Σε αυτή την περίπτωση, δεν εμφανίζεται μόνο συμπίεση του ίδιου του εγκεφάλου, αλλά και σοβαρές δευτερογενείς διαταραχές της κυκλοφορίας του υγρού και της κυκλοφορίας του αίματος, ειδικά στο φλεβικό σύστημα. Ο διογκωμένος εγκέφαλος μετατοπίζεται κατά μήκος του άξονα (αξονικά) ή στο πλάι (κάτω από το δρεπάνι του εγκεφάλου) και παραβιάζεται στα φυσικά ανοίγματα. Η παραβίαση του εγκεφάλου μπορεί να συμβεί στην εγκοπή της παρεγκεφαλίδας, στο μέγιστο τρήμα και κάτω από τη φαλκιδοειδή απόφυση. Εάν ο τελευταίος τύπος μετατόπισης αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά συντηρητικά, τότε τα δύο πρώτα απαιτούν σχεδόν πάντα χειρουργική θεραπεία. Κλινικά, αυτές οι διεργασίες εκδηλώνονται με αύξηση του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος. Ανάλογα με τον τύπο της συμπίεσης του εγκεφάλου, το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης έχει χαρακτηριστικά νευρολογικών εκδηλώσεων και διαφορετικό ρυθμό ανάπτυξης. Τα πιο χαρακτηριστικά κοινά χαρακτηριστικά αυτού του συνδρόμου είναι:

Εμβάθυνση της διαταραχής της συνείδησης (αναισθητοποίηση-σοπορ-κώμα);

Ψυχοκινητική διέγερση;

Αυξημένος πονοκέφαλος?

Επαναλαμβανόμενοι συχνοί έμετοι.

Συμπτώματα του στελέχους (βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση, περιορισμός του βλέμματος προς τα πάνω, ανισοκορία, νυσταγμός, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία του ποδιού, κ.λπ.).

Εμβάθυνση εστιακών συμπτωμάτων (αφασία, ημιπάρεση, μνημονιακές διαταραχές).

Συχνά, της ανάπτυξης του συνδρόμου υπερτασικής εξάρθρωσης προηγείται το λεγόμενο φωτεινό κενό, το οποίο εμφανίζεται λίγο καιρό μετά την πρόσκρουση του τραυματισμού. Το κύριο σημάδι του χάσματος είναι η αποκατάσταση της συνείδησης μεταξύ της αρχικής και της επαναλαμβανόμενης απώλειας. Η διάρκεια και η σοβαρότητα του διαστήματος φωτός καθορίζονται όχι μόνο από τον τύπο της συμπίεσης του εγκεφάλου, αλλά και από τον βαθμό της άμεσης πρωτογενούς εγκεφαλικής βλάβης (όσο μικρότερη είναι η βλάβη, τόσο πιο έντονο το διάκενο φωτός), τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής και η αντιδραστικότητα του σώματος του θύματος.

Μια ανάλυση των κλινικών συμπτωμάτων της ανάπτυξης συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό πέντε παθογνωμονικών συμπτωμάτων.

■ Ελαφρύ χάσμα (στο 1/3 των ασθενών).

■ Ανισοκορία (στο 69% των περιπτώσεων και στο 85% των ασθενών - στην πλευρά του αιματώματος, στο 15% - στην αντίθετη πλευρά από το αιμάτωμα).

■ Ανάπτυξη ή αύξηση της σοβαρότητας της ημιπάρεσης με ημιυπαισθησία.

■ Η παρουσία ή η εμφάνιση επιληπτικών, συχνά πρωτοπαθών γενικευμένων κρίσεων.

■ Αυξανόμενες αιμοδυναμικές διαταραχές:

Στάδιο 1 - βραδυκαρδία και υπέρταση.

Στάδιο 2 - ταχυκαρδία και υπόταση.

Η αναγνώριση τουλάχιστον ενός από αυτά τα συμπτώματα είναι η βάση για χειρουργική επέμβαση.

Τα ενδοκρανιακά αιματώματα (επισκληρίδια, υποσκληρίδια, ενδοεγκεφαλικά, ενδοκοιλιακά) είναι τα πιο κοινά αίτια εγκεφαλικής συμπίεσης στην ΤΒΙ, ακολουθούμενα από εστίες σύνθλιψης, καταθλιπτικά κατάγματα, υποσκληρίδια υδρώματα και σπάνια πνευμονοκέφαλο.

Πριν προχωρήσουμε στον χαρακτηρισμό διαφόρων αιματωμάτων, είναι απαραίτητο να προσέξουμε το γεγονός ότι η ενδοκρανιακή

Τα αιματώματα, ανεξάρτητα από το είδος και την πηγή αιμορραγίας τους, σχηματίζονται στον κύριο όγκο τους έως και 3 ώρες μετά τον τραυματισμό, πιθανώς μέσα στα πρώτα λεπτά ή μία ώρα. Ένα αιμάτωμα θεωρείται αιμορραγία με όγκο 25-30 ml.

Τα επισκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται στο 0,5-0,8% όλων των ΤΒΙ, χαρακτηρίζονται από τη συσσώρευση αίματος μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας των οστών του κρανίου και της σκληρής μήνιγγας. Η πιο «αγαπημένη» εντόπιση των επισκληρίδιου αιματωμάτων είναι οι κροταφικές και οι παρακείμενες περιοχές. Η ανάπτυξή τους συμβαίνει στο σημείο εφαρμογής ενός τραυματικού παράγοντα (χτύπημα με ραβδί, μπουκάλι, πέτρα ή κατά την πτώση σε ακίνητο αντικείμενο), όταν τα αγγεία της σκληρής μήνιγγας τραυματίζονται από θραύσματα οστών. Τις περισσότερες φορές, η αρτηρία του μεσαίου ελύτρου υποφέρει, ειδικά η περιοχή που διέρχεται στον οστικό σωλήνα και οι κλάδοι, οι φλέβες και οι κόλποι της υποφέρουν λιγότερο συχνά (Εικ. 8-3). Η ρήξη του αγγειακού τοιχώματος οδηγεί σε ταχεία τοπική συσσώρευση αίματος (συνήθως 80-150 ml) στον επισκληρίδιο χώρο. Δεδομένης της σύντηξης της σκληρής μήνιγγας με τα οστά του κρανίου, ιδιαίτερα στις θέσεις των ραμμάτων του κρανίου, το επισκληρίδιο αιμάτωμα αποκτά φακοειδές σχήμα με μέγιστο πάχος έως και 4 cm στο κέντρο. Αυτό οδηγεί σε τοπική συμπίεση του εγκεφάλου και, στη συνέχεια, σε μια φωτεινή κλινική υπερτασικής εξάρθρωσης

Ρύζι. 8-3.Επισκληρίδιο αιμάτωμα στην ινιακή περιοχή και στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, που σχηματίζεται όταν ο εγκάρσιος κόλπος έχει υποστεί βλάβη: 1 - σκληρή μήνιγγα. 2 - κάταγμα του ινιακού οστού. 3 - αιμάτωμα; 4 - βλάβη στον εγκάρσιο κόλπο

κατιονικό σύνδρομο. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς με επισκληρίδιο αιματώματα έχουν ένα ελαφρύ διάστημα, κατά το οποίο σημειώνονται μόνο μέτριοι πονοκέφαλοι, αδυναμία, ζάλη. Καθώς η συμπίεση του εγκεφάλου αυξάνεται, η κατάσταση του ασθενούς συχνά επιδεινώνεται ξαφνικά και γρήγορα. Συχνά υπάρχουν επεισόδια ψυχοκινητικής διέγερσης, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, αφόρητος πονοκέφαλος, ακολουθούμενα από δευτερογενή καταστολή της συνείδησης από κώφωση έως κώμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με επισκληρίδιο αιμάτωμα χαρακτηρίζονται από την ταχεία ανάπτυξη του συνδρόμου της εγκεφαλικής συμπίεσης, επομένως κώμα μπορεί να εμφανιστεί μέσα σε μερικές δεκάδες λεπτά αφού το θύμα είναι σχετικά καλά. Εμφανίζεται βραδυκαρδία και αυξάνεται έως και 40-50 το λεπτό, αρτηριακή υπέρταση, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, ανισοκορία, βαθαίνουν τα εστιακά συμπτώματα. Τα κρανιογράμματα αποκαλύπτουν κατάγματα του κροταφικού οστού (εξάλλου, η γραμμή κατάγματος διασχίζει την αυλάκωση από τη μέση μηνιγγική αρτηρία, μερικές φορές βρίσκεται πάνω από την προβολή των οβελιαίων και εγκάρσιων κόλπων - με κατάγματα των ινιακών, βρεγματικών και μετωπιαίων οστών). Με την ηχοεγκεφαλοσκόπηση, είναι αισθητή μια πλευρική μετατόπιση των διάμεσων δομών έως και 10 mm και ακόμη περισσότερο.

Τα δεδομένα της αξονικής τομογραφίας (εάν η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς επιτρέπει την εξέταση) υποδεικνύουν την παρουσία φακοειδούς υπερπυκνής ζώνης δίπλα στο οστό και ωθώντας προς τα πίσω τη σκληρή μήνιγγα (Εικ. 8-4).

Η καρωτιδική αγγειογραφία καθιστά δυνατή τη διάγνωση της εγκεφαλικής συμπίεσης στο 84% των περιπτώσεων. Τα αγγειογραφικά συμπτώματα της συμπίεσης του εγκεφάλου περιλαμβάνουν μετατόπιση τμημάτων Α 2 - Α 3 της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη θέση του αιματώματος. Η παρουσία μιας «αγγειακής περιοχής» πάνω από το συμπιεσμένο ημισφαίριο του εγκεφάλου (Εικ. 8-5).

Όταν τίθεται η διάγνωση του επισκληριδίου αιματώματος, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με ταχέως αναπτυσσόμενο σύνδρομο υπερτασικού εξαρθρήματος, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατό, πριν από την ανάπτυξη σοβαρών μετα-εξαρθρικών κυκλοφορικών διαταραχών στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Με αναισθητικό όφελος, είναι αδύνατο να διορθωθεί η αρτηριακή υπέρταση με φαρμακευτική αγωγή μέχρι να αφαιρεθεί το αιμάτωμα, καθώς αυτή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης είναι ένας αντισταθμιστικός αμυντικός μηχανισμός του εγκεφάλου έναντι της ισχαιμίας σε καταστάσεις ενδοκρανιακής

Ρύζι. 8-4. Προς τηναξονική τομογραφία εγκεφάλου. Πολλαπλά επισκληρίδια αιματώματα παρατηρούνται με τη μορφή μιας υπερπυκνής φακοειδούς ζώνης δίπλα στο οστό πάνω από τον δεξιό βρεγματικό λοβό με σημεία εξάρθρωσης του κοιλιακού συστήματος (συμπίεση της δεξιάς πλάγιας κοιλίας, μετατόπιση της ημισελήνου του εγκεφάλου προς τα αριστερά). Δύο μικρά επισκληρίδια αιματώματα ορίζονται πάνω από τον αριστερό μετωπιαίο λοβό

Ρύζι. 8-5.Καρωτιδική αγγειογραφία. Μετατόπιση (2) της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας πέρα από τη μέση γραμμή προς την αντίθετη κατεύθυνση από το αιμάτωμα. "Αγγειακή ζώνη" (1) πάνω από το συμπιεσμένο ημισφαίριο του εγκεφάλου

υπέρταση και σύνδρομο εγκεφαλικής συμπίεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η μείωση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης στο «φυσιολογικό» θα οδηγήσει σε επιδείνωση της υποξίας και της ισχαιμίας του εγκεφαλικού ιστού, ιδιαίτερα στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Προς το παρόν, θα πρέπει να προτιμάται η οστεοπλαστική παραλλαγή της κρανιοτομής, ωστόσο, σε περίπτωση πολυσπασμένων καταγμάτων, πραγματοποιείται οστική εκτομή με σχηματισμό ενός παραθύρου τρυπήματος επαρκούς για την επαρκή αφαίρεση του αιματώματος και την αναζήτηση της πηγής αιμορραγίας (συνήθως διάμετρος 6-10 cm). Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο εντοπισμός της πηγής αιμορραγίας, η οποία είναι η αιτία του σχηματισμού αιματώματος, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων αιματωμάτων στη χειρουργική περιοχή. Μετά την αφαίρεση των θρόμβων αίματος και του υγρού μέρους του, πραγματοποιείται αξιόπιστη αιμόσταση χρησιμοποιώντας πήξη, υπεροξείδιο του υδρογόνου, αιμοστατικό σφουγγάρι και κερί. Μερικές φορές η σκληρή μήνιγγα συρράπτεται στο περιόστεο κατά μήκος των άκρων του παραθύρου τρυπήματος. Με ένα επαληθευμένο μεμονωμένο επισκληρίδιο αιμάτωμα, όταν δεν υπάρχει σύνδρομο εξάρθρωσης, δεν χρειάζεται να ανοίξετε τη σκληρή μήνιγγα. Το οστικό πτερύγιο τοποθετείται στη θέση του και στερεώνεται με περιοστικά ράμματα, αφήνοντας επισκληρίδιο παροχέτευση για 1-2 ημέρες. Σε περιπτώσεις επείγουσας κρανιοτομής λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς που προκαλείται από το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης, μετά την αφαίρεση του επισκληριδίου αιματώματος, γίνεται γραμμική τομή της σκληρής μήνιγγας μήκους 2-3 cm και εξετάζεται ο υποσκληρίδιος χώρος για ταυτοποίηση αιματώματα, εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου. Η σκληρή μήνιγγα σε ασθενείς αυτής της ομάδας δεν ράβεται για να δημιουργηθεί αποσυμπίεση. Με έγκαιρη και επαρκή χειρουργική παρέμβαση στην μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς παρατηρούν ταχεία υποχώρηση των εγκεφαλικών, εστιακών και εξαρθρηματικών συμπτωμάτων. Κατά τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα στο πλαίσιο του συνδρόμου σοβαρού εξαρθρήματος, τα αποτελέσματα είναι πολύ χειρότερα, η θνησιμότητα φτάνει το 40% λόγω μη αναστρέψιμων ισχαιμικών αλλαγών μετά την εξάρθρωση στο εγκεφαλικό στέλεχος. Έτσι, υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών με επισκληρίδιο αιματώματα και του χρόνου της επέμβασης.

Αρκετά σπάνια εμφανίζονται υποξεία και χρόνια επισκληρίδια αιματώματα, όταν η διάρκεια του διαστήματος φωτός είναι αρκετά

ημέρες ή περισσότερες. Σε τέτοια θύματα, το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης αναπτύσσεται αργά, μια χαρακτηριστική κυματοειδής πορεία μιας τραυματικής νόσου λόγω βελτίωσης της κατάστασης μετά από μέτρια αφυδάτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σχεδόν πάντα δυνατή η διεξαγωγή μιας πλήρους νευροχειρουργικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας, της μαγνητικής τομογραφίας, της αγγειογραφίας, τα δεδομένα της οποίας καθιστούν δυνατό τον σαφή προσδιορισμό της θέσης και του μεγέθους του αιματώματος. Σε αυτά τα θύματα παρουσιάζεται χειρουργική θεραπεία - οστεοπλαστική τρύπημα του κρανίου, αφαίρεση επισκληριδίου αιματώματος.

Τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι η πιο κοινή μορφή ενδοκρανιακών αιματωμάτων, αντιπροσωπεύοντας το 0,4-2% όλων των ΤΒΙ. Τα υποσκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας (Εικ. 8-6). Πηγές αιμορραγίας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι οι επιφανειακές εγκεφαλικές φλέβες στο σημείο της συμβολής τους με τα ιγμόρεια. Η συχνότητα σχηματισμού αυτών των αιματωμάτων είναι περίπου η ίδια τόσο στην περιοχή εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα όσο και στον τύπο του αντίβαρου, που συχνά προκαλεί την ανάπτυξή τους και στις δύο πλευρές. Σε αντίθεση με τα επισκληρίδια αιματώματα, τα υποσκληρίδια αιματώματα, κατά κανόνα, εξαπλώνονται ελεύθερα στον υποσκληρίδιο χώρο και έχουν μεγαλύτερη περιοχή. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο όγκος των υποσκληριδίων αιματωμάτων είναι 80-200 ml (μερικές φορές φτάνει τα 250-300 ml). Η κλασική παραλλαγή της πορείας με ελαφρύ κενό εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια λόγω σημαντικής βλάβης στον μυελό σε σύγκριση με τα επισκληρίδια αιματώματα. Μέχρι τη στιγμή της ανάπτυξης του εξαρθρήματος

Ρύζι. 8-6.Υποσκληρίδιο αιμάτωμα στην περιοχή του αριστερού βρεγματικού λοβού: 1 - σκληρή μήνιγγα; 2 - αιμάτωμα; 3 - εγκέφαλος (βρεγματικός λοβός)

σύνδρομο με συμπίεση του κορμού διάκριση μεταξύ οξέων, υποξείων και χρόνιων υποσκληριδίων αιματωμάτων. Στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, η εικόνα του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος αναπτύσσεται συχνότερα μέσα σε 2-3 ημέρες. Παρατηρείται καταστολή της συνείδησης σε λήθαργο και κώμα, αυξάνεται η ημιπάρεση, εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα σημεία στα πόδια, επιληπτικές κρίσεις, ανισοκορία, βραδυκαρδία, αρτηριακή υπέρταση και αναπνευστικές διαταραχές. Ελλείψει θεραπείας, ενώνονται αργότερα η ορμετονία, η ακαμψία, η αμφοτερόπλευρη μυδρίαση. απουσιάζει η αυθόρμητη αναπνοή. Τα κρανιογράμματα δεν δείχνουν πάντα βλάβη στα οστά του θόλου και της βάσης του κρανίου. Τα δεδομένα της ηχοεγκεφαλοσκόπησης θα είναι θετικά μόνο με πλευρικά εντοπισμένα μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα. Μια αξονική τομογραφία αποκαλύπτει μια υπερπυκνή ζώνη σε σχήμα ημισελήνου, που συνήθως απλώνεται σε δύο ή τρεις λοβούς του εγκεφάλου, συμπιέζοντας το κοιλιακό σύστημα, κυρίως την πλάγια κοιλία του ίδιου ημισφαιρίου (Εικ. 8-7). Πρέπει

Ρύζι. 8-7.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Είναι ορατό ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα του αριστερού μετωπιαίου βρεγματικού εντοπισμού (μια δρεπανοειδής υπερπυκνή ζώνη πάνω από την επιφάνεια του εγκεφάλου από το πρόσθιο μετωπιαίο προς τα οπίσθια μέρη του βρεγματικού λοβού του αριστερού ημισφαιρίου, μια σημαντική μετατόπιση των πλευρικών κοιλιών στο αντίθετο κατεύθυνση). Στη δεξιά βρεγματική περιοχή είναι ορατά σημάδια κρανιοτομής

Πρέπει να σημειωθεί ότι η απουσία υπερπυκνής ζώνης, σύμφωνα με δεδομένα CT, δεν αποκλείει πάντα το υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αφού κατά την εξέλιξή του υπάρχει μια φάση όπου η πυκνότητα του αιματώματος και του εγκεφάλου είναι ίδια (ισόπυκνη ζώνη). Τις περισσότερες φορές αυτό συμβαίνει μέχρι τη δέκατη ημέρα μετά τον τραυματισμό. Σε αυτή τη φάση, η παρουσία αιματώματος μπορεί να κριθεί μόνο έμμεσα από τη μετατόπιση του κοιλιακού συστήματος ή με βάση τα αποτελέσματα μιας μελέτης μαγνητικής τομογραφίας. Οι ασθενείς με επαληθευμένα υποσκληρίδια αιματώματα χρειάζονται επείγουσα χειρουργική θεραπεία - οστεοπλαστική κρανιοτομή, αφαίρεση του αιματώματος, αναθεώρηση του εγκεφάλου. Μετά την αναδίπλωση του οστικού κρημνού προς τα πίσω, αποκαλύπτεται ένας κυανωτικός, τεταμένος, μη μεταδιδόμενος παλμός της σκληρής μήνιγγας του εγκεφάλου. Συνιστάται να κάνετε μια τομή σε σχήμα πετάλου με την τελευταία βάση στον οβελιαίο κόλπο, η οποία θα παρέχει επαρκή πρόσβαση, θα μειώσει την πιθανότητα μιας τραχιάς διαδικασίας κόλλας στη ζώνη τρυπήματος κατά τη μετεγχειρητική και μακροχρόνια περίοδο. Αφού εντοπίσουν το αιμάτωμα, αρχίζουν να το αφαιρούν με πλύσιμο των θρόμβων και απαλή αναρρόφηση. Εάν εντοπιστεί η πηγή σχηματισμού αιματώματος, τότε πήζει και ένα μικρό θραύσμα του αιμοστατικού σπόγγου τοποθετείται στο σημείο της αιμορραγίας. Εκτελέστε αξιόπιστη αιμόσταση και αναθεώρηση του εγκεφάλου, ειδικά των πόλου-βασικών τμημάτων του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού (η πιο κοινή θέση των εστιών σύνθλιψης). Συνήθως, με μεμονωμένα υποσκληρίδια αιματώματα, σε περιπτώσεις έγκαιρης χειρουργικής επέμβασης, πριν από την ανάπτυξη έντονου συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος, μετά την αφαίρεση θρόμβων, η εμφάνιση διακριτού παλμού του εγκεφάλου και η επέκτασή του (καλό διαγνωστικό σημάδι) διάσημος. Σε νοσοκομεία όπου δεν υπάρχουν ειδικές μονάδες νευροεντατικής θεραπείας και δεν υπάρχει δυνατότητα δυναμικής αξονικής τομογραφίας, αφαίρεσης οστικού κρημνού με επακόλουθη διατήρησή του σε διάλυμα φορμαλίνης ή εμφύτευση στον υποδόριο ιστό της κοιλιάς, στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του μηρού. υποδεικνύεται. Αυτή η τακτική δημιουργίας εξωτερικής αποσυμπίεσης καθιστά δυνατή τη μείωση της συμπιεστικής επίδρασης του εγκεφαλικού οιδήματος-οίδημα, η οποία αυξάνεται τις πρώτες 4-5 ημέρες μετά την επέμβαση. Το οστικό πτερύγιο πρέπει πάντα να αφαιρείται εάν ανιχνευθούν ταυτόχρονες εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα, το ημισφαιρικό οίδημα επιμένει μετά την αφαίρεση του υποσκληριδίου αιματώματος και τη διόγκωσή του σε ελάττωμα τρυπήματος. Σε αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζεται εσωτερική αποσυμπίεση λόγω της επιβολής εξωτερικής κοιλιακής παροχέτευσης σύμφωνα με την Arendt για έως και 5-7 ημέρες. Στο μετεγχειρητικό

Κατά τη διάρκεια της ορθολογικής περιόδου, μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση, οι ασθενείς βρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου λαμβάνουν σύνθετη θεραπεία. Συνιστάται μια ανυψωμένη θέση του άκρου της κεφαλής (θέση Fowler), που εξασφαλίζει επαρκή αναπνοή και οξυγόνωση (μέχρι παρατεταμένο τεχνητό αερισμό των πνευμόνων). Σε περιπτώσεις ταχείας υποχώρησης των νευρολογικών συμπτωμάτων, είναι δυνατή η πρώιμη αυτοκρανιοπλαστική, συχνότερα 3 εβδομάδες μετά την αρχική επέμβαση, ελλείψει εγκεφαλικών προεξοχών. Τα αποτελέσματα στα υποσκληρίδια αιματώματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το χρόνο και την επάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης, την ηλικία και την παρουσία συνοδό παθολογίας. Με δυσμενή πορεία, καθυστερημένη χειρουργική επέμβαση, το ποσοστό θνησιμότητας αγγίζει το 50-60% και υπάρχει μεγάλο ποσοστό βαθιάς αναπηρίας στους επιζώντες.

Τα υποσκληρίδια αιματώματα αρκετά συχνά (σε σύγκριση με τα επισκληρίδια αιματώματα) μπορεί να έχουν υποξεία και χρόνια πορεία. Για τα υποοξέα υποσκληρίδια αιματώματα, είναι χαρακτηριστική μια σχετικά ευνοϊκή κατάσταση των ασθενών για έως και 2 εβδομάδες από τη στιγμή του τραυματισμού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το κύριο παράπονο στους ασθενείς είναι ο επίμονος πονοκέφαλος. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα έρχονται στο προσκήνιο και μόνο όταν καταστέλλονται οι αντισταθμιστικές αντιδράσεις του εγκεφάλου, εμφανίζονται συμπτώματα στελέχους και εξάρθρωσης. Τα θύματα με χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι συνήθως σε θέση να εργαστούν μετά από έναν «μικρό» τραυματισμό στο κεφάλι. Ωστόσο, ανησυχούν για περιοδικό πονοκέφαλο, αδυναμία, κόπωση, υπνηλία. Μετά από 1 μήνα ή περισσότερο, μπορεί να εμφανιστούν εστιακά συμπτώματα, που συχνά θεωρείται ως διαταραχή του κυκλοφορικού ισχαιμικού τύπου (καθώς τα χρόνια αιματώματα εμφανίζονται συχνά σε άτομα άνω των 50 ετών). Στους ασθενείς συνταγογραφείται παθογενετική θεραπεία, η οποία, κατά κανόνα, είναι ανεπιτυχής. Μόνο αφού γίνουν πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης (αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, ηχοεγκεφαλοσκόπηση κ.λπ.), τίθεται η σωστή διάγνωση (Εικ. 8-8). Εάν εντοπιστούν υποσκληρίδια ή χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα, η χειρουργική θεραπεία συνταγογραφείται με επιταχυνόμενο τρόπο. Επί του παρόντος, εκτός από την κλασσική οστεοπλαστική τρύπημα, υπάρχει και ενδοσκοπική αφαίρεση αιματωμάτων μέσω οπής γρέζιου, η οποία μειώνει σημαντικά το χειρουργικό τραύμα με καλά αποτελέσματα θεραπείας.

Τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα εμφανίζονται σε περίπου 0,5% των ΤΒΙ και χαρακτηρίζονται από τραυματική εγκεφαλική αιμορραγία με κοιλότητα γεμάτη αίμα (πιθανώς με εγκεφαλικά κατάλοιπα).

Ρύζι. 8-8.Χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Τα βέλη υποδεικνύουν τη ζώνη χωρίς αγγεία με τη μορφή αμφίκυρτου φακού. Η πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία μετατοπίζεται προς τα αριστερά

Τις περισσότερες φορές, ο σχηματισμός ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων συμβαίνει όταν ο εγκέφαλος έχει υποστεί βλάβη από τον τύπο του αντίβαρου λόγω ρήξης ενδοεγκεφαλικών αγγείων. Τα αιματώματα εντοπίζονται κυρίως στον κροταφικό και μετωπιαίο λοβό, συχνά στη συμβολή με τους βρεγματικούς λοβούς. Στον ινιακό λοβό, σχεδόν δεν εμφανίζονται, γεγονός που εξηγείται από τα ανατομικά χαρακτηριστικά της δομής - τον ρόλο απορρόφησης κραδασμών της παρεγκεφαλίδας. Ο όγκος των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι 30-150 ml, η κοιλότητα του αιματώματος έχει στρογγυλεμένο σχήμα. Τα τραυματικά αιματώματα εντοπίζονται στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων, συνήθως υποφλοιώδη (σε αντίθεση με τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα αγγειακής προέλευσης, που συχνά εντοπίζονται κεντρικά). Είναι πιθανό να σχηματιστεί ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα με τη δυσμενή ανάπτυξη μιας συρρέουσας βλάβης σύνθλιψης (Εικ. 8-9).

Οι κλινικές νευρολογικές εκδηλώσεις των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι διαφορετικές και εξαρτώνται από τη θέση τους, τον όγκο, τον ρυθμό ανάπτυξης του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος και τη σοβαρότητα της συνοδό εγκεφαλικής βλάβης. Το κύριο χαρακτηριστικό τους είναι η παρουσία χονδροειδών νευρολογικών συμπτωμάτων. Το διάκενο φωτός είναι συνήθως θολό. Συχνά παρατηρείται ψυχοκινητική διέγερση, πάρεση των μυών του προσώπου, ημιανοψία, ημιυπαισθησία, πάρεση και παράλυση, περισσότερο στο χέρι, αφασία, μερικές φορές θαλαμικός πόνος στα αντίθετα άκρα. Με τον εντοπισμό του αιματώματος στον πόλο του μετωπιαίου λοβού, τα εστιακά συμπτώματα είναι ελάχιστα και με αύξηση του συνδρόμου συμπίεσης (συνήθως αξονική) στο μπροστινό μέρος

Ρύζι. 8-9.Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου

βλαστικά συμπτώματα και μια ταχέως αυξανόμενη κατάθλιψη της συνείδησης μέχρι το κώμα εμφανίζονται στο πρώτο σχέδιο.

Μια ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος για τον εντοπισμό ενός ενδοεγκεφαλικού αιματώματος στον κροταφικό λοβό είναι η ηχοεγκεφαλοσκόπηση, στην οποία ανιχνεύεται μια πλευρική μετατόπιση των διάμεσων δομών, μερικές φορές οπτικοποιείται ένα σήμα από το αιμάτωμα. Ωστόσο, επί του παρόντος η κορυφαία μέθοδος έρευνας είναι η CT. Οι τομογραφίες δείχνουν μια ζώνη ομοιογενώς αυξημένης πυκνότητας στρογγυλεμένου σχήματος με λείες άκρες και ζώνη περιεστιακού οιδήματος (Εικ. 8-10). Με την ανάπτυξη ενός αιματώματος στην περιοχή της εστίας σύνθλιψης, οι άκρες του έχουν ανομοιόμορφα περιγράμματα. Η εγκεφαλική αγγειογραφία είναι πολύ πολύτιμη για τη διάγνωση της σοβαρότητας και του επιπολασμού του αγγειοσπασμού, καθώς και για τον αποκλεισμό των αρτηριακών ανευρυσμάτων και των AVM, τα οποία συχνά οδηγούν στο σχηματισμό ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων σε περίπτωση ρήξης του αγγειακού τοιχώματος. Συχνά, οι ασθενείς έχουν συνδυασμό ενδοεγκεφαλικών και μηνιγγικών αιματωμάτων, καθώς και εστίες σύνθλιψης.

Η κύρια μέθοδος θεραπείας των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι η οστεοπλαστική τρεπάν ακολουθούμενη από εγκεφαλοτομία του αιματώματος που ανιχνεύεται με παρακέντηση εγκεφαλικού σωληνίσκου, εκκένωση αιματώματος, αναρρόφηση και πλύση. Η φαρμακευτική θεραπεία αυτής της παθολογίας είναι δυνατή με διάμετρο αιματώματος μικρότερη από 3 cm, απουσία σοβαρών συμπτωμάτων υπερτασικής εξάρθρωσης και δυνατότητα δυναμικής εξέτασης CT. Με ευνοϊκή πορεία στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης φαρμακευτικής αγωγής, παρατηρείται υποχώρηση των εγκεφαλικών και μηνιγγικών συμπτωμάτων και

Στις υπολογιστικές τομογραφίες, εμφανίζεται μια ισόπυκνη ζώνη στη θέση του αιματώματος και η συμπίεση των εγκεφαλικών κοιλιών μειώνεται. Η πιο τρομερή επιπλοκή στην κλινική ανάπτυξη των ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων είναι η ανακάλυψη του τελευταίου στο κοιλιακό σύστημα. Η πρόγνωση για αυτή τη μορφή ΤΒΙ εξαρτάται από πολλούς παράγοντες (το μέγεθος και η θέση του αιματώματος, η σοβαρότητα της βλάβης των τμημάτων του στελέχους, η ηλικία των ασθενών, η παρουσία συνοδών μηνιγγικών αιματωμάτων και εστιών σύνθλιψης κ.λπ.). Ένας αριθμός ασθενών μπορεί να έχει καλή κοινωνική ανάκαμψη μετά την αφαίρεση μεμονωμένων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων.

Οι εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου χαρακτηρίζονται από την καταστροφή του μυελού και της pia mater με το σχηματισμό υπολειμμάτων. Σπάνια υπάρχουν μεμονωμένες εστίες σύνθλιψης, πιο συχνά συνδυάζονται με ενδοκρανιακά αιματώματα. Οι εστίες σύνθλιψης αναπτύσσονται ανάλογα με τον τύπο του αντίβαρου, εντοπίζονται κυρίως στις περιοχές του πόλου-βασικού του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού (λόγω των ανατομικών χαρακτηριστικών της δομής των οστών

Ρύζι. 8-10.Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου. Το αναδυόμενο ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα είναι ορατό στη θέση της βασικής βλάβης σύνθλιψης του δεξιού μετωπιαίου λοβού (ο μηχανισμός της βλάβης από τον τύπο του αντίβαρου είναι η πτώση στην αριστερή ινιακή περιοχή από ύψος ανάπτυξης)

βάση του κρανίου). Τις περισσότερες φορές, εμφανίζεται βλάβη στον κροταφικό λοβό (61%), ένας μετωπιαίος λοβός καταστρέφεται 2 φορές λιγότερο συχνά από τα γειτονικά άθικτα οστά. Υπάρχουν μεμονωμένες και πολλαπλές εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου. Με μία μόνο εστίαση, ένας από τους λοβούς είναι κατεστραμμένος. Με πολλαπλές εστίες, εμφανίζεται βλάβη σε δύο ή περισσότερους λοβούς του εγκεφάλου. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, σημειώνεται βλάβη στον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό, ο βρεγματικός λοβός είναι κατεστραμμένος στο 1/4 των περιπτώσεων. Εστίες συντριβών μπορούν να σχηματιστούν με τον μηχανισμό του αντι-σοκ και στο σημείο εφαρμογής του τραυματικού παράγοντα (Εικ. 8-11).

Τις πρώτες ώρες και ημέρες μετά τον τραυματισμό, οι κλινικές εκδηλώσεις των εστιών σύνθλιψης προσδιορίζονται από τον όγκο του ενδοκρανιακού αιματώματος και αντιπροσωπεύονται κυρίως από εγκεφαλικά συμπτώματα και συμπτώματα εξάρθρωσης.

Εάν ένας από τους μετωπιαίους λοβούς είναι κατεστραμμένος, εμφανίζεται ψυχοκινητική διέγερση (στο 62% των περιπτώσεων), αλλάζει ο μυϊκός τόνος, ανιχνεύονται αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού και μερικές φορές εμφανίζεται κινητική αφασία. Όταν ο κροταφικός λοβός είναι κατεστραμμένος, αναπτύσσονται αφασικές διαταραχές, πάρεση των άκρων και ανισορεφλεξία. Τέτοια συμπλέγματα συμπτωμάτων βρίσκονται στους περισσότερους ασθενείς.

Η αύξηση των συμπτωμάτων του εγκεφάλου και της εξάρθρωσης σε ασθενείς με εστίες σύνθλιψης εξηγείται από παθοφυσιολογικές διεργασίες που οδηγούν στην επέκταση της ζώνης εγκεφαλικής βλάβης. Αναμεταξύ

Ρύζι. 8-11.Μώλωπες-σύνθλιψη δεξιού κροταφικού λοβού. Σφήνα των μεσοβασικών τμημάτων του αριστερού κροταφικού λοβού στο τρήμα της παρεγκεφαλίδας

Αυτές οι διεργασίες κυριαρχούνται από σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές που προκαλούνται από οίδημα, αγγειόσπασμο, μικροθρόμβωση και ενδογενή δηλητηρίαση. Όλα αυτά οδηγούν σε νέκρωση του μυελού με αιμορραγικό εμποτισμό (αιμορραγικό έμφραγμα).

Η διάγνωση των εστιών συντριβής του εγκεφάλου περιλαμβάνει ανάλυση της φύσης του τραυματισμού, της κλινικής εικόνας, κρανογραφικά δεδομένα, ηχοεγκεφαλοσκόπηση, ΗΕΓ, οφθαλμολογική εξέταση, αγγειογραφία εγκεφάλου, CT και MRI.

Η πιο κατατοπιστική και προσιτή μέθοδος για τη διάγνωση των εστιών σύνθλιψης είναι η αξονική τομογραφία, η οποία αποκαλύπτει ζώνες εναλλασσόμενων αιμορραγιών και οιδημάτων, οι οποίες έχουν μοτίβο «μωσαϊκού». Με δυσμενή πορεία, οι εστίες σύνθλιψης μετατρέπονται σε ενδοεγκεφαλικά αιματώματα.

Ο νευροχειρουργός εντοπίζει εστίες σύνθλιψης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μετά την αφαίρεση του αιματώματος σε περιπτώσεις που βρίσκονται στην περιοχή του ελαττώματος τρυπήματος. Ένα έμμεσο σημάδι της παρουσίας εστιών σύνθλιψης στο άλλο ημισφαίριο μπορεί να είναι η επιμονή του οιδήματος και η πρόπτωση του εγκεφάλου σε ελάττωμα τρυπήματος μετά την αφαίρεση του αιματώματος και την αναθεώρηση του εγκεφάλου στη χειρουργική περιοχή.

Μελέτες που διεξήχθησαν τα τελευταία χρόνια έδειξαν την ανάγκη για ριζική αφαίρεση των εστιών σύνθλιψης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να αποτραπεί η περαιτέρω επέκταση της περιοχής της βλάβης στον μυελό. Η εισαγωγή αυτής της τακτικής κατέστησε δυνατή τη μείωση της θνησιμότητας σε ασθενείς με σοβαρή ΚΒΙ κατά σχεδόν 25%. Η χειρουργική επέμβαση για μικρές απομονωμένες εστίες συντριβής του εγκεφάλου, ειδικά με συνοδό υποσκληρίδιο αιμάτωμα έως 30 ml, θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως απουσία της επίδρασης της φαρμακευτικής αγωγής, εμφάνισης και ανάπτυξης συνδρόμου εξάρθρωσης και μετασχηματισμού της σύνθλιψης. εστίες σε ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα. Συνήθως αυτές οι περίοδοι παρατήρησης και φαρμακευτικής αγωγής δεν πρέπει να είναι περισσότερες από 4-6 ημέρες. Προτιμάται η αποσυμπιεστική οστεοπλαστική τρεπάν με διατήρηση του οστικού κρημνού. Επί παρουσίας εστιών σύνθλιψης και ενδοκρανιακών αιματωμάτων και στα δύο ημισφαίρια, γίνεται αμφοτερόπλευρη κρανιοτομή. Ενδείξεις για αφαίρεση κρημνού οστού:

Σοβαρή κατάσταση του ασθενούς με την παρουσία εκδηλώσεων εξάρθρωσης πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Η παρουσία εστιών σύνθλιψης και εγκεφαλικού οιδήματος, που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία προεξοχής του εγκεφάλου σε ελάττωμα τρυπήματος.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, εκτός από την εισαγωγή αγγειακών, νοοτροπικών φαρμάκων, ενδείκνυται η υπερβαρική οξυγόνωση, η ενδοκαρωτιδική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών για την πρόληψη δευτερογενών αγγειακών διαταραχών και φλεγμονωδών εκδηλώσεων στον εγκέφαλο.

Μεταξύ των ασθενών με πολλαπλές εκτεταμένες εστίες σύνθλιψης, ένα υψηλό ποσοστό θανάτων και αναπηρίας είναι χαρακτηριστικό. Ωστόσο, με έγκαιρη επέμβαση στον κατάλληλο όγκο πριν από την ανάπτυξη συνδρόμου χονδροειδούς εξάρθρωσης και με θετική κλινική επίδραση από τη φαρμακευτική αγωγή, τα θύματα σημειώνουν καλή και ικανοποιητική λειτουργική αποκατάσταση. Σύμφωνα με τη μελέτη CT, μακροπρόθεσμα, σχηματίζονται κυστικές κοιλότητες στη θέση των εστιών σύνθλιψης. Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη μετατραυματικής επιληψίας, σε τέτοιους ασθενείς συνταγογραφείται μακροχρόνια αντισπασμωδική θεραπεία υπό ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (EEG). Το κλείσιμο του ελαττώματος των οστών του κρανίου μπορεί να πραγματοποιηθεί εντός 3 μηνών από τη στιγμή του τραυματισμού.

Τα καταθλιπτικά κατάγματα των οστών του κρανίου είναι κατάγματα στα οποία θραύσματα οστών μετατοπίζονται κάτω από την επιφάνεια του παρακείμενου τμήματος του κρανιακού θόλου. Υπάρχουν αποτυπώματα (τα θραύσματα οστών συνδέονται με τις διατηρημένες περιοχές του κρανιακού θόλου και βρίσκονται υπό γωνία προς την επιφάνεια αυτών των περιοχών) και κατάγματα κατάθλιψης (οι άκρες των θραυσμάτων οστών βρίσκονται κάτω από την επιφάνεια του ανέπαφου οστού και χάνουν την επαφή με αυτούς). Τα καταθλιπτικά κατάγματα συμβαίνουν όταν ένα χτύπημα εφαρμόζεται στο κεφάλι με ένα αντικείμενο με περιορισμένη επιφάνεια (τσεκούρι, σφυρί, ραβδί κ.λπ.). Η διάγνωση ενός καταθλιπτικού κατάγματος δεν προκαλεί δυσκολίες στην αναθεώρηση του τραύματος κατά την αρχική χειρουργική του θεραπεία. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις βοηθάει η κρανιογραφία. Τα νευρολογικά συμπτώματα συχνά αντιστοιχούν στον εντοπισμό της κατάθλιψης. Ωστόσο, με παραοβελιακούς εντοπισμούς, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης κυκλοφορικών διαταραχών (ιδιαίτερα φλεβικής), τα συμπτώματα της πρόπτωσης εμφανίζονται συχνά σε απόσταση. Ένα καταθλιπτικό κάταγμα είναι ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, καθώς θραύσματα οστών ερεθίζουν τοπικά τον φλοιό

εγκεφάλου και να δημιουργήσουν τη συμπίεσή του. Ο επείγων χαρακτήρας της επέμβασης είναι ακόμη πιο σημαντικός για τα ανοιχτά καταθλιπτικά κατάγματα του κρανίου, καθώς ξένα σώματα και τρίχες εισχωρούν στην πληγή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πυωδών-σηπτικών επιπλοκών.

Η μέθοδος εκλογής για χειρουργική επέμβαση για καταθλιπτικά κατάγματα θα πρέπει να είναι η εκτομή των πιεσμένων θραυσμάτων από την υπερτιθέμενη οπή γρέζιου. Η αφαίρεση θραυσμάτων οστών με την εξαγωγή τους είναι πολύ επικίνδυνη, τραυματική, καθώς αποκλείει τον οπτικό έλεγχο των ενεργειών του χειρουργού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά την αντιμετώπιση καταγμάτων πάνω από τα ιγμόρεια και στην παραοβελιαία περιοχή λόγω συχνής βλάβης στα ιγμόρεια, τα κενά και τις μεγάλες φλέβες από θραύσματα οστών. Σε περίπτωση βλάβης της σκληρής μήνιγγας, πραγματοποιείται έλεγχος του υποσκληρίδιου χώρου, αφαιρούνται ξένα σώματα, θραύσματα οστών, τρίχες και θρυμματισμένες περιοχές του εγκεφάλου. Το χειρουργικό τραύμα πλένεται άφθονα με διάλυμα νιτροφουρανίου (φουρακιλλίνη *). Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χορηγούνται ενδοφλεβίως 1-2 g κεφτριαξόνης (ροκεφίνη *) ή άλλο αντιβιοτικό κεφαλοσπορίνης και ακολουθεί συνέχιση της πορείας της θεραπείας με αυτό το αντιβιοτικό στην μετεγχειρητική περίοδο. Με ανοιχτή ΚΦΘ, η κρανιοπλαστική πρέπει να γίνεται μόνο στην όψιμη μετατραυματική περίοδο. Το θέμα της κρανιοπλαστικής αποφασίζεται μεμονωμένα. Σε κλειστά καταθλιπτικά κατάγματα, η πρωτογενής κρανιοπλαστική πραγματοποιείται με χρήση αλλοβόνου ή πολυακρυλικών. Πολλοί ασθενείς με καταθλιπτικά κατάγματα αναφέρουν καλή λειτουργική αποκατάσταση.

Το υποσκληρίδιο ύδρωμα είναι μια οριοθετημένη συσσώρευση ΕΝΥ στον υποσκληρίδιο χώρο ως αποτέλεσμα ρήξης της αραχνοειδούς μεμβράνης των βασικών στέρνων, η οποία προκαλεί συμπίεση του εγκεφάλου. Τα υποσκληρίδια υδρώματα μπορούν να αναπτυχθούν σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη τόσο μεμονωμένα όσο και σε συνδυασμό με ενδοκρανιακά αιματώματα, εστίες σύνθλιψης. Αυτή η περίσταση καθορίζει τον πολυμορφισμό των κλινικών εκδηλώσεων. Η κλινική εικόνα των μεμονωμένων υποσκληριδίων υδρωμάτων είναι παρόμοια με αυτή του υποσκληριδίου αιματώματος, μόνο με αυτά το σύνδρομο υπερτασικής εξάρθρωσης αναπτύσσεται πιο αργά και δεν υπάρχουν σοβαρές διαταραχές του στελέχους. Η ηχοεγκεφαλοσκόπηση συχνά αποκαλύπτει μια μέτρια μετατόπιση της μέσης ηχούς προς την αντίθετη κατεύθυνση από τον εντοπισμό του υδρώματος. Η CT-μελέτη επιτρέπει την επαλήθευση της από τη χαρακτηριστική υπόπυκνη ζώνη.

Μεμονωμένα υποσκληρίδια υδρώματα που οδηγούν σε συμπίεση του εγκεφάλου υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία. Η φύση της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και τη βαρύτητα του συνδρόμου υπερτασικού-εξαρθρήματος. Συχνά αρκεί η εκκένωση του υδρώματος μέσω της οπής του γρέζιου και για την αποφυγή υποτροπής, η εγκατάσταση ενεργού παροχέτευσης του υποσκληρίδιου χώρου για 2-3 ημέρες.

Πνευμονοκέφαλος είναι η διείσδυση αέρα στην κρανιακή κοιλότητα, τις περισσότερες φορές ως αποτέλεσμα του βαλβιδοειδούς μηχανισμού σε περίπτωση βλάβης των μεμβρανών και του ηθμοειδούς οστού. Η διάγνωση διευκρινίζεται με τη βοήθεια κρανιογραφημάτων (εικόνα προφίλ) και με αξονική τομογραφία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια μικρή ποσότητα αέρα στον υποσκληρίδιο χώρο απορροφάται, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο εγκεφαλικής συμπίεσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, καταφεύγετε σε οστεοπλαστική τρύπημα και σύγκλειση του ελαττώματος της σκληρής μήνιγγας. Ο κύριος κίνδυνος στον πνευμονιοκέφαλο είναι οι φλεγμονώδεις επιπλοκές με τη μορφή μηνιγγίτιδας και μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, που υπαγορεύει την ανάγκη για αντιβιοτικά από την πρώτη μέρα. Η πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή.

Κατά τη θεραπεία ασθενών με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, η οποία συνοδεύεται πάντα από τραυματική ενδοκρανιακή αιμορραγία, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι παράγοντες δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης που δεν σχετίζονται άμεσα με τον μηχανισμό της πρωτοπαθούς βλάβης, αλλά επηρεάζουν πάντα την πορεία της η μετατραυματική περίοδος και η έκβαση. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για δευτερογενή υποξική-ισχαιμική βλάβη του μυελού λόγω εξωκράνιας (αρτηριακή υπόταση, υποξία και υπερκαπνία ως αποτέλεσμα απόφραξης των αεραγωγών, υπερθερμία, υπονατριαιμία, διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων) και ενδοκρανιακή (ενδοκρανιακή υπέρταση λόγω μηνιγγικής, ενδοεγκεφαλικής και ενδοκοιλιακά αιματώματα, τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία, επιληπτικές κρίσεις, ενδοκρανιακή λοίμωξη) παράγοντες. Όλα τα θεραπευτικά μέτρα θα πρέπει να στοχεύουν στην εξάλειψη αυτών των αιτιών δευτερογενούς εγκεφαλικής βλάβης. Εάν ένας ασθενής αναπτύξει κλινική εικόνα συνδρόμου υπερτασικής εξάρθρωσης που προκαλείται από συμπίεση του εγκεφάλου από ενδοκρανιακό αιμάτωμα, η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατό πριν από την ανάπτυξη μη αναστρέψιμων ισχαιμικών διαταραχών μετά την εξάρθρωση στο εγκεφαλικό στέλεχος. Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει συμπίεση

Αυτά τα μηνιγγικά, ενδοεγκεφαλικά αιματώματα του εγκεφάλου, οι εστίες σύνθλιψης διεξάγουν εντατική θεραπεία υπό συνθήκες παρακολούθησης ελέγχου της ενδοκρανιακής πίεσης. Σε νοσοκομεία όπου δεν υπάρχει δυνατότητα 24ωρης παρακολούθησης και δυναμικής αξονικής τομογραφίας, ο έλεγχος της επάρκειας της θεραπείας βασίζεται στην αξιολόγηση της δυναμικής της νευρολογικής κατάστασης (κατάσταση συνείδησης, αναπνοή, φυσική δραστηριότητα, αντανακλαστική σφαίρα, κόρη αλλαγές, κίνηση του βολβού του ματιού). Τακτικές εντατικής θεραπείας:

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση με τεχνητό αερισμό του πνεύμονα υπό κανονικό αερισμό (PaCO 2 = 35 mm Hg).

Αποκατάσταση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης (ιδανικά, η μέση αρτηριακή πίεση διατηρείται σε επίπεδο μεγαλύτερο από 90 mm Hg, γεγονός που εξασφαλίζει επαρκή πίεση αιμάτωσης πάνω από 70 mm Hg).

Αποκατάσταση της φυσιολογικής οξυγόνωσης.

Βελτίωση της φλεβικής εκροής με τη βοήθεια ανυψωμένης θέσης της κεφαλής (σε γωνία 15-30%), αποκλεισμός αύξησης της ενδοκοιλιακής και ενδοθωρακικής πίεσης (κατά την υγιεινή της τραχείας, βήχας, σπασμοί, αποσυγχρονισμός με συσκευή) με εμβάθυνση της καταστολής μέχρι την εισαγωγή μυοχαλαρωτικών.

Αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, διατήρηση της νορμοογαιμίας.

Η εισαγωγή οσμωτικών διουρητικών (μαννιτόλη) σε αρχική δόση 1 g/kg σωματικού βάρους, δόση συντήρησης 0,25 g/kg με μεσοδιάστημα 4-6 ωρών (με ωσμωτικότητα πλάσματος μεγαλύτερη από 340 mosmol/l, υποογκαιμία, αρτηριακή υπόταση, η χορήγηση οσμωτικών διουρητικών αντενδείκνυται).

Δημιουργία υποθερμίας (η θερμοκρασία δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 37,5 ° C).

Εξωτερική κοιλιακή παροχέτευση (ειδικά σε περιπτώσεις συμπίεσης του Sylvian υδραγωγείου ή απόφραξης της οδού εκροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από θρόμβους αίματος) για περίοδο 5-10 ημερών.

Τα τελευταία χρόνια, ο ανταγωνιστής του ασβεστίου νιμοδιπίνη (Nimotop*) έχει χρησιμοποιηθεί για την καταπολέμηση του μετατραυματικού εγκεφαλικού αγγειόσπασμου και της επακόλουθης εγκεφαλικής ισχαιμίας. Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 0,5-1,0 mg / h, με καλή ανοχή, η δόση αυξάνεται στα 2 mg / h (από το στόμα μέσω ανιχνευτή, 60 mg κάθε 4 ώρες).

Η χρήση υπεραερισμού για τη μείωση της ενδοκρανιακής υπέρτασης δεν ενδείκνυται, καθώς μια μείωση του PaCO 2 έως 25 mm Hg.

οδηγεί στην ανάπτυξη αγγειοσυστολής και σημαντική μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, η οποία επιδεινώνει τη δευτεροπαθή ολική εγκεφαλική ισχαιμία.

Η χρήση αυτών των θεραπευτικών μέτρων μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα και να μειώσει το ποσοστό αναπηρίας σε ασθενείς με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη.

ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Ένα εγκεφαλικό απόστημα είναι μια περιορισμένη συσσώρευση πύου στον εγκέφαλο, που περιβάλλεται από μια πυογόνο μεμβράνη. Ένα απόστημα διαφέρει από την εξόγκωση του καναλιού του τραύματος στο ότι το τελευταίο δεν έχει πυογόνο μεμβράνη. Προέλευση αποστημάτων:

Επικοινωνία;

Μεταστατική;

τραυματικός;

Κρυπτογενής.

Τα αποστήματα επαφής του εγκεφάλου σε καιρό ειρήνης αποτελούν τα 2/3 όλων των αποστημάτων. Συχνά εμφανίζονται σε χρόνια πυώδη μέση ωτίτιδα. Συνήθως, η επιτυμπανίτιδα ή η μεσοτυμπανίτιδα είναι τα αίτια του σχηματισμού αποστήματος στον κροταφικό λοβό. Η μαστοειδίτιδα δίνει αποστήματα στην παρεγκεφαλίδα. Η διείσδυση της λοίμωξης από την ωτογόνο εστία στον εγκέφαλο μπορεί να συμβεί από τον σιγμοειδές κόλπο που έχει προσβληθεί από θρομβοφλεβίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, το απόστημα εντοπίζεται στην παρεγκεφαλίδα.

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες των μετωπιαίων κόλπων, των ηθμοειδών οστών μπορεί να οδηγήσουν σε αποστήματα στους μετωπιαίους λοβούς.

Τα μεταστατικά αποστήματα εμφανίζονται συχνότερα κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών διεργασιών στους βρόγχους (βρογχεκτασίες), στους πνεύμονες (με εμπύημα, αποστήματα), βρασμούς, καρβουνιές, σηψαιμία. Με αυτές τις πυώδεις ασθένειες, καθώς και με φλεγμονώδεις διεργασίες των μετωπιαίων κόλπων και των ηθμοειδών οστών, συχνά εμφανίζονται αποστήματα στους μετωπιαίους λοβούς. Είναι πιθανό η μόλυνση να εξαπλωθεί στην κρανιακή κοιλότητα και στον εγκέφαλο μέσω των φλεβικών πλεγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα αποστήματα έχουν την πιο επιθετική πορεία, αφού καταστέλλουν την ικανότητα ενθυλάκωσης. Τα μεταστατικά αποστήματα είναι ως επί το πλείστον πολλαπλά και συχνά έχουν ρινογόνο χαρακτήρα. Οι τραυματικές μεταστάσεις σχηματίζονται συνήθως με ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, με τραύματα από πυροβολισμό. Αποστήματα

σχηματίζονται στην περίοδο των «όψιμων επιπλοκών» και στην υπολειπόμενη περίοδο. Προκύπτουν κατά μήκος του καναλιού του τραύματος ή από ένα αιμάτωμα που φουντώνει.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες ενός εγκεφαλικού αποστήματος είναι συχνότερα ο Staphylococcus aureus, οι αιμολυτικοί και άλλοι στρεπτόκοκκοι (πνευμονιόκοκκος, Proteus vulgaris, Escherichia coli, μηνιγγιτιδόκοκκος). Σπάνια, ένα απόστημα του εγκεφάλου προκαλείται από αναερόβια μόλυνση, φυματικό βάκιλο, διάφορους τύπους μυκήτων και δυσεντερική αμοιβάδα. Μερικές φορές η σπορά του πύου είναι στείρα.

Παθομορφολογία

Η παθομορφολογική εικόνα της ανάπτυξης εγκεφαλικού αποστήματος υφίσταται τις ακόλουθες αλλαγές σταδιακά.

■ Στάδιο Ι - αρχικό. Με μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή όταν μια λοίμωξη εισέρχεται στον εγκέφαλο, εμφανίζεται εστία μηνιγγοεγκεφαλίτιδας (οδός επαφής μόλυνσης) ή εγκεφαλίτιδας (μετάσταση). Στην αρχή η εγκεφαλίτιδα έχει τον χαρακτήρα ορογόνου ή αιμορραγικής φλεγμονής, η οποία υπό την επίδραση των αντιβιοτικών αποβάλλεται ή περνά στο επίκεντρο της πυώδους εγκεφαλίτιδας. Συνήθως αυτή η περίοδος διαρκεί περίπου 3 εβδομάδες.

■ ΙΙ στάδιο - λανθάνον. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, εμφανίζεται πυώδης σύντηξη της περιοχής του προσβεβλημένου εγκεφάλου και ο σχηματισμός ενός άξονα κοκκοποίησης - μιας πυογενούς μεμβράνης. Η κάψουλα του αποστήματος αποτελείται από πολλά στρώματα. Στο κέντρο - πύον, πλένει το εσωτερικό τοίχωμα, που αποτελείται από νεκρωτικό ιστό. Το δεύτερο στρώμα αντιπροσωπεύεται από αργόφιλες ίνες, το τρίτο - από κολλαγόνο. Αυτό το στρώμα περιέχει αγγεία με παχύ τοίχωμα. Το τέταρτο στρώμα είναι η ζώνη της εγκεφαλιτικής τήξης. Χάρη στην τελευταία ζώνη, το απόστημα μπορεί να αφαιρεθεί από τον εγκέφαλο. Μέσω των αγγείων της κάψουλας, το απόστημα βρίσκεται σε συνεχή αλληλεπίδραση με το σώμα. Με ευνοϊκή πορεία, η εγκεφαλολυτική ζώνη μειώνεται σε όγκο. Η κάψουλα παχαίνει και, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να συμβεί αυτοθεραπεία λόγω ουλής και ασβεστοποίησης του αποστήματος. Η διάρκεια της λανθάνουσας περιόδου είναι συνήθως 2-3 εβδομάδες. Η πορεία ενός αποστήματος πηγαίνει, κατά κανόνα, κατά μήκος της διαδρομής μιας προσωρινής συμπίεσης της κάψουλας, που ακολουθείται από ένα ξέσπασμα της φλεγμονώδους διαδικασίας. Το τοίχωμα της κάψουλας χαλαρώνει ξανά, μέρος του υφίσταται πυώδη σύντηξη με το σχηματισμό παιδικών αποστημάτων.

■ III στάδιο - έκδηλο (ρητό). Εμφανίζεται μετά από αύξηση της κοιλότητας του αποστήματος. Εξετάζονται οι κύριες εκδηλώσεις αυτής της περιόδου

λιώνουν εστιακά συμπτώματα από την πρόσκρουση του αποστήματος στις παρακείμενες δομές του εγκεφάλου και το σύνδρομο εξάρθρωσης. ■ IV στάδιο - τερματικό. Αυτή τη στιγμή, το απόστημα εκτείνεται στην επιφάνεια του εγκεφάλου και στις μεμβράνες του. Υπάρχει μια διάσπαση πύου στις κοιλίες του εγκεφάλου ή στον υπαραχνοειδή χώρο, με αποτέλεσμα κοιλιίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, που στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε θάνατο. Ο χρόνος που απαιτείται για την ωρίμανση μιας αρκετά πυκνής κάψουλας κυμαίνεται από 10–17 ημέρες έως αρκετούς μήνες. Οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι μετά από 3 εβδομάδες έχει ήδη σχηματιστεί μια πυκνή κάψουλα.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα ενός εγκεφαλικού αποστήματος αποτελείται από συμπτώματα μόλυνσης, ενδοκρανιακή υπέρταση και εστιακά συμπτώματα. Το αρχικό στάδιο με ωτογόνα αποστήματα αντιπροσωπεύεται συχνότερα από πυώδη μηνιγγίτιδα ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Με τα μεταστατικά αποστήματα, το αρχικό στάδιο χαρακτηρίζεται από σύντομη περίοδο γενικής αδιαθεσίας, κρυολογήματα, ρίγη, υποπυρετική κατάσταση και πονοκεφάλους. Με ανοιχτά τραύματα του κρανίου και του εγκεφάλου, αυτή η περίοδος αντιστοιχεί στον ίδιο τον τραυματισμό (τραύμα). Στην λανθάνουσα περίοδο, όλα τα φαινόμενα εξαφανίζονται και μέσα σε 2-3 εβδομάδες, οι ασθενείς βιώνουν φανταστική ευεξία, κατά την οποία, κατά κανόνα, δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια. Σε περιπτώσεις ανοιχτών πληγών, το πύον από το τραύμα παύει να απελευθερώνεται και σχηματίζεται ένα «βύσμα» στο τραύμα. Ο ασθενής σταδιακά γίνεται ληθαργικός, νωθρά έρχεται σε επαφή, κοιμάται το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, χάνει την όρεξη (ανορεξία). Μερικές φορές υπάρχει παραλήρημα, παραισθήσεις, η αναπνοή μπορεί να είναι γρήγορη, ο σφυγμός είναι τεταμένος, η βραδυκαρδία είναι χαρακτηριστική. Δεν υπάρχουν μηνιγγικά συμπτώματα. Η θερμοκρασία του σώματος είναι φυσιολογική ή πιο συχνά υποπυρετική. Δεν υπάρχουν αλλαγές στο αίμα, είναι δυνατή η αύξηση του ρυθμού καθίζησης των ερυθροκυττάρων, μια ελαφρά λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά. το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν αλλάζει ή η ποσότητα της πρωτεΐνης είναι ελαφρώς αυξημένη. Η μετάβαση στο προφανές στάδιο είναι οξεία ή σταδιακή, συνοδεύεται από αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και εμφάνιση εστιακών συμπτωμάτων. Αυτά περιλαμβάνουν έντονους πονοκεφάλους, έμετο (περίπου στους μισούς ασθενείς), βραδυκαρδία (75%), ψυχικές διαταραχές - λήθαργο, εξάντληση, αποπροσανατολισμό, κινητικό και ομιλικό ενθουσιασμό, παραισθήσεις. Στη μελέτη του βυθού αποκαλύπτουν

συμφορητικοί οπτικοί δίσκοι. Η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη (από υποπυρετική στους 39°C) και παραμένει σταθερή ή διακυμάνεται περιοδικά. Στο αίμα - λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του τύπου λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό - πλειοκυττάρωση από δεκάδες έως εκατοντάδες και χιλιάδες κύτταρα ανά 1 mm 3 με αύξηση της πρωτεΐνης από 1 g / l σε 2 g / l, αυξημένη πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η καλλιέργεια ΕΝΥ είναι συχνά στείρα.

Το τελικό στάδιο είναι το αποτέλεσμα του σταδίου III. Η κλινική εικόνα της προκύπτουσας κοιλιίτιδας χαρακτηρίζεται από ξαφνική έναρξη αφόρητου πονοκεφάλου, εμετού, διεσταλμένων κόρες, έξαψη προσώπου, εφίδρωση, ταχυκαρδία, γρήγορη αναπνοή, κινητική διέγερση, ακολουθούμενη από αναισθητοποίηση. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 39-40 °C. 12-36 ώρες μετά τη διάσπαση του αποστήματος, εμφανίζεται ύποπτο ή κώμα, καθώς και κλονικοτονικοί σπασμοί.

Ροή

Σχηματικά διακρίνονται τρεις μορφές της πορείας των εγκεφαλικών αποστημάτων.

■ Τυπικό σχήμα:

Η κλινική εικόνα περνά και από τα τέσσερα στάδια (διάρκεια - από αρκετές εβδομάδες έως αρκετούς μήνες).

Η κάψουλα του αποστήματος είναι πυκνή.

■ Αιχμηρό σχήμα:

Οξεία έναρξη;

Περαιτέρω πορεία ανάλογα με τον τύπο της εγκεφαλίτιδας.

Διάρκεια εντός 1 μήνα.

Το αποτέλεσμα είναι δυσμενές.

Η κάψουλα εκφράζεται ασθενώς.

■ Χρόνια μορφή:

Αργή έναρξη των συμπτωμάτων.

Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση χωρίς φλεγμονώδεις εκδηλώσεις.

Η πρόβλεψη είναι πιο ευνοϊκή σε σύγκριση με τις προηγούμενες μορφές.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση εγκεφαλικού αποστήματος συνίσταται σε ενδελεχή ανάλυση αναμνηστικών δεδομένων, ανάλυση κλινικών εκδηλώσεων, εργαστηριακά δεδομένα, πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους.

niya: καρωτιδική αγγειογραφία (εξάρθρημα και παραμόρφωση αγγείων, αναγγειακές ζώνες, αντίθεση της κάψουλας του αποστήματος), CT και MRI (αποκαλύπτουν αποστήματα εγκεφάλου, Εικ. 8-12), αποστήματα με αέρα ή θετική αντίθεση.

Ρύζι. 8-12.Η αξονική τομογραφία. Απόστημα του αριστερού κροταφικού λοβού

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται με εγκεφαλίτιδα και όγκο στον εγκέφαλο.

Θεραπευτική αγωγή

Η θεραπευτική τακτική για τα εγκεφαλικά αποστήματα περιλαμβάνει τη χορήγηση μεγάλων δόσεων αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, κατά προτίμηση τελευταίας γενιάς, που διαπερνούν καλά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Στην πρώτη και δεύτερη περίοδο ανάπτυξης εγκεφαλικών αποστημάτων, ιδιαίτερα με τη μεταστατική τους φύση, ενδείκνυται η ενδοκαρωτιδική οδός χορήγησης αντιβιοτικών. Η ενδοοσφυϊκή χορήγηση [καναμυκίνη, χλωραμφενικόλη (ηλεκτρική λεβομυκετίνη*) σε δόση 200.000-250.000 μονάδων την ημέρα] μπορεί να συνιστάται κυρίως στο στάδιο Ι (εγκεφαλιτικό) σχηματισμό αποστήματος, απουσία συμφόρησης στο βυθό. Μαζί με αυτό, είναι απαραίτητη η χορήγηση άλλων αντιβιοτικών ενδοφλεβίως και ενδομυϊκά. Κατά κανόνα, χρησιμοποιούνται 2-4 τύποι αντιβιοτικών ταυτόχρονα. Όλη η περίοδος της φαρμακευτικής αγωγής ελέγχεται

yut δυναμική ανάπτυξης αποστήματος με τη βοήθεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας. Η αναγνώριση μιας διαυγούς πυογόνου κάψουλας είναι η βάση για ανοιχτή διακρανιακή χειρουργική επέμβαση. Γίνεται οστεοπλαστική τρεπάν, εντοπίζεται εγκεφαλικό απόστημα και αφαιρείται πλήρως στην κάψουλα. Σε περιπτώσεις εισβολής πύου στις κοιλίες, αφαιρείται ένα απόστημα και εγκαθίσταται παλιρροϊκό σύστημα με νιτροφουράλη [φουρασιλίνη *] ή ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και αντιβιοτικό (καναμυκίνη, χλωραμφενικόλη) έως 10-12 ημέρες.

Με ένα ωτογόνο απόστημα, η χειρουργική επέμβαση γίνεται καλύτερα σε συνδυασμό με έναν ωτορινοχειρουργό.

Σε προχωρημένες περιπτώσεις ή σε μεγάλη ηλικία, είναι δυνατή η στερεοταξική χειρουργική θεραπεία.

ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΑΣ ΜΥΕΛΟΥ

Επιδημιολογία

Σε συνθήκες ειρήνης, οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού αποτελούν το 1-4% του συνολικού αριθμού όλων των τραυματισμών και σε σχέση με τη βλάβη στα οστά του σκελετού - 6-9%. Η σοβαρότητα του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού και το υψηλό ποσοστό αναπηρίας καθιστούν δυνατή την ταξινόμηση αυτών των τραυματισμών ως των πιο σοβαρών και κοινωνικά σημαντικών. Στην Αγία Πετρούπολη, ετησίως 300-320 άτομα παθαίνουν κακώσεις του νωτιαίου μυελού (6-7 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους).

Ταξινόμηση

Όλοι οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού χωρίζονται σε κλειστούς (χωρίς παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών) και σε ανοιχτούς (με παραβίαση της ακεραιότητας του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών: υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης του σπονδυλική στήλη και νωτιαίο μυελό). Ανοιχτή διείσδυση - πρόκειται για τραυματισμούς με παραβίαση της ακεραιότητας της σκληρής μήνιγγας. Υπάρχουν μη επιπλεγμένες (χωρίς δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού ή των ριζών του) και πολύπλοκες (με δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού και των ριζών του) κλειστές κακώσεις της σπονδυλικής στήλης.

Σύμφωνα με τον μηχανισμό πρόσκρουσης της τραυματικής δύναμης, οι κλειστοί τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι αποτέλεσμα:

Κάμψη;

Συνδυασμοί κάμψης με περιστροφή.

Συμπίεση κατά μήκος του μακρού άξονα.

Επέκταση.

Σύμφωνα με τη φύση των κλειστών τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, υπάρχουν:

Διάταση και ρήξη της συνδεσμικής συσκευής.

Βλάβη στους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Υπεξαρθρώσεις και εξαρθρήματα;

Κατάγματα (σπονδυλικά σώματα, οπίσθιοι μισοί δακτύλιοι χωρίς ζημιά στα σώματα, συνδυασμένα κατάγματα σωμάτων, τόξα, αρθρικές και εγκάρσιες αποφύσεις, μεμονωμένα κατάγματα εγκάρσιων και ακανθωδών αποφύσεων).

Κάταγμα-εξαρθρήματα, στα οποία, μαζί με μια μετατόπιση στην περιοχή ενός κατάγματος του σπονδυλικού σώματος, συμβαίνει μια πραγματική μετατόπιση των αρθρικών διεργασιών.

Πολλαπλές ζημιές.

Σε θεραπευτικούς και μεθοδολογικούς όρους, η έννοια της σταθερότητας και της αστάθειας της κατεστραμμένης σπονδυλικής στήλης (σπονδυλικό κινητικό τμήμα) έχει μεγάλη σημασία. Η σταθερότητα των κατεστραμμένων σπονδυλικών σωμάτων και η πρόληψη της δευτερογενούς μετατόπισης σε κατάγματα σφήνας-συμπίεσης και κατακερματισμού-συμπίεσης των οσφυϊκών και αυχενικών σπονδυλικών σωμάτων διασφαλίζονται με τη διατήρηση άθικτων στοιχείων του οπίσθιου συμπλέγματος στήριξης (υπεράνωτες, ενδιάμεσοι, κίτρινοι σύνδεσμοι, αρθρώσεις των αρθρικών διεργασιών). Αστάθεια της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται όταν το σύμπλεγμα οπίσθιας στήριξης έχει υποστεί βλάβη, κάτι που παρατηρείται σε όλους τους τύπους εξαρθρώσεων και κατάγματος-εξαρθρώσεων. Τέτοιοι τραυματισμοί είναι επικίνδυνοι από την ανάπτυξη δευτερογενών μετατοπίσεων θραυσμάτων και σπονδυλικών τμημάτων με συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ειδικά στο αυχενικό επίπεδο.

Θα πρέπει να τονιστεί ο ρόλος του αγγειακού παράγοντα στην ανάπτυξη παθομορφολογικών αλλαγών στο νωτιαίο μυελό σε τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Ως αποτέλεσμα της συμπίεσης της λειτουργούσας ριζικής (ριζομυελικής) αρτηρίας, εμφανίζεται έμφραγμα πολλών τμημάτων του νωτιαίου μυελού.

Στην οξεία περίοδο των τραυματικών βλαβών του νωτιαίου μυελού, εμφανίζεται ένα "νωτιαίο σοκ" λόγω παραβίασης του τονωτικού

φλοιοσπονδυλικές επιδράσεις στα κύτταρα των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού και την ανάπτυξη παραβίωσης σε αυτά. Η διάρκεια του σταδίου του νωτιαίου σοκ είναι από αρκετές ώρες έως ένα μήνα. Αυτό χαρακτηρίζεται από υποτονική παρα-, τετραπληγία (ανάλογα με το επίπεδο βλάβης του νωτιαίου μυελού), αναισθησία αγωγιμότητας όλων των τύπων ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων (ιδιαίτερα, οξεία κατακράτηση ούρων).

Κλινικά σύνδρομα τραυματικών βλαβών του νωτιαίου μυελού: διάσειση, θλάση, σύνθλιψη και συμπίεση.

Η διάσειση του νωτιαίου μυελού νοείται ως αναστρέψιμη παραβίαση των λειτουργιών του απουσία ορατών μορφολογικών αλλαγών στη δομή. Υποχώρηση του νευρολογικού ελλείμματος εμφανίζεται τις πρώτες ώρες, ημέρες μετά τον τραυματισμό χωρίς υπολειπόμενες διαταραχές.

Με μώλωπες και σύνθλιψη του νωτιαίου μυελού, αποκαλύπτονται χονδροειδείς μορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο με εστίες αιμορραγιών, ρήξη των οδών μέχρι ένα πλήρες ανατομικό διάλειμμα. Η κάκωση του νωτιαίου μυελού συχνά συνοδεύει τις κλινικές εκδηλώσεις του νωτιαίου σοκ. Από αυτή την άποψη, κατά τη διάρκεια μιας νευρολογικής εξέτασης τις επόμενες ώρες μετά τον τραυματισμό, είναι απαραίτητο πρώτα από όλα να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει εικόνα πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού ή μόνο μερική με ατελή απώλεια. των λειτουργιών του. Η διατήρηση οποιωνδήποτε στοιχείων κινητικής δραστηριότητας ή ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης υποδηλώνει μερική βλάβη του νωτιαίου μυελού. Ο παρατεταμένος πριαπισμός και οι πρώιμες τροφικές διαταραχές είναι συνήθως χαρακτηριστικά μη αναστρέψιμης εγκεφαλικής βλάβης. Εάν, στην κλινική εικόνα μιας πλήρους εγκάρσιας βλάβης, έστω και ελαφρά σημάδια ανάρρωσης δεν είναι αισθητά τις επόμενες ώρες ή ημέρες μετά τον τραυματισμό, αυτό είναι κακό προγνωστικό σημάδι. Μετά την ανάρρωση από την κλινική κατάσταση του νωτιαίου σοκ, η δραστηριότητα του νωτιαίου αντανακλαστικού αυξάνεται με την εμφάνιση σπαστικών φαινομένων αυτοματισμού της σπονδυλικής στήλης. Η αποκατάσταση της αντανακλαστικής δραστηριότητας ξεκινά περιφερικά από το επίπεδο της βλάβης, ανεβαίνοντας ψηλότερα. Με την προσθήκη σοβαρών μολυσματικών-σηπτικών επιπλοκών (βρογχοπνευμονία, ουροσηψία, δηλητηρίαση λόγω κατακλίσεων, κ.λπ.), η αντανακλαστική δραστηριότητα της σπονδυλικής στήλης μπορεί και πάλι να αντικατασταθεί από αρεφλεξία, που μοιάζει με τα κλινικά συμπτώματα του νωτιαίου σοκ. Σε περίπτωση ευνοϊκής πορείας της μετατραυματικής περιόδου στο τελικό στάδιο της νόσου, παρατηρούνται υπολειμματικά φαινόμενα δυσλειτουργίας του νωτιαίου μυελού.

Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ιδιαίτερα παρατεταμένη, συνοδεύεται από ισχαιμία, και στη συνέχεια θάνατο των νευρικών αγωγών. Τα κλινικά σημάδια του μπορεί να εμφανιστούν τη στιγμή του τραυματισμού (οξεία συμπίεση), λίγες ώρες μετά από αυτόν (πρώιμη συμπίεση) ή μετά από αρκετούς μήνες ή και χρόνια (όψιμη συμπίεση). Η οξεία συμπίεση, κατά κανόνα, συμβαίνει υπό τη δράση των οστικών άκρων των σπονδύλων ή των θραυσμάτων τους, ένας πεσμένος δίσκος. σχετίζεται με τον μηχανισμό του τραυματισμού. Η πρώιμη συμπίεση του νωτιαίου μυελού συμβαίνει λόγω του σχηματισμού αιματώματος θηκών (επι-, υποσκληρίδιο) ή ενδονωτιαίου μυελού (αιματομυελία) ή δευτερογενούς μετατόπισης οστικών θραυσμάτων κατά τη μεταφορά, την εξέταση. Η όψιμη συμπίεση του νωτιαίου μυελού είναι το αποτέλεσμα μιας διαδικασίας κυκλικής κόλλας και μιας δευτερογενούς παραβίασης της σπονδυλικής κυκλοφορίας. Με κατάγματα, εξαρθρήματα ή κάταγμα-εξαρθρήματα σε θύματα τη στιγμή του τραυματισμού, εμφανίζεται συχνότερα μια νευρολογική εικόνα πλήρους παραβίασης της αγωγιμότητας του νωτιαίου μυελού. Πολύ λιγότερο συχνά κυριαρχούν κινητικές διαταραχές (με πρόσθια συμπίεση) ή αισθητικές (με οπίσθια συμπίεση). Ο οξύς σχηματισμός οπίσθιας μέσης κήλης του μεσοσπονδύλιου δίσκου συνεπάγεται σύνδρομο πρόσθιας συμπίεσης του νωτιαίου μυελού με ανάπτυξη πάρεσης, παράλυσης, υπεραισθησίας στο επίπεδο της βλάβης και με διατήρηση της βαθιάς και δονητικής ευαισθησίας. Η κρούση κατά μήκος των ακανθωδών διεργασιών είναι επώδυνη στο επίπεδο της κήλης, οι κινήσεις στη σπονδυλική στήλη είναι επώδυνες ή αδύνατες λόγω της αντανακλαστικής αμφίπλευρης τάσης των μυών της πλάτης. Με την πλευρική μετατόπιση των δίσκων, εμφανίζεται συχνά ριζοσπαστικός πόνος, σκολίωση προς την κήλη, αυξημένος πόνος κατά το βήχα, το φτέρνισμα. Σπάνια, εμφανίζεται ημιτραυματική βλάβη του νωτιαίου μυελού, η κλινική εκδήλωση αυτής είναι το σύνδρομο Brown-Séquard. Εκδηλώσεις συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από επισκληρίδιο αιμάτωμα ως αποτέλεσμα βλάβης στις επισκληρίδιο φλέβες εμφανίζονται συνήθως μετά από ένα ελαφρύ κενό. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα: αύξηση αισθητηριακών, κινητικών διαταραχών, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων, ριζοσπαστικός πόνος, αντανακλαστική τάση των παρασπονδυλικών μυών, συμπτώματα κελύφους. Το ενδομυελικό αιμάτωμα, καταστρέφοντας τη φαιά ουσία και πιέζοντας τα πλάγια κορδόνια του νωτιαίου μυελού, προκαλεί την ανάπτυξη διαταραχών τμηματικής και αγωγιμότητας, διαταραχές ευαισθησίας διάσπασης.

Κλινική εικόνα

σε διάφορα επίπεδα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού

Ο καθορισμός του επιπέδου της βλάβης του νωτιαίου μυελού βασίζεται στον προσδιορισμό των ορίων των παραβιάσεων της επιφανειακής και βαθιάς ευαισθησίας, του εντοπισμού του ριζικού πόνου, της φύσης των κινητικών και αντανακλαστικών διαταραχών. Γενικά, η κλινική εικόνα στην κάκωση του νωτιαίου μυελού αποτελείται από περιφερική πάρεση των μυοτόμων που αντιστοιχεί στο επίπεδο τραυματισμού, διαταραχές τμηματικής-ριζικής διαταραχής ευαισθησίας και κίνησης αγωγιμότητας (σπαστική πάρεση), δυσλειτουργίες των πυελικών οργάνων και αυτόνομες-τροφικές διαταραχές κάτω από τα τραυματισμένα τμήματα του νωτιαίου μυελού.

Από νευροχειρουργική άποψη, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί τόσο το επίπεδο βλάβης των τμημάτων του νωτιαίου μυελού όσο και των σπονδύλων, λαμβάνοντας υπόψη την αναντιστοιχία τους (Εικ. 8-13).

Η κλινική εικόνα σε περίπτωση βλάβης των άνω αυχενικών τμημάτων του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο C 1 -C 1y (τραύμα των άνω αυχενικών σπονδύλων, Εικ. 8-14):

σπαστική τετραπάρεση (τετραπληγία);

παράλυση ή ερεθισμός του διαφράγματος (λόξυγγας, δύσπνοια). απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας σύμφωνα με τον αγώγιμο τύπο. διαταραχές της κεντρικής ούρησης (καθυστέρηση, περιοδική ακράτεια). βολβικά συμπτώματα (διαταραχές κατάποσης, ζάλη, νυσταγμός, βραδυκαρδία, διπλωπία κ.λπ.)

Ρύζι. 8-13.Συσχέτιση μεταξύ τμημάτων του νωτιαίου μυελού και των σπονδύλων

Ρύζι. 8-14.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου Γ σελ

Πιθανός ριζικός πόνος με ακτινοβολία στον αυχένα, τον αυχένα, το πρόσωπο.

Η κλινική εικόνα σε περίπτωση βλάβης του αυχενικού θωρακικού νωτιαίου μυελού (τραχηλική πάχυνση - C V -D I):

Άνω χαλαρή παραπληγία;

Κατώτερη σπαστική παραπληγία;

Απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας από το επίπεδο βλάβης προς τα κάτω ανάλογα με τον αγώγιμο τύπο.

Ριζικός πόνος στα χέρια.

Σύνδρομο Bernard-Horner (λόγω παραβίασης του βλεφαριδικού κέντρου).

Επιπλέον, η βλάβη στον αυχενικό νωτιαίο μυελό συχνά περιπλέκει το τραυματικό σοκ με απότομη μείωση της αρτηριακής και φλεβικής πίεσης, πρώιμη κεντρική υπερθερμία με παραμόρφωση των συνηθισμένων αναλογιών της μασχαλιαίας και του ορθού θερμοκρασίας και μειωμένη συνείδηση. Συχνά μια τέτοια κλινική εικόνα παρατηρείται με τραυματισμό δύτη (Εικ. 8-15).

Κλινική εικόνα σε τραύμα του θωρακικού νωτιαίου μυελού - D II -D XII (κατάγματα κατώτερου θωρακικού ή άνω οσφυϊκού σπονδύλου, Εικ. 8-16):

Κεντρική πάρεση των ποδιών (κάτω παραπληγία).

Απώλεια κοιλιακών αντανακλαστικών.

Διαταραχές ευαισθησίας τμηματικών και αγωγιμότητας.

Ζώνη ριζικό πόνο στο στήθος ή στην κοιλιά.

Διαταραχές ούρησης κεντρικού τύπου.

Ρύζι. 8-15.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου C Vp με συμπίεση του νωτιαίου μυελού

Ρύζι. 8-16.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου Th XII

Σε περίπτωση βλάβης της οσφυϊκής πάχυνσης (L I -S II), που βρίσκεται στο επίπεδο των X-XII θωρακικών σπονδύλων, υπάρχουν:

Περιφερική παράλυση των ποδιών με εξαφάνιση του γόνατος (L II - L), αντανακλαστικά Αχιλλέα (S I -S II), cremasteric (L I -L II).

Απώλεια της αίσθησης από το επίπεδο της βουβωνικής πτυχής, στο περίνεο.

Κατακράτηση ούρησης και αφόδευση. Η μαγνητική τομογραφία είναι κατατοπιστική σε αυτή την περίπτωση (Εικ. 8-17). Εκδηλώσεις συμπίεσης του κώνου του νωτιαίου μυελού (τμήματα S III -S IV,

που βρίσκεται στο επίπεδο των σπονδύλων L I -L II):

Χαλαρή κάτω παραπάρεση;

Πόνος και απώλεια της αίσθησης στα πόδια (λόγω της ταυτόχρονης συμπίεσης των ριζών της ιπποειδούς ουράς σε αυτό το επίπεδο).

Πόνος και απώλεια της αίσθησης στο περίνεο.

Διαταραχή περιφερικής ούρησης (πραγματική ακράτεια ούρων).

Κλινική εικόνα για κάκωση ιπποειδούς ουράς:

Περιφερική παράλυση των ποδιών.

Ρύζι. 8-17.Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού. Κάταγμα σπονδύλου L II

Απώλεια της αίσθησης στα πόδια και στο περίνεο.

Ριζικός πόνος στα πόδια.

Διαταραχές της ούρησης ανάλογα με τον τύπο της κατακράτησης ή πραγματική ακράτεια ούρων.

Η ατελής βλάβη της ιπποειδούς ουράς χαρακτηρίζεται από ασυμμετρία συμπτωμάτων.

Για να προσδιοριστεί η έκταση της βλάβης (συμπίεσης) του νωτιαίου μυελού, εντοπίζονται τα άνω και κάτω όρια κατά μήκος και προσδιορίζεται ο βαθμός βλάβης του νωτιαίου μυελού κατά μήκος της διαμέτρου. Το ανώτερο όριο καθορίζεται από την περιφερική πάρεση του μυοτόμου, το επίπεδο του ριζικού πόνου, την υπεραισθησία, την υπο-αγωγιμότητα, την αναισθησία. Ταυτόχρονα, το επίπεδο της κάκωσης του νωτιαίου μυελού εντοπίζεται 1-2 τμήματα πάνω από το ανώτερο όριο των αισθητηριακών διαταραχών. Το κατώτερο όριο της βλάβης του νωτιαίου μυελού καθορίζεται από την παρουσία δέρματος, βαθιά, προστατευτικά αντανακλαστικά, από το επίπεδο διατήρησης του αντανακλαστικού δερμογραφισμού και των πιλοκινητικών αντανακλαστικών.

Όταν ανιχνεύεται μια νευρολογική εικόνα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, πρόσθετες μέθοδοι έρευνας βοηθούν στην επίλυση ζητημάτων τακτικής θεραπείας, ιδίως στην επιλογή μιας μεθόδου χειρουργικής επέμβασης.

Επί του παρόντος, η πιο κοινή μέθοδος πρόσθετης εξέτασης ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού είναι η σπονδυλογραφία, η οποία επιτρέπει την αξιολόγηση διαφόρων τραυματικών αλλαγών στη σπονδυλική στήλη: σταθερά και ασταθή κατάγματα, κατάγματα-εξαρθρήματα, εξαρθρήματα σπονδύλων (Εικ. 8-18). Συνιστάται η σπονδυλογραφία σε δύο προβολές για να αποσαφηνιστεί ο βαθμός παραμόρφωσης του σπονδυλικού σωλήνα. Σε ένα νευροχειρουργικό νοσοκομείο, μια θεραπευτική και διαγνωστική οσφυονωτιαία παρακέντηση χρησιμοποιείται ευρέως για τον προσδιορισμό της υπαραχνοειδής αιμορραγίας (αιματορραγής) και τον έλεγχο της βατότητας του υπαραχνοειδή χώρου χρησιμοποιώντας υγροδυναμικές εξετάσεις (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Η χαμηλή αρχική πίεση ΕΝΥ (κάτω από 100 mm στήλης νερού) μπορεί να είναι ένα από τα σημάδια μειωμένης βατότητας του υπαραχνοειδή χώρου. Μια πληρέστερη εικόνα της βατότητας του υπαραχνοειδούς χώρου, του επιπέδου και του βαθμού συμπίεσης του νωτιαίου μυελού μπορεί να ληφθεί με θετική μυελογραφία χρησιμοποιώντας μη ιονικούς ακτινοσκιερούς παράγοντες [iohexol (omnipak*), iopromide (ultravist*)]. Για να διευκρινιστούν οι μετατραυματικές διαταραχές της σπονδυλικής κυκλοφορίας, είναι δυνατή η χρήση

Ρύζι. 8-18.Η αξονική τομογραφία. Κάταγμα σπονδυλικού σώματος Th X

εκλεκτική αγγειογραφία σπονδυλικής στήλης. Σημαντικές πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι για την εξέταση ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού σε μια σύγχρονη νευροχειρουργική κλινική είναι ο υπολογιστής και ειδικά η μαγνητική τομογραφία, που επιτρέπουν τη μη επεμβατική αποσαφήνιση της φύσης όχι μόνο της βλάβης των οστών, αλλά και του βαθμού ταλαιπωρίας του νωτιαίου μυελού, του τύπου συμπίεσης μέσα 15-30 λεπτά.

Θεραπεία τραυματισμού του νωτιαίου μυελού

Τα θεραπευτικά μέτρα για την κάκωση του νωτιαίου μυελού έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά. Στον τόπο του συμβάντος, άλλοι δεν πρέπει να παρέχουν καμία βοήθεια στον ασθενή μέχρι την άφιξη του ιατρικού προσωπικού, καθώς ακόμη και μια ελαφριά κάμψη ή επέκταση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να οδηγήσει σε μετατόπιση θραυσμάτων ή κατεστραμμένων τμημάτων σε ασταθή κατάγματα, ιδιαίτερα επικίνδυνα στον αυχένα επίπεδο. Η μεταφορά στο νοσοκομείο πρέπει να πραγματοποιείται με άκαμπτο φορείο, σανίδες, ασπίδα. Σε περίπτωση τραυματισμού του αυχενικού νωτιαίου μυελού, παρακολουθείται η επάρκεια της αναπνοής.

Η μετακίνηση του ασθενούς στο νοσοκομείο κατά την εξέταση πραγματοποιείται με φειδώ για να μην αυξηθεί η εξάρθρωση των κατεστραμμένων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Η θεραπεία ασθενών με διάσειση ή θλάση του νωτιαίου μυελού απουσία κλινικών και οργανικών δεδομένων που υποδεικνύουν την παρουσία συμπίεσης είναι συντηρητική. Συνταγογραφούνται παυσίπονα, αφυδάτωση, βιταμίνες της ομάδας Β. Σε σοβαρή κάκωση νωτιαίου μυελού έως και 8 ώρες μετά τον τραυματισμό, ενδείκνυται η εισαγωγή γλυκοκορτικοειδών την πρώτη ημέρα (30 mg / kg ταυτόχρονα, ακολουθούμενη από την εισαγωγή 5,4 mg / kg ανά ώρα για περίοδο έως 24 ώρες μετά τον τραυματισμό). Η θεραπεία ασθενών με εξάρθρωση ή κάταγμα-εξάρθρημα των αυχενικών σπονδύλων και της βλάβης του νωτιαίου μυελού θα πρέπει να είναι ολοκληρωμένη. Τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό εφαρμόζεται σκελετική έλξη πίσω από τα βρεγματικά φυμάτια με μεταλλικό κλιπ ή πίσω από τα ζυγωματικά τόξα με lavsan. Αρχικά, η μάζα του φορτίου είναι 8-12 kg, μέσα σε 12 ώρες (ελλείψει μείωσης) αυξάνεται στα 16 kg. Μετά τη μείωση (περίπου το 90% των ασθενών), το φορτίο μειώνεται στα 4-6 kg, ακολουθούμενο από παρατεταμένη ακινητοποίηση για 3-5 μήνες. Ελλείψει αναγωγής, ενδείκνυται ανοιχτή επανατοποθέτηση με σύντηξη.

Σε περιπτώσεις διαγνωσμένης συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, ενδείκνυται έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για την εξάλειψη της συμπίεσης και γίνονται επεμβάσεις σταθεροποίησης. Η πληρέστερη αποκατάσταση των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης 4-6 ώρες μετά τον τραυματισμό, γεγονός που βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης μετατραυματικού οιδήματος του νωτιαίου μυελού και στη μείωση των αγγειακών διαταραχών που προκύπτουν από τη συμπίεση των αγγείων που τροφοδοτούν τον νωτιαίο μυελό. Υπάρχουν τρεις κύριες προσεγγίσεις στην περιοχή της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού:

Πρόσθιο (μέσω του σπονδυλικού σώματος ή του μεσοσπονδύλιου δίσκου).

Οπίσθια (μέσα από το τόξο του σπονδύλου).

Συνδυασμένη πλευρά.

Η οπίσθια προσπέλαση πραγματοποιείται με αποσυμπιεστική λαμινεκτομή (εκτομή των τόξων 2-5 σπονδύλων). Η πρόσβαση αυτή ενδείκνυται σε όλα τα επίπεδα σε περιπτώσεις όπου η συμπίεση προκαλείται από θρυμματισμένο κάταγμα των σπονδυλικών τόξων, με τη μείωση των εξαρθρώσεων και των κατάγματος-εξαρθρώσεων. Το κύριο μειονέκτημα της λαμινεκτομής είναι η δυσκολία της επαρκούς σύντηξης, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη αστάθειας, ιδιαίτερα στην αυχενική και οσφυοθωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Η πρόσθια πρόσβαση πραγματοποιείται μέσω ενός κατεστραμμένου σπονδυλικού σώματος ή μεσοσπονδύλιου δίσκου με πρόσθια συμπίεση του νωτιαίου μυελού, ειδικά στο αυχενικό επίπεδο. Μετά την αφαίρεση του κατεστραμμένου μεσοσπονδύλιου δίσκου, πραγματοποιείται διάταση με όργανα της μεσοσπονδυλικής σχισμής υπό συνθήκες αναισθησίας και μυϊκής χαλάρωσης. Για πληρέστερη αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και αναθεώρηση του τραύματος, παρακείμενα τμήματα των σπονδυλικών σωμάτων εκτομούνται με κόφτη στεφάνης και άλλα εργαλεία. Με σημαντική καταστροφή των σπονδυλικών σωμάτων, ενδείκνυται αφαίρεση όλων των θραυσμάτων με παρακείμενους δίσκους και επακόλουθη πρόσθια σωματοδομή με αυτομοσχεύματα οστών (πλευρές, λαγόνια ακρολοφία, περόνη) ή αλλομοσχεύματα. Για εξαρθρήματα και κατάγματα-εξαρθρήματα συνιστάται πρόσθια διαστοματική προσέγγιση. Η πρόσθια προσέγγιση των σωμάτων Th III -Th X χρησιμοποιείται σπάνια, καθώς σχετίζεται με την ανάγκη διάνοιξης της υπεζωκοτικής κοιλότητας, απαιτεί ειδικά εργαλεία και είναι τραυματική.

Η πλευρική προσπέλαση στην οξεία περίοδο του τραυματισμού έχει τα πλεονεκτήματά της σε σχέση με την πεταλεκτομή στο θωρακικό επίπεδο:

Άμεσος οπτικός έλεγχος της κατάστασης της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού κατά τη μείωση των καταγμάτων-εξαρθρώσεων.

Δυνατότητα πλήρους αφαίρεσης θραυσμάτων οστού και δίσκου στον πρόσθιο θάλαμο του σπονδυλικού σωλήνα.

Η δυνατότητα διπλής στερέωσης της σπονδυλικής στήλης από τον τύπο της συνδυασμένης σύντηξης.

Κατά την επιλογή μιας χειρουργικής προσέγγισης σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να επιτευχθεί η μέγιστη αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού και η πληρέστερη σταθεροποίηση της περιοχής των κατεστραμμένων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η θεραπεία πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία κινητικών και τροφικών διαταραχών στον ασθενή, διαταραχές του αναπνευστικού και του κυκλοφορικού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρόληψη της ανάπτυξης ή εμβάθυνσης τροφικών διαταραχών, φλεγμονωδών τοπικών και γενικών επιπλοκών. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά ευρέως φάσματος παρεντερικά και ενδοοσφυϊκά (καναμυκίνη), συστηματική αλλαγή στη θέση του σώματος, στρώματα κατά της κατάκλισης, παροχέτευση κύστης (καθετηριασμός, επικυστοστομία, παλιρροϊκό σύστημα Monroe). Για τη βελτίωση των λειτουργιών αγωγιμότητας του νωτιαίου μυελού, χρησιμοποιείται μεθυλοθειική νεοστιγμίνη (prozerin *),

galantamine, bendezol (dibazol *), βιταμίνες του συμπλέγματος Β, θεραπευτικές ασκήσεις, μασάζ άκρων. Προκειμένου να μειωθεί η σπαστικότητα, χρησιμοποιούνται τολπερισόνη (mydocalm *), τιζανιδίνη (sirdalud *), θερμικές διαδικασίες και μασάζ. Σε μεταγενέστερη ημερομηνία, σύμφωνα με ενδείξεις, γίνεται μετωπιαία μυελοτομή ή τομή των πρόσθιων ριζών της σπονδυλικής στήλης για τη μεταφορά της σπαστικής παραπληγίας σε χαλαρή, στην οποία είναι ευκολότερη η διενέργεια προσθετικών και η χρήση τεχνικών συσκευών για τη μετακίνηση του ασθενούς.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού εξαρτώνται από τον βαθμό της πρωτοπαθούς βλάβης του νωτιαίου μυελού, τη σοβαρότητα των δευτερογενών ισχαιμικών διαταραχών, την έγκαιρη και επάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου. Πρέπει να σημειωθεί ότι ακόμη και με ανατομική διακοπή του νωτιαίου μυελού μετά από χειρουργική αποσυμπίεση του, παρατηρείται μείωση των τροφικών διαταραχών, επούλωση των κατακλίσεων και αποκατάσταση της ούρησης κατά αυτόματο τύπο. Η εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού συμβάλλει επίσης στην ομαλοποίηση της σχέσης μεταξύ του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου.

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ

Ταξινόμηση

Υπάρχουν κλειστές και ανοιχτές κακώσεις των περιφερικών νεύρων.

■ Διάσειση.

■ Πίεση.

■ Ανατομικό διάλειμμα:

Μερικός;

Ενδοκάννη.

Από τη φύση της ζημίας:

Ψιλοκομμένο, κομμένο, ψιλοκομμένο, μελανιασμένο, από τον τύπο συμπίεσης, έλξη.

Χημική ουσία;

Εγκαυμα;

Ακτινοβολία.

Η δομή των νεύρων

Τα ανθρώπινα περιφερικά νεύρα αποτελούν συνέχεια των νωτιαίων ριζών. Η σύνθεση των νεύρων περιλαμβάνει τους άξονες των κινητικών κυττάρων των κεράτων του νωτιαίου μυελού, τους δενδρίτες των αισθητηρίων κυττάρων των νωτιαίων κόμβων και τις ίνες των αυτόνομων νευρώνων. Εξωτερικά, το νεύρο καλύπτεται με επινεύριο. Στον αυλό του νεύρου υπάρχουν ίνες καλυμμένες με ενδονεύριο. Αυτές οι ίνες μπορούν να συνδυαστούν σε ομάδες. Το ενδονεύριο διαχωρίζει τις ίνες και τις ομάδες τους μεταξύ τους. Το τρίτο περίβλημα που εμπλέκεται στη δομή του νεύρου είναι το περινεύριο. Το περινεύριο είναι ένας συνδετικός ιστός που περιβάλλει δέσμες νευρικών ινών, αγγεία και εκτελεί μια λειτουργία στερέωσης (Εικ. 8-19). Τα περινευρικά έλυτρα κατά μήκος του νεύρου μπορούν να διαχωριστούν, να ενωθούν και να διαιρεθούν ξανά, σχηματίζοντας το δεσμικό πλέγμα του νεύρου. Ο αριθμός και η σχετική θέση των δεσμίδων στον κορμό του νεύρου αλλάζουν κάθε 1-2 cm, αφού η πορεία των νευρικών ινών δεν είναι ευθεία. Οι αρτηριακοί κλάδοι προσεγγίζουν μεγάλα νεύρα κάθε 2-10 εκ. Οι φλέβες εντοπίζονται στο επί-, το ενδο- και το περινεύριο. Οι ίνες στο περιφερικό νεύρο είναι πολφώδεις και μη πνευμονικές. Η μυελίνη υπάρχει στα σαρκώδη, αλλά όχι στα μη σαρκώδη. Η ταχύτητα αγωγής των παλμών κατά μήκος της πολφώδους ίνας είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη (60-70 m/s) από ότι στη μη σαρκώδη. Στην πολφώδη νευρική ίνα, ο άξονας βρίσκεται στο κέντρο. Στην επιφάνειά του υπάρχουν κύτταρα Schwann, στο εσωτερικό των οποίων βρίσκεται η μυελίνη. Υποκλοπές

Ρύζι. 8-19.Η δομή του περιφερικού νεύρου (διατομή): 1 - λιπώδης ιστός. 2 - αιμοφόρο αγγείο? 3 - μη μυελινωμένες ίνες, κυρίως φυτικές. 4 - ίνες τμηματοποιημένες με μυελίνη, αισθητικές ή κινητικές. 5 - ενδονευρική μεμβράνη. 6 - περινευρική μεμβράνη. 7 - επινεφρική μεμβράνη

μεταξύ τους ονομάζονται υποκλοπές του Ρανβιέρ. Η διατροφή των φυτικών ινών συμβαίνει κυρίως σε αυτές τις τοποθεσίες.

Το νευρικό κύτταρο στη διαδικασία της ανάπτυξης και της διαφοροποίησής του χάνει τελικά την ικανότητα αναγέννησης, αλλά μπορεί να αποκαταστήσει τις χαμένες διεργασίες ή τις περιφερειακές απολήξεις του. Αυτή η αποκατάσταση της μορφολογικής δομής του νευρικού κυττάρου μπορεί να συμβεί εάν το σώμα του διατηρήσει τη βιωσιμότητά του και δεν υπάρχουν ανυπέρβλητα εμπόδια στην ανάπτυξη του αναγεννητικού άξονα στον τρόπο της βλάστησης του κατεστραμμένου νεύρου.

Όταν ένα περιφερικό νεύρο είναι κατεστραμμένο, συμβαίνουν αλλαγές τόσο στο εγγύς τμήμα του όσο και στο άπω. Στην εγγύς κατεύθυνση, αυτή η περιοχή συλλαμβάνει από λίγα χιλιοστά έως 2-3 cm από το σημείο της βλάβης και στην άπω κατεύθυνση, ολόκληρο το περιφερειακό τμήμα του κατεστραμμένου νεύρου και των νευρικών απολήξεων (κινητήρες πλάκες, σώματα Vater-Pacini, Meissner, Dogel) συμμετέχουν στη διαδικασία. Οι διαδικασίες εκφυλισμού και αναγέννησης στο κατεστραμμένο νεύρο συμβαίνουν παράλληλα, με τις εκφυλιστικές αλλαγές να κυριαρχούν στην αρχική περίοδο αυτής της διαδικασίας και οι αναγεννητικές αλλαγές αρχίζουν να αυξάνονται μετά την εξάλειψη της οξείας περιόδου. Οι εκφυλιστικές εκδηλώσεις μπορούν να ανιχνευθούν 3 ώρες μετά τον τραυματισμό, αντιπροσωπεύονται από κατακερματισμό των αξονικών κυλίνδρων, του άξονα και της μυελίνης. Σχηματίζονται κόκκοι, χάνεται η συνέχεια των αξονικών κυλίνδρων. Η διάρκεια αυτής της περιόδου είναι 4-7 ημέρες στις πολφώδεις ίνες και 1-2 ημέρες παραπάνω - στις μη σαρκώδεις. Τα κύτταρα Schwann αρχίζουν να διαιρούνται γρήγορα, ο αριθμός τους αυξάνεται, συλλαμβάνουν κόκκους, συστάδες αποσυντιθέμενης μυελίνης, άξονες και τους υποβάλλουν σε απορρόφηση. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, συμβαίνουν υποτροφικές αλλαγές στο περιφερικό τμήμα του νεύρου. Η διατομή του μειώνεται κατά 15-20%. Την ίδια περίοδο, εκφυλιστικές αλλαγές συμβαίνουν όχι μόνο στο περιφερικό, αλλά και στο κεντρικό τμήμα του περιφερικού νεύρου. Μέχρι το τέλος των 3 εβδομάδων, το περιφερικό τμήμα του νεύρου είναι μια σήραγγα κυττάρων Schwann, που ονομάζεται ζώνη Büngner. Οι κατεστραμμένοι άξονες του εγγύς τμήματος του περιφερικού νεύρου πυκνώνουν, εμφανίζονται εκφύσεις του αξοπλάσματος που έχουν διαφορετική κατεύθυνση. Αυτά που διεισδύουν στον αυλό του περιφερικού άκρου του κατεστραμμένου νεύρου (στην ταινία του Büngner) παραμένουν βιώσιμα και αναπτύσσονται περαιτέρω στην περιφέρεια. Αυτά που δεν μπόρεσαν να μπουν στο περιφερικό άκρο του κατεστραμμένου νεύρου απορροφώνται.

Αφού οι εκβολές του αξοπλάσματος έχουν αναπτυχθεί στις περιφερειακές απολήξεις, δημιουργούνται ξανά οι τελευταίες. Ταυτόχρονα, τα κύτταρα Schwann των περιφερικών και κεντρικών άκρων του νεύρου αναγεννώνται. Υπό ιδανικές συνθήκες, ο ρυθμός βλάστησης του άξονα κατά μήκος του νεύρου είναι 1 mm την ημέρα.

Σε περιπτώσεις όπου το αξόπλασμα δεν μπορεί να αναπτυχθεί στο περιφερικό άκρο του κατεστραμμένου νεύρου λόγω εμποδίων (αιμάτωμα, ουλή, ξένο σώμα, μεγάλη απόκλιση των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου), εμφανίζεται μια πάχυνση σε σχήμα φιάλης (νεύρωμα) στο κεντρικό άκρο του. . Το χτύπημα πάνω του είναι συχνά πολύ επώδυνο. Συνήθως ο πόνος ακτινοβολεί στη ζώνη νεύρωσης του κατεστραμμένου νεύρου. Έχει διαπιστωθεί ότι μετά τη ραφή του νεύρου, το 35-60% των ινών αναπτύσσονται στο περιφερικό τμήμα σε 3 μήνες, το 40-85% σε 6 μήνες και περίπου το 100% σε ένα χρόνο. Η αποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας εξαρτάται από την αποκατάσταση του προηγούμενου πάχους του άξονα, την απαιτούμενη ποσότητα μυελίνης στα κύτταρα Schwann και τον σχηματισμό περιφερικών νευρικών απολήξεων. Οι αναγεννούμενοι άξονες δεν έχουν την ικανότητα να φυτρώνουν ακριβώς εκεί που βρίσκονταν πριν από τη ζημιά. Από αυτή την άποψη, η αναγέννηση των νευρικών ινών συμβαίνει ετεροτοπικά. Οι άξονες δεν αναπτύσσονται ακριβώς εκεί που ήταν πριν και δεν ταιριάζουν στις περιοχές του δέρματος και των μυών που νεύρωναν πριν. Ετερογενής αναγέννηση σημαίνει ότι οι ευαίσθητοι αγωγοί αναπτύσσονται στη θέση των κινητήρων και αντίστροφα. Μέχρι να εκπληρωθούν οι παραπάνω προϋποθέσεις, δεν πραγματοποιείται αποκατάσταση της αγωγιμότητας κατά μήκος του κατεστραμμένου νεύρου. Ο έλεγχος της αναγέννησης του κατεστραμμένου νεύρου μπορεί να πραγματοποιηθεί μελετώντας την ηλεκτρική αγωγιμότητα κατά μήκος του. Έως και 3 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, δεν υπάρχει ηλεκτρική δραστηριότητα των προσβεβλημένων μυών. Γι' αυτό δεν είναι σκόπιμο να το διερευνήσετε πριν από αυτό το διάστημα. Τα ηλεκτρικά δυναμικά επανανεύρωσης ανιχνεύονται 2-4 μήνες πριν την εμφάνιση κλινικών σημείων ανάρρωσής τους.

Η κλινική εικόνα των βλαβών μεμονωμένων νεύρων

Η κλινική εικόνα της βλάβης σε μεμονωμένα νεύρα αποτελείται από κινητικές, αισθητικές, αγγειοκινητικές, εκκριτικές, τροφικές διαταραχές. Διακρίνονται τα ακόλουθα σύνδρομα βλάβης των περιφερικών νεύρων.

■ Σύνδρομο πλήρους παραβίασης της νευρικής αγωγιμότητας. Εμφανίζεται αμέσως μετά τον τραυματισμό. Η λειτουργία των νεύρων του ασθενούς διαταράσσεται, αναπτύσσονται, εξαφανίζονται κινητικές και αισθητηριακές διαταραχές

εμφανίζονται αντανακλαστικά, αγγειοκινητικές διαταραχές. Ο πόνος απουσιάζει. Μετά από 2-3 εβδομάδες, είναι δυνατό να εντοπιστούν ατροφία και ατονία των μυών του άκρου, τροφικές διαταραχές.

■ Σύνδρομο μερικής διαταραχής αγωγιμότητας κατά μήκος του κατεστραμμένου νεύρου. Σημειώνονται διαταραχές ευαισθησίας ποικίλης βαρύτητας (αναισθησία, υπερπάθεια, υπαισθησία, παραισθησία). Λίγο καιρό μετά τον τραυματισμό, μπορεί να εμφανιστεί υποσιτισμός και υποτονία των μυών. Τα βαθιά αντανακλαστικά χάνονται ή μειώνονται. Ο πόνος μπορεί να είναι έντονος ή να απουσιάζει. Τα σημεία τροφικών ή βλαστικών διαταραχών παρουσιάζονται μέτρια.

■ Σύνδρομο ερεθισμού. Αυτό το σύνδρομο είναι χαρακτηριστικό διαφόρων σταδίων βλάβης του περιφερικού νεύρου. Υπάρχουν πόνοι ποικίλης έντασης, βλαστικές και τροφικές διαταραχές.

Συμπτώματα τραυματισμού του βραχιονίου πλέγματος

Με τραυματισμό στους πρωτεύοντες κορμούς του βραχιονίου πλέγματος, εμφανίζεται αδυναμία των εγγύς τμημάτων του βραχίονα (παράλυση Erb-Duchenne). Αναπτύσσεται με βλάβη στις ρίζες των C V και C. Υποφέρουν τα μασχαλιαία, μυοδερματικά, μερικώς ακτινωτά, ωμοπλάτη και μεσαία νεύρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αδύνατο να απαχθεί ο ώμος, η περιστροφή του, η λειτουργία κάμψης του αντιβραχίου πέφτει έξω. Το χέρι κρέμεται σαν μαστίγιο. Ματαιωμένη επιφανειακή ευαισθησία στην εξωτερική επιφάνεια του ώμου και του αντιβραχίου. Η ήττα των ριζών C Vsh -D p οδηγεί σε πάρεση των περιφερικών τμημάτων του χεριού (παράλυση Dejerine-Klumpke). Η λειτουργία της ωλένης, των εσωτερικών δερματικών νεύρων του ώμου, του αντιβραχίου και μερικώς της μέσης είναι εξασθενημένη. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από παράλυση μικρών μυών, καμπτήρων του χεριού και των δακτύλων. Υπάρχουν διαταραχές ευαισθησίας κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του ώμου, του αντιβραχίου, του χεριού. Το σύνδρομο Bernard-Horner συχνά εντοπίζεται.

Συμπτώματα βλάβης του μασχαλιαίου (μασχαλιαίου) νεύρου

Είναι αδύνατο να σηκώσετε τον ώμο στο μετωπιαίο επίπεδο στο οριζόντιο επίπεδο. Αποκαλύπτεται ατροφία και ατονία του δελτοειδή μυ. Μειωμένη ευαισθησία στο δέρμα της εξωτερικής περιοχής του ώμου (Εικ. 8-20).

Συμπτώματα βλάβης του μυοδερματικού νεύρου

Παραβιασμένη κάμψη του αντιβραχίου. Αποκάλυψη ατροφίας και ατονίας του δικεφάλου του ώμου, αναισθησία στην εξωτερική επιφάνεια του αντιβραχίου. Δεν υπάρχει αντανακλαστικό από τον τένοντα αυτού του μυός.

Ρύζι. 8-20.Ζώνες αισθητηριακής βλάβης σε περίπτωση βλάβης των νεύρων του βραχιονίου πλέγματος

Συμπτώματα βλάβης στο ακτινωτό νεύρο (άνω τρίτο του αντιβραχίου)

Το χέρι έχει "κρεμασμένη" εμφάνιση - οι λειτουργίες επέκτασης του χεριού, των δακτύλων, ο υπτιασμός του χεριού, η απαγωγή του πρώτου δακτύλου είναι εξασθενημένες, η ατροφία και η ατονία των εκτατών του χεριού και των δακτύλων, η αναισθησία στη ραχιαία επιφάνεια του αποκαλύπτεται ο πήχης, εν μέρει στο χέρι (I, II και το μισό του III δακτύλου).

Συμπτώματα βλάβης στο ωλένιο νεύρο

Το χέρι έχει "νύχια" εμφάνιση - δεν υπάρχει παλαμιαία κάμψη του χεριού, IV, V και εν μέρει III δάχτυλα, προσαγωγή του πρώτου δακτύλου. Σημειώνεται ατροφία και ατονία των ωλένιων καμπτήρων του χεριού, IV, V δακτύλων, μεσόσχημοι και σωληνοειδή (III και IV μεσόσχημοι χώροι), υποθενικοί μύες, αναισθησία της ωλένης άκρης του χεριού, V και μεσαίο μισό των IV δακτύλων .

Συμπτώματα βλάβης του μέσου νεύρου

Το χέρι έχει σχήμα «μαϊμού» - διαταράσσεται ο πρηνισμός του χεριού, η παλαμιαία κάμψη του χεριού και των δακτύλων, η αραίωση των δακτύλων I-III. Σημειώνεται ατροφία και ατονία των καμπτήρων του χεριού, των δακτύλων, του θηναρίου, των μεσόστεων και σωληνωδών μυών των μεσοδακτύλων μυών Ι-ΙΙΙ.

μεσοδιαστήματα, αναισθησία στην παλαμιαία επιφάνεια του I-III και στα μισά των IV δακτύλων. Υπάρχουν έντονες τροφικές διαταραχές στο χέρι, ειδικά στην περιοχή του δεύτερου δακτύλου.

Συμπτώματα τραυματισμού μηριαίου νεύρου

Είναι αδύνατη η επέκταση του κάτω ποδιού, η ατροφία του τετρακέφαλου μηριαίου μυός είναι χαρακτηριστική, το αντανακλαστικό του γόνατος χάνεται, η αναισθησία ανιχνεύεται στο κάτω τρίτο της πρόσθιας επιφάνειας του μηρού και στην πρόσθια έσω επιφάνεια του κάτω ποδιού (Εικ. 8-21).

Συμπτώματα αποφρακτικού νεύρου

Δυσκολία προσαγωγής του ποδιού και στροφής του προς τα έξω. Χαρακτηρίζεται από αναισθησία στην εσωτερική επιφάνεια του μηρού, ατροφία των μυών της εσωτερικής επιφάνειας του μηρού.

Ρύζι. 8-21.Ζώνες αισθητηριακής βλάβης σε περίπτωση βλάβης των νεύρων του οσφυοϊερού πλέγματος

Συμπτώματα βλάβης του ισχιακού νεύρου

Χαρακτηριστική είναι η παράλυση του ποδιού και των δακτύλων, η ατροφία και η ατονία των μυών του ποδιού και της κνήμης, το αντανακλαστικό του Αχιλλέα εξαφανίζεται. Υπάρχει αναισθησία σε όλο σχεδόν το κάτω πόδι και το πόδι, εκτός από την πρόσθια έσω επιφάνεια του κάτω ποδιού. Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο στο πόδι.

Συμπτώματα βλάβης του περονιαίου νεύρου

Αποκαλύψτε το «κρεμασμένο» πόδι. Είναι αδύνατο να εκτείνετε το πόδι και τα δάχτυλα, καθώς και να γυρίσετε το πόδι προς τα έξω. Οι μύες της περονιαίας ομάδας είναι ατροφικοί, είναι άτονοι. Η αναισθησία είναι χαρακτηριστική στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του κάτω ποδιού και στο πίσω μέρος του ποδιού. Ο ασθενής δεν μπορεί να περπατήσει στις φτέρνες του.

Συμπτώματα τραυματισμού κνημιαίου νεύρου

Αποκαλύψτε το πόδι «τακουνιού». Τα δάχτυλα είναι απότομα λυγισμένα. Χαρακτηρίζεται από παράλυση των μυών των καμπτήρων του ποδιού και των δακτύλων, χάνεται το αντανακλαστικό του Αχιλλέα, ατροφία και ατονία των μυών της οπίσθιας επιφάνειας του κάτω ποδιού και της πελματιαίας επιφάνειας του ποδιού. Αναισθησία στο πίσω μέρος του ποδιού και στην πελματιαία επιφάνεια του ποδιού. Χαρακτηρίζεται από έντονο πόνο.

Θεραπεία τραυματισμών περιφερικών νεύρων

Κατά την εισαγωγή ενός ασθενούς με υποψία βλάβης στο περιφερικό νεύρο, χρειάζεται ενδελεχής εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της ανάλυσης του τραυματισμού, εντοπισμού κινητικών, αισθητηριακών, τροφικών διαταραχών. Μεγάλη προσοχή δίνεται στην επιθεώρηση, την ψηλάφηση των σημείων τραυματισμού στον αυχένα και στα άκρα. Είναι δυνατή η χρήση ηλεκτρομυογραφίας και ηλεκτροδιαγνωστικής. Οι πιο πρόσφατες μέθοδοι έρευνας χρησιμοποιούνται συνήθως σε εξειδικευμένα ιδρύματα. Με ανοιχτούς τραυματισμούς κατά την αρχική χειρουργική θεραπεία, το τραύμα θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Κατά την ανίχνευση παραβιάσεων των κινητικών και αισθητηριακών λειτουργιών, δίνεται προσοχή στην αντιστοιχία του τραύματος και στην προβολή της θέσης του περιφερικού νεύρου. Με αρτηριακή ή μαζική φλεβική αιμορραγία, απαιτείται προσεκτική εξέταση των ιστών στην περιοχή του τραύματος. Κατά την εκτομή των άκρων του τραύματος, λαμβάνεται υπόψη η πορεία του περιφερικού νεύρου. Εάν βρεθεί κατεστραμμένο νεύρο στο τραύμα, η επιβολή πρωτογενούς ράμματος του νεύρου είναι δυνατή μόνο στις ακόλουθες περιπτώσεις:

Καμία μόλυνση του τραύματος.

Γνωριμία του χειρουργού με την τεχνική εφαρμογής επινεφρικού ράμματος.

Διαθεσιμότητα μικροχειρουργικών εργαλείων και υλικού ράμματος 5/00-6/00 και 9/00-10/00.

Η παρουσία βοηθού και καλός φωτισμός της χειρουργικής πληγής.

Δυνατότητα χαλαρής εργασίας.

Υπάρχουν πρωτογενείς και καθυστερημένες χειρουργικές επεμβάσεις για βλάβες στα περιφερικά νεύρα. Τα τελευταία είναι πρώιμα (από 3 εβδομάδες έως 3 μήνες) και όψιμα (μετά από 3 μήνες).

Είδη επεμβάσεων: νευρόλυση, ραφή νεύρου. Ως νευρόλυση νοείται η απομόνωση του νεύρου από τις γύρω ουλές ή κάλους, που προκαλεί τη συμπίεσή του και κλινικά εκδηλώνεται με απώλεια λειτουργιών και συμπτώματα ερεθισμού των νεύρων.

Οι προσεγγίσεις στο κατεστραμμένο νεύρο μπορεί να είναι προβολή, μη προβολή, κυκλική και γωνιακή στις πτυχές. Κατά κανόνα, οι χειρουργικές τομές πρέπει να είναι μεγάλες, επιτρέποντάς σας να βρείτε τα κεντρικά και περιφερειακά άκρα του κατεστραμμένου νεύρου έξω από την περιοχή της βλάβης του. Κατεβαίνοντας ή προς τα πάνω κατά μήκος του ανιχνευθέντος νεύρου, ο χειρουργός το επιλέγει από τους περιβάλλοντες ιστούς και προσεγγίζει το σημείο του τραυματισμού του. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση των μυϊκών κλάδων που εκτείνονται από το νεύρο, η βλάβη των οποίων απαγορεύεται αυστηρά. Μετά την απομόνωση των κεντρικών και περιφερικών άκρων του προσβεβλημένου νεύρου, αποκόπτονται στο επίπεδο των δεσμών που δεν έχουν αλλοιωθεί με ουλές. Η τομή του νεύρου πρέπει να εκτελείται σε ένα επίπεδο κάθετο στον άξονά του. Για να επιτευχθεί μια τέτοια τομή, είναι απαραίτητο να τοποθετήσετε μια μπάλα γάζας κάτω από το νεύρο και να πάρετε το πάνω μέρος του επινεύρου σε έναν σφιγκτήρα και να το τραβήξετε προς τα κάτω. Υπάρχουν δύο τύποι ραφής νεύρων: επινεφρική και μεσοπεριτονιακή. Το τελευταίο εκτελείται με ένα νήμα 10-11/00 υπό μεγάλη (15-20 φορές) αύξηση. Για να ξεπεραστεί η υπάρχουσα διάσταση μεταξύ των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες τεχνικές:

Κάμψη του άκρου στις αρθρώσεις.

Κινητοποίηση των άκρων του κατεστραμμένου νεύρου.

Ραφή σκηνής;

Κίνηση νεύρων;

Οστική εκτομή;

Χρήση ενθέτων από δερματικά νεύρα.

Κατά κανόνα, είναι απαραίτητο πρώτα να συρράψουμε τα άκρα του νεύρου αντίθετα σε διάμετρο και στη συνέχεια να τα ράψουμε σταδιακά πρώτα στην εξωτερική επιφάνεια του νεύρου και στη συνέχεια, αφού το αναποδογυρίσουμε, στην πλάτη. Συνήθως εφαρμόζονται 4-6 βελονιές σε κάθε πλευρά.

μας. Τα ράμματα εφαρμόζονται έως ότου τα περιφερικά και τα κεντρικά άκρα του νεύρου ακουμπήσουν ελαφρά, επιτυγχάνοντας σφίξιμο (Εικ. 8-22).

Ρύζι. 8-22.Ράμμα νεύρου: α - τοποθετήθηκαν ράμματα σε μια ατραυματική βελόνα από τις πλευρικές και έσω πλευρές του κορμού του νεύρου. β - θέση των ενέσεων και των ενέσεων κατά μήκος του νεύρου. in - επιβάλλονται πρόσθετες ραφές. δ - περιστροφή του νεύρου κατά μήκος του άξονα για πρόσθετα ράμματα στην οπίσθια επιφάνεια του νευρικού κορμού

Το άκρο πρέπει να ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα για 3 εβδομάδες με 2-3 επιδέσμους μετά την επέμβαση. Μετά την αφαίρεση των νάρθηκας, χορηγείται μια πορεία παραφινοθεραπείας, προσεκτική φυσικοθεραπεία, ηλεκτρική διέγερση, νοοτροπικά φάρμακα και βιταμίνες.

Τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI)είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες αναπηρίας και θνησιμότητας στον πληθυσμό. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περίπου 50.000 άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο ως αποτέλεσμα TBI. Η συχνότητα της ΤΒΙ στη Ρωσία είναι περίπου 4:1000 του πληθυσμού, ή 400 χιλιάδες θύματα ετησίως, ενώ περίπου το 10% από αυτά πεθαίνουν και ο ίδιος αριθμός γίνεται ανάπηρος.
Σε καιρό ειρήνης, οι κύριες αιτίες της TBI είναι τα τροχαία ατυχήματα και οι οικιακές βλάβες.
Ο όρος «τραυματική εγκεφαλική βλάβη» σημαίνει συνδυασμένη βλάβη στο κρανίο και τον εγκέφαλο. Ωστόσο, σοβαρός εγκεφαλικός τραυματισμός είναι συχνά δυνατός χωρίς ταυτόχρονη βλάβη στα οστά του κρανίου. Η αντίθετη κατάσταση συμβαίνει, όταν τα κατάγματα του κρανίου συνοδεύονται από ελάχιστη εγκεφαλική βλάβη.
Εμβιομηχανική της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Οι μηχανισμοί βλάβης των οστών του κρανίου είναι λίγο πολύ προφανείς. Με τοπική πρόσκρουση (χτύπημα με βαρύ αντικείμενο, πτώση σε άσφαλτο κ.λπ.), εμφανίζεται παραμόρφωση των οστών του κρανιακού θόλου και παραμόρφωσή τους. Λόγω της χαμηλής ελαστικότητας των οστών του κρανίου (ειδικά σε ενήλικες και ηλικιωμένους), η ρωγμή εμφανίζεται πρώτα στην εσωτερική οστική πλάκα και μετά στα οστά του θόλου σε όλο το πάχος, σχηματίζονται ρωγμές. Όταν χτυπηθούν με μεγάλη δύναμη, σχηματίζονται θραύσματα οστών, τα οποία μπορούν να μετατοπιστούν στην κρανιακή κοιλότητα, συχνά καταστρέφοντας τον εγκέφαλο και τις μεμβράνες του. Από το σημείο εφαρμογής της δύναμης, οι ρωγμές μπορούν να εξαπλωθούν σε σημαντική απόσταση, συμπεριλαμβανομένης της βάσης του κρανίου.
Τα κατάγματα της βάσης του κρανίου είναι ένα κοινό συστατικό σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Παρά τη μαζικότητα των οστικών δομών της βάσης, δεν διαφέρουν ως προς τη δύναμη, καθώς είναι εξαιρετικά ετερογενείς: ισχυροί σχηματισμοί οστών - η πυραμίδα του κροταφικού οστού, η κορυφή των φτερών του σφηνοειδούς οστού εναλλάσσονται με περιοχές όπου το οστό γίνεται απότομα λεπτότερο ή υπάρχουν τρύπες και ρωγμές στο πάχος του μέσω των οποίων αιμοφόρα αγγεία και κρανιακά νεύρα (άνω και κάτω τροχιακές ρωγμές, οβάλ, στρογγυλές οπές, κανάλια και κοιλότητες στην πυραμίδα του κροταφικού οστού κ.λπ.). Με διάφορους τύπους τραυματισμών (πτώσεις στο πίσω μέρος του κεφαλιού, πτώση από ύψος στα πόδια κ.λπ.) μεταδίδονται μηχανικές επιδράσεις στα οστά της βάσης, με αποτέλεσμα να ραγίζουν σε πολλές περιοχές. Οι ρωγμές μπορούν να περάσουν από την οροφή της κόγχης, το κανάλι του οπτικού νεύρου, τους παραρρίνιους κόλπους, την πυραμίδα του κροταφικού οστού, το μέγα τρήμα. Σε αυτή την περίπτωση, κατά τη διάρκεια της ρωγμής, μπορεί να εμφανιστούν ελαττώματα στη σκληρή μήνιγγα και στη βλεννογόνο μεμβράνη των παραρρίνιων κόλπων, δηλ. παραβιάζεται η ακεραιότητα των δομών που χωρίζουν τον εγκέφαλο από το εξωτερικό περιβάλλον.
Μηχανισμοί εγκεφαλικής βλάβης σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Οι μηχανισμοί δράσης στον εγκέφαλο σε τραυματικές εγκεφαλικές βλάβες είναι ποικίλοι και δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητοί. Ας επικεντρωθούμε στα πιο προφανή.
Με άμεση πρόσκρουση μιας καταστροφικής δύναμης στον εγκέφαλο, για παράδειγμα, όταν χτυπηθεί από ένα βαρύ αντικείμενο, η πρόσκρουση απορροφάται μόνο εν μέρει από τα οστά του κρανίου, επομένως μπορεί να προκληθεί τοπική βλάβη στον εγκέφαλο στο σημείο εφαρμογής του δύναμη. Αυτοί οι τραυματισμοί είναι πιο σημαντικοί εάν σχηματιστούν θραύσματα οστών που διεισδύουν στον εγκέφαλο, εάν ένα τραυματικό όπλο ή βλήμα διαπεράσει τον εγκέφαλο, προκαλώντας την καταστροφή των δομών του.
Η επιτάχυνση και η επιβράδυνση, που συμβαίνουν με όλους τους τύπους μηχανικών επιδράσεων που οδηγούν σε γρήγορη κίνηση του κεφαλιού ή ταχεία διακοπή της κίνησής του, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή και πολλαπλή εγκεφαλική βλάβη. Αλλά ακόμη και με ένα σταθερό, ακίνητο κεφάλι, η τραυματική επίδραση αυτών των δυνάμεων είναι σημαντική, αφού ο εγκέφαλος, λόγω μιας ορισμένης κινητικότητας, μπορεί να μετατοπιστεί στην κρανιακή κοιλότητα.
Ας εξετάσουμε την περίπτωση που, υπό την επίδραση μιας τραυματικής δύναμης, το κεφάλι ενός ασθενούς κινείται γρήγορα, ακολουθούμενο από γρήγορη επιβράδυνση (χτύπημα από βαρύ αντικείμενο, πτώση σε πέτρινο δάπεδο, άσφαλτο κ.λπ.). Απευθείας υπό την επίδραση μιας τραυματικής δύναμης, εμφανίζεται βλάβη (θλάση) του εγκεφάλου στην πλευρά του χτυπήματος. Τη στιγμή της σύγκρουσης με ένα εμπόδιο, αποκτώντας μια ορισμένη αδράνεια, ο εγκέφαλος προσκρούει στην εσωτερική επιφάνεια του βυθού, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται εστία θλάσης του εγκεφάλου στην αντίθετη πλευρά (contre coup). Πρέπει να σημειωθεί ότι η βλάβη στον εγκέφαλο στην αντίθετη πλευρά από το σημείο εφαρμογής της δύναμης είναι μια από τις πιο συχνές εκδηλώσεις τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Αυτό πρέπει να το θυμόμαστε συνεχώς. Άρα, σε ένα θύμα που έχει πέσει στο πίσω μέρος του κεφαλιού, εκτός από βλάβη στα οπίσθια μέρη του εγκεφάλου, θα πρέπει να περιμένει κανείς και βλάβη στις αρθρώσεις στους μετωπιαίους λοβούς.
Η κίνηση του εγκεφάλου στην κρανιακή κοιλότητα, που προκύπτει από τραύμα, μπορεί από μόνη της να προκαλέσει πολλαπλές βλάβες στα διάφορα τμήματα του, κυρίως στον κορμό και στην ενδιάμεση προβλήτα.
Έτσι, είναι πιθανοί μώλωπες του εγκεφαλικού στελέχους στις άκρες του μεγάλου ινιακού και τεντωτικού τρήματος. Ένα εμπόδιο στη μετατόπιση του εγκεφάλου είναι η ημισέληνος του εγκεφάλου, κατά μήκος της άκρης του, είναι πιθανή η ρήξη εγκεφαλικών δομών, όπως οι ίνες του σκληρού σώματος. Μπορεί να προκληθεί σοβαρή βλάβη στον υποθάλαμο, ο οποίος στερεώνεται από τον μίσχο της υπόφυσης στην τουρκική σέλα, όπου βρίσκεται η ίδια η υπόφυση. Ο φλοιός της κάτω επιφάνειας του μετωπιαίου και ιδιαίτερα των κροταφικών λοβών μπορεί να υποστεί σοβαρή βλάβη λόγω μώλωπες στις πολλαπλές οστικές προεξοχές της βάσης του κρανίου: η κορυφή των φτερών του σφηνοειδούς οστού, η πυραμίδα του κροταφικού οστού, τα τείχη της τουρκικής σέλας.
Λόγω της ετερογένειας της εσωτερικής δομής του εγκεφάλου, οι δυνάμεις της επιτάχυνσης και της επιβράδυνσης δρουν σε αυτόν άνισα, και επομένως είναι δυνατή η εσωτερική βλάβη στις δομές του εγκεφάλου, η ρήξη των αξόνων των κυττάρων που δεν μπορούν να αντέξουν την παραμόρφωση που συμβαίνει κατά τη διάρκεια του τραύματος. Αυτή η βλάβη στα μονοπάτια που διέρχονται από τον εγκέφαλο είναι πολλαπλή και μπορεί να γίνει ο πιο σημαντικός σύνδεσμος σε μια σειρά από άλλες εγκεφαλικές βλάβες (διάχυτη αξονική βλάβη).
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους μηχανισμούς εγκεφαλικής βλάβης σε τραύμα που συμβαίνει λόγω της ταχείας κίνησης του κεφαλιού προς την προσθιοοπίσθια κατεύθυνση, για παράδειγμα, όταν το μη στερεωμένο κεφάλι ενός ατόμου σε ένα αυτοκίνητο γέρνει ξαφνικά προς τα πίσω όταν ένα αυτοκίνητο χτυπηθεί από Σε αυτή την περίπτωση, η κίνηση του εγκεφάλου προς την προσθιοοπίσθια κατεύθυνση μπορεί να οδηγήσει σε απότομη τάση και ρήξη των φλεβών που ρέουν στον οβελιαίο κόλπο.
Μεταξύ των μηχανισμών που επηρεάζουν τον εγκέφαλο στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ο ρόλος της ανομοιόμορφης κατανομής της πίεσης στις διάφορες δομές του είναι αναμφισβήτητος. Η κίνηση του εγκεφάλου σε μια κλειστή κοιλότητα της σκληράς μήνιγγας γεμάτη με εγκεφαλονωτιαίο υγρό οδηγεί στην εμφάνιση ζωνών απότομης μείωσης της πίεσης με το φαινόμενο της σπηλαίωσης (παρόμοιο με αυτό που συμβαίνει σε μια αντλία όταν κινείται το έμβολό της). Μαζί με αυτό, υπάρχουν ζώνες όπου η πίεση αυξάνεται απότομα. Ως αποτέλεσμα αυτών των φυσικών διεργασιών, προκύπτουν κύματα βαθμίδωσης πίεσης στην κρανιακή κοιλότητα, οδηγώντας σε δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο.
Η μηχανική επίδραση στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη μεταδίδεται επίσης στις εγκεφαλικές κοιλίες γεμάτες με εγκεφαλονωτιαίο υγρό, με αποτέλεσμα «κύματα υγρού» που μπορούν να τραυματίσουν εγκεφαλικές δομές δίπλα στις κοιλίες (μηχανισμός υδροδυναμικής πρόσκρουσης).
Στη σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ο εγκέφαλος συνήθως βιώνει τη συνδυαστική επίδραση των παραπάνω παραγόντων, που καθορίζει τελικά την εικόνα της πολλαπλής βλάβης του.
Παθολογικές εκδηλώσεις τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Οι παθολογικές εκδηλώσεις της επίδρασης του τραύματος στον εγκέφαλο μπορεί να είναι πολύ διαφορετικές. Με έναν ήπιο τραυματισμό (διάσειση), αλλαγές συμβαίνουν σε επίπεδο κυττάρων και συνάψεων και ανιχνεύονται μόνο με ειδικές ερευνητικές μεθόδους (ηλεκτρονική μικροσκοπία). Με πιο έντονο τοπικό αντίκτυπο στον εγκέφαλο - μώλωπα - υπάρχουν έντονες αλλαγές στη δομή του εγκεφάλου με θάνατο κυτταρικών στοιχείων, βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία και αιμορραγίες στην μελανιασμένη περιοχή. Αυτές οι αλλαγές φτάνουν στο μεγαλύτερο βαθμό όταν ο εγκέφαλος συνθλίβεται.
Με ορισμένους τύπους τραυματικής πρόσκρουσης, συμβαίνουν δομικές αλλαγές στον ίδιο τον μυελό, οδηγώντας σε ρήξη αξόνων (διάχυτη αξονική βλάβη). Στο σημείο της ρήξης, το περιεχόμενο του κυττάρου - το αξόπλασμα χύνεται και συσσωρεύεται με τη μορφή μικρών φυσαλίδων (τα λεγόμενα αξονικά δοχεία).
Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη οδηγεί συχνά σε βλάβη στα αγγεία του ίδιου του εγκεφάλου, στις μεμβράνες του και στο κρανίο. Αυτές οι αγγειακές αλλαγές μπορεί να είναι εξαιρετικά ποικίλες ως προς τη φύση και τη σοβαρότητα.
Με διάχυτη εγκεφαλική βλάβη, παρατηρούνται πολλαπλές πετχειώδεις αιμορραγίες, εντοπισμένες στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων, συχνά παρακοιλιακά. Τέτοιες αιμορραγίες μπορεί να είναι στο στέλεχος του εγκεφάλου, το οποίο αποτελεί απειλή για τη ζωή του ασθενούς.
Λόγω σύνθλιψης του εγκεφάλου, ρήξης των αγγείων του, το αίμα που εκρέει μπορεί να εισέλθει στον υπαραχνοειδή χώρο και να συμβούν οι λεγόμενες υπαραχνοειδή αιμορραγίες.
Οι ίδιοι μηχανισμοί διέπουν τις πιο σπάνιες ενδοεγκεφαλικές και κοιλιακές αιμορραγίες.Τα αιματώματα του κελύφους έχουν ιδιαίτερη σημασία στην τραυματική εγκεφαλική βλάβη, τα οποία χωρίζονται σε 2 κύριες ομάδες: τα επισκληρίδια και τα υποσκληρίδια αιματώματα.
Τα επισκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται μεταξύ του οστού και της σκληρής μήνιγγας
Τα υποσκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται στο χώρο μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και του εγκεφάλου.
Ταξινόμηση της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης.Οι εγκεφαλικές κακώσεις διακρίνονται σε ανοιχτές και κλειστές.
Με μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, υπάρχει βλάβη στους μαλακούς ιστούς (δέρμα, περιόστεο), με έναν κρυφό τραυματισμό, αυτές οι αλλαγές απουσιάζουν ή υπάρχουν μικροεπιφανειακοί τραυματισμοί.
Ο σκοπός μιας τέτοιας υποδιαίρεσης είναι ότι με μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών είναι πολύ μεγαλύτερος.
Στην ομάδα των ανοιχτών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων διακρίνονται οι διεισδυτικές κακώσεις, στις οποίες έχουν υποστεί βλάβη όλοι οι μαλακοί ιστοί, τα οστά και η σκληρή μήνιγγα. Ο κίνδυνος μόλυνσης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι μεγάλος, ειδικά εάν ένα τραυματισμένο βλήμα διεισδύσει στην κρανιακή κοιλότητα.
Οι διεισδυτικές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν κατάγματα της βάσης του κρανίου, σε συνδυασμό με κάταγμα των τοιχωμάτων των παραρινικών κόλπων ή της πυραμίδας του κροταφικού οστού (οι δομές του εσωτερικού αυτιού, ακουστική, ευσταχιανή σάλπιγγα), εάν ο λοστός βλάπτει τη σκληρή μήνιγγα και τους βλεννογόνους. Μία από τις χαρακτηριστικές εκδηλώσεις τέτοιων τραυματισμών είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού - ρινική και ωτίτιδα.
Μια ειδική ομάδα αποτελείται από τραύματα από πυροβολισμούς, πολλά από τα οποία είναι διεισδυτικά. Η απομόνωση αυτής της ομάδας κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων οφείλεται στην ποικιλία των σύγχρονων πυροβόλων όπλων (συμπεριλαμβανομένης της ποικιλίας τραυματικών βλημάτων - σκάγια, σφαίρες ανατροπής και εκρηκτικά, βελόνες κ.λπ. .). Αυτές οι ζημιές απαιτούν ειδικό φωτισμό.

16.1.1. Κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση

Υπάρχουν τρεις κύριες μορφές κλειστών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων: διάσειση (commotio), μώλωπας (contusio) και συμπίεση του εγκεφάλου (compressio cerebri). Αυτή η ταξινόμηση υπάρχει για περισσότερα από 200 χρόνια και έχει υποστεί μόνο μερικές μικρές αλλαγές.
Πρόσφατα, εκτός από τις αναφερόμενες μορφές, διακρίνεται και μια διάχυτη αξονική βλάβη, λόγω της περιστροφής της κεφαλής με απότομη επιτάχυνση και επιβράδυνση.
Ανάλογα με τη φύση και τη σοβαρότητα του τραυματισμού, η συνολική επίδραση στον εγκέφαλο μπορεί να είναι περίπλοκη και η διάχυτη εγκεφαλική βλάβη (διάσειση, αξονική βλάβη) μπορεί να συνδυαστεί με μώλωπες ποικίλης σοβαρότητας.
Από αυτή την άποψη, στην ταξινόμηση μιας κλειστής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης που υιοθετείται στη χώρα μας, ανάλογα με την επικράτηση του ενός ή του άλλου βλαπτικού μηχανισμού, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές.
Εγκεφαλική διάσειση.Αυτή είναι η πιο κοινή μορφή κλειστής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης (70-80%). Χαρακτηρίζεται από βραχυπρόθεσμη (για αρκετά λεπτά) απώλεια συνείδησης, εξασθενημένη μνήμη για γεγονότα που προηγήθηκαν του τραυματισμού (παλίνδρομη αμνησία) ή γεγονότα που συνέβησαν κατά τη διάρκεια του ίδιου του τραυματισμού ή μετά από αυτόν (συν- και προοδευτική αμνησία). Μπορούν να παρατηρηθούν έμετος, πονοκέφαλος, ζάλη, βραχυπρόθεσμες οφθαλμοκινητικές διαταραχές, διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, αλλαγές στον παλμό και μια σειρά από άλλα συμπτώματα που περνούν γρήγορα.
Οι αλλαγές στον εγκέφαλο καθορίζονται μόνο με μικροσκοπική εξέταση με τη μορφή διαταραχών στη δομή των νευρώνων. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει αλλαγές στις κυτταρικές μεμβράνες, τα μιτοχόνδρια και άλλα οργανίδια.
Η απώλεια συνείδησης και η εμφάνιση ορισμένων νευρολογικών συμπτωμάτων οφείλονται σε μεγάλο βαθμό σε παραβίαση της αλληλεπίδρασης του εγκεφαλικού φλοιού με άλλες δομές του εγκεφάλου, σε μια γενική αποσύνθεση της νευρικής δραστηριότητας. Ο ρόλος του δικτυωτού σχηματισμού είναι αναμφισβήτητος, η λειτουργία του οποίου, κατά πάσα πιθανότητα, είναι από τους πρώτους που διαταράσσονται κατά τη διάσειση.
Εγκεφαλική βλάβη.Ανάλογα με τη φύση και τη σοβαρότητα του τραυματισμού, η τοπική εγκεφαλική βλάβη, οι μώλωπες μπορεί να είναι εξαιρετικά ποικίλες: από σχετικά ήπιες έως πολλαπλές, που επηρεάζουν ζωτικές δομές. Οι μορφολογικές αλλαγές στην μελανιασμένη περιοχή είναι επίσης εξαιρετικά μεταβλητές: από ακριβείς αιμορραγίες, θάνατο μεμονωμένων κυτταρικών ομάδων, τοπικό οίδημα έως μεγάλες εκτεταμένες αλλαγές με πλήρη καταστροφή του εγκεφαλικού ιστού (συντριβή). ρήξη αιμοφόρων αγγείων, αιμορραγίες στον κατεστραμμένο ιστό, έντονο οίδημα, που εξαπλώνεται σε μεγάλες περιοχές του εγκεφάλου, μερικές φορές σε ολόκληρο τον εγκέφαλο. Οι αλλαγές στις ογκομετρικές ενδοκρανιακές σχέσεις συχνά οδηγούν σε εξάρθρωση του εγκεφάλου, σφήνωση και παραβίαση του εγκεφαλικού στελέχους στο προσκήνιο και στο μεγάλο ινιακό τρήμα.
Μορφολογικές αλλαγές συνοδεύονται επίσης από διάφορες λειτουργικές διαταραχές, όπως βλάβη στους μηχανισμούς αυτορρύθμισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, διαταραχή των μεταβολικών διεργασιών (οι διαδικασίες της αναερόβιας γλυκόλυσης αρχίζουν να κυριαρχούν έναντι της αερόβιας οξείδωσης τυπικής της φυσιολογικής εγκεφαλικής λειτουργίας) και ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να αυξηθεί απότομα. Με μώλωπες της περιοχής του υποθαλάμου και του κορμού, καταστρέφονται οι κεντρικοί μηχανισμοί ρύθμισης του νερού-αλατιού, των πρωτεϊνών, των υδατανθράκων και άλλων τύπων μεταβολισμού. αναπτύσσονται κεντρικές διαταραχές της αναπνοής και της καρδιαγγειακής δραστηριότητας, που μπορεί να οδηγήσουν στο θάνατο του ασθενούς. Υπάρχει παραβίαση των λειτουργιών άλλων οργάνων: πνεύμονες, νύχτες, συκώτι κ.λπ.
Στον ίδιο βαθμό πολυμορφικά είναι και τα νευρολογικά συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν με θλάση του εγκεφάλου. Αυτό είναι κατά κύριο λόγο παραβίαση της συνείδησης που διαρκεί από αρκετά λεπτά έως παρατεταμένο κώμα.
Με ήπιους και μέτριους τραυματισμούς του ημισφαιρίου, μπορεί να ανιχνευθεί αδυναμία στα αντίθετα άκρα, μειωμένη ευαισθησία, αφατικές διαταραχές και επιληπτικές κρίσεις.
Με βασικούς μώλωπες, που συχνά συνοδεύουν ένα κάταγμα της βάσης του κρανίου, υπάρχουν συμπτώματα βλάβης στα κρανιακά νεύρα: οπτικά - με κατάγματα που διέρχονται από το κανάλι του οπτικού νεύρου Όταν η πυραμίδα είναι κάταγμα, κώφωση και παράλυση του ζεύγους VII μπορεί να αναπτυχθούν κρανιακά νεύρα.
Οι πιο επικίνδυνοι μώλωπες του κορμού και των υποφλοιωδών δομών, που μπορεί να εκδηλωθούν ως παράλυση των άκρων, ορμητονικοί σπασμοί, αποκαρδιωτική ακαμψία σε συνδυασμό με απειλητικές για τη ζωή διαταραχές του αυτόνομου συστήματος.
Η εικόνα που αποκαλύπτεται με αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία είναι επίσης μεταβλητή: από μικρές τοπικές περιοχές μειωμένης πυκνότητας εγκεφαλικού ιστού έως πολλαπλές εστίες με σημάδια θλάσης, με ταυτόχρονες αλλαγές χαρακτηριστικές της συμπίεσης του εγκεφάλου.
Ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού, οι μώλωπες είναι ήπιοι, μέτριοι και σοβαροί.
Μια εγκεφαλική θλάση ήπιας σοβαρότητας χαρακτηρίζεται κλινικά από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό από αρκετά λεπτά έως δεκάδες λεπτά. Κατά την ανάρρωσή του, είναι τυπικά παράπονα για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία κ.λπ. Κατά κανόνα σημειώνονται οπισθοδρομικές, συν-, παροδικές αμνησία, έμετοι, μερικές φορές επαναλαμβανόμενοι. Ζωτικές λειτουργίες συνήθως χωρίς σημαντική έκπτωση Μπορεί να εμφανιστεί μέτρια βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, μερικές φορές αρτηριακή υπέρταση. Αναπνοή και θερμοκρασία σώματος χωρίς σημαντικές αποκλίσεις. Τα νευρολογικά συμπτώματα είναι συνήθως ήσσονος σημασίας (νυσταγμός, ανισοκορία, σημεία πυραμιδικής ανεπάρκειας, μηνιγγικά συμπτώματα κ.λπ.) και υποχωρούν την 2-3η εβδομάδα. Σε αντίθεση με τη διάσειση, είναι πιθανά κατάγματα των οστών του κρανιακού θόλου και υπαραχνοειδής αιμορραγία.
Μια εγκεφαλική θλάση μέτριας σοβαρότητας χαρακτηρίζεται κλινικά από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό που διαρκεί έως και αρκετές δεκάδες λεπτά ή ώρες. Έντονη συν-, οπισθοδρομική, προχωρημένη αμνησία. Ο πονοκέφαλος είναι συχνά έντονος. Μπορεί να υπάρξει επαναλαμβανόμενος έμετος. Υπάρχουν ψυχικές διαταραχές. Πιθανές παροδικές διαταραχές ζωτικών λειτουργιών, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, ταχύπνοια χωρίς διαταραχές του ρυθμού της αναπνοής και της βατότητας του τραχειοβρογχικού δέντρου. υποπυρετική κατάσταση. Συχνά εκφράζονται μηνιγγικά συμπτώματα. Σημειώνονται επίσης συμπτώματα στελέχους: νυσταγμός, διάσταση μηνιγγικών συμπτωμάτων, μυϊκός τόνος και τενοντιακά αντανακλαστικά κατά τον άξονα του σώματος, αμφοτερόπλευρα παθολογικά αντανακλαστικά. Τα εστιακά συμπτώματα εκδηλώνονται ξεκάθαρα, καθορίζονται από τον εντοπισμό της εγκεφαλικής βλάβης: διαταραχές της κόρης και οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας, ομιλίας κ.λπ. Αυτά τα εστιακά συμπτώματα σταδιακά (εντός 2-5 εβδομάδων) εξομαλύνονται, αλλά μπορούν επίσης να διαρκέσουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Συχνά υπάρχουν κατάγματα των οστών του θόλου και της βάσης του κρανίου, καθώς και σημαντική υπαραχνοειδής αιμορραγία.
Μια σοβαρή εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται κλινικά από απώλεια συνείδησης μετά από τραυματισμό που διαρκεί από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Συχνά εκφράζεται κινητική διέγερση. Παρατηρούνται σοβαρές απειλητικές παραβιάσεις των ζωτικών λειτουργιών. Συχνά κυριαρχούν τα νευρολογικά συμπτώματα του στελέχους (αιωρούμενες κινήσεις των βολβών, πάρεση βλέμματος, πολλαπλός νυσταγμός, διαταραχές κατάποσης, αμφοτερόπλευρη μυδρίαση ή μύση, απόκλιση των ματιών κατά τον κάθετο ή οριζόντιο άξονα, αλλαγή μυϊκού τόνου, ορμεγονία, αμφοτερόπλευρα παθολογικά αντανακλαστικά του ποδιού κ.λπ.) που τις πρώτες ώρες ή μέρες μπλοκάρουν τα εστιακά ημισφαιρικά συμπτώματα. Μπορούν να ανιχνευθούν πάρεση των άκρων (μέχρι παράλυση), υποφλοιώδεις διαταραχές του μυϊκού τόνου, αντανακλαστικά του στοματικού αυτοματισμού κ.λπ. Μερικές φορές παρατηρούνται γενικευμένες ή εστιακές επιληπτικές κρίσεις. Τα εστιακά συμπτώματα υποχωρούν αργά: οι μεγάλες υπολειμματικές επιδράσεις είναι συχνές, κυρίως παραβίαση της κινητικής και νοητικής σφαίρας. Η σοβαρή θλάση του εγκεφάλου συνοδεύεται συχνά από κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου, καθώς και από μαζική υπαραχνοειδή αιμορραγία.
Οι υπαραχνοειδής αιμορραγίες συμβαίνουν ως αποτέλεσμα ρήξης των αγγείων της μήνιγγας, των φλεβών που ρέουν στα ιγμόρεια και των ενδοφλοιωδών αγγείων, ιδιαίτερα με μώλωπες του εγκεφάλου, λιγότερο συχνά λόγω ρήξης των αγγείων και των κόλπων της σκληρής μήνιγγας. Τα συμπτώματά τους ποικίλλουν. Η πρώιμη περίοδος χαρακτηρίζεται από φαινόμενα ερεθισμού του εγκεφαλικού φλοιού (επιληπτικές κρίσεις, ψυχοκινητική διέγερση: οι ασθενείς ουρλιάζουν, προσπαθούν να σηκωθούν, κουνούν τα χέρια τους), μηνιγγικά και ριζικά συμπτώματα. Η κλινική εικόνα αναπτύσσεται οξεία ή σταδιακά. Στην τελευταία περίπτωση, οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, πόνο στην πλάτη. Ο εντοπισμός τους εξαρτάται από τη θέση της βλάβης των μεμβρανών: πιο συχνά επικρατεί πόνος στην ινιακή ή βρεγματική περιοχή, λιγότερο συχνά στην αυχενική-ινιακή περιοχή με ακτινοβολία στα μάτια: συχνά υπάρχει ριζικός πόνος στη σπονδυλική στήλη. Σημειώνονται ζάλη, εμβοές, σημεία αναλαμπής μπροστά από τα μάτια. Συχνότερα, η υπαραχνοειδής αιμορραγία εκδηλώνεται οξεία, χωρίς πρόδρομες ουσίες, αμέσως μετά τον τραυματισμό: εμφανίζεται ξαφνικά ένας οξύς πονοκέφαλος, τα μηνιγγικά συμπτώματα εμφανίζονται νωρίς, ψυχοκινητική διέγερση, παραλήρημα, διαταραχή προσανατολισμού στο χρόνο και στο χώρο, ευφορία. Ο ενθουσιασμός αντικαθίσταται από τον λήθαργο. Η αντίδραση στον ερεθισμό σε έναν αναίσθητο ασθενή διατηρείται. Με υπαραχνοειδή αιμορραγία, εντοπισμένη στη βάση του εγκεφάλου, εμφανίζεται πτώση, στραβισμός, διπλή όραση. Η απόκριση της κόρης στο φως συχνά μειώνεται. Τα τενοντιακά αντανακλαστικά είναι αρχικά ζωηρά, αργότερα μειώνονται. Ο παλμός είναι αργός. Υπάρχει υπερθερμία. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι συνήθως αυξημένη, περιέχει μια πρόσμιξη αίματος. Τα οξέα μηνιγγικά φαινόμενα εκφράζονται μέσα σε λίγες ημέρες και σταδιακά μειώνονται. Η πορεία είναι ευνοϊκή εάν η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει.
Διάχυτη αξονική βλάβη.Συνήθως χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη απώλεια συνείδησης, ποικιλία συμπτωμάτων σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης, πάρεση των άκρων, μειωμένο τόνο, φαινόμενα εκκένωσης, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, αναπνευστικές και καρδιαγγειακές διαταραχές. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει διάχυτες αλλαγές χαρακτηριστικές της αύξησης του όγκου του εγκεφάλου - συμπίεση των κοιλιών, υπαραχνοειδή στέρνες. Σε αυτό το φόντο, μπορούν να ανιχνευθούν μικρές εστιακές αιμορραγίες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου.
Συμπίεση εγκεφάλου.Σημειώνεται στο 3-5% των θυμάτων με τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Χαρακτηρίζεται από ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων της εγκεφαλικής βλάβης, κυρίως των τμημάτων του στελέχους του, και αποτελεί άμεση απειλή για τη ζωή του ασθενούς. Τις περισσότερες φορές, η συμπίεση του εγκεφάλου οφείλεται στο σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων: μηνιγγικών (επι- και υποσκληριδίων) και ενδοεγκεφαλικών. Άλλες αιτίες συμπίεσης του εγκεφάλου μπορεί να είναι το εγκεφαλικό οίδημα, η οξεία παραβίαση της εκροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τις κοιλίες του εγκεφάλου, τα υποσκληρίδια υγρώματα, το καταθλιπτικό κάταγμα και μερικά άλλα.
Με την ανάπτυξη του συνδρόμου συμπίεσης του εγκεφάλου, η έγκαιρη αναγνώριση και η έκτακτη ανάγκη, κατά κανόνα, είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση.
Από αυτή την άποψη, οι κύριοι τύποι συμπίεσης του εγκεφάλου θα συζητηθούν στην ενότητα για τη χειρουργική θεραπεία.
Η εκτίμηση της κατάστασης ενός ασθενούς που έχει υποστεί μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη έχει μεγάλη σημασία για τον προσδιορισμό της έκβασης και των πιθανών συνεπειών.
Το πιο σημαντικό αναπόσπαστο σύμπτωμα που αντανακλά τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης είναι η εξασθενημένη συνείδηση. Μπορεί να είναι ξεκάθαρο σε ασθενείς που είχαν έναν ήπιο τραυματισμό. Με πιο σοβαρή ζημιά, παρατηρείται αναισθητοποίηση (μέτρια ή βαθιά). λήθαργος (ο ασθενής αντιδρά μόνο σε ισχυρά ερεθίσματα πόνου) και κώμα (πλήρης απώλεια συνείδησης), το οποίο με τη σειρά του μπορεί να είναι μέτριο, βαθύ και τερματικό (όλα τα σημάδια της αντανακλαστικής δραστηριότητας απουσιάζουν).
Η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς. Δίνει μια αξιολόγηση σε σημεία ενός αριθμού από τα πιο σημαντικά συμπτώματα. Όσο μεγαλύτερη είναι η συνολική βαθμολογία, τόσο καλύτερη είναι η κατάσταση του ασθενούς: 15 βαθμοί αντιστοιχούν σε καθαρή συνείδηση και καλό προσανατολισμό του ασθενούς στο χώρο και στο χρόνο, 7 βαθμοί ή λιγότερο - μια σοβαρή μορφή τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης.
Διαγνωστικά. Για να αναγνωριστεί η φύση της βλάβης σε τραυματική εγκεφαλική βλάβη, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί ένα σύνολο μεθόδων. Παράλληλα, το πιο σημαντικό είναι η τήρηση της αρχής της δυναμικής παρακολούθησης του ασθενούς. Η κατάσταση ενός ασθενούς που έχει υποστεί μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ιδιαίτερα σοβαρή, μπορεί να αλλάξει γρήγορα, κυρίως με την ανάπτυξη συμπτωμάτων εγκεφαλικής συμπίεσης.Η συνεχής νευρολογική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς σε αυτές τις περιπτώσεις έχει καθοριστική σημασία.
Από τις σύγχρονες μεθόδους έρευνας, η απεικόνιση υπολογιστή και μαγνητικού συντονισμού έχουν αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα. Αυτές οι μέθοδοι καθιστούν δυνατή τη λήψη πλήρους πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση του εγκεφάλου (παρουσία εστιών θλάσης, ενδοκρανιακή αιμορραγία, σημεία εξάρθρωσης εγκεφάλου, κατάσταση του κοιλιακού συστήματος κ.λπ.).
Η κρανιογραφία δεν έχει χάσει τη διαγνωστική της αξία, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση καταγμάτων των οστών του κρανίου, μεταλλικών ξένων σωμάτων.
Υπό ορισμένες συνθήκες, ειδικά όταν δεν είναι δυνατή η διενέργεια αξονικής τομογραφίας, μέθοδοι όπως η ηχοεγκεφαλογραφία (καθορισμός της ανάμειξης της μέσης ηχούς) και η επιβολή οπών αναζήτησης γρέζιων έχουν μεγάλη σημασία.
Η οσφυονωτιαία παρακέντηση έχει κάποια σημασία, γεγονός που καθιστά δυνατή την αναγνώριση των υπαραχνοειδών αιμορραγιών και την κρίση της ενδοκρανιακής υπέρτασης. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η οσφυονωτιαία παρακέντηση αντενδείκνυται σε ασθενείς με ενδοκρανιακές ογκομετρικές διεργασίες που προκαλούν συμπίεση και εξάρθρωση του εγκεφάλου.
Σε σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, είναι σημαντικός ο έλεγχος της ενδοκρανιακής πίεσης για στοχευμένη κατάλληλη θεραπεία και πρόληψη των πιο επικίνδυνων επιπλοκών. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται ειδικοί αισθητήρες για τη μέτρηση της πίεσης, οι οποίοι τοποθετούνται στον επισκληρίδιο χώρο με την εφαρμογή οπών με γρέζια. Για τον ίδιο σκοπό γίνεται καθετηριασμός των πλάγιων κοιλιών του εγκεφάλου.
Πριν από έναν γιατρό που εξετάσει έναν ασθενή με τραυματική εγκεφαλική κάκωση, το καθήκον είναι να προσδιορίσει τον τύπο του τραυματισμού (κλειστό, ανοιχτό, διεισδυτικό) και τη φύση της εγκεφαλικής βλάβης (διάσειση, μώλωπας, συμπίεση, διάχυτη αξονική βλάβη), να διευκρινιστεί η αιτία της συμπίεσης (αιμάτωμα, καταθλιπτικό κάταγμα), καθορίζουν τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. αξιολογήσει τη φύση της οστικής βλάβης.
Θεραπευτική αγωγή. Τα πρώτα μέτρα για την παροχή πρώτων βοηθειών σε ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική κάκωση στο σημείο του ατυχήματος θα πρέπει να στοχεύουν στην ομαλοποίηση της αναπνοής και στην πρόληψη της εισρόφησης εμέτου και αίματος, η οποία συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς που δεν έχουν τις αισθήσεις τους. Για να το κάνετε αυτό, βάλτε το θύμα στο πλάι ή τίλιο κάτω. Έργο της υπηρεσίας ασθενοφόρου είναι να καθαρίσει τους αεραγωγούς από βλέννα, αίμα, εμετό, εάν είναι απαραίτητο, να διασωληνωθεί και σε περίπτωση αναπνευστικής ανεπάρκειας, να εξασφαλίσει επαρκή αερισμό των πνευμόνων. Παράλληλα, λαμβάνονται μέτρα για τη διακοπή της αιμορραγίας (αν υπάρχει) και τη διατήρηση της καρδιαγγειακής δραστηριότητας. Ένας ασθενής με σοβαρή εγκεφαλική βλάβη με κατάλληλη ακινητοποίηση θα πρέπει να παραδοθεί επειγόντως σε εξειδικευμένο νοσοκομείο.
Αρχές συντηρητικής αντιμετώπισης της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης Ο όγκος και η φύση των θεραπευτικών μέτρων καθορίζεται από την κλινική μορφή και τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς με ΤΒΙ. η σοβαρότητα του εγκεφαλικού οιδήματος και της ενδοκρανιακής υπέρτασης, οι διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και οι συνακόλουθες επιπλοκές και οι βλαστοσπλαχνικές αντιδράσεις, η ηλικία του θύματος, η προνοσηρία και άλλοι παράγοντες.
Με διάσειση, πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει αναλγητικά, ηρεμιστικά και υπνωτικά. Συνιστάται ανάπαυση στο κρεβάτι για 2-5 ημέρες. Με ήπιες έως μέτριες μώλωπες του εγκεφάλου, μαζί με αυτό, συνταγογραφείται μέτρια θεραπεία αφυδάτωσης (φουροσεμίδη, lasix, diacarb), αντιισταμινικά (suprastin, tavegil). Με υπαραχνοειδή αιμορραγία πραγματοποιείται αιμοστατική θεραπεία (γλυκονικό ή χλωριούχο ασβέστιο, δικυνόνη, ασκορουτίνη). Η οσφυονωτιαία παρακέντηση για θεραπευτικούς σκοπούς (για την υγιεινή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού χρησιμοποιείται μόνο όταν δεν υπάρχουν σημάδια συμπίεσης και εξάρθρωσης του εγκεφάλου.
Η διάρκεια της ανάπαυσης στο κρεβάτι με ήπια εγκεφαλική βλάβη είναι 5-7 ημέρες, με μέτρια βλάβη - έως 2 εβδομάδες. ανάλογα με την κλινική πορεία και τα αποτελέσματα των οργανικών μελετών.
Με ανοιχτό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα και ανάπτυξη πυώδους-φλεγμονώδους επιπλοκής, χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά που διεισδύουν στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (ημισυνθετικά ανάλογα πενικιλίνης, κεφαλοσπορίνες, φθοριοκινολόνες, αμινογλυκοσίδες, λινκομυκίνη κ.λπ.). Με τραύματα των μαλακών ιστών της κεφαλής είναι απαραίτητη η πρωτογενής χημική θεραπεία και η υποχρεωτική προφύλαξη από τον τέτανο (χορηγείται ανατοξίνη τετάνου, ανατοξίνη τετάνου). Η συμπίεση του εγκεφάλου σε περίπτωση επισκληρίδιου, υποσκληριδίου ή ενδοεγκεφαλικού αιματώματος, υποσκληρίδιου υγρώματος, καθώς και καταθλιπτικά κατάγματα κρανίου είναι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση - οστεοπλαστική ή αποσυμπιεστική κρανιοτομή και αφαίρεση του υποστρώματος που συμπιέζει τον εγκέφαλο.
Τα μέτρα ανάνηψης για σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, που συνοδεύεται από παραβίαση ζωτικών λειτουργιών, ξεκινούν από το προνοσοκομειακό στάδιο και συνεχίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Προκειμένου να ομαλοποιηθεί η αναπνοή, παρέχουν ελεύθερη βατότητα της ανώτερης αναπνευστικής οδού (την απελευθέρωση από αίμα, βλέννα, εμετό, εισαγωγή αεραγωγού, διασωλήνωση τραχείας, τραχειοστομία), χρησιμοποιούν εισπνοή μίγματος οξυγόνου-αέρα και, εάν είναι απαραίτητο, τεχνητός αερισμός των πνευμόνων.
Με ψυχοκινητική διέγερση, χρησιμοποιούνται σπασμωδικές αντιδράσεις, ηρεμιστικά και αντισπασμωδικά φάρμακα (seduxen, βαρβιτουρικά κ.λπ.). Σε περίπτωση σοκ, είναι απαραίτητο να εξαλειφθούν οι αντιδράσεις πόνου, να αντισταθμιστεί η έλλειψη κυκλοφορούντος όγκου αίματος κ.λπ. Η θεραπεία και οι διαγνωστικοί χειρισμοί, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών σε κατάσταση κώματος, θα πρέπει να πραγματοποιούνται υπό συνθήκες αποκλεισμού του πόνου ) αντιδράσεις, αφού προκαλούν αύξηση της εγκεφαλικής ογκομετρικής ροής αίματος και ενδοκρανιακή πίεση.
Με το εγκεφαλικό οίδημα και την ενδοκρανιακή υπέρταση, χρησιμοποιούνται σαλουρητικά, οσμωτικά και κολλοειδή-ωσμωτικά φάρμακα, τεχνητός αερισμός των πνευμόνων σε λειτουργία υπεραερισμού κ.λπ.. Η υποκαλιαιμία εισέρχεται παναγγίνη, χλωριούχο κάλιο). Με την ανάπτυξη μιας κλινικής εικόνας αυξανόμενης ενδοκρανιακής υπέρτασης, εξάρθρωσης και συμπίεσης του εγκεφάλου λόγω του οιδήματος του, χρησιμοποιούνται οσμωτικά διουρητικά (beckons, γλυκερίνη) σε δόση 0,25-1 g / kg. Η επαναλαμβανόμενη ή παρατεταμένη χρήση σαλουρητικών και οσμωτικών διουρητικών απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση και ομαλοποίηση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών. Η στάση για τη χρήση κορτικοστεροειδών ως αποσυμφορητική θεραπεία είναι πολύ συγκρατημένη, μεταξύ άλλων λόγω της απειλής εσωτερικής αιμορραγίας και άλλων επιπλοκών στη χρήση τους. Η μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης διευκολύνεται από τον τεχνητό αερισμό των πνευμόνων με τον τρόπο υπεραερισμού με μείγμα οξυγόνου-αέρα, το οποίο εξασφαλίζει επίσης την πρόληψη και θεραπεία της εγκεφαλικής υποξίας και των συνεπειών της. Για να βελτιωθεί η φλεβική εκροή από την κρανιακή κοιλότητα και να μειωθεί η ενδοκρανιακή πίεση, είναι σκόπιμο να τοποθετηθεί ο ασθενής σε θέση με ανυψωμένη κεφαλή. Σε περιπτώσεις όπου αυτές οι μέθοδοι δεν εξαλείφουν την ενδοκρανιακή υπέρταση, οι επίμονες σπασμωδικές και σοβαρές βλαστικές-σπλαχνικές αντιδράσεις και τα αποτελέσματα κλινικών και οργανικών μελετών καθιστούν δυνατό τον αποκλεισμό της παρουσίας ενδοκρανιακών αιματωμάτων, βαρβιτουρικών ή οξυβουτυρικού νατρίου χρησιμοποιούνται σε μονάδες εντατικής θεραπείας εξειδικευμένα νοσοκομεία με φόντο τον μηχανικό αερισμό με προσεκτικό έλεγχο της ενδοκρανιακής και αρτηριακής πίεσης.
Σε περίπτωση σοβαρών μώλωπες και τραυματισμών σύνθλιψης του εγκεφάλου με το έντονο οίδημά του, χρησιμοποιούνται αντιενζυματικά φάρμακα - αναστολείς πρωτεάσης (kontrykal, gordox κ.λπ.). Επίσης, ενδείκνυται η χρήση αντιοξειδωτικών - αναστολέων της υπεροξείδωσης των λιπιδίων (άλφα-τοκοφερόλη, εμοξιπίνη κ.λπ.). Σε περίπτωση σοβαρής και μέτριας εγκεφαλικής βλάβης, σύμφωνα με ενδείξεις, συνταγογραφούνται αγγειοδραστικά φάρμακα (eufillin, cavinton, sermion κ.λπ.). Η εντατική θεραπεία περιλαμβάνει επίσης τη διατήρηση των μεταβολικών διεργασιών με χρήση εντερικής (σωληναρίου) και παρεντερικής διατροφής, διόρθωση των ανισορροπιών οξέος-βάσης και νερού-ηλεκτρολυτών, ομαλοποίηση της οσμωτικής και κολλοειδούς πίεσης, αιμόσταση, μικροκυκλοφορία, θερμορύθμιση, πρόληψη και θεραπεία φλεγμονωδών και τροφικών επιπλοκών.
Προκειμένου να ομαλοποιηθεί και να αποκατασταθεί η λειτουργική δραστηριότητα του εγκεφάλου, συνταγογραφούνται ψυχοφάρμακα, συμπεριλαμβανομένων νοοτροπικών και GABAergic ουσιών (πιρακετάμη, γαμμαλόνη, πυριδιτόλη, παντογάμη κ.λπ.), καθώς και cerebrolysin και φάρμακα που ομαλοποιούν το μεταβολισμό των νευροδιαβιβαστών (γαλανταμίνη , λεβοντόπα, νακόμ, μαντοπάρ κ.λπ.).
Τα μέτρα για τη φροντίδα ασθενών με τραυματική εγκεφαλική κάκωση περιλαμβάνουν την πρόληψη των κατακλίσεων, της υποστατικής πνευμονίας (συστηματική στροφή του ασθενούς, βεντούζες, μασάζ, τουαλέτα δέρματος κ.λπ.), παθητική γυμναστική για την πρόληψη του σχηματισμού συσπάσεων στις αρθρώσεις των παρετικών άκρων . Σε ασθενείς με καταστολή της συνείδησης σε λήθαργο ή κώμα, μειωμένη κατάποση, μειωμένο αντανακλαστικό βήχα, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται προσεκτικά η βατότητα της αναπνευστικής οδού, να χρησιμοποιείται αναρρόφηση για την απελευθέρωση της στοματικής κοιλότητας από το σάλιο ή τη βλέννα και σε περίπτωση διασωλήνωσης τραχείας ή τραχειοστομία, απολύμανση του αυλού του τραχειοβρογχικού δέντρου, άσκηση προσεκτικού ελέγχου για φυσιολογική χορήγηση, λήψη των απαραίτητων μέτρων για την προστασία του κερατοειδούς από την ξήρανση σε κωματώδεις ασθενείς (ενσταλάξτε λάδι βαζελίνης στα μάτια, κλείστε τα βλέφαρα με κολλητική ταινία κ.λπ.). Είναι σημαντικό να κάνετε τακτικά την τουαλέτα της στοματικής κοιλότητας.
Οι ασθενείς με τραυματικό εγκεφαλικό τραύμα υπόκεινται σε μακροχρόνια παρακολούθηση. Σύμφωνα με ενδείξεις, πραγματοποιείται θεραπεία αποκατάστασης. Μαζί με τις μεθόδους φυσικοθεραπείας, φυσικοθεραπείας και εργοθεραπείας, μεταβολικά (πιρακετάμη, γαμμαλόνη, πυριδιτόλη, cerebrolysin κ.λπ.), αγγειοδραστικά (cavinton, sermion, stugeron κ.λπ.) φάρμακα, βιοδιεγερτικά (αλόη, υαλώδες σώμα. FiBS), λιπάση, βιταμίνες (Β1, Β6, Β15, C, Ε κ.λπ.).
Για τη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων που προκύπτουν από TBI. Η θεραπεία επιλέγεται μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψη τη φύση και τη συχνότητα των επιληπτικών παροξυσμών, τη δυναμική τους, την ηλικία, την προνοσηρότητα και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Σε περίπτωση τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης (λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητά της, τα χαρακτηριστικά της εγκεφαλικής βλάβης και τα δεδομένα ΗΕΓ), μπορεί να ενδείκνυται η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικών φαρμάκων.
Χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με τραυματική εγκεφαλική βλάβη περιλαμβάνει πρωτογενή χειρουργική θεραπεία για ανοιχτούς τραυματισμούς, διακοπή της αιμορραγίας, εξάλειψη της συμπίεσης του εγκεφάλου και εξάλειψη της υγρόρροιας. Η χειρουργική παρέμβαση χρησιμοποιείται επίσης για τις συνέπειες μιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης: εξόγκωση εγκεφαλικού τραύματος και αποστήματα, τραυματικός υδροκέφαλος, επιληπτικό σύνδρομο, εκτεταμένα ελαττώματα των οστών, αγγειακές επιπλοκές (καρωτιδική-σπηλαιώδης αναστόμωση) και πολλά άλλα.

16.1. 1. 1. Τραυματικές ενδοκρανιακές αιμορραγίες

Επισκληρίδια αιματώματα.Η αιτία των επισκληριδίων αιματωμάτων είναι τις περισσότερες φορές η ρήξη των κλάδων της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας, η οποία, μετά την έξοδο από το ακανθώδη τρήμα, βρίσκεται σε μια βαθιά αυλάκωση ή κανάλι στο πάχος του κροταφικού οστού. Με τις ρωγμές που περνούν από αυτό το κανάλι, η αρτηρία σπάει. Το αίμα που ρέει από την αρτηρία απολεπίζει τη σκληρή μήνιγγα από το οστό και σχηματίζει ένα αιμάτωμα, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε εξάρθρωση του εγκεφάλου και να τον σφηνώσει στο τρήμα του τεντώματος μέσα σε λίγες ώρες μετά τον τραυματισμό.
Τα επισκληρίδια αιματώματα μπορεί να προκληθούν από αιμορραγία από τα ιγμόρεια της σκληράς μήνιγγας όταν το εξωτερικό της τοίχωμα είναι κατεστραμμένο.
Είναι επίσης πιθανός ο σχηματισμός επισκληρίδιου αιματωμάτων λόγω αιμορραγίας από διπλοειδή αγγεία με εκτεταμένη βλάβη στα οστά του κρανίου. Τα περισσότερα επισκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται στην κροταφική περιοχή.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι σε σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων, τα επισκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται ως αποτέλεσμα χτυπημάτων μικρής σχετικά δύναμης. Από αυτή την άποψη, πολλοί ασθενείς δεν χάνουν καθόλου τις αισθήσεις τους ή σημειώνουν μια σχετικά σύντομη απώλεια συνείδησης - για αρκετά λεπτά, συνήθως λιγότερο από μία ώρα (σε περίπου 40% των περιπτώσεων). Μετά την επιστροφή της συνείδησης, εμφανίζεται ένα φωτεινό διάστημα και μόνο μετά από κάποιο χρονικό διάστημα η κατάσταση του ασθενούς αρχίζει να επιδεινώνεται ξανά. Εμφανίζεται ζάλη, υπνηλία, ακολουθούμενη από λήθαργο και κώμα. Υπάρχουν σημάδια σφήνωσης του εγκεφάλου στο τρήμα, ένα από τα πρώτα σημάδια των οποίων είναι η επέκταση της κόρης, συνήθως στο πλάι της βλάβης. μπορεί να αναπτυχθεί πάρεση των αντίθετων άκρων. Αργότερα, εμφανίζονται σημάδια φθοράς. Υπάρχουν παραβιάσεις της καρδιαγγειακής δραστηριότητας - βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση. Εάν δεν παρασχεθεί στα θύματα επείγουσα βοήθεια, πεθαίνουν με αυξανόμενα συμπτώματα συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.
Κατά την αξιολόγηση των κλινικών συμπτωμάτων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι λόγω της εξάρθρωσης του εγκεφάλου, μπορεί να εμφανιστεί συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους στην αντίθετη άκρη του τεντωτικού τρήματος, με αποτέλεσμα να εμφανιστεί ημιπάρεση στο πλάι του αιματώματος .
Σε περίπτωση πρωτοπαθούς σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης (εγκεφαλική θλάση με παρατεταμένη απώλεια συνείδησης), δεν υπάρχει σαφές κενό· ο ασθενής παρουσιάζει σταθερά προοδευτική επιδείνωση με αυξανόμενα σημάδια συμπίεσης του εγκεφαλικού στελέχους.
Διαγνωστικά. Η χαρακτηριστική ακολουθία ανάπτυξης συμπτωμάτων, η παρουσία ενός ελαφρού κενού μας επιτρέπουν να υποθέσουμε με σημαντικό βαθμό πιθανότητας την ανάπτυξη επισκληρίδιου αιματώματος σε έναν ασθενή
Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, μια κρανιογραφική μελέτη έχει μεγάλη σημασία: η ανίχνευση ρωγμών στο κροταφικό οστό, που αντιστοιχούν στην προβολή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας και των πραγμάτων της, επιβεβαιώνει την υπόθεση επισκληρίδιου αιματώματος.
Η αξονική τομογραφία και η μελέτη μαγνητικής τομογραφίας αποκαλύπτουν μια τυπική εικόνα επισκληριδίου αιματώματος, το οποίο έχει χαρακτηριστικό φακοειδές σχήμα. Ταυτόχρονα, αυτές οι μελέτες καθιστούν δυνατή την αποκάλυψη του βαθμού εξάρθρωσης του εγκεφάλου και των σημείων της τεντοκήλης. Εάν είναι αδύνατη η χρήση αξονικής τομογραφίας για διάγνωση, πολύτιμες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με υπερηχογραφική εξέταση του εγκεφάλου: η ανάμειξη του M-echo μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την πλευρά της βλάβης.
Θεραπευτική αγωγή. Δεδομένου ότι η βοήθεια σε ασθενή για τον οποίο υπάρχει υποψία ότι έχει επισκληρίδιο αιμάτωμα πρέπει να παρέχεται υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, η επιβολή οπών αναζήτησης δεν έχει χάσει τη σημασία της, κυρίως στα βασικά τμήματα της κροταφομετωπιαίας περιοχής, σύμφωνα με τις προβολές του μέσου μηνιγγικού αρτηρία
Τεχνική αφαίρεσης επισκληριδίου αιματωμάτων. Για την εκτέλεση της επέμβασης μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια άμεση τομή μαλακών ιστών στα πρόσθια τμήματα της κροταφικής περιοχής και εκτομή των φολίδων του κροταφικού οστού με επέκταση της οπής του γρέζιου. Εάν πριν από την επέμβαση προσδιοριστεί η θέση και το μέγεθος του αιματώματος με χρήση αξονικής τομογραφίας ή μαγνητικής τομογραφίας, προτιμάται η οστεοπλαστική τρεπάν με τομή μαλακών ιστών σε σχήμα πετάλου. Η αφαίρεση του ίδιου του αιματώματος δεν είναι δύσκολη: οι θρόμβοι αναρροφούνται με αναρρόφηση, αφαιρούνται με τσιμπιδάκια, πλένονται με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Είναι σημαντικό να βρεθεί η πηγή της αιμορραγίας. Η κατεστραμμένη μηνιγγική αρτηρία πήζει ή απολινώνεται με συρραφή της σκληρής μήνιγγας στη θέση της αρτηρίας. Η αιμορραγία του κόλπου σταματά με τον τρόπο που περιγράφηκε προηγουμένως (βλ. παράγραφο 9.2). Όταν αιμορραγεί από διπλικές φλέβες, οι άκρες των θραυσμάτων των οστών αλείφονται με κερί. Μετά την αφαίρεση του αιματώματος, ο όγκος του οποίου συχνά φτάνει τα 70-100 ml, ο εγκέφαλος ισιώνει, εμφανίζεται ο παλμός του. Με την οστεοπλαστική τρεπάν, μετά τη διακοπή της αιμορραγίας, το οστό τοποθετείται στη θέση του και το τραύμα συρράπτεται σε στρώσεις.
Υποσκληρίδια αιματώματα.Τα υποσκληρίδια αιματώματα εντοπίζονται μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και της επιφάνειας του εγκεφάλου. Η πηγή σχηματισμού τους μπορεί να είναι φλέβες, συχνότερα στην παραοβελιαία περιοχή, κατεστραμμένες ως αποτέλεσμα τραύματος, αιμορραγίας από τα ιγμόρεια και τα αγγεία του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της θλάσης και της μαλάκυνσης.
Υπάρχουν οξέα, υποξεία και χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα.
Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα.Συνήθως εμφανίζεται με σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, που συνοδεύεται από μώλωπες και σύνθλιψη του εγκεφάλου. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα εκδηλώνεται κλινικά μέσα στις τρεις πρώτες ημέρες. Αιμορραγία εμφανίζεται από κατεστραμμένα εγκεφαλικά αγγεία στην μελανιασμένη περιοχή και από σπασμένες φλέβες. Πιο συχνά, τα αιματώματα εντοπίζονται στην κυρτή επιφάνεια του εγκεφάλου. Στο 10-20% των περιπτώσεων μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρες.
Το πιο σημαντικό είναι ότι το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι μια από τις εκδηλώσεις σοβαρής εγκεφαλικής βλάβης. Αναπτύσσεται σε φόντο απώλειας συνείδησης και άλλων συμπτωμάτων μαζικής εγκεφαλικής βλάβης. Από αυτή την άποψη, το διάκενο φωτός, τόσο χαρακτηριστικό των επισκληριδίων αιματωμάτων, συχνά δεν ανιχνεύεται. Κλινικά, ο σχηματισμός ενός οξέος υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να υποψιαστεί με βάση την αύξηση των συμπτωμάτων εξάρθρωσης και συμπίεσης του εγκεφάλου.
Όπως και με τα επισκληρίδια αιματώματα, η υπολογιστική ακτινογραφία ή η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση των υποσκληριδίων αιματωμάτων.
Σημαντικές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με τη χρήση καρωτιδικής αγγειογραφίας, η οποία αποκαλύπτει μια μεγάλη φακοειδή αγγειακή ζώνη και μια απότομη μετατόπιση των εγκεφαλικών αγγείων.
Ανάλογα με την κατάσταση, η ηχοεγκεφαλογραφία και η επιβολή οπών αναζήτησης μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την αναγνώριση αιματωμάτων.
Η αναγνώριση υποσκληριδίου αιματώματος δικαιολογεί τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, καθώς η αφαίρεση ενός αιματώματος είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την εξάλειψη του απειλητικού για τη ζωή εξάρθρωσης και συμπίεσης του εγκεφάλου. Ταυτόχρονα, είναι πάντα απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η συνοδός εγκεφαλική βλάβη, η βαρύτητα της οποίας μπορεί να είναι καθοριστική για την πρόγνωση, η οποία στα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα είναι συχνά δυσμενής, η θνησιμότητα φτάνει το 40-50%.
Αμέσως μετά τον τραυματισμό, όταν το περιεχόμενο του αιματώματος αποτελείται κυρίως από υγρό αίμα, μπορεί να εκκενωθεί μέσω των οπών του γρέζιου. Η οστεοπλαστική τρύπημα παρέχει μια μεγάλη ευκαιρία αφαίρεσης τόσο του υγρού όσο και του οργανωμένου τμήματος του αιματώματος, καθώς και για την αναθεώρηση της συνακόλουθης εγκεφαλικής βλάβης. Όταν συνθλίβεται, συνιστάται η αναρρόφηση του νεκρού εγκεφαλικού ιστού και η διακοπή της αιμορραγίας.
Παρά την αφαίρεση του αιματώματος, η πίεση στην κρανιακή κοιλότητα μπορεί να παραμείνει υψηλή, ο εγκέφαλος αρχίζει να πέφτει στο τραύμα και επομένως δεν είναι δυνατό να τοποθετηθεί το οστικό πτερύγιο στη θέση του. Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό να φτιάξετε ένα πλαστικό περίβλημα και να κλείσετε προσεκτικά την πληγή.
Υποξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμααναπτύσσεται εντός 4-14 ημερών μετά τον τραυματισμό, προκαλείται από λιγότερο έντονη αιμορραγία και συχνά συνοδεύεται από τραυματισμούς μικρότερης σοβαρότητας. Για το υποξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, τα συμπτώματα αυξανόμενης συμπίεσης του εγκεφάλου είναι χαρακτηριστικά ήδη σε μια εποχή που οι οξείες εκδηλώσεις τραυματικού εγκεφαλικού τραύματος αρχίζουν να υποχωρούν, η συνείδηση του ασθενούς καθαρίζει και τα εστιακά συμπτώματα αρχίζουν να εξαφανίζονται. Η πρόγνωση για τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι ευνοϊκότερη και η θνησιμότητα είναι 15-20%. Κατά την αναγνώρισή τους χρησιμοποιώντας υπολογιστική τομογραφία, πρέπει να θυμόμαστε ότι η πυκνότητα του αιματώματος μπορεί να μην διαφέρει από την πυκνότητα του εγκεφάλου και μόνο η μετατόπιση των διάμεσων δομών υποδηλώνει έμμεσα την παρουσία αιματώματος.
Χρόνια υποσκληρίδια αιματώματαδιαφέρουν από την οξεία και την υποξεία λόγω της παρουσίας μιας περιοριστικής κάψουλας, η οποία καθορίζει τα χαρακτηριστικά της κλινικής τους πορείας. Διαγιγνώσκονται εβδομάδες, μήνες ή (σπάνια) χρόνια μετά τον τραυματισμό. Συχνά συμβαίνουν μετά από μικροτραυματισμούς που περνούν απαρατήρητοι από τον ασθενή. Αυτό είναι ένα είδος παθολογίας. Στην παθογένεση των χρόνιων υποσκληριδίων αιματωμάτων, οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία, η συνοδός αγγειακή παθολογία, ο αλκοολισμός και ο σακχαρώδης διαβήτης έχουν μεγάλη σημασία. Συχνότερα χρόνια αιματώματα εμφανίζονται σε ηλικιωμένους (60 ετών και άνω).
Τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα εκδηλώνονται με πονοκεφάλους, ψυχικές διαταραχές, που εκδηλώνονται με αλλαγή χαρακτήρα, εξασθένηση της μνήμης, ακατάλληλη συμπεριφορά. Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων είναι συχνά η αιτία νοσηλείας ασθενών με χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα σε ψυχιατρικά ιδρύματα. Μπορούν να ανιχνευθούν συμπτώματα τοπικής εγκεφαλικής βλάβης: ημιπάρεση, αφατικές διαταραχές. Η κυματοειδής πορεία της νόσου είναι χαρακτηριστική.
Τα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα έχουν συνήθως μια καλοσχηματισμένη κάψα με τη δική της αγγείωση. Τα παθολογικά αγγεία της κάψουλας μπορεί να είναι πηγή επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας στην κοιλότητα του αιματώματος και να οδηγήσουν σε έξαρση της νόσου. Ο όγκος του αιματώματος μπορεί να αλλάξει με διήθηση υγρού μέσω του ημιπερατού τοιχώματος του αιματώματος.
Τα χρόνια αιματώματα συχνά φτάνουν σε τεράστια μεγέθη, καλύπτοντας το μεγαλύτερο μέρος της κυρτής επιφάνειας από το μέτωπο μέχρι το πίσω μέρος του κεφαλιού. Το πάχος τους μπορεί να φτάσει αρκετά εκατοστά και ο συνολικός όγκος ξεπερνά τα 200 ml. Η αύξηση του όγκου του αιματώματος μπορεί να οδηγήσει σε εξάρθρωση του εγκεφάλου και τη σφήνωση του στο τρήμα.
Στο 10-20% των περιπτώσεων παρατηρούνται αμφοτερόπλευρα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα.
Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι οι καλύτερες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αναγνώριση των χρόνιων υποσκληριδίων αιματωμάτων.
Χειρουργική επέμβαση. Δεδομένου ότι τα περισσότερα χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα περιέχουν υγρό λυμένο αίμα, συνιστάται να τα αδειάζετε μέσα από τρύπες γρέζιων. Η ήπια τεχνική δικαιολογείται και από τον μεγάλο όγκο αιματώματος και την προχωρημένη ηλικία των ασθενών. Η ριζική αφαίρεση του αιματώματος μαζί με την κάψουλα είναι πιο επικίνδυνη.
Για την εκκένωση του αιματώματος, συνιστάται η χρήση καθετήρων με δοχεία ερμητικά συνδεδεμένα με αυτούς, όπου συλλέγεται το περιεχόμενο του αιματώματος.
Ένας καθετήρας πρέπει να εισαχθεί στο αιμάτωμα μέσω μιας μικρής τομής στην κάψουλα για να αποφευχθεί η είσοδος αέρα στην κοιλότητα του αιματώματος. Το περιεχόμενο του ίδιου του αιματώματος θα πρέπει να ρέει στο σύστημα παροχέτευσης καθώς ο εγκέφαλος επεκτείνεται. Η αναγκαστική κένωση ενός αιματώματος μπορεί να προκαλέσει συστολή του εγκεφάλου, ρήξη αιμοφόρων αγγείων και ανάπτυξη ενδοκρανιακών αιμορραγιών.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται να πλένετε το περιεχόμενο του αιματώματος. Αυτό γίνεται καλύτερα μέσω δύο οπών με γρέζια, χρησιμοποιώντας έναν καθετήρα για την έγχυση του διαλύματος στην κοιλότητα του αιματώματος και τον άλλο για να το αδειάσετε.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή μόλυνσης του αιματώματος.
Με αμφοτερόπλευρα αιματώματα, η παροχέτευση πρέπει να πραγματοποιείται ταυτόχρονα για να μην προκληθεί απότομη εξάρθρωση του εγκεφάλου.
Εάν τηρηθούν οι παραπάνω προφυλάξεις, η εκκένωση των αιματωμάτων στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί στην ανάρρωση των ασθενών.
Υποσκληρίδια αιματώματα σε νεογνά.Συχνότερα σχετίζεται με τραύμα στο κεφάλι κατά τον τοκετό, ειδικά κατά την εξαγωγή του εμβρύου με λαβίδα. Εκδηλώνονται με το άγχος του παιδιού, τον εμετό, τη γρήγορη αύξηση του μεγέθους του κεφαλιού. Το fontanel είναι τεταμένο. Η κένωση του αιματώματος πραγματοποιείται είτε με παρακέντηση μέσω του fontanel, είτε με κρανιοτομή με ριζική αφαίρεση του αιματώματος μαζί με την κάψουλα.
Ενδοεγκεφαλικά αιματώματα.Με σοβαρούς μώλωπες του εγκεφάλου, που προκαλούν διάβρωση των αιμοφόρων αγγείων, είναι δυνατός ο σχηματισμός αιματωμάτων στο πάχος του εγκεφάλου. Η εμφάνισή τους επιδεινώνει εστιακά και εγκεφαλικά συμπτώματα που προκαλούνται από μώλωπες. Η αναγνώρισή τους είναι δυνατή κυρίως με τη βοήθεια υπολογιστικής και μαγνητικής τομογραφίας.
Η αφαίρεσή τους πραγματοποιείται με κρανιοτομή, η οποία επιτρέπει όχι μόνο την αφαίρεση του αίματος που έχει συσσωρευτεί στο πάχος του εγκεφάλου, αλλά και την αναθεώρηση της θέσης της θλάσης του εγκεφάλου και την ανίχνευση της πηγής αιμορραγίας.
Υποσκληρίδια υγρώματα.Η αιτία της εγκεφαλικής συμπίεσης μπορεί να είναι μια οξεία συσσώρευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού πάνω από το εγκεφαλικό ημισφαίριο λόγω ρήξης της αραχνοειδούς μεμβράνης. Οι εκδηλώσεις τέτοιων υγρωμάτων διαφέρουν ελάχιστα από τα σημάδια των υποσκληριδίων αιματωμάτων.
Η θεραπεία συνίσταται στο άνοιγμα της κάψουλας του υγρώματος (παχυρωμένη αραχνοειδής μεμβράνη) και στην κένωση της.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, το σύνδρομο συμπίεσης του εγκεφάλου μπορεί να οφείλεται στη συσσώρευση αέρα στον υπαραχνοειδή χώρο (πνευμονοκεφαλία).

16.1.2. Κατάγματα κρανίου

Συνιστάται να υποδιαιρέσετε τα κατάγματα του κρανίου σε κυρτά και βασικά, ενώ πρέπει να θυμόμαστε ότι σε σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη, οι ρωγμές που ξεκινούν στην περιοχή του κρανιακού θόλου μπορούν επίσης να εξαπλωθούν στη βάση του.
Ανάλογα με τη φύση του κατάγματος, υπάρχουν ρωγμές, θρυμματισμένα κατάγματα, κατάγματα με οστικό ελάττωμα - διάτρητα κατάγματα.
Με μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη, μπορεί να υπάρχει απόκλιση των ραμμάτων, η οποία ουσιαστικά δεν είναι κάταγμα. Τα κρανιακά κατάγματα δεν απαιτούν ειδική θεραπεία. Μέσα σε λίγες εβδομάδες, τα ελαττώματα στην περιοχή της ρωγμής γεμίζουν με συνδετικό και αργότερα με οστικό ιστό.
Με θρυμματισμένους τραυματισμούς οστών, προκύπτουν ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση εάν υπάρχει παραμόρφωση του κρανίου με μετατόπιση των θραυσμάτων στην κοιλότητά του - ένα καταθλιπτικό κάταγμα.
Με καταθλιπτικά κατάγματα, συχνά υπάρχει συνακόλουθη βλάβη στη σκληρή μήνιγγα και στον εγκέφαλο. Η επέμβαση ενδείκνυται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμη και αν δεν υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα. Για την εξάλειψη ενός καταθλιπτικού κατάγματος, γίνεται μια τομή του δέρματος με τέτοιο τρόπο ώστε να εκτίθεται ευρέως το σημείο του κατάγματος και να διατηρείται καλή παροχή αίματος στον κρημνό του οστού. Εάν τα θραύσματα είναι χαλαρά, μπορούν να ανυψωθούν με ανελκυστήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια οπή γρέζιου τοποθετείται κοντά στο σημείο του κατάγματος μέσω της οποίας μπορεί να εισαχθεί ένας ανελκυστήρας για να κινητοποιήσει τα συμπιεσμένα θραύσματα οστού.
Με ρήξη της μήνιγγας και συνακόλουθη βλάβη στον εγκέφαλο, το ελάττωμα στη μεμβράνη επεκτείνεται σε μέγεθος που επιτρέπει την αναθεώρηση του εγκεφάλου. Αφαιρέθηκαν θρόμβοι αίματος, υπολείμματα εγκεφάλου. Πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση. Εάν ο εγκέφαλος δεν διογκωθεί στο τραύμα, η σκληρή μήνιγγα πρέπει να ραφτεί σφιχτά (τα ελαττώματα σε αυτήν μπορούν να κλείσουν με απονεύρωση). Τα θραύσματα των οστών τοποθετούνται στη θέση τους και στερεώνονται μεταξύ τους και στις άκρες του ελαττώματος του οστού με συρμάτινα (ή ισχυρή απολίνωση) ράμματα.
Εάν, λόγω της υψηλής ενδοκρανιακής πίεσης, ο εγκέφαλος αρχίσει να πέφτει στην πληγή, δεν είναι δυνατή η ραφή της σκληρής μήνιγγας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι σκόπιμο να γίνει η πλαστική χειρουργική του χρησιμοποιώντας περιοστικό-απονευρωτικό κρημνό, ευρεία περιτονία του μηρού ή τεχνητά υποκατάστατα της σκληρής μήνιγγας. Τα θραύσματα των οστών αφαιρούνται Για να αποφευχθεί πιθανή υγρόρροια, οι μαλακοί ιστοί πρέπει να συρράπτονται προσεκτικά σε στρώσεις.
Εάν το τραύμα είναι μολυσμένο, συνιστάται να αφαιρέσετε θραύσματα οστών λόγω του κινδύνου οστεομυελίτιδας και να κάνετε κρανιοπλαστική σε λίγους μήνες.
Με χρόνια καταθλιπτικά κατάγματα, είναι αδύνατο να εξαλειφθεί η παραμόρφωση του κρανίου με την περιγραφόμενη μέθοδο λόγω της ισχυρής σύντηξης των θραυσμάτων μεταξύ τους και με τις άκρες του οστικού ελαττώματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται η οστεοπλαστική τρεπάν κατά μήκος της άκρης του κατάγματος, ο διαχωρισμός των θραυσμάτων, η κανονική τους θέση και στη συνέχεια η άκαμπτη στερέωσή τους με οστικά ράμματα.
Κατάγματα της βάσης του κρανίου.Τα κατάγματα των οστών της βάσης του κρανίου, όπως σημειώθηκε προηγουμένως, συνήθως συνοδεύονται από μώλωπες των βασικών τμημάτων του εγκεφάλου, του κορμού και συμπτώματα βλάβης στα κρανιακά νεύρα.
Τα κατάγματα της βάσης του κρανίου έχουν συνήθως τη μορφή ρωγμών, που συχνά περνούν από τους παραρρίνιους κόλπους, την τουρκική σέλα, την πυραμίδα του κροταφικού οστού. Εάν, ταυτόχρονα με το οστό, η μεμβράνη και η βλεννογόνος μεμβράνη των παραρρίνιων κόλπων έχουν υποστεί βλάβη, τότε υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης του εγκεφάλου, καθώς υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των χώρων του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και των περιοχών του παραρρίνιου αέρα (αυτή η βλάβη θεωρείται ως διεισδυτικό).
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ. Η εικόνα ενός κατάγματος των οστών της βάσης του κρανίου περιλαμβάνει εγκεφαλικά συμπτώματα, σημεία διαταραχών του στελέχους, βλάβες των κρανιακών νεύρων, αιμορραγία και υγρόρροια από τα αυτιά, τη μύτη, το στόμα, το ρινοφάρυγγα, καθώς και μηνιγγικά συμπτώματα. Συχνά υπάρχει αιμορραγία από τον έξω ακουστικό πόρο (με κάταγμα της πυραμίδας του κροταφικού οστού σε συνδυασμό με ρήξη του τυμπανικού υμένα), τη μύτη (με κάταγμα του ηθμοειδούς οστού), το στόμα και τον ρινοφάρυγγα (με κάταγμα το σφηνοειδές οστό). Η υγρόρροια ή η εκροή αίματος που περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό υποδηλώνει την παρουσία, εκτός από ρήξεις των βλεννογόνων και κάταγμα των οστών της βάσης του κρανίου, βλάβη στη σκληρή μήνιγγα. Η αιμορραγία από τη μύτη και τα αυτιά αποκτά διαγνωστική αξία μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις που συνδυάζεται με νευρολογικά συμπτώματα και εάν είναι δυνατόν να αποκλειστεί η ρήξη των βλεννογόνων κατά τη διάρκεια μώλωπας ή τύμπανου υπό την επίδραση ενός κύματος έκρηξης ως αιτιολογικού παράγοντα. Μια τέτοια αιμορραγία είναι μικρή και εύκολα σταματά. Η βαριά και παρατεταμένη αιμορραγία συνήθως υποδηλώνει κάταγμα.
Με κατάγματα στην περιοχή του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, εμφανίζονται συχνά μώλωπες στα βλέφαρα και στον περικογχικό ιστό («γυαλιά»). Μπορεί επίσης να είναι μώλωπας με τοπικό μώλωπα των μαλακών ιστών. Μια έντονη και συμμετρική φύση των μώλωπες με τη μορφή «γυαλιών» είναι χαρακτηριστική για ένα κάταγμα των οστών της βάσης του κρανίου, μερικές φορές με την όψιμη ανάπτυξή τους και τον εξόφθαλμο. Με κατάγματα στην περιοχή του μεσαίου κρανιακού βόθρου, μπορεί να σχηματιστεί αιμάτωμα κάτω από τον κροταφικό μυ, το οποίο προσδιορίζεται με ψηλάφηση με τη μορφή δοκιμαστικού όγκου. Μώλωπες στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης μπορεί να εμφανιστούν με κατάγματα στην περιοχή του οπίσθιου κρανιακού βόθρου.
Ένα χαρακτηριστικό των κλινικών εκδηλώσεων των καταγμάτων της βάσης του κρανίου είναι η ήττα των κρανιακών νεύρων. Πιο συχνά υπάρχει βλάβη των νεύρων του προσώπου και της ακουστικής, λιγότερο συχνά - οφθαλμοκινητική, απαγωγική και αποκλεισμός, καθώς και οσφρητική, οπτική και τριδύμου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, με κατάγματα στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο, παρατηρείται βλάβη στις ρίζες των γλωσσοφαρυγγικών, πνευμονογαστρικών και υπογλωσσικών νεύρων. Ο πιο συνηθισμένος συνδυασμός είναι η βλάβη στα νεύρα του προσώπου και των ακουστικών νεύρων.
πορεία και αποτέλεσμα. Τα κατάγματα της βάσης του κρανίου, εάν συνοδεύονται από χονδροειδείς τραυματισμούς των βασικών τμημάτων του εγκεφάλου, μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο αμέσως μετά τον τραυματισμό ή στο εγγύς μέλλον. Μερικοί ασθενείς βρίσκονται σε σοβαρή κατάσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα (διαταραχή της αναπνοής και της καρδιακής δραστηριότητας, μπερδεμένη συνείδηση), συχνά ανήσυχοι, ανήσυχοι. Μια επικίνδυνη επιπλοκή της πρώιμης περιόδου που παραβιάζει την ακεραιότητα της σκληρής μήνιγγας είναι η πυώδης μηνιγγίτιδα. Οι επίμονοι πονοκέφαλοι (λόγω υδροκεφαλίας, κυκλικές αλλαγές στις μεμβράνες), βλάβες στα κρανιακά νεύρα και πυραμιδικά συμπτώματα επιμένουν ως επίμονες συνέπειες.
Οι κύριες επιπλοκές τέτοιων καταγμάτων των οστών της βάσης του κρανίου είναι η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (λικορόρροια) και ο πνευμονοκέφαλος.
Υπάρχουν ρινική και ωτίσια υγρόρροια. Η ρινική υγρόρροια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της βλάβης του μετωπιαίου κόλπου, του άνω τοιχώματος του ηθμοειδούς λαβύρινθου (στην περιοχή της διάτρητης πλάκας), με ρωγμές που περνούν από την τουρκική σέλα και τον σφηνοειδές κόλπο.
Εάν η πυραμίδα του κροταφικού οστού είναι κατεστραμμένη, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να ρέει μέσω του έξω ακουστικού πόρου ή μέσω της ακουστικής (Ευσταχιανής) σάλπιγγας στο ρινοφάρυγγα (αυτί υγρόρροια).
Στο οξύ στάδιο της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να διαρρεύσει με μεγάλη πρόσμιξη αίματος και επομένως η υγρόρροια μπορεί να μην ανιχνευθεί αμέσως.
Θεραπευτική αγωγή. Στο οξύ στάδιο, η θεραπεία είναι συνήθως συντηρητική. Συνίσταται σε επαναλαμβανόμενες οσφυονωτικές παρακεντήσεις (ή οσφυϊκή παροχέτευση), θεραπεία αφυδάτωσης, προφυλακτικά αντιβιοτικά. Σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων, με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η αντιμετώπιση της υγρόρροιας.
Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού συνεχίζεται εβδομάδες και μήνες μετά τον τραυματισμό και μπορεί να προκαλέσει υποτροπιάζουσα μηνιγγίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική αφαίρεση συριγγίων του ΕΝΥ. Πριν την επέμβαση πρέπει να προσδιοριστεί με ακρίβεια η θέση του συριγγίου. Αυτό μπορεί να γίνει με έρευνα ραδιοϊσοτόπων με εισαγωγή ραδιενεργών σκευασμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή με χρήση υπολογιστικής και μαγνητικής τομογραφίας, ειδικά εάν αυτές οι μελέτες συνδυάζονται με την εισαγωγή ειδικών σκιαγραφικών παραγόντων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.
Με τη ρινική υγρόρροια, συνήθως χρησιμοποιείται τρεπάνισμα της μετωπιαίας περιοχής. Η προσέγγιση στη θέση του συριγγίου του ΕΝΥ μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο εξω- όσο και ενδοσκληρικά. Είναι απαραίτητο να κλείσετε προσεκτικά το ελάττωμα της σκληράς μήνιγγας με συρραφή ή πλαστικές με απονεύρωση ή περιτονία.
Το ελάττωμα του οστού συνήθως κλείνεται με ένα κομμάτι μυός.
Εάν η πηγή της υγρόρροιας είναι βλάβη στο τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου, συνήθως χρησιμοποιείται διαρρινική προσέγγιση με επιπωματισμό κόλπων με μυ και αιμοστατικό σφουγγάρι.
Με τις ρωγμές στα οστά της βάσης του κρανίου να περνούν μέσα από τις κοιλότητες του αέρα, εκτός από την εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ο αέρας μπορεί να εισέλθει στην κρανιακή κοιλότητα. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται πνευμονοκέφαλος. Ο λόγος είναι η εμφάνιση ενός είδους μηχανισμού βαλβίδας: με κάθε αναπνοή, μια ορισμένη ποσότητα αέρα εισέρχεται στην κρανιακή κοιλότητα από τους παραρρίνιους κόλπους, δεν μπορεί να επιστρέψει, γιατί κατά την εκπνοή, τα φύλλα του σχισμένου βλεννογόνου ή της σκληρής μήνιγγας κολλάνε μεταξύ τους. . Ως αποτέλεσμα, μια τεράστια ποσότητα αέρα μπορεί να συσσωρευτεί στο κρανίο πάνω από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, εμφανίζονται συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και εξάρθρημα του εγκεφάλου, με ταχεία επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς. Ο αέρας που έχει συσσωρευτεί στο κρανίο μπορεί να αφαιρεθεί με διάτρηση μέσω της οπής του γρέζιου. Σε σπάνιες περιπτώσεις χρειάζεται χειρουργική σύγκλειση του συριγγίου με τον ίδιο τρόπο που γίνεται με την υγρόρροια.
Με κατάγματα της βάσης του κρανίου, που διέρχονται από το κανάλι του οπτικού νεύρου, μπορεί να εμφανιστεί τύφλωση λόγω μώλωπας ή συμπίεσης του νεύρου από αιμάτωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να δικαιολογείται η ενδοκρανιακή παρέμβαση με διάνοιξη του καναλιού και αποσυμπίεση του οπτικού νεύρου.
Κρανιοπλαστική. Οι συνέπειες μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μπορεί να είναι διάφορα, συχνά εκτεταμένα ελαττώματα του κρανίου. Προκύπτουν από θρυμματισμένα κατάγματα. όταν είναι αδύνατο να σωθεί ο κρημνός του οστού λόγω υψηλής ενδοκρανιακής πίεσης και πρόπτωσης του εγκεφάλου στο χειρουργικό τραύμα. Η αιτία των οστικών ελαττωμάτων μπορεί να είναι η οστεομυελίτιδα σε περίπτωση μόλυνσης του τραύματος.
Οι ασθενείς με μεγάλα οστικά ελαττώματα ανταποκρίνονται στις αλλαγές της ατμοσφαιρικής πίεσης. Η ανάπτυξη μιας διαδικασίας κυκλικής κόλλας κατά μήκος των άκρων ενός οστικού ελαττώματος μπορεί να προκαλέσει σύνδρομα πόνου. Επιπλέον, υπάρχει πάντα ο κίνδυνος βλάβης σε περιοχές του εγκεφάλου που δεν προστατεύονται από τα οστά. Οι αισθητικοί παράγοντες είναι επίσης σημαντικοί, ειδικά σε μετωποβασικές ανωμαλίες.
Αυτοί οι λόγοι δικαιολογούν τις ενδείξεις για κρανιοπλαστική.
Τα ελαττώματα στα κυρτά μέρη του κρανίου μπορούν να κλείσουν χρησιμοποιώντας προθέσεις από πλαστικό που σκληραίνει γρήγορα - στυρακρύλιο, γαλακοστ. Ενώ αυτό το πολυμερές είναι σε ημι-υγρή κατάσταση, σχηματίζεται από αυτό μια πλάκα που αντιστοιχεί στο ελάττωμα του κρανίου. Για να αποφευχθεί η συσσώρευση αίματος και εξιδρώματος μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και της πλαστικής πλάκας, γίνονται αρκετές τρύπες στην τελευταία. Το μόσχευμα στερεώνεται σταθερά με ράμματα στις άκρες του ελαττώματος. Οι πλάκες και το πλέγμα τανταλίου χρησιμοποιούνται επίσης για το κλείσιμο των ελαττωμάτων των οστών.
Πρόσφατα, το οστό του ίδιου του ασθενούς έχει χρησιμοποιηθεί για κρανιοπλαστική. Για το σκοπό αυτό, ένα συμμετρικό τμήμα του κρανίου εκτίθεται και ένα θραύσμα οστού πριονίζεται, που αντιστοιχεί σε μέγεθος με το οστικό ελάττωμα. Με τη βοήθεια ειδικών ταλαντευόμενων πριονιών, το οστικό πτερύγιο διαστρωματώνεται σε δύο πλάκες. Το ένα από αυτά τοποθετείται στη θέση του, το άλλο χρησιμοποιείται για να κλείσει το ελάττωμα του οστού.
Ένα καλό καλλυντικό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας ένα ειδικά επεξεργασμένο πτωματικό οστό για κρανιοπλαστική, αλλά πρόσφατα αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται λόγω του κινδύνου μόλυνσης από τον ιό των αργών λοιμώξεων.
Η πιο δύσκολη κρανιοπλαστική για παραβασικές κακώσεις, συμπεριλαμβανομένων των μετωπιαίων κόλπων, των τοιχωμάτων της κόγχης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητη μια πολύπλοκη επέμβαση για την ανακατασκευή του κρανίου. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά η έκταση και η διαμόρφωση των οστικών βλαβών. Η ογκομετρική ανακατασκευή του κρανίου και των μαλακών ιστών της κεφαλής με χρήση υπολογιστικής και μαγνητικής τομογραφίας μπορεί να βοηθήσει πολύ σε αυτή την περίπτωση. Για την αποκατάσταση της κανονικής διαμόρφωσης του κρανίου σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται τα ίδια οστά του κρανίου και πλαστικά υλικά.

16.1.3. Ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

Σε μια ανοιχτή κρανιοεγκεφαλική κάκωση, οι ίδιοι επιβλαβείς παράγοντες δρουν στον εγκέφαλο όπως και σε έναν κλειστό τραυματισμό. Η διαφορά έγκειται στον κίνδυνο μόλυνσης, ειδικά με διεισδυτικά τραύματα.
Θεραπευτική αγωγή. Η τακτική της θεραπείας ασθενών με ανοιχτούς τραυματισμούς καθορίζεται κυρίως από το καθήκον της πρόληψης της μόλυνσης του τραύματος.
Πρωτογενής χειρουργική θεραπεία Μετά τον προσδιορισμό της φύσης της βλάβης χρησιμοποιώντας τις προαναφερθείσες διαγνωστικές μελέτες, το κεφάλι του ασθενούς ξυρίζεται και το δέρμα απολυμαίνεται σχολαστικά. Οι θρυμματισμένες, μη βιώσιμες περιοχές των μαλακών ιστών αποκόπτονται. Το τραύμα του δέρματος, εάν είναι απαραίτητο, επεκτείνεται για να εκτεθούν οι κατεστραμμένες περιοχές του κρανίου. Τα χαλαρά οστικά θραύσματα και τα ξένα σώματα αφαιρούνται προσεκτικά. Οι θρυμματισμένες περιοχές του οστού εκτομούνται με τσιμπίδες. Εάν η σκληρή μήνιγγα είναι άθικτη και δεν υπάρχουν σημάδια ενδοκρανιακού αιματώματος, καλύτερα να μην την ανοίξετε.Το τραύμα συρράπτεται σφιχτά σε στρώσεις. Εάν το κέλυφος είναι κατεστραμμένο, οι άκρες του αφαιρούνται για 1-2 mm. Ανοίγεται με πρόσθετες τομές για να εκτεθεί ο εγκέφαλος. Θραύσματα οστών, τρίχες, ξένα σώματα αφαιρούνται προσεκτικά μαζί με υπολείμματα εγκεφάλου και θρόμβους αίματος, η πληγή πλένεται καλά με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και απολυμαντικά διαλύματα (φουρασιλίνη, διοξιδίνη). Ένας αιμοστατικός σφουγγάρι ινώδους που περιέχει ένα αντιβιοτικό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να σταματήσει η αιμορραγία.
Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν (δεν υπάρχει πρόπτωση του εγκεφάλου), είναι απαραίτητο να σφραγιστεί η μεμβράνη ερμητικά. Οι μαλακοί ιστοί ράβονται προσεκτικά σε στρώσεις. Με σημαντικά ελαττώματα των οστών, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωτογενής κρανιοπλαστική.
Όταν ο μυελός διογκωθεί, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί πλαστική χειρουργική επέμβαση σκληρής μήνιγγας, χρησιμοποιώντας την απονεύρωση ή το περιόστεο για αυτό. Το κλείσιμο του ελαττώματος της μεμβράνης σε αυτές τις περιπτώσεις αποτρέπει την περαιτέρω διόγκωση του εγκεφάλου και την προσβολή του στην οστική οπή. Δείχνεται τοπική και παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία του τραύματος πραγματοποιείται κατά τις τρεις πρώτες ημέρες (πρώιμη χειρουργική θεραπεία).
Εάν για κάποιο λόγο δεν παρασχέθηκε βοήθεια στα θύματα εντός αυτών των όρων, δικαιολογείται η λεγόμενη καθυστερημένη πρωτογενής θεραπεία (3-6 ημέρες μετά τον τραυματισμό).
Συνέπειες και επιπλοκές τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Πολλοί ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρή εγκεφαλική κάκωση παραμένουν σοβαρά ανάπηροι λόγω ψυχικών διαταραχών, απώλειας μνήμης, διαταραχών κίνησης, διαταραχών ομιλίας, μετατραυματικής επιληψίας και άλλων αιτιών.
Επιπλοκές με τη μορφή αμνησίας, μειωμένης απόδοσης, επίμονων πονοκεφάλων, φυτικών και ενδοκρινικών διαταραχών μπορούν να παρατηρηθούν σε μεγάλο αριθμό ασθενών που είχαν ήπια έως μέτρια εγκεφαλική βλάβη.
Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να βασίζονται σε ατροφικές διεργασίες στον εγκέφαλο, φλεγμονώδεις αλλαγές στις μεμβράνες του, διαταραχή της κυκλοφορίας του υγρού και της κυκλοφορίας του αίματος και πολλά άλλα.
Ορισμένες συνέπειες των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων απαιτούν χειρουργική θεραπεία: μετατραυματικές πυώδεις επιπλοκές (αποστήματα, εμπύημα), υδροκεφαλία, σοβαρό επιληπτικό σύνδρομο, καρωτιδικά σηραγγώδη συρίγγια και πολλά άλλα,
Το απόστημα του εγκεφάλου τρυπιέται μέσω της οπής του γρέζιου, στη συνέχεια, με τη βοήθεια ενός καθετήρα που εισάγεται στο απόστημα, αφαιρείται το πύον, πλένεται η κοιλότητα του και εισάγονται αντιβιοτικά. Η παροχέτευση του αποστήματος πραγματοποιείται για αρκετές ημέρες υπό τον έλεγχο επαναλαμβανόμενων μελετών αξονικής τομογραφίας μέχρι να σταματήσει η εκροή από την κοιλότητα του. Τα ενθυλακωμένα αποστήματα μπορούν να αφαιρεθούν εξ ολοκλήρου, μαζί με την κάψουλα.
Η αιτία του υδροκέφαλου σε ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι συχνά παραβίαση της απορρόφησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Εάν η σοβαρή κοιλιομεγαλία συνοδεύεται από περικοιλιακό οίδημα, μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση παράκαμψης για την εκτροπή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα (οσφυϊκή ή κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση) ή στον κόλπο (κοιλιοατριοστομία).
Μία από τις επικίνδυνες επιπλοκές ενός κατάγματος των οστών της βάσης του κρανίου μπορεί να είναι τραυματισμός της καρωτίδας.
Με ρωγμές που περνούν από το τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου, σε περίπτωση ρήξης της καρωτίδας, μπορεί να εμφανιστούν εξαιρετικά επικίνδυνες επαναλαμβανόμενες ρινορραγίες.
Εάν ο ασθενής δεν λάβει επείγουσα βοήθεια, μπορεί να πεθάνει από οξεία απώλεια αίματος. Η θεραπεία συνίσταται στην απόφραξη της καρωτιδικής αρτηρίας στο σημείο της ρήξης με αποφρακτικό μπαλόνι.
Εάν συμβεί ρήξη της καρωτιδικής αρτηρίας στο σημείο που διέρχεται από τον σηραγγώδη κόλπο, εμφανίζονται χαρακτηριστικά συμπτώματα καρωτιδικής-σπηλαιώδους αναστόμωσης. Χειρουργική θεραπεία - ενδαγγειακή απόφραξη του σηραγγώδους κόλπου ή της καρωτίδας.
Απασχολησιμότητα. Η κλινική και εργατική πρόγνωση για τραυματική εγκεφαλική βλάβη εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από τη σωστή λύση του ζητήματος της εξέτασης της προσωρινής αναπηρίας. Με διάσειση του εγκεφάλου, η ενδονοσοκομειακή θεραπεία διαρκεί κατά μέσο όρο 5-7 ημέρες, προσωρινή αναπηρία - εντός 2-3 εβδομάδων. με ήπια εγκεφαλική βλάβη - 10-14 ημέρες και 4-5 εβδομάδες, αντίστοιχα. με μέτρια εγκεφαλική βλάβη - 2-3 εβδομάδες και 1,5-2 μήνες. με σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, συχνά με κάταγμα κρανίου, συμπίεση εγκεφάλου, μαζική υπαραχνοειδή αιμορραγία, η διάρκεια της ενδονοσοκομειακής θεραπείας μπορεί να είναι 1-2 μήνες και μερικές φορές πολύ περισσότερο.
Με πιθανή ευνοϊκή κλινική πρόγνωση, εφαρμόζεται μετεγχειρητική θεραπεία ασθενών με παράταση της περιόδου προσωρινής αναπηρίας.
Θύματα που, παρά το σύμπλεγμα των θεραπευτικών και αποκατάστασης και κοινωνικών και προληπτικών μέτρων, έχουν δυσμενή κλινική και εργατική πρόγνωση, παραπέμπονται σε ιατρική και εργασιακή εξέταση για καταγραφή αναπηρίας: επίμονες έντονες δυσλειτουργίες, διαλείπουσα ή προοδευτική πορεία τραυματικής νόσου.
Τα κριτήρια για τον καθορισμό της ομάδας αναπηρίας ΙΙΙ είναι μέτριας έντασης βλαστική-αγγειακή, αιθουσαία, υγροδυναμική, επιληπτική, διεγκεφαλική, σωματικές διαταραχές, ψυχικές διαταραχές, κινητικές και διαταραχές ομιλίας σε σταθερή ή αργά προοδευτική και διαλείπουσα πορεία με σπάνιες παροξύνσεις και μεγάλες περιόδους σταθερής αντιστάθμισης συνδυασμό με κοινωνικούς παράγοντες σε κάθε περίπτωση.
Το κριτήριο για τον καθορισμό της ομάδας ΙΙ αναπηρίας είναι μια προοδευτική ή υποτροπιάζουσα πορεία μιας τραυματικής εγκεφαλικής νόσου με συχνές και μεγάλες περιόδους αντιρρόπησης, έντονες οργανικές αλλαγές, ψυχικές διαταραχές, αιθουσαίες, υγροδυναμικές, φυτοαγγειακές, μεταβολικές και ενδοκρινικές διαταραχές, διαταραχές κινητικότητας λειτουργία και ομιλία, όραση, με παρκινσονισμό και άλλες σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις
Τα κριτήρια για τον καθορισμό της αναπηρίας της ομάδας Ι είναι επίμονες έντονες διαταραχές της κινητικής λειτουργίας των άκρων (ημιπληγία, ολική ημιπάρεση), ομιλία (ολική, αισθητηριακή, κινητική αφασία), ψυχή (τραυματική άνοια), συντονιστικές διαταραχές που εμποδίζουν την κίνηση, σύνδρομο επιληπτικών σπασμών. με συχνές κρίσεις, παρατεταμένες καταστάσεις συνείδησης λυκόφωτος, ψυχο-οργανικό σύνδρομο και έντονες διανοητικές-μνηστικές διαταραχές, έντονες εκδηλώσεις παρκινσονισμού, στερώντας από τους ασθενείς τη δυνατότητα αυτοεξυπηρέτησης.
Ένας από τους σημαντικούς κρίκους στο σύνθετο σύστημα αποκατάστασης ατόμων με αναπηρία που έχουν υποστεί τραυματικό εγκεφαλικό τραύμα είναι η επαγγελματική αποκατάσταση, η οποία συνίσταται στον ψυχολογικό προσανατολισμό ενός ατόμου με αναπηρία στην εργασία, που του αποδεικνύεται για λόγους υγείας, συστάσεις εργασίας για μια λογική ρύθµιση απασχόλησης, επαγγελµατικής κατάρτισης και επανεκπαίδευσης.

16.2. Τραύμα της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού. Χειρουργική επέμβαση

Η βλάβη του νωτιαίου μυελού και των ριζών του είναι η πιο επικίνδυνη επιπλοκή της κάκωσης του νωτιαίου μυελού.Παρατηρείται στο 10-15% όσων έχουν υποστεί νωτιαίο τραυματισμό: 30-50% των θυμάτων πεθαίνουν από επιπλοκές που προκαλούνται από κάκωση νωτιαίου μυελού. Οι περισσότεροι επιζώντες καθίστανται ανάπηροι με σοβαρές κινητικές διαταραχές, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων, σύνδρομα πόνου που επιμένουν για πολλά χρόνια, συχνά για όλη τη ζωή. Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού χωρίζονται σε ανοιχτούς, στους οποίους παραβιάζεται η ακεραιότητα του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών, και σε κλειστούς, στους οποίους απουσιάζουν αυτοί οι τραυματισμοί. Σε καιρό ειρήνης, το κλειστό τραύμα είναι ο κυρίαρχος τύπος τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού.
Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης, που συνοδεύονται από βλάβη του νωτιαίου μυελού και των ριζών του, ονομάζονται περίπλοκοι.

16.2.1. Κλειστοί τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού

Τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης.Οι κλειστοί τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης συμβαίνουν υπό την επίδραση κάμψης, περιστροφής, έκτασης και συμπίεσης κατά μήκος του άξονα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας συνδυασμός αυτών των επιπτώσεων είναι δυνατός (για παράδειγμα, με τον λεγόμενο τραυματισμό από το μαστίγιο της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, όταν, μετά την κάμψη της σπονδυλικής στήλης, εμφανίζεται η επέκτασή της).
Ως αποτέλεσμα της επίδρασης αυτών των μηχανικών δυνάμεων, είναι δυνατές διάφορες αλλαγές στη σπονδυλική στήλη:
- τέντωμα και ρήξη συνδέσμων.
– βλάβη στους μεσοσπονδύλιους δίσκους.
- υπεξαρθρήματα, εξαρθρήματα των σπονδύλων.
- κατάγματα των σπονδύλων.
- κατάγματα από εξάρθρωση.
Υπάρχουν οι ακόλουθοι τύποι σπονδυλικών καταγμάτων:
- κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων (συμπίεση, θρυμματισμένο, εκρηκτικό).
- κατάγματα του οπίσθιου μισού δακτυλίου.
- σε συνδυασμό με ταυτόχρονο κάταγμα σωμάτων, τόξων, αρθρικών και εγκάρσιων διεργασιών.
- μεμονωμένα κατάγματα των εγκάρσιων και ακανθωδών αποφύσεων.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η κατάσταση σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης. Η αστάθειά του χαρακτηρίζεται από παθολογική κινητικότητα των επιμέρους στοιχείων του. Η αστάθεια της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει επιπλέον σοβαρό τραυματισμό στον νωτιαίο μυελό και τις ρίζες του.
Είναι ευκολότερο να κατανοήσουμε τα αίτια της αστάθειας της σπονδυλικής στήλης αν στραφούμε στην έννοια του Denis, ο οποίος διακρίνει 3 συστήματα στήριξης (κολώνες) της σπονδυλικής στήλης: το σύμπλεγμα πρόσθιας στήριξης (κολόνας) περιλαμβάνει τον πρόσθιο διαμήκη σύνδεσμο και το πρόσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώμα; η μεσαία στήλη ενώνει τον οπίσθιο διαμήκη σύνδεσμο και το οπίσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώματος, και η οπίσθια στήλη - αρθρικές διεργασίες, τόξα με κίτρινους συνδέσμους και ακανθώδεις αποφύσεις με τη συνδεσμική τους συσκευή. Η παραβίαση της ακεραιότητας δύο από τα αναφερθέντα συμπλέγματα στήριξης (κολώνες), κατά κανόνα, οδηγεί σε αστάθεια της σπονδυλικής στήλης.
Τραυματισμός σπονδηλικής στήλης.Τα αίτια της κάκωσης του νωτιαίου μυελού σε κάκωση του νωτιαίου μυελού ποικίλλουν. Μπορεί να είναι τραύμα στο νωτιαίο μυελό και στις ρίζες του με θραύσμα οστού, σπόνδυλος που έχει μετατοπιστεί ως αποτέλεσμα εξάρθρωσης, πρόπτωση μεσοσπονδύλιου δίσκου, αιμάτωμα που σχηματίζεται στο σημείο του κατάγματος κ.λπ.
Η ρήξη της σκληρής μήνιγγας και ο άμεσος τραυματισμός του νωτιαίου μυελού από θραύσμα οστού μπορεί να είναι συνέπεια του τραυματισμού.
Ομοίως με την τραυματική εγκεφαλική βλάβη στην τραυματική κάκωση του νωτιαίου μυελού διακρίνονται η διάσειση, ο μώλωπας και η συμπίεση. Η πιο σοβαρή μορφή τοπικών βλαβών του νωτιαίου μυελού είναι το πλήρες ανατομικό σπάσιμο του με διάσταση των άκρων στο σημείο του τραυματισμού.
Παθομορφολογία. Στην παθογένεση της κάκωσης του νωτιαίου μυελού μεγάλη σημασία έχουν οι κυκλοφορικές διαταραχές που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του τραυματισμού. Αυτό μπορεί να είναι ισχαιμία σημαντικών περιοχών του νωτιαίου μυελού λόγω συμπίεσης ή ρήξης των ριζικών αρτηριών, της πρόσθιας αρτηρίας του νωτιαίου μυελού. Είναι πιθανές αιμορραγίες στην ουσία του ίδιου του νωτιαίου μυελού (αιματομυελία) ή σχηματισμός μηνιγγικών αιματωμάτων.
Το πρήξιμο είναι μια συχνή και επικίνδυνη συνέπεια του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού. Η αύξηση του όγκου του νωτιαίου μυελού ως αποτέλεσμα οιδήματος μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συμπίεσής του, δευτερογενείς κυκλοφορικές διαταραχές, εμφανίζεται ένας φαύλος κύκλος παθολογικών αντιδράσεων που μπορεί να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη βλάβη σε ολόκληρη τη διάμετρο του νωτιαίου μυελού.
Εκτός από τις αναγραφόμενες μορφολογικές δομικές αλλαγές. υπάρχουν επίσης έντονες λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες στο οξύ στάδιο του τραυματισμού μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη διακοπή της κινητικής δραστηριότητας και της αντανακλαστικής δραστηριότητας, απώλεια ευαισθησίας - νωτιαίο σοκ.
Τα συμπτώματα του νωτιαίου σοκ μπορεί να επιμείνουν για εβδομάδες ή και μήνες.
Κλινικές εκδηλώσεις κάκωσης νωτιαίου μυελού σε κάκωση νωτιαίου μυελού. Τα κλινικά συμπτώματα ενός επιπλεγμένου κατάγματος σπονδυλικής στήλης καθορίζονται από διάφορους λόγους, κυρίως από το επίπεδο και τον βαθμό της βλάβης του νωτιαίου μυελού.
Υπάρχουν σύνδρομα ολικών και μερικών εγκάρσιων βλαβών του νωτιαίου μυελού.
Στο σύνδρομο πλήρους εγκάρσιων βλαβών του νωτιαίου μυελού, απουσιάζουν όλες οι εκούσιες κινήσεις προς τα κάτω από το επίπεδο της βλάβης, παρατηρείται χαλαρή παράλυση, δεν προκαλούνται αντανακλαστικά τενόντων και δέρματος, απουσιάζουν όλα τα είδη ευαισθησίας, έλεγχος των λειτουργιών του χάνονται τα πυελικά όργανα (ακούσια ούρηση, διαταραχή της αφόδευσης, πριαπισμός), υποφέρει η αυτόνομη νεύρωση (εφίδρωση, διαταράσσεται η ρύθμιση της θερμοκρασίας). Με την πάροδο του χρόνου, η χαλαρή παράλυση των μυών μπορεί να αντικατασταθεί από τη σπαστικότητα τους, συχνά σχηματίζονται αυτοματισμοί των λειτουργιών των πυελικών οργάνων.
Τα χαρακτηριστικά των κλινικών εκδηλώσεων της κάκωσης του νωτιαίου μυελού εξαρτώνται από το επίπεδο του τραυματισμού. Σε περίπτωση βλάβης στο άνω αυχενικό τμήμα του νωτιαίου μυελού (CI-IV στο επίπεδο των αυχενικών σπονδύλων I-IV), αναπτύσσεται τετραπάρεση ή τετραπληγία σπαστικού χαρακτήρα με απώλεια όλων των τύπων ευαισθησίας από το αντίστοιχο επίπεδο. Εάν υπάρχει ταυτόχρονη βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος, τότε εμφανίζονται βολβικές διαταραχές (δυσφαγία, αφωνία, αναπνευστικές και καρδιαγγειακές διαταραχές).
Η βλάβη στην αυχενική πάχυνση του νωτιαίου μυελού (CV - ThI - στο επίπεδο των αυχενικών σπονδύλων V-VII) οδηγεί σε περιφερική παραπάρεση των άνω άκρων και σπαστική παραπληγία των κάτω. Υπάρχουν διαταραχές αγωγιμότητας όλων των τύπων ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Πιθανός ριζικός πόνος στα χέρια. Η ήττα του βλεφαριδικού κέντρου προκαλεί την εμφάνιση του συμπτώματος Bernard-Horner, μείωση της αρτηριακής πίεσης και επιβράδυνση του σφυγμού.
Ο τραυματισμός του θωρακικού τμήματος του νωτιαίου μυελού (ThII-XII στο επίπεδο I-IX θωρακικών σπονδύλων) οδηγεί σε κατώτερη σπαστική παραπληγία με απουσία όλων των τύπων ευαισθησίας, απώλεια κοιλιακών αντανακλαστικών: άνω (ThVII - ThVIII), μεσαία (ThIX - ThX) και χαμηλότερα (ThXI - ThXII).
Όταν η οσφυϊκή πάχυνση έχει υποστεί βλάβη (LI-SII στο επίπεδο X-XP του θωρακικού και του Ι οσφυϊκού σπονδύλου), εμφανίζεται περιφερική παράλυση των κάτω άκρων, αναισθησία του περίνεου και των ποδιών προς τα κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο και το αντανακλαστικό cremaster πέφτει έξω.
Με κάκωση στον κώνο του νωτιαίου μυελού (SIII-V στο επίπεδο των οσφυϊκών σπονδύλων Ι-ΙΙ), υπάρχει αναισθησία «σέλλας» στο περίνεο.
Η βλάβη της ιπποειδούς ουράς χαρακτηρίζεται από περιφερική παράλυση των κάτω άκρων, αναισθησία κάθε είδους στο περίνεο και τα πόδια και οξύ ριζικό πόνο σε αυτά.
Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού σε όλα τα επίπεδα συνοδεύονται από διαταραχές της ούρησης, της αφόδευσης και της σεξουαλικής λειτουργίας. Με εγκάρσια βλάβη του νωτιαίου μυελού στο αυχενικό και το θωρακικό τμήμα, εμφανίζονται δυσλειτουργίες των πυελικών οργάνων ανάλογα με τον τύπο του συνδρόμου της «υπεραντανακλαστικής νευρογενούς κύστης». Τον πρώτο καιρό μετά τον τραυματισμό εμφανίζεται κατακράτηση ούρων, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα (μήνες). Η ευαισθησία της κύστης χάνεται. Στη συνέχεια, καθώς η τμηματική συσκευή του νωτιαίου μυελού αποδεσμεύεται, η κατακράτηση ούρων αντικαθίσταται από τον νωτιαίο αυτοματισμό της ούρησης. Με μια υπεραντανακλαστική κύστη, εμφανίζεται ακούσια ούρηση με ελαφρά συσσώρευση ούρων σε αυτήν. Με βλάβη στον κώνο του νωτιαίου μυελού και στις ρίζες της ιπποειδούς ουράς, υποφέρει η τμηματική συσκευή του νωτιαίου μυελού και αναπτύσσεται το σύνδρομο της «υποαντανακλαστικής νευρογενούς κύστης». Χαρακτηρίζεται από κατακράτηση ούρων με συμπτώματα παράδοξης ισχουρίας. Οι διαταραχές της αφόδευσης με τη μορφή κατακράτησης κοπράνων ή ακράτειας κοπράνων συνήθως αναπτύσσονται παράλληλα με τις διαταραχές της ούρησης.
Η βλάβη του νωτιαίου μυελού σε οποιοδήποτε μέρος συνοδεύεται από κατακλίσεις που εμφανίζονται σε περιοχές με μειωμένη νεύρωση, όπου οι προεξοχές των οστών (ιερό οστό, λαγόνιες κορυφές, φτέρνες) βρίσκονται κάτω από τους μαλακούς ιστούς. Οι κατακλίσεις αναπτύσσονται ιδιαίτερα νωρίς και γρήγορα με βαριά (εγκάρσια) κάκωση του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο της αυχενικής και θωρακικής περιοχής. Οι κατακλίσεις γρήγορα μολύνονται και προκαλούν σήψη.
Κατά τον προσδιορισμό του επιπέδου βλάβης του νωτιαίου μυελού, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η σχετική θέση των σπονδύλων και των τμημάτων της σπονδυλικής στήλης. Είναι ευκολότερο να συγκρίνουμε τη θέση των τμημάτων του νωτιαίου μυελού με τις ακανθώδεις διεργασίες των σπονδύλων (με εξαίρεση την κατώτερη θωρακική περιοχή). Για να προσδιοριστεί το τμήμα, πρέπει να προστεθεί 2 στον αριθμό του σπονδύλου (για παράδειγμα, στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του III θωρακικού σπονδύλου, θα εντοπιστεί το V θωρακικό τμήμα).
Αυτό το μοτίβο εξαφανίζεται στις κάτω θωρακικές και άνω οσφυϊκές περιοχές, όπου 11 τμήματα του νωτιαίου μυελού (5 οσφυϊκοί, 5 ιεροί και 1 κόκκυγος) βρίσκονται στο επίπεδο ThXI-XII - LI.
Υπάρχουν αρκετά σύνδρομα μερικής βλάβης του νωτιαίου μυελού.
Σύνδρομο μισού νωτιαίου μυελού (σύνδρομο Brown-Sequard) - παράλυση των άκρων και παραβίαση βαθιών τύπων ευαισθησίας στην πλευρά της βλάβης με απώλεια πόνου και ευαισθησίας στη θερμοκρασία στην αντίθετη πλευρά. Θα πρέπει να τονιστεί ότι αυτό το σύνδρομο στην «καθαρή» του μορφή είναι σπάνιο, συνήθως εντοπίζονται μεμονωμένα στοιχεία του.
Σύνδρομο πρόσθιας σπονδυλικής στήλης - αμφοτερόπλευρη παραπληγία σε συνδυασμό με μείωση του πόνου και της ευαισθησίας στη θερμοκρασία. Ο λόγος για την ανάπτυξη αυτού του συνδρόμου είναι η παραβίαση της ροής του αίματος στην πρόσθια σπονδυλική αρτηρία, η οποία τραυματίζεται από ένα θραύσμα οστού ή έναν πρόπτωση δίσκου.
Σύνδρομο κεντρικού νωτιαίου μυελού (συμβαίνει συχνότερα με απότομη υπερέκταση της σπονδυλικής στήλης). Χαρακτηρίζεται κυρίως από πάρεση των χεριών, η αδυναμία στα πόδια είναι λιγότερο έντονη, υπάρχουν διάφοροι βαθμοί διαταραχής της ευαισθησίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης, κατακράτηση ούρων.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίως με τραυματισμό που συνοδεύεται από απότομη κάμψη της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο βλάβης των οπίσθιων χορδών του νωτιαίου μυελού - απώλεια βαθέων τύπων ευαισθησίας.
Η βλάβη του νωτιαίου μυελού (ειδικά με πλήρη βλάβη στη διάμετρό του) χαρακτηρίζεται από απορύθμιση των λειτουργιών διαφόρων εσωτερικών οργάνων: αναπνευστικές διαταραχές σε βλάβες του τραχήλου της μήτρας, εντερική πάρεση, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων, τροφικές διαταραχές με ταχεία ανάπτυξη κατακλίσεων.
Στο οξύ στάδιο του τραυματισμού, υπάρχουν συχνά παραβιάσεις της καρδιαγγειακής δραστηριότητας, πτώση της αρτηριακής πίεσης. Με κάταγμα σπονδύλου, εξωτερική εξέταση του ασθενούς και εντοπισμός αλλαγών όπως συνακόλουθοι τραυματισμοί μαλακών ιστών, αντανακλαστική μυϊκή τάση, οξύς πόνος κατά την πίεση στους σπονδύλους και τέλος, εξωτερική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (για παράδειγμα, κύφωση με συμπιεστικό κάταγμα στην περιοχή του θώρακα) μπορεί να έχει κάποια αξία στην αναγνώρισή του. ).
Διάσειση του νωτιαίου μυελού.Χαρακτηρίζεται από βλάβη του νωτιαίου μυελού λειτουργικού τύπου απουσία εμφανούς δομικής βλάβης. Μακρο- και μικροσκοπικά, συνήθως ανιχνεύονται οίδημα της ουσίας του εγκεφάλου και των μεμβρανών του, αιμορραγίες ενός σημείου. Οι κλινικές εκδηλώσεις οφείλονται σε νευροδυναμικές αλλαγές, παροδικές διαταραχές της αιμο- και υγροδυναμικής. Υπάρχουν βραχυπρόθεσμες, ήπιας έκφρασης πάρεση, παραισθησία, αισθητηριακές διαταραχές, διαταραχές των λειτουργιών των πυελικών οργάνων. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν αλλάζει, η βατότητα του υπαραχνοειδή χώρου δεν επηρεάζεται. Η διάσειση της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνια. Ένας πολύ πιο συχνός και σοβαρός τραυματισμός είναι ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού.
Κάκωση σπονδυλικής στήλης.Ο συνηθέστερος τύπος αλλοίωσης σε κλειστές και μη διεισδυτικές κακώσεις του νωτιαίου μυελού. Ένας μώλωπας εμφανίζεται όταν ένας σπόνδυλος υποστεί κάταγμα με τη μετατόπισή του, πρόπτωση μεσοσπονδύλιου δίσκου ή σπονδυλικό υπεξάρθρημα. Όταν τραυματίζεται ο νωτιαίος μυελός, συμβαίνουν πάντα δομικές αλλαγές στην ουσία του εγκεφάλου, στις ρίζες, στις μεμβράνες, στα αγγεία (εστιακή νέκρωση, μαλάκωμα, αιμορραγίες). Η βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό συνοδεύεται από νωτιαίο σοκ. Η φύση των κινητικών και αισθητηριακών διαταραχών καθορίζεται από τη θέση και την έκταση του τραυματισμού. Ως αποτέλεσμα τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, αναπτύσσονται παράλυση, αισθητηριακές διαταραχές, πυελικά όργανα και βλαστικές λειτουργίες. Το τραύμα συχνά οδηγεί στην εμφάνιση όχι μιας, αλλά πολλών εστιών μώλωπες. Τα δευτερογενή κυκλοφορικά φαινόμενα μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη εστιών μυελομαλακίας ώρες ή και μέρες μετά τον τραυματισμό. Οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού συχνά συνοδεύονται από υπαραχνοειδή αιμορραγία. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό εντοπίζεται πρόσμιξη αίματος. Η βατότητα του υπαραχνοειδούς χώρου συνήθως δεν διαταράσσεται.
Ανάλογα με τη σοβαρότητα του μώλωπα, η αποκατάσταση των εξασθενημένων λειτουργιών συμβαίνει εντός 3-8 εβδομάδων. Ωστόσο, σε σοβαρούς μώλωπες με πλήρη ανατομική διακοπή του νωτιαίου μυελού, οι χαμένες λειτουργίες δεν αποκαθίστανται.
Συμπίεση νωτιαίου μυελού.Εμφανίζεται με κάταγμα σπονδύλων με μείγμα θραυσμάτων ή με εξάρθρημα, κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η κλινική εικόνα της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού μπορεί να εμφανιστεί αμέσως μετά τον τραυματισμό ή να είναι δυναμική (αυξάνεται με τις κινήσεις της σπονδυλικής στήλης) με την αστάθειά της και την παρουσία κινητών θραυσμάτων οστού.
Διαθέστε τον λεγόμενο τραυματισμό υπερέκτασης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (whiplash), που συμβαίνει σε τροχαία ατυχήματα, καταδύσεις, πτώση από ύψος. Ο μηχανισμός αυτής της κάκωσης του νωτιαίου μυελού είναι μια απότομη υπερέκταση του αυχένα, η οποία υπερβαίνει τις ανατομικές και λειτουργικές δυνατότητες αυτού του τμήματος και οδηγεί σε απότομη στένωση του νωτιαίου σωλήνα με την ανάπτυξη ισχαιμίας ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Κλινικά, ο τραυματισμός υπερέκτασης εκδηλώνεται με σύνδρομα κάκωσης νωτιαίου μυελού ποικίλης βαρύτητας - ριζική, μερική δυσλειτουργία του νωτιαίου μυελού, πλήρης εγκάρσια κάκωση, σύνδρομο πρόσθιας σπονδυλικής αρτηρίας.
Αιμορραγία στο νωτιαίο μυελό.Τις περισσότερες φορές, η αιμορραγία εμφανίζεται όταν τα αιμοφόρα αγγεία σπάνε στην περιοχή του κεντρικού σωλήνα και των οπίσθιων κεράτων στο επίπεδο της οσφυϊκής και τραχηλικής πάχυνσης. Οι κλινικές εκδηλώσεις της αιμομυελίας οφείλονται σε συμπίεση των οπίσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού από εκροή αίματος, που εξαπλώνεται σε 3-4 τμήματα. Σύμφωνα με αυτό, εμφανίζονται έντονα τμηματικές διασπασμένες αισθητηριακές διαταραχές (θερμοκρασία και πόνος), που βρίσκονται στο σώμα με τη μορφή σακακιού ή μισού μπουφάν. Με την εξάπλωση του αίματος στην περιοχή των πρόσθιων κεράτων, αποκαλύπτεται περιφερική χαλαρή πάρεση με ατροφία. Με την ήττα των πλευρικών κεράτων, σημειώνονται φυτοτροφικές διαταραχές. Πολύ συχνά στην οξεία περίοδο παρατηρούνται όχι μόνο διαταραχές του τμήματος, αλλά και διαταραχές ευαισθησίας αγωγιμότητας, πυραμιδικά συμπτώματα λόγω πίεσης στα πλάγια κορδόνια του νωτιαίου μυελού. Με εκτεταμένες αιμορραγίες αναπτύσσεται εικόνα πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να περιέχει αίμα.
Η αιματομυελία χαρακτηρίζεται από οπισθοδρομική πορεία. Τα νευρολογικά συμπτώματα αρχίζουν να μειώνονται μετά από 7-10 ημέρες. Η ανάρρωση των μειωμένων λειτουργιών μπορεί να είναι πλήρης, αλλά συχνά παραμένουν νευρολογικές διαταραχές.
Αιμορραγία στους χώρους που περιβάλλουν τον νωτιαίο μυελό.Μπορεί να είναι είτε επισκληρίδιος είτε υπαραχνοειδής. Ως αποτέλεσμα επισκληριδίων αιμορραγιών (από τα φλεβικά πλέγματα), σχηματίζεται επισκληρίδιο αιμάτωμα, συμπιέζοντας σταδιακά τον νωτιαίο μυελό. Τα επισκληρίδια αιματώματα είναι σπάνια.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ. Τα επισκληρίδια αιματώματα χαρακτηρίζονται από ένα ασυμπτωματικό διάστημα μετά τον τραυματισμό. Λίγες ώρες μετά, εμφανίζεται ριζικός πόνος με διαφορετική ακτινοβολία, ανάλογα με τη θέση του αιματώματος. Τότε εμφανίζονται συμπτώματα εγκάρσιας συμπίεσης του νωτιαίου μυελού και αρχίζουν να αυξάνονται.
Η κλινική εικόνα της ενδορραχιαίας (υπαραχνοειδής) αιμορραγίας σε κάκωση του νωτιαίου μυελού χαρακτηρίζεται από οξεία ανάπτυξη συμπτωμάτων ερεθισμού των μεμβρανών και των ριζών της σπονδυλικής στήλης. Υπάρχουν έντονοι πόνοι στην πλάτη, στα άκρα, δύσκαμπτοι μύες του λαιμού, συμπτώματα Kernig και Brudzinsky. Πολύ συχνά, αυτά τα συμπτώματα συνοδεύονται από πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας αγωγιμότητας και πυελικές διαταραχές λόγω βλάβης ή συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από εκροή αίματος. Η διάγνωση της αιματόρροιας επαληθεύεται με οσφυονωτιαία παρακέντηση: το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι έντονα χρωματισμένο με αίμα ή ξανθόχρωμο. Η πορεία της αιματόρροιας είναι οπισθοδρομική, συχνά επέρχεται πλήρης ανάρρωση. Ωστόσο, η αιμορραγία στην περιοχή της ιπποειδούς ουράς μπορεί να περιπλέκεται από την ανάπτυξη συγκολλητικής ή κυστικής αραχνοειδίτιδας.
Διαγνωστικά. Οι μέθοδοι έρευνας με ακτίνες Χ, συμπεριλαμβανομένης της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας, είναι καθοριστικής σημασίας για τον προσδιορισμό της φύσης του τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού και την επιλογή μιας κατάλληλης μεθόδου θεραπείας. Αυτές οι μελέτες πρέπει να διεξάγονται με λίγη προσοχή ώστε να μην προκληθεί επιπλέον τραυματισμός στο νωτιαίο μυελό.
Εάν υπάρχει υποψία για κάταγμα του 1ου και 2ου σπονδύλου, λαμβάνονται φωτογραφίες με ειδική τοποθέτηση του ασθενούς - εικόνες από το στόμα.
Για την ανίχνευση της αστάθειας της σπονδυλικής στήλης, λαμβάνεται μια σειρά εικόνων με τη σταδιακή (κατά 5-10°) κάμψη και επέκτασή της, γεγονός που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό των αρχικών σημείων αστάθειας και όχι την επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς.
Η αξονική τομογραφία, που εκτελείται με ακρίβεια στο επίπεδο της υποτιθέμενης βλάβης, παρέχει πληρέστερες πληροφορίες σχετικά με τις βλάβες στις δομές των οστών, στους μεσοσπονδύλιους δίσκους, στην κατάσταση του νωτιαίου μυελού και στις ρίζες του.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται μυελογραφία με υδατοδιαλυτή αντίθεση, η οποία καθιστά δυνατή την αποσαφήνιση της φύσης της βλάβης του νωτιαίου μυελού και των ριζών του, για τον προσδιορισμό της παρουσίας μπλοκ στον υπαραχνοειδή χώρο. Στο οξύ στάδιο του τραυματισμού, αυτή η μελέτη πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, καθώς η εισαγωγή σκιαγραφικού μπορεί να αυξήσει τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού στην περιοχή του μπλοκ.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται μαγνητική τομογραφία, η οποία παρέχει τις πληρέστερες πληροφορίες για την κατάσταση του νωτιαίου μυελού και τις δομές της σπονδυλικής στήλης.
Θεραπευτική αγωγή. Όλα τα σοβαρά τραυματισμένα θύματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν να είχαν πιθανό τραυματισμό στο νωτιαίο μυελό και τη σπονδυλική στήλη, ειδικά σε περιπτώσεις μειωμένης συνείδησης. εάν υπάρχουν σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας ή χαρακτηριστικά συμπτώματα βλαβών της σπονδυλικής στήλης (πάρεση των άκρων, αισθητικές διαταραχές, πριαπισμός, παραμόρφωση σπονδυλικής στήλης κ.λπ.).
Οι πρώτες βοήθειες στο σημείο του συμβάντος συνίστανται κατά κύριο λόγο στην ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης: αυχενικό κολάρο, ασπίδα. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη μετατόπιση και τη μεταφορά του ασθενούς.
Σε περίπτωση σοβαρών τραυματισμών, πραγματοποιείται ένα σύνολο μέτρων εντατικής θεραπείας με στόχο τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης και την ομαλοποίηση της αναπνοής (εάν είναι απαραίτητο, τεχνητός αερισμός των πνευμόνων).
Οι ασθενείς με τραυματισμούς της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να νοσηλεύονται σε εξειδικευμένα ιδρύματα.
Στο νοσοκομείο συνεχίζεται η εντατική αντισοκ θεραπεία. Μέχρι να αποσαφηνιστεί η φύση της βλάβης και να επιλεγεί μια επαρκής μέθοδος θεραπείας, διατηρείται η ακινητοποίηση.
Η ποικιλία των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, οι κλινικές εκδηλώσεις της κάκωσης του νωτιαίου μυελού καθορίζουν την προσέγγιση της φαρμακευτικής θεραπείας, η οποία εξαρτάται από τη φύση και το επίπεδο της βλάβης.
Η οξεία περίοδος μπορεί να συνοδεύεται (επιπλέον των συμπτωμάτων τραυματισμού του νωτιαίου μυελού) από αντιδράσεις σοκ με πτώση της αρτηριακής πίεσης και διαταραχή της μικροκυκλοφορίας, η οποία απαιτεί αντι-σοκ θεραπεία υπό τον έλεγχο των ηλεκτρολυτών, της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη και των πρωτεϊνών του αίματος.
Για την πρόληψη δευτερογενών αλλαγών στο νωτιαίο μυελό που προκαλούνται από την ανάπτυξη οιδήματος και κυκλοφορικών διαταραχών στην οξεία περίοδο, ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν εύλογο τη χρήση μεγάλων δόσεων γλυκοκορτικοειδών ορμονών (δεξαμεθαζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη).
Η βλάβη του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο των τμημάτων ThII - ThVII μπορεί να προκαλέσει αρρυθμία της καρδιακής δραστηριότητας, μείωση της λειτουργικής ικανότητας του μυοκαρδίου και αλλαγές στο ΗΚΓ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται ο διορισμός καρδιακών γλυκοσιδών.
Για τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας, την πρόληψη της θρόμβωσης, τη μείωση της αγγειακής διαπερατότητας, συνταγογραφούνται αγγειοπροστατευτικά, αντιπηκτικά και αγγειοδιασταλτικά.
Με παραβιάσεις του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, καχεξία, κακή επούλωση πληγών, ενδείκνυται η χρήση αναβολικών ορμονών. Σε όλα τα θύματα εμφανίζεται ο διορισμός νοοτροπικών φαρμάκων, ειδικά στην οξεία περίοδο τραυματισμού.
Η πρόληψη και η θεραπεία των φλεγμονωδών επιπλοκών πραγματοποιείται με την εισαγωγή αντιβακτηριακών παραγόντων, λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροχλωρίδας.
Τόσο στην οξεία όσο και στις επόμενες περιόδους, οι ασθενείς πρέπει να συνταγογραφούν ηρεμιστικά, ηρεμιστικά και νευροληπτικά φάρμακα.
Πρόληψη επιπλοκών. Η δυσλειτουργία των αέριων οργάνων είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού.
Με πλήρη εγκάρσια βλάβη του νωτιαίου μυελού στην οξεία περίοδο (σε συνθήκες ανάπτυξης νωτιαίου σοκ), σημειώνεται παράλυση του εξωστήρα, σπασμός του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης και η απουσία της αντανακλαστικής του δραστηριότητας. Συνέπεια αυτού είναι η κατακράτηση ούρων (ατονία και υπερδιάταση της κύστης).
Για να αποφευχθεί η δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων από τις πρώτες ώρες παραμονής στο νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί με σαφήνεια η κατάσταση της ούρησης και να καθοριστεί επαρκής παραγωγή ούρων. Τις πρώτες εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, είναι απαραίτητη η εισαγωγή ενός σταθερού καθετήρα. Στη συνέχεια πραγματοποιείται 4 φορές περιοδικός καθετηριασμός της κύστης με ταυτόχρονη έκπλυση της με άσηπτα διαλύματα. Οι χειρισμοί πρέπει να συνοδεύονται από την αυστηρότερη τήρηση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας.
Όταν περάσουν τα φαινόμενα του νωτιαίου σοκ, η αντανακλαστική δραστηριότητα της κύστης αποκαθίσταται: αδειάζεται αυτόματα σε ένα συγκεκριμένο γέμισμα.
Πιο σοβαρές διαταραχές ούρησης με απουσία ή καταστολή της αντανακλαστικής της δραστηριότητας και ακράτεια ούρων μπορεί να παρατηρηθούν με βλάβη στα σπονδυλικά κέντρα των πυελικών οργάνων (ThXII - LI) ή βλάβη στις ρίζες της ιπποειδούς ουράς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παρουσία μεγάλης ποσότητας υπολειμματικών ούρων, ενδείκνυται περιοδικός καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.
Ένα από τα κύρια καθήκοντα στη θεραπεία ασθενών με κάκωση νωτιαίου μυελού είναι η ανάπτυξη αντανακλαστικών μηχανισμών που διασφαλίζουν την αυτόματη κένωση της κύστης όταν γεμίζει. Η επίτευξη αυτού του στόχου μπορεί να διευκολυνθεί με τη χρήση ηλεκτρικής διέγερσης της ουροδόχου κύστης.
Η διαταραχή της πράξης της αφόδευσης, που αναπτύσσεται πάντα με κάκωση νωτιαίου μυελού, μπορεί να είναι η αιτία της υποπύρετης θερμοκρασίας και της μέθης. Για την αποκατάσταση της λειτουργίας του ορθού, συνιστάται η συνταγογράφηση δίαιτας, διαφόρων καθαρτικών, υπόθετων και σε ορισμένες περιπτώσεις καθαριστικού κλύσματος.
Για την έγκαιρη και επιτυχή αποκατάσταση των ασθενών ύψιστης σημασίας είναι η πρόληψη των κατακλίσεων στο ιερό οστό, των ισχιακών φυματίων, των μεγάλων τροχαντρών του μηριαίου οστού και των φτέρνων. Είναι απαραίτητο να επιλέξετε μια ορθολογική θέση του ασθενούς χρησιμοποιώντας τη θέση στο στομάχι, στα πλάγια. Απαραίτητες προϋποθέσεις είναι η υγιεινή συντήρηση του κρεβατιού, το απαλό γύρισμα (κάθε 2 ώρες), το σκούπισμα του δέρματος με αιθυλική, καμφορά ή σαλικυλική αλκοόλη. Τα ειδικά στρώματα είναι αποτελεσματικά. παρέχοντας αυτόματη ανακατανομή της πίεσης στην επιφάνεια του σώματος. Κατάλληλα διάφορα επιθέματα που σας επιτρέπουν να δώσετε μια φυσιολογική ή απαραίτητη σε μια συγκεκριμένη περίπτωση, τη θέση του κορμού και των άκρων.
Για την πρόληψη των συσπάσεων των άκρων, των παρααρθρικών και παραοστικών οστεοποιήσεων, η σωστή τοποθέτηση των άκρων, το μασάζ και οι θεραπευτικές ασκήσεις έχουν μεγάλη σημασία.
Στις οξείες και πρώιμες περιόδους, ιδιαίτερα με βλάβες του αυχενικού νωτιαίου μυελού, η πρόληψη των φλεγμονωδών πνευμονικών επιπλοκών έχει μεγάλη σημασία. Είναι απαραίτητο να ομαλοποιηθούν οι λειτουργίες της εξωτερικής αναπνοής, να αναρροφηθούν εκκρίσεις από την αναπνευστική οδό. Χρήσιμες είναι οι εισπνοές φαρμάκων με αεροζόλ, η ενεργητική και η παθητική γυμναστική. Σε περίπτωση απουσίας τραύματος στο στήθος και τον πνεύμονα, συνιστώνται τραπεζάκια, μουστάρδα. Συνταγογραφείται δονητικό μασάζ, υπεριώδης ακτινοβολία, ηλεκτρική διέγερση του διαφράγματος.
Για την πρόληψη των κατακλίσεων, η υπεριώδης ακτινοβολία του κάτω μέρους της πλάτης, του ιερού οστού, των γλουτών και των τακουνιών χρησιμοποιείται σε υποερυθηματικές δόσεις.
Παρουσία πόνου, χρησιμοποιούνται διαδυναμικά ρεύματα (DDT), ημιτονοειδώς διαμορφωμένα ρεύματα (SMT), οζοκερίτης ή εφαρμογές λάσπης σε συνδυασμό με ηλεκτροφόρηση αναλγητικών φαρμάκων, θεραπεία άσκησης και μασάζ.
Η θεραπεία ασθενών με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού και του νωτιαίου μυελού ή οι συνέπειές του πρέπει πάντα να είναι ολοκληρωμένη. Σημαντικές προϋποθέσεις για την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας αυτών των ασθενών είναι η επαρκής αποκατάσταση και η θεραπεία στο σανατόριο.
Θεραπεία για επιπλεγμένα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης. Οι κύριοι στόχοι που επιδιώκονται στην παροχή φροντίδας σε ασθενείς με περίπλοκο κάταγμα της σπονδυλικής στήλης είναι η εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού και των ριζών του και η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.
Ανάλογα με τη φύση του τραυματισμού, αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με διάφορους τρόπους:
χειρουργική μέθοδος?
χρησιμοποιώντας εξωτερική ακινητοποίηση και επανατοποθέτηση της σπονδυλικής στήλης (έλξη, αυχενικά περιλαίμια, κορσέδες, ειδικές συσκευές στερέωσης).
Ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης Αποτρέπει πιθανή εξάρθρωση των σπονδύλων και πρόσθετη βλάβη στο νωτιαίο μυελό. δημιουργεί συνθήκες για την εξάλειψη της υπάρχουσας παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης και τη σύντηξη κατεστραμμένων ιστών σε θέση κοντά στην κανονική.
Μία από τις κύριες μεθόδους για την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης και την εξάλειψη της παραμόρφωσής της είναι η έλξη, η οποία είναι πιο αποτελεσματική σε περίπτωση τραύματος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Η έλξη πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια ειδική συσκευή, που αποτελείται από ένα βραχίονα στερεωμένο στο κρανίο και ένα σύστημα μπλοκ που εκτελούν έλξη.
Το στήριγμα Cratchfield στερεώνεται με δύο βίδες με αιχμηρά άκρα στους βρεγματικούς σωλήνες. Η έλξη με τη βοήθεια βαρών πραγματοποιείται κατά μήκος του άξονα της σπονδυλικής στήλης. Η έλξη συνήθως ξεκινά με μικρό φορτίο (3-4 κιλά) και σταδιακά αυξάνεται στα 8-12 κιλά (περισσότερο σε ορισμένες περιπτώσεις). Η αλλαγή στην παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης υπό την επίδραση της έλξης παρακολουθείται με επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες.
Σε περίπτωση βλάβης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας μια ειδική συσκευή που αποτελείται από έναν ειδικό κορσέ, όπως ένα γιλέκο, ένα μεταλλικό κρίκο στερεωμένο άκαμπτα στο κεφάλι του ασθενούς και ράβδους που συνδέουν το τσέρκι με το γιλέκο ( γιλέκο φωτοστέφανου). Σε περιπτώσεις που δεν απαιτείται πλήρης ακινητοποίηση για τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, χρησιμοποιούνται μαλακά και σκληρά περιλαίμια. Κορσέδες ειδικού σχεδίου χρησιμοποιούνται επίσης για κατάγματα της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
Όταν χρησιμοποιείτε μεθόδους εξωτερικής ακινητοποίησης (έλξη, κορσέδες), χρειάζεται πολύς χρόνος (μήνες) για να εξαλειφθεί η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης και να επουλωθούν οι κατεστραμμένες δομές στην απαιτούμενη θέση.
Σε πολλές περιπτώσεις, αυτή η μέθοδος θεραπείας είναι απαράδεκτη, ειδικά όταν είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί αμέσως η συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Σε μια τέτοια κατάσταση, υπάρχει ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
Σκοπός της επέμβασης είναι η εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, η διόρθωση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης και η αξιόπιστη σταθεροποίησή του.
Χειρουργική επέμβαση. Χρησιμοποιούνται διάφοροι τύποι επεμβάσεων: προσέγγιση του νωτιαίου μυελού από πίσω μέσω λαμινεκτομής, από το πλάι ή από μπροστά με εκτομή των σπονδυλικών σωμάτων. Για τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιούνται ποικίλες μεταλλικές πλάκες, βίδες οστών, σύρματα. Τα τμήματα των σπονδύλων που έχουν αφαιρεθεί αντικαθίστανται με θραύσματα οστών που λαμβάνονται από το λαγόνιο ή την κνήμη του ασθενούς, ειδικές μεταλλικές και κεραμικές προθέσεις και οστό που λαμβάνεται από πτώμα.
Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε τραύματα της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού.
Κατά τον καθορισμό των χειρουργικών ενδείξεων, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι οι πιο επικίνδυνες κακώσεις του νωτιαίου μυελού συμβαίνουν αμέσως τη στιγμή του τραυματισμού και πολλοί από αυτούς τους τραυματισμούς είναι μη αναστρέψιμοι. Έτσι, εάν το θύμα αμέσως μετά τον τραυματισμό έχει κλινική εικόνα πλήρους εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού, τότε πρακτικά δεν υπάρχει ελπίδα για επείγουσα επέμβαση που μπορεί να αλλάξει την κατάσταση. Από αυτή την άποψη, πολλοί χειρουργοί θεωρούν παράλογη τη χειρουργική επέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις.
Εξαίρεση μπορεί να είναι η παρουσία συμπτωμάτων πλήρους ρήξης των ριζών του νωτιαίου μυελού. Παρά τη σοβαρότητα της βλάβης, σε αυτές τις περιπτώσεις, μια χειρουργική επέμβαση δικαιολογείται κυρίως λόγω του γεγονότος ότι είναι δυνατή η αποκατάσταση της αγωγιμότητας κατά μήκος των κατεστραμμένων ριζών και εάν σπάσουν, κάτι που είναι σπάνιο, μπορεί να επιτευχθεί θετικό αποτέλεσμα με μικροχειρουργική συρραφή των άκρων των κατεστραμμένων ριζών.
Εάν υπάρχουν ακόμη και τα παραμικρά σημάδια διατήρησης μέρους των λειτουργιών του νωτιαίου μυελού (ελαφρά κίνηση των δακτύλων, ικανότητα προσδιορισμού αλλαγής στη θέση του άκρου, αντίληψη ισχυρών ερεθισμάτων πόνου) και ταυτόχρονα όταν υπάρχουν σημάδια συμπίεσης του νωτιαίου μυελού (παρουσία μπλοκ, μετατόπιση σπονδύλων, θραύσματα οστών στο νωτιαίο κανάλι κ.λπ.), εμφανίζεται η επέμβαση.
Στην όψιμη περίοδο του τραυματισμού, η χειρουργική επέμβαση δικαιολογείται εάν η συμπίεση του νωτιαίου μυελού επιμένει και τα συμπτώματα της βλάβης προχωρούν.
Η επέμβαση ενδείκνυται επίσης για βαριά παραμόρφωση και αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, ακόμη και σε περιπτώσεις πλήρους εγκάρσιων βλαβών του νωτιαίου μυελού. Σκοπός της επέμβασης σε αυτή την περίπτωση είναι η ομαλοποίηση της υποστηρικτικής λειτουργίας της σπονδυλικής στήλης, που αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για μια πιο επιτυχημένη αποκατάσταση του ασθενούς.
Η επιλογή της πιο κατάλληλης μεθόδου θεραπείας - έλξη, εξωτερική στερέωση, χειρουργική επέμβαση, ο συνδυασμός αυτών των μεθόδων καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση και τη φύση του τραυματισμού.
Από αυτή την άποψη, είναι σκόπιμο να εξεταστούν χωριστά οι πιο χαρακτηριστικές παραλλαγές των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού.
Τραύμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.Η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης είναι η πιο επιρρεπής σε βλάβες και η πιο ευάλωτη. Περίπου το 40-60% όλων των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης συμβαίνουν στην αυχενική περιοχή, ιδιαίτερα συχνά στα παιδιά, κάτι που μπορεί να εξηγηθεί από την αδυναμία των μυών του αυχένα, τη σημαντική εκτασιμότητα των συνδέσμων και το μεγάλο μέγεθος κεφαλής.
Πρέπει να σημειωθεί ότι το τραύμα στους αυχενικούς σπονδύλους είναι συχνότερα από άλλα μέρη της σπονδυλικής στήλης που συνοδεύεται από βλάβη του νωτιαίου μυελού (40-60% των περιπτώσεων).
Η βλάβη στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης οδηγεί στις πιο σοβαρές επιπλοκές και, πιο συχνά από ό,τι με τραύμα σε άλλα μέρη της σπονδυλικής στήλης, στο θάνατο του ασθενούς: 25-40% των θυμάτων με τραυματισμό εντοπισμένο στο επίπεδο των άνω τριών αυχενικών σπονδύλων πεθάνει στο σημείο.
Η ιδιαιτερότητα της δομής και η λειτουργική σημασία των αυχενικών σπονδύλων Ι και ΙΙ καθιστούν απαραίτητη τη χωριστή εξέταση των τραυματισμών τους. Ο αυχενικός σπόνδυλος Ι (άτλαντας) μπορεί να υποστεί βλάβη μεμονωμένα ή μαζί με τον σπόνδυλο ΙΙ (40% των περιπτώσεων). Τις περισσότερες φορές, ως αποτέλεσμα τραύματος, ο δακτύλιος του άτλαντα σπάει στους διάφορους συνδέσμους του. Η βλάβη στον δεύτερο αυχενικό σπόνδυλο (επιστροφία) συνήθως οδηγεί σε κάταγμα και μετατόπιση της οδοντοειδούς απόφυσης. Σε απαγχονισμένους άνδρες παρατηρείται ιδιόμορφο κάταγμα του σπονδύλου ΙΙ στο επίπεδο των αρθρικών εξεργασιών («κάταγμα του δήμιου»).
Οι σπόνδυλοι CV-ThI ευθύνονται για περισσότερο από το 70% των τραυματισμών - κατάγματα και κατάγματα-εξαρθρήματα με συνοδό σοβαρές, συχνά μη αναστρέψιμες κακώσεις του νωτιαίου μυελού.
Για τα κατάγματα του 1ου αυχενικού σπονδύλου, η έλξη εφαρμόζεται συνήθως με επιτυχία με άκαμπτη εξωτερική σταθεροποίηση με φωτοστέφανο, ακολουθούμενη από χρήση αυχενικών κολάρων. Σε περίπτωση συνδυασμένων καταγμάτων των αυχενικών σπονδύλων Ι και ΙΙ, εκτός από αυτές τις μεθόδους, χρησιμοποιείται χειρουργική σταθεροποίηση των σπονδύλων, η οποία μπορεί να επιτευχθεί με τη σύσφιξη των τόξων και τις ακανθώδεις διεργασίες των τριών πρώτων σπονδύλων με σύρμα ή τη στερέωσή τους με βίδες. στην περιοχή των αρθρικών διεργασιών.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρόσθια πρόσβαση μέσω της στοματικής κοιλότητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού και του προμήκη μυελού από ένα σπασμένο δόντι του αυχενικού σπονδύλου II.
Η χειρουργική στερέωση ενδείκνυται για κάταγμα-εξάρθρημα σπονδύλων CIII-ThI. Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της βλάβης, μπορεί να πραγματοποιηθεί με οπίσθια προσέγγιση με στερέωση των σπονδύλων χρησιμοποιώντας σύρμα ή άλλες μεταλλικές κατασκευές για τις καμάρες και τις ακανθώδεις διεργασίες. Σε περίπτωση πρόσθιας συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από θραύσματα θρυμματισμένου σπονδύλου, πρόπτωση δίσκου ή αιμάτωμα, συνιστάται η χρήση πρόσθιας προσέγγισης με εκτομή των σωμάτων του προσβεβλημένου σπονδύλου και σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης με οστικό μόσχευμα . Η τεχνική της επέμβασης είναι παρόμοια με αυτή που χρησιμοποιείται για πρόπτωση μέσου τραχηλικού δίσκου.
Τραύμα της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.Με τραυματισμούς της θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, συχνά συμβαίνουν συμπιεστικά κατάγματα με το σχηματισμό της σφήνας Urban. Τις περισσότερες φορές, αυτά τα κατάγματα δεν συνοδεύονται από αστάθεια της σπονδυλικής στήλης και δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση.
Με θρυμματισμένα κατάγματα είναι δυνατή η συμπίεση του νωτιαίου μυελού και των ριζών του. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση. Μπορεί να απαιτούνται περίπλοκες πλευρικές και προσθιοπλάγιες προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένων των διυπεζωκοτικών προσεγγίσεων, για την εξάλειψη της συμπίεσης και τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης.
Θεραπεία ασθενών με επακόλουθα βλάβης του νωτιαίου μυελού. Μία από τις συχνές συνέπειες του τραυματισμού του νωτιαίου μυελού είναι η απότομη αύξηση του τόνου στους μύες των ποδιών και του κορμού, η οποία συχνά περιπλέκει τη θεραπεία αποκατάστασης.
Για την εξάλειψη της μυϊκής σπαστικότητας με την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας, σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί μια επέμβαση στο νωτιαίο μυελό (μυελοτομή), σκοπός της οποίας είναι να αποσυνδεθεί το πρόσθιο και το οπίσθιο κέρατο του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο των τμημάτων LI - SI (μυελοτομή κατά Bischoff, Rothballer κ.λπ.).
Με τα σύνδρομα επίμονου πόνου, τα οποία εμφανίζονται συχνά όταν οι ρίζες είναι κατεστραμμένες, και την ανάπτυξη της διαδικασίας συγκόλλησης, μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στις οδούς προσαγωγής του πόνου.
Όταν εμφανίζονται πληγές κατάκλισης, αφαιρούνται οι νεκροί ιστοί, χρησιμοποιούνται φάρμακα που προάγουν τον γρήγορο καθαρισμό και την επούλωση της πληγής (Solcoseryl). Η τοπική υπεριώδης ακτινοβολία ή ακτινοβολία λέιζερ είναι αποτελεσματική.
Απασχολησιμότητα. Η κλινική πρόγνωση και η πρόγνωση του τοκετού εξαρτάται από το επίπεδο και τον βαθμό της βλάβης του νωτιαίου μυελού. Έτσι, όλοι οι επιζώντες ασθενείς με πλήρη ανατομική διακοπή του νωτιαίου μυελού σε οποιοδήποτε επίπεδο είναι ανάπηροι της ομάδας Ι, αλλά μερικές φορές μπορούν να εργαστούν σε ατομικές συνθήκες. Με διάσειση του νωτιαίου μυελού, οι ψυχικοί εργαζόμενοι καθορίζονται από προσωρινή αναπηρία για 3-4 εβδομάδες. Τα άτομα που ασχολούνται με σωματική εργασία πρέπει να αποδεσμευτούν από την εργασία για τουλάχιστον 5-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από απαλλαγή από την άρση βαρέων βαρών για έως και 3 μήνες. Το τελευταίο οφείλεται στο γεγονός ότι ο τραυματισμός του νωτιαίου μυελού συμβαίνει στις περισσότερες περιπτώσεις όταν οι σπόνδυλοι μετατοπίζονται, και αυτό περιλαμβάνει ρήξη ή τέντωμα της συνδεσμικής συσκευής.
Με ελαφρύ τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, η αναρρωτική άδεια παρατείνεται μέχρι την αποκατάσταση των λειτουργιών, λιγότερο συχνά συνιστάται η μεταφορά του ασθενούς στην ομάδα αναπηρίας III.
Με έναν μέτριο μώλωπα, είναι επιθυμητό να παραταθεί η προσωρινή αναπηρία και στη συνέχεια να μεταφερθεί στην ομάδα αναπηρίας III, αλλά όχι στην ΙΙ, καθώς αυτό δεν θα διεγείρει την κλινική και εργασιακή αποκατάσταση του ασθενούς.
Με σοβαρούς μώλωπες, συμπίεση και αιμομυελία, ισχαιμική νέκρωση του νωτιαίου μυελού, είναι πιο λογικό να μεταφερθούν οι ασθενείς σε αναπηρία και να συνεχιστεί η θεραπεία και αποκατάσταση, ακολουθούμενη από επανεξέταση, λαμβάνοντας υπόψη τα νευρολογικά ελλείμματα.
Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα προβλήματα ιατρικής και κοινωνικής αποκατάστασης. Το καθήκον του γιατρού είναι να διδάξει στον ασθενή να αξιοποιεί στο έπακρο τις υπόλοιπες κινητικές ικανότητες για να αντισταθμίσει τα ελαττώματα που αναπτύχθηκαν μετά τον τραυματισμό. Για παράδειγμα, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε το σύστημα εκγύμνασης των μυών του κορμού, της ωμικής ζώνης σε ασθενείς με χαμηλότερη παραπάρεση. Πολλοί ασθενείς χρειάζονται την επίβλεψη ψυχολόγων που τους βοηθούν να βρουν νέα ερεθίσματα στη ζωή. Δύσκολο έργο είναι η επιστροφή των ασθενών στην εργασία: αυτό συνήθως απαιτεί την επανεκπαίδευση των ασθενών, τη δημιουργία ειδικών συνθηκών για αυτούς και την υποστήριξη της κοινωνίας.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Προβολή

Υπερηχογράφημα άκρων

Τύποι υπερήχων

υπερηχογράφημα κοιλίας

υπερηχογράφημα θώρακα

Δημοφιλή ΑΡΘΡΑ

	Δέκα σημάδια της αγάπης ενός άνδρα για μια γυναίκα - Συμπεριφορά ενός εραστή
	Τέσσερα στάδια ζωής και θανάτου στην Αγιουρβέδα
	Τα πιο ρομαντικά και αγαπησιάρικα ζώδια του ζωδιακού κύκλου
	Πώς να καταλάβετε ότι μια γυναίκα δεν σας αγαπά (δείχνει ότι ήρθε η ώρα να αναζητήσετε ένα νέο);
	«White Noise» και διαπραγματεύσεις με τον κόσμο των νεκρών

2022 "kingad.ru" - υπερηχογραφική εξέταση ανθρώπινων οργάνων