Διάγνωση παθήσεων των καρδιακών βαλβίδων. Χειρουργική αντιμετώπιση της βαλβιδικής καρδιακής νόσου
Η χειρουργική θεραπεία των καρδιακών ελαττωμάτων χρησιμοποιείται τόσο για συγγενείς όσο και για επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες. Οι ενδείξεις καθορίζονται ανάλογα με τον βαθμό των κυκλοφορικών διαταραχών. Ο όγκος και η φύση της παρέμβασης εξαρτώνται από τον τύπο της καρδιακής νόσου.
Σε συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες με παρεμπόδιση της ροής του αίματος, εκτελούνται επεμβάσεις για την αφαίρεση της απόφραξης: για παράδειγμα, ανατομή της βαλβιδικής στένωσης του πνευμονικού κορμού, εκτομή του στενωμένου τμήματος της αορτής κατά τη συστολή της (στένωση). Σε περίπτωση καρδιακών ελαττωμάτων με υπερχείλιση της πνευμονικής κυκλοφορίας, εκτελούνται επεμβάσεις που εξαλείφουν την εκκένωση αίματος από το ένα κανάλι στο άλλο: απολίνωση του αρτηριακού πόρου, συρραφή ελαττώματος στο καρδιακό διάφραγμα. Μέχρι πρόσφατα, πίστευαν ότι η χειρουργική αντιμετώπιση των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών γίνεται καλύτερα στην ηλικία των τριών, πέντε ετών και αργότερα. Επί του παρόντος, η ανάπτυξη τεχνικών αναισθησιολογίας, ανάνηψης και χειρουργικής επέμβασης επιτρέπει τη διόρθωση πολλών συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων σε ηλικία έως και 3 ετών, στα πρώτα χρόνια και ακόμη και στους μήνες της ζωής.
Με επίκτητα καρδιακά ελαττώματα - με στένωση των ανοιγμάτων της μιτροειδούς ή της αορτής - χρησιμοποιούνται επεμβάσεις για την αποκατάσταση της βατότητάς τους (βλ. Κομισουροτομή). Η εξάλειψη της ανεπάρκειας της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιείται με αντικατάστασή τους με τεχνητές ή λαμβάνονται από ζώα (βλ. Βαλβιδοπλαστική).
Αντενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία της καρδιακής νόσου είναι απότομες αλλαγές στο μυοκάρδιο, σοβαρή αντιρρόπηση, επίμονες αλλαγές στους πνεύμονες, ενδοκαρδίτιδα στο οξύ και υποξεία στάδια και σοβαρές συνοδές ασθένειες.
Χειρουργική αντιμετώπιση συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων
Επί του παρόντος, πολλά από τα ελαττώματα της καρδιάς εξαλείφονται πλήρως με χειρουργική επέμβαση, και για ορισμένα ελαττώματα, η επέμβαση μειώνει τον πόνο, αυξάνει την αντίσταση του ασθενούς στη σωματική δραστηριότητα και παρατείνει σημαντικά τη ζωή του. Αλλά το πρόβλημα της χειρουργικής θεραπείας των συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων δεν έχει ακόμη επιλυθεί πλήρως· η χειρουργική επέμβαση εξακολουθεί να είναι ανίσχυρη μπροστά σε ελαττώματα όπως ο κοινός αρτηριακός κορμός. τριγλώχινα ατρησία. Νόσος Ebstein κ.λπ.
Ορισμένες υπάρχουσες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων εξακολουθούν να είναι πολύ επικίνδυνες και επικίνδυνες και βρίσκονται υπό ανάπτυξη. Ως εκ τούτου, η συντηρητική θεραπεία των συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων δεν έχει χάσει τη σημασία της ακόμη και τώρα. Φυσικά, καμία φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να αλλάξει τα υπάρχοντα ανατομικά ελαττώματα, αλλά σε περιπτώσεις καρδιακής αντιρρόπησης οξέων επεισοδίων καρδιαγγειακής ανεπάρκειας, η σωστά εκτελούμενη συμπτωματική θεραπεία οδηγεί σε βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς.
Οι πρώτες απόπειρες χειρουργικής αντιμετώπισης συγγενών καρδιακών ανωμαλιών χρονολογούνται στα τέλη του περασμένου και στις αρχές του παρόντος αιώνα. Η ιδέα της απολίνωσης του πατεντού αρτηριακού πόρου ξεκίνησε για πρώτη φορά με τη Monroe. Ο Doyen προσπάθησε να ανατέμνει το στενωμένο στόμιο της πνευμονικής αρτηρίας με ένα μαχαίρι τενοτομής περασμένο από τη δεξιά κοιλία. Ο ασθενής πέθανε σε λίγες ώρες. στην τομή διαπιστώθηκε στένωση του αρτηριακού κώνου της δεξιάς κοιλίας. Αυτή η τολμηρή για εκείνη την εποχή επέμβαση είχε προηγηθεί η εργασία του Carrel, στην οποία αναπτύχθηκε πειραματικά η επέμβαση ανατομής στενωτικών βαλβίδων της πνευμονικής αρτηρίας. Αυτό ουσιαστικά τελείωσε τις πρώτες ανεπιτυχείς προσπάθειες χειρουργικής θεραπείας συγγενών καρδιακών ανωμαλιών.
Μάλιστα, η εποχή της χειρουργικής για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες ξεκινά στις 9 Αυγούστου 1938, όταν ο Αμερικανός χειρουργός Γκρος απολίωσε με επιτυχία τον ανοιχτό αρτηριακό πόρο. Η επόμενη πολύ σημαντική ημερομηνία στην καρδιοχειρουργική ήταν η 29η Νοεμβρίου 1944, όταν, μετά από πρόταση ενός από τους κορυφαίους Αμερικανούς παιδιάτρους Taussig, ο χειρουργός Blalock πραγματοποίησε επιτυχώς μια παράκαμψη αναστόμωσης μεταξύ της υποκλείδιας και της πνευμονικής αρτηρίας από άκρη σε άκρη στα αριστερά (Taussig -Blalock operation) με τετραλογία του Fallot.
Στη Σοβιετική Ένωση, οι A. N. Bakulev, Yu. Yu. Dzhanelidze και P. A. Kupriyanov ήταν οι πρώτοι που χειρουργήθηκαν σε παιδιά με συγγενή καρδιακά ελαττώματα.
Επί του παρόντος, οι επεμβάσεις για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες γίνονται όλο και πιο ευρέως και με μεγάλη επιτυχία. Η χειρουργική επέμβαση για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες έχει πάψει να είναι ιδιοκτησία των κορυφαίων χειρουργικών κλινικών. Εκατοντάδες επεμβάσεις γίνονται για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες.
Ηγετική θέση στην καρδιοχειρουργική κατέχει το Ερευνητικό Ινστιτούτο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής της Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών.
Η καρδιοχειρουργική, ιδιαίτερα η χειρουργική για συγγενείς καρδιοπάθειες, είναι ο νεότερος και ταυτόχρονα ο πιο δύσκολος κλάδος της χειρουργικής. Η σωστή επιτυχία στη χειρουργική θεραπεία ασθενών με συγγενή καρδιακά ελαττώματα μπορεί να επιτευχθεί μόνο μέσω στενής επαφής μεταξύ ενός καρδιοχειρουργού και ενός έμπειρου παιδιάτρου και ακτινολόγου.
Τα παιδιά με συγγενή καρδιακά ελαττώματα στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι πολύ βαριά άρρωστα. Μερικοί από αυτούς, λόγω σοβαρών αιμοδυναμικών διαταραχών, δεν μπορούν να ανεχθούν καθόλου τη σωματική δραστηριότητα. Επομένως, η χειρουργική επέμβαση για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες είναι μια δύσκολη εξέταση για τους ασθενείς και ο χειρουργικός κίνδυνος παραμένει πολύ υψηλός. Από αυτή την άποψη, οι επεμβάσεις σε ασθενείς με συγγενείς δυσπλασίες θα πρέπει να συνοδεύονται από μια σειρά καταστάσεων που αυξάνουν την αντίσταση του οργανισμού σε πιθανές καρδιοπνευμονικές διαταραχές τη στιγμή της επέμβασης.
Η πρόοδος στην αναισθησιολογία τα τελευταία χρόνια έχει καθορίσει την αποτελεσματικότητα πολλών χειρουργικών επεμβάσεων για συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Επί του παρόντος, όλοι οι χειρουργοί χρησιμοποιούν μόνο ενδοτραχειακή αναισθησία (τις περισσότερες φορές αιθέρα) με συνεχή παροχή οξυγόνου και αποκλεισμό των ρεφλεξογόνων ζωνών. Για ορισμένα καρδιακά ελαττώματα, στα οποία δεν υπάρχει σοβαρή υποξαιμία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί υποξείδιο του αζώτου. Οι περισσότεροι χειρουργοί χρησιμοποιούν παράγωγα βαρβιτουρικού οξέος για επαγωγική αναισθησία.
Η πιο κοινή πρόσβαση στην καρδιά είναι η διυπεζωκοτική - μέσω της αριστερής υπεζωκοτικής κοιλότητας, μερικές φορές μέσω της δεξιάς (σε περιπτώσεις επέμβασης στην άνω κοίλη φλέβα, μεσοκολπικό διάφραγμα). Κατά τη διάρκεια ριζικών χειρουργικών επεμβάσεων που σχετίζονται με τη χρήση συσκευών εξωσωματικής κυκλοφορίας, ορισμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν υπεζωκοτική πρόσβαση στην καρδιά, όταν και οι δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες ανοίγουν ευρέως κατά μήκος του τρίτου ή τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου με εγκάρσια τομή του στέρνου στο επίπεδο της τομής.
Η υπεζωκοτική πρόσβαση προκαλεί συχνά σοβαρές καρδιοπνευμονικές αλλαγές σε ασθενείς που έχουν ήδη συγγενείς αιμοδυναμικές διαταραχές, οι οποίες τελικά προκαλούν απότομη παραβίαση της ανταλλαγής αερίων. Ως εκ τούτου, τα τελευταία χρόνια, χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά η διαστερνική πρόσβαση στην καρδιά και τα μεγάλα αγγεία, όταν το στέρνο ανατέμνεται κατά μήκος χωρίς να ανοίγονται οι υπεζωκοτικές κοιλότητες.
Κάποτε, σε μεγάλο βαθμό, ήταν δυνατό να μειωθούν οι διαταραχές ανταλλαγής αερίων χρησιμοποιώντας τεχνητή ψύξη ασθενών σύμφωνα με τη μέθοδο που πρότεινε ο Καναδός χειρουργός Bigelov. Η τεχνητή ψύξη σε συνθήκες έντονης αναστολής του κεντρικού νευρικού συστήματος αναστέλλει τις μεταβολικές διεργασίες στο σώμα, γεγονός που μειώνει την ανάγκη για οξυγόνο στους ιστούς. Σε αυτό το πλαίσιο, οι αλλαγές στην ανταλλαγή αερίων κατά τη στιγμή της επέμβασης ήταν λιγότερο έντονες. Ιδιαίτερα αισθητή στην κατάσταση της υποθερμίας είναι η αντίσταση του νευρικού ιστού στην πείνα με οξυγόνο, η οποία φάνηκε ξεκάθαρα από τα πειράματα των V. I. Burakovsky, E. V. Gubler και G. A. Akimov. Υπό συνθήκες κανονικής θερμοκρασίας, ο σκύλος δεν μπορεί να ανεχτεί τη διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας για περισσότερο από 5 λεπτά, καθώς τα κύτταρα του εγκεφαλικού φλοιού πεθαίνουν. Εάν η θερμοκρασία του σώματος του σκύλου μειωθεί στους + 28-26 °, τότε η διακοπή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας για μια περίοδο 15-20 λεπτών δεν προκαλεί αισθητές αλλαγές στη λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος.
Η τεχνητή υποθερμία έχει και αρνητικές πλευρές, επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία της καρδιάς, η οποία κάνει πολύ δουλειά ακόμα και σε χαμηλές θερμοκρασίες. Η μείωση των μεταβολικών διεργασιών στο μυοκάρδιο είναι ένα ευνοϊκό υποξαιμικό υπόβαθρο για την εμφάνιση διαφόρων διαταραχών στις λειτουργίες της διεγερσιμότητας και της αγωγής της. Έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι υπό συνθήκες γενικής ψύξης, η αρτηριοφλεβική διαφορά σε υγιείς σκύλους είναι μεγαλύτερη από την κανονική θερμοκρασία, ενώ η αρτηριοφλεβική διαφορά της στεφανιαίας κυκλοφορίας δεν αλλάζει σε αυτούς.
Φοβούμενοι την καρδιακή δυσλειτουργία υπό συνθήκες υποθερμίας, πολλοί χειρουργοί έχουν περιορίσει το πεδίο εφαρμογής της. Τώρα η ρηχή υποθερμία (μείωση της θερμοκρασίας του σώματος του ασθενούς στους 32-30°C) χρησιμοποιείται από ορισμένους χειρουργούς για να δημιουργήσουν συνθήκες για να απενεργοποιηθεί η καρδιά από την κυκλοφορία για 6-8, το πολύ 10 λεπτά. Αυτός ο χρόνος είναι συνήθως επαρκής για τη συρραφή ενός δευτερεύοντος ελαττώματος του κολπικού διαφράγματος ή για την ανατομή ενός στενωτικού βαλβιδικού δακτυλίου της πνευμονικής αρτηρίας ή της αορτής σε μια ανοιχτή καρδιά. Αυτές οι αλλαγές στην ανταλλαγή αερίων που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της καρδιοχειρουργικής μπορούν να αντισταθμιστούν σε κάποιο βαθμό από την αυξημένη παροχή οξυγόνου, η οποία επιτυγχάνεται με τεχνητή αναπνοή υπό ενδοτραχειακή αναισθησία («ελεγχόμενη αναπνοή»). Όταν εκτελείται τεχνητή αναπνοή, η ανεξάρτητη αναπνοή του ασθενούς θα πρέπει να απενεργοποιείται, κάτι που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση φαρμάκων που μοιάζουν με το curare (τις περισσότερες φορές ditilin). Η ίδια η εισαγωγή αυτών των φαρμάκων μειώνει κάπως τον βασικό μεταβολισμό, μειώνοντας τον μυϊκό τόνο.
Η ενδοτραχειακή αναισθησία με συνεχή παροχή οξυγόνου και αποκλεισμό ρεφλεξογόνων ζωνών υπό συνθήκες ενίσχυσης και ελεγχόμενης αναπνοής επιτρέπει τη διενέργεια σύνθετων χειρουργικών επεμβάσεων με ελάχιστη κατανάλωση του κύριου φαρμάκου και διασφαλίζοντας τη σωστή ανταλλαγή αερίων.
Σε περιπτώσεις καταληκτικών καταστάσεων και κλινικού θανάτου, η ενδοτραχειακή αναισθησία καθιστά δυνατή την πιο επιτυχημένη αντιμετώπιση αυτών των σοβαρών επιπλοκών παρέχοντας συνεχή παροχή οξυγόνου και την πιο αποτελεσματική τεχνητή αναπνοή. Χωρίς αυτό, το καρδιακό μασάζ, η ενδοαρτηριακή και η ενδοαορτική μετάγγιση αίματος δεν φέρνουν επιτυχία. Ωστόσο, η ενδοτραχειακή αναισθησία με διάφορες μεθόδους παρέμβασης έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Με συγγενή καρδιακά ελαττώματα με φυσιολογική και αυξημένη ροή αίματος μέσω των πνευμόνων, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία η ενδοτραχειακή αναισθησία με αιθέρα με ήπιο βαθμό ενίσχυσης. Αλλά κατά τη διάρκεια χειρισμών στα κύρια αγγεία με υψηλή πίεση (απομόνωση σε ορισμένες περιπτώσεις του αρτηριακού πόρου, εκτομή του στενού ισθμού της αορτής), η λεγόμενη ελεγχόμενη υπόταση μπορεί να συμβάλει στην επιτυχία της επέμβασης, όταν η χρήση βραχέων -Τα δρώντα αντιυπερτασικά φάρμακα μειώνουν τη μέγιστη αρτηριακή πίεση στα 70-60 mm Hg. Τέχνη. Ιδιαίτερα πολύτιμη είναι η μέθοδος της ελεγχόμενης υπότασης κατά τις επεμβάσεις στεφανιαίας αορτής, όταν στις περισσότερες περιπτώσεις η αρτηριακή πίεση στην περιοχή της χειρουργικής επέμβασης αυξάνεται απότομα.
Όλες οι χειρουργικές μέθοδοι για τη διόρθωση συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων χωρίζονται σε τρεις τύπους: μη καρδιακές επεμβάσεις (απολίνωση του αρτηριακού πόρου, εκτομή ενός στενωμένου τμήματος της αορτής, παράκαμψη αναστομώσεων), ενδοκαρδιακές σε κλειστή καρδιά και ενδοκαρδιακές, που εκτελούνται υπό άμεση όραση σε μια καρδιά που είναι απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος.
Εάν οι δύο πρώτοι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων είναι εφικτές υπό συνθήκες φυσιολογικής κυκλοφορίας του αίματος για τον ασθενή, τότε οι ενδοκαρδιακές επεμβάσεις σε μια καρδιά που είναι απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος απαιτούν ειδικές συνθήκες για διακοπή ή τεχνητή (εξωσωματική) κυκλοφορία του αίματος. Αυτές οι επεμβάσεις είναι οι πιο ριζοσπαστικές και αποτελεσματικές, αλλά ο κίνδυνος τους εξακολουθεί να είναι πολύ υψηλός.
Η ιδέα της διόρθωσης της συγγενούς καρδιακής νόσου υπό άμεση όραση είναι πολύ δελεαστική και έχει προσελκύσει την προσοχή πολλών χειρουργών εδώ και αρκετές δεκαετίες. Πράγματι, είναι δυνατό να εξαλειφθεί ριζικά το ελάττωμα μόνο με άμεση όραση στην ανοιχτή καρδιά. Αλλά υπάρχουν πολλά εμπόδια σε αυτό, μερικές φορές είναι εξαιρετικά δύσκολο να τα ξεπεράσεις. Η κυκλοφορία του αίματος στο σώμα μπορεί να διακοπεί για 2-3, το πολύ 5 λεπτά. Επομένως, εάν η καρδιά είναι απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος υπό συνθήκες φυσιολογικής θερμοκρασίας σώματος του ασθενούς, τότε η χειρουργική επέμβαση σε αυτήν θα πρέπει να πραγματοποιηθεί για 1-2 λεπτά και ο υπόλοιπος χρόνος θα δαπανηθεί για τη σύσφιξη των αγγείων ( απενεργοποιώντας την καρδιά από την κυκλοφορία του αίματος). Σε αυτό το διάστημα, λίγα πράγματα μπορούν να γίνουν. Εάν η καρδιά είναι απενεργοποιημένη για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, τα κύτταρα του φλοιού, και στη συνέχεια ολόκληρος ο εγκέφαλος, πεθαίνουν.
Το δεύτερο ανυπέρβλητο εμπόδιο είναι ο κίνδυνος αεροπορικής εμβολής των αγγείων του εγκεφάλου ή του καρδιακού μυός κατά το άνοιγμα της καρδιάς που είναι απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος. Η πιθανότητα ενδοκαρδιακής θρόμβωσης μετά από επέμβαση στην καρδιά μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πολύ σοβαρές επιπλοκές.
Οι πρώτες προτάσεις ήταν να γίνουν ενδοκαρδιακές επεμβάσεις στην καρδιά που ήταν απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος σε φυσιολογική θερμοκρασία σώματος του ασθενούς. Τέτοιες επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν πολύ γρήγορα, αλλά η καρδιά δεν ήταν εντελώς απενεργοποιημένη από την κυκλοφορία του αίματος, αλλά μόνο εν μέρει, με τη διακοπή της εκροής, όταν η αορτή και η πνευμονική αρτηρία συσφίγγονταν. Για προφανείς λόγους, αυτές οι επεμβάσεις δεν έχουν βρει κλινική εφαρμογή.
Στις δεκαετίες του 20 και 30 του τρέχοντος αιώνα πραγματοποιήθηκαν επιτυχώς στη χώρα μας πειράματα απενεργοποίησης της καρδιάς υπό συνθήκες τεχνητής (εξωσωματικής) κυκλοφορίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, με σύσφιξη της άνω και κάτω κοίλης φλέβας, καθώς και της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, η καρδιά διακόπηκε από την κυκλοφορία. Το αίμα από την κοίλη φλέβα στάλθηκε σε μια ειδική συσκευή - έναν οξυγονωτή, όπου εμπλουτίστηκε με οξυγόνο και επέστρεψε στο σώμα μέσω ενός από τους κλάδους του αορτικού τόξου ή μέσω της μηριαίας αρτηρίας.
Σελίδα 1 - 1 από 3
Γυναικείο περιοδικό www.BlackPantera.ru: F.Kh. Kutushev
Ι. ΣΥΓΓΕΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΑ
1.1 Εισαγωγή
1.2.1 Ανοιχτός αρτηριακός πόρος.
1.2.2 Κολπικό διαφραγματικό ελάττωμα
1.2.3 Κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
II. ΕΠΙΚΕΚΤΗΜΕΝΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ
2.1 Εισαγωγή
2.2 Ταξινόμηση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας
2.3 Βλάβες μιτροειδούς βαλβίδας
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΩΝ
ASD - κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα
VSD - κολπικό διαφραγματικό ελάττωμα
IHD - ισχαιμική καρδιοπάθεια
MK - μιτροειδής βαλβίδα
Ι. ΣΥΓΓΕΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΑ
1.1 Εισαγωγή
Στη χώρα μας γεννιούνται ετησίως περισσότερα από 40 χιλιάδες παιδιά με παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος. Περίπου οι μισοί από αυτούς πεθαίνουν τους πρώτους μήνες της ζωής τους, αν και με τη σύγχρονη διάγνωση της νόσου, οι καρδιοχειρουργοί θα μπορούσαν να βοηθήσουν τους περισσότερους ασθενείς. Άλλοι ασθενείς δεν γνωρίζουν για τις καρδιακές παθήσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα, έρχονται σε ειδικούς σε προχωρημένα και πολύπλοκα στάδια της νόσου, όταν η χειρουργική θεραπεία δεν είναι πλέον δυνατή ή αναποτελεσματική. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να συναντήσουν γιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας - μαιευτήρα-γυναικολόγο, παιδίατρο, θεραπευτή, ρευματολόγο, καρδιολόγο κ.λπ. επομένως, κάθε γιατρός θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει έγκαιρα τη συγγενή καρδιοπάθεια, να παρέχει την απαραίτητη βοήθεια και να παραπέμπει τον ασθενή σε εξειδικευμένο ιατρικό ίδρυμα. Αυτό απαιτεί άρτια γνώση της κλινικής και διάγνωση καρδιακών ελαττωμάτων και ενδείξεων για τη χειρουργική αντιμετώπισή τους.
Συχνότητα και φυσική ροή συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (1974), 8 στις 1.000 γεννήσεις ζωντανών γεννήσεων έχουν δυσπλασίες του κυκλοφορικού συστήματος.
Υπάρχουν περισσότερες από εκατό παραλλαγές και συνδυασμοί συγγενών καρδιακών ανωμαλιών, οι πιο συνηθισμένοι είναι οι εξής: κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα, τετραλογία Fallot, μετάθεση των μεγάλων αγγείων, αρθρώσεις της αορτής. Αντιπροσωπεύουν περίπου το 80% όλων των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών.
Η κλινική και η φυσική πορεία των ελαττωμάτων είναι πολύ διαφορετικές και εξαρτώνται από τη φύση και τη σοβαρότητα των ανατομικών αλλαγών, των συνοδών ασθενειών. Περίπου το 70% των ασθενών με συγγενή καρδιακά ελαττώματα πεθαίνουν τον πρώτο χρόνο της ζωής τους, αν και πολλοί από αυτούς μπορούν να βοηθηθούν με επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Μερικοί ασθενείς επιβιώνουν μέχρι την ενηλικίωση, συχνά αγνοώντας τη συγγενή καρδιοπάθειά τους. Στο πλαίσιο των ήδη σοβαρών εκφυλιστικών και σκληρωτικών αλλαγών στο μυοκάρδιο, τους πνεύμονες και άλλα εσωτερικά όργανα, οι ασθενείς αναπτύσσουν καρδιακές αρρυθμίες, αναπτύσσεται πνευμονική υπέρταση και εξελίσσεται καρδιακή ανεπάρκεια. Η χειρουργική αντιμετώπιση των ενηλίκων ασθενών δεν οδηγεί σε πλήρη ανάρρωση, όπως συμβαίνει συνήθως στην παιδική ηλικία, επομένως η έγκαιρη διάγνωση και η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση έχουν μεγάλη σημασία.
Στους περισσότερους ασθενείς με καρδιακά ελαττώματα, λειτουργικές διαταραχές εμφανίζονται από την παιδική ηλικία - καθυστέρηση στη σωματική ανάπτυξη, αυξημένη κόπωση και δύσπνοια κατά την άσκηση, κυάνωση, διόγκωση του ήπατος και άλλες εκδηλώσεις κυκλοφορικής ανεπάρκειας. Ορισμένα συγγενή καρδιακά ελαττώματα (μικρά ελαττώματα του μεσοκοιλιακού και μεσοκολπικού διαφράγματος, μέτρια στένωση των βαλβίδων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, ένας μικρός ανοιχτός αρτηριακός πόρος) δεν προκαλούν αισθητές λειτουργικές αλλαγές για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά οι ασθενείς παραμένουν σε αυξημένο κίνδυνο μολυσματικών και άλλων επιπλοκών (ενδοκαρδίτιδα, καρδιακές αρρυθμίες κ.λπ.). Τα καρδιακά ελαττώματα, που συνοδεύονται από υποξαιμία και κυάνωση, είναι πιο σοβαρά, το πιθανό προσδόκιμο ζωής με αυτά πάντα μειώνεται σημαντικά.
1.2 Ταξινόμηση συγγενών καρδιακών ανωμαλιών
Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις συγγενών καρδιακών ανωμαλιών, λαμβάνοντας υπόψη εμβρυολογικές, ανατομικές, αιμοδυναμικές διαταραχές. Είναι πιο βολικό από πρακτική άποψη να χωριστούν όλες οι συγγενείς δυσπλασίες σε τρεις ομάδες ανάλογα με την κατάσταση της πνευμονικής κυκλοφορίας: με αυξημένη, φυσιολογική και μειωμένη πνευμονική ροή αίματος. Αυτή η απλή ταξινόμηση είναι βολική στη χρήση στην καθημερινή πρακτική: στην πρώτη κιόλας εξέταση ακτίνων Χ, είναι δυνατό να προσδιοριστεί η φύση των αλλαγών στη ροή του αίματος στους πνεύμονες.
Μεταξύ των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών με αυξημένη πνευμονική ροή αίματος, τα πιο συνηθισμένα είναι ο ανοιχτός αρτηριακός πόρος, τα ελαττώματα του κολπικού και κοιλιακού διαφράγματος. Κατά κανόνα, πρόκειται για καρδιακά ελαττώματα του "ωχρού" τύπου - με αρτηριοφλεβική παροχέτευση αίματος. Το φτωχό οξυγόνο φλεβικό αίμα αρχίζει να απορρίπτεται σε τέτοιες περιπτώσεις στην αρτηριακή κλίνη, οδηγώντας σε υποξαιμία και κυάνωση.
Η πνευμονική υπέρταση είναι μια σοβαρή επιπλοκή των συγγενών καρδιακών ανωμαλιών του υπερβολαιμικού τύπου. Αναπτύσσεται στο 10-15% των ασθενών, κυρίως σχολικής ηλικίας και ενήλικες. Υπάρχουν πολλές ταξινομήσεις της πνευμονικής υπέρτασης με βάση το μέγεθος της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, την αναλογία της γενικής πνευμονικής αντίστασης προς τη γενική περιφερική αντίσταση (ARR / OPS), το μέγεθος και την κατεύθυνση της αιμοληψίας. Το πιο πλήρες και βολικό από αυτά είναι η ταξινόμηση που υιοθετήθηκε στο Ινστιτούτο Καρδιαγγειακής Χειρουργικής. ΕΝΑ. Bakuleva (Πίνακας 1)
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η βαλβιδοπάθεια είναι επίκτητη στη φύση, καθώς εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ρευματικής ή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Τα βαλβιδικά ελαττώματα μπορεί επίσης να είναι συγγενή, ωστόσο, λόγω του πολύ μεγαλύτερου επιπολασμού των επίκτητων ελαττωμάτων, όλοι οι τύποι βλάβης της βαλβίδας περιγράφονται σε αυτό το κεφάλαιο.
Τα επίκτητα καρδιακά ελαττώματα σχηματίζονται συχνότερα σε νέους και μεσήλικες. Τις τελευταίες δεκαετίες, λόγω της μείωσης της συχνότητας εμφάνισης του οξέος ρευματικού πυρετού, υπήρξε μια τάση μείωσης του ποσοστού των ασθενών με επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες μεταξύ των καρδιοπαθών.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Η συρρίκνωση της βαλβιδικής καρδιακής νόσου παρουσιάζεται στον Πίνακα. 8-1.
Πίνακας 8-1. Ταξινόμηση της βαλβιδικής καρδιακής νόσου
Τα επίκτητα ελαττώματα συχνά επηρεάζουν τη μιτροειδή βαλβίδα, λιγότερο συχνά - την αορτική βαλβίδα, ακόμα λιγότερο συχνά - την τριγλώχινα και την πνευμονική βαλβίδα. Τα πολυβαλβιδιακά ελαττώματα είναι χαρακτηριστικά της ρευματικής καρδιοπάθειας. Σε σύνθετα ελαττώματα, η συνολική κλινική εικόνα αποτελείται από βλάβες μεμονωμένων βαλβίδων, αν και ορισμένες εκδηλώσεις μπορεί να γίνουν αχαρακτήριστες. Γενικά, οι πολυβαλβιδικές δυσπλασίες είναι χειρότερες προγνωστικά από τις μονοβαλβιδικές δυσπλασίες.
Μερικές φορές η δυσλειτουργία της βαλβίδας δεν σχετίζεται με βλάβη στην ίδια τη συσκευή της βαλβίδας, αλλά με σημαντική διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστεί υπερβολική διαστολή του δακτυλίου βαλβίδας και η λεγόμενη σχετική ανεπάρκεια βαλβίδας. Σε άλλες περιπτώσεις, ο φυσιολογικός αυλός του βαλβιδικού στομίου είναι ανεπαρκής για να εξασφαλίσει την ανεμπόδιστη διέλευση αίματος μεταξύ των διευρυμένων θαλάμων και των διεσταλμένων αγγείων και η κατάσταση θεωρείται ως σχετική στένωση του βαλβιδικού στομίου.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Εάν τα φυλλάδια της βαλβίδας παραμορφωθούν, βραχυνθούν ή καταστραφούν ως αποτέλεσμα βαλβιδίτιδας, το κλείσιμο της βαλβίδας γίνεται ατελές και εμφανίζεται βαλβιδική ανεπάρκεια. Η επακόλουθη διαδικασία ινώσεως και συχνά η ασβεστοποίηση μπορεί να διορθώσει ή να εντείνει τις παραμορφώσεις που προκύπτουν ή/και να οδηγήσει σε στένωση του βαλβιδικού δακτυλίου - στένωση. Σε πολλές περιπτώσεις ρευματικής νόσου, η ανεπάρκεια της βαλβίδας και η στένωση του ίδιου ανοίγματος της βαλβίδας συνδυάζονται. Η σημαντική καταστροφή των βαλβίδων και η εμφάνιση βαλβιδικής ανεπάρκειας χωρίς σημάδια στένωσης είναι πιο χαρακτηριστική ενός ελαττώματος που προκύπτει από μολυσματική ενδοκαρδίτιδα.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο σχηματισμός ρευματικής βαλβιδοπάθειας συμβαίνει κατά την περίοδο δραστηριότητας τόσο του πρωτοπαθούς όσο και του υποτροπιάζοντος οξέος ρευματικού πυρετού, ο οποίος στους ενήλικες είναι συχνά ασυμπτωματικός. Ο σχηματισμός του ελαττώματος, προφανώς, συνεχίζεται για 1-3 χρόνια μετά την ανακούφιση των κλινικών σημείων δραστηριότητας, λόγω της υποκλινικής ελάχιστης δραστηριότητας της φλεγμονής, της συνέχισης των διεργασιών ινώσεως και αργότερα - λόγω αργής αυξανόμενης ασβεστοποίησης. Ένα ελάττωμα στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα σχηματίζεται πιο γρήγορα (με οξεία ενδοκαρδίτιδα - μερικές φορές μέσα σε λίγες ημέρες).
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Τα βαλβιδικά ελαττώματα μπορεί να διαρκέσουν για χρόνια, δεκαετίες και να συμβούν χωρίς υποκειμενικά συμπτώματα. Ωστόσο, ακόμη και σε αυτήν την περίοδο, η έγκαιρη διάγνωση είναι δυνατή, κυρίως με βάση την ακρόαση της καρδιάς και τα δεδομένα EchoCG.
Πρέπει να τονιστεί ότι η ακρόαση από έμπειρο ιατρό συχνά καθιστά δυνατή την υποψία κάποιου ελαττώματος σε πρώιμο στάδιο. Η ευαισθησία της φωνοκαρδιογραφίας είναι πολύ μικρότερη. Μπορεί να είναι χρήσιμο κυρίως ως μέθοδος καταγραφής, τεκμηρίωσης ηχητικών συμπτωμάτων σε σημεία που επιλέγονται κατά την ακρόαση.
Η EchoCG (συμπεριλαμβανομένης της λειτουργίας Doppler) είναι η κύρια μέθοδος για την αντικειμενική διάγνωση των ελαττωμάτων. Στην ιδιαιτερότητά του και στην ευαισθησία του, ξεπερνά σημαντικά τις φυσικές και ακτινολογικές μελέτες. Το υπερηχοκαρδιογράφημα επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση της παρουσίας και της σοβαρότητας της στένωσης ή ανεπάρκειας, την εκτίμηση των χαρακτηριστικών της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής, του βαθμού υπερτροφίας του μυοκαρδίου, του όγκου των κοιλοτήτων και χαρακτηρίζει τη λειτουργία της καρδιάς. Το EchoCG είναι απαραίτητο για πολυβαλβιδικές βλάβες. Αυτή η μέθοδος είναι επίσης χρήσιμη για την αναγνώριση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, καθώς καθιστά δυνατή την ανίχνευση των χαρακτηριστικών της βλάστησης μεγαλύτερες από 4 mm, οι οποίες οπτικοποιούνται καλύτερα με διοισοφαγική πρόσβαση.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Σε πολλούς ασθενείς, η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης του ελαττώματος είναι η μερική ή η πλήρης χειρουργική διόρθωση. Εξαίρεση αποτελούν ασθενείς με προχωρημένα στάδια της νόσου, με ενεργή καρδίτιδα, με σοβαρή συνοδό παθολογία. Το ζήτημα του βέλτιστου χρόνου της επέμβασης θα πρέπει να αποφασιστεί από κοινού με τον καρδιοχειρουργό. Με τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, παρατηρείται μια αξιοσημείωτη τάση επέκτασης των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία, καλύπτοντας και πιο βαριές ασθενείς. Οι χειρουργημένοι ασθενείς, ακόμη και με εξαιρετικά άμεσα αποτελέσματα της επέμβασης, δεν μπορούν ακόμη να θεωρηθούν απολύτως υγιείς, υπόκεινται σε συστηματική παρακολούθηση από καρδιολόγο.
ΠΡΟΛΗΨΗ
Η πρόληψη της ρευματικής καρδιοπάθειας περιορίζεται στην πρόληψη και έγκαιρη θεραπεία οποιασδήποτε στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Η πρόληψη με αντιβακτηριακά φάρμακα είναι απαραίτητη για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων κρίσεων οξέος ρευματικού πυρετού και της εξέλιξης του υπάρχοντος ελαττώματος. Οι βλάβες της βαλβίδας οποιασδήποτε φύσης προδιαθέτουν στην ανάπτυξη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Επομένως, κάθε παρέμβαση που μπορεί να οδηγήσει σε τουλάχιστον βραχυπρόθεσμη βακτηριαιμία (οδοντιατρική, χειρουργική κ.λπ.) πρέπει να γίνεται μία ώρα μετά τη λήψη του αντιβιοτικού.
8.1. ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΥ
Στένωση μιτροειδούς - στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Αυτό το ελάττωμα οφείλεται σχεδόν πάντα σε οξύ ρευματικό πυρετό, που συνήθως υποφέρεται σε νεαρή ηλικία, αν και η νόσος μπορεί να μην είχε διαγνωστεί στο παρελθόν. Η επικρατούσα στένωση μιτροειδούς παρατηρείται στο 40% περίπου των ασθενών με ρευματική καρδιοπάθεια (65% από αυτούς είναι γυναίκες). Σε ένα σπάνιο σύνδρομο Lutembasche, η ρευματική στένωση της μιτροειδούς συνδυάζεται με ένα συγγενές ελάττωμα του κολπικού διαφράγματος (ASD). Η συγγενής στένωση της μιτροειδούς είναι εξαιρετικά σπάνια. Η στένωση του στομίου της μιτροειδούς μπορεί να οφείλεται σε μυξώματα του αριστερού κόλπου ή σε μεγάλο θρόμβο σε αυτό. Στην αορτική ανεπάρκεια, τα ακουστικά σημεία σχετικής στένωσης της μιτροειδούς είναι περιστασιακά εμφανή.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Εάν η περιοχή του στομίου της μιτροειδούς, η οποία κανονικά είναι περίπου 4 cm 2, γίνει μικρότερη από 2 cm 2, τότε για να διατηρηθεί η καρδιακή παροχή, η πίεση στον αριστερό κόλπο αυξάνεται, εμφανίζεται υπερτροφία και διαστολή του (η διάμετρος σύμφωνα με το EchoCG είναι περισσότερο από 4 cm). Στη συνέχεια, αναπτύσσεται φλεβική στάση στους πνεύμονες και αυξάνει αντανακλαστικά την πίεση στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας, γεγονός που οδηγεί σε υπερφόρτωση και αύξηση της δεξιάς καρδιάς. Η πνευμονική υπέρταση, αρχικά ασταθής και αναστρέψιμη, αργότερα, καθώς αναπτύσσεται ίνωση και πυκνώνει το πνευμονικό αγγειακό τοίχωμα, γίνεται σταθερή και μη αναστρέψιμη (Εικ. 8-1).
Ρύζι. 8-1. Αιμοδυναμική στη στένωση της μιτροειδούς: α - διαστολή (ροή αίματος μέσω του στενωμένου ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας). β - συστολή. LP - αριστερό κόλπο. LV - αριστερή κοιλία. Α - αορτή.Η πτώση πίεσης (βαθμίδα) στο επίπεδο του βαλβιδικού στομίου εξαρτάται από την περιοχή του στομίου και την ποσότητα της ογκομετρικής ροής αίματος κατά τη διάρκεια της διαστολής. Όσο μικρότερη είναι η οπή και όσο περισσότερο αίμα περνά ανά μονάδα χρόνου από τη στενωμένη οπή, τόσο μεγαλύτερη είναι η πτώση πίεσης και τόσο μεγαλύτερη είναι η υπερφόρτωση του αριστερού κόλπου και τόσο χειρότερες είναι οι αιμοδυναμικές συνέπειες της στένωσης. Η πτώση πίεσης αυξάνεται ιδιαίτερα σε συνθήκες αυξημένης καρδιακής παροχής, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια άσκησης, πυρετού, εγκυμοσύνης. Η σχέση των αιμοδυναμικών διαταραχών με το μέγεθος της ογκομετρικής ροής του αίματος εξηγεί την κακή ανοχή της ταχυκαρδίας οποιασδήποτε φύσης από αυτούς τους ασθενείς, ειδικά εάν η διαταραχή του ρυθμού συμβεί ξαφνικά, για παράδειγμα, με την ανάπτυξη μιας ταχυσυστολικής μορφής κολπικής μαρμαρυγής, με πυρετό, βαριά άσκηση, τοκετός. Η βράχυνση της διαστολής περιπλέκει περαιτέρω την πλήρωση της αριστερής κοιλίας και οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση της κολπικής πίεσης. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, η στασιμότητα στην πνευμονική κυκλοφορία, μέχρι το πνευμονικό οίδημα, εμφανίζεται συχνότερα.
Η ανακατανομή του αίματος επιδεινώνει τις συνθήκες της εξωτερικής αναπνοής, προδιαθέτει όχι μόνο στην ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος, αλλά και σε λοιμώξεις του αναπνευστικού. Η διάταση του αριστερού κόλπου μπορεί να συνοδεύεται από σχηματισμό βρεγματικών θρόμβων και εμβολή των αγγείων του εγκεφάλου, των νεφρών, της σπλήνας και άλλων οργάνων, καθώς και από τη σχεδόν φυσική ανάπτυξη της κολπικής μαρμαρυγής, μετά την οποία η τάση για θρόμβωση και ο κίνδυνος της θρομβοεμβολής αυξάνεται. Η στένωση του στομίου της μιτροειδούς και στη συνέχεια η υπέρταση της πνευμονικής κυκλοφορίας προκαλούν μείωση της καρδιακής παροχής, μείωση της αιμάτωσης των οργάνων και των μυών του μεγάλου κύκλου, η οποία εκδηλώνεται με αδυναμία, μειωμένη ικανότητα εργασίας ακόμη και πριν από την ανάπτυξη CHF , ζάλη, κρύα άκρα και τάση για αρτηριακή υπόταση.
Μετά από μια περίοδο αντιστάθμισης, η οποία, εάν ο οξύς ρευματικός πυρετός δεν υποτροπιάσει και το ελάττωμα δεν προχωρήσει, μπορεί να διαρκέσει δεκαετίες, αναπτύσσεται δεξιά κοιλιακή ανεπάρκεια με στασιμότητα στη συστηματική κυκλοφορία.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
ΠΑΡΑΠΟΝΑ
Το 65% των ασθενών έχουν ιστορικό ρευματικών επεισοδίων.
Εάν το ελάττωμα είναι ήπιο και δεν υπάρχουν υπερβολικά φορτία, τότε η κατάσταση της υγείας μπορεί να παραμείνει ικανοποιητική για πολλά χρόνια. Η ασυμπτωματική περίοδος συντομεύεται εάν υποτροπιάσουν οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις.
Σε τυπικές περιπτώσεις, ένα πρώιμο παράπονο είναι η δύσπνοια όταν ανεβαίνουμε σε ανηφόρα, σκάλες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η δύσπνοια προκαλείται από οποιοδήποτε φορτίο, ενθουσιασμό, πυρετό και άλλους παράγοντες που αυξάνουν την κυκλοφορία του αίματος. Οι κρίσεις καρδιακού άσθματος μπορεί να εμφανιστούν σε ύπτια θέση, τη νύχτα, αναγκάζοντας τον ασθενή να καθίσει. Πιθανοί παλμοί, βήχας, αιμόπτυση, αίσθημα βάρους στο στήθος. Η στηθάγχη δεν είναι χαρακτηριστική της στένωσης της μιτροειδούς, αλλά περιστασιακά παρατηρείται σε ασθενείς με σημαντική υπέρταση σε μικρό κύκλο. Η μείωση της καρδιακής παροχής μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα σπονδυλοβασιλικής ανεπάρκειας (ζάλη, λιποθυμία), σταδιακά αυξανόμενη γενική αδυναμία, ιδιαίτερα επιδεινούμενη μετά την άσκηση. Στην αδυναμία, λόγω της αργής αύξησής της, οι ασθενείς, μειώνοντας σταδιακά τα οικιακά φορτία, προσαρμόζονται ανεπαίσθητα στον εαυτό τους. Επομένως, ενδέχεται να μην εμφανίζεται μεταξύ των ενεργών καταγγελιών.
Με ασυμπτωματική πορεία της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί επιδείνωση της κατάστασης με υποτροπή του οξέος ρευματικού πυρετού και, στη συνέχεια, μέρος των παραπόνων (επιπρόσθετη μείωση της ανοχής στην άσκηση, αρρυθμίες κ.λπ.) μπορεί να οφείλεται σε καρδίτιδα. Σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις, η πρώτη αξιοσημείωτη εκδήλωση ενός υπάρχοντος ελαττώματος μπορεί να είναι επιπλοκές - κολπική μαρμαρυγή, θρομβοεμβολή.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η εμφάνιση του ασθενούς στις περισσότερες περιπτώσεις είναι χωρίς χαρακτηριστικά. Σε σοβαρή στένωση μιτροειδούς, μπορεί να είναι χαρακτηριστική: περιφερική κυάνωση, μια έντονα καθορισμένη κυανωτική έκπλυση, ορατός παλμός της προκαρδιακής και επιγαστρικής περιοχής είναι δυνατός λόγω αύξησης της δεξιάς κοιλίας. Εφιστά την προσοχή στην τάση για ταχυκαρδία και αρτηριακή υπόταση.
Τα ακουστικά σημεία δυσπλασίας συνήθως προηγούνται άλλων συμπτωμάτων.
Σε τυπικές περιπτώσεις, ένας δυνατός (παλαμάκια) 1ος τόνος και ένας σπασμωδικός τόνος (κλικ) του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας στην αρχή της διαστολής, 0,04-0,12 δευτερόλεπτα μετά την έναρξη του 2ου τόνου, ακούγονται πάνω από την κορυφή του καρδιά. Καθώς η πίεση του αριστερού κόλπου αυξάνεται, η βαλβίδα ανοίγει νωρίτερα, το διάστημα μειώνεται και ο τόνος ανοίγματος μπορεί να μην γίνεται αντιληπτός ξεχωριστά κατά την ακρόαση. Ο τόνος ανοίγματος εξαφανίζεται με σημαντική ασβεστοποίηση των βαλβίδων.
Το πιο ειδικό για τη στένωση της μιτροειδούς είναι ένα βουητό χαμηλής συχνότητας διαστολικό φύσημα, που αρχίζει μετά τον τόνο ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας, με πρωτοδιαστολική και προσυστολική ενίσχυση. Μερικές φορές ακούγονται χωριστά πρωτοδιαστολικά και προσυστολικά φύσημα, μερικές φορές ακούγονται μόνο προσυστολικά. Η τελευταία σχετίζεται με την κολπική συστολή και επομένως εξαφανίζεται με κολπική μαρμαρυγή ή ήδη στην περίοδο που προηγείται της διαταραχής του ρυθμού. Ο θόρυβος μπορεί να συνοδεύεται από ψηλαφητό τρέμουλο του θωρακικού τοιχώματος. Ο συνδυασμός προσυστολικού φυσήματος και τόνου ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας είναι παθογνωμονικός για τη ρευματική στένωση της μιτροειδούς. Σε ορισμένους ασθενείς ακούγεται επίσης συστολικό φύσημα, το οποίο μπορεί να σχετίζεται είτε με ταυτόχρονη ανεπάρκεια μιτροειδούς, είτε με σχετική τριγλώχινα (ιδιαίτερα με σημαντική αύξηση της δεξιάς κοιλίας).
Όλα τα περιγραφόμενα ηχητικά συμπτώματα της στένωσης της μιτροειδούς, καθώς και το τρέμουλο του θωρακικού τοιχώματος, ανιχνεύονται καλύτερα όταν ο ασθενής βρίσκεται στην αριστερή πλευρά, με ελαφρώς αυξημένο ρυθμό (για παράδειγμα, μετά από ελαφρά φόρτιση - γδύσιμο), ενώ κρατά το αναπνοή κατά την εκπνοή. Η ένταση των ηχητικών συμπτωμάτων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και δεν αντικατοπτρίζει πάντα τη σοβαρότητα του ελαττώματος.
Πάνω από την πνευμονική αρτηρία αποκαλύπτεται έμφαση και μερικές φορές διάσπαση του τόνου ΙΙ, που σχετίζεται με υπέρταση του μικρού κύκλου. Αργότερα, εκεί μπορεί να ακουστεί ένα ανεξάρτητο μαλακό πρωτοδιαστολικό φύσημα που σχετίζεται με σχετική ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας.
Η φωνοκαρδιογραφία είναι λιγότερο ευαίσθητη από την ακρόαση ενός έμπειρου ιατρού, αλλά σας επιτρέπει να αντικειμενοποιήσετε και μερικές φορές να κατανοήσετε πιο καθαρά την ακρόαση.
Το ΗΚΓ μπορεί να παραμείνει κοντά στο φυσιολογικό. Στον φλεβοκομβικό ρυθμό, τα σημάδια υπερφόρτωσης του αριστερού κόλπου είναι μερικές φορές αισθητά [φαρδιά (περίπου 0,12 s) δόντια με διπλό κύρτωμα Π, ειδικά σε ηλεκτρόδια I και II, διφασικά δόντια Πμε ευρεία αρνητική φάση στο ηλεκτρόδιο V 1] και στη δεξιά κοιλία (αύξηση του R, μείωση τμήματος ST, αρνητικά ασύμμετρα δόντια Τστο μόλυβδο V 1), μερικές φορές με την ανάπτυξη ατελούς ή πλήρους αποκλεισμού του δεξιού σκέλους της δέσμης του His. Συχνά σημειώνεται φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπική εξωσυστολία. Σημαντική παραμόρφωση και διαστολή του δοντιού Πεπιτρέπουν την πρόβλεψη της ταχείας ανάπτυξης της κολπικής μαρμαρυγής, αρχικά παροξυσμικής και μετά μόνιμης, η οποία σχεδόν πάντα περιπλέκει τη σοβαρή στένωση της μιτροειδούς.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα (συμπεριλαμβανομένης της λειτουργίας Doppler) ανιχνεύει εύκολα και αξιόπιστα τη στένωση της μιτροειδούς και καθιστά δυνατή την εκτίμηση της σοβαρότητάς της. Σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τη δομή της βαλβίδας (παρουσία ίνωσης, ασβεστοποίηση) και ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της κίνησης των πρόσθιων και οπίσθιων άκρων: όταν συγχωνεύονται, κινούνται ομοιόμορφα κατά τη διαστολή και όχι ασύμφωνα, όπως είναι φυσιολογικό. Με ηχοκαρδιογραφία, μπορείτε να μετρήσετε το μέγεθος των κοιλοτήτων της καρδιάς (συμπεριλαμβανομένου του αριστερού κόλπου), να υπολογίσετε την περιοχή του στομίου της μιτροειδούς, να αξιολογήσετε την πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, να προσδιορίσετε την κατάσταση άλλων βαλβίδων και μερικές φορές να ανιχνεύσετε βρεγματικά θρόμβοι αίματος.
Η ακτινογραφία είναι κατώτερη από την υπερηχοκαρδιογραφία από άποψη πληροφόρησης. Σε άμεσες και πλάγιες προβολές με αντίθεση του οισοφάγου προσδιορίζονται τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της διαμόρφωσης της καρδιάς. Με μια μικρή στένωση μιτροειδούς, η σιλουέτα της καρδιάς μπορεί να μην αλλάξει. Καθώς το ελάττωμα εξελίσσεται, εντοπίζεται μια αύξηση στον αριστερό κόλπο, η οποία οδηγεί σε ανόρθωση του αριστερού περιγράμματος της καρδιάς («λείανση της μέσης») και στη συνέχεια σε διόγκωσή της. Σε λοξές προεξοχές, ο οισοφάγος ωθείται προς τα πίσω από τον αριστερό κόλπο, κατά μήκος ενός τόξου μικρής ακτίνας (όχι μεγαλύτερη από 6 cm). Η σκιά της πνευμονικής αρτηρίας διαστέλλεται. Με προχωρημένη νόσο, διαπιστώνεται αύξηση της δεξιάς καρδιάς, πλήρωση του οπισθοστερνικού χώρου με τη δεξιά κοιλία, επέκταση μεγάλων πνευμονικών αγγείων και άνω κοίλη φλέβα, φλεβική πληθώρα των πνευμόνων. Η αριστερή κοιλία δεν είναι διευρυμένη. Στην ακτινογραφία, μερικές φορές παρατηρούνται ασβεστώσεις στα κινούμενα φυλλάδια της μιτροειδούς βαλβίδας.
Η καρδιοχειρουργική εξέταση (καθετηριασμός καρδιάς, αγγειοκαρδιογραφία) εκτελείται μερικές φορές για να αποκλειστεί άλλη καρδιακή παθολογία (αν αποτύχει κατά τη χρήση μη επεμβατικών μεθόδων) κατά την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική θεραπεία του ελαττώματος.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Με σοβαρή στένωση μιτροειδούς και στα τελευταία στάδια της νόσου, παρατηρούνται συχνά κολπικές αρρυθμίες, ειδικά κολπική μαρμαρυγή με τη μορφή μαρμαρυγής και, λιγότερο συχνά, κολπικός πτερυγισμός: πρώτα, μια παροξυσμική μορφή και στη συνέχεια μόνιμη. Εξίσου φυσική είναι η ανάπτυξη στα μεταγενέστερα στάδια της CHF με στασιμότητα σε μεγάλο κύκλο, μερικές φορές μετά την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής. Μεταξύ άλλων επιπλοκών, σημειώνουμε την εμβολή στα όργανα της συστηματικής κυκλοφορίας (σε ασθενείς που είχαν εμβολή, είναι πολύ πιθανή η επαναλαμβανόμενη εμβολή), έναν σφαιρικό θρόμβο στον κόλπο και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του αναπνευστικού. Όπως συμβαίνει με όλες τις ρευματικές δυσπλασίες, οι υποτροπές του οξέος ρευματικού πυρετού με περαιτέρω εξέλιξη της βαλβιδοπάθειας δεν είναι ασυνήθιστες. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να περιπλέξει τη στένωση της μιτροειδούς, αν και είναι σπάνια σε μεμονωμένη στένωση μιτροειδούς.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Η έγκαιρη διάγνωση του ελαττώματος (στο ασυμπτωματικό στάδιο) είναι δυνατή με βάση το ιστορικό, τα ακουστικά σημεία (διαστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, τουλάχιστον ασθενές) και τα δεδομένα EchoCG σε πολυκλινικό περιβάλλον. Η εξέταση σε νοσοκομείο είναι απαραίτητη μόνο σε ένα μέρος των ασθενών, εάν είναι δύσκολο να αποκλειστεί ένα σύνθετο ελάττωμα, ο οξύς ρευματικός πυρετός και να επιλυθεί το ζήτημα της χειρουργικής θεραπείας.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διαφορική διάγνωση είναι σπάνια δύσκολη.
Η πρωτοπαθής υπέρταση του μικρού κύκλου χαρακτηρίζεται από την απουσία ακουστικής εικόνας χαρακτηριστικής της στένωσης της μιτροειδούς και σημεία διεύρυνσης του αριστερού κόλπου.
Η στένωση της τριγλώχινας, η οποία επίσης έχει σχεδόν πάντα ρευματικό χαρακτήρα και δίνει ακουστικά συμπτώματα παρόμοια με τη στένωση της μιτροειδούς, είναι πολύ σπάνια ως μεμονωμένο ελάττωμα. Συνήθως σχετίζεται με στένωση μιτροειδούς και νόσο της αορτικής βαλβίδας. Αυτό το ελάττωμα χαρακτηρίζεται από αύξηση του δεξιού κόλπου και στασιμότητα στη συστηματική κυκλοφορία. Με σοβαρή τριγλώχινα στένωση, δεν υπάρχει σημαντική στασιμότητα στον μικρό κύκλο, ακόμη και με την ταυτόχρονη παρουσία στένωσης της μιτροειδούς. Το προσεκτικό υπερηχοκαρδιογράφημα συνήθως καθιστά δυνατή τη διάγνωση αυτής της δυσπλασίας στο πλαίσιο μιας πολυβαλβιδικής βλάβης.
Σχετική στένωση μιτροειδούς σε ανεπάρκεια αορτής (βλ. παράγραφο 8.5 «Αορτική ανεπάρκεια»), αν και δίνει ακουστικά συμπτώματα που συνάδουν με στένωση μιτροειδούς, δεν υπάρχει τόνος ανοίγματος και τα σημεία ανεπάρκειας της αορτής, συμπεριλαμβανομένης της διεύρυνσης της αριστερής κοιλίας, έρχονται στο προσκήνιο και προηγούνται της στένωσης της μιτροειδούς.
Η στένωση του στομίου της μιτροειδούς λόγω μυξώματος του αριστερού κόλπου μπορεί να δώσει μια εικόνα τυπική στένωσης, αλλά και χωρίς τόνο ανοίγματος. Η ακουστική εικόνα, ιδιαίτερα η ένταση και η διάρκεια του φυσήματος, μπορεί να αλλάξει αμέσως όταν αλλάξει η θέση του ασθενούς. Η νόσος μπορεί αρχικά να είναι ασυμπτωματική, αλλά μερικές φορές συνοδεύεται από πυρετό, αναιμία, αυξημένο ESR και απώλεια βάρους. Στο μέλλον, με σημαντική απόφραξη, έρχονται στο προσκήνιο σημάδια στασιμότητας στους πνεύμονες και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η διάρκεια της νόσου είναι συνήθως αρκετές εβδομάδες ή μήνες. Δεν υπάρχουν σημάδια άλλων ελαττωμάτων. Η ηχοκαρδιογραφία (βλ. Εικ. 8-2) και η αγγειοκαρδιογραφία έχουν καθοριστική σημασία στη διάγνωση, που επιτρέπουν την εκτίμηση της παρουσίας, του μεγέθους και της θέσης του όγκου.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
Εξαιρούνται τα κακώς ανεκτά φορτία, π.χ. προκαλώντας παρατεταμένη δύσπνοια, αίσθημα παλμών, αδυναμία. Εργασία που σχετίζεται με σωματικό ή σημαντικό συναισθηματικό στρες, η ψύξη αντενδείκνυται. Με μια μικρή στένωση μιτροειδούς, η ασθενής συνήθως ανέχεται ικανοποιητικά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό (κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται και από καρδιολόγο). Με έντονο ελάττωμα, και ακόμη περισσότερο εάν υπάρχουν συμπτώματα σε ηρεμία, το θέμα της εγκυμοσύνης και του τοκετού θα πρέπει να εξεταστεί ένα χρόνο μετά την επιτυχή χειρουργική θεραπεία. Με την ανάπτυξη επιπλοκών, οι ασθενείς, κατά κανόνα, δεν μπορούν να εργαστούν, η διατήρηση της εγκυμοσύνης δεν ενδείκνυται. Όλοι οι ασθενείς με στένωση μιτροειδούς θα πρέπει να παρακολουθούνται από καρδιορευματολόγο και να νοσηλεύονται για επιπλοκές.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η φαρμακευτική θεραπεία πραγματοποιείται με επιπλοκές και για την πρόληψη των υποτροπών του οξέος ρευματικού πυρετού και της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Οποιαδήποτε μολυσματική ασθένεια θα πρέπει να αντιμετωπίζεται αμέσως μόλις εντοπιστεί και να εφαρμόζονται πιο επιθετικές θεραπευτικές τακτικές. Εάν παρατηρηθεί κολπική μαρμαρυγή σε ασθενή που δεν υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση, η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, κατά κανόνα, δεν πραγματοποιείται. περιορίζονται στη μείωση της συχνότητας των κοιλιακών συσπάσεων (με εξαίρεση τις σπάνιες περιπτώσεις όπου το τρεμόπαιγμα εμφανίζεται ως πρώιμη επιπλοκή). Με το ταχυσυστολικό τρεμόπαιγμα, τα β είναι χρήσιμα - αναστολείς των επινεφριδίων και/ή διγοξίνη σε μικρές δόσεις, αντιαιμοπεταλιακά μέσα. Τα αντιπηκτικά (βαρφαρίνη) συνταγογραφούνται επίσης μετά από θρομβοεμβολική επιπλοκή. Στην CHF, έναν αναστολέα ΜΕΑ, συνταγογραφούνται επιπλέον διουρητικά φάρμακα, ξεκινώντας με μικρές δόσεις. Η αρτηριακή υπόταση μπορεί να περιπλέξει τη θεραπεία με αυτά τα φάρμακα. Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία με στένωση μιτροειδούς δεν αποτελεί ένδειξη για τη χρήση καρδιακών γλυκοσιδών.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να προσδιορίζεται η σκοπιμότητα της χειρουργικής θεραπείας.
Βέλτιστοι υποψήφιοι θεωρούνται ασθενείς με μεμονωμένη στένωση μιτροειδούς χωρίς επιπλοκή με δύσπνοια, αλλά χωρίς επίμονη κολπική μαρμαρυγή, χωρίς σημαντική διεύρυνση του αριστερού κόλπου, χωρίς ανάπτυξη επίμονης πνευμονικής υπέρτασης και χωρίς σημεία οξέος ρευματικού πυρετού. Θα πρέπει να παραπεμφθούν σε καρδιοχειρουργό, μαζί με τον οποίο αποφασίζουν για τη δυνατότητα και τη διάρκεια της επέμβασης.
Το είδος της επέμβασης (κομισουροτομή μιτροειδούς, βαλβιδοπλαστική, αντικατάσταση βαλβίδας) καθορίζεται από τον καρδιοχειρουργό. Προσπαθούν επίσης να χρησιμοποιήσουν βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Πρόσφατα, παρατηρείται μια αξιοσημείωτη τάση επέκτασης των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία σε πιο σοβαρούς ασθενείς με συνδυασμένα και πολυβαλβιδικά ελαττώματα, με ορισμένες επιπλοκές. Οι αποτιτανώσεις, οι βρεγματικοί θρόμβοι δεν θεωρούνται αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, αν και περιπλέκουν τη χειρουργική θεραπεία.
Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ο φλεβοκομβικός ρυθμός μπορεί να ανακάμψει αυθόρμητα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Εάν αυτό δεν συμβεί, τότε ενδείκνυται η ομαλοποίηση του ρυθμού με τη βοήθεια φαρμάκων ή ηλεκτροπαλμικής θεραπείας σε μεταγενέστερη ημερομηνία, μετά από προφύλαξη από εμβολή με αντιπηκτικά για 2-3 εβδομάδες.
ΠΡΟΒΛΕΨΗ
Η στένωση μιτροειδούς, ακόμη και ελαφρά, μπορεί να εξελιχθεί λόγω υποτροπών του οξέος ρευματικού πυρετού, στον οποίο οι ασθενείς αυτοί είναι πολύ επιρρεπείς. Οι περισσότεροι ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία πεθαίνουν από επιπλοκές: θρομβοεμβολή, CHF. Η χειρουργική θεραπεία βελτιώνει την πρόγνωση, αν και η εξέλιξη της νόσου με την ανάπτυξη επαναστένωσης και άλλων επιπλοκών είναι δυνατή ακόμη και με εξαιρετικά άμεσα αποτελέσματα της επέμβασης. Οι χειρουργημένοι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται από καρδιολόγο.
8.2. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΥ
Η ανεπάρκεια μιτροειδούς (ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας) μπορεί να προκληθεί από βλάβη στα φυλλάδια της βαλβίδας, καθώς και από βλάβη στις χορδές, στο παρακείμενο μυοκάρδιο και στον δακτύλιο της βαλβίδας.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αιτιολογία αυτού του ελαττώματος είναι ποικίλη.
Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς προκαλείται συχνά από ρευματική ενδοκαρδίτιδα, που οδηγεί σε παραμόρφωση και βράχυνση των φυλλαδίων, ίνωση και ακαμψία ολόκληρης της βαλβιδικής συσκευής. Συχνά, η ρευματική ανεπάρκεια μιτροειδούς συνδυάζεται με στένωση μιτροειδούς και η ανεπάρκεια μιτροειδούς προηγείται της ανάπτυξης στένωσης.
Η ανάπτυξη ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι επίσης δυνατή λόγω παραμόρφωσης και καταστροφής των βαλβίδων στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.
Η ανεπάρκεια μιτροειδούς ως αποτέλεσμα φλεγμονώδους βλάβης στις βαλβίδες εμφανίζεται μερικές φορές με ΣΕΛ, ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, συστηματικό σκληρόδερμα.
Αυτό το ελάττωμα μπορεί να είναι αποτέλεσμα πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας (βλ. Κεφάλαιο 10 "Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας") λόγω μυξηματώδους εκφυλισμού και τεντώματος των χορδών, καθώς και λόγω τάνυσης των θηλωδών μυών κατά τη διάρκεια ισχαιμίας, εμφράγματος, ανευρύσματος αριστερής κοιλίας, τραύματος και άλλες διεργασίες με αποδυνάμωση (μερικές φορές ρήξη) των θηλωδών μυών. με αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (λόγω της χαρακτηριστικής της μετατόπισης προς τα εμπρός του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας). Η ανεπάρκεια μιτροειδούς στο σύνδρομο Marfan σχετίζεται με αυξημένη εκτασιμότητα τόσο των χορδών όσο και του δακτυλίου της βαλβίδας.
Η συγγενής ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι σπάνια. Η ασβεστοποίηση των φυλλαδίων της βαλβίδας και του δακτυλίου της βαλβίδας συμβάλλει στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς.
Οποιαδήποτε σημαντική διάταση της αριστερής κοιλίας, για παράδειγμα, σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια, στα τελευταία στάδια της υπέρτασης, στην αορτική ανεπάρκεια, μπορεί να οδηγήσει σε διάταση του δακτυλίου της βαλβίδας και σχετική ανεπάρκεια μιτροειδούς.
Με όλες αυτές τις ασθένειες, συνήθως μιλάμε για χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς, η οποία σχηματίζεται σε εβδομάδες, μήνες και σταδιακά αυξάνεται σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η ασβεστοποίηση των φυλλαδίων της βαλβίδας και του δακτυλίου της βαλβίδας συμβάλλει στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, σχεδόν όλα τα μέρη της καρδιάς εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία.
Λόγω της έλλειψης φάσης πλήρους κλεισίματος της μιτροειδούς βαλβίδας, μέρος του αίματος μετακινείται άχρηστα από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο και πίσω, προκαλώντας υπερφόρτωση όγκου της αριστερής καρδιάς: κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής, εμφανίζεται κολπική υπερχείλιση. κατά τη διάρκεια της διαστολής, η κοιλία υπερχειλίζει. Η χρήσιμη εξώθηση είναι σημαντικά μικρότερη από τον συστολικό όγκο και σε περίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας, ο όγκος της παλινδρόμησης (επιστροφής) μπορεί να είναι ίσος με τον όγκο της χρήσιμης εξώθησης. Λόγω της υπερτροφίας των αριστερών τμημάτων και της απουσίας απόφραξης στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας, η εξώθηση στην αορτή παραμένει φυσιολογική μέχρι την ανάπτυξη αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας. Η αύξηση της αριστερής καρδιάς συμβάλλει στη διάταση του βαλβιδοειδούς δακτυλίου και στην περαιτέρω αργή εξέλιξη της ανεπάρκειας της μιτροειδούς, ανεξάρτητα από την υποτροπή της υποκείμενης νόσου.
Στα μεταγενέστερα στάδια, λόγω της εξασθένησης της αριστερής κοιλίας, αυξάνεται η πίεση στον αριστερό κόλπο, η οποία οδηγεί σε υπερχείλιση των πνευμονικών φλεβών και αντανακλαστικά σε υπέρταση στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας, η οποία προκαλεί περαιτέρω υπερφόρτωση στα δεξιά τμήματα. συνήθως σημαντικά λιγότερο από ό,τι με στένωση μιτροειδούς.
Σε ορισμένους ασθενείς με μακροχρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς, ο αριστερός κόλπος, λόγω της μεγάλης συμμόρφωσης του τοιχώματος του, αυξάνεται ιδιαίτερα σημαντικά. Σε αυτούς τους ασθενείς, η κολπική πίεση δεν φτάνει σε υψηλό επίπεδο και η υπέρταση του μικρού κύκλου είναι μέτρια. Η καρδιακή παροχή μειώνεται. Η κολπική διάταση προδιαθέτει στην ανάπτυξη αρρυθμιών και στο σχηματισμό βρεγματικών θρόμβων, που μπορεί να αποτελέσουν πηγή θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Ωστόσο, γενικά, με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, η κολπική μαρμαρυγή και η θρομβοεμβολή εμφανίζονται κάπως λιγότερο συχνά από ό,τι με στένωση μιτροειδούς.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
ΠΑΡΑΠΟΝΑ
Μερικοί ασθενείς έχουν ιστορικό οξέος ρευματικού πυρετού (ο οποίος μπορεί να είναι ασυμπτωματικός) ή άλλη ασθένεια που μπορεί να οδηγήσει σε ανεπάρκεια μιτροειδούς. Χαρακτηριστική είναι μια μακροχρόνια ασυμπτωματική πορεία, όταν το ελάττωμα δεν επηρεάζει την καθημερινή δραστηριότητα. Μόνο στα τελευταία στάδια, με αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο, ο ασθενής αρχίζει να διαταράσσεται από σταδιακά αυξανόμενη αδυναμία, αίσθημα παλμών, δύσπνοια κατά την άσκηση και αργότερα - νυχτερινές κρίσεις καρδιακού άσθματος. Η αιμόπτυση και οι καταγγελίες που σχετίζονται με θρομβοεμβολή στα όργανα ενός μεγάλου κύκλου είναι πιθανές, αλλά λιγότερο χαρακτηριστικές από ό,τι με στένωση.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η εμφάνιση του ασθενούς στις περισσότερες περιπτώσεις δεν έχει χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Μόνο με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να ανιχνευθεί η περιφερική κυάνωση και η κυανωτική «έξαψη μιτροειδούς». Ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση με μη επιπλεγμένο ελάττωμα είναι κοντά στο φυσιολογικό. Με μακροχρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς, μπορεί κανείς να παρατηρήσει σημάδια αύξησης της αριστερής κοιλίας: αύξηση του παλμού της κορυφής και μετατόπισή του πλευρικά. Με σοβαρή παλινδρόμηση, μερικές φορές είναι δυνατό να παρατηρηθεί ένας παλμός της αριστερής παραστερνικής περιοχής που σχετίζεται με την πλήρωση του αριστερού κόλπου κατά την παλινδρόμηση του αίματος κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Στα τελευταία στάδια, είναι επίσης αισθητή μια καρδιακή ώθηση - ένας παλμός ολόκληρης της προκαρδιακής περιοχής, που αντανακλά μια αύξηση στη δεξιά κοιλία.
Η ακουστική εικόνα είναι λιγότερο ειδική από ό,τι με τη στένωση της μιτροειδούς.
Σε τυπικές περιπτώσεις, μια εξασθένηση ή εξαφάνιση του πρώτου τόνου ανιχνεύεται πάνω από την κορυφή της καρδιάς, ένα μειωμένο συστολικό φύσημα ποικίλης έντασης, διάρκειας και όγκου, που διεξάγεται στη μασχαλιαία περιοχή και στη βάση της καρδιάς (σε μικρότερο βαθμό ). Περιστασιακά, ο θόρυβος συνοδεύεται από ψηλαφητό τρόμο. Η διάρκεια του θορύβου αντανακλά τη σοβαρότητα του ελαττώματος και είναι αρκετά σταθερή σε διαφορετικούς κύκλους, ακόμη και με την παρουσία αρρυθμίας. Με σοβαρό ελάττωμα, το φύσημα είναι πανσυστολικό και ο μειούμενος χαρακτήρας του δεν είναι αισθητός.
Με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς που σχετίζεται με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, το φύσημα εμφανίζεται συνήθως μετά από έναν επιπλέον συστολικό τόνο και αυξάνεται προς το τέλος της συστολής.
Στα τελευταία στάδια, μερικές φορές 0,12-0,17 s μετά την έναρξη της αορτικής συνιστώσας του τόνου II, ανιχνεύεται ο τόνος III.
Τα ηχητικά συμπτώματα προσδιορίζονται καλύτερα μετά από ένα μικρό φορτίο, με τον ασθενή τοποθετημένο στην αριστερή πλευρά, με κράτημα της αναπνοής κατά την πλήρη εκπνοή. Ο τόνος ΙΙ πάνω από την πνευμονική αρτηρία στα τελευταία στάδια αυξάνεται και μπορεί να χωριστεί.
ΜΕΘΟΔΟΙ ΟΡΓΑΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
Χρησιμοποιήστε τις ακόλουθες μεθόδους.
Το ΗΚΓ δεν έχει ανωμαλίες ή δείχνει σημάδια υπερφόρτωσης του αριστερού κόλπου, αργότερα - της αριστερής κοιλίας. Στα τελευταία στάδια, είναι δυνατή η παροξυσμική ή συνεχής κολπική μαρμαρυγή.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης και της κίνησης των βαλβιδικών φυλλαδίων, της παρουσίας και της σοβαρότητας της παλινδρόμησης (Εικ. 8-3, 8-4), του μεγέθους του αριστερού κόλπου και άλλων θαλάμων της καρδιάς. Μερικές φορές είναι αισθητές ίνωση και ασβεστώσεις, με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα - βλάστηση στις βαλβίδες.
Κατά τη χρήση της μεθόδου ακτίνων Χ (με αντίθεση του οισοφάγου), εντοπίζονται σημάδια αύξησης του αριστερού κόλπου με τη μορφή εξομάλυνσης και στη συνέχεια διόγκωσης της "μέσης" της καρδιάς. Σε λοξές προβολές, μπορεί κανείς να δει μια μείωση στον οπισθοκαρδιακό χώρο και να σπρώξει προς τα πίσω τον οισοφάγο κατά μήκος ενός τόξου μεγάλης ακτίνας (πάνω από 6 cm) από έναν διευρυμένο κόλπο. Η διάταση του αριστερού κόλπου σε ορισμένες περιπτώσεις που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία είναι ασυνήθιστα μεγάλη. Με τη ακτινοσκόπηση, μερικές φορές σημειώνεται πρόσθετη επέκταση του αριστερού κόλπου (μετατόπιση του οισοφάγου) κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής, περιστασιακά είναι ορατές κινούμενες ασβεστώσεις στην περιοχή της βαλβίδας ή του δακτυλίου της βαλβίδας. Η αριστερή κοιλία είναι συνήθως διευρυμένη. Στα μεταγενέστερα στάδια, υπάρχουν σημάδια αύξησης στα δεξιά μέρη της καρδιάς, αύξηση του αγγειακού σχεδίου στους πνεύμονες λόγω φλεβικής πληθώρας και υπέρτασης του μικρού κύκλου.
Ειδικές ερευνητικές μέθοδοι, συμπεριλαμβανομένης της αγγειοκαρδιογραφίας, είναι κατάλληλες σε ορισμένους ασθενείς εάν συζητηθεί η χειρουργική θεραπεία, για ακριβέστερη εκτίμηση της σοβαρότητας της παλινδρόμησης και κρίση για πιθανή παρουσία άλλης παθολογίας (δυσπλασίες άλλων βαλβίδων, στεφανιαία σκλήρυνση).
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι κάπως λιγότερο συχνή από τη στένωση της μιτροειδούς, που περιπλέκεται από κολπική μαρμαρυγή και θρομβοεμβολή στη συστηματική κυκλοφορία. Η κολπική μαρμαρυγή είναι καλύτερα ανεκτή παρά με στένωση. Σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου, είναι δυνατή η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, στα τελευταία στάδια - καρδιακή (αρχικά αριστερή κοιλία, αργότερα δεξιά κοιλία) ανεπάρκεια. Εάν το ελάττωμα είναι ρευματικής φύσης, είναι πιθανές υποτροπές του οξέος ρευματικού πυρετού με περαιτέρω εξέλιξη του ελαττώματος.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Οι ενήλικες με συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, παρά την παρουσία ή απουσία επεισοδίων οξείας ρευματικής πυρετού στο ιστορικό και καταγγελίες, θα πρέπει να παραπέμπονται για υπερηχοκαρδιογράφημα, το οποίο παρέχει έγκαιρη διάγνωση του ελαττώματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό είναι δυνατό σε περιβάλλον πολυκλινικής.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Λόγω της χαμηλής εξειδίκευσης των ακουστικών συμπτωμάτων, παρατηρείται τάση υπερδιάγνωσης της ανεπάρκειας της μιτροειδούς.
Αυτή η διάγνωση έγινε λανθασμένα σε άτομα με συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, που δεν σχετίζεται με κάποιο ελάττωμα. Τέτοιος θόρυβος συναντάται συχνά σε υγιή άτομα, ιδιαίτερα σε νέους και εφήβους. Το συστολικό φύσημα μη βαλβιδικής προέλευσης μπορεί να είναι με αναιμία, θυρεοτοξίκωση, αυτόνομη δυστονία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο θόρυβος δεν είναι δυνατός, απαλό τόνο, σύντομο. Αυτά τα άτομα δεν έχουν άλλες ακουστικές αλλαγές, το μέγεθος των καρδιακών θαλάμων δεν αυξάνεται σημαντικά. Με το υπερηχοκαρδιογράφημα, εντοπίζεται μια κανονικά λειτουργούσα βαλβίδα.
Το συστολικό φύσημα χωρίς ανεπάρκεια μιτροειδούς και διόγκωση του αριστερού κόλπου (σύμφωνα με ηχοκαρδιογράφημα και ακτινογραφία) δεν αποτελεί ένδειξη ελαττώματος. Μια μικρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, που μερικές φορές ανιχνεύεται κοντά στα φυλλάδια κατά το ηχοκαρδιογράφημα Doppler, προφανώς μπορεί να έχει διαφορετική προέλευση. Επιτρέψτε την πιθανότητα φυσιολογικής ελάχιστης ανεπάρκειας μιτροειδούς σε υγιή άτομα, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από συστολικό φύσημα.
Διαγνωστικές δυσκολίες μπορεί να προκύψουν με συνδυασμό στένωσης μιτροειδούς και ανεπάρκειας μιτροειδούς, tk. συνοψίζονται τα συμπτώματα και των δύο ελαττωμάτων. Συνήθως, κυριαρχούν τα σημάδια ενός από τα ελαττώματα, τα οποία πρέπει να αντικατοπτρίζονται στη διάγνωση. Εάν, με αναμφισβήτητη ανεπάρκεια της μιτροειδούς, ανιχνευθεί κάποια αύξηση (πτέρωμα) του πρώτου τόνου και ο τόνος ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας (ακόμη και αν δεν υπάρχει διαστολικό φύσημα στην κορυφή), τότε στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό υποδηλώνει ταυτόχρονη στένωση μιτροειδούς . Με τη στένωση, μια εξασθένηση του πρώτου τόνου και των ενόργανων σημείων τουλάχιστον μιας ελαφριάς αύξησης στην αριστερή κοιλία μπορεί επίσης να υποδηλώνουν υπέρ της ταυτόχρονης υφιστάμενης ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Η διάγνωση τίθεται εύκολα με ηχοκαρδιογραφία. Η ανακάλυψη ενός συνδυασμού στένωσης μιτροειδούς και ανεπάρκειας αναμφίβολα υποδεικνύει τη ρευματική φύση της νόσου.
Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας συνοδεύεται επίσης από συστολικό φύσημα, αλλά το σημείο στο οποίο είναι το μέγιστο εντοπίζεται πιο μεσαία παρά με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς και ακούγεται καλύτερα όταν κρατάτε την αναπνοή κατά την εισπνοή. Μπορεί να υπάρχει συστολικός παλμός των αυχενικών φλεβών και του ήπατος. Το υπερηχοκαρδιογράφημα δείχνει τριγλώχινα ανεπάρκεια. Τα δεξιά μέρη της καρδιάς είναι πάντα σημαντικά διευρυμένα.
Με τη σχετική ανεπάρκεια μιτροειδούς, εφιστάται η προσοχή σε μια σημαντική αύξηση στην αριστερή κοιλία και μόνο μια μέτρια αύξηση στον αριστερό κόλπο (με ανεπάρκεια της βαλβιδικής μιτροειδούς, η σχέση είναι μάλλον αντίστροφη).
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Οι ασθενείς υπόκεινται σε συστηματική παρακολούθηση από καρδιορευματολόγο. Με μη επιπλεγμένη ανεπάρκεια μιτροειδούς, οι ασθενείς είναι συνήθως δραστήριοι και ανέχονται ικανοποιητικά τη μέτρια άσκηση. Τα μεγάλα φορτία αντενδείκνυνται. Η εμφάνιση επιπλοκών συνήθως οδηγεί σε προσωρινή ή μόνιμη αναπηρία.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τα φάρμακα συνταγογραφούνται για την υποκείμενη νόσο (οξύς ρευματικός πυρετός, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ΣΕΛ κ.λπ.), με την ανάπτυξη επιπλοκών (σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται νοσηλεία), για την πρόληψη υποτροπών οξείας ρευματικής πυρετού, λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Σε περίπτωση ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με τις συνήθεις αρχές (βλ. Κεφάλαιο 11 «Καρδιακή ανεπάρκεια»). Χρησιμοποιούνται αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι συμβάλλουν σε κάποια αύξηση της χρήσιμης απόδοσης σε αυτούς τους ασθενείς μειώνοντας την παλινδρόμηση του αίματος. Με την ανάπτυξη επίμονης κολπικής μαρμαρυγής, β - αναστολείς ή διγοξίνη για τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, καθώς και αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με αρχικά σημάδια εξασθένησης της αριστερής κοιλίας αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία (βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση βαλβίδας). Ο βέλτιστος χρόνος για την επέμβαση και το είδος της επιλέγεται από τον καρδιοχειρουργό. Η επέμβαση είναι συνήθως αναποτελεσματική στα τελευταία στάδια, με σημαντική αύξηση στους θαλάμους της καρδιάς (τελικό διαστολικό μέγεθος πάνω από 7 cm) και μείωση της λειτουργίας (κλάσμα εξώθησης μικρότερο από 30%) της αριστερής κοιλίας. Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι χειρότερα σε ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς που σχετίζεται με δυσλειτουργία του θηλώδους μυός ως αποτέλεσμα στεφανιαίας νόσου. Με έντονη στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, η παράκαμψη της στεφανιαίας αρτηρίας γίνεται μερικές φορές ταυτόχρονα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση υπόκεινται στην επίβλεψη καρδιολόγου.
ΠΡΟΒΛΕΨΗ
Η ανεπάρκεια μιτροειδούς παραμένει αντιρροπούμενη για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το σοβαρό ελάττωμα είναι επιρρεπές σε αργή εξέλιξη, ανεξάρτητα από την παρουσία επιπλοκών. Οι επιπλοκές επιταχύνουν την ανάπτυξη της νόσου. Οι ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία πεθαίνουν κυρίως από CHF.
8.4. ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ
Αορτική στένωση - στένωση του στόματος της αορτής στο επίπεδο της αορτικής βαλβίδας.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αιτιολογία της αορτικής στένωσης είναι διαφορετική.
Η ρευματική στένωση της αορτής συνήθως συνδέεται με αορτική ανεπάρκεια και νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας και αυτή η ασθένεια είναι αρκετές φορές πιο συχνή στους άνδρες.
Η συγγενής αορτική στένωση παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με νόσο της διγλώχινας αορτικής βαλβίδας και συνήθως δεν σχετίζεται με άλλες δυσπλασίες. Οι αιμοδυναμικές συνέπειες μιας τέτοιας στένωσης μπορεί να είναι αισθητές ήδη από τη γέννηση, αλλά πιο συχνά εμφανίζονται σταδιακά κατά τις πρώτες δεκαετίες της ζωής.
Η επίκτητη μη ρευματική ασβεστοποιητική στένωση της αορτής εντοπίζεται συχνά στους ηλικιωμένους.
Η διαστολή της ανιούσας αορτής ποικίλης φύσης (συχνότερα με αθηροσκλήρωση της αορτής, ανεύρυσμα ανιόντος τμήματος, διάταση της αορτής λόγω αορτικής ανεπάρκειας κ.λπ.) μπορεί να οδηγήσει σε σχετική στένωση του στομίου της αορτής.
Η βαλβιδική συσκευή στη ρευματική ή συγγενή στένωση της αορτής είναι ιδιαίτερα επιρρεπής σε ασβεστοποίηση, η οποία οδηγεί σε περαιτέρω εξέλιξη της στένωσης.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Με σημαντική αορτική στένωση, η πτώση πίεσης μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής αυξάνεται κατά τη διάρκεια της συστολής, μερικές φορές υπερβαίνει τα 100 mm Hg, εμφανίζεται υπερφόρτωση της αριστερής κοιλίας και η περίοδος εξώθησης επιμηκύνεται. Η καρδιακή παροχή σε ηρεμία παραμένει φυσιολογική για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω των σημαντικών αντισταθμιστικών ικανοτήτων της αριστερής κοιλίας, της υπερφόρτισής της και της σταδιακής ομόκεντρης υπερτροφίας. Χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτού του ελαττώματος είναι μια μακρά περίοδος πλήρους αντιστάθμισης (Εικ. 8-5).
Οι ακόλουθοι μηχανισμοί εμπλέκονται στην παθογένεση της νόσου.
Καθώς αυξάνεται η ομόκεντρη υπερτροφία, η συμμόρφωση του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας μειώνεται, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης σε αυτό ακόμη και πριν από την παραβίαση της συσταλτικής λειτουργίας της κοιλίας και την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας (διαστολική δυσλειτουργία). Συνέπεια αυτού μπορεί να είναι η αύξηση του φορτίου στον αριστερό κόλπο («μιτραλοποίηση» στένωσης αορτής).
Στα μεταγενέστερα στάδια, η δύναμη συστολής του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας μειώνεται, επέρχεται διάτασή του και μειώνεται η αύξηση της καρδιακής παροχής κατά την άσκηση. Στη συνέχεια η καρδιακή παροχή μειώνεται και σε ηρεμία, η παροχή αίματος στα όργανα επιδεινώνεται και αναπτύσσεται ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Μεταγενέστερες ενώσεις και ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας.
Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν κολπική μαρμαρυγή. Η αρρυθμία είναι ελάχιστα ανεκτή από αυτούς τους ασθενείς, προκαλεί ή αυξάνει σημαντικά την καρδιακή ανεπάρκεια. Η σοβαρή υπερτροφία της αριστερής κοιλίας προδιαθέτει για κοιλιακές αρρυθμίες.
Λόγω της αυξημένης εργασίας της καρδιάς και της σημαντικής υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, αυξάνεται η κατανάλωση οξυγόνου από την καρδιά. Η αύξηση της συστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας που σχετίζεται με τη στένωση μπορεί να οδηγήσει σε μηχανική συμπίεση των στεφανιαίων αγγείων κατά τη διάρκεια της συστολής, καθιστώντας δύσκολη τη στεφανιαία αιμάτωση. Ως αποτέλεσμα, η στεφανιαία ανεπάρκεια, ιδιαίτερα η υποενδοκαρδιακή ισχαιμία, εμφανίζεται σχετικά εύκολα σε αυτούς τους ασθενείς, ακόμη και χωρίς αθηροσκληρωτικές βλάβες των στεφανιαίων αγγείων. Στα τελευταία στάδια, μια μείωση της καρδιακής παροχής μειώνει περαιτέρω τη στεφανιαία ροή αίματος. Ταυτόχρονα, μπορεί να υπάρχουν σημάδια ισχαιμίας του εγκεφάλου, άλλων οργάνων, άκρων.
Οι υποτροπές του οξέος ρευματικού πυρετού, η στεφανιαία ανεπάρκεια, μαζί με την εξέλιξη της στένωσης, επιδεινώνουν την κατάσταση του μυοκαρδίου, επιταχύνουν την ανάπτυξη αντιρρόπησης.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η αορτική στένωση χαρακτηρίζεται από μακρά (επί δεκαετίες) ασυμπτωματική πορεία. Η μεμονωμένη στένωση της αορτής εκδηλώνεται κλινικά μόνο όταν η διατομή του στομίου της αορτής είναι τέσσερις φορές μικρότερη από την κανονική.
ΠΑΡΑΠΟΝΑ
Δύσπνοια, στηθάγχη, ζάλη και λιποθυμία, γενική αδυναμία εμφανίζονται με μακροχρόνια και σοβαρή στένωση της αορτής και οφείλονται κυρίως σε ανεπαρκή καρδιακή παροχή, π.χ. ουσιαστικά έναρξη της αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας. Στην αρχή, γίνονται αντιληπτά μόνο κατά τη σωματική άσκηση.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η εμφάνιση, ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση παραμένουν φυσιολογικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μόνο σε μεταγενέστερο στάδιο, με μείωση της καρδιακής παροχής, είναι χαρακτηριστική η ωχρότητα, η μείωση της συστολικής και της παλμικής πίεσης. Ο σφυγμός κατά την περίοδο αυτή της μικρής πλήρωσης είναι επίπεδος, κάτι που φαίνεται καλύτερα στο σφυγμογράφημα, όπου είναι χαρακτηριστική η οδοντωτή οδόντωση του ανιόντος τμήματος της καμπύλης.
Η εξέταση αποκαλύπτει σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με τη μορφή ενίσχυσης και κάποιας μετατόπισης του παλμού της κορυφής. Σημαντική επέκταση της καρδιάς είναι ήδη αισθητή με την ανάπτυξη της CHF.
Τα συμπτώματα ακρόασης είναι το πιο πρώιμο σημάδι για τη διάγνωση της στένωσης της αορτής.
Πάνω από την αορτή, ακούγεται ένα τραχύ συστολικό φύσημα με μέγιστο στη μέση της συστολής (στο φωνόγραμμα, το φύσημα έχει σχήμα ρόμβου), το οποίο εκτελείται και στις δύο κοινές καρωτιδικές αρτηρίες, μερικές φορές στην κορυφή της καρδιάς. Ο θόρυβος είναι πιο δυνατός όταν κρατάτε την αναπνοή κατά την εκπνοή. Με την ανάπτυξη του CHF, ο θόρυβος εξασθενεί.
Ένα σημαντικό διαγνωστικό σημάδι σοβαρής στένωσης είναι το συστολικό τρόμο πάνω από την αορτή.
Είναι δυνατό να αυξηθεί ο τόνος I πάνω από την αορτή - ένας τόνος εξώθησης ή ένας τόνος ανοίγματος της αορτικής βαλβίδας. Το αορτικό συστατικό του τόνου II καθυστερεί (προσεγγίζει το πνευμονικό συστατικό ή συγχωνεύεται με αυτό), εξασθενεί ή απουσιάζει. Η ασβεστοποίηση των βαλβίδων συμβάλλει στην αποδυνάμωση των τόνων.
Γενικά, η σοβαρότητα του ελαττώματος κρίνεται κυρίως από τη σοβαρότητα των παραπόνων και το μέγεθος της αριστερής κοιλίας. Τα δεδομένα ακρόασης και τα χαρακτηριστικά της αρτηριακής πίεσης είναι μικρότερης σημασίας.
ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες ενόργανες μελέτες.
Το ΗΚΓ μπορεί να παραμείνει φυσιολογικό για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αργότερα, εντοπίζονται σημάδια μεγέθυνσης της αριστερής κοιλίας. Ίσως μια σταδιακά αυξανόμενη παραβίαση της αγωγιμότητας κατά μήκος του αριστερού σκέλους της δέσμης του His. Οι αλλαγές στο τερματικό τμήμα του κοιλιακού συμπλέγματος μπορεί να σχετίζονται με στεφανιαία ανεπάρκεια. Σε σοβαρή στένωση στα τελευταία στάδια, μερικές φορές προσδιορίζονται σημάδια αύξησης του αριστερού κόλπου και σε ορισμένους ασθενείς - κολπική μαρμαρυγή. Η ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής ακόμη και πριν από την ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας δεν είναι χαρακτηριστική για αυτό το ελάττωμα και συνήθως υποδηλώνει ταυτόχρονα υπάρχον ελάττωμα της μιτροειδούς.
Το υπερηχοκαρδιογράφημα προσδιορίζει την πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας, το ατελές άνοιγμα της αορτικής βαλβίδας, την παρουσία ασβεστοποιήσεων στις βαλβίδες. Οι διαστάσεις των κοιλοτήτων παραμένουν φυσιολογικές για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η λειτουργία Doppler καθιστά δυνατή την εκτίμηση της πτώσης πίεσης και της περιοχής στομίου της βαλβίδας.
Η ακτινογραφία με μακροχρόνια στένωση, παρά την έντονη ομόκεντρη υπερτροφία, δείχνει μόνο μέτρια αύξηση του περιγράμματος της αριστερής κοιλίας. Σε σοβαρή στένωση, επέκταση της ανιούσας αορτής, είναι αισθητές οι ασβεστώσεις στα άκρα της αορτικής βαλβίδας. Στα μεταγενέστερα στάδια αποκαλύπτονται σημάδια στασιμότητας στην πνευμονική κυκλοφορία, αύξηση στον αριστερό κόλπο και στη συνέχεια αύξηση στα δεξιά μέρη της καρδιάς.
Ειδικές μελέτες (καθετηριασμός αριστερής καρδιάς, αγγειοκαρδιογραφία) είναι χρήσιμες, κυρίως εάν συζητηθεί η δυνατότητα χειρουργικής θεραπείας. Αυτές οι μέθοδοι καθιστούν δυνατή την αποσαφήνιση του εντοπισμού της στένωσης σε σχέση με τη βαλβίδα, την ακριβέστερη μέτρηση της πτώσης πίεσης στο επίπεδο της στένωσης, την αξιολόγηση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και του ρόλου του ελαττώματος στο σχηματισμό στεφανιαίας ανεπάρκειας, την παρουσία και τη σοβαρότητα άλλων βαλβιδικών βλαβών. Σε ασθενείς με στηθάγχη και σε ηλικίες άνω των 45 ετών συνήθως απαιτείται στεφανιογραφία.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. παραβιάσεις της στεφανιαίας και εγκεφαλικής κυκλοφορίας · Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα? υποτροπές οξέος ρευματικού πυρετού (εάν το ελάττωμα είναι ρευματικής αιτιολογίας). Η ασβεστοποίηση της βαλβίδας σε ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να προχωρήσει γρήγορα, μειώνοντας την περίοδο αποζημίωσης. μερικές φορές προκαλεί εμβολή αγγείων μεγάλου κύκλου. Είναι πιθανός αιφνίδιος θάνατος (προφανώς, αρρυθμίας) και πριν από την ανάπτυξη CHF. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς με μεμονωμένη στένωση αορτής που δεν λαμβάνουν θεραπεία πεθαίνουν σε ηλικία άνω των 45 ετών, κατά μέσο όρο 2-4 χρόνια μετά την εμφάνιση των σημείων ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας και ένα χρόνο μετά την προσθήκη της ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας. Έτσι, η εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και η σημαντική αύξηση της καρδιάς, αποτελούν προγνωστικά δυσμενή σημεία.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Η διάγνωση πρέπει να γίνεται έγκαιρα, στο ασυμπτωματικό στάδιο, με βάση την ακρόαση και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Τα πρώιμα συμπτώματα του ελαττώματος περιλαμβάνουν συστολικό φύσημα στη βάση της καρδιάς με αγωγιμότητα στον αυχένα, κλινικά και οργανικά σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Όλα αυτά τα δεδομένα μπορούν να ληφθούν κατά τη διάρκεια μιας εξωτερικής εξέτασης. Η εξέταση σε νοσοκομείο είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη επιπλοκών ή τη συζήτηση της σκοπιμότητας της χειρουργικής θεραπείας και παρουσία δυσκολιών στη διαφορική διάγνωση.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ο ρευματικός χαρακτήρας της αορτικής στένωσης διαπιστώνεται με βάση το ιστορικό και ο συνδυασμός με αορτική ανεπάρκεια, με ρευματική βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας. Με σχετική στένωση του στομίου της αορτής, δεν υπάρχει συστολικός τρόμος του θωρακικού τοιχώματος, δεν ανιχνεύονται ασβεστώσεις, εντοπίζονται σημεία αορτικής ανεπάρκειας ή οποιαδήποτε ασθένεια που συνοδεύεται από επέκταση της ανιούσας αορτής. Η στένωση της αορτής πρέπει να διακρίνεται από την αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και τη σπάνια συγγενή υποβαλβιδική και υπερβαλβιδική στένωση της αορτής λόγω τοπικής ινώδους πάχυνσης κοντά στη βαλβίδα.
Στην αποφρακτική υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, το φύσημα είναι πιο δυνατό στην αριστερή πλευρά του στέρνου και συχνά δεν περνά στις κοινές καρωτίδες, δεν υπάρχει ασβεστοποίηση βαλβίδας και επέκταση της ανιούσας αορτής. Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι κρίσιμο για τη διάγνωση, καθώς δείχνει σημαντική πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος σε σύγκριση με το οπίσθιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.
Η συγγενής υποβαλβιδική αορτική στένωση δεν δίνει αυξημένο τόνο εξώθησης στην αορτή, δεν ανιχνεύεται ασβεστοποίηση. Διευκρινίστε τη διάγνωση κατά τον καθετηριασμό της αριστερής καρδιάς, προσδιορίζοντας το επίπεδο πτώσης πίεσης.
Η υπερβαλβιδική στένωση της αορτής (σπάνια συγγενής ανωμαλία) μερικές φορές συνδυάζεται με νοητική υστέρηση, χαρακτηριστική εμφάνιση του προσώπου του ασθενούς, υποπλασία της ανιούσας αορτής, στένωση μεγάλων περιφερικών αρτηριών, καθώς και κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας και οικογενή κατανομή. Σε αντίθεση με τη στένωση της αορτής, το αορτικό συστατικό του τόνου II είναι αυξημένο, το φύσημα εντοπίζεται καλύτερα πάνω από τις καρωτίδες, δεν υπάρχει τόνος εξώθησης και μεταστενωτική επέκταση της αορτής. Η αρτηριακή πίεση στο δεξί και στο αριστερό χέρι μπορεί να είναι διαφορετική. Η τελική διάγνωση γίνεται με καθετηριασμό αριστερής καρδιάς και αγγειοκαρδιογραφία.
Η συσχέτιση της στηθάγχης με τη στένωση της αορτής συνήθως γίνεται σαφής όταν ανιχνευθεί μαζική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και άλλα σημεία στένωσης. Στους μεσήλικες άνδρες πρέπει να καταφύγει κανείς στη στεφανιογραφία για να αποκλείσει με αξιοπιστία την ταυτόχρονη υπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι δοκιμασίες άσκησης παρουσία σοβαρής αορτικής στένωσης αντενδείκνυνται λόγω του κινδύνου πρόκλησης κοιλιακών αρρυθμιών και κοιλιακής μαρμαρυγής.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
Οι ασθενείς υπόκεινται στην επίβλεψη καρδιορευματολόγου. Μπορούν να παραμείνουν αρτιμελείς για μεγάλο χρονικό διάστημα εάν η εργασία δεν συνδέεται με μεγάλο σωματικό στρες. Τα μεγάλα φορτία, όπως τα αθλήματα, θα πρέπει να αποκλείονται, ακόμη και αν υποκειμενικά είναι καλά ανεκτά (κάτι που δεν είναι ασυνήθιστο). Η πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι σημαντική, με τη ρευματική νόσο - πρόληψη του οξέος ρευματικού πυρετού.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι επιπλοκές αναγκάζονται να καταφύγουν στη φαρμακευτική θεραπεία. Η ανεπτυγμένη CHF είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί και γρήγορα γίνεται ανθεκτική. Οι καρδιακές γλυκοσίδες γενικά αντενδείκνυνται. Οι αναστολείς ΜΕΑ είναι αναποτελεσματικοί. Τα διουρητικά φάρμακα πρέπει να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή καθώς μειώνουν την προφόρτιση και μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ήδη μειωμένη καρδιακή παροχή. Η νιτρογλυκερίνη και άλλα φάρμακα που περιέχουν μονοξείδιο του αζώτου μπορεί να είναι αποτελεσματικά για τη στηθάγχη. Σε περίπτωση κολπικής μαρμαρυγής, η οποία συνήθως επιδεινώνει απότομα την κατάσταση του ασθενούς, μπορεί να επιτευχθεί ένα προσωρινό αποτέλεσμα με την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Η κύρια θεραπεία είναι χειρουργική (συνήθως αντικατάσταση βαλβίδας). Η συμβουλή καρδιοχειρουργού θα πρέπει να απευθύνεται κυρίως σε νεαρούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής, ακόμη και αν δεν δίνει σημαντικά συμπτώματα, και σε ηλικιωμένα άτομα στα οποία το ελάττωμα, όντας μεμονωμένο ή έντονα κυρίαρχο, περιορίζει τη δραστηριότητα. Σε αυτά τα άτομα, εάν χρειαστεί, γίνεται ταυτόχρονα και στεφανιαία παράκαμψη. Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, που δεν σχετίζονται με την κατάσταση της καρδιάς, μερικές φορές καταφεύγετε σε βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι. Μετά από μια επιτυχημένη επέμβαση, μαζί με βελτίωση της γενικής κατάστασης και επέκταση της λειτουργικότητας, συνήθως σημειώνεται μερική υποχώρηση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Οι χειρουργημένοι ασθενείς θα πρέπει να παραμένουν υπό την επίβλεψη καρδιολόγου.
8.5. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ
Αορτική ανεπάρκεια - η αδυναμία να κλείσει τελείως η αορτική βαλβίδα, συνήθως λόγω δομικών αλλαγών, καταστροφής ή ρυτίδωσης των βαλβίδων.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η αορτική ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από τις ακόλουθες ασθένειες.
Ο οξύς ρευματικός πυρετός είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες αυτού του ελαττώματος. Η ρευματική αορτική ανεπάρκεια συχνά συνδέεται με στένωση της αορτής και νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας.
Άλλες αιτίες τείνουν να οδηγούν σε μεμονωμένη αορτική ανεπάρκεια, η οποία είναι σημαντικά πιο συχνή στους άνδρες: λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, συφιλιδική και άλλες αορτίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλες ρευματικές παθήσεις, ιδιαίτερα αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.
Σπάνια, η αορτική ανεπάρκεια μπορεί να είναι συγγενής [συμπεριλαμβανομένης της δίγλυφης αορτικής βαλβίδας, που μερικές φορές σχετίζεται με κοιλιακό διαφραγματικό ελάττωμα (VSD), ανεύρυσμα αορτικού κόλπου].
Η σοβαρή υπέρταση, η αθηροσκλήρωση της αορτής λόγω τάνυσης του στομίου της αορτής μερικές φορές οδηγούν σε σχετική αορτική ανεπάρκεια. Προφανώς, η κατωτερότητα του μεσαίου στρώματος της αορτής παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη σχετικής αορτικής ανεπάρκειας. Αυτή είναι η ίδια φύση της σχετικής αορτικής ανεπάρκειας στο ανεύρυσμα της ανιούσας αορτής, το σύνδρομο Marfan.
Με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, τραύμα, ανατομικό ανεύρυσμα αορτής, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία αορτική ανεπάρκεια, η οποία διαφέρει σε ορισμένα παθοφυσιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Το ατελές κλείσιμο της αορτικής βαλβίδας κατά τη διάρκεια της διαστολής προκαλεί την επιστροφή μέρους του αίματος από την αορτή στην αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα την υπερφόρτωση της διαστολικής κοιλίας και την ανεπάρκεια της περιφερικής κυκλοφορίας. Ο όγκος της παλινδρόμησης αντιστοιχεί περίπου στη σοβαρότητα του ελαττώματος της βαλβίδας. Η αύξηση της παλινδρόμησης διευκολύνεται από έναν σπάνιο ρυθμό και μια αύξηση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης. Με ένα έντονο ελάττωμα, ο όγκος της παλινδρόμησης μπορεί να φτάσει τον όγκο της χρήσιμης εξώθησης. Η συστολική παροχή από την αριστερή κοιλία (χρήσιμη έξοδος και όγκος παλινδρόμησης) είναι αυξημένη. Το αποτέλεσμα είναι αύξηση της συστολικής και παλμικής αρτηριακής πίεσης και μείωση της διαστολικής (Εικ. 8-6).
Οι μεγάλες αντισταθμιστικές ικανότητες της αριστερής κοιλίας, η υπερτροφία της επιτρέπουν στις περισσότερες περιπτώσεις να διατηρεί μια χρήσιμη παροχή σε φυσιολογικό επίπεδο για πολλά χρόνια. Η ανοχή φορτίου είναι αρχικά φυσιολογική. Με αντιρροπούμενο ελάττωμα κατά την άσκηση λόγω ταχυκαρδίας με βράχυνση της διαστολής και ελαφρά μείωση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης, ο όγκος της παλινδρόμησης μειώνεται ακόμη και. Η υπερτροφία του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας είναι λιγότερο έντονη σε σχέση με την αορτική στένωση. Στα μεταγενέστερα στάδια, μια αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία (διαστολική δυσλειτουργία) μπορεί να οδηγήσει σε υπερφόρτωση του αριστερού κόλπου και διάταση της αριστερής κοιλίας - σε σχετική μιτροειδική ανεπάρκεια («μιτραλοποίηση» του αορτικού ελαττώματος). Με την εξάντληση των αντισταθμιστικών δυνατοτήτων της αριστερής κοιλίας, η ανοχή στην άσκηση επιδεινώνεται, αναπτύσσεται ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας. Μεταγενέστερες ενώσεις και ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας.
Η αορτική ανεπάρκεια επηρεάζει δυσμενώς τη στεφανιαία κυκλοφορία. Από τη μία πλευρά, η αυξημένη καρδιακή εργασία και η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου. Από την άλλη πλευρά, μια αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας ως αποτέλεσμα της διαστολικής παλινδρόμησης εμποδίζει τη στεφανιαία ροή αίματος κατά τη διάρκεια της διαστολής.
Το ελάττωμα μπορεί να εξελιχθεί λόγω της δραστηριότητας της υποκείμενης νόσου (οξύς ρευματικός πυρετός, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, αορτίτιδα κ.λπ.), καθώς και λόγω της σταδιακής διάτασης του στομίου της αορτής από υπερβολική εξώθηση.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
ΠΑΡΑΠΟΝΑ
Χαρακτηρίζεται από μια μακρά (συχνά δεκαετίες) ασυμπτωματική ύπαρξη του ελαττώματος, όταν ο ασθενής είναι σε θέση να εκτελέσει ακόμη και σημαντική σωματική δραστηριότητα. Τα παράπονα έρχονται αργότερα.
Τα πρώιμα συμπτώματα περιλαμβάνουν αίσθημα αυξημένων καρδιακών συσπάσεων στο στήθος και αίσθημα παλμού των αιμοφόρων αγγείων (στο κεφάλι, στα άκρα, κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης), ειδικά μετά την άσκηση και όταν ξαπλώνετε στην αριστερή πλευρά. Σε σοβαρή αορτική ανεπάρκεια, είναι πιθανή γενική αδυναμία, ζάλη και τάση για ταχυκαρδία σε ηρεμία.
Αργότερα, με την εξασθένηση της αριστερής κοιλίας, τη δύσπνοια κατά την άσκηση, ενώνεται και το νυχτερινό καρδιακό άσθμα. Η CHF, αφού εμφανίστηκε, είναι ελάχιστα επιδεκτική φαρμακευτικής θεραπείας και εξελίσσεται σχετικά γρήγορα.
Οι κρίσεις στηθάγχης είναι πιθανές, ακόμη και σε νεαρά άτομα, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της άσκησης ή κατά την ανάπαυση, τη νύχτα, συνήθως δύσκολο να σταματήσουν με νιτρογλυκερίνη.
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Πολλοί ασθενείς είναι χλωμοί, τα άκρα ζεστά. Κατά την εξέταση, συμπτώματα που σχετίζονται με υψηλή παλμική πίεση είναι μερικές φορές αισθητά νωρίς: αυξημένος παλμός των αυχενικών και άλλων περιφερικών αρτηριών, αρτηρίδια της κλίνης του νυχιού (όταν πιέζεται η άκρη του νυχιού), παλμοί των κόρης, κινήσεις των άκρων και της κεφαλής, αντίστοιχα, για κάθε συστολή. Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας εκδηλώνεται με αύξηση της κορυφαίας ώθησης και μετατόπισή της προς τα αριστερά και προς τα κάτω. Ο ρυθμός κορυφής μπορεί να γίνει διάχυτος. Στην πρόσθια περιοχή του αυχένα πάνω από το στέρνο και στο επιγάστριο ψηλαφάται αυξημένος παλμός της αορτής.
Χαρακτηρίζεται από αύξηση της συστολικής (μερικές φορές έως 200 mm Hg) και της παλμικής πίεσης, καθώς και μείωση της διαστολικής (μερικές φορές έως και 0 mm Hg). Σε μεγάλες αρτηρίες (βραχιόνια, μηριαία) μπορείτε να ακούσετε (μερικές φορές αυτό απαιτεί ισχυρότερο πάτημα του στηθοσκοπίου) διπλό θόρυβο. Ο παλμός είναι γρήγορος και υψηλός. Στο σφυγμογράφημα, η δικρωτική εγκοπή, που αντανακλά το κλείσιμο της αορτικής βαλβίδας, εξομαλύνεται εν μέρει ή πλήρως. Στα μεταγενέστερα στάδια, η διαστολική ΑΠ μπορεί να αυξηθεί ελαφρώς, αντανακλώντας μια σημαντική αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης στην εξασθενημένη αριστερή κοιλία και εν μέρει οφείλεται στο χαρακτηριστικό αγγειοσυστολής της σοβαρής CHF.
Η ακουστική εικόνα έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά γνωρίσματα.
Υποχρεωτικό ακουστικό σημάδι αορτικής ανεπάρκειας είναι ένα χαμηλού τόνου υψηλής συχνότητας φθίνον διαστολικό φύσημα, που ξεκινά αμέσως μετά τον δεύτερο τόνο, καταλαμβάνει το αρχικό μέρος ή ολόκληρη τη διαστολή, με μέγιστο στον τρίτο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά κοντά στο στέρνο ή πάνω. η αορτική βαλβίδα. Αυτός ο θόρυβος, λόγω της υψηλής συχνότητάς του, μερικές φορές καταγράφεται κακώς στο φωνοκαρδιογράφημα. Η διάρκεια του φυσήματος είναι ανάλογη με τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης και ακούγεται καλύτερα ενώ κρατάτε την αναπνοή μετά από πλήρη εκπνοή, με τον ασθενή σε καθιστή θέση με κλίση προς τα εμπρός ή σε ύπτια θέση και στους αγκώνες, επίσης. όπως κατά την ισομετρική άσκηση.
Σε ασθενείς με σοβαρή αορτική ανεπάρκεια ακούγεται συχνά ένα συστολικό φύσημα πάνω από την αορτή, συνήθως λόγω αυξημένης συστολικής παροχής και σχετικής αορτικής στένωσης. Σε ρευματικούς ασθενείς, αυτός ο θόρυβος μπορεί επίσης να σχετίζεται με οργανική στένωση του στομίου της αορτής. Το συστολικό φύσημα, ανεξάρτητα από τη φύση του, είναι συνήθως πιο δυνατό από το διαστολικό φύσημα.
Το αορτικό συστατικό του τόνου ΙΙ είναι εξασθενημένο. Ο τόνος μου μερικές φορές αποδυναμώνεται επίσης. Με μια σημαντική διαστολή του στόματος της αορτής, είναι δυνατός ένας δυνατός τόνος εξώθησης στην αορτή, που σχεδόν συμπίπτει με τον τόνο Ι. Ακούγονται ήχοι III και σπάνια IV (εάν δεν επικαλύπτονται από διαστολικό φύσημα).
Σχετικά σπάνια ακούγεται ένα ανεξάρτητο διαστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή - πρωτοδιαστολικό ή προσυστολικό (φυσήμα Flint), που σχετίζεται με μετατόπιση του πρόσθιου φύλλου της μιτροειδούς βαλβίδας από παλινδρόμηση και εμφάνιση σχετικής στένωσης μιτροειδούς. Το φαινόμενο αυτό δεν συνοδεύεται από τόνο ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας και οποιαδήποτε αισθητή αύξηση στον αριστερό κόλπο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ηχοκαρδιογραφία είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί η οργανική στένωση της μιτροειδούς.
ΡΟΗ
Είναι πιθανά επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξέος ρευματικού πυρετού. Μετά από μια μακρά ασυμπτωματική περίοδο, αναπτύσσεται ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, η οποία συνήθως εξελίσσεται γρήγορα στο μέλλον. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι η αιτία της αορτικής ανεπάρκειας και ταυτόχρονα μπορεί να περιπλέξει την αορτική ανεπάρκεια οποιασδήποτε φύσης, σε οποιοδήποτε στάδιο. Συχνά υπάρχει ανεπάρκεια των στεφανιαίων αρτηριών.
ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Πραγματοποιήστε τις ακόλουθες ενόργανες μελέτες.
Το ΗΚΓ συνήθως δείχνει φλεβοκομβικό ρυθμό και σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Οι αλλαγές στο τερματικό τμήμα του κοιλιακού συμπλέγματος μπορεί να σχετίζονται εν μέρει με στεφανιαία ανεπάρκεια. Αρκετά συχνά σχηματίζεται σταδιακά αποκλεισμός του αριστερού ποδιού ενός κοιλιακού αγωγού.
Η ηχοκαρδιογραφία αποκαλύπτει αυξημένη συστολική κίνηση του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας και τρέμουλο του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας που προκαλείται από πίδακα παλινδρόμησης. Μερικές φορές διαπιστώνεται η απουσία σύγκλεισης των φυλλαδίων της αορτικής βαλβίδας κατά τη διάρκεια της διαστολής. Μπορεί να είναι αισθητή η παραμόρφωση των βαλβίδων. Σημάδια βλάστησης πάνω τους υποδηλώνουν μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, η οποία περιπλέκει σχετικά συχνά αυτό το ελάττωμα. Η δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε καλύτερα την αύξηση της αριστερής κοιλίας και τα χαρακτηριστικά της συστολικής της λειτουργίας. Με το υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler μπορεί να μετρηθεί η σοβαρότητα της παλινδρόμησης (Εικ. 8-7).
Μια μέθοδος ακτίνων Χ αποκαλύπτει μια αύξηση στην αριστερή κοιλία, μερικές φορές σημαντική. Υπογραμμίζεται η «μέση» της καρδιάς. Μόνο σε μεταγενέστερο στάδιο, όταν η αυξημένη πίεση στον αριστερό κόλπο και η σχετική ανεπάρκεια της μιτροειδούς οδηγούν σε αύξηση του αριστερού κόλπου, η «μέση» επιπεδώνεται. Ασβεστώσεις είναι δυνατές στα φυλλάδια της αορτικής βαλβίδας. Αισθητά αυξημένος παλμός της ανιούσας αορτής, η σκιά της οποίας είναι διευρυμένη. Με την ανάπτυξη της αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας, αποκαλύπτονται σημάδια στασιμότητας στους πνεύμονες. Εάν το ελάττωμα είναι μικρό, τότε η ακτινογραφία, καθώς και το ΗΚΓ, μπορεί να παραμείνουν κοντά στο φυσιολογικό.
Ειδικές καρδιολογικές εξετάσεις (ανίχνευση κοιλότητας, αγγειοκαρδιογραφία) καθιστούν δυνατή την ακριβέστερη μέτρηση του όγκου της παλινδρόμησης, την αξιολόγηση της επίδρασης του ελαττώματος στην αιμοδυναμική και την αποσαφήνιση εάν υπάρχουν άλλα ελαττώματα. Με τη βοήθεια της στεφανιαίας αγγειογραφίας αξιολογείται η κατάσταση των στεφανιαίων αρτηριών. Αυτές οι μελέτες πραγματοποιούνται μερικές φορές ως προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Η έγκαιρη διάγνωση συνήθως δεν είναι δύσκολη. Βασίζεται στα χαρακτηριστικά της περιφερικής κυκλοφορίας, στα ακουστικά σημεία [πρωτοδιαστολικό φύσημα στον τρίτο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά (έστω και βραχύ και αδύναμο)] και δεδομένα υπερηχοκαρδιογραφίας.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διαφορική διάγνωση με τις ακόλουθες ασθένειες είναι απαραίτητη.
Χαρακτηριστικά της περιφερικής κυκλοφορίας, χαρακτηριστικά της αορτικής ανεπάρκειας, μπορούν να παρατηρηθούν με ανοιχτό αρτηριακό πόρο. Στη θεραπευτική πράξη, αυτό το ελάττωμα εντοπίζεται σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Ακουστικό για αυτόν είναι τυπικό συνεχές συστολικό-διαστολικό φύσημα στη βάση της καρδιάς, δηλ. υψηλότερη από ό,τι στην αορτική ανεπάρκεια. Έμμεσα σημάδια υπέρτασης του μικρού κύκλου είναι αισθητά. Μερικές φορές η αναμνησία (θόρυβος που ακούγεται από την παιδική ηλικία, συχνή πνευμονία) μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τη διάγνωση.
Ένας υψηλός γρήγορος παλμός από μόνος του δεν είναι ειδικός για την αορτική ανεπάρκεια. Μπορεί να παρατηρηθεί με πυρετό, αναιμία, θυρεοτοξίκωση.
Μια μείωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης, μερικές φορές στο μηδέν, εμφανίζεται περιστασιακά με σοβαρή αυτόνομη δυστονία, ειδικά στους εφήβους.
Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, το υπερηχοκαρδιογράφημα μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τη δομή και τη λειτουργία της αορτικής βαλβίδας.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ
Πολλοί ασθενείς με αορτική ανεπάρκεια είναι σε θέση να κάνουν πολλή σωματική δραστηριότητα ακόμα και να αθλούνται, αλλά επειδή η διάγνωση είναι γνωστή, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική άσκηση, καθώς επισπεύδουν την εξάντληση των αποθεμάτων αποζημίωσης.
ΙΑΤΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Για την επιβράδυνση της εξέλιξης του ελαττώματος, η θεραπεία της υποκείμενης νόσου είναι καθοριστικής σημασίας: οξύς ρευματικός πυρετός, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ. Απαιτείται πρόσθετη φαρμακευτική αγωγή, κυρίως σε περίπτωση επιπλοκών. Κατά κανόνα, η νοσηλεία ενδείκνυται για τέτοιους ασθενείς. Στη θεραπεία της CHF (εκτός εάν σχετίζεται εν μέρει με υποτροπή του οξέος ρευματικού πυρετού), είναι συνήθως δυνατό να επιτευχθεί μόνο ένα περιορισμένο και προσωρινό αποτέλεσμα. Οι αναστολείς ΜΕΑ, μειώνοντας το μεταφορτίο, μπορεί να μειώσουν ελαφρώς την ποσότητα της παλινδρόμησης. Η ορθολογική θεραπεία με διουρητικά είναι σημαντική. Καρδιακές γλυκοσίδες, β - Οι αναστολείς σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, επειδή. μια μείωση του καρδιακού ρυθμού υπό την επίδρασή τους μπορεί να επιδεινώσει σημαντικά την περιφερική κυκλοφορία. Επομένως, είναι πιο ωφέλιμο να τους διατηρείτε μέτρια ταχυκαρδία, περίπου 80-90 το λεπτό.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
Για χειρουργική θεραπεία (αντικατάσταση βαλβίδας) καταλληλότεροι είναι οι ασθενείς με σοβαρή μεμονωμένη αορτική ανεπάρκεια, χωρίς έξαρση της υποκείμενης νόσου, με τα ίδια τα αρχικά σημάδια απορρόφησης. Τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση, η πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι σημαντική.
8.6. ΟΞΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
Αιτιολογία. Η οξεία αορτική ανεπάρκεια σχετίζεται με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα (διάτρηση άκρου), ανατομικό αορτικό ανεύρυσμα ή τραύμα.
Κλινικός ζωγραφική. Η αριστερή κοιλία συνήθως δεν είναι σχεδόν διευρυμένη, αλλά η υπερφόρτωση όγκου της είναι ιδιαίτερα μεγάλη. Επομένως, στην κλινική εικόνα, με φόντο τα σημεία της υποκείμενης νόσου, συχνά κυριαρχεί η οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας (δύσπνοια, καρδιακό άσθμα, πνευμονικό οίδημα).
Ο ασθενής έχει ταχυκαρδία. Τυπικές για χρόνια αορτική ανεπάρκεια, οι αλλαγές στην αρτηριακή πίεση και άλλα χαρακτηριστικά της περιφερικής κυκλοφορίας είναι συνήθως λιγότερο έντονες. Η ακουστική εικόνα συνάδει με χρόνια αορτική ανεπάρκεια, που συχνά εμφανίζει πρωτοδιαστολικό ρυθμό καλπασμού. Συνήθως δεν υπάρχουν χαρακτηριστικές αλλαγές στο ΗΚΓ. Το υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler σας επιτρέπει να επαληθεύσετε την αορτική ανεπάρκεια και να αξιολογήσετε τη σοβαρότητά της. Μια μέθοδος ακτίνων Χ αποκαλύπτει αύξηση των κινήσεων της αριστερής κοιλίας, η οποία έχει φυσιολογικές ή ελαφρώς μεγεθυσμένες διαστάσεις. Δεν υπάρχει επέκταση της ανιούσας αορτής (αλλοιώσεις της αορτής μπορεί να σχετίζονται με ανατομικό ανεύρυσμα ή τραύμα). Τα σημάδια φλεβικής συμφόρησης στους πνεύμονες (μερικές φορές πνευμονικό οίδημα) έρχονται σε αντίθεση με το μέγεθος της αριστερής κοιλίας κοντά στο φυσιολογικό.
Θεραπευτική αγωγή. Οι ασθενείς αντιμετωπίζονται παρόμοια με τους ασθενείς με οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς. Στην περίπτωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, εάν παρατηρηθεί ταχεία θετική επίδραση κατά τη διάρκεια της θεραπείας με διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ και αντιβιοτικά, τότε η χειρουργική θεραπεία του ελαττώματος που έχει προκύψει αναβάλλεται μέχρι τη μέγιστη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής και την καταστολή της λοίμωξης. Ελλείψει γρήγορου αποτελέσματος, καταφεύγει σε επείγουσα επέμβαση - προσθετική βαλβίδα. Με το ανατομικό ανεύρυσμα και το τραύμα, ο χρόνος πιθανής χειρουργικής επέμβασης, συμπεριλαμβανομένης της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας, προσδιορίζεται σε σχέση με την υποκείμενη νόσο.
Πρόβλεψη. Η πρόγνωση καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο, τον όγκο της παλινδρόμησης και τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.
8.7. ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΡΙΚΟΥΣΙΟΥ
Η στένωση της τριγλώχινας είναι ένα ελάττωμα που διαγιγνώσκεται σχετικά σπάνια, συνήθως, κατά κανόνα, σε συνδυασμό με ανεπάρκεια της τριγλώχινας, στένωση μιτροειδούς και ελαττώματα άλλων βαλβίδων. Αυτό το ελάττωμα είναι κάπως πιο συχνό στις γυναίκες.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Η στένωση της τριγλώχινας προκαλείται από τις ακόλουθες ασθένειες.
Συνήθως το ελάττωμα είναι ρευματικής προέλευσης.
Πολύ σπάνια, η στένωση της τριγλώχινας μπορεί να οφείλεται σε καρκινοειδές σύνδρομο, ενδοκαρδιακή ινοελάστωση.
Το ελάττωμα οδηγεί σε υπερφόρτωση του δεξιού κόλπου και στασιμότητα στη συστηματική κυκλοφορία.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Χαρακτηριστική είναι η περιφερική κυάνωση, η έντονη στασιμότητα στη συστηματική κυκλοφορία, ιδιαίτερα σημαντική διόγκωση των αυχενικών φλεβών, το υψηλό κύμα Α του φλεβογράμματος (εάν διατηρείται ο φλεβοκομβικός ρυθμός). Η ακουστική εικόνα είναι παρόμοια με αυτή της στένωσης της μιτροειδούς:
Διαστολικό φύσημα με πρωτοδιαστολική και προσυστολική ενίσχυση.
Ήχος ανοίγματος τριγλώχινας βαλβίδας.
Τα ακουστικά σημάδια ακούγονται πιο καθαρά στο κάτω μέρος του στέρνου, όταν κρατάτε την αναπνοή κατά την εισπνοή. Το ψηλαφητό τρέμουλο δεν είναι χαρακτηριστικό λόγω της χαμηλής κλίσης πίεσης. Σε αντίθεση με τη στένωση της μιτροειδούς, δεν υπάρχουν σημάδια υπέρτασης του μικρού κύκλου, φλεβική πληθώρα των πνευμόνων και σημαντική αύξηση της δεξιάς κοιλίας.
Στο ΗΚΓ σημειώνονται σημάδια υπερφόρτωσης του δεξιού κόλπου: ψηλό μυτερό δόντι Π, ειδικά στις τυπικές απαγωγές II και III, συχνά κολπική μαρμαρυγή. Το υπερηχοκαρδιογράφημα ανιχνεύει την πάχυνση των φυλλαδίων και σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την πτώση πίεσης στη βαλβίδα. Η μέθοδος ακτίνων Χ προσδιορίζει την αύξηση του δεξιού κόλπου και την επέκταση της άνω κοίλης φλέβας. Η ασβεστοποίηση της βαλβίδας είναι σπάνια. Εάν συζητηθεί η χειρουργική θεραπεία, τότε η σοβαρότητα της στένωσης της τριγλώχινας διευκρινίζεται με ανίχνευση της δεξιάς καρδιάς: η κλίση πίεσης (διαφορά) στο επίπεδο της βαλβίδας με τη στένωση της τριγλώχινας είναι 3-5 mm Hg, σπάνια μεγαλύτερη (κανονικά έως 1 mm Hg. ).
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ
Όταν συνδυάζεται με σοβαρή στένωση μιτροειδούς (όπως συμβαίνει συχνά) και άλλα ελαττώματα, η στένωση της τριγλώχινας διαγιγνώσκεται με μεγάλη δυσκολία. Η διεύρυνση του δεξιού κόλπου είναι ένα σχετικά συγκεκριμένο εύρημα, που υποδηλώνει στένωση της τριγλώχινας ακόμη και σε πολυβαλβιδικές βλάβες. Η σοβαρή τριγλώχινα στένωση αποτρέπει τη φλεβική πληθώρα των πνευμόνων, λόγω της ταυτόχρονης παρουσίας στένωσης της μιτροειδούς.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Συνήθως αντιμετωπίζεται για CHF. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χειρουργική θεραπεία καταφεύγει σε - τριγλώχινα κομισουροτομή ή, πιο συχνά, βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση βαλβίδας (καθώς η στένωση συνήθως συνδυάζεται με ανεπάρκεια). Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την παρουσία και τη σοβαρότητα άλλων βαλβιδικών βλαβών, την κατάσταση του μυοκαρδίου.
8.8. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΙΧΩΡΟΥ
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ
Οι αιτίες της τριγλώχινας ανεπάρκειας παρατίθενται παρακάτω.
Η τριγλώχινα ανεπάρκεια στις περισσότερες περιπτώσεις είναι σχετική και σχετίζεται με σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας ποικίλης προέλευσης (βαλβιδοειδείς, συγγενείς δυσπλασίες, χρόνια πνευμονική πνευμονική νόσος, όψιμα στάδια καρδιακής ανεπάρκειας στην υπέρταση, αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρωση, διατατική μυοκαρδιοπάθεια και άλλες παθήσεις του μυοκαρδίου συνήθως). ήδη σε φόντο σοβαρής δεξιάς κοιλίας ή ολικής καρδιακής ανεπάρκειας.
Η οργανική τριγλώχινα ανεπάρκεια μπορεί να είναι ρευματικής φύσης και συνήθως σχετίζεται με στένωση της τριγλώχινας και άλλα ελαττώματα της βαλβίδας.
Άλλες αιτίες της οργανικής ανεπάρκειας της τριγλώχινας περιλαμβάνουν τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα (π.χ. σε χρήστες ενδοφλέβιας χορήγησης ναρκωτικών), την ανωμαλία του Ebstein, το καρκινοειδές σύνδρομο και την ενδοκαρδιακή ινοελάστωση.
Η τριγλώχινα ανεπάρκεια συνοδεύεται από παλινδρόμηση αίματος από τη δεξιά κοιλία στον δεξιό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής, η οποία προκαλεί υπερφόρτωση της δεξιάς καρδιάς και μείωση της καρδιακής παροχής (Εικ. 8-8). Η κολπική διαστολή συμβάλλει στην ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Χαρακτηρίζεται από σημαντική αδυναμία, διάχυτη καρδιακή ώθηση, σοβαρή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας με συστολικό παλμό του ήπατος και των σφαγιτιδικών φλεβών (το πιο συγκεκριμένο κλινικό σημάδι). Ο παλμός των σφαγιτιδικών φλεβών είναι αντιληπτός στο μάτι (δεν ψηλαφάται) και μπορεί να επιβεβαιωθεί από το φλεβόγραμμα (αυξημένο κύμα V). Ακούγεται συστολικό φύσημα με μέγιστο μεσαίο στην κορυφή, που επιδεινώνεται με την εισπνοή. Ενώ διατηρείται ο φλεβοκομβικός ρυθμός (που δεν είναι χαρακτηριστικός), είναι δυνατός ένας προσυστολικός ρυθμός καλπασμού.
Στο ΗΚΓ σημειώνονται σημεία υπερφόρτωσης της δεξιάς καρδιάς και σχεδόν πάντα κολπική μαρμαρυγή. μπορεί να υπάρχουν αλλαγές που σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο. Η μέθοδος EchoCG και ακτίνων Χ αποκαλύπτουν αύξηση στη δεξιά καρδιά, αυξημένη κινητική δραστηριότητα της δεξιάς κοιλίας. μπορεί να υπάρχουν σημεία πρόσθετης επέκτασης του δεξιού κόλπου κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Το υπερηχοκαρδιογράφημα Doppler επιτρέπει την έγκαιρη απεικόνιση της παλινδρόμησης.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Η θεραπεία της υποκείμενης νόσου, της CHF και η μείωση της πνευμονικής υπέρτασης μπορεί να οδηγήσει σε κάποια μείωση του μεγέθους της καρδιάς και σε μείωση της σοβαρότητας της σχετικής τριγλώχινας ανεπάρκειας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται χειρουργική θεραπεία - βαλβιδοπλαστική ή αντικατάσταση βαλβίδας ως μέρος της θεραπείας της πολυβαλβιδικής νόσου. Σε περιπτώσεις χειρουργικής θεραπείας, η επιτυχία είναι συνήθως περιορισμένη.
ΠΡΟΒΛΕΨΗ
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σχετική τριγλώχινα εμφανίζεται ήδη με σημαντικές αλλαγές στο μυοκάρδιο, επομένως η πρόγνωση είναι γενικά δυσμενής. Εάν του ελαττώματος είχε προηγηθεί ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, τότε η δύσπνοια, ιδιαίτερα επώδυνη για τον ασθενή, μειώνεται ελαφρώς λόγω της εναπόθεσης υγρού στο περιφερικό οίδημα, δηλ. υπάρχει κάποια υποκειμενική βελτίωση, παρά την περαιτέρω επιδείνωση της αιμοδυναμικής.
8.9. ΕΛΑΤΤΩΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ
Η πνευμονική στένωση είναι σχεδόν πάντα συγγενής (βλ. Κεφάλαιο 9, Συγγενής Καρδιοπάθεια).
Η ανεπάρκεια της βαλβίδας είναι συνήθως σχετική λόγω τάνυσης του στομίου της πνευμονικής αρτηρίας που προκαλείται από σοβαρή υπέρταση της πνευμονικής κυκλοφορίας οποιασδήποτε φύσης. Σπάνια, το ελάττωμα σχετίζεται με ρευματική βαλβιδοπάθεια, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα.
Οι αιμοδυναμικές συνέπειες της ανεπάρκειας της βαλβίδας (τόσο σχετικές όσο και οργανικές) είναι συνήθως μικρές. Το πιο χαρακτηριστικό είναι ένα μαλακό φθίνον διαστολικό φύσημα υψηλής συχνότητας στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά κοντά στο στέρνο, σε συνδυασμό με ακτινολογικά και ηχοκαρδιογραφικά σημεία μεγεθυσμένης δεξιάς κοιλίας και διευρυμένης πνευμονικής αρτηρίας. Η πνευμονική υπέρταση αντιστοιχεί στην έμφαση του τόνου II πάνω από την πνευμονική αρτηρία. Πιθανή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας.
Η θεραπεία θα πρέπει να διεξάγεται για να σταματήσει η υποκείμενη νόσος και να μειωθεί η πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Η σοβαρότητα της καρδιακής ανεπάρκειας και η συνολική πρόγνωση εξαρτώνται περισσότερο από τη σοβαρότητα της πνευμονικής υπέρτασης παρά από την ποσότητα της παλινδρόμησης.
8.10. ΣΥΝΘΕΤΑ ΒΛΑΒΗ
Τα ελαττώματα που αφορούν διάφορες βαλβίδες, με συνδυασμό στένωσης και ανεπάρκειας στο επίπεδο μιας βαλβίδας, είναι αρκετά συχνά και είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ρευματικής καρδιοπάθειας, αν και μπορεί να εμφανιστούν μετά από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Τα συμπτώματα αποτελούνται από σημεία και σύνδρομα βλάβης μεμονωμένων βαλβίδων (υπέρταση μικρού κύκλου, στεφανιαία ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.). Το EchoCG σας επιτρέπει να κρίνετε τη δομή και τη λειτουργία μεμονωμένων βαλβίδων. Η διάγνωση θα πρέπει να απαριθμεί τις υπάρχουσες βλάβες και, εάν είναι δυνατόν, να τονίζει τις κυρίαρχες, αιμοδυναμικά πιο σημαντικές, κάτι που είναι σημαντικό όταν συζητείται η χειρουργική θεραπεία. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι παρόμοιες με εκείνες για μεμονωμένη βαλβιδοπάθεια. Τα σύνθετα ελαττώματα, κατά κανόνα, έχουν χειρότερη πρόγνωση από τα μεμονωμένα και η χειρουργική αντιμετώπισή τους είναι τεχνικά πιο δύσκολη.
Αφού ακούσει τα συμπτώματα που περιγράφετε, έχοντας μελετήσει το ιατρικό αρχείο, ο γιατρός θα μετρήσει τον σφυγμό, την αρτηριακή πίεση και θα ακούσει την καρδιά σας με ένα στηθοσκόπιο.
Εάν ο γιατρός σας υποψιάζεται ότι έχετε καρδιακή πάθηση, μπορεί να σας ζητήσει να υποβληθείτε σε μια σειρά από ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις που θα σας βοηθήσουν να κάνετε μια ακριβή διάγνωση και να συνταγογραφήσετε την απαραίτητη θεραπεία.
Μία από αυτές τις μεθόδους έρευνας είναι μη επεμβατική μέθοδος, δηλ. που δεν απαιτεί καμία εσωτερική παρέμβαση.
Ένας άλλος τύπος έρευνας είναι επεμβατική: με τη βοήθεια οργάνων που εισάγονται στο σώμα, τα οποία, κατά κανόνα, προκαλούν μόνο μικρή ταλαιπωρία στον ασθενή.
ακτινογραφια θωρακος
Αυτή η μελέτη επιτρέπει στον γιατρό να λάβει πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος της καρδιάς, τους θαλάμους της καρδιάς και την κατάσταση των πνευμόνων.
Θεραπεία παθήσεων της καρδιακής βαλβίδας
Με την κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση, τη λήψη των απαραίτητων φαρμάκων, πολλά άτομα με καρδιοπάθεια ζουν φυσιολογική ζωή.
Ωστόσο, όταν τα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά ή ακόμη και επικίνδυνα, ένας γιατρός μπορεί να συστήσει χειρουργική επέμβαση για την επισκευή ή την αντικατάσταση της κατεστραμμένης βαλβίδας ή βαλβίδων.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η αποκατάσταση της βαλβίδας με τη βοήθεια χειρουργικής επέμβασης - βαλβοτομή (ανατομή συντηγμένων φυλλαδίων των καρδιακών βαλβίδων), βαλβιδοπλαστική (αποκατάσταση της λειτουργίας της βαλβίδας). Ορισμένες βαλβίδες μπορούν να επισκευαστούν, αλλά αυτές που έχουν σοβαρή παραμόρφωση ή ζημιά πρέπει να αφαιρεθούν και να αντικατασταθούν με τεχνητές βαλβίδες καρδιάς.
Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι τεχνητών βαλβίδων.
Βιοπροσθέσεις ή βιολογικές τεχνητές βαλβίδεςαποτελούνται από βιολογικό ιστό (ανθρώπινο ή ζώο).
Μηχανικές βαλβίδεςκατασκευασμένο από μέταλλο, άνθρακα ή/και συνθετικά υλικά.
Ο γιατρός σας θα καθορίσει ποιος τύπος βαλβίδας είναι ο καλύτερος για εσάς με βάση πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ηλικίας, του τρόπου ζωής σας και της φύσης της καρδιακής σας νόσου.
Πριν την επέμβαση
Εάν υπάρχει ακόμη χρόνος πριν από την επέμβαση, ο γιατρός θα βοηθήσει στην προετοιμασία για αυτήν, θα δώσει τις απαραίτητες συμβουλές, συμπεριλαμβανομένων ακόμη και ασκήσεων και φαρμάκων.
Μια από τις πιο σημαντικές στιγμές είναι η προετοιμασία των πνευμόνων. Οι καπνιστές πρέπει να κόψουν το κάπνισμα όσο το δυνατόν νωρίτερα. Το κάπνισμα στενεύει τις στεφανιαίες αρτηρίες, προάγει την πήξη του αίματος, αυξάνει τη βλέννα στους πνεύμονες, αυξάνει την αρτηριακή πίεση και κάνει τον καρδιακό ρυθμό. Όλες αυτές οι καταστάσεις δυνητικά αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών μετά την επέμβαση.
Η εισαγωγή σας στο νοσοκομείο μπορεί να προγραμματιστεί την ημέρα πριν από την επέμβαση ή το πρωί της ίδιας ημέρας.
Ένα τέτοιο χρονοδιάγραμμα επιτρέπει στο ιατρικό προσωπικό να πραγματοποιήσει πρόσθετη έρευνα, να δώσει τις απαραίτητες οδηγίες και να προετοιμαστεί για την επέμβαση.
Το ιατρικό σας προσωπικό αποτελείται από χειρουργό, καρδιολόγο, αναισθησιολόγο, νοσηλευτές. Μερικές φορές απαιτείται και η βοήθεια άλλων γιατρών. Ο χειρουργός μπορεί να συζητήσει μαζί σας τις λεπτομέρειες της επέμβασης και τα αναμενόμενα αποτελέσματα.
Οι απαραίτητες οδηγίες φροντίδας θα δοθούν από τις νοσοκόμες και ο θεραπευτής ασκήσεων θα σας διδάξει πώς να αναπνέετε και να βήχετε σωστά μετά την επέμβαση. Για τις απαραίτητες εξετάσεις και επιλογή αίματος δότη, θα δώσετε αίμα.
Οι σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές μειώνουν σημαντικά την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος. Εάν είναι απαραίτητο, μια τράπεζα αίματος με προσεκτικά ελεγμένο αίμα θα είναι έτοιμη. Προτιμώνται οι οικογενειακοί δότες ή το ίδιο αίμα εάν υπάρχει επαρκής χρόνος για την προετοιμασία της τράπεζας.
Την παραμονή της επέμβασης, μετά τα μεσάνυχτα, δεν πρέπει να τρώτε ή να πίνετε υγρά. Είναι πολύ σημαντικό να ακολουθείτε όλες τις οδηγίες, διαφορετικά ο γιατρός θα πρέπει να επαναπρογραμματίσει την επέμβαση για άλλη μέρα. Η διάρκεια της επέμβασης καρδιακής βαλβίδας μπορεί να ποικίλλει. Συνήθως διαρκεί τουλάχιστον 3 ώρες.
Λειτουργία
Στο χειρουργείο, συσκευές μέτρησης θα προσαρτηθούν στα χέρια και τα πόδια σας. Λεπτοί σωλήνες θα εισαχθούν στη φλέβα και την αρτηρία. Συνήθως αυτή η διαδικασία είναι ανώδυνη. Ο αναισθησιολόγος θα χορηγήσει ένα αναισθητικό. θα αποκοιμηθείς βαθιά, δεν θα πονέσεις και δεν θα θυμάσαι την εξέλιξη της επέμβασης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η συσκευή καρδιάς-πνεύμονα θα αναλάβει τις λειτουργίες της καρδιάς και των πνευμόνων σας, επιτρέποντας στον χειρουργό να αντικαταστήσει ή να ανακατασκευάσει την καρδιακή βαλβίδα.
Μετά τη λειτουργία
Μετά την επέμβαση, θα τοποθετηθείτε σε μονάδα εντατικής θεραπείας ή αίθουσα ανάνηψης. Όσο βρίσκεστε εκεί, υψηλά επαγγελματικό ιατρικό προσωπικό θα παρακολουθεί συνεχώς την κατάστασή σας και θα κάνει τις απαραίτητες μετρήσεις ελέγχου.
Η διάρκεια δράσης των παυσίπονων είναι διαφορετική. Κάποιος συνέρχεται σε μια ή δύο ώρες, αλλά για τους περισσότερους ανθρώπους χρειάζεται περισσότερος χρόνος. Στην αρχή θα μπορείτε μόνο να ακούσετε ή να δείτε, πριν αποκτήσετε την ικανότητα να κινηθείτε, σταδιακά θα μπορείτε να ελέγξετε πλήρως το σώμα σας.
Όταν ξυπνήσετε, θα βρείτε έναν αναπνευστικό σωλήνα στο στόμα σας συνδεδεμένο με έναν αναπνευστήρα. Ο αναπνευστήρας θα σας βοηθήσει να αναπνεύσετε μέχρι να μην μπορείτε να αναπνεύσετε μόνοι σας. Εάν δεν μπορείτε να μιλήσετε λόγω αυτού του εμποδίου, θα είναι κοντά εξειδικευμένο προσωπικό με το οποίο μπορείτε να επικοινωνήσετε χρησιμοποιώντας διάφορες προφορικές και γραπτές πινακίδες.
Ο αναπνευστικός σωλήνας, άλλοι σωλήνες και καλώδια θα αφαιρεθούν σε διάφορες χρονικές στιγμές μετά την επέμβαση, όπως απαιτείται. Οι σωλήνες αποστράγγισης που προέρχονται από το στήθος εμποδίζουν τη συσσώρευση υγρού γύρω από την καρδιά. Ένας ουροποιητικός καθετήρας θα επιτρέψει τη διενέργεια εξετάσεων ούρων για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας. Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση υγρών και φαρμάκων.
Άλλες συσκευές, που μπορούν να προσαρτηθούν στον λαιμό ή στον καρπό, θα μετρούν την αρτηριακή πίεση και θα παρακολουθούν την καρδιά. Θα χρησιμοποιηθούν έμπλαστρα ηλεκτροδίων και απαγωγές για τη μέτρηση του καρδιακού ρυθμού και του παλμού. Μόλις αφαιρεθεί ο αναπνευστικός σωλήνας, θα μπορείτε να πάρετε βαθιές αναπνοές και να βήξετε για να καθαρίσετε τις εκκρίσεις από τους πνεύμονές σας. Μια νοσοκόμα ή ένας θεραπευτής θα σας βοηθήσει.
Είναι απαραίτητο οι πνεύμονες να είναι καθαροί για να αποφευχθεί η πνευμονία. είναι επίσης μια σημαντική προϋπόθεση για την ανάρρωσή σας. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας θα σας χορηγείται φαρμακευτική αγωγή σε καθορισμένα χρονικά διαστήματα. Αυτός και άλλοι παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν κάποιο αποπροσανατολισμό. Εάν συμβεί αυτό, μην ανησυχείτε, δεν είναι ασυνήθιστο και δεν θα διαρκέσει πολύ.
Οι περισσότεροι ασθενείς παραπονιούνται για πόνο και δυσκαμψία, αλλά κατά κανόνα δεν βιώνουν έντονο πόνο.
Μετά από μονάδα εντατικής θεραπείας
Εάν ο γιατρός αποφασίσει ότι δεν χρειάζεται πλέον να μένετε στη μονάδα εντατικής θεραπείας, θα μεταφερθείτε σε άλλη περιοχή του νοσοκομείου όπου μπορείτε να ξεκουραστείτε καλύτερα. Θα αρχίσετε να περπατάτε και η διαδικασία ανάρρωσής σας θα συνεχιστεί. Μετά θα σε στείλουν σπίτι. Καθώς η υγεία σας βελτιώνεται, θα χρειαστείτε λιγότερα φάρμακα και σε μικρότερες δόσεις. Τα ράμματα θα αφαιρεθούν 7-10 ημέρες μετά την επέμβαση. Μετά από μερικές ημέρες, μπορεί να σας επιτραπεί να κάνετε ντους ή μπάνιο.
Αναφορικά με τις παρακάτω κινήσεις θα δοθούν οι απαραίτητες οδηγίες από τον γιατρό και το ιατρικό προσωπικό. Μερικές από τις συμβουλές μας θα σας βοηθήσουν επίσης:
Σηκώνομαι από το κρεβάτι- κυλήστε στο πλάι και κατεβάστε τα πόδια σας από το κρεβάτι, χρησιμοποιώντας το πάνω μέρος του σώματος και τα χέρια σας, προσπαθήστε να καθίσετε.
Σηκώνομαι από μια καρέκλα- μετακινηθείτε στην άκρη της καρέκλας, βάλτε τα πόδια σας κάτω από εσάς, προσπαθήστε να σηκωθείτε χρησιμοποιώντας τους μύες των ποδιών. Με τον ίδιο τρόπο, με αντίστροφη σειρά, προσπαθήστε να καθίσετε.
έδρα- Καθίστε ίσια με τα δύο πόδια στο πάτωμα. Τα γόνατα πρέπει να είναι στο ύψος των γοφών. Μην σταυρώνετε τα πόδια σας.
Μαζεύοντας αντικείμενα από το πάτωμα- χωρίς να λυγίζει στη μέση. Λυγίστε τα γόνατά σας, κρατώντας την πλάτη σας ίσια.
Ανάκτηση
Ο βαθμός ανάρρωσης είναι διαφορετικός σε κάθε περίπτωση, αλλά κάθε μέρα σταδιακά θα αισθάνεστε καλύτερα.
Ένας γιατρός που παρακολουθεί στενά την ανάρρωσή σας θα καθορίσει πότε μπορείτε να επιστρέψετε στο σπίτι. Ο βαθμός δραστηριότητας, διατροφή, φάρμακα, τι μπορεί να γίνει και τι - δεν θα καθοριστεί από το ιατρικό προσωπικό που συνεργάστηκε μαζί σας.
Κάντε ερωτήσεις και ακολουθήστε αυστηρά τις συμβουλές. Όλοι θέλουν να επιστρέψουν στο σπίτι όσο το δυνατόν συντομότερα, αλλά δεν είναι ασυνήθιστο να νιώθετε φόβο όταν φεύγετε από το νοσοκομείο. Γνωρίζοντας τι να περιμένετε όταν επιστρέψετε στο σπίτι θα βοηθήσει εσάς και την οικογένειά σας να αντιμετωπίσετε αυτήν την αλλαγή. Η επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση βαλβίδας θα αλλάξει τη ζωή σας με ποιοτικό τρόπο και θα σας επιτρέψει να συμμετάσχετε σε δραστηριότητες που δεν ήταν διαθέσιμες πριν από την επέμβαση.
Η ανάρρωσή σας θα εξαρτηθεί από την ηλικία σας, τη γενική υγεία και την κατάσταση της καρδιάς σας. Το πώς ακολουθείτε όλες τις ιατρικές συμβουλές, την άσκηση και τον υγιεινό τρόπο ζωής θα ζηλέψει η ανάρρωσή σας.
Σταδιακά θα νιώσετε καλύτερα και πιο δυνατοί. Ένα ηχοκαρδιογράφημα θα πρέπει να λαμβάνεται περίπου 6 έως 12 εβδομάδες μετά την επέμβαση για να παρακολουθείται η απόδοση της νέας προσθετικής σας βαλβίδας. Τα αποτελέσματα της ηχούς θα είναι τα βασικά δεδομένα για σύγκριση με τις επόμενες αλλαγές. Σε περίπτωση οποιουδήποτε προβλήματος με μια προσθετική καρδιακή βαλβίδα, το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι το πιο άμεσα διαθέσιμο διαγνωστικό εργαλείο.
Συχνά μια σύγκριση με μια ηχώ βασικής γραμμής μπορεί να είναι χρήσιμη για την έγκαιρη διάγνωση. Εάν ο γιατρός δεν σας παρέπεμψε σε ηχώ βασικής γραμμής, ελέγξτε εάν χρειάζεται να υποβληθείτε σε αυτή τη μελέτη. Προβλήματα σπάνια εμφανίζονται μετά από εγχείρηση καρδιακής βαλβίδας, αλλά μερικές φορές συμβαίνουν. Υπάρχουν ορισμένα σημεία και συμπτώματα που πρέπει να γνωρίζετε και απαιτούν άμεση προσοχή. Εάν ένα πρόβλημα εντοπιστεί έγκαιρα, μπορεί εύκολα να επιλυθεί.
Ζητήστε αμέσως ιατρική βοήθεια εάν εμφανίσετε τα ακόλουθα συμπτώματα:
1. Πόνος στο στήθος ή έντονη πίεση που δεν υποχωρεί μέσα σε λίγα λεπτά.
2. Ξαφνική ή σταδιακά αυξανόμενη δύσπνοια.
3. Προσωρινή τύφλωση στο ένα μάτι ή γκρι πέπλο μπροστά από τα μάτια.
4. Αδυναμία, αδεξιότητα ή μούδιασμα στο πρόσωπο, τα πόδια στη μία πλευρά του σώματος, ακόμα κι αν είναι προσωρινά.
5. Σωστή ομιλία, έστω και για μικρό χρονικό διάστημα.
6. Ασυνήθιστα γρήγορη αύξηση βάρους, κατακράτηση υγρών, πρησμένα πόδια στους αστραγάλους (ζυγίστε κάθε μέρα για έλεγχο).
7. Αδυναμία, ειδικά αν συνοδεύεται από πυρετό που δεν υποχωρεί μέσα σε λίγες μέρες (μερικοί γιατροί συνιστούν τη λήψη της θερμοκρασίας δύο φορές την ημέρα για 2-3 εβδομάδες).
8. Ρίγη ή πυρετός με θερμοκρασία πάνω από 40 βαθμούς.
9. Ασυνήθιστη αιμορραγία ή μώλωπες.
10. Σκούρα ή και μαύρα κόπρανα, σκούρα ούρα. Προσοχή επίσης στην παρουσία αίματος σε αυτά.
11. Απώλεια συνείδησης έστω και για μικρό χρονικό διάστημα.
12. Ξαφνική αλλαγή ή απουσία φυσιολογικού ήχου ή αίσθησης στη βαλβίδα της καρδιάς σας καθώς ανοίγει και κλείνει, καθώς και στον καρδιακό σας ρυθμό και τον ρυθμό.
13. Ερυθρότητα, οίδημα, έκκριμα ή ενόχληση στην περιοχή της τομής.
14. Αίσθημα καύσου ή αλλαγή στη συχνότητα ούρησης.
Φάρμακα
Θα πρέπει να λαμβάνετε μόνο φάρμακα που έχουν συνταγογραφηθεί ή εγκριθεί από το γιατρό σας. Η ασπιρίνη, για παράδειγμα, δεν πρέπει να λαμβάνεται χωρίς να συμβουλευτείτε γιατρό.
Εάν σας έχει εμφυτευθεί μηχανική βαλβίδα, ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα όπως αντιπηκτικά ή «αραιωτικά αίματος» (συνήθως φαινυλίνη και βαρφαρίνη) για να βοηθήσουν στην πρόληψη θρόμβων αίματος. Αυτά τα φάρμακα παρατείνουν τη χρονική περίοδο κατά την οποία το αίμα σας πήζει.
Η δράση των αντιπηκτικών πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά χρησιμοποιώντας μια εξέταση αίματος που ονομάζεται χρόνος προθρομβίνης (Quick time). Ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει μια δόση για να διατηρείται ο χρόνος προθρομβίνης εντός συγκεκριμένων παραμέτρων.
Το φάρμακο λαμβάνεται συνήθως μία φορά την ημέρα την ίδια ώρα. Είναι σημαντικό να το λαμβάνετε αυστηρά σύμφωνα με τη συνταγή του γιατρού. Ο γιατρός σας θα σας πει επίσης πόσο συχνά πρέπει να ελέγχετε τον χρόνο προθρομβίνης σας. Η θεραπεία σας θα προσαρμόζεται από καιρό σε καιρό με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασής σας.
Η θεραπεία με αντιπηκτικά περιορίζει τη φυσική ικανότητα του σώματος να σταματήσει την αιμορραγία. Για το λόγο αυτό, πρέπει να είστε ιδιαίτερα προσεκτικοί σε δραστηριότητες που μπορεί να προκαλέσουν κοψίματα ή μώλωπες. Οποιοσδήποτε τραυματισμός στο κεφάλι μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό τραυματισμό. Εάν συμβεί αυτό, μπορεί να εμφανίσετε ζαλάδες, πονοκέφαλο, αδυναμία ή μούδιασμα στα άκρα, αλλαγές στην όραση ή απώλεια συνείδησης.
Συζητήστε τυχόν προβλήματα που προκύπτουν με το γιατρό σας.
Προφυλάξεις κατά τη λήψη ακτινοπηκτικών
Εάν παίρνετε αντιπηκτικά φάρμακα, θα πρέπει οπωσδήποτε να ενημερώσετε τον οδοντίατρο ή τον γιατρό σας σχετικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πριν από αυτή ή εκείνη τη θεραπεία, είναι απαραίτητο να προσαρμόσετε τη δόση ή να σταματήσετε να παίρνετε αυτά τα φάρμακα για λίγο, προκειμένου να αποφευχθεί η έντονη αιμορραγία.
Πρόληψη Λοιμώξεων
Μιλήστε με τον γιατρό ή τον χειρουργό σας σχετικά με την πιθανότητα μόλυνσης και πώς να την αποφύγετε. Για το σκοπό αυτό, είναι απαραίτητο να λάβετε προ-θεραπεία με αντιβιοτικά πριν επισκεφτείτε τον οδοντίατρο (ακόμη και για λόγους καθαρισμού), πριν από οποιαδήποτε ουρολογική επέμβαση (όπως κυστεοσκόπηση), εξέταση παχέος εντέρου ή εμφύτευση οποιασδήποτε ιατρικής συσκευής. Κατά τη διάρκεια όλων αυτών των διαδικασιών, τα βακτήρια μπορούν να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος και να προκαλέσουν μια μολυσματική ασθένεια που ονομάζεται βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη αυτού του τύπου λοίμωξης. Ελέγξτε με το γιατρό σας εάν παρατηρήσετε σημάδια μόλυνσης, συμπεριλαμβανομένης μιας λοίμωξης στην επιφάνεια του δέρματος.
Δραστηριότητα
Μόνο ο γιατρός σας μπορεί να σας συμβουλεύσει να περιορίσετε αυτόν ή αυτόν τον τύπο δραστηριότητας. Μόνο εσείς μπορείτε να γνωρίζετε καλύτερα από οποιονδήποτε για τη γενική σας κατάσταση. Παρέχουμε μερικές βασικές οδηγίες για τις καθημερινές σας δραστηριότητες: Μην πιέζετε, τραβάτε ή σηκώνετε βαριά αντικείμενα βάρους άνω των 5 κιλών για 6-8 εβδομάδες μετά την επέμβαση
Οδήγηση αυτοκινήτου
Θα πρέπει να συμβουλευτείτε το γιατρό σας για το πότε μπορείτε να οδηγείτε ξανά. Δεν πρέπει να το κάνετε αυτό πριν να είστε σίγουροι για την πλήρη ασφάλεια. Μπορείτε να είστε στο αυτοκίνητο ως επιβάτης, κατά τη διάρκεια μιας μεγάλης προσγείωσης είναι απαραίτητο να σταματάτε κάθε ώρα και να κάνετε μια μικρή βόλτα. Ως επιβάτης και ως οδηγός, πρέπει πάντα να δένετε τη ζώνη ασφαλείας σας.
Διατροφή
Ο γιατρός ή η ομάδα υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να συστήσει δίαιτα, να αποφύγει ορισμένα τρόφιμα ή να συμπληρώσει τη διατροφή σας. Θα πρέπει να επιμείνετε στο βάρος ανάλογα με την ηλικία σας και να μειώσετε την πρόσληψη αλατιού. Η σωστή διατροφή είναι πολύ σημαντική για την ανάρρωσή σας. Οποιεσδήποτε σημαντικές αλλαγές στη διατροφή σας θα πρέπει να συζητούνται με το γιατρό ή την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης.
Φυσικές ασκήσεις
Κάντε όλες τις ασκήσεις που συνιστά ο γιατρός σας. Βοηθούν στην αποκατάσταση της υγείας και της δύναμης, καθώς και στην ανακούφιση από το άγχος. Ο γιατρός σας θα συστήσει ένα πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης που θα σας διδάξει πώς να ασκείτε σωστά και να ακολουθείτε έναν υγιεινό τρόπο ζωής.
Επιστρέφω στη δουλειά
Μετά τη χειρουργική επέμβαση, πολλοί ασθενείς θα μπορούν να επιστρέψουν στην εργασία και στις κανονικές εργασιακές δραστηριότητες. Ο γιατρός θα σας συμβουλεύσει πότε είναι καλύτερο να το κάνετε αυτό και σε τι πρέπει να περιοριστείτε.
Κάπνισμα
Το κάπνισμα αυξάνει την ποσότητα βλέννας στους πνεύμονες, συμβάλλει στον σχηματισμό θρόμβων αίματος και αυξάνει τον φόρτο εργασίας στην καρδιά. Επιπλέον, συμβάλλει στον σχηματισμό αθηροσκλήρωσης (σκλήρυνση των αρτηριών). Το κάπνισμα εμποδίζει την απαραίτητη ποσότητα οξυγόνου να φτάσει στους ιστούς και τον καρδιακό μυ. Ο χειρουργός συνήθως προειδοποιεί ότι το κάπνισμα ή οποιοδήποτε προϊόν καπνού είναι κακό για την υγεία σας. Κατά κανόνα, οι καπνιστές δυσκολεύονται πολύ να το κόψουν. Εάν χρειάζεστε βοήθεια, επισκεφθείτε έναν γιατρό.
σεξουαλική δραστηριότητα
Μερικοί άνθρωποι που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση καρδιάς ανησυχούν ότι δεν θα μπορέσουν να έχουν μια φυσιολογική σεξουαλική ζωή μετά την επέμβαση. Συνήθως θα μπορούν να επιστρέψουν στην κανονική σεξουαλική δραστηριότητα μέσα σε λίγες εβδομάδες. Θα πρέπει να συζητήσετε αυτό το θέμα με τον γιατρό σας και να τον ενημερώσετε εάν έχετε προβλήματα.
Ταξίδια
Τα ταξίδια δεν αντενδείκνυνται, αλλά είναι απαραίτητο να απαλλαγείτε από τυχόν αγχωτικές καταστάσεις από αυτή την άποψη. Οργανώστε το ταξίδι σας με τέτοιο τρόπο ώστε να κατανέμετε εξίσου την ανάπαυση και τη σωματική δραστηριότητα. Μιλήστε με το γιατρό σας για πιθανές αποκλίσεις από το πρόγραμμα φαρμάκων σας. Να έχετε πάντα φάρμακα στη διάθεσή σας, να έχετε πάντα συνταγές μαζί σας σε περίπτωση που χάσετε τα φάρμακά σας.
συναισθηματικές αλλαγές
Πολλοί άνθρωποι έχουν κατάθλιψη για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες μετά την επέμβαση. Θα χρειαστεί πολλή δύναμη για να ξεπεράσεις το φόβο, το άγχος και την κακή διάθεση. Μπορεί να είσαι οξύθυμος, γκρινιάρης. Κάποιοι μπορεί να βασανίζονται από εφιάλτες, άλλοι έχουν εξασθένηση της μνήμης ή αδυναμία συγκέντρωσης της προσοχής τους. Αυτές είναι φυσιολογικές αντιδράσεις και συνήθως υποχωρούν μετά από μερικές ημέρες ή εβδομάδες. Η συζήτηση όλων αυτών των προβλημάτων με τον γιατρό σας και τα αγαπημένα σας πρόσωπα θα σας βοηθήσει πολύ.
Να θυμάστε ότι η εγχείρηση καρδιάς δεν είναι η καλύτερη στιγμή στη ζωή σας. Μόνο μια ειλικρινής συζήτηση όλων των ερωτήσεων και προβλημάτων με τους γιατρούς, το ιατρικό προσωπικό, τους αγαπημένους σας είναι το κλειδί για την ανάρρωσή σας.
Τα επίκτητα ελαττώματα της καρδιακής βαλβίδας είναι ασθένειες που βασίζονται σε μορφολογικές ή/και λειτουργικές διαταραχές της βαλβιδικής συσκευής (φυλλάδια βαλβίδας, ινώδης δακτύλιος, χορδές, θηλώδεις μύες) που έχουν αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα οξέων ή χρόνιων ασθενειών και τραυματισμών που διαταράσσουν τη λειτουργία της βαλβίδας και προκαλούν αλλαγές στην ενδοκαρδιακή αιμοδυναμική.
Περισσότερα από τα μισά επίκτητα καρδιακά ελαττώματα προκαλούνται από βλάβες της μιτροειδούς βαλβίδας και περίπου το 10-20% της αορτικής βαλβίδας.
Οι ρευματικές καρδιοπάθειες είναι περίπου το 80% του συνόλου. Από το 35 έως το 60% των ασθενών υποφέρουν από ρευματισμούς χωρίς εμφανή ρευματικά επεισόδια και η καρδιοπάθεια διαπιστώνεται μόνο αργότερα, όταν υπάρχουν παράπονα από την καρδιά.
Το υπόλοιπο 20% των επίκτητων καρδιακών ελαττωμάτων είναι αθηροσκλήρωση, τραύμα, λοιμώδεις ασθένειες της εσωτερικής επένδυσης της καρδιάς, σύφιλη, μυξωματώδης εκφύλιση των βαλβίδων. Αυτά τα ελαττώματα διακρίνονται από τον τύπο της βαλβίδας που επηρεάζεται και από το βαθμό ανεπάρκειας της καρδιακής λειτουργίας.
1. Η κύρια αιτία επίκτητων ελαττωμάτωνκαρδιακές βαλβίδες: ρευματισμοί: 100% στένωση της μιτροειδούς, αορτικής, τριγλώχινας βαλβίδας, 50% της ανεπάρκειας τους.
Αλλοι λόγοι:
Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (ανεπάρκεια βαλβίδων);
Εθισμός στα ναρκωτικά (λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα της τριγλώχινας βαλβίδας - ανεπάρκειά της).
Σύφιλη (έως και 70% της αορτικής ανεπάρκειας).
Ισχαιμική καρδιοπάθεια - δυσλειτουργία των θηλωδών μυών - ανεπάρκεια βαλβίδων.
Αθηροσκλήρωση (σπάνια) - m / b ασβεστοποιημένη στένωση αορτικής βαλβίδας σε ηλικιωμένους.
Τραυματισμός στο στήθος (κλειστός ή καρδιακός τραυματισμός).
2. Οι κύριοι τύποι ελαττωμάτων της καρδιακής βαλβίδας:
Στένωση της μιτροειδούς, της αορτής, της τριγλώχινας βαλβίδας.
Η ανεπάρκειά τους.
Συνδυασμένες κακίες.
3. Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια(CHF) έκβαση οποιασδήποτε καρδιακής νόσου, συμπεριλαμβανομένης της βαλβιδοπάθειας. Το σύνδρομο βασίζεται σε παραβίαση της λειτουργίας άντλησης μιας ή και των δύο κοιλιών της καρδιάς. Με ελαττώματα βαλβίδας, αυτό οφείλεται σε:
Με υπερφόρτωση του καρδιακού μυός με πίεση (βαλβιδική στένωση, υπέρταση στον μικρό κύκλο).
Με όγκο (ανεπάρκεια βαλβίδας).
Συνδυασμένη υπερφόρτωση (σύνθετα ελαττώματα, καρδιοσκλήρωση με μυοκαρδιακή ανεπάρκεια).
. Ταξινόμηση CHF:
. Καρδιολογική Ένωση Νέας Υόρκης . Βασίζεται σε σημεία καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία και κατά τη διάρκεια της άσκησης. Υπάρχουν 4 κατηγορίες παραβάσεων:
ΤάξηΕγώ. Η συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα γίνεται ανεκτή με τον ίδιο τρόπο όπως πριν από την ασθένεια, χωρίς να προκαλεί αισθητή κόπωση, αίσθημα παλμών, δύσπνοια, πόνο.
ΤάξηII. Σε ηρεμία δεν υπάρχουν παράπονα. Ελαφρύς περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας. Η συνηθισμένη σωματική δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών ή αγγειαλγία.
ΤάξηIII. Έντονος περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. Ακόμη και η μικρή σωματική δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, πόνο, δύσπνοια και αίσθημα παλμών. Αισθάνεται καλά στην ανάπαυση.
ΤάξηIV. Κάθε σωματική δραστηριότητα είναι δύσκολη. Συμπτώματα κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε ηρεμία.
- Γ.Φ. Langa, Vasilenko, N.Kh. Strazhesky (1935). Στα ίδια σημάδια - 3 στάδια παραβιάσεων:
ΣτάδιοΕγώ. Αρχική λανθάνουσα κυκλοφορική ανεπάρκεια. Εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας. Σε ηρεμία, αυτά τα συμπτώματα εξαφανίζονται. Η αιμοδυναμική δεν διαταράσσεται.
ΣτάδιοII. Υπάρχουν δύο περίοδοι σε αυτό το στάδιο:
Α - τα σημάδια της κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε ηρεμία εκφράζονται μέτρια, η αντίσταση στη φυσική δραστηριότητα μειώνεται, μέτριες αιμοδυναμικές διαταραχές στη συστηματική και πνευμονική κυκλοφορία. Β - έντονα σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας σε ηρεμία, σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές και στις δύο κυκλοφορίες.
ΣτάδιοIII. Η τελική δυστροφική, με σοβαρές διαταραχές αιμοδυναμικής, μεταβολισμού, μη αναστρέψιμες δομικές αλλαγές σε όργανα και ιστούς.
. Διαγνωστικά:ΗΚΓ, PCG, υπερηχοκαρδιογραφία, ακτινογραφία, κοιλιακός καθετηριασμός και αγγειοκαρδιογραφία.
. Βλάβες μιτροειδούς βαλβίδας- Το 90% όλων των επίκτητων ελαττωμάτων, το 50% των οποίων είναι ανεπάρκεια UA.
. Ανεπάρκεια ΜΚ - ατελές κλείσιμο, περιορισμένη κινητικότητα των φυλλαδίων της βαλβίδας. Αιμοδυναμικές διαταραχές: παλινδρόμηση αίματος στον κόλπο κατά τη συστολή της αριστερής κοιλίας - διάταση του μυοκαρδίου (τονογόνος διάταση) του κόλπου με την ισχυρότερη συστολή του: λόγω υπερφόρτωσης - μυογενής διάταση με αύξηση του όγκου της κολπικής κοιλότητας (μεγάλος όγκος αίματος, χαμηλή αντίσταση)? αριστερή κοιλία - αυξημένη εργασία για τη διατήρηση αποτελεσματικού όγκου εγκεφαλικού επεισοδίου και όγκου παλινδρόμησης. - υπερτροφία του μυοκαρδίου, αύξηση του όγκου της κοιλότητας - διάταση της κοιλίας, καρδιακή ανεπάρκεια. διαστολή του κόλπου - ατελές κλείσιμο των στομάτων των πνευμονικών φλεβών - οδηγεί σε στασιμότητα σε αυτές - πνευμονική υπέρταση - αυξημένη πίεση στην πνευμονική αρτηρία - υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας - κυκλοφορικές διαταραχές σε μεγάλο κύκλο.
Στα διαγνωστικά: 1) συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. 2) εξασθένηση του 1ου τόνου, παρουσία του 3ου τόνου στο PCG. διεύρυνση αριστερού κόλπου και κοιλίας (ΗΚΓ, ECHOCG, ακτινογραφίες σε πλάγιες θέσεις, με ενίσχυση σκιαγραφικού οισοφάγου.
6.2. στένωση μιτροειδούς βαλβίδας - 1/3 όλων των ελαττωμάτων MV: σύντηξη των φυλλαδίων, κυκλική συστολή των άκρων των βαλβίδων και του δακτυλίου της βαλβίδας, αλλαγές στις υποβαλβιδικές δομές, εναπόθεση μαζών ασβεστίου.
Η αύξηση της πίεσης και η επιβράδυνση της ροής του αίματος στον αριστερό κόλπο οδηγεί στο σχηματισμό θρόμβων αίματος στο αυτί και την κολπική κοιλότητα.
Η διάμετρος του στομίου της μιτροειδούς είναι κανονικά 2-3 cm, pl. - 4-6 τετρ. βλέπε κλινικές εκδηλώσεις με διάμετρο 1,5 cm, πλ. - 1,6-2 τ. εκ.
αιμοδυναμικές διαταραχές: αντίσταση στη ροή του αίματος μέσω μιας συσταλμένης βαλβίδας - το πρώτο εμπόδιο στη ροή του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την κοιλία - ενεργοποιούνται αντισταθμιστικοί μηχανισμοί: η πνευμονική αρτηριακή αντίσταση αυξάνεται στην πνευμονική κυκλοφορία λόγω της αντανακλαστικής στένωσης των αρτηριακών προτριχοειδών. η δεύτερη λάσπη είναι το πνευμονικό φράγμα στο δρόμο της κυκλοφορίας του αίματος, το οποίο προστατεύει το τριχοειδές δίκτυο των πνευμόνων από την υπερχείλιση με αίμα, αν και η πίεση στις πνευμονικές φλέβες και τους κόλπους δεν μειώνεται. Ο παρατεταμένος σπασμός οδηγεί σε οργανική στένωση. Υπάρχει μη αναστρέψιμη παρεμπόδιση της ροής του αίματος. Υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας και μετά κόλπου. Αποτέλεσμα - καρδιακή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας.
- Σύμφωνα με τους A.N.Bakulev και E.A.DamirΥπάρχουν 5 στάδια κυκλοφορικών διαταραχών στη στένωση της μιτροειδούς:
Στάδιο 1 - πλήρης αντιστάθμιση της κυκλοφορίας του αίματος.
Στάδιο 2 - σχετική ανεπάρκεια.
Στάδιο 3 - το αρχικό στάδιο σοβαρής ανεπάρκειας.
Το στάδιο 4 0 είναι μια έντονη κυκλοφορική ανεπάρκεια με στασιμότητα σε μεγάλο κύκλο.
Στάδιο 5 - το τελικό στάδιο της κυκλοφορικής ανεπάρκειας.
Διάγνωση: 1) ενισχυμένος (χτυπήματα) τόνος 1 και υπερσυστολικό φύσημα στην κορυφή, τόνος έμφασης 2 στην πνευμονική αρτηρία (υπέρταση στον μικρό κύκλο). 2) υπερσυστολικό φύσημα και κλικ ανοίγματος MV. 3) υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (ΗΚΓ, ECHOCG, ακτινογραφία),
Μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων διαταραχών του κυκλοφορικού με συντηρητική θεραπεία, το 50% των ασθενών πεθαίνει.
7. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία.
Ασθενείς με επίμονη αποζημίωση με στένωση ή ανεπάρκεια της MV (1 λειτουργική κατηγορία) χειρουργική επέμβαση δεν ενδείκνυται.
Βαθμός 2 - οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι σχετικές.
3 και 4 τάξεις - φαίνεται απολύτως.
Με στένωση του MV - κλειστή επιτροπεία.
Σύμφωνα με τον A.N. Bakulev: 1 κουταλιά της σούπας. - η λειτουργία δεν εμφανίζεται. 2,3,4 στάδια - φαίνεται. 5 st. - αντενδείκνυται.
Σε περίπτωση ανεπάρκειας, συνδυασμένο ελάττωμα με επικράτηση ανεπάρκειας ΜΚ, επεμβάσεις αποκατάστασης με χρήση AIC.
Με σοβαρή στένωση με ασβεστοποίηση. Ανεπάρκεια με χονδροειδείς αλλαγές στα άκρα και τις υποβαλβιδικές δομές, ασβεστοποίηση. Ειδικά σε συνδυασμό με στένωση - προσθετική MV με μηχανική ή βιολογική βαλβίδα.
8. Βλάβες αορτικής βαλβίδας- στο 30-35% των ασθενών με καρδιακά ελαττώματα.
μεταξύ των αιτιών - ρευματισμοί, σύφιλη.
8.1. Στένωση του AC (ΟΠΩΣ ΚΑΙ).
Η έκταση είναι κανονικά 2,5-3,5 τ.εκ.
Αιμοδυναμικές διαταραχές με μειωμένη επιφάνεια έως 0,8-1 τετρ. cm και διαβάθμιση συστολικής πίεσης μεταξύ της κοιλίας και της αορτής 50 mm Hg. Τέχνη. η κρίσιμη περιοχή του AC με μια αιχμηρή κλινική AC είναι 0,5-0,7 τ. cm, κλίση - 100-150 mm Hg. Τέχνη. κι αλλα.
Υπερτροφία αριστερής κοιλίας με υπερλειτουργία: πλήρης διατήρηση της λειτουργίας χωρίς κοιλιακή διάταση - διάταση (μεγέθυνση της κοιλότητας) της αριστερής κοιλίας με τονογόνο διάταση (λόγω του μηχανισμού Frank-Starling), παρέχοντας επαρκή λειτουργία. μυογενής διαστολή με αδυναμία του καρδιακού μυός - καρδιακή ανεπάρκεια.
Παροχή αίματος του μυοκαρδίου: δεν πάσχει από υπερτροφία στην αρχή, μετά σχετική στεφανιαία ανεπάρκεια λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ των αυξημένων αναγκών του υπερτροφισμένου μυοκαρδίου και της συνήθους παροχής αίματος - απόλυτη ανεπάρκεια λόγω αυξημένης αγγειακής αντίστασης των στεφανιαίων αγγείων, λόγω αυξημένης ενδοκοιλιακής και μυοκαρδιακή πίεση - μειωμένη πλήρωση του αίματος των στεφανιαίων αγγείων λόγω για τη μείωση της πίεσης στη βάση της αορτής με μια απότομη στένωση του AC, όταν, λόγω υψηλής κοιλιακής συστολικής πίεσης, το αίμα εκτοξεύεται στην αορτή σε ένα λεπτό, ισχυρό πίδακας.
Η διάγνωση βασίζεται σε 3 ομάδες σημείων: 1) βαλβιδικό (συστολικό φύσημα, εξασθένηση του αορτικού συστατικού 2 τόνοι, συστολικό τρέμουλο). 2) αριστερή κοιλία. Ανιχνεύεται με φυσική, ΗΚΓ, ακτινογραφία, ηχοκαρδιογραφία, ανίχνευση των κοιλοτήτων της καρδιάς. 3) συμπτώματα που εξαρτώνται από το μέγεθος της καρδιακής παροχής (κόπωση, πονοκέφαλοι, ζάλη, χαμηλή αρτηριακή πίεση, αργός παλμός, κρίσεις στηθάγχης).
Η πορεία της νόσου είναι μια μακρά περίοδος αποζημίωσης. Με την εμφάνιση αντιρρόπησης (ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας), πεθαίνουν μέσα σε 2 χρόνια από καρδιακή ανεπάρκεια και ξαφνικά από στεφανιαία ανεπάρκεια και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.
8.2. Ανεπάρκεια ΑΚ (ΝΑΚ).
Σημαντική βλάβη της κεντρικής και περιφερικής αιμοδυναμικής λόγω παλινδρόμησης αίματος από την αορτή στην αριστερή κοιλία κατά τη διάρκεια της διαστολής.
Η ποσότητα του NAC καθορίζεται από τον όγκο του αίματος που επιστρέφει στην κοιλία, μπορεί να φτάσει το 60-75% του εγκεφαλικού όγκου.
Αιμοδυναμικές διαταραχές: επέκταση της κοιλότητας της καρδιάς της τονογόνου διαστολής με αύξηση της ισχύος των καρδιακών συσπάσεων.
Ο όγκος του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 2-3 φορές υψηλότερος από τον κανονικό - η συστολική πίεση στην αριστερή κοιλία αυξάνεται. Αορτή, περιφερικές αρτηρίες. Η διαστολική πίεση μειώνεται (λόγω παλινδρόμησης, αντισταθμιστικής μείωσης της περιφερικής αντίστασης και μείωσης της διαστολής) στην αορτή και τις αρτηρίες, η πίεση του παλμού αυξάνεται, μπορεί να είναι 80-100 mm Hg, ο αριθμός των καρδιακών παλμών αυξάνεται για να διατηρηθεί ο μυογενής όγκος - επιδείνωση του καρδιακού διατροφή μυών - μυογενής διάταση με ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας (LVF).
Διάγνωση: 3 ομάδες σημείων: 1) βαλβιδικό (διαστολικό φύσημα, εξασθένηση 2 τόνων, αλλαγές σε FCG, ECHOCG). 2) αριστερή κοιλία (υπερτροφία και διάταση της αριστερής κοιλίας, σοβαρότητα του πίδακα παλινδρόμησης κατά την αορτογραφία· 3) περιφερικά συμπτώματα (χαμηλή διαστολική πίεση, υψηλή πίεση παλμού, πόνος στην καρδιά, ζάλη, ταχυκαρδία). Τα βαλβιδικά συμπτώματα επιτρέπουν τη διάγνωση του NAC, των ομάδων 2 και 3 - για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του ελαττώματος και των διαταραχών της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής.
Η πορεία της νόσου: μακροχρόνια αποζημίωση. Τα συμπτώματα της LVH μπορεί να αναπτυχθούν οξεία και να εξελιχθούν γρήγορα. Το 45% πεθαίνει μέσα σε 2 χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων, με μέγιστη διάρκεια ζωής τα 6-7 χρόνια.
8.3. Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία:
Εμφανίζεται απολύτως στις λειτουργικές κατηγορίες III - IV.
Άμεσες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση είναι λιποθυμία, καρδιακό άσθμα, στηθάγχη.
Ελλείψει παραπόνων - καρδιομεγαλίας και συμπτωμάτων υπερφόρτωσης αριστερής κοιλίας στο ΗΚΓ. Σε αμφίβολες περιπτώσεις - ήχος της καρδιάς: συστολική κλίση μεγαλύτερη από 50 mm Hg. Τέχνη. με AS ή αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης μεγαλύτερη από 15 mm Hg. Τέχνη. με NAC.
Ο όγκος της επέμβασης για AS και NAC είναι προσθετική βαλβίδας με ΕΚ.
Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα - 10ετές ποσοστό επιβίωσης 70%.
9. Βλάβες τριγλώχινας βαλβίδας (TSV)- Το 12-27% των ασθενών με ρευματικές δυσπλασίες χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση των δυσπλασιών TSC. Αυξάνεται με την αύξηση του εθισμού στα ναρκωτικά.
9.1. Στένωση TSC (TSSC):
Η μέση πίεση στον αριστερό κόλπο μπορεί να φτάσει τα 10-20 mm Hg. Art., με επιφάνεια ανοίγματος 1,5 τετραγωνικών cm και κλίση πίεσης μεταξύ του κόλπου και της κοιλίας 5-15 mm Hg.
Η στασιμότητα στον μικρό κύκλο αναπτύσσεται όταν η πίεση στον δεξιό κόλπο είναι μεγαλύτερη από 10 mm Hg.
Παραβιάσεις της καρδιακής αιμοδυναμικής: υπερτροφία και επέκταση της κοιλότητας του δεξιού κόλπου - αντιστάθμιση, στη συνέχεια γρήγορα - αντιστάθμιση με στασιμότητα στη συστηματική κυκλοφορία.
9.2. Ανεπάρκεια TSC (NTSC):
Επέκταση και των δύο κοιλοτήτων της δεξιάς καρδιάς λόγω παλινδρόμησης.
Το μέτριο NTSC μπορεί να διαδραματίσει "αποφορτιστικό ρόλο" κατά τη στασιμότητα σε ένα μικρό κύκλο (συνδυασμός με ελαττώματα μιτροειδούς), χωρίς να προκαλέσει στασιμότητα σε μεγάλο.
Σοβαρή ανεπάρκεια με μεγάλο όγκο παλινδρόμησης και μείωση της καρδιακής παροχής - αύξηση της φλεβικής πίεσης, ταχεία αντιρρόπηση - ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας, στασιμότητα σε μεγάλο κύκλο
9.3. Στη χειρουργική θεραπεία - επανορθωτικές επεμβάσεις στην «ανοικτή» καρδιά με ΕΚ, προσθετική βαλβίδα μόνο με χονδρικές αλλαγές στα φυλλάδια και τις υποβαλβιδικές δομές. Θνησιμότητα - 4-11%. Το 62-65% των χειρουργημένων ασθενών ζει πάνω από 10 χρόνια.
Μπορεί να υπάρχουν πολυβαλβιδικά ελαττώματα που απαιτούν πολύπλοκη διόρθωση, μεταμόσχευση καρδιάς.
