Κλινική περιτονίτιδας κατά στάδια. Περιτονίτιδα: στάδια ανάπτυξης, συμπτώματα, διάγνωση και θεραπεία

Η κλινική εικόνα της περιτονίτιδας είναι ποικίλη και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελείται από τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου και τη διαστρωμάτωση συμπτωμάτων φλεγμονής του περιτοναίου σε αυτά.

Τα κλινικά σημεία καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την αιτία της περιτονίτιδας, τον εντοπισμό της πηγής της και το χρονοδιάγραμμα της νόσου. Συνήθως, η ανάπτυξη της περιτονίτιδας προηγείται μιας ή άλλης φλεγμονώδους νόσου ή τραύματος της κοιλιακής κοιλότητας με τις εγγενείς κλινικές εκδηλώσεις τους.

Ο πόνος στην κοιλιά είναι το πιο πρώιμο και πιο επίμονο σύμπτωμα της περιτονίτιδας. Στην αρχή της νόσου, ο πόνος εντοπίζεται στην περιοχή της πηγής της περιτονίτιδας.

Με τις διατρήσεις ο πόνος χαρακτηρίζεται από ξαφνικό και έντονο (πόνος στιλέτο). Συχνά υπάρχει ακτινοβολία πόνου στον ώμο ή στην υπερκλείδια περιοχή, ο οποίος σχετίζεται με ερεθισμό των απολήξεων των φρενικών νεύρων από το εκρέον περιεχόμενο του γαστρεντερικού σωλήνα ( Το σύμπτωμα του Elekker).

Σε φλεγμονώδεις-καταστροφικές διεργασίες, ο πόνος αναπτύσσεται σταδιακά. Με την πάροδο του χρόνου, ο πόνος εξαπλώνεται σε όλη την κοιλιά, γίνεται σταθερός και μη εντοπισμένος.

Καθώς αυξάνεται η δηλητηρίαση, εμφανίζεται παράλυση των νευρικών απολήξεων του περιτοναίου, που οδηγεί σε μείωση της έντασης του πόνου.

Η ένταση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος εμφανίζεται αντανακλαστικά, ανεξάρτητα από τη συνείδηση ​​και τη βούληση του ασθενούς. Ταυτόχρονα, οι αναπνευστικές της εξορμήσεις μπορεί να είναι περιορισμένες. η κοιλιά παίρνει σχήμα ναυτικού. Σύμφωνα με τον G. Mondor (1937) «σε κάθε παθολογία είναι δύσκολο να βρεθεί ένα πιο αληθινό, πιο ακριβές και πιο σωτήριο σύμπτωμα. Η ένταση των κοιλιακών μυών είναι «υπερσημάδι όλων των κοιλιακών καταστροφών».

Συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού:

- Σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg.Εάν, ενώ ψηλαφάτε την κοιλιά, απομακρύνετε απότομα το χέρι σας από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, τότε ο ασθενής βιώνει οξύ πόνο. Με σαν σανίδα ένταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, δεν εκφράζεται πάντα καθαρά.

- Σημάδι Mendel- ανίχνευση του πόνου από κρούση, όταν ο γιατρός χτυπά διαδοχικά το κοιλιακό τοίχωμα με λυγισμένα δάχτυλα και, σύμφωνα με την αντίδραση του ασθενούς, σημειώνει όχι μόνο το γεγονός, αλλά και τον εντοπισμό του πόνου.

- Σύμπτωμα της Ανάστασης.Όταν η παλάμη συγκρατείται γρήγορα κατά μήκος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (πάνω από το πουκάμισο), ο ασθενής αισθάνεται πόνο.

- Σημάδι Bernstein.Ως αποτέλεσμα της συστολής του μυός που ανυψώνει τον όρχι, αυτός έλκεται στο εξωτερικό άνοιγμα του βουβωνικού σωλήνα.

Η ναυτία και ο έμετος κατά την έναρξη της νόσου έχουν αντανακλαστικό χαρακτήρα. Ο έμετος περιορίζεται στην ποσότητα του περιεχομένου του στομάχου.

Στην τοξική φάση της περιτονίτιδας, η ένταση αντικαθίσταται από μυϊκή χαλάρωση. Οι οδυνηρές αισθήσεις στην κοιλιά εξασθενούν και η μυϊκή τάση του κοιλιακού τοιχώματος εξασθενεί επίσης, αν και ο πόνος, τα συμπτώματα των Mendel, Voskresensky, Shchetkin-Blumberg εξακολουθούν να προσδιορίζονται κατά την ψηλάφηση. Η ναυτία και ο έμετος είναι αποτέλεσμα εντερικής πάρεσης. ένα μείγμα χολής ενώνεται, και στη συνέχεια - το περιεχόμενο του λεπτού εντέρου.

Ο παραλυτικός ειλεός εμφανίζεται ως αποτέλεσμα αυξανόμενης δηλητηρίασης και υποξίας των εσωτερικών οργάνων.

Η κρούση της κοιλιάς σε έναν ασθενή με περιτονίτιδα μπορεί να αποκαλύψει σημεία σημαντικά για τη διάγνωση, κυρίως την απουσία ηπατικής θαμπάδας και την εμφάνιση υψηλής τυμπανίτιδας στο ήπαρ (σύμπτωμα Spizharny).

Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι το αέριο που εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της διάτρητης οπής συνήθως εξαπλώνεται στον υποδιαφραγματικό χώρο. Ως αποτέλεσμα, η ηπατική θαμπάδα εξαφανίζεται και η τυμπανίτιδα προσδιορίζεται στο ήπαρ.

Στην ακρόαση - απουσία περισταλτισμού: (σύμπτωμα " νεκρική σιωπή, θόρυβος πιτσιλίσματος,σύμπτωμα" πτώση σταγόνα).

Η θερμοκρασία του σώματος είναι συνήθως υποπυρετική, σπανιότερα φτάνει σε υψηλά νούμερα, αλλά δεν δίνει τυπική καμπύλη.

χαρακτηριστικό γνώρισμα σύμπτωμα τοξικού ψαλιδιού -ασυμφωνία μεταξύ της θερμοκρασίας του σώματος (χαμηλού βαθμού πυρετός) και του καρδιακού ρυθμού (σοβαρή ταχυκαρδία). Η πνευμονιοκοκκική περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται από πυρετό έως 40 0C.

Η θέση του ασθενούς είναι συνήθως αναγκαστική - στην πλάτη ή στο πλάι, με τα πόδια φερμένα στο στομάχι.

Ο ασθενής είναι ακίνητος. Το χρώμα του δέρματος είναι χλωμό, η ακροκυάνωση είναι πιθανή.

Μερικές φορές υπάρχει ικτερικός χρωματισμός του δέρματος, εμφάνιση πετέχειων.

Τις πρώτες ώρες της νόσου, η γλώσσα είναι συνήθως επικαλυμμένη, αλλά μπορεί να παραμείνει υγρή. Με την πάροδο του χρόνου, η ξηρότητα της γλώσσας σταδιακά αυξάνεται. η γλώσσα γίνεται τραχιά.

Ο παλμός στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων είναι επιταχυνόμενος, μικρό γέμισμα, απαλό. Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης της περιτονίτιδας παραμένει συνήθως σε φυσιολογικά επίπεδα. Μειωμένη αρτηριακή πίεση στα 100 mm Hg. Τέχνη. και παρακάτω - ένα αξιόπιστο σημάδι της έναρξης της αντιστάθμισης του καρδιαγγειακού συστήματος.

Οι εξετάσεις του ορθού και του κόλπου αποκαλύπτουν έντονο πόνο στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού ή στον κόλπο (σύμπτωμα Kulenkampffή " κραυγή του Ντάγκλας"),που εξηγείται από ερεθισμό του πυελικού περιτοναίου από περιτοναϊκό εξίδρωμα. Με σημαντική συσσώρευση εξιδρώματος σε Ντάγκλαςο χώρος καθορίζεται επίσης από τη διόγκωση του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού.

Στην τελική φάση (φάση ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων) της περιτονίτιδας, οι υποκειμενικές αισθήσεις κοιλιακού πόνου συνήθως δεν εκφράζονται, η ναυτία επιμένει, συχνά καταλήγοντας σε έμετο στάσιμου περιεχομένου. Ο ασθενής είναι αδυναμικός, αδιάφορος, τα χαρακτηριστικά του προσώπου μυτερά, το δέρμα χλωμό. Η ταχυκαρδία αυξάνεται (έως 120 και πάνω ανά λεπτό), η αρτηριακή πίεση μειώνεται.

Η κοιλιά είναι πρησμένη, διάχυτος πόνος σε όλα τα τμήματα, η περισταλτική δεν ακούγεται. Στο αίμα, μπορεί κανείς να παρατηρήσει το λεγόμενο φαινόμενο της κατανάλωσης: ένας φυσιολογικός ή ακόμη και μειωμένος αριθμός λευκοκυττάρων στο φόντο μιας έντονης ουδετερόφιλης μετατόπισης.

Οι μέθοδοι ενόργανης έρευνας επιτρέπουν όχι μόνο τη διάγνωση της περιτονίτιδας, αλλά τον εντοπισμό σημείων των αιτιών που την προκάλεσαν.

Η ακτινογραφία μπορεί να ανιχνεύσει ελεύθερο αέριο κάτω από τον θόλο του διαφράγματος (σύμπτωμα δρεπάνι)με διατρήσεις ή ρήξεις κοίλων οργάνων.

μπολ Kloiber,εντερικές στοές, σημαντικά διεσταλμένες εντερικές θηλιές με απόφραξη των τελευταίων. Έμμεσα σημάδια περιτονίτιδας είναι η σκίαση της κοιλιακής κοιλότητας λόγω της παρουσίας εξιδρώματος, ο περιορισμός των εκδρομών και η υψηλή ορθοστασία του θόλου του διαφράγματος, η συλλογή στους υπεζωκοτικούς κόλπους.

Το υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας μπορεί να ανιχνεύσει την παρουσία ελεύθερου υγρού, αποστήματα. Η αξία της έρευνας αυξάνεται με τη δυναμική παρατήρηση.

Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως «εφεδρική μέθοδος» με σβησμένη κλινική εικόνα και διφορούμενα δεδομένα από διάφορες μεθόδους εξέτασης. Η μέθοδος έχει πλεονεκτήματα στη διάγνωση βαθιών κοιλιακών αποστημάτων, παθολογίας του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και στην ανίχνευση πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών (αναστομωτικές διαρροές, συρίγγια κ.λπ.).

Η παρακέντηση της κοιλιάς (λαπαροκέντηση) χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που είναι δύσκολο να διαγνωστούν (ειδικά σε ασθενείς με συνοδό τραύμα, που δεν έχουν τις αισθήσεις τους ή εάν η λαπαροσκόπηση είναι αδύνατη για κάποιο λόγο).

Αυτή η μέθοδος αντενδείκνυται σε ασθενείς με εκτεταμένη διαδικασία συγκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα λόγω του κινδύνου βλάβης στα εσωτερικά όργανα. Η αύξηση της ενδοτοξίκωσης στο πλαίσιο της έντασης και του πόνου του κοιλιακού τοιχώματος, με θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού συνήθως δεν απαιτεί πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους, ωστόσο, με μια διαγραμμένη κλινική εικόνα, προκειμένου να διευκρινιστεί η διάγνωση σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητη για τη διενέργεια διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, η οποία σχεδόν πάντα επιτρέπει την οπτικοποίηση σημείων περιτονίτιδας: (θολό εξίδρωμα στην κοιλιακή κοιλότητα, επιβολή ινώδους στο σπλαχνικό περιτόναιο, διαρροή χολής, παρουσία εντερικού περιεχομένου) και άλλες παθολογικές αλλαγές.

Η λαπαροσκόπηση παρέχει τις πιο πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση των κοιλιακών οργάνων και τον επιπολασμό της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ενδείκνυται πάντα όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη.

Σύμφωνα με την κλινική μας, με βάση τα αποτελέσματα της λαπαροσκόπησης σε περίπτωση αμφιβολίας παρουσίας περιτονίτιδας, η ανάγκη επείγουσας λαπαροτομίας επιβεβαιώθηκε στο 67% των περιπτώσεων και στο 33% κατέστη δυνατή η εύλογη αποφυγή της χειρουργικής επέμβασης, διευκρινίζοντας την αιτία της πόνος στην κοιλιά.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι σε συνθήκες πάρεσης και πνευμάτωσης του εντέρου, παρουσία έντονης προσκολλητικής διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα (ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων) και σε όψιμη εγκυμοσύνη με την εισαγωγή τροκάρ, υπάρχει κίνδυνος βλάβη στα εσωτερικά όργανα και η εξέταση της ίδιας της κοιλιακής κοιλότητας είναι σημαντικά περιορισμένη.

Σύγχρονος διαγνωστικός αλγόριθμοςγια ύποπτη περιτονίτιδα άγνωστης προέλευσης έχει ως εξής:

Ακτινογραφία κοιλιακής κοιλότητας για ελεύθερα αέρια και κύπελλα Cloiber - Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας (κατάσταση χοληφόρου οδού, πάγκρεας, σπλήνας, υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα, κατάσταση εντερικών βρόχων και περισταλτισμός) - Ινογαστροδωδεκαδακτυλική ακτινογραφία - επαναλαμβανόμενη ακτινογραφία κοιλιακή κοιλότητα (για ελεύθερο αέριο) - λαπαροσκόπηση.

Σε κάθε περίπτωση, ενδέχεται να γίνουν ορισμένες προσαρμογές σε αυτό το καθεστώς.

Διαφορική διάγνωση.Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να τεθεί η διάγνωση της διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας, ιδιαίτερα στην αντιδραστική φάση της ανάπτυξής της.

Παρόμοια κλινική εικόνα παρατηρείται συχνά σε οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία εντερική απόφραξη, οξεία χολοκυστίτιδα, κολικό νεφρού, βασική πλευρίτιδα, πνευμονία, έμφραγμα του κοιλιακού μυοκαρδίου. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με την εξέλιξη ορισμένων από αυτές τις ασθένειες, αναπτύσσεται περιτονίτιδα.

Η οξεία παγκρεατίτιδα ξεκινά ξαφνικά με έναν οξύ έντονο πόνο στο επιγάστριο, στο αριστερό υποχόνδριο, που ακτινοβολεί στο κάτω μέρος της πλάτης, στην αριστερή μεσοσπονδυλική γωνία ( Σημάδι Mayo-Robson), στην αριστερή ωμοπλάτη και στο χέρι, ο λαιμός στα αριστερά. Της νόσου προηγούνται λάθη στη διατροφή. Ο πόνος στην οξεία παγκρεατίτιδα, σε αντίθεση με τον πόνο στην οξεία περιτονίτιδα, δεν αυξάνεται με το βήχα, αλλάζοντας τη θέση του σώματος. Ταυτόχρονα με το σύμπτωμα του πόνου, εμφανίζεται επαναλαμβανόμενος, μερικές φορές αδάμαστος έμετος, ο οποίος δεν φέρνει ανακούφιση.

Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει ένα θετικό σύμπτωμα Voskresensky (χωρίς παλμό της κοιλιακής αορτής πάνω από τον ομφαλό και παρουσία της κάτω από τον ομφαλό), Kerte (ζώνη εγκάρσιου πόνου και τάσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο επιγάστριο), κιτρίνισμα του δέρματος , σκληρός ίκτερος. Στα ούρα, η διάσταση αυξάνεται, στο αίμα - αμυλάση. Κανένα σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg.

Τα πιο χαρακτηριστικά συμπτώματα της οξείας εντερικής απόφραξης είναι κοιλιακό άλγος, κατακράτηση αερίων, μη απέκκριση κοπράνων, φούσκωμα, αυξημένη περισταλτικότητα. Ο πόνος είναι κράμπα, εντοπισμένος στην κοιλιακή κοιλότητα στην περιοχή της απόφραξης.

Αυξημένη περισταλτικότητα ακούγεται από απόσταση. Μια αντικειμενική εξέταση δείχνει ασυμμετρία της κοιλιάς, τα περισταλτικά κύματα είναι ορατά στο μάτι.

Η αρχή τους συμπίπτει με την εντατικοποίηση των πόνων της κράμπας και το τέλος με τη διακοπή. θετικά συμπτώματα Βάλια(τοπικός μετεωρισμός), Σκλιάροβα(θόρυβος από πιτσίλισμα υγρού που συσσωρεύεται στον αυλό ενός περισταλτικού εντερικού βρόχου), Σπασοκουκότσκι(ήχος πτώσης σταγόνας). Στην ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας, φαίνονται κύπελλα Kloiber, εγκάρσια ραβδώσεις του λεπτού εντέρου διογκωμένου με αέρια.

Η οξεία χολοκυστίτιδα συνοδεύεται από αιφνίδια έναρξη πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, που ακτινοβολεί στη δεξιά ωμοπλάτη και στην υπερπλάτια περιοχή, ναυτία και έμετο. Τα συμπτώματα είναι τυπικά για τη νόσο Γκρέκοφ-Όρτνερ(πόνος όταν χτυπάτε στο δεξιό πλευρικό τόξο), Μέρφι(αυξημένος πόνος στο ύψος της εισπνοής κατά την ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης), Μούσι-Γκεοργκιέφσκι(πόνος κατά την ψηλάφηση του σημείου προσκόλλησης του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στο στέρνο). Μια διευρυμένη χοληδόχος κύστη μπορεί να ψηλαφηθεί στο δεξιό υποχόνδριο.

Με τον υπέρηχο, εντοπίζονται σημάδια φλεγμονωδών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη, πέτρες στην κοιλότητα της.

Σε ασθενείς με προσβολή νεφρικού κολικού, ο πόνος εντοπίζεται κυρίως στην οσφυϊκή χώρα, είναι παροξυσμικού χαρακτήρα, ακτινοβολεί στον μηρό, στα γεννητικά όργανα και δεν σχετίζεται με αλλαγή στη θέση του σώματος. Οι ασθενείς είναι ανήσυχοι.

Στα ούρα προσδιορίζεται η αιματουρία, η λευκοκυτταριουρία. Η διάγνωση της νεφρολιθίασης επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια ουρογραφία.

Η αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα ποικίλης προέλευσης (τραύμα, διαταραγμένη έκτοπη κύηση, αποπληξία ωοθηκών με σημαντική απώλεια αίματος) χαρακτηρίζεται όχι μόνο από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, αλλά και από την κλινική οξείας αναιμίας (μείωση της αρτηριακής πίεσης, δείκτες αριθμού των ερυθροκυττάρων, της αιμοσφαιρίνης, της κατάρρευσης). Το κοιλιακό τοίχωμα μπορεί να παραμείνει μαλακό για αρκετό καιρό.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις, το υπερηχογράφημα και η λαπαροσκόπηση βοηθούν στη διάγνωση.

Η βασική πλευρίτιδα, εκτός από πόνο και μυϊκή ένταση στην άνω κοιλιακή χώρα, συνοδεύεται από πόνο στο στήθος, στη μέση, επιδεινούμενο από την αναπνοή, ξηρό βήχα.

Αντικειμενικά, εντοπίζονται τυπικά σημεία πόνου: μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, στους πρώτους μεσοπλεύριους χώρους κοντά στο στέρνο, στην περιοχή προσκόλλησης του διαφράγματος στις πλευρές, στις ακανθώδεις διεργασίες των πρώτων αυχενικών σπονδύλων. Ο έλεγχος με ακτίνες Χ των οργάνων του θώρακα στη δυναμική σας επιτρέπει να διευκρινίσετε τη διάγνωση.

Πόνος στην επιγαστρική περιοχή, ναυτία, έμετος, μετεωρισμός, πόνος κατά την ψηλάφηση της επιγαστρικής περιοχής σημειώνονται στην κοιλιακή μορφή του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε αντίθεση με τη διάχυτη πυώδη περιτονίτιδα, η ασθένεια συνοδεύεται από βραχυπρόθεσμη αύξηση και στη συνέχεια πτώση της αρτηριακής πίεσης, ταχυκαρδία, εξασθένηση των καρδιακών ήχων, αντίστοιχες αλλαγές στο ΗΚΓ στη δυναμική, αύξηση της δραστηριότητας της CPK, LDH, LDH-1, AST, θετικό τεστ τροπανίνης.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η περιτονίτιδα από εκδηλώσεις δηλητηρίασης με άλατα βαρέων μετάλλων ή από το σύνδρομο πόνου που εμφανίζεται με νευρώνες - ραχιαία γλωσσίδια. Η κλινική εικόνα αυτών των καταστάσεων είναι παρόμοια: διέγερση του ασθενούς, έντονος, συχνά παροξυσμικός πόνος στην κοιλιακή χώρα, κοιλιά σε σχήμα σανίδας.

Ωστόσο, η ναυτία και ο έμετος, κατά κανόνα, απουσιάζουν, καθώς και ο πυρετός και μια φλεγμονώδης αντίδραση του αίματος.

Στη διαφορική διάγνωση της περιτονίτιδας, θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε μια ασθένεια όπως η αιμορραγική διάθεση (νόσος Schonlein-Genoch), η οποία εμφανίζεται κυρίως σε νεαρά άτομα, με πολλαπλές μικρές αιμορραγίες κάτω από το δέρμα, τους βλεννογόνους και τις ορώδεις μεμβράνες, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναίου. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων, πολύ παρόμοιο με την εικόνα της περιτονίτιδας.

Ταυτόχρονα, δεν υπάρχει ανάμνηση χαρακτηριστική των φλεγμονωδών ασθενειών της κοιλιακής κοιλότητας και κατά την εξέταση του δέρματος, είναι δυνατό να παρατηρηθούν πολλαπλές μικρές αιμορραγίες. Τα ίδια σημεία είναι συνήθως ευδιάκριτα στον βλεννογόνο των παρειών και στον υπογλώσσιο χώρο.

Στην εικόνα αίματος, κατά κανόνα, παρατηρείται θρομβοπενία χωρίς έντονο φλεγμονώδες συστατικό.

Σε ιδιαίτερα δύσκολες περιπτώσεις, η λαπαροσκόπηση μπορεί να προσφέρει σημαντική βοήθεια στη διαφορική διάγνωση της περιτονίτιδας, όπως προαναφέρθηκε.

μικροβιακά απόβλητακαι οι αυτολυτικές διεργασίες που σχηματίζονται κατά την περιτονίτιδα οδηγούν σε μέθη. Έρχεται η κινητοποίηση αγγειοδραστικών ουσιών, όπως η αδρεναλίνη, η νορεπινεφρίνη, οι ορμόνες του φλοιού των επινεφριδίων, η ισταμίνη και οι κινίνες. Τα τελευταία προκαλούν έντονη διαστολή των τριχοειδών αγγείων και αυξημένη διαπερατότητα των τοιχωμάτων τους. Ως αποτέλεσμα, μεγάλη ποσότητα υγρού με υψηλή περιεκτικότητα σε μορφολογικά στοιχεία και πρωτεΐνη συσσωρεύεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Μαζί με αυτό, χάνονται υγρά και ηλεκτρολύτες με τον έμετο, αλλά και ως αποτέλεσμα της κατακράτησης σημαντικής ποσότητας αυτών των ουσιών στο έντερο, λόγω αυξανόμενης εντερικής ατονίας ή παραλυτικού ειλεού. Η μεγάλη απώλεια υγρών οδηγεί σε αφυδάτωση του σώματος, η οποία εκφράζεται σε μείωση της ποσότητας του πλάσματος που κυκλοφορεί. Αναπτύσσεται υποογκαιμία, αιμοσυγκέντρωση και διαταραχές της μικροκυκλοφορίας. Η παραβίαση της επαναρρόφησης στα έντερα του νερού και του εξιδρώματος επιδεινώνει την υποογκαιμία.

Σοβαρές λειτουργικές αλλαγές φύση διαφόρων οργάνωνκαι η νευροενδοκρινική ρύθμιση στην περιτονίτιδα δεν εξαρτάται μόνο από τον ερεθισμό των περιτοναϊκών υποδοχέων και την υποογκαιμία, αλλά και από τη δηλητηρίαση που προκαλείται από ουσίες που σχηματίζονται στην κοιλιακή κοιλότητα και στο έντερο ως αποτέλεσμα της ζωτικής δραστηριότητας μικροβίων, των αυτολυτικών διεργασιών και της διαστρέβλωσης του μεταβολισμού των ιστών . Τα μικρόβια και οι τοξίνες τους σε μεγάλες ποσότητες εισέρχονται στη λεμφική οδό και στο αίμα. Ένα σημαντικό μέρος τους μέσω της πυλαίας φλέβας εισέρχεται στο ήπαρ. Το συκώτι είναι το πιο ισχυρό αποτοξινωτικό όργανο και ο πρώτος φραγμός στις διάφορες τοξίνες. Οι αλλαγές στο ήπαρ λόγω της αυξανόμενης τοξικής επίδρασης σε αυτό οδηγούν σε σημαντική μείωση της αντιτοξικής λειτουργίας του. Η ικανότητα σχηματισμού ουρίας μειώνεται, η πρωτεϊνοσύνθεση διαταράσσεται, οι ενεργειακές διεργασίες διαστρεβλώνονται.

Σαν άποτέλεσμα επιβλαβείς τοξικές επιδράσειςτο ήπαρ χάνει σταδιακά τη λειτουργία φραγμού του, η οποία με τη σειρά του οδηγεί σε αύξηση της δηλητηρίασης τόσο λόγω προοδευτικής περιτονίτιδας όσο και ως αποτέλεσμα μεταβολικών διαταραχών στο ίδιο το ήπαρ και σε άλλα όργανα. Η σωληνοειδής συσκευή των νεφρών επηρεάζεται. Η σωληναριακή ανεπάρκεια προκαλεί διαταραχή επαναρρόφησης. Εμφανίζεται πολυουρία με υποστενουρίνη, εμφανίζεται αζωθαιμία, αναπτύσσεται μεταβολική οξέωση. Η είσοδος στο αίμα διαφόρων δηλητηρίων (τοξίνες, αμμωνία, καταπίεση και άλλοι μεταβολίτες) οδηγεί σε περαιτέρω αναστολή των μεταβολικών διεργασιών σε όλους τους ιστούς, επηρεάζει τη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος, συμβάλλει στην εμβάθυνση της ηλεκτρολυτικής ανισορροπίας και της οξεοβασικής κατάστασης , που μερικές φορές καταλήγει σε μη αναστρέψιμες αλλαγές στην ομοιόσταση .

Στην παθογένεια της περιτονίτιδαςμαζί με την υποογκαιμία και έναν τοξικό παράγοντα, μεγάλη σημασία έχει η δυσλειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα (λειτουργική απόφραξη). Η εντερική πάρεση οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση αμμωνίας και ισταμίνης, διαταράσσονται οι διαδικασίες απορρόφησης και βρεγματικής πέψης, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται μεγάλη ποσότητα περιεχομένου στο έντερο, το οποίο αποσυντίθεται και χρησιμεύει ως εξαιρετικό περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροοργανισμών. Όλα αυτά ενισχύουν τις ήδη υπάρχουσες παραβιάσεις της μικροκυκλοφορίας.

Ετσι, περιτονίτιδαείναι ένα σύμπλεγμα μορφολογικών διαταραχών και λειτουργικών αλλαγών, στο οποίο αποκαλύπτεται μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση νευροενδοκρινικών αντιδράσεων, υποογκαιμίας, μέθης, παραλυτικού ειλεού, που αλληλοεπηρεάζονται συνεχώς και οδηγούν σε αιμοδυναμική και αναπνευστική ανεπάρκεια, μεταβολικές διαταραχές στους ιστούς του σώματος. Με την τοπική και εγκύστικη περιτονίτιδα, όλο αυτό το πολύπλοκο σύνολο διαταραχών κάθε άλλο παρά παρατηρείται. πιο συχνά εμφανίζονται με ήπιες γενικές εκδηλώσεις.

Κλινική περιτονίτιδας

Η πορεία και τα συμπτώματα της περιτονίτιδαςεξαρτώνται από πολλούς λόγους: ο τύπος και η λοιμογόνος δράση των μικροβίων, η κατάσταση των ανοσοβιολογικών δυνάμεων του σώματος, η προηγούμενη θεραπεία κ.λπ. Ο χρόνος που έχει περάσει από την έναρξη της φλεγμονής του περιτοναίου επηρεάζει αναμφίβολα τη φύση των κλινικών εκδηλώσεων και επομένως τη βάση για τη διαίρεση της περιτονίτιδας σε φάσεις της ανάπτυξής της. Μια τέτοια διαίρεση είναι κάπως αυθαίρετη, καθώς η φλεγμονώδης διαδικασία του περιτοναίου δεν υφίσταται πάντα όλες τις φάσεις ανάπτυξης και, ως αποτέλεσμα της θεραπείας, μπορεί να διακοπεί σε μια ή την άλλη φάση. Επιπλέον, δεν υπάρχουν σαφή όρια για τη μετάβαση από τη μια φάση στην άλλη. Εμμένουμε στη γνώμη του V. I. Struchkov, ο οποίος πιστεύει ότι είναι πιο σκόπιμο να υποδιαιρεθεί η περιτονίτιδα σε τρεις φάσεις. Η πρώτη φάση διαρκεί 1-2 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από περιορισμένη φλεγμονώδη διαδικασία, που εκδηλώνεται με υπεραιμία του περιτοναϊκού καλύμματος και σχηματισμό ορώδους ή ινώδους-πυώδους εξιδρώματος, με την απορρόφηση του οποίου παρατηρείται ήπια μέθη.

Κλινικάσημειώνεται κάποια διέγερση του ασθενούς, μέτρια αύξηση της θερμοκρασίας, αυξημένος καρδιακός ρυθμός, αλλαγές στη σύνθεση του αίματος (λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία). Ο ασθενής παραπονείται για έντονο πόνο στην κοιλιά, ιδιαίτερα στην περιοχή της πηγής της περιτονίτιδας, ναυτία. Εμφανίζονται έμετοι, ένταση των κοιλιακών μυών, σύμπτωμα Blumberg-Shchetkin. Η δεύτερη φάση διαρκεί συνήθως από την 3η έως την 5η ημέρα της νόσου. Λόγω του γεγονότος ότι κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου ένα αυξανόμενο τμήμα του περιτοναίου εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, η δηλητηρίαση αυξάνεται και οδηγεί σε παραβίαση των αντισταθμιστικών μηχανισμών. Πρώτα απ 'όλα, αυτό εκφράζεται στην παράλυση των τριχοειδών αγγείων και των μεγαλύτερων αγγείων των κοιλιακών οργάνων, την εναπόθεση αίματος σε αυτά και μια απότομη παραβίαση της κυκλοφορίας του αίματος. Ο παλμός επιταχύνεται στα 120-140 το λεπτό, η πλήρωσή του μειώνεται. Υπάρχει επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς, ο έμετος γίνεται επίμονος. Ο πόνος στην κοιλιά γίνεται ευρέως διαδεδομένος, τα έντερα είναι έντονα πρησμένα, το σύμπτωμα Blumberg-Shchetkin είναι σε όλη την κοιλιά. Το Percutere στις κεκλιμένες περιοχές της κοιλιάς καθορίζεται από την συλλογή. Παρατηρείται σοβαρή υπερλευκοκυττάρωση και ουδετεροφιλία.

Η τρίτη φάση της περιτονίτιδαςπροχωρά διαφορετικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ως αποτέλεσμα σύνθετης θεραπείας, ήδη την 4-6η ημέρα από τη στιγμή της νόσου, καθορίζεται η οριοθέτηση και η μείωση της πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας. Από αυτή την άποψη, η δηλητηρίαση μειώνεται γρήγορα, η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται και η διαδικασία τελειώνει. Σε άλλες περιπτώσεις, η ασθένεια εξελίσσεται, αυξάνεται η δηλητηρίαση, η οποία εκδηλώνεται με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς: η συνείδηση ​​μπερδεύεται ή εμφανίζεται ευφορία, ο παλμός είναι νηματώδης, η αρτηριακή πίεση πέφτει απότομα. Παρά το οξύ φούσκωμα, ο πόνος και ο ερεθισμός του περιτοναίου είναι λιγότερο έντονοι. Οι λειτουργίες των νεφρών και του ήπατος διαταράσσονται έντονα, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται γρήγορα μια θανατηφόρα έκβαση. Όταν χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά, παρατηρούνται διαγραμμένες μορφές φλεγμονής του περιτοναίου, γεγονός που καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό της φάσης της περιτονίτιδας. Είναι δύσκολο να ανιχνευθεί η φάση της πορείας της διαδικασίας και με σπάνιες κεραυνοβόρες μορφές περιτονίτιδας, όταν ο θάνατος επέρχεται σε 1-2 ημέρες.

Έκδοση: Directory of Diseases MedElement

Περιτονίτιδα, μη καθορισμένη (K65.9)

Γαστρεντερολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Περιτονίτιδα -φλεγμονή του περιτοναίου και των κοιλιακών οργάνων που προκύπτει από την έκθεση σε μολυσματικά ή χημικά ερεθιστικά.

Σημείωση 1.Αυτή η διάκριση εξαιρεί την περιτονίτιδα:

Άσηπτη (T81.6);

Καλοήθη παροξυσμική (E85.0);

Χημικό (Τ81.6);

Προκαλείται από τάλκη ή άλλη ξένη ουσία (T81.6).

Νεογνικό (P78.0-P78.1);

Πυελική στις γυναίκες (N73.3-N73.5);

Υποτροπιάζουσα οικογενής (E85.0);

Μετά τον τοκετό (O85);
- περιτονίτιδα μετά από αποβολή, έκτοπη ή μοριακή κύηση (O00-O07, O08.0);

Περιτονίτιδα μετά από σκωληκοειδίτιδα (K35.-);

Συνδέεται με εκκολπωματίτιδα του εντέρου (K57.-).

Σημείωση 2.Οι τύποι περιτονίτιδας που εξαιρούνται από αυτή τη διάκριση δίνονται παρακάτω στις ενότητες "Ταξινόμηση" και "Αιτιολογία και παθογένεση" αποκλειστικά για λόγους πληρότητας της περιγραφής.

Ταξινόμηση

ΕΓΩ.Σύμφωνα με ταξινόμηση των Lopukhin Yu. M. και Savelyev V. S.Η περιτονίτιδα ταξινομείται σύμφωνα με τα ακόλουθα κριτήρια *.

1. Κατά κλινική πορεία:
- πικάντικο
- χρόνια.

2. Από τη φύση της μόλυνσης:
2.1. Πρωτοπαθής (λοίμωξη αιματογενής ή λεμφογενής).
2.2. Δευτερογενής (λοίμωξη λόγω τραυματισμών και χειρουργικών παθήσεων της κοιλιακής κοιλότητας):
- μετεγχειρητική περιτονίτιδα.
- τραυματική περιτονίτιδα.
- διατρητική περιτονίτιδα.
- λοιμώδης-φλεγμονώδης περιτονίτιδα.

4. Από τη φύση του εξιδρώματος:
- ορώδης;
- ινώδης;
- πυώδης?
- αιμορραγικό.

5.Από τη φύση της βλάβης του περιτοναίου:
5.1. Με οριοθέτηση:
- απεριόριστα - δεν έχει σαφή όρια και τάσεις οριοθέτησης.
- οριοθετημένη περιτονίτιδα - απόστημα ή διήθηση.
5.2. Κατά επικράτηση:
- γενική (συνολική) - ολική ήττα του περιτοναίου, 6 ή περισσότερα τμήματα της κοιλιακής κοιλότητας.
- κοινό - καταλαμβάνει 2-5 ανατομικά τμήματα της κοιλιακής κοιλότητας.
- τοπικό (οριοθετημένο και απεριόριστο) - καταλαμβάνει μόνο ένα ανατομικό τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας.

II.Στη δυτική ιατρική, η προκύπτουσα περιτονίτιδα, ανάλογα με την αιτία (την υποκείμενη παθολογία), χωρίζεται σε μολυσμένοςΚαι στείρος. **
Ο όρος «μολυσμένη περιτονίτιδα» (ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, ενδοκοιλιακή σήψη) αναφέρεται στη φλεγμονή του περιτοναίου (περιτονίτιδα) που προκαλείται από παθογόνους μικροοργανισμούς και τα απόβλητά τους. Η φλεγμονώδης διαδικασία σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι εντοπισμένη (απόστημα) ή διάχυτη.

Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις(ενδοκοιλιακή σήψη, λοιμώδης περιτονίτιδα) συνήθως χωρίζονται σε:

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα;

Δευτεροπαθής περιτονίτιδα;

Τριτογενής περιτονίτιδα;

Ενδοκοιλιακό απόστημα.

III. Ταξινόμηση σύμφωνα με Savelyev B.C., Podagin P.V., Kirienko A.I.(2009)

Σύμφωνα με τον αιτιολογικό παράγοντα:

1. Πρωτοπαθής (αυθόρμητη περιτονίτιδα σε παιδιά και ενήλικες, φυματίωση).

2. Δευτερογενής (που προκαλείται από διάτρηση και καταστροφή των οργάνων της κοιλιάς, μετεγχειρητική, μετατραυματική).

3. Τριτογενής (επίμονος ή υποτονικός).

Κατά επικράτηση:

1. Οριοθετημένο (διήθηση ή απόστημα).

2. Απεριόριστο:

Τοπικό (καταλαμβάνει λιγότερες από 3 από τις 9 ανατομικές περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας).

Ευρέως διαδεδομένο (καταλαμβάνει 3 ή περισσότερες ανατομικές περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας).

Από τη φύση του παθολογικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα:

Υδαρής;

Ορώδες-ινώδες;

Ινώδες-πυώδες;

Πυώδης;

Περιττώματα;

Αιμορροών;

Χημική ουσία.

Σύμφωνα με τον μικροβιολογικό παράγοντα:

1. Μη ειδικό - προκαλείται από μικροοργανισμούς του γαστρεντερικού σωλήνα:

Αερόβιο Gram-αρνητικό (Escherichia ή Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

Αερόβιο gram-θετικό (σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος);

Αναερόβια gram-αρνητικά (βακτηριοειδή, fusobacteria, veillonella).

Αναερόβια gram-θετικά (κλωστρίδια, ευβακτήρια, γαλακτοβάκιλλοι, πεπτοστρεπτόκοκκοι, πεπτόκοκκοι).

2. Ειδικά (γονόκοκκος, αιμολυτικός στρεπτόκοκκος, Mycobacterium tuberculosis).

Σύμφωνα με τη σοβαρότητα των γενικών κλινικών εκδηλώσεων:

Δεν υπάρχουν σημάδια σήψης.

Σήψη;

Σοβαρή σήψη (παρουσία ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, που υποδεικνύει τον όγκο και τον βαθμό δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων).

Μολυσματικό-τοξικό σοκ.

Ανάλογα με την παρουσία και τη φύση των επιπλοκών:

Ενδοκοιλιακά;

μόλυνση τραύματος?

Λοίμωξη της ανώτερης και κατώτερης αναπνευστικής οδού (τραχειοβρογχίτιδα, νοσοκομειακή πνευμονία).

αγγειογενετική λοίμωξη;

Λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος.

* Μια λεπτομερής ταξινόμηση για τον κλινικό ιατρό είναι πολύ δυσκίνητη, επομένως, στη χειρουργική επέμβαση, χρησιμοποιείται η συντομευμένη έκδοσή της - οι λέξεις "οξεία", "δευτερεύουσα" και "μολυσματική-μη ειδική" συνήθως παραλείπονται.

** Αυτή η ταξινόμηση δεν αναγνωρίζεται από όλους τους κλινικούς γιατρούς στην ΚΑΚ και παραμένει ένα συζητήσιμο ζήτημα, αν και υπάρχει κάποιο νόημα στην κατανομή της πρωτοπαθούς και τριτογενούς περιτονίτιδας.

Αιτιολογία και παθογένεια

Το περιτόναιο αντιδρά σε διάφορα παθολογικά ερεθίσματα με μια αρκετά ομοιογενή φλεγμονώδη απόκριση, επομένως η αιτιολογία της περιτονίτιδας μπορεί να είναι διαφορετική.

Πρωτοπαθής περιτονίτιδαδεν έχουν πηγή στην κοιλιακή κοιλότητα. Κατά κανόνα, είναι μονολοιμώξεις και εμφανίζονται:
- ως εκδήλωση συστηματικής λοιμώδους νόσου (φυματίωση, σαλμονέλωση) με τη διείσδυση της μόλυνσης μέσω του εντερικού τοιχώματος ή μέσω της λεμφογενούς οδού.
- ως αποτέλεσμα αιματογενούς εξάπλωσης από απομακρυσμένες εστίες της λεγόμενης «αδρανούς λοίμωξης» (οδοντογενής, ουρογεννητική κ.λπ.).
Μονολοίμωξη παρατηρείται στο 92% των περιπτώσεων ΣΑΠ, πολυμικροβιακή αιτιολογία στο 8% των περιπτώσεων. Οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί απομονώνονται σε λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων.

Στην ομάδα της πρωτοπαθούς περιτονίτιδας διακρίνεται συχνά η «αυθόρμητη» πρωτοπαθής περιτονίτιδα των παιδιών, η οποία παρατηρείται σε νεογνά ή παιδιά ηλικίας 4-5 ετών, κυρίως κορίτσια, και «αυθόρμητη» περιτονίτιδα ενηλίκων.

Αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα(SBP) μπορεί να αναπτυχθεί ως επιπλοκή οποιασδήποτε ασθένειας που εμφανίζεται με το σχηματισμό ασκίτη (καρδιακή ανεπάρκεια, σύνδρομο Budd-Chiari, νεφρίτιδα με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και άλλα).
Ο υψηλότερος κίνδυνος SBP παρατηρείται σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη ηπατική κίρρωση και σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα ολικής πρωτεΐνης πλάσματος, χαμηλά επίπεδα συμπληρώματος ή παράταση του χρόνου προθρομβίνης (PT). Η ΣΑΠ αναπτύσσεται σε περίπου 10-30% των ασθενών με κίρρωση και ασκίτη.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΣΑΠ σε ασθενείς με χαμηλά επίπεδα πρωτεΐνης στο ασκιτικό υγρό (<1 г/дл) в 10 раз выше, чем у больных с уровнем белка в асцитической жидкости >1 g/dL

Πάνω από το 90% των περιπτώσεων SBP προκαλούνται από μονολοιμώξεις. Τα πιο κοινά παθογόνα:
1. Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί:
- Escherichia coli (40%);
- Klebsiella pneumoniae (7%);
- διαφορετικοί τύποι Pseudomonas, Proteus και άλλοι (20%).
2. Θετικοί κατά Gram μικροοργανισμοί:
- πνευμονιόκοκκος (15%);
- στρεπτόκοκκοι άλλων ειδών (15%).
- διάφοροι σταφυλόκοκκοι (3%).

Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, το ποσοστό των gram-θετικών λοιμώξεων μπορεί να αυξηθεί. Ειδικότερα, σε μια μελέτη, η αποβολή στρεπτόκοκκων σε SBP σημειώθηκε στο 34,2% των περιπτώσεων, το οποίο είναι δεύτερο μόνο μετά τη συχνότητα απομόνωσης των εντεροβακτηρίων. Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Viridans (πράσινοι στρεπτόκοκκοι, VBS) αντιπροσώπευαν το 73,8% όλων των απομονωθέντων στρεπτόκοκκων.

Δευτεροπαθής περιτονίτιδα
1. Οι πιο σοβαρές περιπτώσεις οφείλονται σε διατρήσεις των οργάνων του γαστρεντερικού σωλήνα, που προκαλούν στιγμιαία χημική φλεγμονή, που συνοδεύεται από ταχεία ανάπτυξη μόλυνσης από το γαστρεντερικό σωλήνα.
2. Η εμφάνιση περιτονίτιδας μπορεί να είναι συνέπεια οποιασδήποτε κοιλιακής παθολογίας που προκαλεί οξεία φλεγμονή.
3. Η αιτία που οδηγεί σε περιτονίτιδα μπορεί να είναι το αιμοπεριτόναιο από οποιαδήποτε πηγή (τραύμα, χειρουργική επέμβαση, ρήξη ανευρύσματος, έκτοπη κύηση).
4. Ένας προδιαθεσικός παράγοντας για την περιτονίτιδα μπορεί να είναι η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας κατά τη διάρκεια της σπειραματικής παροχέτευσης ή της περιτοναϊκής κάθαρσης.

Αιτίες δευτερογενούς περιτονίτιδας

Πηγή	Παθολογία
Οισοφάγος	- Σύνδρομο Boerhaave - Κακοήθεις όγκοι - Ιατρογενής βλάβη
Στομάχι	- έλκος στομάχου - Κακοήθεις όγκοι (π.χ. αδενοκαρκίνωμα, λέμφωμα, στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού συστήματος - GIST) - Τραυματισμοί (κυρίως διεισδυτικοί) - Ιατρογενής βλάβη
Δωδεκαδάκτυλο	- πεπτικό έλκος με διάτρηση - Ιατρογενής βλάβη
χοληφόρος οδός	- Χολοκυστίτιδα, χολολιθίαση με διάτρηση (πέτρες της χοληδόχου κύστης ή του κοινού χοληδόχου πόρου) - Κακοήθεις κύστεις του κοινού χοληδόχου πόρου (σπάνιες) - Τραυματισμοί (κυρίως διεισδυτικοί) - Ιατρογενής βλάβη
Παγκρέας	- Παγκρεατίτιδα (για παράδειγμα, λόγω αλκοόλ, ναρκωτικών ή χολόλιθων) - Τραύμα (αμβλύ και διεισδυτικό) - Ιατρογενής βλάβη
Το λεπτό έντερο	- εντερική ισχαιμία - Στραγγαλισμένη κήλη - απόφραξη του εντέρου - Η νόσος του Κρον - Εκκολπώματα Meckel - Τραυματισμοί (κυρίως διεισδυτικοί)
Παχύ έντερο και σκωληκοειδής απόφυση	- Ισχαιμική βλάβη στα έντερα - Εκκολπωματίτιδα - Κακοήθεις όγκοι - Ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn - Σκωληκοειδίτιδα - Volvulus του παχέος εντέρου - Τραυματισμοί (κυρίως διεισδυτικοί) - Ιατρογενής βλάβη
Μήτρα, σάλπιγγες και ωοθήκες	- Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (π.χ. σαλπιγγοωοφορίτιδα, σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, κύστη ωοθηκών) - Κακοήθεις όγκοι (σπάνιες) - Τραυματισμός (σπάνια)

Αιτιακοί παράγοντες δευτερογενούς λοιμώδους περιτονίτιδας

Τύπος	Μικροοργανισμός	Συχνότητα επιλογής
Αερόβια
γραμμάριο -	Escherichia coli	60%
	Εντεροβακτηρίδιο/Κλεμπσιέλλα	26%
	Πρωτεύς	22%
	Ψευδομονάς	8%
Gram +	Στρεπτόκοκκοι	28%
	Εντεροκόκκοι	17%
	Σταφυλόκοκκοι	7%
Αναερόβια	Bacteroides	72%
	Ευβακτήρια	24%
	Κλωστρίδια	17%
	Πεπτοστρεπτόκοκκοι	14%
	Πεπτόκοκκοι	11%
Μύκητες	Candida	2%

Τριτογενής περιτονίτιδαθεωρείται ως «ενδιάμεσο αποτέλεσμα» στη θεραπεία της σοβαρής δευτεροπαθούς γενικευμένης περιτονίτιδας. Μιλούν για τριτογενή περιτονίτιδα ελλείψει θετικής δυναμικής στην κατάσταση του ασθενούς 2-3 ημέρες μετά από επαρκή χειρουργική επέμβαση, έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας και εντατική γενική σωματική θεραπεία.

Η τριτογενής περιτονίτιδα είναι μία από τις κλινικές μορφές ευκαιριακής λοίμωξης, που συχνά ορίζεται ως επίμονη ή υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα.

Χαρακτηριστικές εκδηλώσεις:
- η τοπική φλεγμονώδης αντίδραση καταστέλλεται (τα περιτοναϊκά συμπτώματα απουσιάζουν ή εκφράζονται ασθενώς).

Το εξίδρωμα περιέχει νοσοκομειακή και ενδογενή μικροχλωρίδα.
- εκδηλώνεται η κλινική σημασία των Pseudomonas aeruginosa και Candida spp.
- Η ανοσολογική άμυνα είναι αβάσιμη.

Χημική (στείρα, άσηπτη) περιτονίτιδα(Βλ. - " " - K65.8). Αιτίες εμφάνισης:
- διάφορα ερεθιστικά (χολή, αίμα, γαστρικό υγρό, παγκρεατικό χυμό, ούρα, βάριο ή άλλες ουσίες).
- διατοιχωματική φλεγμονή των εσωτερικών οργάνων (για παράδειγμα, νόσος του Crohn).
- άσηπτη νέκρωση εσωτερικών οργάνων ή οποιοσδήποτε άλλος μη βακτηριακός ενοφθαλμισμός στην κοιλιακή κοιλότητα.
Η σοβαρή περιτονίτιδα προκαλείται από το βάριο, το οποίο περιορίζει τη χρήση του σε ασθενείς με υποψία γαστρεντερικής διάτρησης.

Περιτοναϊκό απόστημα(βλ. - " " - K65.0) περιγράφεται ως ο σχηματισμός μολυσμένων συλλογών υγρών που ενθυλακώνονται από ινώδες εξίδρωμα, μάτι και/ή παρακείμενα εσωτερικά όργανα. Η συντριπτική πλειοψηφία των αποστημάτων εμφανίζεται μετά από σηπτική περιτονίτιδα.
Ο σχηματισμός αποστήματος μπορεί να είναι επιπλοκή μετά την επέμβαση. Η συχνότητα σχηματισμού αποστήματος μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά είναι μικρότερη από 1-2%, ακόμη και όταν η επέμβαση γίνεται για την αντιμετώπιση μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας. Ο κίνδυνος αποστήματος αυξάνεται στο 10-30% με προεγχειρητική διάτρηση κοίλων οργάνων, σημαντική εισροή κοπράνων από το έντερο στην κοιλιακή κοιλότητα, εντερική ισχαιμία, καθυστέρηση διάγνωσης και θεραπείας αρχικής περιτονίτιδας και επανεγχείρησης, καθώς και με ανοσοκαταστολή.
Ο σχηματισμός αποστήματος είναι η κύρια αιτία χρόνιας λοίμωξης και ανάπτυξης τριτογενούς περιτονίτιδας.

Παθογένεση
Στην παθογένεση της περιτονίτιδας, διακρίνονται υπό όρους 4 στενά συνδεδεμένες πτυχές:
- οριοθέτηση της παθολογικής διαδικασίας στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
- ανοσογένεση;
- ενδοτοξίκωση;
- δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων.

Επιδημιολογία

Σήμα επιπολασμού: Συχνό

Ο πραγματικός επιπολασμός της περιτονίτιδας ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την αιτιολογία της νόσου και την ηλικία των ασθενών.

Πρωτοπαθής περιτονίτιδααντιπροσωπεύουν το 1% έως 5% του συνόλου της περιτονίτιδας. Αν και η αιτιολογία και η συχνότητα της ηπατικής ανεπάρκειας διαφέρουν σε παιδιά και ενήλικες, σε ασθενείς με ασκίτη, η συχνότητα της αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας είναι περίπου ίση.
Τα παιδιά χαρακτηρίζονται από δύο κορυφές στην επίπτωση της αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας: η μία στη νεογνική περίοδο και η άλλη στην ηλικία των 5 ετών.

Δευτεροπαθής περιτονίτιδα(συμπεριλαμβανομένων των περιτοναϊκών αποστημάτων) αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία της περιτονίτιδας - περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων.

Τριτογενής περιτονίτιδααντιπροσωπεύουν περίπου το 10% του συνόλου της περιτονίτιδας.

Χημική περιτονίτιδα(βλ. - "" - Κ65.8) αποτελούν περίπου το 1-2% του συνόλου της περιτονίτιδας.

Παράγοντες και ομάδες κινδύνου

- ηλικιωμένοι και πρώιμη παιδική ηλικία.
- παρουσία ασκίτη Ασκίτης - συσσώρευση διυδατώματος στην κοιλιακή κοιλότητα
;
- ανοσοκαταστολή Ανοσοκαταστολή - γενετικά καθορισμένη ή προκαλούμενη από εξωτερικές επιρροές, απώλεια της ικανότητας του ανοσοποιητικού συστήματος του σώματος να ανταποκρίνεται σε ένα συγκεκριμένο αντιγόνο.
;
- η παρουσία εστιών μόλυνσης που μπορούν να εξαπλωθούν αιματογενώς.
- ιατρογενές Το ιατρογενές είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια κατάσταση που προκύπτει από τη θεραπεία.
βλάβη στα κοιλιακά όργανα (για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης ή της λαπαροσκόπησης).
- μη ιατρογενείς διατρήσεις των κοιλιακών οργάνων λόγω ασθένειας ή τραυματισμού.
- υποσιτισμός.

Κλινική εικόνα

Κλινικά Κριτήρια Διάγνωσης

Διάχυτος πόνος στην κοιλιά, σαν σανίδα ένταση των κοιλιακών μυών, έντονα συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, αναγκαστική θέση, ξαπλωμένη θέση με τα πόδια φερμένα στο στομάχι, ναυτία, έμετος, φούσκωμα, ταχυκαρδία, υπερθερμία, ξηρή γλώσσα, επικαλυμμένη γλώσσα, ολιγουρία , έμετος κοπράνων, αδυναμία , δίψα, μειωμένη συνείδηση, ωχρότητα του δέρματος, όξυνση των χαρακτηριστικών του προσώπου, κρύος ιδρώτας

Συμπτώματα, πορεία

Η ευρέως διαδεδομένη περιτονίτιδα έχει ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες αποτελούνται κυρίως από συμπτώματα της υποκείμενης νόσου και συνοδά σημεία περιτοναϊκής φλεγμονής, κοιλιακής σήψης ή σηπτικού σοκ. Από τη μία πλευρά, τα συμπτώματα της τοπικής περιτονίτιδας αποτελούν μέρος των κλινικών εκδηλώσεων οξέων ασθενειών των κοιλιακών οργάνων, από την άλλη πλευρά, η κλινική εικόνα της εκτεταμένης φλεγμονής του περιτοναίου περιλαμβάνει εκδηλώσεις αυτών των ασθενειών.

Τα κύρια σημεία που καθορίζουν τις κλινικές εκδηλώσεις της εκτεταμένης περιτονίτιδας:

1. Ένα σύνδρομο χαρακτηριστικό μιας ασθένειας ή τραυματισμού που προκαλεί την ανάπτυξη περιτονίτιδας:

Οξεία έναρξη: πόνος «στιλέτο» ως αποτέλεσμα διάτρησης κοίλου οργάνου, αποστήματα Απόστημα - μια κοιλότητα γεμάτη με πύον και οριοθετημένη από τους περιβάλλοντες ιστούς και όργανα από μια πυογόνο μεμβράνη
ή κύστεις, διαταραχές της μεσεντέριας (εντερικής) κυκλοφορίας, στραγγαλισμός Στραγγαλισμός - παραβίαση, επικάλυψη με συμπίεση οποιουδήποτε ανοίγματος, για παράδειγμα, της αναπνευστικής οδού, του αιμοφόρου αγγείου ή της γαστρεντερικής οδού
έντερα, τραύμα?

Σταδιακή ανάπτυξη: πυώδεις-καταστροφικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, πρωτοπαθής περιτονίτιδα.

2. Σύνδρομο εκτεταμένης φλεγμονής του περιτοναίου:

Επίμονος κοιλιακός πόνος;

Ένταση των κοιλιακών μυών.

Συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg, σύμπτωμα Voskresensky Ανάσταση σύμπτωμα - 1. Εξαφάνιση του παλμού της κοιλιακής αορτής στην επιγαστρική περιοχή, μερικές φορές που παρατηρείται σε οξεία παγκρεατίτιδα. 2. Πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή κατά τη μετακίνηση του χεριού από το επιγάστριο στη δεξιά λαγόνια περιοχή μέσω ενός τεντωμένου πουκάμισου
, σύμπτωμα Kulenkampf Το σύμπτωμα του Kulenkampf - μια ψηφιακή ορθική εξέταση αποκαλύπτει μια προεξοχή του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, έναν οξύ πόνο στο χώρο Douglas (εμβάθυνση του βρεγματικού περιτοναίου στις γυναίκες μεταξύ της εντερικής επιφάνειας της μήτρας και της πρόσθιας επιφάνειας του ορθού)
);

Συμπτώματα εντερικής ανεπάρκειας (φούσκωμα, έλλειψη περισταλτισμού και αφόδευσης, έμετος).

3.Σύνδρομο κοιλιακής σήψης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της περιτονίτιδας εξαρτώνται από το στάδιο της διαδικασίας.

Πρώτο στάδιο -η σηψαιμία απουσιάζει.
Διάρκεια - από αρκετές ώρες έως μία ημέρα ή περισσότερο.
Η έναρξη της ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα παρατηρείται, η τοπική περιτονίτιδα γίνεται ευρέως διαδεδομένη. Στην κοιλιακή κοιλότητα - ορώδης ή οροϊνώδης συλλογή Η συλλογή είναι μια συσσώρευση υγρού (εξιδρώματος ή διδώματος) στην ορώδη κοιλότητα.
.

Εάν η εμφάνιση περιτονίτιδας οφείλεται σε διάτρηση του οργάνου, η κλινική εικόνα της νόσου αποτελείται από συμπτώματα που χαρακτηρίζουν ένα διάτρητο έλκος, διάτρηση Διάτρηση - η εμφάνιση διαμπερούς ελαττώματος στο τοίχωμα ενός κοίλου οργάνου.
χοληδόχος κύστη ή έντερα, διάτρητη σκωληκοειδίτιδα κ.λπ.
Ο πόνος αρχικά εντοπίζεται στην περιοχή της πηγής της περιτονίτιδας και στη συνέχεια σημειώνεται η εξάπλωσή του σε όλη την κοιλιά. ο πόνος γίνεται μόνιμος.
Ένα κοινό σύμπτωμα για την αρχική φάση της περιτονίτιδας, που αναπτύσσεται σε σχέση με τη διάτρηση, είναι οι ξαφνικοί οξύ πόνοι στην κοιλιά. Ο πόνος συνοδεύεται από εικόνα σοκ (έντονα έντονος με διάτρητο έλκος λόγω εγκαύματος του περιτοναίου με υδροχλωρικό οξύ, λιγότερο έντονη με διάτρητη σκωληκοειδίτιδα).
Ο πόνος συχνά ακτινοβολεί Ακτινοβολία - η εξάπλωση του πόνου έξω από την πληγείσα περιοχή ή όργανο.
στους ώμους ή στις υπερκλείδιες περιοχές, αυτό προκαλείται από ερεθισμό των απολήξεων του φρενικού νεύρου από γαστρικό ή εντερικό περιεχόμενο που χύνεται στην κοιλιακή κοιλότητα (σύμπτωμα Mussi-Georgievsky Σύμπτωμα Mussi-Georgievsky - πόνος κατά την ψηλάφηση μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στα δεξιά
).
Κατά κανόνα, ο ασθενής έχει κρύο ιδρώτα, έχει πλήρως τις αισθήσεις του, αλλά δεν μπορεί να αναπνεύσει βαθιά και παίρνει μια αναγκαστική θέση (στην πλάτη ή στο πλάι με τα πόδια του στο στομάχι). Με την περιτονίτιδα, η οποία αναπτύσσεται στο φόντο των φλεγμονωδών ασθενειών των κοιλιακών οργάνων, η έναρξη είναι λιγότερο απότομη, αλλά υπάρχει μια σχετικά ταχεία εξέλιξη της τοπικής διαδικασίας.

Εκτός από τον πόνο, στο πρώτο στάδιο, οι ασθενείς βιώνουν οι ακόλουθες εκδηλώσεις:
1. Ναυτία και αντανακλαστικός έμετος.
2. Η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά πιο συχνά αυξημένη.
3. Ο παλμός είναι συχνός και μικρό γέμισμα, δεν αντιστοιχεί στη θερμοκρασία.
4. Αρτηριακή πίεση - φυσιολογική ή ελαφρώς χαμηλή.
5. Η γλώσσα είναι επικαλυμμένη με λευκό και ξηρό, αλλά η βλεννογόνος μεμβράνη των μάγουλων είναι υγρή.
6. Το κοιλιακό τοίχωμα δεν συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής (μόνο οι μεσοπλεύριοι χώροι έλκονται κατά την εισπνοή), σε ορισμένες περιπτώσεις η ακαμψία του Ακαμψία - μούδιασμα, ακαμψία.
μπορεί να προσδιοριστεί οπτικά.

Δεύτερο επίπεδο- κοιλιακή σήψη.
Το δεύτερο στάδιο εμφανίζεται 24-72 ώρες μετά την έναρξη της νόσου. Διάρκεια - 2-3 ημέρες.
Υπάρχει αύξηση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα. Το ινώδες και το πύον εμφανίζονται στη συλλογή, η φαγοκυττάρωση εξασθενεί Η φαγοκυττάρωση είναι μια διαδικασία κατά την οποία ειδικά σχεδιασμένα κύτταρα αίματος και ιστοί του σώματος (φαγοκύτταρα) συλλαμβάνουν και αφομοιώνουν ξένα σωματίδια, κατεστραμμένα κύτταρα, βακτήρια κ.λπ.
. Η μεσεντερική κυκλοφορία του αίματος διαταράσσεται έντονα, γεγονός που προκαλεί την ανάπτυξη συνδρόμου εντερικής ανεπάρκειας και διαταραχή όλων των λειτουργιών του εντέρου (κυρίως του φραγμού).

Κύριες εκδηλώσεις:
1. Σοβαρή κατάσταση. Η συνείδηση ​​διατηρείται συνήθως, με περιστασιακή διέγερση και παραλήρημα.
2. Παράπονα αδυναμίας, δίψας, επώδυνοι εμετοί, που αργότερα προσλαμβάνουν τον χαρακτήρα της παλινδρόμησης. Ο εμετός είναι σκούρος, καφέ, με δυσάρεστη οσμή (έμετος με κόπρανα).

3. Το δέρμα είναι υγρό, το πρόσωπο χλωμό, τα χαρακτηριστικά του μυτερά, τα μάτια βυθισμένα. Υπάρχει κυάνωση της άκρης της μύτης, των λοβών του αυτιού και των χειλιών. τα άκρα γίνονται κρύα, τα νύχια είναι κυανωτικά.
4. Ταχεία ρηχή αναπνοή (σε ορισμένες περιπτώσεις, η αναπνοή μπορεί να είναι διακοπτόμενη και άρρυθμη).
5. Η αρτηριακή πίεση είναι χαμηλή.
6. Ταχυκαρδία έως 120-140 το λεπτό, δεν αντιστοιχεί στη θερμοκρασία.
7. Ο παλμός είναι απαλός (αλλάζει από ανεπαίσθητος σε πληρέστερος).
8. Οι ήχοι της καρδιάς είναι πνιγμένοι.
9. Η βλεννογόνος μεμβράνη των παρειών και της γλώσσας είναι ξηρή. Η γλώσσα είναι επικαλυμμένη με μια σκούρα επίστρωση, η οποία είναι δύσκολο να αφαιρεθεί. Η ξηροστομία δυσκολεύει τον ασθενή να μιλήσει.
10. Η κοιλιά είναι πρησμένη, μέτρια ένταση και μέτρια επώδυνη κατά την ψηλάφηση. το σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg εκδηλώνεται ξεκάθαρα Σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg - απότομη αύξηση του πόνου στην κοιλιά με την ταχεία αφαίρεση του χεριού που ψηλαφίζει από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα μετά από πίεση
. Η σοβαρότητα της έντασης στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος μειώνεται.
Η κοιλιακή κρούση αποκαλύπτει ομοιόμορφη υψηλή τυμπανίτιδα Τυμπανίτιδα (τυμπανικός ήχος κρουστών) - ένας δυνατός, μεσαίου ή μεγάλου τόνου κρουστικός ήχος που εμφανίζεται όταν κρουστεί πάνω από ένα κοίλο όργανο ή κοιλότητα που περιέχει αέρα
, και στα κεκλιμένα σημεία της κοιλιάς παρατηρείται θαμπάδα του ήχου κρουστών, που αλλάζει επίπεδο όταν γυρίζει ο ασθενής, γεγονός που υποδηλώνει συσσώρευση υγρού.
Η ακρόαση αποκαλύπτει σημαντική μείωση ή (συχνότερα) πλήρη απουσία των ήχων του εντέρου. Τα αέρια δεν φεύγουν, η καρέκλα απουσιάζει.
11. Σκούρα ούρα. Υπάρχει ολιγουρία Η ολιγουρία είναι η μείωση της ποσότητας των ούρων που απεκκρίνονται από τα νεφρά. Μπορεί να είναι φυσιολογική (με περιορισμένο πρόγραμμα κατανάλωσης, απώλεια υγρών σε ζεστό καιρό με ιδρώτα) και παθολογική (με παρατεταμένους εμετούς και διάρροια, υψηλό πυρετό, αιμορραγία, οξεία σπειραματονεφρίτιδα, σχηματισμό οιδήματος, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης)
(διούρηση μικρότερη από 50 ml/h). Λόγω της συσσώρευσης συλλογής στην πυελική κοιλότητα, η ούρηση και η εξέταση μέσω του ορθού μπορεί να είναι επώδυνες.

Τρίτο στάδιο -σοβαρή σήψη και σηπτικό σοκ.
Το τρίτο στάδιο εμφανίζεται μετά από 3 ημέρες ή περισσότερες από την έναρξη της νόσου (μερικές φορές αργότερα).
Η αυξανόμενη δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων είναι χαρακτηριστική.

Κύριες εκδηλώσεις:
1. Η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά σοβαρή - μπερδεμένη συνείδηση, σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται ευφορία. Ο ασθενής μπορεί να μένει ακίνητος για αρκετή ώρα, μετά να ανατριχιάζει, να βιάζεται, να κάνει αδύναμες χαοτικές κινήσεις με τα χέρια του.
2. Το δέρμα είναι χλωμό και ικτερικό, η κυάνωση είναι έντονη Η κυάνωση είναι μια μπλε απόχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων που οφείλεται στην ανεπαρκή οξυγόνωση του αίματος.
.
3. Ουσιαστικά δεν υπάρχει πόνος στην κοιλιά.
4. Η αναπνοή είναι επιφανειακή, άρρυθμη.
5. Ο παλμός είναι συχνός, ελάχιστα αντιληπτός.
6. Χαμηλή αρτηριακή πίεση (λιγότερο από 90 mm Hg).
7. Ολιγουρία ή ανουρία Ανουρία - αδυναμία ούρησης στην ουροδόχο κύστη
.
8. Η κοιλιά είναι πρησμένη, η ψηλάφησή της είναι πρακτικά ανώδυνη, δεν υπάρχει μυϊκή ένταση. Δεν υπάρχουν ήχοι του εντέρου κατά την ακρόαση.

Διαγνωστικά

1. υπέρηχοςσε πολλές περιπτώσεις είναι δύσκολο λόγω της διόγκωσης των εντερικών βρόχων, ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις επιτρέπει την αναγνώριση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα, αερίου κάτω από το διάφραγμα (με διάτρηση κοίλου οργάνου) και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με άλλες ασθένειες .

2. Η αξονική τομογραφίαθεωρείται η πιο αξιόπιστη μέθοδος ενόργανης διάγνωσης, αλλά σχεδόν πάντα συνεπάγεται κόστος χρόνου που είναι αδικαιολόγητο όσον αφορά τη διαχείριση ασθενών με ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα.

3. ακτινογραφίαεπιτρέπει την ανίχνευση ελεύθερου αερίου, μπολ Cloiber Το σύμπτωμα του Kloyber (συν. Kloiber's bowl) - η παρουσία στην ακτινογραφία της κοιλιάς (με τον ασθενή σε όρθια θέση) σκιών που μοιάζουν με μπολ με υγρό. σημάδι συσσώρευσης υγρών και αερίων στο έντερο με την απόφραξή του
, υψηλή ορθοστασία των θόλων του διαφράγματος, περιορισμός της κινητικότητάς τους λόγω οιδήματος ή μυϊκής έντασης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι πνεύμονες εμφανίζουν σημάδια συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων. Το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (συνώνυμο του πνεύμονα σοκ) είναι μια μη ειδική βλάβη των πνευμόνων που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της πρωτογενούς παραβίασης της μικροκυκλοφορίας στα αγγεία των πνευμόνων, ακολουθούμενη από βλάβη στα τοιχώματα των κυψελίδων, αύξηση της κυψελιδική-τριχοειδική διαπερατότητα και φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος
.

Εργαστηριακή διάγνωση

Η περιτονίτιδα οδηγεί σε εξασθενημένη ανταλλαγή υγρών στην κοιλιακή κοιλότητα και εντερική κινητικότητα, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρής αφυδάτωσης και διαταραχών ηλεκτρολυτών.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα σημεία προοδευτικής ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας:
- ανεξέλεγκτη μείωση των επιπέδων πρωτεΐνης.
- σημάδια αζωθαιμίας.
- τοξική κοκκοποίηση ουδετερόφιλων.
- αναιμία;
- οξέωση.

Πρόσθετοι εργαστηριακοί δείκτεςδιάγνωση κοιλιακής σήψης και περιτονίτιδας:
1. Προσδιορισμός της συγκέντρωσης της προκαλσιτονίνης ή της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στο πλάσμα του αίματος.
2. Προσδιορισμός διαταραχών πήξης: μεταβολές στο χρόνο προθρομβίνης, μερικός χρόνος θρομβοπλαστίνης και άλλοι δείκτες.
3. Είναι δυνατή η αλλαγή των παραμέτρων των ηπατικών ενζύμων ανάλογα με το επίπεδο δηλητηρίασης και πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων.

4. Στις περισσότερες περιπτώσεις ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση (> 11 x 10 9), με στροφή σε ανώριμες μορφές. Η λευκοκυττάρωση μπορεί να απουσιάζει σε ασθενείς με σοβαρή σήψη και ανοσοκαταστολή ή παρουσία ορισμένων τύπων λοίμωξης (π.χ. μύκητες, κυτταρομεγαλοϊός).

Γενική ανάλυση αίματος:η αφυδάτωση μπορεί να κρύψει την αναιμία.

Γενική ανάλυση ούρωνχρησιμοποιείται για διαφορική διάγνωση. Η αύξηση του ειδικού βάρους των ούρων μπορεί να υποδηλώνει αφυδάτωση.

Ανάλυση κοπράνων με βακτηριακή καλλιέργειαπραγματοποιείται εάν το ιστορικό υποδηλώνει προηγούμενη λοιμώδη γαστρεντεροκολίτιδα.

Διαφορική Διάγνωση

Είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η περιτονίτιδα από τις ακόλουθες ασθένειες:
- οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου;
- ασθένειες που προκύπτουν από την παθολογία της εγκυμοσύνης (κωδικοποιούνται σε άλλες επικεφαλίδες - O00-O07).
- ασθένειες με σοβαρά συμπτώματα δηλητηρίασης, έντασης και πόνου των κοιλιακών μυών ("οξεία κοιλία") χωρίς σημεία φλεγμονής του περιτοναίου.

Επιπλοκές

- μόλυνση ή απόκλιση των άκρων του μετεγχειρητικού τραύματος.
- εντερικά συρίγγια.
- σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος.
- σήψη;
- DIC Καταναλωτική πηκτικότητα (DIC) - διαταραχή της πήξης του αίματος λόγω μαζικής απελευθέρωσης θρομβοπλαστικών ουσιών από τους ιστούς
;
- οξεία νεφρική ανεπάρκεια;
- εντερική ανεπάρκεια (σύνδρομο δυσαπορρόφησης) Σύνδρομο δυσαπορρόφησης (δυσαπορρόφηση) - ένας συνδυασμός υποβιταμίνωσης, αναιμίας και υποπρωτεϊναιμίας, που προκαλείται από δυσαπορρόφηση στο λεπτό έντερο
);
- ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων.
- σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARS, ARDS).

Θεραπεία στο εξωτερικό

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Γενικές αρχές για τη θεραπεία της περιτονίτιδας:

1. Έλεγχος της πηγής μόλυνσης.
2. Καταστροφή βακτηρίων και τοξινών.
3. Διατήρηση των λειτουργιών συστημάτων και οργάνων.
4. Διαχείριση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Μέθοδοι Θεραπείας

1.Χειρουργικός:
- λαπαροτομία, πρώιμη αφαίρεση ή απομόνωση της πηγής της περιτονίτιδας.
- ενδο- και μετεγχειρητική υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας.
- αποσυμπίεση του λεπτού εντέρου.

2.Είναι κοινά:
- μαζική συστηματική αντιβιοτική θεραπεία κατευθυνόμενης δράσης.
- διόρθωση διαταραχών ομοιόστασης (εντατική θεραπεία με αναπνευστική υποστήριξη, διατήρηση της αιμοδυναμικής, έλεγχος και αντικατάσταση της νεφρικής λειτουργίας).
- εξωσωματική αποτοξίνωση
- επαρκή διατροφική και μεταβολική υποστήριξη.
- ρύθμιση της αντιφλεγμονώδους απόκρισης.

Γενική προσέγγιση

Ο έγκαιρος έλεγχος της σηπτικής πηγής είναι υποχρεωτικός και μπορεί να επιτευχθεί τόσο με συντηρητική όσο και με χειρουργική χειρουργική θεραπεία.

Μια συντηρητική προσέγγιση περιλαμβάνει διαδερμική παροχέτευση αποστημάτων και διαδερμική ενδοσκοπική τοποθέτηση στεντ (σε περίπτωση εντοπισμένης περιτονίτιδας με σχηματισμό αποστήματος).

Ο όγκος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από την αιτιολογία, τον επιπολασμό της διαδικασίας, την ηλικία του ασθενούς και άλλους παράγοντες και μερικές φορές καθορίζεται μόνο διεγχειρητικά.

Γενικά βήματα της επέμβασης:

1. Διαδικτυακή πρόσβαση.

2. Αποκλεισμός ρεφλεξογόνων ζωνών με νοβοκαΐνη.

3. Εξάλειψη ή αξιόπιστη απομόνωση της πηγής της περιτονίτιδας.

4. Εξυγίανση της κοιλιακής κοιλότητας.

6. Παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

7. Ράψιμο λαπαροτομικού τραύματος.

Η θεραπεία της περιτονίτιδας και της ενδοκοιλιακής σήψης ξεκινά πάντα με διόρθωση διαταραχών ηλεκτρολυτών και πήξης με εμπειρική χορήγηση παρεντερικών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος.

Η θεραπεία με έγχυση για τη διόρθωση του BCC θα πρέπει να πραγματοποιείται αμέσως. Οι παράγοντες πίεσης πρέπει να αποφεύγονται. Η θεραπεία με υγρά απαιτεί συχνή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, του σφυγμού, των ούρων, των αερίων του αίματος, της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη, των ηλεκτρολυτών, της οξεοβασικής ισορροπίας και της νεφρικής λειτουργίας.

Συστηματική αντιβιοτική θεραπεία

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα

Φάρμακα εκλογής: κεφουροξίμη + αμινογλυκοσίδες ΙΙ-ΙΙΙ γενιάς.

Εναλλακτικά σχήματα:
- αμινογλυκοσίδες ΙΙ-ΙΙΙ γενιά + βανκομυκίνη + μετρονιδαζόλη.
- Κεφαλοσπορίνες ΙΙΙ γενιάς + αμινογλυκοσίδες γενιάς ΙΙ-ΙΙΙ + μετρονιδαζόλη.
- κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη.

Κατά την απομόνωση μυκήτων του γένους Candida: φλουκοναζόλη ή αμφοτερικίνη Β.

Δευτεροπαθής περιτονίτιδα(εκτός μετεγχειρητικής)

Φάρμακα εκλογής:
- αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδες ΙΙ-ΙΙΙ γενιά + μετρονιδαζόλη.
- αμινογλυκοσίδες II-III γενιά + λινκοσαμίδες.
- Κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς + μετρονιδαζόλη.
- τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό (ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη) + αμινογλυκοσίδη.
- κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη.

Εναλλακτικά φάρμακα:
- καρβαπενέμες
- φθοροκινολόνες + μετρονιδαζόλη.

Μετεγχειρητική περιτονίτιδα

Φάρμακα εκλογής:
- κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη.
- αμικασίνη (ή νετιλμικίνη) + μετρονιδαζόλη.
- τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη.
- κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη.

Εναλλακτικά φάρμακα:
- φθοροκινολόνες + μετρονιδαζόλη.
- τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό (ή πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη) + αμινογλυκοσίδες ΙΙ-ΙΙΙ γενιά.

Μολυσμένες μορφές παγκρεατικής νέκρωσης, παγκρεατογόνου αποστήματος ή περιτονίτιδας

Φάρμακα εκλογής:
- καρβαπενέμες
- κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη.

Εναλλακτικά φάρμακα:
- φθοροκινολόνες (ειδικά πεφλοξασίνη) + μετρονιδαζόλη.
- τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη.

Τριτογενής περιτονίτιδα

Φάρμακα εκλογής:
- καρβαπενέμες
- φθοροκινολόνες + αμινογλυκοσίδες ΙΙ-ΙΙΙ γενιά + μετρονιδαζόλη.
- κεφεπίμη + μετρονιδαζόλη.
- κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη;
- εναλλακτικό σχήμα: αζτρεονάμη + λινκοσαμίδες.
- κατά την απομόνωση σταφυλόκοκκων ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη (MRSA), επιπλέον - ένα γλυκοπεπτίδιο, λινεζολίδη ή ριφαμπικίνη.

διάρκεια.Η αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται μέχρι την πλήρη υποχώρηση των τοπικών και συστηματικών συμπτωμάτων της φλεγμονώδους διαδικασίας. Μερικές φορές (για παράδειγμα, με μολυσμένη παγκρεατική νέκρωση και τις επιπλοκές της), η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να διαρκέσει 3-4 εβδομάδες.

Τρόποι εισαγωγής.Σε περίπτωση εκτεταμένης περιτονίτιδας και πυώδους-σηπτικής επιπλοκής της παγκρεατικής νέκρωσης (μολυσμένη παγκρεατική νέκρωση, παγκρεατογόνο απόστημα ή περιτονίτιδα), συνιστάται ο συνδυασμός παρεντερικής χορήγησης αντιμικροβιακών φαρμάκων με από του στόματος επιλεκτική απολύμανση του γαστρεντερικού σωλήνα (πάνω από το γαστρεντερικό).

Στο ενδοκοιλιακή καντιντίασηυπάρχει υψηλή θνησιμότητα (έως 70%) παρά τη μυκητοκτόνο θεραπεία.
Παράγοντες κινδύνου για ενδοκοιλιακή και διηθητική καντιντίαση:
- αποτυχία των αναστομώσεων του γαστρεντερικού σωλήνα.
- καταστροφική παγκρεατίτιδα.

Παρουσία οποιουδήποτε από αυτούς τους παράγοντες, η φλουκοναζόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί προληπτικά.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση της περιτονίτιδας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και είναι εξαιρετικά δύσκολη σε ατομική βάση. Επομένως, ο υπολογισμός χρησιμοποιείται στην πράξη μόνο ως πρόβλεψη ομάδας.
Για τον υπολογισμό χρησιμοποιούνται διάφορες κλίμακες:
- APACHE II-III;
- SAPS;
- ΚΑΝΑΠΕ;
- MODS;
- MPI;
- TRISS.
Μερικές από αυτές τις κλίμακες παρατίθενται παρακάτω.

APACHE και SAPSΣυνιστάται να χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας των ασθενών και της δυναμικής της διαδικασίας.

ΚΑΝΑΠΕ και MODSχρησιμοποιείται για τη δυναμική αξιολόγηση της σοβαρότητας της δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων και της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής διαδικασίας.

MPIχρησιμοποιείται για διεγχειρητική εκτίμηση της βλάβης στο περιτόναιο και τα όργανα της κοιλιάς.

Κλίμακα αξιολόγησης έκτακτης ανάγκης φυσιολογικών λειτουργιώνAPACHE II

Παράμετρος	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3
Θερμοκρασία του ορθού, °C	>=41	39-40,9	-	38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9
Μέση αρτηριακή πίεση, mm Hg	>=160	130-159	110-129	-	70-109	-	50-69	-
ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ συσπάσεις, bpm	>=180	140-179	110-139	-	70-109	-	55-69	40-54
Ρυθμός αναπνοής, αριθμός κινήσεων ανά λεπτό	>=50	35-49	-	25-34	12-24	10-11	6-9	-
A-aDO στο FiO 2 -0,5	>=500	350-499	200-349	-	<200	-	-	-
A-aDO στο FiO 2<0,5	-	-	-	-	<70	61-70	-	55-60
pH	>=7,7	7,6-7,69	-	7,5-7,59	7,33- 7,49	-	7,25-7,32	7,15-7,24
Na+	>=180	160-179	155-159	150-154	130-149	-	120-129	111-119
Κ+	>=7	6,0-6,9	-	5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9	-
Κρεατινίνη, mg/ml	>=3,5	2,0-3,4	1,5-1,9	-	0,6-1,4	-	<0,6	-
Αιματοκρίτης, %	>=60	-	50,0-59,9	46-49,9	30,0-45,9	-	20,0-29,9	-
Λευκοκύτταρα, 10 9/l	>=40	-	20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9	-	1,0-2,9	-
4
	Απάντηση εκτός τόπου	6
	μπερδεμένοι ήχοι	2
	Καμία απάντηση	1
Μοτέρ	Εκτελεί εντολές	5
	Υποδεικνύει τη θέση του πόνου	4
	Απόκριση κάμψης στον πόνο	3
	Υποφλοιώδεις κινήσεις	2
	εκτατική απόκριση στον πόνο	1
Μάτι	Αυθόρμητος	4
	ανά φωνή	3
	Στον πόνο	2
Ανοσοανεπάρκεια: Θεραπεία που μειώνει την τοπική ανοσολογική απόκριση (ανοσοκατασταλτική χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, μακροχρόνια χρήση στεροειδών, ειδικά σε υψηλές δόσεις). - ασθένειες που συνοδεύονται από μείωση της ανοσολογικής απόκρισης (λευχαιμία, κακοήθη λέμφωμα, AIDS)	1
Ηπατικές δυσλειτουργίες: Ιστολογικά επιβεβαιωμένη κίρρωση του ήπατος. - πυλαία υπέρταση - επεισόδια αιμορραγίας λόγω πυλαίας υπέρτασης. - επεισόδια ηπατικής ανεπάρκειας. - ιστορικό εγκεφαλοπάθειας ή κώματος	1
ΣυγκοπήΚατηγορία IV (NYHA*)	1
Αναπνευστική ανεπάρκεια: Σημαντικός περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας λόγω χρόνιας περιοριστικής, αποφρακτικής ή αγγειακής πνευμονοπάθειας. - τεκμηριωμένη χρόνια υποξία, υπερκαπνία, δευτεροπαθής πολυκυτταραιμία, σοβαρή πνευμονική υπέρταση. εθισμός στους αναπνευστήρες	1
Χρόνια αιμοκάθαρση	1
Συντηρητική θεραπεία	5
Χειρουργική θεραπεία σε επείγουσα βάση	5
Χειρουργική θεραπεία με προγραμματισμένο τρόπο	2

* NYHA - New York Heart Association.

Δυναμικό Σύστημα Αξιολόγησης Βαρύτητας Ασθενούς APACHE IIπεριλαμβάνει:
- ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ;
- μέση αρτηριακή πίεση.
- ρυθμός αναπνοής;
- θερμοκρασία σώματος;
- αιματοκρίτης;
- το περιεχόμενο των λευκοκυττάρων.
- τη συγκέντρωση νατρίου, καλίου, κρεατινίνης ή HC0 3 -, pO 2, pH.

Το σύστημα APACHE II έχει υψηλή προγνωστική αξία, αλλά έχει επίσης προφανείς περιορισμούς - οι απαραίτητες παράμετροι για ανάλυση μπορούν να ληφθούν μόνο σε ιδρύματα εξοπλισμένα με τον πιο πρόσφατο εξοπλισμό για διαγνωστικά και δυναμική παρακολούθηση ασθενών.

Η βαθμολογία στην κλίμακα APACHE II είναι το άθροισμα των βαθμολογιών στις κλίμακες για την επείγουσα αξιολόγηση των φυσιολογικών λειτουργιών, της ηλικίας και της χρόνιας παθολογίας. Η δυναμική καθημερινή αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς με τη χρήση αυτής της κλίμακας σας επιτρέπει να δικαιολογήσετε αντικειμενικά και διαφοροποιημένα τον τύπο της σύνθετης θεραπείας των ασθενών.

Κλινικά χαρακτηριστικά της κοιλιακής σήψης(Κλινική ΔΕΠSurgery, RSMU 1999-2005, Gelfand B.R. και τα λοιπά.)

Κλινικό σύνδρομο	APACHE II	MODS	Θνησιμότητα
Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης 3	9,3 ± 3,3	4,3±0,4	13,3%
Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης 4	13,6 ± 2,8	6,3 ± 1,2	31,6 %
σοβαρή σήψη	18,4±2,1	9,1 ± 1,6	37,8%
Σηπτικό σοκ	21,2 ± 2,5	8,7 ± 1,9	61,7%

Σημείωση. Η θνησιμότητα στην τριτογενή περιτονίτιδα φτάνει το 60-70%

Η βαθμολογία APACHE II είναι πολύ συγκεκριμένη (90%) για την πρόβλεψη ενός ευνοϊκού αποτελέσματος, αλλά λιγότερο ευαίσθητη (50-70%) για την πρόβλεψη ενός θανατηφόρου αποτελέσματος. Αυτό το σύστημα είναι πιο κατάλληλο για την πρόβλεψη του αποτελέσματος και τη συγκριτική ανάλυση της κατάστασης ομάδων ασθενών, παρά μεμονωμένων ασθενών. Επομένως, πιστεύεται ότι η κλίμακα APACHE II δεν συνιστάται για προγνωστική εκτίμηση σε συγκεκριμένο ασθενή και δεν μπορεί να αποτελέσει τη βάση για τη λήψη αποφάσεων στην καθημερινή κλινική πράξη.

Mannheim Peritonitis Index MPI(M.Linder et al. 1992)

παράγοντας κινδύνου	Βαθμολογία σοβαρότητας (βαθμοί)
Ηλικία άνω των 50	5
Θηλυκός	5
Παρουσία ανεπάρκειας οργάνων	7
Η παρουσία κακοήθους όγκου	4
Διάρκεια περιτονίτιδας πάνω από 24 ώρες	4
Το παχύ έντερο ως πηγή περιτονίτιδας	4
Διάχυτη περιτονίτιδα	6
Εξίδρωμα (μόνο μία απάντηση): - διαφανές - θολό σήψη - σήψη κοπράνων	"Οδηγός NORD για τις σπάνιες διαταραχές" από τον Εθνικό Οργανισμό για Σπάνιες Διαταραχές, 2002 Κλινική χειρουργική: εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες, σε 3 τόμους / εκδ. Savelieva V.S., Kirienko A.I., M.: GEOTAR-Media, 2009 Γενική και επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Οδηγός / εκδ. Paterson-Brown S., μτφρ. από τα Αγγλικά. εκδ. Gostishcheva V.K., M: GEOTAR-Media, 2010 Raftery E. Χειρουργική. Εγχειρίδιο / υπό τη γενική έκδοση του Lutsevich O.I., Pushkar D.Yu., Medpress-inform, 2006 "Μεσεντερική παννιδίτιδα - Τι σημαίνει;" Dr Narelle Vujcich MBBS FRANZCR ARGANZ Μάρτιος 2013 "Μεσεντερική παννικουλίτιδα (ανασκόπηση βιβλιογραφίας και ίδιες παρατηρήσεις)" Lukyanchenko A.B., Dolgushin B.I., Stilidi I.S., Medvedeva B.M., περιοδικό Medical Visualization, Νο. 4, 2005 http://www.cityfirm.ru/ Λεξικό Χειρουργικής www.ehealthwall.com Προσοχή! Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο του MedElement και στις εφαρμογές για κινητές συσκευές "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την προσωπική διαβούλευση με γιατρό . Φροντίστε να επικοινωνήσετε με ιατρικές εγκαταστάσεις εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας ενοχλούν. Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς. Ο ιστότοπος και οι εφαρμογές για κινητές συσκευές MedElement "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" είναι αποκλειστικά πηγές πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού. Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

(Από τη μονογραφία "Δοκίμια για τη χειρουργική της περιτονίτιδας" / Επιμέλεια A.P. Radzikhovsky. - Κίεβο, 2000. - 156 s)

Η περιτονίτιδα είναι μια οξεία ή χρόνια φλεγμονή του περιτοναίου, η οποία συνοδεύεται από τοπικά και γενικά συμπτώματα της νόσου, σοβαρές δυσλειτουργίες των πιο σημαντικών οργάνων και συστημάτων του σώματος (MI Kuzin, 1986).

Αν και η περιτονίτιδα θεωρείται συχνά ως μία ασθένεια, στην πραγματικότητα είναι ένας συνδυασμός πολλών ασθενειών, η οποία, παρά την ομοιότητα της παθογένειας και των κλινικών εκδηλώσεων, εν τούτοις προκαλεί δυσκολίες στον προσδιορισμό και την ταξινόμηση λόγω της μεγάλης ετερογένειας αυτής της πάθησης (D. Fry, 1995).

Η περιτονίτιδα, εξ ορισμού, είναι μια φλεγμονή του περιτοναίου. Ωστόσο, μπορεί οποιαδήποτε φλεγμονή του περιτοναίου να θεωρηθεί εκείνη η τρομερή κατάσταση που οι πρακτικοί χειρουργοί κατανοούν ως τον όρο περιτονίτιδα; Για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας προγραμματισμένης χολοκυστεκτομής για χρόνια χολοκυστίτιδα, το βρεγματικό περιτόναιο τραυματίζεται (ανατομεύεται με ψαλίδι, καταστρέφεται από αναστολείς), γεγονός που προκαλεί μια φλεγμονώδη αντίδραση που σταματά από μόνη της μέσα σε λίγες ώρες. Για να κατανοήσουμε αυτό το ζήτημα, είναι απαραίτητο να αναφερθούμε στις ορολογικές πτυχές του προβλήματος της φλεγμονής και της μόλυνσης.

Με τοπική βλάβη ιστού, εμφανίζεται το λεγόμενο σύνδρομο τοπικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS), το οποίο αντιπροσωπεύεται από τα συνήθη σημάδια φλεγμονής - υπεραιμία, οίδημα, αυξημένη τοπική θερμοκρασία, πόνος, δυσλειτουργία και προκαλείται από τοπικούς φλεγμονώδεις μεσολαβητές.

Με την προσθήκη σημείων συστηματικής φλεγμονής (πυρετός, ταχυκαρδία, λευκοκυττάρωση), αναπτύσσεται ένα σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS). Το SIRS αναπτύσσεται όταν οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία (R. Bone, 1991; M. Schein, 2000). Στη χειρουργική πρακτική, το SIRS είναι συνήθως δευτερεύον σε σχέση με το SIRS.

Τα SIRS και SIRS προκαλούνται συνήθως τόσο από στείρα μη λοιμώδη αίτια (ιστικό τραύμα, νέκρωση, εγκαύματα) όσο και από λοιμώδη αίτια. Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτών των συνδρόμων, κατά κανόνα, δεν εξαρτώνται από την αιτία που τα προκάλεσε.

Η μόλυνση είναι ένα μικροβιολογικό φαινόμενο που χαρακτηρίζεται από την εισβολή μικροοργανισμών σε φυσιολογικούς στείρους ιστούς. Η τοπική απόκριση του σώματος στη μόλυνση βρίσκεται στο SLVO, η γενική απόκριση είναι στο SIRS.

Η σήψη προς το παρόν κατανοείται ως μια συστηματική απόκριση στη μόλυνση (που αποτελείται από SIRS) με μια μικροβιολογικά αποδεδειγμένη λοίμωξη που την προκάλεσε (M. Schein, 2000).

Στα έργα του R. Bone διακρίνεται και ο όρος «αντισταθμιστικό αντιφλεγμονώδες σύνδρομο» (CPVS - CARS), που κλινικά εκδηλώνεται σε ανοσοκαταστολή με αυξημένη ευαισθησία στη μόλυνση. Η ισορροπία των SIRS και CPVS καθορίζει την έκβαση της νόσου: εάν το CPVS εξισορροπεί το SIRS, δημιουργείται μια κατάσταση ομοιόστασης· εάν επικρατεί SIRS, αναπτύσσεται ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων· εάν επικρατεί CPVS, αναπτύσσεται μια πρωτογενής ή δευτερογενής λοίμωξη.

Είναι δυνατόν να εξισωθούν οι έννοιες της περιτονίτιδας και της ενδοκοιλιακής λοίμωξης. Πολλοί συγγραφείς διακρίνουν την άσηπτη (στείρα) περιτονίτιδα, ωστόσο, πρώτον, η ειδική συχνότητα αυτής της κατάστασης είναι χαμηλή και δεύτερον, μέσα σε λίγες ώρες, προστίθεται μόλυνση με μετατόπιση μικροοργανισμών από άλλες πηγές. Επομένως, από την άποψή μας, η άσηπτη περιτονίτιδα θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως παθογενετικό στάδιο του βακτηριακού.

Από αυτή την άποψη, η κατανόηση των όρων «ενδοκοιλιακή λοίμωξη» και «μόλυνση» έχει μεγάλη σημασία για τον καθορισμό της πρόγνωσης και της τακτικής της θεραπείας (κυρίως αντιβιοτική θεραπεία).

Η ενδοκοιλιακή μόλυνση είναι μια κατάσταση χωρίς σημαντική περιτοναϊκή φλεγμονώδη απόκριση όπου εμφανίζεται βακτηριακή μόλυνση του περιτοναίου αλλά δεν έχει αναπτυχθεί ακόμη μόλυνση (π.χ. πρώιμα στάδια διεισδυτικού εντερικού τραυματισμού).

Η ενδοκοιλιακή λοίμωξη (IAI) είναι μια φλεγμονώδης απόκριση του περιτοναίου σε μικροοργανισμούς και τις τοξίνες τους, που οδηγεί στο σχηματισμό πυώδους εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα.

Για να τεθεί η διάγνωση της περιτονίτιδας (ως νοσοκομειακές λοιμώξεις), είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η παρουσία της και στα τρία στάδια της θεραπείας: 1) προεγχειρητικά. 2) διεγχειρητικά? 3) μετεγχειρητικά. Πριν από το χειρουργείο πρέπει να υπάρχουν σημεία περιτονίτιδας, όπως κοιλιακό άλγος, ένταση του κοιλιακού τοιχώματος, θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, πυρετός, διάταση της κοιλιάς. Διεγχειρητικά, είναι απαραίτητο να επιβεβαιωθεί η παρουσία παθολογικής διαδικασίας που είναι μολυσματική και να περιγραφούν στο πρωτόκολλο της επέμβασης σημεία οξείας φλεγμονής του περιτοναίου (πυώδες εξίδρωμα, εναποθέσεις ινώδους, νέκρωση ιστού, αποστήματα ή παρουσία διάτρησης κοιλότητας όργανα). Μια απλή και αξιόπιστη μέθοδος για την επιβεβαίωση της βακτηριακής φύσης της περιτονίτιδας είναι η ρητή χρώση των επιχρισμάτων του περιτοναϊκού εξιδρώματος κατά Gram. Οι μετεγχειρητικές πληροφορίες (αποτελέσματα καλλιέργειας) επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και επαληθεύουν τα παθογόνα (P. O. Nystrom et al., 1990).

Τα τελευταία χρόνια, ο όρος «σοβαρή νοσοκομειακή λοίμωξη» απαντάται συχνά στην ξένη βιβλιογραφία - πρόκειται για μια λοίμωξη που υπερβαίνει την ικανότητα του σώματος του ασθενούς να την καταπολεμήσει, γεγονός που οδηγεί σε διάχυτες, επίμονες, συχνά θανατηφόρες μορφές βακτηριακής περιτονίτιδας (Ο. Rotstein, J. Meakins, 1990· Μ Schein et al., 1992).

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ενιαία γενικά αποδεκτή ταξινόμηση της περιτονίτιδας, η οποία οφείλεται τόσο στην πολυπλοκότητα και την ευελιξία της ίδιας της νόσου όσο και στη διαφορετική κατανόηση των επιμέρους όρων και χαρακτηριστικών της κλινικής πορείας από διαφορετικούς συγγραφείς.

Οποιαδήποτε ταξινόμηση πρέπει να εξετάζεται από την άποψη της κλινικής σκοπιμότητας, να είναι παθογενετικά τεκμηριωμένη και να αντικατοπτρίζει την πρόγνωση της πορείας και έκβασης της νόσου και μια διαφοροποιημένη επιλογή θεραπευτικών τακτικών ανάλογα με τη μορφή της νόσου. Είναι απαραίτητο να βρεθεί μια μέση λύση μεταξύ της απλότητας και της πολυπλοκότητας της ταξινόμησης, αποκλείοντας από αυτήν δευτερεύοντα στοιχεία που δεν αποφασίζουν τίποτα, και αφήνοντας τη διαίρεση σε μορφές που έχουν πρακτικό νόημα, δηλαδή: προσδιορισμός της διαφοράς στις τακτικές θεραπείας, χαρακτηριστικά της επέμβασης, μετεγχειρητική αντιμετώπιση, επιπλοκές και θνησιμότητα.

Μ. Klyachkin et αϊ. (1998) πιστεύουν ότι λόγω της εξαιρετικά διαφορετικής κλινικής εικόνας της περιτονίτιδας, είναι αδύνατο να αναπτυχθεί μια καθολική ταξινόμηση που θα αξιολογεί αξιόπιστα την πρόγνωση και θα καθορίζει σαφείς κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία. Ωστόσο, είναι γνωστοί δείκτες που, ανεξάρτητα ο ένας από τον άλλον, επηρεάζουν σημαντικά την επιβίωση: 1) η ανατομική πηγή μόλυνσης. 2) ο βαθμός παραβίασης των φυσιολογικών λειτουργιών. 3) ο βαθμός υποσιτισμού. 4) η ηλικία του ασθενούς. 5) η παρουσία προηγούμενων χρόνιων ασθενειών, όπως η κυκλοφορική ανεπάρκεια. 6) ο χρόνος από την έναρξη της νόσου έως την έναρξη της χειρουργικής θεραπείας.

Από ιστορική άποψη, οι πρώτες ταξινομήσεις της περιτονίτιδας προτάθηκαν από τον Mikulizh (1886), ο οποίος ξεχώρισε τις σηπτικές, πυώδεις, προοδευτικές ινώδεις-πυώδεις και τοπικές (περιορισμένες) μορφές της νόσου και ο A. D. Pavlovsky (1887), ο οποίος, με βάση η φύση του εξιδρώματος, ξεχώρισε τις ξηρές, ορογόνου-αιματηρές, ορώδεις-πυώδεις-ινώδεις, καθαρά πυώδεις και παροδικές μορφές περιτονίτιδας.

Η περιτονίτιδα μπορεί να ταξινομηθεί σύμφωνα με ανατομικά ή φυσιολογικά κριτήρια. Οι J. Bohnen et al. (1983) χώρισε τους ασθενείς με εκτεταμένη περιτονίτιδα σε τρεις ομάδες ανάλογα με την πηγή μόλυνσης: σκωληκοειδίτιδα και διάτρητο έλκος. άλλα όργανα της κοιλιάς και μετεγχειρητική περιτονίτιδα. Η θνησιμότητα σε αυτές τις ομάδες ήταν 10%, 50% και 60%, αντίστοιχα.

Σε μια πολυκεντρική μελέτη των E. Dellinger et al. (1985) διαπίστωσαν ότι η φυσιολογική δυσλειτουργία, ο υποσιτισμός και η ηλικία είναι τα πιο σημαντικά στην πρόβλεψη του θανάτου, ενώ τα ανατομικά χαρακτηριστικά και η αιτία της μόλυνσης είναι πολύ λιγότερο σημαντικά.

Πρακτική σημασία στο παρόν στάδιο έχουν αρκετές ταξινομήσεις που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία χρόνια.

Επί του παρόντος, η πιο κοινή ταξινόμηση στην ξένη βιβλιογραφία είναι ο D. Whittmann (1990), η οποία βασίζεται κυρίως στην προέλευση της περιτονίτιδας (Εικ. 1.1).

Ι. Πρωτοπαθής περιτονίτιδα

Α. Αυθόρμητη περιτονίτιδα παιδικής ηλικίας.

Β. Αυθόρμητη (κρυπτογενής) περιτονίτιδα σε ενήλικες.

Β. Περιτονίτιδα σε ασθενείς σε μόνιμη περιτοναϊκή κάθαρση.

Δ. Φυματιώδης περιτονίτιδα.

II. Δευτεροπαθής περιτονίτιδα

Α. Διατρητική περιτονίτιδα (οξεία αυθόρμητη):

1. Διάτρηση σε όλο το γαστρεντερικό σωλήνα.

2. Νέκρωση του εντέρου.

3. Πυελοπεριτονίτιδα.

4. Περιτονίτιδα μετά από βακτηριακή μετατόπιση.

Β. Μετεγχειρητική περιτονίτιδα:

1. Ανεπάρκεια αναστομώσεων.

2. Ανεπάρκεια ραμμάτων κατά τη συρραφή του εντέρου.

3. Ανεπάρκεια των κολοβωμάτων.

III. Τριτογενής περιτονίτιδα

Ρύζι. 1.1. Ταξινόμηση D. Whittmann (1990)

Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα προκαλείται από μικροοργανισμούς που προέρχονται από πηγή έξω από την κοιλιακή κοιλότητα. Στα νεαρά κορίτσια, είναι συνήθως στρεπτόκοκκος που εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της γεννητικής οδού, σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, το E. coli μολύνει τον ασκίτη με την αιματογενή οδό, ο σταφυλόκοκκος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, μεταναστεύει μέσω του δέρματος κατά μήκος του καθετήρα αιμοκάθαρσης . Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα σε ασθενείς χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα όπως ασκίτης ή χρόνια περιτοναϊκή κάθαρση είναι εξαιρετικά σπάνια. Συνήθως διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας για «οξεία κοιλία» όταν ανευρίσκεται άοσμο πύον απουσία πηγής. Η διάγνωση γίνεται με αποκλεισμό (μετά από ενδελεχή αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας) και επιβεβαιώνεται με χρώση κατά Gram του εξιδρώματος και βακτηριολογικά και ανιχνεύεται μονομικροοργανισμός.

Στη δευτερογενή περιτονίτιδα, η ρήξη ή η φλεγμονή των εσωτερικών οργάνων είναι η πηγή μόλυνσης.

Η τριτογενής περιτονίτιδα ορίζεται ως η διάχυτη (ευρέως διαδεδομένη) περιτονίτιδα είτε χωρίς παθογόνα είτε προκαλείται από μύκητες ή ευκαιριακούς μικροοργανισμούς απουσία καθορισμένης λοιμώδους εστίας στην μετεγχειρητική περίοδο μετά από δευτεροπαθή περιτονίτιδα (P.Reemst et al., 1996). Αυτή η κατάσταση υποδηλώνει έντονη ανοσολογική δυσλειτουργία στον ασθενή.

Ο όρος «τριτογενής περιτονίτιδα» προτάθηκε για να εξηγήσει την κατάσταση που αναπτύσσεται στη μετεγχειρητική περίοδο και εκδηλώνεται κλινικά με σημεία SIRS και πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων στο πλαίσιο της παρουσίας ευκαιριακών μικροοργανισμών στην κοιλιακή κοιλότητα. Ο D. Fry (1995) θεωρεί ότι η τριτογενής περιτονίτιδα είναι μια κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής έχει μια επίμονη ενδοκοιλιακή λοίμωξη που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με προηγούμενες επεμβάσεις.

Το 1974, ο V. D. Fedorov συνόψισε ένα μεγάλο κλινικό υλικό (πάνω από 1500 ασθενείς) και πρότεινε τη δική του τροποποίηση της ταξινόμησης της περιτονίτιδας (Εικ. 1.2), με βάση τον επιπολασμό της διαδικασίας.

Η ταξινόμηση ήταν βολική για πρακτική και βοήθησε στη διάκριση μεταξύ μορφών φλεγμονής του περιτοναίου που είναι πραγματικά διαφορετικές ως προς τη σοβαρότητα της κλινικής πορείας. Λαμβάνοντας υπόψη τη σημασία του παράγοντα χρόνου, ο οποίος συχνά καθορίζει τη σοβαρότητα των κλινικών σημείων φλεγμονής του περιτοναίου, τον βαθμό ανεπάρκειας οργάνων και τη δυναμική της φλεγμονώδους διαδικασίας, προτάθηκε η έκφραση των χρονικών σχέσεων σε ώρες και ημέρες και όχι να χρησιμοποιήσει λιγότερο λεπτές και πολύπλοκες έννοιες των σταδίων της περιτονίτιδας (V. D. Fedorov and et al., 2000).

I. Τοπικό:
Α. Περιορισμένη (φλεγμονώδης διήθηση, απόστημα).

Β. Απεριόριστες (δεν υπάρχουν περιοριστικές συμφύσεις, αλλά η διαδικασία εντοπίζεται μόνο σε έναν από τους θύλακες του περιτοναίου).

II. Κοινός:
Α. Διάχυτο (το περιτόναιο επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό, αλλά η διαδικασία καλύπτει λιγότερους από δύο ορόφους της κοιλιακής κοιλότητας).

Β. Χυμένο (όλο το περιτόναιο επηρεάζεται - περισσότεροι από δύο όροφοι της κοιλιακής κοιλότητας, δηλαδή σχεδόν όλοι).

Β. Γενικά (ολική φλεγμονή όλου του ορογόνου καλύμματος των οργάνων και των τοιχωμάτων της κοιλιακής κοιλότητας).

Από τη φύση του εξιδρώματος:
ορώδης, οροϊνώδης και πυώδης περιτονίτιδα

Ρύζι. 1.2. Ταξινόμηση από τον V. D. Fedorov (1974)

Μεταξύ των πρακτικών χειρουργών, η ταξινόμηση του B. D. Savchuk (1979) (Εικ. 1.3) έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη. Όταν ανέπτυξε το δικό του σύστημα ταξινόμησης, προσπάθησε να διασφαλίσει ότι η κατάλληλη αξιολόγηση της μορφής και του σταδίου της νόσου ήταν ο καθοριστικός παράγοντας για την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής (προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση, αναισθησία, εγχειρητική πρόσβαση, όγκος και φύση της επέμβασης, μετεγχειρητική διαχείριση). Στην ταξινόμησή του, ο B. D. Savchuk απέκλεισε τη διαφορά μεταξύ διάχυτης και γενικής περιτονίτιδας, καθώς τα κριτήρια των V. S. Mayat (1970) και V. D. Fedorov (1974) υπόκεινται σε κάποιο βαθμό και είναι πρακτικά δύσκολο να καθοριστεί αυτή η διαφορά στο χειρουργικό τραπέζι. Επιπλέον, το φάσμα των θεραπευτικών μέτρων για αυτές τις δύο μορφές περιτονίτιδας είναι σχεδόν το ίδιο.

Τα κριτήρια για τη διαίρεση της περιτονίτιδας σε στάδια, που προτείνονται στην ταξινόμηση του B. D. Savchuk, βασίζονται στην ταξινόμηση του K. S. Simonyan (1971).

Κατά επικράτηση

1. Τοπικό:

Οριοθετημένο;

Απεριόριστος.

2. Κοινά:

διαχέω;

Χύθηκε.

Κατά στάδια:

αντιδραστικός;

τοξικός;

τερματικό.

Ρύζι. 1.3. Ταξινόμηση από τον B. D. Savchuk (1979)

1. Αντιδραστικό (τις πρώτες 24 ώρες) - το στάδιο της μέγιστης έκφρασης των τοπικών εκδηλώσεων: σύνδρομο αιχμηρού πόνου, προστατευτική μυϊκή ένταση, έμετος, κινητική διέγερση κ.λπ. αυξημένη αναπνοή), είναι πιο χαρακτηριστικές για σοκ από πόνο, παρά για μέθη. Η αύξηση της θερμοκρασίας εντός 38,0°C και η μέτρια έντονη τοξική μετατόπιση στη σύνθεση του αίματος είναι επίσης χαρακτηριστική.

2. Τοξικό (24–72 ώρες) - το στάδιο της υποχώρησης των τοπικών εκδηλώσεων και ο επιπολασμός γενικών αντιδράσεων χαρακτηριστικών σοβαρής δηλητηρίασης: μυτερά χαρακτηριστικά προσώπου, ωχρότητα, ακινησία, ευφορία, σφυγμός πάνω από 120, μειωμένη αρτηριακή πίεση, καθυστερημένος έμετος, ταραχώδης θερμοκρασία , σημαντική πυώδη-τοξική μετατόπιση στη σύνθεση του αίματος. Η περιγραφόμενη εικόνα αντιστοιχεί στην έννοια του ενδοτοξικού σοκ. Από τις τοπικές εκδηλώσεις, το τοξικό στάδιο χαρακτηρίζεται από μείωση του πόνου, προστατευτική τάση του κοιλιακού τοιχώματος, εξαφάνιση της περισταλτικότητας και αύξηση του μετεωρισμού.

3. Τερματικό (πάνω από 72 ώρες) - το στάδιο της βαθιάς μέθης στα όρια της αναστρεψιμότητας: το πρόσωπο του Ιπποκράτη, αδυναμία, κατάκλιση, συχνά μέθη παραλήρημα, σημαντικές αναπνευστικές και καρδιακές διαταραχές, έντονος έμετος με οσμή κοπράνων, μείωση της θερμοκρασίας στο πλαίσιο μιας απότομης πυώδους-τοξικής μετατόπισης του αριθμού αίματος, μερικές φορές βακτηριαιμίας. Οι ξένοι συγγραφείς κατανοούν αυτό το στάδιο ως σηπτικό σοκ. Τοπικές εκδηλώσεις - έλλειψη περισταλτισμού, σημαντικός μετεωρισμός, διάχυτος πόνος σε όλη την κοιλιά.

Η μονογραφία «Περιτονίτιδα» (VK Gostishcheva et al., 1992) παρουσιάζει μια ταξινόμηση με βάση: 1) την πηγή της περιτονίτιδας. 2) η φύση του εξιδρώματος. 3) ο επιπολασμός της περιτονίτιδας και 4) το στάδιο της νόσου που σχετίζεται με την περίοδο από την έναρξη της νόσου (Εικ. 1.4).

Επιπολασμός περιτονίτιδας

Περιορισμένος

Κοινός

Η φύση του εξιδρώματος

Μικτός

Πηγή περιτονίτιδας
1. Οξείες φλεγμονώδεις παθήσεις των κοιλιακών οργάνων.

2. Τραυματισμοί των κοιλιακών οργάνων και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

3. Μετεγχειρητικές επιπλοκές.

4. Άγνωστη πηγή.

Στάδια περιτονίτιδας

Πρώτα - 6-8 ώρες

Δεύτερο - 8–12 ώρες

Τρίτο - 24–48 ώρες

Τέταρτο - 48–96 ώρες

Ρύζι. 1.4. Ταξινόμηση από τον V. K. Gostishchev (1992)

Οι συγγραφείς αποδίδουν ιδιαίτερη σημασία στη φύση του εξιδρώματος, δεδομένου ότι, από την άποψή τους, η πυώδης περιτονίτιδα είναι λιγότερο σοβαρή από τα κόπρανα ή τη μικτή. Με περιτονίτιδα κοπράνων ή μικτή, ακόμη και η έγκαιρη θεραπεία δεν εγγυάται πολλές επιπλοκές και θάνατο.

Η κοινή ολομέλεια των προβληματικών επιτροπών "Emergency Surgery" και "Purulent Surgery" του Διατμηματικού Επιστημονικού Συμβουλίου Χειρουργικής της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών και του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, που πραγματοποιήθηκε στις 21–22 Απριλίου 1999 στο Ροστόφ Το -on-Don, στο οποίο συζητήθηκε το πρόβλημα της περιτονίτιδας, συνιστά την ακόλουθη ταξινόμηση για πρακτική χρήση (V. D. Fedorov et al., 2000).

Ανάλογα με την επικράτηση της διαδικασίας, προτείνεται να γίνει διάκριση μεταξύ:

1. Τοπικό.

2. Κοινά:

α) διάχυτη (ξεπερνά τη ζώνη της φλεγμονής και καλύπτει γειτονικές ζώνες).

β) διάχυτη (καλύπτει σημαντική ή ολόκληρη περιοχή της κοιλιακής κοιλότητας).

Από τη φύση του εξιδρώματος διακρίνονται: ορώδης, ορογόνος-ινώδης και πυώδης περιτονίτιδα.

Έτσι, στις παραπάνω ταξινομήσεις, υπάρχουν ορισμένες διαφορές ως προς την αιτιολογία, το στάδιο ανάπτυξης της περιτονίτιδας, την εκτίμηση του επιπολασμού, την οριοθέτηση της φλεγμονώδους διαδικασίας και τη φύση του εξιδρώματος.

Έχουμε αναλύσει τα κύρια κριτήρια για τη διαίρεση της περιτονίτιδας σε διάφορες μορφές όσον αφορά την κλινική σκοπιμότητα και την πρακτική σημασία.

Η διαίρεση της περιτονίτιδας ανάλογα με την πηγή της δικαιολογείται από το γεγονός ότι, με εξαίρεση την πρωτοπαθή περιτονίτιδα, όλες οι άλλες μορφές είναι επιπλοκές οξέων χειρουργικών παθήσεων των κοιλιακών οργάνων. Ανάλογα με το πάσχον όργανο, πραγματοποιείται ένας ή άλλος τύπος χειρουργικής επέμβασης (αφαίρεση της εστίας σε οξεία σκωληκοειδίτιδα ή συρραφή της διάτρητης οπής σε περίπτωση διάτρησης γαστροδωδεκαδακτυλικών ελκών). Ανάλογα με το πάσχον όργανο, αλλάζει το φάσμα της μικροχλωρίδας και, κατά συνέπεια, η επιλογή της αντιβιοτικής θεραπείας. Η πηγή της περιτονίτιδας επηρεάζει επίσης σημαντικά τη θνησιμότητα και τον αριθμό των επιπλοκών.

Η διαίρεση της περιτονίτιδας σε διάτρητη και μη διάτρητη έχει περιορισμένο ρόλο: παρά τη διαφορά στη θνησιμότητα, οι τακτικές θεραπείας καθορίζονται ανάλογα με το πάσχον όργανο.

Ο διαχωρισμός της περιτονίτιδας σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και τριτογενή (D. Whittann, 1990) δικαιολογείται από θεμελιωδώς διαφορετικές τακτικές για τη θεραπεία αυτών των καταστάσεων. Εάν χρησιμοποιείται συντηρητική θεραπεία στην πρωτοπαθή περιτονίτιδα, τότε στη δευτερογενή είναι απαράδεκτη, εδώ τον σημαντικότερο ρόλο παίζει η χειρουργική διόρθωση της πηγής της περιτονίτιδας και η υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας, ακολουθούμενη από επαρκή διόρθωση της ομοιόστασης και επαρκή αντιβιοτική θεραπεία. Στην τριτογενή περιτονίτιδα, οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις και τα αντιβιοτικά παίζουν περιορισμένο ρόλο, η ανοσοδιόρθωση και η αποκατάσταση των φυσιολογικών λειτουργιών των προσβεβλημένων οργάνων έρχονται στο προσκήνιο.

Με βάση τα δεδομένα μικροβιολογικών μελετών, έγιναν προσπάθειες διαχωρισμού της περιτονίτιδας ανάλογα με τον μικροοργανισμό που την προκάλεσε. Ωστόσο, με τη δευτερογενή βακτηριακή περιτονίτιδα, κατά κανόνα, υπάρχουν ενώσεις μικροοργανισμών. Επιπλέον, δεν αποκαλύφθηκε η ειδικότητα της πορείας της δευτεροπαθούς περιτονίτιδας ανάλογα με διάφορους μικροοργανισμούς (D. Fry, 1995; A. Nathens, 1995; M. Schein, 2000).

Πρακτικά σημαντική και συχνότερη είναι η ταξινόμηση της περιτονίτιδας ανάλογα με τον επιπολασμό της.

Για πρώτη φορά, ο διαχωρισμός της περιτονίτιδας ανάλογα με το βαθμό κατανομής του πυώδους εξιδρώματος στην κοιλιακή κοιλότητα έγινε στη γερμανική βιβλιογραφία από τον Sprengel (1906), ο οποίος ξεχώρισε τις «ελεύθερες» και «τοπικές» μορφές. Αργότερα, οι Γερμανοί χειρουργοί Korte (1927), Kirschner (1928) άρχισαν να χαρακτηρίζουν την ελεύθερη περιτονίτιδα ως «διάχυτη». Ο όρος «διάχυτη» ή «γενική» περιτονίτιδα έχει ριζώσει στην αγγλική βιβλιογραφία (Murphy, 1915; Hanley, 1925; Burget et al., 1930, κ.λπ.). Το 1912, στην ταξινόμηση του, ο I. I. Grekov ξεχώρισε δύο μορφές της νόσου ως προς τον επιπολασμό: καταλαμβάνει περισσότερο από το ήμισυ της κοιλιακής κοιλότητας και λιγότερο από το μισό. Ο V. F. Voyno-Yasenetsky (1943), ο V. E. Salishchev (1952) άρχισαν να διακρίνουν τις έννοιες της διάχυσης (απλωμένη σε όλη την κοιλιακή κοιλότητα) και της διάχυσης (απλωμένη μόνο σε ένα ορισμένο μέρος της: πάνω ή κάτω, δεξιά ή αριστερά).

Σύμφωνα με τους V. D. Fedorov et al. (2000), η διαφορά μεταξύ τοπικής και ευρέως διαδεδομένης περιτονίτιδας είναι εξίσου κατανοητή από όλους, αλλά στις έννοιες «οριοθετημένη», «διάχυτη», «διάχυτη», «κοινή», «γενική» τέτοια σαφήνεια απουσιάζει.

Έτσι, στις δύο πιο κοινές ταξινομήσεις της περιτονίτιδας, οι έννοιες της διάχυτης και της διάχυτης ερμηνεύονται διαφορετικά, γεγονός που εισάγει ορολογική σύγχυση και παρεξήγηση μεταξύ χειρουργών διαφορετικών σχολών. Σύμφωνα με τις ταξινομήσεις των V. S. Mayat (1970) και V. D. Fedorov (1974), η διάχυτη περιτονίτιδα είναι μια κατάσταση κατά την οποία το περιτόναιο επηρεάζεται σε σημαντικό βαθμό, αλλά η διαδικασία καλύπτει λιγότερους από δύο ορόφους της κοιλιακής κοιλότητας και διάχυτη - όταν προσβάλλεται ολόκληρο το περιτόναιο άνω των δύο ορόφων της κοιλιακής κοιλότητας, δηλαδή σχεδόν ολόκληρο. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του B. D. Savchuk (1979), η περιτονίτιδα ονομάζεται διάχυτη, που καταλαμβάνει τουλάχιστον δύο, αλλά όχι περισσότερες από πέντε από τις εννέα περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας, και διάχυτη - καταλαμβάνει περισσότερες από 5 ανατομικές περιοχές. Συμφωνούμε με την άποψη του B. D. Savchuk (1979) σχετικά με την ακαταλληλότητα της απομόνωσης ως ξεχωριστής μορφής γενικής περιτονίτιδας, καθώς αυτή είναι πιο υποκειμενική και δεν έχει σημαντικό αντίκτυπο στις θεραπευτικές τακτικές.

Υποστηρίζουμε τη γνώμη των V.I. Struchkov et al. (1967), A. M. Karyakin (1968), V. Ya. Bely (1987), οι οποίοι μοιράζονται την περιτονίτιδα σε επιπολασμό σε δύο μορφές: τοπική και ευρέως διαδεδομένη (διάχυτη).

Υπάρχει μεγάλη σύγχυση στην κατανομή της περιτονίτιδας ανάλογα με τις μορφές του εξιδρώματος και το περιεχόμενο της κοιλιακής κοιλότητας. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ των εννοιών του εξιδρώματος (για παράδειγμα, πυώδους) και του περιεχομένου της κοιλιακής κοιλότητας (τα κόπρανα, για παράδειγμα, δεν είναι εξίδρωμα). Επιπλέον, ο προσδιορισμός της φύσης του εξιδρώματος χωρίς την επιβεβαίωσή του με αντικειμενικές μεθόδους (περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, σχηματισμένα στοιχεία) είναι σε μεγάλο βαθμό υποκειμενικός, ανάλογα με την ατομική άποψη του χειρουργού. Ως εκ τούτου, για να τεκμηριωθεί η πρακτική σημασία της κατανομής διαφόρων μορφών περιτοναϊκού εξιδρώματος (ορώδους, ινώδους, πυώδους, αιμορραγικού) στα χαρακτηριστικά της θεραπευτικής τακτικής και στην πρόγνωση της περιτονίτιδας, απαιτείται περαιτέρω έρευνα.

Η έννοια της σταδιοποίησης της περιτονίτιδας εισήχθη από τον I. I. Grekov (1912), ο οποίος προσδιόρισε τρία στάδια της πορείας: 1) πρώιμα (1-2 ημέρες ή 12 ώρες ανάλογα με τη μορφή της περιτονίτιδας, όπου η ημέρα δίνεται για φλεγμονώδη περιτονίτιδα, ώρες για διάτρητο)? 2) καθυστερημένα (3-5 ημέρες ή 12-24 ώρες) και 3) τελικό (6-21 ημέρες ή περισσότερες από 24 ώρες).

Ο K. S. Simonyan (1971) πίστευε ότι ο επιπολασμός της περιτονίτιδας στην κλινική δεν παίζει ιδιαίτερο ρόλο και πρότεινε μια ταξινόμηση στην οποία θεώρησε την περιτονίτιδα από την άποψη των υπερεργικών αντιδράσεων, επισημαίνοντας τρία στάδια (φάσεις) στην πορεία της: αντιδραστική , τοξικό και τερματικό. Η διαίρεση που προτείνει είναι παθογενετικά αιτιολογημένη, αντανακλά τη διαφορά στην πρόγνωση της έκβασης της νόσου και εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε πολλές ταξινομήσεις μέχρι σήμερα. Ωστόσο, τα όχι πάντα σαφή κριτήρια για τις διαφορές μεταξύ των σταδίων και η αδυναμία εφαρμογής ενός άκαμπτου χρονικού πλαισίου σε πολλές επιλογές για την πορεία της διαδικασίας περιορίζουν τη χρήση αυτής της ταξινόμησης.

Η ταξινόμηση των ενδοκοιλιακών αποστημάτων δεν προκαλεί διαμάχη - χωρίζονται ανάλογα με τα ανατομικά χαρακτηριστικά.

Είναι γνωστό ότι με την ίδια πηγή περιτονίτιδας, ο επιπολασμός και η διάρκεια της διαδικασίας, η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και, κατά συνέπεια, η πρόγνωση μπορεί να διαφέρουν σημαντικά. Τα έργα πολλών συγγραφέων (V. K. Gostishchev et al., 1992; A. Nathens, 1995; M. Klyachkin et al., 1998, κ.λπ.) προσπάθησαν να εντοπίσουν τους πιο σημαντικούς παράγοντες για την πρόβλεψη της έκβασης της περιτονίτιδας και να καθορίσουν τους πιο ενημερωτικούς κριτήρια για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς. Ένα από τα πιο αναγνωρισμένα συστήματα για την αξιολόγηση της σοβαρότητας είναι η κλίμακα APACNE II (W.Knaus et al., 1975), η οποία ονομάζεται «χρυσό πρότυπο» για τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της έκβασης της περιτονίτιδας. Τα θέματα αξιολόγησης της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών με περιτονίτιδα καλύπτονται λεπτομερέστερα στο τρίτο κεφάλαιο αυτής της μονογραφίας.

Γενικά, μια σύγκριση των αποτελεσμάτων της ανάλυσης της βιβλιογραφίας σχετικά με την κλινική ταξινόμηση της φλεγμονής του περιτοναίου μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι δεν υπάρχει επί του παρόντος ταξινόμηση που να ικανοποιεί τις απαιτήσεις τόσο των πρακτικών χειρουργών όσο και των επιστημόνων. Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί περαιτέρω επιστημονική έρευνα στον τομέα αυτό, να συζητηθεί η ταξινόμηση της περιτονίτιδας σε σελίδες εξειδικευμένων δημοσιεύσεων, συνεδρίων, συνεδρίων.

Περιτονίτιδα- οξεία ή χρόνια φλεγμονή του περιτοναίου, που συνοδεύεται από τοπικά και γενικά συμπτώματα της νόσου, σοβαρή δυσλειτουργία των πιο σημαντικών οργάνων και συστημάτων του σώματος. Ο όρος «περιτονίτιδα» νοείται συχνότερα ως μια οξεία διάχυτη διαδικασία που προκαλείται από μικροβιακή χλωρίδα.

Ταξινόμηση της περιτονίτιδας

Σύμφωνα με τη φύση της διείσδυσης της μικροχλωρίδας στην κοιλιακή κοιλότητα,

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα και
- δευτερεύον.

Με την πρωτοπαθή περιτονίτιδα, η μικροχλωρίδα εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της αιματογενούς, λεμφογενούς οδού ή μέσω των σαλπίγγων. Η πρωτοπαθής περιτονίτιδα είναι σπάνια - περίπου το 1% όλων των ασθενών με περιτονίτιδα. Η δευτερογενής περιτονίτιδα προκαλείται από τη διείσδυση της μικροχλωρίδας από φλεγμονώδη όργανα της κοιλιακής κοιλότητας (σκωληκοειδές σκωληκοειδές, χοληδόχος κύστη κ.λπ.), με διάτρηση κοίλων οργάνων, διεισδυτικά τραύματα της κοιλιάς και με αστοχία αναστομωτικών ραμμάτων που επιβλήθηκαν σε προηγούμενες επεμβάσεις στο κοιλιακά όργανα.

Σύμφωνα με τη φύση της κλινικής πορείαςδιακρίνω

Αρωματώδης,
- υποξεία και
- χρόνια περιτονίτιδα.

Η πιο κοινή μορφή είναι οξεία περιτονίτιδα.

Σύμφωνα με τον αιτιολογικό παράγοντα, η περιτονίτιδα διακρίνεται από τη μικροχλωρίδα του γαστρεντερικού σωλήνα - Escherichia coli, σταφυλόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, εντερόκοκκοι, αναερόβια, Proteus κ.λπ. και μικροχλωρίδα που δεν σχετίζεται με το γαστρεντερικό σωλήνα - γονόκοκκοι, φυματίωση πνευμονιόκοκκους κλπ. Σε περιτονίτιδα που προκαλείται από τη μικροχλωρίδα του γαστρεντερικού σωλήνα σπέρνεται μικτή μικροχλωρίδα από το περιτοναϊκό εξίδρωμα, ενώ σε περιτονίτιδα που προκαλείται από μικροχλωρίδα που δεν σχετίζεται με το γαστρεντερικό σωλήνα σπέρνεται μονοκαλλιέργεια.

Εκτός από τη μικροβιακή περιτονίτιδα που προκαλείται από τη διείσδυση ενός ή του άλλου τύπου βακτηρίων στην κοιλιακή κοιλότητα, απομονώνεται άσηπτη (βακτηριακή) περιτονίτιδα, που προκαλείται από την είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα διαφόρων μη μολυσμένων παραγόντων που έχουν επιθετική επίδραση στο περιτόναιο - αίμα, ούρα, χολή, παγκρεατικό χυμό.

Η φύση της συλλογής στην κοιλιακή κοιλότηταδιανέμω

Υδαρής,
- ινώδης,
- ινώδη-πυώδης,
- πυώδης
- αιμορραγικό και
- σήψη περιτονίτιδα.

Σημαντικό για την κλινική πρακτική ταξινόμηση της περιτονίτιδας σύμφωνα με τον επιπολασμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στην επιφάνεια του περιτοναίου.Διανέμω

Οριοθετημένο και
- διάχυτη (διάχυτη) περιτονίτιδα.

Οριοθετημένη περιτονίτιδα (απόστημα)οριοθετείται σαφώς από την υπόλοιπη κοιλιακή κοιλότητα με συμφύσεις, ινώδεις εναποθέσεις, μεγαλύτερο μάτι και άλλα κοιλιακά όργανα. Τα πιο συνηθισμένα είναι τα περισκωληκοειδικά, υποδιαφραγματικά, υποηπατικά, πυελικά εντερικά αποστήματα.

Διάχυτη ή διάχυτη περιτονίτιδαμπορεί να επηρεάσει μια μεγαλύτερη ή μικρότερη περιοχή του περιτοναίου χωρίς σαφή ανατομικά όρια και τάση για οριοθέτηση. Η διάχυτη περιτονίτιδα, που εντοπίζεται μόνο σε άμεση γειτνίαση με την πηγή μόλυνσης, καταλαμβάνοντας μόνο μία ανατομική περιοχή της κοιλιάς, μπορεί να ονομαστεί τοπική. Η διάχυτη περιτονίτιδα, που καταλαμβάνει πολλές ανατομικές περιοχές της κοιλιάς, ονομάζεται κοινή. Η ήττα ολόκληρου του περιτοναίου ονομάζεται γενική περιτονίτιδα.

Συμπτώματα προυτονίτιδας

Η περιτονίτιδα διέρχεται από διάφορα στάδια, η οριοθέτηση των οποίων βασίζεται στις αντικειμενικές εκδηλώσεις της νόσου, ανάλογα με το χρόνο που έχει περάσει από την έναρξη της περιτονίτιδας και τον βαθμό των παθοφυσιολογικών αλλαγών στην ομοιόσταση.

Υπάρχουν τρία στάδια περιτονίτιδας:

Στάδιο Ι - αντιδραστικό (χαρακτηριστικό των πρώτων ωρών από την έναρξη της ανάπτυξης περιτονίτιδας).
Στάδιο II - τοξικό;
Στάδιο III - τερματικό (πάνω από 72 ώρες).

Ειδικές μορφές περιτονίτιδας:καρκινωματώδης (με καρκινωμάτωση του περιτοναίου, χαρακτήρας για ανεγχείρητο καρκίνο των εσωτερικών οργάνων), με ρευματισμούς, ινοπλαστικές (αν πέσει ταλκ ή άμυλο από τα γάντια του χειρουργού στο περιτόναιο) κ.λπ.

Εμφανίζεται συχνότερα στην κλινική πράξη. Η πιο συχνή αιτία της είναι η καταστροφική σκωληκοειδίτιδα (πάνω από το 60% όλων των περιπτώσεων περιτονίτιδας). Ακολουθούν: καταστροφική χολοκυστίτιδα (10%), παθήσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου (έλκος, καρκίνος), που επιπλέκονται από διάτρηση (7%), οξεία παγκρεατίτιδα (3%), εκκολπωματίτιδα και καρκίνος του παχέος εντέρου με διάτρηση (2%), θρόμβωση εντερικών αγγείων, διεισδυτικά τραύματα της κοιλιάς, αποτυχία αναστομωτικών ραμμάτων μετά από επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα.

Παθογένεσηπεριτονίτιδα: σύνθετη, πολυπαραγοντική. Μπορεί να ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την πηγή μόλυνσης, τη φύση και τη λοιμογόνο δράση της μικροχλωρίδας, την αντιδραστικότητα του σώματος του ασθενούς, τον επιπολασμό της παθολογικής διαδικασίας στο περιτόναιο κ.λπ.

Με βάση αυτό, είναι δύσκολο να δοθεί ένα ενιαίο σχήμα της παθογένεσης μιας τόσο περίπλοκης και ποικιλόμορφης ασθένειας, που υποδηλώνεται με τον όρο "διάχυτη περιτονίτιδα".

Κατά τη διάρκεια της περιτονίτιδας διακρίνονται περίπου τρία στάδια.

Στάδιο Ι (αντιδραστικό)- η αντίδραση του σώματος σε μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας. Το στάδιο αυτό εκφράζεται ξεκάθαρα με ξαφνική μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας - διάτρηση κοίλου οργάνου. Η επαφή με το περιτόναιο μικροβιακών σωμάτων προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση των γύρω ιστών με τυπικά σημεία: υπεραιμία, αυξημένη διαπερατότητα τριχοειδών, οίδημα, εξίδρωση. Το εξίδρωμα έχει αρχικά ορώδη χαρακτήρα και καθώς συσσωρεύονται σε αυτό βακτήρια και λευκοκύτταρα, γίνεται πυώδες. Οι τοπικές μικροσκοπικές αλλαγές στην ανάπτυξη της περιτονίτιδας περιγράφονται λεπτομερώς στην πορεία της παθολογικής ανατομίας.

Οι τοπικές εκδηλώσεις της προστατευτικής αντίδρασης του σώματος περιλαμβάνουν οίδημα και διήθηση γειτονικών οργάνων (μεγαλύτερη ώθηση, βρόχος του εντέρου ή το μεσεντέριό του), πρόπτωση ινώδους, συμβάλλοντας στην προσκόλληση οργάνων γύρω από την εστία της μόλυνσης και την οριοθέτησή της, φαγοκυτταρική δραστηριότητα λευκοκυττάρων και μακροφάγων, με στόχο την καταστροφή μικροβιακών σωμάτων, λειτουργία φραγμού δικτυοενδοθηλιακό σύστημα του εντερικού βλεννογόνου, του περιτόναιου, του ήπατος και της σπλήνας.

Οι γενικοί μηχανισμοί μιας προστατευτικής αντίδρασης στα αρχικά στάδια της πορείας της περιτονίτιδας περιλαμβάνουν μια μη ειδική αντίδραση του συστήματος υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων ως απόκριση στο στρες. Αυτές οι μετατοπίσεις είναι χαρακτηριστικές του αντιδραστικού σταδίου της περιτονίτιδας και των καταστροφικών αλλαγών στα κοιλιακά όργανα σε ασθένειες που προηγούνται της ανάπτυξης της περιτονίτιδας.

Στάδιο II (τοξικό)- η αντίδραση του σώματος ως απάντηση στην είσοδο στη γενική κυκλοφορία εξω-, ενδοτοξινών και ενζύμων που παράγονται από βακτήρια, πρωτεϊνικών προϊόντων που σχηματίζονται κατά την κυτταρική αποσύνθεση (λυσοσωμικά ένζυμα, πρωτεάσες, πολυπεπτίδια κ.λπ.), τοξικές ουσίες που συσσωρεύονται στους ιστούς λόγω διαταραχής των φυσιολογικών μεταβολικών διεργασιών. Αυτός ο τύπος σωματικής αντίδρασης προχωρά με τυπικά σημάδια σοκ ενδοτοξίνης, αναπτύσσεται κυρίως κατά το τοξικό στάδιο της περιτονίτιδας. Παράλληλα με αυτές τις αλλαγές, συνεχίζεται η ανάπτυξη τοπικών και γενικών αντιδράσεων του οργανισμού, που ξεκίνησαν σε προγενέστερο στάδιο. Ακόμη πιο ενεργά εμπλέκονται τοπικοί προστατευτικοί μηχανισμοί, από τους οποίους εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό ο βαθμός κατανομής της περιτονίτιδας και η πιθανότητα οριοθέτησής της. Ο εντοπισμός της φλεγμονώδους διαδικασίας διευκολύνεται από τοπική ή γενική αναστολή της συσταλτικής δραστηριότητας του εντέρου, καθώς και ανατομικές προϋποθέσεις: η οριοθέτηση της κοιλιακής κοιλότητας σε δύο ορόφους του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του κάτω ορόφου του κοιλιακή κοιλότητα στο δεξιό και αριστερό τμήμα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου. Το μεγάλο omentum συμβάλλει επίσης στην οριοθέτηση της μολυσματικής εστίας, η οποία, έχοντας επαρκές μέγεθος και κινητικότητα, είναι σε θέση να τυλίξει το φλεγμονώδες όργανο, να κολλήσει σε αυτό, απομονώνοντας το τελευταίο από άλλα μέρη της κοιλιακής κοιλότητας.

Στη δεύτερη φάση της ανάπτυξης της περιτονίτιδας, ένα αναπόσπαστο μέρος των γενικών μηχανισμών άμυνας του οργανισμού -ανοσολογική προστασία- ενεργοποιείται σημαντικά. Ανοσολογικές μετατοπίσεις, που αντανακλούν την προστατευτική αντίδραση του σώματος, εμφανίζονται ήδη τις πρώτες ώρες από την έναρξη της περιτονίτιδας, αλλά η μέγιστη ανάπτυξή τους συμβαίνει ακριβώς στο II, τοξικό, στάδιο της πορείας της περιτονίτιδας. Η λεμφική συσκευή που περιέχεται στον εντερικό βλεννογόνο, στους λεμφαδένες του μεσεντερίου και στη σπλήνα σχηματίζει, όπως ήταν, μια ενιαία λειτουργική μονάδα ανοσολογικής άμυνας του σώματος, που παράγει χυμικά αντισώματα - ανοσοσφαιρίνες.

Στάδιο III (τερματικό)- την αντίδραση του σώματος σε μια ποικιλία δυσμενών παραγόντων εγγενών στο τελικό στάδιο της πορείας της περιτονίτιδας με κυριαρχία σημείων σηπτικής καταπληξίας. Οι τοπικοί και γενικοί μηχανισμοί προστασίας από λοιμώδη επιθετικότητα είναι αναποτελεσματικοί.

Παθογένεια περιτονίτιδας

Παθογένεια περιτονίτιδαςείναι εξαιρετικά περίπλοκο και, φυσικά, δεν μπορεί να περιγραφεί στο πλαίσιο του παραπάνω σχήματος, το οποίο υποδεικνύει μόνο τη φύση των αντιδράσεων του οργανισμού στη μικροβιακή επιθετικότητα. Ήδη σε πρώιμο στάδιο ανάπτυξης της περιτονίτιδας, υπάρχουν παραβιάσεις της λειτουργικής κατάστασης των ζωτικών οργάνων και συστημάτων.

Στην αρχή της ανάπτυξης της περιτονίτιδας, υπάρχουν αιμοδυναμικές αλλαγέςχαρακτηριστικό της αντίδρασης του οργανισμού στο στρες (αυξημένος καρδιακός ρυθμός, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αυξημένο εγκεφαλικό και καρδιακή παροχή κ.λπ.). Σύντομα, η υπέρταση αντικαθίσταται από υπόταση λόγω σοβαρής υποογκαιμίας. Η υποογκαιμία, με τη σειρά της, σχετίζεται με φλεγμονώδες οίδημα του περιτοναίου, εξίδρωση, εναπόθεση υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα στον εντερικό αυλό λόγω παραλυτικού ειλεού και μείωση του ρυθμού της πυλαίας ροής αίματος. Όλα αυτά οδηγούν σε μείωση της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά, αύξηση της ταχυκαρδίας και βαθιές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα. Στην τοξική και τερματική φάση της πορείας της περιτονίτιδας, προστίθεται η άμεση καταστροφική επίδραση των τοξικών παραγόντων στο μυοκάρδιο (εξω- και ενδοτοξίνες βακτηρίων). Στη γένεση των αιμοδυναμικών αλλαγών, σημαντικό ρόλο έχουν οι ορμόνες των ιστών και οι βιολογικά δραστικές ουσίες - κινίνες, σεροτινίνη, κατεχολαμίνες, ισταμίνη κ.λπ.

Αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημααναπτύσσονται κυρίως στα τελευταία στάδια της ανάπτυξης της περιτονίτιδας, συνδέονται σε μεγάλο βαθμό με αιμοδυναμικές διαταραχές (υποογκαιμία, μειωμένη αιμάτωση των πνευμόνων), με σοβαρές μεταβολικές διαταραχές, υποξία. Σοβαρές αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημα εμφανίζονται όταν υπάρχει παραβίαση της μικροκυκλοφορίας στον πνευμονικό ιστό, το άνοιγμα των αρτηριοφλεβικών παρακαμπτηρίων, η εμφάνιση διάμεσου πνευμονικού οιδήματος (εικόνα "πνεύμονα σοκ"). Όλοι αυτοί οι παράγοντες προδιαθέτουν για την ανάπτυξη πνευμονικής ή πνευμονικής καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ταυτόχρονες παθήσεις της καρδιάς και των πνευμόνων (ισχαιμική καρδιοπάθεια, χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα, πνευμοσκλήρωση) είναι ιδιαίτερα δυσμενείς από αυτή την άποψη. Έχει διαπιστωθεί ότι στον οργανισμό των ασθενών με περιτονίτιδα εμφανίζονται συγκεκριμένοι παράγοντες (ανασταλτικοί παράγοντες) που διαταράσσουν επιλεκτικά τις λειτουργίες του μυοκαρδίου και των πνευμόνων.

Ηπατική δυσλειτουργίαμπορεί να ανιχνευθεί ήδη σε πρώιμο στάδιο της περιτονίτιδας. Αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα της υποογκαιμίας και της υποξίας του ηπατικού ιστού. Με την επιδείνωση των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, οι εκκρινόμενες ιστικές βιολογικές ουσίες οδηγούν σε ακόμη μεγαλύτερη υποξία του ήπατος και σε έντονες δυστροφικές αλλαγές στο παρέγχυμά του.

Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.Η βασική αιτία της ανάπτυξης διαταραχών είναι ο αγγειόσπασμος και η ισχαιμία του φλοιού, που εμφανίζονται στο αντιδραστικό στάδιο της πορείας της περιτονίτιδας ως αποτέλεσμα της γενικής αντίδρασης του σώματος σε στρεσογόνες επιδράσεις. Περαιτέρω επιδείνωση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών συμβαίνει λόγω υποογκαιμίας, υπότασης. Σοβαρές διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, που παρατηρούνται στα τελευταία στάδια της περιτονίτιδας, οδηγούν σε περαιτέρω ισχαιμία της φλοιώδους στιβάδας του νεφρού. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία νεφρική ή οξεία ηπατονεφρική ανεπάρκεια, η οποία θολώνει την πρόγνωση της νόσου.

Παραβίαση της κινητικής δραστηριότητας του γαστρεντερικού σωλήναεμφανίζεται ήδη στην αρχή της ανάπτυξης της περιτονίτιδας. Η αναδυόμενη ατονία του εντέρου ως αντίδραση στη φλεγμονώδη εστία στην κοιλιακή κοιλότητα έχει αντανακλαστικό χαρακτήρα και μπορεί να βοηθήσει στην οριοθέτηση της παθολογικής διαδικασίας. Στη συνέχεια, ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε τοξίνες στη νευρομυϊκή συσκευή του εντέρου, κυκλοφορικές διαταραχές στο τοίχωμα του, μεταβολικές διαταραχές στις μυϊκές ίνες και τα νευρικά κύτταρα του εντέρου, εμφανίζεται επίμονη πάρεση του γαστρεντερικού σωλήνα. Συνέπεια αυτού είναι η εναπόθεση μεγάλου όγκου υγρού στον αυλό του εντέρου, η υποογκαιμία, οι έντονες διαταραχές του μεταβολισμού του νερού και των ηλεκτρολυτών και οι διαταραχές οξέος-βάσης. Η εντερική διατροφή των ασθενών σε αυτές τις καταστάσεις είναι αδύνατη. Με την περιτονίτιδα, ο μεταβολισμός των πρωτεϊνών και των υδατανθράκων διαταράσσεται, εμφανίζονται συμπτώματα διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, η οποία επιδεινώνει σημαντικά την πορεία της νόσου και απαιτεί κατάλληλη διόρθωση στη θεραπεία της περιτονίτιδας. Από τα παραπάνω φαίνεται ότι η περιτονίτιδα, έχοντας ξεκινήσει ως τοπική ασθένεια, προκαλεί μάλλον γρήγορα έντονες διαταραχές στη δραστηριότητα όλων των οργάνων και συστημάτων του σώματος.

Χειρουργικές ασθένειες. Kuzin M.I., Shkrob O.S. και άλλοι, 1986