Αλγόριθμος επείγουσας φροντίδας κολπικής μαρμαρυγής. Επείγουσα φροντίδα για παροξυσμικές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού
Η κολπική μαρμαρυγή και ο πτερυγισμός είναι η αιτία για πάνω από το 80% όλων των «αρρυθμικών» κλήσεων για ΣΕΛ και νοσηλεία ασθενών. Απαιτείται βοήθεια όχι μόνο για τους ασθενείς με τα πρώτα ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια, αλλά και για εκείνους στους οποίους, στο πλαίσιο της επίμονης κολπικής μαρμαρυγής, η κολπική αγωγιμότητα των κόμβων βελτιώνεται ξαφνικά και ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται απότομα.
Το εύρος των μέτρων θεραπείας στο προνοσοκομειακό στάδιο ποικίλλει. Σε υγιή νεαρά άτομα, ευερέθιστα, με ασταθή νευροβλαστική ρύθμιση, χωρίς κολπική διάταση, σύντομες κρίσεις κολπικής μαρμαρυγής περνούν αυθόρμητα. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επιταχυνθεί με τη λήψη 40 mg αναπριλίνης (obzidan) κάτω από τη γλώσσα και την επανάληψη της ίδιας δόσης μετά από 1,5-2 ώρες.
Αναμφίβολα, έχουν γίνει συχνότερες οι περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής (φτερυγισμός) αλκοολοτοξικής προέλευσης. Πολλοί από τους λεγόμενους ιδιοπαθείς μαρμαρυγές στην πραγματικότητα υποφέρουν από μια τοξική για το αλκοόλ μορφή μυοκαρδιακής δυστροφίας, μια από τις κύριες εκδηλώσεις της οποίας είναι οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, ιδιαίτερα η κολπική μαρμαρυγή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ενδοφλέβιες εγχύσεις χλωριούχου καλίου έχουν υψηλή αντιαρρυθμική δράση: 20 ml διαλύματος χλωριούχου καλίου 4% σε 150 ml διαλύματος γλυκόζης 5% χορηγούνται με ρυθμό 30 σταγόνες/λεπτό. Στα 2/3 των ασθενών αρκούν 1-3 τέτοιες εγχύσεις. Φυσικά, το SCV μπορεί να πραγματοποιήσει μόνο μία έγχυση κατά τη διάρκεια της κλήσης. Ο ασθενής αφήνεται στο σπίτι για επόμενες εγχύσεις χλωριούχου καλίου ή, πιο αξιόπιστα, μεταφέρεται στο καρδιολογικό τμήμα. Σε περίπτωση αιφνίδιας ταχυκαρδίας, καταφεύγουν σε συνδυασμό χλωριούχου καλίου με 0,25 mg διγοξίνης, που περιορίζει τον αριθμό των κοιλιακών αποκρίσεων και επιταχύνει την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Μπορείτε να προσθέσετε 40 mg αναπριλίνης (οψιδάνης) για χορήγηση από το στόμα.
Σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με οργανικές καρδιοπάθειες (στένωση μιτροειδούς, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, μυοκαρδιοπάθεια, καρδιοσκλήρωση μετά από έμφραγμα), η θεραπεία μιας προσβολής κολπικής μαρμαρυγής (πτερυγισμός) ξεκινά με αργή ενδοφλέβια χορήγηση 0,25 mg διγοξίνης (1 ml διάλυμα 0,025%) ή 0, 25 mg στροφανθίνης (0,5 ml διαλύματος 0,05%), εκτός φυσικά εάν οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση μέθης από δακτυλίτιδα. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, μετά από 30 λεπτά, 5 έως 10 ml διαλύματος νοβοκαϊναμίδης 10% εγχέονται αργά σε μια φλέβα. Μπορείτε να χορηγήσετε τη νοβοκαϊναμίδη μαζί με 0,3 ml διαλύματος μεσατόνης 1%. Η αποτελεσματικότητα της νοβοκαϊναμίδης για την κολπική μαρμαρυγή (πτερυγισμός) είναι αναμφισβήτητη. Απλά πρέπει να λάβετε υπόψη ότι σε κατεστραμμένο μυοκάρδιο, το αμίδιο της νοβοκαΐνης προκαλεί συχνά επικίνδυνες διαταραχές στην ενδοκοιλιακή αγωγιμότητα. Σε περίπτωση τέτοιας επιπλοκής, 100 ml διαλύματος διττανθρακικού νατρίου 5% εγχέονται αμέσως στη φλέβα (με ρεύμα), το οποίο εξαλείφει την τοξική δράση της νοβοκαϊναμίδης. Ο ασθενής μεταφέρεται σε εξειδικευμένο καρδιολογικό τμήμα.
Μια σοβαρή προσβολή κολπικής μαρμαρυγής ή πτερυγισμού με κολποκοιλιακό κομβικό αποκλεισμό 2:1 (150 κοιλιακές αποκρίσεις) μπορεί να προκαλέσει γρήγορα πτώση της αρτηριακής πίεσης. Αυτή η αντίδραση στην ταχυαρρυθμία θεωρείται ένδειξη για ηλεκτρική απινίδωση. Φυσικά, εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν, είναι προτιμότερο να αναβληθεί η διαδικασία για το καρδιολογικό νοσοκομείο, όπου οι συνθήκες για την εφαρμογή της είναι ευνοϊκότερες.
Είναι απαραίτητο να υποδεικνύονται εκείνες οι παραλλαγές της κολπικής μαρμαρυγής στις οποίες δεν πρέπει να καταφεύγει ενεργή θεραπεία στο προνοσοκομειακό στάδιο. Αυτές περιλαμβάνουν: κολπική μαρμαρυγή (πτερυγισμός) με σπάνιες κοιλιακές αποκρίσεις (βραδυκαρδική μορφή) και συχνά υποτροπιάζουσα μαρμαρυγή (πτερυγισμός) σε άτομα με σημαντική κολπική διάταση. Όλοι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να εισάγονται τακτικά στο καρδιολογικό τμήμα.
Ιδιαίτερη προσοχή αξίζουν τα παροξυσμικά κολπικής μαρμαρυγής (πτερυγισμός) σε άτομα με σύνδρομο WPW που υπέφεραν στο παρελθόν από κρίσεις αμοιβαίας κολπικής ταχυκαρδίας. Αυτό σημαίνει ότι η κολπική αρρυθμία προστίθεται στο σύνδρομο WPW.
Η μέθοδος θεραπείας για πολύ επικίνδυνες κρίσεις κολπικής μαρμαρυγής (πτερυγισμός) σε ασθενείς με σύνδρομο WPW έχει τα δικά της διακριτικά χαρακτηριστικά. Φάρμακα που ενισχύουν τον κολποκοιλιακό κομβικό αποκλεισμό αντενδείκνυνται, ιδίως: καρδιακές γλυκοσίδες, βεραπαμίλη (ισοπτίνη), P-αναστολείς. Εάν ο καρδιακός ρυθμός είναι πολύ γρήγορος, γίνεται αμέσως ηλεκτρική απινίδωση. Εάν ο αριθμός των κοιλιακών αποκρίσεων δεν φτάσει σε ακραίες τιμές (λιγότερες από 200 ανά λεπτό), τότε συνταγογραφούνται ουσίες που εμποδίζουν κυρίως την επικουρική οδό ή επιμηκύνουν την περίοδο ανθεκτικότητας. Μεταξύ αυτών των φαρμάκων, η πρώτη θέση δίνεται στο ajmaline (gilurythmal), 2 ml διαλύματος 2,5% (50 mg) αραιώνονται σε 10 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου και ενίονται αργά (πάνω από 5 λεπτά) σε φλέβα. Η αγωγή των παλμών μέσω της βοηθητικής οδού αναστέλλεται μετά από λίγα μόνο λεπτά: το ΗΚΓ δείχνει κολπική μαρμαρυγή (πτερυγισμός) με στενά σύμπλοκα QRS και αισθητά μειωμένη συχνότητα κοιλιακών αποκρίσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια δόση 50 mg ajmaline μπορεί να είναι ανεπαρκής, στη συνέχεια μετά από 5 - 10 λεπτά το φάρμακο επαναχορηγείται ενδοφλεβίως στην ίδια δόση. Εάν το ajmaline χορηγηθεί ενδομυϊκά, το αποτέλεσμα θα πρέπει να αναμένεται εντός 10 - 20 λεπτών. Μερικές φορές το ajmaline εξαλείφει επίσης μια επίθεση κολπικής μαρμαρυγής ή κολπικού πτερυγισμού.
Εκτός από το ajmaline, ο αποκλεισμός της βοηθητικής οδού προκαλείται από τη δισοπυραμίδη (rhythmylen): 10-15 ml (100-150 mg) δισοπυραμίδης (κάθε φύσιγγα των 5 ml περιέχει 50 mg του φαρμάκου) συμπληρώνονται με έως και 20 ml ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου και εγχύεται σε φλέβα για 5-10 λεπτά. Το επιθυμητό αποτέλεσμα (αποκλεισμός της βοηθητικής οδού) προσδιορίζεται 3 έως 5 λεπτά μετά το τέλος της έγχυσης. Επιπλέον, η δισοπυραμίδη σε δόση 2 mg/kg σωματικού βάρους, χορηγούμενη ενδοφλεβίως, αποκαθιστά τον φλεβοκομβικό ρυθμό στο 38% των ασθενών με κολπικό πτερυγισμό και στο 20% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Είναι σαφές ότι η δισοπυραμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία αυτών των ταχυκαρδιών σε ασθενείς χωρίς σύνδρομο WPW.
Σε σχέση με τα χαρακτηριστικά των κρίσεων κολπικής μαρμαρυγής στο σύνδρομο WPW, δεν μπορούμε να παραλείψουμε να αναφέρουμε τον κίνδυνο μετάβασης της κολπικής μαρμαρυγής στην κοιλιακή μαρμαρυγή ως αιτία αιφνίδιου θανάτου σε ορισμένους ασθενείς με σύνδρομο WPW. Ορισμένα σημάδια δείχνουν αυτόν τον κίνδυνο:
- πολύ υψηλός καρδιακός ρυθμός τη στιγμή της κολπικής μαρμαρυγής (>220 ανά 1 λεπτό).
- αριστερή θέση της πρόσθετης διαδρομής.
- η παρουσία αρκετών βοηθητικών οδών στον ασθενή.
Σε πολλές από αυτές τις θανατηφόρες περιπτώσεις, οι ασθενείς έλαβαν εσφαλμένα ένεση σε μια φλέβα με καρδιακές γλυκοσίδες για την καταστολή της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής.
Εκδ. Β. Μιχαήλοβιτς
«Επείγουσα φροντίδα για κολπική μαρμαρυγή και πτερυγισμό» και άλλα άρθρα από την ενότητα
Διάρκεια λιγότερο από 48 ώρες:
αμιωδαρόνη 300 mg σε διάλυμα γλυκόζης 5% ενδοφλεβίως για 20-120 λεπτά. Εάν το αποτέλεσμα εμφανιστεί κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, τότε χορηγήστε άλλα 900 mg την ημέρα.
εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, τότε προπαφαινόνη 1,5-2 mg/kg IV ενστάλαξη σε 10-20 λεπτά. ή νοβοκαϊναμίδη 10% - 10 ml σε 20 ml αλατούχου διαλύματος ενδοφλεβίως σε ροή για 10 λεπτά.
Την πρώτη ημέρα παροξυσμού της κολπικής μαρμαρυγήςΚαλό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με τη χρήση νοβοκαϊναμίδης σε δόση 5-10 ml διαλύματος 10% ενδοφλεβίως σε ρεύμα για 4-5 λεπτά. Η αποτελεσματικότητα φτάνει το 90% (τη δεύτερη μέρα μόνο 33%).
Με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγήπου διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες, δεν συνιστάται η επείγουσα αποκατάσταση του ρυθμού λόγω του υψηλού κινδύνου θρομβοεμβολής ομαλοποίησης. Αναβάλετε το πρόβλημα πριν από την προγραμματισμένη θεραπεία.
Θεραπεία του παροξυσμού της κολπικής μαρμαρυγήςμπορείτε να ξεκινήσετε με το διορισμό καρδιακών γλυκοσιδών (εάν δεν υπάρχει δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα) - διγοξίνη 0,05 mg ή στροφανθίνη 0,25 mg ενδοφλέβια σε ροή για 4-5 λεπτά, με φόντο μια έγχυση καλίου - μείγμα γλυκόζης-ινσουλίνης , στο οποίο είναι επιθυμητό να συμπεριλάβετε 10-30 ml ενός διαλύματος 25% θειικού μαγνησίου. Οι γλυκοσίδες μπορούν να χορηγηθούν απευθείας στο μείγμα έγχυσης έως και 1,5 mg διγοξίνης σε μόλις 12 ώρες. Η διγοξίνη έχει διπλή δράση: - μειώνει την ταχύτητα της κολπικής αγωγιμότητας, μειώνοντας έτσι τον καρδιακό ρυθμό (που από μόνο του μειώνει την απειλή της αντιρρόπησης) και μπορεί να σταματήσει άμεσα την κολπική μαρμαρυγή. Τα ιόντα καλίου και μαγνησίου, που έχουν σταθεροποιητική επίδραση στο μυοκάρδιο, βοηθούν στη διακοπή της κολπικής μαρμαρυγής και επίσης αποτρέπουν την ανάπτυξη δακτυλικών αρρυθμιών. Το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται στα 2/3 των περιπτώσεων παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής.
Η επιτυχία εξακολουθεί να επιτυγχάνεται πιο συχνά με την εισαγωγή της προκαϊναμίδηςσε 20-30 λεπτά. μετά από χορήγηση γλυκοσιδών και σκευασμάτων καλίου. Η θεραπεία πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη τις παρενέργειες (η οξεία τοξική επίδραση της νοβοκαϊναμίδης μπορεί να εξαλειφθεί με ένεση 100 ml διαλύματος διττανθρακικού νατρίου 5%).
ΙσοπτίνηΧρησιμοποιείται κυρίως μόνο για τη μείωση του καρδιακού ρυθμού, αφού το ανασταλτικό του αποτέλεσμα δεν ξεπερνά το 10%).
Σε υγιή άτομα, ευερέθιστα, με ασταθής νευρο-βλαστική ρύθμιση, σύντομες προσβολές κολπικής μαρμαρυγής υποχωρούν αυθόρμητα. Μπορεί να συνιστάται η λήψη 40 mg αναπριλίνης (obzidan) κάτω από τη γλώσσα και η επανάληψη της ίδιας δόσης μετά από 1,5-2 ώρες. ηρεμιστικά.
Οινοπνευματοτοξικής προέλευσης, οι ενδοφλέβιες εγχύσεις χλωριούχου καλίου έχουν υψηλή αντιαρρυθμική δράση: 20 ml διαλύματος χλωριούχου καλίου 4% σε 150 ml διαλύματος γλυκόζης 5% χορηγούνται με ρυθμό 20-30 σταγόνες ανά λεπτό. στα 2/3 των ασθενών επαρκούν 1-3 τέτοιες εγχύσεις (Uzilevskaya R.A., Grishkin Yu.N., 1982). Για σοβαρή ταχυκαρδία, προσθέστε 0,25 mg διγοξίνης. Μπορείτε να πάρετε 40 mg αναπριλίνης (οψιδάνης) εσωτερικά.
Με παροξυσμό κολπικής μαρμαρυγήςσε ηλικιωμένους ασθενείς με οργανικές βλάβες της καρδιάς (στένωση μιτροειδούς, καρδιοσκλήρωση μετά από έμφραγμα), η θεραπεία ξεκινά με βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση 0,5 ml διαλύματος στροφανθίνης 0,05% ή 1 ml διαλύματος διγοξίνης 0,025%, εκτός φυσικά εάν οι ασθενείς βρίσκονται σε κατάσταση μέθης από δακτυλίτιδα. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα μετά από 30 λεπτά. 5 έως 10 ml ενός διαλύματος 10% νοβοκαϊναμίδης χορηγούνται ενδοφλεβίως μέχρι να επιτευχθεί το αποτέλεσμα (ή έως ότου η συνολική δόση φτάσει το 1 g). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από τη φαρμακευτική θεραπεία ή η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί, χρησιμοποιείται ηλεκτροπαλμική θεραπεία.
Στα σταθερά μορφή επείγουσας φροντίδας κολπικής μαρμαρυγήςαπαιτείται μόνο όταν, για κάποιο λόγο, η ανθεκτική περίοδος του κόμβου AV μειώνεται και ο καρδιακός ρυθμός αυξάνεται. Ενδείκνυται η μείωση της θεραπείας με τη χρήση καρδιακών γλυκοσιδών, σκευασμάτων ισοπτίνης και καλίου. Το ζήτημα της αποκατάστασης του ρυθμού επιλύεται όπως έχει προγραμματιστεί (πρέπει να θυμόμαστε ότι με την κολπική μαρμαρυγή, με την πάροδο του χρόνου, συχνά σχηματίζονται θρόμβοι αίματος στις κοιλότητες των κόλπων και η αποκατάσταση του ρυθμού μπορεί να οδηγήσει σε θανατηφόρο εμβολή).
- Επιστροφή στον πίνακα περιεχομένων ενότητας " "
Ανάγνωση:
AF (κολπική μαρμαρυγή, κολπική μαρμαρυγή)– παραβίαση του καρδιακού ρυθμού, κατά την οποία σε ολόκληρο τον καρδιακό κύκλο υπάρχει συχνή (από 350 έως 700 ανά λεπτό) χαοτική διέγερση και συστολή μεμονωμένων ομάδων μυϊκών ινών των κόλπων, ενώ η συντονισμένη ολοκληρωμένη συστολή τους απουσιάζει και είναι εσφαλμένη καθιερώνεται κοιλιακός ρυθμός.
Αιτιολογία παροξυσμικής ΜΑ:
α) καρδιακοί παράγοντες. Έμφραγμα του μυοκαρδίου στην οξεία περίοδο, οξεία μυοκαρδίτιδα, οξεία περικαρδίτιδα, καρδιομυοπάθειες, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, υπερτασική κρίση, παρουσία πρόσθετων οδών (συχνότερα με σύνδρομο WPW), καρδιοχειρουργική (ειδικά CABG και αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας)
β) εξωκαρδιακούς παράγοντες. λήψη μεγάλων δόσεων αλκοόλ, πνευμονική εμβολή, σύνδρομο θυρεοτοξίκωσης, οξύ ψυχοσυναισθηματικό και σωματικό στρες, ηλεκτρικό τραύμα, υποκαλιαιμία
Κλινική και διάγνωση παροξυσμού ΚΜ:
- παράπονα για αίσθημα παλμών, ζάλη, δύσπνοια (ειδικά σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς και HCM), γενική αδυναμία, κόπωση, μερικές φορές πόνος στο στήθος, λιποθυμία
- τα σημάδια της CHF μπορεί να αυξηθούν (μέχρι την ανάπτυξη καρδιακού άσθματος), τα επεισόδια θρομβοεμβολής είναι χαρακτηριστικά (ειδικά τη στιγμή της αποκατάστασης του ρυθμού)
- κατά την εξέταση του παλμού, είναι χαρακτηριστικό: τυχαία εμφάνιση παλμικών κυμάτων (παλμική αρρυθμία), συνεχώς μεταβαλλόμενο πλάτος παλμικών κυμάτων (όλα τα κύματα παλμού διαφορετικού περιεχομένου), ανεπάρκεια παλμού (η καρδιακή συχνότητα είναι μεγαλύτερη από τον αριθμό των κυμάτων παλμού στο ακτινική αρτηρία λόγω σημαντικής μείωσης του όγκου του εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τις συσπάσεις της αριστερής κοιλίας μετά από σύντομη διαστολή), αλλαγή του καρδιακού ρυθμού ακόμη και σε κατάσταση πλήρους ανάπαυσης
- χαρακτηρίζεται από συνεχείς διακυμάνσεις στις τιμές της αρτηριακής πίεσης
- κρουστά - επέκταση του αριστερού ορίου της σχετικής θαμπάδας της καρδιάς (με στένωση μιτροειδούς - και άνω)
- ακρόαση: απολύτως ακανόνιστη, αρρυθμική δραστηριότητα της καρδιάς (delirium cordis), συνεχώς μεταβαλλόμενη ένταση του πρώτου τόνου (λόγω της μεταβαλλόμενης διάρκειας της διαστολής και της διαφορετικής πλήρωσης των κοιλιών, μετά από μια σύντομη διαστολή αυξάνεται η ένταση του πρώτου ήχου)
— ΗΚΓ: το κύμα P απουσιάζει σε όλες τις απαγωγές. υπάρχουν συχνά κύματα κολπικής μαρμαρυγής f στις απαγωγές II, III, aVF, V1, V2 (έως 350-700/λεπτό). Τα διαστήματα R-R είναι διαφορετικά σε διάρκεια (η διαφορά είναι μεγαλύτερη από 0,16 δευτερόλεπτα). ανάλογα με τη συχνότητα της κοιλιακής συστολής, μπορεί να υπάρχουν ταχυ-, νορμο- και βραδυαρρυθμικές μορφές ΚΜ
Παθογενετικές παραλλαγές της παροξυσμικής ΜΑ:
α) υπεραδρενεργική παραλλαγή– με βάση τον υψηλό τόνο της συμπαθητικής διαίρεσης του ANS
β) παραλλαγή vagal– με βάση τον υψηλό τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου
γ) υποκαλιαιμική παραλλαγή– με βάση την υποκαλιαιμία, πιο συχνά μετά από αναγκαστική διούρηση ή λήψη αλκοόλ
δ) καρδιοδυστροφική αλκοολική παραλλαγή– με βάση τη βλαπτική επίδραση του αλκοόλ και του μεταβολίτη του ακεταλδεΰδη στο κολπικό μυοκάρδιο, διέγερση του SNS, αυξημένη σύνθεση και απελευθέρωση CA, απελευθέρωση καλίου, μαγνησίου, φωσφόρου από τα καρδιομυοκύτταρα και υπερφόρτωσή τους με ασβέστιο κ.λπ.
δ) στάσιμη επιλογή– βασίζεται στον σχηματισμό πολλών τοπικών διαταραχών της διεγερσιμότητας και της αγωγιμότητας λόγω αναδιαμόρφωσης των τοιχωμάτων του αριστερού κόλπου σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
ε) θυρεοτοξικό βαρινικό– με βάση – αυξημένη δραστηριότητα του SNS, αυξημένη πυκνότητα και ευαισθησία των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων του μυοκαρδίου στην CA, αυξημένη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου, μειωμένη συγκέντρωση καλίου στα μυοκαρδιοκύτταρα και την υπερφόρτωση καλίου τους και άλλους παθογενετικούς μηχανισμούς που υποκρύπτουν τη θυρεοτοξίκωση.
Μέτρα έκτακτης ανάγκης για PT σε περιβάλλον εξωτερικών ασθενών.
Ενδείξεις για την αποκατάσταση του ρυθμού στο προνοσοκομειακό στάδιο:
1. Παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής που διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες, ανεξάρτητα από την παρουσία αιμοδυναμικών διαταραχών
2. Παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής διάρκειας άνω των 48, συνοδευόμενη από σοβαρή κοιλιακή ταχυσυστολία (καρδιακός ρυθμός 150/λεπτό και >) και σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές (υπόταση< 90 мм рт.ст. альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина ОКС как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,απώλεια συνείδησης)
Για όλες τις άλλες μορφές κολπικής μαρμαρυγής (συμπεριλαμβανομένου του παροξυσμού άγνωστης διάρκειας) που απαιτούν επείγουσα θεραπεία, δεν θα πρέπει να προσπαθεί κανείς να αποκαταστήσει τον φλεβοκομβικό ρυθμό στο προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Μέθοδοι για την αποκατάσταση του ρυθμού στο προνοσοκομειακό στάδιο. φαρμακευτική και ηλεκτρική καρδιοανάταξη:
— παρουσία σοβαρών αιμοδυναμικών διαταραχών, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί επείγουσα ηλεκτρική καρδιοανάταξη (αρχικό σοκ 200 J)
— για την ταχεία αποβολή του φαρμάκου μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ΜΑ
α) προκαϊναμίδη (προκαϊναμίδη) IV αργά, 100 mg κάθε 5 λεπτά σε συνολική δόση 1000 mg υπό τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ (10 ml διαλύματος 10% αραιώνονται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% σε 20 ml συγκέντρωση φαρμάκου 50 mg/ml). τη στιγμή που ο ρυθμός αποκαθίσταται, η χορήγηση του φαρμάκου διακόπτεται. αντενδείξεις: αρτηριακή υπόταση, καρδιογενές σοκ, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, παράταση του διαστήματος QT. επειδή Η νοβοκαϊναμίδη μπορεί να προκαλέσει τη μετατροπή της ΚΜ σε κολπικό πτερυγισμό με υψηλό συντελεστή αγωγιμότητας στα στομάχια και την ανάπτυξη αρρυθμογενούς κατάρρευσης.
β) αμιωδορόνη: ενδοφλέβια έγχυση 150 mg (3 ml) σε 40 ml διαλύματος γλυκόζης 5% για 10-20 λεπτά, ακολουθούμενη από έγχυση συντήρησης στο νοσοκομείο (στο 50% των περιπτώσεων μια εφάπαξ έγχυση δεν παράγει αποτελέσματα)
Για την αποφυγή θρομβοεμβολικών επιπλοκών, πριν από την έναρξη της αποκατάστασης του ρυθμού, ενδείκνυται μια εφάπαξ ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης νατρίου 5000 IU (ελλείψει αντενδείξεων).
Θεραπεία της ΜΑ στο νοσοκομείο:
Διακοπή επίθεσης:
1. Για κολπικό πτερυγισμό με αιμοδυναμικές διαταραχές - EIT (ηλεκτρική καρδιοανάταξη)
2. Σε περίπτωση απουσίας αιμοδυναμικών διαταραχών, αποφασίστε για την ανάγκη αποκατάστασης του ρυθμού σε περιπτώσεις: 1) σοβαρής οργανικής βλάβης στην καρδιά, 2) συχνών παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής (περισσότεροι από 3 ετησίως). ο αποκατεστημένος ρυθμός διαρκεί λιγότερο από 4-6 μήνες), η διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής είναι μεγαλύτερη από 3-5 χρόνια, 3) συνοδός παθολογία που καθορίζει δυσμενή πρόγνωση για τη ζωή, 4) η ηλικία του ασθενούς είναι μεγαλύτερη από 70 έτη, 5) βραδυσυστολική μορφή της κολπικής μαρμαρυγής ή του συνδρόμου Frederick (συνδυασμός AF και πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού)
3. Για την αποκατάσταση του ρυθμού, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τα ακόλουθα φάρμακα (αλλά όχι περισσότερα από 2 ταυτόχρονα):
1) βεραπαμίλη 0,25% - 4 ml IV (με προσοχή για WPW)
2) προκαϊναμίδη 10% - 5-10 ml IV (προσοχή - προκαλεί σημαντική υπόταση)
3) Θειική κινιδίνη 200 mg από του στόματος κάθε 2-3 ώρες μέχρι συνολική δόση 1000 mg ή μέχρι να σταματήσει ο παροξυσμός (μόνο για επίμονο ΜΑ για τουλάχιστον 3 ημέρες)
4) αμιωδαρόνη 1200 mg/ημέρα, εκ των οποίων 600 mg IV για αρκετές ώρες, η υπόλοιπη δόση IV με ρυθμό 0,5 mg/min για την υπόλοιπη ημέρα
Εάν ο παροξυσμός διήρκεσε περισσότερο από 48-72 ώρες, η αντιπηκτική θεραπεία χορηγείται τουλάχιστον 6 ώρες πριν αποκατασταθεί ο ρυθμός.
4. Πρόληψη παροξυσμών:
α) εάν υπάρχει CHF - καρδιακές γλυκοσίδες (διγοξίνη από το στόμα ή ενδοφλέβια 0,25-0,5 mg μία φορά, στη συνέχεια 0,25 mg κάθε 6 ώρες σε συνολική δόση 1,0-1,5 mg, τότε δόση συντήρησης από το στόμα 0,125-0,375 mg 1 φορά/ημέρα για για μεγάλο χρονικό διάστημα με περιοδική παρακολούθηση ΗΚΓ)
β) εάν δεν υπάρχουν CHF - βήτα αποκλειστές (προπρανολόλη 30-120 mg/ημέρα) ή αμιωδαρόνη (100-600 mg/ημέρα, μία φορά το χρόνο - ακτινογραφία θώρακος και έλεγχος θυρεοειδούς)
γ) εάν ένα φάρμακο δεν είναι αποτελεσματικό: β-αναστολέας + καρδιακή γλυκοσίδη ή βήτα αναστολέας + αμιωδαρόνη
δ) για την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών, συνεχώς ακετυλοσαλικυλικό οξύ 150 mg/ημέρα από το στόμα
154. Κνίδωση και αγγειοοίδημα: επείγουσα περίθαλψη, ιατρική τακτική– βλέπε ερώτηση 165.
Κύριες μορφές ταχυκαρδίας, χαρακτηριστικά διάγνωσης ΗΚΓ, επείγουσα ιατρική περίθαλψη, τακτικές αποφάσεις
1. Οι παροξυσμοί της μαρμαρυγής (μαρμαρυγή) και του κολπικού πτερυγισμού συνοψίζονται με τον όρο «κολπική μαρμαρυγή».Οι κλινικές εκδηλώσεις της κολπικής μαρμαρυγής σχετίζονται με αλλαγές στα κοιλιακά συμπλέγματα, η παθολογία των κολπικών κυμάτων και τα συμπλέγματα QRS καταγράφονται στο ΗΚΓ. Κατά τον παροξυσμό του κολπικού πτερυγισμού, αντί για τα κύματα P, καταγράφονται τα κύματα F μαρμαρυγής με πριονωτή οδόντωση με συχνότητα έως και 200 ανά λεπτό ή περισσότερο και τα διαστήματα F-F είναι ίσα μεταξύ τους. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως παρατηρούνται οι ακόλουθες παραλλαγές αλλαγών στο κοιλιακό σύμπλεγμα:
— διατηρείται ο σωστός κοιλιακός ρυθμός, κάθε QRS προηγείται από τον ίδιο αριθμό κυμάτων F Το σύμπλεγμα QRS στενεύει ομοιόμορφα, αλλά δεν παραμορφώνεται. Τα διαστήματα R-R συντομεύονται, αλλά ίσα μεταξύ τους, η συχνότητα R-R είναι 120 ανά λεπτό ή περισσότερο.
— το σύμπλεγμα QRS παραμορφώνεται. Τα διαστήματα R-R είναι ανομοιόμορφα λόγω της παραμόρφωσης του συμπλέγματος QRS, η συχνότητα R-R είναι ελαφρώς μικρότερη από 120 ανά 1 λεπτό, αλλά μπορεί να φτάσει τα 300 εάν υπάρχει 1 σύμπλοκο QRS ανά 2 ή 1 κύμα μαρμαρυγής. Ο υψηλός καρδιακός ρυθμός είναι αιμοδυναμικά μη παραγωγικός και οδηγεί σε διαταραχές της στεφανιαίας ροής του αίματος με αποτέλεσμα την κοιλιακή μαρμαρυγή.
Κατά τη διάρκεια της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, τα κύματα P, F και τα διαστήματα F-F δεν ανιχνεύονται και η ακανόνιστη κολπική μαρμαρυγή συνήθως παρατηρείται ως ανομοιόμορφη γραμμή. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως προσδιορίζονται οι ακόλουθες παραλλαγές αλλαγών στο κοιλιακό σύμπλεγμα:
- Τα διαστήματα R-R είναι διαφορετικά σε μήκος, δηλαδή δεν υπάρχει σωστός κοιλιακός ρυθμός, αν και το σύμπλεγμα QRS δεν αλλάζει.
- Τα διαστήματα R-R είναι τα ίδια, δηλαδή ο ρυθμός των κοιλιακών συσπάσεων είναι σωστός (λόγω κοιλιακού αυτοματισμού με πλήρη αποκλεισμό της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας).
Έτσι, η κολπική μαρμαρυγή χαρακτηρίζεται κλινικά από αλλαγές στη συχνότητα και τον ρυθμό του περιφερικού παλμού.
Διάγνωσητοποθετείται βάσει κλινικών, αναμνηστικών και ΗΚΓ δεδομένων στην κατά προσέγγιση σύνθεση «Κολπική μαρμαρυγή, προσβολή». Κατά την αναγνώριση μιας υποκείμενης νόσου που επιπλέκεται από κολπική μαρμαρυγή, η διάγνωσή της προηγείται της διατύπωσης ενός διαγνωστικού συμπεράσματος (για παράδειγμα: «Καρδιοσκλήρωση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή» ή «Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, κολπική μαρμαρυγή»). Η διάγνωση συμπληρώνεται από μια περιγραφή της μορφής της κολπικής μαρμαρυγής - με τη μορφή προσβολής, προσβολής για πρώτη φορά, επαναλαμβανόμενης επίθεσης ή μόνιμης μορφής.
Ασθενοφόρο(πριν από τη μεταφορά του ασθενούς στην ιατρική, καρδιολογική ή επείγουσα ομάδα εντατικής θεραπείας):
- σε περίπτωση αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής - καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
- για καρδιογενές σοκ και καρδιογενές πνευμονικό οίδημα - επείγουσα θεραπεία αυτών των καταστάσεων έκτακτης ανάγκης (βλ. άρθρα Καρδιογενές σοκ, Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα).
- σε περίπτωση παροξυσμού κολπικής μαρμαρυγής, δεν υπάρχουν ενδείξεις για καρδιακή αναζωογόνηση, δεν υπάρχουν σημεία καρδιογενούς σοκ και πνευμονικού οιδήματος και παρουσία κλινικά σημαντικών διαταραχών της κατάστασης (ταχυκαρδία, στηθάγχη, αύξηση των καρδιακών και νευρολογικών συμπτωμάτων), καθώς και καθώς με αξιόπιστη γνώση της γνωστής μεθόδου καταστολής του παροξυσμού, η παραϊατρική ομάδα πριν από την άφιξη της ιατρικής ομάδας, πραγματοποιεί τα ακόλουθα επείγοντα ιατρικά μέτρα σύμφωνα με τις ενδείξεις:
α) απουσία αρτηριακής υπέρτασης:
- χλωριούχο κάλιο 4% 20 ml αναμεμειγμένο με θειικό μαγνήσιο 25% 5 ml σε 100 ml διαλύματος γλυκόζης 5% ενδοφλεβίως με ρυθμό 40 - 60 σταγόνες ανά λεπτό ή αργά ενδοφλεβίως με σύριγγες.
- διάλυμα νοβοκαϊναμίδης 10% 10 ml αναμεμειγμένο με μεζατόνη 1% 0,2 (0,5) ml ενδοφλεβίως με ρυθμό ένεσης 0,5-1 ml ανά 1 λεπτό.
β) με αρτηριακή υπόταση:
- Διάλυμα διγοξίνης 0,05 (0,025)% ή στροφανθίνη, ή κοργλυκολικό διάλυμα 0,06% - 1 ml ανά 10 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή ενέσιμου νερού.
— Διάλυμα βεραπαμίλη (φινοπτίνη) 0,025% — 2 ml ενδοφλεβίως αργά. Η βεραπαμίλη μπορεί να ληφθεί από το στόμα σε δόση 40-80 mg.
Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η χρήση καρδιακών γλυκοσιδών, βεραπαμίλης και άλλων αναστολέων διαύλων ασβεστίου αντενδείκνυται στο σύνδρομο WPW. Το σημάδι ΗΚΓ του συνδρόμου WPW είναι ένα εκτεταμένο σύμπλεγμα QRS με την παρουσία ενός κύματος δέλτα. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να περιοριστείτε στη χορήγηση νοβοκαϊναμίδης (προκαϊναμίδη) 10% -10 ml ενδοφλεβίως αργά με ρυθμό ένεσης 0,5-1 ml ανά λεπτό υπό υποχρεωτική παρακολούθηση του ΗΚΓ και των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η νοβοκαϊναμίδη (προκαϊναμίδη) αντενδείκνυται σε περίπτωση μόνιμης μορφής κολπικής μαρμαρυγής και σε περίπτωση παροξυσμού κολπικής μαρμαρυγής για πρώτη φορά. Εάν παρουσιαστεί επιπλοκή της θεραπείας με νοβοκαϊναμίδη (οξεία αρτηριακή υπόταση), χρησιμοποιήστε:
- Διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% ενδοφλέβια στάγδην υπό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης μέχρι να σταθεροποιηθεί στο επίπεδο μεταφοράς (100-110 mm Hg) και εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, προσθέστε στο διάλυμα έγχυσης:
- διάλυμα νορεπινεφρίνης 0,2% - 1 ml ή διάλυμα mezaton 1% - 1 ml και πραγματοποιήστε την έγχυση υπό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.
Για κολπικό πτερυγισμό εν αναμονή ιατρικής ομάδας και πιθανή θεραπεία ηλεκτρικών παλμών:
- Διάλυμα στροφανθίνης (korglykon) 0,06% - 1 ml ανά 10 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% (ενέσιμο νερό).
- ή διάλυμα νοβοκαϊναμίδης (προκαϊναμίδη) 10% ενδοφλεβίως αργά, 0,5-1 ml ανά 1 λεπτό υπό τον έλεγχο του ΗΚΓ και των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης. Το φάρμακο αντενδείκνυται στο σύνδρομο WPW, καθώς και σε περιπτώσεις αυξανόμενης ταχυκαρδίας.
Τακτικές δραστηριότητες.
1. Κλήση ιατρικής ομάδας για να βοηθήσει στην υποχρεωτική μετάθεση πρόσωπο με πρόσωπο του ασθενούς για τη διασφάλιση της συνέχειας και της συνέχειας των ιατρικών μέτρων. Επιτρέπεται η έναρξη μεταφοράς στο νοσοκομείο από την παραϊατρική ομάδα με τη μεταφορά του ασθενούς υπό ιατρική επίβλεψη κατά μήκος της διαδρομής και η ιατρική ομάδα μετακινείται στο εσωτερικό του αυτοκινήτου ασθενοφόρου της παραϊατρικής ομάδας. Μεταφορά με φορείο, ξαπλωμένη. Απαιτείται παράδοση στη μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιάς, παρακάμπτοντας το τμήμα επειγόντων περιστατικών, για να παραδοθεί αυτοπροσώπως ο ασθενής στον εφημερεύοντα ιατρό του νοσοκομείου.
2. Ενδείξεις για επείγουσα παράδοση στο νοσοκομείο:
- μια προσβολή κολπικής μαρμαρυγής που συνέβη για πρώτη φορά.
- μια προσβολή που περιπλέκεται ή επιπλέκεται από οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια.
- επιπλοκές της αντιαρρυθμικής θεραπείας, ακόμη και διακοπής.
- επαναλαμβανόμενα παροξυσμά κολπικής μαρμαρυγής:
- μια δυσεπίλυτη προσβολή κολπικής μαρμαρυγής, ακόμη και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις κυκλοφορικής ανεπάρκειας.
Με απόφαση του γιατρού της ιατρικής ομάδας έκτακτης ανάγκης που καλείται να βοηθήσει, ο ασθενής μπορεί να αφεθεί για θεραπεία στο σπίτι εάν ήταν δυνατό να εξαλειφθεί ο παροξυσμός της κολπικής μαρμαρυγής με έλεγχο ΗΚΓ και απουσία κλινικών εκδηλώσεων οξείας στεφανιαίας ανεπάρκειας, καθώς και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια. Σε αυτή την περίπτωση, μια κλήση για ενεργή επίσκεψη από θεραπευτή ή οικογενειακό γιατρό στην κλινική την ημέρα της επίσκεψης του ασθενούς μεταδίδεται στο «03». Κατά τη διάρκεια των μη εργάσιμων ωρών για την κλινική, πραγματοποιείται ενεργή παρακολούθηση από την ιατρική ομάδα του EMS την ίδια ημέρα.
2. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.Η αιτία της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας είναι συνήθως η δηλητηρίαση από αλκοόλ, ναρκωτικά, βαρβιτουρικά και άλλα φάρμακα, καθώς και διουρητική υποκαλιαιμία ως αποτέλεσμα ανεξέλεγκτης χρήσης και υπερβολικής δόσης καλιοσυντηρητικών διουρητικών (για παράδειγμα, φουροσεμίδη ή υποθειαζίδη με σκοπό την απώλεια βάρους ή μείωση της αρτηριακής πίεσης). Ο ρυθμός παλμού φτάνει τους 160 παλμούς/λεπτό σε υψηλότερη συχνότητα, ο παλμός γίνεται άυλος. Το ΗΚΓ δείχνει κανονικό, αυστηρά σωστό ρυθμό με ομοιόμορφα διαστήματα R-R.
Διάγνωσητοποθετείται βάσει κλινικών, αναμνηστικών και ΗΚΓ δεδομένων στην κατά προσέγγιση σύνθεση «Επίθεση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας» υποδεικνύοντας (αν είναι δυνατόν) τη νοσολογική μορφή της νόσου που επιπλέκεται από αυτή την επίθεση (τοξίκωση από αλκοόλ, διουρητική υποκαλιαιμία κ.λπ.) ή η προσβολή (για παράδειγμα, οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια, αρτηριακή υπόταση κ.λπ.).
Επείγουσα ιατρική περίθαλψη.Μονόπλευρο (!) μασάζ της φλεβοκαρωτιδικής ζώνης. Η πίεση στους βολβούς των ματιών μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές και ως εκ τούτου δεν συνιστάται για επείγουσα ιατρική πρακτική.
Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα και με φυσιολογική αρτηριακή πίεση:
- Διάλυμα βεραπαμίλης 0,25% - 2 ml (5 mg) ενδοφλεβίως αραιωμένο με 10 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή ενέσιμο νερό, χορηγούμενο αργά. Η βεραπαμίλη αντενδείκνυται σε περιπτώσεις αρτηριακής υπότασης και συνδρόμου WPW. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από την αρχική χορήγηση βεραπαμίλης, επαναλαμβάνεται στην ίδια δόση δύο φορές ακόμη με μεσοδιάστημα 5 λεπτών με συνολική ποσότητα του χορηγούμενου φαρμάκου 15 mg, ή 6 ml, ή 3 φύσιγγες των 2 ml Διάλυμα 0,25%. Η υπόταση και (ή) βραδυκαρδία, που περιπλέκουν τη χρήση της βεραπαμίλης, μπορούν να ανακουφιστούν με ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου με διάλυμα 10% - 10 ml.
Εάν η βεραπαμίλη είναι αναποτελεσματική:
- διάλυμα νοβοκαϊναμίδης 10% 10 ml αναμεμειγμένο με 10 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ενδοφλεβίως αργά (ρυθμός χορήγησης 0,5-1 ml ανά 1 λεπτό), μόνο σε οριζόντια θέση του ασθενούς υπό τον έλεγχο συνεχούς ΗΚΓ παρακολούθησης. Όταν αποκατασταθεί ο ρυθμός, σταματήστε αμέσως την έγχυση! Εάν η έγχυση επιπλέκεται από κατάρρευση, το mezaton 1% διάλυμα 0,3-0,5 ml αναμιγνύεται με 2-5 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου ενδοφλεβίως.
Σε περίπτωση υπότασης και μη επίδρασης από τη χορήγηση βεραπαμίλης, καθώς και όταν το ΗΚΓ αποκαλύπτει την απουσία του κύματος P και την παρουσία ενός ευρέος παραμορφωμένου κοιλιακού συμπλέγματος:
- νοβοκαϊναμίδη σύμφωνα με το σχήμα:
- Διάλυμα ATP 1% 1 - 2 ml (10 - 20 mg) ενδοφλεβίως, γρήγορα σε 3 - 5 δευτερόλεπτα, αραιωμένο με 5-10 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου (ενέσιμο νερό). Το ATP (τριφωσφορικό νάτριο αδενοσίνη, τριφωσαδενίνη), ένας μεταβολίτης, έχει αντιαρρυθμική δράση. Δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο των φαρμάκων στο Παράρτημα Νο. 13 του Διατάγματος του 1999 του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, αλλά μπορεί να το συμπληρώσει. Εγγεγραμμένος στη Ρωσική Ομοσπονδία Αρ. 71/2. Το ATP συστήθηκε από τον M. S. Kushakovsky (2001). Ο A.L. Vertkin (2001) και άλλοι αντενδείκνυται σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, αρτηριακή υπόταση, φλεγμονώδεις ασθένειες των πνευμόνων, βρογχικό άσθμα.
Τακτικές δραστηριότητες:
1. Έκκληση σε βοήθεια ιατρικής ομάδας (εξειδικευμένης, καρδιακής ή εντατικής θεραπείας) με την υποχρεωτική μεταφορά πρόσωπο με πρόσωπο του ασθενούς για τη διασφάλιση της συνέχειας των ιατρικών δραστηριοτήτων. Είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς στην ιατρική ομάδα στην πορεία. Χωρίς όμως να μεταφέρεται ο ασθενής από αυτοκίνητο σε αυτοκίνητο. Σε φορείο, ξαπλωμένη και μεταφορά του ασθενούς σε νοσοκομείο στον εφημερεύοντα ιατρό της μονάδας εντατικής θεραπείας καρδιάς, παρακάμπτοντας το τμήμα επειγόντων περιστατικών.
2. Ενδείξεις για επείγουσα παράδοση στο νοσοκομείο:
- ανεπίλυτη κοιλιακή αρρυθμία.
- επιπλοκές της αντιαρρυθμικής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των αντίστροφων.
- παροξυσμός για πρώτη φορά κοιλιακής αρρυθμίας.
Η απόφαση να αφήσει τον ασθενή στο σπίτι, δηλαδή να αρνηθεί την παράδοση σε νοσοκομείο, μπορεί να ληφθεί μόνο από γιατρό έκτακτης ανάγκης που καλείται «να βοηθήσει». Οι ασθενείς μπορούν να αφεθούν επί τόπου μετά την εξάλειψη των σημείων παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με επιβεβαίωση ΗΚΓ, απουσία κλινικής αντιστάθμισης της καρδιακής δραστηριότητας, καθώς και ενδείξεων για επείγουσα παράδοση στο νοσοκομείο που σχετίζεται με την αιτία της κοιλιακής ταχυκαρδίας. Οι ασθενείς μεταφέρονται υπό την επίβλεψη τοπικού θεραπευτή ή οικογενειακού γιατρού για επίσκεψη την ίδια μέρα. Κατά τις μη εργάσιμες ώρες της κλινικής είναι υποχρεωτική η επίσκεψη του ασθενούς αυθημερόν από ομάδα επειγόντων περιστατικών.
3.Κοιλιακή ταχυκαρδία. Κοιλιακή μαρμαρυγή και πτερυγισμός.
Η αριστερή κοιλιακή ταχυκαρδία εμφανίζεται στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων στην οξεία φάση του εμφράγματος του μυοκαρδίου, με ασταθή στηθάγχη, σε ασθενείς με μετεμφραγματική καρδιοσκλήρωση, ιδιαίτερα με μεταεμφραγματικό ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας και υπέρταση (οι τελευταίες παθήσεις καθιερώνονται αναμνηστικά με τη χρήση ιατρικά πιστοποιητικά). Επιπλέον, η ταχυκαρδία της αριστερής κοιλίας μπορεί να προκληθεί από υπερβολικές δόσεις αντιαρρυθμικών φαρμάκων, καρδιακών γλυκοσιδών, καθώς και δηλητηρίαση με οικιακά εντομοκτόνα FOS και βλάβες στον οικιακό και ατμοσφαιρικό ηλεκτρισμό. Το κλασικό σημάδι ΗΚΓ της αριστερής κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι η παρουσία διευρυμένων (πάνω από 0,12 s) συμπλεγμάτων QRS, καθώς και κολποκοιλιακής διάστασης, δηλαδή αμοιβαίως ανεξάρτητος ρυθμός κυμάτων P και συμπλεγμάτων QRS, με ταχυκαρδία να ανιχνεύεται κλινικά και στο ΗΚΓ. Η ισχαιμική ταχυκαρδία της αριστερής κοιλίας είναι ιδιαίτερα δυσμενής λόγω του κινδύνου μετάβασης στην κοιλιακή μαρμαρυγή με καρδιακή ανακοπή.
Η δεξιά κοιλιακή ταχυκαρδία είναι εκδήλωση υπερτροφίας και υπερφόρτωσης της δεξιάς καρδιάς σε χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, που επιπλέκεται από φυματίωση, πνευμοσκλήρωση, βρογχεκτασίες και άλλες χρόνιες πνευμονικές παθήσεις. Η ταχυκαρδία της δεξιάς κοιλίας μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που επιπλέκεται από πνευμονική εμβολή (PE), status asthmaticus ή παρατεταμένη προσβολή βρογχικού άσθματος, αυθόρμητο πνευμοθώρακα, εξιδρωματική πλευρίτιδα με μαζική προεξοχή, συρρέουσα πνευμονία, οργανικές επεμβάσεις κατά την μετεγχειρητική περίοδο. (κατά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο). Τα σημάδια ΗΚΓ της δεξιάς κοιλιακής ταχυκαρδίας, εκτός από τον αυξημένο καρδιακό ρυθμό, είναι η διάσπαση του κοιλιακού συμπλέγματος στις απαγωγές III, V1, V2, V3 και στο ηλεκτρόδιο aVF - σημάδια αποκλεισμού δεξιού κλαδιού.
Διάγνωσηγίνεται με βάση κλινικά δεδομένα, αναμνήσεις και αποτελέσματα ΗΚΓ μελετών με υποχρεωτικό προσδιορισμό της υποκείμενης νόσου που προκάλεσε την προσβολή κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλιακής μαρμαρυγής και πτερυγισμού και την αντανάκλαση αυτών των παθολογικών συνδρόμων στον τύπο διάγνωσης.
Ασθενοφόροπραγματοποιείται σύμφωνα με την υποκείμενη νόσο, η οποία επιπλέκεται από αριστερή κοιλιακή ταχυκαρδία, πτερυγισμό και κοιλιακή μαρμαρυγή. Σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη, επιδείνωση της υπέρτασης με κοιλιακή ταχυκαρδία, αλλά με σταθερή αιμοδυναμική, στην αρχή χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:
- διάλυμα λιδοκαΐνης 2% - 2-2,5 ml (80-100 mg) ή 1-2 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους, δηλαδή 0,5 ml σε ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου 5-10 ml ενδοφλεβίως αργά για 3-5 λεπτά ανά ένεση έως ότου εμφανιστεί το κλινικό αποτέλεσμα ή μέχρι μια συνολική δόση 3 mg ανά 1 kg σωματικού βάρους (συνολικά 120 mg ή 3 ml διαλύματος λιδοκαΐνης 2%). Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα:
- νοβοκαϊναμίδη σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα:
— EIT (ιατρικό συμβάν):
- σε περίπτωση οξείας καρδιακής ανακοπής - καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
Η ταχυκαρδία της δεξιάς κοιλίας συνήθως υποχωρεί γρήγορα με
κατάλληλη επείγουσα ιατρική περίθαλψη για ασθενή με βρογχικό άσθμα ή αυθόρμητο πνευμοθώρακα.
Τακτικές δραστηριότητες:
1. Κλήση ιατρικής ή εξειδικευμένης καρδιολογικής ή καρδιακής αναζωογόνησης για βοήθεια.
2. Επείγουσα παράδοση σε εξειδικευμένο τμήμα πολυεπιστημονικού νοσοκομείου ή σε μονάδα εντατικής θεραπείας καρδιάς, με φορείο, ξαπλωμένη ή σε πλεονεκτική λειτουργικά ημικαθιστή θέση σε περίπτωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς σε ιατρική ομάδα κατά μήκος της διαδρομής χωρίς τη μεταφορά του σε άλλο αυτοκίνητο. Παρακολούθηση λειτουργιών υποστήριξης ζωής κατά τη μεταφορά. Ετοιμότητα για επείγουσα καρδιακή αναζωογόνηση εντός ασθενοφόρου.
3. Μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο στον εφημερεύοντα ανανεωτή, παρακάμπτοντας το τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Κριτήρια: Ο ρυθμός είναι λανθασμένος, τα διαστήματα R-R είναι διαφορετικά, δεν υπάρχουν κύματα P. Εντοπίζονται κύματα F (κύματα κολπικής μαρμαρυγής) - μεγάλες ή μικρές ταλαντώσεις κυμάτων με συχνότητα 350-600/min.
Σε αυτό το παράδειγμα, τα κύματα μαρμαρυγής είναι ελάχιστα αισθητά - πρόκειται για κολπική μαρμαρυγή μικρών κυμάτων.
Η κολπική μαρμαρυγή (όρος που υιοθετείται στη Ρωσία) ή η κολπική μαρμαρυγή (διεθνής ορολογία) είναι μια διαταραχή του ρυθμού που χαρακτηρίζεται από χαοτική διέγερση και ακανόνιστη συστολή ομάδων κολπικών καρδιομυοκυττάρων με συχνότητα 350-600 ανά λεπτό, που οδηγεί στην απουσία συντονισμένης συστολήςκόλποι.
Ανάλογα με τη διάρκεια ύπαρξης και την ικανότητα διακοπής (αυθόρμητα ή υπό την επίδραση αντιαρρυθμικών φαρμάκων ή καρδιοανάταξης), διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές κολπικής μαρμαρυγής.
■ Παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής.Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό αυτής της φόρμας είναι η ικανότητα αυθόρμητου τερματισμού. Στους περισσότερους ασθενείς, η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μικρότερη από 7 ημέρες (συνήθως λιγότερο από 24 ώρες).
□ Από πρακτικής άποψης, το SMP διακρίνεται ως παροξυσμική μορφήκολπική μαρμαρυγή έως 48 ώρες και περισσότερο από 48 ώρες.
■ Σταθερό (επίμονο) μια μορφή κολπικής μαρμαρυγής.
Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό αυτής της μορφής είναι η αδυναμία αυθόρμητου τερματισμού, αλλά μπορεί να εξαλειφθεί με τη βοήθεια φαρμάκου ή ηλεκτρικής καρδιοανάταξης. Επιπλέον, η σταθερή μορφή της κολπικής μαρμαρυγής χαρακτηρίζεται από σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια ύπαρξης από την παροξυσμική μορφή. Το προσωρινό κριτήριο για μια σταθερή μορφή κολπικής μαρμαρυγής είναι η διάρκειά της που υπερβαίνει τις 7 ημέρες (έως ένα χρόνο ή περισσότερο).
■ Μόνιμη μορφή κολπικής μαρμαρυγής.Η μόνιμη μορφή περιλαμβάνει εκείνες τις περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής που δεν μπορεί να εξαλειφθεί με φαρμακευτική αγωγή ή ηλεκτρική καρδιοανάταξη, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της αρρυθμίας.
Με βάση τη συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές κολπικής μαρμαρυγής:
■ ταχυσυστολική (πάνω από 90 ανά λεπτό).
■ νορμοσυστολική (60-90 ανά λεπτό).
■ βραδυσυστολική (λιγότερο από 60 bpm).
Θεραπεία
Η απόφαση για την ανάγκη αποκατάστασης του φλεβοκομβικού ρυθμού στο προνοσοκομειακό στάδιο εξαρτάται κυρίως από έναν συνδυασμό δύο παραγόντων:
■ μορφές κολπικής μαρμαρυγής.
■ παρουσία και σοβαρότητα αιμοδυναμικών διαταραχών: οξεία ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας (αρτηριακή υπόταση, πνευμονικό οίδημα), στεφανιαία ανεπάρκεια (στηθάγχη προσβολή, σημεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου στο ΗΚΓ), διαταραχές της συνείδησης.
Αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού
Ενδείξεις για την εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής στο προνοσοκομειακό στάδιο:
■ Παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής που διαρκεί λιγότερο από 48 ώρες, ανεξάρτητα από την παρουσία αιμοδυναμικών διαταραχών.
■ Παροξυσμική μορφή κολπικής μαρμαρυγής που διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες καιμια σταθερή μορφή κολπικής μαρμαρυγής, που συνοδεύεται από σοβαρή κοιλιακή ταχυστολία (καρδιακός ρυθμός 150 ή περισσότερο ανά λεπτό) και σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές (υπόταση<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,απώλεια συνείδησης).
Για όλες τις άλλες μορφές κολπικής μαρμαρυγής (συμπεριλαμβανομένου του παροξυσμού άγνωστης διάρκειας) που απαιτούν επείγουσα θεραπεία, δεν θα πρέπει να προσπαθεί κανείς να αποκαταστήσει τον φλεβοκομβικό ρυθμό στο προνοσοκομειακό στάδιο.
Υπάρχουν δύο τρόποι για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού στην κολπική μαρμαρυγή στο προνοσοκομειακό στάδιο: φαρμακευτική και ηλεκτρική καρδιοανάταξη.
■ Παρουσία σοβαρών αιμοδυναμικών διαταραχών (υπόταση<90 мм рт.ст., альвеолярный отёк лёгких, тяжёлый ангинозный приступ, ЭКГ-картина острого коронарного синдрома как с подъёмом, так и без подъёма сегмента ST,απώλεια συνείδησης) πρέπει να γίνει επείγουσα ηλεκτρική καρδιοανάταξη (αρχικό σοκ 200 J).
■ Για την ταχεία εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής στο προνοσοκομειακό στάδιο, χρησιμοποιείται ένα αντιαρρυθμικό κατηγορίας Ι Α. προκαϊναμίδη(νοβοκαϊναμίδη*), το οποίο χρησιμοποιείται υπό τον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ. Η προκαϊναμίδη χορηγείται ενδοφλεβίως αργά σε 100 mg κάθε 5 λεπτά σε συνολική δόση 1000 mg (έως 17 mg/kg σωματικού βάρους), ενώ 10 ml διαλύματος 10% αραιώνονται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9% στα 20 ml (συγκέντρωση 50 mg/ml). Όταν αποκατασταθεί ο φλεβοκομβικός ρυθμός, διακόπτεται η χορήγηση του φαρμάκου. Για να αποφευχθεί η μείωση της αρτηριακής πίεσης, η χορήγηση πραγματοποιείται σε οριζόντια θέση.άρρωστος.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται συχνότερα με ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση: κατάρρευση, διαταραχή της κολπικής ή ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας, κοιλιακές αρρυθμίες, ζάλη, αδυναμία. Αντενδείξεις: αρτηριακή υπόταση, καρδιογενές σοκ, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, παράταση του διαστήματος QT.Ένας από τους πιθανούς κινδύνους της χρήσης προκαϊναμίδης για την ανακούφιση της κολπικής μαρμαρυγής είναι η πιθανότητα μετατροπής της κολπικής μαρμαρυγής σε κολπικό πτερυγισμό με υψηλό συντελεστή αγωγιμότητας στις κοιλίες της καρδιάς και την ανάπτυξη αρρυθμογενούς κατάρρευσης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η προκαϊναμίδη μπλοκάρει τα κανάλια νατρίου, προκαλώντας επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής.διέγερση στους κόλπους και ταυτόχρονα αυξάνει την αποτελεσματική ανθεκτική περίοδο τους. Ως αποτέλεσμα, ο αριθμός των κυκλοφορούντων κυμάτων διέγερσης στους κόλπους αρχίζει να μειώνεται σταδιακά και, αμέσως πριν από την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, μπορεί να μειωθεί σε ένα, που αντιστοιχεί στη μετάβαση της κολπικής μαρμαρυγής στον κολπικό πτερυγισμό. Προκειμένου να αποφευχθεί μια τέτοια επιπλοκή, συνιστάται η χορήγηση βεραπαμίλη(για παράδειγμα, ισοπτίνη*) IV 2,5-5,0 mg.
Από τη μία πλευρά, αυτό καθιστά δυνατή την επιβράδυνση του ρυθμού αγωγιμότητας των διεγέρσεων κατά μήκος της κολποκοιλιακής σύνδεσης και, επομένως, ακόμη και στην περίπτωση μετατροπής της κολπικής μαρμαρυγής σε κολπικό πτερυγισμό, για να αποφευχθεί η έντονη κοιλιακή ταχυστολία. Από την άλλη πλευρά, σε μικρό αριθμό ασθενών, η χορήγηση βεραπαμίλης μπορεί να είναι επαρκής για την ανακούφιση της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Στη Ρωσία, όταν χορηγείται προκαϊναμίδη για τη διόρθωση της υπότασης, εφαρμόζεται η χρήση της φαινυλεφρίνη(μεσατόν* 1% 0,1-0,3 ml). Ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το φάρμακο έχει μελετηθεί ελάχιστα και μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή, στηθάγχη και δύσπνοια. Η φαινυλεφρίνη αντενδείκνυται σε παιδιά κάτω των 15 ετών, σε έγκυες γυναίκες, σε κοιλιακή μαρμαρυγή, σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και σε υποογκαιμία. Προσοχή πότεκολπική μαρμαρυγή, υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία, σοβαρή στένωση του στόματος της αορτής, γλαύκωμα κλειστής γωνίας, ταχυαρρυθμία. αποφρακτικές αγγειακές παθήσεις (συμπεριλαμβανομένου ιστορικού), αθηροσκλήρωση, θυρεοτοξίκωση, σε ηλικιωμένους.
■ Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα αντιαρρυθμικό φάρμακο για την εξάλειψη της κολπικής μαρμαρυγής IIIτάξη αμιωδαρόνη. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της φαρμακοδυναμικής της, η αμιωδαρόνη δεν μπορεί να συνιστάται για ταχεία αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, επειδή η έναρξη της αντιαρρυθμικής δράσης (ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται ενδοφλέβιες δόσεις «φόρτωσης») αναπτύσσεται μετά από 8-12 ώρες καρδιοανάταξη φαρμάκου με αμιωδαρόνη, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η μετέπειτα νοσηλεία του ασθενούς με συνέχιση της έγχυσης φαρμάκου στο νοσοκομείο. Amiodarone (σε περισσότερο από 50% εφάπαξ χορήγηση χωρίς αποτέλεσμα) - ενδοφλέβια έγχυση 150 mg (3 ml) σε 40 ml διαλύματος δεξτρόζης 5% για 10-20 λεπτά.
Η αμιωδαρόνη δεν είναι συμβατή σε διάλυμα με άλλα φάρμακα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται συχνότερα με την ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση: υπόταση και βραδυκαρδία. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι με ενδοφλέβια χορήγηση υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πολυμορφικής κοιλιακής ταχυκαρδίας. Αντενδείξεις: υπερευαισθησία (συμπεριλαμβανομένου του ιωδίου), καρδιογενές σοκ, αρτηριακή υπόταση, υποθυρεοειδισμός, θυρεοτοξίκωση, διάμεση πνευμονοπάθεια, εγκυμοσύνη.
■ Πριν ξεκινήσετε την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού, συνιστάται να χορηγείτε ενδοφλέβια. ηπαρίνηνάτριο 5000 IU. Κύριες αντενδείξεις: υπερευαισθησία στην ηπαρίνη, αιμορραγία, διαβρωτικές και ελκώδεις βλάβες του γαστρεντερικού σωλήνα, ασθένειες με αυξημένη αιμορραγία (αιμορροφιλία, θρομβοπενία κ.λπ.), σοβαρή αρτηριακή υπέρταση, αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, πρόσφατοχειρουργικές επεμβάσεις στα μάτια, τον εγκέφαλο, τον προστάτη αδένα, το ήπαρ και τους χοληφόρους πόρους, εγκυμοσύνη.
Αποτυχία αποκατάστασης φλεβοκομβικού ρυθμού
Ο φλεβοκομβικός ρυθμός δεν πρέπει να αποκαθίσταται στο προνοσοκομειακό στάδιο στους ακόλουθους τύπους κολπικής μαρμαρυγής.
■ Παροξυσμική μορφή που διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες, συνοδευόμενη από μέτριακοιλιακή ταχυσυστολία (λιγότερο από 150 ανά λεπτό) και η κλινική εικόνα μέτριων αιμοδυναμικών διαταραχών: οξεία αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια (συμφορητικές υγρές ραγάδες μόνο στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων, ΣΑΠ >90 mm Hg), στεφανιαία ανεπάρκεια (στηθάγχη που διαρκεί λιγότερο από 15 λεπτά και χωρίς σημεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου στο ΗΚΓ).
■ Σταθερή (επίμονη) μορφή, συνοδευόμενη από μέτρια κοιλιακή ταχυστολία (λιγότερη από 150 ανά λεπτό) και κλινική εικόνα μέτριων αιμοδυναμικών διαταραχών (βλ. παραπάνω).
■ Μόνιμη μορφή, συνοδευόμενη από κοιλιακή ταχυστολία και κλινική εικόνα οξείας αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας οποιασδήποτε σοβαρότητας ή στεφανιαίας ανεπάρκειαςοποιουδήποτε βαθμού σοβαρότητας.
Η φαρμακευτική θεραπεία πραγματοποιείται με στόχο τη μείωση του καρδιακού ρυθμού στους 60-90 παλμούς ανά λεπτό, τη μείωση των σημείων οξείας αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας (διόρθωση της αρτηριακής πίεσης, ανακούφιση από πνευμονικό οίδημα) και την ανακούφιση του πόνου, ακολουθούμενη από νοσηλεία του ασθενούς.
Για να ελέγξετε τον καρδιακό ρυθμό, χρησιμοποιήστε ένα από τα παρακάτω φάρμακα (συνιστάται να επιλέξετε σύμφωνα με τη σειρά παρουσίασης).
■ Διγοξίνη(προτιμάται παρουσία εκδηλώσεων καρδιακής ανεπάρκειας, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών που λαμβάνουν β-αναστολείς) - IV bolus 0,25 mg σε 10-20 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9%.Μετατρέπει τον κολπικό πτερυγισμό σε μαρμαρυγή με ελεγχόμενο καρδιακό ρυθμό. Αντενδείκνυται σε σύνδρομο WPW, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου.
■ Βεραπαμίλη(εάν ο ασθενής δεν έχει σημεία καρδιακής ανεπάρκειας) - IV bolus σε δόση 5 mg σε 2-4 λεπτά (για να αποφευχθεί η ανάπτυξη κατάρρευσης ή σοβαρής βραδυκαρδίας) με πιθανή επαναλαμβανόμενη χορήγηση 5-10 mg μετά από 15-30 λεπτά εάν η ταχυκαρδία επιμένει και απουσία υπότασης.
Αντενδείκνυται σε σύνδρομο WPW, αρτηριακή υπόταση (SBP μικρότερη από 90 mmHg), καρδιογενές σοκ, χρόνια και οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν β-αναστολείς λόγω υψηλού κινδύνου ανάπτυξης πλήρους AV αποκλεισμού ή ασυστολίας.
ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΠΕΡΜΟΣ
Κολπικός πτερυγισμός με αναλογία 4:1 Κριτήρια: Αντίθετα, δεν υπάρχουν κύματα P, καταγράφονται κύματα F «πριονιού» - κολπικά κύματα πτερυγισμού με συχνότητα 250-350/λεπτό (τύπος Ι) ή 350-430/λεπτό (τύπος II).
Σε αυτό το παράδειγμα, τα διαστήματα R-R είναι τα ίδια (κάθε τέταρτο κύμα F διοχετεύεται στις κοιλίες).
Κριτήρια: Αντίθετα, δεν υπάρχουν κύματα P, καταγράφονται κύματα F «πριονιού» - κολπικά κύματα πτερυγισμού με συχνότητα 250-350/λεπτό (τύπος Ι) ή 350-430/λεπτό (τύπος II).
Σε αυτό το παράδειγμα, τα διαστήματα R-R είναι διαφορετικά λόγω του ποικίλου βαθμού αποκλεισμού AV - κάθε δεύτερο ή τρίτο κύμα F διοχετεύεται στις κοιλίες.
Ο κολπικός πτερυγισμός είναι μια σημαντική αύξηση των κολπικών συσπάσεων (μέχρι 250-450 ανά λεπτό, συνήθως στο εύρος 280-320) διατηρώντας τον σωστό κολπικό ρυθμό. Η συχνότητα των κοιλιακών συσπάσεων εξαρτάται από την αγωγιμότητα στον κολποκοιλιακό κόμβο και στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο κάθε δεύτερη (2:1) ή τρίτη έκτοπη ώθηση (3:1) διοχετεύεται στις κοιλίες.
Θεραπεία
Ο αλγόριθμος ενεργειών στο προνοσοκομειακό στάδιο για τον κολπικό πτερυγισμό δεν διαφέρει από αυτόν για την κολπική μαρμαρυγή και εξαρτάται από τη μορφή του κολπικού πτερυγισμού, τη φύση της καρδιακής νόσου κατά την οποία εμφανίστηκε η διαταραχή του ρυθμού, καθώς και από την παρουσία και τη σοβαρότητα του διαταραχές της αιμοδυναμικής και της στεφανιαίας κυκλοφορίας.
Κολπικός πτερυγισμός με υψηλό συντελεστή κολποκοιλιακής αγωγιμότητας (3:1, 4:1) χωρίς έντονη κοιλιακή ταχυσυστολία και απουσία επιπλοκών δεν απαιτεί επείγουσα θεραπεία. Σε περίπτωση κολπικού πτερυγισμού με υψηλή συχνότητα κοιλιακής συστολής, ανάλογα με τη βαρύτητα των αιμοδυναμικών διαταραχών και της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, ενδείκνυται είτε αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού με χρήση φαρμάκου ή ηλεκτρικής καρδιοανάταξης, είτε φαρμακευτική θεραπεία με στόχο τη μείωση του καρδιακού παλμού και τη διόρθωση αιμοδυναμικών διαταραχών. βλέπε Εικ. 3 -23).
Ο μη επιπλεγμένος κολπικός πτερυγισμός με υψηλή συχνότητα κοιλιακών συσπάσεων στο προνοσοκομειακό στάδιο απαιτεί μόνο επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού, για τον οποίο χρησιμοποιούνται καρδιακές γλυκοσίδες (διγοξίνη) ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη). η χρήση β-αναστολέων (προπρανολόλη) για το σκοπό αυτό είναι η λιγότερο κατάλληλη, αν και δυνατή.
Σε περίπτωση ασταθούς αιμοδυναμικής, ανάπτυξης επιπλοκών σε φόντο κολπικού πτερυγισμού με υψηλές κοιλιακές συσπάσεις (AV αγωγιμότητα 1:1), ενδείκνυται επείγουσα θεραπεία με ηλεκτροπαλμό, συγχρονισμένη με Rδόντι (αρχική εκκένωση 100 J). Εάν η εκφόρτιση είναι αναποτελεσματική στα 100 J, η ενέργεια εκφόρτισης αυξάνεται έως και 200 J.
Ενδείξεις για νοσηλεία.Το ίδιο με την κολπική μαρμαρυγή.
Κλινικά παραδείγματαΓυναίκα 70 ετών. Παραπονιέται για διακοπές στη λειτουργία της καρδιάς, αδυναμία, πιεστικό πόνο πίσω από το στέρνο για μια ώρα. Πάσχει από ισχαιμική καρδιοπάθεια και κολπική μαρμαρυγή. Λαμβάνει Sotahexal. Χθες το απόγευμα (πριν από 8 ώρες) ο καρδιακός μου ρυθμός διαταράχθηκε. Πήρα 2 δισκία cordarone 200 mg το καθένα. Οι κρίσεις αρρυθμίας συνήθως διακόπτονται με κορδαρόνη (λήψη δισκίων ή ενδοφλέβια χορήγηση του φαρμάκου).
Αντικειμενικά: η κατάσταση είναι ικανοποιητική, η συνείδηση καθαρή. Δέρμα κανονικού χρώματος. Φυσαλιδώδης αναπνοή. Καρδιακός ρυθμός 115 ανά λεπτό, ψηλάφηση: αρρυθμικοί σφυγμοί, ακανόνιστοι, μη ρυθμικοί καρδιακοί ήχοι. Αρτηριακή πίεση = 160/90 mm Hg. Η κοιλιά είναι απαλή και ανώδυνη.
Το ΗΚΓ δείχνει κολπική μαρμαρυγή.
Δ.Σ. . IHD. Παροξυσμός κολπικής μαρμαρυγής.(I48)
Σολ. Cordaroni 5% - 6 ml
Σολ. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml
Το φάρμακο δεν χορηγήθηκε επειδή ο ασθενής ένιωσε βελτίωση. Ο καρδιακός ρυθμός επανήλθε από μόνος του. Ένα επαναλαμβανόμενο ΗΚΓ δείχνει φλεβοκομβικό ρυθμό, καρδιακός ρυθμός – 78 ανά λεπτό. Δεν υπάρχουν δεδομένα για οξεία στεφανιαία παθολογία.
