Έκθεση και απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας. Πιθανά επίπεδα απολίνωσης των κύριων αρτηριών που δεν προκαλούν οξεία ισχαιμία των άκρων Απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας της παράπλευρης ροής αίματος

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

ΑΚΡΑ

ΠΡΑΞΕΙΣ ΣΕ ΠΛΟΙΑ

Οι επεμβάσεις σε αρτηριακά, φλεβικά και λεμφικά αγγεία αποτελούν ένα μεγάλο τμήμα της σύγχρονης χειρουργικής και σε πολλές περιπτώσεις είναι οργανοσυντηρητικές. Γι' αυτό κάθε γιατρός, και ιδιαίτερα ένας αρχάριος χειρουργός, πρέπει να είναι οπλισμένος με γνώση της τοπογραφικής ανατομίας των αιμοφόρων αγγείων και των βασικών χειρουργικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται για τη διακοπή της αιμορραγίας και την αποκατάσταση της παροχής αίματος.

Το τρέχον στάδιο ανάπτυξης της αγγειοχειρουργικής χαρακτηρίζεται από ευρείες διαγνωστικές δυνατότητες λόγω της εμφάνισης της τέλειας (επιλεκτικής) αγγειογραφίας με προσδιορισμό της ταχύτητας, του όγκου ροής αίματος και του επιπέδου απόφραξης, της χρήσης υπερήχων, ραδιοϊσοτόπων και τομογραφικών μεθόδων, καθώς και ως ανάπτυξη διαφόρων τύπων και μεθόδων προσθετικής και χειρουργικής παράκαμψης αρτηριών και φλεβών. Η ανάπτυξη της μικροχειρουργικής, που καθιστά δυνατή την αποκατάσταση της ροής του αίματος ακόμη και σε αγγεία με διάμετρο 0,5-3 mm, θα πρέπει να θεωρείται μεγάλο επίτευγμα.

Η ιστορία της αγγειοχειρουργικής ξεκινά από την αρχαιότητα. Με ονόματα AntilusaΚαι Φιλάγριος(III-IV αιώνες) συσχετίζονται κλασικές μέθοδοι επεμβάσεων για αγγειακά ανευρύσματα. Ambroise Pareτον 16ο αιώνα ήταν ο πρώτος που πραγματοποίησε απολίνωση αρτηριών σε όλη την έκταση. Το 1719 L. Geisterπρότεινε μια μέθοδο για μεμονωμένη απολίνωση αρτηριών και φλεβών και το 1793 Ντεσάνσχεδίασε μια ειδική βελόνα για τη διέλευση μιας απολίνωσης κάτω από ένα αιμοφόρο αγγείο, που αργότερα ονομάστηκε βελόνα Deshana.Ο πρώτος χειρουργός που έσυρε το αγγειακό τοίχωμα ήταν Hellowel(1759), και η ανάπτυξη του σύγχρονου αγγειακού ράμματος ανήκει στον Γάλλο Α. Καρέλ(1902).

ΑΠΟΚΛΙΣΗ ΣΚΑΦΩΝ

Στο παρόν στάδιο ανάπτυξης της χειρουργικής επέμβασης, η απολίνωση ενός μεγάλου αιμοφόρου αγγείου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αναγκαστική επέμβαση, υποδηλώνοντας συχνά την αδυναμία του χειρουργού. Η απολίνωση της κύριας αρτηρίας, ακόμη και σε σχετικά ευνοϊκό σημείο από την άποψη της ανάπτυξης της παράπλευρης κυκλοφορίας, είναι πάντα επικίνδυνη και συνοδεύεται από νέκρωση ή, στην καλύτερη περίπτωση, σοβαρό ισχαιμικό σύνδρομο, που ονομάζεται «ασθένεια των απολινωμένων αγγείων».

278 * ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Ο-Κεφάλαιο 4

Ρύζι. 4-1. Σχέδιο τομών για απολίνωση αρτηριών σε όλο το μήκος. 1 - κοινή καρωτίδα, 2, 3 - υποκλείδια αρτηρία, 4 - μασχαλιαία αρτηρία, 5 - βραχιόνια αρτηρία, 6 - ακτινική αρτηρία, 7 - ωλένια αρτηρία, 8 - λαγόνια αρτηρία, 9,10 - μηριαία αρτηρία, 11,12 - οπίσθια και πρόσθια κνημιαία αρτηρία. (Από: Komarov B.D.

Όταν προσεγγίζετε λειτουργικά αγγεία, είναι απαραίτητο να καθοδηγηθείτε από γραμμές προβολής (Εικ. 4-1).

Κατά το άνοιγμα του κολπικού αγγείου, η αρτηρία απομονώνεται από τις συνοδευτικές φλέβες. Από την πλευρά του κενού μεταξύ της φλέβας και της αρτηρίας με μια βελόνα De-shanaΔύο απολινώσεις (κεντρικές και περιφερειακές) τοποθετούνται εναλλάξ κάτω από τη φλέβα σε απόσταση 1,5-2 cm η μία από την άλλη (Εικ. 4-2). Μεταξύ των περιφερικών και κεντρικών απολινώσεων, το φλεβικό αγγείο διασταυρώνεται σε απόσταση 0,5 cm από το κεντρικό.

Κατά την απολίνωση ενός μεγάλου αρτηριακού κορμού, πρώτα δένεται το κεντρικό άκρο του αγγείου με χειρουργικό κόμπο και μετά το περιφερειακό άκρο. Έπειτα 0,5 cm μακριά από το κεντρικό

Ρύζι. 4-2. Γενικές αρχές απολίνωσης φλεβικών αγγείων.

Ρύζι. 4-3. Γενικές αρχές απολίνωσης μεγάλων αρτηριακών αγγείων με συρραφή.Το βέλος δείχνει την κατεύθυνση της ροής του αίματος, η διακεκομμένη γραμμή δείχνει τη διασταύρωση του αγγείου.

Μετά από κάθε απολίνωση, εφαρμόζεται μια απολίνωση με ραφές για να αποφευχθεί πιθανή ολίσθηση της απολίνωσης λόγω της προκύπτουσας «κλαμπ» (Εικ. 4-3).

Μετά την απολίνωση γίνεται τομή του αρτηριακού κορμού προκειμένου να διακοπούν τα συμπαθητικά νεύρα που περνούν από την περιπέτεια του αγγείου, γεγονός που δίνει το αποτέλεσμα της αποσυμπίεσής του. Αυτό το μανιπού- | δημιουργεί καλύτερες συνθήκες για την ανάπτυξη της κυκλοφορίας εξασφαλίσεων.

Οι δυνατότητες αποκατάστασης της κυκλοφορίας του αίματος μέσω κυκλικών διαδρομών μετά την απολίνωση μεγάλων αρτηριών εξαρτώνται από το επίπεδο απολίνωσης αυτών. αγγεία και ο βαθμός ανάπτυξης της παράπλευρης κυκλοφορίας. Η παράπλευρη κυκλοφορία πραγματοποιείται κυρίως λόγω των υφιστάμενων αναστομώσεων μεταξύ των κλάδων των διαφόρων αρτηριακών κορμών, ενώ οι νεοσχηματισμένες παράπλευρες θέσεις αρχίζουν να λειτουργούν μόνο μετά από 60-70 ημέρες.

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΡΤΗΡΙΕΣ

Μεταξύ των αρτηριακών ασθενειών που υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, διακρίνονται πέντε κύριες ομάδες.

1. Δυσπλασίες και ανωμαλίες: άρθρωση της πρώτης αορτής, ανοιχτή αρτηριακή (βοηθητικό-εγώ αλιεία)πόρος, συνδυασμένα ελαττώματα της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων, αγγειακών όγκων (αυτά τα I μαγγειώματα).

2. Αορτοαρτηρίτιδα: ασθένεια Τακαγιάσου,ασθένεια Raynaud,εξαφανιστική ενδαρτηρίτιδα, θρομβοαγγειίτιδα (ασθένεια Burger).

3. Η αθηροσκλήρωση και οι συνέπειές της: ισχαιμική καρδιοπάθεια, ισχαιμική εγκεφαλική νόσος, γάγγραινα των άκρων, θρόμβωση και αρτηριακά ανευρύσματα.

Χειρουργική χειρουργική των άκρων ♦ 279

4. Τραυματισμοί: αγγειακές κακώσεις, τραυματικά ανευρύσματα.

5. Αποφράξεις: οξείες και χρόνιες, εμβολή και θρόμβωση.

ΓΡΑΜΜΕΣ ΠΡΟΒΟΛΗΣ

ΚΑΙ ΑΠΟΛΙΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΣΚΑΦΩΝ

Έκθεση και απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας (a.brachialis)στον ώμο

Η γραμμή προβολής για την έκθεση της βραχιόνιας αρτηρίας σε όλο τον ώμο εκτείνεται από την κορυφή της μασχάλης κατά μήκος sulcus bicipitalis medialisμέχρι το μέσο της απόστασης μεταξύ του τένοντα του δικεφάλου και του εσωτερικού επικονδύλου του βραχιονίου (Εικ. 4-4).

Ρύζι. 4-4. Γραμμή προβολής της βραχιόνιου αρτηρίας.(Από: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya.Ένας πρακτικός οδηγός χειρουργικής χειρουργικής για αναισθησιολόγους και ανανεωτές. - Αρχάγγελσκ, 1999.)

Σάλτσα ένα. brachialisπρέπει να πραγματοποιηθεί κάτω από το επίπεδο αναχώρησης από αυτό ένα. profunda brachi.Η παράπλευρη κυκλοφορία αναπτύσσεται μεταξύ των κλάδων ένα. profunda brachiiΚαι ένα. collateralis ulnaris ανώτερημε υποτροπιάζοντες κλάδους των κερκιδικών και ωλένιων αρτηριών (a. recurens radialisΚαι ulnaris).

Έκθεση και απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας (α. brachialis)στον κυβικό βόθρο

Μια τομή για να αποκαλύψει τη βραχιόνιο αρτηρία στον οπίσθιο βόθρο γίνεται στο μεσαίο τρίτο της γραμμής προβολής που σχεδιάζεται από ένα σημείο που βρίσκεται 2 cm πάνω από τον έσω επικόνδυλο.

Ρύζι. 4-5. Γραμμή προβολής για την έκθεση της βραχιόνιας αρτηρίας στον οπίσθιο βόθρο.

ka humerus, από τη μέση του αγκώνα μέχρι το εξωτερικό άκρο του αντιβραχίου (Εικ. 4-5).

Η απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας στον ωλένιο βόθρο σπάνια οδηγεί σε κυκλοφορικές διαταραχές του αντιβραχίου, καθώς υπάρχουν καλά ανεπτυγμένες αναστομώσεις μεταξύ των κλάδων της βραχιόνιας αρτηρίας και των αγγείων επιστροφής της ακτινικής και ωλένης αρτηρίας, που σχηματίζονται γύρω από την άρθρωση του αγκώνα rete cubiti.

Έκθεση της ακτινωτής αρτηρίας (α. radialis)

Η γραμμή προβολής της ακτινικής αρτηρίας εκτείνεται από το έσω άκρο του τένοντα του δικεφάλου βραχίονα ή το μέσο του οπίσθιου βόθρου έως το σημείο παλμού της ακτινικής αρτηρίας ή σε ένα σημείο που βρίσκεται 0,5 cm προς τα μέσα από τη στυλοειδή απόφυση της ακτίνας ( Εικ. 4-6).

Ρύζι. 4-6. Γραμμές προβολής για την έκθεση των ακτινικών και ωλένιων αρτηριών στο αντιβράχιο.(Από: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N.Χειρουργική και τοπογραφική ανατομία. - Μ., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Έκθεση της ωλένιας αρτηρίας (a.ulnaris)

Η γραμμή προβολής της ωλένης αρτηρίας εκτείνεται από τον έσω επίκονδυλο του βραχιονίου έως το εξωτερικό άκρο του οπίσθιου οστού (os pisiforme)(Βλ. Εικόνα 4-6).

Έκθεση και απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας (a. femoralis)

Γραμμή προβολής (γραμμή Κρύπτη)περνά από πάνω προς τα κάτω, από έξω προς τα μέσα από τη μέση της απόστασης μεταξύ της άνω πρόσθιας λαγόνιας σπονδυλικής στήλης (spina iliaca anterior superior)και ηβική σύμφυση (ηβική σύμφυση)στον προσαγωγό φυμάτιο του μηριαίου οστού (tuberculum adductorium ossis femoris)(Εικ. 4-7).

Ρύζι. 4-8. Επιλέγοντας τη θέση της απολίνωσης στην ιγνυακή αρτηρία,α-γραμμή προβολής της ιγνυακής αρτηρίας, 6-κλαδιά της ιγνυακής αρτηρίας. Οι φωτεινοί κύκλοι υποδεικνύουν τις πιο ευνοϊκές ζώνες για την απολίνωση της πρόσθιας και της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Η διακεκομμένη γραμμή υποδεικνύει τον χώρο της άρθρωσης και τις θέσεις των ανεπιθύμητων απολινώσεων. 1 - μηριαία αρτηρία, 2 - κατιούσα γεννητική αρτηρία, 3 - άνω πλάγια γεννητική αρτηρία, 4 - ιγνυακή αρτηρία, 5 - άνω έσω γεννητική αρτηρία, 6 - κάτω πλάγια γεννητική αρτηρία, 7 - πρόσθια κνημιαία υποτροπιάζουσα αρτηρία, 8 - κάτω έσω γεννητική αρτηρία , 9 - πρόσθια κνημιαία αρτηρία, 10 - περονιαία αρτηρία, 11 - οπίσθια κνημιαία αρτηρία. (Από: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Οξεία βλάβη των κύριων αιμοφόρων αγγείων - M., 1973.)

ΤΡΟΠΟΙ ΣΤΑΜΑΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

Η διακοπή της αιμορραγίας με τη χρήση απολίνωσης περιγράφηκε στην αρχή της εποχής μας. Celsus.

Ρύζι. 4-7. Γραμμή προβολής της μηριαίας αρτηρίας κατά μήκος Στον Καν. (Από: Kalashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya.Ένας πρακτικός οδηγός χειρουργικής χειρουργικής για αναισθησιολόγους και ανανεωτές. -Αρχάγγελσκ, 1999.)

Όταν ντύνονται ένα. μηριαίοςείναι απαραίτητο να θυμάστε το επίπεδο απόρριψης ένα. profunda femoris,η απολίνωση της αρτηρίας πραγματοποιείται σε απόσταση από την αρχή της. Η παράπλευρη κυκλοφορία κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας αποκαθίσταται μέσω αναστομώσεων μεταξύ ένα. γλουτιαία κατώτερηΚαι ένα. circumflexa femoris lateralis, α. Pudenda externaΚαι ένα. Pudenda interna, α. obturatoriaΚαι ένα. circumflexa femoris medialis.

Έκθεση και απολίνωση της ιγνυακής αρτηρίας (α. ποπλιτέα)

Η γραμμή προβολής μπορεί να τραβηχτεί κατακόρυφα μέσω του μέσου του ιγνυακού βόθρου, απομακρύνοντας ελαφρά από τη μέση γραμμή προς τα πλάγια ώστε να μην τραυματιστεί το v. saphena parva(Εικόνα 4-8).

Ταξινόμηση

Οι μέθοδοι διακοπής της αιμορραγίας χωρίζονται σε δύο ομάδες: προσωρινές και τελικές. Μέθοδοι για την προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας

περιλαμβάνουν ανύψωση και μέγιστη κάμψη του άκρου στην άρθρωση, εφαρμογή πιεστικού επίδεσμου και σφιχτό ταμπονάρισμα του τραύματος Μικούλιτς-Ραντέτσκι.Εάν η αιμορραγία είναι αρτηριακής φύσης, μπορείτε να καταφύγετε στην πίεση του αιμοφόρου αγγείου πάνω από το σημείο του τραύματος σε ορισμένες ανατομικές δομές [για παράδειγμα, πιέζοντας την εξωτερική καρωτίδα (α. carotis externa)στην καρωτιδική φυματίωση του VI αυχενικού σπονδύλου. ρύζι. 4-9].

Η μικρή αιμορραγία στα άκρα μπορεί να ελεγχθεί ανυψώνοντας το άκρο και γεμίζοντας το τραύμα με γάζα ή πιεστικό επίδεσμο. Για να σταματήσετε προσωρινά την αιμορραγία απουσία κατάγματος,

Χειρουργική χειρουργική των άκρων -Ο- 281

Ρύζι. 4-9. Θέσεις ψηφιακής πίεσης των αρτηριών.(Από: Komarov DB.Επείγουσα χειρουργική φροντίδα για τραυματισμούς. - Μ., 1984.)

αλλάξτε τη μέγιστη κάμψη του άκρου στην άρθρωση πάνω από το σημείο του τραύματος.

Χρησιμοποιώντας την πίεση των δακτύλων, η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει για σύντομο χρονικό διάστημα και χρησιμοποιείται μόνο σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης πριν από την εφαρμογή σφιγκτήρων σε ένα τραυματισμένο αγγείο.

Ένα λαστιχένιο τουρνικέ εφαρμόζεται πάνω από το σημείο της αρτηριακής αιμορραγίας, κυρίως στον ώμο ή στο μηρό. Τοποθετείται μαλακός ιστός στο δέρμα για να αποφευχθεί περιττό τραύμα. Το τουρνικέ εφαρμόζεται έτσι ώστε να σταματήσει ο παλμός των αρτηριών κάτω από το σημείο εφαρμογής του. Η πολύ μικρή συμπίεση με τουρνικέ δεν επιτυγχάνει τον στόχο είναι επικίνδυνη η υπερβολική σύσφιξη, καθώς τα νεύρα και τα αιμοφόρα αγγεία συμπιέζονται, με αποτέλεσμα να αναπτυχθεί παράλυση στο μέλλον ή να καταστραφεί ο εσωτερικός χιτώνας του αγγείου. οδηγούν στο σχηματισμό θρόμβου αίματος και γάγγραινα του άκρου. Η εφαρμογή ενός τουρνικέ χρησιμοποιείται όχι μόνο για αιμορραγία, αλλά και για την πρόληψη της απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν πρέπει να χρησιμοποιείται προσωρινά

νέες βλάβες σε ηλικιωμένους με έντονη αθηροσκλήρωση και σε φλεγμονώδεις παθήσεις (διάχυτη πυώδης διαδικασία, λεμφαγγειίτιδα, αναερόβια μόλυνση). Το τουρνικέ διατηρείται στο άκρο για όχι περισσότερο από 1-2 ώρες Μετά την εφαρμογή του τουρνικέ, ένα σημείωμα τοποθετείται κάτω από το τουρνικέ, που υποδεικνύει τον χρόνο εφαρμογής του τουρνικέ.

Όταν τα μεγάλα αγγεία είναι κατεστραμμένα, είναι δύσκολο να σταματήσει προσωρινά η αιμορραγία με ταμπόντα ή επίδεσμο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται αιμοστατικοί σφιγκτήρες. Παιανά, Κοχεράή «κουνούπι», με το οποίο ένα αιμορραγικό αγγείο συλλαμβάνεται σε πληγή και επιδένεται ή εφαρμόζεται επίδεσμος πάνω από τον σφιγκτήρα και ακολουθεί η παράδοση του ασθενούς σε ιατρικό ίδρυμα, όπου γίνεται η τελική διακοπή.

Ωστόσο, λόγω της γρήγορης κόπωσης των δακτύλων και της αδυναμίας να πιέσουν βαθιά τους αρτηριακούς κορμούς, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιήσετε ένα ελαστικό τουρνικέ, που προτάθηκε το 1873, για να σταματήσει προσωρινά η αιμορραγία. Esmar-hom.Είναι επίσης δυνατή η εφαρμογή αιμοστατικού σφιγκτήρα στο αγγείο του τραύματος.

Μέθοδοι για να σταματήσετε επιτέλους την αιμορραγίαχωρίζονται σε μηχανικές (εφαρμογή αιμοστατικών σφιγκτήρων κ.λπ.), φυσικές (για παράδειγμα, η μέθοδος ηλεκτροπηξίας), χημικές (χρήση υπεροξειδίου του υδρογόνου, πάστα κεριού για τη διακοπή της αιμορραγίας από διπλωτικές φλέβες) και βιολογικές (χρήση αιμοστατικού σφουγγαριού, omentum, και τα λοιπά.).

Χειρουργικές επεμβάσειςσε μεγάλα αγγεία, εάν είναι κατεστραμμένα, μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει μεθόδους απολίνωσης ενός αγγείου σε ολόκληρο ή σε ένα τραύμα, η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει μεθόδους αποκατάστασης της μειωμένης ροής αίματος μέσω της χρήσης αγγειακού ράμματος και αγγειοπλαστικής.

Απολίνωση αγγείων

Απολίνωση αγγείου σε πληγή.Η διαδικασία εκτελείται σε περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης για τραυματισμούς ή τραύματα από πυροβολισμό (Εικ. 4-10). Η απολίνωση ενός αγγείου σε ένα τραύμα είναι η πιο κοινή μέθοδος διακοπής της αιμορραγίας.

Απολίνωση του αγγείου σε όλο το μήκος.Σε όλη τη διάρκεια, η αρτηρία απολινώνεται συνήθως ως προκαταρκτικό βήμα πριν την αφαίρεση οργάνου ή μέρους του σώματος. Απολίνωση αγγείων

282 <■ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ♦ Κεφάλαιο 4

Το δέσιμο σκαφών μικρού διαμετρήματος μερικές φορές αντικαθίσταται από τη συστροφή τους.

Ρύζι. 4-10. Σχέδιο διακοπής της αιμορραγίας με χρήση αιμοστατικού σφιγκτήρα που έχει μείνει στο τραύμα, με πρόσθετο σφιχτό ταμπονάρισμα Μίκουλιτς-Ραντέτσκο-

mu.(Από: Μια σύντομη πορεία χειρουργικής επέμβασης με τοπογραφική ανατομία / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

σε όλη την έκταση, εκτελούνται κοντά στο σημείο του τραυματισμού για να μειωθεί η ροή του αίματος στο κατεστραμμένο τμήμα του οργάνου ή του άκρου. . Ενδείξεις

1. Αδυναμία απολίνωσης αγγείου σε πληγή με σοβαρή ιστική βλάβη.

2. Ο κίνδυνος έξαρσης της μολυσματικής διαδικασίας ως αποτέλεσμα χειρισμών στο τραύμα.

3. Παρουσία τραυματικού ανευρύσματος.

4. Αντενδείκνυται η ανάγκη ακρωτηριασμού άκρου λόγω αναερόβιας μόλυνσης, κατά την εφαρμογή τουρνικέ.

5. Κίνδυνος διαβρωτικής αιμορραγίας. Λειτουργική πρόσβαση. Κατά την απολίνωση της αρτηρίας στο μήκος της, είναι δυνατές άμεσες και έμμεσες προσεγγίσεις. Με άμεση πρόσβαση, οι μαλακοί ιστοί ανατέμνονται κατά μήκος των γραμμών προβολής με έμμεση πρόσβαση, γίνονται τομές του δέρματος σε απόσταση 1-2 cm από τη γραμμή προβολής της αρτηρίας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η απολίνωση ενός αγγείου κατά μήκος του πραγματοποιείται για να απενεργοποιηθεί προσωρινά η κυκλοφορία του αίματος σε μια συγκεκριμένη περιοχή, όταν αναμένεται μεγάλη απώλεια αίματος (για παράδειγμα, κατά την αφαίρεση ενός σαρκώματος, οι μηροί απολινώνονται ένα. iliacae εξωτ.).Η απολίνωση εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης και στη συνέχεια αφαιρείται.

Μερικές φορές, αντί για τη συνήθη μέθοδο απολίνωσης του αγγείου, καταφεύγουν στο λεγόμενο ράμμα συνεχούς κοπής κατά μήκος Heidenhain(βλ. κεφάλαιο 6). Το Needling χρησιμοποιείται όταν ο συμβατικός επίδεσμος είναι αναξιόπιστος λόγω του βάθους του δεσμευμένου αγγείου ή του κινδύνου ολίσθησης της απολίνωσης. Για να αποφύγετε την παραμονή πολλών ξένων σωμάτων στο τραύμα με τη μορφή απολινώσεων εμβάπτισης, εκ νέου

Αγγειακό ράμμα

Σημαντική προϋπόθεση για την ανάπτυξη της αγγειοχειρουργικής ήταν η διδασκαλία Ν.Ι. Ο Παϊρόγκοφσχετικά με τα πρότυπα διάταξης των αγγείων των άκρων σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς, που περιγράφονται στο έργο «Χειρουργική ανατομία αρτηριακών κορμών και περιτονίας» (1837).

I νόμος - όλες οι κύριες αρτηρίες με μια άρθρωση

υπάρχουσες φλέβες και νεύρα περικλείονται σε | περιβλήματα προσώπου ή κόλπους.

II νόμος - τα τοιχώματα αυτών των περιπτώσεων σχηματίζονται από τη δική τους περιτονία που καλύπτει τους παρακείμενους μύες.

III νόμος - σε ένα τμήμα, αγγειακά έλυτρα έχω το σχήμα ενός τριγώνου, τη βάση tshπου είναι στραμμένο προς τα έξω. Η κορυφή του κόλπου είναι ασφαλώς στερεωμένη στο οστό «άμεσα ή έμμεσα». Μοτίβα αγγειακής θέσης

Οι δέσμες νεύρων των άκρων υπαγορεύουν την ανάγκη για χειρουργική πρόσβαση σε αυτά για να επιλεγεί η άκρη ενός συγκεκριμένου μυός που σχηματίζει μια από τις πλευρές του ενδομυϊκού χώρου ως οδηγό για την τομή. Για καλύτερη πλοήγηση, τόσο κατά τις επεμβάσεις σε αιμοφόρα αγγεία όσο και κατά την προετοιμασία, θα πρέπει να θυμόμαστε τις γραμμές προβολής των αιμοφόρων αγγείων. Η απολίνωση μεγάλων αρτηριακών κορμών προκαλεί συχνά σοβαρές κυκλοφορικές διαταραχές, που καταλήγουν σε γάγγραινα του άκρου. Ως εκ τούτου, για μεγάλο χρονικό διάστημα, οι χειρουργοί προσπάθησαν να αναπτύξουν επεμβάσεις που καθιστούν δυνατή την αποκατάσταση της συνέχειας της ροής του αίματος σε μια κατεστραμμένη αρτηρία.

Αναπτύχθηκαν πλευρικά και κυκλικά αγγειακά ράμματα (Εικ. 4-11). Το πλευρικό ράμμα χρησιμοποιείται για βρεγματικά τραύματα και το κυκλικό ράμμα για πλήρη ανατομικά τραύματα | διακοπή του σκάφους.

Στάδια εφαρμογής αγγειακού ράμματος

1. Κινητοποίηση του σκάφους.

2. Επιθεώρηση μαλακών ιστών, αγγείων, νεύρων, οστών και πρωτογενής χειρουργική θεραπεία του τραύματος.

3. Προετοιμασία των άκρων του αγγείου για συρραφή (στα άκρα των αγγείων τοποθετούνται ελαστικά περιστρεφόμενα περιστρεφόμενα ή αγγειακοί σφιγκτήρες).

4. Απευθείας ραφή.

Ρύζι. 4-11. Μέθοδοι θεραπείας για αγγειακές κακώσεις,ΕΝΑ-

εφαρμογή πλευρικής ραφής, 6 - εκτομή του κατεστραμμένου τμήματος της αρτηρίας, γ - εφαρμογή κυκλικής ραφής, δ - αντικατάσταση αρτηρίας. (Από: Επείγουσα χειρουργική της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων / Επιμέλεια M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Έναρξη ροής αίματος μέσω του αγγείου, έλεγχος της στεγανότητας του ράμματος και της βατότητας του αγγείου. Βασικές απαιτήσεις για αγγειακά ράμματα

1. Τα ραμμένα άκρα των αγγείων θα πρέπει να εφάπτονται κατά μήκος της γραμμής του ράμματος με την λεία εσωτερική τους επιφάνεια (ενδοθήλιο).

2. Η εφαρμογή αγγειακού ράμματος πρέπει να πραγματοποιείται χωρίς να τραυματίζεται το ενδοθήλιο των αγγείων που συρράπτονται.

3. Η σύνδεση των άκρων του κατεστραμμένου αγγείου πρέπει να γίνεται με ελάχιστη στένωση του αυλού του.

4. Δημιουργία απόλυτης στεγανότητας του αγγειακού τοιχώματος.

5. Πρόληψη θρόμβων αίματος: το υλικό που χρησιμοποιείται για τη συρραφή των αιμοφόρων αγγείων δεν πρέπει να βρίσκεται στον αυλό και σε επαφή με το αίμα.

Σημαντική προϋπόθεση είναι η επαρκής κινητοποίηση του αγγείου, η πλήρης αιμορραγία του χειρουργικού πεδίου με προσωρινή σύσφιξη των εγγύς και περιφερικών τμημάτων του αγγείου. Το ράμμα εφαρμόζεται με τη χρήση ειδικών οργάνων και ατραυματικών βελόνων, οι οποίες

Χειρουργική χειρουργική των άκρων -Ο- 283

εξασφαλίζει ελάχιστο τραύμα στο τοίχωμα του αγγείου, ιδιαίτερα στην εσωτερική του επένδυση (έσω χιτώνα).

Κατά την εφαρμογή ενός αγγειακού ράμματος, οι εσωτερικές μεμβράνες των αγγείων διασφαλίζεται ότι προσκολλώνται μεταξύ τους. Δεν πρέπει να υπάρχουν υλικά ράμματος ή τμήματα του μεσαίου ή του εξωτερικού κελύφους στον αυλό, καθώς μπορεί να προκαλέσουν θρόμβωση. Τα ραμμένα άκρα του δοχείου πλένονται με ηπαρίνη και υγραίνονται περιοδικά. Αποφύγετε να πέσει αίμα στο υλικό του ράμματος.

Σε αντίθεση με ένα αρτηριακό ράμμα, ένα φλεβικό ράμμα εφαρμόζεται με λιγότερη τάση νήματος όταν σφίγγονται μεμονωμένα ράμματα. Κατά τη συρραφή της φλέβας, χρησιμοποιούνται πιο αραιές βελονιές (με απόσταση περίπου 2 mm μεταξύ τους). Όσο πιο παχιά είναι τα τοιχώματα του σκάφους, όσο πιο αραιές είναι οι ραφές, τόσο πιο σφιχτό μπορεί να διασφαλιστεί το σκάφος.

Ένα ράμμα τοποθετείται σε όλα τα στρώματα του τοιχώματος του αγγείου. Τα άκρα των αγγείων που ράβονται πρέπει να είναι σε επαφή κατά μήκος της γραμμής του ράμματος με την εσωτερική τους μεμβράνη. Η βελόνα εισάγεται περίπου 1 mm από την άκρη του αγγείου, τα ράμματα των ραφών τοποθετούνται σε απόσταση 1-2 mm το ένα από το άλλο. Με παθολογικά αλλοιωμένα τοιχώματα, υπάρχει μια τάση να κόβονται οι ραφές και επομένως, κατά τη συρραφή αγγείων μεγάλης διαμέτρου, συλλαμβάνεται περισσότερος ιστός στη ραφή και η απόσταση μεταξύ των μεμονωμένων βελονιών αυξάνεται. Το αγγειακό ράμμα πρέπει να σφραγίζεται τόσο κατά μήκος της γραμμής επαφής μεταξύ των τοιχωμάτων των αγγείων όσο και στα σημεία που περνούν τα νήματα. Αυτό εξασφαλίζεται με επαρκή σύσφιξη των ραφών. Κατά την εφαρμογή ενός ράμματος, ένας βοηθός διατηρεί συνεχώς ένταση στο νήμα. Ο έλεγχος στεγανότητας πραγματοποιείται μετά την εφαρμογή ράμματος αφαιρώντας τον περιφερικό σφιγκτήρα. Εάν δεν υπάρχει σημαντική αιμορραγία, αφαιρέστε τον κεντρικό σφιγκτήρα και εφαρμόστε ένα ταμπόν βρεγμένο με ζεστό φυσιολογικό ορό στο αγγείο για αρκετά λεπτά για να σταματήσει η αιμορραγία κατά μήκος της γραμμής του ράμματος.

Η πρόληψη του σχηματισμού θρόμβου σε ένα αγγείο κατά τη διάρκεια της προσωρινής σύσφιξης συνίσταται στην τοπική έγχυση ηπαρίνης στο προσαγωγό και απαγωγό τμήμα του αγγείου ή στη γενική κυκλοφορία του αίματος, σε μια φλέβα 5-10 λεπτά πριν από τη σύσφιξη του αγγείου. Όταν συσφίγγετε ένα αγγείο για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνιστάται να ανοίγετε ελαφρά τους περιφερικούς και εγγύς σφιγκτήρες πριν από την εφαρμογή των τελευταίων ραμμάτων για να αφαιρέσετε τυχόν

284 ♦ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ « Κεφάλαιο 4

μπορεί να σχηματιστούν θρόμβοι αίματος. Μετά την εφαρμογή ράμματος και την απελευθέρωση της αρτηρίας από σφιγκτήρες ή τουρνικέ, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι υπάρχει παλμός στο περιφερικό τμήμα του αγγείου. Ταξινόμηση αγγειακών ραφών. ΣΕΕπί του παρόντος, είναι γνωστές περισσότερες από 60 τροποποιήσεις χειροκίνητης αγγειακής ραφής. Μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες.

Ομάδα Ι - η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη

τυλίξτε ραφές Carrel, Morozovaκαι τα λοιπά.; Δημιουργείται αναστόμωση μεταξύ τμημάτων αγγείων με συνεχή ραφή.

Ομάδα II - αναδιπλούμενα ράμματα. με ένα συνεχές ράμμα στρώματος είναι δυνατό να επιτευχθεί καλύτερη στενή επαφή.

IIIομαδικά - προτεινόμενα ράμματα εγκολεασμού Μέρφιτο 1897

Ομάδα IV - διάφορες μέθοδοι ενίσχυσης αναστομώσεων χρησιμοποιώντας απορροφήσιμες προθέσεις.

Αγγειακό ράμμα Καρελ. Μετά την κινητοποίηση και τον αποκλεισμό των εγγύς και περιφερικών τμημάτων του αγγείου από την κυκλοφορία του αίματος με τη χρήση ειδικών σφιγκτήρων, και τα δύο άκρα του τελευταίου συρράπτονται σε όλες τις στρώσεις με τρία ράμματα-οδηγούς, που βρίσκονται σε ίση απόσταση μεταξύ τους. Κατά την εφαρμογή ενός αγγειακού ράμματος, τα ράμματα παραμονής τεντώνονται έτσι ώστε η γραμμή επαφής μεταξύ των άκρων των αγγείων να έχει σχήμα τριγώνου. Στα διαστήματα μεταξύ των σταθερών ραμμάτων, συρράπτονται οι παρακείμενες άκρες του αγγείου

Ρύζι. 4-12. Τεχνική αγγειακής ραφής Καρελ. α - άκρες με συνεχή περιπλέκουσα ραφή, γ - συρραφή του αγγείου των ανευρυσμάτων των περιφερικών αγγείων. - Μ., 1970.)

συνεχής συνεχής ραφή. Οι συνεχείς βελονιές με ράμματα πραγματοποιούνται σε απόσταση 1 mm μεταξύ τους μέσω όλων των στρωμάτων με ελαφρύ κράτημα των άκρων του αγγείου κατά μήκος ολόκληρης της περιφέρειας, έτσι ώστε μετά τη σύσφιξη των ραφών τα νήματα να μην προεξέχουν στον αυλό του (Εικ. 4-12).

Ραφή Καρελέχει κάποια μειονεκτήματα.

Το ράμμα περικλείει το αγγείο με ένα νήμα σε μορφή επίμονου δακτυλίου.

Συχνά τα νήματα προεξέχουν στον αυλό του αγγείου.

Η ραφή δεν παρέχει πάντα πλήρη σφράγιση

τίτη.

Προσφορά Carrel,αναμφίβολα έπαιξε σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της αγγειοχειρουργικής, αν και η εισαγωγή του αγγειακού ράμματος στην κλινική πράξη δεν συνέβη για πολλά χρόνια, καθώς οι χειρουργοί εκείνη την εποχή δεν είχαν τα μέσα για την καταπολέμηση της μετεγχειρητικής θρόμβωσης. Τα αντιπηκτικά εμφανίστηκαν μόλις 30 χρόνια μετά την πρώτη δημοσίευση Καρελ.

Αγγειακό ράμμα Μορόζοβα. Κατά την εφαρμογή του πρώτου αγγειακού ράμματος, χρησιμοποιούνται δύο δερματικά ράμματα αντί για τα τρία προτεινόμενα Καρελ. I Τα άκρα του αγγείου συνδέονται με δύο διακεκομμένα ράμματα I με βάσεις τοποθετημένες σε αντίθετες πλευρές. Μεταξύ των εφαρμοζόμενων ραμμάτων εφαρμόζεται ράμμα συνεχούς περιτύλιξης και το νήμα του ράμματος πρέπει να διατηρείται συνεχώς σε τάση ώστε να λειτουργεί ως τρίτο ράμμα στερέωσης, αυξάνοντας τον αυλό του αγγείου.

tsa συγκεντρώνονται με τρία ράμματα παραμονής, β - ραφή με ράμματα πιπιλίσματος (Από: Χειρουργική

Αγγειακό ράμμα Henkina.Μεταξύ των ραμμάτων παραμονής τοποθετούνται πολύ αραιά ενδιάμεσα διακοπτόμενα ράμματα. Στη συνέχεια, η γραμμή των ραφών τυλίγεται με ένα μανίκι που κόβεται από τον τοίχο του autovein. Η σύζευξη συρράπτεται στο αγγείο πίσω από την επιφάνειά της με τρία ράμματα στην κορυφή και τρία στο κάτω μέρος. Αυτή η τροποποίηση μειώνει τον αριθμό των ενδιάμεσων ραμμάτων και, ως εκ τούτου, μειώνει την πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου και στένωση των αγγείων.

Αγγειακό ράμμα Σαποζνίκοβα.Μετά την εκτομή του κεντρικού και περιφερικού τμήματος της κατεστραμμένης αρτηρίας (εάν το ελάττωμα δεν υπερβαίνει τα 4 cm), κινητοποιείται το προσαγωγικό άκρο της. Στις άκρες που κόβονται με λεπίδα κατά μήκος των πλαϊνών επιφανειών, κοφτερό ψαλίδι κάνουν κοψίματα μήκους περίπου 2 mm έτσι ώστε όλες οι στρώσεις να κόβονται στο ίδιο επίπεδο. Αυτό καθιστά δυνατή τη συστροφή του τοιχώματος του αγγείου με τη μορφή περιχειρίδας. Οι μανσέτες που σχηματίζονται στο κεντρικό και το περιφερειακό άκρο συγκεντρώνονται και ράβονται με συνεχές ράμμα σε όλα τα στρώματα.

Έτσι, μετά τη ραφή, η εσωτερική επένδυση των τμημάτων του αγγείου βρίσκεται σε στενή επαφή, εξασφαλίζοντας τη σφράγιση του αγγειακού ράμματος. Το πλεονέκτημα αυτής της τροποποίησης είναι ότι ο αυλός του αγγείου στο σημείο της αναστόμωσης είναι ευρύτερος από τον προσαγωγό και τα απαγωγικά τμήματα. Αυτό δημιουργεί καλές συνθήκες για την κυκλοφορία του αίματος, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες, όταν το μετεγχειρητικό οίδημα στενεύει τον αυλό του αγγείου.

Αγγείων ραφήΠολυάντσεβα.Τα ράμματα παραμονής εφαρμόζονται με τη μορφή ραμμάτων σε σχήμα U που ανασηκώνουν το εσωτερικό τοίχωμα του αγγείου. Μετά το τέντωμα των εφαρμοζόμενων ραμμάτων χρησιμοποιείται συνεχές συνεχές ράμμα.

Αγγείων ραφήΤζεμπόλι-Γκρόσα.Το αναδιπλούμενο ράμμα σε σχήμα U μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας διακεκομμένα ράμματα και ράμματα στρώματος, καθώς και ράμμα συνεχούς στρώματος.

Αυστηρά αγγειακά ράμματα.Οι βασικές απαιτήσεις για τα αγγειακά ράμματα ικανοποιούνται επίσης με τα ανάστροφα ράμματα (Εικ. 4-13).

Για τη συρραφή του οπίσθιου τοιχώματος των εγγύς και περιφερικών άκρων του αγγείου, εφαρμόζεται πρώτα ένα διακοπτόμενο ράμμα στρώματος στη γωνία χωρίς να σφίγγονται τα ράμματα. Μόνο μετά τη ραφή ολόκληρου του οπίσθιου τοιχώματος φέρνουν τα άκρα του δοχείου μαζί, τεντώνοντας ταυτόχρονα τα νήματα και επιτυγχάνοντας έτσι μια σφιχτή γραμμή ραφής. Το πρώτο διακοπτόμενο ράμμα δένεται. Το τέλος είναι δεμένο μαζί του

Χειρουργική χειρουργική των άκρων ♦ 285

Ρύζι. 4-13. Μέθοδος εφαρμογής αγγειακού ράμματος αναδιπλούμενου στρώματος.(Από: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

συνεχής ραφή. Η δεύτερη γωνία του αγγειακού τραύματος συρράπτεται με ένα άλλο διακοπτόμενο ράμμα στρώματος, στο οποίο συνδέεται το άκρο του νήματος ενός συνεχούς ράμματος. Ο μπροστινός τοίχος είναι ραμμένος με ένα συνεχές ράμμα στρώματος. Η βελονιά του στρώματος έχει ορισμένα μειονεκτήματα.

1. Μπορεί να οδηγήσει σε στένωση της αναστομωτικής περιοχής.

2. Αποτρέπει την ανάπτυξη και επέκταση της αρτηρίας.

Άλλα αγγειακά ράμματα

Για ελλιπή, ειδικά συνονθύλευμα, πληγές του αγγείου, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ένα ράμμα σε σχήμα U ή βρόχου, στη συνέχεια να ενισχυθεί με πολλές βελονιές με κόμπους.

Για επιμήκεις γραμμικά ή μικρά διάτρητα τραύματα, μπορεί να εφαρμοστεί μια σειρά από διακεκομμένα ράμματα. Η στένωση του αυλού που συμβαίνει στη συνέχεια ισοπεδώνεται εάν δεν φτάσει σε πολύ μεγάλο βαθμό και δεν υπερβαίνει τα 2/3 της διαμέτρου του αγγείου.

Για μικρές πλευρικές πληγές, ειδικά φλέβες, μπορείτε να περιοριστείτε στην εφαρμογή βρεγματικής απολίνωσης.

Εάν το μέγεθος του πλευρικού ελαττώματος στο αρτηριακό τοίχωμα είναι τόσο μεγάλο που μπορεί να συμβεί υπερβολική στένωση του αυλού κατά την εφαρμογή του γραμμικού ράμματος που περιγράφεται παραπάνω, το ελάττωμα μπορεί να κλείσει χρησιμοποιώντας ένα έμπλαστρο από το τοίχωμα μιας κοντινής φλέβας, ένα πτερύγιο από το οποίο ράβεται στο αρτηριακό τοίχωμα με συχνή διακοπτόμενη ή συνεχή ραφή. Με πλήρη ανατομική

286 <■ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ o Κεφάλαιο 4

Όταν το αγγείο σπάσει και είναι αδύνατο να ενωθούν τα άκρα του χωρίς τάση, ένα τμήμα της φλέβας μεταμοσχεύεται στο σημείο του ελαττώματος. Για την πλαστική χειρουργική, συνήθως χρησιμοποιείται η σαφηνής φλέβα. Η φλέβα πρέπει να αναποδογυριστεί και να ραφτεί με το περιφερικό άκρο στο κεντρικό άκρο της αρτηρίας έτσι ώστε οι βαλβίδες να μην παρεμποδίζουν τη ροή του αίματος. Στη συνέχεια, το τοίχωμα της φλέβας μετασχηματίζεται λειτουργικά και, μετά από ιστολογική εξέταση, μοιάζει με το τοίχωμα της αρτηρίας.

Όταν εφαρμόζετε οποιαδήποτε ράμματα, τα άκρα του αγγείου πρέπει να εφάπτονται χωρίς τάση. Για να γίνει αυτό, η εκτομή του αγγείου θα πρέπει να γίνει με φειδώ και το άκρο θα πρέπει να τοποθετηθεί σε μια θέση στην οποία η προσέγγιση των άκρων θα ήταν μέγιστη (για παράδειγμα, κάμψη στην άρθρωση του γόνατος κατά τη συρραφή της ιγνυακής αρτηρίας). Είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι ο βοηθός τεντώνει σωστά και ομοιόμορφα τα άκρα των νημάτων στερέωσης, καθώς διαφορετικά το απέναντι τοίχωμα μπορεί να πιαστεί στη ραφή. Ένα αγγειακό ράμμα εφαρμόζεται μόνο εάν υπάρχει πλήρης χειρουργική θεραπεία του τραύματος. Εάν είναι δυνατή η διαπύηση του τραύματος, η αγγειακή ραφή αντενδείκνυται.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΥΝΔΕΩΣΗΣ ΣΚΑΦΩΝ ΑΠΟΛΥΤΩΣ

Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χρήση δομών εξωτερικών του αγγείου (για παράδειγμα, δακτυλίου Ντόνετσκ),στο

με τη βοήθεια του οποίου εισχωρούν το ένα άκρο του αγγείου στο άλλο με στερέωση των τοιχωμάτων του αγγείου στο συμπαγές εξωτερικό πλαίσιο.

ΕΜΠΟΛΙΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΣΙΓΟΥΡΑ

Δαχτυλίδια Ντόνετσκ

Μία από τις γνωστές τροποποιήσεις του αναδιπλούμενου ράμματος για να αποφευχθεί η στένωση της αναστόμωσης είναι η σύνδεση του αγγείου χρησιμοποιώντας μεταλλικούς δακτυλίους Ντόνετσκ(1957) διαφορετικών διαμετρημάτων, με ειδικές αιχμές στην άκρη.

Τεχνική.Το κεντρικό άκρο του αγγείου εισάγεται στον αυλό του δακτυλίου και στρίβεται με τσιμπιδάκια σε μορφή περιχειρίδας έτσι ώστε οι άκρες του να τρυπηθούν με αιχμές. Στη συνέχεια, το κεντρικό άκρο του αγγείου, τοποθετημένο σε δακτύλιο, εισάγεται στον αυλό του περιφερειακού άκρου του αγγείου, τα τοιχώματα του τελευταίου τοποθετούνται επίσης στις ακίδες με τσιμπιδάκια (Εικ. 4-14).

Ράμμα εγκολεασμού Μέρφι

Η ουσία του ράμματος εγκολεασμού σύμφωνα με τη μέθοδο Μέρφισυνίσταται στο γεγονός ότι ένα περιφερειακό τμήμα του αγγείου τοποθετείται στο ανεστραμμένο κεντρικό άκρο του αγγείου, ως αποτέλεσμα του οποίου λαμβάνει χώρα στενή επαφή των εσωτερικών μεμβρανών του αγγείου, εξασφαλίζοντας

III EH εγώ

|

σε: 5Ј Ρύζι. 4-14. Ράψιμο ενός σκάφους χρησιμοποιώντας δαχτυλίδια Ντόνετσκ, a - δαχτυλίδι, b - ραφές από άκρη σε άκρη, γ - ραφές από άκρη σε άκρη, δ - ραφές από πλευρά σε πλάγια. (Από: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

Χειρουργική περιφερικών αγγειακών ανευρυσμάτων. - Μ., 1970.)

Χειρουργική χειρουργική των άκρων ♦ 287

σφίξιμο της αναστόμωσης και παρεμπόδιση της εξόδου νημάτων στον αυλό του αγγείου. Η μέθοδος εγκολεασμού είναι πιο βολική σε περιπτώσεις που πρέπει να συρραφούν αρτηρίες διαφορετικού διαμετρήματος και όταν η διάμετρος του κεντρικού τμήματος της αρτηρίας είναι μικρότερη από την περιφερική.
Απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας

Η γραμμή προβολής της αρτηρίας εκτείνεται στο όριο μεταξύ του πρόσθιου και του μεσαίου τρίτου του πλάτους της μασχάλης ή κατά μήκος του πρόσθιου ορίου της τριχοφυΐας (σύμφωνα με τον N.I. Pirogov) ή είναι μια ανοδική συνέχεια της έσω αυλάκωσης του ώμου (σύμφωνα με στον Λάνγκενμπεκ). Το χέρι είναι σε θέση απαγωγής. Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 8-10 cm πάνω από τον κορακοβραχιόνιο μυ, 1-2 cm προς τα έξω από τη γραμμή προβολής. Ο υποδόριος ιστός και η επιφανειακή περιτονία ανατέμνονται.

Η κατάλληλη περιτονία κόβεται κατά μήκος ενός αυλακωτού καθετήρα. Ο coracobrachialis μυς μετακινείται προς τα έξω με ένα άγκιστρο και το έσω τοίχωμα της περιτονιακής θήκης του μυός κόβεται μέσω του καθετήρα. Η αρτηρία βρίσκεται πίσω από το μέσο νεύρο ή στη διχάλα που σχηματίζεται από τα έσω και πλάγια σκέλη του νεύρου. Έξω είναι n. musculocutaneus, έσω - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, πίσω - n. radialis. Η μασχαλιαία φλέβα, η κάκωση της οποίας είναι επικίνδυνη λόγω της πιθανότητας αεροεμβολής, θα πρέπει να παραμένει έσω του χειρουργικού τραύματος. Η αρτηρία είναι απολινωμένη.

Η παράπλευρη κυκλοφορία μετά την απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας πραγματοποιείται από τους κλάδους της υποκλείδιας αρτηρίας (aa. transversa colli, suprascapularis) και της μασχαλιαίας αρτηρίας (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
Η γραμμή προβολής της αρτηρίας αντιστοιχεί στην έσω αύλακα του ώμου, αλλά για την προσέγγιση του αγγείου συνιστάται η χρήση κυκλικής προσέγγισης για την αποφυγή τραυματισμού ή εμπλοκής του μέσου νεύρου στην ουλή. Το χέρι είναι σε θέση απαγωγής. Γίνεται τομή μήκους 5-6 cm κατά μήκος της έσω ακμής του δικεφάλου βραχιόνιου μυός, 1-1,5 cm προς τα έξω και μπροστά από τη γραμμή προβολής. Το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, η επιφανειακή και η εγγενής περιτονία ανατέμνονται στρώμα προς στρώμα. Ο δικέφαλος μυς που εμφανίζεται στο τραύμα ανασύρεται προς τα έξω με ένα άγκιστρο. Μετά την ανατομή του οπίσθιου τοιχώματος του δικέφαλου κόλπου, που βρίσκεται πάνω από την αρτηρία, το μέσο νεύρο ωθείται προς τα μέσα με ένα αμβλύ άγκιστρο, η βραχιόνιος αρτηρία απομονώνεται από τις συνοδευτικές φλέβες και απολινώνεται.

Η παράπλευρη κυκλοφορία πραγματοποιείται από τους κλάδους της εν τω βάθει βραχιόνιου αρτηρίας με τους υποτροπιάζοντες κλάδους της ωλένιας και της ακτινικής αρτηρίας.

Ακτινωτή απολίνωση αρτηρίας
Η γραμμή προβολής της ακτινωτής αρτηρίας συνδέει το μέσο του αγκώνα με το σημείο παλμού. Το χέρι είναι σε ύπτια θέση. Γίνεται τομή του δέρματος μήκους 6-8 cm κατά μήκος της προβολής του αγγείου. Η σωστή περιτονία ανοίγεται με αυλακωτό καθετήρα και εντοπίζεται η ακτινωτή αρτηρία με τις συνοδευτικές φλέβες. Στο άνω μισό του αντιβραχίου διέρχεται μεταξύ m. brachioradialis (εκτός) και m. πρηνωτής (εσωτερικά) που συνοδεύεται από τον επιφανειακό κλάδο του ακτινωτού νεύρου, στο κάτω μισό του αντιβραχίου - στην αυλάκωση μεταξύ του rn. brachioradialis και rn. ακτινωτός καμπτήρας του καρπού. Εφαρμόζεται απολίνωση στην απομονωμένη αρτηρία.

Απολίνωση ωλένιας αρτηρίας
Η γραμμή προβολής πηγαίνει από τον εσωτερικό κόνδυλο του βραχιόνιου οστού στο πισόμορφο οστό. Αυτή η γραμμή αντιστοιχεί στην πορεία της ωλένιας αρτηρίας μόνο στο μέσο και κάτω τρίτο του αντιβραχίου. Στο άνω τρίτο του αντιβραχίου, η θέση της ωλένιας αρτηρίας αντιστοιχεί στη γραμμή που συνδέει το μέσο του αγκώνα με ένα σημείο που βρίσκεται στο όριο του άνω και του μεσαίου τρίτου του έσω άκρου του αντιβραχίου. Το χέρι είναι σε ύπτια θέση.

Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 7-8 cm κατά μήκος της γραμμής προβολής. Μετά την κοπή της περιτονίας του αντιβραχίου, ο καμπτήρας του ωλένιου μυός του καρπού έλκεται προς τα μέσα με ένα άγκιστρο και εισέρχεται στο κενό μεταξύ αυτού του μυός και του επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων μυών. Η αρτηρία βρίσκεται πίσω από το βαθύ στρώμα της περιτονίας του αντιβραχίου. Συνοδεύεται από δύο φλέβες και το ωλένιο νεύρο βρίσκεται έξω από την αρτηρία. Η αρτηρία είναι απομονωμένη και απολινωμένη.

Απολίνωση μηριαίας αρτηρίας
Η γραμμή προβολής με το άκρο περιστρεφόμενο προς τα έξω και ελαφρώς λυγισμένο στις αρθρώσεις του γόνατος και του ισχίου εκτείνεται από το μέσο του βουβωνικού συνδέσμου μέχρι τον έσω μηριαίο κόνδυλο. Η απολίνωση της αρτηρίας μπορεί να πραγματοποιηθεί κάτω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, στο μηριαίο τρίγωνο και στον μηριοπυριτιδικό σωλήνα.

Απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας στο μηριαίο τρίγωνο. Χρησιμοποιώντας μια τομή μήκους 8-9 cm κατά μήκος της γραμμής προβολής, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, η επιφανειακή και η λάτα περιτονία του μηρού ανατέμνονται στρώμα προς στρώμα. Στην κορυφή του τριγώνου, ο σαρτόριος μυς αποσύρεται προς τα έξω με ένα αμβλύ άγκιστρο. Με την κοπή του οπίσθιου τοιχώματος του κόλπου του μυός σαρτόριου χρησιμοποιώντας έναν αυλακωτό καθετήρα, τα μηριαία αγγεία εκτίθενται. Χρησιμοποιώντας μια βελόνα απολίνωσης, ένα νήμα τοποθετείται κάτω από την αρτηρία, η οποία βρίσκεται πάνω από τη μηριαία φλέβα, και το αγγείο απολινώνεται. Η παράπλευρη κυκλοφορία κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας κάτω από την αρχή της βαθιάς μηριαίας αρτηρίας πραγματοποιείται από τους κλάδους της τελευταίας.

Απολίνωση της ιγνυακής αρτηρίας
Η θέση του ασθενούς είναι στο στομάχι του. Η γραμμή προβολής τραβιέται μέσω του μέσου του ιγνυακού βόθρου. Μια τομή μήκους 8-10 cm χρησιμοποιείται για την ανατομή του δέρματος, του υποδόριου ιστού, της επιφανειακής και της ενδογενούς περιτονίας. Κάτω από την περιτονία στην ίνα περνά n. tibialis, το οποίο ανασύρεται προσεκτικά προς τα έξω με ένα αμβλύ άγκιστρο. Η ιγνυακή φλέβα βρίσκεται κάτω από αυτήν και ακόμη πιο βαθιά και κάπως προς τα μέσα στον ιστό κοντά στο μηριαίο οστό, η ιγνυακή αρτηρία απομονώνεται και απολινώνεται. Η παράπλευρη κυκλοφορία πραγματοποιείται από κλάδους του αρτηριακού δικτύου της άρθρωσης του γόνατος.

Απολίνωση της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας
Η γραμμή προβολής της αρτηρίας συνδέει το μέσο της απόστασης μεταξύ της κεφαλής της περόνης και του tuberositas tibiae με το μέσο της απόστασης μεταξύ των αστραγάλων. Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 7-8 cm κατά μήκος της γραμμής προβολής. Μετά την ανατομή του υποδόριου ιστού, της επιφανειακής και της εγγενούς περιτονίας, το m ανασύρεται μεσαία με αγκίστρια. κνημιαία πρόσθια και πλάγια - m. εκτεινόμενος μακρός δακτύλιος. Στο κάτω τρίτο του ποδιού πρέπει να διεισδύσετε μεταξύ m. Tibialis anterior και m. εκτεινόμενος hallucis longus. Η αρτηρία με τις συνοδευτικές φλέβες βρίσκεται στη μεσοοστική μεμβράνη. Έξω από αυτό βρίσκεται το βαθύ περονιαίο νεύρο. Η απομονωμένη αρτηρία είναι απολινωμένη.

Απολίνωση της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας
Η γραμμή προβολής της αρτηρίας εκτείνεται από ένα σημείο 1 cm πίσω από το εσωτερικό άκρο της κνήμης (πάνω) μέχρι το μέσο της απόστασης μεταξύ του έσω σφυρού και του αχίλλειου τένοντα (κάτω).

Απολίνωση της οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας στο μέσο τρίτο του ποδιού. Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 7-8 cm κατά μήκος της γραμμής προβολής. Ο υποδόριος ιστός, η επιφανειακή και η εγγενής περιτονία του ποδιού ανατέμνονται σε στρώματα. Η έσω άκρη του γαστροκνήμιου μυ αποσύρεται προς τα πίσω με ένα άγκιστρο. Ο μύς του πέλματος κόβεται κατά μήκος των ινών, 2-3 cm μακριά από τη γραμμή πρόσφυσής του στο οστό και η άκρη του μυός τραβιέται προς τα πίσω με ένα άγκιστρο. Η αρτηρία βρίσκεται πίσω από το βαθύ στρώμα της σωστής περιτονίας του ποδιού, το οποίο ανατέμνεται κατά μήκος ενός αυλακωτού καθετήρα. Η αρτηρία διαχωρίζεται από τις συνοδευτικές φλέβες και το κνημιαίο νεύρο περνά προς τα έξω και απολινώνεται σύμφωνα με τους γενικούς κανόνες.

Τεχνική έκθεσης της μασχαλιαίας αρτηρίας (έμμεση προσέγγιση).

Μια τομή του δέρματος σύμφωνα με τον Pirogov γίνεται κατά μήκος του ορίου μεταξύ του πρόσθιου και του μεσαίου τμήματος της μασχάλης. Ο υποδόριος ιστός και η επιφανειακή περιτονία ανατέμνονται. Οι περιτονιακές θήκες του κορακοβραχιόνιου μυός και η κοντή κεφαλή του δικεφάλου βραχιόνιου μυός ανοίγονται, οι μύες αποκολλώνται και αποσύρονται μεσαία. Χρησιμοποιώντας έναν αυλακωτό καθετήρα, το έσω τοίχωμα του κόλπου αυτών των μυών ανατέμνεται και προσδιορίζεται το μέσο νεύρο.

Η μασχαλιαία αρτηρία βρίσκεται στον υποδόριο ιστό πίσω από το μέσο νεύρο. Το αγγείο απομονώνεται με χρήση αποτομέα και απολινώνεται.

Παράπλευρη κυκλοφορία κατά την απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας στο άνω τμήμα (κοντά στην προέλευση των aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Παρόλο που η μασχαλιαία αρτηρία έχει μεγάλο αριθμό κοντών και πλατιών πλευρικών τόξων και η παράπλευρη κυκλοφορία του αίματος στην περιοχή αυτή μπορεί να θεωρηθεί επαρκής, υπάρχουν ορισμένα τμήματα αυτού του αγγείου, η απολίνωση των οποίων είναι επικίνδυνη όσον αφορά την πιθανότητα ανάπτυξης γάγγραινας το άκρο. Αυτό είναι ένα τμήμα της αρτηρίας κάτω από την αρχή του α. circumflexa humeri οπίσθιο και πάνω από τον κλάδο του α. profunda brachii, δηλ. στη συμβολή με τη βραχιόνιο αρτηρία.

Ωστόσο, η ροή του αίματος αποκαθίσταται μέσω των κύριων παράπλευρων τόξων:

• 1* ramus descendens α. transversae colli αναστομώσεις με α. subscapularis (μέσω του κλάδου του - a. circumflexa scapulae).
• 2* α. εγκάρσια ωμοπλάτη (από α. υποκλείδια) αναστομώσεις με αα. circumflexa scapulae et a. βραχιόνιο οπίσθιο?
• 3* μεσοπλεύριοι κλάδοι α.mammariae intemae αναστομώσεις με α. thoraca lateralis (μερικές φορές α. thoracoacromialis), καθώς και μέσω τοπικών αρτηριών στους παρακείμενους μύες.

Παράπλευρη κυκλοφορία κατά την απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας στο κάτω τμήμα: αποκαθίσταται μέσω εξασφαλίσεων μεταξύ α. profunda brachii και αα. circumflexae humeri πρόσθιο και οπίσθιο; και σε μικρότερο βαθμό μέσω πολυάριθμων ενδομυϊκών εξασφαλίσεων. Πλήρης αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος δεν συμβαίνει εδώ, γιατί Εδώ αναπτύσσονται λιγότερο ισχυρές εξασφαλίσεις.

Επιπλοκές μετά το ντύσιμο: τραυματισμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας και v. οι μασχαλιαίες αρτηρίες κατά την έκθεση της μασχαλιαίας αρτηρίας μπορεί να οδηγήσουν σε εμβολή αέρα, η χρήση κυκλικής προσέγγισης για την απομόνωσή της εξαλείφει αυτόν τον κίνδυνο. Νέκρωση του άκρου κατά την απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας εμφανίζεται σε ποσοστό 28,3%.

3. Βραχιόνια αρτηρία (α. brachialis)αρχίζει στο επίπεδο του κάτω άκρου του μείζονος θωρακικού μυός, που βρίσκεται έσω του δικέφαλου βραχιόνιου μυός (Εικ. 56). Στον οπίσθιο βόθρο, η βραχιόνιος αρτηρία βρίσκεται κάτω από την απονεύρωση του δικέφαλου βραχιονίου μυός και χωρίζεται στην ακτινική και την ωλένια αρτηρία. Η εν τω βάθει βραχιόνιος αρτηρία, οι μυϊκοί κλάδοι και οι άνω και κάτω παράπλευρες ωλένιες αρτηρίες αναχωρούν από τη βραχιόνιο αρτηρία. Βαθιά βραχιόνια αρτηρία(α. profunda brachii) κατεβαίνει και προς τα πίσω, μαζί με το ακτινωτό νεύρο πηγαίνει στο βραχιόνιο-μυϊκό κανάλι, περιστρέφεται γύρω από το βραχιόνιο από πίσω και συνεχίζει (καθώς εξέρχεται από το κανάλι) στην παράπλευρη ακτινωτή αρτηρία, η οποία εκπέμπει κλάδους σε την άρθρωση του αγκώνα. Οι μυϊκοί κλάδοι αναχωρούν από τη βαθιά βραχιόνια αρτηρία (στον τρικέφαλο βραχιόνιο μυ), τον δελτοειδή κλάδο (στον μυ με το ίδιο όνομα). αρτηρίες που τροφοδοτούν το βραχιόνιο οστό και τη μεσαία παράπλευρη αρτηρία (στην άρθρωση του αγκώνα).

Ανώτερη ωλένια παράπλευρη αρτηρία(α. collateralis ulnaris superior) ξεκινά από τη βραχιόνιο αρτηρία στο μεσαίο τμήμα του ώμου, περνά στην οπίσθια έσω ωλένια αύλακα, δίνει κλάδους σε παρακείμενους μύες και στην κάψα της άρθρωσης του αγκώνα. Κάτω ωλένια παράπλευρη αρτηρία(α. collateralis ulnaris inferior) ξεκινά πάνω από τον έσω επίκονδυλο του βραχιονίου, δίνει κλάδους στην άρθρωση του αγκώνα και στους γειτονικούς μύες.

ωλένια αρτηρία(α. ωλένιος) ξεκινά από τη βραχιόνιο αρτηρία στο επίπεδο του λαιμού της ακτίνας, περνά κάτω από τον πρηνιστή, μετά περνά από την ωλένια αύλακα στο αντιβράχιο μαζί με τις ωλένιες φλέβες και το νεύρο και πηγαίνει στο χέρι. Στην παλαμιαία πλευρά του χεριού, η ωλένια αρτηρία αναστομώνεται με τον επιφανειακό κλάδο της ακτινικής αρτηρίας και σχηματίζεται επιφανειακό παλαμιαίο τόξο(arcus palmaris superficialis), που εντοπίζεται κάτω από την παλαμιαία απονεύρωση (Εικ. 57). Οι μυϊκοί κλάδοι αναχωρούν από την ωλένια αρτηρία, την ωλένια υποτροπιάζουσα αρτηρία, την κοινή μεσόστεη αρτηρία, τον παλαμιαίο και ραχιαίο καρπιαίο κλάδο και τον βαθύ παλαμιαίου κλάδου. ωλένια υποτροπιάζουσα αρτηρία(a. recurens ulnaris) προκύπτει από το αρχικό τμήμα της ωλένιας αρτηρίας, περνά προς τα πάνω και αναστομώνεται με την κάτω ωλένια παράπλευρη αρτηρία (πρόσθιος κλάδος) και την άνω ωλένια παράπλευρη αρτηρία (οπίσθιος κλάδος). Κοινή ενδιάμεση αρτηρία(α. interossea communis) φεύγει από την αρχή της ωλένιας αρτηρίας και αμέσως διαιρείται στην πρόσθια και την οπίσθια μεσοοστική αρτηρία. Πρόσθια ενδιάμεση αρτηρία(α. interossea anterior) διατρέχει την πρόσθια πλευρά της μεσόστειας μεμβράνης του αντιβραχίου, εκπέμπει μυϊκούς κλάδους και συμμετέχει στον σχηματισμό του πρόσθιου δικτύου του καρπού. Οπίσθια ενδιάμεση αρτηρία(α. interossea posterior) διαπερνά τη μεσόστεια μεμβράνη του αντιβραχίου, εκπέμπει μυϊκούς κλάδους και συμμετέχει στον σχηματισμό του ραχιαίου δικτύου του καρπού. Ραχιαίος καρπιαίος κλάδος(ζ. carpalis ραχιαίος) αναχωρεί από την ωλένια αρτηρία δίπλα στο πισιόμορφο οστό, συμμετέχει στο σχηματισμό του ραχιαίου δικτύου του καρπού. Βαθύ κλαδί παλάμης(ζ. palmaris profundus) αναχωρεί πλευρικά από την ωλένια αρτηρία στο επίπεδο του οπίσθιου οστού και αναστομώνεται με το τερματικό τμήμα της ακτινωτής αρτηρίας, συμμετέχει στο σχηματισμό του εν τω βάθει παλαμιαίου τόξου. Από το επιφανειακό παλαμιαίο τόξο περιφερικά στο δεύτερο, τρίτο και τέταρτο μεσοδακτύλιο εκτείνονται τρεις κοινές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες(αα. digitales palmares communes).

Ρύζι. 56.

Μπροστινή όψη.

• 1 - βραχιόνια αρτηρία,
• 2 - βαθιά αρτηρία του ώμου,
• 3 - άνω ωλένια παράπλευρη αρτηρία,
• 4 - κάτω ωλένια παράπλευρη αρτηρία,
• 5 - τένοντας δικέφαλου βραχίονα,
• 6 - δικέφαλος βραχιόνιος μυς,
• 7 - κλαδιά προς το δέρμα και τους μύες,
• 8 - κλαδιά μυών,
• 9 - κορακοβραχιαίος μυς,
• 10 - μείζονα θωρακικός μυς.

Ρύζι. 57. Αρτηρίες του αντιβραχίου και του χεριού. Μπροστινή όψη: 1 - κάτω ωλένια παράπλευρη αρτηρία, 2 - βραχιόνιος αρτηρία,

• 3 - επιφανειακός καμπτήρας των δακτύλων, 4 - ωλένια υποτροπιάζουσα αρτηρία, 5 - ωλένια αρτηρία,
• 6 - πρόσθια μεσόστεια αρτηρία, 7 - βαθύς καμπτήρας των δακτύλων, 8 - παλαμιαίο δίκτυο του καρπού,
• 9 - βαθύ παλαμιαίο κλάδο, 10 - βαθύ παλαμιαίο τόξο, 11 - παλαμιαίες μετακάρπιες αρτηρίες, 12 - επιφανειακό παλαμιαίο τόξο, 13 - κοινές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες, 14 - σωστές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες, 15 - αρτηρία αντίχειρα, 16 - επιφανειακός παλαμιαίας διακλάδωσης, - τετράγωνος πρηνιστής, 18 - ακτινική αρτηρία, 19 - οπίσθια μεσόστεια αρτηρία,
• 20 - κοινή ενδιάμεση αρτηρία, 21 - ακτινική υποτροπιάζουσα αρτηρία, 22 - βαθύς κλάδος του ακτινωτού νεύρου, 23 - πρηνίστρια, 24 - διάμεσο νεύρο.

Ακτινική αρτηρία(α. radialis) κατεβαίνει κάτω από την περιτονία και το δέρμα, στη συνέχεια, περνώντας γύρω από τη στυλοειδή απόφυση της ακτίνας, περνά στο πίσω μέρος του χεριού και μέσω του 1ου μεσοκαρπίου χώρου διεισδύει στην παλάμη. Το τερματικό τμήμα της ακτινικής αρτηρίας αναστομώνεται με τον εν τω βάθει παλαμιαία κλάδο της ωλένιας αρτηρίας και σχηματίζει το βαθύ παλαμιαίο τόξο (arcus palmaris profundus). Από αυτό το τόξο αναχωρούν οι παλαμιαίες μετακαρπικές αρτηρίες (aa. metacarpeae palmares), οι οποίες ρέουν στις κοινές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες (κλαδιά του επιφανειακού παλαμιαίου τόξου) (Εικ. 58). Στην παλάμη, η ακτινική αρτηρία εκπέμπει την αρτηρία του αντίχειρα (a. princeps pollicis), η οποία εκπέμπει κλάδους και στις δύο πλευρές του αντίχειρα, και την ακτινική αρτηρία του δείκτη (a. radialis indicis). Από την ακτινική αρτηρία κατά μήκος της αναχωρεί η ακτινική υποτροπιάζουσα αρτηρία (a. reccurens radialis), η οποία αναστομώνεται με την ακτινωτή παράπλευρη αρτηρία, ο επιφανειακός παλαμιαίας διακλάδωση (g. palmaris superficialis), αναστομώσεις στην παλάμη με το τερματικό τμήμα της ωλένιας αρτηρίας ; ο παλαμιαίος καρπιαίος κλάδος (ζ. carpalis palmaris), που συμμετέχει στον σχηματισμό του παλαμιαίου δικτύου του καρπού, ο ραχιαίος καρπικός κλάδος (g. carpalis dorsalis), που συμμετέχει μαζί με τον ομώνυμο κλάδο της ωλένιας αρτηρίας και με την κλάδοι των μεσόστεων αρτηριών στο σχηματισμό του ραχιαίου δικτύου του καρπού. Από αυτό το δίκτυο αναχωρούν 3-4 ραχιαία μετακάρπια αρτηρίες (aa. metacarpales dorsales), και από αυτές - ραχιαία ψηφιακές αρτηρίες (aa. digitales dorsales).

Ρύζι. 58.

• 1 - πρόσθια μεσόστεια αρτηρία,
• 2 - παλαμιαία καρπιαία διακλάδωση,
• 3 - παλαμιαία δίκτυο του καρπού,
• 4 - ωλένια αρτηρία, 5 - βαθύς παλαμιαίου κλάδου της ωλένιας αρτηρίας,
• 6 - βαθιά παλαμιαία καμάρα,
• 7 - παλαμιαίες μετακάρπιες αρτηρίες,
• 8 - κοινές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες, 9 - σωστές παλαμιαίες ψηφιακές αρτηρίες, 10 - αρτηρία αντίχειρα, 11 - ακτινική αρτηρία,
• 12 - παλαμιαία καρπιαία κλαδί.

Προβολή της μασχαλιαίας αρτηρίας: κατά μήκος της γραμμής στο όριο μεταξύ του πρόσθιου και του μεσαίου τρίτου του πλάτους της μασχάλης ή κατά μήκος του πρόσθιου ορίου της τριχοφυΐας στη μασχάλη (σύμφωνα με τον Pirogov).

Τεχνική έκθεσης και απολίνωσης της μασχαλιαίας αρτηρίας:

1. Θέση του ασθενούς: στην πλάτη, το άνω άκρο μετακινείται στο πλάι σε ορθή γωνία και τοποθετείται σε ένα πλαϊνό τραπέζι

2. Τομή δέρματος, υποδόριου λίπους, επιφανειακή περιτονία μήκους 8-10 εκ., ελαφρώς μπροστά από τη γραμμή προβολής, που αντιστοιχεί στην κυρτότητα της κοιλιάς του κορακοβραχιόνιου μυός.

3. Χρησιμοποιώντας έναν αυλακωτό καθετήρα ανατέμνουμε το πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου του κορακοβραχιόνιου μυός.

4. Ανασύρουμε τον μυ προς τα έξω και, προσεκτικά, για να μην καταστρέψουμε τη μασχαλιαία φλέβα που σχετίζεται με την περιτονία, ανατέμνουμε το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου του κορακοβραχιόνιου μυός (που είναι και το πρόσθιο τοίχωμα του αγγειακού ελύτρου).

5. Τεντώνουμε τις άκρες του τραύματος, επισημαίνουμε τα στοιχεία της νευροαγγειακής δέσμης: μπροστά η μασχαλιαία αρτηρία (3) καλύπτεται από το μέσο νεύρο (1), πλάγια - από το μυοδερματικό νεύρο (2), έσω - από το δερματικά μεσαία νεύρα του ώμου και του αντιβραχίου (6), από το ωλένιο νεύρο, πίσω από το ακτινωτό και μασχαλιαία νεύρα. Η μασχαλιαία φλέβα (5) και τα δερματικά νεύρα του ώμου και του αντιβραχίου μετατοπίζονται έσω, το μέσο νεύρο μετατοπίζεται πλευρικά και η μασχαλιαία αρτηρία απομονώνεται.

6. Η αρτηρία απολινώνεται με δύο απολινώσεις (δύο για το κεντρικό τμήμα, ένα για το περιφερικό) ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ tr. thyrocervicalis ΠΑΝΩ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ της υποπλάτιας αρτηρίας (a.subscapularis). Η παράπλευρη κυκλοφορία αναπτύσσεται λόγω αναστομώσεων μεταξύ της υπερωμοπλάτης αρτηρίας (από τον θυρεοτραχηλικό κορμό της υποκλείδιας αρτηρίας) και της κυκλικής ωμοπλάτης αρτηρίας (από την υποπλάτια αρτηρία - κλάδος της μασχαλιαίας αρτηρίας), καθώς και μεταξύ της εγκάρσιας αρτηρίας του λαιμού ( ένας κλάδος της υποκλείδιας αρτηρίας) και η θωρακοραχιαία αρτηρία (από την υποπλάτια αρτηρία - κλάδοι της μασχαλιαίας αρτηρίας).

Η οπίσθια κνημιαία αρτηρία, που βρίσκεται στο 3κανάλι του εσωτερικού αστραγάλου:

1 κανάλι (αμέσως πίσω από τον έσω σφυρό) - τένοντας του οπίσθιου κνημιαίος μυς?

Κανάλι 2 (πίσω στο κανάλι 1) - μακρύς καμπτήρας τένονταςδάχτυλα?

Κανάλι 3 (οπίσθιο στο κανάλι 2) - οπίσθια κνημιαία αγγεία καικνημιαίο νεύρο που βρίσκεται πίσω τους.

4 κανάλι (οπίσθιο και προς τα έξω από το 3ο κανάλι) - τένοντας του μακρούκαμπτήρας μεγάλου δακτύλου.

1.10. Προσεγγίσεις στην πρόσθια κνημιαία αρτηρία

Η γραμμή προβολής της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας αντλείται από σημεία στη μέση της απόστασης μεταξύ του κεφαλιούπερόνης και της κνημιαίας κονδυλίτιδας σε ένα σημείο στο μέσο μεταξύ του εξωτερικού και του έσω σφυρού.

ΕΝΑ. Πρόσβαση στο πάνω μισό του ποδιού

Τομή του δέρματος κατά μήκος της γραμμής προβολής από τον κνημιαίο κονδύλιο οστά κάτω μήκους 8-10 cm.

Ο υποδόριος λιπώδης ιστός και η επιφανειακή περιτονία ανατέμνονται στρώμα προς στρώμα. Η σωστή περιτονία του ποδιού εξετάζεται προσεκτικά για να εντοπιστεί

στρώμα συνδετικού ιστού μεταξύ του πρόσθιου κνημιαίου μυός και του εκτεινόμενου δακτύλου του μακρού μυός. Οι μύες χωρίζονται και, με τη βοήθεια αμβλέων αγκίστρων, τραβιέται προς τα εμπρός και στα πλάγια.

Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία βρίσκεται στην μεσόστεη μεμβράνη, με το βαθύ περονιαίο νεύρο να βρίσκεται πλάγια σε αυτήν.

σι. Πρόσβαση στο κάτω μισό του ποδιού

Μια τομή του δέρματος κατά μήκος της γραμμής προβολής έχει μήκος 6-7 cm, το κάτω άκρο του οποίου του συνδέσμου πρέπει να καταλήγει 1-2 cm πάνω από τους αστραγάλους.

Μετά την ανατομή του υποδόριου λιπώδους ιστού, η επιφανειακή και εγγενής περιτονία του ποδιού, οι τένοντες του πρόσθιου κνημιαίου μυός και ο εκτεινόμενος παραισθησιογόνος μακρός διαχωρίζονται με άγκιστρα.

Η πρόσθια κνημιαία αρτηρία και το βαθύ περονιαίο νεύρο που βρίσκεται μεσαία από αυτήν βρίσκονται στην πρόσθια εξωτερική επιφάνεια της κνήμης.

Π. ΒΑΣΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ

ΣΤΑ ΑΙΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ

Γίνονται δεκτές χειρουργικές επεμβάσεις για αγγειακές κακώσεις και παθήσεις χωρίζονται σε 4 ομάδες (από):

1.Επεμβάσεις που εξαλείφουν τον αυλό των αιμοφόρων αγγείων.

2.Επεμβάσεις που αποκαθιστούν τη βατότητα των αγγείων.

3.Παρηγορητικές επεμβάσεις.

4.Επεμβάσεις σε αυτόνομα νεύρα που νευρώνουν τα αιμοφόρα αγγεία.

2.1. Απολίνωση αιμοφόρων αγγείων (γενικές διατάξεις)

Η αγγειακή απολίνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προσωρινή ή οριστική διακοπή της αιμορραγίας. Λαμβάνοντας υπόψηευρεία εφαρμογή στα κέντρα υγείας ασθενείς με αγγειακή παθολογία που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσειςαποκατάσταση της βατότητας των αγγείων, απολίνωση της κύριαςαγγείο για να σταματήσει τελικά η αιμορραγία μπορεί να γίνει μόνο ως έσχατη λύση (σοβαρός συνδυασμένος τραυματισμός, αδυναμία παροχής εξειδικευμένης αγγειολογικής φροντίδας όταν υπάρχει μεγάλη ροή θυμάτων ή απουσίααπαραίτητες για την εκτέλεση λειτουργικώνπαρεμβάσεις

εργαλεία). Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι κατά την απολίνωση ενός κύριου αγγείου, η χρόνια ανεπάρκεια της ροής του αίματος αναπτύσσεται πάντα στον ένα ή τον άλλο βαθμό, που οδηγεί στην ανάπτυξη λειτουργικών διαταραχών ποικίλης σοβαρότητας ή, στη χειρότερη περίπτωση, γάγγραινα. Κατά την εκτέλεση μιας επέμβασης - απολίνωση ενός αγγείου - θα πρέπει να τηρείτε αυστηρά μια σειρά από γενικές διατάξεις.

Διαδικτυακή πρόσβαση.Η χειρουργική πρόσβαση θα πρέπει να παρέχει καλή εξέταση όχι μόνο του κατεστραμμένου αγγείου, αλλά και άλλων συστατικών της νευροαγγειακής δέσμης, με ελάχιστο τραύμα. Είναι καλύτερο να χρησιμοποιείτε τυπικές τομές κατά μήκος των γραμμών προβολής για πρόσβαση στα μεγάλα αγγεία. Εάν η πληγή βρίσκεται στην προβολή της νευροαγγειακής δέσμης, τότε η πρόσβαση μπορεί να επιτευχθεί μέσω αυτής. Η χειρουργική θεραπεία του τραύματος που εκτελείται σε αυτή την περίπτωση περιορίζεται σε εκτομή μολυσμένου και μη βιώσιμου ιστού, καθώς και στην αφαίρεση κατεστραμμένων περιοχών του αγγείου. Αφού η νευροαγγειακή δέσμη, μαζί με το περιβάλλον περίβλημα της περιτονίας, εκτεθεί σε επαρκή έκταση, είναι απαραίτητο να «απομονωθεί» το κατεστραμμένο αγγείο, δηλαδή να διαχωριστεί από άλλα συστατικά της νευροαγγειακής δέσμης. Αυτό το στάδιο της χειρουργικής πρόσβασης πραγματοποιείται ως εξής: έχοντας πιάσει την περιτονία με ανατομική λαβίδα, ο χειρουργός, χαϊδεύοντας ελαφρά τον αυλακωτό καθετήρα κατά μήκος του αγγείου, τον απελευθερώνει από τους περιβάλλοντες ιστούς. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια άλλη τεχνική: ένας σφιγκτήρας τύπου κουνουπιών με κλειστές σιαγόνες τοποθετείται όσο το δυνατόν πιο κοντά στο τοίχωμα του αγγείου. Προσεκτικά (για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του αγγειακού τοιχώματος ή η ρήξη του αγγείου) μετακινώντας τις σιαγόνες κατά μήκος του ενός ή του άλλου τοιχώματος, το αγγείο απελευθερώνεται από την περιτονία. Για την επιτυχή εκτέλεση μιας χειρουργικής τεχνικής, είναι απαραίτητο να απομονωθεί ένα αγγείο 1-1,5 cm πάνω και κάτω από το σημείο του τραυματισμού.

Λειτουργική υποδοχή.Κατά την απολίνωση μεγάλων και μεσαίου μεγέθους αρτηριών, θα πρέπει να εφαρμόζονται 3 απολινώσεις από μη απορροφήσιμο υλικό ράμματος (Εικ. 2.1).

χρώμα:μαύρο;διάσταση γραμμάτων: .05pt">Εικ. 2.1

1η απολίνωση - απολίνωση χωρίς ραφή. Το νήμα του ράμματος τοποθετείται κάτω από το αγγείο πάνω (σε σχέση με την κατεύθυνση της ροής του αίματος) την κατεστραμμένη περιοχή. Για να διευκολυνθεί αυτή η διαδικασία, χρησιμοποιείται μια βελόνα Deschamps για ένα επιφανειακά τοποθετημένο αγγείο ή μια βελόνα Cooper εάν το απολινωμένο αγγείο είναι βαθύ.

Για να αποφευχθεί η παγίδευση του νεύρου στην απολίνωση ή η βλάβη στη φλέβα, η βελόνα θα πρέπει να εισαχθεί από την πλευρά του νεύρου (φλέβα). Το νήμα δένεται με χειρουργικό κόμπο.

2η απολίνωση - απολίνωση με ραφή. Εφαρμόζεται κάτω από την απολίνωση χωρίς ραφή, αλλά πάνω από το σημείο της βλάβης. Χρησιμοποιώντας μια βελόνα διάτρησης, περίπου στα μισά του πάχους της, το αγγείο τρυπιέται και επιδένεται και στις δύο πλευρές. Αυτή η απολίνωση θα αποτρέψει την ολίσθηση του υπερκείμενου συνδέσμου χωρίς ραφή.

3η απολίνωση - απολίνωση χωρίς ραφή. Εφαρμόζεται κάτω από το σημείο της βλάβης του αγγείου προκειμένου να αποφευχθεί η αιμορραγία όταν το αίμα εισέρχεται στο κατεστραμμένο αγγείο μέσω παράπλευρων αγγείων.

Μετά την απολίνωση του κατεστραμμένου αγγείου, για την ταχύτερη ανάπτυξη της παράπλευρης ροής αίματος, συνιστάται η διασταύρωση του μεταξύ της 2ης και 3ης απολίνωσης. Η απολίνωση της φλέβας που συνοδεύει την κύρια αρτηρία είναι ακατάλληλη, καθώς θα επιδεινώσει μόνο την κυκλοφορία του αίματος μακριά από το σημείο της απολίνωσης.

Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώνεται με ενδελεχή εξέταση των υπολοίπων στοιχείων της νευροαγγειακής δέσμης προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές βλάβες.

Συρραφή του χειρουργικού τραύματος. Εάν το τραύμα είναι ρηχό και δεν υπάρχει αμφιβολία για την ποιότητα της χειρουργικής θεραπείας, τότε ράβεται σφιχτά σε στρώσεις. Διαφορετικά, το τραύμα συρράπτεται με σπάνια ράμματα, αφήνοντας παροχέτευση από ελαστικά γάντια.

2.2. Μονοπάτια παράπλευρης ροής αίματος

κατά την απολίνωση μεγάλων σκαφών

2.2.1. Παράπλευρη ροή αίματος

κατά την απολίνωση της κοινής καρωτίδας

Η κυκλική κυκλοφορία στην περιοχή που παρέχεται από την απολινωμένη αρτηρία πραγματοποιείται:

Μέσω των διακλαδώσεων της έξω καρωτίδας από την υγιή πλευρά, αναστόμωση με τους κλάδους της εξωτερικής καρωτίδας της χειρουργημένης πλευράς.

Κατά μήκος των διακλαδώσεων της υποκλείδιας αρτηρίας (σχιοαυχενικός κορμός - κάτω θυρεοειδική αρτηρία) στην χειρουργημένη πλευρά, αναστομώνεται με τους κλάδους της εξωτερικής καρωτίδας (ανώτερη θυρεοειδική αρτηρία) επίσης στην χειρουργημένη πλευρά.

Μέσω των πρόσθιων και οπίσθιων συγκοινωνούντων αρτηριών της έσω καρωτιδικής αρτηρίας. Για να εκτιμηθεί η πιθανότητα κυκλικής ροής αίματος μέσω αυτών των αγγείων, συνιστάται να προσδιοριστεί ο κρανιακός δείκτης
(CI), δεδομένου ότι στα δολιχοκέφαλα (το CI είναι μικρότερο ή ίσο με 74,9) πιο συχνά,
παρά στους βραχυκέφαλους (CI ίσος ή μεγαλύτερος από 80,0) το ένα ή και τα δύο
Δεν υπάρχουν συνδετικές αρτηρίες:

CHI = Wx100/D

όπου W είναι η απόσταση μεταξύ των βρεγματικών φυματίων, D είναι η απόσταση μεταξύ της μελανιάς και της εξωτερικής ινιακής προεξοχής.

Μέσω των διακλαδώσεων της οφθαλμικής αρτηρίας της χειρουργημένης πλευράς με τους τερματικούς κλάδους της έξω καρωτίδας (γναθικές και επιφανειακές κροταφικές αρτηρίες).

2.2.2.

εξωτερική καρωτίδα

Οι διαδρομές για την ανάπτυξη της παράπλευρης ροής αίματος είναι οι ίδιες όπως και στοαπολίνωση της κοινής καρωτίδας, εκτός από τους κλάδους της υποκλείδιαςαρτηρίες από την πλευρά της επέμβασης. Για την πρόληψη της θρόμβωσηςεσωτερική καρωτίδα, εάν είναι δυνατόν,Συνιστάται η απολίνωση της εξωτερικής καρωτίδας στο μεσοδιάστημαμεταξύ της προέλευσης του ανώτερου θυρεοειδούς και της γλωσσικής αρτηρίας.

2.2.3. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση
υποκλείδιες και μασχαλιαίες αρτηρίες

Τρόποι για την ανάπτυξη κυκλικής ροής αίματος κατά την απολίνωσηυποκλείδια αρτηρία στο 1ο τμήμα της (πριν εισέλθει στο μεσοσκαλίνιοδιάστημα) μέχρι την αρχή της εγκάρσιας αρτηρίας της ωμοπλάτης καιΠρακτικά δεν υπάρχει εσωτερική μαστική αρτηρία. Μόνοπιθανή οδός παροχής αίματος είναι οι αναστομώσεις μεταξύμεσοπλεύρια αρτηρίες και θωρακικούς κλάδους της μασχάληςαρτηρίες (η αρτηρία που περιβάλλει την ωμοπλάτη και τη ραχιαία θωρακική αρτηρίακύτταρα). Απολίνωση στο 2ο τμήμα της υποκλείδιας αρτηρίας (σεενδιάμεσος χώρος) σας επιτρέπει να συμμετέχετε στον κυκλικό κόμβο κυκλοφορία του αίματος κατά μήκος της προαναφερθείσας διαδρομής της εγκάρσιας αρτηρίαςωμοπλάτη και εσωτερική μαστική αρτηρία. Υποκλείδιος απολίνωσηαρτηρίες

στο 3ο τμήμα (μέχρι την άκρη της 1ης πλευράς) ή ντύσιμομασχαλιαία αρτηρία στο 1ο ή 2ο τμήμα (αντίστοιχα έως θωρακικός ελάσσονας μυς ή κάτω από αυτόν) προσθέτει στον κυκλικό κόμβοη τελευταία πηγή ροής αίματος είναι ο βαθύς κλάδος του εγκάρσιουαρτηρίες του λαιμού. Απολίνωση της μασχαλιαίας αρτηρίας στο 3ο τμήμα (απόκάτω άκρο του ελάσσονος θωρακικού έως το κάτω άκρο του μείζονος θωρακικούμύες)παρακάτω η προέλευση της υποπλάτιας αρτηρίας δεν αφήνει μονοπάτιγια κυκλική ροή αίματος.

2.2.4. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση

βραχιόνια αρτηρία

Η απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας πάνω από την αρχή της εν τω βάθει βραχιόνιου αρτηρίας είναι απαράδεκτη λόγω της έλλειψης ευκαιριών για την ανάπτυξη της κυκλοφορίας παράκαμψης.

Κατά την απολίνωση της βραχιόνιας αρτηρίας κάτω από την αρχή της εν τω βάθει βραχιόνιου αρτηρίας και της άνω συγκοινωνούσας ωλένης αρτηρίας, μέχρι τη διαίρεση της σε ωλένια και βραχιόνια αρτηρία, η κυκλοφορία του αίματος μακριά από το σημείο της απολίνωσης λαμβάνει χώρα κατά μήκος δύο κύριων οδών:

1. Βαθιά βραχιόνιος αρτηρία → μέση παράπλευρη αρτηρία →
δίκτυο της άρθρωσης του αγκώνα → ακτινική υποτροπιάζουσα αρτηρία → ακτινωτή
αρτηρία;

2. Βραχιόνια αρτηρία (ανάλογα με το επίπεδο απολίνωσης) →
άνω ή κάτω ωλένια παράπλευρη αρτηρία →
δίκτυο της άρθρωσης του αγκώνα → πρόσθιο και οπίσθιο ωλένιο υποτροπιάζον
αρτηρία -" ωλένια αρτηρία.

2.2.5. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση

ωλένιες και ακτινικές αρτηρίες

Η αποκατάσταση της ροής του αίματος κατά την απολίνωση των ακτινικών ή ωλένιων αρτηριών πραγματοποιείται λόγω των επιφανειακών και βαθιών παλαμιαίων τόξων, καθώς και μεγάλου αριθμού μυϊκών κλάδων.

2.2.6. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση

μηριαία αρτηρία

Κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας στη βάση του μηριαίου τριγώνου πάνω από την αρχή της επιφανειακής επιγαστρικής αρτηρίας και της επιφανειακής αρτηρίας που περιβάλλει το λαγόνιο, η ανάπτυξη κυκλικής κυκλοφορίας είναι δυνατή μέσω των ονομαζόμενων αγγείων, που αναστομώνονται, αντίστοιχα, με τους κλάδους του άνω επιγαστρική αρτηρία και τους διατρητικούς κλάδους των οσφυϊκών αρτηριών. Ωστόσο, η κύρια διαδρομή για την ανάπτυξη της κυκλικής ροής αίματος θα σχετίζεται με τις βαθιές αρτηρίες του μηριαίου οστού:

Εσωτερική λαγόνια αρτηρία - αποφρακτική αρτηρία -
επιφανειακός κλάδος της έσω αρτηρίας που περιβάλλει το μηριαίο
οστό - βαθιά μηριαία αρτηρία.

Εσωτερική λαγόνια αρτηρία - άνω και κάτω
γλουτιαία αρτηρία - ανιούσα κλάδος της πλάγιας αρτηρίας
που περιβάλλει το μηριαίο οστό - τη βαθιά μηριαία αρτηρία.

Κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας εντός του μηριαίου τριγώνου κάτω από την αρχή της εν τω βάθει μηριαίας αρτηρίας, εντός του πρόσθιου μηριαίου πόρου, η ανάπτυξη της κυκλικής κυκλοφορίας θα συσχετιστεί με τον κατερχόμενο κλάδο της εξωτερικής αρτηρίας που περιβάλλει το μηριαίο οστό και την αναστόμωση με το πρόσθιο και το πρόσθιο και οπίσθιες υποτροπιάζουσες κνημιαίες αρτηρίες που προέρχονται από την πρόσθια κνημιαία αρτηρία.

Κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας εντός του προσαγωγικού πόρου κάτω από την αρχή της κατιούσας αρτηρίας του γόνατος, μαζί με την κυκλική κυκλοφορία που αναπτύσσεται κατά μήκος της διαδρομής που περιγράφηκε παραπάνω (κατά την απολίνωση της μηριαίας αρτηρίας κάτω από την αρχή της βαθιάς αρτηρίας του μηριαίου οστού), παράπλευρη Η ροή του αίματος πραγματοποιείται επίσης μέσω αναστομώσεων μεταξύ της κατιούσας αρτηρίας του γόνατος και της πρόσθιας κνημιαίας υποτροπιάζουσας αρτηρίας, που προέρχεται από την πρόσθια κνημιαία αρτηρία.

2.2.7. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση της ιγνυακής αρτηρίας

Τρόποι ανάπτυξης κυκλικής κυκλοφορίας κατά το ντύσιμοη ιγνυακή αρτηρία είναι παρόμοια με τις διαδρομές κατά την απολίνωση του μηριαίου αρτηρίες εντός του σωλήνα προσαγωγής κάτω από την αρχήκατιούσα αρτηρία του γόνατος.

2.2.8. Παράπλευρη ροή αίματος κατά την απολίνωση του πρόσθιου και οπίσθιες κνημιαίες αρτηρίες

Αποκατάσταση της ροής του αίματος κατά το ντύσιμο του μπροστινού ή του πίσω μέρους οι κνημιαίες αρτηρίες εμφανίζονται λόγω και των δύο μυϊκών κλάδων,και αρτηρίες που συμμετέχουν στο σχηματισμό του αγγειακού δικτύου των εξωτερικών και εσωτερικών αστραγάλων.

2.3. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ βατότητας

2.3.1. Προσωρινή αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου (προσωρινή εξωτερική παράκαμψη)

Παράκαμψη σκάφους - αυτή είναι η αποκατάσταση της παράκαμψης της ροής του αίματοςκύριο δοχείο τροφοδοσίας. Κυρίως χειρουργείο bypassχρησιμοποιείται για την εξάλειψη της ισχαιμίας οργάνων ή τμημάτωνάκρα με σημαντική (πάνω από 80%) στένωση ή πλήρη απόφραξη του κύριου σκάφους, καθώς και για λόγους συντήρησηςπαροχή αίματος στους ιστούς κατά τη διάρκεια επεμβάσεων σε ένα μεγάλο αγγείο. Η εξωτερική παροχέτευση παρέχει την επανέναρξη της ροής του αίματοςπαρακάμπτοντας την πληγείσα περιοχή.

Εάν ένα μεγάλο σκάφος τραυματιστεί και είναι αδύνατο να προβλεφθείειδική αγγειολογική φροντίδα στο εγγύς μέλλον, με σκοπό την προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας και την πρόληψηισχαιμική βλάβη ιστού (ειδικά σε εκείνες τις περιοχές όπου δεν υπάρχειή οι διαδρομές για τη ροή αίματος παράκαμψης δεν αντιπροσωπεύονται επαρκώς), μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινή εξωτερική χειρουργική επέμβαση παράκαμψης.

Στάδια λειτουργίας:

1. Διαδικτυακή πρόσβαση.

2. Λειτουργική διαδικασία:

ΕΝΑ. Προσωρινή εξωτερική παράκαμψη

Διακοπή αιμορραγίας από κατεστραμμένο αγγείο από
εφαρμόζοντας απολινώσεις εγγύς και περιφερικά στο σημείο του τραυματισμού
ή τουρνικέ?

Έγχυση πρώτα στο εγγύς τμήμα του αγγείουβελόνες shunt, στη συνέχεια, αφού γεμίσετε το shunt με αίμα, μέσαεγγύς (Εικ. 2.2).

color:black; letter-space:.15pt">Εικ. 2.2

σι. Εάν ένα σκάφος μεγάλου διαμετρήματος έχει υποστεί ζημιά, συνιστάται

για προσωρινή χρήση εξωτερικής παράκαμψης

σιλικονοποιημένος πλαστικός σωλήνας:

- εφαρμογή τουρνικέ εγγύς και απομακρυσμένο από το σημείοβλάβη;

- εισαγωγή ενός σωλήνα κατάλληλου για τη διάμετρο του αγγείου μέσω του ελαττώματος σετο τοίχωμα του αγγείου στην εγγύς κατεύθυνση και στερεώνοντάς το σεαγγειακό τοίχωμα με απολίνωση. Η περιστροφική πύλη χαλαρώνει στη συνέχειαγεμίζοντας το σωληνάριο με αίμα. Τώρα εισάγεται το ελεύθερο άκρο του σωλήναστο αγγείο στην άπω κατεύθυνση και στερεώνεται με απολίνωση (Εικ.2.3). Για οπτική παρακολούθηση της κατάστασης του σωλήνα και εισαγωγήςφάρμακα, μέρος του σωλήνα εκτίθεται στο δέρμα.

Σε κάθε περίπτωση προσωρινής εξωτερικής παράκαμψηςο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε θεραπεία αποκατάστασης τις επόμενες ώρεςαγγειοχειρουργική.

2.3.2. Τελική διακοπή της αιμορραγίας

(επεμβάσεις ανάκτησης)

Χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της ακεραιότηταςτο σκάφος αποτελείται

1. Γρήγορη πρόσβαση.

2. Λειτουργική διαδικασία:

μέγεθος γραμματοσειράς:8.0pt;χρώμα:μαύρο;διάστημα γραμμάτων: .1pt">Εικ. 2.3

Εφαρμογή τουρνικέ πάνω και κάτω από το σημείο του τραυματισμού.

Ενδελεχής εξέταση αιμοφόρων αγγείων, νεύρων, οστών και μαλακών ιστώννα προσδιορίσει τη φύση και την έκταση της ζημίας·

Για την εξάλειψη του αγγειόσπασμου, διήθηση παρααγγειακού ιστού με ζεστό διάλυμα νοβοκαΐνης 0,25%, ενδαγγειακήχορήγηση αγγειοδιασταλτικών?

Αποκατάσταση της ακεραιότητας του αγγείου με εφαρμογή εγχειριδίουή μηχανικό αγγειακό ράμμα.

3. Συρραφή του τραύματοςμετά την υγιεινή του (αφαίρεση θρόμβων, μη βιώσιμους ιστούς και έκπλυση με αντιβιοτικά).

Η πιο κρίσιμη και δύσκολη στιγμή της λειτουργίαςη υποδοχή είναι για την αποκατάσταση της ακεραιότητας του σκάφους, αφού από ο χειρουργός καλείται να επιλέξει όχι μόνο τη βέλτιστη τακτικήεπιλογή κλεισίματος ελαττώματος σε σκάφος για να αποφευχθεί η στένωση του, αλλά και εφαρμόστε το καταλληλότερο από περισσότερα από 60 (, 1955)τροποποιήσεις του αγγειακού ράμματος.

2. 3.3. Τεχνική και βασικοί τρόποι σύνδεσης

αιμοφόρα αγγεία

Στάδια εφαρμογής αγγειακού ράμματος:

1. Κινητοποίηση του σκάφους: χρησιμοποιήστε ένα καμπύλο κλιπ για να το απομονώσετεεμπρός, πλαϊνές επιφάνειες και τέλοςόπισθεν Το αγγείο λαμβάνεται σε θήκη, επιδένεται και τα κλαδιά εκτείνονται απότα κλαδιά του.

Η κινητοποίηση τελειώνει όταν τελειώσειείναι δυνατό να φέρει το κατεστραμμένο σκάφος πιο κοντά μεταξύ τους χωρίς σημαντικήένταση.

2. Πλησιάζοντας τα άκρα του δοχείου μεταξύ τους: τα άκρα του αγγείου πιάνονταιαγγειακοί σφιγκτήρες που εφαρμόζονται στο οβελιαίο επίπεδογια να διευκολύνεται η περιστροφή τους, σε απόσταση 1,5-2,0 cm από τις άκρες.Ο βαθμός συμπίεσης των τοιχωμάτων του αγγείου με σφιγκτήρες θα πρέπει να είναι τέτοιος ώστε το αγγείο να μην γλιστράει προς τα έξω, αλλά να μην καταστραφεί ο έσω χιτώνας.

3. Προετοιμασία των άκρων του αγγείου για συρραφή: το δοχείο πλένεταιαντιπηκτικό διάλυμα και αποκόπτεται αλλοιωμένο ή ανομοιόμορφοάκρες του τοίχου, περίσσεια adventitia.

4. Εφαρμογή αγγειακού ράμματος: χρησιμοποιείται η μία ή η άλλη μέθοδοςεφαρμογή χειροκίνητου ή μηχανικού ράμματος. Χρειάζονται ράμματαεφαρμόστε σε απόσταση 1-2 mm από την άκρη του δοχείου και παρατηρήστε το ίδιοτην απόσταση μεταξύ τους. Πριν σφίξετε την τελευταία ραφήείναι απαραίτητο να αφαιρεθεί ο αέρας από τον αυλό του αγγείου. Για αυτό αφαιρούντουρνικέ (συνήθως από περιφερειακή περιοχή) και γεμίστε το δοχείοΟ αέρας που εκτοπίζει το αίμα ή μια σύριγγα χρησιμοποιείται για να γεμίσει το αγγείοαλατούχο διάλυμα μέσα από το κενό του χαλαρού τελευταίου ράμματος.

5. Αφήνοντας το αίμα να ρέει μέσα από το αγγείο: αφαιρέστε πρώτα τα περιφερικά και μόνο μετά τα εγγύς περιστρεφόμενα περιστρεφόμενα.

Απαιτήσεις για αγγειακό ράμμα:

Το αγγειακό ράμμα πρέπει να σφραγίζεται.

Δεν πρέπει να προκαλεί στένωση των συρραφμένων αγγείων.

Οι ραμμένες περιοχές πρέπει να συνδέονται εσωτερικάμεμβράνες (έσω χιτώνα);

Θα πρέπει να έρχεται σε επαφή με το αίμα που διέρχεται από το αγγείο καθώςχρησιμοποιήστε όσο το δυνατόν λιγότερο υλικό ράμματος.

Ταξινόμηση αγγειακών ραφών:

Αγγειακό ράμμα

Εγχειρίδιο Μηχανικός

Περιφερειακός

- εγκολεασμός

Οζώδης

Συνεχής

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αγγειακά ράμματα είναι:

ΕΝΑ. Συνεχής ραφή άκρης καρελιού:

- εφαρμογή ραμμάτων παραμονής: τα άκρα του αγγείου τρυπούνται σε όλο το πάχος των τοιχωμάτων έτσι ώστε ο κόμπος να είναι στο πλάιadventitia. Επάλληλα σε ίσες αποστάσειςδύο ακόμη ραφές παραμονής. Όταν τεντώνετε τις ραφές παραμονής, τον τοίχο το σκάφος παίρνει το σχήμα τριγώνου, το οποίο εξαλείφειπεραιτέρω ραφή του απέναντι τοίχου (Εικ. 2.4 α).

- χρησιμοποιώντας ένα από τα νήματα των ραμμάτων παραμονής, εφαρμόστεσυνεχής στριμμένη ραφή με βήμα βελονιάς 0,5-1,0 mm (Εικ. 2.4 β). Αφού ράψετε τη μία πλευρά του τριγώνου, περάστε κλωστήχρησιμοποιείται για ράμματα, δεμένο σε ένα από τα νήματα ραφής - κατόχους. Ράψτε τις υπόλοιπες πλευρές με τον ίδιο τρόπο.τρίγωνο, περιστρέφοντας το δοχείο με λαβές.

Ρύζι. 2.4.

σι. Ξεχωριστή ραφή Briand και Jaboulei:

σε σχήμα Uπαραμείνουν ράμματα, οι κόμβοι των οποίων βρίσκονται στο πλάι της επιφανείαςκοχύλια?

Περιστρέφοντας το αγγείο χρησιμοποιώντας ράμματα παραμονής, διαχωρίστε P-διαμορφωμένα ράμματα με βήμα 1 mm σε όλη την περίμετρο της αναστόμωσης (Εικ. 2.5).

Αυτό το ράμμα δεν εμποδίζει την ανάπτυξη του αγγείου, επομένως η χρήση τουκατά προτίμηση σε παιδιά.

χρώμα:μαύρο;διάσταση γραμμάτων: .1pt">Εικ. 2.5

V. Ράμμα εγκολεασμού με διπλή περιχειρίδα Solovyov:

- εφαρμογή 4 κολπικών ραμμάτων παραμονής ίσααπόσταση μεταξύ τους με τον εξής τρόπο: στο κεντρικόάκρο του σκάφους, που απομακρύνεται από την άκρη του κατά 1,5 μέρη της διαμέτρου, δύο φορές κατάη πρόσθετη μεμβράνη του είναι ραμμένη σε μια μικρή περιοχή. Τότεμε το ίδιο νήμα, σε απόσταση 1 mm από την άκρη του αγγείου, ράβεταιτοίχο σε όλα τα στρώματα. Το περιφερικό τμήμα του αγγείου συρράπτεται μεπλευρές του έσω χιτώνα σε όλα τα στρώματα (Εικ. 2.6 α).

- όταν δένετε ράμματα παραμονής στον έσω χιτώνα του κεντρικού τμήματοςστρέφεται προς τα έξω και διεισδύει στον αυλό του περιφερικούτμήμα (Εικ. 2.6 β).

Ρύζι. 2.6

Εάν η ραφή δεν είναι καλά σφραγισμένη, διαχωρίστεδιακοπτόμενα ράμματα στην περιοχή της περιχειρίδας.

δ. Το ράμμα του πίσω τοιχώματος, που εφαρμόζεται όταν

αδυναμία εναλλαγής σκάφους, Blalock:

Εφαρμογή συνεχούς ράμματος σε σχήμα U στο πίσω τοίχωμααγγείο: η βελόνα εισάγεται από την πλευρά της επιφανείας και ξεσήκωσε από το πλάι

οικείος Σε ένα άλλο τμήμα του αγγείου, η ίδια βελόνα και κλωστή εγχέονται από την εσωτερική πλευρά και στη συνέχεια μέσω ολόκληρου του τοιχώματος από το εξωτερικό προς το εσωτερικό (Εικ. 2.7).

χρώμα:μαύρο;διάσταση γραμμάτων: .1pt">Εικ. 2.7

Τραβώντας ομοιόμορφα τα νήματα σε αντίθετες κατευθύνσεις, τη ραφήσφίξτε μέχρι να έρθουν σε στενή επαφή τα εσωτερικά κελύφηραμμένα τμήματα αγγείων.

Εφαρμογή ραμμάτων στο μπροστινό τοίχωμα συνεχούς ράμματος καιδέσιμο κλωστών από τις ραφές των πίσω και μπροστινών τοίχων.

2.3.4. Τακτικές τεχνικές για την αποκατάσταση της ακεραιότητας του σκάφους

1. Σε περίπτωση πλήρους εγκάρσιου τραύματος του αγγείου, μετά την εκτομή των αλλοιωμένων άκρων, σχηματίζεται αναστόμωση από άκρη σε άκρη. Αυτόδυνατό με ελάττωμα αγγειακού ιστού έως 3-4 cm, αλλά απαιτεί περισσότερατην εκτεταμένη κινητοποίησή του.

2. Εάν το ελάττωμα στον ιστό του αγγείου είναι μεγαλύτερο από 4 cm, τότε η βατότητα της αρτηρίαςαποκαταστάθηκε με αυτοφλέβιο που λαμβάνεται από τη μεγάλη σαφηνή φλέβαμηρό ή εξωτερική φλέβα του ώμου. Μήκος αυτοφλεβικού μοσχεύματοςθα πρέπει να είναι 3-4 cm μεγαλύτερο από το ελάττωμα που αντικαθίσταται. Λόγωη παρουσία μιας συσκευής βαλβίδας, το απομακρυσμένο άκρο του autovenaραμμένο στο εγγύς (κεντρικό) τμήμα της αρτηρίας καιαντίστροφα.

3. Σε περίπτωση σημαντικών ελαττωμάτων στα αρτηριακά αγγεία του μεγάλουδιαμέτρημα στη λειτουργία αποκατάστασης είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθείσυνθετικές αγγειακές προθέσεις.

4. Σε περίπτωση εγκάρσιας πληγής του τοιχώματος του αγγείου, ένα οριακόραφή.

5. Το διαμήκη τραύμα του αγγείου συρράπτεται με χρησιμοποιώντας αυτοφλεβικό έμπλαστρο (Εικ. 2.8) ή έμπλαστρο