Πεδίο εφαρμογής της ριζικής χειρουργικής για όγκους του παχέος εντέρου. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου
Ενδείξεις:η παρουσία παθολογικής διαδικασίας στα μεσαία τμήματα του εγκάρσιου παχέος εντέρου: καρκίνος, πολύποδες με κακοήθεια κ.λπ. (Εικ. 18 - όρια εκτομής, διάγραμμα).
Ρύζι. 18. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου (διάγραμμα).
α - όρια εκτομής και αναστόμωση από άκρο σε άκρο από άκρο σε άκρο για μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες:
β - όρια εκτομής και εφαρμογή εγκάρσιας εγκάρσιας αναστομόλης από άκρο σε άλογο απουσία μεταστάσεων:
1 - μέση αρτηρία του παχέος εντέρου. 2 - δεξιά αρτηρία του παχέος εντέρου. 3 - ειλεοκολικό
Ρύζι. 19. Εκτομήεγκάρσιο κόλον. Στάδια της επέμβασης: α - διασταύρωση του μείζονος στεφάνης με ψαλίδι στην αναγγειακή ζώνη (με εκτεταμένη εκτομή, το μάτι αφαιρείται μαζί με το έντερο). 6 - διασταύρωση του γαστροκολικού συνδέσμου με την απολίνωση των αιμοφόρων αγγείων. γ - ανατομή του μεσεντερίου του εγκάρσιου κόλου με απολίνωση της μεσαίας αρτηρίας του παχέος εντέρου. Η διακεκομμένη γραμμή σηματοδοτεί τα όρια της τομής του εντέρου.
Λειτουργία:διάμεση λαπαροτομία με αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας.
Όταν αποφασίζετε για εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, συνιστάται η έναρξη της επέμβασης με αφαίρεση του μείζονος στεφάνης προκειμένου να διευκολυνθούν περαιτέρω χειρισμοί. Για να γίνει αυτό, ανυψώνεται το μεγαλύτερο μάτι και, κατά μήκος της αναγγειακής ζώνης κοντά στο έντερο, αποκόπτεται με ψαλίδι από το εγκάρσιο κόλον σε όλο το μήκος από τη δεξιά προς την αριστερή κάμψη (Εικ. 19, α). Στη συνέχεια, ο γαστροκολικός σύνδεσμος κόβεται σε μέρη μεταξύ των σφιγκτήρων και δένεται με μετάξι (Εικ. 19.6).
Για καλύτερη κινητικότητα και πιο ελεύθερη αναστόμωση των άκρων του εγκάρσιου παχέος εντέρου μετά την εκτομή του κόβεται επίσης ο ηπατοκολικός σύνδεσμος μεταξύ των σφιγκτήρων στα δεξιά και ο διαφραγματοκολικός σύνδεσμος στα αριστερά και έτσι κινητοποιούνται και οι δύο κάμψεις του παχέος εντέρου.
Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων σε μέρη, όσο το δυνατόν πιο μακριά από το εντερικό τοίχωμα και επικαλύπτεται με μετάξι. Σε περίπτωση καρκίνου, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να αφαιρέσουμε τους λεμφαδένες κατά μήκος των αγγείων.
Η μεσαία αρτηρία του παχέος εντέρου απολινώνεται χωριστά με δύο μεταξωτές απολινώσεις κοντά στο σημείο προέλευσης από την άνω μεσεντέρια αρτηρία και διασταυρώνεται (Εικ. 19, γ). Σε περίπτωση καρκίνου, συνιστάται η απολίνωση της αρτηρίας και της φλέβας στην αρχή της επέμβασης, καθώς και επίδεσμος του εντέρου με λωρίδα γάζας πάνω και κάτω από τον όγκο, προκειμένου να αποφευχθεί η αιματογενής μετάσταση και η εμφύτευση κατά τη διάρκεια χειρισμών στο έντερο.
Σε περίπτωση καλοήθων εξεργασιών στο εγκάρσιο κόλον, συνιστάται η διατήρηση της μεσαίας αρτηρίας του παχέος εντέρου και η διασταύρωση και η απολίνωση μόνο των κλάδων της που πηγαίνουν απευθείας στο τμήμα του εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί.
Για τον καρκίνο του μέσου τριτημορίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου απουσία μεταστάσεων στους περιφερειακούς λεμφαδένες (στάδιο I-IIA), η εκτομή του εντέρου με τον όγκο προς τα δεξιά και τα αριστερά κάμψεις με την εγκατάλειψή τους θεωρείται αποδεκτή. Η μεσαία αρτηρία του παχέος εντέρου δεν απολινώνεται, αλλά απολινώνονται μόνο οι κλάδοι της [Bronshtein B. L., 1956]. Η γραμμή τομής του εντέρου πρέπει να απέχει τουλάχιστον 5 cm από τις άκρες του όγκου [Demin V. N„ 19641. Πριν από την εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου, η κοιλιακή κοιλότητα περιφράσσεται με ταμπόν γάζας. Σκληροί εντερικοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στο αφαιρούμενο τμήμα του εγκάρσιου παχέος εντέρου και στις δύο πλευρές του όγκου (από τη δεξιά και την αριστερή κάμψη) και οι μαλακοί σφιγκτήρες εφαρμόζονται στα υπόλοιπα άκρα του εντέρου μεταξύ τους το έντερο διασταυρώνεται με ηλεκτρικό μαχαίρι ή νυστέρι και αφαιρείται. Τα άκρα του εντέρου επεξεργάζονται με αλκοολικό διάλυμα ιωδίου 3%.
Η βατότητα του παχέος εντέρου αποκαθίσταται με την εφαρμογή αναστόμωσης από άκρο σε άκρο με μεταξωτά ράμματα διπλής σειράς που διακόπτονται σύμφωνα με τη συνήθη τεχνική (Εικ. 20). Κατά την τάνυση των αναστομωμένων άκρων του εγκάρσιου παχέος εντέρου με σκοπό την ελεύθερη αναστόμωση, συνιστάται να κινητοποιούνται και οι δύο κάμψεις κόβοντας μεταξύ των σφιγκτήρων στα δεξιά τον ηπατικό σύνδεσμο του παχέος εντέρου και στα αριστερά τον διαφραγματικό σύνδεσμο του παχέος εντέρου. Εάν εξακολουθεί να υπάρχει τάση στα αναστομωμένα άκρα του εντέρου, τότε καλό είναι να αφαιρέσετε επιπλέον την αριστερή κάμψη και το κατιόν κόλον και στη συνέχεια να εφαρμόσετε εγκάρσια σιγμοειδή αναστόμωση.
Μετά την εκτέλεση της αναστόμωσης, το παράθυρο που προκύπτει στο μεσεντέριο ράβεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα έτσι ώστε οι βρόχοι του λεπτού εντέρου να μην εισχωρούν ή να τσιμπήσουν.
Ρύζι. 20. Αναστόμωση από άκρο σε άκρο. Στάδια της επέμβασης.
α - εφαρμογή ορομυϊκών διακοπτόμενων μεταξωτών ραφών στο οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (εξωτερική σειρά ραμμάτων). β-εφαρμογή διακοπτόμενων ραμμάτων σε όλα τα στρώματα του οπίσθιου τοιχώματος της αναστόμωσης (εσωτερική σειρά ραμμάτων). γ-εφαρμογή βιδωτών διακοπτόμενων ραμμάτων στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (εσωτερική σειρά ραμμάτων). δ-εφαρμογή ορομυϊκών διακοπτόμενων μεταξωτών ραφών στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (εξωτερική σειρά ραμμάτων). Ράψιμο των άκρων του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου.
Το υπόλοιπο τμήμα του εγκάρσιου παχέος εντέρου ράβεται με διακεκομμένα μεταξωτά ράμματα στις άκρες του γαστροκολικού συνδέσμου.
Για την εκφόρτωση της αναστόμωσης, ειδικά με ανεπαρκή προετοιμασία του εντέρου, συνιστάται η εφαρμογή τεκοστομίας χρησιμοποιώντας τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Το τραύμα της λαπαροτομίας συρράπτεται σε στρώσεις.
Το εύρος της ριζικής χειρουργικής για όγκους του παχέος εντέρου μπορεί να είναι διαφορετικό: ημικολεκτομή, τμηματική εκτομή.
Για τον καρκίνο του τυφλού και του ανιόντος παχέος εντέρου, ενδείκνυται ημικολεκτομή δεξιάς πλευράς με αφαίρεση, σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της λεμφογενούς μετάστασης, 20-25 cm του ειλεού, του τυφλού, του ανιόντος και του δεξιού μισού του εγκάρσιου κόλου (στο επίπεδο της μέσης εντερικής αρτηρίας) με εκτομή σε ένα μόνο μπλοκ της οπίσθιας στιβάδας του περιτοναίου με αιμοφόρα αγγεία και λεμφικά αγγεία και κόμβους και όλο τον οπισθεντερικό ιστό.
Για τον καρκίνο της ηπατικής κάμψης και του δεξιού τρίτου του εγκάρσιου παχέος εντέρου, ενδείκνυται επίσης ημικολεκτομή δεξιάς όψης, καθώς αυτοί οι όγκοι δίνουν μετάσταση στους λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος και των τριών κολονικών αρτηριών. Το εγκάρσιο κόλον γίνεται εκτομή στο όριο του μέσου και του αριστερού τριτημορίου. Για έναν μικρό όγκο του μεσαίου τρίτου του εγκάρσιου παχέος εντέρου χωρίς σημεία περιφερειακής μετάστασης, είναι δυνατή η τμηματική εκτομή, μετακινώντας 6-7 cm από την άκρη του όγκου και προς τις δύο κατευθύνσεις. Η μεσαία κολονική αρτηρία και η συνοδευτική φλέβα διασταυρώνονται και αφαιρείται το μεσεντέριο που περιέχει λεμφικά αγγεία και κόμβους. Εάν ανιχνευθούν τοπικές μεταστάσεις κατά μήκος των αγγείων του δεξιού μισού του παχέος εντέρου, κάτι που δεν είναι ασυνήθιστο, τότε σε αυτή την περίπτωση ενδείκνυται εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή με τομή του εγκάρσιου κόλου στο αριστερό τρίτο.
Εάν ο όγκος εντοπίζεται στο αριστερό τρίτο του εγκάρσιου κόλου, στη σπληνική κάμψη ή στο κατιόν κόλον, ενδείκνυται η αριστερή ημικολεκτομή με εκτομή του παχέος εντέρου στο αριστερό τρίτο. σε ένα μπλοκ, το κόλον που κινητοποιείται στο κινητό τμήμα του άνω τρίτου του σιγμοειδούς αποκόπτεται με την διατομή της αριστερής κόλου αρτηρίας, το οπίσθιο στρώμα του περιτοναίου με αγγεία, λεμφαδένες και οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Ένας μικρός όγκος του εγγύς σιγμοειδούς κόλου χωρίς μετάσταση μπορεί να εκτομηθεί τμηματικά (σε άλλες περιπτώσεις, ενδείκνυται ημικολεκτομή αριστερής πλευράς). Για τον πρωτοπαθή πολλαπλό καρκίνο, οι επεμβάσεις εκλογής είναι η υποολική κολεκτομή ή η ολική πρωκτοκολεκτομή.
Η κινητοποίηση ξεκινά από τη δεξιά πλάγια εσοχή. Το έντερο αποσύρεται έσω, το βρεγματικό περιτόναιο αποκόπτεται από την κορυφή του τυφλού έως την ηπατική κάμψη, υποχωρώντας 1,5-2 cm από την άκρη του εντέρου. Το έντερο αποκολλάται αμβλύτερα μεσαία και κάτω σε όλο το μήκος του, μαζί με το βρεγματικό περιτόναιο και τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Η ανατομή πρέπει να είναι στην κατάλληλη στιβάδα για να μην βλάψει το κατιόν και οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου, τον δεξιό ουρητήρα και την κάτω κοίλη φλέβα (τα μικρά αγγεία απολινώνονται και διασταυρώνονται). Η ηπατική κάμψη απελευθερώνεται με τη διασταύρωση του δεξιού διαφραγματικού-κολικού συνδέσμου μεταξύ των σφιγκτήρων (μπορεί να εκφράζεται ασθενώς ή και να απουσιάζει) και με την απολίνωση των αγγείων.
Για την κινητοποίηση του εγκάρσιου παχέος εντέρου, ο γαστροκολικός σύνδεσμος διασταυρώνεται με προκαταρκτική απολίνωση καθ' όλη τη διάρκεια της επιδιωκόμενης εκτομής, καθώς και του μείζονος στεφάνης. Το αφαιρούμενο μάτι και το έντερο εξάγονται στο τραύμα προς τα πάνω-πλάγια, ανοίγοντας την πρόσβαση στο μεσεντέριο. Τα μεσεντέρια αγγεία απολινώνονται στο απαιτούμενο επίπεδο και διασταυρώνονται μεταξύ των σφιγκτήρων. Σε περίπτωση καρκίνου, τα αγγεία πρέπει να χωρίζονται όσο το δυνατόν πιο κεντρικά για να αφαιρεθεί μεγάλος αριθμός λεμφαδένων. Η κοιλιακή κοιλότητα είναι περιφραγμένη από το αφαιρεθέν έντερο με χαρτοπετσέτες.
Ο ειλεός και το εγκάρσιο κόλον ανατέμνονται μεταξύ δύο σφιγκτήρων και το δείγμα μαζί με τον όγκο αφαιρείται: πρώτα, ο ειλεός διασταυρώνεται, το περιφερικό κολόβωμα τυλίγεται με γάζα και το εγγύς κολόβωμα συρράπτεται σε δύο στρώσεις με μετάξι (εάν υπάρχει ένα άκρο -Παρέχεται πλάγια αναστόμωση, το κολόβωμα δεν συρράπτεται, αλλά καλύπτεται με χαρτοπετσέτα γάζας). στη συνέχεια το εγκάρσιο κόλον διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και το άπω (εναπομείναν) κολόβωμα συρράπτεται με μεταξωτά διακοπτόμενα ράμματα σε δύο στρώσεις (η συρραφή και η κοπή μπορούν να γίνουν χρησιμοποιώντας τη συσκευή UKL-60, η οποία καθιστά δυνατή την εκτέλεση πλαϊνής πλευρική αναστόμωση).
Η εγκάρσια αναστόμωση γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε η τομή του παχέος εντέρου να πέφτει στην ελεύθερη μυϊκή ζώνη. Όταν σχηματίζεται ειλεοεγκάρσια αναστόμωση από άκρο σε πλάι, το εγγύς άκρο του ειλεού στερεώνεται στο εγκάρσιο κόλον με τη χρήση ραμμάτων παραμονής και εφαρμόζεται η πρώτη σειρά διακοπτόμενων γκρίζων ορωδών (ορώδη-μυϊκών) ραμμάτων (λεπτό μετάξι, ατραυματική βελόνα). , λαμβάνοντας υπόψη την τομή κατά μήκος της μυϊκής ζώνης . Η περιοχή της αναστόμωσης απομονώνεται με επιθέματα γάζας και ανοίγεται ο αυλός του παχέος εντέρου, υποχωρώντας 0,5 cm από τη γραμμή του ράμματος. Ο εντερικός σφιγκτήρας αφαιρείται από τον ειλεό, ο βλεννογόνος και ο εντερικός αυλός υποβάλλονται σε επεξεργασία με διάλυμα αλκοόλης 2% ιωδίου, τα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης συρράπτονται με μετάβαση στα πρόσθια (συνεχές ή διακοπτόμενο ράμμα με επιχρωμιωμένη catgut ή μετάξι). Τα μαντηλάκια γάζας αφαιρούνται, τα γάντια αλλάζονται (τα χέρια αντιμετωπίζονται με αντισηπτικά) και ο σχηματισμός της αναστόμωσης ολοκληρώνεται με την τοποθέτηση δεύτερης σειράς γκριζοορωδών ραμμάτων κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειάς του.
Θεωρούμε ότι η side-to-side αναστόμωση είναι πιο αξιόπιστη και βέλτιστη για την επεξεργασία υλικού. Θα πρέπει μόνο να ληφθεί υπόψη ότι είναι απαράδεκτο να αφήνονται μεγάλα τυφλά κολοβώματα στα οποία συσσωρεύονται περιττώματα και αναπτύσσεται φλεγμονή. Είναι βολικό να κάνετε αναστομώσεις χρησιμοποιώντας τη συσκευή NICA. Στη χειροκίνητη μέθοδο, τα ραμμένα κολοβώματα ενώνονται και η αντιμεσεντερική πλευρά του ειλεού στερεώνεται με ράμματα παραμονής στην περιοχή της ελεύθερης ταινίας με την προσδοκία ότι θα περάσει κατά μήκος της ένα επίπεδο αναστόμωσης μήκους 5-6 cm. Η πρώτη σειρά χωριστών διακοπτόμενων ραμμάτων τοποθετείται μεταξύ των ραμμάτων στήριξης σε απόσταση 0, 7-0,8 cm το ένα από το άλλο σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Ο αυλός του ειλεού ανοίγει, οι άκρες πιάνονται με σφιγκτήρες Alisa, το περιεχόμενο του εντέρου ξηραίνεται με φουσκώματα και η βλεννογόνος μεμβράνη επεξεργάζεται με ιώδιο. Ο αυλός του παχέος εντέρου ανοίγει και επεξεργάζεται με τον ίδιο τρόπο και ολοκληρώνεται ο σχηματισμός της αναστόμωσης (διακοπτόμενα ράμματα του παχέος εντέρου σε όλα τα στρώματα γύρω από την περιφέρεια της αναστόμωσης και μεταξωτές ορομυϊκές ραφές στο πρόσθιο τοίχωμα).
Η επέμβαση ολοκληρώνεται με συρραφή του κενού στο μεσεντέριο που παραμένει μετά την αναστόμωση (πρόληψη στραγγαλισμού των βρόχων του λεπτού εντέρου) και του ελαττώματος στο οπίσθιο στρώμα του περιτοναίου που προέκυψε μετά την αφαίρεση του εντέρου (διακοπτόμενη ή συνεχής ραφή ).
Η κοιλιακή κοιλότητα ράβεται σφιχτά σε στρώσεις. μικροαρδιστικά για τη χορήγηση αντιβιοτικών.
Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου πραγματοποιείται συνήθως για καρκίνο που εντοπίζεται στα μεσαία τμήματα του, πιο συγκεκριμένα σε όλο το δεύτερο και τρίτο τέταρτο του παχέος εντέρου. Σε περιπτώσεις όπου ο όγκος βρίσκεται στα περιθωριακά μέρη του εγκάρσιου παχέος εντέρου, δηλαδή δίπλα στις ηπατικές ή σπληνικές κάμψεις του, θα πρέπει να γίνονται εκτενέστερες εκτομές - δεξιά ημικολεκτομή ή ταυτόχρονη αφαίρεση του κατιόντων παχέος εντέρου. Η εκτομή μπορεί επίσης να γίνει για γαστροεγκάρσια συρίγγια του παχέος εντέρου ή άλλες μη κακοήθεις βλάβες.
Προετοιμασία του ασθενούς -όπως για όλες τις ριζικές επεμβάσεις στο παχύ έντερο.
Θέση ασθενούς- στην πλάτη με ένα επίπεδο μαξιλάρι κάτω από το κάτω μέρος της πλάτης.
ανακούφιση από τον πόνο -ενδοτραχειακή αναισθησία, αιθέρα-οξυγόνο ή αζεοτροπικό μείγμα.
Εγκάρσια τομή του κοιλιακού τοιχώματος, 1-2 εκπάνω από τον ψηλαφητό όγκο ή 5 εκπάνω από τον ομφαλό με εγκάρσια διαίρεση των ορθών κοιλιακών μυών (Εικ. 177. 1).Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, με ψηλάφηση προσδιορίζεται η έκταση του όγκου και η παρουσία ή απουσία μεταστάσεων στο ήπαρ και στους λεμφαδένες. Γαστροκολικός σύνδεσμος (tig. gastrocoiicum) κόψτε προσεκτικά πιο κοντά στο στομάχι ανάμεσα σε δύο λαβίδες Bilvroth. Ο δείκτης του χειρουργού εισάγεται στην κοιλότητα του κατώτερου δαχτύλου και στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο αυτού του δακτύλου, ο γαστροκολικός σύνδεσμος διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και απολινώνεται (Εικ. 177.2)με τέτοιο τρόπο ώστε να απελευθερώνεται σε περίσσεια και προς τις δύο κατευθύνσεις ολόκληρη η περιοχή του εγκάρσιου παχέος εντέρου που πρόκειται να αφαιρεθεί (μην βλάψετε το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου).
Το μεγαλύτερο ωμό ανυψώνεται και απελευθερώνεται εξ ολοκλήρου από το εγκάρσιο κόλον χρησιμοποιώντας ψαλίδι κατά μήκος της αναγγειακής ζώνης (Εικ. 177. 3).Στη συνέχεια κόβεται μεταξύ των σφιγκτήρων στη δεξιά και αριστερή γωνία του τραύματος και αφαιρείται εντελώς.
Το εγκάρσιο κόλον μαζί με τον όγκο έλκεται προς τα πάνω από τον βοηθό. Ο χειρουργός τοποθετεί 2 σφιγκτήρες στο έντερο και στις δύο πλευρές της περιοχής που πρόκειται να αφαιρεθεί - ένας (πιο κοντά στον όγκο) σκληρά στενός (Ochsner),δεύτερο, στις 2 εκαπό το πρώτο είναι μαλακό - καλύτερα καλυμμένο με λάστιχο.
Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μεταφωτισμό του μεσεντερίου colonis εγκάρσια Το transilluminator καθορίζει την πορεία της μέσης κόλου αρτηρίας και τη φύση της περιθωριακής αρτηρίας ή των «οριακών στοών του εντέρου». Κατά την αποκοπή του παρακείμενου τμήματος του μεσεντερίου, συνιστάται, εάν είναι δυνατόν, η διατήρηση της ακεραιότητας τέχνη. συλλέγω μέσα ενημέρωσης και απολινώστε μόνο τους κλάδους που πηγαίνουν προς το κέντρο, καθώς και την περιθωριακή αρτηρία του εγκάρσιου παχέος εντέρου (Εικ. 177.4).
Μετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εγκάρσιου παχέος εντέρου, τα μαλακά άκρα φέρονται πιο κοντά το ένα στο άλλο και ο χειρουργός, έχοντας λιπάνει τους βλεννογόνους και των δύο κολοβωμάτων με βάμμα ιωδίου, αρχίζει να εφαρμόζει αναστόμωση από άκρο σε άκρο. (βλ. επίσης Εικ. 171. 5. 6. 7. 8).
Αρχικά εφαρμόζουμε οπίσθια ορομυϊκά ράμματα με κόμπους, με εσοχή 1 -1,5 εκαπό την κομμένη άκρη του εντέρου (ρύζι.
177.5). Στη συνέχεια, ο χειρουργός χρησιμοποιεί επίσης ένα διακοπτόμενο ράμμα για να τοποθετήσει πρώτα την οπίσθια και μετά την πρόσθια σειρά αναστομωτικών ραμμάτων σε όλα τα στρώματα του εντέρου. (ρύζι.177.6). Μετά από αυτό, αφαιρούνται οι μαλακοί σφιγκτήρες και εφαρμόζεται μια δεύτερη πρόσθια ορομυϊκή σειρά ραμμάτων με ξεχωριστά νήματα. Τέλος, το παράθυρο στο μεσεντέριο ράβεται προσεκτικά colonis εγκάρσια(Εικ. 177.7). Υπολειπόμενο χείλος που κρέμεται στο στομάχι Lig. γαστροκολικό ράβεται με 4-5 λεπτά ράμματα στην άνω άκρη του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Ένα αντιβιοτικό διάλυμα χύνεται στην κοιλιακή κοιλότητα.
Κατά το κλείσιμο της κοιλιακής κοιλότητας, είναι απαραίτητο να ράψετε προσεκτικά μαζί με ισχυρό μετάξι τόσο το πρόσθιο όσο και το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου του ορθού κοιλιακού μυός (μαζί με τον μυϊκό ιστό). Cecostamia (βλ. σελίδα 198, εικ. 153)Μετά από αυτή την επέμβαση τη θεωρούμε υποχρεωτική.
1. Εγκάρσια τομή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος για 5 cm,πάνω από τον αφαλό ή 1-2 εκπάνω από τον ψηλαφητό όγκο.
2. Ο γαστροκολικός σύνδεσμος κόβεται στο δάκτυλο χρησιμοποιώντας ψαλίδι ανάμεσα στους σφιγκτήρες Μπιλβρώτα.
3. Το μεγαλύτερο ομέντουμ διαχωρίζεται από το εγκάρσιο κόλον με ψαλίδι κατά μήκος της αναγγειακής ζώνης.
Ρύζι. 177. Εκτομή εγκάρσιου παχέος εντέρου:
4. Μετά τη διαίρεση του μεσεντερίου του, εφαρμόζονται 2 ζεύγη σφιγκτήρων στο εγκάρσιο κόλον, τα αγγεία που τροφοδοτούν το κόλον είναι ορατά.
5. Εφαρμόστηκε μια οπίσθια σειρά από διακεκομμένες από άκρο σε άκρο αναστομωτικά ράμματα.
6. Στο πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης τοποθετούνται μεταξωτά ράμματα.
7. Ολοκληρώθηκε η πρόσθια ορομυϊκή σειρά αναστομωτικών ραμμάτων. τοποθετήθηκαν ράμματα στο παράθυρο στο μεσεντέριο.
Εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου γίνεται σε περίπτωση εκτεταμένης βλάβης στο τοίχωμά του, πληγών της μέσης αρτηρίας του παχέος εντέρου, καθώς και σε περίπτωση κακοήθων όγκων. Ένδειξη για αυτή την επέμβαση είναι επίσης η ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου στο εντερικό τοίχωμα ή στο μεσεντέριό του. Η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται σε συνδυασμό με γαστρική εκτομή για καρκίνο.
Τεχνική λειτουργίας.Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγει με μια τομή άνω μέσης γραμμής. Το εγκάρσιο κόλον αφαιρείται στο χειρουργικό τραύμα. Στο σημείο της επιδιωκόμενης εκτομής, ο γαστροκολικός σύνδεσμος αποκόπτεται και το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου απολινώνεται και διατομή. Η απολίνωση του μεσεντερίου πρέπει να γίνεται προσεκτικά για να μην προκληθεί βλάβη α. colicae mediae και τα κλαδιά του που τροφοδοτούν τα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου.
Το αφαιρούμενο τμήμα του εντέρου συσφίγγεται στη μία πλευρά και στην άλλη με εντερικούς νάρθηκες σύνθλιψης και τοποθετούνται ράμματα μεταξωτών παραμονής στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου κατά μήκος των ελεύθερων και μεσεντερικών άκρων. Το έντερο διασταυρώνεται κατά μήκος της άκρης του πολτού σύνθλιψης και το φάρμακο αφαιρείται. Η εφαρμογή του πολτού και η τομή του εντέρου πρέπει να γίνεται κάπως λοξά, αφαιρώντας μεγάλα τμήματα του εντέρου κατά μήκος της ελεύθερης άκρης του, ώστε οι διάμετροι του αυλού και των δύο άκρων να είναι ίδιες. Για να αποφευχθεί η ένταση στα υπόλοιπα τμήματα του εντέρου κατά την εκτέλεση αναστόμωσης, η κυκλική εκτομή δεν πρέπει να γίνεται για περισσότερο από 20 cm (A.V. Melnikov). Και τα δύο άκρα του εντέρου φέρονται μεταξύ τους χρησιμοποιώντας ράμματα παραμονής.
Τότε αρχίζει η αναστόμωση.Στα οπίσθια χείλη της αναστόμωσης εφαρμόζεται ένα συνεχές περιθωριακό ράμμα catgut. Το ίδιο νήμα χρησιμοποιείται για την εφαρμογή γουναρικού ράμματος στα πρόσθια χείλη της αναστόμωσης. Έχοντας ολοκληρώσει την εφαρμογή ενός συνεχούς ράμματος, οι αρχικές και τελικές κλωστές δένονται και τα άκρα τους κόβονται. Αλλάξτε χαρτοπετσέτες, εργαλεία και πλύνετε τα χέρια. Μετά από αυτό, τοποθετούνται ορομυϊκά διακοπτόμενα ράμματα πρώτα στο οπίσθιο και μετά στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Η οπή στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του γαστροκολικού συνδέσμου συρράπτεται με ξεχωριστά διακοπτόμενα ράμματα. Το τραύμα του κοιλιακού τοιχώματος συρράπτεται σφιχτά.
«Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα» V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομελτσένκο
Στην αριστερή βουβωνική χώρα, ένα τετράπλευρο πτερύγιο δέρματος διαστάσεων 10x15 cm κόβεται με τη βάση στραμμένη προς τα άνω δύο τρίτα του βουβωνικού συνδέσμου. Το πτερύγιο χωρίζεται και στρέφεται προς τα κάτω. Στη βάση του κρημνού, παράλληλα και πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο, γίνεται ανατομή της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός. Οι έσω πλάγιοι και εγκάρσιοι κοιλιακοί μύες ανατέμνονται αμβλύ και ανοίγεται το βρεγματικό περιτόναιο. Μια θηλιά εισάγεται στην πληγή...
Οι άκρες του εντέρου πιάνονται με σφιγκτήρες και η βλεννογόνος μεμβράνη σκουπίζεται με βάμμα ιωδίου 3%. Στη συνέχεια οι άκρες της εντερικής τομής συρράπτονται με 5-6 ράμματα στην δερματική τομή του περίνεου. Εφαρμόζεται επίδεσμος από βαμβακερή γάζα στην περιοχή του περινέου. Ο καθετήρας αφαιρείται την 3-4η ημέρα και οι γάζες μπατονέτες την 7η ημέρα μετά την επέμβαση. Σχέδιο της επέμβασης σε τελική μορφή «Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα...
Σχηματισμός δερματικού περιβλήματος γύρω από την αφαιρεθείσα περιοχή του σιγμοειδούς παχέος εντέρου. Συρραφή του τραύματος του δέρματος Για να συγκρατηθούν αέρια και κόπρανα, ο σχηματισμένος τεχνητός πρωκτός σε σχήμα κορμού δένεται με ταινία γάζας. «Άτλας επεμβάσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα» V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομελτσένκο
Ειλεοτραβεροστομία. Εγκάρσια σιγμοστομία Η ειλεοτρανασβεροστομία γίνεται για μη εγχειρήσιμα κακοήθη νεοπλάσματα, πολλαπλές στενώσεις και έλκη του δεξιού παχέος εντέρου. Πραγματοποιείται αναστόμωση μεταξύ του τερματικού ειλεού και του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Για να αποκλειστεί τελείως το δεξί μισό του παχέος εντέρου, πραγματοποιείται πλάγια αναστόμωση. Εάν είναι απαραίτητο να απενεργοποιηθεί πλήρως το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου, τότε γίνεται αναστόμωση από άκρο σε άκρο...
Εκτομή εντέρου.
Η ριζική εκτομή του όγκου του παχέος εντέρου μαζί με το αντίστοιχο τμήμα του μεσεντερίου με αγγεία και συνοδό λεμφικά αγγεία και κόμβους είναι η πλέον κατάλληλη για τοπική εξάλειψη του όγκου. Περιστασιακά, εξαιρετικά περιορισμένη εκτομή μπορεί να είναι κατάλληλη σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργική επέμβαση ή σε περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι ευρέως διαδεδομένος.
Με την κλασική εκτομή αφαιρούνται τα λεμφικά αγγεία που βρίσκονται κατά μήκος των αρτηριών που τροφοδοτούν την εντερική περιοχή, η οποία συνοδεύεται από ισχαιμία του παχέος εντέρου, επομένως, με ημικολεκτομή δεξιάς πλευράς, αφαιρούνται οι ειλεοκολικές και οι δεξιές κολικές αρτηρίες κατά την αφαίρεση του εγκάρσιου παχέος εντέρου. , αφαιρείται η μέση κολική αρτηρία και με αριστερή ημικολεκτομή αφαιρείται η αριστερή αρτηρία του παχέος εντέρου. Ωστόσο, η εκτομή του εγκάρσιου παχέος εντέρου δεν συνιστάται λόγω του γεγονότος ότι η αναστομωτική ανεπάρκεια είναι απαράδεκτα υψηλή και η επιλογή μεταξύ αριστερής ημικολεκτομής και εκτομής του σιγμοειδούς κόλον είναι ακατάλληλη, δεδομένης της αρχής της ριζικής αφαίρεσης του όγκου μαζί με το αγγειακό τροφοδοτικό. μίσχο. Έτσι, πολλοί είναι πλέον της άποψης ότι η απόφαση για το είδος της επέμβασης έγκειται μεταξύ δεξιάς και αριστερής κολεκτομής, με αυξανόμενη έκταση της εκτομής ανάλογα με τη θέση του όγκου.
Μια τυπική δεξιά ημικολεκτομή περιλαμβάνει τη διαίρεση των ειλεοκολικών και δεξιών κολικών αρτηριών στην αρχή τους στην άνω μεσεντέρια αρτηρία. Η περιθωριακή αρτηρία ή ο δεξιός κλάδος της μεσαίας κολικής αρτηρίας πρέπει επίσης να διαιρεθεί για πλήρη αγγειακή απομόνωση. Για όγκους του κατιόντων παχέος εντέρου και του σιγμοειδούς κόλου, η συμβατική αριστερή ημικολεκτομή περιλαμβάνει διαίρεση
την κάτω μεσεντέρια αρτηρία στην αρχή της από την αορτή.
Καρκίνωμα της σπληνικής (αριστερής) κάμψης του παχέος εντέρου
Η κύρια διαμάχη προκύπτει με όγκους στην περιοχή της αριστερής κάμψης του σπλήνα (αριστερά), με δύο πιθανές επιλογές. Στην πρώτη περίπτωση ο όγκος θεωρείται αριστερός, γίνεται αριστερή ημικολεκτομή, χωρίζεται η κάτω μεσεντέρια αρτηρία στην αρχή της και διαιρείται και ο αριστερός κλάδος της μέσης κολικής αρτηρίας. Μια πιο συντηρητική προσέγγιση σε αυτή την επέμβαση είναι η διατήρηση του κορμού της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας, αλλά αυτή είναι ουσιαστικά μια τμηματική εκτομή. Μια άλλη προσέγγιση είναι η διενέργεια εκτεταμένης δεξιάς ημικολεκτομής, διαιρώντας τη μέση κολική αρτηρία και τον κατερχόμενο κλάδο της αριστερής κολικής αρτηρίας.
Οι ειδικοί είναι διχασμένοι σχετικά με την προσέγγιση που πρέπει να ακολουθήσουν, αλλά μια αριστερή ημικολεκτομή θα απαιτήσει αναπόφευκτα μια αναστόμωση μεταξύ του δεξιού παχέος εντέρου και του ορθού, η οποία μπορεί να είναι δύσκολο να πραγματοποιηθεί χωρίς ένταση σε ορισμένους ασθενείς.
Επιπλέον, η παροχή αίματος στο κόλον είναι μεταβλητή. Στο 6% των περιπτώσεων, η αριστερή κολική αρτηρία απουσιάζει η παροχή αίματος στη σπληνική κάμψη προέρχεται από τη μέση κολική αρτηρία. Στο 22% των περιπτώσεων απουσιάζει η μεσαία κολική αρτηρία και η παροχή αίματος στη σπληνική κάμψη γίνεται από την αριστερή και τη δεξιά κολική αρτηρία. Η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο περιλαμβάνει αφαίρεση του όγκου μαζί με τα λεμφικά αγγεία που τον παροχετεύουν, και επειδή τα λεμφικά αγγεία συνοδεύουν τις αρτηρίες τροφοδοσίας, είναι λογικό να απολινωθούν οι δεξιές, οι μεσαίες και οι αριστερή αρτηρίες κολικού, κάτι που θα κάνει απαραίτητη τη δεξιά ημικολεκτομή.
Για αυτούς τους λόγους, προτιμώ μια εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή με αναστόμωση μεταξύ του σιγμοειδούς κόλου και ενός κινητοποιημένου, καλά αγγειωμένου ειλεού. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι η ιδανική επέμβαση υπαγορεύεται από την ατομική ανατομία, με σημαντικότερο κριτήριο την απουσία τάσης και καλή παροχή αίματος, όπως αποδεικνύεται από την έντονη αιμορραγία και το καλό χρώμα των κομμένων άκρων του εντέρου.
Το πρόγραμμα "" αποκάλυψε υψηλό ποσοστό τοπικής υποτροπής και κακή επιβίωση
ασθενείς με καρκίνωμα γωνίας σπλήνας, ανεξαρτήτως σταδίου και κλινικών εκδηλώσεων, που μπορεί να αντικατοπτρίζουν την ανεπάρκεια της πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας.
Όγκοι σε προχωρημένα στάδια
Παρουσία τοπικής εισβολής όγκου, είναι ακόμα δυνατό να επιτευχθεί ριζική εκτομή εάν ο χειρουργός προετοιμάσει τα παρακείμενα εμπλεκόμενα όργανα για εκτομή, όπως ο ουρητήρας, το δωδεκαδάκτυλο, το στομάχι, ο σπλήνας, το λεπτό έντερο, η ουροδόχος κύστη και η μήτρα. Επιπλέον, περίπου το 5% των γυναικών θα έχει μακροσκοπικές μεταστάσεις στις ωοθήκες, ένα άλλο 2% θα έχει μικροσκοπικές. Για το λόγο αυτό, ορισμένοι χειρουργοί πραγματοποιούν ωοθηκεκτομή ρουτίνας σε όλες τις γυναίκες με καρκίνο του παχέος εντέρου.
Σε ασθενείς με πραγματικά μη εξαιρέσιμους όγκους του παχέος εντέρου, η ειλεοκολική αναστόμωση μπορεί να είναι κατάλληλη για όγκους της δεξιάς πλευράς, ενώ η κολοστομία μπορεί να είναι προτιμότερη για όγκους του περιφερικού παχέος εντέρου. Για πολλαπλούς όγκους του παχέος εντέρου, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο υποολικής ή ολικής κολεκτομής.
Χειρουργική τεχνική για τον καρκίνο του παχέος εντέρου
Δεξιά ημικολεκτομή
Η τομή στη μέση γραμμή προτιμάται για όλες τις εκτομές του παχέος εντέρου γιατί αποφεύγει τη μυϊκή βλάβη και επιτρέπει την πρόσβαση σε όλα τα μέρη της κοιλιάς και της λεκάνης. Για τη δεξιά ημικολεκτομή, είναι προτιμότερο να υπάρχουν τα δύο τρίτα της τομής πάνω από τον ομφαλό για να κινητοποιηθεί καλύτερα η ηπατική κάμψη.
Με τον χειρουργό να στέκεται στα αριστερά του ασθενούς, η δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου έλκεται προς τη μέση γραμμή και το περιτόναιο τέμνεται στο δεξιό πλάγιο κανάλι. Η τομή συνεχίζεται από τον θόλο του τυφλού μέχρι την ηπατική κάμψη, άπω σε αυτό το σημείο εισέρχεται η κοιλότητα του κατώτερου στεφανιού και το μεγαλύτερο τυφλό τέμνεται κάτω από τη γαστροεπιπλοϊκή στοά μέχρι το σημείο που διασταυρώνεται το εγκάρσιο κόλον. Στη συνέχεια, η δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου αποσύρεται στη μέση γραμμή και ο ιστός στο επίπεδο μεταξύ του μεσεντερίου του εγκάρσιου κόλου και του οπίσθιου τοιχώματος της κοιλιακής κοιλότητας αποκόπτεται προσεκτικά χρησιμοποιώντας διαθερμοπηκτικό ή ψαλίδι, προσέχοντας να μην βλάψει το δωδεκαδάκτυλο . Εάν γίνει αυτό, ο ουρητήρας και τα γεννητικά αγγεία θα πρέπει να αποσυρθούν στο πλάι χωρίς να τα καταστρέψουν.
Στη συνέχεια, μένει να διασταυρωθούν τα αντίστοιχα αγγεία του παχέος εντέρου, όπως περιγράφεται παραπάνω, η απομόνωσή τους μπορεί να διευκολυνθεί με διαφωτισμό του μεσεντερίου. Μόλις επιτευχθεί αυτό, το εντερικό τοίχωμα απομονώνεται και εφαρμόζεται μια λαβίδα σύνθλιψης στις διασταυρώσεις του εντέρου. Οι μαλακοί εντερικοί σφιγκτήρες μπορούν να εφαρμοστούν κοντά στις λαβίδες σύνθλιψης στο λεπτό έντερο και περιφερικά στο κόλον, το έντερο διασταυρώνεται πάνω από τους σφιγκτήρες σύνθλιψης, αφήνοντάς τους στο έντερο που έχει εκτομή.
Αριστερή ημικολεκτομή
Για όλες τις αριστερές εκτομές του παχέος εντέρου, συνιστάται η τοποθέτηση του ασθενούς στη θέση Lloyd-Davis επειδή η θέση του βοηθού ανάμεσα στα πόδια του ασθενούς είναι πλεονεκτική και επιτρέπει επίσης στον χειρουργό εξαιρετική πρόσβαση στην κάμψη του σπλήνα. (Στο νοσοκομείο St. Mark's Hospital, ακόμη και για επεμβάσεις στη δεξιά πλευρά του παχέος εντέρου, οι ασθενείς τοποθετούνται στη θέση λιθοτομής Trendelenburg, όχι μόνο για να τοποθετήσουν τον χειρουργό, τους βοηθούς και τη νοσοκόμα του χειρουργείου γύρω από το χειρουργικό τραπέζι, αλλά και επειδή δεξιά- οι πλευρικοί όγκοι ή η νόσος του Crohn μπορεί να παρουσιάσουν προσβολή του ορθού.) Χρησιμοποιείται μια μακρά τομή μέσης γραμμής, ξεκινώντας πάνω από τον ομφαλό και συνεχίζοντας μέχρι την ηβική σύμφυση. Ο χειρουργός στέκεται στην αριστερή πλευρά του ασθενούς και ο ένας βοηθός αποσύρει το σιγμοειδές κόλον προς τα κάτω ενώ ο άλλος ανασύρει την αριστερή πλευρά του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος προς τα κάτω.
Το περιτόναιο πλάγια προς το σιγμοειδές και το κατιόν κόλον ανατέμνεται κοντά στη «λευκή γραμμή» της συμβολής χρησιμοποιώντας διαθερμοπηκτικό ή νυστέρι. Κατόπιν καθίσταται δυνατή η προβολή της περιοχής μεταξύ του μεσεντερίου και των δομών του οπισθοπεριτοναίου για καλύτερη απεικόνιση, η έλξη του εντέρου προς την έσω κατεύθυνση, που πραγματοποιείται από τον βοηθό και η πίεση στο οπισθοπεριτόναιο με λαβίδα ή σφιγκτήρα. από τον χειρουργό, θα πρέπει να συνδυαστούν.
Αυτή η τεχνική θα εξασφαλίσει ότι ο ουρητήρας και τα αγγεία των εσωτερικών γεννητικών οργάνων αποσύρονται στο πλάι. Το υπογαστρικό νεύρο πρέπει να αναγνωριστεί προσεκτικά και να διαχωριστεί από το μεσεντέριο, διαφορετικά μπορεί να υποστεί βλάβη κατά την προετοιμασία του ορθού για αναστόμωση. Η σπληνική κάμψη θα πρέπει στη συνέχεια να κινητοποιηθεί και αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με το να κόψουμε το μεγαλύτερο μάτι από το εγκάρσιο κόλον και να συνεχίσουμε πλευρικά προς την κάμψη. Ωστόσο, εάν ο όγκος εντοπίζεται στην περιοχή της κάμψης του σπλήνα, συνιστάται η ανατομή του γαστροκολικού συνδέσμου και η λήψη βιοψίας του οφθαλμού. Με οποιαδήποτε μέθοδο υπάρχει κίνδυνος ρήξης του σπλήνα όταν εφαρμόζεται έλξη στις περιτοναϊκές του συμφύσεις και, παρά την εξαιρετική προσοχή, μπορεί μερικές φορές να είναι απαραίτητο. Για μικρά δάκρυα, όμως, η εφαρμογή ενός αιμοστατικού παράγοντα, όπως η οξυκυτταρίνη, είναι αποτελεσματική.
Μόλις κινητοποιηθεί το αριστερό κόλον, η προέλευση της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας προσδιορίζεται με τομή του περιτόναιου πάνω από την αορτή κοντά στο κατερχόμενο δωδεκαδάκτυλο, απολινώνεται και διαιρείται. Για να επιτευχθεί πλήρης κινητικότητα, η κάτω μεσεντέρια αρτηρία πρέπει να χωριστεί ακριβώς κάτω από το κατώτερο όριο του παγκρέατος. Στη συνέχεια, το κόλον αποκόπτεται όπως περιγράφεται για τη δεξιά ημικολεκτομή σε κατάλληλες θέσεις στον εγκάρσιο κόλον και στην ορθοσιγμοειδή συμβολή.
Τεχνολογία χωρίς επαφή για τον καρκίνο
Υποστηρίζεται ότι η πρώιμη αγγειακή απολίνωση πριν από την κινητοποίηση του όγκου (μερικές φορές υποστηρίζεται ακόμη και από τη χρήση εγγύς και άπω αποφρακτικών ζωνών γύρω από το έντερο) αποτρέπει τον εμβολισμό από καρκινικά κύτταρα και βελτιώνει την επιβίωση.
Η τεχνική έγινε δημοφιλής από τον Rupert Tumbull του Κλίβελαντ, αλλά μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική δοκιμή στην Ολλανδία δεν βρήκε κανένα όφελος επιβίωσης.
Αναστόμωση
Για αναστομώσεις μετά από εκτομή καρκίνου του παχέος εντέρου, προτιμάται η ραφή χεριού, αν και αναγνωρίζεται ότι η ραφή μηχανής μπορεί να προσφέρει ανώτερα αποτελέσματα.
Αναστόμωση με σύγκριση ορογόνου και υποβλεννογόνιου στρώματος
Αυτή η μέθοδος, που περιγράφηκε αρχικά από τους Mathewson et al. (Matheson et al.), περιλαμβάνει τη χρήση ενός διακοπτόμενου ράμματος μονής σειράς με 3/0 πλεγμένο νήμα πολυαμιδίου. Για κινητές αναστομώσεις (συνήθως ειλεοκολικές), το πρώτο βήμα είναι η εξασφάλιση ίσης διαμέτρου των άκρων των αναστομωμένων εντερικών βρόχων. Αυτό επιτυγχάνεται κάνοντας μια τομή κατά μήκος της αντιμεσεντερικής ακμής του λεπτού εντέρου, αν και ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν μια τεχνική αναστόμωσης από άκρο σε πλευρά. Η μία πλευρά της αναστόμωσης δημιουργείται στην ορώδη πλευρά του εντέρου μεταξύ του μεσεντέριου και του αντιμεσεντερικού άκρου, τοποθετώντας ράμματα σε διαστήματα 4 mm και βάθος 4 mm, διασφαλίζοντας ότι η μυϊκή και η υποβλεννογόνια στοιβάδα, αλλά όχι ο βλεννογόνος, έχουν συρραφεί. Όλα τα ράμματα αφήνονται λυμένα μέχρι να τοποθετηθούν όλα τα ράμματα, στη συνέχεια κάθε κόμπος σφίγγεται με το χέρι, εξασφαλίζοντας επαρκή τάση αλλά αποφεύγοντας την υπερβολική σύσφιξη. Η ημιολοκληρωμένη αναστόμωση στη συνέχεια επιστρέφει στην κοιλιακή κοιλότητα και η διαδικασία επαναλαμβάνεται. Το μεσεντερικό ελάττωμα δεν συρράπτεται. Για ορθοκολική ή ειλεοκολική αναστόμωση, τοποθετείται πρώτα η οπίσθια σειρά ραμμάτων, κρατώντας το καθένα με ειδικό σφιγκτήρα ράμματος ή τοποθετώντας ξεχωριστό αγγειακό σφιγκτήρα σε κάθε ράμμα. Εάν χρησιμοποιούνται αρτηριακοί σφιγκτήρες, θα πρέπει να περάσουν με σπείρωμα στη βάση του σφιγκτήρα για να αποφευχθεί το μπέρδεμα. Και πάλι, τα ράμματα σφίγγονται με το χέρι αφού έχουν συρραφεί όλα τα ράμματα, οι κόμποι πρέπει να σφίγγονται στην αυλική πλευρά της αναστόμωσης αφού το εγγύς άκρο του εντέρου έχει τραβηχτεί προς τα κάτω κατά μήκος των ραμμάτων μέχρι την κορυφή του ορθού. Στη συνέχεια κόβονται οι έλικες των κόμβων έτσι ώστε να καλύπτονται από την κομμένη άκρη του μη ραμμένου βλεννογόνου. Με την ολοκλήρωση του σχηματισμού της αναστόμωσης στην οπίσθια πλευρά, το πρόσθιο τμήμα της εκτελείται με παρόμοιο τρόπο, σφίγγοντας όμως τους κόμβους στην εξωαυλική πλευρά. Ο σχηματισμός αυτού του τύπου αναστόμωσης διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό με τη χρήση ενός καμπυλωμένου υποδοχέα βελόνας Heaney, τοποθετώντας τη βελόνα με την κοίλη πλευρά μακριά από την κυρτή πλευρά των σιαγόνων του υποδοχέα βελόνας.
Η αναστόμωση σχηματίστηκε με συρραπτικό
Μετά τη δεξιά ημικολεκτομή, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη αναστόμωση υλικού είναι η «λειτουργική από άκρο σε άκρο αναστόμωση». Σε αυτή την περίπτωση, τα άκρα του παχέος εντέρου και του ειλεού συρράπτονται με συρραπτικό (συσκευή συρραφής) τη στιγμή της αφαίρεσης του όγκου και γίνονται δύο μικρές οπές εντεροτομής για να επιτρέπεται η εισαγωγή μιας γραμμικής συσκευής κοπής-συρραφής στα άκρα του έντερα. Στη συνέχεια, η αναστόμωση πραγματοποιείται κλείνοντας τις επιφάνειες εργασίας του συρραπτικού, προσέχοντας να μην εισέλθει το μεσεντέριο στις γνάθους και αφού ελέγξουμε τη γραμμή του ράμματος για αιμορραγία, το υπόλοιπο ελάττωμα συρράπτεται με γραμμικό συρραπτικό. Μετά από μια αριστερή ημικολεκτομή, μια πραγματική αναστόμωση από άκρο σε άκρο μπορεί να δημιουργηθεί χρησιμοποιώντας ένα κυκλικό συρραπτικό για να σχηματιστεί η αναστόμωση μέσω του πρωκτού, αν και σε μερικούς άνδρες το άθικτο ορθό μπορεί να είναι δύσκολο να περάσει.
Αποτελέσματα διαφόρων μεθόδων σχηματισμού αναστόμωσης
Η κομβική ορομυϊκή αναστόμωση συνιστάται λόγω της ευκολίας της σε οποιαδήποτε αναστόμωση που αφορά το κόλον, επιπλέον, κατά την εφαρμογή μιας τέτοιας αναστόμωσης, σύμφωνα με μεγάλες μελέτες, παρατηρούνται τα καλύτερα αποτελέσματα (ποσοστό αποτυχίας 0,5-3%).
Το ράμμα υλικού έχει συγκριθεί με το χειροκίνητο ράμμα σε αρκετές τυχαιοποιημένες δοκιμές. Αν και τα αποτελέσματα διέφεραν, φαίνεται ότι δεν υπάρχει διαφορά (στο ποσοστό αποτυχίας) μεταξύ αυτών των μεθόδων.
Μια μελέτη βρήκε ισχυρές ενδείξεις ότι η υποτροπή του όγκου ήταν λιγότερο συχνή στην ομάδα με ράμματα, αλλά δεν έκανε διαφοροποίηση μεταξύ εκτομής ορθού και παχέος εντέρου.
Κοιλιά
Μόλις ολοκληρωθεί η αναστόμωση, πολλοί χειρουργοί την αφήνουν στην κοιλιακή κοιλότητα τόσο για να ελαχιστοποιήσουν τις επιπτώσεις της αναστομωτικής διαρροής όσο και για να αποτρέψουν τη συσσώρευση υγρού που μπορεί να μολυνθεί.
Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν αυτήν την πρακτική και τρεις τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν έχουν δείξει κανένα όφελος από την παροχέτευση για αναστόμωση του παχέος εντέρου ή του παχέος εντέρου.
Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός
