Υπερηχογραφική εξέταση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Τοπογραφία της οσφυϊκής περιοχής
Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, που βρίσκεται βαθιά στην οσφυϊκή περιοχή, είναι μέρος της κοιλιακής κοιλότητας. Σε μήκος υπερβαίνει σημαντικά την οσφυϊκή περιοχή, αφού επιμηκύνεται λόγω των κυτταρικών χώρων που βρίσκονται στον υποχόνδριο και τον λαγόνιο βόθρο.
Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος βρίσκεται μεταξύ του βρεγματικού περιτόναιου του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος και της ενδοκοιλιακής περιτονίας (ενδοκοιλιακή περιτονία), που, επενδύοντας τους μύες του οπίσθιου τοιχώματος της κοιλιάς, αποκτά τα ονόματά τους. Στο επάνω μέρος περιορίζεται από το διάφραγμα, στο κάτω μέρος φτάνει στην τερματική γραμμή.
Οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία:
1. Ενδοκοιλιακή περιτονία ( φά. ενδοκοιλιακή).
2. Οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία ( φά. οπισθοπεριτοναϊκής) ξεκινά από τον τόπο μετάβασης του περιτοναίου από το πλάγιο στο οπίσθιο τοίχωμα της κοιλιάς, πηγαίνει πλάγια και χωρίζεται στο προνεφρικό (f. prerenalis) και το νεφρικό ( φά. retrorenalis) περιτονία.
3. F. Toldti- βρίσκεται μόνο κατά μήκος του ανιόντος και κατιόντος κόλον.
Οι στοιβάδες του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ξεκινούν από την ενδοκοιλιακή περιτονία.
1. Οπισθοπεριτοναϊκός κυτταρικός χώροςμε τη μορφή ενός παχύ στρώματος λιπώδους ιστού εκτείνεται από το διάφραγμα μέχρι τη γραμμή των συνόρων. Διαχωρίζοντας στα πλάγια, η ίνα περνά στην προπεριτοναϊκή ίνα του πρόσθιου μη πλευρικού τοιχώματος της κοιλιάς. Μέσα πίσω από την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα επικοινωνεί με τον ίδιο χώρο στην αντίθετη πλευρά. Από κάτω επικοινωνεί με τον οπισθορθικό κυτταρικό χώρο της λεκάνης. Στην κορυφή διέρχεται στον ιστό του υποφρενικού χώρου και μέσω του στερνοπλεύριου τριγώνου (Τρίγωνο Bochdalek)επικοινωνεί με τον προυπεζωκοτικό ιστό στην θωρακική κοιλότητα. Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο υπάρχουν η αορτή με το κοιλιακό αορτικό πλέγμα, η κάτω κοίλη φλέβα, οι οσφυϊκοί λεμφαδένες και ο θωρακικός πόρος.
2. Η νεφρική περιτονία ξεκινά από το περιτόναιο στο σημείο της μετάβασής της από το πλάγιο στο οπίσθιο τοίχωμα της κοιλιάς (από την οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία), στο εξωτερικό άκρο του νεφρού χωρίζεται σε οπίσθιο και πρόσθιο στρώμα, περιορίζοντας περινεφρική ίνα. Στο έσω προσκολλάται στο περιτονιακό έλυτρο της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας.
3. Περικολικός ιστόςπου βρίσκεται πίσω από το ανιόν και το κατιόν κόλον. Στην κορυφή φτάνει στη ρίζα του μεσεντερίου του εγκάρσιου παχέος εντέρου, στο κάτω μέρος - στο επίπεδο του τυφλού στα δεξιά και στη ρίζα του μεσεντερίου του σιγμοειδούς κόλον στα αριστερά, έξω περιορίζεται από την προσκόλληση του νεφρική περιτονία στο περιτόναιο, μεσαία φτάνει στη ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου, πίσω από αυτήν περιορίζεται από την προνεφρική περιτονία, μπροστά - από τους πλευρικούς σωλήνες του περιτοναίου και την ρετροκολική περιτονία. Η οπισθοκολική περιτονία (Toldi) σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της σύντηξης του στρώματος του πρωτεύοντος μεσεντερίου του παχέος εντέρου με το βρεγματικό στρώμα του πρωτογενούς περιτοναίου κατά την περιστροφή και τη στερέωση του παχέος εντέρου με τη μορφή μιας λεπτής πλάκας που βρίσκεται μεταξύ του παρακολικό ιστό και το ανιόν και κατιόν κόλον, που διαχωρίζει αυτούς τους σχηματισμούς.
Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος περιέχει τους νεφρούς, τους ουρητήρες, τα επινεφρίδια, την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα με τους κλάδους της, το πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο.
Πίνακας περιεχομένων του θέματος "Οσφυϊκή περιοχή. Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος.":Οπισθοπεριτοναϊκός χώροςπου βρίσκεται στα βάθη της κοιλιακής κοιλότητας - μεταξύ της βρεγματικής περιτονίας της κοιλιάς (πλάτη και πλευρές) και του βρεγματικού περιτόναιου του οπίσθιου τοιχώματος της περιτοναϊκής κοιλότητας (μπροστά). Περιέχει όργανα που δεν καλύπτονται από το περιτόναιο (νεφρά με ουρητήρες, επινεφρίδια) και περιοχές οργάνων που καλύπτονται μόνο εν μέρει από το περιτόναιο (πάγκρεας, δωδεκαδάκτυλο), καθώς και κύρια αγγεία (αορτή, κάτω κοίλη φλέβα), που εκπέμπουν κλαδιά για αίμα παροχή σε όλα τα όργανα, τόσο οπισθοπεριτοναϊκά όσο και ενδοπεριτοναϊκά. Μαζί τους έρχονται νεύρα και λεμφικά αγγεία και αλυσίδες λεμφαδένων.
Οπισθοπεριτοναϊκός χώροςεκτείνεται πέρα από τα όρια της οσφυϊκής περιοχής ως αποτέλεσμα της μετάβασης της ίνας της στον υποχόνδριο και τον λαγόνιο βόθρο.
Τοίχοι του οπισθοπεριτοναίου
Άνω τοίχωμα του οπισθοπεριτοναίου- οσφυϊκά και πλάγια μέρη του διαφράγματος, καλυμμένα με τη βρεγματική περιτονία της κοιλιάς, μέχρι την λιγούρα. coronarium hepatis στα δεξιά και lig. phrenicosplenicum στα αριστερά.
Οπίσθια και πλάγια τοιχώματα του οπισθοπεριτοναίου- σπονδυλική στήλη και μύες της οσφυϊκής περιοχής, καλυμμένοι με κοιλιακή περιτονία parietalis (endoabdominalis).
Πρόσθιο τοίχωμα του οπισθοπεριτοναίου- βρεγματικό περιτόναιο του οπίσθιου τοιχώματος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Στο σχηματισμό του πρόσθιου τοιχώματος συμμετέχει και η σπλαχνική περιτονία των οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων: το πάγκρεας, το ανιόν και το κατιόν κόλον.
Το κάτω τοίχωμα του οπισθοπεριτοναίουδεν υπάρχει τέτοιο πράγμα. Το υπό όρους κάτω όριο θεωρείται ότι είναι το επίπεδο που διασχίζεται από τη γραμμή τερματικού, που διαχωρίζει τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο από τη λεκάνη.
Ορόσημα. Κατά μήκος του άνω ορίου της οσφυϊκής περιοχής, οι νευρώσεις XI-XII και τα ελεύθερα άκρα τους ανιχνεύονται (το XII πλευρό μπορεί μερικές φορές να απουσιάζει). Η λαγόνια ακρολοφία είναι εύκολα ψηλαφητή από κάτω. Το εξωτερικό περίγραμμα συμπίπτει με μια κατακόρυφη γραμμή που τραβιέται από το άκρο της 11ης πλευράς μέχρι την λαγόνια ακρολοφία. Πίσω στο υψηλότερο σημείο πάνω από την λαγόνια ακρολοφία υπάρχει μια κατάθλιψη γνωστή ως οσφυϊκό τρίγωνο. Κατά την ψηλάφηση κατά μήκος της μέσης γραμμής, προσδιορίζονται οι ακανθώδεις αποφύσεις των δύο κατώτερων θωρακικών και όλων των οσφυϊκών σπονδύλων. Πάνω από την οριζόντια γραμμή που συνδέει τις λαγόνιες κορυφές, ψηλαφάται η κορυφή της ακανθωτής απόφυσης του IV οσφυϊκού σπονδύλου.
Τοπογραφία. Το δέρμα είναι παχύρρευστο και ανενεργό. Ο υποδόριος ιστός είναι ελάχιστα αναπτυγμένος. Η επιφανειακή περιτονία είναι καλά καθορισμένη και εκπέμπει μια βαθιά περιτονιακή ώθηση, διαιρώντας τον υποδόριο ιστό σε δύο στρώματα. Η θωρακοοσφυϊκή περιτονία, fascia thoracolumbalis, σχηματίζει θήκες για τους μύες που περιλαμβάνονται στην οσφυϊκή περιοχή: mm. Latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. Πρώτο μυϊκό στρώμαΗ οσφυϊκή περιοχή αποτελείται από δύο μύες: τον πλατύ ραχιαίο μυ και τον έξω λοξό κοιλιακό μυ. Εξωτερικός λοξός κοιλιακός μυς, m. obllquus externus abdominis, επίπεδος, φαρδύς. Οι οπίσθιες δέσμες του συνδέονται με την λαγόνια ακρολοφία. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ανάμεσά τους ένα οσφυϊκό τρίγωνο, το trigonum lumbale. Το τρίγωνο οριοθετείται πλευρικά από τις άκρες αυτών των μυών και κάτω από την λαγόνια ακρολοφία. Ο πυθμένας του σχηματίζεται από τον εσωτερικό λοξό κοιλιακό μυ. Το οσφυϊκό τρίγωνο είναι ένα αδύναμο σημείο της οσφυϊκής περιοχής, όπου μπορούν να διεισδύσουν αποστήματα του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού και, σε σπάνιες περιπτώσεις, να εμφανιστούν οσφυοκήλες. Δεύτερο μυϊκό στρώμαοσφυϊκή περιοχή είναι έσω μ. Erector spinae, πλευρικά στην κορυφή - m. serratus posterior inferior, κάτω - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus οπίσθιος κάτω, και έσω λοξός κοιλιακός μυς, m. obliquus internus abdominis, αποτελούν το πλάγιο τμήμα της δεύτερης μυϊκής στοιβάδας της οσφυϊκής περιοχής. Και οι δύο μύες, αντικριστά με τις άκρες τους, δεν ακουμπούν, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται μεταξύ τους ένας χώρος τριών ή τετράγωνου σχήματος, γνωστός ως οσφυϊκό τετράγωνο, tetragonum lumbale. Οι πλευρές του είναι το κάτω άκρο του κάτω οδοντωτού μυός στην κορυφή, το οπίσθιο (ελεύθερο) άκρο του έσω λοξού κοιλιακού μυός στο κάτω μέρος, το πλάγιο άκρο της σπονδυλικής στήλης στο εσωτερικό και η 12η πλευρά στο εξωτερικό και επάνω κορυφή. Ο πυθμένας του είναι η απονεύρωση του εγκάρσιου κοιλιακού μυός. Μέσω αυτού, τα έλκη του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού μπορούν να εξαπλωθούν στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Τρίτο μυϊκό στρώμαΗ οσφυϊκή περιοχή αντιπροσωπεύεται από τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ, m. εγκάρσιο κοιλιακό. Η εν τω βάθει επιφάνεια της απονεύρωσης και του εγκάρσιου κοιλιακού μυός καλύπτεται με εγκάρσια περιτονία, εγκάρσια περιτονία, η οποία αποτελεί τμήμα της ενδοκοιλιακής περιτονίας της κοιλιάς, περιτονία ενδοκοιλιακής, η οποία σχηματίζει μεσαία θήκες για m. Quadratus lumborum και mm. μείζονα και ελάσσονα, που ονομάζονται αντίστοιχα fascia quadrata και fascia psoatis. Στο άνω μέρος της οσφυϊκής περιοχής, αυτές οι περιτονίες, συμπιέζοντας, σχηματίζουν δύο συνδέσμους που περνούν ο ένας μέσα στον άλλο και είναι γνωστοί ως τόξο οσφυοκοσταλικού μέσου και πλευρικού. Κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του τετράγωνου μυός, κάτω από την περιτονία που τον καλύπτει μπροστά, nn διέρχεται με λοξή κατεύθυνση από μέσα προς τα έξω από πάνω προς τα κάτω. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis και σε παρόμοιο κενό στην πρόσθια επιφάνεια του μείζονος ψοατικού μυός υπάρχει n. genitofemoralis.
Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος, spatium retroperitoneale. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος βρίσκεται μεταξύ του οπίσθιου τοιχώματος της κοιλιακής κοιλότητας, καλυμμένο με ενδοπεριτοναϊκή περιτονία, και του βρεγματικού περιτόναιου. Η οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία, fascia retroperitonealis, ξεκινά από την ενδοκοιλιακή περιτονία και το βρεγματικό περιτόναιο στο επίπεδο της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής, όπου το περιτόναιο από το πλευρικό τοίχωμα της κοιλιάς περνά προς τα πίσω. Η προνεφροειδής περιτονία περνά ως κοινό φύλλο μπροστά από τον λιπώδη ιστό που καλύπτει τα νεφρά μπροστά, στην κορυφή σχηματίζει μια περιτονιακή θήκη για τα επινεφρίδια, συγχωνευμένη με το αντίστοιχο τμήμα της οπισθονεφρικής περιτονίας και προσαρτάται στα αριστερά στο ινώδης ιστός που περιβάλλει την άνω μεσεντέρια αρτηρία και τον κορμό της κοιλιοκάκης, και στα δεξιά - στο περίβλημα της περιτονίας της κάτω κοίλης φλέβας. Η νεφρική περιτονία, fascia retrorenalis, είναι επίσης καλά ανεπτυγμένη στο επίπεδο του νεφρού. Στην κορυφή, πάνω από τα επινεφρίδια, συντήκεται με την προνεφρική περιτονία και στερεώνεται στις περιτονιακές θήκες των ποδιών του διαφράγματος. Η περιτονία των ανιόντων και κατιόντων τμημάτων του παχέος εντέρου, ή οπισθοκολική περιτονία, fascia retrocolica, καλύπτει τις εξωπεριτοναϊκές περιοχές τους. Η οπισθοκολική περιτονία του ανιόντος παχέος εντέρου συνδέεται μεσαία με πολυάριθμες πλάκες με την περιτονία να καλύπτει τη ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου και η οπισθοκολική περιτονία του κατιόντων παχέος εντέρου χάνεται στον ιστό στο εσωτερικό του άκρο. Μεταξύ των περιγραφόμενων περιτονιακών φύλλων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, πρέπει να διακρίνονται τρία στρώματα ίνας: οπισθοπεριτοναϊκή, περινεφρική και περι-εντερική.
Το πρώτο στρώμα του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού, textus cellulosus retroperitonealis, είναι ο οπισθοπεριτοναϊκός κυτταρικός χώρος. Το πρόσθιο τοίχωμά του σχηματίζεται από οπισθονεφρική περιτονία και το οπίσθιο τοίχωμα από περιτονία-ενδοκοιλιακή περιτονία.
Δεύτερο στρώμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστούπεριβάλλει το νεφρό, που βρίσκεται μεταξύ της οπισθονεφρικής περιτονίας και της προνεφρικής περιτονίας, και είναι η λιπώδης κάψουλα του νεφρού, η κάψουλα λιπώδους νεφρού ή ο παράνεφρος, ο παράνεφρος. Ο παράνεφρος χωρίζεται σε τρία τμήματα: το άνω - το περιτονιοκυτταρικό έλυτρο του επινεφριδίου, το μεσαίο - τη δική του λιπώδη κάψουλα του νεφρού και το κάτω - το περιτονιακό-κυτταρικό περίβλημα του ουρητήρα. Η περιουρητηρική ίνα, paraureterium, που περικλείεται μεταξύ της προουρητηρικής περιτονίας και της οπισθοουρητηρικής περιτονίας, εκτείνεται κατά μήκος του ουρητήρα σε όλο το μήκος του.
Τρίτο στρώμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστούβρίσκεται πίσω από τα ανιόντα και τα κατερχόμενα μέρη του παχέος εντέρου και ονομάζεται παράκολο.
Περινεφρικός αποκλεισμός.Ενδείξεις: κολικοί νεφρού και ήπατος, χολοκυστίτιδα, δυσκινησία των χοληφόρων, παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα, έξαρση γαστρικού έλκους, δυναμική εντερική απόφραξη, σοκ σε σοβαρούς τραυματισμούς των κάτω άκρων. Τοποθετήστε τον ασθενή στην υγιή πλευρά σε ένα στήριγμα. Έγχυση βελόνας στην κορυφή της γωνίας που σχηματίζεται από το πλευρό XII και το εξωτερικό άκρο του ανορθωτικού μυός. μια μακριά βελόνα εισάγεται κάθετα στην επιφάνεια του σώματος. Με συνεχή έγχυση ενός διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25%, η βελόνα προωθείται σε τέτοιο βάθος ώστε να υπάρχει μια αίσθηση διείσδυσης του άκρου της μέσω της οπισθονεφρικής περιτονίας στον ελεύθερο κυτταρικό χώρο. Όταν η βελόνα εισέλθει στον περινεφρικό ιστό, η αντίστροφη ροή του υγρού σταματά. 60 - 80 ml ενός διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25% εγχέονται στον περινεφρικό ιστό. Ο αποκλεισμός πραγματοποιείται και από τις δύο πλευρές.
Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος(spatium retroperitoneale, συνώνυμο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος) είναι ένας κυτταρικός χώρος που βρίσκεται μεταξύ του οπίσθιου τμήματος του βρεγματικού περιτοναίου και της ενδοκοιλιακής περιτονίας. εκτείνεται από το διάφραγμα μέχρι τη μικρή λεκάνη.Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο υπάρχουν οι νεφροί, τα επινεφρίδια, οι ουρητήρες, το πάγκρεας, τα κατιούσα και οριζόντια μέρη του δωδεκαδακτύλου, το ανιόν και κατιόν κόλον, η κοιλιακή αορτή και η κάτω κοίλη φλέβα, οι ρίζες του αζυγώτου και ημιτσιγγάνικη φλέβα, ένας συμπαθητικός κορμός, αριθμός πλέξεων αυτόνομου νεύρου, κλάδοι των οσφυϊκών πλέξεων, λεμφαδένες, αγγεία και κορμούς, η αρχή του θωρακικού πόρου και λιπώδης ιστός που γεμίζει το διάστημα μεταξύ τους.
Ένα πολύπλοκο σύστημα περιτονιακών πλακών χωρίζει τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο σε έναν αριθμό διαμερισμάτων. Κοντά στο πλάγιο άκρο του νεφρού, η οπισθοπεριτοναϊκή περιτονία χωρίζεται σε δύο στρώματα - την προ- και την οπισθονεφρική περιτονία. Η πρώτη συνδέεται μεσαία με τις περιτονιακές θήκες της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας, περνώντας στην αντίθετη πλευρά, η δεύτερη υφαίνεται σε τμήματα της ενδοκοιλιακής περιτονίας που καλύπτει το μίσχο του διαφράγματος και τον μείζονα ψοατικό μυ.
Το στρώμα της οπισθοπεριτοναϊκής ίνας βρίσκεται μεταξύ της ενδοκοιλιακής και της οπισθοπεριτοναϊκής περιτονίας.
Η λιπώδης κάψουλα του νεφρού (περινέφρων) βρίσκεται ανάμεσα στα στρώματα της οπισθοπεριτοναϊκής περιτονίας και συνεχίζει κατά μήκος του ουρητήρα. Το παράκολο βρίσκεται ανάμεσα στις οπίσθιες επιφάνειες του ανιόντος και κατιόντος κόλον και της οπισθοπεριτοναϊκής περιτονίας. Πλευρικά περιορίζεται από τη σύντηξη του τελευταίου με το βρεγματικό περιτόναιο, μεσαία φτάνει στη ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου και περιέχει ινώδεις πλάκες (περιτονία Toldt), αγγεία, νεύρα και λεμφαδένες του παχέος εντέρου. Διακρίνεται επίσης ένας μη ζευγαρωμένος διάμεσος χώρος που περιέχει το κοιλιακό τμήμα της αορτής, την κάτω κοίλη φλέβα, τα νεύρα που βρίσκονται δίπλα τους, λεμφαδένες και αγγεία, κλειστά στις περιτονιακές τους θήκες.
Μέθοδοι έρευνας:
Χρησιμοποιούνται κλινικές μέθοδοι - επιθεώρηση, ψηλάφηση, κρούση. Δώστε προσοχή στο χρώμα του δέρματος, τις προεξοχές ή τα οιδήματα, τις διηθήσεις ή τους όγκους του κοιλιακού τοιχώματος. Το πιο κατατοπιστικό είναι η ψηλάφηση του κοιλιακού τοιχώματος με τον ασθενή σε ύπτια θέση με ένα μαξιλάρι τοποθετημένο κάτω από την οσφυϊκή περιοχή. Η κλινική εξέταση επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί μια πυώδη-φλεγμονώδη νόσο, μια κύστη ή όγκο του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, καθώς και ορισμένες ασθένειες των οργάνων που βρίσκονται σε αυτόν.Οι μέθοδοι ακτινογραφίας που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση ασθενειών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου ποικίλλουν: ακτινογραφία θωρακικής και κοιλιακής κοιλότητας, εξέταση με ακτίνες Χ στομάχου και εντέρου, πνευμοπεριτόναιο, πνευμονοπεριτοναϊκό, ουρογραφία, παγκρεατογραφία, αορτογραφία, εκλεκτική αγγειογραφία. των κλάδων της κοιλιακής αορτής, καβογραφία, λεμφογραφία κ.λπ.
Μεταξύ των μεθόδων ενόργανης έρευνας, ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη διάγνωση παθήσεων του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου διαδραματίζει η υπερηχογραφική σάρωση και η αξονική τομογραφία ακτίνων Χ, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικά ιατρεία σε διαγνωστικό κέντρο. Καθιστούν δυνατό τον εντοπισμό της παθολογικής εστίας, το μέγεθός της και τις σχέσεις με τα γύρω όργανα και τους ιστούς. Η διαγνωστική ή θεραπευτική παρακέντηση είναι δυνατή υπό τον έλεγχο της τηλεόρασης με ακτίνες Χ.
Βλάβη στο οπισθοπεριτόναιο:
Το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα που προκαλείται από μηχανικό τραύμα είναι πιο συχνό. Ένα μεγάλο αιμάτωμα, ειδικά τις πρώτες ώρες, στα κλινικά συμπτώματα μοιάζει με βλάβη σε κοίλο ή παρεγχυματικό όργανο της κοιλιακής κοιλότητας. Η οξεία αιμορραγία μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αιμορραγικού σοκ. Εντοπίζονται συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού - έντονος πόνος και ένταση στους μύες του κοιλιακού τοιχώματος, ένα θετικό σημάδι Blumberg-Shchetkin, το οποίο επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί την ανάπτυξη περιτονίτιδας.Ωστόσο, σε αντίθεση με τη βλάβη στα κοίλα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας, τα οποία χαρακτηρίζονται από την εξέλιξη των κλινικών εκδηλώσεων της περιτονίτιδας, με το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα είναι λιγότερο έντονες και σταδιακά εξαφανίζονται. Με ένα μαζικό οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, η πάρεση της γαστρεντερικής οδού αυξάνεται, η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης και ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο αίμα μειώνεται. Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη διαφορική διάγνωση ανήκει στη λαπαροσκόπηση. Με μεγάλα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα, το αίμα μπορεί να διαρρεύσει στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω ενός ανέπαφου οπίσθιου στρώματος του περιτοναίου, καθιστώντας δύσκολη τη διάγνωση.
Με τη χρήση μεθόδων εξέτασης με ακτίνες Χ, είναι δυνατός ο εντοπισμός πνευμοπεριτόναιου σε περίπτωση βλάβης σε ένα κοίλο όργανο της κοιλιακής κοιλότητας και σε περίπτωση οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος, θολών περιγραμμάτων και μετατόπισης του νεφρού, του ψοαίου μυός, της ουροδόχου κύστης και των οπισθοπεριτοναϊκών τμημάτων του το έντερο. Πιο ολοκληρωμένες και ακριβείς πληροφορίες λαμβάνονται από το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία.
Η θεραπεία των τραυματισμών στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο πραγματοποιείται σε νοσοκομείο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ελλείψει σημαδιών αιμορραγίας, βλάβης στα κοιλιακά όργανα και αλλαγών στο αίμα και τα ούρα, είναι δυνατή η εξωνοσοκομειακή θεραπεία με υποχρεωτική καθημερινή παρακολούθηση της κατάστασης του θύματος για 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό. Η θεραπεία μεμονωμένων οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων χωρίς βλάβη στα όργανα της γαστρεντερικής οδού είναι συντηρητική και περιλαμβάνει ένα σύνολο μέτρων που στοχεύουν στην καταπολέμηση του σοκ, της απώλειας αίματος και της πάρεσης του γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν συνεχιστεί η εσωτερική αιμορραγία ή αν εντοπιστούν σημεία βλάβης στα όργανα του τραχήλου της μήτρας (νεφρά, πάγκρεας, μεγάλα αγγεία), ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Η πρόγνωση για μεμονωμένα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις (ευνοϊκή εάν δεν εμφανιστεί μόλυνση.
Παθήσεις του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου:
Οι πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό μπορεί να είναι ορώδες, πυώδεις και σήψης. Ανάλογα με τη θέση της βλάβης διακρίνονται η παρανεφρίτιδα, η παρακολίτιδα και η φλεγμονή του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού. Η κλινική εικόνα των πυωδών-φλεγμονωδών διεργασιών στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο αποτελείται από σημεία γενικής δηλητηρίασης (ρίγη, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ανορεξία, αδυναμία, απάθεια, λευκοκυττάρωση και μετατόπιση του αριθμού των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, σε σοβαρές περιπτώσεις, προοδευτική δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος κ.λπ.). Ταυτόχρονα, ανιχνεύονται αλλαγές στο περίγραμμα ή διόγκωση του κοιλιακού τοιχώματος στις οσφυϊκές ή επιγαστρικές περιοχές, σχηματισμός διήθησης, μυϊκή ένταση κ.λπ.Ένα οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα συχνά συνοδεύεται από σύσπαση κάμψης στην άρθρωση του ισχίου στην προσβεβλημένη πλευρά. Σοβαρές επιπλοκές των πυωδών-φλεγμονωδών διεργασιών στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι η διάσπαση ενός οπισθοπεριτοναϊκού αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την επακόλουθη ανάπτυξη περιτονίτιδας, η εξάπλωση του οπισθοπεριτοναϊκού φλεγμονίου στο μεσοθωράκιο, η εμφάνιση δευτεροπαθούς πυελικής οστεομυελίτιδας ή πυελίτιδας. εντερικά συρίγγια, παραπρωκτίτιδα, πυώδεις διαρροές στη γλουτιαία περιοχή, στον μηρό.
Η διάγνωση μιας πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας γίνεται με βάση την κλινική εικόνα, καθώς και δεδομένα υπερήχων και ακτινογραφιών. Η θεραπεία των φλεγμονωδών διεργασιών στο στομάχι απουσία σημείων διαπυώσεως είναι συντηρητική (αντιβακτηριακή, αποτοξινωτική και ανοσοδιεγερτική θεραπεία). Όταν σχηματίζεται φλέγμα ή απόστημα, ενδείκνυται η διάνοιξη και η παροχέτευση τους. Ως αποτέλεσμα μιας πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, μπορεί να αναπτυχθεί οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση.
Όγκοι:
Οι όγκοι του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου προκύπτουν από τους ιστούς των οργάνων που βρίσκονται σε αυτόν (δωδεκαδάκτυλο, ουρητήρα, νεφρό κ.λπ.) και μη οργανικούς ιστούς (λιπώδης ιστός, μύες, περιτονία, αιμοφόρα αγγεία, νεύρα, συμπαθητικοί νευρικοί κόμβοι, λεμφαδένες και σκάφη). Ανάλογα με την ιστογένεση, διακρίνονται όγκοι μεσεγχυματικής προέλευσης (μεσεγχυμώματα, λιποσαρκώματα, λεμφοσαρκώματα, ινώματα, ινοσαρκώματα κ.λπ.), νευρογενείς (νευροϊνώματα, παραγαγγλιώματα, νευροβλαστώματα κ.λπ.), τερατώματα κ.λπ κακοήθεις, απλοί και πολλαπλοί οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι.Τα πρώιμα συμπτώματα για οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους συνήθως απουσιάζουν. Σταδιακά, ο όγκος φτάνει σε μεγάλα μεγέθη, μετατοπίζοντας γειτονικά όργανα. Οι ασθενείς αισθάνονται ενόχληση στην κοιλιακή κοιλότητα, πόνο στην κοιλιά και στη μέση. Μερικές φορές ένας όγκος ανακαλύπτεται τυχαία κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, ένα αίσθημα βάρους στην κοιλιά που προκαλείται από τον όγκο ή σε περίπτωση δυσλειτουργίας των εντέρων, των νεφρών (εντερική απόφραξη, νεφρική ανεπάρκεια) κ.λπ.
Με εκτεταμένους οπισθοπεριτοναϊκούς όγκους διαταράσσεται η φλεβική και λεμφική εκροή, η οποία συνοδεύεται από οίδημα και φλεβική στασιμότητα στα κάτω άκρα, καθώς και ασκίτη, διαστολή των σαφηνών φλεβών της κοιλιάς. Σε αντίθεση με τους κακοήθεις, οι καλοήθεις όγκοι του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ακόμη και μεγάλοι, έχουν μικρή επίδραση στη γενική κατάσταση του ασθενούς, αλλά με συνεχή ανάπτυξη μπορούν να διαταράξουν τη λειτουργία των γειτονικών οργάνων.
Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, πραγματοποιείται ακτινογραφία, υπερηχογράφημα και βιοψία παρακέντησης. Η διαφορική διάγνωση γίνεται με όγκους οπισθοπεριτοναϊκών οργάνων (νεφρά, επινεφρίδια), μερικούς ενδοκοιλιακούς όγκους (εντερικό μεσεντέριο, ωοθήκη), με οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα ή αιμάτωμα, διαρροή, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής.
Η θεραπεία στις περισσότερες περιπτώσεις είναι χειρουργική. Ορισμένοι τύποι σαρκωμάτων επιδέχονται χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή συνδυαστική θεραπεία. Η πρόγνωση δεν είναι ικανοποιητική. Οι οπισθοπεριτοναϊκοί όγκοι, ιδιαίτερα τα σαρκώματα, χαρακτηρίζονται από συχνή υποτροπή.
Λειτουργίες:
Η κύρια χειρουργική πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι η οσφυοτομή - εξωπεριτοναϊκή διείσδυση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο μέσω τομής στην οσφυϊκή περιοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στην κοιλιακή αορτή, χρησιμοποιείται μια διαπεριτοναϊκή προσέγγιση, στην οποία ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος ανοίγει μετά τη λαπαροτομία με ανατομή του οπίσθιου στρώματος του βρεγματικού περιτοναίου. Επεμβάσεις που γίνονται σε όργανα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.11308 0
Το περιτόναιο, που καλύπτει την κοιλιακή κοιλότητα, γειτνιάζει με την ενδοκοιλιακή περιτονία. Μεταξύ του περιτόναιου και της περιτονίας υπάρχει μικρή ποσότητα λιπώδους ιστού στα πρόσθια μέρη της κοιλιάς - προπεριτοναϊκό ιστό. Το οπίσθιο τοίχωμα του περιτοναϊκού σάκου δεν γειτνιάζει απευθείας με την ενδοκοιλιακή περιτονία.
1 - t erector spinae; 2 - τετραγωνικός οσφυϊκός μυς. 3 - οσφυϊκός μυς. 4 - οπισθοπεριτοναϊκός κυτταρικός χώρος. 5 - περικολονικός χώρος ινών. 6 - περινεφρικός κυτταρικός χώρος. 7 - οπισθονεφρική περιτονία. 8 - βαθύ στρώμα της οσφυϊκής περιτονίας. 9 - πρόσθια νεφρική περιτονία
Η οπίσθια επιφάνεια του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου αποτελείται από το οσφυϊκό και το κατώτερο πλευρικό τμήμα του διαφράγματος, τον τετραγωνικό οσφυϊκό μυ και τον λαγονοψοϊκό μυ με την ίδια περιτονία.
Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, υπάρχει ένα μεσαίο τμήμα - το "μεσοθωράκιο της κοιλιάς" (σύμφωνα με τον N.I. Pirogov) και δύο πλευρικά, που βρίσκονται έξω από τη σπονδυλική στήλη. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος χωρίζεται συμβατικά σε τρεις ορόφους: υποφρενικούς, οσφυϊκούς και οπισθοπεριτοναϊκούς χώρους της μεγάλης λεκάνης (η περιοχή των λαγόνιων βόθρων).
Εντοπισμός αποστημάτων στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Οβελιαία (α) και εγκάρσια (β) τμήματα μέσω της οσφυϊκής περιοχής:
1 - απόστημα του πρόσθιου οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. 2 - απόστημα του οπίσθιου οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. 3 - οπισθοπεριτοναϊκό υποφρενικό απόστημα. 4 - οπισθοπεριτονικό οσφυϊκό απόστημα
Το «κοιλιακό μεσοθωράκιο» περιέχει την αορτή, την κάτω κοίλη φλέβα και τους κλάδους τους, τους λεμφαδένες, μέρος του σώματος του παγκρέατος και το οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου. Η ίνα που γεμίζει τον διάμεσο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο στο άνω τμήμα περνά στην μεσοθωρακική ίνα μέσω της οπής στο διάφραγμα. Μπροστά, η ίνα διέρχεται στην ίνα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου και του εγκάρσιου παχέος εντέρου και προς τα κάτω στον χώρο των παραπωκτικών ινών.
Η προ- και η οπισθονεφρική περιτονία σχηματίζουν τον περινεφρικό κυτταρικό χώρο (παράνεφρον), ο οποίος είναι ανοιχτός έσω προς τη σπονδυλική στήλη και το «κοιλιακό μεσοθωράκιο». Η μόλυνση του παρανέφρονα είναι δυνατή αιματογενώς και λεμφογενώς, με διεισδυτικά τραύματα, αλλά συχνότερα εμφανίζεται μόλυνση εξ επαφής από το νεφρό (νεφρικό καρβούνι, πυονέφρωση), με καταστροφική σκωληκοειδίτιδα, όταν η σκωληκοειδίτιδα εντοπίζεται οπισθοτυφλικά και οπισθοπεριτοναϊκά.
Ένα απόστημα από τον παράνεφρο μπορεί να εξαπλωθεί προς τα κάτω στον λαγόνιο βόθρο, στη μικρή λεκάνη και μέσω ρωγμών στην περιτονία ή όταν η περιτονία καταστραφεί από τη φλεγμονώδη διαδικασία - στο παράκολο.
Ο περικολικός κυτταρικός χώρος (παράκολο) περιορίζεται εμπρός από την οπίσθια επιφάνεια του ανιούσας ή κατιούσας κόλου και του βρεγματικού περιτοναίου και οπίσθια από την πρόσθια νεφρική, οπισθοπεριτοναϊκή και προουρητηρική περιτονία.
Η μόλυνση του παρακολού συμβαίνει συχνότερα με φλεγμονή της οπισθοπεριτοναϊκής σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς απόφυσης, διάτρηση έλκους του οπίσθιου τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, διάτρηση έλκους ή όγκου οπίσθιου τοιχώματος ανιούσας ή κατιούσας παχέος εντέρου, με παγκρεατική νέκρωση, πυώδη παγκρεατίτιδα. Σε περίπτωση καταστροφικής παγκρεατίτιδας με εντοπισμό της διαδικασίας στην κεφαλή του παγκρέατος, το πύον μπορεί να εξαπλωθεί στον δεξιό παραεντερικό χώρο στο τυφλό έντερο, εάν επηρεαστεί το σώμα και η ουρά του αδένα, μπορεί να εξαπλωθεί στον αριστερό χώρο.
Οι πυώδεις διαρροές στο παράκολο εκτείνονται από τα δεξιά έως την ηπατική κάμψη του ανιόντος χείλους του εντέρου, προς τα κάτω στο τυφλό έντερο, από έξω έως τη συμβολή του βρεγματικού περιτοναίου με την περιτονία κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής και από το εσωτερικό προς την «κοιλιακό μεσοθωράκιο». Στα αριστερά, οι πυώδεις διαρροές μπορούν να εξαπλωθούν προς τα πάνω στη σπληνική κάμψη του παχέος εντέρου και του παγκρέατος, προς τα κάτω στον περικυστικό και περιορθικό ιστό.
Τα εσωτερικά και εξωτερικά όρια της εξάπλωσης των πυωδών διαρροών είναι τα ίδια με αυτά του δεξιού περι-εντερικού χώρου. Με την πυώδη παρακολίτιδα, σε περιπτώσεις εξάπλωσης της πυώδους απόφυσης από το οπισθοπεριτοναϊκά εντοπισμένο σκωληκοειδές προσάρτημα, το πύον μπορεί να διεισδύσει στον υποδόριο ιστό στην περιοχή του οσφυϊκού τριγώνου (τρίγωνο του Petit) πάνω από το φτερό του ιλίου.
Τα φύλλα της περιτονίας που σχηματίζουν τους οπισθοπεριτοναϊκούς κυτταρικούς χώρους (παρακολικό, παραουρηθρικό και οπισθοπεριτοναϊκό χώρο) εξαφανίζονται σταδιακά προς τα κάτω. Οι χώροι αυτοί συγχωνεύονται μεταξύ τους και στη λεκάνη μετατρέπονται σε έναν κυτταρικό χώρο, που περιορίζεται από την ενδοπυελική περιτονία και το πυελικό περιτόναιο.
Οι κύριοι κυτταρικοί χώροι (ο ίδιος ο οπισθοπεριτοναϊκός ιστός, ο παράνεφρος και το παράκολο), αν και περιορίζονται από την περιτονία, δεν παρέχουν πλήρη οριοθέτηση των πυωδών διεργασιών που εντοπίζονται σε αυτούς. Μέσα από φυσικά κενά στην περιτονία, καθώς και όταν αυτά καταστρέφονται, η πυώδης-φλεγμονώδης διαδικασία μπορεί να εξαπλωθεί από το ένα διάστημα στο άλλο.
Στη χειρουργική πράξη, εκτός από τους τρεις οπισθοπεριτοναϊκούς ιστικούς χώρους, διακρίνεται η περιτονιομυϊκή θήκη του λαγονοψοϊκού μυός.
Τα αποστήματα στην οστεομυελίτιδα και τη φυματίωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μπορούν να κατέβουν κατά μήκος του λεγόμενου ψοά στον λαγόνιο βόθρο και να εξαπλωθούν μέσω του μυϊκού κενού στον μηρό. Κάτω από τον ψοά είναι το πλέγμα του οσφυϊκού νεύρου, από το οποίο σχηματίζεται το μηριαίο νεύρο. Περνά κάτω από τον μυ και εξέρχεται μέσω του μυϊκού κενού στον μηρό. Το νεύρο περιβάλλεται από λιπώδη ιστό, ο οποίος περικλείεται στο περιτονιακό περίβλημα του νεύρου. Ο παρανευρικός ιστός μπορεί να χρησιμεύσει ως αγωγός για την πυώδη διαδικασία.
Στον λαγόνιο βόθρο υπάρχουν τρεις κυτταρικοί χώροι. Ένα από αυτά αντιπροσωπεύεται από οπισθοπεριτοναϊκό ιστό, που βρίσκεται κάτω από το βρεγματικό περιτόναιο και περιορίζεται οπίσθια από την λαγονοψοϊκή περιτονία. Κάτω από τον λαγόνιο μυ υπάρχει μια βαθιά κυτταρική σχισμή του λαγόνιου βόθρου, η οποία περιορίζεται από τον μυ και το φτερό του λαγόνιου.
Μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του μυός και της δικής του περιτονίας υπάρχει μια λαγόνια σχισμή, στην οποία περνούν τα νεύρα του οσφυϊκού πλέγματος. Η πυώδης διαδικασία σπάνια αφορά απευθείας τον λαγονοψοϊκό μυ, αλλά σε περίπτωση παρανεφρίτιδας, παρακολίτιδας, το πύον κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του μυός μπορεί να εξαπλωθεί στον λαγόνιο βόθρο και κατά μήκος του μυός μέσω του μυϊκού κενού κάτω από τον Πουπαρτιανό σύνδεσμο και στον μηρό με το ανάπτυξη αποστήματος, φλεγμονή της πρόσθιας και της πρόσθιας έσω επιφάνειας του μηρού.
Οι περισσότερες φλεγμονώδεις διεργασίες που ονομάζονται «παρανεφρίτιδα», «παρακολίτιδα», «ψοΐτιδα» ή απλώς «οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα» είναι δευτερεύουσες. Μια σπάνια εξαίρεση είναι η φλεγμονή μετά από διεισδυτικές πληγές. Στο 40% περίπου των ασθενών, η πρωτοπαθής βλάβη παραμένει ασαφής.
Εάν το εύρος των αιτιολογικών στιγμών της παρανεφρίτιδας και της παρακολίτιδας είναι σχετικά στενό (η παρανεφρίτιδα και η παρακολίτιδα προκύπτουν σχεδόν πάντα ως αποτέλεσμα της διαδοχικής εξάπλωσης πυώδους διεργασίας από το νεφρό, το κόλον και την σκωληκοειδίτιδα, με τα αντίστοιχα τμήματα του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού ), τότε οι αιτιολογικές στιγμές των οξέων πυωδών διεργασιών στον ίδιο τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό υπάρχουν πολλές ίνες (παγκρεατική νέκρωση, καταστροφική χολοκυστίτιδα κ.λπ.).
Η πιο κοινή αιτία οπισθοπεριτοναϊκού φλεγμονίου είναι η οξεία πυώδης παρανεφρίτιδα. Η κυτταρίτιδα του λαγόνιου βόθρου αναπτύσσεται συχνότερα ως επιπλοκή της καταστροφικής σκωληκοειδίτιδας όταν η σκωληκοειδίτιδα εντοπίζεται οπισθοπεριτοναϊκά.
Πιο σπάνιες αιτίες είναι το φλέγμα του κηλικού σάκου με ολισθαίνουσα βουβωνοκήλη, η σηψαιμία, η οστεομυελίτιδα του λαγόνιου και το τραύμα από πυροβολισμό στη λεκάνη.
V.K. Γκοστίστσεφ
