Καταστροφική (σπηλαιώδης) φυματίωση. Καταστροφική φυματίωση Καταστροφή πνευμονικού ιστού στη φυματίωση
Στις αρχές της δεκαετίας του '90, μια δυσμενής επιδημική κατάσταση σχετικά με τη φυματίωση είχε αναπτυχθεί στον κόσμο. Αυτό ισχύει τόσο για τις αναπτυγμένες όσο και για τις αναπτυσσόμενες χώρες. Η φυματίωση αναγνωρίζεται από τον ΠΟΥ ως παγκόσμιο πρόβλημα που προκαλεί τεράστιες οικονομικές και βιολογικές ζημιές. Το 1993, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δήλωσε ότι η φυματίωση ήταν εκτός ελέγχου και «σε κρίσιμη κατάσταση παγκοσμίως».
Στη Ρωσία, αυτό οφειλόταν στην παρέμβαση τριών ισχυρών αποσταθεροποιητικών παραγόντων στην επιδημική διαδικασία της φυματίωσης: την κοινωνικοοικονομική κρίση, τη μείωση της δραστηριότητας των μέτρων κατά της φυματίωσης και την εξάπλωση της μόλυνσης από τον ιό HIV. Τα επόμενα χρόνια, οι αρνητικές τάσεις άρχισαν να αυξάνονται - οι προληπτικές εξετάσεις μειώθηκαν στο 63-65% και σε αυτό το πλαίσιο το ποσοστό των καταστροφικών μορφών φυματίωσης αυξήθηκε.
Σύμφωνα με τον R.Sh. Η Valieva (1987) μεταξύ των ασθενών που εγγράφηκαν για πρόσφατα διαγνωσθείσα φυματίωση, καταστροφή του πνευμονικού ιστού βρέθηκε στο 35,8%, βακτηριακή απέκκριση στο 67,1%.
Σε μια περίοδο δέκα ετών, η συχνότητα εμφάνισης καταστροφικών μορφών φυματίωσης αυξήθηκε σχεδόν 2-2,5 φορές - από 12,3 ανά 100 χιλιάδες πληθυσμού το 1992 σε 35,2 το 2004 και η συχνότητα της βακτηριακά εκκρινόμενης φυματίωσης από 14,0 το 1992 σε 31002. το 2004.
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών σύμφωνα με το κριτήριο της σύγκλεισης των κοιλοτήτων αποσύνθεσης το 1998 ήταν 63,4%, σύμφωνα με το κριτήριο της διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης - 73,2%, που είναι 15% χαμηλότερη από τις τιμές του 1992.
Η μείωση αυτών των δεικτών οφείλεται σε μια ολόκληρη ομάδα παραγόντων, αντικειμενικών και υποκειμενικών, που κυμαίνονται από την έλλειψη φαρμάκων έως την αλλαγή της κοινωνικής σύνθεσης των ασθενών προς την κυριαρχία των ανέργων, την αρνητική τους στάση απέναντι στη θεραπεία, την αύξηση της ο αριθμός των ασθενών με οξεία προοδευτικές μορφές φυματίωσης, κασώδη πνευμονία με άφθονη βακτηριακή απέκκριση.
Η αρχική μαζικότητα της βακτηριακής απέκκρισης δημιουργεί σοβαρές δυσκολίες στη θεραπεία φυματιωδών αλλαγών, καθώς αντικατοπτρίζει πλήρως τον επιπολασμό της πνευμονικής φυματίωσης με πολλαπλές καταστροφές και αργή εξέλιξη μιας συγκεκριμένης διαδικασίας. Η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα της θεραπείας για ασθενείς με διάφορες μορφές καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σχετίζεται άμεσα με την εξασθενημένη ανοσία λόγω διαφόρων ενδογενών και εξωγενών παραγόντων και την έλλειψη θετικής δυναμικής τους κατά τη χημειοθεραπεία, καθώς και με τη φαρμακευτική αντοχή του Mycobacterium tuberculosis (MBT).
Για το πρόβλημα της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης.
Η επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης σε οποιαδήποτε περιοχή εξαρτάται από τη δεξαμενή της φυματίωσης που κυκλοφορεί στο περιβάλλον που περιβάλλει ένα άτομο και από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η δεξαμενή μόλυνσης σχετίζεται με τον αριθμό των ασθενών που εκκρίνουν φυματιώδη μυκοβακτήρια, δηλ. άρρωστοι, κυρίως με καταστροφικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης. Η πιθανότητα μείωσης της δεξαμενής μόλυνσης εξαρτάται από τη θεραπεία τέτοιων ασθενών. Επομένως, μελετώντας την επιδημιολογία της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης, την κλινική της πορεία ανάλογα με την ανοσολογική και ψυχολογική κατάσταση του οργανισμού, την φαρμακευτική αντοχή του Mycobacterium tuberculosis (MBT), καθώς και περιβαλλοντικούς και γεωχημικούς παράγοντες που τα επηρεάζουν στις σύγχρονες κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και βελτιώνονται. μέθοδοι αντιμετώπισής του φαίνεται σχετικό το έργο της φθισιολογίας.
Για λόγους διαφοροποιημένης θεραπείας, η πνευμονική φυματίωση, σύμφωνα με τα ποιοτικά χαρακτηριστικά, έχει από καιρό χωριστεί σε μικρές μορφές χωρίς αποσύνθεση, ευρέως διαδεδομένες χωρίς σήψη και καταστροφικές.
Όλη η καταστροφική πνευμονική φυματίωση με μια τέτοια διαίρεση των διεργασιών σύμφωνα με τα ποιοτικά χαρακτηριστικά κατατάσσεται σε μία κατηγορία και, κατά συνέπεια, συνιστάται μια ενιαία μέθοδος θεραπείας. Εν τω μεταξύ, οι καταστροφικές διεργασίες στους πνεύμονες είναι εξαιρετικά ετερογενείς. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν παρέχει κριτήρια για την οριοθέτηση των περιγραφόμενων κατηγοριών διεργασιών ή τα κριτήρια είναι πολύ ετερογενή και χωρίς κατάλληλη αιτιολόγηση, μερικές φορές δεν λαμβάνεται υπόψη τόσο ο αριθμός και το μέγεθος των κοιλοτήτων, όσο ο επιπολασμός των διεισδυτικών και εστιακών αλλαγών.
Έτσι, το ζήτημα της διαίρεσης της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε ομάδες σύμφωνα με ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά πριν από την έναρξη της μελέτης της από το προσωπικό του τμήματός μας βρισκόταν μόνο στο στάδιο της διαμόρφωσης του προβλήματος. Εν τω μεταξύ, αυτό είναι σημαντικό όχι μόνο για τη διαφοροποιημένη θεραπεία, αλλά και για τη συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας διαφόρων σύνθετων θεραπευτικών σχημάτων που προτείνονται από διαφορετικούς συγγραφείς για εφαρμογή από την άποψη της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Ωστόσο, μια λεπτομερής ανάλυση της βιβλιογραφίας εκείνης της εποχής δεν μας επέτρεψε να τα αξιολογήσουμε συγκριτικά και να εντοπίσουμε τα πιο αποτελεσματικά από αυτά.
Η καταστροφή του πνευμονικού ιστού δεν είναι απλώς μια επιπλοκή της νόσου, είναι ένας δείκτης μιας ποιοτικά διαφορετικής μορφής της διαδικασίας της φυματίωσης, η εμφάνιση και η πορεία της οποίας προφανώς καθορίζεται από την πρωτογενή ανοσοανεπάρκεια. Η εφαρμογή του τελευταίου στη νόσο της φυματίωσης εξαρτάται από διάφορους λόγους, γνωστούς ως παράγοντες κινδύνου. Οι μη καταστρεπτικές μορφές της νόσου, αφού εγκατασταθούν, σπάνια εξελίσσονται και εντοπίζονται κατά τις προληπτικές ακτινογραφικές εξετάσεις του πληθυσμού. Η καταστροφική φυματίωση σχηματίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα στο διάστημα μεταξύ δύο ακτινογραφικών εξετάσεων και εκδηλώνεται με συμπτώματα. Πιο συχνά διαγιγνώσκεται στις κλινικές όταν επισκέπτεστε γιατρό. Μεταξύ των καταστροφικών μορφών, υπάρχουν παραλλαγές που διαφέρουν ως προς το ρυθμό εξέλιξης. Επομένως, οι έννοιες της ελάσσονος και της αρχικής (πρώιμης) φυματίωσης δεν είναι ταυτόσημες. Το ποσοστό επίπτωσης της καταστρεπτικής πνευμονικής φυματίωσης ανά 100.000 πληθυσμού, καθώς και ο αριθμός των ασθενών που πέθαναν μέσα σε ένα χρόνο μετά την έναρξη της νόσου και ο αριθμός των ασθενών που αρρώστησαν ξανά με βακτηριολογικά θετική φυματίωση είναι τα κύρια για την αξιολόγηση της επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης. Ο δείκτης της γενικής επίπτωσης της φυματίωσης στον πληθυσμό θα πρέπει να θεωρείται ως πρόσθετος και όχι πρωτογενής.
Η ανάλυση έδειξε ότι η συχνότητα ανίχνευσης καταστροφικής φυματίωσης με ακτινογραφική εξέταση μία φορά το χρόνο, για παράδειγμα, ήταν το 1994. - 33,1%, σταδιακά μειώθηκε και ανήλθε στο 1998. - 32,2%. Αυτό υποδηλώνει ότι ακόμη και με τακτικές ετήσιες εξετάσεις του πληθυσμού, η καταστροφική φυματίωση ανιχνεύεται σε κάθε τρίτη περίπτωση, δηλ. Δεν πρόκειται για την παραμέληση της υπόθεσης, όπως πιστευόταν παλαιότερα, αλλά για τη μοναδικότητα της πορείας της φυματίωσης. Κατά την αξιολόγηση της διέλευσης της ακτινογραφίας μεταξύ ασθενών που εντοπίστηκαν με παραπομπή, διαπιστώθηκε ότι μεταξύ εκείνων των οποίων η τελευταία ακτινογραφική εξέταση ήταν λιγότερο από 1 έτος, η συχνότητα ανίχνευσης καταστροφικής φυματίωσης ήταν 41,1% -53,4%, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά την πιθανότητα σχηματισμός καταστροφής σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ταυτόχρονα, μεταξύ εκείνων που δεν εξετάστηκαν για περισσότερα από 5 χρόνια ή δεν υποβλήθηκαν σε ακτινογραφική εξέταση, η συχνότητα καταστροφής ήταν 66,7% -73,8%. Τα αποτελέσματα των δεδομένων μας αποτέλεσαν τη βάση ρυθμιστικών εγγράφων για τον προσδιορισμό της συχνότητας των προληπτικών εξετάσεων για φυματίωση ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου και την επαγγελματική τους σχέση, που εγκρίθηκαν με το Διάταγμα της Κυβέρνησης της Ρωσικής Ομοσπονδίας αριθ. 892 της 25ης Δεκεμβρίου 2001.
Οι μελέτες που διεξήχθησαν υποδεικνύουν ότι η χρήση του ποσοστού επίπτωσης της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης ανά 100 χιλιάδες πληθυσμό βοήθησε στην αντικειμενοποίηση δεδομένων σχετικά με την επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης τόσο στη Δημοκρατία του Ταταρστάν όσο και στη Ρωσία, επειδή από το 2005 περιλαμβάνεται στα επίσημα στατιστικά στοιχεία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας.
Προσπαθήσαμε να χωρίσουμε την καταστροφική πνευμονική φυματίωση σε ομάδες με βάση το κύριο χαρακτηριστικό - το χρονοδιάγραμμα επούλωσης των κοιλοτήτων τερηδόνας με τη συμβατική χημειοθεραπεία και ορισμένα άλλα θεραπευτικά σχήματα. Στη συνέχεια αξιολογήθηκαν τα υπόλοιπα σημάδια της κλινικής πορείας της νόσου, τα οποία επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ποιοτικών διαφορών στις ομάδες που προσδιορίζονται από το κύριο σημάδι (Πίνακας 1).
Πίνακας 1
Όροι σύγκλεισης κοιλοτήτων αποσύνθεσης ως ποσοστό για διάφορους τύπους καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης
Αριθμός παρατηρήσεων | 12 μηνών και άλλα |
|||||
| Ελάχιστη καταστροφική φυματίωση | ||||||
| Περιορισμένη καταστροφική φυματίωση: με μία κοιλότητα 2-4 εκ | ||||||
| με δύο σπήλαια 2-4 εκ. | ||||||
| Συχνή καταστροφική φυματίωση με σύστημα κοιλότητας 2-4 cm | ||||||
| με μεγάλα σπήλαια (5-11 cm) |
Σε παρένθεση - εντατική σύνθετη θεραπεία
Μια λεπτομερής ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό των ακόλουθων παραλλαγών της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης, οι οποίες διέφεραν σαφώς ως προς τον χρόνο επούλωσης των κοιλοτήτων τερηδόνας:
1. Πνευμονική φυματίωση με ελάχιστη καταστροφή (MDT). Αυτό περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου η φάση αποσύνθεσης διαγνώστηκε με έμμεσες ενδείξεις (47 παρατηρήσεις) και περιπτώσεις όπου υπήρχαν κοιλότητες αποσύνθεσης μικρότερες από 2 cm (συνήθως έως 1,5 cm), απλές (135 παρατηρήσεις) ή πολλαπλές (73 παρατηρήσεις). Η ανάλυση έδειξε ότι ο χρόνος κλεισίματος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης, συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών, σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, είναι περίπου ο ίδιος και διαφέρει σημαντικά από τον χρόνο επούλωσης μεγαλύτερων κοιλοτήτων. Μετά από μόνο 2 μήνες θεραπείας, οι κοιλότητες της τερηδόνας δεν ήταν πλέον ανιχνεύσιμες στο ένα τρίτο των ασθενών και μετά από 4 μήνες - στα δύο τρίτα των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όπου οι κοιλότητες δεν ήταν πλέον ανιχνεύσιμες, αργότερα κατέστη δυνατό να διαπιστωθεί ότι στις περιοχές διήθησης του πνευμονικού ιστού υπήρχαν κασώδεις εστίες με μερική τήξη τους, από τις οποίες εξαρτιόταν η αργή δυναμική. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς ανέπτυξαν τυπικά φυματώματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
2. Περιορισμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση (LDT). Αρχικά, συμπεριλάβαμε εδώ μόνο διεργασίες με μεμονωμένες κοιλότητες αποσύνθεσης μεσαίου μεγέθους (2-4 cm). Αποδείχθηκε ότι οι κοιλότητες με διάμετρο 2 cm καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση όσον αφορά το κλείσιμο μεταξύ κοιλοτήτων έως 1,5 cm και κοιλοτήτων μεγέθους 3-4 cm, οι οποίες βρίσκονται πιο κοντά στις τελευταίες ως προς τη θέση τους. Ως εκ τούτου, ταξινομήσαμε διεργασίες με τέτοιες κοιλότητες ως περιορισμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση.
Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν 2 κοιλότητες με διάμετρο 2-4 cm ή (σπάνια) συνδυασμός μιας τέτοιας κοιλότητας με μία ή περισσότερες μικρές κοιλότητες (έως 1,5 cm), ο χρόνος κλεισίματος με τη συμβατική χημειοθεραπεία είναι το ίδιο όπως για τις μεμονωμένες κοιλότητες και διαφέρουν έντονα από τον χρόνο επούλωσης πολλαπλών κοιλοτήτων (συστήματος) ίδιου μεγέθους. Αυτό μας ανάγκασε να συνδυάσουμε και τις δύο ομάδες διεργασιών σε μια κατηγορία περιορισμένης καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης. Το κλείσιμο των κοιλοτήτων σε τέτοιες ασθένειες συμβαίνει 2-4 μήνες αργότερα από ότι στη φυματίωση με ελάχιστη καταστροφή.
3. Συνήθης καταστροφική πνευμονική φυματίωση (PDT). Με βάση τους δείκτες του χρόνου και της συχνότητας της επούλωσης της κοιλότητας, συμπεριλάβαμε σε αυτήν την ομάδα, πρώτον, διεργασίες με πολλαπλές κοιλότητες αποσύνθεσης. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις υπήρχαν 3 κοιλότητες και οι περισσότεροι ασθενείς είχαν σύστημα τερηδόνας, ο αριθμός των οποίων συχνά δεν μπορούσε να μετρηθεί. Δεύτερον, αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει διεργασίες με μεγάλα και γιγάντια σπήλαια. Περίπου στις μισές από αυτές τις περιπτώσεις, τέτοιες κοιλότητες ήταν απλές στους υπόλοιπους ασθενείς, ενώ ταυτόχρονα με μεγάλες κοιλότητες στους πνεύμονες, υπήρχαν μία ή περισσότερες κοιλότητες μεσαίου μεγέθους (2-4 cm). Αν και η επούλωση των τελευταίων παρατηρήθηκε νωρίτερα, η σύγκλειση μεγάλων κοιλοτήτων συνέβαινε τόσο αργά και σπάνια όσο σε περιπτώσεις που ήταν μονήρεις.
Ο πίνακας δείχνει ότι η συχνότητα και ο χρόνος κλεισίματος των κοιλοτήτων σε εκτεταμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση διαφέρει σημαντικά από τις περιορισμένες διαδικασίες. Και παρόλο που αυτοί οι δείκτες παρουσία μεγάλων κοιλοτήτων είναι σημαντικά χειρότεροι από ό,τι στην περίπτωση πολλαπλών κοιλοτήτων μεσαίου μεγέθους, τους ταξινομήσαμε σε μία κατηγορία, επειδή Και στις δύο περιπτώσεις απαιτείται εξίσου εντατική θεραπεία. Με συμβατική χημειοθεραπεία μόνο μετά από 8-12 μήνες. η συχνότητα κλεισίματος της κοιλότητας φτάνει στο ίδιο επίπεδο με την περιορισμένη καταστροφική φυματίωση μετά από 4 μήνες.
Η απότομη μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας από ομάδα σε ομάδα όσον αφορά τη συχνότητα και το χρόνο κλεισίματος της κοιλότητας από μόνη της φαίνεται να είναι αρκετά πειστική απόδειξη της ανάγκης διαχωρισμού της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε διηθητικές και διάχυτες διεργασίες σε 3 διακριτές κατηγορίες. Διαφέρουν επίσης σε άλλους δείκτες της κλινικής πορείας της νόσου. Συγκεκριμένα, ο επιπολασμός των διηθητικών και εστιακών αλλαγών στους πνεύμονες στις περισσότερες περιπτώσεις αντιστοιχούσε στον αριθμό και το μέγεθος των κοιλοτήτων. Σε περιπτώσεις ασυμφωνίας, ο χρόνος κλεισίματος της κοιλότητας εξαρτιόταν περισσότερο από το μέγεθός τους παρά από διηθητικές και εστιακές αλλαγές. Ως εκ τούτου, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι είναι σκόπιμο να χωρίσουμε τις καταστροφικές διεργασίες σε κατηγορίες σύμφωνα με το κύριο χαρακτηριστικό - τον αριθμό και το μέγεθος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης.
Αυτός ο δείκτης αντιστοιχούσε συνήθως στη σοβαρότητα του συνδρόμου δηλητηρίασης και στο χρονοδιάγραμμα βελτίωσης της κατάστασης των ασθενών, καθώς και στη μαζική έκκριση βακίλλων και στο χρόνο διακοπής της.
Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της δυναμικής των κοιλοτήτων αποσύνθεσης και των διαφορών στις μεθόδους θεραπείας, κατά τη διαίρεση της νεοδιαγνωσθείσας καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε κατηγορίες βάσει ποιοτικών χαρακτηριστικών, καθίσταται απαραίτητος ο διαχωρισμός των πνευμονικών φυματωμάτων με αποσύνθεση και ινώδεις-σπηλαιώδεις διεργασίες σε ξεχωριστές ομάδες.
4. Παρατηρήσαμε φυματώματα με αποσύνθεση σε 75 ασθενείς. Σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις διαγνώστηκαν αμέσως όταν εντοπίστηκαν οι ασθενείς. Σε άλλες παρατηρήσεις, σχηματίστηκαν από διηθητικές διεργασίες με αποσύνθεση κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Οι ασθενείς έλαβαν ποικίλες θεραπείες, αλλά δεν ήταν δυνατό να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα των μεμονωμένων σχημάτων, επειδή Όταν χωρίστηκε σε ομάδες, κάθε ομάδα περιείχε έναν πολύ μικρό αριθμό παρατηρήσεων. Η συνολική αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας παρουσιάζεται στον πίνακα. Δείχνει ότι το κλείσιμο των κοιλοτήτων αποσύνθεσης, μερικές φορές ως αποτέλεσμα της πλήρωσής τους, συμβαίνει σε μεταγενέστερη ημερομηνία.
5. Παρατηρήσαμε την ινοσπηλαία διαδικασία σε 32 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς. Δεδομένου ότι οι κοιλότητες σε αυτήν την ασθένεια εντοπίζονται πολύ σπάνια, τα αποτελέσματα της θεραπείας δεν παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.
Τα αποτελέσματα της πνευμονικής φυματίωσης είναι ένας άλλος σημαντικός δείκτης των ποιοτικών χαρακτηριστικών της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης. Παρατηρήσεις ασθενών για 2 χρόνια ή περισσότερα έδειξαν ότι τα τελικά αποτελέσματα εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες: την ηλικία των ασθενών, τις συνυπάρχουσες ασθένειες, την ανοχή στη χημειοθεραπεία, την αντοχή του παθογόνου στο φάρμακο κ.λπ. Αλλά κυρίως, η έκβαση της νόσου επηρεάστηκε από τη σοβαρότητα και τον επιπολασμό της, τη μέθοδο και τη διάρκεια της θεραπείας στο νοσοκομείο και την πειθαρχία των ασθενών σχετικά με τη θεραπεία στο εξωτερικό ιατρείο. Υπό όλες τις συνθήκες, ο Πίνακας 1 δείχνει σαφείς διαφορές στα αποτελέσματα της νόσου σύμφωνα με τις προσδιορισμένες κατηγορίες καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά τη νομιμότητα μιας τέτοιας διαίρεσης και την αξιοπιστία των κριτηρίων που έχουν αναπτυχθεί.
Έτσι, έχει αποδειχθεί ότι η καταστροφική πνευμονική φυματίωση σε άτομα που νοσούν για πρώτη φορά, σύμφωνα με ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά, για την ανάπτυξη διαφοροποιημένων μεθόδων θεραπείας, είναι σκόπιμο να χωριστεί σε 5 κατηγορίες. Αυτό κατέστησε δυνατή τη διεξαγωγή διαφοροποιημένης θεραπείας των ασθενών, την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σοβαρών μορφών της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της κασετώδους πνευμονίας, και τη μείωση του φόρτου φαρμάκων ασθενών με σχετικά μικρές διεργασίες φυματίωσης στους πνεύμονες. Η ανάπτυξη αρχών για διαφοροποιημένη θεραπεία ασθενών ανάλογα με τα ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά της καταστροφικής διαδικασίας στους πνεύμονες είναι μια νέα κατεύθυνση στην ανάπτυξη της χημειοθεραπείας της φυματίωσης.
Κατά τη δοκιμή νέων μεθόδων θεραπείας προκειμένου να αναπτυχθούν ενδείξεις για αυτές και ώστε τα αποτελέσματα των μελετών διαφορετικών συγγραφέων να είναι συγκρίσιμα, συνιστάται η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ξεχωριστά για κάθε κατηγορία καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης.
Με βάση τη μακροχρόνια παρατήρηση ασθενών με καταστροφική πνευμονική φυματίωση, έχουν προταθεί νέες προσεγγίσεις για την αξιολόγηση της έγκαιρης ανίχνευσής τους.
Με βάση τη συγκριτική αποτελεσματικότητα της ενδονοσοκομειακής και εξωτερικής θεραπείας ασθενών με καταστροφική πνευμονική φυματίωση, δείξαμε ότι ένα σημαντικό μέρος αυτών μπορεί να μεταφερθεί σε εξωτερικά ιατρεία ή σε ημερήσιο νοσοκομείο χωρίς να περιμένει το κλείσιμο των κοιλοτήτων τερηδόνας, αμέσως μετά την διακοπή της βακτηριακής απέκκρισης και σημαντική απορρόφηση φλεγμονωδών αλλαγών στους πνεύμονες, γεγονός που μειώνει σημαντικά τα οικονομικά έξοδα.
R.Sh. Βάλιεφ
Επίτιμος Γιατρός της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Επίτιμος Δόκτωρ της Δημοκρατίας του Ταταρστάν,
Προϊστάμενος του Τμήματος Φθησιολογίας και Πνευμονολογίας ΚΣΜΑ,
Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής
Από την ομιλία στις 22 Απριλίου 2009 σε εκτεταμένη συνεδρίαση του Ακαδημαϊκού Συμβουλίου της Κρατικής Ιατρικής Ακαδημίας του Καζάν του Roszdrav
«ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ HIV»
Περιγραφή:
Ο σπηλαιώδης πνεύμονας είναι μια μορφή πνευμονικής φυματίωσης στην οποία εντοπίζονται κοιλότητες. Αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου η εξέλιξη άλλων μορφών (πρωτοπαθής σύμπλεγμα, εστιακή, διηθητική, αιματογενής διάχυτη φυματίωση) οδηγεί στο σχηματισμό κοιλότητας, δηλαδή επίμονης κοιλότητας αποσύνθεσης του πνευμονικού ιστού. Προχωρά χωρίς εστίες εγκατάλειψης και χωρίς ανάπτυξη περιεστιακής φλεγμονής.
Σε αυτήν την ασθένεια, η κοιλότητα είναι μια παθολογική κοιλότητα που περιορίζεται από μια κάψουλα τριών στρωμάτων, η εσωτερική στιβάδα της οποίας αποτελείται από μη απορριπτόμενες κασώδεις μάζες, η μεσαία στιβάδα είναι μια στιβάδα ειδικών κοκκίων και η εξωτερική στιβάδα είναι μια ινώδης στιβάδα.
Συμπτώματα:
Για τη σπηλαιώδη φυματίωση, ένα τυπικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι το «σύνδρομο φάσης αποσύνθεσης»:
* με την παρουσία πτυέλων,
* συριγμός στους πνεύμονες,
* αιμόπτυση,
* βακτηριακή απέκκριση.
Αιτίες:
Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτή η μορφή της νόσου είναι συνέπεια της διηθητικής φυματίωσης. Αρχικά, το διήθημα περιλαμβάνει εστία φλεγμονής, στο κέντρο της οποίας υπάρχουν καζεώδεις μάζες (νεκρωτικός πνευμονικός ιστός) και στο περιεστιακό διήθημα μεγάλος αριθμός λεμφοκυττάρων, λευκοκυττάρων και μακροφάγων. Ως αποτέλεσμα του θανάτου αυτών των κυττάρων, απελευθερώνεται μεγάλος αριθμός πρωτεασών, οι οποίες λιώνουν εύκολα την κασέωση. Το υγρό περίβλημα αρχίζει να ρέει μέσω του βρόγχου αποστράγγισης και σχηματίζεται μια κοιλότητα αποσύνθεσης. Σε αυτή την περίπτωση γίνεται διάγνωση διηθητικής φυματίωσης στη φάση της αποσύνθεσης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η περιεστιακή διήθηση γύρω από τη ζώνη αποσύνθεσης αρχίζει να υποχωρεί και παραμένει μια κοιλότητα, κοντά στην οποία υπάρχουν πάντα στοιχεία παραγωγικής φλεγμονής, τα οποία μετατρέπονται διαρκώς σε καζώδη ιστό. Η κοιλότητα σχηματίζεται κατά την απορρόφηση της περιεστιακής φλεγμονής και της ίνωσης.
Μια άλλη παραλλαγή της παθογένεσης είναι η μετατροπή σε κοιλότητα.
Η εμφάνιση μιας κοιλότητας αλλάζει τα χαρακτηριστικά της διαδικασίας της φυματίωσης σε δυσμενή κατεύθυνση. Δημιουργούνται συνθήκες για τη βρογχογενή μετατόπιση των μολυσμένων πτυέλων από την κοιλότητα μέσω του βρόγχου παροχέτευσης σε υγιή μέρη των πνευμόνων. Η επούλωση της κοιλότητας είναι δύσκολη λόγω του γεγονότος ότι η ελαστική έλξη του πνεύμονα ή η φλεγμονώδης συμπίεση στην περιφέρειά της παρεμποδίζει την επούλωση της κοιλότητας και διατηρεί την παρουσία αέρα σε αυτήν, ο οποίος εισέρχεται υπό πίεση μέσω του βρόγχου παροχέτευσης κατά τη διάρκεια βαθιών αναπνοών και βήχας. Ο φορέας της κοιλότητας εκκρίνει φυματιώδη μυκοβακτήρια με πτύελα.
Η ακτινογραφία της σπηλαιώδους φυματίωσης αποκαλύπτει ένα στρογγυλό διάκενο με σαφή όρια, που βρίσκεται μεταξύ των εστιακών ιστών, στο κέντρο της σκιάς του διηθήματος ή μέσα στην κάψουλα του προηγούμενου φυματώματος, ανάλογα με το ποια μορφή φυματίωσης προηγήθηκε της εμφάνισης το σπήλαιο. Λιγότερο συχνά, η κοιλότητα προσδιορίζεται μεμονωμένα, σε καθαρό πνευμονικό πεδίο, χωρίς την παρουσία άλλων φυματιωδών αλλαγών στους πνεύμονες. Αυτό συμβαίνει με την πλήρη αποσύνθεση της κασέωσης φυματίωσης από ένα μεμονωμένο φυματίνωμα ή με την ολική αποσύνθεση ενός απομονωμένου διηθήματος.
ΣΠΗΛΗΡΩΔΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
Η σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας σχηματισμένης κοιλότητας, η οποία εμφανίζεται ως ορατή σκιά στον πνεύμονα σε έναν απομονωμένο δακτύλιο σε μια ακτινογραφία. Η ύπαρξη αυτής της μορφής κατέστη δυνατή μόνο κατά την περίοδο της αντιβακτηριδιακής θεραπείας, όταν η ύπαρξη της κοιλότητας της φυματίωσης δεν συνοδεύτηκε από μόλυνση ή έντονη διήθηση. Ο σχηματισμός σπηλαίων συμβαίνει με διηθητική ή διάχυτη πνευμονική φυματίωση.
Σύνδρομο φάσης αποσύνθεσηςπου εκδηλώνεται με βήχα με πτύελα, υγρές ραγάδες στους πνεύμονες, αιμόπτυση και βακτηριακή απέκκριση.
Σχηματισμένο σπήλαιοδεν δίνει έντονα συμπτώματα. Είναι καθαρά ορατό σε διαμήκη ή υπολογιστική τομογραφία. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες αντιλήψεις, η σπηλαιώδης μορφή υπάρχει για έως και 2 χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων θεραπεύεται (συμπεριλαμβανομένης της εκτομής του πνεύμονα), εξελίσσεται σε ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση ή επιπλέκεται από μυκητιακή υπερλοίμωξη.
Οι σχηματισμοί κοιλοτήτων στους πνεύμονες μπορεί να επιμένουν παρά την αποτελεσματική χημειοθεραπεία. Αυτοί Οι κοιλότητες μπορεί να γίνουν πηγή πνευμονικής αιμορραγίας,ειδικά εάν η φυματίωση εξελιχθεί.
Η παρουσία τερματικών πνευμονικών αρτηριών εντός των σπηλαίων δημιουργεί κίνδυνο άφθονης πνευμονικής αιμορραγίας από τα λεγόμενα ανευρύσματα Ράσμουσεν.
Μια άλλη αιτία αιμορραγίας είναι η ανάπτυξη ασπεργίλλωμα σε μια μόνιμα υπάρχουσα φυματιώδη κοιλότητα (συμπεριλαμβανομένων των απολυμανμένων κοιλοτήτων). Σε αυτή την περίπτωση, η αιμορραγία δεν σχετίζεται με την εξέλιξη της φυματίωσης.
Η διάσπαση της φυματιώδους κοιλότητας στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε φυματιώδες εμπύημα και βρογχοπλευρικό συρίγγιο.
Διαφορική διάγνωση
Σύνδρομο σε σχήμα δακτυλίουσκιέςστον πνεύμονα απαιτεί διαφορική διάγνωση με πνευμονικό απόστημα. Ένα απόστημα συνήθως συνοδεύεται από οξεία έναρξη, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, βήχα με άφθονα πυώδη πτύελα, σπορά ενός παθογόνου παράγοντα, ακόμη και αιμόπτυση. Αρνητικές αντιδράσεις φυματίνης, απουσία Μ. tuberculosisστα πτύελα, απότομα αυξημένο ESR, έντονη λευκοκυττάρωση. Το απόστημα εντοπίζεται συχνότερα στα κάτω τμήματα και έχει οριζόντιο επίπεδο υγρού στην κοιλότητα.
Καρκίνος του πνεύμονα. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να πραγματοποιείται με αποσαθρωμένους περιφερικούς όγκους του πνεύμονα. Για να γίνει αυτό, εξετάζονται τα πτύελα άτυποςκύτταρα. Ο καρκίνος χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας ευρείας ζώνης περικοιλιακής διήθησης λόγω ανάπτυξης όγκου στον περιβάλλοντα ιστό. Το εσωτερικό περίγραμμα της κοιλότητας που σχηματίζεται κατά τη διάσπαση του όγκου είναι συχνά ανομοιόμορφο, χαρακτηριζόμενο από ένα ευρύ σκέλος τροχιάστη ρίζα του πνεύμονα. Διευρυμένοι λεμφαδένες μπορούν να βρεθούν στη ρίζα του πνεύμονα. Η βέλτιστη μέθοδος ακτινολογικής εξέτασης ασθενούς με κοιλιακούς σχηματισμούς είναι CT,επιτρέποντας την ενδελεχή εξέταση της κατάστασης τόσο των πνευμόνων όσο και του μεσοθωρακίου.
ΙΝΟΣΗΡΩΔΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
Το πιο δυσμενές τελικόςστην προοδευτική πορεία της καταστροφής, υπερχρόνιομορφή - ινώδης-σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση. Χαρακτηρίζεται από ινώδεις κοιλότητες με παχύ τοίχωμα, συχνά παραμορφωμένες κοιλότητες, μεγάλες ινώδεις αλλαγές στον πνευμονικό ιστό, παραμόρφωση των βρόγχων, μετατόπιση οργάνων του μεσοθωρακίου, συνεχή ή υποτροπιάζουσα έκκριση βακίλλων πολυανθεκτικών στελεχών. M. tuberculosis,βρογχογενής κέντρα εγκατάλειψης,επιπλοκές με τη μορφή αιμόπτυσης και πνευμονικής αιμορραγίας, αμυλοείδωση με ανάπτυξη ουραιμίας, μη αναστρέψιμο LSN, αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ενδομυϊκή ασπεργίλλωση κ.λπ. χημειοθεραπεία. Πιστεύεται ότι σε μια κοιλότητα υπάρχουν 10 10 -10 12 μυκοβακτηρίδια της φυματίωσης.
Ροή
Η ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση μπορεί να είναι τοπική και να έχει αρκετά σταθερή ροή.Συχνά, η χημειοθεραπεία μπορεί να σταθεροποιήσει πλήρως τη διαδικασία και στη συνέχεια να απολυμάνει τον ασθενή αφαιρώντας την πληγείσα περιοχή του πνεύμονα. Εάν ο ασθενής λαμβάνει ακανόνιστα φυματιοστατικά φάρμακα, κάνει κατάχρηση αλκοόλ ή τρώει άσχημα, η εξέλιξη της διαδικασίας είναι αναπόφευκτη.
Προοδευτικός τύποςΗ πορεία αυτής της μορφής φυματίωσης μπορεί να συμβεί από την αρχή της νόσου, σε αυτήν την περίπτωση, η εξέλιξη συνεχίζεται συχνά παρά τη χημειοθεραπεία, καθώς αναπτύσσεται η πολυανθεκτικότητα των μυκοβακτηρίων στη χημειοθεραπεία. Το κλείσιμο της ινώδους κοιλότητας με συντηρητική θεραπεία είναι απίθανο. Με μια μονόπλευρη διαδικασία, οι χειρουργοί μπορεί να προτείνουν χειρουργική επέμβαση, παρά τη δραστηριότητα της διαδικασίας.
Πρόβλεψημε αυτή τη μορφή φυματίωσης είναι συχνά δυσμενής. Η εξέλιξη οδηγεί αναπόφευκτα σε επιπλοκές από τις οποίες ο ασθενής πεθαίνει σταδιακά ή ξαφνικά.
Στη Ρωσία την περίοδο από το 1991 έως το 1996. το ποσοστό των ασθενών με ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση αυξήθηκε κατά 42,9%.
Διαφορική διάγνωση.Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης της ινώδους φυματίωσης εμφανίζεται σπάνια. Η βακτηριακή απέκκριση σε συνδυασμό με μια τυπική ακτινογραφία εξαλείφει πολλές ερωτήσεις. Σε ολιγοβακτηριακούς ασθενείς μπορεί να υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση, τότε λαμβάνονται υπόψη χρόνιο απόστημα, συγγενείς κύστεις αέρα του πνεύμονα, φυσαλιδώδεις σχηματισμοί, περιορισμένες συσσωρεύσεις αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με εμπύημα.
Στην πολυκυστική νόσο, οι σκιές σε σχήμα δακτυλίου είναι του ίδιου τύπου και πολλαπλές, δεν υπάρχουν πλευροπνευμονικά κορδόνια που να χαρακτηρίζουν τις κοιλότητες και τροχιάστη ρίζα του πνεύμονα.
Για τους βολβούς, η πολλαπλότητα των σχηματισμών, η γωνιότητα, το χτένισμα και η ασυνέχεια των περιγραμμάτων λόγω του πολυθάλαμου χαρακτήρα αυτών των σχηματισμών είναι πιο χαρακτηριστικές.
Οποιαδήποτε μορφή φυματίωσης μπορεί να περιπλέκεται από την τήξη της κασέωσης, την απελευθέρωση κασώδους μάζας μέσω των βρόγχων και το σχηματισμό κοιλότητας, δηλαδή τη μετάβαση της διαδικασίας σε μια καταστροφική μορφή. Όταν η κασέωση λιώνει κατά μήκος του άκρου της εστίας της φυματίωσης, οι κασώδεις μάζες μπορούν να διαχωριστούν ανάλογα με τον τύπο δέσμευσης. Μια τέτοια κοιλότητα ονομάζεται απομόνωση. Όταν οι κασώδεις μάζες λιώνουν ανάλογα με τον τύπο της αυτόλυσης, η κοιλότητα έχει αυτολυτικό χαρακτήρα. Η σχηματισμένη κοιλότητα χαρακτηρίζεται από μια δομή τριών στρωμάτων των τοιχωμάτων: το εσωτερικό κασώδες-νεκρωτικό στρώμα βλέπει προς τον αυλό της κοιλότητας. Πίσω από αυτό υπάρχει ένα στρώμα ειδικών κοκκίων που περιέχουν επιθηλιοειδή, λεμφοειδή και γιγαντιαία κύτταρα Pirogov-Langhans. το εξωτερικό ινώδες στρώμα συνορεύει με τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό και αποτελείται από ίνες συνδετικού ιστού που διεισδύουν από λεμφοειδή κύτταρα και περιέχουν περισσότερο ή λιγότερο αίμα και λεμφικά αγγεία. Κασώδεις-νεκρωτικές μάζες και φυματιώδεις κοκκοποιήσεις από τα τοιχώματα των σπηλαίων περνούν στα τοιχώματα των βρόγχων παροχέτευσης. Η ένταση των φλεγμονωδών αλλαγών στους βρόγχους μειώνεται καθώς απομακρύνονται από τον αυλό της κοιλότητας και στην περιοχή των λοβών και των κύριων βρόγχων παρατηρείται συνήθως λεμφοειδής διήθηση σε επιθηλιοειδή γιγαντιαία κύτταρα στο υποβλεννογόνιο στρώμα.
Σύμφωνα με τη γένεση, οι κοιλότητες μπορεί να είναι πνευμονογόνες, σχηματισμένες στη θέση της εστίας της φυματιώδους πνευμονίας, βρογχογενείς, που σχηματίζονται στη θέση των βρόγχων που έχουν προσβληθεί από φυματίωση, αιματογενείς, που προκύπτουν από αιματογενώς διάχυτη φυματίωση. Ανάλογα με τη δομή των τοιχωμάτων και τη σοβαρότητα του ινώδους στρώματος, οι κοιλότητες μπορεί να είναι ελαστικές, εύκολα πτυσσόμενες, με κακώς αναπτυγμένη ίνωση και άκαμπτες με πυκνά ινώδη τοιχώματα. Ανάλογα με το μέγεθος, οι κοιλότητες διακρίνονται ως μικρές - με διάμετρο έως 2 cm, μεσαίες - από 2 έως 4 cm, μεγάλες - από 4 έως 6 cm και γιγάντιες - περισσότερο από 6 cm το στρώμα απορρίπτεται, ο αυλός της κοιλότητας μειώνεται λόγω της ρυτίδωσης των τοιχωμάτων, καθώς και του πολλαπλασιασμού των κοκκίων και της ίνωσης. Τελικά, μπορεί να σχηματιστεί μια ουλή στη θέση της κοιλότητας, στο κέντρο της οποίας μερικές φορές υπάρχει μια μικρή υπολειμματική κοιλότητα επενδεδυμένη με επιθήλιο και που περιέχει διαυγές υγρό.
Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας επούλωσης της κοιλότητας, ο αυλός των βρόγχων παροχέτευσης μπορεί να εξαλειφθεί. Σε αυτή την περίπτωση, στη θέση της κοιλότητας, σχηματίζεται μια ενθυλακωμένη εστία κασέωσης όπως το φυματίωση (βλ. παραπάνω). Υπό δυσμενείς συνθήκες, η κασέωση σε μια τέτοια εστία μπορεί και πάλι να υποστεί τήξη με ένα άνοιγμα. αυλός του βρόγχου και σχηματίζεται πάλι κοιλότητα, επομένως αυτός ο τύπος. η θεραπεία είναι ατελής.
Κατά την επούλωση, οι άκαμπτες κοιλότητες τις περισσότερες φορές μετατρέπονται σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παρατηρείται απόρριψη της καζεο-νεκρωτικής στιβάδας και αντικατάσταση της στιβάδας συγκεκριμένων κοκκιωμάτων με μη ειδικό συνδετικό ιστό. Η κοιλότητα μετατρέπεται σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη. Αυτή η διαδικασία είναι μακρά και στα τοιχώματα αυτού του είδους των κοιλοτήτων, περιοχές συγκεκριμένου κοκκιώδους ιστού μπορούν να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Στη δυναμική της κοιλότητας κατά την ανάπτυξη των θεραπευτικών διεργασιών σε αυτήν, η κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος και της λέμφου στα τοιχώματά της έχει μεγάλη σημασία. Ακόμη και ο V.G Shtefko (1938) τόνισε τον ρόλο της λεμφικής παροχέτευσης στην απομάκρυνση των προϊόντων τερηδόνας και στον καθαρισμό της κοιλότητας. Μεγάλη προσοχή δίνεται σήμερα στις διεργασίες της μικροκυκλοφορίας στο τοίχωμα της κοιλότητας κατά την εξέλιξη ή την επούλωση της.
Συχνά σχηματίζεται μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής γύρω από την κοιλότητα, που εκφράζεται με ποικίλη ένταση. Αυτή η ζώνη αντιπροσωπεύει περιοχές πολυμορφικής πνευμονίας και λεμφοκυτταρικής διήθησης. Όταν οριοθετηθεί η κοιλότητα και σταθεροποιηθεί η παθολογική διαδικασία, ειδικά με τη χρήση ειδικών αντιφυματικών, οι πνευμονικές περιοχές υποχωρούν. Ταυτόχρονα, οι ινώδεις αλλαγές αυξάνονται με τη μορφή κλώνων ινών κολλαγόνου που εκτείνονται από το ινώδες στρώμα του τοιχώματος της κοιλότητας στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Σε μια τέτοια κοιλότητα, συνήθως ανιχνεύεται μεγάλος αριθμός λεμφοκυτταρικών συσσωρεύσεων και οζιδίων, μέχρι την εμφάνιση τυπικών λεμφοειδών ωοθυλακίων, που βρίσκονται τόσο μεταξύ των ινών συνδετικού ιστού της κάψουλας όσο και ειδικά στο όριο του ινώδους τοιχώματος της κοιλότητας και του περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Αυτοί οι λεμφοκυτταρικοί όζοι και οι διηθήσεις θεωρούνται πλέον, όπως ήδη αναφέρθηκε, εκδηλώσεις των ανοσολογικών αντιδράσεων του οργανισμού, οι οποίες προφανώς παίζουν μεγάλο ρόλο στις διαδικασίες επούλωσης.
Η εξέλιξη της καταστρεπτικής φυματίωσης εκφράζεται σε αύξηση της καζώδους-νεκρωτικής στιβάδας, η οποία μπορεί να περάσει σε μια στιβάδα ειδικών κοκκίων και ίνωσης. Παρατηρείται περιεστιακή φλεγμονή στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό και σχηματίζονται εστίες συγκεκριμένης πνευμονίας. Οι αλλαγές προχωρούν και στους βρόγχους με την εμφάνιση εστιών οξείας βρογχογενούς διάδοσης.
Η σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας απομονωμένης σχηματισμένης κοιλότητας χωρίς έντονες ινώδεις αλλαγές στα τοιχώματά της και στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Τις περισσότερες φορές, η κοιλότητα βρίσκεται σε ένα βρογχοπνευμονικό τμήμα, ακριβώς κάτω από τον υπεζωκότα ή στα βαθύτερα μέρη του πνεύμονα. Το κασώδες-νεκρωτικό στρώμα στα τοιχώματά του είναι λεπτό. Το κύριο μέρος του τοιχώματος αποτελείται από ένα στρώμα κοκκοποίησης, άφθονα διηθημένο με λεμφοειδή κύτταρα. περιέχει καλά αντιπροσωπευμένα αγγεία, που συχνά διαπερνούν όλο το πάχος των κοκκοποιήσεων και φτάνουν στην εσωτερική επιφάνεια. Είναι δυνατή μια ελαφρά διάδοση της διαδικασίας κατά μήκος των βρόγχων, περιορισμένη, κατά κανόνα, στο προσβεβλημένο τμήμα (Εικ. 13). Μια τέτοια κοιλότητα, λόγω της απουσίας έντονης ίνωσης στα τοιχώματά της, μπορεί, υπό την επίδραση της θεραπείας, να καταρρεύσει και να επουλωθεί με μια ουλή. Εάν η κοιλότητα βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον υπεζωκότα, με τον οποίο συγχωνεύεται το εξωτερικό του τοίχωμα, η επούλωση μπορεί να συμβεί καθαρίζοντας την εσωτερική επιφάνεια της κοιλότητας και μετατρέποντάς την σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη.
Ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση. Τυπική για αυτή τη μορφή είναι η παρουσία σε έναν (συνήθως δεξιό) ή και στους δύο πνεύμονες μιας κοιλότητας ή κοιλοτήτων που βρίσκονται ανάμεσα σε ινώδη αλλαγμένο πνευμονικό ιστό. Στα τοιχώματα των σπηλαίων, σε αντίθεση με τη σπηλαιώδη φυματίωση, το ινώδες στρώμα εκφράζεται έντονα και υπερισχύει των καζεο-νεκρωτικών και κοκκιωτικών στοιβάδων (Εικ. 14). Το σχήμα της κοιλότητας είναι διαφορετικό. Πολλαπλές κοιλότητες αποσύνθεσης μπορούν να σχηματίσουν ένα συνδεδεμένο σύστημα κοιλοτήτων. Η εσωτερική επιφάνεια των κοιλοτήτων είναι συνήθως ανομοιόμορφη λόγω ενός ανομοιόμορφα εκφραζόμενου κασώδους-νεκρωτικού στρώματος. Μερικές φορές βρίσκονται «δοκοί» πάνω του, οι οποίες είναι οι βάσεις των εξαφανισμένων αιμοφόρων αγγείων που διατρέχουν την «κοιλότητα». Κοντά στα σπήλαια υπάρχουν συνήθως ακίνιες ή λοβώδεις εστίες βρογχογενούς διάδοσης, ενθυλακωμένες ή φρέσκες, χωρίς κάψουλα. Καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, επικρατεί μια εξιδρωματική-νεκρωτική αντίδραση στο τοίχωμα των σπηλαίων και εκφράζεται βρογχογενής διάδοση, η οποία έχει κορυφοουραία κατανομή, εντονότερη στη μέση και φθίνουσα προς τα κάτω τμήματα των πνευμόνων. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των βρογχογενών διασπορών της παρούσας εποχής είναι η σαφής οριοθέτησή τους από τον περιβάλλοντα ιστό, εμποδίζοντας τη μεταφορά της διαδικασίας στις κυψελίδες. Ωστόσο, ακόμη και στις σύγχρονες συνθήκες, η διαδικασία μπορεί να λάβει οξεία προοδευτικό χαρακτήρα με την εμφάνιση εστιών μιας ιδιόμορφης πολυμορφικής πνευμονίας, κασέωση των βρογχικών τοιχωμάτων, σχηματισμό κοιλοτήτων οξείας αποσύνθεσης με λεπτά, κακώς σχηματισμένα τοιχώματα και μεγάλη περιεστιακή αντίδραση. .
Ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωσηχαρακτηρίζεται από κυματοειδή πορεία και κατά την περίοδο σταθεροποίησης ή καθίζησης της διαδικασίας αυξάνονται τα φαινόμενα ίνωσης και παραμόρφωσης του πνευμονικού ιστού. Η ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση υφίσταται επούλωση πολύ χειρότερη από τη σπηλαιώδη φυματίωση. Η ίνωση εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου στα τοιχώματα τέτοιων κοιλοτήτων με αύξηση της ίνωσης σε φυματιώδεις κοκκοποιήσεις, η αντίδραση των μακροφάγων μειώνεται και οι ινωτικές αλλαγές στη ρίζα των πνευμόνων, στον υπεζωκότα και στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό αποτρέπουν την κατάρρευση και τη δημιουργία ουλών. κοιλότητες. Επομένως, μόνο ινώδεις κοιλότητες μικρού μεγέθους μπορούν να επουλωθούν με την ανάπτυξη ουλής. Οι μεγάλες ινώδεις κοιλότητες συχνά επουλώνονται καθαρίζοντας τα τοιχώματά τους και σχηματίζοντας μια κοιλότητα που μοιάζει με κύστη.
Κίρρωση πνευμονική φυματίωσηπου χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη στον πνευμονικό ιστό σοβαρής σκλήρυνσης που παραμορφώνει τα όργανα (κίρρωση), βρογχεκτασίες, κοιλότητες τύπου κύστης μετά τη σπηλιά, εμφυσηματώδεις βολίδες ή σπηλιές χωρίς σημάδια εξέλιξης. Μεταξύ ουλών, μπορούν να εντοπιστούν βλάβες διαφορετικών μεγεθών και δομών. Οι κιρρωτικές αλλαγές στους πνεύμονες μπορεί να είναι μονόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες, τμηματικές, λοβώδεις ή να καταλαμβάνουν ολόκληρο τον πνεύμονα. Ο κιρρωτικός πνεύμονας είναι έντονα παραμορφωμένος, μειωμένος σε όγκο, πυκνός. Ο υπεζωκότας είναι παχύ, μερικές φορές σημαντικά, και καλύπτει ολόκληρο τον πνεύμονα με ένα κέλυφος μπορεί να συμβεί σε αυτό. Λόγω των ογκωδών ινωδών κορδονιών, η ευελιξία του πνευμονικού ιστού μειώνεται απότομα, οι περιοχές ατελεκτασίας εναλλάσσονται με περιοχές εμφυσήματος. Το βρογχικό δέντρο είναι έντονα παραμορφωμένο, υπάρχουν βρογχεκτασίες διαφόρων μεγεθών και σχημάτων. Παρατηρείται αναδιάρθρωση στα αιμοφόρα αγγεία με επαναβαθμονόμηση του αυλού τους, εμφάνιση αγγείων τύπου κλεισίματος και πολλές ανοιχτές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (Εικ. 15).
Μεταξύ της έντονης ίνωσης, μπορούν να ανιχνευθούν εστίες φυματίωσης με ποικίλα εκφραζόμενα σημάδια δραστηριότητας διαδικασίας. Συχνά σχηματίζονται στα τοιχώματα των εκτατικών βρόγχων ή σχηματίζονται στη θέση των κοιλοτήτων κατά τη διάρκεια της εξάλειψης των βρόγχων παροχέτευσης. Στα τοιχώματα των διεσταλμένων βρόγχων, των βρογχεκταστικών κοιλοτήτων και των καθαρισμένων κοιλοτήτων, συνήθως εκφράζεται μη ειδική φλεγμονή. Με σημαντική σκλήρυνση και απουσία ενεργών φυματιωδών αλλαγών σε αυτήν, η κίρρωση του πνεύμονα εμφανίζεται ως συνέπεια της φυματίωσης.
Μετά τη φυματίωση πνευμοσκλήρωσηαναφέρεται σε υπολειμματικές αλλαγές μετά τη θεραπεία της φυματίωσης. Οι υπολειπόμενες αλλαγές χαρακτηρίζονται από την παρουσία σε όργανα που είχαν προσβληθεί προηγουμένως από φυματίωση, ουλές διαφορετικού μήκους, ασβεστοποιημένες αλλοιώσεις και κυστικές κοιλότητες. Η επούλωση φυματιωδών εστιών ή κοιλοτήτων, ανεξάρτητα από το όργανο που εντοπίζονται, οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη συνδετικού ιστού, αντικαθιστώντας τις φυματιώδεις κοκκοποιήσεις. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται παραμόρφωση του προσβεβλημένου οργάνου. Κατά την αξιολόγηση των αλλαγών των ουλών στους πνεύμονες, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ ίνωσης, σκλήρυνσης και κίρρωσης. Η πνευμοΐνωση είναι μια γενική έννοια της ανάπτυξης του συνδετικού ιστού στον πνεύμονα. Η σκλήρυνση νοείται ως η ανάπτυξη ινών κολλαγόνου, περιορισμένης έκτασης, αλλά που δεν οδηγεί σε μεγαλύτερη παραμόρφωση των βρόγχων και του πνευμονικού ιστού. Η κίρρωση νοείται ως έντονες σκληρωτικές αλλαγές με παραμόρφωση των βρόγχων και του πνευμονικού ιστού και μείωση του μεγέθους του.
